Sunteți pe pagina 1din 133

Informaii despre

tratamentul HIV/SIDA
- curs de formare pentru activiti
Seciunile 1- 8: Informaii de baz despre HIV
Sistemul imunitar i numrul de CD4
Virologie, HIV i ncrctura viral
Introducere n ARV
Efecte secundare ale ARV
IO i co-infecii
HIV i sarcina
Consumatorii de droguri i ARV
Aspecte tiinifice

Curs de formare pe probleme de tratament


pentru persoanele implicate n advocacy
Seciunile 1 8

Acest manual a fost publicat cu sprijinul financiar al Comisiei Europene (DG


SANCO Contract 2004302, pentru proiect AIDS ACTION AND INTEGRATION).
Opiniile exprimate n acest material aparin exclusiv autorilor i nu reprezint
poziia oficial a Comisiei Europene.

Manual scris i editat de: Simon Collins, Polly Clayden, Svilen Kolev Konov, Roman
Dudnik, Ben Cheng, Sipho Mthathi.

HIV i-Base: 3rd Floor East, Thrale Hse, 44-46 Southwark St, London SE1 1U. Tel+44 (0)20
7407 8488 admin@i-Base.org.uk www.i-Base.info
octombrie 2004

Cuprins
Introducere
Informaii cu privire la modul de utilizare al cursului
Seciunea 1: Sistemul imunitar i numrul de CD4
1.1 Introducere
1.2 Obiectivele Seciunii 1
1.3 Definiia SIDA (AIDS)
1.4 Cele mai importante organe ale corpului uman
1.5 Cum funcioneaza sistemul imunitar
1.6 Cum interacioneaz HIV cu sistemul imunitar
1.7 Numrul de CD4 marker surogat
1.8 Ct de rapid progreseaz HIV
1.9 Intepretarea rezultatelor CD4: numrul de CD4 i procentajul CD4
1.10 Diferene ntre aduli i copii
1.11 Diferite stadii ale infeciei
1.12 Limite ale nivelurilor de CD4 pentru infecii oportuniste
1.13 Utilizarea numrului de CD4 n luarea deciziei cu privire la nceperea terapiei
1.14 Glosar: Seciunea 1
1.15 ntrebri: Seciunea 1
1.16 Evaluarea Seciunii 1
Seciunea 2: Virusologie, HIV i ncrctur viral
2.1 Introducere
2.2 Obiectivele Seciunii 2
2.3 Definiia HIV
2.4 Alte cauze de mbolnvire
2.5 HIV i infectarea
2.6 Dinamica viral a infectrii timpurii i cornice
2.7 Reinfectarea cu HIV
2.8 Ce nseamn testarea ncrcturii virale
2.9 Istoria tehnologiei ncrcturii virale
2.10 Impactul co-infeciilor asupra ncrcturii virale
2.11 Compartimente i sanctuare
2.12 Importana ncrcturi virale n timpul tratamentului i n afara lui
2.13 Ciclul de via al virusului, rezistena i aderena la medicamente
2.14 Care este legtura dintre CD4 i ncrctura viral
2.15 Glosar: Sesiunea 2
2.16 ntrebri pentru Seciunea 2: Virologie, HIV i ncrctura viral
2.17 Evaluarea cursului pentru Seciunea 2
Seciunea 3: Introducere la terapia cu ARV
3.1 Introducere la Seciunea 3
3.2 Obiectivele Seciunii 3
3.3 Ce este terapia combinat?
3

3.4 Chiar funcioneaz medicamentele?


3.5 Cum acioneaz medicamentele pentru HIV principalele tipuri de medicamente
3.6 Recomandri pentru tratament
3.7 Cnd se ncepe tratamentul
3.8 De ce se utilizeaz trei sau mai multe medicamente
3.9 Reducerea ncrcturii virale sub 50 copii/ml
3.10 Opiuni de tratament
3.11 Efecte secundare
3.12 Pot schimba tratamentul?
3.13 Pot face o pauz de tratament?
3.14 Drogurile recreaionale, alcoolul i terapia complementar
3.15 Aderena de ce este att de important
3.16 Sfaturi pentru o aderen mai bun
3.17 Ce fac dac am uitat s-mi iau medicamentele?
3.18 Rezistena la ARV
3.19 Eecul terapeutic
3.20 Glosar pentru Seciunea 3
3.21 ntrebri pentru Seciunea 3: Introducere la terapia ARV
3.22 Evaluarea cursului pentru Seciunea 3
Seciunea 4: Efecte secundare ale ARV
4.1 Introducere
4.2 Obiectivele Seciunii 4
4.3 ntrebri generale
4.4 Efecte secundare generale
4.5 Efecte secundare mai grave asociate cu combinaiile recomandate de OMS
4.6 Alte efecte secundare
4.7 Cum se descriu efectele secundare
4.8 Cum se msoar efectele secundare
4.9 Jurnalul efectelor secundare
4.10 Glosar pentru Seciunea 4
4.11 ntrebri pentru Seciunea 4
4.12 Evaluarea cursului pentru Seciunea 4
Seciunea 5: Infecii oportuniste (IO) i co-infecii importante
5.1 Introducere
5.2 Obiectivele Seciunii 5
5.3 Abordarea fiecrei IO
5.4 Infecii GI: giardia, criptosporidia, microsporidia
5.5 Candida (candidoza) i alte probleme dermatologice
5.6 PPC
5.7 TBC
5.8 MAI i MAC
5.9 Hepatita C
5.10 CMV
5.11 Toxoplasmoza
4

5.12 Meningita cu criptococ


5.13 Cancer: limfom i sarcom
5.14 Emacierea i pierderea n greutate
5.15 Tabel cu IO i efectul tratamentului ARV
5.16 Glosar pentru Seciunea 5
5.17 ntrebri pentru Seciunea 5
5.18 Evaluarea cursului pentru Seciunea 5
Seciunea 6: HIV i sarcina
6.1 Introducere
6.2 Obiectivele Seciunii 6
6.3 ntrebri generale
6.4 Sntatea mamei i sarcina
6.5 ngrijirea i tratamentul prenatal
6.6 Ct de sigure sunt medicamentele ARV n timpul sarcinii
6.7 Efecte secundare i sarcina
6.8 Rezistena n timpul sarcinii
6.9 Alte analize i examene medicale
6.10 Alte infecii
6.11 Medicamentele i sntatea bebeluului
6.12 Opiuni pentru natere i operaia cezarian
6.13 Cnd se nate bebeluul
6.14 Alptatul
6.15 Sntatea mamei dup natere
6.16 Alte informaii utile
6.17 Glosar pentru Seciunea 6
6.18 ntrebri pentru Seciunea 6
6.19 Evaluarea cursului pentru Seciunea 6

Seciunea 7: Consumatorii de droguri i ARV


7.1 Introducere
7.2 Obiectivele Seciunii 7
7.3 ntrebri generale
7.4 ngrijire complex i accesibil
7.5 Interaciuni ntre drogurile recreaionale i antiretrovirale
7.6 Motivele pentru care aceste informaii teoretice nu sunt la fel de utile ca studiile
controlate privind interaciunile la oameni
7.7 Interaciuni cu alte medicamente ARV
7.8 Interaciuni cu metadona
7.9 Tabelul I: Interaciuni ntre Antiretrovirale i Drogurile de Club
7.10 ntrebri pentru Seciunea 7
7.11 Evaluarea cursului pentru Seciunea 7
Seciunea 8: Aspecte tiinifice
i)
Cum se citete un grafic
5

ii)
iii)
iv)
Anexa
Anexa
Anexa
Anexa
Anexa
Anexa

Ce nseamn o medie
Ce se ntmpl cnd luai un medicament
Nivelul medicamentelor, perioada de aciune, efecte secundare
I Definirea cazurilor SIDA n conformitate cu recomandrile CDC, 1993
II Sistemul OMS de clasificare a infeciei HIV
III List cu infeciile oportuniste n funcie de tipul de boal
IV Combinaiile de ARV recomandate de OMS
V Medicamente i doze ARV care au licen de utilizare n Europa
VI Surse de informaii suplimentare

Introducere
Acest curs include opt module cu informaii de baz, care pot fi completate, n funcie de
situaie.
Cursul face parte dintr-un proiect lipsit de drepturi de autor, ce va fi disponibil pe site-ul iBase, de unde va putea fi descrcat sau accesat online. La fel ca n cazul celorlalte materiale
informative produse de i-Base, ncurajm traducerea acestui curs n alte limbi.
Materialul nu este creat pentru persoane care au o pregtire medical sau tiinific, iar cei
crora li se pare prea simplu pot trece direct la cursul intermediar.
Vei observa ca anumite sesiuni sunt foarte scurte i includ ntrebri simple ele sunt
destinate tuturor celor care doresc s nvee despre tratament i s transmit informaiile mai
departe, altor persoane interesate.
Pentru a fi un activist bun, nu este nevoie s avei o formaie academic cursul de fa v
ofer informaiile de care avei nevoie pentru a explica i altora de ce este important
tratamentul HIV/SIDA.
n activitatea dvs de activiti i formatori n rndul comunitii este important s nelegei i
s explicai lucruri care, la nceput, pot prea plictisitoare. Persoanele infectate cu HIV trebuie
s neleag de la dvs c este extrem de important s tie ce se ntmpl n organismul lor i
c asta le va ajuta s triasc mai bine i s ia decizii corecte, bazate pe cunoaterea
beneficiilor i riscurilor tratamentului ARV.
Acest curs a fost scris de persoane care fac advocacy pentru tratamentul HIV/SIDA, nu sunt
cadre medicale i, majoritatea, sunt infectate cu HIV.
Toi au ncercat s-i aduc aminte de ceea ce au trit atunci cnd au aflat lucruri noi despre
propriul lor tratament: uneori au fost surprize plcute, alteori nu.
Uneori, exact surprizele sunt cele care te ajut s nvei surprizele i arat c, n realitate,
lucrurile sunt diferite de ceea ce ne imaginm noi.
S sperm c informaiile ce urmeaz v vor strni interesul fa de tratament i v vor face
s nelegei c un om corect informat este mai puternic.

Informaii cu privire la modul de utilizare al cursului


Sesiunile 1 8: Informaii de baz despre HIV i tratament
Primele ase sesiuni au drept obiectiv prezentarea celor mai importante aspecte
ale tratamentului.
Scopul fiecrei sesiuni este s ofere informaii generale pentru fiecare domeniu, formnd
astfel structura de baz pentru un curs de nivel mai avansat i pentru cercetrile pe care le
vei face individual.
Dac vei parcurge i nelege ntreg acest curs, atunci vei stpni 90% din aspectele legate
de HIV i tratament.
Dei cursul dorete s v ofere informaiile de baz cu privire la HIV, abordarea pedagogic
va fi foarte practic i nu va include doar cititul textelor i luarea de notie.
n activitatea de advocacy informaiile noi sunt vzute drept probleme ce trebuie rezolvate.
Trebuie s inei cont i de faptul c informaiile se schimb foarte repede, deci c va trebui
s v informai i s fii mereu la curent cu ultimele nouti.
Fiecare seciune are 15 20 de ntrebri la care trebuie s fii capabil s rspundei.
Obiectivul primei seciuni este s v familiarizeze cu cele mai importante concepte din
domeniu.

Seciunea 1: sistemul imunitar i numrul de CD4

1.1 Introducere
Dac ai neles ce nseamn numrtoarea CD4 i msurarea ncrcturii virale, atunci vei
putea nelege i:
riscul de mbolnvire cu afeciuni asociate HIV
cnd i de ce anume este recomandat tratamentul
dac tratamentul funcioneaz.
Prima sesiune ncepe cu informaii despre corpul uman i despre modul n care acesta lupt
mpotriva infeciei, cu ajutorul sistemului imunitar. HIV este un virus care atac sistemul
imunitar i trebuie s tii cum reacioneaz corpul n acest caz i cum exact este afectat.
Seciunea 2 este strns legat de Seciunea 1.
1.2 Obiectivele Seciunii 1
Dup ce ai citit i ai ncheiat aceast seciune, vei ti:
modul n care nelege sistemul imunitar un om de tiin sau un medic
ce sunt celulele CD4 i ce nseamn numrtoarea lor
care este rolul numrtorii CD4 n monitorizarea infeciei cu HIV
cum este utilizat numrtoarea CD4 n luarea deciziilor privitoare la
tratament
1.3 Definiia SIDA
SIDA este abrevierea pentru Sindromul de Imunodeficien Dobndit.
Sindrom pentru c descrie o suit de infecii i boli provocate de virusul HIV
Imunodeficien pentru c scade puterea sistemului imunitar
Dobndit pentru c este o infecie care se transmite.

De-a lungul acestui proces de nvare, vei afla muli termeni noi, despre care nu ai auzit.
De fiecare dat cnd ntlnii cu un cuvnt pe care nu l nelegei, ncercai s aflai ce
nseamn. Dup ceva vreme, vei vedea c ai nvat o mulime de lucruri, la care nici mcar
nu v gndisei vreodat.
Pentru multe persoane infectate cu HIV, cele trei cuvinte de mai sus nu nseamn nimic dac
nu sunt nsoite de explicaii detaliate.
1.4 Principalele organe ale corpului uman

Este simplu s ne cunoatem corpul pe exterior, dar majoritatea oamenilor nu tiu unde se
afl i ce fac timusul, rinichii sau plmnii.
Dac tim cum funcioneaz sistemele din corp, ne este mult mai uor s nelegem modul de
aciune al tratamentului.
Inima inima se afl ntre cei doi plmni. Muchiul inimii face ca sngele s circule n
continuu n ntregul corp. Putei simi acest proces ascultnd btile inimii sau verificnd
pulsul. Inima pompeaz snge cu oxigen n tot corpul i aduce sngele fr oxigen napoi,
prin plmni, pentru a fi re-oxigenat.

10

Plmnii - seamn cu nite burei care, de fiecare dat cnd inspirai, filtreaz oxigenul din
aer i l trimit la inim, de unde este pompat n ntreg corpul. Cnd expirai, plmnii filtreaz
dioxidul de carbon din corp i l elimin.
Ficatul este organul de sub plmni care acioneaz ca un filtru al sngelui. Substanele
chimice, de genul medicamentelor, sunt filtrate de ficat. Acesta ndeplinete i alte funcii,
cum ar fi producerea i procesarea grsimilor din corp. Ficatul este singurul organ capabil s
se regenereze.
Rinichii acioneaz i ei ca un filtru. Anumite medicamente sunt filtrate mai mult de rinichi
dect de ficat. Deeurile din organism sunt filtrate de rinichi i eliminate sub form de urin.
Avei doi rinichi, care sunt poziionai n partea din spate a corupului. Blocajele renale sunt
extrem de dureroase i pot avea urmri pe termen lung. Dei ne natem cu doi rinichi, exist
persoane care pot supravieui cu unul singur.
Stomacul i intestinele n stomac are loc procesul de descompunere i procesare a
hranei solide i lichide i a medicamentelor orale. Substanele nutritive i medicamentele sunt
absorbite apoi prin pereii intestinului subire. Acesta msoar 5 metri. Intestinul gros are 1,5
metri.
Timusul este o gland mic, poziionat n partea superioar a toracelui, care produce
celulele CD4 i alte limfocite. Celulele CD4 sunt adeseori numite celule T. Timusul este foarte
activ n copilrie i adolescen i i ncetinete activitatea pe msur ce mbtrnim.
Pancreasul este o gland care are forma unui pistol. Rolul lui este s produc enzime
digestive care merg n intestinul subire i hormoni care controleaz nivelul zahrului din
snge. Putei tri fr pancreas, cu condiia s luai regulat insulin pentru a v regla
nivelurile de zahr i enzime digestive suplimentare.
Pielea este cel mai mare organ i cntrete 16% din greutatea total a corpului.
mpiedic deshidratarea corpului i este principala barier mpotriva infeciilor.
Oasele sunt organe vii; 10% dintre celulele osoase mor i sunt nlocuite anual. Dac
celulele osoase nu sunt nlocuite destul de rapid, oasele devin casante i se rup mult mai
uor.
Mduva osoas este esutul moale din interiorul oaselor. Mduva osoas produce toate
celulele din snge.
Sngele este lichidul pompat de inim i are rolul de a duce oxigen i substane nutritive n
ntreg corpul i de a colecta deeurile. Sngele conine celule (celule roii, celule albe,
trombocite etc) i plasm.
Plasma este partea lichid a sngelui, care conine substane nutritive, glucoz, proteine,
minerale, enzime i alte substane (cu excepia celulelor sanguine).

11

Limfa este un lichid limpede care conine celule albe i anticorpi. Limfa este distribuit n
ntreg corpul printr-o reea de vase, noduli i organe limfatice. Sistemul limfatic ajut sngele
s elimine deeurile din organism.
Dei multe dintre informaiile despre starea dvs de sntate se regsesc n analizele de
snge, doar 2% din cantitatea de HIV se gsete n snge. Restul de 98% se afl, n cea mai
mare parte, n sistemul limfatic.
Nodulii limfatici sunt micile umflturi situate n jurul gtului, sub brae i la n zona
inghinal.
Alte surse de informaii
Exist sute de site-uri pe internet cu explicaii despre biologie, imunologie i alte
aspecte medicale.
Iat cteva dintre ele:
Un american n vrst de 39 de ani, condamnat la moarte, i-a donat corpul pentru a fi folosit
n scopuri tiinifice. Dup ce a fost executat, corpul lui a fost ngheat, tiat n felii groase de
1 milimetru i fotografiat. Pe baza acestor fotografii s-au realizat imagini bi i tri-dimensionale
ale corpului uman, ce pot fi vzute pe:
http://www.nlm.nih.gov/research/visible/visible_human.html
BodyQuest un site care dorete s explice anatomia uman elevilor cu vrste cuprinse ntre
11 i 16 ani. Facei nti un tur de site, pentru a avea o imagine de ansamblu a corpului
uman, apoi mergei la detalii:
http://library.thinkquest.org/10348/?tqskipI=I&tqtime=0326
Atlasul Corpului Uman site interactiv al Asociaiei Medicale Americane, ce v permite s
explorai muchii, organele interne i scheletul corpului uman.
http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/7140.html

12

1.5 Cum funcioneaz sistemul imunitar (nainte de infectarea cu HIV)


Exist cteva modaliti clare de protecie mpotriva infeciilor:
Pielea, de pild, este o barier solid.
Viruii pot intra n corp prin rni pe piele tieturi, zgrieturi (n cazul HIV) sau prin respiraie
(n cazul TBC). n cazul n care este atacat, corpul folosete diferite tipuri de celule pentru a
lupta i a nvinge infecia.
Exist doi termeni medicali folosii cnd se vorbete despre sistemul imunitar:
Antigen cuvntul denumete particulele mici n care se decompune
materialul infectant n corp i care sunt recunoscute de sistemul imunitar
Anticorp este un tip de protein produs de unele dintre celulele albe ca
reacie la o substan strin (antigen). Fiecare anticorp se leag de un
antigen specific. Scopul acestei legturi este distrugerea antifgenului. Unii
anticorpi distrug antigenii direct. Alii ajut celulele albe s distrug
antigenul.
Imunitatea celular i umoral
Exist dou reacii ale corpului uman la infecii:
i)
reacia imun umoral, bazat pe anticorpi
HIV este de obicei diagnosticat prin folosirea unui test de anticorpi care caut reacia
corpului la HIV. n general, aceast reacie apare dup 2-3 sptmni de la infectare, dar
durata se poate ntinde pn la mai multe luni de zile.
ii)
imunitatea celular, bazat pe reaciile CD4 i CD8.
Celulele T fac parte din categoria celulelor albe (limfocite). Principalele tipuri de celule T
sunt CD4 i CD8.
CD4 sunt uneori numite celule ajuttoare: ele ajut sistemul imunitar s reacioneze,
trimind semnale celulelor CD8.
CD8 sunt uneori numite celule ucigae: ele recunosc i omoar celulele infectate cu un
virus.
Exist i situaii n care aceste procese i funcii se suprapun.
n general, corpul nostru folosete imunitatea celular pentru a lupta mpotriva viruilor,
deci i mpotriva HIV.

Celulele macrofage sunt alt tip de celule albe, mai mari, care nghit organismele infectante
i reziduurile din celulele moarte. De asemenea, ele trimit semnale altor celule din
sistemul imunitar.

13

1.6 Cum interacioneaz HIV cu sistemul imunitar


HIV este un virus care produce modificri i complicaii importante n corpul uman.
i asta pentru c virusul folosete, pentru a se reproduce, exact celulele pe care le
utilizeaz corpul pentru a lupta mpotriva infeciilor. Infecia cu HIV face ca celulele
infectate s moar mai repede i s le trimit i celorlalte celule semnale de acelai tip.
Aceti doi factori seamn cu un cine care alearg dup propria coad!
n urma infectrii cu HIV, corpul produce mai multe celule CD4 care s
lupte mpotriva acestui virus.
Aceste noi celule sunt tot attea celule int pentru HIV, care le
infecteaz i le transform n virus
Corpul reacioneaz, producnd i mai multe celule care s lupte contra
noului virus.

Dup un timp, celulele T specifice HIV nu mai pot face fa i dispar (n majoritatea cazurilor,
n primele ase luni dup infectare). Dup mai muli ani, se ajunge la o stare de oboseal
generalizat i tot sistemul imunitar este distrus.

Tratamentul ARV blocheaz HIV, i scade rata de reproducere i aduce sistemul imunitar ntro stare foarte apropiat de normal.
14

1.7 Numrul de CD4 marker surogat


Modelul de numrtoare a CD4 dup infectarea cu HIV, fr tratament
Numrul de CD4 (denumire complet: numrul de limfocite T CD4, sau numrul de celule T
CD4, sau numrul de T4) este rezultatul unei analize de snge care indic numrul de celule
de acest tip ntr-un milimetru cub de snge.
Numrul de CD4 este un marker surogat foarte bun pentru a vedea ct de tare v-a afectat
HIV sistemul imunitar. V poate indica riscul de infecii oportuniste i momentul n care
trebuie s ncepei tratamentul.
O persoan HIV negativ are, n medie, ntre 600 i 1600 de CD4, dar exist i oameni care
au niveluri mai crescute sau mai sczute, fr a fi bolnavi.

n general, la cteva sptmni dup infectare, numrul de CD4 scade


Apoi, pe msur ce sistemul imunitar al corpului ncepe s reacioneze,
numrul de CD4 crete din nou, dar nu la nivelul la care era nainte de
infectare
Acest nivel este uneori numit valoare int; de obicei trec 3-6 sptmni
pn cnd infecia se stabilizeaz, dar uneori poate dura mult mai mult
Mai departe, tendina CD4 este s scad treptat, pe o perioad de civa ani,
n medie cu 50 de celule/mm3 n fiecare an. Exist cazuri n care scderea e
mai rapid, sau mai nceat.

n majoritatea cazurilor, sistemul imunitar uman reuete s controleze cu succes


HIV fr ajutorul medicamentelor, pentru o lung perioad de timp (ani de zile).
15

1.8 Ct de rapid progreseaz HIV


Intervalul de timp necesar scderii numrului de CD4 (de exemplu, la 200 de
celule/mm3) variaz mult de la o persoan la alta

Interval aproximativ pentru scderea numrului de CD4 la 200 de celule/mm3:


<5% dintre oameni 1-2 ani (progres rapid)
10% dintre oameni 3-4 ani
70% dintre oameni 5-9 ani
10% dintre oameni 10-12 ani
<5% dintre oameni nu vor avea nici o modificare a numrului de CD4 n urmtorii 10-15 ani
(progres ncet, pe termen lung)
Uneori, persoanele care fac boli severe n momentul infectrii (n timpul procesului de
seroconversie) vor suferi o scdere rapid a celulelor CD4.
Singura modalitate de a afla viteza cu care va scdea numrul de CD4 este monitorizarea
acestuia n mod periodic sau ori de cte ori este nevoie.
Persoanele care o scdere mai rapid a CD4 vor avea aceeai reacie la tratament
(la fel de puternic i de bun) ca i persoanele la care infecia HIV evolueaz mai
lent.

16

1.9 Interpretarea rezultatelor CD4: numrul de CD4 i procentajul CD4


O singur numrtoare de CD4 nu nseamn mare lucru. Trebuie s strngei rezultatele mai
multor analize CD 4 pentru a nelege care este tedina: cretere, scdere, vitez, stabilitate.
Numrul de CD4 poate crete sau scdea n funcie de diferii factori: momentul zilei, ce ai
mncat, efortul fizic fcut nainte de analiz, prezena altor infecii.
Din aceste motive, tendina se estimeaz n funcie de rezultatele medii.

Fiecare punct de pe linia punctat indic un numr individual absolute de CD4: acesta este
numrul de CD4 dintr-un milimetru cub (celule/mm3) sau microlitru (ul) de snge. Oamenii de
tiin l noteaz adeseori astfel: celule x 106/l.
Linia continu indic media acestor rezultate i faptul c, n acest exemplu, tendina CD4
este de scdere.
Dac avei un numr neobinuit de mare sau de mic de CD4, n msura posibilului verificai-l
cu un al doilea test.
Procentajul de CD4 (CD4%) este adeseori un indicator mai stabil al modificrilor ce au avut
sau nu loc n sistemul imunitar. El arat procentajul numrului total de limfocite care sunt
celule CD4.
Un procentaj de CD4 ntre 12-15% este echivalent cu 200 de celule/mm3.
Un procetaj de 29% echivaleaz cu 500 de celule/ mm3, dar exist posibilitatea de a avea
valori mai mari.
O persoan seronegativ are un procentaj de circa 40%.
La monitorizarea copiilor nu se utilizeaz numrtoarea de CD4, ci doar procentajul.
1.10 Diferene ntre aduli i copii
Copiii au, n general, un numr mult mai mare de CD4 dect adulii.
Bebeluii au un numr mai mare de CD4 dect copiii.
17

Pe msur ce mbtrnim, numrul de CD4 scade.


Din cauza diferenelor att de mari, copiii infectai cu HIV sunt monitorizai
pe baza procentajului de CD4 i nu a numrului absolut.

1.11 Diferite stadii ale infeciei


Exist diferite definiii pentru stadiile infeciei cu HIV, date de instituii ca Organizaia
Mondial a Sntii sau sistemul medical american. n prezent exist tratamente eficiente
pentru aceast maladie, deci definirea stadiilor nu mai este att de important. Definiia dat
de OMS se bazeaz doar pe simptome i nu ia n calcul rezultatele analizelor. La polul opus,
definiia acceptat de instituiile medicale americane are la baz simptomele i rezultatele
analizelor.

Stadiile infeciei cu HIV, conform Organizaiei Mondiale a Sntii


Categoriile definite de OMS nu in cont de numrul de CD4. n Anexa II vei gsi o list a
simptomelor conexe, care sunt legate de urmtoarele stadii:
Stadiul 1: asimptomatic, activitate normal
Stadiul 2: simptome, activitate aproape normal
Stadiul 3: edere la pat mai mult dect de obicei, dar sub 50% din intervalul diurn
Stadiul 4: edere la pat peste 50% din intervalul diurn

Stadiile infeciei cu HIV, conform Centres for Disease Control and Prevention, Statele Unite
ale Americii
Categoriile clinice sunt notate cu A, B i C
Numrul de CD4 este notat cu cifre: 1, 2 i 3

Numr de CD4

1 = 500 sau mai


mult
2 = 200 499
3 = sub 200

A1

Categorii clinice
B
Simptome
(dac nu e A sau
C)*
B1

A2
A3

B2
B3

A
Fr simptome,
infecie primar

C
Infecii care
definesc SIDA**
C1
C2
C3

*Simptomele mai puin grave sau simptomele timpurii includ: candidoza bucal sau vaginal
care nu rspund la tratament, febr (peste 38,5C), diaree care dureaz mai mult de o lun,
modificri la nivelul colului uterin sau cancer, inflamarea zonei pelviene.
** Infeciile care definesc SIDA includ toate infeciile severe, dintre care amintim aici:
candidoza esofagian, infecie cu citomegalovirus, limfoame active, tuberculoz pulmonar,
sindrom Kaposi, infecie cu Mycobacterium avium, pneumonie cu Pneumocystis carinii,
pierdere n greutate cu mai mult de 10%, pneumonii bacteriene, leucoencefalopatie
multifocal progresiv, toxoplasmoz. n Anexa I vei gsi lista complet a acestor infecii.

