DIAGNSTICO Y ATENCIN DE

LA LEISHMANIOSIS
TEGUMENTARIA EN EL PER
Elaborado por:
Dr. Augusto Tarazona Fernndez

Con los invalorables aportes de mdicos de todo el

pas, del MINSA, ESSALUD, la OGE, INS, la UPCH,
UNMSM, UNT, y muchos ms.
Agradecimiento especial al Dr. Alejandro Llanos y
Dr. Cesar Miranda del Instituto de Medicina Tropical
Alexander Von Humbolt de la Universidad Peruana
Cayetano Heredia, con quienes se revis gran parte de
este documento.

Lima Peru, 2007

Diagnstico y Atencin de la Leishmaniosis Tegumentaria en el Per

I.

FINALIDAD
Contribuir a la atencin integral de la Leishmaniosis Tegumentaria, mediante la
estandarizacin del diagnstico, manejo clnico y esquemas teraputicos eficaces y
seguros, de costo beneficio razonable y accesible, incorporando las evidencias
cientficas actuales y la experiencia mdica nacional.

II.

OBJETIVOS
II.1

Objetivo general:

Establecer procedimientos estandarizados para el diagnstico y atencin curativa de la

Leishmaniosis en el pas, en el marco del Modelo de Atencin Integral de Salud y de las
estrategias de prevencin y control de esta enfermedad.
II.2

Objetivos especficos:
II.2.2.1 Proporcionar criterios diagnsticos y esquemas teraputicos
estandarizados aplicables en todos los niveles de atencin de salud, orientados a
garantizar la curacin de los pacientes portadores de Leishmaniosis
Tegumentaria, reduccin de las complicaciones, y evitar secuelas invalidantes o
muertes.
II.2.2.2
Establecer procedimientos de localizacin, diagnstico, atencin y
seguimiento de los casos, facilitando la efectividad de los servicios de salud en la
atencin integral de los pacientes con Leishmaniosis.

III.

MBITO DE APLICACIN
El alcance de la presente Norma Tcnica comprende a todos los establecimientos de
salud del sector en sus diferentes niveles de atencin, pblicos y privados en el mbito
nacional.

IV.

BASE LEGAL
-

Ley N26842, Ley General de Salud.

Ley N27657, Ley del Ministerio de Salud.

Decreto Supremo N 013-2002-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley del

Ministerio de Salud.

Decreto Supremo N 023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organizacin y

Funciones del Ministerio de Salud.

Resolucin Ministerial N 729-2003-SA/MINSA, que aprueba el documento La Salud

Integral: Compromiso de Todos El Modelo de Atencin Integral de Salud.

Resolucin Ministerial N 771-2004/MINSA que establece las Estrategias Sanitarias

Nacionales del Ministerio de Salud.

Resolucin Ministerial N 721-2005/MINSA que aprueba el Plan Estratgico de

Prevencin y Control de las Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por
Vectores.

Resolucin Ministerial N 734-2005/MINSA que actualiza el Listado de

Medicamentos Estratgicos y de Soporte para las Atenciones de Intervenciones

Sanitarias.

V.

Decreto Supremo N 010-97 SA que aprueba el Reglamento para el Registro,

Control y Vigilancia Sanitaria de Productos Farmacuticos y Afines; y sus
Modificatorias

Resolucin Ministerial N 1753-2002-MINSA que aprueba la Directiva del Sistema

Integral de Suministro de Medicamentos, Material e insumos Mdico Quirrgicos

Resolucin Ministerial N 367-2005-MINSA que Modifica la Directiva del Sistema

Integral de Suministro de Medicamentos, Material e insumos Mdico Quirrgicos

DISPOSICIONES GENERALES
La Leishmaniosis en el Per afecta ancestralmente a las poblaciones andina y selvtica
de nuestro pas, desde antes de la llegada de los espaoles.1, 2, 3, 4
En el Per, la Leishmaniosis es endmica y constituye un problema de salud pblica que
afecta a 19 de sus 24 regiones. En el perodo 2001 2005 se ha reportado 40,443
casos. El 43.7% de los afectados son menores de 15 aos. Al inicio del quinquenio la
tasa de incidencia (TI) nacional fue de 34 x 100,000 disminuyendo a 18.1 x 100,000 el
2003, mantenindose esta tendencia en forma sostenida hasta el 2005. 5, 6, 7.
La proporcin de la Leismaniosis Cutneomucosa reportada, vara entre el 4.7 % a 9.4 %
durante los ltimos cinco aos. 7.
El 79% de los casos son reportados de las regiones de salud de Cusco, Cajamarca,
Hunuco, Ancash, San Martn, Madre de Dios, Junn, Amazonas, La Libertad y Lima. La
mayora de los casos en el Per son causados por L. (V.) braziliensis y L. (V.) peruviana,
y en menor proporcin por otras especies. En el pas no se ha reportado casos de
Leishmaniosis visceral. 7, 8, 9, 10.

V.1.

CARACTERSTICAS
LEISHMANIOSIS

BIOLGICAS

EPIDEMIOLGICAS

DE

LA

La Leishmaniosis es una infeccin causada por protozoarios pertenecientes al

gnero Leishmania, con una expresin clnica polimorfa; es transmitida por
insectos flebotomneos del gnero Lutzomyia; no existe transmisin de persona
a persona. 11, 12, 13.
La Leishmania es un parsito dimrfico, perteneciente al reino Protista, subreino
Protozoa, orden Kinetoplastida y la familia Trypanosomatidae. Se presentan bajo
dos formas: el promastigote que es mvil, largo y flagelado, comnmente se le
encuentra en el vector invertebrado o en cultivos in vitro y el amastigote, la cual
tiene forma redondeada u ovoide, es intracelular obligado dentro de los
macrfagos y otras clulas del sistema reticuloendotelial del husped vertebrado.
13, 14, 15.

En el Per se han identificado las siguientes especies de Leishmania: L. (V.)

peruviana, L.(V.) lainsoni, L. (M.) amazonensis, L. (V.) guyanensis y L. (V.)
braziliensis; esta ltima es la especie ms comn detectada en los casos de
Leishmaniosis Cutneomucosa. 16, 17, 18, 19.
La Leishmaniosis es transmitida por la picadura de lutzomyias, los que son
dpteros antropoflicos, llamados en algunas regiones como titira o manta
blanca. Abundan todo el ao en las zonas tropicales y en el verano, en las
zonas templadas. En el Per, se han identificado ms de 130 especies de
Lutzomyias desconociendose an el rol que pudieran estar teniendo en relacin
a la transmisin de la leishmaniosis tegumentaria. No obstante, se atribuye como
vectores a la Lutzomyia peruensis, Lutzomyia ayacuchensis, Lutzomyia
verrucarum, y Lutzomyia tejadai en Leishmaniosis cutnea andina; el rol de

Lutzomyia noguchii y Lutzomyia cayennensis probablemente este relacionada

con la transmisin de la infeccin en los reservorios silvestres. La Lutzomyia
pescei se correlaciona geogrficamente con algunas reas de Leishmaniosis.
Cutnea 20, 21, 22, 23.
Se ha encontrado infectados con parsitos de Leishmania perros domsticos y
otros mamferos como Ratus ratus, Didelphis albiventris, Phyllotis andinum y
Akodon mollis, considerados probables reservorios en zonas endmicas en las
que el agente es Leishmania (V.) peruviana. 24, 25, 26.

V.2.

CARACTERSTICAS CLNICAS DE LA LEISHMANIOSIS.

Las caractersticas clnicas de la Leishmaniosis Tegumentaria en humanos se
encuentra en estrecha relacin con el balance entre el agente infeccioso
(Leishmania), la respuesta inmunolgica del husped y probablemente con las
caractersticas genticas del parsito y del husped.
El complejo de presentaciones clnicas de Leishmaniosis se agrupan de la
siguiente forma:
A.

B.

Leishmaniosis Tegumentaria:
1.

Leishmaniosis Cutnea, llamada tambin cutnea andina o uta

2.

Leishmaniosis
espundia.

3.

Leishmaniosis Difusa.

Cutneomucosa,

llamada

tambin

selvtica

Leishmaniosis Visceral
Las caractersticas clnicas de las Leishmaniosis tegumentarias tienen
particularidades que se describen a continuacin: 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36,

37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44.

LEISHMANIOSIS CUTNEA (LC)

El perodo de incubacin de la Leishmaniosis producidas por las especies
Leishmania (V.) peruviana y L. (V.) braziliensis es variable. La diferencia clnica
de las lesiones iniciales producidas por stas, es indistinguible y slo puede
diferenciarse la especie mediante exmenes especficos de laboratorio.
Generalmente las lesiones cutneas aparecen luego de 2 a 4 semanas de la
inoculacin del parsito, aunque puede encontrarse en un rango de dos semanas
a un ao. Se inicia con una mcula - ppula eritematosa, levemente pruriginosa,
la cual suele iniciarse con un tamao menor a 5 mm de dimetro. Algunas veces
se acompaa con linfadenitis local y regional en los estados iniciales de la
enfermedad.
Posteriormente esta lesin se ulcera espontneamente y produce un exudado
seroso que al secarse, formar una costra que cubre toda la herida; sin embargo,
por debajo de la costra, la lesin se extiende en tamao y profundidad. Al ser
retirada la costra se observa una lesin redondeada, generalmente no dolorosa,
con fondo granulomatoso grueso y con exudado seroso usualmente no
purulento. Tpicamente se describe como una lesin con la forma de un crter
de volcn, con bordes elevados, bien definidos, hiperpigmentados (violceos) y
poco sangrantes. La zona perilesional presenta signos inflamatorios leves, que
pueden incrementarse por infeccin bacteriana sobreagregada, en cuyo caso se
acompaa de dolor. En algunos pacientes pueden aparecer lesiones satlites,
que tienden a fusionarse, originando una lcera grande.
La localizacin de la lcera por lo general es en las partes expuestas del cuerpo,
especialmente en las extremidades y la cara, lugares de mayor accesibilidad a la

picadura de Lutzomyias. No obstante, existen casos en que se afectan reas

corporales inusuales como el trax, pelvis, glteos o genitales.
La evolucin de la enfermedad es variable. En ms del 50% de los casos las
lesiones tienden a autolimitarse en un perodo de 3 a 12 meses de haberse
iniciado. Sin embargo, en otro grupo de pacientes la enfermedad tiene un curso
ondulante con episodios de mejora y empeoramiento, pero con tendencia a la
cronicidad. En una proporcin de pacientes las lesiones puede recidivar,
variando esta proporcin segn la especie causal, observndose el desarrollo de
nuevas lesiones o activacin de las mismas, usualmente en el borde de la
cicatriz leishmanasica en un perodo que va desde algunos meses hasta aos
despus de la aparente cura clnica.
Adems de las lesiones ulcerativas, se ha descrito otras presentaciones clnicas
menos frecuentes, tales como las formas impetiginoides, verrucosas,
multinodular, linfonodular cerrada, linfonodular abierta, eczematoide,
pseudomucosa, lupoide, mixtas y cutneo difusa.
El cuadro clnico de Leishmaniosis difusa se asocia a trastornos de la inmunidad,
presentando lesiones nodulares infiltrativas en todo el cuerpo y tienen un patrn
histopatolgico caracterstico.
LEISHMANIOSIS CUTNEOMUCOSA (LCM)
Las manifestaciones mucosas de la enfermedad, tambin conocidas como forma
cutneomucosa o espundia son consecuencia de metstasis a partir de las
lesiones cutneas iniciales; se pueden presentar meses o aos despus haber
cursado la forma cutnea, aunque en una pequeas proporcin puede aparecer
cuando todava estn activas las lesiones en la piel. En un grupo reducido de
pacientes las lesiones mucosas se producen por contigidad a partir de una
lesin cutnea.
Aunque es poco frecuente, las lesiones mucosas pueden manifiestarse sin
evidencia clara de lesin cutnea, posiblemente debido a que la infeccin
primaria fue inaparente o se manifest como una lesin mnima, que pas
desapercibida para el paciente.
Los factores de riesgo asociados al desarrollo de lesin mucosa son: presencia
2
de lesiones mltiples, lesin con un rea mayor a 16 cm , lesiones en el tronco,
miembros superiores y cabeza, falta de tratamiento o tratamiento incompleto. 28
El antecedente epidemiolgico de proceder de la regin selvtica con lesiones
cutneas leishmaniosicas conlleva la posibilidad de presentar leishmaniosis
cutneomucosa an cuando haya recibido el tratamiento completo.
Las lesiones mucosas pueden comprometer labios, nariz, cavidad oral, faringe
y/o otras mucosas expuestas. En la nariz, las lesiones se inician en la mucosa
del tabique y cornetes nasales y se extiende a otras mucosas de la va area por
continuidad, comprometiendo posteriormente rinofaringe, paladar blando,
epiglotis, laringe y en casos severos la traquea. Inicialmente los pacientes con
compromiso nasal presentan secrecin mucoserosa, leve ardor y dolor, prurito, y
progresivamente desarrollan tupidez nasal, respiracin forzada y sonora. La
mucosa nasal inicialmente suele encontrarse eritematosa con ligero edema y
luego de algunas semanas se desarrolla un tejido granulomatoso y en algunos
casos se ulcera. En los casos crnicos existe perforacin del tabique nasal y
cuando la destruccin es extensa se produce la cada del extremo distal de la
nariz, produciendo la llamada nariz de tapir. Se puede evidenciar el
compromiso cutneo perifrico a la lesin mucosa nasal, con presencia de
edema y eritema en el extremo distal de la nariz y las alas nasales.
Luego de meses o aos las lesiones ulcerativas y destructivas pueden progresar
de la nariz hacia el labio superior, paladar blando y vula. Estas lesiones
frecuentemente son proliferativas de tipo granulomatosas. Las lesiones de la

