Sunteți pe pagina 1din 36

Curs studeni: Fracturile bazinului

Fracturi bazin
Introducere
La nivelul bazinului ntlnim dou tipuri de fracturi, diferite ca mecanism de producere, evoluie,
complicaii, prognostic i tratament.
Din punct de vedere didactic, mprim fracturile de la acest nivel n:
Fracturile bazinului, ce nu intereseaz articulaia coxofemural, rezult de obicei n urma unor
traumatisme de mare energie, sunt asociate cu hemoragii masive i mortalitate ridicat;
Fracturi acetabulare, care intereseaz componenta acetabular a articulaiei coxo femurale,
prognosticul acestora fiind n primul rnd prognosticul articular.
Aceast terminologie este discutabil, acetabulul fcnd parte integrant din bazin i existnd i
posibilitatea ca cele dou tipuri de fracturi s se asocieze n cazul leziunilor foarte grave.
Ea s-a ncetenit ns n limbajul ortopedic datorit diferenelor existente ntre cele dou tipuri de
fracturi din punct de vedere al mecanismului de producere, evoluiei, complicaiilor, prognosticului i
tratamentului, diferene ce ne vor obliga i pe noi s facem o permanent pendulare ntre cele dou
tipuri de fracturi, atunci cnd vom discuta fiecare din aspectele enumerate mai sus.

Inciden
Fracturile de bazin sunt un apanaj al timpurilor moderne, al motorizrii i vitezei excesive. Pentru a
sublinia aceast idee putem aminti c n secolul trecut, Malgaine, un chirurg celebru al acelor timpuri,
a tratat la Spitalul Hotel Dieu din Paris 10 fracturi de bazin n decurs de 11 ani.

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

Hotel Dieu pe la 1860 i astzi.


Fracturile de bazin reprezint astzi ntre 0,3 i6% din totalul fracturilor i apar cu o inciden de 20%
n cazul politraumatismelor. In cea mai mare parte, sunt rezultatul unor traumatisme de mare energie,
prima cauz constituind-o accidentele de circulaie, fie c este vorba de ocupani ai vehicolului sau de
pietoni. Mai sunt implicate leziunile prin zdrobire, cderi de la nlime, accidente industriale, etc.
Fracturile de bazin afecteaz cu precdere brbaii aduli tineri, cu o frecven maxim ntre 15 i 30 de
ani i un al doilea vrf de frecven ntre 50 i 70 de ani. Copii prezint o oarecare elasticitate a
bazinului, n timp ce femeile i btrnii, prin stilul lor de via sunt mai puin expui traumatismelor de
mare energie.
Mortalitatea global a acestor fracture este ntre 6% i 30%, ajungnd la cifre impresionante de 50%
n cazul fracturilor de bazin deschise.

Elemente de anatomie
Bazinul este alctuit din cele doua oase nenumite, unite anterior prin intermediul simfizei pubiene si
posterior cu sacrul, la nivelul celor doua articulaii sacro-iliace.
Stabilizarea dintre oasele care alctuiesc bazinul este n primul rind ligamentar, ntr-o mica msur
muscular, cele trei oase neavnd suprafeele aflate n apoziie, conformate pentru a asigura o stabilitate
osoas intrinsec.
Elementul stabilizator ligamentar principal este complexul sacro-iliac posterior. Acesta este alctuit din
ligamentele sacro-iliace posterioare lungi i scurte, ligamentele sacro-iliace interosoase, ligamentele
ilio-lombare, ilio-sacrale i ligamentele sacro-iliace anterioare.
Anterior, simfiza pubian este alctuit din cartilaj hialin i fibrocartilaj, nconjurate ntr-un manon
gros de esut fibros. Ligamentul arcuat i ataele musculare inferioare, stabilizeaz suplimentar
simfiza.
Planeul pelvin, mpreun cu ligamentele sacro-spinale i sacro-tuberozitare pe care le nglobeaz, i
aduce i el contribuia la stabilizarea bazinului.

Pe ling funcia de sprijin i de transmitere a greutaii corpului, bazinul este i un contintor al


viscerelor de la nivelul respectiv precum i un loc prin care trec importante structuri vasculo nervoase.

Curs studeni: Fracturile bazinului

Datorit contactului intim pe care l realizeaz cu oasele bazinului, virtual orice parte a plexuriler
nervoase lombosacral i coccigian, precum i vasele de snge, att arteriale ct i venoase, por fi lezate
cu ocazia unei fracturi de bazin.
Elementele tractului urinar inferior sunt deosebit de susceptibile la leziuni n cadrul fracturilor de
bazin. Vezica urinar este un organ att intra ct i extra peritoneal, putnd fi lezat n oricare din aceste
poriuni.
Structura bazinului

n plan transversal, bazinul are o structur de inel ce nu este extensibil. Consecina este c
existena unei leziuni cu deplasare n partea anterioar a inelului face obligatorie existena unei
leziuni posterioare. Pe radiografii vedem doar ceea ce cunoatem, de aceea, avizai de existena
leziunii posterioare trebuie s o cutm pentru a o descoperi ntre structurile suprapuse din partea
posterioar a inelului pelvin.
Chiar i n cazuri n care leziunea posterioar nu este evideniabil radiografic, efectuarea scintigrafiei
arat hipercaptarea de la nivelul leziunii posterioare.
La nivelul bazinului ca de altfel la nivelul ntregului schelet, esutul osos este organizat n travee
osoase orientate dup liniile de for ce acioneaz la nivelul respectiv. Aceast organizare este dictat
de cerina de a realiza maximum de rezisten cu minimum de material.

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

SIC
Coloana

anterioar

SP
SI

Coloana
posterioar

Coloana
posterioar

S-au descris trei sisteme trabeculare:


1. sistemul sacro ilio cotiloidian (SIC) cu dou fascicule: a anterior, ce se continu la nivelul capului
femural cu traveele evantaiului de compresiune i b posterior, ce se continu la nivelul capului femural
cu traveele evantaiului de traciune;
2. sistemul sacro ischiatic (SI), suport greutatea corpului n poziie eznd;
3. sistemul sacro pubian (SP), neutralizeaz forele asimetrice la nivelul simfizei pubiene.
La nivelul acetabulului, aceste travee osoase sunt condensate n dou mase osoase pe care din punct de
vedere chirurgical le denumim coloana anterioar sau ilio pubian i coloana posterioar sau ilio
ischiatic.

Fracturile de bazin
Mecanism de producere, Clasificare
O clasificare didactic, n funcie de mecanismul de producere i gradul de stabilitate al fracturilor de
bazin este cea propus de Tile (Tile, M.: Pelvic Ring Fractures: Should They Be Fixed? J. Bone Joint
Surg., 70B:1-12, 1988), care mparte aceste fracturi n urmtoarele categorii:

Clasificarea Tile
Tipul A Stabile
A1Fracturi ale bazinului ce nu afecteaz inelul pelvin. Sunt reprezentate de diverse smulgeri
apofizare n urma unor contracii musculare violente, fracturi de arip iliac sau fracturi transverale de
sacru. Caracteristica acestor fracturi este c nu intereseaz structura de inel a bazinului i nu afecteaz
posibilitile biomecanice de susinere i transmisie a greutii corpului.

A2Fracturi ale inelului pelvin, cu minim deplasare ce nu afecteaz stabilitatea inelul pelvin.

Curs studeni: Fracturile bazinului

Sunt fracturi ale ramului ilio ischio pubian, survenite de regul la vrstnici, n urma unor traumatisme
de foarte mic energie (cderi n cas) i care nu compromit capacitatea bazinului de a-i ndeplini n
continuare funcia de susinere a greutii corpului. Pacienii cu acest tip de fractur nu trebuiesc
condamnai la repaus la pat sau diverse imobilizri gipsate ci li se va permite reluarea activitilor, pe
msur ce linitirea durerilor permite acest lucru.
Tipul B - Rotaional instabile, vertical stabile
B1 Fractura n carte deschis (open book fracture)

Este o fractur produs prin mecanism de compresiune antero posterioar. Bazinul care are o structur
de inel puin deformabil cedeaz anterior, continuarea aciunii agentului traumatic duce la producerea
fracturii sau luxaiei sacro iliace posterioare, realiznd acest tip de fractur dubl vertical.
B2 Fractura cu pelvisul ce se suprapune de aceeai parte (overlaping pelvis)

Este o fractur produs prin mecanism de compresiune latero lateral, rezultnd de regul o fractur
dubl vertical, hemibazinul fracturat suprapunndu-se peste restul bazinului.
B3 Fractur n mner de gleat- contralateral (bucket handle) Este o fractur produs tot prin
mecanism de compresiune antero posterioar, la care ns leziunea posterioar este de parte
contralateral leziunii anterioare.

