TRASTORNO BIPOLAR

MARA JOS DE JUAN GARCA

(Texto basado en ltima Edicin Dipiro)

CONCEPTOS CLAVE DEL TB

1)
2)
3)
4)
5)

El TB es una enfermedad mental cclica con episodios recurrentes de alteraciones

del humor durante la vida. Los sntomas, evolucin, severidad , y respuesta al
t t i t varan
tratamiento
entre
t individuos.
i di id
Se consideran como causa del TB factores genticos, factores ambientales y los
desequilibrios de neurotransmisores, de neurohormonas , y de sistemas de
segundos mensajeros del cerebro
Es importante obtener una historia detallada del paciente, incluyendo el uso
potencial de sustancias y la presencia de enfermedades mdicas, para evitar un
retraso en el diagnstico
g
y tratamiento del TB.
El objetivo del tratamiento debe ser mejorar la funcionalidad del paciente,
reduciendo los episodios. Esto se consigue maximizando la adherencia al
tratamiento y limitando al mximo los posibles efectos adversos.
Tanto el paciente como los familiares deben recibir educacin respecto a la
enfermedad y respecto a los tratamientos. La monitorizacin a largo plazo y la
adherencia al tratamiento son factores fundamentales para obtener una
estabilizacin de este trastorno
trastorno.

CONCEPTOS CLAVE DEL TB

5)

6)
7)

Litio y Valproato son los pilares del tratamiento, tanto del episodio agudo de
mana como de la profilaxis de la recurrencia de los episodios de mana. Los
anticonvulsivantes
ti
l i
t ((como llamotrigina,
ti i
carbamazepina
b
i y oxcarbazepina)
b
i ) y llos
antipsicticos atpicos SGA (como aripiprazol, olanzapina, risperidona, quetiapina
y ziprasidona) son tratamientos alternativos o coadyuvantes en el TB. Los
anticonvulsivantes pueden ser ms efectivos que el Litio en algunos subtipos (Ej..
En estados mixtos o en cicladores rpidos). El uso de Litio, valproato o quetiapina
para la depresin bipolar aguda deben considerarse como tratamiento de primera
eleccin.
Algunos de los medicamentos requieren que se realicen pruebas de laboratorio
tanto al inicio del tratamiento como controles peridicos para monitorizar la
posible aparicin de efectos adversos.
Alg nos pacientes pueden
Algunos
p eden estabilizarse
estabili arse con un
n solo medicamento estabili
estabilizante
ante
durante un episodio agudo, pero otros pueden requerir tratamientos combinados o
tratamientos coadyuvantes. Una vez que el paciente est estable debe intentarse
disminuir y suspender
p
los tratamientos coadyuvantes.
y
Como coadyuvantes
y
se
pueden considerar las benzodiazepinas, estabilizantes del estado de nimo
adicionales o antipsicticos y /o antidepresivos.

DEFINICION
A
A.

B.
C.

D
D.
E
E.

El trastorno bipolar (TB)

(TB), conocido anteriormente como
enfermedad manaco-depresiva, es un trastorno comn, cclico y
crnico, caracterizado por fluctuaciones recurrentes y extremas
g y el comportamiento.
p
en el estado de nimo,, la energa
Es una enfermedad crnica de curso variable y progresiva que
interrumpe e incapacita la vida de los afectados.
g
, durante el transcurso de la enfermedad ha
Para su diagnstico,
de aparecer un cuadro de mana, hipomana o un episodio mixto,
que no sean atribuibles a otras circunstancias mdicas, de
consumo de sustancias u otro trastorno psiquitrico.
S distingue
Se
di ti
de
d la
l d
depresin
i mayor (DM) recurrente
t (o
( depresin
d
i
unipolar), en que durante el transcurso de la enfermedad
aparecen cuadros de mana , hipomana o mixtos.
Requiere de tratamiento tanto farmacolgico como no
farmacolgico para estabilizar y mantener el estado de nimo.

EPIDEMIOLOGA DEL TB

Prevalencia del TB-I: 1%

Prevalencia del TB-II: 1,1%
P
Prevalencia
l
i global
l b l en U
U.S.:
S 4
4,5%
5% ( El 2
2,4%
4% restante
t t engloba
l b a
pacientes con episodios subsindrmicos recurrentes, ciclotmicos,
trastornos que no renen los requisitos para clasificarlos como I o II,
TB inespecfico)
Los sntomas se manifiestan tpicamente al final de la adolescencia
o inicio de la edad adulta; ms de 2/3 presentan algunos sntomas
antes de los 18 aos.
El TB-I es igual de frecuente en hombres que en mujeres.
El TB-II es ms frecuente en mujeres.
Los episodios depresivos y los episodios mixtos son ms frecuentes
en mujeres.

ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA:
teoras del trastorno bipolar
Se desconoce la etiologa exacta del TB.
Se considera que es una enfermedad compleja con influencia de la gentica,
de los acontecimientos en el transcurso de la vida, factores neurobiolgicos y
factores psicolgicos.

a)

Factores genticos
1) El 80-90% de los pacientes con TB tienen algn familiar con trastorno del
estado de nimo (TB, depresin mayor, ciclotimia o distimia)
2) Los familiares en primer grado de pacientes con TB tiene un riesgo del
15-35% de desarrollar algn trastorno del estado de nimo (del 5-10% de
desarrollar TB)
3) Algunos estudios sugieren que algn locus de genes del cromosoma X
puede favorecer la susceptibilidad a padecer TB.

ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA:
teoras del trastorno bipolar
b))

Factores no relacionados con la g

gentica
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i))
j)
k))
l)
m)

Dao peri natal

Traumatismo craneal
Factores ambientales, como desincronizacion estacional de los ritmos circadianos
o la terapia con luz
Condiciones estresantes fsicas o psicosociales
Factores nutricionales: dficit de AA esenciales o de cidos grasos esenciales.
Teora de disregulacin de neurotransmisores por causas neuroendocrinas u
h
hormonales
l
Exceso de catecolaminas, principalmente noradrenalina y dopamina, causa mana.
Su dficit causara depresin.
Dficit de Acetilcolina aumenta el riesgo
g de mana.
Dficit de GABA o exceso de glutamato elevan el nivel noradrenalina y dopamina y
el riesgo de mana. Sustancias que eleven la actividad del neurotransmisor GABA
o disminuyan la de glutamato se utilizarn como estabilizantes del humor.
Alteracin del funcionamiento de la p
protena G o del sistema del ATPAlteracin del equilibrio del eje hipotalmico- hipofisario-tiroideo
Alteraciones en la homeostasis del Ca y del Na. Se ha asociado la hipocalcemia
con mana y la hipercalcemia con depresin.

ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA:
C
Causas
secundarias
d i d
de mana

1)) Condiciones mdicas:

Trastornos del SNC (tumor cerebral, ictus, esclerosis mltiple, etc.)

Infecciones (encefalitis, neurosfilis, SIDA, sepsis)
Alteraciones electrolticas o metablicas (desequilibrio de Ca o Na, hiper- o hipoglucemia)
Alteraciones hormonales o endocrinas (E de Addison, Cushing, hiper- o hipotiroidismo etc.)

