Sunteți pe pagina 1din 56

GLAUCOMUL

pag.4A2
Fiziopatologiaproduceriigi a eliminirii UA........
pag. 407
glaucom............
..,,..
Metodelede investiga{iefolositein
..... pag.419
Hipertensiuneaocularl ..........
pag.420
Glaucomulcronic simplu.....
.......,..pag.424
Glaucomulcroniccu tensiunenormali
...pag.425
Glaucoamelesecundarecu unghi deschis.....
pseudoexfoliativ
Glaucomul
Glaucomulpigmentar
Gaucoamelesecundarecu unghi deschisindusede cristalin
Glacoamelesecundaretumorilor
infl amafiilor
secundare
Glaucoamele
SindromulPosner-Schlossman
IridociclitaheterocromiciFuchs
presiuniiepisclerale
Glaucomulprin cregterea
posttraumatice
Glaucoamesecundare
Glaucomulsecundarsteroidian
pag.43l
Glaucoameleprin inchidereaunghiului
.......pag.431
Gaucomulprimitivprininchidereaunghiului.........
pag.434
Glaucomulacut prin iris in platou......
..,pag.434
pupilar....
cu
blocaj
Glaucoamelesecundare
Glaucomulfacomorfic
Glaucomulfacotopic.
Glaucomulla afac Aipseudofac
Glaucomulin DR. neregmatogend
pag.435
Glaucoameleprin inchidereaunghiului f?iri blocajpupilar....
irisului
Glaucoameleprin tractiuneaanterioari a
Glaucomulneovascular
Aniridia
Glaucomulmalign
Hemoragiasupracoroidiand
Panfotocuagulare
pag.442
Glaucoameleprin mecanismecombinate
....pag.443
congenitale..........
Glaucoamele
,.. pag.447
glaucomului.........
Tratamentul
Tratamentulmedical
Tratamentullaser
Tratamentulchirurgical
Tratamentulchirurgicalal glaucomuluicongenital

401

GLAUCOMUL
Glaucomulesteo nofiunegeneric[ce
include mai multe afec{iuni avdnd ca
evoluliefinald moarteacelulelorganglionare
retinienegi implicit orbirea.
Pentru a inlelege patogenia gi
principiile de tratamentale diferitelorforme
de boal6 sunt necesare unele date de
fiziologieocular6.
INTRAOCULARA
PRESIUNEA
$I
DT.\IAMICA UMOAREI APOASE
Globul ocular ca segmentreceptoral
analizatorului vizual, trebuie sd aibl o
anumitd geometrie, elementele sale
transparentesd pdstrezeo anumiti aliniere
pentruindeplinireafuncfiilorsaleoptice.
Aceasti aliniere a dioptrului ocular estp
posibilSdatoritdunei presiuniinternenumitd
presiuneintraocular6.
Tensiunea intraoculard normald este
esenfialdpentru funcfiile optice ale ochiului
dar valorile crescute ale acesteia pot
determina leziuni ireversibile la nivelul
celulelor ce alcdtuiesc NO; celulele
ganglionare
retiniene.
Din punct de vedere statistic sunt
considerate ca normale valori ale TIO
cuprinseintre 9-2lmm Hg.
Din punct de vedere patogenic Ai
terapeutic limita superioarda intervalului
normal statistic suportd discutii in sensul
diminuirii valorii in relatiecu alli parametri
cum ar fi CV, CID atunci cAnd valori
<2lmm Hg continu[ sd fie periculoase
pentru un ochi cu leziuni certe gi uneori
avansatede glaucom.
Presiuneaintraoculardesterezultatul
unor fenomene complexe de producere in
cameraposterioari gi eliminarecontinui in
circulafia perioculard a unui fluid numit
umoareaapoasl(UA).
Producereaumorii apoase este esentiali
pentru funcfiile ochiului, in lipsa acesteia
corneease edematiazd,irisul devine parfial
atroficAicristalinulse opacifiazS.
Secretatd in camera posterioard,UA irigd
cristalinul gi fafa posterioarda irisului apoi
402

trece prin orificiul pupilar in camera


anterioarl de unde se elimin[ prin structurile
unghiului camerular.
Ceamai mare parte a umoareiapoase
ajunge in circulafia venoasd dupi ce a
stribitut trabeculul, canalul Schlemm,
canalelecolectoaresclerale,veneleapoaseqi
veneleepisclerale.
O proporfiemicd (Bill-l%) ajungein
orbiti dupd se a strdbltut interstiliile
mugchiuluiciliar, spatiul supracoroidiangi
sclera.
Umoarea apoasd indeplinegte urmitoarele

tuncfii:
-determind o anumiti presiune necesard
menfinerii formei gi aliniamentului intern
structurilorintraoculare,utili acestorapentru
a-giatingeproprietifileoptice.
-asigurl un mediu transparentgi incolor,cu
indice de refrac{ie scdzut intre cornee gi
cristalin, conturdnd proprietdtile optice ale
acestora.
-aport de oxigen gi substanfe nutritive
pentru cristalin, corneeaposterioari gi chiar
vitrosul anterior-structuriavasculare.
-elimin6 produgii de metabolism, cei
inflamatori, detrituguricelulare de la nivelul
aceloragistructuriavasculare.
Dupd ce a irigat cristalinul, irisul gi
endoteliul corneean, compozilia UA se
modificd ca rezultat al schimburilor
nutritive, produgilor de catabolismgi altor
substanfedin acestestructuri.
MECANISMELE PRODUCERII UA
Trei procese fiziologice contribuie la
formareagi compoziliachimicd a UA:
. Difuzia
. Ultrafiltrarea
. Secrefiaactivi
. Difuzia
Difuzia unei substanfe printr-o
a fost descrisdde
membrandsemipermeabild
legealui Fick:
R=K(A-B)
R=ratade deplasarea substan{ei
A=concentratiamai mare
B=concentrafiamai micd

d
n
t'

g
S

al

K=o constantdce depinde de natura


membranei,a solufiei gi de temperaturl
Intr-un sistemdinamic cum este cel
al proceselorciliare, cu membraneconstiruite din celule qi cu una din solufii care se
scurgerapid (UA), procesuldifuziunii este
mult influenfat.
, Dializa gi ultrafiltrarea
Dacd o solufie con{indnd proteine
3steseparatide una apoasi confindndsdruri
Jiluate,printr-omembranlpermeabildla api
si sare,dar nu gi pentru proteinS,apa se va
Jeplasaspreproteini iar sareain sensopus.
Procesulse numegtedializl gi se utilizeazi
:n urologie.
,
j
Crescdndpresiuneahidrostatici in solutia
rroteicl schimbul de apd gi sare se va
accelera.Procesulse numegteultrafiltrare
sr se deosebegtede dializ6, prin faptul cd
presiunea hidrostaticd, modificd rata
schimburilor gi u$or concentrafiafinali.
Torugisareanu se va distribui in mod egal
ce ambele pdrfi ale membranei.Proteina
:r'6nd sarcind electric[ (negativd la pH
riziologic)ionii pozitividin solutietind sd se
atareze sarcinilor negative din structura
:cesteia,rezultAndun exces de cationi de
lartea proteici a membranei. Aceastl
iistribufie inegali se numegte echilibrul
Grbbs-Donan.
Concentrafiileanumitor ioni in UA nu
xnrcazdstrict predicliile echilibrului Gibbs Donan, unii anioni avdnd concentrafiimai
rnari in UA decdt in plasm6ceea ce aratl
implicareagi a altui proces,transportulactiv.
. SecretiaUA
Secrefiareprezintdun mecanismactiv
de transport selectiv, a anumitor substanfe
prin membrane celulare impotriva unui
-eradientde concentrafie.
Se considera cd ultrafiltrarea ar fi fost
responsabildde producerea a aproximativ
75% din UA, dar datele experimentale
ob{inutedupd inhibilia fenomeneloractive
au inregistratprocentemult mai mici.

Stroma proceselor ciliare are o presiune


oncoticdde aproximativ l4mm Hg din cauza
confinutuluiproteic.
Dacd la un subiectnormal TIO estein jur de
15 mm Hg ar fi necesard o presiune
hidrostatici de aproximativ 29mm Hg in
capilarele ciliare pentru formarea unui
ultrafiltrat.
Presiuneahidrostaticdin capilareleciliare a
mdsuratvalori in jur de 25-30mmHg. Pentru
ca ultrafiltrarea sd fie mecanismulprincipal
de producerea UA ar fi necesarl o presiune
hidrostaticd de aprox. 50 mm Hg in
capilareleciliare. Inhibareaproducerii active
a UA duce la scdderea cu 40-60% a
volumului acesteia.
Tranportul activ, un mecanism
consumator de energie, este asigurat de
aproximativ 4 milioane de celule epiteliale
nepigmentate, care au in total aprox. 8
microlitri. Dacd fiecare celulI ar participa in
mod egal la producereaUA ar insemnacd
acestaar producein ftecareminut un volum
de UA reprezentind1/3din volumul celulei.
Numeroqi inhibitori ai anhidrazei
carbonicepot scddeaproducereaUA.
Mecanismul prin care activitateaanhidrazei
carbonice interferd cu transportul Na+ 9i
HCO3- in cameraposterioardeste inc6 un
subiectde studiu. Ceeace se cunoaqteeste
cd la nivelul celulelor epiteliului ciliar
nepigmentat,reaclia inifiald este hidroliza
apei; ionul hidroxid reaclioneazl cu CO2
(cataliticdar gi necatalitic)rezultind HCO3care trece pasiv in UA simultan cu
transportulactiv al Na*.
Rata cataliticd este 7 micromoli/minut iar cea necatalitici este de 0,07
micromoli/minut. Prin folosirea unor doze
foarte mari de inhibitori ai anhidrazei
carbonice, in vivo continu6 sl se formeze
HCO3- indic6nd 9i ptezenla unei c6i
necatalitice.
. Factorii care influenleazi formarea UA
Producerea UA nu constituie un
fenomenconstant,ci unul suferind fluctualii
diurne gi chiar orare.(Exist6 chiar un ciclu
diurn al formdrii UA. ProducereaUA este

403

influenfat6de acfiuneaaltor sistemecum ar


fi: sistemul nervos central, endocrin ori
cardio-vascular.
- Inervolia corpului ciliar esteasiguratdde
nervii ciliari lungi gi nervii ciliari scurfi ce
au traseu paralel cu vasele purtdnd acelagi
nume, av6nd atdt fibre mielinizate cdt gi
fibre nemielinizate.
au origineain nucleul
Fibreleparasimpatice
Edinger-Westphal,fac sinapsain ganglionul
ciliar gi apoi se distribuie in corpul ciliar.
Fibrele senzitive fac parte din ramura
oftalmicl a trigemenului.
Pe l6ngdacesteamai existdo seriede fibre
nervoasenemielinizate care se distribuie
vaselorstromaleale proceseloroiliare sunt
gi joacl un rol importantin
non-adrenergice
vasomotricitatea
acestora.
Cu toati aceast6inervatie bogatda corpului
ciliar, nu sepoatedeterminao secvenficlard
a efectelor vegetative asupra epiteliului
ciliar.
- AgoniStii adrenergici determind la
animaleleinferioare o supresiea secretiei
apoase,in timp ce la maimuti gi la om
efectul acestora este diametral opus,
producerea
UA.
crescAnd
Efectul agonigtiloradrenergicipoatesurveni
fie influenfdndtonusul vasculargi implicit
permeabilitatea
vaselorciliare, fie pe calea
receptorilor neurohormonali de la nivelul
celulelorepiteliuluiciliar aflatein relafiecu
ori cu guanil-ciclaz[.
adenil-ciclaza
- Apraclonidina Si brimonidina sunt alfa-2
agonigtigi scadproducereade UA gi a TIO,
atit la $oarecegi pisic6,cdt gi la maimufl gi
la om. Efectul survine prin intermediul
receptorilor adrenergici alfa-2 postsinaptici
ori nejonctionali, prezenli ln membrana
celulelorepiteliuluiciliar nepigmentar.
- Timololul este un beta-blocantcare scade
fluxul aposal ochiului.
-Scdderea secreliei UA poate surveni in
contextul unor uveite, mai ales cdnd este
implicat epiteliul ciliar (iridociclite).
ScddereaTIO inregishatdin acestesitualii se
poate datora mai mult cregterii fluxului
uveo-scleral. mediat de eliberarea de
prostaglandine
decdtscdderiiproduceriiUA.
404

Decolarea de coroidd gi de colp ciliar


precumgi cearetiniandreducproducereade
UA gi realizeazdo hipotonieocular6.
- Scddereaosmolaritdfii plasmatice induce
cregteri ale TIO gi ale producerii UA.
ProducereaUA poate fi crescutdprintr-un
pasaj mai accentuatal acesteiaprin epiteliul
ciliar ca urrnarea activdrii pompeide sodiu,
dar in cazul de fa15se produce o difuzie a
apei din vaselesanguinein vitros gi posibil
gi la nivelul corpului ciliar, unnare a unui
gradientosmotic.
- Existd puline substantecunoscuteca avdnd
efect de cregterea producerii de UA. S-a
observat ci producerea UA cre$te dupi
administrareade beta-agonigticum ar fi:
epinefrina, salbutamolul, isoproterenolul gi
terbutalina. Efectul acestor substanteeste
mic in starede veghegi mult mai pronun{at
in timpul somnului.
Simpatomimeticeleneselective cum ar fi
adrenalinaavdnd atAt efect alfa, cdt gi efect
beta exerciti o funcfie duali asupra
producerii de UA: o stimuleaz6 prin
betareceptorigi o inhibd prin alfareceptori.
Aceasta ar explica ritmul circadian al
produceriide UA; in timpul zilei activitatea
simpaticd crescutS,cregte catecolaminele,
sunt stimulafi receptorii beta gi cregtefluxul
UA, noapteaactivitatea secretoriescade la
nivelul bazal in paralel cu tonusul simpatic,
epiteliulciliar fiind in starede "repaus".
CAILE DE ELIMINARE ALE U.A.
Produsd de celulele epiteliale ale
corpuluiciliar in cameraposterioarI,o mic[
parte din umoarea apoasdajunge in vitros
dar cea mai mare parte din aceasta,trece din
camera posterioard in cea anterioar6 prin
orificill pupilar.
In cameraposterioardUA suferd mici
modificdri chimice determinate de schimburile metabolice in urma cirora, vitrosul
anterior gi cristalinul absorb oxigen,
aminoacizi,glucozagi acid ascorbiceliminl
produgi ai metabolismului local cum sunt
C029i acid lactic.
Pe l6ngdacestflux generatgi intrefinut
hidrostatic, mai existd in cameraanterioard

gi o circulatie a umorii apoasedeterminatd


termic, evidentdclinic in iridociclite c6nd
celulele aflate in suspensie in CA se
de jos in suspe fata anterioarda
deplaseazd
irisului mai caldd gi de sus in jos pe fafa
posterioaria corneei,mai rece. Acest mic
gradient termic stl la baza dispunerii
precipitatelorretrocorneenein inflamafiile
oculare gi explicd qi afectlrile trabeculare
inferioare mult mai frecvente in inflamatii
sau hifeme. Cea mai mare parte a umoarei
apoase pdrdsegte camera anterioarl prin
unghiul camerular, sistemul trabecular,
canalul Schlemm, canale colectoare
veneapoase,veneepiscleralegi
intrasclerale,
apoi sistemul venos general Pe ling[
aceasti cale principald,mai existl qi calea
uveo-sclerali,ce dreneazdpdna la 50% din
UA la primatelesubumaneqi posibil 3Q%la
om mai ales la tineri gi mult mai pufin la
vArstnici. O cantitate infimd de umoare
apoasdp6risegtecameraanterioarigi pe cea
posterioari prin iris, vitros sau vasele
retiniene.
. Caleatrabeculari
Unghiul camerular este delimitat
anteriorde endoteliulcomeeangi posterior
de rdd6cinairisului gi corpul ciliar. In vdrftrl
unghiului intre membrana Descemet gi
porfiuneaanterioarda corpului ciliar se afl6
refeauatrabecularS.Aceastaincepeposterior
de locul unde se termind membrana
Descemet.Zona de tranzi[ie intre cele doud
structurise vizualizeazigonioscopicca linia
Schwalbe, dar se identificd foarte greu
histologic. Posteriorreteauatrabeculardse
intinde pind la pintenul scleralgi mugchiul
ciliar.
Porfiunea trabeculului situatd spre
camera anterioard se numegte trabeculul
uveal iar cea din apropierea canalului
Schlemmtrabeculul corneo-scleral. Acesta
esteseparatde endoteliulcanaluluiSchlemm
prin {esutul juxtacanalicular sau trabeculul
endotelial.
intre cele trei porfiuni ale trabeculului nu
existi delimitdrinete.

Trabeculul uveul consti intr-o refeade


benzi de aproximativ 4mm diametru,
rotunde ce se intrep[trund gi au o dispozilie
predominantradiar6. Fiecarebandi are un
strat unilamelar de celule endoteliale,ce
inconjoard un nucleu central din colagen.
Acestebenzi sau corzi trabecularerealizeazd
o adevdratirefeasau "plasd"trabeculardale
cdrei ochiuri au dimensiuni variabile
cuprinseintre 25 microni gi 75 microni. O
parte din benzi traverseazdrecesulangulargi
se inserdla nivelul ridlcinii irisului formdnd
proceseleiriene.
este
corneo-scleral
Trabeculul
compus din benzi a cdror formd este mai
aplatizatd,semdndndmai mult cu niqte foile
acoperite de endoteliu ce tind si ia o
dispozilie predominant circumferenfiald.
Fiecaredintre acesteaare o lungimede circa
20 microni, o grosimede 3 microni gi sunt
dispuse in benzi ce umplu unghiul
camerular.Spaliile circumscrisede aceste
trabeculesunt mult mai mici decdt cele ale
trabecululuiuveal avind 10-30micronigi o
forml eliptica. Spaliile unor lamele
ceeace face
adiacentenu sunt superpozabile
ca spafiile astfel rezultate si aibd mai mult
un aspect circumvolut gi nu tubular. Pe
mdsurdce se apropie de canalul Schlemm
dimensiunile spatiilor delimitate de
se reduc pind la
trabeculelecorneo-sclerale
l-2 microni.
sau
Tabeculul iurtacanalicular
endotelial separ6 trabeculul corneo-scleral
de canalul Schlemm. Astizi nu se gtie
mecanismul gi nici localizarea principalei
rezisten{e la eliminarea UA. Dupi ce
strdbatespaliile generoaseale trabeculului
uveal gi pe cele mai ingusteale trabeculului
corneo-scleral,umoarea apoasAajunge la
nivelul fesutului conjunctivjuxtacanalicular
acoperit de un strat unilamelar de celule
endotelialedispuse spre canalul Schlemm celulelejuxtacanaliculare.
Tot la nivelul celulelor endoteliale
interne ale canalului Schlemm, altele decat
cele confindndvacuole,s-au evidenfiatpori
transcelulari.cu diametrude 0,8-1,8microni,
405

celulele acesteaavdnd intre ele joncliuni


sffanse.
Cu atdt mai greu de exPlicat este
aceastasitua{ie in care calea intercelulard
este "interzis5" prin joncliuni strdnse,
intercelulare,in schimb cea transcelulard
este "favoizatl" prin abunden{a porilor
transcelulari.
Bill gi Svedbergau ardtatcd ar exista
aproximativ 20000 de pori transcelulari,
avAnddiametrupini la 3 microni ceeace ar
explicaposibilitateaacestorade a asiguratot
drenajulUA.
Sciderea temperaturii nu afecteazd
un '
eliminarea UA, ceea ce ar exclude
'in
acest
direct
implicat
fenomen activ
proces.
Cu toate cd atilt celulele endotelialeale
canalului Schlemm, cdt 9i fesutul
juxtacanalicular au o activitate metabolicd
intens6,se pare cI scurgereaUA este un
fenomenpasiv.
Au fost efectuate studii morfologice
ale relelei trabecularedupd perfuziaCA cu
feritina cationic6.Feritinacationicbse leagd
de sarcinile negative aflate pe membrana
celulelor trabecularegi a fost depistatdsub
sffatul endotelial al canalului Schlemm.
Examenul secliunilor tangenfiale prin
canalul Schlemm a ardtat cd membranele
celulelor adiacente legate intre ele prin
joncliuni strinse au permis formarea unor
spatii lacunare, adevdrate tunele ce ar
reprezentao veritabill cale paracelulard
prin care feritina cationici se elimind in
totalitate.in condilii de cregterea tensiunii
intraoculare,acestespafii se ldrgescai devin
mult mai ugorde identificat.
Pe de altd parte s-auidentificat vacuole
cu feritind mai mult la suPrafafa
intraluminal5a celulelor endoteliale9i mai
pulin la polul juxtacanalicularal acestora'
Aceste studii au demonstratexistentaunei
la nivelul locului de maxim6
c5i paracelulare
rezistentr[la eliminarea UA, folositi de
macromoleculegi celulele care pSrdsesc
cameraanterioarl sum ar fi macrofagele.
Rezultatele cercetlrilor mentionate
anterior, confirmi c[ la locul maximei
406

rezistente la scurgerea UA funclioneazd


doul cii:
-caleatranscitoplasmaticd
-caleaparacelulari
EliminareaUA pe una sau alta din acestea
vanazd in diferite condilii in funcfie de
presiunea intraoculard sau de fluxul de
producereal UA.
. Calea uveo-scleral5
La nivelul unghiului camerular
spafiile trabeculare se continul cu cele
situateintre fasciculelemugchiuluiciliar flrd
a exista nici o barierd epiteliali sau
endoteliald,astfelapagi moleculelemari pot
trecedin CA in interstifiulmuqchiuluiciliar
anteriorgi de aici in spatiul supracoroidian
de unde prin vasele scleralesau prin cele
coroidieneajungin orbit6.
Se apteciazd cd aceasti cale ar
asiguraun debit al elimindrii de aproximativ
0,5 microl /min. La maimu{atanerA40-50%
din UA poatefi eliminat6pe aceastdcale dar
la om aceastdcale are o mult mai micd
importanfd funcfionali, acordindu-i-se o
disponibilitate de PAnd la 20% din
totalSde eliminarea UA. Datele
capacitatea
din literaturdobfinuteprin mdsurdtoridirecte
efectuatepe un numdr relativ mic de ochi
umani enucleati de la persoanein vdrsti 9i
pentru diferite tumori intraoculare au fost
contrazise de mdsurdtorile indirecte
efectuatela tineri sdndtogicare au ajuns la
concluziacd pe caleauveo-scleralise poate
elimina mai mult de o treime din cdt se
elimindpe ceatrabeculari.
Calea uveo-scleralEeste stimulati
de citre agentii parasimpatolitici (atropina)
gi inhibati de cei muscarinici (pilocarpina)'
modalitdti de reaclie diametralopusecelor
Totugipilocarpinaa fost
ale clii trabeculare.
tratamentul
in
folositd
timp
mult
glaucomului cronic pentru efectul siu de
cre$terea eliminirii UA 9i aceastapentrucd
acest efect asupra cdii trabeculare il
depdgegtenet pe cel asupra cdii uveosclerale.
Nilsson a remarcatci administratea
unei doze mici de prostaglandineF2 alfa

determindo cregterecu 600/o,a eliminlrii


iar administrarea
UA pe caleauveo-sclerald,
unor doze multiple submaximale au
determinat cregteri de peste l0A% ale
acesteia.
Inflamafiile oculare prin afectarea
modificdcompozifia
bariereihemato-apoase,
UA, iar detritusurilecelulareinflamatorii gi
proteinele in exces ar putea compromite
,-'aleatrabeculari.Acesteprodusebiologice
postinflamatoriitrebuieeliminatedin CA. in
acest context inflamator se elibereazd
prostaglandine ca "hormoni" de sintezd,
eliberaregi acfiune locald ce vor declanga
:elaxareamugchiului ciliar gi modificarea
'iesutului conjunctiv din 'interstiliile
musculare gi vor cregte eliminarea UA
explicdnd
modificatepe caleauveo-sclerald,
astfelhipotoniileoculareintdlnitein uveite.
Stimularea cdii uveo-scleraleprin
r,erivali prostaglandinicipermite cele mai
nari scdderiale TIO ob{inutefarmacologic,
oermilAndoblinereaunor valori ale acesteia
"-hiarsubceleale presiuniivenoaseorbitare.
DescoperireaPGF 2 alfa permite o abordare
gi efecte
nult mai tintita a cdii uveo-sclerale
nai bune decAt ale adrenalinei, minus
:eacliileadversealeacesteia.
Descoperireaimportanteifunc{ionale
: cdii uveo-sclerale,gi a unor posibilitili
iarmacologicede stimulare a acesteia a
ieschis o noud gi util6 posibilitate
fdcdndposibiantiglaucomatoasd
:erapeuticd
15oblinereape aceasticale,a unor valori ale
celoroblinutechirurgical.
TIO asemdnitoare
Prin stimularea cdii uveo-sclerale sunt
posibile modalitlfi medicamentoasede
:ratament ale unor forme de glaucom ce
necesitivalori ale presiunii1int6,mai mici
decdtpresiuneavenoas6episclerallgi in plus
se folosegteo modalitatemai fiziologicl de
sciderea TIO, cea de cregterea elimindrii
UA gi nu de sciderea acesteia,aceastafiind
necesar[nutriliei structurilor avascularedin
seementulanterior.

