Psihologia clinică este ştiinţa care studiază factorii psihologici implicaţi în starea de

sănătate şi de boală. Aşadar, psihologia clinică este focalizată (1) atât pe aspectele de

promovare a sănătăţii şi prevenţie a patologiei (pentru clienţi) (2) cât şi pe aspectele de

tratament psihologic al tulburărilor care implică în etiopatogeneză mecanisme psihologice

(pentru pacienţi) (APA; David, 2006).

• Boală

– tabloul clinic (manifestările bolii);

– mecanismele etiopatogenetice.

• Sănătate

– starea de sănătate;

– mecanisme de sanogeneză.

Funcţiile psihologului în domeniul clinic sunt:

 Psihodiagnostic şi evaluare clinică (se evaluezază atât tabloul

clinic/mecanismele etiopatogenetice psihologice cât şi stările de

sănătate/mecanismele de sanogeneză);

 Intervenţie psihologică (atât pentru promovarea sănătăţii şi dezvoltare

personală cât şi pentru tratamentul tulburărilor psihice şi/sau a celor care

implică în etiopatogeneză mecanisme psihologice);

 Cercetare;

 Educaţie şi formare profesională.

Psihodiagnosticul se referă la cunoaşterea factorilor psihologici ai subiectului uman,

cu relevanţă pentru diverse activităţi. Psihodiagnosticul clinic vizează cunoaşterea factorilor

psihologici cu relevanţă pentru sănătate şi boală. Cunoaşterea acestor factori psihologici se

realizează prin procesul de evaluare clinică în care se utilizează metode diverse precum,

testarea psihologică, interviu clinic etc.

Componentele psihologice evaluate clinic pot include:

 aspecte afective;

 aspecte cognitive;

 aspecte comportamentale;

 aspecte psihofiziologice;

 aspecte de personalitate;

 aspecte relaţionale.

Instrumentele psihologice utilizate în procesul de evaluare clinică includ:

 interviuri (structurate, semistructurate, libere);

 teste psihologice:

1

Dacă evaluarea clinică psihologică este asociată unui diagnostic nosologic psihiatric,

atunci secvenţele care trebuie parcurse sunt următoarele (aceste secvenţe pot fi parcurse şi în

cazul în care nu avem asociat un diagnostic nosologic psihiatric, ci ne focalizăm pe

problemele neîncadrate nosologic ale pacientului) (vezi şi David, 2006):

	Descrierea tabloului clinic/problemelor pacientului (Fazele 1 şi 2 – se realizează prin
	interviu clinic şi testare psihologică);
	Particularizarea, detalierea şi sintetizarea datelor culese în Fazele 1 şi 2 pentru a
	înţelege mai bine dinamica fiecărui individ, dincolo de tabloul său clinic (ex. calitatea
	vieţii, funcţionarea socială). De asemenea, aici se detaliază tabloul clinic în probleme
	concrete de viaţă pentru fiecare pacient (Faza 3 – se realizează prin interviu clinic şi
	testare psihologică).
	Componentele psihologice investigate în cursul interviului clinic (vezi şi David,
2006).
Componenta		Interviu	Test psihologic
psihică
investigată
Factorul perceptiv		Multor oameni, atunci când sunt stresaţi, li se întâmplă să vadă lucruri care nu există. Vi s-a întâmplat vreodată aşa ceva?	Bender-Santucci
			Benton etc.
Comportament		Observarea mimicii, gesticii, interacţiunii sociale, posturii, comportamentului motor.
		 Un aspect general neîngrijit, murdar, ne poate duce cu gândul la un tablou clinic prezumtiv de alcoolism, schizofrenie, depresie, demenţă, dependenţă de substanţe.
		 Un aspect general caracterizat printr-o vestimentaţie excentrică, neasortată şi machiaj ţipător, poate duce cu gândul la un tablou clinic prezumtiv de manie.
		 Nerespectarea uzanţelor sociale sugerează un tablou clinic de demenţă sau schizofrenie etc.
Memorie		Am să vă spun 10 cifre. Vă rog să încercaţi să le memoraţi deoarece apoi vă voi cere să vi le amintiţi.	Rey- figură complexă, Rey - verbal , Wechsler - Scala de Memoria Cifrelor etc.
Dispoziţie afectivă		Cum vă simţiţi în general? În ce stare de spirit vă aflaţi acum?	Scale clinice/Chestionarele de distres, anxietate, depresie, emoţii pozitive

2

Personalitate						MMPI, Optimism/pesimism, raţionalitate/iraţionalitate, probe proiective etc.
Depersonalizare		Aţi simţit că unele lucruri sunt ireale?
Derealizare		Aţi simţit că parcă nu mai sunteţi Dvs. înşivă?
Obsesii		Vă vin în minte gânduri chiar dacă nu doriţi acest lucru?				Scale clinice
Compulsii		Simţiţi uneori că trebuie neapărat să faceţi anumite lucruri?				Scale clinice
Atenţie						Toulouse-Pieron,			Praga
						etc.
Gândire	şi	Cum îşi motivează comportamentele şi simptomele? În cazul unui delir, novicii au tendinţa de a intra în detaliile delirului, stimulându-l de fapt prin întrebările puse.				Matrici		Progresive
inteligenţă						Raven,
						Scalele	de	inteligenţă
						Wechsler,		Probele
		Notă: Nu este necesară o analiză mai detaliată decât analiza necesară schemei de tratament (ex. analiza necesară clasificării delirului şi identificării structurii sale generale: delir de persecuţie, erotic etc.).				piagetiene,		Probe	de
						diagnostic		formativ,
						Stilul		cognitiv
						raţional/iraţional etc.
Orientarea		Unde vă aflaţi? Ce zi este astăzi? În ce an suntem?
Conştiinţa bolii		 Cum credeţi că vă văd ceilalţi? Ce credeţi că gândesc ei despre dumneavoastră?
		 Vă consideraţi o persoană sănătoasă, fără probleme?
		 Ce probleme credeţi că aveţi?
		 Consideraţi	necesar	tratamentul	pentru
		problemele dumneavoastră?

