Sunteți pe pagina 1din 40

SINCOPA

particularităţi diagnostice
şi terapeutice la vârstnic

Conf. dr. Ioana Dana Alexa


DEFINIŢIE

 Pierdere neaşteptată şi subită a stării de


conştienţă şi a tonusului muscular cu recuperare
rapidă şi spontană (din limba greacă: synkope =
întrerupere) secundare unei scăderi globale şi
reversibile a fluxului sanguin cerebral mai
mult de 6-10 secunde.
IMPORTANŢA PROBLEMEI

Constantino G, Perego F et al: Short- and long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital
admission: results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) study. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22;
51(3):284-7.
IMPORTANŢA PROBLEMEI

 Frecvenţa sincopei creşte odată cu înaintarea în


vârstă:
 2.63 milioane pacienţi (0.65% of all visits) se adresează la
medicul de familie pentru sincopă din care 1.1 milioane
(40.8%) sunt vârstnici, din care 63.8% sunt de sex feminin
 Rata de internare a vârstnicilor care se prezintă cu sincopă
este de 61.8%
 Sincopa este a 6-a cauză de internare în SUA

Constantino G, Perego F et al: Short- and long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital admission:
results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) study. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22; 51(3):284-7.
INCIDENŢA SINCOPEI ÎN
STUDIUL FRAMINGHAM
25

20

15
MASCULIN
10 FEMININ

0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80
IMPORTANŢA PROBLEMEI
100%

80%

60%

40%

20%

0%

Anxietate/ Afectează Limitează Schimbarea locului


Depresie activităţile zilnice conducerea de muncă
maşinii
Cauze principale
1. Sincopa corelata cu varsta
2. Sincopa cardiaca
3. Sincopa reflex mediata
4. Sincopa prin hipotensiune ortostatica
5. Sincopa neurologica
6. Cauze nedeterminate
SINCOPA ŞI VÂRSTNICII
 Modificări structurale şi funcţionale dependente de
înaintarea în vârstă
 Cauze drog-induse (sedative, diuretice,
vasodilatatoare, antihipertensive)
 Prezenţa de:
 comorbidităţi care favorizează instalarea sincopei (diabet
zaharat, insuficienţă cardiacă, cardiopatia ischemică,
afectarea cerebrovasculară)
 deficite senzoriale multiple
MODIFICĂRI STRUCTURALE ŞI
FUNCŢIONALE

 Sistemul vascular

 Aparatul cardiac

 Sistemul nervos autonom

 Modificări non-cardiace
SISTEMUL VASCULAR
Afectarea circulaţiei (în special coronariană şi
cerebrală)
 Aterosclerozei  rigidizarea vaselor
 Scăderii eliberării de NO endotelial-
dependentă
 Creşterii eliberării de endotelină
APARATUL CARDIAC
  post-sarcina (rigidizarea vasculară)
 Disfuncţie cardiacă hipodiastolică (fibrozarea
musculaturii ventriculare)
 Disfuncţie sistolică a VS (frecvenţă crescută a HTA
şi CIC)
 Modificări ale aparatului valvular mitral şi aortic
(degenerescenţă grasă şi calcificări)
 Scăderea funcţionalităţii pace-maker-ului fiziologic
 creşte frecvenţa tulburărilor de ritm (FbA, boala
nodului sinusal) şi de conducere
SISTEMUL NERVOS AUTONOM
 Răspunsul SNS şi SNPS la stimuli scade odată cu
înaintarea în vârstă:
  răspunsului beta-1  scade capacitatea de adaptare prin
tahicardie şi creşterea forţei de contracţie a cordului 
scade adaptarea la stress
  răspunsului beta-2  creşte tonusul vascular prin efectul
vasoconstrictor al receptorilor alpha-1 (neantagonizaţi)
 Răspuns scăzut al baro-receptorilor la stimulii
exteriori
FACTORI NON-CARDIOLOGICI
 Afectarea sist endocrin
  renină
  aldosteron
  factor natriuretic atrial

