Cancerul de colon primar: Ghidurile de practic clinic

ESMO pentru diagnostic, tratament adjuvant i urmrire

R. Labianca1, B. Nordlinger2, G. D. Beretta3, A. Brouquet4 i A. Cervantes5
Din partea Grupului de Lucru pentru Ghidurile ESMO*
1
Departament of Medical Oncology, Ospedali Riuniti, Bergamo, Italia; 2Department of Digestive Surgery, Ambroise Pare Hospital, Boulogne,
Frana; 3Department of Medical Oncology, SantOrsolaFatebenefratelli Hospital, Brescia, Italia; 4Department of Surgery, Ambroise Pare Hospital,
Boulogne, Frana; 5Department of Hematology and Medical Oncology, INCLIVA, University of Valencia, Valencia, Spania

Informaii generale
Incidena
Cancerele colonului i rectului, mpreun, reprezint
tipul tumoral situat pe locul trei ca frecven n ntreaga
lume. Cancerul de colon este mai frecvent dect cancerul
rectal: n populaiile cu risc nalt, raportul este de 2:1,
n timp ce n rile cu risc sczut ratele sunt similare. n
Europa sunt diagnosticate anual ~250 000 de cazuri noi de
cancere de colon, care reprezint ~9% din totalul cancerelor
diagnosticate. Ratele cresc odat cu industrializarea i
urbanizarea, iar incidena este puin mai mare n Europa de
Vest i de Nord comparativ cu sudul i estul Europei.
Au existat creteri ale incidenei n rile cu risc sczut,
iar n rile cu risc nalt s-au nregistrat stabilizri, sau
reduceri ale incidenei, n special la tineri. Aproximativ
70% dintre pacienii cu cancer de colon au vrsta >65 de
ani. Sub vrsta de 45 de ani (2 cazuri la 100 000/an) boala
este rar.
*Adres de coresponden:



ESMO Guidelines Working Group,

ESMO Head Office, Via L.Taddei 4,
CH-6962 Viganello-Lugano, Switzerland;
E-mail: clinicalrecommendations@esmo.org

Aprobat de ctre ESMO Guidelines Working Group: aprilie 2002, ultima

actualizare n ianuarie 2010. Aceast publicaie nlocuiete versiunea
publicat anterior Ann Oncol 2009; 20 (Suppl 4): iv49iv50.
Conflicte de interese: Dr Labianca, Profesorul Nordlinger i Dr Beretta
nu au raportat conflicte de interese; Dr Cervantes a raportat c desfoar
n prezent cercetri sponsorizate de Roche, Amgen i Merck Serono; de
asemenea, a raportat c este membru al biroului de purttori de cuvnt
pentru Merck-Serono; Dr Brouquet nu a raportat conflicte de interese.

Supravieuirea
n Europa, supravieuirea relativ a adulilor
diagnosticai cu cancer de colon n perioada 19951999 a
fost de 72% la 1 an i de 54% la 5 ani. Supravieuirea la
5 ani scade de la 63% pentru grupul de pacieni cu vrsta
cea mai tnr (15-45 ani) pn la 49% la cei cu vrstele
cele mai naintate (75 de ani). Au existat mbuntiri
semnificative de la sfritul anilor 1970 pentru ambele sexe
n toate regiunile continentului.

Etiologie i factori de risc

Factori dietetici
Cancerul colorectal,cel mai frecvent este sporadic i
este motenit genetic n numai 5%10% dintre cazuri.
Studiile de migraie indic faptul c, atunci cnd populaiile
se mut dintr-o zon cu risc sczut (de exemplu, Japonia)
ntr-o zon cu risc nalt (de exemplu, SUA), incidena
crete rapid pentru prima generaie de emigrani. Dieta este
categoric cel mai important factor exogen identificat pn
n prezent n etiologia cancerului colorectal. Recent, World
Cancer Research Fund (Fondul Mondial de Cercetare a
Cancerului) i American Institute for Cancer Research
(Institutul American pentru Cercetri n Cancer), n raportul
asupra dietei, activitii fizice i prevenirii cancerului, au
ajuns la concluzia ca cancerul colorectal poate fi prevenit n
mare parte printr-o diet adecvat [A].
Factori non-dietetici
Factorii non-dietetici demonstrai ai cancerului de colon
includ fumatul de tutun, utilizarea cronic a medicamentelor

R. Labianca 2010. Publicat de Oxford University Press din partea European Society for Medical Oncology.
Toate drepturile sunt rezervate. Pentru permisiuni, v rugm s trimitei email la: journals.permissions@oup.com.
Journal of Radiotheraphy & Medical Oncology, On-Line supplement Nr 1, 2014.
Acest articol este o traducere a articolului Primary colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, adjuvant treatment and follow-up. Publicat n Annals of
Oncology 21 (Supplement 5): v70v77, 2010. doi:10.1093/annonc/mdq168

Labianca et al.

anti-inflamatoare nesteroidiene (AINS) i unele afeciuni i

predispoziii genetice.
Fumatul a fost asociat n mod constant cu adenoame
colorectale mari, care sunt acceptate n general ca fiind
precursoare ale cancerului. O analiz actualizat a
sugerat un tipar temporal concordant cu o perioad de
inducie de 3-4 decenii ntre expunerea genotoxic i
aparitia cancerului colorectal. n SUA, unul din cinci
cancere colorectale poate fi atribuit fumatului.
A fost efectuat o analiz sistematic pentru a
determina efectul AINS asupra prevenirii sau regresiei
adenoamelor i a cancerelor colorectale.Exist dovezi
din 3 studii randomizate care arata ca aspirina a redus
semnificativ recurena polipilor adenomatoi sporadici
[I, A]. Deasemenea au existat dovezi din studiile pe
termen scurt care au susinut regresia, dar nu eliminarea
sau prevenirea polipilor colorectali n polipoza
adenomatoas familial.
Bolile inflamatorii intestinale (boala Crohn i rectocolita
ulcero-hemoragic) cresc riscul de cancer de colon:
o meta-analiz recent a raportat un risc crescut de a
dezvolta cancer de colon la persoanele afectate de boala
Crohn (risc relativ: 2,59; 95% interval de ncredere
1,544,36). O alt analiz sistematic a dovedit o
asociere puternic ntre rectocolita ulcero-hemoragic
i cancerul colorectal: n rectocolita ulcero-hemoragic
riscul exist pe decad de boal i este mai mare n
pancolit.
Pacienii care au prezentat afeciuni maligne n
antecedente au, de asemenea, un risc mai mare de a
dezvolta o a doua tumor colorectal.
Sindromul metabolic (hipertensiune arterial, creterea
circumferinei n talie, hipertrigliceridemia, niveluri
sczute ale colesterolului HDL [lipoproteine cu
densitate nalt] sau diabet zaharat/hiperglicemie) a
prezentat o asociere modest, pozitiv cu incidena
cancerului colorectal la brbai, dar nu i la femei i a
existat o relaie clar cu numrul factorilor asociati..
Pe baza unor dovezi semnificative, utilizarea dup
menopauz a hormonilor estrogeni plus progesteron a
sczut incidena tumorilor colorectale, ns beneficiul
demonstrat pentru estrogeni n monoterapie nu a fost
comparabil.
Factori genetici
Vulnerabilitatea genetic fa de cancerul de colon a
fost atribuit sindroamelor polipozice sau non-polipozice.
Principalul sindrom din primul grup este polipoza
adenomatoas familial (PAF), care este asociat cu mutaii
sau cu pierderea genei APC (denumit i gena polipozei
adenomatoase colonice [adenomatous polyposis coli]APC). Sindromul cancerului colorectal non-polipozic
ereditar (HNPCC) este asociat cu mutaii la nivelul a
ase gene de reparare a mperecherilor greite (mismatch
repair) de la nivelul liniei germinale. Incidena cumulat

a cancerelor asociate HNPCC (Hereditary Nonpolyposis

Colorectal Cancer) a fost determinat la purttorii de
gene din Registrul Finlandez de Cancer: pn la vrsta de
70 de ani, proporia pacienilor care au dezvoltat cancer
colorectal a fost de 82%.