hipofaringe, laringe y trquea se caracterizan por un compromiso de los

repliegues aritenoepiglticos y aritenoides, que dan lesiones hipertrofiantes las
que pueden producir disfona, afona, asfixia y trastornos de la deglucin. La
epiglotis tambin puede estar comprometida y las cuerdas vocales infiltradas. Si
no hay tratamiento, la enfermedad puede llevar a la muerte debido a infecciones
sobreagregadas y/o asfixia.
La Leishmaniosis Cutneomucosa inicialmente no afecta el estado general del
paciente, por lo que las actividades diarias se realizan normalmente. Sin
embargo, cuando las lesiones mucosas progresan, comprometen la mucosa
orofaringea, la respiracin, la alimentacin y el estado general del enfermo se
altera, llevando al paciente a un deterioro de su estado fsico, psicolgico y
laboral.
OTROS ASPECTOS CLNICOS DE LA LEISHMANIOSIS
En algunos casos se observa infeccin bacteriana secundaria que influye
negativamente en la evolucin de la Leishmaniosis Cutnea.45 La presencia de
otras
coinfecciones
como
enfermedades
parasitarias,
crnicas
o
inmunodepresoras tales como VIH/SIDA incrementa la morbilidad y mortalidad,
observndose una pobre respuesta a los medicamentos antileishmanosicos. 46,
47.

Desde el punto de vista de impacto psicolgico, se ha reportado una elevada

prevalencia de ansiedad, depresin, disminucin de la autoestima, pobre imagen
corporal. Es frecuente la estigmatizacin social que a su vez contribuye a
disminuir la calidad de vida de los pacientes leishmanisicos. 48, 49.
Los aspectos clnicos y terapeticos de la Leishmaniosis Visceral se describen
en el Anexo 01.

V.3.

DEFINICIN OPERACIONAL DE CASO DE LEISHMANIOSIS

Estas definiciones permiten estandarizar los criterios para la identificacin de
casos y la conducta terapetica a seguir. 5, 12, 13, 27, 28, 29, 30, 50, 59, 65.
A. CASO PROBABLE DE LEISHMANIOSIS
A.1. CASO PROBABLE DE LEISHMANIOSIS CUTNEA
Se considera como caso probable a todo paciente procedente o residente en
zonas endmicas o de nueva rea de transmisin de Leishmaniosis, con un
cuadro clnico caracterizado por la presencia de una o mltiples lesiones
cutneas que inician en forma de ndulo pruriginoso o no, con progresin a
lesiones ulcerativas o lcero-costrosas, poco profundas de aspecto
redondeado, no dolorosa, de bordes bien definidos y leves signos
inflamatorios, de base indurada y bordes adheridos, con tiempo de evolucin
no menor de 4 semanas y falta de respuesta al tratamiento antimicrobiano
comn.
A todo caso probable se debe de iniciar tratamiento de primera lnea, segn
lo establecido en la presente Norma Tcnica.
A.2 CASO PROBABLE DE LEISHMANIOSIS CUTNEO MUCOSA
Todo paciente procedente o residente de zonas endmicas de Leishmaniosis,
con cuadro clnico caracterizado por lesiones granulomatosas elevadas o
ulcerosas de la mucosa nasal, paladar blando, rinofaringe, faringe, laringe o
labio superior; generalmente con antecedente de lesiones cutneas activas o
cicatrices de lesiones previas.
LEISHMANIOSIS CUTNEOMUCOSA GRAVE .

Se define como leishmaniasis grave, pacientes con compromiso mucoso, que

compromete la laringe y/o la va respiratoria baja, que presentan disfona,
odinofagia y dificultad respiratoria severa. Estos pacientes tienen riesgo de
muerte.
B. CASO CONFIRMADO DE LEISHMANIOSIS TEGUMENTARIA: CUTNEO
Y CUTNEO MUCOSA.
Es todo paciente considerado como Caso Probable en el cual se demuestra
el parsito en forma directa o indirecta por mtodos parasitolgicos y/o
inmunolgicos.

VI.

DISPOSICIONES ESPECFICAS
VI.1

LOCALIZACIN DE CASOS
La bsqueda activa de los casos se hace en personas con lesiones cutneas o
mucosas sospechosas de ser Leishmaniosis. Toda ulcera cutnea o
granulomatosa en piel o mucosas debe ser tamizada con los criterios
establecidos para definir los casos.
La localizacin de casos es una actividad estratgica en la prevencin y control
de la Leishmaniosis, que asociado al tratamiento oportuno previene y/o reduce la
aparicin de complicaciones, secuelas y muerte.
En la deteccin de casos deben de participar todos los establecimientos de la
red de servicios de salud y niveles de atencin (puestos de salud, centros de
salud y hospitales), a travs de la identificacin de los casos. El jefe del
establecimiento de salud y su equipo tcnico programarn las actividades de
bsqueda activa intra y extramuralmente, incorporando a todos los trabajadores
de salud, as como a la ciudadana organizada y los agentes comunitarios de
salud. Dispondr el uso racional de los recursos de los servicios de salud, a fin
de una captacin, diagnstico y tratamiento de casos de la forma ms precoz
posible.
Una vez identificado el caso probable, se proceder a tomar una muestra de
raspado del borde interno de la lesin para frotis, y de ser necesario para cultivo
u otro tipo de prueba, remitiendo las muestras al laboratorio referencial de su red
con la solicitud debidamente llenada. En zonas endmicas donde las lesiones
cutneas son debidas en su mayora a Leishmaniosis, se deber iniciar el
tratamiento con el esquema elegido luego del diagnstico clnico. En su defecto,
en reas donde exista infecciones concomitantes (p.e infecciones fngicas) y
exista duda diagnstica se requerir la confirmacin parasitolgica o la
evaluacin por un personal mdico entrenado en el diagnstico de
Leishmaniosis.
La actividad de localizacin de casos debe registrarse en el documento
relacionado al registro de casos, y coordinarse con epidemiologa para efectos
de notificacin.

VI.2

DIAGNSTICO DE LABORATORIO
Existen varias tcnicas laboratoriales para el diagnstico de la Leishmanisosis,
51.
cuya sensibilidad y especificidad es variable.
Usualmente se utilizan los siguientes mtodos diagnsticos de laboratorio:
(Anexos N 02, 03, 04 y 05)

Examenes parasitolgicos: Permiten confirmar la naturaleza etiolgica de

la enfermedad mediante la observacin del parsito.

Frotis: Es un extendido en capa delgada, de tejido y/o linfa, obtenido del

borde interno (surco drmico) de las lesiones sospechosas. Al
microscopio ptico se observa amastigotes de Leishmania.

Cultivo in vitro: Consiste en el aislamiento de las formas promastigotes

del parsito de Leishmania mediante cultivos "in vitro", frecuentemente
en medios bifsicos con base de agar sangre, a partir de material
obtenido mediante aspirado o biopsia de lesiones cutneas y/o
cutneomucosas.

Las muestras para el diagnstico parasitolgico estn constituidas por tejido

y/o linfa (exudado); los procedimientos de obtencin ms comunes son: el
raspado de lesin, la biopsia y el aspirado. Las biopsias deben ser
realizadas por personal mdico o personal de salud capacitado. Para la
toma de muestras la lesin debe estar limpia, libre de infeccin agregada; de
ser necesario, previamente se administrar terapia antibacteriana. La
muestra se obtendr preferentemente del borde interno de la lesin; en el
caso de pacientes con lesiones mltiples, se elegir la lesin con menor
tiempo de evolucin. Se recomienda obtener un mnimo de cuatro muestras
de puntos diferentes de la misma lesin.

Examenes inmunolgicos: Permite la deteccin indirecta de la enfermedad

mediante la respuesta inmune celular o respuesta inmune humoral a travs
de anticuerpos especficos desarrollados como consecuencia de la infeccin.
o

Intradermo reaccin de Montenegro (IDR): Es una prueba de

hipersensibilidad retardada cutnea que permite evidenciar a travs de
la reaccin alrgica, la infeccin por Leishmania sp, en pacientes con
enfermedad activa que tengan ms de 4 semanas de evolucin y en
personas con infeccin antigua o cicatrizada. En infecciones primarias
crnicas, con ms de un mes de evolucin, esta prueba es determinante
para el diagnstico. El resultado negativo es til para eliminar la
posibilidad de leishmaniosis.

Inmunofluorescencia indirecta: Es la deteccin de la presencia de

anticuerpos anti-Leishmania en el suero de pacientes infectados, sin
embargo su especificidad es limitada.
Ambos mtodos no permiten distinguir una infeccin reciente de una
infeccin antigua, en especial en pacientes que viven en reas
endmicas.

En la medida que las condiciones y capacidad resolutiva del establecimiento

lo permita, se debe buscar la demostracin parasitolgica. En las etapas
tempranas de la enfermedad cutnea, menor a 3 meses, la probabilidad de
detectar el parsito es mayor; por el contrario, cuanto ms crnica es la
lesin, la deteccin del parsito ser ms difcil. El frotis por su simplicidad
es el mtodo de eleccin. En los casos de Leishmaniosis Mucosa, se
recomienda que la muestra sea tomada por personal de experiencia y evitar
dificultades del procedimiento, ya que la demostracin del parsito ofrece
mayores dificultades.
El diagnstico inmunolgico, por deteccin de anticuerpos anti-Leishmania,
confirmar la naturaleza de la enfermedad. Alternativamente, se pueden
utilizar tcnicas moleculares para confirmar el diagnstico y distinguir las
51, 52.
especies de Leishmanias.
Todo procedimiento de laboratorio se anotar en el documento relacionado
al registro de muestras para el diagnstico de Leishmaniosis.
VI.3

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

a. Diagnstico diferencial de la Leishmaniosis Cutnea: infecciones

bacterianas de piel, dermatomicosis (esporotricosis, paracoccidiodomicosis),
tuberculosis cutnea, lcera tropical, Buruli, lcera por vasculopatias (lcera
por stasis), carcinoma basocelular, sfilis secundaria o terciaria, miasis,
eczema, lepra lepromatosa, amebiasis cutnea.
b. Diagnstico
diferencial
de
Leishmaniosis
Cutneomucosa:
paracoccidiodomicosis, histoplasmosis, tuberculosis, sfilis, tuberculosis,
sndrome de Behcets, lupus eritematoso discoide, granuloma letal de lnea
media, linfoma, neoplasias, rinoescleroma, granulomatosis de Wegener
entre otros.