HipoNa hipovolemie

 Afectarea centrului setei deshidratare


 Aport inadecvat
 Pierderi exagerate (febră, diuretice)
ETIOLOGIA SINCOPEI
 Cauze cardiace:
 Tulburări de ritm/conducere
 Cauze mecanice ce jenează circulaţia sângelui (valvulopatii,
cardiomiopatii)
 Cauze funcţionale (ischemia miocardică, IMA)
 Cauze reflex-mediate
 Sincopa vaso-vagală
 Sincopa situaţională
 Hipersensibilitatea sinusului carotidian
 Tulburări de reglare a TA
 Hipo TA ortostatică
 Disautonomii
 HipoTA postprandială
 Cauze cerebrovasculare, neurologice şi psihiatrice
CAUZE CARDIACE
 de 2 ori mai frecvente la vârstnici

 mortalitate 50% la 5 ani

 fără semne prodromale importante

 fără legătură cu postura


TULBURĂRI DE RITM/CONDUCERE
 Probabil cea mai frecventă cauză la vârstnicii cu boli
cardiace pre-existente
 Sunt favorizate de:
 Alterarea sistemului excito-conductor
 Scăderea vitezei de conducere
 Polimedicaţie (vasodilatatoare, anti-HTA, antiaritmice, diuretice)
 Cele mai frecvente sunt:
 Fibrilaţia atrială
 Boala nodului sinusal
 Blocurile atrio-ventriculare
 Aritmia extrasistolică SV şi V
CAUZE MECANICE
 Stenoza de aortă
 < 70 ani: bicuspidie
 > 70 ani: modificări aterosclerotice
 Cardiomiopatia hipertrofică obstructivă
 Embolia pulmonară cu HTP secundară
 Mixomul atrial

N.B.: Medicaţia vasodilatatoare sau chiar vasodilataţia


indusă de o baie fierbinte favorizează apariţia
sincopei la aceşti pacienţi
CAUZE REFLEX-MEDIATE
CAUZE REFLEX-MEDIATE
 Implică factori trigger care stimulează:
 Mecanoreceptorii
 Baroreceptorii
 Mecanisme vagale

scăderea tonusului vascular bradicardie


(răspuns vasodepresor) (răspuns cardioinhibitor)
 Declanşată frecvcent de: durere, emoţii, oboseală

 Prodrom: cefalee uşoară, transpiraţii reci, paloare


SINCOPA SITUAŢIONALĂ
 Apare în anumite situaţii ce stimulează receptori periferici similari
mecanoreceptorilor ventriculari (efortul de defecaţie, micţiune,
strănut, tuse, schimbarea de postură, mese copioase)

 reflex vagal

  întoarcerii venoase + reflex cardioinhibitor şi vasodepresor

Hipotensiune arterială
SINDROMUL DE SINUS CAROTIDIAN
 Sensibilitate exagerată la stimuli presionali normali
 Reprezintă 20% din cazurile de sincopă de etiologie neprecizată
 Cauze frecvente: mişcări ale capului, gulere/cravate strâmte, mişcări de
bărbierit, leziuni la nivelul bifurcaţiei carotidei

 Stimulare baroreceptorii sinusului carotidian

 Bradicardie + vasodilataţie

 Asistolie > 3 s +  TAs cu > 50mmHg


TULBURĂRI DE
REGLARE ALE
TENSIUNII ARTERIALE
HipoTA ortostatică (30% din vârstnicii
instituţionalizaţi)
Disautonomie vegetativă (înaintarea în
vârstă, DZ, infarcte cerebrale multiple)
Polimedicaţie (diuretice, vasodilatatoare)
HIPOTENSIUNEA ARTERIALĂ
ORTOSTATICĂ
 Stagnarea sângelui în membrele inferioare + alterarea
reflexelor de menţinere a tonusului vascular şi perfuziei
cerebrale printr-o responsivitate scăzută a baroR aortici,
cardio-pulmonari,carotidieni)

