Sunteți pe pagina 1din 35

DECOLAREA RETINIANA

pag.570
Decolarearetinianl regmatogenI..................
in decolarearetiniani regmatogend
Mecanismeetiopatogenice
Rupturaretinianl
Aspecteclinicein decolarearetiniani regmatogeni
Istoriculbolii
Examenclinic ocularal polului anteriorgi posterior
Testeparalinice
Tratament

Decolarearetinianl neregmatogenI........
tracfional6
Decolarea
retinian6
exudativS
retiniand
Decolarea

.....pag.586

ale periferiei retiniene ce predispun la decolarearetiniani


Degenerescenfe
pag.589
regmatogeni..............
lattice
Degerescenta

jivrati,,in urmddemelc"
Degenerescenfa
degenerativ
Retinoschizisul
aleperiferieiretinienecenu predispunIa decolarearetinianl
Degenerescen{e
pag.592
regmatogenI..................
olvErvrrs............
pavimentoasd
Degenerescenta
microchistici
Degenerescenfa

prematuritnfii..........
Retinopatia

....pag. 594

Melanomul coroidian
Retinoblastomul

.....pag.597
....pag.601

569

DECOLAREA RETINIANA
Decolarearetiniand se definegteca
fiind separarearetinei neurosenzoriale(cele
9 straturi interne) de epiteliul pigmentar.
Decolarearetinianl NU esteo boal6primard
a retinei, ea apdrdndprin acumulareade
lichid in spatiul virtual dintre retina
gi epiteliulpigmentar.
neurosenzoralS
Se clasificd in: decolare retinianl
regmatogend(circa 90% din cazuri) gi
neregmatogeni,care la rdndul ei poate fi
imp6$6 in: tracfional[ qi exudativi, fiecare
categorieavdnd mecanismeetiopatogenice,
aspecteclinice gi tratamentespecifice. O
categorie aparte este reprezentatd de
formaliuniletumoraleintraoculare,care pot
simuladecolarearetinianl saupot determina
decolareretiniand exudativI. Termenul de
regmatogendprovine de la cuvdntul rhegma
din limba greac6, care lnseamna

saurupturd.
discontinuitate
Decolarearetiniandpoatefi denumitl
gi detagareretiniani, dezlipire retiniandsau
dezlipire de retin6, acestadin urmd fiind
nerecomandabil.
DECOLAREA RETINIANA
REGMATOGENA
Decolarearetiniandregmatogend
este
cea mai frecventi categorie,gi prezintdcel
pulin o rupturi retiniand.Aceastadin urmi
reprezinti elementul esenfial in decolarea
retiniandregmatogen[.
Frecvenfa de aparitie a decoldrii
retinieneregmatogeneeste de circa I caz
pe an.
nou la 10 000 - 15 000persoane,
Mecanisme
etiopatogenice in
decolarea retiniand regmatogend: La
na$tere, vitrosul are consistenfdde gel,
ocupd4/5 din volumul globuluioculargi este
in contactcu, gi aderentla retin6.Cu timpul,
apar lacune in vitros, care conflueazi,
formdndin centrul cavitAlii vitreeneo lacund
mare, plini cu lichid, in contact cu retina
ramdndnddoaro lam6finI de vitros cortical.
La un moment dat, vitrosul cortical se
detageazd
de retin6, producAndu-se
ceeace
se nume$tedecolareavitrosului posterior.
570

Acesta este un fenomen natural, ce se


produce mai devreme sau mai tArziu la tofi
oamenii.La 640/odintre oameniipeste70 de
ani decolareavitrosuluiposteriors-aprodus.
Acest fenomen se produce mai devreme la
ochii cu miopie, sau dupd traumatisme,
postoperator sau in inflamafii oculare.
Decolarea vitrosului posterior poate fi
insolitd de simptomesaunu. Acest fenomen
este esen{ialin aparifia decolirii retiniene.
FirI decolareavitrosului posterior nu se
poate produce decolarearetinian* Daci in
momentul decolirii vitrosului posterior,in
una sau mai multe zone de aderenfd
retiniani accentuatS,apar una saumai multe
rupturi retiniene, afunci prin acesterupturi
retinienelichidul din lacunavitreeani poate
incepe sd intre intre retini gi epiteliul
pigmentar, ducdnd la aparilia decolirii
retinieneregmatogene.Odati declangatacest
mecanism, o parte din umoarea apoasi
secretatl de corpul ciliar va ajunge in
cavitatea vitreeand, gi de aici in spaliul
subretinian,de unde va fi absorbitde cdtre
epiteliul pigmentar, printr-un mecanism
fiziologic. Decolarea retinianb persistd qi
evolueazldacdvolumul de lichid ce ajunge
in spatiul subretinian este mai mare decit
capacitatea
^ de absorblie a epiteliului
pigmentar.In acestfel, o decolareretiniani
localizatAva deveni. mai devreme sau mai
tdrziu total6.
Trebuiesubliniatc6,NU oricesolufie
de continuitate la nivelul retinei, duce
obligatoriu la aparilia decol6rii retiniene
regmatogene,
ca de exemplu:
- tn cazul unor faumatisme oculare,
ca de exemplu: pl6gi sclerale sau corpi
striini intraoculari care traverseazdretina,
vitrosul este incarcerat in plaga sclerald,
tamponind astfel ruptura retiniand. De la
aceasta ruptur6 retiniand nu va apare
decolare retinianl, dar, nu este exclus ca,
datoriti tracfiunilor vitreene ce se produc in
astfel de traumatisme, la nivel diametral
opus fald de zona de incarcerore, sd apard
rupturi retiniene ce conduc la aparilia unei
decollri retiniene.
- gaura maculari este definiti ca

fiind un defectal retinei la nivelul foveii, ce


intereseaza
toate straturile,de la membrana
limitantd intern[ la stratul celulelor
fotoreceptoare.G[urile maculare pot fi
idiopatice (marea majoritate, 80%) sau
traumatice. Actualmente se consider[ cd
principalulmecanismprin care apar gdurile
maculare idiopatice, este reprezentat de
tracfiuneatangenlialdexercitatl la nivelul
foveei de cdtre vitrosul cortical. in
majoritatea cazurilor, hialoida posterioare
rimAne pe loc acoperind gaura maculard,
impiedicAnd dezvoltarea unei decolIri
Un mecanismsimilar
retinieneregmatogene.
se produce in cazul giurilor maculare
traumatice, doar ci este declangat de
mlrirea, pentru un timp foarte scurt, pe
duratatraumatismului.a diametruluivertical
datoritd micgordrii celui anteroposterioral
globului ocular. Aceste g6uri macularenu
duc la aparilia decoldrii retiniene
Exist6 ins6, decolIri retiniene
regmatogene.
regmatogene,cu rupturi retinieneperiferice,
careprezintdgi gauri macularI. Deci, pentru
aparifiaqi dezvoltareaunei decoliri de retind
regmatogene este necesard coexistenta
simultanda prezen{eiunei rupturi retiniene,
netamponatdde vitros, dar cu tracfiune
prezentI.
vitreoretinian6
RupturaretinianS
Ruptura retiniand, care poate fi
denumitdgi breqi retiniand,seclasifici in:
- ruptur6 retinianI: ce se produce
printr-un mecanism de trac{iune
vitreoretinianl
- gauri retiniani: ce se produce prin
atrofierearetinei
- dializd retiniani: rupturi retiniani la
nivelul orei serratace se producede
obicei dupd un traumatism ocular
forte
- rupturd retiniand gigant6: este o
rupturi retiniani mai mare de un
sfert din circumferin{a globului
ocular.
pot
Decolirile retinieneregmatogene
aveauna, sau,(in circa 50o/odin cazuri!) mai
multe rupturi. Atunci cdnd existl mai multe
rupturi retiniene, se definegte ruptura

retinian6primar6,cea de la care aparepi se


dezvoltd decolarearetiniand, gi secundare,
celelalterupturi.
Localizarearupturilor retiniene
Dupi localizare, rupturile retiniene
pot fi periferice (majoritatea), cAnd sunt
situatein afara arcadelorvasculareretiniene
temporale,sau centrale, dacd se afl6 in
interiorul acestor arcade. sau nazal in
apropiereapapilei. Acestea din urmi se
intdlnesccel mai frecvent in miopiile forte.
Rupturile retiniene periferice pot fi
clasificatein funcfie de cadranulin care sunt
situate in: supero-temporale(circa 60% din
cazuri), infero-temporale(15%), superonazale(I 5Yo),infero-nazale(I0%).
Intindereadecoldriiretiniene
Decolarearetiniandpoatefi: partiall,
intereseazd
1,2, sau 3 cadranegi totalE
cdnd
cdnd intereseazdtoati suprafafa retinei (4
cadrane).
Evolufianaturali a decoldriiretiniene
fErI tratament se face de la o decolare
retiniand localizatd in imediata apropiere a
rupturii retiniene primare, c6tre decolarea
retinian[ total6, ce cuprinde toatl suprafa{a
retinei.
Factorii predispozantiin decolarea
retiniani regmatogen[sunt:
- miopia
- afakia gi/pseuodofakia (Prin
cregtereafrecvenfei de aparilie a
decoldriiposterioarea vitrosului,
dupd extrac{iauistalinului gi/sau
a capsulotomieiPosterioare)
- traumatismeleoculare
- v0rstapeste40 de ani
- glaucomul
- antecedentele Personale sau
familiale de decolare retiniani
regmatogeni
Aspecte clinice in decolarea retiniani
resmatogenl
Diagnosticul in decolarearetinianl
regmatogenise face in principal clinic, pe
baza datelor de istoric al bolii, a examenului
clinic amdnuntital ambilor ochi gi uneori,
ale unor exameneparaclinice.
571

Istoricul bolii
Din istoriculbolii sunt extrasedatele
legate de simptomatologiaocular6, gi de
personalegi familiale.
antecedentele
in decolarearetinianl regmatogend
bolnavul acuzdmodificiri ale vederii,dintre
fosfenele,
semnificative sunt:
care
miodezopsiile, amputareacimpului vizual,
vizuale
acuitifii
scaoerea
9l
metamorfopsiile.
o Fosfene
'ossintei"
Bolnavul acuzdsenza{iade
sau "fulgere" in ochi. Aceste fenomenesunt
produse de excitarea mecanicl a retinei,
excitare ce poate apare atunci cdnd vitrosul
se separdde retind in ceea ce se numette:
decolarea vihosului posterior. in general,
acestaeste un evenimentbenign gi poate fi
privit ca un fenomen natural ce apare mai
drurer. sau mai tdrziu la to{i oamenii. in
circa l0% din cazurile de decolare a
vitrosuluiposteriorinsofitede fosfeneexist6
insl, rupturi retinieneasociategi, in aceste
situafii,de obicei,fosfenelesuntmai intense.
Riscul prezen{eide rupturi retinieneimplici
necesitatea unui examen amdnunfit al
fundului de ochi imediat, reprezentat in
principal de oftalmoscopie indirectd cu
indentafiescleraldgi, in cazulin carenu sunt
depistate leziuni semnificative, repetarea
examenuluidup[ o luni.
o Miodezopsii
Bolnavul acuzd aparilia de "mugte
zbur6toare" in c6mpul vizual. Degi
percepereaacestoraeste practic universali,
fiind mai evidentedaci privim spre cerul
senin sau citre o coal6 albl de hdnie
lucioasi bine luminat6,importan{i prezinti
fie aparilialor bruscd,fie inmullireabrusci a
unor miodezopsiideja cunoscute,acestdin
urmi fenomen fiind cea mai comund
simptomatologie a decoldrii acute a
vitrosului posterior.
Uneori,odatdcu decolareavitrosului
posterior se produce decolareaunui inel de
tesut glial de pe suprafafapapilei, cunoscut
sub numele de "inel Weiss", care poate fi
perceputde citre bolnav ca o opacitatemai
mare in cdmpul vizual temporal,aproapede
572

axavizuald.
Aparifia dintr-odatd a numeroase
miodezopsii,descrisede bolnav ca "o ploaie
de puncte negre" urmate eventual, dupi
c0teva ore, de aparilia unor opacitifi mai
mari, poate conducela ideea aparitiei unei
hemoragii vitreene acute. DacI este
prezent[, trebuie sI considerdm cd este
urrnareaunei rupturi retinienepdni la proba
contrarie. Daci hemoragia vitreeani este
importantS,nepermifdndapreciereadetaliilor
fundului de ochi, se recomandl aplicarea
pansamentuluibinocular pentru 24 - 48 ore
gi pozitie ortostatici a corpului, urmatl de
reexaminareafundului de ochi, cu scopul de
a decelacauzahemoragieivitreene.
r Amputareacdmpuluivizual
Bolnavul relateazL, aparilia unei
"umbre" in cdmpul vintal, fenomen, de
obicei cu caracter progresiv, spre centru,
ducdndin final la scldereaacuit6tiivizuale.
Uneori, diminea{a, amputarea cAmpului
vizual se reduce,urmatdde amplificareain
cursul zilei. Acest fenomen se datoreazd
resorbliei mai accentuate a lichidului
subretinianin timpul repausului ocular din
timpul nopfii. Amputarea cdmpului vizual
poate fi simptom de decolare retiniand.
Apare atunci cdnd retina se decoleazd
posterior de ecuator. Decolarea retinei
anterior de ecuator nu este perceputi de
bolnav gi nu poate fi demonstratdprin
perimetrie. Decolarea retinei posterior de
ecuatorpoatefi demonstratiprin perimetrie,
dar esteperceputi de obicei de cltre bolnav
doar c6nd decolarea se apropie de polul
posterior. Pacienlii percep mai bine
amputarea cdmpului vizual inferior dec6t
superior.
Spre deosebire de fosfene 9i
miodezopsiicare nu au valoare de localizare
a rupturilor retiniene,amputareainiliala a
cdmpuluivizual indic[ aria de retind inifial
decolatE,aceastafiind, de obicei, gi zonain
care se afla ruptura retinianl primar6.
Localizarea retinei afectate in raport cu
amputareac6mpului vizual trebuie sd find
seamade faptul cE imagineace se formeazA
pe retin[ este inversatd atdt stdnga-dreapta

i
I

r
!
r
I

cat $i sus-jos. De exemplu, amputarea


cdmpului vizual infero-nazalcorespundecu
decolarea retinei in cadranul superotemporal.
o Scidereaacuit[fii vizuale
Sclderea acuitalii vizuale aduce de
obicei prompt bolnavul la medic. Se
datoreazd decolSrii retinei in regiunea
maculari. Dac6 momentul amputlrii
cdmpului vizual indic6 momentul apariliei
decol6rii retiniene, momentul scdderii
acuit6liivizualeofer6indicalii asupraduratei
decol[rii retinei in zona macularI, cu
importantesemnificafii prognosticeasupra
acuitIlii vizuale postoperatorii.Este indicat
sd fie men{ionateacestereperetemporalein
foaiade observafie.
r Metamorfopsii
Uneori, bolnavul remarcd deformarea
imaginii. Aceasta indicd de asemenea
decolarearetinei in regiunea maculard gi
inso{egte
scldereaacuitafi vizuale.
r Uneori,pacienfiicu decolareacut[
a vitrosuluiposteriorprezintdo dureresurd6,
sau disconfortla nivelul ochiului respectiv,
fenomenece pot duraore sauzile.
Antecedenteoculare
Semnificafiepot avea traumatismele
oculare,mai ales cele directe,dar gi cele
indirecte, cum ar fi: lovituri la nivelul
capuluisaucdderiale corpului.
Dintre traumatismele oculare, mai
importanteprivind riscul aparifiei decoldrii
retiniene sunt: contuziile oculare, corpii
strdini intraoculari, pldgile sclerale
dintre traumatismele
perforante, iar
operatorii: operatiile de cataracti 9i cele
pentrudecolareretinianS.
Este util ca anamnezasd includd
intrebiri despreposibilapreexistenfda unor
boli oculare: miopie, ambliopie, glaucom,
retinopatiiproliferative,hemoftalmus.
sunt
Antecedentele personale
sistemice
boli
pentru
in
unele
cd
importante
poate apare decolare retiniand: diabet,
hemoglobinopatii,angiomatoze,tumori, sau
sindroame ca: Marfan, Stickler, EhlersDanlos.
Cunoaqtereacondifiei biologice a

bolnavului este necesard, deoareceva fi


probabilnecesardefectuareaunei intervenfii
chirurgicale pentru rezolvarea decol6rii
retinieneregmatogene.
Antecedentefamiliale
Existenta cazurilor de decolare
retiniani in familie indicd un prognosticmai
rezervatal pacientului examinat,necesitatea
examinlrii altor membri ai familiei, gi
uneori, necesitateaunui tratamentprofi lactic
al unor leziuni retinienedegenerative.
Examenul clinic ocular
Trebuie subliniatd de la inceput
examinlrii
importanta deosebitd a
amdnun{itea ambilorochi.
Evaluarea functiei vizuale
Primul examen ce trebuie efectuat
estecel al acuitdtiivizuale.Aceastadeoarece
iluminarea retinei decolate in cadrul
examenului ocular, prin descompunerea
pigmenfilorvizuali, ducela scidereafuncfiei
vizualepentruo perioaddlungl de timp: ore
sau zile, regenerareapigmenfilor vizuali
fiind mult int6rziatd atunci cdnd retina nu
estein contactcu epiteliul pigmentar.
Examenulacuitd{iivizualese facecu
ajutorul optotipului, atdt pentru distanld cdt
gi pentru aproape,pe rdnd pentru fiecare
ochi, cu cea mai buni corec{ie.De obicei
corec{iaopticd pe care o are pacientuleste
suficienti, dar atunci cdnd existi indoieli
asupracorectitudiniicorecfiei,este indicatd
refractieioculare.
examinarea
Este utild qi evaluarea celorlalte
componenteale vederii: examenulsimfului
luminos, a cdmpului vizual 9i a sim{ului
cromatic.
Proiecfia luminoasd Poate fi
deficitard mai ales in decolSrileretiniene
foarte vechi. Absen{a percepfiei luminoase
contraindicdefectuareaoperafiei. De aceea,
este indicatd efectuarea examenului intr-o
cameri obscur6utiliz6nd o surstrde lumind
puternici, cum ar ft cea a oftalmoscopului
indirect.
Examenul cAmpului vizual se Poate
face prin confruntare, sau mai precis, prin
perimetrie.Perimetriaestedeosebitde util6
dac[ existi antecedentede glaucom sau se