METODE DE INVESTIGATIE
FOLOSTTEiX ClnUCOpr
TTONOMETRIA
Mlsurarea PIO (presiunii intraoculare),
are o importan{[ majorl in diagnosticulgi
urmdrireaeficacitdlii terapeuticea glaucomului in general.Aceastas-ar putea efectua
printr-o metodi direct5 numiti manometrie
ce ar presupune o intervenfie agresivd cu
plasareaunei canule in ochi, dar acest gest
invazivnu poateaveao aplicareclinicS.
Metoda indirectd gi non invazivd de
mdsurare a TIO se numegte tonometrie gi
utilizeazd proprietdlile frzice ale corneei,
considerdnd ochiul ca aproximafia unei
sfere.
Oricarear fi tipul de tonometruutilizat,
acesta produce o deformare o globului
ocular, fie indentafie (addncire,infundare a
suprafefei), fie aplanafie (aplatizare a unei
mici porfiuni a suprafefeisfericea corneei)
cu deplasarea unei cantitdli de lichid
intraocular gi fo4area acestuia la o
destindere.
Considerdnd ci tunica externf, a
globului ocular esterezistentdla destindere,
aceastddeformare indusd de instrument va
induce o cresterea valorii TIO pe care o
misurim, fafl de valoareainifiall a acesteia.
Efectul instrumentului asupra TIO depinde
de tiptul acestuiagi de metodafolositd.
Astfel tonometreleprin indentalieau cel mai
mare indice de eroare fiind considerate
dispozitive cu efect major asupra TIO
(>5oA), in timp ce aplanotonometrele
Goldmancu cregteride aprox.37ogi celeprin
vibrafie (<2%) sunt consideratedispozitive
cu efecte minore asupra TIO. DuPi
principiul care std la baza metodei de
tonometrieavem:
- tonometrie prin indenta{ie - mlsoard
gradul de indentare(infundare) a suprafelei
comeene la o for[6 constantd (tonometrul
Schiotz)ori fo4a ce produceo indentarefixd
- tonometrie prin aplanatie - misoardforla
aplatizare standard
ce produce o
(aplanotonometrulGoldmann) sau suprafala
aplatizatdde o forld standard(Maklakoffl
447

Tipuri de tonometre
. Tonometrede contact
* Statice
- Aplanotonometre
. Cu arie constanti (Goldmann,
Mackay)
. Cu forfd constanti (Maklakoff)
- Tonometrecu indenta{ie
. Fo(I constanti (Schiotz)
. lndentafieconstantd
* Tonometredinamice
- Tonometrebalistice
. Yiteza reculului
. Durata impactului
. Acceleratiala impact
i
- Tonometreprin vibratie (Iftakau)
. Tonometrenon contact (Pulsair, Air-pufl)
in timp au fost propusemai multe
de
tonometre, dar practica a selectat
tipuri
citeva in funcfie de exactitateamdsurdtorilor, ugurinfautilizdrii, confortul pacientului. Primul tonometru utilizat a fost un
aplanotonometruinventat de Maklakoff in
anul 1885,ce aveaca principiu o misurarea
ariei produse de o fo4a constanti. Acest
tonometru aparfine celor cu impact major
asupraTIO gi mdsurltorile oblinute au un
gradridicat de eroare.
Tonometrul Schiotz folosegteca
principiumlsurareaindentafieiprodusede o
for{i constant5,induce efecte asupraTIO 9i
grade diferite de eroare in minus la ochii a
cdror rigiditateparietaldesteredus6;miopii
degenerative,operafii recente.
Goldmann
Aplanotonometrul
(1,95
4) reprezintdinstrumentulconsideratcel
mai exact gi cu determinlrile cele mai
reproductibile in prezent, in ciuda
achizitiilor recente din acest domeniu.
Dispozitivul este atagatla un biomicroscop
gi mlsoard forfa necesardpentru a aplana o
suprafa{Ide 7,35mm.
Tehnica aplanotonometriei
-in ochiul examinat se instileazi o picaturi
de anestezicgi una de solufie de fluoresceind
0,2504
-sefixeazdpacientulla biomicroscop
-sealegeluminaalbastrl
408

-se apropietot dispozitiwl cu prisma axial,


spre centrul corneei pind la 1-2 mm de
aceasta cdnd examinatorul incepe sI
priveascdprin oculare
-urmSregte prin ocular contactul prismei
tonometrului cu corneea atunci cind apar
celedoui semicercurigalbene(fluoresceina)
separatede linia orizontali
-se roteqte lent butonul cu gradatiile pind
cdnd cele dou6 semicercurisunt in contact
prin conturul lor interior gi nu unul in
continuitateaceluilalt
-se citegtevaloareain mm Hg inmulfind cu
l0 gradafia la care cele doud inele sunt
pozitionatecorect
Prevenirea contaminirilor cu aplanotonometru
-utilizareaunor invelitori ale prismei pentru
fiecarepacient-scadeexactitateametodei
-gtergereacu alcool a vdrfului prismei 9i
ldsareaacesteia l0 min la uscat-proteieazd
contra HIV dar nu impotriva virusului
hepatiticB 9i C
-pdstrareaprismei 5 min. intr-o solufie de
peroxid 3yo, asigurd decontaminareade
virusul hepatitei B gi C dar indepdrtarea
acesteisolulii toxicd pentru cornee,trebuie
sd fie minutioasd.
Se recomandisd se efectuezecel
pufin doud mdsurltori succesive,iar cdnd
lmm Hg se va
diferentadintre ele depdgegte
efectuagi o a treia misurdtoare.Diferenfa
intre mdsurdtorinu trebuie sd fie mai mare
de lmm Hg.
Atunci cind urmirim valori ale
TIO anormale trebuie ca acestea sd se
mdsoarela anumitemomenteale zilei (curba
tonometricl) pentru cI pot exista fluctuafii
ale acesteiade pAnala 4mm Hg la subieclii
normali 9i de pdnd la 10mm Hg la
glaucomatogi.
Atat la glaucomatoqi cdt qi la
normali se considerl cE valorile cele mai
mari sunt inregistrate in prima patte a zilei
dar studii recente au descoperit valori
nocturnemari ale TIO la unii glaucomatogi.
Cdnd urmirim efecteletratamentuluiasupra
TIO. aceastatrebuie mdsurati la aceleagi

momenteale zilei pentrua nu lua drept efect


o fluctuatietensionaldcircadiani.
Aplanotonometreleportabile gen
Perkins au avantajul utilizdrii fbrd
biomicroscop,la patul bolnavului la copii
dar necesitl o solutie de flurescein[ mai
gi o perioadi de familiaizarc cu
concentratd
aparatulmai mare.
Tonometrele non contact depi
reprezintdultimile achizilii din domeniusunt
utilizate mai mult in cabinetele de
optometrie unde personalul nu are
competenfa contactului cu pacientul gi
mdsuritorilorobtinutede acestea
exactitatea
specialigtilor.
nu intrunegteunaninimitatea
Valorile TIO obfinute,prin tonometrie trebuie coroborate gi cu datele de
pahimetrie comeeanb;pentru o cornee a
cdrei grosime centrali este in jur de "520
microni valorile TIO sunt reale,in cazul in
care grosimea corneei cre$te se obfine o
a TIO iar cdnd corneeaeste
supraestimare
mai subtirese oblin valori mai mici ale TIO.
-\stfel in glaucoamelenormotensives-au
inregistrat cornei mai subliri. Aceleagi
probieme le int6lnim gi la aprecierea
lalorilor TIO la ochii ce au suferit o
chirurgie corneanl refractivi.
oGONIOSCOPIA
Sistemul de scurgereal UA din CA
joacdun rol importantatatin patogeniacdt gi
in terapia diferitelor forme de glaucom.
se afld la nivelul unghiuluicamerular
A,cesta
-unghiul format de fafa posterioarda corneei
cu fafa anterioarda irisului reprezentAndo
secliune printr-o structurl circumferenfiald
rridimensional6.
Unghiul camerular nu se Poate
v'izualiza oftalmoscopic sau biomicroscopic
pentru cd lumina emisi de structurile
acestuiasufer[ o reflexie totali la nivelul
filmului precornean. Pentru a vizualiza
aceste structuri este necesari schimbarea
interfelei lacrimi-aer cu una lacrimi-mediu
mai refringent decit aerul, rol preluat de
diferitelentile.

Examinarea gi analiza unghiului


camerular cu ajutorul diferitelor tipuri de
lentilesenumegtegonioscopie.
Gonioscopiapoatefi:
. Gonioscopiediagnosticdce urm[regte:
-gadulde deschiderea unghiului;
-prezenfa unor elemente anormale,
neovase, dispersie pigmentard, sinechii,
tumori.
. Gonioscopiechirurgicaldpermiteinterventii directe pe unghi: goniotomii, lasergonipunctii.
trabeculoplastii,
unghiului
camerular normal sunt
Reperele
urmdtoarele:
Linia Schwalbe-reprezintAlimita anterioard
a unghiului camerular,apareca o linie opacd
gi este limita periferici a membranei
Descemet.Evidenfiereaacestuireperse face
cu ugurinfdfolosind o fant6 foarte ingustdce
face o secfiune optic[ in cornee, cu
anterioare
linii
unei
vizualizarea
fefei anterioarea corneei 9i
corespunzdtoare
in continuareasclerei gi a uneia posterioare
fefei internea corneei;locul
corespunzdtoare
unde cele doud linii se intilnesc la periferia
corneeireprezint6linia Schwalbe.
Refeaua trabeculari continud posterior
linia Schwalbepini la pintenul scleral.Ea
are un aspectmdtuit in porfiunea anterioar5
nefunctionali qi hanslucid alb6strui 9i cu
diferite grade de pigmentare (mai puiin la
tineri gi mai mult la vdrstnici)in apropierea
pintenuluiscleral.La nivelul jonctiunii intre
cele dou6 porfiuni se aplicd impactele in
lasertrabeculoplastie.
Pintenul scleral reprezintdreperul cel mai
constantal unghiului, situat imediat inapoia
trabeculului, apirdnd ca o bandd albicioasS,
densb,ugorstrilucitoare.
proceselorciliare,
Banda ciliarl corespunde
se afl6 in spatelepintenului scleral, are o
culoare variind de la roz la brund iar
llrgimea sa depinde de tipul inse(iei
rddlcinii iriene, mai largd la miopi mai
ingusti la hipermetropi. In mod normal la
acest nivel se pot remarca extensii ale
irisului anterior dispuse radiar, numite
procese iriene; ele sunt mai frecvente la
tineri qi sereduccu v6rsta.
4A9

.{pectepatologiceale unghiului camerular


-nu se vizualizeazdin intregime (vezi grade
de deschidere)
-sinechiiperifericeanterioare(a se diferenlia
de proceseleiriene)
-neovasculari
zalia-vasecu direc(ii diferite ce
pintenulscleral
traverseaz6
-hiperpigmentare
-aspecteposttraumatice;recesia unghiului,
ciclodializa,corPistriini
-prezenla singelui in canalul Schlemm;
obstruc{ie de vend cav6, fistule carotido cavemoase
Gradele de deschidere ale unghiului
camerular
Apreciereagonioscopicda gradului
de deschiderea unghiului camerularpermite
atAt evaluareafuncfionalitAfii acestuiacit 9i'
a riscului de inchidere a unghiului in viitor.
Se apreciazA gradul de deschidere a
unghiului camerular atdt in jumdtatea
superioarl cdt gi in cea inferioard a acestuia
lindndu-se cont c[ la majoritateaochilor
unghiul estemai ingust superior.Existd doui
sistemede evaluarea graduluide deschidere
a unghiului:
. Sistemul Shaffer -gradul de deschidereal unghiului se apreciazdin funcfie
de vizibilitatea diferitelor structuri ale
acestuia existind astfel cinci grade de
ale unghiului:
deschidere
Gradul4 (35-45') reprezintlcel mai
larg unghi, in care se vizualizeazd toate
structurileacestuiadar mai alescorpul ciliar.
Aceste unghiuri nu se vor inchide 9i se
int6lnescla miopi gi afaci.
Gradul 3 (25-35") este un unghi
deschisin carenu se mai vizualizeazdcorpul
ciliar dar se identificd cu ugurinfi celelalte
repere.Acestunghi nu se va inchide.
Gradul 2 (20") este un unghi cu
deschideremedie in care se identificd doar
trabeculul,inchidereaacestuiaeste posibild
dar improbabil[.
Gradul I (10") este un unghi
foarte ingust ?n care se vizualizeazd doar
linia Schwalbegi uneori virful trabeculului'
Are un risc marede inchidere.
410

Gradul0 (0") esteun unghi inchis,


irisul vine in cotact cu cornea,nu putem sd
descoperim intersectia externd a liniilor
corneeneanterioard 9i posterioar[. Aceastl
inchidere poate fi apozilionali 9i atunci
presiunea cu lentila Zeiss va deschide
unghiul sau prin sinechii cind manewa nu
deschideunghiul.
Al6turi de gradul de deschidereal unghiului
sevor mai descrie:
* conturul irisului periferic
-convex,risc mare de inchidere
-cocav, subluxafii de critalin, dispersie
pigmentarE
* structurile cele mai profunde vintalizatecorp ciliar in recesiaangulard
* gradul de pigmentaretrabecularl
* prezenfasinechiilorperifericeanterioare
DupEmodul de vizualizarc al unghiului sunt
doudtipuri de gonioscoPie:
- Gonioscopia indirecti se tealizeazdcu
ajutorul unor lentile prev6zute cu oglinzi,
asigur[ imaginea unghiului situat diametral
opusgi necesitlo lamPdcu fant6'
- Gonioscopia directh se realizeazd cu
ajutorul unor gonioprisme,asigurdo imagine
directd a unghiului, necesitd o anumiti
pozilie a pacientului cu capul intors la 45"
spre zona de unghi ce se va examina,
permite intervenfii chirurgicale directe
goniotomii.
Lentilele de gonioscoPie
Lentila Goldman este o lentild de
gonioscopieindirectd, care permite o buni
vizualizare a unghiului, are o curburd a
suprafefeide contact mai mici decdt cea a
corneei de aceea necesitS o substanfdcu
indice de refracfie apropiat de cel al corneii
pentrua facejoncfiune opticd cu aceasta'
Lentila Zeiss are Patru oglinzi de
gonioscopie indirectl, are o curburd
apropiatd de cea a corneei 9i nu necesitd
substanfi de cuplare cu aceasta9i in plus
permite efectuarea gonioscopiei prin
indentafie.Nu permite o buni stabilizarea
globuluioculargi de aceeanu se foloseqtein
laser-trabeculoplastie.

I
:c

d
\

tl

ll

a
.l

Prisma Koeppe esteo prisml sub formd de


dom, cu variante de diametru corneean
multiple, permite viztalizarea panoramici a
unghiuluigi intervenliidirectepe acesta(ex.
goniotomiiin glaucomulcongenital).
. Tehnicagonioscopiei
Pacientul se va preveni, cd va urrna o
manevrdcu pufin disconfort prin atingerea
corneii
Anestezietopici
Se umple ll2 din lentilS (Goldman) cu
de cuplare(metilceluloza).
substanfa
Pacientulprivegtein sus gi inelul inferior al
lentilei se fixeazdin fornixul inferior gi apoi
se preseazdpe cornee pentru a nu pierde
de cuplare.
substan{a
Se alege o fant[ ingust6 de 2 mm,
perpendiculardpe
oglindain careexamin6m.
CAnd rdddcina irisului bombeazi rugdm
pacientulsd priveascdspreoglinddgi privim
peste virful bomblrii, iar cind irisul este
plat privirea va fi indreptatdin direcfia opusl
oglinzii gi privim in lungul s6u.
OFTALMOSCOPIA
Examenul oftalmoscopic alituri de
tehnicile imagistice constituie metode
obiective de diagnostic ai monitorizare a
glaucomului. Aspectele oftalmoscopice
rrebuiecoroboratecu cele campimetricemai
ales in cazurile limit[ sau glaucoame
incipiente.
La nivelul retinei existi aprox.
1.200.000de celule ganglionareale cdror
axoni vor forma NO. Axonii celulelor
ganglionareau o anumitd distribulie ce
explici aspectulmodificlrilor campimetrice
din glaucom.
Fascicolul papilomacular este mai
voluminos datoritl densitilii celulelor
de
senzorialela acestnivel gi corespondenfei
l: l, astfel incdt frbrele venind din zona
temporald fatd de maculI fac o arcadd in
jurul acestuiaceeace explic6aspectularcuat
al scotoamelor.
La nivelul intregii retine fibrele
ganglionare,atAt superioarecit gi inferioare
nu depigesclinia orizontaldnumitd rafeul

median, de aceeain glaucom vom intAlni


asimetrii in plan vertical (treaptanazald).
Fibrele din zona nazall a retinei nu au traiect
arcuat.
Papila reprezintl locul unde converg
gi traverseazdscleratoate fibrele ganglionare
retiniene.Aici existi o anumiti distributie a
fibrelor ganglionare.
Fibrele careau format traiectul arcuat
din regiuneatemporaldvor ocupa mai mult
polul superiorgi inferior ai papilei, aici vor
traversascleraprin porii cei mai largi dar in
acelagitimp vor traversapi o zondde granila
din punct de vedere al vascularizaliei,zona
limiti intre vasele retiniene gi cele ciliare
scurteposterioare.Aceastdvulnerabilitatea
fibrelor situatela polii papileiconjugatlcu o
senzitivitateinegali a retinei de o parte gi de
alta a rafeului orizontal (pufin mai micd
pentru retina inferioarb) explicd aparifia
primelor scotoamein zona nazalLsuperioard
(retina temporalS vede CV nazal, retina
inferioar[ vede CV superior).
Excava{ia fiziologici reprezinti o
mic6 depresiune. mai palidd situatd in
centrul papilei ce corespunde absenlei
fibrelor ganglionarela acestnivel. Paloarea
excavafieieste dati de transparenfacrescut6
la acest nivel prin lipsa tesutului glial.
Mdrimea excavafiei fiziologice vaiazd la
persoanelenormale in funclie de m5rimea
papilei.La hipermetropipapilaare diametrul
mai mic. existd o densitate crescutd a
fibrelor ganglionaregi excavafia fiziologicb
este micd, iar la miopi diametrul mare al
papilei permite o etalare a axonilor 9i
excavafiafiziologici aparemai mare.
intotdeauna cAnd apreciem raportul
cupd/disc vom line cont gi de suprafala
papilei.
Diametrul excava{iei se exPriml
intotdeauna in raport cu cel al papilei
(raportul cup5/disc -cld). Raportul c/d se
apreciazdatAt in plan vertical cdt 9i in plan
orizontal gi pentru fiecare subiectacestaeste
determinatgenetic. in mod normal raportul
c/d este <0,3 dar pot exista pufine cazun
(l%-2%) cind acestraportpoatefi >0,7 frrd,
a fi glaucom.In acestecazui examenulaltor
tl1

+l

_l

membri ai familiei poate ar6ta caracterul


familial al aspectuluipapilei.Are valoarecel
pulin de suspiciune de glaucom, orice
diferentdintre cei doi ochi a raportului c/d ce
0.1 deqi pot exista asimetrii ale
depdgegte
excavafieifiziologicela l0o/odin populatie.
Dinamica raportului c/d este foarte
progresiei
in
urmirirea
importanti
glaucomului.Chiar daci la inceputul bolii
raportul c/d este (0,3, acestava cregtein
cazul tratamentului insuficient sau lipsei
acestuia r[minind un timp in parametrii
fiziologici; de aceeamai ales in stabilirea
diagnosticuluide glaucomnu se va aprecia
numai aspectul papilei ci gi rezultatele
perimetrieigi TIO. O atenfiedeosebitise va
acorda deosebirii excavatieipapilare de o
paloare a zonei centrale a paPilei
o arie centraldmai deschisdla
reprezentdnd
culoare decdt restul papilei, datoritd lipsei
vaselor in aceasti zond, dar aceastanu este
inso{iti gi de modificareareliefului papilei
(excavafie). Deosebirea intre paloare 9i
excavalie se va face prin vizionarea stereodirecti
scopicia papileiprin biomicroscopie
sau indirecti, apreciind la examenul
oftalmoscopicschimbareatraiectuluivaselor
la margineaexcavafiei.
Atunci cAnd excavafiagi paloareacoexistd
tot traiectul vaselor centralemici aratl unde
se termina excavatia gi unde se terminl
paloarea.
Inelul neural reprezintd po(iunea
papilei cuprinsdintre marginile excavafieigi
conturul periferic al acesteia 9i cuprinde
axonii celulelorganglionareretinieneavind
o culoare roz sau portocalie. Examinarea
atent[ a inelului neuralne permitedepistarea
unor afectdri focale ale acestuiace se vor
coroboracu perimetria.
Modificiri ale inelului neural sugestive
pentru glaucom gi semnede progresieale
bolii
- anco$e la nivelul inelului neural
indicd pierderi focale de fibre ganglionare
- ingustlri ale inelului neuralla nivelul
polilor papilei,mai accentuate
la cel inferior
- hemoragii liniare la nivelul inelului
sauin apropiereasa,pot persistaciteva luni
412

ldsind in urmi o paloaregi o pierderea CV


corespunzdtor. Acestea indicd o form6
progresivdde boal6 gi insofescmai frecvent
glaucoamele
normotensive.
Modificirile peripapilare constdnd in
atrofii corioretinienese descriu prin doud
zone:
- zona beta, interioarl in vecindtatea
atrofii
papilei
cuprinde
marginei
corioretiniene prin care se vdd, sclera gi
vaselemari coroidiene
- zona alfa concentrici gi la periferia
zonei beta, constAnd din hipo gi
hiperpigmentdri ale epiteliului pigmentar
retinian.
Zona alfa degi ceva mai largd in
cazul subiectilorcu glaucomcronic simplu,
nu are specificitatepentru aceastlboal6.
Zona beta apare mai frecvent la
pacienfiicu glaucomcronic simplugi esteun
factor de urmdrit in sindromul de
hipertensiuneocular6, cind aparitia sa se
coreleazdcu trecereaacestuiain glaucom
cronic.
Relafii intre aspectul papilei 9i diferite
tipuri de glaucom
Uneori aspectulpapilei-poatesugeratipul de
glaucom.
Papila cu ischemie focall se caracteizeazd
prin ancosela nivelul polului superior 9i
inferior al inelului neural. cu scotoamein
zonele aferenteale CV. Boala rdspundela
scddereaTIO, se int6lnegtemai frecvent la
femei ce au frecvent spasme vasculare 9i
migrene.
Papila glaucomatosuluimiopic are ancose
polare ale inelului plus crescenttemporal
,|.uda fi o miopie degenerativI.La perimetrie apar scotoamedensece progreseazl.Se
intilnegte la pacientii mai tineri de sex
masculin.
Papita sclerotici senili are o excava{ie
superficiali, cu trecerea la inelul neural in
pantdlent6,cu aspectulneregulatal marginii
internea inelului ("ros de molii") gi cu atrofii
peripapilare.La perimetrieapar afectdriale
CV periferic. Apare la virstnici cu afectdri
cardiovasculare.

Papila cu excavafie concentricl are o


largirea excavafiei,fdrd ancogeale inelului
neural, corespundeunei afectdri difuze a
CV, se insofegte de valori presionale
crescutegi aparela indivizi in decada5-6 de
viald ftrd deosebirede sex.
Papila excavatl cu hemoragii liniare la
nivelul inelului 9i regiunii peripapilare,
semnific6o formi evolutivdde glaucomori
un tratamentinsuficient al bolii. Cdndhemoragiile papilare liniare apar frrd excavafie
pot semnificaHTA sauanemii.
Examenul {ibrelor nervoase retiniene se
poate efectuain lumina verde cAnd acestea
apar ca strialii vizibile mai ales in aria
rntermaculopapilarddese la 'normali pi
estompatela glaucomatoqi.Metodele de
imagistici sunt mai exacte Pentru
cuantificareaafectdrii fibrelor ganglionare.
Tehnici de examinare a segmentului
posteriorin glaucom
Oftalmoscopia directl asiguri o
vederemonoocularS,are avantajul imaginii
permite aprecierea
marite dar nu
iridimensionalda papilei gi mai ales a
excavaliei.
Biomicroscopiaindirectl cu lentile
+
permiteo vederestereoscopicia
90D,
Ce
rapilei dar are imaginea inversatd atitt
r erticalc0t gi orizontal.
Biomicroscopia directi cu lentila
Goldmanasigurl o stabilitatea ochiului la
:ei ce nu au un bun control al pleoapelorin
rimpulexamindrii.
Oftalmoscopiaindirecti utild la cei
necooperan{isau cu tulburlri ale mediilor,
asigurl vedere stereoscopicddar are o
magnificafiemicd ce nu perrnitevizualizatea
detaliilor.
TTEHNICI IMAGISTICE UTILE iX
GLAUCOM
Pentru a stabili diagnosticulde glaucom,trebuiesd descoperimleziunileglaucomatoase,iar pentru a evaluaprogresiabolii
rrebuie s6 mssur6m gradul de progresie a
acestora.Perimetriamlsoard indirect lezifiind totugi o metodd
unile glaucomatoase,
subiectivd. Cel mai important factor

favorabil in evolufia glaucomului aldturi de


tratamentul corect este depistareacdt mai
precocea bolii. Modificirile CV apar dupd
pierderea unui num6r mare de celule
ganglionare retiniene (40-50%) qi nu
costituie cel mai bun mijloc de diagnostic
precoceal bolii. f,inta tehnicilormodernede
diagnosticprecoceal glaucomuluiurm[regte
prin metodeobiective gi reproductibile:
. analiza tridimensionali a excava{iei
glaucomatoase
, antliza grosimii fibrelor ganglionare
peripapilare
Pentrudiagnosticulprecocegi monitorizarea
folosesc
glaucomului se
evoluliei
urmltoarele tehnici de imagisticS:
. Tomografia prin scanare laser folosind
sistemul Heidelberg, permite imagini
tridimensionale ale papilei 9i mdsurarea
grosimii stratului fibrelor optice.
. Tomografia optici coerent[ este
asemdndtoareultrasonografiei B, numai cd
folosegte lumina in locul ultrasunetelor9i
inferometria in analiza luminii reflectate de
diferite straturi ale retinei. Metoda permite
prin maculd9i papila
secfiunibidimensionale
fibreloroptice.
grosimea
stratului
gi mdsoard
. Scanarea prin polarimetrie laser,
realizatd de analizatorul fibrelor nervoase
GDx, mdsoard schimbdrile de polarizare
determinate de birefringenfa axonilor
celulelor ganglionare,pe o arie concentricd
papilei, permildnd mlsurarea grosimii
stratului fibrelor optice.
Toate metodele menfionatemai sus
permit obfinereaunor date exacte,obiective
a cdror valoare inifiall prin comparafiecu
datele din baza aparatului permit stabilirea
gradului de leziune 9i diagnosticulinilial iar
prin repetareamdsurdtorilor in timp permit
evolufieibolii.
apercierea
oPERIMETRIA
Retina nu are o uniformitate functionali.
Regiunea maculard este rdspunzdtoarede
acuitatea vizuald, iar restul retinei vizuale
(cea preecuatoriald este retina oarbi)
intervinein alte manifestdriale vederii,cum
ar fi vederea crepuscularS9i noctum6,
413

percepliaunor traiectorii ale unor stimuli


aflati in miqcareori in perceptiac6mpului
vizual.
Cimpul vizual reprezintd aria pe
careochiul o percepesimultancu fixatia. In
interiorul acestei arii ochiul are o
sensibilitate diferitS, datoriti faptului cd
functionalitatea retinei este diferitd. Dacd
introducem acuitatea vizual[ ca a doua
coordonatd la cdmpul vizual obfinem o
structur6bidimensionaldce indicd acuitatea
vizualdin fiecarepunctal cAmpului.Aceasta
esteinsula vederii. lnsulareprezintlpercep1iacdmpuluivizual, vArful insuleireprezintd
foveea,abisul situat temporalreprezintdpata
oarbi iar pantele periferice reprezintd
sensibilitdfiiretineide la foveespre
sc6derea
periferie.
Limitele unui cAmp vizual normal
superior 50 grd., nazal 50
urmitoarele:
sunt
grd., inferior 70 grd gi temporal90 grd. Pata
oarbl se situeaz6la 10-20 grd temporalde
fixatie. lnsula vederii se referl la vederea
fotopici (diurna), relieful acesteia se
modifici mult in vedereamezopicdgi cea
scotopicd(nocturnd);astfella ochiul adaptat
la intuneric se observdo aplatizaretotall ca
rezlultatal funcfiei bastonagelor,iar in locul
vArfului insular apareo depresieprin lipsa
bastonagelorin fovee. De aici decurge
importanfagradului de adaptareal retinei in
definirea conturului insulei vederii, acesta
depinzAnd la rAndul siu de gradul de
iluminareal fondului.
Pentru a rcprezenta grafic limitele
insulei vederii folosim reprezentiri plane,
h64i ale CV iar pentru a descrie relieful
acesteiafolosim determiniri ale sensibilitSlii
retiniene in diferite puncte ale acesteia.
Orice harti a CV are un punct central ce
corespundefixafiei (maculei) gi mai multe
cercuri concentrice in acest punct, numite
cercuri de eccentricitate,situatela intervale
egale de l0 grade unul de celilalt. Harta
cdmpuluivizual mai aregi meridianedispuse
din 15 in 15 gradece permit o localizaremai
precisl a modificlrilor inregistrate.Astfel
pata oarbi se situeazd la 15 grade
gi pe meridianul180grade.
eccenticitate
414

