Sunteți pe pagina 1din 48

ANATOMIA CHIRURGICAL A CILOR

BILIAR EXTRAHEPATICE

1. CONSIDERAII GENERALE
Cile biliare extrahepatice le continu
pe cele intrahepatice de la nivelul
hilului hepatic pn la deschiderea
coledocului n duoden, asigurnd
drenajul bilei din ficat n tubul
digestiv.
Sunt alctuite din:
- canalele hepatice drept i stng
- canalul hepatic comun
- vezicula biliar i canalul cistic
- canalul coledoc
Din punct de vedere chirurgical,
canalul hepatic comun i canalul
coledoc formeaz o singur entitate
numit calea biliara principal
(CBP).
1. Canalul hepatic stang
2. Canalul hepatic comun
3. Canalul Coledoc
4. Vezicula biliar
5. Canalul cistic
6. Canalul hepatic drept

2. EMBRIOLOGIE
Ficatul i cile biliare, se formeaz din primordiul ficatului, care apare n S a
3-a de via intrauterin (embrion de 2,5 mm), sub forma unui diverticul
ventral - mugurele hepato-cistic, alctuit la rndul su din:
- mugurele hepatic
- mugurele cistic.
Se gsete n regiunea caudal a intestinului cefalic, viitoarea poriune
descendent a duodenului.
Extremitatea liber a diverticulului hepato-cistic d nastere la doi muguri
epiteliali:
- cranial ce va forma mugurele hepatic din care se vor dezvolta ficatul i
canaliculele biliare intrahepatice
- caudal ce va forma originea vezicii biliare i a canalului cistic
La embrionul de 5 mm poriunea caudal a diverticulului hepato-cistic d
mugurele vezicii biliare i al canalului cistic.

2. EMBRIOLOGIE
n sptmn a 6-a de via intrauterin mugurele capt lumen,
fiind coninut n grosimea ligamentului gastro-hepatic.
n sptmn a 7-a de via intrauterin, n extremitatea
duodenal a coledocului se difereniaz sfincterul ampulei hepatopancreatice, din mezenchimul care d natere i musculaturii
duodenale.
n luna a 2-a de via intrauterin, vezicula biliar vine n raport
cu ficatul.
n luna a 3-a de via intrauterin, se difereniaz tunicile
colecistului.

3. CONFIGURAIE EXTERN
Cile biliare extrahepatice, se mpart, din punct de vedere didactic, n 3
etaje:
A. Etajul convergenei cuprinde canalul hepatic drept, stng i canalul
hepatic comun;
B. Aparatul diverticular cuprinde vezicula biliar i canalul cistic;
C. Etajul coledocian avnd 4 poriuni:
1.supraduodenal;
2.retroduodenal;
3.pancretic;
4.intramural.

A.Etajul convergenei
- Canalul hepatic comun este format la nivelul hilului hepatic prin unirea
canalelor hepatice drept i stng.
- Canalul hepatic drept se formeaz prin unirea intraparenchimatos a
ramurilor dorso-caudal i ventro-cranial, are o direcie oblic medial i
prezint un scurt traiect extraparenchimatos n care poate fi
individualizat;
- Canalul hepatic stng are o direcie orizontal, paralel cu faa
visceral a ficatului, putnd fi individualizat pe un traseu mai lung la
nivelul hilului hepatic.
Diametrul celor dou canale hepatice, este de circa 3-5 mm, iar al canalului
hepatic comun 5-7 mm, dimensiuni care cresc n cazul unei obstrucii biliare
distale.
Cele dou canale hepatice sunt situate ntr-un plan anterior i uor lateral de
vena port, iar unirea lor se face ntr-un unghi obtuz.

Un reper important n descoperirea canalului hepatic comun, este artera


hepatic proprie, ale crei pulsaii pot fi identificate cu uurin medial.
Din artera hepatic se desprinde artera cistic, care ncrucieaz anterior
sau posterior canalul hepatic comun, ndreptndu-se spre infundibulul
veziculei biliare, putnd fi interceptat n aria triunghiului Calot.
Un raport anatomic important la acest nivel este cel dintre ramul drept al
arterei hepatice, canalul hepatic comun i canalul hepatic drept. Acest
raport este variabil datorit situaiei ramului arterial care poate ncrucia
fie canalul hepatic comun, fie canalul hepatic drept, n poziie prebiliar
sau retrobiliar.
Aspectul practic al acestui raport privete situaia sngerrii din
artera cistic n cursul colecistectomiei cnd aceasta se retract n
grosimea pediculului, iar tentativele de hemostaz oarb se pot
solda cu ligatura arterei hepatice sau canalelor biliare hepatic drept,
comun.

Considerm de o mare importan chirurgical prezentarea modului de formare al


convergenei canalelor hepatice:
a. Tipul clasic descris mai sus i cel mai frecvent ntlnit
b. Trifurcarea convergenei prin absena canalului hepatic drept (12 % din cazuri)
c. Abuarea ramurii ventro-craniale direct la nivelul caii biliare principale (16% din
cazuri)
d. Abuarea ramurii dorso-caudale direct la nivelul caii biliare principale (4%din cazuri)
e. Unirea canalului hepatic stng cu ramul ventro-cranial
f. Dedublarea canalului hepatic stng
Ultimele dou variante sunt foarte rare, 3% din cazuri mpreun.
Locul de formare al convergenei este variabil, clasic descriindu-se variante de convergene
nalte i joase. Situaia convergenei este foarte important pentru c influeneaz lungimea
canalului hepatic comun care variaz ntre 10 i 25 mm.

B. Etajul aparatului diverticular


Acest etaj cuprinde vezicula biliar, ductul cistic i confluena cistico-hepatic.
a. Vezicula biliar
Este un organ cavitar situat la nivelul feei viscerale a ficatului, la nivelul fosei cistice.
Forma sa este descris clasic ca piriform , dar poate avea diverse alte aspecte: cilindric, ovoid
sau globuloas.
Axul su este oblic spre cranial, medial i de la dreapta la stnga, iar dimensiunile sale sunt de
aproximativ 8 - 10 cm n lungime, cu un diametru de aproximativ 3 - 4 cm.

Anomalii ale veziculei biliare:


a. de FORM
b. de POZIIE:
-vezicula biliar complet peritonizat, mobil, care prezint mezocist;
-vezicula biliar inclavat n parenchimul hepatic
-vezicula biliar situat intraparenchimatos, caz n care constant apare
litiaza
-vezicula biliar n poziie de stnga
c. de NUMR:
-agenezia vezicular, ce poate fi asociat frecvent cu alte anomalii ale
arborelui biliar
-vezica biliar bilobat
-vezica biliar dubl; n acest caz exist i dou canale cistice separate

Configuraia extern a veziculei biliare:


a. Fundul veziculei biliare
Este de regul vizibil la nivelul marginii libere a ficatului, formnd aici incizura cistic.
Proiecia sa la nivelul peretului abdominal anterior, este la nivelul intereseciei rebordului
costal cu linia medio-clavicular, ptnd fi palpabil n cazul distensiei importante a
acestuia.
b. Corpul prezint dou fee:
- superioar care este aderent la foseta cistic prin intermediul unui esut conjunctiv lax,
clivabil n cursul colecistectomiei;
- inferioar care este acoperit de peritoneu, ce se continu cu peritoneul de la nivelul
marginii libere a micului epiplon.
La nivelul feei superioare, aflat n contact direct cu patul hepatic, pot exista vase cistice
profunde care merg de la vezicula biliar la ficat sau canale biliare (Luschka), care
dreneaz bila din cile biliare intrahepatice direct n colecist.
Nerecunoscute i neinterceptate n cursul colecistectomiei, ele pot fi sursa biliragiei
postoperatorii, care de obicei se autolimiteaz.

c. Colul
Se continu fr o limit exact cu ductul cistic.
n unghiul ascuit dintre infundibul i canalul cistic se gsete un ganglion limfatic (Mascagni),
folosit ca reper pentru identificarea arterei cistice, ramur a arterei hepatice, dar i a jonciunii
infundibulocistice.
La nivelul colului se ntlnete o dilataie sacciform, care n condiiile existenei unei litiaze
situate infundibular se mrete i este cunoscut ca punga Hartmann. Aceasta poate consitui
un obstacol n calea diseciei ductului cistic.
La acest nivel se ntlnete frecvent un repliu peritoneal ce formeaz ligamentul cisticoduodenal, ce trebuie secionat n vederea iniierii colecistectomiei. Uneori acest ligament se
continu i la nivelul colonului trasvers, formnd ligamentul colecisto-duodeno-colic.
Marginea sa stng mpreun cu vena cav inferiar constituie un reper foarte important
pentru identificarea scizurii hepatice principale - linia Cantlie.
Faa inferioar a corpului i colului vezicular sunt n raport direct cu prima poriune a
duodenului i a colonului trasvers, organe care ntotdeauna particip la formarea plastronului
vezicular din colecistita acut i cu care se pot forma fistule biliodigestive.
Printr-o fistul colecisto-duodenal, un calcul biliar de mari dimensiuni se poate inclava n
duoden determinnd ocluzie digestiv nalt (sindrom Bouveret) sau poate ajunge chiar n
ileonul terminal determinnd ocluzie intestinal (ileus biliar).

Mijloace de fixare ale vezicii biliare


Elemente vasculo-nervoase
Peritoneul visceral, raporturile cu acesta fiind diferite:
-Peritoneul acoper numai fa inferioar a veziculei biliare (situaia cea mai
fecvent)
-Peritoneul acoper n ntregime vezicula biliar, formndu-i un mezocist
(faciciliteaza colecistectomia)
-Vezica biliar poate fi ncastrat n profunzimea parenchimului hepatic (forma
cea mai rar)

Canalul cistic
- ia natere de la nivelul colului i are o direcie oblic spre inferior, medial i posterior,
unindu-se cu canalul hepatic pe versantul drept al acestuia pentru a forma canalul coledoc.
- are o lungime variabil, ntre 0,5 cm i 4,5 cm i un calibru de 2 - 4 mm.
Jonciunea dintre canalul cistic i canalul hepatic comun, se poate realiza sub mai multe
forme:
-angular: canalul cistic se deschide pe flancul drept al canalului hepatic , cu care
formeaz un unghi ascuit sau chiar drept, situaia cea mai favorabil pentru montarea
unui drenaj transcistic
-aderena canalului cistic la canalul hepatic comun printr-un esut fibro-conjunctiv,
fapt care predispune la leziuni biliare iatrogene;
-spiral: canalul cistic se deschide pe peretele posterior sau chiar pe flancul stng al
canalului hepatic, pe care-l ncrucieaz anterior sau posterior
-paralel, n eava de puc, cele dou canale sunt lungi i traiectul lor este paralel pn
la locul de unire situat posterior de duoden sau de capul pancreasului

O particularitate structural a canalului cistic, de importan


chirurgical, este existena valvulelor Heister, valvule mucoase de
dezvoltare variabil, ce pot constitui un obstacol pentru realizarea
manevrelor de cateterism transcitic.
Raporturile ductului cistic
Prin intermediul peritoneului care l nfoar, are urmtoarele raporturi:
- posterior i la stnga: vena porta
- la stnga: canalul hepatic comun
- superior: ganglionul Mascagni i artera cistic

Coledocul
Se formeaz prin unirea canalului hepatic comun cu canalul cistic i are o lungime de
aproximativ 6 - 7 cm, cu un traiect oblic spre dreapta, inferior i anterior.
Calibrul su este de circa 9 mm, iar n obstrucii se poate dilata pn la 20 - 30 de mm.
Aspectul intraoperator normal este asemntor cu al unei vene coledoc venos pentru
ca n caz de obstrucie i inflamaie peretele s apar ngroat asemntor unei artere
coledoc arterial (Juvara).
Prezint dou curburi, cu importana chirurgical redus:
-Superioar cu concavitatea anterior, n care ptrunde prima poriune a duodenului;
-Inferioar cu concavitatea spre dreapta, datorat apropierii canalului coledoc de
peretele postero-medial al duodenului descendent.
Clasic, i se descriu 4 poriuni:
1. Supraduodenal
2. Retroduodenal
3. Pancreatic
4. Intraparietal duodenal

1. Supraduodenal
2. Retroduodenal
3. Pancreatic
4.Intraparietal duodenal

1. Poriunea Supraduodenal
Este poriunea de cel mai mare interes chirurgical, fiind locul de elecie pentru coledocotomie n
vederea explorrii sau efecturii unor derivaii bilio-digestive.
ntinderea acestei poriuni variaz n funcie de locul confluenei cistico-hepatice astfel nct n cazul
unei confluene joase, retroduodenale, aceast poriune lipsete.
Se gsete la nivelul pedicului hepatic, n marginea liber a micului epiplon, avnd la stnga i n
acelai plan artera hepatic proprie, iar posterior are raport cu trunchiul venei porte.
Aceast poriune, mpreun cu artera hepatic proprie i trunchiul venei porte, formeaz marginea
anterior a orificiului bursei omentale.

2.Poriunea Retroduodenal
- Poriunea retroduodenal coboar pe faa posterioar a
duodenului I i naintea venei porte.
- ntre duoden i coledoc trece artera pancreatico-duodenal
postero-superioar, ram al arterei gastroduodenale.
- ntre coledoc i vena port se afl fascia de coalescen
pancreatico-duodenal Treitz, spaiu de clivaj chirurgical n cursul
manevrei Koher.
- Artera pancreatico-duodenal postero-superioar, coboar anterior
de coledoc pentru a trece pe versantul su drept, aezndu-se apoi
posterior de acesta: artera ia la bra coledocul.

Multiplele raporturi vasculare ale coledocului n aceast regiune cu


artera hepatic proprie, artera cistic, artera gastro-duodenal l fac
vulnerabil n cursul tentativelor de hemostaz n situ a unui ulcer duodenal
posterior hemoragic sau n cursul colecistectomiei.

3. Poriunea Retropancreatic
Este situat la nivelul feei posterioare a pancreasului n aria patrulaterului Quenu, care este
delimitat:
- superior, la dreapta i inferior: primele trei poriuni ale duodenului
- la stnga: axul venos mezenterico-portal
Frecvent aceast poriune este situat n ntregime n esutul pancreatic sau iniial se afl ntr-un an
i apoi pe msur ce se apropie de duodenul descendent, ntr-un canal spat pe faa posterioar a
pancreasului.
Anterior are raport cu faa posterioar a capului pancreasului i arcadele vasculare posterioare ale
capului pancreasului.

Are raport posterior, prin intermediul


fasciei de coalescena duodenopancreatic Treitz cu vena cav
inferioar, de care poate fi separat prin
decolare duodeno-pancreatic.
n stnga are raport cu vena port, de care
se deprteaz pe msur ce coboar spre
duoden.

4. Poriunea Intramural
Poriunea intramural strbate peretele duodenului II pe o lungime de 1,5 cm avnd un traiect
oblic descendent i se deschide ntr-o cavitate comun cu ductul pancreatic principal Wirsung,
numit ampula lui Vater.
Ampula lui Vater este o mic dilataie sacciform de 5 - 7 mm diametru n care se deschid,
cranial, canalul coledoc i caudal, canalul Wirsung.
Orificiul su de vrsare n duoden corespunde papilei duodenale i este prevzut cu un sfincter
neted (Oddi).
Pe faa endoluminal a duodenului II, aceast poriune determin o plic vertical, reper
important n identificarea papilei, situat la polul inferior al acestei plici.

Vascularizaia vezicii biliare


1. Arterial
Este asigurat de artera cistic, cel mai frecvent ramur a arterei hepatice
drepte, ce se divide de obicei n dou ramuri, dreapt i stng, abordnd
vezicula biliar n regiunea infundibular, dup ce a traversat aria triunghiului
lui Calot.

Variante de origine ale arterei cistice


a. n 75% din cazuri artera cistic provine din artera hepatic dreapt, are un traiect uor
descendent pn la infundibulul veziculei biliare, unde se mparte n dou ramuri dreapt i
stng, care urc pe feele respective ale veziculei biliare.
- Exist variante scurte ale arterei cistice care apropie infundibulul de artera hepatic dreapt i
de canalul hepatic drept, expunnd astfel la leziuni iatrogene ale acestor elemente, incidente ce
pot fi evitate prin interceptarea ramurilor arteriale ct mai aproape de colecist.
b. n 24% din cazuri artera cistic provine din artera hepatic comun i poate avea un traiect
pre- sau retro- biliar n raport cu calea biliar principal, situaie ce trebuie elucidat naintea
oricrei tentative de hemostaz la nivelul pediculului hepatic.
c. Exist posibilitatea (1%) ca artera cistic s provin din:
- artera hepatic stnga
- artera gastroduodenal
- artera mezenteric superioar

- Ligatura i seciunea arterei cistice sunt elemente eseniale n realizarea colecistectomiei. Sngerarea
accidental prin seciune sau smulgere este urmat de retracia captului proximal, iar tentativele de pensare
i hemostaz oarb sunt la originea leziunilor CBP
( fistul sau stenoz).
Traiectul arterei cistice traverseaz o arie delimitat de dou triunghiuri suprapuse, avnd dou lturi
comune:
1. Triunghiul bilio-hepatic Budde, delimitat de calea biliara principal, canalul cistic i faa inferioar a
ficatului;
2. Triunghiul bilio-cistic Calot, delimitat de calea biliara principal, canalul cistic i artera cistic.
Ambele triunghiuri au posterior ramul drept al venei porte.

2. Venoas
3. Este asigurat de 2 sisteme:
a. sistemul venos profund este constituit din mici ramuri venoase ce dreneaz direct n
parenchimul hepatic
b. sistemul venos superificial urmeaz direcia ramurilor arteriale i dreneaz n vena porta
- Este foarte important, pentru c ambele sisteme de drenaj venos reprezint o cale direct de
diseminare a neoplasmului de vezica biliar la nivelul parenchimului hepatic

3. Limfatic
Vasele limfatice eferente dreneaz:
a. direct la nivelul parenchimului
b. hepatic al segmentelor IV i V spre pediculul hepatic, unde ntlnim multipli
limfonoduli, din care constani sunt:
- nodulul cistic descris de Mascagni
- nodulul hiatusului Winslow sau retrocoledocian

Vascularizaia coledocului
Este diferit, n funcie de etajul cruia ne adresm.
1. Arterial
a. La nivelul regiunii supraduodenale i retroduodenale, poriunile abordate cel mai des
chirurgical, vascularizaia este asigurat de 3 - 8 arteriole cu dispoziie axial, care
provin din arterele: cistic, hepatic dreapt, gastroduodenal, pancreatico-duodenal
superioar i posterioar, constante fiind dou arteriole situate pe partea dreapt i
respectiv stng a cii biliare principale din care ia natere o reea arterial plexiform
pericoledocian - arcada parabiliar.
- Aceast arcad este format din vase mici cu posibiliti de supleere anastomotic
limitat, fapt care explic riscul crescut de stenoz a cii biliare principale dup
manevrele de mobilizare larg cu devascularizarea acesteia.
b. Poriunea Intramural i Retropancreatic, este vascularizat de o reea arterial cu
dispoziie plexiform, provenit din trunchiurile arteriale pancreatico-duodenale.

2. Venoas
Sngele venos este colectat de vena cistic i retroduodenal, afluene ale
venei porte.
La nivelul feei superioare a vezicii biliare, sngele venos este colectat de
venule, ce se recapilarizeaz la nivelul ficatului - sistemul venelor porte
accesorii cistice.
Dac vezicula biliar prezint mezou, aceste venule alctuiesc sistemul port
accesor al mezocistului.
3. Drenajul limfatic al cilor biliare extrahepatice
Poate urma direcia arterei hepatice comune i a limfonodulilor grupului
celiac.
Poate avea direcie inferioar drennd la nivelul limfonodulilor
retropancreatici.

A. Inervaia veziculei biliare


1. fibre motorii vagale din ramura hepatic a nervului vag
2. fibre postganglionare simpatice de la nivelul plexului celiac
cu origine n ganglionii simpatici toracali.

B. Inervaia cilor biliare extrahepatice


Este vegetativ , receptoare i efectoare.
1. Receptoare
Este asigurat de fibre interoceptive, dendrite ale protoneuronilor din ganglionii spinali
T7-T8:
o parte a fibrelor interoceptive iau calea nervului vag
o alt parte a fibrelor interoceptive iau calea nervului frenic, ramur a plexului cervical
Durerea vezical este raportat, aproape patognomonic, n umrul drept, teritoriu senzitiv
al plexului cervical.
2. Efectoare
- simpatic
Asigur relaxarea pereilor i contracia sfincterelor.
Fibrele simpatice preganglionare iau calea nervilor splahnici, cu care ajung la ganglionii
celiaci, unde fac sinapsa cu neuronii ganglionari.
Fibrele simpatice postganglionare ajung la ficat pe calea plexului periarerial hepatic.
- parasimpatic
Asigur contracia peretelui i relaxarea sfincterelor.
Fibrele parasimpatice postganglionare, provin din trunchiul vagal anterior i trunchiul
vagal posterior.

APLICAII CHIRURGICALE
Manevra Koher
Se identific, n primul rnd, vena cav inferioar la nivelul genunchiului
inferior al duodenului. Se incizeaz peritoneul latero-duodenal de-a lungul
DII, ceea ce permite mobilizarea duodenului i capului pancreatic spre medial,
astfel nct se vizualizeaz vena cav inferioar i originea vaselor genitale
drepte, aflate medial de ureterul drept.
Decolarea progreseaz medial pn la marginea stng a aortei permind
identificarea venei renale stngi.

Coledocotomia
Dup executarea colecistectomiei se identific calea biliar principal,
avnd ca repere canalul cistic, artera hepatic i duodenul.
Incizia peritoneului precoledocian identific clar peretele anterior al
ductului biliar, certitudinea obinndu-se printr-o puncie-aspiraie cu ac
fin.
Dou fire de reper trecute prin marginile cii biliare principale i incizia
longitudinal a peretelui su anterior pe o lungime de circa 2 cm, permit
explorarea instrumental, radiologic sau vizualizarea endoluminal
coledocoscopic. Manevra se poate finaliza fie cu un drenaj biliar
extern temporar, de tip Kehr, fie cu o anastomoz bilio-digestiv.

Hepatico-jejuno anastomoza pe ans exclus Roux


Presupune realizarea unei derivaii bilio-digestive n condiiile
n care exist o leziune la nivelul poriunii distale a cii biliare
principale.
Principala dificultate n realizarea acestui montaj const n
diametrul redus i peretele subire al canalului biliar de la
acest nivel, dac el nu a fost dilatat printr-un proces
obstructiv anterior. De aceea, o astfel de anastomoz,
presupune acuratee tehnic similar unei anastomoze
vasculare i eventual tutorizare pe tub.

Evidenierea canalelor hepatice drept i stng


Se face prin decolarea plcii hilare. Aceasta reprezint poriunea ngroat a capsulei Glisson,
care acoper elementele pediculului hepatic (ramuri portale i arteriale, canale biliare) la
ptrunderea n hil. Astfel, canalul hepatic stng se gsete sub plac hilara n unghiul diedru
format ntre marginea posterioar a lobului ptrat i ramul portal stng.
Exist o corelaie ntre lungimea canalului hepatic stng i dimensiunile lobului ptrat:
-cnd baza acestuia este scurt (aspect piramidal) i ductul biliar va fi mai scurt
-dimpotriv, cnd lobul i menine forma ptrat, ductul biliar va fi mai lung
Pentru descoperirea canalului hepatic stng, se incizeaz capsula Glisson la nivelul marginii
anterioare a hilului. Parenchimul hepatic se separ de plac hilar aa cum se separcoaja de
copac.
Tracionnd n jos i posterior plac hilar, apare canalul hepatic stng, cu un traiect aproape
orizontal. Pentru a lrgi accesul asupra lui se poate seciona puntea de parenchim hepatic situat
de o parte i de alta a ligamentului rotund.
Dac incizia plcii hilare se prelungete spre dreapta, secionndu-se poriunea fibroas a patului
vezicular, se pune n eviden i segmentul cranial al canalului hepatic drept.