VI.4

ATENCIN CURATIVA DE LA LEISHMANIOSIS

La atencin curativa comprende la administracin oportuna y completa del
tratamiento elegido. Tiene por objeto eliminar el parsito, evitar las
complicaciones, secuelas y muerte, lograr una recuperacin precoz y reinsercin
del paciente a sus actividades cotidianas, y coadyuvar al control de la
transmisin de la enfermedad.
En el marco del Modelo de Atencin Integral de Salud, la atencin curativa de
los pacientes con Leishmaniosis se realiza con una visin multidimensional y
multidisciplinaria, lo cual implica la provisin continua y coherente de acciones
dirigidas al paciente en su integridad y a su entorno familar. Esta atencin
integral incluye los siguientes procesos: (Anexo 06)
A. ATENCIN MDICA
Esta actividad es responsabilidad del personal mdico (o de otro profesional
de salud entrenado, que por razones valederas realicen esta actividad);
busca efectuar el diagnstico de casos, evaluar la gravedad del cuadro
clnico y las complicaciones, indicar el esquema teraputico apropiado,
vigilar la evolucin del caso, calificar la falta de respuesta al tratamiento,
calificar la condicin de egreso del paciente, y determinar las recadas o
reinfecciones.
B. ATENCIN DE ENFERMERA
Al inicio del tratamiento, el personal de enfermera presta atencin a fin de
planificar con el paciente el cumplimiento del esquema teraputico, facilitar
la localizacin de otros casos y brindar educacin sanitaria. Pueden
programarse otras atenciones al observarse abandono o irregularidad del
tratamiento, previniendo la desercin del paciente.
C. EVALUACIN SOCIAL
Antes de iniciar el tratamiento se realizar una evaluacin social a cargo del
profesional de Trabajo Social o quien haga sus veces, a fin de establecer el
riesgo ocupacional, social y estado laboral del paciente, y planificar
conjuntamente con l y su familia las acciones de atencin, proteccin y
promocin de la salud requeridos.
D.

ATENCIN PSICOLGICA
Antes, durante y despus del tratamiento ser necesaria la evaluacin
psicolgica de los pacientes leishmanisicos, con el objetivo de mejorar la
autoestima y promover la reinsercin laboral y aceptacin social del
paciente. Para ello tambin se incluye acciones de salud mental en el
entorno familiar.

E.

ADMINISTRACIN DEL TRATAMIENTO

El tratamiento ser administrado en los servicios de salud y est bajo la

responsabilidad del personal mdico, enfermera o personal de salud
capacitado que cumpla estas funciones en los diferentes niveles de
atencin, segn corresponda.
Se aplicar la estrategia de tratamiento supervisado, de acuerdo al siguiente
cuadro:

Cuadro 01
Caractersticas del Tratamiento Supervisado
TRATAMIENTO SUPERVISADO
1. Informacin a los pacientes sobre los efectos de la medicina y los
riesgos y consecuencias de abandono del tratamiento.
2. Aplicacin parenteral de la droga antileishmanisica en forma diaria y
en condiciones de bioseguridad adecuadas.
3. Evaluacin clnica a fin de valorar la respuesta al tratamiento e
identificar la aparicin de reacciones adversas a medicamentos
(RAM).
4. Registro en la tarjeta de control, asistencia y administracin de
tratamiento, y en la historia clnica del paciente. Los casos de
reacciones adversas a medicamentos (RAM) se reportan de acuerdo
a la presente Norma Tcnica.
5. Cumplimiento total del esquema de tratamiento indicado

Los servicios de salud, bajo su responsabilidad, establecern e

implementarn estrategias complementarias para asegurar el cumplimiento
del tratamiento, tomando en consideracin su realidad local.
Notificacin
de
las
Reacciones
Antileishmanisicos (RAM):

Adversas

Frmacos

La identificacin de las Reacciones Adversas debe realizarse de manera

sistemtica cada vez que el paciente acude a su tratamiento y de
presentarse deber registrarse en la Tarjeta de administracin y
seguimiento de medicamentos para cada caso.
La notificacin de la Reaccin Adversa es confidencial y de carcter
obligatorio. Los profesionales de salud del establecimiento de salud que
detecten la(s) RAM son los responsables de su reporte. Cuando se
sospecha o identifica una RAM, adems de tomar las medidas teraputicas
adecuadas, se procede al correcto llenado del formulario de notificacin de
reaccin adversa a frmacos antileishmanisicos y se reporta por va
regular o en formato electrnico a la Estrategia Sanitaria del la DISA o
DIRESA, quienes se encargarn de enviar la informacin al nivel central de
la Estrategia Sanitaria Nacional de Prevencin y Control de las
Enfermedades Metaxnicas y otras Transmitidas por Vectores. Si se trata
de reacciones adversas graves, la notificacin se realizar en un plazo no
mayor a 72 horas.

10

F.

VISITA DE SEGUIMIENTO
Tiene por objeto reforzar la adherencia del paciente al tratamiento,
identificar reacciones adversas al medicamento, localizar casos nuevos,
identificar y evaluar los riesgos y condicionantes que permiten la transmisin
de la enfermedad, planificar con la familia las medidas preventivas para
evitar la extensin de la enfermedad dentro de ella y en la comunidad en
general. Esta actividad es responsabilidad del personal de enfermera. Se
realizar dentro de la primera semana de tratamiento, y cuando no acuda a
recibir la aplicacin de su medicina.

VI.5

MANEJO TERAPUTICO DE LA LEISHMANIOSIS

Los objetivos del tratamiento son el control del parasitismo, resolver el cuadro
clnico, evitar las complicaciones, secuelas y muerte del paciente; para lo cual se
consideran medidas generales e intervenciones farmacolgicas eficaces. 53, 54, 55,
56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72.

A. MEDIDAS GENERALES
Dependiendo de la magnitud y severidad de la lesin se aplicarn medidas
generales que permitan coadyuvar en la mejora y eviten complicaciones.
Entre estas tenemos:
o

En Leishmaniosis cutnea:

Limpieza de la lesin con abundante agua y jabn antes y durante el

tratamiento.

Drenaje en el caso de la existencia de abscesos; acompandose de

terapia antimicrobiana elegida. (P. ejm. dicloxacilina o cefadroxilo a
dosis estndar)

En Leishmaniosis cutneomucosa:

Limpieza de las lesiones mucosas en las partes accesibles, por

personal de salud capacitado, tomando precauciones por los riesgos
de aspiracin cuando la lesin es en boca o vas respiratorias.

Si se sospecha o documenta sobreinfeccin bacteriana, administrar

antimicrobianos para grmenes comunes gram positivos y
anaerobios (por ejemplo: clindamicina a dosis estndar).

B. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ESPECFICO DE LA LEISHMANIOSIS

De acuerdo a la forma clnica y al grupo poblacional, se utilizar uno de los
esquemas descritos ms adelante. Se recomienda, en donde sea disponible y
factible, tener una evaluacin basal de laboratorio del paciente, previo al inicio
del tratamiento especfico, solicitndose TGO, TGP, fostasa alcalina, rea,
creatinina, electrocardiograma, examen completo de orina y hemograma.
Es importante recordar que iniciado el tratamiento, de no mediar una
contraindicacin especfica, debe completarse la dosis por el tiempo indicado
segn cada caso, para lo cual deber garantizarse la disponibilidad de
medicamentos. En todos los casos, la administracin del tratamiento estar a
cargo del personal de salud capacitado para tal fin. (Anexo 07)
LEISHMANIOSIS CUTNEA EN NIOS, ADOLESCENTES Y ADULTOS:
(Anexo 08)
LC1: Como primera lnea de tratamiento se administra un antimonial
pentavalente, tipo estibogluconato de sodio o antimoniato de meglumine a
dosis de 20 mg de antimonio pentavalente base/kg de peso/da, durante un
ciclo de veinte (20) das consecutivos, va intramuscular o endovenosa. La

11

dosis diaria mxima no exceder los 1,250 mg de antimonio pentavalente.

Deber administrarse en una sola dosis diaria, sin fraccionarla. (Anexos 11,
12 y 13).
La infiltracin intralesional puede realizarse en lesiones nicas de pequeo
tamao y que no se encuentren sobreinfectadas. Este tratamiento consiste en
una sola inyeccin por fuera y encima de la lesin, con una aguja 26 y
aplicacin muy lenta. Las inyecciones alrededor de la lesin estan
contraindicadas y son ajenas a la tcnica. 42, 53, 66.
En caso de presentar una inadecuada respuesta clnica (Ver Cuadro 02) a los
dos (02) meses despues del trmino del tratamiento con el primer ciclo, se
considerar el inicio de un segundo ciclo con antimoniales a la misma dosis
por 20 das adicionales.
De persistir el fracaso teraputico luego de dos (02) meses de finalizado el
segundo ciclo de tratamiento, se pasar al esquema de segunda lnea.
LC2: Como segunda lnea de tratamiento se administrar Anfotericina B a
dosis de 0.6 mg /kg /da, va endovenosa, hasta que la lesin cure; la dosis
mxima diaria es de 50 mg. Este tratamiento requiere hospitalizacin. (Ver
Anexo 14).
LEISHMANIOSIS CUTNEOMUCOSA EN NIOS, ADOLESCENTES Y
ADULTOS: (Anexo 09)
LCM1: Se administra un antimonial pentavalente tipo estibo gluconato de
sodio o antimoniato de meglumine a dosis de 20 mg de antimonio
pentavalente base / kg de peso / da, durante un perodo de veintiocho (28)
das consecutivos, va intramuscular o endovenosa. La dosis diaria mxima
no exceder los 1,250 mg de antimonio pentavalente. Deber administrarse
en una sola dosis diaria, sin fraccionarla. (Anexos 11, 12 y 13)
En caso de presentar una inadecuada respuesta clnica (Ver Cuadro N 02) a
los dos (02) meses despes del trmino del tratamiento con el primer ciclo, se
considerar el inicio de un segundo ciclo con antimoniales a la misma dosis
por 28 das adicionales.
De persistir el fracaso teraputico luego de dos (02) meses de finalizado el
segundo ciclo de tratamiento se pasar al esquema de segunda lnea.
LMC2: Como tratamiento alternativo de segunda lnea se administrar
Anfotericina B a dosis de 0.6 mg/kg/da, va endovenosa (la dosis mxima
diaria es de 50 mg), hasta completar una dosis acumulativa de 25 mg/kg peso
corporal (aproximadamente 42 dosis). En casos especiales a criterio de un
especialista se podr prolongar la duracin del tratamiento, acumulando una
mayor dosis del frmaco. Este tratamiento requiere administracin
hospitalaria (Ver Anexo N 14) Deber hacerse una evaluacin laboratorial
peridica a fin de identificar posibles efectos secundarios.
LEISHMANIASIS CUTNEOMUCOSA GRAVE .
Cuadro clnico grave que requiere manejo teraputico hospitalario y por
personal capacitado. (Anexo 10)
A. Tratamiento especfico
LMCG: La droga de eleccin es Anfotericina B. Previo al inicio del
tratamiento es necesaria una adecuada evaluacin de la va respiratoria
superior por un especialista del rea (p.e. otorrinolaringologo) para la
posibilidad de uso de traqueostoma. La dosis de anfotericina B es de
0.6 mg/ kg/ da (la dosis diaria mxima es de 50 mg) va endovenosa,
hasta completar una dosis acumulativa de 25 mg/kg peso corporal
(aproximadamente 42 dosis). En casos especiales a criterio de un