Screening
Identificarea polipului adenomatos ca leziune
premalign bine determinat, alturi de o supravieuire
bun asociat cu stadiile timpurii ale bolii, fac din cancerul
colorectal un candidat ideal pentru screening. Principalul
obiectiv este acela de a identifica proporia de 90% care
reprezint cazurile sporadice de cancer, dintre care
majoritatea apar la persoane cu vrsta mai mare de 50
de ani. Pn n prezent au fost disponibile dou strategii:
testul hemoragiilor oculte n scaun i endoscopia. Testul
hemoragiilor oculte, a demonstrat n trei studii randomizate
c reduce mortalitatea determinat de cancerul colorectal
cu pn la 25% n cazul pacienilor care au luat parte la
cel puin o rund de screening [I, A]. n recomandrile
Comitetului Consultativ cu privire la Prevenirea Cancerului
al Uniunii Europene s-a sugerat c, n cazul implementrii
programelor de screening pentru cancerul colorectal,
acestea ar trebui s utilizeze acest test, iar colonoscopia ar
trebui s fie utilizat pentru urmrirea cazurilor cu rezultate
pozitive la primul test. Screening-ul trebuie s fie propus
brbailor i femeilor cu vrsta de la 50 de ani pn la ~74
de ani [A], intervalul de screening trebuie s fie de 12 ani,
iar strategiile trebuie s fie implementate n cadrul unor
programe organizate.

Diagnostic
Cancerul de colon poate fi diagnosticat dac un pacient
se prezint cu simptome sau n cadrul unui program de
screening. Deoarece cancerul incipient nu determin
simptome i deoarece multe simptome sunt nespecifice
(modificarea tranzitului intestinal, disconfort abdominal
general, scderea n greutate fr nicio cauz aparent,
oboseal constant), sunt eseniale eforturi agresive pentru
detectarea acestuia prin programe de screening. Endoscopia
este principalul instrument de diagnostic i poate fi
efectuat pe diferite lungimi ale colonului cu ajutorul unui
sigmoidoscop sau al unui colonoscop. Singura meniune
este c puinii pacieni la care colonoscopia este foarte
dificil de realizat din motive anatomice pot fi examinai
cel mai bine prin combinaia dintre colonoscopia limitat
stng (mult mai precis dect clisma baritat cu dublu
contrast la nivelul colonului sigmoid) i clisma baritat
pentru examinarea colonului proximal. De asemenea,
la puinii pacieni cu risc foarte nalt, cum sunt cei cu
adenoame numeroase, poate fi justificat asocierea dintre
clisma baritat cu dublu contrast i colonoscopie pentru o
precizie mai mare.

Cancerul de colon primar: Ghidurile de practic clinic ESMO pentru diagnostic, tratament adjuvant i urmrire

Tabelul 1. Clasificarea TNM

Tumora primar (T)
TX
T0
Tis

Tumora primar nu poate fi evaluata

Fr dovezi ale existenei tumorii primare
Carcinom in situ: intraepitelial sau invadarea
lamina propriaa
T1
Tumora invadeaz submucoasa
T2
Tumora invadeaz musculara proprie
T3
Tumora invadeaz prin muscularis propria
n subseroas sau n esuturile pericolice
neperitonealizate
T4
Tumora invadeaz direct alte organe sau
structuri i/sau perforeaz peritoneul visceral.b,c
Ganglionii limfatici regionali (N)
NX
Ganglionii regionali nu pot fi evaluai
N0
Fr metastaze n ganglionii limfatici regionali
N1
Metastaze n 13 ganglioni limfatici regionali
N2
Metastaze n 4 ganglioni limfatici regionali
Metastaze la distan (M)
MX
Prezena metastazelor la distan nu poate fi
evaluat
M0
Fr metastaze la distan
M1
Cu metastaze la distan
Stadializarea
Stadiul 0
Tis N0 M0: (carcinom in situ)
Stadiul I
T1 N0 M0, T2 N0 M0; stadiul I este echivalent cu
stadiul A Dukes sau cu stadiile A sau B1 ACM
Stadiul IIA
T3 N0 M0
Stadiul IIB
T4 N0 M0; stadiul II este echivalent cu stadiul
B Dukes sau cu stadiile B2 sau B3 ACM
Stadiul III (A, B, C) Orice T12, N1, M0 (IIIA), orice T34, N1 M0
(IIIB), orice T N2 M0 (IIIC); stadiul III este
echivalent cu stadiul C Dukes sau cu stadiile
C1C3 ACM
Stadiul IV
orice T, orice N, M1
a
Aceasta include celulele canceroase limitate la nivelul
membranei bazale glandulare (intra-epiteliale) sau al laminei
propriI (intramucozal) fr extindere prin musculara mucoasei
pn n submucoas.
b
Invazia direct n T4 include invazia altor segmente ale
colonului prin seroas; de exemplu, invazia colonului sigmoid de
ctre un carcinom cecal.
c
Tumora care este aderent la alte organe sau structuri,
macroscopic, este clasificat ca T4. Dac nu sunt prezente
microscopic semne de tumor la nivelul adeziunilor, clasificarea
trebuie s fie pT3. Substadiile V i L trebuie s fie utilizate pentru
identificarea prezenei sau absenei invaziei vasculare sau limfatice.

Investigaiile suplimentare pot mbunti rezultatele:

colonoscopia virtual sau colonografia CT, dei nu
reprezint nc proceduri standard, pot fi valoroase
pentru localizarea exact a tumorii, ceea ce prezint
o utilitate special pentru abordarea chirurgical, mai
ales la pacienii care sunt candidai pentru rezecie
laparoscopic. De asemenea, acestea pot detecta si alte
leziuni colonice simultane sau polipi n cazul n care nu a
putut fi explorat ntregul colon prin colonoscopie din cauza

tumorii obstructive [IV]. Dei tomografia prin emisie de

pozitroni cu glucoz 18-fluoro-2-deoxi-glucoz (FDGPET) poate fi util pentru detectarea cancerului colorectal
recurent, nu este recomandat utilizarea de rutin la
momentul diagnosticului iniial deoarece aceast metod
nu modific abordarea terapeutic n majoritatea cazurilor
[II]. Detectarea precoce a carcinomatozei peritoneale cu
ajutorul investigaiilor imagistice rmne o provocare,
iar performana diferitelor instrumente de diagnostic este
slab. Au fost depuse multe eforturi pentru identificarea
unor markeri serologici care s permit detectarea i
diagnosticul precoce al cancerului colorectal. Markerul cel
mai studiat, antigenul carcinoembrionic (CEA), poate fi
util pentru stadializarea preoperatorie i pentru urmrirea
postoperatorie a pacienilor cu cancer de intestin gros, dar
are o valoare predictiv mic pentru stabilirea diagnosticului
la pacienii asimptomatici din cauza sensibilitii i
specificitii relativ reduse. Sensibilitatea pentru leziunile
n stadiile Dukes A i B este de 36%, n comparaie cu 74%
pentru boala n stadiul C Dukes i cu 83% pentru boala n
stadiul D Dukes, dac valoarea de 2,5 mg/ml este utilizat
ca limit superioar a valorilor normale.

