Bilet 12

1). Adenomul toxic tiroidian. Boala a fost descrisa de Plummer in 1993 si constituie o hipertiroidie al carei
substrat este reprezentat de un nodul hipersecretant ce produce exces de hormonitiroidieni.
Etiopatogenia nu este bine cunoscuta. Clinic maladia se prezinta cu acelasi semne specifice ca si in boala
Basedow, dar exoftalmia lipseste. Examenul fizical arata o gusa uninodulara, bine delimitata, mobila cu deglutitia.
Diagnosticul pozitiv:
1. scintigrama tiroidiana pune in evidenta prezenta unui nodul cald, hipercaptant; si abcenta fixarii I 131 in
restul parenchimului tiroidian.
2. ecografia tiroidiana determina structura nodulului (densa/mixta);
3. dozarea TSH poate evidentia parenchimul tiroidian inhibat paraadenomatos.
4. Histologic: celule cilindrice a epiteliului folicular, adesea cu atipie.
Tratamentul in adenomul toxic Plummer este exclusiv chirurgical. Se practica enuclearea nodulului sau
lobectomia subtotala (Des. 3). Profilaxia recidivei se face prin administrarea de iod.
Gusa toxica multinodulara. Este o varietate de hipertiroidie aparuta la pacientii din zone endemice, cu gusa
veche polinodulara in care alaturi de noduli nefunctionali, exista cel putin un nodul hiperfixant, generator de
tireotoxicoza.
Clinic:
- semne de tireotoxicoza moderata (astenie musculara marcata , tahiaritmii, fibrilatie atriala);
- gusa neomogena, polinodulara, cu marime variabila intre grad I-IV, cu fenomene compresive.
Diagnostic:
- scintigrafia si ecografia tiroidiana obiectiveaza aspect neomogen in tabla de sah;
- laborator : confirmarea tireotoxicozei.
Tratamentul.Se practica tiroidectomia subtotala.
2). Pneumotoraxul-a)spontan-fumatori ,tineri,asociat cu tip bulos.b)spontan secundar-BPCO,ASTM
BRONSIC,EMFIZEM.-fibroze pulmonare,cancer pulmonar,limfangio-leio-miomatoza.pneumatoraxul traumatic(si
iatrogen).1)diagnostic:suspiciunea clinica,2)confirmarea radiologica,-tratament:asigurarea expansiunii complete a
plaminului.b)prevenirea recidivelor.-supravegherea simpla.4)exuflatie5)drenaj pe tub de dren.6)pleurodeza sau
toracoscopie. Cauze
Pneumotoraxul este determinat, de obicei, de un traumatism la nivelul toracelui, cum ar fi de exemplu o fractura
costala, o plaga intepata sau impuscata, sau de o manevra medicala, cu interesarea cel putin a pleurei parietale
(denumit si pneumotorax secundar). Poate, de asemenea, debuta brusc, fara o cauza aparenta (pneumotorax
spontandenumit si pneumotorax primar), ca urmare a unei afectiuni pulmonare, cum ar fi tuberculoza pulmonara,
chisturile aeriene, pneumoconiozele, emfizemul pulmonarPnemotoraxul spontan poate rezulta ca urmare a afectarii
pulmonare determinate de boli, cum ar fi boala pulmonara obstructiva cronica, astm bronsic, fibroza chistica si
pneumonia. Poate, aparea, de asemenea si la persoanele fara boli pulmonare. Acest lucru se intampla in cazul in care
un chist umplut cu aer se rupe si continutul aerian se elibereaza in spatiul pleural.Persoanele fumatoare sunt mult
mai susceptibile de a face pneumotorax spontan, fata de cele nefumatoare. De asemenea, cu cat se fumeaza mai
multe tigarete pe zi, cu atat cresc sansele de a Diagnostic :Diagnosticul se bazeaza pe aparitia brutala a dispneei,
durerea toracica violenta si atroce, fenomenele grave de asfixie, abolirea vibratiilor vocale, hipersonoritate si tacere
la auscultatie. In cele mai multe cazuri, pentru diagnostic se foloseste radiografia toracica. Medicul specialist poate
recomanda, de asemenea, analize sangvine care masoara nivelul oxigenului din sange. Tomografia computerizata
(CT) sau ecografia pot fi necesare la diagnosticul severitatii bolii si la alcatuirea schemei de tratament.face
pneumotorax. TratamentPneumotoraxul minor necesita uneori doar observarea bolnavului de catre un medic.
