Henry El Laboratorio en El Diagnostico Clinico Parte 1 (Pag 3-179)

Henry
El
Laboratorio
en el
Diagnstico
Clnico
Homenaje a
Todd-Sanford
&
John Bcrn ard Henry,
Davidsohn
1\1.n.
Disti11g11ised Se1Tice Pr<?/i!s.mr
Dir<'CIOI: Potlwlogy 200 Co!lege <?( Medici11l'

DirecfO/; Tn111s/i1sio11 Medicine anti Tm11.fi1sio11 Medicine Fellmrship l'rogra111
A ttc11di11g Patltolvgist. Un\'ersity Hospital
Statl' U11frersity o( Ne11 York
UJstatc Medica/ U11i1ersity
.1mc11se. Ncll' Yor
Frederick R. Davey, M.o.
Protessor and Chair. Department of Pathology,
Matthew R. Pincus, M.O. Ph.O.
Professor ot Pathology, State University of New
State University ot New York Upstate Medica/
York Downstate Medica! Cenfer; Chair.
University, Syracuse, New York
Department ol Pathotogy and Laboratory
Chester J. Herman, M.o. Ph.O.
Professor of Pathology, Emory Universily
Scliool of Medicine; Director. Pathology, Grady

Health System, Al/anta. Georgia
Richard A. McPherson, M.O.
Professor o/ Pathology; Cha1r. Division ot
Medicine, Harbar Veterans Aftairs Medica/

Center. Brooklyn. New York
Gregory A. Threatte, M.o.

Professor of Pathology; Director of Core
Laboratones and Outreach. Upstate Medica/
University. Syracuse. New York
Clinical Pathology, Department ot Pathology,

Medica! College ot Virginia, Virginia
Gail L. Woods, M.o.
Commonwealth University; Director. Cfinical
Professor ot Pathology; Director, Clinical
Pathofogy, Medica/ College of Virginia
Microbiology, University of Texas Medica!
Hospitals. Richmond. Virginia
Branch, Gatveston, Texas
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Contenido
Seccin l. Patologfa clfnica I Medicina de laboratorio

Gregory A. Tetrault, M.O., John Bernard Henry, M.O.
l. laboratorio clnico: organizacin, objetivos y prctica

john Bernord Henry,
MD.,Anthony S.
K11rec, M S. HtASCP DIM.Wllam K Dcm.yk1. M T
50
2. laboratorios de consulta mdica

Gregory A. Threatte, M o
60
3. Principios de instrumentacin
Andy N.D. Nguyen. MSMt. MD., Robert L Sunhcimcr, M s .. MT1ASCP1SC,john
Bernord Henry. M D.
79
4. Automatizacin del laboratorio clnico

Rodney
S. Markm, MD. PI> D.
92
S. Interpretacin de los resultados de laboratorio
Motthe w R. Pmcus, M D . Pti o, Naif Z. Abrohom,jr., MD.

.
Ph o.
6. Informtica, tratamiento de imgenes e interoperabilidad

Raymond D . Aller. M.O.,
108
Ulysse s J. Ba/is, Mo
138
7. Estadstica experimental
Gregory A. Tetro ull M D.
148
8. Garanta de calidad del laboratorio clnico

Gregory A. Tetraulr. MD.
Seccin 11. Qulmica clfnlca

Mathew R. Pincus, M.O., Ph.O., John Bernard Henry, M.O.
9. Evaluacin de la funcin renal, balance de agua, electrlitos,
159
equilibrio cido-base y gases sanguneos

D. Robert D ufour, Mo
10. Intermediarios metablicos, ionesinorgnicos y marcadores bioqumicos

del metabolismo del hueso
Elena Nikolova Hriscava, M D., jo/in
211
I l. Hidratos de carbono
Paul E.
K11udso11, M D., Rut/J
180
Bernard Henry. M o
S. Weinstock,
M o. Ph D.,j oh11
Bernard Henry. M.D
224
I 1. Lpidos y dislipoproteinemia
Poul S. Bachorik, PI> o, M ar go A. Denke, MD

. , Evon A.
Stcm, M o ""o FCA P, Bosyl
M. R1fikind, M D.FR e P
249
I 3. Protenas especficas
Richard A. McPhcrson, Mo
14. Evaluacin de la funcin y el dao heptico
26 4
I 5. Enzimologa clnica
281
D. Robert
Dufaur, MD
D. Robert D ufour, MD.. john A. Lott,
Ph D. ,j ohn Bernard Henry. Mo
16. Evaluacin de la funcin endocrina

} o an H. Howamtz, M o, John
304
Bernard Henry. MD.
17. Toxicologa y monitorizacin teraputica de frmacos

Matthew R. Pincus, MD."" o., Naif Z. Abrahom jr. . M.D.. P/J.D
111
335
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Contenido
Seccin 1
1 .1 Orina y otros fluidos
Gregory A Threatte, M.O., John Bernard Henry. M.O.
367
18. Examen bsico de la orina .

Chris1me E Fu//er, M o, Gregory A. T hreotte, M o, john Bernord Henry, M o
19. Lquido cefalorraqudeo, sinovial y lquidos serosos del organismo
403
Gregory P. Smirh, M.o.. Cor/ R. Kjeldsberg, M.O

20. Laboratorio en androloga y la evaluacin de la fertilidad
425
S1dd/1or1ho Sarkar, Ph.o,John Bernord Henry, M.O

21. Tratamiento en el laboratorio de las tecnologas de reproduccin asistida
432
Andre Van Srerr!eghem, M o.. Ph.O.
22. Aspectos del laboratorio en el tratamiento de la gestacin
446
Robert EWenk, 1>t0.. M.S., Mlfiam Blirzer. Ph.O.

23. Diagnstico de laboratorio de las alteraciones
gastrointestinales y pancreticas
462
David G. Heisig, M.O., Gregory A. Theatte, M o. john Bernard Henry, M.O.

.
Seccin IV. Hematologfa, coagulacin y medicina transfusional

Frederick R. Oavcy, M.O., John Bernard Henry. M.O.
24. Examen bsico de la sangre

M1chael W Moms, M s. OLM;ASCP1SH., Frederick R. Davey. M o
25. Hematopoyesis
Fredenck R . Davey,M.D, Rober! E Hurcluson, M o
479
520
26. Trastornos eritrocitarios

M. Tarek Elgherany,Mo, Fredenck R. Davey, M o
542
27. Alteraciones de los leucocitos

Roben E Hulchison,M o, Frederick R. Davey, M.D
586
28. Plaquetas en sangre

jonathan L M1/ler, M o, Pho.
623
29. Coagulacin, fibrinlisis e hipercoagulacin
642
El1zobe1h M. Van Co!t. M o, Michael Lopasara, M o.. Ph o.

30. lnmunohematologa
Wendy V. Beadlyng. M. 1. MT1ASCP1SBB, Lauro Cooling, M o. M Se. john Bernard Henry, M o
31. Medicina transfusional
Leonard l. Boro/, M D,M BA , Eduardo DelaflorWeiss, M.D.,jolm Bernord Henry, M O
32. Hemafresis
jeffrey LW1111ers, Mo . Alva ro A. Pineda, M o
33. Almacenamiento de tejidos y clulas madre
Charlene A Hubbell, B s. MT!ASCPJSBB,john Bernard Henry, M o.
660
718
776
806
Seccin V. lnmunologla e lnmunopatologa

Richard A. McPherson, M.O., John Bernard Henry. M.O.
34. Visin general del sistema inmune y de los trastornos inmunolgicos

Richard A. McPherson, M o.
35. lnmunoensayos e inmunoqumica
Yoshiro Ashiharo, P11.D Yasushi Kasahoro, P11.D, DM

. Sc
. ., Raberl M. Nakamura, M.O
817
821
36. Examen de laboratorio del sistema inmune celular

He/ene M.A. Poxton,M.S.. MT!ASCP, Susanna Cunningham-Rundles, 1'11.0., Maurice R.G. O 'Gorman,M.Sc.. Ph.O.,D(ABMU)
IV
850
Contenido
37. Evaluacin del funcionamiento de las inmunoglobulinas
878
y la inmunidad humoral
Richard A. McPherson. M.D.
38. Complemento y cininas: mediadores de la inflamacin
Eric Wagner, Pl1D., Haixiang Jiang. MD .PllD., Michael M. Frank, MD
89 2
39. Citocinas y molculas de adhesin

H. Davis Massey, MD PI> D..D.D s., Richard A. McPherson, M D
9 14
40. Antgeno leucocitaria humano: complejo mayor
9 27
de histocompatibilidad del hombre

Armead H.Jolmson, 1'11 D, Carolyn Karovich Hurley. 1>t1D., Roberr J. Hartzman, CAPT.MC. USN.MD ,jud1tlJ A. Wade,
41. Complejo mayor de histocompatibilidad y enfermedad
8 s,
9 49
julio C. Delgado, M o, Edmond J. Yums, M.D

42. Trastornos inmunodeficitarios
9 63
Charlorte mnmghamRundles, M D. Pt1D

43. Evaluacin clnica de laboratorio de las enfermedades
reumticas sistmicas
9 74
Carlos Alberto Von Mhlen, M D. Ph o., Roberr M. Nakamura, MD.

44. Vasculitis
Rex M. McCallum, MD., David J. Bylund, MD
990
45. Enfermedades autoinmunes organoespecificas
1000
David J. Bylund, MD, Robert M. Nakomura, MD.
1016
46. Enfermedades alrgicas

Henr y A. Homburger, M o
47. Diagnstico y manejo del cncer mediante marcadores
tumorales serolgicos
1028
}nmes T. Wu, Ph.D
Seccin VI. Microbiologfa mdica

Gail L. Woods, M.O., John Bernard Henry, M.O.
1045
48. Infecciones vricas

Michael Costcllo, P11.D , Margaret Yungbluth, MD
49. I nfecciones causadas por clamidias, ricl<ettsias y micoplasmas
Goil L Woods, MO., David H. Wolker, MD
50. Bacteriologa mdica
Barbara S. Re1s11er, Pf> o, Gail L Woads, 1D
5 l. Pruebas de sensibilidad
in vitro a los antimicrobianos
Michael B. Sm11, M o, Gail l Woods, MD
1072
1088
1119
1131
52. Infecciones por espiroquetas

Michael B. Smitl1, MD, Randal/T. Hayden, MD , David H. Persing, MD. ri.o., Gail L. Woods, MD
53. Micobacterias
Gatl L Woods, M D.
1144
1158
54. Enfermedades micticas

Washington C. Winn, Jr., M o. M 8 A, Fred W Westen(eld, M T1ASCPJSM
55. Parasitologa mdica
Thomas R. Fritsc/1e, M D,,.,, D. James W Smith, M a
56. Patologa molecular de enfermedades infecciosas
119 6
1241
Marcm G. Cormicon, MD , M1chael A. P(oller, M.D

57. Manejo y recogida de muestras para el diagnstico
de las enfermedades infecciosas
Gail L. Woods, MD
V
1254
Contenido
Seccin VII. Patologa molecular

Chester, J. Herman, M.O., Ph.O., John Bemard Henry. M.O.
1273
58. Introduccin a la patologa molecular

Chesrer J. Herman, M.O Ftt.O., jalm Bernard Henry. MO.
.
1275
59. Diagnsticos moleculares: tcnicas y principios bsicos

Elizabetll R. Unger, Pn O. M O., Margare! A P1per, Ph O. M PH
60. Reaccin en cadena de la polimerasa y otras tecnologas de amplificacin
james C. Zimring,
M o. P/JO
. ,
1287
Frederick S. No/te, Pll o
129 6
61. Tecnologas de la hibridacin en serie

jacques Schrenzel, M o ,janatllan R. Hibbs, M o, David H Persmg, M o. . Ph o.
1304
62. Aplicaciones de la citogentica en la patologa moderna

Constance K. Stem, PltO
. .
1333
63. Organizando un laboratorio de diagnstico molecular

Andrea Ferreira-Gonzalez, Pn.o, David A. Wi/kinson, M.D. Ft1.o Carleton T. Garrett. MO
.
PliO
. .
64. Oncoproteinas y deteccin tumoral precoz
1344
Motrhew R. Pmcus, M O.. Ph.O. Pa11IW Brandt-Ra11(. MO., PhO.OP

. H.
. Wilf1a111 Koslosky, MO., Willlam Appruzzese, PhO
. .
65. T cnicas moleculares en el diagnstico de neoplasias hematopoyticas
David S. Viswanatha, M o, Richard S. Larsan, M o,
66. Diagnstico molecular de las enfermedades genticas

Wayne W Grody. MO
Ph.O.,
1355
Pho
1372
Wolter W No//, M.O.
67. Pruebas de paternidad: empleo del ADN, polimorfismo

y otros marcadores genticos
139 0
Herbert F. Po/esky. M o.
68. Pruebas forenses de identidad mediante anlisis del ADN
1402
Victor W Weedn, M O} o, R/1anda K. Raby, A1 PH
Apndices
l. Soluciones fisiolgicas, tampones, indicadores cido-base,
materiales de referencia estndar y tabla de conversin de temperaturas
1417
2. Pesos ideales, superficie corporal e ndice de masa corporal (IMC)
1420
3. Clculo aproximado del volumen sanguneo total (VST)
1424
4. Tabla peridica de los elementos
1425
5. Unidades del sistema internacional (S I)
1426
H. Peter Lehmonn, Ph D., jo/in Bernord Henry, M o
VI
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Autores
Naif Z. Abraham, Jr., M.D Ph.D.
Martin G. Cormican, M.D.
Staff Pathologist, Veterans Affairs Medica/ Center;
Professor of Bacteriotogy (Medica/ Microbiology).
Assistant Professor. State University of New York
Department of Bacteriology. Clnica/ Sciences Unit.
Upstate Medica/ University, Syracuse. New York
National University of lreland, Galway; Consultan/

Microbiologist, University College Hospital Galway,
Raymond D. Aller, M.o.
Galway. lreland
Clnica/ Professor. Department of Patho/ogy and

Laboratory Medicine. Emory University School of
Michael Costello, Ph.O.
Medicine, Atlanta. Georgia; Vice Presiden/, Medica/
Technical Director. Advocate Shared Services
Affairs and lnformatics, MDS Laboratory Services
Laboratory. Park Ridge. llinois
(United Sta/es), Nashville. Tennessee
Charlotte Cunningham- Rundles, M.D., Ph.D.
William Appruzzese, Ph.O.
Professor. Departments of Medicine. Pediatrics. and
Staff Member and Clinical Assistant Professor,
lmmunobiology, Mount Sinai School of Medicine.
Department of Environmental Sciences, Columbia
New York, New York
Colege of Physicians and Surgeons.
Susanna Cunningham-Rundles, Ph.O.
New York. New York
Professor of lmmunology; Vice. Chair of Academic
Yoshihiro Ashihara, Ph.D.
Affairs, Departmen/ of Pediatrics; Director, T he
General Manager. Research Laboratories. Fujirebio
lmmunology Research Laboratory, Wei// Medica/
Jncorporated, Tokyo, Japan
College of Come// University. New York. New York
Paul S. Bachorick, Ph.D.
Frederick R. Davey, M.D.
Professor (retired). The Johns Hopkins University
Professor and Chair, Department of Pathology, State
Schoo/ of Medicine. Baltimore, Maryland
University of New York Upstate Medica/ University.
Ulysses J. Balis, M.o.
Syracuse, New York
Instructor in Pathology. Harvard Medica/ School and
Julio C. Delgado, M.o.
Massachusetts General Hospital.
Instructor. Department of Pathology, Harvard Medica/
Boston. Massachusetts
Schoot; Assistant Medica/ Director. HLA Laboratory.
Wendy v. Beadling, M s . MT(ASCP)SBB

.
Dana-Farber Cancer lnstitute, Boston. Massachusetts
Assistant Professor. Department of Clnica/ Laboratory
Margo A. Denke, M.o.
Science, Sta/e University of New York Upstate Medica/
Associate Professor. University of Texas Southwestern
University. Syracuse. New York
Medica/ Center. Dallas, Texas
Miriam Blitzer, Ph.D.
William K. Dettwyler, M.T.
Professor and Chief. Division of Human Genetics.

Department of Pediatrics. University of Maryland,
Senior Consultan/, Health Systems Concepts.
Ba//imore. Maryland
lncorporated. Longwood, Florida
D. Robert Dufour, M.o.
Leonard l. Boral, M.o .. M.B.A.
Professor of Patho/ogy. George Washington University
Associate Professor of Clinical Laboratory Medicine

and Pathology. University of Medicine and Dentistry of
Medica/ Center, Washington, D.G.: Clnica/ Professor of
New Jersey, Newark: Staff Pathologist. Jersey Shore
Pathology. Uniformed Services University of the Health

Sciences, Bethesda. Mary/and; Chie!, Pathology and
Medica/ Center, Neptune, New Jersey
Laboratory Medicine Service, Veterans Affairs Medica/
Paul W. Brandt-Rauf, M.O., Ph.D .. DP.H.
Center, Washington, D. C.
Professor, Department of Environmental Sciences,

Columbia College of Physicians and Surgeons.
M. Tarek Eilghetany, M.o.
New York, New York
Associate Professor and Vice Chairman, Department of

Pathology, University of Texas Medica/ Branch.
David J. Bylund, M.D.
Ga/veston, Texas
Laboratory Director, Scripps Reference Laboratory,

San Diego. California
Andrea Ferreira-Gonzalez, Ph.D.
Laura Cooling, M.D.. M.Sc.
Associate Professor. Medica/ Colege of Virginia.
Assistant Professor. Department of Pathology.
Virginia Commonwealth University: Technical Director
University of Michigan Medica/ School; Assistant
of Molecular Diagnostics, Medica/ Colege of Virginia
Director. Blood Bank and Transfusion Medicine.
Hospitals, Virginia Commonwealth, University.
University of Michigan Hospitals. Ann Arbor. Michigan
Richmond. Virginia
..
VII
Autores
Michael M. Frank, M.o.
Jonathan R. Hibbs, M.O.
Samuel L. Katz Professor and Chairman of Pediatrics,
Director. Bacteriology Laboratory Wadsworth Center,
and Professor of lmmunology and Medicine, Duke
New York State Department of Health, David Axelrod
University Medica! Center, Durham, North Carolina
lnstitute, Albany, New York
T homas R. Fritsche, M o.. Ph.O.
Henry A. Homburger, M.O.
Associate Professor. Department of Laboratory
Professor of Laboratory Medicine, Mayo Medica!
Medicine, University of Washington; Head, Clinical
School and Mayo Graduate Schoof of Medicine,
Microbiology Division. University of Washington
Rochester. Minnesota
Medica! Center. Seattle, Washington
Joan H. Howanitz, M.o.
Christine E. Fuller, MO.
Vice Chair, Department of Pathology, State University
Fellow. Department of Pathology, Washington
of New York at Brooklyn; Director of Laboratories. Kings
University School of Medicine; Fellow. Department of
County Hospital Center, Brooklyn. New York
Pathology, Barnes- Jewish Hospital, St. Louis, Missouri
Elena Nikolova Hristova, M.O.
Carleton T. Garrett, M.o Ph.O.
Resident in Anatomic and Clinica/ Pathology, State
Professor of Pathology, Medica! College of Virginia,
University of New York Upstate Medica! University,
Virginia Commonwealth University; Medica! Director.
Syracuse. New York
Molecular Diagnostics Laboratory, Department of
Charlene A. Hubbell, B.S., MT(ASCP)SBB
Pathology. Medica! College of Virginia Hospitals,
Adjunct Assistant Professor, Clinical Laboratory
Richmond. Virginia
Science. Co/lege of Health Professions; Supervisor,
Wayne W. Grody, M.D., Ph.D
Histocompatibility, lmmunogenetcs and Progenitor Gel!
Professor, Divisions of Molecular Pathology and
Bank, State University of New York Upstate Medica/
Medica! Genetics, Departments of Pathology and
University, Syracuse. New York
Laboratory Medicine and Pediatrics, UCLA School of
Carolyn Katovich Hurley, Ph.O.
Medicine: Director. Diagnostic Molecular Pathology
Professor, Department ot Microbiology, Georgetown
Laboratory, UCLA Medica! Center,
University Medica/ Genter. Washington. D. C.
Los Angeles. California
Robert E. Hutchison, M.o.
Robert J. Hartzman, CAPT, MC, USN, M. D.
Professor of Pathology, Director of Clinical Patho/ogy,
Director. C. W Bill Young Marrow Donor Recruitment
and Director of Hematopathology, State University of
Program and Research Program. Naval Medica! and
New York Upstate Medica/ University,
Research lnsitute, Bethesda, Maryland
Syracuse, New York
Randall T. Hayden, M . D.
Haixiang Jiang, M.o .. Ph.O.
Director. Clinical Microbiology, St. Jude Ch1Jdren's
Assistant Research Professor. Department of
Research Hospital. Memphis, Tennessee
Pediatrics. Duke University Medica! Center. Durham,
David G. Heisig, M.O.
North Carolina
Associate Professor of Medicine. Department of

Medicine, State Universit of New York Upstate Medica!
Armead H. Johnson, Ph.O.

Professor. Department of Pedialrics. Georgetown
University Syracuse, New York
University Medica/ School, Washington. D.G.
John Bernard Henry, M.O.
Yasushi Kasahara, Ph.O .. o.M.Sc.
Director, Pathology 200, College of Medicine;
Distinguished Service Professor; Dlfector. Transfusion
Visiting Professor, Kyorin University School of Public
Medicine & Transfusion Medicine Fellowship:
Health: Research Fe/low. Keio University of Medicine.

Tokyo, Japan
Hemapheresis. HLA, Progenitor Gel! and Parentage

Testing Laboratories: Attending Pathologist, University
Hospital, State University of New York Upstate Medica!
Carl R. K j eldsberg, M.o.

Professor and Chair, Department of Pathology,
University. Syracuse, New York
University of Utah; University Hospital (Laboratory
Chester J. Herman, M.o.. Ph.O.
Services) Chairman and Pediatric Pathology
Professor of Pathology, Emory University School of
(Laboratory Services) Chairman, University o! Utah
Medicine; Dlfector, Pathology, Grady Health System.
Hospital and Primary Childrens Medica! Center.
Atlanta, Georgia
Salt Lake City, Utah
VIII
Autores
Richard A. McPherson, M.o.
Paul E. Knudson, M.o.
Professor of Pathology; Chair. Division of Clinical
Associate Professor of Medicine. Division of

Endocrinology. Diabetes and Metabolism; Jos/in
Pathology. Departrnent of Pathology. Medica! College
Diabetes Center. Sta te University of New York Upstate
of Virginia. Virginia Commonwealth University; Director,
Medica/ University. Syracuse. New York
Clinical Pathology, Medica! College of Virginia

Hospitals. Richmond, Virginia
William Koslosky, M.o.

Consultant. Harbor Veterans Affairs Medica/ Center.
Jonathan L. Miller, M.o.. Ph.O.
Brooklyn, New York
Professor of Patho/ogy: Director of Academic Affairs.

Department of Pathotogy; Director of Special
Anthony S. Kurec, M.S., H(ASCPJOLM

Clinical Associate Professor, Department of Clinical
Hematology Laboratory. University Hospital. State
Laboratory Science. College of Heallh Professions:
University of New York Upstate Medicar University.
Administrator for Pathology Marketing and University
Syracuse, New York
Pathologists Laboratories, State University of New York
Michael w. Morris, M.S.. OLM(ASCP)SH
Upstate Medica/ University. Syracuse. New York
Professor. Department of Clinical Laboratory Science;
Michael Laposata, M.o Ph.O.
Manager. Department of Pathology. University Hospital,
Professor. Department of Pathology: Director of Clinical
Sta te University of New York Upstate Medica!
Laboratories, Harvard Medica/ School,
University. Syracuse, New York
Boston, MassachuseNs
Robert M. Nakamura, M.o.
Richard S. Larson, M.o.. Ph.O.
Professor. Departments of Jmmunology and
Assistant Professor, Department of Pathology,
Experimental and Molecular Medicine. The Scripps
University of New Mexico Schoo/ of Medicine;
Research lnstitute; Senior Consultan/ and Chairman
Laboratory Director. University Hospital Rapid
Emeritus. Department of Pathology. Scripps Clinic and
Response Laboratories, University Hospital.
Research Foundation. La Jo/la, California
Albuquerque. New Mexico
Andy N.O. Nguyen, MSME, M.O.
H. Peter Lehmann, Ph.O.
Associate Professor, Department of Pathology.
Professor Emeritus, Departmenl of Pathology.
University of Texas Medica! Schoo/ al Houston;
Louisiana State University Medica! Center,
Director, Hematology Laboratory and Chemistry
New Or/eans. Lousiana
Laboratory. Lyndon B. Johnson Hospital; Director,
John A. Lott, Ph.D.
Coagulation Laboratory. Memorial Hermann Hospital.
Professor. Department ot Pathology, The Ohio Sta te
Houston, Texas
University; Director of Clinical Chemistry. The Ohio
Walter W. Noll, M.O.
State University Hospitals. Columbus, Ohio
Professor of Pathology. Dartmouth Medica! School.
Rodney S. Markin, M.O., Ph.O.
Hanover, New Hampshire; Director. Clinical Chemistry
Professor and Vice Chair. Department of Pathology
and Molecular Genetics Diagnostic Laboratories,
and Microbo/ogy; Associate Dean for Clinicat Affairs.
Dartmouth-Hitchcock Medica! Center.
College of Medicine, University of Nebraska Medica/
Lebanon, New Hampshire
Center. Omaha. Nebraska
Frederick S. Nolte, Ph.O.
H. Davis Massey, M.o. Ph.o .. o.o.s.
Associate Professor, Pathology and Laboratory
Chief Residen! in Pathology, Medica! College of
Medicine, Emory University School of Medicine;
Virginia, Virginia Commonwealth University,
Laboratory Director, Clinical Microbiology and
Richmond. Virginia
Molecular Diagnostic Laboratories. Emory Medica/
Rex M. McCallum, M.O.
Laboratories. Atlanta. Georgia
Associate Clinical Professor of Medicine, Division of
Maurice R.G. O'Gorman, M.Sc.. Ph.O.. O(ABMLI)
Rheumatology, Allergy and Clinical lmmunology. Duke

University School of Medicine; Vice Chair for Clinical
Associate Professor-Pediatrics. Northwestern
Services. Department of Medicine, Duke Universily
University Medica/ School: Director, Diagnostic
School of Medicine and Hospital. Durham.
Jmmunology and Flow Cytometry Laboratories. The
North Carolina
Children's Memorial Hospital. Chicago. 11/inois
IX
Autores
Helene M.A. Paxton, M.S , MT(ASCP)
Siddhartha Sarkar, Ph.o.
Vice President of Manufacturing, Regulatory Affairs
C/inical Professor, Department of Patho/ogy: Director.
and Research and Development, PanBio lnDx,
Andrology Service, University Hospital, State University
lncorporated. Baltimore, Maryland
of New York Upstate Medica/ University,

Syracuse, New York
David H. Persing, M.O., Ph.O.
Jacques Schrenzel, M.o.
Medica/ Director, lnfectious Disease Research lnstitute;
Assistant Protessor, Geneva University Medica/ School:
Vice Presiden!, Diagnostics Research. Corixa
Consu/tant. Division ot lnfectious Diseases. Geneva
Corporation. Seattle, Washington
University Hospital. Geneva. Switzerland
Michael A. Pfaller, M.o.
Gregory P. Smith, M.O.
Professor. Department of Patho/ogy; Director.
Assistant Clinical Professor. Department of Pathology.
Molecular Epidemiology and Fungus Testing
University of Utah; Staff Patholog1sl, Department of
Laboratory. University ot lowa College of Medicine,
Pathology St. Mark's Hospital, Salt Lake City Utah
lowa City. lowa
James W. Smith, M.o.

Professor Emeritus. Department of Palhology and
Matthew R. Pincus, M.o.. Ph.O.
Laboratory Medicine. Indiana University School of
Protessor of Pathology, State Universily of New York
Medicine, lndianapolis, Indiana
Downstate Medica/ Center: Chair, Department ot
Michael B. Smith, M.O.
Pathology and Laboratory Medicine, Harbar Veterans
Assistant Protessor; Associate Director, Clinical
Affairs Medica/ Center, Brooklyn, New York
Microbiology and Laboratory /nformalion System.
Alvaro A. Pineda, M.O.
University of Texas Medica/ Branch, Galveston. Texas
Protessor of Laboratory Medicine and Director ot
Constance K. Stein, Ph.O.
Translusion Medicine Fellowship Program, Mayo
Associate Professor ot Patho/ogy and Pediatrics;
Medica/ Schoo/ and Mayo Graduate Schoo/ ot
Director of Cytogenetics and Associate Director ot
Medicine: Consultant. Transfusion Medicine, Mayo
Molecular Diagnostics. University Hospital, State
Clinic. Rochester, Minnesota
Universily of New York Upstate Medica/ University,

Syracuse. New York
Margaret A. Piper, Ph.O., M.P.H.
Evan A. Stein, M.o., Ph.O.. F.C.A.P.
Senior Consultan!, Technology Evaluation Center,
Voluntary Protessor. Pathology and Laboralory
BlueCross BlueShield Association, Chicago, 11/inois
Medicine. University ot Cincinnati, Cincinnati. Ohio:
Herbert F. Polesky, M.o.
Presiden! and Chie! Execulive Officer, Medica/
Protessor (retired), Department of Laboratory Medicine
Research Laboratories. Highland Heights. Kentucky
and Patho/ogy. University of Minnesota School of
Robert L. Sunheimer, M.S .. MT(ASCP)SC
Medicine, Minneapolis, Minnesota: Former/y Director,
Associate Professor in Clinica/ Laboratory Science.
Memorial B/ood Centers ot Minnesota,
State University of New York Upsate Medica/ University
Minneapolis, Minnesota
Syracuse. New York
Gregory A. Tetrault, M.o.
Barbara S. Reisner, Ph.O.

Assistant Protessor, Department o! Pathology:
Medica/ Director, Shared Laboratory Services, L.C ..
Associate Director. Clinical Microbiology Laboratory.
Chesapeake. Virginia
University of Texas Medica/ Branch. Galveston. Texas
Gregory A. T hreatte, M.o.

Professor of Pathology; Director of Core Laboratories
Basil M. Rifkind, M o.. F.R.C.P
and Outreach, Upstate Medica/ Universily,
Special Assistant for Clinical Studies. National lnstitutes
Syracuse, New York
o/ Health, National Hearl, Lung, and Blood lnstitule,
Elizabeth R. Unger, Ph.D.. M.O.
Division of Heart and Vascular Diseases,
Acting Chief, Human Pap11/omavirus Section. Centers
Bethesda. Maryland
for Disease Control and Prevention; Clnica/ Associate
Ahonda K. Roby, M.P.H
Professor, Department of Pathology and Laboratory
Senior Forensic Specialist. Human ldentification.
Medicine. Emory University School of Medicine,
Applied Biosystems. Foster City. California
Atlanta. Georgia
Autores
Elizabeth M. Van Cott, M.o.
Robert E. Wenk, M.O .. M.S.
Director. Coagulation Laboratory, Massachusetts
Clinical Professor of Pa/hology, Pennsylvania State
General Hospital. Harvard Medica/ School.
University, Hershey, Pennylvania: Clinicat Associate
Boston. Massachuselts
Professor of Human Genetics, University of Maryland:

Attending Pathologist. Division Head of Clinical
Andr Van Steirteghem, M.o.. Ph.O.
Pathology, Sinai Hospital, Baltimore, Maryland
Ful/ Professor, Medica/ School; Scientific and
Fred w. Westenfeld, MT(ASCP)SM
Laboratory Director, Center far Reproductive Medicine.
Clinica/ Faculty, University o/ Vermont; Microbiology
Medica/ Sc/100/ and University Hospital, Dutch

Speaking Brussefs Free University,
Manager (Chief Technologist) Fletcher A/len Health
Brusse/s, Belgium
Care. Burlington, Vermont
David S. Wilkinson, M . o . Ph.D.
David S. Viswanatha, M.O.

Assistant Professor, Department of Patho/ogy.
Professor and Chairman, Department of Pathology;
University of New Mexico School of Medicine; Staff
Professor of Health Administra/ion. Medica/ College of
Hematopatho/ogist. University of New Mexico Health
Virginia Campus, Virginia Commonwealth University,
Sciences Center. Albuquerque. New Mexico
Richmond. Virginia
Washington C. Winn, Jr., M.O., M.B.A.
Carlos Alberto Von Mhlen, M.o Ph.O.

.
Professor of Pathology, University o/ Vermont College
Ful/ Professor of Rheumatology and Interna/ Medicine,
of Medicine; Director, Clinical Microbiology Laboratory,
Pontifica/ Cathotic University School of Medicine.
Fletcher A/len Health Care, Burlington. Vermont
Porto Alegre, RS. Brazil
Jeffrey L. Winters, M.O.
Judith A. Wade, B.Sc.
Assistant Protessor. Department of Pa/110/ogy and
Professor, Department of Surgery. and Facutty of
Laboratory Medicine; Associate Director ol the Blood
Medicine, University of Toronto; Formerly Head.
Bank. University of Kentucky Chandler Medica/ Center;
Histocompatibility Laboratory, Taranta Hospital
Associate Medica/ Director, Central Kentucky Blood
University Health Network, Taranta.
Center; Director of Transfusion Service. Cooper Orive
Ontario. Ganada
Division of the Veterans Affairs Medica/ Center.

Lexinglon, Kentucky Hemapheresis
Eric Wagner, Ph.O.

lmmunologist, Ste-Justine Hospital. Montral.
Gail L. Woods, M.o.
Ouebec. Ganada
Professor of Pathology; Director. Clinica/ Microbiology.

University of Texas Medica/ Branch. Galveston. Texas
David H. Walker, M . O.
Professor and Chairman. Department of Pathotogy:
James T. Wu, Ph.D
Director, World Health Organization Center for Tropical
Professor of Pathology, University of Utah Health
Diseases. University of Texas Medica/ Branch.
Science Center; Director of Specia/ Chemistry
Galveston, Texas
Laboratory. Associate Regional University Pathologists

(ARUP). Salt Lake City. Utah
Victor W. Weedn, M . o.. J.D.

Principal Research Scientist and Director of
Margaret Yungbluth, M.o.
Biotechnology and Health /nitiatives, Carnegie Mellan
Associate Professor of Clinical Pathology. Northwestern
University, Pittsburgh, Pennsylvania
University Medica/ School, Chicago: Staff Pa/hologist.

SI. Francis Hospital. Evanston, 11/inois
Ruth S. Weinstock, M.O . Ph.O.

Professor of Medicine: Chie(. Endocrinotogy. Diabetes
Edmond J. Yunis, M .O.
and Metabolism; Medica/ Director, Jos/in Diabetes
Professor, Departmenl of Pathology, Harvard Medica/
Center, State University of New York Upstate Medica/
School: Director. HLA Laboratory, Dana-Farber Cancer
University; Chief, Endocrino/ogy Veterans Affairs
lnstitute. Boston, Massachusetts
Medica/ Center. Syracuse, New York
James C. Zimring, M.O.. Ph.D.

Pathology Residen/, Department of Pathology and
Eduardo Delaflor Weiss, M . o .

Attending Pathologist and Director, Transfusion Service,
Laboratory Medicine, Emory University,
Monmouth Medica/ Center. Long Branch, New Jersey
Al/anta. Georgia
XI
SECCIN
Patologa clnica / medicina de laboratorio

Gregory A. Threatte, M.O.
Copia optimada por Julio

http://landsteiner.blogspot.com/
Chepes (L.R.) Argentina
CAPTULO
Laboratorio clnico: organizacin,

objetivos y prctica
John Bernard Henry,
M.D.
Anthony
S. Kurec, M.S., H{ASCP)DIM
Con el apartodo de Potologo y codificocin del laboratorio y reembolso por Williom K. Dettwyler, MT
ORGANIZACIN Y FUNCIONAMIENTO
DEL LABORATORIO
Mediciones de volumen
Control de la temperatura
Normas de funcionamiento y organizacin
Evaporacin y concentracin de las muestras
Jefatura y gerencia
Filtracin
REDISEO DEL FLUJO DE TRABAJO
Y CAMBIOS TECNOLGICOS
Dilisis
Extraccin
Funcin del laboratorio
Mezclado
Instalaciones y diseo
Deteccin y respuesta analtica
Punto de atencin de anlisis
SEGURIDAD EN El LABORATORIO
(ubicacin alternativa de anlisis)

Direccin futura
Elementos biopeligrosos/precauciones universales
Laboratorio central/laboratorio
Seguridad frente a la exposicin a qumicos txicos
de respuesta rpida
ley de los americanos con discapacidades
Regionalizacin
Trastornos traumticos acumulativos
Islas de automatizacin
IMPLICACIONES MEDICOLEGALES
Robtica y automatizacin
12
Solicitud de anlisis y mediciones (test)
Confidencialidad
Cadena de custodia
GES TIN FINANCIERA
Preparacin del paciente
36
Balances, cuenta de prdidas y ganancias,
Antes de la recogida de la muestra
recursos propios y flujo de efectivo
Recogida de la muestra y procesamiento

FASE ANALTICA
36
Consentimiento
Telemedicina
PRUEBAS PREANALTICAS
34
Psicologa de la seguridad
Contabilidad de costes
27
Reactivos
Agua
Mediciones de masa
El objetivo y la funcin de los trabajadores del laboratorio mediante la pato

logia y la medicina de laboratorio es ayudar a los mdicos a 1) conlirmar o
descartar un diagnstico. 2) proporcionar ideas en el tratamiento de los
pacientes. incluyendo la oportunidad de utilizar pruebas, 3) establecer un
diagnstico, 4) detectar la enfermedad mediante el descubrimiento del caso
y/o haciendo una bsqueda y 5) monitorizar la terapia de seguimiento. La
satisfaccin por la actuacin del laboratorio se consigue mediante la garanta
de calidad, que ordena las mximas contribuciones para el beneficio de los
pacientes y para ayudar al servicio nacional de salud y a las compaas ase
guradoras de forma efectiva. eficiente y econmica. Si bien la exactitud y la
precisin han sido siempre esenciales para la buena prctica en el laborato
rio, la oportunidadtrapidez o "periodo de tiempo" (PDT) de un informe de
resultados claros es igualmente crtico para la excelencia global en la sani
dad. La generacin de valores de calidad en el laboratorio dabe ser innata
Anlisis del equilibrio

PATOLOGA Y CODIFICACIN DEL LABORATORIO
Y REEMBOLSO
BIBLIOGRAFA
41
48
observando explcitamente los valores bsicos del laboratorio mediante la

recogida correcta, la manipulacin y el tratamiento de la muestra de cada
paciente. Esto se consigue mejor ejecutando programas apropiados de
garantas de calidad (vase Cap. 8) que identiquen la utilizacin ptima del
espacio, equipos, reactivos y personal con mediciones de resultados. Otros
aspectos a considerar incluyen la contratacin de personal cualificado. el
empleo de prcticas de direccin slidas y proporcionar un ambiente seguro
y sano. Estas medidas se deben observar por todos los directivos sanitarios
participantes mediante un completo y total entendimiento y sensibilizacin a
las medidas y exmenes del laboratorio.
Este captulo analiza los conocimientos fundamentales que son importan
tes en la manipulacin de las muestras de los pacientes que se presentan
para su examen y anlisis por el laboratorio. teniendo en cuenta por qu se
presentan estas muestras y cmo las actividades dentro de un laboratorio
S ECCIN
Tabla 1 1
l
l
PATOLOGA C L NICA/MEDICINA DE LA BORATORIO
Esquema general de actividades en ta medicina de la

boratorio y patologla
Tabla 1 -2
Direccin frente administracin: las metas indican la

direccin y los objetivos
Direccin y gerencia
Direccin
Metas:
Servicios de atencin a l paciente
Ind icaciones y
eleccin
lec11olog1a y
ge nera c in
I n t er p ret a ci n y
traduccin
t Organ11a1
2
3.
4
5
I nvestigacin
ORGANIZACIN V FUNCIONAMIENTO
DEL LABORATORIO
Normas de funcionamiento y organ izacin
El funcionamiento de un laboratorio clnico y el poder proporcionar un ser
vicio electivo a los mdicos, pacientes y pblico en general requiere una com
pleja interaccin de 1 ) expertos en reas mdicas, cientilicas y tcnicas, 2)
recursos en forma de personal , equipos de informtica y de laboratorio. mate
rial e instalaciones. y 3) tcnicas de organizacin, direccin y comunicacin.
Todo el personal del laboratorio, especialmente la direccin y la gerencia,
debe estar bien informado sobre las autorizaciones (o acreditaciones) vigen
tes y las regulaciones gubernamentales y desarrollar lineas de trabajo que
establezcan no slo una relacin con los servicios del laboratorio sino con la
direccin de personal, la direccin financiera y las tcnicas de marketing
(Tabla 1 -2). El aumento de los costes de la sanidad exige que la responsabi
lidad en la ulilizacin del laboratorio recaiga sobre el laboratorio y los colegas
mdicos. a la vez que se proporciona el mejor servicio a los pacientes. Se ha
revisado el abuso debido a la excesiva utilizacin de las decisiones del Jaba
ratorio y de los procedimientos de diagnstico (Adams, 1 992; Axt-Adams.
1 993) y se han propuesto medios para incremenlar la eficacia en la ulilizacin
del laboratorio y su actuacin (Watts. 1 988). Reducir la sobreutilizacin de los
servicios del laboratorio sin un anlisis cuidadoso y profundo por parte del
personal del laboralorio y de los mdicos que ordenan las pruebas puede
tener un impacto negativo en la calidad del servicio. El enfoque de un equipo
multidisciplinar con frecuencia incrementa mucho ms el xito de las polticas
de peticin de pruebas que el esfuerzo del laboratorio en solitario. Esto debe
ra incluir la aplicacin de las normas del ao 2000 de la American Medica/
Association (AMA), que aprob paneles de rganos y enfermedades que
incorporan medidas y exmenes seleccionados. mdicamente necesarios
para diagnosticar y tratar las enfermedades y las disfunciones de los rganos
de una manera eficaz y un coste tambin eficaz. Los procedimientos de peti
cin de pruebas estn bajo el escrutinio del gobierno para limitar las peticio
nes innecesarias de pruebas de laboratorio, citados en parte en la Ley de
Equilibrio del Presupuesto de 1 997. Ms an. el Programa de Acatamiento del
Modelo de Laboratorio de 1 998 disuade de la creacin de paneles personali
zados y sugiere el uso de un nmero limitado de paneles (Registro Federal,
1 997. 1 998). las peticiones especiales de mediciones y exmenes realizadas
por los mdicos (p. ej .. trasplante de mdula) en forma de paneles personali
zados estn reconocidas como las que prestan un servicio ms eficiente y efi
caz a la atencin del paciente (Tabla 1 -3). Para cumplir con estos reglamen
tos se requiere la cooperacin y el conocimiento del personal del laboratorio
y el servicio nacional de salud. Los estudios han demostrado que el estable
cimiento de un sistema individual de informacin para los mdicos puede ser
un mecanismo electivo de autocontrol (Hasman, 1 993). Para lograr esto se
requiere una buena direccin y tcnicas de comunicacin a todos los niveles
a lin de desarrollar los procesos apropiados que cubran lis necesidades del
dnde
O o 1 e t 1vos : pasos d e "corno
Formacin
realizan este servicio (Tabla 1 1 ) . Se proporciona adems una visin general

de la patologa clnica y de la medicina de laboratorio en el momento en que
se est produciendo una transformacin debida a la evolucin de la reforma
de la sanidad y de los conceptos que dirigen la misma. Tambin se analizan
las pruebas preanalilicas y analticas, la seguridad del laboralorio y los asun
tos medicolegales. A la direccin financiera le siguen los cdigos de patologa
y laboratorio y los reembolsos.
Admin istracin
Planificar
Di r tg 1 r
Controlar
Person<il
paciente. La necesidad de educacin e investigacin es fundamental para

que la medicina de laboratorio avance. Para los laboratorios y especialmente
para los patlogos es imperativo asumir un nivel significativo de responsabili
dad en la educacin de todos los implicados en la sanidad. de forma que la
utilizacin y los patrones de peticiones de pruebas se apliquen en el mejor
inters del paciente y que las decisiones mdicas se hagan a un coste apro
piado. La aproximacin del equipo a la gerencia de pacientes incluye al per
sonal del laboratorio. que por su experiencia y amplia formacin puede
aumentar el nivel de la atencin prestada y utilizar los recursos disponibles de
forma econmica. Las nuevas tecnologas y la automatizacin en los labora
torios proporcionan oportunidades para generar el apoyo del laboratorio a la
atencin del paciente con un coste electivo y eficiente que es el preferido por
nuestros colegas mdicos. (Vase Paneles de patologa clnica", en la
cubierta interior trasera.)
A los mdicos. pacientes, estudiantes, compaeros de la industria y otros
colaboradores se les busca activamente como clientes (Montebello. 1 994). la
a 1 -3
Panel personalizado del trasplante de mdula sea
Anllsls bsicos Cdigos TPL

Calcio
Anlicuer pos del CMV
C rea t n i n a
Anlisis del suero c1totxico
A n t 1g e no temprano del VEB (Al )
A g nuclear del VES (ANEB)
Ab - t g C del antigeno de la capside v1r 1c;;i (/\CV)
del V E B
Panel de elecrrlilos (CO? C I . Na K)
Panel hepat1co (ALBU. AST. ALT. A L K .
FOS. B I L I . TO'l /DIR)
Hepatitis A total (HAAb)
Hep a t i t i s A . IGM
An l 1 g enos de superficie de hep a t i t i s B (AgsHB)
Ant icuerpos de hep a l 1 t s C
Herpes s i m pl e t & 2
T 1p i t 1cac i n de HLA cl a se 1
T1piticac1n de HLA clase 1
Anl cuerpos de HTLV l
LO ( lac ta t o desl1idroc:e11asa)
Magnesio
An l c uer pos d e clulas par1ctalcs
823 1 0
86644
8?565
86807
86663
86664
86665
800ti t
80058
86708
86709
87340
86803
86695
868 1 3
868 1 6
86687
836 1 5
8373ti
86256
Fstoro84 1 00
TP (tiempo de oro1romb1na)
TPT ( : i e m p o pa rc i a l d e la trombop1asl 1 mi )
A b- l gG de l a rubeola
T3 ( l r1yodol 1ronina)
T4 ( t i rox r na )
T i empo de lromb1na
Toxoplasma gondii
U r i n li s i s c on m ic ros cop i o
A n 1 1 c u erpos de varicelR zoster
Anlisis VDRURPR
8561 0
85730
86762
84480
84436
85670
86777
8 1 001
86787
8692
= Term11101og1a de procedirrn<mtos actuales. CMV

c1to111cqalov11-.1s, VEB
rus deo Epste1n-Bari. VDRL = labor a torios dn 1nvm 1g;ic1on oo enfer'Tleda
dcs vcncrcas RPR = ro;ign;i de plasma rap1do
PA
v
CAPTULO 1
LABO RATORIO CLNICO : O RGA NIZAC IN, OBJETIVOS Y PRCTICA
lormac1n continuada para el personal del laboratorio. especialmente en el

rea de promocin de buenas relaciones con los clientes. es esencial para
minimizar la prdida del negocio y de los ingresos, promocionar los servicios
de calidad y elevar la moral de los empleados (Mayer. 1 999). El laboratorio y
otros servicios dentro de la organizacin cosechan beneficios en tanto que
cada miembro del equipo aumente su base de conocimientos. Congruente
con la formacin est la necesidad de buscar resultados clnicos para verifi
car pruebas adecuadas y puntuales. Por medio del esluerzo mantenido en los
resultados aportados a los caminos crticos, nuevas tecnologas y procedi
mientos, se alcanza el siguiente nivel en la gerencia clnica y en el diagnsti
co del paciente. Esto tambin ofrece oportunidades de proporcionar un men
de pruebas ms amplio. dentro del laboratorio y reducir el nmero mientras se
hace un mejor uso de las muestras enviadas a un laboratorio de referencia.
Por lo general el PDT disminuye. bajan los costes y el volumen de trabajo se
mantiene en un nivel acorde con la capacidad de la plantilla.
El fuluro de la patologa y de la medicina de laboratorio mediante los servi
cios del laboratorio clinico es evidente en cuatro direcciones: 1) diagnsticos
de patologa molecular (reaccin en cadena de la polimerasa [PCR], son
das de ADN. polimorfismo de la longitud de los fragmentos de restriccin
[AFLP], ensayos basados en la secuencia gentica) (lnhorn. 1 994): 2) puntos
de atencin (PDA)/lugares alternativos de pruebas (Friedman, 1 994 ;
Wilkinson, 1 997); 3) la automatizacin gracias al auge de la inlormtica y de
la robtica (O'Bryan, 1 994. 1 998); y 4) la telemedicina. Las tcnicas molecu
lares proporcionan una sensibilidad exquisita para detectar la enfermedad de
forma ms exacta y rpida. De esta manera se reducen la mortalidad y los
costes mediante una mejor gerencia de los pacientes. La capacidad de ofre
cer pruebas liables a los pacientes ofrece una informacin clave de una
manera ms expeditiva y til. Los avances de la tecnologa incluyen ordena
dores ms pequeos y ms rpidos, la miniaturizacin de los equipos tcni
cos y una mayor cantidad de muestras a procesar. El matrimonio entre los
ordenadores y la gentica. mediante la tecnologa en serie, aadir resolucin
genmica a la atencin del paciente. Esto brinda ms informacin al mdico.
quien entonces puede diagnosticar, tratar y cuidar del paciente de una mane
ra ms eficiente. El apoyo del laboratorio en los trasplantes de tejidos y rga
nos es ya importante en el control de la enfermedad. Mientras que estas cues
tiones y otras estn ms all del alcance de este libro, una fuente excelente
es Administra/ion and Supervision de John Snyder y David Wilkinson (1 998).
Jefatura y gerencia
Mientras que la jefatura lija fa direccin hacia fa que se dirige una persona
(o una organizacin). la gerencia proporciona los modos y las maneras de
cmo dirigirse all (Tabla 1 -2). Si uno no sabe hacia dnde va. cualquier cami
no le conducir all. Por tanto, las metas para la direccin y los objetivos para
las medidas son cruciales para una organizacin. Del mismo modo, una
gerencia efectiva utiliza buenas tcnicas de comunicacin a fin de trabajar
con y por medio de otras personas para conseguir hacer las cosas. Se requie
ren lideres con una mezcla ptima para orientar a las personas y orientar los
objetivos y que tengan un paquete de herramientas de tcnicas gerenciales
bien desarrolladas. Estas tcnicas incluyen la toma rpida de decisiones, la
negociacin. la comunicacin (verbal y por esenio), la sensibilidad hacia las
necesidades de los otros y la capacidad de ser visionarios. La formacin con
tinuada a travs de organizaciones como la American Society of Clinical
Pafhologisf (ASCP), el College of American Pathologisfs (CAP) y la Clinical
Laboratory Management Association (CLMA): lderes clnicos en sistemas de
gerencia. ofrecen amplias oportunidades de adquirir atirmacin yto renova
cin. perfeccionamiento y mantenimiento de los conocimientos actuales y tc
nicas de liderazgo y gerencia. En la Tabla 1 -4 se muestran las responsabili
dades bsicas de un ejecutivo. Como ayuda a la formacin continuada
Internet ha hecho accesibles foros adicionales para este proceso. En la Tabla
1 -5 se enumeran sitios web comunes. El uso de los medios basados en la red
se ha convertido en una manera popular. barata. puntual y electiva de adqui
rir informacin y de ofrecer programas interactivos de formacin continuada
con una medicina de laboratorio basada en la red que se desarrolla rpida
mente.
El funcionamiento eficiente y las entregas eficaces de los servicios del
laboratorio dependen de equipos modernos. personal b,en preparado.
Tabla 1 -4
Responsabt11dades bsicas de los di rectivos
Dotes de mando
Direccin del personal
Manuales de po l ti c a s
y de
procedim1en1os
D es c r i p c in de trabiljos en base a un c1 1ter10

Reclu1am1en10 y con:ralacin
Or1entac1on
En ser v i c i o y fo r ma c i n continuada
Reuniones con la plmllill?.
Expedientes de la p la n t i l l a
Hacer evaluac1ones/estu 1 1ac1ones
Disciplin;:i
y despidos
Cuestiones leg s at vas/reguladoras

Asuntos rncdicolegates
Gesl1r1 tinar1c 1era
Mercadotecnia
Puntos de relerenc1a
Conlribucioncs a la
p rod u c t 1 v 1da d
ambiente adecuado y bien diseado fis1camente y un buen equipo de geren

cia. La gerencia de calidad total (GCT) y las tcnicas de perfeccionamiento
continuado de la calidad (PCC) (vase Cap. 8) han sido reconocidas como
instrumentos tiles para eslablecer el liderazgo en la calidad (Juran, 1 988;
Deming, 1 986). Un formato especfico utilizado para establecer la gerencia de
la calidad es el procedimiento FOCUS-PDCA (Baralden. 1 989) como se
muestra en la Tabla 1 -6. Este procedimiento se ha utilizado con xito para
resolver problemas de gerencia (Denington. 1 993). Tambin puede ser utili
zado para dar respuesta a las muchas situaciones a las que tienen que
enlrentarse los gerentes de laboratorio. Por eiemplo, en el laboratorio actual,
tener un profundo conocimiento financiero es un reto muy comn. Los labo
ratorios deben posicionarse como proveedores de alta calidad y bajo coste
(Butros, 1 997); por eso los gerentes deben poseer tcnicas financieras de
gerencia esenciales para que tengan xito. Si bien esta no es la nica tcni
ca fundamental. se deben reconocer otras caracteristicas intangibles que con
tribuyen a unas buenas tcnicas de liderazgo. Estas incluyen ser consciente
de su propia personalidad (entenderse "uno mismo"), autocontrol (controlar
los impulsos y los estados de nimo). motivacin (pasin para alcanzar los
objetivos). empalia (sensibilidad para con Jos otros. sensibilidad hacia otras
culturas) y tcnicas socales (habilidad para manejar relaciones. formar equi
pos y desarrollar acuerdos) (Goleman. 1 999).
Existen oportunidades adicionales para los lideres en la gere:icia de la
transicin hacia los sistemas de entrega de atencin sanitaria integrada.
Estos sistemas de salud integrada incluyen una variedad de modelos tales
como las organizaciones de conservacin de la salud (OCS). organizaciones
de mdicos en ejercicio (OME), asociaciones de profesionales independien
tes (API), organizaciones de servicio de gerencia (OSG) y organizaciones
mdico-hospitalarias (OMH) (Sodeman, 1 997). Cada modelo unifica a grupos
de individuos o instalaciones que previamente trabajaban independientemen
te y a menudo unos contra otros (Swisher. 1 999). En un sistema de entrega
integrada vertical. los hospitales pueden ofrecer un mejor acceso a la aten
cin mdica. servicios externos de pacientes. atencin sanitaria a domicilio.
centros de bienestar y salud. servicios sanitarios ocupacionales. centros qui
rrgicos de da, instalaciones de atencin de medio y largo plazo y planes de
seguros. La integracin horizontal de los servicios sanitarios esta en la linea
de una fusin o alianza donde servicios similares se puedan consolidar den
tro de una sola unidad que ofrezca un ahorro considerable de recursos y cos
tes. La sanidad ha adoptado muchos de los aspectos del mundo de los nego
cios, como que ahora a los pacientes se tes denomina "clientes y ha crecido
la necesidad de satisfacer al cliente" (Mayer. 1 999). Hoy en da. los pacien
tes o clientes tienen unas expectativas muy altas con respecto a su atencin
mdica. que incluye a los servicios del laboratorio. La integracin de los sis
temas del laboratorio y de los servicios se puede incrementar mediante siste
mas de informacin del laboratorio mejorados (SIL). implantacin de la rob
tica y automatizacin y personal capacitado para ejecutar las tareas reciente
mente desarrolladas en el laboratorio (Castillo. 1 997).
SECCION 1
6
Tabla 1 5
PATOLOGIA C LINICA/ M E D IC I N A DE LABORATORIO
Sitios w e b relacionados c o n la Sanidad
Si t io web
Direccin web
American Associalion lor C h nical Ct1emists (AACC)
htlp://www aacc.org/
American Hospital Association (AHA)
http ://www aha org/delault html
American Med1cal Assoc1l!1on (AMA)
http ://wvvw am<1-assn.org
American Society o! C l inical Pathologists (ASPC)
http://www ascp.org
American Socicty o! Cytopathology
htto://www cytopathology org/
Canadian Assoc iation of Pathologisls
http://cap.rned1cal.org
Center lor Diseasc Control Morbid1ly & Mortality
http ://www cdc. gov/
CLMA
htrp://www cima org/
Cdigo de las Regulaciones Federales (CRF)
htlp://www access gpo.gov/nara/cfr/1ndex.html
Sistemas de codil1cac1n ( U niversidad de Duke)
http://nelle mc.duke .edu/slandards/HL7/te1 mcode/codchome htm
College o! American Pathologists (CAP)
http ://wwwcap.org
Columbia HCA
http ://www cotumb1a-hca corn/
Acatarn1ento
http ://www compliance gov/index.htrnl
Departamento de Just1c1a
http ://www. usdo1.gov/
Servidor europeo cJe patolog1a
ht1p://curop<1:h.1111<1g I r/
1 Registro rederal
http://www lcces gpo. gov/su_docs/aces/lces 1 40 html
Comisin comercial lederal
http -//www ftc gov
Food and Drug Adrninistration
http ://www.tda.gov
Ac1rn1nistmc1n oe Sanidad y Finanzas (ASF)
http ://www hcfa.gov
Instituto de Informacin Legal
http //www4 . . aw.cornell.eou/uscode/
Datos de segundad de los matcnales ( DSM)
http.//www research nwtsc.noaa gov/msds.html
Listado de cspec1al1dades mdicas
htlp ://wwwtexrned org/med1cl l_si1es/national_s1tes/ms_usss rtrn
Manual del portador de Medicare
http ://wwwhcfa. gov/pubforms/pub 1 ti/pub t '1toc.htm
lnlormacin sani1ar1a Medline
http :/lwww nlm.nih.gov/medlinepl us/
Investigacin Medlina
t1ttp .//www ncb1 .nlm. nih. gov/PubMed/
Meascapc (sil o de referencia)
http ://www.medsc<1pe.com/
NCCLS
http://www nccls.org/
lnst:tutos Nacionales de la Salud ( I NS)
http ://www.nih. gov/
Olic1na del Inspector General (OIG)
http .//www.dhhs gov/progorg/oig/
Oncolink (informacin sobre el cncer)
t1ttp ://cancer med upenn. edu/
Patologa on-line
http://www path1t.com/
PubMod (buscar Medline)
http ://www.ncl.J1 .nlm.nih gov/PubMed/
Bsqueda de gobiernos estatales & loca les
http ://www.loc gov/globa l/state/stategov html

http ://www.cdc.gov/nc11swww/s1 tes/sites .htm
Estadisticas
Telemed1cin;:i
l1ttp.//www.arentlox.com/telcmcd1c1ne html
Tl1omas (informacin legislativa)
t1tt p://tt1ornas . loe . gov/home/thomas2 . html
Patolog1a de la Universidad de Pitlsburgh
t1ttp://pat 11.upmc.edu/
Universidad de Utah Biblioteca
http://www-medlib. med . utah.edu/. path.upmc.cdu
Senado de los Est;:idos Unidos
http://www. senate.gov/
Hospital wtual
t1llp ://www vh.org/
Patolog1a virtual
t1ttp://pathweb uchc edu/
Cdigos Lip
http://www usps. gov/ncsc/
Tabla 1 6
Proceso de gerencia de calidad total (GCT)
Hallar un problema o procedimiento para mejorar

