Cancerul cilor biliare:

Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnostic,

tratament i urmrire
F. Eckel1, T. Brunner2 i S. Jelic3, din partea
Grupului de lucru ESMO pentru Ghiduri Terapeutice*
1
Department of Internal Medicine, Technical University of Munich, Klinikum rechts der Isar, Munchen, Germania;
Gray Institute of Radiation Oncology and Biology, University of Oxford, Churchill Hospital, Oxford, Marea Britanie;
3
Internal Medicine Service, Institute of Oncology and Radiology, Belgrad, Serbia

Aceste ghiduri sunt susinute de Societatea Japonez de Oncologie Medical (JSMO)

Inciden
Incidena brut a cancerului de vezic biliar i de
ci biliare extrahepatice (ICD-10: C23-C24) n Uniunea
European (UE) este de aproximativ 3,2/100 000/ an
la brbai i aproximativ 5,4/100 000 pe an la femei.
Mortalitatea ajustat n funcie de vrst este de 1,4/100
000 pentru brbai i de 1,9/100 000 pentru femei. Incidena
colangiocarcinomului intrahepatic (ICD-10: C22.1) este
n cretere i poate fi estimat la aproximativ 0,9-1,3/100
000 pentru brbai i la 0,4-0,7/100 00 pentru femei,
reprezentnd 10-15% din cancerele hepatice primitive
(ICD-10: C22). n regiunile cu risc nalt din Europa (sudul
Italiei), incidena estimat este de aproximativ 4,9-7,4/100
000 pentru brbai i 2,9-4,3/100 000 pentru femei, iar
la nivel mondial, de exemplu n nord-estul Tailandei,
incidena este de pn la 96/100 000.

Diagnostic
Diagnosticul trebuie s fie stabilit pe baza investigaiilor
radiologice [sunt utile rezonana magnetic nuclear (RMN)

*Adres de coresponden: Grupul de Lucru ESMO pentru

ntocmirea ghidurilor terapeutice,
Sediul Central ESMO, Via L. Taddei 4,
CH-6962 Viganello-Lugano, Elveia;
E-mail: clinicalguidelines@esmo.org
Aprobat de Grupul de Lucru ESMO pentru ntocmirea ghidurilor terapeutice:
august 2003, ultima actualizare n ianuarie 2011. Aceast publicaie nlocuiete
versiunea publicat anteriorAnn Oncol 2010; 21 (Suppl 5): v20v22.

i tomografia computerizat (CT)] i a evalurii anatomopatologice efectuate n funcie de clasificarea Organizaiei

Mondiale a Sntii, dup biopsiere, aspiraie cu ac
fin sau periaj citologic al cilor biliare. Se recomand
stabilirea unui diagnostic anatomo-patologic final nainte
de administrarea chimioterapiei, radioterapiei sau a altor
terapii oncologice non-chirurgicale, dar acest diagnostic nu
este esenial pentru planificarea interveniei chirurgicale la
pacienii cu semne caracteristice de cancer biliar rezecabil.

Stadializare
Stadializarea se face pe baza unei anamneze complete
i a unui examen clinic, alturi de hemoleucogram, testele
funciei hepatice, radiografie toracic, examinri imagistice
abdominale prin ecografie i CT sau RMN, colangiografie
endoscopic retrograd sau colangiografie percutanat
transhepatic i, posibil, completate de ecografie endoscopic,
colangioscopie i laparoscopie. La pacienii cu o mas
intrahepatic izolat, se recomand efectuarea endoscopiei
digestive superioare i inferioare. Stadializarea trebuie s fie
stabilit cu ajutorul sistemului TNM 2010, separat pentru
cancerul vezicii biliare (Tabelul 1), colangiocarcinomul
intrahepatic (Tabelul 2a), colangiocarcinomul perihilar
(Tabelul 2b) i colangiocarcinomul distal (Tabelul 2c).
Colangiocarcinomul hilar (tumora Klatskin) este stadializat
din punct de vedere clinic, n funcie de afectarea ductelor
hepatice, cu ajutorul clasificrii Bismuth-Corlette, care este
prezentat n Tabelul 3.