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

TIPUL C Rotaional i vertical instabile


C1Fractura prin forfecare vertical (vertical shear fracture) Rotaional i vertical instabile

Sunt fracturi care n mecanismul de producere cuprind i o for de forfecare vertical. Se produc n
cazul aterizrilor asimetrice.
C2Bilateral Aceeai fractur la care ns leziunea este bilateral
C3Asociat cu o fractur acetabular
n cazul fracturilor de tip C, bazinul i-a pierdut nu numai stabilitatea rotatorie ci i pe cea n plan
vertical. Determinarea stabilitii este important prin prisma tratamentului ce trebuie aplicat.
O alt clasificare ceva mai complicat i mai puin didactic (nu trebuie memorat pentru examen) dar
se pare mai acceptat de cei ce se ocup cu tratamentul fracturilor de bazin, este cea propus de Young
i Burgess n 1990. n aceast clasificare, stabilitatea fracturilor este judecat n funcie de tipul de
fractur, direcia de aciune a forei traumatice i cunoaterea anatomiei ligamentare a bazinului.
Clasificarea Young i Burgess (J Trauma. 30:848-56. 1990)
Fracturi prin compresiune lateral
Fracturi unilaterale de ram ilio iscio pubian cu sau fr leziuni ale simfizei pubiene i fracturi
bilaterale de ram ilio ischio pubian cu sau fr leziuni ale simfizei pubiene. Aceste fracturi sunt
produse printr-un mecanism de compresiune latero lateral a inelului pelvin.
LC1
Fractura ramului ilio-ischio pubian unilateral i fractur prin
compresiune de aceeai parte a sacrului
Apar n urma unei fore ce comprim inelul pelvin laterolateral i sunt de obicei stabile

LC2
Ram ilio ischio pubian unilateral i fractura posterioar a aripii
iliace de aceeai parte.
Apare n urma unor fore ce comprim inelul pelvin laterolateral i sunt de obicei stabile

Curs studeni: Fracturile bazinului

LC3
Este o leziune de tip LC 1 sau 2 de o parte, combinat cu o
leziune de tip compresiune antero posterioar de partea opus.
Apare n cazul victimelor prinse i rulate ntre dou suprafee
rigide. Sunt de obicei instabile
Fracturi prin compresiune antero posterioar
Apar prin comprimarea antero posterioar a inelului pelvin n urma unei fore directe antero
posterioare.
AP1
Diastazis al simfizei pubiene sub 2 cm sau fractur vertical a
ramului ilio ischio i ntinderea ligamentelor sacro iliace
anterioare.
Apar n urma unor traumatisme de energie joas sau moderat
(n timpul activitilor sportive)
De obicei sunt stabile.
AP2
Diastazis al simfizei de peste 2 cm sau fractur de ram ilio ischio
pubian cu deplasare mai mare de 2 cm, mpreun cu ruperea
ligamentelor sacro iliace anterioare i a ligamentelor plameului
pelvin sacro tuberozitar i sacro spinal
Apar n urma unor traumatisme de mare energie, sunt echivalentul
fracturii n carte deschis (open book).
Sunt fracturi instabile.
AP3
Diastazis al simfizei pubiene sau fractur a ramului ilio ischio pubian, mpreun cu ruperea
ligamentelor sacro iliace anterioare i posterioare
Apar n urma unor traumatisme de mare energie, n urma crora hemibazinul fracturat se roteaz
extern pn cnd partea posterioar a aripii iliace ia contact cu partea posterioar a sacrului; prezint
incidena cea mai ridicat a hemoragiilor majore.
Foarte instabile
Fracturi prin forfecare vertical (Vertical Shear- VS)
Fracturile prezint deplasare vertical att anterior ct i
posterior.
Apar n urma unor traumatisme ce prezint i o important
component vertical, cum ar fi cderi de la nlime, aterizari
asimetrice.
Sunt fracturi instabile.

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

Fracturi prin mecanisme combinate (Combined Mechanical - CM)


Combinaie a diferitelor mecanisme de aciune.
Sunt fracturi instabile.

Fracturile Acetabulare
Mecanism de producere, Clasificare
Fora traumatic se poate transmite la nivelul acetabulului fie n lungul axului colului femural, aa cum
se ntmpl n cazul unor leziuni cu impact pe marele trohanter, sau n lungul axului diafizei femurale,
aa cum se ntmpl n cazul transmiterii forei vulnerante n axul membrului blocat pe pedala de frn
n momentul accidentului sau prin impact la nivelul genunchiului n cazul lovirii de tabloul de bord.
Zona de acetabul care se va fractura depinde pe lng axul n
lungul cruia se transmite impactul, de poziia de rotaie intern
sau extern a capului femural n cotil, de abducia sau adducia
diafizei femurale n momentul impactului.
La nivelul acetabulului, nu toate zonele acestuia au aceeai
importan n transmiterea greutii corpului existnd zone de
importan major zone portante mai ales domul acetabular
i zone neportante.
Domul
Fracturile acetabulare sunt fracturi articulare i prognosticul lor
acetabular
este n primul rnd cel articular, legat de gradul de afectare al
suprafeei portante i de meninera raporturilor dintre aceasta i
capul femural.
Dup cum vom vedea exist posibilitatea tratrii ortopedice cu
bune rezultate a unei fracturi acetabulare n condiiile meninerii
unei congruene secundare cap cotil i a unei suprafee de sprijin
suficiente.
Clasificarea larg acceptat actual a fracturilor de bazin este cea propus de Judet i Letournel.
Ei descriu cinci tipuri principale ale acestor fracturi i cinci tipuri ce reprezint asocieri ale celor cinci
tipuri principale.

Curs studeni: Fracturile bazinului

Cele cinci tipuri principale sunt:


A: fractur de perete posterior
B: fractur de coloan posterioar
C: fractur de perete anterior
D: fractur de coloan anterioar
E: fractur transversal

Examenul clinic
Fracturile de bazin cuprind o gam foarte larg de gravitate, de la leziuni minore ce nu pericliteaz
viaa pacientului i n afara discomfortului cauzat de durere nu au o rsfrngere asupra strii generale a
acestuia (ex.: smulgeri apofizare) , pn la leziuni severe, prin ele nsele sau prin alte leziuni
concomitente (toracice, abdominale, etc.) care sunt associate cu o mortalitate ridicat.
Din aceast cauz, examinarea pacientului cu fractur de bazin trebuie adaptat de la caz la caz,
neexistnd reguli imuabile.
In cadrul examenului clinic al pacientului traumatizat ne preocupm de starea general a acestuia, privindu-l n totalitate i ncercnd s decelm i s acordm prioritate terapeutic leziunilor care i pun n
pericol viaa, dup protocoale bine stabilite (spre exemplu mai vechiul a,b,c, sau mai recentul ATLS
advanced trauma life support, etc.).
Examenul clinic ncepe de cte ori este posibil cu anamneza pacientului. Ne interesm (n cazul unui
pacient contient) de circumstanele producerii traumatismului, de acuzele principale, de zonele
dureroase, etc. Este important s aflm dac pacientul a urinat sau nu de la traumatism, dat fiind
frecvena mare a eventualelor leziuni urologice asociate.

Inspectia: relev prezena unor diformiti, hematoame, ce au primit numele autorilor care le-au
descris:
- Semnul Destot: -hematom superficial deasupra ligamentului inghinal sau la nivelul scrotului sau al
coapsei;
- Semnul Roux: - o scadere a distantei dintre marele trohanter si spina pubiana de partea afectata in
fracturile prin compresiune laterala;
- Semnul Earle: - o proeminenta osoasa sau un hematom sau sensibilitate la tuseul rectal;
- Leziunea Morel Lavale: - tesutul celular subcutanat este desprins de pe fascia subiacenta creind o

10

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

cavitate ce creaza riscuri de infectie si/sau vindecre dificila;


- poate fi asociata cu fracturi acetabulare;
- leziune inchisa de dezmanusare ce apare de obicei deasupra marelui trohanter;
Putem deasemenea observa:
- scurtarea uni membru cu asimetria plicilor
- diformitate rotaional evident a bazinului sau a unui membru
Palpare:
Palpm cu atenie simfiza pubian, creasta iliac, ramurile ilio i ischio pubiene, zona sacro iliac
cutnd existena eventualelor puncte dureroase durera la palpare n punct fix putnd indica o
fractur.
Putem s cutm producerea durerii la distan, prin compresiunea sau ndeprtarea bimanual a
crestelor iliace, abducia sau adducia oldului, aceste manevre, pe lng testarea stabilitii bazinului,
producnd durere la nivelul arcului anterior sau posterior al bazinului n cazul existenei unei fracturi
la nivelul respectiv.
Pentru evaluarea stabilitii verticale a bazinului, putem face cu ajutorul unui asistent manevre de
traciune-pulsiune:

Toate aceste manevre se vor face cu discernmnt, oportunitatea efecturii lor fiind apreciat de la caz
la caz.
Problema determinrii gradului de stabilitate al bazinului este important prin prisma tratamentului ce
urmeaz a fi aplicat.
Examenul neurologic cu cercetarea sensibilitii i motricitii membrelor inferioare precum i
examenul vascular, cu cercetarea prezenei pulsului periferic la diverse nivele ale membrelor se face
ori de cte ori este posibil la internare.
Tuseul rectal si vaginal:
Trebuie fcute pentru a determina comunicarea fracturii de bazin cu aceste structuri, tueul rectal ne d
relaii i despre eventuala prezen a unui sindrom de coad de cal.

