Sunteți pe pagina 1din 15

VITROSUL

Afec{iuni congenitale....
sistemuluivascularhialoidian
Persistenla
Persistenfa
de vitrosprimitiv hiperplastic
Afec{iunidegenerative..............
i heredodegenerative
Vitreoretinopati
juvenil
(X-linkat)
Retinoschizis
SindromStickler
SindromWagner
exudativi familialAryREF)
Vitreoretinopatia
Afectiunidobandite
Hialozaasteroidd
Sinchizisscdnteietor
Amilodozavitreeand
Afec{iuniinflamatorii................
Hialite
Panoftalmia,endoftalmia
Hemoragiavitreeani....

pag.606

pag.607

pag.611
.........

pag.617

605

\]ITROSUL
AFECTIUNI CONGENITALE
sistemuluivascularhialoidian
Persisten{a
La sfArgitulsdptimAniia 3-a de via!6
embrionari, intre placoda cristaliniandgi
pereteleinternal veziculeioptice,incepesd se
formezevitrosulcelularprimitiv. In sdptdmdna
a 6-ade gestafie,acestava fi invadatprin fanta
embrionarila nivelulviitoareipapile,de artera
hialoidi,ramurba artereioftalmiceposterioare
primitive, ultima ramurd a carotideiinterne.
Acest sistem vascular al vitrosului (vasa
hyaloideapropria)va furnizaun sistemcapilar
(runica vasculosalentis) pentru cristalinul in
formare,atingind maximum de dezvoltarein
a 9-ade gestatie.
sAptamena
Regresiasistemuluivascularhialoidian
incepeposteriorcu obliterareavasahyaloidea
propria,urmatdapoide tunicavasculosa
lentis.
Histopatologic,are loc o mdrire a proceselor
celulelor endoteliale (prin depunere de
glicogengi lipide) gi o proliferarea acestora,
determinendobstruareavaselor, urmatd de
necrozagi fagocitarearesturilor celulare.in
luna a 7-a a vie{ii embrionare,sistemula
regresat complet, devine impermeabil gi
atrofic, adeseaacelular. La nagterepersistd
numaicanalulCloquet.
Persistenqa sistemului
vasculur
hialoidian apare la 3%odin nou-ndsculiila
terrnen gi in 95% la prematuri, incidenla
scdzAnd
cu c6t nagtereaare loc mai aproapede
terTnen.
Cel mai frecvent apare persistenla
orterei hialoide, care se prezintd clinic sub
aspectulunui filamentce pornegte
de la discul
vitrosulprin canalulCloquet
optic,traverseazd
gi se atageaz[anterior la capsulaposterioard
cristalinian[la nivelul punctuluiMittendorf,
situat inferonazal de polul posterior al
cristalinului.Rar, aceastdarterdpoateconline
sAnge,determinAndaparilia unei hemoragii
vitreene.Persistenla
artereihialoidese poate
asociacu colobomde nerv optic, disc optic
hipoplazic,chisturivitreenesaupersistenfa
de
vitrosprimitiv hiperplastic.
Alte resturi ale sistemului vascular
fetalsunt:
606

PuncteleMittendorf,localizatela nivelul
anastomozeidintre artera hialoidd gi
tunica vasculard a
cristalinului,
polul
posterior
inferonazal de
al
cristalinului.
o Papila Bergmeister, rest obliterat al
po(iunii posterioarea arterei hialoide,
apare sub forma unui val prepapilar,o
condensare
de lesutglial situatmai ales
in po(iunea nazall a capului nervului
optic. Se asociazl uneori cu absenta
excavatieifi ziologice.
o Chisturi vitreene, ce apar ca urrnare a
rezorblieianormalea sistemuluivascular
hialoidian anterior sau posterior,
coexistdnd cu uveite sau cu retinita
pigmentarl.
Toate acesteentitSliprezentatepdni
acumsuntin generalasimptomatice.
Anse vasculare prepapilare.' sunt
vase retiniene (cel mai frecvent artere)
normale,de cAliva mm lungime (nu resturi
ale arterei hialoide) care au crescut spre
perioada
papila
Bergmeister (din
intrauterind), carepornescdinsprepapild gi
se intorc spre aceasta.Se pot complica cu
obstruclievasculardretiniandde ramurdsau
cu hemoragiivitreene.
Persistenfa de vitros primitiv
hiperplastica fost descris[de Reeseca o
po(iunii
malformalie congenitalS a
anterioarea vitrosului primitiv, ce apareca
urrnare a regresiei anormale a vitrosului
primitiv. Apare ca o placd de lesut
conjunctiv fibrovascular retrocristalinian
cristaliniand
aderentdla capsulaposterioard
gi Ia proceseleciliare,careaparelongategi
deplasatecentral. Clinic se manifestdprin
leucocorie.
Degi mai fidel, termenul de
vascularizalie
fetalApersistentlnu a reugitsd
inlocuiascS denumirea de ^persisten!5de
vitros primitiv hiperplastic.In 90 %ocazui
este o afecfiune unilaterald, dar mulli
pacienti prezintdla ochiul contralateralalte
anomaliide dezvoltarea vitrosului anterior,
cum ar fi puncteleMittendorf saupersistenla
artereihialoidiene.

Si

In forme severe,ochiul e microftalm


cu diafragma iridocristalinianSdeplasatd
anterior, ducdnd la ingustarea camerei
anterioaregi la glaucomsecundar.
Histopatologic,aceastd component6
fibroasl apare ca urmare a hiperplazierii
astrocitelorretinienegi a celulelorgliale cu
sintezdde colagenvitreeananormal.
Evolulia spontanda persistenleide
vitros primitiv hiperplasticeste cdtre orbire,
cele mai severecomplicalii care pot apare
fiind
decolarea retiniand, hemoragia
intraocularigi glaucomulsecundarcu unghi
inchis.
Lensectomia
indepdrtarea
$i
membraneifibrovasculareretrocristaliniene
va
preveni glaucomul secundar,dar numai un
procentfoarte mic de cazurioperateprecoce
au $ansaimbundtdliriiA.V.
AFECTIUNI DEGENERATIVE
Vitreoretinopatiiheredodegenerative
Sunt afecliuniereditarecu potenlialde
de modificari retinienegi
orbire, caracterizate
de aspectanormalal vitrosului.
Retinoschizisul juvenil (X-linkat)
esteo boalaoculardcongenital6,
bilaterali,cu
mod de transmitere recesiv X-linkat.
secundardunui clivaj anormalal retinei la
nivelul stratuluifibrelornervoase.
apare maculopatie stelati
Clinic
(100% cazuri),asociatbcu leziuni periferice
retiniene(50o/o
cazuri) qi vitreene.La nivelul
maculei aspectul caracteristiceste de stea
modific6rimicrochisticede la care
macularS:
pleacd radiar pliuri fine ale membranei
limitanteinterne.Acestaspectesteasemdndtor
c5, in
edemuluimacularcistoidcu deosebirea
retinoschizisuljuvenil nu existd zone de
hiperflorescenldla AFG.
In situaliilein careaparegi in periferie
clivaj la nivelul stratului fibrelor nervoase
(schizisperiferic),acestaspectpetaloid,stelat
al maculeipoatesd dispardin jurul vdrsteide
l0 ani, fiind inlocuitcu alterdriale epiteliului
pigmentarretinian,iar mai tdrziu, la vdrst6

