CURS 3 PNEUMOLOGIE

INFECTIILE RESPIRATORII
CAI RESPIRATORII SUPERIOARE:
SINUZITE
FARINGITE

CAI RESPIRATORII INFERIOARE:

- TRAHEOBRONSITE

PARENCHIM PULMONAR
-

PNEUMONII COMUNITARE/NOSOCOMIALE
BRONHOPNEUMONIA
ABCESUL PULMONAR
BRONSIECTAZIA
GANGRENA PULMONARA

SINUZITELE
Sinuzitele: infectii ale membranei mucoase care captuseste interiorul foselor nazale si
sinusurilor. Cand membrana mucoasa se inflameaza, se tumefiaza, blocheaza drenajul
fluidului din sinus spre nas si gat, determinand durere si presiune in sinusuri
Cauze: -virusuri (rinovirusuri, adenovirusuri, virusuri gripale)
-bacterii
-fungi
Exista doua tipuri de sinuzita: acuta (cu debut brusc) si cronica (pe termen lung). In
cazul sinuzitei cronice simptomele nu dispar complet, intotdeauna mentinandu-se
simptome usoare.
Simptome: 1. durerea si presiunea la nivelul fetei, senzatia de nas infundat sunt
simptomele cele mai comune. Aplecarea sau miscarea capului deseori poate
augmenta durerea faciala si presiunea.
Localizarea durerii sau a sensibilitatii depinde de sinusul afectat:
- durerea la nivelul obrajilor si a incisivilor este deseori cauzata de inflamatia sinusului maxilar
- durerea la nivelul fruntii, deasupra sprancenelor, poate fi cauzata de inflamarea sinusului
frontal
- durerea retrooculara (in spatele ochilor), in crestetul capului sau la nivelul ambelor tample,
poate fi produsa de inflamatia sinusului sfenoidal
- durerea in jurul orbitei sau retroocular este determinata de inflamatia sinusului etmoid.

2. cefaleea;
3. rinoreea posterioara/anterioara (secretii purulente) halena fetida;
4. tuse productive/ febra/dureri dentare

 Sinuzita acuta(cu debut brusc, < o luna):

- infectie virala simptomele incep sa dispara intr-o saptamana fara
tratament.
- infectia bacteriana sinuzitei cronice (secretiile nazale purulente si care se
agraveaza dupa 5 zile sau persista mai mult de 10 zile.

Sinuzita cronica(> 4 saptamani): infectie bacteriana sau fungica;

predispune la sinuzite repetate.

Simptomele sinuzitei la copii includ

:tuse secretii nazale > 7-10 zile,

cefaleee si durere la nivelul fetei. Multi copii mai mari de 2 ani, cu sinuzita cronica, pot
sa prezinte alergii si otite (inflamatii ale urechilor) frecvente. Anumite vaccinuri, in
mod particular vaccinul conjugat antipneumococcic (VCP) si vaccinul pentru
Haemophilus influnzae tip b (Hib), pot ajuta in profilaxia otitelor si a sinuzitelor.

Tratament : combinatie de:

- antibiotice : betalactamine, fliorchinolone respiraorii, macrolide

- decongestionante : pseudoefedrina (diminueaza inflamatia membranei mucoase nazale)
- analgetice: aspirina, acetaminophen sau ibuprofen, pentru a combate durerea
- corticosteroizi: dipropionatul de beclometazona sau prednisonul (spray nazal inhalant)
- mucoliticele:
! Antibioticele administrate pe cale inhalatorie reprezinta o alternativa noua de tratament
pentru sinuzita cronica. Studiile initiale au evidentiat ca, deoarece antibioticele inhalate vin in
contact direct cu membrana mucoasa, acestea pot fi mai eficiente in cazul esuarii altor forme
de tratament.

TRAHEOBRONSITELE ACUTE

Inflamatie acuta a mucoasei bronsice, interesand bronhiile marie mijlocii si

traheea (traheobronsita);
Cauze: virusuri (adenovirus, rhinovirus, VSR)/ fungi/bacterii (streptococi,
pneumococi, stafilococi, H. Influenzae) ;
Factori favorizanti/FR: frig, fum, praf, fumatul de tigarete, BPOC, astm,
bronsiectazii, alergii, imunodepresia ( DZ, tumori), sechele AVC;
Fiziopatologie: edem, hiperemie a mucoasei, secretii abundente musoase sau
mucopurulente;
Cale de transmitere: picaturi de saliva infectate (picaturi Pfluger) eliminate prin
stranut sau tuse, care ajung in aer si vor fi inhalate .
Simptomatologie:
Apare la 3-4 zile dupa o infectie de tract respirator superior.
Tusea: tusea seaca initial productiva (galbena, verde , transparenta; striuri
sangvinolente)
Febra: ~ 38C (febra inalta poate indica opneumonie)
Senzatie de constrictie, durere surda in piept inrautatite de inspirul profund
si tuse.
Wheezing. Dispnee de efort
La majoritatea persoanelor simptomele se remit in 2-3 saptamani. La 20% tusea > 4
saptamani.

