Sub practic bacteriologie nr 10

Examenul de laborator al puroiului

Definiie:
Puroiul = exsudat fibrinos, uneori sangvinolent, care conine leucocite(predomin
PMN n inflama ac i mononucleare n cele cr specifice), resturi celulare i
microorganismul implicat.
Supuraie = formarea i scurgerea puroiului poate afecta orice esut sau organ.
Puroiul se poate acumula formnd colecii ce se pot deschide spontan (prin una/mai
multe fistule) sau formeaz exsudate cutaneo-muc (frecv contaminate de flora rezid
de vecintate).
Clasificarea supuraiilor de origine bacterian:
1. inf superficiale (plgi, arsuri, ulcere cutanate cr, escare, supuraii cutanate)
2. inf profunde (abcese subcutanate sau viscerale, flegmoane, adenite)
3. inf ale seroaselor (I sau II unui focar de vecintate pleurezii, peritonite,
artrite septice, pericardite).
1. Supuraii superficiale = infeciile plgilor i arsurilor - etape
a) prin lezarea tegumentului, are loc contaminarea esutului denudat cu
bacterii G+ din microbiota cutanat i vehiculate de corpi strini
b) contaminarea cu specii G+ ale epidermei realizeaz o colonizare iniial
stimulant pentru procesul de granulare (care este prima etap a
vindecrii)
c) infecia plgii realiz de:
bacteriile patogene (Streptococcus pyogenes) iniiaz infecia chiar
cnd contamineaz plaga n cantiti minime;
concentraia critic a bacteriilor condiionat patogene care face
posibil trecerea de la colonizare la infecie este determinat de acumularea
n esut a enzimelor, citotoxinelor bacteriene. Progresiv se selecteaz tulpina
cea mai virulent sau asociaii bacteriene sinergice (E coli Bacteroides),
flora G+ de contaminare iniial fiind nlocuit, n scurt timp, de S auriu sau
de BGN.
concentraia bacterian peste 105 UFC/g esut = semnific infecie
107UFC/g tesut = risc de diseminare hematogen.
Zonele esutului denudat(2):

- spaiul mort contaminat cu diverse microorganisme, format din esut

necrotic, exsudat stagnant; eradicarea spaiului mort se realizeaz
numai chirurgical, ct mai precoce
- esutul viabil subiacent pe baza cruia are loc cicatrizarea acest tesut
rspunde prin inflamaie la contaminarea, colonizarea, invazia
bacterian
Traumatismele i arsurile sporesc receptivitatea esuturilor la infecie prin
sumarea a min 3 factori:
prezena es necrotic excelent mediu de cultur ptr bacterii i fungi,
inacesibil factorilor antimicrobieni ai mediului intern i AB administr
sistemic. Presiunea sczut a O2 favorizeaz dezvoltarea bact
anaerobe.
Hematomul (este sgele revrsat i acumulat n spaiul anatomic
dezorganizat prin injurie) servete ca mediu de cultur ptr microorg i
impiedic irigarea regiunii cu factori antimicrob
Corpii strini deprim semnificativ fagocitoza i contamineaz plaga
cu bacterii exogene
2. Infecii ganglionare, ale parenchimelor i seroaselor, supuraii
articulare (frecvent sunt colecii nchise prelevare prin punctie)
- apar ca urmare a propagrii pe cale hematogen sau limfatic a infeciei din
focare cutanate sau mucoase
Etiologia supuraiilor superficiale
Circumstana clinicoepidemiologic
1.Plgi traumatice

Microorganisme implicate
Streptococi piogeni
Staphylococcus
aureus
Escherichia coli
Klebsiella
Enterobacter
Proteus
Providencia

de rzboi
contaminate

Pseudomonas
aeruginosa
Corynebacterium spp.
Bacili antracoizi (mai
frecvent B. cereus)
Bacteroides spp

