GABRIELA MARIAN

DOCTOR N TIINE MEDICALE

EF LUCRRI, UMF CAROL DAVILA,
BUCURETI

NDREPTAR DE LUCRRI PRACTICE N

PSIHIATRIE

CUPRINS:
I.

Evaluarea pacientului psihiatric:

1.
2.
3.
4.
5.

II.

Cadru conceptual i legislative n psihiatrie

Foaia de observaie n psihiatrie
Examenul psihiatric al adultului
Situaii special de interviu n psihiatrie
Scale de evaluare folosite n psihiatrie

Semn, simptom, sindrom n psihiatrie

1. Cadrul general
2. Definiii utilizate frecvent
3. Principalele sindroame ntlnite n psihiatrie

III.
IV.

Diagnostic multiaxial n psihiatrie

Principalele afeciuni psihiatrice
1. Clasificare afeciunilor psihiatrice
2. Prezentare principalelor categorii de afeciuni
psihiatrice

V. Managementul pacientului psihiatric:

1. Tratamentul medicamentos n psihiatrie
2. Intervenii psihoterapeutice folosite n psihiatrie
3. Reabilitarea pacientului psihiatric

I.

EVALUAREA PACIENTULUI PSIHIATRIC

1.

Cadru conceptual i legislativ n psihiatrie

a.

Cadrul conceptual
Definiia psihiatriei, relaiei ei cu alte discipline medicale
Psihiatria este specialitatea medical care se ocup cu prevenirea, diagnosticarea,
tratamentul i reabilitarea persoanelor cu tulburri mintale. Introdus n terminologia
medical n 1808 de medicul german Johann Christian Reil, termenul de psihiatrie si
are originea n 2 termeni greceti psych ( spirit, suflet) i iatros (vindector), fcnd
referire astfel la un vindector al sufletului. (32)
Henry Ey (1900-1977) a definit psihiatria drept ramur a medicinei care are
ca obiect patologia vieii de relaie la nivelul asigurrii autonomiei i adaptrii
omului n condiiile propriei existene.
Psihiatria a ridicat de-a lungul timpului mai multe controverse dect oricare alt
domeniu medical, deoarece distincia ntre fapte i valori umane este ambigu i
dificil de argumentat. Normalitate psihologic, devierea de la ea, boala

psihic,

diversele terapii in n parte i de structura valorilor social acceptate, mult mai mult
dect orice alt concept legat de boal. Rolul psihiatrilor a fost asociat de-a lungul
timpului cu acela de consilier spiritual i confident ca i cu acela de om de tiin, fr
alt sentiment n afar de grija pentru sntatea pacientului. Psihiatria este probabil cea
mai puin biologic dintre ramurile medicinei dar n acelai timp i cea mai sensibil la
dezvoltrile aprute n tiinele fundamentale. Fiind att o aplicaie a neurologiei ct i

o dezbatere filozofic, majoritatea conflictelor etice capt o dimensiune aparte, una

care le face mult mai dificil de definit i rezolvat.
Psihiatria opereaz cu date obinute n domeniul neurostiintei, psihologiei,
biologiei, biochimiei i farmacologiei, motiv care poate fi considerate ca o disciplina
care face trecerea de la psihologie la neurologie i invers. Practic separarea clar a
psihiatriei de domenii medicale ca psihosomatica i neurologia este foarte dificil,
acest lucru din cauza faptului c medicina psihosomatic preia o parte din pacienii
psihici, n special pe cei la care traumatismele psihice joac un rol determinant n
apariia anumitor tulburri somatice (de ex. bulimia), iar neurologia se ocup att de
diagnosticul ct i de tratamentul anumitor entiti cum ar fi anumite sindroame
psihorganice i demenele.

Psihiatria devine astfel o disciplin de sintez n sensul c pstreaz legtura

cu numeroase domenii medicale, innd n acelai timp cont i de alti factori ca cei
psihologici, socio-culturali, juridici, politici, etc.; dnd natere totodat la numeroase
subspecialiti ca:
psihiatrie general - se ocup de tulburrile i bolile psihice ale persoanelor
adulte,
psihiatrie de urgen - care i gsete rolul n situaii acute cum ar fi:
decompensrile acute ale unor psihoze preexistente care au potenial de
heteroagresivitatea sau n cazurile n care exist un nalt potenial de autoagresiune
gerontopsihiatrie se ocup de tulburrile psihiatrice ale persoanelor n vrsta
innd cont de caracteristicile particulare ale acestei categorii de bolnavi,
psihiatria copilului i adolescentului se ocup de categoria de vrst pan n
21de ani, actual a devenit o specialitate de sine stttoare,
psihiatrie judiciar se ocup cu expertiza responsabilitii civile i penale a
delicvenilor i cu tratarea lor, n cazul n care acetia sufer de o boal psihic
psihiatria intercultural - are ca i domeniu de investigare contextul cultural i
etnic n care apar unele tulburri mentale

 psihiatria social - cerceteaz influena condiiilor sociale n apariia sau

persistena anumitor tulburri psihice
Psihiatria deine o poziie special n cadrul tiinelor medicale pentru c dei are
n comun cu ele studiul organismului uman bolnav, spre deosebire de ele psihiatria se
ocup de tulburarea funciilor psihice al cror determinism depete explicaia
biologic pe care o poate furniza studiul creierului prin metode tiinifice. nelegerea
acestui determinism este legat de asimilarea disciplinelor care demonstreaz ce este
omul din punct de vedere social, care este rolul societii n formarea contiinei,
caracterului i personalitii umane pentru a putea descifra dimensiunea factorilor
sociali n determinarea strilor psihopatologice, n evoluia lor i apoi n resocializarea
suferindului psihic.(32)
Noiunea de sntate psihic, boal psihic
n 1967, OMS a declarat c sntatea este o stare total de bunstare fizic,
mental i social i nu numai absena bolii sau a unei infirmiti.
Actual, cnd facem referire la termenul de sntate avem n vedere mai multe
dimensiuni ale acestui termen cum ar fi : emoional (se refer la capacitatea de
exprimare i de soluionare a emoiilor unei persoane ntr-un mod constructiv),
intelectual (se refer la capacitatea de evaluare a informaiei i de luare a unei decizii
importante), fizic (se refer la condiia organismului i la rspunsul acestuia n cazul
vtmrii i a bolii.), social (reprezint capacitatea de a aranja, de a se bucura, de a
contribui i beneficia de relaiile dezvoltate cu alte persoane) i spiritual (se refer la
sensul de consisten, armonie i de echilibru ce apare n promovarea energiei i de
educare a sntatii n ansamblu.), fiecare dintre acestea contribuind la condiia de
bunstare a unei persoane. Pentru meninerea unei snti bune, o persoan trebuie s
in cont de toate aceste dimensiuni i s se orienteze n sensul n care i se permite nu
doar s triasc o perioad lung de timp, ci de asemenea s asigure o calitate a vieii
superioar.

Conceptul de sntate mental evolueaz continuu n urma acumulrii de noi

experiene i date de cercetare. S-au formulat de ctre Daniel Offer i Melvin Sabshin
4 concepte care ilustreaz perspectivele diferite ale normalitii
1.

Normalitatea ca sntate. Aceast perspectiv este practic abordarea

clasic a psihiatriei asupra strii de sntate i boal. Normalitatea este echivalat cu

starea de sntate, iar starea de sntate este un fenomen aproape universal.
Comportamentul unui individ este presupus a fi normal cnd nu exist psihopatologie
prezent.
2.

Normalitatea ca utopie. Aceast perspectiv concepe normalitatea ca o

mbinare a diverselor pri ale aparatului psihic, care culmineaz cu o funcionare

optim. Aceast abordare este perfecionist. n discuiile despre normalitate, pe de
alt parte Sigmund Freud spunea ca un ego normal este, ca i normalitatea n general,
o ficiune ideal.
3.
Normalitatea ca medie. A treia perspectiv este bazat pe principiul
matematic al curbei gaussiene. Aceast abordare consider plaja central a curbei ca
normalitate i ambele extreme ca fiind deviante. Variabilitatea este descris doar n
contextul grupului, nu i al individului.
4.
Normalitatea ca proces. Aceast a patra perspectiv accentueaz faptul
c un comportament normal este rezultatul mai multor sisteme care interacioneaz.
Aceast perspectiv pune accent pe schimbrile produse n timp mai degrab dect pe
o definiie static a normalitii.
Mai exist definiia larg acceptat care i aparine lui Robert Campbell, adaptat
din dicionarul de psihiatrie: persoanele normale psihic sunt acelea care se afl n
armonie cu ele i cu mediul nconjurtor. Comportamentul lor este conform cu
standardele i cerinele culturale ale comunitii din care fac parte. Pot prezenta
deviaii sau boli clinice, dar, att timp ct acest lucru nu interfer cu logica, judecata
lor, cu capacitatea intelectual i cu capacitatea de a lua decizii personale i sociale
armonioase, pot fi privii ca psihic normali.

Aa cum termenul general de sntate nu se refer numai la absena unei boli sau
infirmiti, n acelai sens i termenul de sntatea mental nu se poate limita doar la
absena bolilor mentale. Studiul caracteristicilor care constituie sntatea mental a
fost numit "psihologie pozitiv". Pentru a reui delimitarea ct mai exact a
termenului, s-au delimitat cteva caracteristici ale sntatii mentale, astfel cnd
ncercm o definire a sntatii mentale trebuie s inem cont de urmtoarele aspecte:

Puterea de a se bucura de via - Capacitatea de a se bucura de via este

esenial pentru o bun sntate mental.

Rezistena - Capacitatea de a v reveni dup un eveniment nefericit.

Echilibru - rezultatul echilibrului n via este o mai bun sntate mental,

acest lucru se refer la existena unui echilibru: ntre timpul petrecut n societate cu
cel petrecut singuri, ntre munc i destindere, ntre orele de somn i cele de veghe,
ntre odihn i exerciiu, ntre timpul petrecut n cas i timp petrecut afar.

Flexibilitate - Flexibilitatea emoional poate fi la fel de important ca i cea

cognitiv. Persoanele sntoase mental, simt o gam variat de emoii i i permit s

i exprime sentimentele. Rigiditate emoional poate avea ca rezultat probleme ale
sntaii mentale.

Capacitatea de auto-depire

Abilitatea de a lega relaii sntoase cu alii este de asemenea important.

Autoapreciere corect i respectul de sine adecvat

Capacitatea de autonomie, de independen contient

Boala poate fi definit, la modul general ca absen a strii de sntate.

Delimitarea manifestrilor psihice morbide de starea "normal" nu este uoar, ntruct

fiecare boal psihic are un aspect individual i social, determinat de personalitatea i

de experienele de via subiective ale fiecrui pacient n parte.
Pentru a face o delimitare ct mai corect ntre normalitate i patologic, psihiatrii
folosesc n evaluarea lor mai multe dimensiuni ca:
Percepiile pacientului. Felul n care pacientul i percepe gndurile,
comportamentul i funcionarea poate ajuta la determinarea a ceea ce este normal
pentru pacient.
Percepia altora. Percepia pacientului este subiectiv i poate s nu realizeze o
evaluare corect a comportamentului, gndurilor i funcionrii. Observatorii
obiectivi,vor cataloga n anumite momente viaa pe care pacientul o consider ca fiind
normal ca bizar, acest lucru deoarece pacientul pierde contactul critic cu realitatea
nconjurtoare.
Norme culturale i etnice. Comportamentul sau gndirea normal sunt definite
n relaia cu spaiul cultural; acest lucru din cauza diferenelor culturale, astfel ceea ce
ntr-o cultur poate prea normal i este acceptat n alte culturi este considerat
anormal.
Valorile statistice. Deseori normalitatea este definit prin media statistic.
Majoritatea oamenilor se situeaz la mijloc, n timp ce alii cad la o extrem sau la
alta. Cei de la extreme sunt deseori etichetai ca anormali deoarece nu sunt n medie, la
fel ca majoritatea oamenilor.
O definiie acceptat a strii de boal

mental a fost formulat n 1999:

reprezint stri medicale caracterizate prin alterri n gndire, dispoziie sau

comportament (sau o combinaie a acestora) asociate cu distres sau alterarea
funcionrii.
b. Cadrul legislativ
n trecut, societatea a considerat bolnavii psihici ca fiind o permanent ameninare
pentru cei din jur, motiv pentru care aceti pacieni erau tratai diferit, actual ns

pacienii bolnavi psihici au aceleai drepturi cu ceilali bolnavi, inclusiv dreptul la o

relaie medic-pacient cu caracter privat.
Bolnavul psihic beneficiaz, actual de o serie de msuri medico-juridice speciale,
msuri ce au drept scop protejarea att bolnavului de consecinele faptelor sale ct i
protejarea societii de traumele generate de o persoan lipsit total sau parial de
discernmnt.
n Romnia, legea care stabilete normele exacte de comportament cu pacienii
psihiatrici este Legea

nr. 487 din 2002 (Legea snttii mintale i a proteciei

persoanelor cu tulburri psihice), aceast lege introduce standardele moderne ale

internrii nonvoluntare, precum i o terminologie adecvat care s elimine pe ct
posibil stigmatizarea pacienilor psihiatrici (de ex. actual n locul termenului de
bolnav psihic se folosete termenul persoan cu tulburri psihice/mintale),
limitnd prin normele impuse de ea posibilitatea abuzului psihiatric prin respectarea
drepturilor omului.
Spre deosebire de celelalte specialiti, unde pacientul nu poate fi tratat fr
consimmntul liber i informat al acestuia, n psihiatrie exist actual 2 modaliti de
internare: cea cu consimmnt (voluntar) i internarea non-voluntar.
Dei la prima vedere am putea spune c cele mai multe probleme apar n cazul
internrilor non-voluntare, exist totui multe divergene de opinie ce implic
probleme legate i de consimmntul informat. Potrivit lui Beauchamp i Childres
acest subiect a avut probabil parte de mai mult atenie dect orice alt problem din
domeniul bioeticii. Interesul att de mare generat de consimmntul informat deriv
din funcia primar a acestuia: de a permite i proteja deciziile autonome individuale
ale pacientului, o piatr turnant n bioetic i standardul de aur n luarea deciziilor
medicale. S nu uitm ns c acest consimmnt informat depinde puternic de
realizarea anumitor condiii interpersonale i intrapsihice cum ar fi: ncrederea

reciproc, empatia i capacitatea de a comunica clar. ncrctura emoional asociat

cu boala i spitalizarea pot cu uurin s interfere cu aceste condiii.
Scopul principiului consimmntului informat este de a-i permite pacientului s
ia n considerare, s cntreasc i s pun n balan beneficiile i dezavantajele
tratamentului medical propus, astfel nct s poat face o alegere raional ntre
acceptarea i refuzul tratamentului. Utilizarea optim a acestui principiu previne sau
diminueaz posibilitile de eroare, neglijen, constrngere i minciun i ncurajeaz
o atitudine autocritic a medicului. Dar scopurile sale principale sunt de a afirma
autonomia pacientului, de a promova dreptul su la autodeterminare i de a proteja
statul su de fiin uman care se autorespect.(3)
Pentru a exclude eventualele abuzuri ce ar putea s apar n cazurile de internare
non-voluntar, a fost necesar o clarificare a condiiilor de internare non-voluntar.
Actual condiiile necesare internrii non-voluntare sunt reglementate prin legea 4872002, astfel articolul 29 stabilete clar situaiile n care se poate institui tratament fr
obinerea consimmntului pacientului: a) comportamentul pacientului reprezint un
pericol iminent de vtmare pentru el nsui sau pentru alte persoane; b) pacientul nu
are capacitatea psihic de a nelege starea de boal

i necesitatea instituirii

tratamentului medical; c) pacientul a fost pus sub interdicie n urma unei proceduri
juridice anterioare i s-a instituit tutela; d) pacientul este minor, medicul psihiatru fiind
obligat s solicite i s obtin consimmntul reprezentantului personal sau legal al
pacientului. n situaiile prevzute a) i b), n care nu se obine sau nu se poate obine
consimmntul reprezentantului personal ori legal al pacientului, medicul psihiatru
acioneaz pe propria rspundere, instituind procedurile de diagnostic i tratament pe
care le consider necesare pe perioada strict necesar atingerii scopului urmrit. Aceste
cazuri vor fi notificate i supuse analizei comisiei de revizie a procedurii, n
conformitate cu prevederile art. 52 din legea mai sus menionat (1) Decizia de
internare nevoluntar se confirm n termen de cel mult 72 de ore, pe baza notificrii
fcute de ctre medicul care a internat pacientul, de ctre o comisie de revizie a

10

procedurii, alctuit din 3 membri numii de directorul spitalului, i anume: 2 psihiatri,

pe ct posibil alii dect cel care a internat persoana, i un medic de alt specialitate
sau un reprezentant al societaii civile. (2) Aceast comisie procedeaz la examinarea
periodic a pacientului internat nevoluntar, n termen de maximum 15 zile, sau la
solicitarea medicului care are pacientul n ngrijire. (3) Comisia are obligaia de a
consemna decizia luat n dosarul medical al pacientului i de a informa pacientul i
reprezentantul su personal sau legal asupra deciziei luate. (4)Trebuie specificat i
faptul c pacientul internat nevoluntar este tratat n condiii similare celor n care sunt
ngrijii ceilali pacieni din unitatea respectiv.
Restriciile privind libertile individuale ale pacientului internat nevoluntar sunt
limitate de starea sa de sntate i de eficiena tratamentului. Nu pot fi limitate
drepturile pacientului privind: a) comunicarea, conform dorinei sale, cu orice
autoritate cu atribuii n domeniul de competen legat de situaia sa, cu membrii
familiei sau cu avocatul; b) accesul la corespondena personal i utilizarea telefonului
n scop privat; c) accesul la pres sau la publicaii; d) dreptul la vot, dac nu se afl
ntr-o situaie de restrngere a drepturilor ceteneti; e) exercitarea liber a credinei
religioase.

Pacientul internat nevoluntar are dreptul de a fi informat asupra

regulamentului de funcionare a unitii spitaliceti.

Internarea nevoluntar nu

constituie o cauz de restrngere a capacitii juridice a pacientului.

2.

Foaia de observaie n psihiatrie

Foaia de observaie psihiatric este un document care detaliaz informaiile

obinute n urma aflrii istoricului psihiatric i a examinrii statusului mental, i

include un sumar al datelor obinute (att pozitive ct i negative) i o interpretare a
acestora, ea este documentul principal utilizat n sistemul de sntate, avnd att
valoare medical ct i legal. Valoarea ei este mai mult dect descriptiv, ajutnd la
nelegerea mai profund a cazului, n psihiatrie ea coninnd i date referitoare la
dezvoltarea individului.

11

Datele cuprinse n foaia de observaie psihiatric sunt urmtoarele:

A.

Date de identificare: nume, prenume, data naterii, sex, domiciliu, date

de identificare, ocupaia, locul de munc sau dup caz talonul de pensie i tipul de
pensionare.
B.

Modalitai de internare: de urgen (DA/NU),n cazul n care

pacientul este internat nevoluntar n foaia de observaie se va nota data intocmirii

comisiei medicale, numele membrilor acestor comisii si semnturile lor cu specificarea
clar a deciziei pe care -o asum membrii comisiei privind necesitatea acestei forme
de internare; n cazul n care este necesar revizuirea acestei comisii de mai multe ori
se vor nota datele exacte n care comisiile au fost reunite cu specificarea deciziei i
apersoanelor care au participat la aceast comisie.
C.
Diagnosticul de trimitere, diagnosticul la 72 de ore i diagnosticul la
externare, cu codificarea corect a fiecruia dintre diagnostice.
D.
Motivele internrii: preferabil folosind cuvintele pacientului; dac
informaia vine din alte surse (ex: aparintori) se va nota acest lucru (cu specificarea
exact a sursei din care au fost obinute informaiile), se vor specifica de asemenea
observaiile fcute de medic n momentul evalurii.
E.
Anamneza va aduce date referitoare la:

Antecedentele heredo-colaterale patologice, n special cele psihiatrice

cu specificarea exact a gradului de rudenie; aceste date pot fi obinute att de la
pacient ct i de aparintori; ele sunt semnificative mai ales n cazul bolilor cu
potenial de transmitere genetic;

Antecedentele personale att cele fiziologice (naterea, dezvoltarea

psiho-motorie, menarha, sarcini, avorturi,etc) ct i cele patologice (tulburri de
dezvoltare, boli somatic, etc) cu specificarea tratamentelor actuale care sunt urmate.

Familia de origine: numr de frai, structura familiei, interrelaionare,

eventualele probleme deosebite (abuz, violent, etc.)

Gradul de instruire, pe etape i stadiile evoluiei profesionale: coli

urmate, randament colar, poziia actual, responsabiliti, probleme de adaptare,
stagiu militar etc.

Familia proprie: stare civil, numr de copii, tipul de interrelaionare

cu membrii familiei, venituri lunare, condiii de locuit, etc

12

Religia actual: schimbri de religie prin cstorie sau prin voina

proprie

Evenimente stresante de viat: i legtura unora dintre acestea cu

situaia actual

Reeaua de suport social: gradul i tipul

Relaii referitoare la personalitatea premorbid

Comportamente fa mediu i eventuale probleme legate de consumul

de substane i cu sistemul legal
F.
Istoricul bolii actuale:

apariia cronologic a simptomelor sau a schimbrilor comportamentale

care au culminat cu prezentarea la spital;

episoadele anterioare: condiionare, debut, tablou, internri, rspunsul

la terapiile anterioare folosite, aderena la tratament, interval ntre episoade,
eventualele dizabiliti i restricii n participarea social

personalitatea premorbid a pacientului;

schimbrile produse de boal n: viaa, activitatea pacientului, n

relaiile acestuia cu cei din jur, interese, tabieturi, iritabilitate, activitate, atenie,
concentrare, discurs, memorie:

simptome psihologice: simptome dureroase (incluznd localizare i

intensitate); nivelul anxietii (generale i legate de anumite evenimente) i modul de
rezolvare a acesteia: evitare, repetiia situaiilor stresante, medicaie sau alte mijloace
G.
Statusul mental: Suma total a observaiilor i impresiilor
examinatorului n urma examinrii iniiale

Aspect
1.
Identificarea personal: poate include o descriere scurt, non-tiinific
a aspectului i comportamentului pacientului. Atitudinea fa de examinator poate fi
descris aici: cooperant, atent, interesat, franc, defensiv, ostil, evaziv, etc;
2.
Comportament i activitate psihomotorie: postur, manierisme, ticuri,
gesturi, micri spasmodice, ecopraxie, nendemnare, agilitate;
3.
Descriere general: atitudine, mbrcminte, ngrijire personal, pr,
unghii, vrst, semne de anxietate - perspiraie, nelinite, postur tensionat, voce;
schimbri ale nivelului de anxietate n raport cu subiectul discutat;

13

Discurs: rapid, lent, ezitant, emoional, monoton,optit, tare, mormit,

blbit; ecolalie; intensitate, accent, uurin, spontaneitate, productivitate, timp de

reacie, vocabular, prozodie

Dispoziie i afect
1.
dispoziia (o emoie prevalent care determin percepia unei persoane
asupra realitii): cum relateaz pacientul c se simte, intensitate, durat, fluctuaii;
2.
Afect (expresia exterioar a sentimentelor interioare ale pacientului):
examinatorul evalueaz ct de extins, restrns, tocit, aplatizat, superficial este afectul
pacientului; numrul i extinderea exprimrii acestuia, dificultatea n a iniia, susine i
ncheia un rspuns emoional; concordana ntre rspunsul emoional i coninutul
gndirii;

Gndire i percepie
1.
Forma gndirii:
a. Productivitate: cantitatea ideilor, gndirea rapid/lent, ezitant, fuga de idei,
fluxul gndirii;
b. Continuitate: dac rspunsurile pacientului sunt direct la ntrebarea
examinatorului, relevante/irelevante, slbirea asociaiilor; lipsa de cauzalitate n
explicaiile pacientului;
c.
Deficiene de limbaj: pot reflecta dezorganizare psihic, de ex: discursul
incoerent sau incomprehensibil (salat de cuvinte), asocieri
2.

sonore

neologisme;
Coninutul gndirii: preocupri: asupra bolii, probleme de mediu,

obsesii, compulsii, fobii; ideaie sau planuri suicidare, simptome hipocondriace;

pulsiuni antisociale;
3.
Anomalii ale gndirii:
a. Iluzii: coninutul i organizarea acestora, convingerea pacientului asupra
veridicitii, modul n care existena acestui sistem i afecteaz viaa;
b. Idei de referin i idei de influen: cum au debutat, coninutul lor,
semnificaia atribuit de pacient;
4.
Anomalii de percepie:
a. halucinaii i iluzii: dac pacientul aude voci sau are viziuni, coninutul
acestora, implicarea sistemului senzorial, circumstane de apariie;
b. depersonalizarea i derealizarea: sentimente extreme de detaare fa de
propria persoan i fa de mediul nconjurtor;

14

5.
Vise i fantezii:
a.Vise: cele predominante, incluznd comarurile;
b. Fanteziile: cele favorite, recurente sau persistente;

Senzoriul:
1.
Starea de veghe (alert): dac pacientul este contient de mediul
nconjurtor, atenia distributiv, fluctuaii ale nivelului de atenie, somnolen, stupor,
com;
2.

Orientare - dac pacientul identific corect ziua sptmnii, data

aproximativ, ora, dac recunoate mediul nconjurtor ca fiind un spital, tie de ct

timp se afl acolo, identific corect numele examinatorului i rolul persoanelor cu care
vine n contact;
3.
Calcul - operaii simple aritmetice;
4.
Memorie: se testeaz att cea de lunga durat, ct i memoria recent;
5.
Nivelul de educaie;
6.
Gndirea abstract;
7.
Critica asupra bolii;
H.
Teste diagnostice adiionale:

Examen fizic: se face amnunit, fiind cunoscute implicaiile largi ale

patologiei organice generale n apariia anumitor simptome psihiatrice ce pot fi
interpretate iniial ca a fcnd parte dintr-o boal psihic, scpnd din vedere anumite
afeciuni somatic importante.

Examen neurologic;

Discuii cu membri ai familiei pacientului, prieteni, vecini;

Examen psihologic (este diferit de la caz la caz i poate aduce

informaii suplimentare ce vor ajuta n orientarea ulterioar a diagnosticului) i
examene de laborator (sunt selectate n funcie de caz i pot fi: explorri imagistice
cerebrale, examen oftalmologic, teste enzimatice, imunologice, testri hormonale n
special cele tiroidiene, teste toxicologice);

Ancheta social: poate aduce informaii referitoare la diferite situaii

conflictuale pe care le ascund att pacientul ct i aparintorii, informaii despre
spaiul locativ i despre eventualele probleme legale care pot fi ascunse intenionat de
ctre pacient;
I. Sumarul examinrii
J. Diagnostic
K. Prognostic

15

L. Planul terapeutic
M. Epicriza- cu precizarea indicaiilor ulterioare i a dispensrii n
ambulatoriu.
3. Examenul psihiatric al adultului

Examenul psihic ofer informaii care se refer la starea mintal a pacientului n

momentul examinrii. Se efectueaz printr-o conversaie cu pacientul, prin ntrebri
puse n cadrul unei discuii cu el n aa fel nct acesta s nu-i dea seama de scopul
convorbirii pentru a nu modifica n mod voit simptomatologia i pentru a fi ct mai
degajat.
Este important prima legtur cu pacientul, ctigarea ncrederii lui i crearea
unei atmosfere plcute, propice unei cunoateri amnunite i reale a pacientului.
Conducerea examinrii este important s fie ordonat i multilateral pentru a
putea pune n eviden sistematic i precis eventualele tulburri, iar ntrebrile trebuie
puse cu ndemnare pentru a nu da impresia unei anchete i a nu determina astfel
pacientul s ascund anumite gnduri sau preocupri.
Examenul psihic este de fapt o sintez rezultat din investigarea global a
pacientului.
n afar de conversaie, ne folosim i de o serie de informaii obinute de la
pacient (anamneza), aparintori (heteroanamneza), precum i de date rezultate din
ancheta social, examenul psihologic, investigaii clinice i de laborator.
Examenul psihic descris n foaia de observaie se desfasoar n 2 etape:

Examen psihic obiectiv, care se face alturi de examenul somatic;

acesta cuprinde date referitoare la:

16

inuta (aspectul vestimentar) i igiena corporal este oglinda relaiilor

individului cu ambiana, a adaptrii lui la regulile de convieuire social, a felului n

care el se raporteaz la societate.

Dezordinea
confuzionale,
alcoolism;

vestimentar

oligofreniei,

demenei,

poate

fi

schizofreniei,

consecina:
depresiei,

strii
maniei,

rafinamentul vestimentar exagerat este ntlnit la: personaliti

de tip excentric, homosexuali, schizofreni, cei cu tendine megalomane;

inut vestimentar bizar: apare n schizofrenie i la

personalitile schizoide;

excentriciti vestimentare (ornarea cu flori, decoraii, fardare

excesiv, bijuterii n exces, asocierea de culori iptoare) apar n manie;

inuta vestimentar sobr, n culori nchise apare n depresie;

Mimica reprezint expresia nonverbal, involuntar i reflex,

traducnd tonalitatea afectiv a individului:

mobilitatea i expresivitatea exagerat a mimicii( hipermimia).

Apare n stri maniacale, intoxicaii uoare (in forma generalizata) sau la cei
ce exteriorizeaz preocuprile delirante (cnd poate fi drz sau
dispreuitoare);

scderea mobilitii i expresivitii mimice( Hipomimia) . Se

ntlnete

n: depresie, stri de inhibiie psiho-motorie, sindromul de

impregnare neuroleptic, stri confuzionale, demene, oligofrenii;

Ecomimia imitarea mimicii interlocutorului, reflectnd

creterea sugestibilitii din catatonie i cptnd un caracter de reflectare

n oglind n stri demeniale profunde.

Activitatea psihomotorie (32):

Hiperkinezia creterea activitii motorii n diferite grade de

intensitate: mergnd de la nelinite psiho-motorie (cnd pacientul nu
menine mai mult de cteva momente aceeai poziie, dar nu deranjeaz n
mod semnificativ ambiana) pn la forma extrem n care se pierde
controlul voluntar denumit agitaia psiho-motorie manifestarea extrem a
excitaiei psiho-motorii, cu pierderea controlului voluntar. Apare n stri
17

anxioase, stri hipomaniacale i maniacale, intoxicaii uoare, stri

prepsihotice, demente, oligofrenii, stri reactive;

Hipokinezia se traduce n plan clinic printr-o stare de

inhibiie psiho-motorie caracterizat prin lentoarea micrilor (bradikinezie),
scderea ritmului ideativ, bradilalie, hipomimie i srcirea expresivitii
mimico-pantomimice; activitatea poate fi sczuta pana la abolirea
activitii motorii (Akinezie).

tulburri ale conduitei motorii ce constau n pervertirea sensului

i coninutului natural i logic al micrilor; acestea pot fi de tipul:
manierism pervertirea aciunilor comportamentale i gestuale simple ,
bizarerie pierderea trsturilor logice i inteligibile ale gesturilor i
micrilor , stereotipie de poziie i micare tendina la repetare n planul
mimico-pantomimic a diferitelor expresii motorii sau verbale care se succed
similar sau sunt prelungite n mod variabil, inutil i inadecvat circumstanei
sau ticuri ( apar n maladia ticurilor);

Dezorganizarea conduitei motorii - apare n leziuni cerebrale,

sindroame psihorganice deteriorative. n cadrul acesteia se descrie apraxia
sau pierderea posibilitii de exprimare gestual i de efectuarea a altor acte
motorii, n ciuda absenei tulburrilor motorii elementare i uneori chiar n
lipsa unor tulburri evidente intelectuale sau senzitivo-senzoriale.
Examenul psihic pe nivele i funcii psihice:
Cmpul de contiin
Nivelul afectiv:
Afectivitatea se mai numete i funcie timic i este o component esenial a
sistemului psihic uman fiind procesul psihic care reflect raportul dintre trebuine
(coninutul afectivitii) i obiectele, fiinele i fenomenele lumii nconjurtoare.(32)
Strile afective sunt:

18

Stri afective elementare - se include starea de afect, caracterizat printr-o puternic

ncrctur emoional, cu un debut brusc i o desfurare furtunoas, nsoit de

modificri de mimic, pantomimic i fenomene neuro-vegetative.