s73

observi excavafie papilarI, dac6 se


suspicioneaz[o afecfiunea neryului optic,
sau pentru diagnosticul diferenlial cu
retinoschisisul.In retinoschisis apare un
defect de cflmp vizual absolut cu margini
precise,in timp ce la decolarearetiniand
apare un deficit relativ de cimp vinal.
Deficitul de cdmp vizual corespunde
decoldriiretineiposteriorde ecuator.Cu cdt
retina estemai elevatl gi cu cdt decolarea
estemai veche cu atit densitateadeficitului
relativ de cdmp vizual este mai mare.
Cimpul vizual pentrualbastruestemai redus
decdtpentrurogu.
Examenul polului anterior
Pupila ^
In decoldrileretinieneextinsepoate
fi prezent un defect pupilar aferent relativ
(pupila Marcus Gunn). Se examineaz[
reflexul fotomotor direct in comparafiecu
cel consensualorientind alternativ, relativ
rapid, lumina citre o pupila gi apoi cdtre
cealalti. Testul este pozitiv atunci cdnd
pupila iluminatase dilat6,reflexul fotomotor
consensual fiind mai putemic decit cel
direct. Este comod de utilizat pentru acest
examenoftalmoscopulindirect.
Motilitateaoculari
Operafia pentru decolare retinianl
poate altera motilitatea oculard. Este
recomandabildexaminareapreoperatoriea
motilitdlii oculare,de obicei fiind suficiente:
testul acoperirii gi
examenul versiilor,
notindu-seorice abaterede la normal.
Tensiuneaintraoculari
De obicei este mai micd cu circa 5
mmHg la ochiul cu decolareretinianddecdt
la ochiul congener. Atenfie insd, la
posibilitateaca tonometria,prin modificarea
temporard a epiteliului cornean, sd
ingreuneze vizibilitatea fundului de ochi,
mai ales dacd se inten{ioneazf,efectuarea
imediat ulterioari a decelirii rupturilor
retiniene.De asemenea,esterecomandabil5
utilizarea metodei de tonometrie prin
aplana{ie,deoareceestemai pufin influentatd
de rigiditatea sclerald care poate fi
modificati in miopie, gi la globii oculari
care au suferit o operafie pentru decolare

s74

retiniand(mai alesindentafiescleral6).
Examenulbiomicroscopical polului anterior
Cameraanterioari
O reacfieuveali ugoard,sub forma de
aparilia fenomenului Tyndall, este o
prezen[d comun[ in decolarea retinianE.
Uneori,reacfiainflamatorieestesuficientde
severdpentru a duce la aparilia de sinechii
iriene posterioare,putind duce chiar la erori
de diagnostic.
Este de asemeneaimportant de gtiut
ci o reactie inflamatorieseverdinsotitd de
hipotoniemarcatl gi eventual,de decoliri
de coroid6, prezinti un risc crescut de
apari{ie postoperator a vitreoretinopatiei
proliferative,iar intraoperatorde aparitiea
decol6rilorcoroidiene.
Vitrosul anterior
biomicroscopic
al
Examenul
prezenfa
vitrosului anterior poate evidenfia
de celule pigmentare, ce au fost foarte
sugestivcomparatecu ,,praf de tutun". Daci
nu existi antecedentede traumatismocular,
operafie de cataracti, sau uveit6, prezenla
acestorcelule pigmentaresugereazdcu mare
probabilitateexistentaunei rupturi retiniene.
Examenul polului posterior
Oftalmoscopia indirecti cu indentafie
sclerali
Examinarearetineigi a vitrosuluieste
cea mai importanti etapd in evaluarea
bolnavuluicu decolareretiniand.Principala
metod6 de examinare este oftalmoscopia
indirect6cu indentatiesclerali.
Obiectiveleexaminirii sunt:
- apreciereaextinderii gi topografiei
decoldriiretiniene;
- identificarea gi localizarea tuturor
rupturilor retiniene;
- evaluareaaltor elementede patologie
vitreo-retiniand,toate acesteaurmate
de inregistrareagrafici a elementelor
observate la examenul fundului de
ochi prin desenareaschemeiAmsler.
Utilizend metodele stereoscopicede
examinare,cum suntoftalmoscopiaindirecti
gi biomicroscopiafundului de ochi, retina
decolati apareelevat6,cu suprafali convex6,
ugor opalind gi inuefitd, (datoritdedemului

intraretinian),mobild cu migcdrileochiului.
In zona retinei decolate se pierde
vizibilitateadesenuluicoroidian,gi , pentru
cI vasele retiniene apar mai intunecatein
zona decolatd, se estompeazi contrastul
dintre arteriole gi venule. O caracteristicd
importantd este c5, decolarea retinei se
intindeintre papi16pi ora serrata.
Rupturile
retiniene apar
ca
discontinuit[ti in suprafafaretinei. Datoritd
contrastuluiintre retina decolatl gi coroidS,
rupturile retinieneapar de culoarerogie. in
situatiile in care coroida este hipopigmentati, (ca in miopia forte) contrastul
scade, iar rupturile mici pot trece
neobservate,
dacd nu se examineazdfundul
de ochi cu ajutorul unei lentile de contact,
cum estelentila Goldmann.
Daci
regiunea maculard este
decolatI, apare adesea aspectul de
pseudogaur[maculard,datoriti grosimii mai
redusea retinei in fovee. Aceastanu trebuie
confundatacu o gaura maculard,ce apare
mai frecventin miopia forte sauin contuziile
oculare. Diferenfierea intre gaura gi
pseudogauramaculari se poate face, in
cadrul biomiooscopiei fundului de ochi,
baleindcu fantaingustdregiuneafoveei.
in decoldrile retiniene vechi pot
apare:
- Subtierea retinei,
datoritd
atrofierii in timp a retinei decolate;trebuie
di ferenfiati de retinoschisis.
- Chiste intraretiniene secundare.
NecesitdI an pentrua se dezvolta,gi dispar
retinei.
dupl reatagarea
- Linii de demarcatiesubretiniene.
Sedezvolt[ la limita dintreretinadecolatl gi
cea ata9at6,gi necesiti circa 3 luni pentru a
apirea. Sunt initial pigmentate, dar au
tendin{ade a pierdepigmentulin timp, pi au
o forma arcuit6, convexl fa{[ de ora serrata.
Degi reprezinti zone de aderenJi crescutd,
ele sunt adesea depdgite de lichidul
subretinian.
Fibroze subretiene.Au aspectulde
guvile opace, multiple, gi se gisesc pe
suprafafaexternaa retinei.
Foarteimportantdeste gi aprecierea

existenfei elementelor de vitreoretinopatie


proliferativd, deoarece influenfeazd atit
alegerea modalitllii terapeutice cat gi
prognosticul anatomic ai funcfional al
decol6riiretiniene.
in vitreoretinopatiaproliferativi se
descriu:
- StadiulA: incelogareavitrosului,
celule pigmentarein vitros, grimijoare de
pigmentpe suprafafaretinei inferioare.
- StadiulB: increfirea suprafelei
interne a retinei, rigiditatea retinei,
tortuozitatea vaselor, margini rulate gi
neregulateale rupturilor retiniene, sciderea
mobilitafii vitrosului.
- StadiulC: Posterior de ecuator:
cute retinienein toati grosimearetinei, cu

dispozilie

focall,

difuz6

sau

ial5, fibrozesubretiniene.
circumferenf
Anterior de ecuator:cute retinienein
toati grosimearetinei, cu dispozilie focalS,
difvzd sau circumferenfiard, fibroze
subretiniene,deplasareaanterioard a bazei
gi fibrozdvitreeani.
vitrosului,condensare
O.ftalmoscopia indirectd
Oftalmoscopia indirectd permite o
a polului posteriorgi
imagine stereoscopica
o bund profunzimea imaginii. Utilizand o
lentild asfericdde 20 D se obline un cdmp
vizual larg (37 - 40 grade) li o mirire de
circa 3 ori a imaginii. Alte avantaje ale
oftalmoscopieiindirecteasupracelei directe
sunt:
- iluminare mai puternicl 9i
rezolufie superioardce permit o mai bund
vizibilitate prin medii cu transparen{i
redus6.
- vizibilitate a retinei periferice,
mai ales cE in decolarearetiniand,rupturile
retiniene gi leziunile predispozantesunt
localizate, cel mai frecvent, la sau anterior
de ecuator.
- examinarease face de la distan{6,
permildndutilizareasa gi in timpul operafiei,
precum gi pentru examinarea copiilor
necooperanfi
- poate fi combinatdcu indentafia
scleralS.
- mlrirea imaginii nu dePindede
575

viciul de refractie al globului ocular


examinat, ceea ce permite o claritate
superioardmai ales in miopia forte, la care
riscul aparifiei decoldrii retiniene este
crescut.
- posibilitateafolosirii unei oglinzi
care preia imaginea examinatorului gi o
transmite in lateral, este utilA scopului
didactic.
Dezavantajelelegatede perioadamai
lungd de invifare a oftalmoscopieiindirecte
cdt gi de imagineartrsturnatdgi inversatl ce
se obline prin aceastimetodi suntpe deplin
compensatede informatiile suplimentare
oblinute prin utilizarea otalmoscopiei
in prezent.
indirecte,frcdnd-oindispensabild
in examinareabolnavului cu decoiare
retinianl este indicat ca examenul
oftalmoscopic indirect s5 se facd intr-o
cameri obscur6,cu pacientulin clinostatism,
cu pupilele dilatatela maximum.
Este de asemenea obligatorie
utilizareaindentafieisclerale,ce permitenu
doar examinarearetinei in extremaperiferie,
pdni la ora serrata dar gi o imagine in
dinamic5,foarteutil6 in punereain evidenti
a unorrupturiretinienede mici dimensiunigi
acestorade mici hemoragii.
diferen{ierea
Esteindicatca examinareas[ se facS
sistematic, eventual inceputi de la
meridianul orei 12 gi continuat[ in sensorar,
pe intreagacircumferinfI.
Uneori, este util6 gi examinareain
decubit lateral, mai ales penffu a stabili
limita superioar6a decoldriiretiniene.
Urm[toarea etap6,foarte important[,
este inregistrarea graficd a elementelor
observatela examenulfundului de ochi prin
desenareaschemeiAmsler.
DesenareaschemeiAmsler
Deoarece imaginea obfinutd prin
oftalmoscopie indirect6 este inversatl atdt
cat $i sus-jos,se recomand[
stAnga-dreapta
si se plaseze schema Amsler cu partea
superioar[spre picioarelebolnavului gi si
se desenezepe schema,exact imaginea ce
apare in lentila oftalmoscopului indirect,
indiferent dinspre ce parte a bolnavului se
face examinarea.
576

Trebuie urmirite cAtevaetapepentru


a oblineun desencomplet:
- desenarea
papilei gi a vaselorce
pornescdin papild
- marcarea marginilor decolirii
retinienedinsprepapild spre ora
serrata
- desenarea rupturilor retiniene,
respectdndu-se cdt mai exact
posibil pozilia, atdt fal6 de
fald de
meridianele, cdt gi
ecuatorulglobului ocular
- desenarea tuturor
celorlalte
patologie
de
elemente
vitreoretiniandasociate.
Pentru desenareaschemeiAmsler se
folosegteurmdtorulcod al culorilor:
RO$U: Retina atagati, artere retiniene,
hemoragiipre-, intra-, gi subretiniene
ALBASTRU = Retina decolatd, vene
retiniene,cuteretiniene
RO$U CU MARGINE ALBASTRA =
Ruptu{ retiniene
ALBASTRU IN CAROURI = Degenerescenfain palisaddin retina decolat[
ALBASTRU HA$URAT = Retinoschisis
VERDE = Opacitili ale mediilor (inclusiv
hemoragievitreeand)
Pigmentafie retiniand 9i
NEGRU :
coroidiani observat[ in zona de
retinaata$ate
NEGRU iN CAROURI = Degenerescenliin
palisaddin retinaatagatd
MARO : Pigmentafieretinianl vdzutd prin
retinadecolatd
GALBEN = Corioretinit[ activ[, edem
retinian, tratament recent de
sau
fotocoagulare, crioaplicafii
diatermie
ROSU 1NCUIS= neovasculariza[ieplatd
PORTOCALIU = neovascularizalieelevati
Identificarea rupturilor retiniene
reprezintd ceq mai importantd etapd tn
evalusrea bolnavului cu decolare retiniand,
tntrucdt succesul tratamentului depinde de
tuturor
blocarea corespunzdtoare a
rupturilor retiniene. Exist6 mai multe
elementede orientare.

Confizurafia lichidului subretinian.


Lichidul subretinian se acumuleazd sub
efectul gravitaliei, iar forma decoldrii
retinienedepindede limitele anatomiceale
retinei: ora serratagi papil6, precum gi de
pozilia rupturii retinieneprimare (ruptura de
la care porne$tedecolarearetiniani). Dacd
ruptura retiniand este localizatd superior,
lichidul subretinianse acumuleazimai intdi
inferior de rupturi, pe aceeagi parte, apoi
ocolind papila se acumuleazdsuperior pe
parteaopusi, de obiceinedepdgind
nivelul la
(se
primari
care se afla ruptura retiniand
poate face compara{iacu un sistem de vase
comunicante).Astfel c6, studiind forma
decoldrii, se poate estima localizarea
probabili a rupturii retiniene primare. in
acestsens,merita sd fie cunoscuteRegulile
lui Lincoff:
Regulile Lincoff de localizare a rupturilor
retinieneprimare:
I. Decoldriretinienesuperotemporale
'?
sau superonazale:ln 98% din cazuri ruptura
retinian[primarl se afli in limita a I l/2 ore
maiinalt[ a decol[rii.
submargineacea
U. Decoldri retiniene totale sau
meridianul orei
superioarece intersecteazd
12: In 93% din cazuri, ruptura retiniani se
afla in dreptul meridianului orei 12, intr-o
arie cuprinsdin limita a I l/2 ore de o parte
gi de altaa acestuimeridian.
III. Decoldri retinieneinferioare:in
din
cazuri,ruptura retiniandprimar[ se
95%
afl6 in parteain care margineasuperioarda
decoldriiestesituati mai sus.
Alte elementede orientarear fi:
- intr-o decolareretiniani buloas6
inferioard, ruptura retiniand
primard se afl6
deasupra
meridianului orizontal; uneori
este greu de observatci existd o
f69iede retini periferici decolatI,
aproape de ora serrata, ce face
leg6tura intre ruptura retiniand
decolarea
situatd superior gi
retiniandinferioard
- intr-o
retiniand
decolare
inferioar[ cu marginisimetricede
o parte gi de alta a papilei,

ruptura retiniand primari se afl5


in dreptul meridianuluiorei 6
intr-o decolareretiniani buloasd
superioarl, ruptura retinianl se
afld, cel mai adesea,in zona de
decolaremaxima, dar aproapede
joncfiuneadintre aria de decolare
retinianl foarte proeminentd gi
ceamai pufin proeminentd
atunci cind decolarea retiniand
intereseazdpolul posterior, fird
sd ajungi la ora serrata,la ochii
cu miopie forte saudupdcontuzii
oculare, cauza este, cel mai
frecvent, o gaurd maculardsau o
gaur[ retiniandcentrald
la o decolareretiniani inferioard
asociati cu colobom posterior,
rupturile retiniene (de obicei
multiple gi mici) se afl6 in aria
colobomului
intr-o decolareretiniand totald la
afak, in care nu este evidenti
initial nici o rupturd retinianS,
existdadeseamici gduri retiniene
atrofice sau mici rupturi cu
clapet6, situate la marginea
posterioarda bazei vitrosului in
cadranelesuperioare
decolarea retiniand ce reaPare
precoce dupd o opera{ie de
cerclaj pentru decolareretiniani
este,cel mai frecvent, cauzatdde
o ruptura retiniand situatd
anterior, aproape de marginea
superioaraa decolirii, la locul
subretinian
lichidul
unde
traverseazdindentalia
ochii la care decolarearetinianl
apare precoce dupd vitrectomie
prin pars plana au ruPturi
retiniene situate la marginea
posterioari a bazei vitrosului Pe
drePtul
din
meridianele
sclerotomiilor
atunci c6nd existi linii de
trac{iune vitreoretiniene, se
produce o alterarepredictibild a
formei decolirii retinienegi apare
577

ceeace putemnumi, "o deplasare


funcfionalaa rupturii retiniene",
elemente de care trebuie finut
seama cAnd se aplica regulile
Lincoff
- de men{ionatcd regulile Lincoff
se aplicd gi la decoldriretiniene
operategi recidivate,insStrebuie
tinut seamain plus de zonelede
aderen{dcorioretiniand,zone ce
pot modifica limitele decollrii
retiniene.
Rupturi retinienemultiple. Trebuie subliniat
cd in circa 50% din cazuriexisti mai mult de
o rupturd retiniand.Pentru ca tratamentulsi
aibd succes, este extrem de importantd
identifi careatuturor rupturilor.
Pentruidentificareatuturor rupturilor
retiniene,trebuie acordatdo atenfie special[
fiecdrei arii de patologie asociati ca:
palisadd, cute
degenerescenfa in
meridionale, pigmentiri, operculi gi
hemoragii. Este recomandabil sE fie
examinatitotdeaunagi margineaposterioard
a bazei vitrosului, mai ales prin indentafie
sclerald, pentru a avea o imagine in
dinamic6.
Uneori, examenul eviden{iazi mici
pete de culoare rogie ce pot fi hemoragii
retiniene sau rupturi retiniene. Pentru a le
diferenfia,foarteutil6 esteindenta{iasclerali
carepermiteaprecierealocalizdriipetei rogii
in planul retinei in cazul hemoragieigi in
planul epiteliului pigmentarin cazul rupturii
retiniene.
Marea majoritate a leziunilor
retiniene semnificative pot fi corespunzitor
examinate qi apreciate cu ajutorul
oftalmoscopiei indirecte cu indentafie
sclerali. Uneori, insd leziuni de mici
dimensiunipot trece neobservatedatoriti, in
principal,mdririi relativ mici a imaginii. De
acest sens, este
mare ajutor, in
biomicroscopiafunduluide ochi.
Biomicroscopiafundului de ochi
Biomicroscopiafundului de ochi se
poatefacecu:
- lentila de contact Goldmann cu
578