Clostridii invazive i speciile de mai sus

Nocardia asteroides
cu Clostridii invazive
2

pmnt
contaminate n ap

mucate de animale
mucate de om
chirurgicale
2.Arsuri

3.Ulcere cutanate cronice

N. brasiliensis
V. cholerae (NAG)
Mycobacterium
Vibrio spp.
marinum
Aeromonas spp.
M. chelonae
Legionella spp.
Pasteurella multocida Spirillum minus
Pasteurella spp.
Streptobacillus
moniliformis
Infecii mixte cu bacterii anaerobe i aerobe ale
cavitii orale
S. aureus
Klebsiella spp.
P. aeruginosa
Legionella spp.
Alte pseudomonade
Stafilococi
Ali bacili coliformi
P. aeruginosa
Enterococcus spp.
Alte pseudomonade
Candida spp.
Enterobacter spp.
Streptococi piogeni
Nocardia spp.
Peptostreptococcus
Mycobacterium spp.
spp.
Treponeme
S. aureus

Etiologia colectiilor inchise

Circumstana clinicoepidemiologic
1.Adenite supurate
2.Empieme
copii/tineri

aduli

3.Abcese
subdiafragmatice

Microorganisme implicate
Streptococci piogeni
S. aureus

Bacili coliformi
Mycobacterium spp.

S. aureus
Pneumococi
H. influenzae

S. pyogenes
Bacterii anaerobe
Mycobacterium
tuberculosis
Bacterii anaerobe
Bacili
gram-negativi
Pneumococi
aerobi
S. aureus
Mycobacterium
tuberculosis
Infecii mixte: bacterii anaerobe (inclusiv
Bacteroides fragilis) + bacili gram-negativi aerobi

Peritonite
Abcese viscerale
4.Artrite septice
Osteomielite

Enterobacteriaceae + Mycobacterium
bacterii anaerobe
tuberculosis
Infectii monobacteriene generate de bacteriemii i
septicemii

Prelevarea i transportul probelor de puroi:

Puroiul = este un prelevat unic i irepetabil ce trb expediat imediat la lab, n
max 1-2 ore
- prelevm prin: puncie-aspiraie, chiuretaj, biopsie
- pe tampon prelevm numai din colecii foarte mici, cnd celelalte
modaliti sunt imposibile
- pentru anaerobi n lipsa containerelor speciale se poate recolta prin
puncie cu seringa, urmat de eliminarea aerului si obturarea acului
(seringa anaerob) le asigur supravieuirea timp de 30 minute
1)Prelevarea din supuraiile superficiale:
- este indicat utilizarea unei pipete sau a acului unei seringi, dar frecv
se util
- tamponul care are:
dezavantaje: recoltm i bacterii contaminante, desicarea rapid a
prelevatului afecteaz supravieuirea bacteriilor fragile.
Prelevarea cantitativ cu tamponul:
-se face toaleta plgii: se ndeprteaz esutul necrotic i se spal cu ser
fiziologic pentru ndeprtarea exsudatului stagnant sau a eventualelor urme
de antibiotic;
-nvrtim tamponul umezit cu soluie Ringer pe o arie de 1 cm 2, pn la
sngerare uoar (pentru a avea certitudinea c colectm din esutul viabil;
se poate preleva din mai multe puncte ale leziunii);
-se introduce tamponul n 1 mL bulion tioglicolat i l transportm imediat la
laborator.
- prelevri biopsice cnd conduita terapeutic impune cunoaterea c%
bact n es viabile;
- ptr monitorizarea pac ari, prelevarea bispt cantitativ cu tamponul
ptr simplitatea recoltrii i disconfortul redus al pac.

