Boala Parkinson

Clasic: boala a sistemului motor-movement disorders.

In prezent: studiile anatomoclinice ale lui Braak demonstreaza ca leziunile nu se limiteaza la structurile
motorii, ci se extide in diverse alte arii .
Este a doua boala degenerativa ca frecventa.
Afecteaza 1% din populatia peste 60 ani
Debut 40-70 ani.
Forma juvenila <30 ani, mutatiile unor gene cu rol in liza unor proteine in aminoacizii constituenti
pentru a fi refolositi in sinteza proteica.
Boala Parkinson: primara, idiopatica.
Parkinsonism atipic sau sindroame Parkinson plus: paralizia supranucleara progresiva, atrofia
multisistemica, sdr Shy Drager, degenerescenta strio-nigrica, atrofia olivo-ponto-cerebeloasa, boala difuza
cu corpi Levy
Parkinsonismul din alte boli heterodegenerative: sdr overlap Alzheimer-Parkinson, sdr Parkinson-SLA,
Huntington- varianta rigida, boala Hallervorden-Spatz.
Parkinsonismul secundar:
toxic: mangan, monoxid de carbon, MPTP.
medicamentos: valproat, neuroleptice, blocanti de canale de calciu, metoclopramid.
vascular: multiple lacune in ganglionii de la baza.
hidrocefalie, tumori, traumatisme, DHL.
boli infectioase: HIV, Creutzfeld-Jacob, encefalite.
Fiziopatologia BP primare.
Consecinta unui proces degenerativ neuronal difuz cu debut in TC inferior care afecteaza in evolutie si
celulele dopaminergice din substanta neagra mezencefalica cu efect asupra activitatii ggl bazali.
Fenom degenerative celulare apar in urma alterarii struct ale unor proteine celulare prin defect genetic.
In neuroni apar incluziuni intracitoplasmatice eozinofile, numite corpi Lewy. Ele reprezinta agregate
de proteine nefunctionale care nu mai pot fi epurate.
Dintre proteine: alfa-sinnucleina aflata in terminatiile nervoase, cu rol in plasticitatea sinaptica si
modularea neurotransmisiei dopaminergice, este cea mai abundenta
Grupul de boli cu prezenta corpilor Lewy se numesc sinucleinopatii.
Exista cazuri de BP fara corpi Lewy.
Diagnosticul clinic
1. Bradikinezia + unul din cele de mai jos:
9. Tulburarea de somn
2. Rigiditatea
10. Tulburarile cognitive si psihiatrice
3. Hipokinezia
11. Sindromul picioarelor nelinistite
4. Instabilitatea posturala
12. Tulburari vegetative
5. Tremorul
13. Abolirea reflexului de convergenta
6. Debut asimetric
14. Limitarea miscarilor de verticalitate oculare
7. Raspuns la l-dopa.
15. Dureri musculare
8. Simptome nonmotorii.
16. Exagerarea ROT, palmomentonier.
17. Forme clinice:
a). B.P. generalizat
b). hemi-Parkinson
c). forme predominent hipertone, predominent tremorigene
18. Stadializarea bolii Parkinson se face conform unor scale: Hohen-Yahr, UPDRS
19. Stadializarea Hoehn-Yahr.
Std I: afectare unilaterala
Std II: afectare bilaterala fara tulburari posturale
Std III: afectare bilaterala cu mic dezechilibru postural. Viata independenta.
Std IV: afectare bilat instabilitate posturala; sprijin pentru activitatile zilnice
Std V: dependent de pat, fotoliu.
20.

21.
22.

1.

2.

3.

4.
5.

6.

