Sunteți pe pagina 1din 23

CAPITOLUL 3

ANATOMIA CHIRURGICAL A
DUODENULUI

I. CONSIDERAII GENERALE
- reprezint prima poriune, fix a intestinului subire
- cuprins ntre pilor i unghiul duodeno-jejunal
- msoar aproximativ 25 cm lungime, echivalentul a dousprezece limi de deget, latinescul duodecim (dousprezece)
dnd numele organului.
- are forma unei potcoave - potcoava duodenal, cu concavitatea orientat la stnga i uor cranial, n care ptrunde capul
pancreasului astfel nct cele dou organe formeaz o unitate anatomic blocul duodeno-pancreatic.
Sfincterul piloric marcheaz trecerea de la stomac spre duoden, fiind relativ uor de recunoscut vizual, dar mai ales
palpator, bidigital, ca un inel muscular de consisten crescut.
Unghiul duodeno-jejunal (Treitz) face trecerea spre jejun i este localizat submezocolic, imediat la stnga coloanei
vertebrale.

II. EMBRIOLOGIE
Se formeaz din tubul intestinal primitiv, care pn n sptmna a 8-a este mobil i
ancorat prin mezenterul dorsal, situat medio-sagital.
n structura mezenterului comun se gsete aorta primitiv i ntre foiele
mezenterului se gsesc ramurile aortei destinate intestinului primitiv:
- pentru poriunea superioar din care se va dezvolta viitoarea ans duodenal,
sunt ramuri din artera hepatic i artera mezenteric superioar
- pentru ansa ombilical - trunchiul arterei mezenterice superioare
- pentru intestinul terminal- artera mezenteric inferioar
Creterea difereniat a viscerelor i alungirea tubului digestiv disproporionat fa
de creterea trunchiului, determin deplasri ale viscerelor i torsiuni ale anselor
intestinale, care vor antrena i peritoneul, corespunztor anselor respective.

Ulterior apar procese de coalescen ntre


peritoneul parietal primitiv i foiele
peritoneale ale organelor i mezourilor, dac
ntre ele exist un contact permanent.
Ansa duodenal - este situat iniial n plan
medio-sagital i apoi prin creterea ficatului
i rotaia gastric, se rstoarn la dreapta
liniei mediane mpreun cu mezoul su.
Astfel ansa duodenal trece n plan frontal cu
faa dreapt orientat spre posterior i cea
stng spre anterior.
Odat cu aceast torsiune peritoneul visceral
i mezoul ansei duodenale, vor veni n
contact cu peritoneul parietal posterior
primitiv i prin procese de coalescen, se va
forma fascia lui Treitz - astfel duodenul
devenind secundar retroperitoneal.

1. Trunchiul celic
2. Ligamentul lui Treitz
3. Unghiul duodeno-jejunal
4. Artera mezenteric
superioar
5. Pancreas

II. EMBRIOLOGIE
Prima poriune a duodenului:
- face excepie i este intraperitoneal
- este acoperit n totalitate de peritoneu
- de pe faa ei posterioar, spre hilul hepatic pornete ligamentul hepato-duodenal
(partea micului epiplon)
- ntre marginea sa inferioar i colon, se formeaz ligamentul duodenocolic
- ansa intestinal se torsioneaz n jurul axului format de vasele mezenterice supe
rioare, n direcie opus acelor de ceasornic, flexura duodeno-jejunal deplasndu-se
iniial n jos i apoi la stnga i n sus, duodenul lund form inelar
- torsiunea ansei intestinale deasupra duodenului face ca rdcin mezocolonului s
ncrucieze anterior a doua poriune a duodenului i rdcina mezenterului pe cea de
a treia

Endoscopic, limita dintre bulb i segmentul


postbulbar, se situeaz n zona n care
pliurile mucoasei duodenale iniial
longitudinale, devin transversale.
Bulbul duodenal este sediul frecvent al
ulcerelor duodenale.

Artera gastro-duodenal se desprinde din


artera hepatic comun i n traiectul su
descendent trece posterior de Duodenul I.
La acest nivel, poate fi erodat de un ulcer
bulbar posterior, rezultnd o hemoragie
digestiv superioar masiv, a crei
rezolvare const n ligatura acestei artere.