DC + flux cerebral inadecvat

 Factori favorizanţi:
 Droguri: anticholinergice (fenotiazine, antidepresive triciclice),
SL (prazosin, rezerpină), diuretice, vasodilatatoare (nitraţi, IECA,
blocanţi de canale de calciu), colire cu efecte sistemice (beta-
blocante)
 Hipovolemia
HIPOTENSIUNEA
ARTERIALĂ
POSTPRANDIALĂ
Scăderea TAs cu ≥ 20 mmHg în
primele 90 minute după masă
Frecventă la vârstnici, poate coexista
cu HipoTA ortostatică
CAUZE CEREBROVASCULARE,
NEUROLOGICE ŞI PSIHIATRICE

 Ischemia în teritoriul arterelor cerebrale posterioare


determină: vertij, greaţă, diplopie, disartrie, hemipareză –
înainte şi după sincopă
 Sindromul de furt subcalvicular (stenoza subclaviculară
înainte de originea arterelor vertebrale) determină
sincopă la ridicarea mâinilor
 Hemoragia subarahnoidiană (creşte presiunea
intracraniană şi scade presiunea de perfuzie cerebrală)
 Convulsiile trebuie diferenţiate de sincopa vaso-vagală
 Modificări psihiatrice: histeria, atacul de panică cu
hiperventilaţie pot mima sau pot evolua spre sincopă
ALTE CAUZE
 Polimedicaţie
 Consumul de alcool - vasodilataţie
 Anemia severă
 Sindroame febrile de orice etiologie
 Cauze nedeterminate (aprox 30%)
EVALUARE DIAGNOSTICĂ
 În faţa unui pacient vârstnic care se
prezintă în urgenţă pentru că a suferit o
sincopă – se exclud cauzele
ameninţătoare de viaţă care ar fi putut
induce sincopa şi care necesită gesturi
terapeutice/internare imediată în spital
CAUZE AMENINŢĂTOARE
PENTRU VIAŢĂ

 Infarctul acut de miocard


 Tamponada cardiacă
 Disecţia de aortă
 Pneumotorax cu supapă
 Hemoragie internă
 Aritmie cardiacă malignă
 Disecţia de arteră carotidă/vertebrală
EVALUARE DIAGNOSTICĂ
 În etapa următoare se încearcă identificarea:
 sincopei situaţionale
 sincopei vaso-vagale

 sincopei benigne ortostatice (posturale)

care nu necesită internare


 Dacă după efectuarea investigaţiilor de rutină
pacientul nu se încadrează în categoria
anterioară, medicul decide necesitatea
internării
ANAMNEZA
Prezenţa unui martor ocula este extrem de folositoare!
 Mod de debut şi evoluţia ulterioară
 Poziţia corpului la debutul sincopei
 Gradul de profunzime al pierderii de conştienţă
 Durata episodului sincopal
 Modul în care şi-a recăpătat stare de conştienţă
 Factori precipitanţi posibili: durere, tuse, micţiune, defecaţie,
deglutiţie, schimbare de postură, mişcări ale capului, effort fizic,
mese copioase
 Simptome asociate: palpitaţii, dispnee, dureri anginoase
 Medicaţie primită anterior episodului sincopal
SUGESTII DE DIAGNOSTIC
Elemente clinice Posibilităţi diagnostice
Sincopă în repaus, în clinostatism Aritmie cardiacă, mixom atrial
Sincopă la efort Stenoză aortică, CMHO, aritmii cardiace
maligne, mixom atrial
Sincopă la trecerea în ortostatism, Sincop vasovagal, hipoTA ortostatică
precedată de prodrom
Sincopă precedată de palpitaţii Aritmie cardiacă
Sincopă precedată sau însoţită de Embolie pulmonară, pneumotorax cu
supapă, tamponadă cardiacă
dispnee
Sincopă precedată sau însoţită de dureri IMA, embolie pulmonară, tamponadă
toracice cardiacă, anevrism disecant de aortă,
pneumotorax cu supapă
Sincopă precedată sau însoţită de dureri Anevrism disecant de aortă abdominală
de coloană
SUGESTII DE DIAGNOSTIC
Elemente clinice Posibilităţi diagnostice
Sincopă declanşată de mişcări ale Sindrom de sinus carotidian
capului sau privire în sus
Sincopă declanşată de ridicarea braţelor Sindrom de subclavie