Sumarizând, psihodiagnosticul şi evaluarea clinică presupun următoarele componente

principale (uneori se poate utiliza doar ultima componentă):

 Descrierea tabloului clinic al pacientului (sau

a

problemelor

şi/sau

cerinţelor/obiectivelor/scopurilor clientului) (Fazele 1 şi 2);

 Impactul tabloului clinic prin surprinderea dinamicii şi consecinţelor psiho-sociale ale

acestuia în cazul unui pacient ţintă (Faza 3);

3

 Operaţionalizarea tabloului clinic în probleme de viaţă specifice pacientului (stabilirea listei de probleme) şi/sau în obiective/scopurile clinice specifice clientului. Note:

(1) În cursul evaluării clinice se evaluează şi stările de sănătate şi mecanismele care le generează (mecanisme de sanogeneză). Acesta evaluare se poate face independent (ex. atunci când avem un client care doreşte optimizare şi/sau dezvoltare personală) sau asociată evaluării tabloului clinic şi a mecanismelor etiopatogenetice psihologice (pentru a surprinde elementele de sănătate neafectate de boală, care pot constitui punctul de pornire în intervenţia psihologică). (2) Evaluarea psihologică trebuie făcută cu instrumente riguroase, în condiţii de deontologie profesională. (3) Factorii etiopatogenetici şi cei de sanogeneză psihologici evaluaţi trebuie să fie coroboraţi cu tabloul clinic, respectiv cu stările de sănătate, prin teorii clinice validate ştiinţific. (4) Fără a fi obligatorii, găsiţi model de Fişă de lucru în psihodiagnostic şi evaluare clinică la: http://clinicadepsihologie.ro/psihodiagnostic-consiliere-si-psihoterapie- online/testare-psihologica-online/

Conceptualizarea cazului

Conceptualizarea (explicarea/interpretarea) făcută tabloului clinic al pacientului (sau problemelor clientului) este fundamentală în reducerea simptomatologiei (problemelor) şi implementarea tratamentului (intervenţiei). Există mai multe tipuri de conceptualizare clinică:

cognitiv-comportamentală (nosologică, funcţională), dinamic-psihanalitică (numită adesea interpretare), umanist-existenţial-existenţială, tipuri corespunzând principalelor

orientări/paradigme în psihologia clinică. Pe lângă o conceptualizare generală, focalizată pe tabloul clinic al pacientului, pe parcursul tratamentului se fac conceptualizări specifice pentru problemele de viaţă concrete prin care se exprimă tabloul clinic. Deşi conceptualizările generale şi specifice se fac în funcţie de angajamentul teoretic al profesionistului, se pot evidenţia anumite trăsături comune ale acestora, dincolo de angajament. Astfel, conceptualizarea generală se face pe baza modelului stres-vulnerabilitate (vezi Fişa la:

http://clinicadepsihologie.ro/psihodiagnostic-consiliere-si-psihoterapie-online/testare-

psihologica-online/). Altfel spus, anumite evenimente stresante interacţionează cu o stare de

4

vulnerabilitate biologică şi/sau psihologică generând tabloul clinic. Raportul dintre intensitatea evenimentelor stresante şi vulnerabilitate este diferit în funcţie de tulburări. Astfel, în cazul anumitor tulburări (ex., stres post-traumatic) un stresor foarte intens (ex., viol) poate declanşa tabloul clinic chiar dacă nu există o vulnerabilitate foarte mare. În cazul altor tulburări (ex., tulburare bipolară) o vulnerabilitate accentuată poate contribui la apariţia tabloului clinic chiar în condiţiile în care evenimentul stresant nu este foarte puternic, statistic descris (în funcţie de cum l-ar considera majoritatea oamenilor). Alteori o combinaţie între un eveniment stresant puternic şi o vulnerabilitate puternică generează tulburări severe (ex. psihoză reactivă). Conceptualizarea clinică specifică se face pentru fiecare problemă care operaţionalizează tabloul clinic în funcţie de angajamentul teoretic al psihologului.

• Modelul factorilor oferă o altă variantă de conceptualizare clinică

Dupa functia lor putem vorbi de :

a) Factori declansatori (produc direct simptomatologia dar nu sunt legaţi de un tablou clinic specific – depresie, anxietate etc). Nu sunt suficienţi pentru explicarea tabloului clinic;

Ex: Discrepanţa cognitivă dintre motivaţie(scopuri, dorinţe, expectanţe) şi evenimente, gândirea absolutistă, catastrofarea, evaluările globale, toleranţa scăzută la frustrare, evenimente stresante (moartea mamei, separarea conjugala);

b) Factori determinanti – sunt prezenți mai mult în patologiile somatice

unde produc un tablou specific (ex bacilul Koch și tuberculoza). În psihopatologie au fost identificaţi puţini factori determinanți, mai ales din categoria psihosociali (în cazul catastrofelor și evenimentelor traumatice);

c) Factori favorizanti – au rol de catalizator (ex: mediul de familie, sărăcia, şomajul etc);

d) Factori predispozanti sau de vulnerabilitate (tin de istoria pacientului, pot fi tulburări de personalitate sau trăsături specifice de personalitate sau alte probleme legate de istoricul existențial, ex.copil unic, scheme cognitive disfuncţionale). Uneori fac parte din tablou clinic (ex. tulburările de personalitate atunci când nu există alte probleme pe axa I). Nu țin de contextul prezent.

5

e) Factori de mentinere – oricare dintre cei anteriori care au declansat tabloul sau alţi factori care au apărut după simptomatologie(ex. autointerpretarea negativă a tabloului clinic, anxietatea secundară, reacţiile negative ale mediului social, beneficiul secundar al bolii etc).

• Tratamentele care vizează acești factori sunt numite etiologice deorece sunt orientate spre cauzele suferinței;

- diferența dintre tratamentul etiologic/simptomatic = a te face bine/a te simți bine;

Practic, conceptualizarea clinică trebuie să răspundă la trei întrebări:

(1) ce probleme are pacientul?(ex. tabloul clinic, durată, intensitate etc.) (pe baza diagnosticului şi evaluării clinice efectuate); (2) de ce au apărut aceste probleme?(pe baza diagnosticului şi evaluării clinice efectuate) ; (3) ce trebuie făcut pentru a ameliora aceste probleme? (care este schema de tratament propusă). Este important aici să facem distincţia dintre conceptualizarea clinică profesională şi cea de interfaţă. Conceptualizarea clinică profesională asigură comunicarea între profesionişti. Prin conceptualizarea de interfaţă ne asigurăm că pacientul poate răspunde (pe tot parcursul intervenţiei) la cele trei întrebări descrise mai sus, indiferent de nivelul său educaţional. La acest nivel se fac adesea diferenţe între clinicieni experţi şi novici. Novici vor ignora adesea conceptualizarea de interfaţă, ceea ce va determina o aderenţă la tratament scăzută a pacientului. Lipsa unei conceptualizări clinice sau o conceptualizare clinică inadecvată, negativă, poate amplifica sau genera simptomatologia. Spre exemplu, dacă modificările benigne ale ritmului cardiac, ca urmare a unui efort fizic, sunt interpretate frecvent ca semne ale unui atac de cord iminent sau ale unei boli severe, în timp unii dintre noi putem dezvolta atacuri de panică sau o nevroză cardiacă. Caracteristicile esenţiale ale unei conceptualizări clinice eficiente sunt:

 să fie acceptată de pacient;

 să conceptualizeze teoretic problemele pacientului transformând incomprehensibilul în comprehensibil;

 să sugereze existenţa unor tehnici de intervenţie eficiente în reducerea simptomatologiei;

 să fie fundamentată ştiinţific.