12

especialista, se podr prolongar la duracin del tratamiento, acumulando

una mayor dosis del frmaco. Deber hacerse una evaluacin
laboratorial peridica, a fin de identificar efectos secundarios (Anexo 14)
Asimismo se deber vigilar la permeabilidad de la va respiratoria y evitar
la aparicin de edema y espasmo larngeo durante el tratamiento.
Si el paciente presenta fracaso teraputico con el Anfotericina B, se
puede administrar drogas alternativas como Pentamidina y otros. Este
tratamiento se realizar bajo la supervisin y/o conduccin de los
especialistas del rea .
B. Tratamiento de infecciones y otros problemas asociados
De acuerdo al tipo de coinfeccin sospechada o documentada se
administrar tratamiento antimicrobiano, antifngico u otros.
En el caso que los pacientes con secuelas severas requieran tratamiento
por especialistas en ciruga reparadora, se recomienda que las lesiones
estn inactivas (cicatrizadas) durante 5 aos, y la serologa se encuentre
negativa.
En el uso de las drogas indicadas deber, tomarse en consideracin las
dosis, precauciones y contraindicaciones de cada una de ellas expuestas
en los Anexos 11 al 14.
En el caso de gestante con Leishmaniosis, estan contraindicados los
antimoniales pentavalentes por los potenciales efectos nocivos al feto. Se
recomienda diferir el tratamiento anti leishmanisico hasta despus del
parto, excepto lo referente a medidas generales y tratamientos de
infecciones sobreagregadas los cuales deben ponerse en prctica lo ms
antes posible. De ser imprescindible el tratamiento, la gestante deber
ser referida a un establecimiento de nivel III, para el manejo
interdisciplinario y especializado.
En mujeres en edad frtil no gestantes que reciben tratamiento
antileishmanisico, se debe aconsejar que eviten el embarazo hasta por
lo menos dos meses despus de haber concluido el tratamiento exitoso.
En los pacientes con infeccin parasitaria (P Ejm. Strongyloides
stercoralis) es recomendable el tratamiento previo de estas infecciones
antes del inicio de la terapia antileishmanisica. En el caso de los
pacientes con enfermedades crnicas (por ejm. insuficiencia renal,
diabetes, cardiopatas, entre otros) se deber considerar la referencia a
un establecimiento de nivel III en donde se realizar una adecuada y
razonable estabilizacin a fin de obtener repuesta teraputica eficaz. En
el caso que coexistan enfermedades infecciosas crnicas como
tuberculosis, VIH/SIDA, la terapia antimonial, juntamente con los
antituberculosos y antirretrovirales deber ser considerada por un mdico
especialista.
En todos estos casos, se deber intensificar las precauciones y vigilancia
de las reacciones adversas medicamentosas (RAM), e interacciones
medicamentosas al administrar los antileishmanisicos.

13

Cuadro 02
Tratamiento de Leishmaniosis
FORMA CLINICA

TRATAMIENTO PRIMERA LINEA

Leishmaniosis Cutnea

Antimonial pentavalente
Sb5+/kg/da
por 20 das consecutivos

20 mg

Leishmaniosis
Cutneomucoso

Antimonial pentavalente
mg/kg/da
por 28 das consecutivos

20

Leishmaniosis
Cutneomucosa Grave

Anfotericina B 0.6 mg/kg/da hasta

acumular 25 mg/kg.

VI.6

TRATAMIENTO SEGUNDA LINEA

Anfotericina B 0.6 mg/kg /da .

Anfotericina B 0.6 mg/kg/da

Pentamidina

CRITERIOS DE INTERNAMIENTO U HOSPITALIZACION Y DE ALTA

HOSPITALARIA
A. Internamiento en el primer nivel de atencin
En el primer nivel de atencin, nicamente en los Centros de Salud que
cuentan con camas y personal mdico por 24 horas, se deber de internar
pacientes con Leishmaniosis Cutnea o Cutneomucosa no grave,
clnicamente estables, que cumplan alguno de los siguientes criterios:

Presencia de algn tipo de reaccin adversa medicamentosa que

amerite observacin permanente.

Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio, por inaccesibilidad

geogrfica, entorno familiar adverso al cumplimiento u otro.

Otros a criterio mdico.

B. Hospitalizacin en el segundo y tercer nivel de atencin: Hospitales NI, N- II, N- III, Institutos especializados.
Se hospitalizar por uno o ms de los siguientes criterios:
Paciente con Leishmaniosis Cutneamucosa grave.

Cuando menos los tres primeros das de tratamiento con Anfoterecin-B.

Menores de un ao de edad.

Presencia de enfermedad crnica previa o enfermedad subyacente.

Desnutricin moderada a severa

Imposibilidad de cumplir tratamiento ambulatorio.

Reaccin adversa medicamentosa moderada a severa.

Para observacin y diagnstico diferencial.

Pacientes con Leishmaniosis visceral.

C. Criterios de Alta
Se indicar el alta hospitalaria, cuando cumplan los siguientes criterios.

Mejora de la evolucin clnica y que no exista riesgo para la vida del

paciente, verificada por el mdico tratante.

Remisin de signos y sntomas asociadas a la reaccin adversa

medicamentosa, si fuera el caso

14

VII.

Funciones vitales estables.

Exmenes auxiliares de laboratorio normales o que tienden a

normalizarse.

Certeza del cumplimiento de la continuidad del tratamiento ambulatorio.

CRTERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

A. De establecimientos del Primer Nivel de Atencin (Puestos y Centro de Salud),
hacia hospitales N-I, N-II

Cuando exista fracaso al tratamiento con antimoniales.

Para administracin de Anfotericina B

Casos de Leishmaniosis cutaneomucosa grave.

Presencia de reaccin adversa medicamentosa moderada a severa, o leves que

no respondan al tratamiento sintomtico.

Otros que lo considere el profesional de salud del establecimiento.

B. De hospitales N-I, N-II hacia hospitales N-III e institutos especializados

Pacientes con Leishmaniosis cutneomucosa grave cuyo tratamiento rebase la

capacidad resolutiva de los hospitales NI y NII.

Presencia de complicaciones mecnicas de las lesiones en mucosas de partes

vitales.

Presencia de complicaciones infecciosas severas.

Gestantes con Leishmaniosis

C. Contrarreferencia
Los pacientes sern enviados al establecimiento de origen cuando se encuentre en
condiciones de continuar el tratamiento u observacin en el primer nivel de
complejidad.
A cada paciente o familiar, se le proporcionar por escrito las indicaciones que
debern continuar tanto en el establecimiento de origen, como en su entorno familiar.

VIII. SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA LEISHMANIOSIS

VIII.1 Evaluacin clnica de seguimiento
A. Leishmaniosis Cutnea
La evaluacin clnica se realiza a la mitad (10 da) y al final del tratamiento
(20 da). Posteriormente se evaluar al 1 y 2 mes, luego del ltimo da del
tratamiento a fin de verificar la evolucin de las lesiones y la respuesta
teraputica.
Estas evaluaciones pueden ser ms frecuente o durante mayor tiempo, si la
condicin clnica del paciente lo amerita.
B. Leishmaniosis Cutneomucosa
La evaluacin clnica se realiza a la mitad (14 da) y al final del tratamiento
(28 da). Posteriormente se evaluar al 1 y 2 mes luego del ltimo da del
tratamiento, a fin de verificar la evolucin de las lesiones y la respuesta
teraputica.

15

Estas evaluaciones pueden ser ms frecuente y durante mayor tiempo si la

condicin clnica del paciente lo amerita.
C. Leishmaniosis Cutneomucosa Grave
Posterior al tratamiento hospitalario, se realizarn evaluaciones clnicas luego
del 1 y 2 mes del ltimo da del tratamiento, a fin de verificar la evolucin de
las lesiones y la respuesta terapetica.
Estas evaluaciones pueden ser ms frecuente o durante mayor tiempo si la
condicin clnica del paciente lo amerita.

VIII.2 Evaluacin de la respuesta al tratamiento

Los criterios de evaluacin de la respuesta al tratamiento supervisado se detallan
en el Cuadro 02.
Cuadro N 03
Evaluacin de la Respuesta al Tratamiento
RESPUESTA

CARACTERSTICAS

CONDUCTA

Buena
Cura clnica

Al trmino del tratamiento presenta cicatrices

sin ningn signo inflamatorio en el lugar de las
lesiones.

Alta

Regular
Mejora clnica

Al trmino del tratamiento y/o durante el perodo

de seguimiento por dos meses posteriores,
presenta uno o ms de las siguientes
caractersticas:
- Disminucin en nmero y/o tamao de las
lesiones.
- Reepitelizacin y cicatrizacin incompleta

Repetir el ciclo de
tratamiento con
antimonial
pentavalente

LC y LMC
Al trmino del segundo ciclo de tratamiento con
antimonial pentavalente y/o durante el perodo
de seguimiento por dos meses posteriores,
presenta uno o ms de las siguientes
caractersticas:
- Lesiones sin cambios favorables
- Mayor compromiso que al inicio
- Nula repitelizacin.
- Signos inflamatorios en las lesiones
persistentes.
- Reactivacin de las lesiones iniciales.

Administrar
Anfotericina B

Mala
Fracaso
tratamiento

al

LMC Grave
Luego del tratamiento con Anfotericina B las
lesiones se encuentran sin cambios
significativos

Tratamiento
especializado con
frmacos
alternativos.

16

IX.

COMPONENTES
IX.1

Componente Prestacional
La red de servicios de salud se organizan en tres niveles de atencin de acuerdo a
la capacidad resolutiva para el manejo teraputico de los casos de Leishmaniosis.
PRIMER NIVEL DE ATENCIN: Son establecimientos que tienen capacidad para
administrar tratamiento de la Leishmaniosis Cutnea y Cutneomucosa con
frmacos de primera lnea. No manejan casos graves. Refieren pacientes al
segundo o tercer nivel de atencin considerando los Criterios de Referencia
establecidos en la presente Norma.
SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN: Son establecimientos que tienen capacidad
para administrar tratamiento en los casos de Leishmaniosis Cutnea,
Cutneomucosa y Cutneomucosa grave, suministrando tratamiento de primera y
segunda lnea. Este nivel refiere al tercer nivel de atencin los casos que fracasen
al tratamiento de segunda lnea, y cuando existe complicaciones cuyo manejo
supera la capacidad resolutiva. Cuenta con consultor clnico.
TERCER NIVEL DE ATENCION: Son establecimientos que tienen capacidad para
tratar los casos de Leishmaniosis en todas sus formas clnicas, incluido sus
complicaciones. Cuenta con equipo mdico de expertos en Leishmaniosis.

IX.2

Componente Organizacional y de Gestin.

La aplicacin de la presente norma implica la participacin de las diversos rganos
sectoriales a travs de los equipos tcnicos de la Estrategia Sanitaria de
Prevencin y Control de las Enfermedades Metaxnicas y OTVs en el nivel
nacional, regional y local.
En el nivel nacional y regional se encargan de la conduccin normativa, garanta
financiera, abastecimiento y asistencia tcnica administrativa.
En el nivel local, la actividad primordial es la operativa, identificando,
diagnosticando y dando tratamiento a los pacientes con Leishmaniosis.
Con fines de sistematizar la informacin gerencial, clnica y epidemiolgica, se
harn uso de instrumentos que para tal fin se implementen. (Anexos 15, 16 y 17)

IX.3

Financiamiento.
Son fuentes de financiamiento los que establezcan el Ministerio de Salud, los
Gobiernos Regionales y Locales para la aplicacin de la presente Norma,
provenientes de los recursos de toda fuente interna y externa. El Seguro Integral
de Salud cubre gastos de acuerdo a sus reglas y directivas establecidas.

X.

RESPONSABILIDADES
Al nivel nacional le compete funciones rectoras, normativas y financieras para la
implementacin de la presente Norma Tcnica.
El Director General, Director Ejecutivo de Salud de las Personas y el Equipo Tcnico
respectivo de las Direcciones Regionales de Salud, son los responsables de la
implementacin, difusin, supervisin y seguimiento del cumplimiento del mismo en su
mbito jurisdiccional.
El personal encargado de la atencin del paciente con Leishmaniosis de todos los
establecimientos de salud del sector salud, en los diferentes niveles de atencin, se
encuentran obligados a aplicar la presente Norma Tcnica, para lo cual sern
capacitados.