1. Bulbul duodenal
2. Segmentul postbulbar

B. Poriunea descendent (prerenal) - Duodenul II


Este poriunea cea mai lung (10-11 cm) i se ntinde de la flexura superioar a duodenului
(colul vezicii biliare), pn la flexura inferioar a duodenului (genunchiul inferior),
corespunztoare polului inferior al rinichiului drept.
La mijlocul feei sale anterioare, este ncruciat de inseria mezocolonului trasvers astfel
nct deosebim o poriune supra- i una inframezocolic a D II.

C. Poriunea orizontal ( prevertebral i precavo-aortic) - Duodenul III


Se ntinde de la flexura inferioar a duodenului, pn la rdcina mezenterului i are o
lungime de aproximativ 8-9 cm.
Are traiect transversal, trecnd anterior de vertebra a 4 - a lombar i vasele mari (cava
inferioar i aorta) i posterior de pediculul mezenteric superior.

1. Pediculul mezenteric superior


2. Aorta
3. Duodenul III

1. Duodenul III
2. Pediculul mezenteric superior

IV. RAPORTURILE DUODENULUI


A. Raporturile duodenului I
Cu excepia poriunii iniiale (bulbul duodenal), duodenul este un organ retroperitoneal, fiind
acoperit doar pe faa anterioar de peritoneul parietal posterior. Faa posterioar, este n raport cu
fascia de coalescen duodeno-pancreatic Treitz.
Duodenul I prezint dou poriuni intraperitoneal (bulbul duodeonal) i retroperitoneal
(duodenul I postbulbar), limita dintre ele fiind reprezentat de artera gastroduodenal, la
nivelul creia peritoneul de pe faa posterioar a bulbului se reflect pe peretele posterior al
bursei omentale.
Raporturile sale sunt extrem de importante din punct de vedere chirurgical, n poriunea
retroperitoneal:
1. superior:
- lobul ptrat al ficatului
- colul veziculei biliare
Pe faa superioar se inser ligamentul hepato-duodenal, parte a micului epiplon, delimitnd n
jos hiatusul Winslow.

2. anterior:
- faa visceral a ficatului
- infundibulul vezicii biliare
Un calcul biliar inclavat la acest nivel, poate eroda pereii
celor dou organe adiacente, realiznd o fistul colecistoduodenal, prin care acesta migreaz n tubul digestiv.
O bun parte a feei anterioare a DI privete liber spre
cavitatea peritoneal, astfel nct un ulcer duodenal anterior
care perforeaz determin o peritonit generalizat.
3. inferior:
- capul pancreasului
1. Faa visceral a ficatului
2. Canalul coledoc
3. Capul pancreasului
4. Infundibulul vezicii biliare
5. Colul vezicii biliare

4. posterior:
- artera hepatic comun i ramurile sale: artera gastroduodenal i artera gastric dreapt (artera piloric)
- canalul coledoc
- vena port
- vena cav inferioar, prin intermediul fasciei de coalescen
Identificarea corect i intercepia arterei pilorice este un
timp esenial n cursul rezeciilor gastrice distale.

B. Raporturile duodenului II
1. anterior:
- rdcina mezocolonului transvers care
mparte faa anterioar n dou segmente:
- segmentul superior, supramezocolic
- are raporturi cu: - fundul vezicii biliare
- lobul drept al ficatului
- segmentul inferior, inframezocolic
- este acoperit de peritoneul parietal posterior
prin intermediul cruia vine n raport cu:
- mezocolonul transvers
- colonul transvers
- primele anse subiri

1. Glanda suprarenal dreapt


2. Rinichiul drept
3. Duodenul II
4. Vena cav inferioar

2. posterior: - prin intermediul fasciei de


coalescen Treitz:
- glanda suprarenal dreapt
- marginea medial a rinichiului drept
- pediculul renal drept
- vena cav inferioar
3. lateral: - lobul drept al ficatului
- unghiul hepatic al colonului
4. medial: - capul pancreasului
- pe peretele medial al DII se afl
locul de abuare al canalului pancreatic principal
(Wirsung), reunit cu canalul coledoc, ntr-o
ampul comun (Water). Deasupra acestora se
vars canalul pancreatic accesor (Santorini).