Examenul imagistic al fracturilor de bazin


Examenul imagistic al fracturilor de bazin trebuie s clarifice tipul fracturii i gradul de instabilitate al
acesteia. Examinarea ncepe ntotdeauna cu incidena antero posterioar care face parte i din cele 4
radiografii obligatorii ce trebuiesc fcute oricrui politraumatizat n cadrul protocolului ATLS.
Pe aceast inciden pot fi diagnosticate majoritatea fracturilor de bazin. Pentru descrierea mai
detailat a fracturilor sunt utile i alte incidene cum ar fi incidenele oblice Judet pentru fracturile
acetabulare sau incidenele de intrare i ieire din bazin pentru fracturile de bazin.
O alt examinare imagistic complementar este tomografia computerizat, pe care o efectum mai
ales cnd ne propunem refacerea chirurgical a structurilor fracturate la nivelul bazinului sau
acetabulului.
Examenul imagistic contribuie i la determinarea gradului de instabilitate al fracturii respective,
existnd semne radiologice de instabilitate vertical: deplasarea cefalic a complexului posterior
sacroiliac cu cel puin 5-15 mm n proiecia cefalic i/sau cea caudal; fractura procesului transvers al
celei de-a cincea lombare ale sau avulsia ligamentului sacrospinos mpreun cu spina ischiatic.
Incidena antero posterioar a bazinului

Curs studeni: Fracturile bazinului

11

arat osul iliac, osul sacrum, pubisul, ischionul, capetele i extremitatea femural proximal.
pentru evidenierea mai bun a colurilor femurale, pacientul este poziional, cu picioarele n
uoar rotaie intern 15o,
raza central este direcionat vertical i median spre marginea superioar a simfizei pubiene;
n cazurile cu contractur sever n flexie a oldurilor, imaginea rezultat seamn cu incidena
de intrare n bazin i pentru a obine o inciden antero posterioar ntr-un asemenea caz,
pacientul trebuie poziionat cu oldurile flectate.
Pe radiografie observm diverse linii condensate ce au urmtoarea semnificaie
linia iliopectinee: arat limitele coloanei anterioare;
linia ilioischiatic: arat limitele coloanei posterioare;
marginea anterioar a acetabului;
marginea posterioar a acetabului;
suprafaa superioar a acetabului, domul acetabular care constituie suprafaa portant.

1) linia iliopectinee
2) linia ilioischiatic
3) U-ul radiologic
4) domul (acoperiul) acetabular
5) marginea anterioar a acetabului
6) marginea posterioar a acetabului
7) aripa iliac
8) gaura obturatorie

Incidenele oblice Judet, pentru bazin:


Sunt utile pentru descrierea mai corect a fracturilor acetabulare i mai buna evidenuiere a prilor
anterioare i posterioare ale cotilului
Incidena oblic obturatorie (denumit
astfel pentru c arat gaura obturatorie
desfurat):
Evideniaz
- linia iliopectinee
- coloana anterioar a bazinului i
- marginea posterioar a cotilului;
se obine ridicnd partea afectat a
bazinului cu 45o i direcionnd fascicolul
raze X vertical spre oldul afectat.

de

12

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

Incidena oblic alar (sau iliac denumit astfel pentru c arat aripa iliac desfurat):

Evideniaz
- linia ilioischiatic,
- coloana posterioar i
- marginea anterioar a cotilului;

se obine ridicnd cu 45o partea neafectat a bazinului i direcionnd fasciculul de raze X vertical, spre
oldul afectat
Incidenele oblice Judet se folosesc i pentru msurarea unghiurilor arcurilor de acoperire, descrise
de Matta, element de decizie important n hotrrea tratamentului ortopedic sau chirurgical al
fracturilor acetabulare.
Masurarea unghiurilor arcurilor de acoperire
Unghiul arcului de acoperire este definit ca unghiul subntins ntre o vertical ce trece prin centrul de
rotaie al acetabului (care n cazul unei articulaii concentrice coincide cu centrul geometric al capului
femural) i o linie ndreptat spre locul unde fractura intersecteaz domul radiographic al acetabulului..
Este o metoda util de determinare a oportunitii tratamentului chirurgical, prin determinarea mrimii
zonei intacte a domului acetabular i implicit a mrimii suprafeei portante. Unghiurile se obin trasnd
o vertical prin centrul geometric al capului femural, intersectnd domul acetabular i o a doua linie ce
trece prin centrul geometric al capului femural i prin focarul de fractur .
Pentru a putea trata cu succes ortopedic o fractur acetabular, toate cele trei unghiuri trebuiesc s fie
mai mari de 45o.

Unghiul arcului medial


Unghiul arcului anterior
Unghiul arcului posterior
Fig. 1-A, 1-B, si 1-C: Masurarea unghiurilor arcurilor de acoperire, dupa Matta si col..
- unghiul arcului medial: se msoar pe o radiografie antero posterioar;
- unghiul arcului anterior: se msoar pe o radiografie oblic obturatorie;

Curs studeni: Fracturile bazinului

13

- unghiul arcului posterior: se msoar pe o radiografie oblic iliac.

Proiecii speciale pentru fracturile de bazin


Proiecia caudal ( Inlet View sau vederea de intrare n bazin )
-

demonstreaz cel mai bine configuraia de inel a bazinului, ngustarea sau lrgirea acestuia
fiind imediat vizibile;
totodat, proiecia evideniaz cel mai bine deplasarea posterioar a hemibazinului fracturat
sau deschiderea simfizei pubiene.

Tehnica de radiografiere: fascicolul de raze X este ndreptat la 45 o, dinspre cranial spre caudal, paralel
cu planul osului sacral, sacrumul fiind vazut cu corpul vertebral anterior i lamina sacral posterior;
Proiecia cefalic ( Outlet View sau vederea de ieire din bazin )
-

proiecia cefalic, numit i exterioara sau tangenial, arat inelul anterior suprapus pe inelul
posterior;
evideniaz cel mai bine ascensionarea vertical a hemibazinului fracturat
deplasrile proximale sau distale ale poriunii anterioare a inelului sunt cel mai bine evideniate
in aceast proiecie;
sacrumul este vzut pe ntreaga sa lungime cu foramenele neurale evidente.

Tehnica de radiografiere: fascicolul de raze X este nclinat la 45o, dinspre caudal spre cranial,
perpendicular pe planul osului sacral;

14

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

Incidene mai rar utilizate


Radiografii n poziii de mpingere-traciune (Push-Pull):
Se utilizate pentru a obiectiviza deplasarea dinamic a bazinului, n cadrul unei eventuale instabiliti
verticale a hemibazinului fracturat. Aceste proiecii sunt obinute ca i n cazul examenului clinic de
testare a instabilitii verticale, examinatorul mpingnd femurul pentru o proiecie i trgndu-l pentru
cealalt. Poziionarea pacientului este ca pentru radiografia antero posterioar de bazin.
Proiecia lateral:
- este cerut n cazul n care se banuiete o fractur sacral;
- tehnica radiografiei este identic cu cea a proieciei laterale a regiunii lombare exceptnd faptul c
raza este centrat pe sacrum;
Tomografia computerizat
Investighez mai bine prile posterioare ale bazinului i fracturile sacrale.

Reconstrucia tridimensional d o imagine global bun a fracturilor acetabulare.Totui este lipsit


de detalii i este si scump.

Leziuni asociate
Fracturile de bazin i fracturile acetabulare sunt de regul consecina unor traumatisme de mare
energie, apar frecvent n cadrul politraumatismelor, motiv pentru care sunt deseori asociate cu alte
leziuni care le complic evoluia i prognosticul.

Leziunile vasculare
din cadrul fracturilor de bazin sunt cele care genereaz cea mai mare parte a deceselor din perioada
post traumatic imediat fiind n consecin cele mai severe.
Sngerarea masiv are loc n spaiul retroperitoneal cu formarea hematomului retroperitoneal i poate
duce la coagulopatie de consum i /sau exangvinare. n cazul n care pacientul supravieuiete
traumatismului, hematomul retroperitoneal poate evolua spre nchistare ducnd la scleroza spaiului
retroperitoneal cu stenoz ureteral, resorbie sau se poate infecta. Sngerarea se oprete prin
tamponad n momentul n care presiunea din spaiul retroperitoneal egaleaz presiunea de perfuzie de obicei presiunea arteriolar, fie prin creterea primeia fie prin scderea celeilalte.

Curs studeni: Fracturile bazinului

15

Sursa sngerrii
Sngerearea se poate produce prin efracia arterial sau venoas a oricruia din numeroasele vase
sangvine ce trec la acest nivel prin lacerarea lor de ctre fragmentele osoase fracturate dar cel mai
frecvent sursa sngerrii masive o constituie fragmentele fracturate de os spongios
Evaluarea gravitii hemoragiei
Gravitatea hemoragiei este deseori incorect apreciat, spaiul retroperitoneal putnd acumula pn la 4
litrii de snge nainte ca tamponada venoas s intre n aciune i s opreasc sngerarea. Fracturile
asociate cu hemoragii severe sunt ns de regul fracturi instabile, care permit deplasarea n continuare
a hemibazinului fracturat ceea ce duce la mrirea volumului spaiului retroperitoneal ! i implicit la
acumularea de noi i noi cantiti de snge pn la apariia tamponadei (sau a decesului pacientului).
De aceea o scdere semnificativ a mortalitii de cauz hemoragic prin fracturi de bazin s-a produs la
sfritul anilor 60, odat cu introducerea stabilizrii fracturii de bazin de regul prin fixator extern,
nu cu scopul tratrii fracturii ci cu scop hemostatic.
Sngerarea arterial
- sngerrile prin lezarea unei artere de calibru mediu sau mare nu sunt uzuale , apar de obicei n
cadrul fracturilor de bazin deschise, cel mai frecvent n fracturile produse prin mechanism de
compresiune antero-posterioar de tip II sau III.
- sngerarea apare de obicei prin lezarea arterei gluteale superioare sau a ramurilor anterioare ale
arterei iliace interne . Lezarea arterei gluteale superioare apare datorit relaiilor ei strnse cu articulaia
sacro iliac
- lezarea arterei ruinoase interne apare prin forfecarea ei de ctre fascia ascuit a piriformului
- mai rareori apare lezarea arterei sacrale laterale n leziunile cu deplasare ale poriunii posterioare
a inelului pelvin.
Sngerarea din alte surse
Nu trebuie uitat c pn la 40% din pacienii cu fracturi de bazin prezint i o surs abdominal a
hemoragiei, n protocolul de evaluare i tratament al acestor fracturi fiind cuprins i laparotomia n
cazul n care pacientul se menine hemodinamic instabil.
Mijloace de oprire a sngerrii
n afara stabilizrii fracturii de bazin de care ne vom ocupa la tratament i n afara laparotomiei
exploratorii de care se ocup chirurgii, o metod modern chiar dac nu lipsit de riscuri n tentative de

