Sunteți pe pagina 1din 14

DEPARTAMENT MICROBIOLOGIE LABORATOR SYNEVO MEDGIDIA

PROCEDURA SPECIFICA EXAMINAREA MICROBIOLOGICA


A MATERIILOR FECALE
COD: PS-MG-MI 30, 102

VERSIUNEA 1.3/mart.2012

EXEMPLAR NR.

Nota asupra dreptului de proprietate


Acest document este proprietatea SC Synevo Romania SRL.
Acest document este elaborat pentru utilizarea de catre personalul Laboratorului Synevo Romania Medgidia. Reproducerea integral
sau parial a prezentului document n orice publicaii i prin orice procedeu (electronic, mecanic, fotocopiere, microfilme etc.), este
interzis, dac nu exist acordul scris al Synevo Romania.
Nu se permite modificarea acestui document de catre utilizator. Synevo Romania nu i asum responsabilitatea, nu garanteaz
explicit sau implicit caracterul complet, nealterat i gradul de utilitiate a documentului n cazul n care utilizatorul a operat modificri
i nu poate fi fcut responsabil de orice fel de pagube rezultate n urma utilizrii sale. Utilizatorul, isi asuma intreaga responsabilitate
pentru desfasurarea, finalizarea si implementarea corespunzatoare a documentului.

Indicatorul actualizarilor
Versiunea
(#)
1.0
1.1
1.2
1.3

NUME
FUNCTIE
SEMNATURA

Persoana care a elaborat


documentul
Dr. Eugen STEFANESCU
Dr. Sorin TOMASIAN
Dr. Sorin Tomasian
Dr. Sorin Tomasian

Mentiuni asupra documentului elaborat


Document initial
Prima revizie
A doua revizie
A treia revizie

ELABORAT

VERIFICAT

Dr. Sorin TOMASIAN


Sef departament

Mihaela Vladut
Specialist SMC

Data elaborarii
Ianuarie 2009
Martie 2010
Martie 2011
Martie 2012

APROBAT
Dr. Sorin TOMASIAN
Sef Laborator

DATA

1. NOTIUNI INTRODUCTIVE
Cunoasterea si respectarea prezentei proceduri este obligatorie pentru tot personalul implicat in determinarea
germenilor patogeni din materii fecale

1/1

DEPARTAMENT MICROBIOLOGIE LABORATOR SYNEVO MEDGIDIA


PROCEDURA SPECIFICA EXAMINAREA MICROBIOLOGICA
A MATERIILOR FECALE
COD: PS-MG-MI 30, 102

VERSIUNEA 1.3/mart.2012

EXEMPLAR NR.

1.1. Scop
Stabilirea procedurii pentru determinarea prezentei germenilor patogeni si a levurilor in materile fecale.

1.2.

Documente de referinta:
- Diagnostic Microbiology Baily & Scotts 12th edition 2007
- Instructiuni de lucru specifice
-Tratat de microbiologie clinica ed a III-a, Buiuc si Negut 2009, Ed Medicala Bucuresti
- Instructiuni de lucru cu micropipeta
- Ghidul serviciilor medicale ale Laboratorului Synevo, ultima editie in vigoare
- Ghidul national de biosiguranta pentru laboratoarele medicale, Ed. I, Bucuresti, Ed. Medicala, 2006, pg. 47 71
1.3. Termeni, definitii si abrevieri:
- QC control de calintate
- TSI mediu triple sugar iron agar
- MILF mobilitate, indol, lizindecarboxilaza, fenilalanina
1.4. Domeniu de aplicare
Procedura este stabilita pentru a fi utilizata in Departamentul de Microbiologie de catre personalul tehnic atunci cand este necesar.

1.5.

Informaii generale
Sindromul diareic este, ca frecven, al treilea sindrom ntlnit n practica medical.
Dei majoritatea pacienilor prezint o infecie autolimitant, exist i forme severe, caracterizate prin scaune frecvente (3-40/zi), de
consisten redus (uneori apoas), cu pierderi lichidiene mari, ce pot duce la dezechilibru hidroelectrolitic nsoit de tulburri
hemodinamice grave (colaps cardiovascular) cauzatoare de deces.
Etiologie:
Parazitar: Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica
Bacterian aerob: Enterobateriaceae patogene: Salmonella spp., Shigella spp., Escherichia coli enteropatogen, enterotoxigen,
enterohemoragic, enteroinvaziv, enteroaderent, enteroagregativ, Yersinia enterocolitica
- Enterobacteriaceae condiionat patogene: Klebsiella spp. (sindromul diareic al noului nscut), Serratia marcescens (sindromul
scutecului rou - prin colonizare anormal cu aceast bacterie la nou nscui)
- Vibrio cholerae, Vibrio parahaemoliticus
- Ali bacili Gram negativi: Aeromonas, Alcaligenes, Plesiomonas
- Coci Gram pozitivi: Staphylococcus aureus
Bacterian anaerob: Bacillus cereus, Clostridium difficile (enterocolit pseudomembranoas post antibioterapie), Clostridium
perfringens, Clostridium botulinum.
Microaerofil: Campylobacter spp
Micotic: Candida albicans
Viral: Rotavirus, Adenovirus, Noro virus
Din materiile fecale muco-sangvinolente, purulente (in frotiu sunt prezente leucocite) se izoleaza mai frecvente bacterii enteroinvazive:
Shigella, E. coli enteroinvaziv (EIEC). Din materii fecale lichide (pe frotiu, leucocitele sunt absente) se izoleaza mai frecvent bacterii
enterotoxigene: E.coli enterotoxigen (ETEC) si E. coli enterohemoragic (EHEC). In materiile fecale mucoase, muco-sangvinolente (pe
frotiu prezenta hematiilor si a mucusului) se izoleaza mai frecvent: Salmonella spp., E. coli enteropatogen (EPEC), Yersinia spp. Din
toxiinfectiile alimentare (anamneza) mai frecvent se izoleaza: Salmonella spp, Staphilococcus aureus, Clostridium perfringens,
Bacillus cereus. In diareeile postantibiotice (anamneza) se izoleaza mai frecvent flora endogena: Staphilococcus aureus, Clostridium
Cunoasterea si respectarea prezentei proceduri este obligatorie pentru tot personalul implicat in determinarea
germenilor patogeni din materii fecale