F. Eckel 2011. Publicat de Oxford University Press din partea European Society for Medical Oncology.
Toate drepturile sunt rezervate. Pentru permisiuni, v rugm s trimitei email la: journals.permissions@oup.com.
Journal of Radiotheraphy & Medical Oncology, On-Line supplement Nr 1, 2014.
Acest articol este o traducere a articolului Endometrial cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Publicat n Annals of Oncology 22
(Supplement 6): vi35vi39, 2011 doi:10.1093/annonc/mdr374

F. Eckel et al.

Tabelul 1. Stadializarea TNM a cancerului de vezic biliar

Tumora primar (T)
TX
Tumora primar nu poate fi evaluat
T0
Fr dovezi de tumor primar
Tis
Carcinom in situ
T1
Tumora invadeaz lamina proprie sau tunica
muscular
T1a
Tumora invadeaz lamina proprie
T1b
Tumora invadeaz tunica muscular
T2
Tumora invadeaz esutul conjunctiv perimuscular;
fr extensie dincolo de seroas sau intrahepatic
T3
Tumora perforeaz seroasa (peritoneul visceral) i/
sau invadeaz direct ficatul i/sau unul dintre
celelalte organe sau structuri adiacente, de exemplu
stomacul, duodenul, colonul, pancreasul, epiplonul
sau cile biliare extrahepatice
T4
Tumora invadeaz trunchiul principal al venei porte
sau artera hepatic sau invadeaz dou sau mai
multe organe sau structuri extrahepatice
Ganglioni limfatici regionali (N)
NX
Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai
N0
Fr metastaze la nivelul ganglionilor limfatici
regionali
N1
Metastaze la nivelul ganglionilor situai de-a lungul
canalului cistic, canalului biliar comun, arterei
hepatice i/sau venei porte
N2
Metastaze la nivelul ganglionilor periaortici, pericavi,
situai de-a lungul arterei mezenterice superioare
i/sau arterei celiace
Metastaze la distan
M0
Fr metastaze la distan
M1
Cu metastaze la distan
Gruparea n stadii
Stadiul 0
Tis
Stadiul I
T1
Stadiul II
T2
Stadiul IIIA
T3
Stadiul IIIB
T1-3
Stadiul IVA
T4
Stadiul IVB
Orice T
Orice T

N0
N0
N0
N0
N1
N0-1
N2
Orice N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Tabelul 2a. Stadializarea TNM a colangiocarcinomului intrahepatic

Tumora primar (T)
TX
Tumora primar nu poate fi evaluat
T0
Fr dovezi de tumor primar
Tis
Carcinom in situ (tumor intraductal)
T1
Tumor solitar fr invazie vascular
T2a
Tumor solitar cu invazie vascular
T2b
Tumori multiple, cu sau fr invazie vascular
T3
Tumora perforeaz peritoneul visceral sau afecteaz
structurile extrahepatice locale prin invazie direct
T4
Tumor cu invazie periductal
Ganglioni limfatici regionali (N)
NX
Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai
N0
Fr metastaze la nivelul ganglionilor limfatici
regionali
N1
Metastaze prezente la nivelul ganglionilor limfatici
regionali
Metastaze la distan (M)
M0
Fr metastaze la distan
M1
Cu metastaze la distan
Gruparea n stadii
Stadiul 0
Tis
Stadiul I
T1
Stadiul II
T2
Stadiul III
T3
Stadiul IVA
T4
Orice T
Stadiul IVB
Orice T

N0
N0
N0
N0
N0
N1
Orice N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Tratamentul dup descoperirea accidental

n timpul interveniei chirurgicale a
cancerului de vezic biliar
Dup descoperirea ntmpltoare a cancerului de vezic
biliar n timpul interveniei chirurgicale, stadializarea
trebuie s se realizeze intraoperatoriu i, n funcie de
caracterul rezecabil i de experiena chirurgului, trebuie s
fie luat n considerare colecistectomia extins cu includerea
unei rezecii hepatice en bloc i a limfadenectomiei, nsoit
sau nu de excizia canalelor biliare.

Tratamentul dup descoperirea accidental

prin examinare anatomo-patologic a
cancerului de vezic biliar

Tratamentul tumorilor rezecabile

Rezecia radical (dup stadializarea complet care

include laparoscopia pentru demonstrarea caracterului
rezecabil) este puternic recomandat pentru pacienii cu
carcinom al vezicii biliare descoperit ntmpltor, n stadiul
T1b (tumora invadeaz musculara) sau mai mare. Pacienii
cu tumori T1a (tumora invadeaz lamina proprie) nu obin
beneficii suplimentare n urma repetrii rezeciei dac
vezica biliar a fost excizat intact, i nu necesit un alt
tratament n afar de urmrire [III, B].