Perimetria poate sd depisteze


modificiri ale insulei vederii ce nu afecteazd
virful acesteia,altfel spus afectiuni severe
ale vederiice nu scadacuitateavizuali gi de
care pacientul nu este conptient.Pentru a
testasensibilitatearetinei in diferite zone ale
acesteiafolosim stimuli de intensitatemicd
pentru a depistavdrfurile insulei (sensibilitateamare a acestorapermite depistareaunor
stimuli mici) gi stimuli de intensitatemare
pentru zone retiniene cu funcfionalitate
redusS.Pe misurd ce luminozitateagi mlrimeastimululuiscad,zonain careacestava fi
perceput va fi din ce in ce mai micd
inregistrAndu-se zone ale perimetriei ce
corespund unor podiuni ale retinei cu
sensibilitateegal6numite izoptere.
Scotoamelereprezinti zone ale CV
in care un anumit stimul nu este perceput,
inconjurate de zone in care acesta se
percepe.Dacdscotomulaparela to{i stimulii
estescotomabsolut,iar dacdaparela stimuli
de intensitateori dimensiunemicd gi dispare
la stimuli mari ca intensitateori dimensiune
este scotom relativ gi arati cd in zona de
retini corespunzdtoarevederea nu a fost
afectati total. De regul[, in jurul unui
scotomabsolutse afl6 unul relativ care face
tranzilia spre zona normal6. Oricare ar fi
tipul de perimetrie folosit, acesta testeazl
diferen{ade luminozitate(sensibilitateade
lumind diferenfiald) dintre un stimul gi un
fond al perimetrului. Stimulul se caracterizeazdpirrtr-o anumiti intensitateluminoasd
numiti luminantd. Luminanta se mlsoard in
apostilbi. (l apostilb=0,3183candele/m2).
Numeroasecampimetre exprimd luminanta
in decibeli,ace$tiareprezintl unit6li nespecifice de luminantS bazali pe o scal6 logaritmicd inversatd.Scala decibelilor nu este
standardizat6,ea depinzind de fiecaretip de
campimetru.La fiecare campimetruzero dB
reprezinti stimulul cel mai luminos pe care
acesta il produce. Astfel la perimetrul
Humfrey OdB=10000 apostilb, iar la
perimetrulOctopus0dB:1 000 apostilb.
Spre centrul cAmpului vizual sunt
perceputi stimuli de luminozitate mici
exprimatiin decibeliprin valori crescute,iar

in zonele cu sezitivitate redusd se vor


percepestimuli cu intensitatemareexprimati
in scala dB prin valori mici, astfel
exprimarea prin scala dB, permite o
exprimaredirectSa senzitivitd{iiretiniene.
Valorile zero pe o campimetrie nu
inseamn[ o zond oarb6, ci faptul ca in acea
zoni nu sepercepecel mai puternicstimul al
aparatuluirespectiv.
Pragul vizibil (visible threshold) al
unui stimul reprezintdnivelul de luminantd
al acestuiacare permiteperceperealui 50%
din timp cind esteprezentatstatic.Acestase
determind mlrind succesiv intensitatea
stimululuicu cAte0,1d8. Ochiul umanpoate
percepeo luminozitatea stimulului cu 10%
mai maredec6tceaa fondului.Senzitivitatea
diferenfialda retinei estemaximd la nivelul
foveei gi scade spre periferie. O ssidere
seneralda senzitivitdtiiretinienesurvinecu
vdrstagi aceastaestede aprox.ldB la fiecare
decad6.
Tipuri de perimetrie
Perimetriaeste o metodd subiectivd
de evaluare a CV. iar rezultatele acesteia
trebuies6 fie reproductibilepentrua puteasd
comparimvalorile obfinuteprin repetareain
rimp a investigafiei. De aceea s-au
perfeclionatcontinuumetodelede perimetrie
in vedereaunei standardizdria acesteiagi a
eliminirii pe cdt posibil a aspectelor
subiective, persistente incd la tehnicile
actuale.
' Perimetria cineticl permite o
aprecierebidimensionalSa insulei vederii
folosind un stimul de o anumitEintensitateqi
dimensiune,prezentatochiului ce fixeazd
centrul, stimul in migcare pe o cupoli
hemisfericace are o anumitl iluminare de
fond. Stimulul se deplaseaz6 cu vitezd
constanti din periferie sprecentrupe diferite
meridiane gi punctele in care acesta este
perceput sunt inregistrate pe harta de
perimetrie.Prin unireapunctelorob{inutecu
acelagistimul se obline izopterulstimulului
respectiv.UtilizAnd diferifi stimuli oblinem
mai multe izoptere.Metoda estefolositd de
perimetrele Lister gi Goldman ce sunt

perimetre manuale. Dezavantajele acestor


perimehemanualesunt:
- au reproductibilitatemicd
- investiga{iaia mult timp
-nu controleazdbine fixa{ia
- degi permit o bund delimitare a conturului
insulei vederii, pot scApa unele sotoame
scotoamelor.
relativegi nu apreciazdpanta
. Perimetria statici reprezintd
baza celor mai moderne perimetre gi
mdsoari senzitivitatearetinei in anumitearii
prestabilite ale acesteia, prin prezentarea
unor stimuli imobili cu luminozitate
variabild situali in pozifii fixe. Aceste
perimetresunt computeizate, depdgesctoate
manuale
inconvenientele perimetriei
ea stimulilor estealeatorie
cinetice, pr ezentar
gi impredictibild permi{ind un bun control al
fixafiei, prezinti programe diferite pentru
diferite forme de glaucom:incipient, avansat
suspect etc. gi prin stocareadatelor pot
apreciaevolufiabolii.
.
supraliminal[
Perimetria
(suprathreshold) folosegtestimuli a cdror
luminantd depdgegte pragul considerat
normal in diferite puncte ale cimpului
vizual. Detectareaacestor stimuli indic[
prezenla vederii in zonele respective iar
absentapercepfieiacestoraindicd scdderea
sezitivitdlii vizuale. Pentru cuantificarea
funcfiei zonelor ce nu au rispuns la testarea
supraliminald se poate continua testarea
acestoraprin metoda liminald. Intensitatea
stimulului este foarte importantd, la
intensitd{imari se omit scotoamerelative iar
la cele apropiate pragului pot apirea zone
fals negative. Metoda supraliminald se
folosegte?n screening. Cele mai frecvente
perimetre computerizate sunt Humphrey,
Octopusgi Henson,
. Perimetria liminali (threshold)
permite examinareamai detaliatd a insulei
vederii prin proiecfia unui stimul avdnd o
luminanti liminalI in diferite zone ale
cdmpului vizual gi compararearezultatelor
cu o distribufie a valorilor considerate
normale.
La perimetrul HumPhreY se creqte
progtesivintensitateastimululuicu cAte4dB
415

pAna cind acestaeste perceputpeste 50%


din durata exPunerii, aPoi se scade
intensitateacu 2dB; valoarearezultatl fiind
intensitateafolositl ca stimul liminal intr-o
anumiti zondaCY.
La sistemulOctopusvaloarealiminalS
se calculeazl ca medie a intensititii
ultimului stimul perceputgi a celui mai mare
ce nu a fost perceput. De aici decurg
diferen{eleintre valorile exprimatein dB, de
citre diferite aParate.
. Perimetria SITA (Swedish
lnteractive ThresholdingAlgoritm) esteuna
din ultimele strategii de perimetrie
computerizatd, asemdndtoarecelei fullthreshold,dar spre deosebirede aceastanu i
mai utilizeazd calcularea pragului in mai
multe trepte fiind mult mai rapidd gi avind o
senzitivitatecrescuti.
Sursede eroare in Perimetrie
Existd o adevdratdcurbd de invdfarea
pacientului,de aceeape unele perimetrii se
observdimbunit6firi in timp ale CV; acestea
nu suntrealeci pacientula infelesmetoda.
Opacitdlile cristaliniene pot mima
scldereaglobald sensibilitdliiretiniene,ori
numai in anumitezone funclie de dispunerea
acestora.
Mioza scadesensibilitateaperifericS,
9i o poateafectagi pe cea centralI.Puplilele
mai mici de 3 mm trebuie dilatateinainte de
campimetrie.
Viciile de refracfie necorectatescad
senzitivitateacentrald iar cele corectatecu
lentile mari pot afecta rezultatele prin
efectele secundarede mirire a lentilelor
convergente 9i de micgorare ale celor
divergente
Tulburlrile de static[ palpebrali:
- Rama ochelarilor poate determina
scotoameinelare.
- Neefectuareaperimetriei in conditii
optime, cu pacientul relaxat, adaptat la
iluminareaperimetrului.
Perimetria Humphrey
Reprezintiuna din celemai moderne
gi rdspAnditeperimetrii,astfelincit poatefi

416

luatd ca prototip de in{elegerea perimetriei


computerizate.
Perimetrul Humphrey are o cuPoli
hemisfericl pe care se proiecteazd[intele
luminoase cu localizdri prestabilite funclie
de programul ales. Monitorul se situeazdpe
partea laterald a cupolei gi are mai multe
meniuri. Luminanfa fondului este de 31,5
limita inferioarda ilumindrii
asb,consideratd
fotopice. Luminanta stimulului vaiazd de la
10.000asb la 0,08 asb (10.000asb=OdB,
0.08asb=51dB)
La Octopusstimulul maxim are 1000asb 9i
la 0 dB.
corespunde
Programe de perimetrie
Perimetrul Humphrey are mai multe
programe ce utilizeazd strategii liminale 9i
exemplu(30-1, 24-2)' Cifrele
supraliminalS,
30 Si 24 reprezintdaria din CV, m[suratl in
grade fa{6 de fixafie, 30-1 examineazd30
grade centrale ale CV in 76 de puncte, iar
24-2 examineaz624gradein 54 de puncte)
Cifrele -l gi -2 reprezintdmodul in caresunt
punctelece se vor testa:
prezentate
-1 cuprindepuncte situatede o parte 9i
de altaa meridianelorverticalgi orizontal;
-2 cuprindeo refeade punctedispusela
6 gradeunul de altul separatede meridianele
orizontalgi vertical.
Pentru screening se Poate alege un
program supraliminal (suprathreshold),ce
esterapid; 6 min. fiecareochi 9i testeazlCV
in 88 punctegi trei zone.
Programulliminal (full-threshold),(302) reprezinti cea mai siguri metodd de
monitorizare a glaucomului, dar are unele
inconveniente:dureazd 13 min. per ochi,
necesitdo bund invitare de c6tre pacient a
tehnicii gi primul test ar fi bine si nu se
considerefoarte exact.
Programulcel mai folosit este24-2.
Pentru fiecare Progrcm se calculeazl
nivelul prag al stimulului in patru puncteqi
apoi cu stimulul alesse continui metoda.
Aparatele moderne au inglobate
programecomputerizatece permit evaluarea
progresieimodificirilor de CV. Programul
STATPAC memorind perimetrii succesive
permite o analizd serial5 a acestora, iar

I
I

(
(

s
F
L

programul PROGRESSOR prelucreaza


datele unor perimetrii succesivegi printr-o
regresie liniari in fiecare punct analizat
permite monitorizarea evolutiei glaucomului.
Afigarea in perimetria computerizatI difer6 de cea din perimetriamanuali in
careapar doar izopterele,scotoamelegi alte
defectegi cuprinde:
- prezentareanumericd aratd valoarea
pragului senzitivitdlii retiniene in toate
punctele testate, exprimatd in dB. Valorile
cuprinse in parantezeindicd pragul obfinut
cu un stimul ajustat dupl ce cel inilial
corespunzdtorstatistic vdrstei a ardtat o
scdderea pragului in punctul respectiv'cu
peste5 dB.
- prezentarein scall cu tonuri de gri, in
carescddereasenzitivitilii esteprezentatdin
tonuri inchisenegrul reprezentind0 dB. Este
foarteugorde interpretat.
- deviafia totald reprezintI gradul de
abatereal rezultatelorperimetrice fa![ de o
perimetrieconsiderati standardpentru vArsta
pacientului. Gradul abaterii se prezintd
numericin dB sauin scalagri.
- deviatia pattern mlsoard gradul de
abatereal rezultatelor perimetriei coroborat
la orice scidere generalizatdsenzitivitdlii
seneratdde mioz6,cataractletc.
- probabilitatea valorilor, se exprimd
prin procente (<5o/o,<2o , <loh, <0,5oh)
reprezinti $ansa ca defectul respectiv sd
apardintimpl6tor.
Coeficientulde precizieal metodei
Atunci cdnd examinlm rezultateleunei
perimetrii, in primul rdnd trebuie si ne
asigurim ca aceastaa decurs in condilii
normale (dat fiind faptul c6 in ciuda tuturor
standardiz[rilor, ea r[mine totuqi o metodi
subiectivd),cEsubiectula infelesmetodagi a
respectat-o.
- Pierderea fixafiei indicl o atenfie
scdzutda pacientului gi se depisteazl prin
prezenlastimulilor in zona petei oarbe. Cu
cdt acegtiasunt mai frecvenfi in pata oarbd
cu atAt exactitateaexamindrii a suferit mai
mult gi rezultatelenu pot fi considerate.

- Evociri fals pozitive in cire


pacientulrispunde fErE sd existe stimuli gi
apare o reprezentare in scala gn foarte
"decolorat6". Fenomenul apare la pacienfii
foarte "ner[bditori" qi se depisteazdprin
absenfatotalda fixaiiei.
- Evociri fals negative pot apirea
atunci c0nd un stimul mai puternic decdt
pragul nu esteperceputdegi stimulul prag a
fost vdzut. Semnificafia evocirilor fals
negativepoate fi oboseala,neatenfiadar gi a
unei forme severe de glaucom in care pot
apare fluctuafii pe termen scurt ale
senzitivitdlii. In scalagri acesteperimetrii au
aspectde trefld.
Indici globali ai perimetriei
Pentru a monitoriza evolufia glaucomuluise
pot simplifica rezultatelefiecdreiperimetrii
intr-un singur numir. Urmdtorii indici
perimetrici sunt utilizafi :
- abaterea medie (mean deviation)
misoarl pierdereaglobali a CV.
- abaterea standard pattern taporteazd
pierdereade CV la o modificare genenlizatd
a acestuiadeterminati de cataractd,miozd
etc.
- fluctua{iile tranzitorii (short term
fluctuation) indicd constantardspunsurilor,
gi se evalueazd determinind cdte dou[
mdsurdtori in zece puncte qi comparAnd
rezultatele.
Modificlri campimetricein glaucom
Glaucomul cronic este o neuropatie
progresiv6,ce afecteazdcelulele ganglionare
retiniene in mod ireversibil. Campimetria
esteo metodi foarte util6 at6t in diagnosticul
bolii, cit mai alesin monitorizateaacesteia'
De o importanfi cruciald este stabilirea
diagnosticului. Modific6rile campimetrice
apar atunci c0nd se vor fi pierdut deja 40%
din celulele ganglionare retiniene pe de o
parte iar pe de alta parte campimetriaesteo
metoddsubiectiv5,ceeace ne obligi s5 nu
considerSm rezultatele acesteia in mod
singular la stabilireadiagnosticului,situatie
in care coroborareadatelor cu metodelede
imagisticl ar fi mult mai indicatd.
417

Cea mai precocemodificarea CV in


glaucom este o constric{ie generalizati a
tuturor izopterelordeterminatdde o pierdere
difuzn a fibrelor ganglionare, dar aceastd
modificarenu estespecificdglaucomului.
Zona ceamai vulnerabili a retinei la
primele manifestlri ale bolii este retina
iar manifestdrileiniliale ale
inferotemporalS
CV vor aparein zona superonazald la 1020 grade de fixa{ie.
Primele modificiri sugestivepentru
glaucom constau ?ntr-o variabilitate I
rispunsurilor in zona t0-2A grade fafS de
fixafie.
Orice grup de 3 sau mai multe
puncte situatein ariile de vulnerabilitatecu :
o sc[derea senzitivitAfii?nabatereastandard
pattern gi cu o probabilitate aleatorie (P
<5%) saudoar un punct cu p<17ola doui
perimetrii consecutivepot fi considerate
minime pentru o suferinfI
criterii
glaucomatoasS.
Modificdrile ?nregistratein
perimetria computerizati nu au un contur
atit de clar ca cele din perimetria clasici
Goldman, totugi aspectul unor puncte
sugereazdaspectedescriseclasic scotoame
Seidel,treaptanazallRoenne etc.
Modific6rile CV in glaucom se
datoreazdpe de o parte distribufiei fibrelor
ganglionare retiniene, separate net de
meridianul orizontal, ce face si apatd
asimetriiale hemicAmpuluisuperiorfafd de
cel inferior mai accentuatein parteanazall a
CV, cu aparilia treptei nazale,a traiectului
arcuat al fibrelor temporaleocolind macula
determindnd scotoame arcuate, dar gi
vulnerabilitafiidiferite a anumitorfibre ceea
ce face ca acestea sd fie afectate intr-o
anumiti succesiune de unde decurg
modificdrile precoce gi cele evolutive din
glaucom.
Polul superior qi cel inferior al
nenului optic sunt zonele cele mai
vulnerabile la suferinfa glaucomatoasE,
acestea fiind zone de joncfiune cu
vascularizafia
ciliar6, polul inferior estemai
rulnerabil decdt cel superior iar afectarea
NO la acest nivel afecteazd fasciculele
.118

arcuate determinAnd scotoame arcuate


Seidel.
- Puncteleconsideratela criterii minime pot
cregte numeric in aria Bjemlm (70% din
modificirile inifiale)
- Prin fuziunea scotoamelorparacentrale,in
aria Bjemrm (10-20 grade) apar scotoame
arcuate
- Datoriti separdrii orizontale a fibrelor
ganglionarescotoamelearcuatese termind la
meridianul orizontal nazal. Dar dispozi{ia
acestora fa[6 de acest meridian este
asimetricd gi astfel apare treapta nazall
(Roenne). La inceput aceasta apare in
anumiteizoptere.
- Ldrgirea petei oarbe poate apare ca semn
precoceafunci cind se continul superiorcu
un scotomin aria Bjemrm, poatesemnificao
atrofie peripapilard int6lniti la vdrstnici qi
atunci nu mai are specificitate sau poate fi
un artefact al perimetriei cinetice (retina
inferioardestemai pulin sensibill decdtcea
superioardgi un stimul vizibil in cdmpul
inferior nu se mai percepein cel superiorgi
apareo ldrgire verticalI superioar6).
Progresialeziunilor glaucomatoase
- Modifrcareaindicilor globali
- Aprofundareascotoamelordin relative in
absolute
- Aparifia in jurul celor absolutea unora
relative
- Llrgirea scotoamelorgi fuziunealor
ModificIri tardive ale CV in glaucom
Zonele retiniene cele mai rezistente
sunt regiunea macularl gi superonazald.in
stadiile finale ale bolii dupd extindereagi
fuziuneascotoamelormai poate persista-o
insuli centralS(ce pemite o bunl acuitate
vizuald gi pacientul neavizat incd nu se
medicului) gi o insulEtemporal5.
adreseazd
Ulterior va dispErea gi vederea centrali
r6mindnd o insuld temporald. Acum
subiectul realizeazd sciderea vederii gi
privegtecu zonaretinei nazalea cdreifuncfie
va dispdrea ultima. in glaucomul cronic
aspectele
celemai importantesunt:
- depistareacdt mai precoce
- monitorizareaevolufieiglaucomului

Dacda doua cerin!6poatefi realizatd


de perimetria computerizatd depistarea
precocea glaucomuluinu se poatebaza pe
aceasta,datd fiind aparilia relativ tardivi a
modificdrilor perimetrice.De aceeaa fost
nevoie de noi dispozitive ce pot explora
modificlri precocece aparin glaucomgi nu
suntdepistatede campimetriacomputerizatI.
Tehnici perimetrice de depistare precoce
a glaucomului
La nivelul retineifiecdruiochi existd
3prox. 1200.000de fibre ganglionarece vor
IorrnaNO. In rAndulacestoraexist6cel pufin
loua subpopulafii de celule: celulele
:anglionare mari (celule M) reprezentAnd
rprox. 25% gi celule ganglionare mici
,celule P-parvo). Celulele mari sunt mult
nai vulnerabilegi vor fi primele afectatein
Aceste celule intervin in aspecte
_elaucom.
mai complexeale vederii iar pierderealor se
poatedepistaprin teste psihofiziologicece
au ca fintd funcliile acestora.
Testul de dublare a frecven{ei prin
contrast de fazh (FDT=frequency-doubling
;ontrast test) are la bazd producereaunei
:luzii de dublare a frecvenfei unui grilaj
iuminos prezentat initial la o frecvenfd
spatialAmic[ I ciclu/grad atunci cind se
=upraadaugd un flicker in contrafazd
' >l5Hz). Subiectul va avea iluzia ch
liecvenfa altern[rii liniilor luminoase pi
s-adublat.
intunecate
Perimetrul FDT este un instrument de
birou,examinarease poateefectuala lumina
zilei fbrd a acoperiochiul congener.Funcfie
de programulfolosit, f,rede screeningofie de
completdse prezint6ochiului l7
examinarea
in aceeagi zond ca la
19
sectoare
sau
perimetria computerizatd. Rezultatele sunt
prezentateprelucratede computercu indicii
de exactitate,abaterietc.
Perimetria automat5 short-wave (SWAPshort wave automated perimetry) sau
campimetria in albastru-galben,reprezint[
un soft ad[ugat la programul unor perimetre
computerizate ce permite realizarea unor
perimetriicu un stimul de lumindalbastrdpe
un fond luminos galben. Aceastd metodd
permite depistareacampimetrici a glauco-

mului cu aprox 5 ani mai devreme decit


perimetriacomputerizati,dupdunele studii.
HIPERTENSIUNEA OCULARA
La nivelul populafiei generale
distribu{ia gaussianl a valorilor tensiunii
intraocularearatd un vdrf in jurul valorii de
16mm Hg. Din punct de vederestatisticse
admit ca normale valorile cuprinse intre
doud devialii standard fald de vdrful
distribu{iei, respectiv cele cuprinse intre
l lmm Hg gi 2lmm Hg. Valorile incadratein
acest interval sunt normale din punct de
vedere statistic urmind ca pentru fiecare
individ in partesd stabilimtoleran{apresoare
individuald pentru tensiuni, situati in
domeniulnormal statistic.
Dacd in intervalul consideratnormal
pot exista valori tensionale demne si
intreiind leziuni glaucomatoaseprogresive,
dincolo de limita superioarda acestuiapot
exista valori ale TIO, la aprox 5% din
populafie,carenu suntinso{itede modificdri
glaucomatoase.Conform studiului hipertensiunii oculare, doar 9,5oh din cei cu
hipertensiune oculari netratati au evoluat
spre glaucom,iar din rindul celor trata{i au
evoluatspreglaucom aprox.4o/o.
Glaucomul cronic rePrezinti o
neuropatieopticl cronic6, bilateral[, progresivd gi multifactoriald avAnd ca rezultat
pierderea fibrelor ganglionare retiniene.
Remarcdm lipsa parametrului tensiune
oculard crescutl din tabloul ce defineqte
boala.
HIPERTENSIUNEA OCULARA
TIO>22 mm Hg
Nici o cauzl ocularl (traumadispersie
pigmentarl pseudoexfoliere)
Nici o cauzil generali (corticosteroizi)
din Pacienfii cu
l0%
Aproximativ
dezvolta
vor
hipertensiune ocular[
fErd
tratament.
modificdri glaucomatoase
Factori ce cresc riscul de transformare a
unei hipertensiunioculare in glaucom:
- Factori anamnestici:rude de gradul intii cu
glaucomcronic

419

- Factori ce determind o reevaluarea TIO:


pahimetria corneeand ce aratf o grosime
centralda corneii<588 microni,miopia
- ValoareaTIO>27 mm Hg
- Vdrsta >70 ani
- Aspecte oftalmoscopice de prognostic
evolutiv: c/d vertical>c/d orizontal, atrofii
retinieneperipapilare(zonaalfa)
Atitudinea fali de hipertensiuneaocularl
- Prezenlahipertensiuniiizolatd fbrl nici un
factor de risc -se documenteazdimagistic
papila gi stratul fibrelor nervoase, nu se
control la un an.
administreazdtratament,
- Prezenlahipertensiuniigi a unui factor de
risc -se documenteazd,tratamentcu minime
complicafii
- Hipertensiune*mai mult de doi factori de
+perimetrie*tratament
risc-sedocumenteazd
primd
linie
de
GLAUCOAME CU UNGHI DESCHIS
CRONIC
SIMPLU
GLAUCOMUL

(G.c.s.)
Defini{ie: Glaucomul cronic simplu
reprezintl o neuropatie bilateralI, cronicd,
progresiv6qi multi factoriald.
Prevalen{a cea mai mare dintre toate
formele de glaucom, interesdnd aprox.l%o
din popula{iageneral6cu vdrstamai mare de
40 de ani.
Simptomatologia este absentl pdn[ in
fazele avansateale bolii, cdnd interesarea
regiunii maculare duce la sciderea acuita{ii
vizuale. Degi bilaterald, afec{iuneaare o
evolufie asimetricd gi cel mai frecvent
pacientul prezentat la medic din proprie
initiativd are vedereaafectatdaproapetotal
gi ireversibil la un ochi qi o afectareseverda
celuilalt ochi. Pacientul nu realizeazd
scotoamelesurveniteprin evolufia bolii atdta
timp cdt fixa{ia permite o bund AV,
pierderile survenite sunt ireversibile gi
diagnosticulbolii in faze incipiente survine
numai atunci cdnd iniliativa apa(ine
medicului.
Diagnosticul se pune pe baza urmdtoarelor
examene:
. lnvestigalii ce pun diagnosticul de
glaucom-neuropatie
optici
420

In trecut misurarea tensiunii oculare


stabilea diagnosticul de glaucom, astdzi
aceasta este util6 in stabilirea formei de
glaucom gi in aprecierea eficacitd{ii
tratamentului.
Diagnosticulde glaucomsepunepe:
- aspectulpapilei -(vezi modificirile FO in
glaucom)
- perimetrie- (vezi modificdri ale CV in
glaucom)
In stabilireadiagnosticului cit mai
precoce,atuncicdnd aspectulpapilei estela
limit[ gi perimetria computerizatbintrunegte
condilii minime,suntfoatreutile:
- metodele imagistice de investigafieale"
papileigi fibreloroptice
- perimetria albasffu-galbenSWAP (short
wave) qi cea FDT (frequency-doubling
contrast)
. Investigafii ce stabilesc progesivitatea
bolii
Urmdrirea in dinamicd a perimetriei, a
modificdrilorpapileigi a fibrelor optice(vezi
campimetriaqi metodeleimagistice)
. Investigafii ce stabilesc forma boliiglaucomcronic simplu
- Valorile TIO>21 mm Hg stabilescforma
bolii -glaucom cronic simplu. Dacd
investigafiile din prima categorie stabilesc
diagnosticul de glaucom, prezenla unor
valori ale TIO <21. mm Hg ajuti la
aprecierea tipului de boald gi anume
glaucomcu tensiunenormal6.
- Gonioscopia-unghi camerulardeschiscu
aspectnormal
- Absenfacauzelorde glaucom secundarcu
unghi deschis (pseudoexfoliere,gl. Pigmentar,corticoizi)
Screeningul este foarte util pentru
glaucomulcronicsimplupentruc6:
- este o boal6 asimptomatici pinl in faza
terminald
- pierdereafibrelor ganglionareretinieneeste
ireversibilI
Screeningulva cuprinde:
- tonometrie
- examenoftamoscopic
- perimetrie.