6

Trebuie înţeles faptul că uneori mecanismele etiopatogenetice implicate în apariţia tabloului clinic nu sunt cunoscute; situaţia este similară celei din medicină, unde încă nu se cunosc mecanismele implicate în diverse forme de cancer. Asumarea acestui lucru transformă demersul psihologic într-o abordarea serioasă, ştiinţifică care se dezvoltă continuu prin cercetări teoretico-experimentale.

• O evaluare clinică bazată pe un psihodiagnostic complex se poate desfășura în minim 3 ședințe;

• Structura orientativă pe ședințe(!!!o ședință nu durează în mod obligatoriu 50 de min):

Ședința 1

- Focalizarea pe tablou clinic general – Im. de ansamblu, ipoteza dianostică

- Normalizarea expectanţelor clientului;

- Educaţie pentru psihoterapie;

- Iniţierea relaţiei terapeutice;

- Interviu clinic (semistructurat sau nestructurat) – diagnosticul probabil Se poate începe şi direct cu SCID, după o scurtă introducere;

- Se administrează probele psihologice din SEC asociate cu diagnosticul potenţial; unele pot fi date pentru completare acasă. Ședința 2

- Focalizarea pe tabloul clinic specific si identificarea MEP(mecanisme etiopatogenetice);

- Aplicarea SCID I , II, PDSQ, Teste, Scale (pt. diagnostic axa I și II și evaluările cantitative ale MEP;

- La finalul ședinței avem un diagnostic categorial DSM IV, clar si precis precum si inventarul tabloului clinic

Ședința 3

- Particularizarea diagnosticului si evaluarea specifica, functională (focalizare consecinţele psiho-sociale ale tabloul clinic şi a modului în care acesta se particularizează pentru fiecare pacient)

- cum se reflecta problemele clinice in viata clientului (familie, cuplu, relatii interpersonale, profesionale, sociale….)….calitatea vietii;

7

- Nu uita de resurse… dimensiunile ecologica si spiritual;

- se integrează datele de la SCID şi SEC pentru a se formula

conceptualizarea clinică –care ne spune (1) ce probleme are

clientul/pacientul, (2) de ce au apărut, şi (3) ce trebuie făcut pentru a le

ameliora;

- Lista de probleme si planul de interventie.

• Evaluarea și diagnosticul științific presupune:

- Evaluare integrată;

- Tehnologie avansată de diagnostic şi evaluarea clinică validate ştiinţific;

- Proprietăţi psihometrice adecvate;

- Demers „scientist-practitioner”.

• DSM – IV (Asociația Psihiatrilor din America -AAP) Manualul statistică și clasificare a tulburarilor mentale si de comportament ( TR = text revizuit)

• ICD – 10 (Organizația Mondială a Sănătății) clasificarea statistica internationala a maladiilor si a problemelor in legatura cu sanatatea , ed. a x a;

• DSM IV TR este un manual de diagnostic categorial, multiaxial care încearcă să răspundă exigențelor diagnosticului validat științific și să surprindă pe lângă elementele de tablou clinic și aspecte legate de mecanisme etipatogenetice (axa IV – lista stresorilor psihosociali) și să descrie funcționalitatea psihologică, socială și profesională;

• DSM IV permite stabilirea unui diagnostic nosologic (încadrarea pacientului într-una sau mai multe categorii diagnostice), având în vedere simultan posibilele:

• tulburări clinice,

• tulburări de personalitate şi/sau retard mental,

• condiţiile medicale generale,

• stresorii psiho-sociali.

• Sistemul multiaxial permite o evaluare pe mai multe axe, fiecare axă referindu-se la un

domeniu diferit de informaţii care pot ajuta clinicianul în elaborarea planului de tratament.

• Evaluarea globală a funcţionării individului (GAF/EGF) se face pe axa V.

Axa I

• pe această axă se trece diagnosticul principal (tulburări psihice), cu excepţia situaţiilor când după înregistrarea de pe axa II apare specificarea “Motivul consultaţiei” sau “Diagnostic principal”;

• pot apărea mai multe diagnostice, primul fiind cel principal;

• pe această axă se înregistrează toate tulburările, cu excepţia “Tulburărilor de personalitate”, “Retardului mental”, “Tulburări ale impulsului nespecificate”.

8

Axa II

• pe această axă se înregistrează tulburările de personalitate, retardul mental, trăsăturile de personalitate dezadaptative, mecanismele de coping dezadaptative şi frecvent utilizate;

• uneori, diagnosticul de pe această axă poate constitui “Motivul consultaţiei” sau “Diagnosticul principal”.

Axa III

• pe axa III se înregistrează condiţiile medicale generale;

• vizează afecţiuni ca: tulburări infecţioase, neoplasm, tulburări endocrine, metabolice, imunologice, afecţiuni ale componentelor constitutive ale sângelui, boli ale sistemului nervos şi organelor de simţ, tulburări ale sistemului circulator, tulburări ale aparatului respirator, tulburări ale aparatului digestiv, tulburări ale aparatului genito-urinar, afecţiuni dermatologice, probleme legate de graviditate, boli ale sistemului muscular şi osos, anomalii congenitale, răniri sau intoxicaţii cu substanţe toxice. OBSERVAŢIE: Dacă tulburarea psihică este considerată a fi consecinţa directă a unei

condiţii medicale generale, aceasta se înregistrează pe axa I (“Tulburări mentale datorate unor condiţii medicale generale”), afecţiunea somatică trecându-se şi pe axa III. Axa IV

• pe această axă se trec stresori psihosociali, negativi şi pozitivi (dacă se apreciază că aceştia constituie sau conduc la o problemă;

• în general, se înregistrează condiţii care au apărut cu cel mult un an înainte de declanşarea simptomatologiei, dar se pot nota şi probleme din trecutul mai îndepărtat, dacă acestea sunt relevante.

• OBSERVAŢIE: Problemele psiho-sociale şi de mediu se notează, de regulă, pe axa IV, dar şi pe axa I dacă sunt cauze directe ale tulburării psihice (“Alte condiţii care se pot afla în centru atenţiei clinice” – ex. probleme de relaţie cu partenerul).

Axa V

• indicele global de evaluare a funcţionării este o măsură a nivelului general de funcţionare;

• este util pentru planificarea terapiei, evaluarea efectelor terapiei, anticiparea rezultatelor;

• cotarea se face doar vis a vis de funcţionarea /adaptarea psihologică, socială şi ocupaţională; nu sunt incluse dificultăţile datorate limitărilor de ordin fizic sau care ţin de mediu.

