Sunteți pe pagina 1din 17

DATA

15.07.2013

DATA
15.07.2013

DIAGNOSTIC DE
NURSING
Cresterea tensiunii
arteriale(cu
afectarea tensiunii
diastolice) datorita
sindromului cardio
respirator
manifestata prin
cefalee,ameteli,acuf
ene

DIAGNOSTIC DE
NURSING
Alterarea starii de

OBIECTIVE
Pacienta sa
prezinte tensiunea
arteriala in limite
normale,sa se
previna
complicatiile
produse de
cresterea tensiunii
arteriale

OBIECTIVE
Pacienta sa

INTERVENTII
AUTONOME
Asigur repaosul
fizic si psihic al
pacientei ;
Efectuez bilantul
hidric intrari-iesiri
pentru prevenirea
depletiei de
potasiu care
provoaca aritmii ;
Administrez
lichide fractionat
pentru a evita
cresterea brusca a
tensiunii
areteriale ;
Masor si notez in
foaia de
observatie
TA,Pulsul
,Respiratia;
Educ pacienta sa
renunte la fumat ;
Pregatesc fizic si
psihic pacienta
pentru EKG
INTERVENTII
AUTONOME
Invat pacienta sa

INTERVENTII
DELEGATE
Administrez la
indicatia medicului
medicatie
hipotensoare :
HIPOPRESOL 3
cp /zi per os ;

EVALUARE

INTERVENTII
DELEGATE
Administrez la

EVALUARE

TA=150/100
mmHg ;
P=80p/min
R= 18 r/min

Obiectiv partial

nutritie datorita
senzatiei de
greata
manifestata prin
inapetenta

prezinte
diminuarea
senzatiei de greata
in decurs de 4 ore
dela internare ;
Pacienta sa fie
echilibrata
nutritional si
hidroelectrolitic

respire profund
pentru atenuarea
senzatiei de greata ;
Explorez
preferintele
alimentare ale
pacientei ;
Verific regimul
alimentar
recomandat de
medic ;
Verific daca sunt
indeplinite conditiile
pentru servirea
mesei : salonul sa
fie
aerisit ,indepartez
sursele cu miros
dezagreabilplosti,urinare ;
Servesc pacienta cu
alimente la o
temperatura
moderata,in
cantitati mici,
prezentate
atragator-alimente
permise :zeama de
compot ,supe
strecurate(alimentat
ie hidro zaharata) ;

recomandarea
medicului
antiemetice
METOCLOPRAMID 1
cp de 2 ori pe zi per
os ;

atins-pacienta
prezinta
diminuarea
senzatiei de
greata ,refuza
alimentatia.

Fac bilantul
alimentelor ingerate
si eliminate

DATA
15.07.2013

DIAGNOSTIC DE
NURSING
Hipertermie datorita
procesului infectios
manifestata prin febra
T=39C,frisoane,transpi
ratii

OBIECTIVE
Pacienta sa
prezinte
temperatura
corpului in limite
normale T=3637C in decurs de
3 ore

INTERVENTII
AUTONOME
Asigur repaosul
obligatoriu la pat ;
Asigur conditii de
confort termic in
salon-aerisesc
salonul,asigur o
temperatura
cuprinsa intre2022C ;
Hidratez pacientul
cu ceaiuri caldute

INTERVENTII
DELEGATE
Administrez la
indicatia medicului
antipiretice
PARACETAMOL 1
tableta la 8ore per
os ;
Administrez la
indicatia medicului
antibiotice :
PENICILINA G im
3milioane de

EVALUARE
Obictiv atins
pacienta prezinta
temperatura
corpului in limite
fiziologice in
decurs de 2 ore
de la aplicarea
ingrijirilor
autonome si
delegate
T=36,5C

si indulcite tinand
cont de diureza ;
Asigur igiena
tegumentelor prin
spalare cu apa
calda si frictiuni cu
alcool ;
Asigur
imbracaminte
lejera din
bumbac,schimb
lenjeria de pat si
de corp dupa
fiecare val de
transpiratie ;
Incalzesc pacienta
cu paturi
,termofoare in
timpul frisoanelor ;
Masor si notez in
FO temperatura

DATA
15.07.20
13

DIAGNOSTIC DE
NURSING
Modificari ale
constantelor
biologice datorita
sindromului
urinar,cardiovasc
ular si edematos

OBIECTIVE
Obtinerea
consimtamant
ului pacientei
in vederea
recoltarii
probelor ;

