HEMATURIA

Definiie
Eliminarea n urin de cantiti anormale de hematii.
Evidenierea hematuriei se poate face prin:
examenul microscopic al urinii proaspt emise necentrifugate, ntr-o camer de
msurat (Burker-Turk). Prezena a peste 6 hematii/mm3 definete hematuria.
examenul sedimentului urinar obinut prin centrifugarea urinii proaspete emise n
eprubete conice timp de 3-5 minute la 2000-3000 rotaii/minut, cu obiectivul de x40
arat prezena a peste 5 hematii/cmp microscopic.
metodele de cuantificare a hematuriei-testul Addis, cu o utilitate mai redus n
prezent (o eliminare de hematii egal sau mai mare de 1500/min. este patognomonic.
n urmrirea evoluiei unei hematurii macroscopice la copil pentru aflarea de date
cantitative se recomand folosirea urocritului (hematocritul urinar). Metoda const n
estimarea cantitativ a sedimentului hematic din urina centrifugat timp de 5 minute la
3000 rotaii/min. ntr-un tub de hematocrit.
Hematuria trebuie difereniat de urinile colorate n rou de alt etiologie care pot
realiza falsele hematurii:
ingestia de alimente ce conin colorani i fructe ce conin antocianine (ciree, mure,
sfecl roie),
ingestia de medicamente (ibuprofen, nitrofurantoin, rifampicin, derivai de piridine,
derivai de fenolftalein, desferioxamina)
alcaptonuria (urina brun)
excreia crescut de urai
porfirinuriile
tirozinoza
n mod practic proveniena hematuriei macroscopice se stabilete orientativ prin proba
celor trei pahare, n care bolnavul va urina n 3 pahare separat, la nceputul miciunii, la
mijlocul i la sfritul acesteia:
Prezena sngelui n mod uniform n cele 3 pahare pledeaz pentru o
hemoragie cu punct de plecare n parenchimul renal sau bazinet-hematuria
total,
Cnd sngele provine din uretr hemoragia apare la nceputul miciunii i urina
din primul pahar este mai intens colorat n rou-hematuria iniial. Ea poate fi
determinat de leziuni inflamatorii sau traumatice ale uretrei.
Dac urina din paharul al 3-lea este mult mai intens colorat n rou dect n
primele 2 pahare ne orientm ctre o hematurie vezical-hematuria terminal,
care apare n afeciuni ale vezicii urinare: cistite, calculoz vezical,
papiloame, neoplasme. n aceste cazuri sngele se elimin la sfritul miciunii
prin contracia vezicii urinare.
Aspectul hematuriei macroscopice difera dupa ph-ul urinii:
culoarea sngelui n urina acid este brun-nchis
n urina alcalin este rou-viu.
Se va exclude posibilitatea contaminrii urinei cu snge menstrual sau din leziunile
tractului genital inferior.

MECANISMELE DE PRODUCERE ALE HEMATURIEI

procese inflamatorii glomerulare acute sau cronice in care crete permeabilitatea
filtrului glomerular (n mod normal prin filtrul glomerular trece un numr mic de
hematii, o hematie=urme)
procese inflamatorii ale cilor urinare (pielonefrit, cistit)
soluii de continuitate de orice cauz a mucoasei cilor excretorii (traumatisme,
calculoz, tumori)
sindroame hemoragice (hemofilie, trombocitopenie)
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL HEMATURIEI
1. anamneza va preciza:
a) antecedentele familiale de hematurie sau nefropatie:
istoric familial de glomerulonefrit cronic sau insuficien renal cronic
terminal asociat sau nu cu surditate de percepie orienteaz diagnosticul spre
sindromul Alport
istoric familial de hematurie microscopic fr proteinurie cu probe funcionale
renale normale i care afecteaz mai muli membri ai familiei poate orienta
diagnosticul ctre hematuria benign recidivant
istoric familial sugestiv pentru siclemie, anomalii de hemostaz, rinichi
polichistic
b) manifestri sugestive pentru infecie urinar: febr,durere n flanc,disurie, polakiurie
c) manifestri sugestive pentru uretrit, prezen de corpi strini/calculi n uretra
anterioar: hematurie iniial + disurie
d) manifestri sugestive pentru cistita acut hemoragic, calculoz/corpi strini
intravezicali: hematurie terminal + disurie
e) asocierea hematuriei cu durerea:
a) durere colicativ (localizat lombar sau n flanc) cu iradiere spre rdcina
membrului inferior poate sugera litiaza sau existena unor cheaguri de snge n
sistemul colector sau ureter
b) hematuria (brun rocat cu aspect de spltur de carne) dar fr durere
poate sugera glomerulonefrita acut sau cronic
c) hematurie (urin roie sau roz cu aspect de snge proaspt) adesea
nedureroas poate sugera: traumatisme reno-urinare, tumori, anomalii de
hemostaz, TBC renal
f) asocierea hematuriei cu o infecie respiratorie:
a) glomerulonefrita acut post streptococic (debutul hematuriei la 7-14 zile de la
debutul anginei)
b) nefropatia cu depunere mezangial de IgA (boala Berger) (debutul hematuriei
coincide cu debutul infeciei respiratorii i dispare cnd dispar semnele de
infecie respiratorie)
c) pusee de acutizare n glomerulonefritele persistente, progresive ce se produc
concomitent cu infeciile acute respiratorii
g) administrarea unor medicamente
antibiotice (aminoglicozide), anticoagulante, citostatice, analgezice (pot
determina nefrita interstiial sau necroza papilar)
h) asocierea hematuriei cu rash cutanat periferic, artralgii, febr, dureri abdominale poate
aprea in purpura Henoch-Scholein sau lupusul eritematos sistemic
Examenul clinic
Dei examenul clinic ofer puine date asupra etiologiei hematuriei, totui anumite
manifestri clinice pot fi utile pentru diagnosticul etiologic al unei hematuri