adult6,
cu
modificiri
similare
degenerescenlei
macularelegatede vdrst6.
Periferic, apar zone de retinoschizis,
situatefrecventin cadranulinferotemporal,
bilateral, dar asimetric. Retinoschizisulse
intinde rareori p6na la ora serrata, iar
posteriorpoateajungepAndla discul optic.
La nivelul lui apar numeroaserupturi ale
stratului fibrelor nervoasesub forma unor
gdurirotundesauovalare.
Vitrosulestegi el modificat, la acest
nivel apdr6ndcondensdri,mai rar membrane
vitreoretiniene.
Diagnosticul se pune cel mai
frecvent la vArsta pregcolard, cdnd se
constatdo acuitatevizual6scdzut6(de obicei
intre 0,4 gi 0,2), strabismsau nistagmus.
in
Majoritateapacienlilorsunthipermetropi:
familiilecu mai mulli membriafectali,boala
poatefi diagnosticatd
mai devreme,chiar la
In evolu{ie,acuitatea
vizualdse
nou-ndscu{i.
deterioreazdpAnE la virsta de 20 de ani,
ajung6ndla 0.1.
XERG la pacienfiicu retinoschizis
cu unda,,b"
linkat are aspectelectronegativ,
subnormali,unda,,a"av6ndaspectnormal.
Vedereacolorat[ e u$orafectatd,
la intuneric
EOG gi curbade adaptare
suntnormale.
Cdmpul vizual aratd un scotom
centralrelativ gi constricliiperifericec6nd
retinoschizisulperiferice important.
In retinoschizisul juvenil gena
este XLRSI, genb situatdpe
responsabilS
bralulscurtal cromozomuluiX gi implicata
in secrefiaunei proteinedetectatiin stratul
numitdretinoschizin.
fotoreceptorilor,
Dupn 40 de ani, schizisulmaculare
inlocuit de o zond de atrofie. Schizisul
perifericprogreseazd
inilial foarteincet, dar
in timp se poatereataqasause poateextinde
d6nd nagtere la complicalii: hemoragii
vitreene,rupturiretiniene,decolareretinianl
regmatogend,situalii in care se intervine
chirurgical. La pacienlii care necesitd
vitrectomie,stratulfibrelor nervoasepoatefi
excizatcu vitreotomulfEri efecteadverse.
Sindromul Stickler reprezinti o
artro-oftalmopatie progresiv6, transmisd
607

autosomaldominant,apdrutdca urmarea unor


mutatii in gena procolagenului tip II,
COL2AI.
Anomaliile oculure caracteristice
sindromuluiSticklerconstauin :
.
miopieforte,progresivS,
.
lichefierea vitrosuluicu spaliiopticgoale
qi condensirifibrilaregi membranoase,
.
latticegi depuneri
zonede degenerescenli
pigment
in jurul vaselor,
dispuse
radiar
de
.
zonede atrofiecorioretiniand.
Tracliunilevitreene,ca gi rupturileretinienein
zonelede lattice duc la apariliadecolSrilor
(50%).
cu o incidentdcrescuta
retiniene,
gi
glaucomul.
Sepot asociacataracta
Anomaliile sistemiceasociatesunt:
articulare - modificdri degenerative
progresive ale cartilajelor gi suprafelelor
articulare
musculoscheletale - aplatizare a
masivuluifacial mij lociu (faciescaracteristic),
palatoschizis, macroglosie, micrognalie,
aspect marfanoid cu arahnodactilie,cifozd,
scoliozd
cardiace
Majoritatea pacienJilor prezintlr
neurosenzori
al6.
surditate
Sindromul Stickler apareca urrnarea
unor mutatii geneticein cel pulin 3 genece
II existentatAtin vitros,
codificaprocolagenul
c6t gi in cartilaje,ceeace explicdmodificdrile
asociate.
slstemice
Ultrastructural,s-a demonstratcd nu e
vorbade o alterarefunclionalda moleculelor
de colagen,ci de o insuficien{dcantitativaa
lor in timpul dezvoltdriivitreene.
Tratamentuldecol6riiretinieneasociate
sindromului Stickler e dificil datoritd
numeroaselorrupturi retinienegi incidenlei
crescute a vitreoretinopatiei proliferative.
Fotocoagularealaser poate reduce riscul
decol6riiretiniene.
Sindromul Wagner, vitreoretinopatie
heredodegenerativ6,transmisd autosomal
dominant,esteadeseaconfundatcu sindromul
Stickler, deoareceprezentareaoculard este
:
asemdndtoare
o pacienliiprezintdmiopiemare
608

vitrosul este degeneratcu formare de


spa{iioptic goaleseparatede condensdri
fibroase
o in periferia retinei vaselesunt ingustate
cu
gi intecuite,aparleziunidegenerative
migrarede pigmentperivascular
o la nivelul ecuatorului sunt frecvent
prezentemembraneavascularefenestrate
preretiniene.
Atrofia vitreoretiniand progreseazd
cu virsta, sindromul complicAndu-secu
decolare retiniand (mult mai rar ca
sindromulStickler)gi cu cataractd.
Spredeosebirede sindromulStickler,
in sindromul Wagner lipsesc afectdrile
sistemice articulare, dar prezintd facies
caracteristic cu epicantus, nas cu baza
l6rgitd,retrognatism.
Sindroamele Stickler gi Wagner
reprezintdaceeagientitateclinicd ocular6,cu
o afectaresistemicdmai pregnanti(Stickler)
saumai bldnd6(Wagner),diferenleexplicate
azi genetic. In sindromul Wagner apar in
special mutaliile exonului 2 al genei
COLZAI, po(iunea de genl modificata
fiind implicatd in sinteza colagenului
vitreean,dar nu gi a celui din carlilaj,
sistemicibldnda.
explicdndastfelafectarea
Sindromul Goldmann-Favre, transmis
de :
autosomalrecesiv,estecaracterizat
o
cu
formare
lichefiat,
vitros degenerat,
de cavitdli optic libere (ca in sindromul
SticklersauWagner)
o
retinoschizismacularasociatsau nu
cu retinoschizisperiferic
.
modificdri pigmentareasemindtoare
pigmentard.
celordin retinopatia
Esteasociatfrecventcu decolareretiniani 9i
cataractdprogresiv6.
Subiectiv,aparescidereaprogresivd
a acuit6lii vizuale p6ni la 0,1 gi
in jurul
Boala e diagnosticatd
hesperanopie.
vArsteide 10-20ani.
ERG este aplatiza|,, cu scdderea
amplitudiniiundelor ,,4" $i ,,b". Curba de
adaptarela intunericaratdalterareapragului
final cu hesperanopie.

,i
{i

c
.l

I
*f jl

a
l\
li.
o
.l
3\
n;

JI

-l

1e
: 5

le

Bolnavii cu sindrom Goldmann-Favre


in ax albastru-galben.
prezintddiscromatopsie
prezintl
strAmtorare
C6mpul vizual
concentricd.
modificdri
apar
Histopatologic,
predominant
degenerativedifuze, afectAnd
retina senzorialS,asociate cu modificdri
vasculare: ingrogarea membraneibazale a
vaselorretinienegi arii de ocluzievasculard.
Acestemodificariaratdo implicareprimarda
fotoreceptorilorin asocierecu o componentf,
vascular6.
La pacienlii cu sindrom GoldmannFavre s-au demonstrato serie de deficite ale
rdspunsuluiimun celular gi umoral, motiv
pentru care s-a incercat administrarea
sistemicdde ciclosporindA gi bromocriptina,
oblindndu-seregresia edemului macular gi
aplatizarea retinoschizisului, chiar
9i
acuit6liivizuale.
imbundta{irea
Vitreoretinopatia exudqtivd familiala
(VREF), boald oculard bilaterali, dar
asimetricd, transmisd adesea autosomal
penetranlb incompletd
dominant cu
(determinatd de o mutalie la nivelul
cromozomului11) sau mai rar X-linkat, se
printr-o mare varietateclinicd,
caracterizeaza
marcd non-perfuzia retiniand
drept
av6nd
prematuritdlii),
dar
periferica(ca?nretinopatia
in absenlaprematuritalii.
apdrdnd
Evolueazbin 3 stadii ce pot ap[rea la
oricevdrstd.
Stadiul I (forma usoardde tr/REF)este
de :
caracterizat
o
existenlaunei zoneretinieneperiferice
avasculard,situatd de obicei temporal,dar
cu:
putAndsdseextindi pe 360o,asociatb
.
modificSri vascularenonproliferative
la marginea ariei nonperfuzate:ramificare
excesivd a vaselor retiniene, intecuiri 9i
gunturiarteriovenoase.
dilatatiivasculare,
din
AFG aratddifuzie de fluoresceind
capilare sau gunturi la marginea zonei
dar gi din capilareledilatate
nevascularizate,
de la nivelul maculei gi din regiunea
peripapilar6.
O diferenli importantd intre acest
stadiude VREF gi retinopatiaprematuritdtii
este cd retina periferici in VREF nu se

