F22/P-01-01 Rev.

CERERE
ntocmire contract de furnizare a energiei electrice
- persoana fizica
Prin care clientul: Client neidentificat reprezentat prin ___________________________ din STRADA CONSTANTIN CEL MARE,
Nr. 103, Bl. 252, Ap. 20, NR.103 BL.252 AP.20, Loc. TIMISOARA, Jud. TIMIS,CNP , telefon 0746050461, e-mail ..........
Solicita: incheierea unui contract de furnizare a energiei electrice, incepand cu data _________________ pentru locul de consum din
localitatea______________________, sector/judet_______________, str.____________________ nr.___, bl._____, sc.____, etj___,
ap.____.
1.Date generale privind locul de consum pentru care se solicit ncheierea contractului de furnizare
Adresa de trimitere a facturilor:
Aceeasi cu a locului de consum;
Diferita de cea a locului de consum: Localitatea _____________________ sector/judet_________, cod postal__________,
str.______________________, nr._____, bl.______, sc._____, ap.____,etj.___.
Tariful cu care va fi facturat:____________, index contor:___________ la data ___/___/________.
2. Anexeza urmatoarele documente:
Copia actului de identitate
Actul de proprietate sau alt document care sa ateste dreptul de folosinta asupra spatiului care face obiectul locului de consum,
respectiv, acceptul proprietarului de incheiere a contractului ( in cazul contractelor de inchiriere copie)
Conventia de exploatare (unde este cazul)
Data: ___________________

Semntura: ____________________
Stampila
Loc
aplicare
stampila