Emoii dispun de un sistem motivaional mai complex i presupun mecanisme
elaborate n via, datorit crora beneficiaz de o condiionare social mai pregnant.
Emoia reprezint o stare tipic i particular care exprim rsunetul afectiv al
raportului dintre subiect i obiectele, fiinele sau fenomenele lumii nconjurtoare.
Emoiile au manifestare spontan, brusc sau de lung durat. Strile emoionale pot
fi: pozitive (plcere, satisfacie, bucurie), negative (neplcere, tristee, fric).
Dispoziia este starea afectiv de fond, de durat, cu intensitate
medie, care reflect nivelul general de funcionalitate al organismului, fiind
determinat att de gradul de adaptare al individului la ambian, ct i de starea
subiectiv precedent, care presupune att elemente anterior contientizate, ct i
elemente insuficient contientizate.
Sentimente sunt triri emoionale de factur mai complex, care se
deosebesc de emoii prin faptul c sunt mai stabile i mai puin intense, iar ncrctura
lor cognitiv-evaluativ este mai mare.
Pasiuni spre deosebire de sentimente, sunt structuri afective mai
stabile i de mai mare intensitate, prin prisma relaiilor pe care le realizeaz cu
ambiana. Ele se elaboreaz pe baza unei motivaii intrinseci puternice pentru lucruri,
fiine i activiti.
Tulburrile afectivitii se numesc distimii i se clasifica astfel:

Cantitative (hipertimie, hipotimie i aritimie):

Hipertimia reprezint creterea rsunetului afectiv fa de o anumit situaie. n funcie

de polaritatea rsunetului afectiv ea poate fi :

negativ depresia, anxietatea,

anestezia psihic dureroasa i pozitiv dispoziia expansiv, hipomania (elaia),

euforia;

19

Hipotimia reprezint scderea n diferite grade a rezonanei afective, a elanului vital,

pn la apatie i indiferena afectiv. Apar stri de nedezvoltare sau deteriorare
cognitiv, n traumatisme cranio-cerebrale, stri confuzionale de etiologie variat;
Detaarea afectiv se caracterizeaz prin distanarea n relaiile interpersonale
datorit scderii implicrii emoionale. Se ntlnete n schizofrenie, sindroame
involutive, tulburarea de personalitate antisocial, tulburri cantitative de contiin
(obtuzie, obnubilare);
Anhedonia pierderea plcerii pentru activiti altdat efectuate cu plcere
Alexitimia este definit prin dificultate n identificarea propriilor emoii i
sentimente, dar i n nelegerea sentimentelor altora; dificultate n diferenierea ntre
sentimente i senzaiile corporale ale excitaiei emoionale; prin dificultate n
descrierea i contientizarea propriilor sentimente;
Apatia caracterizat prin lipsa de tonalitate afectiv i interes fa de propria
persoan (neglijare vestimentar, lipsa de igien) i ambiana. Apare n depresiile
intense, melancoliforme, schizofrenie rezidual;
Atimia se caracterizeaz prin scderea foarte accentuat a tonusului afectiv i a
capacitii de rezonana afectiv la situaiile ambianei. Apare n stri somatice i
psihice grave: idioie, demene, stri confuzionale grave, catatonii sau stri defectuale
schizofrene;
Labilitatea afectiv (versatilitatea timic) oscilaii timice ntre polul pozitiv i cel
negativ. se ntlnesc n mnie (unde tristeea are caracter superficial i efemer), n
oligofrenii i unele tulburri de personalitate;
Incontinena afectiv forma extrem a labilitii afective, caracterizeaz trecerea
rapid, incoercibil de la o stare emoional la alta, opus ei. Acest tip de tulburare se
ntlnete n special n fazele avansate ale aterosclerozei cerebrale i n demene;
Embol afectiv rememorarea brusc, neateptat de pertinen a unui eveniment trecut,
intens saturat afectiv. Este considerat mai mult o tulburare cantitativ de memorie. Se
ntlnete la pacienii cu afeciuni vasculare cerebrale;
Poikilotimia modularea afectiv este univoc, conform strii afective a celor din jur.
Aspectul poikilotim se ntlnete n ciclotimie, isterie, paralizie general progresiv,
demene, hipertiroidie etc.

20

Iritabilitatea sensibilitate crescut la stimuli externi percepui ca ostili, ceea ce

conduce la dezvoltarea unui comportament reactiv rapid, furtunos, auto- sau
heteroagresiv. Se ntlnete n tulburarea de personalitate antisocial, tulburarea de
personalitate borderline, tulburarea exploziv intermitent, mnie;
Disforia este o form mixt de tulburare a afectivitii (interferena iritabilitii cu
depresia), caracterizat printr-o dispoziie depresiv, anxioas, de ru general, de
disconfort somatic, de nelinite la care se asociaz logoree, excitabilitate crescut,
impulsivitatea i n general comportamentul coleros (bolnavul devine violent, agresiv)
i clastic (bolnavul ncepe s sparg diferite obiecte). Se ntlnete n perioadele
intercritice ale epilepsiei, sevraj la alcool sau alte droguri, alcoolism cronic, unele
encefalopatii posttraumatice sau postencefalitice, n tulburarea bipolar episodul
mixt, tulburri de personalitate antisocial sau borderline;
Calitative (paratimii).
Inversiunea afectia este o reacie afectiv negativ care const n dezvoltarea
ostilitii, a unor sentimente negative aberante fa de persoanele pe care nainte de
mbolnvire le-a iubit, sau pe care, n mod firesc ar trebui s le iubeasc (prini, frai,
copii). Se ntlnete n special n schizofrenie, dar i n paranoia;
Ambivalena afectiv coexistena unor stri afective opuse calitativ (dragoste-ur,
atracie-repulsie) fa de aceeai persoan sau situaie. Se ntlnete n special n
schizofrenie i uneori la vrst naintat, odat cu scderea libidoului.
Nivelul cognitive-intelectual :
1. Percepiile: tulburri ale percepiei pot apare att la nivel cantitativ ct i
calitativ; vom descrie succint fiecare categorie de tulburri de percepie:
- Tulburri cantitative

1) cretere a intensitii senzaiilor i percepiilor, denumita hiperestezie i poate apare

n: surmenaj, suprasolicitare fizic i psihic, stadii prodromale sau debut de boli
infecto-contagioase, debut de afeciuni psihice, boal Basedow, distimie, tulburarea
depresiv, tulburarea anxioas.

21

O form deosebit de hiperestezie o reprezint cenestopatia, care apare n anumite

tulburri nevrotice cu componente astenice. Printre cenestopatiile frecvente amintim:
amoreala minilor, cefaleea migratoare, senzaia de nod n gt i sufocare etc.
2) scderea receptivitii la diveri stimuli prin ridicarea pragului senzorial, denumita
hipoestezia. Apare n: stri reactive acute (post-traumatice), stri de inducie
hipnotic, stri conversive, tulburri de contiin, oligofrenie, schizofrenie (unde
apare, la extrem, anestezia psihic)
3) analgezia apare prin scderea sensibilitii la excitani. Apare n: isterie, n strile
de emotivitate puternic.
-

Tulburri calitative

1) Iluzia: percepia deformat a unor obiecte sau fenomene existente n realitate.

Iluziile pot fi:
a) fiziologice
b) patologice acestea se clasific dup modalitile senzoriale n: exteroceptive
(vizuale, auditive, olfactive, gustative), interoceptive (viscerale), proprioceptive;
2) Agnozii : tulburri de percepie aprute printr-un defect de integrare gnozic (de
transformare a excitaiei n senzaie i a acesteia n imagine perceptiv), datorit lezrii
centrilor corticali de integrare (apar ca simptom n psihiatrie, dar au cauz neurologic
leziuni de centri nervoi n sistemul nervos central).
3) Halucinaii: percepie fals fr obiect (J.P.Falret, 1864). Halucinaiile se
nsoesc de grad de convingere mare, pacientul fiind convins de veridicitatea, de
autenticitatea lor i de faptul c trebuie s le dea curs (asemeni ideilor delirante), motiv
pentru care prezena clinic a halucinaiilor constituie o urgen psihiatric major.

22

Halucinatiile pot fi clasificate n funcie de natura senzorial pe care o mbrac in:

exteroceptive (auditive, vizuale, olfactive, gustative, tactile), interoceptive (viscerale),
proprioceptive (kinestezice);
Halucinaiile auditive se ntlnesc n afeciuni ORL, sub form elementar i
comun (otite, mastoidite, surditate), boli neurologice (leziuni ale cilor de conducere,
leziuni ale lobului temporal), boli psihice (schizofrenie - unde au caracter bizar,
neinteligibil, depresie psihotic - cu coninut trist, dureros, delirium tremens, stri
confuzionale onirice), aur epileptic.
Halucinaiile vizuale pot fi favorizate de luminozitate insuficient, slbirea
vederii, slbire controlului contiinei i pot apare n urmtoarele situaii: la oameni
normali n momentul trecerii de la veghe la somn sau invers, n stri de surmenaj
intens, cnd au durat foarte scurt i caracter hipnagogic, n neurastenie, unde au
caracter anxiogen, terifiant , n afeciuni oftalmologice (retinite, cataract, glaucom,
nevrit optic retrobulbar au forme geometrice sau figurate simple, colorate), n
afeciuni neurologice (migren oftalmic aspect de fosfene, leziuni tumorale sau
traumatice ale lobului occipital au caracter halucinozic), n stri infecioase grave; n
sindroame confuzionale toxice , n schizofrenie paranoid, n sevrajul alcoolic (figuri
de animale n miniatur)
Halucinaiile olfactive i gustative Apar frecvent n afeciuni organice (crizele
uncinate, din epilepsie, n unele tumori i leziuni ale lobului temporal din rinencefal i
uncusul hipocampului), dar i n stri delirante persecutorii (schizofrenie) sau stri
confuzionale.
Halucinaiile tactile -Sunt frecvente n strile toxice alcoolice, asociate halucinaiilor
vizuale.

23

e) Halucinaiile autoscopice (speculare, heautoscopice, deutoscopice)

perceperea dublurii propriului corp n spaiul vizual extracorporal. Pacientul are
impresia ca lng el se afla un al doilea eu, o persoan identic cu el.

METODE DE RECUNOASTERE A HALUCINATIILOR

1. Se observ de la distant comportamentul liber al bolnavului. Bolnavii
cu halucinaii auditive sunt detaai de mediu, fiind destul de greu s-i captezi prin
conversaie, anamneza. Mimica i gesturile sunt frecvent completate de replici
verbale ce oglindesc starea de tensiune a bolnavului. Se poate ntmpla ca bolnavul
sa prezinte solilocvie (vorbete singur) fie n oapta fie schieaz cu vrful buzelor
un aspect caracteristic vorbirii. Mimica poate traduce o stare de tristee, anxietate,
indiferente; numeroase halucinaii auditive sunt suparatoare, bolnavii se plng c
vocile nu ii las s se odihneasc, i i-au msuri de aprare i astup urechile
alteori se ghemuiesc i se izoleaz ca s nu mai aud vocile. n cazul halucinaiilor
auditive cu caracter imperative bolnavul poate efectua acte aparent nemotivate (se
ridic brusc, lovete ali bolnavi, se arunc pe geam) din aceast cauz
halucinaiile auditive au caracter de mare urgent.
2. Bolnavul cu halucinaii vizuale: la aceti pacieni ne izbete mimica; n
funcie de coninutul imaginilor bolnavii sunt anxiosi, agitate sau stau n extaz.
3. n cazul n care bnuim c bolnavul disimuleaz tulburrile de
percepie se utilizeaz metoda lui Harsley cu amital sodic 5 % intravenous sau cu
pentatol amobarbital 5 %, benzedrina, cafeina iar bolnavii exteriorizeaz
tulburrile de percepie i gndire. Nu se mai folosete.
4. Proba Lipmann : se provoac apariia de tulburri de perceptive vizuale
prin compresia globurilor ocular.
5. Proba Rieger-Reichard : se d o foaie de hrtie alb pacientului iar
acesta citete imaginar dup ea.
6. Halucinaiile tactile se pot provoca prin nchiderea ochilor i strngerea
pumnului (bolnavul relateaz c are n mn obiecte sau finite) .

24

7.

Aceste probe nu au valoare patognomonic i nu sunt eficiente

ntotdeauna, pentru c n general bolnavii psihici sunt sugestionabili.

8. Pot exista i cazuri n care pacienii simuleaz c ar avea halucinaii
pentru a obine anumite beneficii.
Atenie: reprezint funcia psihic prin care se realizeaz concentrarea i
orientarea selectiv a activitii psihice asupra unui grad limitat de obiecte, fenomene
i aciuni definite, cu scopul de a le percepe i a le nelege mai bine, de a le asimila
sau de a le evita (A.T.Bogdan, 1973).
Tulburrile ateniei sunt denumite i diprosexii. Disprosexiile pot interesa
predominant atenia voluntar sau pe cea involuntar (disprosexii selective), dar poate
fi observat i interesarea ambelor forme de atenie simultan (disprosexii globale).
HIPOPROSEXIA : scderea orientrii selective a activitii de cunoatere.
Se ntlnete n stri de surmenaj; anxietate ; stri afective depresive ; tulburri
cognitive (dezvoltare cognitiv insuficient, deteriorri organice, demene, delirium,
schizofrenie, intoxicaii); schizofrenie stri confuzionale.

HIPERPROSEXIA : creterea orientrii selective a activitii de cunoatere

poate fi:
- spontan (atenia este prea mobil, n detrimentul stabilitii) n stri
maniacale, de excitaie, de intoxicaie uoar.
- voluntar (atenia este concentrat pe un anumit excitant care prezint interes
pentru individ) n depresie; la cenestopai, hipocondriaci; la delirani i la paranoici;
la fobici; la obsesionali.
APROSEXIA :

pierderea total a activitii prosexice. Apare n stri

confuzionale ; oligofrenii severe ; demene severe; depresie ; n schizofrenie (mai ales

n forma catatonic).

25

METODE DE INVESTIGARE A ATENIEI

1.

Metoda Kraepelin: i se propune bolnavului s numere de la 100 napoi

din 3 n 3, din 7 n 7 sau din 13 n 13, ca i alternativa bolnavii pot fi rugai s spun
n ordine invers zilele sptmnii, lunile anului.
2.
Metoda Bourdon (metoda barajului apreciaz concentrarea ateniei):
se ia un text din ziar i se cere bolnavului s bareze o anumit liter(de ex. O sau C),
pe 25 de rnduri i se numra erorile, timpul standard este de 10 minut
3.
Rostirea unui cuvnt n sens invers: AVION......(N_O_I_V_A)
4.
Testul Romb test de atenie distributiv. Const dintr-o figur cu
forma de romb ce cuprinde numere de la 1 la 70, diferite ca mrime i dispuse
aleatoriu. Sarcina este de a identifica numerele care lipsesc din fiecare serie a cte 7
numere.
Aceste probe clinice se conjug cu celelalte tulburri de memorie.
Memorie: memoria reprezint funcia psihic ce permite fixarea (engramarea),
pstrarea (conservarea) i evocarea (ecforarea) informaiilor i a experienelor
trecutului i confruntarea cu datele prezentului. Memoria reprezint rezervorul gndirii
i imaginaiei, suportul forei cognitive a individului.
Tulburrile funciei mnezice se numesc dismnezii i pot fi : dismnezii
cantitative i dismnezii calitative (paramnezii).
Dismneziile cantitative includ:
1.

Hipermneziile sunt evocri exaltate, involuntare, mai alerte, chiar

tumultoase, de nestpnit, ndeprtnd subiectul de preocuprile principale impuse de

conjunctura prezent. Sunt nsoite de accelerarea proceselor gndirii sau de stri de
excitaie. Pot fi circumscrise la evenimente fa de care subiectul a fost motivat afectiv.
Se ntlnesc la oameni normali, legat de evenimente cu coninut afectiv negativ
(anxiogene) sau pozitiv (bucurii mari, reuite etc) i au caracter tematic, selectiv sau la
persoane cu o abilitate special a conservrii mnezice i la unii oligofreni numii

26

geniali, prin posibilitatea excepional de reinere a unor date, cifre, dei la ei

memorarea este pur mecanic; ele pot urma unor stri ca: strile febrile, intoxicaia cu
eter, cloroform, barbiturice - narcoza cu amital (n care exist o memorare paradoxal
hipermnezic n pofida obnubilrii contiinei).
2.

Hipomnezia semnific scderea de diferite grade a forei mnezice de

fixare i/sau evocare, la un moment dat. Apare la normali n strile de epuizare psihic,
de surmenaj, dar i n patologia psihiatric, la cei cu ntrziere mintal uoar, n
involuie, stri nevrotice, sindromul de oboseal cronic, depresie ori n convalescen.
Lapsusul reprezint dificultatea lacunar de a evoca o noiune, nume etc,
familiare.
3.

Amneziile, n sens strict, semnific pierderea total a capacitii

mnezice, prbuirea forei mnezice.

Amneziile pot fi: de fixare (anterograd) - este incapacitatea de a integra
informaii noi atunci cnd informaiile vechi sunt relativ bine conservate i pot fi nc
redate i se ntlnete n: stri de confuzie mental, sindromul Korsakov de etiologie
alcoolic, infecioas sau traumatic, tulburarea bipolar, stri reactive, stri nevrotice
i reacii psihogene; de evocare (retrograd) - este incapacitatea de a rememora o
informaie care a fost fixat normal. Este imposibilitatea de a evoca amintiri anterioare
debutului bolii, unui traumatism cranio-cerebral, tulburarea de memorie ntinzndu-se
progresiv spre trecut ; i antero-retrograd - este o amnezie mixt, att de fixare, ct
i de evocare, i se ntlnete n sindroame involutive; amnezia lacunar reprezint
un hiatus mnezic (temporar) n viaa individului, care se refer la o perioad net
delimitat de timp, de obicei ore sau zile. Se ntlnete dup un AIT (accident ischenic
tranzitor), TCC, stri confuzionale, tulburare de tip crepuscular a contienei (beie
patologic, convulsii pariale complexe din epilepsia temporal, somnambulism).

27

dismnezii calitative se mai numesc i paramnezii i constau din amintiri

deformate, false, neconcordante cu realitatea, fie sub aspectul desfurrii lor
cronologice datorit perturbrii sintezei mnestice longitudinale, a fixrii corecte a
secvenelor temporare din propria istorie a subiectului, fie sub aspectul lipsei de
legtur cu realitatea obiectiv trit n prezent sau n trecut de bolnav.
Paramneziile pot fi: Tulburrile sintezei mnezice imediate ( iluzii de
memorie) evocri eronate ale unor fenomene sau aciuni trite n realitate de bolnav,
subiectul nu recunoate corect relaia sa cu un anumit coninut mnestic care i aparine
i Tulburrile rememorrii trecutului (allomnezii) sunt falsificri retrospective ale
memoriei de evocare sau reproduceri ale unor evenimente reale din trecut, pe care
pacientul le situeaz n mod fals n prezentul trit.

Metode de investigare a funciei mnezice

Investigarea capacitii de stocare nu poate fi fcut dect pe baza unei corecte
funcionri prosexicesi innd cont de elemente de inteligen, cunotine acumulate,
experien cognitiv, afectiv;
A. Metoda Virregge: persoanei de investigat i se repet unele cifre pe care le
pronun examinatorul. Se cere repetarea cifrelor dup un minut petrecut n linite i
nc o repetare dup un alt minut, n care s-a ncercat distragerea ateniei printr-un
mijloc oarecare. Un adult sntos poate repeta dup primul minut 6-8 cifre i dup al
doilea 5-6 cifre.
B. proba oraelor: i se dau subiectului 6-10 nume de orae i i se atrage atenia
c trebuie s le rein; dup ce i se distrage timp de un minut atenia, acesta este
solicitat s le reproduc.

28

C. Metoda Bernstein: const n prezentarea a dou grupuri de figuri desenate n

profil: n primul rnd sunt 9 figuri, iar n al doilea sunt 25, printre care se numr i
primele 9. Prima grupare se prezint subiectului timp de 30 de secunde. Apoi se
nfieaz a doua grupare, iar subiectul este ndemnat s recunoasc primele 9 figuri.
D. Scala Wechsler pentru memorie (W.M.S.) conine urmtoarele probe:
- de informaie general,
- de orientare,
- de control mintal (repetarea alfabetului sau numrare n sens invers),
- memorarea unui paragraf,
- memorarea imediat a cifrelor,
- memorarea perechilor de cuvinte.
E. Proba auditiv-verbal REY - se desfoar n cinci etape: dup instructajul
dat subiectului de a reine i reproduce ct mai mult i ct mai corect (fidel) din
stimulii prezentai, examinatorul pronun clar, cu voce tare cele 15 cuvinte ale uneia
din cele patru variante Rey, etalonate pe populaie romneasc. Sunt notate toate
cuvintele, att cele corecte, cele greite (imaginate de subiect), ct i cele duble
(repetate n cadrul aceleiai reproduceri de 2-3 ori). Proba nu se desfoar contracronometru, iar subiectului nu i se impune s redea cuvintele n ordinea stabilit de
autor. Operaiunea se repet de cinci ori chiar dac subiectul a redat integral toi
stimulii din a treia ori a patra evocare.
F. Testele destinate investigrii memoriei imediate sunt mai ales auditive i
vizuale: se cere reproducerea sau recunoaterea materialului dup 10 secunde de la
prezentarea lui

29

G. Memoria recent n clinic investigarea memoriei recente se face ntrebnd

pacientul despre experienele personale din ultimele zile: ce a fcut dimineaa, ce a
mncat la micul dejun etc. (ntrebri a cror corectitudine poate fi verificat).
H. Memoria evenimentelor ndeprtate se apreciaz prin ntrebri, adresate
pacientului, legate de istoria existenei sale.
Gndirea: reprezint procesul central al vieii psihice, o activitate cognitiv
complex, mijlocit i generalizat, prin care se distinge esenialul de fenomenal, n
ordinea lucrurilor i ideilor, pe baza experienei i a prelucrrii informaiilor.
.
TULBURRI DE GNDIRE se mpart in: tulburri cantitative de gndire (tulburri
de ritm i coeren n gndire), tulburri calitative de gndire (tulburri n coninutul
gndirii), tulburri ale expresiei verbale i grafice a gndirii
Tulburri de ritm n gndire
1. Accelerarea ritmului ideativ (fuga de idei) apare n sindroame maniacale, stri de
excitaie psiho-motorie din schizofrenie sau paralizie general progresiv la debut,
beii acute voluntare, stri nevrotice, n strile de oboseal marcat i de surmenaj.
2. ncetinirea ritmului ideativ (lentoare ideativ) - clinic se observ c pacientul
vorbete rar (bradifemie), articularea cuvintelor este lent

(bradilalie), ofer

rspunsuri cu ntrziere (cu perioad de laten mare), vocea are intensitate sczut; se
ntlnete n stri de epuizare fizic i psihic, n perioada de convalescen a unor boli
somatice, toxice, infecioase, n afeciuni neurologice cu interesare extrapiramidal, ca
boal Parkinson, parkinsonism postencefalitic, intoxicaia cu monoxid de carbon, n
stri de obnubilare a contiinei, oligofrenii, schizofrenie, depresie, melancolie.
Tulburri de coeren n gndire

30

Incoerena gndirii reprezint pierderea legturilor logice dintre idei; Incoerena sub
diversele ei forme apare n schizofrenie, demene avansate, tulburri de contiin, n
special cele calitative.
TULBURRI CALITATIVE DE GNDIRIE (TULBURRI DE CONINUT ALE
GNDIRII)
1.Ideea dominant: este o idee care se impune la un moment dat n gndirea
individului, coninutul su ncadrndu-se n sfera normalului, este reversibila.
2.Ideea obsedant (obsesiv/anankast): o idee parazitar care irumpe i asediaz
gndirea pacientului, se impune contiinei, dei este n dezacord cu aceasta. Este n
discordan cu realitatea i cu personalitatea individului
Din punct de vedere clinic, obsesiile mbrac urmtoarele forme:

idei (obsesii ideative) corespund definiiei de mai sus, realiznd o

intoxicaie prin idee i apar cel mai frecvent n tulburarea obsesiv-compulsiv,

dar se pot ntlni i depresie, patologia de involuie sau debutul schizofreniei.
Principalele teme obsesive sunt:contaminarea cu microbi ; dubitaia; violenta
fizic asupra propriei persoane sau asupra celorlali ; preocupri religioase
(ndoieli cu privire la religie, blasfemii); preocupri sexuale ; obsesia unui
comportament inacceptabil ; ordinea
amintiri i reprezentri obsesive amintirile obsesive se exprim clinic
prin perseverarea rememorrii unor evenimente neplcute, jenante.
fobii (obsesii fobice) reprezint teama fa de anumite lucruri, fiine,
situaii sau aciuni, teama nejustificat, apreciat critic de pacient, dar pe care nu o
poate alunga n ciuda faptului c evit situaia respectiv.
tendine impulsive (obsesii impulsive) impulsuri care ndeamn
bolnavul la acte particulare, iraionale i inacceptabile ori ridicole.
Compulsii/aciuni obsesive (ritualuri, ceremonialuri obsesive) sunt
comportamente repetitive

31

3.Ideea prevalent: idee care ocup un loc dominant n psihismul individului, este n
concordan cu sistemul ideativ al individului, cu personalitatea sa (prin urmare nu-i
recunoate caracterul patologic), dar n neconcordan cu realitatea. Se ntlnesc n
stri reactive de intensitate psihotic, stri postonirice, epilepsie, alcoolism, tulburare
bipolar, toate strile predelirante.
4.Ideea delirant: judeci sau raionamente care reflect n mod eronat realitatea i
modific n sens patologic concepia despre lume i comportamentul bolnavului. Ideile
i temele delirante par a depinde de mediul n care s-a dezvoltat i triete individul, de
preocuprile lui individuale i sociale din perioada respectiv, de nivelul su sociocultural, de electivitile i stadiul de dezvoltare a psihismului propriu.
In funcie de coninutul lor tematic i de fondul afectiv pe care apar, ideile
delirante se pot clasifica in:
1. idei delirante expansive (macromanice) apar pe fondul unei incarcaturi
afective pozitive (euforice). Se descriu: idei delirante de grandoare, Idei delirante
de invenie, Idei delirante de reforma, Idei delirante de filiaie, Idei delirante
erotomane, Idei delirante mistice (religioase), Idei delirante altruiste
2. idei delirante depresive (micromanice) apar pe fondul timic depresiv. Se
descriu: Idei delirante de persecuie, Idei delirante de revendicare, Idei delirante de
gelozie, Idei delirante de relaie (de referina), Idei delirante de autoacuzare i
vinovatie, Idei delirante, Idei delirante de transformare i posesiune, Idei delirante
de negatie, Idei delirante de otrvire, Idei delirante catatimice
3. idei delirante mixte (combinate) pot fi ntlnite pe fondul unei tonalitati
afective ambigue. Se descriu:Idei de interpretare, Ideile de influenta,

Ideile

metafizice (cosmogonice)
limbajul
TUBURARILE EXPRESIEI VERBALE (LIMBAJULUI ORAL) Sunt consecutive
tulburrii de gndire pe care o exteriorizeaz. Se descriu n mod clasic trei categorii:
dislogii, disfazii, dislalii.

32

1.Dislogii pot fi :
tulburri de forma (ale activitatii verbale)
Tulburri de intensitate, inaltime, timbru ale activitii verbale se
ntlnesc n anumite stri patologice, nevrotice, psihopatice sau
psihotice.
a. voce de intensitate crescuta, cu tonalitate nalta n stri de excitaie
psihomotorie, catharsis afectiv, discursul maniacalului
b. voce de intensitate sczuta, cu tonalitate joasa, slaba, optita n
depresii, melancolie, psihastenie, uneori i la schizofreni
c. voce declamatoare, patetica - n stri delirante expansive, unde reda
sentimentul de fora, putere, bogatie, ncredere sau putere
d. voce manierata, emfatica n schizofrenie paranoida, paranoia, unde
exprima pretioziotatea i supraestimarea bolnavilor
e. voce ezitanta, eventual incoerenta exprima nelinitea, anxietatea sau
dezorientarea
f. dispariia intonaiei armonioase, normale a discursului poarta numele de
aprozodie.
g.

voce ascuit la persoanele isterice

h. voce pueril: la bolnavii cu tulburri de imaginaie legat de sntatea

fizic sau psihic (simulaie, suprasimulaie). Apare i la persoanele cu
psihoze isterice i la cei cu schizofrenie.
i. voce baritonal (rguit) - ntlnit la maniacalii cu logoree

33

Hiperactivitatea verbala: verbala apare n stri psihotice (episod

maniacal, schizofrenie paranoida, alte stri psihotice), stadiul iniial al

intoxicaiei etanolice, intoxicaia acuta cu alte droguri.
Hipoactivitatea verbala:are urmtoarele forme:

Bradifemia (srcirea vorbirii sau vorbirea laconica) Apare la normal,

la indivizii timizi, datorita unei stri de inhibiie, precum i n stri patologice ca
depresii, psihastenie, tulburri organice, consecutiv unor stri afectiv-negative
care le limiteaz comunicare;

Afemia (anartria) se caracterizeaz printr-un mutism ntrerupt uneori de

fenomene care exprima mulumirea, nerbdarea sau negarea. Este secundara
unor leziuni neurologice.;

Negativism verbal refuzul pacientului de a emite orice cuvnt spontan

sau ca rspuns la solicitarea interlocutorului. Se intalneste n schizofrenia
catatonica.;

Barajul vorbirii consta n ntreruperea brusca a fluxului verbal,

urmata de o perioada variabila de absenta a emisiunii verbale, dup care i poate
relua discursul, dar fr legtura ideativa cu coninutul anterior apariiei
barajului, pe care nici nu si-l reamintete. Apare n schizofrenie.

Mutismul dispariia activitii verbale.

Alte dislogii de forma sunt reprezentate de:
- Tangentialitatea (apare n schizofrenie, la simulani, n
-

tulburarea factice);
Circumstantialitatea (vorbirea digresiva, supraelaborata care se
poate ntlni n debutul de schizofrenie, n intoxicaii uoare,

stri confuzionale.;
Solilocvia (criptolalia) pacientul vorbete singur, fr intenia

comunicrii. Apare n schizofrenie.;

Ecolalia alturi de ecomimiei (imitarea expresiei mimice a
interlocutorului)

ecopraxiei

(imitarea

gesturilor

interlocutorului) alctuiete sindromul ecopat ntlnit n

schizofrenia catatonica, dar i n demente i oligofrenie.;

34

Stereotipiile verbale repetarea nejustificata a unor poriuni de

fraze, expresii care nu contribuie cu nimic la precizarea

comunicrii.;
Fenomenele de perseverare privesc vorbirea, micrile
individului.

Tulburri de coninut (ale funciei lingvistice i semantice a limbajului) constau

n alterarea sensului cuvintelor, acestea aprnd modificate, trunchiate, fuzionate,
formate prin inversiunea fonemelor sau prin accepiunea particulara, inedita, pe care
bolnavul o ofera cuvintelor sale. Dislogiile de coninut privesc att cuvintele, ct i
frazele.
Modificri la nivelul cuvintelor:
- Paralogisme cuvintele sunt folosite ntr-o alt accepiune dect cea
-

uzual. Apar n schizofrenie, psihastenie;

Neologisme active bolnavul folosete cuvinte noi, inventate de el,

pentru a transmite informaii specifice. Apar n schizofrenie.;

Neologisme pasive bolnavul folosete cuvinte noi, formate prin
asonanta, contaminare sau fuzionare, n mod intamplator, fr intenia

de a transmite un mesaj specific. Apar n schizofrenie;

Jargonofazia datorita numeroaselor neologisme, bolnavul las
impresia c se exprima intr-o limba noua, creata de el, ca vorbete

intr-un anumit jargon.

Modificri la nivelul frazei:
- Agramatism Se intalneste n stri de intoxicaie, confuzie mentala, stri
-

maniacale, hipomaniacale;
Paragramatism ;
Embololalie (embolofazie) este ntlnit n schizofrenie, encefalit,

demen.;
Schizofazie cuvinte asociate intamplator sau superficial realiznd o
disociere a limbajului. Apare n schizofrenie.

35

Disfazii (afazii) sunt tulburri dobndite de comunicare sau de procesare a

limbajului, consecutive unor atingeri cerebrale, mai frecvent corticale dect
subcorticale, n general n emisferul cerebral stng.
Tipuri de afazie:
-

afazia

receptiva

Wernicke

(senzoriala)(surditate

verbala)

este

caracterizata prin incapacitatea de a nelege vorbirea celorlali prin

-

imposibilitatea de a nelege sensul cuvintelor;

afazia anomica este caracterizata prin tulburarea abilitaii de numire a

obiectelor, dei pstreaz posibilitatea de a le recunoate sau utiliza;

afazia amnezica (amnezia verbala) este caracterizata prin dificultatea
reamintirii cuvintelor i numerelor. Apare n demen Alzheimer,

deteriorare post-stroke, demente n general.;

Afazia expresiva Broca (motorie) se caracterizeaz prin stngcia
articulaiei, restrngerea vocabularului i agramatisme

Dislalii sunt tulburri de articulare (pronunare) datorate modificrilor aparatului

locomotor.
Dintre dislalii de sunet sunt:
-

rotacismul este dislalia pentru literar ;

sigmatismul (sasaiala) este dislalia pentru literele s, z, j i a

combinaiilor lor (ps, ts, cs);

rinolalia (vorbirea pe nas sau dislalie nazala) ;
dizatria - vorbire realizat prin transpoziia de silabe, evideniat prin tehnica
paradigmelor (ex.: 33 de cocostrci pe casa lui Kogalniceanu, copila
comptimitoare). apare n sindroamele psihorganice, n PGP, n ASC, n

demene.;
pelticia - vorbire care se realizeaz cu comisurile bucale deprtate. Apare la
oligofreni, debili mintali.
Cnd la tulburrile de articulare se asociaz tonii sau clonii ale musculaturii

fonatorii sau respiratorii, apare balbismul (balbaiala)

36

TUBURARILE EXPRESIEI GRAFICE (LIMBAJULUI SCRIS)

Limbajul scris nu este o simpla transpoziie a celui oral n forma grafica, ci are
caracteristici proprii, iar desfurarea lui corect impune anumite rigori logice i
gramaticale.
a.Tulburarile activitii grafice:
-

Hipoactivitatea grafica reprezint scderea activitii grafice, de intensitate

variabila
Negativismul grafic refuzul de a scrie
Disociere intre negativismul verbal i cel grafic bolnavul refuza sa

vorbeasc, dar accepta sa scrie

Hiperactivitatea grafica creterea activitii grafice, de grade variabile
Graforee tendinta patologica i irezistibila de a scrie
Grafomanie se manifesta prin predilecia, manifestata n exces, pentru
exprimarea grafica. Este ntlnita la bolnavii cu delir cronic sistematizat care
i expun detaliat planurile de reforma, invenie etc., la procesomani, care i

exprima grafic interminabilele plngeri, acuzaii, proteste etc.

Incoerenta grafica cuvintele sau frazele sunt lipsite de legtura intre ele. Este

expresia incoerentei ideo-verbale.

Stereotipiile grafice constau n repetarea unei conjuncii, cuvnt sau fraze,
precum i n intercalarea lor repetitiva n cursul expunerii grafice. Sunt

expresia grafica a stereotipiilor verbale.

Tulburarile ale morfologiei grafice - exprimate n caracterele grafice ale literelor:
Scrisul seismic scrisul apare tremurat; se intalneste la cei cu afeciuni motorii

de tip extrapiramidal, dar i n catatonie.

Scris n ghirland ntlnit n schizofrenie, tulburri delirante, demente
Scris cu caracter imprimat: apare n epilepsie
Scris n oglind (de la dreapta la stnga) este expresia unei tulburri de
percepie spaiala sau a manierismului bolnavului schizofren

37

Scris suprapus exprima simbolismul gndirii schizofrenice i autismul

acestor bolnavi, al caror text poate prezenta frecvent omisiuni de litere i

silabe, litere inegale, rnduri suprapuse, abundenta de ghilimele.

Grifonaj scrisul are aspectul unei mazgalituri; ntlnit n nedezvoltri sau
deteriorri cognitive.

