Sunteți pe pagina 1din 92

Caiet de practic

Modul tip Specializri medicale

Coordonator stagii practic:


Tutore practic 1:
Tutore practic 2:
Perioada de desfurare:
Loc de desfurare:
Nume student:
Facultate:
CNP student:
Semntur student:

Stagiul 1 de practic
Tutore practic 1:
Semntur:
ZIUA 1 Data:....................................
Foaia de observaie:
Definiie
Prezentai structura pe capitole a foii de observaie
Foaia de observaie clinic (FO), reprezint un act cu tripl
semnificaie: document medical i tiinific, medico-judiciar i contabil.
FO document medico-tiinific cuprinde datele personale ale
pacientului, diagnostic de internare, la 72 ore i dg. de externare, ziua i ora
internrii precum i datele de la externare.
FO cuprinde cinci pri:
Partea I - datele personale ale pacientului
Partea a II-a anamneza
Partea a III-a examenul obiectiv la internare
Partea a IV-a foaia de evoluie i tratament
Partea aV-a - epicriza

ZIUA 2 Data:....................................
Realizai anamneza (motive de internare, antecedente
heredo-colaterale, antecedente personale fiziologice i
patologice, condiii de via i de munc, istoricul bolii) la
minim 2 pacieni (se noteaz iniialele pacientului):
PACIENT 1:

Motivele internarii: Pacientul N. S., sex masculin, 39 ani, se interneaza pentru


durere lombara, cu iradiere abdominala, insotita de frison si hematurie.
antecedente heredo-colaterale: tata-hipertensiune si mama-diabet zaharat
tip II.
antecedente personale fiziologice: neaga
-patologice: apendicectomie, alergic la Penicilina.
conditii de viata si de munca: fumator (1 pachet tigarete/zi) de aproximativ
10 ani, consum ocazional de alcool si cafea. Lucreaza 8 ore/zi, static.
isotircul bolii: pacient in varsta de 39 de ani, fara antecedente personale
patologice semnificative, se prezinta pentru durere lombara, cu iradiere
abdominala,insotita de frison si hematurie cu debut in urma cu 24 de ore.
Pacientul relateaza ca a efectuat tratament ambulatoriu cu No-Spa (1
comprimat de 3ori/zi) si Ketonal (1 comprimat X 2 ori /zi) fara ameliorarea
semnificativa a simptomatologiei.

PACIENT 2:
Pacienta G. M., sex feminin, 32 ani
Motivele internarii: durere in epigastru, insotita de greata, dispepsie si
scaderea apetitului alimentar.
Antecedente heredo-colaterale: neaga
Antecedente personale fiziologice: menarha-13 ani, ultima menstruatie-21
iulie, o nastere prin cezariana,avorturi-0.
-patologice: varicela-7 ani, dismenoree.
Conditii de viata si de munca: fumatoare (10 tigarete/zi), consuma doua
cafele/zi, neaga consumul de alcool.
Istoricul bolii: pacienta in varsta de 32 de ani se prezinta pentru durere in
epigastru, insotita de greata, varsatura alimentara si scaderea apetitului
alimentar,cu debut in urma cu 7 zile, dupa efectuarea unui tratament
ambulatoriu cu nurofen

ZIUA 3 Data:....................................
Examenul obiectiv:

Prezentarea etapelor de examinare clinic


INSPECIA const n observarea vizual a semnelor de boal pe
toat suprafaa corpului i n cavitile accesibile
PALPAREA deceleaz modificrile superficiale sau mai profunde
produse de boal i se efectueaz prin utilizarea pulpei degetelor sau a
minii.Toate modificrile decelate vor fi descrise prin localizarea lor n raport
cu regiunile topografice ale corpului, mrimea, forma, conturul, consistena,
sensibilitatea spontan sau la palpare i mobilitatea lor.
PERCUIA este o metod digital de completare a palprii n
anumite modificri patologice. Ea const n lovirea uoar, repetat a
suprafeei cercetate, n scopul explorrii zonelor subiacente. Percuia se face
digito-digital, prin utilizarea degetului mijlociu al minii drepte care lovete,
ca un ciocnel, degetul mijlociu al minii stngi, aplicat pe suprafaa zonei
cercetate.
ASCULTAIA este metoda de percepere a zgomotelor normale sau
patologice la nivelul organelor. In mod direct, dar neutilizat, se face cu
urechea aplicat pe corpul pacientului.

ZIUA 4 Data:....................................
Inspecia pacientului :
Realizai inspecia general a unui pacient internat
(constituie, stare de nutriie, fizionomie, facies, atitudine,
mers, tegumente, esut celular subcutanat)
Enumerai tipuri de mers patologic i tipuri de facies din boli
endocrine, neurologice, cardiace i respiratorii.
Tipuri de mers patologic:mersul antalgic, rigid, dezordonat, cosit, talonat,
stepat, leganat, ataxic, ebrios, adinamic.
Tipuri de facies: basedowian, mixedematos, cushingoid, lupic, sclerodermie,
acromegalic, mitral, anemic, congestiv,cirotic,adenoidian,rigid.
P. L, 24 ani, fem
constitutie - subponderal
tegumente si mucoase palide
facies -anemic
stare de nutritie- normala

fizionomie- astenica
atitudine-normala
mers - normal
Tesut celular subcutanat- slab dezvoltat

ZIUA 5 Data:....................................
Modificari cutaneo-mucoase:
Fototip cutanat, examen clinic tegumente i mucoase
Examinai minim 2 pacieni cu modificri cutaneo-mucoase
Paloarea este culoarea mai deschis a tegumentelor i mucoaselor
i apare n caz de reducerea circulaiei superficiale, prin vasoconstricie sau
mai frecvent apare n anemii.
Roeaa apare prin vasodilataie accentuat sau prin creterea
cantitii de oxihemoglobin n circulaie (poliglobulie
Cianoza (kianos) este o culoare albstruie vineie a pielii i
mucoaselor i apare din cauza creterii nivelului hemoglobinei reduse n
vasele mici n anumite teritorii
Tulburrile de pigmentare ale tegumentelor cuprind hipomelanozele
i hipermelanozele

ZIUA 6 Data:....................................
Edemul:
Definiie i mecanism de producere
Tipuri de edem caracteristici
Examinai minim 2 pacieni cu edem (notai
pacientul, sexul, vrsta, motivele internrii)

iniialele

Edemele apar datorit acumulrii de lichid n spaiile interstiiale,


respectiv esut celular subcutanat, caviti seroase sau spaii
interstiiale ale viscerelor.
Iniial, edemul cardiac este moale, simetric, cu tegumente reci,
moderat dureros i las godeu la presiunea digital iar pe msura
cronicizrii, tegumentele devin cianotice iar edemul este mai dur

Edemul renal apare n zonele cu esut conjunctiv lax (fa, pleoape),


apoi n interstiii i seroase. Este mai accentuat dimineaa la trezire, moale,
nu las godeu la presiunea digital, iar tegumentele n zonele edemaiate
sunt palide (edem alb i pufos).
Edemul hepatic apare n hepatite cronice active i ciroza hepatic
decompensat vascular i are ca mecanism: scderea sintezei hepatice a
albuminelor cu hipoalbuminemie, ceea ce determin scderea presiunii
coloidosmotice a plasmei i creterea presiunii hidrostatice n vena port
Edemul venos apare datorit obstruciei unei vene urmat de creterea
presiunii venoase n teritoriul respectiv, prin disfuncia valvulelor venoase
sau prin scderea activitii musculare ntr-un anumit segment al corpului.
Edemul venos din tromboflebita localizat este asemntor edemului
inflamator i poate fi urmat din cauza tulburrilor circulatorii arteriale
asociate i de apariia ulcerului varicos. Edemele aprute din cauza
compresiunii venelor cave superioare sau inferioare au aspectul edemelor
cardiace
Edemul limfatic apare datorit obstrurii unui vas limfatic ceea ce duce
la staz limfatic i creterea presiunii coloidosmotice n spaiile interstiiale,
aceasta fiind mai mare dect n plasm. Aadar edemul limfatic este
unilateral sau tributar teritoriului obstruat, este un edem persistent, dur i nu
las godeu.
Edemul endocrin apare n unele boli endocrine printre care amintim
hipotiroidismul, hiperaldosteronismul secundar unor afeciuni cardiace,
renale sau hepatice i prin hiperfoliculinemie. Aspectul edemului din
mixedem este mai dur, mai evident la fa (facies mixedematos) cu tendin
la generalizare, cu tegumente palide i uscate.
Edemul inflamator apare prin eliberarea de substane vasoactive n
circulaie (bradikinin i histamin), prin vasodilataia i creterea
permeabilitii capilare urmat de extravazarea proteinelor i creterea
presiunii coloidosmotice n spaiile interstiiale aferente.
Edemul alergic apare la nivelul pleoapelor, buzelor, limbii, este
nedureros, moale, alb sau roz, eritematos, pruriginos i tranzitor. Edemul
capului are un risc vital prin edemul glotic i poart numele de edem
Quincke.
N. F. M, 44 ani,Masc
Motivele internarii:leziuni ale gambelor provocate de insecta neindentificate
insotita de eritem , edem si frison.
M. S, 60 ani, Fem
Motivele internarii:edem palpebral, edem labial, prurit facial.

ZIUA 7 Data:....................................

Semiologia ganglionilor limfatici:


Enumerai grupele ganglionare limfatice superficiale
Tablou clinic limfadenopatii
Tehnic de examinare clinic
Examinai sistemul ganglionar la minim 2 pacieni (notai
iniialele pacientul, sexul, vrsta, motivele internrii)
Ganglionii limfatici superficiali sunt localizai: occipital, retroauricular, axilar,
epitrohlear, inghinal i n spaiul popliteu.
Prin inspecie, ganglionii se pot observa n caz de adenopatii importante n
locuri precum axila sau inghinal.
Palparea ganglionilor se face cu ambele mini, simetric, ncepnd din zona
occipital continund apoi cu celelalte grupe. In caz de adenomegalie se
descriu urmtoarele caractere: localizarea ganglionilor, numrul, volumul lor,
consistena, sensibilitatea, mobilitatea i starea tegumentelor supraiacente.
Se pot ntlni: ganglioni unici sau multipli, localizai sau generalizai,
conflueni, mobili sau fixai, de diverse mrimi i forme (rotunzi, ovali,
neregulai), dureroi sau nedureroi, consisten mai sczut sau mai
crescut, cu tegumente nemodificate sau inflamate, ulcerate sau cicatrizate
la nivelul grupelor ganglionare. Aceste modificri ale ganglionilor pot apare n
boli infecioase acute sau cronice, boli ale sngelui i organelor
hematoformatoare, tumori maligne cu diverse localizri ce pot determina
metastaze ganglionare localizate sau generalizate.
D. I, 24 ani, fem,
Motivele internarii:formatiune tumorala axilara dreapta; durerosa la palpare si
spontan, insotit de zona eritematoasa, cu tegumente cu temperatura crescuta.
G. M, 32 ani, masc
Motivele internarii: formatiune rotund ovalara dureroasa situata la nivelul santului
inghinal stg insotita de lanturi gangl inghinale stg ( micronoduli)
nedureroase la palpare.

ZIUA 8 Data:....................................
Semiologia aparatului respirator:
Realizai anamneza unui pacient cu afeciune respiratorie
(notai iniialele pacientului, sexul, vrsta, etapele
anamnestice)

Enumerai i descriei pe scurt principalele simptome care


indic suferina aparatului respirator
Simptomele sunt: tusea, expectoraia, dispneea, durerea toracic.
Tusea este unul din cele mai frecvente simptome ntlnite n bolile
respiratorii. Este un act reflex de aprare prin care se realizeaz eliminarea
corpilor strini, a particulelor iritante, a produselor exsudative datorate
proceselor inflamatorii i secreiilor abundente din cile respiratorii i de
aceea uneori ea nu trebuie combtut
Expectoraia reprezint actul prin care sunt eliminate, n urma tusei,
produsele patologice din arborele traheobronic i parenchimul pulmonar,
produse care denumesc sputa.
Dispneea reprezint o tulburare de ritm, frecven i intensitate a
respiraiei, uneori incontient iar alteori resimit de pacient ca o sete de
aer, respiraie dificil, disconfort.
Durerea toracic este un simptom tipic pentru afeciunile pulmonare
dar poate s apar i n alte boli care intereseaz cutia toracic, coloana
vertebral i abdomenul, avnd o mare variabilitate n ceea ce privete
localizarea, debutul, caracterul, circumstanele de apariie, cauzele. Durerea
de origine respiratorie apare n afeciuni traheobronice i pleuropulmonare

RINOREE

ZIUA 9 Data:....................................
Dispneea:
Etiologie
Forme clinice
Dispneea de tip obstructiv apare secundar obstruciei incomplete a cilor
respiratorii mici sau mari.
Obstrucia cilor respiratorii mici apare n broniolite, BPCO, astm bronic i
este de tip expirator, prelungit, uiertoare, nsoit de bradipnee.

Dispneea de tip restrictiv apare prin reducerea capacitii pulmonare


totale i creterea efortului de ventilaie i poate avea cauze:
Parietale - alterarea funciei mecanice a complexului sterno-costal
(deformaii toracice, spondilita, torace senil, pareze ale muchilor toracici) ;

mobilitatea anormal a diafragmului (paralizie de frenic, tumori abdominale,


ascit, obezitate); pleurite; fracturi costale; nevralgia intercostal
Pulmonare scderea volumului pulmonar i a elasticitii pulmonare:
pneumonie, bronhopneumonie, infarct pulmonar, edem pulmonar, emfizem
pulmonar, fibrotorax
Pleurale pleurezii, pneumotorax
n dispneile de cauz expiratorie se produc modificri ale ritmului i
amplitudinii respiratorii. Aceste tipuri de dispnee sunt:
1.Dispneea Cheyne-Stockes creterea pCO2 n snge determin o
hiperexcitaie a centrului respirator ce duce la creterea frecvenei i
amplitudinii ventilatorii; hiperventilaia determin eliminarea CO2 urmat de
o scdere a ritmului i amplitudinii ventilatorii pn la apnee, ceea ce duce la
creterea pCO2 n snge i ciclul se repet.
Se manifest prin cicluri de respiraii crescendo-descrescendo,
intercalate de perioade de apnee i poate s apar n: insuficiena cardiac
stng, ateroscleroz, intoxicaii cerebrale, meningite.
2.Dispneea Kssmaul se caracterizeaz prin respiraii profunde,
zgomotoase, cu remanena n platou a inspirului, expir zgomotos i pauze
lungi ntre ciclurile respiratorii (9-10/respiraii/min); apare n comele uremice,
diabetice, hepatice, infecii grave, agonie.
3.Dispneea Biot respiraiile sunt normale, ciclul respirator
desfurndu-se la intervale foarte lungi (5-30sec); apare n tumori
cerebrale, meningite, leziuni vasculare cerebrale.

ZIUA 10 Data:....................................
Examenul clinic al aparatului respirator:
Inspecia, palparea, percuia, auscultaia toracelui tehnic
Zgomote respiratorii anormale enumerare si descriere pe
scurt

.Palparea toracelui se face cu pacientul n poziie eznd, prin aplicarea


feei palmare pe torace (cu degetele lipite), pe toate feele, succesiv i
simetric.
Palparea micrilor respiratorii ncepe cu palparea vrfurilor, prin
aplicarea minilor examinatorului n fosele supraclaviculare rugnd pacientul
s inspire profund. Apoi palmele coboar la ambele baze, pacientul trebuind
s inspire profund. n acest mod avem date despre amplitudinea, simetria i
frecvena micrilor respiratorii.
Percuia se face cu pacientul n ortostatism sau n ezut, pe pat, pentru
feele posterioare i median i, culcat pe spate sau n ezut, pentru faa
anterioar. Pentru percuia feelor laterale pacientul va ine minile pe cap,
cu braul deprtat de corp. Pacientul respir uniform, linitit, cu gura
deschis. Percuia se va face simetric, bilateral, de sus n jos.
Tehnica ascultaiei: se face cu stetoscopul biauricular, aplicat pe torace cu
toat membrana, pacientul fiind n poziie eznd sau n ortostatism (dac
starea pacientului permite), dac nu, putnd fi examinat i n decubit lateral
sau dorsal. Ascultaia ncepe de la vrfuri spre baze, pe toate feele, pe liniile
topografice, simetric, bilateral.
Ralurile apar datorit faptului c la nivelul cilor respiratorii sau a alveolelor
se dezvolt procese inflamatorii de cauze diferite: virale, bacteriene,
micotice sau toxice, ceea ce determin inflamaia mucoasei bronice cu
edem i hipersecreie de mucus. Acestea produc formarea de travee de
mucus sau stenozri ale cilor cu apariia de raluri bronice: sibilante i
ronflante. Aceste raluri sunt denumite raluri uscate.
Ralurile sibilante se formeaz la nivelul broniilor de calibru mijlociu, au
un timbru muzical i tonalitate nalt i se aud att n inspir ct i n expir.
Ralurile ronflante iau natere n broniile mari i trahee, au tonalitate
joas, se aud n ambii timpi ai respiraiei i se aud ca un sforit.
Dac inflamaia este nsoit i de apariia unui exsudat fibrinos, aderent de
pereii alveolari, n inspir acestea se desprind i dau natere ralurilor
crepitante. In cazul ntinderii inflamaiei exsudative i la nivelul broniilor
terminale, apar nite zgomote produse n ambii timpi ai respiraiei care
denumesc ralurile subcrepitante sau buloase.
Aceste raluri sunt raluri umede.
Ralurile crepitante apar la desprinderea exsudatului de pe pereii
alveolari n inspirul profund i seamn cu sunetul produs de un pumn de
sare aruncat pe plit sau cu zgomotul produs la clcarea zpezii proaspete
sub picioare. Ele au intensitate maxim la sfritul inspirului i se
accentueaz dup tuse sau apar n ploaie dup tuse.
Ralurile subcrepitante se formeaz prin spargerea bulelor de aer din lichidul
secreiilor i dup calibrul broniilor unde iau natere pot fi mari, mijlocii i

mici; ele se aud n ambii timpi ai respiraiei i se modific dup tuse, putnd
chiar s dispar
Frectura pleural apare atunci cnd se produce inflamaia foielor
pleurale i apare un exsudat fibrinos. Apare n ambii timpi ai respiraiei, cu
caracter mai aspru, neinfluenat de tuse dar influenat de apsarea cu
stetoscopul i dispare n apnee.
SUFLU TUBAR

ZIUA 11 Data:....................................
Efectuai examenul clinic respirator la minim doi pacieni
notai iniialele pacientului, vrsta, sexul, motivele
internrii i examenul clinic
1. M. I., 30 ani, masculin
Motivele internarii: se prezinta pentru tuse semi-productiva de aproximativ 3
zile, greutate in inspir, junghi toracic hemitorace stang anterior. Stare
generala influentata.
Examen clinic:
-inspectie: torace normal conformat
-palpare: frecventa respiratorie 14 respiratii/ minut, vibratii vocale transmise
simetric, bilateral diminuate in 1/3 medie hemitorace stang.
-percutie: submatitate in 1/3 medie hemitorace stang.
-auscultatie: murmur vezicular prezent bilateral diminuat in 1/3 medie
hemitorace stang posterior. Cardiovascular: zgomote cardiace diminuate in
focarele mitral si aortic.

2. D. E., 42 ani, masculin


Motivele internarii: se prezinta pentru tuse seaca, febra, durere in gat
(odinofagie), nas infundat, junghi intercostal posterior drept.

Examenul clinic:
-inspectie: herpes nazo-labial,limba cu depozite alb-cenusii, aderente fetide,
faringe hiperemic amigdale hipertrofiate cu depozite alb-galbui bilateral,
rinoree posterioara, torace normal conformat.
-palpare: frecventa respiratorie 18 respiratii/ minut, vibratii vocale transmise
simetric, bilateral.
-percutie: sonoritate pulmonara normala.
-auscultatie: murmur vezicular prezent simetric bilateral, fara raluri.