INTERVENTII
AUTONOME
Pregatesc
fizic si psihic
pacienta
pentru
recoltarea
probelor ;

unitati /zi la
interval de 6 ore

INTERVENTII DELEGATE

EVALUARE

La indicatia medicului recoltez


sange prin punctie venoasa
pentru :VSH ;
HEMOLEUCOGRAMA ;
UREE,CREATININA,
ASLO,FIBRINOGEN,PROTEINA C

16.06.2013
Rezultatele analizelor
recoltate in data
de15.06.2013:
VSH=80mm/h;
Hb=9%;

Verificarea
valorilor
constantelor

DATA

DIAGNOSTIC DE
NURSING

Obtin
consimtaman
tul acesteia ;
Pregatesc
materialele
necesare
recoltarii de
produse
bilogice ;
Respect cu
strictete
masurile de
asepsie
pentru
evitarea
infectiilor
nosocomiale

OBIECTIVE

REACTIVA,SIDEREMIE,CALCEMIE,GLI
CEMIE,
IONOGRAMA SERICA

INTERVENTII
AUTONOME

INTERVENTII
DELEGATE

Hematii=3.500000/mm
3;
Leucocite=10000/mm3
;
Trombocite=350000/m
m3 ;
Hematocrit=40% ;
ASLO=800U/ml;
Uree=80mg%;
Creatinina=5mg%;
Proteina Creactiva
prezenta;
Sideremie
=130microgr
Ionograma
serica:Na=135mEql,K=
5mEq
Cl=100mEq;
Mg=2mEq/l
Glicemie=110mg%

EVALUARE

16 .07.2013

Circulatie
inadecvata datorita
sechestrarii de
lichide in spatiul
extra celular
manifestata prin
edeme
palpebrale,edeme
ale gambelor si
coapselor

Pacienta sa
prezinte circulatie
imbunatatita
,diminuarea
edemelor

Asigur pozitia cea


mai favorabila
circulatiei si
respiratiei prin
modificarea
geometriei
patului ;
Aplic tehnici de
favorizare a
circulatiei-exercitii
active ,pasive
,masaje,
Execut zilnic
masajul membrelor
inferioare in
directia curentului
venos(acesta
contribuie la
mobilizarea
edemelor)
Reduc aportul de
sodiu din
alimentatie ;
Educ pacientul sa
executemiscari
active in patflexie,extensie

La indicatia
medicului
administrez
diuretice :FURANTRI
L-40mg 2 tablete/zi

Pacienta prezinta
o usoara
diminuare a
edemelor

DATA
16.07.2013

DIAGNOSTIC DE
NURSING
Eliminare urinara
inadecvata legata
de retentia hidrica
manifestata prin
oligurie(diureza
500ml/zi) ,urini
hipercrome

OBIECTIVE
Imbunatatirea
diurezei in decurs
de 48 ore de la
internare;
Pacienta sa
prezinte mictiuni
normale (normal
colorate)

INTERVENTII
AUTONOME
Ofer pacientei
cantitati reduse
delichide maxim
1500ml/zi datorita
edemelor si
oliguriei ;
Explic pacientei
importanta
regimului cu cat
mai putina clorura
de sodiu max 1g zi
pentru favorizarea
diurezei ;
Notez volumetric
eliminarile de urina
in FO ;
La culcarea
aportului de lichide
iau in considerare
lichidele ingerate
din bautu ri
alimente ,perfuzii ;
Observ si notez
toate semnele unei

INTERVENTII
DELEGATE

EVALUARE

Recoltez urina
pentru sumar
,sediment
urinar,urocultura
,ionograma urinara
respactand
normele de
asepsie ;
Pregatesc pacienta
pentru ecografie
renala

In urma
interventiilor se
produce o crestere
a diurezei
1000ml/zi;
Rezultat ecografie
renala-rinichi mariti
de volum,indice
parenchimatos
crescut ;
Rezultate sumar si
sediment urinar :
Densitate 1030 ;
Uree=50gr/24h ;
Creatinina =1gr;
Prezenti fosfati
amoniaco
magnezieni,
;poteinurie=5g;
Prezenta
hematurie macro si
microscopica
Urocultura si
ionograma urinara

infectii a cailor
urinare;
Urmaresc daca se
produce o crestere
a diurezei ;
Urmaresc si notez
TA, Plsul,Respiratia

DATA
16.07.2013

16.07.2013

DIAGNOSTIC DE
NURSING
Alterarea
confortului datorita
cefaleei
manifestata prin
agitatie
psihomotorie

OBIECTIVE

DIAGNOSTIC DE

OBIECTIVE

Disparitia durerii
in de curs de 4 ore
durerii, pacienta
sa prezinte stare
de confort fizic si
psihic pe tot
parcursul
internarii

in lucru.