vascularizeazdniciodatd cu timpul, spre


deosebire de majoritatea cazuriior de
i.
retinopatiaprematuritAli
Stadiul 2 \forma moderatdde VREF)
asociazd la modificdrile stadiului I
neovascularizatieretiniand la limita intre
in 17-ztJ %
retind vasculardqi avasculard.
cazuri,in specialla pacienlii mai in v6rst6,
apare gi o proliferare fibrovasculard
extraretinian6.
Prezenla neovaselore asociatdin mod
normal cu exudalie lipidica intra- sau
hemoragie
subretinianaQz% cazuri),
preretinianS,decolare retiniand perifericS
15o/o),trac\ionareatempononregmatogena(
rala a retinei(18%- 49 %). Ca 9i in
retinianE
prematuritd!ii,
decolarea
retinopatia
dar gi traclionald.
esteexudativS,
Au fost descrisein literatur| cazuri
de pacienli in vdrst6, cu VREF cu
neovasculariza\ieperifericd izolatd, fbrd
apariliade complica{ii.
Stadiul 3 (fonna severd de VREF)
este caracterizatde decolareretiniand9i de
tracfionareamaculei, cu afectareaseverl a
acuitafiivizuale.
cazuri, tracliunile
unele
in
vitreoretinieneprogreseazdanteroposterior
dinspre periferia temporald(de unde iau
na$tere de obicei) c6tre maculd sau
implicdndintreagaretin6.
In alte cazuri. tracliunea are
predominant o componenta tangenlial[,
determin6nd traclionarea temporal5 a
cu formarea
maculeigi a retineiperipapilare,
unui pliu falciform (26 % cazuri).
Aceastd trac{ionareseverda retinei
poateduce la apariliagdurilorretiniene9i a
decol[riiretinieneregmatogene'
Exudalia subretiniandextensivS,cu
punct de plecare tot in periferia retiniani,
poatecauzadecolareretiniandtotal6,pretAnd
la confuziecu boalaCoats.
Hemoragiile vitreene semnificative
vizualapar,in mod surprinzdtot,rar.
Prevalenla decolarii retiniene in
o/o, cea
VREF variazd intre 20 % qi 32
neregmatogendfiind mai frecventi ia
la pacienlii
pacienliitineri,cearegmatogend
609

mai in vArstd.lndiferent de tip (exudativa,


decolarearetiniani
traclional6,regmatogend),
aparerar inaintede a treiadecadaa vie{ii.
50% dintre pacien{ii cu VREF sunt
aflindu-sein stadiileI sau 2
asimptomatici,
ugor gi diagnosticulse pune intAmpldtorsau
dupd un screeningfamilial. Restul prezintit
leucocorie.
nistagmus,
strabism,
Prognosticul vizual este influen{atde
vArstade apariliea semnelorqi simptomelor.
Extinderea
bolii qi ratadeteriorariie mai mare
la virste mai tinere (pacien!i diagnosticafi
inainte de vArsta de 3 ani). La pacienlii
diagnosticalimai Ldrziu,boala este limitat6,
lent qi asimetricqi prognosticule
progreseazd
mai bun (unul dintre ochi fiind in stadiul 3,
celdlaltin stadiul I sau 2 ugor,cu pistrarea
acuitaliivizuale).
Patogenie:Chandhuria postulat cd
reducereaadezivitilii trombocitelor,prezentd
la unii pacienli cu VREF, duce la scdderea
produclieide tromboxanA2, o prostaglandind
cu efect protectiv asupra vaselor retiniene
lmature.
Pacienlii asimptomatici, afla1i in
stadiileI sau2 necesitdurmdrirein tot cursul
rie{ii, deoarececomplicaliilepot aparechiar
a bolii.
dupal0 ani de stabilitate
Pacienliicu proliferarefibrovascular6
de
extinderea ariilor
activS, cu
cu hemoragie
neovasculariza[ie
sau asocierea
r itreandsauexudafielipidicS,pot fi tratalicu
fotocoagularelaser sau crioterapie a zonei
avascularegi/sau a zonelor cu neovase.
Datorita posibilelor complicalii ale
fotocoaguldriilaser gi crioterapieiprecumqi
datoriti faptului cd poate exista regresie
sunt
ariile mici de neovascularizalie
spontand,
tinutesubobserva[ie.
in cazurile cu decolareretinianbse
poate practica indentalie sclerald sau
vitrectomie.Exist[ numeroaserapoartecare
arataun prognosticvizual bun in cazurilede
in VREF la
decolareretiniani regmatogend
care s-a practicat indentaliescleral6,chiar
dacd existi o componenti tractionala
importantS.

610

AFECTIUNI

DEGENERATIVE

DOBANDITE ALE VITROSULUI


Hialoza asteroidl (sinchisis asteroid,
esteo afecliunebenignd,
sinchisisalbescens)
caracterizatd prin prezen\a in vitros a
corpusculilor asteroizi, care sunt multiple
particulesfericesaualungite,de culoarealbgdlbuie,dispusein giragurisau ciorchini.
Acesteparticulesunt intim legate de gelul
vitrean,carein restareo structurdnormal6.
Incidenlahialozeiasteroideestede I
la 200 de pacienli,in specialla cei peste50
ani gi afecteazlde 2 ori mai mult bdrbalii.
Cel mai frecvent este unilaterald (75%
cazuri) gi numai uneori poate cauza o
scdderesemnificativdde vedere,situa{iein
caree indicatdvitrectomia.Deqis-abdnuito
hialoza asteroidd gi
rela{ie intre
fibrilard a vitrosului,totugi,
degenerescenJa
decolareaposterioardde vitros partialAsau
completae mai pulin frecventdin hialoza
ca in grupulde controi.
asteroidd
Etiologia hialozei asteroidenu e pe
deplin cunoscutS.S-a bdnuit cd apare ca
urmarea depolimerizdriiaciduluihialuronic.
Studiileclinicerecenteau sugerato asocialie
cu diabetul zaharat sau degenerescenla
retiniandpigmentara.
Biochimic,particulelesunt alcdtuite
din fosfolipidece conlincalciugi fosforsub
de calciu.
formi de oxalatqi hidroxifosfat
SinchisisscAnteietor(synchisisscintillans,
alterare
colesteroloza) reprezintd o
degenerativda vitrosului caracterizatdprin
aparilia unor particule strdlucitoarealbg6lbui,aurii saucu reflexpolicrom,fixatein
trama vitreand.In jurul acestoropacit[1i,
vitrosul este lichefiat gi degenerat,cu
colagenuldeplasatperiferic. Spre deosebire
de hialozaasteroidd,in care opacitdlileapar
dispersatein toate cavitatea vitreand, in
sinchisis scintillans, datoritd asocierii
posterioard
de vitros,
frecventecu decolarea
particulelese depuninferior cAndmigcdrile
globului ocular inceteazd.
Aceastd afec{iune nu se inso{egte de
scldereaacuitAtiivizuale.
Etiologie: Particulele de sinchisis
apar in ochi care au suferit hemoragii