Tulburri caligrafice - Apar n sindroame psihorganice (scrisul neregulat, tremurat al

senililor), nedezvoltarea gndirii, regresia gndirii.
METODE DE CERCETARE A GANDIRII
Coninutul ei al gndirii se exploreaz de obicei prin testele de personalitate.
n prezent, pentru evidenierea deteriorrii mentale se folosesc teste ori baterii
de teste de inteligen. Utilizarea probelor de inteligen trebuie s ajute la sesizarea
diferenelor ntre eficiena intelectual (care poate fi sczut n psihoze i chiar n stri
reactive) fa de potenialul intelectual, care de obicei este pstrat.
Aa-numitele teste culture-free fac parte din categoria testelor non-verbale.
Ele msoar diferite aspecte ale comportamentului intelectual influenate major de
factorii culturali i educaionali. Anne Anastasi este de prere c termenul culturefree este impropriu, considerndu-l mai bun pe cel de cross-cultural.
Testele de gndire conceptual vizeaz n special dinamica gndirii
subiectului i intereseaz mai puin scorul, rezultatul neputnd fi estimat pur cantitativ.
Nivelul voliional: prin care se realizeaz aciunile deliberate, n
conformitate cu scopurile stabilite n mod contient
Pe plan clinic, tulburrile de voin pot mbrca un aspect predominant
cantitativ (hiperbulie, hipobulie, abulie, negativism sau opoziionism i sugestibilitate)
sau un aspect predominant calitativ (parabulie, disabulie, impulsivitate i raptus).
Modificri cantitative :
Hiperbulia const n exagerarea forei voliionale. Se ntlnete n situaii
normale, la oameni fermi, tenace, fiind att o caracteristic temperamental, ct i o

38

achiziie social-istoric. Mai rar se ntlnete n situaii patologice pentru c boal

somatic i mai ales psihic dezorganizeaz suportul ei motivaional. Poate apare n
strile obsesivo-fobice, La toxicomani se ntlnete o marcat hiperbulie activ, dar cu
scopuri negative (procurarea drogului) i n Paranoia
Hipobulia semnific scderea forei voliionale. hipobulia este comun ntregii
patologii, astfel ea poate apare n strile nevrotice, astenia, irascibilitatea, anxietatea,
La depresivi , n strile maniacale i hipomaniacale, n schizofrenie, n strile de
nedezvoltare cognitiv, ca i n cele de deteriorare cognitiv
Abulia reprezint lipsa de iniiativ i incapacitatea de a aciona. Se ntlnete
clasic, n catatonie, dar poate apare i n depresiile profunde cu origine endogen
Modificri calitative :
Disabulia se caracterizeaz prin dificultatea de a trece la o aciune sau de a
sfri o aciune nceput, Se ntlnete n neurastenie i la debutul schizofreniei.
Parabulia const ntr-o insuficien voliional, nsoit sau chiar determinat
de anumite dorine, pulsiuni sau acte paralele parazite. Apare n nevroze motorii
(insuficiena voliional este nsoit de ticuri, spasme), n tulburarea obsesivcompulsiva i n schizofrenie.
Impulsivitatea. Insuficiena voinei pasive, inhibitorii, are ca rezultat lipsa de
frn i comportamentul impulsiv. Este caracteristic tulburrilor de personalitate, n
special tulburrii borderline.
Raptusul (scderea voinei defensive, deci o cretere extrem a impulsivitii)
Se ntlnete n strile maniacale, n stri confuzionale cu destructurare profund a
strii de contiin, n psihozele induse de intoxicaii cu amfetamine sau psihedelice, n
delirium tremens, n beia patologic (tulburare crepuscular de contiin), la
homosexualii pasionali.

39

 Nivelul instinctual
I.Tulburri ale instinctului alimentar
Creterea instinctului alimentar se manifest sub urmtoarele forme:
Bulimia reprezint exagerarea nevoii de hran. Se ntlnete n foarte
multe stri patologice: leziuni cerebrale organice, tumori diencefalice, tumori
pancreatice, diabet zaharat, hipertiroidie, convalescen dup boli consumptive
etc., dar i prin simplul antrenament, ca nevoie reflex.
Fagomania reprezint exagerarea consumului alimentar, fr o
impulsiune sau veritabil nevoie de hran. Apare n nevroze, diabet insipid,
tumori cerebrale.
Polifagia este tendina de a ingera fr discernmnt i fr limit
alimente i produse chiar necomestibile (ex. coprofagia). Se ntlnete n
demene, oligofrenii, schizofrenie, stri de modificare a luciditii contiinei,
psihopatii severe cu pervertirea instinctului alimentar
Scderea instinctului alimentar se poate manifesta prin urmtoarele forme:
Anorexia: scderea sau lipsa total a poftei de mncare. Apare n depresii
profunde sau schizofrenie unde este foarte greu de difereniat de fenomenul de
negativism alimentar (refuz alimentar deliberat) sau de ideile delirante de
otrvire.
Sitiofobia: reprezint refuzul de alimente. Apare n depresii, schizofrenie.
II.Tulburri ale instinctului de aprare
Exagerarea nevoii de autoconservare - apare n stri hipocondriace sau stri
fobice
Scderea sau abolirea instinctului de aprare, manifestat clinic prin
indiferena total fa de pericole, tendina la automutilare, idei i tentative de
autoliz. Se ntlnete la oligofreni, n schizofrenie, demene, stri confuzive
III.Tulburri ale instinctului sexual i de perpetuare a speciei.
Se descriu dou forme :
Exagerarea instinctului sexual - Se ntlnete n stri de excitaie maniacal,
n stri demeniale i oligofrenii, n leziuni cerebrale ale lobului temporal i
hipocampului.

40

Diminuarea/abolirea instinctului sexual mbrac mai multe forme:

a.

scderea libidoului, a dorinei de via sexual Se ntlnete n

anxietate, depresie, isterie, schizofrenie, toxicomanie.

b.

scderea potenei, cu pstrarea libidoului Se ntlnete n stri de

epuizare, nevroze i uneori postmedicamentos.

c.

tulburri prin durere sexual

Parafiliile sunt tulburri ale modului de satisfacere a trebuinelor sexuale.

Anomalii n alegerea partenerului:
a.

autoerotismul (ipsatia, masturbaia, onanismul) - Ca i comportament

patologic este ntlnit n alcolism cronic, oligofrenii, sindroame psihoorganice,

tumori, psihopatii.
b.

pedofilia atracie pentru i raporturi sexuale cu copii sub 13 ani.

c.

gerontofilia plcerea cutat n raporturi sexuale cu vrstnici. Apare

n demene la debut, tumori cerebrale.

d. incestul atracia sexual i raporturi sexuale practicate cu rude de
snge apropiate
e.

homosexualitatea atracia sexual i raporturi cu parteneri de acelai

sex Apare n dezvoltarea dizarmonic de personalitate, schizofrenie, sindroame

psiho-organice.
f.

zoofilia (sodomania sau bestialitatea)- practicarea relaiilor sexuale cu

animale sau psri.

g.

fetiismul excitaie i satisfacie sexual n prezena unor obiecte

nensufleite aparinnd sexului opus. Se ntlnete la oligofreni, schizofreni.

h. necrofilia - raporturi sexuale cu cadavre. ntlnit mai frecvent la cei
care lucreaz la morg, autopsieri, epileptice, psihopai.

41

Anomalii ale desfurrii actului sexual

a. sado-masochismul (algolagnia):Apare la psihopatii perveri sexuali i la
schizofreni.
b. scaptofilia (voyeurismul) excitaie sexual prin privirea unor acte
sexuale sau a unor corpuri nude.
c. troilismul - se refer la schimbarea partenerului sexual cu o alt persoan
n timp ce a treia persoana privete, sau la dou cupluri care au relaii sexuale n
acelai timp, uitndu-se unii la alii.
d. exhibiionismul obinerea plcerii erotice prin expunerea organelor
sexuale n public. Apare n debuturi de schizofrenie, demene senile, tumori
cerebrale, stri maniacale, psihopatii.
e. frotteurismul frecarea organelor genitale de corpul unei femei pentru
realizarea excitaiei i orgasmului. Se produce n locuri aglomerate, de regul
brbaii respectivi fiind persoane pasive, neasertive.
f. fetiism transvestic mbrcarea n hainele sexului opus n scopul
excitrii heterosexuale. Nu trebuie confundat cu transsexualismul.
g. parafilii excretorii plcere sexual obinut prin defecarea (coprofilie),
urinarea (urofilie) pe partener sau ingerarea urinei partenerului (urodipsie)
precedat de urosmie. Apare n oligofrenii, psihopatii perverse.
Tulburarea de identitate sexual const n identificarea puternic i
persistent cu sexul opus i disconfort persistent n legtur cu sexul propriu ori
sentimentul de inadecvare n rolul genului acelui sex.
In final vom prezenta o schema generala de efectuare a examenului starii
psihice: (33)
DESCRIEREA GENERAL
a) mbrcmintea: ngrijit, nengrijit, rupt, sfiat, bogat ornamentat etc.
b) Expresia feei: fix, mobil, aspect de masc, indiferent, extatic, distrat,
bnuitoare, anxioas, trist, discordant, mulumit, oscilant etc.

42

c) Atitudinea: prietenoas, cooperant, indiferent, ostil, negativist, stuporoas,

preocupat, schimbtoare etc.
d) Activitatea motorie: inhibat, exagerat, ncetinit, rapid, manieristic,
bizar, ticuri, micri stereotipe, preocupri speciale etc.
e) Comportamentul: inadaptabilitate, inadecvare, izolare, relaia cu medicul etc.
CONVERSAIA CU PACIENTUL
a)Atitudinea: cooperant, de opoziie, ostilitate, bnuiala.
b)Vorbirea: spontaneitate, viteza rspunsului, vocabularul, deficite gramaticale,
rspunde la obiect sau nu, egalitatea sau inegalitatea rspunsurilor, relatri cu tendine
dramatice, discurs declamator, protestatar, sarcastic, cverulent, ironic, voce optit,
plngrea.
EXAMENUL FUNCIILOR PSIHICE
A) CONTIINA: Cine eti? Unde locuieti? Cnd te-ai nscut? Unde? Cai ani
ai? Cnd ai venit aici? tii unde te afli? Ce fel de loc este acesta? Ce este aceast
cldire? n ce ora eti? tii cine sunt eu? Care este slujba mea? Ce fac eu?
- Orientarea: A se nota chiar i alterri uoare. A se deosebi orientarea pacientului
de capacitatea sa de a se ncadra n mediul nou. Cnd sunt tulburri de apreciere
subiectiv a timpului se indic o examinare special a capacitii de apreciere i
reproducere a intervalelor de timp.
- Contiina bolii psihice: Te consideri pacient? Cum: mintal, nervos, somatic?
B) PERCEPIA:
a) halucinaii auditive: Te auzi vreodat chemat pe nume cnd eti singur?
Vorbete lumea despre tine? Cnd, cine, cu ce ocazie? Sunetele par sa vin din interior
sau din afara? Vin mai mult dintr-o parte sau dintr-alta? Sunt clar pronunate? Voci de

43

brbai sau de femei? Le cunoti? Ce spun? Sunt plcute sau neplcute? Cum te
afecteaz? Cum explici?
b) halucinaii vizuale: Ai vreo tulburare n vederea ta? Ai avut vreodat viziuni?
i imaginezi c vezi lucruri ca ntr-un vis? Cu ochii deschii sau nchii? Ziua sau
noaptea? Unde, cind, ce? Ce legtur au lucrurile pe care le vezi cu tine? Cum te
afecteaz? Ce nseamn?
c) Halucinaii gustative: Cum este gustul dumitale? E la fel ca nainte? Simi
gusturi deosebite, bizare? Cum le explici? Mncarea, apa, medicamentele au alt gust,
ca i cum ar fi falsificate?
d) Halucinaii olfactive:Cum este mirosul dumitale? Te supr mirosuri ciudate
sau neobinuite? Explic! Ai mirosit vreodat eter sau gaz? Cnd? Unde/ Cum s-a
ntmplat?
e) Halucinaii tactile:Ai avut vreodat senzaii corporale care s te conduc la
gndul ca eti atins? Ce fel? Prin ce crezi ca ai fost atins? Cum explici?
f) Halucinaii cenestezice:Simi vreo presiune, vreo modificare n corpul tu?
Oase rupte? Creier uscat? Senzaii sexuale ciudate? Intestinele? Plmnii dumitale fac
lucruri ciudate?
g) Tulburri de schem corporal:Simi vreo schimbare n relaia dintre prile
corpului dumitale? Simi vreo schimbare n poziia dumitale corporal, n volumul
corpului dumitale? Ai vreodat senzaii ciudate din partea muchilor sau articulaiilor?
h) Tulburri de percepie a timpului: Timpul se scurge la fel ca nainte? Ai avut
vreodat senzaia c ai mai trit evenimente pe care le-ai mai trit cndva? Cum?
Explic! i se par vreodat lucrurile necunoscute, nefamiliale, ciudate?
i) Derealizare:Lumea e la fel ca nainte? Cum e schimbat? Ce anume o
schimb? Cum explici?

44

j) Depersonalizare:Ai avut vreodat simiri deosebite, nenormale, ciudate?

Descrie-le. Ce crezi despre ele?
C) ATENIA:
Este uor de a atrage atenia pacientului? Poate s-i concentreze atenia asupra
unei probleme pentru o perioad mai lung de timp? Poate fi distras uor sau nu este
perturbabil de ctre niciun stimul? Obinerea ateniei pacientului depinde de un anumit
teritoriu senzitiv la care ne referim? Atenia i concentrarea ei sunt influenate de
fluctuaiile contiinei? Este atenia saltatorie, inconstant, labil, superficial?
D) MEMORIA:
--Evocarea: Confruntarea datelor personale oferite de pacient cu cele obinute de
la aparintori. Relatarea de ctre pacient a evenimentelor social-politice i istorice
caracteristice societii din care face parte.
--Fixarea: Redarea, dup un interval de timp, de nume, adrese, cifre, perechi de
cuvinte, istorioare, spuse de examinator.
E) GNDIREA:
a. Forma:
--Viteza: ncetinit, accelerat, baraje ideative etc.
--Asociaiile: slbirea asociaiilor, legtura intre idei, disociaia, incoerena etc.
b. Coninut:
1.Idei dominante :Te preocup n mod intens un anumit lucru? Ce? De ce?
2.Obsesii:Te gndeti mult la un lucru? La ce anume? Te simi constrns s te
gndeti la el? Sunt cuvinte, fraze, lucruri care i vin mereu n minte mpotriva voinei

45

tale? Te simi constrns s execui anumite gesturi, s atingi , s numeri, s te speli

etc.?
3. Idei delirante:
-- Delirul expansiv: Cum eti mulumit de dumneata nsui? Ce prere ai despre
dumneata? Ce talente, caliti ai? Ce avere ai? Ce posibiliti ai? Ce meserie cunoti?
Ce funcii poi ndeplini? Eti sigur?
-- Delir depresiv: Ai greit cu ceva? Ai tot ce ii trebuie? Ce va fi n viitor? Cum
este viaa dumitale? Ce presimiri ai? Cum te ngrijete familia? Eti sigur?
-- Delir de influen: Te simi condus de o for exterioar? Te simi hipnotizat
sau sub influena unor farmece? Faci sau gndeti mpotriva voinei dumitale? i se
fur gndurile? Mintea sau corpul dumitale este influenat de maini electrice, puteri
speciale? Exista ntimplri ciudate n ultima vreme? Esti convins c ai dreptate?
F) INTELIGENA: Aceast examinare poate pune pacientul ntr-o situaie
neplcut prin ntrebrile i probele la care l supunem. De aceea vom ncepe prin a-l
ntreba dac are vreo dificultate n gndire, concentrare, asimilare, nelegere, judecat.
Acest lucru d pacientului posibilitatea de a-i scuza erorile n mod anticipat i n
acelai timp orienteaz examinatorul nspre dificultile speciale i critica pacientului.
Pentru aprecierea capacitilor intelectuale anterioare mbolnvirii

se vor aprecia

realizrile, aspiraiile, planurile de-a lungul vieii , pn n momentul respectiv. Pentru

aprecierea situaiei prezente se vor crea situaii de rezolvat.
a. Discriminri:
-- Diferena dintre o minciun i o greeal.
-- Diferena dintre un tufi i un copac.
-- Diferena dintre un pitic i un copil.

46

b. Definiri:-- Ce este un stat?-- Ce este un popor?

c. Generalizri:-- Ce este fagul , stejarul, carpenul, ulmul?-- Ce este prul, mrul,
prunul?
d. Calculul mintal
e. Perspicacitatea:Ce crezi despre tot ce mi-ai spus? Cum i explici starea ta
prezent? Ce crezi c este cu dumneata? Exist ceva ce nu este n regul n dumneata?
Te consideri altfel dect ai fost nainte? Eti bolnav? Cum i explici atitudinea familiei
fa de dumneata?
f. Citire, scriere.
g. Dac i spun pacientului mici istorioare nelege el ceea ce i se povestete i
reine detaliile? Exist tendine confabulatorii sau imprecizii n relatarea celor expuse?
G) AFECTIVITATEA:
Se descrie aspectul pacientului n masura n care exprim afectivitatea. Se pot
ntlni: veselia, exaltarea, tristeea, iritabilitatea, suspiciune, team, ngrijorare,
nelinite, perplexitate, rtcire, indiferen, apatie. Se va observa constana afectului,
influenele care l modific, legtura dintre afectivitate (aparen) i ceea ce spune.
1. Date obiective: Se va aprecia starea emoional cnd vorbete cu familia sau
cnd se menioneaz puncte sensibile din anamnez. Rspunde la glume? Se acord
atenie fenomenelor vegetative care acompaniaz starea afectiv: paloare, nroire,
tahicardie, bradicardie, transpiraii, lcrimare, dilatare pupilar etc.
2. Date subiective: Cum te simi sufletete? Cum este dispoziia dumitale? Eti
optimist? Pesimist? Ai necazuri? Esti nelinitit, nervos, speriat? Ce fel de necazuri ai?
Te simi bolnav, neputincios? Poi lucra? Iubeti viaa ca nainte? Te gndeti la
moarte? Cu team? Cum ai dori s mori? Cum consideri viaa?

47

H) ACTIVITATEA
1. Instinctual:
-- Instinctul alimentar: sitiofobie, bulimie, pervertiri.
-- Instinctul sexual: sczut, crescut, pervertit.
-- Instinctul de conservare: automutilari, sinucideri etc.
2. Activitatea motorie: exagerat, ncetinit, inhibat, constant, ntrerupt,
capricioas, spontan, provocat, agitat, nelinitit.
Au micrile i atitudinile o intenionalitate sau neles? Perceptile reale sau
halucinatorii par s modifice comportamentul? Dac e inactiv rezist la micri pasive
sau menine o anumit atitudine? Se opune ordinelor? Nu le execut sau le execut
invers? Cum i petrece ziua? Ce planuri de viitor are?
I) PERSONALITATEA:
1. Premorbid: Ce fel de fire (fel de a fi) avea pacientul nainte de a se
mbolnvi?
2. Actual:Cum a influenat sau modificat boal

psihic felul de a fi al

pacientului anterior bolii?

4. Situatii speciale de interviu n psihiatrie (41)

A. PACIEN I DEPRESIVI
1. Intrebarile cu final inchis , directe i concrete pot fi mai eficiente i trebuie sa
fie repetate acolo unde situatia o impune (ex 1. Vi s-a schimbat pofta de
mancare? sau

ex 2. Aveti somnul odihnitor?);

2. Intrebarile trebuie sa vizeze i prezenta simptomelor psihotice ( ideatia

depresiva de inutilitate i incapacitate ; idei de devalorizare i pacat; de
referinta i de persecutie);

48

3. Trebuie deasemeni investigata i ideatia suicidara prin intrebari largi, cu final

deschis i circumstantiale (ex. Ati avut vreodata impresia c viaa nu merita sa
fie traita? sau

ex 2. Ati avut vreodata intentia sa va faceti rau?);

4. Nu ezitati sa intrebati pacienii daca ar dori sa moara i daca sau gandit la

consecintele acestui act;
5. La pacienii greu cooperanti i negativisti interviul trebuie sa se bazeze pe
intrebari i discursuri suportive, de incurajare i de reasigurare pentru a creste
fluxul informational i pentru a imbunatati relatia cu ei;
6. Fiti flexibili n timpul interviului, deoarece astfel de pacieni sunt hipersensibili
i uneori nu pot tolera stresul interviului, situtie cand trebuie intrerupt cu
asigurarea ca poate fi reluat dupa aproximativ 10 minute.

B. PACIEN I PSIHOTICI
1. Intrebarile cu final inchis, tintite, cu raspunsuri de dasau nu :
cresc eficienta interviului n comparative cu intrebarile cu final deschis,
ipotetice, dezorganizatoare la unii pacieni;
sunt mai utile n cazul pacienilor care sunt mai retrasi, greu cooperanti i
care nu vorbesc spontan;
ajuta intervievatorul n clarificarea anumitor informatii i acte faptice,
concrete despre pacieni;
2. Intrebari scurte, la obiect, fr detalii :
nu lasa loc de interpretari;
au mai multa precizie i eficienta n comparative cu intrebarile lungi i
abstracte;
3. Intrebari despre modalitatea de perceptie a halucinatiilor :
contextul n care apar , daca au legtura cu vreun moment al zilei sau cu o
anumita activitate sau eveniment;
despre claritatea i exactitatea lor;

49

 despre modalitatea de reactie n momentul aparitiei acestor tulburri de

perceptie;
4. Intrebari despre deliruri:
nu negati, nu discutati n contradictoriu delirurile i nu atacati imaginea pe
care o au despre sine, adoptati o pozitie neutra;
investigati intensitatea i caracterul delirului;
fiti onesti n interactiunile cu pacienii i nu va prefaceti c ati crede delirul;
exprimati-va intelegerea c pentru ei aceste deliruri sunt ct se poate de
reale , c sunt perturbatoare i intruzive;
5. Postura, atitudinea i expresia faciala pe care o adoptati n cursul interviului
trebuie sa fie neutra, deoarece acesti bolnavi sunt hipervigilenti fa de
nesinceritate i falsitate.

C. PACIEN I VIOLENTI CU POTENTIAL AGRESIV

1.

Mediul i locatia n care are loc interviul trebuie sa fie:

linistit i non-stimulant;
sa ofere protectie atat pentru examinator ct i pentru pacient;
sa permita accesul facil spre iesire;
sa permita detectarea oricaror tipuri de arme;

2. Interviul nu trebuie sa fie unul de tip negociator;

3.

Atitudinea i comporamentul examinatorului:

nu trebuie sa fie interpretative;
trebuie sa fie sigure, ferme i neutere;
evitati sa-i priviti fix sau sa-i atingeti;

4. Intrebati despre incercarile de violenta anterioare, acestea fiind predictori ai

evenimentelor ulterioare;
5. Pe parcursul interviului se vor urmari:
expresivitatea gesturilor;
schimbarile de atitudine;

50

 gradul de anxietate;
capacitatea de responsivitate emotionala;
6. Nu intervievati niciodata pacienii cu potential agresiv daca sunteti singur;
7. Cele mai multe acte de violenta fr premeditare sunt precedate de un

prodrom de aproximativ 30-60 minute de agitaie psihomotorie progresiva:

mersul dute-vino;
inclestarea falcii sau a pumnilor;
agresivitate verbala;
lovituri n peretii i obiectele din jur;

8. Daca actele de violenta se accentueaza incetati interviul i luati masuri de

contentie fizica si/ sau chimica.

D. PACIEN I CU POTEN IAL AUTOLITIC

1. Abordati-i direct, fr ocolisuri i intrebati despre idile de autoliza;
2. Intrebati daca sunt consumatori de droguri sau alcool, ceeace pote duce la
ideatie autolitica;
3. Investigati prezenta halucinatiilor auditive imperative care i-ar putea
determina sa recurga la aceste acte de autoliza;
4. Intrebati daca apartin vreunui grup sau secta religioasa, care ar putea
influenta gandirea lor.
5. Intrebati daca au mai avut tentative de suicid anterioare i prin ce metode ,
daca ele au existat, care pot sa fie legate de tentative viitoare.
6. Daca au mai existat tentative autolitice aflati letalitatea metodei folosite i
sansele de a fi descoperiti.
7. Aflati i reactia la faptul de a fi salvati (daca sunt dezamagit sau se simt
usurati)
8. Intrebati i daca se gandesc ce consecinte ar avea sinuciderea lor.
E. PACIENI CARE MINT i SIMULEAZA

51

1. Investigati motivul pentru care mint (ex.un castig material, un beneficiu

social, psihologic, spiritual);
2. Ivestigati existenta vreunei boli psihice, tulburri de personalitate sau
prezenta vreunui eveniment stressor recent din viaa acestora;
3. Intrucat nu exista marker biologici cara sa dovedeasca atunci cand
bolnavii mint, examinatorul trebuie sa sublinieze discrepantele, de multe
ori subtile, din relatarile bolnavului, care trezesc suspiciune;
4. Este posibil ca neadevarurile spuse de bolnavi sa nu fie constientizate,
datorita unor emotii puternice care-I fac sa devieze de la subiect;
5. Bolnavii mimeaza sau exagereaza o simptomatologie reala, altereaza chiar
probe de laborator, de aceea interviul trebuie sa vizeze urmatoarele date:
O istorie medical dramatic, dar inconsistent;
O cunoatere buna a termenilor medicali i a descrierii simptomelor ca la
carte;
Prezentarea de simptome neclare i greu controlabile care se agraveaz sau
se schimb odat cu nceperea tratamentului;
Simptomatologii care revin dup un tratament eficient;
Rezultatele negative ale analizelor atrag apariia de simptome noi;
Simptomele se exprima numai atunci cand pacienii sunt singuri,
neobservati;
Evitarea contactului personalului medical cu familia sau prietenii
pacienilor;
Prezentarea de date personale eronate;
Istorie de tratamente la mai multe clinici i la medici din oarase diferite.
6. Scale de evaluare folosite n psihiatrie (40)

Un numr de chestionare, interviuri, liste de simptome, rapoarte de studii,

exist pentru a informa psihiatrii, att pe clinicieni, ct i pe cercettori i pe
cei din administraie. Aceste intrumente, grupate sub termenul de scale de
evaluare sunt folosite frecvent n psihiatrie. Practicienii trebuie s le cunosc
din mai multe motive. Cel mai important este c sunt folosite pentru a
monitoriza pacienii i a obine mai multe informaii dect un interviu direct.

52

Scalele sunt cteodat necesare n administraie pentru a documenta nevoia de

anumite tratamente i servicii. La fel de important este utilizarea lor n cadrul
cercetrii psihiatrice.
Beneficii poteniale i limitri ale scalelor de evaluare
Scalele sunt folosite la a standardiza informaii colectate de mai muli
observatori, n timp. Acest lucru asigur o evaluare detaliat care poate ajuta
prin stabilirea diagnosticului, asigurnd o descriere complet a simptomelor,
identificarea comorbiditilor i caracterizarea altor factori care afecteaz
rspunsul la tratament. Mai mult, stabilete o baz de la care se pornete n a
urmri evoluia bolii n timp. n afar de standardizare, majoritatea scalelor
ofer utilizatorului rezultatele unei evaluri formale ale caracteristicilor lor de
performan. Acest lucru nseamn c un clinician tie n ce msur respectiva
scal poate da rezultate reproductibile (adic n ce msur este de ncredere) i
cum se compar cu alte mijloace mai concrete de msurare a acelorai
parametri (validitate).
Avantaje practice: economisesc timp i de asemenea pot oferi informaii
mai adecvate asupra unor subiecte sensibile (declin cognitiv sau disfuncii
sexuale) dect ar putea fi obinute n cardul unui interviu direct.
Totui, ele nu sunt ntotdeauna corecte. Pot da erori datorit dificultilor de
aplicare, pe de o parte, i a limitrilor de alctuire a lor, pe de alt parte.
Tipuri de scale:
I. diagnostice: - SCID (Structured Critical Interview for DSM-IV)
- DISC (Diagnostic Interview Schedule for Children)
II. care msoar severitatea i nregistreaz schimbrile aprute n
cadrul unei anume afeciuni: - HAM-A (Hamilton Rating Scale for
Anxiety)
- MMSE (Mini Mental Scale Examination),
simptome generale Symptom Check- list 90

53

sau rezultate globale: Behaviour and Symptom Identification ScaleBASIS- 32

III. screening pentru boli care pot fi sau nu prezente.
O parte din scale sunt denumite categorice (sau de clasificare), n timp ce
altele sunt categorisite drept continui (sau de msurare).
Cele catrgorice descriu prezena unui atribut anume (de exemplu
competena de a aprea n justiie) sau categoria cea mai potrivit unui anume
individ (stabilirea unui diagnostic). Cele continui asigur o msurare
cantitativ ntr-un continuum de intensitate, frecven sau severitate.
n plus fa de severitatea simptomelor i statusul funcional, multe alte
caracteristici sunt masurate categoric, de exemplu trsturi de personalitate
multidimensionale, status cogniotiv, suport social.
Distincia ntre msurtorile categorice i cele continui nu este n nici un
caz absolut. Clasificarea ordinal, care folosete un set finit, ordonat de
catgoerii (de exemplu: neafectat, uor, moderat, sever) se situeaz ntre cele
dou categorii descrise mai sus.
Categorii de scale
1.

Scale generale, care descriu un status funcional general, dizabiliti

sau simptome generale:
a. GAF (Global Assessment of Functioning), care gradeaz axa V
din DSM-IV i ofer o msurare a funcionalitii globale din
punctul de vedere al simptomelor psihiatrice
b. SOFAS (Social and Ocupational Functioning Scale)- propus ca
o nou scal n anexa B a DSM-IV; se axeaz doar pe
funcionalitate i nu pe simptome i nu ncearc s diferenieze
ntre schimbrile funcionale legate de cauze psihiatrice i cele
legate de alte cauze.

54

c. BASIS-32 (Behaviour and Symptom Identification Scale) : un

rezumat al simptomelor psihiatrice i statusului funcional din
punctul de vedere al pacientului
d. SCL-90- R (Symptom Checklist- 90 Revised) i BSI (Brief
Symptom Inventory): ncearc o msur multidimensional a
severitii psihopatologiei; cele dou scale sunt asemntoare,
dar au un numr diferit de itemi
2.

Scale care msoar efecte secundare

a. AIMS (Abnormal Involuntary Movement Scale): msoar
simtpomele diskinetice la pacienii aflai n tratament cu
antipsihotice
b. Simpson- Angus Rating Scale for Extrapyramidal Side Effects

3.

Scale pentru diagnosticul psihiatric

a. SCID (Structured Clinical Interview for DSM-IV): a fost
dezvoltat pentru a oferi un diagnostic standardizat de axa I
pentru DSM-III-R; a fost ntre timp adaptat pentru DSM-IV
b. DIS (Diagnostic Interview Schedule) i CIDI (Composite
International Diagnostic Instrument)- instrumente diagnostice
complet structurate, realizate n scopuri administrative i
epidemiologice
c. PRIME-MD (Primary Care Evaluation of Mental Disorders:
screening i evaluare pentru cele mai comune boli psihice

4.

Boli psihotice
a. BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale: scal scurt de evaluare a
severitii simptomelor psihiatrice
b. PANS (Positive and Negative Syndrome Scale): realizat pentru
a corecta deficitele BPRS n evaluarea simptomelor pozitive i
negative din schizofrenie

55

c. SAPS (Scale for the Assessment of Positive Symptomes) i

SANS 9Scale for the Assessement of Negative Symptomes):
detaliere centrat separat pe simptomele pozitive i negative
5.

Tulburri de comportament
a. HAM-D (Hamilton Rating Scale for Depression): monitorizeaz
simptomele depresiei majore, cu accent pe acuzele somatice
b. BDI (Beck Depression Inventory) se axeaz pe simptomele
comportamentale i cognitive ale depresiei majore
c. Zung Self- Rating Depression Scale: o msurare autoraportat a
simptomelor depresiei majore, cu acoperire larg a simptomelor
d. YMRS (Young Mania Rating Scale): o evaluare amnunit a
severitii episoadelor maniacale care ar putea fi folosit pentru
a monitoriza rspunsul la tratament i pericolul de recdere

6.

Scale de evaluare a anxietii

a. HAM- A (Hamilton Rating Scale for Anxiety): evalueaz
simptomele de anxietate, att cele somatice ct i cele cognitive
b. PDSS (Panic Disorder Severity Scale): o scal scurt, recent
dezvoltat, folosit la standardizarea severitii tulburrii de
panic
c. YBOCS (Yale- Brown Obsessive Compulsive Scale): interviu
semistructurat care msoar severitatea simptomatic n
tulburarea obsesiv- compulsiv

7.

Scale care msoar abuzul de substane

a. CAGE: acronim format din nceputul ntrebrilor acestui
interviu scurt de screening pentru dependena de alcool
b. AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test): dezvoltat
de OMS ca un scurt instrument de screening pentru
descoperirea n faze iniiale a consumului duntor de alcool
c. DAST (Drug Abuse Screening Test)

56

d. ASI (Addiction Severity Index): gradeaz cantitativ severitatea

simptomelor i dizabilitarea funcional generate de abuzul de
alcool i droguri
8.

Scale pentru tulburrile de alimentaie:

a. EDI

(Eating

Disorder

multidimensional

Inventory):

simptomatologiei

autoevaluare

tulburrilor

de

alimentaie i caracteristicilor psihologice nrudite

b. BULIT-R (Bulimia Test- Revised)
9.

Afeciuni Cognitive
a. MMSE (Mini Mental State Examination): test cognitiv
dezvoltat pentru a oferi evaluarea unui numr de funcii, cum ar
fi atenie, orientare, memorie, limbaj
b. IMC (Blessed Information Memory Concentration test):
studiaz corelaia ntre severitatea demenei i schimbrile
neuropatologice
c. GDS (Global Deterioration Scale), BCRS (Brief Cognitive
Rating Scale), FAST (Functional Assessment and Staging Tool):
instrumente care gradeaz statusul cognitiv i funcional al
pacienilor cu demen

10.

Tulburri de personalitate
a. SCID II (Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis- II
Personality Disorders)
b. PDQ (Personality Disorder Questionnaire): chestionar autoraport realizate s ofere evaluri categorice i dimensionale a
tulburrilor de personalitate

11.