Stadializarea
Deciziile terapeutice sunt luate de obicei conform
schemelor de clasificare Dukes (mai veche) sau Astler
Coller modificat (ACM). Stadiile trebuie s fie definite
preferabil pe baza clasificrii TNM.
Clasificarea TNM
TNM (UICC 2002) este un sistem dual care include o
clasificare clinic (pretratament) i una anatomopatologic
(histopatologic postoperatorie). Clasificarea clinic este
denumit cTNM, iar cea anatomopatologic - pTNM. n
general, pe baza cTNM este ales tratamentul, iar pe baza
pTNM este evaluat prognosticul (Tabelul 1).
Procedura de stadializare
Istoric. Pe lng istoricul medical personal, trebuie
obinute antecedentele familiale de cancer colorectal,
polipi i alte cancere.
Examenul fizic. atesta sau nu existena hepatomegaliei,
ascitei i limfadenopatiilor. La femei, trebuie exclus
prezena concomitent a cancerului de sn, de ovar sau de
endometru.
Date de laborator. Hemoleucogram, CEA i biochimie
hepatic.
Evaluare intestinal. Colonoscopie complet sau
proctosigmoidoscopie i clism baritat cu contrast de aer
(n absena obstruciei sau a perforaiei).
Evaluare imagistic. Pot fi utilizate o radiografie toracic
preoperatorie i o ecografie hepatic, dei examinarea CT
(toracic i abdominal) este mai adecvat. Examinarea prin
rezonan magnetic nuclear (RMN) poate fi util pentru
cazurile avansate local, ns utilizarea acesteia se adreseaz

Labianca et al.

n special cancerului rectal. PET-CT i imunoscintigrafia

reprezint metode aflate n curs de evaluare i, n prezent,
sunt propuse n principal pentru diferenierea esutului
cicatriceal de cel tumoral dup intervenia chirurgical i/
sau radioterapie. De asemenea, PET-CT-ul trebuie s fie
luat n considerare n boala metastatic, n primul rand
hepatica, care ar putea fi candidat la chirurgia de salvare,
pentru a exclude alte localizri metastatice.
Stadializarea chirurgical include o evaluare a
metastazelor hepatice, extinderea bolii la nivel ganglionar
i extensia tumorii prin peretele intestinal i n structurile
adiacente. Pentru stadializarea corect pN, trebuie excizai
cel puin 1214 ganglioni limfatici: acest lucru este important
n special pentru pacienii n stadiul II al cror prognostic
este mult mai bun dac este excizat acest numr de ganglioni.
Totui, nu este clar dac acesta este un aspect chirurgical
(rezecia mai multor noduli) sau anatomopatologic
(identificarea mai multor noduli). Ecografia intraoperatorie
evalueaza destul de precis metastazele hepatice: metastaze
hepatice oculte pot fi identificate la 15% dintre pacieni;
la 5%, acestea sunt solitare i pot fi rezecate cu uurin.
In timpul rezeciei metastazelor hepatice poate fi utilizat
ecografia intraoperatorie pentru a exclude dezvoltarea
tumoral multifocal sau prezenta metastazelor satelite
i pentru a planifica cu exactitate rezecia i marginea de
siguran adecvat.

Prognostic
Recidiva bolii (recuren local i/sau metastaze la
distan) dup intervenia chirurgical constituie o problem
major i reprezint foarte frecvent cauza final de deces.
Prognosticul cancerului de colon este asociat n mod clar
cu gradul penetrrii tumorii prin peretele intestinal i cu
prezena sau absena afectrii ganglionare. Ali parametri
importani sunt gradul tumoral, invazia limfatic sau venoas
sau perineural, rspunsul inflamator limfoid i afectarea
marginilor de rezecie, toate acestea fiind caracteristici de
care nu in cont clasificrile Dukes i TNM. n prezent,
sunt n curs de evaluare numeroi ali factori de prognostic
poteniali, cum sunt expresia p53, k-ras i bcl-2, TGF-a,
EGF, indicele de proliferare i aneuploidia, urmrinduse valoarea lor individual sau n combinaie n cazul
afeciunilor cu risc nalt. Obstrucia i perforaia intestinal
reprezint indicatorii clinici ai unui prognostic nefavorabil.
Nivelurile serice crescute naintea tratamentului ale CEA
i/sau ale antigenului carbohidrat 19-9 (CA19-9) au o
semnificaie prognostic negativ. Unele studii retrospective
au sugerat c transfuziile de snge perioperatorii pot afecta
prognosticul, dar acest lucru nu a fost confirmat de un studiu
mare, multi-instituional, prospectiv, randomizat, care nu a
demonstrat beneficii ale transfuziilor autologe de snge n
comparaie cu transfuziile allogene.

Tratamentul adjuvant
Terapia adjuvant este un tratament sistemic administrat
dup rezecia tumorii primare cu scopul de a reduce
riscul de recidiv i deces. Fiecare opiune terapeutic,
inclusiv observaia, trebuie s fie discutat cu pacienii n
funcie de caracteristicile acestora (status de performan,
vrst, comorbiditile i preferinele pacientului) i de
caracteristicile cancerului (stadiul anatomopatologic,
gradul, riscul general de recidiv).
Tratamentul adjuvant este recomandat pentru pacienii
n stadiul III i pentru cei n stadiul II cu risc nalt
[A]. Astfel, prima etap const n definirea riscului.
Supravieuirea la cinci ani dup rezecia chirurgical
utilizat ca unic terapie este: 85%95% pentru stadiul I,
60%80% pentru stadiul II, 30%60% pentru stadiul III.
Intervalele largi reflect diferenele majore de prognostic
n funcie de subsetul stadiului, de gradul tumorii i de alte
caracteristici biologice discutate mai jos. Astfel, rmne
ntrebarea: cine ar trebui s fie tratat i cu ce.
Subsetul stadiului. Penetrarea cancerului prin seroas
este considerat n general a fi limita care separ pacienii
cu risc nalt de cei cu risc sczut. n general, stadiile I i
IIA pot fi considerate cu risc sczut, n timp ce stadiile IIB
i III se consider adesea c necesit tratament adjuvant.
Leziunile T4 sunt asociate cu un prognostic mult mai
nefavorabil dect leziunile T1T3; n grupul aflat n stadiul
III, supravieuirea la 5 ani scade la jumtate (26%) dac
sunt implicai mai mult de patru ganglioni limfatici.
Gradingul tumoral. Carcinoamele de gradul 1 sunt
mai puin agresive dect celelalte, iar supravieuirea la 5
ani este situat n intervalul 59% - 93%, n timp ce aceasta
scade la 33%75% i la 11%56% n tumorile de gradul 2
i, respectiv, gradul 3.
Dintre celelalte caracteristici biologice, invazia vaselor
de snge, dezvoltarea unor tumori microscopice n jurul
leziunii primare, coninutul ADN i indicele de marcare cu
timidin reprezint parametri recunoscui ce contribuie la
diferenierea prognosticului la pacieni cu cancer n acelai
stadiu i de acelai grad. Recent au fost analizai civa factori
predictivi mai noi, inclusiv instabilitatea microsateliilor (IMS),
deleia 18q, mutaiile k-ras, expresia genelor TP53, TGFBR2,
DCC i TS. Cei mai promitori factori de risc n acest
moment sunt reprezentai de pierderea alelic a cromozomului
18q (prognostic negativ) i instabilitatea microsatelitilor
(IMS) (prognostic pozitiv). n plus, chimioterapia pe baz de
fluoropirimidin pare inutil sau chiar nefavorabil la pacienii
cu instabilitatea microsateliilor prezent, chiar dac alte date
nu au confirmat aceast observaie, iar efectul tratamentului
pe baz de irinotecan a prut favorabil ntr-un studiu. Valoarea
practic final a acestor factori nc necesit confirmare
prin studii prospective pe scar larg, ns se recomand ca
evaluarea statusului IMS s fie efectuat la pacienii eligibili
pentru monoterapie adjuvant cu fluoropirimidin.
Consensul general sugereaz c pacienii aflai n