trei oglinzr
lentila panfundoscopicd de
contact
- lentilacvadrasfericd
de contact
- lentile non-contactdublu asferice
de 60 D, 78D sau90D.
.
?
r
r.
,'.i
general, indicatiile broIn
microscopieifundului de ochi sunt legatede:
- ciutarea unor rupturi retinienede
mici dimensiuni in zonelein care
topografia decol[rii retiniene ar
sugera prezenlaacestora,ruPturi
ce nu au fost decelate prin
oftalmoscopieindirectd
- examinarea zonelor de retind
sublire pentru a apreciadac[ sunt
prezente defecte retiniene ce
intereseazitoat[ grosimearetinei
(exemplul
fiind
tipic
degenerescenfain palisadd cu
gduriretinieneatrofice)
- studiul anatomiei vitreoretiniene
patologie
cu
ochii
la
vitreoretiniandcomplexi, ca in
retinopatiadiabeticdproliferativi
- examinarea
papilei gi a maculei.
Examenulcu lentila de contactGoldmanncu
trei oglinzi asociatdcu indentafiesclerald
Examenul cu lentila Goldmann cu
trei oglinzi este gi el foarte important in
evaluareabolnavului cu decolareretiniand.
De subliniat cd imaginea cu lentila
Goldmann este inversatddoar sus-jos,nu gi
dreapta-stinga.
Partea central6 permite examenul
polului posteriorin limita a 30 grade.
Oglinda ecuatoriali (cea mai mare,
sub formd de patrulater)permite examinarea
fundului de ochi de la 30 grade central, la
ecuator.
Oglinda perifericd (intermediar[ ca
dimensiuni) permite examinarea regiunii
cuprinseinffe ecuatorgi ora serrata.
Oglindagonioscopicd(ceamai micd,
sub formi de dom, utilizatl mai alespentru
examinareaunghiului irido-corneean)poate
fi utilizatd pentru examenul periferiei
retinieneextremegi a zoneiparsplana.
lentila
Goldmann,
Utilizdnd
-

combinalia dintre mdrirea imaginii gi


modificarea unghiului qi a lifimii
fascicoluluide lumind incidentdoferitd de
biomicroscop, permite evidenfierea celor
mai mici rupturi retiniene. Inilial, se
folosegteun fascicol cu o l61ime medie.
Cdnd se identifici posibile rupturi retiniene,
se ingusteazdfascicolul p6nl cdnd devine
mai sublire decAt diametrul leziunii
suspicionate,iar ruptura apare ca un defect
al fascicolului.
Ca gi la oftalmoscopiaindirectdeste
foarte util6 deprindereautilizirii lentilei
Goldmanncu indentaliesclerald,gi necesiti
de obicei multe ore de practicd,fiind ins[
recompensatl pe deplin de informafiile
ob{inute.
Lentila de contact panfundoscopicd
permiteexaminareapolului posteriorpdndla
ecuatorintr-o singuraimagine,dar imaginea
esteinversatdca la oftalmoscopiaindirectd,
atdtsus-joscat gi dreapta-stdnga.
Lentila de contactcvadrasfericdoferi
o imagine inversatd ca la oftalmoscopul
indirect,gi estedeosebitde util6 la bolnavii
cu pseudofak.
Lentilelenon-contactde 60D. 78D si
90D permit o imagine inversatd ca la
oftalmoscopulindirect avdndavantajullipsei
de contact cu globul ocular, foarte utile
gi in evaluareaatagdriiregiunii
postoperator,
maculare.
Oftalmoscopiadirecti
Oftalmoscopia directl oferd o
imaginedreaptdcu o mlrire de circa 15 ori,
5i poatefi util6 pentruexamenulmaculei,a
papilei gi a opacitSlilorvitreene,fiind mai
greu de utilizat in cazurile de miopie forte
sau cind existd moderate opacitili ale
mediilor.
Transiluminafia
in
Transiluminalia este util6
leziunilor
diagnosticul diferenfial al
coroidiene asociatecu decolare retiniand,
mai exactin diferentiereadintre melanomul
malign coroidian gi decolareaseroasda
coroidei insofite de decolareretiniand. in
acestscop, se plaseaz[transiluminatorulpe
prin
conjunctivabulbard(dupd anestezierea

instilatii a acesteia), cdt mai posterior


posibil, in cadranulin care se afl6 leziunea
coroidiand.Se examineazd
fundul de ochi cu
oftalmoscopulindirect gi se stinge lumina
acestuia,dupi ce se focalizeazdimagineape
leziunea coroidiana. Pigmentarea din
melanomul malign coroidian blocheazi
transmiterea luminii transiluminatorului,
astfel cd leziuneaapareintunecatd,in timp
ce decolarea seroasd a coroidei apare
strdvezie.Atunci cflndmediilesuntopace,se
inspecteazi fiecare cadran pentru a depista
zone care apar intunecate,ce pot fi produse
de tumori coroidiene pigmentate sau de un
corp strdin intraocular situat aproape de
pereteleglobuluiocular.
Testeparaclinice
In anumite cazvri, se indic[
efecfuareaunor teste retiniene ca: ecografia,
angiofluorografra, electroretinografia gi
poten{ialul evocat vizual. Primele trei
explordri enunlatesunt utile mai ales c6nd
mediile ocularesunt opace,nefiind posibili
examinareadirectd a fundului de ochi, iar
angiofluorografia in cazurile cu perfuzie
retiniand alteratd sau in care exist6
de decolareretiniandexudativS.
suspiciunea
Ecografia oculari
Ecografia oculard este foarte utild in
aprecierea structurilor oculare la ochii cu
medii opace. Tipic retina prezintd
reflectivitateinaltd in ecografiamodul A, iar
in decolarea retiniand total6, aspectul
ecografic in modul B este tipic, retina
r[mindnd fixati la nivelul capului nervului
optic, genereazl o imagine echografici
asemindtoare cu litera "V" cu vdrful in
dreptul umbrei nervului optic. Cu toate
acestea,uneori este greu de fbcut diferenfa
intre decolarea retinianl gi o hialoid5
posterioari, ingrogatd gi padial decolati.
Util6, in acest sens, poate fi examinarea
ecograficdin dinamicd,apreciindmigcdrile
structurilor intraoculare,in timp ce pacientul
migcl globul ocular. Retina prezintl o
migcareondulatoriedupd sacad[ bruscd,in
timp ce hialoida posterioari ingrogatl se
miqci mai brusc, dar cu o amploaremai
mic6.
579

I
Angiofluorografia
Angiofluorogafia este indicatil mai
ales cdnd se suspicioneazdprezen{aunei
decolIri retinieneexudative,ca in cazulunor
leziunicoroidiene.
Electroretinografia
in
constd
Electroretinografia
inregistrarear6spunsurilorelectrice sumate
ale celulelorretinienela un stimul luminos
este recomandabild
standardizat, gi
celelalte examene
coroborarea cu
rlspuns
Absenfa
unui
paraclinice.
inregistrabil la un stimul luminos puternic,
poateinsemnadecolarede retini intins6,sau
boal6 vasculari retiniand ocluzivd sever6.
Dacd ecogtafia aratA cd retina este
nedecolatd, se sugereazd prezenla unei
afectiunivasculare.Atunci cAnd echografic
se obline un aspect ce sugereazdprezenla
unei decoldri retiniene dar traseul
electroretinografic este normal, poate fi
vorba de o decolare parfiald de vitros
posterioringrogat.La o decolareretiniand
este
subtotalS,alterareaelectroretinogramei
proporfional6 cu extinderea decolbrii; de
se coreleazdgi cu
aceeaelectroretinograma
amploareadeficitului de cimp vizttal.
Potenfialulevocatvizual
Potentialul evocat vizual reprezintd
activitateaelectricl a cortexului vizual ca
rdspunsla stimularealuminoasi a retinei.
Este foarte util in apreciereapotenfialului
vizual la ochii cu medii opace, mai ales
privind functionalitateamaculei gi a c[ilor
optice.In concluzie. in decolarea retiniand
regmatogend diagnosticul se face in
ortncipal pe baza examenului clinic,
necesitandstat o mare investilie de timp
een(ru 'fiecare caz in parte cdt si o bund
pregatire teoreticdSipracticd,
Tratament
in decolarearetiniand regmatogeni
ratamenful estestrict chirurgical.
Obiectirul principal al chirurgiei de
ieata5are a retinei este reprezentat de
:nchidereafunclionald permanentda tuturor
ltptttrilor retiniene, respectiv de a aduce
5b0

retina din jurul rupturii(lor) retiniene in


contact cu epiteliul pigmentar gi de a o
menfinepermanent,precum gi de a preveni
redeschiderea rupturii retiniene dupi
efectuareafiatamentului.
Pentru atingereaacestui obiectiv, se
folosesc mai multe tehnici chirurgicale in
inter-relatie,gi anume:
- indentafiascleraldlocalizatJ,,limitati
doar la nivelul rupturii(lor) retiniene,
asociati cu criopexie, fbrd drenajul
lichidului subretinian (in marea
majoritatea cazurilor)
- indentafia scleralS la nivelul
globului
cerclajul
rupturii(lor),
ocular, asociate cu criopexie gi
drenajullichidului subretinian
- retinopexiapneumatic[ asociatdcu
fotocoagularelasersaucriopexie
- vitrectomia cu tamponament intem
cu gazsaucu ulei de silicon.
in primele doud metodechirurgicale
se aduce epiteliul pigmentar in contact cu
retina,iar in ultimeledoudse aduceretinain
contact cu epiteliul pigmentar. Pentru
inchiderii
caracterul permanent al
rupturii(lor) retiniene,
funcfionale a
corioretinienedin jurul
contribuieaderen{ele
rupturii(lor) retiniene ob{inute prin
crioaplicafii sau fotocoagulare laser
(fotocoagularea laser nu se poate utiliza
decit dacdretina estein contactcu epiteliul
pigmentar,la nivelul unde se intenfioneazi
aplicarealaser-ului).
Marea majoritate a decolirilor
retiniene regmatogene pot fi tratate prin
tehnici chirurgicale limitate la nivelul
rupturii(lor) retiniene, cu condilia ca
operatorul sd identifice toate rupturile
retiniene inainte de a efectua interven{ia
chirurgicald. Dacd o singurl rupturd
retinianl rdm6ne neblocatd, fie decolarea
retiniani nu este rezolvatd,fie va ap[rea o
recidiv6.
Pentru decollrile retiniene recente.
poate fi foarte utll pansamentul binocular
pentru cel pufin 24 de ore din momentul
retiniene
decol6rii
diagnosticirii
regmatogene. Recomandbm ca aceastE

:
:
..

metoddsd fie utilizat[ de rutin6.dar mai ales


daci se utilizeazd, tehnici chirurgicale
limitatela nivelul rupturii(lor)retiniene.
Pansamentulbinocular este cea mai
bund metodd de repaus ocular gi pot fi
ob{inutemai multe tipuri de rezultate:
- intr-un procent mic de cazui,
aria retinianl ce cuprinderuptura
retiniand se reatateazdcomplet,
astfel ci rupturaretiniandpoatefi
blocat[ doar prin fotocoagulare
laser(obligatoriuun inel complet
format din 3-4 rdnduri de puncte
de aplicatie de laser in jurul
acestei rupturi), sau prin
control
criopexie
sub
oftalmoscopic indirect, evitdnduse astfelo interven{iechirurgicalS
amp16
- in
retina se
alte cazui
putin,
dar
suficient
reVplatizeazd
pentru a u$ura localizarea
rupturilor
intraoperatorie a
retiniene
- in restul cazurilor, nu apare
evidentd vreo modificare a
aspectuluidecolirii retiniene
- cdnd decolarearetinianl nu este
totalS, pansamentul binocular
progresia
poate
impiedica
acesteia, dar mai ales poate
preveni decolareamaculei dacd
aceastanu s-a produs inc6, sau
poate preveni progresia prea
rapidh a decoldrii retinienecdnd
existarupturi retinienegtgante
- cdnd existl asociati o hemoragie
vitreeandsecundardunei rupturi
retiniene, pansamentulbinocular
impreuni cu pozilia ortostaticd
sdngeluiin
ajuti la sedimentarea
partea inferioard a globului
ocular permildnd evidenfierea
rupturii retiniene gi tratarea
acesteia prin metode clasice,
evitindu-se chirurgia vitreoretinian[.
Pansamentulbinocular este utilizat
numai pentru 24 - 48 ore. Peste aceastl

perioad6, nu se mai obline o reatagare


suplimentaria retinei.Dacdse recomanddca
tratamentul chirurgical sd fie efectuat
imediat, pansamentul binocular este
mentinut pdnd in momentul efectudrii
interventieichirurgicale.
Indenta{ia sclerali localizatl, limitati
doar la nivelul rupturii(lor) retiniene,
drenajul
asociati cu criopexie, firi
subretinian.
lichidului
Esenlialpentru succesulacestuitip de
tratament chirurgical, este diagnosticul
complet al decoldrii retiniene regmatogene,
mai alestn ceeace privegtedepistareatuturor
rupturilor retiniene; premisa chirurgiei
minimale in decolarearetiniani regmatogend
fiind natamentulstrict limitat la aria rupturilor
retiniene;nici o rupturd retiniani nu trebuie
omisd dar nici nu trebuie tratate inutil zone
f-are leziuni semnificative. Extrem de
important este ca operafia sd fie efectuati
numai dupd ce chirurgul este convins c6 a
identificat toate rupturile retiniene,indiferent
cAttimp estenecesarpentu aceasta.
Atunci cdndmaculanu estedetaqatd,
sau dacd maculaestedecolatdde mai pulin
de 5 zile, este bine ca operafia sd fie
efectuatdin primele 24 de ore. In aceste
situatii, este recomandabilrepausul ocular
(pansamentbinocular gi eventualrepausla
pat) sau pozifionareacapului astfel incdt
lichidul subretinian sd fie tinut cdt mai
departede maculi pdndla operatie.
Este recomandabilca PuPila si fie
menfinutl in midriazi cu atropini l%o pdnir
la operalie (fiind astfel evitate: irita, mioza,
formareade sinechii iriene posterioare).
Atat anestezia locali cdt 9i cea
general[ pot fi utilizate pentru chirurgia
reatagdriiretiniene; de preferat, insd, este
anestezialocali, anesteziageneral6 fiind
utilizatd pentru copii gi pentru bolnavi
necooperanti.
Se dezinfecteazdcdmPul oPerator
alcool iodat, mercurocrom,
utilizind
povidone-iodine (Betadine), cuprinzdnd
pleoapele, gi hemifata respectivl de la
pometul obrazului la frunte. O atenlie
581

suplimentaritrebuieacordatdmarginii Iibere
a pleoapelorgi conjunctiveicaretrebuiescai
ele dezinfectate.Apoi se plaseazdcdmpul
operatorsteril.
Se plaseazdblefarostatul.Alternativ
se pot plasa fire de tracliune pe pleoape,
acesteapermildnd uneori, o mai ugoari
utilizare a depdrtdtoruluiorbitar saua criodei
in timpul operafiei.Uneori,cantotomiapoate
mdri expunereacdmpuluioperator.
Deschidereaconjunctiveise face de
obicei, la limb, pe 360 de grade,cu doud
incizii de relaxare perpendicularepe limb,
lungi de circa 8 mm. Se apucdconjunctiva
aproape de limbul sclero-corneeancu o
pensl cu din{i gi se practicbmai int6i o mic[
bregi gi apoi incizia radiari de relaxare.Se
decoleaziapoi conjunctivape 360 de grade
avindu-se grijd sd se decolezegi capsula
Tenono datdcu conjunctiva,in caz contrar,
este mai abundentl iar capsula
sAngerarea
Tenon restanti poateimpiedicavizibilitatea
sclereigi plasareafirelor in grosimeasclerei.
Localizarea rupturilor retiniene se face cu
ajutorul oftalmoscopiei indirecte cu lentila
6s + 20 dioptrii, care prezintd un raport
optim intre cdmpul vizual (40 de grade) 9i
mdrireaimaginii (x 3,5). Atunci cdndpupila
este micd gi nu se dilati se poate folosi
lentila de + 28 dioptrii, care are un cdmp
vizual mai mare (60 de grade) dar mirirea
imagini este mai micd (x 2,2). Localizarea
unei rupturi retinienese face cel mai bine cu
ajutorulcriodei.
Localizarea cu ajutorul criodei are
avantajul cd aria de epiteliu pigmentar care
ingheatl aratdexact locul pe sclerdcare este
indentatde vdrful criodei, iar uneori, imediat
dupd inghefare,punctul de pe sclerdin care
se afld vdrful criodeiesteu$orde recunoscut
avind o culoare mai inchisl (sclera fiind
temporarmai sublire)decdtscleradin jur.
Atunci cind rupturile retiniene sunt
de dimensiuni mai mari este bine si fie
localizate marginile rupturii retiniene. De
exemplu, pentru o rupturd retiniand cu
clapeti, se localizeazd,atat varful cdt gi
capetelebazeirupturii retiniene.
De asemenea,este recomandabilca
582