Organizar un equipo
Clarificar lo que se sabe d e l proced1m1ento
Entender las causas del problemafvariaciones
Seleccionar la manera en que se va a mejorar el procedimiento
Plarnticar las mejoras
que se han de realizar
Hacer lo que sea adecuado para ponerlo en prctica

Comprobar los datos recogidos de la monitori7<1c1n-resultados del
cliente
Actuar para mantener y continuar el procedimiento
Modll1car10 r1<>1 Hnp1l<1I Corporanon of American, Nashv1llc. TN
permiso
37202,
con
sa en los costes de la sanidad es necesario que los gerentes de laboratorio

utilicen esfuerzos significativos para reducir el despilfarro y aumentar la elica
cia sin sacrificar el alto nivel de calidad. Como en muchos negocios. la con
tencin de los costes incluye la reduccin de ta mano de obra o la contrata
cin de menos personal cualificado, para meiorar el balance. Volver a pensar
cmo se utilizan los recursos disponibles del laboratorio ha llegado a ser la
fuerza motriz para la reestructuracin de muchas !unciones del laboratorio. El
perfeccionamiento de la tecnologa en los ordenadores se dobla cada 1 8
meses y h a tenido un impacto directo e n e l desarrollo d e los instrumentos del
laboralorio clnico. La aulomatizacin y la robtica son, claramente, parte de
los laboratorios de hoy (vase Cap. 4). Un anlisis comprensible de estas nue
vas tecnologas se puede encontrar en Kosf (1 996).
Insta laciones y d iseo

REDISEO DEL FLUJO DE TRABAJO V
CAMBIOS TECNOLGICOS
Funcin del laboratorio
Las prc!icas comerciales actuales han evolucionado para incluir el redise
o de las actividades de funcionamiento de las que el laboratorio no est
exento. Para acometer las preocupaciones crecientes por la subida vertigino-
Un servicio de laboratorio prspero y con un cosle electivo es el resuhado

de una planificacin cuidadosa y de un diseo que rena las necesidades
actuales y las previsibles de personal, equipo y espacio. La organizacin del
laboralorio clnico incluye eslructura y procedimiento, el sislema de organiza
cin en lo que reliere a la estructura y las relaciones recprocas y los sistemas
en cuanto al procedimiento. Los tres elementos fundamentales para la orga
nizacin dentro del laboratorio son el lugar de trabajo. el personal y las tareas
que han de realizarse. Estos elementos, existentes o previstos, suministran la
C APITULO l
LABORATORIO CLINICO: ORGANIZACION, OBJET IVOS Y P R ACTICA
base para un uso ms efec1ivo del espacio. del personal y de las finanzas. Las
cinco medidas principales (Tabla 1 -7) para completar este procedimiento
incluyen la preparacin, el desarrollo y la comprensin de la funcin, el dise
o esquemtico, el desarrollo del diseo y el procedimiento de construccin
(Koenig, 1 989). El procedimiento para disear un laboratorio nuevo o renovar
uno ya existente implica tomar muchas decisiones y requiere de un nmero
de prolesionales que ayuden en el desarrollo y la ejecucin de cada parte del
proyecto. Los patlogos y otros deben proporcionar una informacin constan
te a los diseadores para garantizar el emplazamiento ptimo de los servicios
y el mantenimiento de la integridad en la funcionalidad del espacio. Algunas
consideraciones (Painter, 1 997) al proceso de planificacin estn enumera
das en la Tabla 1 -8. Las necesidades del laboratorio. actuales y futuras. se
deben determinar para los prximos tres a cinco aos y as poder capitalizar
al mximo los recursos. Un laboratorio bien planilicado es esencial para el uso
elicienle del personal y el equipamiento de una manera costo-efectiva.
Alcanzar la flexibilidad en el proceso de diseo, incluyendo la fontanera. las
lneas elctricas y la ventilacin. anticiparse a futuros cambios en el diseo
del equipamiento y al desarrollo de las nuevas tecnologas es clave para
hacer frente a estas necesidades.
Los avances tecnolgicos han solapado las responsabilidades y funciones
tradicionales entre las d1lerentes secciones del laboratorio; por eso el con
cepto de laboratorio abierto se usa comnmente. En este proceso se eliminan
las secciones del laboratorio. Siempre que sea posible, se quitan las paredes
y queda una zona grande y abierta. Esto proporciona la oportunidad de com
partir el equipamiento, utilizar al personal ms eficientemente (incluyendo la
formacin cruzada) y la reduccin de compras redundantes de equipamiento
y material. Estas medidas de consolidacin a menudo tienen un impacto posi
tivo en los costes de funcionamiento globales. Las caractersticas luncionales
de cada seccin del laboratorio deben ser planificadas y consideradas con
venientemente. El equilibrio entre la consolidacin y la descentralizacin
(como el PDA y las pruebas especializadas) se debe revisar cuidadosamente
para garantizar que no se ponen en peligro la calidad y los costes.
Otras de las consideraciones de la instalacin fsica incluyen zonas accesi
bles de recepcin de clientes y de extraccin sangunea, as como salas de
reconocimiento de pacientes. Tambin hay que considerar la localizacin
de un rea para procesar muestras, registro de pacientes y acceso al SIL. Las
necesidades de espacio en relacin a otros servicios del hospital (proximidad al
departamento de urgencias. unidades de cuidados intensivos y quirfanos) se
Tabla 1 -8
1.
Ta bl a 1 -7
Proceso para el diseo de un laboratorio
Fases
Peparacin
Asuntos
Valoracin de las necesidades
Necesidades de personal/requisitos
Cambios tecnolgcos ac1uales y previstos
Conocer
los componen1es del equipo ar-
quitecto. personal del laboratorio. perso

nal mdico. diseador de intpnores, etc . )
Fu11c1011es
Actividades que
se van a
rea l i z a r
F lujo do personas y maler 1ales

Almacn
Equipo que se va a u l i l izar

Util idades
Necesidades locales del laboralorio
Esquema del diseo
Diseo
e s1 ruc l u ral
Conocm 1 os milleriilles de construccin

Diseno a rq uitec tnic o
Costes
Oriciones de sistemas (fontanera. electrici
dad, calefaccin/venl i lacin/a 1 r e acondi
c1onado)
Desarrollo del diseo
D1ser1o de interior
Colores lelas. lexturas, acabados. etc.
Construccin
Ofertas/negociacin de contratos
Documenl.:icin legal
Construcc1on real
Terminacin y ocupacin
Consideraciones en el diseo del laboratorio
Para desll rollar la valorac1on de las necesidades hay que 1den

t1!1car el espacio para las ol1ci11as. 1nsla lac1011es para el per so
nal almacn , rea de b1hlioteca/conlerendls y paril los estu
diantes
Revi sar rutinariamente todos los planes de sucio y elevaciones

para que su u l d 1zac1n sea la adecuada y a se gu r a r se cJe q 1 1e el
espacio y la tuncin estn relacionados [ s posible que se
necesite u n acceso para discapacitados
Desarrollar y utiliLar u n calendano del proyecl o
Las campanas extractoras y las ca1Jir1as de s eg u n d a d 0 1 0 69 1

ca deben si tuar se luera de as areas de muctio lrl1co y de las
puerl<is
b . Los muebles modulares son gencralmcnle mas caros que lo s
convencionales. poro permiten rns llex1bdidacJ para moverlos o

p;ira reconfigurar et taboralono de acuerdo a las necesidades
actuales o futuras.
6. Las 1nstalac1oncs convenciona!es del laboratorio tcnen que ser

tomadas en co11s1clorac1n respecto a la deprec1ac1or1 clel edili
cio. m1en1ras que eso no sucede con los muebles modulares
7. Los a rmarios bajos (debajo del tablero) proriorc1onan ele un

20% a un 30% mas de capacidad de al macenae que los que
estn colgados.
8. [ n los labora1orios abiertos se puede controlar el ruido 1nsla

!ando un falso lecho La instalacin de l;is ut ilid;ides por enci
ma del lalso techo <inadc llexibdidad a su colocacin
a 19 m
netos (se excluyen los corredores o pasillos. las paredes. las
taquillas. etc ) por EJC o de 2.50 m- a 3.70 m por cama de hos
pital.
9. En general. los requisitos d e espacio son de 1 4 m'
tO
01rne11s1ones
s ta n d a r
que se sugieren en la planifirncin
d i s e o de un labora1ono
Ancho del tablero del latiorntorio 76 e n
Del lablcro d e l taboralorio hacia el margen de l a pared
m ? 2 cm
Del l a l)lero del lalJoratono t1ac1a el margen del tablero 2 m 1 7 cm

Altura de la mesa 76 cm
Al l ura del cajn oel teclaclo: de 64 cm a 69 cm
De una pe rso n a de pio: 0.37 m
De una persona sentada 0,56 m
1
,
Espacio de la mesa: 028

Modificada de Pa1nter P
Por c:ortcs1a del fallm d( diseno do labora
Reunin anual de la Asociacin
de
r;;,;;;
gerentes de lat.Jo r<Jlor i o s chnicos 1 993. San
deben examinar con el resto de las personas que participan en la atencin al

paciente. En los planes de diseo se debe tener en cuenta que la robtica, los
tubos neumticos. las computadoras. incluyendo los accesos a Internet y a
Intranet. y las mquinas de facsmil son las nuevas herramientas que se U11lizan
en los laboratorios modernos. La energa elctrica suficiente. el conlrol de la
temperatura y la ventilacin deben estar en su lugar. Las normas de acata
miento de regulacin y seguridad deben ser cuidadosamente examinadas y
aplicadas apropiadamente. Los ejemplos de tales consideraciones pueden
incluir: las habitaciones de ms de 30 m2 deben tener dos salidas: los pasillos
utilizados por los pacientes deben tener una anchura de 2.4 m. mientras que los
no utilizados por ellos deben ser de 1 , 1 2 m de ancho; y una unidad de lavado
de ojos debe estar a menos de 30.5 m de las reas de trabajo (Mortland. 1 997).
Para asegurarse de que uno cumple todas las leyes locales, estatales y fede
rales se debe contratar a un arquitecto experimentado que proporcione diseos
de reformas, evitando as costosas peticiones de cambios con posterioridad.
Punto de atencin de a n lisis

(ubicacin alternativa d e anl isis)
El anlisis PDA (tambin conocido como anlisis cercano al paciente, ub1
cacin alternativa de anlisis, anlisis cenlrado en el paciente) se utiliza en
lugares muy variados. como en urgencias. quirfanos. clnicas. OCS. consul
tas de mdicos y residencias de ancianos (Kurec. 1 993). El PDA lleva el an
lisis de laboratorio al lugar en el que se halla el paciente. en vez de tomar una
muestra y enviarla al laboratorio. Las mediciones en tiempo real del estado
del paciente se pueden obtener en un corto espacio de tiempo. permitiendo a
los servicios sanitarios tratar las necesidades agudas del paciente (Zaloga,
S ECCIN 1
8
,..--- ----Tabla 1 -9 Lista de
control de la sala de extraccin

Fecha
Actividades
' VtJloracin de las
necesidades
Seleccin del mtodo o
Obtener e l
PATOLOGA C LNICA/MEDICINA D E LABORATORIO
de la instrumcn1aci11
compromiso de l personal
mdico. de en fe r m cr ia . del laboratorio y

de c ua lqu ie r otro departamento, inc luyendo
a la alta d i reccin ( proceso
calidad to t a l [GCT J )
ldentil icar
al
el
oue se
de
ge renc i a de
grupo al que pert e nece
le
va a hace r e l
a n a l is i s
el pac iente
ldentif1car a las pe r s on as que manejan

la instrumentacin (personal del laboratorio.
de en ler1 11eria. de quirlano)
Investigar y de s arro l l a r proced1riien1os

(es t ud ios cir> prec1s1n y exactilud)
. Establecer
de am:ilis1s
p ro ced im ie n to s de control de
calidad/garantias
Desarrollar pau:as para
la lormac1n
del personal ( cal 1 f 1 c ac i on c s

de tcnicas. contabilidad)
listas ele
c on t rol
Desarrol l ar pro toc olos ele gesl1n de riesgos
Escuchar y consegulf 1nlormac1n

Ha c e r
cam b i os y rne o ra s
1 991 : Woo. 1 993). La vida media biolgica de los datos del laboratorio para
los pacienl es con enfermedades crnicas normalmenle muestra cambios
mnimos, mientras que las condiciones clnicas de los pacientes con enler
medades agudas son ms variables (Geyer, 1 992). Un programa PDA debe
incluir al laboratorio en el proceso de desarrollo, mantenimiento y toma de
decisiones. El PDA esl reconocido por la Joint Comission on the Acreditation
of Healthcare Organitations (CCOAAS; PA 6.4: 1 993), el Co//ege American
Pathologists (CAP: Anlisis secundarios: seccin 30.0, 1 994) y por el Clinical
Laboratory Jmprovement Act. de 1 988 (CLIA'88; Regisl ro Federal SSCFR.
1 990: 57CFR, 1 992). La seleccin de la instrumentacin y de la metodologa
de las pruebas se debe decidir por el personal del laboralorio conjuntamenle
con el personal del hospital. La instrumentacin. razonablemente fiable, para
el PDA est disponible con opciones perfeccionadas por llegar y un aumento
en los mens de anlisis. La Tabla 1 -9 lraza la lnea de las medidas que hay
que tomar en el desarrollo de un programa PDA. Handorf (1 994) y otros cole
gas proporcionan un anlisis amplio del PDNubicacin alterna l iva de anlisis.
El PDA est impulsado por la lecnologia. Se han incorporado chips de micro
ordenadores y sensores a los instrumentos. hacindolos portliles y accesibles.
La instrumentacin incluye analizadores qumicos porttiles, contadores de glu
cosa. analizadores de gas en sangre, contadores de hemoglobina y pruebas de
coagulacin. El criterio a seguir para seleccionar la ins1rumentacin apropiada
es el coste, la precisin. la comodidad del mantenimienlo. la capacidad para
autograduarse, funciones con control de calidad, las capacidades de informa
cin y la seguridad. la instrumenlacin debe ser duradera. sencilla de usar,
estable, de cosle electivo y susceptible de cantidades rpidas (PDT).
Poner en prctica el anlisis PDA es la obra de un equipo colaborador y
mullidisciplinar. El personal ajeno al laboralorio, como enfermeras. tcnicos
quirrgicos. terapeutas respiratorios y ayudantes sanitarios, puede ser res
ponsable del anlisis de pacienles PDA actual. Para una a1encin al pacienle
de calidad es esencial la formacin apropiada en el luncionamiento del ins
lrumental. mantenimiento y procedimientos de control de calidad. La coope
racin y la aprobacin de los altos ejecutivos. del personal mdico y dems
implicados es necesaria para proporcionar un servicio de calidad a un coste
efeclivo. Es vilal que el laboratorio tenga un papel principal en el desarrollo y
mantenimiento de los procedimientos PDA (Kurec, 1993). Parte del proceso
de evaluacin incluye un anlisis de los costes comparando la utilizacin del
PDA y las pruebas que se hacen en el laboratorio central. Hay dilerencias
considerables enlre los informes de coste por prueba que deben ser cuida
dosamente revisadas para garantizar que la puesta en funcionamiento del
PDA sea efectiva en cuanto al coste (Kilgore. 1 999). Este anlisis debe incluir
los costes relacionados no slo con el malerial. equipamiento y mano de obra.
sino tambin con la recogida de muestras. el control de calidad, la formacin

y la documen1acin. La tecnologa del PDA ha aumentado la calidad y ha
rebajado los costes. la evaluacin del programa debe ser dinmica y ajusta
da segn sea necesario. El xilo del programa se mide por su capacidad para
mejorar la a1encin del paciente y sus resultados (Rosen. 1 989).
El servicio PDA es parte de la evolucin en la dis1ribuc1n de la atencin sani
taria: el alcance y ta magnitud de su aplicacin bien pudieran cues1ionar las acll
vidades de un laboratorio convencional en un luturo cercano. Segun la lecnolo
gia se va extendiendo y mejorando, los "puntos de entrega de los servicios del
laboratorio se rendirn a los controlados por el PDA. El impacto favorable por
disminuir el PDT de los procedimientos del laboratorio, la atencin mdica rpi
da y la decisin de facililar la atencin al paciente, no ha sido reconocido. toda
va, en su totalidad. Sin embargo. uno debe considerar tambin los costes aso
ciados a los anlisis PDA, que pueden ser mayores que el proporcionar anli
sis de laboratorio tradicionales. No obstante, la capacidad para disponer de
anlisis PDA de glucosa, gases en sangre, electrlitos. parmetros de coagula
cin, hemoglobina y hematocrito e incluso hormona paratiroides complela
(PTH) durante las operaciones. en las unidades de cuidados intensivos o en la
habilacin de los pacientes es muy alrayente (Jacobs, 1 998; Remaley. 1999).
Direccin fu tura
El hecho de trasladar las evaluaciones y mediciones del laboratorio ms
cerca de los pacienles puede seguir siendo una parte importante en propor
cionar una atencin de calidad al paciente. El uso de biosensores y tcnicas
no invasivas como la monitorizacin transcutnea (vase pgina 21) puede
aumentar claramente la capacidad del responsable sanilario para proporcio
nar una alencin en tiempo real de !arma rpida y con un coste electivo (Woo,
1 994). Segn la tecnologa del PDA se desarrolla ms su uso en los hospila
les y campos enfocados hacia los pacientes e impactar significativamente en
como se utiliza al personal sanilario y en cmo se proporciona la atencin
(Causar, 1 994). Los programas PDA con xito que incluyen al personal ajeno
al laboratorio que ha tenido una rormacin cruzada para realizar pruebas de
laboralorio PDA son aquellos en los que las personas del laboratorio actan
como monitores. Es esencial que la plantilla del laboratorio juegue un papel
imporlanl e en el desarrollo y mantenimienlo de los programas PDA (Allred
1 994).
El tuluro de las tendencias multidireccionales que incluyen los biosensores
no invasivos, los analizadores de sangre completa. la eliminacin virtual del
procesamiento de mueslras de sangre (para plasma y suero). el PDA. la auto
matizacin y la robtica emparejada con la intormtica se puede imaginar en
varios lugares para facilitar y apresurar la atencin al pacienle.
La boratorio central/laboratorio de respuesta rpida

A lo largo de los aos, los labora1orios han evolucionado hacia reas muy
especializadas y tcnicas que requieren personas formadas especialmente
para realizar pruebas sofisticadas. Para maximizar la utilizacin de los emple
ados a jornada comple1a (EJC) y de los tcnicos compelentes. la consolidacin
del servicio ha llevado al desarrollo del ncleo o laboratorio de respuesla rpi
da. Poner en marcha un laboratorio cenlral puede reducir los costes de perso
nal tanto como de un 30% a un 35% (Bush, 1 998: Dadoun, 1 998). Agrupar la
instrumentacin que realiza un alto volumen de anlisis proporciona oportuni
dades para conservar recursos como el nmero de instrumentos. consumo de
reac1ivos, utilizacin del control de calidad y.'o palrones, materiales, tiempo de
procesamiento y equipo y personal (Figura 1 1 ). Un tipo corriente de fusin ha
sido la de los laboratorios de hemalologia y qulmica ("quimalologia") (Bush.
1 998). Tambin se han incorporado los fluidos corporales. la microbiologia y la
inmunologa. Esta particular fusin ha sido especialmente ventajosa para
manejar peticiones urgentes, para el flujo de trabajo fuera de !urna y para los
laboratorios con problemas de personal crnicos. El nmero de personas en
plantilla que se necesitan en dos o ms secciones separadas se puede con fre
cuencia reducir. o se les puede recolocar en otras tareas. como el servicio al
cliente. garanta de calidad. gerencia de riesgos o responsabilidades subordi
nadas. Para lograr esto tiene que haber un espacio suticienle, un liderazgo
cooperativo fuerte y un personal flexible. Asumiendo que todos estos prerre
quisitos es1n en su lugar, este tipo de fusin es relativamente fcil y se puede
realizar ms rpidamenle que airas alternalivas. Los costes asociados a las
C APTULO l
LABO RATOR IO CLNICO: O RGANIZACIN, OBJETIVOS Y P RCTICA
Labo rato rios n a c i o n a les

de refere n c i a
l a b o ra to rio
( s i a l l ab y
pruebas
Fleboto m a
og11 1spt'ci11/
automaciada s )
y p rocesa m i ento
de m u estras
<1folo:a L'S/IL'cia/
Tipificm "111 de 1ejid11s
f f L'llll{t'I
is
Ay1ulu111e.\ /, lulwrulorio
l'l'rso 1111 I 11t!111i11 istr111fro
Senicios 1/e apoyo
Figura 1 1 . Diagrama de la organizacin del trabajo en el laboratorio de hospital.

mnimas renovaciones del espacio, a las opciones de intercambio SIL y a la
nueva orienlacin del personal son a menudo mucho menores que realizar una
automatizacin total. Adems, la direccin del proceso de transicin hacia una
instalacin ncleo es vital para que esa trans1c1n Jenga xito (Sasavage
1 997a). Las lradiciones duraderas denlro del laboratorio. fa camaradera. la
pofilica y fas emociones. a menudo. pueden impedir estos cambios y han de
ser bien consideradas y por adelantado a la lransicin real.
Hopital 1
STAT LA H
1l ospi tal
STAT L J\ l3
1l ospital
Reg ionalzacin
La regionalizacin es un proceso de fusin a gran escala. Necesila medios
elevados y significativos para su inicio. requiere un espacio considerable, el
compromiso del personal ms veterano y la lormacin continuada a largo
plazo del personal que lenga que ocuparse del cambio. Este 11po de formato
requiere un ambienle de gran cooperacin enlre ladas las partes involucradas
STJ\T LJ\B
.1
Laboratorio de
URGENCIA
n a c io n a l e s
Residencia
de a n c i a nos
espcc i a l i 1:ada 1
A nlis1 J.: la rcsitk11.:1a

Farmacia
Figura 1 2. Visin general de un labmatorio regional inlegrado. laboralorio central1regional en un hospilal universilario.
10
SECCION 1
PATOLOGiA C LI N I C A / M E D I C I N A DE l A BO R ATORIO
y puede tardar aos en completarse. En este modelo, los laboratorios de dos

o ms hospitales se alan y llegan a acuerdos para la ubicacin de los labo
ratorios, conservacin del personal, instrumentacin y para el sistema de tra
tamiento de la informacin (Figura 1 -2).
Frecuentemente, las instalaciones de un gran laboratorio ncleo estn
ubicadas en un lugar cntrico para acomodar la rutina y las pruebas ms
confidenciales. Los laboratorios de urgencia o de respuesta rpida estn
ubicados en hospitales ind1v1duales para hacer frente a las peticiones de
pruebas urgentes. Este modelo tunciona especialmente bien donde ya
existe un gran laboratorio general entre un nmero de hospitales basados
en comunidades ms pequeas. Una variacin de este modelo es la que
est enfocada hacia la especializacin y hacia la experiencia disponible.
Por ejemplo, un laboratorio de hospital puede lener una capacidad micro
biolgica/virolgica bien establecida para manejar los anlisis rutinarios y
los altamente especificas. Al enviar todo, excepto los exmenes y las medi
ciones ms bsicas, al "laboralorio central de microbiologa" se podran
aprovechar los equipos y las tcnicas disponibles ya existenles. Las mis
mas oportunidades pueden existir para otras secciones del laboratorio,
como las de hematopatologia, coagulacin, inmunohematologa. anlisis
de drogas. citogentica. diagnsticos moleculares, banco de tejidos e
inmunogentica.
Las ventajas son la estandarizacin de los procedimientos. equipos. pro
gramas de control de calidad y formatos de informes (Zeiger, 1 997). El ahorro
en los costes se obtiene reduciendo la redundancia de los equipos y maximi
zando el rendimiento de las pruebas. La lusin de exmenes y mediciones
especihcos en un lugar incrementa el volumen, que se relleja en una rebaja
del coste por prueba y la capacidad de obtener material con descuentos por
volumen. La reduccin o reasignacin del personal ofrece oportunidades adi
cionales para reducir costes y aumentar la eficiencia. Como resultado de la
fusin. un laboratono demostr una reduccin del personal de un 25%
(Szumski, 1 999). Los acuerdos generales de compras se pueden fusionar en
un solo contrato. Los retos para ejecutar y triunfar con este modelo incluyen
el transporte de las muestras. la resistencia a los cambios, las cuestiones per
sonales, las cuestiones morales, la prdida de identidad" del laboratorio y los
problemas sindicales.
Islas de a utomatizacin
El progreso de las computadoras y de la tecnologia ha guiado la meto
dologa utilizada en los exmenes y mediciones en el laboratorio clinico. Un
solo aparato puede sostener un men amplio de pruebas y tiene como
resultado la fusin de la instrumentacin. Las antiguas prcticas requeran
una redundancia de aparatos en varias o ms secciones de un laboratono.
Los aparatos que utilizan una metodologa similar. como algunos de los ex
menes y mediciones basadas en la inmunologa, se pueden entrelazar para
lormar "islas de automatizacin" o "clulas de trabajo" (Beckwith, 1 997). Se
pueden necesitar dos o ms muestras para completar las mltiples peticio
nes de exmenes y mediciones en un solo paciente, debido a la comparti
mentacin de las secciones del laboratorio y a la necesidad de unir la logs
tica de la separacin fsica de las secciones del laboratorio y para satisla
cer los estndares PDT. En este nuevo ambiente automatizado slo se
necesitar una sola muestra. Esto reduce el tiempo de recogida de fas lle
botomias, el tiempo de procesamiento, el liempo de entrega y los costes
globales.
Robtica y automatizacin
(vase Captulo 4)
La automatizacin es el resultado de los avances tecnolgicos que han lleva
do al desarrollo de los aparatos de laboratorio conducidos mecnicamente
(robtica) a eslar conectados a los ordenadores. software y hardware (Felder,
t 990). Et uso de la automatizacin y de la robtica puede aumentar la pro
ductividad, reducir la exposicin a productos biopeligrosos. reducir los costes
laborales, aumentar el PDT y ofrecer un nivel de coherencia en el procedi
miento. La preparacin de muestras alcuotas de la muestra inicial gasta tanto
como un 50% a un 70% del tiempo de laboratorio consumido en el anlisis de
una muestra {Schoeny, 1 991 ). La mayor parte de este tiempo, aproximada

mente de un 70% a un 80%. implica tareas repetitivas y manuales {Mountain,
1 999). El equipamiento de un laboratorio moderno incluye aparatos automati
zados para tomar una muestra/alcuota. escneres. estaciones de pipeteo y
alicuotado de la muestra. La puesta en prctica de mtodos automatizados.
que utilizan un sistema de reparto y de procesamiento de la muestra, ha
demostrado que aumenta la productividad en un 66%. permite una mayor
capacidad de volumen, rebaja el PDT en dos tercios y reduce el nmero de
EJC (Mountain, 1 999). Este ltimo punto es vital para que la puesta en prc
tica de la automatizacin del laboratorio tenga xito, ya que los gastos princi
pales de los laboratorio son los de personal, que consumen del 50% al 60%
del presupuesto anual {Smythe, 1 997).
La automatizacin tambin se ha aplicado a nivel de la instrumentacin.
Las pletinas (o portaobjetos) de los microscopios motorizados y los brazos
mecnicos se han integrado en el equipamiento del laboratorio para hacer el
proceso ms eliciente y para aumentar la fluidez del lrabajo. A los robots se
los ha descrito como cartesianos (3 gl de libertad [gl) de los ejes X, y Z) , ciln
dricos (4 gl que incluye la rotacin) y articulados (5 gl o 6 gl de movimientos
de encaje o doblamiento) y guiados por un control programable (Markin, 1 992,
1 993). Se han utilizado vehculos teledirigidos automatizados (AGV) y siste
mas transportadores para transportar muestras a los puestos (o estaciones)
de trabajo (Tarapchat. 1 999). Hacer funcionar un Robocart (Calitornia
Computer Research, lnc. Lake Arrowhead, CA) cuesta aproximadamente 0,03
dlares por minuto, comparado con el mensajero que cuesta aproximada
mente 0.28 dlares por minuto (Bush, 1 998).
Los cdigos de barras son ampliamente utilizados en la instrumentacin de
un laboratorio clnico moderno y se pueden encontrar en la qumica, hemato
loga, inmunologa, microbiologa y bancos de sangre (Kasten, 1 992). Los lec
tores de tos cdigos de barras se han convertido en parte inlegrante de
muchos instrumentos y SIL. El cdigo de barras ha sido til para la identilica
cin de los pacientes y para los datos demogrficos de los pacientes, para los
tipos de muestras que se han de recoger y para las pruebas que se han de
realizar {Neeley, 1 990). El cdigo de barras consiste en pares de lneas (un
iipo") y espacios de un ancho variable. Cada tipo representa un nmero, una
letra o cualquier otro smbolo grfico. Un foco de luz lser con forma de bol
grafo luminoso {o de luz), una vara, un escner manual o un escner fijo "lee"'
las lineas negras (absorben la luz) y los espacios (reflejan la luz) y transfor
ma los patrones analgicos en impulsos elctricos y los traduce a un cdigo
de ordenador binario.
La integracin del cdigo de barras en el laboratorio y en otros departa
mentos del hospital proporciona una idenlilicacin de los pacientes sin igual
cuando se hacen exmenes de laboratorio especificas, cuando se crean lis
tas de extraccin de sangre y durante la transmisin de los datos de los
pacientes al SIL o a un sistema de instrumentos computarizados internos;
esto puede eliminar las etiquetas secundarias de los tubos {p. ej., tubos de
decantar, tubos de alcuota, lubos de almacenamiento), disminuir los errores
al etiquetar y acrecentar el PDA (Kasten. 1 993). Mejorando la precisin. la
productividad y la fluidez del lrabajo se mejora la atencin al paciente y el
ahorro en los costes. Las ventajas del registro de datos por medio del cdi
go de barras sobre el registro de datos escrito a mano son: "el registro de
datos sin teclado, la impresin automtica de la hora, la estandarizacin de
la documentacin, las historias mdicas legibles y la captacin de datos de
los puntos de atencin" (Chan, 1 993). Otra rea donde los cdigos de barras
son tiles es en el tratamiento de los materiales. El cdigo de barras del
nmero universal del producto (UPN) puede llevar a ident1licar cualquier pro
ducto por la etiqueta del paquete. Esto ofrece un soporte logstico con un alto
nivel de control de calidad para localizar, clasificar, embarcar y recibir los pro
ductos.
La automatizacin de la medicina de laboratorio es parte de la evolucin
tecnolgica. Los instrumentos son ms sensibles, ms fiables y ms dura
deros que en aos anteriores. Se cuenta con la capacidad para producir una
medicin precisa de cualquier instrumento determinado, de esta manera se
acerca la mayora de la instrumentacin al uso cotidiano. El funcionamiento
y el manlenimiento de los instrumentos se han simplilicado. La instrumenta
cin computarizada ofrece un gran men de pruebas. reduce la carga de tra
bajo intensivo y requiere menos espacio fsico. El sistema de automatizacin
del laboratorio {LAS) se debe interconectar con el SIL para proporcionar una
C APITULO l
11
LA BORATORIO C l i N ICO: O R G A N IZACIN, O BJETIVOS Y PRACTICA
transferencia de datos fluida (Markin, 1 998). Como con las islas de automa
tizacin, la instrumentacin debe estar en paralelo, en tiempo real, con los
medios apropiados de transferencia de datos. Los costes relacionados con
la aplicacin total de la automatizacin del laboratorio han sido el factor que
ha limitado la aplicacin de este tipo de automatizacin en la mayora de los
laboratorios. Para los laboratorios con un alto volumen de costes la recupe
racin de la inversin (ROi; reembolsar) por la compra de robtica, de equi
pos compatibles de laboratorio, de formacin de personal, de soporte infor
mtico y de mantenimiento, lleva de tres a cinco aos (Felder. 1 997, 1 999).
Se deben desarrollar planes comerciales muy prudentes para asegurar que
esta es una forma de gasto eficaz para administrar el laboratorio (Smythe.
1 997). la justificacin primordial para conseguir una automatizacin total del
laboratorio est basada en el volumen de pruebas y en la capacidad de redu
cir costes laborales. En un hospital. la plantilla se redujo en un 32% un ao
despus de implantar la automatizacin total (Bauer, 1 995). En otro hospital.
la reduccin de la plantilla en un 1 3% tuvo como consecuencia el ahorro
anual de 2.7 millones de dlares (Seaberg. 1 999). En muchos laboratorios
clnicos japoneses se ha mantenido el luncionamiento con cinco veces
menos tcnicos (Felder, 1 997, 1 999). Otras de las ventajas son el aumento
de la cantidad y de la capacidad. Se pueden procesar las muestras veinti
cuatro horas al da sin ninguna o con una minima interaccin humana.
Adems. la automatizacin ofrece una disminucin en los indices de errores
al etiquetar las muestras. un acceso rpido a los datos y a la informacin del
paciente, una mejor gestin de la lacturacin y aumenta la garanta de cali
dad de la monitorizacin (McPherson, 1 998; Bauer. 1 995). Generalmente. se
aumenta el promedio del PDT. En un hospital, la media del PDT baj de 45
minutos a 1 0 minutos cargando los datos del paciente automticamente al
SIL (Bush. 1 998).
La automatizacin preanaltica del laboratorio comienza en el momento
en que el mdico inicia la solicitud para un anlisis o medicin del laborato
rio a travs de una orden de entrada por ordenador. La orden de entrada y
la obtencin de resultados enviadas por el mdico a travs de ordenadores
de usuario interconectados por una red son mtodos realistas para propor
cionar una atencin al paciente precisa y rpida. (vase Cap. 5). Las listas
de recogida de sangre generadas por ordenador y las etiquetas de las
muestras con la informacin apropiada del paciente (nmero de entrada,
hora de extraccin, tipo de tubo y nombre del examen o de la medicin) ayu
dan al flebotomista en la obtencin puntual y exacta de las muestras
(Slockbower. 1 982; Finn. 1 988). Los terminales de trabajo manual para las
extracciones sanguneas (lntellihand, Sunquest. Tucson. AZ) son ordenado
res que permiten la carga y descarga de los datos de las listas de recogida.
Este tipo de sistema le proporciona al llebotomsta la hora de entrada, la
fecha. la identificacin tcnica, la comprobacin del paciente y el tipo de
recogida de la muestra a tiempo real. Se puede recoger la informacin utili
zando un lector de cdigos de barras o un teclado alfanumrico. Estos datos
se pueden cargar al SIL para completar la comprobacin de la recogida. La
exacta monitorizacin y la oportuna entrega de las peticiones de exmenes
y mediciones al laboratorio deberan ser un componente indispensable del
programa de garanta de calidad si el laboratorio va a proporcionar una
entrega puntual de los servicios.
El LASISIL se rige por un proceso basado en reglas segn el cual una
ecuacin se desarrolla para ejecutar una !uncin siguiendo una secuencia
lgica para completar un procedimiento de laboratorio especfico (vanse
Caps . 4 y 6). El proceso basado en reglas es complejo y requiere de medios
significativos en forma de ordenadores para llevar a cabo las miles de opera
ciones potenciales exigidas. Estas reglas son de tres tipos: clnicas (pueden
ordenar o cancelar pruebas consecutivas basadas en los resultados iniciales
de las pruebas o buscar la informacin clnica que ayude en el proceso de
toma de decisiones), comerciales (estableciendo un rango de prioridad, p. ej.,
el procesamiento de muestras de pacientes internos antes que las de pacien
tes externos) u operativos (cmo se pueden encaminar las muestras, basado
en un perodo de tiempo definido, cambio. o el tipo de prueba).
Las muestras que se reciben en el laboratorio por mensajero o por tubo
neumtico se pueden identificar rpidamente por medio de un lector de cdi
gos de barras para asegurar la identificacin exacta del paciente en relacin
con la muestra. Los brazos articulados que son capaces de realizar manio
bras en tres dimensiones ponen cada muestra en una gradill'I que las trans-
Tabla 1 - 1 0
Directrices recomendadas para e l registro y l a retencin de l a s muestras
Tipo de registro
leg1s1ros
Registros de a11lis1s
Solicitudes
Control de calidad
Procedimientos/man uales
Anlisis de a p t i t ud
Acciones curativas
Manlenimienlo de instrumental
Retencin
2 anos
2 aos
2 am
2 aos
2 aos
2 ar1os
El t1elT'po que due el
1nslrumcrito
30 anos
Registro del rersona1

Registros del donante/receptor
del banco de sangre
!:J aos
Firmas/1nrc1ales de los empleados
del banco de sangre
!:J aos
Plasma'res1s
5 aos
Informes
I nformes del l<1boratono

Autopsias
Patologa
Mdula sea
Citopatologa
C itogen!lca
2 aos
20 aos
20 arios
20 anos
20 anos
25 aos
Muestras
Suero/otros llu1dos corporales

Frol1s de sangre rutin;:inos
Frot 1s de sangre no rutinarios
Laminas de mdula sea
Frol1s de microb1ologia
Lminas negahvas de c1tologia
Lminas pos1t1vas de citolog1a
Tejidos hmedos
Bloques de parnlina
Lminas de patologia
Muestras del donante/receplor
del banco de sangre
Lminas de citogenl1ca
Fotogra!ias de citogent1ca
24 horns
7 dias
( 1 ao)
20 afias
7 d1as
5 aos
20 anos
6 meses
5 (20) anos
20 anos
7 dias despus de la
translus161 1
6 aos
25 anos
Collcgc of American Patholog1st1s (CAP), Northf1eld. IL ( 1 995) y/o las oaulas

Fed e r al 55. 1 ')')0, 57, 1 9')2) o w1 bus. c:un 1ec:omuncta
c1ones adicionales. comprob-r las cdigos locales en la a gen cia reg,onal o en
otras agenc i a s reguladoras
de la CLIA'88 (Registro
porta hasta una centrluga automatizada. Algunas centrifugas automatizadas

pueden procesar hasta 250 muestras por hora (Brzezicki, 1 998). Al finalizar.
los tubos se destapan y el suero se traslada y se decanta a un segundo tubo
etiquetado con un cdigo de barras. Cada tubo tiene un recorrido de acuerdo
con la prueba requerida y los resultados finales se cargan al sistema de infor
macin del laboratorio.
El SIL ofrece datos clnicamente tiles de los que se debe informar exacta
y puntualmente para mejorar en todo lo posible la atencin del paciente. La
demora en la informacin puede hacer que los datos resulten intiles; por
ejemplo, proporcionar un informe sobre la concentracin de acetaminoleno en
suero 24 horas despus de que se pida la prueba. Del SIL depende mucho la
capacidad para suministrar datos del laboratorio y para informar puntualmen
te (vase Cap. 6).
La retencin de informes y lminas exige la conservacin de las historias
clnicas (Baer. 1 993) decretada por la JCAHO. la CAP y la Health Care
Financing Administration (HCFA) en aplicacin del Decreto de mejora de los
laboratorios clnicos (CLIABB). Las agencias locales de gobierno pueden anu
lar las rdenes de otras agencias y deben ser consultadas para asegurar su
adecuado cumplimiento. La Tabla 1 - 1 0 ofrece guas respecto a la eliminacin
de informes y muestras basadas principalmente en las reglamentaciones del
CAP y del CLIA'88. En general. se ordena que la mayora de los historiales
se guarden slo dos aos, excepto los historiales de los bancos de sangre,
que se guardan durante cinco aos. Sin embargo, a los bancos con bases de
datos electrnicas cruzadas se les exige una retencin indefinida. purgando
peridicamente los de pacientes fallecidos. Los registros que documentan
cada instrumento y el mantenimiento de los equipos deben ser guardados
durante la vida del instrumento. Los informes generales del laboratorio pue-
12
SECCIN 1
PATOLOGA C LNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
den destruirse despus de dos aos. Los procedimientos y los procedimien

los antiguos se deben conservar en archivo. Los procedimien1os jubilados se
deberan guardar durante dos aos ms antes de su destruccin. La docu
mentacin de las peliciones de pruebas y de los resullados se deben guardar
dos aos; sin embargo. la historia clnica del pacienle contendr tambin esta
informacin. Estos informes que proporcionan diagnslicos reales se conser
van duranle 20 aos aproximadamente. Se sugiere que los informes ciloge
nt1cos se conserven durante 25 aos (en respuesta a los aos de fertilidad
que frecuentemente se observan). Se puede ordenar que los intormes perso
nales. inctu1dos los de lormacin, los sanitarios, los exmenes de exposicin
individual y cualquier otro asunto afn, se conserven duranle 30 aos. espe
cialmente aqullos relacionados con exposiciones a productos qui micos o bio
pel1grosos (ordenado por la Occupation Safety and Healt Administration;
Registro Federal 56, 29CFR. 1 990; 55. 29CFR. 1 990; OSHA. 1 993). La con
servacin de las muestras vara dependiendo de la naturaleza de la muestra
y de su valor diagnstico despus de un perodo de liempo dilatado. El CAP
recomienda que los lrotis de sangre se conserven slo siete das; sin embar
go. la prclica de algunos laboratoflos es la de conservar lodos los lrotis de
sangre durante un ao. Se debe conservar durante 20 aos la mdula sea.
las lminas de citologas y otras lminas de patologas. Los bloques de tejidos
incluidos en parafina se tienen que conservar. por lo menos. durante cinco
aos; sin embargo, su conservacin durante 20 aos mantendr al laboralo
rio a salvo en los casos medicolegales. Se debera conservar convenienl e
mente almacenado el suero y el plasma para resoluciones qumicas e inmu
nolgicas durante una semana y la sangre complela para hematologa duran
le un da.
Se aceplan los historiales elecJrnicos que se guardan en los discos de
ordenador. las cintas magnticas. los microfilmes. las microfichas o los dis
cos pticos. Requieren u n espacio lisico considerablemente menor y pro
porcionan una rpida recuperacin de la informacin. La Jecnologa de dis
cos pticos es un mecanismo atractivo para el almacenamiento de los
datos a largo plazo. Un disco plico de doble cara y de 5.25 pulgadas
puede contener 500.000 pginas de documentos. Los sistemas de recupe
racin de gestin basada en documentos parecen ser ms eficientes. Hay
una ausencia de cosles al obviar la necesidad de actualizar la memoria del
disco duro del ordenador. de microfilmar documentos. de usar papel de
imprimir y de proporcionar almacenes que va asociada a este sislema
(Brzezicki. 1 994).
El mdico 1nic1a la peticin para un anlisis o medicin del laboratoflo cori

pletando una orden por escrito de los anlisis y mediciones del laboratoflo que
desea en la historia clnica o en la grt1ca del paciente. Esta 1nlormacin se
enva por medio de una orden de entrada escrita o por ordenador. El que el
mdico enve la orden de entrada y la de obtencin de resultados a travs de
ordenadores personales interconectados es una via de entrada realista para
proporcionar una atencin al pacienle punlual y precisa (vase Cap. 6). Los
datos demogrficos del paciente incluyen el nombre del pacien:e. el sexo. la
edad. la fecha de nacimiento (FON). la lecha de admisin, la fecha en la que
se han ordenado los anlisis o mediciones. el nmero del hospital, el nmero
de la habitacin, del mdico y el nmero del cdigo de la farmacia del mdi
co. Las lislas de recogida de sangre generadas por ordenador y las etiquetas
de las muestras con la mlormac1n adecuada del paciente (nmero de acce
so. tiempo de extraccin. el tipo de tubo y el nombre de la prueba) ayudan al
flebotomista en la obtencin de muestras exactas y puntuales (Slockbower.
1 982; Finn. 1 988). Los terminales de la estacin de trabao manual de la
extraccin sangunea (lntellihand. Sunquest. Tucson. AZ) son ordenadores
que permiten la carga y descarga de los datos de la lista de extracciones.
Estos sistemas proporcionan al tlebotom1sta la hora de entrada. la fecha. la
identiticacin tcnica. la comprobacin del paciente y la recogida del tipo
de muestra a tiempo real. La inlormacin se puede recoger uJilizando un lec
tor de cdigos de barras o un teclado alfanumrico. Estos datos se pueden
transferir al SIL para completar la vefllicacin de la recogida. La monitoflza
cin exacta y la entrega conveniente de las peticiones de anlisis y. o medi
dones al laboratorio tendran que ser un componente indispensable del pro
grama para asegurar la calidad, si es que el laboratorio va a proporcionar una
entrega rpida de servicios.
Telemed icina
Preparacin del paciente
La utilizacin de la telecomunicacin en la patologa (telepatologia) como

parte de la telemedicina se inicia con el uso de la transmisin de imgenes
simple de la red digital estandarizada internacional ( ISDN) (Kayser, 1 993) a la
lecnologa que ha incorporado el procesamiento de la imagen mediante el uso
de ordenadores paralelos. de grupos de estaciones de trabajo de alto rendi
miento. de equipamienlo de vdeo de alta resolucin y de telecomunicaciones
a velocidades de multigigabil por segundo. A la telemedic1na se la ha definido
como "el uso de la informacin eleclrnica y de las tecnologas de la comuni
cacin para proporcionar y apoyar a la sanidad cuando la distancia separa a
los participantes" (IOM, 1 996). Sumando esta tecnologa a la telepalologa se
puede aplicar en un amplio abanico de disciplinas mdicas que incluye a la
telerrad1ologia, lelecardiologia. teledermatologa y a la teleciruga.
La digitalizacin y la Jransmisin de imgenes de alta velocidad. la recons
truccin tridimensional de la morfologa de las clulas y de los tejidos y el uso
de redes inteligentes y neurales se estn desarrollando en diferentes lugares
a lo largo y ancho del pais (Corona. 1 994). Estos sistemas enlazarn a los
hospitales. a las clnicas. a las instalaciones de cuidados prolongados y a las
consultas de los mdicos y les ofrecern una comunicacin en tiempo real.
Las ventajas de esta tecnologa ofrecen una forma de utilizar los costes efi
cientemente para proporcionar especialistas sanitarios de calidad. particular
mente en reas rurales o con pocos servicios (Kurec. 1 998). La telepatologa
ofrece el polenc1al de consultas rpidas entre grandes distancias. El uso del
video y de las cmaras dig1lales proporciona imgenes de alta resolucin que
se pueden transmitir como TIFF, archivos b1tmap o GIF y almacenarlas elec
lrnicamente (Gilbertson. 1 999). La microscopa robtica para las consultas.
las evaluaciones de buena atencin. la ayuda en las actividades !orenses. el
Cuando se prepara a un paciente para una flebotoma o extraccin sangui

nea se debera tener cuidado para minimizar los factores relacionados con las
actividades que pueden inlluir en las resoluciones del laboratorio (NCCLS
H 1 8-A2. 1 999). Estos !actores incluyen las variaciones diarias. el ejercicio. el
ayuno. la dieta. el consumo de alcohol. el fumar Jabaco. la ingestin de dro
gas y la postura. Las variaciones diurnas se pueden encontrar cuando se
estn haciendo pruebas de hidrocortisona. de hierro en suero o el recuento de
neutrlilos. La acJividad fsica tiene efectos Jransitorios y a largo plazo en las
resoluciones del laboratorio. Los cambios transitorios pueden incluir una dis
minucin inicial seguida por un aumento de cidos grasos libres de hasta un
1 80% en alanina y un 300% en lactato. El ejercicio puede elevar la creatina
fosfoquinasa (CK). la aspartato aminotransferasa (AST) y la lactato deshidro
genasa (LO) y activar la coagulacin. la tibrinlisis y las plaquetas (Garza.
1 989). Estos cambios estn relacionados con el aumento de aclividades
metablicas para obtener energa y normalmente vuelven a los niveles ante
riores al ejercicio poco despus del cese del mismo. Los electos a largo plazo
del ejercicio pueden aumentar los valores de la CF. la aldolasa. la AST y la LO.
Se ha demostrado que con el entrenamienlo fis1co durante un largo periodo
de tiempo se incrementan los niveles de las hormonas sexuales. como la tes
tosterona en el plasma. la androstened1ona y la hormona lute1nizante (Remes,
1 979).
Despus de 48 horas de ayuno la concentracin de bilirrubina en suero se
puede incrementar. Un ayuno de 72 horas disminuye los niveles de glucosa
en plasma en mujeres sanas en 45 mg di (2,5 mmolil). mientras que un estu
dio en hombres moslr un aumento de los triglicridos en el plasma y en los
cidos grasos libres con cambios no significativos en el colesterol en plasma.
aumento de los esfuerzos educacionales y la videoconlerencia ayudarn al

desarrollo de los centros de sanidad regionales que esln en la red. El des
arrollo de estos sistemas regionales aumentar el acceso a los servicios sam
tarios. meorar la educacin mdica y dar continuidad al mantenimiento
sanitario individual.
PRUEBAS PREANALTICAS
Solicitud de anlisis y mediciones (test)
C A P iTULO 1
LABORATOR IO C LNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y P RACTICA
Tabla 1 - 1 1 Mediciones seleccionadas de la funcin heptica
lista de frmacos implicados en la Interferencia far

macolgica
Efectos en los
anlisis
de la funcin del higado
Orina
Bi11rrubina. ;iumenlada
Suero.
Foslatasa alcalina inc rementada

Brl1rrub1na: incrementada
Bromosullaieina ( BSI- ) : aumentada
Gl ucosa d1sm1nuida
Alan1na am1notransferasa (ALT) y aspartato aminotranslerasa
(AS l ) au1 nentada
Frmacos que pueden
a los anlisis de la funcin

del hgado
afectar
Ac1do am1nosalic 1ico
Ac1do rncot1rnco
N 1 1 ro l u ra 1 1 t ou1a
Novob1oc 111a
Arnodiaquina
Olcandom1c1na
AcetohexHmida
Alopurinol
Amloterrc1na B
Agentes anablicos
Andrgenos
Oxazepam
Oxllenbutazona
Paraldnhido
Clorpropamrda
Parametadiona
C1clotosfcr1111da
Desipr<'! 1 rnna
Eritromic1n:-i
Fenaccrn 1da
f-enace1 1 1 1a
r enot1ac1 nas
Glicop1rrofato
Haloperidol
Halo ta no
Hi d razin a
Fcnil butazona
Progest1nas
Progest111as-cstrogenos
ceptivos orales)
l1111pram1na
Propilt1oumcilo
lndometac1na
Ournacr1na (mepacrina)
fsoni<111r:a
Lincomicina
Sulfonamrclas
Tetrac1clinas
l n l11b1dores MAO
Mercaptopu ru 1a
Tiosem1carb;i1onas
Tiot1xcno
M et a xa l o n a
fola1ar111da
Tol tlutam1da
Metox f lurano
Trimetad1ona
Mel1ldoa
Mostaza de uracilo
M e toxsa l e no
(anhcon-
Mnt1lt101 J1Hr.1lo
Modil1cHl<1 tl< M.11 1111 I J Pha111wolon;c /nt,!rac!1orir; w-n L bora/Of\ Test

Valuei 1970. 9G B11rnham1horpe [1Db1ocokc. Orltario. Ca11<lll a con perm150
Cuando se determinan los componentes de la sangre como la glucosa, los trr

glicridos. el colesterol y los electrlitos, la extraccin debera hacerse en el
estado basal (Garza, 1 989). Comer, dependiendo de su contenido en grasa,
puede elevar el potasio en plasma, los triglicridos y la fosfatasa alcalina. La
sangre de tipo O o B positivo, los secretores de Lewis positivos pueden pro
ducir unos niveles especialmente altos de esto ltimo. Adems, los cambios
fisiolgicos pueden incluir hiperquilomicronemia. de esta manera se incre
menta la turbidez del suero o del plasma e interfiere potencialmente con las
lecturas de los instrumentos. Ciertos alimentos o dietas de rgimen pueden
afectar a los componentes del suero o de la orina. Una carne roja o cualquier
otra dieta rica en protenas puede aumentar tos niveles de urea en suero. de
amoniaco y de urato (sal de cido rico). Los alimentos con una proporcin
muy alta de cidos grasos saturados e insaturados pueden mostrar una
reduccin del colesterol en suero, mientras que una dieta rica en purinas mos
trar un aumento en los valores del urato. Los alimentos como los pltanos,
las pias. los tomates y los aguacates, son ricos en serolonina. Cuando se
ingieren. quiz se puede observar una elevada excrecin de orina o de cido
5-hidroxiindolactico. Las bebidas ricas en cafena elevarn los cidos grasos
libres en plasma y provocan la liberacin de catecolaminas desde la mdula
suprarrenal y desde el tejido cerebral. La ingestin de alcohol incrementar
las concentraciones de lactato plasmatico y de triglicndos. Los niveles ele
vados de colesterol. de la lipoprotena de alta densidad (HDL). la y-glutamil
transferasa (GGT). el urato y el volumen corpuscular medio (VCM) han sido
asociados con el abuso crnico de alcohol. Los fumadores de tabaco tienen
niveles altos de carboxihemoglobina. de catecolaminas en plasma y de corti
sol en suero. Los cambios en estas hormonas a menudo dan como resultado
un numero decreciente de eosinfilos. mientras aumentan los neulrf1los, los
13
monocitos y los cidos grasos libres en el plasma. Los efectos crnicos de

lumar llevan a aumentar la concentracin de hemoglobina. el recuento de los
eritrocitos (RBC). el VCM y aumenta el recuento de leucocitos (WBC). En
algunos casos, los anlisis del laboratorio de ciertos pacientes han sido tiles
para predecir los resultados de los pacientes. Por ejemplo. la albmina en
suero se ha utilizado como un vaticinio de resultados quirrgicos (G:bbs,
1 999). El descenso de la albmina en suero, de 46 gI a 21 g. I, se ha asocia
do con ndices de mortalidad del 1 % al 29% y con indices de morbilidad del
1 0% al 65%. Las interferencias de las drogas son de dos tpos: 1 ) los efectos
fisiolgicos in vivo de la droga y sus metabolilos en la cantidad en la que ha
de ser medida y 2) los efectos in vitro que son el resultado de alguna prop1e
dad fisica o qumica que interfieren con el anlisis. La Tabla 1 - 1 1 enumera
algunas drogas asociadas con los cambios hepticos y que finalmente afec
tan a los anlisis de la funcin del hgado. La Tabla 1 - 1 2 es una recopilacin
abreviada de las drogas que afectan a las pruebas qumicas cl1mcas. Cuando
se obtienen muestras de sangre hay que considerar algunas caracleristicas
fsicas, como la postura y la aplicacin incorrecta del torniquete. Cuando el
paciente se mueve de una posicin de supino a otra de estar de pie hay un
ellujo hidrosltico de agua y de sustancias que se filtran desde el espacio
intravascular al !luido intersticial dependiente del espacio extracelular. Las
sustancias que no se filtran, como las protenas. los elementos celulares y los
compuestos asociados con cualquiera de ellas, aumentarn su concentracin
en el espacio intravascutar. Los niveles de calcio y albmina pueden elevarse
segn uno cambia de posicin de supino a erguido. Los e!ementos que se ven
afectados por los cambios posturales son la albmina. la protena total. las
enzimas. el calcio. la bilirrubina. el colesterol. los triglrcndos y las drogas liga
das a las protenas. Tambin se pueden elevar los niveles de hematocrito.
hemoglobina y leucocitos. La aphcacin incorrecta del torniquete y el ejercicio
con los puos pueden dar resultados errneos en las pruebas. Cuando se usa
un torniquete para extraer sangre, al determinar la concentracin de lactato el
resultado puede ser un falso aumento de los valores. La aplicacin prolonga
da del torniquete tambin puede elevar las enzimas del suero. las protenas y
las sustancias ligadas a las proteinas. incluidos el colesterol, el calcio y los tri
glicridos. El estrs. la ansiedad y la h1perventilacin pueden afectar a la
secrecin de hormonas y al equilibrio cido-base y elevar el recuento de leu
cocitos. el lactato en suero o los acidos grasos libres. Por regla general, los
pacientes citados para someterse a una flebotomia deberan abstenerse de
una actividad fsica intensa. del alcohol, las drogas o de cambios en la diera
durante las 24 horas anteriores al procedimiento. El paciente deberia irse a la
cama a su hora habitual y levantarse, como muy tarde. una hora antes de su
cita para la recogida de muestras (Alstrm. 1 993).
Antes de la recogida de la muestra