paloarea tegumentar se ntlnete n: glomerulonefrit, sindromul hemolitic i uremic,

LES
rash-ul cutanat purpuric este ntlnit n purpuira Henoch-Scholein,LES , diferite alte
vasculite
edemele sunt caracteristice pentru nefropatiile acute, persistente sau progresive i
pentru insuficiena renal
hemoragiile sub forma hematoamelor, hemartrozelor, hemoragii cutaneo-mucoase se
ntlnesc alturi de hematurie n diferite anomalii a hemostazei
surditatea ridic suspiciunea de sindrom Alport
rinichiul mrit se ntlnete n: rinichi polichistic, tromboza venei renale, tumor
renal
sensibilitatea n unghiul costovertebral se ntlnete n: pielocistit, pielonefrit
aritmia cardiaca la un copil cu hematurie poate ridica suspiciunea unei nefropatii
embolice
suflurile cardiace la un copil cu hematurie pot indica o endocardit bacterian
subacut
Examenele paraclinice
investigaiile paraclinice vor fi orientate n funcie de suspiciunea etiologic:
hemoleucograma complet
frotiu din sngele periferic
numrtoare de reticulocite
trombocite
VSH
uree, creatinin, calcemie, fosfatemie, colesterol, lipide, proteinemie, electroforeza
proteinelor serice
examenul microscopic al sedimentului urinar
IDR cu 2u PPD
urocultura
cultura urinei pentru bacilul Koch
examenul de urin la membrii familiei
examenul urinei colectate 24h: proteinurie, calciurie, clearence la creatinin
exudat faringian
complementul seric
Aslo
hemocultura
audiograma
echografie abdominal
urografie/cistografie micional
angiografie renal
cistoscopie
puncie/biopsie renal
CT
RMN
Clasificarea hematuriei
Hematuria poate fi:
a. - macroscopic
- microscopic
a. - intermitent
- persistent
a. - asimptomatic

- simptomatic (asociat cu alte simptome din partea aparatului renourinar)

a. - de cauza glomerular
- de cauza nonglomerular
a. - asociat cu proteinurie
- neasociat cu proteinurie sau proteinurie minim
Dup etiologie se disting hematurii n:
I. Boli renale parenchimatoase
1. nefropatii glomerulare
1.1 nefropatii glomerulare ereditare
hematuria benign familial
sindromul Alport
boala Fabry
1.2 nefropatii glomerulare ctigate
glomerulonefrita intra/postinfecioase (glomerulonefrita acut poststreptococic,
glomerulonefrita din endocardita bacteriana subacut, glomerulonefrita asociat
infeciei cu virus hepatitic B, malarie, toxoplasmoz, lues congenital
glomerulonefritele primitive (nefropatia cu depunere mezangial de IgA,
glomerulonefrita mezangial-proliferativ, glomerulonefrita membranoas,
glomeruloscleroza focal, etc.)
glomerulonefrite n cadrul unor boli sistemice(LES,PAN, granulomatoza Wegener,
sindromul hemolitic-uremic, nefropatia diabetic)
hematuria de efort
2. nefropatii tubulointerstiiale
2.1 ereditare sau congenitale (cistinoza ereditar, oxaloza ereditar, boala renal
polichistic, displaziile renale)
2.2 ctigate (cauze infecioase-bacteriene, virale, fungice, protozoare; boli
multisistemice; hipersensibilitate medicamentoas; toxic medicamentoas; nefrolitiaz;
uropatie obstructiv; uropatie de reflux; anomalii metabolice; necroz papilar renal din
diabet zaharat, siclemia, abuz de analgezice, neoplazii)
3. nefropatii vasculare
siclemia
tromboza arterei renale
embolia arterei renale
tromboza venei renale
HTA malign
malformaii artero-venoase
II .Afeciuni ale tractului urinar
infeciile tractului urinar
litiaza uretral, vezical
corpi strini uretrali,vezicali
nefropatii obstructive
cistita hemoragic
TBC renal
prostatita
III.Diatezele hemoragice
trombocitopenii centrale sau periferice
hemofiliile
utilizarea anticoagulantelor