16

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

oprire a sngerrii prin efracie arterial din cadrul fracturilor de bazin o constituie:
Angiografia selectiv urmat de embolizare

A
B
Angiografie a arterei iliacei stngi, imaginea iniial (A), cu iliaca extern intact dar cu o decolare a
intimei iliacei interne (vezi sgeata), se observ extravazarea substanei de contrast i imagine
secvenial (B) care evideniaz lezarea arterei gluteale superioare (sgeata nchis) S-a practicat
embolizarea arterei gluteale superioare ce a fost urmat de oprirea hemoragiei i stabilizarea strii
pacientului

Leziuni urologice:
Sunt cele mai frecvente leziuni associate, ntlnindu-se n pn la 20% din fracturilor de bazin, motiv
pentru care, nu trebuie s uitm atunci cnd facem anamneza traumatizatului, s ntrebm dac acesta a
urinat sau nu din momentul traumatismului.
Leziunile urologice se ntlnesc cu precdere n fracturile produse prin mecanism de compresiune
antero posterioar cu diastazis al simfizei pubiene sau fracturi de ram ilio pubian i n cele prin
mecanism de forfecare vertical.
Lipsa miciunilor, nsoite de uretroragie i prezena globului vezical semnific o leziune de uretr n
timp ce lipsa miciunilor nsoit de uretroragie i lipsa globului vezical ne face s ne gndim la o
leziune vezical
Compresiunea vezicii pline, poate duce la ruptura intra peritoneal de-a lungul domului vezical,

Curs studeni: Fracturile bazinului

17

leziune ce necesit de obicei reparare chirurgical.


Ruptura extra peritoneal a vezicii este mai frecvent i apare n urma laceraiei vezicii de ctre
ramurile ilio pubiene fracturate. Se poate trata n cele mai multe cazuri prin drenaj urinar suprapubian.

Datorit particularitilor anatomice, leziunile uretrei associate fracturilor de bazin, sunt frecvente la
brbat, la care pot atinge o inciden de 15% i rare la femeie.
Uretra masculin este mprit n patru poriuni: prostatic, ce coboar de la colul vezical fiind
nconjurat de glanda prostat, membranoas, nconjurat de un manon de muchi neted la trecerea
prin diafragmul uro-genital, bulboas i penian.Sediul cel mai frecvent al leziunilor se afl la
jonciunea dintre poriunile bulboas i membranoas ale uretrei.

Uretra feminin este mai scurt i relativ fixat de peretele vaginal pe ntregul parcurs, diafragmul
urogenital la femeie permind o mai mare mobilitate att a vaginului ct i a uretrei, ceea ce face uretra
feminin mai puin susceptibil leziunilor secundare. Locul predilect al leziunilor uretrale se afl la
femeie la nivelul colului vezical.
n cazul n care, la un pacient cu fractur de bazin suspicionm o ruptur uretral, este necesar s
efectum o cistouretrografie retrograd, nainte de a ncerca s trecem prin uretr o sond Foley.
La efectuarea acestei cistouretrografii retrograde, trebuie s inem cont c posibila ieire a substanei
de contrast n spaiul peri vezical poate obstruciona efectuarea ulterioar a angiografiei selective.

Leziuni neurologice:
Datorit contactului intim pe care l
elementele nervoase cu structura
bazinului, n cadrul fracturilor de bazin,
leziuni asociate la nivelul rdcinilor,
sau trunchiurilor nervoase.

realizeaz
osoas a
pot aprea
plexurilor

Leziunile radiculare pot aprea n urma unei lezri


directe consecutive unei fracturi sacrate sau
indirect, n urma traciunilor consecutive deplasrii
fragmentelor fracturate, la nivelul rdcinilor, cele

18

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

mai periclitate fiind L5 i S1.


Fracturile acetabulare de coloan sau perete posterior, prin fragmentul deplasat, pot ntinde nervul
sciatic, afectnd cel mai frecvent fascicolul sciatic popliteu extern.
Nu este rar nici lezarea nervului femural, ali nervi ce pot fi lezai fiind nervul obturator, nervul
ruinos sau nervul cutanat femural lateral.
Este importamt ca funcia acestor nervi s fie evaluat dendat ce este posibil n camera de gard,
deoarece este posibil lezarea iatrogen consecutiv a acestora, prin poziionarea pe masa ortopedic
sau n timpul interveniei chirurgicale iar existena examenului neurologic la internare elimin
eventualele discuii ulterioare.

Leziuni digestive:
Apar in mai puin de 1% din fracturilede bazin i pot consta din laceraii ale rectului, perforaii ale
intestinului subire sau ale celui gros, deseori, laceratiile rectale fiind nsoite i de plagi perineale.
Prezena rectoragiei, ridic suspiciunea existenei unei leziuni associate a tubului digestive, care
nefiind steril agraveaz substanial prognosticul fracturii de bazin transformnd-o ntr-o fractur
deschis intern.n timpul tueului rectal, examinatorul poate palpa cu blndee sacrul, pentru a cerceta
asimetria sau sensibilitatea acestuia. n cazul n care tueul rectal ridica suspiciuni, se poate recurge la
examen radiologic cu clism baritat iar atunci cnd sunt prezente laceraii rectale, intr n discuie
colostomia de derivaie nsoit de toaleta primar i debridarea fracturilor ce comunic cu lacerarea
rectal.
Tueul rectal evalueaz i starea nervilor sacrali inferiori i poate confirma sau infirma prezena unui
sindrom de coad de cal.
Consecinele unei leziuni rectale omise este contaminarea i infectarea hematomului retroperitoneal.
Perforaia rectal este o leziune asociat sever, care trebuie luat in considerare i n zilele urmtoare
traumatismului la orice pacient cu fractur de bazin i febr neexplicat, leucocite crescute sau
sensibilitate abdominal.

Leziuni ginecologice:
Pot consta din laceraii ale vaginului ce rezult n urma luxaiei simfizei pubiene sau fracturi ale
ramurilor pubiene; acestea se pot asocia i cu leziuni ale perineului sau ale rectului.

Fracturi asociate:
Nu trebuie uitat c fracturile de bazin apar n urma unor traumatisme de mare energie, existnd
posibilitatea existenei unor fracture associate, a cror simptomatologie s fie mascat iniial de
evoluia mai zgomotoas a fracturii de bazin. Trebuiesc evaluate sub acest aspect, cu predilecie
coloana vertebral i femurul.

Tratamentul fracturilor de bazin


Tratamentul de resuscitare i stabilizare a funciilor vitale
Spectrul de gravitate al fracturilor de bazin este foarte variat, de aceea tratamentul va fi adaptat de la
caz la caz.Tratamentul se adreseaz iniial leziunilor asociate ce pun n pericol viaa traumatizatului i
doar apoi fracturii propriuzise. Nu vom insista asupra protocolului de tratare al politraumatizailor,
vom insista ns asupra stabilizrii bazinului n scop hemostatic, despre angiografia cu embolizare
selectiv i identificarea altor surse de sngerare (abdominale) considernd c am vorbit n cadrul
leziunilor vasculare. Stabilizarea bazinului se poate realiza la locul accidentului cu ajutorul
pantalonilor pneumatici antioc, sau n lipsa acestora, dac traumatizatul trebuie transportat n alt
localitate chiar cu ajutorul unui pantalon gipsat! La nivelul centrului specializat, stabilizarea se face de

Curs studeni: Fracturile bazinului

19

regul cu ajutorul unui fixator extern

Fixatoarele externe existente nu reuesc s stabilizeze leziunea posterioar n cazul n care fractura
prezint i instabilitate vertical, de aceea n unele centre se folosete clema Ganz, care ca o menghin
uria ncearc s stabilizeze bazinul cu ajutorul unor pini plasai posterior.

Tratamentul propriuzis al fracturii de bazin


Este n funcie de tipul acesteia.
n fracturile stabile A1 sau A2, tratamentul const din repaus la pat pn la ameliorarea durerilor,
urmat de mobilizare progresiv. Este o mare greeal s condamni un vrstnic cu o fractur de tip A2
la imobilizare la pat sau s l imobilizezi n aparat gipsat pelvi podal doar pentru c are o fractur de
bazin.
n fracturile instabile de tip B sau C, trebuie inut cont de tipul de instabilitate.
n fracturile B1-open book fracture, este posibil un tratament ortopedic ce const din suspensie n
hamactimp de 6 sptmni, urmat de imobilizare n pantalon gipsat pentru alte 6 sptmni, timp n
care se permite mersul cu sprijin parial.