(Young. 1 997: Fnedman, 1997)
La venipuntura se realiza utilizando una aguja adherida a un tubo de ensa
yo de crislal de evacuado con un mbolo de goma. Los mbolos de goma t1e
nen un cdigo de colores para dist1ngurr si el tubo contiene un anticoagulan
te especifico. si es un tubo sencillo o si es un tubo especial labricado qum1
camente limpio (p. e. , para determinaciones de hierro y plomo). En !a Tabla
1 - 1 3 hay una lista de los anticoagulantes mas utilizados basada en el cdigo
de colores de los mbolos. El sistema hace que la toma de la muestra de la
vena sea directa. econmica y eficiente. Los tubos vienen en varios tamaos
(de 2, mi 5 mi. 7 mi o 1 O mi). con agujas desechables. El uso de ant1coagu
lantes permite el anlisis de muestras de sangre completa o de los compo
nentes del plasma, que se obtiene por la centrilugacin y la separacin del
mismo. El plasma contiene libringeno, que no se encuentra en el suero. Los
tubos tambin vienen estriles y no estriles. cubiertos de silicona o sin ella.
Existen tapas no baadas en glicerina para los anlisis de lip1dos. La hepari
na, en forma de sal de litio. es un coagulante elec11vo en pequeas cantida
des sin electos signifrcativos en muchas determinaciones y es el anticoagu
lante de sangre preferente y universal (Tabla 1 - 1 4). La disponibilidad de tubos
de recogida de muestras de plstico con un aplicador agudo (Venoect 11.
Terumo Medica! Corp, Somerset, NJ) permite la preparacin de un trot1s de
sangre sin quitar el mbolo. Adems. disminuyen las salpicaduras potencia
les, son inastillables, son ms ligeros de peso (en comparacin con los tubos
de cristal, ms pesados. se reducen los gastos al desecharlos) y se incineran
sin dejar residuos txicos.
S ECCIN 1
14
PATOLOGIA C liNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
Tabla 1 - 1 2
Constituyente
en sangre
Frmacos que causan

electos fisiolgicos
Fos l a t as a <ic1 d a ( FAC )
Andrgenos (en muieres)
Foslatasil 11lcal1na (F-AL)
(Vease Tabla 1 - 1 1 )
Fenitoina
Am"" amoo;aoo (AMSJ
Colinrgicos
Etanol
Nnrcticos
( Vase Ta bla 1 - 1 1 )
Clorod1acepxido
Colorantes de la vescula biliar
Fenobarb1lal
Bilirrubina
Bromosulfnle1na (BSF)
-- -------
Algunos de los frmacos con efectos fisiolgicos, Interferencias qumicas, o ambos, en los constituyentes de la sangre
y la orina
C11lc10
Cloruro
(Vase Ta bla 1 - t 1 )
Barb1turato
Clofibralo
Narcticos (opiceos
mepend1na y rnet ado n a)
Fenito1na
Probenecida
A1 1 d r o g e nos
Calcilerol: sales <.Je
calcio activado
D1h1drotaqu1sterol
Progesl1nas: eslrgenos
Diurticos t111cid1cos
Aceta10lamidas
Cort1costero1des
M 1 lrarntci11a
Ac etazol a rn i das
C loruros
Ox 1fcnbutazona
Fen1lbutazona
Cort1costeroides ACTH
Acido etacrin1co
Furosernida
Colesterol
Diurticos mercuriales
Tr1amlereno
AC T H
Sales bili ares
Cloropromacina
Hepanna
Tirox1na
Cor l1sol
Tipo de electo'
1
1
o
1
1
1
o
o
o
1
1
1
1
o
o
o
o
o
1
1
1
o
o
Frmacos con Interferencias

quimicas
Tipo de electo
Fluoruros
D
o
1
o
o
o
1
o
o
o
1
1
o
o
o
1
Sales ele cido ctrico

EDTA (interfiere con
los mtodos unin de coloranlc)
o
o
Oxalatos
Albumina de fuentes placentarias
Fluoruros
Oxalatos
Teofil1na
lsonia11da
C1tralo
Oxalato
Fluoruros
Dext rano
Novobiocina
A c1do ascrbico
Cale1na
Teofil1na
Heparina
Fena.zopirid1na
Fenolflaleina
Fenolsulfonflalein11
Bromuro
Bromuro
Clorod1acepx1do
Dexametasona
Digoxina
Metenam1na
Creat1na qu111asa (CC)
Creatinina
Cmbenoxoleno
Clofibrato
Codena
Dexametasona
D1goxina
Eta no l
Furosemida
Glutetimida
Anestsico lialotano
Hcro1na
lrn1pramina
Carbonato de litio
C lorhidrato de meper1d1na
Sulfato d e morfina
Fenobarb1tal
Suxametonto
Anlotencina B
Kanamicina
lorac1na
cido ascrb1co
Barb1tur1co
Celalosponna
Glucosa
Levodopa
Metildopa
BSF y lenolsulfonltaleina
(Contmua)
CAPITULO l
Tabla
1-12
15
LABORATORI O CLNICO : O RGANIZACIN, O BJETIVOS Y P R CTICA
Algunos de los frmacos con efectos flslolglcos, Interferencias qumicas, o ambos, e n los constituyentes de la sangre
orina (continuacin)
y la
Constituyente
en sangre
Glucosa
Frmacos que causan

efectos fisiolgicos
Tipo de efecto
l\CTH. corticosteroides
Ep1nelr1na
cido etacrnico
1
1
1
1
Furoscmida
T1azidas
Fenitolna
Propranolol
Frmacos con interferencias

q u i micas
Tipo de electo'
Ace1am1nofeno
Acido arninosal1cilrco
(cido pa raaminosal1c1lico )
A cido ascrbico
Hidralacina
lsoprotercnol
Lcvodopa
Mercaptopur1na
Met mazol
Met :ldopa
Acido nalidx1co
OxaLepam
Propiltiouracilo
Lactato desh1drogenasa
L1pasa
Clof1brato
o D
Dextrano
Oxalato
Teolil1na
1
1
1
1
1
1
o
o
Bilirrubina
Colinrgicos
Etanol
Narcticos
Fosfato
Meticilina activada con calc i ferol

Tetraciclinas
Hid rxido de aluminio
Potasio
Protena total
1
1
Infusin de glucosa
Insulina
M1tramic1na
H epa r ina
Potasio
Esp1ronolactona
ACTH, cortrcosterrndes
An lo t e ri cina
Infusin de glucosa
Insulina
Diurticos orales
Salicilatos
Tetraciclina
1
1
1
D
D
Calero
Penicilina G
D
D
D
D
D
D
D
Coloran1e BSP
Bilirrubina
Dcxtrano
ACTH, corticosteroides
Esteroides anabl icos/andrgenos
Fenazop1rid1na
Ac1do acetilsaliclico
Transferasas AST
(GOT) y ALT (GPT)
(Vase Tabla
1-1 1)
1
1
1
1
o
Para el ensayo espectrofotomtrico

de AST
cido ascrbico
Eritromic1na
lsoniac1da
Levodopa
Acido paraam1nosalicihco
Arnpicilina
Cefalotina
Clofibrato
Colchrcina
Gentamic1na
Met1llestostcrona
Nafcilina
Opiceos
Oxac1lrna
Sodio
Andrgenos
Alcaloides Rauwolfia
Corticoslero1des
Manitol
Mctildopa
Oxrfenbutazona
Fernlbutazona
Cloruro de amon o
Heparina
Drurct1cos orales
Diurticos mercuriales
Espironolactona
Urea
1
1
1
D
D
D
D
D
Antcidos alcalinos
Sales de antimonio
Hidrato de cloral
Clorobutanol
Arsenicales
Cefaloridina
Guanet1dina
rurosemrda
Gentam1c1na
Kanamicina
Metildopa
Neomic1na
(Contmua)
SECCIN 1
16
Tabla 1 - 1 2
PATOlOGA C lNICA/MfOICINA OE LABORATORIO
Algunos de los frmacos con efectos flslolgicos, Interferencias qumicas, o ambos, en los constituyentes de la sangre
y la orina (continuacin)
Constituyente
en sangre
Urato
Frmacos que causan

efectos lisiolgicos
Estero1cles adrcnocorllco1dcs
Busulfn
cido elacrinico
MostaLa n i t r og e n a d a
Ant11netaboli1os analogos
do purin<is
Pirac1nam1da
O u i nc t a1 on a
Tia11d<is
Sulfato do v1ncnst1na
Acido acctilsalicil1co
Alopurinol
Cloropromac1na
Clorprot1xcno
Ox1fcnbut.'.lzona
Fenilbul atona
Prohenec1d
Constituyente
en orina
Calocollmin<is
Frmacos que causan

efectos fis iolgicos
N 1 l roglicc n n ;:i
Fenol1acirms
l nh 1 b idores M A O
Tipo de efecto

qu imicas
Tipo de efecto'
Ac1do ascrb1co
G l ucos a
MetildOf)?.
Tco fi l 1n l
1
1
1
1
o
o
D
o
o
D
o
Tipo de efecto'
1
o

qumicas
Tipo de efecto
Vit<im1n<i G (dosis allas)

Eritrom1cin<i
H1d1alacina
Levodopa
Hipurato de metemH rnna
Mandclalo ele meten;imina
Met !dopa
Acido n1cot1n1co
Ou1ninl-quin1d111<i
S a l ici l alo
fetr<Jc1cilnas
Cloruro
Bromuro
Creal nina
Ac1do ascrb1co
L evod opa
Mctildopl
Derivados del n1trofumn

Glucosa
Motado c n z 1ml t ico

(Cl11 11st1x. Tes Tape)
Ac1do ascrb1co
Levodopa
? Soluc1on de 8ened1ct
Acido ascrt)1Co
Cefllosporinas
Hid rato do clara
Derivados del nilrolurvn
de Clini lest
Porfir1nas
Progcsl1nas-estrgenos
cido h1droxiindofeact1co
Resc1p1na
Acriflav1na
Etox<izeno
Fenazop1ndina
P roc a 11 1a
Sul f on<i m 1 d a s
M e f ene s i n ;i
(5-HIAA)
Mcfocarbamol
Feno1h1<iz1nas
1 7-l 11tlrox1corticostcro1des
1 7-
Esteroides 1 7-celgeno
( 1 7-KGS)
1 7-Cctocslcroides
( 1 7-KS)
( 1 7-KS. 1 7 -0H)
( 1 7-KS. 1 7-0H)
( 1 7-KS)
( 1 7-KS t 7-KGS)
( 1 7 - KS )
( 1 7- 0 H )
( 1 7-0H. 1 7-KS. 1 7 - KGS)
( t 7-0H. 1 7-KS. 1 7-KGS)
( 1 7-0H , 1 7-KS. 1 7-KGS)
( 1 7-0H , 1 7-KS. 1 7-KGS)
( 1 7 -0H )
=
-OH)
( 1 7-0H)
Estero1dPs <inabhcos
F c n i lo i na
1
o
Probenccid
01urt1cos t i azida
Me prob a ma to
Fcnotiacinas
Esp1ronolactona
o
o
o
o
1
1
1
csl rgenos
Acido e1acrin1co
Penicilina
Peni c i lina G
Ac1do lscrbico
Hidmto do cloral
Clorod1acopoxido
(Continua !
C A P ITULO 1
Tabla 1 - 1 2
17
Algunos de los frmacos con efectos flslolgicos, interferencias qumicas, o ambos, en los constituyentes de la sangre
y la orina (continuacin)
Frmacos que causan
electos lislolgicos
Constituyente
en orina
Pregn:rn d1ol
Fenosulfonftaleina
Tipo de efecto'
H id ro x 1 c i n a
Yocl uros 1norgo11icos
Metenam1na
( 1 7-0H)
( 1 7-0H )
( 1 7-0H )
( 1 7-KS)
( 1 7-0H)
( 1 7-0H)
( 1 7 - KS)
( 1 7-0H. 1 7-KS, 1 7 - KGS)
Frmacos con Interferencias

qulmicas
FP.notiacinas
Ouinidina qu1111na
Rescrp1na
E t 1 11 a rn a to
Acido nalidix1co
Mandclam1na
o
o
o
D
D
1
1
1
o
D
D
D
Pe111cil1na
Probenec1d
Sa!icilatos
S u 1 ro n a m 1 d a s
U1urt1cos t1azidas
[ p i n e fr i n a
Clrbonato de li110
Nitroglicerina
C loropromac111a
Guane11d1na
lnhih1doros MAO
Rcscrpina
Acido vonililmandlico
LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y P R CTICA
Tipo de efecto'
1
1
1
o
o
Anilend1na
Cafeina
Mandclamina
Metoca1 bamol
Salic1la1os
-----1
l 1nd.ca un <1u111cnlo y O un dPscenso
Por cortes1a y mod1ficado de Mar11n T J: T11c P/Jarmacoloo1r. lnrcract1ons w1 rh Laborawry test Vaf11< s. Wa.il'1111ytoo OC, Oficina dP. [st,mdarcs CJfcular 547
Depanarnento de C om e r c i o dP. FF U l J 1 'l5'1; y de Young DS. Peslaner LC G1 bbcrrnan V Effects of drugs on e nical laboratory test. CI n C hem 1 9 7 5 21 1 0.
En las mediciones de glucosa. a la heparina se le puede aadir lluoruro. El

lluoruro inhibe la gluclisis de las clulas de la sangre que de otra forma
podra deslruir la glucosa con un indice del 5% por hora. En presencia de con
taminacin bacteriana de las muestras de sangre. la inhibicin de la gluclisis
por fluoruro no es ni adecuada ni efectiva para preservar la concentracin de
glucosa. Ms an. la rpida separacin del plasma o del suero de las clulas
es importante para producir una muestra adecuada para la mayora de las
determinaciones clnicas y evita et movimiento de los componentes intracelu
lares (Ca2 K1 y ciertas enzimas). Los bombeos 1isiolgicos dentro de las clu
las rojas de sangre viables mantienen una alta concentracin de potasio intra
celular.
Existen tubos separadores de suero integrado para aislar el suero de la
sangre completa. Durante la centrifugacin la sangre es empujada hacia un
material de gel de silicona localizado en la base del tubo que origina un cam
bio temporal en la viscosidad. La gravedad especilica del gel es intermedia a
la de las clulas rojas y a la del suero. de forma que el gel se eleva y se aloja
entre las clulas comprimidas y la capa superior de suero (Chan. 1 988). El gel
se endurece y forma una barrera inerte. Tambin existen tubos de tamao
peditrico con el mismo concepto. Las ventajas de los tubos separadores de
suero son 1 ) la facilidad de su uso, 2) un tiempo ms corto de procesamiento
Tabla 1 - 1 3
Seleccln de tubos con un cdigo de colores

de antlcoagulantes que se utilizan corrientemente
Color
del tapn
Aditivo
Notas
Rojo
Sin aditivo
Recogida de suero
Rojo/a rayas
Sin adi t ivo , tubo de
Recogida de sue ro
Lavanda
E DTA (Vcrseno)
Recogida de sangre com-
Verde
H e pa r in a
Inhibe la activacin de la
Azul
Citrato en tampn
Estudios d e co ag u l aci n ;
Negro
Citrato de sodio en ta m p n
Westergren ESR
Gris
Contiene glucolitico
tnhibidor de glucosa
Determinaciones de
glucosa
Amaril lo
Citrato de dextrosa (DCA)
Preserva las clulas rojas
separacin de sue ro
pleta: une calcio
la trombina
une calcio
por la activacin del cogulo. 3) una mayor produccin de suero. 4) una mni
ma liberacin de aerosoles polencialmente peligrosos. 5) slo un paso de cen
lrifugacin, 6) el uso del mismo tubo con el que se exlrajo la muestra al pacien
te y 7) la 1acilidad de una sola etiqueta. Una ventaia nica es que las mueslras
centrifugadas se pueden transportar sin perturbar la separacin. Las centrilu
gas de ngulo fijo se deben evitar para mantener una barrera horizontal que
permita a las clulas rojas de la sangre separarse del suero en un tiempo rela
tivamenle corto. Algunos tubos de separacin de suero de gel de slice origi
nan partculas minsculas que pueden ocasionar problemas de fluidez en ana
lizadores de flujo conlinuo. Este problema se resuelve liltrando el suero.
El uso de anticoagulantes puede causar una dilucin variable debido al
transporte de agua o al cambio de la presin osmtica de las clulas de la
sangre al plasma y debera ser considerado un loco de desviacin. Los anti
coagulantes que actan como quelantes del calcio inhiben varias actividades
enzimticas en el plasma si no se les aade calcio ms tarde. La actividad de
la amilasa se puede inhibir por oxalato o por citra10. mientras que la lactato
deshidrogenasa y la losfatasa cida se inhiben por oxalato. La sal sdica o
potsica del fluoruro, la heparina o el cido erilendiaminotetraactico (EDTA)
interfieren con la determinacin exacta del electrlito implicado. El lluoruro se
utiliza como un anticoagulante en las determinaciones de glucosa. pero inhi
be la actividad glucosa oxidasa en las medidas de la reaccin enzimtica de
glucosa. disminuye las actividades de la 1os1atasa cida y aumenta las de la
amilasa. La Tabta 1 -1 4 sirve como gua para la extraccin y obtencin ade
cuada de la muestra de sangre.
La sangre tambin se puede recoger en una jeringa y lransferirla al lubo
adecuado para la muestra (sistema de tubo de vaco). Es particularmente til
el uso de una jeringa cuando se extrae una muestra de la mano. del tobillo o
de nios pequeos. Adems los pacientes con venas dbiles o pequeas pue
den experimentar un colapso de las venas con el uso del sistema de tubos de
vaco. Sin embargo. este ltimo sistema est recomendado para limilar la
exposicin del personal sanitario a pinchazos de aguja accidentales. Los
tubos con lapa. que consisten en un tapn de goma y un armazn de plsti
co con el tubo de vaco, se han diseado para proteger al personal del labo
ratorio de sangre no contenida en el tubo y de los aerosoles. Los problemas
asociados a la extraccin de la sangre son las aspiraciones cortas (el EDTA
excesivo puede aleclar a la morfologa del RBC. el coagulanle excesivo pro
longa los tiempos de coagulacin), la hemlisis (muestra traumatizada, calor
excesivo durante el transporte) y las muestras coaguladas (mezcla incomple
ta con el anticoagulante).
S EC C I I 1
18
Tabla
1 -1 4
PATOLOGiA C LI NICA/MEDICINA D E LABO RATORIO
G ula para la recogida de muestras recomendada
Banco de sangre
Tubo plano de 7-ml (tapn rojo)

Deteccin/idenl1f1cacin de anticuerpos (2 tubos)
Antiglobulina (direcla e indirecta)
Tipificacin de eritrocitos (ABO , Rh, extendida)
Examen detallado de corazn abierto (dos tubos)
Examen detallado prenatal (dos tubos)
Heparina Na de 7-ml (tapn verde)
Tipificac in de HLA
Cultivos rneLclados de l infocitos (CML)
Qumica
Tubo pl;ino de 7-rnl (tapn rojo)
Acetaminofeno (1g/ml)
Ace1ona
Albmina (y/di)
Alanina amino transferasa ( TAL; U/1)
Fosfatasa alcalina ( U/I a 37)C)
Amilasa (U/I)
Aspartato aminotransferasa ( TAS; U/1)
Anlisis de barbituralo
Bilirrubina (mg/dl)
Nitrgeno de urea en sangre (NUS, mg/dl)
Calcio (rnEq/I)
Calcio ionizado (mmol/I)
Carbamacep1na 1g/ml)
CEA (ng/m l )
Cloruro. sudor (mmol/1)
Colos1erol ( mg/d )
Cort1sol (ig/dl )
Creallna quinasa (CC; U/I)
CKMB (ng/ml)
Creatinina (mg/dl)
Ciclosporina (ng/m l )
Digoxina (ng/ml)
Electrlitos (mmol/I)
Cloruro
Co2
Potasio
Sodio
Etosuxim1da (Zarol1n: g/mt)
E1anol (no utilizar par1uelos con alcohol)
Ferr1lina (ng/ml)
Hormona foliculoostimulante ( m l U/ml)
cido tllco (ng/ml)
Tirox1na libre ( T. l ibre)
Gentamicina (tg/ml)
Glucosa 1g/d l)
Hormona del crecimiento (ng/ml)
hCG (mlU/I)
Hemoglobina A 1 0 ( % )
Hierro (g/dl)
cido lctico (mmot/t)
Lactalo deshidrogenasa (DL: U/t)
Hormona luleinizante (LH: mU/mt)
L1110 (mmol/1)
L1pasa ( U/I)
Magnesio (mEq/I)
Osmolalidad. suero (mOsm/kg)
Fenobarb1tal 1g/ml)
Fen1tona (Oilanlina;g/ml)
Fsforo (g/dt)
Pr1midona (y/rnl)
Proca ,nam1da (g/mt)
Protact ina (ng/dl)
Antigeno especifico de la prstata ( ng/rnl)
Protena (g/dl)
Salicilato (mg/dl)
Teofitina 1g/mt)
Tioc1anato (mg/dl)
Tobrarrncina ( g/rnl)
Hormona estimu adora del tiroides (U/mi)
Tnglicridos (mg/dt)
Tnyodol1ronina (T,: ng/dl)
Tiroxina ( T 4 ; g/ml)
cido rico (mg/dl)
cido Valproico (g/ml)
Vancomic1na (mg/dl)
Vitamina B,, ( pg/ml)
Cinc (g/mt)
Heparina (tubo con el tapn verde de 5-ml)
Amoniaco (en hielo. 1mol/I)
Carboxihemoglob1na/O,, de saturacin)
Metahemoglobina
Hemoglobina. plasma (mg/dl)
NaF oxalato (tubo con el tapn gris de 5 mi)
G lucosa
Tolerancia a ta g ucosa
Laclato (en hielo)
Tolerancia a la lactosa
EDTA (Verseno; tubo con el lapn lavanda de 7-ml)
Antigeno carcinoembr1nico (CEA. ng/ml)
Piorno (mg/dl)
Hcmatotogia
EDTA (Versene tubo con el tapn lavanda de 7-ml)

Recuento completo de sangre ( H BC)
WBC diferencial
Veloc idad de sedimentacin de los eritrocitos (mrn/h)
G6PD ( lU/g)
Electroforesis Hgb
Recuento de reticulocitos
Recuento de plaquetas
Preparacin de depranoc11os
Na citrato (tubo con el tapn azul de 4,5-ml)
Ensayo de lactares
F1bringeno
Tiempo de protrombina (TP)
Tiempo parcial de tromboplastina ( T PT)
Tiempo de 1rornb1na
Tubo plano ( t u bo con el tapn rojo de 7-ml)
Haptoglobina
Preparacin de LE
Viscosidad del suero (3 tubos)
I n m u nologa
Tubo plano ( t ubo con el tapn rojo de 7-ml)

Todos los anlisis de anticuerpos
E DTA (Verseno; tubo con el tapn lavanda de 7-ml)
Subtipos de 1nfocitos
Heparina (tubo con el lapn verde de 7-ml)
Subt1 pos de linfocitos
Panel de lintoma/leucem1a
Nitroazul tetrazolio (NAT)
Fagocitosis (2 tubos)
Por cadA tubo se pueden hacer dos o tres anlisis. a menos q..10 SG especifique lo con1rar10
CEA. Antlgeno carcinoembnnico. CKMB. creafina qwnasa de l a banda del musculo: hCG = gonadotrop1na cor1n1ca humana
Anticoagulantes
Los anticoagulantes tambin pueden ser un foco de errores. El oxalato
potsico puede causar diluciones variables de plasma debido al transporte de
agua de las clulas al plasma. Los anticoagulantes quelantes del calcio pue
den inhibir dilerentes actividades de la enzima si no se aade el calcio como
parte de los respectivos anlisis. El oxalato y el citrato puec'en inhibir las acti-
vidades de la amilasa, de la lactato desh1drogenasa y de la losfatasa cida.

El oxalato. el citrato y el EDTA originan un descenso de los niveles de calcio
cuando se miden por espectrofotometria pero no por absorcin atmica. Las
sales de sodio o de potasio cuando se incorporan a un anticoagulante afec
tan a sus respectivos anlisis.
El suero ictrico o lactescente proporciona cambios adicionales en las evaluaciones del laboratorio. Cuando la bilirrubina srica se aproxima a los
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C APiTUlO l
LABORATORIO C LINICO: O RG A NIZACIN, O BJETIVOS
PRCTICA
19
430 mol/I (25 mg/I), se observan interterencias en los anlisis de albmina

(procedimiento de cido 4-hidroxiazobenceno-2-carboxilico (HABA], de coles
terol, (cuando se usan reactivos de cloruro frrico), de glucosa (mtodo de o
toluidina) y de protena entera (procedimiento biuret). Los valores inducidos
artefactualmente en algunas determinaciones del laboratorio se produce
cuando los niveles de triglicridos son elevados (turbidez), basado en la
absorcin de luz de varias partculas de lpidos. La lactescencia se produce
cuando los niveles de triglicridos sricos exceden los 4,6 mmot/I (400 mgil).
Se observa la inhibicin de amilasa, de urato. de urea, del CK. de bilirrubina
y de protena total. Para corregir las lecturas de absorcin artefactuales se uti
lizan mtodos de doble longitud de onda o "blancos" (el blanco contiene
suero, pero carece de un elemento crucial para completar el ensayo). El "blan
co puede no ser eficaz en algunos casos de turbidez, por eso se necesita la
ultracentritugacin.
Company, Ruthertord. NJ) lleno de gas nitrgeno con una presin de 1 52

mm Hg que contena 1 43 U de heparina sdica. Se utiliz un adaptador
especial para recoger muestras de gases en sangre arterial. Aunque estos
tubos de vaco especializados se presentaron para producir resultados pre
cisos. el gran espacio de aire en la parte superior de los tubos de vacio de
heparina estndar puede originar mediciones errneas por equilibrarse con
la sang re.
El lt imo tipo de recipientes aceptables para la recogida y transporte de
sangre (sangre de puncin drmica) son tubos de capilares especiales
(Caraway, 1 972). Sin embargo, su exactitud y sus deficiencias no se pueden
separar fcilmente de la sangre capilar arterializada que contienen. La utiliza
cin de un equipo de infusin de mariposa puede dar lugar a un Po2 falsa
mente elevado (Garza, 1 989).
Recipientes para muestras de gases en sangre arterial
Sangre
Para las determinaciones de gas en sangre se han evaluado y recomen

dado muchos tipos de recipientes de recogida de muestras de sangre. La
jeringa de cristal es uno de los primeros y sigue siendo uno de los preferi
dos, ya que es el que mejor conserva las muestras de sangre con un alto
Po2 (Pretto, 1 994). Las jeringas de cristal se deben comparar con las jerin
gas de plstico, con las "jeringas de plstico especializadas", con los tubos
de vacio y con los tubos capilares. La jeringa de cristal y el mbolo tienen
que hacer juego para encajar bien. En la jeringa y en el cilindro lubricado se
extrae 1 mi de heparina (1 .000 U/mi o 5.000 U/mi, dependiendo del volumen
de la jeringa) aproximadamente. Se prueba el mbolo para asegurarse de
que se mueve con facilidad y se expele la heparina dejando el espacio
muerto lleno con la heparina residual. las ventajas de la jeringa de cristal
son: los resullados ms precisos que se pueden alcanzar, un mbolo de
cristal que se mueve hacia arriba debido a la presin arterial (si se utiliza
una aguja de calibre 23 o ms larga) y su reutilizacin. Las desventajas de
la jeringa de cristal son: un coste inicial relativamente alto. la necesidad de
esterilizarla adecuadamente cada vez que se use, la transmisin de enfer
medades relacionadas con la sangre y que se rompe fcilmente. Las jerin
gas de plstico eliminan la necesidad de esterilizarlas continuamente y son
de bajo coste, se dispone de ellas con facilidad en cualquier lugar del hos
pital y son relativamente irrompibles, Desafortunadamente. las jeringas de
plstico estndar tienen sus propias desventajas. Un problema vigente
atae a la precisin por el escape de gas a travs del plstico. La gran des
ventaja tcnica es que el mbolo, frecuentemente, no se mueve por la pre
sin arterial y el problema menor es que es dificil eliminar las burbujas de
aire.
Dependiendo del tipo de plstico y de las tensiones del dixido de carbono
y del oxigeno de la muestra recogida. el escape de gases puede plantear pro
blemas. Cuanto mayor sea la diferencia entre las presiones parciales del oxi
geno y del dixido de carbono de la sangre y las presiones parciales del aire
de la habitacin, el escape de gas ser mayor. La utilizacin de jeringas de
plstico puede alterar los niveles de P0z, pero si se utilizan, el anlisis debe
ra hacerse en 1 5 minutos (Muller-Plathe, 1 992). Las jeringas de plstico poli
propileno son mejores que las de plstico potiestireno. En muchas institucio
nes se han reemplazado las jeringas de plstico o las de cristal estndar por
jeringas de plastico que incorporan un mbolo que se eleva con la presin
arterial. Existen numerosas marcas. La utilizacin de estas jeringas ms
modernas ha mitigado la gran desventaja de las jeringas de plstico (el mbo
lo que no se eleva debido a la presin arterial) y las grandes desventajas de
las jeringas de cristal (que necesi1an ser esterilizadas y que se rompen lcil
mente).
Otro tipo de jeringa para gas en sangre es un ensamblaje de jeringa y
aguja preheparinizadas con un mbolo agujereado. Un ejemplo es el
OMNISTIK ( Marques! Medica! Products, Englewood. CO). Petty ( 1 98 1 ) ha
publicado que el OMNISTIK no demostr errores analticos significantes
introducidos por el intercambio de gas en la superficie de separacin de
aire y sangre avanzada. las muestras de pequeo volumen se pueden
recoger en jeringas que contengan heparina cristalina, debido a que elimi
na el artefacto de dilucin de PC02 Fleisher ( 1 9 7 1 ) public que se haba
utilizado con xito un tubo Vacutainer especial (Becton Dickinson and
Recogida de la m uestra y procesamiento
La sangre es el fluido corporal que se utiliza con ms frecuencia para fines

analticos. Hay tres procedimientos generales para obtener sangre y son 1 ) la
venipuntura, 2) la puncin arterial y 3) la puncin cutnea. La tcnica que se
utilice para obtener muestras de sangre es vital para mantener su integridad.
An as, la sangre arterial y la sangre venosa d1tieren en aspectos importan
tes. El corazn bombea la sangre oxigenada por los pulmones a todos los
rganos y tejidos para hacer frente a sus necesidades metablicas. La san
gre arterial es esencialmente uniforme en su composicin en todo el cuerpo.
la composicin de la sangre venosa vara y depende de la acfividad metab
lica de los rganos y tejidos baados por ella. El sitio de la extraccin puede
afectar la composicin venosa. En relacin a la sangre arterial, la sangre
venosa es det1ciente en oxgeno y tambin es diferente en el pH, en la con
centracin de dixido de carbono y en el volumen de las clulas empaqueta
das. Tambin pueden variar las concentraciones de glucosa, de cido lctico.
de cloruro y de amonaco. La sangre que se obtiene por medio de una pun
cin cutnea (denominada algunas veces de forma incorrecta sangre capilar)
es una mezcla de sangre de las arteriolas, de las vnulas y de los capilares.
El aumento de la presin en las arteriolas produce una muestra enriquecida
con sangre arterial. La sangre de una puncin drmica contiene tambin flui
dos intersticiales e intracelulares.
Puncin venosa
La relativa facilidad con que se obtiene la sangre venosa la hace ser la pri
mera fuente de muestras para los anlisis de los laboratorios clnicos.
TECNICAS DE LA PUNCION VENOSA
(NCCLS PUB. H 3-A4, 1 998)

1 . Verificar que las etiquetas impresas por el ordenador estn de acuerdo
con la solicitud.
2. Comprobar la iden!ificacin del paciente con las etiquetas y los formula
rios de las peticiones. Preguntarle al paciente su nombre completo o
verificar su identidad por medio de otra fuente fidedigna segn estable
ce el protocolo. Si se desconoce Ja identidad o sta es cuestionable dar
al paciente una identificacin temporal. No extraigan ninguna muestra
sin identificar adecuadamente al paciente.
3. Si se ha solicitado una muestra en ayunas confirmar que se ha seguido
la orden de ayuno.
4. Dirjase al paciente para informarle de lo que se le va a hacer. Tranquilicelo
para evitar la mayor tensin posible. La identificacin del analista debe
ser evidente para el paciente (esto es. la tarjeta de identificacin debe
ser visible).
5. Colocar al paciente en posicin adecuada. dependiendo de si est senta
do o tumbado, para tener un acceso cmodo y lcil a la fosa antecubital.
6. Rena el equipo y el instrumental, incluyendo los tubos de extraccin, el
torniquete, las preparaciones para limpiar el rea, las jeringas si son
necesarias. la aguja de extraccin de sangre esterilizada y la sujecin
utilizada para asegurar la aguja (para el sistema de tubos de extraccin
de evacuado). Se debe llevar guantes y bata de laboratorio de acuerdo
con la poltica establecida (vase seccin de seguridad).
20
S ECCIN 1
PATOLOGiA C l i N IC A/MEOICINA DE LABORATOR I O
7. Pedirle al paciente que cierre el puo para poder palpar mejor las venas.
8. Seleccionar una vena conveniente para la puncin. Se prefieren las
venas de la fosa antecubital, en especial la vena cubital mediana y la
vena cellica. Tambin se pueden utilizar las venas de la mueca. del
tobillo y de la mano. Si un brazo tiene una linea intravenosa. utilizar el
airo brazo para extraer la muestra de sangre.
9. Desinleclar el sitio de la venipuntura con una solucin de alcohol iso
propano! al 70% o con un escobilln saturado de yodo al 1 %. Comenzar
en el sitio de la puncin y limpiar hacia fuera con movimientos circulares.
Dejar que se seque. No tocar el rea desinlectada con ningn objeto que
no est esterilizado.
1 O. Aplicar el torniquete vanos cenlmetros por encima del sitio de la pun
cin. No dejar el torniquele puesto durante ms de un minuto.
1 1 . Sujetar la vena con firmeza. tanto por arriba corno por debajo de la zona
de la puncin. Utilizar bien el dedo pulgar y el corazn o bien el pulgar y
el ndice.
1 2. Ejecutar la venipuntura. a) Perforar la piel con la aguja haciendo un
ngulo con el brazo de aproximadamente 1 50. con el bisel de la aguja
hacia arriba. Seguir la geografia de la vena con la agua. b) Introducir la
aguja con suavidad y con rapidez para minimizar las molestias al pacien
te. No "entierre" la aguja. c) Si se utiliza una jeringa. ir tirando del mbo
lo con una tensin lenta y regular segn fluye la sangre en la jeringa. No
tirar demasiado deprisa para evitar la hernlisis o el colapso de la vena.
d) Si se uliliza un sistema de evacuado. tan pronto como la aguja est
en la vena mover el tubo hacia delante en el soporte tanlo como se
pueda. manteniendo el soporte de la aguja firmemente en su sitio.
Cuando el tubo se ha llenado. ste se quita agarrando su extremo y
tirando con suavidad hasta sacarlo.
13. Quilar el torniquete cuando empiece a fluir la sangre. No sacar nunca la
aguja sin haber quitado antes el torniquete.
t 4 . Una vez que se ha extrado la sangre, se le dice al paciente que abra el
puo. No le permitan que sacuda la mano. Colocarle en el sitio de la
extraccin un trozo de algodn limpio y estril o una gasa. Sacar la aguja
y hacer presin sobre el sitio de la extraccin. Colocar una lira de espa
radrapo sobre la bola de algodn o gasa para parar la salida de la san
gre y evitar un hematoma.
1 5. Mezclar e invertir los tubos con anticoagulante; no agite el tubo. En las
muestras extraidas con una jeringa hay que translerir la sangre a los
tubos adecuados. se deben tornar precauciones para no hemolizar la
muestra o muestras y observar las normas de seguridad con la aguja.
Siga cualquiera de los procedimientos especiales de manejo (p. ej .. la
refrigeracin de determinadas muestras).
t 6. Comprobar el estado del paciente (p. ej .. si el paciente est mareado y
que la prdida de sangre est bajo control). Hay que estar siempre pre
venido. ya que puede producirse un s incope.
t 7. Deshacerse del malenal contaminado. agujas. jeringas. algodn, etc., en
los recipientes rgidos desechables designados ulilizando las precaucio
nes universales. No vuelva a rapar o a quitar la aguja a mano, utilice el
dispositivo adecuado diseado para esta funcin (p. ej., extractor de
agujas, Datar. lnc., Long Lake, MN).
1 8. Poner las iniciales en las el1quelas y anotar la hora y el dia en que se
extrajeron las muestras. Entregar los tubos de sangre para ser analiza
da en la seccin del laboralorio que corresponda o en la seccin central
de recogida y procesamiento.
COMPLICACIONES
La aplicacin prolongada de un lorniquete puede originar un aumento men

surable en la concentracin de clulas sanguneas (hemoconcentracin). En
los fallos para obtener sangre se incluyen: t) no encontrar la vena, lo que
puede originar un hematoma, 2) tirar del mbolo de la fennga demasiado
podra colapsar una vena pequea. 3) el sincope del paciente. 4) que salga
demasiada sangre, 5) trombosis de la vena y 6) la infeccin del lugar del que
se ha extrado la sangre. Si no se puede obtener sangre despus del segun
do intento, esto nos debe indicar que debera ser otro analista el que lo inten
tara de nuevo. Para evitar muestras coaguladas" no deseadas hay que ase
gurar una inversin rpida y adecuada del tubo con la mezcla de sangre y adi-
t1vo. Cuando hay que obtener varios tubos de sangre se debe seguir el "orden
de extraccin" recomendado para evitar una posible contaminacin. Sacar las
muestras en tubos sin aditivos antes que en tubos con aditivos. Llenar los
tubos que contienen aditivos en el orden siguiente. tubos de cultivo de san
gre. tubos con el tapn rojo. tubos con el tapn azul. tubos con el tapn verde.
tubos con el tapn lavanda y tubos con el tapn gns (McCall. 1993: vase
Tabla 1 - t 4).
Puncin arterial (NCCLS Pub. H 1 1 -A3. 1 999)
La sangre arterial se utiliza para medir la tensin del d1x1do de carbono y
del oxgeno y para medir el pH (gases en sangre arterial [GSA]I. Estas medi
ciones de gas en sangre son vitales en la valoracin de los problemas de oxi
genacin que se ven en pacientes con neumonia. neumonitis y embolia pul
monar. Los pacientes con oxigenoterap1a prolongada o con venlilac1n mec
mea estn monitorizados para evitar los extremos en la oxigenacin. que pro
duce o bien anoxia con acidosis respiratoria o bien toxicidad de oxigeno.
Las punciones arteriales son tcnicamente ms difciles de ejecutar que las
punciones venosas. El aumento de la presin en las arterias hace que sea
ms dificil parar la salida de la sangre y que se desarrolle un hematoma no
deseado. La seleccin arterial incluye a las arterias radial. braquial y femoral
en orden de preferencia. Los sitios que no se deben elegir son los que estn
irritados. edematosos, cerca de una herida o en una zona de una desviacin
artenovenosa (AV) o fistula (McCall. 1 993). El espasmo arterial es una cons
triccin refleja que restringe el llujo de sangre con graves consecuencias posi
bles en la circulacin y la perfusin de tos tejidos. Los pacientes pueden que
jarse de un malestar considerable asociado a la puncin de la arteria radial.
Los sntomas de malestar temporal pueden expresarse en dolor, palpitacin,
sensibilidad anormal al contacto o la presin, sensibilidad aguda y calambres.
Algunas veces o no es prctico o es imposible obtener sangre arterial de un
paciente para un anlisis de gas en sangre. En estas circunstancias se puede
obtener sangre de otras fuentes, aunque hay que reconocer que la sangre
arterial proporciona un resultado ms preciso. A pesar de que la sangre veno
sa se obtiene con ms facilidad. normalmente relleja el estado cido.base de
una extremidad, no del cuerpo en general. La sangre venosa que se recoge
correctamente proporciona valores de pH adecuados pero proporciona valo
res incorreclos de saturacin de oxigeno arterial y de PC02 alveolar
(Gambino, 1 96 1 ) .
TECNICA D E RECOGIDA DE SANGRE ARTERIAL Y
PREPARACIN DEL PACIENTE (NCCLS Pus. H 1 1 -A3. 1 999)
1 . Las arterias radial y braquial son los vasos preleridos para la puncin
arterial. La arteria femoral es relativamenle grande y fcil para su pun
cin, aunque en individuos mayores hay que tener cuidado. ya que en
ellos la arteria femoral tiende a sangrar ms que la radial o la braquial.
Debido a que el sitio que sangra est oculto por la ropa de cama. puede
que esto no se note hasta que haya una hemorragia. La puncin en la
arteria radial es ms dificil pero la incidencia de complicaciones es
menor.
2. Cuando se utiliza la arteria radial es esencial evaluar la circulacin cola
teral (sangre proveniente de ms de una arteria. esto es. de la arteria
radial y de la cubital) de la mano por medio del test de Allen. Este test
consiste en la elevacin y oclusin simultnea de las arterias radial y
cubital para vaciarlas de sangre, lo que hace palidecer la mano. Para
que la sangre vuelva a fluir por la arteria cubital hay que bajar la mano y
liberar la presin en esta arteria. Esle test asegura la circulacin colate
ral en caso de que se ocluya la arteria radial a consecuencia de la mani
pulacin. ta puncin.o de ambas. Si el test de Allen es negativo (la mano
no recupera su color con la suposicin de insuficiencia circulatona cola
teral) se debe utilizar otro sitio. Las complicaciones ms importantes de
la puncin arterial son la trombosis. la hemorragia y la posible inleccin.
Cuando se ejecuta correctamente no aparecen complicaciones signifi
cativas, excepto la posibilidad de algn hematoma.
3. A la arteria que se va a utilizar para la puncin se la 1dentilica por sus pul
saciones y se limpia con una solucin de isopropanol acuoso al 70% y a
continuacin con yodo.
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C APiTULO l
LABORATORIO CliNICO: ORGANIZACIN, O B J ETIVOS Y P RACTICA
4. Aunque se puede poner anestesia local. normalmente no es necesario.

La puncin arterial sin anestesia proporciona una medicin exacta del
pH y Pco2 en reposo a pesar del posible error terico a causa de la hiper
ventilacin del paciente originada por el dolor de la puncin arterial. No
se recomienda la utilizacin de equipos de infusin de mariposa. El uso
de agujas calibre 1 9 lrente a las de calibre 25 no varia ms que en 1 m m
H g e l Peo, o el Po?.
5. Preparar la jeringa ABG como se indica ms arriba. La aguja (para la
arteria braquial del calibre 1 8 al 20) debe perforar la piel en un ngulo de
aproximadamente 45 e a 60 e (en la arteria femoral de 90') y de
manera lenta y sin titubear. Para la arteria radial es necesario hacer
algn grado de dorsillexin de la mueca y se utiliza una aguja de cali
bre 23 a 25.
6. Las pulsaciones de la sangre en la eringa confirman que sta se llena
r slo por la presin arterial. Si se tira del mbolo y se aspira aire. hay
que sacar inmediatamente la jeringa.
7. Despus de recoger la muestra se quita la aguja utilizando el extractor
de agujas y se pone una caperuza de cierre hermtico (lapn Luer-t1pl
en la jeringa. Girar la jeringa son suavidad para mezclar la sangre y la
heparina. Colocarla en agua helada (o en otro lquido refrigerante que
mantenga una temperatura de 1 C a 5 C) para minimizar el consumo de
oxigeno de los leucocitos. Histricamente, la prctica comn ha sido pin
char la aguja en un corcho o en un tapn de goma. Sin embargo, esto
se debe evitar para prevenir los pinchazos con la aguja mientras se
maneja la muestra.
8. Despus de la puncin arterial se debe hacer presin sobre el sitio de la
puncin con una compresa de gasa esterilizada durante dos minutos
como mnimo y preferentemente durante cinco (medidos por reloj).
El volumen de sangre arterial que se recomienda obtener varia. aunque
cuanto mayor sea el volumen de la muestra el electo de dilucin de la hepa
rina ser menor. En una jeringa de 1 O mi el espacio muerto es de 1 .2% a
2.4% del volumen mximo. La dilucin de la heparina afecta principalmente
al Pco2 Los errores de dilucin pueden producir un descenso del Pco2 de
hasta un 28%. Para hacer el anlisis de gases en sangre la utilizacin de
eringas pre-heparinizadas es el mtodo ms rpido y cmodo de extraccin
de sangre. Antes de la extraccin se debe expeler el exceso de heparina y
se debe obtener el volumen de sangre establecido (3 mi) para minimizar los
errores de la dilucin. La utilizacin de jeringas con heparina liofilizada (con
gelada y desecada) no presenta errores de dilucin si no se llena la eringa
del todo.
Para hacer anlisis de gases en sangre capilar, sta se puede extraer del
dedo. ya que es un sustituto adecuado de la sangre arterial para la evaluacin
del pH y del Pco2, aunque puede no ser aceptable para la del Po1 Para hacer
que sta sea un sustituto satisfactorio de la sangre arterial. se tiene que dis
poner de alguna estimacin del Po1. El lbulo de la oreja es el sitio recomen
dado para obtener sangre capilar arteria/izada (Pitkin. 1 994) debido a su vas
cularidad, a sus escasas necesidades metablicas y a que puede ser arte
rializada" con facilidad.
Puncin cutnea
La puncin cutnea es el mtodo elegido para los pacientes de pedia
tria, especialmente para los lactantes. la necesidad de una gran cantidad
de sangre mediante venipunturas repetidas puede producir anemia (yatr
gena). sobre todo en nios prematuros. La venipuntura en venas profundas
de pacientes peditricos tambin puede, raramente. originar 1 ) paro cardi
aco. 2) hemorragia. 3) trombosis. 4) constriccin venosa seguida de gan
grena en una extremidad, 5) dao en rganos o tejidos perforados acci
dentalmente y 6) infeccin. No obstante. las venas accesibles de los lac
tantes enfermos se deben reservar exclusivamente para la terapia paren
teral. La puncin cutnea es til en adultos con 1 ) obesidad extrema. 2)
quemaduras graves y 3) tendencia a las trombosis. Con frecuencia tambin
se la preliere para los pacientes geritricos, debido a que tienen la piel muy
fina y menos elstica.
El lbulo de la oreja se puede artenalizar (Phelan. 1 993) por medio de calor
(con una toalla de papel empapada de agua caliente, entre 39 C y 42 'C)
dando golpecitos, con el dedo indice hasta que se ponga rojo o por medios
quimicos. con pasta Tratunl (Giba A-G, Basilea. Suiza). El ltulo de la oreja
21
se desinfecta con una solucin de isopropanol acuoso al 70% y se perlara. La

zona de la puncin ha de ser la adecuada para obtener sangre que fluya
libremente y se ha de desechar la primera gota. Se colocan dos tubos capila
res heparinizados ( 1 00 I) en el centro de la gota siguiente y se llenan com
pletamente sin burbuas de aire, que pueden alterar el Po,. Se les inserta un
agitador de metal inoxidable ("pulga") y se sellan ambos extremos con arcilla.
Se agita la sangre dentro de los tubos utilizando un imn. de esla manera se
mezcla la muestra con la heparina. La sangre de la puncin cutnea puede
proporcionar resultados no l1ables siempre que el rendimiento cardiaco est
gravemente limitado. que la presin sistlica sea menor de 95 mm Hg o que
haya vasoconstriccin.
En el grupo de edad peditrica es donde la sangre de la puncin cutnea
tiene una importancia mayor. En la poblacin peditrica ms mayor se puede
utilizar la sangre del lbulo de la oreja. pero en los neonatos y en los lactan
tes. en los que el tomar muestras del lbulo de la oreja no es prctico. a
menudo se utiliza la del taln. Se da un pinchazo profundo en el taln. en el
borde distal de la protuberancia calcnea seguido de un periodo de exposi
cin. de cinco a diez minutos. en agua templada. Despus se maneja la
muestra igual que la que se obtiene del lbulo de la oreja y que se ha descri
to anteriormente. En el primer da de vida. la sangre de la puncin cutnea
que se obtiene de esta manera es inaceptable para las determinaciones de
Pco2 y de Po.. debido probablemente a la vasoconstriccin y a la poca perlu
sin de las extremidades. En los lactantes con sindrome de sulrimiento res
piratorio la sangre del taln difiere de la sangre arterial en todos los parme
tros. excepto en el exceso de base y en el bicarbonato estndar (81gen.
1 975). En los recin nacidos, el mejor mtodo para recoger muestras para
gases en sangre sigue siendo la sonda permanente en la arteria umbilical.
TECNICAS PARA LA PUNCIN CUTANEA
(NCCLS Pub. H4-A4. 1 999)
1 . Seleccionar el sitio adecuado para la puncin. El ms normal. en los lac

tantes. es la superficie lateral o la media plantar del taln. En los lactan
tes mayores se puede utilizar la superficie palmar de la ltima lalange del
dedo segundo. tercero o cuarto. Otros sitios para hacer la puncin cut
nea son la superficie plantar del dedo gordo. la parte lateral de un dedo
contigua a la ua y el lbulo de la oreja. El sitio de la puncin no debe
estar edematoso ni haber sido utilizado previamente para una puncin.
2. Calentar el sitio de la puncin con una toalla hmeda y caliente que no
sobrepase los 42 'C. de esta manera se aumenta el flujo sanguneo por
las arteriolas y los capilares y se produce una sangre enriquecida con
sangre arterial.
3. Limpiar el sitio donde se vaya a hacer la puncin con una solucin de
isopropanol acuoso al 70%. Dejar que se seque. No tocar la zona des
infectada con ningun objeto que no est esterilizado.
4. Ejecutar la puncin haciendo un solo movimiento casi perpendicular a
la superficie de la piel. En la puncin del taln. hay que sujetarlo con
el ndice en el arco y el pulgar proximal al sitio de la puncin en el tobi
llo. Utilizar una lanceta con una cuchilla de no ms de 2.4 mm para no
daar el calcaneo (el hueso del taln). Me1tes ( 1 998) evalu la utiliza
cin de una lanceta con una punta punzante de 1 .8 mm de longitud en
recin nacidos y no encontr. en el volumen de sangre que se obtuvo.
una disminucin evidente. Hay otros dispositivos alternativos en el
mercado (Tenderfoot. ITC Commercial Group, Edison. NJ) que tienen
una cuchilla quirrgica de resorte que permite hacer una incisin lim
pia con un mnimo traumatismo en la piel (la extensin de la incisin va
de 0,85 m m a 2,0 mm de profundidad y de t .75mm a 3,0 mm de Ion
g1tud).
5. Desechar la primera gota de sangre limp1andola con una compresa esl
ril. Regular el flujo sanguneo haciendo presin suavemente con el pul
gar. No ordee el sitio de la puncin, ya que esto puede hemolizar la
muestra e introducir un exceso de fluido tisular.
6. Recoger la muestra en un recipiente adecuado mediante la accin capi
lar. Hay sistemas cerrados disponibles para la recogida de sangre no
anticoagulada con aditivos para anlisis completos (Unopette, Becton
Dickinson, Rutherford, NJ; Capijet. Terumo Corp., Elkton. MD). Para
volmenes de hasta 200 i1l lo que se utiliza con ms frecuencia son las
22
S ECCIN 1
PATOLOGA CLN!CA/MEDICINA DE LABO RATORIO
micropipetas de cristal desechables de dimetro interior estrecho y

abiertas por los extremos. El dimetro interior puede ser uniforme o ms
estrecho en uno de los extremos (pipetas Caraway y Natelson ). Se des
aconseja aspirar de forma oral la sangre por motivos obvios de seguri
dad y por razones de riesgo sanitario y se recomiendan los aspiradores
manuales. Hay compuestos de plstico y arcilla disponibles para sellar
las pipetas. Existen tubos de ensayo sin anticoagulantes, con capacidad
de hasta 1 .000 pi. Tambin existen tubos separadores de suero con
material de barrera de polister inerte en varios tamaos.
7. Sellar el recipiente de la muestra (p. ej., insertando arcilla dentro de cada
extremo de las micropipetas).
8. Etiquetar el recipiente de la muestra con la lecha y la hora en que se ha
recogido y con los datos demogrficos del paciente.
9. Indicar en el informe que los resultados del anlisis son de sangre de
puncin cutnea, teniendo en cuenta las diferencias en las concentra
ciones de glucosa, potasio, protena total y calcio que puede haber entre
las muestras de puncin cutnea y las de suero venoso (Meites, 1 988).
Monitorizacin transcutnea
La monitorizacin transcutnea permite las mediciones continuas de los
gases en sangre de una manera simple y e lectiva (Rooke, 1 992). La piel se
arterializa mediante el calor elctrico, lo que produce la dilatacin de la micro
vasculatura, as se aumenta el !lujo capilar, que es de naturaleza similar a la
de la sangre arterial. El oxgeno y el dixido de carbono se difunden median
te la piel, lo que proporciona un medio no invasor para las mediciones de
gases en sangre arterial. La monilorizacin transcutnea se practica ahora
frecuentemente en los nios recin nacidos durante el parto. va cuero cabe
liudo letal (en Europa), y en pacientes adultos en cuidados intensivos. Se ha
defendido intraoperativamente la monitorizacin del oxgeno a travs de la
mucosa (Czech, t 979). Cuando se utiliza la monitorizacin transcutnea se
ve poca correlacin en los pacientes adultos que se van a someter a una ope
racin debido a muchos factores, entre los que se pueden incluir el grosor de
la piel, la oxigenacin, la perfusin local, el estado de vasodilatacin y el
metabolismo de fa piel. La medicin de oxgeno transcutnea ha sido una
prctica estndar aceptada utilizando un electrodo Clark y un calentador elc
trico. La medicin de dixido de carbono transcutnea generalmente implica
la utilizacin de un electrodo Severnghaus modificado con un calentador.
Un estudio de Cabal ( 1 98 1 ) llega a la conclusin de que los pacientes con
la funcin hemodinmica intacta tienen concordancias parecidas entre la ten
sin del PtC02 y la de la sangre arterial. Los sensores de PtcCo2 no calenta
dos miden el dixido de carbono del tejido. Cuando se observa un PtCo2 alto
sin causa clnica aparente, el paciente desarrolla ms tarde manifestaciones
de perfusin tisular inadecuadas. En los pacientes que estn en peligro hemo
dinmico, a menudo, la nica indicacin de la perfusin tisular alterada es el
aumento del PtC02 En el tejido anormal persiste la circulacin y ms tar
de aumenta el PtCo2 poniendo en peligro finalmente el reparto de oxgeno y
originando un P1Co2 ms bajo que el oxgeno arterial. Por tanto. cuando hay
peligro cardiovascular el PtcCo2 relleja la perfusin tisular y el PtC02 monitori-
za el reparto de oxigeno a los tejidos. En los pacientes con problemas de ven

tilacin sin alteraciones cardiovasculares el PtC y el PtcCo2 reflejan los valo
res arteriales con fiabilidad. Los problemas como la hipovolemia aguda (un
volumen de sangre de <58 ml/kg), la hipotensin arterial (la presin de sangre
sistlica de 1 O mm Hg a 33 mm Hg), la hipoxia anmica (del 5% al 23% de
hematocrito) y'o la acidosis (pH 6,72) se han asociado con poco Ptco2 y la
correlacin del oxgeno arterial (Versmold, 1 979). Una complicacin secunda
ria que se puede asociar a la monitorizacin transcutnea para medir gases en
sangre es la aparicin de un eritema leve localizado en el sitio donde est el
electrodo caliente y que desaparece. normalmente, a las pocas horas de
haberlo quitado. Esto se puede minimizar limitando la temperatura a menos de
44 C y cambiando el emplazamiento del electrodo cada cuatro horas
(Shapiro, 1 989).
El control de la bilirrubina neonatal se puede realizar utilizando un mtodo
transcutneo y papel de liltro. Esta tcnica es simple. no invasora y fiable; sin
embargo, se debe corregir el campo de referencia para ajustar el pigmento de
la piel, la edad de gestacin y Ja utilizacin de fototerapia (Kumar. 1 992). Se
ha demostrado que las correlaciones entre los resultados de la bilirrubina de
suero (Bite) y los resultados transcutneos (Bite) son aceptables hasta que se
alcanzan unos niveles de suero crticos.
Vas permanentes y acceso del catter

