PATOLOGIA MEMBRULUI SUPERIOR

SINDROAMELE DE COMPRESIUNE
A. Descrierea entitii patologice :
Aa numitele entrapment syndromes, adica sindroamele de capcan,
sunt situaii patologice la nivelul unor regiuni de tunelizare (articulatia cotului,
articulatia radiocarpiana, etc.) n care apare o neconcordan ntre conintor i
coninut.
Fie c sunt cauzate de o ngustare a conintorului sau de o cretere n volum
a coninutului, ele se caracterizeaz n primul rnd prin simptomele provocate de
compresia asupra nervului care trece prin respectiva zon (nerv median, nerv ulnar,
nervi senzitivi digitali).
B. Forme clinice :
1. SINDROMUL DE TUNEL CARPIAN (STC) :
STC este un sindrom de compresie a nervului median la nivelul articulaiei
radiocarpiene determinat de diferite situaii n care apare creterea n volum a
coninutului tunelului sau ngustarea tunelului datorit unor modificri de structur
a elementelor care l delimiteaz, manifestndu-se n primul rnd prin simptome
senzitive i motorii pe teritoriul nervului.
Cauza principal a apariiei STC este creterea presiunii la nivelul tunelului,
determinnd ngreunarea circulaiei venoase, formarea edemului i respectiv
ischemia nervului. Exista factori multipli care provoac creterea presiunii din canal,
cum sunt factori genetici, medicali, sociali, vocaionali, demografici.
Epidemiologie : 50 cazuri / 1000 persoane, mai frecvent la populaia alb,
femei:barbati = 3-10:1
a. Elemente structurale si funionale :
Tunelul carpian este situat la nivelul articulaiei radiocarpiene i este delimitat
de urmtoarele structuri :
-

Superior : retinaculul flexorilor care se ntinde de la nivelul osului cu crlig

i a piramidalului de partea urlnar la scafoid si trapez pe partea radial
Inferior : faa volar a articulaiei radiocarpiane

Coninutul tunelului e reprezentat de nervul median, tendonul flexor lung de

police, 4 tendoane flexoare superficiale, 4 tendoane flexoare profunde. n cel mai
ngust punct, tunelul carpian, are aproximativ 2 cm, aici fiind situl schimbrilor
morfologice care apar n cadrul sindromului.

Anatomia nervului median, la acest nivel, e foarte important, deoarece este

structura nobil care trebuie protejat n cursul intervenilor de decompresie. n
poriunea distal a retinaculului flexorilor, din nervul median se separ un ram
recurent motor cu traiect ctre regiunea tenarian (pentru abductorul scurt de
police, capul superficial al flexorului scurt de police, opozantul de police), apoi se
divide n nervi senzitivi digitali care dau sensibilitate degetelor I, II, III i a jumtii
radiale a deg IV.
b. Semne si simptome :
n istoricul bolii, pacienii acuz frecvent amoreli, senzaii de furnicturi,
dureri sub forma unor arsuri, senzatii de umflare a minii sau de mini calde/reci tot
timpul, scderea rezistenei la efort i nendemnare.
La examinarea minii se constat hipoestezii la nivelul deg I-II-III i a jumtii
radiale a deg IV (test monofilament Semmes-Weinstein sau discriminare n 2
puncte), deficiena funcional a musculaturii inervate de nervul median
( lumbricalii I si II, opozantul policelui, abductorul scurt de police, flexorul scurt de
police), n cazurile grave poate aprea hipo/atrofie eminenei tenare.
Se mai pot utiliza o serie de alte teste pentru ridicarea suspiciunii de STC cum
ar fi :
-

Testul Hoffmann-Tinel (percuia nervului median la nivelul canalului

determin senzaii de furnicturi pe teritoriul de distribuie)
Testul Phalen (senzaii de furnicturi pe teritoriul de distribuie la
meninerea n flexie maxima a ARC timp de 60 de secunde)
Testul compresiei canalului carpian (30 secunde compresie extern a
canalului pentru reproducerea simptomelor)

c. Diagnostic :
Dac n urma examenului clinic general i local se ridic suspiciunea unui
STC, n prima linie de investigaii paraclinice pentru confirmarea diagnosticului se
afl examinrile electromiografice i studiile de conducere nervoas care pot
determina inclusiv gravitatea leziunilor.
d. Diagnostic diferenial :
Se face cu afeciuni ale discurilor vertebrale cervicale, sindrom de
compartiment, neuropatie diabetic, neuropatie ischemic, epicondilita lateral sau
medial, scleroz multipl, plexopati brahiala, etc.
e. Terapie :
Management nonchirurgical :

