Spitalul Clinic de Urgen

Clinica de Chirurgie

Floreasca Bucureti

Prof. Dr. M. Beuran

AN

IC

OL

Actualiti n boala de reflux

gastro esofagian (BRGE)

AU

A.E. Nicolau

.R

AN

BRGE: o afeciune evolutiv care apare cnd

refluxul coninutului gastric determin apariia

IC

de simptome i/sau complicaii specifice care

OL

altereaz calitatea vieii

Conferina de Consens Montreal,2006

AU

Afeciune frecvent, care poate conduce pn la

.R

metaplazie i displazie ceea ce o impune ca o

veritabil problem de sntate public.

AN

Progrese n BRGE n anii `90:

IC

Terapia cu inhibitori de pomp de protoni (IPP), cea

OL

mai eficient categorie de antiacide;

Fundoplicatura laparoscopic (FPL) floppy Nissen,

AU

(B. Dallemagne, ian.1991)

Rspndirea pH metriei i manometriei esofagiene

ambulatorii

.R

Constatarea c BRGE induce o alterare major a

calitii vieii.

AN

BRGE inte America treaz!

IC

10 15% din populaie au BRGE

7% au simptomatologie de reflux zilnic

OL

18 milioane de americani tratai anual pentru BRGE

175.000 pacieni cu prima internare pentru BRGE/an

AU

9,8 miliarde $ costurile directe cu BRGE dintre care

5,8 miliarde $ cu terapia medicamentoas

.R

14,6 miliarde $ pierderi datorit productivitii

Peste 31.000 de operaii antireflux/an (2001)

American Gastroenterological Society 2001

AN

De ce a crescut incidena BRGE?

IC

Modificarea obiceiurilor alimentare = consum crescut

de fructe i legume

OL

Creterea consumului de grsimi, ciocolat, cafea,

alcool, care altereaz funcia sfincterului esofagian inferior
(SEI)
Obezitatea
mbtrnirea populaiei

AU

.R

Medicamente care modific tonusul SEI: derivai de

nitrii, betamimetice, benzodiazepine, anticolinergice

AN

BRGE este considerat actualmente ca o afeciune

IC

spectral n diferite stadii evolutive.

OL

Pacieni cu simptome tipice,pirozis i regurgitri:

AU

Boala de reflux noneroziv (BRNE) 60%

Esofagit eroziv(EE) medie (Los Angeles A/B) 24%

.R

Esofagit eroziv sever (Los Angeles C/D) 9%

Complicaii: stenoz, esofag Barrett (EB) 5%

AN
EE

BRGE

IC

- medie
- sever

+ acid

Complicaii:

OL

BRNE

- stenoz

AU

- EB

+ simptome

BRGE

- acid

leziuni

esofagit

microscopice

senzitiv

- ACE

.R

- acid

pirozis

funcional

AN

Manifestari
atipice

IC

OL

BRNE

(?)
ACE

EE

AU

.R

EB

Istoria natural a BRGE [Pace F et al., 2004]

AN

BRNE

IC

Simptomatologia specific prezint: pirozis(arsuri

OL

retrosternale) si regurgitari atipice

AU

Absena esofagitei la EDS

.R

Mai frecvent la femei, nefumtoare

AN

Leziuni microscopice, pH - metrie anormal, IPP

eficient

IC

Esofag hipersensibil, pH - metrie normal, IPP eficient

OL

Pirozis funcional, pH metrie normal, IPP ineficient,

AU

n cadrul tulburrilor funcionale gastrointestinale.

.R

!!! Sunt mai frecvent femei tulburri psihice, care au

frecvent suferine postoperatorii.

AN

3894 pacieni urmrii 2 ani (tratament iniial cu

esomeprazol):
BRNE

IC

25% au progresat spre EE medie

OL

0,6% au progresat spre EE sever

0,5% au progresat spre EB

AU

EE medie

EB

X3 ori fa

EE sever

EB X10 ori fa

de BRNE

.R

de BRNE

AN

1.

IC

Tipice: arsuri retrosternale (pirozis), regurgitaii

acide

2.

Simptome

OL

Atipice: pulmonare (astm, pneumonie, tuse seac,

AU

fibroz,etc), pseudoanginoase, ORL (laringite, otite),

eroziuni dentare
3.