vitreene masive, secundar unor traume


chirurgicale
sauaccidentale
severegi repetate.
Studiile biochimice au demonstrat
prezen\ain acesteopacitali a cristalelor de
colesterol, explicdnd denumirea de
prezenla
cholesterolosis bulbi.
insa
particulelorde sinchisis nu e corelatd cu
hipercolesterolemia.
Amiloidoza vitreeani este intotdeauna
secundard
unei amiloidozefamilialeereditare
primitive, gi apare ca urmare a depunerii
unilateralesau bilaterale a amiloidului in
vitros. Cazurile bilateraleapar precoce,in
formeledominantede amiloidozdfamiliald.
in amiloidoza vitreeandapar ini{ial
opacit5li albicioase,vdtoase,in vecinitatea
retinei de-a lungul vaselor,ulterior ele se
mdresc,se agreg6gi ocupatardiv gi cortexul
vitreeananterior.Pe mdsurdce vitrosul se
lichefiazi gi apare decolareaposterioardde
vitros.opacitdlilese deplaseazd
in axul vizual,
determindnd scdderea acuit6tii vizuale,
constituindindicatiede vitrectomie.
La nivel ocular, amiloidul se mai depunein
fesutul celuloadipos orbitar, in mugchii
pleoape,conjunctivb,
cornee,iris,
extraoculari,
iar la nivelulretineiin pereliivaselorretiniene,
gi in releauatrabecular6.
in coriocapilare
Studiile histopatologice efectuatedupi
vitrectomie au ardtat cI opacitdlile sunt
alcdtuitedintr-unmaterialfibrilarcareprezintl
reac{iide colorarecaracteristice
amiloidului.
AFECTIUNI INFLAMATORII
Hialitele sunt inflama{iiale vitrosului
9i pot fi: inflamatoriisauinfeclioase.
Hialitele inflamatorii: inflama{ii
vitreeneapdrutecel mai frecventca reacfiela
procesede vecindtate(uveiteposterioaresau
intermediare),inflamaliile primitive de la
nivelul vitrosuluifiind foarterare.
Hialitele
infeclioase.' bacteriene,
fungice sau paruzilare. Agenlii patogeni
pdtrund la nivel vitreean pe cale exogend
(traumatism
penetrant,
manevrdiatrogeni)sau
endogend(prin diseminarede la nivelul unor
prezente
in organism).
focareinfecfioase

Examenul clinic evidenfiaz[: efect


Tyndallvitreean,datoratcelulelorde naturb
inflamatorie care invadeazd vitrosul,
opacitali flotante vitreene, membrane
intravitreene.
Subiectiv, bolnavul acuzd scdderea
acuitalii vizuale, miodezopsii, fosfene,
fotopsii.
Evolulia poate fi favorabild, cu
retrocedareafenomenelor inflamatorii, cu
resorb{iaexudatelorvitreenegi clarificarea
vitrosului,sau nefavorabild,
cu organizarea
ireversibilaa vitrosului, cu formarea de
membranecare traclioneazdretina, putAnd
duce fa aparilia unor decolari retiniene
tracfionale.
De multe ori se asociazdsi cataracta
patologicd.
Tratamentul esteatAt medicalcAt gi
chirurgical. Cel medical constd in
administrarea local6 sau sistemica de
antiinflamatorii,antibiotice,antifungicesau
(in func{iede etiologie),iar cel
antiparazitare
tratamentul cataractei
chirurgical in
patologice,
gi/sauvitrectomieprin parsplana
pentru inldturareaatitt a vitrosului cdt qi a
membranelor intravitreene gi preretiniene
formate.Vitrectomiapoateavea gi valoare
diagnostic6,prelevAndu-seprobe pentru
examenmicrobiologic,in vedereastabilirii
etiologieigi tratamentului
lintit in funcliede
antibiogram6.
Panoftalmita este o afecliune
inflamatorie care intereseazd ochiul in
intregime (inclusiv structurileparietaleale
globului ocular),asimilat6cu noliuneade
"flegmonocular".
cu germeni
Etiologiaestebacterian6
Streptococcus,
virulen{i
Gram*:
Gram-:
Staphilococcus aureus sau
Serratia,Proteus.
Pseudomonas,
Apare ca urrnare a unor plAgi
perforante,a unui ulcer cornean, sau ca
in cadrul
urmarea uneidisemindrisecundare
unorinfecliisistemice.
Din punct de vedereclinic, bolnavul
prezint6:
- staresepticd(febrd,prostrafie,vdrsituri)
- durere oculard gi periocular6, iar
611

rnigcarileglobului ocular sunt dureroasegi


iimitate
- scadereabruscdgi accentuatba acuitdlii
r izuale (in c6tevaore vedereapoate scddea
nanadoarla "perceplieluminoas6")
- exoftalmie(semnde afectarea structurilor
orbitare)
- edempalpebralaccentuat
- conjunctivahiperemiatd
intens,chemoticd
- cornee edemaliatd cu
precipitate
endoteliale
- hipopion
- sinechiianterioare
gi posterioare
- exudatein cAmpulpupilar
- r'itros opalescent,
cu efectTyndall prezent
;i intens,gi membraneexudative(opacifierea
vitreeanl conducdnd la dispariliareflexului
rogu pupilar gi inlocuirea acestuiacu unul
albicios).
Evolulia naturald a bolii este
nefavorabila,rapidd gi grav6: ea duce rapid
cdtre perfora!iaglobului ocular, care poate
surveni la nivel cornean, gralie unui abces
centripet,sau la nivel
inelarcareprogreseazd
scleral.
Tratamentultrebuieinstituitde urgenli
;i constd din doze mari de antibiotice
localgi general.
administrate
panoftalmita constituitd se
In
recomanddevisceraliaglobului ocular (gi nu
pentrua evita deschiderea
tecilor
enuclea!ia),
nervului optic Ai difuzarea infecliei citre
rneninge.
In marea majoritate a cazurilor
funclionalesuntslabe.
rezultatele
Endoftalmitaesteo inflama{ieoculard
mod predominant
careintereseazdin
cavitatea
vitreeanigi/saucameraanterioard.
Endoftalmitapoate fi infeclioasd(cel
mai frecvent) sau non-infeclioasd(steril6):
data de resturi cristalinienesau de substanfe
toxice.
Endoftolmita inJbclioasdeste cauzatd
de bacterii,fungi sau parazilr.Cel mai adesea,
sursacontamindriieste exogend,iar agenlii
infecfiogipatrundintraocularprin intermediul
unei solulii de continuitate produsd
posttraumatic,iatrogensau ca urmare a unui
este
ulcercornean.Mult mai rar.contaminarea
612