2/1

DEPARTAMENT MICROBIOLOGIE LABORATOR SYNEVO MEDGIDIA


PROCEDURA SPECIFICA EXAMINAREA MICROBIOLOGICA
A MATERIILOR FECALE
COD: PS-MG-MI 30, 102

VERSIUNEA 1.3/mart.2012

EXEMPLAR NR.

dificile, levuri de Candida spp. Din diareeile infectioase nebacteriene mai frecvent izolam paraziti, levuri.
In laboratorul Synevo in cadrul analizei coprocultura se testeaza principalii patogeni enterici Shigella spp. Si Salmonella spp, precum
si patotipurile enteropatogene de Escherichia coli la copii mai mici de 2 ani.
De asemenea la nou nascuti, sunt cautate si cele doua specii conditionat patogene: Klebsiella spp. si Serratia marcescens.
1.6. Recomandri pentru determinarea coproculturii
- Diaree cu stare generala alterata
- Diaree intr-un context epidemic (familie, cresa, scoala)
- Diareea turistilor
- Diaree febrila sau sangvinolenta
- Control obligatoriu la personalul din alimentatie publica.
1.7. Masuri de securitate in munca si prevederi in caz de accidente
Inainte de desfasurarea oricarei activitati in laborator personalul trebuie sa se asigure ca poseda cunostinte de protectia si securitatea
muncii in laboratorul medical. Este obligatoriu sa purtati echipament de protectie;
Toate echipamentele de diagnostic in vitro, probele pacientilor, trebuie tratate ca materiale cu potential risc biologic. Toate materialele
care intra in contact cu produsele mai sus mentionate sunt considerate materiale infectioase.
Echipamentele si instructiunile de protectie constau in: manusi chirurgicale, halat/ costum incheiat, parul strans, ochelari de protectie
sau hote de siguranta biologica, fara bijuterii sau accesorii mari.
Riscuri in cazul nerespectarii normelor de securitate in munca
- Contaminrea cu probe biologice , riscul de expunere la aerosoli, stropiri si inoculari accidentale.
Aerosolii sunt produsi de orice activitate care determina aparitia de miniparticule sau stropi de material lichid sau semilichid, cum ar fi
agitarea, turnarea, amestecarea sau picurarea unui lichid pe o suprafata sau intr-un lichid. Activitatile de laborator precum
insamantarea placilor de agar prin efectuarea de striuri paralele, inocularea flacoanelor de culturi prin folosirea unei pipete pentru a
distribui suspensii de agenti infectiosi, efectuarea de dilutii in tuburi sau placi, omogenizarea si agitarea prin producerea de vartej a
materialelor infectioase, centrifugarea lichidelor contaminate pot genera aerosoli infectiosi. Particulele de aerosoli cu diamentru sub 5
micrometri si picaturile mici cu diametrul 5-100 micrometri nu sunt vizibile cu ochiul liber. Contactul cu toate acestea poate duce la
infectii. Tehnicianul de laborator trebuie avertizat asupra formarii acestor particule si asupra faptului ca ele pot fi inhalate sau pot
contamina suprafete si materiale. Atunci cand manipulati probele si deseurile asigurati-va ca purtati echipament de protectie. Daca
probele/deseurile vin in contact direct cu pielea, spalati-o imediat cu apa si aplicati dezinfectant. Consultati de urgenta un medic.
Exista posibilitatea de perforare a manusilor de protectie. De aceea, este necesara o atentie sporita atunci cand lucrati in zona de
lucru.
- Daca proba biologica este varsata pe o suprafata de lucru, aceasta se acopera cu o solutie dezinfectanta, se lasa sa actioneze
pentru inactivarea microorganismelor si apoi se indeparteaza.
- Contactul cu reactivii si solutiile de curatenie si dezinfectare: Folositi intotdeauna manusi de protectie (rezistente chimic) si
ochelari de protectie atunci cand manipulati solutiile de colorare . Exista posibilitatea de perforare a manusilor de protectie. De aceea,
este necesara o atentie sporita atunci cand lucrati in zona de lucru.
In cazul reactivilor tineti cont de atentionarile existente la nivelul cutiilor de reactivi.
- Socul electric La orice echipament electric, poate surveni socul electric. NU incercati sa accesati nici o componenta a
echipamentului marcata corespunzator. NU incercati sa lucrati in nici un compartiment electronic. Instalarea, service-ul si repararea
trebuie efectuate doar de catre personal autorizat si calificat.
- Manipularea in siguranta a probelor de laborator
Containerele pentru probe pot fi din sticla sau preferabil din plastic. Ele trebuie sa fie rezistente si nu trebuie sa permita scurgerea
materialului din ele cand dopul sau capacul sunt corect aplicate. Nimic din materialul recoltat nu trebuie sa ramana inafara
containerului .Containerele trebuie corect etichetate pentru o identificare usoara . Documentele de insotire nu trebuie infasurate in
jurul containerului ci plasate separat.
Transportul probelor in laborator. Pentru evitarea scurgerilor accidentale sau a varsarii probelor, trebuie utilizate containere
secundare cum sunt cutiile cu stative pentru ca probele sa ramana in picioare atunci cand sunt transportate. Containerele secundare
pot fi din metal sau plastic, pentru a putea fi autoclavabile sau rezistente la actiunea dezinfectantilor chimici. Ele trebuie
decontaminate regulat.
Primirea probelor. Laboratorul care primeste un numar mare de probe trebuie sa aiba o incapere separata sau un spatiu special
Cunoasterea si respectarea prezentei proceduri este obligatorie pentru tot personalul implicat in determinarea
germenilor patogeni din materii fecale

3/1

DEPARTAMENT MICROBIOLOGIE LABORATOR SYNEVO MEDGIDIA


PROCEDURA SPECIFICA EXAMINAREA MICROBIOLOGICA
A MATERIILOR FECALE
COD: PS-MG-MI 30, 102

VERSIUNEA 1.3/mart.2012

EXEMPLAR NR.

pentru acest scop


Deschiderea pachetelor. Personalul care primeste si despacheteaza probele trebuie sa fie constient de potentialul pericol si trebuie
instruit sa adopte precautiile standard in special cand se confrunta cu spargerea sau varsarea containerelor. Containerele primare cu
probe trebuie deschise intr-o hota. Trebuie sa existe dezinfectante la indemana.
Trebuie respectate precautiile de siguranta.