.R

De alarm: disfagie, dureri epigastrice, anemie,

scdere n greutate

AN

FIZIOPATOLOGIE

IC

Alterarea barierei antireflux:

OL

Relaxarea tranzitorie a SEI

(RTSEI)

AU

Insuficiena SEI
Modificarea geometriei

.R

JGE: unghiul Hiss obtuz

Hipomotilitatea esofagian
Insuficien evacuatorie
gastric

AN

Hernia Hiatal (HH)

IC

>50 de ani

OL

AU

80% dintre pacienii cu EE au HH:

ascensiunea intratoracic a unei poriuni din stomac

.R

prin hiatusul diafragmatic, HH axial

AN

IC

OL

AU

Alterarea zonei de maxim presiune

SEI se separ de sfincterul diafragmatic
SEI se dispune cranial
Esofagul se scurteaz

.R

terapia cu IPP e mai puin eficient

AN

HH

IC

OL

AU

Acioneaz ca un rezervor ce permite refluxul i n

timpul deglutiiei (iniial)

Crete expunerea la acid

.R

Crete aria de seciune a JGE, crete refluxul

63 84% din pacienii cu HH au EE

cei cu HH au forme mai severe de EE

AN
Volumul

Reflux acid

IC

regurgitatului

Presiunea
sfincterului
diafragmatic

Deschiderea
hiatusului

Pres. SEI

OL

esofagit

Motilitatea
esofagian

Contracia

AU

HH

m. longitudinale

.R

fibroz

Scurtare
esofag

Teoria Mittal RK a patogeniei BRGE in HH

AN
Clasice:

DIAGNOSTIC

IC

OL

1. EDS: diagnostic de esofagit, complicaii biopsie

AU

2. pHmetria: gradul expunerii la acid; traneaz refluxul

3. Manometria esofagian: tulburri de motilitate

.R

4. Rx eso gastro duodenal: HH i refluxul

AN

DIAGNOSTIC

IC

Moderne:

OL

1. Test terapeutic cu IPP: ameliorarea simptomelor la 1-

2 sptmni

AU

2. EDS: HDTV, NBI, fluorescen, pentru decelarea

leziunilor microscopice n BRNE, EB, ACE

.R

3. Impedana + pHmetria: evalueaz refluxul mixt sau

biliar,gazos,lichidian,solid i deceleaz relaxarea
tranzitorie a SEI (BRNE,EE sever)

AN

DIAGNOSTIC

IC

4. Testul bilirubinei: refluxul duodeno gastro

esofagian (refractari la IPP)

OL

5. Capsula endoscopic

AU

6. Dispozitivul cu ultrasunete: deceleaz tulburrile de

motilitate i msoar grosimea peretelui esofagian i
aria jonciunii gastroesofagiane (JGE)

.R

AN

BRGE, Esofagul Barrett (EB) i

adenocarcinomul esofagian(ACE)

IC

ACE: cancerul cu cea mai mare cretere n ultimii ani

OL

n SUA i Europa de Vest

AU

Incidena a crescut de 3,5 ori n SUA n ultimii 30 de

ani, de 6 ori la albi i de 10 ori la brbaii albi peste 65
de ani

7000 de cazuri pe an n SUA

.R

AN

EB

IC

Aproximativ 1,6% din populaie: 1,6% Suedia (1000 de

pacieni), 6,8% SUA (veterani)

OL

EDS n Japonia: 0,4 1,6% la cei fr acuze, 2 3% la

AU

cei cu simptome de reflux

EB

.R

ACE 0,5% pacieni/an (1 la 200)

Refluxul mixt , HH, durata simptomelor, EE

sunt factori de risc ai EB

AN

HH i ACE

IC

HH dubleaz riscul ACE

OL

222 p: risc X 3 la cei cu reflux

risc X 6 la cei cu HH

AU

risc X 8 la cei cu HH i reflux

.R

[WU AH et al., 2002]

AN

Factori de risc ai ACE

IC

1. BRGE EB

2. Sexul masculin

3. Obezitatea

4. Fumatul

OL

AU

.R

5. consumul mare de fructe i legume crude

AN

Factori de risc ai ACE

IC

6. dieta bogat n grsimi

OL

7. infecia cu H. Pylori

AU

8. antiinflamatoriile nesteroidiene

9. medicamente ce relaxeaz SEI

.R

AN

4.340.207 pacieni urmrii/an, 287p cu ACE

IC

Tratamentul cu IPP > 3ani, pentru BRGE i HH:

X 5 riscul ACE [Rodriguez A et al.,2005]

OL

Pacienii cu simptome tipice de BRGE:

X 7 riscul de ACE

AU

.R

Riscul e mai mare cu ct simptomele sunt mai vechi i

mai severe [Langersen et al.,2007]

AN

Fundoplicatura previne refluxul

Tratamentul cu IPP sau inh.H2 nu previne refluxul alcalin

IC

care are rol n EB i carcinogenez

OL

[Kenei et al.,2005]

Chang E et al. 2005 => 1696p cu EB:

AU

700p tratai cu IPP vs 996p operai

Incidena total ACE: 6,3p/1000 vs 2,8p/1000

Regresie total: 1,9% vs 15,4%
Progresie total: 6,8% vs 2,9%.

.R

AN

BRGE, Esofagul Barrett i ACE

IC

OL

Supravieuire la cei operai la 5 ani: 10%

AU

Mortalitate operatorie n esofagectomie: 8 15%

.R

EB crete riscul de ACE de 30 125 ori!

[CHANG E, 2007]

AN

TRATAMENTUL ACTUAL AL BRGE

IC

1.

Eliminarea simptomelor

2.

Vindecarea leziunilor mucoasei

3.

Prevenirea complicaiilor

4.

Ameliorarea calitii vieii

OL

AU

.R

AN

Mijloace terapeutice

IC

1. Fundoplicatura laparoscopic (FPL)

OL

2. Fundoplicatura endoscopic (FPE)

AU

3. Tratament medical (TM)

.R

+ regim alimentar + schimbarea stilului de via

NU avem un tratament ideal care s duc la

normalizarea calitii vieii la toi pacienii !!!

AN

1.

TM

OL

TM

IC

Neutralizarea aciditii gastrice

MODALITI

TERAPEUTICE

2.

3.

4.

Reducerea secreiei gastrice

AU

Stimularea motilitii gastrice

.R

TM

Restaurarea barierei antireflux FPL/FPE

AN

Tratament medical

ph-ul gastric: - inhibitori receptori H2

IC

- inhibitori de pomp de protoni (IPP)

OL

Prokinetice: amelioreaz clearance-ul esofagian

AU

STANDARD: o doz de IPP/zi, dimineaa cu 30 60 de

minute nainte de micul dejun,4-8 sptmni

.R

vindecarea esofagitei depinde de severitatea leziunilor

i durata tratamentului

[WANG C, 2008]

AN

 80% au recderi la 6 12 luni de la ntreruperea

IC

tratamentului

OL

[DONNELSAN C et al., 2008]

 30% sunt refractari la TM cu IPP

AU

 40 58% nu sunt satisfcui cu TM cu IPP

.R

[FASS R, 2005]

 cei refractari dup 4 sptmni de IPP  EDS

AN

BRNE, EE medie:

IC

OL

IPP, o doz dimineaa cu 30 de minute nainte de

mas, 4 sptmni

AU

Succes: terapie discontinu la cerere

Insucces: doz dubl de IPP alte 4 sptmni:
+ la cerere

.R

- pH metrie ! fundolpicatur

AN

EE sever

IC

IPP o doz 8 sptmni

OL

Succes: tratament continuu

AU

Insucces: doz dubl 8 sptmni

+ continu IPP
- fundoplicatur

.R

[Labenz J, 2005]

AN

Cauze de ineficien

IC

1.

Diagnostic eronat: esofagit eozinofilic/TFGI

2.

Aciditate nocturn : IPP + inhibitori H2 seara

3.

Reflux nonacid (neutru/alcalin)

4.

Supresie acid insuficient: dublare doz IPP

5.

Hipersensibilitate esofagian

OL

AU

.R

[Tytgat GNJ,2006]

AN

Noi tratamente

IC

Recomandate la cei care nu raspund la TM cu IPP

convenionali

OL

Formule noi de IPP:

AU

- omeprazolul cu eliberare imediat, asociat cu

bicarbonat care crete rapid pHul

.R

- TAK 390MP, derivat de lansoprazol

AN

Noi tratamente

IC

Antiacide noi = timp de injumtire de peste 6 ore (1 -

OL

1,5 ore convenional): TANATOPRAZOL i AGN201.P04 Z

AU

Noi terapii de inhibiie vagal: agonist GABA B

(Baclofen i R - baclofen) i agoniti de glutamin
care reduc RT SEI;

.R

R-baclofen eficien n 40-60% din cazuri

AN

Strategia actual

IC

1.