Cancerul de colon primar: Ghidurile de practic clinic ESMO pentru diagnostic, tratament adjuvant i urmrire

stadiul II au un risc nalt dac prezint cel puin una dintre

urmtoarele caracteristici: numrul ganglionilor limfatici
prelevai <12; tumor slab difereniat; invazie vascular
sau limfatic sau perineural; prezentarea tumorii cu
obstrucie sau perforaie tumoral i stadiul pT4 [II].
O alt problem important este individualizarea
deciziei pentru fiecare pacient. n acest context, aspectul
cel mai dezbtut este impactul vrstei pacientului asupra
procesului decizional. Vrsta median a pacienilor care se
prezint cu cancer colorectal este de 72 de ani, n timp ce
vrsta median a pacienilor din studiile clinice este de 63
de ani, (<10% dintre pacienii cu vrsta peste 70 de ani sunt
recrutai n studiile clinice). n cazul unui pacient vrstnic
(>70 de ani) cu un cancer colorectal rezecat, cu risc nalt,
trebuie avut n vedere faptul c: (i) sperana de via a unei
persoane de 70 de ani care este sntoas este de ~8 ani
pentru brbai i de 14 ani pentru femei; (ii) toxicitatea
chimioterapiei este similar nainte i dup vrsta de 70
de ani [II]; (iii) eficacitatea tratamentelor adjuvante este
similar n cazul vrstnicilor cu cea pentru populaia
general [II]; (iv) date recente dintr-o analiz cumulat
sugereaz pruden n tratamentul pacienilor vrstnici cu
medicamentele chimioterapice noi (n special, oxaliplatin)
n cadrul terapiei adjuvante.
Recent, au fost dezvoltate i sunt disponibile nomograme
pentru cancerul de colon rezecat. Aceste instrumente de
natur statistic ncearc s ofere toi factorii de prognostic
demonstrai i s cuantifice ct mai precis riscul de deces
la 5 i la 10 ani.

Strategia de tratament n funcie de stadiu

Tratamentul polipilor maligni
Se recomand efectuarea polipectomiei complete
endoscopice de fiecare dat cnd structura morfologic a
polipului permite aceast intervenie. Prezena carcinomului
invaziv la nivelul unui polip necesit o analiz detaliat
anatomopatologica pentru identificarea trsturilor
histologice asociate cu o evoluie nefavorabil. Decizia
de a rezeca chirurgical un polip neoplazic care conine un
carcinom invaziv este ngreunat de incertitudinile legate
de capacitatea de anticipare i de a pune n balan evoluia
nefavorabil a bolii cu riscul chirurgical.. Aspectele
histologice nefavorabile includ invazia limfatic sau
venoas, G3, nivelul 4 de invazie (invadeaz submucoasa
peretelui intestinal sub polip) sau invazia marginilor de
excizie. Dei invazia submucoasei i a marginilor de
excizie reprezint doi dintre cei mai importani factori
de prognostic, absena acestora nu exclude o evoluie
nefavorabil. Au fost propuse mai multe sisteme de
stadializare pentru stratificarea agresivitii polipilor, cum
sunt invazia submucoasei (sm1, sm2, sm3, implic treimea
superficial, medie i, respectiv, profund a submucoasei),
invazia n pediculul polipului i profunzimea absolut a
tumorii invazive dincolo de musculara mucoasei. n prezena

unor caracteristici histologice nefavorabile ntr-un polip de

la un pacient cu un risc operator mediu, este recomandat
rezecia. Polipul pedunculat cu un carcinom invaziv limitat
la nivelul capului fr ali factori nefavorabili este asociat
cu un risc minim de evoluie nefavorabil. Consensul
actual este c polipectomia endoscopic reprezint un
tratament adecvat dac este urmat de examinri corecte de
urmrire. Invazia pedunculului dar cu margini de excizie
libere i caracteristici histologice favorabile poate fi tratat
prin polipectomie endoscopic cu un risc similar cu cel al
invaziei de nivelul 2 (invadeaz musculara mucoasei, dar
este limitat la capul i colul pedunculului). Carcinoamele
polipoide pedunculate pot fi tratate luand in considerati
aceleasi criterii ca i n cazul polipilor pedunculai cu
carcinom invaziv. De obicei, carcinomul invaziv dintr-un
polip sesil trebuie s fie interpretat ca invazie de nivelul 4. n
consecin, rezecia chirurgical standard este recomandat
n cazul pacienilor cu un risc chirurgical mediu.
Boala localizat
Obiectivul interveniei chirurgicale este reprezentat de
rezecia larg a segmentului intestinal implicat mpreun
cu ndeprtarea drenajului limfatic al acestuia. Amploarea
rezeciei colonice este determinat de distribuia
vascularizaiei i a ganglionilor limfatici regionali. Rezecia
trebuie s includ un segment de colon de minimum 5 cm de
fiecare parte a tumorii, dei adesea sunt incluse margini mai
largi din cauza ligaturii obligatorii a circulaiei arteriale.
Abordarea laparoscopic este acceptat n prezent pe
scar larg pentru mai multe tipuri de proceduri chirurgicale
din chirurgia abdominal major. Colectomia laparoscopic
poate fi efectuat n siguran pentru cancerul de colon,
n special n cancerul de colon stng [I]. n cancerele de
colon drept, beneficiul este mai puin evident, deoarece
anastomoza trebuie s fie cusut manual, ceea ce necesit
o laparotomie[IV]. Rezultatele oncologice pe termen lung
ale colectomiei laparoscopice sunt similare cu cele ale
abordrii convenionale [I]. Avantajele laparoscopiei fa de
abordarea convenional sunt reducerea durerii, reducerea
duratei spitalizrii i reducerea duratei ileusului [II].
Cancerele colorectale obstructive pot fi tratate n
una sau n dou etape. Procedurile n dou etape pot
include nti colostomie urmat de rezecie colonic
sau procedur Hartmann nti urmat de nchiderea
colostomei i anastomoz. O alternativ este o procedur
ntr-o etap, reprezentat fie de colectomie subtotal
i anastomoz ileorectal, fie, n cazuri selecionate, de
rezecie segmentar dup lavaj colonic intraoperator [III].
Stentarea endoscopic poate fi utilizat pentru reducerea
obstruciei determinate de cancerul rectosigmoidian i
permite rezecia ulterioar ntr-o singur etap. Cancerele
obstructive de colon drept pot fi tratate prin rezecie
colonic i anastomoz imediat [IV].
stadiul 0 (Tis N0 M0, T1 N0 M0). Opiunile terapeutice
sunt: (i) excizie local sau polipectomie simpl; (ii) rezecie