17

XI.

DISPOSICIONES FINALES
La presente Norma entra en vigencia a partir de su oficializacin con la Resolucin
Ministerial correspondiente. Su aplicacin se realizar considerando los diversos
aspectos de la realidad local en cada lugar.
Se encuentra sujeto a modificaciones peridicas de acuerdo a la sistematizacin de
experiencias desde el nivel local y regional, asi como del desarrollo de la ciencia y
tecnologa mdicas nacionales y mundiales.

XII.

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21

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XIII. ANEXOS
Anexo 01
Anexo 02
Anexo 03
Anexo 04
Anexo 05
Anexo 06
Anexo 07
Anexo 08

LEISHMANIOSIS VISCERAL ( LV )
El Frotis en el Diagnstico de la Leishmaniosis
Cultivo in vitro para el diagnstico de Leishmaniosis
INTRADERMO REACCIN DE MONTENEGRO (IDR
PRUEBA DE INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (IFI
Flujograma General del manejo de la Leishmaniosis
Flujograma de Diagnstico y Tratamiento de la Leishmaniosis Tegumentaria
Manejo de la Leishmaniosis Cutnea Segn Respuesta Terapetica

22

Anexo 01
LEISHMANIOSIS VISCERAL ( LV )

Este cuadro clnico se presenta en muchas regiones tropicales y subtropicales del mundo. No
se ha registrado en el Per, no obstante es conveniente conocerla por la existencia en los
pases vecinos de Brasil y Bolivia, en donde es causada por la L (l). chagas, y transmitida por
mosquitos del gnero lutzomya.
La leishmaniosis visceral es una afectacin sistmica que puede ser fatal especialmente si se
retarda el tratamiento. Despus de la picadura del vector, existe un perodo de incubacin que
vara de 3 a 8 meses, sin embargo puede ser tan corto como 10 das o prolongado como un
ao. En pocos casos se encuentran lesiones en la puerta de entrada, ya que la mayora de las
veces pasa desapercibida y tiene una evolucin crnica.
Las manifestaciones clnicas de la leishmaniosis visceral tpica estn asociadas con fiebre, la
que casi siempre es progresiva y elevada, remitente o intermitente que dura semanas y se
alterna con perodos afebriles, que tambin duran semanas. Posteriormente, la fiebre se torna
persistente y ondulante. Existe progresivo deterioro del husped, palidez y
hepatoesplenomegalia. En la fase crnica, la esplenomegalia es muy marcada y puede llegar
hasta la fosa iliaca derecha, con abultamiento considerable del abdmen. Se acompaa de
linfadenopata generalizada, en especial de los ganglios mesentricos, de epistaxis,
hemorragia gingival, edema y ascitis. En algunas ocasiones se observa ictericia leve, y es
considerado como signo de mal pronstico. Los hallazgos de laboratorio incluyen anemia
normoctica normocrmica, neutropenia, trombocitopenia, hipoalbuminemia y elevacin de las
transaminasas. La respuesta inmunolgica en pacientes con leishmaniasis visceral es
insuficiente y es caracterizado por una pobre respuesta celular (anergia celular), evidenciada
por los resultados negativos en las pruebas cutneas para Leishmania (Test de Montenegro)
DEFINICIN DE CASO
Se considera como caso clnico o probable de Leishmaniosis Visceral a todo paciente que
cumple con los siguientes criterios:
Criterio Epidemiolgico:
Procedente de zonas endmicas de leishmaniosis visceral de los paises fronterizos de Brasil,
Bolivia y Colombia, o de otras partes del mundo, cuando menos desde hace 10 das.
Criterio clnico:
Paciente que presenta alguna de las siguientes caractersticas:
1. Evolucin prolongada mayor de 3 meses con fiebre irregular.
2. Hepatoesplenomegalia (generalmente debajo de 5 cm del reborde costal) con aumento de
volumen abdominal.
3. Palidez cutneo mucosa asociado a otros signos de desnutricin.
Tambin es posible observar las siguientes caractersticas:

Prdida de peso, apetito y debilidad.

Ausencia de ictericia en la mayora de los casos

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
La Leishmaniosis Visceral debe distinguirse de la Malaria, Bartonelosis Aguda, Fiebre Tifoidea,
Tifus, Tuberculosis miliar, Absceso amebiano heptico. Los cuadros sub agudos o crnicos

23

pueden confundirse con Brucelosis, Bacteriemia prolongada por Salmonella, Histoplasmosis,

Malaria crnica, Linfoma, Leucemia, entre otros.
TRATAMIENTO
En el caso de sospecha diagnstica y/o demostracin parasitolgica de Leishmaniasis Visceral,
ser necesario la referencia del paciente a un establecimiento de nivel III.
El tratamiento de eleccin son los antimoniales pentavalentes tipo Estibogluconato de Sodio o
Antimoniato de Meglumine a dosis de 20 miligramos de Antimonio Pentavalente base/kilogramo
de peso/da, durante un perodo de 21 a 28 das consecutivos, por va parenteral.
En caso de presentar fracaso al tratamiento con drogas de primera lnea, se considera la
terapia de segunda lnea con Anfotericina B.

FORMA CLINICA
Leishmaniosis
Visceral

TRATAMIENTO PRIMERA
LNEA

TRATAMIENTO
SEGUNDA LNEA

Antimonial Pentavalente 20
mg Sb5+/kg/da parenteral
por 21 a 28 das

Anfoterecina-B 0.6 a 1
mg/kg hasta completar
30 mg/kg

24

Anexo 02
El Frotis en el Diagnstico de la Leishmaniosis

El frotis consiste en un extendido en capa delgada efectuado con tejido y/o linfa, obtenido del
borde (surco drmico) de las lesiones; dentro de los macrfagos se encuentran las leishmanias
en su forma de amastigote.
Las preparaciones coloreadas con Giemsa, permiten visualizar los amastigotes como formas
redondeadas u ovaladas de 1.5 a 5 um de dimetro, en cuyo citoplasma se observa dos
estructuras claramente diferenciadas:

El ncleo, formacin mayor redondeada que se colorea de un rojo intenso (rojo

grosella) y generalmente se encuentra pegada a la membrana citoplasmtica. El
citoplasma se colorea de azul.
El kinetoplasto, formacin pequea, redondeada o en forma de bastn, tie ms
intensamente que el ncleo, por su mayor contenido de ADN.

Este examen es de fcil aplicacin, bajo costo y tiene una sensibilidad diagnstica variable,
dependiendo del tiempo de evolucin de la enfermedad y de la experticia del laboratorista.
MUESTRA: Tejido, linfa
MATERIAL REQUERIDO:

Lminas porta-objetos limpias y desengrasadas

Hoja de bistur N 15 y/o lanceta descartable estril
Algodn y gasa estril.
Solucin de colorante Giemsa.
Alcohol 70%.
Alcohol metlico
Solucin buffer pH 7.2 - 7.4 (o agua destilada)
Micropipetas estriles (capilares de microhematocrito aguzados en uno de sus
extremos).
Aceite de inmersin
Papel lente
Lpiz marcador.

PROCEDIMIENTO DE OBTENCIN DE MUESTRA

1.
2.
3.

Lavar la lesin ulcerada con agua y jabn.

Desinfectar con alcohol 70% los bordes de la lesin
Con ayuda de la hoja de bistur y/o lanceta, raspar con firmeza el tejido del borde
interno elegido

25

OBTENCION DE MUESTRA
Tcnica del raspado de lesin cutnea

4.

5.
6.

Extender en una lmina, el material obtenido con la hoja de bistur o lanceta,

procurando que el extendido sea delgado y evitando pasar dos veces por el mismo
sitio.
Rotular la lmina y dejar secar a medio ambiente.
Anotar los datos del paciente en la ficha epidemiolgica respectiva.

El frotis puede realizarse tambin con lquido tisular obtenido con micropipeta y/o por
impronta de tejido biopsiado.

LESION CUTANEA
Obtencin de linfa con micropipeta

26

LESION CUTANEO MUCOSA

Raspado de lesin

COLORACION DE LA MUESTRA
1.
2.
3.
4.

Fijar la lmina que contiene el frots con alcohol metlico durante un minuto; luego
descartar el alcohol.
Cubrir la lmina con solucin de trabajo Giemsa (una gota de solucin Giemsa stock
por cada mL de solucin buffer pH 7.2 - 7.4 o agua destilada) por 30 minutos.
Descartar el colorante y lavar ligeramente con agua corriente.
Secar al medio ambiente y realizar la lectura al microscopio compuesto, con lente
objetivo de inmersin (100x).

LECTURA E INTERPRETACION DE RESULTADO

La observacin de formas de amastigotes de Leishmania en los extendidos, indica un resultado
positivo, debiendo figurar en el resultado de la muestra:
Leishmaniasis (+): observacin de amastigotes de Leishmania spp.

C
K

2 a 5 m

Amastigoto

N = Ncleo
K = Kinetoplasto
F = Flagelo
C = Citoplasma

Citoplasma de macrfago

Citoplasma de macrfago
con amastigotes

27

Anexo 03
Cultivo in vitro para el diagnstico de Leishmaniosis
Consiste en el aislamiento de las formas promastigotes de Leishmania mediante cultivos "in
vitro" en medios bifsicos con base de agar sangre, a partir de material obtenido mediante
aspirado o biopsia,de lesiones cutneas y/o cutneo-mucosas.
Es recomendado especialmente en el diagnstico de las lesiones cutneas y cutneomucosas,
con resultado de frotis negativo.
A.

CULTIVO DE ASPIRADO

MUESTRA: Linfa
MATERIAL REQUERIDO:

Jeringas de tuberculina y/o jeringas 3 mL con aguja N 23

Alcohol 70%
Agua oxigenada
Suero fisiolgico 0.85 %
Sulfato de estreptomicina
Penicilina sdica 1'000,000 U
Tubos con medio de cultivo Agar Sangre o NNN
Algodn y gasa estril
Mechero de alcohol

PROCEDIMIENTO DE OBTENCION DE MUESTRA:

El material es obtenido por el mtodo de aspiracin (Hendricks y Wright, 1979).
1.
2.
3.

4.

Lavar la lesin ulcerada con agua y jabn.

Desinfectar la zona elegida con alcohol 70% y agua oxigenada.
Con una jeringa de tuberculina, cargada previamente con 0.2 mL de solucin salina estril
suplementada con antibiticos, puncionar e inyectar lentamente el contenido dentro del
rea decolorada de la ppula, dentro del margen no necrotizado de la lcera.
En seguida, rotar suavemente la aguja y jeringa hacia derecha e izquierda, al mismo
tiempo que se aplica ligera presin del mbolo hacia atrs. El procedimiento es
relativamente indoloro, sin embargo se puede utilizar un anestsico local como xilocaina
2%.

LESION CUTANEA
Obtencin de linfa por aspiracin

28

5.

6.

Inocular dos a tres gotas del material aspirado en tubos de cultivo con tapa de rosca, que
contienen medio de cultivo NNN o Agar Sangre, al cual se le ha aadido 0.2 mL de
solucin salina suplementada con antibiticos (500 IU de penicilina y 500 ug de sulfato de
estreptomicina/mL), para prevenir la contaminacin bacteriana.
Mantener los tubos de cultivo entre 24 a 25 C y revisarlos cada dos das.
Si no se dispone de estufa, los tubos de cultivo pueden permanecer a medio ambiente.

B.

CULTIVO DE BIOPSIA

MUESTRA: Tejido
MATERIAL REQUERIDO: Adems del material requerido para el aspirado:

Punch de biopsia de 2 y/o 4 mm, estril

Bistur con hoja N 15
Pinzas estriles
Xilocana 2%
Papel filtro
Homogenizador de tejido, mortero y/o placas Petri estril
Tijeras agudas punta curva estriles
Viales

PROCEDIMIENTO DE OBTENCIN DE MUESTRA:

1.
2.
3.
4.