Un examenoftalmoscopicsimplu cu
urmdrirea atentd a papilei poate preveni
descoperirea
bolii de cdtre pacient,cind de
regul5estepreat6rziu.
Factori de risc qi asocia{ii patologice in
glaucom
- VArsta>65 ani
- Rasaneagrdprezintdo prevalen{dmai mare
a bolii, cu debut mai devremeqi cu forme
hipertensive.
- Factori genetici.Existi o bazd genetici a
glaucomuluicronic simplu deductibilSgi din
prezen[abolii la rude de gradul unu. Nu
existi un mod de transmiteregeneticdclard
pentru cir boala este multifactoriala,
multigenic[ iar genele implicate au; o
penetran{I incompleti gi o expresivitate
variabill. Pdni in prezents-a descoperitci
UA gi aspectulpapilei
rezistentala scurgerea
sunt determinate genetic. Rezistenfa la
scurgerepoate fi afectati geneticprin gena
myocilinei,care induce o proteindce apare
in exces la cei cirora li se administreazi
glucocorticoizi. Prezenfa unei mutalii a
geneiin populaliageneraldestede 3Yoiar la
cei cu glaucoameap6rutesub 35 de ani, este
de aprox33%.
Transmiterea geneticd a aspectului
papilei recomanddexamenul unor rude de
gradul unu atunci cAnd excava{iareprezinti
izolat6.
o manifestare
- Hipotensiuneasistemici naturald sau ca
urrnarea unui tratamentantihipertensivprea
agresivpoatedeterminaprogresiiaccelerate
alebolii.
- Diabetul zaharatgi miopia pot fi factori de
risc dar qi faptul ci pacientii cu aceste
patologii sunt mai frecvent examinafi
oftalmologicar explicaprevalenlamai mare
a glaucomuluiin rindul 1or.
- Boli aleretinei
*ocluzia VCR este asociati cu
glaucomul,dar gi glaucomulo poatepreceda
*retinopatiapigmentarI,
*decolareade retin6.
- Reacfiala steroizia pacientilorcu glaucom
cronic simplu apare datorit[ efectului de
induc{ie a secrefiei unei proteine numitd
myocilind.Dac[ in populatiagenerald60%

din subiecfi nu au nici un rispuns la


corticosteroiziadministrafitopic din rdndul
pacienfilorcu glaucomcronic simplu 90 %
rdspund prin cregteri tensionale mari (>30
mm Hg) iar restul de l0 %o prin cregteri
moderate (23-30 mm Hg ). Prezen{aunei
gene ce mediazd transmiterea miocilinei,
situatl pe cromozomulI faceca sd existeun
rdspunsla corticosteroiziitopici gi in r6ndul
rudelor de gradul intdi ale celor cu glaucom.
In cazul in care se impune un tratament
steroidiantopic la pacien{iicu GCS se vor
alege deriva{ii florura}i (florometolon) al
cdror efect hipertensiv ocular este mult mai
mic. La pacientii in tratament general cu
steroizi riscul aparifiei valorilor tensionale
mari este scdzut fa{6 de cel al aparifiei
cataractei.
Patogenie
Evenimentul final in GCS este
moarteacelulelor ganglionareretiniene prin
apoptozL. Apoptoza reprezinti o moarte
celular[ silenfioasd din punct de vedere
inflamator ce survine dupd un program
genetic,existentin celuld gi declangatla un
moment dat. Se deosebegtede necroza
celulardconsiderati ca o moarte accidentald
ce lasdin urma sa o reactieinflamatorie.
fazele preterminale sunt
in
implicate mai multe mecanismecum ar fi
cregteriale glutamatului,scddereafactorilor
neurotrofici ce duc la cregteriale influxului
celularde calciu gi ale concentratieide oxid
nitric. Doub teorii polanzeazd patogenia
GCS.
Teoria ischemici
de perfuzietisularl in oricaretesut
Presiunea
P estedatdde ecualia
p=(pa_pv)/R
Pv=presiunea
Pa:presiunea arteriald,
venoas6,R=ezistenfa vasculard.
La nivelul ochiului Pv esteegalScu
PIO, rezultdnd o presiune de perfuzie
scdzuti chiar in condilii de TIO normalS.
Aceasta ar insemna ca fluctuatiile presiunii
arteriale ar avea efect asupra presiunii de
prefuzie,ori acestefect nu estevizibil mai
alesla tineri gi aceastapentruci intrd in joc
rezisten{avascularl prin mecanismelede
421

autoadaptare.Am putea considera cd la


esteamorsatl
nivelul ochiului autoadaptarea
gtie
c[ circulafia
9i in condifii normale.Se
retinianl este asemdnltoarecelei cerebrale,
fbri dependenlede sistemul autonom qi
numai cu determindri metabolice locale.
Condilia esentialdestecd aceastasd fie aptd
sdrispundi la necesitdlilelocale.Factorulde
risc cel mai dovedit in glaucom este vArsta,
acelagi ca pentru tulburirile circulatorii.
Scdderea capacitSlii de autoadaptare
vascular6 std la baza teoiei ischemice a
GCS.
Teoria mecanicl ia in seami
leziunilepe careaxonii celulelorganglionare
le suport6,prin presarealor sub efectul TIO j
mari, pe strucfurile rezistente ale laminei
cribrosa.Aceastaar fi suficienti si intrerupd
fluxul axonalretrogradde la nivelul corpilor
geniculali laterali gi sd scadd aportul
neurotrofinelorsprepericarionulcelulei.
Investiga{iide bazi in GCS
-Anamnezace relevd caracterulfamilial
al bolii gi uneori forme cu debutprecoce
-Acuitate vianall gi vicii de refractie
-Examen boimicroscopic elimind
glaucoamesecundare
-Aplanotonometria la momente diferite
cdnd stabilim diagnosticulgi la acelagi
moment cdnd
urmdrim
efectul
tratamentului
-Oftalmoscopia
cu
examinarea
excavafiei,inelului neural,fibreloroptice
in lumina aneritrd qi cu eventuala
fotodocumentare
-Gonioscopiepentru a elimina alte forme
de boall
-Perimetria
Stadializarea glaucomului cronic simplu
se face pe baza aspectuluioftalmoscopical
papileigi a modificdrilorperimetrice.
Stadiul 1.
Oftalmoscopicraportul cupS/disc(C/D) <0,5
Perimetrie, scotoame paracentrale,treapta
nazald
PC: (perimetrie computerizatl) deviafie
medie(MD) <-6 dB.
Stadiul2.
OftalmoscopicC/D= 0,5-0,8
422

Perimetrie:scotoamearcuate
PC: MD < 12dB
Stadiul3 .
OftalmoscopicC/D>0,8
Perimetrie: scotoameextinse cu o insuli
reziduali ce include gi fixafia dar cu atingere
paraleleide 5o
PC: MD>-12dB
Stadiul4. (terminal)
Prlbugirea AV (acum pacientul remarcd
vederii)
scdderea
Oftalmoscopic:C/D aprox. rcA%
Perimetrie: insula temporali ce exclude
fixafia
Stadiul de glaucom absolut
Pacientulnu mai percepelumina.
Oftalmoscopic:papila alb-cenugieexcavatd
in totalitate
Tratamentul GCS
Obiective
. Oprirea sau incetinireape cdt posibil a
progresieibolii
. Imbundtitirea condifiilor de via{6 ale
pacientului
Pacientulcu GCS va trebui sI gtie cl
are o boal[ cronic6, evolutivi ce necesitd
tratament pe tot parcursul vietii, cd
tratamenfulva trebui adaptatrezultatelor,cb
se va putea ajunge la tratament chirurgical,
cd pe l6ngd tratamentchirurgical s-ar putea
sd fie nevoie de adifie medicamentoasigi
repetarea dupi un timp a tratamentului
chirurgical.
GCS este o boal6 ce duce la orbire
dar aceasta s-ar putea amina dincolo de
limitelevietii dac6:
- boalaar fi descoperitdprecoce
- boala ar fi tratatd corect (existi 20
Yo din glaucoamece evolueazdnefavorabil
in ciuda sciderilor mari ale TIO)
Mijloace de tratament
Tratamentul medicamentos al GCS
de
folosegte urm[toarele
categorii
medicamentetopice (picituri )
Betablocanteneselective:
- Timolol 0,250 gi 0,5% cdte I picaturi x
2lzi
Betablocanteselective:
- Betaxolol0,5YoI pic.x2 lzi

}.
I
C
T
((
C

5
h

,lnalogi deprostaglandine
- Latanoprost0,005% | piclzi
- Travoprost0,004ohI pic/zi
- Bimatoprost0,03% I pic/zi
Inhibitori topicici ai anhidrazeicarbonice
- Dorsolamida2%| pic.x3 I zi
- BrinzolamidaI% | pic x2 I zi
AAa-2 simpatomimetice
- Brimonidina0,2Yolpicx 2lzi
- Apraclonidina 0,5% (numai pe termen
scurtdup6laserterapie)
\{iotice
- Pilocarpina1o/o,2oA,3yo qi 4% degi foarte
eficace ca efect hipotensor ocular, prin
:niozascadeadaptabilitateavederii in lumina
scdzut6.
Tratamentul laser cuprinde:
- Trabeculoplastia
laserargon
- Trabeculoplastia
cu laserdiodl
- Trabeculoplastia
laserselectivl
- Cicloablafia cu laser diodl (numai in
glaucoame
absolute)
laser constituieo metodd
Trabeculoplastiile
la chirurgieatuncicind:
.altemativd
- pacientulnu tolereazdmedicafia
- medicafianu controleaz[evolufiabolii
- pacientulare indicafiechirurgical6gi fie nu
r acceptdfie aceastacomportdriscuri pentru
:1.
:
\r'antajele trabeculoplastiei
- simplitateametodei
- metodaestenon invazivd
Dezavantaje'.
- rezultatedoar in 50% din cazuristabile pe
c perioaddde 5 ani
- nu putem atinge pragurile presionale
..rbtinutede operafiilefiltrante
- rezultate inconstantein timp, mai ales in
primul an.
Tratamentul chirurgical cuprinde:
Operaliipenetrqnte
Trabeculectomiecu iridectomie periferici
rCairns,Watson)
Operalii non-penetrante
- Sclerectomia
profund6
- Vascocanalostomia
Sistemeartificiale de drenaj
Indica{iile tratamentului chirurgical
- egeculcelorlaltemetode

- boli cu progresierapidd la care se fintegteo


TIO sclzutd
- pacientul nu tolereazd tratamentul
medicamentos
- pacientulnu respectl tratamentul
- pacientul nu-gi poate administra
tratamentul
- pacientul nu-gi permite tratamentul
medicamentos
in ciudatuturorachiziliilor recentein
materie de chirurgie non-penetrantii,
trabeculectomia asociati cu iridectomia
periferic6 rdmine operatia cea mai des
folosit4, cea mai simpl[ cu cele mai bune
valori ale TIO postoperatoriigi cu cea mai
indelungatdpersistentdin timp a rezultatelor.
Operatiile nonpenetranteau o curbd de
invdtare lentd, sunt insotite de mai pu{ine
complicafii dar nu dau rezultatele celor
penetrantein ce privegte scddereaTIO 9i
persistenfaacesteiain timp.
drenaj
de
Sistemele artificiale
constituie mijloace disperatein cazul unor
glaucoame la care au eguat procedee
chirurgicaleanterioare.
Principii de tratament. DePi primul
obiectiv al tratamentuluinu amintegtenimic
de TIO, sciderea acesteia sub un anumit
nivel constituieun factor dovedit a fi capabil
sl opreascl evolu{ia bolii in majoritatea
glaucoamelorprimitive.
Valoareapresiunii intraocularepe care
o considerdmca avdndefect protectorpentru
fibrele ganglionare, se numeqte presiune
fint6 gi apreciereac6t mai exact6 a acesteia
estecheiaterapieiglaucomului.
Valoarea TIO pe care trebuie sd o
oblinem prin tratamentnu are mare tangenlE
cu TIO normalI din punctde vederestatistic,
cu alte cuvinte daci pacientul aveao TIO 28
mm Hg pi dupi tratament are 20 mm Hg,
acest parametru nu este suficient pentru a
considera tratamentul ca fiind cel optim,
pdnd cind nu dovedegtecd s-a obfinut o
oprire a pierderilor campimetrice.Evaluarea
campimetricdin dinamic6 necesitl un timp
gi putem alege ca valoare de sigurantd un
prag tensionalin functie de stadiul bolii, de
v6rstapacientului9i de TIO initial5.

423

Cu cit TIO inifiald era mai aproapede


normal cAnd a determinat pierderile
campimetrice cu atAt aceasta va trebui
scdzuti mai mult. La aceastase mai adaug6
un procentde 20% cind boalaestein stadiile
2-3.
O valoare a TIO de 15-16 mm Hg
poateconstituiun prag de siguranf6.
Terapiainiliah va constain monoterapiecu
un betablocantsauderivat prostaglandinic.
Daci terapiainifiald nu a dat rezultatuldorit,
;i aceastaa constatin betablocantatunci se
r-a inlocui acesta,tot in monoterapie,cu un
derivat prostaglandinic. In caz conhar
(monoterapiecu derivali prostaglandinici)
nu se va mai incerca gi monotbrapia cu i
betablocantgi se va trece la asociereacelor
doud sau asociereaunuia dintre ele cu alte
categorii de medicafie, inhibitori topici ai
anhidrazeicarbonice.
in cazul in care asociereaa doud
medicamentenu di rezultatuldorit, se ia in
disculieterapialasersauchirurgicald.
Cel mai bun mijloc de tratamental
GCS este monitorizarea progresiei bolii,
asigurarea complian{ei pacientului qi
adaptareaterapieiin functie de rezultat.
GLAUCOMUL CRONIC CU TENSIUNE
NORMALA (CrX)
Nu se gtie cu siguran{ddacd aceasti
boalS reprezint6 o formd particularl de
glaucomcronic simplu gi in acestcaz,limita
superioarl a TIO ar fi arbitrard, sau dac6
aceastareprezintAo formi distincti de boal6.
Argumenteexisti pentru ambelevariantedar
nu pot fi trangante.
GTN este o neuropatie opticd bilaterald,
cu
manifestIri
evolutiv[
cronic6,
asemdnltoareGCS dar cu valori ale TIO <21
mm Hg la curbatonometricd.
Reprezintd0,2o/odin persoanelela grupa de
virsti de peste40 ani gi cregtemult la v6rste
peste70 de ani boala fiind mai frecventI la
femei (speranlade viafd mai mare).
Simptome
- la fel ca GCS, boala este asimptomaticd
pinS ce intereseazdfixafia
424

- unii pacienfisepldngde cize migrenoase


- unii au extremitdti reci, tulburdri ale
somnului
Tonometrie
- TIO <21 mm Hg
Oftalmoscopie
- Papila de tip sclerotic senil-excavafie
aplatizatdcu inel neuralingust gi palid
- Papila cu aspect de ischemie focald
(ingustiri focale ale inelului neuralla nivelul
polilor).
- Hemoragiiliniarepapilaregi peripapilare
- Atrofi i peripapilare-zona alfa
Perimetrie
-manifestiri
asemdnltoare GCS cu
sunt mai bine
cd
scotoamele
deosebirea
delimitate, mai profunde gi aproape de
fixafie
Patogenie
Studiul colaborativ al glaucomului cu
tensiunenormald a ardtatcE degi TIO este
normal6,o scdderea acesteiacu 30o/oa redus
progresiabolii de la 35Yola 12% criteriu in
favoarea consider6rii bolii ca o formd de
GCS.
La l2o/odin pacienfiboala a progresat
in ciuda scdderii TIO, sugerdnd gi alt
mecanism, cel mai implicat constind din
tulburiri ale adaptabilitdfii vascularelegate
fie de vdrst6, fie de alte boli cum ar fi
paraproteinemii,ori de
maladii vasospastice,
sistemice prin
presiunii
arteriale
sclderea
unor hipotensoaresau la cei cu
supradozarea
scideri marcate ale tensiunii arteriale in
timpul nopfii.
pe:
Diagnosticulsestabilegte
- TIO<21 mm H
- Perimetrie repetatd pentru a dovedi
progresia
- Aspectulexcavafiei
- Gonioscopie-unghideschis
- Anamneza-gochemoragic,migrene, tratamente indelungatecu steroizi in uveite, cu
hipnoticein tulburiri de somn.

Tratamentul
Degi la o mare parte din pacienfi (40%)
sunt citate stationiri ale bolii pe o perioadi
de 5 ani fbr6 tratament, aparifia semnelor

perimetricegi oftalmoscopicede progresie


ale bolii ori de ameninfarea fixafiei, ori
manifestdri oftalmoscopice constind in
hemoragiiliniare, atrofii peripapilareprecum
gi prezenla unor simptome ca migrene,
tulburiri de somn. recomandd tratament
imediat.
Tratamentul medicamentos
Scdderea
TIO cu 30%
- Derivali prostaglandinici pentru potentd
marea efectuluihipotonizant
- Beta blocante- beta 2 efectul de
neuroprotecfie
Renun{areala sedativegi hipnoticescadTA nocturnd
MonitorizareaTA mai alesnocturnegi
adaptarea tratamentului antihipertensiv la
ritmul acesteia
Blocanfiai canalelorde calciula tineri
vasospastice.
boli
cu
Tratament chirurgical
Trabeculectomie cAnd mijloacele
au eguatin atingereaTIO
medicamentoase
tinti
Diagnosticuldiferen{ial sefacecu:
- GCS cu variafii mari ale TlO-curba
de excludere
ronometricd
- GCS ce primegteun tratamentsistemicorale
betablocante
- Giaucomsecundaroprit in evolulie odati
cu incetarea cauzei, este un glaucom
"inghefat" dupd
hemoragii, uveite
hipertensive
- GCS cu erori tonometrice-corneesublire
- Coloboameale papilei
- Forma{iuni chiasmaticecompresiveprin
tulburdrileCV
- Neuropatie optici ischemic6 anterioarl
tbrma arteriticS
CU
SECUNDARE
GLAUCOAME
GLAUCOMUL
DESCHIS
UNGHI
PSEUDOEXFOLIATIV
Sindromul pseudoexfoliativ se
caracteizeazdprin depunereaunui material
extracelular fibrinogranular la nivelul
structurilor segmentului anterior, incepdnd
cu lesutul subconjunctivalgi continudndcu
irisul. cristaloida anterioard, zonula 9i

trabeculul. Pe lingi determinirile oculare


existl gi determindrisistemiceale bolii.
Din punct de vederehistologicboala
seam[n6 cu o degenerescenflamiloidi a
membranelorbazale.
Existi gi un sindrom exfoliativ, ce
consti in adevdrateexfolieri ale cristaliodei
anterioare gi este determinat de expunerea
prelungitdla infrarogii.
Biomicroscopic
Cornee
- Depozitepigmentareendotelialedifuze sau
ca linii verticale-fus Krukenberg
Camera anterioard -reactie Tyndall prin
iriene.
rupereabarierei hematoapoase
Iris
- atrofie sfincteriand vizibild la transiluminarecu aspectul"mincat de molii"
- material pseudoexfoliativ la nivelul
sfincterului
- depuneripigmentarela nivelul sfincterului
- sinechiiirieneposterioare
- uneori iridodonesis
Cristalin
- dup6dilatareapupilei se constatl depuneri
de material pseudoexfoliativ in periferia
medie a cristaloidei anterioareunde irisul
prin jocul pupilar desprindematerialul din
membranabazalda acesteia.-facodonesis
Tonometrie -Valori normaleale TIO
Gonioscopie
- Unghi deschis cu depozite de material
pseudoexfoliativ(aspectde mdtreafl)
- Hiperpigmentare habeculari neuniformd
cu aspectde petepigmentare
- Banda pigmentarl anterioard liniei
Schwalbe-linia Sampaolesi
- Sepot intilni gi situalii in careunghiuleste
ingust 9i TIO cregtelamidriazd.
Particularitlfile ochiului cu sindrom
pseudoexfoliativ:
- Pupila se dilati cu dificultate qi incomplet
- La dilatareapupilei poate ap[rea o micd
hifemd
- Zonula este instabilI existdnd subluxalii
cristaliniene,spontanegi un risc crescutde
dializd zonulard in timpul operafiei de
cataractlcu prolabareavitrosului in CA, dar
gi riscul unei descentr[ria pseudofacului9i
425

de opacifiere a capsulei posterioare


postoperator
- Corneease poate decompensamai u$or
prin operatiigi prin valori crescuteale TIO.
Glaucomul pseudoexfoliativ
Apare la cei cu sindrompseudoexfoliativgi
areurmdtoarele
caracteristiciclinice:
- Atrageatentiaun glaucomcu unghi deschis
unilateral
- TIO cregtebrusc in ciuda aspectuluide
unghideschis
- Apare frecventdupd 70 de ani
Diagnostic: -semne biomicroscopice gi
gonioscopice cu aten{ie la corelarea
gonioscopie-tonometrie(ochiul cu depozite
gi pigmentari trabecularemai mari are TIO
mai mare).
Tratament
Pacienfii cu sindrom exfoliativ ftrA
glaucomvor fi examinafiperiodic(un an) 9i
instruili asupra posibilit6tii unei creqteri
brugte a TIO ce imit[ un subatac de
glaucomd (incefogarea vederii, dureri
oculare).
Pacien{ii cu glaucom exfoliativ unilateral
se vor trata, iar ochiul neafectatse va urmiri
la 6 luni.
Glaucomul exfoliativ
-asemdndtor
medical
Tratament
glaucomuluicronic simplu cu deosebireacd
r6spunsul nu este bun putdnd aplrea
decompens[ribrugte.
Trabeculoplastia laser are eficienfi mare
datoritA hiperpigmentErilortrabeculare,dar
la fel ca gi dupd ffatamentulmedicamentos,
eficienfa scadein timp prin depunerinoi de
materialla nivel trabecular.
Opera{ia filtranti are reztiltate bune, dar
inflamafiapostoperatorieestemai mare.
Aspirafie trabeculari -se aspird sub
gonioscopiedirectil materialtrabecular.
Pacientul cu glaucom pseudoexfoliativ
trebuieurmirit mai indeaproapeindiferent
de tratamentulprimit de acestaavdndu-sein
vedere posibilitatea unei decompensf,ri
brugtea bolii cu valori ale TIO ce pot afecta
seriosvederea.

426

GLAUCOMUL PIGMENTAR
Sindromul de dispersiepigmentarl
Reprezintdo afectarebinoculard, ce
se caracterizeazdprin eliberareade granule
pigmentare din epiteliul pigmentar irian gi
depunerea acestora la nivelul structurilor
segmentuluianterior. Modul de transmitere
genetici al bolii esteautozomaldominantcu
o penetranlI variabil5. Asociereacu miopia
pare si
predispund la dezvoltarea
glaucomuluipigmentar.
Sindromul poate exista mult timp fErd
a se asocia cu glaucomul pigmentar gi
ulterior s6 dezvolte glaucom pigmentar sau
nu (aprox.50%).
Cornea prezint6depozitepigmentarefusul Krukenberg (dispus vertical), nu este
patognomonic ai nici prezent in toate
cazurile, el este in strdnsdrelafie cu gradul
atrofiei iriene gi al eliberdrii de pigment.
Camera anterioarl are o profunzime
mai mare decAtla ochii normali cu pigment
dispersatin UA.
Irisul la transiluminareprezintdahofie
a epiteliului pigmentar la nivelul periferiei
medii acolo unde acestavine in contact cu
zonula, atrofia guleragului pigmentar gi
dispersiepigmentar6find pe suprafa{asa.
Gonioscopie
Unghi deschisce pare a se deschidegi mai
mult cu acomodatiagi la efort.
Hiperpigmentare trabeculari find gi
difuzd (spre deosebirede cea din sindromul
exfoliativ ce esteneuniformbsub aspectde
pete) qi rcpartizatd uniform pe toati
circumferinfa kabeculard.
-iris cu
Biomicroscopie ultrasonici
periferia concavS,addncindCA, cu cre$terea
concavitdtiila acomoda{iegi la efort
-depozite
indirecti
Oftalmoscopie
pigmentare la nivelul retinei periferice gi
degenerescente
retinienetip lattice
Tonometrie: aspectulpapilei gi perimetrie
in limite normale
Mecanismulbolii constddin contactul
epiteliului pigmentar irian din periferia
medie cu fibrele zonulare. ca urrnare a
bomblrii posterioarea acestei pp{iuni a
irisului la efort gi la acomodafie.In aceste

!-

\-1

IT

,Jl

i.

in
dr
m

a(
AC
ai

situatii presiuneadin CA este mai mare


decAt cea din camera posterioard datoriti
unui blocajpupilarde tip invers.
Glaucomul pigmentar poate complica
sindromul de dispersie pigmentard, prin
obstrucfia spafiilor trabeculare dar gi prin
scleroza trabeculard. Nu existi criterii
eonioscopicesau papilarecare pot anticipa
riscul aparifiei glaucomului pigmentar.
Singuraconditie ce ar cregteprobabilitatea
aparilieiacestuiafiind asociereacu miopia.
Rata conversiei sindromului de dispersie
pigmentari in glaucom pigmentar este de
aprox.50%.
Clinic
Sindrom de dispersiepigmentarl la, o
persoan[ cu miopie ce poate avea
simptomele:
- IncefogarebruscI a vederii dupd
midriazdsauefort fizic.
- Perceperaunor halouri policrome in
rurulsurselorluminoase
- Dureri oculareuneori.
-{ceste simptome sugereazd un atac de
urmdtoarele
existd
dar
slaucom
particularitili:
- Vdrsta pacientului: 30 -50 de ani,
predomindsexulmasculin(la femei aparecu
aprox.l0 ani mai tirziu)
- Asociereacu miopie
- Atunci cdnd sunt prezentesimptomele de mai sus TIO poate sd dep[geascd50
mm Hg
- La examenul biomicroscoPic se
observdo CA addnci
- Gonioscopic unghi deschis cu
manifestiriledescrisela sindromuldispersiei
pigmentare.
Tratamentul medical este asemlnitor
glaucomuluicronic simplu, cu efectelimitate ca potenfl gi persistenfdin timp
- Mioticele ar fi utile menfinind irisul
intins gi prevenindcontactul irido-zonular 9i
dispersia de pigment, dar accentueazd
miopia.
- Timoxamina o substanfd alfa
adrenolitic6,poateinducemioza fbr6 spasm
acomodativ, dar in formd farmacologicl
actualdesteiritativd.

Trabeculoplastia laser are un rispuns bun


inifial carediminueazi in timp.
Iridotomia laser este utilS ca prevenfiea
blocajului pupilar de tip invers de aceea
trebuie efctuatdcAt mai devreme.Se pare cd
odati cu scddereaacomodatieiscade9i rata
dispersieipigmentarede aceeairidotomiile
efectuatetardiv nu mai au efect.
Trabeculectomiaesteoperafiala careajung
majoritatea pacienfilor, dar acegtia fiind
relativ tineri au o reacfia inflamatorie
postoperatoriemare gi necesit[ modularea
cicatrizdrii cu antimetabolifi.Se ajunge la
operafie filtranti pentru cd glaucomul
pigmentarla fel ca cel pseudoexfoliativdeqi
gonioscopicare unghi deschis,microscopic
unghiul este colmatat la nivel trabecularcu
material exfoliativ sau pigment gi structurile
trabecularedegenerate.In glaucomul cronic
simplu este o afectare funcfionalS a
trabeculului. De aceea aceste doul
glaucoamedegi sunt cu unghi deschis au
elementeclinice gi prognosticede glaucom
prin inchidereaunghiului.
Diagnosticdiferenfial:
Glaucomul cronic simplu -se aseamdnf,
prin hiperpigmentareatrabeculard, dar se
dispunerea acesteia
deosebegte prin
jumdtatea
inferioarl a
preponderent in
unghiului, lipsa defectelor iriene la
transiluminare gi vdrsta pacientului mai
mare.
Glaucomul pseudoexfoliativ-seaseamdnd
prin hiperpigmentaretrabeculard qi uneori
dispersie pigmentard chiar cu fus
Krukenberg, dar se deosebeqteprin defecte
iriene sfincterienegi parasfinteriene,prin
afectareunilaterali gi virsta in jur de 70 de
ani, fdr6miopie.
Uveite anterioare -se aseamdni prin
hiperpigmentare trabeculard, se deosebesc
prin unghi neuniform cu goniosinechii 9i
precipitatevechi retrocomeene.
Subatacul sau chiar atacul de glaucom cu
pigmentari trabeculare, se deosebegteprin
unghi inchis gi bloc pupilar cu iris convex
anteriornu posterior.
Glaucomul pigmentar la pseudofacesteun
glaucompigmentarla care irisul se freacdde
427

hapticelepseudofacului.Se trateazdca un
glaucompigmentar.
GLAUCOAME CU UNGHI DESCHIS
INDUSE DE CRISTALIN
GLAACOMUL FACOLITIC
La cataractelemature gi hipermature
proteinelecritalinienesuferi modificdri,trec
prin deschiderimicroscopiceale cristaloidei
gi ajung la nivelul trabecululuipe care il
obstrueaz6.
Pacientul este in vdrst6, cu AV
scazuti de ani de zile (cataracta veche,
neoperati la timp) qi prezint[ dureri oculare
5i scldereagi mai accentuatla vederii.
Semne -Hiperemie epikeraticd, edem
cornean,reacfie Tyndall in CA, particule
mici, alb strilucitoare flotante in CA;
pseudohipopion,TIO 40-50 mm Hg gi o
cataractdhipermaturdcu cristaloidapliati in
urma pierderilor de proteine.
Gonioscopieunghi deschis
Se va deosebide glaucomulfacoanafilactic
prin absenfaprecipitatelorretrocorneene.
Tratamentul este medicamentospentru
hipotonizare preoperatorie gi chirurgical exhacliacataracteigi aspirareamaselor.
PRIN
MASE
GLAACOMAL
C RISTALINIENE REZID UALE
Fragmentede cortex cristalinian pot
inchidespafiiletrabecularein mod directsau
prin inflamaliilece le induc.Situafiasurvine
dupi operaliile de cataractl sau dupd
traumatisme oculare, iar aspectul clinic
lor,
depindede mlrimea maselor,consistenta
capacitateafuncfional6 a trabeculului gi de
amplitudinea reacfiei inflamatorii de
acompaniament.
Afecfiunea poate surveni la interval
de sdptlmAni pAnE la ani de zile de la
opera{iesautraumatismgi se manifestdprin
prezenlaunor resturi corticale libere in CA,
edem corneean microchistic, reacfie
inflamatoriea seglnentuluianterior,TIO >35
mm Hg iar gonioscopicunghi deschis,in
care persistenfareactiei inflamatorii a dus la
formareade goniosinechii.
428

Tratament
- ReducereaTIO cu tratamenttopic (se
exclud, mioticele gi derivafii prostaglandinici)
- Tratament antiinflamator steroidian
topic
- Midriatice
- Aspirareamaselorreziduale
GLAACOMAL FACOANAFILACTIC
Facoanafilaxiareprezintdo reactiede
la proteinelecristaliniene,
hipersensibilitate
ajunse in CA in urma unei opera{ii de
cataractdsau posttraumatic.La examinarea
ochiului se constatd mase cristaliniene
reziduale, precipitate retrocorneene gi pe
cristaloida anterioari gi TIO crescuti in
grade variabile, glaucomul nefiind o
complicafietipici a anafilaxiei.
Tratament -asem6nitorglaucomului
cu masecristalinienereziduale.
GLAUCOAME CU UNGHI DESCHIS
SECUNDARE TUMORILOR
Tumorile oculare pot determina
glaucoame secundare prin inchiderea
unghiului (vezi glaucoame secundareprin
inchiderea unghiului) dar gi glaucoame
cu unghi deschis.
secundare
Glaucoamele secundare cu unghi
deschis se produc prin obstruarea
trabeculului de cltre macrofagelece au
fagocitatl resturi tumorale. La adult
glaucoamesecundarese produc in caz de
melanom uveal, metastaze oculare,
limfoama gi leucemii, iar la copii in
retinoblastoame,xantogranuloamejuvenile
gi meduloepitelioame.
GLAUCOAME CU UNGHI DESCHIS
SECUNDARE INFLAMATIILOR
Inflamafiile prin hiposecre{iade UA
pe de o partegi prin cregterea
eliminirii UA
pe calea uveoscleralbpe de altd, parte ar
irebui si nu determinecregteriale TIO. in
unele situafii funclia trabeculardeste atet de
afectatd?ncit acestemijloace sunt depigite gi
atunci aparcregteriale TIO.
Funcfia trabeculari scade prin
blocarea trabeculului cu fibrina gi celule

rn
rn
-i

-I
Tr
st
ln

ne
gl

AI
da
no
un

inflamatorii, endotelita trabeculardgi edem


al trabecululuidegiunghiulestedeschis.
Clinic se constati precipitate endoteliale,
pupilamioticd,TIO crescut[iar gonioscopic
unghi deschisdar pot exista gi sinechii pi
precipitatein unghiul inferior.
Tratament
- Antinflamatorii steroidiene topic Ai
uneori general
- Midriatice
- Scdderea TIO -topice cu evitarea
mioticelorgi derivatilorprostaglandinici.
SINDROMUL POSNER.SCHLOSSMAN
(crize glaucomato -ciclitice) reprezintd un
glaucom cu unghi deschis secundar,agut,
recurent asociat cu o uveitS anterioard de
intensitatemic6. Boala de baz| esteo uveiti
in etiologia cdreia este implicat virusul
TIO se produce
herpessimplex iar cregterea
prin trabeculitaasociatd.
Afec{iunea intereseazdadulfii tineri fiind
mai frecventAla sexulmasculin.
Clinic
Aparilie episodicdcu duratdvariabill de la
cdtevaore la mai multezile,unilaterali.
Episodulacut:
- incefogareavederii
- halouripolicrome
- edem corneeanasociat TIO mari (50-80
mm Hg)
- citeva precipitateretrocorneenealbicioase,
mici, rotunde
- celule flotantein UA
- TIO 40-80mm Hg
- gonioscopic-unghi
deschis
Tratamentul consti din antiinflamatoare
steroidieneadministratetopic, betablocante,
inhibitori topici ai AC, gi antimflamatorii
nesteroidiene(inhibA mecanismele prostaglandinice).
Aten{ie: acegtipacienfise vor urmlri, chiar
daci dupd iegireadin crizd valorile TIO sunt
normalepentru cd o mare parte,vor dezvolta
un glaucomcronicsimplu.