se
verifice
intraoperator sd
Prin
cu indentafie
indirecti
oftalmoscopie
sclerali periferia retinei de la ora serratala
ecuator,pe 360 de grade.
Criopexia este recomandabils[ fie
efectuati in jurul rupturilor retiniene. Un
singur rind continuu de criopexie hebuie
aplicat in jurul rupturilor, evitdndu-sepe c0t
posibil tratarea epiteliului pigmentar din
mijlocul rupturii retiniene, deoarece din
aceastlzonl celulelepigmentarepot ajunge
in cavitatea vitreeanl crescdnd riscul
apariliei vitreoretinopatieiproliferativegi a
formdrii de membrane epiretiniene. De
asemeneatrebuie evitat6 inghetarearepetati
a aceleiagi zone. Daci prin indentalia
sclerali cu ajutorul criodei epiteliul
pigmentar este adus in contact cu retina, se
ingheatdpdni in primul momentcdnd apare
culoarea albd la nivelul retinei. Dac6, la
indentafie,retina este incd la distanfl de
epiteliul pigmentar se ingheafd pdni in
momentul in care apare o modificare de
culoare (galben palid) la nivelul epiteliului
pigmentar. Tratamentul atdt al epiteliului
pigmentarcdt gi al retinei produceo aderenfi
corioretiniand cu caracter mai ferm decdt
tratareadoar a epiteliului pigmentar singur,
dar gi aceastddin urmi situafieestesuficient
de sigurd in tratarea marii majoritSli a
rupturilor retiniene.De menfionatci atunci
cdnd retina este foarte detagat6 (foarte
departe de epiteliul pigmentar), ruptura
retiniandpoatepdrea,datoriti paralaxei,mai
posteriordecdtesteadevlrata localizare.
Atunci cind sclera este mai sub{ire
(stafilom scleral)saucAndglobul ocular este
plin cu gaz, inghefarea se produce foarte
brusc gi trebuie ca oprirea inghefdrii prin
ridicareapiciorului de pe pedali sd se faci
foarte prompt, iar uneori este utild stabilirea
valorii maxime a criodei la un nivel mai mic
(- 30 sau - 40 de grade Celsius),pentru a
evita tratarea excesivi a coroidei gi
epiteliului pigmentar,precum gi inghefarea
vitrosului supra-adiacent care este net
ddunltoare. Sunt de remarcatdoul precautii
in utilizarea criodei: v6rful acesteias[ fie
strict in contact cu sclera, gi nu peste

conjunctiv6, mugchi extrinseci sau chiar


pleoape,qi indentaliascleraldsE se facd cu
pe sclerd,iar
vArful criodei gi peqpendicular
nu cu partealateralda criodei,situa{iec6nd
nu se poatepreciza pozilia vdrfului, exist6nd
riscul inghefdrii nedorite gi ddundtoarea
maculeisaunervului optic.
Arii retiniene suspectate de a
prezenta rupturi retiniene trebuie de
asemeneatratate prin criopexie, rupturile
retiniene apdrdnd inchise la culoare pe
fondul alb al retinei inghefatedin jur. De
menfionat cd uneori, mici granule de
pigment, sau mici hemoragii dau un aspect
similar,uneori fiind imposibil de diferen{iat
acesteleziuniintre ele.
Foarteimportantde mentionatestegi
faptul ci tratamentulprin criopexietrebuie
limitat la maximum, doar asupra leziunilor
semnificative,deoareceriscul apariliei sau
dezvoltlrii vitreoretinopatiei proliferative
cregte direct propo(ional cu numtrrul de
crioaplicafii.
Indentatiasclerald
Alegereaexplantului
Cele mai folosite materiale la ora
actualdsunt explantelede silicon: burefii qi
benzilede silicon. Prima deciziese referi la
utilizareaunei tehnici chirurgicaleminimale
sau a unui cerclaj cu drenajul lichidului
subretinian. Aceasti alegere se face in
funcfiede:
- numirul, mdrimea gi localizarea
rupturilor retiniene
- elemente asociate de Patologie
vitreo-retiniani
- experientachirurgului
Dacd se decide efectuarea unei
tehnici chirurgicaleminimale se alege, cel

ffi@
mai frecvent,utilizareade buretide silicon.
Recomanddmutilizareaburelilor de
silicon tip jumdtate de cilindru 512,5mm,
saujumitate oval 7,512,5mm. Alternativ se

pot folosi cel oval 5/3 mm, sau variantele


rotund 5 mm, sauoval 7,515,5 mm tdiatepe
jumdtate

F "Eo-{

.l; q,i

_1__\rtJl

Trebuiemen{ionatcd buretelede silicontdiat


pe jum[tate prezintdpori deschigipe partea
tdiatd gi cregte riscul acumuldrii de
detritusuri in interiorul porilor, crescAnd
riscul de suprainfecliea explantului. De
asemenea,trebuie subliniat cd utilizarea
buretilor de silicon tip jumdtate de cilindru
permit obfinerea unei indenta{ii sclerale
proeminenta
corespunzdtoare evitdnd
buretelui in afara globului ocular. Aceasta
aspectulcosmeticai in acelaqi
imbundtdtegte
timp, evit6 aparilia dezechilibrelor de
motilitateocular6,mai alescind buretelede
silicon trebuie plasat sub un muqchi
extrinsec al globului ocular. Este de
asemenea recomandabil 9a, inainte de
plasareabureteluipe globul ocular,acestase
fie inmuiat intr-o solufie de antibiotic cu
spectrularg (ex.: gentamicinl).
DacE se decide efectuarea unui
cerclaj al globului ocular, de obicei se
folosescbenzi de silicon,dar se pot folosi 9i
burefide silicon.
Dimensiunile buretelui sau benzii de
silicon trebuie alese astfel incit marginile
rupturilor retinienesd se afle pe indentafia
scleralS.Majoritatearupturilor retinieneau
dimensiunipdni la 3 mm 9i pot fi blocatecu
un burete de silicon lat de 5 mm. Pentru
rupturile retiniene mai mari sau cdnd se
doregteoblinereaunei indentafiiscleralemai
profunde pentru o rupturd retinianl situat6
mai central sau situatl l6ngd o zona cu
tracfiune vitreo-retiniand important6, se
recomanddutilizareabureteluide silicon lat
de 7,5 mm.
Configurasia indentali ei sclerale
Indentalio sclerald poate fi orientatd
radiar, circumferenfial, sau combinat
circumferenfial gi radiar. Recomand[m
583

indentafiasclerald radiari ori de cate ori


aceastaesteposibilE.Dacd existd o singur[
ruptur6 retiniand,se plaseaz[un burete de
siliconradiar,iar daci suntmai multe rupturi
dar in cadranediferite se poatefolosi cdteun
bureteradiarpentrufiecarerupturdretiniand.
in acest din urma caz, se poate folosi gi
indentalia scleralS circumferenfial6, sau
chiar cerclajulglobului ocular,mai alesdacl
existd tracfiuni vitro-retiniene asociate,
importante. De menfionat, c[ ?n cazul
iale
folosi ri i indentafiei scleralecircumferenf
pe mai mult de 90 de grade,pot apdreacute
retiniene radiare, datoritd efectului de
scurtarea circumferinfeiglobului ocular,iar
dacd una din acestecute apare in dreptul
rupturii retiniene, se poate produce
fenomenul descris ca o'gurd de pegte"
(fishmouthing), in care se poate acumula
lichid subretinianprin rupturaretinianddegi
aceasta este indentati, cu persisten{a
decol[rii retiniene.
Acest fenomen poate fi contracarat
printr-o indentatiescleralSradiari in dreptul
cutei retiniene, sau poate fi prevenit prin
orientareade la inceputradiarda indentafiei
sclerale,mai alesin cazulrupturilorretiniene
"cu clapetd".
In cazul dializelor retiniene, hebuie
localizate capetele dializei gi marginea
centralda acesteia,gi esteindicat[ utilizarea
care
unei indentaliiscleralecircumferentiale
sa depSgeascd
atdt capeteledializei c6t gi
margineacentralda acesteia.
Atunci cind sunt mai multe rupfuri
retinieneintr-unul sau mai multe cadrane,gi
nu se poate recurge la indentafiasclerali
radiard- se practice, in funcfie gi de
erperienla chirurgului, cerclajul globului
ocular cu bandl de silicon, dar se poate
tblosi 5i buretelede silicon. tn majoritatea
cazunlor.se folosescbenzi de silicon latede
mm. cu suprafetelebiconvexetn sectiune
'au de meniscconvergent,cu ganfulin care
.e plaseazabanda ingustd de silicon in
puzilie simetrici sau asimetricd spre
a:rterior.Benzile de silicon se plaseazi pe
circurnferinlaglobului ocular astfel incat s5
t're blocate toate rupturile retiniene gi
58.1

eventualzonelecu tracfiuni vitreo-retiniene


importante, aceasta insemnind uneori
intreagacircumferinlaa globului ocular. Se
pot folosi, in funcfie de dimensiunile gi
localizarearupturilor retiniene gi benzi de
siliconmai late,respectivde 9 saude l0 mm
l61ime,gi chiar combinafiadintre un cerclaj
cu banddde silicon gi un buretede silicon
radiar.
Plasareasuturilor
Pentru a plasa explantelede silicon
se folosescfire in "u". Acestease plaseazi
astfel inc6t distanfadintre capetesd fie mai
mare decdt ldlimea explantului, gi se
sutureaz6peste explant, ceea ce face ca
explantul de silicon sI fie impins c6tre
interiorul globului ocular, obfinAndu-se
astfel indentafia sclerali.
Dacd distanfa dintre capetelefirelor
de suturd este cu 2 mm mai mare decit
ldlimea explantului se obline o indentafie
scleralE moderat[ ca indl{ime, iar dacl
aceast6distanlS este cu 3 sau 4 mm mai
mare dec6t lifimea explantului,se obline o
indentafiescleral6profund[.
Recomanddmca pentru buretele de
silicon lat de 5 mm sd se plasezefirele de
sutur[ cu 8 mm distanfaintre ele, iar pentru
buretele de silicon lat de 7,5 mm, sI se
plasezefirele la l0 mm distan|6 unul de
celalalt.in cazul benzii de silicon lati de 7
mm, recomanddmca firele s[ fie plasatecu 9
mm distanfi intre capete.
Este bine si se foloseascdpentru
aceste suturi in "lJ" ace spatulate, cu o
curburd3/8, lungi de 7 mm, dublu armate
inc[rcate cu fir multifilament(ex.: poliester
impletit (mersilene,dacron)),mlsura 5 -0.
Dupd plasareasuturilor, se plaseazA
explantul de silicon gi se sutureazdfirele
astfel inc6t explantulsiliconic sd fie impins
in interiorul circumferin{eiglobului ocular.
Daci firele de suturi au fost suficient de
profundplasatein scler6,inclusiv la capetele
traseuluiintrascleral,atunci lungimeasuturii
in "I'J" gi deci gi a indentatiei,va fi cea
dorit6, iar dac6 plasarea firelor a fost
superficiali in scler6, sclera se va rupe
dinspre capetele traseului intrascleral gi

indentafia va fi mai scurtd decdt a fost


planificat6.
Controluloftalmoscopicindirect
intraooerator
Obligatoriudupd strdngereafiecdrui
verificatl
de
suturd trebuie
fir
permeabilitatea arterei centrale a retinei.
unui fir de sutur6,
Frecvent,dupd str6ngerea
datoriti cre$teriitensiunii intraoculare,apar
pulsafiiale artereicentralea retinei.Aceasta
inseamnE cre$terea tensiunii intraoculare
pestenivelul tensiunii diastolicedin artera
centrali a retinei, care depinde,evident de
nivelul tensiunii arteriale. Dacd artera
centrald a retinei este neperfuzatl, papila
alb6,iar arterele
aparemult decolorat6,^chiar
apargolite de sAnge.In plus, frecventapare
gi un grad de edem cornean,tot datoritd
cregterii importante a tensiunii intraoculare,
cu scddereavizibilititii fundului de ochi. in
aceastdsituatie, se poate a$teptaun interval
de citeva minute,pdn[ la apariliapulsafiilor
arterei centralea retinei. Dac6, dup[ acest
interval, artera nu este perfuzati, se poate
practica paracentezacamerei anterioare.Ca
metode alternativede scdderea tensiunii
intraoculare se poate administra diamox
intravenos250-500 mg (atenfiela riscul ca
pacienfii cu adenom de prostatd si facd
reten{ie de urind), sau se poate creqte
tensiunea arterialS sistemicd de cStre
medicul anestezist. Dacd este necesar,
paracentezacamerei anterioare se poate
repeta de mai multe ori, daci aceastase
reface intre timp, altfel existind riscul
incarceririiirisului in buzeleparucentezei.
Bineinleles, ci momentul cel mai
importantal operatieide reatagareretiniand
il reprezintdcontroluloftalmoscopicindirect
al indentatiei sclerale, care este bine sd
asigureblocareatuturor rupturilor retiniene.
Estebine ca indenta{iasclerali radiardsd fie
centrati pe ruptura retiniani gi, obligatoriu
si o depdgeasci central, iar in cazul
indentatiei circumferenfiale, proeminenta
maximi a acesteiasd depigeascimarginea
centralia rupturii retiniene.
incheiereaoperatiei
Recomandim,la sf6rgitul operafiei,

irigarea cadranelorcu solulie de antibiotic


(ex: gentamicina),cu ajutorul unei canulecu
v6rful bont.
r
nivelul
Indentafia scleralE la
rupturii(lor), cerclajul globului ocular,
asociatecu criopexieqi drenajul lichidului
se
subretinian. Fafd de tehnicaprecedentS,
practicl suplimentar, drenajul lichidului
localizdrii
inaintea
subretinian, fie
rupturii(lor) retiniene asociatdcu refacerea
tonusului globului ocular prin injectareade
aer sau gaz intraocular, fie dup[ plasarea
firului (sau firelor) in "U". Se plaseazdqi o
bandi de cerclaj al globului ocular ce se
strdngela sffirgituloperaliei,iar ca material
de indentatie sclerali se folosegte mai
frecventsilicon plin (nu spongios).Cel mai
frecvent,se folosesc benzi din silicon plin,
late de 4-9 mm, dispusecircumferential,care
au un $ant,pe parteaconvex[, opus6celei
care vine in contactcu globul ocular, in care
intrd bandaingust6de 2-2,5 mm cu care se
practici ^ incercuirea (cerclajul) globului
ocular. In marea majoritate a cazurilor,
bandalati de silicon ocupddoar un segment
din circumferinfaglobului ocular, acolo
unde sunt rupturile retiniene, 9i foarte rar
toatd sau aproape toatl circumferinla
acestuia.Uneori materialul folosit pentru
indentatie este buretele de silicon plasat
radiar sau circumferenfiar.Atunci cdnd se
folosegte burete de silicon dispus
circumferen{iar,cerclajul se poate face cu
bandaingustdde silicon plin, sau cu burete
de silicon ingust. Firele in "tJ" se plaseazi
cAte doud in fiecare cadran, astfel incdt
mijlocul materialuluisiliconic de indentalie
sclerali, cu dispozilie circumferenfiard,sd
fie cu I mm mai posterior decAt marginea
centralda rupturii(lor)retiniene.
D renajul lichidului subretinian este
asociat aproape obligatoriu cu cerclajul
globului ocular cu material siliconic' Locul
drenajului se alege utilizAnd examinarea
intraoperatorie a fundului de ochi prin
oftalmoscopieindirectE.Este recomandabil
ca acesta sd fie situat ecuatorial, de
preferinlaaproapede meridianeleorizontale,
585

deasuprasau dedesubtulmugchilor drepfi


orizontali.
Riscurilelegatede drenajullichidului
subretiniansunt:
- hemoragia subretiniani, care
poate s5 aparl cu o frecvenf[ de
p6nd la 20% din cuuri, chiar in
cazul folosirii unei tehnici
corecte,gi care poate si fie in
grade variate, mai mici sau mai
probleme
deosebite
mare,
unei cantitdli
ridic6ndacumularea
importante de sdnge sub retina
macular[.
- incarcerarearetinei, gi chiar a
vitrosului in sclerotomie,
- decoldrile de coroidS. datoritd
variafiilor mari ale presiunii
intraocularein timpul drenajului,
- endoftalmita.
o Retinopexia pneumatici asociati cu
fotocoagularelaser sau criopexie
Retinopexia pneumaticd este o
metd6 chirurgicaldcareconstdin injectarea
intravitreanl a unui gaz, cel mai frecvent,
expandabil(de exemplu:perfluoropropan
).
Este indicatd in decoldrileretiniene
regmatogene,care prezintd doar o rupturd
retinianl sau in cele cu mai multe rupturi,
dar grupate in mai pulin de "o 016" din
circumferinlaglobului ocular,situatein cele
I 3 superioareale globuluiocular.
Se poate utiliza qi ?n decolirile
retiniene operate prin tehnici chirurgicale
iimitate la zona rupturilor, la care, degi
indentatiasclerali este corectdtotugi retina
la dou6,trei
nu prezinti tendinlade reatagare
postoperator.
In acestecazui, se poate
zile
iolosi doar aer steril, nu neapdrat gaz
erpandabil. deoarece este suficient un
'3rnBonamentde foarte scurti duratd pentru
retinian5.
: :ezolradecolarea
Ca tehnici se recomandica manevra
s.i fre efectuati in condilii de sterilitate
;hrrurgicali gi constdin injectareaprin pars
:iana. printr-un ac de 274A G, a 0,2-0,3cc
:e saz sterii (trecutprintr-un filtru cu pori de
-,.:l microni), sub control oftalmoscopic
586

indirect, uneori precedati de o paracentezda


camerei anterioare pentru hipotonizarea
globuluiocular.
Pacientul trebuie pozitionat astfel
inc6t gazul intravitrean, care are tendinfa sI
se ridice, sI tamponezeruptura sau rupturile
retiniene. Pozilia trebuie menfinutd circa
70% din timp.
Dintre complica{iiledescrisecd pot
vitreoretinopatie
apare:
endoftalmitd,
proliferativI, rupturi retiniene secundare
inclusivgaurdmacularil,gazsubretinian.
Dac[ retina incepe s5 fie atagatl in
dreptul rupturilor retiniene, se trece la
de
cicatrici
declanqarea formdrii
jurul
rupturilor prin
corioretiniene in
aplicaliide lasersauprin crioaplicafii.
Succesul raportat de divergi autori
este in jurul a 80o/o, dupd o singurd
procedur[, iar dacd decolarearetiniand a
maculei a fost mai recenti de doud
sdptdmdni,acuitateavizuali a fost mai buni
decdt la cazurile tratate cu indentatie
scleral6.

