DEFINITIE:

Apendicita este un sindrom abdominal acut sau cronic

determinat de inflamaia septic sau aseptic a apendicelui
ileocecal.
Procesul inflamator apendicular acut debuteaz cu
congestie i edem, i poate evolua pn la gangren, cu
perforaie i peritonit localizat sau generalizat, sau poate
evolua spre cronicizare cu apariia de leziuni degenerative n
grosimea peretelui apendicular.
Apendicita este una din cele mai comune cauze de
abdomen acut in sarcina.

INCIDENTA:
0.05% - 0.07%
cazuri suspecte:
cazuri confirmate:

1:600 - 1:1000
1:800 - 1:1500

1st trimestru 30% / 22%

2nd trimestru 45% / 27%

3rd trimestru 25% / 50%

Virsta

< 18 ani

>35 ani

ETIOLOGIE

Etiologia apendicitei acute: este rara dar grava; n primii 20 de ani apendicita se
ntlneste cel mai frecvent, ea scade, devenind rara dupa 60 de ani.
Conditiile favorizante sunt numeroase: dispozitia anatomica a segmentului ceco-colic
ce favorizeaza staza stercorala, cudurile apendicelui, diverticulii apendicelui, pozitia retrocecala
care favorizeaza "autoinfectia" prin exaltarea virulentei florei microbiene.
Corpii straini intraapendiculari: calculii stercorali, smburi, oxiuri pot astupa
complet lumenul apendicelui si ulcera mucoasa exagernd virulenta microbilor aflati ntr-o
cavitate nchisa, adevarat "tub de cultura".
Apendicita acuta traumatica: prin lovituri repetate n fosa iliaca dreapta (la tmplari)
este determinata prin excitatia receptorilor att de numerosi ai regiunii ileo-ceco-apendiculara
deja inflamati.
Regimul alimentar excesiv carnat sau exclusiv vegetal alcalinizeaza pH-ul digestiv,
determinnd tulburari de diskinezie si alterari neurotrofice ceco-apendiculare.
Infectii acute: gripa, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola), febra
tifoida, pot determina apendicita acuta. Aparitia apendicitei acute "epidemice" n cursul anginelor
este atribuita asemanarii structurii anatomice ce exista ntre amigdale si apendice, considerat
"amigdala abdomenului", datorita bogatiei sale n foliculi limfoizi.
Infectii intestinale cronice: colita dreapta, enterocolita, dizenteria, pot determina
prin "propagare" inflamatia apendicelui de origine enterogena, dnd nastere unui proces
complex anatomo-clinic: colo-tiflo-apendicita.
Infectia apendiculara poate proveni si de la organele vecine inflamate: anexita
dreapta (apendiculo-anexita), colecistita (apendiculo-colecistita), pielonefrita.
Infectia se produce prin: contact direct (apendicita exogena), pe cale limfatica sau prin
cale nervoasa prin reflexe viscero-viscerale.
Sindromul gonado-apendicular se ntlneste la fetele tinere hiperfoliculinice n
perioada

pre

si

intermenstruala.

Se

datoreste

hiperfoliculinemiei

care

prin

hiperacetilcolinogeneza determina o diskineziesi congestie apendicular puternica.

Din punct de vedere bacteriologic s-a constatat o flora microbiana polimorfa alcatuita
din: colibacili, streptococ, pneumococ, stafilococ, bacilul Friendlander, n care domina
colibacilul.
In formele grave, gangrenoase, se constata prezenta anaerobilor: bacilul

funduliformis, ramosus, perfringens, fragilis.

PATOGENIE
Patogenia este complexa, neuro-vasculo-musculo-apendiculara si infectioasa, factorii
fiziopatologici infectiosi si neuro-dureros fiind cel mai constant ntlniti. Apendicita acuta
nsotita de leziuni infectioase este cel mai frecvent observata.
De asemenea se ntlneste frecvent apendicita acuta fara apendicita (apendicalgia)
nensotita de leziuni macroscopice dar obiectivata clinic prin dureri, leucocitoza, radiologie prin
neinjectarea apendicelui n timpul spasmului, iar histologic prin leziuni ale receptorilor
apendiculari.