18

n SUA (nu i n Europa), pacientul cu mai puin de 200 celule/mm3, este diagnosticat cu
SIDA.
nainte de apariia tratamentelor eficiente, pacienii erau diagnosticai n funcie de ct de
bolnavi erau i de ct timp mai aveau de trit. n general, starea lor sntate nu se ameliora
i progresul de la A la B i C nu putea fi evitat. Acest sistem este mai puin folosit acum,
deoarece tratamentele dau rezultate promitoare.
Pentru informaii suplimentare:
http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-01-01#S3X

19

1.12 Limite ale nivelurilor de CD4 pentru infecii oportuniste


Infecie oportunist (IO) este numele dat acelor boli, conexe HIV, cu care corpul ar fi
capabil s lupte n situaii normale, dar pe care acum nu le poate distruge, din cauza faptului
c sistemul imunitar este slbit.
Cu ct numrul de CD4 este mai mic, cu att sunt mai multe anse s apar infecii
oportuniste.
Acesta este motivul pentru care, dac nu luai tratament, este extrem de important s
monitorizai nivelul de CD4.
Exist situaii n care v simii bine chiar cu un nivel sczut de CD4 (sub 200, sub 100, sub
50, chiar sub 10 celule/mm3), dar sunt mai multe anse s avei probleme serioase de
sntate.
Fiecrui nivel de CD4 i sunt asociate anumite boli, iar cele mai grave maladii apar atunci cnd
CD4 scad sub 200 celule/ mm3.
Cnd CD4 scad sub 300:
Diaree provocat de microsporidium i cryptosporidium
Probleme dermatologice candidoz, uscciune a pielii
Cnd CD4 scad sub 200:
Pneumonie cu Pneumocystis Carinii i infecii pulmonare
Toxoplasmoz infecii cu parazii care produc de obicei leziuni cerebrale
Cnd CD4 scad sub 100:
Infecii cu MAC i MAI infecii bacteriene asemntoare tuberculozei
Infecii cu cryptococ infecii produse de ciuperci, care pot produce meningit la
nivelul creierului i simptome gen PPC la nivelul plmnilor
Cnd CD4 scad sub 50:
CMV (Cytomegalovirus) infecie viral care poate provoca orbire
Vei gsi mai departe informaii detaliate despre infeciile oportuniste.
Ceea ce trebuie s reinei este c, odat cu scderea numrului de CD4, crete
riscul de a face bolile descrise mai sus.
Cnd, dup nceperea tratamentului, numrul de CD4 crete, sistemul imunitar
este din nou capabil s lupte mpotriva infeciilor oportuniste.

20

1.13 Utilizarea numrului de CD4 n luarea deciziei cu privire la nceperea terapiei


Numrul de CD4 este folosit n principal pentru a stabili cnd se ncepe tratamentul HIV.
Dac medicamentele pentru HIV ar fi perfecte adic nu ar avea efecte secundare i nu ar
da rezistene atunci toat lumea ar ncepe tratamentul imediat dup stabilirea
diagnosticului.
Dar medicamentele nu sunt perfecte i asta nseamn c trebuie s alegei ntre dou riscuri:
riscul de a suferi de pe urma efectelor secundare ale tratamentului i riscul de a face infecii
oportuniste. Sau ntre dou beneficii...
n general, persoanele cu mai mult de 200 CD4/mm3 au anse mai mici s fac infecii
oportuniste asociate HIV.
Numeroase studii au artat c nceperea tratamentului la 200 CD4/mm3 sau 350 CD4/mm3
(sau chiar mai mult) are aceleai rezultate.
Prin urmare, OMS i ghidurile de tratament din Marea Britanie recomand nceperea
tratamentului atunci cnd nu exist nici un simptom, nainte ca CD4 s scad sub 200.
Ghidurile de tratament din SUA recomand nceperea tratamentului nainte ca CD4 s scad
sub 350. Cu ani n urm, ghidurile din Marea Britanie i SUA recomandau nceperea
tratamentului la niveluri mai crescute de CD4. Pe msur ce tiina avanseaz i se descoper
medicamente mai bune i mai uor de tolerat, i recomandrile se vor schimba.
Dac avei simptome sau boli conexe infeciei cu HIV, este bine s ncepei tratamentul, chiar
dac numrul de CD4 este mai mare de 350.
Nu uitai c numrul de CD4 este doar un numr! De fapt, nu conteaz dac ncepei
tratamentul la 180 sau 220 de CD4, dar e de preferat s ncepei la 200 dect s mai
ateptai s scad.
n realitate, multe persoane ncep tratmentul la niveluri mult mai sczute i au, totui,
rezultate foarte bune.
De asemenea, exist multe cazuri de pacieni diagnosticai cu HIV n momentul n care au
fcut o infecie oportunist i nivelul de CD4 este sub 200.

21

1.14 Glosar: Seciunea 1


infecie acut
anticorp
antigen
TBC

infecie primar (n primele luni de infectare cu HIV)


celul din sistemul imunitar care recunoate antigenii
material infectant produs de un virus sau o bacterie
tuberculoz infecie bacterian care afecteaz n general plmnii, dar
care poate afecta i alte organe
Celul CD4
celul (limfocit) din sistemul imunitar care le trimite semnale celulelor
CD8 s distrug un virus; celulele CD4 sunt utilizate de HIV drept fabrici
n care se reproduce
Celul CD8
celul (limfocit) din sistemul imunitar care omoar celulele infectate cu
HIV
infecie cronic
infecie care dureaz de mai mult de ase luni
CMV
cytomegalovirus infecie care poate produce orbire definitiv; apare de
obicei cnd numrul de CD4 scade sub 50; poate afecta i alte organe
sistem imunitar
diferite pri ale corpului care lupt mpotriva infeciilor
MAC / MAI
infecii bacteriale similare tuberculozei, numite MAC n Europa i MAI n
SUA
infecii oportuniste numite i IO infecii care apar dup ce sistemul imunitar a fost afectat
de HIV
profilaxie
medicament care se ia pentru prevenirea mbolnvirilor
maker surogat
msur indirect pentru ceva ce nu poate fi msurat direct (exemplu:
numrul de CD4 este un marker indirect pentru infecia cu HIV)
toxoplasmoz
infecie care afecteaz creierul (poate produce convulsii i pierderea
memoriei); riscul de mbolnvire crete cnd CD4 scad sub 100;
cotrimoxazolul (Septrin) poate proteja organismul de mbolnvirea cu
toxoplasmoz
OMS
Organizaia Mondial a Sntii

22

1.15 ntrebri: Seciunea 1


1. Sistemul imunitar i informaii de baz despre imunologie

Dai rspunsuri simple:


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Ce nseamn SIDA?
Ce este o celul T CD4?
Ce este o celul T CD8?
Care este numrul mediu normal de CD4 la un adult?
Cunoatei i alte denumiri pentru aceste celule?
Ce este procentajul de CD4 i cnd se utilizeaz?
Care este diferena dintre reaciile imune celulare i cele umorale, pe care le utilizeaz
corpul n lupta mpotriva HIV?
8. Ce este un marker surogat?
9. Ct de des trebuie fcut msurtoarea CD4 (descriei diferite situaii)?
10. Care este legtura dintre testul CD4 i nceperea tratamentului?
11. Descriei tabloul general al CD4: ce se ntmpl cu ele dup infectarea cu HIV, n
infecia primar i n infecia cronic?
12. Facei un grafic care s indice micrile CD4.
13. Ce infecii oportuniste apar mai frecvent cnd numrul de CD4 scade sub 300, 200,
100, 50?
14. Care este principala diferen dintre numrul de CD4 la aduli i numrul de CD4 la
copii?
15. Ce este un antigen?
16. Ce este un anticorp?
Scriei un text de 1000 de cuvinte despre sistemul imunitar, incluznd informaiile de mai sus
i alte informaii pe care le-ai primit despre celulele CD4 i numrul lor (un text pe care s i-l
trimitei cuiva care dorete s afle mai multe lucruri despre acest subiect).

23

1.16 Evaluarea cursului pentru Seciunea 1


V rugm s acordai cteva minute acestei evaluri. V suntem recunosctori pentru
comentariile pe care le facei, inclusiv despre ct de util este aceast evaluare, deoarece
dorim s mbuntim permanent cursul i s-l transformm ntr-o resurs disponibil online.
Sesiunea unu:
Cte din informaiile primite au fost noi?
Nici una 1 2 3 4 5 Toate

Ct de util a fost materialul primit?


Foarte util 1 2 3 4 5 Inutil

De ct timp ai avut nevoie pentru ntrebrile de la seciunea 1.15?


Ai primit ajutor pentru a rspunde la aceste ntrebri?
Ai identificat site-uri internet cu informaii mai bune? Care anume?
Cu ce scor ai terminat testul?
Repetai testul peste o sptmn, ca s vedei ct de mult ai inut minte.
Ai obinut un scor mai bun peste o sptmn?

24

Seciunea 2: Virusologie, HIV i ncrctur viral

2.1 Introducere
A doua seciune ofer informaii despre virusul HIV: tipul de infecie pe care o provoac, ce
se ntmpl dup infectare, cum se monitorizeaz virusul.

2.2 Obiectivele Seciunii 2


La ncheierea acestei seciuni, trebuie s putei nelege urmtoarele subiecte:
Definiia HIV
Diferena dintre diferitele cauze ale bolilor: virui, bacterii, ciuperci i parazii
Dinamica viral a infeciilor timpurii i cronice (istoria natural a HIV)
Impactul co-infeciilor asupra ncrcturii virale
Scurt istorie a tehnologiei i preciziei msurtorii ncrcturii virale
Ciclul de via al virusului
Teoria rezistenelor
Graficele despre CD4 i ncrctura viral i studiul lor comparativ

25

2.3 Definiia HIV


HIV este abrevierea pentru Virusul Imunodeficienei Umane.
Imunodeficien nseamn imunitate sczut.
Virusul este un organism genetic care se poate reproduce numai n interiorul celulelor unui alt
organism viu. Anumii virui sunt inofensivi, alii pot provoca diferite boli. Pentru tratarea
infeciilor virale se utilizeaz medicamente antivirale.
Iat cteva infecii virale care afecteaz pesoanele infectate cu HIV: hepatita A, B i C,
citomegalovirusul (CMV), herpesul (HSV).
2.4 Alte cauze de mbolnvire
Alte cauze de mbolnvire includ bacteriile, ciupercile i protozoarele. Pentru fiecare cauz
exist un tip anume de tratament. De exemplu, antibioticele nu dau rezultate n cazul
infeciilor virale. Problema este c de multe ori diferenele dintre motivele mbolnvirii nu sunt
foarte clare.
Bacteriile sunt micro-organisme unicelulare. Anumite bacterii fac bine organismului, altele
provoac diferite boli. Pentru tratarea infeciilor bacteriene se utilizeaz antibiotice.
Iat cteva exemple de infecii bacteriene care afecteaz persoanele infectate cu HIV:
tuberculoza, pneumonia bacterian, sinuzita, gonoreea, unele infecii ale pielii.
Ciupercile infecii fungice
Cteva exemple de infecii fungice care afecteaz persoanele infectate cu HIV: cadidoza,
meningita cu criptococ. Pentru tratarea infeciilor fungice se utilizeaz medicamente
antifungice.
Paraziii infecii produse de parazii: cryptosporidioza, microsporidioza, toxoplasmoza.
2.5 HIV i infectarea
HIV este un virus care se transmite greu, dar, pe de alt parte, este de ajuns o singur
expunere la HIV ca s te infectezi.
HIV aflat n snge sau alte fluide nu triete mai mult de un minut n aer liber. Saliva care
conine HIV nu este infectant.
Nivelurile HIV se msoar cu testele de ncrctur viral. Mai multe informaii despre acest
subiect vei gsi n Seciunea 2.5.
Riscul de contaminare cu HIV este strns legat de riscul ca virusul s intre n contact cu pielea
rnit sau cu celulele aflate la suprafaa pielii. Riscul crete odat cu creterea ncrcturii
virale.

26

Majoritatea persoanelor infectate cu HIV au o stare bun de sntate muli ani dup
momentul n care s-au infectat.
Mai puin de 5% dintre persoanele infectate se mbolnvesc n primii ani dup infectare, i
mai puin de 5% triesc 15 ani sau chiar mai mult fr a avea nevoie de tratament.
Dei mare parte din informaiile despre starea de sntate i HIV se obin prin analize de
snge, doar 2% din cantitatea de virus din corp se afl n snge.
HIV se afl n cantitate mare n sistemul limfatic i n ganglionii limfatici.

2.6 Dinamica viral a infectrii timpurii i cornice


Istoria natural este expresia folosit de specialiti pentru a descrie modul n care ar
progresa o boal n mod normal, dac nu ar fi tratat.
Este important s nelegem istoria natural a HIV.
n cazul infeciei cu HIV, exist mai multe perioade: infectarea, seroconversia, infecia
primar, infecia cronic, boala n stadiu avansat.
Figura 1: Ce se ntmpl cu ncrctura viral dup infectare

dup infectarea cu
HIV, ncrctura viral
crete brusc i
persoana este foarte
infectant

ncrctura viral scade


repede n majoritatea
cazurilor, apoi crete
din nou, ncet, de-a
lungul anilor

dac tratamentul v
aduce ncrctura
viral sub 50, atunci
putei avea o stare
bun de sntate
muli ani de zile, dar
exist riscul de a
dezvolta infecii
oportuniste

27

Infectare este momentul n care virusul infecteaz prima celul. Este nevoie de cteva ore
pentru ca aceste celule recent infectate s ajung, mpreun cu virusul, la ganglionii limfatici.
n primele zile i sptmni, virusul continu s se multiplice. n tot acest timp, nivelurile
ncrcturii virale vor crete foarte mult i foarte repede.
Seroconversie creterea ncrcturii virale produce simptome la 50-80% dintre persoanele
infectate: transpiraie, febr, stare de slbiciune, oboseal etc
Corpul are o reacie imun la aceast nou infecie i ncepe s produc anticorpi care s
lupte contra virusului. Pot trece 1-3 luni ntre momentul infectrii i momentul n care aceast
reacie imun este att de puternic nct s poat fi detectat cu un test antigen HIV.
Infecie HIV primar (IHP) numit i infecie timpurie sau acut. Aceast expresie
denumete n general primele ase luni dup infectare.
Infecie cronic termen dat infeciei cu HIV dup primele ase luni. Infecia cronic poate
dura ani de zile i majoritatea persoanelor infectate rmn n aceast faz ntre 2 i 10 ani,
nainte de a avea nevoie de tratament. Cu tratament, infecia cronic poate fi stabilizat pe
termen lung: 20, 30, chiar 40 de ani.
Stadiul final al infeciei SIDA- este termenul folosit pentru a descrie cel mai grav stadiu.
Persoanele care ajung n acest stadiu sunt, n general, cele care nu au acces la tratament,
cele diagnosticate foarte trziu, persoanele la care tratamentul nu mai d rezultate.

2.7 Reinfectarea cu HIV


S-au raportat de curnd mai multe cazuri de reinfectare cu HIV.
Vorbim despre reinfectare n cazul persoanelor deja infectate care sunt expuse i infectate a
doua oar cu o tulpin diferit de HIV.
Subiectul este controversat pentru c, mult timp, s-a crezut c, odat ce te-ai infectat cu HIV,
nu exist riscul s te reinfectezi.
nc nu este foarte clar ct de des se ntmpl acest fenomen i nici care sunt factorii de risc
pentru reinfectare.
Studii recente nu au artat c riscul de reinfectare ar fi foarte crescut, dar faptul c acest risc
a fost raportat ne arat c trebuie s fim ateni.
Multe dintre cazurile de reinfectare raportate au inclus persoane aflate n faza de infecie
primar.
Aceste cazuri au inclus exemple n care persoana la care tratamentul ddea rezultate bune a
fost reinfectat de cineva cu HIV rezistent la tratament i, ca urmare, nici ea nu a mai
rspuns la tratament.

28

Dou persoane infectate cu acelai virus non-rezistent (sau cu acelai virus rezistent) nu sunt
expuse la acelai risc de reinfectare ca o persoan care se reinfecteaz cu un virus rezistent
la tratament.
2.8 Ce nseamn testarea ncrcturii virale
Testarea ncrcturii virale nseamn msurarea cantitii de HIV dintr-o prob de snge.
Dup infectare, nivelul ncrcturii virale este extrem de nalt, dar, dup o perioad de timp,
organismul ncepe s lupte i reuete s-l scad. Totui, pe parcursul mai multor ani, nivelul
crete din nou. Iar n momentul n care numrul de CD4 scade la 200 de celule/mm3, nivelul
ncrcturii virale este iar crescut (n jur de 50.000 200.000 de copii/ml).
Dup nceperea tratamentului se msoar ncrctura viral pentru a verifica dac
medicamentele i fac efectul.
Dac tratamentul ARV scade ncrctura viral sub 50 de copii/ml, se consider c este
eficient pe termen lung.
Testele pentru msurarea ncrcturii virale se folosesc n multe ri, dar exist i ri n care
sunt greu de obinut.
n unele ri, testele pentru ncrctura viral i CD4 cost mai mult dect medicamentele.
Cercettorii ncearc s gseasc noi modaliti de testare care s fie la fel de bune, dar mai
ieftine i mai uor de utilizat.
Chiar dac nu avei acces la acest tip de teste, este important s nelegei modul de
funcionare al CD4 i al ncrcturii virale.
Aceste dou teste i ofer medicului 95% din informaiile de care are nevoie pentru a evalua
efectul tratamentului i starea HIV n organism.

2.9 Istoria tehnologiei ncrcturii virale


Dac nu ar fi existat testele pentru ncrctura viral, probabil c terapia combinat nu ar fi
fost nici odat inventat sau neleas. Aceast tehnic a devenit instrument de cercetare n
anii 1990.
Testele pentru ncrctura viral au artat c HIV nu era o infecie dormant, ci o infecie
viral gradual progresiv, activ n permanen.
Exist trei tipuri principale de teste pentru ncrctura viral:
i)
PCR - Polymerase Chain Reaction
ii)
bDNA branched DNA
iii)
NASBA - nucleic acid sequence-based amplification

29

Aceste teste multiplic fragmente mici de virus, astfel nct acesta s poat fi numrat mai
uor. Asta nseamn c rezultatele obinute nu sunt foarte exacte i pot avea o marj de
eroare de 30 300%.
De exemplu, dac rezultatul analizei este 30.000, rezultatul real poate avea orice valoare ntre
10.000 i 90.000 copii/ml.
Ca i n cazul rezultatelor pentru CD4, este important s analizai rezultatele mai multor
analize pentru a avea o imagine general i a observa dac exist o tendin anume.
Nu luai nici odat decizii cu privire la tratament bazndu-v pe rezultatele
unui singur set de analize.
Este important s avei rezultatele mai multor seturi de analize i pentru c
sensibilitatea testelor de snge s-a modificat.
De pild, n 1995, testele de snge puteau msura numai n limita a 10.000
de copii/ml. n 1996-1997, testele ajungeau la 400 sau 500 de copii/ml.
ncepnd din 1998, testele msoar pn la 50 de copii/ml i exist i teste
mai sensibile, care ajung pn la 5 copii/ml.
Cnd au fost inventate aceste teste, medicii nu credeau c va fi posibil s se msoare
progresul bolii la nivel individual.
2.10 Impactul co-infeciilor asupra ncrcturii virale
Celelalte infecii pot influena ncrctura viral.
Infeciile cu transmitere sexual (herpes, gonoreea, sifilis) cresc nivelul HIV n fluidele sexuale
(sperm i lichide vaginale).
Infecile virale (gripa) pot crete ncrctura viral pe perioada ct infecia este activ.
Reaciile la anumite vaccinuri pot i ele crete temporar ncrctura viral.
2.11 Compartimente i sanctuare
Dei ncrctura viral se msoar n snge, care este un compartiment, exist i alte locuri
importante din corp care dotate cu bariere care limiteaz micarea HIV i a medicamentelor
anti-HIV.
Aceste locuri se numesc compartimente sau sanctuare i includ: tractul genital, lichidul cefalorahidian, creierul.
HIV se poate dezvolta diferit n aceste compartimente. Anumite medicamente ptrund n
aceste locuri mai bine dect altele.
i rezistena difer de la un compartiment la altul poate s apar ntr-un singur
compartiment i s se instaleze, apoi, i n altele. Nivelurile ncrcturii virale pot fi i ele
diferite de la un compartiment la altul.
30

Toate acestea fac ca HIV s fie o boal foarte complicat avnd n vedere c sngele este
folosit pentru majoritatea analizelor, nu poi ti nici odat ce se ntmpl n celelalte
compartimente.
2.12 Importana ncrcturi virale n timpul tratamentului i n afara lui

Cnd nu luai tratament


n aceast situaie, numrul de CD4 este mai important dect ncrctura viral.
i msurarea ncrcturii virale este util, dar mai folositor este s putem prezice riscul de
infecii i momentul n care trebuie s ncepei tratamentul.
Exist o singur excepie cnd ncrctura viral este foarte mare. Dac aceasta ajunge la
100.000 sau peste 500.000, iar numrul de CD4 este peste 200, atunci este momentul s
ncepei tratamentul.

Cnd luai tratament


Dac luai tratament, testele pentru ncrctura viral sunt probabil mai importante dect
numrtoarea CD4. Motivul este c, dac luai tratament, numrul de CD4 este deja n
cretere.
n timpul tratamentului, ncrctura viral este un indiciu clar pentru ct de eficient este
medicaia. De asemenea, poate indica aderena.
Dac ncrctura viral scade sub 50 de copii/ml, atunci tratamentul poate da rezultate pe
termen lung (ani de zile). Cnd ncrctura viral este sczut, rezistena apare numai dac
nu ai respectat ora de luare a medicamentelor sau dac ai ratat o doz.
Dac ncrctura viral este mic, dar nu scade sub 500 de copii/ml, atunci sunt mari anse
s dezvoltai rezisten la medicamentele pe care le luai.
Dac nu v putei face un test pentru ncrctura viral, atunci medicul v poate sftui ce s
facei n continuare bazndu-se pe numrul de CD4 sau pe simptomele clinice.
n lipsa tratamentului, copiii au ncrcturi virale mai crescute dect adulii, dar i pentru ei
este extrem de important s ajung la mai puin de 50 de copii/ml.
Nu se tie exact ct de des trebuie s v msurai ncrctura viral. Ghidurile din Marea
Britanie i Statele Unite recomand testarea la fiecare 3-6 luni n cazul n care nu luai
tratament i la fiecare 3 luni dac suntei pe tratament. De asemenea, ei recomand testarea
ncrcturii virale la o lun dup nceperea tratamentului sau dup ce ai fcut o modificare n
schema de tratament.
2.13 Ciclul de via al virusului, rezistena i aderena la medicamente
31

Toate persoanele care sunt seropozitive i nu iau tratament produc zilnic miliarde de noi
celule infectate cu HIV. n cadrul acestui proces de reproducere, virusul face mici greeli.
Acestea se numesc mutaii.
Atta vreme ct nu luai tratament, mutaiile care se produc nu sunt la fel de puternice ca
virusul original.
Dar, dac ncepei s luai tratament, vor aprea anumite mutaii care nu vor fi afectate de
medicamente. Aceste mutaii vor continua s se reproduc i, n final, vor deveni tipul
principal de HIV din corpul dvs. n acest moment vei deveni mai rezistent la medicamentele
pe care le luai i la alte medicamente similare. Este vorba despre fenomenul de rezisten
ncruciat.
Cu ct ncrctura viral este mai mare n timpul tratamentului, cu att vei dezvolta mai
rapid rezisten. Acesta este motivul pentru care trebuie neaprat s scdei rapid ncrctura
viral, dac se poate pn sub 50 de copii/ml.
Rezistena i aderena sunt strns legate ntre ele. Dac nu v luai medicamentele la timp,
sau dac ratai o doz, cretei semnificativ ansele de a dezvolta rezistene. Motivul este
simplu: n lipsa medicamentului din snge nivelul de siguran i protecie scade.
i interaciunile dintre medicamente pot afecta nivelul medicaiei anti-retrovirale.
Aceasta poate interaciona cu alte medicamente pentru HIV sau infecii oportuniste (n special
cu tratamentul pentru tuberculoz), cu droguri recreaionale, cu suplimente nutriionale i cu
diverse medicamente pe baz de plante.
Spunei-i ntotdeauna medicului despre medicamentele i/sau tratamentele pe care le luai pe
lng anti-retrovirale.
Dac luai medicaia anti-retroviral n timpul mesei sau pe stomacul gol, este important s
verificai dac luai concentraia potrivit din fiecare medicament.
n cazul n care concentraia este sczut, apar mutaii care vor stopa aciunea
medicamentelor. Prin urmare, aderena la tratament este esenial.
Rezistena i aderena vor fi prezentate n Seciunea 3.

32

2.14 Care este legtura dintre CD4 i ncrctura viral


Dei msoar lucruri total diferite, ncrctura viral i numrul de CD4 sunt legate ntre ele:
n general, cnd ncrctura viral este sczut, numrul de CD4 va fi mare.
Tot aa, cnd numrul de CD4 este sczut, ncrctura viral va fi mare.
La cteva sptmni dup infectare, cnd nivelul HIV crete foarte tare, numrul de CD4
scade.
Apoi, pe msur ce sistemul imunitar scade nivelul de virus din corp, numrul de CD4 crete
din nou.
Exist, n general, o diferen ntre schimbrile ce au loc n ncrctura viral i cele din
numrul de CD4:
i)
ii)

dup nceperea tratamentului, ncrctura viral scade rapid, dar numrul de CD4
nu crete mai devreme de cteva luni
dac tratamentul nu d rezultate i nivelul ncrcturii virale ncepe din nou s
creasc, numrul de CD4 poate continua s creasc o perioad, dup care scade.

Putei vedea mai jos legtura dintre numrul de CD4 i nivelul ncrcturii virale.
Fr tratament:
Istoria natural a infeciei cu HIV (fr tratament ARV)

i cu tratament
Efectul tratamentului ARV (asupra istoriei naturale a HIV)

33

Glosar: Seciunea 2
ARV

antiretroviral un medicament folosit pentru tratarea unui retrovirus (ex:


medicament anti-HIV)

bacterie

micro-organism format dintr-o singur celul, fr nucleu

sistem limfatic

vasele, nodulii, organele i lichidul limpede care fac parte din sistemul
imunitar

istorie natural

cursul clasic urmat de o boal dac nu este tratat

nucleu

partea central a unor celule care conin AND

parazit

animal sau plant care i obin substanele nutritive de la alte specii, pe


care i triesc

protozoar

organisme unicelulare cu nucleu, asemntoare animalelor

rezisten

schimbarea structurii genetice a unui organism care are drept rezultat


ncetarea efectelor benefice ale unui medicament

seroconversie

perioada n care corpul produce o reacie imun la HIV (de obicei, 2-3
sptmni dup infectare, n anumite cazuri dup o perioad mai lung)

testarea
ncrcturii virale

virus

analiz de snge care msoar cantitatea de virus aflat ntr-o prob mic
de snge
organism infectant care se poate reproduce numai n interiorul celulei
altei plante sau altui animal
34

2.16 ntrebri pentru Seciunea 2: Virologie, HIV i ncrctura viral


1.
2.
3.
4.

Ce este HIV i ce nseamn aceast abreviere?


Ce procentaj de HIV se afl n snge?
Unde se afl restul?
De ce se folosesc analizele de snge pentru a verifica numrul de CD4 i ncrctura
viral?
5. Ce sunt sanctuarele?
6. De ce este ncrctura viral diferit n aceste sanctuare?
7. Descriei 4 cauze principale ale infeciilor i bolilor
8. Explicai dinamica viral pentru infecia timpurie i infecia cronic, n perioade diferite
(de exemplu, la 2 sptmni, 2 luni, 2 ani dup infectare) i dup nceperea
tratamentului (dup o sptmn, dup o lun, dup 6 luni)
9. Facei un grafic care s reprezinte rspunsul la ntrebarea 8.
10. Povestii pe scurt istoria tehnologiei care msoar ncrctura viral i nivelurile de
sensibilitate.
11. Numii trei tipuri de teste pentru ncrctura viral.
12. Care este marja de eroare pentru testele de ncrctur viral?
13. Ce importan are ncrctura viral pentru cineva care ia tratament?
14. Ce importan are ncrctura viral pentru cineva care nc nu ia tratament?
15. Explicai cum devine HIV rezistent la tratament.

35

2.16 Evaluarea cursului pentru Seciunea 2.


V rugm s acordai cteva minute acestei evaluri. V suntem recunosctori pentru
comentariile pe care le facei, inclusiv despre ct de util este aceast evaluare, deoarece
dorim s mbuntim permanent cursul i s-l transformm ntr-o resurs disponibil
online.
Seciunea 2:
Cte din informaiile primite au fost noi?
Nici una 1 2 3 4 5 Toate

Ct de util a fost materialul primit?


Foarte util 1 2 3 4 5 Inutil

De ct timp ai avut nevoie pentru ntrebrile de la seciunea anterioar?


Ai primit ajutor pentru a rspunde la aceste ntrebri?
Ai identificat site-uri internet cu informaii mai bune? Care anume?
Cu ce scor ai terminat testul?
Repetai testul peste o sptmn, ca s vedei ct de mult ai inut minte.
Ai obinut un scor mai bun peste o sptmn?