ZIUA 12 Data:....................................
Semiologia aparatului cardiovascular:
Realizai anamneza unui pacient cu afeciune cardiovascular
(notai iniialele pacientului, sexul, vrsta, etapele
anamnestice)
Enumerai i descriei pe scurt principalele simptome care
indic suferina aparatului cardiovascular
Palpitaiile sunt btile inimii pe care bolnavii le simt i i incomodeaz. Ele
pot s apar i la indivizi normali, dup eforturi fizice mari, emoii, consum de
cafea, alcool, tutun, mese abundente. Factorii responsabili de apariia
palpitaiilor sunt creterea forei de contracie a inimii, creterea frecvenei i
perturbarea ritmului cardiac, excitabilitate crescut a sistemului nervos.
. Durerea de natur ischemic poart numele de angin pectoral.= Ca
urmare a obstrurii coronarei apare un teritoriu miocardic neirigat ceea ce
duce la necroza lui, adic la infarctul miocardic.
Durerea n infarctul miocardic: Localizare frecvent precordial;Intensitate
atroce, ocogen;Dureaz peste o or (ore sau zile);Apare dup stress,
eforturi mari, nocturn;Nu dispare la nitroglicerin ci doar la opiacee;Este
nsoit de paloare, transpiraii, agitaie psihomotorie dat de senzaia morii
iminente, anxietate extrem, tulburri de ritm, greuri i vrsturi (mai ales n
cel inferior), stare de colaps cardiogen
durerea precordial poate fi dat de cord (origine cardiac) sau de afeciuni
cardiovasculare: aortite, pericardite, miocardite. Durerile extracardiace pot fi
date de afeciuni parietale, mediastinale sau pulmonare

Dispneea de cauz cardiac este de tip inspirator i este nsoit de polipnee


care este cu att mai intens cu ct hematoza este mai afectat

ZIUA 13 Data:....................................
Examenul clinic al aparatului cardiovascular:
Inspecia, palparea, percuia i auscultaia regiunii descriere
tehnic
Enumerai i descriei focarele de auscultaie cardiovascular
Enumerai modificrile patologice de zgomote cardiace
1. Apexul-in mod normal, ocupatde ventricul stang;
2. Marginea stanga a sternului, in spatiile intercostale 3 si 4-se proiecteaza
ventriculul drept;
3. Aria pulmonara, in care pulseaza conul arterei pulmonare, este situata in
spatiul 2 intercostal pe marginea stanga a sternului;
4. Aria aortica- aorta descendenta dilatata anevrismal poate pula pe
marginea dreapta a sternului, la nivelul primelor doua spatii intercostale si
articulatiei sternoclaviculare;
5. Zona precordiala medie-spatiile 3-4 intercostale, pe linia medioclaviculara
stanga unde pot aparea impulsuri ectopice ale suprafetei anterioare a
ventriculului stang, date de ischemie sau dilatatie anevrismala.
Se impun cateva corectii referitoare la aceste localizari: apexul cardiac
poate fi reprezentat nu numai de ventriculul stang, ci si de cel drept, cand
acesta din urma este hipertrofiat sau dilatat.S-a definit "punctul de maxim
impuls", care in conditii normale coincide cu socul apexian al ventriculului
stang, insa impulsul maxim precordial poate fi dar si de ventriculul drept
hipertrofiat si dilatat, de pulsatilitatea hiperdinamica a marilor vase sau de
un anevrism al ventriculului stang. La numerosi cardiaci, inspectia zonei
precordiale este normala.

Palparea- tehnica: Se palpeaza regiunea precordiala cu palma si apoi cu


varful degetelor (palma si extremitatea proximala a metacarpofalangienelor
deceleaza mai bine miscarile de joasa frecventa, pe cand extremitatea
distala a degetelor-pe cele cu frecventa inalta); se simt in spatiul V intercostal stang-putin inauntrul liniei medioclaviculare, socul varfului inimii
transmis prin peretele toracic-denumit "soc apexian". Uneori, pentru a-i simti
mai bine, este nevoie sa asezam bolnavul in decubit lateral stang sau sa-l
aplecam usor inainte. Acesta nu se cerceteaza la obezi, la cei cu musculatura
dezvoltata si la femeile cu sani voluminosi.
Percutia ne permite sa delimitam pe, peretele toracic proiectia inimii si a
veselor de la baza ei. Prin percutia zonei precordiale se obtin doua tonalitati,
comporativ cu sonoritatea pulmonara:-unul submat (matitatea relativadefineste cordul acoperit de plamani, langhetele pulmonare) si unul mat
(matitate absoluta-neacoperita de langhetele pulmonare).Este necesar sa se
faca o percutie superficiala si este bine sa se noteze punctele de schimbare a
sonoritatii. Ea se executa astfel:
1.Delimitarea varfului cordului-percutie superficiala. se percuta pe 3 linii:
-vertical, de jos in sus, pe linia medioclaviculara, pana cand se intalneste
matitatea.
-orizontal- din lateral spre medial, pe o linie ce trece prin punctul determinat
anterior-socul apexian se va afla la intersectia celor doua linii.
- a treia linie de "verificare" este bisectoarea unghiului determinat de primele
doua linii.
2. Determinarea marginii superioare a matitatii hepatice-prin percutie
profunda, de jos in sus, de obicei, pe linia medioclaviculara dreapta.
3. Delimitarea amrginii drepte a cordului-percutie superficiala, se percuta
paralele cu coastele, perpendicular pe stern, desfasurandu-se pe spatiile II-V
(VI), pana cand se intalneste matitatea.
4. Delimitarea marginii stangi a cordului-se percuta superficial, se incepe
percutia pe spatiul II intercostal pana la varful inimii, se executa din afara in
centru, mergand paralele cu coastele.
Auscultatia poate fi "imediata"=facandu-se cu urecea aplicata direct pe
zona precordiala a pacientului si "mediata"=cu ajutorul stetoscopului.
Membrana rigida a stetoscopului "aduce" suntetul d einalta frecventa si le
atenueaza pe cele de joasa frecventa.

Focarele de auscultatie cardiovasculara:


-Focar aortic-spatiul II intercostal parasternal drept;
-Focar pulmonar-spatiul II intercostal parasternal stang;
-Focar mitral- spatiul V intercostal stang pe linia medioclaviculara.
-Focar tricuspidian- spatiul IV-V parasternal drept, la baza apendicelui xifoid;
-Focar Erb-Spatiul III intercostal parasternal stang..
Modificari patologice de zgomote cardiace:re
-modificari ale intensitatii: scaderea intensitatii ambelor zgomote cardiace,
cresterea intensitatii ambelor zgomote cardiace, modificari de intensitate ale
zgomotului Z1,modificari de intensitate ale zgomotului Z2.
-dedublarea zgomotelor cardiace
-zgomote cardiace suplimentare-ritmuri in "trei timpi":ritmurile de galop:
galop protodiastolic (=galopul ventricular; galop stang, galop drept), galop
presistolic (=telediastolic,atrial), galop mezodiastolic
-clacmentele:sistolice- protosistolice (clacmente de ejectie), mezosistolice,
diastolice (clacment de deschidere al mitralei, clacment de deschidere al
tricuspidei, clacment pericardic).
-frecatura pericardica
-suflurile cardiace

-click-ul de ejectie
ZIUA 14 Data:....................................
Examenul clinic al aparatului cardiovascular:
Descriere tehnicii de msurare a tensiunii arteriale notai
minim 3 valori de tensiune arterial
Descriere tehnicii de msurare a alurii ventriculare notai
minim 3 valori de alur ventricular
Descriere tehnicii de msurare a pulsului arterial notai
minim 3 valori de puls arterial

Pentru determinarea corecta a TA trebuie respectate conditiile: pacientul sa


nu consume cafea cu cel putin o ora inaintea examinarii si sa nu fumeze cu
minimum 15 minute inainte; sa nu i se administreze peacientului substante
simaptomimetice; in cabinetul de consultatie sa fie liniste, iar dialogul medicpacient sa se desfasoare firesc, fara nervozitate si ton ridicat, sa induca
pacientului increderea si sa se eliminea efectul de "halat alb"; trebuie sa se
faca la 5 minute de la inceputul repausului, in decubit dorsal sau in pozitie
sezanda cat mai confortabil; bratul pacientului trebuie sa fie situat la nivelul
inimii; sa se comprime si sa se decomprime lent manseta; stetoscopul sa fie
situat la 1-2 cm sub marginea inferioara a mansetei; sa se masoare la
ambele brate, repetitiv; diagnostcul clar este pus de 3 seturi de determoinari
la interval de minimum o saptamana; la prima vizita se ia TA la ambele
maini, iar daca valorile difera, la urmatoarele determinari se vor face la
bratul cu TA mai mare. Valori: normal-(sistolica:<130 mm Hg, diastolica:<
85mm Hg); "in alt normal" (sistolica: 130-139 mmHg, diastolica:85-89
mmHg); HTA stadiul I=usoara ( sistolica: 140-155, diastolica: 90-99 mmHg).
Tehnica de masurare a pulsului arterial: Ne intereseaz ritmul pulsului sau
elemente de apreciat: ritm, frecvene i amplitudine. Locurile unde se
msoar pulsul: la orice arter accesibil palprii i care poate fi comprimat
pe un plan osos. De obicei se folosete artera radial, femural.
-

Pregtirea pshihic a pacientului


asigur repaos fizic i psihic 10 15 minute

Reperarea arterei

Fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei.

Exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu vrful degetelor.

Numrarea pulsaiilor timp de 1 minut.

ZIUA 15 Data:....................................
Efectuai examenul clinic cardiovascular la minim doi
pacieni notai iniialele pacientului, vrsta, sexul,
motivele internrii i examenul clinic
1). M. L. , feminin, 24 ani
Motivele internarii: palpitatii, dureri precordiale atipice, tulburari de ciclu
menstrual, transpiratii profuze

Antecedente heredo-colaterale: mama, tata-neaga boli semnificative


Antecedente personale fiziologice: menstruatie-13 ani, nasteri-o, avorturi-0
Antecedente personale patologice: apendicectomie, tiroidita cu hipertiroidie
cu tratament intrerupt (Tyrozol) de aproximativ 6 luni 1cp/zi.
Conditii de viata si munca: fumatoare de aproxiamtiv 5 ani (10 tigari/zi)
Istoricul bolii: pacienta in varsta de 24 ani, se interneaza acuzand palpitatii,
dureri precordiale atipice, tulburari de ciclu menstrual, transpiratii profuze,
stare de nervozitate aparute inm urma cu o luna.
Examen clinic:
Inspectie: tegumente palide, torace normal conformat,
Palpare: soc apexian (spatiul V intercostal stang)
Percutie: aria matitatii cardiace in limite normale
Auscultatie: zgomote cardiace echidistante, echipotente, tahicardice,
T.A.=110/60 mm Hg, alura ventriculara= 104 batai/minut.
2). M. A. M, masculin, 43 ani, 1,78 cm, 98 kg
Motivele internarii: cefalee, vertij, dureri precordiale
Antecedente heredo-colaterale: mama-hipertensiune, tiroidita si diabet
zaharat tip II
tata-obezitate, dislipidemie mixta, hepatita B
Antecedente personale patologice: dislipidemie mixta, apendicectomie,
hernie inghinala bilaterala operata, hipercolesterol
Conditii de viata si de munca: fumator (un pachet/zi), sedentar, consum zilnic
alcool (10-15 grade, 300 ml/zi), cafea (4 lingurite solide/zi)
Istoricul bolii: pacient in varsta de 43 de ani, se interneaza acuzand cefalee
DIFUZA, insotita de dureri precordiale mai ales in a doua jumatate a noptii si
vertij rotator,aparute in aproximativ o luna in urma unui effort fizic sustinutsport.
Examen clinic:
Inspectie: facies pletoric
Palpare: soc apexian (spatiul V intercostal stang)

Percutie: matitate absoluta, delimitarea varfului cordului: pe linia medio


claviculara, pana cand se intalneste matitatea. Orizontal-din lateral spre
medial, pe o linie ce trece anterior socului apexian:spatiile II-V intercostal
stangi.
Auscultatie: focarele de auscultatie: aortic (spatiul II intercostal parasternal
drept), focarul pulmonar (spatiul II intercostal parasternal stang), focarul
mitral ( spatiul V intercostal stang , pe linia medio claviculara), focarul
tricuspidian ( spatiile IV-V parasternal drept, la baza apendicelui xifoid),
focarul Erb (spatiul III intercostal, parasternal stang).
-fara sufluri sau zgomote cardiace supraadaugate
-T.A.=150/100 mm Hg, alura ventriculara=78 batai/ minut.

ZIUA 16 Data:....................................
Electrocardiograma:
Tehnic
Electrocardiograma normal interpretare
Descriere metod de calculare a axei complexului QRS notai
valoarea axei QRS la minim doi pacieni (iniiale pacient, sex,
vrst, valoare)
Descriere metod de calculare a frecvenei cardiace notai
valoarea frecvenei cardiace la minim doi pacieni (iniiale
pacient, sex, vrst, valoare)
Electrocardiograma reprezinta o metoda clinica de investigare, neinvaziva si
nesangeranda, prin care se inregistreaza manifestarile clinice ale activitatii
electrice cardiace.
Interpretarea corecta a unei electrocardiograme presupune cunoasterea
exacta a tuturor deflexiunilor, intervalelor si segmentelor inscrise, precum si
a caracteristicilor de durata, amplitudine si morfologie ale acestora.
Deflexunile sunt notate cu litere, in raport cu ordinea aparitiei lor pe traseul
electrocardiografic, depolarizarea arteriala=P, prima unda negativa a
compelxului QRS=Q, prima unda pozitiva dupa unda Q se noteaza cu R,
prima unda negativa dupa unda R se noteaza cu S, repolarizarea

ventriculara=T. Segmentele sunt liniile izoelectrice cuprinse intre doua


deflexiuni succesive: segmentul PQ, segmentul ST. intervalele sunt portiuni
ale electrocardiogramei ce curpind atat unde, cat si segmente: intervalul R-R
(sau PP), intervalul P-R, intervalul QT.
Calcularea axei compelxului QRS: se face folosind un sistem hexaaxial, in
care axele derivatiilor frontale sunt reprezentate in cadrul unui cerc gradat
(bazat pe sistemul triaxial Bayley).pentru a reprezenta sistemul hexaaxial, se
reprezinta cele 3 derivatii standard (D I, D II, D III) care formeaza tringhiul
Eithoven (axele celor 3 derivatii au intre ele unghiuri de 60 grade). Acest
triunghi are un centru care se considera a fi centrul electric al inimii, toti
vectorii cardiaci din planul frontal avand originea in centrul triunghiului. Daca
se deplaseaza cele 3 laturi ale triunghiului in centrul acestuia, va rezulta
sistemul triaxial Bayley. Axele de inregistrare ale derivatiilor unipolare (aVR,
aVl, aVF) sunt reprezentate de trei drepte care unesc centrul electric al inimii
cu unghiul respectiv, pe bisectoarea unghiurilor dintre derivatiile standard.
Calcularea tine cont de 2 reguli: 1.axa electrica este perpendiculara pe
derivatia in care complexul QRS este difazic; 2. axul electric este aproape
paralele cu derivatia in care se inegistreaza cea mai ampla deflexiune.
Metoda de calculare a frecventei cardiace: frecventa cardiaca (batai/minut)=
nr de mm. de hartie derulati pe minut/ distanta R-R.

ZIUA 17 Data:....................................
Efectuai minim 4 interpretri de EKG notai iniialele
pacientului, sexul, vrsta, tulburarea cardiac
..1. M.D,,40 ani, masculin
Interpretare EKG: ritm sinusal, FC=60bpm, ax QRS= deviatie axiala stanga (20 grade)
Tulburare cardiaca: bigeminism ventricular

ZIUA 18 Data:....................................
Semiologia aparatului digestiv:
Enumerai i descriei pe scurt tulburrile de apetit
Enumerai cauzele de durere abdominal

Enumerai caracterele durerii abdominale


Enumerai tipurile de durere abdominal
Tulburari ale apetitului:
1.FOAMEA-dorinta imperioasa de a manca-necesitatea si nevoia organismului
de alimentare. Apetitul-dorinta de a ingera un anumit aliment-pofta de
mancare.
2.ANOREXIA-diminuarea sau surpimarea poftei de mancare.Poate fii
selectiva(un anumit aliment), progresiva, nervoasa.
3. HIPEROREXIA-cresterea apetitului.
4. PARAOREXIA- pervertirea apetitului-pica-mananca var, agofagia-manabca
gheata
5. INAPETENTA- lipsa poftei de mancare.
6. BULIMIA-senzatia imperioasa de a manca mult-psihologic
7. ACORIA-pierderea senzatiei de satietate

Cauzele de durere abdominala:


-parietale(traumatisme, infectii)
-peritoneale(infectii si chimice)
-gastrice(ulcer, hernii, cancer)
-duodenale jejunale-ileale(ocluzii, paraziti)
-apendice si colon(inflamatii)
-ficat si cai biliare(litiaza biliara, abces, cancer)
-pancreas(inflamatii, cancer)
-splina(traumatism, infarct)
-aparat urogenital(litiaza renala, dismenoree,infectii)
-cauze vasculare(tromboza, anevrism)
-cauze nervoase(zona Zoster)

-afectiuni pleuro-pulmonare(infarct pulmonar,pleurezii diafragmice-la baza


plam)
-cauze cardiovasculare-infarct miocardic.
Caracterele durerii abdominale:
-sediul:
retrosternal
epigastric superior(reflux gastroesof)
epigastric mediu-gastrita, duodenita
hipocondru drept-afect hepato-biliare si a unghiului dr a colonului.
hipocondru stang-afectiuni ale unghiului stang a colonului si a
pancreasului
fosa iliaca dreapta- afectiuni ale apendicului,ileonului si anexe-ovar
fosa iliaca stanga- afectiuni ale colonului sdescendent si anexe
mezogastru-afectiuni intestinale-enterite
hipogastru- afectiunui ale vezicii urinare, uter, recto-sigmoid
-iradierea:
umar drept- afectiuni biliare
umar stang- afectiuni pancreas
hipocondru drept- ulcer duodenal
retrosternal-reflux gastro-duodenal
dorsal- ulcer gastro-duodenal
interscapulo-humeral- pancreatite
-intensitatea: surda, accentuata, cu episoade de criza
-modul in care durerea este perceputa de bolnav:crampe,arsura,foame
dureroasa,colicative
-durata- scurta/lunga/intermitenta/permanenta

-frecventa si periodicitatea:sezoniera,precoce post-prandiala, post-prandiala,


preprandiala, matinala
-factori de agravare
-factori de ameliorare
-simptome asociate: greata, varsaturi, cefalee, ameteli, sialoree, halena,
febra, frisoane, paliditate.

ZIUA 19 Data:....................................
Prezentare pe scurt a tabloului clinic n afeciunile
digestive (tulburri de salivaie enumerare, modificri de
gust enumerare, halena, disfagia, regurgitaia, sughiul,
pirozisul, greaa, vrsturile, hematemeza, melena,
flatulena, meteorismul, eructaii, constipaia, diareea):
Tulburari de salivatie:
-ptialismul
-sialoreea- saliva abundenta
-xerostomia si asialeea- scaderea si lipsa salivei
Modificari de gust: amar(afect hepato-biliare),acru(reflux gastr-esofagian),
acid, dulceag(diabet), metalic(anemia Biermer).
Halena-modificarea mirosului aerului expirat-candidoza, intoxicatie cu mercur
Disfagia-dificultate la deglutitie-cancer, diverticuli,spasme
Regurgitatia-revenirea in gura, fara efort, a alimentelor din stomac
Sughitul- zgomot particular expirator-dupa o inspiratie scurta si bruscaprocese inflamatorii frenice
Pirozisul-senzatia de arsura retrosternala care, atunci cand este severa,
iradiaza toracal, cervical si nivelul unghiurilor mandibulei-hernie
hiatala,reflux gastro-esofagian,ulcer esofagian
Greata-repulsie fata de alimente.
Varsaturile-evacuarea brusca pe gura a continutului gastric, duodenal si,
uneori, a celui intestinal-act reflex. Poate fii central-neprecedat de greata,

explozive, spontane, fara efort-tumori cerebrale, meningite, sindrom


vertiginos) sau periferic-ulcer gastro-duodenal,colecistite
Hematemeza-eliminarea pe gura, in timpul unei varsaturi, a unei cantitati de
sange rosu sau negricios ci aspect de "zat de cafea", care provine din tubul
digestiv, uneori amestecat cu resturi alimentare si cheaguri-HDS, varice
esofagiene
Melena- eliminarea unui scaun negru "ca pacura", moale, lucios, uneori fluid,
determinat de sangele digerat provenit dintr-o hemoragie digestiva
superioara.
Flatulenta-eliminarea intr-un mod mai mult sau mai putin controlat a gazelor
din intestin prin anus.
Meteorismul-reprezentat de cresterea continutului gazos intestinal, care se
manifesta clinic prin senzate de distenie abdominala cu sau fara marire
obiectiva a abdomenului, prin colici in hipocondrul stang si hipogastru, prin
borborisme si flatulenta.
Eructatii-eliminarea pe gura a gazelor acumulate in portiunea inferioara a
esofagului si in stomac.
Constipatia-evacuarea intarziata a materiilor fecale, fiind determinata de un
tranzit intestinal incetinit sau de resorbtia excesiva de apa, asociata ori nu
unor tulburari ale contractilitatii colonice.
Diareea-evacuarea de scaune lichide sau semilichide, mai mult sau mai putin
frecvente(enterocolite)

ZIUA 20 Data:....................................
Enumerai i descriei pe scurt punctele dureroase
abdominale:
Punctele xifoidian-situat imediat sub apendicele xifoid, sensibil in afectiuni
ale cardiei.
Punctul epigastric-situat la intersectia 1/3 superioare cu 1/3 medie a liniei
xifoombilicale, sensibil in boala ulceroasa.
Punctul solar-situat la intersectia 1/3 medii cu 1/3 inferioaraa liniei
xifoombilicale, sensibil in boala ulceroasa, gastrite, visceroptoza, afectiuni
uterine si ovariene.