2)Prelevarea din colecii purulente

- din zonele accesibile punciei (abcese superficiale, caviti seroase)
aspirm puroiul cu un ac suficient de gros(ptr a evita puncia oarb
dac puroiul este vscos) adaptat la o sering etan.
- prelevare n cursul interveniei chirurgicale
Transportul la laborator
- imediat, n maxim 1-2 ore
- utilizarea unui mediu de transport, a containerelor anaerobe, permite
supravieuirea bacteriilor fragile sau a anaerobilor
Examenul de laborator al puroiului:
1. Examen macroscopic:posibil doar ptr puroiul prelevat n
sering/recipiente
a. Consistena cremos (infecii stafilococice), fluid (infecii
streptococice), cazeos (infecia tuberculoas)
b. Culoarea galben rou brun (prezena sngelui / hemoglobinei),
albastru-verzui (bacil piocianic)
c. Mirosul fetid, fecaloid (sugereaz supuraie cauzat de bacterii
anaerobe sau o inf mixt cu bact facultativ anaerobe)
2. Examen microscopic
a. Probe uzuale de puroi frotiuri subiri efectuate cu ansa, colorate
Gram si cu albastru de metilen; frotiu de rezerva pentru coloratia ZiehlNeelsen(-puroi ggl)
b. Prelevate pe tampon frotiu efectuat prin rularea extemporanee a
tamponului pe o lam de microscop( sterilizat prin flambare i rcit)
tb s se obin un fr subire i uniform n centrul lamei
c. Examinarea frotiului colorat Gram si albastru de metilen:
i. Citologia urmrim prezena leucocitelor(care apar ca CI rotunde) si
diferentierea acestora (PMN, macrofage, limfocite). Dac nu sunt cel
epit e bine prelevat
ii. Bacterioscopia apreciem categoria microscopic; este o apreciere
semicantitativ:
- F rari: 1 la 50 100 cmpuri microsc
- Rari: 1 la 10 20 cmpuri
- Numeroi 1 10/cmp.

d. examin frotiurilor colorate ZN: la cererea clinicianului sau cnd

bacterioscopia fr colorate Gram din exsudatele purulente pleurale, articulare,
ggl rmne negativ.
3. Cultivare:tb inut cont de contextul clinico epidemiol i de ex microsc
ptr alegerea mediilor de cultur.
A.izolri calitative: din puroi i probe biopsice:
-ptr bact aerobe fac anaerobe cu cretere rapid bateria minimal
include:cte 1 plac de:
- geloz-snge,
- medii lactozate cu selectivitate joasa (MacConkey) pentru BGN
- doar n cazul probelor necontaminate folosim i un tub de bulion
tioglicolat mbogit cu vitam K, hemin.
-Probele de puroi articular nsmnare suplimentara(?) pe:
- geloz-chocolat (pentru hemofili)
- sau Thayer-Martin (pentru gonococi, meningococi)
Incubare la 37C, mediile cu sange n atmosfer cu 5-10% CO 2 timp de 2448 ore; pentru urmrirea neisseriilor sau a culturii n bulion prelungim
incubarea pn la 5 zile.
-Bacterii anaerobe cultivare pe geloz-snge pentru anaerobi, incubare n
atmosfer anaerob; cultivare n bulion tioglicolat numai pentru probele
necontaminate; incubare la 37C n anaerobioz timp de 7 zile.
-izolarea BAR: vezi tbc.
B.Izolarea cantitativ: din plgi i arsuri a prelevatului pe tampon(ex
psedomonas)
Obinem suspensia mam prin rotirea i stoarcerea insistent a
tamponului n mediul de transport ptr descrcarea coninutului, apoi l
stroarcem prin presare insistent pe peretele tubului. Se realizeaz diluii
decimale n bulion tioglicolat i se etaleaz cte 0,1mL din fiecare diluie pe:
- cte 1 plac cu GS ptr incubare aerob
- cte 1 plac de GS suplimentat ptr anaerobi.
Se incubeaz plcile la 37C cu citiri la 24 48h a plcii aerobe i 48-72h a
celei anaerobe; se calculeaz c% bact pe tampon dup formula:
Nr UFC/tampon= NxDx10
6