Apendicita acuta fara leziuni macroscopice vizibile intraoperator mai poate fi

produsa de un diverticul apendicular inflamat.El poate fi descoperit la examenul

microscopic.
Cea mai frecventa cauza a apendicitei este nsa infectia microbiana.
Infectia n apendicita acuta se poate produce:
-

pe cale hematogena;

pe cale mucoasa;

prin spasm neurovascular al vaselor apendiculare urmat de infarct prin

ischemie si supuratie;

prin spasm neuromuscular (diskinezie).

Apendicita acuta prin infectie hematogena este rar ntlnita. Ea apare n timpul
anginelor. starilor gripale, scarlatinei, stafilococilor.
Infectia se transmite prin vasele apendiculare trombozate care pot determina
consecutiv o cangrena apendiculara.
Apendicita acuta prin infectie de origine mucoasa se declanseaza n cursul unui
proces de colita, enterocolita, dizenterii, care favorizeaza inflamatia mucoasei apendicului
si prin exacerbarea virulentei microbiene a florei obisnuite a intestinului n urma

transformarii n "cavitate nchisa" a lumenului apendicular astupat de stercoliti sau diferiti

corpi straini (viermi intestinali).
Apendicita

acuta

prin

spasm

neurovascular

este

consecutiva

iritatiei

interoreceptorilor apendiculari prin diferiti excitanti: alimentari, chimici, sau prin

modificari ale pH-ului. Cnd flora microbina intraapendiculara este virulenta, spasmul
vascular determina imediat microtromboze urmate de micronecroze si supuratia peretelui
apendicular n segmentul ischemiat tardiv. Spasmul vaselor determina tulburari trofice n
peretele apendicular ce favorizeaza dezvoltarea infectiei prin mecanism neurotrofic.
Apendicita acuta prin spasm neuromuscular (diskinezia apendiculara) nu se
nsoteste de leziuni vasculare sau mucoase vizibile microscopic. Apendicita "fara
apendicita" este determinata de excitanti specifici sau nespecifici (pH-ul alcalin,
acetilcolina, foliculina) si caracterizata fizio-patologic prin contracturi peristaltice ale
apendicelui, iar clinic prin dureri.
Anatomo-patologic, nu se zaresc leziuni apendiculare vizibile sau palpabile. In
schimb, la examenul microscopic dupa impregnatie argentica se constata evidente leziuni
nervoase.

DIAGNOSTIC CLINIC
Simptomatologie:
Durerea - este ntotdeauna prezenta spontana sau provocata.Durerea spontana survine
de obicei n stare de plina sanatate aparenta, sau pe fondul unui disconfort digestiv,
care se instalase de cteva zile. Este localizata n majoritatea cazurilor n fosa iliaca
dreapta dar poate avea si un caracter difuz cuprinznd ntreg abdomenul. Poate fi
localizata si aparent atipic (paraombilical, pelvin, lombar) n functie de pozitia
anatomo-topografica a apendicelui.

 Durerea provocata local prin palpare si gaseste sediul n marea majoritate a

cazurilor, n fosa iliaca dreapta. Punctul maxim dureros se afla de obicei la jumatatea
liniei ce uneste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara: punctul Mc.Burney. clasic au
mai fost descrise punctul dureros al lui Lanz, a lui Morris, mai important fiind nsa
triunghiul descris de Iacobovici, determinat de o linie dusa de la ombilic

la

spina

iliaca antero-superioara, linia bispinala iliaca anterioara si verticala dusa pe marginea

laterala a muschiului drept abdominal.
Intensitatea durerii este variabila fiind n functie de evolutia apendicitei si
de tipul de reactie a gravidei.
Greturi si varsaturi - sunt mai tardive. Daca preced durerile, diagnosticul de
apendicita acuta devine improbabil. In peritonita sunt prezente varsaturile care sunt
initial alimentare apoi devin bilioase dar ele nu caracterizeaza prin frecventa
apendicita.
Inapetenta - este precoce si lipseste uneori. Senzatia de foame indica faptul ca
bolnavul nu are apendicita acuta.
Tulburarile de tranzit - se manifesta sub forma de balonare-constipatie. Diareea poate
fi prezenta n caz de apendicita acuta cu localizare pelvina avnd uneori semnificatia
unei forme grave.
Subfebrilitatea este aproape constanta. Febra depaseste 38 numai n complicatiile
bolii. Pulsul este tahicardie.
Semne obiective:

generale: paliditate, mentine flexia antalgica a coapsei drepte pe abdomen. Limba

este ncarcata, saburala.

locale - se evidentiaza pe baza examenului obiectiv al abdomenului si sunt relevate n

special de palpare. Aceasta pune n evidenta triada simptomatica ce caracterizeaza
apendicita acuta:
durere;
aparare musculara;

 hiperestezie cutanata.

