Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
pag.4A2
Fiziopatologiaproduceriigi a eliminirii UA........
pag. 407
glaucom............
..,,..
Metodelede investiga{iefolositein
..... pag.419
Hipertensiuneaocularl ..........
pag.420
Glaucomulcronic simplu.....
.......,..pag.424
Glaucomulcroniccu tensiunenormali
...pag.425
Glaucoamelesecundarecu unghi deschis.....
pseudoexfoliativ
Glaucomul
Glaucomulpigmentar
Gaucoamelesecundarecu unghi deschisindusede cristalin
Glacoamelesecundaretumorilor
infl amafiilor
secundare
Glaucoamele
SindromulPosner-Schlossman
IridociclitaheterocromiciFuchs
presiuniiepisclerale
Glaucomulprin cregterea
posttraumatice
Glaucoamesecundare
Glaucomulsecundarsteroidian
pag.43l
Glaucoameleprin inchidereaunghiului
.......pag.431
Gaucomulprimitivprininchidereaunghiului.........
pag.434
Glaucomulacut prin iris in platou......
..,pag.434
pupilar....
cu
blocaj
Glaucoamelesecundare
Glaucomulfacomorfic
Glaucomulfacotopic.
Glaucomulla afac Aipseudofac
Glaucomulin DR. neregmatogend
pag.435
Glaucoameleprin inchidereaunghiului f?iri blocajpupilar....
irisului
Glaucoameleprin tractiuneaanterioari a
Glaucomulneovascular
Aniridia
Glaucomulmalign
Hemoragiasupracoroidiand
Panfotocuagulare
pag.442
Glaucoameleprin mecanismecombinate
....pag.443
congenitale..........
Glaucoamele
,.. pag.447
glaucomului.........
Tratamentul
Tratamentulmedical
Tratamentullaser
Tratamentulchirurgical
Tratamentulchirurgicalal glaucomuluicongenital
401
GLAUCOMUL
Glaucomulesteo nofiunegeneric[ce
include mai multe afec{iuni avdnd ca
evoluliefinald moarteacelulelorganglionare
retinienegi implicit orbirea.
Pentru a inlelege patogenia gi
principiile de tratamentale diferitelorforme
de boal6 sunt necesare unele date de
fiziologieocular6.
INTRAOCULARA
PRESIUNEA
$I
DT.\IAMICA UMOAREI APOASE
Globul ocular ca segmentreceptoral
analizatorului vizual, trebuie sd aibl o
anumitd geometrie, elementele sale
transparentesd pdstrezeo anumiti aliniere
pentruindeplinireafuncfiilorsaleoptice.
Aceasti aliniere a dioptrului ocular estp
posibilSdatoritdunei presiuniinternenumitd
presiuneintraocular6.
Tensiunea intraoculard normald este
esenfialdpentru funcfiile optice ale ochiului
dar valorile crescute ale acesteia pot
determina leziuni ireversibile la nivelul
celulelor ce alcdtuiesc NO; celulele
ganglionare
retiniene.
Din punct de vedere statistic sunt
considerate ca normale valori ale TIO
cuprinseintre 9-2lmm Hg.
Din punct de vedere patogenic Ai
terapeutic limita superioarda intervalului
normal statistic suportd discutii in sensul
diminuirii valorii in relatiecu alli parametri
cum ar fi CV, CID atunci cAnd valori
<2lmm Hg continu[ sd fie periculoase
pentru un ochi cu leziuni certe gi uneori
avansatede glaucom.
Presiuneaintraoculardesterezultatul
unor fenomene complexe de producere in
cameraposterioari gi eliminarecontinui in
circulafia perioculard a unui fluid numit
umoareaapoasl(UA).
Producereaumorii apoase este esentiali
pentru funcfiile ochiului, in lipsa acesteia
corneease edematiazd,irisul devine parfial
atroficAicristalinulse opacifiazS.
Secretatd in camera posterioard,UA irigd
cristalinul gi fafa posterioarda irisului apoi
402
tuncfii:
-determind o anumiti presiune necesard
menfinerii formei gi aliniamentului intern
structurilorintraoculare,utili acestorapentru
a-giatingeproprietifileoptice.
-asigurl un mediu transparentgi incolor,cu
indice de refrac{ie scdzut intre cornee gi
cristalin, conturdnd proprietdtile optice ale
acestora.
-aport de oxigen gi substanfe nutritive
pentru cristalin, corneeaposterioari gi chiar
vitrosul anterior-structuriavasculare.
-elimin6 produgii de metabolism, cei
inflamatori, detrituguricelulare de la nivelul
aceloragistructuriavasculare.
Dupd ce a irigat cristalinul, irisul gi
endoteliul corneean, compozilia UA se
modificd ca rezultat al schimburilor
nutritive, produgilor de catabolismgi altor
substanfedin acestestructuri.
MECANISMELE PRODUCERII UA
Trei procese fiziologice contribuie la
formareagi compoziliachimicd a UA:
. Difuzia
. Ultrafiltrarea
. Secrefiaactivi
. Difuzia
Difuzia unei substanfe printr-o
a fost descrisdde
membrandsemipermeabild
legealui Fick:
R=K(A-B)
R=ratade deplasarea substan{ei
A=concentratiamai mare
B=concentrafiamai micd
d
n
t'
g
S
al
403
METODE DE INVESTIGATIE
FOLOSTTEiX ClnUCOpr
TTONOMETRIA
Mlsurarea PIO (presiunii intraoculare),
are o importan{[ majorl in diagnosticulgi
urmdrireaeficacitdlii terapeuticea glaucomului in general.Aceastas-ar putea efectua
printr-o metodi direct5 numiti manometrie
ce ar presupune o intervenfie agresivd cu
plasareaunei canule in ochi, dar acest gest
invazivnu poateaveao aplicareclinicS.
Metoda indirectd gi non invazivd de
mdsurare a TIO se numegte tonometrie gi
utilizeazd proprietdlile frzice ale corneei,
considerdnd ochiul ca aproximafia unei
sfere.
Oricarear fi tipul de tonometruutilizat,
acesta produce o deformare o globului
ocular, fie indentafie (addncire,infundare a
suprafefei), fie aplanafie (aplatizare a unei
mici porfiuni a suprafefeisfericea corneei)
cu deplasarea unei cantitdli de lichid
intraocular gi fo4area acestuia la o
destindere.
Considerdnd ci tunica externf, a
globului ocular esterezistentdla destindere,
aceastddeformare indusd de instrument va
induce o cresterea valorii TIO pe care o
misurim, fafl de valoareainifiall a acesteia.
Efectul instrumentului asupra TIO depinde
de tiptul acestuiagi de metodafolositd.
Astfel tonometreleprin indentalieau cel mai
mare indice de eroare fiind considerate
dispozitive cu efect major asupra TIO
(>5oA), in timp ce aplanotonometrele
Goldmancu cregteride aprox.37ogi celeprin
vibrafie (<2%) sunt consideratedispozitive
cu efecte minore asupra TIO. DuPi
principiul care std la baza metodei de
tonometrieavem:
- tonometrie prin indenta{ie - mlsoard
gradul de indentare(infundare) a suprafelei
comeene la o for[6 constantd (tonometrul
Schiotz)ori fo4a ce produceo indentarefixd
- tonometrie prin aplanatie - misoardforla
aplatizare standard
ce produce o
(aplanotonometrulGoldmann) sau suprafala
aplatizatdde o forld standard(Maklakoffl
447
Tipuri de tonometre
. Tonometrede contact
* Statice
- Aplanotonometre
. Cu arie constanti (Goldmann,
Mackay)
. Cu forfd constanti (Maklakoff)
- Tonometrecu indenta{ie
. Fo(I constanti (Schiotz)
. lndentafieconstantd
* Tonometredinamice
- Tonometrebalistice
. Yiteza reculului
. Durata impactului
. Acceleratiala impact
i
- Tonometreprin vibratie (Iftakau)
. Tonometrenon contact (Pulsair, Air-pufl)
in timp au fost propusemai multe
de
tonometre, dar practica a selectat
tipuri
citeva in funcfie de exactitateamdsurdtorilor, ugurinfautilizdrii, confortul pacientului. Primul tonometru utilizat a fost un
aplanotonometruinventat de Maklakoff in
anul 1885,ce aveaca principiu o misurarea
ariei produse de o fo4a constanti. Acest
tonometru aparfine celor cu impact major
asupraTIO gi mdsurltorile oblinute au un
gradridicat de eroare.