INTERVENTII
AUTONOME
Amplasez bolnava
in salon mic ,linistit
asigurandu-i
conditii adecvate
de mediu ;
Inlatur factorii
perturbatori,sursele
de iritare fizica si
psihica ;
Supraveghez
durata ,frecventa si
intensitatea
durerii ;
Reduc efortul fizic
prin deservirea
acesteia la pat ;

INTERVENTIIDELEGA
TE
La recomandarea
medicului
administrez :
ALGOCALMIN fiole
im la nevoie

EVALUARE

INTERVENTII

INTERVENTII

EVALUARE

Pacienta prezinta
stare de confort
fizic si psihic in
urma ingrijirilor
primite.

NURSING
Lipsa autonomiei in
efectuarea
ingrijirilor
personale datorita
durerilor
lombare ,a
imobilizarii la pat
manifestata prin
deficultate de a se
spala
,imbraca,deplasa

DATA
16.06.2013

DIAGNOSTIC DE
NURSING
Dificultatea de a se
odihni datorita
trezirilor frecvente

Pacienta sa fie
capabila sa se
ingrijeasca fara
dificultate in
urmatoarele 2 zile

OBIECTIVE
Pacienta sa
beneficieze de
somn

AUTONOME
Antrenez pacienta
sa execute diverse
ingrijiri care nu
solicita efort fizic
ridicat ;
Ajut pacienta sa-si
faca toaleta
generala ,creez
conditii adecvate
pentru baie,materiale necesare
temperatura apei
37-38C,a camerei
20-22C ,asigur
intimitate ;
Ajut pacienta sa se
imbrace, sa se
pieptene,sa-si faca
toaleta cavitatii
bucale,sa-si taie
unghiile.

DELEGATE

INTERVENTII
AUTONOME
Asigur conditii de
favorizare a
somnului,aerisesc

INTERVENTII
DELEGATE
La indicatia
medicului
administrez

Pacienta prezinta
grad minim de
dependenta in
satisfacerea
nevoii.

EVALUARE
Pacienta beneficiaza
de un somn
corespunzator, fara

DATA
17.06.2013

manifestata prin
oboseala
,iritabilitate

corespunzator
calitativ si
cantitativ,

DIAGNOSTIC DE
NURSING
Risc de accidente
datorita vertijului si
a tulburarilor de
vedere(generate
de hipertensiune)

OBIECTIVE
Pacienta sa
beneficieze de un
mediu de
siguranta fara
accidente pe tot
parcursul
spitalizarii ;

salonul,asigur
linistea nocturna
prin inlaturarea
factorilor
perturbatori ;
Planific ingrijirile
autonome si
interventiile
delegate in asa fel
incat sa evit
trezirea pacientei
pe timpul noptii ;
Ofer pacientei o
cana cu ceai cald
inainte de culcare ;
Stablesc impreuna
cu pacienta un
program de somn
si veghe ;
Invat pacienta
tehnici de relaxare
si exercitii
respiratorii
INTERVENTII
AUTONOME
Asigur conditii
adecvate de mediu
pentru a evita
pericolele prin
accidentare ;
Asigur repaosul
fizic al pacientei la

DIAZEPAM 1fiola
im seara cu 2 ore
inainte de somn

intreruperi, se
odihneste 8 ore pe
noapte,

INTERVENTII
DELEGATE
Administrez la
indicatia medicul
HIPOPRESOL 3
cp /zi per os

EVALUARE
18.07.2013
Pe parcursul
internarii pacienta a
beneficiat de un
mediu de siguranat
fara accidentari ;
TA=130/80mmHg

Pacienta sa
prezinte tensiunea
arteriala in limite
normale.

DATA

DIAGNOSTIC DE

OBIECTIVE

pat ;
Deservesc pacienta
cu tot ce are
nevoie la pat
pentru a evita
deplasarea
acesteia si riscul de
accidentare ;
Ridic barele de
protectie ale
patului pentru a
preveni ranirea prin
cadere datorita
vertijului ;
Masor si notez
zilnic in FO
tensiunea si
celelalte functii
vitale.