Lavar la lesin con agua y jabn.

Desinfectar el borde de la lesin con alcohol 70% y oxigenada.
Anestesiar con 0.5 mL de xilocana.
Introducir el sacabocado (punch) en el borde de la lesin y rotar a izquierda y derecha con
movimiento suave.
5. Retirar el punch, con ayuda de una pinza y una hoja de bistur, cortar la base de la
porcin de tejido removido.
6. Presionar la lesin con gasa hasta que deje de sangrar. Luego, cubrir la herida.
7. Colocar la biopsia sobre un papel filtro para absorber el exceso de sangre. En seguida,
introducirla en un vial que contenga solucin salina suplementada con antibiticos y dejar
por 2 horas.
8. Triturar la biopsia en un homogenizador, mortero y/o placa estril que contenga 0.5 mL de
solucin salina con antibiticos.
9. Con jeringa y/o pipeta Pasteur estril, inocular 2 a 3 gotas del homogenizado en los
medios bifsicos.
10. Mantener los tubos de cultivo entre 24 a 25 C y revisarlos cada dos das.
Utilizando una pinza, puede presionarse el trocito de tejido sobre una lmina (improntafrotis).
LECTURA E INTERPRETACIN DE RESULTADO:
Utilizando un asa de siembra, tomar una gota del medio de cultivo y observar al microscopio de
luz con lente objetivo 10x en bsqueda de promastigotes.
Los promastigotes constituyen formas mviles alargadas, piriformes, de 10 a 20 m de
longitud. Poseen un ncleo central y un kinetoplasto en el extremo anterior del cuerpo de
donde se origina un flagelo, cuya longitud a menudo, excede a la longitud del cuerpo.
Slo la observacin de las formas mviles de los promastigotes indica positividad de la
muestra, debiendo figurar en el resultado:

29

Leishmaniasis (+): observacin de promastigotes de Leishmania.

Los cultivos que permanecen negativos se descartan a los 30 das.

K
F
14 a 20 um

N: Ncleo
K: Kinetoplasto
F: Flagelo
C: Citoplasma

Promastigote de Leishmania spp

30

Anexo 04
INTRADERMO REACCIN DE MONTENEGRO (IDR)

Es una prueba de hipersensibilidad cutnea que permite evidenciar a travs de la reaccin

alrgica, la probable infeccin por Leishmania en pacientes con enfermedad activa que tengan
ms de 4 semanas de evolucin y en personas con infeccin antigua o cicatrizada.
MATERIAL

Antgeno de Leishmania (LEISHMANINA) conservado a 4C

Jeringas de tuberculina estriles
Alcohol al 70%
Algodn
Tiras de papel bond
Regla graduada en milmetros
Lapicero

PROCEDIMIENTO DE APLICACIN:
1. Limpiar y desinfectar con alcohol 70%, el tercio superior de la cara anterior del antebrazo.
2. Tomar aspticamente 0.1 mL de la Leishmanina (antgeno) con la jeringa de tuberculina.
3. Introducir intradrmicamente la aguja de la jeringa con el bisel hacia arriba y descargar
lentamente el antgeno formando una pequea ppula; luego, girar el bisel de la aguja
antes de retirar la jeringa, esto evitar la prdida del antgeno.
4. Llenar la ficha epidemiolgica con los datos del paciente.

Recomendar al paciente:
1.
2.

Abstenerse de frotar o rascar, el rea de aplicacin.

Regresar a las 48 horas para la lectura correspondiente.

En los sujetos infectados, esta inyeccin produce una reaccin de hipersensibilidad al antgeno
de la Leishmania.
LECTURA E INTERPRETACION DEL RESULTADO:
Hacer la lectura a las 48 horas; el mximo permisible es de 72 horas despus de inyectado el
antgeno.
Procedimiento:
1.

Limpiar el rea de inoculacin con alcohol al 70%.

31

2.

3.

En la zona de inoculacin delimitar el rea de induracin de la siguiente manera:

utilizando un lapicero, trazar lneas sobre la piel, desde uno de los extremos hacia el punto
de inoculacin, avanzando hasta encontrar resistencia al trazado. Repetir el trazo de
lneas siguiendo los 4 puntos cardinales. Delimitar la ppula uniendo los bordes
encontrados.
Medir los dimetros obtenidos con una regla graduada en mm.

Reaccin Positiva: En las personas que muestran reaccin a la leishmanina, se observa una
ppula eritematosa e indurada, en el punto de inoculacin. La prueba se considera positiva, si
el dimetro promedio de la ppula es a 5 mm. Para ello, tanto el dimetro mayor como su
perpendicular, sern medidos y promediados.
Ejemplo de reporte de resultado:
Si los dimetros de la ppula fueron 14 mm y 12 mm, reportar:
Prueba de IDR +: 14 x 12 mm,
Prueba de IDR +: 13 mm

32

Anexo 05
PRUEBA DE INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (IFI)
Esta prueba se considera de referencia en el serodiagnstico y la seroepidemiologa de las
Leishmaniosis. Permite detectar la presencia de anticuerpos anti-Leishmania en el suero de
pacientes infectados.
FUNDAMENTO DE LA PRUEBA
Se basa en la unin de los anticuerpos especficos presentes en el suero y/o plasma, a los
antgenos expresados en la superficie y citoplasma de las formas promastigotes de
Leishmania, los cuales por accin de la acetona, son fijados a los pocillos de una lmina portaobjeto; sobre el antgeno se colocarn diluciones seriadas de los sueros a evaluar.
La reaccin Antgeno-Anticuerpo es visualizada por la adicin de una Inmunoglobulina antihumana marcada con isotiocianato de fluorescena, dando lugar a una reaccin fluorescente
color verde manzana, la cual es observada travs de un microscopio de fluorescencia, con
iluminacin UV apropiada.
Para realizar el ensayo se incuba a 37C por 30 minutos, muestras de suero diludo, que se
conoce tiene anticuerpos anti-Leishmania (suero control positivo) y muestras de suero normal,
libre de anticuerpos anti-Leishmania (control negativo), sobre el antgeno fijado a las lminas.
Si la muestra presenta anticuerpos contra Leishmania, estos se unirn a los antgenos
presentes en el citoplasma y membrana de los parsitos.
LECTURA E INTERPRETACIN DEL RESULTADO:
La lectura se realiza en microscopio de fluorescencia con objetivo 40x.
1.

En el suero control positivo, la formacin del complejo antgeno - anticuerpo

especfico, da lugar a una reaccin fluorescente ntida color verde manzana en la
superficie y flagelo del parsito.

2.

Como ttulo del suero se considerar la mayor dilucin que presente fluorescencia ntida
en toda la superficie del parsito.
Habitualmente el umbral de reactividad para anticuerpos IgG es una dilucin de 1/40.
En las reacciones negativas y en el control de inespecificidad (blanco), no hay
fluorescencia, observndose el parsito de color rojo-parduzco.
En los casos donde se evidencie una fluorescencia general baja (dbil) se considerar el
resultado como indeterminado.

3.
4.
5.

33

Anexo 06
Flujograma General del manejo de la Leishmaniosis

CASO PROBABLE / CONFIRMADO

DE LEISHMANIOSIS

CONSULTA MEDICA

EVALUACION SOCIAL

ATENCION DE
ENFERMERIA

EVALUACION
PSICOLOGICA

TRATAMIENTO
SUPERVISADO

CONTROLES
CLINICOS
VISITA DE
SEGUIMIENTO

ALTA

34

Anexo 07
Flujograma de Diagnstico y Tratamiento de la
Leishmaniosis Tegumentaria

LESION SOSPECHOSA
DE LEISHMANIOSIS

SI

EXAMEN DE LABORATORIO
POSITIVO

SI

CASO CONFIRMADO

CUMPLE CRITERIOS DE
CASO PROBABLE

NO

ANTECEDENTE
EPIDEMIOLOGICO

NO

DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL

CASO PROBABLE

INICIA
TRATAMIENTO

35

Anexo 08
Manejo de la Leishmaniosis Cutnea Segn Respuesta Terapetica

CASO PROBABLE / CONFIRMADO

DE LEISHMANIOSIS CUTNEA

INICIA TRATAMIENTO
CON ANTIMONIAL

REGULAR RESPUESTA

INICIA 2 CICLO
CON ANTIMONIALES

BUENA RESPUESTA

BUENA RESPUESTA

ALTA

MALA RESPUESTA

INICIA TRATAMIENTO
CON ANFOTERECIN B

MALA RESPUESTA

BUENA RESPUESTA

REEVALUACION
TRATAMIENTO
ESPECIALIZADO

36

Anexo 09
Manejo de la Leishmaniosis Cutneomucosa
Segn Respuesta Terapetica

CASO PROBABLE / CONFIRMADO

DE LEISHMANIOSIS
CUTANEOMUCOSA
INICIA TRATAMIENTO
CON ANTIMONIAL

REGULAR RESPUESTA

INICIA 2 CICLO
CON ANTIMONIALES

BUENA RESPUESTA

BUENA RESPUESTA

ALTA

MALA RESPUESTA

INICIA TRATAMIENTO
CON ANFOTERECIN B

MALA RESPUESTA

BUENA RESPUESTA

REEVALUACION
TRATAMIENTO
ESPECIALIZADO

37

Anexo 10
Manejo Clnico de la Lesihmaniosis Cutneomucosa Grave

CASO PROBABLE / CONFIRMADO

DE LEISHMANIOSIS
CUTANEOMUCOSA GRAVE

EVALUACION
CLINICA QUIRURGICA
DECIDIR TRAQUEOSTOMA
TRATAMIENTO DE
INFECCIONES
ASOCIADAS
INICIA TRATAMIENTO
CON ANFOTERECIN B

MALA / REGULAR RESPUESTA

REEVALUACION
TERAPIA
ALTERNATIVA

BUENA RESPUESTA

ALTA DE TRATAMIENTO
ANTILEISHMANIOSICO

38

Anexo 11

ANTIMONIO PENTAVALENTE
Estibogluconato de Sodio o Estibogluconato sdico
Meglumine antimoniato o Antimoniato de meglumina

INDICACIN
Medicamento de primera eleccin en Leishmaniosis Cutnea, Leishmaniosis Cutneomucosa
no grave y Leishmaniosis Visceral, segn evidencia tipo AII.
DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN
En todas las formas clnicas de leishmaniosis, y en todas las etapas de vida, la dosis
estandarizada es: 20 mg/ kg de peso corporal, teniendo como dosis mxima diaria 1,250 mg.
En pacientes que por su peso corporal superen esta dosis, igualmente se aplicar slo hasta
1,250 mg diarios.
La va de administracin es parenteral, ya sea intravenosa (IV), intramuscular (IM) y en
determinados casos intralesional. Con la finalidad de mejorar la adherencia, se puede alternar
las vas IV e IM.
Cuando se administra por vena, a fin de evitar los riesgos de dolor y flebitis, al volumen del
antimonio pentavalente que le corresponde al paciente, se puede diluir con 5 a 10 ml de
solucin salina, utilizar aguja N 25 o 26, y aplicar lentamente durante por lo menos 15 minutos.
Evitar que inmediatamente de finalizada la infusin, el paciente se ponga de pie. Se
recomienda que el paciente permanezca sentado durante por lo menos 5 minutos.
La administracin IM debe ser profunda, utilizando aguja 21 x 1 , alternando regiones de
aplicacin. Dependiendo de la contextura corporal del paciente, el volumen mximo por esta
va es de 5 ml por zona de aplicacin.
El tratamiento mediante tcnica de saturacin intralesional, puede utilizarse slo en los casos
de Leishmaniosis cutnea andina, y cuando las lesiones drmicas son nicas, no inflamadas,
detectadas tempranamente sin evidencia de celulitis o linfangitis, con un dimetro no mayor de
3 cm, y en las cuales la infiltracin intralesional consuma entre 3 a 7 ml diarios de
estibogluconato de sodio. La aplicacin se realiza ingresando por uno de los cuadrantes y se
infiltra partiendo del centro hacia los bordes de la lesin drmica. Se utilizar una aguja larga
N 24 25 y cuando se trata de lesiones en cara el N 30, de 1 a 1 pulgada, procurando
distribuir uniformemente el antimonial. Este procedimiento se repetir diariamente por 6 a 8
das consecutivos. No deber utilizarse cuando las lesiones estn localizadas en prpados,
orejas o labios. Obviamente, este tipo de administracin estar a cargo de un personal de
salud entrenado.
PRECAUCIONES
El Antimonial Pentavalente debe ser administrado por personal capacitado en el manejo de
este frmaco, caso contrario la efectividad disminuye significativamente y potencialmente se
incrementara la resistencia a los antimoniales pentavalentes.
El tratamiento se iniciar siempre en cuando exista la seguridad de disponer la cantidad
necesaria de medicina para completar el esquema completo de tratamiento y cuando el
paciente pueda recibir un esquema supervisado. En caso contrario previamente gestionar al
nivel inmediato superior las medicinas, y buscar mecanismos para garantizar la adherencia.