20

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

n fracturile de tip C care prezint i o instabilitate vertical, trebuie adugat obligatoriu i o


traciune transscheletic, ce va fi meninut 3 luni.
Tratamentul chirurgical al fracturilor de bazin, poate consta din stabilizarea cu fixator extern a
fracturilor de tip B, fixator extern + traciune trans scheletic pentru fracturile de tip C sau poate consta
din intervenie chirurgical pentru fixarea fracturii anterioare i a celei posterioare.

Tratamentul fracturilor acetabulare


Scopul urmrit este realizarea unei articulaii congruente concentrice i stabile. O articulaie
concentric este aceea la care centrul sferei n care se nscrie cavitatea acetabular este acelai cu cel
n care se nscrie capul femural. Dac dup reducerea unei fractui sau fracturi luxaii acetabulare,
aceast reducere nu este concentric, este obligatoriu de efectuat o tomografie computerizat,
deoarece, cu mare probabilitate cauza lipseu de concentricitate o constituie un fragment osos blocat n
cavitatea articular. Exist situaii n care se menin raporturi bune ntre capul femural i suprafaa
portant acetabular, i n care tratamentul poate fi ortopedic, constnd din traciune la planul patului
timp de 6 sptmni, urmat de mers cu sprijin parial alte 6 sptmni. Asemenea circumstane ar fi:
Tratament ortopedic
Fracturi cu minim deplasare cu treapt articular de sub 2 -3 mm.
Fracturi la care suprafaa domul acetabular rmas intact dup fractur, evideniat prin cele
trei unghiuri de acoperire care trebuie s fie fiecare mai mare de 45o, este suficient pentru a
asigura o bun transmitere a greutii corpului
Fracturi n zone neportante transversale joase, unele fracturi de coloan anterioar
Fracturi cu deplasare transversale de ambe coloane dar cu congruen secundar
Pacieni ce prezint contraindicaii medicale sau chirurgicale pentru tratamentul chirurgical:
Ruptur de vezic, leziuni cutanate, febr, osteoporoz

Curs studeni: Fracturile bazinului

21

n alte circumstane este preferabil un tratament chirurgical :


Fracturi ce nu ndeplinesc criteriile tratamentului ortopedic
Politraumatizai care au i alte fracturi i trebuiesc mobilizai
Fracturi ce prezint o reducere neconcentric
Orice corp liber intraarticular evideniat prin CT
Pentru prevenirea pseudartrozelor
Fracturi de perete posterior >50%
Fracturile de coloan anterioar se opereaz prin abord ilio inghinal iar cele de coloan posterioar
prin abord posterior Kocher-Langenback, dup reducere fragmentul fracturat fixndu-se cu uruburi
sau cu plac i uruburi.

Complicaii generale ale interveniilor chirurgicale


Infecia
Este probabil cea mai devastatoare complicaie a chirurgiei ortopedice . Incidena infeciei poate fi
minimalizat prin manipularea cu blndee a esuturilor moi, utilizarea profilaxiei cu antibiotice,
hemostaza atent i drenajul aspirativ.
Tromboflebita profund
Cu corolarul ei sumbru embolia pulmonar. Pentru profilazia ei se folosesc mijloace fizice
mobilizarea rapid a bolnavului, ciorapi elastici sau fei elastice pe membrele inferioare, precum i
mijloace farmacologice diverse heparine sau inhibitori de vitamin K (trombostop).
Complicaii specifice fracturilor de bazin
Consolidrile n poziii vicioase cu scurtri sau anomalii de rotaie ale membrului respectiv.
Pseudartroze sau entorse cronice dureroase n articulaia sacro iliac.
Complicaii specifice ale fracturilor acetabulare
Paralizia de nerv sciatic
Paralizia nervului este cauzat fie de traumatismul iniial, fie n urma traciunilor din timpul
interveniei chirurgicale.
Osificrile heterotopice
Apar rareori n cazul tratamentului ortopedic, dar n cazul tratamentului chirurgical apar cu o inciden
de pn la 90%, fiind deosebit de suprtoare n 20% din cazuri. Ca factori de risc suplimentari pentru
osificri heterotopice sunt traumatismele cranio cerebrale i pacienii politraumatizai.
Sunt mai frecvente dup abordul iliofemural lrgit. Pot fi diminuate cu indometacin sau doze mici de
radiaii administrate post operator. Dac sunt masive i mpiedic micrile oldului se vor exciza la

22

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

12-18 luni de la intervenia chirurgical iniial, cnd ansele de recidiv sunt mai mici.
Necroza avascular de cap femural
Artera foveolar i arterele circumflexe pot fi lezate n timpul traumatismului ceea ce duce la necroza
de cap femural.
Artroza post traumatic
Este cauzat de modificarea anatomiei i biomecanicii de la nivelul oldului. Este alterat distribuia
presiunii pe suprafaa articular cu zone de cretere excesiv a presiunii, ceea ce duce la apariia
modificrilor artrozice. Pentru a ne atepta la un prognostic bun, treapta articular trebuie redus la sub
3 mm. Incidena artrozei la 8,5 ani, pe un lot de 350 pacieni comunicai de Letournel a artat 7%
rezultate mediocre, 9% rezultate proaste i 84% rezultate bune sau foarte bune.

POLITRAUMATISMELE

DEFINIIE

Prima dificultate de care ne lovim cnd vorbim de politraumatisme este aceea de a gasi o definiie
precis i complet a acestui tip de leziuni. Am putea ngloba n aceast notiune traumatisme de
etiologie si topografie multipl, care agresioneaz simultan acelai bolnav.
Acast simultaneitate si polivalen creaza leziuni cu o fiziopatologie particulara care se
influenteaza unele pe altele si se agraveaza reciproc prin asocierea efectelor lor. Efectul asupra
organismului traumatizat este disproportionat, mai mare decat cel corespunztor sumei aritmetice
a leziunilor existente.
Toate acestea, accentueaz notiunea capital a riscului vital pe care o presupune existena
politraumatismului.
Tscherne1 oferea o definiie simplist

politraumatismelor 2

ca

traumatizarea simultan a mai

multor regiuni ale corpului, una dintre sau combinaia dintre aceste leziuni punnd n pericol
viaa.

INCIDENA
Politraumatismele sunt apanajul vietii moderne.
Ele pot surveni in timpul activitatilor sportive, a accidentelor de munca, in timpul
razboaielor, dar cel mai frecvent in urma accidentelor rutiere.
1

Harald Tscherne, eful departamentului de traumatologie la Universitatea de Medicin din Hanovra

Tscherne H, Oestern HJ, Sturm JA (1984) Die Belastbarkeit Mehrfachverletzter und ihre Bedeutung fr die operative
Versorgung. Langenbecks Arch Chir 364:7177

Curs studeni: Fracturile bazinului

23

Prima cursa de automobile a avut loc in Franta in 1894 cand s-a atins viteza de 20,5 km/h.
La noi in tara prima cursa auto are loc in 1904 pe distanta Bucuresti Giurgiu si retur (126 km).
Castigatorul, prinul Valentin Bibescu a parcurs distanta in 109,30 minute cu un Mercedes de 40
C.P.
Primele 2 accidente mortale au avut loc in Anglia in 1896. Viteza legala era de 12 km/h. Un
autoturism care a depasit viteza legala si a atins 17 km/h a facut primul accident mortal din
istoria automobilismului.
Al treilea accident mortal a avut loc in SUA in 1899.
In Statele Unite, traumatismele sunt principala cauza de deces la pacientii sub 44 ani si a treia
cauza de mortalitate la toate varstele.
Numarul de decese este peste 150.000 in fiecare an si peste 400.000 ramn in fiecare an cu
sechele in urma traumatismelor.
Costul annual pe care societatea americana il suporta in pierderi de bunuri si servicii depaseste 50
miliarde de dolari.
La niveleul anului 1965, accidentele rutiere au costat de 28 de ori mai mult decat razboiul din
Vietnam.
Daca in ultimii 60 de ani, 280.000 de americani au murit in razboi, dupa cum am mai spus,
annual 150.000 mor in urma traumatismelor.

CLASIFICARE
Multiplele asociatii lezionale posibile pot determina in mare 3 categorii de politraumatiza
1. Politraumatisme cu leziuni cranio-encefalice asociate cu leziuni viscerale si/sau periferice.
2. Politraumatisme viscerale si periferice fara leziuni cranio-encefalice.
3. Politraumatizati cu leziuni periferice multiple (polifracturi) fara leziuni viscerale sau
cranio-encefalice.

MECANISM DE PRODUCERE
Datorita frecventei lor in timp de pace vom insista asupra traumatismelor rutiere.
Pietonii, mai frecvent copii sau adultii peste 60 de ani sufera leziuni prin zdrobire sau proiectare
pe sol. Sunt afectate membrele pelvine prin bara antisoc a vehiculului, sunt posibile leziuni
cranio-encefalice

si

leziuni

ale

bazinului.

24

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

Motociclistii, mai frecvent afectati intre 20 40 ani. Sufera frecvent traumatisme cranio-cerebrale
si fracturi ale membrelor pelvine. Este deasemenea frecventa fractura claviculei cu posibila
atingere a plexului brahial.
Automobilitii. Soferul poate suferi leziuni toracice cu infundare sau leziuni toraco-abdominale prin
contact cu volanul.