Observaţie: În cazul tuturor tulburărilor, este necesar: Să se evalueze impactul afecţiunilor somatice concomitente şi a consumului de substanţe; Diagnosticul clinic presupune ca funcţionarea şi capacitatea de adaptare a individului în viaţa familială, socială şi /sau profesională să fie sever afectate. Exemplu de diagnostic DSM IV

• Axa 1 (tulburări clinice): Tulburare de panică, cu agorafobie şi tulburare de anxietate generalizată. Depresie de intensitate subclinică (pacientul prezintă unele simptome de depresie, însă nu sunt îndeplinite toate criteriile pentru nici una dintre tulburările depresive);

9

• Axa 2 (tulburări de personalitate): Nimic semnificativ clinic. Pacientul prezintă unele caracteristici de personalitate dependentă;

• Axa 3 (boli somatice sau alte condiţii medicale): Nimic semnificativ;

• Axa 4 (stresori psihosociali): Suport social inadecvat, probleme la domiciliu, condiţii de muncă solicitante.

• Axa 5 (indicele general de funcţionare - GAF): 60 (curent).

• SCID –urile reprezinta interviuri clinice semistructurate pentru diagnosticul tulburarilor definite de DSM IV-TR;

• SCID I –pt. diagnosticul unor tulburări clinice de pe axa I

• SCID II – pt. diagnosticul tulburărilor de personalitate

• Kid-SCID – pt. diagnosticul tulburărilor clinice la copii și adolescenți (până în 18 ani)

• Scopul principal al elaborării SCID -transpunerea avantajelor interviului structurat în context clinic, clarificarea criteriilor de diagnostic şi oferirea de întrebări pentru explorarea acestora.

• Avantajele utilizării SCID:

- Creşterea fidelităţii (test-retest) – standardizarea procesului de evaluare;

- Creşterea validităţii (acord diagnostic) – facilitarea utilizării criteriilor diagnostice pentru evaluarea tabloului clinic

- Respectarea standardului LEAD pentru evaluarea validităţii procedurale a interviurilor diagnostice structurate (Spitzer, 1983). Acesta presupune evaluarea longitudinală (L), realizată de către diagnosticieni experţi (E), pe baza tuturor datelor accesibile (AD – available data) în legătură cu subiectul, cum ar fi informaţiile obţinute de la membrii familiei şi observaţiile făcute de personalul clinic;

Ce sunt SCID-urile ?

10

• SCID I – versiunea clinică se compune din:

Manual de utilizare

– Prezentare generală a SCID I-CV

– Modulele

– Prezentare cazuri

Broşură de administrare – Interviul clinic

– Întrebări + criterii DSM

Fişă de evaluare

– Rezumat diagnostic (include Axa V – EGF /GAF)

– Imagine de ansamblu

– Criterii DSM + cotare

SCID I CV (Versiunea clinică) - cuprinde următoarele module:

A – Episoade afective;

B – Simptome psihotice şi asociate;

C – Diagnostic diferenţial pentru tulburările psihotice;

D – Tulburări afective;

E – Tulburări în legătură cu o substanţă;

F – Tulburări anxioase şi alte tulburări (tulburări de somatizare, tulburări alimentare,

tulburări de adaptare).

• Există și SCID I RV (research version – versiunea de cercetare), mai lungă decât versiunea clinică – include subtipuri, severitate, specificanţi de evoluţie, alte tulburări. Sistemul de cotare a răspunsurilor la SCID I:

? = informație inadecvată

- = sub nivel de prag sau fals + = nivel de prag sau adevărat

SCID II cuprinde :

Manual de utilizare

– Prezentare generală;

– Tulburările de personalitate;

– Fişă rezumativă;

– Imagine de ansamblu.

Broşură de administrare – Interviul clinic

– Fişă rezumativă;

– Imagine de ansamblu;

– Întrebări + criterii + cotare.

Chestionar de personalitate CP (screening)

11

Criterii generale de diagnostic al tulburărilor de personalitate:

A. Un pattern durabil de experienţă internă şi comportament care deviază considerabil de la expectanţele culturii individului Trăsătura – este la extremul unui continuum !!! Atenţie la normele culturale Întrebările de mai jos pot fi utile în a determina dacă comportamentul se află la extrema continuumului:

a. Cum este acest lucru?

b. Daţi-mi un exemplu extrem.

c. Credeţi că sunteţi în mai mare măsură aşa decât majoritatea celor pe care îi cunoaşteţi ?

B. Patternul durabil este inflexibil şi pervaziv vizavi de o gamă largă de situaţii personale şi sociale

a. Se întâmplă acest lucru în numeroase situaţii diferite?

b. Se întâmplă acest lucru cu multe persoane diferite?

C. Deteriorare/distress Trebuie să existe o afectare a funcţionării sau un distres marcat

a. Atenţie: trăsăturile pot fi egosintonice (reprezintă caracteristici pe care persoana le acceptă ca parte integrantă a sinelui), subiectul evaluat poate nega impactul negativ al acestora asupra funcţionării sale Următoarele întrebări de clarificare/follow-up pot fi utile în evaluarea deteriorării sau distresului:

b. Ce gen de probleme vă cauzează acest lucru ?

c. Îi deranjează pe ceilalţi ?

D. Patternul este stabil şi de lungă durată, iar debutul său poate fi trasat retrospectiv cel

puţin până la adolescenţă sau începutul perioadei adulte „3” = trăsătura vizată a fost prezentă frecvent pe durata a cel puţin ultimilor 5 ani !!! excepţii = itemi extremi, cum ar fi comportamentul suicidar, care sunt semnificativi din punct de vedere diagnostic chiar dacă apar infrecvent

12

Trăsătura prezentă din adolescenţă sau de la vârsta adultă tânără

a. Sunteţi aşa de mult timp?

b. Cât de frecvent se întâmplă acest lucru?

c. Când vă amintiţi [că v-ati simţit/ v-aţi comportat] în acest fel prima dată?

E. Patternul durabil nu este explicat mai mai bine ca manifestare sau consecinţă a unei

alte tulburări mentale. DACĂ A FOST PREZENTĂ O TULBURARE DE PE AXA I, CIRCUMSCRISĂ SAU EPISODICĂ: Ştiu că a existat o perioadă în care aţi fost [SIMPTOME DE PE AXA I]. Nu mă refer la această perioadă; o să vă rog să vă gândiţi la cum sunteţi în mod obişnuit atunci când nu aveţi [SIMPTOME DE PE AXA I]. Aveţi întrebări în legătură cu acest lucru?

În prezenţa unei tulburări de pe Axa I, următoarea întrebare poate fi utilă:

a. „Sunteţi în mod obişnuit aşa, chiar şi atunci când nu sunteţi [SIMPTOME DE PE AXA (ex., deprimat/ă)]?”

F. Patternul durabil nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe (de

ex., un drog de abuz, un medicament) sau ale unei condiţii medicale generale (de ex.,

un traumatism cranian). Se recomandă o evaluare riguroasă care să includă compararea debutului manifestărilor de personalitate cu patternul consumului de substanţă/condiţia medicală în vederea determinării

legăturii dintre ele

Sistemul de cotare a răspunsurilor la interviul SCID II ?=informaţie inadecvată 1= item absent sau fals 2= item sub nivel de prag 3=nivel prag sau adevărat

SCID –II –Chestionarul de screening al tulburărilor de personalitate (CP)

• Se utilizează pentru a evita utilizarea unui interviu extensiv, cu toate întrebările specifice tulburărilor de personalitate. În pasul 1 se aplică Chestionarul de personalitate (are 119 întrebări) prin autoadministrare și apoi se evaluează numai itemii la care subiectul a răspuns afirmativ, pt. a verifica dacă respectă criteriile de diagnostic enumerate mai sus.