Punctul cistic-situat la intersectia muschiului drept abdominal cu coasta a Xa, sau, mai exact, la lintersectia liniei ce uneste ombilicul si vaful axilei cu
rebordul costak, sensibil in afectiunile veziculei biliare, afectiuni duodenale,
afectiuni apendiculare,pleurodiaframatice.
Zona pancrreatico-duodenala-delimitata de o linie verticala de 5 cm ce
pleaca din ombilic si o linie oblica de la ombilic la axila dreapta, sensibila in
litiaza coledociana si cancerul capului pancreasului.
Punctul Desjardin-situat la 5-7 cm pe linia ce uneste ombilicul cu axila
dreapta, sensibil in afectiunile capului pancreasului.
Punctul duodenal-situat la dreapta liniei paramediene, imediat sub punctul
cistic, sensibil in ulcerul duodenal si periduodenita.
Punctul piloric-situat iemdiat deasupra si media de punctul duodenal, sensibil
in ulcerul piloric.
Punctele apendiculare:
a). punctul Mac Burney-situat pe linia ce uneste ombilicul cu spina iliaca
antero-superioara, la mijlocul distantei
b). Punctul Moriss-situat pe linia ce uneste ombilicul cu spina iliaca anterosuperioara la 3-3,5 cm de ombilic.
c). Punctul Lanz_situat pe linia bispinoasa, la intersectia 1/3 externe cu 1/3
medie
d). Punctul Clado-situat la intersectia marginii drepte a dreptilor abdominali
cu linia bispinoasa.
e). Punctul Kummel-situat infero-medial de ombilic
f). Manevra Rowsing-comprind colonul descendent si transvers-se obtine o
durere vie, data de distensia cecului si apendicelui-sensibil in apendicita.
Puncte mezenterice-situate paraombilical de o parte si alta, sensibile in
enterite, mezenterite, epiploite
Punctul ureteral superior-Bazy-situat pe linia orizontala ce trece prin
ombilic,la intersectia cu linia ce uneste punctul cistic si Mac Burney, sensibil
in pielonefrite,litiaza renala.
Punctul ureteral emdiu-situat la intersectia liniei bispinoasa cu o evrticala
ridicata din spina pubelui, sensibil in pielonefrita, litiaza ureterala.

Punctele tubo-ovariene-situate in fosele iliace, pe linia ce uneste ombilicul cu


jumatatea arcadelor crurale, denumite si zone histerogene.
Punctul uterin-situat deasupra simfizei pubiene pe linia mediana.

Tutore pratic 1:
Semntur tutore practic 1:

Stagiul 2 de practic
Tutore practic 2:
Semntur:
ZIUA 21 Data:....................................
Efectuai examenul clinic al aparatului digestiv la minim
doi pacieni notai iniialele pacientului, vrsta, sexul,
motivele internrii i examenul clinic
M.I, 30 ani, masc
Motivele internarii:Durerea epigastica matinala cu ameliorare dupa ingestie
de alimente, cu caracter de arsura, ulterior recidivand. Se calmeaza partial la
administrarea de Dicarbocalm.

Examenul clinic:
Inspectie: abdomen mobil cu miscaile respiratorii.

Palpare:abdomen suplu la palpare superficiala si profunda in epigastru.


Percutie: hipersonoritatea pe cadrul colonului ascendent si tranzvers.

A.V., 43 ani, feminin


Motivele internarii: stare de astenie marcanta, greata, inapetenta,doua
scaune de consistenta redusa, decolorate. Urini hipercrone "ca berea
neagra". Febra, dureri poliarticulare.

Examenul clinic:
Inspectie: tegumente colorate in galben, icterice. Abdomen marit de volum,
difuz, prin panicul adipos.
Palpare: ficat cu marginea inferioara la 3 cm. sub rebordul costal drept, de
consistenta crescuta, dureros la palpare superficiala. Marginea superioara in
limite normale.
Percutie: sonoritate abdominala normala.

ZIUA 22 Data:....................................
Sindromul ascitic:
Caracteristici transudat i exudat
Diagnostic diferenial
Ascit:
acumulare patologic de lichid n cavitatea peritoneal. Este consecina
decompensrii
vasculare (hipertensia portal) i/sau a decompensrii parenchimatoase a cirozei
hepatice.
Ascit necomplicat
: ascita care nu este infectat i nu este complicat cu sindromul hepatorenal.
Asit refractar
: ascita care nu poate fi mobilizat satisfctor prin terapia medicamentoas (doze
maxime de diuretice) sau reapare rapid dup paracenteza terapeutic.
Ascit diuretic-rezistent

: ascit refractar la regim hiposodat i la tratament diuretic intensiv


(Spironolacton 400 mg + Furosemid 160 mg administrat timp de 5-7 zile).
Ascit diureticdificil
: ascita refractar la terapia diuretic, din cauza complicaiilor produse de
diuretice, nu permite administrarea dozei adecvate.

Sindromul ascitic:se defineste ca fiind acumularea de lichid liber in cavitatea


peritoneala, lichid care poate fi seros, serohemoragic,gelatinos, chiliform.
Caracteristici transudat si exudat: cantitatea de lichid continut in spatiul
dintre suprafata parietala si cea viscerala a seroaselor poate sa creasca in
urmatoarele patoligii locale sau invecinate. Transudatele se produc datorita
unui obstacol mecanic circulator; exudatele sunt rezultatul unor procese
inflamatorii sau neoplazice.
Diagnostic diferential:
Transudat: reactie Rivalta negativa, proteine sub 3,5 g%, densitate sub
1015, celule sub 250/mmc. Apare in: hipoalbuminemie (casexie, sindrom
nefrotic). insuficienta cardiaca dreapta, sindrom de hipertensiune portala
(ciroza).
Exudat: Rivalta pozitiv, proteine peste 2,5 g%, densitatea depaseste 1016.
Apare in: peritonita TBC, blocaj in drenaj limfatic, pericardita constrictiva cu
cresterea presiunii in canalul limfatic, tumori ce optureaza ductul toracic,
traumatisme cu rupturi ale canalului limfatic, neoplasme ( cancer ovarian/
hepatic, metastaze peritoneale), sindrom Budd-Chiari (tromboza venelor
suprahepatice cu impierdicarea secundara a drenajului limfei din ficat).

ZIUA 23 Data:....................................
Ciroza hepatic prezentare tablou clinic i paraclinic:
.TABLOU CLINIC 1.Manifestari ale insuficientei hepato-celulare sunt primele care
apar Fenomene generale: anorexie, astenie, fatigabilitate, slabire febra (urmare a
citolizei, semn de activitate) hepatalgii de efort prurit sd. hemoragipar: epistaxis,
gingivoragii, petesii, echimoze Ex. obiectiv: -icter (+ urini hipercrome, prurit, leziuni
de grataj) -stelute vasculare -eritroza palmara -leuconichia -hipertrofia parotidiana
-scaderea pilozitatii -atrofie testiculara -ginecomastie -atrofia muscularaFicatul:
-hipertrofic, ferm, margine ascutitasau -nepalpabil, hipotrofic

2.Manifestari datorate HTP - Ex. obiectiv: -circulatie colaterala abdominala portocava sau cavo-cava ascita (abdomen marit de volum, etalat pe flancuri, matitate
decliva, semnul valului,deplisare ombilicala) splenomegalie
INVESTIGATII PARACLINICE-BIOCHIMIC:
-Sd. hepatopriv: hipoalbuminemie, hipoprotrombinemie, scaderea colinesterazei
serice -Sd. de citoliza hepatica: transaminaze crescute -Sd. de colestaza: F.Alc.,
GGT, Bilirubina -Sd. inflamator cronic: gamaglobuline -Hipersplenism: anemie,
leucopenie, trombocitopenie PARACENTEZA -in scop diagnostic (cand originea sa nu
este clara; pentru dg. peritonitei bacterienespontane; pentru evidentierea celulelor
maligne) -in scop terapeutic: evacuarea ascitei Caracteristicile lichidului ascitic din
ciroza hepatica: -clar, sero-citrin -transudat (2/3 cazuri) -celularitate saraca < 200 /
mm -culturi negative -lichidul hemoragic sugereaza coexistenta unui neoplasm
TESTE IMAGISTICE:ECOGRAFIA -neinvaziva -larg raspandita -usor de executat
-vizualizeaza: structura ficatului, semnele de HTP, ascita, splina -punctii
ecoghidateCT SI RMN -ofera aceleasi informatii ca ecografia -mai costisitoare si mai
greu accesibileSCINTIGRAFIA HEPATICA -captarea hepatica a radiotrasorului este
modificata, ficatul este redus de volum -captare splenicaENDOSCOPIA -varice
esofagiene sau gastrice -gastropatia portal-hipertensiva ( din cartea albastra
Sporea, Bucuresti 97) -util si in HDS permite dg. sursei hemoragice (variceala,
ulcer, eroziune) si aplicareamasurilor terapeutice (scleroterapie, ligaturi)EXAMENUL
RADIOLOGIC BARITAT- varice esofagiene de gr. II-IIIPUNCTIA-BIOPSIE HEPATICA
-poate fi executata orb, eco/CT ghidata sau transjugulara -nu poate fi executata in
caz de ascita mare -contraindicatii: tulburari de coagulare (IP < 60%), trombocite <
50000/mm -ofera date privind inflamatia, necroza, fibroza (certifica diagnosticul
cand descoperanoduli de regenerare) -ofera date sugestive pentru etiologie: corpii
Mallory in cirozele alcoolice, incarcareagrasa in cirozele alcoolice sau virale C,
distructii de cai biliare in CBP si cele virale C

ZIUA 24 Data:....................................
Semiologia aparatului renourinar:
Inspecia general facies, tegumente, unghii, pr, stare de
nutriie, atitudine, poziie caracteristici
Caracteristicile edemelor renale

Inspectie generala:
Atitudine i stare psihica imposibilitatea gasirii unei pozitii
antalgice n colica reno-ureterala conduce la adoptarea unor
pozitii bizare fibrilatii i fasciculatii: uremia convulsii
tonico-clonice: edem cerebral n SN , eclampsie astenie/
atitudine pasiva: IRC cu coma uremica sincopa mictionala:
vago- vagala, matinal/nocturn prin hipervagotonia
nocturn, golirea rapida a vezicii Modificarile pielii
paloare galbuie/teroasa mai accentuata la fata: n GNA prin
vasoconstrictie; GNC- anemie, urocromogen crescut
chiciura uremica , bolnav pudrat uremie-eliminarea
tegumentara a ureei tegumente uscate, deshidratate, cu
purpura (trombocite scazute) Tesutul celular subcutanat
emaciere: IRC, cancer renal edemul renal fracturi
patologice: IRC hemodializata
Edemul renal apare n zonele cu esut conjunctiv lax (fa,
pleoape), apoi n interstiii i seroase. Este mai accentuat
dimineaa la trezire, moale, nu las godeu la presiunea
digital, iar tegumentele n zonele edemaiate sunt palide
(edem alb i pufos).

Nefrotic: proteine/albumine scazute, hiperaldosteronism


secundar

Nefritic:
capilaropatie
generalizata+
hiperaldosteronism secundar Sdr. vasculorenal gravidic:
exces de foliculina.

ZIUA 25 Data:....................................
Colica renal i ureteral prezentare tablou clinic i
paraclinic:
.Durerea domina tabloul clinic.Uneori incepe brusc, alteori colica este
precedata de vagi simptome premonitorii: -tensiune lombara -presiune anala
-tenesme -arsura peniana -dureri si tumefactie testiculara. Accesul dureros
poate apare spontan, din senin, dar mai adesea este declansat de eforturi
fizice, trepidatii, cure de ape minerale, bai reci, abuz de cafea, cacao,
ciocolata, spanac, macris, viscere. Sediul durerii este lombar, unilateral, la

nivelul unghiului costovertebral, alteori durerea este localizata exclusiv in


flancuri, regiunea perineala sau fosa iliaca respectiva

ZIUA 26 Data:....................................
Examenul clinic local:
Inspecie caracteristici n afeciunile renale
Palpare tehnic
Enumerai i descriei pe scurt punctele dureroase renale
Manevra Giordano
INSPECTIA bombarea regiunii lombare: hidro/pionefroza voluminoasa, tumora
Wilms, abces peri/pararenal +/- asimetria miscarilor respiratorii +/- edem al
regiunii lombare (revelator) n abcesul peri/pararenal bombarea regiunii
hipogastrice: glob vezical voluminos bombarea flancurilor: rinichi polichistic;
tumori voluminoase meat urinar congestionat, tumefiat: uretrite acute, +/scurgere uretrala
PALPAREA: Rinichi, loja lombara, puncte dureroase Normal: polul inferior al
rinichiului drept la astenici , musculatura abdominala slaba Patologic: rinichi
ptozati; rinichi mariti de volum Tehnici de palpare GUYON: cu doua mini una
anterioara, una posterioara, se apreciaza: contact lombar, balotarea, capturarea,
alunecarea mobilitate pasiva GLENARD: monomanuala, prin pensareintre
police si index ISRAEL: bimanuala, n decubit lateral Palparea
Elemente care pledeaza pt rinichi: pozitia posterioara i contactul lombar;
perceperea (palparea) cu ambele mini mobilitatea absenta +/- pasiva forma
caracteristica boaba de fasole cu limite nete +/-senzatie de mictiune +/sensibilitatea posterioara Boli ce evolueaza cu rinichi palpabili (mariti) rinichi
polichistic: suprafata boselata; bilateral +/- dimensiuni mari tu . maligne: tu
Wilms-nefroblastom +/- volum mare, tu. Grawitz - hipernefrom: rinichi dur, sensibil,
neregulat ptoza renala gr I: polul inferior, neted, elastic, insensibil; gr. II: n
intregime; gr. III: deplasat mult hidronefroza masiva / pionefroza voluminoasa:
neted elastic, sensibil/ f. sensibil, +/- tu dispare dupa eliminarea, obstacolului
Sensibilitatea lojei lombare; puncte dureroase; hipogastru

Metoda Giordano: percutia lojei lombare cu marginea cubitala a mainii, trepidanta,


intensitate progresiva Puncte sensibile renale Costo-vertebral : n varful
unghiului dintre coasta XII i coloana Costo-muscular : n varful unghiului dintre
coasta XII i masa musculaturii paravertebrale Punctele ureterale sensibile n
cistopielite (bilateral); litiaza ureterala u. superior (paraombilical BAZIN) la 4-5 cm

paraombilical pe orizontala u. mediu (TOURNEAUX): bispinoiliaca, 1/3 medie


arcada crurala u. inferior : endorectal, vezical hipogastru sensibil : cistite, neo
vezica
Palparea vezicii urinare n: glob vezical , neoplasm , pericistita tu hipogastrica,
emisferica, suprapubiana (ca soarele care rasare) superficiala, net delimitata,
neteda, elastica, sensibila, imobila, necesitatea de mictiune la palpare (glob vezical)
tu dura, neregulata (neoplasm) impastare (pericistit)
Palparea endorectala Prostata voluminoasa, net delimitate, elastica ,
nedureroasa, fara sant median- adenom Prostata marita asimetric +/- nodulara ,
pastreaza sant median- neoplasm Prostata sensibila- prostatita Prostata foarte
sensibila, consistenta scazuta- abces
Auscultatia : stenoza / anevrismul arterei renale sufluri

ZIUA 27 Data:....................................
Examenul neurologic - descriere:
Sdr. de lob frontal, lob parietal, lob temporal, lob occipital.
Ariile elocvente.
Afazia definiie, tipuri: tip Broca, tip Wernicke, de conducere,
global, transcortical; alexia, agrafia. Apraxia definiie,
tipuri: ideativ, ideomotorie, constructiv, de mbrcare, a
mersului, melokinetic, bucofacial, a privirii. Agnozia
definiie, exemplificri: vizual, auditiv, prosopagnozie. Sdr.
Gerstmann.
Aplicaii clinice: Epilepsia - tipuri de crize epileptice
generalizate (tip absent, mioclonice, tonico-clonice, tonice,
clonice, atone) i pariale (A. simple: motorii, autonome,
somatosenzitive, senzoriale, psihice B. complexe), status
epilepticus recunoasterea lor; Accidentul vascular cerebral
- sdr. vasculare frecvent ntlnite n practica clinic: sdr. de
ACA, sdr. de ACM, sdr. de ACP.
Nervii cranieni I-XII (n.olfactiv, n.optic acuitate vizual +
cmp vizual + reflexe pupilare, n.oculomotor, n.trohlear,
n.trigemen, n.abducens, n.facial, n.acustico-vestibular,
n.glosofaringian, n.vag, n.accesor i n.hipoglos) testare,

elemente de semiologie. Corelaii clinice importante:


tulburrile de cmp vizual, diplopia, nevralgia de trigemen,
sdr. de sinus cavernos, paralizia Bell, vertijul, nistagmusul,
sdr. Vernet, sdr. Collet-Sicard, sdr. Villaret.
Testarea sistemului motor probe de parez (a braelor
ntinse, Mingazzini, Vasilescu, Barre) i tipuri de deficite
motorii (definiii: tetrapareza, parapareza, hemipareza,
monopareza), cuantificare for muscular, examinarea
tonusului hipertonia: spasticitatea i semnul lamei de
briceag, rigiditatea i semnul roii dinate, semnul Noica /
hipotonia, velocitatea micrii, examinarea mersului. Sdr. de
neuron motor central (piramidal). Sdr. de neuron motor
periferic. Sdr. extrapiramidal - parkinsonismul. Alte tulburri
de micare: coreea, atetoza, balismul, miocloniile, distonia,
tremorul tipuri, ticurile, fasciculaiile, sincineziile.
Examenul troficitii, tonusului i al forei musculare
caracteristici
Enumerarea micrilor involuntare
.Examenul neurologic - descriere:
Sdr. de lob frontal, lob parietal, lob temporal, lob occipital. Ariile elocvente.

Sindroame corticale:
SINDROMUL DE LOB FRONTAL
1. Regiunea motorie
- deficitele motorii pot fi segmentare, mai mult distale, cu interesarea mai
importanta a membrului superior fata de cel inferior; se poate asocia
paralizie
faciala uni- sau bilaterala; de asemenea, pot lua aspectul afectarilor
radiculare sau de nerv periferic;
2. Regiunea premotorie.

- tulburarile motorii se caracterizeaza nu att prin slabiciune musculara, ct


prin o dizarmonie a miscarilor complexe coordonate.
- tulburari de atentie, de memorie de fixatie anterograda, dezorientare
temporo-spatiala, sindrom confuzional;
- apraxii: tulburari de orientare spatiala, apraxia mersului, apraxia bucolinguala, apraxie ideomotorie n functie de localizarea leziunii.34. Regiunea
orbitara si mediana
- tulburari vegetative contralaterale: hipotensiune arteriala, vasodiltatie,
hipersudoratie, tulburari pupilare, tulburari sfincteriene, tulburari de somn;
- tulburari de memorie, orientare;
tulburari
intelectuale
comportamentului.

cu

scaderea

performantelor,

afectarea

SINDROMUL DE LOB PARIETAL


- deficite motorii de tip hemipareza, uneori cu predominenta crurala
- tulburari de sensibilitate caracterizate prin conservarea relativa a
sensibilitatii termoalgice, presionale, vibratorii, dar prezenta de tulburari de
discriminare senzoriala si de sensibilitate epicritica
- asomatognozia unilaterala sau anosognozia deficitului
- neglijarea unui hemispatiu
- apraxie ideomotorie si ideativa
- tulburari de vorbire: afazie mixta
- tulburari vestibulare
- tulburari ale vederii: hemianopsie, cvadrantoanopsie homonime, inatentie
vizuala.

