Extrasistolia ventricular

Clinic

Palpitaii-bti premature cu pauz

Pauza ameeli
Asimptomatici

ECG
1. Complexe QRS premature, diferite
morfologic de QRS-ul ritmului sinusal
2. QRS larg, de obicei >0,14
3. Deviere secundar a segmentului ST si
undei T
4. Nu exist unda P naintea QRS

5.

Pauz postextrasistolic
A.

Pauza compensatorie- btaia

tardiv nu descarc nodul
sinusal i atriu.
In jonctiunea AV vor
ajunge atit conducerea
impulsului sinusal ct si
impulsul retrograd din EV

B.

Pauz mai mult dect

compensatorie -Un ritm
sinusal mai lent si o EV
prematur determin
conducerea retrograd a EV
care se va nscrie dup ca P

Se reaseaza ritmul
sinusal

Apare o bataie de scpare

notat E naintea
urmatoarei btai conduse

C. Bataie de fuziune- data

de interfererea activrii
ventriculare de ctre
impulsul
supraventricular i din
EV

D. Dup o conducere
ntrziat prin jonciune
impulsul se poate
transmite att spre atriu
ct i spre ventricul ca
un ecou

 EV interpolat
Urmtoarea btaie
sinusal va fi
condus cu un PR
usor prelungit

 Pot fi sistematizate
Bigeminate
Trigeminate- EV-2 batai normale
Quadrigeminate
Cuplete- 2EV
Triplete-3EV pase de TV
Polimorfe interval de cuplaj (R-R) diferit
parasistolia

Context clinic:

IMA
Diselectrolitemii- K, Mg
Infectii
Miocardite
Anestezie, hipoxie
Exces tutun, cafea, alcool

 Risc crescut:
crescut clase mai mari de LOWN 2
Clasificarea LOWN
Clasa 0-fara EV
Clasa 1-EV sporadice
Clasa 2- frecvente > 30/ora; in IMA >6/min
Clasa 3- EV multifocale
Clasa 4A- bigeminism
Clasa 4B- grupate in cuplete
Clasa 5- Ev cu fenomen R/T

tratament
Tratamentul bolii de baz
Tratament numai dac produc simptome i sunt din cele cu risc crescut de
aritmii maligne
Betablocante- hipersimpaticotonie, PVM
In bradiaritmii- atropin, isoproterenol, pacing
urgen
Xilina-bolus 1mg/Kcorp la nevoie repetat, urmat de perfuzie continu 14 mg/min (24-48 ore)
n caz de insucces

Procainamida IV
Magneziu IV
Trat de durat: clasa I, II, III
Flecainida si moricizina cresc mortalitatea
Preferabil amiodaron

Pe termen scurt i mediu: mexiletin, disopiramid, propafenon

ARITMIILE VENTRICULARE

Aritmiile ventriculare pot surveni pe un cord structural aparent n

limite normale, cnd reprezint o patologie strict electric, sau pe
un cord cu modificri structurale n cadrul unor boli cardiace.

Aritmiile ventriculare pot fi produse prin mai multe mecanisme:

automatism crescut care se poate manifesta la nivelul
sistemului Purkinje prin ritm idioventricular de scpare sau sub
acest nivel ca un automatism patologic n tahicardiile
ventriculare catecolaminergice;
activitatea declanat (triggered) prin postpoteniale tardive n
extrasistolia ventricular, tahicardiile din sindromul QT lung;
reintrarea prin obstacole anatomice fixe n zonele cicatriciale
postinfarct sau n anumite cardiomiopatii.

Explorri indicate la pacienii care prezint tulburri de ritm

ventriculare:
Electrocardiograma de repaos este indicat la toi pacienii care
sunt evaluai pentru aritmii ventriculare.
Electrocardiograma n repaos permite
identificarea anomaliilor congenitale asociate cu aritmii
ventriculare (sindrom QT lung, sindrom QT scurt, sindrom
Brugada),
poate evidenia modificri induse prin tulburri electrolitice, sau
modificri structurale ca bloc de ramur, HVS, unde Q.
Monitorizarea electrocardiografic continu Holter poate ajuta la
diagnosticul unei aritmii suspectate,
s-i determine frecvena i
relaia cu simptomele i s detecteze episoadele de ischemie
silenioase.