TM nu influeneaza refluxul

2.

Refluxul acid este nlocuit cu refluxul slab acid

3.

Nu influeneaz refluxul alcalin care mpreun cu

OL

AU

refluxul acid dau leziuni mai severe (ex. EB)

4.

TM nu previne ACE

5.

TM cu IPP este bine tolerat, totui dubleaza

.R

incidena fracturilor la femeile > 50 de ani.

AN

Fundoplicatura endoluminal (FEL)

IC

OL

2000 FDA: Stretta (Curon Medicsl Inc., Sunnyvale, Ca)

i EndoCinch (CR Bard Inc., Murray Hill, NJ)

AU

FEL face parte din TOFS (Transoral Foregut Surgery)

.R

TOFS este anticamera NOTES (Natural Orificies

Transluminal Endoscopic Surgery)

AN

A.

FEL: 3 posibiliti

IC

Aplicarea de energie termic prin radiofrecven la

nivelul JGE, cu ngroarea SEI: Stretta (Curon
Medical Inc., Sunnyvale, CA)

OL

AU

B.

Injectarea submucoas de material biocompatibil :

Enterix (Boston Scientific, Natick, MA)
Gatekeeper (Medtronic Inc, Minneapolis,MN,SUA)

C.

Valvuloplastie prin sutura mucoasei sau a

peretelui gastric la nivelul JGE: refacerea valvei i
a barierei antireflux

.R

AN

EndoCinch (CR Bard Inc., Murray Hill, NJ): sutura

mucoasei i submucoasei

IC

OL

AU

.R

AN

NDO Plicator (NDO Surgical Inc., Mansfield, MA):

sutura ntregului perete gastric

IC

OL

AU

.R

AN

EsophyX2 (Endogastric Solutions,Redmond, WA):

reconstrucia unei valve, o fundoplicatur parial
anterioar = TIF (Transoral Incisionless Fundoplication)

IC

OL

AU

.R

AN

Criterii de includere

IC

OL

- pacieni cu BRGE (EE medie i BRNE) care rspund

la IPP, dar care prezint regurgitaii sau nu mai
doresc terapie medicamentoas
- HH < 2 cm

AU

- Simptome atipice, refractari la IPP

.R

AN

Criterii de excludere

IC

- EE sever (Los Angeles C/D)

- Complicaii: ulceraii, stenoz, EB
- HH > 3 cm
- dismotilitate gastro esofagian
- IMC > 35
- cei operai laparoscopic
- cei cu FEL (Stretta, Endocinch, etc)

OL

AU

.R

AN

12 luni
N=15-17

24 luni
N=14*

Ameliorarea calitii
vieii

67% (17vs6)

59%

Renunare la IPP

82% (14/17)

79%

63%(10/16)

N/A

IC

Expunere normal la
acid
Reducerea gradului
de esofagit
Reducerea herniei
hiatale

OL

AU

38% (6/17)

50%

62% (8/13)

73%

.R

*N=3 (1 Nissen, 1 reoperat, 1 pierdut din studiu)

Tabel 1. Eficiena pe termen lung a TIF1( Faza 1)

[Cadire GB,2008].

AN

Nu avem incizii,one day surgery,recuperare

redus,nu avem disfagie i gas-bloating.

IC

EsophyX 2 se dovedete eficient la 1 2 ani, rmne

de urmrit eficacitatea la distan

OL

AU

Este mai eficient ca terapia medicamentoas (reface

bariera antireflux) i mai puin invaziv ca FPL

.R

In 5-6 /03 s-au efctuat primele 4 TIF in Romania:

A.Loboniu(Paris),G.Constantinescu,A.E.Nicolau(SCUB)

Dezavantaje: preul de cost al dispozitivului

AN

Fundoplicatura laparoscopic reprezint actualmente

terapia golden standard n BRGE

A.

[B. Dallmagne et al, 2005]

IC

Controvers: care sunt indicaiile tratamentului

chirurgical?