N=nr colonii pe plac

D=inversul diluiei
10= ptr c am nsmnat 01mL
4. Identificare:
A.ptr izolri calitative:
1.supuraii superficiale: izolatul obinut poate avea semnif cl sau poate fi
contaminant
Criterii de semnificatie clinica pentru bacteriile oportuniste izolate din
infectii superficiale si colectii deschise
- observarea pe frotiu a categoriei morfotinctoriale predominante in
asociere cu CI
- aprecierea semicantitativa a coloniilor pana in sectorul 3-4 de epuizare
- izolarea repetata a unei bact condiionat pat (stafiloc epidermidis) n
prelevate succesive.
2.supuraii pf i nchise:
-sunt frecv monobact i nu pun probl de interpretare
-uneori pot fi plurimicrobiene: peritonite, pleurezii n care intervin bact
anaerobe nesporulate.
B. ptr izolarea cantitativ din plgi i arsuri:
-izolatele n cantit peste 105 UFC/g tampon au semnif clinic.
-streptococii beta-hem au semnif cl indiferent de cantitatea n care sunt
izolai
-izolatele n cantit de 103-4 UFC/g esut au semnif cl dac ex histopat
confirm prezena infiltr inflamator, a lez de vasculit i tromboz(mai ales
n asociaii de bact aerobe i anaerobe)
5. Antibiogram
Exemple:
Identificarea S. aureus
Caractere microscopice : coci gram pozitivi, dispui izolat, n perechi, scurte
lanuri, grmezi, imobili, nesporulai.
Caractere de cultivare : colonii S mari, rotunde, bombate, pigmenate diferit
(portocaliu, galben, alb).
-pe geloz snge sunt frecvent hemolitice,
- cresc pe medii cu sare ceea ce permite izolarea din produse patologice
contaminate .
7

Testul catalazei
Principiu: Catalaza este o hemoprotein care descompune peroxidul de
hidrogen n ap i oxigen. Bacteriile care o produc se protejeaz astfel de
efectele letale ale peroxidului de hidrogen aprut ca metabolit final n
metabolismul aerob al carbohidrailor.
Interpretare: pozitiv :apariia bulelor de gaz pn la efervescen
negativ: absena bulelor
Pentru S aureus -testul catalazei pozitiv
Testul coagulazei
Principiu peste 96% din tulpinile de S aureus coaguleaz plasma prin:
-activarea unui factor plasmatic similar trombinei: coagulaza liber
-aciunea direct asupra fibrinogenului: coagulaza legat de peretele celular.
Interpretare:
pentru testul pe lam pentru coagulaza legat :
pozitiv- aglutinare n 15-20 sec
negativ : absena aglutinrii n 2-3 minute ( necesit confirmare)
pentru testul n tub pentru coagulaza liber:
pozitiv : coagulare , indiferent de gradul ei ( n mas, vl de fibrin)
negativ :absena cheagului
Lizotiparea
Principiu:are la baz fenomenele de lizogenie i de specificitate a
receptorilor fa de anumii bacteriofagi.
Utilitate- n studiile epidemiologice
Identificarea P. Aeruginosa plgi, arsuri
Caractere microscopice:
-bacili GN fini, dispui izolat, n perechi sau scurte lanuri (pot prezenta
polimorfism);
Caractere de cultivare:
-nepretenioase nutritiv, strict aerobi.
-se dezvolt ntre 5-42C, cu optimul activitii metabolice ntre 30-37C.
Mrimea coloniei: colonii mici mari, cu tend de invadare a mediului
; tipic culturile cu luciu metalic

 Capacitatea hemolitic: pe geloz snge coloniile sunt hemolitice

Pigment :produce doi pigmeni difuzibili: piocianina (albastr),
pioverdina (galben fluorescent); unele tulpini produc un pigment rou
brun.
Miros: arom de flori de tei/iasomie
Caractere biochimice:
oxidaz pozitivi (testul oxidazei i cultiv la 42C sunt teste necesare
ptr identificarea tulpinilor neproductoare de pioceanin).
catalaz pozitivi.
ORL
1.Sinuzite:
Etiologie:
-toate condiiile care deprim transportul muco-ciliar al epit resp i/sau obstr
orif nazale(viroze respir, deviaii sept nazal)favoriz colonizarea i suprainf
bact a ac caviti .
-inf dentare mixte dominate de bact anaerobe pot afecta prin contiguitate
sinusurile max.
-inf bact accentueaz edemul mucoasei i impiedic i mai mult drenajul
cavit i evoluaz spre supuraie, ce se poate propaga spre cavit vecine (ex:
etmoidit-celulit periorbitar)
Sinuzitele pot fi:
Ac:
o Mai frecv: S.pn, S.py, H infl (serovar b)
o Mai rar implicate: bact anaerobe nesporulate(peptostreptococi),
neisserii nepreten
o Cel mai rar: S auriu i BGN aerobi/fac anaerobi
Cr: de ob este o inf mixt , cu partic bact anaerobe nesporulate
Prelevarea probelor(puroi sinusal):
-exsudat aspirat prin puncia aseptic a sinusurilor afectate cel mai bun
produs
-fluidul de spltur a sinusurilor se iau n consideraie doar poriunile
purulente din lichidul de spltur
-exsudatul naso-faringian prelevat din vecintatea orificiilor sinusale este
fr valoare (dat contaminrii masive cu microbiota indigen)
9