36

Seciunea 3: Introducere n terapia cu ARV

3.1 Introducere la Seciunea 3


Aceast seciune este o introducere n tratamentul infeciei cu HIV.
Vei gsi aici informaii despre abordarea tratamentului din punct de vedere medical, dar i
din punctul de vedere al unei persoane infectate cu HIV.
Terapia combinat cu antiretrovirale este mai complicat dect multe alte tratamente, motiv
pentru care fiecare persoan care ncepe acest tratament trebuie s-l neleag pentru a
putea obine rezultate.
3.2 Obiectivele Seciunii 3
La sfritul acestei seciuni, trebuie s putei nelege:
Cum funcioneaz antiretroviralele
Recomandri pentru tratament utilizarea a 3 sau mai multe medicamente i scderea
ncrcturii virale sub nivelul detectabil
Principalele medicamente folosite i combinaiile generice
Alegerea tratamentului i efectele secundare
Aderena i nivelurile medicamentelor: inclusiv aspecte practice (luarea
medicamentelor mai trziu dect trebuia, ratarea unei doze, stri de ru, ponturi,
importana stabilirii unor obiceiuri etc)
Rezistena i eecul terapeutic
3.3 Ce este terapia combinat?
Terapia combinat denumete utilizarea a trei sau mai multe medicamente antiretrovirale
pentru tratarea HIV.
ARV nseamn antiretroviral, nume dat deoarece HIV este un retrovirus.
Terapia se mai numete i triterapie, terapie puternic sau eficient, sau HAART (Highly
Active Anti-Retroviral Therapy).
Tratamentul funcioneaz numai datorit faptului c include trei medicamente diferite care
acioneaz mpotriva virusului. Dac ratai o doz, sau dac luai medicamentele dup ora la
care trebuia s le luai, atunci este posibil ca ele s nu mai aib nici un efect, sau s aib
efect doar cteva luni.
37

HIV este o boal greu de tratat.


3.4 Chiar funcioneaz medicamentele?
Da! Numrul de persoane care mor sau fac infecii oportuniste a sczut simitor n toate rile
n care se prescriu antiretrovirale.
Tratamentul funcioneaz la femei, brbai, copii, indiferent de modul de infectare cu HIV
(prin sex, folosirea de droguri injectabile, transfuzie etc).
Luarea medicamentelor antiretrovirale exact aa cum sunt ele prescrise de medic reduce
cantitatea de virus din corp. Apoi, sistemul imunitar i revine i devine mai puternic.
Avnd n vedere c exist tratamente pentru HIV, este important s tii dac suntei infectat
sau nu.
Medicamentele generice dau rezultate la fel de bune ca cele produse de firme de renume i,
uneori, sunt disponibile n formule mai uor de luat.
3.5 Cum acioneaz medicamentele pentru HIV principalele tipuri de
medicamente
La fel ca orice fiin vie, i HIV trebuie s poat reproduce. El face asta n interiorul celulelor
CD4, iar procesul are mai multe etape. Medicamentele antiretrovirale acioneaz exact n
timpul acestor etape.
Medicamentele acioneaz, n principal, n patru etape din ciclul de via al HIV.
Cele patru familii de medicamente sunt:
Inhibitorii nucleozidici ai reverstranscriptazei (INRT) nucleozide
Inhibitorii non-nucleozidici ai reverstranscriptazei (INNRT)
Inhibitori ai proteazei (IP)
Inhibitori de intrare (II)

HIV utilizeaz celule CD4 drept fabrici pentru a se reproduce n sute de copii.

38

Fig. 1: Medicamentele pentru HIV acioneaz n diferite moduri


3.6 Recomandri pentru tratament
n multe ri exist ghiduri cu recomandri pentru modul de utilizare a tratamentului. Acestea
includ informaii pentru tratamentul adulilor, al copiilor, al femeilor nsrcinate, recomandri
pentru tratarea tuberculozei, a co-infeciilor cu hepatite, pentru aderen, pentru tratarea
infeciilor oportuniste.
Aceste ghiduri sunt utile numai dac sunt recente i includ cele mai noi descoperiri n
domeniu.
Exist ghiduri disponibile pe Internet, majoritatea scrise pentru medici, deci ntr-un limbaj
destul de tehnic. Aceste ghiduri includ recomandri general valabile cu privire la momentul n
care trebuie nceput tratamentul, medicamentele care trebuie folosite, efectele secundare etc.
Ghidurile cu recomandrile OMS:
http://www.who.int/3by5/publications/documents/arv_guidelines/en/
Ghiduri din Statele Unite ale Americii (pentru prevenire, tratament, infecii oportuniste, copii,
sarcin):
http://www.hivatis.org/
Ghidurile din Marea Britanie sunt revzute la fiecare doi ani:
http://www.bhiva.org
3.7 Cnd se ncepe tratamentul
Exist mai multe aspecte de care trebuie s se in cont nainte de nceperea tratamentului.
i)

Persoana trebuie s fie pregtit s nceap tratamentul.


Adic trebuie s neleag:
- c tratamentul i va ameliora starea de sntate
- c aderena 100% nseamn s ia toate dozele
- c aderena 100% nseamn s respecte toate indicaiile privitoare la alimentaie
- c efectele secundare sunt, n general, blnde, i pot fi depite.

Toate aceste aspecte non-medicale sunt extrem de importante.


Tratamentul trebuie nceput doar atunci cnd pacientul dorete asta i cnd este n mod activ
hotrt s respecte toate indicaiile.
Dac nu sunt ndeplinite aceste condiii, aderena nu este de 100%, apare rezistena i
tratamentul eueaz.
ii)

O persoan care are simptome legate de HIV primete de obicei recomandarea de


a ncepe tratamentul (indiferent de numrul de CD4).

39

iii)

Indiferent de prezena sau absena simptomelor, persoanelor infectate li se


recomand s nceap tratamentul nainte ca numrul de CD4 s scad sub 200 de
celule/mm3 .

n seciunea 1 vei gsi mai multe detalii despre numrul de CD4 i nceperea tratamentului.
3.8 De ce se utilizeaz trei sau mai multe medicamente
La nceputurile tratamentelor pentru HIV, medicamentele se foloseau independent sau n
combinaii de cte dou.
n aceste condiii, beneficiile tratamentului durau doar cteva luni, cel mult un an sau doi,
dup care aprea rezistena.
Acum se folosesc trei sau mai multe medicamente, n combinaii, deoarece nici un
medicament nu este destul de puternic pentru a da rezultate singur.
Exist terapii combinate care includ trei medicamente ntr-o singur pastil, dar s nu uitm
c este vorba despre trei medicamente diferite.
3.9 Reducerea ncrcturii virale sub 50 de copii/ml
Dei persoanele infectate ncep tratamentul pentru a-i mbunti starea de sntate i a
rmne sntoi, unul dintre principalele scopuri ale tratamentului este reducerea ncrcturii
virale sub nivelurile detectabile (sub 50 de copii/ml). Este un scop menionat n majoritatea
ghidurile de tratament.
Combinaiile care includ 3 sau mai multe medicamente au acest efect n 50-80% din cazuri,
chiar dac nu avem la dispoziie teste care s msoare rezistena.
Dac reuii s ajungei la o ncrctur viral sub 50 de copii/ml i dac luai toate
medicamentele la timp, atunci nu vei dezvolta rezisten i vei putea folosi aceleai
medicamente ani de zile.
3.10 Opiuni de tratament
Exist peste 20 de medicamente pentru HIV, dar acestea nu sunt disponibile n orice ar.
Anexele IV i V includ listele cu medicamentele aprobate de OMS i cu toate medicamentele
care au licen n Europa i SUA.
Dei exist sute de combinaii posibile, cteva combinaii sunt recomandate n toate ghidurile
de tratament.
Aceste combinaii includ:
2 x INRT plus un INNRT
sau
2 x IRT plus un IP (de preferat un IP boostat cu ritonavir)

40

OMS recomand patru combinaii similare, bazate pe INNRT:


3TC + d4T + nevirapin
3TC + d4T + efavirenz
3TC + AZT + nevirapin
3TC + AZT + efavirenz
Combinaiile n doze fixe (CDF) sunt cele n care aceste medicamente sunt combinate ntr-o
singur pastil.
Medicamentele generice nu sunt disponibile n toate rile.
Fiecare combinaie are avantaje i dezavantaje:
Combinaiile pe baz de nevirapin sunt preferate n cazul femeilor nsrcinate
Combinaiile pe baz de efavirenz sunt preferate n cazul persoanelor care trebuie s ia
n acelai timp i tratament pentru tuberculoz
Combinaiile pe baz de efavirenz sunt utilizate n caz de intoleran sau efecte
secundare la nevirapin
Combinaiile pe baz de efavirenz nu trebuie folosite de femeile care doresc s rmn
nsrcinate
Combinaiile pe baz de d4T sunt recomandate pentru c sunt ieftine, dar, dac apar
efecte secundare gen neuropatie, atunci d4T trebuie schimbat cu AZT
Combinaiile pe baz de d4T sunt recomandate persoanelor care au efecte secundare
din cauza AZT
Combinaiile pe baz de AZT nu sunt recomandate n caz de anemie.

41

3.11 Efecte secundare


nainte de a ncepe tratamentul, toat lumea este ngrijorat cu privire la efectele secundare.
Dar n realitate majoritatea persoanelor infectate reuesc s aib o via normal n timp ce
iau tratamentul. Dac apar efecte secundare, acestea sunt uor de depit:
Majoritatea efectelor secundare sunt de obicei blnde.
Ele pot fi reduse cu ajutorul altor medicamente, uor de luat.
Exist un mic risc de efecte secundare mai grave, dar acestea trebuie identificate de
ctre medic, n timpul controalelor de rutin. Gsii mai jos informaii despre aceste
efecte secundare.
Exist multe persoane care suport efectele secundare dei ar putea foarte bines schimbe
tratamentul.
Dac suferii de pe urma efectelor secundare, mergei imediat la medic.
Trebuie s fii sigur c medicul nelege modul n care v afecteaz efectele secundare.
Efectele secundare mai severe pot fi evitate prin schimbarea tratamentului.
nainte de nceperea tratamentului, informai-v cu privire la efectele secundare ale
medicamentelor pe care le vei lua.
ntrebai medicul/asistenta medical ct de des apar acestea i cte persoane au ntrerupt
tratamentul din cauza lor (de obicei, foarte puini).
narmat cu toate aceste informaii, vei ti la ce s fii atent.
Cele mai frecvente efecte secundare asociate combinaiilor de prim linie recomandate de
OMS sunt descrise n Seciunea 4: Efecte secundare ale ARV.

42

3.12 Pot schimba tratamentul?


Dac prima combinaie pe care o luai este prea dificil, sau dac efectele secundare nu s-au
ameliorat dup primele sptmni sau luni, atunci putei schimba unul dintre medicamente
sau chiar ntreaga combinaie.
Dac suntei la prima combinaie, avei mai multe opiuni. Nu trebuie s suportai luni n ir
efectele secundare neplcute.
3.13 Pot face o pauz de tratament?
Odat ce ai nceput tratamentul, este bine s nu facei nici o pauz sau ntrerupere dac nu
v este recomandat de medic.
Pentru a beneficia complet de tratament, trebuie s luai fiecare doz la timp. Cu ct vei lua
tratamentul mai mult timp, cu att acesta va da rezultate mai bune.
Dac reacionai bine la tratament i ncepei s v simii mai bine, trebuie s continuai s
luai fiecare doz la timp.
Nu se recomand s oprii tratamentul, nici mcar pentru o perioad scurt de timp.
Nivelul HIV din snge ncrctura viral poate crete din nou, foarte repede (de la
nedetectabil la cteva mii n doar cteva zile). Fiecare ntrerupere de tratament poate
aduce cu ea riscul de dezvoltare a rezistenelor.
ntreruperea poate fi o opiune numai dac avei un numr mare de CD4 sau efecte
secundare foarte severe.
Dac dorii s facei o ntrerupere de tratament, este extrem de important s vorbii
nti cu medicul. Unele medicamente trebuie ntrerupte toate n acelai timp, altele se
opresc pe rnd. Nevirapin, efavirenz i 3TC rmn n snge mai mult timp dect d4T
sau AZT. De asemenea, sunt medicamente la care se produce repede rezisten. Prin
urmare, dac le oprii pe toate trei odat, virusul va avea nevoie de cteva sptmni
pn s dezvolte rezisten.
3.14 Drogurile recreaionale, alcoolul i terapia complementar
Anumite medicamente pentru HIV interacioneaz cu drogurile recreaionale, cu drogurile de
strad, cu metadona i terapiile complementare sau pe baz de plante.
Aceste interaciuni pot fi complicate.
Uneori, ele pot crete cantitatea de droguri recreaionale din snge pn la niveluri
periculoase.
Unele droguri recreaionale pot reduce nivelurile de ARV, crescnd riscul de rezisten.
Prin urmare, este important ca medicul dvs s tie dac luai droguri sau urmai i alte terapii,
chiar dac nu e vorba despre un consum regulat. Medicul va pstra confideniale aceste
informaii.
Alcoolul nu interacioneaz cu medicamentele pentru HIV. Totui, consumul de alcool n
cantiti mari poate reduce aderena. Acelai lucru se ntmpl i n cazul drogurilor
recreaionale. V poate fi de ajutor s transmitei aceast informaie cadrelor medicale care
v ngrijesc.

43

3.15 Aderena de ce este att de important


Ce este aderena?
Aderena este un cuvnt care denumete luarea medicamentelor exact aa cum vi le-a
prescris medicul: la ora prescris i respectnd regimul alimentar indicat.
Aderena garanteaz faptul c avei un nivel constant minim de medicamente n snge 24 de
ore pe zi, 7 zile pe sptmn, 365 de zile pe an! De fiecare dat cnd nivelul unui
medicament scade sub acest nivel minim, riscai s dezvoltai rezisten la medicamentele din
combinaia pe care o luai.
Este important s v creai nite obiceiuri. Tratamentul HIV implic un program zilnic destul
de complicat. Este posibil s avei nevoie de ajutor pentru a v obinui cu schimbrile care au
loc n viaa dvs. Aderena poate fi dificil i este lucrul cel mai important la care s v gndii
n momentul n care ncepei o combinaie nou.

ncepei tratamentul cnd avei la dispoziie timpul necesar pentru a v obinui cu


el.
n primele sptmni, nimic nu trebuie s fie mai important dect luarea corect a
tratamentului.
n multe centre n care se trateaz HIV exist acum asistente medicale specializate n
aderen.
Ce nseamn aderen perfect?
Este foarte important s luai medicamentele la timp.
Exist, de obicei, o perioad de fereastr de circa o or unele persoane i unele
medicamente pot avea perioade de fereastr mai mari. Din cauza acestor variaii, este bine s
ncercai s luai tratamentul la aceeai or n fiecare zi.
Regimul alimentar este i el foarte important. Dac nu l respectai, medicamentele i vor
face efectul doar pe jumtate, pentru c nu le vei putea absorbi n totalitate. Situaie n care
va aprea i rezistena.
Urmtoarea ntrebare este: ct de mult trebuie s m apropii de aderena perfect?
Din pcate, rspunsul este aproape 100%

44

Multe cercetri au artat c ratarea a 1-2 doze pe sptmn poate avea un impact major
asupra anselor de succes ale tratamentului.
Un studiu mai vechi a artat c i la 95% aderen numai 81% dintre persoane ajungeau la
ncrctur viral nedetectabil. 95% nsemna c rataser 1 doz din 20. [1]
Procentaj aderen
Peste 95%
90-95%
80-90%
70-80%
sub 70%

% persoane nedetectabile
81%
64%
50%
25%
6%

Aderena are efect direct i asupra mortalitii HIV. ntr-un alt studiu, fcut pe 950 de
persoane care ncepeau tratamentul pentru prima oar, la fiecare 10% scdere a aderenei
procentul de cretere a numrului de decese din cauza HIV cretea cu 16%. [2]
Pe de alt parte, un studiu fcut n penitenciarele din SUA a artat c persoanele infectate i
luau regulat medicamentele. [3]
Avnd n vedere c aceti pacieni erau n penitenciar, fiecare doz era luat sub
supraveghere. Dup un an, toi aveau ncrcturi virale sub 400 de copii/ml, iar 85%
ajunseser sub 50 de copii/ml.
Acest rezultat a fost mai impresionant dect orice studiu clinic. Majoritatea deinuilor
trecuser deja printr-un eec terapeutic, deci ansele de a obine un rezultat bun erau i mai
sczute.
Nu vrem s spunem c e bine s stai n nchisoare, ci c, dac gsii o metod prin care s
v luai toate medicamentele la orele stabilite, vei obine rezultate foarte bune.
Supravegheai-v cu strictee aderena pe parcursul unei sptmni
Dac rezultatele nu sunt bune, cerei ajutorul profesionitilor.
Vorbii cu medicul!

Referine
1. Paterson DL et al. Adherence to protease inhibitor therapy and outcomes in patients
with HIV infection. Ann Intern Med 133-21-30 (2000).
2. Hogg RS et al. Non-adherence to triple combination therapy is predictive of AIDS and
death in HIV-positive men and women. 7th CROI, 2000. Abstract 73.
3. Fischl M et al. Impact of Directly Observed Therapy (DOT) on outcomes in clinical
trials. 7th CROI, 2000. Abstract 71.
Sfaturi pentru o aderen mai bun
Urmtoarele ponturi v vor fi de folos n diferite situaii:
Alegerea tratamentului
45

Strngei toate informaiile nainte de a ncepe tratamentul:

Cte tablete? Ct de mari sunt tabletele?


Ct de des trebuie s le iau?
Chiar trebuie s respect orele pentru luarea medicamentelor?
Exist restricii alimentare?
Exist indicaii speciale pentru pstrarea medicamentelor?
Pot s le iau mpreun cu alte medicamente?
Exist alte opiuni de tratament, mai simple?

Utilizai un tabel pentru a marca orele i medicamentele. n primele sptmni, notai


fiecare doz i ora la care ai luat-o.
Dac avei probleme cu efectele secundare, mergei la medic. Acesta v poate prescrie
medicamente suplimentare, care s uureze efectele secundare, sau, la nevoie, v
poate schimba tratamentul.
n fiecare diminea, mprii medicamentele pe care trebuie s le luai peste zi i
punei-le ntr-o cutiu cu mai multe compartimente. Aa vei observa imediat dac ai
ratat o doz sau nu.
Folosii ceasul detepttor pentru a semnala orele la care trebuie s luai
medicamentele, diminea i seara.
Luai cu dvs o cantitate mai mare de medicamente dac plecai de acas pentru cteva
zile.
Facei n aa fel nct s avei mereu la ndemn medicamente, pentru urgene. inei
cteva doze n main, la birou, chiar acasa la un prieten.
Rugai-v prietenii s v aduc aminte cnd trebuie s v luai medicamentele. Mai
ales cnd ai ieit n ora seara!
Vorbii cu prietenii care iau deja tratament i ntrebai-i cum fac. Dac v este de folos,
ncercai s intrai n legtur cu alt pacient care ia acelai tratament, la centrul
medical unde suntei n eviden.
Rugai medicul s v dea medicamente pentru greuri i diaree, care sunt efectele
secundare cele mai frecvente la nceputul terapiei.
Majoritatea combinaiilor trebuie luate de dou ori pe zi, adic o dat la 12 ore. Dar
exist i medicamente care trebuie luate o dat pe zi, adic o dat la 24 de ore.
Aderena este extrem de important n cazul combinaiilor care se iau o dat pe zi.
Ratarea unei astfel de doze este mai grav dect ratarea unei doze atunci cnd luai
tratamentul de dou ori pe zi.

3.17 Ce fac dac am uitat s-mi iau medicamentele?


Toi trecem prin aceast experien. Exist, totui, o diferen ntre a rata o doz din cnd n
cnd i a uita sptmnal/zilnic s iei medicamentele. Trebuie s ne fixm ca obiectiv luarea
tuturor dozelor la ora indicat.
Dac vi se ntmpl frecvent s luai medicamentele cu ntrziere, sau s nu le luai deloc, e
mai bine s vorbii cu medicul dvs i s oprii tratamentul.
Astfel, vei evita riscul de a dezvolta rezistene. Putei relua tratamentul mai trziu, cnd vei
putea respecta orarul de luare a medicaiei.
46

Exist diferite tipuri de combinaii pe care le putei lua, iar factorii care intr n joc n alegerea
combinaiei potrivite sunt foarte muli: unii nu suport s ia multe medicamente, alii nu pot
mnca alimente grase sau nu sunt obinuii s mnnce dimineaa, unele persoane nu se
simt bine cnd trebuie s ia medicamentele la birou.
Orele la care trebuie luat tratamentul trebuie respectate cu sfinenie, n fiecare zi, indiferent
dac este weekend sau dac suntei plecat de acas.
Pauzele de tratament sunt foarte periculoase.

Dac ai uitat s luai o doz, luai-o imediat ce v-ai amintit. DAR, dac v dai
seama seara c ai uitat s luai doza de diminea, NU luai o doz dubl.

47

Rezistena la ARV
Ce este rezistena?
Rezistena la ARV apare atunci cnd structura virusului sufer mici modificri. Aceste
modificri se numesc mutaii. Ele fac ca medicamentele s nu mai funcioneze la fel de bine,
sau chiar s nu mai aib nici un efect.
Putei fi infectat cu o tulpin de HIV care este deja rezistent la unul sau mai multe
medicamente HIV.
Cum apare rezistena?
Mutaiile care conduc la apariia rezistenei apar, n general, numai atunci cnd avei
ncrctur viral detectabil i continuai s luai acelai tratament.
Dac dup 2-3 luni de tratament avei n continuare peste 400 de copii/ml (sau peste 50 de
copii/ml dup 6 luni de tratament), este posibil s fie nevoie s schimbai tratamentul.
Medicul dvs trebuie s caute motivul pentru care rezultatele nu sunt mai bune, s vad cum
v descurcai cu efectele secundare i cu aderena, s v fac analize pentru a verifica
rezistena i, eventual, nivelul medicamentelor n snge.
Rezistena poate s apar chiar la niveluri sczute ale ncrcturii virale, de 50 500 de
copii/ml.
Ideal ar fi s facei un test de verificare a ncrcturii virale la patru sptmni dup
nceperea sau schimbarea tratamentului. Apoi, ncrctura viral trebuie verificat regulat, la
interval de cel puin 3 luni.

Luai rezultatele atunci cnd au ieit (de obicei, dup dou sptmni). Nu
ateptai pn la urmtoarea vizit la medic.
Ce este rezistena ncruciat?
n general, dac devenii rezistent la un medicament, atunci vei fi rezistent la toate
medicamentele din clasa lui, chiar dac le luai pentru prima oar. Acesta este fenomenul de
rezisten ncruciat.
Exist diferite grade de rezisten ncruciat: rezistena pe care o dezvoltai la al doilea
medicament din aceeai clas poate fi mai slab, adic medicamentul d rezultate, dar nu
foarte bune i nu pe termen lung.

Ce sunt testele de rezisten?


Testele de rezisten arat dac avei aceste mutaii care provoac rezistena. Din pcate,
aceste teste nu sunt disponibile n toate rile.

48

Anumite medicamente sunt foarte vulnerabile la rezisten: nevirapin, efavirenz, 3TC. Dac
luai aceste medicamente i avei ncrctur viral detectabil, sau dac ncrctura viral
ajunge la peste 2000 de copii/ml, atunci este clar c avei rezisten la unul sau mai multe
medicamente din combinaie.
Cum evit rezistena?
Evitarea rezistenei este una dintre cele mai importante condiii pentru ca terapia combinat
s aib succes. Trebuie s folosii o combinaie destul de puternic pentru a micora riscul de
a dezvolta rezisten la unul sau mai multe dintre medicamentele pe care le luai.
Cea mai bun metod de stopare a rezistenei este atingerea i meninerea unei ncrcturi
virale nedetectabile.

49

3.19 Eecul terapeutic


Exist diferite definiii pentru eecul terapeutic, bazate i pe tipurile de tratament disponibile.
Eec virologic
Dac nivelurile ncrcturii virale nu ajung s fie nedetectabile, sau cresc din nou i devin
detectabile, vorbim despre eec virologic, adic medicamentele nu-i fac efectul de
suprimare a virusului.
Eecul virologic nu duce neaprat la nrutirea strii de sntate.
Eecul clinic
Eecul clinic este definit de apariia simptomelor adic, dei luai tratament, facei diferite
boli, deci medicamentele nu funcioneaz.

De obicei, eecul virologic apare primul, dup care pot trece luni sau chiar ani pn apare i
eecul clinic.
Eecul terapeutic este rezolvat prin schimbarea medicaiei, dar depinde mult i de
medicamentele disponibile.
Eecul virologic este folosit pentru a decide momentul de schimbare a
tratamentului n cazul persoanelor care au mai multe opiuni valabile de terapie.
Eecul clinic este folosit pentru a decide momentul de schimbare a
tratamentului n cazul persoanelor care au un numr limitat de opiuni de
terapie.

Creterile mici ale ncrcturii virale (pn n 2000) sunt de cele mai multe ori nesemnificative
i se remediaz de la sine.
nainte de a decide schimbarea tratamentului, este important s identificai motivele pentru
care s-a ajuns la eec terapeutic.
Unul dintre motive poate fi faptul c tratamentul a fost oprit pur i simplu, c nu a fost luat la
timp sau nu a fost luat conform recomandrilor medicului.
Alte motive: rezistena, faptul c tratamentul nu a fost destul de puternic, absorbia
insuficient a medicamentelor n snge.
Dac exist alte opiuni de tratament, atunci se recomand schimbarea celor 3 medicamente
n momentul n care s-a confirmat creterea ncrcturii virale.
Rezolvarea eecului terapeutic este un domeniu medical aparte, n care deciziile sunt
ntotdeauna luate pe baza celor mai recente descoperiri.

50

3.20 Glosar pentru Seciunea 3


aderen

termenul care descrie luarea medicamentelor exact aa cum sunt


prescrise la ora recomandat i respectnd regimul alimentar indicat

ADN

material genetic aflat n fiecare celul vie, care conine informaiile i


codul referitoare la modul n care celula crete, funcioneaz i se
reproduce

II

inhibitor de intrare familie de medicamente care atac HIV nainte ca


acesta s ptrund n celul

HAART

Highly Active Anti-Retroviral Therapy denumete terapia combinat HIV


care folosete cel puin 3 medicamente

acidoz lactic

efect secundar care poate produce moartea, asociat n general cu


combinaia d4T ddl (didanozin)

lipoatrofie

efect secundar care subiaz stratul de grsime subcutanat de pe brae,


picioare sau fa

lipodistrofie

denumirea unui set de efecte secundare legate de modul n care corpul


proceseaz grsimile i zaharurile; simptomele includ lipoatrofia,
acumularea de grsime, creterea colesterolului i a trigliceridelor

INRT

Inhibitor Nucleozidic ai Reverstranscriptazei familie de medicamente


anti-HIV care acioneaz atunci cnd HIV este deja n interiorul celulei,
dar nc nu a intrat n ADN-ul celulelor

NNRTI

Inhibitor Non-Nucleozidic ai Reverstranscriptazei familie de


medicamente anti-HIV similare INRT, care acioneaz atunci cnd HIV
este n interiorul celulei, dar nc nu a intrat n ADN-ul celulelor

IP

Inhibitori ai proteazei familie de medicamente anti-HIV care blocheaz


virusul n interiorul celulei

neuropatie
periferic

distrugerea nervilor de la nivelul minilor i picioarelor;


procesul ncepe n degete, cu amoreal, furnicturi sau sensibilitate
crescut; poate fi provocat de HIV sau poate fi un efect secundar al
anumitor ARV; dac nu este tratat, poate produce dureri mari i,
progresiv, anchilozarea membrelor.

51

3.21 ntrebri pentru Seciunea 3: Introducere n terapia ARV


1. Ce nseamn ARV?
2. Cte medicamente intr de obicei n terapia combinat ARV?
3. Numii patru familii de medicamente.
4. Ce familie de medicamente acioneaz nainte ca HIV s intre n celula CD4?
5. Cte medicamente sunt aprobate n SUA pentru tratarea HIV?
6. Cte combinaii sunt recomandate de OMS ca tratament de prima linie?
7. Cum se numesc medicamentele folosite n combinaiile recomandate de OMS?
8. Dai cel puin trei motive pentru ntrzierea nceperii tratamentului.
9. Ce poate afecta nivelul ARV din snge?
10. Ce este aderena?
11. Dai ase exemple de lucruri care ajut aderena.
12. Ce este rezistena?
13. Ce este eecul clinic?
14. Ce este eecul virologic?
15. Ct de sczut trebuie s fie ncrctura viral pentru a preveni apariia rezistenei?
16. Scriei despre aderen (maxim 500 de cuvinte).
17. Sugerai patru metode pentru a respecta mai uor aderena.
18. Ce este rezistena la medicamente?

52

3.22 Evaluarea cursului pentru Seciunea 3


V rugm s acordai cteva minute acestei evaluri. V suntem recunosctori pentru
comentariile pe care le facei, inclusiv despre ct de util este aceast evaluare, deoarece
dorim s mbuntim permanent cursul i s-l transformm ntr-o resurs disponibil online.
Sesiunea unu:
Cte din informaiile primite au fost noi?
Nici una 1 2 3 4 5 Toate

Ct de util a fost materialul primit?


Foarte util 1 2 3 4 5 Inutil

De ct timp ai avut nevoie pentru ntrebrile de la seciunea de mai sus?


Ai primit ajutor pentru a rspunde la aceste ntrebri?
Ai identificat site-uri internet cu informaii mai bune? Care anume?
Cu ce scor ai terminat testul?
Repetai testul peste o sptmn, ca s vedei ct de mult ai inut minte.
Ai obinut un scor mai bun peste o sptmn?