Estimarea funciei ventriculare stngi. Ecocardiograma este metoda

prin care se obin informaii legate de bolile miocardice, valvulare sau
congenitale asociate cu tulburri de ritm ventriculare. Evalueaz
funcia sistolic i tulburrile de cinetic parietal.
Tehnicile cu radionuclizi (CT, RMN) sunt utile la subgrupe selectate de
pacieni la care aritmie este indus din ischemie i prin
electrocardiograma de efort nu se pot obine date sau ele sunt
neconcludente.
Coronarografia este indicat la
pacienii cu aritmii amenintoare de via sau
la supravieuitorii unei opriri cardiace subite pentru a stabili sau exclude
prezena unei coronaropatii semnificative.

Testarea electrofiziologic este folosit pentru a documenta

inductibilitatea unei TV,

pentru a ghida ablaia,
a evalua efectele medicaiei,
a stabili riscul pentru TV recurente i opriri cardiace subite,
pentru evaluarea pacienilor cu pierderi de cunotiin n care se
suspecteaz ca i cauz aritmia sau
pentru a stabili indicaia de implantare a unui defibrilator.

TAHICARDIA VENTRICULAR

Reprezint o succesiune regulat i rapid de bti ventriculare

ectopice cu frecvena > 100/minut.

Poate lua natere distal de bifurcaia fascicului His, din miocardul

ventricular sau din ambele. Ca mecanism pot fi incriminate toate
mecanismele de producere a tahiaritmiilor.

n funcie de durata episodului poate fi:

susinut (cu durat > 30 sau necesitnd terminare din cauza
consecinelor hemodinamice)
sau nesustinut (cu durat < 30 i care se oprete spontan ).

Etiologie

Tabloul clinic

Tabloul clinic depinde de :

frecvena ventricular. Pe termen scurt, frecvene < 150
bti/minut pot fi bine tolerate. De obicei, frecvenele > 200
bti/minut produc simptome.
durata tahicardiei
boala cardiac de fond

n funcie de teren, tabloul clinic poate fi reprezentat de:

sincop
hipotensiune, oc
insuficiena ventricular stng acut
moarte subit.

Electrocardiogram
Criteriile elctrocardiografice pentru diagnosticul tahicardiei ventriculare
sunt:
1. Complexe QRS anormale, lrgite, cu modificri secundare de ST
i T ;
Complexele ventriculare sunt largi, > 0,12sec;
Aspectul morfologic al complexului QRS n episodul de
tahicardie paroxistic ventricular sugereaz blocul de ramur.
Prin morfologia complexului se identific i originea
tahicardiei: aspectul de BRS pledeaz pentru originea n VD,
iar aspectul de BRD pledeaz pentru originea n VS.
2. Ritm regulat ( sau uor neregulat);
3. Frecvena ventricular cuprins ntre 140 i 250/minut;

4.

Debut i sfrit brusc;

Tahicardia paroxistic ventricular este de cele mai multe ori

iniiat brusc printr-o extrasistol ventricular, uzual prin fenomen
R/T.

Sfritul episodului poate fi la fel de brusc ca i debutul.

Durata poate fi de cteva secunde pn la cteva zile. Duratele

lungi pot conduce la alterare hemodinamic important. Evoluia
depinde i de tipul cardiopatiei.

5.

Disociaie atrio-ventricular. Printre complexele ventriculare se pot

observa unde P fr legtur cu complexele QRS.

6.

Capturi ventriculare. Un complex QRS ngust surprins ntre

complexele QRS largi.

7.

Bti de fusiune. Complexe QRS cu morfologie intermediar ntre

complexele QRS nguste i cele largi, aceste complexe fiind
precedate de und P cu interval PR scurt.

8.

Este prezent fenomenul concordanei electrice care se traduce prin

faptul c aspectul morfologic al complexului QRS este acelai din V1
pn n V6.

Tratament

Tahicardia ventricular reprezint o urgen medical.