Rezecia chirurgical complet este singurul tratament

disponibil care poate avea un efect curativ. Rezecia
cancerului de vezic biliar const n colecistectomie
extins care cuprinde i rezecie hepatic en bloc i
limfadenectomie (ganglionii hepatici portali, din zona
ligamentului gastrohepatic i retroduodenali), nsoit
sau nu de excizia canalelor biliare. Hepatectomia major,
care include i rezecia lobului caudat, de exemplu
rezecia extins a lobului drept cu rezecia venei porte,

Cancerul cilor biliare: Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnostic, tratament i urmrire

Tabelul 2b. Stadializarea TNM a colangiocarcinomului perihilar

Tabelul 2c. Stadializarea TNM a colangiocarcinomului distal

Tumora primar (T)

TX
Tumora primar nu poate fi evaluat
T0
Fr dovezi de tumor primar
Tis
Carcinom in situ
T1
Tumor limitat la canalul biliar, cu extensie
pn la tunica muscular sau esutul fibros
T2a
Invazia tumoral depete peretele canalului
biliar i ajunge n esutul adipos nconjurtor
T2b
Tumora invadeaz parenchimul hepatic adiacent
T3
Tumora invadeaz unilateral ramurile venei
porte sau ale arterei hepatice
T4
Tumora invadeaz trunchiul principal al venei
porte sau ramurile acesteia, bilateral; sau
artera hepatic comun; sau canaliculele
biliare de rang doi bilateral; sau canaliculele
biliare de rang doi unilateral i vena port
sau artera hepatic controlateral

Tumora primar (T)

TX
Tumora primar nu poate fi evaluat
T0
Fr dovezi de tumor primar
Tis
Carcinom in situ
T1
Tumor limitat histologic la canalul biliar
T2
Invazia tumoral depete peretele canalului
biliar
T3
Tumora invadeaz vezica biliar, pancreasul,
duodenul sau alte organe adiacente, fr
afectarea trunchiului celiac sau a arterei
mezenterice superioare
T4
Tumora invadeaz trunchiul celiac sau artera
mezenteric superioar

Ganglioni limfatici regionali (N)

NX
Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai
N0
Fr metastaze la nivelul ganglionilor limfatici
regionali
N1
Metastaze la nivelul ganglionilor regionali
(inclusiv n ganglionii situai de-a lungul
canalului cistic, canalului biliar comun,
arterei hepatice i venei porte)
N2
Metastaze la nivelul ganglionilor periaortici,
pericavi, situai de-a lungul arterei
mezenterice superioare i/sau arterei celiace
Metastaze la distan (M)
M0
Fr metastaze la distan
M1
Cu metastaze la distan
Gruparea n stadii
Stadiul 0
Stadiul I
Stadiul II
Stadiul IIIA
Stadiul IIIB
Stadiul IVA
Stadiul IVB

Tis
T1
T2a-b
T3
T1-3
T4
Orice T
Orice T

N0
N0
N0
N0
N1
N0-1
N2
Orice N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Ganglioni limfatici regionali (N)

NX
Ganglionii limfatici regionali nu
pot fi evaluai
N0
Fr metastaze la nivelul
ganglionilor limfatici regionali
N1
Metastaze la nivelul ganglionilor
regionali
Metastaze la distan (M)
M0
Fr metastaze la distan
M1
Cu metastaze la distan
Gruparea n stadii
Stadiul 0
Stadiul IA
Stadiul IB
Stadiul IIA
Stadiul IIB

Stadiul III
Stadiul IV

N0
N0
N0
N0
N1
N1
N1
Orice N
Orice N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Tabelul 3. Schema de clasificare Bismuth-Corlette a cancerului

structurilor biliare
Tipul I
Tipul II
Tipul IIIa

crete caracterul rezecabil i radical al interveniei pentru

colangiocarcinoamele hilare din stadiile 3 i 4 i s-a
asociat cu rate mai mari de supravieuire la 5 ani [III, B].
Embolizarea preoperatorie transarterial sau a venei porte
permite creterea volumului hepatic restant la pacienii la care
se estimeaz volume post-rezecie < 25% i pare s reduc
disfuncia hepatic postoperatorie. Indicaia drenajului biliar
trebuie s fie discutat sistematic cu chirurgi specializai
nainte de intervenie.
Ratele de supravieuire la 5 ani sunt de 5-10% n cancerul
vezicii biliare i de 10-40% n colangiocarcinom, chiar i la
pacienii supui unui tratament chirurgical agresiv.