Elemente de difereniere ntre hematuria de origine glomerular i nonglomerular

(modificat dup Berman St, 1989 i Kher KK, Makker SP, 1992)
Elemente de difereniere Hematurii glomerulare
Hematii nonglomerulare
Clinic
Aspectul macroscopic al Coloraie brun-rocat,
Roie, sugernd prezena
urinii la emisie
murdar (ca o spltur de sngelui proaspt + prezena
carne)
de chiaguri
Asocierea cu durerea
Nedureroase, obinuit
Frecvent asociat cu durere
(colic renal, disurie, durere
n flanc)
Aspectul sedimentului Brun-negricios (culoarea
Roiatic-cafeniu
dup decantarea urinii n urinii se nchide pe msura
vasul de colectare
prelungirii pstrrii n vas)
Modificarea intensitii Absent (hematurie total) Prezent. Tipul intensificrii
hematuriei n raport cu
sugereaz sediul sngerrii:
fazele miciunii
hematurie iniial
localizare uretraza meatal;
hematurie terminal sediul
vezical al sngerrii
Asocierea cu edeme
Constant
Absent
i/sau HTA
Examenul urinii
Asocierea cu proteinuria Prezent (++++++)
Neobligatorie (chiar n cazul
hematuriei macroscopice:
+)
Aspectul hematiilor la Hematiile au o mare varietate Hematiile sunt uniforme ca
examenul microscopic de forme, dimensiuni i
mrime i aspect morfologic i
al urinii proaspt emise, coninut hemoglobinic
au un coninut normal de
necentrifugate
Adesea apar fragmentate i cu hemoglobin (exceptnd cazul
contur crenelat
n care urina este intens acid)
Cilindri hematici
Prezeni
Abseni
Cauze de hematurie asimptomatic izolat sau asociat cu proteinurie minim la copil
(modificat dup Kher KK, Makker SP, 1992)
A. cauze nonrenale
calculoza urinar
infecia urinar
corpi strini (uretrali, vezicali)
tumori vezicale sau malformaii arteriovenoase cu localizare renal
B. cauze renale
1. nonglomerulare
rinichiul polichistic
hipertensiunea renovascular
hipercalciuria/nefrocalcinoza
tumorile renale
infiltraia renal leucemic sau limfomatoas
hidronefroza
tuberculoza renal

hemangiomul renal
siclemia
2. glomerulare
nefropatia cu depunere glomerular de IgA
hematuria benign familial
sindromul Alport
hematuria de efort
(Excepional: glomerulonefrita acut poststreptococic, nefrita din purpura HenochSchnlein, nefropatia lupic, glomerulonefrita membrano-proliferativ)
Hematuria la nou-nscut i sugar
1. tromboza venei renale
apare mai frecvent la nou-nscuii din mame diabetice i se manifest n primele 2 luni
de via
este favorizat de deshidratarea acut i de hematocritul crescut la aceast vrst
clinic sugarul prezint: hematurie macroscopic, oligurie, edeme, retenie azotat,
masa abdominal palpabil
2. necroza renal cortical sau medular
apare n strile de oc, stri septicemice, exsanguinotransfuzie. Apare
dup ischemie renal prelungit cu reducerea fluxului sanguin renal.
clinic sugarul prezint: hematurie, insuficien renal acut, rinichi mrii de volum.
3. sindromul hemolitic uremic
reprezint 30% din cauzele hematuriei sugarilor.
4. tumora Wilms
Clinic sugarul prezint hematurie, masa abdominal palpabil.
5. rinichi polichistic
La un nou nscut, distensia abdominal produs de rinichi mrii de volum poate
constitui o cauz de natere distocic.
La nou nscui dup primele zile de via i la sugar se observ apariia semnelor
clinice i biologice de insuficien renal cronic.
6. hidronefroza
apare ca urmare a unui obstacol uni sau bilateral. Clinic se palpeaz o tumor
abdominal cu caractere renale uni sau bilaterale al caror volum poate varia de la o zi
la alta.
7. sindroamele hemoragice neonatale