Sunteți pe pagina 1din 18

BOLILE CARDIO-VASCULARE I SARCINA

Afeciunile sistemului cardiovascular la gravide reprezint una din cauzele


principale ale mortalitii materne i perinatale. (E. Gladun, M. Moldovanu, N.
Corolcova, 2002).
Ponderea afeciunilor cardiovasculare n sarcin constituie 10% (..
, 1994), iar frecvena morii intrauterine a ftului la gestantele hipoxice
congenitale ale cordului - 38% (L. Broch, 1991; V. Goent, 1993).
Gestaia nainteaz cerine majore vizavi de sistemul cardiovascular al femeii:
Modificrile de adaptare sunt condiionate de coexistena a dou organisme matern si fetal.
La gravide se constat tahicardie fiziologic, nregistrnd valori maxime n
trimestrul al IlI-lea de sarcin.
Concomitent, se mrete volumul sistolic i minut-volumul cardiac. La vrsta
sarcinii de 28-30 de sptmni fluxul sanguin creste cu circa 30% preponderent
pe seama tahicardiei i mririi volumului sistolic.
Se majoreaz, de asemenea, volumul sngelui circulant. O dat cu progresarea
sarcinii creste necesitatea organismului matern si a celui fetal n oxigen, care
ntr-o mare msur este asigurat pe contul hiperfunciunii activitii cardiace.
Cardiopatele prezint posibiliti limitate de compensare, de aceea gestaia decurge cu
complicaii i poate duce la decompensarea activitii cardiace.
In timpul naterii si n perioada puerperal, de asemenea, se nregistreaz
anumite modificri n sistemul cardiovascular:
fiecare contracie uterina este nsoit de mpingerea sngelui din uter spre cord,
ceea ce majoreaz fluxul cardiac cu 15-20%, face s creasc tensiunea arterial
si diminueaz n mod reflex frecvena contraciilor cardiace.
Durerile si fobiile mresc considerabil fluxul cardiac. O asemenea
hipersolicitare a cordului poate fi critic pentru parturienta cu patologie
cardiac.
Imediat dup naterea ftului, n virtutea excluderii circulaiei uteroplacentare si
nlturrii tensionrii venei cave inferioare, crete esenial volumul sanguin
total, aceasta fiind nsoit de creterea solicitrii cordului.
La femeile bolnave procesul respectiv se poate solda cu insuficien cardiac.

Valvulopatii cardiace dobndite (reumatice)


Valvulopatiile cardiace dobndite (reumatice) se constat, conform datelor
mai multor autori, n 6-10% din numrul total al naterilor, constituind peste 80% din
toate afeciunile cardiovasculare la gravide (.. , 1994).
Valvulopatiile cardiace dobndite sunt condiionate de reumatism, care
reprezint o afeciune inflamatoare de sistem a esutului conjunctiv cu localizarea
procesului preponderent n organele sistemului circulaiei sanguine.
La majoritatea gravidelor reumatismul este inactiv sau evolueaz uor,
formele subacut, trenant sau latent fiind tratabile, fr a fi fatale pentru gravide.
Aceasta se explic, pe de o parte, prin activitatea hormonal (producerea sporit de
glucocorticoizi n perioada de gestaie), iar pe de alt parte - prin reactivitatea general
imunologic nalt a organismului.
Gravidele care sufer de reumatism sunt luate la evidena de dispensar la
serviciile de consultaii pentru femei. n suspiciunea acutizrii procesului reumatic,
femeile vor fi spitalizate pentru precizarea diagnosticului si tratament.
Reumatismul afecteaz preponderent valvula mitral, mai rar - valvula
aortic si extrem de rar - valvula atrioventricular dreapt.
Stenoza mitral
Reprezint cea mai frecvent form a viciului cardiac (reumatic). Ea se
constat la 75-90% din numrul gravidelor cu valvulopatie cardiac dobndit.
Devierile hemodinamice n cazul stenozei mitrale sunt condiionate de
obstacolizarea completrii cu snge a ventriculului stng al cordului survenit ca
urmare a aderenei i modificrilor cicatriceale n valvele valvulelor. Aceasta duce la
sporirea presiunii n atriul stng, n venele pulmonare si capilare. n continuare are loc
transsudarea lichidului din capilare n alveole, n caz de hipertensiune i staz
ndelungat apare edemul pulmonar.
Modificrile hemodinamicii legate de gestaie (creterea volumului
sngelui total, a fluxului cardiac, sporirea frecvenei contraciilor cardiace) intensific
presiunea circulaiei pulmonare n prezena tendinei spre reducerea rezistenei
vasculare pulmonare i condiioneaz suprasolicitarea ambelor ventricule.
Acest fenomen prezint un pericol real pentru gravidele cu stenoz a
valvulei mitrale i poate provoca, deja la o vrst a sarcinii de 12-13 sptmni,
complicaii grave, cum ar fi edemul pulmonar, fibrilaia atrial grav, insuficiena
ventricular dreapt. Ultima contribuie la apariia edemelor periferice i parial la
varice.
n cazul stenozei mitrale adaptarea fiziologic la oscilaiile fluxului cardiac
este limitat. Insuficiena cardiac la pacientele cu stenoz mitral poate aprea pentru
prima dat dup o natere sau chiar dup un avort. Pericolul major de instalare a