• Aplicarea CP durează aprox. 20 min. Se încercuieşte în caietul de răspuns nr. itemilor la care s-a răspuns afirmativ –și la aceştia se pun întrebări detaliate din SCID.

• Exemplu de cotare, pt. întrebarea nr. 9, la care subiectul a răspuns afirmativ la chestionarul de persoanlitate:

Psiholog: Aţi spus că depindeţi de ajutorul altora în domenii importante ale vieţii dumneavoastră, cum ar fi aspectele financiare, îngrijirea copiilor sau locuinţa. Daţi-mi câteva exemple. (Este vorba de mai mult decât a primi sfaturi de la ceilalţi?) (Acest lucru este valabil pentru MAJORITATEA domeniilor importante din viaţa dumneavoastră?)

13

Pacient: Soțul meu plătește toate facturile deoarece el circulă zilnic cu autoturismul nostru. În rest, nu îmi place să depind de altcineva și prefer să gestionez singură multe din problemele casei și, altfel, sunt destul de independentă de felul meu. Cotarea = 2 (item sub nivel de prag, deoarece nu îndeplinește criteriul de pervazivitate

–vezi criteriul B de la criteriile generale de diagnostic al tulburărilor de personalitate)

• Explorarea itemilor la care s-a răspuns negativ în CP se face :

– Când dovezile clinice sugerează că răspunsul ar trebui să fie „DA” iar subiectul a răspuns negativ;

– Când nr. de itemi cotaţi cu „3” este cu unul sub nr. necesar încadrării diagnostice (de ex. diagnosticul tulburării de personalitate dependentă necesită minim 5 itemi de nivel „3”, dintr-un total de 8) . Mai jos sunt prezentate câteva întrebări specifice tulburării de personalitate evitantă:

1. Aţi evitat vreodată locuri de muncă sau sarcini care presupuneau aveţi de a face cu multă lume?	să	NU	DA
2. Evitaţi să interacţionaţi cu ceilalţi dacă nu sunteţi sigur/ă că vă vor simpatiza?		NU	DA
3. Vă este greu să fiţi „deschis/ă” cu ceilalţi, chiar dacă este vorba de persoane apropiate?		NU	DA
4. Vă faceţi frecvent griji în legătură cu faptul că aţi putea fi criticat/ă sau respins/ă în public?		NU	DA
5. Sunteţi de obicei tăcut/ă atunci când întâlniţi persoane noi?		NU	DA

• SCID poate fi utilizat în 3 moduri:

– Pe părţi, pentru confirmarea sau infirmarea celor constatate într-un interviu clinic nestructurat;

– Complet (SCID I şi II) / KID-SCID ca parte a procedurii de evaluare iniţială;

– Prin administrări repetate pentru formare şi educaţie.

Pentru evaluarea tulburărilor clinice de pe Axa I o alternativă la SCID I o reprezintă Chestionarul de screening și diagnostic psihiatric (PDSQ).

• PDSQ(Spitzer et al, 1999) este un instrument de autoevaluare conceput pt. a detecta cele mai frecvente tulburări de pe axa I a DSM IV TR. Este un instrument de screening care se aplică înaintea interviului clinic pt. evaluarea initială;

• Scala cuprinde 125 de întrebări cu răspunsuri DA/NU, 111 itemi numerotați iar doi itemi au mai multe variante notate cu litere. Durata medie de completare 15-20 min.

• Chestionarul cuprinde 13 subscale care evaluează:

1. Tulburarea depresivă majoră (are 6 itemi pt. ideația suicidară)

2. Tulburarea de stress posttraumatic

3. Bulimia/alimentația compulsivă

4. Tulburarea obsesiv-compulsivă

5. Tulburarea de panică

14

6. Tulburarările psihotice

7. Agorafobia

8. Fobia socială

9. Abuzul dependent de alcool

10. Abuzul/dependent de medicamente

11. Tulburarea de anxietate generalizată

12. Tulburarea de somatizare

13. Ipohondria

PDSQ este un instrument de screening care va trebui completat cu evaluari diagnostice suplimentare pt. a putea formula un diagnostic conform criteriilor din DSM IV. El furnizeazaă și un scor total care poate fi interpretat ca o măsură globală a psihopatologiei.

Prezentăm mai jos o secvență de itemi din subscale Tulburării de panică, așa cum apar în caietul testului:

În foaia de sumarizare psihologul va centraliza răspunsurile simptomatice pt. fiecare subscală:

15

În coloana punctului de secțiune este marcat numărul minim de răspunsuri simptomatice care ne arată că pacientul îndeplinește primele condiții de diagnostic și se recomandă explorări suplimentare în vederea confirmării diagnosticului.

SISTEMUL DE EVALUARE CLINICA (scurta prezentare)

• Se utilizează în paralel cu SCID-urile, care sunt sisteme de diagnostic catgorial tip DSM IV

• Sistemul de evaluare clinică (SEC) este o baterie de teste și scale clinice care realizează o evaluare cantitativă, dimensională (diferită de evaluarea categorială). Evaluarea cantitativă este necesară pt. a avea o reprezentare mai riguroasă și acurată a rezultatului măsurătorii;

• Mecanismele etiopatogenetice/de sanogeneză pe care teoriile le asociază tabloului clinic/stării de sănătate sunt identificate mai ales prin probe (teste, chestionare) psihologice;

• Orice sistem clinic de evaluare trebuie să vizeze și să permită psihodiagnosticul atât pt. starea de sănătate cât și pt. cea de boală;

Sistemul de evaluare clinica(SEC) prezentat mai jos, face parte din Platforma de Evaluare Clinica, impreuna cu SCID I si SCID II si cuprinde:

1. probe psihologice (5 scale clinice – de la 1-5 in tabelul de mai jos) care evaluează tabloul

clinic, focalizate pe cele mai importante componente ale acestuia: distresul, tabloul de tip depresiv şi de tip anxios. Unele scale (ex. PDA, SRGS) evaluează şi aspectele care ţin de starea de sănătate (ex. emoţii pozitive, emoţii funcţionale negative etc), lucru ignorat în majoritatea sistemelor de evaluare clinică existente. Toate aceste probe psihologice au calităţi psihometrice foarte bune, acoperă cea mai mare şi relevantă parte din tulburările clinice şi starea de sănătate şi sunt complementare SCID-ului.