2) Medicamentos o drogas

Sndromes de abstinencia (opioides, benzodiazepinas, barbitricos, antidepresivos etc.)

Intoxicacin alcohlica
Intoxicacin de marihuana
Alucingenos (LSD, PCP)
Frmacos que aumentan el nivel de Dopamina
Antidepresivos
Esteroides anabolizantes, corticoides
Xantinas: cafena, teofilina
Preparados tiroideos
Efedrina pseudoefredina
Efedrina,
Algunas hierbas (mosto de S. John)

3) Tratamientos somticos

Terapia solar
Deprivacin del sueo

MANIFESTACINES CLNICAS Y DIAGNSTICO

EPISODIO DE MANA
MANA:
Presencia de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable.
Normalmente se presenta de un modo abrupto, y los sntomas se incrementan en varios das.
Puede incluir comportamiento extrao, y manifestaciones psicticas como alucinaciones y delirios (paranoicos o
delirios de grandeza).
Hay
H un d
deterioro
t i
marcado
d d
dell ffuncionamiento
i
i t en generall ((esferas
f
afectiva,
f ti
cognitiva,
iti
llaboral,
b l social)
i l) y puede
d
requerir hospitalizacin.
El episodio puede precipitarse por factores estresantes, deprivacin del sueo, antidepresivos, estimulantes del
SNC.
EPISODIO DE HIPOMANA:
Presencia de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable.
Son episodios menos intensos que los de mana
No presenta un deterioro marcado en el funcionamiento social o laboral, ni delirios ni alucinaciones, ni requieren
hospitalizacin
Durante
D
t ell episodio
i di los
l pacientes
i t pueden
d ser ms
productivos
d ti
y creativos
ti
que llo h
habitual,
bit l pero d
dell 5 all 15%
pueden rpidamente pasar a un episodio de mana.
EPISODIO DE DEPRESIN MAYOR EN EL TB:

Son episodios ms frecuentes que los de mana e hipomana. Con frecuencia presentan labilidad emocional,
hipersomnia poca energa,
hipersomnia,
energa retraso psicomotor
psicomotor, dficit cognitivo
cognitivo, anhedonia
anhedonia, disminucin del deseo sexual
sexual,
discurso lento, avidez por la ingesta de carbohidratos y ganancia de peso .

Los delirios, alucinaciones e intentos de suicidio son ms frecuentes en la depresin del TB que en la
depresin unipolar.
EPISODIO MIXTO:

Cuando un paciente durante al menos una semana presenta tanto criterios de DM como de mana.

Suponen hasta el 40% de todos los episodios.

Con frecuencia son difciles tanto de diagnosticar como de tratar y son ms frecuentes en los jvenes, en los
ancianos y en las mujeres.

D rante los episodios mixtos

Durante
mi tos son frec
frecuente
ente el ab
abuso
so de alcohol y de drogas y la presencia de ccuadros
adros de
ansiedad severos. La tasa de suicidio es ms elevada y el pronstico es peor.

MANIFESTACIN CLNICA Y DIAGNSTICO

Clasificacin del TB en 4 subtipos segn la manifestacin clnica:

Trastorno bipolar I

Episodio de MANIA

+/- Episodio de Depresin mayor o

episodio mixto

T t
Trastorno
bipolar
bi l II

Episodio de DEPRESION MAYOR

Episodio de HIPOMANA

Ci l ti i
Ciclotimia

Fluctuaciones
Fl
t
i
crnicas
i
entre
t episodios
i di
subsindrmicos de hipomana y de
depresin que no rene los criterios de
depresin mayor

Trastorno bipolar inespecfico

Trastorno del humor con

manifestaciones de mania o hipomana
que no rene los criterios para
clasificarse como TB I o TB II

Depresin
Depresin Mayor (DM) como tal ser cuando el paciente no ha presentado
episodios de mana o hipomana, que englobaran la DM en un TB I o TB II
Trastorno Distmico: episodios depresivos crnicos sin tratarse de DM.

Evaluacin y Diagnstico de los Episodios de los

Trastornos del estado de nimo
El diagnstico depender de la sintomatologa clnica y de las pruebas diagnsticas.
La caracterstica principal del TB es la historia de mana o hipomana no causada por
alguna situacin mdica, alguna sustancia o algn otro trastorno psiquitrico

Pruebas diagnsticas:
o
o
o
o
o
o
o
o

Evaluacin del estado mental

Historia mdica, psiquitrica y farmacolgica
Evaluacin fsica y neurolgica
Analtica completa (sangre,
(sangre orina
orina, funcin tiroidea)
Test psicolgicos
Tcnicas de radio imagen: RMN, TAC,PET.
Puncin lumbar
EEG

Evaluacin y Diagnstico de los Episodios de los

Trastornos del estado de nimo
C it i Diagnsticos
Criterios
Di
ti
segn
DSM-IV-TR
DSM IV TR
Deterioro de la
funcionalidad o
necesidad de
hospitalizacin

Criterio DSM-IV
principal

Depresin
Mayor

SI

>2 semanas de nimo deprimido o prdida

de inters o placer en actividades
h bit l
habituales,
asociado
i d con all menos otros
t
5
sntomas

Inapetencia, prdida de peso

Insomnio, hipersomnia,
retraso psicomotor
psicomotor, agitacin
agitacin, fatiga,
fatiga
Sentimientos de culpa, de inutilidad, dificultad para
la concentracin y la toma de decisiones,
Ideacin o intento suicida

Mana

SI

> 1 semana con el estado de nimo

ele ado (e
elevado
(expansivo
pansi o o irritable)
irritable), asociado a
al menos 3 sntomas (4 si solo irritable)

Delirios de grandiosidad. Disminucin de la

necesidad de dormir.
dormir Discurso acelerado y
verborrea. Fuga de ideas, Baja atencin
Aumento de la actividad (en el trabajo, en el hogar,
sexual) , agitacin. Realizacin de actividades
placenteras que conllevan riesgo (compras
desmesuradas , desinhibicin sexual etc.)

Hipomana

NO

Al menos 4 das con estado de nimo

elevado y persistente (expansivo o
irritable), asociado a al menos 3 sntomas
(4 si solo irritable)

Los mismos que en Mana. (la diferencia con mana

se basa en la prdida o no de funcionalidad, es
decir, en la gravedad de los sntomas)

Mixto

SI

Criterios tanto de episodio de DM como

de Mana (excepto en la duracin),
ocurriendo casi cada da durante al menos
una semana.

Ciclador
rpido

SI

Ms de 4 episodios de DM o de episodios
manacos (mana, hipomana o mixto) en
12 meses.