edemului pulmonar este vrsta sarcinii de 20-36 sptmni, perioada naterii i


perioada puerperal.
Naterea la gravidele cu stenoz mitral este un proces dificil. Oscilaiile
presiunii arteriale i venoase n aceast perioad ating o amplitudine mai mare
comparativ cu femeile sntoase, frecvena pulsului i respiraiei depete nivelul
limit (respectiv 110 bti si 24 respiraii pe minut).
Sporirea presiunii intratoracice n timpul travaliului provoac creterea
presiunii arteriopulmonare, ceea ce duce, la rndul su, la edem pulmonar. n virtutea
acestui fapt, metoda de natere este determinat de gradul insuficienei circulatorii i
activitatea procesului.
Insuficiena valvulei mitrale.
Insuficiena valvulei mitrale, conform datelor statistice, ocup locul doi (67%) printre formele valvulopatiilor cardiace reumatice dobndite. n aceast form a
viciului cardiac sngele n timpul sistolei intr nu numai n aort, dar i n direcie
revers n atriul stng.
Pe parcursul gestaiei, dat fiind creterea minut-volumului sanguin,
regurgitatea sngelui n atriul stng se intensific, ventriculul stng se hipertrofiaz
compensnd fenomenul respectiv. n legtur cu faptul c n sarcin se reduce
rezistena periferic a torentului sanguin, are loc trecerea sngelui din ventriculul
stng n aort.
La majoritatea bolnavelor cu insuficien a valvulei mitrale gestaia
decurge satisfctor, dac este exclus recidiva carditei reumatice. n cazul n care
apare insuficiena circulatorie, aceasta are un caracter mixt.
Pacientele cu insuficien accentuat a valvulei mitrale, cu dimensiuni
mrite ale cordului: atriomegalie, cardiomegalie sunt n numr mic. n cazul lor cordul
nu poate majora minut-volumul sanguin n pofida tahicardiei, nu rezist
suprasolicitrii ce apare n timpul sarcinii, astfel instalndu-se insuficiena circulatorie
grav.
Uneori la bolnave apare insuficiena mitral acut n urma ruperii unei sau
a mai multor coarde ce menin valvula. O asemenea stare nu ine de reumatism, ci
constituie o consecin a disocierii esuturilor n gestaie. La insuficiena acut a
valvulei mitrale se asociaz hipertonia pulmonar grav cu dispnee, tuse de staz,
aceste fenomene punnd n pericol viaa gestantei.
Insuficiena valvulei mitrale nu constituie o contraindicaie pentru sarcin,
dac valvulopatia este compensat. De regul, sarcinile repetate nu agraveaz starea
femeii. n atrio- i cardiomegalie (asociat cu insuficien circulatorie) i n
insuficiena acut a valvulei mitrale sarcina este contraindicat.

n numeroase cazuri viciile cardiace mitrale sunt mixte: stenoza orificiului


i insuficiena valvulei cu sau fr predominarea unui viciu. Stenoza mitral mpiedic
umplerea suficient a ventriculului stng, reduce torentul cardiac i circuitul coronar al
ventriculului stng hipertrofiat. n diastol prin orificiul atrioventricular ngustat trece
mai mult snge comparativ cu stenoza pur". Presiunea n atriul stng crete
considerabil, ceea ce provoac sporirea presiunii n circulaia pulmonar.
Pronosticul n boala mitral" este, de regul, mai puin favorabil dect n
viciul mitral izolat. Aceasta se explic prin apariia riscului edemului pulmonar i a
fenomenului decompensrii n circulaia sistemic. Pentru bolnavele cu boal
mitral" sarcina este acceptabil doar n cazul compensrii complete a circulaiei.
Stenoza aortic constituie 16% din viciile cardiace. Menionm c forma pur se
constat doar n 4% din cazuri, n restul cazurilor la patologia respectiv se asociaz
insuficiena aortic sau stenoza mitral.
Volumul mrit de snge total n sarcin sporete gradul de presiune asupra
valvulei aortale stenozate, intensific semnele clinice i auscultative ale stenozei
aortice, crend condiii favorabile pentru dezvoltarea astmului cardiac. n forma pur a
stenozei aortice pulsul rareori nregistreaz valori de 60-65 bt./min., presiunea
sistolic este diminuat pn la 90-100 mm Hg, presiunea diastolic nregistreaz
indici ceva mai nali.
Pacientele cu stenoz aortic decompensat triesc maximum 2-3 ani de la
momentul apariiei semnelor de insuficien cardiac. Acest fapt determin tactica
obstetrical. Att timp ct stenoza aortic este compensat, sarcina nu este
contraindicat, iar semnele, chiar incipiente, ale afeciunii constituie contraindicaii.
De regul, bolnavele decedeaz nu pe parcursul sarcinii, ci peste un an dup natere.
Insuficiena valvulei aortice este al doilea dup frecven viciu cardiac. La ea se
asociaz stenoza orificiului aortei. n cazul insuficienei aortice ca rezultat al
nenchiderii valvelor, n timpul diastolei, o parte din sngele din aort regurgiteaz n
ventriculul stng.
Acest fenomen este cauzat de faptul c n acest moment presiunea n aort
este mai mare dect cea din ventricul. La nceput minut-volumul sanguin normal este
meninut din contul torentului sistolic, apoi pe seama tahicardiei. Ventriculul stng
viguros poate compensa un timp ndelungat, uneori pn la o vrst naintat a
pacientei, defectul valvulei aortei. Suprasolicitarea diastolic provoac hipertrofia
valvulei.
n perioada de gestaie reducerea rezistenei periferice n vasele circulaiei
sistemice contribuie la evoluia mai favorabil a insuficienei aortice, deoarece n
ventriculul stng regurgiteaz un volum mai mic de snge dect la negravide.

Manifestarea clinic a viciului si insuficiena circulatorie pot fi mai puin evidente