Las sondas permanentes (como las lneas de presin venosa central
[PVC]) proporcionan un acceso disponible a la circulacin del paciente, elimi
nan mltiples flebotomas y son especialmenle tiles en cuidados intensivos
y en situaciones quirrgicas. Los catteres arteriales se colocan, la mayora
de las veces, en la arteria radial. Las sondas permanentes se insertan y se
sitan quirrgicamente en la vena ceflica (o en la vena yugular interna, o en
la subclavia o en la femoral). Son especialmente tiles en pacientes a los que
se les tenga que extraer sangre venosa. administrar frmacos o productos
sanguneos, y proporcionan una nutricin parenteral completa. Se ha utiliza
do con xito la monitorizacin intraarterial continua y en tiempo real para
medir los gases en sangre y el estado cido-base utilizando conductos de
libra ptica que llevan incorporados fluorescentes y analilos qumicos absor
bentes (Smith, 1 992).
Aunque la colocacin de las vias permanentes no est dentro de las !un
ciones habituales del laboratorio. afecta lundamentalmente al analista; las
muestras de sangre que se extraen a travs de los catteres pueden estar
contaminadas por todo lo que se ha administrado o infundido a travs de l.
Tambin se tiene que aclarar la solucin (normalmente heparina) que se utili
za para mantener la permeabilidad de la vena. Se debe extraer la sangre suf
ciente (un mnimo de 2 m i a 3 m i) para aclarar la va. de esta manera los datos
del laboratorio sern fiables. Para obtener una muestra de sangre de una va
permanente hay que extraer primero 6 mi de lluido intravenoso de la va y
desecharlo. Luego se extrae la cantidad de sangre necesaria para efectuar
los procedimientos de laboratorio que se han solicitado con una jeringa dis
tinta. Hay que seguir una tcnica asptica estricta para evitar la contamina
cin del sitio. del catter o de ambos. Las mediciones de coagulacin (p. ej
tiempo de protrombina [TP). tiempo activado parcial de tromboplastina
.
Tabla 1 - 1 5 Cambios en la concentracin del suero {o actividades) de constituyentes exclusivos debido a la lisis de los eritrocitos (RBC)
Proporcin d e ta concentracin
(o actividad) en el RBC a la
concentracin (o actividad) en suero
Constituyente
Lactato desh1d rogenasa

Asparlalo aminotransferasa (AST o GOT)
Polasio
Alanina aminoiransterasa (ALT o GPT)
G1ucosa
Fosfato inorganico
Sodio
Calcio
Por corles1a y rnod1 l1cada de Caraway
1 972. 4 1 .395. y de
Pathol 1976: 66 639 644
Acta
1 60
40
23
G.7
0.82
0.78
0. 1 1
0, 1 0
Cambios en la concentracin (o actividad)

del suero despus de la lisis de 1% de RBC,
asumiendo un hematocrito del 0,50 (%)
1
1
1
1
1
1
1
WT. Kammeyer CW Chem1cal interlerence by d1ug and other subslw1ce& w1th chnical
DJ Paskay TA, y cols. Thc c ffec ts of O 1 pe rce n t erytrocytes and hemolysis
Laesig lH. Hassemer
+272,0
+220.0
+ 24 . 4
+ ob,O
-5,0
+9. 1
- 1 ,0
+2,9
abora1 iry lesl procedurm.
C h n Cl'em
J Chn
on seru1n crernisrry values Al'l
C A P TULO 1
LA BORATORIO CLINICO: ORGA NIZACIN, O B J ETIVOS Y P RACTICA
[TAPT], tiempo de trombina [TI]) son extremadamente sensibles a la i nterfe

rencia de la heparina. por eso se debe extraer un mayor volumen de sangre
para muestras, para que los resultados del laboratorio sean aceptables. El
volumen que se ha de desechar lo deber establecer cada laboratorio.
Cuando se realiza un TP o un TAPT la cantidad mnima que se ha de des
echar es de 5,3 mi (Konopad, 1 992). Algunas veces se pide al laboratorio que
realice estudios de cultivos de sangre de la que se extrae de las vas perma
nentes. Este procedimiento no se recomienda debido a que dichas sondas
permanecen puestas varios dias y los organismos que crecen en las paredes
del catter pueden contaminar la muestra de sangre. Las lneas insertadas
especilicamente y que se utilizan para la infusin de productos sanguneos
inmediatos (lineas PVC) probablemente se contaminan mucho menos. La
determinacin de la contaminacin del catter necesita un tratamiento espe
cial y el anlisis meticuloso de mltiples muestras del catter y de la sangre
perifrica.
INTERFERENCIAS EN LAS MUESTRAS
La recogida de muestras est subordinada a ta identificacin apropiada del
paciente, al mtodo adecuado de extraccin para conseguir la muestra y a los
tubos de extraccin correctos. Se debe verificar la hora lijada para la extrac
cin para asegurarse de la exactitud de los datos que va a generar el labora
torio y que sern utilizados para el diagnstico o para el tratamiento de u n
paciente. Generalmente. e l sitio del que s e recoge l a muestra n o e s impor
tante. excepto para el test de tolerancia a la glucosa. en el que, segn se ha
informado. la glucosa capilar es del 1 0% al 30% ms alta que en la sangre
venosa (Larsson-Cohn, 1 976). Adems. la recogida de muestras de sangre
de una extremidad con cualquier tipo de catter que libere soluciones paren
terales puede generar unos resultados artefactuales. Si no se puede evitar
este tipo de recogida. se debe hacer una venipuntura distal del sitio de la
aguja intravenosa. con un torniquete entre las dos. Los equipos de extraccin
de sangre deben estar desprovistos de cualquier detergente residual, de plas
titicantes o de cualquier otro material que pueda interferir con las determina
ciones del laboratorio. Los ejemplos de esto son las muestras para hacer an
lisis de plomo que se han de recoger en recipientes sin plomo y lavados con
cido y la contaminacin por tromboptastina tisular, que puede interferir en los
ensayos de coagulacin especificas si no se utiliza la tcnica de las dos jerin
gas (hay que desechar los primeros 5 mi de sangre).
La lisis de las RBC (clulas rojas de la sangre) durante el proceso de reco
gida y despus de la extraccin y antes de electuar el anlisis puede contami
nar el suero (o el plasma) y alterar los resultados (hemlisis in vitro). La hem
lisis se puede producir por agitar con demasiada fuerza los tubos donde se ha
recogido la sangre para mezclarla, por los residuos de alcohol de la desinfec
cin de la piel, por la exposicin prolongada de los tubos al calor o a un trio
extremo (congelacin) y por la eliminacin inadecuada de las clulas rojas
durante la centritugacin. Incluso cantidades muy pequeas de eritrocitos des
truidos pueden tener un impacto signilicativo en las concentraciones de anali
tos de suero o plasma sanguneo (Tabla 1 - 1 5) (Caraway, 1 972). Los resultados
de la hemlisis in vitro pueden mostrar niveles ms altos de loslatasa cida en
suero, de cinc. de magnesio. de albmina, de potasio, de bilirrubina (determi
nada mediante espectrofotometria) y de CK. La tromblisis puede producir
niveles elevados de suero. de potasio. de magnesio, de fosfatasa cida y de
aldolasa. La granulocitosis libera muramidasa (lisozima). isomerasa de losfo
hexosa. arginasa, glucosa-6-losfatasa (G6PD) y deshidrogenasa de glutama
to. La hemlisis puede alterar las lecturas especlrofotomtricas, como las de
los estudios de coagulacin o las evaluaciones de la hemoglobina.
Recogida de muestras de orina

La recogida y conservacin de la orina para analizar debe seguir u n pro
cedimiento cuidadosamente establecido para asegurar la validez de los resul
tados (NCCLS Pub. GP1 6-A, 1 995). Los anlisis de orina que se hacen en el
laboratorio estn, por lo general, incluidos en tres categoras: qumicos, bac
teriolgicos y exmenes microscpicos. Tambin hay tres formas de recoger
muestras de orina: aleatoria. cronometrada y la cantidad total de 24 horas.
Las muestras aleatorias se pueden recoger a cualquier hora. aunque la pri
mera orina evacuada por la maana es la ptima para ver la concentracin de
constituyentes. Los resultados de la recogida de orina aleatoria del laborato-
23
rio estn expresados por unidad de volumen. si es que son de un anlisis

cuantitativo. El informe de los resultados de esta misma orina se expresa
como "positivo" o negativo", lo que indica la presencia o ausencia de un cons
tituyente en particular, como por ejemplo la glucosa. Estas muestras de orina
se deben recoger en un recipiente qumicamente limpio, de cristal o de pls
tico. La mejor muestra para hacer exmenes bacteriolgicos es la orina que
se obtiene a mitad de la miccin. El recipiente se cierra hermticamente, se
le pone una etiqueta con el nombre del paciente y la lecha en que se ha reco
gido la muestra y se enva al laboratorio para analizarla. La muestra de la pri
mera orina de la maana est. generalmente. ms concentrada y se la consi
dera la mejor para su evaluacin. Las muestras cronometradas se obtienen a
intervalos especlicos y se empieza por la "hora cero", anotando en cada reci
piente subsiguiente la hora en que se ha recogido. Las muestras procedentes
de la recogida de toda la orina de 24 horas son las ms difciles de obtener y
requieren la colaboracin del paciente. El mayor problema es que la recogida
sea incompleta. En algunos casos se produce una sobreabundancia. Las
muestras que se recogen en un hospital estn, por lo general. bajo la super
visin de las enlermeras y son ms liables que las de los pacientes externos.
La recogida de muestras de orina de pacientes peditricos requiere una aten
cin especial para evitar la contaminacin con la deposicin. Se pueden evi
tar los problemas dando a los pacientes instrucciones verbales y escritas y
advirtindoles de que el anlisis se puede invalidar s1 no se recoge la mues
tra correctamente. Lo me1or es utilizar un recipiente qumicamente limpio. de
plstico. de 4 1 (aproximadamente) e irrompible, con el conservante correcto
aadido con anterioridad. Se le debe recordar al paciente que deseche la pri
mera orina de Ja maana, que anote la hora y que recoja cada miccin pos
terior durante las prximas 24 horas, haciendo coincidir la ltima a las 24
horas despus de haber iniciado la recogida. La sobreabundancia se produ
ce si se incluye en esta rutina la primera orina de la maana. Se debe medir
toda la cantidad recogida. registrarla en la hoJa de solicitud. mezclar toda la
cantidad recogida durante las 24 horas y enviarla para su anlisis. La canti
dad adecuada para este propsito es de 40 mi. Es dilicil determinar el carc
ter completo de la recogida de la muestra. Un motivo para sospechar es que
los resultados no sean clnicamente vlidos. Como el aclarado de creatinina
se basa en la masa muscular y dado que la masa muscular del paciente es
relativamente constante, el aclarado de creatinina es tambin razonablemen
te constante. Por tanto, se debe medir la creatinina en varias recogidas de 24
horas y conservarlo como parte del registro del paciente. Otro mtodo con
siste en expresar los resultados relativos a la concentracin de creatinina de
muestras recogidas de manera dilerente a las de 24 horas. En algunos casos
pueden ser suficientes fas muestras de la recogida cronometrada de una y de
dos horas.
TECNICAS ESPECIALES DE RECOGIDA DE ORINA
Sondar la u retra y la vejiga puede producir una 1nleccin, pero en algunos

pacientes es necesario (p. ej para recoger orina cuando los pacientes no
pueden orinar o no pueden controlar la miccin). La aspiracin suprapbica
se efecta introduciendo una aguja con una jeringa por encima de la snlisis
del pubis a travs de la pared abdominal en la vejiga que est llena. Este
mtodo se utiliza para conseguir cultivos anaerbicos que seran problemt1
cos de obtener de otra lorma. Las sondas uretrales se insertan en el urter
por medio de un cistoscopio. Primero se recoge la orina de la vejiga y a con
tinuacin se efecta un lavado de la misma. Las muestras de orina del urter
son tiles para diferenciar la infeccin de la vejiga de la del rin o para hacer
anlisis dilerenciales de cada urter y se pueden obtener por separado de
cada rin (se marca derecho o izquierdo). La primera orina de Ja maana es
ptima para los exmenes citolgicos.
.
Otros fluidos corporales

LQUIDO CEFALORRAQUDEO
Las punciones lumbares (PL) se electan para recoger el lquido celalorra

qudeo (LCR), que se puede evaluar en el laboratorio para establecer un diag
nstico de infeccin (bacteriana. por hongos. micobactenana o meningitis
ambica), de malignidad, de hemorragia subaracnoidea. de esclerosis mlti
ple o de trastornos de desmielinizacin. La herniacin tonsilar cerebelar es
una complicacin grave de la PL en los pacientes que tienen la presin intra
24
SECCIN 1
PATOLOGA C LNICA /MEDICI N A DE LABO RATORIO
craneal elevada y se debe evitar hacerla a menos que se espere que los
hallazgos del LCR mejoren el tratamiento o el resultado. En los pacientes con
tumores en la mdula espinal con paresia, sta puede progresar despus de
hacerles una PL. A los pacientes con seps1s en la regin lumbar (infeccin
cutanea, celulitis o abscesos epidurales) no se les debe hacer una PL para
evitar introducirles una infeccin. Hay otras complicaciones de la puncin lum
bar. como la asfixia de los laclantes debida a la hiperextensin de la cabeza
hacia delante que ocluye la traquea. la parestesia. los dolores de cabeza y
raramente. los hematomas.
Antes de empezar la extraccin de LCR, la presin que hay que medir
dejando que el !luido ascienda en un manmetro graduado y estril debe
estar entre 90 mm Hg Hgy 1 80 mm Hg. La subida de la presin (> 180 mm Hg)
puede estar originada por aguantar la respiracin, por compresin abdominal,
por insuficiencia cardiaca congestiva. por inflamacin de las meninges. por
obstruccin de los senos venosos intracraneales, por lesiones de masa o por
edema cerebral. Inicialmente slo se debe extraer de 1 mi a 2 mi de LCR. Si
hay un marcado descenso de la presin despus de este procedimiento nos
ha de hacer pensar en la formacin o desarrollo de una hernia cerebelar o en
la compresin de la mdula espinal. por lo que no hay que extraer mas LCR.
Los pacientes con bloqueo espinal parcial o completo pueden tener la presin
baja (<80 mm Hg) y sta cae hasta cero despus de extraer solamente 1 mi
de LCR. De nuevo no se debe extraer mas lquido. Pero si se puede extraer
ms LCR si la presin es normal y no baja despus de que se extraigan varios
mililitros. Generalmente se extraen tres alcuotas en tubos separados y est
riles que se etiquetan adecuadamente con el nombre. la lecha y el nmero de
la serie secuencial del tubo y se distribuyen para los estudios inmunolgicos
y qumicos (1 ). para los estudios microbiolgicos (2) y para el recuento celu
lar y diferencial (3). Es normal que despus de haber extrado de 10 mi a 20
mi de LCR la presin sea de 40 mm Hg a 90 mm Hg.
FLUIDO SINOVIAL
El llu1do sinovial se produce por la dilisis del plasma a travs de la mem

brana sinovial y por la secrecin de un complejo de protenas de hialuronato.
Este llu1do se extrae utilizando una tcnica asptica y meticulosa y evitando
la aspiracin en pacientes con bacteriemia o con infeccin en el tejido blando
extraarticular. La extraccin de lluido sinovial (artrocentesis) se debe hacer
tras seis horas de ayuno y con una jeringa que contenga unas 25 unidades
de heparina por mililitro de l iquido sinovial extrado. Por lo general se extrae
menos de 2 mi de llu1do, a menos que haya una efusin presente y que la
extraccin teraputica sea continua. Cuando est indicado para hacer estu
dios microbiolgicos y otros estudios, se pueden extraer cantidades mayores
de fluido utilizando jeringas adicionales.
FLUIDO PLEURAL, FLUIDO PERICARDICO Y
FLUIDO PERITONEAL
Los fluidos lubricantes que se encuentran entre los espacios potenciales de

la pleura. los del saco pericrdico o los del peritoneo puedeb acumularse en
exceso. La toracocentesis es un procedimiento quirrgico que se realiza para
drenar los fluidos acumulados (derrames) en la cavidad toracica y es til
para el diagnstico de la inflamacin o de las enfermedades neoplsicas en
los pulmones o en la pleura. Igualmente. la pericardiocentesis (derrame peri
crdico) y la peritoneocentesis se rel1eren a la extraccin de lluido de las cavi
dades pericardiaca y peritoneal (ascitis), respectivamente. Estas cavidades
contienen, generalmente. menos de 50 mi de fluido.
Al paciente sentado en posicin erguida con los brazos y la cabeza apoyados
en una camilla de reconocimiento se le administra una anestesia local despus
de haber desinfectado bien el sitio. Se ajusta a una jeringa de 50 mi una llave de
paso y un entubador de goma para que ayuden en el proceso asptico de
extraccin. Las muestras se obtienen para hacer mediciones y exmenes qu
micos. microbiolgicos y citolgicos y se transfieren a tubos de ensayo con el o
los aditivos adecuados. En la mayora de las evaluaciones qumicas no se utili
za ningn aditivo. se deja que se coagule la muestra. En las muestras para an
lisis citolgicos y bacteriolgicos se puede utilizar EDTA o heparina sdica est
ril (sin conservantes). Los estudios especiales de Mycobacterium. de bacterias
anaerbicas y de virus pueden requerir procedimientos de manipulacin espe
ciales que se planilican y revisan antes de recoger las mues!ras.
Tabla 1 1 6
Cambios que se producen en la orina al

descomponerse
Resultados
Cambios do color
Razones
del e ro
de :!los cons:iluyP"lcs
or na ( p PJ dP. lll tieiroqloiJna
Descornpo:;1c;1011 o alteiac1un
meno
la
de
o del ac1do hornogcn111co)

Carnl)1os de olor
Crec1m1e11lo l.Jaclenano. clcscompos

Cin
Incremento de la
turb1dD/
Incremento
de la bac1erirn1a.
de cr.slales
tormac:JC\n
prcc1p tJc1un de mate
nales a11101fos
pH falsarnontP. hajo
alcoholes por l;is

ras
pH falsarnenle elevado
ac1cJos i
hactm i'lS y levachJ
,.a glucosa se conv ierte e-
do la uica oor las bac

qun prod0ce ;1,nornac.. o
Desco111os1c1011
lern1s
Prd da de
Co.
Falso ncgallvo de gl ucosa
Ut11izac101 por las bac1en1Js (q luc:olisis)
Falso negallvo oe ce1011a
Volat1lizac1on
de
la
Jcclrn '.l
Descrnnos1c1on del accloucct,1to por

las bac1e11as
Falso negativo de b i l irr'.Jhina
SP. dostr'.Jye por la luz
Se ox1cla y produce bi l1verd1na

also negativo
Se destruye por la l.;z
d o urobi lingono
. Falso positivo de nirito
Nitrito 11roduc:1do
pus de <l' Je
por illS bilclenas des
lll muP.stra 0s ovllcuada
Falso 1 1egc.111vo ue n1tr1to
N i t rito convertido
Aumento de a b<icteriur1?.
Las
se evaporn
hacterias
en
nitrgeno. el cua
se n 1u l l ,plic;a11
e1 1
c.i
m l8Slrl
Des111legracin
J\mb1Cn:0
cuando
1nes1able.
eSJ1P.C1alm0nlr
c1c cclul]s/cil ndro a orina
es alcalina.
l npolon1ca
o ambas
Transporte de las muestras (NCCLS H5-A3. 1994)

El transporte de sangre. orina u 01ros fluidos corporales y de mueslras de tej
dos desde el lugar donde se han recogido al laboratorio es un componente
importante para su procesamiento. En las muestras de sangre comprende un
tercio del PDT total (Howamtz. 1 992). El personal del laboratorio deberia recibir
las muestras en el plazo de 45 minutos despus de haber sido recogidas. lo que
permitir realizar puntualmente su procesamiento (Rosen, 1 989). Abstenerse
de agitar las muestras de sangre para minimizar la hemlisis. Se deben prole
ger las muestras de la exposicin direc1a a la luz. ya que esto ocasiona la des
composicin de ciertos analitos (p. ej., la bil1rrub1na). Para hacer analisis de
consli1uyentes inestables como el amoniaco. la actividad de la remna del plas
ma y la loslatasa cida deben conservarse las muestras a 4 C inmediatamen
te despus de ser recogidas y se deben transportar en hielo. Las muestras de
orina para anlisis rutinarios se recogen en recipientes de plast1co de 200 mi,
desechables y estriles. Los recipientes para la orina de pacientes pediatncos
son bolsas de polietileno llexibles que se pueden sellar para su transporte.
Todas las muestras del laboratono se deben transportar de manera convenien
te y segura para prevenir su exposicin a riesgos biolgicos o su contaminacin.
Las muestras que se rompen o gotean son peligrosas para todos aquellos que
entran en contacto con ellas. y es necesario volver a recogerlas de nuevo: esto
puede retrasar el tratamiento de los pacientes y supone un coste aadido. La
estabilidad de los constituyentes se debe determinar antes del transporte de las
muestras. El laboratorio proporciona. normalmente. esta informacin junto con
tas instrucciones para la preparacin y el traslado de tas muestras. Por to gene
ral se utilizan recipientes de poliest1reno o de cualquier otro tipo de plast1co de
alto impacto. Las muestras que necesitan refrigeracin se deben mantener a
una temperatura de entre 2 ' C y 1 0 'C y se pueden trasladar convementemen
te en recipientes aislantes. Las muestras de orina de gran volumen se deben
CAPTULO 1
25
LABORATORIO C LNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRACTICA
recoger en recipienies de 3 1 a prueba de fugas. Las muestras de deposiciones

se trasladan en un recipiente de cartn que se mete dentro de una bolsa de
polielileno. Para enviar muestras congeladas por correo. stas se empacan en
un recipiente de poliestireno con dixido de carbono slido (hielo seco), que las
puede mantener a temperaturas tan bajas como -70 C. Algunos laboratorios
de referencia ofrecen acuerdos contractuales para el 1ransporte de muestras
que incluyen los servicios de correos.
Para los envos locales de las muestras del laboratorio a una localizacin
especifica. los sistemas de tubos neumticos son un modo de transporte rpi
do. eficiente y con un coste efectivo. Un tubo neumf1co consiste en un s1ste
ma de tubos ramificados vertical y horizontalmente que est disponible con un
dimetro de 1 0, 16 cm o de 15.24 cm o de un tamao rectangular de 1 0. 1 6 x
1 7,78 cm. que es capaz de transportar muestras de sangre. solicitudes. pedi
dos farmacuticos y medicamentos. informes mdicos y material mdico lim1tado, y que mediante un sistema de microordenador dirige y asegura el mate
ria! que transporta (Janes, 1 983). Las muestras de sangre, para su utilizacin
en el laboratorio, se ponen en un transportador forrado para prevenir el goteo
y se acolchan para asegurar que los recipientes que las cont1ener se man
tengan intactos. Utilizando la presin del aire. positiva y negativa. los trans
portadores se desplazan a travs del tubo a una velocidad de 7.50 metros por
segundo. por eso necesitan un aterrizaie amortiguado y suave. Las ventaias
que tienen los sistemas de tubos neumticos son: mejoran el PDT. la segun
dad y la mnima preparacin que se requiere para utilizarlos. necesitan poco
mantenimiento. estn disponibles 24 horas al dia. 7 dias a la semana y meo
ran la uhlizacin del personal. El tiempo medio de amortizacin por el ahorro
en costes salariales est estimado en 2.6 aos (Wilk1nson. 1 997). Los s1ste-
-- ---
Tabla
1-17
Determinaciones d e orina con recomendaciones para la recogida y conservacin

Recogida'
Determinacin
Al tJ unl ! n a
24
Aldosterona
24
ru1m1nonitrorrmo
a24
Sin conservantes
Arsnico
Barb 1 turat os
Prote1na de Bcncc-Joncs
Ca l c i o
C alRco l am 1 nas
Cloruro
Gonadotropina corionica
Cobre
Coproporl l f 1nas
(vnser en 'or lir na s )
C or t i so l
Creat1na
Anal1s1s de abuso de droras ( A )
24
Eslnol. en11.JarllO
Estrgcnos.
24
lolill
Glucosa
Melalcs pes<idos
1 7-hidroc o r l icosteroides ( 1 7 0 H )
X
X
24
24
24
?4
X
X
24
24
211
X
X
2<1
24
l
X
y
24
Horrnon;:i folir.11l0Psl1mulante
Refrigeracin
s i n conservantes
?ti
Electrolitos (CI K Na)
cido clorhdrico
(15 mi)
24
Creal1riina
li-cido arninolevul1nico (AAL)
cido actico
g l acial ( 1 5 m i )
24
2
/\minoacidos
Alllillsa
cido brico
( 1 0gt 1 5 g )
24
2<1
?<I
24
x(KotJer)
X
24
Aciao 5-hidrox11ndolacl1co
?4
(SAHIA)
24
EsterOl(Jes t 7-cc109eno ( i 7 LCG) 24
1 7-cotosteroides ( 1 7-CS)
2'1
Plomo
?4
Lrlro
24
Hrdrox1pol1na
Me rcu r i o
24
Osrno la lid ad
?4
Mc l a ncfr i n os
24
F s l oro
X
X
2<1
Porlob1!rnqeno
(vase en por l mnAs)
Por lirinas.
tola!
24
Coproporf1r nas
5 n Na,.Cc
la luz)
24
( proteger d e
Porfob1l inqcnos
Protoporlirinas
Uropor lir rnas

Potas i o
P'cgnandiol
24
Pregnantriol
24
Protenas
24
24
24
Pro1011orfmnas (vase en por f1rinas)
Sodio
Compucslo
cido UllCO
101ra111dro .. s (THS)
U ro11 o r l1n n as (vase en por l1rinas)
Acido van ililma'ldP.l1r.o (AVM)
Tii;mpo de recogida 24
24 lloras 2
24
X
X
?4
24
24
2 horns
.11ealor10
26
SECCION 1
PATOLOGiA C LNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
mas de tubos neum1icos informatizados (TransLogic, Denver, CO) propor

cionan el transporte en dos direcciones de las muestras de una manera eco
nmica y segura. El perfeccionamiento actual del sistema minimiza la hem
lisis y los cambios hematolgicos y bioqumicos subsiguientes. Los estudios
realizados muestran que la mayora de las evaluaciones hematolgicas y qu
micas rutinarias no se han visto afectadas sustancialmente por la rapidez del
transporte, incluyendo los valores de gases en sangre. cmulos de clulas
rojas y los valores de la lactato deshidrogenasa (Hardin. 1 990, Keshgegian,
1 992). En algunas determinaciones el PDT se puede mejorar en un 25% uti
lizando un sistema de tubos neumticos (Keshgegian, 1 992).
CONSERVACIN DE LAS MUESTRAS DE SANGRE
Durante su almacenamiento. la concentracin de un constituyente sangu

neo en Ja muestra puede cambiar como resultado de varios procesos, inclu
yendo la adsorcin en tubos de plstico o de cristal, la desnaturalizacin de
las protenas. la evaporacin de los compuestos voltiles y de las actividades
metablicas continuas de los leucocitos y de los eritrocitos. Las muestras con
geladas tambin puede experimentar cambios por ciertos metabolitos o cons
tituyentes celulares. Las reacciones enzimticas pueden ser especialmen1e
sensibles a las condiciones de almacenamiento. Por ejemplo, el cido flico
es inestable a -20 'C. Las muestras de control que se conservan a -20 'C se
pueden degradar. originando cambios en la concentracin al estar almacena
das durante un largo tiempo que se pueden observar al ver que los valores
disminuyen gradualmente en las grficas de control. El electo de los ciclos de
congelacin-descongelacin en la estabilidad de los constituyentes debe con
siderarse importante. En las muestras de suero o de plasma se forman cris
tales de hielo que originan roturas que perturban a la o las estructuras mole
culares. especialmente a las molculas grandes de la protena. La congela
cin lenta hace que se formen cristales ms grandes que originan descom
posiciones ms graves. Por eso, para la estabilidad ptima de las muestras
se recomienda la congelacin rpida.
CONSERVACIN DE LAS MUESTRAS DE ORINA
La conservacin de las muestras de orina es esencial para mantener su

integridad. Las muestras de orina no preservadas estn expuestas a la des
composicin microbiolgica y a los cambios qumicos inherentes. En Ja Tabla
1 - t 6 hay una lista de los cambios ms comunes que se producen al descom
ponerse la orina. Para prevenir el desarrollo de microbios hay que refrigerar
Ja muestra rpidamente despus de recogerla, y cuando sea necesario hay
que incluir el conservante qumico adecuado. En algunas determinaciones la
adicin de un conservante qumico puede afectar a los resultados del ensa
yo; por eso. la refrigeracin puede ser lo ms apropiado. El conservante se
echa en una botella vaca a la que se le pone una etiqueta de advertencia.
Las advertencias son necesarias (p. ej., se sabe que la utilizacin de cidos
concentrados como conservantes produce a los pacientes quemaduras en los
genitales ). Los compuestos sensibles a la luz se protegen en botellas de cris
tal de color mbar o en botellas de plstico envueltas con papel de aluminio.
Si la orina no est adecuadamente acidilicada antes del anlisis se produce
la precipitacin del calcio y del fsloro.
Es especialmente importante utilizar orina reciente y concentrada para
identificar cilindros, RBC y WBC, ya que se descomponen por estar almace
nadas a temperatura ambiente o disminuye la concentracin y la osmolalidad
(<1 ,0 1 5 de gravedad especifica). Estos cilindros desaparecen rpidamente
en orinas alcalinas e hipotnicas. La bilirrubina y el urobilingeno desapare
cen especialmente despus de la exposicin a la luz. La glucosa y las ceto
nas se pueden utilizar, mientras que la contaminacin bacteriana y la prdida
de Co2 aumenta el pH. Se producirn turbidez, precipitados y cambios de
color. Las muestras para estas mediciones se deben entregar en el laborato
rio en el plazo de una hora despus de recogerse. En la Tabla 1 - 1 7 se mues
tra una gua til para la recogida y conservacin de las muestras de orina
segn el analito qumico que se ha medido.
La orina se puede congelar en alcuotas para analizarla en una lecha pos
terior. Cuando se espera repetir los anlisis, se almacena la muestra en al
cuotas mltiples para prevenir su degradacin, lo que sucedera si se conge
lase y descongelase repetidamente una sola muestra. Dependiendo de la
sustancia que se vaya a analizar tambin se pueden aadi conservantes. En
las determinaciones de glucosa. el fluoruro de sodio agregado a las orinas de

24 horas inhibir el desarrollo bacteriano y la gluclisis celular. pero no la leva
dura. A un recipiente de 3 1 a 4 1 se le agregan unos 0,5 g de fluoruro de sodio.
El uso de un test reactivo (incluida la enzima) en forma de tira puede ser inhi
bido por el lluoruro de sodio, pero no el test de reduccin de cobre. Tambin
pueden utilizarse tabletas que contienen tormafdehido. mercurio y benzoato
(una tableta de 95 mg/20 mi de orina); sin embargo. se puede elevar la gra
vedad especifica (0,002/una tabletai20 mi). El acido brico en una concentra
cin de 1 g/dl preservar los elementos de la orina. como el estnol y el estr
geno. durante un periodo de tiempo de hasta siete das. El cido glicerobri
co (0.5 mi) con un 1ampn de formiato de sodio minimizar el desarrollo bac
teriano durante 24 horas sin refrigeracin. Un pH de 1 a 2 (aadir 30 mi de
HCI 6N a un recipiente de 3 1 a 4 1) es el adecuado para las catecolaminas, el
cido vanililmandlico (VMA) o el cido 5hidrox1indolactico (5-HIAA) en la
orina recogida. En las evaluaciones de aminocidos se necesita un pH 3 uti
lizando HCf. Las muestras de orina de 24 horas que se han recogido para
determinaciones de porlirinas. porlobilingeno y de cido t.J-aminolevulnico
se deben mantener a un pH de 6 a 7 utilizando cido actico o bicarbonato
de sodio. Estas muestras se recogen en recipientes opacos y refrigerados.
Para la identificacin citolgica de clulas tumorales la orina se recoge en la
misma cantidad de alcohol al 50%. De forma alternativa. la orina se puede
recoger en un lijador de Saccomanno (490 mi de etanol al 50% 1 O mi de
carbowax [1 .500 de glicol de polietileno]).
+
Procesamiento de las muestras

El procesamiento de las muestras consta de tres fases distintas: la pre
centrilugacin, la centrilugacin y la poscentrifugacin (NCCLS Pub. H 1 8-A2,
1 999). Un componente preanaltico importante para ef control de calidad es fa
evaluacin continuada de todas las manipulaciones de las muestras. El per
sonal del laboratorio debe establecer las pautas adecuadas y ceirse a ellas
en cada fase de manipulacin de las muestras, para asegurarse aue los resul
tados obtenidos son fiables y mdicamente significativos. Las vas de evalua
cin de las muestras mejorarn la fluidez del trabajo y la calidad de su proce
samiento (Kaufman. 1 992).
FASE DE PRECENTRIFUGACIN
Tipo s de m ue stra s. Se deben hacer. preterentemente. todas las medicio

nes en el plazo de una hora despus de haber recogido la muestra. Cuando
esto no es posible, se deben procesar fas muestras hasta un punto en et cual
se puedan almacenar adecuadamente para evitar las alteraciones de los cons
tituyentes que han de ser medidos. Se prefieren las determinaciones de suero
o plasma. porque muchos constituyentes estn distribuidos de forma diferente
en los eritrocitos comparado con el suero o el plasma, a excepcin de las
determinaciones de amonaco y de las de gases en sangre. En la quimica cli
nica el suero y el plasma son intercambiables. excepto en unas cuantas med
ciones, como en los anlisis de resina y de la hormona adrenocorticotrpica
(HACT). Las de suero se necesitan en los anlisis de inmunofijacin y electro
foresis de protenas. asi como las de plasma son necesarias en las medicio
nes de fibringeno y otras coagulaciones. El suero es la muestra preferida, ya
que es fcil de conseguir y se manipula con simplicidad. Adems. se obvia la
interferencia de los anticoagulantes. El plasma. si se recoge adecuadamente,
se puede utilizar en las urgencias mdicas cuando est indicado hacer un an
lisis expeditivo, debido a que el preparado de plasma no necesita que se com
plete la coagulacin antes de su centrifugacin. Normalmente se obtiene una
cantidad mayor de plasma que de suero de un volumen determinado de san
gre completa debido al proceso de formacin de cogulos. La orina y otros flui
dos corporales se pueden centrifugar para concentrar la materia del compues
to de partculas como sedimento para ser examinado y para minimizar la inter
ferencia del mismo material en otras determinaciones.
Lo ideal sera centrifugar las muestras de sangre tan pronto como se forma
el cogulo (aproximadamente 20 minutos a temperatura ambiente). En la
prctica es admisible un intervalo de tiempo de dos horas entre la ex1raccin
de la sangre y la separacin del suero (Burtis. 1 994). El contacto prolongado
del suero con el cogulo celular ms all de dos horas puede ocasionar cam
bias significativos en ciertos constituyentes como la glucosa. el potasio, el fs
foro, la creatinina, la AST y la alanina aminotranslerasa (ALT) (Rehak, 1 988).
CAPiTULO
27
LABO R ATORIO C LiNICO: ORGANIZAC IN, OBJETIVOS Y P R CTICA
200.000
20
18
150.000
16
100.000
Id
(/)
t..t.:
12
r IJ
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G
L.1 1 .'.\ l l ' l . 0
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d "lam:ia radial dc 1 1 1 cm. dd ecnlrn

ro1aein cuando
<k
la cent r ifuga est
llpc':tmlo a ' 1111 1 p.111 . .
n>locar
una
rcgb en la gr:ifica conec1<1ndo el p11111n

de lu' 1 11 cm. en la hcala del Radio de
Rotacin A ) co11 el
10
A
9
n.:Cl''.'!:tna para un radio d rntJcitin
d:ido puede de1crminarsc conectando
inh:r,cccit\n de b rel!la
'
la ' cloc1dad
Fn
y h.ylJtdo la
en i:l Esca!J de
lo" tlns punto <.''11HICHlo'\
\C '""' l'AH ' < I < 1 :1 \ R 1 \
lCll 11.t)()O l
FCR
l !i
XrXN.
;.i..:
60.000
1 0.000
5.000
40.000
2.ooo
1 .000
20.000
SOO
15.ooo g
200
1 00
50
20
500
5.000
200
2.000
CR
J'ncr/a ccntrir11ga relama
( g ra,e,ladcsl. r
20.000
:5
...J
3.000 .
' =:i
r.p .111 . en la Escala de la \'doc1d:id ( H J.
1 ccr cl punto en el 411e la regla corta b .!::
:. Escala de la FuaLa Ce111rifuga e>::
12 _
_,
,.,
Rclali\a (C J
l.'11 l.''lc caso, 1 . 0011 \
g ravedad .
;.i..:
:...;
Di: l1 1111111a forma. s1 i: lonnc la
- - rCR que se desea. la vcloc i ,laJ <
punto de bs
30.000
10
radio de rolacin
( t'l'lll imc1n1,).
Figura 1 3. Normograma para calcular la fuerza centriluga

relativa (FCR) en gramos.
N vcloe itfad de ro1ae1n (rcv.

min. 1.- Utih/ar 1.,, \ :1 l nrc ' a la
dcrceha para hallar la ITR de las
FASE DE CENTRIFUGACIN
Una centriluga utiliza la fuerza centrifuga para separar las fases en sus
pensin mediante densidades diferentes. Se utiliza con muchisima frecuencia
en el procesamiento de la sangre para derivar las lracc1ones de suero o de
plasma. Las estipulaciones para la centrifugacin deben especificar el tiempo
y la luerza centrifuga. Cuando se selecciona una cenlrluga se debe buscar la
fuerza centrifuga ms alta posible y no la velocidad de rotacin. Midiendo el
radio (r) de la cabeza de la centrifuga. la fuerza centrifuga relativa (g) se
puede calcular mediante un normograma (Fig. 1 -3) o utilizando la siguiente
frmula:
=
1 , 1 1 8 x 10 5 x r
(rpm ) 7
300
centrifugas de \ c loc1dad m, alta
La sangre se debe conservar en el recipiente original bien cerrado hasta

que se proceda a la separacin. Para la preparacin del plasma hay que cen
trilugar la sangre dentro de un plazo de una hora despus de su extraccin y
durante 1 O minutos a una luerza centrifuga relativa (FCR) de 800 a 1 .000 x
gravedad (x g) manteniendo el recipiente bien tapado para prevenir la eva
poracin del plasma o del agua del suero. Dejar un tiempo adecuado para que
se coagule y as prevenir la formacin de fibrina latente, que puede ocasionar
la obstruccin de los analizadores quimicos automatizados. Este problema se
puede resolver utilizando plasma despus de la adicin de heparina de litio a
la muestra. Desprender el cogulo mediante la agitacin" o el "taido" del
tubo puede originar alguna hemlisis y slo se debe hacer cuando sea nece
sario. Cuando se utilizan tubos de cristal se deben centrifugar en un capilar
contenido en un aerosol. Centrifugar la sangre durante 1 O minutos a una FCR
de 850 a 1 .000 x g en un recipiente cerrado. Si el anlisis se va a retrasar ms
de cuatro horas hay que almacenar el suero o el plasma hasta que se realice
a una temperatura de 4 C a 6 C. La retencin de estas muestras durante siele
das posibilita realizar mediciones adicionales o confirmaciones posteriores.
FCR
p<ir
(1-1)
e n l a que FCR es l a luerza cenlrfuga relativa e n unidades d e g (esto es,

mltiplos de la fuerza de gravitacin); 1 . 1 1 8 x 1 O 5 es una constante: r es el
radio expresado en centmetros enlre el eje de rotacin y el centro del lubo de

la centriluga y rpm es la velocidad en revoluciones por minuto. Se deben
observar varias normas para evitar que la centriluga o tas muestras se daen
y para que no haya peligro para las personas. Los lubos. los portadores o los
adaptadores del mismo peso, forma y tamao se deben colocar en posiciones
opuestas dentro de la cabeza de la centriluga para conseguir el equilibrio
adecuado. Las muestras se deben colocar en una disposicin geomtrica
mente simtrica utilizando tubos llenos de agua para conseguir el equilibrio.
EQUIPOS
Se dispone de una amplia variedad de centrifugas y de accesorios para

hacer trente a las necesidades especilicas del laboratorio clnico. Aqu se
incluyen las centrifugas normales de sobremesa: las centrilugas de alta velo
cidad de ngulo fijo: los modelos porttiles: los modelos de suelo: las micro
centrifugas; los tipos relrigerados y no refrigerados y los modelos de ultra
centriluga. Las capacidades varan dependiendo del tipo del modelo y del
rolor de la centrfuga. Se debe tener en cuenla el volumen de tas mueslras
(por tubo), el nmero de tubos que se han de centrifugar, la velocidad nece
saria para una separacin adecuada y la durabilidad del equipo.
Graduacin de la centrifuga. Para cada procedimiento del laboratorio
que requiera una operacin de la centrifuga se 11ene que anotar en el manual
de procedimientos una especificacin escrita que identifique el tipo de cenlri
luga. la temperatura, las luerzas g necesaria y la durac1on del tiempo de cen
trilugacin. La graduacin de la cenlrifuga debe ser parle del proceso de
garanta de calidad. Koenig ( 1 982) hace un examen excelente de la !uncin,
verificacin y ajuste de una centrifuga. Por lo general, cada vez que se com
pruebe la velocidad y el cronmetro se ha de hacer baJO condiciones simila
res (el mismo numero de tubos con el mismo volumen) para garantizar la
coherencia. Cualquier cambio significativo indicar que hay un deterioro,
como el desgaste de los cepillos. problemas de carga o un cronmetro delec
tuoso.
28
SECCIN 1
PATOLOGA CLiN ICA/MEDIC I N A DE LABORATORIO
FASE ANALTICA
La validez de los datos del laboratorio clinico no slo depende de la man
pulacin apropiada del equipo, sino tambin de la utilizacin de los reactivos
especficos, de la calidad de los materiales y del control ambiental. El conoci
miento de estas cuestiones fundamentales, que abarcan desde los materiales
hasta las rned!ciones esenciales, es el preludio para la valoracin de los pro
cedimientos analticos.
Reactivos
Categoras. Las sustancias qumicas tienen diferentes grados de pureza.
Si se leen con detenimiento las etiquetas de las botellas. asi corno los cat
logos de los proveedores, esto revelar. frecuentemente. los l imites mximos
de impurezas en las sustancias qumicas. El anlisis del contenido real viene
a menudo en la etiqueta. de manera que se puede identificar el tipo y la can
t1dad de impureza presente. La utilizacin de sustancias qumicas de grado
reactivo. aunque son ms caras que las menos puras, es esencial para la pre
cisin. Las sustancias qumicas identificadas corno espectrgrado. nanogra
do, grado HPLC o SCA cumplen con los estndares de mayor pureza esta
blecidos por la American Chemical Socety (ACS) y son fcilmente identifica
bles en una etiqueta o en un catlogo. A las clasificadas corno menos puras
se las alude como purificadas y tcnicas. Las sustancias quimicas etiqueta
das con la categora USP y NF equivalen a un nivel de pureza igual al esti
pulado en la farmacopea de los Estados Unidos o el formulario nacional.
Aunque son adecuadas para el consumo humano. pueden no ser lo suficien
temente puras para las aplicaciones quim1cas especificas. Tambin identifi
can los estndares del laboratorio clnico para las sustancias qumicas el
National Bureau Standars (NBS) a travs de la oficina de materiales de refe
rencia estndar (lvarez, 1 982), el College of American Pathologists (CAP) y
el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCLLS). Estos
estndares, adems de la lista proporcionada por los proveedores (hojas de
datos de seguridad mdica HDSM) son las fuentes preferidas para la infor
macin y utilizacin en la qumica mdica. Se deben evaluar cuidadosamen
te los reactivos patentados que no revelan su composicin. Si no se propor
ciona la pureza o los constituyentes de determinados reactivos se pueden
producir datos no vlidos. as como resultados confusos de muestras anor
males o bajo condiciones anormales. Es importante saber qu compuestos se
estn utilizando para entender qu reaccin se est produciendo y para iden
tificar, as como anticipar y evaluar las reacciones anormales o las interferen
cias.
Tcnica s de utilizacin y almacenamiento. Una vez que se abre el
recipiente se deben tornar medidas para asegurarse de que el producto qu
mico o el reactivo se manipula en condiciones ptimas. Es extremadamente
importante leer la etiqueta para almacenarlos correctamente. Aunque Ja
mayoria de los compuestos quimicos son estables a temperatura ambiente
sin desecarse, algunos se deben refrigerar. congelar o incluso almacenar a
-70 C. Los productos qumicos sensibles a la luz y los reactivos se deben
almacenar en botellas marrones. Los avances de las tecnologias de los mate
nales han hecho posible los reactivos preenvasados. como pequeos paque
tes. pelculas finas o tabletas. Se pueden cargar directamente en los analiza
dores automatizados para utilizarlos sin la intervencin del prolesional. La uti
lizacin de estos reactivos elimina el trabajo intensivo de la reconstitucin del
reactivo y minimiza su desperdicio.
En los inmunoensayos se utilizan kits que estn disponibles en el merca
do. tanto isotpicos corno no isotpicos (se utilizan marcajes con enzimas.
fluorescencia. quimioluminiscencia o electroqumica en lugar de radioisto
pos. como la molcula marcada) que incluyen todos los reactivos esenciales.
estndares, diluyentes. antgenos marcados con radioactividad, anticuerpos y
cualquier otro reactivo auxiliar. Si se les compara con los radioinmunoensa
yos, los kits no isotpicos son ms estables, proporcionan la sensibilidad
equivalente del ensayo y plantean menos riesgos de seguridad. Los provee
dores son los responsables de hacer y mantener el control de calidad de estos
kils. Es esencial que cada laboratorio evale primero un kit segn un proto
colo establecido (NCCLS EP7-P. 1 986: EP9-A. 1 995: EP1 0-A. 1 998). Muchos
de los analitos medidos mediante mtodos inmunoqurn1cos. como las hor
monas. estn disponibles como preparaciones de referencia de la Organi-
zacin Mundial de la Salud (OMS) o de los institutos nacionales de salud

(INS).
Agua
Purificacin
La destilacin y la desionizac1n son los dos mtodos de uso general para
la preparacin del agua de grado reacllvo del laboratorio. El agua reactiva se
obtiene mediante la purificacin de agua destilada por des1omzacin. Los des
ionizantes trabajan segn el principio de recambio inico. Los polimeros de
resinas insolubles se preparan con cido o grupos funcionales de aminas en
la molcula. Una resina de recambio catinico. por ejemplo un polmero de
tenol lormaldehido con radicales bsS01H3, bsCH2COOH. bsCOOH o bsOH
reaccionar de la manera siguiente con R;bs, que representa la columna ver
tebral insoluble del polmero y Na+. como ejemplo:
R O S O OH + Na 7 R O S O O Na + H
( 1 -2)
En esta reaccin los iones sdicos son eliminados de la solucin y los iones
de hidrgeno son expelidos dentro de la solucin. as se inician iones de
hidrgeno por iones sdicos. De forma similar. una resina de recambio ani
nico como la que se forma por la condensacin de formaldehido con varias
aminas. por ejemplo la m-fenilendiamina y la urea. intercambiar iones de
hidroxilo por iones de carga negativa en la solucin. Una reaccin as es:
R.NOH
CI 7 R.NCI
(1 3)
OH
Los sistemas instalados comercialmente utilizan una resina de recambio

cat1nico seguida por una resina de recambio aninico. un liltro de carbn
para eliminar los compuestos orgnicos y un ltimo filtro para eliminar las par
tculas. Este grupo se puede monitorizar a t megaohmio.1crn de resistencia
especfica con una luz para indicar que el sistema est produciendo agua, por
lo menos igual, a la calidad indicada. En plena operacin este sistema gene
rar agua a 1 0 megaohmios.'cm de resistencia especifica o meor.
Las especificaciones fijadas por la CAP (Hamlin. 1 978) definen tres cate
goras de agua: tipos l. 11 y 111. con las especificaciones de resistencia que
aparecen en la Tabla t-1 8. Cada anlisis establecido en el laboratorio debe
ser juzgado por el tipo de agua necesaria para evitar la interferencia con la
especilicidad. la exactitud y la precisin. Por ejemplo. los contaminantes
metlicos pueden tener efectos profundos en los valores enzimticos.
Agua reacliva de tipo l. Para los procedimientos que requieren una pure
za del agua mxima: 1 ) en la preparacin de soluciones estndar. 2) en los
anlisis ultramicroqumicos. 3) en las mediciones a nanogramo o en las con
centraciones de subnanogramo y 4) en los mtodos de cultivo celular y tisu
lar o ambos.
A g u a reactiva de t i po 11. Para la mayora de las determinaciones del
laboratorio de qumica, hematologa, microbiologa. inmunologa y de otras
reas del laboratorio clnico.
Agua reactiva del ti po 111. Para la mayora de los exmenes y mediciones
cualitativas: en la mayora de los procedimientos de urinlisis, parasitologa e
histologa; para lavar objetos de cristal; en general para cualquier procedim1en
to del laboratorio que no necesite agua reactiva de tipo 1 o 11. El agua exenta de
dixido de carbono (C02) (agua reactiva libre de C02) se utiliza donde los gases
como el C01 el amonaco y el oxigeno pueden afectar al anlisis. En este caso.
el agua de tipo 11 hervida es la adecuada (NCCLS C3A3. 1 997).
Mediciones de masa
La medicin de masa es un proceso fundamental en la preparacin de an
lisis gravimtricos, reactivos. estndares o en la graduacin del equipo volu
Tabla
118
Especificaciones de la resistencia del

agua reactiva
Especificacin
Resistencia espec1lica
Megaohm1os a 25 C .
mnimo
Tipo 1
Tipo 1 1
Tipo 111
En linc;:
10
Efluente
20
(como de coslumbre)
0. 1
Resistencia espcc1t1ca que re1stc en ohmios e <'
de 1 cm de long1lucl y 1 cm rn P' irr .1
rJC'
rcc1on
ma
c:nlurnna <10
oluc1n
CAPITULO 1
LABORATORIO C LNICO : ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRACTICA
mtrico, que requiere la utilizacin d e balanzas analiticas. E l principio bsico

de la medicin de la masa es pesar una masa desconocida con una masa
conocida. Las balanzas analticas. a pesar de que son extremadamente sofis
l icadas, ulilizan el conceplo bsico de una simple palanca que gira sobre un
fulcro de filo en el centro de gravedad de la palanca. A partir de este concep
to las balanzas estn diseadas de varias formas. Dos platos del mismo volu
men estn suspendidos de los extremos de la palanca o astil. Se ponen pesas
calibradas en un plato para hacer de contrapeso de un objeto de masa des
conocida en el otro. Generalmente se utiliza un marcador o un d1sposihvo de
peso de cadena para evilar pesos l raccionados. El movimienlo del astil se
indica medianle el fiel que recorre la escala, que es muy parecida a una regla.
Las macrobalanzas de esle tipo tienen. por lo general, una capacidad de 200 g
y una sensibilidad de O, 1 mg.
Las balanzas de un plalo proporcionan la velocidad y la exactilud necesa
rias en el laboratorio clinico. Estas balanzas abarcan una capacidad de 1 g a
1 .000 g. tanto para las analilicas como para las de carga mxima. Aunque las
balanzas de un plato actan por el principio de pesar por suslitucin. an uli
lizan el concepto bsico de una palanca y el fulcro. Para empezar se coloca
la balanza en el punto cero. La muestra se pone en el plato y se ajustan los
botones selectores y se van eliminando pesas hasta que se vuelve a alcan
zar el punto cero. Eslas pesas son aros de acero al cromo-nquel no magn
ticas o cilindros estandarizados en contraste con las pesas prototipo del NBS.
Por lanlo, la masa de la muestra es sustituida exactamente por una masa
equivalente de pesas originalmente en el lado de la muestra del astil.
La secuencia para pesar una mueslra ulilizando una balanza de un plato
es como sigue:
1 . La balanza se nivela comprobando el indicador de nivel y ajustando los
pies.
2. Observar que la balanza no est bajo la luz directa del sol y que est en
un lugar a salvo de corrientes.
3. Poner la balanza en el punto cero. Si se utiliza la tara (compensar el
peso del material pesado, esto es, cuando se pesa con papel o con poci
llos). poner el lector en cero. En las balanzas analticas esta operacin
se hace con las ventanas correderas cerradas y con el asl il sobre el filo.
4. Bloquear el astil de la balanza analilica. Abrir la ventana de la balanza y
poner el objeto que se ha de pesar en el plato. Cerrar la ventana.
5. Colocar el botn de parada del astil en la posicin intermedia.
6. Hacer cambios en el peso bruto hasla que el peso del objeto est en el
campo de la escala plica.
7. Liberar el aslil completamenle y dear que el plato se pare del todo.
8. Registrar la masa del objelo.
9. Detener por completo el astil y sacar el objeto del plato.
Las balanzas analiticas son instrumenlos delicados que requieren cuida
dos y un mantenimiento adecuado. Se pueden producir daos en el fulcro de
tilo bajando el aslil fuertemente, por una sobrecarga o aplicando una vibracin
excesiva. Se deben hacer los cambios en el peso bruto con la balanza en la
posicin de aslil parado y liberarlo con suavidad. Los reslos de productos qui
micos hay que limpiarlos inmediatamente y no pesar nunca una muestra
directamenle sobre el plalo. Los materiales que son difciles de pesar. como
los voltiles y los higroscpicos, se pueden pesar en botellas con lapones de
vidrio esmerilado.
Graduacin
Las pesas para una balanza analitica lipica de u n plato salisfacen la tole
rancia individual y de grupo establecida por el NBS (Washinglon, DC; Circular
547 del NBS) para las pesas de la clase S. Las lolerancias de graduacin de
la clase S estn disponibles en una variedad de pesas fraccionarias (de 1 mg
a 500 mg). Eslas pesas se deben manipular con trceps. que se suminislran
con el juego, para evitar los aceites de la piel o el polvo de los guantes. El des
equilibrio de la graduacin requiere, por lo general. a un especialista para su
ajuste y realineacin.
Balanzas de carga mxima

Las balanzas de carga mxima de un plato operan con el mismo principio
que las balanzas analilicas de un plato (eslo es. pesan por sustitucin). La
amortiguacin es magntica en vez de ser por liberacin del aire. Estas balan-
29
zas son especialmente adecuadas para pesar con rapidez grandes masas
(hasta 1 0.000 g) que no neces;tan mucha precisin analtica. como en la pre
paracin de reac11vos de gran volumen.
Balanzas electrnicas
Las balanzas eleclrnicas modernas anan la facilidad de su uso y una
resolucin muy alta. La resolucin es la expresin de la sensibilidad en rela
cin al campo dinmico total definido en puntos. Una bascula de 1 30 kg de
capacidad que lee con precisin hasta 0,5 kg Irene una resolucin de 260 pun
tos. Una balanza sem1microelectrnica tiene una resolucin de 3 millones de
punlos (30 g exactos a 0,01 mg). La balanza electrnica opera bajo el princi
pio de compensacin de la fuerza electromagntica. Una bobina o carrete.
situada entre los polos de un electroimn cilindrico, se conecta mecnica
mente a un plalo de pesar. La masa que se coloca en el plato produce una
luerza que desplaza a la bobina o carrete dentro del campo magntico. Un
regulador genera una corriente de compensacin lo suficientemente exacta
que devuelve la bobina a su pos1c1n original. Cuanto ms masa se coloca en
el plato, ms grande es la fuerza de dellexin y mas fuerte la comente que se
necesita para corregir la de/lexin de la bobina o carrete. El principio de la
medicin esl basado en una relacin lineal estricta entre la corrienle de com
pensacin y la fuerza que produce la carga que se pone en el plalo.
Mediciones de volumen
Tipos de objetos de vidrio
Los lipos de objetos de vidrio ms corrientes que se utilizan en las medi
ciones de volumen son los de vidrio de borosilicato. Este vidrio se caracteriza
por un alto grado de resistencia lrmica. tiene un contenido lcali bajo y est
libre del grupo de elementos de cinc-lima-magnesia. de metales pesados. de
arsnico y de antimonio. Las marcas comerciales se denominan Pyrex
(Corning; Corning, NY) y Kimax (Kimble; Vineland, NJ). Las condiciones cus
licas al almacenar soluciones alcalinas concentradas en vidrio de borosilicato
rayan o disuelven el vidrio y destruyen la graduacin. Los tapones de vidrio
congelados son difciles de quitar sin romper el cuello del frasco. Los objelos
de vidrio de borosilicato gruesos como las botellas. jarras e incluso los vasos
de precipitados ms grandes no se deben calenlar en una llama direcla o
en una placa caliente. El vidrio no se debe calentar por encima de su punto
de tensin (en el Pyrex esl a 5 1 5 C) . ya que el enlriamienlo rpido lo tensa
y rompe con facilidad cuando se vuelve a calentar. En el caso de objelos de
vidrio volumtricos puede destruir la graduacin. Los ob1etos de vidrio de la
marca Corex (Corning; Corning, NY) son de un vidrio de silicato de almina
especial fortalecido quimicamente en lugar de lrmicamente. El Corex es seis
veces ms fuerte que el vidrio de borosilicato (p.ej., las pipetas de Corex lie
nen una luerza tpica de 30.000 psi en comparacin con los de 2.000 psi a
5.000 psi de las pipetas de borosilicato) y duran 1 0 veces ms que las de
vidrio convencional. El Corex lamb1n resiste mejor el oscurecimiento y los
araazos. Los objetos de vidrio resistentes al lcali se deben utilizar para
manipular las soluciones /uertemente alcalinas. Sin embargo. slo tiene, apro
ximadamente, la mitad de resistencia de choque trmico que los objetos de
vidrio Pyrex y. por tanto, se debe calentar y enfriar con ms cuidado. Los obje
tos de vidrio de actnico bajo son de un vidrio de alta resistencia trmica con
un color rojo aadido como parte integrante del vidrio. La densidad del color
ro10 est ajustada para permitir la visibilidad adecuada del contenido, adems
de dar la mxima proteccin a los materiales sensibles a la luz, como a los
estndares de bilirrubna.
ESPECIFICACIONES
Los objetos de vidrio volumtricos estn clasificados como A. B y para estu

diantes. Las tolerancias de exactitud de los objetos de vidrio de la clase A cum
plen o exceden los estrictos requisitos especificados por el NBS en la Circular
C-602. Slo los objetos de vidrio volumtricos de la clase A son aceptados por
la CAP para su utilizacin en los laboratorios clnicos aprobados.
PIPETAS
Hay muchas clases de pipetas disponibles para ser utilizadas en un labo

ratorio clnico y cada una de ellas es l prevista para hacer una funcin espe
SECCIN l
30
PATOLOGiA CLINICA/MEDICINA DE LABORATORIO
cifica. Por lo general, las pipetas son de dos clases: volumtricas o de trans
instrucciones del fabricante, ya que el cuidado apropiado y la graduacin son
ferencia y graduadas o medidoras. Las volumtricas estn graduadas para
necesarios para que la toma de muestras sea exacta. Hay dos errores comu
una medicin de volumen especilica, bien "para dispensar" (PD) o "para con
nes que son: dejar que una muestra sea aspirada dentro del lambor de la
tener" (PC). En las de clase A esta distincin est indicada con claridad en la
pipeta e ignorar la lubricacin del mbolo. Las pipetas automticas que dis
pipeta. Las pipetas "para dispensar" graduadas para soplar tienen un anillo
pensan la toma de muestras son de dos clases generales: 1) de tipo peristl
opaco cerca del borde. En este caso. se sopla la pequea cantidad de liqui
tico y 2) de tipo de mbolo. Los diluyentes de muestras automticos estn dis
51y
0,2 mi a 25 mi. Los volmenes de diluente de
do que queda en la punta despus de haber cesado el vaciado libre y se
ponibles en una variedad de volmenes de toma de muestras de O, 1 1 a
aade al volumen inicial. Las pipetas "para dispensar" estn graduadas para
de volmenes de dilucin de
el volumen dispensado y no hay por qu hacer un lavado de arrastre para qui
hasta
5 1 son los meores para obtener la mxima exactitud y precisin.
tar el film que se adhiere a la superficie interior del vidrio. Las pipetas "para
Las pipetas automticas eliminan el tedio asociado a las tomas de mues
contener" estan graduadas para el volumen total del liquido contenido en la
tras repetitivas y a la dilucin. La velocidad de las pipetas automticas es una
pipeta y se les debe hacer un lavado de arrastre completo para que dispen
ventaja incluso en un nmero limitado de muestras. Con la pipeta automtica
sen el volumen correcto. La mayora de las micropipetas, con un lmite de
se mejora la precisin de las tomas de muestras mltiples y la dilucin debi
hasta
0,5 mi estn graduadas "para contener". Las pipetas graduadas son
do a que se minimiza la fatiga del operario. Las pipetas microautomticas. que
2 1 a 5 l. ofrecen una ven
unos tubos cilndricos largos que terminan en punta y que estn graduados
pueden tomar una muestra tan pequea como de
en medidas de volumen fraccionadas de forma uniforme. Las del tipo Mohr
taja nica, especialmente en los radioinmunoensayos.
estn graduadas entre dos marcas del tallo. mientras que las del tipo serol
Los fabricantes, generalmente, aseguran una exactitud de dilucin y pipe
0.1% a un 1.0%. Sin embargo, es esencial que las
gico lo estn hasta la punta. Por tanto. todas las pipetas serolgicas estn
teo en unos limites de un
graduadas para soplado y por consiguiente tienen un anillo opaco en el borde
pipetas se graden cuando son nuevas y a intervalos regulares en adelante.
para identificarlas. Antes de su utilizacin hay que asegurarse de que las pipe
No hay que asumir nunca la precisin de las graduaciones de lbrica. La
tas sean del tamao correcto, que estn limpias y que no estn aslilladas.
variacin analtica fortuita de una pipeta manual automtica puede ser esta
Una punta rota puede pasar desapercibida si no se hace una inspeccin cui
blecida mediante el pipeteo repetitivo de una solucin radioactiva y contando
dadosa. No se permite pipetear con la boca bajo ninguna circunstancia para
la actividad de cada muestra. Se hacen clculos para determinar la desvia
evitar la ingestin de fluidos corporales. de productos qumicos custicos o de
cin media y estndar de las cuentas. La variacin total incluye la variacin
cualquier otro agente infeccioso. Cuando se utilizan las pipetas se recomien
del contador y la variacin de la pipeta. Las variaciones son aditivas. Por
da el uso de un bulbo de goma o Pipet-Aid (Drummond Scientific, Broomall,
tanto, la variacin del pipeteo se calcula como:
PA).
Los pasos para un buen procedimiento de pipeteo son los siguientes:
1. Colocar un relleno de pipeta de seguridad en et tallo de la pipeta.