Pasagerul din dreapta poate prezenta sindromul tabloului de bord cu fracturi posibile la nivelul
rotulei, genunchiului, colului femural, a acetabului sau luxatie a capului femural.
Mecanismul de dute-vino (whip lash) determina leziuni ale coloanei cervicale.
Proiectarea anterioara determina traumatisme cranio-faciale.
Cea mai grava este efractia din vehicol, in care traumatismele cranio-cerebrale sunt constante.
Leziunile coloanei sunt frecvente, deasemenea leziunile abdominale cu explozia viscereloe pline,
contuzie renala, hematoame retroperitoneale etc.
In afara ocului direct, organismul sufera efectele deceleratiei micsorarii rapide a vitezei
in urma coliziunii. Datorita acesteia viscerele i mresc greutatea aparent n functie de viteza
din momentul impactului.
Prin decelerarea brusc de la o vitez de 100 km/h ficatul care in mod normal cntarete 1,7 kg
va dobndi o greutate aparent de 47,6 kg sau encefalul care are in mod normal 1,5 kg va avea
42 kg.

Curs studeni: Fracturile bazinului

25

Se poate face o analogie cu caderea de la nlime.


Leziunile produse prin decelerarea brusc a unui vehicol de la o viteza de 25 km/h sunt
asemanatoare cu acelea produse de o cadere de la 2,4 m.
Cu ct viteza creste, cu att gravitate leziunilor creste fiind comparabil unor cderi de la
nlimi din ce in ce mai mari.

EVOLUTIE
Dintre victimele traumatismelor majore care decedeaz, 2/3 au suferit un traumatism
craniocerebral sau de alt natur, att de sever nct se afl deasupra resurselor terapeutice.
Totui, 2/3 din 1/3 rmas a deceselor,ar putea fi prevenite dac traumatizatul ar fi beneficiat de
asisten adecvat n prima or de la producerea traumatismului. n cele mai multe cazuri,
decesul survine ca rezultat al hipoxiei sau hipovolemiei.
Daca politraumatizatul a supravietuit traumatismului initial, el rmne expus mecanismelor
patogenice care duc la instalarea socului traumatic.
Socul primelor ore este un soc nervos sau lichidian izolat dar in cele mai multe cazuri intricat.
In zilele urmatoare politraumatizatul este expus complicatiilor infectioase (soc tonico-septic) cat si
complicaiilor hidro-electrolitice trombo embolice si metabolice.
n urma traumatismului,organismul reacioneaz printr-un rspuns inflamator local i printr-un
rspuns general cu scop de autoprotejare, care conserv fluidele i furnizeaz energie pentru
procesele reparatorii.

Orice stres exercitat asupra organismului (traumatism, intervenie chirurgical, anestezie, arsuri,

26

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

deshidratare, nfometare, infecie, boli medicale acute i chiar i stresul psiho social) vor iniia
rspunsul metabolic al organismului la traumatism.
Rspunsul este caracterizat de o reacie acut catabolic care precede procesul metabolic de
reparare i recuperare.
Faza

Durata

Rolul

Fiziologic

Meninerea
Reflux

<24ore

volumului
sangvin;
catecolamine

Hormoni

Scad: met. Bazal, temperatura,


consumul

de

vasoconstricie,
frecvena

cardiac,

O2;
crete
debitul

Catecolamine,

Cortisol,

Aldosteron

cardiac, proteine de faz acut

Flux

Catabolic

3-10 zile

Meninerea
energiei

Cresc:

met.

bazal,

temperatura, consumul de O2,


balan azotat negativ

nlocuirea
Anabolic

10-60 zile esuturilor

Balan azotat pozitiv

pierdute

Cresc:

glucagonul,

insulina

cortisol,

catecolaminele dar cu
rezisten la insulin
Hormonul

de

cretere,

Insulin Growth Factor

Tulburarile membranei capilare de la nivelul alveolelor pulmonare (prin metabolitii circulanti ca


leukotriene tromboxan, prostaglandine, toxine bacteriene, neutrofilele si produsii lor toxici) cu
cresterea permeabilitaii, transvazarea fluidului in tesuturi, tromboze, proliferari epiteliale si
fibroza interstitiala.
Edemul interstitial si alveolar impiedica schimburile gazoase.
Se constituie astfel plamanul de soc sau cu alt cuvinte A.R.D.S. Adult respiratory distrss
syndroame.
Tulburarile trombo-embolice

si in special tulburarile stabilitatii lichidelor circulante determina

aparitia emboliei grasoase (F.E.S. Fat Embolism Syndroame)


In extremis apare insuficinta secventiala multipla de organe i sisteme (M.S.O.F. Multiple
System Organ Failure) in special pulmonar, renal, hepatic si gastro-intestinale.
Infectii invazive, perioade prelungite de soc, transfuzii masive, traumatisme severe, boli
anterioare ca diabet, boli cardice, insuficienta renala cronica sunt factori predispozanti.
Sindromul insuficientei multiple de organe e foarte grav. Riscul de mortalitate atinge 60 % in
insuficinta a 2 organe si atinge 100 % cand sunt intersate 4 sistme.

Curs studeni: Fracturile bazinului

27

TRATAMENT

Problema tratamentului politraumatismelor comporta doua aspecte:


Organizarea ingrijirilor
Ingrijirile propriu-zise
Organizarea ingrijirilor comporta la randul ei doua aspecte si anume:
Primul ajutor si transportul ranitului
Organizarea centrului de ingrijire.
Exist dou mari filozofii n acordarea primului ajutor i transportul rnitului, care ar putea fi
sintetizate prin urmtoarele expresii:
- scoop & run - n care primul ajutor este acordat de paramedici i urmrete
transportarea rnitului n cel mai scurt timp la locul unde i se pot acorda ngrijiri definitive
i
- stay & play n care primul ajutor este acordat de medici care sunt abilitai i s ia
primele msuri pn la ajungerea rnitului n centrul medical
Progresele medicale in ingrijirea politraumatizatilor s-au facut in ultimii 30 de ani.
Aprecierea corecta a volumelor lichidiene pentru resuscitarea circulatorie s-a facut la sfarsitul
anilor 60.
Determinarea gazelor respiratorii si a respiratoarelor cu presiune end-expiratorie pozitiva.
Dezvoltarea tehnicilor de hiperalimentatie intra-venoasa si constientizarea necesitatii pentru
suport nutritional au ajutat sa previna decesele tardive prin sepsis si malnutritie proteica.

In evolutia unui politraumatism putem distinge o perioada:

Acuta sau de resuscitare


Primara sau de stabilizare
Secundara sau de regenerare
Tertiara sau de reabilitare

n consecin, tratamentul politraumatizatului va prezenta elemente specifice fiecreia dintre


aceste perioade.
Vom insista cu precdere asupra perioadei acute sau de resuscitare.

28

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

Perioada acut sau de resuscitare:


Obiectivul major in evoluarea initiala a pacientului politraumatizat este de a identifica si a
trata leziunile cu risc vital imediat. Primele 60 de minute consecutive unui traumatism major sunt
considerate ora de aur. Traumatismele majore, corect resuscitate n aceast perioad au cele mai
bune anse de supravieuire, cu minimum de sechele pe termen lung.
Atenia se concentreaz asupra
A Airway

Meninerea sau restabilirea permeabilitii cilor aeriene cu contrtolul coloanei

cervicale
B Breathing Meninerea sau restabilirea unei ventilaii adecvate
C Circulation Evaluarea I tratamentul hemoragiei I a insuficienei circulatorii
D Disability Evaluarea strii neurologice I prevenirea leziunilor secundare
E Exposure

Examinarea n ntregime a victimei traumatismului i tratamentul problemelor

identificate
Controlul coloanei cervicale
Este vital ca n timpul resuscitrii i evalurii oricrei victime a unui traumatism, s avem n
vedere posibilitatea existenei unei leziuni a coloanei cervicale. Orice micare a gtului, n cazul n
care o asemenea leziune ar fi prezent, poate duce la paralizie permanent. Pentru a evita
aceast posibilitate, toate victimele unui traumatism major vor fi ortezate cu un guler Schanz
rigid imediat ce acest lucru este posibil i meninerea manual a axrii coloanei cervicale pn la
instalarea gulerului. Existena traumatismului coloanei cervicale trebuie presupus prezent pn
la proba contrarie.

A - Airway - CAILE AERIENE


Prima prioritate n evaluarea pacientului politraumatizat o constituie cercetarea permeabilitii
cilor aeriene. Aceasta trebuie fcut avnd o grij constant de a proteja coloana cervical,
pentru a nu agrava o eventual leziune de la acest nivel cu consecine dramatice: paraplegie sau
deces.
Datorit gravitii deosebite ce poate nsoi transformarea unei leziuni incomplete de coloan
cervical, far afectarea mduvei, n leziune complet,

n timpul manevrelor de acordare a

primului ajutor sau de transport a accidentatului, coloana cervical trebuie presupus lezat (ca
avnd o fractur luxaie) pn la proba contrarie! De regul radiografia de profil de coloan
cervical, incluznd i C7-T1, mpreun cu examenul clinic al pacientului contient este suficient
pentru a exclude o leziune la acest nivel.

