CURS 9 - Anorexia canceroas i

caexia

Sef Lucrari Dr. Claudiu COBUZ

Medic specialist diabet zaharat, nutritie
si boli metabolice
Doctor in stiinte medicale

Introducere
Nu exista la ora actuala recomandari

nutritionale unanim acceptate si bazate pe

dovezi pentru terapia nutritionala in
cancere;
Cancerele au localizari si tablouri clinice
foarte variabile;
Caracteristica nutritionala comuna este
slabirea in greutate (pana la casexie) si
malnutritia

Evaluarea nutritionala
Indicele de prognostic nutritional
Greutate, pliul cutanat, albumina si transferina serica,
testul cuntanat de hipersensibilitate intarziata.
Evaluarea globala subiectiva
Istoricul greutatii, al aportului alimentar,
Examenul obiectiv nutritional
Evaluarea necesitatii alimentatiei orale, enteralesau

parenterale

Evaluarea riscurilor terapiei nutritionale

agresive
Proteine in exces, grasimi in exces, aport hiprcaloric

Malnutritia/denutritia
O stare in care deficitul energetic si de
nutrienti (proteine, vitamine si minerale)
produce efecte masurabile clinic asupra
compozitiei si functiei tesuturilor.

Caexia n cancer
Sindrom clinic caracterizat prin pierdere n

greutate, anorexie, slbiciune muscular.

Caracteristici: alterri metabolice multiple
dezechilibru hidric
dezechilibre electrolitice
alterarea progresiv a
funciilor vitale
Clinic: pacient palid, tegumente atrofie,
diminuarea rezervelor adipoase, edeme,
pierderea masei musculare

Evaluarea malnutritiei/denutritiei
Una sau mai multe dintre urmatoarele:

IMC < 18.5 kg/m

Scadere in greutate neintentionata mai

mare de 10% in ultimele 3-6 luni

IMC < 20 kg/m si scadere in greutate mai

mare de 5% in ultimele 3-6 luni.

Plan de interventie in malnutitie/denutritie

SCREENING

DIAGNOSIC

INTERVENTIA (REALIMENTAREA)

ORAL

ENTERAL

PARENTERAL

MONITORIZARE

REEVALUARE
National Institute of Health and Clinical Excellence, 2006

Persoane cu risc pentru

malnutritie/denutritie
Una sau mai multe dintre urmatoarele:
Au manacat putin sau deloc tim de mai

mult de 5 zile si/sau vor manca putin sau

deloc in urmatoarele 5 zile sau mai mult;
Capacitate de absorbtie redusa,

catabolism intens si/sau pierderi nutritionale

crescute si/sau nevoi nutritionale crescute.

Evaluarea suportului
nutritional
Suportul nutritional se va calcula in functie
de:
Necesarul energetic/caloric, proteic, hidro-

electrolitic, in micronutrienti si fibre;

Nivelul de activitate fizica si patologia

asociata;

Toleranta digestiva, instabilitatea

metabolica potentiala si de riscul

realimentarii;

Durata estimata a suportului nutritional.

Principii de realimentare
Realimentarea se incepe cu maxt 10

kcal/kg/zi

Cresterea aportului se face progresiv

Restaurarea echilibrului volemic si

monitorizarea balantei hidroelectrlitice sunt

prioritare;
Asigurarea aportului de multivitamine/tiamina

si minerale;

Aport suplimentar de potasiu, fosfati si

magneziu.

Suportul nutritional oral

Pacient cu malnutritie/denutritie sau cu risc
si
Deglutitie si tranzit digestiv normale

Pana la reluarea aportului nutritional normal

Alimentatia enterala
Daca suportul nutritional oral nu este posibil sau este ineficient
si
Tractul gastrointestinal este functional si accesibil

Se individualizeaza calea de acces si suportul nutritiona

Pana la reluarea alimentatiei orale

Alimentatia parenterala
Pacient malnutrit/denutrit

Tract gastrointestinal
nefunctional
sau perforat

sau

Aport oral sau enteral

insuficient sau nesigur

Introducere progresiva si
monitorizare atenta
Se va utiliza calea de acces cea mai accesibila

Se opreste atunci cand pacientul

poate fi alimentat oral sau enteral

Pacienti cu risc crescut la

realimentare
Una sau mai multe dintre
urmatoarele:

Doua sau mai multe dintre

urmatoarele:

IMC < 16 kg/m2

IMC < 18.5 kg/m2

Scaderi in greutate mai

Scadere in greutate mai

mari de15% in ultimelet 3-6

luni
Aport nutritional redus sau

de loc in ultimele 10 zile

Nivele scazute de K, fosfat

sau Mg la initierea
realimentarii

mare de 10% in ultimele 3-6

luni
Aport nutritional redus sau

de loc in ultimele 5 zile

Istoric de abuz de alcool sau

tratamente cu insulina,
chimioterapie, antiacide sau
diuretice

Regim nutriional adecvat la

bolnavul canceros
Aport energetic: 30-35kcal/kgc/zi
Aport proteic: 1-2 g aminoacizi/kgc/zi
Lipide: 30-50% din aportul energetic
Suplimentarea cu acid eicosapentaenoic -

3 (blocheaz activitatea citokinelor)

Suplimentarea n funcie de caz cu
vitamine, oligoelemente, eventual
glutamin, acizi biliari i enzime
pancreatice.