C. Raporturile duodenului III


1. anterior: - cu rdcina mezenterului, care ntretaie aproape vertical aceast poriune a duodenului,
avnd n grosimea sa vasele mezenterice superioare (vena lateral i artera medial)
- vasele colice medii
- fascia de coalescen Toldt 1
- peritoneul parietal posterior al firidei mezenterico-colice drepte i prin intermediul cruia vine n
raport cu ansele intestinale, colonul i mezocolonul transvers.
2. superior: - capul pancresului i procesul uncinat;
3. posterior: - prin intermediul fasciei de coalescen retro-duodeno-pancreatic Treitz, cu:
- vena cav inferioar
- aorta
- ureterul drept
- vasele gonadale drepte
Pensa aorto-mezenteric reprezint un defileu anatomic arterial, prin care trec duodenul III i vena
renal stng. n anumite condiii (ligament Treitz scurt, ptoza intestinului subire mpreun cu mezoul
su) pensa se nchide, determinnd ocluzie digestiv nalt, atipic (vrsturi bilio-alimentare, dar
fr nivele hidroaerice) i tulburri ale circulaiei n vena renal stng.
de la nivelul duodenului III.

Avnd n vedere raritatea acestei entiti, coroborat cu


dramatismul manifestrilor clinice, ea este deseori tardiv
diagnosticat. Chiar n era investigaiilor imagistice
performante, tranzitul baritat rmne investigaia de
referin artnd stopul sau pasajul filiform al substanei
de contrast prin zona de stenoz extrinsec de la nivelul
duodenului III.
4. inferior: - primele ansele intestinale
D. Raporturile duodenului IV i flexurii duodenojejunale
1. anterior:
- ansele intestinului mobile
- faa inferioar a mezocolonului transvers, care o
separ de bursa omental i faa posterioar a stomacului
2. posterior: - prin intermediul fasciei de coalescen
Treitz, cu:
- artera renal stng
- vasele gonadale stngi

A. Pilor
B. Bulb duodenal
C. Flexura duodenal
superioar

3. dreapta: - rdcina mezenterului


- procesul uncinat al pancreasului
- aorta abdominal
4. stnga: - marginea medial a rinichiului stng

ntre duodenul IV i marginea medial a rinichiului stng se descrie arcul vascular al lui
Treitz, format din ncruciarea arterei colice stngi ram al arterei mezenterice inferioare cu
vena mezenteric inferioar care se ndreapt spre marginea inferioar a pancreasului.
5. superior, flexura duodeno-jejunal, are raporturi cu:
- faa inferioar a corpului pancreasului
- mezocolonul transvers

V. MIJLOACE DE FIXARE
- presa abdominal
- continuitatea cu stomacul i jejunul
- raporturile strnse cu capul pancreasului
- ligamentul hepato duodenal conine elementele pediculului hepatic
- rdcina mezocolonului transvers
- rdcina mezenterului
- fascia de coalescen duodeno-pancreatic Treitz
- peritoneul parietal posterior

VI. VASCULARIZAIA
Vascularizaia duodenului are raporturi strnse cu cea a pancreasului, fiind supus unor variaii
anatomice destul de frecvente.
Arterial provine din dou surse principale:
1. Artera gastro-duodenal, ram al arterei hepatice comune, la rndul su ram al trunchiului
celiac
2. Artera mezenteric superioar
Artera gastro-duodenal se divide n dou artere pancreatico-duodenale superioare (anterioar
i posterioar), iar artera mezenteric superioar furnizeaz dou artere pancreatico-duodenale
inferioare (anterioar i posterioar).
Aceste patru ramuri arteriale se anastomozeaz larg ntre ele, formnd arcadele arteriale
pancreatico-duodenale (anterioar i posterioar).
Suplimentar, poriunea supramezocolic a duodenului, primete cteva ramuri colaterale din
artera gastro-duodenal - arterele supraduodenale i retroduodenale.

a. Arcada pancreatico-duodenal anterioar:


Se formeaz prin anastomoza ramurilor provenind din:
- artera pancreatico-duodenal antero-superioar
( ramur a arterei gastroduodenale)
- artera pancreatico-duodenal antero-inferioar
(ramur a arterei mezenterice superioare)
Din convexitatea arcadei, pornesc:
- ramuri duodenale (8-10) - vascularizeaz peretele
anterior al duodenului II, III, IV
- ramuri jejunale (1- 3) - vascularizeaz prima ans
jejunal
Din concavitatea arcadei, se desprind ramuri pancretice,
ce se distribuie feei anterioare a capului pancreasului
- la nivelul acestei arcade, ajunge i ramura dreapt a
arterei pancreatice dorsale (ramur a arterei lienale),
formnd arcada arterial anastomotic a lui Kirk
b. Arcada pancreatico-duodenal posterioar
Se formeaz prin anastomoza dintre artera pancreaticoduodenal postero-superioar i artera pancreaticoduodenal postero-inferioar.