&

-[
:
:

3\

lr

DECOLAREA RETINIANA
NEREGMATOGENA poatefi tracfionalS
sauexudativd
DECOLAREA RETINIANA
TRACTIONALA
Decolarea retiniand tractionalS se
produceca urrnarea apariliei gi dezvoltdrii
unor membranefibroase sau fibrovasculare
in cavitatea vitreean6, gi constd in
separarea retinei
tracfionarea
9i
neurosenzoriale de epiteliul pigmentar
retinian, urmati de acumulareade lichid
subretinian.
o Bolile in carepoateaparedecolarea
retiniani tracfional6sunt:
- retinopatiile proliferative: retinopatia
diabeticl proliferativE, obstrucliile
vasculare retiniene, retinopatia din
siclemie
- retinopatiaprematuritefiiin stadiile4 gi
-

perforante
traumatismele oculare
(inclusiv traumatismeoperatorii)
vitreoretinopatiaproliferativd

Li

uveiteposterioaregi parsplanite
membraneepiretinienemaculare
Datoritd faptului cd tractiunea
vitreoretiniandse dezvolt6 insidios,nefiind
asociatlcu decolareposterioardde vitros, in
decolarearetinianl tracfionaldmiodezopsiile
qi fosfenelesuntde obiceiabsente.
Pacientulpoatesesizainsd un defect
de cdmp vizual care progreseaziextrem de
incetsaupoatestalionaluni sauani.
in momentulin care gi macula este
procesul de tracfiune
implicatd ln
vitreoretinianS,apare scddereamarcatl a
acuitaliivizuale.
Decolarea retiniand tractionald
anumite
oftalmoscopic
prezintd
particularitiifi care o diferenliazd de cea
saude ceaexudativd:
regmatogend
- prezenla membranelor fibroase sau
fibrovasculare situate in cavitatea
vitreean[,in fala retineidecolate
- decolarea retiniand este localizatd in
dreptulmembranelorce o traclioneazdqi
nu se extinde intre papilI gi ora serrata
(ca in
cazul decoldrii retiniene
regmatogene)
- suprafataretinei decolate este concav6,
cu maximum de elevare in zona de
tracfiune vitreoretinian6, iar rupturile
retinienesunt absente
- retinadecolatiesteimobill
- cantitateade lichid subretinianeste9i ea
redus6, topografia acestuia nu se
modific[ in funcfie de pozilia capului,
sauin repaus
- in unele cazuri,tracfiuneapoateproduce
rupturi ale retinei , decolarearetiniane
cap6tdnd caracteristicileunei decollri
regmatogene gi avdnd tendinfi de
progresierapidd cdtre decolareretiniand
totalS
- semnulShafer(existenfapigmentuluiin
vitrosul anterior) poate fi prezent daci
etiologia decolarii traclionale e
traumatic6.
Diagnosticulin decolarea retiniand
tracfional[ se face, in principal clinic, iar
tratamentuleste strict chirurgical,dacd este
af ectatdretina macuIar6.

in retinopatiileproliferative,mai ales
ceadiabetic6,indicafiachirurgicaldestepusi
gi pe baza altor criterii (prezentate la
capitolulretinopatieidiabeticeproliferative)
in retinopatia prematurita{ii, in
stadiul 5, se urmdre$teobtinereareatagErii
retinei, cel pufin in regiunea maculari, 9i
degirezultatelesuntfoarteslabedin punctde
vedere funcfional (percepfialuminii sau a
migcdriimdinii), ele sunt superioarefald de
evolufia naturald a bolii, care duce la
pierderea
simfuluiluminos.
proliferativd
Vitreoretinopatia
necesitdo prezentareaparte: ea complici
decolarea retinianS regmatogend, atdt cea
neoperaticdt, mai ales,pe cea operat6'Din
punct de vedere etiopatogenic,rolul central
in formarea membranelor vitreene revine
celulelordin epiteliulpigmentarretinian.Ele
ajung in cavitatea vitreeand prin rupturile
retiniene,unde incep o activitate metabolicd
similari cu a fibroblagtilor, produc6nd
factori de cre$tere, ce duc la sinteza
colagenului qi fibronectinei. Rezultatul
acestor mecanisme este reprezentat de
formarea membranelor preretiniene 9i
intravitreene.
Cu cdt ruPturile retiniene sunt mai
mari sau/gimai numeroase,cu atdt numdrul
celulelordin epiteliulpigmentarretiniancare
ajungin cavitateavitreean6estemai mare 9i
riscul de a apare o formd mai gravd de
proliferativdestemai mare.
vitreoretinopatie
vitreoretinoPatia
cAnd
Atunci
proliferativd complici o decolareretiniand
neoperat[, aspectul clinic al decoldrii se
modificl in sensul reducerii mobilitdfii
retinei decolate. Indirect, semnificd o
vechime mai mare a decoldrii retiniene.
proliferativdcomplicl
Cdndvitreoretinopatia
o decolareretiniandoperat6,pot aparedou6
aspecteclinice:
- dacd operafiapentru decolareretinianl a
fost, fie o metod6 extraoculard, fie
vitrectomie cu tamPonament cu gdz,
atunci decolarearetiniand devine rapid
(in 24 de ore) total6, acuitateavizuald
scadebrusc Ai foarte mult, iar retina are
mobilitate redusi (fap de decolarea
587

regmatogend
frrit
retiniand
vitreoretinopatieproliferativd).Cel mai
frecvent, aceastase produce cam la o
lund de la opera{iaextraoculardsau de
cAnd s-a resorbit gazul in cazril
vitrectomiei.
- dacdopera{iapentrudecolareretinianda
fost vitrectomie cu tamponamentcu ulei
de silicon, atunci, deoareceuleiul de
siliconimpiedicdparfialdecolarearapidd
gi total[ a retinei, are lor o reducere
treptatda acuitdlii vizuale,pe misurd ce
retina se decoleazI. Clinic, retina
prezintdmobilitateredus6.
Crioaplicafiile care se practicl in
timpul operatiilorpentru decolareretiniani
regmatogeni, prin dispersia celulelor din
epiteliul pigmentar retinian gi prin
pe care
bariereihemato-oculare
deschiderea
produce,
cresc
riscul
apariliei
o
vitreoretinopatieiproliferative.De aceease
recomandlsi se limiteze la strictul necesar
crioaplicaliiledin timpul opera{iei,evitdnduse,pe cit posibil tratareazonelorde epiteliu
pigmentarneacoperitede retinl (cum sunt
cele din centrul rupturilor retiniene de
dimensiunimari)
Cea mai frecventd cauzdde egeca
chirurgiei decol6rii retiniene o reprezint[
refacereagi contractia acestor membrane
(circa 7% din decoldrile retiniene
regmatogene).
Tratamentul in decolarearetiniand
traclionalAestechirurgicalgi estereprezentat
de operatiade vitrectomie.Acestaurmdreqte
gi
indepirtareatracfiuniloranteroposterioare
tangenfiale, precum gi a membranelor
preretinene,reatagarearetinei, tratamentul
bolii de baz6, gi, eventual, tamponament
intern cv gaz sau cu ulei de silicon dacd
existdrupturiretiniene.
in decolarea retiniani traclionald
succesulanatomic se obtine in 75%-90%
dintre cazuri,dar rezultatelefunctionalesunt
mai slabe: doar 40o/o-50%dintre pacienti
obtin o acuitate vizuald de 0,05 sau mai
bund.

588

DECOLAREA RETINIANA
EXUDATIVA
exudativi
Decolarea retiniani
apare secundar acumuldrii de fluid
subretinian in spafiul dintre retina
neurosenzorialS gi stratul epiteliului
pigmentar retinian ca urmare a lezdrii
acestuiadin urmd sau a vaselor sanguine
retiniene.Etiologia cea mai frecventaeste
tumoraldsauinflamatorie.
Frecvenla afecfiunii nu e cunoscutd.
Se pare insd cI aparemai des la asiaticiqi
hispanici (cdnd e secundarl sindromului
Vogt-Koyanagi-Harada)sau la caucazieni,
cdnd e secundar tumorald (melanom
coroidian) sau datoratd degenerescenfei
maculare legatl de vdrstd exudative. De
asemeneabirbafii cu boal[ Coats sau
corioretinopatieseroasdcentrali sunt mai
frecvent afectati ca persoanele de sex
feminin cu aceleagiafecfiuni. Raportat la
vdrst6, copiii gi adullii tineri cu decolare
retiniand exudativl prezintd frecvent boal[
Coats, persoanele de vdrsta medie
corioretinopatieseroaslcentrali, iar cele in
maculard legatd de
virstl degenerescenta
vdrst6,forma exudativi.
Simptomatologia variaz[ in funcfie
de etiologia DR exudative,pacientulputind
prezentadureri oculare, insolite de rogeafi
oculard(in sclerite,uveite) sau poatesesiza
o scdderea acuitetiivizualesauun defectde
cdmp vizual. Uneori persoaneledin antural
remarci leucocoria.
Clinic, decolarearetiniandexudativl
are un aspect bulos, cu suprafa,taretinei
netedf,, convex6, lipsit6 de pliuri gi se
caracterizeazd prin absenta rupturilor
retinienesi a tracfiunilor gi prin mobilitatea
lichidului subretinian legatd de pozilia
capului pacientului. De exemplu, la
pacientul sezind, lichidul subretinian se
acumuleazd sub retina inferioari, in
momentulin carepacientulse intinde , retina
inferioari se aplatizeazl, iar lichidul
subretinian,prin mobilizare posterioari va
decolamaculasi retinasuperioard.
in formele cronice se pot observa
depozitede exudatedure .

.!

nr

Cauzelepot fi:
Inflamatorii:
(artrita
Vasculite
reumatoida,
granulomatozlWegener)
SindromulVo gt-Koyanagi-Harada
Uveite (toxoplasmoza,retinita cu
citomegalovirus, corioretiniti sifilitica),
sclerite
Oftalmiasimpaticd
Tumorale:
Tumori coroidiene (melanom/nev
coroidian,metastazecoroidiene,hemangiom
coroidian)
Retinoblastom
Anomaliicongenitale:
Nanoftalmus
Colobomde nerv optic
exudativ[familial6
Vitreoretinopatia
Idiopatice:
BoalaCoats
Corioretinopatia
seroasdcentralS
Iatrogene:
Panfotocoagulare
extensivd
Indentatiesclerald
Factori vasculari:
Eclampsia
Hipertensiunea
arteriald
Insuficienfarenal6cronicd
Degenerescen{a
macularl legatd de
vdrstd,forma exudativi
Etiologia poate fi elucidatd prin
examenoftalmoscopic,prin investigafii de
laborator (VDRL, F.R., ANA, VSH), iar
atunci cind mediile intraocularenu permit o
bun6vizualizare,cu ajutorul ultrasonografiei
globuluiocular.
Complicaliile decol6rii retiniene
exudative pot fi glaucomul neovascular,
gi/sauphthisisbulbi.
Tratamentul decolSrii retiniene
exudativese adreseazdleziunii cauzatoare.
astfel:
pentru
Agenfi
antiinflamatori
afecfiunileinflamatorii.
Brahiterapie, termoterapie transpupilar6, crioterapie, fotocoagulare laser,
chimioterapie utilizate pentru procesele
tumorale intaocularein funclie de natura
(benignd sau malignd), mdrimea gi

localizareaacestora
Transplant renal pentru pacienfii cu
decolare retiniand exudativi secundar[
insuficienfeirenalecronice
Laser, crioterapie sau chiar
vitrectomiein boala Coats
Prognosticzl depindetot de leziunea
care a provocat decolarea retiniand
exudativ6.
DEGENERESCENTE ALE PERIFERIEI
RETINIENE CE PREDISPUN LA
DECOLARE RETINIANA
REGMATOGENA
(Sinonim:
lattice
Degenerescenla
palisad[")
in
,,degenerescenfa
Este o afectiunea retinei periferice
caracterizatd prin existenta unor zone
ovalare sau liniare de retind subliatd,
atrofic5.
Prevalenfa este de 8-10% din
populatiageneral6.
Incidenfa este crescutd in urm[toarele
cazttil.
- la miopi, incidenfapare a fi direct
proporfionali cu axul antero-posterioral
ochiului.
- la pacienfii cu decolareretiniand
cdnd incidenfaajunge la 20regmatogen5,
40%.
- in familiile cu cazuri de
lattice.
degenerescenfd
- in sindroamele: Marfan. EhlerDanlossauStickler.
Patogeniaeste incomplet elucidati.
Se presupune cd degenerescenfalattice
apare in zonele periferiei retiniene unde
existi trac{iuni vitreo-retiniene anormale
care determindabsenladezvoltdrii la acest
nivel a membranei limitante inteme.
Principalele fenomene fiziopatogenice
implicate in constituirealeziunilor de lattice
par a fi atrofia neuronal6 gi proliferarea
glial6.
Cele mai importante trls6turi
de
zonelor
histopatologice ale
latticesunt:
degenerescen{d
- subfierea retiniand localizatlt

s69

(limitantaintemd absentd,gradediferite de
affofie a straturilor inteme retiniene)
- proliferarea perivasculard a
lesutului glial (care dd aspectulde "linii
albe,fine")
- sclerozdri ale vaselor retiniene,
carer6mdntotugi,funcfionale
- modific6rihipertroficesauatrofice
ale epiteliuluipigmentar
- lichefierea vitrosului situat
deasupraleziunilorde lattice
- condensdri ale vitrosului gi
nivelul
aderenle vitreo-retiniene la
marginilorleziunilor.Aceasti caracteristicd
estefoarte importantddin punct de vedere
chirurgical: nu se poatedetagavitrosul de
retind in dreptul degenerescentelorin
palisadi,ci doardejur irnprejurulacestora.
Din punct de vedere clinic,
lattice este asimptomaticd,
degenerescenfa
tiind diagnosticatdintAmplitor, cu ocazia
unui control oftalmologic de rutin[. Dacd
survin complicafii (decolareposterioarSde
vitros. rupturi sau decolare retiniand
reematogen6) apar semnele clinice
caracteristice pentru aceste afecfiuni:
tbtopsii, metamorfopsii,pierderi periferice
acuitaliivizuale.
de cdmpvizual,scdderea
Oftalmoscopia indirectS, eventual
ajutati gi de indenta{iasclerald,esteceamai
metodd
conrenabildgi ceamai recomandatd
lattice.
de diagnostica degenerescenlei
Leziunile sunt localizate in mod
tipic anterior fald de ecuator, orientate
paralelcu acesta.
circumferenlial,
Leziunile sunt unice sau multiple,
de dimensiuni variabile, cuprinse intre
iumitate gi mai multe diametrepapilare.
.{riile retiniene afectatesunt bine
,iehmitate.rotunde.ovalaresau liniare, cu
:rargininete.de culoarerogietic6.
At'ectarebilateralSse int6lnegtein
j
_5r-ri
_:
c drn cazun.
Cel mai frecvent intereseazd
al retinei.
;:cranu.lsupero-temporal
latticeasociatdcu
ln degenerescenla
:-:irrrmul Sricklers-au descris gi forme
::1rrce.in careleziunilesuntdispuseradiar
:t er-uatorial.
i9t-t

Existd mai multe aspecte clinice


care pot fi intdlnite, izolat sau in
combinatie, in cadrul leziunilor de
lattice:
degenerescenld
- linii albe, fine care urmeazd
traiectulvaselorde sAnge(arteriolesau,mai
frecvent,venule);sunt prezentein 10-30%
din cazurilede lattice
- giuri atrofice unice sau multiple,
de dimensiunifoartereduse,mai mici decit
un sfert de diametru papilar; sunt frecvent
intdlnitela pacientiitineri; pot fi inconjurate
de un lizereuingust de lichid subretinian
- zonepigmentate
- puncte atrofice gdlbui; cdnd
acestea sunt prezente, degenerescenfa
poartddenumireade ,,urmede melc"
- opacitdlivitreene.
lattice
Leziunile de degenerescen{d
apar precoce,gi evolueazdfoarte pulin, in
decursul vie{ii. Ele sunt diagnosticabile
pAn[ la vdrsta de l0 ani. Este posibil ca,
odatl cu inaintareain vArst6,sEse modifice
aspectulclinic al leziunilor,in sensulcd pot
aparenoi gauri atrofice sau cd leziunilese
pot pigmenta.Inilial esteposibil ca liniile
doar
albe sd nu fie prezente,remarcdndu-se
o sclerozarea vaselor retiniene din zona
afectatd,pentru ca apoi sI apard intecuiri
vascularealbe,leziunileputind evoluapdnd
la aspecfulde "vas alb".
Decolarea retiniand regmatogend
esteo complicalierelativ rarl (sub lo/odin
cazuri) a degenerescenfeilattice. Se poate
produce fie din cauzaapariliei unor rupturi
retiniene tracfionale produse cel mai
frecvent la nivelul marginii posterioarea
insulelorde lattice, fie, mai rar, din canza
giurilor atrofice.
retiniene
decoldrile
Dintre
regmatogene, in 55-70% din cazui,
rupturile retiniene apar la marginile unor
degenerescentelattice, datoriti decoldrii
vitrosului posterior. Sunt localizatein mod
gi nu prezintl linie de
tipic superotemporal
demarcafie. Cel mai frecvent apar la
pacienfi trecu{i de 50 de ani. Tratamentul
chirurgicalal decolirilor retineneapdrutein
acestecircumstanleeste eficient in peste

90% din cazui.