Sincopă instalată în timpul sau imediat Sincopă situaţională


după: tuse, vărsătură, deglutiţie,
micţiune, defecaţie, pieptănat

Sincopă după ortostatism prelungit Sincopă vasovagală

Polimedicaţie Sincopă ortostatică

Pierderi recente de lichide (diaree, HipoTA ortostatică


vărsătură, transpiraţii)
Sincopă survenită imediat postprandial HipoTA postprandială
SUGESTII DE DIAGNOSTIC
Elemente clinice Posibilităţi diagnostice
APP de CIC sau valvuloptie Aritmie cardiacă, disfuncţie valvulară

APP de proteză valvulară (mecanică) Tromboză de valvă

APP de cancer, imobilizare prelungită la pat, Embolie pulmonară


imobilizare în aparat gipsat, intervenţii
chirurgicale laborioase
APP de disfuncţie autonomă (DZ, impotenţă, HipoTA prin disfuncţie autonomă
anhidroză, tulburări sfincteriene)

Sincope repetate Aritmii cardiace, sindrom de sinus


carotidian, moxom atrial, stenoză aortică,
torsada vârfurilor, interval QT alungit

AHC de moarte subită CMHO, QT alungit

Pacemaker Nefuncţionalitate de pacemaker


EXAMENUL FIZIC
 Semne ale traumatismului prin cădere şi evaluarea
severităţii acestora
 Examenul aparatului cardio-vascular:
 Măsurarea corectă a TA şi a frecvenţei cardiace
 Diferenţă de ≥ 20 mmHg între cele două braţe =
anevrism disecant de aortă, sdr. de subclavie
 Diferenţă de ≥ 20 mmHg între clino şi ortostatism +
tahicardie = hipoTA ortostatică
 Diferenţă de ≥ 20 mmHg între clino şi ortostatism fără
tahicardie = disautonomie vegetativă
 Examinarea completă a cordului
 Sufluri cardiace şi pe marile vase
 Măsurarea presiunii venoase centrale
EXAMENUL FIZIC
 Examenul abdomenului
 Masă pulsatilă = anevrism aortă abdominală
 TR
 Puls absent sau diminuat la femurală = disecţie
de aortă
 Examenul neurologic
INVESTIGAŢII PARACLINICE
 EKG
 Echocardiografie + ex. Doppler
 Masajul sinusului caroidian
 Test de effort şi/sau Holter ECG
 ABPM
 Probe biologice
 Tilt test
 EEG (o diferenţiază de epilepsie)
 CT cerebral
Masajul sinusului carotidian
 Metoda:
 Dreapta alternând cu stânga
 Masaj, NU ocluzie
 Durata: 5-10 sec
 Se măsoară TA şi pulsul în orto şi clinostatism
 Răspuns pozitiv = asistolie > 3 secunde şi/sau
scăderea cu > 50 mmHg + reproducerea
simptomatologiei
 Contraindicatii
 Suflu carotidian
 afectare arteriala cunoscuta
 antecedente de AIT,IMA în ultimele 3 luni
CÂND SE INTERNEAZA SINCOPA
 APP de IC sau aritmie ventriculară
 Prezenţa de simptome ce sugerează un sindrom
coronarian acut
 Examen fizic sugestiv pentru decompensare cardiacă
şi/sau afectare valvulară severă
 ECG de repaus cu modificări sugestive pentru ischemie,
aritmie, interval QT alungit sau bloc de ramură
 Vârsta peste 60 de ani
 AHC de boală coronarian, malformaţii congenitale
cardiace sau moarte subită
 Sincopă apărută la efort la persoane tinere şi la care nu
se găseşte o cauză evidentă
Anamneza
Examenul fizic
ECG

Ecocardiografie

Boala cardiacă
Aritmie
DA NU

Explorări cardiace suplimentare Testarea sistemului autonom:


-Proba de efort Manevra Valsalva
-ABPM Tilt-test
-Studii electrofiziologice

Negativ Negativ

Testarea sistemului autonom: Negativ Ia în considerare alte cauze:


Manevra Valsalva Neurologice
Tilt-test Psihiatrice