Afeciuni ale copiilor

a. CBCL (Child Behaviour Checklist): un grup de instrumente
nrudite care supravegheaz o gam larg de probleme ntlnite
la copiii cu vrste ntre precolar pn la adolesceni

57

b. DISC (Diagnostic Interview for Children): interviu diagnostic

complet structurat pentru evaluarea copiilor
c. CDI (Childrens Depression Inventory) : test de autoevaluare al
simptomelor dispoziiei, realizat pentru copii cu vrste ntre 7 i
17 ani
d. Conners Rating Scale: un grup de instrumente concepute s
msoare

plaj

de

psihopatologii

ale

copilului

adolescentului; sunt cel mai frecvent folosite n evaluarea

ADHD (tulburarea de deficit de atenie cu hiperactivitate).

II.

SEMN, SIMPTOM, SINDROM n PSIHIATRIE

1. Cadru general
In stabilirea diagnosticului, psihiatrii opereaz cu semne i simptome specifice.
Aceste semne i simptome alctuiesc un limbaj specific, a crui cunoatere devine
premisa eseniala n stabilirea unui diagnostic exact care atrage dup sine o conduita
terapeutica adecvata; fr a nelege acest limbaj este ca i cum am fi nevoii sa dam

58

rspunsuri la ntrebri care ne sunt adresate n limbaje pe care nu le cunoatem, ceea

ce este imposibil de realizat. Interpretarea ct mai exacta a acestor semne i simptome,
care deriva n general din comportamentul normal, tine de experiena medicului i de
posibilitatea de a obine ct mai multe informaii din ct mai multe surse posibile.
Mai mult dect alte specialitati, psihiatria se foloseste n stabilirea diagnosticelor
atat de observatiile clinice ale medicului ct i de trairile subiective descrise de bolnav.
Definitii generale:
1.

Semne: observatii clinice obiective , ex. Agitaia psiho-motorie, ele sunt

dezvluite de ctre medic n cadrul observaiei clinice pe care o efectuata n acelai

timp cu interviul clinic.
2.
Simptome: definite n general ca orice manifestare a unei afeciuni sau
a unei boli care contribuie la stabilirea diagnosticului sau ca fenomen care indic
prezenta unei boli, simptomele reprezint n esena fenomene percepute de ctre
bolnav, ele sunt descrise de ctre pacient n cursul interviului efectuat de ctre medic
i apoi codificate de ctre acesta; n general este benefic ca medicul sa exemplifice n
paranteza exact citatul pe care il spune pacientul, acest lucru pentru o nelegere ct
mai exacta a fenomenelor i a impactului pe care acestea le au asupra individului. De
ex. Dispoziia depresiva (ma simt trist, simt c nu mai exista nimic bun); Termenul
de simptom provine din grecescul , "accident, nenorocire i reprezint o
ndeprtare de la funcionarea sau simirea normal observat de pacient i indicnd
prezena unei anormaliti sau unei boli. Un simptom poate fi definit, aadar, ca o
acuz resimit de pacient i imposibil de detectat i msurat din exterior de ctre
altcineva. Este strict subiectiv, spre deosebire de semn, fenomen care poate fi observat
din exterior de ctre medic sau de ctre o alt persoana.
n psihiatrie simptomul psihic nu reprezint doar o tulburare a unei funcii
psihice, ci este semnul unei stri de boal, avnd aspecte particulare generate de
procesul patologic cauzal.

59

Simptomele psihice pot fi clasificate dup natura procesului patologic subiacent

n: funcionale i organice, dup extinderea lor in: locale i generale, iar dup dinamica
lor n - simptome reversibile i ireversibile.
Recunoaterea simptomelor psihice pe baza analizei exhaustive a funciilor
psihice, aprecierea intensitii lor (nevrotice, psihotice, datorate nedezvoltrii,
deteriorative), urmrirea acestora n dinamic, pot constitui criterii importante pentru
orientarea diagnostic, aprecierea eficienei interveniilor terapeutice i pentru
prognosticul pe termen scurt i lung al bolii respective.
Din analiza simptomelor i semnelor se obine o orientarea ct mai exacta a
diagnosticului.
3.
Sindrom: Complex de simptome asociate, caracteristic pentru o anumit
stare patologic a organismului, sau altfel spus o constelaie de semne i simptome
care mpreun descriu un tablou clinic indentifiabil; un anumit sindrom poate fi
ntlnit n mai multe boli specific; el reprezint practic un termen mai ambiguu tocmai
prin prisma faptului c putem recunoate un sindrom dar nu il putem ncadra intr-o
tulburare specifica. Semnele sunt date obiective, simptomele sunt subective. Semnele
sunt observaii ale clinicianului, de exemplu notarea agiaiei pacientului; simptomele
sunt experiene subiective, cum ar fi relatrile pacientului c se simte deprimat. Practic
pe lng semnificaia nosologica specific ape care o are un symptom n esena lui,
acesta capata n cadrul sindromului o semnificaie sindromatica, care trebuie neleasa
n contextual tuturor simptomelor care alctuiesc acel sindrom.
In psihiatrie descrierea sindroamelor capata un loc important deoarece n cadrul
acestei specialitati semnele i simptomele nu sunt la fel de clar delimitate ca n alte
domenii ale medicinii, adesea suprapunndu-se. Din aceast cauz, bolile n psihiatrie
sunt frecvent descrise ca sindroame.
2. Definitii frecvent utilizate (1, 40, 41)
Pentru faptul ca limbajul psihiatric este diferit de cel utilizat n alte domenii ale
medicinei, vom expune n continuare cteva definiii ale anumitor semne i simptome
ntlnite mai frecvent(1):

60

 ABULIE: consta n absenta manifestrii funciei bulice (adic a voinei),

asociind indiferenta fa de consecine; poate apare n depresie, schizofrenie dar i n
anumite deficite neurologice;
AFAZIE: Pierdere total sau parial a facultii de a vorbi i de a nelege
limbajul articulate cauzata n general de o leziune cerebral;
AFECT: trirea subiectiva i directa a emoiilor ataate ideilor sau
reprezentrilor mentale ale obiectelor; este diferit de dispoziie prin faptul c aceasta
din urma se refera la un cadru emoional mai larg i mai susinut; perturbri ale
afectului includ:

Afect constrictionat/ obtuz: consta n scderea intensitii expresiei

emoionale

Afect inadecvat: trire emoional care nu este n concordanta cu ideea

sau expresia verbal care o insoteste; apare n schizofrenie

Afect labil: modificare rapida, fr o legtura cu un stimul extern sau n

legtura cu un stimul extern minim a expresiei afective

Afect plat: absenta totala sau aproape totala a oricror semne de

expresie afectiva(2)

Afect tocit: reducere severa a intensitii tonalitii afective

exteriorizate, apare n schizofrenie.
AGITATIE PSIHO-MOTORIE: stare caracterizata prin creterea activitii
motorii, fr un scop sau un sens care mpiedica o desfurare adecvata a activitii
generale; poate fi nsoita sau nu de agresivitate verbala sau fizica.
AGORAFOBIE: Team patologic, obsesiv i nemotivat de spatiile largi, de
locurile deschise; poate sa fie nsoita sau nu de atacuri de panica ( mijloace de
transport, piee, tuneluri, poduri, frica de a fi departe de casa)
AGRESIVITATE: comportament ostil, destructiv al unui individ cu un scop,
energic, verbal sau fizic, constnd n modalitatea de exteriorizare a furiei, maniei,
ostilitatii;
AKATISIE: senzaie subiectiva nelinite psiho-motorie indusa de tratamentul
neuroleptic, poate fi confundata cu agitaia psiho-motorie
ALOGIE: incapacitatea de a vorbi, de a oferi informaii din cauza unor
deficiente mentale

61

 AMBIVALENTA AFECTIVA: prezenta simultana la acelai subiect a doua

sentimente opuse, legate de acelai subiect sau persoana, poate apare n schizofrenie,
tulburarea obsesiv-compulsiva, n strile borderline;
AMNEZIA: incapacitatea totala sau parial de a evoca tririle, experienele
anterioare; poate fi de origine organica (tulburarea amnezica) sau de origine
emoionala (amnezia disociativa); poate fi anterograda (consta n pierderea memoriei
pentru evenimentele care au urmat debutului amneziei) sau retrograda (pierderea
memoriei pentru evenimentele care precede debutul amneziei);
ANERGIA: lipsa energiei;
ANHEDONIE: pierderea interesului i a capacitaii de a se mai bucura n
situaii pe care anterior subiectul le considera plcute;
ANOMIE: incapacitatea de a denumi numele obiectelor;
ANOREXIE: pierderea sau descreterea poftei de mncare; n forma de
anorexie nervoasa pofta de mncare se poate pstra dar pacientul refuza sa se
alimenteze;
ANOSOGNOZIE: incapacitatea de a recunoate un defect somatic propriu;
ANXIETATE: teama fr obiect. Se refera la anticiparea unui pericol iminent
dar care nu poate fi precizat de ctre subiect;
ASOCIATII PRIN ASONANTA (CLANG): asociaie determinate de sunetul i
nu de sensul cuvntului, vorbirea i pierde firul logic; se intalneste n schizofrenie i
n manie;
ATAC DE PANICA: scurt episod de frica intensa i paroxistica nsoita de
simptome vegetative;
BLOCAJUL GNDIRII: ntreruperea brusca a fluxului ideativ, nainte de
terminarea ideii, fr o cauza exterioara; dup o scurta pauza nu se reia firul expunerii,
persoana nu i aduce aminte ce spunea; poate apare n schizofrenie i n anxietatea
severa;
BRADIKINEZIE: ncetinirea activitii motorii, cu o scdere a miscarilor
spontane normale;
BRADILALIE: discurs lent, comun n depresie;
BRUXISM: Automatism masticator prin micri brute, repetate, n cursul
somnului; apare n general n anxietate;

62

 BULIMIE : comportament alimentar ce consta n ingerarea unei cantitati mari

de alimente ntr-un timp foarte scurt;
CATALEPSIE sau FLEXIBILITATE CEROASA: condiie n care persoana
menine o pozitie a corpului n care este pusa; apare n cazurile grave de schizofrenie
catatonica;
CATAPLEXIE: pierderea temporara, brusca a tonusului muscular , cauzata de
slbiciune i imobilizare, apare n narcolepsie;
CATATONIE: poate fi de mai multe feluri:

Agitaie catatonica: agitaie de

mare

intensitate

asociata

cu

impulsivitate cu sau fr comportament agresiv;

Postulare catatonica: adoptarea voluntara a unei posture bizarre,

nefireti, care este meninuta perioade lungi de timp;

Rigiditatea catatonica: poziie fixa, susinuta, care este rezistenta la

schimbare;
CIRCUMSTANTIALITATE:vorbire caracterizata prin oferirea de amnunte
neimportante pana la a comunica ideea principal;
COMPULSII: acte cu caracter repetitiv, care reprezint expresia obsesiilor,
scopul este acela de a preveni producerea unui anumit eveniment n viitor;
CONFABULATIA: umplerea compensatorie a unui gol mnezic cu triri sau
evenimente imaginate, dar pe care subiectul le crede reale (halucinaia de memorie).
COPROLALIE: utilizarea involuntara a unui limbaj vulgar sau obscene; poate
apare n schizofrenie sau n Tulburarea Tourette
DEJA ENTENDU: iluzia c persoana a mai auzit ceea ce se spune;
DEJA PANSE: condiie n care persoana crede eronat ca un gnd pe care il
pentru prima data este repetarea unui gnd anterior;
DEJA VU: iluzia c persoana a mai vzut ceea ce observa acum, considerate
n mod greit ca repetarea unei experiene anterioare;
DELIRUL: convingerea falsa, patologica, fr substrat real, ce apare pe fondul
unui cmp de contiina clar. Aceste convigeri sunt susinute ferm i impenetrabile la
critica i argumente obiective. Se vor interpreta n context cultural, n sensul c pentru
a se considera delir, convingerile, concepiile nu trebuie sa fie acceptate de ali membri
ai culturii respective;

63

 DELIRIUM: stare acuta i reversibila caracterizata confuzie i afectare a

contiinei; se poate asocial n tabloul clinic: dezorientare , halucinaii sau iluzii i
comportament impulsive, irational, violent
DEPERSONALIZARE: sentimentul de nerealitate, de modificare a propriului
corp, a propriei persoane, de detaare de propriul corp sau de propriile sentimente,
triri; poate apare n condiii de stress extreme sau oboseala cronica sau n
schizofrenie, tulburarea de personalitate schizotipala;
DEREALIZARE: percepie a mediul nconjurtor ca fiind ireal, modificat, n
sens negative; apare n schizofrenie, tulburri disociative, atacuri de panica;
DISFORIE : sentiment de discomfort, de neplcere, de insatisfacie; apare n
depresie i anxietate;
DISKINEZIE: dificultate n efectuarea miscarilor, apare n sindroamele
extrapiramidale;
DISMORFOFOBIE: percepia eronata a propriei nfatisari n sens negative
(urita, deformata)
DISTRACTIBILITATEA: incapacitate de focalizare a atenie avnd drept
consecina incapacitatea efectuarii adecvate a sarcinilor;
ECOLALIE: imitarea repetitive i persistent a cuvintelor unei persoane de
ctre alta; apare n schizofrenie n special n formele catatonice;
ECHOPRAXIE: imitarea gesturilor unei persoane de ctre alta
ECHOMIMIE: imitarea unor expresii ale mimicii altor persoane.
FOBIE: frica patologica, nerealista i persistent cu obiect, perceputa de subiect
ca fiind iraionala, n general este nsoita de un comportament de evitare a stimulului
fobic;
FORMICATIE: halucinaie tactile constnd n senzaia c persoana are mici
insect ce umbla pe piele sau pe sub piele; apare n adictiile la cocaine i n delirium
tremens;
FUGA DE IDEI: vorbire aparent incoerenta derivata din succesiunea rapida a
gndurilor; apare n manie;
GRANDIOZITATE: sentimente exagerate referitoare la importanta, puterea sau
cunotinele deinute sau despre propria persoana; apar n strile de manie i n
tulburarea deliranta;

64

 HALUCINATIILE: percepii fr obiect;

HIPERACTIVITATE: activitate muscular crescuta;
HIPERMNEZIE: capacitate crescuta a funciei mnezice; capacitate crescuta de
fixare i evocare a anumitor evenimente; poate apare n schizofrenie, n tulburarea
obsesiv-compulsiva i n episoadele maniacale;
HIPOMANIE: dispoziie cu caracteristicile calitative ntlnite n manie dar la
intensitate mai mica;
ILUZIILE: percepii distorsionate ale unui stimul real; pot apare distorsiuni n
ceea ce privete forma, mrimea, relaia figura/fond;
INCOERENTA: comunicare dezorganizata, lipsita de sens;
INCONGRUENTA (DISCORDANTA) AFECTIVA:

reacii

afective

paradoxale, n opoziie cu natura stimulului;

INVERSIUNE AFECTIVA : sentimente inverse dect cele normale fa de
persoanele apropiate;
INSERTIA GANDURILOR: delirul c n mintea cuiva se implanteaz gnduri
de ctre altcineva sau de ctre a numite forte superioare;
INSIGHT (CRITICA BOLII): recunoaterea contienta a propriei condiii;
nelegerea i contientizarea psihodinamicii proprii i a propriilor simptome;
LA BELLE INDIFFERENCE: atitudine neconforma de calm sau lipsa de
preocupare n legtura cu dizabilitatea proprie; poate apare la pacienii cu tulburri
conversive;
LOGOREE: vorbire excesiva, bogata, dar coerenta; apare n episoadele de
manie;
MANIE : dispoziie afectiva caracterizata prin euforie, agitaie, hiperactivitatea
i vorbire accelerate;
MANIERISMELE : expresivitate mimico-gestuala exagerata, fr sens;
MITOMANIA : adugarea involuntara a unor detalii fictive produse de
imaginaia la o expunere adevrata cu scopul de a face acesta expunere mai
spectaculoasa;
NEGATIVISM:opoziia sau rezistenta verbala sau factice la ndemnuri din
exterior; poate fi : pasiv (subiectul nu rspunde la un salut sau nu executa o comanda)

65

i activ (subiectul face contrariul comenzii); apare n general n schiozfrenia

catatonica;
OBSESIE: ide, gnd sau impuls persistent i recurent care nu poate fi eliminat
prin logica sau raionament;
PERSEVERARE: repetarea persistent, fr sens a unor cuvinte sau gesturi ca
rspuns la stimuli diferii; poate apare n tulburrile cognitive, schizofrenie;
RETRAGEREA (FURTUL) GANDURILOR: delirul conform cruia gndurile
sunt retrase din minte de ctre ali oameni sau forte;
RUMINATII: impulsiune de meditare nesfrit, obositoare, pe o singur tem;
persistent a unor idei, planuri (religioase, metafizice etc.)
SALATA DE CUVINTE : amestec de neneles de cuvinte sau grupuri de
cuvinte; apare n formele grave de schizofrenie;
SOLILOCVIA : vorbirea fr a avea un interlocutor sau partener de discuie;
vorbirea de unul singur; este expresia halucinaiilor i iluziilor pe care se traieste
pacientul;
STEREOTIPIILE : repetarea fr sens a unor cuvinte sau miscari
STUPOR: lipsa totala sau aproape totala a miscarilor spontane ale pacientului
i reducerea marcata a reaciilor fa de mediul nconjurtor; n psihiatrie se folosete
sinonim cu mutism i nu implica neaprat o tulburare a contientei;
TANGENTIALITATE: vorbire indirect, irelevanta n care nu se comunica
ideea de baza;
TIC: micare muscular involuntara, spasmodic, stereotipa a unor grupuri mici
de muchi;
VERBIGERATIE (PALILALIE): repetarea fr sens a unor sunete sau cuvinte.
3. Principalele sindroame din psihiatrie
Aa cum am subliniat mai sus sindromul nu reprezint un diagnostic de boala,
el putnd sa apra n mai multe tulburri iar a anumita afeciune, intr-un anumit
moment al evoluiei ei sa cuprind mai multe sindroame. n timp ce semiologia se
refer la tulburarea unei laturi a psihicului, sindromologia se refer la tulburarea
psihicului ca ntreg. Acest ntreg semiologic, natural, poate fi studiat att prin seciunea

66

transversal (sindroame acute), la un moment dat, a psihicului, ct i prin seciune

longitudinal a psihicului, obinndu-se sindroamele de personalitate (sindroame
cronice).
Sindromologia acut se mai numete i reactiv. Cea cronic se mai numete
sindromologie de dezvoltare sau procesual. Caracteristica reaciilor este durata lor
scurt, fiind fugace i reversibile. Celelalte sunt durabile i adesea parial reversibile,
coeficientul de ireversibilitate purtnd numele de defect.
In continuare vom exemplifica cele mai frecvente sindroame ntlnite n
psihiatrie:

1.

SINDROMUL PSIHOPATIC se caracterizeaz prin aptitudini

intelectuale suficiente, integrate ns ntr-un caracter dizarmonic. Dizarmonia este dat n

fiecare tip de psihopatie de o anumit trstur de caracter; Aceste trsturi dominante nu
pot fi stpnite, nu pot fi moderate. O parte dintre pacieni se pot decompensa psihotic cum
ar fi schizoizii, personalitatile borderline, schizotipalii, paranoizii. (33)

2. SINDROMUL NEVROTIC se caracterizeaz printr-un conflict interior

nerezolvat care determin suferin psihic i corporal. Reprezint peste 50 % din
consultaiile de interne, de endocrinologie etc. Se cronicizeaz,

invalideaz, se pot

decompensa psihotic. n esen este o slbire a eu-lui, o nencredere n propriile fore, o

descurajare, o umilire, o sforare, un fel de agare de existen, de meninerea situaiei
sociale, a familiei, o implorare a compasiunii, adesea o victimizare de ctre partenerii
psihopai.
Furnizeaz false diagnostice de interne, chiar operaii inutile i determin reacia
paradoxal cnd autoritatea se exaspereaz i-i consider simulani. Sindromul nevrotic se
poate ntlni i n debutul psihozelor i n debutul demenelor. Poate constitui o masc

67

neltoare n evoluia psihozelor i demenelor i poate de asemenea s continuie procesul

psihotic remis, fiind una din posibilitile de sindrom rezidual postprocesual. (33)

3. SINDROMUL DEPRESIV: se caracterizeaza prin:

prezenta unei tristeti intense insotita sau nu de iritabilate, la nivel

incapacitate de concentrare a atentiei sau din contra prin concentrarea

afectiv;
directionata excesiva a atentiei pe evenimentele traumatizante din trecut, cu o evocare
dureroasa i persistent a acestora sau cu o scadere a capacitatii de fixare i evocare a
anumitor evenimente;

la nivelul gandirii se observa o incetinire a fluxului ideativ, cu o

predominanta a ideilor cu continut trist, pesimist de vinovatie, inutilitate, incapacitate;

n sfera vointei se evidentiaza difiultati n demararea actiunilor i

incapacitatea de a finaliza anumite actiuni;

comportamentul este inhibat, aspectul este neingrijit iar vestimentatia

este dominata de culori inchise, faciesul este aproape imobil cu aspect caracteristic cu
comisurile bucale lasate;

vorbirea este de tonalitate scazuta, cu o latenta mare n exprimarea

raspunsurilor, bradilalica;

la nivel instinctual se observa izolare sociala, scaderea apetitului

alimentar, diminuarea instictului matern

sunt prezente insomniile de trezire

pacientul simte c pierde sensul existentei i puterea de a merge mai

departe

4.

SINDROMUL MANIACAL: aflat la polul opus sindromului depresiv,

este caracterizat prin:

Buna dispozitie patologica, fr a tine cont de contextul n care se afla

persoana; poate fi insotita sau nu iritabilitate, la nivel afectiv

Cresterea capacitatii de evocare insotita de fixare dificila din cauza

multitudinii de stimuli care sunt luati n observatie

68

La nivelul gandirii: fluxul ideo-verbal este accelerat pana la forma

extrema denumita fuga de idei, ideile predominante sunt cu caracter de optimism

exagerat, omipotenta, filiatie ilustra, de bogatie sau de reforma sociala;

Actiunile sunt incepute fr o atenta analiza anterioara i de obicei sunt

abandonate inainte de a fi finalizate;

Comportamentul este domninat de dezinhibitie psiho-motorie, cu

hiperexprsivitate mimica, cu un aspect extravagant, exagerat, necorcondant cu statutul
i cu ocazia; hainele sunt extravagante, n culori vii cu multe podoabe;

Vorbirea este frecvent de tonalitate crescuta, cu ritm crescut, apparent

incoerenta (in cazul fugii de idei)

La nivel instinctual domina sociabilitatea i hipererotismul;

Specifica este insomnia mixta

5.
SINDROMUL DE AGITAIE PSIHO-MOTORIE
Este un conglomerat de comportamente dezordonate, zgomotoase, variabile
ca intensitate n cadrul aceluiai pacient, ct i de la o afeciune psihic la alta. Se
poate ntlni n toat patologia psihiatric, cu precadere n episodul expansiv maniacal,
schizofrenia, delirium tremens, unele demene.
Caracteristicile clinice:
hiperactivitate n toate sectoarele psihismului (motor, ideativ, verbal, afectiv),
cu vivacitate crescut,
nerbdare,
ton ridicat al vocii,
logoree,
exacerbarea memoriei i a ideaiei,
mobilitatea afectelor, micri,
mimic, gesturi brute, necontrolate,

69

intensitatea variabil, care poate atinge paroxisme coleroase, incoercibile, cu

potenial hetero-/ auto-agresiv.
Apare n: intoxicaii cu monoxid de carbon, eter, beladon, droguri,
medicamentoase (amfetamine, antidepresive triciclice, hidrazid) sau n delirium
tremens, infecii (onirismul din strile toxico infecioase, n encefalite, meningoencefalite, abces cerebral, tromboflebita sinusului cavernos), oc chirurgical (prin
reacie emoional sau organic nespecific, prin impregnarea etilic brusc
decompensat de sevraj), epilepsie - prodromal sau postcritic ca izbucniri disforice
declanate de incitaii, accesul maniacal, stri demeniale agitaie monoton,
exacerbat vesperal, crize coleroase nemotivate, de anulare i de panic, PGP,
schizofrenie, deliruri cronice.

6.

SINDROMUL ANXIETATII GENERALIZATE

Este caracterizat prin:

ngrijorare nejustificata,
Anticiparea unui pericol neprecizat,
Hipervigilitate cu insomnia de adormire i treziri frecvente
Oboseala
Concentrare dificila
Iritabilitate
Semne somatice:Tensiune muscular, Crampe, Cefalee, Lombalgii,

Dureri toracice

Imposibilitatea relaxarii

Tresariri frecvente

Neliniste motorize

Se ntlneste n tulburarea anxietatii generalizate cnd sindromul are o

DURATA de peste 6 luni
7.
ATACUL DE PANIC
Este caracteizat prin:

70

Aparitie neastepta, brusca a unei anxietati intense nsoita de senzaia

subiectiv de catastrof / moarte iminent

Cel puin patru din urmtoarele simptome:

palpitaii, bti puternice ale inimii, sau puls accelerat,

transpiraii intense,

tremurturi / tremor generalizat,

respiraie precipitat, cu senzaie de lips de aer sau de sufocare,

disconfort / dureri n regiunea toracic, senzaia de a se nbui,

senzaie de piele de gin (frisoane) / bufeuri,

senzaia de amoreal sau nepturi n tot corpul,

greuri / disconfort i greutate abdominal,

senzaie de cap greu/ cap gol,

teama de a nu-i pierde controlul / de a nnebuni,

derealizare (perceperea ireal a ambianei) sau de depersonalizare

(senzaia de auto-detaare sau chiar de nstrinare de propria persoan),

teama de moarte iminent.

Durata atacului de panic este de obicei de 5 - 30 de minute,

simptomele avnd un curs progresiv ascendent la nceputul atacului, cu apogeul
simptomatologiei dup primele 10 minute.
8.
SINDROMUL DISOCIATIV:

consecina clinic a mecanismului

psihologic al disociaiei, mecanism defensiv incontient declanat ntr-o mprejurare

reactiv, de confruntare a individului cu un eveniment de via cu mare semnificaie
afectiv, prin intermediul cruia subiectul oculteaz traumatismul afectiv respectiv
pentru c nu este pregtit s-i fac fa. Manifestarea clinic a acestui fenomen este
segregarea unor procese psihice i comportamentale de restul psihismului, astfel c se
realizeaz dou sau chiar mai multe nivele separate de funcionare paralele sau
consecutive la acelai individ.. Disocierea poate aprea i n condiii normale de
sugestibilitate crescut la subiecii hipnotizai (cnd apare ca o consecin a induciei
hipnotice). (33)

9.

SINDROMUL CONVERSIV este consecina reprimrii unor nevoi

afective, urmat de dezvoltarea unor simptome somatice sau de distorsiuni n

71

funcionarea unor grupe de muchi aflate sub control voluntar, care mimeaz de obicei
afeciuni neurologice, dar care nu pot fi explicate prin nici o tulburare organic.
Exemple:
- anestezia isteric - este o pierdere a diferitelor modaliti senzoriale ca
urmare a unor conflicte emoionale reprimate, neexprimate;
- alte alterri / perturbri senzoriale (cecitate, anosmie, cofoz, anestezii /
analgezii segmentare segmentare, diplopie, anestezii n mnu / ciorap, fr
corespondent metameric;
- perturbri motorii (pareze, paralizii, vrsturi, afonie isterice);
- macropsii / micropsii ale unor obiecte, percepute cu dimensiuni mrite,
respectiv micorate, simptome care pot ns s apar ca atare i n afeciuni organice,
ca de exemplu epilepsia cu crize pariale complexe.
Caracteristica principal a acestor simptome de conversie este relaia
temporal dintre momentul apariiei simptomului (dar i particularitile sale clinice) i
o psiho-traum sau emoie intens.

Simptomele conversive nu sunt sub control

voluntar, ceea ce le deosebete de simulaie, nu constituie un tip de rspuns sancionat

cultural (inacceptabil, ruinos, nedemn).

10.

SINDROMUL

HIPOCONDRIAC:

preocuparea

excesiv

pentru

sntatea proprie bazat pe interpretarea nerealist ca anormale unor semne sau

senzaii fizice i nu pe semne / senzaii datorate unor suferine reale.
Hipocondria poate constitui un sindrom de tip nevrotic, perceput critic i
contient de individ, dar se poate dezvolta i ca delir de tip hipocondriac (denumit n
manualele moderne de taxonomie psihiatric tulburare delirant de tip somatic),

72

situaie n care pacientul este convins delirant c sufer de afeciuni grave (neoplasme,
SIDA etc.). Se nsoete de simptome depresive i anxioase. Durata poate fi mai mult
sau mai puin tranzitorie n anumite stri de dup stresuri majore, de obicei moartea
cauzat de o boal sever a unei persoane semnificative persoanei n cauz sau
suferinei reale datorat unei afeciuni redutabile, dar care s-a vindecat i pe care
persoana n cauza continu s o perceap ca o ameninare epifenomenal. Aceste stri
dureaz sub 6 luni i manualele moderne de taxonomia bolilor psihice le includ n
cadrul tulburrilor somatoforme. Criteriul temporal de diagnostic al hipocondriei ca
afeciune autonom cere ca durata simptomelor hipocondriace s depeasc 6 luni.

11.

SINDROMUL PSIHOTIC autentic este reprezentat de psihozele

endogene (schizofrenia, psihoza maniaco-depresiv, paranoia,parafrenia ). El presupune

delirul sau delirul i halucinaia, adic o deformare grav calitativ a realitii obiective, cu
constituirea unei lumi subiective proprii. De aici alienarea, nstrinarea, ndeprtarea de
gndirea comun. Deci prin el colaborarea i dialogul devin distorsionate, existena social
devine adesea dificil, dependent, conflictual, periculoas, agresiv i chiar antisocial.
Motivaiile actelor fiind patologice, discernmntul e compromis i se ajunge la
iresponsabilitate i izolare cvasi-definitiv.

12.

SINDROMUL CATATONIC: este alcatuit din comportamente motorii

anormale i poate fi ntlnit n schizofrenie, forma catatonic, dar i ntr-o mare

varietate de tulburri organice, de unde rezult importana diagnosticului diferenial.
Componentele simptomatice pot fi sistematizate n dou categorii:
- simptome negative care implic absena / reducerea activitii motorii;acetea
pot fi:

73

stuporul catatonic (absena oricrei sau aproape oricrei activiti

motorii, cu pstrarea claritii contiinei);

negativismul (rezistena la solicitarea de a executa anumite comenzi,

de a rspunde la ntrebri);

mutism (absena complet a oricrei emisiuni verbale);

- simptome pozitive, care presupun, dimpotriv, creterea excesiv i patologic

a activitii motorii; acetea pot fi:

posturi bizare ale unor segmente ale corpului, meninute pentru mult

vreme, orict de incomode ar fi (de ex. perna psihic);

catalepsia (lipsa rspunsului la stimuli, cu ncetinirea micrilor pn la

apariia posturilor bizare);

manierisme;

stereotipii (gesturi, micri cuvinte repetitive, lipsite de scop);

excitaia motorie / agitaia catatonic este, fr scop ce poate da natere

unor izbucniri brute, neprevzute cu mare hetero-agresivitate (raptusuri agresive);

triada ecopatic, ce const n imitarea mecanic a gesturilor

interlocutorului (ecopraxia), a cuvintelor acestuia (ecolalia), a mimicii lui (ecomimia).

13.

SINDROMUL DE AUTOMATISM MINTAL KANDINSKI

CLRAMBAULT: ansamblu de fenomene prin care pacientul exprim sentimentul de

pierdere a controlului asupra vieii sale psihice i a limitelor propriei sale persoane. Clinic
se caracterizeaza printr-un triplu automatism mintal(este obligat s gndeasc ntr-o
modalitate care nu este a sa, i se impun cuvinte), senzitiv ( senzatia c i se impun anumite

74

sentimente) i motor (senzatia c i se impun anumite aciuni acte violente, ticuri,

impulsuri absurde) .

14.

SINDROMUL DETERIORATIV: se caracterizeaz printr-un declin

intelectual, cu scderea performanele de atenie, percepie, memorie, imaginaie, judecat,

scade capacitatea de control afectiv, crete impulsivitatea, irascibilitatea, scade n general
nivelul social, capacitatea de lupt i prefigureaz sindromul demenial. Procesul de
deteriorare este n general lung, de zeci de ani. Substratul este organic, deci este un sindrom
psihoorganic cronic, posttraumatic, cel mai adesea alcoolic, involutiv.

15.

SINDROMUL DEMENIAL: reprezint deteriorarea extrem a

persoanei. Tabloul poate fi agravat i accelerat n evoluie de episoade acute.

16.

SINDROMUL WERNICKE KORSAKOFF: compus din dou

tulburri care reprezint dou stadii ale lezrii cognitive din alcoolismul cronic:
Encefalopatia Wernicke (encefalopatia alcoolic) este o tulburare
neurologic acut datorat deficienei de tiamin, care apare la alcoolicii cronici sau la
pacienii cu sindrom cronic de malnutriie, cu tulburri de tranzit, anorexie, vome,
caracterizat prin ataxie (care afecteaz n primul rnd mersul), tulburri vestibulare,
stare confuziv, tulburri de motilitate ocular (nistagmus orizontal, cel mai frecvent
paralizia unilateral / bilateral a perechii a VI-a de nervi cranieni) care apar n diferite
combinaii. Se asociaz somnolen, stupor sau com, o hipertonie generalizat
paroxistic, mai ales la membrele superioare. Debutul afeciunii este brusc i
remisiunea este posibil doar dac se administreaz imediat doze mari de tiamin.
Sindromul Korsakoff este o tulburare cronic insidios instalat, cu doar
20 % anse de remisiune. Datorat tot deficienei de tiamin de care sufer marii
alcoolici, deficienei nutriionale prin obiceiuri alimentare defectuoase sau unui
sindrom de malabsorbie, acest sindrom const n amnezie de fixare (anterograd),

75

false recunoateri, dezorientare temporo-spaial, confabulaii mnestice. Substratul

lezional este simetric i paraventricular, implicnd corpii mamilari, talamusul,
hipotalamusul, puntea, fornixul, cerebelul, trunchiul i mduva. Uneori se asociaz i
semne de polinevrit carenial a membrelor inferioare, cel mai frecvent.