Labianca et al.

segmentar pentru leziunile mai mari pentru care nu se

poate realiza o excizie local.
stadiul I (T2 N0 M0) (stadializarea veche: stadiul A
Dukes sau A i B1 ACM). Rezecie chirurgical larg i
anastomoz.
stadiul II (T3 N0 M0, T4 N0 M0) (stadializarea veche:
stadiul B Dukes sau B2 i B3 ACM). Opiunile terapeutice
standard: (i) rezecie chirurgical larg i anastomoz; (ii)
dup intervenia chirurgical, la pacienii cu risc nalt (care
prezint cel puin una dintre caracteristicile menionate
anterior), poate fi luat n considerare terapia adjuvant n
practica clinic [II, B]. Chiar mai bine, toi pacienii trebuie
s fie luai n considerare pentru includere n studiile clinice
randomizate care evalueaz noi opiuni pentru tratamentul
adjuvant.
stadiul III (orice T, N1 M0, orice T, N2 M0) (stadializarea
veche: stadiul C Dukes sau C1-C3 ACM). (i) Rezecie
chirurgical larg i anastomoz; (ii) dup intervenia
chirurgical, tratamentul standard este o schem dubl cu
oxaliplatin i 5FU/acid folinic (LV) (FOLFOX4 sau FLOX)
[I, A]. n cazul n care oxaliplatina este contraindicat, poate
fi nlocuit cu monoterapia cu FU/LV, n general n scheme
perfuzabile (DeGramont, regimul AIO) sau fluoropirimidine
pe cale oral (capecitabin) [I, A].
Beneficiile schemei duble cu oxaliplatin i 5FU/LV au
fost demonstrate n dou studii recente. n studiul MOSAIC,
asocierea oxaliplatinei cu 5-FU/LV (schema FOLFOX), a
demonstrat o cretere semnificativ a supravieuirii fr
semne de boal (SFB) la 3 ani, cu o reducere a riscului
de recuren cu 23% n comparaie cu braul de control
(LV5FU2). Actualizarea de la urmrirea la 6 ani a confirmat
beneficiile n privina SFB ale tratamentului adjuvant cu
FOLFOX4 i, de asemenea, a fost observat un avantaj
privind SG (cretere absolut de 4,2%), ns numai n cazul
pacienilor n stadiul III.
Studiul NSABP C-07 a comparat eficacitatea
administrrii n bolus a FU/LV + oxaliplatin (FLOX)
versus FU/LV n monoterapie (schema Roswell Park);
SFB la 3 ani a fost de 76,5% versus 71,6% pentru FLOX
i, respectiv, FULV, iar magnitudinea reducerii riscului de
recuren a fost similar cu cea din studiul MOSAIC.
Spectrul de toxicitate a fost diferit ntre MOSAIC i
NSABP-C07: episoadele de diaree de gradul 34 au aprut
cu inciden mai mare cu FLOX, n timp ce neuropatia
senzitiv de gradul 3 a fost observat la 12% dintre pacienii
cu FOLFOX i la 8% dintre cei cu FLOX. n urma acestor
studii, schema FOLFOX cu durat de 6 luni a fost adoptat
n lumea ntreag ca standard de ngrijire pentru pacienii
cu cancer de colon n stadiul III [A].
Studiul X-ACT a demonstrat c, n stadiul III,
capecitabina n monoterapie este un agent activ cu un
profil de toxicitate favorabil i poate reduce costurile

totale n comparaie cu tratamentele i.v.[I]. Dup 4,3 ani

de urmrire, datele confirm nc echivalena dintre SFB
observate pentru capecitabin i 5FU/LV.
Capecitabina i oxaliplatina n combinaie au fost
evaluate ntr-o serie de scheme i doze diferite. Studiul
internaional de faza III XELOXA a evaluat sigurana i
eficacitatea tratamentului adjuvant cu capecitabin plus
oxaliplatin (XELOX) versus administrarea n bolus a
FU/LV (regimul Mayo Clinic sau Roswell Park). Profilul
toxicitii a fost diferit: pacienii care au primit XELOX
au prezentat mai puine episoade de diaree de orice
grad, de alopecie dar mai multe fenomene de toxicitate
neurosenzitiv, vrsturi i sindrom mn-picior. Datele
preliminare despre eficacitate, prezentate la momentul
actual numai sub form de rezumat, au indicat o prelungire
mai important a SFB prin utilizarea XELOX.
De asemenea, studiul NSABP C-06 a demonstrat
echivalena dintre tratamentul oral (UFT/LV) i 5FU/
LV la pacienii cu cancer de colon n stadiul II/III, ns
medicamentul nu este aprobat pentru tratament adjuvant i,
astfel, aceste date nu au implicaii practice.
Studiile efectuate cu irinotecan n combinaie cu 5FU
(bolus sau perfuzie) au avut rezultate negative.
Studiul CALGB-89803 a comparat 5-FU/LV +
irinotecan (IFL) cu schema Roswell Park la >1200 de
pacieni. Studiul a fost ncheiat prematur din cauza unei
rate crescute a mortalitii pentru IFL n comparaie cu
regimul FL (2,2% versus 0,8%). Rezultatele preliminare
au indicat absena mbuntirilor n privina SG sau a
supravieuirii fr evenimente cu IFL, n comparaie cu
FL. Studiul PETACC-3 a comparat regimul LV5FU2 sau
AIO plus irinotecan cu regimul LV5FU2 sau AIO utilizate
singure. Rezultatele nu au demonstrat un avantaj pentru
regimul cu irinotecan n privina SFB.
De asemenea, studiul ACCORD, efectuat la pacienii n
stadiul III cu risc nalt, nu a raportat beneficii semnificative
pentru chimioterapia pe baz de irinotecan.
n cazul tratamentului adjuvant, nc exist ntrebri
fr rspuns.
Rolul agenilor intii n asociere cu chimioterapia.
La momentul actual, studiul AVANT (bevacizumab
+ FOLFOX sau XELOX versus FOLFOX) i
studiul PETACC-8 la pacienii cu tipul slbatic k-ras
(cetuximab + FOLFOX versus FOLFOX) investigheaz
aceast ntrebare. La ntrunirea ASCO din anul 2009,
au fost prezentate rezultate dezamgitoare ale studiului
NSABP C-08 care a evaluat asocierea de bevacizumab
la FOLFOX: SFB la 3 ani nu a fost mbuntit de
agentul biologic. Alte studii aflate n curs de desfurare
n acest domeniu sunt studiile QUASAR 2 i E5202 (cu
bevacizumab) i INT NO 147 (cu cetuximab).
Durata optim a tratamentului adjuvant: 3 sau 6 luni?
n Italia, studiul TOSCA analizeaz dac o perioad de 3
luni de tratament cu FOLFOX4 este non-inferioar fa

Cancerul de colon primar: Ghidurile de practic clinic ESMO pentru diagnostic, tratament adjuvant i urmrire

de o perioad de 6 luni cu aceeai schem n privina

SFR, la pacienii cu cancer de colon n stadiul II i III.
Pe lng alte studii, acest studiu reprezint elementul
fundamental al unei ample colaborri internaionale
(IDEA), care va oferi un rspuns definitiv cu privire
la durata terapiei adjuvante la pacienii n stadiul III.
Validarea factorilor de prognostic/predictivi: sunt
ateptate date dintr-o analiz mare de subset n contextul
studiilor internaionale cum sunt PETACC-3, AVANT
i PETACC-8.