Tis
T1
T2
T3
T1
T2
T3
T4
Orice T

Tipul IIIb
Tipul IV

Tumora afecteaz ductul

hepatic comun
Tumora afecteaz bifurcaia
ductului hepatic comun
Tumora afecteaz ductul
hepatic drept
Tumora afecteaz ductul
hepatic stng
Tumora afecteaz ductul
hepatic drept i pe cel stng

Terapia adjuvant (i adiional)

Chimioterapia adiional pe baz de fluorouracil
s-a asociat cu o prelungire mic a supravieuirii dup
rezecia fr intenie curativ a cancerului de vezic
biliar [II, B]. Tratamentul postoperatoriu de dup rezecia
colangiocarcinomului fr intenie curativ rmne

F. Eckel et al.

controversat, putnd fi utilizate ngrijirea suportiv sau

chimioterapia i/sau radioterapia paliativ.
Poate fi luat n considerare un tratament adjuvant
locoregional, deoarece neoplasmele de vezic biliar i ale
tractului biliar au o inciden mare a eecului local dup
rezecia chirurgical, de pn la 52%. Mai multe rapoarte
retrospective care au evaluat (chimio)radioterapia adjuvant
i, mai recent, neoadjuvant, sugereaz prelungirea supra
vieuirii att pentru cancerul de vezic biliar, ct i
pentru cel al canalelor biliare, iar chimioradioterapia
postoperatorie poate reprezenta o variant. n cadrul
chimioradioterapiei cancerelor biliare, a fost utilizat n
principal fluorouracil. Mai recent, pentru aceast boal, a
fost demonstrat fezabilitatea administrrii concomitente a
gemcitabinei, asociat sau nu cu oxaliplatina, n combinaie
cu radioterapie.

Tratamentul tumorilor nerezecabile

Tratamentul paliativ al icterului poate fi realizat prin
inserarea endoscopic sau transcutanat a unor stenturi la
nivelul arborelui biliar, sau printr-o intervenie de bypass
entero-biliar. Drenajul biliar n urgen i antibioticele cu
spectru larg sunt eseniale pentru pacienii cu colangit
cauzat de icterul obstructiv.
Chimioterapia paliativ administrat n cancerul biliar
avansat a mbuntit calitatea i durata vieii ntr-un singur
studiu de faz III [II, B], dar beneficiile chimioterapiei
legate de supravieuire nu sunt n general clar demonstrate.
Recent, rezultatele unui studiu multicentric, randomizat,
de faz III (UK ABC-02), care a evaluat gemcitabina
asociat sau nu cu cisplatin la pacieni cu cancer avansat
sau metastatic al tractului biliar, a demonstrat prelungirea
clar a supravieuirii (indice de risc 0,68, P= 0,002) n
cazul combinaiei dintre gemcitabin i cisplatin, fr
adugarea unor fenomene de toxicitate semnificative clinic;
aceast combinaie a devenit noul standard terapeutic
n aceast boal [I, A]. n cazurile n care cisplatina nu
poate fi utilizat, oxaliplatina poate reprezenta o variant
pentru asocierea cu gemcitabin, deoarece mai multe
studii de faz II au demonstrat activitatea antitumoral
i tolerabilitatea bun a gemcitabinei plus oxaliplatin n
cancerele biliare. n trecut, n lipsa studiilor randomizate
i controlate i a unui standard acceptat, au fost utilizate
de rutin 5-fluorouracil sau gemcitabina. Monoterapia cu
aceti ageni poate fi luat n considerare atunci cnd nu se
poate utiliza combinaia dintre gemcitabin i cisplatin sau
oxaliplatin. Fenomenele toxice care limiteaz utilizarea
cisplatinei pot fi reprezentate de toxicitatea renal sau
neuronal, de mielosupresie sau ototoxicitate, n timp ce
neuropatia senzitiv poate limita utilizarea oxaliplatinei.
Agenii biologici erlotinib, un inhibitor de tirozin-kinaz
a receptorului factorului de cretere epidermal (EGFR,
epidermal growth factor receptor), i bevacizumab, un
inhibitor al factorului de cretere a endoteliului vascular