dect n perioada antegestaional.
n cazul insuficienei aortice, spre deosebire de alte valvulopatii, se
nregistreaz mai frecvent endocardita infecioas. Acest fenomen va fi luat n
consideraie att n timpul sarcinii, ct si n perioada puerperal. n lipsa recidivei
reumatismului, insuficiena artica nu provoac decompensare circulatorie, evolueaz
satisfctor i nu constituie contraindicaie pentru sarcin.
Insuficiena valvulei aortei cu semne de insuficien circulatorie se
soldeaz cu sfrit letal peste 1-2 ani. n virtutea acestui fapt se recomand
ntreruperea sarcinii. Insuficiena artica de genez sifilitic constituie cauza decesului
n urmtorii 2-3 ani si este incompatibil cu sarcina.
Viciile valvulei tricuspidale, de obicei, nu se prezint ca forme izolate, ale cordului.
Ele, de regul, sunt funcionale, mai rar organice. Viciile valvulei tricspide se
combin cu valvulopatiile mitrale sau aortice. Tactica obstetrical este determinat de
starea viciilor cardiace mitrale sau aortice.
Viciile congenitale ale cordului includ pn la 50 unitii nozologice. n practica
obstetrical se delimiteaz 3 grupuri ale VCC:
vicii cu injectarea sngelui de la stnga spre dreapta (DSIA, CAVRDSIV);
vicii cu injectarea sngelui de la dreapta spre stnga cu hipoxemie arterial
(tetrada Fallot, complexul Eisenmenger);
vicii cu obstacol pentru sngele propulsat (stenoza a. pulmonare, stenoza aortei,
coarctaia aortei).
Actualmente majoritatea femeilor cu VCC pot pstra sarcina i nasc fr risc
deosebit pentru sntate. Prognoza la acestea este determinat nu numai de forma
viciului, dar i de faptul dac are loc insuficiena circulaiei sau nu, este sau nu
majorat presiunea n a. pulmonar, are loc hipoxemia pronunat sau nu.
Hipoxia de lung durat i insuficiena circulatorie la bolnavile cu VCC cauzeaz
complicaii ale sarcinii i naterii. Dac starea funcional a cordului i circulaia sunt
satisfctoare, complicaiile obsttricale nu sunt mai frecvente dect n lotul femeilor
sntoase..
Volumul investigrii la aceast categorie de gravide pe lng metodele de rutin
(ECG,FCG,Rh-grafie) include probele cu efort fizic sau step-testul Belau, care au
informativitate nalt n ceea ce privete rezervele funcionale ale cordului i
hemodinamicii. Succesele cardiochirurgiei au fcut posibil depirea complicaiilor
severe la gravide, parturiente i luze.
VCC cu injectarea sngelui de la stnga la dreapta constituie circa 50% din cazuri
i se ntlnesc mai frecvent la gravide. Majoritatea pacientelor poart bine sarcina i

nasc n absena dereglrilor hemodinamice n circuitul mic. n caz contrar sarcina


poate fi purtat pn la termen doar cu condiia monitorizrii i tratamentului
sistematic n staionare specializate. Naterea la pacientele n cauz decurge cu
aplicarea forcepsului obstetrical.
n travaliu i post-partum la bolnavele cu defecte septale este posibil embolia n
vasele sistemului circuitului sanguin mare (inclusiv n creier).
Cel mai mare pericol pentru aceste bolnave intervine n post-partumul precoce,
cnd n partea dreapt a cordului vine un flux mare de snge, care intereseaz untarea
i suprasolicitarea sectorului stng al cordului cu acces de hipoxemie i insuficien
acut de cord.
Bolnavelor cu VCC cu injectarea sngelui de la stnga la dreapta cu insuficien
circulatorie de gr. I sau gr.IIA, cu hipertensiune n artera pulmonar, sarcina le este
contraindicat. Hipertensiunea n sistemul arterei pulmonare condiioneaz sclerozarea
vaselor pulmonare i instalarea sindromului Eisenmenger.
VCC cu injectarea sngelui de la dreapta la stnga sunt foarte grave i puine
paciente ating vrsta de reproducere.
Din cauza insuficienei volumului sanguin n sistemul a. pulmonare, la aceste
bolnave se reduce coeficientul utilizrii oxigenului, simptom ce se agraveaz la efort
fizic (n natere) din cauza decalajului ntre creterea ventilaiei plmnilor i fluxul
diminuat al sngelui n circuitul mic. Naterea la bolnavele acestea se termin cu
utilizarea forcepsului obstetrical. n perioada post-partum este posibil formarea
trombilor n sistemul a. pulmonare (ndeosebi la bolnavele cu complexul
Eisenmenger).
La bolnavele cu VCC cu obstacol moderat pentru sngele propulsat, de care ne
dm seama dup lipsa hipertrofiei ventriculare (ECG), sarcina este admis. n formele
grave ale acestor VCC, cnd creterea VSC suprasolicit funcia ventriculelor
hipertrofiate, sarcina nu numai c aprofundeaz insuficiena funciei cordului, dar i
prezint risc vital, i bineneles este contraindicat. La aceste paciente se recomand
corecia chirurgical a VCC.
S-a adeverit incontestabil urmtoarea legitate: cu ct mai timpuriu s-a efectuat
operaia VCC cu att este mai bun starea gravidei.
Sunt determinate 3 grupe de risc la bolnavele cu VCC:
fr semne de insuficien cardiac, la care efortul fizic nu provoac
fatigabilitate (oboseal), dispnee, palpitaii.
cu semne de insuficien cardiac, ns la care n repaus starea rmne
satisfctoare. Efortul fizic provoac oboseal, dispnee, palpitaii, se determin
hipertensiune n a. pulmonara (sindromul Eisenmenger).

simptomele insuficienei cardiace au loc chiar i n repaus. Bolnavele au


tolerana exterm de sczut la efort fizic, hipertensiunea n artera pulmonar
este extrem. Se stabilete insuficien respiratorie de gr.III.
Sarcina se admite la gradele I i II de risc cu condiia monitorizrii n dinamic a
pacientelor n policlinic i tratarea lor n staionare specializate pentru gravide cu
patologie cardiovascular. La aceste bolnave efectul clinic se obine timp de 12-14
zile, de aceea internarea antenatal n maternitate se va face la termenul de 37
sptmni de sarcin.
La gradul III de risc complicaiile se agraveaz. Chiar dac se efectueaz tratament
cardiostimulator, pentru a obine succes clinic e nevoie de 3-5 sptmni. La aceste
paciente, n afar de tratamentul medicamentos, se indic oxigenarea hiperbaric, care
nu poate fi efectuat n toate maternitile.
Din aceste considerente la bolnavele din grupul de risc de gradul III graviditatea
este contraindicat. Acestora le sunt recomandate contraceptivele. Dac totui
graviditatea nu a fost prevenit, atunci n cadrul pregtirii pentru natere, de preferin
prin cile naturale, este necesar o pregtire intensiv cu durata 5-7 zile.
Pe fundalul insuficienei cardiace se administreaz spasmolitice, tranchilizante
(Papaverina, Seduxen, Dimedrol, Promedol). Bolnavele primesc Prednisolon (sau
Dexametason) pentru sporirea produciei de surfactant n pulmonii ftului. Pregtirea
de natere se face conform gradului maturitii colului uterin. Cnd colul uterin este
maturizat, bolnavele se transfer n blocul de natere pentru declanarea contraciilor
uterine.
Perioada de dilatare trebuie condus cu alocaie anestiziologic (anestezie
peridural) i tratament cardiotonic adecvat cu glicozide. Declanarea contraciilor se
nfptuiete n mod obinuit cu prostaglandine, ocitocin.
Pe tot parcursul travaliului se administreaz un complex vitamino-energetic, se
corecteaz la necesitate echilibrul acido-bazic, se efectueaz profilaxia hipoxiei fetale.
Naterea se termin de regul cu aplicarea forcepsului obstetrical cavitar. n cazuri
extreme se recurge la respiraie dirijat cu intubarea traheei. Aceasta este strict
indicat n cazurile cnd n perioada de pregtire nu se obin rezultate satisfctoare n
privina restabilirii hemodinamicii i respiraiei. Deosebit de necesar este respiraia
dirijat atunci cnd lipsesc posibiliti de oxigenare hiperbaric.
Perioada de delivren placentar la pacientele din grupul de risc de gradul III,
trebuie condus cu mare pruden cu respectarea principiului minimalizrii
hemoragiei.
Dup natere luza se transfer n secia (sau salonul) de terapie intensiv pe o durat
de 6-7 zile. n funcie de evoluia ce va urma pacienta se transfer n secia de luzie
sau n staionarul cardiologie.