2. probe psihologice (15 scale clinice – de la 6-20 in tabelul de mai jos) care evaluează

mecanismele etiopatogenetice/de sanogeneză asociate tablourilor clinice (din DSM)/stării de sănătate. Această asociere a fost stabilită după analizele comprehensive ale literaturii de specialitate (ex. Cochrane Review, Pubmed, PsycInfo), ceea ce îi conferă o validitate ştiinţifică remarcabilă. Ele se clasifică în probe psihologice care vizează:

A) mecanisme etiopatogenetice generale (12 scale clinice), cu rol de vulnerabilitate generală (ex. scheme cognitive, cogniţii iraţionale etc).

B) mecanisme etiopatogenetice specifice (3 scale clinice), implicate în tulburări specifice (gânduri automate, atitudini disfuncționale etc). Probele cuprinse au fost selectate pe baza paradigmei psihodiagnosticului și evaluării validate științific - Evidence Based Assesment. Asta presupune că:

- Există o legătură dovedită de studiile clinice între mecanismele etiopatogenetice/de sanogeneză și tabloul clinic/starea de sănătate; - Probele utilizate au caracteristici psihometrice adecvate. Ex: În cazul unui tablou clinic de tip depresiv studiile arată că mecanismele etiopatogenetice care pot fi invocate sunt cognițiile iraționale și gândurile automate negative. În consecință, vom selecta instrumente care să evalueze acești factori și nu vom evalua alte caracteristici care nu au relevanță în contextual acestui tablou clinic chiar dacă avem instrumente adecvate

16

din punct de vedere psihometric. Cu alte cuvinte, teoria îți indică ce tipuri de instrumente să utilizezi în evaluarea clinică.

Probele psihologice din compunerea SEC:

1	Profilul distresului afectiv	David Opriş şi Bianca Macavei
2	Scala de depresie Hamilton	Max Hamilton
3	Scala de anxietate Hamilton	Max Hamilton
4	Chestionarul de autoevaluare a sănătăţii mentale	Daniel David
5	Scala de dezvoltare post-traumatică	Crystal Park, Lawrence Cohen şi Renee Murch
6	Chestionarul schemelor cognitive Young	Jeffrey Young şi Gary Brown
7	Scala de atitudini şi convingeri 2	Raymond DiGiusepe, Russel Leaf, Theresa Exner şi Mitchell Robin
8	Scala de atitudini şi convingeri generale	Helen Lindner, Robert Kirkby, Eleanor Wertheim şi Penelope Birch
9	Chestionarul de acceptare necondiţionată a propriei persoane	John Chamberlain şi David Haaga
10	Scala de iraţionalitate pentru copii şi adolescenţi	Michael Bernard şi Felicity Cronan
11	Scala de convingeri raţionale pentru copii	William Knaus
12	Inventarul ideilor	Howard Kassinove, Richard Crisci şi Solomon Tiegerman
13	Chestionarul stilului atribuțional pentru copii (CASQ)	Martin Seligman et al
14	Chestionarul de convingeri personale	Andrew Berger şi Howard Kassinove
15	Inventarul de supresie "Ursul Alb";	Daniel Wegner şi Sophia Zanakos
16	Scala de stimă de sine	Morris Rosenberg
17	Scala de autoeficacitate	Ralf Schwarzer şi Matthias Jerusalem
18	Scala de atitudini disfuncţionale	Arlene Weissman şi Aaron Beck

17

19	Chestionarul gândurilor automate	Steven Hollon şi Philip Kendall
20	Scala de atitudini şi convingeri forma scurtă	Daniel David

Fiecare probă din compunerea SEC are manual de utilizare, itemi test și foi de răspuns.

Evaluarea persoanelor cu regresie cognitivă în vederea încadrării în grad de handicap

Extras din Ordinul ministrului muncii, familiei şi egalităţii de şanse şi al ministrului sănătăţii publice nr. 762/1.992/2007 pentru aprobarea criteriilor medico-psihosociale pe baza cărora se stabileşte încadrarea în grad de handicap

Această evaluare se referă la demenţe atrofico-degenerative şi la cele organice, caracterizate prin alterarea persistentă şi progresivă atât a funcţiilor cognitive (memorie, intelect, limbaj, judecată), cât şi a celor noncognitive (afectivitate, percepţie, comportament).

Sindromul demenţial apare în boala Alzheimer şi în boala cerebrovasculară (demenţa corticală post-infarcte cerebrale multiple, encefalopatia aterosclerotică subcortical — boala Binswanger, forma mixtă), dar şi în alte condiţii medicale care afectează primar sau secundar creierul: boala Pick, boala Creutzfeldt-Jacob, boala Huntington, boala Parkinson, maladia HIV, hidrocefalie, traumatismele cerebrale, tumorile cerebrale. Explorările imagistice confirmă diagnosticul etiologic al afecţiunii, dar există ca numitor comun reducerea populaţiei neuronale, evidenţiată prin atrofia corticală şi/sau subcorticală.

		— examen psihiatric;
		— teste psihologice (MMSE, Reisberg);
PARAMETRI		— scala GAFS;
FUNCŢIONALI		— CT; RMN.
		— scor MMSE 21—25;
		— scor GAFS 61—80;
DEFICIENŢĂ	HANDICAP	— deteriorare cognitivă;
UŞOARĂ	UŞOR	— uită evenimentele recente;
		— ezitare în a răspunde la întrebări

18

		— scor MMSE 15—20;
		— scor GAFS 51—60;
DEFICIENŢĂ		tulburări de memorie şi tulburări psihice de intensitate medie; —
	HANDICAP
MEIDE	MEDIU	orientarea se realizează cu dificultate, informaţiile slab fixate; —
		deteriorare socială moderată cu dificultăţi în activitatea profesională. —
		— scor MMSE 10—14;
		— scor GAFS 31—50;
		— deteriorare severă în funcţionarea socială, profesională şi
DEFICIENŢĂ ACCENTUATĂ	HANDICAP ACCENTUAT	familială; — uitarea conversaţiei recente, a evenimentelor curente;
		— pot să existe modificări marcate ale personalităţii, afectului
		şi comportamentului;
		se însoţesc frecvent de halucinaţii, delir, depresie şi anxietate. —
		— scor MMSE ≤ 9;
		— scor GAFS 21—30 grav fără asistent personal;
		— scor GAFS 1—20 grav cu asistent personal;
DEFICIENŢĂ	HANDICAP	— uitarea numelor celor apropiaţi şi a datelor personale;
GRAVĂ	GRAV	— incapacitate de memorare;
		— deteriorarea judecăţii, a controlului pulsional;
		— lipsa capacităţii de autodeterminare şi autoservire.

În procesul evaluării complexe este necesar să fie identificate elemente precum:

factorii motivaţionali sau emoţionali (ideaţia delirantă, halucinaţiile, depresia, tulburările de comporta-ment), factori care pot influenţa nivelul general de funcţionare cognitivă, capacitatea adaptativă şi gradul de autonomie personală şi socială a persoanei evaluate.