Tonometrul Schiotz folosegteca
principiumlsurareaindentafieiprodusede o
for{i constant5,induce efecte asupraTIO 9i
grade diferite de eroare in minus la ochii a
cdror rigiditateparietaldesteredus6;miopii
degenerative,operafii recente.
Goldmann
Aplanotonometrul
(1,95
4) reprezintdinstrumentulconsideratcel
mai exact gi cu determinlrile cele mai
reproductibile in prezent, in ciuda
achizitiilor recente din acest domeniu.
Dispozitivul este atagatla un biomicroscop
gi mlsoard forfa necesardpentru a aplana o
suprafa{Ide 7,35mm.
Tehnica aplanotonometriei
-in ochiul examinat se instileazi o picaturi
de anestezicgi una de solufie de fluoresceind
0,2504
-sefixeazdpacientulla biomicroscop
-sealegeluminaalbastrl
408
I
:c
d
\
tl
ll
a
.l
+l
_l
416
I
I
(
(
s
F
L
419
(G.c.s.)
Defini{ie: Glaucomul cronic simplu
reprezintl o neuropatie bilateralI, cronicd,
progresiv6qi multi factoriald.
Prevalen{a cea mai mare dintre toate
formele de glaucom, interesdnd aprox.l%o
din popula{iageneral6cu vdrstamai mare de
40 de ani.
Simptomatologia este absentl pdn[ in
fazele avansateale bolii, cdnd interesarea
regiunii maculare duce la sciderea acuita{ii
vizuale. Degi bilaterald, afec{iuneaare o
evolufie asimetricd gi cel mai frecvent
pacientul prezentat la medic din proprie
initiativd are vedereaafectatdaproapetotal
gi ireversibil la un ochi qi o afectareseverda
celuilalt ochi. Pacientul nu realizeazd
scotoamelesurveniteprin evolufia bolii atdta
timp cdt fixa{ia permite o bund AV,
pierderile survenite sunt ireversibile gi
diagnosticulbolii in faze incipiente survine
numai atunci cdnd iniliativa apa(ine
medicului.
Diagnosticul se pune pe baza urmdtoarelor
examene:
. lnvestigalii ce pun diagnosticul de
glaucom-neuropatie
optici
420
Un examenoftalmoscopicsimplu cu
urmdrirea atentd a papilei poate preveni
descoperirea
bolii de cdtre pacient,cind de
regul5estepreat6rziu.
Factori de risc qi asocia{ii patologice in
glaucom
- VArsta>65 ani
- Rasaneagrdprezintdo prevalen{dmai mare
a bolii, cu debut mai devremeqi cu forme
hipertensive.
- Factori genetici.Existi o bazd genetici a
glaucomuluicronic simplu deductibilSgi din
prezen[abolii la rude de gradul unu. Nu
existi un mod de transmiteregeneticdclard
pentru cir boala este multifactoriala,
multigenic[ iar genele implicate au; o
penetran{I incompleti gi o expresivitate
variabill. Pdni in prezents-a descoperitci
UA gi aspectulpapilei
rezistentala scurgerea
sunt determinate genetic. Rezistenfa la
scurgerepoate fi afectati geneticprin gena
myocilinei,care induce o proteindce apare
in exces la cei cirora li se administreazi
glucocorticoizi. Prezenfa unei mutalii a
geneiin populaliageneraldestede 3Yoiar la
cei cu glaucoameap6rutesub 35 de ani, este
de aprox33%.
Transmiterea geneticd a aspectului
papilei recomanddexamenul unor rude de
gradul unu atunci cAnd excava{iareprezinti
izolat6.
o manifestare
- Hipotensiuneasistemici naturald sau ca
urrnarea unui tratamentantihipertensivprea
agresivpoatedeterminaprogresiiaccelerate
alebolii.
- Diabetul zaharatgi miopia pot fi factori de
risc dar qi faptul ci pacientii cu aceste
patologii sunt mai frecvent examinafi
oftalmologicar explicaprevalenlamai mare
a glaucomuluiin rindul 1or.
- Boli aleretinei
*ocluzia VCR este asociati cu
glaucomul,dar gi glaucomulo poatepreceda
*retinopatiapigmentarI,
*decolareade retin6.
- Reacfiala steroizia pacientilorcu glaucom
cronic simplu apare datorit[ efectului de
induc{ie a secrefiei unei proteine numitd
myocilind.Dac[ in populatiagenerald60%
Perimetrie:scotoamearcuate
PC: MD < 12dB
Stadiul3 .
OftalmoscopicC/D>0,8
Perimetrie: scotoameextinse cu o insuli
reziduali ce include gi fixafia dar cu atingere
paraleleide 5o
PC: MD>-12dB
Stadiul4. (terminal)
Prlbugirea AV (acum pacientul remarcd
vederii)
scdderea
Oftalmoscopic:C/D aprox. rcA%
Perimetrie: insula temporali ce exclude
fixafia
Stadiul de glaucom absolut
Pacientulnu mai percepelumina.
Oftalmoscopic:papila alb-cenugieexcavatd
in totalitate
Tratamentul GCS
Obiective
. Oprirea sau incetinireape cdt posibil a
progresieibolii
. Imbundtitirea condifiilor de via{6 ale
pacientului
Pacientulcu GCS va trebui sI gtie cl
are o boal[ cronic6, evolutivi ce necesitd
tratament pe tot parcursul vietii, cd
tratamenfulva trebui adaptatrezultatelor,cb
se va putea ajunge la tratament chirurgical,
cd pe l6ngd tratamentchirurgical s-ar putea
sd fie nevoie de adifie medicamentoasigi
repetarea dupi un timp a tratamentului
chirurgical.
GCS este o boal6 ce duce la orbire
dar aceasta s-ar putea amina dincolo de
limitelevietii dac6:
- boalaar fi descoperitdprecoce
- boala ar fi tratatd corect (existi 20
Yo din glaucoamece evolueazdnefavorabil
in ciuda sciderilor mari ale TIO)
Mijloace de tratament
Tratamentul medicamentos al GCS
de
folosegte urm[toarele
categorii
medicamentetopice (picituri )
Betablocanteneselective:
- Timolol 0,250 gi 0,5% cdte I picaturi x
2lzi
Betablocanteselective:
- Betaxolol0,5YoI pic.x2 lzi
}.
I
C
T
((
C
5
h
,lnalogi deprostaglandine
- Latanoprost0,005% | piclzi
- Travoprost0,004ohI pic/zi
- Bimatoprost0,03% I pic/zi
Inhibitori topicici ai anhidrazeicarbonice
- Dorsolamida2%| pic.x3 I zi
- BrinzolamidaI% | pic x2 I zi
AAa-2 simpatomimetice
- Brimonidina0,2Yolpicx 2lzi
- Apraclonidina 0,5% (numai pe termen
scurtdup6laserterapie)
\{iotice
- Pilocarpina1o/o,2oA,3yo qi 4% degi foarte
eficace ca efect hipotensor ocular, prin
:niozascadeadaptabilitateavederii in lumina
scdzut6.
Tratamentul laser cuprinde:
- Trabeculoplastia
laserargon
- Trabeculoplastia
cu laserdiodl
- Trabeculoplastia
laserselectivl
- Cicloablafia cu laser diodl (numai in
glaucoame
absolute)
laser constituieo metodd
Trabeculoplastiile
la chirurgieatuncicind:
.altemativd
- pacientulnu tolereazdmedicafia
- medicafianu controleaz[evolufiabolii
- pacientulare indicafiechirurgical6gi fie nu
r acceptdfie aceastacomportdriscuri pentru
:1.
:
\r'antajele trabeculoplastiei
- simplitateametodei
- metodaestenon invazivd
Dezavantaje'.
- rezultatedoar in 50% din cazuristabile pe
c perioaddde 5 ani
- nu putem atinge pragurile presionale
..rbtinutede operafiilefiltrante
- rezultate inconstantein timp, mai ales in
primul an.