INTERVENTII

17.07.2013.Rezultat
e urocultura
absenta flora
microbiana
patogena, ;
Ionograma urinaraNa=200 mEq/l
K=60mEq/l
Ca=10mEq/l
Cl=200mEq/24h

INTERVENTII

EVALUARE

17.06.2013

NURSING
Risc de alterare a
starii de sanatate
datorat
cunostintelor
insuficiente
despre boala si
consecintele bolii

Pacienta sa primeasca
informatii cu privire la
boala,la modul de
prevenire a
imbolnavirilor,importa
nta respectarii
tratamentului
,prevenirea
complicatiilor.

AUTONOME
Observ nivelul de
cunostinte al
pacientei ;
Educ pacienta sa reia
activitatea fizica dupa
3-6 luni de la
externare ;
Educ pacienta sa evite
consumul de tutun
,cafea ,alcool ;
Educ pacienta cu
privirea la interzicerea
vacciniralor si
seroterapiei pe toata
durata bolii si 2 ani
dupa vindecarea bolii ;
Sa faca controlul
,proteinuriei,sediment
ului urinar ,urocultura
in saptamanile de
dupa o infectie
streptococica a cailor
aeriene superioare ;
Antibioterapia corecta
a tuturor infectiilor
streptococice

DELEGATE
Pacienta este
interesata de
informatiile
primite si afirma
cale va folosi in
scopul mentinerii
sanatatii sale.

DATA
18.07.2013

DIAGNOSTIC DE
NURSING
Dificultatea de a
se recreea datorita
simptomelor bolii.

OBIECTIVE
Pacienta sa
prezinte stare de
buna dispozitie ,sa
beneficieze de
activitati
recreeative .

INTERVENTII
AUTONOME
Explorez ce
activitati
recreative ii
produc placere
pacientei ;
Analizez daca
acestea sunt in
concordanta cu
starea sa fizica si
psihica ;
Antrenez pacienta
in diverse activitati
individuale sau de
grup ,ii recomand
sa citeasca,sa
vizioneze
programme tv, sa
asculte muzica ;
Observ reactiile de
satisfactie sau
nemultire ale
pacientei.

INTERVENTII
DELEGATE

EVALUARE
Pacienta este
interesata ,nu refuza
participarea la
activitati
recreeative,vizionea
za cu placere
programme tv

FISA TEHNOLOGICA
TESTUL ADDIS-HAMBURGER

Scop

Studiul cantitativ al elementelor figurate si al cilindrilor din urina

Pregatirea materialelor

Masuta medicala ,tavita renala,recipiente sterile,comprese sterile,seringa si


ace sterile,container pentru colectarea materialeleor folosite,apa si sapun
pentru toaleta genito urinara,antiseptic pentru dezinfectia meatului urinar
Se anunta bolnavul cu o zi inainte de efectuarea probei ,se recomanda regim
faralichide cu 24 ore inainte ;
Dimineata bolnavul este rugat sa urineze,se noteaza ora exacta ; aceasta
urina se arunca ;
Din acest moment bolnavul este rugat sa ramana culcat timp de 100 sau 180
minute ;
Bolnavul nu bea nimic in tot acest timp(bolnavul bea 200 ml apa sau ceai fara
zahar,imediat dupa golirea vezicii urinare pentru asigurarea debitului urinar
minim);
Se pregateste materialul steril pentru recoltare ,acelasi ca si pentru examenul
bacteriologic al urinei;
Se pregateste materialul necesar pentru toaleta organelor genitale ;

Pregatirea pacientului

Pregatirea materialului pentru


recoltarea urinei

Recoltarea urinei

Dupa 100sau 180 de minute se face toaleta organelor genito urinare cu apa si
sapun ,se dezinfecteaza meatul urinar ;
Se recolteaza intreaga cantitate si se masoara volumul (recoltarea se face din
jet prin emisiune spontana sau prin cateterism vezical) ;

Se eticheteaza proba ,se trimite la laboratornotandu-se exact intervalul de


timp intre cele doua mictiuni si volumul urinei de la a doua mictiune.
Reorganizarea locului de munca

Notarea procedurii

Se arunca la cos deseurile-materialu intepator in cutii de plastic pentru deseuri


taietor intepatoare,tampoane ,seringi ,flacoane in cuti ade carton gpentru
deseuri biologice
Se noteaza procedura in foaia de observatie,numele asistentei care a efectuat
procedura,eventualele reactii