de natura endogen5,iar microorganismele


disemineazd la nivel ocular pe cale
hematogend.
Vitrosul constituie un mediu de
culturdfoartepropice,iar microorganismele
se multiplicdcu rapiditate,odataajunsela
o
acestnivel. Agenlii infecjiogideclangeazi
cascadide reac{iiinflamatoriila nivel ocular
care au drept rezultat afectareaintegritSlii
local6
cu acumulare
bariereihemato-oculare,
crescutdde celule inflamatorii.Alterarea
structurilor oculare din endoftalmitele
infecfioasese produce atdt ca urmare a
directal multiplicdrii
efectuluicitodistructriv
microorganismelorimplicate,c6t gi ca efect
al enzimelor litice eliberate de celulele
inflamatoriigi al toxinelorprodusede agenlii
infecliogi. De aceea, microorganismele
capabile s5 producd toxine de tipul
spp,
aureus,Streptococcus
Staphilococcului
Bacillus spp, Pseudomonas,Senatia gi
Proteus determina forme fulminante de
endoftalmiti, cu evolulie rapidd gi
prognosticvizual prost.
Endoftalmita sterild: inflamafia
intraoculardeste declanqatain acestcaz de
un stimul noninfeclios:mase cristaliniene
restante dupa tratamentul chirurgical al
cataractei sau substan!etoxice introduse
intraocular iatrogen sau fragmente
eliberateprin lezareaspontan6
cristaliniene
sau traumatici a capsulei cristaliniene.
Reacliainflamatorieestein acestecazuri de
tip autoimun, iar probele prelevate de Ia
nivelul cavitalii vitreene gi camerei
anterioarepentru analizamicrobiologici se
dovedesca fi sterile.
in endoftalmita bacteriand apare
durerea ocular5 gi periocular6,congestie
oculari perikeraticd, edem palpebral,
scdderea
acuitdliivizuale,hipopiongi vitrit6.
La acestease mai pot adluga:
fotofobia
scotoame,senzaliade ,,corpi flotan{i"
in cimpul vrzual
- chemozis
- edemcornean
- precipitatekeratice
- efect Tyndall prezent in camera

anterioara
- fibrindin cdmpulpupilar
- sinechiiiriene
- periflebitiretiniani
- absenlareflexuluirogupupilar,
Tabloulclinic al endoftalmitelor
capdtd
aspecteparticularein funclie de condiliilein
care apar gi de etiologiaacestora.Aspectul
gi
estompate
clinic variazdde la manifestarile
(apdrute
fungice
trenanteale endoftalmitelor
cu prec6dere la imunodeprimali, cu o
capacitatemult diminuatdde a declanqao
reaclieinflamatoriesus{inutaca rdspunsla o
agresiuneinfecjioasa),pAndla tabloul clinic
dramaticdin endoftalmitapost-traumaticicu
Bacillus endophtalmitis(cu evolulie rapidd
cdtreparoftalmitA).
In endoftalmitacu Propionibacterium
acnes(careproduceo inflamaliecronic6,de
intensitate moderatS). durerea este rar
prezentS.
in care apar.
In funclie de circumstanlele
pot fi:
endoftalmitele
- endoftalmitepostoperatorii
- endoftalmiteposttraumatice
- endoftalmiteasociatecu keratiteulcerative
- endoftalmiteendogene.
E ndoftalmitele postoperatorii
Endoftalmitaesteo complicalierelativ
rard a chirurgiei oculare, apdrdnd in
aproximativI din 1000 de cazuri. Cel mai
frecvent, endoftalmita poate complica
(incidenlaendoftalmitei
de
chirurgiacataractei
0,08-0,09%),mai ales daca implicd pi
implantarea
de pseudofak(incidentacreqtein
acestcaz la 0,3-0,57o)qi chirurgiafiltrantda
glaucomului(incidenlaendoftalmiteiasociatd
cu bula de filtrare coniunctivaldeste de
aproximativl%).
Alte manevre chirurgicale care se pot
complicacu endoftamit6.'
- keratoplastiapenetrantd
- vitrectomiaprin parsplana
- indenta{ia
scleral6
- chirurgiastrabismului
- chirurgiapterigionului
- paracenteza.

In general,se consideraca riscul de


postoperatorii
este
apariliea endoftalmitelor
cu atit mai marecu c6t opera{iae de duratf,,
mai lungdqi e mai complicatd.
Principaliifactoride risc sunt:
- duratamarea operaliei
- mpereacapsuleiposterioare
- fragmente
restante
cristaliniene
intraocularpostoperator
- blefaritacronicd
- obstrucliade cii lacrimale
- ochi congenerprotezat
- imunodepresie
- focarede infeclieactivl in organism
- sterilizare inadecvatd a cAmpului
operator
- contaminarea
instrumentelor
chirurgicale.
Momentul apariliei endoftamitelor
postoperatorii.'
- in primele6 saptdm6nipostoperatoreste
postoperatorie
acutd"
"endoftalmita
descrisd
- intre 6 slptam6ni qi 2 ani postoperator
poate surveni endoftamita postoperatorie
cronlca.
Etiologia

endoftalmita
in
postoperatorrcacuta;
- dupl chirurgia cataractei, cele mai
frecvent izolate microorganismeau fost:
(70o/o din
Staphilo coccul coagulazo-negativ
aureus(in
Staphilococcus
cazurl),
aproximativl% din cazuri)gi Streptococcus
Gram
(0,9%).
Bacteriile
spp
Proteus,
Aerobacter,
negative(Pseudomonas,
Eserichia
Klebsiella,Bacillus,Enterobacter,
coli, Haemophilus influenzae) au fost
implicate mai rar, in aproximativ 6% din
cazuri.
- post-chirurgiafiltrantd a glaucomului,
cei mai frecvent-int6lniliagen!i etiologici
urmat de Staphilococcul
sunt Streptococcus,
gi Haemophilus influcoagulazo-negativ
enzae.
Existd situalii in care analiza
microbiologicda conlinutuluiintraocularnu
pune in evidenla nici un microorganism.
endoftalmitelor acute
cazul
Este
in care inflama{ia
sterile,
postoperatorii
intraoculardeste declangatdde substanle
613

toxice introduse intraoperator,sau de mase


cristalinienerestantepostoperator.
Endoftalmita postoperatoriecronicd:
Propionibacteriumacnes este cea mai
Iiecventdcauzda endoftalmitelorapirute la 3
luni - 2 ani postoperaliede cataract5.
carepot fi implicate
alte microorganisme
in producerea endoftalmitei postoperatorii
cronice sunt: Staphilococcus epidermidis,
coagulaza-negativi,
Staphilococii
fungi(Candida, Aspergillus, Penicillinum),
bacteriiGramnegative.
Cea mai importanta sursd este flora
saprofitd
conjunctivalS
bacterianE
tstaphilococcusepidermidis,Propionibacterium acnes)saupatologicd(conjunctivite).
Profilaxia endoftalmiteipostoperatorii
se bazeazdin acestcontextpe antiseptizarea
a fundurilor de
preoperatoriecorespunzdtoarc
flora
bacterianb
sac conjunctivale. Astfel,
prin
poatefi redusbpre-operator
conjunctivald
de
antibiotice
administrareatopicd
9i prin
expunerea preoperatoriea conjunctivei9i
a soluliei
pleoapelorla acfiuneaantiseptizanta
profilactice
mf,suri
de BetadinA5-10%. Alte
de izolareaatentaa genelor
sunt reprezentate
operator gi de
cdmpului
nivelul
la
administrarea perioculard de antibiotice
postoperator.
In funclie de gravitate, se descriu
formeclinice:
urmdtoarele
Endoftalmita postoperatorie acutd - formd
clinicd moderatd
- cel mai frecventdeterminatd
de germenicu
adesea
r irulenid scdzutd (cel mai
Staphilococcusepidermidis) sau este o
sterilA
endoftalmitA
- durereaestemoderat[
- acuitateavizuall la prezentareeste mai
marede 0,05
- fenomenele inflamatorii de la nivelul
gi vitrosuluisuntmoderate.
camereianterioare
Endofialmitctpostoperatorie acutd - formd
clinicd severd
- aredreptcauzi infecliacu microorganisme
aureus,
cu virulenl6crescutd(Staphilococcus
negative)
bacterii
Gram
.
Streptococcus
- durereaoculariestemarcatd
- acuitatea
de 0,05
vizualSestemai scf,zutd
6lJ