Urmrirea
n pofida tratamentului primar optim, care const
n intervenie chirurgical adecvat nsoit sau nu de
chimioterapie adjuvant, ~30%50% dintre pacienii cu
cancer de colon vor prezenta o recdere i vor deceda din
cauza bolii. Detectarea precoce a recidivei este principalul
obiectiv al supravegherii dup tratamentul primar, ns
aceasta este semnificativ clinic numai dac mbuntete
supravieuirea.
n trecut, nu au existat dovezi puternice potrivit
crora urmrirea regulat poate mbunti evoluia
pacienilor cu rezecie radical pentru cancerul de colon.
Deoarece urmrirea poate fi costisitoare i solicit multe
resurse (financiare i procedurale) din partea unui sistem
naional de sntate, supravegherea intensiv trebuie s fie
justificat de un nivel bun de evidene i, n general, nu
a fost recomandat nici mcar n trecutul recent. Cteva
studii randomizate, controlate, au abordat acest aspect, ns
nu au reuit s demonstreze un beneficiu din cauza puterii
statistice insuficiente. n ultima decad a secolului trecut,
au fost publicate dou meta-analize, ns din pcate una
dintre acestea s-a bazat exclusiv pe date nerandomizate, iar
cealalt a inclus un amestec de studii randomizate i studii
de cohort.
n ultimii ani, au fost publicate alte patru recenzii
sistematice. Toate acestea au demonstrat o mbuntire
a supravieuirii la pacienii la care a fost efectuat o
supraveghere mai intensiv n comparaie cu cei cu urmrire
minim sau absent. Creterea estimat a SG a fost ntre 7%
i 13%. Pe baza acestor date, urmrirea intensiv trebuie s
fie considerat n prezent un nou standard la pacienii cu
cancer de colon [I].
mbuntirea SG a fost atribuit detectrii mai precoce
a bolii recurente i, n particular, unei rate mai mari de
detectare a recidivelor izolate loco-regionale. Renehan a
raportat aceeai rat a recidivelor n cazul urmririi intensive
sau minime, ns cu o anticipare de 8,5 luni n grupul cu
urmrire intensiv. Detectarea recurenelor izolate locale
a fost mai mare n grupul cu urmrire intensiv (15% n
comparaie cu 9%, cu RR: 1,61 i P = 0,011) i, de asemenea,
a fost raportat o cretere mic, nesemnificativ, a detectrii
metastazelor hepatice. Reducerea absolut a mortalitii a
fost de 9%13%, fiind comparabil cu beneficiile observate

n cazul chimioterapiei adjuvante n stadiul III de boal.

n plus, studiile incluse n aceast analiz au fost efectuate
nainte de abordarea modern, multidisciplinar, a bolii
metastatice i, astfel, beneficiile reale n practica clinic din
prezent pot fi chiar mai evidente.
n mod similar, Figueredo a raportat o mbuntire
de 7% a supravieuirii la 5 ani (P = 0,002). In metaanaliza Cochrane a existat un beneficiu clar n privina
acestui parametru, cu OR = 0,73, iar numrul procedurilor
chirurgicale cu scop curativ a fost semnificativ mai mare
n braul cu urmrire intensiv. Un rezultat similar, dar
cu mai puine beneficii, a fost raportat de ctre Tjandra,
care a observat i c, n ciuda beneficiilor privind SG i
rata re-rezeciei, mortalitatea asociat cancerului nu a
fost mbuntit, iar beneficiile asupra supravieuirii nu
au fost datorate detectrii precoce i tratamentului bolii
recurente. Ali factori care au contribuit la prelungirea
supravieuirii prin supraveghere la aceti pacieni pot
include managementul comorbiditilor, promovarea unor
factori benefici dietetici i asociai stilului de via i
creterea suportului psihosocial.
Dei datele cumulate sunt sugestive pentru un avantaj
n privina supravieuirii asociat cu urmrirea intensiv,
heterogenitatea studiilor incluse n aceste meta-analize
nu permite evaluarea tipului de supraveghere care trebuie
aplicat n practica clinic: este clar c mai multe investigaii
sunt mai bune dect mai puine investigaii, care, la rndul
lor, sunt mai bune dect absena urmririi, ns este aproape
imposibil recomandarea unei strategii optime cu un nivel
adecvat de evidene. De fapt, procedurile intensive dintrun studiu pot fi similare cu procedurile minime dintrun alt studiu, iar intervalele ulterioare ale supravegherii
i durata urmrii nu pot fi extrapolate pe baza datelor din
meta-analize. Numai studiile care au inclus testarea CEA
i/sau teste imagistice hepatice au obinut mbuntiri
semnificative ale supravieuirii, ns toate studiile care
au luat n considerare imagistica hepatic au inclus i
monitorizarea nivelului plasmatic al CEA; numai testarea
CEA nu determin beneficii n studiile individuale i a
demonstrat o reducere a mortalitii doar n meta-analize.
n ciuda acestor constatri, creterea CEA reprezint
adesea primul semnal al recurenei: o valoare pozitiv
poate fi detectat cu 1,56 luni nainte de detectarea
clinic/instrumental cu alte teste. Exist rate fals pozitive
ale creterii CEA de 7%16% i rate fals negative de
~40%. Monitorizarea CEA este de asemenea eficient la
pacienii fr cretere preoperatorie: la aceti pacieni, a
fost observat o cretere ulterioar la 44% dintre pacienii
cu recidive. Nu exist dovezi c pot fi utile alte teste de
laborator.
n privina testelor imagistice hepatice, examinarea CT
s-a dovedit mai sensibil dect ultrasonografia (0,67 n
comparaie cu 0,43), ns ecografia modern cu substan
de contrast (contrast enhancement ultrasound scan, CEUS)
poate crete substanial sensibilitatea ultrasonografiei.

Labianca et al.

Recidivele toracice pot fi detectate prin examinare CT:

n cancerul de colon, plmnul este prima zon de recidiv
la ~20% dintre pacieni, iar rezecia pulmonar poate
determina o supravieuire la 5 ani de 30%. Dimpotriv,
nu exist date n favoarea utilizrii regulate a radiografiei
toracice.
Vizualizarea complet a colonului este recomandat
naintea rezeciei n scop curativ pentru identificarea
leziunilor sincrone. Dac aceasta nu a fost posibil
(de exemplu, obstrucie, perforaie) trebuie efectuat o
colonoscopie n 36 luni dup rezecie. Cancerul primar
metacron a putut fi detectat cu o inciden de 0,7% n primii
2 ani dup intervenia chirurgical curativ, ns nu exist
dovezi care s sussin prelungirea supravieuirii prin
identificarea cancerului recurent intraluminal i, astfel, nu
exist indicaie pentru urmrirea endoscopic intensiv. n
cazul n care este observat un colon fr tumori sau polipi
la 1 an dup rezecie, trebuie efectuat o colonoscopie dup
3-5 ani.
n acest domeniu, recomandrile specifice sunt bazate n
principal pe dovezi de nivelul IIIII, care privesc n special
intervalele de timp i durata urmririi. O analiz raportat
recent a datelor individuale ale pacienilor din studiile
randomizate mari care au urmrit tratamentul adjuvant al
cancerului de colon, care au inclus >20 000 de pacieni,
a indicat c 82% dintre recidivele cancerului de colon n
stadiul III i 74% dintre cele n stadiul II sunt diagnosticate
n primii 3 ani dup rezecia cancerului primar.
Meta-analiza i ghidurile iau n considerare
supravegherea numai pentru pacienii cu risc nalt de
recuren, ns un studiu recent pare a demonstra acelai
beneficiu i n stadiul precoce.
Recomandrile sugerate sunt urmtoarele.
Urmrirea intensiv este recomandat la pacienii cu
cancer de colon [I, A].
Sunt recomandate anamnez, examen fizic i
determinarea CEA la fiecare 36 luni timp de 3 ani i
la fiecare 612 luni n anii 4 i 5 de dup intervenia
chirurgical [II, B].
Colonoscopia trebuie s fie efectuat n anul 1 i apoi
la fiecare 35 ani pentru identificarea cancerelor i
adenoamelor metacrone [III, B].
Examinarea CT toracic i abdominal la fiecare 612
luni n primii 3 ani poate fi luat n considerare la
pacienii cu un risc mai mare de recuren [II, B].
CEUS poate nlocui examinarea CT abdominal [III, C].
Alte teste de laborator i examinri radiologice prezint
beneficii nedemonstrate i trebuie s fie rezervate
pacienilor cu simptome suspecte.

Not
n parantezele ptrate sunt prezentate nivelurile de
eviden [IV] i gradele de recomandare [AD] utilizate
de American Society of Clinical Oncology. Afirmaiile fr
grade alocate au fost considerate practica clinic standard
de ctre experii i comitetul ESMO.

Bibliografie
1. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J. Cancer incidence in five continents
Lyon: International Agency for Research on CancerVol. VIII. IARC
Scientific Publications No. 155, 2002.
2. Berrino F, De Angelis R, Sant M et al. Survival for eight major
cancers and all cancers combined for European adults diagnosed in
199599: results of the EUROCARE-4 study. Lancet Oncol 2007; 8:
773783.
3. WCRF-AICR. Food, nutrition, physical activity, and the prevention
of cancer: a global perspective. Washington DC: AICR 2007.
4. Asano TK, McLeod RS. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and
aspirin for the prevention of colorectal adenomas and cancer: a
systematic review. Dis Colon Rectum 2004; 47: 665673.
5. von Roon AC, Reese G, Teare J et al. The risk of cancer in patients
with Crohns disease. Dis Colon Rectum 2007; 50: 839855.
6. Eaden JA, Abrams KR, Mayberry JF. The risk of colorectal cancer in
ulcerative colitis: a meta-analysis. Gut 2001; 48: 526535.
7. Ahmed RL, Schmitz KH, Anderson KE et al. The metabolic syndrome
and risk of incident colorectal cancer. Cancer 2006; 107: 2836.
8. Chlebowski RT, Wactawski-Wende J, Ritenbaugh C et al. Estrogen
plus progestin and colorectal cancer in postmenopausal women. N
Engl J Med 2004; 350: 9911004.
9. Stewart BW, Kleihus P (eds): World Cancer Report. Lyon: IARC
Press 2003.
10. Aarnio M, Sankila R, Pukkala E et al. Cancer risk in mutation carriers
of DNAmismatch-repair genes. Int J Cancer 1999; 81: 214218.
11. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24; (1): CD001216 Screening
for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Haemoccult.
12. Accp. Advisory Committee on Cancer Prevention. Recommendations
on cancer screening in the European union. Eur J Cancer 2000; 36:
14731478.
13. Winawer S, Fletcher R, Rex D et al. Colorectal cancer screening and
surveillance: clinical guidelines and rationaleupdate based on new
evidence. Gastroenterology 2003; 124: 544560.
14. Mainenti PP, Romano M, Imbriaco M et al. Added value of CT
colonography after a positive conventional colonoscopy: impact on
treatment strategy. Abdom Imaging 2005; 30: 4247.
15. Copel L, Sosna J, Kruskal JB et al. CT colonography in 546 patients
with incomplete colonoscopy. Radiology 2007; 244: 471478.
16. Furukawa H, Ikuma H, Seki A et al. Positron emission tomography
scanning is not superior to whole body multidetector helical computed
tomography in the preoperative staging of colorectal cancer. Gut
2006; 55: 10071011.
17. Gonza lez-Moreno S, Gonza lez-Bayo n L, Ortega-Pe rez G et al.
Imaging of peritoneal carcinomatosis. Cancer 2009; 15: 184189.
18. Van Cutsem E, Dicato M, Wils J et al. Adjuvant treatment of colorectal
cancer (Current expert opinion derived from the Third International
Conference on Perspectives in Colorectal Cancer, Dublin, 2001). Eur
J Cancer 2002; 38: 14291431.
19. Busch OR, Hop WC, Hoynck VPM et al. Blood transfusions and
prognosis in colorectal cancer. N Engl J Med 1993; 328: 13721376.
20. Ribic CM, Sargent DJ, Moore MJ et al. Tumor microsatelliteinstability status as a predictor of benefit from fluorouracil-based
adjuvant chemotherapy for colon cancer. N Engl J Med 2003; 349:
247257.
21. Sargent D, Marsoni S, Thibodeau SN et al. Confirmation of deficient
mismatch repair (dMMR) as a predictive marker for lack of benefit
from 5-FU based chemotherapy in stage II and III colon cancer (CC).
A pooled molecular reanalysis of randomized chemotherapy trials.
Proc ASCO 2008; 26: 4008.
22. Tejpar S et al. ASCO 2009.
23. Bertagnolli MM, Niedzwiecki D, Compton CC et al. Microsatellite
instability predicts improved response to adjuvant therapy with
irinotecan, fluorouracil, and leucovorin in stage III colon cancer:
Cancer and Leukemia Group B Protocol 89803. J Clin Oncol 2009;
27: 18141821.
24. Sargent D, Goldberg RM, Jacobson SD et al. A pooled analysis of

Cancerul de colon primar: Ghidurile de practic clinic ESMO pentru diagnostic, tratament adjuvant i urmrire

adjuvant chemotherapy for resected colon cancer in elderly patients.