Insuficiena cardiac. Una din complicaiile grave ale maladiilor cardiace este
insuficiena cardiac.
La gravide insuficiena cardiocirculatorie se instaleaz, de regul, n caz de
cardiopatii dobndite sau congenitale, afeciuni miocardice, maladii pulmonare
cronice. n primele luni de sarcin insuficiena cardiocirculatorie este rezultatul
acutizrii carditei reumatice (n cardiopatiile dobndite).
La sfritul trimestrului al II-lea de gestaie decompensarea este maxim n
orice afeciuni cardiace, deoarece la termenul sarcinii de 26-28 sptmni cresc la
maxim volumul sanguin total, torentul cardiac i intensitatea activitii cordului.
n natere i n perioada puerperal precoce au loc devieri hemodinamice
considerabile: aflux repetat de 400-800 ml de snge n timpul fiecrei contracii
spastice, supraumplerea cu snge a vaselor cavitii abdominale , ceea ce, de
asemenea, contribuie la apariia insuficienei circulatorii. Aceste trei perioade sunt
considerate critice.
n viciul cardiac cu vechime de peste 20 de ani insuficiena cardiac n timpul sarcinii
apare de 5 ori mai frecvent dect n viciul recent format. Se nregistreaz mai frecvent
decompensarea circulatorie la femeile n vrst de peste 35 de ani.
n prezent, insuficiena cardiac este clasificat dup starea funcional conform
New-York Heart Association (NYHA).
Clasa I - afeciune cardiac fr limitarea capacitii de efort (efortul nu provoac
asemenea simptome ca dispneea, fatigabilitatea sau palpitaiile).
Clasa II - afeciune cardiac ce produce o uoar limitare a capacitii de efort
(simptomele menionate apar n efort mare i moderat, n repaus ele lipsesc). Se
permite mersul la distane de pn la 5 km.
Clasa III - limitarea marcant a capacitii de efort (simptome de insuficien
cardiac n efort mic sau obinuit). Se admite activitate uoar de menaj sau
profesional.
Clasa IV - simptome de insuficien cardiac i n stare de repaus (bolnavele cu
insuficien cardiac sunt incapabile s efectueze chiar cel mai mic efort fizic).
Carena oxigenului n insuficiena circulatorie provoac tulburarea tuturor tipurilor de
metabolism, se reflect asupra funciei tuturor esuturilor, inclusiv a cordului, ceea ce
diminueaz i mai mult capacitatea funcional a acestuia.
Apariia insuficienei cardiace, indiferent de gradul ei, necesit tratament
medicamentos (cardiotonice i, cu pruden, diuretice) i nemedicamentos (repaus la
pat, restricie sodat).
Insuficiena cardiac acut. Apare la gravidele cu vicii cardiace, mai rar la cele cu
hipertensiune arterial. Insuficiena ventricular acut stng se manifest prin semne
de astm cardiac sau edem pulmonar, iar insuficiena ventricular dreapt - prin staz
sanguin n venele circulaiei sistemice.

Astmul cardiac i edemul pulmonar apar, de regul, n cazul stenozei


mitrale n urma discordanei dintre afluxul sanguin din plmni spre cord i refluxul
lui, ce se instaleaz mai frecvent noaptea: femeia se trezete din cauza senzaiei de
asfixie, fiind nevoit s ia poziie eznd cu picioarele lsate pe podea (ortopnee).
Survine starea de excitare, cu respiraie bucal. Faa si partea superioar a corpului se
acoper cu transpiraie, apare cianoz, venele gtului sunt turgescente, tahipnee pn
la 30-40 pe min., inspiraia este dificil.
Astmul cardiac poate progresa n edem pulmonar. n asemenea cazuri la
semnele menionate se asociaz sputa spumoas, lichid, de nuan roz din cauza
prezenei sngelui, se auscult raluri subcrepitante i crepitante mici, medii i mari ce
se aud de la distan. Tahicardia prezint 120-150 bt./min.
Zgomotele cardiace devin asurzite sau nu se ausculta din cauza respiraiei
zgomotoase sau ralurilor pulmonare, se observ galop protodiastolic. Starea gravidei
n edemul pulmonar este foarte grav.
La gravide, parturiente i luze insuficiena cardiac acut se constat
destul de frecvent. Reducerea tonusului vascular, hemoragia, pierderea unor cantiti
considerabile de lichid pe fundal de vom persistent - toate aceste fenomene au ca
urmare reducerea cantitii de snge circulant, scderea volumului diastolic al
cordului, reducerea torentului cardiac, scderea tensiunii arteriale.
Circulaia sanguin ncetinete, se deregleaz irigaia esuturilor, se
instaleaz asfixia cerebral, se tulbur reglarea central a tonusului vascular.
Insuficiena vascular acut se numete colaps, soc. Semnul principal al ocului este
scderea tensiunii arteriale. De gradul ei depinde gravitatea strii bolnavei. n lipsa
unui ajutor adecvat, bolnava treptat pierde cunotina, respiraia se reduce, survine
moartea.
O evoluie mai uoar a insuficienei vasculare acute se nregistreaz n caz
de sincop. Aceast stare este cauzat de agravarea de scurt durat a irigaiei
creierului n urma tulburrii reglrii tonusului vascular i acumulrii sngelui n
cavitatea abdominal.
Sincopa se caracterizeaz prin paloare de scurt durat a tegumentelor,
buzelor, obnubilarea vzului, sclipiri n ochi, vertij, vom. Pulsul este rar, de
amplitudine mic, respiraia se rrete, devenind superficial.
Tensiunea arterial este sczut, pupilele ngustate, apare lipotimia. Starea
descris dureaz cteva minute, dup care gravida treptat i revine. Cu toate acestea,
slbiciunile, adinamia, cefaleea persist timp ndelungat. nainte de a ncepe
tratamentul ne vom convinge c gravida sufer de insuficien vascular, i nu
cardiac.