Complicatii: recurente ale bolii/ pneumonii/bronsiectazii

Tratament ambulator (la domiciliu)

antitusive/ mucolitice; administrarea de lichide; evitarea expunerii la

agenti iritanti;
evitarea cafelei si a alcoolului deoarece acestea favorizeaza
deshidratarea/ sevraj tabagic/ repaus/ umidifierea atmosferei din
camera
simptomatice: acetaminofen (paracetamol), ibuprofen sau aspirina
inhalarea debeta2 agonisti cu durata scurta (Ventolin) cu efect
bronhodilatator
antibioterapia: betalactamine/inhibitori de betalactamaza
/cefalosporine/ macrolide/FQ respiratorii.
corticoterapia inhalatorie (Pulmicort, Symbicort) .

BRONSITA CRONICA

Tuse productiva cronica cu expectoratie seromucoasa/mucopurulenta minim 3

luni /an, 2 ani consecutiv, necauzata de o boala sau leziune bonhopulmonara
specifica
Afectiune premergatoare BPOC;
Factori favorizanti/FR: fumatul, expunere profesionala, factori de mediu,
infectii virale/bacteriene repetate, alergia;
Fiziopatolgie: hiperemie, edem, hipersecretie de mucus la nivelul mucoasei
bronsice rigiditatea arborelui bronsic cu deformari favorizeaza retentia
continua a secretiilor bronsiectazii
Simptomatologie:
1.TUSEA!
2. dispnee (progresiva)
3. febra, frison, cresterea volumului si purulentei sputei in exacerbari

Spirometrie normala! Radiografie pulmonara normala!

Cand asociza disfunctie ventilatorie pe spirometrie BPOC/astm

Tratament: mucolitice, simptomatice, antibiotice; vaccinare antigirpala anuala;

vaccinare antipneumocoica la 5 ani

PNEUMONIA

Pneumonii: grup de afeciuni inflamatorii acute ale parenchimului pulmonar de

origine infecioas (bacterian/ virala/fungica), caracterizate prin alveolit
exsudativ i/sau infiltrat inflamator interstiial condensare pulmonar
(exprimat clinic i radiologic) i manifestri de impregnare infecioas
Clasificarea pneumoniilor:
In funcie de mediul n care a fost contractat boala, de particularitile de
infectare a plmnilor i de reactivitatea imunologic a bolnavului. Aceast
clasificare orienteaza, cu o probabilitate nalt, spre etiologia pneumoniei:
1.pneumonie comunitar : pneumonii contractate n afara spitalului (n
comunitate, la domiciliu) de un individ imunocompetent;
2.pneumonie nosocomial (intraspitaliceasc): pneumonii contractate n
spital, la >2 zile de la spitalizare;
3.pneumonie prin aspiraie;
4. pneumonie la persoanele cu imunitatea compromis: neutropenie,
infectai HIV/SIDA, tratament cu corticosteroizi ;
5. pneumonie trenant: pneumonie n care nu survine resorbia radiologic a
infiltratului inflamator n 4 -6 sptmni (dup cel puin 10 zile de ABT), pe
fundalul ameliorrii tabloului clinic sau al persistenei unor semne clinice i
biologice.
6. pneumonie progresiv: form de pneumonie cu agravarea rapid a strii
pacientului (dup cel puin 48-72 de ore de ABT optim), iar radiologic cu
progresarea infiltraiei cu circa 50%.

 Mecanismul prin care s-a realizat infecia : de aspiraie/ inhalatorii

(picaturi Pfluger cu diametrul<5 mm si care contin 1-3 germeni)/ prin
diseminare hematogen/ prin contiguitate.
Structura anatomic predominant afectat : pneumon interstiiale,
alveolare, bronioloalveolare
Pe criterii clinice : tipice sau atipice.