OL

1. Pacieni tineri care raspund la IPP (terapie 30-50 de ani),

AU

cei cu regurgitri de lichide i solide, cei cu simptome

atipice,cei care refuz terapia medicamentoas

.R

2. Complicaii persistente/recurente (tratament cu IPP):

esofagit / ulceraii / stenoz/EB

AN

3.

Pacieni refractari la terapia medicamentoas

4.

Modificri morfo-functionale severe:

IC

OL

HH voluminoas, SEI incompetent, reflux

duodeno-gastro-esofagian

AU

pacieni cu TFGI
pacieni vrstnici (> 70 ani): sperana de
viat limitat
pacieni cu reflux esofagian non-eroziv
pacieni cu afeciuni psihice

.R

AN

Disecia i abdominalizarea esofagului:

JGE la 2 cm sub diafragm

IC

n absena diseciei i
mobilizrii esofagului:

OL

alunecare/migrare valv n
torace
recurena herniei

AU

.R

AN

Crurorafie de principiu
Pro

IC

Contra

migrare valv

OL

hernie paraesofagian

crurorafie strns: disfagie

precoce

AU

.R

Fundoplicatur parial (FP) sau total (FT)?

AN

a. Contra FT: disfagia, gas-bloating,flatulena, imposibilitatea

de a vrsa.

IC

disfagia sever postoperatorie = defect de tehnic

disfagia persistent: < 4% n operaiile corect efectuate

OL

b. Contra FP posterioar: migrare valv, reapariia refluxului

AU

dismotilitatea esofagian nu mai e contraindicaie de FT

dup FT sistem antireflux mai eficient

.R

AN
E.

Controvers: floppy-Nissen sau NissenRossetti?

IC

1937 ulcer esofagian / 1955 op. Nissen (valv 6 cm) / 1976 op.
Nissen-Rossetti

OL

1977 Donahue,1988 DeMeester :

mobilizare fornix prin secionarea

AU

vv.gastrice scurte+fundoplicatur
de 1,5-2cm disfagia

1991 B. Dallemagne: floppy-Nissen

laparoscopic
Rezultate imediate i la distan
statistic asemntoare

.R

Pro Nissen-Rossetti: durata ( 20 min)

AN

Contra: fundoplicatur cu faa anterioar a fornixului

IC

Nu se evideniaz bine jonciunea gastro-esofagian

NU se delimiteaz precis marginea lateral a fornixului

OL

Nu se evideniaz bine fereastra retro-esofagian

Valv posibil n tensiune i/sau torsionat
Risc de stenoz n clepsidr

AU

 Disfagie persistent 3,6% (Nissen) vs. 6,6% (Nissen-

Rossetti)

.R

 Recuren simptome 1,4% (Nissen) vs. 4,5% (Nissen-

Rossetti)

[Httl TP et al, Surg Endosc, 2005]

[Dallemagne B: Laparoscopic Nissen fundoplication in Gastroesophageal reflux disease, Springer-Verlag/Wien, 2006]

AN

Complicaii postoperatorii

IC

Disfagia, gasbloating, flatulena, diareea

OL

Disfagia persistent >3 luni (5%): crurorafie sau

valva prea strnse,valva torsionat

AU

Recurena refluxului: hernie paraesofagian,

fundoplicatur desfcut sau migrat

.R

12-63% iau IPP n continuare; 24% dintre acetia nu

au reflux
3-7% necesit reoperatie

AN

Material i metod

IC

Ian. 1997 Ian. 2009: 92 cazuri de BRGE abordate

laparoscopic de acelai chirurg

OL

femei 65, brbai 27

52,7 ani (22 - 76)

AU

92 BRGE : 5 BRNE,78 EE medie,81 HH ,

8 voluminoase(> 5cm),1 EB
Diagnostic preoperator:

.R

endoscopie92/92,Rx. esogastroduodenal 92/92,ph-metrie 3

Tehnica operatorie (I)

AN

FPP Toupet modificat (Coster):

IC

19 cazuri

 FPP Toupet modificat + scheletizare

OL

vv.gastrice scurte: 8 cazuri



AU

Fundoplicatur parial anterioar

Dor Watson: 3 cazuri

.R

(de necesitate pentru scurtarea interveniei)