SINDROMUL DE LOB TEMPORAL


- tulburarile de vedere sunt importante, datorita prezentei radiatiilor optice la
acest nivel: cvadrantoanopsie, uneori deficit vizual n semiluna,

hemianopsie homonima laterala


- se pot asocia tulburari pupilare: inegalitate pupilara prin compresie
- uneori pareza de oculomotor comun
- tulburari de auz: acufene, hipoacuzie uni- sau bilaterala
- tulburari vestibulare
- crize epileptice caracterizate prin halucinatii olfactive, auditive, senzatii de
deja vu sau jamais vu, stare de vis (dreamy state), senzatia de
nstrainare, de depersonalizare, automatisme psihomotorii;
- tulburari de vorbire daca leziunea este n emisferul dominant: afazie
Wernicke cu afectarea predominanta a ntelegerii, dar fluenta verbala cu
parafazii,
jargonafazie
- tulburari psihice.

SINDROMUL DE LOB OCCIPITAL


- tulburari vizuale: cecitate corticala, tulburari de cmp vizual, agnozii vizuale
cnd sunt interesate ariile 18 si 19 de asociatie, halucinatii vizuale,
metamorfopsii
- apraxie constructiva

Afazia defini?ie, tipuri: tip Broca, tip Wernicke, de conducere, globala,


transcorticala; alexia, agrafia.

Afazia reprezinta o tulburare a limbajului caracterizata prin alterarea


intelegerii cat si a capacitatii de exprimare verbala.
Tipuri de afazie: Afazia Wernicke sau senzoriala
- tulburari ale ntelegerii (aude, dau nu ntelege mesajul)
- afectata repetitia
- discurs fluent, dar cu parafazii, jargonafazie, ecolalie

- nu ntelege nici cuvintele scrise alexie (nu poate citi)

Afazia Broca sau motorie


- caracteristice tulburarile de exprimare mai ales n vorbirea spontana
- tulburari ale scrisului
- nu poate repeta cuvintele

Afazia mixta
- combinatie n proportie variabila a afaziei Wernicke si Broca
- se datoreaza vascularizatiei comune din artera cerebrala medie.

Apraxia

Apraxia defini?ie, tipuri: ideativa, ideomotorie, constructiva, de mbracare,


a mersului, melokinetica, bucofaciala, a privirii.

Apraxia perturbare ale miscarilor voluntare achizitionate.


Nu sunt atribuite:
- tulburarilor motorii primare,
- deficitului de ntelegere.

Apraxia ideo-motrice (gestuala si de mimare):


Pacientul e incapabil de a executa la ordin salutul militar sau de a mima
gestul utilizarii unui ciocan.
Executarea e perfecta atunci, cnd pacientului i se propune sa utilizeze real
un obiect (de exemplu, ciocanul) n loc sa-i mimeze ntrebuintarea.
Ca regula, apraxia ideo-motrice e bilaterala si rezulta din leziunea lobului
parietal stng.

Apraxia ideatorie se manifesta n cadrul utilizarii obiectelor n actiuni simple:


utilizarea unui creion, a aprinde un chibrite sau n actiuni mai complexe:
a face un plic, a aprinde o lumnare.
Apraxia ideatorie e bilaterala, ca regula asociata cu o importanta apraxie
ideomotrice ca consecinta a unei leziuni vaste a lobului parietal stng.
Apraxia constructiva: Perturbari de utilizare a relatiilor spatiale.
Apraxia constructiva rezulta dintr-o leziune parietala stnga sau dreapta sau
a corpului calos. Ea e facilitata prin asocierea unei leziuni frontale.

Examenul apraxiilor:
Apraxia reflexiva (imitatie) :
? Inel dublu,
? Aripi de fluture,
? Mnile ncrucisate,
? Mnile ncrucisate (invers),
? Ideomotorie(reproducerea gesturilor cunoscute),
? Salut militar,
? Adio,
? A trimite un sarut,
? A curati o banana,
? Constructivitatea grafica,
? Copierea desenelor.

Agnozia defini?ie, exemplificari: vizuala, auditiva, prosopagnozie. Sdr.


Gerstmann.
Agnozia deficit de recunoastere a stimulilor externi si interni.
Absenta tulburarilor:
? de perceptie

? de limbaj
? psihice

Agnozii vizuale
? Agnozia vizuala pentru obiecte si imagini este incapacitatea de a identifica
vizual un obiect sau reprezentarea sa grafica (n absenta tulburarilor
functiilor vizuale elementare sau a capacitatilor intelectuale. Obiectul nu este
recunoscut vizual,dar e identificat palpator).
? Agnozia culorilor - imposibilitatea de a numi culorile atunci, cnd ele sunt
corect aplicate obiectelor.
? Agnozia faciala (prozopagnozia)- imposibilitatea recunoasterii fetelor
persoanelor chiar apropiate.
(Identificarea poate deveni posibila la auzirea vocii).

Afectarea lobului occipital e cauza manifestarii diferitor forme de agnozii


vizuale.
Anozognoziile hemiplegiei (sindromul Anton- Babinski): disparitia mai mult
sau mai putin totala a hemicorpului stng
din cmpul constiintei. E o forma majora de hemiasomatognozie. Pacientul
refuza existenta deficitului sau
motor. Apartine preponderent leziunilor vasculare ale lobului parietal n
perioada lor initiala.
Autopagnozia - pierderea capacitatii de a indica la comanda orala partile
propriului corp.
Sindromul Gerstmann (tetrada simptomatica):
? agnozie digitala,
? agrafie pura,
? dezorientare dreapta-stnga
? acalculie.

Aplica?ii clinice: Epilepsia - tipuri de crize epileptice generalizate (tip


absenta, mioclonice, tonico-clonice, tonice, clonice, atone) ?i par?iale (A.
simple: motorii, autonome, somatosenzitive,
complexe), status epilepticus recunoasterea lor;

senzoriale,

psihice

B.

O criza este un eveniment unic caracterizat printr-o descarcare neuronala


anormala focala sau generalizata, adesea cu manifestari fizice.
Epilepsia se refera la conditia n care o persoana are doua sau mai multe
crize la cel putin 2 saptamni distanta.
tipuri:
Simpla criza focala fara modificarea starii de constienta
Complexa criza focala cu alterarea starii de constienta
Aura simptome subiective care pot fi atribuite unei crize (pacientul le are,
dar nu pot fi observate de altcineva); de exemplu simptome senzitive,
simptome
psihice cum ar fi senzatia de deja vu, jamais vu, senzatii abdominale. n
principiu este o criza simpla partiala
Prodrom sau premonitie senzatie vaga, agitatie precednd criza
Epilepsia reflexa epilepsia precipitata de un stimul (vizual, mncare, citire)
Simptomatic crize care au o cauza identificabila (ex. leziuni cerebrale,
infarcte cerebrale, cauze metabolice)
Diagnosticul diferential ntre crizele partiale si cele generalizate.
? Crizele partiale ncep focal si au elemente clinice si EEG care indica ca
focarul este strict localizat unilateral, la nivelul unui lob cerebral. n
functie de lobul n care este focarul vor avea loc si manifestarile. n general
manifestarile clinice sunt corelate cu marimea focarului epileptic.
? Crizele primar generalizate iau nastere din ambele emisfere deodata.
Crizele localizate se pot disipa la zonele alaturate sau contralaterale prin
caile

talamocorticale si interemisferice.

Status epilepticus (SE) o criza care persista mai mult de 30 de minute sau
doua sau mai multe crize fara recuperarea constientei peste 30 de minute.
Alta
definitie implica crize continue peste 5 minute sau doua sau mai multe crize
ntre care este o recuperare incompleta a constientei.
Din punct de vedere semiologic SE clasifica:
Convulsiv
? genealizat (tonic, clonic, tonico-clonic, mioclonic)
? partial (simplu)
Non-convulsiv
? generalizat (absenta)
? partial (simpla, compleza)

Accidentul vascular cerebral - sdr. vasculare frecvent ntlnite n practica


clinica: sdr. de ACA, sdr. de ACM, sdr. de ACP.

Accidentul vascular cerebral (AVC) stroke cuprinde:


1. stroke ischemic (75-80%)
2. hemoragie intracerebrala primara (10-15%)
3. hemoragie subarahnoidiana (5%).
I. Accidentul vascular cerebral (stroke) ischemic
Definitii

Stroke ischemic: deficit neurologic focal atribuit unui teritoriu arterial, cu


durata de cel putin 24 de ore.

Atac ischemic tranzitoriu (AIT): un deficit neurologic focal atribuit unui


teritoriu arterial, cu durata sub 24 de ore. Cele mai multe AIT-uri au durata
sub
20 de minute.
Deficit neurologic ischemic reversibil (RIND): un deficit neurologic focal care
dureaza mai mult de 24 de ore dar mai putin de 7 zile.

Stroke progresiv sau n evolutie: agravare secundara n cadrul unui stroke.


Boala cerebrovasculara asimptomatica: descoperirea unei stenoze sau ocluzii
arteriale n lipsa unei simptomatologii de focar. De obicei, acestea se
descopera
n cadrul explorarilor pentru un suflu laterocervical.

Tablou clinic
Elementul esential este deficitul neurologic focal cu debut brusc.
- simptomatologia se dezvolta brusc, n decurs de secunde, minute
- deficit motor
- tulburari de sensibilitate
- tulburari de coordonare
- tulburari de oculomotricitate
- greata
- varsaturi
- alterarea starii de constienta
20
- puseu hipertensiv

Nervii cranieni I-XII (n.olfactiv, n.optic acuitate vizuala + cmp vizual


+ reflexe pupilare, n.oculomotor, n.trohlear, n.trigemen, n.abducens,

n.facial, n.acustico-vestibular, n.glosofaringian, n.vag, n.accesor ?i


n.hipoglos) testare, elemente de semiologie. Corela?ii clinice importante:
tulburarile de cmp vizual, diplopia, nevralgia de trigemen, sdr. de sinus
cavernos, paralizia Bell, vertijul, nistagmusul, sdr. Vernet, sdr. Collet-Sicard,
sdr. Villaret.

Nervii Olfactivi: pentru testare, persoana este acoperita la ochi si i se cere sa


identifice mirosul pe care il simte. Fiecare nara se testeaza separat,
folosindu-se uleiuri esentiale.
Rinita cronica este cea mai intalnita cauza a anosmiei (pierderea mirosului).
Alte cauze: fumatul, trauma craniana, cocaina, tumora craniana.

Nervii optici: se testeaza acuitatea vizuala (tabel Snellen), perceptia


culorilor,campul vizual -(pacientul se uita direct la doctor, in timp ce acesta
apropie mana spre pacient si misca un deget. Pacientul va mentiona
momentul in care va percepe miscarile medicului), reflexe vizuale (medicul
pune mana perpendicular pe nasul pacientului pentru a bloca alta lumina si
cu o lanterna va verifica constrictia pupilelor pentru fiecare ochi in parte),
examenul de fund de ochi.
Pentru nervii III, IV si VI sunte testate miscarile ochiului. Medicul cere
pacientului sa nu isi miste capul si sa urmareasca msicarile degetelor lui doar
cu ochii. Doctorul va desena un "H".

Nervii oculomotori:

Asigura inervatia somatomotorie a muschilor care intretin miscarile globului


ocular, drept superior, drept medial, drept inferior si oblic inferior ai
globului ocular. De asemenea, inerveaza si muschiul ridicator al pleoapei
superioare si asigura inervatia parasimpatica (visceromotorie) a muschilor
ciliar

si sfincter al pupilei, doi muschi netezi intrinseci ai globului ocular.

Nervii trohleari:
Nervul trohlear asigura inervatia motorie doar a unuia dintre muschii
extraoculari, muschiul oblic superior.

Nervii trigemeni:
Nervul trigemen este cel mai mare nerv cranian. Distribuie aferente somatice
generale (prin care se transmit senzatii tactile, presionale, nociceptive,
termice) unei parti din scalp, celei mai mari parti a durei mater, conjunctivei
si corneei ochiului, fetei, cavitatii nazale, sinusurilor nazale, palatului,
articulatiei temporomandibulare, maxilarului inferior, cavitatii orale si dintilor.
De asemenea, asigura inervatia branhiomotorie (eferente viscerale
speciale) a muschilor masticatori (temporal, maseter, pterigoidian medial,
pterigoidian lateral), muschiului milohioidian, burtii anterioare a digastricului,
muschilor tensor al timpanului si tensor al valului palatin.

Nervii abduccens:
Nervul abducens asigura inervatia motorie a muschiului drept lateral,
responsabil cu miscarea de abductie a globului ocular.

Nervii faciali:
Nervul facial asigura inervatia branhiomotorie a muschilor expresiei faciale,
platysma, burtii posterioare a digastricului, stilohioidianului, stapediusului
si inervatia parasimpatica (secretomotorie) a glandelor lacrimale,
submandibulare si sublinguale. De asemenea, este implicat in transmiterea
sensibilitatii
gustative din cele 2/3 anterioare ale limbii, asigura sensibilitatea generala a
partii posterioare a urechii, pavilionului si meatului auditiv extern, precum
si sensibilitatea viscerala de la nivelul cavitatii nazale si a palatului moale.

Nervul facial se compune din: nerv facial propriu-zis si nerv intermediar.


Nervul facial propriu-zis reprezinta radacina motorie a nervului facial, ce
consta
din axonii (eferente viscerale speciale) neuronilor branhiomotori, ai caror
corpi se gasesc in nucleul facial.

Nervii acustico - vestibulari:


se compun din doi nervi distincti si separati, dar mentinuti impreuna in
cadrul unei teci de tesut conjunctiv, si anume nervul vestibular si nervul
cohlear.
Nervul glosofaringian, unul dintre cei mai mici nervi cranieni, se constituie
din cinci componente functionale: (1) aferente viscerale speciale, ce conduc
senzatiile gustative din 1/3 posterioara a limbii, (2) aferente viscerale
generale, conduc informatii de la receptorii localizati in peretele faringian si
de
la sinusul carotidian (un baroreceptor localizat in apropierea bifurcatiei
arterei carotide comune), (3) aferente somatice generale de la urechea
externa,
(4) eferente viscerale speciale, ce asigura inervatia branhiomotorie a
muschiului stilofaringian si (5) eferente viscerale generale, ce asigura
inervatia
parasimpatica a glandei parotide.

Testarea sistemului motor probe de pareza (a bra?elor ntinse,


Mingazzini, Vasilescu, Barre) ?i tipuri de deficite motorii (defini?ii:
tetrapareza,
parapareza, hemipareza, monopareza), cuantificare for?a musculara.

I.Examenul obiectiv al motilitatii vizeaza motilitatea pasiva, activa,


automata, reflexa, involuntara si sincinetica.

Pentru depistarea unor tulburari discrete de motilitate activa se


folosesc "probele de pareza".

Pentru membrele inferioare:

Proba Grasset. Bolnavul in decubit dorsal este solicitat sa mentina


coapsele flectate pe bazin la 50o-60o; de partea deficitului motor membrul
inferior
cade usor spre planul patului.
Proba Mingazzini. Bolnavul in decubit dorsal cu membrele inferioare
departate cu 5-10 cm este invitat sa-si flecteze la 90o coapsele pe bazin si
gambele
pe coapse; de partea paretica (deficit piramidal) gamba cade usor spre
planul patului.
Proba Vasilescu. In decubit dorsal, bolnavul flecteaza rapid membrele
inferioare de partea cu defict piramidal, membrul ramane in urma.
Proba Brarr. In decubit ventral, bolnavul flecteaza gambele pe coapse in
unghi de 50o - 60o ; in cazul unui deficit unilateral, gamba respectiva cade
treptat spre planul patului. In conditii fiziologice, metinerea gambelor in
aceasta pozitie este posibila aproximativ 10 minute.

Pentru membrele superioare.

Bolnavul , indiferent in care postura, este invitat sa intinda bratele cu


palmele in sus. De partea paretica, membrul superior nu poate fi
mentinut si va cadea treptat, iar antebratul ia atitudine de pronatie.

Gradul tulburarii motilitatii active va fi notat: usor dimminuata, diminuata,


foarte diminuata, limitata, schitata.

3.Motilitatea automata se apreciaza prin urmarirea clipitului,


masticatiei, rasului, plansului, vorbirii, mersului in pas de voie sau in fuga,
urcatul sau coboratul scarilor, balansarea bratelor in mers.

4. Motilitatea involuntara se exploreaza prin urmarirea eventualelor


miscari involuntare prezente mai ales in leziuni extrapiramidale:
convulsiile tonice sau clonice, tremuraturi, fasciculatii, miscari coreice sau
atetozice, mioclonii, ticuri, crampe functionale, hemibalism.

5. Motilitatea sincinetica ( miscari asociat patologice) consta din


miscari sincinetice de partea hemiplegica sau hemiparetica ce apar cand se
face o flexie de partea sanatoasa, careia i se opune o rezistenta.

2. Parezele si paraliziile s
III. Explorarea tonusului muscular

Tulburarile de tonus muscular sunt hipertonia si hipotonia.

Hipertonia este:

-piramidala= contractura

-extrapiramidala=rigiditatea

-spinala.

Se poate intalni si contarctura antalgica.

Hipotonia survine in :

-leziuni ale nervilor periferici

-leziuni ale fascicolelor medulare ascendente

-leziuni ale cerebelului

-in coree si atetoza se asociaza cu miscari involuntare caracteristice.

In hipertonia extrapiramidala se evidentiaza semnul "rotii dintate" al lui


Negro si semnul Noica.

Semnul "rotii dintate" se evidentiaza prin executarea unei miscari pasive cu


deosebire al nivelul cotului sau gatului mainii, cand se observa ca cedarea
hipertoniei se face sacadat sau intrerupt, dand o senzatie similara cu cea pe
care o da un lant tras pe o roata dintata.

Semunl Noica evidentiaza hipertonia extrapiramidala latenta: bolnavul este


asezat in decubit dorsal. In timp ce isi plimba incet membrul inferior in jos si
in sus, examinatorul executa la mana de aceeasi parte, miscari pasive de
flexie si de extensie ale mainii bolnavului din articulatia radiocarpiana. In caz
de
hipertonie extrapiramidala se evidentiaza o rezistenta musculara care
cedeaza sacadat sau tinde sa blocheze miscarea.

In cazul leziunilor piramidale avem semnul lamei de briceag.

Examinarea tonusului hipertonia: spasticitatea ?i semnul lamei de


briceag, rigiditatea ?i semnul ro?ii din?ate, semnul Noica / hipotonia,
velocitatea
mi?carii, examinarea mersului. Sdr. de neuron motor central (piramidal). Sdr.
de neuron motor periferic. Sdr. extrapiramidal - parkinsonismul. Alte tulburari
de mi?care: coreea, atetoza, balismul, miocloniile, distonia, tremorul tipuri,
ticurile, fascicula?iile, sincineziile.

Examenul troficita?ii, tonusului ?i al for?ei musculare caracteristici

Examinarea clinica a tonusului muscular: hipotonie si hipertonie.


Examinarea tonusului muscular se realizeaza prin palparea muschilor
combinata cu inspectia
regiunii respective, mobilizarea pasiva
examinarea reflexelor osteo-tendinoase.

segmentelor

respective

si

a).Hipotonia tonusului muscular se evidentiaza la palpare printr-o


consistenta moale, flesca a muschilor, care sunt usor depresibili. La inspectie
se observa stergerea reliefului muscular si un volum aparent crescut in
regiunea respectiva. La mobilizarea pasiva nu intampinam nici o rezistenta,
miscarea
fiind posibila pana la amplitudini mari nefiziologice. Reflexele osteotendinoase pot fi periculoase.

b).Hipertonia tonusului muscular apare cand leziunile intereseaza


centrii supramedulari sau ale cailor nervoase cu actiune inhibitorie asupra

tonusului muscular. Consecinta este eliberarea arcului reflex tonigen si


cresterea tonusului muscular. In orice hipertonie musculara examenul clinic
va
evidentia:

-la palpare-o consistenta crescuta, ferma a muschiilor si


tendoanele musculare puse in tensiune;

-la inspectie-se observa o accentuare a reliefului musculaturii


in regiunea respectiva si segmentul bolnav parand mai subtire in
comparatie cu segmentul simetric sanatos si fiind fixat intr-o anumita pozitie;
rezulta o atitudine patologica datorita cresterii hipertoniei musculare;

-la mobilizarea pasiva vom intampina o rezistenta crescuta si


vom obtine amplitudini ale miscarii mai scazute decat cele fiziologice.

caracteristice hipertonie piram:


-hipertonia musculara de cauza piramidala are o distributie
inegala pe muschi; afecteaza musculatura antagonista celei
paralizate-flexorii membrelor superioare si extensorii membrelor inferioare,
muschii cefei, spatelui si abdomenului nu sunt afectati;

-hipertonia musculara de cauza piramidala are un caracter


elastic; dupa mobilitatea pasiva segmentele tind sa-si reia pozitia initiala;

-cedeaza in lama de briceag-la mobilizare pasiva, dupa ce


exista o rezistenta crescuta initial, aceasta va ceda brusc;

-hipertonia de cauza piramidala creste in intensitate cu ocazia


efectuarii de catre bolnav a unor miscari voluntare si cedeaza in urma
unei mobilizari pasive lente si repetate;

-se insoteste de exagerarea reflexelor osteotendinoaseprezenta semnului Babinski si diminuarea sau abolirea reflexelor cutanate
abdominale;

-hipertonia de cauza piramidala este influentata de unele


medicamente-miorelaxante.