Fiziopatologie/anatomopatologie: infecie a alveolelor, cilor aeriene

distale i a interstiiului pulmonar, care se manifest prin creterea
volumului plmnilor, nlocuirea structurii normale spongioase cu una
solid, infiltrarea alveolelor cu leucocite, hematii i fibrin.
Identificarea agentului etiologic este de prim importan pentru
instituirea terapiei; el rmne totui necunoscut n mai mult de o
treime din cazuri.

PNEUMONIA COMUNITARA
MANIFESTRI CLINICE :
Pneumonia tipic: debut brutal cu frison solemn, apoi creterea
rapid a febrei. Tusea productiv cu sput purulent, dispneea cu tahipnee
i junghiul toracic de tip pleural sunt simptomele tipice. La examenul
clinic: sindromul de condensare (submatitate, vibraii vocale accentuate,
suflu tubar crepitante), herpes labial, deshidratare, hipotensiune, semne
de insuficien respiratorie ( cauze: proces pneumonic masiv, boal
cronic dispneizant subiacenta, imobilizarea antalgic a peretelui toracic.
Acest tablou clinic clasic este dat de urmtorii germeni: S. pneumoniae, H.
influenzae, flor mixt aerob i anaerob component a florei orale.
Pneumonia atipica: debut insidios, progresiv cu tuse uscata sau sputa
seromucoasa minima si dispnee cu tahipnee, manifestari extrapulmonare
(cefalee, mialgii, odinofagie, varsaturi). Examen clinic cvasinormal (raluri
bronsice). Sindroamele extrapulmonare pot fi spectaculoase ! ( eritem
nodos, anemie hemolitica, sdr. hepato-renal).
Etiologie multipla: bacterii atipice( C. Pneumoniae, M. Pneumoniae, L.
Pneumophilla), virusuri,
! Pn. Cu Staphiloccocus aureus: initial atipica tipica(bronhopneumonie
cu pneumatocele) diseminare hematogena (endocardita).

Examen radiologic: Radiografia pulmonar standard obligatorie pentru

diagnosticul pozitiv!
Indica distribuia i localizarea, extensia i forma leziunilor; monitorizarea evoluiei!
Opacitile ntinse, de intensitate crescut (condensri ): exudat
alveolar respect distribuia lobar/segmentar. Majoritatea bacteriilor gram
pozitive/negative, Legionella pneumophila, unii fungi (Aspergillus) +/abcedare.
Opacitile nodulare pot fi unice sau multiple , abcedate sau
neabcedate (bronhopneumonie) diseminarea hematogen prin
embolizare septic cu punct de plecare extrapulmonar. Anaerobi, unii bacili
gram-negativi, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, fungi
Infiltratele difuze sau interstiiale: virusi, Mycoplasma, TBC/ Pneumocistys
(imunodepresie)
Control radiologic: 7-10 zile, 6 saptamani; !!!!
Diagnostic etiologic :
Culturi din sput, snge, lichidul pleural, secreiile endobronice (lavaj sau
broaj bronic)
Examinarea sputei: coloraia Gram i culturi a probelor de sput
expectorate spontan sau prin inducerea expectoraiei cu aerosoli salini 3%.Sput
acceptabil (>25 PMN i <10 celule epiteliale pe un cmp)! diplococi Gram
pozitiv (S. pneumoniae), coci G+ in gramezi (Staphilococcus Aureus), cocobacili
Gram negativi (H.Influenzae). Identificarea agentului patogen<30 cazuri .
Hemoculturi, teste serologice

Criterii de spitalizare pentru bolnavii cu pneumonie acut

comunitar
ISTORIC: comorbiditi severe i instabile (ex: decompensarea
insuficienei cardiace, DZ, imunosupresie, boli maligne, boli
cerebrovasculare, boli hepatice, insuficiena renal)
EX. FIZIC: Confuzie sau afectarea strii de contien cu instalare recent
Frecvena respiratorie > 30/min
Alura ventricular > 125/min
Presiunea arterial sistolic < 90 mmHg
Temperatura < 35C sau > 40C.
SEMNE DE LABORATOR: Hipoxemie (PaO2 < 60 mmHg sau SaO2 < 90%)
Acidoza (pH < 7,35)
Ureea seric > 30 mg/dl
Sodiu < 130 mEq/l
Glucoza > 250 mg/dl
Hematocrit < 30%
Leucopenia (<4000 leucocite/mm)
Trombocitopenia (<100000 trombocite/mm3
RG.PULMONAR:Infiltrate multilobare, dac hipoxemia este prezent
Revrsat pleural
Pacienii vor fi internai dac oricare dintre aceste criterii este