Atunci cnd se asociaz cu: oc, hipotensiune arterial, ischemie

acut coronarian, insuficient cardiac congestiv, hipoperfuzie
cerebral tratamentul const din aplicarea unui oc electric :
dac pacientul este contient, oc electric sincron cu energii de
cel puin 100J
dac pacientul este fr puls se aplic un oc de la nceput cu
energii mai mari.

Dac aritmia este bine tolerat se pot utiliza antiaritmice i.v: xilina,
procainamida, sotalolul sau amidarona.

Xilina este indicat n special la pacienii cu TV monomorf susinut, pacieni

stabili hemodinamic cu un infarct miocardic acut.Se poate ncepe cu xilina
administrat n bolus de 50-100 mg (eventual repetat dup 5-10 minute). Doza
total fiind de 5 mg/kg n 20 minute. De multe ori xilina este ineficient.

n profilaxia incidenei TV din infarctul acut se recomand betablocantele, dar

i o corectare a hipopotasemiei i hipomagneziemiei care pot contribui la
inducerea aritmiei.

n TV susinut monomorf la pacieni stabili hemodinamic se indic

procainamida i.v.
amiodarona i.v se administreaz dac pacientul este instabil hemodinamic,
n TV refractar la conversia prin oc electric extern sau dac TV este
recurent dup procainamid.

Dac TV monomorf este repetitiv (pe fondul unei cardiopatii ischemice sau
este o TV idiopatic repetitiv) se indic i.v: amiodaron, betablocante,
procainamid sau sotalol.

Dac TV polimorf recurent apare n contextul infarctului miocardic acut sau

al ischemiei se recomand betablocant iv sau lidocain. Dac nu exist QT
lung se poate ncrca iv cu amiodaron.

Este necesar :

tratamentul condiiei etiologice : ischemia miocardic, corectarea

hipopotasemiei, bradiaritmiile, insuficiena cardiac, etc Dac ischemia
este incriminat ca responsabil de aritmie se indic angiografie de
urgen n vederea revascularizrii.

prenirea recurenelor. Prevenirea recurenelor este justificat prin

riscul de moarte subit i de aritmii ventriculare grave. Se poate
recurge la: medicaie antiaritmic, ablaie prin radiofrecven i
tratament chirurgical.
Tratamentul antiaritmic pentru profilaxia TV cu antiaritmice din
clasa III, amiodarona i sotalolul.
Amiodarona produce efecte similare defibrilatorului implantabil la
pacienii cu FEVS nalte. La pacienii cu FEVS < 35% defibrilatorul
este superior amiodaronei sub raportul supravieuirii.

Focarele de automatism anormal, exagerat i circuitele de reintrare

trebuie fie ablatate, fie rezecate chirurgical.
Ablaia este indicat la pacienii cu risc pentru moarte subit
cardiac i care au TV monomorf susinut rezistent la droguri,
sau cu intoleran la droguri, sau care nu accept terapia de lung
durat, sau la pacienii cu sidrom WPW resuscitai dup oprire
cardiac datorat FiA cu conducere rapid pe calea accesorie.
Poate fi o terapie adjuvant pentru cardiodefibrilatoarele
implantabile cu scopul de a reduce frecvena descrcrilor.
n funcie de cardiopatie, ablaia cu radiofrecven poate fi
aplicat pentru tratamentul TV la pacienii cu cardiopatie
ischemic, cardiomiopatii sau unele forme de TV idiopatic.
La pacienii cu sindrom QT lung congenital pentru reducerea
sincopelor aritmice se poate practica ganglionectomia simpatic
cervicotoracic stng.

Defibrilatoarelor cardiace implantabile sunt indicate n:

infarctul miocardic vechi cu TV nesusinut la Holter, cu TV
inductibil prin studii electrofiziologice i FEVS < 30%
moarte subit resuscitat n antecedente datorat fibrilaiei
ventriculare sau TV degenerat n fibrilaie ventricular;
TV la pacieni cu insuficiena cardiac cu FEVS < 35%
TV recurent de cauz neprecizat nsoit de afectare
hemodinamic sau sincop.

TORSADA VRFURILOR

Este o TV particular cu aspect polimorf. Este o TV cu complexe QRS care i schimb

amplitudinea n jurul liniei izoelectrice, cu Fc 200-250/min. Vrfurile complexelor QRS
oscileaz gradat i succesiv, se rsucesc n jurul liniei izoelectrice.