- fenomenele inflamatorii sunt foar-te


accentuate gi fac imposibil6 observarea
detaliilorfunduluide ochi.
Endoftalmitapostoperatoriecronicd
- are drept cauzd
infeclia cu
Staphilococcusepidermidis,Propionibacterium acnessaucu fungi
- tabloul clinic esteatenuat,instalareaeste
lentd, cu pdstrareaunei acuitdli vizuale
relativ bune multd vreme,cu durereabsentd
sau foarte redusd gi semne de inflamalie
moderate
- infeclia cu Propionibacteriumacnesare
ca aspectclinic particularprezenlauneiplaci
albein interiorulsaculuicapsular.
Pentru diagnosticul Paraclinic in
foarte util6 este
endoftalmitapostoperatorie,
ecograficS:
examinarea
- evalueazdamploareainflamalieivitreene
qi eventualelerepercusiuniale acesteia
asupraretineigi coroidei
- este util6
pentru monitorizarea
eficacitdtiitratamentului
- evidenliazd
mase
eventualele
cristalinienerestantepostoperator.
ParacentezaSi vitrectomia permit
prelevareade umoareapoasd9i vitros pentru
a identifica germenii implicali. Produsele
medii diferitein
recoltateseinsamdn{eazdpe
agar-s6nge,
funclie de etiologiasuspectatd:
Este
thioglicolat.
agar-chocolat,Sabouraud,
si fie
ca mediile insdmdn(ate
recomandabil
plasatein termostatimediat,(pentrua cre$te
ganseleca germenulimplicat sd creascdpe
aceste medii). Este util6 9i realizarea
frotiurilor (colorate Gram gi Giemsa),mai
ales dacd bolnavul a primit tratamentcu
antibioticinaintede prelevareaacestorprobe
(situafie foarte frecventd,bolnavii primind
frecventtratamentantibioticpostoperator).
Este util6 gi evaluareasindromului
VSH-ului
inflamatorsistemicprin mdsurarea
qi prin efectuarea hemoleucogramei
impreundcu formulaleucocitar6.
susPicioneaz6 cd
se
Dacd
endoftalmitaeste de origine endogendse
recomanddsd se efectueze:hemocultura,
urocultura, examenul exudatului faringian,
coprocultura.

u
J

Ca principii terapeutice:
- se incepe cu tratament medical, care
trebuieinstituitcAtmai urgent
- bolnavultrebuieexaminatde doui ori pe
zi
- dacd evolulia este nefavorabi16gi/sau
vedereaeste doar la nivelul de percep{ie
recomand5 efectuarea
luminoasd. se
vitrectomieiimediat(frrd a mai agteptaefectul
medical).
tratamentului
Tratamentul medical constd in
administrareade antibiotice cu spectru larg,
asociate cu medicamenteantifungice dacd
existd elementecare sd suqerezeo infectie
fungic6:
- administrare topicd (din orb in ord),
gi sistemica
intraoculard
locald(perioculari),
- este
necesard asocierea unor
cu spectrularg
antibiotice/antifungice
- antibioticulde elecJieimpotrivabacteriilor
in
Gram pozitive este Vancomicina(eficienta
peste99% din cazuri)
- bacteriileGram negativesuntsensibilede
de tipul
celemai multe ori la aminoglicozide
amikacinei (90%) sau gentamicinei9i la
III
de genera{ia
de cefalosporine
administrarea
de tipul ceftazidinei
- endoftalmitelefungice rdspund cel mai
de antifungicecu spectru
bine la administrarea
B gi fluconazolului.
largde tipul amfotericinei
dupd incePerea
zile
La c6teva
se
dacdevoluliaestefavorabi16
tratamentului,
recomandd instituirea gi a tratamentului
antiinflamator.Acest tratament este primul
instituit dacd este cazul unei endoftalmite
recomandd
postoperatorii sterile. Se
de
qi
periocular6
administrarea topici
antiinflamatoriisteroidiene.
Endoftalmita postoperatorie acutA
locali a
rbspundefavorabilla administrarea
unor corticoizicu perioadascurldde acliune
de tipul dexametazonei.
topicd
Se recomandbgi administrarea
de cicloplegice care scad spasmul ciliar
(diminuAnd
astfeldurerea).
Tratamentul chirurgical constd in
efectuarea,cAt mai urgent6, a vitrectomiei,
care este indicat[ dac[ acuitateavizuald a
bolnavului este doar la nivelul percepliei

luminoasesau dacd sunt masecristaliniene


restante.
in endoftalmita postoperatoriecu
Propionibacterium acnes este necesard
excizia chirurgicalaa capsuleicristaliniene
restante, ceea ce implica explantarea
pseudofakului.
Prognosticai formelor moderatede
acutdeste bun,
endoftalmitdpostoperatorie
in 80% din cazuri oblinAndu-sedupd
tratamento acuitate vizuald mai bund de
0,05.
Endoftalmitele postoperatoriiacute
severeau un prognosticvizual nefavorabil,
doar la 20% din pacien{ii trata}i
corespunzdtor oblindndu-se o acuitate
vizual| mai marede 0,05.
Unul dintre factorii de prognosticcei
endoftalmitei
ai
importanli
mai
precocitatea
diagnostipostoperatoriieste
cului gi promptitudinea instituirii tratacd cele mai multe
mentului,constat6ndu-se
postoperatorii
endoftamitele
dintre
diagnosticate;i trataterapid, se soldeazdcu
post-terapeutica
acuitate vizuall
o
acceptabila. DimpotrivS, endoftalmitele
severe diagnosticategi tratate tardiv sau
impropriuevolueazdcel mai frecventcitre
panoflamita qi celuliti orbitard, frcAnd
globuluiocular.
evisceralia
necesard
Endoftalmitaposttraumatici
Apare in 3-8o/odintre traumatismele
oculareperforante,procentulfiind mai mare
in cazul in care leziunile au fost provocate
prin acliuneaunor agenli de naturdorganich
(incidenlaendoftalmiteiajungdnd,in aceste
cazuri,pAn6la 30%)
Factori de risc pentru endoftalmita
sunt:
post-traumaticd
- leziuniextinse
- traumatismepenetrantecu retenlie de
corp strdinintraocular
- agenlivulneran{iorganicisauvegetali
- traumatisme penetrante sanclionate
chirurgicaltardiv, la mai mult de 24 de ore
dupdproducere
- traumatismeperforanteinsofite de lezarea
integritaliicristaliniene.

6r5

Agenlii etiologici mai frecvent implica!i in


posttraumatice
sunt:
endoftalmitele
- Bacillus (tsacillusendophtalmitisfiind cel
mai frecvent implicat microorganismin
endoftalmiteleapdrutedupd plagile oculare
cu pimAnt,mai alesin condiliile
contaminate
reten!ieiunorcorpi strdiniintraoculari)
- Staphilococcus
(epidermidis,
aureus)
- Streptococcus
- bacteriiGramnegative
- fungr
- bacteriianaerobe.
urmdtoarele
Merit5
subliniate
part i cularitdIi diagnostice:
- debutul unei endoftalmitepost-traumatice
poatefi mascatde reacfiainflamatoriesteril5
ce aparein mod fiziologicdupdun traumatism
este
de endoftalmitd
ocularsever.Suspiciunea
gi
a
amplificarea
durerii
sugeratd de
inflamaliei oculare dupd tratamentul
chirurgicalal leziuniioculareposttraumatice
- investigaliile
imagistice(ecografie
ocularain
modul B, radiografiesau CT de orbita) sunt
necesare pentru diagnosticareaprezenfei
erentualilorcorpi strdiniintraoculari
- diagnosticuletiologic cert se pune prin
znalizamicrobiologicda unor probeprelevate
in timpul actului chirurgical (membrane,
r itros.corpistriini extraqi).
Particularitdlileterapeuticesuntlegate
de profilaxiegi tratament.
postendoftalmitei
Profilaxia
sefaceprin:
traumatice
- administrarea profilactica de
antibioticelocal qi sistemicdupdtraumatisme
oculareperforante
- indepdrtarea
de urgenli a corpilor
strdiniintraoculari
- tratamentulchirurgicalal pldgilor
oculare,in primele24 de orede la traumatism.
Tratamentul endoftalmitei Dosttraumatice
constein:
- antibiotice administrate topic,
periocular,
gi sistemic
intravitrean
- administrareatopic6, frecventa(din
ord in orb) de picdturi cu antibiotice
concentrate (vancomicind, cefalosporine,
chinolone)
- intravitrean
se recomandd
a fi administrate
616