Episodio

Criterio DSM-IV
+
otros sntomas

DIFICULTAD DIAGNSTICA
Los episodios de mania o depresin puede estar causados o
inducidos por alguna enfermedad, medicacin, intoxicacin o
abstinencia de alguna sustancia por lo que es necesario un exmen
completo que descarte otras causas.
Algunos desrdenes psiquitricos y neurolgicos pueden presentar
sntomas similares
similares.
Adems el TB se asocia con frecuencia al abuso de sustancias
que pueden dificultar el diagnstico. Ej.. El consumo de cocana
Si se diagnostica TB en poblacin geritrica,
geritrica debe irse con
especial cuidado de analizar posibles causas secundarias
El trastorno esquizoafectivo tiene una presentacin similar . Esta
q
Tienen
enfermedad es una mezcla entre TB y esquizofrenia.
episodios de alteraciones del humor , pero lo que les diferencia del
TB es que presentan episodios de psicosis incluso durante los
periodos de eutimia. Sin una historia psiquiatrica completa es de
difcil diagnstico y como tratamiento de mantenimiento se utiliza
estabilizantes junto a antipsicticos.

CURSO DE LA ENFERMEDAD
a)
b)
c)
d)
e))

f)

La aparicin del primer episodio manaco ronda los 21 aos.

Del 10% al 15% de los adolescentes con episodios recurrentes
de DM,
DM presentarn episodios de mana o hipomana
hipomana.
Los episodios pueden hacerse ms largos y ms frecuentes con
la edad.
El retraso en el diagnstico de TB desde los primeros sntomas
hasta el diagnstico e inicio del uso de estabilizantes es de entre
8 a 13 aos.
Ms del 80% de los p
pacientes con TB tienen ms de 4 episodios
p
durante su vida, con funcionalidad normal entre episodios. Del
20% al 30% de pacientes con TB-I y el 15% de los TB-II no tiene
fase de eutimia por presentar labilidad emocional, sntomas
residuales o cambio directo a la polaridad opuesta
opuesta.
Mas de la mitad de los pacientes (del 55% al 65%) de los TB-I
tienen algn grado de deterioro funcional por su enfermedad, y
entre el 10% y el 20% un deterioro severo tanto psicosocial como
ocupacional.

CURSO DE LA ENFERMEDAD
g) El mejor predictor de la funcionalidad es la adherencia al tratamiento.
El abandono del tratamiento ocurre en el 50% de los pacientes
aproximadamente secundario a intolerancia o efectos adversos
aproximadamente,
adversos.
h) Los principales factores asociados con las recadas y
hospitalizaciones son la falta de adherencia y el abuso de sustancias.
i) El curso de la enfermedad puede estar influido por el sexo.
sexo Las
mujeres tienen con mayor frecuencia episodios mixtos, depresivos y
ciclacin rpida. En los hombres es ms frecuente la mana y el
abuso de sustancias.
j) El alcohol y las drogas de abuso estn presentes en el 46% y el 41%
de los pacientes respectivamente.
0 al 20%
0% de los TB son cicladores rpidos.
p
k)) Del 10
l) Los cicladores rpidos y los pacientes con episodios mixtos tienen
peor pronstico y peor respuesta a los tratamientos. Requieren con
ms frecuencia de tratamientos combinados.
m) Los intentos de suicidio ocurren en hasta el 50% de los pacientes con
TB. Del 10 al 19% de los pacientes con TB I se suicidan. Los
pacientes con TB II es ms probable que cometan intentos de
suicidio.
suicidio

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Principios generales para el manejo del TB:
1-Objetivos del tratamiento:

Remisin del episodio

p
agudo
g
eliminando los sntomas

Prevencin de recurrencias y recadas

Recuperacin del funcionamiento psicosocial

Favorecer la adherencia al tratamiento

Disminuir los efectos adversos

Usar los frmacos mejor tolerados y con menos interacciones

Tratar el posible abuso de sustancias

Erradicar el consumo de alcohol, marihuana, cocana, anfetamina y

alucingenos

Disminuir la nicotina y evitar la cafena al menos 8h antes de acostarse

Evitar los factores estresantes o las sustancias que precipitan el episodio

agudo
2-Monitorizar:

La
a apa
aparicin
c de ssntomas,
o as, recoger
ecoge da
datos
os d
diarios,
a os, mensuales,
e sua es, a
anuales
ua es
(posibilidad de establecer patrones de aparicin).

La adherencia al tratamiento.

Los efectos adversos, especialmente la sedacin y la ganancia de peso, que

ll
llevan
all abandono
b d
d
dell ttratamiento.
t i t

La ideacin suicida o los intentos de suicidio.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Principios generales para el manejo del TB:
3-Frecuencia de las visitas:

Durante el episodio agudo, semanalmente los casos ms graves, si no, cada

2 semanas

Cuando se empieza con un tratamiento nuevo o se modifica el existente,

cada 2 semanas
semanas, para evaluar la adherencia
adherencia, eficacia
eficacia, dosis y efectos
adversos.

Una vez estabilizado el tratamiento, durante la fase de mantenimiento, cada

mes los primeros 3 meses y despus cada 2-3 meses.

L pacientes
Los
i t d
deberan
b ser capaces d
de llllamar a su mdico
di sii entre
t llas
consultas programadas aparecen problemas o acontecimientos adverso en
sus episodios de trastorno del humor , para rpidamente identificar5 y
corregir
g p
posibles p
problemas o hacer ajuste
j
de dosis del tratamiento. Esto es
esencial para conseguir la estabilizacin del estado de nimo.
4- Evaluacin de los resultados:

Los pacientes con respuesta parcial o sin respuesta al tratamiento deben

reevaluarse para un diagnstico preciso
preciso, una evaluacin de las
comorbilidades mdicas o psiquitricas del paciente , o un estudio de
frmacos o sustancias que puedan exacerbar lo sntomas del trastorno.

Los pacientes y los familiares deben involucrarse de un modo activo en el

tratamiento para monitorizar los sntomas, la respuesta al tratamiento y los
efectos adverso.

ENFOQUE GENERAL DEL TRATAMIENTO

I
I.

Conseguir
C
i resolver
l
los
l episodios,
i di
prevenir
i las
l recadas,
d
mantener
t
buena funcionalidad, promover la adherencia y minimizar los
efectos adversos.
II Debe individualizarse dada la elevada variabilidad entre pacientes
II.
en cuanto a presentacin, severidad y frecuencia de los episodios.
III. El enfoque del tratamiento debe incluir tanto tratamiento
farmacolgico como no farmacolgico.
IV. El tratamiento variar segn el tipo de episodio que experimente el
paciente.
V. Una vez diagnosticado el TB, los pacientes han de mantener
tratamiento con frmaco estabilizante del estado de nimo durante
toda la vida. Durante los episodios agudos se le podrn aadir
otros medicamentos, que se retirarn una vez que el paciente est
estabilizado y eutmico
eutmico.