2. FAZA PREANALITICA
2.1. Efectuarea comenzii se realizeaza conform PG-02, Procedura generala de analiza a comenzii, ofertei si contractului
2.2. Pregatirea pacientului pentru recoltare: inaintea instituirii oricarui tratament antimicrobian
2.3. Recipient: coprorecoltor steril cu mediu de transport Carry Blair, sau fara mediu de transport cand proba ajunge la laborator in
mai putin de doua ore de la recoltare.
2.4. Specimen recoltat: materii fecale, vizand portiunile lichide si mai ales cele mucoase si/sau sangvinolente daca exista,
Prelevarea rectal este recomandat n:
- shigelozele cronice, unde raclarea mucoasei rectale cu sonda ori tamponul ofer anse mai mari izolrii;
- investigarea purttorilor de Shigella i Salmonella, cu excepia celor de S. Typhi.
Pentru acest tip de prelevare se folosesc sonde Nelaton (nr.14-16) ori tampoane adecvate, astfel: cu tamponul, umectat n soluie
salin izoton (a nu se folosi geluri lubrefiante), se penetreaz sfincterul anal prin rotire lent, introducndu-se intrarectal aprox. 15
cm. Se va proceda identic i cu sonda Nelaton, la care se adapteaz o sering (10 ml) cu care se fac 1-2 aspiraii. Dup prelevare,
sondele i tampoanele se introduc n recipiente sterile ce conin mediu de conservare, se eticheteaz corespunztor i se trimit la
laborator
2.2. Etichetarea recipientilor se face cu eticheta alba, pe care este notat barcode-ul, numele si prenumele.
Transportul probelor la nivelul laboratorului se efectueaza in conditii de pastrare a securitatii si integritatii probei. Se face in maxim
2h daca au fost recoltate in recipiente fara mediu de transport sau pot fi pastrate pana la 24h la temperatura camerei daca s-au
recoltat in recipiente cu mediu de transport .
2.3. Conditii de prelucrare si pastrare a probelor patologice pana la examinare
Proba patologica se prelucreaza la sosirea in laborator (nu se pastreaza).
2.4. Volumul minim necesar: minim 5 ml din materii fecale lichide sau 3 5 mmc daca scaunul este format;
Criterii de respingere a probei: probe neidentificate/neetichetate corespunzator; volum insuficient de proba, tip de recipient de
recoltare necorespunzator, recipiente degradate

3. FAZA ANALITICA
3.1. Echipamente si consumabile
3.1.1.
Echipament principal de masurare: nu este aplicabila
3.1.2.
Ustensile si consumabile necesare:
- Termostat
- bec Bunsen
- ansa bacteriologica
- dispenser
Cunoasterea si respectarea prezentei proceduri este obligatorie pentru tot personalul implicat in determinarea
germenilor patogeni din materii fecale

4/1

DEPARTAMENT MICROBIOLOGIE LABORATOR SYNEVO MEDGIDIA


PROCEDURA SPECIFICA EXAMINAREA MICROBIOLOGICA
A MATERIILOR FECALE
COD: PS-MG-MI 30, 102

VERSIUNEA 1.3/mart.2012

EXEMPLAR NR.

- placi Petrii
- microscopul
- densimat BioMerieux
3.2. Reactivi (prelucrare, conditii de pastrare, stabilitatea):
- Mediile utilizate pentru culturi si imbogatire: mediu lactozat MacConkey, mediu moderat selectiv Hektoen, bulion selenit de sodium,
Sabouraud cu cloramfenicol si gentamicina.
- Testele pentru identificari biochimice: TSI, MIU, MILF, Citrat Simmons
- microcomprimate de antibiotice.
- teste de identificare a levurilor
- teste de determinare a sensibilitatii la antifungice
- seruri de aglutinare (seruri polivalente pentru Salmonella, Shigella, E. coli enteropatogen, enteroinvaziv, enterohemoragic).
3.3. Conditii de mediu si de operare:
Mediu:
- Mediu fara praf cu o ventilatie adecvata
- Temperatura trebuie sa fie 18-26 C;
- Umiditatea 45-70%;
Apa apa distilata pentru prepararea mediilor pentru identificare;
Electric: La termostate nu se deconecteaza de la sursa de energie in timpul utilizarii acestuia.

3.4. Specificatii de performanta nu este cazul


3.5. Principiul Metodei
Insamantarea probei pe doua medii de cultura, unul lactozat (MacConkey) si unul moderat selectiv (Hektoen) si incubare la 35
37C, permite aparitia pe mediile de cultura a coloniilor caracteristice lactozo-negative (Shigella, Salmonella) si lactozo-pozitive (E.
coli, Klebsiella).

3.6. Prelucrarea probei inainte de introducerea in aparat nu este aplicabila


3.7. Mentenanta analizorului pentru microscop, respectandu-se planul de mentenanta.
3.8. Etalonare analizor: Etalonarea se face conform planului de etalonare, de catre institutii autorizate in domeniu (etalonarea
termostatelor);
3.9. Calibrare: nu este aplicabila
3.10.
Control de calitate QC:
Frecventa QC: - controlul recipientelor sterile la fiecare sarja de turnare
- cu ajutorul tulpinilor de referinta se efectueaza controlul mediilor de cultura (testarea eficientei biologice) la fiecare
sarja de turnare si la schimbarea lotului si verificarea saptamanala a microcomprimatelor de antibiotice si la schimbarea lotului;
- controlul sterilitatii mediilor turnate se efectueaza la fiecare sarja de turnare;
- controlul truselor de coloratie cu tulpini de referinta se face la schimbarea lotului si zilnic in cazul coloratiei Gram;
- controlul sterilizarii la etuva la fiecare sterilizare (teste biochimice) si lunar (teste biologice);
- verificarea sterilitatii la autoclavul de medii si infecte la fiecare autoclavare (teste biochimice) si lunar (teste
biologice);
- controlul suprafetelor saptamanal;
- controlul aeromicroflorei saptamanal.
Prepararea mediilor se efectueaza conform instructiunilor de lucru si prospectelor producatorului
Identificarea fractiunilor: - nu se aplica
Stabilitate la intuneric: - nu se aplica
Cunoasterea si respectarea prezentei proceduri este obligatorie pentru tot personalul implicat in determinarea
germenilor patogeni din materii fecale

5/1

DEPARTAMENT MICROBIOLOGIE LABORATOR SYNEVO MEDGIDIA


PROCEDURA SPECIFICA EXAMINAREA MICROBIOLOGICA
A MATERIILOR FECALE
COD: PS-MG-MI 30, 102

VERSIUNEA 1.3/mart.2012

EXEMPLAR NR.