(VEGF, vascular endothelial growth factor), i-au

demonstrat activitatea clinic n cancerul biliar ntr-un
studiu de faz II. Datorit apariiei mai puin frecvente a
reaciilor adverse de gradul 3 i 4 la pacienii cu aceast
boal, asocierea dintre bevacizumab i erlotinib poate
reprezenta o alternativ la chimioterapia citostatic.
Chimioradioterapia concomitent reprezint o alt
variant terapeutic. Dup muli ani de chimioradioterapie
pe baz de fluorouracil, gemcitabina i oxaliplatina iau demonstrat fezabilitatea n calitate de chimioterapie
concomitent (vezi terapia adjuvant/adiional). Dozele
mari de radiaie administrate prin brahiterapie cu iridiu 191
pot mbunti controlul local al bolii. Recent, s-a demonstrat
c radioterapia cu intensitate modulat (IMRT, intensitymodulated radiotherapy) permite creterea n siguran a
dozelor pn la niveluri mult mai mari dect cele tolerate
n cazul radioterapiei tridimensionale conformaionale i,
prin aceasta, permite testarea viitoare n cadrul studiilor
clinice a efectelor radioterapiei n aceast boal, dup cum
a demonstrat un studiu retrospectiv comparativ recent.
Terapia neoadjuvant nu este o variant utilizat de rutin n
cancerele biliare. Totui, dac restadializarea pacienilor cu
boal avansat la nivel local demonstreaz existena unor
tumori cu potenial rezecabil, poate fi luat n considerare
rezecia.
Transplantul hepatic este indicat numai n cadrul unor
protocoale stricte de cercetare n centre selecionate, pentru
pacienii cu colangiocarcinom n stadii incipiente i cu
leziuni nerezecabile din motive anatomice, dar aceast
abordare are un caracter experimental i nu trebuie utilizat
n afara studiilor clinice. Datele despre terapia fotodinamic
sunt ceva mai avansate. n cazul colangiocarcinomului, s-a
demonstrat n dou studii randomizate de mici dimensiuni c
terapia fotodinamic utilizat dup decompresia arborelui
biliar prelungete supravieuirea [II, B]. La pacienii cu
mase tumorale de mari dimensiuni, vizibile la investigaiile
radiologice, efectul terapiei fotodinamice poate fi limitat i
trebuie luat n considerare asocierea chimioterapiei, dei
n prezent lipsesc date din studii clinice n acest sens.

Evaluarea rspunsului
Este recomandat evaluarea rspunsului la 3 luni dup
terapia fotodinamic, prin efectuarea unei colangiografii
n timpul nlocuirii de rutin a stentului i dup dou sau
trei cicluri (8-12 sptmni) de chimioterapie prin examen
clinic, evaluarea simptomelor subiective, teste de laborator
i repetarea examinrilor radiografice sau ecografice care
au avut iniial rezultate anormale. ntr-un studiu de faz
II care a evaluat chimioterapia paliativ la pacieni cu
cancer biliar avansat, scderile SUV(max) identificate pe
imaginile obinute prin FDG-PET (tomografie cu emisie
de pozitroni cu [18F] fluorodeoxiglucoz) dup 8 sptmni
de tratament s-au asociat cu controlul bolii i creterea
supravieuirii fr progresia bolii i a supravieuirii globale.

Cancerul cilor biliare: Ghidul ESMO de practic clinic pentru diagnostic, tratament i urmrire

Urmrire
Nu exist dovezi care s susin c monitorizarea
regulat dup terapia iniial poate influena evoluia bolii.
Vizitele de monitorizare de dup rezecia complet trebuie
s se limiteze la anamnez i efectuarea unui examen
clinic, care s evalueze simptomele, statusul nutriional i
problemele psiho-sociale.

Not
n parantezele ptrate sunt prezentate nivelurile de
eviden [IV] i gradele de recomandare [AD] utilizate
de American Society of Clinical Oncology. Afirmaiile fr
grade alocate au fost considerate practica clinic standard
de ctre experii i comitetul ESMO.