Tratamentul chirurgical cuprinde:
Operaliipenetrqnte
Trabeculectomiecu iridectomie periferici
rCairns,Watson)
Operalii non-penetrante
- Sclerectomia
profund6
- Vascocanalostomia
Sistemeartificiale de drenaj
Indica{iile tratamentului chirurgical
- egeculcelorlaltemetode
423
Tratamentul
Degi la o mare parte din pacienfi (40%)
sunt citate stationiri ale bolii pe o perioadi
de 5 ani fbr6 tratament, aparifia semnelor
426
GLAUCOMUL PIGMENTAR
Sindromul de dispersiepigmentarl
Reprezintdo afectarebinoculard, ce
se caracterizeazdprin eliberareade granule
pigmentare din epiteliul pigmentar irian gi
depunerea acestora la nivelul structurilor
segmentuluianterior. Modul de transmitere
genetici al bolii esteautozomaldominantcu
o penetranlI variabil5. Asociereacu miopia
pare si
predispund la dezvoltarea
glaucomuluipigmentar.
Sindromul poate exista mult timp fErd
a se asocia cu glaucomul pigmentar gi
ulterior s6 dezvolte glaucom pigmentar sau
nu (aprox.50%).
Cornea prezint6depozitepigmentarefusul Krukenberg (dispus vertical), nu este
patognomonic ai nici prezent in toate
cazurile, el este in strdnsdrelafie cu gradul
atrofiei iriene gi al eliberdrii de pigment.
Camera anterioarl are o profunzime
mai mare decAtla ochii normali cu pigment
dispersatin UA.
Irisul la transiluminareprezintdahofie
a epiteliului pigmentar la nivelul periferiei
medii acolo unde acestavine in contact cu
zonula, atrofia guleragului pigmentar gi
dispersiepigmentar6find pe suprafa{asa.
Gonioscopie
Unghi deschisce pare a se deschidegi mai
mult cu acomodatiagi la efort.
Hiperpigmentare trabeculari find gi
difuzd (spre deosebirede cea din sindromul
exfoliativ ce esteneuniformbsub aspectde
pete) qi rcpartizatd uniform pe toati
circumferinfa kabeculard.
-iris cu
Biomicroscopie ultrasonici
periferia concavS,addncindCA, cu cre$terea
concavitdtiila acomoda{iegi la efort
-depozite
indirecti
Oftalmoscopie
pigmentare la nivelul retinei periferice gi
degenerescente
retinienetip lattice
Tonometrie: aspectulpapilei gi perimetrie
in limite normale
Mecanismulbolii constddin contactul
epiteliului pigmentar irian din periferia
medie cu fibrele zonulare. ca urrnare a
bomblrii posterioarea acestei pp{iuni a
irisului la efort gi la acomodafie.In aceste
!-
\-1
IT
,Jl
i.
in
dr
m
a(
AC
ai
hapticelepseudofacului.Se trateazdca un
glaucompigmentar.
GLAUCOAME CU UNGHI DESCHIS
INDUSE DE CRISTALIN
GLAACOMUL FACOLITIC
La cataractelemature gi hipermature
proteinelecritalinienesuferi modificdri,trec
prin deschiderimicroscopiceale cristaloidei
gi ajung la nivelul trabecululuipe care il
obstrueaz6.
Pacientul este in vdrst6, cu AV
scazuti de ani de zile (cataracta veche,
neoperati la timp) qi prezint[ dureri oculare
5i scldereagi mai accentuatla vederii.
Semne -Hiperemie epikeraticd, edem
cornean,reacfie Tyndall in CA, particule
mici, alb strilucitoare flotante in CA;
pseudohipopion,TIO 40-50 mm Hg gi o
cataractdhipermaturdcu cristaloidapliati in
urma pierderilor de proteine.
Gonioscopieunghi deschis
Se va deosebide glaucomulfacoanafilactic
prin absenfaprecipitatelorretrocorneene.
Tratamentul este medicamentospentru
hipotonizare preoperatorie gi chirurgical exhacliacataracteigi aspirareamaselor.
PRIN
MASE
GLAACOMAL
C RISTALINIENE REZID UALE
Fragmentede cortex cristalinian pot
inchidespafiiletrabecularein mod directsau
prin inflamaliilece le induc.Situafiasurvine
dupi operaliile de cataractl sau dupd
traumatisme oculare, iar aspectul clinic
lor,
depindede mlrimea maselor,consistenta
capacitateafuncfional6 a trabeculului gi de
amplitudinea reacfiei inflamatorii de
acompaniament.
Afecfiunea poate surveni la interval
de sdptlmAni pAnE la ani de zile de la
opera{iesautraumatismgi se manifestdprin
prezenlaunor resturi corticale libere in CA,
edem corneean microchistic, reacfie
inflamatoriea seglnentuluianterior,TIO >35
mm Hg iar gonioscopicunghi deschis,in
care persistenfareactiei inflamatorii a dus la
formareade goniosinechii.
428
Tratament
- ReducereaTIO cu tratamenttopic (se
exclud, mioticele gi derivafii prostaglandinici)
- Tratament antiinflamator steroidian
topic
- Midriatice
- Aspirareamaselorreziduale
GLAACOMAL FACOANAFILACTIC
Facoanafilaxiareprezintdo reactiede
la proteinelecristaliniene,
hipersensibilitate
ajunse in CA in urma unei opera{ii de
cataractdsau posttraumatic.La examinarea
ochiului se constatd mase cristaliniene
reziduale, precipitate retrocorneene gi pe
cristaloida anterioari gi TIO crescuti in
grade variabile, glaucomul nefiind o
complicafietipici a anafilaxiei.
Tratament -asem6nitorglaucomului
cu masecristalinienereziduale.
GLAUCOAME CU UNGHI DESCHIS
SECUNDARE TUMORILOR
Tumorile oculare pot determina
glaucoame secundare prin inchiderea
unghiului (vezi glaucoame secundareprin
inchiderea unghiului) dar gi glaucoame
cu unghi deschis.
secundare
Glaucoamele secundare cu unghi
deschis se produc prin obstruarea
trabeculului de cltre macrofagelece au
fagocitatl resturi tumorale. La adult
glaucoamesecundarese produc in caz de
melanom uveal, metastaze oculare,
limfoama gi leucemii, iar la copii in
retinoblastoame,xantogranuloamejuvenile
gi meduloepitelioame.
GLAUCOAME CU UNGHI DESCHIS
SECUNDARE INFLAMATIILOR
Inflamafiile prin hiposecre{iade UA
pe de o partegi prin cregterea
eliminirii UA
pe calea uveoscleralbpe de altd, parte ar
irebui si nu determinecregteriale TIO. in
unele situafii funclia trabeculardeste atet de
afectatd?ncit acestemijloace sunt depigite gi
atunci aparcregteriale TIO.
Funcfia trabeculari scade prin
blocarea trabeculului cu fibrina gi celule
rn
rn
-i
-I
Tr
st
ln
ne
gl
AI
da
no
un
HETEROCROMICA
IRIDOCICLITA
FUCHS
Este o iridociclitd negranulomatoasI,
idiopaticd, cronicl, unilaterald cu debut
insiduos rezistenfa la steroizi carccterizatd
prin heterocromieirian6.
Boala este prezentd la persoanede
virsti medie,cu ochiul hipercromnormal.
Ochiul hipocrom este alb linigtit, cu reaclie
discretd a CA, cdteva precipitate corneene
albe stelate, cataracta subcapsulardposterioar6, TIO crescutdmoderat in 20 Yo din
cazui, gonioscopic-unghideschis,cu vase
fine la nivelul trabeculului,ce nu vor forma
neomembrane, dar pot sdngera la
gonioscopie.
Evolufie: La inceput, cregterile TIO sunt
intermitente,apoi se perrnanentizeazd
9i pot
fi chiar precipitate de intervenfii chirurgicale.
Boala nu rlspunde la corticosteroizi,
se vor administrabetablocantetopic ai alfa 2 adrenomimetice.
CRE$TEREA
PRIN
GLAUCOAME
PRESIUNII EPISCLERALE
Presiunea episclerald intervine
direct in determinarea valorii presiunii
intraoculare.Valoareaacesteiaestede 9 mm
Hg in condilii normale.
poate
PresiuneavenoasdepiscleralS
sd creasci datoritd urmdtoarelormalformafii
arterio-venoase: fistule arteriovenoase,
sindrom Sturge-Weber,varice orbitare, ori
secundarunor ocluzii venoase:prin tumori,
oftalmopatietiroidianE,sauin contextulunui
sindromde vendcavd superioard.