53

Seciunea 4: Efecte secundare ale ARV

Analizele de snge fcute n mod regulat vor identifica din timp efectele secundare.
Dac suferii de efecte secundare, vorbii imediat cu medicul.
Greurile i oboseala pot fi foarte grave
4.1 Introducere
Aceast seciune este una dintre cele mai importante.
Dac efectele secundare sunt inute sub control, tratamentul se poate integra perfect n viaa
de zi cu zi.
Controlarea efectelor secundare nseamn tratarea lor cu medicaie special, ajustarea
dozelor de ARV, schimbarea ARV.
Trebuie s luai lucrurile foarte n serios i s avei o atitudine activ n pstrarea strii de
sntate.
Exist i cteva efecte secundare grave vei gsi mai jos informaii despre acestea i despre
medicamentele care le provoac.
4.2 Obiectivele seciunii patru:
prezentare general a efectelor secundare
diferene ntre efecte secundare majore i efecte secundare minore
modaliti de reducere a efectelor secundare, inclusiv schimbarea
tratamentului
principalele efecte secundare produse de combinbaiile recomandate de OMS

4.3 Aspecte generale


Ce sunt efectele secundare?
54

Principalul scop al medicamentelor este s vindece, deci s fac bine. n momentul n care,
pe lng aceast aciune, ele au i alte efecte asupra organismului, vorbim despre efecte
secundare, efecte adverse i toxicitate medicamentoas.
Este important s nelegem c multe dintre simptomele efectelor secundare seamn cu
simptomele bolii, dar au nevoie de tratamente diferite.

De ce apar efectele secundare?


Dei medicamentele sunt create pentru a lupta mpotriva bolilor, exist i situaii n care ele
au efecte nedorite asupra organismului.
Este foarte greu s se gseasc un medicament care s lupte mpotriva HIV, iar cele care se
utilizeaz acum au trecut prin diferite procese de reducere a toxicitii. Cu toate acestea,
unele medicamente au fost scoase de pe pia pentru c erau prea toxice (toxicitatea a fost
descoperit dup ce medicamentul a fost aprobat i folosit de un numr mare de persoane
pentru o perioad lung de timp).
n general, persoanele afectate de HIV/SIDA, medicii i cercettorii recunosc faptul c
medicamentele utilizate n prezent sunt departe de a fi perfecte i sper c generaiile viitoare
de medicamente vor fi mai uor de tolerat.
Toate medicamentele au aceleai efecte secundare?
Majoritatea medicamentelor au efecte secundare, dar cele mai multe sunt blnde i uor de
suportat.
Uneori, efectele secundare trec neobservate sau afecteaz numai o mic parte dintre
persoanele care iau tratamentul respectiv.
Prospectul medicamentului conine toate efectele secundare posibile i care au fost raportate
n timpul cercetrilor i studiilor fcute. Tot n prospect gsii informaii despre modul n care
trebuie s luai medicamentul, despre interaciunile cu alte medicamente etc.
Cum se raporteaz efectele secundare ale medicamentelor?
n timpul procesului de testare i cercetare a medicamentului, se noteaz fiecare efect
secundar, chiar dac a aprut doar la cteva persoane sau dac nu este direct legat de
medicamentul n cauz. Acesta este motivul pentru care prospectul fiecrui medicament
include o list lung cu efecte secundare poteniale.
Efectele secundare grave sau frecvente sunt prezentate cu mai multe detalii.
n cazul n care efectele secundare apar numai dup ce medicamentul a fost aprobat (ca n
cazul lipodistrofiei), ele nu sunt incluse n prospect, dar vor fi adugate mai trziu.
Este prima oar cnd luai ARV?

55

Mai mult ca sigur suntei foarte ngrijorat cu privire la efectele secundare. nainte de a decide
combinaia, este bine s cunoatei efectele tuturor medicamentelor: au efecte secundare?
care anume? cte persoane au suferit de pe urma acestora?
Este posibil s fii invitat s participai la un studiu privitor la efectele secundare aceste
studii cerceteaz i definesc efectele secundare ce pot s apar n diferite combinaii de
medicamente.
Se pot schimba medicamentele?
Dac este prima oar cnd luai tratament, v bucurai de o flexibilitate maxim n ceea ce
privete alegerea i schimbarea medicamentelor: le putei schimba pn cnd gsii o
combinaie care s dea rezultate bune i pe care s o tolerai.
n momentul de fa exist 20 de medicamente antiretrovirale aprobate, care pot fi
combinate n diferite moduri, deci avei de unde alege.
n general, cu ct ai folosit mai puine medicamente de-a lungul timpului, cu att avei mai
multe opiuni de a schimba tratamentul atunci cnd v simii ru.
Dac ai schimbat un medicament din cauz c nu-l puteai tolera, l putei folosi din nou mai
trziu. Singurul medicament cu care nu putei face asta este abacavirul dac avei reacie
de hipersensibilitate la abacavir, nu-l vei mai putea folosi nici odat.
Exist efecte secundare care se amelioreaz dup cteva sptmni sau luni citii seciunea
dedicat efectelor secundare individuale pentru a vedea ct timp trebuie s ncercai s le
suportai nainte de a le schimba.

Dac un medicament v provoac efecte secundare, nu trebuie s continuai s-l


luai doar pentru a-i face pe plac medicului sau pentru a dovedi de puternic
suntei. Dac simii c ceva nu este n regul, rugai-l pe medic s vi-l schimbe.
Pot s prevd efectele secundare?
n general, nu putei prevedea ct de blnde / severe vor fi efectele secundare. Dar, dac
deja avei simptome asemntoare efectelor secundare, atunci sunt mari anse ca ele s se
nruteasc.
De pild, dac avei transaminazele crescute i ncepei s luai nevirapin, vei observa c
acestea vor crete i mai mult. La fel se ntmpl cu nivelul colesterolului i al trigliceridelor, a
cror cretere este influenat de tratamentul cu inhibitori de proteaze.
Difer efectele secundare de la brbai la femei?
Cercetrile fcute pn acum au inclus prea puine femei pentru a putea studia corect
diferenele dintre cele dou sexe.
n unele studii fcute pe nevirapin, procentul de femei care a resimit efecte secundare a fost
mai mare (att n ceea ce privete toxicitatea ficatului
ct i erupiile cutanate), demonstrnd astfel ct de important este o monitorizare atent.

56

n ceea ce privete lipodistrofia (pierderea de grsime de pe brae, picioare sau fa; sau
acumularea de grsime pe abdomen, piept, umeri), se pare c
femeile sunt mai predispuse la acumulri dect la pierderi de grsime.
Care este legtura dintre efectele secundare i aderen?
Fie c ncepei pentru prima oar tratamentul, sau c luai medicamente anti-HIV de mult
vreme, medicul dumneavoastr trebuie s v fi vorbit despre importana aderenei.
Acesta este termenul care descrie luarea de medicamentele exact aa cum sunt ele prescrise,
adic la timp i respectnd dieta recomandat.

Rugai-l pe medic s v ajute


Din nefericire, este adevrat c:

muli medici cred c pacienii exagereaz efectele secundare i c, de fapt,


acestea nu sunt att de grave pe ct le descriu ei

Este adevrat i c:
muli pacieni subestimeaz efectele secundare; ei spun, de multe ori, c
efectele secundare nu sunt foarte suprtoare, sau uit s vorbeasc despre
ele.
Asta nseamn c exist o mare diferen ntre ce se ntmpl n realitate i ceea
ce cred doctorii c se ntmpl, motiv pentru care efectele secundare sunt adeseori netratate.
Ce se ntmpl dac efectele secundare persist?
Dac primul tratament care vi se administreaz pentru atenuarea efectelor secundare nu este
eficient, exist altele la care putei apela i care pot fi mai uor de tolerat.
Din acest motiv am enumerat aici o serie de opiuni, inclusiv tratamente alternative, pentru
fiecare dintre simptomele principale. Dac una
dintre opiuni nu are efect, ncercai altele.
Schimbarea sau ncetarea tratamentului sunt opiuni importante, pe care trebuie s le
discutai cu medicul dumneavoastr.
4.4 Efecte secundare generale
Greaa, diareea, oboseala sunt cele mai frecvente efecte secundare generale, care se
amelioreaz dup primele sptmni. Exist i cazuri excepionale n care greaa i oboseala
ating niveluri alarmante de aceea trebuie s vorbii cu medicul dvs despre toate problemele
pe care le avei.
n momentul nceperii tratamentului, cerei medicului sau farmacistului
medicamente mpotriva greurilor i a diareei. E bine s le avei mereu la
ndemn.
Dac medicamentele nu au efect, cerei unele mai puternice.
57

Dac v simii n continuare ru, poate trebuie s schimbai tratamentul.

4.5 Efecte secundare asociate cu combinaiile recomandate de OMS


Vei gsi mai jos detalii privitoare la efectele secundare asociate combinaiilor recomandate
de OMS drept tratament de linia nti.
Tabel 1: Efecte secundare grave ale principalelor medicamente OMS

Simptomele scrise cu caractere ngroate vor fi raportate de urgen medicului.


Numele medicamentului
d4T
(stavudin)

Efect secundar
Neuropatie periferic
(NP)

Acidoz lactic

Lipoatrofie

3TC
(lamivudin)

Cderea prului (rar)


PN

AZT
(zidovudin)

Anemie
Lipoatrofie

nevirapin

Toxicitatea ficatului

Erupii cutanate
Erupii severe

Simptome
Pierderea sensibilitii
(amorirea) SAU dureri la
degetele de la mini
i/sau picioare
Grea, vrsturi,
lipsa apetitului,
oboseal sever
Pierderea grsimii de pe
fa, brae, picioare, fese.
Venele devin mai vizibile.
Prul se subiaz sau
cade
Pierderea sensibilitii
(amorirea) SAU dureri la
degetele de la mini
i/sau picioare
Oboseal sau
slbiciune
Pierderea grsimii de pe
fa, brae, picioare, fese.
Venele devin mai vizibile.
Greuri, vom, lipsa
poftei de mncare,
ochi sau piele
galben, scaun
deschis la culoare sau
urin nchis la
culoare, ficat mai
moale sau mai umflat
dect normal
Roea sau erupii pe
piele
Orice erupie care
acoper mai mult de
58

10% din corp, orice


ran
Efecte secundare care
Schimbri de dispoziie,
afecteaz sistemul nervos stare de nelinite,
incapacitate de
concentrare, vise agitate,
somn nelinitit. Dac
sunt grave, informai
urgent medicul.
Toxicitatea ficatului
Greuri, vom, lipsa
poftei de mncare,
ochi sau piele
galben, scaun
deschis la culoare sau
urin nchis la
culoare, ficat mai
moale sau mai umflat
dect normal
Erupii cutanate
Roea sau erupii pe
piele
Erupii severe
Orice erupie care
acoper mai mult de
10% din corp, orice
ran

efavirenz

Toxicitatea hepatic: nevirapin, efavirenz

Dei nu este un efect secundar frecvent, este unul extrem de grav i poate provoca moartea.
Sub 5% dintre persoanele care iau ARV trebuie s schimbe tratamentul din aceast cauz, i
totui este foarte important s cunoatem simptomele, deoarece nevirapinul este inclus n
Combinaiile n Doz Fix (CDF).
Dac avei erupii cutanate n timp ce luai nevirapin, este important s facei o analiz de
snge pentru a vedea dac este afectat ficatul (este vorba despre msurarea nivelului
enzimelor AST sau AZL din ficat).
Alte simptome:

Grea, vrsturi
Lipsa poftei de mncare
nglbenirea ochilor sau a pielii
Scaune deschise la culoare sau urin nchis la culoare
Ficatul mai moale sau mai umflat dect normal

Dac avei unul dintre aceste simptome, contactai imediat medicul.


59

Toxicitatea ficatului apare, de obicei, n primele ase sptmni de tratament, dar sunt i
cazuri cnd apare mai trziu. Dac avei i hepatit, atunci riscul de a face acest efect
secundar este crescut, i poate este bine s schimbai medicamentul.

Erupii cutanate: nevirapin

Circa 10-15% dintre cei care folosesc nevirapinul sau efavirenzul fac erupii cutanate uoare
i circa 5% schimb medicamentul din acest motiv.
Totui, exist i un procent de 2-3% care risc s fac erupii mult mai grave, n special dac
folosesc nevirapin.
Nevirapinul trebuie dat n primele dou sptmni n doze reduse, de 200 mg, o dat pe zi.
Dac dup acest interval nu au aprut erupii, atunci doza se mrete la 200 mg la fiecare 12
ore.
Doza de nevirapin NU SE CRETE dac nc mai avei erupii cutanate.
Dac avei o erupie pe mai mult de 10% din corp sau dac v-au aprut rni, mergei imediat
la medic. n anumite cazuri, foarte rare, se oprete imediat tratamentul cu nevirapin, pentru a
reduce riscul unei reacii severe, care ar putea provoca moartea.

Neuropatia periferic: d4T, mai rar 3TC

Neuropatia periferic denumete distrugerea nervilor din mini i labele picioarelor. Uneori
ncepe cu amoreli sau furnicturi, dar poate deveni foarte dureroas i se poate extinde spre
brae i gambe.
Dei este adeseori provocat de HIV, NP poate fi un efect secundar al medicaiei ARV, mai
ales dac ai nceput tratamentul la un numr foarte mic de CD4. Principalii responsabili
pentru neuropatie sunt ddC (care se folosete rar), d4T, ddl i, n mai mic msur, 3TC.
d4T este unul dintre medicamentele din Triomune i este recomandat n terapia de prim linie
din multe ri.
Prin urmare, trebuie s anunai medicul imediat ce ai simit furnicturi sau amoreli la mini
sau picioare.
Nu exist tratament pentru neuropatie, deci cea mai bun opiune este schimbarea d4T cu un
alt medicament.
Exist i cazuri n care se poate reduce doza de d4T din combinaie de pild, dac folosii
Triomune, care include 30 sau 40 mg de d4T. Dac putei obine fiecare medicament din
combinaie separat, atunci putei reduce doza de d4T pn la 20 mg de dou ori pe zi, fapt
care va opri procesul de distrugere a nervilor.
Dac neuropatia continu i nu avei alte opiuni de tratament, atunci poate e mai bine s
ncetai total tratamentul pentru o perioad de timp. Oprirea tratamentului se face numai
dac v simii bine i dac nu ai avut nici odat sub 200 de CD4/mm3. Putei rencepe
tratamentul mai trziu, cnd v vei simi ru sau cnd vei gsi alt medicament.
60

Neuropatia este un proces reversibil, dar numai dac oprii tratamentul cu medicamentul care
o provoac nainte de a ajunge ntr-o stare foarte grav.

Lipodistrofie: d4T, AZT, nevirapine, efavirenz, inhibitori ai proteazei

Lipodistrofia este schimbarea modului n care este distribuit grsimea n organism: pierderea
grsimii de pe brae, picioare i fa sau acumularea de grsime pe abdomen, piept sau
umeri.
Lipodistrofia este un proces lent, care include i modificarea nivelului de grsime i de zahr
din snge.
Acumularea de grsime este provocat, n general, de inhibitorii proteazei i de INNRT.
Pierderea de grsime este efectul d4T i, n mai mic msur, al AZT.
d4T i AZT sunt medicamente de prim linie recomandate de OMS.
Nu tim ce anume provoac lipodistrofia, mai ales c este o boal care apare foarte rar la
persoanele HIV pozitive care nu fac tratament.
Dac observai repede simptomele i schimbai imediat tratamentul, putei stopa modificrile
corpului (acestea pot fi monitorizate de un medic nutriionist, prin scanri DEXA sau prin
fotografii).

Schimbri de dispoziie, paranoia, vise ciudate, nervozitate:


efavirenz

Efavirenz este legat de o gam de efecte secundare unice: cele legate de starea de spirit i
de sentimente.
n general, acestea devin mai blnde dup primele sptmni de tratament, dar exist i
cazuri n care se agraveaz i necesit intervenie medical.
Dac suferii deja de depresii i stri de agitaie, e bine s tii c efavirenzul le va agrava.

Anemie: AZT

Anemia apare atunci cnd numrul celulelor roii din snge scade (celulele roii sunt cele care
transport oxigenul) i este provocat de efectul AZT asupra mduvei osoase.
Simptomul specific este starea de oboseal extrem.
Dac luai AZT i v simii foarte obosit, mergei la medic acesta v va face analize de
snge sau v va schimba tratamentul.

Acidoz lactic: d4T, ddl, AZT

Este vorba despre creterea periculoas a lactatului n snge. Simptomele includ: stare
general proast i/sau oboseal, slbiciune muscular. Riscul de acidoz lactic crete cnd
61

d4T este folosit mpreun cu ddl majoritatea ghidurilor nu recomand combinarea celor
dou medicamente.
Dac avei aceste simptome, mergei de urgen la medic.
4.6 Alte efecte secundare
Am prezentat mai sus cele mai grave efecte secundare, care apar destul de rar.
Dac nu v simii bine, mergei imediat la medic, chiar dac vi se pare c poate fi vorba
despre un efect secundar lipsit de importan.
Dac folosii medicamente care nu sunt include pe lista OMS cu combinaii de prim linie,
atunci putei gsi pe internet informaii despre ele. Iat cteva site-uri n limba englez:
Fie cu informaii de baz despre fiecare medicament
www.aidsinfonet.org
Informaii mai detaliate
http://tpan.com/publications/pa/positivelyaware.shtml#drugguide
Sau site-ul Ageniei Europene de Regularizare a Medicamentelor,
www.emea.eu.int

4.7 Cum se descriu efectele secundare


Dac dorii ca medicul dumneavoastr s poat nelege ce efecte secundare avei i cum v
afecteaz ele, trebuie s fii n stare s i le descriei foarte clar.
Acest lucru este important pentru ca medicul dumneavoastr s evalueze dac nu cumva este
vorba de alte cauze (de exemplu: diareea are legtur cu tipul de alimentaie, tulburrile de
dinamic sexual au legtur cu nivelul sczut de testoteron).
Cea mai bun metod este s inei un jurnal din momentul n care ncepei noul tratament
pn la urmtoarea vizit la medic.
Vei gsi aici informaii detaliate despre cum s descriei simptomele:
Frecven:
Ct de des avei simptomele respective?
O dat sau de dou ori pe sptmn? O dat pe zi sau de 5-10 ori pe zi?
Simptomele apar i noapte i ziua?
Durat:
Ct dureaz simptomele?
Dac v simii ru sau avei dureri de cap, aceste senzaii dureaz 20 de minute sau 3-4
ore, sau au durate diferite?
Exist vreo perioad anume cnd apar simptomele? Cnd luai medicamentele
sau la un interval regulat de timp dup ce le-ai luat?
62

Gravitate:
Ct de grave sunt simptomele?
Adeseori, e util s le evalum pe o scal (de la 1, pentru cel mai blnd, la 10, pentru cel
foarte grav).
Scala este util pentru a descrie orice fenomen care implic durere.
Este bine s notai efectele secundare grave exact atunci cnd apar.
Ai observat vreo metod de ameliorare a simptomelor?
Calitatea vieii:
Aceasta poate ntr-adevr s l ajute pe medicul dumneavoastr s neleag ct de dificile
sunt efectele secundare pentru dumneavoastr.
Multe persoane au reuit s accepte diareea cronic fr s-i explice medicului c, n
realitate, aceasta i mpiedic s aib o via normal.
Dac v simii mai ncordat/nelinitit sau mai nervos, nu dormii normal, avei un apetit
sexual sczut, dac vi se modific gustul, sau nu putei mnca de grea, vorbii cu medicul.
Lipodistrofia este dificil de evaluat. Poate c micile schimbri n forma corpului sunt uor de
acceptat, dar modificrile foarte vizibile pot provoca depresii foarte grave.
Dac efectele secundare afecteaz aderena (de pild, nu v putei lua medicamentele la ora
stabilit i nu putei respecta regimul alimentar), vorbii imediat cu medicul.
n seciunea 4.10 vei gsi un jurnal al efectelor secundare, n care putei nota toate
schimbrile pe care le observai dup nceperea tratamentului.
Nu e ru s-l luai cu dvs cnd mergei la medic.

4.8 Cum se claseaz efectele secundare


Cele mai multe informaii privind riscurile unor efecte secundare provin din studiile realizate
atunci cnd au fost descoperite medicamentele. De aceea este foarte important s l informai
pe medic dac simii efecte secundare n
cazul n care luai parte la o cercetare sau la un studiu clinic.
Aceste studii strng informaii privind frecvena i gravitatea tuturor efectelor secundare, iar
studiile pentru medicamentele noi medicamente folosesc grupuri mici de persoane, pentru
perioade relativ scurte de timp.
Unele efecte secundare i fac apariia abia dup ce medicamentele au fost autorizate i dup
ce au fost folosite de mii de oameni pentru perioade lungi de timp.
Dac tii care este riscul care un medicament s aib efecte secundare (de pild, dac tii la
ce procentaj de persoane apar efectele secundare), atunci vei putea la o decizie n
cunotin de cauz cu privire la medicamentele pe care le alegei. Cnd este vorba de un
efect secundar foarte frecvent, este util
s tii ce procent de persoane au fost nevoite s schimbe terapia din cauza acestuia.
Informaii mai exacte putei obine de la medicul dumneavoastr sau de la o organizaie
nonguvernamentala care are ca obiect ajutorarea
63

persoanelor seropozitive. De asemenea, informaiile cele mai importante sunt incluse n


prospectul din cutia medicamentului.
Dei exist diferene ntre modalitile de raportare a gravitii diferitelor efecte secundare,
acestea sunt, n general, clasate pe o scal de la 1 la 4.
Gradul 1 este foarte blnd, iar gradul 4 este foarte grav poate provoca moartea sau
necesit internare urgent n spital.
GRADUL 1 (Blnd): Trector (dispare dup scurt timp) sau disconfort
uor; nici o limitare n activitate; nici o terapie/intervenie medical necesar.
GRADUL 2 (Moderat): Activitatea zilnic este afectat ntr-o msur mic spre medie s-ar
putea s avei nevoie de ajutor medical (tratament medicamentos foarte simplu).
GRADUL 3 (Grav): Activitatea zilnic este vizibil redus avei nevoie de ajutor:
terapie/intervenie medical cu posibil spitalizare.
GRADUL 4 (Poate provoca moartea): Limitare extrem a activitii zilnice, este nevoie de
ajutor important; intervenie medical major, foarte probabil spitalizare.
Mai jos este prezentat un tabel general al clasrii efectelor secundare (bazat pe clasificarea
fcut de Divzia SIDA a National Institute of Health, SUA), mpreun cu detalii specifice
pentru cele mai frecvente efecte secundare.
Efect
secundar
Diaree

Gradul 1

Gradul 2

Gradul 3

Gradul 4

3-4 scaune
moi pe
zi SAU o
diaree
uoar care
dureaz mai
puin
de o
sptmn

5-7 scaune
moi pe
zi SAU diaree
care
dureaz mai
mult
de o
sptmn

Spitalizare
necesar
(posibil
i pentru
Gradul 3)

Oboseal

Activitate
normal,
redus cu mai
puin
de 25%

Activitate
normal,
redus cu 2550 %

Toxicitate
hepatic:
nivelurile AST
sau ALT
Tulburri de
dispoziie

1.25-2.5 peste >2.5-5.0


limita normal peste
limita normal

Diaree cu
snge SAU
peste 7
scaune moi pe
zi SAU nevoia
de
tratament IV
SAU
senzaie de
ameeal
Activitate
redus cu
peste 50 %;
persoana nu
poate
munci
5.0-7.5 peste
limita
normal

Uoar
nelinite,
capabil() de
a-i

Modificri
grave de
dispoziie ce
solicit

Psihoz acut,
gnduri
sinucigae

Nelinite
moderat/
tulburare,
care afecteaz

Incapacitatea
de
a-i purta de
grij
singur()
>7.5 peste
limita
normal

64

ndeplini
sarcinile
zilnice
Grea

Blnd SAU
trectoare,
cantitate
de mncare
ingerat
n limite
normale

Erupii

Roea sau
mncrime pe
ntreg
corpul sau
izolat

Vom

2-3 episoade
pe zi SAU
vom uoar,
nu mai mult
de o
sptmn

capacitatea de tratament
a munci etc
medical
Incapacitate
de munc
Disconfort
Disconfort
mediu
sever SAU
SAU cantitate cantitate
sczut de
minim de
mncare
mncare
ingerat
ingerat mai
maxim 3
mult de 3 zile
zile la rnd
Erupii care
Vezicule,
produc
ulceraii,
rni pe piele,
descuamare
sau
umed,
descuamare
erupii severe,
tegumentar
pe
uoar
zone extinse
4-5 episoade
Vom sever,
pe zi SAU
a
vom uoar, ntregii
nu mai mult
cantiti de
de o
mncare i a
sptmn
fluidelor,
pentru mai
mult de 24
de ore SAU
nevoie de
tratament IV
SAU ameeal

Necesit
spitalizare

Erupii severe,
sindrom
Stevens
Johnson,
ulceraii
severe etc
Spitalizare
pentru
tratamentul
intravenos
(posibil i
pentru
Nivelul 3)

65

4.9 Jurnalul efectelor secundare


Folosii aceast pagin pentru a nregistra orice modificare a strii de sntate care ar putea
avea legtur cu efectele secundare. Este posibil s nu fii afectat de nici un efect secundar,
dar dac avei probleme, atunci acest jurnal v va fi util.
Am enumerat mai jos efectele secundare cele mai frecvente, dar exist i
altele, care nu apar n lista noastr.
1 Furnicturi n mini/picioare
2 Durere de mini/picioare
3 Grea/vrsturi
4 Durere de cap
5 Stare de oboseal
6 Uscciune a pielii
7 Erupii cutanee
8 Diaree
9 Dureri de stomac
10 Cderea prului
11 Modificri n forma corpului
12 Cretere n greutate
13 Pierdere n greutate
14 Modificri de gust sau de apetit
15 Probleme sexuale
16 Tulburri de somn
17 Vise intense
18 Stare de nelinite/nervozitate
19 Scderea vederii
20 Instabilitate emoional
21 Depresie
22 Alta(altele) specificai

66

Simptom Ziua
al
efectului
secundar

Ora

Scal:
1 foarte blnd
5 foarte grav
1

Alte comentarii i ntrebri pe care vrei s le adresai medicului:

67

4.10 Glosar pentru Seciunea 4


anemie

numr mic de celule roii rezultatul este scderea cantitii de oxigen


distribuite n corp
ALT
alanin transaminaz enzim a ficatului care, n cantitate mare, indic o
boal de ficat sau toxicitate hepatic
AST
aspartat transaminaz enzim a ficatului care, n cantitate mare, indic
o boal de ficat sau toxicitate hepatic
SNC
Sistemul Nervos Central, format din creier i mduva spinrii, cele dou
pri ale corpului care proceseaz i transmit informaiile senzoriale
Dual Energy X-ray Absorptiometry, tip de radiografie cu raze X care
Scan DEXA
msoar proporia de grsime, muchi i oase din organism; poate
msura i densitatea mineral a oaselor
toxicitatea ficatului efecte secundare care afecteaz ficatul sau reduc funcia hepatic
efecte secundare efect neateptat al unui medicament; unele efecte secundare pot fi
pozitive i stau la baza descoperirii unor noi indicaii pentru
medicamentul respectiv
prospect
hrtia care se afl n ambalajul medicamentelor i d informaii despre
acestea
Sindrom SJS
reacie cutanat care poate provoca moartea
toxicitate
efecte duntoare ale unei substane
LNS
Limit Normal Superioar

68

4.11 ntrebri pentru Seciunea 4


1. Ce sunt efectele secundare?
2. Difer efectele secundare de la brbai la femei?
3. n caz c suferii de efecte secundare, trebuie s oprii sau s schimbai tratamentul?
Dai exemple pentru fiecare situaie.
4. Care sunt cele mai blnde i cele mai severe stadii ale efectelor secundare?
5. Care este diferena dintre lipodistrofie i lipoatrofie?
6. Ce este neuropatia periferic?
7. Ce medicament/medicamente este/sunt cel mai des asociate cu neuropatia periferic?
8. Care medicament este cel mai frecvent asociat cu anemia?
9. Ce medicament/e este/sunt cel mai frecvent asociat/e cu toxicitatea hepatic?
10. Dai dou exemple de simptome ale toxicitii hepatice.
11. Ce medicament/e este/sunt cel mai frecvent asociat/e cu erupiile severe?
12. Cum se definete erupia sever?
13. Dai un exemplu de efect secundar de gradul 4.
14. Cnd crete riscul de acidoz lactic?
15. Ce medicament este asociat cu schimbrile de dispoziie, paranoia i visele ciudate?

69

4.12 Evaluarea cursului pentru Seciunea 4


V rugm s acordai cteva minute acestei evaluri. V suntem recunosctori pentru
comentariile pe care le facei, inclusiv despre ct de util este aceast evaluare, deoarece
dorim s mbuntim permanent cursul i s-l transformm ntr-o resurs disponibil online.

Cte din informaiile primite au fost noi?


Nici una 1 2 3 4 5 Toate

Ct de util a fost materialul primit?


Foarte util 1 2 3 4 5 Inutil

De ct timp ai avut nevoie pentru ntrebrile de la seciunea anterioar?


Ai primit ajutor pentru a rspunde la aceste ntrebri?
Ai identificat site-uri internet cu informaii mai bune? Care anume?
Cu ce scor ai terminat testul?
Repetai testul peste o sptmn, ca s vedei ct de mult ai inut minte.
Ai obinut un scor mai bun peste o sptmn?