2. Introducir la pipeta en la solucin. Hacerlo con la profundidad suficiente
para llenarla por encima de la marca de graduacin.
3. Aplicar la succin utilizando un bulbo de pipeta y llenarla hasta un punto

por encima de la marca de graduacin. En los casos en los que el volu
men de la solucin sea muy bajo, llenarla lentamente y observar con cui
dado para evitar la aspiracin de aire.
4. Retirar la pipeta de la solucin. Secar la punta con una gasa o con un
pauelo de papel.
5. Sujetar la pipeta en posicin vertical. Vaciarla lentamente hasta que el

menisco ms bajo roce la marca de graduacin. Prestar atencin a los
errores de paralaje.
6. Poner la pipela en un receptculo seco y limpio para eliminar cualquier
gota pendiente.
7. Vaciar la pipela completamente en posicin vertical. La pipeta est gra
duada para dispensar su volumen especilico en posicin vertical con
una velocidad constante de vaciado. Si se cambia el ngulo de la pipe
ta, se cambia la velocidad a la que se vaca y. por consiguiente, la can
tidad de liquido que se queda en la pipeta. Por la misma razn, no se
debe intenta forzar la salida del liquido de la pipeta a una velocidad
mayor que la que permite el drenae libre.
o.2 total
fl.2 contador
u2 pipeteo
(1-4)
Un segundo mtodo comprende la evaluacin gravimtrica de una alicuo

ta de agua destilada desionizada. El volumen de agua se puede calcular uti
lizando el peso del agua a una temperatura conocida. El proceso es el
siguiente:
1. Colocar la pipeta a la cantidad que se desea dispensar.

2. Pesar un vaso de precipitados vaco que dar cabida a 1 O volmenes de
muestras dispensadas. No tocar el vaso una vez que haya sido pesado.
3. Dispensar el volumen sealado 10 veces dentro del vaso y anotar el

peso despus de cada adicin.
4. Registrar la temperatura del agua y anotar su densidad segn la lista de
la Figura 1-4.
5. Calcular el peso de cada alcuota. Registrar todos los datos.
a. Peso mediode la alcuota (g) volumen medio (mi) densidad de
=
H20@ temperatura registrada (g,ml)

b. Volumen medio - volumen supuesto (segn el colocado en la pipeta)
=
error de volumen (mi)
c. Error de volumen (mi) x

Volumen supuesto
100
error de volumen en %
(mi)
d. Error de volumen aceptable
<3%
Cuando se utiliza una pipeta automtica la tcnica empleada para secar la

punta es importante en la obtencin de reproducibilidad. Aspirar la muestra
8. Cuando el liquido entra en el tallo. exactamente por debajo del bulbo.
dentro de la punta y secarla con un tejido absorbente o con un pauelo de
tocar la punta hacia el lado del vaso receptor, pero no dentro del liquido.
Dejar lranscumr varios segundos para que se drene la pipeta. En las
pipetas de soplado hay que manipular el bulbo pequeo del relleno de
pipeta de seguridad para forzar que una rfaga suave de aire pase a tra
vs de la pipeta. Esto elimina los restos de lquido de la punta.
PIPETAS AUTOMTICAS Y SEMIAUTOMTICAS
Temperatura r Cl
17
Densidad ( g..'ml)
O. 99XXO
IX
ll.')l)8h2
t9
O.'JlJX-t
El pipeteo automtico permite hacer mediciones repetitivas rpidas y la
20
11.9982>
entrega de los mismos volmenes. Las pipetas automticas comerciales son
21
!Jl)8()2
o bien del tipo de toma de muestras, que por lo general funcionan manual
11
ll.'J97 80
mente. o del tipo que diluye la toma de muestras. que comnmente funcionan
elctricamente con un leclor digital. Las pipetas automticas que son operati
vas manualmente son. por lo general. de la variedad de desplazamiento de
aire, con un nivel de capacidad de volumen de 1
1 a 6 l. Para mayor comodi
0.l)J75h
0.997.2
(),!)!J7()7
dad. existen modelos con eyector en la punta. pipetas digilales de ajuste

variable y pipetas de dispensacin repetitiva. Es importante leer y seguir las
Figura 14. Densidad relat,va de! agua a diferentes temperaturas ambiente.
CAPiTULO 1
LABORATORIO CLiNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRCTICA
papel dando dos golpes hacia abajo a 90 grados uno respecto del otro. Cada
golpe debe comenzar por encima del nivel en el que la punta estaba sumer
gida en la muestra lquida y continuar hasta abajo ms all de la punta. No
hay que tocar el liquido en la punta. ya que esto lo sacar fuera.
Cuando se introduce una muestra de una pipeta automtica dentro de la
punta, se produce la difusin de la muestra. que lleva a un posible sobrante.
El lavado con diluentes puede ser insuficiente para eliminar toda la muestra ,
de manera que sta se mezcla con la muestra siguiente. El resultado es que
cualquiera de los anlisis que se hayan hecho en la dilucin de la primera
muestra son demasiado bajos y los que se hayan hecho en la segunda son
demasiado altos. Por lo general, la tasa de diluente por muestra en los lava
dos cuantitativos debe ser de 5: 1 por lo menos. Esto se debe aumentar si la
muestra es viscosa o aceitosa y el diluente es de una base acuosa. Tambin
se deben aumentar los lavados de arrastre, ya que ciertos componentes son
absorbidos por la estructura de la punta. Generalmente las puntas de tefln
son ms absorbentes que las de cristal. Por ejemplo. algunas hormonas y fr
macos tienen una alta afinidad con el cristal.
MATRACES VOLUMETRICOS
Se debe inspeccionar el matraz para asegurarse de que est limpio, seco
y que no est agrietado. En los que tienen tapones de cristal hay que asegu
rarse de que ste encaja bien para que no gotee.
Los pasos para utilizar un matraz volumtrico son los siguientes:
1. Poner en el matraz la solucin que se va a diluir o el slido que se va a
disolver y diluir a volumen. Se le aade mejor un slido al matraz si se
pesa antes el material en un vaso de precipitados. Aadirle luego al vaso
de precipitados suliciente solvente o diluente para disolver el slido.
Sujetar una vara de cristal a travs del matraz con un extremo sobre el
borde. Inclinar el vaso de precipitados y dejar que la solucin baje por la
vara de cristal y entre por la abertura del matraz. Seguir aadiendo
pequeas cantidades de solvente para lavar el vaso de precipitados.
Esto dar lugar a una transferencia cuantitativa al matraz.
2. Llevar a casi el volumen final con solvente o diluente.
3. Utilizar una pipeta Pasteur para humedecer el cuello del matraz. Aadir
el solvente gota a gota hasta que el menisco llegue a la ltima marca de
graduacin.
4. Taponar el matraz y mezclar a fondo. Para que la mezcla sea la ade
cuada, girar el matraz boca abajo y agitarlo. Despus poner el matraz
boca arriba. Repetir esta operacin cuatro veces ms. En el caso de
soluciones que hacen espuma. se debe hacer la mezcla ms !entamen
le, con muchas ms rotaciones del matraz. En los casos extremos de
lormacin de espuma el matraz slo se puede rotar, no inclinarlo boca
abajo. Se pueden utilizar varas de agitar magnticas y platos.
GRADUACIN
Conforme a la rigurosidad de los estndares se debe codificar y guardar un
registro de su graduacin de cada uno de los recipientes de vidrio volumtri
cos del laboratorio clnico. Se debe rechazar cualquier recipiente de vidrio que
no cumpla la tolerancia de la clase A. Para preparar un recipiente de cristal
para la graduacin, aclararlo con agua del grifo y a continuacin aclararlo
exhaustivamente con agua de grado reactivo.
LAVADO DE LOS RECIPIENTES DE CRISTAL

Los objetos de vidrio que se utilizan en el laboratorio se deben enjuagar e
inmediatamente despus ponerlos en una solucin de detergente suave. Los
productos qumicos corrosivos no se deben guardar nunca en recipientes de
cristal, ya que algn miembro confiado del personal los puede derramar. Antes
de utilizar los recipientes de cristal se deben aclarar, prelavar, lavar, aclarar y
finalmente aclarar con agua de grado reactivo. La superficie de un aparato de
cristal completamente limpio debe estar uniformemente hmeda. sin que tenga
adheridas gotitas de agua. En los casos de grasa resistente y de otros residuos
orgnicos se necesita un tratamiento especial. Dejar el recipiente de cristal en
una mezcla de dicromato de cido sullrico durante la noche; esta mezcla se
prepara echando 1 mi de cido sulfrico concentrado en 35 mi de dicromato
de sodio saturado. Evitar el contacto con la piel o con la ropa. Despus de
sacar el recipiente de vidrio de la mezcla. hay que aclararlo exhaustivamente.
31
Los recipientes de cristal bacteriolgicos se deben empapar en una solu

cin de creso! del 2% al 4% y a continuacin se esterilizan en un autoclave,
as estn listos para pasar por el proceso de lavado normal. Los recipientes
de cristal que se utilizan en las determinaciones de hierro se deben empa
par en una solucin de cido hidroclrico (HCI concentrado. diluido 1 :2) o en
una de cido ntrico (HN03 concentrado. diluido 1 :3) y luego se aclaran con
agua de grado reactivo.
Control de la temperatura
En todas las secciones del laboratorio es esencial el registro y el control
exacto de la temperatura. Un ejemplo clsico es la dependencia de la activi
dad de las enzimas a la temperatura y la necesidad de un control exacto de
la misma.
Baos de temperatura constante
Para el uso general del laboratorio clnico, los baos de agua de tempera
tura constante deben ofrecer un control de temperatura variable de +5 9C
sobre la temperatura ambiente hasta 100 C. con un control exacto a 0.02 C.
En este tipo de unidades no se necesita capacidad de retrigerac1n. La retri
geracin es necesaria para un control exacto de la temperatura a sta
ambiente o por debajo. Se dispone de baos con una sene de temperaturas
que van desde los -30 C hasta los 100 ge. exactas a 0.02c. Para propor
cionar el control de la temperatura por encima de estos limites hay un com
presor y un calentador que trabajan en tndem. Cuando se selecciona un
bao de temperatura constante hay que considerar que el modelo sea lo sufi
cientemente grande para dar cabida al volumen de trabajo deseado. Los
modelos que tienen agitacin controlada independiente para mantener una
temperatura del bao unitorme son los ms convenientes. Los bloques calo
rferos son ms tiles cuando se utiliza una alta temperatura.
Mantenimiento
El mantenimiento de una baera de agua de temperatura constante es
mejor s1 se llena con agua desionizada o destilada. Esto impide la acumula
cin de depsitos de minerales del agua del grilo. que pueden afectar a los
elementos que detectan la temperatura y que por lo general conduce a que la
transferencia de calor sea escasa. Sin embargo. si se produce una acumula
cin de estos minerales. los depsitos se disolvern con una solucin de
cido hidroclrico suave. La limpieza frecuente y el agua fresca impedirn el
crecimiento excesivo de bacterias y de algas. Si el bao se seca se puede
producir un recalentamiento con el dao subsiguiente. A temperaturas ms
altas se debe cubrir el bao para mantener el control adecuado de la tempe
ratura y para impedir que se seque a causa de una rpida evaporacin.
Control de calidad
El NBS distribuye los termmetros graduados con exactitud. stos tienen
una escala auxiliar de puntos de hielo que van desde -0.20 9C a .0.20 9C
para comprobar la graduacin. Un termmetro graduado sobre otro certifica
do por el NBS debe ser un componente de cualquier bao de temperatura
constante. La temperatura se debe sealar y registrar en cada ensayo. Esta
funcin, que realiza el operario, garantiza que, en electo, la temperatura del
bao es la misma que la que se lee en el termmetro.
Evaporacin y concentracin de las muestras

La evaporacin como grupo o unidad de proceso es un paso esencial en
muchos procedimientos analticos. A la extraccin del solvente le sigue. casi
siempre. la evaporacin del solvente para recuperar el material extrado para
otros procesamientos. Quizs haya necesidad de concentrar muestras de
suero, orina y lquido cefalorraqudeo para traer a ciertos constituyentes den
tro del campo de la susceptibilidad analtica.
La evaporacin de solventes de gran volumen se realiza meor con un eva
porador de vaco rotatorio de capa fina. La evaporacin de cantidades de
tubos de ensayo de solventes. en el limite de 10 mi a 15 mi o menos. se
maneja cmodamente en un evaporador que concentra mediante un chorro
de un gas inerte, normalmente nitrgeno, a travs de la superficie del solven
te. La desecacin por congelacin (liofilizacin) es el proceso que ms se uti-
32
SECCIN 1
PATOLOGA CLNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
liza para la conservacin de reactivos inestables, y se utiliza especialmente

en la qumica clnica para la preparacin de materiales de control.
Las pelculas o placas de polmero. o membranas, que se construyen con
un tamao de poros efectivo para retener los solutos por encima de un peso
molecular seleccionado se pueden utilizar para concentrar protenas, inclu
yendo enzimas. isoenzimas y hormonas. Los valores limite del peso molecu
lar tipico de estas membranas de ultrafiltracin son 1 5.000, 25.000, 75.000 y
1 25.000. La corporacin Amicon (Lexington. MA) utiliza estas placas o pel
culas en la construccin de concentradores de muestras clnicas. Las mem
branas de ultraliltracin construidas en un tubo y colocadas en una centrifu
ga conduciran et liquido y el soluto ms all de la membrana por debajo del
valor lmite del peso molecular crtico_ Con esta tcnica se pueden preparar
filtrados libres de proteinas. Por tanto. se pueden determinar las lracciones de
componentes sanguneos libres no unidos a proteinas.
Filtracin
Se puede utilizar la riltracin en lugar de la centrifugacin para separar los
slidos de los lquidos. sta se hace con un crculo de papel de filtro doblado
por la mitad y vuelto a doblar y un infundbulo o embudo. El infundbulo con
lana de vidrio se puede sustituir por papel cuando es necesario filtrar cidos
o bases que son demasiado tuertes para el papel de filtro. En el mercado hay
muchos tipos de papel de filtro (Whatman. Clifton. NJ) con diferentes grados
de porosidad. segn sean las necesidades de la separacin por lillracin.
Dilisis
La dilisis es una tcnica para separa las sustancias en solucin in1ca o
molecular de las molculas dispersadas coloidalmente. Una membrana de di
lisis es un diafragma poroso que acta como un cedazo. Cuando se pone un
sistema acuoso, para dializarlo, en un lado de la membrana y en el otro lado
se pone agua pura, las sustancias en solucin inica o molecular se difunden
a travs de los poros de la membrana. Las molculas dispersadas coloidal
mente son demasiado grandes para pasar a travs de los poros y. por tanto,
no pueden atravesar la membrana. La difusin de las molculas mas peque
as. o de los iones, contina hasta que se logra el equilibrio con las respect1
vas concentraciones de cada lado. Al material que pasa a travs de la mem
brana durante el proceso de dialisis se le denomina material difuso o dializa
do. El trmino "retenido" se aplica a la sustancia que no pasa a travs de la
membrana. Las membranas que se utilizan en la dilisis estan hechas. por lo
general. de celulosa regenerada. en la que se utilizan pelusas de algodn
corno fuente de la celulosa. Las membranas pueden tener una estructura de
tubo o de hoja (Spectr1Por, industrias mdicas Spectrum. Los Angeles, CA).
Las membranas de celulosa estan disponibles con una especificacin de peso
molecular clasificada de 1 .000 a 50.000 de peso molecular limite (PML). La
placa o pelcula de 1 2.000-PML tiene un dimetro medio del poro de 4,8 nrn.
Las membranas de t2.000-PML a 14.000-PML tienen una tasa de dilisis de
casi tres veces la de las membranas de 6.000-PML a 8.000-PML. A las mem
branas de celulosa. despus de procesarlas. se les aade glicerina como
humectante para mantener flexible la placa o pelcula. Tambin hay. por lo
general. como contaminante. pequeas cantidades (O, 1 %) de polisulfuros. Con
un lavado a fondo se pueden eliminar tanto la glicerina como los polisulfuros.
Extraccin
Teora
La extraccin es una tcnica de separacin en la que un soluto es transfe
rido de un solvente a un segundo solvente inrniscible. dejando que el soluto
forme un equilibrio de distribucin entre las dos fases del solvente. Para
aumentar la separacin eficientemente. el soluto se transfiere en fracciones
mediante una serie de extracciones separadas. La distribucin del soluto
entre los dos solventes inmiscibles est expresada cuantitativamente por la
distribucin o particin, el coeficiente. K, segn la ecuacin 5:
K=
concentracin de A en el solvente 1
concentracin de A en el solvente 2
(1 5)
Considerar que X0g del compuesto A est siendo extrado del V mi de la

solucin por medio de la extraccin repetida con un v mi de un solvente inmis-
cible. El nmero de gramos. X,. del compuesto A que permanece en la solu

c1n despus de n extracciones se puede demostrar que es
X"= X_ (KVI [KV+ v])'
(t-6)
donde K es el coeficiente de divisin. Esto demuestra que la extraccin de

varias cantidades ms pequeas del solvente que se extrae es ms eficiente
que uhlizar en una extraccin la misma cantidad total de solvente.
Tcnica
Para las extracciones en el laboratorio se utiliza generalmente un embudo
o infundbulo. especialmente para las de cantidades mas grandes. Para las
extracciones de muestras en grandes cantidades es mas conveniente utilizar
tubos de centrfuga con tapones de cristal o con caperuzas de rosca. Toda
una gradilla llena de tubos se puede colocar en el agitador para que la solu
cin que se est extrayendo se equilibre rapidamente. Hay un problema cuan
do se utilizan tubos de centrfuga con tapones de cristal o con caperuzas de
rosca, y es que se pueden salir durante la operacin de ag1tacion. Las cape
ruzas de los tubos con las bocas de rosca se deben forrar con tefln y el borde
del tubo de cristal no debe estar astillado. Se deben inspeccionar los tubos
de cristal para ver que no estn defectuosos. Los tapones de cristal deben
ajustar correctamente y se deben mantener firmemente en su sitio durante la
agitacin. Si ambas capas se deben guardar, hay que utilizar una pipeta de
transferencia para sacar la capa superior. de lo contrario. hay que aspirar.
La tcnica de extraccin de columna se utiliza ampliamente en el laborato
rio clnico. especialmente en tox1cologia. Los distintos tipos de materiales de
columna son 1 ) tierra de diatomeas. 2) gel de slice. 3) C-1 8 unido a gel de
slice y 4 ) resinas de recambio inico. Las drogas en solucin se absorben en
la superficie del relleno de la columna y lorman una pelcula extremadamen
te fina, casi como una monocapa. Una superficie extremadamente grande se
expone al solvente de elucin, con una eficiencia de extraccin en una sola
pasada del 75% al 95%. La cromatografa de liquidas de alto rendimiento
(HPLC) ofrece las ventajas de su alta resolucin con la cuantilicac1n exacta
y rpida de los componentes polares. no polares y termolbiles y se explica
mas adelante en el Capitulo 3.
Mezclado
La mezcla es una operacin diseada para lormar una masa homog
nea o para crear un sistema homogneo uniforme. La mezcla se ut1 iza
para introducir slidos en la solucin: para dirigir fases en contacto nt mo,
por ejemplo. en los procedimientos de extraccin: para lavar slidos sus
pendidos: para homogeneizar fases de lquidos y para hacer airas muchas
operaciones. Las mezcla y la centrifugacin realizan objetivos opuestos. El
fracaso para resuspender las protenas que se han disipado durante el
almacenamiento en congelacin a largo plazo del suero de control puede
ser la consecuencia grave de una mezcla inadecuada y cuyo resultado son
datos no vlidos. En algunos casos. una mezcla excesiva puede originar la
desnaturalizacin de las protenas o la hemlisis. La lase de separacin se
produce cuando las muestras de suero (o de plasma) se man11eren duran
te un perodo de liempo y han de ser mezcladas completamente antes del
analis1s. La concentracin de incluso pequeas molculas en un sistema
de este tipo ser heterognea. ya que las protenas se asientan y se con
centran. por lo que la concentracin eficiente de agua disminuye en esta
capa. Esto produce un gradiente de concentracin de agua por todo el sis
tema y. por consiguiente, un gradiente de concentracin de todos los com
ponentes.
Mezcladores de un solo tubo
Un mezclador vrtex (de espiral) es capaz de una oscilacin de velocidad
variable que produce un movimiento rotatorio al contenido liquido de los lubos
de ensayo o de cualquier otro recipiente. El ngulo de contacto y el grado de
presin se pueden regular para conseguir una operacin de mezcla ptima.
Una operacin asi se produce mediante una secuencia de mltiples toques
(esto es, tocando y retirando el tubo del vaso oscilante de neopreno del mez
clador. El operario tiene que tener cuidado de no llenar demasiado el reci
piente o de mezclar los contenidos lquidos demasiado deprisa. ya que se
puede producir un derrame.
CAPilULO 1
33
En logaritmos esto se escribe: lag.e 1.000= 3
Mezcladores de tubos mltiples

Hay varios mezcladores disponibles que tienen capacidad para varios
lubos, para vanos tamaos de tubos, y que tienen tipos diferentes de movi
mientos para mezclar. El Thermolyne Max1-Mix (Sybron Corporacin,
Dubuque, IA) se puede utilizar para el mezclado vrtex de un tubo o de varios
tubos a la vez. La operacin de mezclado se vara cambiando la presin del
recipiente contra la tapa de espuma de caucho reemplazable. El movimiento
circular de un disco inclinado proporciona la inversin con11nua de los conte
nidos de los tubos, que suben de golpe por la circunferencia del disco rotato
rio. La velocidad de rotacin se puede variar para que el mezclado sea suave
o ms vigoroso. Los sueros de control se reconstituyen convenientemente en
este tipo de mezclador. Los agitadores de tubos que se inclinan de un lado a
otro a velocidades variables proporcionan una mezcla concienzuda de las
muestras de sangre completa.
Deteccin y respuesta analtica

Para cada procedimiento anali!ico hay una curva de respuesta de concen
tracin. tambin denominada curva de respuesta de dosis. La respuesta por
unidad de concentracin es la sensibilidad analtica. Cada sistema de medi
cin necesita un mecanismo para detectar una respuesta. Para alcanzar la
mxima sensibilidad con exactitud y precisin es necesaria una respuesta
ptima de! sistema de deteccin. Por ejemplo, las lmparas, los cristales y las
aberturas en un espectrolotmetro deben estar correctamente alineadas y se
deben limpiar a in!ervalos regulares. El analizador de intensidad de pulso de
un contador de centelleos tiene que estar ajustado a los valores de "ventana"
correctos. Mucho de lo que se gana por observar al detalle y con meticulosi
dad todos los otros pasos del proceso analtico se perdera si la graduacin y
el mantenimiento del sistema de deteccin no son los adecuados.
Clculo de los resultados
Los errores en la identificacin de muestras y pacientes, asi como los erro
res de transcripcin, pueden constituir grandes problemas. sin embargo hay
que prestar la misma atencin a los errores aritmticos. Un breve repaso a las
matemat1cas que el personal del laboratorio utiliza con ms frecuencia debe ria
clarificar e identificar los principios que son esenciales en un trabajo exacto.
Cifras significativas
En la suma. la resta. la multiplicacin y la divisin, el clculo de los datos
debera retener tantas cifras significativas como las que estn contenidas en
la cantidad que tiene el nmero menor de cifras significativas
Ejemplo: La suma de
65.12
2.115
1.2222
68.4572
Respuesta: 68.46
Potencias
Exponentes y logaritmos
log,0 1 = O
log,010=1
log,0100=2
log,0 1.000 =3
log,00.t =-1
log,00.01 = -2
o
o
o
o
o
o
1 =1O
10=10'
100= 101
1.000 = 101
0,1 =t01
0,01 10
=
Un logaritmo se compone de dos partes: la mantisa \esta en las tablas de

logaritmos). que se coloca a la derecha de la coma del decimal. y la carac!e
rist1ca. que se coloca a la izquierda de la coma del decimal. La mantisa da el
ant1logantmo. o el nmero del que es el logaritmo. La caracterstica 1dent1fica
la coma del decimal en el antilogaritmo. Los logaritmos simplifican los calcu
los matematicos.
Para hallar el log de 768 se procede asi:
Caractersticas (los dgitos a la izquierda
de la coma decimal menos uno): 768
La caracterstica es: 2
La mantisa (de la tabla de logaritmos) =0,8854
El log de 768 =2.8854
Por ejemplo:
1. Para multiplicar dos cifras o ms. primero aadir sus logaritmos y des
pus buscar el antilogaritmo (el antilogantmo es el nmero que corres
ponde a un log).
2. Para dividir. primero restar los logaritmos y despus buscar el antiloga
ritmo.
3. En las races y en los exponentes traccionados, primero multiplicar el log
por el exponente lraccionado y luego buscar el antilogaritmo (muchas
calculadoras cientilicas hacen esta funcin).
Eemplos:
log (5.5 x 73) =log 5.5 + log 73=0.7404 + 1 , 8633=2.6037
antilogaritmo 2.6037 =401.5
log 47i2 = log 47 - log 2 =1,6721 - 0.301 O=1.3711
antilogaritmo 1.3711 =23.5
log 7638=318 log 76 = 3/8 (1,8808) = 1,4178
antilogaritmo 1.4178=26.2
Soluciones acuosas
La concentracin de una solucin puede estar expresada como molaridad
(M). normalidad (N) y peso/volumen (p'V). Estas son concentraciones basa
das en el volumen. Las soluciones basadas en el peso y expresadas como
molalidad y pesoipeso (p:p) se utilizan con menos frecuencia en el laborato
rio (Burt1s. t994).
La molaridad (M) es igual al nmero de moles de soluto por litro de solucin
(solvente). A 1 g de peso molecular de una sustancia (GPM) se le denomina
tambin 1 mol de la sustancia: 1 mol (1M) de agua (HO) = 18.015 g de Hp.
Mol=g'GPM
La utilizacin de frmulas exponenciales nos permite calcular fcilmente

edras grandes o pequeas.
Una solucin 1-molar (M) contiene 1 mol de soluto por litro de solucin linal.
Molaridad =mol:I
Gil 'GPM
Un milimol (mmol) es 1/1.000 de un mol.

5?=5X5=25
52=5 X 102 = 0.05
5)= 1
52x 53= 55
51=1'151= '1s= 2.23
5n = 3 '15'=3'125=2.92
mmol1I= mg1l:GPM
Nmero de Avogadro=nmero de molculas por g-mol
=nmero de tomos por g-atomo
=nmero de iones por g-in
Logaritmos
10
El logaritmo de un nmero es el exponente que se debe aplicar a la base

para ampliar el nmero.
Ejemplo: 101= 1.000. El exponente 3 es el logaritmo de 1.000, ya que 3 se

aplica como exponente de 10 para es igual a 1.000. (el logaritmo de 1.000
a la base 10 es igual a 3)
=6.023 X 1Q23
En la practica. a un nmero de Avogadro de particulas (p. ej., 1 g-mol. 1 g
tomo. o 1 g-ion) se le denomina un mol" sin tener en cuenta si la sustancia
es inica, monoatm1ca o molecular en origen. Por esto. a 39.0 g de ion K se
le puede llamar un mol", en vez de un gramo-ion". Para hacer 1 1 de una
solucin de NaCI de 1M (PM = 58.5). se disuelven 58.5 g de NaCI en una can
tidad suliciente (es) de agua para hacer 1 l.
34
SECCIN 1
PATOLOGA CLiNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
Cuando se utilizan concentraciones pequeas, stas se expresan, fre

cuentemente. en milimoles por litro (1 .000 mmol 1 mol ). Por ejemplo. para
preparar 10 mi de una solucin de NaOH de 10 mmol (0,0 1 mol). se diluyen
4 mg de NaOH en 10 mi.
La normalidad (N) es igual al nmero de equivalentes de gramos de soluto
por litro de solucin y es dependiente del tipo de reaccin implicada (cido
base, oxidacin ). El peso equivalente a un gramo de un elemento, o com
puesto. es igual al peso molecular en gramos dividido por la valencia.
=
Equivalentes en gramos
G PM/valencia
1N Al nmero de equivalentes en gramos de soluto/J de solucin

=
Ejemplos: Ca (OHh (GPM 74)

=
Wt. equivalente= 7412 37

1 mol = 2 equivalentes
H2SO, (GPM 98)
Wt. equivalente 9812 =49
1 mol 2 equivalentes
=
Por tanto, 1 equivalente (esto es, el peso equivalente) de un cido o de una

base es el peso que contiene 1 g-tomo (1 mol) de hidrgeno reemplazable,
o 1 g-ion (1 mol) de hidroxilo reemplazable. Para preparar 1 1 de H2SO, 1N
partiendo de cido sulfrico puro (96.2%) concentrado que tiene una grave
dad especfica de 1,84, hay que llevar 27 ,7 mi de H2SO, a 1 1 (la gravedad
especfica peso en g/volumen en mi ). El Apndice 1 contiene informacin
til sobre varios cidos y bases que se utilizan normalmente en el laboratorio .
El peso/volumen por ciento (p/v %) es igual al nmero de gramos de un
slido disuelto en solvente suficiente para llevar el volumen final a 100 mi.
Una solucin de 10% de NaO H se prepara disolviendo 1O g de NaOH en agua
suficiente para hacer un volumen final de 100 mi.
Una solucin molal contiene 1 mol de soluto en 1 kg de solvente. La solu
cin mola! se utiliza en determinados clculos quimicofis1cos (p . ej., para cal
cular la elevacin del punto de ebullicin y la depresin del punto de conge
lacin).
El peso/peso por ciento (pip %) es igual al peso en gramos de un soluto por
100 g de solucin. Las concentraciones de muchos cidos comerciales se
dan en trminos pi %.
Cuando las soluciones se diluyen aumenta el volumen y disminuye la con
centracin:
=
Concentracin A x volumen A concentracin B x volumen B

5M de NaCI x 10 mi= 2M de NaCI x volumen B; respuesta:
volumen B 25 mi
Para conseguir una solucin de NaCI 2M a partir de NaCJ 5M . aadir 1 5
mi de diluente a los 1O mi de NaCI 5M para obtener u n volumen 1otal de
25 mi .
=
cidos, lcalis y pH
En las soluciones acuosas una molcula de cido produce iones de
hidrgeno (protones ); un lcali los acepta . A temperatura ambiente en agua
pura:
[ H -J =[OH]= 1 x 10 7molar
En todas las soluciones acuosas, tanto cidas como alcalinas:
Kw
[H) x [O H)=10'
En una solucin de cido. [H-J es mayor que 1O7 mol. En una solucin alca
lina. [H] es menor que 10' mol. El pH es el exponente que se debe aplicar a
10 para obtener el valor de 1/H. Esto es.
p H= loglO 1/H
Cuando el p H es 1; H es 10 y OH es 1013
2; 1Q21012
4;104101
6; 10-6 108
10; 10 10 10'
13; 1013101
Un cambio de una unidad de pH indica un cambio de 1 O veces en la con
centracin de H-.
Soluciones tampn
La teora de los tampones y su preparacin se desarrolla en el Apndice l.
Gomori (1 955) presenta una descripcin ms detallada de diferentes solucio
nes tampones .
SEGURIDAD EN EL LABORATORIO
Psicologa de la seguridad
La seguridad en el laboratorio concierne a todo el personal . Las lesiones
afectan a la moral y amenazan la salud fsica y emocional de la persona que
los sufre y de sus compaeros. Las lesiones son caras en trminos de prdi
da de das de trabajo y de salarios, de equipos daados y de tratamientos
mdicos. Una persona lesionada puede estar ausente de su puesto de traba
jo durante un periodo de tiempo indefinido y cuando se incorpora . a menudo
no puede trabajar con la mxima eficacia. Las medidas preventivas, como las
que se practican en el laboratorio, son esenciales para el bienestar de los
empleados. Estas medidas incluyen las revisiones de segundad anuales, el
adiestramiento contra desastres y la conciencia general suscitada por los
empleados de mantener un ambiente de trabao seguro. Mientras que la inex
periencia puede ser la causa de algunos accidentes. otros se pueden produ
cir por ignorar los riesgos conocidos, prisa. descuido o preocupacin mental
(no fijar la atencin o no concentrarse en lo que se tiene entre manos). Las
exposiciones innecesarias a riesgos para la salud y para la seguridad se redu
cen con la orientacin adecuada a las reglas de seguridad, la revisin fre
cuente de estas reglas y la insistencia de la direccin en proporcionar pautas
claras y un ambiente de trabajo seguro. Cada laboratorio debe asumir la res
ponsabilidad de desarrollar planes de exposicin biolgica y qumica (proce
dimientos de acciones de respuesta ) para la proteccin de los empleados
(Gile, 1 990. 1992).
Elementos biopeligrosos/precauciones universales

La propagacin del virus de la hepatitis B (VHB) y del virus de inmunodefi
ciencia humana (VIH ) ha centrado la responsabilidad en las organizaciones
sanitarias para que protejan a sus empleados de las infecciones. En 1 987. los
centros de control de las enfermedades (CC E). impulsados por la preocupa
cin que despertaba el VIH. actualizaron sus Pautas para las precauciones
de aislamiento en los hospitales" de 1 983 (Garner, 1 983 ) con la publicacin de
las "precauciones universales", que recomienda que se utilicen coherenle
mente todas las precauciones con los fluidos corporales y con la sangre de
todos los pacientes. sea cual sea el estado de Ja infeccin que portan en su
sangre (recomendaciones e informes de los C C E, 1989). Estas pautas estn
destinadas a minimizar las exposiciones ocupacionales de los empleados. La
administracin de salud y seguridad ocupacional (A SSO) define a las exposi
ciones ocupacionales como una prevencin razonable a los contactos de la
piel. de los ojos , de la membrana mucosa o de la parenteral, con la sangre u
otros materiales potencialmente infecciosos que se pueden producir durante
la ejecucin de las funciones de los empleados" (registro federal, 29CFR,
1 910.1030, 1 992 ). La sangre y la mayora del resto de fluidos corporales.
incluyendo el semen , las secreciones vaginales. el Jluido pericrdico. el Jluido
peritoneal. el fluido sinovial, el tluido pleural, el fluido amnitico. la saliva, las
lgrimas. el fluido cefalorraqudeo. la orina y la leche del pecho de todos los
pacientes. pueden ser considerados potencialmente contagiosos del VIH. del
VHB, del V H C y de otros patgenos portados por la sangre (NCCLS, publica
cin M29-T2, 1 991 ). A esto hay que aadir que tambin pueden ser conside
rados potencialmente contagiosos cualquiera de los tejidos no lijados. rga
nos o portaobjetos con frotis de sangre .
Las precauciones incluyen Ja utilizacin de barreras adecuadas. guantes.
batas largas, batas de laboratorio, mascarillas y gafas. que se deben usar
para prevenir la exposicin de la piel y de la membrana mucosa cuando se
espera tener contacto con la sangre u otros Jluidos corporales de cualquier
paciente. Cada laboratorio debe tener los procedimientos y las polticas ade
cuadas para los peligros biolgicos y desarrollar programas para el uso inter
no del laboratorio (Gile, 1992). Tambin se deben pasar los correspondientes
controles mecnicos (de aparatos o de equipos para minimizar o eliminar ries-
CAPITULO
LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS
gas) y de los escudos, de los recipientes cortantes o puntiagudos, de las cam

panas para riesgos biolgicos, de los recipientes de cubo de centrifuga, de los
aparatos de pipeteo mecnico y de los respiradores de aire. cuando sea con
veniente.
Mientras que muchos laboratorios obligan al uso de los guantes cuando se
realizan extracciones de sangre, las recomendaciones de la O S HA estable
cen que los guantes son necesarios cuando el sanitario tiene cortes u otras
heridas abiertas en la piel, cuando prev que se va a contaminar las manos,
cuando realiza punciones en la piel o durante el aprendizaje para hacer
extracciones (correspondencia de la O S HA, 1 991 ). La utilizacin de los guan
tes puede ser necesaria en todos los dems procedimientos para hacer
extracciones, si asi est establecido por la poltica local. Los sanitarios deben
lavarse las manos despus de quitarse los guantes, despus de cualquier
conlacto con sangre o con fluidos corporales o despus de estar con un
paciente y antes de estar con otro. Se desaconseja lavar o reutilizar los guan
tes, ya que los microorganismos que se adhieren a los guantes son difciles
de eliminar (Doebbeling, 1988). Hay que quitarse todo el equipo de proteccin
que potencialmente pueda estar en contacto con material infeccioso, incluidas
las batas. antes de salir del laboratorio y no se deben l levar nunca a casa o
luera del laboratorio (como para comer o en las horas de descanso). Muchos
laboratorios obligan a que se utilice una segunda bata cuando se realizan
extracciones fuera del laboratorio. Las batas de laboratorio se deben lavar alli
mismo o en lavanderas profesionales. Se debe prohibir comer, beber, fumar.
aplicarse cosmticos y tocar las lentes de contacto dentro del rea de traba
jo del laboratorio. Es de gran ayuda para los empleados saber cules son las
reas designadas como lugar de trabajo del laboratorio y cuales no (p. ej.. las
oficinas, fas salas de conferencias, el vestibulo ).
Los agentes infecciosos se pueden inaciivar mediante tcnicas de esteriliza
cin convencionales. como la esterli izacin por calor (a 250 9C durante 15 minu
tos), con xido de etileno (de 450 mg/I a 500 mg a de 55 QC a 60 2C), con glu
taralde hdo al 2%, con perxido de hidrgeno al 10 %, con lormaldehdo o con
hipoclorito al 5,25% (lejia). Una solucin al 10% (v/v con agua del grifo, hecha
diariamente ) de lejia casera comn es un desinfectante muy electivo y econ
mico y que inacliva al virus de la hepatitis B en 1 O minutos y en 2 minutos al
VI H (NCCLS G P17A, 1996). El prelavado elimina las cantidades concentradas
de protenas, lo cual es necesario para conseguir una descontaminacin efecti
va. Adems, todas las superficies del laboratorio deben estar hechas de mate
riales no porosos para limpiarlas y descontaminarlas con tacilidad.
Otra precaucin de seguridad es la vacunacin contra el VHB, y est reco
mendada por el comit asesor en prcticas de inmunizacin de los C C E ,
especialmente para los tecnlogos mdicos, llebotomistas y patlogos
(NCCL S G P17A, 1996). La O S HA ordena que la direccin ponga esta medi
da a disposicin de los sanitarios con riesgo de exposicin ocupacional
(Registro Federal 55, 29CFR, 1 990 ). Los fabricantes de instrumentos y de
reactivos tambin han hecho esfuerzos para ofertar productos diseados para
reducir la exposicin del personal del laboratorio a la sangre o a los produc
tos sanguneos que pueden causar el VI H, el VHB o cualquier otra infeccin.
Seguridad frente a la exposicin a qumicos txicos

La O S HA public en 1983 su " Estndar de comunicacin de riesgos"
(Registro Federal, 29CFR, 1.910.1.200, 1983) para minimizar la incidencia de
las enfermedades ocupacionales relacionadas con los productos quimicos.
instando a sus fabricantes a que evalen los riesgos de sus productos qumi
cos y a que desarrollen programas de comunicacin de riesgos para los
empleados que estn expuestos a los productos qumicos peligrosos. Este
estndar se dise para reducir los peligros a los que se enfrentan los traba
jadores de estas fbricas cuando manipulan productos qumicos sin el cono
cimiento adecuado o, si conocen los riesgos fsicos y para la salud de estos
productos, de las precauciones para manipularlos con seguridad y de los pro
cedimientos de emergencia y de primeros auxilios . La O S HA (Registro
Federal 56, 1992) obliga a los laboratorios clnicos a que desarrollen y esta
blezcan un programa de higiene de productos qumicos (Gile, 1 990 ). Muchos
estados han desarrollado tambin pautas individuales y regulaciones orde
nando a los directivos que desarrollen y apliquen programas de informacin
de productos qumicos txicos y de seguridad para sus empleados (p. ej .. la
ley del derecho a saber del estado de Nueva York (Captulo 551, articulo 48,
12 NYCRR parte 820] ).
PRACTICA
35
Bajo las regulaciones de la O S HA y a menudo de las leyes estatales. los

hospitales y los laboratorios estn obligados a llevar un inventario de todas
las sustancias peligrosas que se utilizan en el lugar de trabara. La naturale
za peligrosa de los productos qumicos puede estar determinada en base a
las evaluaciones hechas por los fabricantes. que estn resumidas en el
M SDS. Para cumplir con estas regulaciones, la direccin debe mantener y
actualizar su inventario de productos quimicotxicos peridicamente y
comunicar los riesgos a los empleados. La comunicacin se puede llevar a
cabo por 1) la colocacin de etiquetas y seales de advertencia en los reci
pientes, 2 ) la informacin a los empleados de las responsabilidades de la
direccin e instruir a los empleados respecto a la naturaleza de los produc
tos qumicos pe ligrosos y a manipularlos con seguridad y 3 ) el desarrollo y
la aplicacin de un programa por escrito de comunicacin de riesgos (esto
es, facilitar a los empleados las HDSM si lo piden). El programa debe espe
cilicar 1) cmo ha cumplido la direccin con sus obligaciones y 2) el dere
cho de los empleados a pedir y recibir toda la informacin concerniente a
los riesgos de las sustancias txicas en el lugar de trabajo y a no sufrir
represalias por ejercitar este derec ho. El empleado puede rehusar a traba
jar con, manipular o tener riesgos de exposicin a una sustancia txica
sobre la que haya solicitado informacin. pero no de la que no haya recibi
do contestacin por escrito (en 72 horas despus de ser recibida por la
direccin ).
Ley de los americanos con discapacidades

La ley de los americanos con discapacidades ( LAD) de 1990 (Departa
mento de Asuntos Nacionales. 42 U S Ci2.101; 12.111. 1992, Washington,
O C ) fue promulgada el 2 6 de enero de 1992. Esta ley prohibe la discrimi
nacin en el trabajo de las personas cualificadas con discapacidades. tanto
en los sectores pblicos como en los privados. Las personas que buscan un
trabajo especifico deben poseer las tcnicas adecuadas, la experiencia, el
conocimiento y cualquier otro requisito relacionado con el trabajo y no pue
den ser discriminadas basndose en la potencial discapacidad para des
empear dicho trabajo. Esta ley protege a las personas con enfermedades
mentales o fsicas que limiten de forma significativa una o ms de sus acti
vidades vitales (andar, respirar. hablar, escuc har, ver, aprender y desempe
ar actividades manuales). Protege a los aspirantes a un empleo y a los ya
empleados.
Estas discapacidades incluyen a las personas re habilitadas de una drogo
dependencia, que sean portadores del VI H (o que vivan con una persona VIH
positivo). que tengan cicatrices de lormantes. que sean sordas, cregas, alco
hlicas, que tengan epilepsia, diabetes mellitus. dislexia. enfermedades men
tales, con estrs o depresin, con sobrepeso. obesas o inlrtiles. Segun esta
ley, el empresario no puede preguntar acerca de la existencia, la gravedad o
la naturaleza de la discapacidad, y hasta que no haya hecho una o lerta de tra
bajo no puede pedir un examen mdico. Antes de hacer la oferta de trabajo,
el empresario si puede preguntar si el candidato puede realizar ciertas fun
ciones relacionadas con el empleo. Si un candidato revela voluntariamente
una discapacidad y solicita unas adaptaciones razonables para desempear
el trabajo antes de recibir la oferta, no es aconsejable hacer ms preguntas
re lativas al tipo de adaptaciones que puedan ser necesarias. El empresario,
despus de hacer una olerta condicional. puede pedir un examen mdico y
hacer preguntas relacionadas con la discapacidad, si es que se las hace tam
bin a todos los nuevos empleados que tengan la misma categora. A los
empresarios. gerentes y supervisores se les responsabiliza de cualquier pre
gunta o acto inadecuado.
La descripcin del trabajo debe ser especfica y slo debe contener los
requisitos mnimos aceptables para desempear las funciones y deberes que
se consideran indispensables para hacer el trabajo con o sin unas adaptacio
nes razonables. Las funciones esenciales son aquellas que si se eliminan de
la descripcin del trabajo cambian la categora del mismo. La lista de los
requisitos para et trabajo tiene que ser reestructurada para acomodar a un
candidato que, por lo dems, est cualificado. Adems , uno tiene que ident1
ficar aquellas partes del trabajo que puedan ser ejecutadas por otros emple
ados. Sin embargo, aquellos cambios que originan excesivas dificultades para
los empresarios relacionadas con los costes, grandes modificaciones o tras
tornos para el negocio pueden ser aceptados como exenciones. Los costes
asociados a la mayora de las adaptaciones que esta ley ampara son. nor-
36
SECCIN 1
(Tabla 1-19
Trastornos traumticos acumulativos en el personal del laboratorio

Sntomas
Trastornos
Influidos o causados por
Compre sin
y aprision:mienlo c:rpo
del nervio desd e la rnunec: a l a mano
Pipeteo ree1111vo. ullliLar
Enferme dad oc DeOuerva1n
Inflamacin entre dos tendones del pulgar
Relorccr o ;iprelilr con
Dcgc1 1 erac101 1 de l os dis cos y
Estiramientos m1croscp1cos.
Sndrome del
tuncl cid
del carpo
art1culac1011es
los a yud antes de
el
-------<
teclado. trJnscr;pc1n
hiP.r 1a sP dil
:3 morgue
e1
Pequena s lesiones que se van acumt.l'iY'clo
desgarros o enmaraamientos
por encorv;irse ropot1cl<irnentP
poi l ev<int<H
peso o cualquier ot r n act1v1dad norma
Sindrornc de Raynau d
Danos en los vasos sangu1neos <l<'f,v1rl:d
l::xos1c1on
Pipeteo re neti tivo. it11nir el tec l!l do . tr:nscr1pcrn
del tendn
fondinitis
lnltarnac111
Tendos1novitis
lnllam:c1n o lesin de la va1mi s1nov1al
Dedo en gat1 lo
Crc:ci11
ne lisura
Pipeteo repet i tiv o
Ld ro voca los rnovirrne11tos ce cortar/rasgar esta

a soci a da con el uso cJe 111st rurnen tos ulilados.
como las t 1er:s de l as autopsias
en el tendn llexor
del dedo
Modificada de Gill r Ergo1101111cs lor
tire mc.xf!ca/
labo1atnry Cl1m /.a/J f\1nc1(}( RC'v lflM 8
malmente . bajos. Las valoraciones estiman que el 2 1% de las adaptaciones

no cuestan nada y que el 49% cuesta menos de 500 dlares ( Lark, 1999).
Antes de hacer cualquier oferta de lrabajo es esencial que la documentacin
detallada de las descripciones exactas del trabajo que ident.fican las funcio
nes esenciales y los estndares de eiecucin est en orden y sea compartida
por el interesado . La conformidad en el proceso de contratacin . en el que se
utilizan preguntas y estndares establecidos durante la entrevista . protege
tanto a los empresarios como a los empleados.
Trastornos traumticos acumulativos

Los peligros ergonmicos en el lugar de trabajo han sido consignados por la
OSHA (Registro Federal 54[29). 1989; OSHA #3123. 1991 ). que ha dado pau
tas que ayudan a evitar los problemas relacionados con el trabajo. Los desr
denes traumticos acumulativos son un grupo colectivo de lesiones que involu
cra a los sistemas musculoesqueltico y nervioso o a ambos. en respuesta a
torsiones repetidas durante largo tiempo, inclinaciones, estiramientos, o a pos
turas estticas (R1ggle, 1991 ). Estas lesiones se pueden desarrollar por facto
res ambientales como las acciones repetitivas excesivas o constantes, la pre
sin mecnica. las vibraciones. las fuerzas de compresin en los brazos. en las
manos, en el cuello o en la espalda. El error humano puede ser tambin un fac
tor causativo cuando las personas se exigen demasiado a si mismas, por enci
ma de sus lmites . o cuando los limites de la productividad son demasiado altos.
Algunos de los desrdenes traumticos acumulativos ms corrientes
aparecen en la lista de la Tabla 119 (Gile. 1 994). La prevencin es la llave
para controlar estos desrdenes. Se debe fomentar la utilizacin de contro
les mecnicos. como los asientos ergonmicamente correctos, la altura de
las mesas, los bordes acolchados (p. ej.. almohadillas para las muecas.
para los codos) o aparatos de elevacin automticos. Se cree que varios
eiercicios de manos, brazos. piernas. espalda y cuello pueden ayudar a
reducir los problemas relacionados con la ergonoma ( Prinz- Lubbert, 1996).
Adems, para crear un ambiente de trabajo seguro. son esenciales la rota
cin en el trabajo. las modificaciones del lugar de trabajo. el adiestramiento
y la orientacin adecuada y la formacin continuada de todos los emplea
dos. Los costes que origina la puesta en practica de los programas que ayu
dan a los empleados a trabajar y comprender la ergonoma estn justifica
dos casi siempre. Las lesiones de espalda son la segunda causa ms
corriente de absentismo laboral. por detrs del resfriado comn, y le supo
ne a los empresarios un coste de hasta 16.000$ por caso en compensacio
nes ( Prinz- Lubbert, 1996).
IMPLICACIONES MEDICOLEGALES
Consentimiento
El mayor riesgo de responsabilidad para los laboratorios es el de obtener
el consentimiento informado del paciente . El consentimier.to informado se
pr ol onga da a la v1 b rac1on. que se
intens1f1ca cwrncio se est: expuesto al trio
normal
i;
18
con
per
refiere a que el paciente est de acuerdo con y comprende la naturaleza de

las mediciones o exmenes que se le van a hacer. qu se hara con los resul
lados y qu se hara con las muestras . Por lo general. el consentimiento para
una simple vempuntura est implic1to cuando el paciente ingresa en el hospi
tal o solicita la atencin de un mdico o sanitario para hacerse procedimien
tos rutinarios. Cuando se trata de procedimientos ms complejos. como ale
resis, punciones lumbares o medulares. aspiraciones con agujas finas u otras
parecidas. se debe conseguir el consentimiento informado firmado por el
paciente o por su tutor.
Confidencia lidad
Los pacientes tienen derecho a una estricta conlidencialidad sobre su
salud. incluyendo los tipos de exmenes y mediciones del laboratorio y los
resultados. Revelar cualquier informacin sobre un pac1enle debe estar auto
rizado por l mismo, especialmente a las entidades no sanitarias (p. ej., com
paias de seguros. abogados. amigos del paciente ). Las conversaciones y los
documentos escritos relativos a cada uno de los resultados del laboratorio del
paciente deben estar limitados a las partes autorizadas e involucradas en el
tratamiento. La violacin de la confidencialidad. incluso s1 es sin querer. puede
terminar en un pleito contra instituciones o personas. Los benet1cios de la con
fidencialidad relativa a los pacientes con el sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (sida) o los anlisis de sangre de VIH positivo se han traducido en
una legislacin especifica que se aplica en muchos estados para garantizar la
proteccin de estos pacientes y de sus famrlias. Las violaciones de la conf1
dencialidad por parte de los empleados . frecuentemente. son la causa de
acciones disciplinarias severas. incluyendo el despido.
Cadena de custodia
La cadena de custodia atae a cualquier procedimiento o muestra que
necesita un seguimiento detallado de su integridad y manipulacin, desde el
momento en el que se recoge fa muestra hasta que se analiza y se registra
(Chamberlain. 1989). Los casos que ms lrecuentemente precisan este nivel
de documentacin son las evaluaciones del laboratorio, que incluyen los nive
les de alcohol , los niveles de drogas varias, otros ensayos toxicolgicos. las
muestras recogidas en vctimas de violacin para hacer anlisis de paternidao
o los tejidos de casos presentados por el examinador mdico. El Instituto
Nacional para el Abuso de Drogas (INAD) ha desarrollado unas guias direct1
vas de obligado cumplimiento para los programas federales de anlisis en el
sitio de trabajo. En la Tabla 1 20 se muestra uno de estos formularios.
GESTIN FINANCIERA
La sanidad es un negocio . el segundo detrs del presupuesto de de tensa
en relacin al producto nacional bruto ( PNB) (Fine. 1998). Como en cualquier
otro, una buena gestin riscal es decisiva para el xito y la longevidad de este
CAPITULO
37
LABORATORIO CLINICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRCTICA
Formulario de cadena de custodia
Tabla 1-20
Nombre del llosp1tal