Descrierea modului de lucru pentru efectuarea controlului intern se efectueaza conform PG 18 Procedura generala de control intern
de calitate.
3.11.Criterii de acceptare/respingere ale rezultatelor controlului intern.
Nu se utilizeaza tulpini de referinta cu expirarea termenului de valabilitate si cu peste 4 pasaje.
3.12. Actiunile corective aplicate la incalcarea regulilor stabilite pentru controlul intern;
- daca controlul sterilitatii si eficientei biologice a mediilor de cultura utilizate apar neconformitati, pentru controlul sterilitatii se
toarna o noua sarja, iar pentru controlul eficientei biologice se schimba mediul.
- la verificarea aeromicroflorei si suprafetelor pentru evitarea contaminarii incrucisate la aparitia neconformitatilor se face
sterilizarea cu lampa UV si substante dezinfectante;
- pentru sterilitatea recipientelor de recoltare se schimba lotul
3.13. Rularea probelor
Izolarea bacteriilor aerobe:
Ziua I
examen macroscopic: materii fecale lichide mucopurulente, mucosangvinolente, hemoragice etc.
Insamantari pe medii solide de izolare MacConkey+ Insamantare pe mediu lichid de imbogatire (bulion selenit de sodiu)
Ziua a II-a
citirea primelor placi insamantate prima orientare asupra diagnosticului
insamantare pe mediul solid Hektoen de pe mediul lichid de imbogatire si repicarea coloniilor lactozonegative de pe
MacConkey tot pe mediul solid Hektoen
identificare biochimica, pornind de la colonii suspecte
Ziua a III-a
- interpretarea testelor biochimice din ziua precedenta
- acelasi proces din ziua a II-a cu un decalaj de 24 de ore (teste biochimice pentru coloniile suspecte obtinute pe mediu solid
Hektoen dupa imbogatire)
- identificarea serologica complementara a unor specii : Salmonella, Shigella, EPEC
- efectuarea antibiogramei
Ziua a IV-a
- interpretarea testelor biochimice din ziua precedenta
efectuarea antibiogramei pentru speciile identificate biochimic in ziua respectiva
- Citirea / interpretarea antibiogramei din ziua precedenta
- eliberarea rezultatului
Ziua a V-a
Citirea / interpretarea antibiogramei din ziua precedenta
eliberarea rezultatului
Se fac insamantari pe mediile de cultura mentionate. Mediile sunt incubate la 37 0 C in aerobioza timp de 24h.
In ziua urmatoare se citesc culturile: in functie de aspectul microscopic si macroscopic al acestora se efectueaza testele necesare
identificarii fiecarei specii in parte:
Enterobacteriaceae
Familia Enterobacteriaceae este o familie larg de bacterii incluznd multi dintre cei mai familiari agenti patogeni sau conditionat
patogeni.
Taxonomia Familiei Enterobacteriaceae cuprinde peste 30 de genuri si 120 specii. Cele care prezint important clinic, n proportie
de 95%, sunt grupate n 10 genuri, dup cum urmeaz: genul Escherichia, genul Shigella, genul Salmonella, genul Klebsiella,, genul
Morganella , genul Enterobacter , genul Providencia, genul Proteus, genul Citrobacter , genul Serratia, genul Hafnia , genul Yersinia.
Caractere morfotinctoriale: sunt bacili Gram-negativi, cu dimensiuni de 0,3-1,0 x 1,0-6,0m, ciliati sau neciliati, nesporulati, cu sau fr
Cunoasterea si respectarea prezentei proceduri este obligatorie pentru tot personalul implicat in determinarea
germenilor patogeni din materii fecale

6/1

DEPARTAMENT MICROBIOLOGIE LABORATOR SYNEVO MEDGIDIA


PROCEDURA SPECIFICA EXAMINAREA MICROBIOLOGICA
A MATERIILOR FECALE
COD: PS-MG-MI 30, 102

VERSIUNEA 1.3/mart.2012

EXEMPLAR NR.

capsul.
Caractere de cultur: sunt nepretentiosi si cresc pe medii simple. Sunt germeni aerobi, facultativ anaerobi care necesit, pentru o
crestere optim, temperaturi de 22-37C. Pe mediile neselective, formeaz colonii de culoare gri (exceptnd Serratia marcescens, de
culoare rosie), de tip S, M (exceptie Proteus spp., fenomen de ctrare). Pe geloz-snge, unele specii determin hemoliz .
Teste biochimice pentru identificarea enterobacteriilor
Testele biochimice exploreaza metabolismul glucidic si al aminoacizilor bacteriei si evidentiaza tipul de fermentatie. Testele utilizate in
laborator sunt:
1. TSI (triple sugar iron agar). Mediul se insamanteaza utilizand o ansa fara bucla care odata incarcata cu produsul de
analizat se introduce steril in eprubeta cu mediu executandu-se o intepatura unica si verticala a coloanei drepte a
mediului pana in profunzimea acestea si descarcand apoi ansa pe portiunea inclinata. Se incubeaza la 37C timp de
24h (o incubare prelungita determina reactii nespecifice).
portiunea dreapta evidenteaza degradarea glucozei cu eliberare de gaz (vireaza culoarea mediului in galben si apar
bule de gaz)
portiunea inclinata evidenteaza degradarea lactozei, zaharozei (vireaza culoarea mediului in galben)
H2S se evidenteaza prin innegrirea mediului. H 2S evidentiaza prezenta enzimei care descompune aminoacizii cu sulf.
Daca bacteria are enzima pentru sulf, descompune acetatul de plumb in sulfura de plumb (inegreste mediul).
2. MILF (mobilitate indol lizindecarboxilaza - fenilalanina). Mediul se insamanteaza utilizand o ansa fara bucla
care incarcata cu produsul de analizat se introduce steril in eprubeta cu mediu executandu-se o intepatura unica si
verticala a coloanei de mediu pana in profunzimea acestea. Se incubeaza la 37C timp de 24h (o incubare prelungita
determina reactii nespecifice).
Rezultate si criterii de interpretare:
mobilitatea se evidenteaza prin cresterea bacteriei in interiorul mediului (mobilitate (+) = opacitate, mobilitate (-) =
mediul transparent), reactie fals negativa daca s-a realizat o incalzire excesiva a culturii si astfel este denaturant
flagelul bacterian.
lizina (+) se evidenteaza prin virarea culorii mediului de la violet deschis la violet intens, lizina (-) se modifica culoarea
mediului virand de la violet deschis la galben. Lizina evidenteaza prezenta lizindecarboxilazei.
fenilalanina se evidenteaza prin adaugarea a 2-3 picaturi de clorura ferica 10% si formarea unui inel verde in maxim
2-3 minute de la adaugarea solutiei. Evidenteaza fenilalanindezaminazei. Tesul pozitiv de fenilalanina trebuie sa fie
interpretat imediat dupa agaugarea reactivului deoarece culoarea verde se stinge rapid. O interpretare fie negative, fie
pozitiva trebuie facuta in primele 5 minute. Rotirea reactivului de FeCl3 pe suprafetele insamantate contribuie la
obtinerea unei reactii mai rapide cu o culoare mai pronuntata. Reactivul se pastreaza in flacoane la intuneric si la
temperatura de sub 30C, pana la expirarea termenului de valabilitate.
3. Citrat Simonns - mediul cu citrat. Mediul se insamanteaza utilizand o ansa fara bucla care incarcata cu produsul de
analizat se descarca pe portiunea inclinata a mediului. Se incubeaza la 37C timp de 24h (o incubare prelungita
determina reactii nespecifice).
Daca bacteria utilizeaza citratul (are sistem de transport) vireaza culoarea mediului de la verde la albastru.
4. MIU. Mediul se insamanteaza utilizand o ansa fara bucla care incarcata cu produsul de analizat se introduce steril in
eprubeta cu mediu executandu-se o intepatura unica si verticala a coloanei de mediu pana in profunzimea acestea. Se
incubeaza la 37C timp de 24h (o incubare prelungita determina reactii nespecifice).
Mediul cu uree arata daca bacteria produce ureaza, aceasta modifica indicatorul de pH, iar mediul isi schimba
culoarea din galben in roz-rosu.
Tabelul urmator prezinta principalele caracteristici biochimice ale enterobacteriaceaelor