Conduita obstetrical n cardiopatii la gestante este determinat n mare msur de


prezena i gradul de manifestare a insuficienei circulatorii i de faza reumatismului.
Gravidele cu patologie cardiovascular sunt spitalizate n 3 etape, indiferent de
stare:
1) la o vrsta a sarcinii de 8-16 sptmni pentru precizarea diagnosticului i luarea
deciziei privind pstrarea sarcinii;
2) la 28-32 sptmni (perioada de solicitare hemodinamic maxim a cordului)
pentru efectuarea tratamentului cardiologie i altor msuri curativ- profilactice);
3) la 36-37 sptmni pentru pregtirea antenatal, efectuarea tratamentului
cardiologie si elaborarea planului de conduit n natere.
Diagnosticarea semnelor de insuficien circulatorie sau acutizarea
reumatismului n perioada precoce a sarcinii constituie indicaii pentru ntreruperea ei
pn la termenul de 12 sptmni.
Naterea la femeile cu afeciuni cardiace are loc, de regul, prin cile
naturale, n cazul n care n timpul perioadei de gestaie circulaia sanguin a fost
compensat sau boala nu a depit etapele iniiale, insuficiena circulatorie fiind
lichidat ctre momentul naterii, nu se impune excluderea contraciilor expulsive.
Aplicarea forcepsului obstetrical cavitar este indicat: n insuficiena
cardiac clasele funcionale (CF) I si II la primipare si CF II la multipare, indiferent de
afeciunea cardiac care a provocat decompensarea; n insuficiena cardiac CF
III n timpul sarcinii, care ctre momentul naterii a trecut n CF I sau II; n dereglarea
circulatorie n timpul naterii; n crizele de insuficien coronarian n sarcin sau
natere; n hipertensiune pulmonar; n fibrilaie atrial, n viciu compensat i n caz
de perioad de expulsie prelungit. In celelalte cazuri perioada a Il-a se scurteaz prin
perineotomie.
Conform ultimelor recomandri indicaiile pentru efectuarea cezarienei la
femeile cu valvulopatii cardiace dobndite sunt strict limitate. Naterea abdominal se
efectueaz n urmtoarele cazuri: proces reumatoid activ; valvulopatie cardiac cu
insuficien ventricular stng evident n ineficienta tratamentului medicamentos
activ; asocierea valvulopatiei cardiace cu patologia obstetrical, ce necesit natere
operatorie.
Operaia cezarian este contraindicat la cardiopate n urmtoarele situaii:

decompensare sever la bolnavele cu cardiomegalie;


ciroz hepatic;
dereglri severe ale ritmului cardiac;
VCC cu hipoxemie grav;

grad maxim al hipertensiunii n artera pulmonar (gradul exagerat al


sindromului Eisenmenger).
n toate cazurile enumerate sarcina a fost absolut contraindicat. Rezolvarea
sarcinii n aceste cazuri de disperare poate fi tentant n condiiile oxigenrii
hiperbarice (B.H. et al., 1982).
n caz de administrare a anticoagulanilor, derivaii cumarinei se nlocuiesc din
sptmna a 37-a de sarcin cu heparin. La nceputul travaliului heparina se
anuleaz, relundu-se la 4-6 ore dup natere (n lipsa complicaiilor obstetricale
hemoragice). Administrarea anticoagulanilor indireci pn la nceputul naterii nu se
recomand, dat fiind c aciunea acestora nceteaz mai lent dect cea a heparinei,
sngele fetal fiind influenat de aciunea anticoagulanilor. n consecin, ftul poate
avea hemoragii intracerebrale.
O atenie deosebit necesit perioada a IlI-a de natere, cnd se atest modificarea
rapid a hemodinamicii nsoit adesea de tulburri brute ale circulaiei sanguine.
Acest fenomen este condiionat de mobilizarea masiv a lichidului din spaiul
extravascular, precum si de refluxul considerabil al sngelui din extremitile
inferioare, dat fiind c uterul gravid se elibereaz i dispare obstrucia venei cave
inferioare.
n perioada puerperal precoce este necesar aplicarea unei greuti pe abdomen n
vederea diminurii acumulrilor sngelui si asigurrii unui aflux suficient de snge
spre cord pentru a exclude hipovolemia, hipoxia cerebral si colapsul n prezena
viciului cardiac caracterizat prin mrirea torentului cardiac (insuficien aortic,
insuficien mitral).
Naterea i operaia cezarian la gravidele cu afeciuni cardiace necesit analgezie
adecvat n vederea excluderii accenturii insuficienei cardiace si apariiei edemului
pulmonar.
Cardiopatele cu cordul operat
Succesele cardiochirurgiei modeme au condiionat majorarea permanent a
cardiopatelor cu cordul operat. Conform concepiei actuale rezultatele rezolvrii
sarcinii la bolnavele operate cu vicii cardiace depind de caracterul acestor vicii, dar i
de gradul reaciei de compensare i adaptare, starea funciei nu numai a cordului, dar
i a celorlalte organe (.. , 1992; M.M. ,1999).
Literatura contemporan de specialitate atest c complicaile sarcinii,
naterii i patologia perinatal la bolnavele cu vicii cardiace operate sunt condiionate
de dereglrile hemodinamicii centrale i regionale, respiratorii, de tulburrile
sistemului homeostazei i ale complexului fetoplacentar (.., 1986; CC.
, 1991).
n aceast privin este necesar un examen clinic amplu, n cadrul cruia se
va utiliza tot complexul metodelor de investigaie a gravidelor cu patologia cordului.