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO DEL TB

Psicoeducacin al paciente, familiares y/o cuidadores, que incluye:

a)
b)
c)
d)
e)

Deteccin precoz de signos y sntomas de mana y depresin

Importancia del cumplimiento teraputico
Conocer los factores estresantes que pueden precipitar el episodio y como hacerles
frente
Limitar el uso de frmacos y sustancias que pueden desencadenar los episodios
Desarrollar un plan para intervenir en las crisis

Otros tratamientos no farmacolgicos:

a)
b))
c)
d)

Psicoterapia
Tcnicas de reduccin del estrs ((relajacin,
j
, masaje,
j , yyoga)
g )
Mantener un patrn regular del sueo
Nutricin: mantener una ingesta adecuada de protenas y cidos grasos esenciales,
tomar suplementos de vitaminas y minerales
Hacer ejercicio regular al menos tres veces por semana
El tratamiento electro convulsivo para mana severa, episodio mixto severo, depresin
psictica o cicladores rpidos, an se considera el mejor tratamiento agudo cuando el
paciente no responde a los frmacos estabilizantes de primera lnea como el litio o el
valproato.
valproato

e)
f)

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TB

Incluye :
Litio, Valproato, Carbamazepina, Lamotrigina, Antipsicticos de primera
generacin, Antipsicticos de segunda generacin, y frmacos
Adyuvantes ( antidepresivos y benzodiazepinas)
El trmino mood stabilizer ((estabilizante del humor, o del estado de
nimo) se utiliza a veces para referirse a todos los medicamentos usados
en el TB aunque no es exacto ya que algunos son ms eficaces en
mania, otro en depresin y otros durante la fase de mantenimiento.
Los tratamientos combinados pueden presentar mejor repuesta durante
los episodios agudos y mayor prevencin de recadas a largo plazo. La
mayora de pacientes hospitalizados por un episodio agudo llevarn en
adelante tratamiento combinado.
Los nuevos anticonvulsivantes, nuevos antipsicticos y tratamientos
combinados estn an en fase de estudio p
para sus indicaciones en TB
por lo que las Guas pueden dejar de estar actualizadas en poco tiempo.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TB

*TRATAMIENTOS DE PRIMERA ELECCIN
Para la seleccin de frmacos en el tratamiento del TB
TB, hemos de considerar:
a) Si se trata de revertir un episodio agudo o si se trata del tratamiento de mantenimiento
entre episodios para prevenir recadas.
b) Si estamos frente a un TBI o TBII. Es decir si vamos a tratar un episodio de mana, de
hipomana , de depresin leve,
leve depresin mayor o de un episodio mixto.
mixto
TRATAMIENTO DE LA FASE
DE MANA
AGUDA

TRATAMIENTO DE
MANTENIMIENTO DEL TB

LITIO
VALPROATO
ARIPIPRAZOL
ASENAPINA
OLANZAPINA
QUETIAPINA
RISPERIDONA
ZIPRASIDONA
LAMOTRIGINA
CARBAMAZEPINA

INDICACIONES APROBADAS POR LA FDA Y POR LA AGEMED

INDICACIONES APROBADAS POR LA FDA

INDICACIONES APROBADAS POR LA AGEMED

TRATAMIENTO DE LA
DEPRESIN BIPOLAR

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TB

1)TRATAMIENTOS ESPECFICOS (DE PRIMERA ELECCIN)
a)
b)

LITIO
ANTICONVULSIVANTES
VALPROATO
CARBAMAZEPINA
Oxcarbazepina
Lamotrigina

c) ANTIPSICTICOS
2)TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
d)
e)
f)

BENZODIAZEPINAS
ANTIDEPRESIVOS
CALCIOANTAGONISTAS

3) POBLACIONES ESPECIALES

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TB

1)TRATAMIENTOS ESPECFICOS

a)) LITIO
LITIO:

Es el tratamiento de eleccin para el TB con mana eufrica.

Fue el primer estabilizante del estado de nimo y sigue siendo de primera
lnea en el tratamiento tanto de la fase aguda como de mantenimiento del
TB I y del TB II.
Su uso a largo plazo tiene efecto profilctico en hasta 2/3 de los pacientes
y reduce el riesgo
g de suicidio entre 8-10 veces.
No obstante, a pesar de su eficacia en la reduccin del riesgo de suicidio, no
est claro cuando debe iniciarse en un episodio agudo con conducta suicida,
pues la sobredosis con Litio puede tener consecuencias fatales.
Es efectivo en mana aguda,
aguda pero necesita 6
6-8
8 semanas para ser efectivo como
antidepresivo. Es ms efectivo en mana con euforia, que con manifestaciones
psicticas, episodios mixtos, cicladores rpidos o cuando a la vez estn
presentes el abuso de alcohol o el consumo de drogas.
En el tratamiento de mantenimiento es ms eficaz en pacientes con pocos
episodios, buen funcionamiento entre episodios o historia familiar de respuesta
adecuada al Litio.
Concentraciones sricas entre 0,8-1
0,8 1 mEq/L producen menos recadas que las
concentraciones menores.
En las personas mayores se recomiendan niveles menores, de 0,4-0,6 mEq/L.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TB

1)TRATAMIENTOS ESPECFICOS
a)) LITIO
LITIO:

Farmacocintica: se absorbe rpidamente, no se une a protenas plasmticas ,

no se metaboliza y se excreta inalterado por la orina y otros fluidos orgnicos.
El tratamiento se inicia con dosis bajas o moderadas, de 600mg/d en 2-3 dosis
en profilaxis, y con dosis mayores de 900-1200mg/d en 2 o 3 dosis para
episodio de mana. Una vez alcanzada la dosis de mantenimiento, se suele
administrar cada 24h
24h.
Al inicio del tratamiento, los niveles sricos deben controlarse 1 o 2 veces a la
semana. Cuando se alcanza la concentracin deseada, los niveles pueden
monitorizarse a las 2 semanas y si son estables,, puede
p
pasar a hacerse cada 2p
3 meses.
En el embarazo el aclaramiento aumenta en un 50-100%. Deben monitorizarse
los niveles cada mes y semanalmente tras el parto, adems se reducir la dosis
a la previa al embarazo y se mantendr una hidratacin adecuada.
La asociacin con valproato, carbamazepina, antidepresivos, lamotrigina, puede
mejorar la respuesta pero puede aumentar el riesgo de sedacin, ganancia de
peso molestias GI y temblores
peso,
temblores.
Su combinacin con SGA o FGA puede causar neurotoxicidad (Ej..
extrapiramidalismo, delirio) especialmente en ancianos.
Debe retirarse al menos 2 sem antes de iniciar terapia electroconvulsiva
electroconvulsiva.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TB

1)TRATAMIENTOS ESPECFICOS
a) LITIO:

EFECTOS ADVERSOS:

Del 35% al 93% de los pacientes tratados con Litio experimentan efectos adverso. Los efectos adversos iniciales suelen
estar relacionados con la dosis y son ms intensos 1-2h
1 2h tras la administracin (pico plasmtico)
plasmtico). Dando dosis menor
menor,
con alimentos, preparados de liberacin retardada o dando la dosis al acostarse se disminuyen los efectos.
Los efectos adverso GI pueden minimizarse aadiendo anticidos o antidiarreicos.
El 30% de los pacientes presentan debilidad muscular y letargia.
Polidipsia con poliuria y nocturia aparece en hasta el 70% de los pacientes y se maneja dando dosis nica diaria al
acostarse.
Hasta el 40% se quejan de dolor de cabeza, fallos en la memoria, confusin, dificultades de concentracin y deterioro
motor.
En alrededor del 50% de los pacientes aparece un temblor fino en las manos. Se puede tratar con 20-120mg/ d de
propranolol.
El Litio reduce la capacidad renal para concentrar la orina y puede causar diabetes inspida. Puede tratarse con
diurticos del ASA, tiazidas o triamtereno. Si se administran tiazidas, debe reducirse la dosis de Litio al 50% y
monitorizar los niveles de Litio y de potasio.
A llargo plazo
l
se asocia
i a un 10
10-20%
20% de
d riesgo
i
de
d cambios
bi renales
l morfolgicos
f l i
(Ej..
(Ej esclerosis
l
i glomerular,
l
l atrofia
t fi
tubular)
La nefrotoxicidad inducida por Litio es poco frecuente si los pacientes se mantienen con la menor dosis efectiva,
toman una dosis al da y se hidratan adecuadamente.
El 30% desarrollan elevacin de TSH
TSH, y del 5-35% gota y/o hipotiroidismo
hipotiroidismo, relacionados con la dosis y ms frecuente en
mujeres. Se trata aadiendo levotiroxina al tratamiento.
Puede causar efectos cardacos, incluyendo inversin de la onda T, bloqueo atrioventricular y bradicardia. Si el paciente
tiene patologa cardiaca previa, debe controlarse por un cardilogo haciendo un ECG de base y regularmente durante el
tratamiento con Litio.
Otros efectos adverso a largo plazo seran leucocitosis reversible, acn, alopecia, dermatitis, exacerbaciones de
psoriasis, foliculitis y aumento de peso.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TB

1)TRATAMIENTOS ESPECFICOS

a) LITIO:

TOXICIDAD:

Puede aparecer con niveles mayores de 1,5mEq/L,

/ aunque los ancianos
pueden presentar toxicidad con niveles menores.
Concentraciones por encima de 2 mEq/L pueden originar sntomas txicos
severos como vmitos, diarrea, incontinencia, falta de coordinacin, deterioro
cognitivo, arritmias y convulsiones.
La toxicidad puede ocasionar un deterioro permanente neurolgico o dao
renal.
Factores que predispone: baja ingesta de sodio, deshidratacin, interacciones
farmacolgicas
g
que disminuyan
y
su eliminacin, vmitos, diarrea, ejercicio
j
intenso, sauna, tiempo caluroso y fiebre.
Los pacientes deben saber que han de mantener una ingesta adecuada de
sodio y lquidos
q
yq
que deben evitar el exceso de caf,, te,, refrescos de cola,, y
otros productos que contengan cafena o alcohol.
Ante la sospecha de toxicidad debe dejar de tomarse y acudir a urgencias.
q
hemodilisis si los niveles estn p
por encima de 4
Normalmente se requiere
mEq/ L en tratamientos crnicos o ms de 6-8 mEq/L tras ingesta txica aguda.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TB

1)TRATAMIENTOS ESPECFICOS:

b) ANTICONVULSIVANTES

VALPROATO
Puede ser ms eficaz que Litio y de eleccin en episodios agudos mixtos, en mana
irritable/disfrica, en cicladores rpidos y cuando est asociado con abuso de sustancias.
Actualmente
A
l
es ell estabilizante
bili
ms
prescrito
i en EEUU
EEUU.

Se usa tambin en el tratamiento de mantenimiento aunque no tenga la indicacin

aprobada por la FDA.
La asociacin con Litio, Carbamazepina,
p
APS o BZD p
puede aumentar sus efectos
antimanacos.
Efectos adversos: los ms frecuentes son molestias GI, temblor fino en las manos y
sedacin. El temblor puede tratarse aadiendo un betabloqueante. Otros efectos
secundarios incluyen ataxia, letargia, alopecia, prurito, aumento de enzimas hepticos,
ganancia
i d
de peso e hi
hiperamonemia.
i
En pacientes en fase hipomanaca, eutmica o en ancianos, la dosis inicial habitual ser
de 5-10 mg/kg/d en varias dosis. Esta dosis se ir aumentando gradualmente hasta
alcanzar la ptima, entonces se administrar cada 12h, o una vez al da al acostarse si se
t l
tolera.
TRATAMIENTOS COMBINADOS:
Algunas combinaciones, Ej.: Litio + Valproato o Carbamazepina
APA + Valproato
p
o Litio
Pueden proporcionar mejor respuesta aguda y mayor prevencin de recadas y
recurrencias que la monoterapia en algunos pacientes bipolares, especialmente en los
que presentan episodios mixtos o en los cicladores rpidos.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TB

1)TRATAMIENTOS ESPECFICOS:

b) ANTICONVULSIVANTES

CARBAMAZEPINA:

Aunque se usa habitualmente tanto para la fase aguda como de mantenimiento,

no est aprobada por la FDA para el TB
TB. Hay datos que apoyan su eficacia
eficacia.
Suele reservarse para pacientes refractarios ala Litio, cicladores rpidos o
estados mixtos, pero su efectividad a largo plazo no est clara.
Combinada con Litio
Litio, Valproato o un APS
APS, se utiliza con frecuencia para en
tratamiento de episodios manacos en pacientes resistentes.
Es inductor del metabolismo de antidepresivos, anticonvulsivantes y
p
, que
q requerirn
q
ajuste
j
de dosis.
antipsicticos,
Las sobredosis agudas son potencialmente letales.
Las mujeres en tratamiento con carbamazepina requerirn dosis ms elevadas
de anticonceptivos
p
orales o mtodos anticonceptivos
p
alternativos.
La administracin concomitante de algunos medicamentos con carbamazepina
pueden causar toxicidad de sta (cimetidina, diltiazem, eritromicina, fluoxetina,
fluvoxamina, isoniazida, itraconazol, ketoconazol, nafazodona, propoxifeno y
verapamilo).
)
La dosis inicial puede ser de 400-600mg/d en varias dosis, y aumentarse
200mg/d cada 2-4 das hasta dosis de 10-15mg/kg/d. En pacientes no
hospitalizados la titulacin se har ms lentamente para evitar efectos
adversos.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TB

1)TRATAMIENTOS ESPECFICOS:

b) ANTICONVULSIVANTES

CARBAMAZEPINA:

Muchos pacientes pueden tolerar la administracin de una dosis diaria una vez que ha
pasado el episodio agudo.
Durante el primer mes de tratamiento las concentraciones sricas pueden disminuir por
autoinduccin de enzimas metablicas,, requiriendo
q
un aumento de la dosis.
Durante los 2 primeros mese de tratamiento, se obtendrn niveles sricos cada 1-2
semanas, y posteriormente, durante la fase de mantenimiento, cada 3-6 meses. Las
muestras para analizar se tomarn a las 10-12 h de la ltima dosis y pasados al menos de
4 a 7 d
das d
desde
d ell iinicio
i i d
dell ttratamiento
t i t od
desde
d ell cambio
bi d
de lla d
dosis.
i
La mayora de prescriptores intentan mantener niveles entre 6-10 mcg/ml, aunque
algunos pacientes requieren hasta 14mcg/ml.
L OXCARBAZEPINA tiene
La
ti
efectos
f t sobre
b ell estado
t d de
d
nimo
i
similares
i il
a lla
carbamazepina aunque su eficacia est menos demostrada. Los efectos adversos son de
menor intensidad, sin autoinduccin de enzimas metablicos y con menos interacciones
potenciales. Efectos adversos relacionados con la dosis son mareo,, sedacin,, dolor de
p
cabeza, ataxia, fatiga vrtigo, diplopa, nauseas, vmitos y dolor abdominal. Causa ms
hiponatremia que carbamazepinja. Induce el metabolismo de los anticonceptivos orales,
por lo que se requerirn medidas contraceptivas alternativas.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TB

1)TRATAMIENTOS ESPECFICOS:

b) ANTICONVULSIVANTES

e)) LAMOTRIGINA
AMOTRIGINA

Indicada por la FDA para la fase de mantenimiento del tratamiento del TB tipo I, se
utiliza tambin en la depresin bipolar refractaria.
Es efectiva en el tratamiento de mantenimiento del TB
TB-II en adultos
adultos. Tiene tanto efectos
estabilizantes del estado de nimo como antidepresivos, y su efectividad puede aumentar
al combinarse con Litio o Valproato. Tiene una baja tasa de viraje de fase depresiva a
manaca.
Aunque su eficacia es menor que la del Litio o Valproato en la fase de mana aguda,
puede ser beneficiosa en el mantenimiento en los pacientes con TB-I o TB-II resistentes al
tratamiento., cicladores rpidos y episodios mixtos.
Efectos adverso comunes: dolor de cabeza, nauseas, mareo, ataxia, dipoplia, temblor,
rash y prurito. En algunos casos el rash cutneo evoluciona a sndrome de StevensJohnson, cuya incidencia parece mayor cuando se da junto a valproato, si el escalado de
dosis se hace rpido o si se inicia el tratamiento a dosis elevadas
elevadas. En pacientes que
tomen valproato, la dosis de lamotrigina ha de ser alrededor de la mitad y el escalado de
dosis ms lento que el habitual.
En el tratamiento de mantenimiento la dosis habitual es de 50 a 300mg/d.
g La dosis
objetivo es de 200mg/d (100mg/d si se da con valproato que disminuye el aclarmiento de
lamotrigina , y 400mg/d si se combina con carbamazepina).
En pacientes que no tomen frmacos que afecte al aclaramiento de lamotrigina, la dosis
ser
de 25mg/d
/ las 2 primeras semanas, seguido de 50mg/da
/ las 2 semanas siguientes,
100mg/d la quinta semanas, y despus 200mg/da.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TB

1)TRATAMIENTOS ESPECFICOS:
f) ANTIPSICTICOS

C) ANTIPSICTICOS

Tanto los FGA como los SGA son efectivos en aproximadamente el 70% de los pacientes con episodio
de mana aguda asociada con agitacin, agresin y psicosis, y los atpicos son mejor tolerados.
ARIPIPRAZOL, ASENAPINA, HALOPERIDOL, OLANZAPINA, QUETIAPINA, RISPERIDONA Y
ZIPRASIDONA estn aprobados por la FDA para tratar los episodios agudos de mana en TB
TB-II
como monoterapia o combinados.
Son efectivos en monoterapia o junto a litio o valproato en mana aguda.
Algunos pacientes requieren por sus recurrencias o episodios mixtos, usar APA de un modo
p
profilctico.
Debe considerarse la relacin riesgo beneficio de este uso teniendo en cuenta los efectos secundarios
del uso prolongado (obesidad, DM-II, hiperlipidemia, hiperprolactinemia, enfermedad cardiaca y
disquinesia tarda).
APS depot (Ej.. haloeridol decanoato, flufenazina decanoato y risperidona inyectables) pueden
utilizarse en el tratamiento de mantenimiento del TB en casos de incumplimiento teraputico o de
resistencia al tratamiento habitual.
En general los APS van a ser ms eficaces en este trastorno asociados a Litio o Valproato.
El uso de APS como coadyuvantes puede ser beneficioso en los episodios de mana con respuesta
p
a la monoterapia
p con Litio o Valproato.
p
incompleta
De ellos slo la olanzapina est aprobada por la FDA par el tratamiento de mantenimiento y solo
quetiapina para la depresin del TB.
La monoterapia con Clozapina es efectiva en episodios agudos y en el mantenimiento en el TB
refractario, incluyendo los episodios mixtos y los cicladores rpidos, pero requiere de monitorizacin de
los glbulos blancos por el riesgo de agranulocitosis
agranulocitosis.
Para el episodio agudo de mana se requieren dosis altas (Ej.. 20mg/d de olanzapina), pero una vez
controlado, normalmente en 7-28d, puede irse disminuyendo la dosis e incluso suspenderse y
mantener al paciente solo con estabilizantes del estado de nimo.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TB

2)TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
d)BENZODIAZEPINAS

Benzodiazepinas de elevada potencia (Clonazepam, lorazepam) se utilizan como alternativa

solas o combinadas con antipsicticos atpicos para episodios de mana aguda, ansiedad,
agitacin, pnico e insomnio o en aquellos pacientes que no pueden tomar frmacos
estabilizantes.

Lorazepam IM puede utilizarse en agitacin aguda (no disponible en Espaa).

En principio estaran contraindicadas si hay antecedentes de abuso o dependencia a alcohol o

drogas.

Lorazepam se recomienda en catatonia.

e)ANTIDEPRESIVOS

Se aaden al tratamiento de episodios de depresin aguda en el TB.

Algunas guas desaconsejan su uso en la depresin del TB o recomiendan utilizarlos el menor

tiempo posible,
posible ya que pueden inducir el cambio de un episodio depresivo a uno de hipomana
o mana. La co-administracin de estabilizadores del estado de nimo puede reducir el viraje de
depresin a mana.

Los ISRS producen el viraje slo en un 3,8% (igual que placebo) cuando se dan junto a la dosis
adecuada del estabilizante, con los duales (Ej. Venlafaxina) la probabilidad es mayor.

Los ADE tricclicos se asocian con un mayor riesgo de inducir mana en el TB I, favoreciendo
la ciclacin rpida.
f)ANTAGONISTAS DEL CALCIO

Ni di i o Verapamilo
Nimodipino
V
il se pueden
d utilizar
tili
aadindolos
di d l all ttratamiento
t i t como estabilizantes.
t bili
t

Nimodipino es ms efectivo que verapamilo para cicladores rpidos por sus propiedades
anticonvulsivas, su elevada liposolubilidad y su buena penetracin en el SNC.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TB

3) POBLACIONES ESPECIALES:
Embarazo y lactancia
lactancia.