SCORUL CURB - 65 (British Thoracic Society)

C - Confuzie
U - Uree > 42mg/dl
R - frecventa Respiratorie > 30/min
B - tensiune arteriala (Blood pressure) sistolica < 90mmHg, sau
diastolica < 60mmHg
65 - varsta peste 65 ani
Se da un punct pentru fiecare element prezent (0 - 5)

TRATAMENT: iniierea acestuia este empiric

1. ANTIBIOTIC:
. Tratamentul empiric al pneumoniilor comunitare n ambulatoriu: (710Zile)
Ampicilina/sulbactam (Unasyn)sau amoxicilina/clavulanat
(Augmentin 3g/zi).
Macrolidele (claritromicin 500mg x 2/zi PO, azitromicin 500 mg/zi
PO)
Fluorochinolone antipneumococica (moxifloxacin 400 mg/zi PO,
levofloxacin750 mg/zi PO doz unic
. Tratamentul empiric al pneumoniilor comunitare n spital: (iv, 10-14
zile)
Aminopenicilin sau Aminopenicilin/inhibitori de -lactamaze sau
CFS II/III + o macrolid

 Tratamentul empiric al pneumoniilor comunitare n spital, n seciile de

terapie intensiv (IV, 14-21 zile).
Betalactamine/inhibitor betalactamaza sau CFS II/III plus Macrolida iv sau
Fluorchinolone antipneumococice iv
n cazul n care exist factori de risc pentru o infecie cu Pseudomonas se vor
utiliza
-lactamin antiPseudomonas: Piperacilin/tazobactam, ticarcilina/clavulanat ,
Ceftazidim, Meropenem Ertapenem PLUS - ciprofloxacin iv sau
- aminoglicozid si macrolid iv
!!! FR pentru Pseudomonas: bronsiectazii, supuratii bronsice, pacienti institutionalizati
2.

SIMPTOMATIC:
Antitermice (la nevoie!; administrate regulat mascheaza curba febrila)
Antitusive/ mucolitice/antiinflmatoare/corticosterizi sistemici (bronhospasm )
Hidratare orala si parenterala
Oxigen pe canula nazala sau masca

3. SUPRAVEGHERE:
Ambulatoriu:recuperare completa n 2 sptmni;
La pacienii internai ( 3-7 zile)- parametri obiectivi: AV 100/min, FR 24/min,
SaO2 90% i T 37oC (afebrilitatea trebuie obtinuta dupa maxim 36 ore)
4.COMPLICATII: metastaze septice/abcese pulmonare/pleurezii parapneumonice

PNEUMONIA NOSOCOMIALA

Pneumonia ce apare la mai mult de 48 ore de la internare, cu excluderea

oricarei infectii care era in perioada de incubare in momentul internarii
Mortalitate de pina la 70%! (Pseudomonas aeruginosa sau Acinetobacter);
Inciden: 5-10 cazuri/1000 internri n spital; crete la pacienii ventilai
mecanic (riscul este maxim n jurul zilei a 5-a de ventilator ;
FIOZIOPATOGENIE:patrunderea la nivelul cailor aeriene subglotice si
parenchimului pulmonar a agentilor microbienie, care, prin cantitate sau
virulenta vor depasi mecanismele de aparare ale gazdei. Acesul microbilor
poate avea loc pe patru ci:
1. Aspiraia traheal a florei ce colonizeaz zona oro-faringian i subglotic !!
2. Translocaie bacterian de la nivelul tubului digestiv;
3. Diseminare hematogena n cazul bacteriemiilor;
4. Inoculare directa;
Factori de risc: com/ malnutriie/ spitalizare prelungit/ acidoz metabolic/
fumat, alcoolism/BPCO/ IOT+VM/corticosteroizi/sedative/interventii chirugicale
ample;
DIAGNOSTIC:
. Febra (38.5C);
. Leucocitoz (>10.000/mm3) sau leucopenie (<5000/mm3);
. Secretii purulente (cultura si coloratie Gram pozitive);
. Infiltrat prezent la radiografia pulmonara;