19

Afazia, cu dificultatea înţelegerii comenzilor sau a exprimării răspunsului corect la o întrebare, poate influenţa interpretarea unei examinări. Cerinţa de bază pentru demenţă este dovada declinului memoriei şi a gândirii, declin

care să aibă un grad suficient pentru a afecta autonomia personală şi socială (capacitatea de autoîngrijire — inclusiv controlul sfincterian — şi capacitatea de autoservire, autogospodărire, mobilizare, comunicare). Evaluarea statusului funcţional şi psihoafectiv se realizează avându-se în vedere condiţia obligatorie de integritate psihică şi mentală a persoanei pentru a fi aptă să efectueze activităţile de bază şi instrumentale ale vieţii de zi cu zi, astfel încât este necesar să se identifice următoarele elemente:

a) gradul deteriorării cognitive prin examenul MMSE, raportat la nivelul de studii al

persoanei evaluate;

b) gradul funcţionalităţii adaptative sociale prin scala de evaluare clinică şi funcţională

GAFS; c) alte elemente care furnizează informaţii despre contextual socio-familial în care persoana trăieşte.

	ACTIVITĂŢI — LIMITĂRI		PARTICIPARE — NECESITĂŢI
	— Pot desfăşura activităţi suprasolicitări	—	Sprijin pentru a fi menţinuţi în activitate sau
	fizice/psihice, în condiţii de confort psihic şi fizic, în mediu colectiv.	pentru desfăşurarea acesteia la domiciliu ori în colaborare.
HANDICAP
UŞOR
		Sprijin pentru a fi menţinuţi în activitate sau pentru desfăşurarea acesteia la domiciliu ori în colaborare. —
HANDICAP	Pot desfăşura activităţi specializate, având nevoie de îndrumare periodică. —
MEDIU
HANDICAP		Sprijin în desfăşurarea activităţilor cotidiene şi implicare în viaţa socială prin asigurarea participării la anumite acţiuni preferate. —
ACCENTUA	— Sprijin pentru autoservire, îngrijire, viaţă
T	socială, autodeterminare.
		În funcţie de rezultatul evaluării complexe şi destabilirea gradului de autonomie personală, pot beneficia de asistent personal. —
HANDICAP	Dependenţă parţială sau totală de ajutorul altei persoane. —
GRAV

20

1.

DEMENŢA

1.1 Prezentare generală:

- este un sindrom cu etiologie multiplă;

- se caracterizează prin apariţia mai multor deficite la nivelul cognitiv datorate unei condiţii medicale generale, consumului de substanţe sau a unei etiologii multiple (ex., efectele combinate ale unei boli cerebrovasculare şi Alzheimer);

- deficitele cognitive includ tulburări de memorie şi cel puţin una dintre următoarele deficite: afazie, apraxie, agnozie sau o tulburare a funcţiilor executive;

- nu apar modificări în starea de conştiinţă;

- criterii diagnostice:

- criteriul A1 – tulburări de memorie, care apar ca simptom iniţial;

- criteriul A2 (alte tulburări cognitive) – A2a deteriorarea limbajului (afazie), A2b afectarea capacităţii de a executa activităţi motorii, deşi abilităţile motorii, funcţiile senzoriale şi comprehensiunea sunt bune (apraxie); A2c afectarea capacităţii de a recunoaşte sau identifica obiectele, deşi funcţiile senzoriale sunt bune (agnozie); A2d deficit în funcţiile executive (gândire abstractă, planificare, iniţiere, monitorizare, încetarea unui comportament complex);

- criteriul B – deficitele de la A1 şi A2 trebuie să fie suficient de severe

pentru a cauza dificultăţi ocupaţionale şi funcţionale (activităţi zilnice);

- demenţa poate fi progresivă şi statică, reversibilă şi ireversibilă (reversibilitatea depinde de etiologia tulburării, suportul social al pacientului şi tratamentul utilizat; în 15% dintre cazuri apare reversibilitatea, dacă se intervine la timp).

1.2 Epidemiologie

Datele epidemiologice obţinute pe populaţie americană arată că:

- în populaţia de peste 65 de ani există 5% forme de demenţă severă şi 15% demenţă de

intensitate medie; în populaţia de peste 80 de ani există 20% forme de demenţă severă;

-	aproximativ 50-60% dintre cazuri sunt demenţe de tip Alzheimer, 15-20% sunt demenţe de tip vascular;
-	în timp ce demenţa Alzheimer este mai frecventă la femei, demenţa de tip vascular este mai des întâlnită la bărbaţi.
1.3	Factori de risc
-	prevalenţa tulburării în populaţia generală creşte o dată cu vârsta.
1.4	Etiologie

Este complexă şi diferă în funcţie de tipul tulburării:

(1) Demenţă de tip Alzheimer – în majoritatea cazurilor apare atrofia cerebrală, cu mărirea ventriculilor cerebrali, pierderi neuronale, modificarea cantităţii de neuromediatori (noradrenalină, acetilcolină); (2) Demenţă vasculară (sau demenţa de infarct multiplu)- este întotdeauna prezentă o boală

21

cerebrovasculară; leziunile SNC identificate la aceşti pacienţi depăşesc amploarea modificărilor întâlnite, în mod normal, la persoanele în vârstă. De regulă, leziunile apar atât în substanţa albă, cât şi în cea cenuşie, incluzând regiunile subcorticale şi nucleii. Se pot detecta frecvent urmele unor infarcte mai vechi şi boli vasculare sistemice; (3) Demenţă datorată altor condiţii medicale generale – apare pe fondul unor tulburări ca:

infecţie cu HIV, traumatisme cerebrale, boala Parkinson, maladia Huntington, maladia Pick, maladia Creutzfeldt-Jakob, tulburări endocrine, tulburări nutriţionale, alte boli infecţioase, tulburări hepatice, tulburări neurologice; (4) Demenţă datorată abuzului de substanţe – apare în asociaţie cu consumul de: alcool, substanţe inhalante, sedative, hipnotice, anxiolitice, toxine (plumb, mercur, monoxid de carbon, insecticide, solvenţi industriali); (5) Demenţă cu etiologie multiplă- tulburarea este determinată de mai multe cauze (ex., efectul combinat al unei condiţii medicale generale şi a abuzului de substanţe).