C<illc
Ciudad
D1reetor ue los laboratorios
1
Nombre del
ri<ic1ente ___
Nmero d e ID
______
____
_
rocha
_
_____
_____
_
_
Localid<id
_ _____
_
Mdico que h<ice la

peticin. _
Tirio de muesl'a
Cantid<io recoq1<lil
Color
Lugar do extraccin
-
Nombre en letras de rnprenla
F rrna
Fecha
Hora
Exlra,aa por
Preser ciado por
Rec1b1do por
Recibido
por
---
Recibido por
Analls1s
etP.cluado por
Disposicin de la muestra
Diretor cid lalJOralor10 o Delegddo
echa
negocio. El suministro de los servicios del laboratorio es un negocio que necesi
debido a las rdenes reguladoras gravosas. a los reembolsos firmemente redu
ta que los gestores tengan un buen conocimiento de cmo se aplican las finan
cidos y a la gestin de los contratos de cuidados restrictivos, en vez de como un
zas a los aspectos tcnicos de las condiciones externas del laboratorio. Los cam
ncleo de competencia en Ja infraestructura mdica del sistema sanitario. El
bios en cmo se administra y se paga por la sanidad en respuesta a las deman
director y el gerente tienen la responsabilidad de traba1ar untos para hacer del
das del gobierno, de las compaas de seguros y del pblico han establecido
laboratorio una fuente de ingresos. En esta seccin se explican algunos concep
unos estndares contables y un escrutinio meticuloso de cmo se gasta el dine
tos fundamentales. Los trminos utilizados con ms frecuencia aparecen en la
ro. Los laboratorios son vistos con frecuencia como centros que generan gastos
Tabla
Tabla 1-21
Trminos de negocios corrientes

T rm i no s
Cuentas a
1-21 y sern de gran ayuda cuando se hable de finanzas.
pag ar
Cuentas a cobrar
Ac11vos
Definiciones
Dinero que se debe : los proveedores por comrras
Dinero q.ie se le debe al laboratorio por los serv1c1os prestados
Pasivo + recur so s ri rop io s
B a l a n ce
Presupuesto
Planes l1nanc1eros para un periodo de 11empo rleterrrnn<ic1o y luluro. que sirve corno pu11to de 1efercnc1a,
Recursos gene r ados
ntraoas
Recursos 9ener ados

Grlico
do cuentas
Hal)cr
Oebe
Deprec1ac1on
Gaslos directos
Tcneduria de libros por part1cla doble
Recursos propios
rmrileado exento
Gastos indirectos
Pasivo
VNA
Periodo de devolucin
Benel1c1os
VA
ROi
Estado de cuentas t1 nanc1oro que muestra el activo el pasivo y los recursos propios
-
desembolsos
La ge neraci nn de dinero pos1t1va o negativa durante un periodo de trerrpo dcterrrnnado

Categorrus en las que se registran las transacciones cornercrales
Aumenlo del l l aber. esto os. ingresos

Aumento del activo, esto es. gastos
Descenso en el valor de un activo debido a la edad o al uso durante un periodo de tiempo
Gastos directamente relacron<idos eon la proc1 ucc1n de un procluc t o o serv1c10

Cada trC111saec1n se conWbilrza cos veces. como un hilher y un debe pma aranti1ar su balance
r1 tot al de activos menos el pasivo

F m pload o a salar iado que no esta sueto a Ja Ley F eder a l de estandares de trabuJO (sin horas extras)
Gastos que se producen on ol mantenimiento de lodil la operacin pero que 110 se pueden
atribuir directamente a la produccin
Activos quo tienen valor a IRrgo plil/O
Valor neto actual' V alo r acl ial de los recursos gcneraclos 111enos la 1nvers1on 1nrc1;:I Si ul valor es
pos1t1vo. o cero, qu iero decir que el proyecto es aceplable
[I nmero de aos que se wrda en devolver una 1nvers1n so c a lcula cl1v1cl11'!ndo la 1nvers1n totdl
entre un numero l 1 1ado de aos
Valor actu;1/ La cantidad que se espera recibir en el futuro sr se ha invertido" un 1cr1d1m1ento
resenado (el rend i m iento anual multiplicado por el 1niers del valor actual)
lecuperac1n de la .nversrn. El eren por cien do la cantidad a nt1 c1pac1 a en la 1nvers1n
38
Tabla
SECCIN 1
1-22
PATOLOGIA CLiNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
Activo, pasivo y recursos propios
Pasivo
Activo
Caa
Electos- l. fondos del mercado monetario
Con1ab1lidad de deudores
Materiales del laboratorio y reaclivos
Recursos propios
Recursos del pr eoietar io
Recursos de la soci eda d
Recursos de la corporac n
Cuentas a oagar
Efectos a pagar
Crditos con
Hipoteca
de
v acaci one s .
Equipamiento
Gastos acumulados (nminas. pagos

alquiler. seguros)
Partidas pagadas por anticipado (seguros.
Deducciones en las nminas. (Seguridad Social.
material de oficina. soliciludes, ele )
impuestos. ele.)
Edificios. solares
Balances, cuenta de prdidas y ganancias, recursos

propios y flujo de efectivo
Un balance resume el aclivo, el pasivo y los recursos propios no fijos de un
negocio en cualquier momento dado (esto es, lo que se tiene y lo que se
debe). En la Tabla 1-22 aparecen las partidas ms corrientes que estn clasi
ficadas segn los tipos de activos. de pasivos y de los recursos propios. Esto
es un estado de cuentas del balance o una "instantnea de la si1Uacin finan
ciera actual y se puede utilizar como base para confeccionar un presupuesto
(Tabla 1-23). La frmula bsica para estas transacciones es:
activo
pasivo
recursos propios
El estado de cuentas de prdidas y ganancias (estado de cuentas P&G:

estado de cuentas de explotacin o estado de cuentas de ingresostgastos)
describe el xito o el fracaso de cualquier esfuerzo empresarial. El P&G es
una instantnea que proporciona un visin general de las transacciones finan
cieras durante un periodo de tiempo determinado. Los ingresos de explota
cin son los pagos recibidos por la fabricacin de un producto o por suminis
lrar un servicio. Los ingresos que no son generados por la explotacin pue
den provenir de varias fuentes, donaciones. subsidios, acciones y de otros
fondos de inversiones o de contratos con colegios por dar clases. El beneficio
(o ganancias) se calcula restando los gastos a los ingresos. Los ingresos
netos son los beneficios despus de impuestos.
Los recursos propios. tambin denominados como "valor contable", "valor
neto del activo", "activo neto" o "titulas de los accionistas", se describen como
activo menos pasivo. Los recursos propios incluyen cualquier beneficio pasa
do que no haya sido cargado y cualquier activo actual que haya sido acumu
lado.
El flujo de efectivo es para cualquier perodo de tiempo determinado y debe
ser una cantidad adecuada para cubrir los gastos durante ese tiempo. El flujo
de efectivo puede ser definido como ingresos (cobros en electivo) menos des
embolsos (pagos en efectivo) (Finney, 1994). Siempre es deseable que el flujo
de efectivo sea positivo. pero habr momentos en que no lo sea. Esto puede
producirse cuando se necesita una cantidad de dinero considerable para un
desembolso inicial, para la compra de material, para pagar el seguro anual o
para cualquier otro pago fijo similar. Los desembolsos en electivo que se cono
cen de antemano se deben incluir cuando se confecciona un presupuesto.
Los presupuestos se confeccionan para el siguiente ao fiscal y hay que
tener una visin retrospectiva de las prcticas comerciales y proyectar cmo
podran aplicarse en el tuturo. Para realizarlos, hay que hacer conjeturas
basndose en los datos existentes y en los supuestos derivados de la expe
riencia y del conocimiento de cmo responder su negocio a su entorno
actual. Las coneturas se basan en las evoluciones estacionales, en los ingre
sos mximos y mnimos mensuales y en las condiciones del mercado
(Thomsett, 1988). El presupuesto refleja el estado de cuentas de prdidas y
ganancias (estado de resultados de explotacin), el balance y el flujo de efec
tivo (Finney, 1994; Travers. 1 994).
Los presupuestos deben contar con las diferencias estacionales. En un
laboratorio. el volumen de anlisis es el principal factor de evolucin. Cuando
se examinan las evoluciones en dicho volumen, es importante tener en cuen
ta el nmero de dias por mes (esto es. febrero frente a marzo) o el nmero de
das laborables en un mes determinado. Cuando se confecciona un presu
puesto se debe tener en consideracin y contar con los das de vacaciones,
las fiestas, las enfermedades no programadas y otras variaciones estaciona-
les . Y hay que destinar otras partidas, incluidas las provisiones contractuales,
cuyos pagos se hacen en momentos diferentes del ao (pagos trimestrales,
semestrales y anuales); las tendencias del gasto, donde se programa el supe
rvit y el dficit; el cubrir posibles plazas vacantes y los cambios conocidos en
los reintegros de terceros pagadores.
Contabilidad de costes
La mayora de los hospitales son instituciones sin nimo de lucro (Fine.
1998). Sin embargo, los ingresos que genera el laboratorio contribuyen. muy
frecuentemente. a sostener financieramente a aquellos servicios del hospital
que no los generan. Durante los ltimos aos. y debido a las variaciones en
el pago de reintegro. muchos laboratorios se han convertido en centros de
gastos. Esta valoracin de los laboratorios de hospital no reconoce el impac
to hacia abajo de los costes en la atencin de un paciente de las decisiones
mdicas basadas en los resultados, precisos, exactos y rpidos del laborato
rio. Hay que plantearse cuestiones importantes como los resultados de los
(Tub
1a 1-23
Ilustracin de un balance
1999
1998
Activos
Activos actuales
Efectivo
Contabilidad de deudors
Otros
Inventa no
Gastos pagados por ant1c1pado
Total de activos actuales
$ 250.000
t 990900
270 000
200.000
1200.600
225 000
375.500
125.000
325 000
301 t 400
2047 600
470 000
850 000
450 000
8.400 000
490.000
G00.000
10.970 000
9 940 400
97000
Propiedades y cquipam1en1os
Sol a res
Edificios
Equipamientos
Construccin
Tolerancia de deprec1ac1n
Total de propiedad es y equiparnien10
Otros activos
l nvers101 1es
To1al de activos
9 100.000
550.000
700 000
650.000
10 270.00
9 290.000
125 000
00.000
13406 400
11.427.600
770 000
725 000
900.000
Pasivo
Pasivos actuales
Contabilidad de deudores
Construccin
Anticipos
Prestamos a pagar
Gaslos acumulados
940.000
190.000
295.800
60 000
250 000
Deducciones en nminas
1300.000
1 200.000
Total de pasivos actuales

H1po1cca
Cred1tos
3 495.800
8.500.900
1.284 000
3 t35.000
7 690.000
507 600
13 280 700
11332.600
1 25 . 7 00
95.000
13 406.400
11427 600
Total del pasivo

Ingresos demorados
Ba!ance de fondos
Total
CAPiTULO 1
LABORATORIO CLI N I CO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRACTICA
39
pacientes y los costes globales del tratamiento. la continuidad del tratamien
mtodos para hacer el anlisis del coste de una prueba. El coste directo se
to con reembolsos fijados. la duracin de ta estancia (DDE) y entre (antes/
basa en el baremo de facturacin. que es una lista de los costes por catego
despus) la atencin al paciente en el hospital. La intrusin de la atencin
ras. Estas categoras pueden ser nicas en un grupo de costes especial
gestionada dentro de la sanidad tambin ha contribuido en las reducciones de
(p. ej .. muebles de oficina) o de descripciones ms diversas. como el equipo.
los costes. dando como resultado la discontinuidad en la atencin al pacien
El segundo mtodo es de coste total. que es un proceso que incorpora los
te. y ha instalado un espritu de competitividad que antes no existia en el
costes directos e indirectos. En la Tabla
entorno del laboratorio. E s esencial que los laboratorios sepan cules son
anlisis del coste de una prueba. Ya que se contabiliza cada uno de los pasos
sus costes y que se aseguren de que los cargos cubren adecuadamente esos
y materiales que se utilizan para hacer una medicin especifica en el labora
1 -2 4 se puede ver el ejemplo de un
costes. Los costes se dividen en dos grupos: costes directos y costes indi
torio, este mtodo suele ser el ms exacto. Sin embargo. es en el que ms
rectos. Los costes directos tienen que ver con la produccin de un producto
tiempo se gasta para hacerlo, especialmente en los laboratorios que tienen un
especfico. como el equipo, la mano de obra. los suministros. la renta y las uti
men de pruebas extenso. En este anlisis del coste de una prueba. para el
lidades. El mayor componente de los costes directos es la mano de obra, que
supervisor y para los tcnicos. se utiliza el salario medio. En este salario se
representa del
50% al 70% del total de los costes. Los costes indirectos son
pueden incluir los benellcios complementarios que casi siempre oscilan entre
1 5% y 2 0% del salario base. Esta media tiene en cuenta la dilerencia de
los que van asociados a los gastos g lobales de funcionamiento que se nece
el
sitan para poder funcionar pero que no estn relacionados especficamente
salarios (debido a la antigedad del personal). la contratacin de personal o
con ningn anlisis o producto. Por ejemplo. la depreciacin del edificio. los
las bajas y la reasignacin de la plantilla. Las unidades de carga de trabajo ( 1
seguros. los gastos de correos, las utilidades. las ventajas para los emplea
unidad d e carga d e trabajo
dos y otros servicios que sirven de soporte a la organizacin pero que no
1 minuto) s e utilizan para contabilizar e l tiempo

1 996). En
real que lleva hacer un ensayo ( College of Americam Patologists,
estn directamente relacionados con la fabricacin del producto ( personal,
los exmenes del laboratorio en los que el anlisis manual es una parte sig
nminas. instalaciones). Los costes indirectos se contabilizan por departa
nificativa del proceso. se debe tener en cuenta la curva de aprendizaje aso
mento, basndose en el porcentaje de utilizacin de ese servicio por ese
ciada a la ejecucin del ensayo y en cmo puede influ11 para establecer un
1 984). Se sabe que la productividad de los tcni
departamento. Los costes del departamento por personal o nminas se pue
punto de relerencia (Kotler,
den distribuir en base al nmero de EJC en ese departamento. Otras activi
cos experimentados es mayor que la de los inexpertos. Por tanto, cuando se
dades. como los servicios de las instalaciones. se basan en los metros cua
establece un crilerio de la carga de trabajo que se utilizar para calcular los
drados del departamento.
costes del laboratorio hay que tener en cuenta el nivel de experiencia. No se
1 989): variables.
incluyen los tiempos de centrilugacin, incubacin, ni otros tiempos no direc
fijos. semiJijos y semivariables. Los costes variables son los que aumentan
tamente productivos. La estimacin del tiempo medio que se necesita para un
Los costes se dividen en cuatro categorias (Cleverley.
(o disminuyen) en base al rendimiento del producto. A l a vez que aumenta el
solo anlisis se puede determinar cuando se utilizan instrumentos capaces de
volumen de los anlisis disminuyen los costes de los materiales. Los costes
procesar mltiples pruebas de una sola muestra. En el coste del anlisis se
fijos no cambian en relacin al volumen. Sin embargo. durante un perodo d e
deben incluir cada articulo, reactivos y otros materiales que sean necesarios
tiempo los costes tijos pueden cambiar debido a cambios estratgicos o a l a
para el ensayo (p. ej .. puntas de pipeta. papel, portaobjetos. etc.). La compra
planificacin. Como, p o r ejemplo. construir un edificio nuevo o aadirle espa
de equipo se debe amortizar en un periodo de tiempo predeterminado (nor
cio al laboratorio por la expansin del negocio. La depreciacin del o de los
malmente de cinco a diez aos. dependiendo de la tecnolog ia). El alquiler es
edilicios del laboratorio cambia. as como las necesidades de personal. Se
ms adecuado all donde se espera que Ja tecnologa pueda producir cambios
puede necesitar ms personal de direccin con costes adicionales de sala
significativos en la metodologa. El coste del alquiler de los equipos se conta
rios. Los costes semif1jos cambian de manera progresiva. Cuando el volu
biliza mientras dura el contrato. Otro mtodo seria utilizar un proceso de renta
men de los anlisis aumenta hasta un cierto nivel, se puede hacer necesaria
de reactivos. por el que uno se compromete a comprar los reactivos de un
la compra de ms instrumentos o la contratacin de ms personal tcnico o
vendedor especifico mediante u n contrato temporal. Como parte del contrato.
de oficinas. Los costes sem1 variabl es se producen por la combinacin de
el vendedor se compromete a suministrar la instrumentacin. Esta es una
costes variables y fijos. Los costes de servicios pblicos pueden ser un ejem
manera excelente de renovar la instrumentacin cuando no se dispone de
plo. Este tipo de costes, generalmente. permanecen estables durante un
capital y se necesita acceder a los ltimos avances tecnolgicos. Los costes
periodo de meses o de estaciones. Sin embargo. segn aumenta la carga de
de los controles y de los estndares se contabilizan dividiendo su coste anual
trabajo se originan cambios en la instrumentacin o si se implanta un segun
entre el nmero total de los anlisis que se hacen al ario, y as se calcula el
do turno de trabajo habr ms consumo de energa elctrica, de agua y de
coste por test. Luego se aaden los cosles indirectos y se obtiene el coste
1 0%
20% para calcular lo que finalmente hay que cargar y el margen de utilidad
calefaccin o aire acondicionado. Si bien los costes histricos son tiles para
total por test. A esto se le aade un margen de benelicios marcado del
confeccionar un presupuesto se deben revisar otros costes que pueden pre
al
venir en el futuro (Cleverley.
1 989). Los costes evitables son los que se pue
(ingresOSlpagos menos gastos).
den suprimir eliminando o reduciendo una actividad especifica. como clau

surar camas de hospilal (asi se reduce la carga de trabajo y Jos costes de
materiales). Los costes perdidos no se ven afectados. por lo general. por los
cambios en las actividades o por otras decisiones relacionadas con la reduc
cin de la carga de trabajo. Como ejemplo sirven los seguros para los erro
res mdicos o la mala prctica. Este es casi siempre un coste fijo. Sin embar
go, los cambios en las operaciones como las disminuciones de volumen sig
niticativas pueden producir reducciones en los tipos de primas. Los costes
diferenciales son el resultado de aplicar una propuesta alternativa que tenga
un impacto significativo en los costes totales. Por ejemplo. cuando se le
Anlisis del equilibrio

El anlisis del equilibrio (AE) se hace cuando se compran nuevos equipos
o se incorpora un ensayo nuevo al men. Este analisis muestra la cantidad de
ensayos que se necesitan basado en los ingresos generados y que sern
iguales a los costes totales de hacer ese test. En este punto es donde no hay
perdidas ni ganancias. En la Figura
aade un ala a un hospital cuya depreciacin est l ijada pero que incremen
ta la superficie de la instalacin. Los costes ocasionales se producen cuan
do se utiliza un activo existente de una manera distinta a la que estaba des
tinado originalmente. Por ejemplo. el solar que actualmente sirve como apar
camiento se puede utilizar para construir un nuevo edilicio de ciencia foren
se. Si el terreno se compr hace veinte aos por un milln de dlares pero
hoy vale 2 5 millones de dlares. el coste ocasional ser de
2 5 millones de
1 -5 se muestra un anlisis del equilibrio
sencillo. La frmula de este anlisis AE es:

AE
costes fijos
=
cargo1unidad - costes variables
Ejemplo (vase Figura
1 -5):
1 0.000 dlares
50,50 dlares 50.00 dlares
2 0000 pruebas
dlares.
El anlisis del coste de una prueba es el primer paso para determinar los
cambios en cualquiera de las pruebas especficas del laboratorio. Hay dos
Por lo que se deben realizar 2 0.000 pruebas a

cubrir los costes fios y los variables.
50.50 dlares por test para
Tabla 1-24
Ejemplo de un formularlo de anlisis de costes

--===---,...."""'I'
CPT
Hcmatr meta completa
Fecha
/00
Tpo de ana!is1s
RELLENAR LOS ESPACIOS S0\1BREADOS
Cos:es directos
Salario/WL U
n. test
42.506 $
0.34 $
. 36$
Salario medio con complementos del superviso1
66.74 $
0.53 $
2 14 $
0.24 s
0.96$
Unidades de cargas de trabaJO (anual. tata' ce .a seccin)

Anlisis facturables (este ana'1s1s)
248.0000
?74 436
Mantcn1rniento de of1c1na ! Registros
Sum 1nis : ros
Reac ti vos
44$
0.07 s
o 07 $
?5 00$
000 $
0.03 s
0.03 s
Magn1tud/pkg
Coste/ur dad
N utilizado
Coste/analisis
o 08$
100,00 $
50.000 $
000 $
40$
D uente 2
umoiador
25.00$
100 s
0.25$
1 $
10.00$
b.000$
...
-- - - - -
Coste del
50000 s
Cortado
. - --
Control de
..
1 000 $
-
--
o
-.
.,
cal dad
Coste/ao
controles/ao
ar.trol 1
095
Control 2
1.095
Cor.trol 3
1.095
...
100 000.00 $
200.00 $
--
Cos:eiano
Contrao de servicios
Otos
1 Tata' directos
5000$
--
o 04 s
Co st e /a o/
analiSIS
s
o 0007 s
0.364
Costo/anlis1s
0.0 05 $
0.005 $
..
0,005$
0.09$
""O
Patologia/costes administrativos
Gastos generales del Hosp ital
o
.
Cos to/anlisis
0.33$
f) 24 $
1 32$
O 9G$
()
....
l>
......_
'
s:
0.37 $
z
l>
o
m
0.016 $
=I
....
l>
"'
o
"'
o
"'
6
0.05$
Cos1c1WLU
)>
0.37 $
5 36 $
Costes directos
Carqo f1na1
0.05$
'
Coste/anlls1s
()
()
0.25$
1 500 $
1500 s
Cos te1a o
Costes varios
20$
-------
Vida til (ar1 os)
instrumento
Mez claoor
0 00 $
-
Cosle/an 1sis
ut11Jzado
1IUPnte
Equipamiento
4 46 s
000 s
Cosle/pkg
r y es tndares
Coste /un i dad
Magn1t ud/okg
Coste/pkg
y materiales
1
1
-=1 laboral
'i.0
Unidades de carga de trabajo (en este anlisis)
coste
Costeanlisis
Salario medio con complementos del tecn1co
.i:i.
o
Mas
WLU o
S a l a rios
Total C
Total directos
2.28 $
Total directo y total indirecto
5.36 $
Margen (m ar gen do bcnef1c10 m a rc ado 20%)
1.07 $
6.43 s
CAPTULO l
25k s
1-
20k s
1'111110 de cquilibric'
""'
15k$
IOk
LABORATORIO CLNICO: ORGANIZACIN, OBJETIVOS Y PRCTICA
5U
20
'.\. <k a 11 l b 1 s (<'ll 1111lc')
30
Figura 15. Anlisis de equilibrio.
Tabla 1- 25
Cdigos y procedimientos en los que Intervienen

tos patlogos
reas del laboratorio
Aplicaciones de los cdigos
Citopatolog1a
Cilogent i Ga
Componentes tcnicos y profesionales

Cod i l1cac i n ICD9 (Clasificacin
lnlern.:icional de las Enfermedades.
revisin 9 ". Modificaciones Clinicl'ls
Putolog1a chnica
Banco de sangre /
medicina de
(ICD-9-CMI)
Cod1f1cac1on SNOMED
(Nomenclatura Sistemati7ada de
Medicina H um a n3 y Vet eri na ria)
Codificacin p3ra la ccrtil1cacin
Codificacin TPA
transfusin
Formularios
Formularios de
fact ur ac in
Formularios de remm;:s
(Ex p licacin de
beneficios ICDl3J)
Medidas
Medinas L ocl'!l es de
Med1cos (PLl:M)
Exarnenes
Nol1f1cacin al benclic1ano por

a d ela n tad o
Una vez que se ha completado el anlisis y que se han determinado los

cosles reales se debe eslablecer un llimo cargo u honorarios. La determina
cin de lo que se ha de cargar finalmente puede ser todo un reto debido a que
los parcenlaJes de los reembolsos que hace un tercer pagador son enorme
mente variables y a un mercado allamente compelitivo. El valor que se perci
be por los servicios del laboratorio sin una valoracin completa de los costes
a contracorriente generados por las decisiones mdicas basadas en los an
lisis es variable. debido a que los servicios son de naturaleza intangible y no
envejecen. En la mayora de las prcticas comerciales el margen de beneli
cio marcado vara de un 10% por encima del coste a ms de un 50% depen
diendo de lo que pueda soportar el mercado. Cuando se determina lo que hay
que cargar al linal se tiene que buscar la recuperacin de los costes directos
reales. el porcenlaje pertinente de los costes indireclos y el benelicio suli
cienle para manlener el funcionamiento del laboratorio (Travers. 1994). La
lista de los honorarios del laboratorio (tarifas vigentes) debe ser revisada por
el gerente al menos una vez al ao y por una agencia externa cada varios
aos para garanlizar la exactitud del cdigo de T PA y que los precios son ade
cuados. Los laboratorios que no conocen sus costes no pueden ser compeli
tivos y sus resullados financieros sern deslavorables.
PATOLOGA V CODIFICACIN
Y REEMBOLSO
DEL LABORATORIO
La delinicin del papel del patlogo para establecer y manfener los cdigos
adecuados de la lerminologa de los procedimientos actuales (TPA) (AMA
2000) que se utilizan para facturar con exactitud los servicios profesionales
prestados es compleia y requiere revisiones peridicas. En la Tabla 1-25 apa
recen las reas relacionadas con el cdigo que garantiza el papel del patlo
go y su participacin. Se debe prestar una atencin especial a las notas entre
41
parntesis que aparecen en los cdigos TPA en el libro de cdigos, ya que

ayudan a comprender los descriptores (las descripciones slo para ese cdi
go) o conducen al cdigo correcto o ayudan a definir la dimensin de la deli
nicin utilizada.
La patologia anatmica incluye los exmenes posmortem (autopsia), la
citopatologia y la patologa quirrgica. Los procedimientos de los exmenes
posmortem estn enumerados en los cdigos TPA del 88.000 al 88.099 e
incluyen todos los procedimientos de necropsias (autopsias). Estos codigos le
permiten al patlogo que hace ta necropsia indicar el nivel de complejidad de
la misma y el de aquellos procedimientos efectuados como parte de la autop
sia solicitados por un lerense o por un investigador. Estos cdigos son parti
cularmente tiles para los hospitales que hacen exmenes forenses como un
servicio a otros estamentos sanitarios: debido al descenso en el nmero de
autopsias en todos estos aos se hace dilcil. financieramente, mantener una
morgue moderna y segura. Estos cdigos pueden ser tiles para facturar
cuando este servicio est fuera de coberlura.
Los cdigos TPA para la citopatologia van del 88.104 al 88.199. Estos ser
vicios incluyen la citologa bsica de fluidos. frotis ginecolgicos y no gineco
lgicos y el ANF. Los anlisis de citometria de flujo y de ciclo celularADN han
estado tradicionalmente incluidos en este grupo. aunque se han convertido en
entidades bien definidas por ellos mismos. Los lrotis de c11opatologia de flui
dos estn codilicados con los nmeros 88.104. 88.106. 88.107 u 88.108 y
estan divididos en si se hacen directamente de un fluido corporal o si se utili
za un mtodo de filtro. Ambos mlodos se pueden emplear, especialmente s1
se utiliza la tcnica de concentracin. Tambin se dispone de cdigos adicio
nales para la citopatologia forense y para la identificacin de cromatina
sexual.
Una seccin importante de la citopatologia trata del trot1s ginecolgico de
Papanicolau (Pap) y de los numerosos cdigos que describen las metodolo
gas que se utilizan. Hay ciertos cdigos que son especficos del sistema de
informacin ms ampliamente utilizado, el sistema de Bethesda (ESB). Ahora
hay numerosos cdigos para los procedimientos relacionados con los mto
dos de recogida (recogida de capa fina), del anlisis manual de portaobjetos
y del anlisis automatizado o anlisis asistido por ordenador y reanalizado de
portaobjetos o ambos. Los cdigos para estos frotis de Pap van del 88.142 al
88.154 y tambin del 88.164 al 88.167. Adems. Medicare ha designado el
cdigo P3.000 como un cdigo especifico para los sistemas de cdigos de
procedimientos comunes (SCPC), nivel 11 de la HCFA, para que se utilice
cuando se hace un anlisis de Pap rutinario. La definicin. segn ha sido
determinada por Medicare, es cuando se hace el screening como parte de un
examen habitual y peridico que no est basado en 'una necesidad mdica.
Todos estos cdigos. excepto el 88.148. se utilizan para las evaluaciones tc
nicas de un frotis de Pap y se hacen "bajo la supervisin del mdico. El cdi
go +88.14 t se utiliza para los lrotis de Pap anormales en los que sea nece
sario que un patlogo d una interpretacin profesional, y se utiliza adems
del cdigo para el servicio tcnico. La utilizacin de un +" delante del cdigo
TPA lo designa como un servicio adicional, y tambin se puede utilizar para
cualquier sistema de informacin. El cdigo equivalente de Medicare para la
interpretacin profesional es el P3.001. Medicare tambin ha aadido nuevos
cdigos de screening para los lrotis de Pap "que requieren la interpretacin
1 Tabla 1-26
Anlisis gentlcs corrientes
Sindrome de Down
F1bros1s qu 1st1ca
Factor V-Leiden (trastorno de coagulac111}
Slndrorne del X frag1I (trastorno gen0t1co)
Hemocroma t os i s hered,tana (acumu acin de l11erro)
FISH parn detoct:ir t r nn s toc: c 1o nes reordenam1e11los o
m 1 c rodelec ionP.s
Ordonw n iento gn ic o de c l ula s l& T de Pnferrnedades de 111loma
y leuce m ica s
bcl-1 (linfoma cto clulas de mrintn)
bcl-2 (hnfoma folicular)
bcr (leucemia rniclogena cronica)
N-myc (ncuroblastom3}
En ferme dad de depranocitos
Dcl1cicnc1a do u -anl1tr1psina
Anal1s1s crornosmico c11ogcnt1co do sangro periferica.
de rnecJula sea de fluido amn1ot1co o de tejidos
42
SECCIN 1
PATOLOGiA CLiNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
de un mdico, dependiendo de si el frotis de Pap ha sido procesado utilizan

do una "capa fina automatizada" o el "sistema automatizado con reanlisis
manual". Debido a los avances tecnolgicos es necesario revisar anualmente
estos cdigos. El procedimiento para la evaluacin de la citopatologia hor
monal" es el cdigo +88.155. Est denominado como "enumerar por separa
do adems del cdigo (s) para otros servicios de interpretacin y tcnicos".
Advirtase la utilizacin del signo .,. delante del cdigo 88.155.
Los cdigos 88.160, 88.161 y 88.162 son para los frotis de citopatologia
que no estn incluidos en los procedimientos o fuentes enumerados anterior
mente. por ejemplo, las "preparaciones de toque" y los frotis no ginecolgicos
que no sean de fluidos. Un cdigo es para citopatologia. lrotis, cualquier otra
fuente. estudio ampliado con ms de 5 portas, con tinciones mltiples o con
ambas". La cod1licacin puede cambiar dependiendo de si el trotis est pre
parado por el patlogo o por un mdico rbitro. lo que lo hace necesario para
seguir con exactitud la lista de la terminologia empleada para cada cdigo.
A los cuatro cdigos para procedimientos ANF enumerados del 88.170 al
88.173 hay que prestarles una atencin especial para que se utilicen con pro
piedad. Los cdigos 88.170 y 88.171 son esencialmente de procedimientos
quirrgicos que delinen si la "aspiracin" se hace a nivel superficial o si se
hace en un tejido profundo con una guia radiolgica. (No hay ningn cdigo
para tejidos profundos sin gua radiolgica".) Estos dos cdigos no incluyen
la "interpretacin y el informe'', pero son cdigos de procedimientos que a
menudo son utilizados por los cirujanos cuando hacen un ANF en vez de por
los patlogos. quienes interpretan los resultados. Sin embargo, los citopat
logos especialmente adiestrados pueden hacer el ANF actual y tendrn que
utilizar estos cdigos para facturar por este servicio. La evaluacin de un ANF
(con o sin preparacin de frotis) para determinar la suficiencia de la muestra
est enumerada con el cdigo 88.172. Este cdigo se utiliza con propiedad
cuando se determina si la muestra obtenida es de la celularidad adecuada
para la evaluacin final o para estudios posteriores. No se utiliza para la inter
pretacin del ANF. La interpretacin y el informe de un ANF estn enumera
dos como cdigo 88.173
Es dilicil hacer la codificacin exacta para la citogentica debido a la gran
cantidad de procedimientos desconocidos que se pueden realizar como parte
de un solo estudio. En la Tabla 1-26 se muestran algunos ejemplos de anli
sis genticos corrientes que estn disponibles en la actualidad. Aqu es donde
el patlogo puede ayudar al personal de facturacin en la codificacin correc
ta de estos estudios altamente complejos. Los estudios de cultivos celulares
de tumores o de trastornos no neoplsicos estn enumerados en cinco cdi
gos del 88.230 al 88.239 que se utilizan para definir los componentes cuando
se hacen cultivos celulares habituales de citogentica clsica o molecular.
Adems de los componentes del cultivo tisular puede ser necesario seleccio
nar los cdigos apropiados para los anlisis de cromosomas (del 88.245 al
88.269) de estudios adicionales, para completar correctamente el anlisis
efectuado. En algunos casos puede haber tres o ms componentes que se
deben facturar; por ejemplo. el cdigo 88.264 se utiliza cuando se analizan de
20 a 25 clulas para los sindromes de rotura o para la linea base de inter
cambio entre cromtidas hermanas. Los mtodos de anlisis de la citogen
t1ca molecular utilizan la hibridacin in situ fluorescente (FISF ) para detectar
o confirmar desordenes genticos como el sndrome de Prader-Willi o las
aberraciones cromosm1cas. Los cdigos 88.271 al 88.275 cubren estos estu
dios. Un cdigo adicional. el 88.291. se utiliza para informar la interpretacin
de estos estudios.
Los cdigos relacionados con la crioconservacin. congelacin. almacena
miento y descongelacin de ciertas muestras estn enumerados por dos nue
vos cdigos, 88.240 y 88.241. Para utilizar correctamente el cdigo (s) para
cada lnea de clulas y para la descongelacin de cada alcuota de una mues
tra congelada se necesita utilizar mltiples unidades de cada uno de los dos
cdigos para hacer la intormacin y la facturacin de manera exacta.
La patologa qwrrgica que comprende los exmenes y la informacin de
las muestras de tejidos est especificada por niveles (del nivel 1 al VI), los
cuales se basan en el examen y en la 1nlormacin individual de tejido (s)
especifico(s). Cada muestra expuesta individualmente precisa una atencin
especial y debe ser informada en consecuencia. El nivel 1 se utiliza para las
muestras que slo necesitan un "examen grosero. como "dientes. materiales
quirrgicos (tornillos) u otros objetos que no sean tejidos". Los niveles subsi
guientes. del 11 al VI. designan los tejidos densos o los examenes de rganos
y los exmenes microscpicos que se basan en una complejidad creciente.

Por ejemplo. el nivel 11 es primordialmente para las muestras que necesitan la
confirmacin de la identificacin o la ausencia de enfermedad, como un apn
dice incidental. El nivel 111 designa, las muestras que son de complejidad limi
lada. como las de la vescula biliar, las de amgdalas o las de un quiste. El
nivel IV es el que. generalmente. se utiliza con mas frecuencia y designa los
tejidos que se oblienen de la mayora de las biopsias, bloques de clulas y de
otros tejidos de mayor complejidad. El nivel V designa los tejidos de una com
plejidad an mayor. como los de una biopsia del cerebro, de un tumor del timo
o de una conizacin del cuello del tero. El nivel VI identilica el examen de
aquellos tejidos de la mayor complejidad y el nivel de habilidad y de conoc
mientas del patlogo o del mdico o a ambos.
Es responsabilidad del patlogo garantizar que a esas muestras se les
asigna el cdigo TPA correcto basado en el extenso listado que se incluye en
el manual TPA (AMA, TPA 2000). Se recomiendan las revisiones peridicas
para ver cmo se asigna el cdigo TPA a las diferentes muestras de teidos
con el objetivo de garantizar la codificacin y facturacin correctas. Se debe
prestar una atencin especial a los descriptores de tejidos que se utilizan para
cada cdigo TPA ("necesitan la evaluacin microscpica de los bordes qui
rrgicos", " con o sin tubos ovricos y ovarios, otros diferentes a neoplsico1
prolapso" y "otros diferentes a los de reseccin de tumor") para garantizar la
codificacin correcta. Una muestra est considerada como una unidad indivi
dual que se presenta para su identificacin en un solo recipiente identificado
por una sutura. una marca con tinta, el tamao u otro identificador nico. A
cada muestra se la considera una entidad independiente y se la codifica pa
ra cada servicio que se preste. excepto cuando est indicado especficamen
te (p. ej., mama. mastectomia con ndulos linfticos regionales se debe fac
turar como un solo cdigo TPA. el 88.309).
Hay que revisar todos los ntveles de la patologa quirrgica como garanta
de que se utiliza el cdigo correcto para un solo tipo de rgano que refleja un
gradiente de complejidad. Un ejemplo de esto son las cinco muestras de
colon que estn localizadas en cada uno de los cuatro niveles que se basan
en la complejidad: 88.304 "colon, colostomia de estoma": 88.305 "colon. biop
sia'': 88.307 'colon, reseccin segmentada. para otras cosas que no sean
tumores"; 88.309 colon, reseccin segmentada para tumores; y 88.309
"colon, reseccin total. Las biopsias estn generalmente enumeradas con el
cdigo 88.305. pero pueden estar clasificadas a un nivel ms alto: en el cdi
go 88.307, "biopsia del cerebro": "biopsia del hgado-aguja/cua"; "pulmn.
biopsia de cua"; "pncreas, biopsia"; y "biopsia de testculo".
Otros cdigos adicionales (del 88.311 al 88.399) se utilizan en patologa
quirrgica para los procedimientos que se hacen conjuntamente con uno de
los niveles. Estos incluyen los estudios de descalcilicacin, de colorantes
especiales. de inmunocitoquimica. inmunofluorescentes y la microscopia de
electrones. Los estudios de colorantes especiales. de inmunocitoqumica y
inmunofluorescentes se facturarn por cada colorante o anticuerpo acabado.
Cada colorante o anticuerpo debe ser registrado aunque los resultados hayan
sido negativos (un comentario especfico para cada procedimiento realizado
e interpretado).
( Tabla 1-27
Medlcines y exmenes que necesitan la

interpretacin del mdico o del patlogo
Anlisis
Cdigo TPA
t1emoqlohinil
: 83020-26
[1cctroforesis de
: 84165-26
8418?-26
: 85576-26
Elcctrotorcsis de protc1na del suero
86256-26
' 86325-26
: 8633'1?6
87207 26
. 83912-26
. 84181-26
: 85390-?6
862!15 26
'86320-26
: 86327-26
'8716'1-?6
: 89060 26
Prote1nas Westeri1 t>lot

Aqreqac1n de plaquetas sdrigulncas
/\nt1cuerpos
1 uorcscentes titulo
Otras 111n1u rioetectrolorcs1s

Proced1rnientos
ck: 111111uriof11ac1on
Frot:s. colorantes e ntmrret;ic111

Exarncncs gcnct1cos
Anal1s1s Western tJlo1
Analis1s de f1brr1ol1s1s
Ant1cumpos ltuorescentes anahs1s
lnmunoelec1rofores1s de suero ( lf'F J

lnsayo de 1munoctcctrofores1,
F xarnen de cainpo oscuro
r xarnen cristales en el liru1do sinovia
CAPITULO
43
LABORATORIO CLIN CO: ORGANIZACION, OBJEllVOS Y PRACTICA
LJ\llVERSIDAD DEL ESTADO DE NUEVA YORK

de Ciencias <le la Salud de Sirncusa
Centro
Patologa Clnica
Especial
FECllA: 4 abril 2000

INFORME DE INMUNOl IEMATOLOGA
TIPO DE SANGRE: A. Rho(D) positivo. Kell negativo
ANTICUERPOtS IDE:\TlrlCADOS:
Anti-Kcll
RESUl_,__T_8.l_)O CI .NICO: Origina reacciones a la

DIFICTLTAD PARA E NCO NTRAR SANCIRE
No hay dificultad
transfusin: S
COMPATIRLE:
Puede llc\'ar algn tiempo
[]
Dificultad
Comentarios: Es un hombre de (i 1 aiios con una enfermedad de arterias coronarias al que en 11>98 se le hizo un
bypass en las arterias
co rona ria s ;
en la
m:tual i da d
ha sillo admitido con una angina inestable que ncccsita cllcte
rizacin y <mgioplastia. En su historial mdico ponc qm: padccc artritis rcumatoidc. tipo 11. diabetes mellitus.
hipcrtensicin. hemorroides e hipcrlipidemia. No hay documcntnda ninguna transfusin en su historial mdico.
Actualmcntc sc ha detectado anti-Kcll en el suero. El suero dcl paciente ha reaccionado con una de dos clu
las de anlisis y 3/12 clul:is de panel cn

anti-Kcll y se excluy
la fase lle antiglobulina. Un autocontrol fue negativo. Se identific el
todos Jos dcms anticuerpos.
El anti-Kcll es normalmente un anticuerpo lgG que se origina por una sensibilizacin previa va transfusin.
El anti-Kcll est asociado a las reacc i o nes hemolticas de las transfusiones.
Si es necesario hncer una transfusin de clulas rojas. se suministrarn unidades de un donante Kell ncgativo.
el 91 % de los donantes de ese tipo especifico ser:'!n compatihles. pero ser necesario hacer
J\proximadamentc
pruebas cnu:adas completas antes lle transfundir la sangre. Ser necesario un tiempo extra para encontrar unida
des col!lpatiblcs.
Dr. .lolm lernanl Henry. t\ 1.D.
Dra. Anna O'Grady

13ecnri.-i/Residentc de Pntologa
Consulta general de anticuerpos
Patlogo Clnico Auxiliar*
* 1 Jc comprobado el historial clnico del que
disponemos. los resultados del lahoralorio y la

interpretacin de la bccarialrcsidcntc. he hecho
Factura intrnllucidn en el ordenador

del lahoratorio por
_
____
los cm11bios de redaccin donde lo he credo

oportuno y confirmo la interpretacin rinal y la
hemoterapia que se ha recomendado.
Figura 1-6. Informe de inmunohematologia: ant1-Kell.
Hay tres cdigos (88.321, 88.323 y 88.325) para las "consultas e intormes
de muestras, dependiendo de la naturaleza de la mueslra, de la preparacin
que necesita y del nivel del analisis requerido para completar el informe. Hay
otros cdigos adicionales para las consultas de patologa durante la ciruga
(cdigos 88.329, 88.331 y 88.332). El cdigo 88.329 no se utiliza con el
88.331 ni con el 88.332. Estos ltimos se utilizan para hacer una consulta e
incluyen una seccin de congelacin (el 88.331 para la primera muestra) y el
88.332 para cada muestra adicional
En la patologa clnica/consultas del laboratorio se utilizan los cdigos
80.500 (limitado) o el 80.502 (amplio). Estos son los examenes y mediciones
del laboratorio que requieren que un patlogo o un mdico interpreten o emi
tan un juicio mdico cuando dan un informe. Para las consultas se necesita
.
una peticin por escrito de la entidad sanitaria y se debe incluir un intorme por
escrito de la interpretacin o recomendacin del patlogo. Si la informacin
interpretativa la da un especialista del laboratorio que no sea mdico, se con
sidera que ese servicio no es una consulta profesional y que no hay que
pagarlo. Antes de utilizar estos cdigos hay que examinar las condiciones y
los requisitos del pagador.
Ciertos procedimientos del laboratorio necesitan una interpretacin profe
sional. Estos servicios globales se pueden dividir en dos partes. Por lo gene
ral. los servicios del laboratorio son tcnicos por naturaleza, pero en las areas
especificas de patologa una parte los realiza un mdico (patlogo) y
Medicare paga por ellos con arreglo a un programa de tarifas distinto. Este
programa de tarifas permite que se facture por un componente profesional"
SECCIN 1
44
PATOLOG A CLNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
l IO S l' rJ A L UNIVERSITARIO
l3ANl'O DE SANCilU:!l\IEDICINA DE 1
EVALUACIN DE l.A REACCI'\J A
Tml;i la infonnm:in debe ser comple1ada para facililar la rapidez en la c\alu:1cin del laboratorio
hcha
Hora en q1e el banco <le sangre nolil"ie la reaeci1'in_ 21 :45
Z{..Z6{QQ
('.:lulas nias
N". de la unidad <le sang r e OIK5 3921R ( 'omponente lransfundido:

Inicio de la lransl'usin (lq
19:00
Hora en que acab __21.:_lf.5
O l'laqu,1a
(e\I. -lh00)
Ol 'noprc,ipitado
Plasma
1m:U"Ui- ffiru;____ 111 l.
Cantidad de produi:10 lranfundidn
RA '-.:SrUSlfr\J
LA rRANSFUSI:\
C'O'llllWI. m1n\\ 111' E\HJnlrn\: ,La i n fo rma cin en la pulsera <l<:I pa .:i e1 1 1 e era la misma qrn: en la etil ue1 a de rrnnrl"'"n'!
Sigrnh 'itales:
Antes de la transfusi1\n
Pulso
Sintomaslgnns
O Escalofros
O 1 r i pnt ens in
O.ladeo'
Anli:s de la transfl"inJ 34/62
Presin sa11gui1K'a
Temperarura corporal Ant.:s de la 1ra11sfi.1sin L.Q 4
que presenta:
(sei'ialar todos los
92
O 111.'moglohinuria
O Dolor de <:abe1:a
En d mnnH:nto en tiue k'rmin la tr;111sf,i11

Fn el nwni.:nto cn que termin la Ir:msruin
que presente)
O Fah;1 de re,pirncin
O Oolnr en el pecho
Fiebre
En d m omento en que termin<'i la trnnrusi1'i11
D N;'HISl''
r-,,)
1 28(5 2
390
l)7
O Dolor de espalda
O Enroiei:imiento
O Urticaria. mancha-; roja'>
1aquicard1a
O l lipertensh'in
Si
Firm;1 de la enfermera
Otros resultado!> d nico s y
e\'aluaciones:
t\ID
E\ \Ll.\('I<h
l'\/Wl.\I.
Comprohacit'in realitada por el l cnic u : Toda la informacin de la s mu,stra,, ,olii:itud : uni<laJe, dl'I d l111antc . currccra:
Comprohacin de hcmlisis: Libre de Hgb en suero post. r ra n s. Y\e<JW& Lthre de hgh en orina p1>,1. 1ra11,_Jo.1tro
J(s
D t-.o
Libre de hg.h en suero posl. tran s . g:get-t'w&
Grnpos ABO
del Rh
Tipiril:aciu
e:
-e
.;:
l\'luesr ra del receptor pretransfusin
Muestra del receptor po:-.lnmsfusiiin
Q 7lf9o 77f9.-
Unidad n".(scgmento1alicuota
0[](539218
-
o se ha ind i cado ningn
TQ9-
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tlel receptor
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e:
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...;
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..:!'
'
o
o
ln1.:rprc1aei11
'$- 1'/'0J.ti1r p r 11ell

'$- B)'ClttM fl,\ T ICll
7519-
13pou. iNo
trabajo posterior
Anlisis de anticuerpo,.; ir re gula res
37
SI
\IJ(j
Sil
SI
Pruebas cnuadas con el

o
Sil
Po:-.. Cont.
alcuota.
l.S.
segme n to .
de labolsa
37C
Al ICi
Pos. l'ont lnterpr.:tacin
Muestra del receptor pretransl"usin

Muestr:t del rcceptllr postra11sfusin
Tecnlngo del
banco
de ..;angrc
O rnos D. \ J\ 1t:.'\t:shn:t11C10'\t:s:
Grnmos de <.:olmante en la bolsa de sangre
L\11tn.-.t'\ c1.i' tC:\ &
-.u-:11"1 !El\ ro: (por fornr. vase el reverso)
Figura 17. A. Formulario de evaluacin de la reaccin a la lranslus1n (una pagina con dos caras, A y B).
Culli\l> d, r,siduo
C2Ul0- Re\.
11 97
CAPITULO l
45
Nombre:
!\IR# :
f (OSl'ITAL UNIVERSITARIO
f1ANC'O
DE
SA:\lU::fl\IEDICINA
DE LA TR,\l\SFUSIN
EVALUACIN LJE LA REACCIN A LA TRANSFUSI'.\
DOB:
Lugar:
li\IPRESIONES Cl.ij\.ICAS Y SHilJIMll:NTO

EVALUACIN CLNICA: El paciente es un hombre de 28 aos que ingrcs el da 16-1-00 con un gran hema toma
l:pidural l'rnnto1cmporal derecho. producido por la cada desdl..' una <.:sc akra el dia anterior. lngrl..'so con un coma 1k
grado .1 en <.:seala Glasgm\ y sl..' ll..' hi10 una e1-ar1l..'oto111ia de urgencia para evacuar el hematoma. Antes de ete inci
dcnle estaba ;1110. Nunea k haban hed10 una transfusin y 110 ll'nia un historial eonm:ido de aloan1icuerpos dl
CRS o de an1irnerpos anli-l ILt\.
El da 16-1-0ll. en la s ala dl recupcralin. se le 1nm s fu ndi ti una unidad de erit roc i tos emp;1que1ados debido a la
prdida de sangre durante la operaein y taquic:mlia. A1 pael'nll' no se k medic antes de la t ra nsrusin. espul-s
de haberle transfundido la mitad de l a unidad el pacirnte l..'xperiml..'nt un aumento de temperatura. de 40_.+ a 41,(i
grados Cclsius. Los 11tros sig nos \itaks del paciente alll es de la transfusin eran (Pl3: 1341(12. P: 92). IJespul-s de la
transtl1sin los signos \i1:iles l'l-:111 ( PH 128 '52. P: 91 ). Durante el tiempo de la transfusin se 111 a11 tu,o hc111odin111i
c:1111entl' estable. No necesit ninglin tralamiento espel'ifico.
EXAMFN DET/\LLADO DEL LABORATORIO: Al paciente se le ha
tipificado
del grupo H. Rho (11) positho por
medio de la repetiein del n11liis de las muestras de a111es y despus de la transfusin. La unidad donante era dd
grupo B. Rho (0) positi\o y ern ABO compatible eo 1 1 el donante. No ha habido errores al copiarlos. lI anlisis
directo de anliglobulina. antes y despus d.: l:i transrusitin. dio negati\o. l'.I an:ilisis Coombs indircl'to de a11tieuer
pos a11tes de la transl'usin dio n egati\o La muestra d e suero tomada tkspus de la transJ'11siti11 n o mostr hcmlisis
visible. La muestra de orirw tomada dcpul:s de la transrusin dio positivo en una cantidad i nsign iric ante de hemo
globinuria: sin embargo. se cateteriza al pal'ientl'. No se han hecho eulti H>s de la unidad.
.
IMPRESIN: REACCIN FERRIL. NO llEMOLTICA A LA TRANSflJSIN

COME1'TARIOS: Los sn10111as del paciente son enorn1L1111.:11te coherentes l'Oll una r.:aecin lchril. no hemoltica. a
la transfusin. Las
n:aeeiones frbrilcs cst:in L'omnmenlc asociadas rnn la transfusin de citocinas deri\adas de leu
que se acunwlan durante el ahnacenamiento de la sangre. Las reacciones febriles lamhin se pul'd.:11 produ
cir por lo anticuerpos anli-lc11Loeiti1s y anti-plaqu<.:tas d1.:I receptor que reaccionan a las l l'lulas 1ransr11ndidas del
donante. l:.11 este caso. el pacienl.: sufra un grave estrs psico lg il'o senrml:lfio a su prin1era patologa y l'ruga
subsigui1.:11te y ya estaba khril incluso antes de empezar la t ra n sfusin l'or lo tanto. la subida de la temperatura
pudo haber sido un componente de -;u primera enlcnnedad y no tener nada que ver eon la transfusin. Se aconseja
que se le ad min istre Ty knol antes de hacerk cualquier otra transfusit.lll. F.n algunas situaeion.:s clnicas tambin es
11il la pr111Ldicaein con ditcnhidramina (13enedryll demerol o hidrocortisona. Si el paciente rn11ti11u:1 teniL11d11
reaceio11es lcbriks. a pes1r de la adecuada premedicaein. contactar. por ra,or. con el residente del ham:o dl s:rn
gre. para \ er si disponen de productos sanguneos con los leucocitos rLduLidos.
cocitos
* lle rom pro ba do el historial clni

co d i sponi ble y los resultados del
l:ihoratorio, he comprobado la intt>r
pretacin del residente. he hecho
cambios en la redaccin. donde lo
he credo oportuno y he completado
el diagnst ico firn1l.
Residente en Patologa
Dr.
-------
Dr.
De guardia en el banco de sangre ml..'dieina de tra11sJ'usi11
B
Figura 1-7.
(Continuacin) B. Formulario de evaluacin de la reaccin a la transfusin (una pgina con dos caras. A y B1.
46
S EC C I N 1
PATOLOGIA C L I N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO
(CP) si cumple con ciertos criterios. Esta parte del CP la paga Medicare con
arreglo al apartado B del programa, mientras que a los hospitales se les paga
con arreglo al apartado A. A un laboratorio independiente que realice trabajos
de laboratorio y de patologa no hospitalarios tambin se le pagar con arre
glo al apartado B. pero se le pagar con arreglo al ndice global del programa
de tarifas autorizadas por todos los servicios, incluyendo a aquellos que ten
gan componentes profesionales y tcnicos.
Los servicios profesionales de un patlogo o de un mdico se presentan
utilizando el cdigo TPA con el modificador "-26". Cuando esos mismos cdi
gos llevan un "-CT", al componente tcnico se le factura como un servicio no
mdico del laboratorio. Adems de los cdigos 80.500 y 80.502 para consul
tas de patologa clnica hay algunos anlisis que necesitan la interpretacin
de un mdico y estn enumerados en la Tabla 1 -27 (registro federal, 1 997).
Los cdigos para las consultas del laboratorio clnico (80.500 y 80.502), los
cdigos para el servicio del mdico del banco de sangre (86.0n, 86.078 y
86.079) y para la interpretacin del mdico de la citopatologia de los frotis de
Pap no tienen componentes tcnicos.
Los servicios del mdico de hematologia incluyen la interpretacin de un
lrotis de sangre perifrica (85.060) y la interpretacin de un frotis de mdula
sea (85.097). Dos cdigos de procedimientos son para hacer una aspiracin
de mdula sea (85.095) y de seccin de hueso e incluyen a los cdigos
38.230, 38.231 . 38.240 y 38.241 . Estos cdigos cubren el procesamiento de
la mdula sea/recoleccin de clulas madre para trasplantes. Un cdigo adi
cional (86.915) puede ser til cuando se hace el tratamiento y el procesa
miento el cdigo: 88.240 aparece en el listado como estudios citogenticos
para la crioconservacin, congelacin y almacenaje, y el 88.241 para la des
congelacin y la expansin.
El cdigo para la flebotoma teraputica es el ltimo cdigo que aparece en
el listado del TPA con el nmero 99. 195. Los servicios mdicos que se pres
tan a los donantes autlogos (99.201 ) se hallan en la seccin de " Oficina u
otros servicios para los pacientes ambulatorios'. Es necesario localizar el
cdigo apropiado basndose en la naturaleza del servicio, la localizacin y la
evaluacin que se ha realizado. A esta seccin se la conoce como la de los
cdigos de evaluacin y revisin (E&R). Se necesita un gran cuidado y mucha
diligencia para seleccionar el cdigo exacto que describa mejor los servicios
preslados.
En el manual de la TPA hay una introduccin de nueve pginas a los cdi
gos E&R que es til para comprender cmo hay que aplicar el cdigo correc
to. Se debe documentar por escrito cada elemento clave enumerado con un
cdigo para garantizar que se ha prestado ese servicio. Esto es importantisi
mo cuando para la consulta al patlogo y para la visita al paciente se necesi
ta una orden puntual y/o el registro en la historia mdica del paciente o
ambos, (p. ej., el cambio teraputico de plasma a un paciente con sndrome
de hiperviscosidad; una leucaferesis a un paciente con hiperleucocitosis o
trombocitosis; el cambio de clulas sanguneas a un paciente con una drepa
nocitemia en crisis). Los niveles de 1 al IV definen las visitas generales inicia
les frente a las visitas de revisin de seguimiento.
Los cdigos adicionales han sido diseados para cubrir los servicios que
Medicare no paga y estn en la lisia como SCPC. Los SCPC lienen tres niveles:
El nivel 1 es para todos los cdigos de la T PA . que son los cdigos num
ricos de cinco dgitos.
El nivel 11 es para los procedimientos, servicios o materiales que no estn
en el listado de la TPA o que la HCFA desea utilizar en lugar del cdigo de la
TPA. Con frecuencia los cdigos del nivel JI empiezan con una letra seguida
de cuatro nmeros. Por ejemplo. el P3.001 es para el anlisis de un frotis de
Pap realizado por un mdico. Eslos cdigos estn disponibles para ser utili
zados en todas las reas de Medicare y se usan principalmente para descri
bir los "frmacos, aparatos protsicos, procedimientos nuevos o excepciona
les y tambin productos sanguneos".
El nivel 111 se utiliza primordialmente por un portador especfico de
Medicare. stos se utilizan normalmente con una letra que empieza desde la
W hasta la Z seguida de cuatro nmeros. Los cdigos del nivel 1 11 no se usan
con frecuencia.
Los cdigos de la TPA del laboratorio clnico cambian frecuentemente de
un ao para erro, por lo que es esencial hacer una revisin anual de la lista
oficial de precios. Estos cambios se producen como resultado del plan de con
formidad de los laboratorios iniciado por la HCFA. Los paneles orientados de
Tabla
128
Composicin de paneles de enfermedades
y rganos y cdigos TPA (ao 2000)