Cunoasterea si respectarea prezentei proceduri este obligatorie pentru tot personalul implicat in determinarea
germenilor patogeni din materii fecale

7/1

DEPARTAMENT MICROBIOLOGIE LABORATOR SYNEVO MEDGIDIA


PROCEDURA SPECIFICA EXAMINAREA MICROBIOLOGICA
A MATERIILOR FECALE
COD: PS-MG-MI 30, 102

VERSIUNEA 1.3/mart.2012

EXEMPLAR NR.

Cunoasterea si respectarea prezentei proceduri este obligatorie pentru tot personalul implicat in determinarea
germenilor patogeni din materii fecale

8/1

DEPARTAMENT MICROBIOLOGIE LABORATOR SYNEVO MEDGIDIA


PROCEDURA SPECIFICA EXAMINAREA MICROBIOLOGICA
A MATERIILOR FECALE
COD: PS-MG-MI 30, 102

VERSIUNEA 1.3/mart.2012

EXEMPLAR NR.

Staphylococcus aureus:
Microscopic: coci sferici Gram pozitivi, asezati in mod obisnuit in forme neregulate, de ciorchine.
Cultural: pe placi cu mediu Columbia cu 5% sange de berbec, coloniile produc o zona circulara de hemoliza in jurul lor, au aspect S
(smooth- neted), cremoase, rotunde, cu diametrul cuprins intre 2-3 mm, margini perfecte, suprafata neteda, bombata, lucioasa dupa
incubare 18-24 de ore la 37 C. Nu toate tulpinile de S. aureus produc hemoliza iar pigmentul si hemoliza devin mai pronuntate a
doua zi sau daca sunt lasate la temperatura camerei cateva zile.
Diferentierea S. aureus de alte specii de stafilococi se realizeaza prin intermediul:
1. Caracterelor culturale - repicarea coloniilor suspecte pe mediul Chapman-manitol dau posibilitatea diferentierii
Stafilococilor patogeni coagulazo-pozitivi (care sunt manito-pozitivi si formeaza colonii galbene schimband si culoarea
mediului in galben), fata de cei saprofiti coagulazo-negativi (care sunt si manito-negativi si produc colonii mici rosii fara sa
schimbe culoarea mediului din jur);
2. TESTUL DE AGLUTINARE CU LATEX - PASTOREX STAPH-PLUS sau OMEGA AVIPATH STAPH
Principiul metodei:
Pastorex Staph-Plus si Omega Avipath Staph au fost concepute pentru detectarea simultana a urmatoarelor componente:
factorul de afinitate pentru fibrinogen, cunoscut ca si coagulaza sau factor de prindere, este proteina A care poseda
afinitate fata de fragmentul cristalizabil (Fc) sau gamaimunglobulina (IgG);
polizaharidul capsular al Staphilococcus aureus.
Reactivul este alcatuit din particule latex cu afinitate pentru fibrinogen si IgG, asemanatoare anticorpilor monoclonali
specifici, indreptati fata de polizaharidul capsular al Staphilococcus aureus. Combinatia fibrinogenului, IgG si anticorpii
monoclonali anticapsulari in acelasi reactiv ajuta la recunoasterea tulpinilor capsulate de Staphilococcus aureus in aceeasi
masuara ca si a tulpinilor de Staphilococcus aureus ce prezinta microcapsule.
Pentru tulpinile cu capsula, anticorpii fata de capsula polizaharidica aglutineaza bacteria. Pentru tulpinile care si-au pierdut
capsula polizaharidica, bacteriile sunt agglutinate de fibrinogen si IgG.
Izolatele de Staphilococcus aureus sunt amestecate cu reactivul latex pe slide. Se urmareste o amestecare completa, slideul este examinat visual pentru prezenta aglutinarii care indica prezenta Staphilococcus aureus.
Reactivi
Latex: 0.02% metiolat de Na si < 0.1% azida de sodium
Controlul negtiv: 0.02% metiolat de Na si < 0.1% azida de sodium
Pastrare si depozitare: odata deschisi, toti reactivi sunt stabili pana la data expiarii mentionata in conditiile unei pastrari la 28C si absenta contaminari microbiene. Pastrati tuburile cu reactivi in pozitie verticala. Reactivii latex nu trebuie inghetati.
Mod de lucru
Tulpinile utilizate cu acest kit trebuie sa fie pure si tinere. Se recomanda urmatoarele medii de izolare sau medii
echivalente: agar Columbia + 5% sange de berbec, agar Columbia, agar sange, Chapman manitol hiperclorurat.
Se testeaza tulpinile cu coloratia Gram si testul catalazei. Tulpiniile care sunt testate cu reactivi Pastorex Staph-Plus sau
Omega Avipath Staph trebuie sa fie coci gram pozitivi si sa aiba catalaza pozitiva.
Reactia de aglutinare:
Omogenizati complet reactivul de latex prin agitare. Vortexarea reactivului este necesara
Puneti separat o picatura de reactiv latex si una de control negativ in doua din cercurile cardului de testare.
Cu o lopatica sau cu un bat puneti cate 1 - 3 colonii catalazo-pozitive in ambele cercuri.
Emulsionati amestecurile din ambele cercuri timp de 10 secunde. Omogenizati cu blandete, rotind cardul.
Rezultatul se citeste dupa 30 secunde de la inceperea rotirii cardului.
Evaluati rezultatul dupa care puneti cardul in solutie dezinfectanta. Nu reutilizati cardul.
Interpretarea rezultatelor
A. Reactie pozitiva
O reactie pozitiva este evidentiata de formarea unor agregate numai cu reactivii test, vizibile cu ochiul liber la lumina
normala inainte de 30 secunde de la inceputul rotatiei cardului. Agregatele particulelor latex pot fi de marimi diferite cu un
fond mai mare sau mai mic roz, intrucat o aglutinare slaba poate semnifica aglutinare non-specifica.
B. Reactie negativa
Intr-o reactie negativa, suspensia nu produce agregate si se mentine aspectul laptos. Este cazul controlului negativ.
Controlul de calitate
Se evalueaza reactivii latex la fiecare schimbare de lot si la fiecare suspiciune de alterare a calitatii. Testul de calitate se
Cunoasterea si respectarea prezentei proceduri este obligatorie pentru tot personalul implicat in determinarea
germenilor patogeni din materii fecale