70

Seciunea 5: Infecii oportuniste (IO) i co-infecii importante

5.1 Introducere
Aceast seciune prezint pe scurt cele mai importante infecii i co-infecii oportuniste legate
de HIV.
Infeciile oportuniste sunt bolile care profit de sistemul imunitar slbit de HIV i atac
organismul atunci cnd numrul de CD4 este sczut.
5.2 Obiectivele Seciunii 5
Principalul obiectiv al acestei seciuni este prezentarea principalelor simptome i a metodelor
de prevenire i tratare a urmtoarelor infecii i co-infecii:

Candidoza i alte probleme ale pielii


Infecii gastro-intestinale: giardia, cryptosporidia/microsporidia
Pneumonia cu Pneumocystis Carinii
Tuberculoza
MAI i MAC
Hepatita C
Citomegalovirusul
Toxoplasmoza
Meningita criptococic
Cancerul: limfom, sarcom, inclusiv cel non-Hodgkin i Kaposi
Emacierea i pierderea n greutate

71

5.3 Abordarea fiecrei IO


Exist 10 IO importante despre care trebuie s tii.
Mai exist cel puin 10, mai puin frecvente, dar la fel de importante.
Lista complet se gsete n Anexa I.
Teoretic, toate IO legate de SIDA sunt mortale, dar majoritatea pot fi inute sub control cu
ajutorul ARV.
Pentru fiecare IO trebuie s tii:
Tipul de infecie: viral, bacterian etc, modul de contractare, metode de
prevenire, dac este transmisibil
Principalele simptome: cum se poate diagnostica. Reinei c exist
simptome comune mai multor IO i c majoritatea IO afecteaz o gam
larg de organe
Diagnosticarea cum se confirm infecia: prin analiz de saliv, de snge
sau de sput (lichid din plmni), prin cultur de mostr (proces care
dureaz cteva sptmni)
Uneori, tratamentul poate ncepe imediat dup identificarea simptomelor,
pentru a nu se pierde timpul sau pentru c este greu de stabilit un
diagnostic clar. Sunt i cazuri n care diagnosticul e pus pornind de la
tratament: rezultatele pozitive ale unui tratament dat la noroc indic o
anumit boal.
Tratamentul ce medicamente sau ce combinaie poate fi folosit, care este
rata de success pentru fiecare. Poate fi oprit tratamentul? Multe IO, dar nu
toate, se vindec dup ce tratamentul ARV a crescut numrul de CD4.
Profilaxia: tratamentul poate preveni infectarea? Dup vindecarea IO, se
continu tratamentul pentru a preveni reapariia bolii? La ce numr de CD4
se oprete tratamentul profilactic?
Stadiul cercetrilor: se lucreaz la gsirea unor analize/medicamente mai
performante?

Am ales s tratm pe scurt aceste teme, iar pentru mai multe informaii v rugm s cutai
pe internet, unde gsii prezentri detaliate (vezi Anexa VI).

72

5.4 Infecii GI: giardia, criptosporidia, microsporidia

Tipul de infecie: slbirea poate fi cauzat de factori i boli foarte diferite.


Giardia, criptosporidia i microsporidia sunt parazii minuscule (protozoare)
care pot provoca dureri de stomac i diaree sever. Diareea provoac
adeseori slbirea, deoarece corpul nu este capabil s mai absoarb hrana i
substanele nutritive. Diareea sever poate reduce capacitatea organismului
de a absorbi medicamentele.
Slbirea care nu este provocat de o schimbare a regimului alimentar poate
fi foarte grav. Pierderea ntr-un an a mai mult de 10% din greutatea
corporal este un semn care poate indica instalarea SIDA.
Exist studii care au artat c pierderea a 5% din greutate ntr-un interval
scurt indic posibilitatea de a pierde 10% din greutate mai trziu.
Deci, orice slbire nemotivat trebuie luat n serios.
Principalele simptome: diaree persistent, care nu trece dup cteva
sptmni. Microsporidia poate provoca i inflamarea unor organe: plmni,
vezic urinar, intestine, sinusuri, urechi, ochi, creier, pancreas.
Diagnosticarea: Analiza de laborator a unei mostre de scaun poate scoate
la iveal motivele diareei, dar sunt i situaii n care motivele sunt greu de
identificat.
n general, infecia apare dup ce ai but ap nefiltrat, sau ai nghiit ap
n timp ce notai, sau ai mncat legume / fructe contaminate.
Criptosporidia este provocat de laptele nepasteurizat, de contactul cu
scutece infectate, animale domestice, sau cu alte persoane infectate.
Tratamentul: n cazul persoanelor care au sisteme imunitare puternice
(persoane HIV negative sau persoane infectate cu HIV care au peste 300 de
CD4), corpul elimin n cteva sptmni paraziii care provoac diaree, fr
s fie nevoie de tratament. La sub 300 de CD4, organismul nu are puterea
s lupte singur i diareea poate deveni cronic.
Nu exist tratamente universal valabile pentru aceste infecii, dar
tratamentul cu ARV, care duce la creterea CD4, pare s dea rezultate bune.
De asemenea, albendazolul i talidomida dau rezultate pentru unele dintre
microsporidii.
Este foarte important s bei multe lichide pentru a preveni deshidratarea
provocat de diaree.
Profilaxia: consumarea de ap mbuteliat, splarea legumelor i fructelor
cu ap filtrat, consumarea de carne numai dac este bine fiart/prjit,
respectarea igienei (n special splarea minilor); multe IG sunt provocate de
microorganisme aflate n fecale, deci este important s respectai igiena
atunci cnd intrai n contact cu scutecele murdare ale sugarilor.

73

5.5 Candida (candidoza) i alte probleme dermatologice


Problemele dermatologice minore pot fi unul dintre primele simptome ale HIV i sunt indicator
c CD4 sunt sub 300 celule/mm3.
Poate fi vorba de lucruri simple uscarea pielii, de pild care ascund o infecie cu care
organismul nu poate lupta.
Candidoza (aftele) este foarte frecvent la persoanele care au sub 300 de CD4.
Tipul de infecie: candidoza este o infecie cu o ciuperc, ce afecteaz n
general gura i gtul (candidoza bucal), esofagul, sinusurile, organelle
genitale i, mai rar, creierul
Principalele simptome: aftele sunt ca nite pete albe i roii, n cavitatea
bucal, nsoite, uneori, i de crparea pielii n colurile gurii; dac apare la
nivelul sinusurilor, candidoza provoac dureri de cap, dificulti n formarea
i eliminarea mucusului; candidoza esofagian poate ngreuna procesul de
nghiire a alimentelor i poate provoca voma
Diagnosticarea: Examen vizual (pentru candidoza bucal) sau biopsie
pentru cea din alte zone.
Tratamentul: Regim alimentar, cu reducerea sau eliminarea complet a
alimentelor care conin zahr rafinat i gru.
n cazul candidozei vaginale aplicaii locale cu iaurt proaspt care conine
bacteria lactobacillus, sau consumul de iaurt de acest tip
Exist i tratamente cu medicamente anti-fungice, sub form de creme,
tablete, siropuri, plasturi, pastile care se introduce n vagin:
- pastile cu cotrimoxazol
- sirop cu nistatin sau itraconazol
- soluie oral cu fluconazol
- plasturi cu miconazol
- tablete cu ketaconazol, fluconazol i itraconazol (fluconazolul poate da
rezultate mai bune n cazul n care luai rifampicin pentru tratamentul
tuberculozei)
Tratamentul anti-HIV (HAART) poate crete numrul de CD4 i reduce
ansele de apariie a candidozei.
Profilaxia: din pcate, tratamentul profilactic poate provoca rezisten, deci
trebuie analizat cu mare atenie
Cercetarea: Se studiaz n prezent diferite tratamente, care vor ajuta
persoanele HIV pozitive s nu mai dezvolte rezistene la anti-fungicele deja
existente.

74

5.6 PPC

Tipul de infecie: este vorba despre pneumonia cu Pneumocystis Carinii,


produs de un organism destul de frecvent ntlnit, care se comport mai
mult ca o ciuperc dect ca o protozoar (conform ultimelor descoperiri)
Ca i n cazul altor infecii oportuniste, PPC afecteaz mai ales persoanele cu
sistem imunitar slbit, mai ales la un numr de CD4 sub 200 de celule/mm3.
Majoritatea cazurilor de PPC apar la persoanele care au mai puin de 100 de
CD4.
Principalele simptome: PPC este o infecie a plmnilor, iar principalele
simptome sunt respiraia dificil (senzaia de lips de aer), tusea uscat,
durerea n coul pieptului, oboseala, febra, pierderea n greutate.
Microorganismele care provoac PPC pot s apar, foarte rar, i n alte zone
ale corpului (oase, ochi).
Diagnosticarea: De multe ori sunt de ajuns simptomele asociate scderii
numrului de CD4. Pentru definirea clar a diagnosticului, se folosete
analiza sputei colectat prin bronhoscopie sau a sputei provocate (prin
inspirarea de sruri care provoac expectorarea lichidului din plmni)
Tratamentul: tratamentul de prim linie este cotrimoxazolul (Septrin,
Bactrim, TMP-SMX). Dozele standard sunt 15-20 mg/kg/zi de TMP i 75
mg/kg/zi de SMX, injectabil sau n perfuzie, 3-4 zile, dup care se trece la
acelai tratament sub form de tablete.
Alte tipuri de tratament includ trimethoprim plus dapson, pentamidin,
trimetrexat, atovaquon, clindamicin plus primaquin.
Profilaxia: este recomandat tuturor persoanelor cu mai puin de 200 de
CD4/ mm3, indiferent dac au nceput sau nu tratamentul ARV; profilaxia
nseamn utilizarea medicamentelor pentru PPC n doze mai mici dect cele
folosite pentru tratarea bolii. Cel mai frecvent se recomand 960 mg/zi de
cotrimoxazol; acesta poate fi nlocuit dac d rezisten sau dac produce
efecte secundare.
Alte medicamente pentru profilaxie: pentamidin aerozolizat, atovaquon,
sulfadiazin plus pirimetamin, dapson plus pirimetamin.
Profilaxia pentru PPC cu TXP-SMX ofer protecie i mpotriva altor infecii,
inclusiv a toxoplasmozei. Tratamentul profilactic poate fi oprit n momentul
n care CD4 depesc 200 de celule/ mm3 ca urmare a tratamentului cu ARV.

75

5.7 TBC
n multe zone de pe glob, TBC-ul i infecia cu HIV sunt legate un numr mare de cazuri de
TBC indica un numr mare de cazuri de HIV i invers.
TBC-ul are forme mai dificile, progreseaz mai rapid i se trateaz mai greu la persoanele HIV
pozitive.
Tipul de infecie: infecie bacterian, cunoscut mai frecvent ca infecie a
plmnilor (TBC pulmonar). Poate afecta, mai rar, i alte organe: creierul,
nodulii limfatici, stomacul, ficatul, oasele, muchii. Majoritatea suntem expui
la TBC n copilrie, cnd sporii intr n plmni i rmn n stare latent.
Riscul ca aceti spori s redevin activi este sub 10% la adulii HIV negativ i
10% pe an la persoana HIV pozitiv care nu ia ARV.
TBC se transmite atunci cnd infecia este activ, prin cntat, tuse, strnut,
ipat; infecia poate fi activ 1-2 ani nainte de a provoca primele simptome.
Principalele simptome: pentru TBC pulmonar - tuse cronic cu producie
de sput, oboseal, respiraie greoaie, febr, transpiraii nocturne, pierdere
n greutate; pentru alte tipuri de TBC simptomele sunt diferite (de pild,
pentru TBC la creier, unul dintre simptome este confuzia)
Diagnosticarea: este foarte important s nelegem diferena dintre boala
activ i cea inactiv boala inactiv nu este infecioas, dar greu de
diagnosticat; exist analize de piele care pot arta dac cineva a fost expus
la TBC, dar acestea nu sunt eficiente n cazul persoanelor HIV pozitive cu
mai puin de 400 de celule /mm3. TBC-ul activ poate fi obinut n laborator
dintr-o mostr de sput sau de snge i rezultatul este concludent numai
dac este pozitiv. TBC-ul pulmonar este identificat prin radiografii
pulmonare. nc nu exist analize de snge pentru identificarea TBC-ului.
Tratamentul: 2 luni de tratament cu combinaie de patru antibiotice (ex:
isonazid, rifampicin, pirazinamid, etambutol), urmate de 4 luni de tratament
cu combinaie de dou antibiotice (ex: isonazid i etambutol). Aderena este
att de important, nct adeseori tratamentul pentru TBC este dat sub
supraveghere medical direct. Dei este posibil s v simii bine dup
cteva sptmni, tratamentul trebuie fcut 6 luni, altfel:
i)
infecia va reveni
ii)
vei dezvolta rezisten la medicamente
TBC-ul rezistent la medicaie necesit tratament pe perioad mai lung
(pn la doi ani) i alegerea unor medicamente diferite, de multe ori mai
puin eficiente.

Ce tratament va urma o persoan HIV pozitiv care are i TBC?


Tratamentul HIV este recomandat tuturor persoanelor HIV pozitive care au
TBC activ, chiar dac au peste 200 de CD4.
Din cauza interaciunii dintre tratamentul pentru TBC, bazat pe rifampicin, i
ARV, se vor recomanda alte medicamente.
Doza de efavirenz este mai mare n cazul n care luai tratament i pentru
TBC (de obicei 800 gr n loc de 600); un studiu efectuat recent n Tailanda a
sugerat c schimbarea dozei nu este necesar la persoanele care cntresc
sub 50 de kilograme.

76

Numai HIV
Nevirapin + 2 IRT
HIV + TBC
Efavirenz + 2 IRT
Abacavir + 2 IRT
Saquinavir + ritonavir + IRT
Efavirenzul nu va fi prescris femeilor nsrcinate (acestea vor lua pirazinamid
n medicaia pentru TBC) i nici celor care doresc s rmn nsrcinate.
Copiii cu greutate mic vor lua abacavir + 2 IRT.

Rezumatul interaciunilor dintre medicamente


* rifampicinul nu se va lua cu IP sau nevirapin, deoarece reduce concentraia
acestor dou medicamente n snge
* rifabutinul nu se va lua cu ritonavir, saquinavir sau nevirapin
* rifabutinul interacioneaz cu indinavirul, nelfinavirul, amprenavirul,
saquinavirul (Fortovaz i Inviraz) i efavirenz, dar se pot face ajustri de
doze dac este nevoie
* nivelul rifabutinului crete n prezena IP
* rifampicinul poate interaciona cu alte medicamente luate de persoanele
HIV pozitive
* riscul de neuropatie crete n prezena combinaiei izonazid d4T

Cnd se folosesc ARV n tratarea TBC-ului activ


Exist foarte puine studii clinice referitoare la modalitatea de a trata TBC-ul
n coinfecie cu HIV, prin urmare recomandrile de mai jos se bazeaz pe
recomandrile experilor.
Persoanele care aub sub 100 de CD4 pot lua 2-3 sptmni tratament
pentru TBC, dup care pot ncepe ARV.
Persoanele cu 100 200 de CD4 pot lua tratament pentru TBC timp de 2
luni nainte de a ncepe ARV.
Persoanele cu peste 200 de CD4 pot face toate cele ase luni de tratament
pentru TBC nainte de a ncepe ARV.
Izonazidul, medicament folosit pentru TBC, are un efect secundar foarte
grav neuropatia periferic. NP poate fi provocat i de HIV i de
medicamentele ARV care includ D4T, ddl, 3TV riscul crete cnd toate
aceste medicament sunt folosite n acelai timp.
Uneori, tratamentul ARV pentru HIV, n special la persoanele cu numr mic
de CD4, poate provoca o reacie imun care complic procesul de vindecare
a TBC-ului (ex: boala IRIS). n acest caz, este nevoie de consultarea
specialistului.
Profilaxia: Tratamentul profilactic pentru TBC se recomand, n general,
numai n situaii specifice, ex: dac un membru al unei familii are TBC activ,
atunci toi membrii familiei vor face tratament. Profilaxia secundar, care
previne revenirea bolii sau reinfectarea cu o nou tulpin a virusului, este
77

foarte rar recomandat, deoarece tratamentul este greu tolerat i riscul de


rezisten este foarte mare.
Cercetarea: Este nevoie urgent de teste noi, mai precise, pentru TBC.
Se afl n studiu medicamente i combinaii noi.

78

5.8 MAI i MAC


Tipul de infecie: Mycobacterium avium i Mycobacterium intracellulare
sunt dou organisme bacteriale nrudite cu Mycobacterium tuberculosis, care
provoac TBC. Bolile produse de aceste bacterii se numesc MAI n Europa i
MAC n SUA.
MAI se poate mprtia n ntregul corp i poate afecta toate organele, n
special sngele, nodulii limfatici, ficatul, splina, mduva osoas. Celulele
infectate de MAI includ celulele macrofage, adic exact cele care trebuie s
nghit organismele infectante).
Ci de infectare: Din sol, praf, ap contaminat; nu se transmite de la om
la om. La fel ca celelalte IO, MAI este mai grav la persoanele cu sisteme
imunitare slbite. Dac numrul de CD4 este sub 100, riscai s contractai
MAI. Riscul crete pe msur ce CD4 scad.
Principalele simptome: febr, transpiraii nocturne, pierderea n greutate,
scderea poftei de mncare, slbiciune general. MAI situat n abdomen
poate provoca diaree i dureri abdominale. La nivelul sistemului limfatic, MAI
produce umflarea nodulilor limfatici, a ficatului i a splinei. Analizele de
snge vor indica un numr mic de celule roii i de trombocite (anemie,
neutropenie).
Diagnosticarea: MAI poate fi confirmat prin culturi din snge sau biopsie
(din organul sau glanda afectat), care procesul poate dura pn la 4
sptmni.
Tratamentul: tratamentul implic o combinaie de dou sau mai multe
antibiotice, pentru a reduce riscul de rezisten (de obicei, claritromicin sau
azitromicin, plus etambutol). Persoanele care fac rezisten la claritromicin
vor avea i rezisten ncruciat la azitromicin i invers. Iat i alte
medicamente folosite n combinaii: rifabutin, rifampicin, gentamicin,
amikacin, ciprofloxatin, sparofloxacin.
Tratamentul dureaz toat viaa, cu excepia cazurilor n care ARV au reuit
s creasc CD4 peste 100, moment n care tratamentul pentru MAI poate fi
oprit.
Profilaxia: Tratamentul profilactic nu este foarte clar, motiv pentru care n
multe ri nu este folosit. Tratamentul ARV poate proteja mpotriva MAI, dar
numai dac reuete s creasc CD4 pn la un nivel de siguran.

79

5.9 Hepatita
Tipul de infecie: Hepatita este orice infecie care provoac inflamarea sau
afectarea ficatului. Exist trei tipuri de infecie a ficatului: Hepatita A (HAV),
Hepatita B (HBV), Hepatita C (HCV). Este vorba despre trei virui diferii i
trei tratamente diferite. Vom discuta aici numai despre Hepatita B (transmis
sexual i prin saliv) i C (transmis prin snge ace infectate, i mai rar pe
cale sexual). n relaie cu HIV, ele sunt considerate mai degrab co-infecii
dect IO.
Principalele simptome: simptomele acute includ greurile, vrsturile,
oboseala, diareea, icterul (nglbenirea pielii sau a ochilor); ele nu apar la
toate persoanele infectate. Persoanele HIV negative pot tri fr simptome
20-25 de ani nainte de a ajunge direct la ciroz i cancer hepatic. La
persoanele HIV pozitive, progresul este mai rapid: 10-15 ani. Alte simptome
ale hepatitei: intolerana la alcool i grsimi, ficat umflat, pete maronii pe
piele. Hepatita C cronic este asociat cu probleme psihiatrice i depresii.
Diagnosticarea: Analizele de snge pot evidenia expunerea anterioar la
hepatia viral (multe persoane elimin virusul fr a ti c au fost infectate,
dar rmn cu anticorpi) sau infecia activ. Simptomele de mai sus i pot
indica medicului c este vorba despre o hepatit. Testele de ncrctur
viral pentru hepatit seamn cu cele pentru HIV i pot confirma o infecie
atunci cnd testele imunologice sunt negative sau incerte.
Tratamentul: tratarea co-infeciei Hiv-hepatit necesit ngrijire
specializat.
HBV: multe dintre ARV orale sunt active i mpotriva HBV este vorba
despre adefovir (care nu se mai folosete acum pentru HIV), 3TC, tenofovir,
FTC. Interferonul este mai rar folosit acum, deoarece au aprut
medicamente orale, mai uor de tolerat. Adefovir, tenofovir i FTC sunt cele
mai active medicamente orale, cu cel mai mic risc de dezvoltare a
rezistenei.
Din cauza riscului de rezisten, 3TC, tenofovirul i FTC trebuie folosite
numai la persoanele HIV pozitive care iau triterapie. Adefovirul se poate
folosi singur dac nu este nevoie de ARV. HIV i HBV au tipuri diferite de
rezistene, care apar independent.
HBV poate fi tratat cu succes. Dac exist nevoia de tratament pe termen
lung, poate s apar reactivarea bolii, nsoit de toxicitate hepatic sever.
HCV: Tratamentul co-infeciei HCV/HIV este foarte dificil. De obicei, se
recomand tratamentul HCV cu interferon sau PEG interferon, plus ribavirin,
timp de 48 de sptmni, dar n cazul HIV/HCV tratamentul poate dura mai
mult. Procentajele de rspuns pozitiv variaz ntre 30% (la persoanele cu
HCV genotip 1 sau 4) i 60-70% (pentru genotipul 2 sau 3). Reacia pozitiv
aprut dup 12 sptmni poate fi un semn c tratamentul funcioneaz.
Chiar dac HCV nu dispare din organism, tratamentul poate ameliora starea
ficatului i ncetini progresul bolii.
Profilaxia: Exist vaccinuri pentru Hepatitele A i B, dar nu s-a descoperit
nc nici un vaccin pentru Hepatita C.

80

Cercetarea: tratamentul pentru HCV pe termen lung (peste un an) poate


da rezultate bune; cercettorii sper ca n 5-10 ani s descopere
medicamente care s aib mai puine efecte secundare dect interferonul.

81

5.10 CMV (citomegalovirus)

Tipul de infecie: infecie viral, care produce complicaii atunci cnd


nivelul CD4 scade sub 50. Dei este foarte rspndit (peste 50% din
populaia general, peste 60% dintre consumatorii de droguri, peste 90%
dintre homosexuali), CMV-ul nu are manifestri severe dect n condiii de
deteriorare a sistemului imunitar, adic la persoanele cu HIV sau la cele care
au suferit un transplant de organe.
Principalele simptome: CMV poate afecta diferite organe. n cazul ochilor,
provoac retinit, care duce la pierderea progresiv a vederii; simptome
pete oarbe, imagine neclar, zone negre pe retin, momente de orbire.
Boala activ poate afecta vederea periferic, deci este extrem de important
ca persoanele cu CD4 sub 50 s-i fac regulat controale oftalmologice.
CMV mai poate afecta tractul digestiv, stomacul, intestinele, rectul
(provocnd diaree i sngerri), plmnii (adeseori n asociere cu PPC),
creierul, sistemul nervos central.
Diagnosticarea: retinita produs de CMV se diagnosticheaz prin examen
oftalmologic. In cazul altor organe, este nevoie de biopsie.
Tratamentul: Retinita necesit tratament imediat, altfel ducnd la orbire;
exist trei tratamente ganciclovir, foscarnet, cidofovir, administrate n
general intravenos, de dou ori pe zi, ncepnd din ziua diagnosticrii
(aceste trei medicamente sunt folosite i pentru CMV-ul localizat n alte
organe). Ganciclovir i foscarnet sunt medicamentele de prim linie.
Tratamentul local al ochiului afectat poate nsemna injectare direct sau
implant cu eliminare progresiv a medicamentului necesar. Valganciclovirul
este disponibil n formul oral, care nlocuiete formula anterioar a
ganciclovirului.
Cel mai bun tratament este cel cu ARV, care crete numrul de CD4 peste
50. Odat ce numrul de CD4 a crescut peste 100 i a rmas la acest nivel
mai multe luni, tratamentul specific pentru CMV poate fi oprit. Altfel, el
trebuie continuat pe termen lung.
Exist cazuri n care tratamentul ARV pentru HIV provoac o reacie imun
care complic situaia tratrii CMV.
Profilaxia: Proganciclovirul (valganciclovirul) poate fi folosit n profilaxia
primar i secundar, la persoanele cu CD4 sub 50 care nu rspund la
tratament. Trebuie inut cont de efectele secundare ale medicamentelor i
de dezvoltarea rezistenelor.
Cercetarea: Sunt n cercetare alte medicamente pentru tratarea CMV, dar
ele nu mai sunt o urgen, deoarece apariia ARV a avut un impact foarte
important asupra scderii incidenei acestei infecii.

82

5.10 Toxoplasmoza

Tipul de infecie: infecie provocat de un protozoar, transmis n special


prin consumul de carne crud i contactul cu excremente de pisic. Boala
pune probleme numai la persoanele care au mai puin de 200 de CD4.
Principalele simptome: cel mai frecvent, toxoplasmoza produce leziuni pe
creier; simptomele includ febr, dureri de cap, dezorientare, confuzie,
pierderea memoriei i a vederii. Dac nu este tratat, poate provoca
moartea.
Diagnosticarea: este dificil, deoarece boala nu apare ntotdeauna la
analizele de snge pentru anticorpi sau la testele de ncrctur viral pentru
lichidul cerebrospinal. Scanarea creierului prin IRM sau CT poate indica
eventualele leziuni de pe creier, dar nu ofer informaii despre cauzele
acestora.
Simptomele sunt de ajuns pentru nceperea tratamentului dac se
amelioreaz dup dou sptmni, este clar c era vorba despre
toxoplasmoz. Leziunile de pe creier ncep s se vindece dup trei sptmni
de tratament.
Tratamentul: d rezultate bune dac este nceput imediat dup
diagnosticare antibiotice (pirimetamin plus sulfadiazin) sub form oral,
saui intravenos dac starea bolnavului este grav. n caz de reacie advers
la sulfadiazin, se recomand clindamicin, claritromicin sau azitromicin, dar
acestea nu sunt la fel de eficiente.
Dac tratamentul d rezultate bune, va fi continuat cu terapia de meninere
pirimetamin plus sulfadiazin sau clindamicin, n doze mici.
Tratamentul continu atta vreme ct avei sub 200 de CD4, dar, ca i n
alte IO, dac ARV dau rezultate bune i cresc numrul de CD4, tratamentul
pentru toxoplasmoz poate fi oprit.
Profilaxia: la CD4 sub 200 se folosete cotrimoxazolul (trimetoprim plus
sulfametoxazol). Persoanele care nu tolereaz cotrimoxazolul pot lua
atovaquon sau dapson ca profilaxie pentru toxoplasmoz i PPC.
Cercetarea: sunt n cercetare antibiotice alternative (atovaquon,
azitromicin, doxiciclin).

83

5.12 Meningita cu criptococ


Tipul de infecie: criptococul este o ciuperc ce poate fi contractat din
excrementele de psri; ptrunde n organism prin aerul pe care l inspirm;
nu se transmite de la om la om. Infecia poate rmne n stare latent muli
ani de zile i devine o problem numai la persoanele cu CD4 sub 100.
Fumtorii i persoanele care lucreaz n aer liber sunt mai expui la aceast
infecie.
Principalele simptome: criptococul care intr n snge provoac
meningita criptococic, ale crei simptome sunt durerile de cap i de gt,
greaa, febra, confuzia i dezorientarea, sensibilitatea la lumin. Meningita
criptococic poate provoca infarct i com. La nivelul plmnilor, criptococul
provoac simptome asemntoare PPC tuse, incapacitate respiratorie,
febr, oboseal.
Diagnosticarea: diagnosticul se pune dup analiza lichidului cerebrospinal
sau a sngelui, sau prin analiza culturilor. Reacia pozitiv la tratament se
msoar prin aceleai analize. Pentru analiza lichidului cerebrospinal se face
o puncie lombar.
Tratamentul: d rezultate bune dac este nceput imediat dup
diagnosticare antibiotice (pirimetamin plus sulfadiazin) sub form oral,
saui intravenos dac starea bolnavului este grav. n caz de reacie advers
la sulfadiazin, se recomand clindamicin, claritromicin sau azitromicin, dar
acestea nu sunt la fel de eficiente.
Dac tratamentul d rezultate bune, va fi continuat cu terapia de meninere
pirimetamin plus sulfadiazin sau clindamicin, n doze mici.
Tratamentul continu atta vreme ct avei sub 200 de CD4, dar, ca i n
alte IO, dac ARV dau rezultate bune i cresc numrul de CD4, tratamentul
pentru toxoplasmoz poate fi oprit.
Profilaxia: dac trii ntr-o ar cu inciden mare de cripctococ i avei
sub 100 de CD4, atunci este bine s luai fluconazol (200 mg/zi) sau
itraconazol. Soluia ideal rmne terapia ARV, care s creasc nivelul de
CD4.