III.

DIAGNOSTIC MULTIAXIAL CONFORM DSM IV

76

Demersul diagnostic n psihiatrie utilizeaz noiuni de simptome, sindroame, episoade,

i boala. Examinarea psihiatrica ncepe cu o scurta obsevatie, urmata de interviu (anamneza),
examenul psihic, examenul clinic general, examenul neurologic, examenul psihologic,
examinri paraclinice, n funcie de caz. Anamneza constituie o tehnica de baza, iar
informaiile se vor culege din mai multe surse: paciet, aparintori, colectivitate, autoritati,
dup caz. Pentru stabilirea diagnosticului unei boli psihice pe primul plan se situeaz
examinarea psihiatrica, care include o anamneza amnunita, uneori ntregita de relaiile
obinute de la aparintori, urmata de evaluarea strii psihice prezente; se obine astfel date
referitoare la personalitate i trsturile de caracter ale pacientului, asupra relaiilor cu alte
persoane i asupra experienei anterioare. Un loc important il ocupa i examenele ntreprinse
de alti specialiti; de exemplu psihologii efectueaz teste de inteligenta i de personalitate,
neurologii pot diagnostica prezenta unor anumite leziuni specifice care pot explica
simptomatologia psihiatrica.
Noiunea de episod implica unul sau mai multe sindroame cu specificanti de debut,
intensitate durata i tratament iar noiunea de boal

implica aspecte referitoare la

vulnerabilitate, debut istoric, evoluie, complicaii, prognostic i tratament.

Diagnosticul

multiaxial conform DSM-IV permite evaluarea pe cinci axe fiecare dintre acestea referindu-se
la n domeniu diferit i coninnd informaii care pot ajuta medicul n elaborarea unui plan
terapeutic adecvat. Folosirea acestui sistem permite o evaluare complexa dar sistematica lund
n considerare att tulburrile mentale care se afla n centrul ateniei psihiatrului ct i
condiiile medicale generale care pot influenta sau nu evoluia afeciunii i rspunsul
terapeutic precum i problemele psihosociale i de mediu care pot influenta prognosticul i
accesul adecvat la tratament i nu n cele din urma informaii referitoare la nivelul de
funcionare permind o evaluare a beneficiului terapeutic prin nregistrarea scorurilor pe
scala de evaluare globala a funcionarii. Sistemul multiaxial ofer o imagine clara asupra
heterogenitatii indivizilor care prezint acelai diagnostic. Axele cuprinse n aceasta evaluare
sunt:

77

axa I = tulburri clinice sau alte condiii care se pot afla n centrul

ateniei clinice: pe aceasta axa se nscriu tulburrile i condiiile psihiatrice cu excepia

tulburrilor de personalitate i a retardrii mentale precum i alte condiii care se pot afla n
centrul ateniei clinice ; exista situaii cnd o persoana are mai mult de o tulburare pe axa I iar
n acest caz vor fi raportate toate cu specificarea c diagnosticul principal sau motivul
consultaiei trebuie sa fie notat primul
Tulburri clinice sau alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice pot fi :

tulburri diagnosticate de regula pentru prima data n perioada de

sugar, n copilrie sau adolescenta( excluznd retardarea mintala care este

diagnosticata pe axa II),

delirium,

dementa, turburri amnestice sau alte tulburri cognitive,

tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale,

tulburri n legtura cu o substana,

schizofrenia i alte tulburri psihotice,

tulburri afective,

tulburri anxioase,

somatoforme,

factice,

disociative,

sexuale i de identitate sexuala,

de comportament alimentar,

tulburrile controlului impulsului neclasificate n alta parte,

tulburrile de adaptare.

axa II = tulburiri de personalitate retardare mintala : pe aceasta axa se pot

nregistra pe lng tulburrile de personalitate i retardul mintal mecanismele de aprare ( de

defensa) precum i trsturile de personalitate remarcabile. Exista posibilitatea ca o persoana

78

sa aib mai mult de un diagnostic pe axa II iar atunci trebuie raportate toate. n situaia n care
o persoana are cate un diagnostic att pe axa I ct i pe axa II dar diagnosticul de pe axa II este
motivul consultaiei acest lucru se subliniaz prin adugarea expresiei calificative de motiv
al consultaiei dup diagnosticul de pe axa II.
Pe axa II pot fi ntlnite urmtoarele tulburri:

turburarea de personalitate paranoida,

tulburarea de personalitate schizoida,

tulburarea de personalitate schizotipala,

tulburarea de personalitate antisociala,

tulburarea de personalitate borderline,

tulburarea de personalitate histrionica,

tulburarea de personalitate narcisistica,

tulburarea de personalitate evitanta,

tulburarea de personalitate dependenta,

tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiva,

tulburarea de personalitate fr alta specificare i

retardarea mentala.

Mecanismele de defensa sunt procese psihologice incontiente i automate care mpiedica

anumite pulsiuni sa devina contiente, deoarece n cazul n care acestea ar deveni contiente ar
produce anxietate; acele procese psihologice automate care protejeaz individul de anxietate
sau de factorii de stres interni sau externi (DSM- IV- R).
Mecanisme de defensa frecvent utilizate: (1, 41)

Afilierea: conflictul emoional sau stresorii interni sau externi sunt

rezolvai prin solicitarea ajutorului sau suportului de la alte persoane ; acele persoane
ctre care se face ntoarcerea vor impartasii problemele dar nu vor fi fcute
rspunztoare de ele;

Agresiunea pasiva: conflictul emoional sau stresori interni sau

externi sunt rezolvai prin exprimarea indirecta i neasumata a agresiunii fa de alii.

79

Altruism: persoana rezolva conflictul emoional prin dedicarea

satisfacerii nevoilor altora; n aceasta forma persoana primete gratificare fie prin
rspunsul altora fie dicariant.

Anticiparea: consta n rezolvarea conflictului emoional prin

experimentarea de reacii emoionale anterior unor posibile evenimente sau

anticipnd consecinele acestora i coloarea n considerare n mod realist a unor
rspunsuri sau soluii alternative.

Anularea: conflictul se rezolva prin cuvinte sau comportamente

ndreptate sa nege sau sa corecteze n mod simbolic gnduri sau aciuni inacceptabile.

Autoobservaia: individul rezolva conflictul emoional sau stresorii

prin reflectarea la propriile gnduri, sentimente, motivaii, comportamente i

rspunznd adecvat.

Deplasarea: persoana face fa conflictului prin transferarea unui

simtamant sau a unui rspuns fa de un obiect asupra altui obiect, de regula mai
puin amenintor.

Disocierea: persoana face fa conflictului emoional printr-o ruptura

intre funciile psihice de regula integrate ale contiinei memoriei, perceperii de sine
sau ale mediului.

Formarea de reacie: individul rezolva conflictul emoional sau

stresorii interni sau externi prin substituirea de comportamente gnduri sau

sentimente diametral opuse propriilor gnduri sau simminte care sunt inacceptabile.

Idealizarea: persoana face fa conflictului emoional sau stresorilor

prin atribuirea unor calitati pozitive exagerate altor persoane.

Identificarea proiectiva: persoana face fa conflictului emoional

prin atribuirea, n mod fals, altor persoane propriile sale sentimente impulsuri sau
gnduri inacceptabil

Intelectualizarea: persoana fa uz n mod exagerat de abstracie i

generalizare cu scopul de a controla sau minimaliza tririle negative; este utilizata n

general de persoanele cu o inteligenta i o cultura peste medie.

80

Izolarea afectului: consta n separarea artificiala a ideilor de

simmintele asociate iniial cu ele; se pierde legtura dintre sentimente i idee dar
individul ramane contient de elementele cognitive ale acelei idei.

Negarea: consta n refuzul de a recunoate anumite aspecte neplcute

ale realitii externe sau ale tririlor subiective, aspecte care sunt evidente altora.

Omnipotenta : individul rezolva conflictul emoional prin sentimente

i aciuni ca i cnd ar poseda puteri sau abilitai speciale.

Proiecia: n aceasta forma de defensa individul atribuie n mod fals

sentimentele impulsurile i gndurile proprii inacceptabile altor persoane.

Raionalizarea: persoana elaboreaz explicaii reasigurate care

folosesc propriei cauze dar care sunt incorecte.

Sublimarea: persoana i direcioneaz simmintele sau impulsurile

potenial dezadaptative n comportamente acceptabile social.

Suprimarea: persoana refuza n mod intenionat sa se gndeasc la

problemele , dorinele sau tririle perturbatoare.

Umorul: persoana scoate n evidenta aspectele plcute sau ironice ale

situaiei traumatizante (in concepia lui Freud doar umorul aplicat ie-si este defensul)

axa III = condiii medicale generale: condiiile medicale listate pe aceasta

axa pot ajuta la nelegerea evoluiei afeciunilor de pe axa I precum i la stabilirea unui
tratament adecvat care sa nu interfere cu tratamentul acestor afeciuni. Codificarea pe axe
diferite a condiiilor medicale fa de tulburrile mentale nu implica i faptul c exista
diferene fundamentale n conceptualizarea lor, c tulburrile mentale nu au nici o legtura cu
factorii sau procesele somatice sau biologice, sau c condiiile medicale generale nu au nici o
legtura cu factorii sau procesele comportamentale sau psihosociale. n cazul n care condiia
medicala generala este cauza directa de apariie sau agravarea simptomelor psihiatrice atunci
pe axa I va fi diagnosticata o tulburare mentala datorata unei condiii medicale generale iar
condiia medicala va fi nregistrata att pe axa I ct i pe axa III. n condiiile n care un individ
are mai multe diagnostice relevante pe axa III acestea vor fi raportate toate .

81

axa IV = probleme psihosociale i de mediu: pe aceasta axa vor fi

nregistrate acele situaii psihosociale i de mediu care pot afecta diagnosticul, tratamentul i
prognosticul tulburrilor mentale (axele I i II); dintre acestea pot face parte : probleme cu
suportul social, un stres familiar, un eveniment de viata negativ precum i probleme n legtura
cu resursele personale ale individului.

Problemele codificate pe aceasta axa au fost grupate n urmtoarele categorii:

probleme cu grupul de suport primar (de ex. abuzul n copilrie hiperprotecia

sau abandonul parental, destrmarea familiei de origine , decesul unui membru
al familiei, etc.),

probleme n legtura cu mediul social (statutul de emigrant, discriminarea,

suport social inadecvat, etc),

probleme educaionale ( conflicte cu profesorii sau colegii, imposibilitatea

urmrii unui traseu educaional conform cu vrsta, mediul colar inadecvat,
etc.),

probleme profesionale, omaj, insatisfacie profesionala, program de lucru

neadaptat posibilitilor fizice individuale, etc)

probleme cu locuina ( lipsa locuinei prezenta mai multor membri ai familiei

intr-un spaiu locativ inadecvat, nenelegeri cu vecinii, etc.),

probleme economice ( lipsa unui suport financiar cu nevoile, ajutor social

insuficient),

probleme cu accesul la serviciile de asistenta medicala( accesul dificil la

unitile de asistenta medicala, lipsa activitii asigurrii de sntate)

probleme n legtura cu interaciunea cu sistemul legal/penal (arest, nchisoare

etc.)

alte probleme psihosociale i de mediu ( asistenta la anumite dezastre, rzboaie

inaccesibilitatea la serviciile sociale, etc).

82

axa V = evaluare globala a funcionarii : - poate fi fcuta folosind scala de

evaluare globala a funcionarii ( GAF); aceasta scala este destinata aprecierilor referitoare la
funcionarea psihologica, sociala i profesionala cu excluderea clara a deteriorrii n
funcionare datorata restriciilor somatice i este divizata n 10 categorii de funcionare. Cnd
se stabilete scorul GAF se alege acea valoare care reflecta cel mai bine starea de funcionare
globala a individului. Descrierea fiecrei categorii din cele 10 are 2 componente: prima face
referire la severitatea simptomelor, iar cea de-a doua la funcionare.

IV.

PRINCIPALELE AFECIUNI PSIHIATRICE

1. Clasificarea afeciunilor psihiatrice

Datorita diversitii mari a explicaiilor asociate etiologiei tulburrilor psihiatrice
precum i la multitudinii de simptome i forme pe care le pot mbrca diversele tulburri s-a
impus cu necesitate elaborarea unor sisteme de clasificare care sa stabileasc o anumita
delimitare clara a acestor tulburri. n prezent sunt adoptate doua sisteme principale de
clasificare :
-

sistemul ICD-10 propus de organizaia mondiala a sntii i care este folosit pe

scara mondiala
-

sistemul DSM-IV al asociaiei psihiatrice americane, care este utilizat n special n

cercetarea psihologica sau psihiatrica dar care a fost acceptat i n Romnia.

In cazul clasificrilor actuale a disprut diferena intre nevroza i psihoza pe care mizau
clasificrile anterioare.

83

Sistemul ICD (ICD: International Statistical Classification of Diseases and Related

Health Problems)-10: Tulburri psihice i de comportament (F00-99)
F0 Tulburrile psihice organice i tulburrile simptomatice
F00 - demen n boala Alzheimer
F01 - demen vasculara
F02 - demen n alta boli
F03 - demen fr precizare
F04 - Sindrom amnezic organic neindus de alcool sau de alte substana psihoactive
F05 - Delirium nedeterminat de alcool sau alte substana psihoactive
F06 - Alte tulburri psihice datorate unei leziuni, disfuncii cerebrale sau boli somatice
F07 - Tulburri ale personalitii i comportamentului datorate unei leziuni, disfuncii
cerebrale sau boli somatice
F1 Tulburrile psihice datorate consumului de substane psihoactive
F2 Schizofrenia, tulburarea schizotipala i tulburrile delirante
F20 - Schizofrenie
F21 - Tulburare schizotipala
F22 - Tulburri delirante persistente
F23 - Tulburri psihotice acute i tranzitorii
F24 - Tulburare delirant indusa
F25 - Tulburri schizoafective
F28 - Alte tulburri psihotice neorganice
F3 Tulburrile afective
F30 - Episod maniacal
F31 - Tulburare afectiva bipolara
F32 - Episod depresiv
F33 - Tulburare depresiva recurenta
F34 - Tulburri afective persistente
F38 - Alte tulburri afective
F4 Tulburrile nevrotice corelate cu stresul i tulburrile somatoforme
F40 - Tulburri anxios-fobice
F41 - Alte tulburri anxioase

84

F42 - Tulburare obsesiv-compulsiva

F43 - Reacii la stres sever i tulburri de adaptare
F44 - Tulburri disociative (de conversie)
F45 - Tulburri somatoforme
F48 - Alte tulburri nevrotice
F5 Sindroame comportamentale asociate cu tulburri fiziologice i factori somatici
F50 - Tulburri ale instinctului alimentar
F51 - Tulburri de somn neorganice
F52 - Disfuncie sexuala nedatorata unei tulburri sau boli organice
F53 - Tulburri mintale i comportamentale asociate cu puerperiul
F54 - Factori psihologici i comportamentali asociai cu tulburri sau boli clasificate n alta
parte
F55 - Abuz de substane care nu determina dependenta
F6 Tulburri ale personalitii i comportamentului
F60 - Tulburri specifice ale personalitii
F61 - Tulburri de personalitate mixte i alte tulburri de personalitate
F62 - Modificri durabile ale personalitii nedatorate unor leziuni sau afeciuni cerebrale
F63 - Tulburri ale obinuinelor i impulsurilor
F64 - Tulburri ale identitii de gen
F65 - Tulburri ale preferinei sexuale
F66 - Tulburri psihologice i comportamentale asociate cu dezvoltarea i orientarea sexuala
F68 - Alte tulburri ale personalitii i comportamentului la adult
F7 ntrzierea mintala
F70 - ntrzierea mintala uoara (IQ 50-69)
F71 - ntrziere mintala moderata (IQ 35-49)
F72 - ntrzierea mintala severa (IQ 20-34)
F73 - ntrzierea mintala profunda (IQ <20)
F78 - Alte ntrzieri mintale
F8 Tulburri ale dezvoltrii psihologice
F80 - Tulburri specifice ale dezvoltrii vorbiri i limbajului
F81 - Tulburri specifice ale dezvoltrii abilitailor colare

85

F82 - Tulburri specifice ale dezvoltrii funciei motorii

F83 - Tulburri specifice mixte de dezvoltare
F84 - Tulburri invalidante (pervasive) ale dezvoltrii
F9 Tulburri emoionale i comportamentale cu debut n copilrie i adolescenta
F90 - Tulburri hiperkinetice
F91 - Tulburri de conduita
F92 - Tulburri mixte ale conduitei i emoiei
F93 - Tulburri emoionale cu debut specific n copilrie
F94 - Tulburri ale funcionarii sociale cu debut specific n copilrie i adolescenta
F95 - Tulburri ale ticurilor
F98 Alte tulburri emoionale i comportamentale cu debut n copilrie i adolescent
Sistemul DSM-IV(DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders),
n prezent versiunea DSM-IV-TR, "Text Revision" efectuat n anul 2000. (1)
n general, sistemul DSM cuprinde 16 categorii diagnostice:
1. Tulburri diagnosticate de regula pentru prima data n perioada de sugar, n

copilrie sau adolescen :

-

retardarea mintala,

tulburrile de invatare,

tulburarea aptitudinilor motorii,

tulburrile de comunicare,

tulburri de dezvoltare pervasiva,

tulburri de deficit de atenie i comportament disruptiv

tulburarea de hiperactivitate/ deficit de atenie FAS

tulburri de alimentare i comportament alimentar ale perioadei de sugar sau ale

micii copilrii

86

ticurile

tulburrile de eliminare

alte tulburri ale perioadei de sugar, ale copilriei sau adolescentei

2. Delirium, demen i alte tulburri cognitive:

delirium: prin intoxicarea cu o substana, prin abstinenta de o substana, datorata

unei etiologii multiple sau delilium FAS

-

dementa : de tip Alzheimer cu debut precoce, de tip Alzheimer cu debut tardiv,

demen vasculara, demen datorata maladiei HIV, datorata traumatismului cranian, datorata
maladiei Parchinson, datorata maladiei Huntington, datorata maladiei Pick, datorata maladiei
Creutzfeldt-Jakob, demen persistenta indusa de o substana , demen datorata unei etiologii
multiple, demen FAS
-

tulburrile amnestice: tulburare amnestica persistenta indusa de o substana,

tulburare amnestica datorata unei condiii medicale generale, tulburare amnestica FAS
-

alte tulburri cognitive: tulburare cognitiva FAS

3. Tulburri mentale datorate unei condiii medicale generale neclasificate n alta

parte:
-

tulburare catatonica datorata unei condiii medicale generale

modificare de personalitate datorata unei condiii medicale generale

tulburare FAS datorata unei condiii medicale generale

4. Tulburri induse de substane cu aciune psihotrop :

tulburri n legtura cu alcoolul

tulburri n legtura cu amfetamina (sau cu o substana similara amfetaminei)

tulburri n legtura cu cafeina

tulburri n legtura cu canabisul

87

tulburri n legtura cu cocaina

tulburri n legtura cu halocigenele

tulburri n legtura cu inhalantele

tulburri n legtura cu nicotina

tulburri n legtura cu opiaceele

tulburri n legtura cu phencyclidina (sau cu o substana similara)

tulburri n legtura cu sedativele, hipnoticele sau anxioliticele

tulburri n legtura cu polisubstanta

tulburri n legtura cu alta substana (sau cu o substana necunoscuta)

5. Schizofrenia i alte tulburri psihotice :

schizofrenia:tip paranoic, tip dezorganizat, tip catatonic, tip nedifereniat, tip

rezidual
-

tulburarea schizofreniforma

tulburarea schizoafectiva

tulburarea deliranta

tulburarea psihotica scurta

tulburarea psihotica indusa

tulburarea psihotica datorata unei condiii medicale generale

tulburarea psihotica indusa de o substana

tulburarea psihotica FAS

6. Tulburri afective :

88

tulburrile depresive: tulburarea depresiva majora, tulburarea distinica, tulburarea

depresiva FAS
-

tulburrile bipolare: tulburarea bipolara I, tulburarea bipolara II, tulburarea

ciclotinica, tulburarea bipolara FAS

-

tulburarea afectiva datorata unei condiii medicale generale

tulburarea afectiva indusa de o substana

tulburarea afectiva FAS

7. Tulburri anxioase :

panica fr agorafobie

panica cu agorafobie

agorafobie fr istoric de panica

fobia specifica

tulburarea obsesivo-compulsiva

stres posttraumatic

anxietatea generalizata

tulburarea anxioasa datorata unei condiii medicale generale

tulburarea anxioasa indusa de o substana

tulburarea anxioasa FAS

8. Tulburri somatoforme:

tulburarea de somatizare

tulburarea somatoforma nedifereniata

89

tulburarea de conversie

tulburarea algica

hipocondria

tulburarea dismorfica corpolara

tulburarea somatoforma FAS

9. Tulburri factice:

Tulburri factice

Tulburri factice FAS

10. Tulburri disociative :

amnezia disociativa

fuga disociativa

Tulburarea de identitate disociativa

Tulburarea de depersonalizare

Tulburarea disociativa FAS

11. Tulburri ale vieii sexuale i ale identitii sexuale:

disfunciile sexuale: tulburrile dorinei sexuale, tulburrile excitaiei sexuale,

tulburrile orgasmice, tulburrile sexuale dureroase, disfuncie sexuala datorata unei condiii
medicale generale
-

parafiliile: exchibitionism, petisism, froteurism, pedofilie, masochism sexual,

sadism sexual, fetisiri transvestic, voyeurism, parafilie FAS

-

tulburrile de identitate sexuala

90

 12. Tulburri de comportament alimentar:

anorexie nervoasa

bulumie nervoasa

tulburare de comportament FAS

13. Tulburri ale somnului:

tulburri de somn primare: disomnii (insomnie primara, hipersomnie primara,

narcolepsie, tulburare de somn n legtura cu respiraia, tulburare de ritm circadian a somnului,

disomnii FAS), parasomniile (comar, teroare de somn, somnambulism, parasomnie FAS
-

tulburri de somn n legtura cu alta tulburare mentala : insomnie n legtura cu o

tulburare de pe axa I sau axa II, hipersomnie n legtura cu o tulburare specificata pe axa I sau
II
-

alte tulburri de somn: tulburare de somn datorata unei condiii medicale generale,

tulburare de somn indusa de o substana

14. Tulburri n controlul impulsului neclasificate n alta parte:

tulburarea exploziva intermitenta,

cleptomania

piromania

joc de ansa patologica

trichotilomanie

tulburarea controlului impulsului FAS

15. Tulburri de adaptare:

91

cu dispoziie depresiva

cu amsietate

cu dispoziie mixta depresiva i amsioasa

cu perturbare de conduita

cu perturbare mixta a emoiilor i conduitei

nespecificata

16. Tulburri ale personalitii (acestea vor fi codificate pe axa II) :

tulburarea de personalitate paranoida

tulburarea de personalitate schizoida

tulburarea de personalitate schizotipara

tulburarea de personalitate antisociala

tulburarea de personalitate borderline

tulburarea de personalitate histrionica

tulburarea de personalitate narcisistica

tulburarea de personalitate evitanta

tulburarea de personalitate dependenta

tulburarea de personalitate obsesivo-compulsiva

tulburarea de personalitate FAS

17. Alte condiii cu relevan clinic :

factori psihologici care afecteaz condiia medicala

92

tulburri de micare indusa de medicamente

alta tulburare indusa de medicamente

probleme relaionale

probleme n legtura cu abuzul sau neglijarea

condiii adiionale care se pot afla n centrul ateniei clinice: noncomplianta la

tratament, simulare, comportament antisocial al adultului, comportament antisocial al copilului

sau adolescentului, funcionare intelectuala liminara, declin cognitiv n legtura cu etatea,
doliu, problema colara, problema profesionala, problema de identitatea, problema religioasa
sau spirituala, problema de aculturaie, problema de faza de viata.

2. Prezentare principalelor categorii de afeciuni psihiatrice

1.

SCHIZOFRENIA

Este o tulburare psihotic cu evoluie cronic, cu potenial evolutiv deficitar

(srcire progresiv a vieii psihice), caracterizat prin existena a trei faze:
prodromal, activ i rezidual.
Prevalenta este estimata la 1 - 1,5% (0,2 1,9) din populaia generala, peste tot n
lume; cu o repartiie egala pe sexe, dar cu un debut mai precoce cu 3-5 ani brbai.
Vrsta medie de debut este :25 -30 de ani , majoritatea cazurilor (90%) cu debut
intre 15 i 55 de ani.
Este probabil cea mai grava entitate psihiatrica, asociindu-se destul de frecvent
cu suicidul (10-15% din pacieni decedeaz prin suicid).

93

Etiologia este multifactoriala, modelul cel frecvent utilizat fiind modelul stressdisteza, potrivit cruia pacienii au o vulnerabilitate biologica specifica, care este
declanat de stress i conduce la simptomele de schizofrenie.

94

Tipuri de schizofrenie:

Schizofrenie paranoid: caracterizata prin: Idei delirante i halucinaii auditive,

ostilitate, agresivitate; debut mai tardiv dect n schizofrenia dezorganizat sau catatonic (spre
30 ani); prognostic favorabil i rspuns mai bun la tratament
Schizofrenie dezorganizat (hebefren) caracterizata prin: Dezorganizarea vorbirii
(incoerena

ideo-verbal),

Dezorganizarea

comportamentului,

Tocire

afectiv

i/sau

incongruen afectiv, Comportament dezinhibat, dezorganizat, paramimie, paratimie, zmbet

ntng, Debut timpuriu: sub 25 ani, Prognostic slab, evoluie deteriorativ
Schizofrenie catatonic caracterizata prin: Imobilitate: catalepsie - flexibilitate
ceroas, stupor, Agitaie psihomotorie, Negativism (verbal, motor, alimentar), mutism,
Stereotipii, bizarerii, manierisme, Ecolalie, ecopraxie. Este o form actualmente rar cu
evoluie bun, dar atenie la risc de malnutriie, chiar risc vital
Schizofrenie nedifereniat: Sunt ndeplinite criteriile generale de diagnostic, dar nici
unul din simptome nu este proeminent.
Schizofrenie rezidual: caracterizata prin predominanta simptomelor negative,
lentoare, tocire afectiv, apatie, avoliie, alogie, mimic redus, igien deficitar, dezinserie
social

Simptomele schizofreniei pot fi grupate in:simptome pozitive i negative

Cele pozitive sunt reprezentate de:halucinaii, idei delirante, comportament bizar( stereotipii, agitaie,
igien precar, aspect bizar), tulburri formale de gndire: slbirea asociaiilor, tangenialitate, incoeren,
lipsa de logic, circumstanialitate, deraiere, ilogicitate.
Cele negative sunt reprezentate de: aplatizare afectiv (hipomimie, gestica redus, afect inadecvat,
scderea rezonanei afective), alogie (srcia limbajului, a coninutului, baraj, lentoare), avolitie-apatie
(igien deficitar, dezinserie socio-profesional), anhedonie-asociabilitate (fr ocupaie, izolare, lipsa
interesului sexual), inatenie.
Diagnostic diferenial se face cu:
1.

Tulburare psihotic dat de o boal

somatic (boala Cushing, tumor, boli

neurologice, boli infecioase) sau indus de substane (droguri, medicamente)

2.
Tulburare schizofreniform
3.
Tulburare schizoafectiv
4.
Tulburare de dispoziie cu elemente psihotice
95

5.
6.

Tulburare delirant
Tulburri de personalitate: schizotipal, schizoid, paranoid

Evoluia este cu exacerbri i remisiuni pariale, iar dup fiecare recdere se produce o degradare n
funcionarea pacientului.
Terapia se desfoar pe urmtoarele coordonate:
A. Farmacoterapie

a.
b.

I.
Antipsihotice
Clasice:
haloperidol, clorpromazin
neuroleptice dept (retard): flufenazina, haloperidol, zuclopentixol, flupentixol
Atipice: risperidona, olanzapina, quetiapina, clozapina, amisulprid, ziprasidona, aripiprazol,
sertindol

II.
Medicaie adjuvant
Benzodiazepine pentru nelinite, anxietate, insomnie
Antiparkinsoniene - n cazul efectelor secundare de tip extrapiramidal - trihexifenidil 2-4
mg/zi
Tratamentul de ntreinere :dup primul episod: 1-2 ani; dup 2 episoade: 5 ani; dup al 3-lea episod:
toat viaa.
B. Terapii psihosociale
1.Terapie cognitiv, comportamental (vizeaz recuperarea abilitilor sociale),
2.Terapii de grup
3.Terapie familiala: psihoeducaie, susinere, lucrul cu emoia exprimat
4.Reinseria social: spitale de zi, centre de zi, apartamente protejate
PREZENTARE DE CAZ

Date de identificare
Nume: S.T.
Vrsta: 32 ani
Sex: masculin
Ocupaia: economist
Statutul marital: cstorit

96

Religie: ortodoxa

Motivele internrii
Comportament bizar;
Scderea nevoii de somn;
Incapacitatea realizrii activitilor obinuite;
Incoerenta ideo-verbala;
Halucinaii auditive: Mi-a vorbit Dumnezeu i inca mi mai vorbete.
Idei delirante cu coninut mistic: Sunt un om special, sunt trimisul lui Dumnezeu.
Idei delirante de influenta i de grandoare: Pot comunica cu dumneavoastr prin telepatie i pot face omenirii i
oamenilor mult bine.
A.H.C.
Tatl: psihoza afectiva;
Unchiul din partea tatlui: Schizofrenie paranoida;
Mama: A.V.C. ischiemic;
A.P.P.

Nodul tiroidian stng;

Episod psihotic acut (tratat n ambulator);

Istoric personal
Este al doilea copil dintr-o frie de doi;
A absolvit A.S.E.-ul;
Este cstorit de aproximativ un an i jumtate;
Locuiete la bloc intr-un apartament cu 4 camere, mpreuna cu prinii i otia;
Lucreaz ca economist la o firma;
Fumtor 30-40 igri/zi;
Neaga consumul de alcool i cafea;
Relaia cu familia este relative buna (se observa rolul hiperprotector al mamei);
Relaia sociala deficitara cu colegii i vecinii.
Istoric psihiatric anterior
Primul episod de boal a fost n decembrie 2007-ianuarie2008,tratat n ambulator (mama refuznd internarea la
psihiatrie); cu urmtoarea simptomatologie: idei delirante de influenta exterioara,incoerenta ideo-verbala, ras inadecvat,
comportament bizar, insomnia mixte.
De menionat c pacientul a primit tratament cu : Rispolept 2 mg/zi; Doxepin 50mg/zi; Convulex 300mg/zi;
Levopromazin 25mg/zi; Romparkin4mg/zi;
Durata episodului a fost de aproximativ3 luni .
Examen somatic
Cinic normal;
TA=100/60mmHg; AV=76/min. regulat ;
Paraclinic
Analize de laborator: valori repetat crescute ale colesterolului i trigliceridelor;
E.K.G. : tahicardie sinusala;
E.E.G. : traseu spontan difuz iritativ;
C.T. : normal;
Examen endocrinologic : nodul tiroidian stng;
Examenul starii psihice
Pacient n inuta de strada relativ ngrijita, igiena corporala relativ meninuta;

97

Orientat temporo- spaial, auto i allopsihic;

Mimica i gestica ample; ras bizar, uneori n cursul interviului, inadecvat,nemotivat.
Contact psihic relativ greu de realizat i meninut ; rspunsurile adecvate alterneaz cu cele tangeniale;
De menionat c n cursul interviului att la nceput ct i pe parcursul acestuia pacientul prezint transpiraii excesive
i un tremor fin al extremiratilor;
Atenie : hipoprosexie spontana i voluntara;
Memorie : hipermnezie selective a anumitor fapte i evenimente n special cele legate de afeciunile medicale ale
tuturor rudelor;
Percepie : halucinaii auditive Mi-a vorbit Dumnezeu i mi-a spus c sunt un om special i de aceea m-a ales pe
mine sa comunic cu El;
Gndire cu flux i ritm ideativ ncetinit, slbirea asociaiilor logice, asociaii prin asonanta, incoerenta la nivelul temei
n discuie; prezenta ideilor delirante cu coninut mistic i degrandoare : Pot sa vindec oamenii prin harul de la
Dumnezeu; prezenta ideilor delirante centrate pe alternativele terapeutice existente n medicina: Am studiat despre
medicina tradiionala chineza , aromo-terapie i despre clinica Mayo i cred c pot sa ajung sa vindec oamenii.
Limbaj : prefera redactarea cu exactitate a unor evenimente legate de peroane , n special de rude (afeciunile medicale
ale acestora) , evenimente din viaa sa , alturi de reinerea i redarea unor date fixe : Armata pe care am terminat-o la
Cmpina n 1994 cu domnul colonel X
Tonalitatea variabila a vocii;
Dispoziie discordanta ; ambivalenta afectiva fa de mama ; pstrarea rezonantei afective fa de soie ( mi iubesc
foarte mult otia ) ; uoara aplatizare afectiva;
Diminuarea apetitului alimentar ; viaa sexuala desfurata n prezent fr probleme din relatri;
Ritm nictemeral : n prezent Indus medicamentos;
Randament util diminuat;

Diagnostic pozitiv pe axe

Axa I : schizofrenie paranoida ;
Axa II : trsturi premorbide de personalitate de tip schizoid ;
Axa III : prezenta nodului tiroidian stng i hipercolesterolemie ;
Axa IV : probleme legate de relaionarea cu colegii de serviciu ;
Axa V : scor GAF aproximativ 30
Diagnostic pozitiv conform DSM IV
Schizofrenie paranoida
Diagnostic diferenial
1. Tulburare psihotica datorata unei condiii medicale generale, deliriumul sau demen , sunt de obicei diagnosticate
cnd exista date n istoric ; examenul somatic sau testele de laborator indica faptul ca ideile delirante sau
halucinaiile sunt consecina unei condiii medicale generale ;
2. Tulburarea afectiva bipolara cu elemente psihotice ;
3. Tulburarea schizo-afectiva ;
4. Tulburarea schizofreniforma ;
5. Tulburarea psohotica scurta ;
6. Tulburarea delirant ;
7. Tulburarea psihotica fr alta specificaie ;
8. Tulburrile de personalitate schizotipala , schizoid sau paranoida.
Evolutie i prognostic
Prognosticul n acest caz este nefavorabil avnd n vedere faptul c este un pacient tnr, prezint tulburri de
coninut i forma la nivelul gndirii asociate cu un istoric familial pozitiv .
Evoluia bolii este grefata de o afectare progresiva a relaionrii pacientului cu cei din jur , deteriorare
cognitive i aplatizare afectiva .
Tratament medicamentos ( pentru episodul actual )
antipsihotic atipic = rispolept 6mg / zi

98

ortotimizant = depakine 1500mg / zi

sedativ diazepam 20mg / zi
anticolinergic akineton 4mg / zi

Tratament psihologic
Se va lua n considerare dupa remiterea simptomatologiei psihotice
Psihoterapie suportiva ;
Terapie cognitive - comportamentala .
Particularitile cazului
Istoricul familial ncrcat
Posibilitatea existentei unei afeciuni endocrine

TULBURAREA SCHIZOFRENIFORM

Tulb schizofreniforma se caracterizeaz prin prezenta de simptome de schizofrenie, dar cu durata de o

luna pana la maxim 6 luni i remisiunea totala a simptomatologiei, debutul este brusc, n general cu
identificarea unui actor precipitant, iar prognosticul este favorabil.
TULBURAREA SCHIZOAFECTIVA

Termenul descrie pacieni cu simptome de schizofrenie i simptome afective. Debutul afeciunii este
brusc, frecvent la adolesceni i se poate identifica, n general prezenta unui factor precipitant.
Prognostic este mai bun dect cei cu schizofrenie i mai rezervat dect cei cu tulburri de dispoziie,
iar evoluia este fr deterioare psiho-sociala. Riscul de suicid este de 10%.
SUBTIPURI

Tipul bipolar (episod maniacal, mixt i facultativ depresiv)cu urmtoarele caracteristici:

simptome de schizofrenie i manie proeminente, tulburrile de dispoziie ( expansivitate, autostima

crescuta, idei de grandoare sau agitaie, iritabilitate, comportament agresiv, idei de persecuie ),
facultativ simptome ca: idei de referina, grandoare, persecuie.
Pentru diagnostic este necesara prezenta unor simptome tipice de schizofrinie ca: halucinaii
auditive sau idei delirante de referina, grandoare, persecuie, xenopatice (idei de influenta, de control)

Tipul depresiv caracterizat clinic prin: dispoziia depresiva, retard psiho-motor, insomnia,
scderea apetitului, scdere n greutate, scderea interesului, hipoprosexie, idei de culpabilitate,

99

inutilitate, idei de suicid i simptome de schizofrenie(transmiterea gndurilor, idei de influenta, de

control, idei de persecuie, de urmrire, halucinaii comentative amenintoare )
Tratamentul consta n terapie medicamentoasa: antidepresive/timostabilizatoare, asociate cu
neuroleptice (adaptate la necesitai i pentru controlul de scurta durata) i intervenii psiho-sociale.