La pacienii incontieni sau care prezint dureri la

nivelul gtului, radiografia lateral de coloan cervical nu este suficient i trebuie completat
obligatoriu cu o tomografie computerizat.
Evaluarea iniial a cilor aeriene trebuie s dureze doar cteva secunde i tratamentul
problemelor identificate trebuie fcut de urgen. Dac politraumatizatul poate rspunde coerent

Curs studeni: Fracturile bazinului

29

i cu o voce normal unei ntrebri simple cum ar fi ce v doare mai tare?, putem trage deja
cteva concluzii:
cile aeriene sunt libere, ventilaia este adecvat, circulaia sangvin este suficient de bun
pentru a oxigena creierul .. CEL PUIN PE MOMENT
Dac dinspre cile aeriene parvin sunete anormale (horcituri, sforituri) sau dac nu putem simi
aerul expirat pe nas sau gur la fiecare respiraie, nseamn c acestea (cile aeriene) sunt
compromise i n continuare trebuiete identificat i nlturat cauza obstrurii lor.
Cea mai frecvent cauz de obstruare a cilor
aeriene este pierderea cunotinei. Aceasta
permite limbii s cad posterior obstrund
intrarea n trahee. Se poate remedia de regul
prin ridicarea mandibulei spre anterior,
ridicnd astfel limba czut din posterior unde
obstrueaz cile aeriene. Manevrele de
ridicare a mandibulei se fac protejnd i
nepierznd din vedere coloana cervical.
Utilizarea unei pipe Gudel mpiedic cderea
posterioar a limbii i poate fi folositoare n
anumite situaii i anume numai n cazul
pacienilor comatoi!
Dac reflexele normale sunt nc active, inseria unui asemenea dispozitiv, va provoca voma i
va declana micri ce vor agrava posibilele leziuni craniene i de coloan cervical sau va
cauza o pneumonie de aspiraie (potenial letal) n cazul aspirrii vomismentelor.
Alte cauze posibile de obstruare o constituie corpii strini, sngele, secreiile, etc.
ndeprtarea corpilor strini din cile aeriene trebuie fcut prin aspirare cu o canul de
diametru adecvat (mare). Pensa poate fi folosit pentru ndeprtarea corpilor strini numai
sub control vizual direct cu un laringoscop, altfel avnd mari anse s producem leziuni ale
cilor aeriene. Manevra de ridicare a mandibulei pentru a mpiedica cderea limbii spre
posterior i obstruarea de ctre aceasta a cilor aeriene.
Trebuie deasemenea s avem n vedere posibilitatea unei fracturi de mandibul sau leziuni
ale laringelui i traheei.

B Breathing - respiraia
Scopul primordial al ventilaiei este de a asigura oxigenarea suficient organelor corpului. Acest
obiectiv urmrim s l ndeplinim prin asigurarea unui coninut bogat de oxigen n aerul inspirat i
prin ventilarea susinut a plmnilor. Odata ce gura si faringele au fost curatate de sange,
vomismente si alte materiale, trebuie luata decizia daca ventilataia este adecvata sau nu.
Evaluarea oxigenrii sngelui se poate face la locul accidentului cu un aparat numit puls oximetru
sau la nivelul spitalului mult mai exact prin determinarea gazelor sangvine.
Asistarea ventilatorie a rnitului poate fi efectuat aplicnd o masc pe zona nazo-oral a
rnitului i insuflnd aer pe aceasta cu ajutorul unui balon sau n lipsa acestuia direct de ctre
salvator. Aceste metode se folosesc nainte de a apela la intubaie oro sau naso traheal.
n cazul n care cile aeriene rmn compromise, ventilaia este insuficient sau dac starea de
incontien a pacientului este de ateptat s se prelungeasc, este necesar intubaia oro (sau
mult mai rar naso) traheal. Prin aceast manevr, o canul este trecut sub control vizual direct
cu cjutorul unui laringoscop prin gur n trahee.
Odat realizat intubaia, ventilaia se poate asista n condiii mult mai bune, eventual cu o

30

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

concentraie mare de oxigen n aerul inspirat.


Intubaia naso traheal este posibil i necesitnd o mai mic extensie a coloanei cervicale dect
IOT, poate fi recomandat la pacienii la care nu s-a exclus fractura de coloan cervical. Folosirea
acestei ci poate ns determina sngerri care s complice i mai mult situaia rnitului, de
aceea, aceast cale nu este recomandat de rutin.
I.O.T. se efectueaza de rutina la:
- pacient inconstient ce si-a pierdut reflexele de inchidere a glotei
- pacient cu leziuni toracice deschise
- pacient cu volet costal
- pacient hipoxic dupa studiul gazelor sangvine sau care prezinta deteriorare a oxigenarii
in timpul resuscitarii.
n condiiile n care intubaia
oro sau naso traheal nu este
posibil,

datorit

leziunilor

faciale severe, a poziiei rnitului

prins

ntre

contorsionate
sau

ale

datorit

fiarele

vehicolului

lipsei

echi-

pamentului necesar intubaiei,


poate

fi

necesar

efectuarea

unei

cricotiro-idostomii.

Prin

acest procedeu, este inserat un


tub (de metal sau plastic) prin
zona anterioar a laringelui n
trahee.

Determinarea gazelor sangvine arteriale se face i dup intubatie pentru a verifica daca
oxigenarea este adecvata.
-

Daca rezultatele continua sa rmn anormale, se cauta cauze mecanice de hipoxie


pneumotoraxul
hemotoracele
voletul costal
plgi toracice deschise

Pneumotoraxul
Va fi suspicionat in cazul hipersonoritatii
si asurzirii zgomotelor respiratorii de partea
afectata sau daca exista o translare a traheei
din

pozitia

mediana

normala

spre

partea

controlaterala.
Decompresiunea

imediata

trebuie

Curs studeni: Fracturile bazinului

31

efectuata prin toracotomie.


Hemotoracele
In cazul in care se suspicioneaza, tubul
de toracotomie trebuie inserat pe linia medioaxilara in spatiul V intercostal.
Realizarea pleurostomiei se face n spaiul 4 sau 5 intercostal pe linia medioaxilar. Se face
o anestezie cu anestezic local pn la pleur, deasupra coastei subiacente pentru a evita
pachetul vasculo nervos intercostal care trece chiar sub coast. Dup incizia pielii, se face
o disecie boant cu degetul. Cu ajutorul unei pense se trece un tub de dren larg nspre
superior i posterior, captul extern al drenului introducndu-se ntr-un recipient, sub nivel
lichidian, pentru a permite drenarea spre exterior a lichidelor i aerului i a mpiedica n
acelai timp intrarea aertului atmosferic n cavitatea pleural. Procedura se ncheie cu
sutura n burs a tegumentelor n jurul tubului de dren.
Voletul costal
Este reprezentat de un sector al cutiei toracice care datorit fracturrii coastelor ce l compun
devine incompetent din punct de vedere mecanic n timpul micrilor respiratorii (se deprim n
inspir datorit presiunii intratoracice negative i pierderii legturii mecanice cu restul toracelui
datorit fracturilor costale, relizndu-se respiraia paradoxal)
- Necesita IOT cu presiune end-respiratorie pozitiva.
- Trebuie deasemenea tratat pneumotoracele sau hemotoracele asociat.
C Circulation - circulaia
Primul pas n tratamentul ocului, const n recunoaterea prezenei acestuia. Diagnosticul iniial
se pune pe interpretarea semnelor i simptomelor clinice de perfuzie inadecvat a diferitelor
organe i sisteme.

Al doilea pas l constituie instituirea unui tratament adecvat constnd n

nlocuirea pierderilor i n final, identificarea cauzei ocului i remedierea acesteia dac este
posibil.

ocul circulator florid, pe deplin instalat cu perfuzie

inadecvat a pielii, rinichilor i creierului este uor de recunoscut.


Semnele ocului instalat cuprind:
- 1. Tensiune arterial sczut
- 2. Puls accelerat
- 3. Piele rece i transpirat
- 4.Timp de reumplere capilar > 2 secunde
- 5. Nivel de contien alterat
- 6.Polipnee
Totui, dup evaluarea i luarea msurilor de urgen n privina cilor aeriene i a ventilaiei,
evaluarea cu atenie a strii circulatorii se impune pentru a identifica strile precoce ale ocului.
In stadiile precoce, pacienii pot compensa bine pierderi de pn la 30% din masa sangvin. Abia
dup ce pacientul a pierdut 30% din masa sangvin, tensiunea arterial ncepe s scad.
Semnele cele mai precoce ale ocului sunt pulsul accelerat i pielea rece datorit vasoconstriciei
cutanate.

Vasoconstricia renal mpreun cu scderea presiunii de perfuzie renale, duce la

scderea volumului urinar excretat de rinichi pe minut (normal 1,25 ml/min). Instalarea unei
sonde urinare i urmrirea volumului urinar excretat pe minut este unul din cei mai buni
parametrii care reflect umplerea corespunztoare a arborelui circulator.