GERMENI IMPLICATI: P.Aeruginosa, MRSA, gram negativi (Klebsiella,

Enterobacter), Pneumoc penicilinorezistent
TRATAMENT: pe sectie/ATI
Carbapenemi (Ertapenem, Imipenem )- de prima intentie!!!!;
In asociere cu: Pieracilina/Tazobactam, Ticarcilina/Clavulanat
Fluorchinolone antipneumococie
Aminoglicozide
Metronidazol (anaerobi!!!) - pacienii alcoolici, cu
igien oral deficitar, gingivit i istoric de aspiraie
Vancomicina (MRSA)

ABCESUL PULMONAR/SUPURATIA PULMONARA

Infectie pulmonara cu necroza de parenchim acumulare de puroi (sputa fetida)

-pneumonie necrotizanta
-gangrena pulmonara
CLASIFICARE: 1.acut/cronic (> 1 luna)
2. primar (ANAEROBI) /secundare conditii asociate: pacienti
anterior sanatosi/neoplasm, imunodepresie (STAFILOCOC, PSEUDOMONAS,
KLEBSIELLA)
MORFOPATOLOGIE: colectie purulenta delimitata de tesut pulmonar densificat
inflamator; dupa stabilirea drenajului bronsic, apare ca o cavitate cu perete propriu
si inconjurata de tesut inflamtor necrotic
FIZIOPATOGENIE: combinatie de trei factori:
1. mecanismul: aspiratia (germeni anaerobi din orofaringe- flora
autohtona)/diseminare hematogena/contiguitate
2. deficite de aparare ale gazdei :coma/ebrietate/ AVC/
varsaturi/larigectomii/sedative
3. marimea inocului infectiei
CLINIC: - debut :pneumonie comunitara tipica/insidios (pseudogripal ~1-2
saptamani)/brutal (bronhopneumonie, hemoptizii)
-excavarea (5-10 zile): sputa abundenta, fetida; vomica masiva (deces)
-supuratie deschisa: bronhoree purulenta cronica
Asociaza simptomatologie sistemica: febra oscilanta, paloare, anorexie
!!Examenul fizic: paradontoze; gingivite; edentatie;

PARACLINIC:
examenul radiologic : opacitate omogena, rotund-ovalara (in faza de
formare)/ imaginea hidro-aerica cu contur gros, cu axul mare vertical si
nivel orizontal (in faza de supuratie deschisa)
bronhoscopia : obligatorie (cancer pulmonar, corpi straini)
examenul sputei: frotiuri si culturi
laborator: hiperleucocitoza, anemie, VSH crescut
TRATAMENT :

clindamicina > penicilina (penicilinaza) + metronidazol (2g/zi)

beta lactam + inh. betalactamaza(ac. clavulanic, sulbactam)

carbapenem (imipenem, meropenem)

tratment simptomatic
Se poate complica cu empiem pleural!!

BRONSIECTAZIILE

Dilatarea semnificativa si permanenta a uneia/mai multor bronhiide marime

medie (>2mm/diametru= segmentare si subsegmentare), avand ca substrat
alterarea severa a componentelor musculara si elastica ale peretelui bronsic
(mecanism-inflamatie cronica extensiva). Clini,c presupune bronhoree cronica
cu sputa mucopurulenta (fetida/hemoptoica).
Cauze: - infectii pulmonare (tusea convulsiva-Bordetella Pertusis/TBC/H.
Influenzae)
- obstructii bronsice: tumori, corpi straini, adenopatii hilare
- imunodeficienta congenitala (agamaglobulinemia)
Clasificare:
Localizate: obstructia localizata a unei bronhii (tumora, corp
strain/compresiuni extrinseci); infectii cu stafilococ/K.Pneumoniae/
anaerobi/TBC
Generalizate: aspergiloza bronhopulmonara alergica; bronhopneumonii;
aspiratia recurenta de suc gastric; inhalarea de gaze iritante; fibroza
chistica
Clinic: tuse cu bronhoree cronica, wheezing/ durere de tip pleural/pneumonii
peribronsiectatice/sinuzite cronice/IRC/CPC
Diagnostic pozitiv: istoric+ clinic (bronhoree cronica) + radiologic (examen
CT)

TRATAMENT:
1. Eliminarea/tratarea cauzei
2. Prevenirea si tratmentul complicatiilor (pneumonii, pneumotorax,
empiem pleural, sinuzite, abces cerebral, CPC)
Terapia fizica (tapotaj/ drenaj postural)
Agenti mucolitici
Antibiotic episoadele infectioase (Piocianic!!!)
Bronhodilatatoare
Oxigenoterapie
=/- rezectii atipice