Hipertonia de cauza extrapiramidala - rigiditate. Are cateva caracteristici:

-este generalizata, cuprinzand muschii mimicii, trunchiului,


cefei si flexori ai membrelor; atitudine patologica caracteristica in semn
de intrebare;

-este plastica sau ceroasa-segmentele isi pastreaza pozitia


impusa dupa mobilizarea pasiva;

-cedeaza in roata dintata-extensia antebratului pe brat se


face sacadat;

-dispare in somn, fiind prezenta doar in starea de veghe; scade


sau dispare cu ocazia efectuarii unei miscari voluntare;

-nu influenteaza reflexele osteotendinoase si cutanate.

Hipertonia din sindroamele de iritatie meningeana: indiferent de cauza


care a produs iritatia meningelor apare o hipertonie care imprima pozitia
caracteristica, fie in cocos de pusca, fie in opistotonus.

Contractura de cauza meningee se evidentiaza la examenul clinic printr-o


serie de semne de mare valoare: redoarea de ceafa; semnul Kernig; semnul
Brudzinski.

3. Examinarea troficitatii musculare

Putem avea de-a face cu hipertrofii, atrofii si pseudotrofii


musculare.

Troficitatea musculara se apreciaza clinic prin inspectie si


masuratori antopometrice. La acestea se pot adauga palparea, bilantul
articular
si muscular.

Troficitatea musculara poate fi crescutahipertrofiile (nu sunt


normale) si pseudohipertrofiile (patologice), aparand intr-o serie de boli
musculare in care doar aparent muschiul creste ca volum, in realitate fiind
inlocuit cu tesut conjunctiv. Troficitatea musculara mai poate fi si
scazutahipotrofii sau atrofii musculare.

Examenul clinic:

a).Inspectia-se compara regiunea respectiva cu regiunea simetrica


sanatoasa; se acorda atentie extremitatii distale a membrelor, centurilor
scapulare si pelviana si fetei.

In cazul atrofiilor se observa scaderea volumului muscular,


disparitia reliefului muscular normal si deformarea regiunii respective.
Aceasta
deformare se datoreaza retractiilor musculo-tendinoase care se instaleaza
secundar atrofiilor musculare.

In acest mod segmentele iau o serie de atitudini caracteristice:


mana in gheara, picior echin, degete in ciocan.

b).Masurarea se face cu un centimetru de croitorie; consta in


masuratori ale circumferintei segmentelor si lungimii acestora.

c).Palparea-muschiul este elastic, ferm si revine la forma initiala


imediat dupa decomprimare. Muschiul atrofic este moale, flasc. Muschiul
pseudohipertrofic are o consistenta buretoasa, de cauciuc.

d).Testare a amplitudinii articulare-exista posibilitatea sa gasim


diminuari ale acesteia.

e).Examinarea de forta musculara.

Atrofiile musculare pot fi generalizate si localizate (simetrice sau


asimetrice). Cauze:

-imobilizarea prelungita a segmentelor sau a intregului corp;

-leziuni musculare primitive (bolile musculare produc atrofii


musculare primitive sau miopatice);

-leziunile neuronului motor periferic la orice nivel determina


atrofii musculare neuropatice sau secundare.

4. Examinarea motricitatii voluntare

Enumerarea mi?carilor involuntare

: miscarea involuntara este hipokinetica sau hiperkinetica. Aceasta se face


prin simpla inspectie a pacientului. Acesta trebuie sa fie relaxat, nici un
membru sa nu fie n tensiune. Se va urmari prezenta miscarilor la unul sau
mai multe membre.
Cea mai simpla metoda este de a caracteriza pacientii cu miscari involuntare
n cea cu ncetinirea miscarii (hipokinetica), sau cu miscare de amplitudine
si/sau frecventa mai mare (hiperkinetica). Miscarile hiperkinetice sunt
definite adesea ca diskinezii.
: Ce tip de miscare hipo/hiperkinetica este?
Sunt recunoscute 6 tipuri de miscari involuntare:
Hipokinetice
* Parkinsonism, numit de asemenea sindrom akinetic-rigid. Este un sindrom
care cuprinde akinezia (ncetinirea sau blocarea miscarii), rigiditatea, si,
adesea, n plus, tremor si tulburari de mers.
Hiperkinetice
? Tremor: oscilatii sinusoidale ritmice ale unei parti a corpului
? Ticuri: miscari involuntare stereotipe sau vocalizari
? Coree: miscari iregulate scurte fara sens care se muta de la o parte a
corpului la alta

? Mioclonie: mscare scurta ca o stimulare electrica


? Distonie: postura anormala a unei parti a corpului afectat.

ZIUA 28 Data:....................................
Cefaleea definirea termenilor:
Clasificarea IHS (International Headache Society, ICHD - 3):
Cefaleea primara:
Migrena subtipuri
Cefaleea de tip tensional
Cefalalgii autonome trigeminale
Alte tulburari cefalalgice primare
Cefalalgiile secundare cauze
Neuropatii craniene dureroase, alte dureri faciale si alte
cefalalgii.
Aspecte semiologice in cefalee - semnificatie: edemul papilar,
semnele meningeale - redoarea de ceafa, semnul Kernig, semnul
Brudzinski.
. in punct de vedere etiologic distingem:
1.cefaleea secundara unor boli intra- sau extracerebrale sau boli sistemice;
2. cefaleea primitiva idiopatica (hemicranie)
Migrena este o cefalee de origine vasculara caracterizata prin prezenta de
episoade paroxistice de cefalee separate prin intervale libere de fenomene
dureroase, nsotite de cel putin doua din urmatoarele patru simptome: durere
unilaterala, greata, aura vizuala, migrena familiala (Bille 1962).
Clinic se disting doua forme principale: migrena clasica cu aura si migrena
comuna fara aura (cefaleea vasomotorie) (tabel 1).

Clasificarea sindroamelor cefalalgice


? Migrena fara aura (comuna)
? Migrena cu aura:

- aura tipica (clasica)


- aura prelungita
- migrena hemiplegica familiala
- migrena bazilara
- aura hemicranica fara cefalee
- hemicranie cu debut acut al aurei
? Migrena oftalmoplegica
? Sindroame periodice ale copilului care pot precede sau se pot asocia cu
hemicranie
- vertij paroxistic benign al copilului
- hemiplegie alternanta a copilului
? Complicatii ale migrenei: - status migrenos
- infarct hemicranic
? Migrene neclasificate
Cefaleea de tensiune
? Cefaleea de tensiune episodica
? Cefaleea de tensiune cronica:

Migrena acompaniata (complicata) este definita de prezenta unui sindrom


de disfunctie neurologica ce precede, acompaniaza sau urmeaza cefaleea
sau alte simptome migrenoase.
1.Migrena hemiplegica forma cea mai frecventa de migrena complicata la
copil se caracterizeza prin asocierea cefaleei cu hemiplegie controlaterala
recurenta care poate preceda, acompania sau urma acesteia.
Precedata de parestezii la nivelul hemicorpului afectat hemiplegia instalata
brusc este flasca si predomina la membrul superior. Hemiplegia dreapta
asociaza afazie sau disartrie. Durata hemiplegiei este variabila, ore, zile, rar
permanenta.

2. Migrena oftalmoplegica (MO) este o forma rara de migrena complicata cu


o incidenta de 0,7 cazuri/ 1 milion locuitori/an.

B. cefalee nsotita de paralizia unui sau mai multor nervi oculomotori (III,
IV,VI)

Hemicrania este cel mai adesea localizata orbitar sau fronto-orbitar cu


caracter pulsatil, frecvent asociata cu greturi si varsaturi cu durata de 24-72
ore pna la o saptamna.

3. Migrena bazilara este o forma de hemicranie relativ frecventa la


adolescenti. Tabloul clinic evocator pentru atingerea teritoriului arterelor
bazilare (trunchi cerebral, cerebel, regiune occipitala, cortex vizual) este
dominat de tulburari de vedere bilaterale de tip scotom sau amauroza
tranzitorie, parestezii bilaterale,vertij rotator, ataxie, tulburari ale constientei
cu durata maxima de cteva minute ce preced cefaleea cu localizare
occipitala.

Caracteristicile principale ale cefaleelor secundare.


Diagnostic
Caracteristicile cefaleei
Simptome asociate
Procese expansive cu HIC
Adesea difuza, persistenta, exacerbata de tuse sau de schimbarea pozitiei
Eventual simptome de HIC sau leziune de focar
Boli sistemice (cu febra)
Pulsatila
Simptome ale bolii de baza
Hipertensiune sistemica

Cu debut matinal si localizare difuza


Eventual alte simptome neurologice; HTA
Patologie oculara
Dupa lectura, localizata fronto-temporal
Strabism, anomalii de refractie
Sinuzite
Debut matinal n regiunea corespondenta zonei afectate
Sensibilitatea zonei corespondente

Cefaleea de tensiune cronica (psihogenica) este mult mai frecventa dect


hemicrania si reprezinta un grup heterogen de cefalee fara factori organici
cunoscuti. Afecteaza vrsta 7-15 ani, fiind de trei ori mai frecventa la fete.
Expresia clinica este variabila. Durerea este aproape ntodeauna bilaterala si
difuza, localizata mai frecvent frontal dect occipital, de intensitate medie,
nepulsatila si care nu este agravata de activitatea fizica. Majoritatea
bolnavilor descriu o evolutie intermitenta caracterizata prin perioade lungi
cotidiene de cefalee si intervale scurte libere de durere. Copilul este palid,
obosit, prezinta cearcane.
Cefaleea psihogena nu se nsoteste de simptome digestive sau neurologice
tranzitorii; copiii sunt adesea anxiosi, prezinta dificultati de adaptare scolara,
depresie moderata, tulburari de somn. Examenul neurologic este normal

ZIUA 29 Data:....................................
Examenul neurologic

Testarea sensibilitii algice, termice, tactile, vibratorii,


proprioceptive. Dermatomerele. Grafestezia, topognozia,
somatognozia, stereognozia, discriminarea tactil, inatenia
senzitiv. Aspecte clinice importante: sdr. medulare sdr.
Brown-Sequard, disociatia siringomielica, sdr. de cordoane
posterioare,
degenerescenta
combinata
subacuta;
radiculopatiile. Tulburari de sensibilitate: cauzalgia, allodinia,
hiperalgezia, hiperpatia, paresteziile, hipoestezia definiii.
Proba Romberg descriere, semnificaie clinic.
Ataxia definiie, tipuri: senzitiv, vestibular, cerebeloas.
Cerebelul testare funcii cerebeloase (proba indice-nas,
indice-indice, a gtului sticlei, asimetriei tonice dinamice
Draganescu-Voiculescu, proba Holmes-Stewart, proba calcigenunchi, diadocokinezia). Sdr. cerebeloase: de arhicerebel,
paleocerebel, neocerebel descriere, cauze frecvente.
Examenul reflexelor enumerare i descriere reflexe,
metoda de examinare
Reflexul cutanat plantar Babinski descriere, tehnic
Reflexele osteotendinoase (mandibular, stilo-radial, cubitopronator, bicipital, tricipital, rotulian, achilean). Clonusul
definitie. Reflexele cutanate (abdominale, plantar). Reflexele
patologice: Hoffmann, Babinski, Oppenheim, Rossolimo,
Schaffer, Gordon, Marinescu-Radovici, Toulouse mod de
examinare, semnificatii clinice.
Explorri paraclinice specifice i indicaiile lor: (angio) CT,
RMN, RMNf, SPECT, PET, EEG, EMG/SCN, ultrasonografie,
angiografie cerebrala, puncia lombar i examinarea
lichidului cefalo-rahidian, teste genetice exemplificri.

Examenul neurologic

Testarea sensibilitii algice, termice, tactile, vibratorii, proprioceptive.


Dermatomerele. Grafestezia, topognozia, somatognozia, stereognozia,
discriminarea tactil, inatenia senzitiv. Aspecte clinice importante: sdr.
medulare sdr. Brown-Sequard, disociatia siringomielica, sdr. de cordoane
posterioare, degenerescenta combinata subacuta; radiculopatiile. Tulburari de
sensibilitate: cauzalgia, allodinia, hiperalgezia, hiperpatia, paresteziile,
hipoestezia definiii.
Proba Romberg descriere, semnificaie clinic.
Ataxia definiie, tipuri: senzitiv, vestibular, cerebeloas.
Cerebelul testare funcii cerebeloase (proba indice-nas, indice-indice, a gtului
sticlei, asimetriei tonice dinamice Draganescu-Voiculescu, proba Holmes-Stewart,
proba calci-genunchi, diadocokinezia). Sdr. cerebeloase: de arhicerebel,
paleocerebel, neocerebel descriere, cauze frecvente.
Examenul reflexelor enumerare i descriere reflexe, metoda de examinare
Reflexul cutanat plantar Babinski descriere, tehnic
Reflexele osteotendinoase (mandibular, stilo-radial, cubito-pronator, bicipital,
tricipital, rotulian, achilean). Clonusul definitie. Reflexele cutanate (abdominale,
plantar). Reflexele patologice: Hoffmann, Babinski, Oppenheim, Rossolimo, Schaffer,
Gordon, Marinescu-Radovici, Toulouse mod de examinare, semnificatii clinice.
Explorri paraclinice specifice i indicaiile lor: (angio) CT, RMN, RMNf, SPECT, PET,
EEG, EMG/SCN, ultrasonografie, angiografie cerebrala, puncia lombar i
examinarea lichidului cefalo-rahidian, teste genetice exemplificri.
TESTAREA SENSIBILITATII ALGICE,TERMICE,TACTILEVIBRATORII,PROPRIOCEPTIVE

DERMATOM
Un dermatom este o regiune sau suprafa a pielii care este inervat de ctre un
singur nerv spinal. Exist opt nervi cervicali, doisprezece nervi toracici, cinci nervi
lombari i cinci nervi sacrali. Fiecare din aceti nervi conduce stimulii senzitivi
(inclusiv durerea) de la o anumit regiune a pielii la creier.
GRAFESTEZIA
Grafestezia este capacitatea de a recunoaste cu ochii inchisi literele si ciferele pe
care examinatorul le traseaza cu varful degetelor pe diferite parti ale corpului. In
general comparatia se realizeaza al nivelul palmei celor doua maini, cifrele trebuie
desenate suficient de mari pentru a ocupa cea mai mare parte a palmei.
TOPOGNOZE
Localizare a unei excitaii percepute la suprafaa tegumentelor.
SOMATOGNOZE
Cunoatere despre propriul corp, despre existena i starea diferitelor pri ale
acestuia.

STEREOGNOZE
Facultatea de a identifica obiectele prin simul tactil, pe baza proprietilor fizice ale
acestora.

DISCRIMINAREA TACTILA
Simt prin care sunt primite informatii privind mediul, care sunt percepute prin
contact cutanat direct. Receptorii simtului tactil sunt corpusculii tactili, adica
minuscule organe senzoriale situate in piele, sub epiderm. Informatiile nervoase
sunt transmise de la acesti receptori la creier printr-un releu triplu de neuroni

INATENTIA SENZITIVA
ASPECTE CLINICE IMPORTANTE_SDR. MEDULRE
Sindromul Brown-Sequard
Cauze: Leziunea apare prin traumatism direct, injunghere sau alta plaga penetranta.
1. Deficitul motor
Deficitul motor apare de aceeasi parte cu leziunea, prin distrugerea tracturilor
piramidale. Sindromul de neuron motor periferic, aparut prin distrugerea neuronilor
din coarnele anterioare ale maduvei, va fi prezent mai ales in cazul leziunilor
lombare si sacrale.
2. Deficitul senzitiv
Distrugerea cordoanelor posterioare ale maduvei va fi caracterizat prin pierdere
sensibilitatii kinestezice, vibratorii si tactile epicritice de aceeasi parte cu leziunea,
sub nivelul acesteia.
Distrugerea tractului spinotalamic lateral cauzeaza pierderea sensibilitatii
termoalgezice contralateral. Pentru ca fibrele ce fac parte din acest tract se
incruciseaza cu cateva segmente superior de locul unde intra in maduva, limita
superioara a zonei de anestezie va fi cu cateva segmente inferior de nivelul leziunii.
Fibrele ce intra in maduva chiar la nivelul leziunii pot fi interesate inainte de de a se
incrucisa, cauzand astfel o pierdere a sensibilitatii termoalgezice de aceeasi parte
cu leziunea.
(Cei mai multi pacienti cu leziuni medulare incomplete prezinta asimetrii
asemanatoare fara sa indeplineasca insa criteriile sindromului de hemisectiune
medulara descris anterior)

DISOCIATIE SIRINGOMIELICA
Consta In abolirea sensibilitatii la durere si la temperatura cu conservarea
sensibilitatilor tactila si pro-funda.

