Sunteți pe pagina 1din 1

Denumirea angajatorului . . . . . . . . . .

Cod fiscal (CUI/CNP angajator/persoan fizic)..........


Nr. de nregistrare la registrul comerului . . . . . . . . . .

Nr. de nregistrare . . . . . . . . . . din data de . . . . . . . . . .

ADEVERIN
Prin prezenta se certific faptul c domnul/doamna.........., CNP.........., act de identitate..........
seria.......... nr..........., eliberat de.......... la data de.........., cu domiciliul n.........., str........... nr....,
bl...., ap...., sectorul/judeul.........., are calitatea de salariat ncepnd cu data de.......... i i s-a
reinut i virat lunar contribuia pentru asigurrile sociale de sntate, potrivit Legii nr. 95/2006
privind reforma n domeniul sntii, cu modificrile i completrile ulterioare.
Persoana mai sus menionat figureaz n evidenele noastre cu urmtorii coasigurai (so/soie,
prini, aflai n ntreinere):
1. Nume, prenume, . . . . . . . . . . CNP . . . . . . . . . .
2. Nume, prenume, . . . . . . . . . . CNP . . . . . . . . . .
3. Nume, prenume, . . . . . . . . . . CNP . . . . . . . . . .
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 3 luni de la data emiterii.
n ultimele 12 luni persoana . . . . . . . . . . a beneficiat de un numr de . . . . . . . . . . zile de
concediu medical pentru incapacitate temporar de munc.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin sunt
corecte i complete.

Reprezentant legal,
..........

Formular disponibil pe www.smartree.com