vancomicinain asocialiecu o cefalosporrnd


de generalia
a Ill-a de tipul ceftazidimei
- ceamai bun[ penetrabilitate
intraoculard
administrabile
sistemico
dintreantibioticele
au: vancomicina, cefalosporinele de
generaliaa III-a gi chinolonele(de tipul
ciprofloxacinului)
- vitrectomiaprin parsplana(esteindicatd
in
endoftamitele post-traumatice cu
sauinstalarerapida).
inflamaliemarcaLd
Prognosticul endoftalmitelor posttraumaticeestein generalnefavorabil,doar
10% dintre pacienli rdm6nAnd dupi
tratamentcu o acuitatevizualamai bunade
0,05.
Factoride prognosticnegativsunt:
- traumatismesevere,cu leziuni extinse
- diagnostictardiv
- tratamenttardiv al leziunilortraumatice
- agen{ii infeclioqi cauzali cu virulenta
(Ex:Bacillusendophtalmitis).
crescutd
Endoftalmitaendogeni
in endoftalmitaendogend,calea de
pStrunderea microorganismelorla nivel
ocular este cea hematogend. Agenlii
infecliogi ajung in circula{ia sanguindin
context de septicemie sau bacteriemiei
fungemie,pe fondul unei depresiiimunitare
a organismului-gazdd.
Agen{ii etiologici ai endoftalmitei
endogenesunt.'
- bacterii Gram +
(Streptococcus,
aureus,Bacilluscaereus)
Staphilococus
- bacteriiGram - (Neisseriameningitidis,
E. coli, Klebsiella)
influenzae,
Haemophillus
- fungi (Candida, cel mai frecvent
intalnitA, Aspergillus, Cryptococcus,
Coccioides)
Factori de risc pentru endoftalmita
endogend
sunt:
- procese infeclioase cu
potenlial
pneumonie,
meningitd,
septicemic:
peritonitd, osteomielitd, endocarditd,
pielonefritd
- afecliuni debilitante:neoplazii, SIDA,
DZ, alcoolism
- postpartum
- prematuritate
- corticoterapieprelungitd

- tratamentimunosupresor
endoftalmitelor
Prognosticul
post-transplant
- hemodializS
endogenefungice este grevat de posibila
- toxicomanii.v.
apariliea unor complicafiide tipul necrozei
corioretiniene,
retiniene, cicatricilor
Particularitdlileclinicesunt:
epiretiniene,
decol6riiretiniene
Ocazional, endoftalmita endogend membranelor
sau
trac{ionale.
exsudative
poatefi bilaterald.
cu Apergillus
Endoftalmitaendogend
Endoftalmitaendogendeste sugeratd
are un prognosticvizual nefavorabildatoritb
de scddereaacuitAlii vizuale gi de aparilia
a regiuniimaculare.
afectariipreferenJiale
sindromuluiinflamatorde camerdanterioari
precocegi instituirea
Diagnosticarea
in
sau a vitritei, la pacienliimunodeprimanfi,
imbundtalegte
promptd
tratamentului
a
intervenlie
condiliile in care nu existd o
al
chirurgical6oftalmologic6,in antecedentele semnificativ prognosticul vizual
endoftalmiteiendogene.
imediate.
Asociereavitritei cu focarediseminate
HEMORAGIA VITREEANA (HV)
de corioretinitd este sugestiv[ pentru
diagnosticul prezumptiv de endoftalmitd
Reprezintd extravazarea sAngelui
fungic6.
endogend
intr-unul dintre spaliilepotenlialedin 9i in
Prezenla petelor Roth (hemoragii
jurul corpului vitros, sAngerarea
provenind
retinienecu centrulalbicios)gi a opacitalilor
in
normale
retiniene
vaselor
din lezarea
vitreene sub forma de "bulgiri pufogi"
cursul unui traumatismsau, mai frecvent,
endoftalmitacandidozicS.
sugereazd
din neovase.
pseudoAfectareamaculard(exsudate,
Patogenie. Mecanismul cel mai
hipopion, cicatrici) este sugestivi pentru
frecventimplicat in patogeniaHV pare a fi
cu Aspergillus.
endoftalmitele
ischemiaretiniand,ce duce la eliberareade
Particularitdlilede diagnosticparaclinic sunt:
VEGF - vascularendothelialgrowth factor,
- evidenlierea
sistemice
infecliei
bFGF - basicfibroblastgrowth factor9i IGF(hemocultura,analiza LCR, RX pulmonar,
insulin-likegrowth factor,cu rol in formarea
sindromului
investigarea
cardiac6,
ecografie
neovaselor.
inflamatorsistemic)
Locul doi ca frecvenfdin patogenia
- ecografia oculard (pentru aprecierea
HV esteocupatde rupereavaselorretiniene
gradului de afectare corioretinian6,relativ
normale, cauzatdfie de o rupturi retiniand
frecvent-intAlnitdin context de endoftalmitd
posterioaride vitros.
saudecolarea
endogend)
Mult mai rar, HV aPare secundar
- angiofluorografia (poate
evidenlia
unei hemoragiisubretiniene,care se extinde
leziunile de corioretinitagi prezen\aunor
in corpul vitros, ca in degenerescenfa
retiniene)
vasculare
modificari
eventuale
maculardlegatd de v6rsti sau melanomul
- analizamicrobiologicd
a umoriiapoasesau
coroidian.
vitrosului (necesare pentru stabilirea
in sindromul Terson, Patogeniae
etiologic).
diagnosticului
deosebitS,HV apdrdndca urmare a ruperii
Particularitdlileterapeuticesunt :
venulelor gi capilarelorretiniene datoritd
- tratamentulafecfiuniisistemicede fond
care
cregteriibruqtea presiuniiintracraniene,
- tratamentul antibiotic (vancomicin6, e transmisd vaselor retiniene pe calea
sauantifungice
aminoglicozide,cefalosporine)
nervuluioptic.
local
(amfotericiniB, fluconazol)administrate
Etiologia HV este dominat[ de
gi sistemic
retinopatia diabeticd proliferativ6, fiind
- vitrectomia,indicatdin cazurilein care
urmatdde:
ciuda
endoftalmita progreseazd in
o Rupturaretiniand
instituit.
tratamentuluimedicalcorespunzdtor
posterioard
de vitros
o Decolarea
6t1

