Sunteți pe pagina 1din 5

Anexa nr.

1
(Anexa nr. 5 la Metodologie)

Unitatea sanitar unde s-a efectuat evaluarea ........................................................................................


(denumire, adres, telefon)

........................................................................................

Adeverin medical pentru intrare n colectivitate


Numele i prenumele: ................................................................................ Sexul: .......Vrsta: ............
Adresa (strada, nr, ora, jude/sector): ...................................................................................................
................................................................................................................................................................
Instituia la care dorete s se nscrie (coala, liceul, grdinia, crea):
................................................................................................................................................................
Numele i prenumele printelui / reprezentantului legal solicitant ......................................................
Telefon de contact ale printelui / reprezentantului legal
Antecedente patologice NU

DA :

Alergii

- astm

NU

- sindrom de hiperactivitate

- medicamentoase: ....................................................

- otit medie cronic / recurent

- alimentare: .............................................................

- maladii congenitale de cord

- altele: ......................................................................

- probleme de nvare / dezvoltare

Medicaie pentru afeciuni cronice

- diabet zaharat
- leziuni osteoarticulare
- convulsii
- tulburri de vorbire , auz , vedere
- tuberculoza
- altele : ........................................................
Dac ai bifat cel putin una dintre acestea,
ataai documente medicale relevante

DA :

NU DA :(listai)
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
Vaccinri (veziaviz epidemiologic)

Examen fizic
nlime ............ cm ; Greutate ............ kg ; Indice de mas corporal .................. kg/m2
Presiunea arterial (pentru copii peste 3 ani) ................
Examen fizic general (normal / anormal )
ORL

.............................................................................................

Dentiie normal

DA NU : .....................................................................

Extremitate cefalic regiune cervical: .............................................................................................


Ganglioni limfatici normali

DA NU : .....................................................................

Pulmonar normal

DA NU : .....................................................................

Cardiovascular normal

DA NU : .....................................................................

Abdominal normal

DA NU : .....................................................................

Genitourinar normal

DA NU : .....................................................................

Extremiti normale

DA NU : .....................................................................

Tegumente normale

DA NU : .....................................................................

Dezvoltare psihologic normal

DA NU : .....................................................................

Limbaj normal

DA NU : .....................................................................

Comportament normal

DA NU : .....................................................................

Dezvoltare (copii precolari)


n limite normale DA NU : .........................................................................................................
Daca ati bifat NU precizati tipul de afectare:
- cognitiva ..................................................................................................................................
- comunicare/limbaj ..................................................................................................................
- emoionala/sociala ...................................................................................................................
- adaptare ..................................................................................................................................
- motricitate ..............................................................................................................................

Auz

Vizual

- Audiometrie (dup caz)

- Acuitate vizual

normal

normal DA
NU : ..................................................

anormal : ..........................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................

Ochi stng: .........................................................


Ochi drept: .........................................................
- Corecie cu lentile NU

DA

NU

DA

- Strabism
Recomandri

Activitate fizic normal DA NU restricii (dupa caz):..........................................................


Alimentaie diversificat DA NU restricii: .............................................................................
Reevaluarea este necesar:
- NU DA pentru ...................................................................... data programat _ _ / _ _ / _ _
Evaluri suplimentare NU DA care ........................................................................................
Necesitatea unui sistem special de educaie

Altele ................................................................

Rezultatul evalurii
Copil Apt / Inapt pentru intrare n colectivitate
Observaii .............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Data examinrii
.........................

Semntura medicului, grad profesional, parafa


............................................

Anexa nr. 2
(Anexa nr. 6 la Metodologie)

Judeul ......................................................

Codul numeric personal

Localitatea ..............................................
Unitatea sanitar ...................................

AVIZ EPIDEMIOLOGIC PENTRU (RE)INTRARE N COLECTIVITATE

anul

luna

Numele

ziua

Prenumele

Prenumele tatlui
Data naterii: anul

luna

ziua

Domiciliul: loc.
nr.
ARE

bloc

str.
ap.

sector/jude

/ NU ARE semne i simptome sugestive de boal transmisibil:

S-a eliberat prezenta pentru:

A se vedea situaia vaccinrilor pe verso.

Semntura i parafa medicului,

Unitatea sanitar

...........................................................................................

(denumire, adres, telefon, fax) ................................................................................ ........

Fia de vaccinri
Numele i prenumele: ........................................................................................................ ....................
Sexul: ........................ Vrsta: ..................
Adresa (strada, nr, ora, jude/sector) ....................................................................................................
............................................................................................................................. ...................................
Instituia la care dorete s se nscrie (coala, liceul, gradinia, crea...): .............................................
............................................................................................................................. ...................................
Numele i prenumele printelui: ...........................................................................................................
Telefoane de contact ale printelui: ........................................................................................ ..............
Vaccinri
- numrul carnetului de vaccinri al copilului ......................................................
a) vaccinri conform Programului Naional de Vaccinare

*hepatita B

__/__/__

__/__/__

__/__/__

BCG

__/__/__

*DTP

__/__/__

__/__/__

__/__/__

__/__/__

__/__/__

__/__/__

__/__/__

*Hib

__/__/__

__/__/__

__/__/__

__/__/__

*Polio

__/__/__

__/__/__

__/__/__

__/__/__

ROR

__/__/__

__/__/__

__/__/__

* se mentioneaza toate antigenele administrate, indiferent de tipul de vaccin utilizat ( mono-, tetra-, penta- sau hexavalente)
b) vaccinri opionale

gripal

__/__/__

pneumococic

__/__/__

__/__/__

__/__/__

rotavirus

__/__/__

__/__/__

__/__/__

varicela

__/__/__

__/__/__

__/__/__

HPV

__/__/__

__/__/__

__/__/__

Hepatita A

__/__/__

__/__/__

Altele specificai

____________

__/__/__

Data
.............................

__/__/__

__/__/__

__/__/__

Eliberat de .............................................................
(nume, prenume, parafa, semnatura)