Nissen-Rossetti: 1 caz
(sngerare vase scurte)

Tehnica operatorie (II)

AN

IC

Floppy-Nissen: 61 cazuri (din

2002)

OL

scheletizarea vaselor scurte (pensa

LigaSure Atlas )

fir de fixare a valvei la esofag

fir de fixare a valvei la pilier

AU

.R

AN

Incidente intraoperatorii 15/92 (16,3%)

IC

Perforaie esofag: 1 caz conversie

OL

Sngerare vase scurte: 1 caz Nissen-Rossetti

AU

Capnotorax: 12 cazuri 3 pleurostomii

.R

Stop cardiac intraoperator 1 caz (HH perforat)

AN

Complicaii postoperatorii 18/92 (19,5%)

IC

Disfagie postoperatorie tranzitorie: 14/92 (15,2%)

pacieni:

OL

6/27 pacieni (22,2%) dup FPP

8/61pacieni (13,1%) dup Nissen

AU

Disfagie persistent 3 luni postoperator : 3

pacieni (3,3%) 2 tratai cu dilataii,unul pierdut din
eviden

.R

Perforaie gastric la 48 ore postoperator, prin

fragment de ac rupt restant intraperitoneal (2
reintervenii)

AN

BRGE este o afeciune cronic i progresiv

Simptome

2-20 ani
Alterarea barierei
g-esofagiene

IC

OL

Esofagit
curabil

Esofagit
incurabil

AU

Alterarea geometriei
Reflux acid + bil

Stadiu
final

Barretts

.R

Fibroza
submucoasei

Epuizarea
musculaturii

[DeMeester TR, EAES Postgraduate Course, Berlin, 2006]

AN
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Stadiul final al BRGE:

IC

SEI compromis
clearance
Scurtarea esofagului
Dilatare distal
Hernie hiatal ireductibil
Metaplazia intestinal

OL

AU

Ineficiena terapiei cu IPP

Tratament chirurgical ineficient


.R

Intervenia chirurgical trebuie efectuat nainte de acest

stadiu
[DeMeester TR, 2006]

Cum se aplic tratamentul chirurgical pentru

BRGE

AN

IC

Status clinic

Fundoplicatura laparoscopica

Fr leziuni mucoase

Opional

F. de risc de progresie

De dorit

Leziuni ale mucoasei

Recomandat

OL

Esofagit persistent
EB prezent
Factori de risc

Esofag scurt

Stomac intratoracic

Reintervenie

End stage disease

AU

Indicata
Indicaie major
De evaluat

.R

[DeMeester T, 2008]

AN

Schimbarea de atitudine

IC

1.

Operaia antireflux reface bariera antireflux

2.

Reduce expunerea la agresiunea acid i biliar mai

OL

bine ca terapia antiacid

AU

3.

Operaiile antireflux reduc i incidena EB

4.

Chirurgia e superioar terapiei antiacide n controlul

metaplaziei i displaziei.

.R

Se impune o terapie chirurgical mai precoce n BRGE

[DeMeester TR,2008]

AN

IC

OL

Good surgical judgment comes from

experience and experience comes
from poor surgical judgement

AU

.R

AN

GASTROENTEROLOGI tratament medicamentos

prelungit

IC

Recidive postoperatorii

OL

Indicaii
Operaii incorecte (experien)

AU

.R

CHIRURGI nr. limitat de pacieni adresai

Adresai tardiv

AN

Fundoplicatura endoluminal (FEL)

IC

OL

TOFS: FEL, procedee endoscopice bariatrice, ablaii

endoscopice a tu.gastrice superficiale

AU

NOTES: colecistectomie, apendicectomie,

.R

transvaginale(complet sau asistat), transorale

transvezical (copii) transsigmoidian

AN

IC

Satisfcui
Neutri

Nesatisfcui

12 luni
N=15-17

24 luni
N=13

82% (14/17)

84% (11/13)

OL

AU

0% (0/17)

18% (3/17)

Tabel 2.Gradul de satisfacie dup TIF1

8% (1/13)

.R

8% (1/13)

AN

IC

OL

valve resistance (cmH2O)

Nissen R, Schweiz Med Wochenschr 1965

AU

Rossetti M et al, World J Surg, 1977

.R

DeMeester TR et al, Ann Surg, 1986