Apar n cadrul unor sindroame de QT lung. Un QTc > 500 ms identific pacienii cu risc
de a deveni simptomatici la vrste peste 40 de ani.

Criterii electrocardiografice:
Debut prin extrasistole ventriculare cu fenomen R/T, unde T lrgite, T+U, i n
prezena unui Q-T (U) lung;
Succesiune de complexe ventriculare de aspect fuziform, constituite dintr-o faz
rapid cu vrful ascuit, urmat de o faz lent, de sens invers, cu vrful rotunjit;
Reducerea progresiv a amplitudinii complexelor cu inversarea sensului;
Exist disociaie atrio-ventricular;
Se reduce spontan dar exist o tendin la recidiv.
Torsada vrfurilor apare n prezena unui interval QT lung congenital (QT1sindroamele Jervell i Nielsen, QT3 n sindroamle Brugada ) sau ctigat ( dup
unele droguri: chinidin, procainamid, disopiramid, dofetilide, ibutilide, sotalol;
n context diselectrolitic: hipopotasemie, hipomagneziemie; droguri psihotrope;
infarct miocardic acut, bradicardii extreme, BAV gr III, cardiomiopatii).

Simptomele sunt legate de rata ventricular i durata TV i sunt reprezentate de

palpitaii, sincop, moarte subit prin fibrilaie ventricular.

Tratament:
Dac este susinut sau cu alterare hemodinamic se aplic oc electric
extern cu energii de 50-100 J.
Corectarea tulburrilor electrolitice: K, Mg.
n bradicardia sever se prefer cardiostimulare temporar. Izoprenalina
poate exacerba aritmia.
Sunt contraindicate antiaritmice IA, IC, III (amiodarona, sotalol).
n QT lung congenital se pot administra betablocante, se poate practica
simpatectomie cervical stng, pacing, se poate implanta un defibrilator
cardiac.
Sunt necesare analize genetice care s identifice mutaiile responsabile de
sindroamle QT lungi familiale i s se administreze betablocante pentru
profilaxia tulburrilor de ritm.
La cei cu sindrom QT lung se interzic competiiile sportive i expunerea la
stimuli sonori mai ales pe durata somnului. Se vor conseia asupra drogurilor
interzise i asupra acelora care pot induce depleia de potasiu i magneziu.

Tratamentul pacientilor, hemodinamic stabili, cu tahicardie regulata

QRS larg

QRS suplu
TPSV + bloc de ramura

VT

TPSV definit

TPSV
Manevre vagale
Adenozina IV
Verapamil/diltiazem IV
Betablocant IV

Procainamida IV poate fi
contraind (IC severa, )
Sotalol IV
Lidocaina IV ( de multe ori
ineficienta)
amiodarona IV

Pre-excitatie
TPSV

terminare
DA

NU, tahicardie
persistenta cu bloc AV
Ibutilide IV
Procainamida IV
+ agenti blocanti
Flecainida IV
nod AV
Sau overdriving/sc electric extern,
si/sau controlul ratei

terminare

DA

NU
Soc electric extern

 RITMUL IDIOVENTRICULAR ACCELERAT

Este un ritm de automat de scpare cu frecvena btilor
ectopice ventriculare de aproximativ 100 bti/minut. Nu este de
regul periculos. Reprezint un ritm de serviciu.
Criterii electrocardiografice:

Complexe QRS anormale sub aspect morfologic;

Ritm regulat cu frecvena cuprins ntre 60 -100/minut;
Disociaie atrio-ventricular;
Capturi ventriculare;
Bti de fuziune.

Poate apare :
pe fondul unor bradiaritmii. Tratamentul bradiaritmiilor mpiedic apariia
lui.
n infarctul miocardic acut. Are semnificaia unui ritm de reperfuzie. Apariia
acestui ritm la pacientul trombolizat este un semn de reperfuzie i
tromboliz eficient. Nu trebuie combtut dar trebuie supraveghiat.
n intoxicaia digitalic.
miocardit acut;
cardiomiopatii;
cardiopatii congenitale.