Bibliografie
1. Khan SA, Thomas HC, Davidson BR, Taylor-Robinson SD.
Cholangiocarcinoma. Lancet 2005; 366: 13031314.
2. Goetze TO, Paolucci V. Benefits of reoperation of T2 and more
advanced incidental gallbladder carcinoma: analysis of the German
registry. Ann Surg 2008; 247: 104108.
3. Goetze TO, Paolucci V. Immediate re-resection of T1 incidental
gallbladder carcinomas: a survival analysis of the German Registry.
Surg Endosc 2008; 22: 24622465.
4. Neuhaus P, Jonas S, Settmacher U et al. Surgical management of
proximal bile duct cancer: extended right lobe resection increases
resectability and radicality. Langenbecks Arch Surg 2003; 388: 194
200.
5. Killeen RP, Harte S, Maguire D, Malone DE. Achievable outcomes in
the management of proximal cholangiocarcinoma: an update prepared
using evidence-based practice techniques. Abdom Imaging 2008;
33: 5457.
6. de Groen PC, Gores GJ, LaRusso NF et al. Biliary tract cancers. N
Engl J Med 1999; 341: 13681378.
7. Takada T, Amano H, Yasuda H et al. Is postoperative adjuvant
chemotherapy useful for gallbladder carcinoma? A phase III
multicenter prospective randomized controlled trial in patients with

resected pancreaticobiliary carcinoma. Cancer 2002; 95: 16851695.

8. Heimbach JK, Gores GJ, Haddock MG et al. Liver transplantation for
unresectable perihilar cholangiocarcinoma. Semin Liver Dis 2004;
24: 201207.
9. McMasters KM, Tuttle TM, Leach SD et al. Neoadjuvant
chemoradiation for extrahepatic cholangiocarcinoma. Am J Surg
1997; 174: 605608; discussion 608609.
10. Laurent S, Monsaert E, Boterberg T et al. Feasibility of radiotherapy
with concomitant gemcitabine and oxaliplatin in locally advanced
pancreatic cancer and distal cholangiocarcinoma: a prospective dose
finding phase III study. Ann Oncol 2009; 20: 13691374.
11. Schoppmeyer K, Miethe S, Wiedmann M et al. Radiochemotherapy
followed by gemcitabine and capecitabine in extrahepatic bile duct
cancer: a phase I/II trial. Am J Clin Oncol 2006; 29: 576582.
12. Glimelius B, Hoffman K, Sjoden PO et al. Chemotherapy improves
survival and quality of life in advanced pancreatic and biliary cancer.
Ann Oncol 1996; 7: 593600.
13. Valle JW, Wasan HS, Palmer DD et al. Gemcitabine with or without
cisplatin in patients (pts) with advanced or metastatic biliary tract
cancer (ABC): results of a multicenter, randomized phase III trial (the
UK ABC-02 trial). Proc Am Soc Clin Oncol 2009: 27: abstract 4503.
14. Lubner SJ, Mahoney MR, Kolesar JL . Report of a multicenter
phase II trial testing a combination of biweekly bevacizumab and
daily erlotinib in patients with unresectable biliary cancer: a phase II
Consortium study. J Clin Oncol; 28: 34913497.
15. Fuller CD, Dang ND, Wang SJ et al. Image-guided intensitymodulated radiotherapy (IG-IMRT) for biliary adenocarcinomas:
Initial clinical results. Radiother Oncol 2009; 92: 249254.
16. Castaldo ET, Wright Pinson C. Liver transplantation for nonhepatocellular carcinoma malignancy. HPB (Oxford) 2007; 9: 98
103.
17. Ortner ME, Caca K, Berr F et al. Successful photodynamic therapy
for nonresectable cholangiocarcinoma: a randomized prospective
study. Gastroenterology 2003; 125: 13551363.
18. Zoepf T, Jakobs R, Arnold JC et al. Palliation of nonresectable bile
duct cancer: improved survival after photodynamic therapy. Am J
Gastroenterol 2005; 100: 24262430.
19. Zhu AX, Meyerhardt JA, Blaszkowsky LS et al. Efficacy and safety
of gemcitabine, oxaliplatin, and bevacizumab in advanced biliarytract cancers and correlation of changes in 18-fluorodeoxyglucose
PET with clinical outcome: a phase 2 study. Lancet Oncol 2010; 11:
4854.