39

Tomar especial precaucin y una exhaustiva observacin cuando se utiliza en menores de 18

meses y ancianos, por que suele acentuarse los efectos secundarios.
Se ha reportado efectos secundarios entre el 65 a 80 % de casos, aunque en la mayora de
ellos es muy leve que puede ser desestimado por el paciente. Cuando se se reportan efectos
secundarios intensos suelen estar asociados a sobredosis, o cuando existe idiosincracia.
Usualmente todos los efectos son reversibles rpidamente cuando se retira el tratamiento.
Los efectos secundarios o reacciones adversas ms comnmente observados al inicio del
tratamiento, durante la infusin, son disgeusia (sensacin metlica en la boca), sensacin de
mareo, dolor local en el sitio de la aplicacin, nauseas y vmitos, cefalea, tos que puede
hacerse persistente, sensacin de frialdad, diaforesis, fiebre, rash. En algunos casos se
presenta reacciones severas como hipotensin y choque. En el transcurso del tratamiento
tambin se observa artralgias, astenia, mialgias, alteraciones del electrocardiograma (aumento
del intervalo QT, arritmia, extrasstoles, alteracin difusa en repolarizacin) anormalidades
hematolgicas (eosinofilia, leucopenia, trombocitopenia, disminucin del hematocrito, anemia
hemoltica). Asimismo pueden encontrarse incremento de las enzima hepticas y en casos
extremos hepatitis txica. Aumentan la amilasa y lipasasa relacionado a pancreatitis. En la
mayor parte de casos, las reacciones adversas no presentan cuadro clnico visible,
evidencindose slo mediante exmenes de laboratorio. En cuanto se sospecha de la
presencia de algn efecto secundario se debe proceder a monitorear cuidadosamente al
paciente, y valorar la suspensin del tratamiento.
Con el uso simultneo de frmacos que prolongan el intervalo QT (quinidina, amiodarona, etc)
incrementan el riesgo de nefrotoxicidad. Con el alcohol hay mas riesgo de hepatotoxicidad.
CONTRAINDICACIONES
Esta contraindicado durante el embarazo; en casos de hipersensibilidad a los antimoniales
pentavalentes, y enfermedad severa de riones, corazn e hgado.
PROCEDIMIENTOS
Estibogluconato de sodio
Es una solucin antimonial pentavalente. Se ha formulado en presentaciones de 05 ml y de 30
ml.

En la presentacin de 05 ml, la ampolla tiene 1,500 mg de sal antimonial, equivalente a

500 mg de antimonio pentavalente base activo, es decir cada 01 ml contiene 100 mg de
antimonio pentavalente base.

En la presentacin de 30 ml, cada ampolla contiene 3,000 mg (03 gramos) de antimonio

pentavalente base. De igual forma cada 01 ml contiene 100 miligramos de la sal
antimonio pentavalente base.
Este producto debe ser almacenado en espacios ventilados, limpios, a temperaturas por debajo
de 30 grados centgrados y evitar la exposicin a la luz. No necesita refrigeracin. En el caso
de los frasco ampollas de 30 ml, una vez perforado el tapn y extrado la primera dosis, el
producto en buenas condiciones de conservacin puede ser utilizado hasta los 06 das
siguientes; pasado este perodo deber descartarse los saldos del frmaco expuesto.
Identificado la dosis que corresponde al paciente, se administra por la va parenteral elegida,
cumpliendo estrictamente las medidas estndares de bioseguridad,
Antimoniato de meglumina
Se presenta en ampolla de 10 ml que contiene 850 mg de antimonio pentavalente base, o en
ampollas de 5 ml conteniendo 425 mg de antimonio. En ambos casos la concentracin es 85
mg/ml.

40

Identificado la dosis que corresponde al paciente, cargar el producto en una jeringa y proceder
a aplicar lentamente durante 15 minutos, bajo las medidas estndares de bioseguridad.

41

Anexo 12
Clculo de la dosis de antimonio pentavalente o antimonio base contenido en ampollas
de Estibogluconato Sdico segn peso del paciente

La dosis estndar para todos los grupos de edad es 20 mg/ Kg peso corporal/ da de antimonio
pentavalente base.
La dosis mxima diarias es 1250 mg de antimonio pentavalente base.
Cada mililitro contiene 100 mg de antimonio pentavalente base.

Peso del
Paciente
(Kilogramos)

5 10
11 15
16 20
21 25
26 30
31 35
36 40
41 45
45 50
51 55
56 60
61 65
66 a ms

Dosis diaria de
Estibogluconato
Sdico
(Miligramos)

Dosis diaria de
Estibogluconato
Sdico
(Mililitros)

Volumen Total en
20 das
L. Cutnea
(Mililitros)

100 200
220 300
320 400
420 500
520 600
620 700
720 800
820 900
920 1000
1020 1100
1120 - 1200
1220 1250
1250

1.0 2.0
2.2 3.0
3.2 4.0
4.2 5.0
5.2 6.0
6.2 7.0
7.2 8.0
8.2 9.0
9.2 10.0
10.2 11.0
11.2 12.0
12.2 12.5
12.5

20 40
44 60
64 80
84 100
104 120
124 140
144 160
164 180
184 200
204 - 220
224 240
244 250
250

Volumen Total en
28 das
L.
Cutaneomucosa
(Mililitros)
28 56
62 84
90 112
118 140
146 168
174 196
202 224
230 252
258 280
286 308
314 336
342 350
350

Ejemplo 1: Nio (07 aos, 21 kg de peso corporal) con diagnstico de Leishmaniosis

Cutnea.
21 kg x 20 mg de antimonio pentavalente base = 420 mg, que equivale a 4.2 ml
diarios. Al finalizar el esquema habr recibido 84 ml, utilizando 17 ampollas de
estibogluconato sdico (de 5 ml cada ampolla).
Ejemplo 2: Adolescente (15 aos, 52 kg de peso corporal) con diagnstico de
Leishmaniosis Cutaneomucosa.
52 kg x 20 mg de antimonio pentavalente base = 1040 mg, que equivale a 10.4 ml
diarios. Al finalizar el esquema habr recibido 292 ml, utilizando 59 ampollas de
estibogluconato sdico (de 5 ml cada ampolla).
El nmero de ampollas se obtiene dividiendo el volumen total a utilizarse (en 20 o 28 das,
segn se trate de Leishmaniosis Cutnea o Cutaneomucosa), entre el volumen que
contiene cada ampolla.
Recordar que la dosis se toma en relacin al antimonio pentavalente base y no en relacin
a la sal antimonial. Por ejemplo, la presentacin de Estibogluconato sdico en ampolla de
5 ml contiene 1500 mg de sal antimonial, equivalente a 500 mg de antimonio pentavalente
base; lo que significa que cada ml contiene 100 mg de antimonio pentavalente base, con
lo cual se hace los clculos para las dosis adecuadas.

42

Anexo 13
Clculo de la dosis de antimonio pentavalente o antimonio base contenido en ampollas
de Meglumine antimoniato segn peso del paciente

La dosis estndar para todos los grupos de edad es 20 mg/ Kg peso corporal/ da de antimonio
pentavalente base.
La dosis mxima diarias es 1250 mg de antimonio pentavalente base.
Cada mililitro contiene 85 mg de antimonio pentavalente base.

Peso del
Paciente
(Kilogramos)

Dosis diaria de
Glucantime
(Miligramos)

Dosis diaria de
Glucantime
(Mililitros)

Volumen Total en
20 das
L. Cutnea
(Mililitros)

5 10
11 15
16 20
21 25
26 30
31 35
36 40
41 45
45 50
51 55
56 60
61 65
66 a ms

100 200
220 300
320 400
420 500
520 600
320 700
720 800
820 900
920 1000
1020 1100
1120 - 1200
1220 1250
1250

1.2 2.4
2.6 3.5
3.8 4.7
5.0 6.0
6.1 7.1
7.3 8.2
8.5 9.4
9.6 10.6
10.8 11.8
12.0 12.9
13.2 14.1
14.4 14.7
14.7

24 48
52 71
76 95
100 120
123 142
146 165
170 189
193 212
217 236
240 260
264 283
288 295
295

Volumen Total en
28 das
L.
Cutaneomucosa
(Mililitros)
33 66
73 99
106 132
140 168
172 198
205 231
238 264
271 267
304 330
336 363
369 396
402 412
412

Ejemplo 1: Nio (07 aos, 21 kg de peso corporal) con diagnostico de leishmaniosis

cutnea.
21 kg x 20 mg de antimonio pentavalente base = 420 mg, que equivale a 5 ml diarios.
Al finalizar el esquema habr recibido 100 ml, utilizando 20 ampollas de Meglumine (de
5 ml cada ampolla).
Ejemplo 2: Adolescente (15 aos, 52 kg de peso corporal) con diagnstico de
leishmaniosis cutaneomucosa.
52 kg x 20 mg de antimonio pentavalente base = 1040 mg, que equivale a 12.2 ml
diarios. Al finalizar el esquema habr recibido 342 ml, utilizando 69 ampollas de
Meglumine (de 5 ml cada ampolla).
El nmero de ampollas se obtiene dividiendo el volumen total a utilizarse (en 20 o 28 das,
segn se trate de Leishmaniosis Cutnea o Cutaneomucosa), entre el volumen que
contiene cada ampolla.
Recordar que la dosis se toma en relacin al antimonio pentavalente base y no en relacin
a la sal antimonial. Por ejemplo, la presentacin de Meglumine en ampolla de 5 ml
contiene 1500 mg de sal antimonial, equivalente a 425 mg de antimonio pentavalente
base; lo que significa que cada ml contiene 85 mg de antimonio pentavalente base, con lo
cual se hace los clculos para las dosis adecuadas.