P a n eles
Cdi gos TPA
1 . Panel metablico bsico
80048
Glucosa
Ca l c io
8?9'1 7
823 1 0
Crcatini na
82565
84520
84?95
N i trgeno de la urea (BUN)

Sodio
Potasio
Dixido de c<1rbono
84 1 32
82374
Cloruro
82435
2 . Panel metablico general

AST. SGOT
ALT.
80053
84450
SGPT
84460
82247
84075
8'1 1 55
B1lirrubina tolCJI
Fosl a tas a . alcalina
Protenas total
A l b mi na
82040
G 'UCOSl
BUN
Creatinina
82947
84 120
82565
Sodio
Potas io
C l o ruro
Dixido de carbono
Calcio
84295
84 1 32
8?435
823 74
82310
Transterasas amino asparlato (TAS) (SGOT)

Tra nste r a sa . amino alan1na (TAL) (SGPT)
80076
84450
84460
3. Panel de ICJ fu n ci n heptica
Fosfatasa. alcalina
Bilirrubina. total
Bi l 1 r r ub1 na . d i rec to
Protenas, total
Albmina
84075
82247
82248
84 155
82040
4. Panel de li hepatitis aguda

Antgeno de superficie de la hepa1i1is B (HBsAG)
Anticuerpos del nucleo de ICJ hcpCJlitis B ( H bcl\b),
anticuerpos lgM
Anticuerpos de la hepatitis e
Anl1cuerpos de la hepatitis A
anticuer pos l g M
5 . Panel de l a funcin renal
Creatinina
(HAAb),
Nitrgeno de la urea
Calcio
Fsforo, inorgnico (foslato)
Sodio
Po tasio
D1x1do de carbono
Cloruro
A l bm i na
86705
86803
86709
80069
82565
84520
823 1 0
84 1 00
84295
84132
8?374
82435
82040
82947
Glucosa
6. P ane l de electrlitos
Dixido
C l oru ro
80074
873'10
8005 1
82374
de carbono
82435
Potasio
84132
Sodio
84295
Cdigos T PA.
ucscr pc1onP-s
y rnillenal son copyrighl
Assoc1a11on Todos los derechOs reservados
A me r ica n
Meo cal
rganos y enfermedades (del 88.048 al 88.090) han evolucionado y se han

hecho cambios anualmente para reflejar su uso actual y tambin para las nor
mas de pago de los grandes pagadores (Tabla 1-28). En la TPA de 2000 que
dan once paneles y de ellos ocho contienen un anlisis o ms de los anlisis
que han formado parte de los 22 conocidos como los anlisis automatizados"
basados en una designacin hecha por la HCFA.
La ulilizacin y la facturacin de estos 'anlisis aulomatizados" se ha con
vertido en un complicado problema que los laboratorios han tenido que resol
ver. No todos los pagadores estn de acuerdo en la forma en que se les tiene
que facturar, por lo que algunos de ellos no reconocen estos paneles. Es
importante que el departamento de facturacin de los laboratorios siga las ins
trucciones de sus respectivos pagadores. Los responsables de codificar
correctamente y de las prcticas de facturacin necesitan revisar los cdigos
SECCIN 1
47
PATO LOGIA C L I N I C A / MEDICI N A DE L A B O R ATORIO
de la TPA con regularidad para garantizar que la facturacin es exacta o
Actualmente se utilizan dos impresos de facturas estandarizados. El que
deben consultar con un asesor de una firma independiente para que revise los
utilizan los mdicos y los laboratorios es el HCFA 1 .500 y el otro, el UB-92
cdigos cada varios aos.
(HCFA 1 .450), es el que utilizan principalmente los hospitales. A los mdicos
La codificacin de los diagnsticos est incluida en la lnternational
y a los laboratorios que facturan a Medicare se les exige que utilicen el impre
Clasification of Diseases, revisin 9.. Clinical Modification (ICD-9-CM). Los
so HCFA 1 .500 para facturar sus servicios profesionales o los de los labora
mdicos en ejercicio, incluyendo a los patlogos, deben familiarizarse con la
torios. Medicare usa dos impresos y dos intermediarios fiscales ( IF); el paga
utilizacin correcta de estos cdigos. Los cdigos ICD-9-CM tambin los utili
dor de la parte A (llamado el "intermediario") utiliza el impreso UB-92 y el
zan casi todos los pagadores de servicios mdicos. El uso incorrecto de los
pagador de la parte B (conocido como el "portador") utiliza el HCFA 1 . 500.
cdigos de diagnstico puede dar lugar a que no se paguen las reclamacio
Los impresos de remesas (explicacin de los beneficios [EDB)) tienen varios
nes, o en ciertos casos a iniciar un proceso judicial. Es fundamental la utiliza
formatos, el ms corriente ahora es por transmisin electrnica y que despus
cin del cdigo mas especifico de todos los disponibles y codificar con el nivel
imprime el proveedor. Esta forma de pago documenta los resultados del paga
ms alto de especificacin (llevando el cdigo al cuarto o quinto dgito cuan
do sea necesario, primero hay que codificar el primer diagnstico, seguido por
dor por los cargos presentados. De esta forma, el cargo presentado. el pago y
la disposicin de cmo se pagaron esos cargos (por completo. reducidos o
el segundo, tercero y as sucesivamente).
denegados) estn documentados. En el EDB tambin se debe dar una expli
La codificacin NSMHV, o la Nomenclatura Sistematizada de Medicina
cacin de cmo se pagaron estos cargos o por qu se denegaron. Aunque el
Humana y Veterinaria (SNOMED, 1 976), es un vocabulario codificado, deta
personal de facturacin es el responsable de realizar estas !unciones, el pat
llado y especifico de nombres y descripciones sanitarias que pone el ndice,
lago o el gerente deben asumir un papel activo para entender y estudiar las
almacena y es capaz de recuperar la informacin de una historia mdica com
remesas y para saber lo que se factura y cmo se ha liquidado. El patlogo
putarizada ( Spackman, 1 999). La SNOMED se dise para llevar la informa
debe solicitar que se le enve habitualmente para revisarlos un cierto nmero
cin a otros miembros del equipo, para disponer de la historia del paciente,
de EDB (p. ej., todos los que entran en un determinado da del mes). Si las
para establecer los protocolos de control de las entermedades, para manejar
remesas entran semanalmente esto se puede hacer cada cinco semanas.
los resultados, para cuantificar los resultados de los anlisis y estudiar los
Usando esta tcnica es posible observar y tener acceso a los cargos y a los
costes de contencin y para facilitar la facturacin. La !acuitad de patlogos
pagos. Debido a que la conformidad tiene tanta importancia es absolutamente
americanos facilita la SNOMED. Se esta desarrollando un sistema de enlace

electrnico elaborado de los cdigos TPA, de los cdigos ICD-9-CM y de los
La revisin de los EDB es una ayuda para determinar los cambios que puedan
cdigos SNOMED. Este sistema facilitara y aumentar la facturacin, la codi
ser necesarios para garantizar que los cargos se presentan slo por los anli
necesario revisar, observar e involucrarse en el proceso de facturacin y pago.
ficacin y los diagnsticos con la gestin de los resultados clnicos y una aten
sis que se han hecho realmente. Tambin le permite al patlogo o al gerente
cin al paciente ptima.
entender a dnde se debe dirigir la denegacin del pago.
La codificacin de ingresos centralizados es una codificacin obligatoria
La poltica de examen mdico limitado (PEML) es una guia desarrollada
para uso del hospital y no la utilizan los patlogos para sus facturaciones. Los
por Medicare basada en bibliog rafa mdica pertinente, en pautas del ejerci
hospitales utilizan los cdigos de ingresos centralizados, con una numeracin
cio profesional. en organizaciones de control y en otras fuentes para determi
que va del 3 1 0 al 3 1 9 para facturar los servicios de componente tcnico de
nar las condiciones clnicas y mdicas en las que se solicita. se procesa y se
patologa de los pacientes ambulatorios de Medicare. Los cdigos de ingre
factura, convenientemente, un examen de laboratorio especifico (Boothe.
sos centralizados del 300 al 309 se utilizan para la mayora de los servicios
1 997) . Actualmente, el portador puede variar estas politicas, que estn en un
de los laboratorios clnicos. y los cdigos del 380 a 399 se utilizan para los
proceso de estandarizacin. Cuando se utiliza una PEML para un anlisis
suministros del banco de sangre, los servicios y los cargos de administracin.
especial aprobado en las listas de los cdigos ICD-9 conjuntamente con la
Esta codificacin es obligatoria en Jos impresos de lacturacin de los hospi
peticin del anlisis se proceder a su reembolso. Medicare no pagara por los
tales, el UB-92, tambin conocido como el impreso HCFA 1 .450.
cdigos ICD9 que no estn en la lista y se har al paciente responsable de
Los c:digos de especialidad certificada son cdigos de tres digitos disea
ellos si ha firmado una notificacin al beneficiario por adelantado (NBA). Una
dos por la HCFA para restringir los pagos a los laboratorios independientes de
NBA es un impreso que el paciente debe firmar antes de que se obtenga la
los analisis y los procedimientos. Cada anlisis o procedimiento est dentro
muestra. Por medio de este impreso se le notifica al paciente. por adelanta
de una categora certificada o de varias. A los servicios prestados por los labo
do, de que el procedimiento, o el anlisis, que se le va a realizar puede que
ratorios clinicos en una especialidad para la que no estan certificados se les
no sea un servicio cubierto por Medicare, y se le da la opcin de negarse al
deniega el pago. Los laboratorios deben ser conscientes de que este proce
so de certificacin para cada laboratorio puede atectar al pago de sus servi
de gran utilidad para los anlisis del laboratorio clinico que se utilizan para
cios. Tienen que asegurarse de que todos los analisis que se han hecho estn
anlisis, as como tambin para las conclusiones de un caso y para los an
test o hacerse responsable y pagar por ello. Al igual que la PEML. la NBA es
incluidos en una de las listas de las categoras o subcategoras certificadas.
lisis diagnsticos. Es importante que el patlogo se mantenga informado
La numeracin de estos cdigos de especialidad certificada es:
sobre la NBA y sobre su utilizacin correcta.
010
100
200
300
400
500
600
610
620
630
700
800
900
Histocompatibilidad
Microbiologa
Serologia
Ouimica
Hematologia
lnmunohematolog ia
Patolog ia
Tejidos
Oral
Citologia diagnstica
Anlisis fisiolgicos
Radioinmunoensayos
Todas las categoras
Los modificadores se aaden a un cdigo TPA para identificar una altera

cin del servicio o un componente especial de un servicio. No todos los paga
dores reconocen o utilizan modilicadores, mientras que otros especifican los
que se tienen que utilizar para servicios especiales. Algunos de los ms
corrientes estn en la siguiente lisla:
-26
Componente protesional
-52
Servicios reducidos
-59
Servicio de procedimiento preciso
-90
Laboratorio de referencia (independienle)
9 1
Repetir el anlisis del laboratorio de diagnstico clnico
-CT
Componente tcrnco
OR Repetir el anlisis del laboratorio efectuado el mismo dia
Puede haber subcategorias para nuevas subdivisiones de los anlisis,

como. por ejemplo, la microbiologa con las subcategoras de bactenologia,
Es vital para la supervivencia financiera de un laboratorio y para la prcti
micolog a, parasitologia, virologia y otras. Si un laboratorio est certificado
ca de la medicina y de la patologa de laboratorio que se extremen las pre
con un nmero que termina en dos ceros, quiere decir que ha sido certificado
cauciones cuando se revisen. se cambien o se implanten nuevos cdigos
para todo lo de esa categora especifica. Un laboratorio certificado con el
TPA. Es igualmente importante que el patlogo o el mdico se involucren en
nmero 630, citologia diagnstica solamente, no puede facturar por procedi
este proceso, ya que no slo son responsables del informe del laboratorio.
mientas de patologa quirrgica.
sino que. finalmente. se les hara responsables de la factura que generan. La
http://Medc
i oModerno.BlogspoJ.com
48
SECCIN 1
PATOLOGIA CliNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
cooperacin con los mdicos para garantizar que las solicitudes de anlisis
son las adecuadas y de no se abusa de ellas. algunas estrategias como redi
sear los impresos de solicitud. la aplicacin de programas de sollware de
ordenador. la puesta en prctica de paneles personalizados de enfermedades

o de rganos (vanse Tablas 1-3 y 1 -28) y la formacin continua del personal
de los patlogos y de las empresas sanilarias puede ayudar a modificar las
prcticas de solicitud de anlisis inadecuadas (Yox, 1999).
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CAPTULO
Laboratorios de consulta mdica
Gregory A. Threatte, M.D.
NORMATIVA DE LABORATORIO
50
Y SU FORMACIN
Acta de Mejora de Laboratorios Clnicos de 1988
Formacin en el trabajo
Servicios de citologa
CUMPLIMIENTO
52
SELECCIN DE MEDIDAS
53
Volumen
MANUALES DE PROCEDIMIENTO
EN UN LABORATORIO
56
Recoleccin de muestras e identificacin

Metodologas
Seleccin de laboratorios de referencia
Intervalos de referencia
SELECCIN DE LA INSTRUMENTACIN
53
Metodologa hematolgica
Control de calidad
Mantenimiento preventivo
Asegurar la calidad
Metodologa qumica
ACREDITACIN
Anlisis de orina
58
NECESIDADES PARA EL ENSAYO
Monitorizacin de drogas teraputicas
DE LA EFICIENCIA
Metodologa microbiolgica
CONTABILIDAD DEL COSTE
56
Historial del personal
Requerimientos para la certificacin y licencias
NECESARIA
REQUISITOS PARA EL PERSONAL
55
PASOS MNIMOS RECOMENDADOS
58
REQUISITOS EN UNA INSPECCIN
59
BIBLIOGRAFA
59
PARA UN CERTIFICADO DE
LABORATORIO EXENTO
56
Los avances de la tecnologa mdica. como los sistemas de reactivos pre

empaquetados. reacciones y calibraciones controladas por microprocesado
res y la miniaturizacin de los componentes, han dado lugar a una generacin
de instrumentos de laboratorio modernos que requieren menos habilidad tc
nica por parte del operador. El aumento de la competitividad entre los mdi
cos de atencin primaria ha desencadenado una mayor preocupacin por la
comodidad del paciente. Muchos mdicos han decidido reducir las dificulta
des asociadas con problemas como aparcar cerca de los laboratorios de los
principales centros mdicos, el tiempo necesario, y la necesidad de segundas
visitas cuando llegan las medidas del laboratorio. El coste estimado de las
medidas de laboratorio y de las examinaciones y el desequilibrio entre la eva
luacin intelectual y la interaccin paciente-direccin y los encuentros como
las determinaciones de laboratorio (Hsiao, 1988) tambin han constituido un
incentivo para la medida y examen de los laboratorios en diversas situacio
nes. Puede constituir un valor mdico muy importante el que los mdicos dis
pongan de los resultados del laboratorio en un intervalo de tiempo lo ms
corto posible. Esta mejora en la eficiencia y en la comodidad del paciente
debe estar equilibrada con el coste y la predisposicin de la consulta mdica
a una sene de problemas que el mdico y los trabajadores pueden no estar
preparados para afrontar de una forma eficiente y efectiva. En la Figura 2-1
se muestra el numero de laboratorios de consulta mdica (POL) certificados
por la CLIA, relacionados con hospitales y laboratorios independientes. Por
estas razones, junto con otras, los patlogos y otros profesionales de labora
torio sern cada vez ms necesarios a modo de consultoria o como supervi
sores en la creacin, diseo y direccin de los POL. Varios capitulos de la
Parte 1, especialmente los Capitulos 1, 3 y 8, complementan la informacin
que se ofrece en este capitulo.
NORMATIVA DE LABORATORIO
Antes de la aprobacin del Acta de Mejora de los Laboratorios Clinicos de
1988 (CLIA-88) los laboratorios de consulta mdica no estaban regulados. Sin
embargo, en 1987, periodistas de investigacin publicaron en la prensa
nacional que algunos ensayos de laboratorio, especialmente los vistos en
algunos laboratorios de mancha de Papanicolau, no eran satisfactorios
(Bogdanich, 1987a, 1987b). Otros estudios denunciaban una mayor tasa de
error cuando comparaban laboratorios de consulta con los hospitales y labo
ratorios independientes (Lunz, 1987; Crawley, 1986; Bloch. 1988).
Probablemente debido a la magnitud de esta industria sin regular y a las pre
ocupaciones en cuanto a la calidad y los costes desconocidos, el Congreso
aprob el Acta de mejora de los laboratorios clnicos de 1988, extendiendo su
normativa a los laboratorios de consulta mdica.
La definicin de un laboratorio de consulta mdica varia, pero, en general,
esta categora se refiere a aquellos laboratorios cuyos servicios se limitan a
un mdico o al grupo de pacientes o consultas de un solo mdico.
Acta de Mejora de Laboratorios Clnicos de 1988

El CLIA-88 prohibe a cualquier laboratorio solicitar o aceptar muestras
humanas para su anlisis a no ser que posea un certificado expedido por la
Secretaria del Oepartment ot Health and Human Services (HHS) para cada
procedimiento que deba realizarse. Este certificado debe estar de acuerdo
con los estndares de realizacin denvados de la ley de CLIA-88 o por prue
bas de acreditacin de una entidad de acreditacin privada. o una autoridad
establecida, aprobadas por la HHS. Por definicin, un laboratorio es "Una faci-
CAPTULO
LABORATORIOS DE CONSULTA MEDICA
100.000
51
95 9
. 00
O Consulta mdica
90.000
O Centros mdicos
80.000
70.000
O Centros
60.000
----- -----< Hopital
50.000
40.000
--------j
relativos a hospitales, centros mdicos y laborato

rios independientes. (De la base de datos de la
HCFA CLIA, Julio, 1999.)
20.000
10.000
cnfcnncros
O Otros
l!l Hl-IA
30.000
FIGURA 2-1. Nmero de laboratorios de consulta
con
2.700
9)33
lidad para el examen de materiales derivados del cuerpo humano con el pro
psito de proporcionar informacin para el diagnstico, prevencin o lrala
mienlo de cualquier enfermedad, impedimento de, o evaluacin de la salud de
los seres humanos." Empezando en 1992, lodos los laboratorios estaban obli
gados a registrarse en el gobierno federal y pagar unas tasas de licencia
bienales para poseer un nmero de idenlificacin de CLIA vlido anles de rea
lizar anlisis de laboratorios empleados para el cuidado del paciente. Para
muchos laboratorios de consulta el CLIA-88 supuso una nueva era de lasas
de acreditacin y registro, documentacin de los procedimientos, control de
calidad y monitorizacin. ensayo de la eficiencia, inspecciones sorpresa y
multas potenciales para aquellos descubiertos violando la ley.
Requerimientos para la certificacin y licencias

El CLIA-88 se basa en estndares de laboralorio que varan de acuerdo
con la complejidad de la medida realizada. Los ensayos simples que la HHS
ha determinado de bajo riesgo para el paciente, incluso aunque se realicen
incorrectamente, estn exentos de la mayora de las regulaciones. Eslos lipos
de procedimiento incluyen aquellos que han sido aprobados por la Food and
Drug Administration (FDA) para su uso en casa, o que son tan sencillos y fia
bles que la probabilidad de que den un resultado errneo es despreciable.
Todos los laboratorios deben estar certificados o recibir un certificado de
exencin basado en la complejidad de los ensayos que se realizan.
Inicialmente se emple un enfoque en tres ejes para la clasificacin de
todos los ensayos clnicos basado en la complejidad del ensayo. Las tres
categoras son: certificado de exento o ensayos "exentos", ensayos de com
plejidad moderada y ensayos de alta complejidad. Los laboratorios que slo
desarrollasen ensayos exentos estaran libres del anlisis de personal, de efi
cacia y de los requerimienlos de seguridad ms rigurosos que acompaan a
los ensayos ms complejos. La HHS manliene el derecho de hacer controles
sorpresa para asegurar que estos laboratorios slo esln desarrollando los
ensayos exentos. Los ensayos originalmente exentos incluan el anlisis de
orina mediante tira reacl1va o anlisis del pH mediante un reactivo en pastilla,
la gravedad especifica, glucosa, proleina, bilirrubina, hemoglobina, celona.
leucocitos, nitrito y urobilingeno (vase Cap. 18). Tambin estaba exenlo la
glucosa de sangre entera (vase Cap.1) usando instrumentos aprobados por
la FDA especlicamente para su uso casero, micro hemalocrilos centrifugados
(vase Cap. 24), hemoglobina por el mtodo del sullalo de cobre o mediante
instrumenlos que contuvieran un solo analito con medida y resullado directos
(p. ej .. HemoCue), sangre fecal oculta (vase Cap 23), ensayos de embara
zo en la orina por comparacin visual de color (vase Cap 22), ensayos de
ovulacin para la hormona luteinizante humana mediante color y la tasa de
sedimenlacin de erilroc1tos (vase Cap. 24). Los laboratorios que slo des
arrollan ensayos exenlos deben registrarse y pagar una tasa bienal.
Una cuarta categora, microscopia realizada por el mdico (PPM) se cre
en 1993 y se expandi en 1995. Esta categora incluye los siguientes proce-
dimienlos: preparaciones hmedas, incluyendo preparaciones de mueslras

vaginales, cervicales o de piel; preparaciones de hidrxido potsico; prepara
ciones para determinar la presencia de oxiuros (vase Cap. 55); ensayos de
helechos: anlisis poscoilal cualitalivo de la mucosa vaginal y cervical; anli
sis de la orina y del sedimento de la orina (vase Cap. 18); mancha nasal para
eosinfilos, examen de leucocilos fecales y anlisis de semen para la deler
minacin de la presencia de esperma. Slo se permite a delerminados profe
sionales la realizacin de los procedimientos incluidos en esla categora para
mantener la exencin de estos procedimientos de la categora de complejidad
intermedia. Incluye a mdicos lilulados, dentislas, doclores en osteopalia o
pediatra y practicantes de nivel medio, como los enfermeros practicantes,
matronas y ayudanles de mdico.
Tcnicamente, los ensayos PPM esln clasificados por la normaliva como
moderadamente complejos, pero se !rata como un ensayo exento en lrminos
de inspecciones y anlisis de la eficiencia. . Otra calegoria de complejidad
moderada, denominada ensayos de tecnologa precisa (APT), lambin exis
le, pero ya que los ensayos de esla subcalegora han aparecido muy despa
cio, parece poseer muy pocas consecuencias prclicas. Para mantenerse
libre del laslre de la normativa para ensayos de alta y moderada complejidad,
el laboralorio de consulla puede elaborar su men, de modo que slo incluya
ensayos exentos y PPM.
Es importante enlender que la lisla original de ensayos exentos especifica
dos por el Congreso inclua slo una lisla corta de los ensayos genricos
mencionados anteriormente. Adems, se incluyeron previsiones para que los
fabricantes pudiesen aadir mtodos especficos a la lista de exentos a tra
vs de un proceso de certificacin inicialmente mantenido por los centros de
control de enfermedades (CCE) y la FDA. Esta funcin ha pasado a ser com
pletamente de la FDA a partir del 30 de junio del 2000. El incentivo para los
fabricanles, permitindoles abarcar un mayor mercado, ha desencadenado
un rpido flujo de instrumenlos y mtodos que pueden clasilicarse como
exentos. La lisia de ensayos exentos aprobados se aclualiza mensualmenle
y puede enconlrarse en Internet en http://www.phppo.cdc.gov/dls/clia/wai
ved.asp. Los laboratorios de consulta parecen eslar pasando de ensayos
moderadamente complejos a los ensayos exentos, probablemenle debido al
crecimiento de su oferta (Roussel, 1996; Binns, 1998; LaBeau, 1998).
En los ensayos moderadamente complejos, un laboralorio realiza slo los
ensayos exenlos y uno o ms de los ensayos clasilicados como modera
damenle complejos por la FDA. Para delerminar en qu nivel de complejidad
se encuentra categorizado un delerminado mtodo, puede uno remitirse
a la pgina web de la Divisin de Sislemas de Laboratorio del CCE.
http://www.phppo.cdc.gov/dls/clia/lestcal.asp. Los labncantes de ensayos
moderadamenle complejos deben someter su sistema de ensayo a la FDA
para su clasificacin. As, esla lista eslar continuamente aclualizada junio
con la lisla de ensayos exenlos.
La HHS requiere que los laboratorios de complejidad moderada sean diri
gidos por un direclor de laboralono y/o un consultor de laboralono con al
52
SECCIN (
BIOLOGIA CLINICA
menos los credenciales que aparecen listados en la Tabla 2 1. Este director

es el responsable de determinar la calificacin de los individuos que reali
zan los ensayos y presentan sus resultados. adems de asegurar el cum
plimiento de todas las regulaciones aplicables. El director tambin es res
ponsable del desarrollo analtico de todos los ensayos, ya que las caracte
rsticas no directamente relacionadas con la dificultad de desarrollar el
ensayo, como puede ser la imprecisin inherente. no forman parte de los
criterios empleados por la FDA en la gradacin de la complejidad. Si ms de
un individuo del lugar se puede cualificar como director, el laboratorio debe
designar a uno como responsable. Debe demostrarse que el director del
laboratorio est aportando una direccin electiva en la operacin del labo
ratono, y si no proporciona una direccin desde el mismo lugar, debe pro
porcionar consejo por telfono o delegar en personal cualificado para las
responsabilidades especificas. tal y como exige la normativa. Los conseje
ros tcnicos deben emplearse a tiempo completo o parcial si el director del
laboratorio no posee experiencia o formacin en alguna de las especialida
des o subespecialidades. A pesar de que los mdicos que no eran direclo
res de laboratorio antes de la aplicacin del CLIA-88 ya no se pueden cer
tilicar como directores basndose en su experiencia, normalmente hay un
curso anual que se imparte en el Wake Forest University School of Medicine
que permite a un mdico obtener. en 20 horas, el titulo educativo que nece
sita para poder trabajar como director de un laboratorio de complejidad
moderada. Ms informacin sobre este curso puede obtenerse e n
ht!p://www.bgsm.edu/educa!on/cme/.
En un laboratorio de elevada complejidad se realizan uno o ms de los
ensayos no listados o incluidos especificamente en la categora de exentos o
moderadamente compleos. Adems de cumplir todos los requisitos para un
laboratorio de complejidad moderada, los laboratorios de complejidad eleva
da deben cumplir con requisitos de seguridad. en cuanto a personal y calidad,
parecidos a los de los hospitales certificados por Medicare o a los de labora
torios comerciales. Estos estndares incluyen manuales de procedimiento
ms astringentes y reglas para la introduccin de nuevos ensayos, adems
de exigencias ms rigurosas en cuanto al espacio y ventilacin necesarios,
calidad del agua. temperatura y humedad.
Los laboratorios deben presentar una solicitud a la HHS en un formula
ria preparado por la HHS en el que se detallan el nmero. tipo y metodolo-
Tabla 2-1
---
Requisitos de formacin de un director de

laboratorio o consultor tcnico
FI d irect or del laborn10110 clobe p oseer una licenci! actualizada

concedida por el estad o en el que se
como direclor fle l abo r atorio

encuentra el lnboralorio
2 S1 el director del laborntorio es un doctor en medicina o en ostco

patil deben
P oseer al monos
20 ll or as de e ducacin medica en practica

las respo11sabd1dades de un
de lab oratorio comparable con
ti
dir ect or. o
Tener lormaci11 de laboratorio en una residenci<i a p robada

que incluya la d1recc1n o superv1s1on del personal del labo
ratorio. o realizando em;;:iyos en muestras de pacientes o

e
Ser e l egib l e
pma
l::i di recci n o pos eer titulacin en pa l o l o
gi;:i cllnica y a11alom1ca.
3. S1 el d :rector del lnho ralori o posee u11 doctorad o cm laborntor10 qui

rrnco, fsico. biologico o chnico do una institucin acred1tacl a . debe .
a
E:.star certificado por la Cornis1on American:
M<'!d:ca. la Asociacin America11<1 de

Comisin Americana de Bioanalistas o
b.
4
Si
de l muno l ogia
el dir ector
b.
la
la Comisin Americana
Mdica rlc L nboralorio. o

1cner al menos un ano de experienciri rl1rrg1endo. supe rv1sa11 c10 o rea l i Larido ensayos no exentos en muestras hu manas.
del labor;:i1or10 posee u11a l ; l ulac i n de m as ter en qui
rrnca. lrs1ca. b1olog1a o ciencia

;:i
rle Microb1ologia
Ouimica Clinirn .
Tener
al
de laborat o rio cl111ico. debe
menos un uno de formacin en un
l ab or ator io
e xpe r ien ci R . y
/\dems. deben ten er un ao de exper ie ncia en
s1011 de un laboratorio.
la supervi
5. S1 el ct1rector del laboratorio posee una licenciatura en quirnica.

fisica bioloria o en ciencia de laboratono clinico. debo:
a Poseer a l menos dos a os de forrnac1on o experiencia en un
laboratorio, y
Ademas. debe poseer al menos dos aos ele exp er ienc i a eri
l a supervisin de un
lalJoralorio.
gias empleadas en la medida o determinacin, adems de la cualilicacin

de las personas que dirigen, supervisan y desarrollan estos procesos.
Cada localizacin del laboratorio debe presentar un lormulario separado, a
excepcin de los puntos mviles. organizaciones sin nimo de lucro o no
gubernamentales. o laboratorios mltiples que comparten la misma direc
cin postal y poseen una misma direccin. Los certificados pueden ser vll
dos durante dos aos, y cualquier cambio en la informacin que necesita
el formulario debe someterse a la H H S en un periodo de 30 d:as. desde un
cambio de propiedad. nombre. localizacin. hasta un cambio de director.
Los cambios en la complejidad del mtodo requieren una notificacin den
tro de los 6 meses del cambio. Este formulario puede tramitarse a travs
de un cuerpo de acreditacin aprobado o agencia estatal s1 sus condicio
nes de acreditacin son iguales o ms estrictas que las de la HHS. y si la
agencia se encuentra autorizada a inspeccionar el laboratorio con la fre
cuencia necesaria y a someter a la HHS los archivos e informacin nece
sarios.
Servicios de citologa
Debido a la publicidad negativa sobre los servicios de c11o!ogia. que fue uno
de los motivos principales por lo que se aprob la CLIA-88. estos se some
tieron a una regulacin cada vez mayor que no se abarca en es!e capitulo.
Esta regulacin incluye el mantenimiento de un archivo con el numero de pre
paraciones analizadas por cada individuo del laboratorio, ensayos de eficacia
y gradacin de cada individuo, anlisis del lmite de preparaciones diario. cri
terios de reanlisis del proceso y anlisis en el momento y retencin de las
preparaciones.
CUMPLIMIENTO
Adems del CLIA-88. hay unas normas de procedimiento a las que deben
unirse todos los laboratorios. En primer lugar, todos los ensayos que se tac
turan a Medicare deben ser mdicamente necesarios. Los ensayos generales
y otras medidas de salud generalmente no se cubren, incluso el anlisis del
antgeno especifico de la prstata slo se ha aadido recientemente. La
determinacin de la necesidad mdica la lleva a cabo Medicare, Medicaid y
otras compaas aseguradoras a travs de los cdigos de terminologia de
procedimientos actuales (TPA), que se emplean junto con los cdigos de cla
sificacin internacional de las enfermedades (ICD). Asi, los cdigos ICD-9 que
representan enfermedades generalmente se usan para justificar cdigos TPA4 que representan ensayos especficos. Cuando el cdigo ICD-9 no reqwere
el cdigo TPA-4, se rechaza el pago. Peor todava. si se determina que un
laboratorio codilica deliberadamente para obtener un pago superior del que le
corresponde. o pagos por un servicio no realizado, puede ser acusado de
fraude. lo cual es un delito y se encuentra sujeto a mullas. Los errores se con
sideran deliberados. a no ser que exista un programa de cumplimiento que
busque activamente los errores de facturacin.
Otro agujero negro en potencia es el de las regulaciones Stark. Las leyes
Stark se nombraron asi por su impulsor original el representante Fortney Pete
Slark, (O-CA). y pretendian prevenir autoenvios con el fin de aumentar la
recaudacin. Bajo Stark. los mdicos tienen prohibido enviar pacientes de
Medicare a laboratorios en los que el mdico (o un miembro cercano de su
familia) posea intereses econmicos. Ya que esta prohibicin resullaria nega
!iva para la mayoria de los laboratorios de consulta mdica. es importante
entender los "puertos de seguridad" que permiten el autoenvo legtimo. El
puerto de seguridad ms importante es la excepcin que se establece para
los servicios auxiliares de los que dispone la propia consulta. Esta excepcin
se aplica cuando los servicios auxiliares son: 1) provistos por el propio mdi
ca o por un mdico que pertenece al mismo grupo de consulta. o por indivi
duos que se encuentran directamente supervisados por el mdico o por otro
mdico del grupo de consulta. 2) se administran en el mismo edilicio en el que
el mdico u otro miembro de su grupo de consulta ofrecen servicios indepen
dientes del servicio de salud, o en otro edificio que el grupo emplea para algu
nos o todos los servicios de laboratorio clnico del grupo, o para el suministro
centralizado de los servicios medicas que ofrece el grupo, y 3) facturados por
el mdico que realiza o supervisa los servicios bajo un nmero de factura
asignado al grupo o a una entidad perteneciente al mdico o al grupo de con-
C A PT U L O 2
LABO R ATORIOS DE CONSULTA MEDICA
sulta, si la propiedad o el inters inversor en tales servicios cumple la norma

tiva de la Secretaria de la HHS.
Puede ser importante entender que si un laboratorio propiedad de un
solo mdico est al otro lado de la calle y bajo otro techo, la auto-cita
puede ser ilegal, ya que esta disposicin no se encuentra dentro de la
regulacin de los puertos d e seguridad.
SELECCIN DE MEDIDAS
Con el avance tan rpido de los mtodos exentos que llegan actualmente
al mercado, y que empiezan a extenderse a mtodos para la deteccin de la
enfermedad de Lyme (Chembio Diagnostic Systems. Medlord, NY) y cncer
de vejiga (Bion Diagnostic Sciences, Redmond, WA). la seleccin de las medi
das que se desarrollen en el laboratorio de consulta debera comenzar con
una consulta de las metodologas disponibles en la pgina web del HCE men
cionada anteriormente. La siguiente consideracin. posiblemente la ms
importante. es la posibilidad de reembolso. Muchos planes de salud poseen
acuerdos con laboratorios de referencia nacional y necesitan que los ensayos
se enven al laboratorio contratado. Pagar los ensayos del laboratorio de con
sulta y del laboratorio nacional contratado significaria bsicamente que los
planes de salud pagan dos veces los ensayos de laboratorio. Los a rreglos
para el reembolso pueden realizarse con la consulta mdica, normalmente en
forma de descuento de honorarios o como pago por algunos de los ensayos.
si se envan a otros al laboratorio de referencia. Sin embargo. puede ser nece
sario demostrar el valor de los servicios ofrecidos mediante estudios de satis
faccin de los pacientes, y estar preparados para documentar un mejor cui
dado y valor a la organizacin del plan de salud.
Vo lumen
La siguiente consideracin que hay que tener en cuenta en la seleccin del
mtodo es el volumen de muestras de pacientes que se van a medir y factu
rar. La calidad de los ensayos infrecuentes se controla con dificultad y puede
generar importantes gastos corno consecuencia de la caducidad de reactivos.
Es absolutamente necesario contar con una estimacin de los anlisis ms
frecuentes encargados por el mdico. Tambin es necesaria una monitoriza
cin de las estadsticas de uso en un laboratorio establecido. Incluso un hos
pital universitario, en los que generalmente se intenta ofrecer un servicio corn
pleto, necesita unas circunstancias especiales antes de ofrecer un ensayo
que se pide menos de 1O veces por semana. Los ensayos de poco volumen
pueden degenerar rpidamente en una situacin en la que los controles,
estndares, calibradores y las repeticiones superan el nmero de muestras
lacturables en una proporcin de ms de 2: 1 .
Una herramienta til para la estimacin del volumen h a sido desarrollada
por James y Barre! ( 1987) y modilicada como se muestra en la Tabla 2-2.
Cuando se acompaa de una hoja de trabajo de un ordenador, se pueden
estimar las necesidades de trabajo y consumo de reactivos si se incluyen los
factores apropiados para los controles y calibradores por medida facturable.
Los datos se deberan monitorizar durante varios meses para reducir las
variaciones estacionales.
Se leccin de laboratorios de referencia

Se debe tener cuidado en la seleccin de un laboratorio de referencia para
los ensayos que no se realizan en el laboratorio de consulta. Debe estable
cerse y mantenerse un mecanismo de transporte y elaboracin de informes,
ya que el tiempo de entrega ser una funcin importante de estos mecanis
mos para la mayora de las muestras. Debe mantenerse un seguimiento de
las muestras de pacientes perdidas, y problemticas, ya que cuando los pro
blemas con las muestras son excesivos. es momento de considerar el cam
bio a un nuevo laboratorio de referencia, despus de las consultas y compro
baciones necesarias. Es conveniente llevar a cabo una correlacin que com
pare resultados en el anlisis de analitos de una misma muestra entre el labo
ratorio de referencia y el de consulta, de modo que haya referencias por si
surgen problemas que puedan deshabilitar el laboratorio de consulta. Esta
correlacin es especialmente til cuando aparecen resultados sospechosos y
lotes de reactivos problemticos. La confirmacin por parte del laboratorio de
53
referencia da ms confianza en el resultado esperado. Se debe negociar una

buena comunicacin entre el personal del laboratorio de consulta y el de refe
rencia para el anlisis de problemas que puedan surgir. lormacin en el tra
bajo y apoyo, junto con el acuerdo que se establezca con el laboratorio de
referencia. Es importante que el laboratorio de consulta evite aceptar ms
material y reactivos del laboratorio de referencia de los necesanos para su
funcin normal. Adems. el laboratono no debe suministrar ningn instru
mento ni ningn servicio a los clientes de referencia por el que no recibe un
pago razonable. El estatuto de fraude y abuso de Medicare y Medica1d esta
blece penalidades para aquellos que reciben "remuneracin" directa o 1nd1
recta por inducir el negocio bajo estos dos programas. Cook (1994) propuso
ocho criterios para la evaluacin y seleccin de un laboratorio de referencia.
Estos incluyen la calidad. amplitud de ensayos, facilidad de reanlis1s, tiempo
de entrega, coste, inlorme de los resultados, marketing de apoyo, asi como
transporte de las muestras.
SELECCIN DE LA INSTRUMENTACIN
NECESARIA
Probablemente los laboratorios de consulta sean demasiado variados para
permitir una categora de instrumentacin especilica de uso. Las necesidades
de un solo practicante son demasiado distintas de fas de un grupo de mlti
ples especialidades. Una distincin ms prctica en cuanto a la instrumenta
cin puede ser la que separa la instrumentacin de un ambulatorio de la de
un laboratorio central.
La instrumentacin de un ambulatorio suele ser porttil, duradera. con un
anlisis sencillo y un control de calidad simple. mtodos de informe variados.
bajo rendimiento y un coste unitario mayor. El anlisis sencillo y su control de
calidad simple hacen ms probable que se clasifiquen estos mtodos como
exentos. permitiendo el uso de operarios menos cualificados. El men de
ensayos seleccionables sigue siendo limitado, pero el crecimiento de la clasi
l1cacin exenta puede suponer un cambio pronto.
La instrumentacin de un laboratorio central tiende a constar de unidades
de sobremesa o de tamao superior con un elevado rendimiento, bajo coste
por ensayo. con capacidad de tratamiento de la muestra y de elaboracin de
informes. cuando no se encuentra conectada a un sistema de informacin del
laboratono. En este caso lo que se pretende es llevar a cabo ensayos de una
complejidad moderada y alta. Normalmente se necesita una mayor prepara
cin tcnica del operario y un estudio completo de la eficiencia, incluyendo los
controles y los ensayos de calidad regulares.
Debido a que las personas con una menor formacin tendrn mayor dili
cultad para llevar a cabo los ensayos de complejidad moderada y elevada. y
el personal muy cualificado no es necesario en un ambulatorio. el laboralorio
de consulta debe elegir hacia qu direccin quiere evolucionar en cuanto a su
instrumentacin.
Una vez realizada la estimacin del nmero de muestras esperado y el
correspondiente volumen de anlisis y examinaciones, los costes de adquisi
cin, los costes de operacin y la preparacin tcnica necesaria se conv1er
len en los lactares ms importantes en la seleccin de la instrumentacin y
metodologas del laboratorio de consulta. Deben considerarse estos tres fac
tores. dndole prioridad a los ensayos que se realicen con mayor l recuencia.
No tiene mucho sentido adquirir un instrumento con una metodologa cara y
tediosa para medir glucosa simplemente porque posee un mtodo para la
gonadotropina corinica humana. que puede pedirse una vez a la semana.
Una vez seleccionada la instrumentacin apropiada para los ensayos de gran
volumen, si esta instrumenlacin tambin puede realizar otras medidas adi
cionales de bajo volumen, estos ensayos pueden aadirse al men del labo
ratorio con un incremento mnimo del coste.
Tambin es necesario considerar si las ganancias generadas por los ensa
yos del laboratorio sern suficientes para pagar la instrumentacin durante su
vida til. Las tasas de pago de los ensayos de laboratorio siguen siendo un
objetivo de la Heallh Care Financing Administration (HCFA) y el control de
lasas se emplea para intentar contener los costes totales del cuidado de la
salud. La HCFA ha cambiado repetidamente la delinicin de los perfiles de
laboratorio facturables. la necesidad mdica de los ensayos individuales, e
incluso si quiere los perfiles agrupados o desagrupados cuando se lacturan.
SECCIN
54
Tabla 2-2
CLIN CA
Estudio d e las necesidades para los ensayos d e laboratorio
Procedimiento
,.....
B10lOGiA
Categora
especifico
N mero de
Controles y
Coste por
Trabajo
Coste por
peticiones
calibraciones
Unidades
medida (del
total
por mes
(del fabricante)
de trabajo'
fabricante)
(min)1
resultado de
reactivos!
Recoleccin
de muestras
Flebotoma
4 ,0
5,5
(puncin venal)
Orina (obtencin
limpia)
Anlisis
de orina
Bioqumica
4,0
Anlisis de
6,0
orina com pl el o
Vel oc i dad de
ti.O
4,0
Hemoglobina
8,0
Ensayo de embarazo
Hcmatologia
sedimenlac1n
y hematocrilo
1 1 .0
WBC y di ferencial
Recuento de plaquelas
9,0
8 (ea )
Tiempo de protrombina y/o PTI

Qumica
Glucosa.
8.0
Pol asio/e le clr l 1 lo s
1 2 (ea . )
7 (ea )
BUN/crcat1nina
15 (ea )
Bilirrubina. enzimas hepticas

enzimas hepticas
1 0, 0
/\mi lasa
1 0 (ea . )
Colesterol.
triglicridos
2.2
Monitorizacin de
drogas leraputicas
Microbiologa
lnmunohema
Cultivo de orina
7,7
Bsqueda Slrep
1 1 .4
Cullivo de herida
26.8
Cull ivos STO
1 6. 4
Tipo Rh,
7.0
control de
tologa
anlicueros
Tipo Rh
1 Miscelnea
Analisis
generales
1 7. 0
globulina inmune
Sangre oculta
4,0
Mononucleosis
5,0
Factor rcumatoidc
5.0
RPR
3,0
Inmunidad a la r ubola
7 ,0
BC/plaquetas
3,0
3.0
Perfil qumico
'
4 ( ea . )
TSH, T,. T,U
r.
M1nulos necesarios p;ira real17ar una tarea.
t U111dades de trabajo x
(n
pedidos + conlrol y calibracin)
1 Coste por medida x (n pedidos + conlrol y ca.1bracin)
WBC. recuento d e glbulos blancos:
PTI, tiempo prnc1al d e 1ronboplast1na.
BUN sangre urea nitrgeno: STD. enlermedades d e
da rpida en plasma para sil1l1s; CBC recuento completo de la sangre: TSH. t1orrnona estimulante del
Mod1licada de James K . Barretl DA 11 Estabhsh1ng Gt pllys1cm n s oll1ce laboratory Med Chn Nor111 Am
Como resultado, los clculos financieros que podan generar ganancias para
la consulla basados en planes de facturacin anticuados y que no incluyen los
costes del registro y regulacin del laboratorio pueden dar lugar a que un
compromiso a largo plazo en la inslrumentacin se convierta en una impor
tante carga econmica.
Metodo loga hematolgica

Los analizadores del laboratorio de hemalologia tienden a ser similares en
su operacin bsica: emplean la impedancia elctrica para delerminar el
tamao y numero de clulas sanguneas, generando de dos a ocho parme
tros. Tambin existen mlodos de gradientes de densidad en tubos capilares
para medir los glbulos rojos, los glbulos blancos y las plaquetas de una
forma similar a la de un hematocrito centrifugado. La mejor decisin se basa
en si el instrumento posee suficiente capacidad para el volumen esperado, es
lcil de manejar y lo suficienlemente reproducible (vase el Cap. 24).
liroidcs l 3U torna de T3
1 987 7 l .G91 con permiso.
1ransm1510n
sexual
RPR
bu sq ue
Et tiempo de protrombina se convierte en una consideracin slo cuando

un nmero suficiente de pacienles siguen un lralamiento de warfarina (vase
Cap. 29 ) . Mennemeyer y Winkleman (1 993) han demostrado que en los labo
ratorios de consulta que realizaron menos de 40 ensayos de tiempo de pro
lrombina en un mes. la tasa de infarto de miocardio o de muerte denlro de los
seis das del ensayo se increment casi el doble, como se indica en una revi
sin de los historiales de Medicare. Esle aumenlo de la mortalidad se cree que
es debido a la obtencin de resultados incorrectos por parte de operarios con
poca experiencia con los inslrumentos.
El diferencial de glbulos blancos se convierte en un ensayo de alta com
plejidad si no se realiza como la salida de un inslrumenlo automalizado, o si
se identifican clulas atpicas. Al incluir el ensayo de diferencial de glbulos
blancos en su men, el laboratorio de consulta requiere un nivel mayor de for
macin de personal, control de calidad, anlisis de la eficiencia y educacin
continuada. Este tipo de estudio parece estar sobreut1lizado en la prclica cl
nica, porque se ha demostrado que el diferencial no varia signilicativamenle a
C A P ITULO 2
L A BO R ATO R IOS DE C O N S U LTA M E D I C A
no ser que el nmero de clulas se encuentre reducido a la mitad o duplica

do (Brecher. 1 980). Una estrategia eficiente para un laboratorio pequeo,
sera referir las muestras de sangre a un laboratorio externo cuando el nme
ro de glbulos blancos es anormal inicialmente, o si ha cambiado significati
vamente. El tiempo de enlrega suele ser tolerable y los diferenciales no iden
tificados generalmente se evitarn.
Metodologa qumica
Para un laboratorio de complejidad moderada o alta la seleccin de los ins
trumentos qumicos requiere el conocimiento de la metodologa y del equipa
miento disponible. Se recomienda contar con el consejo de un patlogo clini
co experto e imparcial que se mantenga al tanto de los ltimos avances tec
nolgicos para la eleccin y evaluacin del equipo qumico del laboratorio. los
instrumentos modernos deben tener mltiples aplicaciones. Deben ser com
pactos, necesitar un mnimo de preparacin de los reactivos y con una capa
cidad adecuada para manejar el volumen de muestras esperado. Debe com
prenderse que la sensibilidad, especificidad, exactitud y precisin no son parte
de los criterios empleados por la FDA para graduar los ensayos por su com
plejidad y, por tanto. deben verilicarse independientemente. Al estudiar el lun
cionamiento de analizadores individuales en estudios de eficiencia externos, el
consultor externo debe tener idea de la reproducibilidad de los instrumentos
cuando se emplean diferentes operarios. Incluso cuando se emplean todos los
recursos y se aplica el mejor juicio, el mejor analizador de hoy puede quedar
se antiguo o ser tecnolgicamente superado por un biosensor porttil en los
prximos seis meses o en un ao. De cinco a siete aos es un intervalo de
tiempo tpico en el que los equipos de laboratorio se quedan anticuados.
Los mtodos exentos estn disponibles para la glucosa, el colesterol, la
creatinina, la hemoglobina glicosilada (Hgb A 1 C). la microalbmina, y para los
marcadores inmunolgicos de Helicobacter pylori y ta mononucleosis infec
ciosa. Segn aparezcan mtodos de ensayo exento en el mercado, la canso
lidacin de mltiples ensayos en instrumentos de ambulatorio ganarn en
importancia. El espectro de ensayos se ir ampliando. si es necesario mdi
camente, y se reducir el coste por ensayo.
An lisis de orina
El anlisis de orina se presenta en el Capitulo 1 8. Los laboratorios de con
sulta deberan asegurar que cada una de las personas implicadas en la lec
tura de bandas reactivas macroscpicas carecen de daltonismo. Se debe
adjuntar la documentacin pertinente a esta valoracin en su ficha personal.
Se pueden emplear lectores de bandas reactivas en un laboratorio
exento/PPM si el fabricante ha obtenido el certificado de exencin de la FDA
para ese ensayo. En el caso de lectores mayores, si el fabricante no ha obte
nido el certificado, el laboratorio de consulta cambia de clasificacin simple
mente por el uso de un instrumento de complejidad moderada.
Monitorizacin de drogas teraputicas

El volumen de ensayos para drogas que se realizan en un laboratorio de
consulta rara vez justifica la adquisicin de un analizador para su uso exclu
sivo en la monitorizacin de drogas teraputicas (vase Cap. 1 7). Cuando se
incluyen los ensayos para drogas como un factor adicional en un analizador
qumico comn, se debe tener cuidado antes de preparar el ensayo. Cuando
los kits de reactivos vienen en paquetes de 1 00 unidades, a menudo el reac
tivo se contaminar o caducar antes de que se use el kit por completo, supo
niendo una prdida de cientos de dlares. Los reactivos empaquetados de
lorma individual que permiten medidas nicas reducen los gastos, pero gene
ralmente se obtienen a mayor coste. Los costes de calibraciones y controles
pueden hacerse prohibitivos en el caso de medidas nicas de poco volumen
y deben evitarse, salvo que estn indicadas por la necesidad clnica y la faci
lidad en la obtencin de un resultado preciso y reproducible. Se encuentran
disponibles mtodos exentos para el etanol y la nicotina (cotinina).
Metodologa microbiolgica
La deteccin de microorganismos puede constituir el rea de mayor cam
bio en un laboratorio clnico en los prximos aos. La identificacin de micro
organismos empleando las tcnicas de cultivo convencionales. en casi todas
55
las circunstancias, es un ensayo de complejidad elevada. Las inoculaciones

de cultivo primarias en los laboratorios de consulta no se consideran un ensa
yo completo, y se permiten cuando el cultivo se remite a un laboratorio de
referencia para su identificacin. Si el cultivo se mantiene en el laboratorio de
consulta y determinado como "sin crecimiento", se requiere una certificacin
de laboratorio de complejidad elevada. Las tinciones Gram de exudados ure
trales o de manchas endocervicales son de complejidad moderada. Los
medios de cultivo selectivos y sistemas de deteccin antignica que, cuando
se usan para la identiticacin, en la mayora de los casos identificarn un
organismo sin ms ensayos bioqumicos ni fisiolgicos. tambin pueden cla
sificarse como moderadamente complejos.
Sin embargo, existen mltiples kits para la deteccin del antgeno A de
Streptococcus que estn clasificados como exentos; tambin existen para la
deteccin de H. pylori, y sistemas exentos de deteccin de catalasa en orina
empleados en la bsqueda de infeccin del tracto urinario. La microbiologa
probablemente sea el rea de la industria farmacutica que posee una mayor
inversin en tecnologa de ADN y ANA. Con el elevado tiempo de entrega
asociado con las tcnicas microbiolgicas convencionales, y los esfuerzos
recientes en la deteccin de cidos nucleicos con chips microlabricados, no
sera muy sorprendente ver cmo empiezan a aparecer nuevos sistemas de
deteccin microbiolgicos en los puntos de atencin al paciente.
CONTABILIDAD DEL COSTE

La contabilidad del coste es esencial para decidir si un ensayo se va a rea
!izar en el laboratorio o si se va a referir a otro laboratorio externo. En un labo
ratorio de consulta. los gastos asociados con la instrumentacin, el espacio.
el inters, la devaluacin, la recoleccin de muestras y el procesamiento.
mantenimiento de los instrumentos. control de calidad, ensayos de eficiencia
y, adems, los suministros deberan estar proporcionados adecuadamente
para cada uno de los ensayos realizados. Tambin deben incluirse los gastos
que conlleva cumplir normativas, como el CLIA, y la Occupational Health and
Safety Administra/ion (OSHA) (Tirabassi, 1 994).
Con los ensayos exentos de un solo uso, como para la deteccin del anti
geno A de estreptococcos o de sangre oculta, el coste es principalmente deb
do a los reactivos, ya que en cuanto a trabajo suele consumir slo unos minu
tos. En el caso de los ensayos de complejidad moderada los clculos son ms
complicados y deben incluir costes adicionales proporcionalmente al volumen
de los ensayos. y no hay una metodologa uniforme disponible que permita
hacer esto con facilidad.
Existe un nuevo programa informtico diseado para ayudar a tomar las
decisiones relativas a los costes en un laboratorio complejo. El programa
LabSim Reagent Calculator (labSim, Rome, NY) est disponible en la Red
en www.labsim.com. Uno selecciona los instrumentos y mtodos de inters
(la base de datos incluye todos los a nalizadores y reactivos que se encuen
tran actualmente disponibles en Estados Unidos). A continuacin se intro
ducen los ensayos facturables al paciente y el coste por ensayo que ofrece
el comerciante. El programa automticamente calcula el coste total por
ensayo, incluyendo las repeticiones, control de calidad, calibracin y cual
quier prdida (derivado de las especificaciones del fabricante en la base de
datos), adems de la eficiencia en e l uso de reactivos y el coste anual total.
El precio de los reactivos se puede individualizar para cada comerciante.
Dependiendo de la proposicin del vendedor, el control de calidad, la cali
bracin, las repeticiones y/o las prdidas pueden incluirse en el coste por
ensayo. Los costes de mano de obra, servicio, capital y de suministro tam
bin se introducen.
Una pgina resumen comparar los costes de un mtodo a lo largo de
todas las plataformas que se hayan seleccionado. Basndose en el estado en
el que opera el laboratorio, puede mostrarse el reembolso de Medicare. A con
tinuacin puede introducirse un precio estimado para los ensayos de labora
torio y el programa estimar la rentabilidad.
Las herramientas como LabSim permiten determinar rpidamente un punto
de equilibrio. Otros productos de LabSim, como la planificacin del espacio
disponible, disposicin y horarios de empleados a tiempo completo, y anlisis
del transcurso del trabajo, tambin se encuentran disponibles si uno quiere
disear un laboratorio nuevo o renovar uno antiguo.
56
SECCIN 1
BIO LOGA CLINICA
El trabao en un laboratorio de consulta puede ser un caso especial, ya que

sus empleados a menudo realizan otras funciones. El tiempo de los emplea
dos se podra dividir en tres categoras: liempo de anlisis, liempo no experi
mental y liempo de espera. El liempo de anlisis incluira el tiempo empleado
en la preparacin de los inslrumenlos, su manlenimienlo, la toma de medidas,
conlrol de calidad, elaboracin de informes y mantenimienlo de los h1sloriales.
El tiempo no experimenlal es el empleado en olras funciones necesarias en el
laboratorio de consulta. Y el liempo de espera es aquel que pasa una perso
na empleada, principalmente para realizar funciones de laboratorio, esperan
do a que le lleguen muestras. El personal que est de guardia para realizar
medidas de laboratorio ad libilum pasa ms liempo en espera que si los ensa
yos se realizaran en lotes cilados. El tiempo de espera es un buen parmetro
para eslimar y monitorizar. Cuando es excesivo, deberan considerarse nue
vos ensayos. Cuando el tiempo de espera se aproxima a cero. Ja capacidad y
habilidad para responder a incrementos en el volumen o a circunslancias
especiales se encuentra limilada.
Los laboralorios de consulta pequeos pueden ser extremadamente sensibles
a los cambios de volumen y al reordenamienlo de las funciones de sus emplea
dos. La habilidad para proyectar cambios en reembolsos, gastos de suministros.
volumen y empleados puede prevenir decisiones que resultan muy caras.
PASOS MNIMOS RECOMENDADOS PARA

UN CERTIFICADO DE LABORATORIO EXENTO
En las secciones que aparecen a continuacin se describen los requisilos
para un laboratorio de complejidad moderada o superior. Generalmente, los
laboralorios certilicados corno exentos no esln sujelos a inspecciones y
ensayos de eficiencia. pero se necesila lomar algunas medidas para asegu
rar que el laboralorio est bien organizado. De hecho. si el laboralorio y la pro
pia consulta pertenecen a un hospilal acredilado por la Jomt Commission and
Accreditation of Healthcare Organiza/ion (JCAHO) o si forma parte de una
organizacin, entonces neces11ar tambin la acredilacin de la JCAHO.
Adems, la melodologa exenla especficamenle para un fabricante requerir
que se sigan exaclamente las instrucciones del fabricanle. As, deberan
seguirse los siguientes pasos, incluso en el caso de un laboratorio exento.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
El equ1pamienlo, si se necesila. debe ser evaluado.