HETEROCROMICA
IRIDOCICLITA
FUCHS
Este o iridociclitd negranulomatoasI,
idiopaticd, cronicl, unilaterald cu debut
insiduos rezistenfa la steroizi carccterizatd
prin heterocromieirian6.
Boala este prezentd la persoanede
virsti medie,cu ochiul hipercromnormal.
Ochiul hipocrom este alb linigtit, cu reaclie
discretd a CA, cdteva precipitate corneene
albe stelate, cataracta subcapsulardposterioar6, TIO crescutdmoderat in 20 Yo din
cazui, gonioscopic-unghideschis,cu vase
fine la nivelul trabeculului,ce nu vor forma
neomembrane, dar pot sdngera la
gonioscopie.
Evolufie: La inceput, cregterile TIO sunt
intermitente,apoi se perrnanentizeazd
9i pot
fi chiar precipitate de intervenfii chirurgicale.
Boala nu rlspunde la corticosteroizi,
se vor administrabetablocantetopic ai alfa 2 adrenomimetice.
CRE$TEREA
PRIN
GLAUCOAME
PRESIUNII EPISCLERALE
Presiunea episclerald intervine
direct in determinarea valorii presiunii
intraoculare.Valoareaacesteiaestede 9 mm
Hg in condilii normale.
poate
PresiuneavenoasdepiscleralS
sd creasci datoritd urmdtoarelormalformafii
arterio-venoase: fistule arteriovenoase,
sindrom Sturge-Weber,varice orbitare, ori
secundarunor ocluzii venoase:prin tumori,
oftalmopatietiroidianE,sauin contextulunui
sindromde vendcavd superioard.
Boala se remarcd Prin asPectul
vaselorepiscleralesinuoase,iar gonioscopic,
unghi deschiscu singe in canalulSchlemm'
Tratamentulconsti in medicamentece scad
producereaumorii apoase.
GLAUCOAME CU UNGHI DESCHIS
POSTTRAUMATICE
Dupi contuzii oculare Pot aPdrea
glaucoamesecundarecu unghi deschisprin
urmitoarele mecanisme: hifema, recesia
unghiului,ciclodializagi hemoliza'
429

HIFEMA poatedeterminaaparitiaunut
glaucom secundarcu unghi deschis prin
obstruareatrabeculului cu hematii, fibrina,
celule inflamatorii la care se adaugd 9i
inflamafia gi efectele directe ale traumatismului asupraunghiului. Riscul aparifiei
glaucomuluicregtecu recurenfahifemei gi
cu gradul acesteia,dar gi cu alte patologii
asociate. In mod normal eritrocitele pot
strdbate trabeculul prin diapedeza, dar in
cazul unor talasemii plasticitatea acestora
scadegi nu mai pot fi eliminate.
Dup[ repaos in clinostatism cu
pansament ocular se vor administra:
cicloplegice, antinflamatorii steroidiene,
hipotonizanteosmotice ce favoizeazd $i'
hemolizaosmoticS,alfa -2 adrenomimetice
ce au gi efect hemostatic -cresc tonusul
vasculariar in caz de e$ecse va trece la
tratament chirurgical -irigarea CA, sau
operafii filtrante.
RECESIA UNGHruLUI reprezintd o
rupturd traumatici a corpului ciliar soldat[
cu un clivaj intre fascicolul longitudinal gi
cel circularal mugchiuluiciliar.
Diagnosticulse bazeazdpe istoric de
contuzieocularl, TIO crescutimodific[ri de
gonioscopia
CV, excavafieglaucomatoasd,
fiind elementul cheie (recesul unghiului
adincit, pintenul scleral strdlucitor gi
depresiatrabecululuipe o intindere variabild
a circumferinteiangulare)
Se administreazdmedicamentetopice
ce scad producerea UA, iar in caz de
ineficienfi a acestorase vor efectuaoperatii
fi ltrante * antimetabolifi, ajungdndu-sechiar
la sistemeartificialede drenaj.
CICLODIALIZA poate surveni in
urrna contuziilor, gi se manifestd prin
hipotonie oculard iar gonioscopic se
evidenliazi o zond de separarea corpului
ciliar de pintenulscleral.
Pe misuri ce ciclodializa se inchide
TIO incepe si revinl la normal gi uneori
poate chiar sd depSgeascd
valorile normale
pentruo perioadi sauchiardefinitiv.
Tratamentulesteinifial, medicamentos,
iar in caz de egec al acestuia, tratament
chirurgical.
430

CELULELE FANTOMA $I HEMOLTZA


singelui din hemoragiile vitreene posttraumatice pot determina un glaucom
secundarcu unghi deschisnumit glaucomul
cu celulefantom6.
Acesta survine prin blocareatrabeculului de
cdtre macrofagele"inc6rcate"cu hemoglobini gi de cdtre "celule fantom6"-hematiice
gi-au pierdut hemoglobina gi odatd cu
aceastagi plasticitateagi nu mai pot efectua
diapedezala nivelul trabecular.
Acestea apar la cdteva luni dupd o
hemoragie vitreani gi ajung in CA prin
rupturi ale hialoidei anterioareposttraumatice, sau chirurgicale(capsulotomii,vitrectomii etc.)
Pacientulprezintl istoric de hemoragie
vitreand recentd (traumaticd, chirurgicald,
spontani), edem comean la valori mari ale
TIO, in camera anterioard numerogi corpi
flotanfi maronii ce tind sd sedimenteze
fantomi
inferiordupl un pansament-celulele
iar gonioscopic-unghideschiscu elemente
punctiformece se suprapuntrabecululuimai
accentuat
in pofiuniledecliveale sale.
Oftalmoscopic aspect de hemoragie
vitreandvechecu tentd sepiaa vitrosului gi
dispersiipigmentare-hemoglobinadegenerat6.
Tratamentul este medicamentostopic,
cu inhibitorii ale secrefiei apoase pe o
perioad6 tranzitorie tindnd cont cd qi
afectiuneaestetranzitorie.
in caz de ineficienfd a tratamentului
medical se efectueazdirigafia CA, vitrectomie sautrabeculectomie.
GLAUCOMUL SECUNDAR
STEROIDIAN
Este un glaucom cronic cu unghi
deschisce imiti perfect manifestirile celui
primitiv deosebindu-se de acesta prin
determinismul s5u. Cele doud forme de
boaldnu sunt chiar atdt de strline una fa{6de
alta linind cont de rata mare a celor cu
rdspunssteroidianseverin rdndul pacienfilor
cu glaucomcronic primitiv (aprox. 90%).
Aparilia glaucomului steroidian
depindede:

- Susceptibilitatea
pacientuluila reac{ie
hipertonizant
rispunsul
steroidian[ severS,
ocular sever se intAlnegtela o proportiede
5o/oin populatia generald, 30% la rudele
.'elor cu glaucom cronic, 90o/ola cei cu
glaucomcronic simplu gi 25 % la urmagii
acestora.
- Tipul de steroid administrat;cel mai
mare efect il au Dexametazona gi
Prednisolonul, iar Fluorometolonul sau
Rimexolonul au efect mai mic. Aceastd
nuantd poate fi ingeldtoare pentru cd
estesusceptibilitatea.
hotaratoare
- Frecvenfa gi durata administririi,
rcrmeleseverede boal6se intdlnescin cazul
admini strdrilorindelungate.
- Calea de administrare,efectul maxim
este in cazul administrlrilor topice, cele
seneraledetermindndmai rar glaucom gi
nai frecvent cataractL.Existd gi glaucoame
ex. boalaCushing.
cortizoniceendogene,
Tratamentul consti in intreruperea
administrdriisteroidienede reguldsuficientd
in formelepurede boal6.
in situafiilein carerdspunsulsteroidiana
un glaucomcronicsimplupe lingi
Cemascat
infferuperea steroizilor se aplicd tot
:ratamentulglaucomuluisimplu.
GLAUCOAMELE PRIN IXCTTTONRT,q,
UNGHIULUI
Degi funclionalitatea trabeculului
este normal6, acesta poate fi blocat prin
:lipirea la po(iunea sa internl (ceaspreCA)
: pirfii externe a irisului producindu-se
unghiului.
inchiderea
\Iecanismeleinchiderii unghiului
Uecanismece imping irisul inainte:
- Cu blocaj pupilar-Glaucomulacut primitiv
5i glaucoamesecundare
- Fdrd blocaj pupilar-tumori ale corpului
ciliar
- Glaucomulmalign
- DRoperataprin indentatii sclerale
- Decoldriseroasede coroidd
\Iecanisme ce trag irisul inainte prin:
- contractiaunor membranefibrovasculare,
inflamatorii
- invazii epitelialein CA

Inserfii atipice ale rldlcinii irisului-iris in


platou,aniiridia
Blocajul pupilar survine la ochii cu unghi
ingust(<20grade).
Mecanismul blocajului pupilar: in orice
ochi existi un gradientpresional?ntreCP gi
CA. La ochii predipugiblocajuluipupilar
prezenta unor factori favorizan{i-unghiul
ingust, segmentul anterior mai mic,
reducerea dimensiunilor camerulare prin
in volum a cristalinului,tn asociere
cre$terea
cu un factor declangant- semimidriaza
determindo cre$teremare a acestuigradient,
periferia irisului este impinsd inainte 9i
obstruiazd trabeculul. Prin obstruarea
trabeculului UA nu se mai elimini deqi
continudsd se produc[, (pentruc5 nu existd
o relatie de conexiunede tip invers intre
producerea acesteia gi TIO) determin6nd
cregteriale TIO de pdndla l00mmHg.
este
declanqant
Factorul
semimidriazd,aceastapermite irisului pe de
o parte sd aibl podiunea perifericd destul de
relaxatdpentru a fi impinsEin fa16,iar pe de
altd parte marginea pupilari mai poate sd
aibd cotact cu fata anterioarda cristalinului'
Dep6gireastdrii de semimidriazl in oricare
din sensuri,fie spre miozi fie spre o mai
maremidriazl inldturi blocajulpupilar.
GLAUCOMUL

PRIMITIV

PRIN

iNcHronnrA UNGHIULUI
Forme clinice
Suspiciuneade inchidere a unghiului
Glaucomul subacut
Glaucomul acut
Glaucomul cronic prin inchiderea
unghiului
Glaucomul absolut prin inchiderea
unghiului
Suspiciuneade inchidere a unghiului se
atribuie unui ochi congener al unuia cu
glaucom acut primitiv sau a ambilor ochi,
atunci cdnd se constati:
- gonioscopicunghi de grad 1.
- diafragmul irido-cristalinianconvex
anterior
- CA superficialS
431

Aten{ie: suspiciunea de inchidere a


unghiului poate parcurge succesivsau prin
salturidirecteformeleclinice.
Tratament: profilaxia blocajului pupilar
prin iridotomie laser
- aceastd profilaxie nu asigur[
protectiepentrutrecereaformei I in formele
I gi 5 de aceeaeste necesardgi o urmdrire
periodicda pacientului.
Glaucomul subacut (intermitent) apare
la cei cu factori predispozanli(unghi
2Ograde)declangatde semimidriazd (tv,
cinema)ori pozilii aplecateale capuluic6nd
prin impingereainaintea
CA se micqoreazd
cnstalinului(cititul).
Diagnosticulestede obicei retrospectiv
cdnd pacientulmenfioneazdepisoadeunice
saurepetatede:
- ince{ogdri tranzitorii ale vederii
dupa expunerela situa{iilemenlionatemai
SUS

- halouri policrome in jurul surselor


luminoase,datoriti edemuluicomeean
- senzalii de disconfort ocular,
cefaleefrontal6
- cind
ochiul trece de la
semimidriazi fie in miozd (aprinde lumina)
fie in midriazd (o stinge) iese din blocaj
pupilar.
In momentul examinirii-ochi linigtit,de
aspectnormal
- TIO in limite normale
- gonioscopie-unghi ingust
Evolulie succesivl sau direct in stadiile
3, 4 9i 5. In stadiile4 9i chiar 5 poateajunge
gi atunci cAndnu mai este urmirit periodic
dupdiridectomie.
Tratament - iridectomieperiferici profilacticd
- control periodic al TIO dupd
iridectomie gi tratamenthipotonizant atunci
cdndTIO arevalori crescute.
Glaucomul acut primitiv reprezintl o
urgenfl oftalmologic[ ce ameninfl vederea.
Subiectiv-ataculestede reguldunilateraldar
poatefi 9i bilateral
- scidere progresiv[ gi rapid[ a
vederii
432

- dureri oculare intense cu iradiere


perioculard
- grefuri qi virsituri ce induc
pacienfii in eroare gi se adreseazd altor
servicii medicale,dar qi pe medicii neavizali
de alte specialitali
Obiectiv -ochi ro$u cu congestie de tip
perikeratic,comeefErdluciu
Biomicroscopic -edemcorneeangi vezicule
epiteliale, CA ingust6, pupila midriaticd
ovalard cu axul mare vertical, areactivl la
lumini gi acomodatie
TIO 40-100mm Hg
Gonioscopieochi congener-unghiingust
D iagnosticdiferenlial
- glaucom acut secundar, cataracta
intumescentd-unghi deschis la ochiul
congener
- crize glaucomatoase ciclitice -unghi
deschisAO
- glaucom neovascularcu accenfuIriacute
ale congestieigi durerii
- glaucompigmentar cu puseuhipertensiv
- glaucom exfoliativ in puseuhipertensiv
- iridociclita hipertensivi
Tratamentul comportdtrei faze:
urmiregte
imediati
Fata
hipotonizarea gobului ocular printr-o
medicafie generalS tindndu-se cont cd
hipertonia ocular[ face ca medicamentele
administratetopic sd nu strlbatd corneea,9i
includeurmdtoarelemijloace de tratament:
Inhibitori ai anhidrazei carbonice
p.o saui.v.
Acetazolamida
Hipotonizante osmotice daci TIO nu a
sclzut sub 35 mm Hg dupi o ori de la
administrareala.
-Manitol sot.20 Yop.e.v.lentin 45 de min.
O/KS corp ). Atentie la cei cu insuficientd
cardiacd
-Glicerol sol 50 o/o p.o. (1gl Kg corp)
Atenfie la diabet zaharat
Faza precoce, dupd circa o or5 de la
administrareamedicafiei hipotonizante,se
pot administramedicamentetopice:
Pilocarpin a 2Yo,4%olpic.x4l zi
Betablocante -Timolol maleat sol 0,570 1
pic x2 lzi

.{ntimflamatorii nesteroidiene- lndocolir,


Ocufencatelpicx4lzi
Indenta{ie corneeantr cu lentila
ZEISS- preseazi corneea in centru gi
deschide unghiul, manevra dA rez;tiltate
rnconstante.
Obiectivul primelor doud faze de
tratament este scoatereaochiului din atac.
dar glaucomulprin inchidereaunghiului este
o boal6 bilaterali, iar atacul poate avea
conseclnle severe asupra funcliei
trabeculare.
:
Faza tr atamentului chirurgical urmdregte
- realizarea unei comuniclri intre camera
posterioardgi cea anterioardpentrua preveni
blocajul pupilar gi se realizeazd prin
iridotomieperifericd laser.
trabeculare
corectarea filtririi
compromisdde recfiainflamatorieprelungitd
a atacului. Atunci cind atacul a fost
prelungit, dupi iegirea ochiului din atac
persistd valori crescute ale TIO ceea ce
oculard
impunefie o medicatiehipotensoare
aditionafd la iridotomie fie o operatie
filtrantE-trabeculectomie qi iridectomie
periferici
Tratamentul ochiului congener-iridotomie
Iaser
Complica{iileatacului de glaucom:
- Atrotie optici in ataculprelungit
- Ocluzii vascularein atac (OACR, OVCR)
- Compromiterea eliminirii UA prin
sinechiiiriene perifericegi evolu{iaspre un
glaucomcronic cu unghi ingust.
- Leziuni ischemiceale irisului cu atrofii
sectoriale, qi dispersii pigmentare pe fala
anterioari a cristalinului gi pe endoteliul
corneean
- Leziuni ischemiceale sfincterului irian cu
parezasfinteriani definitivi
-opacit[1i
Leziuni
cristaliniene
(
subcapsulareanterioare glaucomfleken )
merturii ale atacului.
Sindromul post atac de glaucom
Dupi scoatereaochiului din atac, acesta
prezintd o serie de aspectedeterminatede
efectele acestei st6ri asupra structurilor
oculare.

Corneee-pliuri ale membranei Descemet,


dispersiipi gmentareendoteliale
CA - o turbiditatea UA gi celule flotante
Iris - atrofii stromale, granule pigmentare
dispersate pe suprafafa s4, parez6,
sfincteriani
Cristalin - opacitS{isubcapsulareanterioare,
sau chiar capsulare(necrozeale epiteliului),
dispersiipigmentarepe cristaloidaanterioard
Unghi camerular - gonioscopic unghi
ingust inchis pe porfiuni variabile cu
dispersii pigmentare ce depdgescanterior
linia Schwalbe
F.O. -papila congestionatdori atroficd,
obstrucfiivenoase,pliuri coroidiene
TIO poate fi normal6, subnormald sau
crescut6.
inchiderea
Glaucomul cronic prin
unghiului poateaveatrei forme clinice:
Glaucomul cronic cu unghi catarator pacientul nu men{ioneazi simptome
sugestive pentru atac sau subatac de
dar prezintd toate
glaucom in antecedente,
datele unui glaucom cu unghi deschis TIO
crescutd,modificiri perimetricegi papilare
sugestive,rdspunsla terapiece se modificb
inchidereaunghiului)9i
in timp (progreseaz6
rdspuns nefavorabil la miotice uneori.
Existen{a acestei forme de glaucom este
indicatiadebaz6a practicdriigonioscopieila
fiecareglaucomcronic simplu.
Gonioscopia -unghi ingust in
po(iunea inferioar6 9i inchis in cea
superioari, la gonioscopia cu indenta{ie se
constatdo inchideresinechial[a unghiului.
Tratament -iridotomie qi tratament
hipotonozanttopic
- operafii filtrante c6nd tratamentul
medicamentosnu are rezultate
Glaucomul cronic Prin inchiderea
unghiului dupi atac sau subatacuri
repetate este aseminltor celui anterior atit
ca manifestarecdt gi ca tratament doar c[
anamnezaaratdprezenfaunor manifestiri ale
unghiului ingust. Existenfaacesteiforme ne
avertizeazd cd dup6 ce am efectuat o
iridotomiela un ochi dupdataculde glaucom
gi valorile TIO eraunormale,ochiul poatesd
dezvolte pierderi ale CV 9i modificlri

433

papilare asemdndtoareglaucomului cronic


simplu, prin inchiderea silenfioasl a
unghiului. De aceea,se recomanddurmdrirea
periodicda pacientilorcu atacde glaucomin
chiar daci suntasimptomatici.
antecedente
Glaucomul cronic prin inchiderea
mixti a unghiului reprezintdo conversiea
unui glaucomcronic simplu intr-un glaucom
cronic cu unghi inchis, ca urrnare a
tratamentuluiprelungit cu miotice. In acest
caz pacientul a fost diagnosticatcu glaucom
cronic simplu, a urmat tratamentmiotic ce a
fost mult timp eficient, dar la un momentdat
dezvoltl un puseu hipertensivmare, atipic
pentru glaucomul cronic simplu, cu
congestieocular6,gi TIO de 50-60mm Hg.;
Simpla intreruperegi inlocuire a mioticelor
poate controla TIO, dar se impune o
iridotomiegi uneorio operaliefiltrant5.
Glaucomul absolut prin inchiderea
unghiului poate constitui faza finalE a unor
forme cronice de glaucomtip 4 sau poate fi
un glaucom acut neglijat de pacient sau
diagnosticateronat.
Unii pacienfi cu glaucom acut au o
anumitd labilitate vegetativd,sunt anxioqi gi
pun in prim plan manifestdrile generale
const6ndin grefuri gi vlrsdturi, apeleazdla
serviciile de salvareqi ajung in servicii de
chirurgie digestivl unde pierd un timp
pre{ios cu alte tipuri de investigafii sau
primesc chiar parsimpatolitice.Cflnd in cele
din urmd durerileoculareintensedetermini
prezentarea la oftalmolog se constatd
pierdereadefinitivd gi ireversibili a vederii
(nu mai percep nici lumina) gi atunci
tratamentul asemdndtor atacului gi cu
operafie filtranti mai pot obfine doar
dispariliadurerii gi linigtireaochiului.
GLAUCOMUL ACUT PRIN IRIS iN
PLATOU
La unii ochi proceseleciliare sunt
situate mai anterior decAt la majoritatea,
determinind o ingustarea recesuluicamerei
anterioareprin impingereainaintea r6dicinii
irisului. Aceasta reprezinti configurafia
irisului in platou. Atunci c6nd survine
midnaza, periferia irisului proeminl gi
434

acoperdtrabeculul,determin6ndinchiderea
unghiuluigi tot lan{ulmanifestdriloratacului
de glaucomacut.
Deosebirea fafd de glaucomul acut
primitiv o face prezenlaunei camereanterioareprofundegi a unei suprafeteanterioarea
irisului plategi nu convexe.
Biomicroscopia ultrasonicd poate
preciza diagnosticul iar aparifia atacului de
glaucom la pacienfi tineri gi mai ales la
miopi il poatesugera.
Iridotomianu are efect, singurautil6
frind laser-gonioplastia ce urmlregte
aplatizareaporfiunii periferice a irisului prin
aplicafii la acestnivel a unor impulsuri laser
argon ce prin inflamatia produsi au acest
efect, dar elementul de bazd in terapie
rdmdneadministrareamioticelor.
CU
SECUNDARE
GLAUCOAME
BLOCAJ PUPILAR
Blocajul pupilar poate surveni in
anumitecondilii patologicegi la ochii ce nu
prezintd un unghi ingust, ca cei afecta{i de
glaucomul primitiv prin inchidereaunghiului. In aceste situalii, anormald este fie
pozilia, fie forma cristalinului ori o deplasare
anterioard a cristalinului gi zonulei de
procesedezvoltatein segmentulposterior.
GLAUCOMUL FACOMORFIC
Este un glaucom acut avdnd toate
manifest6rile glaucomului acut primitiv
(atacului de glaucom) dar ap[rut la un ochi
cu unghi deschis, secundar unei cataracte
intumescentece prin cregtereavolumului
cristalinian a dus la micgorareaCA gi la
cregterea contactului iridocristalinian gi
apariliablocajului pupilar.
Se remarci o scddere progresivd a
vederii, anterioardatacului de glaucom gi o
miopie apirutd la vdrstapresbiopieigi aflata
in cregtere.
Examenul oftalmologic arati manifestdritipice glaucomului acut plus cataracta
intumescent6.
Examenul ochiului congener aratd o
CA profundd,cataractamai putin evoluati gi
gonioscopicunghi deschis.