Tratamentul consta in calmarea durerii cu Algocalmin, Plegomazin si, exceptional, Mialgin sau opiacee (morfina,
Dilauden-atropina, Pantopon), calmarea tusei cu codeina sau dionina si Tratamentul socului cand apare (pentetrazol,
Nicetamid, Effortil, cofeina); repaus la pat si repaus vocal. In unele cazuri, poate fi necesar oxigenul, administrat pe
masca faciala.Cazurile mai severe, cand fenomenele asfixice sunt grave, se tratateaza prin introducerea unui ac sau a
unui tub in cavitatea toracica si exuflatie decompresiva.Ambele proceduri elibereaza presiunea intrapulmonara si
permit destinderea adecvata a plamanilor.In cazul in care tratamentul initial nu este eficient, sau daca
pneumotoraxul se reinstaleaza, poate fi necesara si o interventie chirurgicala. Cu toate acestea, deoarece interventia
chirurgicala nu este lipsita de riscuri, cei mai multi medici specialisti recomanda aceasta metoda de tratament doar
dupa mai mult de o recidiva a pneumotoraxului.
3). Tratamentul chirurgical. Principiul fundamental al rezolvarii cauzei suferintelor bolnavului
colecistectomizat il constituie executarea interventiei chirurgicale care sa asigure un tranzit biliodigestiv corect si
definitiv. Subliniem faptul, ca actul chirurgical in cazul unei reinterventii difera fundamental fata de acela din
interventia primara. In reinterventii anatomia regiunii operatorii este modificata prin aderente, procese inflamatorii
scleroase, precum si prin transformari generate de prima operatie. Reinterventiile trebuie efectuate cu multa grija de
catre chirurgi care dispun de experienta in acest domeniu pentru a evita accidente intraoperatorii.

Actul chirurgical traditional include doua momente principale: a) identificarea ligamentului hepatoduodenal cu
elementele lui; b) executarea nemijlocita a operatiei pe caile biliare.
Dupa felul de restabilire a fluxului biliar in tractul digestiv toate operatiile sunt divizate in doua grupe:
operatii cu pastrarea fluxului biliar prin PDM sau prin ampula PDM: coledocolitotomia prin laparotomie,
anastomozele bilio-biliare (rar practicabile), papilosfincterotomia transduodenala traditionala (rar practicata),
extirparea bontului cistic lung sau a colecistului restant, papilosfincterotomia endoscopica cu sau fara extragerea
calculilor, coledocoduodenostomia endoscopica suprapapilara,
a) operatii reconstructive (anastomozele biliodigestive). Aceasta grupa de operatii include anastomozele cailor
biliare intra- si extrahepatice cu duodenul si jejunul pe ansa omega sau Roux . Metoda de anastomoza biliodigestiva
folosita de pin de caracterul obstructiei, complicatiile maladiei de baza, de bolile concomitente, starea generala si
varsta bolnavilor. Anastomozele biliodigestive sunt practicate in urimatoarele situatii: strictura PDM pe o distanta de
peste 2 cm, in caz daca nu sunt posibilitati tehnice de a efectua papilosfincteromie, in stenozele suprapapilare ale
cailor biliare, in litiaza intrahepatica multipla, in chistul de coledoc, in megacoledoc (coledoc atonic), in unele
cazuri de insuficienta a PDM.
O problema deosebita in reinterventiile repetate o constituie problema drenarii cailor biliare. Indicatiile pentru
drenarea cailor biliare mai cu seama pe o perioada indelungata in operatiile repetate sau restrans. Drenare este
solicitata in urmatoarele situatii:
a. pentru decompresia cailor biliare in angiocolita supurata, la o coledocotomie asociata cu hipertensiune
biliara;
b. pentru adoptarea peretilor organelor partenere in timpul montarii anastomozei bilio-biliare sau
biliodigestive in cazuri dificile;
c. pentru efectuarea unui control radiologic si endoscopic in perioada postoperatorii;
d. in cazurile cand apar dubii sau chirurgul este ferm ca obstacolul biliar nu a fost lichidat; definitiv;
e. pentru efectuarea diferitelor manevre terapeutice.
Durata drenarii depinde de cauza maladiei de baza, calitatea restabilirii fluxului biliar in tractul digestiv, de
evolutia procesului septico-purulent in caile biliare.
Interventiile endoscopice in afectiunile sindromului postcolecisectomie includ urmatoarele manevre radicale
(definitive) si paliative: papilosfincterotomia cu sau fara extragerea calculilor (Des. 131), coledocoduodenostomia
suprapapilara, disecarea anastomozelor bilio-digestive stenozate, drenarea cailor biliari cu scop de decompresiune,
recanalizarea tumorilor cailor biliare cu protezarea lor.
Complicatiile postoperatorii precoce.
a. complicatii de ordin general: cardiovasculare, pulmonare, insuficienta hepatorenala etc.
b. complicatii legate nemijlocit de caracterul operatiei (complicati locale): supuratia plagii postoperatorii,
sufuziuni bilio-sangviolente, hemoragii in cavitatea peritoneala, desfacerea anastomozelor, peritonita, abcese si
infiltrate inflamatorii ale cavitatii peritoneale, pancreatita acuta, angiocolita acuta, abcese hepatice holangiogene etc.