Del 20% al 50% de las mujeres con TB recaen tras el parto. Se recomienda
tratamiento profilctico con frmacos estabilizantes (e. Litio o Valproato)
inmediatamente despus del parto para disminuir este riesgo
Durante el embarazo si se utiliza Litio debe hacerse a la menor dosis posible
efectiva para evitar la aparicin de hipotiroidismo, anomala de Epstein, bocio
neonatal, hipotona.
Se desaconseja la lactancia materna si se administra Litio ya que del 30% al 50%
de la concentracin srica pasa a la leche.
El riesgo de defecto del tbulo neural si se toma valproato durante el primer
trimestre del embarazo es del 5% al 9%, si se toma carbamazepina es del 0,5% al
1% La administracin de cido flico puede reducir este riesgo
1%.
riesgo.
Los antipsicticos deben utilizarse con precaucin durante el embarazo. Faltan
datos ms precisos.
La lactancia materna puede realizarse si se toma valproato, pero deben hacerse
los mismos controles analticos a la madre y al nio
nio.

Nios y adolescentes.

Hay pocos estudios en esta poblacin

poblacin. Litio es el nico aprobado como
estabilizante para nios mayores de 12 aos.
Se utilizan Litio, valproato y carbamazepina en poblacin peditrica.
Aripiprazol, olanzapina y risperidona estn aprobados para mana de 13 a 18 aos
y quetiapina de 10 a 18 aos.
aos Olanzapina adems tiene la aprobacin en
episodios mixtos.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TB:

EPISODIO AGUDO DE MANA O EPISODIO MIXTO

Algoritmo del tratamiento de los episodios agudos

en el paciente con TB
EPISODIO AGUDO DE DEPRESIN

R
Recomendaciones
d i
generales:
l

R
Recomendaciones
d i
generales:
l

Evaluar posibles causas secundarias (ej. drogas o alcohol)

Evitar o disminuir antidepresivos, estimulantes y cafena si es posible
Tratar drogas de abuso
Potenciar la nutricin adecuada, el ejercicio,
j
el p
patrn de sueo
adecuado, la reduccin del estrs y la terapia psicosocial
Optimizar la dosis de frmacos estabilizadores del estado de nimo antes
de aadir benzodiazepinas; si hay manifestacin psictica aadir un
antipsictico; usar ECT en manifestaciones severas o psicticas
resistentes al tratamiento

Evaluar posibles causas secundarias (ej. drogas o alcohol)

Evitar antipsicticos, benzodiazepinas o sedantes-hipnticos si es posible
Tratar drogas de abuso
Potenciar la nutricin adecuada, el ejercicio,
j
el p
patrn de sueo
adecuado, la reduccin del estrs y la terapia psicosocial
Optimizar la dosis de frmacos estabilizadores del estado de nimo antes
de aadir litio, lamotrigina o un antidepresivo (ej. bupoprion o ISRS); si
hay manifestacin psictica aadir un antipsictico; usar ECT para
cuadros severos resistentes al tratamiento, o con psicosis o catatonia

HIPOMANA

MANA

EPISODIO DEPRESIN
MODERADO

EPISODIO DE DEPRESIN
SEVERO

1 ELECCIN

1 ELECCIN

1 ELECCIN

1 ELECCIN

Iniciar u optimizar la dosis de

estabilizante: Litio, Valproato,
Carbamazepina o SGA
Si es necesario por agitacin o
insomnio aadir como tratamiento
adyuvante a corto plazo Lorazepam
o Clonazepam .
Como alternativa si no responde
Oxcarbazepina

Combinar 2 o 3 frmacos:
Litio, Valproato o SGA, ms
BZD (lorazepam o clonazepam)
y/o SGA como coadyuvante a
corto plazo para agitacin o
insomnio No combinar 2
insomnio.
antipsicticos..
Como alternativa carbamazepina
, y si no responde o tolera,
oxcarbazepina.

Iniciar u optimizar la dosis de Litio

o Quetiapina.
Como alternativa
anticonvulsivantes: lamotrigina,
valproato, o la combinacin
fluoxetina/olanzapina

Optimizar la dosis de estabilizante

o iniciar Litio o Quetiapina.
Alternativa: la combinacin
fluoxetina/olanzapina
Aadir Antipsictico si hay
Psicosis No combinar dos
Psicosis.
antipsicticos.
Como alternativa
anticonvulsivantes: valproato,
lamotrigina.

2 ELECCIN:
ELECCIN sii lla respuesta
t es

2 ELECCIN:
ELECCIN sii lla respuesta
t

2 ELECCIN:
ELECCIN

inadecuada, combinar 2 frmacos

Litio + Anticonvulsivante o SGA
Anticonvulsivante +
Anticonvulsivante o antipsictico.

es inadecuada combinar 3
frmacos
Litio +Anticonvulsivante +SGA
Anticonvulsivante+Anticonvulsi
vante + SGA

Considerar carbamazepina o
aadir un antidepresivo

3 ELECCIN: ECT para

4ELECCIN: ECT para

mana con psicosis o catatonia o

aadir Clozapina

3 ELECCIN: combinacin
triple de Litio+ Lamotrigina+ ADE
Li i Q
Litio+
Quetiapina+
i i
ADE
o
enfermedad refractaria y depresin
con psicosis o catatonia.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TB

FRMACO

PRESENTACIN
COMERCIAL

DOSIS Y
ADMINISTRACIN

USO
CLNICO

MECANISMO DE
ACCIN PROPUESTO

LITIO,
CARBONATO

Plenur 400 mg
comp liber sostenida

900-2400 mg/d en 2-4 dosis, adm preferente con las

comidas.
Gran variabilidad en la dosis necesaria para alcanzar
respuesta teraputica y concentracin srica
adecuada
d
d ((niveles
i l d
de 0
0,6-1,2
6 1 2 mEq/L
E /L para tt
tto de
d
mantenimiento y 1,0-1,2 mEq/L para episodios
agudos, tomados a las 8-12h de la ltima dosis)

Slo o combinado
con otros frmacos
(Ej.. valproato,
carbamazepina,
antipsicticos) para
antipsicticos),
el tratamiento
agudo de la mana y
para el tratamiento
de mantenimiento
del TB

-Inhibicin o normalizacin
de sistemas de mensajeros
secundarios
-Disminucin recapatacin
d 5
de
5-HT
HT
-Inhibicin de la sntesis de
DA
-Aumento de la actividad
GABA rgica
-Disminucin
Di i
i d
de lla
actividad Glutamatrgica
-Variaciones en el trasporte
activo de Ca y Na

VALPROICO,
CIDO

Depakine 200mg
comp gastrorr
Depakine 500mg
comp gastrorr
Depakine Crono
300mg comp recub
Depakine Crono
500mg comp recub

Dosis de 750 a 3000 mg/d (o 20-60 mg/Kg/d). Los

pacientes con dosis a partir de 45mg/Kg/d deben ser
cuidadosamente monitorizados.
.La dosis de inicio se ir aumentando hasta alcanzar
el efecto clnico deseado. El rango de eficacia se da
normalmente a una concentracin srica de entre
50 125mcg/ml
50-125mcg/ml.
Los comprimidos se deben tragar enteros, sin
masticar, ni triturar, con ayuda de un poco de agua
en 1 2 tomas, preferentemente en el curso de las
comidas.