43

Anexo 14
ANFOTERICINA B

INDICACIN
Frmaco reservado para los casos de fracaso terapeutico con sales antimoniales, y como
primera eleccin en los casos graves de la Leishmaniosis cutneomucosa.
DOSIS Y VIAS DE ADMINISTRACIN
La dosis debe ser individualizado segn la severidad de la infeccin, de la presencia de
enfermedades subyacentes cardiacas o renales, entre otros factores. Se administra una dosis
de 0.6 a 0.7 mg/Kg/da, llegando a un mximo de 50 mg/da. Se recomienda acumular 25 mg/
kg de peso corporal durante el ciclo del tratamiento.
Debe administrarse por infusin intravenosa, durante un perodo de 4 a 6 horas. Se
recomienda una concentracin de 0.1 mg/ ml o 1 mg/10 ml.
PRECAUCIONES
Los pacientes que reciban Anfotericina B, deben estar bajo observacin clnica cercana por
personal mdico entrenado, y monitorizados por su nefrotoxicidad dosis dependiente, disturbios
electrolticos, y reaccines adversas relacionadas a la administracin de este frmaco.
Las reacciones agudas incluyendo la fiebre, escalofrios, hipotensin, anorexia, nusea,
vmitos, cefalea y taquipnea son comunes 1 a 3 horas despus de comenzar una infusin
intravenosa. Estas reacciones son generalmente ms severas con las primeras dosis del
Anfotericina B y disminuyen generalmente con las dosis subsecuentes. La infusin intravenosa
rpida se ha asociado a la hipotensin, hipokalemia, arritmias y choque, por lo que debe
tenerse especial cuidad en la velocidad de infusin. La intoxicacin por sobre dosis puede
resultar en arresto cardiorrespiratorio.
Siempre que la medicacin se interrumpa por un perodo mayor de 7 das, la terapia se debe
retomar comenzando con el nivel ms bajo de la dosificacin, como 0.25 mg/kg de peso
corporal, e incrementarla gradulamente hasta la dosis prevista.
La funcin renal, los electrolitos, funcin heptica, hemograma y hemoglobina, entre otros,
deben ser supervisados con frecuencia, mediante exmenes apropiados. Los resultados de
estas pruebas de laboratorio se deben utilizar como gua a los ajustes subsecuentes de la
dosificacin.
Los efectos secundarios o reacciones adversas que suelen presentarse con mayor frecuencia
son los relacionados a la infusin (fiebre, escalofros, nauseas, vmitos, cefalea, hipotensin).
No es infrecuente la anemia normoctica normocrmica, hipokalmia, insuficiencia renal de
grado variable y usualmente reversible, acidosis tubular, dispesia, hiporexia, diarreas, dolor
abdominal, mialgias, dolor articular y dolor en el sitio de inyeccin, flebitis o tromboflebitis. En
forma poco frecuente se presenta arritmias, leucopenia, trombocitopenia, diplopia,
polineuropatia, convulsiones, nefrocalcinosis.
Con medicinas causantes de discrasia sangunea incrementan el riesgo de anemia y otros
trastornos hematolgicos: Con azetozolamida o corticoides producen hipokalemia severa. Con
diurticos no ahorradores de potasio, anti inflamatorios no esteroideos o sustancias de
contraste, incrementan el riesgo de nefrotoxicidad.

44

CONTRAINDICACIONES
Hipersensibilidad a la Anfotericina B. atraviesa la barrera placentaria, por lo que en mujeres
embarazadas utilizar slo si el beneficio supera el riesgo. Se desconoce su excrecin por la
leche materna.
PROCEDIMIENTOS

Hospitalizar al paciente por lo menos los tres primeros das de tratamiento.

Determinar historia de reacciones adversas medicamentosas (RAM), estado de
hidratacin, y evaluar los exmenes auxiliares basales: urea, creatinina, examen completo
de orina, transaminsas, bilirrubina y electrocardiograma. De acuerdo a sus resultados, si
no existe contraindicaciones continuar con los procedimientos
Elegir la zona de venopuncin y colocar una va intravenosa, bajo las medidas de
bioseguridad y tcnicas asepticas.

Preparacin del medicamento

El frasco ampolla contiene 50 mg de Anfotericina B en polvo. Reconstituirse con 10 ml de

agua destilada o dextrosa al 5 %; y agitar por lo menos 10 minutos hasta tener una
solucin homognea.
Extraer del frasco ampolla preparado la dosis que corresponde al paciente y diluirlo en
500 ml de Dextrosa al 5 %.
No usar cloruro de sodio o suero fisiolgico por el riesgo de precipitacin del frmaco.
Si existe sobrante en el frasco ampolla, rotular la fecha de reconstitucin y vencimiento,
conservarlo en refrigeracin de 2 a 8, protegido de la luz, hasta por un mximo de siete
(07) das.
Determinar la dosis de Anfotericina B que corresponde al paciente.

Hidratacin prvia

En adultos y nios mayores de 50 Kg de peso corporal, administrar por una va

intravenosa diferente un litro de suero fisiolgico o cloruro de sodio 0.9%, en el lapso de
una hora. Asimismo proporcionar Sales de Rehidratacin Oral durante el tiempo que dure
la administracin del Anfotericina B, para ser ingerido libremente. Si existiera
deshidratacin previa, la reposicin de lquidos ser mayor de acuerdo al grado de sta.
En el caso de nios, ancianos y pacientes con enfermedades subyacentes, la hidratacin
previa se realizar con extremo cuidado para no producir sobrecarga hdrica.

Administracin del Anfoterecin B

Si es la primera vez que recibe Anfotericina B, se procede a realizar un test de tolerancia

de la siguiente forma:
o
Extraer 1mg del frasco ampolla y diluirlo en 20 ml de dextrosa.
o
Este preparado administrarlo en el lapso de 60 minutos.
o
Monitorizar funciones vitales cada 30 minutos por 2 a 4 horas .
o
Observar reacciones
o
Si no hay indicios de RAM, se contina con los procedimientos.
En pacientes con buena funcin cardiaca y renal y una adecuada respuesta al test de
tolerancia, la terapia se inicia con una dosis de 0.25 mg/Kg de peso corporal.
En pacientes con la funcin cardio-renal deteriorada o una reaccin severa al test de
tolerancia, la terapia se debe iniciar con dosis diarias ms pequeas como 5 a 10 mg.
Dependiendo del estatus cardio-renal del paciente la dosis se incrementa gradualmente
de 5 a 10 mg diariamente, hasta alcanzar la dosis que le corresponde.
El frasco y la va conteniendo el Anfotericina B, no necesitan ser protegidos de la luz
mientras se administra el tratamiento.

45

Manejo de Reaccin Adversa Medicamentosa

Si el paciente tiene historia de alergias medicamentosas, y a pesar de que su test de

tolerancia sea negativa, se administra 150 mg de hidrocortisona previo al inicio de la
infusin del Anfotericina B. El goteo de infusin ser al mnimo posible.
Si presenta anafilaxia, utilizar los protocolos de manejo de este tipo de RAM.
En los casos que presentara efectos relacionados a la infusin, tales como fiebre,
nauseas, vmitos, hipotensin, urticaria, entre otros, administrar sintomticos
(paracetamol, dimenhidrinato, clorferamina, hidrocortisona, etc) y disminuir el goteo de
infusin.
Hipokalemia: Se trata de casos leves cuando el potasio srico se encuentra entre 3 y 3,5
mEq/L, moderada entre 2.5 y 3 mEq/L y severa si es menor de 2.5 mEq/L.
En hipokalemia leve asintomtica, el reemplazo de potasio por va oral es suficiente; en la
forma severa, la reposicin se har por va endovenosa. Debe reponerse el 5% del
potasio corporal total (50 mEq/kg) cuando la hipokalemia es leve, 10% en la moderada y
15% o ms en la severa, teniendo en cuenta no administrar bolos, ni sobrepasar una tasa
de infusin de 40 mEq/hora, con una concentracin no superior a 40 mEq/L. La solucin
debe preparase con dextrosa y cloruro de sodio: 500 ml de dextrosa 5 %, ms 10 ml de
cloruro de sodio al 20%, y aproximadamente 4 ml cloruro de potasio al 20 %, segn
requerimiento. Administrar a travs de una va diferente al de Anfoterecin, en el lapso de
30 minutos.
Una vez iniciada la infusin, el paciente debe ser monitorizado y realizar mediciones de
potsio srico cada 1 a 4 horas. En caso de hipokalemia refractaria, considerar la
posibilidad de hipomagnesemia sobre agregada.

Ante la persistencia o reaparicin de RAM o presencia de otros efectos secundarios

txicos de rganos y sistemas, valorar la suspensin del tratamiento con Anfotericina B, e
individualizar la teraputica segn la situacin de cada caso.

46

Anexo 15
Registro de lesiones, casos y seguimiento de Leishmaniosis
Regin: ..
Provincia: Establecimiento:
Responsable: .
N

H
CL

FECHA

EDAD
APELLIDOS

NOMBRES
M

GESTAN
(Sem)

PROCEDENCIA
DISTRITO

LOCALID

TE
(das)

INVEST
LABORAT

DIAGN
( CIE 10 )

CONTROLES
TTO
INGRESO

RAM
1

TTO
SUPERV

EGRES

OBSERV

LEYENDA
1. H CL = N Historia Clnica o DNI

5. DIAGNSTICO

2. M = masculino F = Femenino

B 55.1 = Leishmaniosis cutnea

3. T E : Tiempo de enfermedad en das

B 55.2 = Leishmaniosis cutaneomucosa

(desde inicio de sntomas hasta la captacin)

4. INVESTIGACION
1 = Examen directo (frotis).
2 = Intradermo reaccin (Prueba de
Montenegro)

7. TRATAMIENTO
1 = Estibogluconato 1
ciclo
1 A = Estibogluconato 2
ciclo
2 = Meglumine 1 ciclo

5 = Reaccin en cadena de polimerasa (PCR)

10. ADHERENCIA
1 = Leve

1 = Se completo el tratamiento

2 = Moderado

2 = No se complet el tratamiento

B 55.0 = Leishmaniosis visceral

B 55.9 = Leishmaniosis sin
especificacin

2A = Meglumine 2 ciclo

10. EGRESO

5 = Otro diagnostico. En Observaciones

3 = Anfoterecin

1 = Curado

4 = Otro. Especificar

2 = Fracaso al tratamiento

anotar su cdigo CIE 10.

3 = Cultivo
4 = Serologa (Inmunofluorescencia indirecta)
5 = Caso clnico o probable que recibe
tratamiento

9. RAM

6. INGRESO

3 = Severo

3 = Referido
4
=
Abandono

8.
CONTROL

1 = Nuevo

Indicar fecha dd/mm/aa

2 = Recada

M = mejora de lesiones

3 = Fracaso al Trat

NM = No hay mejora

5 = Fallecido

4 = Abandono

47

Anexo 16
Control de tratamiento de Leishmaniosis
Historia Clnica N ..........................
REGIN

APELLIDOS

PROVINCIA

NOMBRES

DISTRITO

EDAD

LOCALIDAD

SEXO

RED O M/R DE SALUD

FECHA INICIA ENFERMEDAD (da/mes/ao)

ESTABLECIMIENTO

FECHA DIAGNOSTICO (da/mes/ao)

DIAGNSTICO

INICIA TRATAMIENTO
DA

MES

M(

F(

GESTANTE (

N Semanas

L. CUTNEA

CASO CLNICO

Nuevo

Fracaso Tto

L. CUTNEOMUCOSA
L. VISCERAL

CASO CONFIRMADO

Recada

Abandono

1 Ciclo

2 Ciclo

AO
1

MEDICAMENTO

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

DOSIS / DIA
mg / Kg

Frotis (Cultivo)
CONDICIN DE EGRESO

CURADO

FRACASO

ABANDONO

FALLECIDO

REFERIDO

REACCIN ADVERSA MEDICAMENTOSA

OBSERVACIONES
NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO

FIRMA

48

OBSV

Anexo 17
Registro de controles y visita de seguimiento
N

FECHA

MOTIVO DE LA EVALUACIN CLNICA

Control (

Fracaso al tratamiento (

Referencia (

Alta (

Otro :

Control (

Fracaso al tratamiento (

Referencia (

Alta (

Otro :

Control (

Fracaso al tratamiento (

Referencia (

Alta (

Otro :

Control (

Fracaso al tratamiento (

Referencia (

Alta (

Otro :

FECHA

OBJETIVO DE LA VISITA

RESPONSABLE DEL TRATAMIENTO

Enfermera (

) Tec. Enf./ Sanit (

Mdico (

Nombre .................................................................................................................................................................
Se brind informacin sobre efectos de medicamento y riesgos de abandono Si (
Tratamiento supervisado Si (

) No (

) No (

) Parcialmente (

(Informacin, aplicacin de medicina, evaluacin clnica, registro, tratamiento completo)

RESPONSABLE/ COORDINADOR

49

NEXO 16
Imgenes de lesiones por Leishmaniosis
Fotos: Cortesa del Instituto de Medicina Tropical Alexander Von Humboldt

Leishmaniosis cutnea

Leishmaniosis cutnea con sobreinfeccin purulenta

50

Leishmaniosis cutneomucosa

51