Boala se remarcd Prin asPectul
vaselorepiscleralesinuoase,iar gonioscopic,
unghi deschiscu singe in canalulSchlemm'
Tratamentulconsti in medicamentece scad
producereaumorii apoase.
GLAUCOAME CU UNGHI DESCHIS
POSTTRAUMATICE
Dupi contuzii oculare Pot aPdrea
glaucoamesecundarecu unghi deschisprin
urmitoarele mecanisme: hifema, recesia
unghiului,ciclodializagi hemoliza'
429
HIFEMA poatedeterminaaparitiaunut
glaucom secundarcu unghi deschis prin
obstruareatrabeculului cu hematii, fibrina,
celule inflamatorii la care se adaugd 9i
inflamafia gi efectele directe ale traumatismului asupraunghiului. Riscul aparifiei
glaucomuluicregtecu recurenfahifemei gi
cu gradul acesteia,dar gi cu alte patologii
asociate. In mod normal eritrocitele pot
strdbate trabeculul prin diapedeza, dar in
cazul unor talasemii plasticitatea acestora
scadegi nu mai pot fi eliminate.
Dup[ repaos in clinostatism cu
pansament ocular se vor administra:
cicloplegice, antinflamatorii steroidiene,
hipotonizanteosmotice ce favoizeazd $i'
hemolizaosmoticS,alfa -2 adrenomimetice
ce au gi efect hemostatic -cresc tonusul
vasculariar in caz de e$ecse va trece la
tratament chirurgical -irigarea CA, sau
operafii filtrante.
RECESIA UNGHruLUI reprezintd o
rupturd traumatici a corpului ciliar soldat[
cu un clivaj intre fascicolul longitudinal gi
cel circularal mugchiuluiciliar.
Diagnosticulse bazeazdpe istoric de
contuzieocularl, TIO crescutimodific[ri de
gonioscopia
CV, excavafieglaucomatoasd,
fiind elementul cheie (recesul unghiului
adincit, pintenul scleral strdlucitor gi
depresiatrabecululuipe o intindere variabild
a circumferinteiangulare)
Se administreazdmedicamentetopice
ce scad producerea UA, iar in caz de
ineficienfi a acestorase vor efectuaoperatii
fi ltrante * antimetabolifi, ajungdndu-sechiar
la sistemeartificialede drenaj.
CICLODIALIZA poate surveni in
urrna contuziilor, gi se manifestd prin
hipotonie oculard iar gonioscopic se
evidenliazi o zond de separarea corpului
ciliar de pintenulscleral.
Pe misuri ce ciclodializa se inchide
TIO incepe si revinl la normal gi uneori
poate chiar sd depSgeascd
valorile normale
pentruo perioadi sauchiardefinitiv.
Tratamentulesteinifial, medicamentos,
iar in caz de egec al acestuia, tratament
chirurgical.
430
- Susceptibilitatea
pacientuluila reac{ie
hipertonizant
rispunsul
steroidian[ severS,
ocular sever se intAlnegtela o proportiede
5o/oin populatia generald, 30% la rudele
.'elor cu glaucom cronic, 90o/ola cei cu
glaucomcronic simplu gi 25 % la urmagii
acestora.
- Tipul de steroid administrat;cel mai
mare efect il au Dexametazona gi
Prednisolonul, iar Fluorometolonul sau
Rimexolonul au efect mai mic. Aceastd
nuantd poate fi ingeldtoare pentru cd
estesusceptibilitatea.
hotaratoare
- Frecvenfa gi durata administririi,
rcrmeleseverede boal6se intdlnescin cazul
admini strdrilorindelungate.
- Calea de administrare,efectul maxim
este in cazul administrlrilor topice, cele
seneraledetermindndmai rar glaucom gi
nai frecvent cataractL.Existd gi glaucoame
ex. boalaCushing.
cortizoniceendogene,
Tratamentul consti in intreruperea
administrdriisteroidienede reguldsuficientd
in formelepurede boal6.
in situafiilein carerdspunsulsteroidiana
un glaucomcronicsimplupe lingi
Cemascat
infferuperea steroizilor se aplicd tot
:ratamentulglaucomuluisimplu.
GLAUCOAMELE PRIN IXCTTTONRT,q,
UNGHIULUI
Degi funclionalitatea trabeculului
este normal6, acesta poate fi blocat prin
:lipirea la po(iunea sa internl (ceaspreCA)
: pirfii externe a irisului producindu-se
unghiului.
inchiderea
\Iecanismeleinchiderii unghiului
Uecanismece imping irisul inainte:
- Cu blocaj pupilar-Glaucomulacut primitiv
5i glaucoamesecundare
- Fdrd blocaj pupilar-tumori ale corpului
ciliar
- Glaucomulmalign
- DRoperataprin indentatii sclerale
- Decoldriseroasede coroidd
\Iecanisme ce trag irisul inainte prin:
- contractiaunor membranefibrovasculare,
inflamatorii
- invazii epitelialein CA
PRIMITIV
PRIN
iNcHronnrA UNGHIULUI
Forme clinice
Suspiciuneade inchidere a unghiului
Glaucomul subacut
Glaucomul acut
Glaucomul cronic prin inchiderea
unghiului
Glaucomul absolut prin inchiderea
unghiului
Suspiciuneade inchidere a unghiului se
atribuie unui ochi congener al unuia cu
glaucom acut primitiv sau a ambilor ochi,
atunci cdnd se constati:
- gonioscopicunghi de grad 1.
- diafragmul irido-cristalinianconvex
anterior
- CA superficialS
431
433
acoperdtrabeculul,determin6ndinchiderea
unghiuluigi tot lan{ulmanifestdriloratacului
de glaucomacut.
Deosebirea fafd de glaucomul acut
primitiv o face prezenlaunei camereanterioareprofundegi a unei suprafeteanterioarea
irisului plategi nu convexe.
Biomicroscopia ultrasonicd poate
preciza diagnosticul iar aparifia atacului de
glaucom la pacienfi tineri gi mai ales la
miopi il poatesugera.
Iridotomianu are efect, singurautil6
frind laser-gonioplastia ce urmlregte
aplatizareaporfiunii periferice a irisului prin
aplicafii la acestnivel a unor impulsuri laser
argon ce prin inflamatia produsi au acest
efect, dar elementul de bazd in terapie
rdmdneadministrareamioticelor.
CU
SECUNDARE
GLAUCOAME
BLOCAJ PUPILAR
Blocajul pupilar poate surveni in
anumitecondilii patologicegi la ochii ce nu
prezintd un unghi ingust, ca cei afecta{i de
glaucomul primitiv prin inchidereaunghiului. In aceste situalii, anormald este fie
pozilia, fie forma cristalinului ori o deplasare
anterioard a cristalinului gi zonulei de
procesedezvoltatein segmentulposterior.
GLAUCOMUL FACOMORFIC
Este un glaucom acut avdnd toate
manifest6rile glaucomului acut primitiv
(atacului de glaucom) dar ap[rut la un ochi
cu unghi deschis, secundar unei cataracte
intumescentece prin cregtereavolumului
cristalinian a dus la micgorareaCA gi la
cregterea contactului iridocristalinian gi
apariliablocajului pupilar.
Se remarci o scddere progresivd a
vederii, anterioardatacului de glaucom gi o
miopie apirutd la vdrstapresbiopieigi aflata
in cregtere.
Examenul oftalmologic arati manifestdritipice glaucomului acut plus cataracta
intumescent6.
Examenul ochiului congener aratd o
CA profundd,cataractamai putin evoluati gi
gonioscopicunghi deschis.
ixcHropnnn
SECUNDARE
PRIN
UNGHIULUI FARA
BLOC PUPILAR
Multe afecfiuni Pot determina un
glaucom prin inchiderea unghiului, prin
urmitoarele mecanisme:
- inchidereaunghiului prin tracfiunea
secundard contracfiei unei
inainte,
membranesau prin prezenlaunui exudat la
acestnivel.
- inchiderea unghiului prin deplasarea
qi
anterioarda diafragmeiirido-cristaliniene,
435
ixcnronnp.t
SECUNDARE
PRIN
UNGHIULUI PRrN
436
ircnrnnRn.q,
INFLAMATOR
PRIN
UNGHIULUI PRrN
SINECHII
Apare dupi inflamalii ocularein urma
cirora prin ruperea barierei hemato-apoase
proteinelegi fibrina crescin UA gi se depun
la nivelul unghiului predomindnd in
jumdtatea inferioari a acestuia. Uneori
ischemia acompaniaz[inflamafiile cronice
supraadlugdndgi o componentdneovascular6.