Slo o combinado
con otros frmacos
(Ej.. Litio,
carbamazepina,
antipsicticos), para
el tratamiento
agudo de la mana y
para el tratamiento
de mantenimiento
del TB

-Aumento de los niveles de

GABA en plasma y en
SNC, aumento de la
sntesis de GABA y de su
liberacin y disminucin de
su catabolismo, aumento
de la accin del GABA
sobre su receptor.
-Normalizacin de los
canales de Na y Ca
-Reduccin del inositol
intracelular y de p
protein
Kinasa

LAMOTRIGINA

Lamictal,
Lamotrigina EFG
2,5,25,50,100 y
200mg comp dispers

50-400 mg/d en varias dosis, habitualmente 1-2

tomas. La dosis debe aumentarse lentamente en
funcin de la respuesta y de los efectos adversos
((Ej..
j 25mg/d
g 2 sem, seguido
g
de 50 mg/durante
g
3-4
sem, despus incremento de 50 mg/d semanales
hasta 200 mg/d). Cuando se combina con valproato,
disminuir las dosis un 50% para disminuir el riesgo
de rash severo.

Slo o combinado
con otros frmacos
(Ej.. carbamazepina,
Litio),
) p
para
tratamiento de
mantenimiento del
TBI. Eficaz en
depresin en TBII.

-Bloqueo de canales de Na
y Ca.
-Modulacin o disminucin
de la liberacin de
aspartato.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TB

NOMBRE
GENRICO

PRESENTACI
N
COMERCIAL

DOSIS Y
ADMINISTRACIN

USO
CLNICO

MECANISMO DE
ACCIN PROPUESTO

CARBAMAZEPINA

Tegretol,
Carbamazepina
EFG 200mg,
400mg comp

200-1800 mg/d en 2-4 dosis.

Las dosis deben aumentarse lentamente en funcin
de la respuesta y de los efectos adversos 8Ej, 100200mg/12h y aumento semanal de 200mg/d). En
pacientes hospitalizados puede aumentarse la dosis
ms rpido.

Slo o combinado
(Ej.. con Litio,
valproato, APS), para
el tratamiento agudo
o de mantenimiento
de la mana o de los
episodios
ep
sod os mixtos
tos de
del
TBI. Recomendado
cuando intolerancia o
ineficacia de Litio y
valproato.

-Bloqueo de canales de Na
-Disminucin de las
concentraciones de Na
-Bloqueo de canales de Ca
y disminucin de
concentracin srica de Ca.
-Modulacin
M d l i d
de lla lib
liberacin
i
presinptica de aspartato y
glutamato

OXCARBAZEPINA

Trileptal,
p ,
Oxcarbazepina
EFG 300mg,
600mg, comp
recub

300-1200mg/d,
g , en 2 tomas,, ajustar
j
las dosis en
funcin de la respuesta y de los efectos adversos (Ej.
.150-300mg/12h con aumento a 300-600mg/d a la
semana).

Puede tener menos

efectos adversos y
mejor tolerancia que
carbamazepina.

-Aumento de la
conductancia de Na
-Modulacin de la actividad
de los canales de Na y Ca.

CLONAZEPAM

Rivotril o.5mg,
g,
2mg comp

0,5-20mg/d
,
g repartidos
p
en varias tomas,, o una sola
dosis al acostarse. Ajustar las dosis lentamente en
funcin de la respuesta y de los efectos adversos

LORAZEPAM

Orfidal,
Idalprem, EFGs
g, 5mg
g comp
p
1mg,

2-40mg/d en varias tomas, o en una sola dosis al

acostarse. Ajustar las dosis lentamente en funcin de
la respuesta
p
y de los efectos adversos

En combinacin con
otros frmacos (Ej..
antipsicticos, Li) en
el tratamiento agudo
de mana o de
episodio mixto. Uso a
corto plazo como
sedante/hipntico
coadyuvante

-Unin al receptor
p de BZD
aumentando la accin del
GABA al incrementar la
frecuencia de apertura de
los canales de Cl.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO DEL TB

NOMBRE
GENRICO

PRESENTACI
N
COMERCIAL

DOSIS Y
ADMINISTRACIN

ARIPIPRAZOL

Abilify
5, 10, 15 mg
comp
10,15mg comp
bucodisp

10-30mg/24h
10
30mg/24h

OLANZAPINA

Zyprexa, EFGs
Z
EFG
2.5, 5, 7.5, 10,
15 y 20 mg
comp y comp
bucodisp

5 20 /d cada
5-20mg/d
d 12h o cada
d 24h

ASENAPINA

Sycrest 5,10mg
comp sublingual

5-10mg/12h

QUETIAPINA

Seroquel EFGs
25, 100, 200,
300mg comp
recub
50, 150,
200,300,400mg
comp lib prolong

50-800mg/d en varias dosis o cada 24h cuando dosis

establecida

RISPERIDONA

Risperdal, EFGs
0.5,1,2,3,4,6 mg
comp y comp
bucodisp

0,5-6mg/d
0,5
6mg/d en varias dosis o cada 24h

ZIPRASIDONA

Zeldox 20, 40,

60 80mg caps
60,

40-160mg/d en varias dosis

USO
CLNICO

MECANISMO DE
ACCIN PROPUESTO

En combinacin con
Litio o valproato para
el tto agudo de la
mana y de los
episodios mixtos
(sobretodo con
componente
t
psictico) del TBI.
Olanzapina aprobada
por FDA tambin
para mantenimiento y
quetiapina para la
depresin bipolar.

-Antagonismo
Antagonismo de los R de
DA potsinpticos D2
-Los atpicos adems
bloquean los R 5-HT2A que
aumentan la liberacin
presinptica de DA,
disminuyendo el riesgo de
sntomas extrapiramidales
y de hiperprolactinemia.
-Segn el frmaco vara el
bloqueo de DA,, 5-HT2A,
adrenrgico histamnico y
adrenrgico,
muscarnico.

MONITORIZACIN EN PACIENTES CON TRATAMIENTO DE TB

Test
Hematolgicos
INICIO

6-12
MESE
S

Test
Metablicos
INICIO

6-12
MESES

Test de funcin
heptica

Test de funcin
renal

Test de funcin
tiroidea

INICIO

INICIO

INICIO

6-12
MESES

6-12
MESES

6-12
MESES

Electrolitos
sricos
INICIO

6-12
MESES

Dermatolgico

INICIO

3-6
MESES

SGA
Carbamazepina

Lamotrigina
Litio
Oxcarbazepina

Valproato

Al inicio de cualquier tratamiento se realizar tambin un examen fsico general, y se harn determinaciones para descartar
la presencia de drogas de abuso y el embarazo.