23. Clasificarea anatomoclinica Heiko Braak : stadiile 1-3 corespund fazei preclinice:
Std.1 - nucleul dorsal al vagului
Std.2 - nucleul rafeului, locus coeruleus
Std.3 - substanta neagra.
Std.4 - ganglionii bazali
Std.5,6 - cortex cerebral.
24. Paraclinic
CT, RMN
PET: evidentiaza aferentele striate dopaminergice si consumul de glucoza, SPECT evidentiaza
receprorii striatali de dopamina.
Ex.biochimic sangvin, LCR arata scaderea metabolitului dopaminei, ac.homovanilic.
25. Diagnostic diferential
Paralizia supranucleara progresiva sau Sdr Steele-Richardson Olsziaewski: paralizia privirii pe
verticala, sindrom pseudobulbar, rigiditate axiala, dementa.
PET- tulburare metabolica in reg. prefrontale, frontale.
IRM- atrofie ponto-mezencefalo-tegmentala. Nonresposiva la l-dopa.
Evolutie 6-10 ani.
Atrofia multisistemica: hipotensiune ortostatica, retentie de urina sau incontinenta sfincteriana, disfonie,
semne cerebeloase, piramidale, sindrom parkisonian.
Prognostic sever.
CT, IRM depozite de fier in putamen, atrofia cerebelului si puntii.
Sindromul Shy-Drager: hipotensiune ortostatica, incontinenta sifincteriana, anhidroza, anizocorie,
areflexie pupilara, sdr Claude B-H,
Morfopatologic: degenerarea nc. dorsal al vagului, col.intermediolaterale a MS, ulterior locus
niger, putamen, cai piramidale, coarne anteroare ale MS.
Clinic: sindrom parkinsonian, piramidal, cerebelos,de n.m.p.
Evolutie -10 ani.
Atrofiile olivo-ponto-cerebeloase: se manifesta prin ataxie cerebeloasa, completata prin sindrom
piramido-extrapiramidal, paralizii de OMT, tulburari cognitive.
CT, RMN - atrofie cerabelo-bulbo-pontina.
Boala difuza cu corpi Lewy: debut >70ani, cu dementa rapid evolutiva pe primul plan, sdr parkinsonian.
Morfopatologic: corpi Lewy, predominent cortical.
PET: reducerea metabolismului cortical parietal posterior.
Tratament: deprenil, doze mici de l-dopa.
Degenerescenta hepatolenticulera sau sindromul panstriat: boala familiala, autosomal-recesiva prin
deficit de ceruloplasmina, cu depozitarea cuprului in ficat, corneee, creier.
Clinic: sindrom cerebelo-piramido-extrapiramida, tremor postural, spasme opozitionale, miscari
coreoatetozice, distonie, akinezie, crize epileptice, tulburari de tip psihotic. Leziunile hepatice
duc la ciroza macronodulara.
Inel Kaiser Fleischer.
Biologic: scaderea ceruloplasminei si cupremiei cu cuprurie, Haminoacidurie prin tubulopatie
cuprica.
Tratament: d-penicilamina.
26.
27. Tratament
Nici un tratament nu permite vindecarea sau stabilizarea bolii
Unele scheme terapeutice pot ameliora simptomele
Terapia dopaminergica - tinteste cresterea transmisiei dopaminergice prin:
cresterea concentratiei dopaminei sinaptice(L-Dopa
cresterea eliberarii de dopamina in fanta sinaptica
blocarea recaptarii de dopamina

 inhibitia degradarii dopaminei

28.
29.
30.
31. Tratamentul dopaminergic: L-Dopa + agonisti dopaminergici.
32. L-Dopa:
cea mai importanta substanta in tratamentul Bolii Parkinson
precursor levogir natural al dopaminei
doze moderate 300 mg/zi ce pot fi crescute la 1000mg/zi
efecte adverse periferice datorita receptorilor dopaminergici din periferie
se asociaza cu inhibitori periferici de decarboxilaza(carbidopa sau benserazida): Madopar (200mg
Ldopa+ 50mg Benserazide), Zimox (250mg Ldopa+ 25mg Carbidopa)
33. Complicatii tardive ale tratamentului cu L-Dopa:
luna de miere
dupa 5 ani aproximativ 10% din pacienti au complicatii motorii
fluctuatiile motorii: on-off, wearing-off (epuizarea efectului dozei inainte de urmatoarea doza), delayedon si no-on.
diskinezii: - de varf de doza prin exces temporar de dopamina
- bifazice - la inceputul respectiv la sfarsitul perioadei on.
la originea fluctuatiilor motorii si diskineziilor sta efectul de stimulare dopaminergica pulsatila a
striatului
34. Agonistii dopaminergici:
stimuleaza direct receptorii dopaminergici de la nivelul striatului
a). ergolinici- bromocriptina, pergolid
b). nonergolinici- pramipexol, ropinirol, piribedil, rotigotin
35. Inhibitorii de MAO- B :
Selegilina
Rasagilina
actioneaza prin inhibarea degradarii dopaminei la nivel central.
36. Inhibitorii de catecol O metil transferaza
reduc metabolizarea L-Dopa si Dopaminei in periferie
se administreaza numai impreuna cu L-Dopa
37. Metode chirurgicale:
stimul cerebrala profunda pe nucleul subtalamic Luys- amelioreaza rigiditatea, bradikinezia, tremorul;
transplantul de celule dopaminergice
transplantul de celule stem neuronale
38.

39.

DEGENERESCENTA HEPATOLENTICULAR

40.
Afeciune sistemic, DHL apare ca o tulburare n metabolismul cuprului n organism transmis
autosomal recesiv, prin scderea sau absena produciei de ceruloplasmin n hepatocit, cu creterea absorbiei
intestinale a cuprului i diminuarea secreiei biliare a acestuia.
41. Anatomie patologic: exist dou variante ale bolii:
42. 1.Boala Wilson:
modificri macroscopice ale putamenului i globului palid (aspect spongios prin focare necrotice
confluente), n talamus, capsula intern, locus niger, nucleul rou, cortexul cerebral
microscopic:degenerescena celulelor nervoase cu producerea de corpi granuloi i proliferri vasculare
43. 2. Pseudoscleroza Westphall-Strumpell
Procesul degenerativ este mai puin intens, fr modificri macroscopice, iar microscopic cu ncrcare a
celulelor gliale cu Cucelule Opalschi .
44. Alte modificri:
cortex- demielinizare, arii spongioase, reacie glial
ficat - steatoz, apoi ciroz macronodular i atrofie
cornee - inel Kayser-Fleischer