. DR regmatogena
o Retinopatia
din siclemie
o Macroanevrism
o SindromTerson
. Degenerescenl6
maculard legatd de
r drstf,
o Obstructia de vend centrald a
venosretinian.
retinei/ram
Cauzerarede HV includ:
- complicalii ale procedeelorchirurgicale
rtrabeculectomie, fotocoagulare laser,
anesteziei)
perforaliaglobuluioculardatoratd
- rumori (retinoblastom,
melanomcoroidian,
melanocitom de nerv optic, hamartom
astrociticretinian)
- boli vasculare (Coats, sindromul de
ischemieoculard,obstrucliade arterdcentrald
a retinei/ramarterialretinian,persistenlade
arterdhialoidd)
- inflamalii
(dermatomiozitd, lupus
:ntematos sistemic, boala Behget/Eales,
..ireitd,.retiniti sifiliticd)
- boli hematologice(trombocitopenie,
PTT,
leucemie, hemofilie, CID, deficienld de
croteindC)
- alte cauze -retinopatie apdruti dupd
manevraValsalva.
constau in
Complica{iile HV
hemosiderozabulbi cu toxicitate asupra
totoreceptorilor,glaucom gi miopizare a
la copii.
r'rchiului
Simptomele HV constauin vedere
de umbre
fotofobie gi perceperea
inceto$atd,
sau. in cazuri mai severe, scddereaA.V.
Durereaoculard aparerar, atunci cdnd apare
neovascular
saucu celulefantom6.
-Elaucomul
in cazuloricdreiHV, suntnecesare:
o O anamnezd atentd pentru descoperirea
bolilor oculare sau sistemicece ar putea
constituicauzaHV
o Examinarea
ocular6:
complet6
gonioscopie
pentrudetectarea
biomicroscopie,
eventualelorneovase in unghiul camerular,
TIO, examinare FO prin oftalmoscopie
indirectd
o Indentaliascleral6,dar in cazulunui istoric
de traumatism va trebui temporizat63-4
post-traumatism
sdptdmAni
618

. Ultrasonografie,c6nd mediile oculare


nu permit v izualizarea retinei,
netransparente
in scopul eviden{ierii unei DR, rupturi
retiniene,
CSIO sauformafiunetumorald
. UneoriAFG.
Tratamentul HV esteadresatdirect
cauzeicare a produs-o.Ca reguli generale
se recomandd
insd, pacientului i
pansamentulbinoculargi pozilie ortostaticd,
iar cAndpacientulstd in decubitdorsal,sd
aibd capul ridicat la 30o-45o,pentru a
permitesdngeluisd se agezeinferior,ca sd
poatafi vizualizatfundul de ochi. Pacientul
trebuiesdevite aspirinasauanticoaqulante.
In situa{ia in care existd rupturi
retiniene sau boal6 vasculard retinianl
proliferativd,apeldm la fotocoagularelaser
saucrioterapie.
Vitrectomia este indicatd atunci
cAnd:
o HV e asociatScu decolareretiniandsau
cu rubeozdirian6, sau glaucom cu celule
fantomI
o HV neresorbitd
in 2-3 luni
Monitorizareapacientuluicu HV se
va face zilnic timp de 2-5 zile, pentru a
exclude o rupturd retiniand sau decolare
retiniand,apoi la l-2 slptdm6ni pdnd la
resorblia complet6, iar ultrasonografia
periodic,mai ales
oculardar trebuiefectuatd
pentru a surprindeaparilia unei decolari
retinieneregmatogene.
Dacd este datoratd retinopatiei
diabetice proliferative juvenile, dacd e
saucoexistacu ambliopiala copil,
bilateralS
vitrectomia se poate efectua mai repede,
perioadeide 2consumarea
nefiindnecesard
3 luni carear facilitaresorbliaspontand.
VITRECTOMIA
Vitrectomia este o operafie complex5, care incepe cu excizia vitrosului gi
care se continua,cel mai frecvent,cu o
multitudine de manevre chirurgicale
intraoculareizolate sau in asociere,ca de
exemplu: excizia membranelorpreretiniene
gi/sau
subretiniene, endodiatermie.
extracJiede corpi
retinotomie,lensectomie,

strdini,schimburiale lichiduluiintraoculardin
cavitateavitreeani cu diverse substanteca:
perfluorocarbonlichid, aer, gaze expandabile
laser,
sau ulei de silicon, endofotocoagulare
injectarea
uneori,
mai
asociazd
criopexie.Se
de substanle care coloreazd structuri
intraoculare, sau de medicamente. De
asemenea,se mai pot asocia manevre
de plasarea unor benzisauburefi
extraoculare
de cataractdcu sau fbrd
opera{ii
de silicon,
unui cristalinartificial,operaliipe
implantarea
mugchii extrinseci ai globului ocular, sau
operaliide keratoplastie.
Principaleleindica{ii ale vitrectomiei
sunt:
- Decolarea retiniand ce nu Poate fi
prin metodeextraoculare
rezolvatd
- Hemoragia vitreeand ce nu se resoarbe
spontan,in cdtevaluni
- Luxalia in
cavitatea vitreeand a
cristalinuluinatural,a maselorcristaliniene,
saua cristalinuluiartificial
- Corpi str[ini intraocularice nu pot fi
extragiprin altemetode.
Alte indicalii la ora actualS,ale vitrectomiei
sunt:
- Bolile maculare:
o Gauramaculard
maculard
o Membranaepiretiniand
o Edemulmacular
maculard legatd de
o Degenerescenla
vdrsti (in anumite condilii: membrana
prezentL, insolid de scdderea
neovascular6,
acuitatiivizualemai recentide 3 luni, ochiul
compromisfunc!ional)
congener
- Obstrucliilevenoase(centralesaude ram)
- Tumorileintraoculare
- Glaucomulneovascular
- RetinopatiaprematuritAtii.
constiin, vitrectomia
Tehnicastandard
prin parsplana,utilizAnd3 cdi de abord:una
pentruinfuzie,una pentrufibra opticdqi una
pentru instrumentulactiv. La pacienlii cu
afakiese poateca infuzia sd fie plasatdprin
cornee, la limb, printr-un ,,maintainer" al
qi in acestcaz,vitrectomia
camereianterioare
sepracticddoarpe doudcii. Sepot practica9i
't cdi de abord,una fiind folositdpentrusursa
de lumind, rdmAndnd2 cdi active pentru

instrumente.Recent a fost pus la punct un


microscop care permite vizualizarea
fundului de ochi fbrd sd mai fie nevoiede
sursa de luminE intraoculard,putAndu-se
efectuavitrectomiape 3 cdi de abord,dar cu
doudcdi active.
Utilizarea substanlelor de tamponament
intern temporar: perfluorocarbonullichid
pentru perioadescurte intra-operatorii,gi a
uleiuluide siliconpentruperioademai lungi,
de cdteva luni, a permis imbunltilirea
rezultatelorob!inute prin vitrectomie.in
anumite cazuri, uleiul de silicon se lasa
definitiv intraocular,nemaifiind folosit ca
temporar.
tamponament
CAtevadintre principiile generaleale
operafieide vitrectomiesunt:
. excizia vitrosului cAt mai completi, mai
intAi in centru, apoi spre retin6, 9i apoi
anteriorsprebazavitrosului
. detagarea
de retina9i
hialoideiposterioare
exciziaacesteia
. exciziamembranelorpreretiniene
. ata$arearetinei cAndaceastaestedecolatd
utiliz6nd perfluorocarbon,aer, gi uiei de
silicon,saucombina{iidintreacestea
. controlulhemostazei
. tratamentul bolii de bazd (de exemplu
fotocoagulare retiniani gi crioaplicalii
retinopatia diabeticd
periferice in
proliferativl)
.
tratamentul rupturilor retiniene prin
cicatrici
de
declangarea formdrii
laser
prin
endofotocoagulare
corioretiniene
un
practicd
sauprin crioaplica{ii(frecventse
baraj circumferenlial,ecuatorial sau la
margineaposterioarda bazei vitrosului, pe
360 de grade)
. controlulrigurosal periferieiretiniene
utilizdndindentaliascleraldpentrueventuala
formarede rupturi retiniene,mai alesin
dreptulsclerotomiilor.
Complicalii:
o
decolareretiniani
o
hemoragievitreeanS,supracoroidiand
o
endoftalmitd
o
glaucomsecundar
o
complicatd.
cataractd
619