Gdurileatroficesuntresponsabile
de
aproximativ 30-45% dintre decolirile
retinieneregmatogeneapdrutepe fond de
lattice.De obicei apar mai devremede 40
de ani, la pacienfi cu miopie. in aceste
cazuri decolarea apare lent, odati cu
lichidului
acumularea progresiv6 a
subretinian.Hialoida rimine, de obicei,
atagat6, iar decolarea retiniana este
localizatdde obicei inferior,fiind delimitatd
printr-o linie de demarcalie pigmentati.
Rata succesuluitratamentuluichirurgical in
acestecazunestefoartemare,de 99-100o/o.
Prezenta degenerescenfeilattice
necomplicate
nu interferdcu funcliavizuall
gi nu reprezintl un factor de risc foarte
pentru
decolarea retinianI
ridicat
regmatogenS.
Intre 20o/oqi 40% dintre decoldrile
retiniene regmatogene apar pe fond de
degenerescenfelattice, fapt care ridicd
problema oportunitdlii tratamentului
profilactical leziunilorde acesttip.
CAndapar rupturi retiniene pe fond
de lattice,riscul apriliei decoldrii^retiniene
regmatogeneeste foarte mare. In aceste
cazui, este recomandabil tratamentul
profilactic,care se face prin fotocoagulare
laser(dacdvizibilitateafunduluide ochi o
permite) sau prin criopexie. Nu este
recomandatiprofilaxia decol5rii retiniene
lattice asociatecu
in cazul degenerescenfei
eauri atrofice, decdt dacb se insotegtede
decolare retiniandlocalizatl.
La pacienfii care au dezvoltat
pe un ochi
decolareretinian6regmatogend
cu degenerescenfd lattice, aplicarea
tratamentuluiprofilacticpe ochiul congener
careprezinta9i el leziuni de degenerescenfd
de acelagi tip este o indicalie relativS,
cd nu se poateobfineastfel
consider6ndu-se
scidereasemnificativaa riscului de aparilie
a decoldriiretiniene.
Se consider6 clr tratamentul
profilactic nu se justificd nici in cazul
asocieriimai multor factori de risc pentru
decolarea retiniand ed, de exemplu,
asocierea dintre degenerescenfalattice,

afakie gi ochi congener cu decolare


retiniandregmatogen6.
Se recomandd ca pacien{ii cu
degenerescenld
lattice sd fie supugi unui
control oftalmologicanual,gi instrui{i si se
prezinte imediat, dacd apar fosfene sau
miodezopsii.
Tratamentul cu laser sau prin
crioterapieurmdregteoblinereade cicatrici
corioretiniene de jur imprejurul tuturor
rupturilor retinene.In cazul laserului( cel
mai frecventcu lungime de undd verde)se
folosesc fie biomicroscopul cu lentila
Goldman sau alte lentile in contact cu
corneea,fie oftalmoscopulindirect, spotul
cu durata0,1-0,2secunde,cu diametrulde
100-200microni, pe3-4 rinduri concentrice
leziunii.
jivrotd ,,in urmd de
Degenerescenla
melc" (snailtrack) este caracterizati de
existenfa preecuatorialda unor benzi cu
axul paralel cu ora serrata,benzi ce prezintit
pe suprafala lor multiple puncte albe
strllucitoare.Leziunile sunt de obicei mai
extinseca cele de lattice gi se complici cu
formareade gduri la nivelul lor, avdnd un
risc mare de decolareretiniand.Apare de
tinerecu miopie forte.
obiceila persoanele
Retinoschizisul degenerativ constl
in scindareaprogresivI,dobAnditia retinei
senzoriale in doud straturi. scindare ce
poate apare la nivelul stratului plexiform
external retinei(retinoschizisuldegenerativ
tipic) sau, mai rar , la nivelul stratului
reticular)'
fibrelornervoase(retinoschizisul
retinoschizisului
Prevalenfa
degenerativestemare in populalianormal[
(4%-22% dintre indivizii peste 40 ani),
afectdndmai aleshipermetropii.
in stadii incipiente, Pacienlii de
obicei sunt asimptomatici,in cele avansate
pot prezentafotopsii gi amputafii nete 9i
vizual
c6mpului
ale
abrupte
corespunz[toarezonelor cu schizis, in
specialcdndacesteadep[gescecuatorul.
Retinoschizisul se dezvolt6 Prin
microchisturilordin zonelecu
coalescenta
degenerescenli periferici microchistic6.
cadranul
Procesul debuteazd in
591

inferotemporalgi se extinde posterior gi


circumferenlial, de obicei nedepdgind
ecuatorul (retinoschizisul tipic), rareori
reticular).
implicAndfovea(retinoschizisul
prezintd
proeminenld
ca o
Clinic se
buloasda retinei periferice,al cdrei perete
intern, transparent gi imobil, prezintd
frecvent depozite albicioase strdlucitoare
t..snowflakes";,,fulgi de zdpd6") gi vase
trombozate,iar pereteleextern, aderentla
epiteliul pigmentar,are un aspectde metal
batut gi prezintd,la indentalie sclerald
with - pressure".
fenomenul "white
Localizarea cea mai frecventd este in
sectorul temporal, in special cel inferior,
bilateral,dar nu neap[rat simetric.
Utilizarea indentafiei sclerale este
esenfiald in identificarea leziunii gi
diferenlierea de decolarea retiniand
regmatogend, pentru cd, in timPul
indentatieizonei cu retinoschizis,ambele
straturi precum gi lichidul sechestratintre
ele au tendinlasd se migte unitar. in cazul
ciecol6rii retiniand regmatogene, prin
indentalieapareo colabarea spafiuluiintre
cele 2 straturi, fluidul subretinian
dispersindu-se ugor, prin trecerea in
cavitatea vitreeand la nivelul rupturii
retiniene.Spredeosebirede aspectulbulos,
unrform convex al retinoschizisului.
decolarearetiniandregmatogendprezintdo
pliuri.
suprafaldcu numeroase
Rupturile in stratul intern retinian
gi greude eviden{iat,
suntmici, numeroase
in timp ce cele din stratulexternsuntmari,
evidentegi relativ limitateca numdr.
Retinoschisisulse poate complica
prin apariliadecoldriiretiniene.Aceastase
produce dacd sunt rupturi atAt in stratul
extern cit gi intern al retinoschisisului.
Atunci cind apare decolarea retinian6,
retina este cutat6 qi edemaliatI, ludnd
aspectul clinic al decolirii retiniene
regmatogene.Aceasti evolufie determind
apariliaunui defectabsolutde cdmp vinnl,
9i necesiti intervenlie chirurgicalS de
urgenla.
Monitorizareaatentda pacienfilorcu
retinoschizisnecomplicata demonstratci
592

in 9doar3o/o-13%din leziuni progreseazd


l0 ani de la diagnostic.
Rareori, s-au inregistrat cazuri de
rezolutiespontanI.
este
chirurgical
Tratamentul
recomandatdoar in cazurile cu rupfuri ale
straturilor interne qi externe fErd decolare
retinian[ sauin cele complicatecu decolare
retiniandprogresivi, simptomaticd.Cele cu
extensiaposterioaria leziunii fErddecolare
retiniand nu vor fi tratate profilactic prin
demarca{ie cu fotocoagulare laser sau
crioterapie, cdci exist riscul unor
complicalii severe ca rupturi retiniene,
proliferativ6,maculopatie.
vitreoretinopatie
DEGENERESCENTE ALE PERIFERIEI
RETINEI CE NU PREDISPUN LA
DECOLARE RETINIANA
REGMATOGENA
pavimentoasd
Degenerescenla
(pavingstone/cobblestone)reprezintd cea
mai frecventd leziune a periferiei retinei,
afectdnd22%odin adulli.
Leziunile caracteristicedegenerescenlei pavingstoneapar frecvent bilateral
(38o/ocazuri) gi simetric sub forma unor
plaje alb-gdlbui, atrofice, rotunde sau
poligonale, perfect delimitate, adesea cu
depuneride pigment in jurul lor, situateintre
ora serrataqi ecuator. Mdrimea lor variazd
?ntre 0,1 gi 1,5 mm, de multe ori fiind
coalescente.La nivelul lor sunt vizibile
vaselecoroidiene.
Sunt situate cel mai frecvent in
cadranul temporal inferior, dar apar des gi
inferonazal,de fapt mai mult de 50% fiind
intre meridianeleorelor5 qi 7.
descoperite
Degi nu a fost dovedit statistic,se
pare ci ochii cu miopie forte sunt mai
frecventimplicati.
de
leziunile
Histopatologic,
cobblestonesunt caracteizate de atenuarea
sau absenfa coriocapilarelor, pierderea
epiteliului pigmentarretinian gi a straturilor
retiniene externe. cu aderarea straturilor
internerestantela membranaBruch.
Clinic. aceste leziuni nu necesitd
tratamentprofilactic,cici nu devin niciodatl

1
\
i
i
i

c
L

i
c
I

il

c
l',

Iocul unei rupturi retinieneprimare. Chiar


mai mult, s-au dovedit a constituio bariera
protectivdimpotriva extinderiiunei decoldri
retiniene.Rar, retina detagatapoate cauza
rupturi traclionalesecundarein regiuneacu
leziunide pavingstone.
Degenerescenlamicrochisticd este
de prezenlaunor aglomer6ride
caracterizatd
microchisturiintraretinieneroz pal, situatein
apropiereaorei serrata,posterior de ea gi
aliniate cu procesele dentate. Cea mai
implicatdestepo(iunea superioarda retinei,
in specialin sectorultemporal.
Histologic, au fost descrisedoua
tbrme, ce nu pot fi insd diferentiateclinic:
tipic6,
degenerescenla microchistici
implicdndstratulplexiform extem gi mai rar
cea reticulatd, afectAnd stratul fibrelor
nervoase.
Evolulie: Prin ruperea perelilor gi
confluare,leziunile microchisticese extind
extrem de lent atdt posterior, cit qi
circumferenlial,put0nd lua uneori forma
unei benzipe intreagacircumferinlda retinei
la nivelul orei serrata. Leziunile de
microchistici nu predispun
degenerescentd
la rupturi retiniene. deci nu necesitl
ratamentprofilactic,dar uneoripot progresa
c[tre retinoschizis degenerativ tipic sau
reticular.
Semnul "alb cu presiune" (white
u,ith pressure) este de fapt un fenomen
rnsuficientexplicat,care aparela indentaiia
in timpul examenuluioftalmoscopic
scleralS,
culorii ariei
indirect,gi constdin schimbarea
la
rogu-portocaliu,
de
de retinl indentate,
.um aparein mod normal la alb-gilbui opac
lui coroidian.
cu pierdereavizualizhriidesenu
geografic,
este
are
contur
.\ria implicatd
situatd in zona ecuatorialS sau imediat
posteriorde aceasta,paralelI cu ora serrata
si e net delimitat[ de retina normald.
Localizarcaariei e predeterminatigi rimdne
necunoscut[pdnd c6nd se aplicd indentalia
:supraei.
Ocazional, zonele ce prezintd
:'enomen"alb cu presiune" (white with
:ressure) apar adiacent zonelor cu
snailtrack,
Jegenerescen{d lattice,

retinoschizissau hipertrofiecongenitaldde
epiteliu pigmentar retinian. Uneori, la
margineaposterioarl a unei zone de "alb
cu presiune" se dezvoltdo rupturi giganti.
La acegtipacienli,dacdgi ochiul congener
prezintd "alb cu presiune", atunci se
recomanddtratamentprofilacticcu lasersau
prin crioterapie.
A fost descris gi fenomenul "alb
fdrd presiune" (white without pressure)",
?n care retina are acelagiaspect,dar fbri
indentaliescleralS.
reticulard
Degenerescenla
(honeycomb)
e o modif'rcarelegati de v0rstd,
caracterizatd printr-o refea find de
pigmentare perivascularS,cu aspect de
fagure de miere, care se poate extinde
posteriorde ecuator.
"frlgi
de
Degenerescenla in
zdpadd" (snowflakes) e caracterizatd de
aparilia a multiple puncte alb-gdlbui
strilucitoare, imprdgtiatedifuz in periferia
retinei. Au o importanldclinicd deosebitd,
pentru cd sunt frecvent asociate cu
degenerescenfa lattice, snailtrack sau
retinoschizissenil.
Degenerescenla pigmentard orald
adiacentd
apareca o banddhiperpigmentatE
orei serrata.

s93

RETINOPATIA PREMATURITATII
Retinopatia prematuritdlii este o
afecliunevasoproliferativdce aparela copiii
prematuri. Cu cat varsta gestalionald$i
sreutateasunt mai mici, la na$tere,cu atat
tiecvenlade apari{iea bolii e mai mare $i
evolulia mai grav5,putdndduce la orbire.
Toli copiii cu varsta gestalionaldmai micS
de 32 de sdptam6nisau cu greutatea,la
na$tere,mai mic[ 1500 g, risci sd dezvolte
i i.
retinopatiaprematuritAf
Fiziopatologie
\iascularizalia retiniand incepe si se
dezvolte in sdptamdnaa l6-a de gestafie,
pornind de la nivelul nervului optic, radiar,
spreperiferie,atingAndperiferia nazal| la I
luni gi periferia temporalf, la termen.
\agterea prematuri determind incetarea
maturizirii vascularizafieiretinienenormale,
retina fiind incomplet vascularizatd.Existd
doua teorii in patogeneza retinopatiei
prematuritifii:
L Axul de celule mezenchimale,din care
se formeazdvasele retiniene,expus la
condiliile de hiperoxie extrauterind
dezvolti joncfiuni gap, ce interferd cu
formarea vascularizaliei normale,
determindnd un rispuns neovascular
(Kretzer& Hittner)
:. Ashtonsustineci existi doui faze:
-faza hiperoxicd ce determini
vasoconstricliaretinianagi distruc{ia
ireversibi16a celulelor endoteliale
capilare
-faza ischemicE.in care in retina
avasculari sunt produgi factori
angiogenici (VEGF) ce determind
aparilianeovascularizaliei.
Clasifi carea internolionald actuald a
retinopatieiprematuritdliirecomand
d ca aria
afectatda fundului de ochi sd fie imp6(itd in
trei zone, extinderea afecliunii sI fie
apreciatdin ore (1-12) din circumferinla
globului ocular, iar severitateaafectiuniiin
cinci stadii, la acesteaadiugdndu-se,atunci
cdndexist6,boala"plus".
Clasificarea pe zone localizeazl
progresiaanterioaria retineivascularizate:
594

Zona I este reprezentatlde un cerc


cu centrulin discul optic gi cu razaegaldcu
de dou6 ori distanfadintre papila nervului
optic Ai fovee. In aceasti zond papila este
vdzutd in aceeagi imagine cu marginea
leziunii de retinopatie (dacd se folosegte
lentilade 28 D in timpul examinirii fundului
de ochi prin oftalmoscopieindirecti). Orice
afecfiune in zona I trebuie atent urm6rit6,
deoarece modificdrile pot apdrea foarte
rapid. Pentru aceast6zon6, semnificative
gi
sunt dilatafia vascularS crescutd
tortuozitdtilevasculare,nu neovascularizatia,
ca in celelaltezone.
Zona 2, situatdin jurul zonei l, este
reprezentatade un cerc a cdrui margine
nazall se afla la ora serrata, iar cea
temporali la ecuatorulglobuluiocular.
Zona 3 estereprezentatide po(iunea
de retinl temporaldin formi de semilun[,
rdmasdintre margineazonei 2 gi ora serrata
temporalI (aceast6zond este ultima care se
vasculaizeazd la ochiul prematur), (vezi
schema).

Schematopograficl a retineidupd
a
clasificareainterna{ional6
retinopatieiprematuritElii
ZonaT

12

Nervuloptic

rT
Ora serratanazalb

qg
lr

t
flltI

Extindereaafecfiunii se exprimi in
globuluiocular.
ore(l-12) din circumferinfa
Stadii:
in stadiul I este prezentdo linie finI
de demarcafie intre retina vascularizat5.
situat[ posterior,gi cea avascularS,situati
anterior,spreperiferia fundului de ochi.
in stadiul2 apareo creastdgroasi gi
latl ce separi clar cele doud po(iuni de