TULBURAREA DELIRANT PERSISTENT (PARANOIA)

Este o tulburare psihic n care principala sau unica manifestare o reprezint ideaia delirant
nebizara, fixa i de nestrmutat; reprezint o entitate destul de rara cu o incidenta de 0,7-3% i cu o vrsta
medie de debut la 40 ani (18-90), cu o uoara predominanta la sexul feminin.
Clinic se caracterizeaz prin urmtoarele : suspiciozitate, uneori ostilitate, nu prezint n general
halucinaii/iluzii persistente dect n cazul n care acestea sunt concordante cu delirul i n general
sunt tactile i olfactive i rar auditive. Dispoziia este n general concordanta cu delirul (euforie n prezenta
ideilor delirante de grandoare, disforie i suspiciozitate n prezenta ideilor delirante de persecuie) i uneori
sunt prezente simptome depresive. n coninutul gndirii apar tulburri ale coninutului gndirii ( delir
sistematiza) iar discursul este frecvent logic, uneori denota circumstantialitate. Funcionare este relativ
buna cu excepia ariei delirului. Pacienii nu au contiina bolii, dar cei din anturajul pacienilor observa.
Prezint urmtoarele forme:
Tipul erotoman : convingerea delirant c este iubit de o persoana cunoscuta, celebra, pe baza
acestei convingeri pacientul face eforturi de a contacta persoana (telefon, scrisori, daruri, vizite,
supraveghere, urmrire); acest tip are un nalt risc de acte heteroagresive
Tipul de grandoare : convingerea delirant c pacientul are un talent deosebit dar nerecunoscut;
invenie pe care ncearc sa o popularizeze sau relaie cu o persoana sus-pusa
Tipul de gelozie are risc foarte mare de heteroagresivitate, abuzuri, limitarea autonomiei
partenerei/partenerului fiind destul de frecvent asociat cu dependenta de alcool; PACIENI i aduna
dovezi pentru susinerea delirului (fac investigaii, urmresc partenerul etc.) i trebuie difereniat de :
gelozia obinuita, gelozia patologica

100

Tipul de persecuie: este cel mai frecvent tip i prezint una/mai multe teme (nrudite): conspiraie,
nelciune, urmrire, spionaj, otrvire, hartuire, mpiedicat n urmrirea anumitor teluri; poseda risc de
agresivitate verbala sau fizica; temele delirante privesc n general mediul profesional, vecinii
Delirul de tip somatic: se prezint sub forma unei psihoze monosimptomtice hipocondriace i este

necesar diagnosticul diferenial cu hipocondria (gradul de convingere a pacientului absolut i

impenetrabilitatea la contraargumente la paranoic); prezint risc de suicid i uneori n antecedente se
detecteaz abuz de substane, traumatism cranio - cerebral; cele mai ntlnite sunt: delir de infecie, de
infestare cu insecte pe/in piele; dismorfofobie; mirosuri emanate de corp (piele, gura, vagin); anumite parti
ale corpului nu mai funcioneaz
Diagnosticul diferenial se face cu: schizofrenia (delir mai mult sau mai puin bizar, halucinaii,
dezorganizarea gndirii i activitii i afectarea marcata a funcionrii) i cu tulburare paranoida de
personalitate .
Tratamentul se desfoar pe 2 coordonate: farmacologic (antipsihotic) i psihoterapeutic

TULBURAREA delirant INDUSA (FOLIE A DEUX)

Este o tulburare delirant rara, mprtita de 2/mai multe persoane aflate n legturi emoionale
strnse, n peste 95% din cazuri sunt implicai 2 membrii ai unei familii (2 surori, ot/otie, mama/copil).
Una dintre persoane este inductoare (dominanta), are personalitate mai puternica i este n general mai n
vrsta, mai inteligenta, mai bine educata iar cealalt este indusa i are n general o personalitate mai slaba.
Simptomul cheie l reprezint acceptarea necondiionata a delirului altei persoane iar delirul este frecvent
non-bizar, cu coninut de persecuie, hipocondriac.
Tratamentul consta n principal n separarea persoanei induse de cea dominant i abordarea
psihoterapeutica a persoanelor implicate, inclusiv membrii ne-delirani ai familiei

TULBURARI DE DISPOZITIE
1. EPISODUL DEPRESIV

101

CARACTERISTICI: durata - min 2 sptmni, dispoziie depresiva, scderea interesului i a plcerii,

scderea/creterea apetitului alimentar, insomnie sau hipersomnie, retard psihomotor sau agitaie psihomotorie, fatigabilitate, pierderea energiei, sentimente de inutilitate, culpabilitate, autostima sczuta,
scderea capacitii de concentrare, ambivalent, ideaie suicidara, TS (tentative suicid); aceste simptome
provoac suferina sau incapacitate familiala, sociala, profesionala
2. TULBURAREA DEPRESIVA RECURENTA
(MAJORA)
Are o prevalenta: 15% n populaia generala i este de 2 ori mai frecvent la femei iar vrsta de debut
medie: 40. Se asociaz cu: idei de suicid(60%), 4-5% pana la 10-15% se sinucid i cu anxietate (90%)
Clinic:
Aspect: facies depresiv, retard psihomotor
Percepie: acuze somatoforme, simptome psihotice: halucinaii n formele severe
Atenie i memorie: afectate (70-80%)
Contiina bolii: prezenta
Gndire: lentoare, accentuarea obsesiilor, ambivalenta, ideaie cu un coninut negativ: inutilitate,
incapacitate, culpabilitate, idei suicidare
Gndire n formele severe: idei delirante congruente/incongruente cu dispoziia
Dispoziie: depresie, anxietate, disforie, iritabilitate
Activitate: lentoare, fatigabilitate
Ritm nictemeral: tulburri de somn
Apetit alimentar: afectat
PREZENTARE DE CAZ
Date de identificare

Nume: C.L.

Vrsta: 55 ani

Sex: feminin

Ocupaia: pensionata medical (2000)

Statutul marital: divorata, nu are copii

102

Religia: ortodoxa

Motivele internrii

Dispoziie depresiva;

Plns facil;

Lipsa interesului i a plcerii pentru activiti pe care le fcea aproape zilnic;

Idei depresive centrate pe problematica bolii;

Apetit alimentar diminuat;

Hipobulie;

Lipsa de sperana;

Acuze somatoforme: cefalee occipital, vertij, palpitaii, tremurturi i parestezii la nivelul minilor;

Anxietate generalizata;

Insomnii mixte;

A.H.C. fr importanta;
A.P.F.

Menarha: 12 ani;

Menopauza: 47 ani;

N:0, A:0;

A.P.P.

1976 Deviaie de sept nazal , operat;

1985 Hepatita virala A;

1996 Apendicectomie;

1996 Lichen plan, tratat timp de 4 ani cu prednison;

1999 Neoplasm mamar stng operat;

2000 HTA stadiu II i Hipercolesterolemie;

2004 Histerectomie totala ( Adenocarcinom de endometru stadiu II B iradiat);

2005 boal de reflux gastro-esofagian;

Istoric personal

Este a treia dintr-o fratrie de 4 surori;

La natere a fost scoasa cu forcepsul i a necesitat manevre de resuscitare;

Ulterior dezvoltarea psihomotorie a fost n limite normale;

Studii: 12 clase;

Locuiete n mediul urban , intr-un apartament cu 3 camere, singura;

Relaionare intrafamiliala i sociala buna;

Primul prieten intim a fost la 28 ani;

103

Neaga consumul de alcool;

Nefumtoare;

Istoric psihiatric anterior

Primul episod depresiv : la 44 ani , dup decesul ambilor prini, n urma unui accident;

Prima internare la psihiatrie: n 2000, la cteva luni dup intervenia chirurgicala pentru neoplasm mamar stng;
diagnosticul la externare fiind: episod depresiv major;

Durata spitalizrii la prima internare a fost de 40 zile, schema terapeutica urmata: Paroxetina 20 mg/zi i Mianserin 30
mg/zi;

Au urmat nc doua internri n acelai an cu durata de cate 14, respectiv 20 zile; schema terapeutica rmnnd aceeai;

In 2002 are nc o internare timp de 60 zile ; schema terapeutica cuprinznd Fluoxetina 20 mg/zi i Mianserin 30 mg/zi;

In 2004 I se schimba tratamentul antidepresiv n ambulatory, schema terapeutica cuprinznd Anafranil Retard 75 mg/zi
seara i Bromazepam 3mg/zi;

In 2005 are o noua internare de aproximativ 20 zile;

Istoricul episodului actual

Simptomatologia a debutat cu doua sptmni naintea internrii, n contextul apariiei unei boli respiratorii de
etiologie virala, precum i pe fondul unor evenimente psihotraumatizante aprute n familie (decesul cumnatului i
AVC-ul surorii mai mici).

Examenul somatic

Nu deceleaz elemente patologice semnificative.

TA=130/80 mmHg ; AV=88/min. regulat;

Paraclinic

Analize de laborator n limite normale;

EKG fr modificri;

EEG fr leziuni semnificative;

Examenul strii psihice

Pacienta n inuta de spital relative ngrijita;

Igiena corporala meninuta;

Mimica i gestica hipomobile;

Facies depresiv;

Contact psiho-vizual se stabilete i se menine cu uurina;

Atitudine cooperanta;

Orientata temporo spaial, auto i alopsihic;

Fr tulburri calitative de percepie n momentul examinrii;

Hipoprosexie spontana ;

Hipomnezie de fixare i evocare;

104

Gndire cu ritm i flux ideo-verbal ncetinit; idei depresive de inutilitate i incapacitate; idei de vinovie(M simt
vinovata c sunt o povara pentru ceilali);idei depresive centrate pe bolile de care sufer;

Dispoziie depresiva, anhedonie, labilitate emoionala, plns facil, iritabilitate;

Hipobulie;

Apetit alimentar sczut;

Insomnii mixte;

Contienta clara, cu critica bolii;

Randament util mult diminuat;

Diagnostic pozitive pe axe

Axa I: Tulburare depresiva recurenta. Episod depresiv sever, fr simptome psihotice, cu elemente melancolice, cu
recuperare interepisodica complete;

Axa II: -

Axa III: Neoplasm mamar stng; Adenocarcinom de endometru st.II B; HTA st.II;

Axa IV: Decesul cumnatului; AVC ul surorii mai mici;

Axa V: Scor GAF=60;

Tratament medicamentos

Antidepresiv : Escitalopram 20 mg/zi;

Anxiolitic: Tranxene 15mg/zi;

Hipnoinductor: Sanval 10mg/zi.

Tratament psihologic

Terapie cognitive;

Terapia comportamentala;

Terapia suportiva;

Terapia de grup.

Particularitatea cazului

Antecedentele personale patologice de boli de natura oncologica;

3. EPISODUL MANIACAL
Caracteristici: durata - minim 1 sptmna, dispoziie euforica, expansiva sau iritabila, creterea
autostimei, idei de grandoare, scderea nevoii de somn, logoree , fuga de idei, distractibilitate, implicare
excesiva n activiti sau agitaie psiho-motorie, implicare excesiva n activiti cu potenial nociv -

105

superficializarea judecaii: cheltuieli, investiii, dezinhibiie pulsionala (sexuala), comportament inadecvat,

afectarea funcionarii sociale, profesionale, familiale

4. EPISODUL HIPOMANIACAL
Caracteristici: durata - minim 4 zile, dispoziie euforica, expansiva, iritabila, scderea nevoii de somn,
distractibilitate ateniei, presiune de a vorbi, implicare excesiva n activiti care presupun riscuri, nelinite,
modificare n funcionarea persoanei.
EPISODUL MIXT
Caracteristice: durata - minim 1 sptmna i are caracteristici att din episodul maniacal ct i sin cel
depresiv

5. TULBURAREA BIPOLARA
a. tulburarea bipolara I
Prevalenta este 1%, cu o afectare egala pe sexe i cu o vrsta medie de debut: 30 ani.
Consta n prezenta unui episod maniacal sau mixt complet, de obicei destul de frecvent pentru
a necesita spitalizare cu sau fr prezenta episoadelor depresive.
PREZENTARE DE CAZ

Date de identificare

Nume: M.A.

Vrsta: 48 ani;

Sexul: feminin;

Statutul marital: divorata;

Religia : ortodoxa;

Ocupaia: pensionata medical n prezent, a lucrat n contabilitate;

Motivele internrii

Agitaie psihomotorie;

Logoree;

Incoerenta ideo-verbala;

106

Dezinhibiie verbala i pulsionala;

Idei delirante cu coninut erotoman;

Insomnii mixte;

A.H.C.

Tatl fost consumator zilnic de alcool;

A.P.F.

Menarha la 13 ani;

Nateri : 1;

Avorturi: 2;

Menstruaie neregulata;

A.P.P.

Obezitate gr. II;

DZ tip II;

Istoric personal

Este singurul copil la prini;

Studii: a absolvit 12 clase la un liceu cu profil economic, renuna la efectuarea studiilor universitare cstorindu-se;

A lucrat n contabilitate 16 ani, n prezent pensionata medical;

Locuiete singura intr-un apartament cu 3 camere;

Divorat de 11 ani;

Consuma zilnic cafea(2-3 cani), neaga consumul de alcool;

Fumeaz 20-30 igri/zi;

Relaionarea intrafamiliala relativ buna;

Relaionare sociala deficitara;

Istoric psihiatric anterior

Prima internare la psihiatrie are legtura cu naterea fiului sau (1981) fiind externata cu diagnosticul de Psihoza de
lactaie;

A doua internare a fost n 1996 cu durata de 2 luni, fiind diagnosticata cu Psihoza discordant

A treia internare a fost n perioada decembrie 2001-ianuarie 2002, 2 luni, fiind externata cu diagnosticul de Tulburare
afectiva bipolara,episod expansiv (tratata cu litiu);

Urmtoarea internare a fost n 2004, despre care familia nu relateaza date;

Istoricul episodului actual

Pacienta este adusa la camera de garda de ctre fiu pentru agitaie psihomotorie, logoree, incoerenta ideo-verbala, idei
delirante cu coninut erotoman (Este iubita doctorului T. vrea sa se cstoreasca cu el, o sa aib un copil cu el),
dezinhibiie pulsional i verbala, nevoie redusa de somn de aproximativ 3 sptmni, de cnd pacienta afirma c a
ntrerupt tratamentul;

107

Din relatrile fiului pacienta urma un tratament n ambulator cu: Fluanxol 1fiola la 2 sptmni, Orfiril 500mg/zi,
Levomepromazin cp.25mg seara , iar funcionarea interepisodica pana acum a fost relative buna.

La camera de garda pacienta este suspicioasa, vorbete tare i are un comportament familiar.

Examenul somatic

In limite normale pe aparate i sisteme;

TA=130/80mmHg, AV=80/min. regulat;

Paraclinic

Analize de laborator: Valori crescute ale glicemiei, colesterolului i trigliceridelor;

EKG: Tahicardie sinusala;

EEG: Traseu spontan cu aspect difuz iritativ;

CT: Atrofie cerebrala supratentoriala interna i externa simetrica, cu lrgirea sistemului ventricular i a anurilor
intergirale. Atrofie corticala importanta bifrontala. Microcalcificari la nivelul nucleilor bazali bilaterali fr semnificaie
patologica.

Examenul endocrinologic

Functie tiroidiana normala clinic;

Dz tip II (Recomandri : Siofor 1cp./zi i Maninil iniial 1/2cp./zi, apoi 1cp./zi, apoi 2 cp/zi);

Obezitate gr.II (Lypantil 1cp./zi);

Examenul starii psihice

Pacienta n inuta de spital nengrijita, igiena corporala precara;

Mimica hipermobila i gestica ampla;

Pacienta relativ cooperanta;

Contact psihovizual inconstant;

Dialog spontan, logoreica, ridica i coboar tonalitatea vocii, folosete un vocabular neadecvat;

Orientata temporo- spaial, auto i allopsihic;

Contiina clara , fr critica bolii;

Atenie: hiperprosexie spontana i hipoprosexie voluntara;

Memorie: hipomnezie de fixare i hipermnezie selectiva;

Gndire cu flux i ritm ideativ accelerate, asociaii logice slbite, fuga de idei cu treceri brute de la un subiect la altul,
ideaie delirant erotomanica (este iubita doctorului T, vrea sa se cstoreasca cu el, o sa aib un copil cu el, (tata
este iubitul doctoriei care m-a pensionat), ideaie delirant transculturala de farmece i vrjitorie cu intenie
persecutorie(soacra mi-a bgat un bru de argint n pantof la nunta,un os de gina sub perna);

Dispoziie expansiva, umor contagios, sociabilitate crescuta;

Comportament intruziv, dezinhibat, agitaie psihomotorie;

Insomnia mixte;

108

Apetit alimentar pstrat;

Randament util nul.

Diagnostic pozitiv pe axe

Axa I: Tulburare afectiva bipolara Episod expansiv;

Axa II: Trsturi de personalitate premorbida: instabilitate i impulsivitate, relevate din felul n care s-a cstorit
(mpotriva dorinei prinilor fugind de acas) i din faptul c a renunat la studiile superioare n favoarea cstoriei.

Axa III: DZ tipII i Obezitate gr.II;

Axa IV: Probleme cu grupul de suport primar, fiind divorata, restul familiei este alaturi de ea;

Axa V: GAF=20;

Diagnostic diferenial
1.

Tulburri datorate unei condiii medicale generale (infecia HIV, sdr. Cushing, tumori cerebrale,etc...);

2.

Tulburare afectiva indusa de o substana;

3.

Tulburare ciclotimica;

4.

Tulburare schizo-afectiva;

5.

Schizofrenia paranoida;

6.

Tulburare deliranta;

7.

Tulburare de personalitate paranoida;

Evoluie i prognostic

Episoadele maniacale survin frecvent dup anumii stresori psihosociali, n acest caz au reaprut dup ntreruperea
tratamentului ambulator;

Factorul de prognostic negativ n acest caz este slaba complianta a pacientei care ntrerupe din proprie iniiative
tratamentul;

Exista riscul apariiei raptusurilor caracterizate prin impulsiuni de intensitate maxima, imprevizibila, pacienta
prezentnd n antecedente astfel de episoade;

Evolutia naturala a bolii e caracterizata de cresterea frecventei i severitatii episoadelor o data cu inaintarea n varsta;

Tratament medicamentos

Timostabilizator: Depakine 1500 mg/zi ;

Antipsihotic: Seroquel XR cp.200mg/zi -> 300mg/zi ->600mg/zi;

Sedativ: Diazepam 20mg/zi, initial injectabil i.m., apoi cp.per os;

Tratament psihologic

Se n consideratie o data cu remisia simptomelor psihotice;

Psihoterapie suportiva;

Psihoterapie familiala;

Particularitatea cazului

109

Existenta trasaturilor unei tulburri de personalitate : suspiciozitate, ostilitate, impulsiune, instabilitate (posibil
paranoida);

b. Tulburarea bipolara II pacientul a avut cel puin un episod depresiv sever i cel puin un
episod hipomaniacal, dar nici unul maniacal
c. Tulburarea bipolara cu ciclare rapida: prezenta a 4 sau mai multe episoade depresive,
maniacale sau mixte n decurs de 1 an
d. Tulburarea ciclotima: mai puin severa consta n alternarea perioadelor de hipomanie cu
episoade de depresie moderata.
DELIRIUM
Este n general o tulburarea acuta reversibila, uneori ireversibila, al crui simptom central este afectarea
constiintei, insotita de afectarea globala a functiilor cognitive. Pe lng acestea pot apare n cadrul
deliriumului halucinatii sau iluzii, labilitate emotionala i comportament inadecvat, impulsiv ori violent i
semne neurologice ca: incoordonare, tremor, ataxie, apraxie, disfazie.
DEMENTA
Este o tulburare caracterizata prin deficite cognitive, care includ scaderea capacitatii memoriei, n contextul
unei constiinte nealterate. Ea afecteaza n jur de 5 % din persoanele cu varste peste 65 de ani.
1.

Dementa Alzheimer: consta n aparitia de multiple deficite cognitive; cu deficite de

memorie insotite de afazie, agnozie, perturbarea functiilor executive sau apraxie; aceste deficite
produc alterare semnificativa n funcionarea sociala sau ocupationala cu inregistrarea unui
declin n funcionare

fa de nivelul anterior. Evolutia este gradata iar declinul cognitiv este

continuu.
Tipuri: cu debut precoce (inainte de 65 de ani) i cu debut tardiv (dupa varsta de 65 de ani)
PREZENTARE DE CAZ

Date de identificare

Nume: F.M.

Varsta: 59 ani;

Sex: masculin;

Ocupatia actuala: pensionat medical

110

Statutul marital: casatorit

Religie: ortodoxa

Motivele internarii

Dezorientare temporo-spatiala auto i allopsihic;

Tulburari mnezico-prosexice importante;

Afazie, apraxie, agnozie;

Agitatie psihomotorie;

Dispozitie iritabila i irascibila;

Insomnii mixte

A.H.C.

Nu au existat n familie antecedente demente sau alte boli psihice.

A.P.P.

HTA

Obezitate gr.II

Date personale

Este primul copil dintr-o fratie de doi;

A terminat 10 clase i scoala profesionala;

A lucrat ca cizmar cu o vechime n munca de 27 ani, pensionat medical n prezent, cu gr.II;

Casatorit, locuieste la bloc, intr-un apartament cu 2 camere impreuna cu sotia;

Nu mai consuma alcool de 5 ani, fost consummator de etanol aprox.500 ml/zi;

Nefumator.

Istoric psihiatric anterior

Prima internare n 2003, cu diagnosticul de episoade depresiv moderat;

A doua internare n 2006, cu diagnosticul la externare de boal Alzheimer (examenul CT cranian

evidentiat:Atrofie corticala bifrontala importanta i un grad minim de atrofie cerebeloasa infratentorial), s-a instituit
tratament cu Exelon 6mg/zi;MMSE=12;

In 2007 n urma unor crize convulsive pacientul este internat de urgenta n sectia de neurologie a Sp.CFR2, unde este
dispensarizat 5 zile i indrumat catre un serviciu de psihiatrie; n cursul acestei internari a urmat tratamentcu:
Cerebrolizin 10ml/zi n PEV cu ser fiziologic 500ml/zi; Nootropil 1200 ml/zi; Convulex 900mg/zi i Aricept 10 mg/zi;

111

Examenul somatic

Clinic normal;

TA=160/90mmHg; AV=76/min. regulat;

Paraclinic

Analize de laborator: valori crescute ale lipidelor totale, trigliceridelor i colesterolului;

EKG: Hipetrofie ventriculara stng;

EEG: Traseu spontan difuz iritativ;

CT: Atrofie importana la nivelul lobilor frontali i temporali; atrofie semnificativa cerebeloasa infratentoriala;

Examenul starii psihice

Pacient n inuta de spital relativ ngrijita, igiena corporala pastrata relative;

Mers cu pai mici, tarsiti;

Mimica i gestica ample cu stereotipii;

Pacient relativ cooperant;

Dezorientat temporo-spatial, auto i allopsihic;

Contact psihic dificil de realizat i de meninut;

Dialog imposibil de realizat, incoerenta ideo-verbala, stereotipii verbale;

Hipoprosexie spontana;

Hipomnezie de fixare i evocare;

Fara tulburri de perceptie n momentul examinarii;

Gndire: incoerenta ideo- verbala;

Dispoziie iritabila i irascibila; heteroagresivitate fizica;

Apetit alimentar pstrat;

Insomnii mixte;

Randament util nul.

MMSE=3

Diagnostic pozitiv, pe axe

Axa I: demen de tip Alzheimer (in cazul de fa forma cu debut precoce, adica sub 65 ani)

Axa II: Nu exista date;

AxaIII: Obezitate gr.II;

Axa IV: Se afla n imposibilitatea de a se ingriji i de a stabili relatii cu cei din jur;

Axa V: Scor GAF=20.

112

Diagnostic pozitiv conform DSM IV

Dementa de tip Alzheimer, forma cu debut precoce;

Diagnostic diferential
1.

Deliriumul;

2.

Tulburarea amnestica;

3.

Dementa vasculara;

4.

Dementa datorata altor conditii medicale generale: infectia HIV;

5.

Boala Pick;

6.

Boala Creutzfelt-Jakob;

7.

Retardul mental;

8.

Declin cognitive legat de varsta(imbatranirea);

9.

Deficite cognitivemultiple legate de consumul unor substante, droguri;

10. Tulburarea depresiva majora.

Evolutie i prognostic

In acest caz evolutia a fost cu deteriorare progresiva a functiilor cognitive, cu degradarea considerabila n timp a
pacientului.

Tratamentul medicamentos

Inhibitori ai colinesterazei: Aricept-Evess 10mg/zi , seara;

Blocant al receptorilor glutaminergici de tip NMDA: Ebixa cp.10mg, initial 5mg/zi dimineata n primele 7 zile, apoi
10mg/zi dimineata;

Antipsihotic: Rison 2mg/zi seara;

Hipnoinductor: Dormicum 7,5 mg/zi seara.

Particularitatile cazului
1.

Varsta de debut relativ precoce 54 ani;

2.

Pacientul a fost consumator zilnic de etanol(500ml) pana la debutul afeciunii;

3.

Suferinta cerebrala severa,cu crize GM adaugate;

4.

Debutul simptomatologiei de tip depresiv.

2. DEMENTA VASCULARA
Consta n aparitia de multiple deficite cognitive; cu deficite de memorie insotite de afazie, agnozie,
perturbarea functiilor executive sau apraxie; aceste deficite produc alterare semnificativa n funcionarea
sociala sau ocupationala cu inregistrarea unui declin n funcionare fa de nivelul anterior. Evolutia este
n trepte, odata cu fiecare infarct cerbral suferit de bolnav. Pe lng aceasta simptomatologie sunt evidente

113

i semnele neurologice de focar (exagerarea reflexelor osteo-tendinoase profunde, raspuns plantar n

extensie etc.) sau date de laborator care indica o boal cerebro-vasculara.

TULBURARILE ANXIOASE

Anxietatea este conditia patologica ce se caracterizeaza printr-un sentiment de teama fr obiect i

se insoteste de semne somatice care indica o hiperactivitate a sistemului nervos autonom.
Anxietatea i frica sunt deseori termini folositi pentru a descrie aceiasi stare. Anxietatea defineste o
stare de tensiune psihic fr o cauza aparenta n timp ce frica determina o stare de tensiune psihic
datorata unei cauze cunoscute.
In cadrul sindromului anxios sunt cuprinse urmatoarele entitati: tulburarea de panica fr
agorafobie, panica cu agorafobie, agorafobia fr istoric de panica, fobia specifica, fobia sociala, tulburarea
obsesiv-compulsiva, stresul posttraumatic, stresul acut, anxietatea generalizata, tulburarea anxioasa
datorata unei conditii medicale generale, tulburarea anxioasa indusa de anumite substante.
Intre toate aceste tuburari exista similitudini, dar i elemente care le diferentiaza.
EPIDEMIOLOGIE:
Tulburarile anxioase reprezinta cele mai frecvente tulburri psihice la adulti, afectand aproximativ
15 % dintre indivizi. Femeile sunt mai frecvent afectate dect barbatii, cauza acestei afectari diferentiate
nefiind inca pe deplin elucidata.
Prevalenta fobiei specifice este cuprinsa intre 7-11 %, iar cea a fobiei sociale este cuprinsa intre 313 %.
Fobia sociala are o incidenta cuprinsa intre 10-16%. Femeile au o probabilitate de doua ori mai
mare de a dezvolta fobie sociala.
Pentru tulburarea obesiv-compulsiva varsta de debut este mai precoce la sexul masculin dect la cel
feminine; 6-15 ani pentru barbati i 20-29 ani pentru femei. La majoritatea indivizilor evolutia este cronica,

114

la doar 5 % din pacieni evolutia fiind una episodica. S-a observat un varf al incidentei n copilarie n jurul
varstei de 10 ani i un altul n jurul varstei de aproximativ 21 ani. Prevalenta pe viata a tulburarii obsesivcompulsive este de aproximativ 2,5 %.
Pentru anxietatea generalizata rata de prevalenta pe un an este de aproximativ 3 %, iar rata de
prevalenta pe viaa este de 5 %.
SIMPTOME:
In cadrul tulburarii anxioase sunt descrise urmatoarele stari psihice i fizice sau somatice:
-

sentimentul de teama fr o cauza reala;

ingrijoare excesiva fr o baza reala;

frici (temeri) ireale legate de anticiparea unui pericol necunoscut;

dificultati de concentrare;

comportament ritualic ca o modalitate de a diminua anxietatea;

hipervigilenta;

tulburari hipnice;

si urmatoarele simptome somatice

Tabel 1. Simptome somatice ale anxietatii

Simptome respiratorii

- senzatie de lipsa de aer, senzatie de nod n gat , tahipnee,

constrictie toracica;

Simptome caridiovasculare

- palpitatii, tahicardie, sincopa;

Simptome gastrointestinale

- accelerari ale tranzitului intestinal, greata, voma, dureri abdominale;

Simptome musculare

- tremor, contracturi musculare, dureri musculare, tresariri musculare;

Simptome vegetative

- uscaciunea gurii, paloare fetei, hiperemie, transpiratii;

Simptome neurologice

- vertij, cefalee, parestezii, hiperestezie;

Simptome genito-urinare

- polachiurie, disfunctie erectila, dispareunie, tulburri ale ciclului

menstrual.

115

Pacientii cu tulburri anxioase sunt iritabili, irascibili, nerabdatori, pot fi usor perturbati din
activitatile lor cotidiena.
La baza aparitiei tulburarilor anxioase stau o serie de factori de risc ce includ: predispozitii
genetice, anomalii ale unor neurotransmitatori, situatii de viaa psihotaumatizante (decesul unei persone
apropiate, accidente, catastrofe naturale, pierderea locului de munca).

3. TULBURAREA DE PANICA
Tulburarea de panica consta n atacuri de panica recurente i spontane insotite de cel puin o luna
sau mai mult de preocupari legate de posibila aparitie a unui atac de panica. Atacul de panica este
elementul estential ce apare n tulburarea de panica, dar pentru diagnostic este necesara i prezenta
anxietatii anticipatorii i a evitarii fobice.
Primul atac de panica apare spontan, luand pacientul prin surprindere. Poate aparea n cursul unei
activitati obisnuite sau poate aparea n conditii de stres ( decesul unei persoane apropiate, o suprasolicitare
la locul de munca, un accident, o boala).
Cand atacurile de panica devin recurente exista posibilitatea ca respectivul pacient sa evite anumite
situatii pe care le asociaza cu aparitia atacurilor de panica, ceea ce n timp duce la aparitia agorafobiei.
SIMPTOME:
-

palpitatii, accelerarea ritmului cardiac;

tremor;

senzatie de lipsa de aer;

senzatie de sufocare;

discomfort thoracic;

discomfort abdominal;

ameteala, senzatie de lesin;

valuri de caldura sau de frig;

derealizare, depersonalizare;

parestezii;

frica de moarte, frica de a nu innebuni.

116

Tulburarea de panica a devenit o problema de sntate publica datorita prevalentei crescute.