SDR DE CORDOANE POSTERIOARE


DEGENERESCENTA COMBINATA ACUTA
Se datoreaz aportul de vitamina B12, absorbie, combinate, de tranzit sau de
tulburri metabolice care duc la niveluri insuficiente cauzate de organism
degenerare a bolilor sistemului nervos central i periferic. Leziunile care implic n
principal cablul, nervii laterale i periferice, maduva spinarii de manifestrile clinice
ale inferior extremitatea pierdere senzorial profund, ataxie senzorial, paralizie
spastic i neuropatie periferic, adesea nsoit de semne clinice de anemie.
RADICULOPATIILE
Radiculopatia este cel mai comun diagnostic intalnit in laboratorul de EMG. Chiar
daca cea mai frecventa cauza a ei este hernia de disc (cervicala sau lombara si mai
rar toracica), poate avea insa si alte etiologii. Electromiografia alaturi de rezonanta
magnetica constituie principalele metode de diagnostic in aceasta patologie,
esentiale mai departe si in terapia pacientului si prognosticul afectiunii.
TULBURARI DE SENSIBILITATE:
CAUZALGIA
Senzaie dureroas de arsur, localizat, de obicei, la mini sau la
picioare, nsoit de tulburri circulatorii i datorat lezrii nervilor simpatici din
regiunile respective.
ALLODINIA
HIPERALGEZE
Sensibilitate exagerat la durere
HIPERPATIA
durere exagerata determinata de stimuli cu intensit mica
PARESTEZIILE
Senzaie fals de furnictur, amoreal, neptur etc. care apare n unele boli ale
sistemului nervos
HIPOESEZIA
Diminuare a sensibilitii cutanate, ntlnit n unele boli nervoase
PROBA ROMBERG-DESCRIERE,SEMNIFICATIE CLINICA
Proba Romberg (testul Romberg) este un test utilizat pentru evidentiereatulburarilor
proprioceptive. El se bazeaza pe aprecierea capacitatii de mentinere aechilibrului n
absenta stimulilor vizuali. Testul Romberg este utilizat frecvent pentruaprecierea
naturii tulburarilor de mers (ataxiei), ataxia asociata cu proba Romberg pozitivava fi

datorata dereglarilor de sensibilitate profunda n timp ce ataxia n prezenta un


probeiRomberg negative va fi o dovada a naturii cerebeloase a ataxiei.
Mentinerea pozitiei ortostatice este posibila doar cu participarea a cel putin doua
dinelementele urmatoare: sensibilitatea superficiala, sensibilitatea profunda sau
proprioceptiasi stimulii vizuali.Pentru a realiza proba Romberg pacientul este rugat
sa stea drept cu minile de-a lungulcorpului si cu vrfurile si calciele lipite. n
continuare testul urmeaza doua etape:1.Pacientul sta n pozitia drept cu ochii
deschisi. Daca echilibrul este mentinut n aceastapozitie se trece la a doua
etapa.2.Pacientul este rugat sa nchida ochii, astfel nct mentinerea de mai departe
ortostatiuniiva necesita integritatea att a sensibilitatii superficiale ct si a celei
profunde.Daca dupa nchiderea ochilor pacientul deviaza de la pozitia ortostatica
proba Romberg seconsidera a fi pozitiva, ceea ce denota o afectare a cailor
sensibilitatii profunde. Serecomanda ca n timpul realizarii probei examinatorul sa
stea n apropierea pacientuluipentru a prentmpina caderea acestuia

ATAXIA-DEFINITIE,TIPURI:SENZITIVA,VESTIBULARA,CEREBELOASA
DEF. Tulburare a coordonrii micrilor voluntare din cauza lezrii unor ci
nervoase i centri nervoi
Tipuri de ataxie
Ataxia cerebeloas generat de disfunciile cerebelului.
Ataxia vestibular cauzat de disfuncia sistemului vestibular asociat n cazurile
grave cu vertij sever, grea, vrsturi.
Ataxia senzorial apare ca urmare a afectrii receptorilor proprioceptivi.
Ataxia poate fi acut sau cronic.
Simptome:
Afectarea iniial a echilibrului i coordonrii;
Tulburri de coordonare ale membrelor superioare i inferioare, minilor;
Baz larg de sprijin n timpul mersului, mers nesigur i tendin de mpiedicare;
Dificulti n realizarea micrilor fine cum ar fi scrisul, mncatul i nchiderea
nasturilor;
Modificri de limbaj;
Micri oculare lente;
Micri involuntare, sacadate ale ochilor (nistagmus);
Dificulti la deglutiie.
CEREBELUL-TESTAREA FUNCTII CEREBELOASE(proba-indice-nas,indice-indice,a
gatului sticlei,asimetriei tonica dinamica Draganescu-Voiculescu,proba HolmesStewart,proba calcai-genunchi,diadocokinezia)

SDR.CEREBELOASE:DE ARHICEREBEL,PALEOCEREBEL,NEOCEREBEL-DESCRIERE
CAUZE FRECVENTE
ARHICEREBEL

Lobul floculonodular este din punct de vedere filogenetic formatiunea cea mai
veche a cerebelului, reprezentand arhicerebelul
Arhicerebelul prin situarea sa in derivatie pe calea vestibulara, inhiba tonusul
muscular prin tractusul cerebelovestibular ( fastigiovestibular ) continuat de cel
vestibulospinal. Astfel contribuie la coordonarea reflexelor de postura a capului si a
celor de redresare, deci la mentinearea posturii capului si a echilibrului corporal
PALEOCEREBEL
constituit din lobul anterior si dintr-o portiune a lobului posterior ( lobulii uvula,
piramis si declive )
Paleocerebelul, prin situarea sa pe calea sensibilitatii proprioceptive inconstiente,
dozeaza stimuli care ajung la scoarta cerebrala si inhiba tonusul muscular prin
tractusurile cerebelolobulare continuate cu tractusul olivospinal si cu cel
vestibulospinal.Paleocerebelul contribuie astfel la coordonarea reflexelor musculare
inclusiv a refelxelor posturale si a celor de redresare, realizand astfel echilibrul
corporal.
NEOCEREBEL
Restul cerebelului ,respectiv restul lobului posterior este cea mai noua formatiune
reprezentand neocerebelul.Neocerebelul prin situarea sa pe una din caile motilitaii
involuntare extrapiramidale, intervine in coordonarea miscarilor prin intensificarea
influxului motor, care coboara pe aceasta cale din aria premotoare si motoare a
scoartei cerbrale la nucleii motori medulari.
Astfel asigura finetea, precizia miscarilor, inclusiv a miscarilor reflexelor posturale si
de redresare, contribuind la pozitia de echilibru a corpului.

EXAMENUL REFLEXELOR-ENUMERARE SI DESCRIERE REFLEXE,METODA DE


EXAMINARE
1. Reflexul bicipital se execut pe braul pacientului care este uor flectat, cu
palma n jos, iar medicul i plaseaz policele sau indexul la nivelul bicepsului,
executnd percuia cu ciocnelul. Se urmrete flexia cotului i contracia
bicepsului. Modificarea reflexului poate fi determinat de o afectare la nivel
medular la C5-C6.
2. Refexul tricipital se flecteaz antebraul pacientului n unghi de 90% cu
faa palmar a minii orientat spre trunchi i se percut tendonul tricepsului
imediat deasupra articulaiei cotului; se urmrete contracia tricepsului i
extensia antebraului pe bra. Apar modificri ale reflexului n atingeri ale
coloanei la nivel C6, C7 i C8.
3. Reflexul brahio-radial pacientul fiind n clinostatism se pune mna pe
abdomen sau se sprijin pe coapse cu faa palmar n jos. Medicul
percut radiusul la 1,5-3 cm.de articulaia radio-carpian i se urmrete

flexia i micarea de supinaie a minii..Apar modificri prin atingerea coloanei


la nivel C5- C6.
4. Reflexul rotulian pacientul fiind n decubit dorsal cu genunchii uor flectai,
medicul susine ambele membre la nivelul spaiului popliteu i
percut tendonul rotulei imediat dedesupt. Dac pacientul st pe scaun se face
aceeai manevr. Normal se produce contracia cvadricepsului i extensia
gambei pe coapse. Apar tulburri n caz de afectare la nivel de
coloan lombar, L2, L3, L4.
5. Reflexul achilian se poate efectua n 2 moduri. Cu pacient culcat n decubit,
se pune membrul de examinat flectat pe genunchi rotat exterior, cu piciorul
flectat pe gamb la un unghi de 90%. sau cu pacient aezat n genunchi pe un
scaun sau pat cu picioarele flectate la fel. Se percut tendonul lui Achile i
normal se produce flexia plantar din articulaia tibio-tarsian. Apar
modificri n caz de afectarea coloanei la nivel S1, S2.
6. Reflexele abdominale se efectueaz cu un beior nvelit n vat atingnd
abdomenul deasupra i dedesupt de ombilic, simetric, urmrind contracia
musculaturii. Pot aprea modificri, n sensul abolirii lor n caz de afectarea
neuronilor motori centrali sau periferici (T8, T9,T10 i T10, T11, T12).
7. Reflexul plantar se traseaz cu o cheie o linie curb pe faa plantar a
piciorului, de la clci spre haluce. Normal se produce flexia halucelui. In caz
de leziuni ale neuronului central, n come sau dup crize comiiale, apare
extensia halucelui i desfacerea degetelor n evantai, semn numit Babinski.
Dac reflexele sunt hiperreactive se controleaz i prezena clonusului gleznei.
Acesta se execut susinnd genunchiul n poziie parial flectat cu o mn n
timp ce cu cealalt mn se execut micri de flexie dorsal i plantar a
piciorului pentru relaxarea pacientului, urmate imediat de dorsoflexia rapid,
meninnd piciorul n aceast poziie. Clonusul este reprezentat de
oscilaiile ntre flexia dorsal i plantar.
Examinarea corect a reflexelor se face n poziie relaxat a pacientului cu ajutorul
ciocanului de reflexe care percut tendonul corespunztor masei musculare.
REFLEXUL CUTANAT PLANTAR BABINSKI-DESCRIERE,TEHNICA
Refelxul lui Babinski este fiziologic pana la varsta de 2 ani; patologic apare in leziuni
ale caii piramidale. Se declanseaza prin excitarea cu un ac a marginii externe a fetei
plantare a piciorului. Consta in extensia halucelui insotita, uneori, de rasfirarea
degetelor in forma de evantai. Se poate pune in evidenta si prin alte tehnici:
presiunea tegumentelor de sus in jos pe creasta tibiala (semnul Oppenheim) ,
ciupirea tendonului lui Achile (semnul Schaffer) presiunea musculaturii gambiere
anterioare (semnul lui Gordon)
REFLEXE OSTEOTENDINOASE(mandibular, stilo-radial, cubito-pronator, bicipital,
tricipital, rotulian, achilean)

MANDIBULAR
STILO-RADIAL
se executa prin percutarea apofizei stiloide a radiusului, subiectul avand antebratul
in usoara flexie si pronatie, sustinut de examinator Se obtine ca raspuns flexia
antebratului pe brat, ca urmare a contractiei muschiului lung supinator
CUBITO-PRONATOR
se executa prin percutarea apofizei stiloide a cubitusului (ulnei), subiectul avand
antebratul in usoara flexie si pronatie, la fel ca la reflexul stilo-radial. Se obtine ca
raspuns pronatia antebratului.
BICIPITAL
se executa prin percutarea tendo-nului muschiului biceps la nivelul plicii cotului,
subiectul avand antebratul usor flectat pe brat, sustinut in aceasta pozitie de
examinator. Se obtine ca raspuns flexia antebratului pe brat, ca urmare a contractiei
muschiului biceps brahial.
TRICIPITAL
se executa prin percutarea tendo-nului muschiului triceps deasupra olecranului,
subiectul avand antebratul flectat pe brat la 90 de grade si mana orientata in jos, cu
sustinerea bratului de catre examina-tor. Se obtine ca raspuns extensia antebratului
pe brat, ca urmare a contractiei muschiului triceps brahial.
ROTUALIAN
se executa prin percu-tarea tendonului rotulian, inferior de rotula, subiectul fiind in
decubit dorsal, cu gambele usor flectate pe coapse si tele sprijinite de pat sau in
pozitie sezand la marginea patului. Se obtine ca raspuns extensia gambei pe
coapsa, ca urmare a contractiei muschiului cvadriceps.
ACHILEAN
se executa prin percutarea tendonu-lui achilian, subiectul fiind in decubit ventral, cu
gamba flectata pe coapsa si pi-ciorul flectat pe gamba, examinatorul sustinand
gamba sau in pozitie in genunchi la marginea patului. Se obtine ca raspuns extensia
piciorului, ca urmare a con-tractiei muschiului triceps sural.
CLONUS-DEFINITIE
Serie de convulsii, denotnd existena unei leziuni a centrilor nervoi motori
superiori; clonie.
REFLEXELE CUTANATE(ABDOMINALE,PLANTAR)
Reflexe cutanate abdominale:
Explorarea reflexelor cutanate abdominale presupune adoptarea unei poziii a
pacientului care s asigure o relaxare a musculaturii abdominale. Se prefer poziia
de decubit ventral i cu membrele inferioare flectate.
Excitarea tegumentelor se realizeaz dinafar nuntru.
a. Reflex cutanat abdominal superior (D6D7). Se excit tegumentele sub rebordul
costal.

b. Reflex cutanat abdominal mijlociu (D8D9). Se excit tegumentele la nivelul


ombilicului.
c. Reflexul cutanat abdominal inferior (D10D12). Se excit tegumentele deasupra
pliului inghinal.
Reflexul medio-plantar (S1S2):
se realizeaz la pacient n aceeai poziie ca pentru determinarea reflexului
achilian;
se percut regiunea mijlocie a plantei;
se produce contracia muchiului triceps sural care realizeaz flexia plantar a
piciorului.
REFLEXE
PATOLOGICE:HOFFMANN,BABINSKI,OPPENHEIM,ROSSOLIMO,SCHAFFER,GORDON,MA
RINESCU-RADOVICI,TOULOUSE-MOD DE EXAMINARE,SEMNIFICATII CLINICE
REFLEXUL HOFFMANN
Investigheaza integritatea arcului reflex(baza anatomica a actului reflex; Arc reflexunitatefunctionala a SN formata dintr-un receptor senzorial, cale aferenta, centru
nervos, cale eferenta siefector) la om prin studiul raspunsurilor electromiografice la
stimuli de intensitate crescandaaplicati pe nervul periferic somato-senzitiv.
Tehnica de lucru
: Subiectul in decubit ventral, electrodul de stimulare se plaseaza pe
membrulinferior in regiunea poplitee, iar electrodul de culegere se implanteaza in
muschiul solear.Aplicarea de curenti cu frecventa constanta si intensitate crescanda
de la 0 determina reactiimusculare diferite:reactia aparuta la valori mici de
stimulare cu timp de latenta mare este
reflex Hoffman saureflexul H.
reactia aparuta la valori mari de stimulare cu timp de latenta mic este
raspuns muscular
Daca raspunsul H dispare rapid dupa aparitia raspunsului M, atunci raspunsul M
este proportional cu intensitatea de stimulare de la aparitie pana la valori
supramaximale.
Rapuns H
= reactia la stimularea fibrelor nervoase senzitive care au un pragde excitatie
coborat. Latenta mare a acestei reactii se explica prin distanta mare pe care o
parcurg influxurilenervoase,Raspunsul H apare datorita stimularii directe a axonilor
fivrelor nervoase efectorii din structuranervului somato-senzitiv, ceea ce explica
latenta scurta(?)
OPPENHEIM
ROSSOLIMO
Este un reflex pathologic -se percuta interlinia articulara digitoplantara si se obtine
in cazul prezentei unei leziuni piramidale flexia ultimelor 4 degete.

SCHAFFER
GORDON
MARINESCU RADOVICI
Refelxul Marinescu-Radovici (palmo-mentonier) se produce prin excitarea
tegumentelor eminentei tenare si consta in contractia mentonului de aceeasi parte;
apare in leziuni de trunchi cerebral si piramidale bilaterale.
TOULOUSE
Reflexul Toulouse (orbicularului buzelor): percutia la nivelul interliniei labiale
determina protruzia buzelor
EXPLORARI PARACLINICE SPECIFICE SI INDICATIILELOR:(angio) CT, RMN, RMNf,
SPECT, PET, EEG, EMG/SCN, ultrasonografie, angiografie cerebrala, puncia lombar
i examinarea lichidului cefalo-rahidian, teste genetice exemplificri.
(ANGIO)CT
Angiocoronarografia CT este indicat la pacieni asimptomatici cu risc mediu cardiovascular, la cei cu antecedente familiare de afeciuni coronariene, n studiul bypass-urilor i a permeabilitii stenturilor, la pacieni cu simptome atipice sau cu
test de efort neconcludent. Ca orice metod de investigaie are contraindicaii
absolute i limite: frecvena cardiac crescut peste 70 bti /min, fibrilaia atrial,
sarcina, calcificrile parietale masive (scor de calciu mai mare de 1000), pacieni
necooperani care nu menin apneea impus de examinare sau n cazul de alergie la
substana de contrast iodat.
RMN
Investigatia prin RMN se poate face nativ sau cu injectare de substanta de contrast,
care ajuta medicul radiolog, aducand informatii pretioase in vederea obtinerii unui
diagnostic radiologic de calitate. Investigatia este o metoda total neinvaziva
aparatul folosind campul magnetic care nu este daunator. De asemenea substanta
de contrast nefiind pe baza de iod este foarte usor tolerabila de organism, fiind
hipoalergenica
RMNf
SPECT
PET
EEG
electroencefalograma - examen care permite inregistrarea activitatii electrice
spontane a neuronilor cortexului cerebral.

EMG/SCN
ULTRASONOGRAFIE
Ultrasonografia, sinonim cu ecografia sau sonografia, este o
metod imagistic care ajut la vizualizarea diferitor organe ale corpului uman. n
prezent, reprezint cea mai des utilizat metod din imagistica medical i aceasta
datorit numeroaselor avantaje de care dispune: nu este nociv, este rapid,
simpl, sigur i uor de efectuat. Este informativ, dar i destul de
ieftin comparativ cu alte metode imagistice. Este neinvaziv, nedureroas, nu are
efecte adverse, ntruct utilizeaz ultrasunetele
ANGIOGRAFIE CEREBRALA
Examen radiologic care permite examinarea volumului interior al unui vas sangvin
(artera sau vena) si ale ramurilor in care se imparte acest vas. Indicatii - O
angiografie este utilizata, in principal, pentru studierea vaselor inimii si ale
plamanilor, celor ale creierului si maduvei spinarii (angiografii cerebrale si
medulare) si a celor ale membrelor si viscerelor (rinichi, mezenter). Acest examen
serveste la depistarea leziunilor arteriale, indeosebi ale stenozelor (ingrosarile)
consecutive ateromului (depozit lipidic pe peretele arterial), anevrismelor (dilatatii
localizate ale arterelor), ocluziilor unui vas de catre un aterom sau de catre un
cheag. angiografia mai permite sa fie distinsa o disectie arteriala (clivaj al peretilor)
sau prezenta unei malformatii arteriovenoase. Inaintea unei interventii chirurgicale,
o angiografie da posibilitatea sa se studieze raporturile anatomice intre vase si
leziunea de operat
PUNCTIE LOMBARA
Act constand in introducerea unui ac tubular in fundul de sac rahidian lombar
(partea inferioara a coloanei vertebrale), apoi in prelevarea si/sau evacuarea
lichidului cefalorahidian si/sau injectarea unui medicament sau a unui produs de
contrast.
Tehnica - Medicul trebuie sa se asigure ca nu exista contraindicatii pentru o punctie
lombara (P.L.) si indeosebi ca bolnavul nu este afectat de o hipertensiune
intracraniana, depistata printr-un examen al fundului de ochi. In absenta
contraindicatiilor, punctia lombara nu prezinta pericol.
Introducerea unui singur ac fin combinat cu un sistem de schimbare a seringilor
permite, la nevoie, diferite operatii succesive: prelevarea de lichid cefalorahidian
(L.C.R.) apoi introducerea unui produs de contrast inainte de efectuarea unei
saccoradiculografii. In majoritatea cazurilor, o punctie lombara nu este deosebit de
dureroasa. Ea este efectuata de cele mai multe ori sub anestezie in cadrul unei
spitalizari pentru un sindrom meningean sau pentru o afectiune degenerativa a
sistemului nervos central, de exemplu.
Pacientul va trebui sa ramana alungit timp de 24 ore dupa interventie pentru a evita
aparitia durerilor de cap.

EXAMINAREA LICHIDULUI CEFALO-RAHIDIAN


Lichidul cefalorahidian apare ca secretie a plexurilor coroide din ventriculii cerebrali
si prin difuziune libera din tesutul nervos. Format in ventriculii cerebrali, LCR trece
in spatiul subarahnoidian prin trei foramene ale ventriculului IV. Resorbtia LCR prin
vilii si granulatiile arahnoidiene este in echilibru cu secretia.
Rolul fiziologic al LCR este de protectie biomecanica (amortizare si mentinere a
formelor anatomice proprii SNC) si biodinamica (eliminarea surplusului de lichid
interstitial, mentinerea homeostaziei mediului in care functioneaza neuronii).
Barierele hematomeningee si hematoencefalica reduc accesul agentilor infectiosi, al
metabolitilor toxici, dar si al chimioterapicelor catre LCR si tesutul nervos.
Examinarea bacteriologica a LCR
Examenul macroscopic evidentiaza transparenta, culoarea si fluiditatea. LCR-ul
normal are transparenta, fluiditatea si claritatea apei de stanca, fiind incolor.
In functie de patologie pot sa apara urmatoarele aspecte: rosu opalescent in
hemoragii meningiene prin boala de fond sau rosu transparent prin accident de
punctie, aspect lacat, in hemoragii meningiene mai vechi sau xantocrom (cu
diferite nuante de galben) datorita methemoglobinei sau bilirubinei.
TESTE GENETICE
Un test genetic poate ajuta la identificarea unei modificri ntr-o
anumit gen sau cromozom. De obicei este un test de snge
sau de esut. Exist mai multe motive pentru a efectua un test
genetic.

