ECOGRAFIA CU SUBSTAN DE CONTRAST

Ecografia abdominal este o metod imagistic cu larg rspndire n practica

medical, dar care din nefericire a fost handicapat de faptul de a nu putea folosi, ca i
celelalte metode imagistice, contrastul. In ultima perioad ecografia a suferit o adevarat
efervescen din cauza apariiei i utilizrii tot mai frecvente a substanelor de contrast
(contrast-enhanced ultrasound: CEUS).
Semnalului ecografic este amplificat n CEUS cu ajutorul microbulelor, efect
descoperit de ctre un cardiolog (Claude Joyner), care a observat amplificarea semnalului
ultrasonic n modul M, la injecrea unui produs de contrast iodat pentru studiul angiografic al
inimii. Prima aplicaie clinic a microbulelor a fost realizat tot n cardiologie, unde dup
injectarea intravenos a unui amestec de ser fiziologic cu aer au fost evaluate unturile
intracardiace dreapta-stnga.
Au urmat apoi substanele de contrast ecografic de generaia I-a (Echovist, apoi
Levovist) ce constau din microbule cu nveliu dizaharidic coninnd aer, utilizate n principal
pentru evaluarea cordului i a vaselor periferice. Examinarea se fcea cu ultrasunete cu
indice mecanic (intensitate) nalt, ceea ce fcea ca microbulele s fie rapid distruse.
Levovistul este preluat de sistemul reticulo-endotelial din splin i ficat (amplificnd
imaginea ecografic a acestor organe), unde rezist cteva minute, astfel c poate fi utilizat
n evidenierea metastazelor hepatice (care nu conin celule Kuppfer) ce nu puteau fi
descoperite prin ecografia standard, fiind izoecogene.
A doua generaie de substane de contrast ecografic (SonoVue) nu amplific
semnalul ultrasonic prin distrugerea microbulelor, ci prin rezonarea bulelor n cmpul de
ultrasunete cu indice mecanic jos (<0,4), care le face s oscileze i nu le distruge. Timpul de
amplificare a semnalului ecografic datorat oscilrii bulelor este de pn la 4-6 minute.
Caracteristic substane de contrast cografic de generaia a II-a este rspunsul elastic la
compresie i respectiv relaxarea microbulelor. Aceast oscilaie va genera un semnal
asimetric, non-linear. Acest rspuns este deosebit de semnalul generat de esutul examinat,
permind astfel separarea esutului evaluat de structurile vasculare.
Microbulele de SonoVue sunt constituite dintr-un nveli fosfolipidic i conin n
interior sulfura de hexafluorid, un gaz bioogic inert. Diametrul microbulelor variaz ntre 1 i
10 microni (cu o valoare medie de 2,3 microni), fiind comparabile ca dimensiuni cu
hematiile. Microbulele nu pot strbate peretele vascular, SonoVue fiind un agent de contrast
strict intravascular (spre deosebire de agenii de contrast din CT sau RMN care difuzeaz n
interstiiu). Eliminarea gazului din agentul de contrast ecografic se face predominant prin
exhalare (i nu pe cale renal, ca i contrastul de la CT sau RMN), n consecin nu este
contraindicat la pacienii cu insuficien renal.
Microbulele de SonoVue au un comportament specific n cmpul de ultrasunete, ce
deriv din mare lor compresibilitate, n contrast cu esuturile din jur, virtual necompresibile
(moleculele se deplaseaz numai cu civa Angstromi la trecerea ultrasunetelor). n condiiile

unei examinri obinuite, diametrul microbulelor poate varia de la jumtate pn la dublul