1.

splin - hiperplazie pulpar

rinichi - necroza celulelor tubulare, care conin Cu.
45.
46.
47.
48. CLINIC
49. 1.BOALA WILSON:
debut: insidios, dup 7-15 ani, cu tremor fin de aciune, tulburri psihice, rigiditate extrapiramidal,
crampe musculare, spasme musculare, disfagie, dizartrie
perioada de stare: domin rigiditatea extrapiramidal, cu facies i mers ca n boala Parkinson,
bradichinezie, rigiditate ce se poate relaxa brusc sau se poate agrava la micri pasive, tremor- de tip
parkinsonian sau cerebelo-extrapiramidal, cu afectare precoce a extremitii cefalice, semne piramidale,
micri coreo-atetozice, degradare intelect
postura este afectat prin ataxie,
dizartria anartrie, disfagie
distonie, atetoza, coreea, crizele epileptice- frecvente
deces-1-4 ani
50. 2.PSEUDOSCLEROZA Westphall-Strumpell
debut: 25-40 ani, cu tulburri de mers, tulburri psihice, inabilitate
domin tremorul- dischinezie complex, ce apare numai la meninerea unei posturi sau la o micare
voluntar, are caracter opoziional net
afectarea aparatului fonator, cu vorbire scandat, greu inteligibil
tonusul muscular-normal sau hipertonie cu exagerarea reflexelor de postur
crize comiiale, sdr.piramidal, pareze recidivante,vertij, nistagmus, tulburri sfincteriene
tulburri psihice, pn la demen tardiv
51. Evoluie: 15-20 ani
52. Comun: tulburri psihice, rigiditate, tremor accentuat la meninerea unei posturi, opoziional.
Alte semne neurologice: spasm de torsiune, torticolis spasmodic, atetoz, sindrom cerebelos tremorigen
53. Paraclinic:
EEG- alterri difuze, unde lente
CT- hipodensitate n nucleii lenticulari, talamus,atrofie cerebral i cerebeloas, lrgire ventricular
Alte modificri:
Ficat - de la absena semnelor, pn la ciroz cu ascit, hipersplenism, HDS
Tulburri pigmentare:
la niv corneei- cuprul depus n membr lui Descemet determ apariia inelului KayserFleischer
cristalin-pseudocataract
retin- degenerescen
pigmentare cutanat brun-cenuie pe prile descoperite
Tulburri hematologice: anemie hemolitic, hipersplenism
Tulburri endocrine: infantilism genital, amenoree
Hiperfosfaturie cu osteoporoz i fracturi spontane
Tulburri de glicoreglare (prin Cu depus n pancreas)
BIOCHIMIC:
o ceruloplasmina (proteina care leag Cu n snge) scade
o cupruria crescut
o alterarea testelor hepatice
o aminoacidurie crescut
54. TRATAMENT:
eliminarea alimentelor bogate n cupru
ndeprtarea Cu tezaurizat: D-penicilamin
55. Diagnostic diferenial:
parkinsonism postencefalitic
2. parkinsonism juvenil

3.
4.
5.
6.
7.
8.

boala Parkinson
coreea Huntington
scleroza multipl
PESS
ciroza hepatic

9. anemii
10. eredoataxii
11. sifilis
12. epilepsia
13.
14.

 COREEA CRONIC HUNTINGTON

Afeciune neurodegenerativ transmis autosomal-dominant, caracterizat prin coreoatetoz

progresiv, tulburri psiho-comportamentale, n final- demen.
Dei coreea este modalitatea principal de debut, tulb psihice de tip depresiv pot precede cu pn la 10 ani
apariia micrilor involunt pac devin iritabili, labili emoional, agresivi, chiar psihotici, n final-demen.
Debut: 40-50 ani, cu supravieuire ulterioar de pn la 17 ani.
Alte modaliti de debut: mioclonii, distonie, crize epileptice
Coreea progreseaz pe msur ce b avanseaz, apar protruzia limbii, modif posturale, cu ataxie i mers
dansant
Uneori predomin rigiditatea extrapiramidal de tip parkinsonian, cu bradichinezie- coreea rigid
Tulburri de oculomotricitate, clonus rotulian
Diagnostic diferenial:
1. coreea senil
2. boala Parkinson
3. atrofia olivo-ponto-cerebeloas
4. neuroleptice, medicaie antiparkinsonian
5. intoxicaia alcoolic, cu oxid de carbon
6. encefalite
7. accidentul vascular cerebral
8. tumori
Tratament: simptomatic, sfat genetic
Neuropatologic: pierderi neuronale severe n nucleii bazali- putamen i caudat, cu reacie glial
secundar.
Sunt alterate sistemele de neurotransmitori, enzime i receptor
Gena rspunztoare a fost identificat pe cromozomul 4, ea determin copierea n exces a secvenei
CAG
CT sau IRM deceleaz atrofia nucleului caudat sau atrofie cerebral
Simptomatic - reducerea micrilor involuntare (haloperidol, tetrabenazina)

Bibliografie: Elemente esentiale de neurologie clinica - Bogdan Popescu