Tratamentul constd in hipotonozlrea


globului (vezi glaucomul acut primitiv),
urmatdde tratamentetiologic- operalie de
:ataracte qi iridectomie perifericd gi dacd
iupi acesteapersisti valori crescuteale TIO
se va administra aditie medicamentoasd
:opic[.
GLAUCOMUL FACOTOPIC
Apare datoritd ectopiei cristaliniene
secundareunor diferite patologii. Aceste
:atologii presupun de reguli gi ruptura
zonulei gi odatd cu cristalinul proemindgi
un atac
r rrrosulblocAndpupila gi declangAnd
;e glaucom. Alteori se poate produce un
:laucomcronicprin inchidereaunghiului,cu
;rnechii periferice ce compromit functia
In aceastlsituafieiridotomiagi
:rabecular6.
:atamentul topic uneori sunt suficiente,
nioticele agravdndsitualia.
Luxaliile cristalinului se pot produce
:n urma unor traumatismesau a unor boli
;ongenitalece determindo microsferofakie
cnstalin mic de formd sfericl prin lipsa
:ezvoltdrii zonulei). Microsferofakiapoate
rpare izolat sau in cadrul altor boli
homocistinurie, sindrom Marfan, sindrom
$eill-Marchesani)
Are aspectulde glaucomacut cu CA
:e cele mai multe ori absenfacu contact
:ndo-lenticular, cu vitros in CA 9i cu
:ridodonesis.
Tratamentul constd in hipotonizarea
tlobului, extracfiacristalinuluiprin diferite
(facoaspirafie, intracapsulard,
netode,
gi uneorivitrectomieanterioari
ensectomie)
sl ftatamentmedicamentosal hipertensiunii
.rcularereziduale.
GLAUCOMUL LA AFAK $I
PSEUDOFAK
La ochii afaci vitrosul poate obstrua
orificiul pupilar, determindndaparifia unui
rris in tomata, cu aplatizarea camerei
anterioare.
La ochii cu pseudofakiede camerd
posterioari prezenla unor resturi corticale
sau substante vascoelasticepoate bloca

pupila. Dupd capsulotomie posterioard cu


laseryag,obstruc{iapupilei se facecu vitros.
Pseudofakia de CA cu iridectomie
nefuncfionalddetermindblocaj pupilar prin
opticul pseudofaculuiCA este profundi in
centrugi disparein periferie.
Tratamentul constd din hipotinizante
oculare, iridotomii, tratamentmedicamentos
iar in cazul egecului acestora, tratament
chirurgical - vitrectomii anterioare,operatie
filtrant6.
GLAUCOMUL DIN DR
NEREGMATOGENA
in DR neregmatogeni de cauzd
inflamatorie sau tumorald, acumuldrilemari
de lichid subretinianimping retinainainte9i
aplatizeazd CA determindnd inchiderea
unghiului cu toate manifestdrile unui
glaucomacut.
Aspect de glaucom acut cu CA
aplatizatL,se vizualizeazd retina in spatele
cristalinului,iar echoA gi B confirmi DR pi
uneori cauza - formatiuni echodense
sugestive pentru determiniri maligne
primitive sau secundare(istoric de tumori de
sdn,pl6mdn,prostata).
Tratamentulintr[ in discu{ie numai in
cazurile de DR inflamatoriecdnd se trateazd
afectiunea iar uneori o retinotomie poate
in fala gi in spateleretinei'
egalizapresiunile
Aceasta este gi explicalia absenfei
glaucomului acut in DR regmatogenecdnd
prezenla gdurii retiniene duce la egalizarea
presiunii de o parte gi de alta a retinei.
GLAUCOAME

ixcHropnnn

SECUNDARE

PRIN

UNGHIULUI FARA

BLOC PUPILAR
Multe afecfiuni Pot determina un
glaucom prin inchiderea unghiului, prin
urmitoarele mecanisme:
- inchidereaunghiului prin tracfiunea
secundard contracfiei unei
inainte,
membranesau prin prezenlaunui exudat la
acestnivel.
- inchiderea unghiului prin deplasarea
qi
anterioarda diafragmeiirido-cristaliniene,
435

prin rotatia anterioard $i edema{ierea


corpuluiciliar.
Absenfa blocului
PuPilar din
determinismulacestorforme de glaucom,va
rebui sd ne sensibilizezeasupraposibilitalii
acestorglaucoamede a evoluachiar dac[ au
o iridotomie patentS.
GLAUCOAME

ixcnronnp.t

SECUNDARE

PRIN

UNGHIULUI PRrN

TRACTIUNE IRrAI\A ANTEROARA


GLAUCOMUL NEOVASCULAR
Reprezintd stadiul avansat al multor
afecfiuni, care determindneovascularizafie
iriand (rubeoza irianl). Neovascularizafia
iriand apare cel mai frecvent cd urmare a
unei ischemiiretinieneprelungite.lesuturile
ischemice produc factori de cre$tere
endotelial6 in tentativa de a vasculariza
zonele aflate in hipoxie, cel mai cunoscut
dintre acegtia fiind -factorul de cregtere
vasculo-endoteliali(VEGF-VascularEndothelial Growth Factor). La nivelul retinei
prezen[a acestor factori va determina o
retinopatieproliferativd,iar difuzia lor in CA
determinl aparilia rubeozeiiriene. Rubeoza
iriandincepela nivelul marginii pupilaresub
forma unor mici aglomerlri vasculare.
Acestease extind radiar la suprafafairisului
ajungla rlddcina irisului traversdndpintenul
scleral ca vase solitare urmdnd a se
ffansformaintr-o refeavasculardla suprafala
imprumutind acesteiao colorafie
trabeculard
rogiaticd la gonioscopie. Aceastd refea
poate
metaPlazia
neovasculard se
fibroblastic, cu aparifia unor elemente
contractile ce vor duce la aparifia unor
sinechii iriene anterioare ini{ial gi apoi
retracfia acestoragi inchiderea unghiului.
Elementul gonioscopic definitoriu pentru
diferenfierea neomembranelor de invazii
epiteliale ale CA sau de sindroame
iridoendoteliale este faptul ci nu se vor
dezvolta niciodati la nivelul endoteliului
comeeanoprindu-sela linia Schwalbe.in
unele ocluzii de ven6 central[ a retinei
neovasele pot apdrea inilial la nivelul

436

unghiului, de aceea numai gonioscopia le


poataevidenfiasauexclude.
Etiologie
Afecfiuni sitemice
-Boli ocluzivecarotidiene
-Ligaturade carotidl
-Fistulacarotido-cavernoasd
-Arterita Horton
-Boala Takayasu
Afecfiuni oculare
Vasculare
-Retinopatiediabeticdproliferativd
-Ocluzie venacenffalSa retinei
-Ocluzie arteracentraldretiniani
-Retinopatiadin talasemie
-Maladia Eales
-Maladia Coats
-Retinopatiade prematuritate
-Persistenla vitrosului primitiv
hiperplastic
-Ischemiasegmentuluianterior-dupd
operatii de strabism
Inflamatorii
-Uveite cronice
-Endoftalmite
Decolarede retini veche
Tumori oculare maligne
Traumatisme
Radioterapieoculari
Cea mai frecventd cauzd de rubeoza
iriani o reprezintEretinopatia diabeticdatdt
cea proliferativd c6t gi cea neproliferativS,
dacl in cadrulacesteiaexist[ zoneintinsede
ischemieretiniandgi in ambele situa{ii' O
perioadd criticA este cea post operafie de
cataractdmai ales dacd a survenit ruperea
capsulei cristaliniene. A doua cauzd de
glaucom neovascular o reprezintl forma
ischemicd a ocluziei de venS centrald a
retinei (OVCR) (aprox.3O%),in acest caz
glaucomul neovascular apare duPd
aproximativ trei luni descris clasic ca "glaucomulde 100 de zile". in realitatein
funcfie de statusul arterial al retinei dupi o
OVCR, glaucomulneovascularpoateapirea
in intervalul de la o luni la 2 ani.
Panfotocuagularearetiniand efectuatl in
timp util previne aparifia glaucomului
neovascularin ambeleafectiuni, favorizeazd

disparilia neovaselor,iar cdnd au apdrut


neomembraneface patentdoperafia filtranti
scazlnd riscul hemoragieioperatorii.Cdnd
mediile opacenu permit panfotocuagularea,
esteutil6 crioterapiapreecuatorial5.
F azeleglaucomului neovascular
Rubeozairiani
- Biomicroscopicse remarcdo re{ea
vasculari fin[ gi ramificati la marginea
pupilarda irisului din care se desprindvase
radiaresprerdddcinairisului.
- Gonioscopie - neovasele nu au
invadatunghiul
- TIO normald
Se va realiza panfotocuagulareretiniani sau
crioterapiesau vitrectomie pi panfotocuagulare in formele cu vitreoretinopatie
proliferativ6.
Evolu{ie- neovaseledispar dupd tratamentul
eficient
Glaucomulsecundarcu unghi deschis
-Biomicroscopicare aspectde rubeozd
irian6, asociat[ cu unghi camerulardeschis
cu numeroaseneovasegi neomembranegi
TIO crescuti
-Tratamenttopic -se eviti Pilocarpina,
inhibitori ai AC,
\tropina l%, Betablocante,
\ntinflamatorii steroidiene, Panfotocuagulare,crioterapie,vitrectomie
Glaucomul secundar prin inchiderea
unghiului
-Ochi rogu cu congestieepikeraticd,
dureros, cu hiperlicrimare gi scddere
marcatd a vederii uneori frrA percepfia
luminii.
-Biomicroscopie -neovase iriene,
uneori hifema cu unghi camerular inchis
neuniform cu neomembrane gi neovase,
sdngerdrila gonioscopiegi TIO >50 mm Hg.
Tratamentul urm[regte inldturarea
durerii, liniqtirea ochiului gi prezervarea
vederii cAnd aceastaexist6, deseori fiind
ochiulultim al unui diabetic.
-Tratamenthipotonizant:betablocante
topic,inhibitoriAC
Seinterzicmioticelegi simpatomimeticele.
Atropina gi steroizi topic pentru a mai
deschideunghiulgi reduceinflamafia.

-Panfotocuagulare, dacd mediile o


permit, dacd nu, fotocuagularetranssclerald
cu laserdioda,crioterapie.
-Operatii filtrante, dupi crioterapiesau
panfotocuagulareprealabild ce scad riscul
hemoragicai inflamator.
-Trabeculectomie cu antimitoticeMitimicina C, Fluorouracil
-Sisteme artificiale de drenaj-valve
Ahmed.Molteno
Atunci cAnd vederea a fost definitiv
pierdutd FPL- la lumina oftalmoscopului
indirect (ftrd a exista hemoftalmus)se mai
poaterealiza:
-Ciclodistrucfiatrans scleraldcu laser
dioda,saucriociclodistruc{ia
-Enucleafia, ca solufie finald dupd
egeculcelorlalte metode pe un ochi dureros
9i ftrd vedere.
SINDROMUL ENDOTELIAL
IRIDOCORNEAN
Reprezintdun grup de afectiuni ce au
?n comun o anomaliea endoteliuluicornean
ce poate prolifera gi chiar migra spre
suprafata irisului traversdnd unghiul
camerulargi realiz6ndsinechiiiriene a c6ror
retrac{ie duce la inchiderea unghiului'
Aceste afecfiuni afecteazd unilateral mai
frecventsexul feminin, gi debuteazdintte20
qi 50 de ani avdnd relafii etiologice cu
virusurileherpetice.
Urmdtoarele afecfiuni fac parte din
sindromulendotelialiridocomean:
*Atrofia irianl progresivi
*Sindromul Cogan- Reese sau nevul
irian
*SindromulChandler
intre cele trei afecfiuni sunt foarte
multe elementecomunegi doar unelenuan{e
le diferen{iaz[.
Elementecomune
'Corectopie(pupilaectoPici)
'Pseudopolicorie(orificii iriene apdrute
pe un iris normal)
'Atrofii irienede intinderepi profunzime
variabil6
'Modific[ri endoteliale cu aspect de
"tingie de argint betutd"
437

'Gonioscopic- sinechii iriene periferice


Iamelare ce se extind anterior de linia
Schwalbe
'TIO crescutfin50-60%din cazuri
Elenentespecifice
-Atrofia iriand progresiv6- domini
zonelede ahofie irian6
-dominantd
-Nevul irian Cogan-Reese
este modificarea culorii iriene pe o arie
intins6,sauprezenfaunor micronoduliirieni
pe aproapetoati suprafa{airiand.
Sindromul Chendler -dominl manifest[rile
corneene sub forma unui edem cornean
microcisticftrd TIO crescut.
Tratamentulmedicamentos
-solufii saline 5% pentru bdemul
corneanfbri TIO crescuti
-tratamentantihipertensivocular topic,
Fardrezultat
Operaliifiltrantecu antimetabolifi- vor e$ua
in timp datoritdendotelizirii.
Sistemeartificialede drenai.
GLAUCOMUL

ircnrnnRn.q,

INFLAMATOR

PRIN

UNGHIULUI PRrN

SINECHII
Apare dupi inflamalii ocularein urma
cirora prin ruperea barierei hemato-apoase
proteinelegi fibrina crescin UA gi se depun
la nivelul unghiului predomindnd in
jumdtatea inferioari a acestuia. Uneori
ischemia acompaniaz[inflamafiile cronice
supraadlugdndgi o componentdneovascular6.
Este un glaucom prin inchiderea
unghiului la un ochi cu inflama{ii in
antecedente,cu unghi inchis, mai mult
inferior decit
superior gi sinechii
neuniforme.
Se vor administra antiinflamatorii
corticosteroidiene,betablocante topic ai
inhibitori AC topic.
INVAZIA EPITELIALA A CAMEREI
ANTERIOARE
Eraocomplicafieachirurgiei
cataracteiin trecut, cind inciziile extinse
comportind suturi imperfecte ale plSgii
pltrunderea
permiteau
epiteliului
438

I
conjunctival sau cornean?n CA, urmatd de
proliferarea acestuia la suprafata irisului,
endoteliuluicorneangi in unghiul camerular
sub fomd difuzi sau chistici. In prezentse
poate intilni dupl traumatisme oculare
perforante soldate cu pl6gi intinse,
hemoragii, pierderi vitreene gi hernii de
membrane.
Subiectiv-dureioculare,fotofobie
La examenul biomicroscopic se
remarcdprezen\aunei membranealbicioase
pe fafa anterioari a irisului tracliondndu-l
spre locul de origine al membranei,sau
dispunerea acesteia pe fafa posterioard a
corneei cu edem al zonei interesategi
prezen[aunor chisturi in CA cu semne de
uveitdcronic6.
TIO are valori crescutein functie de
gradul de inflamafie gi de invadare a
unghiului.
Se urmdregteeliminarea definitivd gi
totala a epiteliului din CA, pentru cd orice
rest poate sta la baza unei noi proliferari,
obiectiv greude realizat.
Extirpareain bloc a futuror structurilor
oculare invadate.Se va identifica gradul de
invazie iriand cu ajutorul laserului argon,
prin aplicatii din aproape in aproape 9i
urmdrireazonelorunde acestaproducealbire
-membranade invazie, gi se extirpl aldturi
de corneeaperiferic6gi po(iunea de sclerl gi
corp cilar cu acoperireadefectuluicu o grel6
tectonicdsclero-cornean6.
pentru
se
aplicd
Crioterapia
pe
fala
de
devitalizarea membranelor
posterioarl a corneei, gi transsclealpentru
cele din unghi gi sclera.Metoda se practici
cu CA plinl cu aer pentru a proteja
structurileoculare.
Tratamentul glaucomului consti in
operafii filtrante plus antimitotice qi sisteme
artificialede drenaj.
Mijloacele de tratament folosite in
invaziaepitelialeurmirescs5pdstrezeochiul
qi in pufine cazui vederea. Ele sunt
invalidante,lasi in urmd un ochi qi mai
traumatizat ameninfat de noi complicalii;
edem cornean, inflamafii cronice merg6nd
pini la ftizia globului ocular, edeme

:'!
3
j

;.
i-

in

a a

t\

maculare.De aceeacel mai bun tratamental


acestorcondilii il constituieplo:Elgxig-sutura
atenti a pligilor gi cur[farea acestorade
urmede tesut,sdngecorpi strdini.
NVAZIA FIBROVASCULARA
Reprezintd pitrunderea gi proliferurea in CA a unui fesut fibrovascular
avAndu-piorigineain fibroblagtiidin fesutul
conjunctivalperiocular,stromacorneanisau
limbul sclero cornean.Survine in aceleagi
condilii ca invazia epitelialA,are un curs
asem[n6tor,complica{iile gi evolu{ia sunt
identice.
Biomicroscopic are aspectul unei
rulpini vascularece are originea'intr-oplagd
corneand, sclerald sau parsplana, gi se
ramificd ffansformindu-se intr-o membrand
cu striatii asem[n[toareunor structuri fesute
spre deosebirede invaziile epitelialece au
un aspectuniform.
Tratamentul
este
asemdndtor
rnvaziilorepiteliale.
.{TALAMIA PRELUNGITA
Duce la formareaunor sinechii iriene
anterioare ce pot afecta serios funfia
rabeculardatunci cdnd cameraanterioarl gidimensiunilenormale.
a recdpdtat
Importante sunt -durata gi gradul de
inflamalieocular6pe perioadaatalamiei.
Tratamentul constd in refacereaCA
cdt mai repede, refacerea suturilor gi
controlulimflamafiei.
KERATOPLASTIA PERTORAI\TA
Poate sd determine aparifia unui
qlaucom secundar prin bocaj pupilar,
inflamafie sau prin atalamie secundarbunei
suturi neetanseizante.Nu avem intodeauna
forme pure din punct de vedere al
aceea ffatamentul
mecanismului de
glaucomului
secundar
profilactical
perforanteva urmiri:
keratoplastiei
-iridectomiesauiridotomieperifericd
-controlul etenseitdliisuturilor
-dimensiunea
corneeidonor>corneea
excizatd
-tratamentantiimflamator

Cdnd a apirut glaucomul dup[ toate


mdsurilede profilaxieacestaseva tratacu:
atropind(ce deschideunghiul),betablocante,
alfa agonigti, inhibitori ai anhidrazei
carbonice, lasertrabeculoplastiec0nd cel
putin 50 Yo din unghi estedeschisiar cdnd
acestea nu dau rezultate tratament
chirurgical -operafii filtrante cu antimitotice
sauchiar sistemede protezarea drenajului.
IRIDOSCHIZISUL
Reprezintl o afecfiunea unei porfiuni
irisului
a
situatede reguldin sectorulinferior
ce constEin separareastromei anterioarede
cea posterioari gi stratul muscular. Stroma
anterioar[ are aspectul unor franjuri ce
floteazd in CA, ating6nd uneori corneea.
Situatiaeste intdlniti mai mult la vdrstnici
(este menfionatdgi la tineri) gi apare dupd
afectiuni oculare cronice. Glaucomul poate
apare la aprox. 40% din cazui gi se poate
datora unor sinechii iriene periferice
determinate de franjurile iriene, dar 9i de
dispersiile pigmentare(glaucom cu unghi
deschis).
Tratamentul este inilial medicamentos,sau iridotomie, operafii filtrantd in
cazde eseca celui medicamentos.
ANIRIDIA
Esteo anomaliecongenitalIbilateral5 constdndin hipoplazieiriani asociatl cu
alte malformafii; keratopatie, hipoplazie
macularE, disfuncfii retiniene, ectopii
cristalinienehipoplazii ale NO nistagmus
etc. Degi malformafia este prezentd la
nagtere, glaucomul apare spre sfhrgitul
copilSrieigi inceputulvdrsteiadulte,sau nu
apare niciodati. Cdnd apare in copildrie
cu
poatefi mai curind o trabeculodisgenezie
careseinrudegtegenetic.
Tratamentul la copii constd in
trabeculotomie, la adultul tAndr, initial
tratamentmedicamentosiar cdndtratamentul
medicamentosnu di rezultat se practic6
operafii filtrante sub protecfie de substan{e
vascoelastice,pentru zonuld qi cristalin 9i
pentruevitareaprolab[rii vitreene.In caz de

439

egec chirurgical se folosesc sisteme


artificialede drenaj,ciclodistructii.
DISTROFIA CORNEANA POLIMORTA
Reprezintdo distrofiea entoteliului
corneanasociat6uneori cu glaucom.Este o
afectiunebilaterald,autozomaldominantdin
majoritateacazurilor gi se caracteizeazd prin
producereade cdtreun endoteliudistrofic a
unei membranebazale ce cuprinde unghiul
gi irisul, prin a cdrei contracfie vor reznlta
corectopie, atrofii iriene gi sinechii
iridocorneene.Glaucomul poate apdreain
rare canxi fiind precedat de decompensiri
cornene,corectopii sau atrofii iriene ori nu
apareniciodatain tabloulbolii. ,
:
Tratament-medicamentos-opera{ii
fi ltrantecu antimitotice.
PRIN

GLAUCOAME

SECUNDARE

ixcnrunnpa

UNGHIULUI PRrN

MECANISMUL ROTATIEI CILIARE

sAU irvrpmcrnn ixamrn

IRISULU PERIFERIC
impingerea inainte a irisului
periferic survine prin tumefierea gi rotafia
corpului ciliar in jurul aderen{eisale la
pintenulscleral.In urma acesteirotalii cilare
diametrul inelului scleral se reducegi mai
mult, zonula capdtd o relaxare maximd gi
aceasta la r4ndul ei permite deplasdri
anterioareale cristalinuluice nu pot avealoc
in condilii normale.
GLAUCOMUL MALIGN (SINDROMUL
DEVIATIEI APOASE sau BLOCUL

crLrAR)
Termenul malign a fost atribuit
acestui glaucom de cdtre Graefe in 1869,
datoritSevolufieinefastea bolii gi estebine
sd se uzezecu mai multd retineregi sI nu se
menfioneze in documentele pacientului
datori ti impactului psiholo gic tr aumatizant.
Aspectulclasic esteal unui ochi
operatde glaucomacut,prin trabeculectomie
gi iridectomieperifericd,ce prezinti la un
interval scurtpostoperator:
- Atalamie
- TIO crescut[>60 mmHs
440

- Absentadecol5riide coroidd
Glaucomulprin blocaj ciliar poatesurveniqi
in altesitualii clinice:
- spontanla cei in tratamentcu miotice
- dupd operatiide cataractdla pacienti
cu saufbrd glaucomcu unghi ingust
- dupdoperafiide DR
- in retinopatiade prematuritate
Factorii favorizanfi ai blocului ciliar
- edemulcorpuluiciliar
- spasmal mugchiuluiciliar gi zonula
slabitdde un atacprelungit
- segnent anteriormic
- inflamafiecu edemal corpuluiciliar
- administrarede miotice
- sindromexfoliativ cu zonulaslabd
Diagnosticdiferenfial:
- Atalamii de altd cauzd
- Atalamie hipertensivi -se verifici
patentairidotomiei
- Atalamii cu hipotensiuneocular6plSgii,
hemoragie
a
fistuli
supracoroidian[,decolarede coroidi
Tratamentul
Faza ini{ialI medicamentoasi constind
din:
-Ahopina lo/ox 4lzi
-Fenilefrina2,5 o/ox4lzi
-Betablocante,
Alfa agonisti,9i inhibitori ai
AC, administratetopic
-Antiimfl amatorii steroidienetopic
in cazullipsei rdspunsuluiseadaug6:
-Acetazolamida
p.e.v.
p.o, Manitol 20%o
Se poateagteptardspunsulin 3 zile, gi dacd
acestaapareAtropina se continui incd 6 luni
iar tratamentulcicloplegic toatl viafa iar in
caz de efec se trecela tratamentlaser.
Tratamentul laser:
-urm[regterupereabariereihialoidiene,
la pseudofacse practicdo hialoidotomoiecu
laserYAG, intre optic Ai haptic iar la ochii
faci se practicd o iridotomie perifericd largl
gi se incearcdaici o atingerea zonulei gi
hialoidei.
urmdregte
Tratamentul
vitrean
descoperireapungii vitreene gi drenarea
acesteia prin iridotomie, hialidotomie Ei
vitrectomie.

- vitrectomie prin pars plana qi


hialidotomiela ochii cu pseudofakie
- iridectomie perifericd, vitrectomie
anterioardla ochii faci.
Atenfie: dacd un pacient a suferit de
glaucom malign la un ochi, el va avea
acelagiparcursgi la cel[lalt ochi. Se vor
evita mioticele la cel[lalt ochi gi se va
remporizape cit posibil operafiafiltrantd.
Cdndaceastase impune,saucAndsepractici
operalia de cataractd se iau urmdtoarele
misuri:
-se opereazdcdnd TIO estesc6zut6,
eventualsubp.e.v.Manitol.
-seadministreazd
cicloplegicepre, 9i
postoperator.
NANOFTALMIA
Reprezinti situalia unui ochi normal
din punct de vedere funcfional dar de
dimensiuni mici (diametrul antero-posterior
<20 mm). Apare sporadicsau familial cind
se transmite autozomal dominant sau
recesiv. La acegti ochi cristalinul are
,iimensiuninormaleceeace faceca acestas6
:eprezintep6nd la 20 % din volumul ocular
iate de 3-4% la ochii normali. Nanoftalmii
Jezvoltdglaucomacutincepdndcu decadaa
natrade viat6. Mecanismulblocului pupilar
rl constituieo decolareseroasia coroideiin
:elalie cu o sclerd groasi ce ar impiedica
,:renajul venelor vorticoase, de aceea
.ndotomianu are efect.
Tratamentul cuprinde hipotonozante
:opice,cu evitareape cit posibil a chirurgiei
Cind
iltrante ce poateaveaefectdevastator.
practicd
se
de
necesitate,
impusi
este
aceasta
crofilactic sclerotomii ce se lasl deschise
.nrra gi post operator sau se descoperd
i orticoasele
la nivelul sclerei.
HEMORAGIA SUPRACOROIDIANA
Hemoragia supracoroidiandneexpulzir'6poateimpingeinainteirisul gi uistalinul
declangdndinchidereaunghiului. Este mai
;iecventl dupi operafiile filtrante efectuate
oe ochii cu afakie, miopie forte sau la cei
; areprimescanticuagulante.
Factori de risc

- TIO preoperatorie (risc de 2Ao/ola


TIO >50 mmHg )
- Axul ocular> 26 mm
Se manifesti prin sclderea brusci qi
dureroasda vederii la 4-5 zile postoperator,
caz de hemoragie
iar uneori in
supracoroidianimasivd cu valori mari ale
TIO, greturiqi vlrsdturi.
Tratament
-Acetazolamida
-Manitol sol20o/o
p.e.v .
in cazdeegecsuntdoudsituafii:
- DacI TIO are valori foarte mari se va
interveni inaintea celor 5 zrle cdte ar ft
necesarepentru hza cheagului,prin incizii
scleralemari gi eliminarea in totalitate a
cheagului
- Dacd se poate menfine TIO in limite
acceptabilein primele 5 zlle, dar hemoragia
este mare se va practicao sclerectomiede
Zmm in locul corespunzdtor proemindrii
maxime a hemoragiei cu refacereaCA cu
pe postde tamPon.
vascoelastic
SCLERITELE POSTERIOARE
Scleritele posterioare pot determina
cregteriale TIO prin mai multe mecanisme;
trabeculite, goniosinechii 9i frecvent prin
decolarecoroidiani gi rotafieciliar6.
Tratament:
- antiinflamatoriinesteroidiene
p.o.sau
generali
corticoterapie
- cicloplegicegi corticosteroizitopic
-inhibitori
AC
ai
9i
P'o.
hiperosmotice
P.e.v.
Rispusuldepindein maremdsuri de cotrolul
fenomenelorimfl amatorii.
GLAUCOMUL PRIN BLOCAJ CILIAR
DUPA OCLAZTA VENEI CENTRALE A
RETINEI (VCR )
Dupd o perioaddde doud zile, Pdnd
la cdteva sdptimdni, de la ocluzia VCR
poate surveni un glaucom acut cu
simptomatologieatenuatdsau asemdnitoare
glaucomului acut clasic cu dureri oculare
scddereavederii, CA aplatizatl, TIO >35
mmHg. Mecanismul este aseminitor
decoldrii seroasea coroidei survenitedupd
441

saudupdindentafii sclerale
panfotocuagulare
cdnd se perturbddrenajul venos al uveii gi
acumulare
lichidiand
o
apare
gi rotegte
inainte
ce
impinge
supracoroidian6
corpulciliar blocdndunghiul.
Tratament'.
-cicloplegice, corticosteroizi, betablocante,inhibitori ai AC gi hiperosmotice
p.e.v.iar cind nu areefectetratamentultopic
in caz de goniosinechiiintinse, se practicd
operatii filtrante.
Atenlie la componentaischemicda OVCR
gi panfotocuagulare.
DUPA INDENTATII
GLAUCOMUL
SCLERALE
Dupd indentatiile scleralepentru DR
survin aplatizltt'rale CA, insofite de valori
mari ale TIO gi simptome,grefuri vdrslturi.
De cele mai multe ori durerile sunt
interpretatede c6tre pacient ca fiind legate
de operatie.
Se produce tulburarea drenajului
venos uveal de cdtre banda indentatd gi
modificarearaportului structurilorocularede
cdtreindentafie.
in majoritateacazurilor CA se reface
progresiv dupd cdteva zile, tratamentuleste
necesarnumai pdnd la refacereaacesteiagi
consti din:
-Cicloplegice, corticosteroizi,betablocante qi inhibitori ai AC, administrate
topic
-Hipotonizanteosmotice,inhibitori ai
AC p.o. corticoterapiegeneral6in caz de
eqecal primei categorii
-Revizuirea relafiei mijloacelor de
indentafiecu venelevorticoase
- Sclerotomiide drenajla nevoie
GLAUCOMUL DUPA
PAI\FOTOCUAGULAREA RETINIANA
Apare la cdtevazile dupd o gedinfi de
panfotocuagulare,avdnd aspectde glaucom
prin blocaj ciliar, in majoritatea cazurilor
este asimptomatic dar uneori se poate
acompaniacu un disconfortoculargi cefalee.
Survine prin mecanism inflamator cu
alterareabarierei hemato-ocularegi edemal
442

corpului ciliar cu rotatia acestuiadar 9i prin


afectareadrenajului venosuveal cu decolare
seroasd
a coroidei.
Tratamentul topic cuprinde ciclopleinhibitori
gice, corticosteroizi,betablocante,
ai AC.
Cdnd apar goniosinechii qi cdnd
unghiul permite se recomandd lasertrabeclloplastie.
In cazuri severese va realiza drenajul
gi refacereaCA.
lichidului supracoroidian
Aten{ie: poateaparegi un glaucomcronic cu
unghi deschis dupd panfotocuagulareprin
detritusuricelulare,proteineetc.
GLAUCOMUL DIN RETINOPATIA DE
PREMATURITATE
Retinopatia de prematuritatepoate sd
determine un glaucom secundar prin
impingereairisului gi a corpuluiciliar inainte
proliferativi
membrana
cdtre
de
retrocristalinianS.
ablalia
Tratamentul constd in
membranei de neoformatie qi chiar a
cristalinului.
PRIN MECANISME
GLAUCOAME
COMBINATE
Degi existd o clasificare netd a
glaucoamelor dupd aspectul unghiului
camerularin glaucoamecu unghi deschis9i
glaucoame prin inchiderea unghiului, degi
intre cele doud tipuri de boal6 existi
deosebirifundamentalein practicdputem sI
intdlnim gi combinalii ale celor doud forme
de glaucom.
GLAUCOM CRONIC COMPLICAT CU

ixcruonnEA UNGHTULUI
Uneori un ochi avind un glaucom
cronic simplu documentatgonioscopicAi cu
rdspuns favorabil al TIO la tratament
excluz6nd chiar mioticele poate si-gi
schimbeevolutia,prin rispuns al TIO scdzut
la tratament,in ciuda cregteriimedicalieigi
discufie mioticele.
exluzdndu-se din
Examenulgonioscopicperiodic al ochiului
cu glaucom cronic cu unghi deschis,mai
ales cind TIO incepe s6 creasci sub un

tratament anterior eficient gi cdnd avem


certitudinea complianfei pacientului se
impuneca o regul[ generali.
Atunci cdnd nu putem si analizdm
gradulde deschidereal unghiului la un ochi
cu TIO mare putem folosi testul cu
timoxamina.
Testul cu Timoxamina (alfa adrenolitic).
Timoxamina determind mioza frrd a afecta
eliminarea UA. Dacd dupd administrarea
timoxaminei unghiul se deschide gi TIO
scadeinseamni c6 inchidereaunghiului este
implicat5 in patogenia bolii ochiului
respectiv.Daci mioza deschideunghiul dar
nu scade TIO inchiderea unghiului nu
participa la mecanismul bolii. In prima
situaliese va practicao iridotomie laser ce
va cregte rdspunsulla tratamentul anterior.
CAnd nu dispunem de Timoxamina o
iridotomieperifericdpoate fi testul ce face
diferenta.
Rolul mioticelor.Existi situalii in care
un glaucom cronic hatat mult timp cu
mioticeigi schimbdcursul gi imbracdforme
celui acut.Acesta
hipertensive
asemdndtoare
esteglaucomulcu unghi cataratordeterminat
de efectul prelungit al mioticelor. Simpla
excluderea acestoradin terapiabolii, faceca
r6spunsulla celelaltecategoriide medicalie
sd fie favorabilin unelesitualii in alteleeste
necesardo iridotomie periferici. Alteori
situatiasurvinela pacienficare nu folosesc
miotice dar primesc inhibitori de
pe cale generaldin cadrulaltor
colinesterazd
specialit[fi (chirugie digestiv6,urologie -ca
In acest caz rezultd o miozd
antispastice).
prelungiti combinati cu un edemal irisului
gi corpului ciliar ce pot determinacregteri
mari ale TIO. Cand folosireainhibitorilor de
colinesterazdse impune pentru anumite
afectiuni o iridotomie laser este util6 ca
profilaxiecit gi ca tratament.
- Cataractaintumescentdla un ochi cu
glaucomcronic (vezi glaucoamesecundare
cu blocajpupilar)
-Glaucomul cronic ce a suferit diferite
operafii (cataracta,tranplant de cornee) gi a

awt atalamieprelungiti poates6-gimodifice


cursulgi rdspunsulla medicafie.
- Sinechii iriene anterioare dupd
inflamafii primitive sau posttraumaticela un
ochi cu glaucom cronic cu unghi deschis,
pot modifica
sau dupd lasertrabeculoplastie
unghiul gi secundarcursul gi rdspunsulla
tratament necesitind fie o iridotomie fie o
operatiefiltrantd.
- Glaucomul cronic la pacienfi cu
OVCR sau retinopatiediabeticdpoate sd-qi
inchid6unghiul.
PRIN iXCTTTONNNA
GLAUCOMUL
COMPLICAT
CU O
UNGIIIULUI
AFECTARE TRABECULARA
Cel mai frecvent trabeculul este
afectatdupd atacurileprelungitede glaucom,
cind eliminarea blocajului pupilar gi
deschidereaunghiului lasd o hipertonie
reziduald,ce face obligatorie urmdrireaTIO
gi o adifie medicamentoasdsau chiar o
operafiefiltranti.
CU UNGHI
GLAUCOM PRIMITIV
UN
CU
DESCHIS
COMPLICAT
CU UNGHI DESCHIS
GLAUCOM
SECUNDAR.
in unele situa{ii putem avea un
glaucom unilateral cu unghi deschis
secundarunor inflama{ii sau traumatismegi
dupd un timp si apard 9i la ochiul inilial
modificdri de glaucom. De fapt a fost o
formd de glaucomcronic la AO dar factorul,
secundar cdruia am considerat a ft
glaucomula precipitat evolutia bolii la un
ochi qi o evolufieasimetricd.
Atenfie la ochii congenericelor ce par a
aveaun glaucomcronic secundar.
GLAUCOAMELE CONGENITALE
Glaucoamele congenitale reprezintd
un grup de afecfiuni caracteizate printr-o
dezvoltare anormalS a sistemului de
eliminarea UA.
Glaucoamele congenitale sunt o
asociereeterogenl de afecfiuni, in rindul
cSrora glaucomul congenital ca patologie
singulari se intdlneqtein 60 o/odin cazuri.
443

sunt
cazui
60% din
Aproximativ
viatd
6
luni
de
primele
in
diagnosticate
9i
circa 80% in primul an de viat6. Din punct
de vederegenetic majoritateacazurilor apar
spontan, dar sunt gi cazuri de transmitere
autozomalrecesivdcu penetranfdincompletd
gi chiar o ereditatemultifactoriald.
Clasificarea glaucoamelor congenitale
(Shaffer-Weiss)
I .GLAUCOAME PRIMITIVE
A. Glaucomul congenital cu unghi
deschis
l. Glaucom congenitalProPriuzis (prezentla nastere)
2. Glaucomulinfantil (0-3ani)
3. Glaucomul juvenil ,(3ani
l6ani)
B. Glaucomul juvenil autozomal
dominant
C. Glaucoame asociate cu anomalii
oculare
L Aniridia
2. SindromAxenfeld-Rieger
3. Ectropionulcongenitalal uveii
endotelial[
4.
Distrofia
congenitalS
5. Microcorneea
6. Hpoplaziairianafamiliala
7. SindromulPeters
8. Distrofiaposterioard
Polimorft
9. Sclerocorneea
D, Glaucoame asociate cu anomalii
sistemice
1. SindromulAxenfeld-Rieger
2. Anomalii cromozomiale
3. Rubeolacongenital5
4. Sindromulde alcoolismfetal
5. Mucopolizahaidoze
6. Neurofibromatoza
7. SindromLowe
8. Sindrom hepato -cerebro renal(Zellweger)
vasculare
Malformafii
9.
oculodermale
a. SindromSturge-Weber
b. Sindrom Klippel- TrenaunyWeber
c. Melanocitozaoculodermala
d. Fakomatozapi gmentovasculara
tl't

e. Telangieglazia congenitald cu
tegumentemarmorate
10.SindromulPrader-Willi
11. Sindromul RubensteinTaybi
L2. Sindromul Stickler 9i
Piene-Robin
13. Sindroame de disPlazie
scheletala
a. SindromulKniest
b. SindromulMichel
c. Sindromuloculo-dento-digital
II. GLAUCOAME SECLINDARE
A. Glaucoametraumatice
l. Acute
a. Hifema gi recesiaunghiului
b. Blocaj trabecular Prin mase
cristalinienesauvitros
B. Glaucoame secundare unor
tumori oculare
L Retinoblastom
2. Leucemie
juvenil
3. Xantogranulomul
4. Rabdomiosarcomulirian
C. Glaucoameuveitice
L Cu unghi deschis
2. Pininchidereaunghiului
a. Sinechii
b. Blocaj pupilar
D. Glaucoameindusede cristalin
I . Fakotopice-subluxa{ii
a. SindromMarfan
b. Homocistinuria
2. Fakomorfice -sfrerofakie
a. SindromWeill -Marchesani
b. Sindrom GEMMS (autozomal
dominant)
E. Glaucom secundaroPerafieide
cataract6congenitald
1. Glaucom cronic cu unghi
deschis
2. Glaucomuveitic
3. Blocaj pupilar
F. Glaucomsteroidian
G. Glaucomneovascular
L Retinoblastom
2.BoalaCoats
3. Vitroretinopatie exudativd
familial6

4. Meduloepitehom
E. Glaucoame secundare prin
inchidereaunghiului
de
Retinopatia
1.
prematuntate
2. Microftalmia
3. Nanoftalmia
4. Retinoblastom
5. Vitros primitiv hiperPlastic
Membrana pupilard
6.
congenital6
7. Aniridia
8. Iridoschizisul
9. Comeeaplan6
F. Glaucoame prin cregterea
presiuniiepisclerale
1. SindromSturge-Weber
2. Hipertensiune venoasd
episcleral[idioPaticd
3. Malformafii vasculare
orbitare
G. Glaucom secundarinfecfiilor
intraoculare
recurentd
1. ToxoPlasmoza
2.Irita herpeticl
3. Rubeolacongenitald
4. SIDA
in realitate este dificil de incadrat
glaucomulcongenitalin una din afecfiunile
sau sindroamelede mai sus. Ceea ce este
foarte important este gradul de afectare al
sistemuluide eliminarea UA.
biomicroscoPia
Gonioscopia $i
segmentuluianterior asigurddateleesenliale
terapieigi prognosticuluibolii.
necesare
.A,nomaliile pot interesa in mod izolat
trabeculul sau pe ldngd acesta mai existtr
disgeneziiale irisului saucorneei.
Clasificarea anatomictr a glaucoamelor
congenitale(Becker-Shaffer's)
L Numai trabeculodisgenezie
A. Inse(ie iriandPlati
1. anterioari
2. posterioarb
3. mixti
B. Inserfieirianl concav6
cu afectdri
II. Trabeculo-iridodisgenezie
iriene
A. Defectestromaleanterioare

l. Hipoplazie
2.Hiperplazie
B. Anomalii vasaculare
L Persistenfatunicii vasculare
cristaliniene
2.
Anomalii ale vaselor
superficiale
C. Defectestructurale
l. Gduri
2. Coloboame
3. Aniridie
III. Trabeculo- irido-corneo disgeneziecu
afectareacorneei
A. Periferice
B. Itermediare
C. Centrale
D. Dimensiunii
L Microcornee
2. Macrocornee
Afectdrile izolate ale trabeculului se
intdlnesc in majoritatea cazurilor. Atunci
cdnd insertia iriand este platd 9i anterioard
corpul ciliar nu se vede la gonioscopieprin
irisul ahofiat iar trabeculul in cazul
inse(iilor posterioareare un aspectpunctat.
Shoma iriand periferic6 estefoarte sublirecu
vizibilitateavaselorsale radiare.Pe mdsurd
ce cregte globul in dimensiuni stroma se
subfiazd9i mai mult.
in cazul inserfiilor concave ale
irisului, ridlcina acestuia formeazd o
concavitatein unghi, planul acesteiaeste
posterior pintenului scleral dar se catdr6
pesteacestaobstruindhabeculul.
Aspectul gonioscopicnormal al nou
niscutului; irisul se inserb plat inapoia
pintenului scleral cu aparilia recesului
angular in primele 6 -12 luni de viafi'
Corpul ciliar se vede ca o bandd distincti
anterioard inserfiei iriene. Cu cdt este mai
ingusti bandaciliard cu at6t mai imatur este
unghiul.
Semnesugestive
- Fotofobie
- Hiperldcrimare
- Blefarospasm
stabilesc
semne nu
Aceste
diagnosiculde glaucomcongenital,prezenla
lor insd trebuie sd ne sensibilizeze9i sd
445

extindeminvestigafiile,fie si-l excludem,fie


sa-lconfirmdm.
Examenulbiomicroscopicaratd edem
cornean de tip epitelial sau stromal sau
rupfuri aie membranei Descemet. Striile
Haab reprezint6 rupturi vindecate ale
membraneiDescemetgi se prezintdca linii
fine concentrice cu limbul. vizibile la
examinarea corneei prin retroiluminare,
Rupturile acute se inso{esc de edem
corneean.Rupturile descemeticepot l6sa
rezidualecarela rdndullor pot
astigmatisme
ochiului.
contribuila ambliopizarea
Corneeapoate avea o serie de anomalii in
cazurilede glaucomasociatcu alte afectiuni
oculare. Camera anterioari uneori cu
profunzime variabil[ (cristalin subluxat).
Irisul in afara unor leziuni asociate(vezi
clasificarea anatomicd) poate prezenta
iridodonesis(rupereazonulei).
Examenul FO efectuat prin oftalmoscopie indirectd sau cu lentild de
gonioscopieindirectd evidenfiazi excavatie
celeia adultului.
a papileiasemdndtoare
La copil canalul scleral se poate l6rgi
ca rbspuns la tensiunea ocularl crescutd
apardndatdt o lIrgire a excavatieicdt gi o
adAncirea ei fird ca aceastas[ insemneo
pierdere de fibre ganglionare. Aceeagi
elongafiescleraldface ca excavafiasi fie
reversibil[dupdscidereaTIO.
Util6 este gonioscopia directS ce
permite analiza unghiului, cu lipsa benzii
ciliare,cu iris cu radacinaplatdsauconcav6,
ce se inseri intotdeaunain fala trabeculului.
Misurarea TIO la un copil mai mic de
trei ani, reprezintdcea mai mare variabill
din toate datele ce definesc glaucomul
congenitaldin urmltoarelemotive:
- Mlsurarea se face sub anestezie
generaldce scadevaloareaTIO.
- Anestezia generali e precedatdde
sistareaingerdriide lichide, sugariigi copiii
mici avind o fragilitate mare a echilibrului
hidroelectroliticsuntdeshidratafi.
- Nu se gtie exact limita superioarla
TIO normalela acestevirste.
Cu toate acesteaTIO se misoard prin
cu tonometrulPerkins,se
aplanotonometrie
446

caut[ sd semdsoareTIO imediatce anestezia


o permite (ketamina este singurul anestezic
carenu scadeTIO, chiaro cregte).
Valorile normaleale TIO sub anestezie
la copilul <3 ani sunt<15 mmHg. in general
se constatd valori mari ale TIO. la
aproximativ 25-30% din cazuri gi atunci
trebuieluateseriosin seamd.
Aten{ie valorile aparentmici ale TIO,
nu exclud diagnosticul de glaucom
congenital dac6 celelalte semne sunt
prezente.Ele pot fi mai degrabdrezultatele
fals negativeale unei tonometrii efectuatain
condilii aparte.
Misurarea diametrelor corneene,vertical gi orizontal.Orice valoare>12 mm in
primul an de via{destepatologicS.
Echosrafie modul A cu inregistrarea
axului antero-posterior.Axul A-P se poate
reducedupi tratament.
Buftalmia descrieaceastareavansatia
glaucomului congenital cu glob ocular
deformat, cornee mult l6rgit6, edematoasd,
cristalinluxat sausubluxat,sclerasub{iatdcu
vizibilitatea uveii, stare in care toate
structurile oculare sunt suprasolicitate9i
deformate gi funcfia vizuald este de reguld
pierdutd prin atrofie glaucomatoasi, fie
existd o ambliopie severd ca rezultatd al
asimetriei bolii qi anizometropieisau al
astigmatismului sau ex anopsia prin edem
corneean,cataractd.
Urmdrirea eficientei tratamentului
saua progresieibolii se faceprin mdsurarea
gi urmdrirea in dinamicd a diametrelor
corneene,echografie A cu urmdrirea in
anteroposterior,
a
axului
dinamicl
documentarea sau desenul papilei gi
urmlrirea modificdrilorsurvenitein timp.
Numai valorile crescuteale TIO sunt
semn de tratament ineficient cele normale
trebuie confirmatede cdtre dateleecografice
gi de stafionarea
dimensiunilorcorneenegi a
aspectuluipapilei .
Diaenosticdiferential:
- Corneiopacifiatela nagtere
Traumatisme obstetricale ale comeei cu
rupturi descemetice

,f,

;r
;
:

3i
-l

-{.

sl

TI

B]

Jrr

Rubeolacongenitald-dar acegtiapot aveagi


slaucompe un ochi microftalm
gi mucolipidoze
\{ucopolizaharidoze
- Hiperlicrimare
Imperforareacanalului lacrimonazal
Eroziunicorneene
- Megalocomee
Tratamentulestenumai chirurgical gi
din:
;onstd
- Goniotomieeficientdin primii doi
un ochi
ani, necesitdo comee transparentS,
fost
alterate
nu
au
:le c6rui structuri
diametrulcomeean<13,5 mm) au o ratd de
de aprox.85%.
succes
- Trabeculotomie-se practici la ochi
,-ucorneeopaci
- la ochi cu e$ecal goniotomiei
- la cei mai mari de2 ani
- Trabeculectomiecu antimetaboliti'.ncazde egecal primelordoud
Eficienfa tratamentuluidepinde mult
precocitatea
acestuia. Atunci cind
Je
.n-rcturile oculare au fost perturbate prin
!rrlicit6ri majore, rezultatele operafiilor
:-rltrantenu sunt favorabile.
)iagnosticAndprecoceglaucomulcongenital
:rrervenimin prognosticulacestuia.
Postoperator pe lAngi urm[rirea
:iicienfei operafieifiltrante,se va controla9i
:etiac{ia ocular6, serios afectatd de
:odific[rile axului ocular, diametrelor
- rrmer gi rupturilordescemetice.
DE TRATAMENT
MODALITATI
{LE GLAUCOAMtrLOR
in tratamentul diferitelor tipuri de
mijloace:
:.aucomsefolosescurmdtoarele
* Tratamentmedicamentos
* Tratamentlaser
* Tratamentchirurgical
TR{MENTUL MEDICAMENTOS
3ETABLOCANTELE
- Fac parte din prima linie de tratament
.:tiglaucomatosde peste30 de ani
- Scad producereaUA cu 20-50 %
: -icdndla scdderiale TIO cu 20-30o/o
- Efectulaparela o ord de la instilare

- Existd un efect rezidualp6ndla o lund


administrdrii.
de la intreruperea
- La aprox. l0 % apare tahifilaxie fie
precoce; dupd cdteva zile fie tardiv6; dupa
luni de zile.
- Datoritd tonusului simpatic redus, au
efect mai redus noapteagi chiar pot avea
prin
efecte
efect paradoxal, cind
hipotensoaresistemice scad presiuneade
perfuziein ochi.
- Au efecte minime la cei ce primeau
sistenice.
deja betablocante
Efecteadverse:
Oculare
- alergii, keratita punctatd, scbderea
secre{ieilacrimale.
Sistemice
- Bradicardie, accentuareablocurilor
cardiace,hipotensiunesistemic[
- Bronhospasm
la cei cu astmbrongic
- Rareorioboseali, cefalee,tulburdri de
libidou, impotentd,depresie
- Scadlipoproteinelecu densitatemare9i
rol protector
Aceste efecte se reduc mult dacd dupd
instilarea betablocantului se aplicd o
presiune digitald pe sacul lacrimal 9i
canalicule, cu ochii inchigi. Nu se
recomandd folosirea betablocantelor la
pacienlii cu bradicardii, blocuri cardiace,
dislipemii,insuficienldcardiac6,miasteniegi
astmbronsic.
Timololul este un beta blocant
neselectiv, cu efecte beta I qi beta 2
blocante, cu cea mai mare Potentd
hipotonizantl ocular6 gi cea mai micl
tahifilaxie,prezentin urmdtoareleforme:
Timoptol sol.0,25oh,9i 0,5% cdte o
p i c. x 2 l z i
qi 0,5%o Pic
TimoptolLA so1.0,25%
lzi
Nyogel 0,I oho pic.lzi
Betaxololul (BetoPtic) sol .0,5% o
pic x 2/zi. Este un betablocantselectivbeta efect hipotonizant inferior
Are
L
timololului, dar i se atribuie un efect
neuroprotector asupra fibrelor ganglionare
prin acfiuneasa de blocant al canalelorde
in microcirculalie'
calciu,intervenind
447

Levobunololut (Betagan)sol. 0,5%


timololului.
o pic x2lzi esteasemdndtor
(Teoptic)
sol. l% gi2Yo,
Carteololul
o pic. xLlzi are efect intrinsecceeace face ca
pe langacel blocant,sd existegi o stimulare
a receptorilor$i efectesistemicemai mici.
Metipranololul sol 0,1 gi 0,3%ocdte
pic
x 2 lzi. Betablocant neselectiv,
o
prezentat in doze l6ri coservanfi gi
recomandatcelor cu alergii, ochi uscat,gi la
purt[torii de lentile de contactmoi la carese
connaindiciclorurade benzalconiu.
ANALOGI AI PROSTAGLANDINELOR
Reprezintd o categorie relativ nou[
antiglaucomatoase
de medicamente
{e prima
linie, ce scadeTIO prin cregtereaeliminlrii
UA pe cale uveo-sclerald,o cale mult timp
ignoratd ca importanlE in tratamentul
glaucomului.Stimulind o calece nu depinde
de valoarea presiunii venoase sclerale
analogii prostaglandinici sunt singurele
medicament.E cu ajutorul cdrora se poate
tenta scddereaTIO sub nivelul presiunii
venoaseepisclerale(-9 mmHg).
- Au o mare potenfl hipotensoare
oculard (latanoprostulgi travoprostulscad
TIO cu -25 -35%\.
- Latanoprostulgi Travoprostul sunt
precursoriai substanfeiactive ce va rezulta
in urrna hidrolizei acestora de c[tre
esterazelecorneene, iar Bimatoprostul gi
Unprostonulsuntactivedirect.
- Au o duratl mare de acliune (-24
ore) gi un efect maxim la 12-14 ore de la
administrarede aceease administreazdodatd
pe zi (unprostonulde 2 ori) in jurul orei 18,
pentru cd simptomelepacientuluilegatede
vasodilatatie
sd fie minime.
Efecteadverseoculare
- hiperemieconjunctivalE
- hipertricozacililor
- hiperpigmentare irianl
ireversibild,
survenindin primii doi ani de tratament.Cu
cdt irisul era mai inchis la culoare la
inceputul tratamentuluicu atAtriscul de a se
inchide gi mai mult cregte. Cel mai mic
procent (10-20%) survine la ochii albagtri.
Mecanismulinchiderii la culoarea irisului
448

este cregtereanumdrului de melanozomt


(granulecu melanina)din melenocitefrrd a
fi afectat num[rul melanocitelor. sau
evolufianevilor irieni.
- hiperpigmentareapielii periorbitare
- accentuareaunui edem macular cistoid
preexistentgi a unor uveite.
Efecteadversesistemice
- eruptii cutanatela cei cu alergii
- precipitareaunor episoademigrenoasela
pacienfiicunoscutica avdndboala
- efect teratogen
(Xalatan)
sol.
Latanoprostul
efect
mare
0,005% o pic.hi seara, are
hipotensor,iar in combinafiecu Timololul se
mai adaugdun efectde 15-25%.
Travoprostul (Travatan) sol 0,
004% cdte o pic. lzi seara, efecte
asemdndtoarelatanoprostului cu hiperemie
mai frecventd.
Bimatoprost (Lumigan) sol 0,030
cdte o pic. lzi seara, efecte asemdndtoare
latanoprostului, cu risc mai mic de
hiperpigmentareiriand gi migrene dar cu
hiperemieconjunctivalimai mare.
Unproston izopropil (Rescula)sol
0,l5Yo cdte o pic. x 2lzi cu poten!6
hipotensoare
micd cea ce nu-l recomanddin
monoterapie.
PARASIMPATOMIMETICELE
(mioticele)sunt folositede pesteun secolin
tratamentulglaucomului.
Dupdmodul de acfiunesunt:
parasimpatomimetice directe
Pilocarpina
parasimpatomimetice
indirecte
(anticolinesterazice)-Carbaco
lul
Mecanism de actiune-stimuleazicon
trac{ia muqchiului ciliar gi deschide
trabeculul, crescdnd eliminarea UA 9i
scizind TIO 20-25%
- inhibi caleauveo-sclerali.
Indicafii:
- glaucoamelecu unghi deschissau cel
pufin o parle din unghi deschis
- tratamentulgi profilaxia ataculuiacut de
glaucompind la iridotomie
- glaucomulpigmentar

Fia

t,
.d

tT!

;o

pa
c.a
i\

\1

3.-I

;rl

i]rr

""|

bet
l-r\

.ti

oF
gJ

aie

Efecteadverse:
- decolarede retindla cei cu boli retiniene
periferice,miopii forte
- miopiela tineri
- tulbur[ri ale vederiinocturneprin miozl
- tulburarea vederii la cei cu cataractd
nuclear6
- inchidereaunghiului prin bloc ciliar in
cazde utilizare indelungati
- crescriscul hemoragiiloroperatorii9i al
inflamafiilor postoperatorii ceea ce
recomanddoprireaadministrdriilor inainte
de intervenfiile chirurgicale (cataracta,
glaucom)
- cregte bariera hemato-apoasd-sunt
glaucoame icu
contraindicate in
componentainfl amatorie
- influenteazi aspectulCV
Pilocarpina sol 17o, zohr 3oh, 4o/ose
roate folosi in monoterapiecite o pic' x 4lzi
sau asociatdcu betablocantecdte o pic x
) zt.
(Pilogel)
se
gel
Pilocarpina
:dministreazdsearapentru a evita mioza gi
niopia diurnd, dar afecteazd epiteliul
JOrnean.
Carbacolul sol 3% cite o Pic x 3lzi,
rezewat
:arasimpatomimetic indirect
:azurilorde egecal celor directe
}HIBITORII TOPICI AI ANHIDRAZEI
CARBONICE
\parfin claseisulfonamidelor
Mecanism de actiune. Inhib6
,ahidraz[ carbonici la nivelul epiteliului
:rliar gi scadeproducfiade UA.
Indicatii -ca monoteraPie in
oculari
: ipertensiunea
- in asocieri medicamentoasecu
retablocantele sau cu cu deriva{ii
:rostaglandinici cAnd acesteanu au fost
: t-rcientein monoteraPie
Dorsolamida(Trusopt) sol 2 o/ocdte
-.'pic x3lzi
- eficienfahipotonizantdcomparabild
:u a betaxololului
Reacfii adverse-blefaroconjunctivite
:iergice, gust amar, decompensareaunor
:ndoteliopatiicorneene.

Brinzolamida (Azopt ) sol l% cite o


pic. x 2lzi sau x3lzi, estemai bine tolerat
decAtdorsolamidacu efecteapropiate.
ALF A-2 SIMPATOMIMETICE
Mecanismde actiune
- Scad TIO prin scddereaproducerii
de UA gi prin cre$tereaelimindrii uveosclerale.
- Trec bariera hemato -cerebraldde
aceeanuse administreazdla coPii
Brimonidina (Alfagan) sol.O,2o/o
cite o pic.x2lzi
- eficienfa hiPotonozantdmai mici
decit a Timololului dar mai mare decit a
Betaxololului
- are efect neuroProtector Prin
cre$terea neurotrofinelori, intervine in
apoptoza.
Indicayii
- ca medicafie de linia a doua in
asocierimedicamentoase
Reaclii adverse
- conjunctivitealergice,senzatiede
oboseal6,xerostomie
- necesit[ Prudenla la cei cu
tonicardiace
antidepresive triciclice,
sistemice.
glicozidice,betablocante
Apraclonidina (Iopidin ) sol 0,5oA,sol 1%
- se folosegtepentru a preveni creqteri
bruqtegi mari ale TIO, dup[ gedinfede laser
yag sau laser-argon trabeculoplastii in
administrdriocazionale
- determind tahifilaxie 9i nu se
folosegtepe termenlung
- degiare efecthipotensorocularmare'
nu se recomandi in atacul acut de glaucom
ischemiasfincterului
pentru cd accentueazd
irian, aflat deja in ischemie9i reduce9i mai
mult rlspunsulacestuia.
MEDICAMENTE TOPICE COMB INATE
Combinatiile medicamentoase au
ap6rut din necesitateacregteriicomplianfei
pacienlilor glaucomatogice trebuie s6-9i
toat6viaf6' sunt
administrezemedicamentele
vdrstnici gi au tulburdri de memorie dar 9i
datorit[ efectelor cumulative ale potenlei
diferitelorcombinafii.
449

I
Xalacom (Timolol *Latanoprost)cdte
o piclzi
Cosopt (Timolol+Dorsolamida)cdte o
pic. x2 lzi
TimPilo (Timolol +Pilocarpina)c6teo
pic.x2 lzi

AI
SISTEMICI
INHIBITORI
CARBONICE
ANHIDRAZEI
Se folosesc numai pe termen scurt in
ataculde glaucomiar pe termenlung in mod
excepfional(cind nu existd alte modalitili
de tratament gi existi pericolul pierderii
vederii)din cauzatoxicitifii sistemice.
Efectesistemice:
- hipopotasemie,litiaza reno-ureteraldcu
oxalagi gi fosfati de calciu, scideri in
greutate, parestezii ale extremitdfilor,
anorexie, adinamie, diaree, tulburdri alE
libidoului, impotenfagi in cazuri foarte rare
pot apirea complicalii hematologicesupresiemedulari ce depindedirect de doza
gi durata tratamentului gi dispare la
intrerupereaacestuia;
- anemie aplasticdmortald in 50% din
cazui, poate apdrea dupi o singurd
administraresau dupd 2-3 luni gi foarte rar
dup[ qaseluni.
Acetazolamida(Ederen) tab.de 250
mg. Se adm l-2 tab.in ataculde glaucom.
- efectul incepe dupi o or5, este maxim
la 4 ore gi dureazlpAn[ la 12 ore.
Metazolamidatab. de 50 mg. Doza 50
mgx2-32i.
- efectul aparedupi 3 ore estemaxim la
6 ore gi dureazd12-18ore.
SOLUTII HIPEROSMOLARE
Actioneaz[r[mind in patul vasculargi
crescdnd osmolaritatea sanguin[, ce va
realiza un gradient osmotic in favoarea
vaselor sanguinegi in felul acestascdzdnd
componenta ce {ine de difuzie din
producereaUA gi realizdndgi o deshidratare
vitreean[. Nu se recomandiin situalii in care
bariera hemato-apoasi nu este integral[
(glaucoameinflamatorii) pentru c6 pot trece
in UA gi pot realizaun nou echilibruosmotic
cu efectenegative.
Indicatii:
450

- in hipotonizareaochiului in atacul de
glaucom cdnd valorile mari ale TIO scad
eficienfamedicalieitopice.
- In hipotonizareaochiului preoperator,
atunci cdnd TIO are valori mari ce expun la
riscuri(hemoragieexpulzivd)
Recomanddri
- pacientulva trebui si rezistesenzafiei
de setegi sd nu consumelichide in perioada
imediati perfuziei sau ingestiei soluliei
hiperosmolare
Efecteadverse:
- Pot precipita decompensareaunei
insuficienlecardiace
- Pot decompensa
o insuficienfdrenald
- Poate apare o retenfie urinard la
pacienlii cu adenomde prostatd,necesitdnd
cateteizare vezicald.
- Dupd administrareaiv a solufiilor
hiperosmolare pot apdrea hemoragii
subduralegi subarahnoidiene.
- Uneori determind confuzie, cefalee,
grefuri
- Glicerolul se metabolizeazdla acid 2,3
difosfogliceric ai precipitd o cetoacidozi
diabetici
Manitol sol.20 o/o
- seadminstreazd
in p.e.v.
- doza'.1g /Kg.corp sau 5 ml sol. 20o/o
/Kg corp.p.e.vlent-45min.
- efect maxim duP[ 30 min, durata
efectului-6 ore.
Glicerolul sol. 50 7o.
- administrareoral6
- doza'. lg/Kg corp sau 2ml solufie
5}ohlKgcorp
- efect maxim I dupi o 016, durata
efectului3 ore.
MEDICATIA NEUROPROTECTOARE
Toate mijloacele medicamentoase
enumeratepAn6aici aveauca scopreducerea
TIO, un factor de risc avdnd un rol dovedit
in progresia leziunilor glaucomatoase.Cu
toate acesteaexistdforme de glaucomcronic
simplu la care cu toatecd valorile TIO s-au
redus.boalacontinudsi evolueze.
Aceastd situalie a deschis un nou
terapia glaucoamelor
capitol in
neuroprotec{ia.

-.

:\

q
f,

F
>q

\-

=
n(

in glaucoamele cronice celulele


eanglionareretinienemor prin apoptozd,o
moarte celulari programatd genetic ai
activatiin fazeleterminaleale celulei.
Neuroprotec{ia urmiregte prevenirea
sau incetinirea apoptozei acfionAnd la
anumiteetapece premergacesteia.
Urmdtoarelemedicamentese folosesc
in scop neuroprotectorin glaucom, degi
efectul lor nu poate fi cuantificat in prezent
si nu existd o accep{iunelargl a acestei
:erapii.
inhibl
sinteza
Aminoguanidina
oridului nitric (cu rol importantin apoptozi)
in celululeleMuller.
pe
ling6
efectul
Betaxololul
qi
I
beta
moderat
tipotonizant ocular
.electivitate,blocheazdcanalelede calciu gi
,r preveniapoptoza.
previne
apoptoza
Brimonidina
nenlindnd inchis porul mitocondrial,ce ar
:ermite influxul de calciu gi declangarea
.poptozei, acfioneazdasupra genei bcl gi
.iimuleazl eliberareade neurotrofine.
Gingo biloba -protecfieantioxidativi
: elulard.
Memantina. Inhibitor al receptorilor
\-metil-D-aspartatdin celulele ganglionare
: cdror stimulare a determinatexperimental
la animal.
:ziuni glaucomatoase
TRATAMENTUL
GLAUCOM

LASER

IN

LASER
CU
:RABECULOPLASTIA
(TPL)
\RGON
Reprezinti o metodd de sc6dere a
r IO prin aplicalii laser direct pe trabecul,
:r.dndca rezultatcregtereaeliminlrii de UA
s: scidereaTIO.
Indicalii:
- Glaucom cronic simplu decompensat
nedicamentosca alternativdla o noui adi{ie
nedicamentoasd
- Glaucomcronic simplu cu o complianf5
.cdzutda pacientului
- Glaucomcu unghi deschisdecompensat
rost chirurgical ca alternativi la adilie
:edicamentoasd

- Glaucom compensatmedicamentosdar
cu progresiea bolii
- Glaucom cronic subcompensat
inaintea
operalieide cataract6.
Contraindicatii:
- Glaucomasociatcu inflamafiioculare
- Pacienfitineri
- Unghi cu trabeculinaccesibil
- Cornee cu opacifieri ce nu permit
v izualizarea unghiului
- Glaucom congenital sau glaucoame
secundareprin inchidereaunghiului
- Glaucom avansatla care TPL nu permite
oblinereaTIO fint6
Examinareagonioscopicdprealabill
TPL va analiza'.
- Gradul de deschidere a unghiului in
vedereaaccesibilitltiiTPL
- Gradulde pigmentarea unghiuluiutil6 in
setarealaserului
- Evaluareaperimetrieiqi a papileipentrua
evita TPL in glaucoame avansate ce ar
necesitao TIO tint6 c6t mai micl gi mai
stabil6.
Tehnica:
- Se alege un spot de 50 microni 9i
0.1sec
- Se focalizeazd la joncfiunea dintre
porfiunea anterioard nepigmentati 9i cea
posterioardpigmentatda trabeculului
- Se alegeputereaimpulsului intre 300functie de Pigmentarea
1000 DW,
trabecululuigi oblinereaefectuluioptim
- Efectul optim consti in albirea
trabecululuigi producereaunor bule fine de
aer la locul de impact
- Se recomanddTPL pe 180 grade din
aprox.50 aplicafii.
Qomplicalii:
- In primele ore dupd tratament Pot
apdreacregteriale TIO de pdnl la 60 mmHg
cu implicafii majore in glaucoamele
avansate,administrareaapraclonidineipre 9i
postLTP controleaziacestepuseeale TIO.
- Hemoragii la nivelulu unghiului-se
aplicdpresiunepe lentilade gonioscopie.
- Sinechii periferice anterioare - din
ca:uzaaplicafiilor in partea posterioarda
trabeculului.

45r

- Compromiterea locului Pentru o


viitoare bul6 e filtrare, se aleg primele 180
gradeinferioare.
Rezultate:
- Efectul maxim se agteapti dup6 aprox
30 de zile,
- Aprox. 80% din cei cu tratament
tensionalS
cu subcompensare
medicamentos
minim 6
TIO
ce
dureazi
oblin o scidere a
-50%iat
efectul
luni. La 5 ani mai pdstreazd
la 10ani-30%.
- in glaucomulcu TIO normali necesit6
aditiemedicamentoasd.
- Rezultate bune in
glaucomul
cel
in
initial
bune
pigmentar,
pseudoexfoliativ dar cu posibilitatea
pierderiiimpevizibilea efectului.
TRABECULOPLASTIALASER
SELECTIVA
Esteo metoddnoul ce folosegteun laser
Nd:YAG de 532nm,dublatin frecvenfd.
Jintegte selectiv celulele cu pigment
melanicla nivelul trabeculului.
Leziunile trabecularesunt mai mici, cu
risc mai mic de arsuri trabeculare 9i
posibilitifi de repetareale metodei.
Seafl6 in perioadade studii.
IRIDOTOMIA LASER YAG:ND
Indicatii:
Glaucomul prin inchidereaunghiului in
atac,subatacAicronic.
Ochiul congener atacului, (cu unghi
ocludabil)
Glaucoame secundare prin inchiderea
unehiului
Glaucoame mixte cu ingustarea
unghiului
Tehnica:
Pupilamiotici
Anestezietopici
Se alege locul, superior pentru a fi
acoperitde pleoap6qi evitl diplopia gi c8t
mai periferic pentrua evita cristalinul.
Energia laser diferi in funcfie de
culoareairisului, micl la irisul albastru$i
mai marela cel brun (2-8mihjouli).in medie
se folosescaprox. 3-5 impacte a cdte 2-3
fluxuri/impact.
452

Postlaser:Hipotonizanttopic de preferinld
Apraclonidin gi antiinflamatorii steroidieneI
pic x4lzi,7 zlle.
Complicatii:
- Hemoragie -se va creqte presiunea
oculardprin aplsarealentilei
- Irite -tratament antiinflamator topic
steroidian
- Cregteriale TlO-hipotohizantetopice
- Arsuri corneene-CA suPerficiald
- Atingerea critalinului cu opacifieri
localeneevolutive
- Diplopie -iridotomii plasatein irisul
corespunzbtorfantei PalPebrale
CICLOABLATIA CU LASER DIODA
Mecanism:Distrugereaunei P6(i din
epiteliul secretoral pdrfii plicate a corpului
ciliar, cu scidereaproduceriiUA.
absolute
Glaucoame
Indicatii:
dureroaseintratabileprin alte metode.
Tehnica:
-Anestezieperibulbarlsausubtenoniani
-Setarea laserului; 1-2sec, 10002000mW
Se aplicd cAte 10 impactepe cadran.in
trei cadrane(270 grade)la 1,4mm de limb.
Post laser: Antinflamatorii steroidiene
xl}lzi prima zi, apoi 7 picx4xlzi l5 zile.
Complicatii: Fenomene inflamatorii
severe: decolare de coroid6, ectazli
corneene.
CHIRURGICAL
TRATAMENTUL
AL GLAUCOAMELOR
TRABECULECTOMIA
Reprezintd crearea chirurgicali a
unei cdi noi de eliminare a UA din CA intrun spa{iu protejat de scleri qi conjunctivdbuli de fitrare.
Descoperitede Cairns in anul 1968,
reprezintd operafia cu cea mai mare
eficienfd, ca efect hipotensor ocular 9i
persisten{apotenfei in timp rimAndnd 9i
astizi operatia de bazd in urmdtoarele
situalii:
-Ochi
tratamentul
care
la
medicamentos maxim tolerabil al
glaucomuluinu poateopri evolutiabolii.

=
tr
L'

IT

-Pacientice au o complianfdscdzutd
gi la care se documenteazdo progresiea
bolii.
-Ochi la care medicafia gi terapia
lasernu a putut opri evolutiabolii.
-Glaucoameavansatece necesiti o
TIO tintd.joasd ce nu poatefi obfinutd cu
altemijloace.
Alegerea operatiei fistulizante ca
natament antiglaucomatos, presupune
asumareariscului uor complicafiigi aceasta
nu se va face decAtin situatii in care boala
este evolutiv[ sub celelalte tratamenteqi
numai in cazurile de boal6 avansat6in
:unclie de valoareaTIO in raport cu TIO
:rnti.
Contraindicatii
- Glaucom absolut dureros-riscul
..,ftalmieisimpatice
- Glaucom neovascularhemoragic-sunt
:referabilesistemeleartificialede drenaj
- Cicatrici conjunctivale intinse post
:rsuri, nflamafii severe ale cojunctivei
:enfigussausclerei-scleritanecrozantl
Preoperator:
- Controlulinflamaliiloroculare
- Oprirea mioticelor cu 2-3 sdptdmdni
::aintepentrua scddeariscul hemoragiilorgi
,i inflamafieipostoperatoriice compromite
:ezultatelefunctionaleale acesteia.
- ReducereaTIO cdt mai aproape de
,:1ori normale (hipotonizante osmotice)
:ntru reducerea riscului decol[rilor
:,-rroidienehemoragice sau al hemoragiei
:rpulzive.
- Pacienfiicu glaucomavansatgi pierderi
:: CV ce amenintdfixatia sevor avertiza.
Tehnica:
- Incizie conjunctivaldla limb (lambou
cu bazalafornix) saula8-lOmm
:r-rnjunctival
:osterior de limb (lambou conjunctival cu
:ezala limb).
- indepirtarealesutuluiepiscleral.
- Lambou scleral interesind 213 din
=osimea sclerei dreptunghiular3/4mm sau
:nunghiular,ce se va disecapinl in corneea
:ransparentS.
- Paracenteza
CA in corneeatransparenti
limbului.
:raintea
'i

- La nivelul limbului, in patul scleralde


sub lambou se traseazdun dreptunghi de
1,5/2mmce se va excizagi examina(contine
trabeculul).
- Iridectomia periferici mai mare ca
trabeculectomia
- Suturalamboului scleral la colluri sau
suturi reglabile.
- Injectareasolufiei de ser fiziologic in
permeabilitdfii
verificarea
CA
9i
trabeculectomiei.
- Sutura lamboului conjunctival cdt mai
etang6.
Verificarea etangeitdfii suturii
conjunctivaleprin paracentazd.
Complicafiiprecoce:
*Atalamie(pierdereaCA)
- Bloc pupilar-iridotomieineficientl
seva faceiridotomielaser.
- Hiperfiltrare -se scade producerea
UA*pansamentcompresiv
*Atalamie +hipertonie=glaucommalign
(vezi gl. malign)
*Modificdri ale refracfieisecundare
celor
zile.
in
c0teva
ale CA, disparspontan
*Scdderi importante ale vederii, apar la
cei cu amenintarea fixaliei prin edem
macularcistoid,cre$teriale TIO.
*Hemoragie coroidian6: (durere, TIO
mare, CA superficialdgi proeminareaunei
mase coroidiene in vitrosul anteriordocumentareecho.)-vezigl prin decolarede
coroidd.
Filtrare insuficientd:TIO nu a scizul
bula areun aspectplat sauesteinchistatd-se
practicd masaj ocular, compresiesclerali,
secfionareasuturilor de la lamboul scleral
sau o fistuli in inveligul fibros al bulei
(needling).
incapsulate
Hifema -incizie in spatele pintenului
scleral,se previne prin pozitionareainciziei
anteriorde acesta.
Endoftalmitabacteriani, foarterari.
TRABECULECTOMIA CU
ANTIMETABOLITI
Dup[ o intervenfie chirurgicali de
regul6,at0t mediculcit gi pacientuldoresco
cai mai rapidd cicatrizare a pl6gii. in
fistulizante,o
operaliile antiglaucomatoase
453

inctztt
anumitor
a
cicatizare
inseamnl
lamboul scleral,
(trabeculectomia,
egecchirurgical,iar in anumitesituatiiexist6
chiar o susceptibilitate crescutI la
cicatrizare.Din aceastdcauzdse practicdo
modulare a cicatrizdni prin folosirea unor
antimetabolilicareinhibdprocesulnaturalde
vindecarein urmdtoarelesitualii:
Egeculunei trabeculectomiianterioare
Glaucoame secundare inflamatorii,
traumatice
Glaucomneovascular
Tratamentindelungatcu miotice
Ochi ce a suferit gi alte interventiipl6ci cojunctivaleetc
traumatisme,
Pacien{itineri
Fluorouracilul inhibd sintezaADN-ului qi
blocheazdproliferareafibroblastilor,celule
cu rol major in procesul cicatrizdrii, fiind
antimetabolitul de electie la pacien{ii
vArstnici cu indicatii de modulare a
cicatrizdrii.Administrareasa se facein doud
moduri:
Intraoperator-dupi disecfia lamboului
conjunctival,se aplicd un tamponde burete
de 4l4mm, imbibat in solutia 5-FU, de
50mg/ml,timp de 5 minutepe sclerdin locul
viitorului lambou scleral,urmat6 de irigarea
abundentia locului aplicdrii.
Postoperator - cite 5mg 5-FU,
injectate subconjunctivalla 180 grade de
locul bulei de filtrare, timp de 5 zlle
incep0nddin prima zi postoperator.
Mitomicina C este mai mult un agent
alkilant decdt antimetabolic, inhiblnd
selectiv replicarea ADN-ului, sinteza
proteinelorgi mitozele gi avdnd ca rezultat
inhibarea proliferdrii fibroblastice 9i a
neovasculariza\iei. Efectele sale sunt
superioarecelor ale 5-FU dar gi reacliile
adversemai periculoase.Se aplici numai
inffaoperatorla fel ca 5-FU dar solufia are o
concentrafiede 0,2-0,4 mg/ml iar durata de
aplicare este de 1-5 min. Se folosegtein
cazurile severe: glaucom neovascular,
inflamatiisubiecfitineri.

454

Modularea imunologici a cicatrizirii cu


TGF-beta (TGF-transforming grouth
factor)
in condilii fiziologice UA conline
factori ce pot modula cicafrzarca.TGF-beta
este cel mai puternic factor procicatrizant
cunoscut din UA, ceea ce a determinat
vederea
preocup6ri imunologice in
descopeririiunui anticorp blocant care sI
anuleze efectele acestuia. Anticorpii anti
TGF-betareprezinti o solutie fiziologicdde
modulare a cicatrizdrii dupd operafia de
complica{iile solufiilor
glaucom, feri
antimitotice, dar nu existi protocoale
definitive in prezent.
Complicatiileutilizdrii antimetabolitilor:
Defecteepitelialecorneenepersistente
Subliera peretelui bulei de filtrare cu
predispozifiela fistulizdrispontanesaudupd
traumatisme minime gi avdnd ca tezultat
hipotonii ocularesau chiar endoftalmiteprin
insimdnlare pe traiectul fistulei qi favorizatl
de hipotonie (mai frecvente duPd
MitomicinaC).
SISTEME ARTIFICIALE DE DRENAJ
Atunci cAnd operaliile convenlionale
cu saufbrd mitotice au equatsaunu au $anse
teoretice de reugitd se poate recurge ca
solu{ie ultim6, la dispozitive artificiale ce
realizeazd gunturi intre CA 9i un spafiu
artificial situat de reguld episcleral in
apropiereaecuatorului.Aceste sistemepot fi
rezistente la flux (valve -Krupin, Ahmed)
sau ftrd rezisten{ila flux (sistemeMolteno,
Baerveldt)
Indicafii:
-Trabeculectomii
repetateequate,ce nu
se mai pot repeta (cauze conjunctivale,
cicatrici,inflama{ii)
-Glaucoamecu opera{ii filtrante sortite
egecului,uveiteactive
-Glaucoameneovascularecu operafii,
fi ltrante*antimetabolifi,eguate9i congestie
-Cicatrici conjunctivale intinse post
arsuri.traumatisme
-Glaucoamela care suma mijloacelor
utilizate (medicafie +laser+chirurgie)nu

compenseazdvalorile TIO cu tot aportul


fiecdruitip de tratament.
-Glaucoame congenitale la care
(goniotomie,
procedee
celelalte
+
trabeculectomie
trabeculotomie.
Mitomicina C) au eguat sau prezentatein
stadiul de buftalmie cu alterareareperelor
anatomicenormale.
Sistemelefbr6 rezistenti la flux vor
aveao suurApentruevitareahipotoniilordin
riscul
perioada postoperatorie (cu
prin
contactul
decompensirilor corneene
capdtuluianterioral tubului cu aceasta),ce
se va indepdrta odatd cu formarea
incapsulirii fibroase din jurul rezervorului
extraocular.AltA metoddprevedeoperafia,in
doi timpi; inifial se plaseazdrezervorul
sa 4-6
pReecuatorial,
se agteptiincapsularea
sdptdmAnicu tubul de legdturd pdstrat sub
mugchiuldreptqi apoi se inserdtubul in CA.
Complicatii:
Hipotonii mari prin drenaj excesivpierderi pe lAngd tub sau pierderea suturii
temporare
Edem cornean-hipotoniesau caP6t
preamarein CA
Retracfiatubului din CA- a fost prea
scurt
Exteriorizareatubului -va fi acoperit
sclerali
in dedublarea
Obstruarea tubului -vitros, s6nge,
neomembrane
lncapsularea rezervorului -e;ec
tardival metodei
Rezultate: Prin executie tehnicS
corect6,urmdrie atent6,controlul inflamaliei
;i a stirii preoperatoriise citeazdrezultate
favorabile in 600/odin cazuri, dar aceste
operalii fiind efectuate pe ochi aflati in
conditii speciale,necesitdo urmirire atentd
la
adi{ie medicamentoasd de
cu
hipotonizantepin[ la tratamentantimitotic'
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
GLAUCOMULU CONGENITAL

AL

GONIOTOMIA
Este operatia de elecfie a
glaucomului congenital propriu-zis, cu

comee transparentE,in primii doi ani de


viaf6. Seefectueaziprin gonioscopiedirectS,
substan![
cu
dupd umplerea CA
vascoelastic6.
TRABECULOTOMIA
Se efectueazdin caz de e$ec al
goniotomiei, atunci cdnd corneea este
edematiat6sau virsta pacientuluiestepeste
2 ani. Opera{ia constd in efectuareaunui
lambou scleral, cu descoperireacanalului
Schlemm, sec{ionareasa gi introducerea
culitului Harmsin lumenul acestuiagi rotirea
sa spre CA secfiondnd peretele intern al
canalului Schlemm gi trabeculul. O alti
varianti a trabeculotomieiestecea cu fir, in
care se introduceun fir nylon 6.0 in lumenul
acestuiape 360 grade 9i apoi se extrage
secfiondndinerior canalulgi trabeculul.
TRABECULECTOMIE +MITOMICINA C
in caz de egecal trabeculotomiei
SISTEME ARTIFICIALE DE DRENAJ,
atunci cdnd metodeledescrisemai sus nu au
dat rezultate
CHIRURGIA FILTRANTA
NEPENETRANTA
Acest tip de chirurgie realizeazdo
protecfiea trabeculului,evit6ndaparitiaunor
complica{ii postoperatorii datorate unei
hiperfiltriri -hipotonii oculare, decoldri de
coroid6 etc. Degi operafia este numitd
"nepenetrantd" de fapt se tealizeazd o
penetrarecontrolati a CA, structuri fine din
trabecul,jucind rolul de filtrare controlatS,o
parfialdsau realizdndu-se
trabeculectomie
fereastr6cornean5.
Indicatii: -alegerea unei operafii
filtrante cu poten{d mai micd decit
trabeculectomia,cu asumareaunor riscuri
mai mici.
profund6-se
Sclerectomia
realizeazd2lambouri sclerale,cel profund se
rezec6, plasdndu-se in loc implante de
colagen.
Viscocanalostomia-dupd tezeclia
lamboului profund, se realizeazi o fereastrl
descemeticS, se cateterizeaz[ canalul
455

Schemm gi se dilatd cu substanla


ce va rdmAne9i in patul de
vascoelasticd,
sclerectomie.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
l. BrubakerRF;Flow of aqueoushumor in humans'
l99l p3I -35
Invest.Opth.Vis.Sci.32.
Humor and the
The
Aqueous
DavsonH.;
2.
Intraocular Presure.Phisiologyof the eyes 5-th
e d .p . 3 - 9 5 .
3. PetersonWS, JocsonYL; Hyaluronidaseelfectson
aqueous outflow resistance; Quantitative and
localizing studies in teh rhesus monkey'
69' 1963P 783.
Eye.Arch.OPh.
4, Billl A; Aqueous humor dinamics,in monkeys'
E x p . E y eR. e s .1 2 .1 9 7 1 .
5. Kaufman PL; Physiologt and pharmacologt of
aqueous humor outflow; Implication .for
treatament.Opth.Clin'North.Am'4' 1991.P 781
6. Drance SM; The changing conceptof glaucoma in
the 20th century; 100 years of progress in
glaucoma,Philadelphia1997,Lippincott-Raven
7. CollaborativeNormal-TensionGlaucoma Study
Group; The effectivenessof intraocular pressure
reduction in the treatment of normal-tension
glaucoma,Am. J OPh' 126;498,1998.
8. Glaucoma Laser Trial Research Group : The
Glaucoma Laser Trial (GLT) and Glaucoma
Laser Trial Follow-up Study : T.Results, Am'J.
Ophthalm.120;718, 1995'
9. ShieldsMB: The non-contacttonometer:its value
and limitations, Surv. Ophth' 24; 2ll , 1980.
10. Becker-Shaffer's,'Diagnosis and Therapy of the
Glaucomas7th edition,MosbY,1999.
I l. Fisch B: Gonioscopy and the glaucomas,
I 993.
Butterworth-Heinemann,
12.Ritch R ,shieldsM, Krupin T, TheGlaucomas,ed
2. Mosby 1996'
13. Pavlin C J, Ritch R, Foster FS Ultasound
biomicroscopy in plateau iris syndrome. Am'J'
Ophth.l13;390,1992'
14. Shaffer RN: Slereoscopicmanual of gonioscopy,
St Louis, MosbY1962.
15. Hanington DO, Drake MY; The visual fields; a
textbook and atlas of clinical perimetry, ed6,St
Louis, MosbY 1990
16. Smith SD and others,' Analysis of progressive
change in automated visual felds in glaucoma,
InvestOphthal.l09;1690'1996
17. Johnson CA and others; Blue-on -yellow
perimetry can predict the development of
glaucotousvisualfeld /osss,Arch Ophth.l11. p
645 1993.
18. Johnson CA Early loss of visual function in
glaucoma,Optom.Vis.Sci.72;359,1995.

456

19. Glaucomasect.l0' The Foundationof American


AcademyofOphth.200l.
20. SafmonJ F, Kanski J J'.Glaucomaa color manual
of diagnostic and treatament 3rd edition'
Butterworth-Heineman2004.
21. Heijl A, BengtssonB: The effect of perimetric
experience in patients with glaucoma , Arch
.Ophth.ll4;19,1996.
22. HernandezM, Penaj; The optic nerve head in
glaucomatousoptic neuropathy, Arch Ophthalm'
I l 5 : 3 8 9 .1 9 9 7 .
23. Sample P C, and others: Shortwave-lengh
aulomated perimetry and motion automated
perimetry in patients with glaucoma ,Arch
Ophthal.I 151129,1997.
24. Drance SM; Glaucoma; a look beyond
intraocular pressure, Am. j Ophthal. 123: 817'
1997.
25. Spaeth GL: A new classificationof glaucoma
including focal glaucona, Surv.Ophthal.3S:59,
1994
26, Healey PR and othets: Optic disc hemorchagesin
a population withouth s,'gns of glaucoma,
105;216, 1998.
Ophthalmology
27. SchumanJS and others:Quantificationof nerve
Jiber layer thiclorcssin normal and glaucomatous
eyes using optical coherencetomography, Arch'
Ophthal.I l3: 586, 1995.
28. Mermoud A and others; Molteno tube
implantationfor neovascularglaucoma; long term
results and factors influencing the outcome,
Ophthalmology100;897, 1993.
29. Simmons P.I; Malignanat glaucoma, Br, J
ophthalm. 56;263, 1972
30. Byrnes CA and others;Vitrectomyfor ciliary bloc
(malignant ) glaucoma, Ophthalmology 102:
1308,1995.
31. Lutjen-DrecollE, RohenJW: Morphologyof the
aqueous outflow patways in normal and
glaucomatpouseyes.The glaucomasvoll de 2'
Mosby 1996.
32. Shaffer RN, Waiss Dl Congenital and pediatric
glaucomas,St Louis, 1970,MosbY'
::. tUigaatC, HitchingsRA; Control of cronicsimple
glaucoma with primary medical, surgical and
iaser treqtment.Trans. Ophthalm.Soc.UK 105:
6 5 3 ,1 9 8 6 .
34. Azuara-Blanco A,Katz J; Disfunctional Jiltering
b/ebs.Surv.Ophthalm'1998,43, 93'96
35. Lama TJ, Fechtner RD; AntiJibritics and wound
healing in glaucoma surgery. Surv' Ophthalm'
2003,48,314-346.
'
36. Mermoud A, Shaarawy T, Ritch R: Non
penetrating glaucoma surgery' Ed.Martin Dunitz
2001.