Apreciind datele anamnestice, se va recomanda a atrage atenie deosebit la


durata patologiei cordului i strii preoperatorie a bolnavelor, caracterului i
volumului operaiei pe cord, duratei perioadei postoperatorii, complicaiilor precoce i
tardive, caracterului ritmului cardiac pre- i postoperator.
Examenul obiectiv trebuie s elucideze starea funcional a miocardului,
hemodinamicii n circuitul pulmonar i funcia respiratorie. Metodele decisive de
diagnostic sunt ecocardiografia, polireografia, spirografia, indicii sistemului
homeostazei.
Cerina de baz vizavi de aceste metode este informativitatea,
neinvazivitatea i traumatismul minim. n baza datelor explorrii clinice, rezultatelor
investigaiilor instrumentale se precizeaz indicaiile pentru a pstra sau a ntrerupe
sarcina.
Indiferent de volumul operaiei precedente pe cord, sarcina trebuie
ntrerupt la o vrst precoce n caz de insuficien cardiac de gradul III (clasele
funcionale III i IV), endocardit bacteriana, miocardit, dereglri de ritm, vicii
incomplet lichidate prin operaia precedent.
Sarcina i naterea la pacientele cu comisurotomie mitral.
Graie realizrilor nregistrate n tratamentul i profilaxia reumatismului, sa redus esenial numrul bolnavelor cu cardiopatii reumatice. Cu toate acestea, printre
femeile de vrst reproductiva ponderea celor cu cardiopatii dobndite rmne a fi
nalt. Un grup numeros de asemenea paciente l formeaz cele cu stenoz mitral.
Sarcina i naterea n stenoza mitral evolueaz adesea cu complicaii,
nsi sarcina constituind un efort suplimentar asupra sistemului cardiovascular,
acutiznd evoluia clinic a stenozei mitrale. Uneori(orificiul mitral mic, hipertonie
pulmonar, toleran sczut la eforturi etc.) sarcina poate prezenta pericol pentru
viaa pacientei. n acest caz doar corecia operatorie a viciului permite a evita urmrile
negative ale solicitrii hemodinamice, condiionate de sarcin i natere.
Pn la etapa actual nu exist indicaii i contraindicaii unice pentru
corecia chirurgical a stenozei mitrale. Numeroi cercettori consider c
comisurotomia mitral n timpul sarcinii trebuie efectuat doar n prezena indicaiilor
vitale n manifestarea i progresarea stazei pulmonare, edem pulmonar recidivant.
.. (1997) este de prerea c un rol major n argumentarea indicaiilor
pentru corecia stenozei mitrale n perioada de gestaie l are determinarea vrstei
optime a sarcinii cnd operaia va prezenta un risc minim pentru pacient. n pofida
acestui fapt, la momentul actual nu s-a format o opinie unic n acest sens.
JI.B. (1991) propune c la argumentarea indicaiilor pentru
operaia pe cord n timpul sarcinii s se in cont de urmtoarele poziii: 1) tratamentul
chirurgical al viciului cordului se va indica numai n cazuri excepionale, cnd terapia

medicamentoas nu este eficace; 2) problema operaiei pe cord la gravide se va


rezolva similar strii obinuite, fr a lua n consideraie sarcina; 3) sarcina trebuie
considerat factor ce impune indicaia interveniei chirurgicale pe cord.
Simptome unanim recunoscute pentru comisurotomia mitral la gravide
sunt: agravarea dispneei, hepatomegalia, apariia sputei sanguinolente, accese acute de
insuficien a ventriculului stng, edemul pulmonar.
Unii cercettori consider optime interveniile precoce, alii - la vrsta
sarcinii de 18-26 sptmni, deoarece n acest caz perioada de la operaie pn la
natere este suficient pentru adaptarea sistemului cardiovascular la noile condiii
hemodinamice.
Totui, exist un punct de tangen n opinia lor: operaia pe cord se
exclude la vrsta sarcinii de 28-32 de sptmni, perioad de maxim solicitare a
sistemului cardiovascular. Efectuarea operaiei aproape de perioada naterii constituie
un obstacol dificil pentru meninerea hemodinamicii n limitele normei.n cazul
femeilor care au suportat comisurotomia mitral pn la sarcin, se va aprecia
neaprat gradul de risc pentru mam i ft, ceea ce va determina tactica de admitere
sau interdicie a sarcinii.
n baza studierii exhaustive a particularitilor evolutive ale sarcinii,
rezultatelor precoce i tardive, datelor examinrilor instrumentale n perioadele
preoperatorie i de adaptare, .. (1997) a precizat i a completat indicaiile
i contraindicaiile pentru efectuarea comisurotomiei mitrale n perioada de gestaie.
Indicaii pentru operaie:
1)
lipsa ameliorrilor clinice n urma tratamentului medicamentos al insuficienei
cardiace timp de 10-12 zile (intensificarea dispneei, fenomenelor de staz pulmonar,
dereglarea ritmului cardiac de tipul fibrilaiei atriale);
2)
micorarea minut-volumului circulator cu 25% i mai mult, volumului sistolic
cu 21,6% i mai mult, n comparaie cu aceiai indici la gravidele sntoase;
3)
suprafaa valvulei mitrale egal cu cel mult 1,5 cm2, reducerea sau dispariia
total a undei n micarea valvulei mitrale, apariia semnelor de nchidere sistolic
parial a valvelor arterei pulmonare (dup datele ecocardiografiei);
4)
hipertensiune pulmonar (dup datele reopulmonografiei) - forma hipertnica a
curbei;
5)
tulburarea eficacitii ventilaiei pulmonare, discordana ventilaiei fluxului
sanguin, dereglarea grav a minut-volumului respirator i coeficientului de asimilare a
oxigenului;
6)
acidoz metabolic, alcaloz respiratorie, reducerea presiunii pariale a
oxigenului cu 5,5% i mai mult.