Pacientii cu tulburare de panica pot prezenta mai multe afeciuni comorbide, ca: agorafobie,
tulburare deprsiva, dependenta de alcool, tulburri de personalitate.
Pacientii cu tulburare de panica prezinta n mod frecvent i agorafobie. pacienii cu agorafobie evita
locurile aglomerate, evita sa calatoreasca cu metroul sau cu masina, evita sa treaca cu masina peste poduri
sau evita sa conduca prin tuneluri. Atunci cand sunt pusi n astfel de situatii pacienii pot dezvolta un atac
de panica circumscris situational.
In ce priveste evolutia, tulburarea de panica este o afectiune cronica. Exista cativa indicatori de
prognostic negativ pentru evolutia acestei tulburari: sexul feminine, prezenta agorafobiei, prezenta
afeciunilor comorbide, initierea tardiva a terapiei n raport cu debutul afeciunii.

4.

FOBIA SPECIFICA

Fobia specifica este teama irationala legata de un anumit obiect fobic (ex. un animal, inaltimi,
furtuna, ace, avioane, ascensoare).
Pacientul cu fobie specifica simte anxietate marcata n momentul n care trebuie sa se confrunte cu
obiectul fobic i incearca prin orice mijloace sa evite o astfel de confruntare.
5.

FOBIA SOCIALA

Fobia sociala este teama irationala de situatii publice teama de a vorbi n public, de a manca n
public. Atunci cand devine generalizata, pacientul evita majoritatea situatiilor sociale. Fobia sociala
restrictioneaza optiunile de viaa ale pacienilor, acestia avand un comportament puin expresiv, ingradit de
limite autoimpuse i unidirectional.
Diagnosticul de fobie sociala este deseori dificil de stabilit motiv pentru care frecvent este
subdiagnosticata i subtratata.
Pacientii cu fobie sociala se tem i evita situatii de expunere sociala ca vorbitul n public, scrisul n
public sau situatii ce presupun interactiuni sociale sa vorbeasca la telefon, sa i exprime pareri personale,
sa mearga la o petrecere.

117

Anxietatea excesiva ce apare n cadrul fobiei sociale este insotita de simptome somatice ca:
-

roseata fetei;
-

palpitatii;

transpiratii;

cefalee;

dispnee;

mictiuni imperioase.

Evolutia afeciunii este una cronica, n absenta tratamentului adecvat starea pacienilor agravanduse
progresiv.
Diagnosticul diferential n fobia sociala se face cu:
-

tracul i timiditatea;

tulburarile afective;

agorafobia;

tulburarile de personalitate;

dependenta de alocool.

6. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVA
Tulburare caracterizata prin prezenta a doua categorii de simptome: obsesiile i compulsiile care vor
duce n timp la afectarea din punct de vedere functional a pacientului.
Obsesia se caracterizeaza prin prezenta unor fenomene care perturba desfasurarea tuturor
proceselor. Aceste fenomene se intensifica n momentul n care subiectul incearca se le neutralizeze.
Obsesia poate fi reprezentata de ganduri, impulsiuni, imagini recurente i persistentece patrund n
mintea persoanei respective n ciuda eforturilor de a le indeparta.
Individul constientizeaza faptul ca obsesiile reprezinta produsul mintii sale.
Compulsia reprezinta un comportament repetitiv cu caracter stereotip. Individul poate efectua acte
stereotipe nefiind capabil de a spune de ce le face.
Teme obsesive:

118

contaminarea: cel mai intalnit simptom.Apare fa de: microbi,murdarie, diverse substante

chimice;

ordinea i simetria: lucrurile vor fi ordonate intr-un mod anume;

obsesiile somatice apar preocupari fa de anumite boli, fa de parti ale corpului sau fa de
aspectul exterior;

obsesiile cu caracter agresiv, impulsive;

obsesiile cu caracter sexual;

obsesiile religioase;

colectionarismul;

perfectionismul, obsesia greselii,

obsesia catastrofelor;

teama de schimbare;

superstitia i gandirea magica.

Teme compulsive:
-

verificarea incuietorilor, aragazului;

aritmomania numere compulsive;

colectionarea unor obiecte inutile;

nevoia de a intreba sau a se confensa;

repetarea compulsiva a unor nume sau fraze.

In cadrul tulburarii obsesiv-compulsive pot aparea ca i comorbiditati: tulburarea depresiva,

fobia specifica, fobia sociala, tulburri hipnice, tulburri de conduita alimentara, tulburri de
personalitate.
Diagnosticul diferential n fobia sociala se face cu:
-

tulburarea depresiva;

fobia specifica, fobia sociala;

tulburarea de panica;

tulburarea de personalitate de tip obsesiv-compulsiv;

boala ticurilor sindromul Gilles de la Tourette;

afectiuni ale ganglionilor bazali boal Huntington, coreea Sydenham.

119

7.

STRESUL POSTTRAUMATIC

Anxietatea ce apare n aceste afeciuni este cauzata de un eveniment stresant, acest

eveniment fiind retrait prin vise i n stare de veghe prin flashback-uri.
Persoanele expuse unor astfel de evenimente stresante i care au un esec n realizarea
adaptarii la trauma respectiva sunt mai predispuse sa dezvolte depresie, tulburare de panica,
tulburare de anxietate generalizata, abuz de substante.
Tulburarea de stres posttraumatic are 4 caracteristici:
-

expunerea la un eveniment traumatic;

retrairea evenimentului traumatic;

evitarea stimulilor asociati cu trauma locuri, activitati, situatii, ganduri;

hiperexcitabilitate.

Diagnosticul differential se face cu:

-

tulburarea de panica;

tulburarea de anxietate generalizata;

tulburarea obsesiv-compulsiva;

tulburarea de adaptare;

tulburari factice;

simularea;

tulburarea de personalitate borderline;

tulburari disociative.

6. ANXIETATEA GENERALIZATA

Boala se caracterizeaza prin: ingrijorare i neliniste controlabile cu dificultate, cresterea tonsului

muscular, hiperreactivitate vegetativa - simptome digestive i cardiace; afectiunea debuteaza frecvent n
ultima parte a adolescentei.

120

Simptomul principal este reprezentat de anxietate care are caracter generalizat i persistent.
Simptomele asociate sunt reprezentate de:
- tensiune musculara:tremor,durere musculara la nivelul spatelui i umerilor, oboseala, cefalee de
tensiune;
- hiperactivitate autonoma: dispnee, palpitatii, vertij, greata, flatulenta, diaree;
- hiperexcitabilitate: vigilenta, iritabilitate, insomnie.
Tulburarea are caracter cronic avand o evolutie fluctuanta. Prognosticul este influentat de
funcionarea sociala anterioara, suportul social, complianta la tratament.
Tulburarea de anxietate generalizata se poate compilica cu:
-

alte tulburri anxioase;

consum abuziv de alcool sau alte substante;

Diagnosticul diferential se face cu:

-

anxietatea cu caracter nepatologic - anxietatea normala are rol pozitiv n asumarea

responsabilitatilor precum i n rezolvarea diverselor probleme, n timp ce anxietatea
generalizata are un character invalidant.

tulburarea anxioasa rezultat al unor afeciuni medicale cum ar fi: hipertiroidia,

feocromocitomul, embolismul pulmonary, astmul bronsic;

tulburarea anxioasa indusa de o anumita substanta: medicamente, droguri, expunere la toxice;

alte tulburri anxioase: tulburarea de panica, fobia sociala, tulburarea obsesiv-complusiva;

depresia anxietatea se insoteste frecvent de depresie.

TULBURARI SOMATOFORME

1. TULBURAREA DE SOMATIZARE
Prevalenta acestei tulburri este de 0.1-0.5%, n populatia generala i de 1-2% la femei.

121

Clinic se caracterizeaza prin multiple plangeri somatice incepand inaintea varstei de 30 de ani care apar
pentru o perioada de cativa ani i care au ca rezultat cererea de tratament sau perturbari semnificative n
diverse arii de funcionare , simptomele trebuie sa fie dureroase; gastro intestinale, sexual sau
pseudoneurologice; aceste simptome nu pot fi explicate de o conditie medicala sau ca efecte directe ale
unor substante iar daca sunt legate de o conditie medicala, sunt n exces

; aceste nu sunt intentionat

produse.

2. TULBURAREA SOMATOFORMA NEDIFERENTIATA

Clinic consta n una sau mai multe plangeri fizice care dupa investigatii adecvate, nu pot fi explicate de o
conditie medicala cunoscuta sau de efectele directe ale unei substante sau daca este asociata o conditie
medicala generala, plangerile fizice sau perturbarea sociala i ocupationala sunt n exces fa de ceea ce
este n mod normal asteptat; aceste simptome cauzeaza suferinta clinica semnificativa sau perturbari n
funcionarea sociala, ocupationala sau alte arii; durata acestei tulburri este de cel puin 6 luni iar
simptomul nu este intentionat produs.
Evolutie este cronica, cu remisiuni rare, severitatea simpomelor poate sa fluctueze; se poate complica cu
depresia

Diagnosticul diferential se face cu : afeciuni medicale sugerate de simptomatologie,

tulburarea de somatizare, hipocondria, durerea psihogena, tulburarea de conversie, tulburarea de adaptare
cu simptome somatice, tulburarea anxioasa generalizata, tulburarea factice, tulburarea depresiva majora,
delirul somatic din schizofrenie, tulburarea delirant cu delir somatic, tulburarea de persoalitate de tip
isteric.

3. TULBURAREA CONVERSIVA

122

Tulburare caracterizata printr-unul sau mai multe simptome pseudoneurologice asociate cu un conflict sau
o nevoie psihologica i nu cu o tulburare somatica, neurologica sau legata de substane. Prevalenta: este de
10% din pacienii spitalizai, iar femeile sunt afectate de 2 ori mai frecvent dect brbaii.
Clinic se manifesta prin: anormaliti motorii, perturbri ale contientei,
perturbri sau alterri senzoriale, relaie temporala strnsa intre simptom i un stres sau o emoie puternica
iar persoana nu este contienta de faptul c produce simptomul n mod intenionat.
PREZENTARE DE CAZ

Date de identificare

Nume: C.M.;

Vrsta: 19 ani;

Sexul: feminin

Ocupaia: absolventa a 10 clase din cadrul Scolii profesionale de croitorie; nu a mai continuat coala, n prezent sta
acas i are grija de cei 6 frai mai mici, prinii fiind plecai n Italia;

Statut marital: necstorita;

Religie: ortodoxa;

Motivele internrii

Negativism verbal, alimentar i motor;

Mutism;

Stupor catatonic- absenta oricrei activiti motorii cu pstrarea claritii contienii;

Din afirmaiile bunicii: de 8 zile nu mnnc, nu doarme, nu rspunde la ntrebri

A.H.C. -Fr importanta;

A.P.F. -Menarha la 12 ani;
A.P.P.-Convulsii febrile la 1 an, cu pierderea contiinei i soldata cu TCC minor;
Istoric personal

Este primul copil dintr-o frie de 7;

Studii: 10 clase, a ntrerupt Sc. Prof. de Croitorie de 2 ani;

123

Locuiete n mediu rural la casa ,3 camere mpreuna cu bunica i cei 6 frai;

Familia neaga consumul de alcool;

Fumtoare (20 igri/zi);

Relaionare intrafamiliala i sociala deficitara;

Istoric psihiatric anterior

Prima internare la psihiatrie a fost n 2006 la secia de psihiatrie infantila a Sp. Prof.Dr.Al. Obregia;

Din afirmaiile bunicii, a refuzat sa ias din casa timp de 3 luni, motivnd ca este pusa sub urmrire;

Pacienta prezint un mutism selectiv, dispoziie depresiva, simptomatologie apruta n context reactive (un conflict cu
concubinul);

Durata internrii a fost scurta: 7 zile;

Diagnosticul la externare a fost Tulburare de somatizare

Istoricul episodului actual

Pacienta vine la camera de garda adusa de bunica cu un tablou psihopatologic sugernd un sindrom catatonic:
catalepsie, lipsa de rspuns la stimuli, cu ncetinirea micrilor fr sa apar insa posturi bizare , negativism verbal,
alimentar, motor, stupor catatonic, absenta oricrei activitati motorii cu pstrarea clara a contientei, mutism;

Din afirmaiile bunicii simptomatologia a aprut de aproximativ 8 zile:nu mananca, nu doarme, nu rspunde la
intrebari, nu a participat la petrecerea dat de familie cu ocazia zilei de natere, s-a retras n camera ei fr a mai dori sa
vorbeasc cu nimeni;

De asemeni familia relateaz i faptul c prietenul ei nu felicitat-o cu aceasta ocazie;

Examenul somatic

Tegumente i mucoase: hiperpigmentare constituional;

Ap. respirator , cardio-vascular, digestiv i renal: clinic normal;

TA=110/70mmHg, AV=76/min. regulat;

Paraclinic

Analize de laborator :se observa doar uoara citoliza hepatica AST=60U/L, ALT=75U/L;

EKG : fr modificri;

EEG : fr leziuni semnificative;

RMN cranian: refuza examinarea;

RX. pulmonar: fr leziuni evolutive pleura-pulmonare;

Examen boli interne:- fr modificri semnificative;

124

Examen neurologic:

Pacienta necooperanta, sta cu privirea fixa;

Nu prezinta redoare de ceafa;

Probe de pareza negative;

Pupile reactive, reflex cornean prezent;

ROT egale, simetrice, fr reflexe patologice;

Examenul starii psihice

Pacienta n tinuta de spital neglijenta; igiena corporala precara;

Mimica i gestica absente, facies inexpresiv;

Pacienta necooperanta, negativism verbal;

Contact psiho-vizual greu de realizat, raspunde doar la stimuli durerosi;

Fara tulburri calitative de perceptive n momentul examinarii;

Atentie: hipoprosexie spontana i voluntara;

Nu se poate evalua functia mnezica;

Gandire : nu se poate evalua n momentul examinarii;

Dispozitie: la belle indifference-lipsa relativa de preocupare fa de natura sau

Activitate: initial catalepsie -lipsa de raspuns la stimuli, ulterior miscari incetinite, miscari de deglutitie, deschide ochii,

implicatiile simptomatologiei;

fr sa apara insa posturi bizare; predomina semnele negative ale sindromului catatonic -stupor catatonic, negativism i
mutism;

Apetit alimentar: inapetenta;

Ritm nictemeral: tulburri hipnice mixte severe;

Fara constienta bolii;

Randament util sever diminuat;

Diagnostic pozitiv pe axe

Axa I: Tulburare de conversie

Axa II: Posibila tulburare de personalitate histrionic

Axa III: Nu s-au identificat date care sa ofere diagnosticarea unor conditii medicale asociate, de mentionat este prezenta
convulsiilor febrile la varsta de 1 an;

Axa IV:

-probleme cu grupul de suport primar: destramarea familie, hiperprotectie din

partea bunicii materne ;

-probleme n legtura cu mediul social: suport social inadecvat;

-probleme educationale: intreruperea scolii, a absolvit doar 10 clase;

-probleme profesionale: lipsa unui loc de munca;

125

Axa V: Scor GAF=30

Diagnostic pozitiv conform DSM IV

Tulburare de conversie

Diagnostic diferential
1.

Excluderea conditiilor neurologice sau a altor conditii medicale generale i a etiologiilor incluse de o substanta (ex.
scleroza multipla, miastenia gravis, distonii idiopatice);

2.

Tulburare de somatizare;

3.

Tulburarea factica i simularea;

4.

Schizofrenie de tip catatonic;

Evolutie i prognostic

Tulburarea tinde sa fie recurenta, o singura recadere predicand episoade ulterioare, episoadele fiind separate de perioade
asimptomatice;

Modalitatile de raspuns la psihotrauma tind sa se cronicizeze;

Factori de prognostic pozitiv:

1.

Debutul acut,

2.

Prezenta unui eveniment stressor identificabil la debut,

Factori de prognostic negative:

1.

Intervalul de timp scurs intre debutul simptomatologiei i instituirea tratamentului (8 zile),

2.

Mediul familial tensionat,

3.

Nivelul slab de instruire,

4.

Posibila tulburare de personalitate;

Tratament medicamentos

Suportiv: PEV cu glucoza(500ml/zi), vitamineB1, B6, B12 (cate o fiola/zi), Infesol(200ml/zi);

Benzodiazepine: Diazepam fiole 10 mg (2fiole/zi, injectabil i.m.).

*Obs. Eficienta tratamentului medicamentos este discutabila.

Tratament psihologic

Psihoterapie suportiva,

Psihoterapie comportamentala,

Hipnoza pentru relaxare.

Particularitatile cazului

126

1.

Antecedente psihiatrice cu simptomatologie similara ;

2.

Exacerbarea simptomatologiei pe fondul unei eventuale tulburri de pesonalitate premorbide i deasemeni n

contextul etniei romme de care apartine;

3.

Probleme de diagnostic diferential cu Schizofrenia dificil de realizat din cauza imposibilitatii investigarii
tulburarii de gandire;

4.

Desi simptomele se pot remite spontan sau n urma tratamentului, ele pot devein un mod comportamental constant
n momente de conflict.

5. HIPOCONDRIA (TULBURAREA HIPOCONDRIACA): frica sau convingerea patologica de a

suferi de o boal grava cu toate c nici o astfel de boal nu este prezenta. pacienii devin preocupati
de propriul corp i amplifica senzatiile sau simptomele minore cum ar fi: rani minore,tuse, batai ale
inimii.
Simptomatologie:
Ne aflam n fa unei tulburri asociate frecvent cu anxietate,dar principalul simptom din hipocondrie este
preocuparea exagerata pentru starea de sntate.
Hipocondriacul se gandeste frecvent la simptomele sale,reale sau imaginare
(intensitatea batailor inimii,functiile digestive).Atentia hipocondriacului nu se centreaza numai pe studiul
propriei personae(isi ia pulsul,temperature,isi masoara respiratiile pe minut i tensiunea arteriala de mai
multe ori pe zi),ci i asupra cantitatii i compozitiei alimentelor.
Caracteristica fundamentala a hipocondriei este ingrijorarea precum i teama de a suferi de o boal
grava,interpretand n mod eronat una sau mai multe simptome de natura somatica.
Subiectul ajunge sa renunte la aproape tot i i va concentra atentia asupra afeciunii imaginare.
Poate fi afectat orice organ sau sistem functional, cel mai frecvent afectate sunt sistemele gastro-intestinal i
cardio-vascular, iar subiectul crede c afectiune respective este prezenta.Investigatiile paraclinice desi sunt
negative,reasigura bolnavul dar numai pentru o perioada scurta de timp,dupa care simptomele
reapar.Simptomatologia este prezenta de cel puin sase luni.Convingerile nu sunt de intensitate deliranta.
Sunt afectati n egala masura atat barbatii ct i femeile iar afectiunea apare la orice varsta dar mai frecvent
intre 30-39 ani la barbati i intre 40-49 ani la femei.

127

Etiologie: Hipocondria reprezinta o afectiune psihogena iar simptomatologia nu se afla sub control
voluntar,acest lucru deosebind hipocondria de simulare. Organul afectat poate avea semnificatie simbolica
importanta.
Teste de laborator:
Evaluarea medicala repetata pentru excluderea patologiei medicale este negativa
Diagnostic diferential se va face cu:
1) Afectiunile somatice,desi 15-30% din pacieni au afeciuni de natura somatica
2) Bolile psihice n care apar idei hipocondriace:

a)Tulburarea depresiva,mai ales la varstnic (in afara de ideile hipocondriace,sunt prezente semnele i
simptomele depresiei majore)
b)Tulburarea anxioasa care se manifesta prin anxietete marcata sau semen i simpome obsesivcompulsive
c)Tulburarea de somatizare caracterizata prin acuze vagi ,fiind implicate multiple sisteme de organe
d)Tulburarea algica n care durerea reprezinta acuza majora ,aceasta fiind frecvent unica.
e)Simularea n care simptomele se afla sub control constient
Evolutie i prognostic: Evolutia este cronica ,cu remisiuni.Prognosticul bun se asociaza cu o
personalitate premorbida cu tulburri minime,iar prognosticul nefavorabil cu tulburri somatice
antecedente sau suprapuse.
Tratament:
1)Farmacologic:Se utilizeaza frecvent medicatie anxiolitica i antidepresiva
2)Psihologic:
a)Psihoterapia orientate catre constientizare
b)Hipnoza i terapia comportamentala sunt utile pentru inducerea relaxarii.

128

5. TULBURAREA ALGICA (DUREREA PSIHOGENA):tulburarea prin durere somatoforma este o

preocupare cu durerea n absenta unei boli somatice care sa explice intensitatea durerii.

TULBURARILE DISOCIATIVE

Disocierea este un mecanism de aparare impotriva traumei.

1. Amnezia disociativa se caracterizeaza prin: Incapacitatea de a-si aminti informatii deja

stocate n memorie, Informatiile uitate sunt n legtura (despre) cu

eveniment

psihotraumatizant iar aceste informatii nu sunt uitate. Debutul este brusc dupa o
psihotrauma i este mai frecvent la femei i tineri. Evolutie este de obicei scurta, cu
sfarsit brusc.
2. Fuga disociativa: Tulburare disociativa rara, complexa, cu debut dupa traume majore
(razboi, dezastre naturale, conflicte intrapsihice majore) ce consta n plecarea brusca,
neasteptata, departe de casa, asociata cu incapacitatea de a-si aminti trecutul.

3. Tulburarea de identitate disociativa (personalitatea multipla) este extreme de rara i

pare sa fie datorata abuzului fizic sau sexual n copilarie. Consta n prezenta a doua
sau mai multe identitati diferite, cel puin doua din aceste identitati preiau controlul
recurent asupra comportamentului pacientei.
4. Depersonalizarea: este caracterizata prin alterarea persistenta i recurenta n perceptia
propriului self

TULBURARI DE PERSONALITATE (1)

Clasificarea DSM-IV:

129

 Cluster A: paranoida, schizoida, schizotipala clusterul ciudat, excentric

Cluster B: antisociala, borderline, histrionica, narcisica - cluster dramatic, emotional
Cluster C: evitanta, dependenta, obsesiv-compulsiva - cluster anxios, temator
1. TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOIDA
Criterii de diagnostic conform DSM-IV-TR:
A. Un pattern pervaziv de detasare de relatiile sociale i o gama restransa de exprimare a emotiilor n
relatiile interpersonale incepand n perioada de adult tanar i prezinta intr-o varietate de contexte
indicata de 4 sau mai multe n urmatoarele:
1. Nici nu doreste, nici nu se bucura de relatii apropiate incluzand i aceea de a fi parte a unei
2.
3.
4.
5.
6.
7.

familii
Aproape intotdeauna alege activitati solitare
Interes puin sau absent n a avea experiente sexuale cu o alta persoana
Putine sau nici o activitate nu le face placere
Nu are prieteni sau confidenti
Par indiferenti la rugaminti sau critica
Raceala sau detasare emotionala sau afectivitate aplatizata.

2. TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALA

Criterii de diagnostic conform DSM-IV-TR:
A. Un pattern pervaziv de deficit social i interpersonal marcat de discomfort acut i capacitate redusa
pentru relatii apropiate ca i distorsiuni perceptuale sau cognitive i excentricitati comportamentale,
incepand n perioada de adult tanar i prezent intr-o varietate de contexte, asa cum este indicat de 5 sau
mai multe din urmatoarele:
1. Idei de referinta excluzand delirul
2. Ganduri ciudate, sau gandire magica care influenteaza comportamentul i nu sunt potrivite cu
3.
4.
5.
6.
7.
8.

normele culturale (clarviziune, al saselea simt, superstitii, telepatie, preocupari sau fantezii bizare)
Experiente perceptuale neobisnuite, incluzand iluzii corporale
Gandire i vorbire ciudate (vaga, circumstantiala, metaforica, supraelaborata, stereotipa)
Suspiciune sau ideatie paranoida
Afect inadecvat sau redus
Comportament sau aparenta excentrica, ciudata sau neobisnuita
Lipsa prietenilor apropiati sau confidentilor, altii dect rudele de gradul I

130

9. Anxietate sociala excesiva care nu diminua cu familiaritatea i tinde sa fie asociata cu frici paranoide
dect cu judecati negative despre sine.
B. Nu apare exclusiv n cursul schizofreniei, a unei tulburri de dispozitie cu trsturi psihotice sau altei
tulburri psihotice.
Nota: daca criteriile sunt anterioare schizofreniei, adauga premorbid

3. TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOIDA

Criterii de diagnostic conform DSM-IV-TR:

A. Neincredere i suspiciune pervaziva n ceilalti astfel c motivele lor sunt interpretate ca rauvoitoare,
incepand devreme n perioada de adult i prezinta intr-o varianta de contexte, asa cum este indicata
de 4 sau mai multe din urmatoarele:
1. Suspecteaza, fr o baza suficienta, c ceilalti il exploateaza, il ranesc sau i bat joc de el
2. Preocupare cu indoieli nejustificate n legtura cu loialitatea sau increderea partenerilor sau
asociatiilor
3. Retinerea de a aface confidente celorlalti datorita temerii c informatiile vor fi folosite malitios
impotriva sa
4. Vede sensuri secrete, degradante sau amenintatoare n remarci sau evenimente benigne
5. Permanent ranchiunos, este neiertator cu insultele, injuriile sau amenintarile
6. Isi simte atacat caracterul sau reputatia fr ca acest lucru sa fie evident altora i reactioneaza
suparat sau contraataca
7. Suspiciuni recurente fr justificare privitor la fidelitatea partenerului de viata.

4. TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIALA (DISSOCIALA)

Criterii de diagnostic conform DSM-IV-TR:

A. Pattern pervaziv de desconsiderare i violare a drepturilor celorlalti aparand de la 15 ani, indicate de cel
puin 3 sau mai multe din urmatoarele:
1. Esuarea de a se conforma normelor sociale, indicata prin executarea repetata a actelor antisociale

131

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Necinste, indicata de minciuni repetate, folosirea de nume de imprumut

Impulsivitate sau incapacitate de a se planifica
Iritabilitate sau agresivitate indicata de batai repetate
Nepasare fa de siguranta sa sau a celorlalti
Iresponsabilitate, indicata prin esuarea repetata de a munci sau de a-si achita obligatiile financiare
Lipsa de regret sau remuscare cu privire la faptele sale anterioare (ranirea, tratarea proasta sau

furtul de la ceilalti).
B. Individul are cel puin 18 ani.
C. Exista evidenta a tulburarilor de comportament inainte de 15 ani
D. Comportamentul antisocial nu apare exclusiv n cursul schizofreniei sau episodului maniacal.

5. TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONICA

Criterii de diagnostic conform DSM-IV-TR:
Un pattern pervaziv de emotionalitate excesiva i nevoia de a fi n atentie, incepand devreme n perioada de
adult i prezent intr-o varietate de contexte, asa cum este indicat de 5 sau mai multe din urmatoarele:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nu se simte comfortabil n situatii n care nu este n centrul atentiei

Relatiile cu ceilalti sunt caracterizate prin conduita erotizata inadecvata
Labilitate emotionala
Tipul de comunicare este excesiv de impresionabil i lipsit de detalii
Folosirea aspectului fizic pentru a atrage atentia
Autodramatizare, teatrabilitate i exagerarea expresiei emotionale
Sugestibilitate (usor influentabil de catre altii sau de circumstante)
Considera relatiile mai intime dect sunt.

6. TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISICA

Criterii de diagnostic conform DSM-IV-TR:
Pattern pervaziv de grandoare (in fantezii sau n comportament), nevoia de admiratie i lipsa de empatie,
incepand devreme la adultul tanar i prezent intr-o varietate de contexte, asa cum este indicata de 5 sau mai
multe din urmatoarele:
1. Are un sens grandios al auto importantei (ex: i exagereaza achizitiile sau talentele, asteapta sa fie
2.
3.
4.
5.

recunoscut ca superior etc.)

Preocuparea cu fantezii despre succes nelimitat, putere, stralucire, frumusete sau iubire ideala
Crede c este special sau unic i de aceea nu poate fi dect n compania unor persoana speciale
Cere admiratie excesiva
Are sentimentul de a fi indreptatit (ex: sa fie tratat special)

132

6.
7.
8.
9.

Exploateaza relatiile interpersonale

Lipsa empatiei
Este invidios i crede c i ceilalti sunt invidiosi
Are atitudine aroganta, dispretuitoare.

7. TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP BORDERLINE

Criterii de diagnostic conform DSM-IV-TR:
Un pattern pervaziv de instabilitate a relatiilor interpersonale, imaginii de sine i afectelor insotita de
impulsivitate incepand din perioada de adult tanar i manifestata prin cel puin 5 din urmatoarele:
1. Eforturi reale de a evita abandonul real sau imaginar
2. Un pattern de relatii interpersonale instabile i intense caracterizate prin alternarea intre extreme
3.
4.
5.
6.

de idealizare i devalorizare
Tulburari de identitate: imaginea i sensul sinelui marcat instabile
Impulsivitate n cel puin 2 arii care sunt potential daunatoare
Comportament suicidar recurent, automutilari
Instabilitate afectiva datorata reactivitatii marcate a dispozitiei (disforie episodica intensa,

iritabilitate, anxietate cu durata de ore pana la zile)

7. Sentimente cronice de gol interior
8. Furie inadecvata, sau dificultate n a-si controla furia
9. Ideatie paranoida tranzitorie legata de stres sau simptome disociative severe

8. TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENTA

Criterii de diagnostic conform DSM-IV-TR:
Un pattern pervaziv de nevoie excesiva de a fi luat n grija, care duce la comportament submisiv i frica de
separare care incepe devreme n perioada de adult i este prezenta intr-o varietate de contexte asa cum este
indicat de 5 din urmatoarele:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dificultati n a lua decizii fr o asigurare excesiva i sfaturi de la ceilalti

Au nevoia ca ceilalti sa-si asume responsabilitatea pentru majoritatea ariilor vietii lui
Nu-si exprima dezacordul cu ceilalti de frica ca vor fi lasati fr suport
Dificultati n a initia proiecte sau actiuni (datorita lipsei de incredere n capacitatile personale)
Face lucruri excesive pentru a mentine suportul celorlalti
Se simte incomfortabil sau lipsit de ajutor cand este singru din cauza fricii exagerate c nu se va
descurca

133

7. Cauta urgent o alta relatie atunci cand este parasit (este preocupat nerealist cu frica de a fi lasat
sa-si poarte singur de grija).
9. TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV-COMPULSIVA

Criterii de diagnostic conform DSM-IV-TR:

Un pattern pervaziv de preocupare cu ordinea, perfectionismul, controlul mental i interpersonal pe seama

deschiderii i eficientei incepand devreme n perioada de adult i prezenta intr-o varietate de contexte
indicate sau de 4 (sau mai multe) din:
1. Este preocupat cu detalii, reguli, liste, ordine, organizatii sau scheme pana n punctul n care
2.
3.
4.
5.
6.

scopul major al activitatii este pierdut

Prezinta perfectionism care interfera cu efectuarea sarcinilor
Excesiv devotat muncii i productivitatii
Foarte constiincios, scrupulos i inflexibil n materie de etica, moralitate i valori
Incapacitatea de a arunca obiecte nefolositoare
Se abtine n a atribui sarcinile lui altor persoane dect n conditiile n care este sigur c acestia le

efectueaza exact n acelasi mod

7. Zgarciti
8. Rigizi i incapatanati.

TULBURARI LEGATE DE ALCOOL i ALTE SUBSTANTE PSIHOACTIVE

DEPENDENTA: Un pattern maladaptativ de utilizare a substantei, care duce la o incapacitare sau

suferinta semnificativa clinic (1-12 luni) manifestata prin:

Toleranta
Sevraj

Dependenta fiziologica reprezinta prezenta tolerantei sau sevrajului.

Dependenta psihologica reprezinta apetenta (craving) pt substanta .
ABUZUL: Patern maladaptaiv de utilizare a substantei care duce la suferinta semnificativa:

134

1. utilizarea repetata a substantei care duce la imposibilitatea indeplinirii sarcinilor: scoala, serviciu,
acasa
2. utilizarea repetata a substantei n situatii riscante: condus
3. probleme legale datorate consumului
4. continua consumul desi are probleme: sociale, interpersonale
Consumul este corelat cu probleme fizice, psihice: afectarea judecatii, tulburri de comportament, afectarea
relatiilor etc.

TULBURARI LEGATE DE CONSUMUL DE ALCOOL

1. INTOXICATIA ALCOOLICA: Presupune ingestie recenta de etanol i se caracterizeaza prin

tulburri comportamentale i psihologice: agresivitate, dezinhibitie, iritabilitate, labilitate
emotionala, tulburarea judecatii - legate de ingestie.
Semne legate de ingestie: dizartire, incoordonare, ataxie, nistagmus, tulburri de atentie, memorie,
stupor, coma

2. SEVRAJUL ALCOOLIC
Apare dupa oprirea/ reducerea unui consum excesiv i indelungat de etanol.
Simptome care apar la ore/zile: hiperactivitate autonoma: transpiratii, puls accelerat, HTA, tremor
extremitati - 6-8 h, insomnie, greata, voma, stare de rau, anxietate, convulsii (grand mal) - la 12-24 h, iluzii,
halucinatii tranzitorii, vizuale, tactile, auditive - 8-12 h

3. ALTE tulburri INDUSE DE ALCOOL

Dementa indusa/asociata cu alcoolul
Tulburare amnestica (sindromul Wernicke-Korsakoff):
Alte tulburri psihice induse de alcool: psihotica, anxioasa, de dispozitie, sexuale
Intoxicatia idiosicratica - apare dupa consumul unor cantitati mici de alcool, fiind asociata posibil cu
microleziuni cerebrale.

135

TULBURARI PSIHICE DATORATE CONSUMULUI DE OPIOIDE (MORFINA,

HEROINA)

1. INTOXICATIA: o tulburare psihopatologica aparuta n timpul consumului sau la

scurt timp dupa consumul de opiacee
Tablou clinic: stare confuzionala cu dezorientare, halucinatii calopsice (vede frumos) , ideatie
deliranta, expansivitate (veselie) spre disforie (iritabilitate, nemultumire), apatie, mioza, agitaie
sau bradikinezie, somnolenta care evolueza cu coma , incoerenta ideoverbala

2. SINDROMUL DE SEVRAJ :Apare la 10-20 h de la ultima administrare i

dureaza 6-7 zile, manifestarile clinice sunt evidente dar nu are risc vital.
Clinic: stari de voma, mialgii abdominale, musculare, artralgii, sindrom pseudogripal (rinoree,
hipesecretie, lacrimare, transpiratie, senzatie de frison i piloerectie, febra), diaree, midriaza

TULBURARI PSIHICE DATORATE CONSUMULUI DE SEDATIVE, HIPNOTICE

i ANXIOLITICE
1.

