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Unitatea sanitar .

(denumire, adres, telefon)

Nr. Fi / Nr. de nregistrare .........................


Data eliberrii fiei: .
Data examinrii: ............................................

Adeverin medical pentru nscrierea n


colectivitate
Numele i prenumele............................................................................................................, sexul..., vrsta:...........,
Adresa: Strada..................................................,nr ......, localitatea ..............................., judeul/sectorul ......................
Instituia la care se nscrie: ..............................................................................................................................................
Numele i prenumele printelui/tutorelui:..................................................Tel. de contact: .......................
Pulmonar normal
DA NU :
Antecedente patologice NU DA :
....................................................................
- astm
Cardiovascular normal
DA NU :
- sindrom de hiperactivitate
....................................................................
- otit medie cronic /recurent
Abdominal normal
DA NU :
- maladii congenitale de cord
....................................................................
- probleme de nvare /dezvoltare
Genito-urinar normal
DA NU :
- diabet zaharat
....................................................................
- leziuni osteoarticulare
Extremiti normale
DA NU :
- convulsii
....................................................................
- tulburri de vorbire , auz , vedere
Tegumente normale
DA NU:
- tuberculoz
....................................................................
- altele
Dezvoltare psihologic normalDA NU :
*(dac ai bifat cel puin una dintre acestea, ataai
....................................................................
documente medicale relevante)
Limbaj normal
DA NU :
Alergii: NU DA
....................................................................
- medicamentoase: .................................
Comportament normal
DA NU :
- alimentare: ...........................................
....................................................................
- altele: ....................................................
Dezvoltare (copii precolari)
Medicaie pentru afeciuni cronice
n limite normale DA NU : ....................
NU DA (listai)
Dac ai bifat NU, precizai tipul de afectare:
Vaccinri (vezi aviz epidemiologic-fi de vaccinri)
- cognitiv ....................................................
Examen fizic
- comunicare/limbaj ............................................
2
nlime ..... cm; greutate ..... kg; IMC.......kg/m
- emoional/social ...........................................
TA (pentru copii > 3 ani) ..................
- adaptare .....................................................
Examen fizic general (normal /anormal )
- motricitate ..................................................
ORL.............................................................
Auz
Vedere
Dentiie normal
DA NU :
Audiometrie (dup caz) Acuitate vizual
....................................................................
normal
normal DANU
Extremitate cefalic - regiune cervical:
anormal
Ochi stng: ...............
....................................................................
Ochi drept: ................
Ganglioni limfatici normali
DA NU :
Corecie cu lentile NU DA
...................................................................
Strabism NU DA
Recomandri
Evaluri suplimentare NU DA care: ...................
Activitate fizic normal DA NU restricii (dup
Necesitatea unui sistem special de educaie
caz):....................................................................
Altele .............................................................
Alimentaie diversificat DA NU restricii:
Rezultatul evalurii
....................................................................
Copil apt /inapt pentru intrarea n colectivitate
Reevaluarea este necesar: NU DA pentru
Observaii .........................................................
................data programat _ _/_ _/_ _
Nume medic, semntur, paraf

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