1. Artera cistic
2. Artera hepatic drept i artera
hepatic stng
3. Artera hepatic comun
4. Artra gastric stng
5. Artera lienal
6. Arterele polare superioar i
inferioar
7. Arterele gastrice scurte
8. Artera gastro-epiploic stng
9. Artera cozii pancresului
10. Artera pancreatic dorsal
11. Artera pancreatic inferioar
12. Artera colic medie
13. Arterele ileale i jejunale
14. Artera mezenteric superioar
15. Artera colic dreapt
16. Artera hepatic proprie
17. Artera gastric dreapt
18. Vena port
19. Artera supraduodenal
20. Artera pancreatico-duodenal
supero-posterioar
21. Artera gastro-duodenal
22. Artera gastro-epiploic
dreapt
23. Artera pancreatico-duodenal
supero-anterioar
24. Artera pancreatico-duodenal
infero-posterioar
25. Artera pancreatico-duodenal
infero-anterioar

Din convexitatea ei pornesc 5-10 ramuri duodenale, care vascularizeaz peretele posterior al duodenului II,
III, IV
Din concavitatea ei, pornesc ramuri pancreatice, ce se distribuie feei posterioare a pancreasului
Spre deosebire de arcada pancretico-duodenala anterioar, aceasta se afl la distan de marginea medial
a duodenului (arcada juxtaduodenal).
c. Artera supraduodenal:
Este ramura colateral a arterei gastro-duodenale
Se desprinde nainte de bifurcaia arterei gastro-duodenale, n ramurile sale terminale (artera gastro-epiploic
dreapt i artera pancretico-duodenal superioar)
Se ndreapt posterior i la dreapta, superior de duodenul I, pn la genunchiul superior al duodenului, pentru
care d ramuri.
Bulbul duodenal
Este mult mai bine vascularizat.
Pe lng cele dou arcade pancreatico-duodenale, este vascularizat i de:
1. Artera supraduodenal - are origine variabil - din artera hepatic, gastroduodenal sau gastric dreapt
2. Artera infrapiloric: - are origine variabil - din artera gastroduodenal sau artera gastro-epiploic dreapt

B. Venoas
Sngele venos este colectat de arcadele venoase (anterioar i posterioar), de unde prin venele pancreticoduodenale, ajunge direct n vena port sau indirect, prin intermediul venei mezenterice superioare.
Sngele venos de la nivelul duodenului I, este colectat i de vena prepiloric Mayo- care este inconstant.
C. Limfatic
Exist dou lanuri principale:
1. al arterei hepatice;
2. al arterei mezenterice superioare.
a) Limfaticele peretelui anterior dreneaz limfa n:
1. staia primar:- nodulii limfatici hepatici i pilorici, care sunt situai pe faa anterioar a capului
pancresului, n pediculul hepatic;
2. staia final: - nodulii limfatici celiaci
b) Limfaticele peretelui posterior: - dreneaz limfa n:
1. staia primar: - nodulii limfatici mezenterici superiori;
2. staia final: - nodulii limfatici celiaci.

Reeaua limfatic a duodenului I, este tributar nodulilor limfatici infrapilorici.

Reeaua limfatic a duodenului IV, este tributar unui nodul limfatic pancreatic inferior.

VI. INERVAIA
Este vegetativ, receptoare i efectoare.
Provine din urmtoarele plexuri nervoase:
1. celiac
2. mezenteric superior
3. hepatic anterior
La nivel parietal, formeaz dou plexuri
nervoase:
1. mienteric: Auerbach
2. submucos: Meissner

ATELECTAZIE DUODENAL

ULCER DUODENAL PERFORAT

PANCREATICODUODENECTOMIE