84

5.13 Cancerul: limfom, sarcomul Kaposi (SK), limfomul non-hodgkinian (LNH) i


maladia Hodgkins (MH)
Mai multe tipuri de cancer sunt direct legate de HIV au fost incluse n categoria de boli ce
definesc SIDA: LNH, SK, cancerul cervical.
Exist i alte tipuri de cancer care apar mai frecvent la persoanele HIV pozitive (cancer anal,
cancer pulmonar, Maladia Hodkin), dar acestea nu definesc SIDA.
Anumite tipuri de cancer (ex: cancerul de sn) nu apar mai des la persoanele HIV pozitive.
Creterea i rspndirea necontrolat a unor celule ce prezint anomalii este definit ca fiind
cancer. Cancerele benigne rmn n interiorul celulelor originale i, atta vreme ct nu se
rspndesc, nu sunt periculoase. Cancerele maligne afecteaz diferite organe i sunt mult mai
grave. Dac aceast rspndire n organism nu este controlat, atunci boala poate provoca
moartea.
Limfomul este un cancer care se dezvolt la nivelul sistemului limfatic; cel mai frecvent tip de
limfom este Maladia Hodgkins; toate celelalte lifoame se numesc limfoame non-hodgkiniene.
Sarcomul este cancerul care afecteaz oasele, cartilajele, grsimea, muchii, vasele sanguine,
pielea sau alte esuturi. Sarcomul cel mai frecvent asociat cu HIV este sarcomul Kaposi.
Carcinomul este cancerul care se dezvolt n esuturile care acoper sau cptuesc organele
corpului (pielea, uterul, plmnii, snii).
Fiecare cancer are caracteristici, simptome i tratamente diferite, dar toate au un prognostic
bun dac sunt depistate ct mai devreme.
Cu excepia SK, cancerele legate de HIV sunt boli care nu rspund la tratamentul ARV. Acesta
este motivul pentru care screeningul i monitorizarea timpurie sunt extrem de importante.
Cercetrile recente au artat c exist o legtur ntre aceste cancere i alte infecii virale:
* SK este cancerul pielii, dar poate afecta i alte organe; el este asociat cu HHV-8 (Virus
Herpes Uman - 8)
* Cancerul cervical i cel anal sunt legate de HPV (papiloma virus uman); HPV este o familie
mare de virui care provoac i negii genitali i anali. Anumite tulpini (16, 18, 31, 33, 35) sunt
responsabile de producerea cancerului.
* Virusul Epstein-Barr este asociat cu LNH.
* Cancerul de ficat este asociat cu virusul hepatitei C (HCV).

85

5.14 Emacierea i pierderea n greutate


Pierderea n greutate poate fi un simptom pentru mai multe infecii, inclusiv pentru HIV,
poate fi provocat de factori diferii i necesit abordri specializate.
Aceste dou fenomene pot pune viaa n pericol, dar sunt n general eliminate de tratamentul
ARV.
Dac slbirea este nsoit de diaree, pe lng tratamentul pentru stoparea pierderii n
greutate, este extrem de important s v schimbai regimul alimentar. n caz de greuri i
vomismente, se va prescrie medicaie specific.
Tipul de boal: slbirea poate fi un simptom pentru o IO sau un efect
secundar al vreunei boli /vreunui tratament care v reduce pofta de
mncare; pierderea n greutate sau emacierea sunt provocate i de HIV,
deoarece energia pe care o produc alimentele pe care le ingerai este
folosit de virus pentru a supra-activa sistemul imunitar. Adic avei nevoie
de mult mai mult energie dect o persoan HIV negativ, iar cantitatea de
energie necesar crete odat cu evoluia bolii i cu apariia altor infecii i
boli asociate.
Principalele simptome: Emacierea include pierderea masei musculare i a
grsimii din corp. Mncarea este surs de energie, deci, dac mncai zilnic
mai puine calorii dect i trebuie corpului, acesta i va lua energia de care
are nevoie din depozitele de grsime. Dac aceste depozite au sczut deja,
energia va fi luat din proteinele necesare pentru ntreinerea i creterea
muchilor.
Diagnosticarea: este foarte simpl e nevoie doar de un cntar: dac ai
slbit mai mult de 10% din greutate (fr a ine regim, fr a face sport,
fr a lua alte medicamente sau a suferi de vreo boal), atunci este posibil
s avei SIDA. Dac ai slbit 5% din greutate n ase luni, este posibil s
slbii n continuare, pn la 10%.
Pierderea grsimii subcutanate (efect secundar al ARV, numit lipoatrofie sau
lipodistrofie) este o alta boal, dar poat s apar, mpreun cu emacierea,
la aceeai persoan.
Tratamentul: pare foarte simplu creterea cantitii de calorii din regimul
alimentar zilnic; totui nu este att de uor de pus n practic. De pild, dac
cineva are diaree, nu va putea mnca alimente mai grase i mai calorice
acestea nu vor face dect s-i nruteasc diareea, iar caloriile nu vor fi
absorbite de organism. Este n mod clar nevoie de intervenia unui medic
nutriionist.
Dac diareea, greurile i vrsturile sunt provocate de o IO, tratamentul
ARV le va ameliora. Persoanele care ncep tratamentul cu ARV se pot ngra
brusc, deoarece au poft de mncare crescut. Dac nu ai putut mnca din
cauza aftelor sau ulceraiilor bucale, tot ARV v vor rezolva aceste probleme.
Pentru stimularea apetitului se folosesc adeseori steroizi (nsoii de exerciii
fizice), nlocuitori de testosteron (pentru femei i brbai), stimuleni ai
apetitului, gen Dronabiol (marijuana medical).

86

Profilaxia: dac suntei HIV pozitiv i nu luai ARV, va fi mai uor s slbii
dect s v ngrai la loc. Cu ct tratai problema mai repede, cu att
rezultatele vor fi mai bune.

5.15 Tabel cu IO i efectul tratamentului ARV


Infecie / IO

Nivel de risc CD4

Profilaxie

Ameliorare dup ce
ARV crete CD4
Da

IG: giardia,
criptosporidia/
microsporidia
Candidoza, alte
probleme
dermatologice,
herpes
PPC
TBC pulmonar
MAI / MAC
Hepatita B i C

>300

Nu exist, atenie la
igiena alimentar

>300

Nu*

Da

>200
>500
>100
Indiferent

Da
n general nu*
n general nu*
Nu

CMV
Toxoplasmoz
Meningic
criptococic
Cancer: limfom i
sarcom

>50
>200
>100

n general nu
Da
Uneori*

Da
Nu
Da
Nu, dar reacia la
tratamentul HCV este
mai puternic
Da
Da
Da

Depinde, de obicei
>200

Nu

Variaz, n funcie de
limfom, SK se poate
ameliora cu ARV
Emaciere
De obicei >300
Nu
Da
*Dei medicamentele pot fi folosite profilactic, riscul de a dezvolta efecte secundare i
rezistene este de obicei mai mare dect beneficiile tratamentului.

87

5.16 Glosar pentru Seciunea 5


biopsie

extragerea de celule sau esut pentru a fi examinate microscopic

bronhoscopie

introducerea unui tub subire, flexibil, n plmni

ciroz

afeciune cronic a ficatului, care i distruge esutul, provocnd fibroz;


structura normal se deterioreaz, iar procesul de refacere a celulelor
este mpiedicat; fluxul sanguin prin ficat este blocat, iar activitatea
ficatului (procesarea medicamentelor, de pild) devine din ce n ce mai
dificil. Ciroza se afl la Nivelul 4 de gravitate n sistemul Metavir
Knodell i la Nivelul 6 n sistemul Ishak.

LCS

lichid cerebrospinal lichid limpede care nconjoar sistemul nervos


central

GI

sistemul gastro-intestinal include stomacul, intestinul subire i intestinul


gros

profilaxie

administrarea de medicamente pentru a preveni apariia unei boli; este


important n special la un numr mic de CD4 i/sau acolo unde nu sunt
disponibile ARV; profilaxia secundar nseamn administrarea de
tratament chiar i dup ce boala a trecut, de multe ori n doz mai mic,
pentru a preveni riscul de recdere sau reactivare.

protozoar

parazit care poate provoca dureri stomacale i diaree

vaccinare

o doz mic sau inactivat a unui organism infecios, care se


administreaz sub form de injecie pentru a stimula corpul s produc
anticorpi, care protejeaz organismul contra infeciei; n general,
persoanelor HIV pozitive nu li se fac vaccinuri cu virui vii, ci doar cu
virui inactivai.

88

5.17 ntrebri pentru Seciunea 5


1. Ce sunt protozoarele? Dai trei exemple de infecii gastrice.
2. La ce numr de CD4 suntei n pericol s facei IG?
3. Numii trei modaliti de scdere a riscului de IG.
4. Ce este candidoza?
5. Care sunt principalele simptome ale candidozei?
6. Numii trei medicamente anti-fungice.
7. Ce este PPC?
8. La ce nivel de CD4 suntei la risc s facei PPC?
9. Ce se folosete ca profilaxie?
10. Ce este tratamentul de prim linie?
11. Ce alte tratamente se folosesc pentru PPC?
12. Ce este TBC?
13. Care este diferena ntre TBC activ i TBC inactiv?
14. Care este tratamentul de prim linie pentru TBC?
15. Ce ARV nu trebuie luate cu rifambicin?
16. Cnd se recomand profilaxia TBC?
17. Ce este MAI/MAC?
18. Ce tratament se recomand?
19. Ce este hepatita?
20. n ct timp progreseaz hepatita C la persoanele HIV negative?
21. Care este tratamentul pentru hepatit B?
22. Sub ce nivel de CD4 crete dramatic riscul de CMV?

89

23. Cum se pune diagnosticul de CMV?


24. Cum se transmite toxoplasmoza?
25. Ct timp dureaz tratamentul pentru toxoplasmoz?
26. Care sunt cancerele care definesc SIDA?
27. Cancerul se amelioreaz dup tratamentul ARV?
28. Ce cancer este asociat hepatitei C?
29. Ce este emacierea?

90

5.18 Evaluarea cursului pentru Seciunea 5


V rugm s acordai cteva minute acestei evaluri. V suntem recunosctori pentru
comentariile pe care le facei, inclusiv despre ct de util este aceast evaluare, deoarece
dorim s mbuntim permanent cursul i s-l transformm ntr-o resurs disponibil online.
Sesiunea unu:
Cte din informaiile primite au fost noi?
Nici una 1 2 3 4 5 Toate

Ct de util a fost materialul primit?


Foarte util 1 2 3 4 5 Inutil

De ct timp ai avut nevoie pentru ntrebrile de la seciunea anterioar?


Ai primit ajutor pentru a rspunde la aceste ntrebri?
Ai identificat site-uri internet cu informaii mai bune? Care anume?
Cu ce scor ai terminat testul?
Repetai testul peste o sptmn, ca s vedei ct de mult ai inut minte.
Ai obinut un scor mai bun peste o sptmn?

91

Seciunea 6: HIV i sarcina


6.1 Introducere
Seciunea 6 reprezint o trecere n revist a problemelor HIV legate de sarcin.
Aceast seciune prezint o importan deosebit, deoarece mai mult de jumtate din
numrul diagnosticrilor HIV se refer la femei tinere, iar multe dintre acestea doresc s aib
copii n viitor.
6.2 Obiectivele Seciunii 6
Dup ce vei ncheia aceast seciune, va trebui s stpnii noiunile de baz cu privire la
urmtoarele aspecte:
De ce este important sntatea mamei pentru a putea da natere unui copil sntos
Ce tratamente din timpul sarcinii difer de tratamentele pentru persoanele adulte care nu
sunt nsrcinate
Ce medicamente mpotriva infeciei HIV administrate n timpul sarcinii sunt cele mai puin
periculoase pentru sntatea mamei i a ftului
Diverse strategii de tratament pentru diferite situaii
Rezistena, monitorizarea i alte teste
Opiuni pentru natere i operaia cezarian
Diagnosticarea la copii
Alptatul
6.3 ntrebri generale
Este posibil ca femeile HIV-pozitive s devin mame n condiii de siguran, fr
nici un risc de transmitere a infeciei cu HIV la bebelu?
Da. Dac utilizeaz medicamente antiretrovirale (ARV), o femeie HIV pozitiv poate rmne
nsrcinat n condiii de siguran i prezint riscuri foarte mici de transmitere a virusului la
bebelu.
Mii de femei au urmat tratamente n timpul sarcinii, fr ca ulterior s apar complicaii la
bebelui.
Ele au dat natere unor bebelui care nu sunt infectai cu HIV.
Cum se transmite virusul HIV de la mam la bebelu?
Dac nu se urmeaz nici un tratament, aproape 25% dintre copiii nscui din mame HIV
pozitive vor fi la rndul lor HIV pozitivi.
Modalitatea de transmitere a virusului de la mam la ft nc nu este cunoscut cu exactitate.
Totui, n majoritatea cazurilor transmiterea se produce aproape de termen, n timpul
travaliului sau la natere.
De asemenea, HIV se poate transmite i prin alptare.
Se pare c anumii factori de risc fac ca transmiterea virusului s aib loc cu precdere n
timpul travaliului. Cel mai mare risc l prezint viremia mamei. Dac femeia are un nivel
ridicat de viremie, atunci riscul transmiterii virusului la ft este mult mai mare dect n cazul
viremiei de nivel foarte sczut sau nedetectabil, prin urmare obiectivul principal al
medicamentelor mpotriva infeciei cu HIV este reducerea viremiei la un nivel ct mai sczut,
n special n momentul naterii bebeluului. Tratamentul cu astfel de medicamente va avea
efecte benefice n special asupra mamei, pentru c aceasta, de fapt, i trateaz propria
infecie cu HIV.
92

Printre factorii de risc se numr i naterea prematur, lipsa ngrijirii prenatale a femeilor
gravide HIV pozitive, precum i intervalul de timp de cnd se rupe apa i pn cnd are loc
naterea efectiv. Acest interval se numete durata membranelor rupte.
Sntatea mamei influeneaz n mod direct starea HIV a ftului
Faptul c tatl bebeluului este HIV pozitiv nu are nici o relevan pentru naterea unui
copil HIV pozitiv
Medicamentele mpotriva infeciei cu HIV asigur protecia copilului?
Reducerea riscului transmiterii virusului HIV la copil era un beneficiu timpuriu al
medicamentelor antiretrovirale.
PACTG 076 este denumirea unui experiment celebru n domeniul HIV. Acesta a fost primul
studiu care a demonstrat faptul c medicamentul AZT poate proteja ftul de infectarea cu
HIV. Mamele au fost tratate cu AZT nainte i n timpul travaliului. Copilul a primit AZT timp
de ase sptmni dup natere. Riscul de infectare cu HIV a copilului a fost redus de la 25%
la 8%.
Din 1994 aceast strategie a fost recomandat tuturor femeilor HIV positive nsrcinate din
Europa Occidental i America de Nord. n ultimii civa ani cercetrile au avansat mult.
Datorit terapiei cu trei sau mai multe medicamente concomitent, cota de transmitere a
virusului este n prezent de sub 1%.
6.4 Sntatea mamei i sarcina
Sntatea mamei (i tratamentul mamei) reprezint cel mai important factor pentru
asigurarea sntii bebeluului. n linii mari, tratamentul pentru femeile seropozitive
nsrcinate este acelai ca i n cazul oricrui adult HIV pozitiv. Diferenele de strategie n
tratament vor fi detaliate n continuare n cadrul acestei seciuni.
Este foarte important ca n timpul sarcinii mama s primeasc sprijin din partea unei echipe
de ngrijire cu experien. nc exist discriminare mpotriva persoanelor seropozitive care se
hotrsc s aib copii, dei nivelul discriminrii variaz de la ar la ar, i oricum n prezent
lucrurile merg mult mai bine dect n trecut.
HIV Sarcina nu are nici o influen asupra sntii unei femei infectate cu HIV:
sntatea femeii nu se va nruti. Boala nu va evolua mai repede.
CD4 Sarcina poate provoca o scdere a nivelului CD4. Aceast scdere de obicei atinge
50 celule/mm3, ns poate varia mult. Scderea este ns temporar. Nivelul CD4 va reveni la
valoarea anterioar sarcinii la puin timp dup naterea bebeluului.
Acest lucru nu reprezint o problem dect dac nivelul CD4 este mai sczut de 200 celule.
Sub acest prag crete riscul apariiei infeciilor oportuniste (IO). Aceste infecii pot afecta att
mama ct i copilul.
IO - n general, femeile nsrcinate au nevoie de acelai tratament pentru a preveni
infeciile oportuniste ca i femeile care nu sunt gravide (vezi Seciunea 6.10 i Seciunea 5).
6.5 ngrijirea i tratamentul prenatal
ngrijirea prenatal este toat ngrijirea suplimentar pe care o primete o femeie pe
perioada sarcinii.
Tratamentul n timpul sarcinii Recomandrile vor varia n funcie de starea mamei i de
necesitile ei de tratament atunci cnd rmne nsrcinat.
Majoritatea ghidurilor de sarcin recomand n prezent tratarea adulilor la un nivel CD4 aflat
n jurul valorii de 200 celule/mm3.
93

Sarcina reprezint una dintre situaiile cnd ARV-urile se administraez diferit n comparaie
cu modul de utilizare al acestora n cazul persoanelor adulte care nu sunt nsrcinate.
Acest lucru se datoreaz riscului de transmitere a virusului HIV chiar i n cazul mamelor cu
viremie sczut, cu valoare sub 1000 copii/ml nainte de nceperea tratamentului. Riscul de
transmitere a infeciei scade de la 10% n cazul femeilor care nu urmeaz tratament pn la
valoarea de 1% n cazul femeilor care fac tratament cu medicamente anti-HIV.
Vom analiza n continuare cteva situaii i strategii de tratament:
i) Dac o femeie este nsrcinat i nu are nevoie de tratament anti-HIV:
n aceast situaie, de cele mai multe ori femeii i se recomand utilizarea pe termen scurt a
terapiei combinate cu trei medicamente antiretrovirale dup trimestrul al doilea (6 luni de
sarcin) n sptmnile 24 - 28 SAU utilizarea monoterapiei AZT la mam i ft cum este
indicat n studiul 076 precum i opiunea pentru cezarian planificat (vezi Seciunea 6.12).
Mama va trebui s ia n considerare aceste dou aspecte.
Utilizarea terapiei combinate de trei medicamente cel mai probabil va reduce viremia pn
la un nivel nedetectabil. La ora actual, este vorba despre atingerea pragului la care riscul de
transmitere este cel mai mic posibil.
Utilizarea unei combinaii vor permite ca mama s evite dezvoltarea rezistenei la tratament.
Acest lucru i ofer posibilitatea unor opiuni mai largi privind tratamentul n viitor.
Operaia cezarian este o intervenie chirurgical major i poate reprezenta un risc pentru
mam.
Copilul va fi expus unui numr mai mare de medicamente n cadrul terapiei combinate.
Riscul ca mama s dezvolte rezisten la terapie este mai mare n cazul utilizrii
monoterapiei cu AZT dect dac folosete triterapia.
ii) Ce se ntmpl dac o femeie este HIV pozitiv i are nevoie de tratament
pentru HIV?
Dac femeia este diagnosticat n timpul sarcinii i are nevoie de tratament anti-HIV, i se va
prescrie o terapie combinat corespunztoare.
Dac este diagnosticat la nceputul sarcinii, femeia poate dori s amne nceputul
tratamentului pn la sfritul primului trimestru. Aceasta nseamn o amnare pn n
sptmnile 12-14 de la ultima menstruaie. De asemenea, ea poate solicita amnarea
nceperii tratamentului dac este la curent cu starea HIV dar pn acum nc nu a folosit nici
un tratament.
Exist dou motive principale pentru amnarea nceperii tratamentului:
Organele principale ale copilului se formeaz i se dezvolt n primele 12 sptmni de via
intrauterin. Acest proces se numete organogenez. n aceast perioad, copilul este
vulnerabil la orice efect al medicamentelor.
Strile de ru i greurile matinale din primul trimestru al sarcinii. Acestea sunt absolut
normale, ns simptomele de greuri matinale sunt foarte asemntoare cu strile de ru
provocate de nceperea terapiei anti-HIV.
Dac o femeie gravid seropozitiv dorete s inceap tratamentul imediat sau este obligat
s fac urgent acest lucru din cauza nivelului sczut de CD4, ea poate ncepe tratamentul
numai dup aprobarea medicului.
iii) Dac descoper c este HIV pozitiv ntr-o etap avansat a sarcinii
Dac sarcina este avansat, tratamentul continu s aib efecte pozitive. Chiar i dup
sptmna 36 tratamentul poate reduce viremia la nivel foarte sczut.

94

Tratamentul combinat are efect chiar dac este urmat numai o sptmn, reducnd
substanial viremia.
iv) Dac folosete un tratament HIV nc dinainte de a rmne nsrcinat
Multe femei se hotrsc s aib un copil cnd iau deja tratament pentru HIV.
Dac nu exist probleme deosebite, aceste femei trebuie s-i continue tratamentul (vezi
Seciunea 6.4).
6.6 Ct de sigure sunt medicamentele ARV n timpul sarcinii
Ce medicamente trebuie folosite:
Nu exist reguli precise cu privire la deciziile referitoare la toate tipurile de tratament.
AZT-ul este singurul medicament autorizat pentru a fi folosit n timpul sarcinii i experiena
n utilizarea lui este destul de larg, de aceea este foarte probabil c mamei i se va
recomanda AZT ca o component a combinaiei de medicamente.
Al doilea medicament este probabil s fie 3TC, pentru c experiena n utilizarea acestuia n
timpul sarcinii este de asemenea destul de larg.
Al treilea medicament va fi ori un inhibitor al proteazei i experiena cea mai rspndit
este cu nelfinavir ori un medicament cum ar fi nevirapinul dar exist situaii n care acest
medicament nu este recomandabil.
Medicamente i situaii n care medicamentele nu sunt recomandate:
Efavirenz nu se recomand n timpul sarcinii, i exist o restricie clar pentru primul
trimestru (12 sptmni), pentru c prezint posibil risc pentru copil. Dac femeia afl c este
nsrcinat n timpul tratamentului cu efavirenz, va trebui s-i fac analize suplimentare.
Dup primul trimestru utilizarea efavirenzului nu mai prezint interes.
Nevirapin nu se recomand femeilor cu CD4 de peste 250 (i acest lucru este valabil nu
numai n perioada sarcinii), deoarece acesta este riscant i toxic pentru ficat. Poate fi utilizat
de femeile cu CD4 sub 250.
Exist restricii severe cu privire la utilizarea de d4T i ddI medicamentele cu d
mpreun.
Au fost raportate numeroase cazuri de efecte secundare fatale n cazul femeilor care au
utilizat combinat aceste medicamente. n Europa Occidental i n America de Nord d4T nu se
mai recomand pentru utilizare operativ n terapie.
6.7 Efecte secundare i sarcina
Efectele secundare trebuie monitorizate cu grij n timpul sarcinii (vezi i Seciunea 4:
Efectele secundare ale ARV).
Efecte similare cu cele prezentate de persoanele adulte care nu sunt nsrcinate
Aproximativ 80% dintre femeile nsrcinate care folosesc terapie combinat cu ARV vor
resimi cteva efecte secundare. Proporia este similar cu numrul femeilor care folosesc
tratamente antiretrovirale fr a fi nsrcinate.
De obicei minore Cele mai multe efecte secundare sunt minore i include greuri, senzaie
de oboseal i diaree. Uneori, mai rar, acestea pot fi serioase.
Efectele secundare ale medicamentelor antiretrovirale i schimbrile produse n
corpul femeii n timpul sarcinii Unele efecte secundare ale medicamentelor anti-HIV
sunt foarte asemntoare cu schimbrile produse n corp n timpul sarcinii, cum ar fi de
exemplu greurile matinele i strile de ru cauzate de medicamentele ARV. De aceea este
dificil de apreciat dac aceste greuri sunt provocate de sarcin sau de tratament.
95

Anemia (nivelul sczut al globulelor roii n snge) poate provoca stri de oboseal. ns
oboseala este un efect secundar comun provocat de AZT i de sarcin. Un simplu test de
snge v poate arta care este adevratul motiv al oboselii. Dac o persoan sufer de
anemie, va avea nevoie s i se administreze un supliment de fier n organism.
Diabetul Exist riscul de a face diabet n timpul sarcinii. Iar femeile care iau inhibitori de
proteaz n timpul sarcinii prezint un risc crescut pentru aceast complicaie.
n timpul sarcinii este necesar monitorizarea glicemiei i efectuarea de teste pentru diabet.
Acidoza lactic Sarcina poate fi un factor de risc suplimentar pentru creterea nivelelor de
acid lactic.
n mod normal, acest lucru este controlat de ficat. Acidoza lactic este un effect secundar rar,
dar potenial fatal al analogilor nucleozidici. Utilizarea combinat de d4T i ddI n timpul
sarcinii pare a fi n mod special riscant. Aceast combinaie nu este recomandat la ora
actual n tratarea femeilor nsrcinate.
6.8 Rezistena n timpul sarcinii
Rezistena este o problem important n timpul sarcinii.
Unele strategii de reducere a riscului de transmitere de la mam la ft pot duce involuntar la
rezisten.
Utilizarea unui singur medicament (monoterapie) sau a dou medicamente (biterapie) nu
reprezint tratamente minime eficiente pentru persoanele HIV pozitive. Dintre toate aceste
strategii, utilizarea simpl a AZT-ului induce mai incet rezistena dect combinaia de AZT cu
3TC sau administrarea simpl de nevirapin.
De asemenea, rezistena se poate dezvolta n cazul n care viremia este detectabil n cazul
unei terapii combinate din trei sau mai multe medicamente. Acest fapt poate afecta starea de
sntate pe termen lung. Viremia crescut n momentul naterii este de asemenea strns
legat de transmiterea virusului de la mam la copil.
De asemenea, este posibil transmiterea unui virus rezistent de la mam la copil. n cazul n
care copilului nou-nscut i se transmite un virus HIV rezistent la medicamente, ateptrile
privind rezultatele reaciei lui la tratament vor fi minime, iar acest virus HIV va fi mult mai
dificil de tratat.
Vezi i Seciunea 3.18 privind Rezistena la ARV.
6.9 Alte analize i examene medicale
Tratamentul HIV n timpul sarcinii trebuie s includ testarea pentru hepatit, sifilis i alte
infecii cu transmitere sexual, anemie sau tuberculoz. Infeciile cu transmitere sexual i
infeciile vaginale pot crete pericolul de transmitere a HIV.
Este posibil s fie necesar analiza toxoplasmozei i a CMV (citomegalovirus). Acestea sunt
dou virusuri destul de frecvente care pot fi transmise de la mam la copil. Aceste analize
trebuie fcute ct mai devreme posibil n timpul sarcinii, i tratate n cazul n care rezultatele
analizelor indic prezena acestor virui.
Clinica trebuie s efectueze un control ginecologic minuios. Acesta va include recoltarea de
secreii cervicale. Acest lucru este n mod special important dac nivelul de CD4 este sub 200
celule/mm3.
Analize care trebuie evitate de femeile gravide HIV pozitive

96

n general, femeilor HIV pozitive care sunt nsrcinate li se recomand s evite urmtoarele
analize dac acestea nu sunt absolut necesare:
Amniocenteza
Biopsie viloziti de corion
Recoltare snge scalp fetal
Puncie (centez) cordon ombilical
Probe din cordon ombilical, recoltate percutan
Monitorizare fetal intern (ecografia exterioar pentru monitorizarea ftului este absolut
admisibil).
6.10 Alte infecii
Tratamentul i profilaxia celor mai multe infecii oportuniste (IO) din timpul sarcinii sunt n
mare parte similare cu cele pentru femeile care nu sunt nsrcinate. Doar cteva
medicamente nu sunt recomandate n perioada de sarcin.
PCP, MAC, TB Profilaxia i tratamentul pentru pneumonie cu pneumocystis carinii (PCP),
complexul micobacterium avium (MAC) i tuberculoz (TB) sunt recomandate, n caz de
necesitate, i pe parcursul sarcinii.
CMV Profilaxia citomegalovirusului (CMV), candidozelor i infeciilor fungice nu este de
obicei recomandat, din cauza toxicitii medicamentelor. Tratamentul infeciilor foarte grave
nu ar trebui ns evitat din cauza sarcinii.
Herpesul Un mare numr (aproximativ 75%) de femei HIV pozitive pot avea i herpes
genital. Mamele HIV pozitive sunt cu mult mai expuse la apariia unui herpes genital n
timpul travaliului dect mamele seronegative. Pentru reducerea acestui risc, deseori este
recomandat tratamentul profilactic al herpesului cu aciclovir.
Herpesul se transmite foarte uor de la mam la copil. Chiar dac viremia este sub nivelul
detectabil fiind sub tratament ARV, inflamaiile provocate de herpes conin o mare
concentraie de HIV.
Prin intermediul acestor inflamaii, virusul herpesului poate fi de asemenea transmis n timpul
travaliului. n astfel de situaii, copilul se afl n pericol de a face herpes prenatal i prezint
un risc crescut de infectare cu HIV.
Profilaxia i tratamentul cu aciclovir este sigur pentru a putea fi utilizat n timpul sarcinii.
6.11 Medicamentele i sntatea bebeluului
La ora actual, primii copii care au fost expui la monoterapia AZT n timpul vieii intrauterine
au maxim cincisprezece ani. Primii copii expui unei terapii combinate au acum sub ase ani.
Aadar, aceasta este limita de urmrire pe termen lung a efectelor la copiii nscui din mame
care au luat aceste medicamente n timpul sarcinii. ns examinarea atent a copiilor expui
la AZT nu a artat nici un fel de diferene ntre ei i ceilali copii.
Cu toate acestea, cel mai mare risc la un copil nscut dintr-o mam HIV-pozitiv este nsui
virusul HIV. Terapia combinat poate prentmpina transmiterea virusului de la mam la
copil.
Naterea prematur Administrarea inhibitorilor de proteaz a fost iniial privit cu
suspiciune. Acetia prezentau toate indiciile pentru provocarea de nateri premature (nainte
de sptmna a 37-a) i de nivel sczut al natalitii.
Anomalii Nici o anomalie la copii nu a fost pn acum asociat cu expunerea la tratamente
anti-HIV.
97