diametrului iniial.
Microbulele au o frecven natural de oscilaie (de rezonan) dependent de
dimensiuni, la cere se manifest eficiena maxim de transformare a energiei ultrasunetelor
n semnale reflectate, utile pentru obinerea imaginii ecografice. Frecvena de rezonan a
microbulelor de 3-5 microni se afl n plaja de frecven utilizat de obicei pentu examinarea
ecografic (3-5 MHz).
La examinarea cu ultrasunete cu intensitate joas (indice mecanic jos) rspunsul
microbulelor este non-linear datorit faptului c diametrul lor se modific asimetric fa de
dimensiunea de echilibru. Acest lucru se ntmpl pentru c energia necesar pentru a
comprima microbulele este mai mare dect cea consumat pentru dilatarea lor (microbulele
devin mai dure la volum mai mic). n consecin, semnalul obinut prin oscilaia lor va fi o
variant distorsionat a undelor de insonaie, efect cunoscut ca rspuns non-linear.
Rspunsul non-linear se manifest prin oscilaii armonice ale frecvenei de insonaie, vizibile
n spectrul semnalelor recepionate de transducer.
Dar nu numai microbulele determin apariia armonicelor, ci i esuturile examinate,
efect cu att mai evident, cu ct intensitatea semnalului de insonaie (indexul mecanic) este
mai mare. n examinarea convenional n mod B, armonicele tisulare sunt folosite pentru
reducerea artefactelor determinate de reverberaii, ns n examinarea n modul de contrast
nu fac dect s contamineze imaginea, aprnd ca zgomot. Examinarea cu index mecanic
jos, utilizat n studiile cu contrast ecografic de generaia a II-a, pe lng faptul c genereaz
mai puine armonice tisulare, mai are i avantajul de a distruge lent microbulele, permind
examinarea n timp real.

Profilul de siguran al CEUS

Pentru a putea fi folosit n practica clinic, orice produs medical trebuie s dispun de
un profil de siguran ct mai bun.
Pentru SonoVue, singurul produs de contrast ecografic folosit n Europa n acest
moment, cele mai importante date privind profilul de siguran provin dintr-un studiu
retrospectiv multicentric italian (29 centre), desfurat ntre 2001 i 2004 i care a cuprins un
numr de 23188 pacieni. In acest studiu nu a existat nici un caz de deces n legatur cu
examinarea cu contrast ecografic, iar numrul de reacii adverse raportate a fost de 27, din
care 23 minore, 3 moderate i unul sever. In acest studiu, rata total de reacii adverse a
fost de 0,0086%. n studiile de siguran la punerea pe pia a produsului au fost descrise i
decese dup administrarea de SonoVue, dar era vorba de pacieni cu afectare cardiac
sever, infarct miocardic recent, decesul fiind probabil legat de afeciunea cardiac i nu de
SonoVue.
Pe baza acestor date putem trage concluzia c SonoVue este un produs medical cu un
bun profil de siguran, ce poate fi folosit la majoritatea pacienilor ce necesit aceast
2

investigaie, cu excepia pacienilor cu infarct miocardic acut, cardiopatie ischemic sever

sau alte boli cardiace severe.

Caracterizarea leziunilor focale hepatice n ecografia cu substan de

contrast (CEUS)
Principiul examinrii ecografice cu contrast se bazeaz pe dubla vascularizaie a
ficatului (venoas - din vena port i arterial - din artera hepatic). Urmrirea
comportamentului leziunilor hepatice dup administrarea substanei de contrast n cei trei
timpi vasculari (arterial i venos i parenchimatos) permite o mai bun caractertizare a
leziunilor, crescnd sensibilitatea metodei n diagnosticul de certitudine.
Astfel, la 10-20 s dup injectarea contrastului ntr-o ven antecubital, acesta ajunge
n ficat pe calea arterei hepatice, timpul arterial durnd pn la nceputul timpului portal
(venos), la 30-45 de secunde de la injectarea contrastului. n timpul portal, cea mai mare
parte a contrastului ajunge n ficat pe calea venei porte. Timpul portal dureaz pn la
aproximativ 2 minute, cnd ncepe timpul parenchimatos, de echilibru, acesta durnd pn
la dispariia microbulelor din circulaie, aproximativ 4-5, maximum 6 minute (Tabel 1).
Tabelul I. Timpii vasculari la administrarea substanei de contrast ecografic
TIMPII
DEBUT
SFRIT
TIMPUL ARTERIAL
TIMPUL VENOS
TIMPUL PARENCHIMATOS

10-20 s
30-45 s
120s

25-35 s
120 s
Pn
la
dispariia
microbulelor din esut

n funcie de natura lor, formaiunile focale hepatice au un comportament tipic dup

administrarea contrastului, umplerea fcndu-se secvenial, fiind astfel posibil
caracterizarea lor. Cea mai important este diferenierea malign/benign, pe care CEUS o face
cu brio. Caracteristic formaiunilor maligne este faptul c substana de contrast nu persist
n leziune n timpul parenchimatos, aceasta prezentnd fenomenul de wash-out (Fig.1).
Comportamentul fiecrui tip de leziune focal hepatic la administrarea contrastului
ecografic va fi detaliat la capitolul de leziuni focale hepatice.

Fig. 1. Comportamentul leziunilor hepatice la administrarea substanei de contrast

ecografic