9/1

DEPARTAMENT MICROBIOLOGIE LABORATOR SYNEVO MEDGIDIA


PROCEDURA SPECIFICA EXAMINAREA MICROBIOLOGICA
A MATERIILOR FECALE
COD: PS-MG-MI 30, 102

VERSIUNEA 1.3/mart.2012

EXEMPLAR NR.

face utilizand tulpina de referinta Staphilococcus aureus ATCC 27853 unde trebuie sa arate prezenta aglutinarii.
A. Identificarea serologica a tulpinilor de E. coli
Tulpinile de E. coli care produsc diaree sunt clasificate pe baza mecanismelor patogene in: E. coli enteropatogen (EPEC), E. coli
enteroinvaziv (EIEC), E. coli entrohemoragic (EHEC).
Identificarea biochimica nu diferentiaza tulpinile de E. coli patogene de cele nepatogene, de aceea se recomanda testul serotipare.
Pentru patotipul E. coli enteropatogen se foloseste antiserul de E. coli nonavalent o mixtura din 9 serotipuri: O111, O55, O26, O86,
O119, O127, O125, O126, O128
Principiul metodei:
Cand reactivul care contine aglutinine specifice fiecarui tip este amestecat cu organisme omoloage de E. coli se produce o reactie
antigen-anticorp care produce aglutinarea celulelor vizibila cu ochiul liber si astfel se poate determina serotipul.
Mod de lucru: in functie de antiserurile utilizate.
Pentru antiserurile Escerichia coli procedura de lucru este urmatoarea:
Serotiparea se recomanda a fi efectuata dupa identificarea tulpinii de E. coli, in cultura pura. Inainte de aceeasta trebuie efectuat
controlul tulpinii prin aglutinarea acesteia in ser fiziologic. Daca apare aglutinare in ser fiziologic nu se mai continua aglutinarea cu
antiserurile tulpina este considerata roughsi deci este nepatogena desi va prezenta aglutinare si cu antiserul.
Mod de lucru:
pe o lama de microscop se depune o picatura de antiser
cu o ansa sterila se preleveaza cultura din tulpina de testat si se pune pe lama
cu un betisor steril din plastic se amesteca continuu, adaugand gradat cultura bacteriana pana se obtine o
suspensie omogena.
examinarea suspensiei se efectueaza cu ochiul liber, pe o suprafata intunecata sau deasupra lampii UV
Rezultatul pozitiv corespunde aparitiei unei aglutinari masive immediate. Aglutinarea aparuta dupa 5 minute nu este luata in
considerare. Aceasta aglutinare intarziata , fina de obicei, nu are nici o valoare diagnostica..
Pastrare si stabilitatea reactivilor:
Sunt stocati la frigider la 2-8 C pana la data expirarii.
B. Identificarea serologica a tulpinilor din genul Salmonella
Gastroenetritele sau toxinfectiile alimentare produse de bacteriile din genul Salminella se datoreaza ingerarii de alimente contaminate
cu aceste bacterii. Cele mai frecvente Salmonelle izolate in Romania sunt: S. typhimurium, S. choleresius, S. enteritidis, S. panama.
Principiul metodei:
Setul de reactiv folosit in laborator sunt:
antiser Salmonella anti O polivalent OMA: A, B, D, E, L care contine aglutinine anti-Salmonella,
antiser Salmonella anti O polivalent OMB: C,F,G,H care contin contin aglutinine anti-Salmonella
antiser Salmonella omnivalent omniO care le contine pe toate
Reactia de aglutinare dintre antigenul reprezentat de tulpina suspecta de Salmonella si anticorpii din serul imun specific duce la
identificarea serologica a tulpinilor Salmonella care apartin serogrupurilor AO, BO, DO, EO, LO, conform schemei Kauffmann- White
pentru primul ser si tulpini de Salmonella care apartin serogrupirilor CO, FO, GO, HO, conform schemei Kauffmann- White pentru al
doilea ser. Al treilea ser identifica ambele grupuri.
Mod de lucru:
Identificarea se face cu ajutorul reactiei de aglutinare pe lama pentru ambele tipuri de seruri polivelente.
1. pe o lama de microscop se depune o picatura din serul imun diluat si alaturi o picatura de SSF. Folosind ansa bacteriologica se
suspensioneaza 1 - 2 colonii din cultura bacteriana identificata biochimic in varsta de 18 - 20 ore, in picatura de SSF. Aceasta etapa
ne ajuta sa excludem de la serotipare tulpinile de Salmonella forma R care aglutineaza spontan cu SSF, moment in care nu mai
continuam cu pasul (2).
2. daca suspensia a ramas omogena la pasul (1), se procedeaza la fel folosind o picatura de ser aglutinant in loc de SSF; pentru
favorizarea reactiei lama de sticla se inclina usor. Examinarea se efectueaza cu ochiul liber cu lupa, sau deasupra lampii UV.
3. interpretarea reactiei:
a. aglutinarea este pozitiva daca apare in 1-3 minute si este de tip predominant granular
b. aglutinarea este negativa daca suspensia ramane omogena in intervalul de 1-3 minute.
Limitele testului
a. pot apare reactie de aglutinare fals positive cand tulpina de identificat este o tulpina forma R
Cunoasterea si respectarea prezentei proceduri este obligatorie pentru tot personalul implicat in determinarea
germenilor patogeni din materii fecale

10/

DEPARTAMENT MICROBIOLOGIE LABORATOR SYNEVO MEDGIDIA


PROCEDURA SPECIFICA EXAMINAREA MICROBIOLOGICA
A MATERIILOR FECALE
COD: PS-MG-MI 30, 102

VERSIUNEA 1.3/mart.2012

EXEMPLAR NR.

b. pot apare reactii de aglutinare fals negative cand serul este utilizat la un titru mai mare decat cel indicat de producator.
Pastrarea si stabilitatea reactivilor:
Serurile se pastreaza la 2-80 C la frigider, nu se congeleaza. Dupa deschiderea flaconului serul poate fi utilizat pe durata valabilitatii cu
respectarea conditiilor de pastrare.
Antbiograma se efectueaza conform Procedurii specifice pentru efectuarea antibiogramei, pentru fiecare specie izolata si identifcata
patogena sau raspunzatoare de sindromul diareic. In cazul germenilor conditionat patogeni raportarea si efectuarea antibiogramei se
efectueaza in cazul in care cultura este predominenta sau la cererea clinicianului.
Nu se efectueaza antibiograma pentru Staphylococcus aureus izolat din materii fecale deoarece un tratament antibiotic poate antrena
dismicrobism intestinal urmata de colite pseudomembranoase.
Izolarea levurilor:
Probele sunt insamantate pe mediul Sabouraud cu cloramfenicol si gentamicina si incubate in atmosfera aeroba, la 37 0 Celsius.
In cazul probelor pozitive, se fac repicari pentru izolarea levurii in cultura pura, dupa care efectueaza identificarea si antifungigrama.
Cultura pe mediul Sabouraud cu cloramfenicol se urmarireste timp de 48 72 h.
Pe mediul Sabouraud se izoleaza cel mai frecvent speciile de Candida.
3.14. Efectuarea dilutiilor nu se aplica
3.15. Calcularea si inregistrarea rezultatelor
Nu este cazul calculului.
Inregistrarea rezultatelor se efectueaza pe suport informatic prin introducere manuala a rezultatului.
3.16. Coduri de alarma si defectiuni nu se aplica
3.17. Validare si transmiterea rezultatului in LIS;
Verificarea rezultatelor se realizeaza de catre seful de departament (medic de laborator).
Transmisia si validarea rezultatelor la nivelul SILAB se efectueaza manual- se introduce rezultatul manual in sistemul informatic.

4. FAZA POSTANALITICA
4.1. Raportarea si interpretarea rezultatelor
Daca dupa 72 ore de incubare la 37C, pe medii nu s-au dezvoltat Salmonella, Shigella, E coli enteropatogen, sau alti germeni
considerati patogeni in context clinic, se elibereaza un buletin cu mentiunile:
- Salmonella - absent
- Shigella - absent
- E. coli enteropatogen absent
Daca dupa 72-96 ore de incubare la 37C, s-au dezvoltat germeni patogeni sau implicati in sindromul diareic, se elibereaza un buletin
pe care se mentioneaza:
- germenul patogen izolat si identificat
- sensibilitatea la antibiotice
Pentru fungi se testeaza sensibilitatea la antifungice.
In cazul rezultatelor critice, acestea sunt transmise rapid catre medicul/pacientul respectiv; se respecta Procedura Generala de
Raportare a Rezultatelor PG-12
Pentru germenii conditionat patogeni in rezultat se mentioneaza urmatorul comentariu: Pe mediile de cultura s-au dezvoltat
aproximativ .. % colonii de Klebsiella pneumoniae, sugerand un dezechilibru al florei intestinale.
Medicul pediatru va aprecia oportunitatea tratamentului in functie de contextul clinic.
In cazul in care pe mediile de cultura nu s-au dezvoltat colonii din familia Enterobacteriaceae, in rezultat nu se mai mentioneaza
Shigella si Salmonella ci doar urmatorul comentariu: Pe mediile de cultura nu s-au dezvoltat colonii din familia Enterobacteriaceae.
Posibil dezechilibru intestinal sau pacientul se afla sub tratament cu antibiotic.
Toate tulpinile de Shigella si Salmonella izolate in cadrul departamentului sunt reidentificate si in sistem automat pentru o mai buna
acuratete a diagnosticului.
Cunoasterea si respectarea prezentei proceduri este obligatorie pentru tot personalul implicat in determinarea
germenilor patogeni din materii fecale

11/

DEPARTAMENT MICROBIOLOGIE LABORATOR SYNEVO MEDGIDIA


PROCEDURA SPECIFICA EXAMINAREA MICROBIOLOGICA
A MATERIILOR FECALE
COD: PS-MG-MI 30, 102

VERSIUNEA 1.3/mart.2012

EXEMPLAR NR.