INTOXICATIA simptome similare intoxicatii etilice

2.

SEVRAJUL este necesar un istoric pozitiv de consum urmat de intreruperea

brusca.

Clinic: anxietate, iritabilitate, insomnia, oboseala, cefalee, spasme sau dureri muscular, tremor, sudoratie,
vertij, tulburri de concentrare a atentiei

136

V . MANAGEMENTUL PACIENTULUI PSIHIATRIC

1.

Tratamentul medicamentos n psihiatrie

Clasele de medicamente folosite n psihiatrie sunt urmatoarele:

1. ANXIOLITICE i HIPNOTICE
2. ANTIDEPRESIVE
3. NEUROLEPTICE
4. ANTICOLINESTERAZICE i NOOTROPE
5. TIMOSTABILIZATOARE
1.A )ANXIOLITICE
Clasificare
BENZODIAZEPINE(BZD)
Diazepam,
Alprazolam,
Bromzepam,
Lorazepam
Oxazepam;
NONBENZODIAZEPINE(nonBZD)
Buspirona,
Meprobamat,
Hidroxizin;
Mod de actiune
BENZODIAZEPINE
Moduleaza alosteric capacitatea GABA(acidul gamma amino-butiric) de a
deschide canalul de clor;
GABA este cel mai important neurotransmitator inhibitor din SNC;
Legarea GABA de receptorul sau pe membrana celulara deschide canalele
de clor i produce o crestere a conductantei pentru clor;
137

 Influxul ionilor de clor conduce la hiperplarizarea celulei, facand-o

neresponsiva la stimulare;
Legarea BZD de receptorii sai conduce la o deschidere mult mai mare a
canalului de clor i astfel are loc potentarea actiunilor GABA;
BZD au efect numai n prezenta GABA;
NONBENZODIAZEPINE
Buspirona are afinitate selectiva pentru receptorii serotoninergici de tip 5HT1A, la nivelul carora agonisti partiali;
B ) HIPNOTICE
Clasificare
BENZODIAZEPINE
Nitrazepam,
Clonazepam,
Temazepam ,
Triazolam;
NONBENZODIAZEPINE
Zolpidem ,
Zopiclona ,
Glutetimud ,
Barbiturice;

Efectele i indicatiile BZD:

ANXIOLITIC=> anxietate paroxistica i generalizata;
MIORELAXANT=> anxietate generalizata;
HIPNOTIC=>insomnia;
ANTICONVULSIVANT=>status epilepticus i mioclonii;
138

Efectele secundare ale BZD:

Stare de somnolenta, unele sedare marcata;
Agitatie paradoxala la batrani;
Alterari ale respiratiei la persoanele cu boli obstructive pulmonare i
insuficienta respiratorie;
Hipotonie muscular cu scaderea timpilor de reactie;
Se contraindica n miastenia gravis, glaucom cu unghi inchis;
Amnezie anterograda;
Dependenta la administrarea pe timp indelungat i doze mari;

Sindromul de abstinenta la BZD:

Anxietate;
Insomnie;
Neliniste ;
Cefalee ;
Tremor ;
Spasme sau dureri musculare;
Sudoratie;
Vertij ;
Dificultati de concentrare;

Recomandari clinice n tratamentul cu BZD:

Durata aproximativa a tratamentului intre 3 saptamani i 3 luni;
Scaderea treptata a dozelor;
Este interzisa asocierea cu alcool;
Tratament discontinuu;

139

 Doza mai mare se administreaza seara;

2. NEUROLEPTICE
Clasificare:
A. TIPICE sau CONVENTIONALE:
SEDATIVE
INCISIVE
B. ATIPICE ;
C. BIMODALE;
A. NEUROLEPTICE TIPICE
Mod de actiune:
Sunt antagonisti ai receptorilor dopaminici, adica inhiba legarea dopaminei de
receptorii dopaminici de tip D2 de la nivelul ariei mezocorticale; rezulta astfel
efectul antipsihotic (antidelirant i antihalucinator);
Exemple:
a. Neuroleptice tipice sedative:
Clorpromazina;
Levomepromazina;
Tioridazina;
b. Neuroleptice tipice incisive:
Haloperidol;
Flufenazina;
Flupentixol;
Efecte secundare :
1. Sedare marcata;
2. Distonia acuta de tip torticolis spasmodic;
140

3. Acatisia acuta;
4. Dischinezie tardiva de tip coree neregulata;
5. Sdr. extrapiramidal de tip parkinsonism:
Rigiditate musculara;
Hipertonie in roata dintata;
Tremor perioral focal i al extremitatilor;
Blocaj postural;
Mers sovaitor;
6. Sdr.amenoree-galactoree:
Ginecomastie;
Galactoree;
Amenoree;
Impotenta ;
Inhibarea orgasmului;
7. Sdr.antiadrenergic:
Hipotensiune ortostatica;
Disfunctie ejaculatorie;
Orgasm dureros;

8. Sdr. anticolinergic:
Midriaza;
Gura uscata;
Retentie de urina;
Constipatie;
9. Sdr. neuroleptic malign:
Rigiditate musculara;
Achinezie;
Mutism;

141

 Agitatie;
Obnubilare;
Febra mare (40-41grade C);
Diaforeza;
Hipersalivatie;
Tahicardie;
B.NEUROLEPTICE ATIPICE
Mecanism de actiune:
Sunt antagonisti ai receptorilor serotonin-dopaminergici, adica blocheaza atat
receptorii dopaminici, ct i receptori iserotoninici;
Exemple:
Clozapina;
Ziprazidona;
Risperidona;
Olanzapina;
Quetiapina;
Efectele secundare:
Risc mai redus de aparitie a simptomelor extrapiramidale i neurologice ;
Sedare mai usoara;
Crestere n greutate;
Sdr. amenoree-galactoree;
Hipotensiune posturala;
Agranulocitoza n special Clozapina;
Sdr.neuroleptic mai rar.
C.NEUROLEPTICE BIMODALE
Exemple:
142

 Sulpirid;
Amisulprid;
Indicatii terapeutice neuroleptice:
Schizofrenie
Tulburari schizoafective
Tulburari psihotice de alte cause..

Strategii terapeutice:
Pentru simptome pozitive: NL Tipic (biterapie) sau NL
Atipic(monoterapie)sau Clozapina(NL de ultima alegere)sauTEC;
Pentru simptome negative:NL Atipic(mono-biterapie) sau NL Bimodal;
Durata tratamentului antipsihotic:
Faza acuta= 4-6 saptamani;
Faza de consolidare=6luni;
Faza de intretinere=1an/ 5ani/ toata viata.

1. ANTICOLINESTERAZICE
Mod de actiune:
La nivelul neuronilor colinergici au rol inhibitor asupra colinesterazelor ,
impiedicand degradarea acetilcolinei;
Clasificare:
1. TACRINE:
Inhibitor neselectiv de acetilcolinesteraza si butirilcolinesteraza;
Actiune scurta ;
143

 Se administreaza in 4 prize zilnice;

2. RIVASTIGMINA:
Inhibitor neselectiv de acetilcolinesteraza si butirilcolinesteraza;
Actiune intermediara;
Se administreaza in 2 prize zilnice;
3. DONEPEZIL:
Inhibitor selectiv de acetilcolinesteraza;
Actiune lunga;
Se administreaza intr-o singura priza zilnica;
Exemple:
Cognex(tacrinul);
Exelon(rivastigmina);
Aricept(donepezil);
Indicatii terapeutice:
Dementa Alzheimer forma usoara si moderata;
Dementa vasculara;
Dementa mixta;
Efecte secundare:
Bradicardie
Depresie respiratorie;
Hipotensiune posurala;
Diaforeza;
Sialoree;
Lacrimare;
Greturi;
Varsaturi;
144

 Diaree;
Convulsii;

Recomandari terapeutice:
Durata tratamentului trebuie sa fie zilnic, toata viata;
Este mai eficient in fazele precoce ale dementei Alzheimer, cand exista
suficienti neuroni colinergici in zona bazala a creierului anterior;
Dozele se cresc treptat, pana la doza de intretinere;
Se poate asocia cu Vitamina E , extract de Gingko-biloba si medicatie
nootropa;
Tacrinul este folosit mai rar din cauza hepatotoxicitatii;

4. ANTIDEPRESIVE (AD)
Mod de actiune:
Inhibarea pompelor de recaptare a neuromediatorilor;
Antagonizarea receptorilor alfa 2 presinaptici inhibitori;
Cresterea cantitati neuromediatorilor in fanta sinaptica determina scaderea
compensator a numarului de receptori postsinaptici ai neuromediatorului
respectiv, fenomen corelat cu debutul efectului antidepresiv (dupa aprox.2
saptamani);
Inhibarea enzimelor MAO din mitocondrii;
Clasificare:
I.

Inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei(SSRI)

FLUOXETINA
SERTRALINA
PAROXETINA
145

 CITALOPRAM
Reactii adverse:
FLUOXETINA: anxietate, agitaie , insomnie
SERTRALINA: diaree, tremor, uscaciunea gurii
FLUVOXAMINA: greata, constipatie, sedare-ameteala
PAROXETINA: disfunctii sexuale, sedare, astenie, ameteli
Sindrom serotoninergic - apare dupa supradozajul tratamentului cu SSRI:

II.

Mioclonii

Agitatie

Insomnii

Crampe

Diaree

Hiperpirexie

Hipo-/Hipertensiune arteriala

Inhibitori ai recaptarii serotoninei si noradrenalinei

VENLAFAXINA

III.

Blocanti post sinaptici serotoninici

NAFAZODONA
TRAZODONA

IV.
V.

Mirtazapina
AD Triciclice si Tetraciclice
IMIPRAMINA
AMITRIPTILINA
NORTRIPTILINA
PROTRIPTILINA
DOXEPIN
CLOMIPRAMINA

Reactii adverse:
146

risc letal n supradoza !!

Cardio-vasculare: hipotensiune ortostatica, intarzieri n conducere, aritmii la doze mari

precautie la cei cu boli cardio-vasculare

anticolinergice: uscaciunea gurii, dificultati de acomodare, constipatie, retentie urinara

Contraindicatii in:
o glaucom
o hipertrofie prostata

sedare, tremor

viraj afectiv n cazul diatezei bipolare

scaderea pragului convulsivant

NU: gravide, femei care alapteaza, la cei la care se aplica ECT

Precautii: insuficienta renala, hepatica
VI.

IMAO

Indicatii terapeutice:
Episod depresiv
Depresia post partum
Depresia la varstnici si in bolile medicale
Depresia majora
Tulburarea disforica premenstruala
Tulburara anxioasa generalizata
Efecte secundare:
Inhibitie sexuala,
greturi varsaturi,
anorexie,
crestere in greutatate,
cefalee,
147

 sedare,
tremor,
distonie si rigiditate musculara,
efecte anticolinergice
Strategii terapeutice:
Faza acuta= 4-6 saptamani ->disparitia simptomelor
Faza de consolidare=3-6 luni->prevenirea recaderilor
Faza de mentinere=1/2ani->prevenirea recurentelor
Recomandari terapeutice:
La incetarea tratamentului dozele se scad treptat datorita riscului aparitiei
recaderilor si a tentativelor de suicid
Pentru a creste eficacitatea terapeutica se pot asocia cu timostabilizatoare
si/sau anxiolitice in faza acuta si de consolidare
5. TIMOSTABILIZATOARE
Clasificare:
Litiu
Carbamazepina
Valproat
LITIU
Indicatii terapeutice:
Episoade maniacale
Episoade depresive
Profilaxia tulburarii bipolare I
Efecte secundare:
Tulburari gastro intestinale
148

 Crestere in greutate
Tremor al extremitatilor
Astenie
Deficit cognitiv usor
Recomandari terapeutice:
Este agent de prima linie in tulburarea bipolara I
Inaintea initierii tratamentului trebuie investigate functia tiroidiana, concentratia
creatininei serice, hemograma complete cu electroliti, transaminaze;
Concentratiile litiului trebuie determinate de rutina la fiecare 2/4/6 luni, pentru a
preveni intoxicatia cu litiu;
Dozele se cresc treptat pana la doza de intretinere; iar daca se decide incetarea
utilizarii lui, dozajul trebuie redus treptat pentru a evita recurenta rapida a
episoadelor maniacale sau depresive;

CARBAMAZEPINA
Indicatii terapeutice:
Episoade maniacale
Episoade depresive
Profilaxia tulburarii bipolar I
Tulburare obsesiv compulsive
Sindrom de abstinenta la alcool si BZD
Schizofrenie cu simptome positive
Efecte adverse:
Tulburari gastro intestinala
Vedere dubla sau neclara
Discrazii snagvine
Citoliza hepatica
Dermatita exfoliativa
149

Recomandari terapeutice:
Este agent de prima linie in tulburarea bipolara tip I
Initierea tratamentului se face in doua prize zilnice apoi se cresc treptat la 2/4 zile
in trei prize zilnice;
VALPROAT
Indicatii terapeutice:
Episoade maniacale;
Prfilaxia tulburarii bipolare tip I
Episoade depresive
Tulburarea obsesiv-compulsiva
Sindromul de abstinenta la alcool si BZD
Tulburarea de panica
Tulburarea de stress post traumatic
Efecte adverse:
Tulburari gastro-intestinale
Sedare
Tremor
Crestere in greutate
Caderea parului
Citoliza hepatica
Recomandari terapeutice:
Se poate asocia cu litiu/ carbamazepina/ antagonisti ai receptorilor
dopaminergici pentru a se mari eficienta terpeutica, in doze mici sip e termen
scurt
Initierea tratamentului se face in doze treptat crescande pana la doza optima
terapeutica, iar intreruperea lui se face prin scaderea treptata a dozelor

150

 Poate fi administrat in doza unica, in doua sau trei prize in functie de dozaj si
de complianta pacientului.

INTERVENTII PSIHOTERAPEUTICE
Termenul de psihoterapii include o serie de intervenii, conduse de terapeut n beneficiul
pacientului. Terapia individual ofer pacienilor mai mult timp cu terapeuii dect terapia de
grup. De asemenea ofer intimitate ceea ce permite unora dintre pacieni s se exprime liber. n
plus dac exist comorbiditi (de ex. Depresie i anxietate) terapia individual poate lucra cu
aceste probleme. Dei terapia individual poate varia funcie de orientare exist totui cteva
elemente comune.Tipic, terapia individual este orientat ctre obinerea unui scop
comportamental concret (abstinena, obinerea complianei la medicaie, eliminarea anumitor
comportamente daunatoare).
Urmatoarele forme de psihoterapie sunt utilizate mai frecvent n cazul afeciunilor
psihiatrice:
A. Psihoterapia cognitiv-comportamentala

TCC este bazat pe ideea c sentimentele i comportamentele unei persoane sunt

determinate de gndurile acestuia i nu stimuli externi ca persoane i situaii. Este posibil ca
oamenii s nu poat schimba anumite circumstane dar ei pot schimba modul n care gndesc
despre ei nii precum i felul n care se comport.
Psihoterapia cognitiv-comportamentala este n fapt combinative a doua forme de
psihoterapie: cognitive i comportamentala, desi acestea doua opereaza cu principii i metode
diferite ele se completeaza foarte bine.
Psihoterapia cognitiv-comportamentala se centreaza pe problemele prezente, fr a
respinge trecutul insa. n conceptia ei, ca i teorie de baza n cadrul psihoterpiei cogniticomportamentale problemele psihice apar n mare masura datorita unor distorsiuni ale realitatii i
a unor modalitati ilogice de gandire, ce au ca fundament presupuneri i premise eronate ce au
fost invatate pe parcursul dezvoltarii individuale. Astfel n cadrul acestei forme de psihoterapie
151

se vor clarifica distorsiunile de gandire i vor fi invatate modalitati mai realiste i mai rationale
de a face fa anumitor situatii.
La baza anumitor tulburri psihice stau procese obisnuite ca cele de invatare gresita,
deductive incorecta, discriminare inadecvata intre realitate i imaginative; corectand aceste
conceptii gresite i invatand modalitati noi adaptative, folosind discriminari corespunzatoare i
antrenament clientul va reusi sa faca fa sau sa depaseasca dificultatile psihice.
a)

Terapia cognitiva.

Initiata de Beck, aceasta forma de psihoterapie porneste de la premisa c

anumite

comportament sunt consecinta directa a modului n care persoanele gandesc despre ele i despre
rolul lor n lume, practic sentimentele, emotiile i comportamentele cuiva sunt influentate de
modul de a gandi al acestuia, n momentul prezent, motiv pentru care aceasta forma de
psihoterapie pune foarte puin accent pe trecutul pacientului; intereseaza mai mult modul de a
gandi din present , pentru c daca cineva reuseste sa i schimbe modul de a gandi, va reusi sa
schimbe i modul n care simte sau se comporta. Schimbarea n modul de gandire se va face pe
perioada tratamentului dar ea va trebui mentinuta i dupa terminarea terapiei.Aceasta forma de
psihoterapie a fost folosita initiala pentru interventiile n cazurile de depresie i anxietate,
largandu-si astazi domeniul de aplicabilitate. Este o terapie de scurta durata (in general se
desfasoara pe parcursul a 15-20 de sedinte), atunci cand se adreseaza anumitor simptome specific
ca cele din depresie, anxietate, fobii, stari conversive, obsesii i complusii; durata ei creste n
conditiile n care interventia se face n cazul anumitor persoane cu tulburri de personalitate, n
special n cazul celor cu tulburare de personalitate borderline. Special pentru pacienii cu
tulburare de personalitate borderline a fost dezvoltata de catre Marsha Linehan terapia dialectica
comportamentala , aceasta fiind o combinatie de terapie cognitica i comportamentala.
Lucrand la nivel constient, terapia cognitive necesita o alianta terapeutica stransa intre
terapeut i pacient; terapeutul are un rol active el pune intrebari, ofera sugestii, educa pacientul,
stabileste teme de lucru pentru acasa.
Pe parcursul sedintelor pacientul va fi invatat modelul cognitive i cum ii sunt influentate
starile emotionale de modul de gandire, concomitant cu intelegerea i constientizarea acestui
model vor fi inlocuite acele tipare de gandire care conduc la comportamente indezirabile cu
152

unele care ofera posibilitatea unei mai bune adaptari. Practic atentie este concentrate pe
identificare gandurilor automate ( acele ganduri care apar imediat ce suntem confruntati cu un
anumit stimul) i a schemelor (complexe sau unitati de ganduri i credinte pe baza carora un
individ i planifica i i conduce viata.). Gandurile automate sunt

concrete, considerate

plauzibile i specific fiecarei persoane, ele deriva din scheme i sunt usor de identificat intrperioada scurta.; identificarea acestor ganduri se face atat n timpul seintelor de psihoterapie, ct
i intre sedinte prin intermediul unor jurnale pe care pacientul eszte invat sa le tina. Erorile de
gandire majore sunt: polarizarea (tendinta de a vedea toate lucrurile ca fiind ori bune, ori rele),
personalizarea (tendinta de a vedea totul n jur ca avand legtura cu persoana noastra) i
suprageneralizarea (tragerea unor concluzii exagerate). Dupa identificarea acestor ganduri, se va
incerca demontarea acestora, astfel incat clientul sa nu mai aibe ganduri automate, dup ace
aceste ganduri var fi identificate se vor genera modalitati alternative de gandire. La sfarsitul
terapiei se va face o evaluare finala i se vor stabili una-doua sedinte de control la interval mai
mari de timp.
b)

Terapia comportamentala. Premise esentiala a acestei forme de psihoterapie

este aceea c un comportament poate fi modificata fr a intelege cauzele ale acestuia. Din
perspectiva terapiei comportamentale, "boala este o deprindere gresita dobandita i persistenta",
remediul fiind deconditionarea, desensibilizarea sistematica.
Terapia comportamentala se bazeaza pe mai multe principii ale psihologiei clasice:
1. condiionarea clasica. Este procesul prin care un organism invata c aparitia unui stimul (de
exemplu, un clopotel) este urmata de aparitia altuia (de exemplu, mancarea). Corectarea acestei
modalitati de condiionare se face prin expunerea

repetata la obiectul sau situatia asociata

(desensibilizare sistematica) sau prin expunere brusca la un anumit stimul asociat dintr-o data;
aceasta expunere brusca se poate face n vivo i atunci se numeste inundare sau n vitro, n
imaginative

atunci

se

numeste

implozie.

O alta tehnica ce are la baza condiionarea clasica este terapia aversiva n care are loc asocierea
unor stimuli neplacuti cu stimulii placuti dar mai puin nocivi. A fost folosita cu success n
taratamentul abuzului de substante.
2. condiionarea operanta. Se refera la faptul ca, n general, comportamentul nostru este
influentat de consecintele acestuia; astfel daca un anumit comportament are niste consecinte
placute sau benefice pentru noi, vom avea tendinta de a repeta acel comportament. Tehnicile
153

comportamentale bazate pe operarea conditionata identifica mai intai comportamentele

nedezirabile sau problematice ale unui individ, cauta apoi sa inteleaga care sunt consecintele
pozitive care intretin aceste comportamente si, n final, incearca sa schimbe ceva astfel incat sa
nu mai apara acele consecinte care intaresc comportamentul nedorit. Asftel de tehnici se pot
folosi insa i n terapia cu adulti, prin intelegerea modului n care comportamentele nedorite sunt
incurajate de consecinte favorabile, adesea inaparente. O alta metoda bazata pe condiionarea
operanta este recompensarea, este folsit mai ales n cazul acientilor psihiatrici.
Psihoterapia cognitiv-comportamentala este limitat n timp, are obiective clar definite,
rezultate evidente, de cele mai multe ori posibil de cuantificat.
Terapia cognitiv-comportamental are rezultate eficiente n:
tulburrile anxioase (anxietate generalizat, atacuri de panic, agorafobie, fobii

B.
1.

multiple, fobie social),

tulburrile depresive,
tulburrile post-traumatice de stres,
tulburrile datorate abuzului de substane,
n cazuri mai complexe cum ar fi, tulburrile de personalitate,
tulburarile psihosomatice i somatoforme ,
tulburrile obsesive,
probleme de cuplu

Psihanaliza i psihoterapia psihanalitica

Psihanaliza se bazeaza pe teoriile lui Sigmund Freud (1856 - 1939) asupra

inconstientului dynamic i conflictului psihologic.in aceasta forma de psihoterapie pacientul vine

de 4-5 ori pe saptamana la psihanalist, timp de cativa ani. Practic, pacienilor li se cere doar sa
asocieze liber, adica sa spuna orice le vine n minte i sa nu lase deoparte nici un gand, indiferent
de motivul pentru care ar putea fi tentati sa faca acest lucru. Un loc important este acordat
viseleor deoarece acestea, ofera importante ocazii de intelegere a dinamicii inconstiente.
Pe masura ce pacientul incepe sa asocieze liber, apar diverse dificultati sau rezistente care
fac procesul dificil, psihoterapeutul va intervene pentru a elimina aceste bariere cu scopul de a
face demersul psihoterpeutic mai eficient, ramanad netru, dar pastrand empatia i preocuparea
poentru clientul sau. Psihanaliza se desfasoara intr-un mod gradual, progresiv, n timpul careia
anumite aspecte ale pacientului care erau inconstiente anterior, devin constiente. Transferul este
principala modalitate de intelegere a dinamicii inconstiente a pacientului., prin aceasta
modalitate clientul transfera asupra analistului sentimente sau ganduri care au fost intial legate de
figure importante din copilarie.

Trasaturile de personalitate patologice i nepatologice ale

154

pacientului, ca i simptomele sale, toate bazate pe conflicte intrapsihice, sunt activate de procesul
psihanalitic. Stabilirea i discutia despre transfer sunt esentiale pentru producerea insight-ului
(intelegere de sine) i aceasta este ceea ce diferentiaza n mod clar psihanaliza de alte forme de
psihoterapie.
Metodele psihanalizei

Anamneza pacientului are loc n mod clasic, acesta fiind culcat n timp ce psihanalistul se

gsete n afara cmpului su vizual. n general, interpretarea datelor anamnestice amnunite i

de biografie este adesea suficient pentru a schia cadrul tulburrilor nevrotice i forma
personalitii psihopatologice.

Transferul ("bertragung") unor experiene i relaii din trecut asupra terapeutului este

un moment principal al psihanalizei terapeutice. Se poate constata un transfer pozitiv sau unul
negativ, n funcie de tonalitatea tririlor proiectate asupra terapeutului.

Asociaiile libere produse de pacient fac posibil accesul la coninutul tririi sale psihice,

la conflictele sale intime, i descoper terapeutului imaginea vie a etiologiei nevrozei n cazul
pacientului respectiv.

Semnificaia viselor

Interpretarea simbolurilor, produse ale fanteziei sau n relaie cu situaii originare, i

aduce contribuia la elucidarea etiologiei strilor nevrotice.

Interpretarea lapsus-urilor ca substrat logic, ilustreaz concepia lui Freud asupra

determinismului tuturor manifestrilor psihice.

2. Psihoterapia

orienatata psihanalitic: are la baza aceleasi principii i tehnici ca i

psihanaliza clasica, dar este mai puin intensiva. Are 2 forme: psihoterapie orienatata spe
constientizare i psihoterapie suportiva
C. PSIHOTERAPIA DE FAMILIE

155

Familia ca sistem, este afectata de prezenta un membru cu o tulburare psihic sau

poate agrava prin disfunctionalitatile sale afectiunea deja existenta a pacientului, de
aceea o interventie la nivelul familiei este oportuna. n aceasta forma de terapie atentia
se focalizeaza asupra familiei ca sistem i nu asupra bolnavului. Tehnicile folosite
includ: reincadrarea i conotarea pozitiva.
Pe lng aceste forme de psihoterapie se pot folosi i terapii de grup i hipnoza.
3.

Reabilitarea pacientului psihiatric

Actual, obiectivul principal al psihiatriei a devenit cresterea calitatii vietii bolnavului (prin
atingerea unui nivel ct mai ridicat de independenta, intregare sociala), nemairezumandu-se
astfel numai la tratarea simptomelor de boala, care a fost depasit odata cu progresul inregistrat n
terapia medicamentoasa a bolilor psihice. O astfel de premisa nu se poate realiza dect n
contextul asigurarii unor ingrijiri medicale adecvate n ambulator idreptate spre a mentine ct
mai mult pacientul n mediul normal de viaa al acestuia, cu exceptia fazelor acute, de urgenta
care necesita internare n spitale specializate.
Psihiatria comunitara se preocupa astfel de urmatoarele aspecte: tratament de intretinere,
reabilitare, integrare sociala. Ingrijirile oferite prin psihiatria comunitara castiga datorita
raportului cost/eficienta, reducerii numarului de spitalizari i al zilelor de spitalizare i diminuarii
mortalitatii, mai ales a celei prin suicid.
Reabilitarea psiho-sociala cuprinde pe de o parte readaptarea i pe de alta parte apararea
drepturilor pacientului, prin cresterea stimei de sine i prin scaderea stigmatizarii acestor
pacieni. Scopul reabilitatii psiho-sociale este acela de a aduce pacientul la un nivel de
funstionare superior n calitatea sa de subiect social. Reabilitarea nu se poate realiza dect prin
furnizarea unor programe special adaptate, pe termen lung. Cele mai importante servicii includ
socializarea, serviciile recreative, vocationale, rezidentiale, antrenametul n deprinderile
cotidiene i managementul de caz.
practic reabilitarea poate fi vazuta ca: ansamblul proceselor directe i indirecte, care incearca sa
diminueze stigmatele maladiei mentale, sa creasca competentele sociale ale pacienilor
156

dezinserati si, n fine, sa dezvolte n interiorul comunitatii facilitati concrete de posibilitati de

viata" pentru pacienii dezinserati (B. Saraceno, 1995). (42)
Reabilitarea psiho-social presupune un demers terapeutic individualizat cu implicarea activ a
pacientului i cu responsabilizarea lui, al crui scop final este ca acest pacient s i poate regasi
un loc n microclimatul i macroclimatul social n care traieste.

BIBLIOGRAFIE:
1. American Psychiatric Association.

Manual de diagnostic i statistic a

tulburrilor mentale, DSM-IV-TR, 2000 Asociaia psihiatrilor liberi din Romnia, Bucureti ,
2003: 13-26, 27-39, 685-731, 819-29.;
2. Aniei M., Fundamentele psihologiei - curs universitar, Bucureti, 2006;
3. Applebaum PS, Lidy CW, Maisel A: Informed Consent: Legal Theory and
Clinical Practice. New York, Oxford University Press, 1987;
4. Beauchamp TL, Childress JF (eds): Principles of Biomedical Ethics.
Third Edition. New York, Oxford, 1989;
5. Bentall RP 1990, "The illusion of reality: a review and integration of
psychological research on hallucinations". Psychol Bull 107 (1): 8295;
6. Bernard P., Trouve S., 1977, Semiologie psychiatrique, Masson, Paris;
7. Bir M.A., Psihiatrie, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 2001
8. Bloch S., Chodoff P., Reich W., Psychiatric ethics, Oxford University Press,
New York, 1991;
9. Chiri R., 2002, Depresie i suicid. Dimensiuni biologice i axiologice,
Editura Fundaiei Andrei aguna, Constana;
157

10. Cobb R.J., Davila J., Bradbury T.N., 2001, Attachment Security and
Marital Satisfaction: The Role of Positive Perceptions and Social Support, Pers Soc
Psychol Bull, 27 (9), p. 1131 1142;
11. Cornuiu G., 2003, Breviar de psihiatrie, Ed. Imprimeriei de Vest, Oradea;
12. Dnil L., Golu M., 2006, Tratat de neuropsihologie, Ed. Medical,
Bucureti;
13. DSM-IV revizuit, 2004, Manual de diagnostic i statistic a tulburrilor
mentale, Asociaia psihiatrilor liberi din Romnia, Bucureti;
14. Edward G., Smith E., 2005, Introducere n psihologie, Ed. Tehnic, Bucureti;
15. Eric Baum, 2004, What is Thought, Chapter Two: The Mind is a Computer
Program. MIT Press;
16. Ey H., Bernard P., Brisset C., 1974, Manuel de psychiatrie, 4-e ed., Masson et
Cie.edit., Paris;
17. Golu M., 2004, Bazele psihologiei generale, Ed. Universitar, Bucureti;
18. Grossberg S. (Jul 2000). "How hallucinations may arise from brain
mechanisms of learning, attention, and volition". J Int Neuropsychol Soc 6 (5): 58392;
19. Horowitz MJ, 1975 "Hallucinations: An Information Processing Approach". in
West LJ, Siegel RK. Hallucinations; behavior, experience, and theory. New York: Wiley;
20. Ionescu G., 1997, Tulburarile personalitii, Editura Asklepios,
Bucuresti;
21. Holdevici I., Psihoterapia Cognitiv Comportamentala, ed. Editura tiinelor
Medicale, 2005:368-482, 555-599;
22. Jaspers K., 1933, Psychopatologie generale. F.Alcan, Paris;
23. Kapur S (Jan 2003). "Psychosis as a state of aberrant salience: a framework
linking biology, phenomenology, and pharmacology in schizophrenia". Am J Psychiatry 160
(1): 1323;
24. Khantzian EJ, Golden-Schulman SJ, McAuliffe WE. Group therapy. In:
Galanter M, Kleber H, eds. Textbook of Substance Abuse Treatment. 3rd ed. Washington,
DC: American Psychiatric Publishing; 2004:391-403;
158

25. Lzrescu M. (1989), Introducere n psihopatologia antropologic,

Editura Facla, Timioara;
26. Lzrescu M., 1994, Psihopatologie clinic, Editura Helicon, Timioara;
27. Legea 487/2002, legea sanatatii mintale si a protectiei persoanelor cu tulburari
psihice, publicata in M. Of. partea I nr 589/08.08.2002;
28. Leo P. W. Chiu (1989). "Differential diagnosis and management of
hallucinations" (PDF). Journal of the Hong Kong Medical Association 41 (3): 2927;
29. Lolas, F. Juris-diction and contra-diction. On the discourse of scientific and
professional communities. In: Fleerackers F, van Leeuwen E, van Roermund B. , editors.
Law, life and the images of man. Berlin: Duncker and Humblot; 1996. pp. 283289.
30. Lolas, F. Psiquiatra y biotica. Madrid: Aula Mdica; 2003;
31. Manford M., Andermann F.,1998, "Complex visual hallucinations. Clinical and
neurobiological insights". Brain 121 ((Pt 10)): 181940;
32. Marian G.,2009, Semiologie psihiatrica, Ed. Tritonic: 5-8, 77-160;
33. Marian G., 2009, Psihiatrie-Note de curs pentru student la medicina si
asisitenta medicala, Ed. Tehnoplast: 111-128;
34. Popescu Neveanu P., 1997, Curs de psihologie general, Ed.Universitara,
Bucureti;
35. Popescu Neveanu P., 1997, Curs de psihologie general, Ed.Universitara,
Bucureti;
36. Popescu-Neveanu P., 1978, Dicionar de psihologie, Editura Albatros,
Bucureti;
37. Predescu V., 1989, Psihiatrie vol.I, Ed. Medical, Bucureti;
38. Predescu V., Nica-Udangiu, St., Nica-Udangiu L. (1983), Urgene n
psihiatrie, Editura Medical, Bucureti;
39. Roca A., 1972, Psihologie general, Ed. Didactic i pedagogic, Bucureti;

159

40. Sadock B.J, Sadock V., 2004, Kaplan&Sadock Comprehensive Textbook of

Psychiatry, 8th ed., Vol.I, II, Lippincott Williams&Wilkins, Baltimore: p. 794-827, 848-60,
929-55;
41. Sadock B.J, Sadock V., 2001, Manual de buzunar de psihiatrie clinica, editia a
treia, Ed. Medicala:p. 22-23, 26-28;
42. Saracenco B. - Preface. La rehabilitation psychosociale en psychiatrie, Paris,
1995, Editions e-Roche,p.12-15;
43. chiopu U., 1989, Psihologia general i a copilului, Ed. Didactic i
Pedagogic;
44. chiopu U., 2002, Introducere n psihodiagnostic, Ed. Fundaiei ,,Humanitas,
Bucureti;
45. Stern T.A., Herman J.B., 2000, Psychiatry, McGrow-Hill, New York;
Zlate M., 2006, Fundamentele psihologiei, Ed. Universitar, Bucureti.

160