1.5 Diagnostic DSM IV

Tipul tulburării

Criterii diagnostice

A1 – tulburări de memorie (diminuarea capacităţii de a achiziţiona informaţie nouă sau de a-şi reaminti informaţie achiziţionată anterior); A2 (una sau mai multe dintre următoarele tulburări cognitive):

	–	A2a afazie (tulburări de limbaj);
	–	A2b apraxie (afectarea capacităţii de a executa activităţi motorii, deşi abilităţile motorii, funcţiile senzoriale şi comprehensiunea sunt bune);
Demenţă de tip Alzheimer	–	A2c agnozie (afectarea capacităţii de a recunoaşte sau identifica obiectele, deşi funcţiile senzoriale sunt bune);
	–	A2d deficit în funcţiile executive (gândire abstractă, planificare, iniţiere, monitorizare, încetarea unui comportament complex);
	B	– deficitele de la A1 şi A2 trebuie să fie suficient de severe pentru
	a cauza dificultăţi ocupaţionale şi funcţionale (activităţi zilnice) şi
	reprezintă o deteriorare faţă de nivelul anterior bolii;
	C	– cursul bolii este caracterizat de debut insidios şi declin cognitiv
	continuu;
	D	– deficitele cognitive de la A1 şi A2 nu se datorează altei boli a
	SNC care determină deficite mnezice şi cognitive, unei boli somatice ce poate determina demenţă, abuzului de substanţe.
	A1, A2, B
Demenţă de tip vascular	C	– există simptomelor neurologice şi date de laborator ce indică

prezenţa unei boli cerebrovasculare asociate etiologic cu demenţa.

Demenţă datorată altor condiţii medicale

A1,A2,B

C - datele din istoricul personal, investigaţii medicale, sau teste de

laborator arată că tulburarea este asociată etiologic cu o condiţie

22

generale

medicală generală (vezi anterior).

Demenţă datorată abuzului de substanţe

A1, A2, B

C - datele din istoricul personal, investigaţii medicale, sau teste de

laborator arată că tulburarea este asociată etiologic cu ingestia unei substanţe (vezi anterior).

Demenţă cu etiologie multiplă

A1, A2, B

C - datele din istoricul personal, investigaţii medicale, sau teste de

laborator arată că tulburarea are mai multe cauze.

Demenţă

nespecificată

anterior

- această categorie este utilizată pentru a diagnostica forme ale

tulburării care nu întrunesc criteriile pentru nici unul dintre tipurile de

demenţă descrise anterior (ex., o formă de demenţă pentru care nu se poate specifica precis etiologia)

1.6 Trăsături clinice

Indicator		Descriere
	-	Iniţial, persoana întâmpină dificultăţi în realizarea unor sarcini cognitive – nu poate realiza sarcini noi, care presupun concentrarea atenţiei. Ulterior, dificultăţile se generalizează la sarcini care anterior au putut fi realizate.
Performanţa
cognitivă
Memoria	-	Tulburările de memorie apar iniţial insidios, pentru informaţii noi, apoi se generalizează.
Orientarea	-	Poate fi afectată indirect, datorită afectării memoriei.
Limbajul	-	Prezenţa afaziei.
	-

Personalitatea

Trăsăturile de personalitate cardinale se accentuează; adesea, persoanele devin introvertite, sau nepăsătoare la impactul comportamentului lor asupra vieţii celorlalţi. Uneori sunt irascibile, violente, cu manifestări de tip psihotic (halucinaţii, delir).

1.7 Diagnostic diferenţial

Tulburarea cu care se face diagnostic diferenţial

Indici de diferenţiere

Delirium

- delirium se instalează brusc, pe când demenţa are un debut

insidios;

- simptomele în delirium sunt fluctuante, pe când în demenţă

sunt relativ stabile;

- tulburările de memorie apar în ambele cazuri, dar în demenţă

persoana este alertă şi nu are tulburările de conştiinţă specifice

23

delirium-ului.

Schizofrenia

- în schizofrenie, tulburările cognitive sunt mai puţin severe, în

comparaţie cu manifestările psihotice (în demenţă, raportul este

invers);

- în schizofrenie etiologia nu se leagă de o condiţie medicală generală sau de consumul de substanţe.

Episodul depresiv major

- în demenţă, de regulă, există un declin al funcţiilor cognitive

care precede boala, pe când în depresie dificultăţile cognitive apar relativ brusc, ca urmare a instalării stării depresive.

Simulare şi tulburări factice

- în aceste cazuri, deficitele cognitive sunt atipice şi nu sunt consistente în timp şi la toate sarcinile.

Tulburări amnezice

- în tulburările amnezice apare deficit la nivelul memoriei, dar nu

şi în ceea ce priveşte alte funcţii cognitive (vezi afazia, apraxia, agnozia specifice demenţei).

Deficitele specifice vârstei înaintate

- diagnosticul de demenţă se pune doar dacă deficitele depăşesc

semnificativ nivelul celor date de înaintarea în vârstă şi dacă

afectează într-o mare măsură viaţa persoanei.

1.8 Evoluţia şi prognosticul bolii

- debutul este în jurul vârstei de 50-60 de ani, cu o degradare treptată pe parcursul următorilor 5-10 ani, ducând uneori la deces;

- în cazul demenţei Alzheimer, speranţa de viaţă după debut este, în medie, de 8 ani,

adesea aceste tulburări se instalează insidios, apărând semne ce preced debutul bolii (ex., în

jurul vârstei de 50-60 de ani, stările de oboseală şi pierderea memoriei pot indica debutul bolii). 1.9 Tratamentul

- este în principal, medicamentos;

- intervenţia psihoterapeutică – se recomandă:

 intervenţie cognitiv-comportamentală – tehnici specifice de intervenţie la nivelul memoriei (învăţare implicită);

 tehnici psihodinamice care ţintesc mecanismele defensive foarte puternice ce pot interfera cu tratamentul;

 tehnici umanist-experienţiale (terapie suportivă);

 terapia de grup (mai ales grupul primar pentru a contracara nevroza de familie).

NOTĂ: Materialul este destinat masteranzilor de la specializarea Psihologie clinică și psihoterapie, exclusiv pentru uz didactic și cuprinde sinteze și grupaje de informații din DSM IV TR, Ghidul de practică clinică în psihologie, manualele de prezentare a interviurilor clinice SCID I și II, a chestionarului PDSQ, a Sistemului de Evaluare Clinică și din lucrările Psihologie clinică și psihoterapie și Tratat de psihoterapii cognitiv-comportamentale(David, D., 2006). Pentru detalierea unor informații consultați bibliografia recomandată.

24

25

BIBLIOGRAFIE

 DSM –IV TR – Manual de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale, Ediția a IV-a, Text revizuit, Asociația Psihiatrilor Liberi din România, 2003

 Ghid de practică clinică în psihologie, Colegiul Psihologilor din România, Comisia de Psihologie Clinică și Psihoterapie, www.copsi.ro

 David, D. (2006). Psihologie clinică şi psihoterapie. Editura Polirom, Iaşi

 David, D. (2006 sau 2010). Tratat de psihoterapii cognitiv-comportamentale. Editura Polirom, Iaşi

 Tudose, F. et al (2011). Tratat de psihopatologie și psihiatrie pt. psihologi. Editura Trei, București

 Lăzărescu, M. & Nireșteanu, A.(2007). Tulburările de personalitate. Editura Polirom, Iaşi

 www.cognitrom.ro (informatii despre PDSQ)

 www.rtscluj.ro (informatii despre SCID I, II și SEC)

26