Suportul nutriional
perioperator

Poate s reduc incidena complicaiilor

perioperatorii, mai ales infecioase, prin

reducerea imunosupresiei postoperatorii.
- efect dovedit cert la
pacientul cu malnutriie preexistent (<G
cu 10%)- beneficiaz de nutriie
parenteral preoperator i postoperator.
- efect incert la pacientul
fr malnutriie, cu excepia
imunonutriiiei care poate s fie eficient.

Nutriia enteral versus nutriia

parenteral
Nutriia enteral se asociaz cu o rat mai

sczut a complicaiilor postoperatorii i cu

o spitalizare mai scurt.
Nutriia parenteral are ca efecte
secundare excesul hidric, electrolitic,
hiperglicemie, dezechilibre metabolice,
toate cu o inciden crescut a
complicaiilor.

Nutriia artificial la domiciliu este

acceptat la pacienii cu:
afagie sau stenoze cronice intestinale
Speran de via peste 2 luni, cu

malnutriie prin nfometare, nu prin

progresie tumoral
Absena simptomelor majore care nu
sunt legate de alimentaie
Fr metastaze tumorale n organele
vitale
Poate s creasc supravieuirea cu 3-6
luni.

Concluzii
Neoplazia cauzeaz depleie

nutriional.
Depleia nutriional agraveaz
prognosticul oncologic pentru c terapia
antineoplazic este mai greu suportat.
Apare un cerc vicios n care terapia este
mai prost tolerat i care se asociaz cu
mortalitate mai mare.
Imbuntirea statusului metabolic i
nutriional la un bolnav cu cancer cresc
ansele supravieuirii i calitatea vieii.

Formule nutriionale pentru

pacienii neoplazici
Enterale: valoare energetic 1500kcal/l

proteine: 27%
lipide 40%
carbohidrai 33%
fibre 12g/l
ap 760ml/l
antioxidani vitamina A, C, E, seleniu
acizi grai -3
Dozaj: pacieni moderat hipermetabolici 32.5
kcal/kgc/zi
pacieni hipermetabolici 45 kcal/kgc/zi

Formule nutriionale pentru

pacienii neoplazici
Parenteral: compoziie optim de

aminoacizi, glucide i lipide,

acizi grai -3
antioxidani: vit. A, C, E,
seleniu
oligoelemente

Prezentare de caz
M.V., 52 ani, sex masculin
Neoplasm esofagian, cu disfagie severa, etilism si

tabagism cronic
Inlime: 1.72m, Greutate 53kg. IMC= 17.30.
Se suplimenteaz aportul enteral gastrostoma de
alimentatie
produs valoare energetic 1500kcal/l
proteine: 27%
lipide 40%
carbohidrai 33%
fibre 12g/l
ap 760ml/l
antioxidani vitamina A, C, E, seleniu
acizi grai -3

Se administreaza 2000 ml produs enteral (40kcal/kgc/zi)

Sindromul de realimentatie

Caracteristici
Incidenta de 5-25% la pacientul neoplazic
Categorii de risc: anorexia nervoasa

malnutritia cronica
alcoolism cronic
post prelungit
copii subalimentati

Fiziopatologie
Sindromul se asociaza cu: hipofosfatemie,

hipomagnezemie, hipopotasemie, deficit

vitaminic, retentie hidrica.
Hipofosfatemia: parestezii, convlusii,
alterarea starii de constienta, coma,
insuficienta respiratorie cu hipoventilatie
alveolara, rabdomioliza, trombocitopenie,
coagulare alterata, alterarea functiei
leucocitare.

Hipomagnezemia si hipopotasemia:

aritmii cardiace, stop cardiac, paralizii,

parestezii, confuzei, rabdomioliza,
insuficienta respiratorie.
Deficitul de vitamine: deficitul de
tiamina apare datorita consumarii ei in
timpul glicolizei. Consecinta depletiei
este acidoza lactica, afectarea memoriei
pe termen scurt si sindrom Korsakov.
Retentia hidro-salina: formarea
edemelor, decompensare cardiaca.

Clinic
Poate sa apara insuficienta cardiaca

congestiva, aritmii cardiace, delir,

neuropatie, convulsii, insuficienta
respiratorie, rabdomioliza, mialgii,
insuficienta renala acuta prin
mioglobinurie, trombocitopenie, alterarea
coagularii.

Prevenire si tratament
Monitorizare: functiile vitale, echilibrul hidric,

electroliti plasmatici si urinari, analiza gazelor

sangvine.
Prevenire: administrarea tiaminei 50-250mg,
impreuna cu glucoza.
Aportul in prima zi 50% din necesarul calculat
(20kcal/kgc/zi- maxim 500-1000kcal/zi), apoi se
creste treptat in timp de 1 saptamana pana la
necesarul calculat.
In caz ca apar deficitele se adauga: fosfat 4080mmol/zi, magneziu 8-16mmol/zi, potasiu 80120mmol/zi.
Aportul de sodiu trebuie sa fie initial mic, apoi
daca apare retentia hidro-salina, aportul de lichide
si sodiu trebuie redus.

Prezentare de caz continuare

Se administreaza 2000 ml produs enteral

(40kcal/kgc/zi).
La 4 ore de la inceperea nutritiei pacientul
prezinta fibrilatie ventriculara, se incep
manevrele de resuscitare, fara rezultat.
Parametri Astrup: pH 7.01, BE=-23,
bicarbonat 14, Na=150, K= 1.8.
Diagnostic de deces??????????
Tulburare maligna de ritm.
Hipopotasemie severa.