Imobilizarea n poziie funcional ( extensie ARC 30 ) determin apariia

unei presiuni suplimentare la nivelul nervului median cu accentuarea simptomelor,
de aceea se recomand imobilizarea n poziie neutr ( extensie ARC 20, flexie
AMF 70 ), noaptea, timp de 3-4 sptmni.
Injectarea de steroid intraarticular (metilprednisolon sau triamcinolon,
dexametazon i xilin 1% ) este o soluie cu rezultate pe termen lung i poate fi
ncercat atunci cnd alte tratamente conservatoare au euat sau atunci cnd
intervenia chirurgical este contraindicat (ex. sarcin).
Antiinflamatoarele nonsteroidiene +/_ diureticele pot fi folositoare n cazul
unui anumit grup de bolnavi, cum ar fi cei cu retenie hidric mare sau cu tendinit
la nivelul tendoanelor flexoare ale radiocarpului (flexorii ulnar si radial de carp).
Pacienii cu simptome minime spre moderate pot fi ndrumati ctre
kinetoterapie pentru stabilirea unui program de exerciii de glisare a nervului i
tendoanelor i exerciiile de streching a articulatiei radiocarpiene.
Tratament chirurgical :
ncepnd cu 1924, cnd a fost raportat prima decompresie chirurgical a
STC de ctre Herbert Galloway, au fost descrise numeroase tehnici de la tehnica
deschis clasic la tehnici endoscopice.
1. Tehnica chirurgical dechis :
Printr-o incizie Phalen (incizie in S, longitudinal, din poriunea proximal a
minii pn n 1/3 distal a antebraului) poziionat ulnar, n dreptul razei IV, se
ptrunde prin disecie i se indentific nervul median proximal de ligamentul
transversal al carpului. Se practic secionarea ligamentului, cu atenie pentru a nu
provoca leziuni asupra nervului sau asupra ramului motor, pn la nivelul
aponevrozei palmare. n anumite circumstane este necesar ndeprtarea unei
poriuni din ligament (2mm din fiecare bont), cu evitarea exciziei din dreptul osului
cu crlig (care reprezint un factor important n evitarea hernierii elementelor
canalului n timpul micrilor de flexie-extensie a radiocarpului). Absolut necesar
este examinarea coninutului canalului carpian, existnd situaii n care este
necesara sinovectiomia (ndeprtarea sinoviei ngroate, modificate de la nivelul
tendoanelor flexoare, aprut n urma unui proces inflamator cronic) i chiar
neuroliza (eliberarea nervului median de aderene). Hemostaz atent. Sutur
tegumentar cu fir neresorbabil (3/0) si pansament. n funcie de preferinele
medicului se poate utiliza o atel gipsat, poziionat pe faa dorsal a radiocarpului
sau o fa elastic, ns mobilizarea precoce este unul din factorii de baz n
recuperarea postoperatorie.
Principalele complicaii ale tehnicii se refer a situaiile n care apare o leziune
iatrogen a nervului median sau a diferitelor ramuri motorii sau senzitive, la

secionarea incomplet a ligamentului transvers cu persistena simptomelor, la

prezena hematoamelor postoperatorii sau a complicailor infecioase care
ncetinesc vindecarea.
n prezent aceasta este tehnica cel mai des utilizat i cea mai sigur, permind
decompresia nervului n condiii optime la vedere.
Printre alte tehnici chirurgicale utilizate menionm :
-

Tehnica cu deschidere limitata n sistem Safeguard cu incizie palmara

de 2cm i secionarea ligamentului n maniera anterograd
Utilizarea carpatomului un dispozitiv special de ridicare i secionare a
ligamentului printr-o incizie minim tegumentar
Tehnici endoscopice (Chow, Agee)

Management postoperator :
n urma interveniei chirurgicale, pacientul trebuie s se conformeze cu un
program postoperator bine stabilit. Schimbarea pansamentului plgii se face la 2-3
zile, n cadrul serviciului ambulator. Se poate recomanda imobilizarea pe timp de
noapte n poziie neutr timp de 3 sptmni n cazul pacienilor cu risc de
bowstringing. Firele se sutur se ndeprteaz la 12-14 zile postoperator n funcie
de aspectul plgii. n primele zile se recomand exerciii uoare pentru mobilizarea
articulaiilor degetelor, flexia uoar a articulaiei cotului pentru a evita iritarea
nervului ulnar, iar dup 4 sptmni se pot ncepe exerciiile pentru recuperarea
puterii n articulaia radiocarpian.
Programul exerciiilor de recuperare a motilitii la nivelul articulaiei
radiocarpiene se stabilete mpreun cu chirurgul plastician i kinetoterapeutul.
Alte sindroame de compresie asupra nervului median :
-

La nivelul cotului si antebraului : sindromul pronator i sindromul de

compresie a ramului interosos anterior.