n prezena unor asemenea indici ai hemodinamicii i ai funciei respiratorii factorii


intracardiaci i extragenitali sunt neeseniali. n cazul n care la pacientele cu stenoz
mitral, n pofida tratamentului complex aplicat, progreseaz hipertensiunea n
circulaia pulmonar, se intensific hipoxia i scade minut-volumul sanguin, acestea
constituie indicaii pentru realizarea comisurotomiei mitrale n timpul sarcinii.
Perioada optim a operaiei pe cord se consider vrsta sarcinii de 16-18
sptmni, deoarece pentru ameliorarea considerabil a circulaiei sanguine regionale
sunt necesare 60-75 de zile, iar pentru ameliorarea funciei respiratorii externe - 80-90
de zile. nlturarea operatorie a stenozei n perioade mai tardive (chiar n prezena
unor rezultate favorabile n hemodinamica central i organic, funcia respiraiei
externe) nu restabilete totalmente circulaia sanguin, nu exclude hipoxia i
hipotrofia ftului. n virtutea acestui fapt, tratamentul chirurgical al stenozei la vrsta
sarcinii de 30 de sptmni i mai mult este considerat o msur excepional, care are
drept scop salvarea vieii femeii.
Muli cercettori recomand comisurotomia mitral n stenoza de gradele
III i IV. Se tie ns c hipervolemia circuitului mic la gravide agraveaz insuficiena
hemodinamicii cordului viciat, de aceea comisurotomia poate fi efectuat i n stenoza
de gradul II. n acest caz comisurotomia mitral lichideaz obstacolul atrio-ventricular
i amelioreaz hemodinamica central i regional.
Contraindicaii relative:
1) vrsta sarcinii pn la 15 sptmni, cnd intervenia chirurgical poate provoca
avort spontan;
2) vrsta sarcinii peste 30 de sptmni, cnd sunt posibile naterea prematur a
ftului imatur i complicaii trombolitice;
3) vrsta pacientei peste 30 de ani, calcinoza aparatului valvular, mobilitatea limitat a
valvulei mitrale (n acest caz se recomand intervenia pe cordul deschis).
Dac tratamentul conservator este ineficient, comisurotomia mitral ca mijloc de
salvare a vieii se va efectua la orice vrst a sarcinii. Dup operaie gravidele vor
respecta regulile generale ce se impun n caz de vicii cardiace. Alegerea metodei de
natere depinde de rezultatele coreciei operatorii a cardiopatiei, vrsta sarcinii la care
a fost efectuat intervenia chirurgical i lund n consideraie situaia obstetrical. Se
acord prioritate naterii prin cile naturale.
Indicaii pentru operaia cezarian:
1) insuficiena traumatic a valvulei mitrale;
2) efectul nesatisfctor al coreciei operatorii;
3) fenomene reziduale ale complicaiilor tromboembolice;
4) acutizarea procesului reumatic n perioada postoperatorie;
5) perioada dup comisurotomia mitral din cauza restenozei;

6) starea dup comisurotomia mitral-aortal;


7) intervalul dintre operaia pe cord i natere mai scurt de 60 de zile;
8) asocierea comisurotomiei mitrale cu patologia obstetrical. Forcepsul obstetrical
este indicat n caz de insuficien cardiac.
Sarcina i naterea dup protezarea valvulelor cardiace.
Succesul n crearea valvulelor artificiale ale inimii i perfecionarea
metodelor circulaiei sanguine artificiale sporete numrul pacientelor operate;
totodat rezultatele operaiei sunt tot mai favorabile, ceea ce le permite pacientelor de
vrst reproductiva s nasc un copil.
n prezent ponderea gravidelor cu valvule protezate constituie 9-12% din
totalul gestantelor cu inima operat (.. , 1 9 9 1 ; .. , 1994).
n cazul pacientelor cu proteze valvulre ale cordului perioada de gestaie
prezint risc matern i fetal. Indicii mortalitii materne i perinatale n patologia
respectiv sunt de 8-10 ori mai nali dect aceiai indici nregistrai n ntregul lot de
femei cu patologie cardiovascular (.. et al., 1988; .. et
al., 1991; .. et al., 1992).
Cauzele principale ale mortalitii materne sunt tromboza valvulei,
tromboemboliile arteriale, insuficiena suturilor protezei cu ruperea ulterioar a
valvulei, complicaiile septice.
Problema privind pstrarea unei sarcini dup protezarea valvulelor cardiace
este abordat negativ de majoritatea autorilor n cazul protezrii polivalvulare.
Pentru profilaxia formrii trombilor pe valvulele sintetice implantate i
prevenirea eventualelor tromboembolii gravidele protezate au necesitatea ca n regim
continuu s li se administreze preparate anticoagulante. Se prefer fenilina n doze
0,03-0,06 nictimeral. n perioada pregtirii pentru natere (cu 6-8 zile nainte) se trece
la heparin sau fraxiparin cu un control riguros al concentraiei protrombinei i
timpului coagulrii (1 dat n 2-3 zile).
n natere este necesar respectarea urmtoarelor tactici:
1)
n manifestarea incipient a insuficienei cardiace naterea are loc prin cile
naturale fr excluderea contraciilor expulsive;
2)
n caz de nrutire a indicilor hemodinamicii, progresare a semnelor de
insuficien cardiac n procesul naterii contraciile expulsive se exclud prin aplicaie
de forceps obstetrical.
Indicaii pentru operaia cezarian:
1)
Insuficien cardiac accentuat i lipsa efectului n urma tratamentului
medicamentos;
2)
Complicaii specifice n perioada de gestaie (tromboembolii cu fenomene
reziduale la momentul naterii, endocardit bacteriana, fistul a protezei),
3) patologie obstetrical.