Inspectia:
atitudinea imobila, de evitare a tuturor miscarilor;
crisparea dureroasa la schimbarea pozitiei;
peretele abdominal se blocheaza la inspiratie profunda;
efortul de tuse exagereaza durerile cu efortul gravidei de a duce minile n fosa iliaca
dreapta;

palparea: evidentiata de triada lui Dieulafoy

percutia abdomenului este sonora si dureroasa cu maximul de intensitate n fosa

iliaca dreapta.
Diagnostic de laborator:

Hemoleucograma;

Leucocitoza :

16 - 18 cll/mm3 in I-II trimestru

20 - 30 cll/mm3 III trimestru si travaliu

VSH

Fibrinogen

An.generala a urinei:

* piurie ~20%
* proteinurie
* hematurie microscopica
Tbili > 1.0mg/dl
CPR (irelevant)

DIAGNOSTIC INSTRUMENTAL:
USG
apendix inflamat
> 6 mm

pereti ingrosati

peri-apendix lichid/resturi fecaloide

DD
vizualizarea epansamentului peritoneal
Avantaje:
sensibilitate ~ 75-90 %
specificitate ~ 75-100 % [8]
relativ ieftin
rapid
noninvasiv
!!! Cu toate acestea , pe masura ce sarcina avanseaza
,diagnosticul devine mai dificil, din cauza schimbarii pozitiei

apendix-lui,virsta
gestationala,BMI,flatulenta,perforatie,abilitatea med.USG
RMN
Apendex inflamat > 6-7 mm
Per appenducular fat stranding sign
prezenta de fecaloizi
lichid/abcese
Flegmoane
DD
Avantaje:
precizie 95 %
sensibilitate 100 %
specificitate 93 %
se evita iradierea

Diagnostic Diferential
Cauze Obstetricale & Ginecologice
Sarcina extrauterina
Avortul spontan (gestaie timpurie)
Chist ovarian perforat/torsionat
Boala inflamatorie pelvina
Travaliu prematur (gestaie avansat)

 Decolare de placenta
Leiomiom uterin

Cauze Non-Obstetricale & Non-Ginecologice

Infecii ale tractului urinar
Pancreatita
Colecistita acuta
Gastroenterita

Ulcer peptic perforat

Calcul renal
Pielonefrita

CONDUITA & TRATAMENT

Laparatomia:
Interventie chirurgicala in 20-24 h incizie Mac Burney
d/a 36 h =16%-36%
La fiecare interval de 10-12 h rata de perforatie cu 5
% [12]
Administrarea de AB (Cefalosporine de II G) cu scop
profilactic

si

de

tratament

in

caz

de

perforatie,peritonita,gangrena apendix-lui.
Cefalosporine + Metronidazol (in apendicita complicata
cu perforatie)
Pentru

ameliorarea

analgezice si tocolitice
Isoxuprine

simptomelor

se

utilizeaza

 HCG (empiric)

Laparoscopia este sigura si efectiva

Avantaje:
Poate fi utilizat n orice trimestru
Fara limita de varsta gestationala
Risc scazut de infectii
Zile de stationar mai putine
Risc scazut de trombembolism
Dezavantaje:
Scaderea fluxului sanguin uterin
Acidoza fetala
Travaliu prematur
Efectele asupra copiilor pe termen lung nu au fost bine
studiate
Modificarea tehnicii laparoscopice:
Pozitionarea laterala stanga in a II trimestru
Plasarea trocare sub vizualizare directa
Limita presiunii abdominale intra la <12mmHg

The mortality of appendicitis complicating

pregnancy is the mortality of delay
Babler 1908