N Engl Med 2001; 345: 10911097.
25. Cready Mc et al. ASCO 2009.
26. Weiser MR, Landmann RG, Kattan MW et al. Individualized
prediction of colon cancer recurrence using a nomogram. J Clin
Oncol 2008; 26: 380385.
27. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group. A comparison
of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N
Engl J Med 2004; 350: 20502059.
28. Hewett PJ, Allardyce RA, Bagshaw PF et al. Short-term outcomes of
the Australasian randomized clinical study comparing laparoscopic
and conventional open surgical treatments for colon cancer: the
ALCCaS trial. Ann Surg 2008; 248: 728738.
29. Single-stage treatment for malignant left-sided colonic obstruction: a
prospective randomized clinical trial comparing subtotal colectomy
with segmental resection following intraoperative irrigation. The
SCOTIA Study Group. Subtotal Colectomy versus On-table Irrigation
and Anastomosis. Br J Surg 1995; 82: 16221627.
30. Ng KC, Law WL, Lee YM et al. Self-expanding metallic stent as
a bridge to surgery versus emergency resection for obstructing leftsided colorectal cancer: a case-matched study. J Gastrointest Surg
2006; 10: 798803.
31. Andre` T, Boni C, Mounedji-Boudiaf L et al. Oxaliplatin, fluorouracil,
and leucovorin as adjuvant treatment for colon cancer. N Engl J Med
2004; 350: 23432351.
32. Andre` T, Boni C, Navarro M et al. Improved overall survival with
oxaliplatin, fluorouracil and leucovorin as adjuvant treatment in stage
II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol 2009; 27:
31093116.
33. Wolmark N, Wieand HS, Kuebler JP et al. A phase III trial comparing
FULV to FULV + oxaliplatin in stage II or III carcinoma of the colon:
Results of NSABP Protocol C-07. Proc ASCO 2005; 23: 16.
34. Twelves C, Wong A, Nowacki MP et al. Capecitabine as adjuvant
treatment for stage III colon cancer. N Engl J Med 2005; 352: 2696
2704.
35. Schmoll HJ, Cartwright T, Tabernero J et al. Phase III trial of
capecitabine plus oxaliplatin as adjuvant therapy for stage III colon
cancer: a planned safety analysis in 1,864 patients. J Clin Oncol 2007;
25: 102109.
36. Schmoll HJ....XELOXA...Proc ESMO 2009.
37. Saltz L, Niedzwiecki D, Hollis D et al. Irinotecan plus fluorouracil/
leucovorin (IFL) versus fluorouracil/leucovorin alone (FL) in stage
III colon cancer (intergroup trial CALGB C89803). Proc ASCO 2004;
22: 245.
38. Van Cutsem E, Labianca R, Bodoky G et al. Randomized phase III
trial comparing biweekly infusional fluorouracil/leucovorin alone or
with irinotecan in the adjuvant treatment of stage III colon cancer:
PETACC 3. J Clin Oncol 2009; 27: 31173125.
39. Ychou M, Raoul JL, Douillard JY et al. A phase III randomized trial
of LV5FU2 + irinotecan versus 5LV5FU2 alone in adjuvant high-risk
colon cancer (FNCLCC Accord02/FFCD 9802). Ann Oncol 2009; 20:
674680.
40. Wolmark N et al. ASCO 2009. 41. Schoemaker D, Black R, Giles
L et al. Yearly colonoscopy, liver CT, and chest radiography
do not influence 5-year survival of colorectal cancer patients.
Gastroenterology 1998; 114: 714.
42. Makela JT, Laitinen SO, Kairaluoma MI. Five-year follow up
after radical surgery for colorectal cancer. Results of a prospective
randomized trial. Arch Surg 1995; 130: 10621067.
43. Ohlsson B, Breland U, Ekberg H et al. Follow-up after curative
surgery for colorectal carcinoma. Randomized comparison with no
follow-up. Dis Colon Rectum 1995; 38: 619626.
44. Kjeldsen BJ, Kronborg O, Fenger C et al. A prospective randomized
study of follow-up after radical surgery for colorectal cancer. Br J
Surg 1997; 84: 666669.

45. Bruinvels DJ, Stiggelbout AM, Kievit J et al. Followup of patients with
colorectal cancer. A metaanalysis. Ann Surg 1994; 219: 174182.
46. Rosen M, Chan L, Beart RW et al. Followup of colorectal cancer: a
metaanalysis. Dis Colon Rectum 1998; 41: 11161126.
47. Renehan AG, Egger M, Saunders MP et al. Impact on survival of
intensive follow up after curative resection for colorectal cancer:
systematic review and metaanalysis of randomised trials. BMJ 2002;
324: 813.
48. Figueredo A, Rumble RB, Maroun J et al. Follow-up of patients with
curatively resected colorectal cancer: a practice guideline. BMC
Cancer 2003; 3: 26.
49. Jeffery GM, Hickey BE, Hider P. Follow-up strategies for patients
treated for nonmetastatic colorectal cancer. Cochrane Database Syst
Rev 2007 CD002200.
50. Tjandra JJ, Chan MKY. Follow-up after curative resection of
colorectal cancer: a meta-analysis. Dis Colon Rectum 2007; 50:
17831799.
51. Renehan AG, Egger M, Saunders MP et al. Mechanisms of improved
survival from intensive follow-up in colorectal cancer: a hypothesis.
Br J Cancer 2005; 92: 430433.
52. Gan S, Wilson K, Hollington P. Surveillance of patients following
surgery with curative intent for colorectal cancer. World J
Gastroenterol 2007; 13: 38163823.
53. Chau I, Allen MJ, Cunningham D et al. The value of routine serum
carcinoembryonic antigen measurement and computed tomography
in the surveillance of patients after adjuvant chemotherapy for
colorectal cancer. J Clin Oncol 2004; 22: 14201429.
54. Rex DK, Kahi CJ, Levin B et al. Guidelines for colonoscopy
surveillance after cancer resection: A consensus update by the
American Cancer Society and US Multi-Society Task Force on
Colorectal Cancer. Gastroenterology 2006; 130: 18651871.
55. Sargent DJ, Patiyil S, Yothers G et al. End points for colon cancer
adjuvant trials: observations and recommendations based on
individual patient data from 20,898 patients enrolled onto 18
randomized trials from the ACCENT Group. J Clin Oncol 2007; 29:
45694574.
56. Desch C, Benson A, Somerfield M et al. Colorectal cancer surveillance:
2005 update of an American Society of Clinical Oncology Practice
Guideline. J Clin Oncol 2005; 23: 85128519.
57. Van Cutsem E, Oliveira J. Primary colon cancer: ESMO Clinical
Recommendations for diagnosis, adjuvant treatment and follow up.
Ann Oncol 2009; 20 (Suppl 4): iv49iv50.
58. Tsikitis VL, Malireddy K, Gree EA et al. Postoperative surveillance
recommendations for early stage colon cancer based on results from
the clinical outcomes of surgical therapy trial. J Clin Oncol 2009; 27:
36713676.
59. Tejpar S, Bosman F, Delorenzi M et al. Microsatellite instability
(MSI) in stage II and III colon cancer treated with 5FU-LV or 5FULV and irinotecan (PETACC 3-EORTC 40993-SAKK 60/00 trial).
Proc ASCO 2009. J Clin Oncol 2009 27 (15 suppl): 27 Abstr 4001.
60. Meyerhardt JA, Jackson McCleary N, Niedzwiecki D. Impact of
age and comorbidities on treatment effect, tolerance, and toxicity
in metastatic colorectal cancer (mCRC) patients treated on CALGB
80203. Proc ASCO 2009. J Clin Oncol 2009; 27 (15 suppl): Abstr
4038.
61. Haller D, Tabernero J, Maroun J et al. First efficacy findings from
a randomized phase III trial of capecitabine + oxaliplatin vs. bolus
5-FU/LV for stage III colon cancer (NO16968/XELOXA study). Proc
ESMO. European Journal of Cancer Supplements2009 2009; 7(3): 4
(Abstr 5LBA).
62. Wolmark N, Yothers G, OConnell MJ et al. A phase III trial
comparing mFOLFOX6 to mFOLFOX6 plus bevacizumab in stage II
or III carcinoma of the colon: Results of NSABP Protocol C-08. Proc
ASCO 2009. J Clin Oncol 2009; 27 (15 suppl): Abstr LBA4.