Examinarea probelor:
-se efect un fr colorat G
-se nsm cte 1 plac cu AS ocolat (ptr incubare aerob cu 5%CO2) i 1
plac AS anaerob.
-se incub plcile la 37 C, cu urmrire pn la 48h
-se face fr din cultur (ptr controlu puritii culturii) apoi identif, Abgr.
n cazul S auriu izolat din probe de spltur sinusal:
-nu are ntot semnif cl ptr c poate proveni de la un purttor
-semnif cl doar dup confruntarea cultur mo:la 1000X prezena a min 10
staf n medie/cmp cu cel puin 3 PMN fiecare.
2.Otite
2.1.Otitele medii:
Etiologie:
-sunt mai frecv la copii 3 luni 3 ani
-sunt favorizate de inf I cu virusuri respiratorii sau micoplasma pn care, prin
congestia i edemul tr E, blocheaz drenajul N al cavitii i eliminarea
contaminanilor ocazionali provenii din microbiota NF; dintre aceti
contaminani se recruteaz bact care colonizeaz i infecteaz urechea
medie, de unde inf se poate extinde la antrul mastoidian i prin contiguitate
la meninge.
-principalii ag etiol:
mai frecv: Spn, Spy, Hinfl
mai rar: Enterobacteriaceae, S auriu, bact anaerobe
Clinic:durere pulsatil n urechea afectat, febr, timpan congestiv care
poate fistuliza cu apari unei scurgeri purul-sangv n conductul auditiv ext.
Diagn de lab:
-prelevatul de elecie: exsudatul aspirat prin timpanocentez (se exped la lab
imersat n mediu de transp)
-microsc direct pe fr colorat G
-cultivare pe: 1 plac cu AS ocolat (ptr incubare aerob cu 5%CO2) i 1
plac AS anaerob.
- se incub plcile la 37 C, cu urmrire pn la 48h
-se face fr din cultur (ptr controlu puritii culturii) apoi identif, Abgr.

10

2.1.Otite externe:
-mai frecv det de Pseudomonas aeruginosa i alte bact aerobe n condiii fav
(ptrunderea apei n CAE cu macerarea tegum la ac niv, sau DZ)
-mai rar: S auriu
-bact anaerobe NU sunt implicate n ac inf superficiale
Clinic:scurgere otic sero-sangv/purulent din CAE
Diagn de lab: exsudatul din CAE prelevat pe tampon expediat n med de
transport.
-microsc e fr valoare din cauza contaminanilor abundeni
-cultivare:
1 plac AS
1 plac cu mediu selectiv lactozat ptr BGN (Mc C)
-incubare aerob, 37C, 48h.
Citirea i interpret tb fcute atent ptr c bacteria infectant poate fi
dominat de contaminani din CAE (cum sunt Staf coag neg i bacilii
difterimorfi).
3.Laringitele acute complic frecv inf date de virusuri respiratorii.Frecv
crescut: C.diphtheriae, Moraxella catarrhalis.
Laringitele cr: pot fi date de Mtbc; atunci cnd evol cu ulceraii trb dd cu
neo laringian.
4.Epiglotita ac: este o form sever a crupului determ la copii 2-4 ani
apoape exclusiv de H infl serovar b.
La adult mai rar det de atreptococi, staf, pneumococi.
-este interzis prelevarea probelor pe tampon de la niv epiglotei inflamate ptr
c poate determ spasm glotic cu asfixie, iar izolarea H infl de la ac niv nu e
un crit sufic de semnif cl
-se pot practica HC care sunt + cu Hinfl .

11