DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU

UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA

Jl. Sonokling No. 1 Telp. / Fax : (0373) 2723242 Dompu NTB

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA

Nomor : 812/
/
/ 2015
TENTANG
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
PADA UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA
TAHUN 2015
Menimbang :

Bahwa dalam rangka memperlancar kegiatan

perencanaan tingkat Puskesmas pada UPTD
Puskesmas Dompu Kota di pandang perlu menetapkan
Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas pada UPTD
Puskesmas Dompu Kota.

Mengingat

Bahwa untuk tertib dan kejelasan kegiatan

perencanaan tingkat Puskesmas dimaksud point a,
dipandang perlu menetapkannya dalam surat
keputusan Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota.
1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Tingkat II dalam
Wilayah Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat
dan Nusa Tenggara Timur
2. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang
Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional;
4. Permenkes Nomor 75 tahun 2014 tentang
Puskesmas
5. Permenkes Nomor 741/MENKES/PER/VII/2000
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota
6. Peraturan Daerah Kabupaten Dompu Nomor 01
Tahun2012 tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah ( APBD)

7. Peraturan Bupati Dompu Nomor 10 Tahun 2014

tentang Pedoman Penyalenggaraan Pelayanan Publik

MEMUTUSKAN
Menetapka
n

: SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM

PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS PADA UPTD
PUSKESMAS DOMPU KOTA
:

PERTAMA

Penetapan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas pada UPTD

Puskesmas Dompu Kota sebagaimana tercantum pada
lampiran Keputusan ini;

:
KEDUA

Pegawai yang tercantum namanya pada lampiran surat

keputusan ini, sebagaimana dimaksud pada diktum pertama
mempunyai tugas pokok dan tugas tambahan:
1. Menyusun dokumen perencanaan ( RUK dan RPK)
2.

3.
4.
5.

UPTD Puskesmas Dompu Kota

Melaksanakan tahapan-tahapan perencanaan sbb:
a. Proses persiapan
b. Analisis data
c. Penyusnan RUK
d. Penyusunan RPK
Menyusun profil dan laporan tahunan
Menyusun SPM dan MDGs
Penyusunan RUK dilakukan sekali dalam setahun
sebelum penbahasan Musrenbang desa/kelurahan

Segala Biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini

dibebankan kepada anggaran yang sesuai;
Apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
:

diperbaiki sebagai mana mestinya.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

KETIGA

KEEMPAT

Ditetapkan Di
: Dompu
Pada Tanggal
:
Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota

Nasrullah,SKM
Penata Tk. I (III/d)
NIP : 19791020 2005011009

Tembusan : Disampaikan kepada yth.;

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Dompu di Dompu.
2. Arsip

Lampiran:

SURAT KEPUTUSAN NOMO : 812/

/ 2015

TENTANG
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
PADA UPTD PUSKESMAS DOMPU KOTA
TAHUN 2015

A. TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS DOMPU KOTA

KETUA
: Fauziah, SKM.
SEKRETARIS : M. Erdiansyah, SKM.
ANGGOTA
:
1. Arifin, S.Sos.
2. Irawati, AMG.
3. Syamsirrahmah, A.Md.Keb.
4. Luh Mastyani, A.Md.Kep.
5. Nurlailah, A.Md.Kep.
6. Heri Gunawan, AMG.
7. Wiwik Pratiwi, AMKL.
8. Ita Panjaitan, SKM.
9. Irmayani, SKM.
10. Istiqomah, S.Gz.
11. Ratih Ayu Andira, SKM.
12. Eka Fitrilyani, S.Kep.
B. TUGAS POKOK DAN TUGAS INTEGRASI TIM PERENCANA TINGKAT
PUSKESMAS DOMPU KOTA

N
O
1.

2.

3.

TUGAS POKOK

TUGAS INTEGRASI

Menyusun Dokumen
perencanaan (RUK dan RPK)
Puskesmas Dompu Kota.
Melaksanakan Tahapan-tahapan
perencanaan sbb :
a. Proses Persipan
b. Analisa Data
c. Penyusunan RUK
d. Penyusunan RPK
Dilakukan sekali dalam 1 tahun
sebelum pembahasan
Musrenbang desa/kelurahan.

1. Menyusun Profil dan

Laporan Tahunan
Puskesmas Dompu Kota.
2. Menyusun SPM dan MDGs

C. BUKU NOTULENSI : NOTULENSI RAPAT TIM DAN LOKAKARYA

PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
1. AGENDA RAPAT :
NO

KEGIATAN

PJ

KETERANGA
N

1
2

Pembukaan
Arahan KAUPTD

Moderator
Ka.UPTD/Ketu

Puskesmas Dompu Kota

a Tim

atau Ketua Tim.

Perencanaa

Penyampaian Fokus

n
Ketua Tim PTP

Pembahasan :

pembahas

a. Persiapan Lokakarya

an bisa

Penyusunan RUK
b. Penjelasan Tahapan-

dipilih
salah satu

Tahapan Perencanaan

atau

Tingkat Puskesmas

beberapa

(Tahap Persiapan,

agenda

Analisis Data,

tergantun

Penyusunan RUK dan

g alokasi

Penyusunan RPK)
c. Evaluasi progress

waktu
yang

Penyusunan RUK
4.

Untuk fokus

Pembahasan (sesuai Fokus

pembahasan diatas)

tersedia.
Ketua TIM PTP

5.

Rencana Tindak Lanjut

Moderator

6,

dan Kesepakatan
Penutup

Moderator

2. LOKAKARYA PENYUSUNAN RUK JUGA DICATAT DALAM BUKU

NOTULENSI TIM PTP INI.

Ditetapkan Di
Pada Tanggal

: Dompu
:

Kepala UPTD Puskesmas Dompu Kota

Nasrullah, SKM
Penata Tk. I (III/d)
NIP : 19791020 2005011009