Pregtirea preoperatorie a acestui contingent de gravide const n


administrarea de remedii cardiace, desensibilizante, glucocorticosteroizi, vitamine,
anticoagulani, oxigenoterapie. n timpul operaiei este necesar a efectua hemostaza
sigur, din cauza sngerrii excesive a vaselor periferice ca rezultat al administrrii
anticoagulanilor.
n perioada postoperatorie, n scopul profilaxiei endocarditei, infectrii
valvulelor, toate bolnavele vor continua tratamentul cu antibiotice nceput n timpul
sarcinii.
Sarcina dup tratamentul chirurgical al cardiopatiilor congenitale.
Pericolul major n perioada de gestaie i n timpul naterii la femeile
operate de cardiopatii congenitale const n insuficiena circulatorie, condiionat de
hipervolemia i hipertensiunea pulmonar (E. Gladun, M. temberg, N. Corolcova et
al., 1998).
Tratamentul chirurgical al viciilor cardiace pn la sarcin asigur, n
majoritatea cazurilor, evoluia fiziologic a sarcinii i naterii. Rezultate pozitive au
fost obinute dup corectarea canalului arterial Botallo, defectelor septale
interventricular i atrial, coarctarea aortei. Interveniile paliative i radicale n cazul
tetradei Fallot amelioreaz prognosticul sarcinii i naterii, dei gestaia pentru aceste
paciente este contraindicat. O complicaie frecvent n timpul sarcinii este
insuficiena cardiac, gradul creia determin rezultatul naterii.
Exist o legitate: cu ct operaia a fost efectuat mai devreme i cu ct este
mai lung perioada de timp pn la survenirea sarcinii, cu att starea gestantei va fi
mai satisfctoare. Corecia adecvat a viciului n copilrie duce la normalizarea sau
ameliorarea considerabil a hemodinamicii. Excepie fac pacientele operate pentru
coarctare aortic, la care cu ct mai lung este perioada dup operaie, cu att mai
redus este efectul hemodinamic.
Gravidele care au urmat tratamentul operator al cardiopatiilor congenitale
i care nu prezint semne de insuficien cardiac, precum i gestantele cu semne de
insuficien cardiac n efort fizic duc sarcina la termen i nasc cu succes cu condiia
unei supravegheri atente la serviciile de consultaii pentru femei i a spitalizrii lor la
necesitate n seciile de obstetric patologic. La acest contingent efectul clinic al
tratamentului apare dup 12-14 zile, de aceea spitalizarea a treia n scopul pregtirii
pentru natere se va efectua cu 12-14 zile nainte de natere.
La pacientele cu semne de insuficien cardiac pericolul evoluiei sarcinii
i naterii cu complicaii sporete, inclusiv n stare de repaus. Ameliorarea clinic are
loc, de regul, peste 3-5 sptmni dup natere. Acestor paciente, pe lng
tratamentul complex al insuficienei cardiace, li se aplic oxigenarea hiperbaric n
timpul sarcinii. Ele nasc n mod planificat la vrsta sarcinii de 37-38 de sptmni.

Dac a fost planificat naterea prin ci naturale, se va efectua n mod


obligatoriu pregtirea prenatal intensiv timp de 5-7 zile. Pe fondul tratamentulu
insuficienei cardiace, se administreaz prednisolon. n caz de col uterin matur
femeia este transferat n sala de nateri.
n prima perioad a naterii se aplic analgezie maxim i tratament
adecvat cu glicozide cardiace. Analgezia se face n etape prin metod funcional.
Pentru declanarea naterii se administereaz ocitocin, prostaglandine conform
metodei tradiionale. Pe parcursul naterii se aplic tratamentul adecvat (glicozide
cardiace, vitamine, prednisolon, corecia componenei acido-bazice, profilaxia
hipoxiei fetale).
La mijlocul perioadei a doua de natere se intubeaz traheea i se
efectueaz ventilaia pulmonar artificial. Aceast metod de analgezie creeaz
condiii pentru coborrea capului pe planeul pelvian, naterea, de regul, finaliznd
cu aplicaie de forceps n strmtoarea inferioar.
n cazul gravidelor cu corecia chirurgical a viciilor congenitale de
cord, n baza examenului clinic i paraclinic, deosebim 3 grade de risc:
1) gravidele fr semne de insuficien cardiac. Efortul fizic nu provoac
oboseal, dispnee, palpitaii. Examenul reografic atest hipervolemie uoar n
circuitul mic. O dispnee uoar se instaleaz dup efort fizic sever. Se determin o
disproporie mic ntre concentraia oxigenului n aerul alveolar i n sngele arterial
(diferena coeficientului alveolo-arterial);
2) gravidele cu semne de insuficien cardiac dar care n repaus se simt
satisfctor. Efortul fizic provoac oboseal, tahisistolie, dispnee. Reopulmonografia
stabilete hipertensiune n sistemul arterei pulmonare. Se aprofundeaz diferena
coeficientului alveolo-arterial - sngele nu se oxigeneaz suficient, diferena P02 n
aierul alveolar i snge alctuiete 30-60%;
3) gravidele la care simptomele insuficienei cardiace se manifest n stare
de repaus i cu att mai mult la cel mai mic efort fizic. Se atest hipertensiunea
pulmonar sever. Insuficiena respiratorie atinge gradul III, nu se accept pn la 7090% a oxigenului alveolar, se deregleaz echilibrul acido-bazic i electrolitic.
Pornind de la aceast scar de gradare a riscului putem recomanda
continuarea sarcinii n cazul gravidelor din gr.I, i parial celor din gr. II cu condiia
tratamentului cardiostimulator sistematic. Femeilor incluse n grupul III sarcina le este
interzis.
Naterea va fi condus conservator prin cile naturale n gr. I, cu aplicaie
de forceps n cazul prelungirii expulsiei ftului n gr. II, i cu aplicarea obligatorie a
forcepsului la pacientele cu gr. III de risc.

La gestantele cu gr. III de risc este necesar o pregtire intensiv pe durata


a 7-10 zile naintea declanrii naterii spontane sau artificiale. La toate aceste
parturiente alocaia anesteziologic este necesar pe tot parcursul naterii.
Metoda de elecie este anestezia epidural. Naterea are loc cu concursul
cardiologului, anesteziologului. Se utilizeaz pe tot parcursul naterii tratament
adecvat (glicozide, vitamine, oxigen). La parturientele de gr. III de risc, la care
aplicaia de forceps este obligatorie, n deschiderea complet a colului se recomand
intubarea traheei i respiraia dirijat.
Esenial pentru conduita perioadei a treia de natere este reducerea acestei
perioade i profilaxia hemoragiei.
Dup natere luza este transferat n salonul de tratament intensiv. Aici
supravegherea i tratamentul dureaz 6-7 zile, n funcie de evoluia clinic a perioadei
puerperale i de starea luzei.
La toate pacientele se reuete de obicei a menine regimul hemodinamic
iniial, se creeaz condiii prielnice ale metabolismului gazos. ndeplinirea msurilor
propuse n condiiile instituiilor specializate asigur succesul i reduce mortalitatea
matern i perinatal.