32

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

Trebuie s fim deosebit de circumspeci la perfuzarea masiv de soluii cristaloide i umplerea


arborelui vascular nainte de identificarea i oprirea cauzei hemoragiei. Scderea tensiunii
arteriale este favorabil aciunii mijloacelor naturale proprii organismului de realizare a
hemostazei

(formarea cheagului de fibrin, realizarea tamponadei n compartimentele sau

spaiile nchise), deasemenea cantitatea de snge pierdut dintr-un vas, este cu att mai mare
cu ct presiunea din vasul respectiv este mai mare.
Perfuzarea masiv de soluii crtistaloide nainte de identificarea i rezolvarea cauzei hemoragiei
duce la creterea temporar a presiunii arteriale ns cu accentuarea hemoragiei, urmat de
prbuirea acesteia.
SOCUL - Clasificat ca usor, moderat,grav sau sever in functie de cantitatea de sange pierduta.

uor 1
Pierderea

de

<750

15%

snge (ml) / %

moderat 2

grav 3

750-

1500-

30%

1500

2000

sever 4
40%

>2000

Pulsul

<100

>100

>120

>140

Tensiunea

Normal

Normal

Sczut

Sczut

Normal

Pozitiv

Pozitiv

Pozitiv

14-20

20-30

30-40

>35

Anxios

Anxios

Confuz

Letargic

Cristaloid

Coloid

Snge

Snge

>40%

arterial
Reumplerea
capilar
Frecvena
respiratorie
Starea mental
Lichidul

de

perfuzie necesar

Tratamentul ocului se face dup protocoale bine stabilite care ncearc s determine
cauza hemoragiei n situaiile n care aceast cauz nu este evident.
Pentru oprirea hemoragiilor externe de la nivelul membrelor, garoul este n prezent rareori indicat
datorit tulburrilor majore care apar la reintrarea n circulaia sistemic a produselor toxice
rezultate local n urma anoxiei tisulare din timpul ct garoul a fost aplicat Exceptie fac pacientii cu
amputatii traumatice. Pentru oprirea hemoragiei externe n majoritatea cazurilor cel mai
recomandabil este ca prim ajutor un simplu bandaj compresiv.

Curs studeni: Fracturile bazinului

33

Nu trebuie uitat c 20% dintre politraumatizai prezint i o fractur de bazin, cazuri n


care stabilizarea fracturii de bazin cu scopul reducerii / opririi hemoragiei, mbuntete ansele
de su-pravieuire ale pacientului.
Estimarea necesitilor lichidiene din oc
Semnele clinice ca pulsul accelerat sau scaderea tensiunii arteriale sunt indicatori lipsiti de
fidelitate la pacientii tineri deoarece acestia pot pierde pn la 20 -30% din volumul sangvin
inainte ca tahicardia si hipotensiune sa devina evidente.
Starea volemiei este monitorizata mult mai precis prin volumul urinar.
O pierdere de volum sangvin de 20 % diminua perfuzia renala, rezultand o scadere a
excretiei urinare sub 0,5 ml/kg./or adic sub 35 ml/or la un adult de 70 kg. Valoarea normal a
excreiei urinare la individul respectiv ar fi de 1,25 ml/min adic 75 ml/or.
Pe masura ce volumul sangvin se restaureaza excretia urinara revine la normal.
Socul sever definit ca pierdere de sange peste 40 % din volumul sangvin se manifesta prin
hipotensiune severa, tahipnee cu acidoza metabolica.
Un pacient ce are un soc sever si prelungit are risc de insuficienta renala MSOF si sepsis.
Tratamentul hipovolemiei incepe prin montarea a doua sau mai multe cai de perfuzie si cu
perfuzia de solutii cristaloide apoi sange integral, administrand cate doua unitati de plasma
proaspata congelata la fiecare sase unitati de sange si sase unitati de trombocite dupa fiecare 10
unitati de sange.
Transfuzia de sange se monitorizeaza prin volumul excretiei urinare si determinarea seriata
a hematocritului ce trebuie mentinut in jur de 30 %.
Insuficienta circulatorie poate fi secundara tamponadei cardiace, infarctului sau contuziei
miocardice.
n cazul tamponadei cardiace, caracterizat prin triada lui Beck: oc, vene destinse ale
gtului, zgomote cardiace asurzite, este necesar efectuarea pericardiocentezei. Legm
acul de puncie la un monitor EKG pentru c la eventuala atingere a peretelui cordului
aceasta determin modificri pe monitorul ECG i astfel o putem sesiza. Se intr cu 2 cm
sub jonciunea xifocondral stng i se ndreapt vrful acului la 45o posterior spre vrful
scapulei stngi. n cazul pericardiocentezei pozitive este necesar toracotomia de urgen.

D Disability - Leziuni cerebro-spinale


Traumatismul cranian sever este o urgenta medicala.
Intubatia de urgenta este obligatorie pentru a minimaliza hipoxia si a preveni leziuni
crebrale ulterioare.
Pacientul este observat pentru anomalii neurologice majore ca :
asimetrie pupilara,miscari neconjugate sau lateralizare a globilor oculari,hemipareza. Aceste
semne se mai numesc i semne neurologice de focar.
n cazul prezenei semnelor neurologice de focar pacientul trebuie investigat de urgen prin
tomografie computerizat i trebuie intervenit pentru decomprimarea leziunii n cazul unui
hematom, persistena presiunii crescute cauzat de acesta putnd duce la deteriorri cerebrale

34

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

ireversibile.
Un pacient cu semne de lateralizare poate avea un hematom extradural, un hematom subdural
sau edem cerebral.
Oricare dintre acestea creste presiunea intracraniana si poate cauza posturi de decerebrare sau
de-corticare.
Simptomatologia unei presiuni intracraniene crescute poate aparea ca somnolenta ce progreseaza
spre coma.
O anamneza de pierdere de cunostinta trebuie s ne pun n gard asupra dezvoltrii
simptomatologiei neurologice n doi timpi.

E Exposure Reexaminarea pacientului


Pacientul se dezbrac complet pentru a-l putea examina n ntregime i a evidenia mai bine
eventualele leziuni.
Monitorizarea politraumatizatului
Odat ce resuscitarea a nceput s se desfoare este important monitorizarea n continuare a
politraumatizatului cu scopul determinrii eficacitii msurilor de resuscitare i de a recunoate
din timp orice deteriorare a strii pacientului.
Monitorizarea respiratorie evalueaz starea cilor aeriene i eventualele probleme respiratorii.
Se urmrete frecvena respiratorie normal 10-15 respiraii pe minut. Culoarea tegumentelor i
a mucoaselor prin cianoz poate evidenia hipoxia. Ateniune la pacientul anemic! Apariia
cianozei necesit aproximatib 5g% hemoglobin redus, astfel c pacientul anemic poate s fie
intens hipoxemic fr a prezenta ns cianoz. Transpiraiile sunt semn de hipercapnee. Puls
oximetrul trebuie s indice o saturaie de oxigen de peste 95% i nivelul de contien trebuie s
fie normal 15 pe scara Glasgow.
Monitorizarea cardiovascular cercetm semnele care ne indic instalarea ocului; frecvena
cardiac (Normal 60-120/min), presiunea arterial (Normal 110-150 presiune sistolic), circulaia
periferic (timpul de reumplere capilar, temperatura i culoarea cutanat), nivelul de contien.
Monitorizarea neurologic se refer la aprecierea strii de contien, cu ajutorul scrii
Glasgow care evalueaz manifestrile globilor oculari, cel mai bun rspuns motor, cel mai bun
rspuns verbal, scorul maxim fiind de 15. Evoluia pacientului spre partea inferioar a scrii
denot deteriorare neurologic potenial sever i necesitatea lurii imediate a msurilor
terapeutice.
n afara strii de contien mai urmrim: deficitul senzitiv, deficitul motor, durerea, asimetria
pupilar i rspunsul fotomotor.
Scara Glasgow de evaluare a comei
Este structurat cum am mai spus pe trei capitole: manifestarea globilor oculari, cel mai bun
rspuns motor i cel mai bun rspuns verbal. Scorurile fiecreui capitol se adun dnd un scor
final.
1. Manifestrile globilor oculari
Ochii se deschid spontan 4pct.

Curs studeni: Fracturile bazinului

35

Ochii se deschid la comand verbal 3pct.


Ochii se deschid la stimuli dureroi 2 pct.
Nu se deschid 1 pct.

2.Cel mai bun rspuns motor


Rspunde la comenzi simple 6 pct.
Localizeaz durerea 5 pct.
Se retrage la durere 4 pct.
Flexie inadecvat la durere 3 pct.
Postur decerebrat 2pct.
Fr rspuns 1
3.Cel mai bun rspuns verbal
Orientat spaio temporar 5 pct.
Confuz 4 pct.
Vorbire neinteligibil 3 pct.
Sunete neinteligibile 2 pct.
Fr rspuns 1 pct.

MONITORIZAREA TUTUROR PARAMETRILOR DE MAI SUS TREBUIE FCUT CEL MULT LA


5 MINUTE.

Perioada primar sau de stabilizare:


ncepe atunci cnd funciile vitale au fost stabilizate.
Dup caz, se poate relua anamneza pacientului, insistnd asupra eventualelor alergii, boli
preexistente, tratamente cronice urmate anterior accidentului. Se ncearc deasemenea obinerea
de date privind circumstanele desfurrii accidentului.
Pacientul este din nou examinat din cretet pn-n tlpi i este reevaluat.
Se iau decizii n privina pstrrii sau amputrii unui membru lezat conform MESS.
Se trateaz fracturile deschise
Se stabilizeaz fracturile membrelor, mai ales a fracturilor de diafiz femural.
Este perioada apariiei complicaiilor pulmonare de tip ARDS.

Perioada secundar sau de regenerare zilele 3-8:


Este perioada n care organismul ncepe s regenereze esuturile distruse. n aceast perioad se
face tratamentul definitiv al fracturilor acetabulare, al fracturilor de coloan sau al fracturilor
membrului superior.
Este o perioad n care poate s apar sindromul de compartiment.

36

Dr. Lucian Marinca, medic primar ortoped

Perioada teriar sau de reabilitare:


Este perioada chirurgiei reconstructive, n care se repar defectele rmase din perioada
anterioar sub forma inegalitii de lungime a membrelor, se face tratamentul definitiv al plgilor,
se practic diferite procedee de chirurgie plastic pentru acoperiri tegumentare, transferuri
musculare, etc.
-oOo-