[qi

Tl
frJlr

tr-c
0ru
uu
@

Fr
tiuu

retinS.
in stadiul 3 apareneovascularizalia,
ce poate fi prezentdla nivelul crestei, pe
suprafala acesteia sau spre cavitatea
vitreeanI; neovascularizafiadd crestei un
aspectde catifea cu margini zdrenfuite.Se
nume$tegi stadiulde prag,deoarecein acest
stadiuserecomand[tratamentul.
in stadiul4 aparedecolarearetiniana
traclionaldpartialS,incepdndde la nivelul
crestei, ftrd afectareamaculei (stadiul 4a)
saucu afectareamaculei(stadiul4b).
in stadiul 5 aparedecolareretiniani
totald,?ntuneldeschis(stadiul5a)sauinchis
(stadiul5b).
Boala "plus" se caractertzeazdprin
tortuozitdti ale vaselor retiniene gi apare
datoritdguntuluivascularcrescut, fiind un
semnde progresierapidda bolii. Mai pot fi
prezente
vitrosului,
: tulburareatransparenlei
rigiditateapupilei, dilatareavaselor iriene.
Boala "plus" cu evolutie rapidi estenumiti
gi boala"rush".Prin boala"rush"se descrie
o dezvoltarerapidi a neovaselorin zona I
sau 2, asociind semnelebolii "plus" iar
tranzilia dintre stadii se face foarte rapid,
decolare retiniand exudativd.
spre
"Vindecarea"se face de cele mai multe orr
aparilia unui {esut cicatricial
cu
fibrovascular.
Clinic:
Istoricul pacientului trebuie sd
includd urmdtoarele informalii despre
prematur:
rgreutateala nagtere
rvArstagestafionalS
rdurata expunerii la administrarede oxigen
suplimentar, Fi02 (fractia inspiratd de
oxigen).
tprezenla gi severitatea altor afectiuni
sistemice: sepsis, anemie, hemoragie
bronhodisplazie
intraventriculari,
pulmonarl, duct arterialpatent,enterocolitd
necrotizantd,transfuzii de sdnge,ventilalie
mecanic6.
Examinareaoftalmologicdse face in
principal prin oftalmoscopie indirectS
folosind un blefarostat de copii, un

indentatorscleraladecvatgi o lentiltrde + 28
D, dupd dilatarea pupilei cu tropicamidi
0,5%gi fenilefrina2,5o .
Examinarea polului anterior poate
evidenlia prezen[arigiditilii pupilare, gi a
vaseloririenedilatate.
posterior
polului
Examinarea
urmdregte evaluarea dezvolt5rii vaselor
retiniene,respectivc0t de departede papild
au crescut vasele, precum gi aparilia
semnelorde retinopatiaprematuritafii.
In stadiile avansate este necesari
efectuarea unei ecografii oculare pentru
diagnosticarea decoldrii retiniene gi
clasificareaextinderiigi formei tunelului . Se
recomandd sd fie inregistrate elementele
evidenliateutilizdnd o figd de tipul schemei
Amslerpentruretinopatiaprematuritdlii.
Diagnosticul trebuie sd cuprindd
stadiul bolii, zona afectati, extinderea
afec{iunii in numdr de ore, prezentabolii
"plus".
Screening:Orice nou-ndscutprematur
cu vdrsta gestafionalasub 32 siptamdni gi
greutatea la nagtere sub 15009 trebuie
examinatde un oftalmologexperimentat.
Prima examinaretrebuie ftcutd la 4-6
slptimdni de via!6saula 3l-33 de sdptdmdni
de virsti gestationalS.
Dacd boala este prezentdin zona l,
prematurul trebuie urmirit indeaproape,
slptamdnal,deoarecemodificlrile pot ap[rea
rapid, in cAtevazile. De remarcatcd marca
pentru progresiabolii in aceastdzond este
accentuareatortuozitelii vaselor retiniene,
probabil datoritd gunturilorarterio-venoase,
nu aparilia neovascularizaliei ca in
retinopatiaprematuritSliidin zonele2 9i 3.
Se recomanddtratamentul,dacd boala este
prezentd in zona I, mai ales dacd este
prezentdgi boala "plus", in maximum 3 zile
de la examinare.
Dacdafecfiuneaestein stadiileI sau2,
se reexamineazdla 2 siptimdni interval,
pAni cdnd retina este vascularizatd in
totalitate.
Dacdboalaestein stadiul3 (stadiulde
prag)gi seintindepe 5 ore continuisau8 ore
discontinuise recomanddtratamentul,in 3
595

zile de la examinare.
Daca boala este in stadiul 2. dar este
prezentigi boala "plus" (stadiulde preprag),
recomandi cregterea frecvenlei
se
examindrilor,la o siptdm6ndinterval.
in jurul v6rstei gestalionalede 41-42
de sdptlmdni,se?ncheieevolufiaretinopatiei
prematuritdiii,gi se recomanddsf, se facd o
evaluarea rezultatuluioblinut. De remarcat
ci, in retinopatia prematuritdlii este o
perioaddde circa 2 luni, de la primul control
oftalmologic al prematurului, p6nd putin
dupi momentul in care ar fi trebuit s[ se
producd nagterea la termen, in care
oftalmologulavizattrebuiesi evaluezeboala
cu periodicitatea recomandatd, gi s[
reacfioneze rapid atunci c6nd e cazul,
aplic6nd tratamentul,deoareceschimblrile
se produc cu rapiditate, atdt in sens
nefavorabil,cAt qi in sensfavorabil,spontan
sau dupa tratament.De asemenea,este de
subliniat cd trebuie ca eforturile sd fie
indreptatecdtre screeninggi ffatament la
momentul potrivit, pentru a nu se ajunge in
stadiul 5, in care rezultatele,la ora actual6,
sunt foarte slabecu saufrrd tratament.
Dupd vascularizarea retinei in
totalitate, este recomandabilsI se facd o
examinarede cAtreun oftalmologpediatrula
5-6 sdptdmdnidupdultima examinarepentru
a evalua posibila dezvoltarea unei miopii
gi/saua unui strabism, apoi la fiecare6 luni
pdnl la 3 ani gi anual toatd viafa deoarece
existdun risc mai mare decAtin populalia
seneraldde a dezvoltaglaucomsaudecolare
retiniani.
Diagnostic diferenfial: Diagnosticul
este ugor de pus cAnd pacientul este
examinatla momentulpotrivit pentrua putea
retiniandimaturd.
observavascularizalia
DacE examinarease face in stadiul 5
prematurul poate prezenta leucocorie
secundariunei mase mari retrocristaliniene
(denumitdin trecut fibroplazieretrolentald).
in acestecondilii diagnosticuldiferenfialse
facemai frecventcu :
- retinoblastomul
- vitreoretinopatia
familialaexudativl
- persistenta
de vitros primitiv hiperplastic
596

- cataractacongenitald
qi mai rar cu: uveita din toxocariozi, boala
Coats, boala Norrie, sindromul Warburg,
incontinentia pigmenti, decolare retiniani
regmatogeni,colobom coroidiangi de nerv
optic.
Este de subliniat faptul c6, in
I
vitreoretinopati
a familial6 exudativdaspectu
clinic este cel mai apropiat de retinopatia
prematuritdlii,doarc[ nou nlscutul nu a fost
prematur.
Tratament:
Tratamentul este chirurgical, 9i
urmdreqte distrugerea retinei periferice
nevascularizate. Este efectuat de cAtre
oftalmolog, acesta utilizdnd oftalmoscopia
indirectdpentru a vintaliza aria retiniandce
urmeazd a fi tratat6. Cel mai bine
tratamentul se face cu laser, dar se poate
utiliza gi criocoagularea,sub anestezie
generali sau cu sedareaprematurului, dar
obligatoriu in prezenfa specialistului
neonatolog.Se pot folosi atit laserii cu
lungime de unda de 532 nm (cu argon sau
YAG dublatin frecven{6)cdt qi cu lungime
de undade 810nm (cu dioda).
Se recomanddfotocoagulareaiaser a
retinei avasculare atunci cAnd retinopatia
prematurit[fii este in stadiul 3, afect6nd5
ore continui sau 8 ore discontinui,sau,mai
recent,daca boala estein zona l. Se aplicd
atatea puncte de laser cite sunt necesare
pentru a distruge intreaga arie de retina
nevascularizatS(puncte confluente). Se
practicd examenul oftalmoscopic indirect
dupi cdteva zile. in marea majoritate a
Uneori se repetd
cazurilorboala regreseazd.
fotocoagularealaser, mai ales cdnd au fost
ldsate zone netratate.Existd gi cazuri care
evolueazdnefavorabildegitratamentula fost
corect efectuat.Pot apare complicafii dupl
fotocoagularealaser:edemcornean,arsuri la
nivelul irisului, cataractd, hemoragii
intraoculare,fotocoagulareaaccidental6a
maculei.
Criocoagularease face sub anestezie
generalS9i implicl 50 de aplicafii sub
vizualizare directi la nivelul retinei
avasculare. anterior de creasta fibro-

vascular6.Stresul procedurii asupra noundscutuluipoate necesitaventilafie asistatd


dupi proceduri. Complica!ii: hemoragie
hematomconjunctival,laceralie
intraoculard,
conjunctivali, bradicardie, stop cardiorespirator,decolareretiniani regmatogeni.
Degi eficienlacriocoagul[rii a fost doveditd
clar,urmirindu-serezultateletimp de l0 ani,
separecd frecvenlaviciilor de refractiedupd
criocoagulare e mai mare decAt dupa
laser.
fotocoagulare
In stadiul4 sepoatepracticaindentalia
sclerali in zona de retina traclionatd gi
indepirtarea
uneori vitrectomia ftrd
cristalinului.
in stadiul 5 se poate practica
vitrectomia care urmAre$te indepirtarea
membranelorfibrovascularece tracfioneazi
retina, ldsdnd retina s[ se reata$ezein
perioada urmitoare (sdptdmdni,luni), dar
rezultatelefunclionalesunt extrem de slabe
completda
chiar daci se obline reatagarea
retinei. Subliniemdeci, cd trebuie depuse
toate eforturile pentru a preveni evolulia
retinopatieiprematuritifiicitre stadiul5.
De asemenea,trebuie remarcat c6
boala se poate opri din evolutie in orice
stadiu,spontansau dupd tratament.Acesta
estestadiulcicatricial,iar modificSrilepot fi
de la minime la majore, dupd momentulin
care se opregte evolufia bolii. Cu c6t
momentule mai tardiv cu at6tsechelelesunt
mai importante.
ComplicayiiSi sechele:
- pierdereavederii chiar gi cu tratament
chirurgicalagresiv
- miopie
- ambliopie datoritd erorilor de refraclie
mari
- strabism
- glaucom
- decolareretiniand
- tractionarea
maculei
- modificiri retiniene variate (modificdri
pigmentare, pliuri retiniene periferice ,
anomalii
degenerescenle lattice-like,
vasculare, benzi fibroase in periferia
temporal6)
Pronostic:Daca boalaestesurprinsl

in stadii tratabileprognosticulpoate fi bun,


dar daci a ajuns in stadiile 4 li 5
prognosticul este rezewat. Din pdcate,
uneori,in celemai bunecondilii,esteposibil
si sepiardi vederea.
MELANOMUL COROIDIAN
Melanomul coroidian este cea mai
malignd primard
frecventd tumord
la adulti.
intraocularS,
Totugi, diagnosticul de melanom
coroidian se pune doar in 0,4oh dintre
afecliunileoftalmologice.
Datoritd potenfialului letal este o
afectiune gravd, avAnd o mortalitate
cuprinsd intre 30-50% la l0 ani de la
diagnosticare.
Incidenlaestede circa6-7 cazurinoi
pe an.
la I milion de persoane,
Cel mai frecvent afecteazbpopulalia
gi
alb6 descendenliai Nord-europenilor;la
rasa neagrd cazurile sunt extrem de rare;
hispanicii gi asiaticii au un risc mic sau
intermediarin compara{iecu populafiaalb6.
Melanomul coroidian este mai
frecventintilnit la bdrba{iidin toate grupele
de vArstdcu excepliagrupeide v6rsti 2A-39
ani, c6nd existd o micd predileclie pentru
femei.
lncidenlamaximdestein jurul vdrstei
de 55 ani. La copii este intilnit in mod
excep!ional.
Persoanelece au iris deschis la
familiaie
culoare,gi cele careau antecedente
frecvent
mai
de melanom uveal, dezvoltd
melanoame coroidiene. Leziuni predispozante sunt: nevul uveal, melanocitoza
oculard congenitald, sindromul nevului
displastic,xerodermapi gmentosum.
Se descriu3 tipuri distinctede celule
in melanoamele coroidiene sau uveale:
fusiforme A, fusiforme B sau epitelioide.
cel
Ultimul tip de celuleare comportamentul
mai
cel
vital
mai agresiv gi prognosticul
rezervat. Dupa tipul celular predominant,
melanoamele coroidiene se impart in:
melanoamecu celule fusiformetip A, tip B,
epitelioid 9i mixt (celule epitelioide in
597

procent mai mic de 50% din totalul


celulelor). De obicei, in melanoamelede
mici dimensiuni predomind celulele
fusiforme, iar in cele de dimensiunimari,
celeepitelioide.
In funcfie de cantitateade pigment,
melanoamelecoroidiene pot avea diverse
gradede pigmentare:de la intenscoloratela
gi chiar in cazulaceleagitumori
amelanotice,
pot fi zonemai inchisela culoaregi zonemai
deschise.Tumorile de mici dimensiuni au
tbrma de dom. Pe mdsurl ce se dezvoltApot
lua aspect multilobar, iar dacd depdgesc
membrana Bruch pot lua aspectul de
ciuperca. Sunt descrise melanoame cu
distributie
cu
dezvoltare difuz6,
multicentriciin unul sauchiarin ambii globi
oculari, dar acestecazurisuntfoarterare.
Melanomul coroidian primar se
dezvoltddin melanocitelesituatein coroid6.
sau din nevi melanocitari preexistenti.
Timpul de dublarea tumorii variazdintre 2
luni qi cdfivaani.
Datorita dezvoltdrii tumorii, epiteliul
pigmentar din dreptul ei, incepe si sufere,
apdrdndzone de atrofie, drusen gi zone de
decolarelocalizatda epiteliului pigmentar.in
aceastd zond apar gi macrofage care conlin
melanin6gi lipofuscin[, determinAnduneori
aparilia unor pete de culoare portocalie.
.{parilia neovaselor coroidiene genereazd
decolare retiniand exudativi, hemoragii,
fibroze subretiniene. La nivelul retinei
produce
degenerarea
se
decolate
tbtoreceptorilor $i: uneori, apare edemul
macular cistoid. In cazui mai avansate,
decolarearetiniand poate deveni total[, pot
apare hemoragii, opacifierea cristalinului,
cre$tereatensiunii intraoculare.Melanomul
coroidian se poate dezvolta local, depdgind
globul ocularprin canalelescleraleale venelor
vorticoasespre orbit[, sau anterior,pe cdile
venelorapoasespreconjunctiv6.
Melanomulcoroidianconducela deces
prin metastaze,situate, cel mai frecvent in
ficat, gi mai rar in pldmdni, oase,piele sau
sistemulnervoscentral.
Ca simptomatologie melanomul
coroidian poate evolua asimptomatictimp
598

indelungat.In aceasti perioaddel poate ft


descoperitin mod intdmpldtor,in cursulunor
examindrioftalmoscopicede rutin[. Aceastd
situa{ie este cu atdt mai frecventd,cu cdt
tumora este situati mai anterior. Cu cdt
tumora este situatdmai aproapede maculd
sau de papil[ cu at6t simptomeleapar mai
devreme.Acesteapot fi:
o miodezopsiicare se datoreazdinducerii
decolirii vitrosuluiposterior
.
metamorfopsii, scotom paracentralsau
scdderea acuitdlii vizuale atunci cind
melanomul coroidian este situat in
regiuneamaculard
.
amputdriale cdmpului vizual care apar
fie datoritl cregteriiin volum a tumorii,
fie datoritd apariliei decolIrii retiniene
exudative
o dureriocularedacdpacientula dezvoltat
glaucom secundar(de obicei in stadii
avansate.cind acuitatea vizuald este
redusd), sau dacd tumora invadeazd
nervii ciliari.
Examenulclinic se faceutilizind mai
gi
indirecti
ales
oftalmoscopia
biomicroscopiafundului de ochi, obligatoriu
directda tumorii
la ambii ochi. Examinarea
poate pune diagnosticul, cu mare
probabilitate,in mareamajoritatea cazurilor.
In cazurile tipice se constati o formaliune
tumoralS ovalarS, hemisfericd, inchisi la
culoare,ce proemini de la nivelul coroidei,
impingdndretina.
Pe mdsurdce tumora cre$te,forma
neregulati,
deveni
acesteia poate
multilobulat6. Dacd depdgegtemembrana
Bruch, poate lua forma de ciuperc[.
Pigmentaliapoate sd vaieze de la aspectul
poate
amelanoticla culoareabrun6-neagrd,
sd fie neuniformdgi poate se prezintezone
de culoareportocalie(acestdin urmd aspect
nu este patognomonic pentru melanomul
coroidian).
In cazurile mai avansatepot apare
decolarea retiniand exudativ6, hemoragia
vitreeand, cataracta, glaucomul secundar.
Decolarea retiniand exudativi poate fi
par{iald sau total6, av6nd urmdtoarele

1a
e
a

caracteristici:igi schimbdforma o datd cu


modificarea poziliei capului datoriti
deplasdriilichidului subretinian("shifting
fluid"), retina este netedd, sublire,
transparentd.
Uneori, in vitrosul de deasupra
tumorii^ se pot observa celule tumorale.
In unele cazui, cu dezvoltare
anterioard,pot apare "vase santinel6",care
sunt vase episclerale ce se observd sub
conjunctiv5, situate in dreptul tumorii.
Sunt gi pacienti care se prezintd
foarte tdrziu, cu dureri oculare, acuitate
vizuald foarte sc6zut6, iar la examenul
oftalmoscopic nu se disting detalii ale
fundului de ochi. In acestecazui, ecografia
oculari esteextremde util6.
La limita dintre examenulclinic gi
cele paraclinice se afl6 transiluminaliasi
fotografiereafundului de ochi.
Trqnsiluminaliafolosegteo sursdde
fumin[, ce se deplaseazdin jurul globului
ocularqi in contactcu acesta,dupdanestezie
topic6, urmdrindu-sedirect pupila sau cu
ajutorul oftalmoscopului indirect, dar cu
lumina acestuiastinsa.In cazul tumorilor
pigmentate(dar gi a hemoragiilor dense)
cdnd transiluminatorul ajunge in dreptul
iar proba
tumorii,pupila devineintunecatd,
pozitiv6.
consideri
se
Fotografierec formaliunii tumorale
permite cea mai riguroas[ documentarea
evolufieiacesteia.
important examen
mai
Cel
paraclinic, in diagnosticul melanomului
coroidian,esteecografiaocular5.
Ecografiain modul A aratd un vArf
inilial inalt, urmat de ecouricu reflectivitate
intemdmicSspremedie.
Ecografia in modul B aratd extinderea
tumorii gi poate mdsura
anterioard a
dimensiunile acesteia (foarte util gi in
urmlrirea evolutiei melanomului,dacd s-a
efectuat un tratament conservator).Se mai
pot constata:
o reflectivitateintemdmici spremedie
o excovatiea coroidei
o zondacusticIfdri ecourilabazatumorii