Dezvoltarea copiilor Pn acum nu au fost identificate nici un fel de efecte adverse care
s afecteze dezvoltarea normal a copiilor.
Toxicitatea mitocondrial Au fost identificate cteva cazuri cnd utilizarea 3TC-ului i
AZT-ului n timpul sarcinii au fost asociate unei afeciuni mitocondriale la copii.
Mitocondriile sunt fabricile productoare de energie din celulele noastre.
ns n urma unui studiu larg nu s-a putut evidenia vreo dovad cert a legturii dintre
afeciunile mitocondriale fatale i expunerea copiilor la medicamente n timpul vieii
intrauterine.
6.12 Opiunile pentru natere i operaia cezarian
Cezariana este un procedeu de natere care implic efectuarea unei incizii abdominale care s
permit extragerea copilului din uterul matern prin intervenie chirurgical.
Modul n care se nate copilul fie pe cale vaginal, fie prin cezarian este un subiect
controversat n cazul femeilor HIV pozitive.
Cteva studii au evideniat faptul c operaia cezarian programat a redus semnificativ
transmiterea virusului de la mam la copil, comparativ cu naterea vaginal.
ns aceste studii au fost efectuate anterior introducerii la scar larg a utilizrii terapiei
combinate i a viremiei. Nu se cunoate dac opiunea pentru naterea prin cezarian
prezint avantaje fa de naterea vaginal pentru copiii nscui din mame care folosesc
terapia combinat.
Operaia trebuie fcut nainte de nceperea travaliului i de ruperea membranelor.
O astfel de operaie se numete cezarian electiv sau programat.
Complicaiile, n special infeciile, sunt mult mai frecvent ntlnite la femeile care nasc prin
cezarian dect la cele care opteaz s nasc pe cale vaginal.
Exist un risc att de mic de transmitere HIV de la mam la copil dac viremia mamei este
sub pragul detectabilitii, nct nu se poate spune c vreuna dintre opiuni pentru
cezarian sau natere natural prezint avantaje privind reducerea riscului de transmitere a
infeciei comparativ cu cealalt.
Interesant de remarcat faptul c transmiterea HIV de la mam la ft este rar dac mama
urmeaz terapie ARV tripl, chiar i atunci cnd viremia lor este mai mare de 50 copii/ml.
Este foarte important ca femeia s ia decizia asupra opiunii pentru natere n deplin
cunotin de cauz i sub ndrumarea echipei de medici care o consult.
6.13 Dup naterea bebeluului
Diagnosticarea noului nscut
Copiii nscui din mame HIV pozitive vor avea ntotdeauna rezultat pozitiv la primul test HIV.
Acest lucru se ntmpl din cauz c bebeluii nou-nscui au sistemul imunitar al mamei i
aceiai anticorpi ca i ea. n cazul n care copilul nu este infectat cu HIV, acest fenomen va
disprea, iar rezultatul va deveni negativ n circa 18 luni.
Cel mai bun test HIV pentru copii este foarte asemntor cu cel pentru evaluarea viremiei.
Acesta este un test HIV PCR ADN. Acesta caut virusul n sngele copilului, i nu msurarea
rspunsului imunitar.
Pentru a verifica dac copilul este HIV negativ:
Testul HIV PCR ADN este o reacie de polimerizare n lan (PCR), este foarte sensibil i
detecteaz cele mai mici nivele de AND HIV n plasma sngelui.
Acest test va amplifica sau multiplica AND-ul pentru a putea fi mai uor detectabil.
98

Bunele practici n domeniu prevd testarea copilului n ziua naterii, apoi la o lun i la trei
luni.
Va fi posibil de demonstrat faptul c un copil nu mai are anticorpii mamei abia la 18 luni de la
natere. Acest fenomen se numete seroreversie.
Dac toate aceste teste sunt negative, iar mama nu alpteaz copilul, atunci copilul nu este
seropozitiv.
Tratamentul bebeluului
Bebeluul va terbui s ia medicamente anti-HIV cel mai probabil n primele patru-ase
sptmni de la natere.
n general medicamentul administrat este AZT, care trebuie luat de la dou pn la patru ori
pe zi. n cazuri mai rare, copilului i se va administra alt medicament sau va urma o terapie
combinat.
6.14 Alptatul
Riscul de transmitere a virusului HIV de la mam la copil prin alptare poate atinge cota de
28%.
Mamele seropozitive din rile industrializate pot evita cu uurin acest lucru, folosind
biberoane i lapte artificial.
Hrnirea cu lapte artificial este puternic recomandat tuturor mamelor HIV-pozitive.
De asemenea, se recomand strict ca o femeie seropozitiv s nu alpteze copilul nici mcar
ocazional. Un studiu a artat c alptarea mixt poate prezenta un risc de transmitere mai
mare dect n cazul alptrii exclusive cu lapte matern.
6.15 Sntatea mamei dup naterea copilului
Aderena mamei dup naterea bebeluului este critic. Multe femei au o aderen excelent
n timpul sarcinii i, dup naterea copilului, uit complet c trebuie s aib grji i de ele.
Naterea unui copil poate fi un oc imens. n cazurile mai grave, mama poate suferi o
depresie postnatal. De aceea va avea nevoie de un sprijin susinut din partea familiei,
prietenilor i echipei de ngrijire. De asemenea, sprijinul comunitar poate fi de mare ajutor
pentru mam.
Multe mame gsesc metode optime pentru a-i aminti de propriul tratament, legnd
medicaia proprie de orele de administrare a dozelor pentru bebelu.
6.16 Alte informaii utile
i-Base Ghid de sarcin
http://www.i-Base.info
Comunitatea Internaional a Femeilor (ICW)
http://www.icw.org
WORLD
http://www.womenhiv.org
Project Inform
http://www.projinf.org

99

Ghid de sarcin i tratament editat de BHIVA n Marea Britanie


http://www.bhiva.org/
Ghid pentru sarcin - SUA
http://www.aidsinfo.nih.gov/guidelines/
Registrul de sarcin
http://www.apregistry.com
Pn acum registrul nu a evideniat vreo cretere a tipului sau procentului de malformaii
congenitale.

100

6.17 Glosar: Seciunea 6


Cezariana sau operaia cezarian

este un procedeu de natere care implic efectuarea


unei incizii abdominale care s permit extragerea
prin intervenie chirurgical a copilului din uterul
matern. Cezariana poate fi planificat / programat
sau poate fi o intervenie de urgen.
Operaia cezarian de urgen nu reduce riscul de
transmitere a virusului HIV de la mam la ft n cazul
femeilor care fac monoterapie sau nu urmeaz nici o
terapie.

Transmiterea de la mam la copil

Transmisterea HIV se produce atunci cnd virusul


trece de la o persoan la alta. Cnd acest lucru se
produce de la mam la copil se numete transmitere
de la mam la copil, perinatal sau vertical.

Perioada prenatal

Perioada dinainte de naterea copilului, cnd ftul


(copilul n devenire) se formeaz i crete n uterul
mamei.

Perioad post-natal

Perioada de dup naterea copilului.

Profilaxie

Cnd luai un medicament pentru a preveni apariia


unei infecii sau a mpiedica recderea.

A se trata ca femeie adult care nu este nsrcinat


Expresie care indic faptul c, dei femeia este
nsrcinat, ea va fi tratat pentru HIV ca i cnd nu
ar fi. Exist aici cteva excepii cnd o femeie nu
are nevoie de tratament pentru propriul virus HIV
sau cnd este vorba despre anumite medicamente
anti-HIV utilizate n mod obinuit.

101

6.18 ntrebri: Seciunea 6


1. Care este procentajul nou-nscuilor HIV pozitivi dac mamele nu urmeaz nici un
tratament?
2. Care este cel mai important factor n prevenirea transmiterii virusului HIV de la mam la
copil?
3. Are vreo relevan starea HIV a tatlui n cazul unui copil nscut seropozitiv?
4. Sarcina influeneaz nivelul CD4 la femei? Dac da, cum anume?
5. Care sunt riscurile pentru mam dac aceasta urmeaz doar monoterapia AZT pentru a
reduce riscul transmiterii virusului de la mam la copil?
6. Care este procentajul current de transmitere a virusului de la mam la copil n cazul n care
o femeie gravid urmeaz o terapie combinat cu trei sau mai multe medicamente?
7. Care ar fi sfatul demn de urmat n cazul unei femei seropozitive gravide care nc nu are
nevoie de tratament ARV anti-HIV?
8. Alctuii o list de avantaje i dezavantaje ale operaiei cezariene ca opiune pentru
natere n cazul unei femei gravide HIV pozitive.
9. Ce ARVi sau combinaii de ARV nu se recomand n timpul sarcinii sau n anumite situaii n
perioada de sarcin? Enumerai-le i explicai de ce.
10. Ce condiii pot fi create de ctre sarcin?
11. Ce analize ar trebui s evite o femeie nsrcinat HIV pozitiv?
12. Cnd se poate recomanda profilaxia cu aciclovir n timpul sarcinii?
13. Cnd i cum anume trebuie verificat situaia HIV la bebelu?
14. Femeile seropozitive pot alpta? V rugm explicai.
15. Ct timp trebuie s se administreze ARV-uri unui bebelu?
16. Ce este deosebit de important ca o femeie s-i aminteasc dup ce d natere unui
bebelu?

102

6. 11 Evaluarea cursului pentru Seciunea 6


V rugm s acordai cteva minute acestei evaluri. V suntem recunosctori pentru
comentariile pe care le facei, inclusiv despre ct de util este aceast evaluare, deoarece
dorim s mbuntim permanent cursul i s-l transformm ntr-o resurs disponibil
online.
Seciunea 2:
Cte din informaiile primite au fost noi?
Nici una 1 2 3 4 5 Toate

Ct de util a fost materialul primit?


Foarte util 1 2 3 4 5 Inutil

De ct timp ai avut nevoie pentru ntrebrile de la seciunea anterioar?


Ai primit ajutor pentru a rspunde la aceste ntrebri?
Ai identificat site-uri internet cu informaii mai bune? Care anume?
Cu ce scor ai terminat testul?
Repetai testul peste o sptmn, ca s vedei ct de mult ai inut minte.
Ai obinut un scor mai bun peste o sptmn?

103

Seciunea 7: Consumatorii de droguri i ARV

Accesul la tratamentul HIV nu trebuie restricionat pe motive politice sau sociale.


Consumatorii de droguri injectabile nu trebuie s fie exclui din sistemul de ngrijire. Toi
pacienii care ndeplinesc criteriile de eligibilitate i doresc s nceap tratamentul trebuie s
aib acces la el, inclusiv consumatorii de droguri injectabile, lucrtorii din sexul comercial, alte
grupuri.
Protocoalele OMS privind HIV/SIDA
2004
7.1 Introducere
Transmiterea HIV prin injectarea de droguri este cauza majoritii noilor cazuri de infectare
din Rusia, Ucraina, Asia Central, majoritatea rilor din Europa de Est, Asia de Sud Est, Africa
de Nord, Iran, Afganistan, Pakistan, Nepal, Indonezia, Portugalia, Sudul Americii Latine.
Persoanele aflate la risc de infectare cu HIV prin injectarea drogurilor n comun sunt adeseori
printre cele mai srace i mai marginalizate din societate: minoriti etnice, omeri, tineri,
imigrani, lucrtori din sexul comercial.
n plus, exist interaciuni posibile ntre drogurile recreaionale injectabile sau neinjectabile,
terapiile de substituie i ARV, i acesta este un domeniu despre care se tie nc foarte puin.
7.2 Obiectivele Seciunii 7
n aceast seciune, vom oferi informaii despre:
Zvonuri i realiti cu privire la tratamentul consumatorilor de droguri HIV
pozitivi
Interaciuni cunoscute i posibile ntre drogurile recreaionale i ARV
Interaciuni cunoscute i posibile cu metadona.

7.3 ntrebri generale


De ce consumatorii de droguri sunt uneori exclui din programele de tratament
ARV?
n multe ri, consumatorii de droguri injectabile (CDI) sunt exclui automat din programele
de tratament ARV, din cauza prerii foarte rspndite c sunt mai puin adereni la tratament
i c au mai puine anse ca ARV s dea rezultatele scontate.
Acest zvon face ca i alte categorii s fie excluse din programele de tratament: persoanele
aflate n substituie pe metadon, consumatorii de droguri non-injectabile, fotii consumatori
de droguri.
Acest zvon este adevrat?
Nu. Prerea conform creia consumatorii de droguri nu sunt adereni i nu au nici un
beneficiu de pe urma ARV se bazeaz mai mult de prejudeci dect pe adevruri tiinifice.
Exist studii care arat c i consumatorii de droguri pot atinge niveluri crescute de aderen
i pot beneficia de rezultate bune ale tratamentului, mai ales dac acesta este nsoit de
sprijin social, medical i de consiliere pentru aderen.
Un studiu important fcut n Europa de Vest cu persoane aflate n tratament
ARV a artat c, din punctul de vedere al CD4 i al reaciei la tratament, nu
104

exist nici o diferen major ntre CDI i persoanele care nu consum


droguri
Un alt studiu, fcut n Canada, a descoperit c toi CDI care respectau
aderena la ARV ajungeau la aceleai niveluri de CD4 ca i persoanele care
nu consumau droguri
n programul de schimb de seringi din SUA, 77% dintre consumatorii de
droguri care primiser ARV i sprijin din partea altor CDI aflai deja n
tratament reuiser s scad viremia sub 400 de copii/ml i s creasc CD4
cu 25% n primele ase luni de tratament
Un studiu efectuat n Frana a artat c CDI aflai n tratament cu
buprenorfin i ARV atingeau niveluri mult mai ridicate de aderen (78,1%)
dect fotii consumatori (65,5%) sau consumatorii activi care nu luau
buprenorfin (42,1%).

7.4 ngrijire complex i accesibil


Oferirea unui numr ct mai mare de servicii sociale i de sntate n acelai loc s-a dovedit a
fi un factor de cretere a aderenei i de ameliorare a rezultatelor tratamentului pentru CDI.
De multe ori, CDI nu vin singuri la aceste servicii, motiv pentru care acestea trebuie s fie
plasate n locuri ct mai accesibile, de preferin n acelai loc n care se ofer i tratamentul
HIV.
Serviciile complexe i multidisciplinare trebuie s includ:
Acces la ARV
Acces la tratament de substituie: metadon sau buprenorfin
Profilaxia i tratamentul IO
Profesioniti accesibili, care nu judec CDI
Schimb de seringi
Sprijin i consiliere pentru aderen
Referiri la alte programe/servicii existente n comunitate
Programe de ajutor pentru hran i transport
Activiti de outreach
7.5 Interaciuni ntre drogurile recreaionale i antiretrovirale
Dei exist multe cercetri privitoare la interaciunile dintre ARV i alte medicamente, nc nu
s-au fcut destule studii despre interaciunile dintre ARV i drogurile recreaionale.
n 1996, un britanic care fcea tratament cu ritonavir a murit dup ce a luat o doz de
ecstasy. Moartea a fost provocat de supradoz, iar nivelul de ecstasy din snge era de 10 ori
mai mare dect nivelul la care apar efecte toxice ca i cum ar fi luat 22 de tablete de
ecstasy, dei el luase una singur.
Pacientul n cauz mai luase ecstasy, dar acum era prima oar cnd lua acest drog dup ce
adugase ritonavirul (luat de dou ori pe zi, n doz de 600 mg) la tratamentul ARV. Medicii
au concluzionat c interaciunea ritonavir ecstasy a provocat moartea.
Dup diferite intervenii ale activitilor din domeniul HIV/SIDA, compania productoare de
ritonavir, Abott, a inclus n prospecte informaii referitoare la interaciunile dintre ritonavir i
drogurile recreaionale:
Creterea de 2-3 ori a nivelurilor de ecstasy
105

Scderea cu 50% a nivelului de heroin din snge


Creterea de 2-3 ori a nivelurilor de amfetamin
Nu exist interaciuni severe cu cocaina.

Not: aceste informaii se bazeaz pe utilizarea unei doze ntregi de ritonavir; n prezent,
acest medicament se folosete mai ales pentru boostarea inhibitorilor proteazei.

7.6 Motivele pentru care aceste informaii teoretice nu sunt la fel de utile ca
studiile controlate privind interaciunile la oameni
Avnd n vedere c aceste droguri sunt ilegale, interaciunile enumerate se bazeaz doar pe
teorie, pe experimente in vitro, pe studii fcute pe animale, i nu pe studii controlate n care
s fie implicai oameni.
Studile clinice cu droguri ilegale au nevoie de autorizaia guvernului
american, care este extrem de reticent n acest domeniu, de team s nu fie
perceput ca deschis la problema drogurilor
n anumite cazuri este greu s se gseasc droguri pure; pentru multe
droguri, cum este cocaina, nu exist versiuni aprobate, iar dac aceste
versiuni exist i guvernul ar da aprobarea, companiile farmaceutice ar
refuza s produc versiunea aprobat a drogului, din motive etice i legale
Drogurile ilegale sunt foarte rar pure; ele conin n general i alte substane,
iar n multe cazuri au foarte puin substan de origine
Drogurile ilegale nu au doze standardizate: ceea ce, la o doz, poate fi o
interaciune minor, la alta poate fi o reacie foarte puternic
Companiile farmaceutice au foarte puin de ctigat din aceast activitate
Anumii inhibitori ai proteazei au avut n realitate efecte contrarii celor din
timpul studiilor (ex: au sczut nivelul de metadon din snge, dei n timpul
studiilor l crescuser)
Productorii se tem c, dac vor da informaii bazate pe teorie sau
incomplete, vor putea fi dai n judecat.
7.7 Interaciuni cu alte medicamente ARV
Toi inhibitorii de proteaz sunt procesai n corp n acelai mod ca ritonavirul; tot aa se
ntmpl i cu efavirenzul, deci n mod clar exist interaciuni cu aceste medicamente.
n tabelul 1 din Seciunea 7.9 vei gsi o list cu interaciunile posibile i cele observate n
studii de caz.

Ecstasy interaciune posibil cu IP sau efavirenz; se recomand folosirea a 25% din


cantitatea normal de ecstasy, pauze dese (dac dansai), consum mare de ap, evitarea
alcoolului
Alte amfetamine interaciuni posibil periculoase cu ritonavir; combinaia va fi evitat!
GHB interaciune posibil cu IP (n special ritonavir) i efavirenz.

106

Ketamin nu exist cercetri sau relatri care s descrie interaciunile dintre ketamin i
ARV; persoanele care iau IP pot face toxicitate ketaminic din cauza acumulrii
medicamentului
PCP este posibil ca PCP + IP + efavirenz s conduc la creterea concentraiilor de PCP i
la toxicitate; cei care folosesc PCP i iau tratament ARV trebuie sftuii s scad cantitatea de
PCP.
LSD nu se tie foarte exact cum funcioneaz acest drog, deci este foarte greu s bnuim
care ar putea fi interaciunile cu ARV; n cazul n care luai ARV i consumai i LSD, este bine
s consumai o cantitate mai mic dect de obicei.
Cocain Interaciunile dintre cocain i ARV nu au fost nici odat descrise; se bnuiete c
interaciunile cu nevirapinul sau efavirenzul pot crete riscul de toxicitate hepatic, dar nu sau fcut studii care s dovedeasc acest lucru.
Heroin exist bnuiala c, n combinaie cu IP i efavirenz, heroina este mai rapid
metabolizat i provoac simptome de sevraj.

107

7.8 Interaciuni cu metadona


Exist mai multe studii privitoare la interaciunile dintre ARV i metadon.

Persoanele care iau metadon i efavirenz sau nevirapin vor avea un nivel
sczut de metadon n snge (60%), ceea ce nseamn c vor avea nevoie
de creterea dozei de metadon, pentru a depi simptomele de sevraj
Un studiu fcut cu oameni a artat c metadona + ritonavir scade cu 36%
concentraia de metadon din corp; asta n condiiile n care studiul fcut n
laborator artase o cretere cu 30% a concentraiei metadonei
Concentraii sczute de metadon au fost observate i n combinaiile
metadon + nelfinavir i lopinavir/ritonavir; anumite persoane au nevoie de
creterea dozei de metadon
Concentraiile de AZT cresc de dou ori, deci doza trebuie redus cu 50%
atunci cnd AZT se d n combinaie cu metadona
Pe de alt parte, metadona pare s scad concentraiile de d4T i ddl n
prezent nu exist recomandri clare pentru ajustarea dozelor

Reducerea concentraiilor de metadon nu este ntotdeauna nsoit de simptome de sevraj.


Diferenele dintre simptomele toxicitii ARV i cele ale sevrajului sunt foarte asemntoare
(grea, vrsturi); se presupune c simptomele care apar dup 2-3 zile sunt datorate
toxicitii ARV, iar cele care apar mai trziu sunt provocate de sevraj.

108

7.9 Tabelul 1 Interaciuni ntre ARV i drogurile de club


Drog

Metabolism

Amfetamine

CYPD6

Interaciune
real / teoretic
Posibil
concentraiecu
ritonavir

Semnificaie
posibil
Hipertensiune,
hipertermie,
aritmie,
tahicardie

GHB

Expiraie, ca
Posibil
CO2; metabolism concentraii /
primar
efect prelungit
cu ARV, n
special ritonavir

Ketamin

CYP2B6, 3A, 2C9


(ultimii ntr-o
msur mai
mic)

Posibil
concentraie, la
ARV, n special
ritonavir,
nelfinavir,
efavirenz

Toxicitate GHB
cu ritonavir /
saquinavir;
bradicardie,
probleme
respiratorii,
pierderea
cunotinei
Probleme
respiratorii,
pierderea
cunotinei,
halucinaii

LSD

Necunoscut

Posibil
concentraia LSD

Halucinaii,
agitaie, psihoz,
flashback

MDMA, Ecstasy

CYP2D6, IA2,
2B6, 3A4 (ultimii
trei mai puin)

Posibil cu
ritonavir, ali IP,
efavirenz

PCP

CYP3A, CYP2CII,
scade CYP2BI

Posibil
concentraii cu
antiretrovirale

Un caz de deces,
hiponatermie,
hipertermie,
aritmii, tremurat,
hiperreflexie,
transpiraii,
tahicardie,
apoplexie
Apoplexie,
hipertensiune,
hipertermie

Recomandri
Evitarea
combinaiei cu
ritonavir;
alternativ:
nceperea cu o
cantitate mai
mic de
amfetamin
Utilizare atent
cu inhibitorii
CYP450 (IP,
delavirdin,
efavirenz);
atenie la
semnele de
toxicitate GHB
Utilizare atent
cu inhibitorii
CYP450 (mai
ales ritonavir i
nelfinavir);
atenie la
semnele de
toxicitate
ketaminic
Utilizare atent
cu inhibitorii
CYP450; atenie
la semnele de
toxicitate LSD
Evitarea
combinaiilor cu
ritonavir, atenie
la semnele de
toxicitate MDMA,
consum mare de
ap, evitarea
alcoolului
Utilizare atent
cu inhibitorii
CYP450, atenie
la simptomele de
109

toxicitate PCP
Dup T. Antoniu i A Lin-in Tseng. Interactions between Recreational Drugs and Antiretroviral
Agents. The Annals of Pharmacotherapy. 2002, octombrie, vol. 36.

110

7.10 ntrebri pentru Seciunea 7


1. De ce sunt consumatorii de droguri exclui din tratamentul ARV?
2. Se bazeaz aceste argumente pe dovezi tiinifice?
3. Ce tratamente i servicii ar trebui s fie incluse n mod ideal ntr-un sistem complex de
ngrijire a CDI?
4. Exist interaciuni ntre ritonavir i ecstasy?
5. Exist interaciuni ntre ritonavir i heroin?
6. Exist interaciuni ntre efavirenz i metadon?
7. Ce modificri de dozare sunt recomandate n fiecare caz?
8. Exist interaciuni ntre efavirenz i AZT?
9. Ce se recomand?
10. Cum se face diferena ntre simptomele provocate de toxicitatea ARV i simptomele de
sevraj?

111

7. 11 Evaluarea cursului pentru Seciunea 7


V rugm s acordai cteva minute acestei evaluri. V suntem recunosctori pentru
comentariile pe care le facei, inclusiv despre ct de util este aceast evaluare, deoarece
dorim s mbuntim permanent cursul i s-l transformm ntr-o resurs disponibil
online.
Seciunea 2:
Cte din informaiile primite au fost noi?
Nici una 1 2 3 4 5 Toate

Ct de util a fost materialul primit?


Foarte util 1 2 3 4 5 Inutil

De ct timp ai avut nevoie pentru ntrebrile de la seciunea anterioar?


Ai primit ajutor pentru a rspunde la aceste ntrebri?
Ai identificat site-uri internet cu informaii mai bune? Care anume?
Cu ce scor ai terminat testul?
Repetai testul peste o sptmn, ca s vedei ct de mult ai inut minte.
Ai obinut un scor mai bun peste o sptmn?

112

Seciunea 8: Aspecte tiinifice


8.1 Introducere
Elementele cuprinse pe urmtoarele dou pagini confer succint cteva aspecte tehnice,
medicale sau tiinifice legate de HIV i de tratamentul acestei infecii.
Dac dorii s interpretai rezultatele unor studii fie c dorii s verificai dac un tratament
vi se potrivete sau nu, fie c intenionai s urmrii ultimele nouti ale cercetrilor din
domeniu v va fi mai uor dac vei nelege terminologia utilizat n cadrul acestor lucrri.
Aspecte tiinifice 1: Cum se citete un grafic
Aceast seciune succint explic modul n care trebuie citite i nelese informaiile dintr-un
grafic.
Graficul prezint informaii complicate ntr-un mod clar i uor de neles i se utilizeaz
pentru a relua concis o serie de rezultate complexe.
De obicei, un grafic conine dou axe una vertical (axa y, axa ordonatelor) i una
orizontal (axa x, a absciselor), fiecare dintre cele dou axe putnd msura orice
caracteristic.
Aspecte tiinifice 1: Cum se citete un grafic

Dac una din variabilele comparate este timpul, atunci timpul este ntotdeauna reprezentat
pe axa X. Pe fiecare ax este necesar indicaia clar cu privire la ce anume se msoar: de
exemplu timpul, nivelul CD4 etc. Toate graficele trebuie s aib o denumire clar.
Dac graficul se utilizeaz pentru a indica date, nu doar tendine sau idei generale, atunci
trebuie incluse unitile de msur: de exemplu ore sau ani pentru timp, celule/mm3 pentru
nivelul CD4. Aceast gradaie trebuie indicat n cazul msurtorilor exacte. Dac rezultatele
nu pot fi reprezentate pe aceeai gradaie, atunci axa poate fi ntrerupt, ca n cazul celui deal doilea grafic de mai sus, gradaia fiind indicat pentru fiecare seciune separat.
n Figura 1 vom arta rezultatele evoluiei nivelului CD4 ale unei persoane dup nceperea
tratamentului.

113

Figura 1: Modificarea nivelului CD4 la Pacientul A


dup nceperea tratamentului n luna octombrie 2002

N
I
V
E
L
CD4

C
E
L
U
L
E
/mm3

Timpul (exprimat n luni)

Pentru o reprezentare mai clar a rezultatelor, deseori se adaug o linie a mediei pentru
evidenierea tendinelor generale.
Dei nivelele cresc i scad mult, totui tendina medie din exemplul de mai sus arat o
cretere a nivelul CD4 cu aproximativ 200 copii/mm3 n decursul a 18 luni.
De asemenea, putei reprezenta grafic rezultate medii care s conin mult mai multe date.
De exemplu, media nivelului CD4 pentru un grup de 100 de persoane dup nceperea
tratamentului poate arta exact la fel.
Singura diferen ntr-un grafic care reflect mai mult de un set de rezultate este faptul c
trebuie indicat numrul de persoane pe fiecare punct corespunztor axei timpului. Observai
Figura 2.

114

Figura 2: Media modificrilor nivelului CD4 la 100 de pacieni


dup nceperea tratamentului n luna octombrie 2002

N
I
V
E
L
CD4

C
E
L
U
L
E
/mm3

Timpul (exprimat n luni)

N este termenul matematic pentru desemnarea noiunii de numr


Dei rezultatele se refer la un grup de 100 de persoane, n exemplul de fa fie nu au
participat toi la studiul efectuat, aceasta fiind o analiz timpurie, fie unele persoane au
renunat la analiz. De asemenea, graficele trebuie s reflecte variaiile din cadrul unui grup
(vezi i modulul urmtor cu termeni tiinifici i medii). Acest lucru va fi reprezentat prin linii
verticale care intersecteaz linia median a rezultatelor vezi Figura 3.

