Sunteți pe pagina 1din 26

Peritonita

dup operaia cezarian

n 47,2% state, frecvena OC depete


pragul de 15% recomandat de OMS. Astfel,
ctre 2020 se prognozeaz 56,2% nateri
prin OC.
n acest context, devine alarmant
morbiditatea i mortalitatea matern n
consecina IPP, care nregistreaz 27-30%
din cazurile evoluiei nesatisfctoare a
perioadei postoperatorii.

Peritonit postoperatorie
Incidena 0,5-1,5% (Rusia)
90% din peritonitele puerperale
30% din decesele luzelor

( .. ,.. ,.., 1986)

Incidena dehiscenei suturei uterine 0,6%


Incidena relaparotomiei dup OC 0,53%
Letalitate ~35%

Cauze
30% - infectarea intraoperatorie a
peritoneului, pe fondalul
corioamnionitei.
15% - translocaie bacterian n
parez intestinal prelungit, pe
fondal de endometrit
postoperatorie.
55% - dehiscena suturilor pe uter.

Factori predispozani
Imunodepresie postpartum (primele 3 zile)
Modificarea microflorei postintervenional
Modificri hemodinamice, reologice, hidroelectrolitice i
endocrine postintervenional
Prezena focarelor cronice de infecie
Durata perioadei alichidiene > 6h/>12h
Durata naterii > 12 h
Tueuri vaginale multiple
Administrarea insuficient de oxitocin
Inserarea anormal a placentei
Reinerea intrauterin a resturilor de placent
Tehnica operatorie: (hemostaz neadecvat, abord minor,
lezri iatrogene, sanarea insuficient, OC corporeal,
gosipiboma, asepsia slii de operaie intra- i interoperator)

CLASIFICARE
n dependen de caracterul infectrii
peritoneului:
Primar intraoperator;
Secundar provocat de dehiscena
suturilor pe uter, de endometrit,
salpingooforit, prin lezarea
intestinului sau vezicii urinare;
Teriar translocaie bacterian din
intestinul meteriorizat.

CLASIFICARE
Dup caracterul exudatului:
Seros;
Sero-fibrinos;
Purulent;
Lichid biliar cu resturi alimentare;
Lichid cu aspect i miros fecaloid (n perforaiile
intestinului);
Lichid hemoragic (n SE i apoplexia ovarian).

CLASIFICARE
n dependen de localizare:
Localizat (1%) -- Pelvioperitonit
Difuz (95%);
Total (4%).
Dup evoluia clinic.
Faza reactiv;
Faza toxic;
Faza terminal.

Spectrul microbiologic
Preponderent E.Coli, Staph.
+Proteus/Enterococcus/Strep.
Enterobacteriacee (Pseudomonas
spp., Klebsiella spp., Proteus spp.)
Atipice: Mycoplasma spp.,
Ureaplasma spp.

TABLOUL CLINIC DUP FAZE


Faza reactiv (<24 h): exudare i expresia maximal a
peritonismului (semne, durere, rezisten muscular)
preponderent suprapubian, cu accentuare la micare;
simptome dispeptice, tahicardie 120-140bpm, febr
38C, normoTA. Tueu vaginal sensibil, proeminena
fornixului posterior (lichid n Douglas).
Faza toxic (24 72h): vome frecvente, dereglarea
hemodinamicii generale, afectarea funciei renale i
hepatice, crete hipoxia tisular. Adinamie. Durerea i
rezistena muscular diminu pe fondalul parezei
intestinale i meteorismului. Asocierea MODS.
Faza terminal (> 72h): durere abdominal difuz, oc
hipovolemic i septic, MODS.

Rapid se instaleaz faza II a peritonitei.


Tabloul clinic depinde de tipul infectri,
volumul hemoragiei intraoperatorii.
Peritonismul poate fi ters sau absent
Lichid liber in cav.peritoneal (exudaie)
Deoarece nu este destrucie intestinal,
dereglrile funcionale din partea
stomacului i intestinului apar doar n
faza II i III.

FORME CLINICE

Peritonita dup OC, cu infectare


intraoperatorie
Apare n consecina corioamnionitei (efectuarea OC cu
acces intraperitoneal este contraindicat n prezena
corioamnionitei, se recomand OC extraperitoneal)
Debutul peritonitei n ziua 1-2 postoperator
Febr 37,6C, tahicardie 90-100bpm, tahipnee, xerostomie,
parez intestinal precoce instalat.
Rezistena muscular absent!
Simptomul Blumberg i durerea abdominal slab pronunate
sau absente.
Vom absent
Peristaltismul intestinal n primele 2 zile e prezent
(diminuat), absent emisia de gaze, dup stimulare prezent
scaun. Reinstalarea parezei intestinale n urmtoarele ore.

Peritonita dup OC, cu infectare


intraoperatorie
Debutul precoce (z.1-2po) permite excluderea
dehiscenei suturilor pe uter
Leucocitoz 15 19 x 109
Dup 12-24 de ore, apare parez intestinal
refractar la stimulare, xerostomie, creterea
tahicardiei
La fiecare a 5-a pacient apare hTA i
insuficien respiratorie
n lipsa tratamentului, sfrit letal n z.5-16 din
cauza ocului septic sau hipovolemiei i ICA.

Peritonita dup OC, cu translocaie


bacterian (parez intestinal)
Debut n z.3-4 postoperatorie
Adesea, peritonita este precedat de endometrit cu
evoluie sever.
n z.1-2 starea general relativ satisfctoare,
subfebrilitate, tahicardie, xerostomie tranzitorie.
Durere abdominal absent, s.Blumberg negativ,
rezisten muscular absent. Parez intestinal.
Dac n 24-40h nu este lichidat pareza intestinal
-> translocaie bacterian, infectarea secundar a
plgii p.o. Uterine -> agravarea strii generale, febr
38,539,5, tahicardie >100bpm, leucocitoz 14
16 *109 cu dev.formulei stnga, VSH 55 mm/h,

Aspecte comparabile
Tipul 1 debut precoce (z.1-2po) cu
semne grave de intoxicaie, parez
intestinal recidivant.
Tipul 2 iniial intoxicaie minim,
parez intestinal instalat treptat.
Din z.3-4 brusc se agraveaz starea
general.
Comun: absena rezistenei
musculare i s.Blumberg

Peritonita dup OC, prin dehiscena


suturilor pe uter
Debut relativ tardiv (z.4-9 po), insidios
Necroz incizional (a miometrului)/supuraia plgii
postoperatorii (IPP)
Iniial apar dureri n proiecia uterului, s.Blumberg pozitiv,
rezisten muscular moderat suprapubian (peritonit
local deoarece plica vesicouterin acoper sutura pe
uter, ulterior peritonit generalizat).
Accentuarea durerii i agravarea strii generale n timp
scurt (4-12 h), pirexie, tahicardie, vome persistente.
Parez intestinal progresiv.
Examinarea cervixului: eliminri hemoragice, n ziua 9-a
p.o. cderea firelor de catgut
Durere la tueul vaginal

,
.

Descrise doar 20 cazuri!

Pt. 27 ani, s1n1, ruptur


prematur a pungii
amniotice; dup adm. i.v. 5
mln Penicillin G, efectuat
cezarian Phannenstiel
Debutul clinic: z 6 po
(febr, frison, durere n
hipocondrul drept),
leucocitoz, sludge biliar ->
Colecistectomie

Peritonit chimic

DD (n faza reactiv)

Endometrit sever
Pielonefrit acut apostematoas
Colic biliar sau renal
Hemoragie intraabdominal

Diagnostic
USG transabdominal/transvaginal
CT
Radiografia abdominal (ocluzie
dinamic)
Relaparotomie/Laparoscopie
exploratorie

Tratament
Conservativ [peritonita precoce, evaluarea indicaiilor
intervenionale peste 4h]
Pregtire preoperatorie 2-4h [dehiscena suturilor pe uter,
translocaie bacterian din intestin]
n secia de terapie intensiv
ABs -- Gram neg. (2-3 prep, 7-10 z.)
Cefalosporine III-IV+Metronidazol+Aminoglicozide, FQ+Lincosamide
Monoterapie: Imipenem+Cilastatin, Meropenem, Cefepim
Suport volemic parenteral (4-5L) cu monitorizarea diurezei +
diurez forat + K
Activarea motoricii intestinale (prozerin, clistere)
Prokinetice, SNG
Anticoagulante directe
Antianemice
Imunomodulatoare
GCs
PPC, albumin

Tratament
Chirurgical
Radical: Histerectomie peripartum (fr
anexe), este tratamentul de elecie la
pacientele cu sepsis i necroza plgii
postoperatorii uterine (n prezena IPP
marcate, endometritei i/sau abces
intraabdominal).
Organomenajant: Reaplicarea suturilor dup
debridare (suturi separate vycryl pe uter, lavaj
peritoneal, drenaj)

n peritonita seroas difuz cu incompeten parial sau


obscur a suturilor pe uter, fr modificri evidente ale
marginilor plgii, nu se recomand aplicarea suturilor
adiionale supraiacent celor vechi. Volumul intervenional
trebuie s includ extragerea ligturilor, excizia marginilor
plgii uterine, debridarea i sanarea cavitii uterine,
aplicarea suturilor secundare.
n absena tabloului clinic de sepsis, efectuarea operaiei
organomenajante pe uter este posibil chiar i n prezena
peritonitei fibrinos-purulente difuze, cu condiia ulterioarei
sanri minuioase a cavitii peritoneale, drenrii bazinului
mic, spaiului subhepatic i subdiafragmal stng, precum i
terapiei intensive i antibacteriene adecvate.

180 pts, 15 ani (1991-2005), Kiev

7,2% oc septic
9,4% CID sever
95,6% au supravieuit, 4,4% - deces

Durata spitalizrii: 28,61,8z (suprv.)

66,7% OC urgent; 31,6% - perioada alichidian prelungit.

Cauza dehiscenei suturilor pe uter: supuraie pe linia de


sutur 80%; necroza incizional a miometrului 67,8%,
prezena microabceselor 16,7%.
Salpingit - 87,4% - seroas (62,8%) i purulent (24,6%).
Endometrit i metrotromboflebit 98,2% - seroas
(24,7%) / purulent (75,3%)

Relaparotomie 180 pts: histerectomie total 125 pts


(69,4%), histerectomie subtotal 55pts (30,6%)

.., .., .. : .