o umbrda tumorii spreorbitd


Angiografia cu fluoresceind (AFG) poate
ardta in melanomul coroidian urmdtoarele
aspecte:
o
fluorescenld cu aspect neuniform,
pdtat,
datoritd
modificdrilor
pigmentar
epiteliului
.
imPregnareprogresivacu coloranta
tumorii
o
menlinerea colorantului la nivelul
tumorii mai mult decit in vasele
coroidienenormale
o
"dubla circulalie" retiniand gi
coroidiand;atunci cdnd acest semn
apare,diagnosticulde melanomeste
foarteprobabil
Angiografia cu verde de indocianind
vizualizeazdmai bine vaselecoroidienegi
marginiletumorii decdtAFG.
Tomografiacomputerizalda globului
ocular gi a orbitei, simplSgi cu substanlide
contrast este mai pufin sensibild decdt
detectarea melanomului
ecografia in
coroidian. Este insd util6 in depistarea
extinderii extraoculare $i ajutd la
diferenliereaintre o decolareretiniand sau
coroidiand gi o tumord solid6. Este de
asemeneautil6 in detectareacalcificdrilor
(tipic in cazulosteomuluicoroidian).
Rezonanla magneticd nucleard
prezintd in cazul melanomului coroidian
pigmentato imagine cu densitatemare in T1
gi cu densitate
micdin T2.
Biopsia se poatepracticain cazurile
in care diagnosticulclinic gi paracliniceste
incert (meianoameleamelanotice)fie prin
puncfieghidat6ecografic,fie prin incizie, 9i
necesiti o buni experien{i din parteacelui
care o practicd.Nu este recomandatdca o
tehnicdde rutin6.
Atunci cind se pune diagnosticulde
formafiune tumorald intraoculari, este
indicat si se efectuezegi un control clinic ai
paraclinic general gi si se verifice dou6
aspecte: dac6 existd deja metastaze la
distan!5, gi dac[ nu cumva existd o
formaliunetumoral[ in organismcare sd fi
metastazatla nivel coroidian.O baterie de
599

e\amene care asigurddestul de bine acest


deziderateste reprezentatdde : tomografie
radiografie
computerizatd cranianS,
pulmonar6, ecografie abdominali qi
determinareanivelului seric al enzimelor
hepatice: fosfataza alkalind, lactic
qi
gama-glutamil
dehidrogenaza
transpeptidaza.
Diagnostic diferen1ial trebuie fbcut in
principalcu:
.
nevulpigmentarde dimensiunimari
.
decoldrilede coroidd
o
decolarearetiniand
o
metastazelecoroidiene
.
hemangiomulcoroidian
o
maculardexudativa
degenerescenfa
.{lte boli cu care se face diagnosticul
diferential:
o
decolareretiniand exudativi de alte
cauzedecdtmelanomulcoroidian
.
coroidiand
neovascularizafie
o
boalaCoats
o
glaucomneovascular
.
hemoragiivitreene
.
sarcoidozl,
r
tuberculozdoculard
Alte melanoame cu care se face
diagnosticdiferenlial sunt: melanomulde
corpciliar,cel irian,gi cel conjunctival
Alte tumori cu care se face
diagnosticdiferenlialsunt:melanocitom,
nev melanocitic, retinoblastom,hamartom
combinatal retinei gi epiteliului pigmentar,
(diktiom),
osteom
meduloepiteliom
neurofibrom.
adenom,
coroidian,
adenocarcinom, astrocitom, neurilemom,
leiomiom, rabdomiosarcom, hemangiom
cavernos,hernangiopericitom.
Pentru tratamentul melanomului
coroidian seutilizeaz6:
Observarea.Pentru tumorile la care
diagnosticul este incert, gi ale clror
dimensiunisunt sub 2,5 mm grosimegi sub
l0 mm in diametru, se pot urmiri cdteva
luni, pentru a verifica daci au tendinta sa
creasc6, utilizdndu-se ecografia gi
fotografiereafundului de ochi.
Enucleatia. Este metoda clasici de
600

tratament a melanomului coroidian de a


indepirta globul ocularimpreuni cu tumora.
Se poate asocia gi cu radioterapie
preoperatorie.
Brahiterapia cu pldcule radioactive
(cu izotopi de Iod, Iridiu, Cobalt, sau
Rutheniu). Se folosegtepentru melanoame
cu dimensiunimai mici de l0 mm grosimegi
l5 mm diametru.Doza de radiatii utilizata
estede 400 Gy labaza tumorii gi de 80-100
Gy la vdrf. Se plaseazdpe sclerd pl[cuta
radioactivdde formd adecvatl tumorii, pe
circa2 mm, gi se lasd3caresi o depdgeascd
7 zile,dupdcarese indepdrteazd.
Radioterapia cu particule grele
generate de ciclotron (protoni, ioni de
Heliu). Se sutureazdun inel de tantalpentru
a putea avea un reper pentru fascicolul
extern de radiafii, gi se aplicd o dozi de 70
Gy divizatdin 5 sesiuni.
Radioterapia cu radia{ii gamma in
dozd de 50 Gy.
Fotocoagularealaser Si termoterapia
Se utilizeazi pentru
transpupilard !ry.
tumori care au mai putin de 3 mm in
diametru.PentnrTTT se utilizeazdlaserulcu
dioddde 810nm cu spotde 3 mm gi timp de
expunerede I minut. Cel mai frecvent se
practicd sun anestezie local6, retro- sau
parabulbarS.
Rezeclia transsclerald. Se practici
sub hipotensiunesistemicdarterial5,pentru
tumori mai mici decdt l/3 din globul ocular,
gi implicd exciziatumoriiimpreuni cu 2 mm
de lesut coroidian slndtos gi o parte din
scler6,sub un volet scleralparfial. Este un
procedeu
dificil.
vitrectomie.
Endorezeclia prin
Presupune operatie de vitrectomie cu
extracfia cristalinului gi implant de
pseudofakartificial, decolarearetinei dacd
nu existi dejao decolareretiniani exudativ[,
retinotomie perifericl, excizia formatiunii
tumorale cu vitreotomul (fragmente din
la
examenul
trimit
tumord
se
anatomopatologic),gi schimbul lichidului
intraocular cu perflurocarbonlichid gi al
acestuia cu ulei de silicon. Este
recomandabil ca acestd metodd sd fie

a
o
a

utilizatd dupd ce s-a practicat iradierea


tumorii prin radioterapiestereotacticd.
Exentera{iaorbitei. Se practicddacd
tumora a depSgitglobul ocular gi a invadat
orbita, sau dacd a aplrut o recidivd locald
dupdenuclealie.
Este
Chimioterapia paleativd.
rezewatdcazurilorcu metastaze.
Complica!ii:
Brahiterapiacu pldcule radioactive
poateda cataractil,rubeozdirian6, cherato-,
retino-, sau neuropatiede iradiere.In plus
fala de brahiterapie,radioterapiacu particule
grele generatede ciclotron poatedetermina
sindrom de ochi uscat, cheratopatie
epiteliala.
Prognostic
La ora actual6, supraviefuireaeste
aceeagi, indiferent de modalitatea de
tratament(30-50 %omortalitatela 10 ani).
Factoride prognosticmai rezervatsunt:
o
dimensiunicrescute
o
localizareanterioard
o
extinderetranssclerald
.
cr$tereamelanomuluicoroidian cu
membraneiBruch
traversarea
o
extinderein nervuloptic
o
crescutd
vascularizafie
o
absenlapigmentdrii
o
activitatea mitotici crescutd gi
predominenla
celulelorepitelioide.

RETINOBLASTOMUL
Retinoblastomul este cea mai
frecventintdlnitdtumordmaligndla copil.
Are o incidentl de I la 20000 de
nou-ndscu!i.
Inciden{aretinoblastomuluidescregte
cu vArsta,majoritateatumorilor se dezvoltd
inainte de vdrsta de doi ani gi sunt
diagnosticatemai devreme de trei ani.
Prezenlaretinoblastomuluila nagtereeste
rard.
Una dintre genele implicate in
aparilia retinoblastomuluise afl6 pe braful
lung al cromozomului13. Circa 600/odinhe
cazurilede retinoblastomsunt datorateunor
mutafii spontane, noi, gi in majoritatea
cazuriloresteafectatun singur ochi. Numai
dintre cazuri sunt familiale 9i
n%
mogtenite, iar restul de 30% sunt datorate
unor mutalii noi, dar cu transmitere
ereditar6.
Din punct de vedere clinic,
retinoblastomulsepoateprezentacu:
- Leucocorie(reflex alb al pupilei)
(cel mai frecvent)
- Strabism ( la orice coPil cu
obligatorie
este
strabism
examinareafunduluide ochi)
- glaucomsecundar
- inflama{ie ocularl (in formele
pseudouveiticede retinoblastom)
qi/sauhemoftalmus
- exoftalmie (mimeazi celulita
orbitard,;poate sd apardin cazul
necrozlrii tumorii gi nu semnific[
neapirat extensieextraocularda
tumorii).
Sunt posibile trei tipuri de dezvoltare a
retinoblastomului:
- endofiticd(cea mai frecventd)spre
cavitateavitreeand
- exofiticd,in spafiul subretinian,cu
acumularede lichid subretinian
- infiltrativd (cea mai rarf,) (1,5o
dintrecazuri)
Extrem de important este examenul
oftalmoscopic indirect al ambilor ochi,
preferabil sub anesteziegenerald.in forma
601

clasic6, retinoblastomulapare sub forma


unor tumori albicioase sau roz, net
delimitate, cu vase fine pe suprafafd.Pot
apare hemoragii pe suprafalatumorald, 9i
erudatein regiuneamaculard,
Sunt frecventecalcificirile la nivelul
tumorii.
in cazurile cind tumora nu este
evidentl, copilul prezintd hemoragie
vitreeana, decolare retiniand, reaclii
inflamatorii. ln aceste cazuri ecogtafia, CT
si RMN sunt foarte utile in stabilirea
dia-urosticului.
Exista dou6 aspecte particulare in
cazul retinoblastomului:calcificdrile gi
celuleletumoraleaflatein vitros.
Exameneleparacliniceutile sunt:
Tomogtafia computerizatda capului
calcifi cirile intraoculare
gi orbitei detecteazd
gi aratd extinderea intraoculard sau spre
nervuloptic, a tumorii.
Ecografia este utill in diferen{ierea
retinoblastomuluide alte condilii nonneoplazice. Deasemenea este util[ in
calcificdrilor.
descoperirea
Analizele sanguine,determindrilede
electroli{i precum si analizeleurinare sunt
utile pentru a exclude alte condilii
cu retinoblastomul.Analizele
asemdndtoare
trebui
efectuategi la ceilalfi
de s6nge ar
membriiai familiei $Arin!i) gi deasemenea
se recomandd analiza ADN, ce ne poate
confirmaimplicareagenetic[.ADN poatefi
anahzatfie din celulele tumorale fie din
leucocite.Deasemeneaanalizareanivelului
enzimaticumoral ne poateaduceinformalii
despre pacienfi suspecfide retinoblastom.
LDH este o enzimd glicoliticb ce folosegte
glucozaca sursdenzimaticd.Esteprezentdin
concentrafieinaltd in celulele metabolic
active. Normal concentrafia in ser sau
umoarea apoasi este sc[zut6, iar raportul
intre UA/sereste l/0 la pacienliicu afecliuni
oculare, altele decAt retinoblastom. in
cazurile de retinoblastomconcentra{iade
LDH creqte,iar raporfulestemai marede 1.
Acum este posibil qi diagnosticul
retinoblastomuluiinainte de na$tere, cu
ajutorul geneticii moleculare gi prin
602

intermediulamniocentezei.
Diagnosticuldiferenlialse facecu:
- cataractacongenitalS;
-boalaCoats;
-hemoragievitreeanl
-decolareretinianl exudativd;
-retinopatiaprematurit6li
i;
-tuberculoza:
-uveite anterioare;
-displaziaretinian6.
In cazurile unor retinoblastoame
intinseapareextensiacoroidiand.
Retinoblastomul se Poate extinde
prin lamina cribrosa qi ?n nervul optic.
Frecventse observao extensielimitat6 in
nervul optic,2-3 mm de lamina cribrosa,in
ochiul enucleat.De aceeaesteutil a obtineo
po(iune cdt mai marede nerv optic in cursul
enucleafiei.
Dac[ apar aceste extensii spre
coroid6,nerv optic sauorbit6 riscul aparifiei
metastazelorcregte.
pentru
cazuile
Tratamentul
unilaterale, avansate,este reprezentatde
enucleatiaglobului ocular. Se recomanddsd
setaie nervul optic cdt mai departein orbit6,
al nervului
iar examenulanatomopatologic
Dacd
qi
prognosticd.
valoare
optic are
marginea tdiatd a nervului este infiltrati,
prognosticulesterezervat.Dacd nervul este
infiltrat doar c6{iva milimetri dincolo de
laminacribrosa,se recomandichimioterapie
profilactic6.
Histologic, retinoblastomul este
compusdin celulemici uniformerotundecu
citoplasmSinsuficienti gi nuclei bogafi in
cromatinS.Aceste celule cresc luxuriant in
jurul vaselorde sdngeformind pseudorozete
(numiteFlexner-Wintersteiner).
Chimioterapiajoacl un rol important
in prezent in tratamentul retinoblastomului.
Se folosesc carboplatinul, vincristina,
etoposidul ca prim mod de tratament in
reducerea tumorilor urmat apoi de forme
locale de tratament: iradierea extern6,
crioterapie, termoterapie, fotocoagulare.
Iradierea exteml cre$te riscul apariliei
tumorilorsecundare.
in cazurile de recidive locale, se

.:

;
)'J

t{

poatepracticaexenteraliaorbitei.
Complicaliile ce pot apare:
- tumori secundare pot apare la
pacienliisupraviefuitoriai retinoblastomului:
sarcoamein diferite fesuturi
osteosarcoame,
moi. melanom, diferite carcinoame,
leucemie, limfoame qi diverse tumori
craniene.
- cataracte dupa tratamentul prin
iradiereextem6.
- efectesecundarela nivelul dinfilor,
oaselorgi lesuturilormoi: hipoplaziaoaselor
dupdiradiereaexterni la dozede 3500cGy.
Prognosticuleste bun in cazurile in
care se intervine prompt medical.Rata de
supraviefuire este de 85o , iar rata de
vindecarede 90o/odac6nu esteatins nervul
optic Ai enucleafiase practicd inainte de
depdgirealaminei cribrosa. Decesul se
producedatoritl extinderiila nivel cranian.
Ca metode de prevenlie se
recomanddexaminareoftalmologicdla copii
cu risc crescut.TestareaADN reprezintdo
metodi importantdin ingrijireapacienlilor
cu retinoblastomgi a rudeloracestora.
RETINOCITOMUL
Este o tumord rar6, benignd 9i nu
prezintd semne de necrozd sau activitate
mitotic6. Unele studii arati ca aceastb
tumordpoateevoluamalign.
Geneleimplicate in aparilia acesteitumori
ca gi in cazulretinoblastomului.
suntaceleagi
B IB L I O G R A F I E S E L E C T I V A
l.

2.

3.

4.
5.

AbramsonDH, Frank CM, SusmanM, et al:


J Pediatr
Presentingsignsof retinoblastoma.
1998Mar 132(3Pt l): 505-8.
of
review
Historic
DM:
Albert
retinoblastoma.Ophthalmology 1987 Jun;
94(6):654-62.
AugsburgerJJ, Conea ZM, Freire J, Brady
LW'. Long-term survival in choroidal and
ciliary body melanoma after enucleation
theraPY.
plaque
radiation
versus
1998Sep;105(9):1670-8.
Ophthalmology
Cowell IK: The geneticso.fretinoblastoma.
Br J Cancer1991Mar; 63(3):333-6'
Egan KM, Ryan LM, Gragoudas ES:
Survival implications of enucleationafter
choroidal
definitive radiotherapv for

melanoma: an example of regressionon


covariates.Arch Ophthalmol
time-dependent
1998Mar; I 16(3):366-70.
6. Fielder AR , Shaw DE , RobinsonJ, NgYK:
retinopathy of
Natural history of
prospective
studY
prematurity:
a
.EyeI 992; 6(Pt3):233-42
Guyer, Shields, Yannuzzi,Chang, Green:
Retina- Vitreous-Maculavol I -Retinopathy
of prematurity( /-3 /
8 . Hungerford I: Factors influencing metastasis
in retinoblastoma.Br J Ophthalmol 1993
S e p ; 7 7 ( 95
) :4 1 .
9. Jack J.Kanski Clinical ophthalmology- third
edition
10. Kretzer FL, Hittner 11M: Retinopathy of
prematurity: clinical implicationsof retinal
development.Arch Dis Child 1988 oct
;63(10SpecNo ) : I I 5l-67
l l . Margo C, Hidayat A, KoPelman J,
Zimmerman LE. Retinocytoma.A benign
variant of retinoblastoma. Arch Ophthalmol
: l9-31.
1 9 8 3O c t ;1 0 1 ( 1 0 )l 5
t 2 . Meredith TA: Choroidal melanoma:
diagnosis and management [editorial;
commentl. Am J Ophthalmol 1998 Jun;
125(6):865-7.
l 3 ShieldsCL, De Potter P, HimelsteinBP, et
the initial
al:
Chemoreduction in
managementof intraocular relinoblastoma.
Arch Ophthalmol1996Nov; I 14(l l): 13308.
Current
Shields CL:
14. Shields JA,
managementof posterior uveal melanoma.
M a y o C l i n P r o c 1 9 9 3D e c ; 6 8 ( 1 2 ) :1 1 9 6 -

2001.
15. ShieldsJA: Importanceof early diagnosisoJ
retinoblastoma.Br J Ophthalmol1999Dec;
8 3 ( 1 2 )l:3 l 5 - 6 .
16. Singh AD, Shields CL, Shields JA:
Prognostic factors in retinoblastoma. J
Pediatr Ophthalmol Strabismus2000 MayJun;37(3):13441; quiz 168-9.
t7. STOP-ROP (Supplemental Therapeutic
Oxigen for Prethreshold Retinopathy of
Prematurify)a randomized, controlledtrial
I: primary outcomes Pediatrics 2000 .feb;
I 05(2):295-3I 0
18. The CollaborativeOcular MelanomaStudy
Group reportno 4: Mortality in patientswith
The
melanoma.
choroidal
small
Collaborative Ocular Melanoma Study
Group.Arch Ophthalmol1997 Jul; 115(7):
886-93.
19. The CollaborativeOcular Melanoma Study
Group: Factors predictive of growth and
treatment of small choroidal melanoma:
COMS Report No. 5. The Collaborative

603