115

N
I
V
E
L
CD4

C
E
L
U
L
E
/mm3

Timpul (exprimat n luni)

Extremitile inferioare i superioare ale acestor linii au fost marcate cu linii mici orizontale,
pentru a le delimita mai clar. Reprezentarea grafic poate semnifica oricare dintre variantele
urmtoare:
i) toat gama rezultatelor
ii) valoarea medie pentru 50%; sau
iii) valoarea medie pentru 95% .
Graficul trebuie s specifice irul indicat.
Nota bene: Aa cum poate face informaiile s fie mai clare, tot la fel de bine graficul poate
face ca situaia s par mai bun sau mai ngrijortoare dect este n realitate.
i) Gradaiile ntotdeauna verificai gradaia de pe grafic. Dac nu ncepe de la zero,
modificarea indicat poate prea mai impresionant dect este n realitate.
ii) Verificai numrul de persoane sau rezultatele pentru fiecare punct de pe axa timpului.
Dac efectuarea studiului a nceput cu 100 de persoane, atunci graficul trebuie s reflecte o
medie pentru 100 de oameni. Dac graficul arat rezultatele timpurii sau preliminare,
numrul de participani poate s scad n punctele urmtoare de pe axa timpului.
Pentru informaii suplimentare:
Caroline Sabin - Statistic partea 1 http://www.i-Base.info/ukcab

116

Aspecte tiinifice 2: Ce nseamn o medie?


Rezultatele studiului se bazeaz aproape ntotdeauna pe stabilirea unui model bazat pe o
serie de observaii individuale. Pentru a studia tendinele, rezultatele sunt reprezentate n
medie.
Media poate fi utilizat pentru a generaliza rezultatele pentru grupuri mai mari de persoane
sau pentru seturi mai mari de analize.
ntotdeauna cnd privii rezultatele medii este necesar s reinei faptul c anumite rezultate
sunt peste medie, iar altele sub medie. Acest lucru este foarte important, mai ales cnd este
vorba de rezultate obinute n domeniul ocrotirii sntii.

Exist dou modaliti distincte utilizate n mod frecvent pentru a determina


media, i acestea pot da rezultate foarte diferite.
Media este atunci cnd toate rezultatele se adun, iar apoi numrul obinut se mparte la
numrul total al rezultatelor.
De exemplu, creterea nivelului CD 4 dup 6 luni de tratament la 10 persoane poate fi:
+20 +40 +15 -20 -5 +120 +250 +30 +50 +100
n cazul multor persoane nivelul a crescut, dar la cteva persoane a sczut nivelul dup 6
luni.
Media pentru aceste rezultate va fi 20 + 40 + 15 -20 etc mprit la 10 oameni:
adic 600 / 10 = 60.
Mediana este atunci cnd rezultatele sunt aranjate n ordine cresctoare, iar rezultatele din
centru sunt luate drept medii. n acelai studiu de caz vom avea:
-20 -5 +15 +20 +30 +40 +50 +100 +120 +250
Mediana creterii nivelului CD4 va fi marcat de punctul din mijloc adic la jumtate ntre al
cincilea i al aselea rezultat respectiv o cretere cu +35.
Distribuie uniform este o sintagm care reprezint datele pentru care majoritatea
rezultatelor sunt la mijloc i au un numr aproximativ similar de rezultate situate nainte i
dup ele. Aceast distribuie se numete i distribuie n form de clopot. Dac rezultatele
sunt distribuite egal, atunci se poate folosi metoda mediei.
Cnd rezultatele nu sunt distribuite uniform, atunci avem de-a face cu o distribuie oblic. De
exemplu, majoritatea rezultatelor pot fi peste sau sub nivelul din mijloc, i atunci avem o
distribuie oblic orientat ctre dreapta sau ctre stnga iar aici este important s folosim
media (vezi Figura 1). n exemplul de mai sus, rezultatul unei persoane a fost mult mai mare
dect n cazul restului participanilor (+250), iar acest lucru a creat un efect de disproporie
fa de medie.
Cnd ne gndim la rezultatele medii trebuie s cunoatem variaiile din orice combinaii de
rezultate. Acest lucru ne va ajuta s decidem n ce msur ne putem baza pe rezultate.

117

De exemplu, media pentru 48 + 49 + 50 + 50 + 51 + 52 este 300/6 = 50


Dar media pentru 0 + 25 + 50 + 50 + 75 + 100 este tot 300/6 = 50
Putei observa faptul c anumite modele absolut diferite pot avea acelai rezultat mediu.
n funcie de uniformitatea sau neuniformitatea distribuiei rezultatelor se utilizeaz modaliti
diferite pentru determinarea variaiei.
Dac distribuia este uniform i utilizai media, atunci variaia de obicei se calculeaz ca fiind
dublul devierii standard i se pune ntre paranteze cu semnul +/- n faa simbolului
numeric al rezultatului.
1 x devierea standard d valoarea medie pentru 50% din rezultate.
2 x devierea standard d valoarea medie pentru 95% din rezultate.
Dac rezultatele sunt distribuite neuniform ca n exemplul de mai sus cu nivelul CD4
atunci se folosete mediana.

Variaia n cazul medianei este mai uor de neles i se poate exprima n dou moduri:
i ) fie pentru ntregul ir de rezultate adic nivelul cel mai sczut i cel mai ridicat
respectiv dac utilizm acelai studiu de caz:
-20 -5 +15 +20 +30 +40 +50 +100 +120 +250
Mediana = 35 (ir cuprins ntre -20, +250)
118

ii) fie pentru mijlocul seciunii rezultatelor denumit ir IQR


IQR uneori se folosete n locul irului ntreg, pentru a reduce impactul rezultatelor prea mari
sau prea mici. Acesta este irul a 50% din rezultate aflate la mijloc, unde cele mai mari 25%
i cele mai mici 25% nu sunt incluse.
IQR pentru exemplul de mai sus va fi la mijloc ntre -5 i +15 = 10 pentru cele mai mici 25%
i la mijloc ntre 100 i 120 pentru cele mai mari 25% = 110.
Mediana i IQR pentru aceleai rezultate se vor indica astfel:
Mediana = 35 (IQR 10, 110)

Pentru informaii suplimentare:


Caroline Sabin- Statistic partea a 2-a
http://www.i-Base.info/ukcab
Aspecte tiinifice 3: Ce se ntmpl cnd luai un medicament
Dac nelegei ce anume se ntmpl cnd luai un medicament conform graficului care
urmeaz, vei nelege tiina i mecanismele aderenei.
Cnd luai un medicament, acesta este absorbit de corpul dumneavoastr i ajunge n snge,
n funcie de cum anume a fost administrat medicamentul.
De obicei, pastilele odat nghiite se absorb prin pereii stomacului, putnd ncepe s-i
fac efectul n cteva minute, ns de multe ori este nevoie s treac o or sau dou pentru
ca acestea s ating concentraia maxim n snge.
Medicamentele intravenoase se injecteaz direct n snge i i fac efectul mult mai rapid
uneori n cteva secunde sau minute.
ns medicamentul dup ce este absorbit atinge un nivel maxim de concentraie n organism,
apoi acest nivel va ncepe s scad, deoarece organismul descompune ingredientele active,
de obicei atunci cnd sngele care circul prin corp este filtrat de ficat sau rinichi.
Acest proces de baz se produce cu fiecare medicament sau substan - alcool, nicotin,
aspirin, ARV.
Medicamentele sunt ntotdeauna absorbite mai rapid dect este capabil organismul s le
descompun, aadar concentraia maxim este atins relativ repede, iar ulterior ia mai mult
timp pentru a fi eliminate din organism.
Concentraia maxim este denumit pe grafic Cmax.
Expunerea total a medicamentului n perioada dozrii este denumit Suprafaa de sub curb
(AUC)
Timpul necesar pentru atingerea concentraiei maxime este reprezentat ca Tmax

119

Figura 1: Absorbia medicamentului


Dup ce luai un medicament, nivelul atinge repede cotele maxime, apoi
scade uor pe msura eliminrii acestuia fiecare medicament are
curbele lui de absorbie

Concentraia
medicamentului
Suprafaa de sub curb

Timp
Doz

Timpul necesar pentru reducerea concentraiei maxime la jumtate (la 50%) se numete
jumtatea vieii medicamentului sau T1/2.
Este necesar un interval de aproximativ 5 = jumtate de via pentru ca medicamentul s
ating cote neglijabile, dei teoretic anumite cantiti mici pot rmne pentru mult mai mult
timp n organism.
Cnd un medicament se administreaz n mod obinuit sub form de tratament, concentraia
minim atins imediat nainte de administrarea dozei urmtoare se numete Cmin sau Ccritic
(nivelul critic).
Reinei faptul c toate aceste rezultate sunt medii.
Unele persoane absorb medicamentele mai rapid sau mai lent dect media.
Unele persoane elimin medicamentele din organism mai rapid sau mai lent dect media.
Aceste rezultate sunt calculate doar dup cantitatea n snge, iar nivelul sngelui nu reflect
ntotdeauna ct de activ este medicamentul.
n cazul analogilor nucleozidici, nivelul medicamentului activ n interiorul celulei este mai
important dect nivelul n snge. Graficele care reflect nivelul medicamentelor n interiorul
celulelor vor avea aceeai structur.

120

Farmacocinetica este denumirea modurilor de absorbie i eliminare a medicamentelor de


ctre organism. Cu toate c medicamentele se pot comporta diferit n compartimente diferite
snge, creier, fluide genitale, diferite celule principiile de baz ale absorbiei i eliminrii
sunt deseori foarte asemntoare.

121

Aspecte tiinifice 4: Nivelul medicamentelor, perioada de aciune, efecte


secundare
La un nivel de baz, dac nivelul concentraiei medicamentului este prea sczut, atunci
medicamentul nu va fi suficient de activ pentru a putea avea efect.
Dac nivelul concentraiei medicamentului este prea ridicat, atunci este foarte probabil riscul
caracterului mai pronunat al unor efecte secundare.

Dozele medicamentului i frecvena de administrare a acestuia au rolul de a menine


efectele la nivelul scontat.
Nivelul scontat este diferit pentru medicamente diferite.
Medicamentele care sunt eliminate mai rapid din organism trebuie administrate mai
frecvent, n timp ce medicamentele pe care organismul le prelucreaz mai lent pot fi luate la
intervale mai mari.
Anumite medicamente inclusiv cele anti-HIV, anti-TBC, antibioticele i cele antimicotice
trebuie s fie deasupra unei anumite concentraii, ca s nu apar rezistena la ele (vezi mai
multe detalii despre acest lucru n seciunea urmtoare).
Este ns important de reinut faptul c exist o mare variabilitate de efecte la persoane
diferite crora li se administreaz o doz identic a aceluiai medicament.
Unii oameni vor procesa medicamentele mai repede, i vor obine nivele de concentraie mai
sczute dect media.
Unii oameni vor procesa medicamentele mai lent, i vor obine nivele de concentraie mai
ridicate dect media.
Pentru ca lucrurile s se complice i mai mult, medicamentele pot atinge concentraii diferite
la aceeai persoan, chiar dac acestea sunt msurate la acelai interval de timp dup
administrarea aceleiai doze de medicament. Nivelele de concentraie al medicamentelor sunt
diferite dup 12 ore de la administrarea acestora dimineaa comparativ cu 12 ore dup ce se
administreaz aceleai doze seara.
Cu toate c detaliile sunt complicate, este important s reinem un lucru simplu: scopul este
s obinem de fiecare dat concentraii constant nepericuloase, indiferent cnd anume urmai
tratamentul.
122

Putei observa pe grafice informaii privind aderena i ce se ntmpl dac luai doza
medicamentului cu ntrziere sau dac srii complet peste administrarea unei doze.
Dac reinei faptul c media implic nivele efective de concentraie mai mari sau mai mici, i
c persoanele care absorb concentraii mai mici de medicamente prezint riscuri mai mari de
a dezvolta rezisten la medicamente dac le iau cu ntrziere sau dac sar peste o doz.

Atunci cnd luai medicamentele la timp, nivelul acestora rmne peste nivelul minim
necesar.
Dac le luai mai trziu, sau dac nu le luai deloc, nivelul medicamentelor n snge scade sub
nivelul minim de siguran i poate s apar rezistena.
Chiar dac ntrzierea sau srirea peste o doz se produce ocazional (de exemplu, o dat
pe lun), poate exista acelai risc de rezisten.
Dac srii peste o doz, de exemplu, fie i o singur dat pe sptmn, acest lucru va mri
perioada de dezvoltare a rezistenei virusului, i va mri posibilitatea ca dumneavoastr s
dezvoltai n timp rezistena la medicamente.
Aderena nu nseamn s facei toate aceste lucruri la timp doar pentru c aa spune
medicul. Ea se refer la meninerea n corpul dumneavoastr a unui nivel minim pentru
fiecare medicament 100% din timpul ct v aflai sub tratament.

123

Anexa I
Definirea cazurilor SIDA n conformitate cu recomandrile CDC, 1993
Candidoz la bronhii, trahee sau plmni
Candidoz esofagian (aft)
Cancer cervical invaziv
Coccidioidomicoz, diseminat sau extrapulmonar
Criptococoz extrapulmonar
Cryptosporidioz cronic intestinal (care dureaz mai mult de 1 lun)
Citomegalovirus (CMV) (altul dect la ficat, plmni sau noduli)
Citomegalovirus retinitis (CMV) (cu pierderea vederii)
Encefalopatie legat de HIV
Herpes simplex: ulcer cronic (care dureaz mai mult de 1 lun); sau bronit, pneumonit
sau esofagit
Histoplasmoz diseminat sau extrapulmonar
Isosporiaz cronic intestinal (care dureaz mai mult de 1 lun)
Sarcom Kaposi (KS)
Limfom Burkitt (sau denumire echivalent)
Limfom imunoblastic (sau denumire echivalent)
Limfom primar la creier
Micobacterii complexe avium sau M. kansasii, diseminate sau extrapulmonare
Micobacterie tuberculoz (TBC), oriunde (pulmonar sau extrapulmonar)
Micobacterii, alte specii sau specii neidentificate, diseminate sau extrapulmonare
Pneumonie cu Pneumocystis carinii pneumonia (PCP)
Pneumonie recidivant
Leucoencefalopatie progresiv multifocal (PML)
Salmoneloz septicemic recidivant
Toxoplasmoz a creierului
Emaciere
Sursa:
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00018871.htm

124

Anexa II: Sistemul OMS de clasificare a infeciei HIV


Stadiul clinic 1
1. Infecie asimptomatic
2. Limfadenopatie persistent generalizat
3. Infecie retroviral acut
Comportament Stadiul 1
Asimptomatic, activitate normal, obinuit
Stadiul clinic 2
4. Pierdere neintenionat n greutate pn la <10% din greutatea corporal
5. Manifestri mucocutanate cu character minor (de exemplu dermatit, prurigo, infecii cu
ciuperci la unghii, cheilit angular)
6. Herpes zoster n perioada celor 5 ani precedeni
7. Infecii recidivante ale tractului respirator superior
Comportament Stadiul 2
Sunt simptome, ns tratamentul este aproape complet ambulatoriu
Stadiul clinic 3
8. Pierdere neintenionat n greutate pn la <10% din greutatea corporal
9. Diaree cronic >1 lun
10. Febr pe perioad ndelungat >1 lun (constant sau cu intermitene)
11. Candidoz oral
12. Leucoplakie oral proas
13. Tuberculoz pulmonar n anul precedent
14. Infecii bacteriene grave
15. Candidoz vulvovaginal
Comportament Stadiul 3
Rapaus la pat mai mult dect n mod obinuit, dar <50% din perioada de peste zi, activ n
luna precedent
Stadiul clinic 4
16. Emaciere
17. Pneumonie cu Pneumocystis carinii
18. Toxoplasmoza creierului
19. Crtosporidioz cu diaree > 1 lun
20. Isosporiaz cu diaree > 1 lun
21. Cryptococoz extrapulmonar
22. Citomegalovirus la un organ nu la ficat, splin sau noduli limfatici
23. Herpes simplex muco-cutaneu
24. Progressive multifocal leukoencephalopathy
25. Orice fel de micoz endemic (de exemplu, histoplasmoz)
26. Candidoz esofag, trahee, bronhii sau plmni
27. Micobacterioz atipic, diseminat
28. Salmoneloz septicemic non-tifoid
29. Tuberculoz extrapulmonar
30. Limfom
31. Sarcom Kaposi
125

32. Encefalopatie HIV


Comportament Stadiul 4
Repaus la pat > 50% din perioada de peste zi, activ n luna precedent
Sursa: HIV InSite Knowledge Base
http://hivinsite.ucsf.edu/InSite?page=kb-01-01

126

Anexa III: List cu infeciile oportuniste n funcie de tipul de boal


Infecii bacteriene
Micobacterii complexe Avium (MAI / MAC)
Micobacterii Kansasii
Salmoneloz
Sifilis i neurosifilis
Tuberculoz (TBC)
Tumori maligne (tipuri de cancer)
Displazie anal/Cancer
Displazie cervical/Cancer
Sarcom Kapo (KS)
Limfome
Infecii virale
Citomegalovirus (CMV)
Hepat C
Virus Herpes Simplex (oral i genital)
Virus Herpes Zoster
Human Papiloma Virus (HPV, negi genitali, displazie/cancer anal/cervical)
Molluscum Contagiosum
Leukoplakie oral proas
Leucoencefalopatie multifocal progresiv
Infecii cu ciuperci
Aspergiloz
Candidoz (aft)
Coccidioidomicoz
Meningit criptococic
Histoplasmoz
Infecii protozoare
Criptosporidioz
Isosporiaz
Microsporidioz
Pneumonie cu Pneumocystis Carinii
Toxoplasmoz
Condiii neurologice
Demen
Neuropatie periferic
Alte condiii i complicaii
Ulcere aftoase (Canker Sores)
Thrombocitopenie (numr mic de trombocite)
Emaciere
Sursa: http://www.aidsmeds.com

127

Anexa IV: Combinaiile de ARV recomandate de OMS


Tabelul de mai jos include diferite denumiri de medicamente, dozri, numr total de pastilei
detalii succinte despre restriciile alimentare. Pentru anumite combinaii este nevoie de doze
alternative. Unele medicamente (ritonavir, nevirapin) ncep la doze mai mici n primele 1-2
sptmni.

Nume

Marc i alte nume

Dozare

Total pastile/zi Restricii alimentare

INHIBITORI DE REVERS-TRANSCRIPTAZ (INRT)


d4T
Zerit, stavudin
1 capsul, de dou ori pe zi
2
AZT
Retrovir, zitovudin
1 capsul, de dou ori pe zi
2
ddl 100 mg
Videx, didanozin
4 tablete, o dat pe zi
4
i o or dup (2 ore dup
capsule gastrorezistente)
ddl 200 mg
formula Mas redus de ddl 2 tablete, o dat pe zi
ddl/EC
Capsule gastrorezistente
1 capsul, o dat pe zi
3TC (150 mg) Epivir, lamivudin
1 tablet, de dou ori pe zi
3TC (300 mg) Epivir, lamivudin
1 tablet, o dat pe zi
Abacavir
Ziagen
1 tablet, de dou ori pe zi
Tenofovir
Viread
1 tablet, o dat pe zi
FTC
emtracitabin
1 capsul, o dat pe zi
Combinate
AZT+3TC mpreun, (Combivir)
AZT+3TC+abacavir (Trizivir)

1 tablet, de dou ori pe zi


1 tablet, de dou ori pe zi

fr
fr
nu mncai 2 ore nainte

2
1
2
1
2
1
1

pe stomacul gol
fr
fr
fr
cu mncare
fr

2
2

fr
fr

INHIBITORI NON-NUCLEOZIDICI DE REVERS-TRANSCRIPTAZ (INNRT)


Efavirenz

Sustiva

1 tablet de 600mg o dat/zi

fr mncare gras

Nevirapin

SAU
Viramun

3 tablete de 200mg o dat/zi


1 tablet, de dou ori pe zi

3
2

fr mncare gras
fr

COMBINAII DIN DOI SAU MAI MULI INHIBITORI DE PROTEAZ (cele mai utilizate doze)
lopinavir /r
Kaletra
indinavir/ritonavir

3 capsule, de dou ori pe zi

400mg/400mg,
800mg/200mg,
800mg/100mg,
saquinavir/ritonavir 400mg/400mg
saquinavir/ritonavir 1000mg/100mg

1xIDV / 4xRTV de dou ori pe


2xIDV / 2xRTV de dou ori pe
2xIDV / 1xRTV de dou ori pe
2xSQV / 4xRTV de dou ori pe zi 12
5xSQV / 1xRTV de dou ori pe zi 12

cu mncare
zi 10
fr
zi
8 fr
zi
6 fr
mncarea reduce
efectele secundare

[Inviraz, formula cu gelule solide a saquinavirului poate fi folosit n locul gelulelor moi de Fortovaz n cazul folosirii
ritonavirului. Inviraz este o pastil mai mic i are mai puine efecte secundare]

128

atazanavir*/ritonavir
300mg/100mg
2xATV / 1xRTV, o dat pe zi
3 fr
fosamprenavir*/ritonavir
700mg/100mg
1xFosAPV / 1xRTV, o dat sau de dou ori pe zi
fr

INHIBITORI DE PROTEAZ
Indinavir, Crixivan
2 capsule, de 3 ori pe zi
Nelfinavir, Viracept (filmate)
5 tablete de dou ori pe zi

6
10

2h dup masi 1h nainte


Cu mncare

Atazanavir, Reyataz

Cu mncare

INHIBITORI DE FUZIUNE
enfuvirtid
T-20, Fuzeon

2 capsule, o dat pe zi

injecii subcutanate, de dou ori pe zi

fr

129

Anexa V: Medicamente i doze ARV care au licen de utilizare n Europa


Tabelul de mai jos include diferite denumiri de medicamente, dozri, numr total de pastilei
detalii succinte despre restriciile alimentare. Pentru anumite combinaii este nevoie de doze
alternative. Unele medicamente (ritonavir, nevirapin) ncep la doze mai mici n primele 1-2
sptmni. Asteriscul * marcheaz acele medicamente care sunt disponibile n programme de
acces extinse i/sau vor fi autorizate n curnd. Toate combinaiile i dozele trebuie discutate
cu medicul.

Nume

Marc i alte nume

Dozare

Total pastile/zi Restricii alimentare

INHIBITORI DE REVERS-TRANSCRIPTAZ (INRT)


d4T
Zerit, stavudin
1 capsul, de dou ori pe zi
2
AZT
Retrovir, zitovudin
1 capsul, de dou ori pe zi
ddl 100 mg
Videx, didanozin
4 tablete, o dat pe zi
4

ddl 200 mg
ddl/EC
3TC (150 mg)
3TC (300 mg)
Abacavir
Combivir
Trizivir
Tenofovir
FTC

formula Mas redus de ddl 2 tablete, o dat pe zi


Capsule gastrorezistente1 capsul, o dat pe zi
1
Epivir, lamivudin
1 tablet, de dou ori pe zi
Epivir, lamivudin
1 tablet, o dat pe zi
Ziagen, 1592
1 tablet, de dou ori pe zi
(AZT/3TC mpreun)
1 tablet, de dou ori pe zi
(AZT/3TC/abacavir mpreun) 1 tablet, de dou ori pe zi
Viread
1 tablet, o dat pe zi
emtracitabin
1 capsul, o dat pe zi

fr
2
fr
nu mncai 2 ore nainte
i o or dup (2 ore dup
capsule gastrorezistente)
2
2
1
2
2
2
1
1

fr
fr
fr
fr
fr
cu mncare
fr

INHIBITORI NON-NUCLEOZIDICI DE REVERS-TRANSCRIPTAZ (INNRT)


Efavirenz
Nevirapin
delavirdin*

Sustiva
Viramun
Rescriptor

1 tablet de 600mg o dat/zi


1 tablet, de dou ori pe zi
6 tablete, de dou ori pe zi

1
2
12

fr mncare gras
fr
fr

COMBINAII DIN DOI SAU MAI MULI INHIBITORI DE PROTEAZ (cele mai utilizate doze)
lopinavir /r
Kaletra, ABT-378/r
indinavir/ritonavir
400mg/400mg,
800mg/200mg,
800mg/100mg,
saquinavir/ritonavir 400mg/400mg
saquinavir/ritonavir 1000mg/100mg

3 capsule, de dou ori pe zi


1xIDV / 4xRTV
2xIDV / 2xRTV
2xIDV / 1xRTV
2xSQV / 4xRTV
5xSQV / 1xRTV

de dou ori pe zi 10
de dou ori pe zi
8
de dou ori pe zi
6
de dou ori pe zi 12
de dou ori pe zi 12

cu mncare
fr
fr
fr
mncarea reduce
efectele secundare

130

[Inviraz, formula cu gelule solide a saquinavirului poate fi folosit n locul gelulelor moi de Fortovaz n cazul folosirii
ritonavirului. Inviraz este o pastil mai mic i are mai puine efecte secundare]
fosamprenavir*/ritonavir 700mg/100mg
atazanavir/ritonavir
300mg/100mg
tipranavir/ritonavir
500mg/200mg

1xFosAPV / 1xRTV, o dat sau de dou ori pe zi


fr
2xATV / 1xRTV, o dat pe zi
3
fr
2XTPV / 2xRTV, de dou ori pe zi
8
mncarea reduce
efectele secundare

INHIBITORI DE PROTEAZ [anumii IP sunt utilizai fr potenare cu ritonavir, soluie n general


nerecomandabil]
indinavir
nelfinavir
atazanavir

Crixivan
Viracept (filmat)
Reyataz

2 capsule, de 3 ori pe zi
5 tablete de dou ori pe zi
2 capsule, o dat pe zi

6
10
2

2h dup masi 1h nainte


cu mncare
cu mncare

INHIBITORI DE FUZIUNE
enfuvirtid

T-20, Fuzeon

injecii subcutanate, de dou ori pe zi

fr

ALTE MEDICAMENTE UTILIZATE N TRATAMENTUL HIV


Interleukin-2 (IL-2)

Tratament imun experimental, folosit n combinaie cu terapia pentru a crete


numrul de CD4. IL-2 se administreaz prin injectare, timp de 5 zile, la fiecare dou
luni i are efecte secundare severe, sub form de simptome de grip pe toat
durata celor 5 zile.

131

Anexa VI: Surse de informaii suplimentare


Urmtoarele surse n limba englez ofer informaii pe diverse nivele.

Nivel de baz i mediu


New Mexico AIDS Infonet
Cel mai complet set de rapoarte, care acoper o gam larg de subiecte referitoare la HIV,
inclusiv informaii cu privire la teste i monitorizare, efecte secundare, infecii oportuniste i
fiecare medicament anti-HIV. n limbile englez i spaniol. Informaiile sunt actualizate
lunar. Este unul dintre puinele site-uri care nu pstreaz online date nvechite. .
http://www.aidsinfonet.org/topics.php
HIV i-Base ghiduri de tratament
Aceste ghiduri sunt alctuite ntr-un format similar manualului de fa. Se pune accent pe
accesibilitatea limbajului i pe informaiile de ultim or. Editate de o organizaie condus de
activiti HIV pozitivi. Materialul nu este sub protecia drepturilor de autor, acesta putnd fi
copiat i tradus.

nceputul tratamentului: Introducere n terapia combinat


http://www.i-base.info/pub/guides/combo903/index.html

Schimbarea terapiei tratamentului: ghid pentru terapia de nivelul doi, de salvare


http://www.i-base.info/pub/guides/salv1103/index.html

Ghid de evitare i gestionare a efectelor secundare


http://www.i-base.info/pub/guides/side802/index.html

HIV, sarcina i sntatea femeilor


http://www.i-base.info/pub/guides/pregnancy03/index.html

Surse pentru studii avansate i recomandri


Buletin de tratament HIV
Buletin lunar care cuprinde articole din reviste pe teme medicale i rapoarte de la conferine,
cu accent pe ngrijire clinic. Se distribuie gratuit n format pe hrtie, online i pdf.
Conceput n limbaj tehnic, este editat de o organizaie condus de activiti HIV pozitivi
http://www.i-Base.info
aidsmap
Un website din Marea Britanie cu informaii detaliate. Toate informaiile cu privire la
tratament au trimiteri la surse. Util pentru trecerea n revist a medicamentelor i bolilor.
Verificai datele pentru rapoarte cu coninut n limbaj accesibil.
http://www.aidsmap.com
HIV inSite Knowledge Base
Manual online de referin, cu capitole separate consacrate fiecrui aspect al tratamentului
anti-HIV.
n limbaj strict tehnic. Lunar se adaug capitole noi, cu informaii actualizate. Verificai data
ultimei actualizri n partea de sus a paginii.
http://hivinsite.ucsf.edu/
Medscape
132

Un website professional, cu multe aspecte privind ngrijirea medical profesional, inclusiv


despre HIV. nregistrare gratuit, o singur dat. Conine rapoarte de la conferine i acces
gratuit la revistele selectate.
http://www.medscape.com
Ghiduri de tratament
Ghiduri OMS:
http://www.who.int/3by5/publications/documents/arv_guidelines/en/
Ghiduri din SUA (pentru prevenire, tratament, infecii oportuniste, copii i sarcin):
http://www.hivatis.org/
Ghidurile din Marea Britanie, actualizate o dat la doi ani.
http://www.bhiva.org
Site-uri pe Internet cu informaii despre tratament n limba rus
http://www.aids.ru
http://www.positivenet.ru
http://www.infospid.ru
http://www.spid.ru

133