ZIUA 30 Data:....................................
Hemoleucograma:
Interpretare
Valori normale
Hemoleucograma completa este o analiza care masoara
urmatoarele cantitati:

Numarul de globule rosii din sange eritrocite (RBC)


Numarul de globule albe din sange leucocite (WBC)
Cantitatea totala de hemoglobina din sange (HGB)
Procentul de globule rosii hematocrit (HCT)

Media volumului globulelor (MCV) marime globulelor rosii


Media globulara a hemoglobinei (MCH)
Concentratia medie a hemoglobinei (MCHC)
Numarul de trombocite (PLT)

Hemoleucograma completa este un test care poate furniza diagnostice pentru


numeroase boli. Rezultatele pot reflecta probleme cu volumul sangelui
(deshidratare) sau pierderi de sange. Hemoleucograma poate sa indice
disfunctionalitati in producerea, ciclul de viata si rata distrugerii celulelor de sange,
precum si infectii acute sau cronice si alergii.
Celulele rosii (RBC) transporta hemoglobina (HGB) care in schimb transporta
oxigenul. Cantitatea de oxigen receptionata de tesuturi depinde de numarul si de
functionarea celulelor rosii si a hemoglobinei. Valorile MCV, MCH si MCHC sunt
folosite in diagnosticarea diferitelor tipuri de anemie, si reflecta marimea si
concentratia de hemoglobina a celulelor.
Celulele albe (WBC) sunt mediatori ai inflamatiilor si ale raspunsului imun. Exista
diferite tipuri de celule albe care apar in sange in mod normal:

Neutrofile
Monocite
Eusinofile
Bazofile
Limfocite

Valori normale
Eritrocite RBC (variaza cu altitudinea):

Barbati: 4.7 6.1 milioane celule/microlitru


Femei: 4.2 5.4 milioane celule/microlitru
Leucocite WBC: 4,500 10,000 celule/mcL
Hematocrit HCT (variaza cu altitudinea):

Hematocrit
Barbati: 40,7 50,3 %
Femei: 36,1 44,3 %
Hemoglobina HGB (variaza cu altitudinea):
Barbati: 13,8 17,2 g/dl
Femei: 12,1 15,1 g/dl
MCV: 80 95 femtolitru
MCH: 27 31 pg/celula
MCHC: 32 36 g/dl

Un numar mare de celule rosii (RBC) poate indica:

Presiune mica de oxigen in sange


Boli de inima congenitale
Fibroza pulmonara
Policitemia vera
Dezhidratare (ca la o diaree puternica)
Afectiuni renale

Un numar scazut de celule rosii (RBC) indica:

Pierderi de sange
Anemie (de diferite tipuri)
Hemoragie
Distrugerea maduvei osoase (de exemplu de la radiatii, toxine, fibroze,
tumori)
Deficienta eritropoietinei (efect secundar al afectiunilor de rinichi)
Hemoliza (distrugerea globulelor rosii)
Leucemie
Malnutritie (deficiente de fier, folati, vitamina B12, vitamina B6)

Numarul scazut de celule albe (WBC) indica:

Distrugerea maduvei osoase (de exemplu de la infectii, fibroze, tumori)


Prezenta substantelor cito-toxice
Colagenoze autoimune boli vasculare (cum e lupus eritematos)
Boli ale ficatului sau splinei
Expunerea la radiatii

WBC crescut (leucocitoza) poate sa indice:

Infectii
Inflamatii ( artrita reumatoida sau alergii)
Leucemie
Stres fizic sau emotional

Valoarea scazuta a hematocritului (HCT) indica:


Anemii de diferite tipuri
Hemoragii
Distrugerea maduvei osoase (de exemplu de la radiatii, toxine, fibroze,
tumori)
Hemoliza (distrugerea globulelor rosii ca reactie la transfuzie)
Leucemie
Malnutritie sau deficiente nutritionale
Mielom multiplu
Artrite reumatoide

Valoarea crescuta a hematocritului (HCT) indica:


Dezhidratare
Policitemia vera
Oxigenare defectuoasa (fumat, boli de inima congenitale, altitudine mare)
Valoarea scazuta a hemoglobinei (HGB):
Anemii de diferite tipuri
Hemoragii

ZIUA 31 Data:....................................
Efectuai minim dou interpretri de hemoleucogram
notai iniialele pacientului, sexul, vrsta i valorile
modificate:
1. S.C. , 33 ani, masc
Nr. eritroc- 6,50 micro L- crescute
hemoglobina 12 g /dl- scazuta
hematocrit 45% - normal
MCT ( VEM- volum eritocitar mediu) 86 fl- normal
HEM 25 pg- scazut
2.I.M , 5 ani , fem
WCB- 6,50 mii/microL- crescute
neutrofile- 9,00 mii /micro L- crescute
Bazofile- 1%- crscute

Limfocite 1,6 mii/ micro L - crescute

ZIUA 32 Data:....................................
Examenul radiologic:
Radiografia pulmonar modificri patologice
Radiografia abdominal modificri patologice
Pe o radiografie corecta de fata imaginile ariilor pulmonare sunt
simetrice dreapta stnga (elementele continatorului: coaste,
dimensiunile spatiilor intercostale, diametrul cutiei; si ntre ariile
pulmonare n acelasi segment trebuie sa existe o transparenta pulmonara
simetrica. Orice abatere de la aceasta regula pe o radiografie corect
executata este patologie.
Criterii generale de la regulile de simetrie - afectiuni care n anumite
etape evolutive modifica elementele structurale ale plamnilor fara
aparitia unei formatiuni supraadaugate. Aceste stari evolutive pot fi:
modificarea topografiei diafragmului, hilului, aspectul transparentei
pulmonare, grilajului. Pot fi modificari statice sau dinamice.
A. modificari statice
A.1 modificari statice la nivelul grilajului costal asimetria
toracelui.
prin retractie elementele continatorului, mediastinul, diafragmul,
hilul sunt tractionate catre partea bolnava (scolioze ale coloanei
toracale, fibroza pulmonara masiva, atelectazia, pahipleurita,
fibrotoraxul (marele plamn distrus care da ca imagine marele plamn opac
cu structura neomogena si este expresia radiologica a ultimei faze de
ftizie a marelui plamn distrus din TBC.
prin largirea spatiilor intercostale cu orizontalizarea arcurilor
posterioare si verticalizarea celor anterioare n hiperinflatia pulmonara,
pleurezie, pneumotorax.
A.2 modificari statice la nivelul diafragmului acesta poate fi:
ascensionat de cauze toracice: pahipleurita, fibroze pulmonare,
atelectazii, paralizii de nerv frenic, sectionarea frenicului;
ascensionat de cauze abdominale: cresterea presiunii intraabdominale
(ascita, sarcina, hepatomegalie, abces subfrenic).
cobort hiperinflatie pulmonara, pneumotorax masiv, pleurezie.
A.3 modificari statice la nivelul medistinului acesta poate fi:
tras de partea afectata pahipleurite, atelectazii.
mpins spre partea sanatoasa pleurezie, pneumotorax masiv, tumori
benigne.
..B. modificari dinamice detectate cu ajutorul radioscopiei.
arcuri costale cu amplitudine diminuata n fibroza, pahipleurite,
atelectazie;
diafragm cu amplitudine diminuata - de procese inflamatorii pulmonare
situate n segmente bazale, pleurezie diafragmatica, pneumotorax,
hiperinflatie obstructiva, procese subdiafragmatice (abces pulmonar,
pneumoperitoneu, TBC peritoneala);

diafragm imobil paralizia de nerv frenic sau prezinta o nisa paradoxala


sau balanta fenomenul Kinbck: n inspir creste presiunea
intraabdominala si diafragmul paralizat urca, n loc sa coboare ca n mod
normal.

Modificari patologice ntlnite la continator


Pot fi n minus sau n plus.
A. n minus opacitatea este cea mai discreta diminuare a
transparentei pulmonare cu limite sterse impresie ce lasa sa se vada
desenul vascular prin ea, numit voal, care este expresia clinica a
congestiei pulmonare, prima faza tipica a evolutiei pneumoniei tipice
pneumococice.
La o opacitate se descrie: NFLDISCR numarul, forma, localizarea,
dimensiunea, intensitatea, structura, contur, raporturi cu vecinii.
Numar unic sau multiplu,
Forma trebuie se fie una geometrica (rotunda, ovalara),
Localizarea pe radiografia de fata n regiuni, iar pe cea de profil se
localizeaza si n lob si segment,
Dimensiunea micronodulare de la limita vizibilitatii la 5 mm,

nodulare 5-10 mm,

macronodulare mai mari de 10 mm.


Intensitatea mica, medie, mare;
structura omogena sau neomogena;contur poate fi difuz sau net,
conturul difuz arata o afectiune inflamatorie parenchimatoasa recenta n
evolutie, cu ct avanseaza n timp conturul devine mai definit pna la
net.
conturul net n formatiuni chistice, tumori benigne, tumori maligne pna
la ruperea capsulei.
raporturi cu vecinii ne referim la parenchimul din imediata apropiere
si la distanta, da relatii despre hil, diafragm, viraj costal, mediastin.
B. n plus hipertransparenta poate fi difuza sau circumscrisa.
Difuza prin cresterea cantitatii de aer din spatiile distale
(hiperinflatie pulmonara, emfizem, distensia elementelor cutiei toracice).

prin scaderea patului vascular pulmonar boala Ebstein.


Circumscrisa i se descrie NFLDISCR numarul, forma, localizarea,
dimensiunea, intensitatea, structura, contur; rotunda, neregulata n:
caverne din cancerele pulmonare escavate sau caverne de gradul unu fara
perete.
Cnd inelul care nconjoara o hipertransparenta este mai sters atunci
procesul este recent, expresia unui proces inflamator n evolutie, n timp
conturul sau extern este din ce n ce mai net, grosimea scade si
intensitatea creste.
Cnd conturul intern al inelului este net avem de-a face cu o supuratie
pulmonara.
C. mixt - imaginea hidro-aerica este mixta, cu o portiune de
hipertransparenta si una de opacitate. La o imagine hidroaerica rotunda i
se descrie NFLDISCR ct si limita de separatie dintre medii, care poate fi
neta sau difuza.

Hilul patologic
Hilul pulmonare este dat de artera pulmonara care se dicotomizeaza n
parenchim, ramurile devin din ce n ce mai mici, ultimele observndu-se la
1-2 cm de periferia plamnului. Desenul vascular este mai bine vizibil n
jumatatea inferioara a ariei pulmonare, dect n jumatatea superioara.

Ganglionii, bronhiile si peretele vascular nu se observa. si peretele


vascular nu se observa.
1. Hilul pulmonar micsorat apare n stenoza arterei pulmonare, hilul
pulmonare putnd fi absent unilateral n atrezia sau agenezia arterei n
sindromul Mc Leod.
2. Hilul pulmonar marit
apare datorita cresterii intensitatii arterei pulmonare si ramurilor
sale, cresterii elementelor normale din hil;
prin vizualizarea elementelor care n mod normal nu se vad: adenopatii,
bronsite cronice;
dezvolatarea la nivelul sau a formatiunilor patologice neoplazii.
Hilul pulmonar amputat este cresterea diametrului arterei pulmonare mai
mult de 14 mm n hil, artera ale carei ramuri se termina brusc la 2-3 cm
de periferia plamnului. Apare n hipertensiunea pulmonara din stenoza
mitrala.
Daca arterele pulmonare au diametru si intensitate marita si se
dicotomizeaza pna n periferie avem o hiperemie cu megadolicovase ce apar
n DSA si DSV.

ZIUA 33 Data:....................................
Efectuai
minim
dou
interpretri
de
radiografie
pulmonar
i/sau
abdominal

notai
iniialele
pacientului, sexul, vrsta i modificrile patologice:
1. A.B, fem , 46 ani- incidenta antero -post
cai aeriene sup-trahee normal pozitionata
cord- indice CT < 0,5 normal
aorta normala
hemidiafragm drept mai sus decat stg cu 1 cm
sinusuri costo diafragmatice ascutite
cutie toracica normal conformata
opacitati micronodulare de intensitate subcostala, apical bilat
desen peribronho vascular accentuat
2.I.P, masc, 30 ani
accentuari desen hilar bilat, opacitate omogena cu contur difuz de aprox 3
cm, de intensitate supracostala, bazal in stransa legatura cu hilul

34.urina
Urina este un lichid biologic de excretie, cu o compozitie chimica complexa,
care poate suferi modificari in anumite stari patologice. Analiza completa de
urina include determinarea caracterelor fizice (culoare, aspect, greutate
specifica), chimice (pH, proteine, glucoza, corpi cetonici, hematii, bilirubina,
urobilinogen, leucocite, nitriti) si examenul microscopic al sedimentului1.

Biochimia urinei se determina printr-o metoda semicantitativa, cel mai


adesea pe un analizor automat, folosind stripuri de urina. Acest tip de test
este rapid si masoara elementele din urina care sunt semnificative pentru
disfunctii renale, urinare, hepatice si metabolice.
Densitatea urinei (greutatea specifica)

Masoara capacitatea rinichiului de a concentra urina. Testul compara


densitatea urinei fata de densitatea apei distilate, care are greutatea
specifica 1.0002.
Conditiile patologice in care se modifica densitatea sunt asociate cu
alterarea capacitatii rinichiului de a dilua sau concentra urina:

Densitate >1.022 (hiperstenurie): proteinurie, nefroze, diabet, pierderi


excesive de apa (transpiratii abundente, stari febrile, varsaturi, diaree), stres
chirurgical (secretie crescuta de ADH), insuficienta cardiaca congestiva,
toxemie de sarcina1;2;7.

Densitate <1.015 (hipostenurie): aport excesiv de apa, diabet insipid,


glomerulonefrite (densitatea poate fi scazuta, cu volum de urina scazut),
pielonefrite cronice (alterarea tubulara afecteaza capacitatea rinichiului de a
concentra urina)1;2;7.

Sedimentul urinar:
- se centrifugheaza 10 ml urina la 2000rpm/10 min;

- se arunca 9,5 ml din supernatant, iar restul se resuspenda;


- se pune o picatura din supernatantul obtinut - colorat cu solutie Lugol intre lama
si lamela;
- se citeste cu obiectivul de 20 X si 40x.
a) Leucocitele:
Normal:<3/camp vizual - majoritatea sunt polimorfonucleare dar pot fi si
monocite,
eozinofile, macrofage.
b) Hematii:
Normal:<4/camp vizual
Pot fi:
- izomorfe - discuri biconcave cu contur dublu;
- dismorfe - marimi diferite si diametru mai mic.
c) Celule epiteliale:
- scuamoase - din segmentele inferioare ale cailor urinare (nu au importanta
patologica);
- epiteliale renale - din tubii renali, in afectiuni ale parenchimului renal.
- tranzitionale renale - din uroteliu, apar in procese inflamatorii.
d) Cilindrii hialini - formati din proteinele care trec membrana bazala si
coaguleaza la
nivelul tubilor contorti distali si proximali.
e) Cilindrii granulosi si cerosi - sunt considerati forma de degradare a
cilindrilor hialini.
Cilindrii cerosi se formeaza dupa stagnarea indelungata in tubi (afectare
tubulara).
f) Cilindrii celulari - pot fi formati din leucocite, hematii, bacterii, levuri; arata
o afectiune
tubulara acuta.

g) Paraziti, levuri, bacterii:


- dintre paraziti cel mai frecvent apare Trichomonas vaginalis.
- dintre levuri importanta patologica deosebita prezinta Candida.
- bacterii: coci sau baccili mobili.
h) Cristale de acid uric - sunt cel mai frecvent intalnite.
i) Cristale oxalat de calciu
polietilenglicol; pot arata

apar

in

hiperoxalurie,

intoxicatii

cu

un risc de nefrocalcinoza.
j) Cristale de fosfat
necorespunzator sau

amoniaco-magnezian:

apar

in

urina

depozitata

asociat cu infectii urinare.


k) Cristale patologice:
- tirozina;
- leucina - in boli hepatice grave;
- cistina - in tulburari ale metabolismului proteic.

Examenul chimic al urinii:


Determinarea se face cu strip-uri si se determina 11 parametri:
a) Ph-ul:
Rinichiul elimina excesul de acizi din organism prin acidifierea urinii in tubul
contort
proximal.
Ph-ul normal este deb 5-7.
Zona indicatoare a stripului contine 3 substante: albastru de bromtimol,
fenolftaleina si
rosu-metil, iar culoarea indicata variaza de la galben portocaliu la albastru.
Valori scazute:

- urini puternic acide (pH < 4,5) se produc in procesele maligne (are loc
distrugerea
crescuta de proteine), febra, diaree abundenta, acidoza diabetica sau
metabolica;
- reumatismul poliarticular cronic;
- diabetul zaharat;
- insuficienta renala decompensata;
Valori crescute urini alcaline:
- alcaloza respiratorie;
- alcaloza metabolica;
- varsaturi abundente (etiologii diferite);
- infectii ale cailor urinare (uretrite, cistite, pielite, pielonefrite).

Proprietati fizice:
a) Culoarea:
- normala - galben-pai;
- hematurie - rosu;
- melanurie - neagra;
- albastru de metilen - albastru;
- antipiretice - portocaliu;
b) Transparenta:
- normala - transparenta;
- aspect tulbure:
- fosfati - nor alb sau roz;

- filamente de mucus;
- bacterii;
- leucocite sau hematii;
c) Mirosul:
- normal - slab aromatic datorita acizilor volatili;
- in prezenta bacteriilor hidrogen sulfurat;
- in cetoacidoza: acetona;

ZIUA 35 Data:....................................
Sindromul febril:
Clasificare
Etiologie enumerare cauze
Semne asociate enumerare

CLASIFICARE

1 continua
2 remitenta
3 intermitenta
4 neregulata
5 ondulata
6 recurenta
7 hectica
8 inversa
9 in dromader

Tipuri de febra:

1. febra continua, sustinuta, n platou cresterea temperaturii este


persistenta si variatiile zilnice ale temperaturii nu depasesc 10C
(diferentele dintre valorile maxime si minime sunt < 10C);
* pneumonie, erizipel, febra tifoida
2. febra remitenta, n fierastrau variatiile zilnice ale temperaturii
sunt mai mari de 10C, fara a se ajunge nsa la valori normale, febra fiind
mai mare seara (diferentele dintre valorile maxime si minime sunt > 10C,
valorile minime ramnnd n domeniul febrei);
*supuratii, bronhopneumonia, TBC
3. febra intermitenta variatii mari, cu revenire la valori normale
ntre episoadele febrile (exista perioade de 2-3 zile de febra, ntrerupte
de perioade afebrile de 1-2 zile;
- diferentele dintre max si min sunt mari, valorile minime ajungnd n
domeniul normalului);
- poate fi:
- sistematizata ? revenind la un numar fix de zile (eg malaria)
- nesistematizata (eg neoplazii, infectii urinare, angiocolite etc)
4. febra hectica varianta de febra intermitenta cu variatii zilnice mai
mari de 30C (diferentele dintre valorile maxime si minime sunt > 30C);
* septicemii, TBC cavitara
5. febra inversa febra n care exista valori termice mai mari dimineata
* TBC severa
6. febra recurenta caracterizata prin mai multe episoade febrile
separate prin perioade de afebrilitate;
* viroze, spirochetoze episoadele febrile survin la 6-7 zile
7. febra n dromader varianta de febra recurenta cu 2 episoade,
primul ca valori mai mari si cu o perioada de normalizare intermediara
scurta (cca 24-48 ore);
* viroze respiratorii
8. febra ondulanta este febra caracterizata prin perioade febrile
prelungite cu ascensiune si scadere progresive, separate prin perioade de
afebrilitate, urmate de repetarea ciclului;
* caracteristica pentru boala Hodgkin ? febra Pel-Ebstein = perioade
febrile de 3-10 zile urmate de perioade afebrile de 3-10 zile
*si n alte limfoame, endocardite, bruceloza
9. febra neregulata este febra cu curba nesistematizabila;
* supuratii, stari septice severe

Etiologia (n ordinea frecventei)


1. febra infectioasa (infectii bacteriene, virale, micotice, parazitare,
localizate sau generalizate)
2. febra neoplazica (cancere viscerale, mai ales hepatic, renal si
pulmonar, hemopatii maligne, limfoame)
3. febra de resorbtie in afectiuni tisulare necrotice ? infarct
miocardic, infarct pulmonar sau hematoame extinse
4. febra autoimuna (boli de colagen, LES, miozite si dermatomiozite,
reumatismul inflamator, febre alergice)
5. febra endocrina (hipertiroidie, criza addisoniana)
6. febra medicamentoasa (prin fenomene de idiosincrazie, alergice etc)
7. febra centrala, neurologica (boli neurologice cu interesarea
hipotalamusului pot da febra centrala ? rar)

8. febra factitia (factice, falsa ? provocata de pacient) (eg


psihonevroze, simulare, sdr Mnchausen)

Simptome de nsotire
: dorsalgii, mialgii generalizate, artralgii, anorexie,somnolenta,
frisoane. Frisoane violente apar mai ales n sepsisul bacterian,infectiile
cu leptospire, brucelle, n febra muscaturii de sobolan, endocardite,alte
infectii rickettsiene, n infectii cu protozoare, gripa. Frisonul solemn
sentlneste doar n pneumonia pneumococica

ZIUA 36 Data:....................................
Examenul clinic n sindromul febril:
Aspectul curbei febrile
Aspect facies i tegumente
Manifestri patologice la nivel de aparate i sisteme
Curba febrila
Monitorizarea temperaturii si obtinerea curbei febrile presupune cel
putin 2 termometrizari pe zi, respectiv dimineata si seara.