Este un glaucom prin inchiderea
unghiului la un ochi cu inflama{ii in
antecedente,cu unghi inchis, mai mult
inferior decit
superior gi sinechii
neuniforme.
Se vor administra antiinflamatorii
corticosteroidiene,betablocante topic ai
inhibitori AC topic.
INVAZIA EPITELIALA A CAMEREI
ANTERIOARE
Eraocomplicafieachirurgiei
cataracteiin trecut, cind inciziile extinse
comportind suturi imperfecte ale plSgii
pltrunderea
permiteau
epiteliului
438
I
conjunctival sau cornean?n CA, urmatd de
proliferarea acestuia la suprafata irisului,
endoteliuluicorneangi in unghiul camerular
sub fomd difuzi sau chistici. In prezentse
poate intilni dupl traumatisme oculare
perforante soldate cu pl6gi intinse,
hemoragii, pierderi vitreene gi hernii de
membrane.
Subiectiv-dureioculare,fotofobie
La examenul biomicroscopic se
remarcdprezen\aunei membranealbicioase
pe fafa anterioari a irisului tracliondndu-l
spre locul de origine al membranei,sau
dispunerea acesteia pe fafa posterioard a
corneei cu edem al zonei interesategi
prezen[aunor chisturi in CA cu semne de
uveitdcronic6.
TIO are valori crescutein functie de
gradul de inflamafie gi de invadare a
unghiului.
Se urmdregteeliminarea definitivd gi
totala a epiteliului din CA, pentru cd orice
rest poate sta la baza unei noi proliferari,
obiectiv greude realizat.
Extirpareain bloc a futuror structurilor
oculare invadate.Se va identifica gradul de
invazie iriand cu ajutorul laserului argon,
prin aplicatii din aproape in aproape 9i
urmdrireazonelorunde acestaproducealbire
-membranade invazie, gi se extirpl aldturi
de corneeaperiferic6gi po(iunea de sclerl gi
corp cilar cu acoperireadefectuluicu o grel6
tectonicdsclero-cornean6.
pentru
se
aplicd
Crioterapia
pe
fala
de
devitalizarea membranelor
posterioarl a corneei, gi transsclealpentru
cele din unghi gi sclera.Metoda se practici
cu CA plinl cu aer pentru a proteja
structurileoculare.
Tratamentul glaucomului consti in
operafii filtrante plus antimitotice qi sisteme
artificialede drenaj.
Mijloacele de tratament folosite in
invaziaepitelialeurmirescs5pdstrezeochiul
qi in pufine cazui vederea. Ele sunt
invalidante,lasi in urmd un ochi qi mai
traumatizat ameninfat de noi complicalii;
edem cornean, inflamafii cronice merg6nd
pini la ftizia globului ocular, edeme
:'!
3
j
;.
i-
in
a a
t\
439
GLAUCOAME
SECUNDARE
ixcnrunnpa
UNGHIULUI PRrN
IRISULU PERIFERIC
impingerea inainte a irisului
periferic survine prin tumefierea gi rotafia
corpului ciliar in jurul aderen{eisale la
pintenulscleral.In urma acesteirotalii cilare
diametrul inelului scleral se reducegi mai
mult, zonula capdtd o relaxare maximd gi
aceasta la r4ndul ei permite deplasdri
anterioareale cristalinuluice nu pot avealoc
in condilii normale.
GLAUCOMUL MALIGN (SINDROMUL
DEVIATIEI APOASE sau BLOCUL
crLrAR)
Termenul malign a fost atribuit
acestui glaucom de cdtre Graefe in 1869,
datoritSevolufieinefastea bolii gi estebine
sd se uzezecu mai multd retineregi sI nu se
menfioneze in documentele pacientului
datori ti impactului psiholo gic tr aumatizant.
Aspectulclasic esteal unui ochi
operatde glaucomacut,prin trabeculectomie
gi iridectomieperifericd,ce prezinti la un
interval scurtpostoperator:
- Atalamie
- TIO crescut[>60 mmHs
440
- Absentadecol5riide coroidd
Glaucomulprin blocaj ciliar poatesurveniqi
in altesitualii clinice:
- spontanla cei in tratamentcu miotice
- dupd operatiide cataractdla pacienti
cu saufbrd glaucomcu unghi ingust
- dupdoperafiide DR
- in retinopatiade prematuritate
Factorii favorizanfi ai blocului ciliar
- edemulcorpuluiciliar
- spasmal mugchiuluiciliar gi zonula
slabitdde un atacprelungit
- segnent anteriormic
- inflamafiecu edemal corpuluiciliar
- administrarede miotice
- sindromexfoliativ cu zonulaslabd
Diagnosticdiferenfial:
- Atalamii de altd cauzd
- Atalamie hipertensivi -se verifici
patentairidotomiei
- Atalamii cu hipotensiuneocular6plSgii,
hemoragie
a
fistuli
supracoroidian[,decolarede coroidi
Tratamentul
Faza ini{ialI medicamentoasi constind
din:
-Ahopina lo/ox 4lzi
-Fenilefrina2,5 o/ox4lzi
-Betablocante,
Alfa agonisti,9i inhibitori ai
AC, administratetopic
-Antiimfl amatorii steroidienetopic
in cazullipsei rdspunsuluiseadaug6:
-Acetazolamida
p.e.v.
p.o, Manitol 20%o
Se poateagteptardspunsulin 3 zile, gi dacd
acestaapareAtropina se continui incd 6 luni
iar tratamentulcicloplegic toatl viafa iar in
caz de efec se trecela tratamentlaser.
Tratamentul laser:
-urm[regterupereabariereihialoidiene,
la pseudofacse practicdo hialoidotomoiecu
laserYAG, intre optic Ai haptic iar la ochii
faci se practicd o iridotomie perifericd largl
gi se incearcdaici o atingerea zonulei gi
hialoidei.
urmdregte
Tratamentul
vitrean
descoperireapungii vitreene gi drenarea
acesteia prin iridotomie, hialidotomie Ei
vitrectomie.
saudupdindentafii sclerale
panfotocuagulare
cdnd se perturbddrenajul venos al uveii gi
acumulare
lichidiand
o
apare
gi rotegte
inainte
ce
impinge
supracoroidian6
corpulciliar blocdndunghiul.
Tratament'.
-cicloplegice, corticosteroizi, betablocante,inhibitori ai AC gi hiperosmotice
p.e.v.iar cind nu areefectetratamentultopic
in caz de goniosinechiiintinse, se practicd
operatii filtrante.
Atenlie la componentaischemicda OVCR
gi panfotocuagulare.
DUPA INDENTATII
GLAUCOMUL
SCLERALE
Dupd indentatiile scleralepentru DR
survin aplatizltt'rale CA, insofite de valori
mari ale TIO gi simptome,grefuri vdrslturi.
De cele mai multe ori durerile sunt
interpretatede c6tre pacient ca fiind legate
de operatie.
Se produce tulburarea drenajului
venos uveal de cdtre banda indentatd gi
modificarearaportului structurilorocularede
cdtreindentafie.
in majoritateacazurilor CA se reface
progresiv dupd cdteva zile, tratamentuleste
necesarnumai pdnd la refacereaacesteiagi
consti din:
-Cicloplegice, corticosteroizi,betablocante qi inhibitori ai AC, administrate
topic
-Hipotonizanteosmotice,inhibitori ai
AC p.o. corticoterapiegeneral6in caz de
eqecal primei categorii
-Revizuirea relafiei mijloacelor de
indentafiecu venelevorticoase
- Sclerotomiide drenajla nevoie
GLAUCOMUL DUPA
PAI\FOTOCUAGULAREA RETINIANA
Apare la cdtevazile dupd o gedinfi de
panfotocuagulare,avdnd aspectde glaucom
prin blocaj ciliar, in majoritatea cazurilor
este asimptomatic dar uneori se poate
acompaniacu un disconfortoculargi cefalee.
Survine prin mecanism inflamator cu
alterareabarierei hemato-ocularegi edemal
442
ixcruonnEA UNGHTULUI
Uneori un ochi avind un glaucom
cronic simplu documentatgonioscopicAi cu
rdspuns favorabil al TIO la tratament
excluz6nd chiar mioticele poate si-gi
schimbeevolutia,prin rispuns al TIO scdzut
la tratament,in ciuda cregteriimedicalieigi
discufie mioticele.
exluzdndu-se din
Examenulgonioscopicperiodic al ochiului
cu glaucom cronic cu unghi deschis,mai
ales cind TIO incepe s6 creasci sub un
sunt
cazui
60% din
Aproximativ
viatd
6
luni
de
primele
in
diagnosticate
9i
circa 80% in primul an de viat6. Din punct
de vederegenetic majoritateacazurilor apar
spontan, dar sunt gi cazuri de transmitere
autozomalrecesivdcu penetranfdincompletd
gi chiar o ereditatemultifactoriald.
Clasificarea glaucoamelor congenitale
(Shaffer-Weiss)
I .GLAUCOAME PRIMITIVE
A. Glaucomul congenital cu unghi
deschis
l. Glaucom congenitalProPriuzis (prezentla nastere)
2. Glaucomulinfantil (0-3ani)
3. Glaucomul juvenil ,(3ani
l6ani)
B. Glaucomul juvenil autozomal
dominant
C. Glaucoame asociate cu anomalii
oculare
L Aniridia
2. SindromAxenfeld-Rieger
3. Ectropionulcongenitalal uveii
endotelial[
4.
Distrofia
congenitalS
5. Microcorneea
6. Hpoplaziairianafamiliala
7. SindromulPeters
8. Distrofiaposterioard
Polimorft
9. Sclerocorneea
D, Glaucoame asociate cu anomalii
sistemice
1. SindromulAxenfeld-Rieger
2. Anomalii cromozomiale
3. Rubeolacongenital5
4. Sindromulde alcoolismfetal
5. Mucopolizahaidoze
6. Neurofibromatoza
7. SindromLowe
8. Sindrom hepato -cerebro renal(Zellweger)
vasculare
Malformafii
9.
oculodermale
a. SindromSturge-Weber
b. Sindrom Klippel- TrenaunyWeber
c. Melanocitozaoculodermala
d. Fakomatozapi gmentovasculara
tl't
e. Telangieglazia congenitald cu
tegumentemarmorate
10.SindromulPrader-Willi
11. Sindromul RubensteinTaybi
L2. Sindromul Stickler 9i
Piene-Robin
13. Sindroame de disPlazie
scheletala
a. SindromulKniest
b. SindromulMichel
c. Sindromuloculo-dento-digital
II. GLAUCOAME SECLINDARE
A. Glaucoametraumatice
l. Acute
a. Hifema gi recesiaunghiului
b. Blocaj trabecular Prin mase
cristalinienesauvitros
B. Glaucoame secundare unor
tumori oculare
L Retinoblastom
2. Leucemie
juvenil
3. Xantogranulomul
4. Rabdomiosarcomulirian
C. Glaucoameuveitice
L Cu unghi deschis
2. Pininchidereaunghiului
a. Sinechii
b. Blocaj pupilar
D. Glaucoameindusede cristalin
I . Fakotopice-subluxa{ii
a. SindromMarfan
b. Homocistinuria
2. Fakomorfice -sfrerofakie
a. SindromWeill -Marchesani
b. Sindrom GEMMS (autozomal
dominant)
E. Glaucom secundaroPerafieide
cataract6congenitald
1. Glaucom cronic cu unghi
deschis
2. Glaucomuveitic
3. Blocaj pupilar
F. Glaucomsteroidian
G. Glaucomneovascular
L Retinoblastom
2.BoalaCoats
3. Vitroretinopatie exudativd
familial6
4. Meduloepitehom
E. Glaucoame secundare prin
inchidereaunghiului
de
Retinopatia
1.
prematuntate
2. Microftalmia
3. Nanoftalmia
4. Retinoblastom
5. Vitros primitiv hiperPlastic
Membrana pupilard
6.
congenital6
7. Aniridia
8. Iridoschizisul
9. Comeeaplan6
F. Glaucoame prin cregterea
presiuniiepisclerale
1. SindromSturge-Weber
2. Hipertensiune venoasd
episcleral[idioPaticd
3. Malformafii vasculare
orbitare
G. Glaucom secundarinfecfiilor
intraoculare
recurentd
1. ToxoPlasmoza
2.Irita herpeticl
3. Rubeolacongenitald
4. SIDA
in realitate este dificil de incadrat
glaucomulcongenitalin una din afecfiunile
sau sindroamelede mai sus. Ceea ce este
foarte important este gradul de afectare al
sistemuluide eliminarea UA.
biomicroscoPia
Gonioscopia $i
segmentuluianterior asigurddateleesenliale
terapieigi prognosticuluibolii.
necesare
.A,nomaliile pot interesa in mod izolat
trabeculul sau pe ldngd acesta mai existtr
disgeneziiale irisului saucorneei.
Clasificarea anatomictr a glaucoamelor
congenitale(Becker-Shaffer's)
L Numai trabeculodisgenezie
A. Inse(ie iriandPlati
1. anterioari
2. posterioarb
3. mixti
B. Inserfieirianl concav6
cu afectdri
II. Trabeculo-iridodisgenezie
iriene
A. Defectestromaleanterioare
l. Hipoplazie
2.Hiperplazie
B. Anomalii vasaculare
L Persistenfatunicii vasculare
cristaliniene
2.
Anomalii ale vaselor
superficiale
C. Defectestructurale
l. Gduri
2. Coloboame
3. Aniridie
III. Trabeculo- irido-corneo disgeneziecu
afectareacorneei
A. Periferice
B. Itermediare
C. Centrale
D. Dimensiunii
L Microcornee
2. Macrocornee
Afectdrile izolate ale trabeculului se
intdlnesc in majoritatea cazurilor. Atunci
cdnd insertia iriand este platd 9i anterioard
corpul ciliar nu se vede la gonioscopieprin
irisul ahofiat iar trabeculul in cazul
inse(iilor posterioareare un aspectpunctat.
Shoma iriand periferic6 estefoarte sublirecu
vizibilitateavaselorsale radiare.Pe mdsurd
ce cregte globul in dimensiuni stroma se
subfiazd9i mai mult.
in cazul inserfiilor concave ale
irisului, ridlcina acestuia formeazd o
concavitatein unghi, planul acesteiaeste
posterior pintenului scleral dar se catdr6
pesteacestaobstruindhabeculul.
Aspectul gonioscopicnormal al nou
niscutului; irisul se inserb plat inapoia
pintenului scleral cu aparilia recesului
angular in primele 6 -12 luni de viafi'
Corpul ciliar se vede ca o bandd distincti
anterioard inserfiei iriene. Cu cdt este mai
ingusti bandaciliard cu at6t mai imatur este
unghiul.
Semnesugestive
- Fotofobie
- Hiperldcrimare
- Blefarospasm
stabilesc
semne nu
Aceste
diagnosiculde glaucomcongenital,prezenla
lor insd trebuie sd ne sensibilizeze9i sd
445
,f,
;r
;
:
3i
-l
-{.
sl
TI
B]
Jrr
Fia
t,
.d
tT!
;o
pa
c.a
i\
\1
3.-I
;rl
i]rr
""|
bet
l-r\
.ti
oF
gJ
aie
Efecteadverse:
- decolarede retindla cei cu boli retiniene
periferice,miopii forte
- miopiela tineri
- tulbur[ri ale vederiinocturneprin miozl
- tulburarea vederii la cei cu cataractd
nuclear6
- inchidereaunghiului prin bloc ciliar in
cazde utilizare indelungati
- crescriscul hemoragiiloroperatorii9i al
inflamafiilor postoperatorii ceea ce
recomanddoprireaadministrdriilor inainte
de intervenfiile chirurgicale (cataracta,
glaucom)
- cregte bariera hemato-apoasd-sunt
glaucoame icu
contraindicate in
componentainfl amatorie
- influenteazi aspectulCV
Pilocarpina sol 17o, zohr 3oh, 4o/ose
roate folosi in monoterapiecite o pic' x 4lzi
sau asociatdcu betablocantecdte o pic x
) zt.
(Pilogel)
se
gel
Pilocarpina
:dministreazdsearapentru a evita mioza gi
niopia diurnd, dar afecteazd epiteliul
JOrnean.
Carbacolul sol 3% cite o Pic x 3lzi,
rezewat
:arasimpatomimetic indirect
:azurilorde egecal celor directe
}HIBITORII TOPICI AI ANHIDRAZEI
CARBONICE
\parfin claseisulfonamidelor
Mecanism de actiune. Inhib6
,ahidraz[ carbonici la nivelul epiteliului
:rliar gi scadeproducfiade UA.
Indicatii -ca monoteraPie in
oculari
: ipertensiunea
- in asocieri medicamentoasecu
retablocantele sau cu cu deriva{ii
:rostaglandinici cAnd acesteanu au fost
: t-rcientein monoteraPie
Dorsolamida(Trusopt) sol 2 o/ocdte
-.'pic x3lzi
- eficienfahipotonizantdcomparabild
:u a betaxololului
Reacfii adverse-blefaroconjunctivite
:iergice, gust amar, decompensareaunor
:ndoteliopatiicorneene.
I
Xalacom (Timolol *Latanoprost)cdte
o piclzi
Cosopt (Timolol+Dorsolamida)cdte o
pic. x2 lzi
TimPilo (Timolol +Pilocarpina)c6teo
pic.x2 lzi
AI
SISTEMICI
INHIBITORI
CARBONICE
ANHIDRAZEI
Se folosesc numai pe termen scurt in
ataculde glaucomiar pe termenlung in mod
excepfional(cind nu existd alte modalitili
de tratament gi existi pericolul pierderii
vederii)din cauzatoxicitifii sistemice.
Efectesistemice:
- hipopotasemie,litiaza reno-ureteraldcu
oxalagi gi fosfati de calciu, scideri in
greutate, parestezii ale extremitdfilor,
anorexie, adinamie, diaree, tulburdri alE
libidoului, impotenfagi in cazuri foarte rare
pot apirea complicalii hematologicesupresiemedulari ce depindedirect de doza
gi durata tratamentului gi dispare la
intrerupereaacestuia;
- anemie aplasticdmortald in 50% din
cazui, poate apdrea dupi o singurd
administraresau dupd 2-3 luni gi foarte rar
dup[ qaseluni.
Acetazolamida(Ederen) tab.de 250
mg. Se adm l-2 tab.in ataculde glaucom.
- efectul incepe dupi o or5, este maxim
la 4 ore gi dureazlpAn[ la 12 ore.
Metazolamidatab. de 50 mg. Doza 50
mgx2-32i.
- efectul aparedupi 3 ore estemaxim la
6 ore gi dureazd12-18ore.
SOLUTII HIPEROSMOLARE
Actioneaz[r[mind in patul vasculargi
crescdnd osmolaritatea sanguin[, ce va
realiza un gradient osmotic in favoarea
vaselor sanguinegi in felul acestascdzdnd
componenta ce {ine de difuzie din
producereaUA gi realizdndgi o deshidratare
vitreean[. Nu se recomandiin situalii in care
bariera hemato-apoasi nu este integral[
(glaucoameinflamatorii) pentru c6 pot trece
in UA gi pot realizaun nou echilibruosmotic
cu efectenegative.
Indicatii:
450
- in hipotonizareaochiului in atacul de
glaucom cdnd valorile mari ale TIO scad
eficienfamedicalieitopice.
- In hipotonizareaochiului preoperator,
atunci cdnd TIO are valori mari ce expun la
riscuri(hemoragieexpulzivd)
Recomanddri
- pacientulva trebui si rezistesenzafiei
de setegi sd nu consumelichide in perioada
imediati perfuziei sau ingestiei soluliei
hiperosmolare
Efecteadverse:
- Pot precipita decompensareaunei
insuficienlecardiace
- Pot decompensa
o insuficienfdrenald
- Poate apare o retenfie urinard la
pacienlii cu adenomde prostatd,necesitdnd
cateteizare vezicald.
- Dupd administrareaiv a solufiilor
hiperosmolare pot apdrea hemoragii
subduralegi subarahnoidiene.
- Uneori determind confuzie, cefalee,
grefuri
- Glicerolul se metabolizeazdla acid 2,3
difosfogliceric ai precipitd o cetoacidozi
diabetici
Manitol sol.20 o/o
- seadminstreazd
in p.e.v.
- doza'.1g /Kg.corp sau 5 ml sol. 20o/o
/Kg corp.p.e.vlent-45min.
- efect maxim duP[ 30 min, durata
efectului-6 ore.
Glicerolul sol. 50 7o.
- administrareoral6
- doza'. lg/Kg corp sau 2ml solufie
5}ohlKgcorp
- efect maxim I dupi o 016, durata
efectului3 ore.
MEDICATIA NEUROPROTECTOARE
Toate mijloacele medicamentoase
enumeratepAn6aici aveauca scopreducerea
TIO, un factor de risc avdnd un rol dovedit
in progresia leziunilor glaucomatoase.Cu
toate acesteaexistdforme de glaucomcronic
simplu la care cu toatecd valorile TIO s-au
redus.boalacontinudsi evolueze.
Aceastd situalie a deschis un nou
terapia glaucoamelor
capitol in
neuroprotec{ia.
-.
:\
q
f,
F
>q
\-
=
n(
LASER
IN
LASER
CU
:RABECULOPLASTIA
(TPL)
\RGON
Reprezinti o metodd de sc6dere a
r IO prin aplicalii laser direct pe trabecul,
:r.dndca rezultatcregtereaeliminlrii de UA
s: scidereaTIO.
Indicalii:
- Glaucom cronic simplu decompensat
nedicamentosca alternativdla o noui adi{ie
nedicamentoasd
- Glaucomcronic simplu cu o complianf5
.cdzutda pacientului
- Glaucomcu unghi deschisdecompensat
rost chirurgical ca alternativi la adilie
:edicamentoasd
- Glaucom compensatmedicamentosdar
cu progresiea bolii
- Glaucom cronic subcompensat
inaintea
operalieide cataract6.
Contraindicatii:
- Glaucomasociatcu inflamafiioculare
- Pacienfitineri
- Unghi cu trabeculinaccesibil
- Cornee cu opacifieri ce nu permit
v izualizarea unghiului
- Glaucom congenital sau glaucoame
secundareprin inchidereaunghiului
- Glaucom avansatla care TPL nu permite
oblinereaTIO fint6
Examinareagonioscopicdprealabill
TPL va analiza'.
- Gradul de deschidere a unghiului in
vedereaaccesibilitltiiTPL
- Gradulde pigmentarea unghiuluiutil6 in
setarealaserului
- Evaluareaperimetrieiqi a papileipentrua
evita TPL in glaucoame avansate ce ar
necesitao TIO tint6 c6t mai micl gi mai
stabil6.
Tehnica:
- Se alege un spot de 50 microni 9i
0.1sec
- Se focalizeazd la joncfiunea dintre
porfiunea anterioard nepigmentati 9i cea
posterioardpigmentatda trabeculului
- Se alegeputereaimpulsului intre 300functie de Pigmentarea
1000 DW,
trabecululuigi oblinereaefectuluioptim
- Efectul optim consti in albirea
trabecululuigi producereaunor bule fine de
aer la locul de impact
- Se recomanddTPL pe 180 grade din
aprox.50 aplicafii.
Qomplicalii:
- In primele ore dupd tratament Pot
apdreacregteriale TIO de pdnl la 60 mmHg
cu implicafii majore in glaucoamele
avansate,administrareaapraclonidineipre 9i
postLTP controleaziacestepuseeale TIO.
- Hemoragii la nivelulu unghiului-se
aplicdpresiunepe lentilade gonioscopie.
- Sinechii periferice anterioare - din
ca:uzaaplicafiilor in partea posterioarda
trabeculului.
45r
Postlaser:Hipotonizanttopic de preferinld
Apraclonidin gi antiinflamatorii steroidieneI
pic x4lzi,7 zlle.
Complicatii:
- Hemoragie -se va creqte presiunea
oculardprin aplsarealentilei
- Irite -tratament antiinflamator topic
steroidian
- Cregteriale TlO-hipotohizantetopice
- Arsuri corneene-CA suPerficiald
- Atingerea critalinului cu opacifieri
localeneevolutive
- Diplopie -iridotomii plasatein irisul
corespunzbtorfantei PalPebrale
CICLOABLATIA CU LASER DIODA
Mecanism:Distrugereaunei P6(i din
epiteliul secretoral pdrfii plicate a corpului
ciliar, cu scidereaproduceriiUA.
absolute
Glaucoame
Indicatii:
dureroaseintratabileprin alte metode.
Tehnica:
-Anestezieperibulbarlsausubtenoniani
-Setarea laserului; 1-2sec, 10002000mW
Se aplicd cAte 10 impactepe cadran.in
trei cadrane(270 grade)la 1,4mm de limb.
Post laser: Antinflamatorii steroidiene
xl}lzi prima zi, apoi 7 picx4xlzi l5 zile.
Complicatii: Fenomene inflamatorii
severe: decolare de coroid6, ectazli
corneene.
CHIRURGICAL
TRATAMENTUL
AL GLAUCOAMELOR
TRABECULECTOMIA
Reprezintd crearea chirurgicali a
unei cdi noi de eliminare a UA din CA intrun spa{iu protejat de scleri qi conjunctivdbuli de fitrare.
Descoperitede Cairns in anul 1968,
reprezintd operafia cu cea mai mare
eficienfd, ca efect hipotensor ocular 9i
persisten{apotenfei in timp rimAndnd 9i
astizi operatia de bazd in urmdtoarele
situalii:
-Ochi
tratamentul
care
la
medicamentos maxim tolerabil al
glaucomuluinu poateopri evolutiabolii.
=
tr
L'
IT
-Pacientice au o complianfdscdzutd
gi la care se documenteazdo progresiea
bolii.
-Ochi la care medicafia gi terapia
lasernu a putut opri evolutiabolii.
-Glaucoameavansatece necesiti o
TIO tintd.joasd ce nu poatefi obfinutd cu
altemijloace.
Alegerea operatiei fistulizante ca
natament antiglaucomatos, presupune
asumareariscului uor complicafiigi aceasta
nu se va face decAtin situatii in care boala
este evolutiv[ sub celelalte tratamenteqi
numai in cazurile de boal6 avansat6in
:unclie de valoareaTIO in raport cu TIO
:rnti.
Contraindicatii
- Glaucom absolut dureros-riscul
..,ftalmieisimpatice
- Glaucom neovascularhemoragic-sunt
:referabilesistemeleartificialede drenaj
- Cicatrici conjunctivale intinse post
:rsuri, nflamafii severe ale cojunctivei
:enfigussausclerei-scleritanecrozantl
Preoperator:
- Controlulinflamaliiloroculare
- Oprirea mioticelor cu 2-3 sdptdmdni
::aintepentrua scddeariscul hemoragiilorgi
,i inflamafieipostoperatoriice compromite
:ezultatelefunctionaleale acesteia.
- ReducereaTIO cdt mai aproape de
,:1ori normale (hipotonizante osmotice)
:ntru reducerea riscului decol[rilor
:,-rroidienehemoragice sau al hemoragiei
:rpulzive.
- Pacienfiicu glaucomavansatgi pierderi
:: CV ce amenintdfixatia sevor avertiza.
Tehnica:
- Incizie conjunctivaldla limb (lambou
cu bazalafornix) saula8-lOmm
:r-rnjunctival
:osterior de limb (lambou conjunctival cu
:ezala limb).
- indepirtarealesutuluiepiscleral.
- Lambou scleral interesind 213 din
=osimea sclerei dreptunghiular3/4mm sau
:nunghiular,ce se va disecapinl in corneea
:ransparentS.
- Paracenteza
CA in corneeatransparenti
limbului.
:raintea
'i
inctztt
anumitor
a
cicatizare
inseamnl
lamboul scleral,
(trabeculectomia,
egecchirurgical,iar in anumitesituatiiexist6
chiar o susceptibilitate crescutI la
cicatrizare.Din aceastdcauzdse practicdo
modulare a cicatrizdni prin folosirea unor
antimetabolilicareinhibdprocesulnaturalde
vindecarein urmdtoarelesitualii:
Egeculunei trabeculectomiianterioare
Glaucoame secundare inflamatorii,
traumatice
Glaucomneovascular
Tratamentindelungatcu miotice
Ochi ce a suferit gi alte interventiipl6ci cojunctivaleetc
traumatisme,
Pacien{itineri
Fluorouracilul inhibd sintezaADN-ului qi
blocheazdproliferareafibroblastilor,celule
cu rol major in procesul cicatrizdrii, fiind
antimetabolitul de electie la pacien{ii
vArstnici cu indicatii de modulare a
cicatrizdrii.Administrareasa se facein doud
moduri:
Intraoperator-dupi disecfia lamboului
conjunctival,se aplicd un tamponde burete
de 4l4mm, imbibat in solutia 5-FU, de
50mg/ml,timp de 5 minutepe sclerdin locul
viitorului lambou scleral,urmat6 de irigarea
abundentia locului aplicdrii.
Postoperator - cite 5mg 5-FU,
injectate subconjunctivalla 180 grade de
locul bulei de filtrare, timp de 5 zlle
incep0nddin prima zi postoperator.
Mitomicina C este mai mult un agent
alkilant decdt antimetabolic, inhiblnd
selectiv replicarea ADN-ului, sinteza
proteinelorgi mitozele gi avdnd ca rezultat
inhibarea proliferdrii fibroblastice 9i a
neovasculariza\iei. Efectele sale sunt
superioarecelor ale 5-FU dar gi reacliile
adversemai periculoase.Se aplici numai
inffaoperatorla fel ca 5-FU dar solufia are o
concentrafiede 0,2-0,4 mg/ml iar durata de
aplicare este de 1-5 min. Se folosegtein
cazurile severe: glaucom neovascular,
inflamatiisubiecfitineri.
454
AL
GONIOTOMIA
Este operatia de elecfie a
glaucomului congenital propriu-zis, cu
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
l. BrubakerRF;Flow of aqueoushumor in humans'
l99l p3I -35
Invest.Opth.Vis.Sci.32.
Humor and the
The
Aqueous
DavsonH.;
2.
Intraocular Presure.Phisiologyof the eyes 5-th
e d .p . 3 - 9 5 .
3. PetersonWS, JocsonYL; Hyaluronidaseelfectson
aqueous outflow resistance; Quantitative and
localizing studies in teh rhesus monkey'
69' 1963P 783.
Eye.Arch.OPh.
4, Billl A; Aqueous humor dinamics,in monkeys'
E x p . E y eR. e s .1 2 .1 9 7 1 .
5. Kaufman PL; Physiologt and pharmacologt of
aqueous humor outflow; Implication .for
treatament.Opth.Clin'North.Am'4' 1991.P 781
6. Drance SM; The changing conceptof glaucoma in
the 20th century; 100 years of progress in
glaucoma,Philadelphia1997,Lippincott-Raven
7. CollaborativeNormal-TensionGlaucoma Study
Group; The effectivenessof intraocular pressure
reduction in the treatment of normal-tension
glaucoma,Am. J OPh' 126;498,1998.
8. Glaucoma Laser Trial Research Group : The
Glaucoma Laser Trial (GLT) and Glaucoma
Laser Trial Follow-up Study : T.Results, Am'J.
Ophthalm.120;718, 1995'
9. ShieldsMB: The non-contacttonometer:its value
and limitations, Surv. Ophth' 24; 2ll , 1980.
10. Becker-Shaffer's,'Diagnosis and Therapy of the
Glaucomas7th edition,MosbY,1999.
I l. Fisch B: Gonioscopy and the glaucomas,
I 993.
Butterworth-Heinemann,
12.Ritch R ,shieldsM, Krupin T, TheGlaucomas,ed
2. Mosby 1996'
13. Pavlin C J, Ritch R, Foster FS Ultasound
biomicroscopy in plateau iris syndrome. Am'J'
Ophth.l13;390,1992'
14. Shaffer RN: Slereoscopicmanual of gonioscopy,
St Louis, MosbY1962.
15. Hanington DO, Drake MY; The visual fields; a
textbook and atlas of clinical perimetry, ed6,St
Louis, MosbY 1990
16. Smith SD and others,' Analysis of progressive
change in automated visual felds in glaucoma,
InvestOphthal.l09;1690'1996
17. Johnson CA and others; Blue-on -yellow
perimetry can predict the development of
glaucotousvisualfeld /osss,Arch Ophth.l11. p
645 1993.
18. Johnson CA Early loss of visual function in
glaucoma,Optom.Vis.Sci.72;359,1995.
456