4.2. Interferente
Recoltarea si transportul incorect a probei si tratamentul cu antibiotice poate influenta calitatea rezultatului.
La prelucrarea produsului patologic in diferitele etape de lucru, daca nu sunt respectate cu strictete masurile de siguranta biologica
(aducerea la incandescenta a ansei, flambarea eprubetelor, evitarea contaminarii incrucisate), pot sa apara erori de diagnostic.
Alegerea incorecta a mediilor de cultura poate afecta raportarea rezultatului.
Nerespectarea etapelor de lucru (examenul microscopic inaintea culturii) poate afecta deasemenea diagnosticul de laborator.
Lipsa datelor clinice sau date clinice incomplete despre pacient si produsul biologic recotat poate afecta diagnosticul de laborator
4.3. Stocarea si distrugerea probelor dupa prelucrare (Neutralizare/Inactivare)
Placile Petri , inainte de incinerare, se neutralizeaza prin autoclavare.
Materialele infectioase (probe biologice si orice material ce a intrat in contact cu acestea), sunt eliminate in saci galbeni cu inscriptia
Risc biologic
Materialele neinfectioase sunt eliminate in saci negrii/transparenti.
Probele sunt ulterior trimise spre incinerare (prin intermediul personalului care efectueaza curatenia si transportul, care asigura
eliminarea tuturor deseurilor).
4.4. Arhivarea rezultatelor
Arhivarea rezultatelor analizelor se efectueaza pe demande-uri, timp de 1 an la departament, dupa care sunt trecute in arhiva
generala a laboratorului (identificate prin continut, perioada si persoana care a efectuat arhivarea).
Arhivarea rezultatelor de control intern se efectueaza pe formularele corespunzatoare.
Arhivarea rezultatelor calibrarilor nu este cazul
Fisele de mentenanta sunt arhivate la nivelul departamentului timp de 1 an, dupa care sunt trecute in arhiva generala a laboratorului
(identificate prin continut, perioada si persoana care a efectuat arhivarea).
4.5. Potentiale surse de variabilitate (Bugetul de incertitudine)

Cunoasterea si respectarea prezentei proceduri este obligatorie pentru tot personalul implicat in determinarea
germenilor patogeni din materii fecale

12/

DEPARTAMENT MICROBIOLOGIE LABORATOR SYNEVO MEDGIDIA


PROCEDURA SPECIFICA EXAMINAREA MICROBIOLOGICA
A MATERIILOR FECALE
COD: PS-MG-MI 30, 102
Componentele
incertitudinii

VERSIUNEA 1.3/mart.2012
Cauza

EXEMPLAR NR.
Metoda de determinare
(de estimare) a
incertitudinii: A/B
Nu pot fi cuantificabile

Ponderea asupra
incertitudinii totale a
determinarii
Mare

Modul de recoltare

- nerecoltarea corecta a materiilor fecale

Transportul

- nerespectarea conditiilor de transport


(durata, temperatura)
- nu se respecta instructiunile de lucru
- cantitate variabila la turnare
- neasigurarea sterilitatii la turnare
- conditiile improprii de pastrare
- neetalonarea sticlariei
- nerespectarea modului de lucru
- neasigurarea sterilitatea
-neetalonarea termostatului (variatii ale
temperaturii)
- nerespectarea temperaturii si a duratei de
incubare
- instruirea insuficienta a personalului
- nerespectarea modului de lucru
- necorelarea probei (rezultatului) cu
demande-ul
- interpretarea incorecta a rezultatului
- nevalidarea sistemului informatic
- nerespectarea procedurii de lucru (PS)

Nu pot fi cuantificabile

Mare

Nu pot fi cuantificabile

Mare
Mica
Mare
Mare

- oboseala
- neatentia

Nu pot fi cuantificabile

Mediile de cultura

Insamantarea
Incubare

Citire (frotiuri, cultura)


Repicarea
Prezentarea rezultatelor

Controlul respectarii
procedurii de lucru (PS)
Factorul uman

Tip B
Nu pot fi cuantificabile
Tip B
Nu pot fi cuantificabile

Mare
Mare
Mica
Mare

Nu pot fi cuantificabile
Nu pot fi cuantificabile
Nu pot fi cuantificabile

Mare
Mare
Mare

Nu pot fi cuantificabile

Mare
Mare
Mare
Mare
Mare

4.6. Instruire personal si Responsabilitati


4.6.1.
Instruire personal:
Determinarea prezentei germenilor patogeni si a levurilor in materile fecale va fi efectuata numai de personal instruit de catre Seful de
Departament, respectand procedura si planul de instruire.
4.6.2.
Responsabilitati:
Asistentii de la Departamentul Recoltare:
- etichetare probe biologice
- asezarea in stative pe tipuri de recipiente de recoltare
- transporta probele biologice la Departamentul de Microbiologie
- verifica criteriile de acceptare ale probelori biologice: probe neidentificate/neetichetate corespunzator; tip de recipient de
recoltare necorespunzator, recipiente degradate
Asistentii din Departamentul de Microbiologie
- receptioneaza sau transporta probele de la Departamentul Recoltare
- verifica criteriile de acceptare ale probelor biologice: recoltarea corecta a materilor fecale (recipient steril), recipiente degradate
- efectueaza procedurile de insamantare / testare specifice
Cunoasterea si respectarea prezentei proceduri este obligatorie pentru tot personalul implicat in determinarea
germenilor patogeni din materii fecale

13/

DEPARTAMENT MICROBIOLOGIE LABORATOR SYNEVO MEDGIDIA


PROCEDURA SPECIFICA EXAMINAREA MICROBIOLOGICA
A MATERIILOR FECALE
COD: PS-MG-MI 30, 102

VERSIUNEA 1.3/mart.2012

EXEMPLAR NR.

- inregistreaza rezultatele
Medic de laborator:
- instruieste personalul
- supervizeaza personalul in curs de instruire
- intreprinde actiuni corective, preventive si propune imbunatatiri
- organizeaza activitatea in cadrul departamentului
- este responsabil de actualizarea procedurii
- citeste probele insamantate si testele specifice
- verifica si valideaza buletinul de rezultate.
- adauga comentarii generale, daca este cazul.
- dispune repetarea unor determinari sau verificarea aparatelor, daca observa valori neconcordante
Sef Laborator:
- stabileste metoda de determinare
- aproba procedura de determinare
- este responsabil de respectarea normelor de protectie a muncii
- organizeaza activitatea tehnica a laboratorului
- este responsabil de asigurarea calitatii rezultatelor
Manager Laborator:
- aproba procedura de determinare
- organizeaza activitatea intregului laborator
Responsabil cu Managementul Calitatii/Director Calitate:
- stabileste formatul procedurii
- verifica continutul procedurii
- efectueaza audituri interne
- este responsabil de tinerea sub control a procedurii
Responsabilul metrologic:
- efectueaza planul de etalonare si service conform producatorului
- este responsabil de contactare si mentinere a legaturii cu firmele autorizate in ceea ce priveste etalonarea aparaturii

Cunoasterea si respectarea prezentei proceduri este obligatorie pentru tot personalul implicat in determinarea
germenilor patogeni din materii fecale

14/