Aspectul cubrei febrile


dupa gradul cresterii temperaturii se deosebesc urmatoarele stari
stare subfebrila intre 37-38
stare febrila : moderata intre 38-39

ridicata intre 39-41

hipertermie intre 41-42

Tegumentele pot fi palide(anemii hemolitice, boli maligne, boli


inflamatorii cronice) , icterice- hepatita , endocardita cu eruptii
cutanate (boli eruptive-rujeola, rubeola, scarlatina) pot fi prezente
hemoragii cutanate (in leucemii meningococcemie, CID)

ZIUA 37 Data:....................................
Sindroame paraneoplazice:

Definiie
Mecanisme de producere
Clasificare i descriere
paraneoplazice

pe

scurt

sindroamelor

Tipuri de sdr. paraneoplazice n sfera neurologic:


degenerescena cerebeloas, encefalita limbic, encefalita
de trunchi cerebral, neuropatie senzitiv subacut,
neuropatie senzitivo-motorie, opsoclonus-mioclonus, sdr.
Lambert-Eaton, hiperexcitabilitatea nervoas periferic,
sdr. Guillain-Barre, mielita/encefalomielita, boala de
neuron motor: SLP/SLA, miopatie.

Sindroame paraneoplazice:
Definiie
Totalitate a manifestarilor asociate unui cancer, evoluand in acelasi timp cu
acesta.
Mecanisme de producere
- Tumora malign produce i elibereaz o serie de substane biologic active
precursori hormonali, factori de cretere, enzime, citokine.
Celulele canceroase pot sintetiza o serie de receptori. Acetia vor
reaciona cu o serie de substane din organism care, n mod normal, i
desfoar activitatea n alte regiuni ale corpului.
-

Producerea unor fenomene autoimune sau supresia sistemului imun.

n general, sindroamele paraneopazice trebuie difereniate de alte afeciuni


independente de tumora malign. Compresia unui organ sau a unei structuri
din vecintatea masei tumorale cu producerea de efecte secundare nu va fi
perceput ca un sindrom malign, fiind vorba despre aciunea mecanic a
tumorii canceroase.

Clasificare i descriere pe scurt a sindroamelor paraneoplazice

Clasificare:
endocrine;neuromusculare;musculoscheletale;cutanate;cardiovasculare;hem
atologice;digestive;
nespecifice; Nu prezinta variatii in functie de sex,
varsta, rasa.
Tipuri de sdr. paraneoplazice n sfera neurologic:

degenerescena cerebeloas
n aceast situaie, pot coexista 2 sindroame paraneoplazice: degenerescen
cerebeloas i sindrom Eaton- Lambert.Se descrie asociere i cu limfoame,
n special boala Hodgkin, caz n care s-au gsit anticorpi mpotriva
receptorilor de glutamat (Smitt).Poate aprea i n asociere cu neoplasme ale
altor viscere: uterin, digestiv (Posner).
degenerarea cordoanelor posterioare i ale tracturilor spino-cerebeloase. n
plus, apare infiltrat inflamator perivascular i meningeal este independent de
degenerescena cerebeloas, fcnd parte din procesul de encefalomielit
paraneoplazic subacut.
Clinic se caracterizeaz printr-un debut insidios, progresiv, n interval de
cteva sptmni luni, cu sindrom pancerebelos, cu ataxie a trunchiului i
membrelor, dizartrie, nistagmus. n plus, poate aprea i afectare de nervi
cranieni
(diplopie,
tulburri
de
colomotricitate,
vertij,
surditate
neurosenzorial), precum i tulburri de afect i cogniie (pn la demen)
care difereniaz forma paraneoplazic de degenerescena cerebeloas
etanolic.

encefalita limbica si de trunchicerebral


clinic este similar encefalitei herpetice, dar nu se nsoete de creterea
titrului de anticorpi antiherpetici.Evoluia clinic este mai lent i
cuprinde:tulburri ale memoriei de fixare (sindrom Korsakoff),crize epileptice
(inclusiv epilepsie parial continu)
sindrom confuzional acut,sindroame psihiatrice (tulburri de personalitate,
halucinaii, depresie)n 58% dintre cazurile studiate de encefalit limbic s-a
diagnosticat o tumor numai dup debutul
simptomatologiei neurologice (tumor pulmonar cu celule mici, tumor
testicular, tumor de sn), majoritatea tumorilor fiind localizate.

encefalita de trunchi cerebral

Neuropatia senzitiva se manifesta prin tulburari senzitive progresive ale


membrelor inferioare, afectarea sensibilitatii superficiale, abolirea reflexelor
osteotendinoase.

Encefalomielita paraneoplazica este caracterizata de un complex de


simptome derivate din encefalita, degenerare cerebelara, mielita si
disfunctie autonoma, aceste deficite neurologice par a fi asociate cu un
proces inflamator care implica multiple zone din sistemul nervos.
*Degenerarea paraneoplazica cerebelara determina dificultati ale mersului,
ameteli, greata si diplopie, urmate de ataxie, dizartrie si disfagie.Este
frecvent asociata cu limfomul Hodgkin, cancerul de san, cancer ovarian.
*Neuropatia senzoriala paraneoplazica afecteaza membrele inferioare si
superioare si este caracterizata de pierderea progresiva senzoriala, simetrica
sau asimetrica

sdr. Guillain-Barre
Sindromul Guillain Barre este o boala neurologica rara care apartine unui
grup larg de neuropatii periferice ce se caracterizeaza prin afectarea
autoimuna a sistemului nervos periferic. Boala este de fapt o polineuropatie
inflamatorie acuta demielinizanta declansata de un proces infectios acut.
Leziunile se datoreaza raspunsului sistemului imun al pacientului la infectia
declansatoare. Sindromul Guillain Barre determina in final aparitia atoniei
musculare, disparitia reflexelor, pierderea capacitatii de a discrimina stimulii
tactili, termici, durerosi, aparitia paresteziilor localizate la nivelul bratelor,
fetei, membrelor inferioare pana la dezvoltarea parezelor si chiar a
paraliziilor.

mielita/encefalomielita

Mielita izolat este rareori o manifestare paraneoplazic.


Degenerarea subacut a tracturilor mduvei spinrii poate fi asociat cu
degenerarea paraneoplazic cerebeloas. cu debut n regiunea toracic, cu
progresie rostral sau caudal cu necroza ntregii mduve a spinrii (cu relativa
cruare a periferiei). Clinic, se caracterizeaz prin sindrom de seciune
medular, cu deficit senzoriomotor rapid ascendent
Neuronopatia motorie subacut poate aprea la pacienii cu carcinom
bronhogenic, boal Hodgkin sau alte limfoame, asociat cu anticorpi anti-Hu.

boala de neuron motor: SLP/SLA


Scleroza laterala amiotrofica (SLA, maladia Lou Gehrig, maladia Charcot)
este o maladie caracterizata prin pierderea progresiva a fortei musculare
asociata cu modificarile tonusului muscular, atrofie musculara si tulburari
comportamentale. Scleroza laterala amiotrofica face parte din grupul
maladiilor neuronului motor, in care se mai includ atrofia musculara
progresiva (AMP), scleroza laterala primara (SLP) si paralizia bulbara
progresiva (PBP)

miopatie
Afectiunile fibrelor musculare care apar in copilarie sunt aproape toate
degenerative.
Varietatea cea mai frecventa este miopatia lui Duchenne, care este
transmisa de catre femei si care nu afecteaza decat baietii, de la varsta de 2
ani. Altele, ca miopatia lui Becker, apar mai tarziu.

ZIUA 38 Data:....................................
Prezentare de caz 1:
Date de indentificare (se noteaz iniialele pacientului,
sexul, vrsta, domiciliul, profesia, data prezentrii la
spital)

Anameza, examen clinic general pe aparate i sisteme,


examen de specialitate
Diagnostic de prezumie, investigaii paraclinice, diagnostic
pozitiv
Evoluia cu
complicaii

tratament

evoluia

fr

tratament

Tratament
.

B.I, 32 ani, masc


profesie:inginer,
data de 20.08.2015
domiciliu- Bucuresti
Anamneza:
Mot. Int: tuse seaca , transpiratii profuze, scadere ponderala, astenie
A.H.C: mama- astm bronsic, TBC pulm, HTA
tata- dislipidemie, HTA, AVC
bunica materna- cancer pulmonar
A.P.P: apendicectomie la varsta de 13 ani, multiple angine amigdaliene
purulente, multiple alergii resp
Cond viata: fumator 10 tigarete pe zi, 2 lingurite cafea, alcool ocazional
Istoricul bolii: pacientul relateaza debut insidios a simptomelor de mai sus, in
urma cu aprox 3 luni. In ultimele zile tusea seaca s-a accentuat nocturn,
dispnee minora de tip inspir, stare permanenta de oboseala, dureri
musculare,sufebra
Ex Clinc: la internare stare generala moderat influentata
-temp 37,2
-tegumente si mucoase palide, umede, eruptie eritemato-scuamoso, la
nivelul cotului drept.

-facies incercanat
-tesut celular subcutan slab reprezentat
-sistem ganglionar- ganglioni latero-cervicali nedurerosi la palpare de aprox
0,5 cm mobile pe planurile subiacente. Celelalte grupuri ganglionare
nepalpabile.
-sistem osteoarticular aparent integru.
-sistem muscular hipoton, normokinetic.
Aparet respirator: torace cu baza evazata, excursii costale simetrice,
amplitudini normala.
Frecventa respiratorie 14/min.
Vibratii vocale: simetrice bilaterale
hiperSonoritate pulmonara apicala bilat
-Murmur vezicular inasprit, bazal bilateral
-Raluri subcrepitante 1/3 superioara cu 2/3 medie Hemitorace drept
Aparat cardiovascular-arie precordiala, aspect normal, soc apexian S.P. V,
IC.Stang, zgomote cardiace echidistante,echipotente fara suflurisau zgomote
supraadqug
Tensiune arteriala 110/50mmHg
Alura ventriculara 75/min
Aparat digestiv: abdomen normal conformat mobil cu miscarile respiratorii,
nedureros la palpare ,tranzit intestinal fiziologic.
Ficat cu margine inferioara la rebordul costal
Splina nepalpabila.
Aparat urogenital arie lombara de aspect normal, rinichi nedurerosi la
palpare, Giordano negativ.
-Mictiuni fiziologie, urini normocrome, SNC orientat temporo-spatial fara
semne de iritatie meningeana. ROTreflexe osteo-tend in limite normale
tiroida nepalpabila

Diagnostic de prezumtie
Cancer bronho-pulmonar
-Pneumonie interstitiala
-TBC pulmonar
Investigatii paraclinice:
Hemoleucograma: Leucopenie 3500
Limfocitoza:5,5mii/microL -50%
VSH 24 mm/h ( crescut)
TGP 80 (crescut)
TGO 60 (crescut)
Sumar urina: flora bacteriana abundenta, leucocite frecvente
Uree 2,5 mmoli/l
Creatinina 1,20 mg/dl
Cl Plasmatic 96mg/l
TSH 1 (scazut)
Quaqntiferon- pozitiv mai mare de 0.35UI/ml -crescut
Rx pulmonar antero-posterior- densen peri-bronhovascular accentuat,
opacitati micronodulare de intensitate subcostala, apical bilateral.
Pacient prezentat in policlinica cu tuse seaca, transpiratii profuze, astenie si
scadere pondelara,aparute acum aproximativ 3 luni si accentuate in urma cu
o saptamana,in urma investigatiilor paraclanice- quantiferon crescut,
limfocitoza si rx pulmonar cu leziuni specifice au conturat diagnosticul de T.B
pulmonar ,pacientul fiind internat la institul de pneumologie Nasta ,
diagnosticul fiind confirmat prin examenul de sputa bK pozitiv, motiv pentru
care a primit tratament timp de 6 luni.
Diagnostic pozitiv: T.B pulmonar.

ZIUA 39 Data:....................................

Prezentare de caz 2:
Date de indentificare (se noteaz iniialele pacientului,
sexul, vrsta, domiciliul, profesia, data prezentrii la
spital)
Anameza, examen clinic general pe aparate i sisteme,
examen de specialitate
Diagnostic de prezumie, investigaii paraclinice, diagnostic
pozitiv
Evoluia cu
complicaii

tratament

evoluia

fr

tratament

Tratament
M.C.C, 24 ani, fem
bucuresti, studenta, 29.08.2015
Mot int: eruptie maculo-papulara diseminata la nivel toracic membre
superioare si fata, pruriginoasa, frisoane.
Ahc: poliartrita reumatoida (mama), (tata)diabet zaharat de tip II.
App: astm bronsic alergic, multiple amigdalite purilente, vegetatie
adenoide, hepatita virala A.
COnditie de viata: fumatoare 10 tigarete/zi, alcool ocazional, cafea 2
lingurite/zi
Istoricul bolii: pacienta relateaza debutul eruptiei pruriginoase maculo
papulara in urma cu aprox 24h, in urma ingestiei de furazolidon.
Exam clinic: 1. inaltime: 1,6; greutate: 70kg
Stare generala buna
tegumente si mucoase: Leziune eritematoasa maculara la niv fetei,
toracelui ant, membre sup, pruriginoase cu caracter fugace.
Tesut celular subcutanat normal reprezentat, sistem ggl superficial
nepalpabil, oste-articular aparent integru, muscular normoton,
normokinetic.
Pulmonar: torace normal conformat excursii costale simetrice, frecv resp
16/min, sonoritate pulmonara nomrl. murmur vezicular normal fara raluri.
Cardiovascular: arie precordiala limite normale, soc apexian spatiul V
intercostal PLMC, zgomote cardiace echidistante, echipotente, fara sufluri
sau zgomoturi supraadauate. TA 130/80 mmHg, Aliura ventriculara 90/min.
Aparat digestiv: abdomen marit de volum prin panicul adipos, ficat cu
marg inferioara la rebordul costala, splina nepalpabila, tranz intestinal
normal, scaune normale.
Aparat uro-genital, loje renale nedureroase, Giordano negativ, mictiuni
fiziologice, urinnormocrome, SNC orientat tempero spatial, fara semne de
iritatie meningeala, reflexe osteo-tendinoase in ,limite normale, tiroida
nepalpabila.
Diagnostic prezumtiv: eczema atopica: urdicaria acuta, rujeola.
Investigatii paraclinice: hemoleucograma, eozinofilie, VSH 24mm/h, IGe
crescute, coproparazitologic geardia pozitiv, exudat faringian negativ

spreptococ B hemolitic de tip A, igm antirujeolic negativ, igg anticorpi


antirujeola pozitiv
Sumar de urina normal
Diagnostic pozitiv urdicarie acuta post medicamentoasa
Tratament: aerius (antihistaminic) un compr dimi si un comprimat seara,
hhc (hemisuccinat de hidrocortizon) 200mg intramuscular/iv/zi 3 zile,
clorocalcin 50picaturi de 3 ori pe zi, ranitidina 1compr/2 zi, alcool
mentolat cutanat aplicatii locale/2zi. Regim igiendo-dietetic
strict/7zile.
Evolutie dupa tratament:
Pacienta internata cu eruptie pruriginoase maculo-papulara cu debut brusc
cu caracter fugace, prezinta evo favorabila sub tratamentul administrat
fara leziuni noi cutanate.
Recomandari consult alergologie pt investigatie alergii mixte, consult
pneumologie.

ZIUA 40 Data:....................................
Prezentare de caz 3:

Date de indentificare (se noteaz iniialele pacientului,


sexul, vrsta, domiciliul, profesia, data prezentrii la
spital)
Anameza, examen clinic general pe aparate i sisteme,
examen de specialitate
Diagnostic de prezumie, investigaii paraclinice, diagnostic
pozitiv
Evoluia cu
complicaii

tratament

evoluia

fr

tratament

Tratament
P.M, masc, 40 ani, IT,27.08.2015, Bucuresti
anamneza: motivele internarii:
durere in etajul superior abdominal, difuza ,accentuata primavara si
toamna si la aliment acide, insotita de greturi si varsaturi. scaune
semiconsistente
AHC mama: astm bronhic , alergic,HTA
tata ciroza hepat
bunica peterna- cancer gastr
APP
nesemnificative
conditii de viata: 25 tigarete, alcool 50 ml 40 grade pe zi, cafea 6
lingurite pe zi
istoricul bolii:

pacientul relateaza debutul simptomat de mai sus in urma cu aprox 6 luni


accentuate in ultima luna prin pirosis, varsatura post prandiala precoce
senzatie de satietate precoce, balonari, indiferent de tipul de
alimentatie si durere lcoalizata la nivel epigastric cu caracter continuu.
Examen Clinic la internare: stare generala normala, temperatura 36,5,
tegumente si mucoase palide, facies incercanat, tesut celular subcutanat
bine delimitat, ganglion latero cervicali superficiali nepalpabili. Sistem
osto-articular aparent integru, muscular normoton, normokinetic, torace
normal conformat, excursii costale simetrice, frecvente respiratorii
15/,min, sonoritate pulmonara normala, murmur vezicular normal bilateral,
fara raluri.
Cardiovascular: arie precordiala limite normale, soc apexian spatiul V
intercostal PLMC, zgomote cardiace echidistante, echipotente, fara sufluri
sau zgomoturi supraadauate. TA 120/70 mmHg, Aliura ventriculara 70/min.
Aparat digestiv: abdomen, limba saburae, abdomen marit difuz de volum
prin aerocolie, mobil cu miscarile respiratorii, dureros la palpare in
epigastru si hopogastru cu iradiere in flancul stang, hipersonoritate
abdominala difuza. Ficat cu margine inferioara la rebordul costal , splina
nepalpabila, tran intestinal accelerat, scaunde semi-consistente 2,3 pe zi
cu aspect normal. Aparat uro-genital, loje renale nedureroase, Giordano
negativ, mictiuni fiziologice, urinnormocrome, SNC orientat tempero
spatial, fara semne de iritatie meningeala, reflexe osteo-tendinoase in
,limite normale, tiroida nepalpabila, Diagnostic de prezumtie: gastrita
acuta,colecistita acuta, enterocolita acuta, parazitoza intestinala.
Investigatii paraclinice: hemoleucograma normala, VSH normal, TGP normal
TGO normal glicemie normala, uree creatinina normale, sumar de urina,
microlitiaza cristale de urati. Antigen helicobacter pylori din fecale
pozitiv. Coproparazitologic negativ, coprocultura negativa, coprocitograma
normala.

Endoscopie digestiva superioara:esofag fara leziuni


orificiul cardia la 40 cm de arcada dentara,usor beant
reflux gastric prezent
stomac - la nivelul antrului

- hiperemia mucoasei gastrice

- eroziuni punctiforme

- zone atrofice alternand cu zone de mucoasa normala

Ecografie abdominala:
FICATdiametru prerenal lob drept=144mm
posterior lob stang =70mm
dimensiuni lob caudat 50/17mm
ecostructura: omogena
ecogenitate: normala
contururi: regulate
VENA PORTA: 10mm
CBP 3mm
cai biliare intrahepatice: nedilatate
vene suprahepatice: normale
Comentarii: fara atenuare posterioara.

PANCREAS ecostructura: omogena


ecogenitate normala
diametre cefalice: 22mm

diametru antero posterior corporeal: 13mm


vena splenica de calibru 7mm

COLECIST forma: alungit


pozitie: normala
dimensiuni: 76/27mm
continut: nelitiazic
Comentarii: Sept infundibulo corporeale

RINICHI DREPT: dimensiuni: 107/47mm


corticala: ecogenitate normala
sinus hiperecogen
Comentarii: IP=12; fara distensie prelocaliceala

SPLINA: dimensiuni: 93/44mm


ecostructura: omogena
ecogenitate: normala
hil: vs in hil 7mm

RINICHI STANG: dimensiuni: 114/53mm


corticala: ecogenitate normala
imagini hiperecogene, sinus de 3-4mm in grupul coliceal superior
Comentarii IP 14; fara distensie prelocaliceala

VEZICA URINARA: pereti: normali


continut: transonic
Comentarii Semirepletie

PROSTATA: diametru antero-posterior=32mm


diametru transvers=45mm
d. cranio-caudal=35mm
ecostructura: omogena
ecogenitate: normala
contururi regulate

Diagnostic pozitiv: Gastrita cronica cu Helicobacter pylori pozitiv

Tratament: Regim igieno-dietetic, evita alimentele grase, carne prajita,


mezeluri, lapte batut, iaurt, paine calda, produse de patiserie, sucuri
carbogazoase, antiinflamatorii steroidiene, corticoizi (predinson).
Administrare 14 zile:
Claritromicina
500 mg la 12 ore
Amoxicilina 1g la 12 ore
Esomeprazol (nexium) 40 mg/cps / d cu 30 minute inainte de masa- 4-6
sapt., cu reevaluarea starii clinice
Evolutia sub tratament- favorabila,amelioararea simptomatologiei
Va repeta peste 1luna antigenul heliobacter din materiile fecale.

Tutore pratic 2:
Semntur tutore practic 2: