Sunteți pe pagina 1din 16

HERNIE INGHINALA

1. Cazul numrul 1

Culegerea datelor
Surse de informare:
- foaia de observaie;
- pacientul;
- echipa de ngrijire;
- aparintorii.

Date privind identitatea pacientului


Nume: B.
Prenume: A.
Vrsta:42 ani
Sex: Masculin
Domiciliu: Rodna
Stare civil: cstorit
Naionalitate: roman
Religie: ortodox
Ocupaie: muncitor necalificat

Condiii de via:
-

bune;

Gusturi personale:
1. Mod de alimentaie: -Masticaie i deglutiie fiziologice;
- Prefer: fructe;
- Nu consuma alcool;
- Fumtor.
2. Mod de petrecere a timpului liber:
- Vizioneaza filme;
- Lecturi;
- Petrecerea timpului mpreun cu familia.

Date privind starea de sntate anterioar


Date antropometrice:
Greutate: 68 kg;
nlime: 1,82 m;
Grupa sanguin: A II;
Rh: pozitiv.
Limite senzoriale: Auz: clinic normal;
Vz: acuitate vizual bilaterala normal;
Somn: insuficient, cu treziri repetate.
Antecedente:
- heredo-colaterale: fr importan;
- Personale fiziologice i patologice: neag alte afeciuni.

Informaii legate de boal


Motivele internrii:
- Umfltur n zona inghinal;
- Dureri la nivelul fosei iliace drepte;
- Greuri;
- Vrsturi;
- Constipaie.
Istoricul bolii:
Pacientul n vrst de 42 de ani prezint de apoximativ 5 zile dureri difuze n epigastru i
n fosa iliac dreapta, cu greuri i vrsturi. Pacientul acuz insomnii, somn insuficient, cu
treziri repetate.
Simptomatologia s-a accentuat n urm cu 24 de ore, bolnavul prezentnd vrsturi
repetate i dureri, motiv pentru care se apeleaz la serviciul de urgen.
Pacientul se interneaz prin serviciul de urgen cu semne clinice i simptome de hernie
inghinal.
Data internrii: 22.01.2015
Diagnosticul la internare: Hernie inghinal.
Examenul clinic general:
Stare general alterat.
Tegumente i mucoase normal colorate.
esut subcutanat normal reprezentat.
esut muscular normoton, normokinetic.
Sistem osteo-articular
Integru morfofuncional.
Sistem ganglionar limfatic
Nepalpabil.

Sistem respirator:
- Ci respiratorii superioare permeabile;
- Torace normal conformat, amplitudinea micrilorb respiratorii egal;
- Percuie sonoritate pulmonar;
- Auscultaie murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri.
Sistem cardio-vascular:
- Zona precordial de aspect normal;
- Zgomote cardiace normale;
- Artere pulsatile - TA 120/70 mmHg;
- Puls 65 pulsaii/min - A.V. 65 b/min.
Aparat digestiv:
- Abdomen normal conformat;
- Durere n fosa iliac dreapt;
- Greuri, vrsturi;
- Tranzit intestinal absent;
- Apsare muscular discret n etajul abdominal inferior.
Aparat uro-genital:
- Rinichi nepalpabili;
- Miciuni fiziologice.
Sistemul nervos:
- ROT prezente bilateral;
- RFM prezente bilateral.

Anamneza asistentei medicale:


1. Nevoia de a evita pericolele: alterata
- alterarea confortului datorita formatiunii tumorale din regiunea inghinala dreapta manifestata
prin durere;
- anxietate moderata datorita faptului ca urmeaza interventia chirurgicala, manifestata prin
neliniste.
2. Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura: alterata
- dificultate in a se deplasa datorata durerii din regiunea inghinala dreapta manifestata
mers nesigur, pozitie antalgica.

prin

3. Nevoia de a fi curat, ingrijit si de a-si proteja tegumentele si mucoasele: alterata


- dificultate in a face ingrijirile de igiena datorata durerii din regiunea inghinala dreapta
manifestata prin igiena deficitara.
4. Nevoia de a dormi ,a se odihni: alterata
- perturbarea somnului datorata durerii din regiunea inghinala dreapta manifestata prin
insomnie, oboseala in timpul zilei;
- sentiment dedepresie,tristete;
- diminuarea puterii de concentrare.
5. Nevoia de a invata: alterata
- lipsa de cunostinte in legatura cu pregatirea preoperatorie, procedura chirurgicala, procedurile
si urmarile postoperatorii manifestata prin cerere de informatii.
6. Nevoia de a manca si a bea: alterata
- dificultate de a se alimentasau hidrata;
- alimentatie inadecvata prin deficit;
- greturi si varsaturi.
7. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie: alterata
- alterarea ritmului cardiac si respirator;
- stare de disconfort .
8. Nevoia de a elimina: alterata
- pacientul prezinta scaun absent avand un tranzit intestinal deficitar;
- constipatie;
- crampe abdominal.
9. Nevoia de a comunica: alterata
- pacientul prezinta privire semnificativa;
- gesture expressive cauzate de frica;
- stare de criza.

10. Nevoia de a se recreea : alterata


- dificultate de a indeplini activitati recreative din cauza starii de sanatate;
- neplacerea de a efectua activitati recreative
11. Nevoia de a-si mentine temperature corpuli in limite normale : alterata
- febra moderata- temperature intre 38-390C
12. Nevoia de a se imbraca si dezbraca: nealterata
- pacientul se poate imbraca si dezbraca singur;
- vestimentatie comoda adecvata spitalizarii.
13. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori: nealterata
- bolnavul prezinta controlul emotiilor;
- accepta tratamentul prescris de medic.
14. Nevoia de a se realiza: nealterata
- activitate pozitiva(entuziasm, multumire) creaza o atmosfera de destindere.

Prima zi de spitalizare
NEVOI
22.01.2015
1.Nevoia de
a evita
pericolele

2.Nevoia de
a se misca si
avea o buna
postura

3.Nevoia de
a fi curat,
ingrijit si de
a-si proteja
tegumentele
si mucoasele

DIAGNOSTIC DE
NURSING
Alterarea
confortului datorata
formatiunii
tumorale din
regiunea inghinala
dreapta manifestata
prin durere.

OBIECTIVE

INTERVENTII

EVALUARE

Pacientul sa
prezinte
diminuarea
durerii.

Durerea s-a
mai diminuat
dupa
administrarea
medicatiei

Dificultate in a se
deplasa datorata
durerii din regiunea
inghinala dreapta
manifestata prin
mers nesigur,
pozitie antalgica.
Dificultate in a face
ingrijirile de igiena
datorata durerii din
regiunea inghinala
dreapta manifestata
prin igiena
superficiala.

Pacientul sa se
deplaseze cu
usurinta si sa
aiba o postura
adecvata.

Instalez pacientul intr-un salon


cu un climat optim, ii recomand
repaos la pat si sa adopte o
pozitie antalgica; monitorizez
functiile vitale si vegetative si le
notez
in
F.O.;
evaluez
caracteristicile
durerii
si
administrez medicatia antialgica
si antispastica prescrisa de medic
si observ efectul acesteia (algifen
1g/8h,no-spa 1g/8h), pregatesc
pacientul pentru examen EKG si
radiografie pulmonara, pregatesc
pacientul si materialele necesare
recoltarii sangelui pentru bilantul
preoperator.
Insotesc pacientul la examenele
paraclinice, sfatuiesc pacientul
sa se deplaseze incet si sprijinit
pentru a nu amplifica durerea; sa
faca exercitii pasive si sa
schimbe pozitia la fiecare doua
ore.
Evaluez cu pacientul ce masuri
de igiena poate indeplini si la
care necesita ajutor; asist
pacientul sa-si faca igiena
corporala si apoi sa se imbrace;
mentin interventiile si in zilele
urmatoare
in
functie
de
necesitatile pacientului

Pacientul sa
poata face
ingrijirile de
igiena

Pacientul se
deplaseaza
incet

Pacientul a
inceput sa-si
pastreze
tegumentele
si mucoasele
curate

4. Nevoia
de a dormi,
de a se
odihni

Perturbarea somnului
datorata durerii din
regiunea inghinala
dreapta manifestata
prin insomnia,
oboseala in timpul
zilei.

Pacientul sa
beneficieze de
somn
corespunzator
cantitativ si
calitativ.

Inlatur stimuli auditivi, vizuali


ce ar putea perturba somnul
pacientului; administrez
medicatia prescrisa de medic:
fenobarbital 1f i.m. la ora 22:00
si observ efectul medicatiei
asupra organismului pacientului.

Pacientul a
inceput
sa
aiba un somn
linistit.

5.Nevoia
de a invata

Lipsa de cunostinte in
legatura cu pregatirea
preoperatorie,
procedura chirurgicala
procedurile
postoperatorii

Explorez nivelul de cunostinte al


pacientului; clarific cu pacientul
conceptiile eronate; informez si
explic diferitele procedure si
scopul acestora; incurajez
pacientul sa-si exprime
eventualele nelamuriri.

Pacientul a
inteles
explicatiile si
este putin
mai linistit.

6.Nevoia
de a manca
si a bea

Apetit scazut
manifestat prin
inapetenta din cauza
durerii din regiunea
inghinala dreapta, a
insomniei si anxietatii.

Pacientul sa fie
informat
despre
procedurile pre
si postoperatorii ,
procedura
chirurgicala
Pacientul este
informat ca nu
mai are voie sa
manance dupa
ora 18:00.

Informez pacientul asupra


regimului dinaintea interventiei
chirurgicale; efectuez clisma
evacuatorie pentru degajarea
presiunii abdomenului asupra
tumorii inghinale; regim igienodietetic.

Pacientul a
colaborat si
nu a mai
mancat dupa
ora 18:00.

7. Nevoia
de respire
si de avea o
buna
circulatie

Mucoasa respiratorie
umeda manifestata
prin secretii reduse din
cauza starii de sanatate

Pacientul sa
prezinte o stare
de bine in timp
de 5 zile

Asistenta indeparteaza secretiile


nazale si educa pacientul sa-si
indeparteze secretiile
Umezeste aerul din incapere

Pacientul a
inceput sa se
incadreze in
valorile
normale

8. Nevoia
de a
elimina

Reluarea tranzitului
intestinal

Pacientul sa-si
reia tranzitul
intestinal in 34 zile

Am explicat pacientului
impotanta consumului de lichide
si a mobilizarii precoce pentru
reluarea tranzitului intestinal si
prevenirea constipatiei.

Pacientul
prezinta
flatulenta

9. Nevoia
de a
comuica

Imposibilitatea de a
comunica din cauza
izolari,depresiei
manifestata prin
respingerea
persoanelor din salon

Pacientul sa
comunice cat
mai repede in
termen de 2
ore

Ajut pacientul sa colaboreze cu


cei din jur.
Invat bolnavul sa exercite
activitati educative.

10. Nevoia
de a se
recreea

Incapacitatea de a se
recreea din cauza
diminuarii ariei de
interes manifestata
prin starea de sanatate.

Pacientul sa
prezinte stare
de buna
dispozitie in
termen de o zi.

Asistenta exploreaza activitati


care ii produc placer pacientului.
Asistenta analizeaza si stabileste
daca acestea sunt in concordant
cu starea fizica si psihica a
pacientului.

11. Nevoia
de a-si
mentine
temperatur
a corpului
in limitele
normale

Imposibilitatea de a
avea o temperatura
normala din cauza
problemei de sanatate
manifestata prin febra
moderata.

Pacientul sa
prezinte o
temperature
normal a
corpului

Asistenta masoara temperatura


corpului
Asistenta creaza un climat
favorabil pacientului,ii aeriseste
salonul

Bolnavul a
inceput sa
prezinte
interes de a
comunica cu
colegii din
salon si
cadrele
medicale.
Pacientul nu
mai prezinta
anxietate si
stress.

Pacientul se
simte mai
bine avand o
temperatura
mai mica.

A II-a zi de spitalizare
NEVOI
DIAGNOSTIC DE
NURSING
23.01.2015
Alterarea
confortului datorata
1.Nevoia de
formatiunii
a evita
tumorale din
pericolele
regiunea inghinala
dreapta manifestata
prin durere.
2.Nevoia de
a se misca si
avea o buna
postura

3.Nevoia de
a fi curat,
ingrijit si de
a-si proteja
tegumentele
si mucoasele

4. Nevoia de
a dormi, de a
se odihni

OBIECTIVE

INTERVENTII

EVALUARE

Pacientul sa
prezinte
diminuarea
durerii.

Pacientul este sfatuit de echipa


de ingrijire sa fie linistit si este
incurajat sa fie optimist si ca
interventia chirurgicala se va
desfasura fara probleme.

Pacientul
este linistit,
constient si
colaboreaza
foarte bine.

Dificultate in a se
deplasa datorata
durerii din regiunea
inghinala dreapta
manifestata prin
mers nesigur,
pozitie antalgica.
Dificultate in a face
ingrijirile de igiena
datorata durerii din
regiunea inghinala
dreapta manifestata
prin igiena
superficiala.

Pacientul sa se
deplaseze cu
usurinta si sa
aiba o postura
adecvata.

Sfatuiesc pacientul sa faca Pacientul


exercitii
pasive
pana
la colaboreaza
deplasarea lui sala preoperatorie. si este mai
linistit.

Pacientul sa
poata face
ingrijirile de
igiena

Perturbarea
somnului datorata
durerii din regiunea
inghinala dreapta
manifestata prin
insomnia, oboseala
in timpul zilei.

Pacientul sa
beneficieze de
somn
corespunzator
cantitativ si
calitativ.

Ajut pacientul sa faca ingrijirile


de igiena preoperatorii, il ajut la
igiena corporala, epilez zona
interventiei chirurgicala, il ajut
sa se imbrace cu camasa pentru a
fi deplasat in sala de operatie;
insotesc pacientul la sala de
operatie daca este nevoie si-l
predau echipei de specialitate.
Asigur un mediu de calm si
siguranta, salon linistit si foarte
bine aerisit; asigur confortul
pacientului prin atenuarea
durerii, asigurarea unei bune
igiene corporale, asigurarea
lenjeriei de pat curate si uscata;
sfatuiesc pacientul sa-si goleasca
vezica urinara inainte de culcare;
ii explic rolul somnului si
odihnei pentru refacerea
organismului si necesitatea
evitarii factorilor care
influenteaza somnul si oduhna

Pacientul a
inceput sa-si
pastreze
tegumentele
si mucoasele
curate

Pacientul
prezinta
treziri
frecvente
datorate
durerii.
Pacientul sa
fie linistit, sa
aiba coloratie
normal a
tegumentelor
si
mucoaselor

5.Nevoia de
a manca si a
bea

(oboseala, stresul, cafeaua,


alcoolul) administrez la indicatia
medicului fenobarbital 1f im la
ora 22 si observ efectul
medicamentos asupra
organismului pacientului.;
coloratia unghiilor, starea
extremitatilor, starea mucoaselor,
starea de calm sau agitatie;
urmaresc ritmul perfuziei si
verific pozitia acului branulei in
vena; linistesc bolnavul pana la
trezirea lui definitive dupa
anestezie, ii explic in ce sectie
suntem si ca apoi vom pleca pe
sectia chirurgie dup ace va avea
acceptul medicului anestezist.
Informez pacientul asupra
regimului dinaintea interventiei
chirurgicale; efectuez clisma
evacuatorie pentru degajarea
presiunii abdomenului asupra
tumorii inghinale; regim igienodietetic.

sis a se
trezeasca din
anestezie
linistit si
calm.

Pacientul sa
prezinte o stare
de bine in timp
de 5 zile

Asistenta indeparteaza secretiile


nazale si educa pacientul sa-si
indeparteze secretiile
Umezeste aerul din incapere

Pacientul are
valori
normale ale
respiratiei

Pacientul este
informat ca nu
mai are voie sa
manance dupa
ora 18:00.

7. Nevoia de
a elimina

Apetit scazut
manifestat prin
inapetenta din
cauza durerii din
regiunea inghinala
dreapta, a
insomniei si
anxietatii.
Mucoasa
respiratorie umeda
manifestata prin
secretii reduse din
cauza starii de
sanatate
Reluarea tranzitului
intestinal

Pacientul sa-si
reia tranzitul
intestinal in 34 zile

Am explicat pacientului
impotanta consumului de lichide
si a mobilizarii precoce pentru
reluarea tranzitului intestinal si
prevenirea constipatiei.

Pacientul
prezinta
flatulenta

8. Nevoia de

Imposibilitatea de a

Pacientul sa

Ajut pacientul sa colaboreze cu

Bolnavul a

6. Nevoia de
respire si de
avea o buna
circulatie

Pacientul isi
respecta
regimul
alimentar

a comuica

comunica din cauza


izolari,depresiei
manifestata prin
respingerea
persoanelor din
salon

comunice cat
mai repede in
termen de 2
ore

cei din jur.


Invat bolnavul sa exercite
activitati educative.

9. Nevoia de
a-si mentine
temperatura
corpului in
limitele
normale

Imposibilitatea de a
avea o temperatura
normala din cauza
problemei de
sanatate
manifestata prin
febra moderata.

Pacientul sa
prezinte o
temperature
normal a
corpului

Asistenta masoara temperatura


corpului
Asistenta creaza un climat
favorabil pacientului,ii aeriseste
salonul

A III-a zi de spitalizare

inceput sa
prezinte
interes de a
comunica cu
colegii din
salon si
cadrele
medicale.
Pacientul
prezinta o
temperature
normal.

24.01.2015

Alterarea
confortului
1.Nevoia de a datorata
evita
formatiunii
pericolele
tumorale din
regiunea inghinala
dreapta
manifestata prin
durere.
2.Nevoia de a Dificultate in a se
se misca si
deplasa datorata
avea o buna
durerii din
postura
regiunea inghinala
dreapta
manifestata prin
mers nesigur,
pozitie antalgica.
3.Nevoia de a Dificultate in a
fi curat,
face ingrijirile de
ingrijit si de
igiena datorata
a-si proteja
durerii din
tegumentele si regiunea inghinala
mucoasele
dreapta
manifestata prin
igiena superficiala.
4. Nevoia de a Perturbarea
dormi, de a se somnului datorata
odihni
durerii din
regiunea inghinala
dreapta
manifestata prin
insomnia, oboseala
in timpul zilei.
5. Nevoia de a Reluarea
elimina
tranzitului
intestinal

Pacientul sa
prezinte
diminuarea
durerii.

Instalez pacientul intr-un salon


cu un climat optim, ii recomand
repaos la pat si sa adopte o
pozitie antalgica; monitorizez
functiile vitale si vegetative si le
notez in F.O.

Pacientul este
linistit,
constient si
colaboreaza
foarte bine.

Pacientul sa se
deplaseze cu
usurinta si sa
aiba o postura
adecvata.

Sfatuiesc pacientul sa faca


exercitii active .

Pacientul
colaboreaza si
este mai
linistit.

Pacientul sa
poata face
ingrijirile de
igiena

Asist pacientul sa-si faca igiena


corporala si apoi sa se imbrace;
mentin interventiile si in zilele
urmatoare
in
functie
de
necesitatile pacientului

Pacientul a
inceput sa-si
pastreze
tegumentele si
mucoasele
curate

Pacientul sa
beneficieze de
somn
corespunzator
cantitativ si
calitativ.

Asigur un mediu de calm si


siguranta, salon linistit si foarte
bine aerisit; asigur confortul
pacientului prin atenuarea
durerii, asigurarea unei bune
igiene corporale, asigurarea
lenjeriei de pat curate si uscata;

Pacientul este
linistit si
prezinta un
somn
corespunzator
cantitativ si
calitativ

Pacientul sa-si
reia tranzitul
intestinal in 34 zile

6. Nevoia de a Imposibilitatea de
comuica
a comunica din
cauza

Pacientul sa
comunice cat
mai repede in

Am explicat pacientului
impotanta consumului de lichide
si a mobilizarii precoce pentru
reluarea tranzitului intestinal si
prevenirea constipatiei.
Ajut pacientul sa colaboreze cu
cei din jur.
Invat bolnavul sa exercite

Pacientul
prezinta un
transit
intestinal
normal
Bolnavul
comunica cu
colegii din

izolari,depresiei
manifestata prin
respingerea
persoanelor din
salon

termen de 2
ore

activitati educative.

salon si
cadrele
medicale.

Pacientul sa
prezinte

Instalez pacientul intr-un salon Pacientul este


cu un climat optim, ii recomand linistit,

A IV-a zi de spitalizare
25.01.2015

Alterarea
confortului

1.Nevoia de a
evita
pericolele

datorata
formatiunii
tumorale din
regiunea inghinala
dreapta
manifestata prin
durere.
2.Nevoia de a Dificultate in a se
se misca si
deplasa datorata
avea o buna
durerii din
postura
regiunea inghinala
dreapta
manifestata prin
mers nesigur,
pozitie antalgica.
3.Nevoia de a Dificultate in a
fi curat,
face ingrijirile de
ingrijit si de
igiena datorata
a-si proteja
durerii din
tegumentele si regiunea inghinala
mucoasele
dreapta
manifestata prin
igiena superficiala.

diminuarea
durerii.

repaos la pat si sa adopte o constient si


pozitie antalgica; monitorizez colaboreaza
functiile vitale si vegetative si le foarte bine.
notez in F.O.

Pacientul sa se
deplaseze cu
usurinta si sa
aiba o postura
adecvata.

Sfatuiesc pacientul sa faca


exercitii active .

Pacientul
colaboreaza si
este linistit.

Pacientul sa
poata face
ingrijirile de
igiena

Asist pacientul sa-si faca igiena


corporala si apoi sa se imbrace;
mentin interventiile si in zilele
urmatoare
in
functie
de
necesitatile pacientului

Pacientul
pastreaza
tegumentele si
mucoasele
curate

Pacientul sa
prezinte

Instalez pacientul intr-un salon Pacientul este


cu un climat optim, ii recomand linistit,

A V-a zi de spitalizare
26.01.2015

Alterarea
confortului

1.Nevoia de a
evita
pericolele

datorata
formatiunii
tumorale din
regiunea inghinala
dreapta
manifestata prin
durere.
2.Nevoia de a Dificultate in a
fi curat,
face ingrijirile de
ingrijit si de
igiena datorata
a-si proteja
durerii din
tegumentele si regiunea inghinala
mucoasele
dreapta
manifestata prin
igiena superficiala.

diminuarea
durerii.

repaos la pat si sa adopte o constient si


pozitie antalgica; monitorizez colaboreaza
functiile vitale si vegetative si le foarte bine.
notez in F.O.

Pacientul sa
poata face
ingrijirile de
igiena

Asist pacientul sa-si faca igiena


corporala si apoi sa se imbrace;
mentin interventiile si in zilele
urmatoare
in
functie
de
necesitatile pacientului

Pacientul
pastreaza
tegumentele si
mucoasele
curate