Las personas que realizan los ensayos deben eslar formadas y su
compelencia evaluada, y eslo debera estar documentado.
Debe estar disponible y seguirse un procedimienlo escrilo de
acuerdo con las inslrucciones del fabricanle.
Las calibraciones y las mueslras para el control de calidad reco
mendados por el tabricanle deben realizarse a 1nlervalos regu
lares.
Todos los resullados de los pacienles deben estar documentados
y su relacin con los controles de calidad debe estar clara.
Cuando los resullados de los controles de calidad se encuentren
fuera del rango esperado deben tomarse y documenlarse las
medidas adecuadas.
En todos los casos de resultados anormales de mueslras de
pacientes deben tomarse y documentarse las medidas adecuadas.
REQUISITOS PARA EL PERSONAL

Y SU FORMACIN
El CLIABB establece que los laboratorios que realicen ensayos de com
plejidad elevada y moderada empleen personal que cumpla con determinadas
cualificaciones en cuanto a formacin, experiencia, rendimiento y competen
cia. El HHS y la FDA considerarn las melodologias, Ja dificultad de calibra
cin y de operacin, el grado de clculos y juicio independiente necesarios. y
el control de calidad de los instrumentos y los mtodos certificados. Estos
requisitos de lormacin basados en la metodologa no se pueden basar sim
plemente en logros acadmicos. Tal y como se muestra en la Figura 2 1 , hay
casi 96.000 Jaboralorios de consulta en Estados Unidos. Si se requiriese que
cada uno de ellos emplease un tecnlogo mdico o un tcnico de laboratorio

mdico, se agravara seriamente la lalta actual de personal de laboratorio tc
nico. Por este motivo. el enfoque probablemente se centre en una documen
tacin estricta de la formacin formal e informal y en la experiencia de las per
sonas empleadas.
En el caso de los ensayos exentos no hay requisitos de personal. En el
caso de los ensayos de complejidad moderada el requisito minimo es un
cerlificado de enseanza secundaria o equivalente. siempre y cuando se
documente una formacin apropiada para Jos ensayos realizados. Esla lar
macin debe ser suficiente para asegurar que el individuo posee las habi
lidades necesarias para la recoleccin de muestras y para la identificacin.
procesamienlo y realizacin de cada ensayo. Los fabricanles de mtodos
moderadamente compleos pueden proporcionar la calibracin del instru
mento, mantenimiento preventivo. metodologia de ensayo y formacin en
cuanto al control de calidad. Pero el director del laboratorio debe asegurar
que los empleados poseen una formacin en procesamiento preanalitico y
elaboracin de informes. La OSHA requiere formacin en peligros qumicos
y en el maneo de material infeccioso, como se estudia en el Capitulo 1 . En
el certificado de laboratorio exento no se esperan inspecciones de la
OSHA, a no ser que un paciente ponga una denuncia. La formacin obte
nida duranle el empleo en hospitales locales o proporcionada por Jos pro
fesionales de un laboratorio local es aceptable siempre y cuando est
documentada.
H istorial de l personal
El historial del personal debe detallar la educacin, formacin y nivel de
competencia/certificacin de cada persona que realiza medidas de laborato
rio. Copias de los diplomas, la duracin y la evidencia de la acreditacin de
formacin no certificada, programas de educacin continuada o a cargo de la
empresa deben mantenerse, y deberian archivarse los registros de cualquier
lipo de certificado. Deben mantenerse los historiales de vacunaciones, mclu
yendo las rehusadas, para la hepatitis B, rubola y ttanos. Adems, pueden
necesilarse cartas de anliguos superiores para acreditar el cumplimienlo de
un delerminado requisilo de experiencia.
Formacin en el trabajo
Debera existir un programa regular de formacin a cargo de la empresa.
Incentivos como pagar el tiempo que se pasa en el curso y ayuda para asis
tir a reuniones y conferencias puede ser un suplemenlo para esla educacin
continuada. Los laboratorios de consulla pequeos deberan establecer
acuerdos con laboratorios mayores para que su personal puediera tomar
parte en las actividades de este ul11mo. Tambin pueden emplearse congre
sos y grupos de usuarios subvencionados por fabricanles de inslrumentos de
laboratorio. Todas las aclividades realizadas en el lrabajo deben eslar docu
mentadas para ser vlidas. y la asistencia de cada miembro del personal
deberia incluirse en el historiar de ese individuo para apoyar su acreditacin.
La educacin continuada tiene un efeclo positivo lanto en el rendim1enlo
como en la moral y supone un gasto aadido muy productivo.
MANUALES DE PROCEDIMIENTO
EN UN LABORATORIO
Los manuales de procedimienlo documentan las !unciones de laboralorio
ms importan les. Estos manuales deben ser sencillos. fciles de seguir y fun
cionales, en lugar de ser una coleccin de artculos. prospectos empaqueta
dos y prolocolos de inslrumentos que esln demasiado desorganizados para
que los siga un operario sin experiencia. El manual de procedimienlo debera
incluir los requisitos de las muestras, los procedimienlos para su recoleccin,
idenlificacin y procesamienlo, ensayos de melodologia, inlervalos de refe
rencia, control de calidad y metodologas de elaboracin de informes. Deberia
eslar disponible un procedimienlo de operacin estndar (POE) escrito para
cada uno de los ensayos que se realizan en el laboratorio, independienle
mente de quin lo realice. Eslos procedimientos escritos esln disponibles de
lorma comercial a travs de consullores profesionales o del National
C A PITULO
LABORATORIOS DE C O N S U LTA MEDICA
Committee for Clinical Laboratory (NCCLS)' Los procedimientos estndar

individuales para los tpicos ensayos exentos y PPM pueden comprarse en la
Comisin para el Estudio de los Laboratorios Clnicos (COLA), que se estudia
ms adelante; hay ms informacin disponible en hllp:/lwww.cola.org/edu
prod/eduprod.htrn.
Recoleccin de m uestras e identificacin

Debe establecerse un sistema de polticas y procedimientos para la identi
ficacin de las alcuotas de muestras de pacientes y para su maneJO. Este sis
tema debe incluir los procedimientos apropiados para la recoleccin, trans
porte y almacenaje de las muestras. Si las muestras no se analizan en las dos
horas siguientes. se debe prestar especial atencin al mantenimiento de la
muestra. En el desarrollo de este procedimiento debe tenerse especial pre
caucin con aquellos errores preanaliticos analizados en los Captulos 1 y 8.
Se necesita un procedimiento que establezca criterios para muestras acepta
bles. y que proporcione una notificacin adecuada cuando se reciba una
muestra que no est convenientemente etiquetada o tenga una cantidad 1nfe
rior a la necesaria. El laboratorio debe realizar los ensayos slo cuando los
remite una persona autorizada. y la peticin del ensayo debe mantenerse
durante dos aos.
Metodologas
El GUA requiere un proceso de aprobacin especifico para todos los ensa
yos exentos y complejidad moderada antes de su acceso al mercado. y el
laboratorio debe seguir fas instrucciones del fabricante para los instrumentos
y sistemas de ensayo empleados. Una copia del protocolo debera estar dis
ponible en cada poyata como recurso para un operario menos experimenta
do. Una causa frecuente de imprecisin es cuando distintos operarios emple
an una tcnica ligeramente diferente por una preocupacin excesiva por la
velocidad o por la falla de entendimiento de la tcnica. Como parte del proto
colo, los reactivos deben fecharse e identificarse cuando se reciben, se abren
y se preparan. y deben mirarse de forma rutinaria para detectar los caduca
dos. Los procesos de calibracin, prolocolos de linearidad, y los procesos de
mantenimiento preventivo normalmente se especifican por parte del fabrican
te, pero a no ser que se especifiquen en el protocolo de laboratorio normal
mente se olvidan o pierden. Ya que los protocolos pueden tener cambios ana
liticos introducidos por el fabricante, adems de cambios que surgen de forma
natural en la evolucin del trabajo de laboratorio. cada mtodo debera revi
sarse y compararse con los prospectos ms recientes de forma anual.
Intervalos de referencia
La sensibilidad. especificidad y los intervalos de referencia proporcionados
por el fabricante del instrumento pueden derivarse de medidas estadsticas de
un espectro de pacientes inadecuado o no representativo. Es posible elabo
rar un anlisis sistemtico de los datos recogidos de fa poblacin de pacien
tes del practicante para refinar los intervalos de referencia despus de su
implementacin (vase Cap. 8). Para analitos como el colesterol, en los que
est operativo un intervalo de referencia estndar nacional, en el caso de una
inspeccin de eficiencia puede ser apropiada una comparacin con el inter
valo consenso para validar el intervalo de referencia (vase Cap. 12).
Control de calidad
Cada laboratorio debe establecer y mantener un programa para controlar y
asegurar la calidad que sea "adecuado y apropiado para la validacin y fiabi
fidad" de los procesos realizados (Halper, 1 989). Las inspecciones del GUA
se enfocarn especficamente en estos ternas. los inspectores se centrarn
en s1 los controles se realizan en conjunto con las muestras de paciente. Si
los resultados de los pacientes slo se anotan en el diagrama de pacientes,
pedirn ver el historial de algunos pacientes y el resumen de los controles de
calidad realizados, y deben poseer anotaciones para cada uno de los das en
que se hayan medido muestras de pacientes.
' Situado en n1 E. Lancaster Avenue. Vitlanova, PA 19085; (215\ 525-2435.
57
La evidencia sigue indicando que los laboratorios de consulta tienen un

mayor problema con un control de calidad ms pobre que los laboratorios
de hospital o los laboratorios comerciales independientes (Hurst, 1 988:
Stull, 1 988). Aunque la existencia de instrumentos menos sofisticados y
de operarios menos formados contribuye a este efecto, un protocolo muy
definido para el conlrof de calidad derivado de los principios vistos en la
Parte 1 puede mejorar notablemente el resultado (vanse Caps. 1 y 8).
Una buena fuente para el procedimiento y frecuencia necesarios para las
medidas de control es el fabricante de los reactivos empleados para cada
mtodo. Todas las calibraciones deben realizarse bajo las recomendacio
nes del fabricante y deben documentarse. Sin embargo, el laboratorio es el
responsable de la interpretacin de los datos del control de calidad.
Cuando surge un problema, debera investigarse y corregirse. Si es posi
ble, deberan tomarse medidas para prevenir que se repita. Si los problemas
son recurrentes, debera considerarse renovar la metodologa o los instru
mentos. Las metodologias problemticas pueden ser fa causa de una baja
moral entre los empleados y una elevada tasa de recambio de personal. Una
tasa elevada de renovacin de personal, y los consiguientes gastos de for
macin, puede ser uno de los mayores gastos de un laboratorio.
Los controles se emplean para documentar fa reproducibilidad y deben rea
lizarse de acuerdo con las recomendaciones del fabricante. Generalmente.
deben realizarse dos niveles, normal y anormal, en cada serie. Una sene se
define como un intervalo en el que la exactitud y precisin de un sistema de
ensayo se espera que sea estable, pero no puede ser superior a fas 24 horas.
Los valores diana para los controles se determinan mediante ensayos repeti
dos y el empleo de mtodos estadsticos, como los descritos en el Capitulo 7 .
Se necesita un mnimo de 20 repeticiones de un ensayo para poder estable
cer limites estadisticos. Si los resultados del control varan o son errneos.
debe tomarse accin para remediarlo y documentarse. Todos los resultados
de pacientes obtenidos de un ensayo inaceptable. y desde fa ltima prueba
aceptable, deben evaluarse para ver si los resultados del ensayo se han visto
afectados, y los resultados corregidos deben enviarse rpidamente en el caso
de que se identifiquen.
Existe mucha confusin sobre el uso de controles no analizados frente a
los controles analizados. que son ms caros. Un ao o ms de suministro de
un control no ensayado puede documentar cuantitativamente fa precisin
empleando tcnicas de control de calidad estadsticas (vanse Caps. 7 y 8).
Si se emplea un programa de evaluacin de eficiencia externo trimestral, que
pueda validar la precisin durante este tiempo, entonces se puede documen
tar la exactitud y precisin sin el uso de los controles analizados ms caros.
Cada mdico del grupo debe conocer el coeficiente de variacin (CV) de fas
medidas de un laboratorio de consulta para asegurar que son apropiados
para la toma de decisiones clnicamente tiles. Por ejemplo, para intervalos
de confianza del 95%. si el potasio tiene un CV del 7'o. un rnvel de 4,8 mEq/f
puede variar entre 4,1 y 5.5 y dar lugar a un error clnico.
los resultados del control de calidad deberan representarse o analizarse
mediante un ordenador, de modo que cada resultado se comparase con el
resultado esperado y el anterior. Cada resultado deberia analizarse. no slo
los mejores resultados del dia. El anlisis de las tendencias puede hacerse a
simple vista cuando los resultados se representan en una representacin de
Levi-Jennings estndar. Las desviaciones y las tendencias adversas indican
que algo est cambiando en el sistema analtico. Si se emplea un sistema con
un ordenador, ste debe ser capaz de detectar las desviaciones y tendencias.
puesto que si no dar una falsa sensacin de seguridad. A medida que apa
rezcan las desviaciones y tendencias deben tomarse medidas. La simple
recoleccin de datos que no se monitorizan activamente a medida que se
obtiene. es una prdida de tiempo y reactivos. Debe mantenerse la informa
cin pertinente a las actividades de control de calidad durante un mnimo de
dos aos.
Mantenimiento preventivo
Adems del mantenimiento preventivo especificado por el fabricante para
mantener el estado moderadamente complejo de su mtodo. debe mantener
se un registro de temperatura para cada una de las partes del equipo depen
dientes de temperatura. las temperaturas de las neveras, incubadores y con-
http://Medicofl.foderno.Blogspot.com
58
SECCIN 1
BIOLOGIA CLINICA
geladores deben registrarse a diario o monitorizarse continuamente si se

usan para el almacenamiento de reactivos o cualquier parte de un ensayo que
dependa de ella. La temperatura de los instrumentos y de los baos deben
registrarse cada da que se usen. Cada instrumento debera tener su pro
pio registro de mantenimiento, linearidad y solucin de problemas. Este regis
tro del instrumento debe incluir el nombre del fabricante, direccin, telfono,
nmero de modelo y de serie y la lecha de compra. Los registros de cada ins
trumento deben mantenerse durante toda la vida del instrumento y estar dis
ponibles para su revisin por parte de un inspector. Las centrfugas deben ser
mantenidas por un profesional que revise las velocidades de operacin y
cambie peridicamente los cepillos.
Colegio Americano d e Mdicos-Sociedad Americana de Fva1uac1n

de Laboratorios de Medicina Interna, Wash1ng1011 OC
Asegurar la ca lidad
lnstiluto Americano de la Ehc1enc1a (API ) . Traverse C11y M
Tabla 2-4
Lista d e suministradores de ensayos de

efi c i e nc i a y nmeros de telfono
Accutest. Westford . M A
(800) 356-6788
Academia Americana de Mdicos de Familia
(AAFP), Kansas Clly, MO
(800) 274 791 1

Asociacin Americana de 81oanalls1as ( AAB) . Brownsville. J X
(800) 234-53 1 5
(800) 338-2746, (202) 835-?746
En los laboratorios de complejidad moderada y elevada resulta nece

sario un proce so que asegure la calidad de forma continuada para anali
zar las diversas facetas de su funcionamiento tcnico y no tcnico. Esto
implica establecer una mela de calidad, medir si se ha alcanzado o no
esta meta, y establecer medidas correctivas en el caso de que no sea as.
Las reas potenciales para monitorizar la seguridad de la calidad incluyen
el anlisis de la calidad de la muestra, identificacin y m a nej o , el tiempo

empleado y la precisin de los sistemas de elaboracin de informes, a si
como l a puntualidad de l a s evaluaciones d e personal (vase Cap. 8).
(800) 333-0958
' Colegio Americano de Patlogos, Northl1cld. I L
(84 7 ) 832- 7000

Bureau de Laboratorios de ldaho. 801se. ID
(208) 334-2235
Depar tamento de Sanidad de Ohio. Columbus. OH
( 6 1 4 ) 466-2278
Pacilic Biornetrics. Seattlc, WA
(206) 298-9838
Commonwealth de Pennsylvan1a. Exton. PA
( 2 1 5) 363-8500
Departamento de Sa111dad de Puerto Rico San Juan. PR
ACREDITACIN
(809) 274-7735
Instituto de Investigacin ele Solomon Park, Kirkland. WA
(800) 769-7774
La acreditacin y la certificacin deben obtenerse de la HHS, de una orga

nizacin aprobada por la HHS o de un estado que est considerado exento
por la HHS. En la Tabla 2-3 se listan las organizaciones y estados que actual
mente se consideran exentos. Una de las ms activas es COLA, una organi
zacin sin nimo de lucro dedicada a la educacin y formacin en laborato
rios de consulta. Formada originalmente en 1 988, el grupo de directores de
COLA est formado por mdicos practicantes que representan a la Academia
Americana de Mdicos de Familia, la Asociacin Mdica Americana, la
Asociacin Americana de Medicina Interna, el Colegio Americano de
Patlogos y la Asociacin Americana de Ostepatas. El COLA suministra un
sistema de estndares, educacin continuada. inspecciones y acreditaciones
para un laboratorio de consulta. El COLA acredita a ms de 6.700 laborato
rios y puede encontrarse en su pgina web http://www.cola.org/, y ofrece un
nmero de telfono gratuito (1 -800-981 -9883) para asistir a los posibles lutu
ros clientes y a los ya existentes. Esta pgina web es especialmente util en la
actualizacin de las normativas y los recursos, como pueden ser manuales de
laboratorio, procedimientos y guas. A excepcin de la validacin de las ins
pecciones, realizadas en un 5% de los laboratorios inspeccionados por el
COLA, se cumplen todos los requisitos de inspeccin federales. Los estnda
res incluyen requisitos de espacio, formacin del personal y formacin conti
nuada; la propiedad con que se siguen las metodologas, informes, manteni
miento preventivo y control de calidad: adems de adscripcin a un programa
de anlisis de la eficiencia.
Tabla 2-3
Acreditacin a l tern ati v a a la CLIA: organizaciones

y a ge n c ia s exentas de juicio propio
Estados exentos
Nueva York . Oregn y Washington
Organzaciones de juicio propio

Asociacin Americana de Bancos de Sa n gre
Asociacin Americana de Ostepatas
Sociedad Americana de Hislocompat1bilidad e lnmunogentica

Colegio de Pallogos Americanos
Comisin de Acreditacin de Laboratorios de consulta
Comisi611 Conunta de Acreditacin de las Organizaciones de Salud
Laboratorio de Higiene del estado de W1sconsin. Mad1son, WI
(800) t.62-526 1
l:slado de fvlaryland. Baltimore. MD
(4 1 0) 764-4688
Depar larnento de Sanidad del EstMo de Nueva Yor K . Albany. NY
(5 1 8) 4 74 -8739
\_
NECESIDADES PARA EL ENSAYO DE LA EFICIENCIA

Todos los laboratorios que realizan ensayos de complejidad moderada o
elevada deben participar en un programa de acreditacin de la eficiencia y ser
analizados para cada uno de los ensayos para los que est certificado el labo
ratorio, a excepcin de aquellos procesos para los que no puede desarrollar
se un sistema de anlisis (Halper, 1 989). En la Tabla 2-4 aparece una lista de
los nombres y nmeros de telfono de los suministradores de ensayos de efi
ciencia aprobados. El Colegio Americano de Patlogos. el Colegio Americano
de Mdicos-Programa de Evaluacin del Laboratorio Mdico de la Sociedad
Americana de Medicina Interna, y la Asociacin Americana de Bioanalistas
proporcionan programas de ensayos de la eliciencia que pueden ser utiles
para un laboratorio de consulta. Se necesita un resultado superior al 80%
para un unico resultado. Una "participacin no satisfactoria" se define como la
incapacidad de superar dos de tres ensayos consecutivos para cualquier ana
lito o especialidad.
Las muestras de los ensayos de eficiencia deben tratarse del mismo modo
en que se tratan las muestras en el curso normal de trabajo. Si se identifica
un laboratorio que intencionadamente refiere sus muestras de eficiencia a
otro laboratorio para su anlisis, es posible que se le retire su certificado
durante un ao, y estar sujeto a mullas y otras sanciones.
REQUISITOS EN UNA INSPECCIN

Las inspecciones de laboratorios exentos y PPM no son rutinarias.
Tampoco lo son las inspecciones de la OSHA, a no ser que un empleado pre
sente una queja. Sin embargo, es importante entender que la ley permite las
inspecciones sorpresa, que pueden producirse si un cliente presenta una
C A PiTULO
LABORATORIOS DE CONSULTA MEDICA
denuncia y/o la HHS tiene un motivo para creer que se estn realizando ensa
yos no exentos. Si llega un inspector, la falta de cooperacin puede resultar
en la prdida del certificado.
Las inspecciones de laboratorios de complejidad moderada o elevada
se llevarn a cabo en un rgimen semestral, o con ms frecuencia si la
59
H H S determina una necesidad de asegurar el cumplimiento d e requisitos

y estndares. Las inspecciones pueden ser anunciadas o sorpresa, y se
requiere un acceso completo a todas las facilidades e informacin rele
vante.
BIBLIOGRAFA
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CAPTULO
Principios de instrumentacin
Andy N.D. Nguyen, MSME, M.D.

Robert L. Sunheimer, M.S., MT(ASCP)SC
John Bernard Henry, M.D.
PRINCIPIOS DE INS TRUMENTACIN
61
Cromatografa
Espectrofotometra
Espectrometra de masas
Espectometra de emisin y absorcin atmica
Contadores de centelleo
Espectroscopia de luminiscencia
Electroforesis capilar
molecular (fluorimetra)
Nefelometra
Turbidimetra
Refractometra
Osmometra
Biosensores
Laboratorio en un chip
ANALIZADORES AUTOMATIZADOS
Principales componentes de los
analizadores automatizados
Citometra de flujo
AUTOMATIZACIN DEL LABORATORIO
Conductometra y resistencia
ANALIZADORES Y AUTOMATIZACIN EN LOS
Electroqumica
75
PUNTOS DE ATENCIN AL PACIENTE
76
76
Electroforesis
RESUMEN
77
lsoelectroenfoque
BIBLIOGRAFA
78
Densitometra
La fase inicial de crecimiento de la instrumentacin de laboratorio empez

a principios de los aos 50. Este perodo puso nfasis en las tcnicas clsi
cas de quimica analtica cuantitativa y recuento celular manual. La lormacin
se basaba en las habilidades manuales de pipeteo y mantenimiento de proto
colos rgidos. A menudo los fotmetros simples y los pHmetros eran los ni
cos instrumentos presentes en un laboratorio clnico. Ya que muchos labora
torios an preparaban sus propios reactivos. los pHmetros eran lundamenta
les. El anlisis de sodio y potasio mediante el uso de espectrrnetros de emi
sin atmica de llama empezaba en esta dcada. Era mucho ms comn en
el laboratorio clinico el fraccionamiento proteico mediante electroforesis. Se
empezaron a desarrollar la cromatografa lquida para aminocidos. la croma
tografa de gases para las sustancias voltiles y la cromatografa en columna
de baja presin para muchas sustancias empleando el intercambio inico y la
permeabilidad del gel. Todos estos instrumentos requeran el pipeteo manual
de muestras y una labor intensa.
El desarrollo comercial del sistema de Technicon AutoAnalyzer (Bayer
Corp .. Tarry1own. NY) en 1 957 estableci la tcnica de flujo continuo corno
una tecnologa viable para la rutina del anlisis clnico. La compaa Coulter
(Beckman Coulter. Brea. CA) desarroll contadores de particulas que pos1b1litaban el recuento celular habitual en el recuento de sangre completa (CBC).
El diseo Coulter incorporaba una discriminacin por tamao mediante el uso
de un sistema de resistencias. Este enfoque ha sido empleado por el labora
torio de hematologa clnica durante ms de 40 aos.
A principios de los aos 60, los analizadores de un solo canal se expan
dieron para dar analizadores de mullicanal que se adaptaban a una vanedad
de cond1c1ones de laboratorio. Una aplicacin exitosa de anlisis multicanal
fue el sistema Technicon SMA 1 2/60. Desde entonces, los perfiles quimicos
se han convertido en una parte integral de la rutina de ensayo para los pacien
tes admitidos y los visitantes. El DuPont aca 1 (Dade Behring. Deerfield. IL)
fue introducido por primera vez en 1 968. Este discreto analizador incorpora
ba los reactivos en compartimientos con sellos temporales. Se empleaban
uno o dos paquetes de reactivos dependiendo del analito que se estaba
midiendo.
En los aos 70 empezaron a integrarse los microprocesadores en muchos
analizadores analticos. Los microprocesadores integrados captaban cambios
en la absorbancia y los convertan en concentraciones. Al Jinal de la dcada,
la mayora de los fabricantes incorporaban puertos de comunicacin (RS-232)
en sus instrumentos para que pudiesen interaccionar con una variedad de sis
temas de informacin del laboratorio. Otro avance que destac al principio de
la dcada fue la aplicacin. con xilo. de electrodos selectivos para los iones
para el anlisis rutinario de sodio y potasio. Tambin se avanz en el recuen
to diferencial de glbulos blancos sanguneos (WBC). La incorporacin de un
lser (Aght amplification by stirnulated emisin of radiation) en los contadores
de clulas y los citmetros de flujo ayud mucho las medidas celulares dife
renciales. El sistema de flujo continuo del sistema Hernalog-0 de Technicon
empleaba tinc1ones histoquirnicas para d1lerenciar las poblaciones celulares
mediante una tcnica de dispersin de la luz. En lugar del habitual recuento
manual de 1 00 leucocitos por preparacin. el instrumento podia examinar
30.000 clulas por alcuota de muestra. El lser tambin se utilizaba para las
medidas de turb1d1metra y nelelometria, empleando anticuerpos especficos
para mejorar la precisin de la cuantificacin profeica especifica.
Un tipo nuevo de sistema automatizado, el analizador de acceso directo,
apareci a principios de los 80. Estos. generalmente. incluan los reactivos
necesarios para hasta 30 ensayos diferentes. y el operario poda seleccior.ar
C APiTULO 3
cualquier combinacin de determinaciones para una alcuota determinada de

muestra dependiendo de los reactivos disponibles. Los diseadores de estos
sistemas aprovecharon una variedad de tecnologas para ofrecer a los anali
zadores capacidades de acceso directo. Un sistema interesante fue el que se
desarroll para el sistema Ektachem de Kodak (Johnson & Johnson
Diagnost1c. Rochester, NY), que empleaba una tecnologa de pelcula de ml
tiples capas para una variedad de ensayos. La reaccin entre el reactivo y la
muestra en este sistema se consegua mediante la difusin de las alcuotas
de muestra a travs de una serie de capas de pelcula. y la concentracin se
media mediante fotometra de reflexin. Instrumentos de electroforesis capi
lar (CE) de alto voltaje tambin se desarrollaron en esta dcada. Las alcuo
tas de muestras de slo unos picolitros de volumen podan medirse mediante
la electroforesis capilar. Esta tcnica se ha aplicado en la medida de cidos
nucleicos y pptidos. El final de los 80 se caracteriz por un desarrollo rpido
de instrumentos compactos que descentralizaban las medidas de laboratorio.
Muchas medidas de laboratorio se realizaban en la consulta mdica. al lado
de la cama del paciente, o en unidades de cuidados intensivos gracias a la
introduccin de estas modalidades de ensayo.
La meta de este capitulo es proporcionarle al lector una breve y amplia des
cripcin de los principios esenciales de los instrumentos analticos de un labo
ratorio clnico. Para un anlisis ms extenso. se remite al lector a las referen
cias sobre instrumentacin clnica al final de este captulo.
PRINCIPIOS DE INSTRUMENTACIN
Espectrofotometra
Muchas de las determinaciones realizadas en el laboratorio clnico estn
basadas en las medidas de la energa radiante absorbida o transmitida bajo
condiciones controladas. El instrumento utilizado para medir la energa lum
nica absorbida o transmitida es el espectrofotmetro. La radiacin electro
magntica (EMR) es el flujo de energa a travs del espacio a la velocidad de
la luz, como campos elctricos o magnticos que componen una onda elec
tromagntica. La EMR existe como ondas de Maxwell y como flujos de part
culas llamadas fotones. Estos fotones o paquetes de energa (h ) poseen lre
cuencias nicas. El espectro de frecuencias de la EMR se extiende desde
valores muy bajos sobre un rango de ondas de radio hasta la luz visible y
alcanza los valores ms elevados de la luz ultravioleta (UV), rayos X y rayos
gamma. Los fotones de la energa radiante se intercambian siempre que inter
accionan con partculas subatmicas elctricamente cargadas. Cuando estos
electrones se mueven de una rbita a otra, parte de la energa es absorbida
o emitida. En el espectro visible cerca de la regin amarilla. la energa de un
latn es de aproximadamente 2,2 eV (voltios electrnicos). Es interesante
comparar este valor con la energa de un lotn de rayos X, que es de 200 eV
a 100.000 eV. Evidentemente, pueden existir diferencias en las energas de
los fotones dentro del espectro electromagntico. La longitud de onda de la
luz es la distancia entre picos sucesivos. La frecuencia es el nmero de ondas
que pasan por un determinado punto de observacin en una unidad de tiem
po. La longitud de onda es inversamente proporcional a la frecuencia y a la
energa, as. cuanto menor sea la longitud de onda. mayores son la frecuen
cia y la energa, y viceversa. La relacin entre la energa de los fotones y s u
frecuencia viene determinada por l a siguiente ecuacin:
E= hv
Tabla 3-1
Ultravioleta (UV)
180
Luz visible
390
lnlr<Jrroos (IR)
7BO
'100 000
Microondas
Lonn1t 1<1 dn onda e11 Id"" s produce e1 1 pomas bilJO clP ef'c1g1<1 '"cJ'd":e
De Kaplan LA Pescc AJ. Cim1ca! Cl1ell1/S//V //l(!UIY. A11.Jl1,, .Jlltl Ce,,, ,JI'
St Lou1s. Mosoy. 1()89 con 1:x.,m1so
longitudes de onda de principal inters en las medidas espectrofotomtricas

son las que caen entre los 1 50 nm y 2.500 nm. Esto corresponde con las
regiones del UV, visible y cerca del inlrarrojo (IR). La regin visible puede a
su vez s ubdividirse en regiones de varios colores (Tabla 3-2).
El trmino fotmetro a menudo se emplea en un sentido genrico. como
cualquier instrumento que mide la intensidad de la luz. Los instrumentos
espectrofotomtricos miden luz de diversas maneras. Aparte de los espectro
fotmetros de absorcin molecular existen los espectrmetros de emisin at
mica de llama (espectrolotmetro de emisin atmica), fotmetros de absor
cin atmica y fluormetros (espectrofotmetro de luminiscencia molecular).
Especficamente. un espectrolotmetro mide la absorcin de luz monocrom
tica producida por una red monocromadora. Un espectrmetro de emisin
atmica de llama mide la luz emitida por tomos sencillos quemados en una
llama. Un fotmetro de absorcin atmica mide la luz absorbida por tomos
disociados por calor. Un fluorimetro mide la luz de una determinada longitud
de onda que emite una molcula despus de ser excitada por una radiacin
electromagntica de una energa dada. La energa se libera cuando los elec
trones vuelven a un nivel vibracional ms bajo. La espectroscopia se puede
clasificar en cuatro principales categoras: absorcin o emisin de molculas.
y absorcin o emisin de tomos.
La ley de Beer-Lambert establece que la concentracin de una sustancia
es directamente proporcional a la cantidad de luz absorbida o inversamente
proporcional al logaritmo de la luz transmitida. Esta ley puede expresarse
segn la siguiente ecuacin:
A= abe= log (1 00/% T)
(3-4)
donde
A absorbencia
a = capacidad de absorcin del compuesto bao condiciones estndar
b haz de luz de la solucin
e= concentracin del compuesto
i> T = porcentaje de transmitancia
=
Esta ley es una relacin matemtica ideal que posee sus limitaciones en la
prctica. Esencialmente, esta ley se seguir si la radiacin incidente es mono
cromtica, la absorcin del disolvente es insignificante en comparacin con la
.
Longitud
donde e es la velocidad de la luz en el vaco (3 x 1 o0cm/seg) y es la longi

tud de la onda (cm). Si uno sustituye la expresin de vde esta ecuacin en la
ecuacin anterior. se obtiene la siguiente:
de onda (nm)
Color complementarlo
Violcl<i
Amar il l o - azu l
430-475
Atul
Amar illo
175-'195
Verclc-<.uul
Nar<ma
495505
Azul-verde
Ro10
!iti-555
Verde
Morado
555-575
Ammillo-verde
Violeta
575-600
Amarillo
ALul
600650
N:ranjll
Verde-azul
Roo
A1ul-verdc
ma solucron absorbe luz de un crP.rfo color (Segunda co umna). e color
de la su1uc1or, e el c;ulor co111plemcnt,rr10 (11.rcr"" c:oh1mn;i 1

l A. Perce AJ CI '11cal Chem1s1r Theory. Ana1s1s and Cwrc1at1or'
Mostiy. 1989. con pr111so.
observada
St
Color absorbido
350-430
650 700
Colores y colores complementarlos del espectro visibte
Tabla 3-2
(32)
Esta ecuacin demuestra que la energa es inversamente proporcional a la

longitud de onda. En la Tabla 3-1 se muestra la relacin entre los tipos de
radiacin electromagntica y la longitud de onda. En el laboratorio clnico, las
O.t
Hayos X
(3-1 )
(33)
Lon gitud de onda (nm)'
Rayos g<Jmma
E= hd
Espectro de radiacin electromagntica
Energa radiant e
donde E es la energia (en ergs). h es l a constante de Planck (6.62 x 1 0-27 erg

segundo), y v es la frecuencia (Hertzios). La frecuencia de la luz se relacio
na con la longitud de onda de la siguiente manera:
V= d
61
P RINCIPIOS DE INSTRUMENTACIN
Do
Kaplan
Lou1s.
S E C CIN 1
62
P ATO LOGiA CLiNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
absorbencia del soluto, la concentracin del soluto se encuentra dentro de limi

tes lineares, y no se produce una reaccin qumica entre las molculas de inte
rs y otras molculas de soluto o de disolvente.
Flunruro de magnesio
---
Componentes de un espectrofotmetro
Los componentes bsicos de un espectrofotmetro consisten en una
lmpara de excitacin, una rendija de entrada, el monocromador, la unidad
analtica o cubeta y el fotodetector (Fig. 3-1 ). Una lmpara de excitacin
proporciona radiacin electromagntica como luz visible, infrarroja o UV,
que pasar a travs del monocromador para separarse en longitudes de
onda individuales. La luz de una determinada longitud de onda se hace
incidir sobre la cubeta que contiene ta solucin de la que se quiere medir
la absorbancia. Para trabajar en los rangos de la luz visible o del infrarrojo
prximo, las lmparas de cuarzo de halgeno o de tungsteno son buenas
fuentes de energa radiante. Para el ultravioleta se encuentran disponibles
varios tipos de lmparas de vapor. Una de las lmparas ms usadas es la
lmpara de hidrgeno. Una lmpara de mercurio es menos prctica debido
a que posee un espectro de emisin irregular. Una lmpara de xenn pro
porciona una luz brillante que es ideal para aplicaciones que necesitan una
rendija estrecha, pero no es apropiada para una aplicacin de rutina, debi
do a los problemas resultantes de la luz inespecfica. Para la espectrofoto
metra de infra rrojos, una barra de carburo de silicona calentada a 1 .200 C
funciona bien. A menudo se insertan lentes colimadoras entre la lmpara
de excitacin y la rendija de entrada para enfocar la luz en un haz de rayos
paralelos.
La funcin de la rendija de entrada es reducir la luz inespecifica y prevenir
que la luz dispersada entre en el monocromador. Si se permitiese a la luz
inespecfica que pasase por la unidad analtica, causara una desviacin de
la ley de Beer-Lambert. El resultado dara un error significativo en la medida.
Un monocromador es un instrumento que produce luz de longitudes de
onda especificas a partir de una luente de luz. Los tipos de monocromadores
incluyen prismas, redes de difraccin y filtros de interferencia. Los prismas
son piezas de cristal, cuarzo o cloruro sdico. Cuando la luz blanca incide
sobre un prisma, se dispersa para lormar un espectro debido a los distintos
ngulos de relraccin de las distintas longitudes de onda en la inlerfase aire
prisma.
Las redes de difraccin se hacen cortando pequeas muescas en la
superficie aluminada de una pieza plana de cristal. Eslas muescas se cor
tan en un ngulo preciso y a distancias iguales entre ellas. Normalmente
hay de 1.000 a 50.000 muescas por 2,54 cm. Cada una de estas muescas
acta como prisma para relraclar la luz blanca y como rendija que produ
ce su difraccin en varios espectros. Cada espectro se encuentra a u n
ngulo distinto d e l a red. E l ms intenso de ellos s e llama espectro de pri
mer orden y es el que se emplea para la medida. Generalmente, las redes
son capaces de una mayor resolucin que los prismas. Adems, las redes
poseen la ventaja de cubrir todas las longitudes de onda esenciales, en
contraste con los prismas de cristal, que no pueden utilizarse en la regin
ultravioleta. Gracias a que ahora pueden producirse redes de alta calidad
de forma econmica, la mayora de los espectrofotmetros incorporan
redes de difraccin.
Los filtros de interferencia se elaboran poniendo pelculas de plata semi
transparentes a ambos lados de un dielctrico como el lluoruro de magnesio
(Fig. 3-2). Cuando incide la luz de forma perpendicular sobre la superficie pla
teada y penetra en el fillro, pasa por el dielctrico y se refleja de la segunda
D
A
Figura 3-1. Componentes de un espectrofotmetro de un solo haz. A. lmpara

excitadora; B, rendija de entrada: C. monocromador; D. rendija de salida; E, cube
ta; F. lotode tecto r; G. medidor.
Espjo de plata
scm 1transparcnte
Espejo de plata
scmii ransparcntc
Figura 3-2. Un filtro de interferencia. (De Bender GT: Principies of Chem1cal

lnstrumentation. Filadellia, WB Saunders Company, 1987, con permiso.)
superficie plateada de nuevo a la primera. Este proceso se repite hasta que

finalmente la luz se transmite a travs del filtro y a la unidad analtica. Se pro
ducen interferencias constructivas y destructivas mientras la luz se refleja
entre las pelculas de plata. Los filtros de interferencia permiten la transmisin
de un 40% a un 60% de la luz incidente, con una amplitud de banda de entre
1 0 nm y 20 nm. Por definicin, una amplitud de banda es el rango de longitu
des de onda entre los puntos a los que la transmitancia tiene el valor de la
mitad del mximo de transmitancia. El grosor del dielctrico puede variarse
para producir filtros de diferentes amplitudes de banda.
La cubeta o unidad analtica contiene la solucin de la que se mide la
absorcin. Las cubetas se hacen de cristal templado, de cristal de borosilica
to. cuarzo o de plstico. Las cubetas de cristal blando son preferibles para las
soluciones acdicas que no afectan el crista!. Las soluciones fuertemente
alcalinas deberan medirse en cubetas de borosilicato debido a su elevada
resistencia al lcali. Slo el cuarzo y el plstico. que no absorben la radiacin
ultravioleta. son apropiados para longitudes de onda inferiores a los 320 nm.
Una cubeta rectangular. que presenta una superficie plana a la luz incidente,
tiene menos prdida de energa radiante, debido a la reflexin, que una cube
ta redonda. Para el trabajo ordinario, esta prdida no suele ser significativa.
siendo de alrededor de un 4% de la energa incidente para la mayora de las
cubetas redondas. La entrada de luz del ambiente dar lugar a errores en la
medida. Debera emplearse una pantalla que elimine la luz cuando se toman
medidas espectrofotomtricas.
Los tipos de lotodetectores incluyen capas protectoras, lototubos, tubos
fotomul!iplicadores (PMT) y una variedad de totodetectores semiconductores.
Todos estos dispositivos utilizan materiales fotosensibles en sus ctodos que
liberan electrones cuando se exponen a la energa de la luz. Los nodos
atraen o recogen los electrones emitidos por el ctodo. Si se suministra un cir
cuito elctrico cerrado, estos electrones libres producen corriente.
Las capas protectoras generan su propia salida elctrica directamente de
la energa lumnica y no necesitan una fuente externa de energa. El selenio
recubierto de plata lunciona como un eleclrodo negativo. mientras que la
base de hierro lunciona como electrodo positivo. El espectro de respuesta de
una capa protectora se encuentra en el rango de 380 nm a 700 nm. Estas
unidades se encuentran en modelos antiguos de colormetros y espectrofo
tmetros.
El ampliamente usado fototubo tiene una superficie curva de material foto
sensible que funciona como ctodo y un tubo fino de carga positiva que fun
ciona como nodo. Una limitacin del fototubo es que genera una fotoco
rriente pequea.
El PMT consiste en un ctodo emisor de luz, un nodo y una serie interna
de dinodos multiplicadores de electrones . Muchos PMT tienen de 9 a 16
dnodos lotosensibles (Fig. 3-3). Todos estos componentes se encuentran en
el interior de un tubo de cristal vaco. Cuando la energa radiante incide sobre
el ctodo, los electrones emitidos son atrados por el primer dnodo adyacen
te. Al chocar con el dnodo. cada electrn causa la emisin de varios otros
electrones. Los electrones emitidos del primer dnodo sern atrados por el
segundo dnodo, donde se repite el mismo ciclo de emisin Este proceso
contina a travs de toda la serie de dnodos, resultando en una multiplica-
63
P RI N C I PIOS DE INSTRUMENTA CIN
C APITULO 3
Figura 3-3. Esquema de un tubo lotomultiplicador. (De Simonson

MG: En Kaplan LA. Pesce AJ [eds.): Nonisotropic Altematives to
Radioimmunoassay. Nueva York, Marcel Dekker, 1981, con permiso.)
cin del nmero de electrones hasta que se alcanza el nodo. El factor de

amplificacin que consigue un PMT puede llegar a 106. Gracias a su elevada
sensibilidad y rpida respuesta, toda la luz inespecifica y del ambiente debe
mantenerse apartada del PMT para evitar que se queme la seal.
Los detectores semiconductores. incluyendo fotorresistores, lotodiodos y
fototransistores, prcticamente han reemplazado a los fototubos convencio
nales en los instrumentos de laboratorio modernos. Un semiconductor se
emplea en un circuito elctrico para regular la corriente cambiando su resis
tencia interna. Esto se consigue cambiando la diferencia de potencial en la
junta semiconductora. A diferencia de los semiconductores convencionales,
que responden a cambios de voltaje, los fotodetectores semiconductores res
ponden a cambios de diferencia de potencial resultantes de la absorcin de
energa radiante.
Espectrofotmetro de doble haz

En un sistema de doble haz la luz monocromtica de uno o dos monocro
madores idnticos pasa a travs de un compartimiento de referencia y otro
con la muestra. La intensidad de estos dos haces de luz se mide a continua
cin, por uno o dos lotodetectores. La intensidad del haz de la muestra se
compara con el de referencia como una relacin. Los diseos de doble haz
incluyen formas de doble haz en el espacio y de doble haz en el tiempo.
En un espectrofotmetro de doble haz en el espacio (Fig. 3-4) la luz se diri
ge hacia delanle en dos direcciones. Un haz de luz est dirigido hacia la cube
ta con la muestra, mientras que, simultneamente, el otro se dirige hacia la
cubeta de referencia. Este sistema compensa los cambios en la intensidad de
Al amplificador
la fuente de luz. Sin embargo, los lotodetectores pueden envejecer de distin

tas maneras, resultando en diferentes respuestas. Este diseo, adems, no
compensa la fluctuacin en la salida del fotodetector.
En un espectrofotmetro de doble haz en el tiempo (Fig. 35) el haz de luz
se divide mediante una hlice rotatoria, que presenta alternativamente un
espejo y una apertura. Un haz pasa a travs de la muestra y el otro a travs
de una solucin de referencia o un blanco. La apertura de la hlice hace
pasar el haz directamente por un lado, mientras que la parte con el espejo
refleja el haz por el segundo camino. Cada haz, que consiste en un pulso de
radiacin electromagntica separado en el tiempo por un intervalo oscuro, se
dirige sobre un lotodetector. La salida del detector es una corriente alterna
que tiene una amplitud proporcional a la diferencia de intensidad de ambos
haces.
Para producir una curva del espectro de absorbancia se emplea un motor
unido a la red de difraccin. Se gira lentamente en el haz de luz para que la
luz de diversas longitudes de onda pase secuencialmente por la rendija de
salida del monocromador. La luz pasa por el compartimiento de la cubeta en
sucesin. Los estudios espectrales requieren una resolucin adecuada para
su interpretacin. Para resolver los picos de absorcin la amplitud de banda
debe ser corta (Fig. 3-6). A menudo, un pico muy intenso y estrecho puede ser
caracterstico de un compuesto. Este pico puede perderse por completo si se
emplea una amplitud de banda ancha. Es posible usar, como un control de
calibracin, casi cualquier sustancia que posea una curva espectral de absor
bencia.
=tCl
D
B
..
\
G
Figura 3-4. Diseo de un espectrofotmetro de doble haz en el espacio. A. lm

para excitadora; 8, espejo; C. rendijas de entrada; O, monocromadores; E, rendi
jas de salida; F. cubetas; G, fotodetectores; H, medidor.
\:_
Figura 3-5. Diseo de un espectrolotmetro atmico de absorcin de doble haz en

el tiempo. A, lmpara de ctodos vaca; B, espejo parcialmente plateado; C. hli
ce; O y E, espejos: F. llama; G, espejo parcialmente plateado; H. rendija; /, red de
difraccin; J, rendija, K, lotodetector
SEC CIN 1
64
>.
a
Alllpli1uu ue banua
l'pi.:l'lral 2 11111
P ATOLOGIA CLNICA/M EDICIN A DE LABOR ATORIO
>.
b
>.
e
Amplitud d.: banda
cJL'clral 1
11111
A 111 p l i1ud de banda

.:pcclral 0.5 11111
Es una coslumbre segura calibrar ms de una long1lud de onda en cual

quier especlrolotmelro. El didimio es un material de calibracin que se halla
disponible de forma comercial Su pico de absorcin principal se encuentra en
los 500 nm, y existen cualro mximos de longitud de onda que pueden ele
girse como punlos de calibracin. Olro malerial de calibracin ampliamente
utilizado es el cnslal de xido de holmio. Posee unos diez picos de absorcin
agudos. Dos longitudes de onda ulilizadas con frecuencia son de 360 nm y
536 nm. Asi, una venlaja de utilizar esle 11/lro es que el especlrofotmelro
puede calibrarse cerca de la regin del UV.
Con la introduccin de los circu11os integrados y los microprocesadores se
ha hecho comn el diseo de especlrofotmetros que realizan una variedad
de clculos, ciclando a travs de secuencias programadas, e incluso. monilo
nzan automlicamente su funcionamiento. Adems. se tiende de nuevo a los
inslrumenlos de un solo haz porque los microprocesadores pueden almace
nar datos de relerencia y compensar continuamente las variaciones. Estos
nuevos instrumentos son compactos, ms rpidos y ms precisos.
Espectrofotometra de emisin y absorcin atmica

La especlrofotometra de emisin (fotometra de llama) y de absorcin at
mica se describen en ediciones anteriores de este libro (Henry, 1 996). Los
fotmelros de llama no se suelen usar actualmente en los laboratorios clinicos
y los mlodos de absorcin atmica ahora se limitan prclicamente al anlisis
de metales como el plomo en laboralorios especializados en loxicologia.
Figura 36. Espectro de absorcin del lolueno a lres ampliludes

de banda diferenles. (De Bender GT: Pnnc1ples of Chemical
lnstrumentation. Filadelfia. WB Saunders Company, 1987. con
permiso.)
nlico. y esle eslado electrnico se llama estado de lriplele. La vida media de

los estados de triplete oscila entre 1 0 a 10 segundos (Willard, 1988). La emi
sin de la luz de un eslado de triplete excitado se denomina fosforescencia.
La quimioluminiscencia difiere de otros tipos de luminiscencia. lluorescen
cia y fosforescencia en que la energia de excitacin proviene de una reaccin
qumica o electroqu imica y no de la fotoluminacin. La propiedad que la qui
mioluminiscencia comparte con la fluorescencia es el estado de singlete exci
lado del que se genera la emisin de la luz. La quimioluminiscencia implica la
oxidacin de un compuesto orgnico (luminol. isoluminol. ster de acr:dinio o
luciferina) por un oxidante (perxido de hidrgeno, hipoclorito u oxigeno).
Estas reacciones de oxidacin se producen en presencia de catalizadores.
como pueden ser enzimas (losfatasa alcalina. peroxidasa de rbano o micro
peroxidasa). iones de metal (complejos de ftaloc1anina con Cu2 o Fe1) y
hemina. Los productos excilados que se forman en la reaccin de oxidacin
producen quim1oluminiscencia al volver al estado de singlete. El resto de este
estudio se enfocara en la fluorescencia. el ms comn de estos lres procesos
en las aplicaciones de un laboratorio clnico.
Componentes de un fluormetro
Los instrumentos diseados para la medida de fluorescencia poseen los
siguientes componentes bsicos: una fuente de luz. un monocromador de
excitacin (primario). una cubeta, un monocromador de emisin (secundario)
y un lotodeteclor (Fig. 3-7). La lmpara de excitacin es una fuente de luz de
Espectroscopia de luminiscencia
m olecular (fluorimetra)
La luminiscencia se basa en la energia de intercambio que se produce
cuando algunos compuestos absorben radiacin electromagntica, se excitan
y vuelven a un nivel energtico superior o igual a su nivel original. Debido a
que parte de la energa se pierde antes de la emisin desde el estado excita
do. por la colisin con el disolvente o con airas molculas, la longilud de onda
de la luz emitida es mayor que la de la luz de excilacin. La mayora de las
molculas que no estn cargadas poseen numeras pares de electrones en
su estado basal. Los electrones llenan rbilas moleculares por pares, con su
rotacin en sentido opuesto. No pueden deleclarse energas eleclrnicas en
estos palrones de rotacin al aplicar un campo magntico, y esle estado elec
trnico se denomina eslado de singlete. De forma similar, si un electrn es
excitado por una radiacin eleclromagntica, su rotacin sigue emparejada
con el estado basal, crea un estado de singlete excilado. La duracin del esla
do de excitacin es la media de tiempo que una molcula permanece excita
da antes de la emisin de luz. Para un eslado de s1nglete excitado. la vida
media del estado excitado es del orden de 1O9 a 1O6 segundos. La emisin
de luz de un estado de singlete excitado se llama fluorescencia. Cuando la
rotacin de los electrones en el estado excitado se encuentra desparejada,
los niveles energl1cos del electrn se dividirn si se aplica un campo mag-
1:iltro
primario
Fuc 1 1 t c
'01
\Q'-----. ----e::/
E
A 1.:mwdor
,Jj'-
/ ...-
cll'l'lor
Rccnorio
de
muctra
Filtro
SCl'Undario
O=D
( fotomulliplicador)
Lectura
Figura 3-7. Componentes de un fluorimelro. (De Bishop ML. DubenEngelk,rk JL,

Fody EP: Clinical Chemistry: Pnnc1ples, Procedures, Correlations. Filadelfia. JB
Lippincott Company. 1 992. con permiso.)
C A P ITULO 3
65
P RINCIPIOS DE INSTRUMENTACION
Fuente
de lu1
Figura 38. Organizacin ptica de la netelometria y la turbidimetria.

(De Bishop ML, Duben-Engelkirk JL, Fody EP: Clinical C/Jemistry:
Principies. Procedures. Correlations. Filadellia. JB Lippincott
Company, 1992, con permiso.)
Detector. 90" de dispcrsin
Ncl'clomctria
de la lu7
Ne l'domctria
alta intensidad, como una lmpara de vapor de mercurio o una lmpara de

arco de xenn. Los inslrumentos sencillos utilizan lmparas de vapor de
mercurio que no requieren un suministro especial de potencia. Las lmparas
de vapor de mercurio producen lineas de resonancia intensas y discretas.
que no son mejores para compuestos con bandas de absorcin en longitu
des de onda que no coincidan con estas bandas de emisin. Para estos com
puestos , resultan apropiadas las lmparas de arco de xenn que producen
un espectro intenso y con1inuo entre 300 nm y 1 .300 nm. Estas lmparas se
usan en casi todos los espectrofoto!luorimetros comerciales. En las medidas
de fluorescencia, la luz emitida se detecta en un ngulo recto con respecto a
la luz incidente para eliminar la interferencia potencia de la seal de excita
cin. Se necesitan fototubos o tubos lotomultiplicadores para hacer las medi
das de fluorescencia. porque. generalmente. las seales son de baa inten
sidad.
Una ventaja de la fluorescencia es su extremadamente elevada sensibili
dad. que es aproximadamente de 1 00 a 1 .000 veces la de las medidas de
absorbancia. Para las aplicaciones que requieren una elevada sensibilidad y
para las que se conocen las propiedades espectrales del tluorloro. un sim
ple lluormetro puede ser la mejor solucin. Las medidas de fluorescencia se
ven afectadas por variables como la dispersin de la luz, el autoapagamien
to, la au1oabsorc1n y los cambios en la temperatura y el pH. La dispersin de
la luz de excitacin en el fotodetector puede producirse incluso con el detec
tor posicionado en un ngulo recto con respecto a la luz incidente. A medida
que la absorbancia en una muestra con una elevada concentracin de lluor
loro aumenta, se absorbe ms luz de excitacin antes de que alcance las
molculas que se encuentran en el cenlro de la cubeta. Este proceso se llama
auto-apagamiento y resulta en menos fluorescencia desde el centro de la
cubeta. De lorma similar. si la concentracin del lluorforo es elevada. la emi
sin de luz desde el centro de la cubeta puede absorberse antes de que salga
de la muestra. Este tipo de apagamiento se llama autoabsorcin. Finalmente.
a concentraciones elevadas, algunos fluorforos pueden formar compleos
con ellos mismos o con otras molculas. En ambos casos. estos complejos
dan lugar a un descenso de la intensidad de fluorescencia.
Fluormetros ms utilizados
A pesar de ser generales. los fluorimelros multifuncionales siguen siendo
los ms utilizados; la mayora de las aplicaciones de fluorescencia se encuen
fran en instrumentos modificados para cumplir con las necesidades de la apli
cacin. Por ejemplo, el Abboll TD, (Abbott Laboratones, Abbott Park. IL) est
basado en la po larizacin de la fluorescencia. En este mtodo. un filtro pola
rizanle produce luz polarizada verticalmente, que se usa para excitar la mues
tra. La luz emitida est parcialmente despolarizada dependiendo de la canti
dad de rotacin que se produce en las molculas de la muestra. La luz emili
da pasa a travs de otro filtro polarizante. que polariza la luz en un plano ver
tical. La luz polarizada por el primer filtro es rotada 90Q, y se toman medidas
para conocer la despolarizacin. Las molculas que rotan rpidamente emi
ten ms luz despolarizada. Se esperara que los fluorforos g randes o los
lluorforos unidos a macromolculas rotasen ms despacio. y por tanto, que
estuvieran menos despolarizadas y produieran menos seal. Por este motivo.
las molculas pequeas como drogas a menudo se miden mediante la pola11zacin de fluorescencia.
Nefel ometra
Dos mtodos tiles disponibles para medir la concenlracin de una solu
cin que contiene particulas demasiado grandes para la espectroscopia de
absorcin son la nefelometra y la turbidimetra. Eslos mtodos pueden ser
apropiados para ensayos cuantitativos que usan complejos antgeno-anti
cuerpo o para medir la cantidad de protenas en fluidos.
Para entender los principios de la nefelometria y la turbidimetria debe
repasarse la idea de la dispersin de la radiacin por parte de partculas en
solucin. Cuando un haz de luz colimado incide sobre una suspension de
partculas, porciones de la luz se absorben, reflejan. dispersan y transmiten.
La nefelometria es la medida de la dispersin de la luz por una solucin de
partculas. Se pueden distinguir tres tipos de dispersin de luz en funcin
del tamao relativo de la longitud de onda (Gauldie. 198 1 ) . Si la longitud de
onda (/,) dela luz es mucho mayor que el dimetro (d) de la partcula. donde
d < O. 1 1, la dispersin de fa luz es simtrica alrededor de la particula La
mnima dispersin de luz se produce a 90 del haz incidente y fue descrita
por Rayleigh (Rayleigh , 1885). Si la longitud de onda de la luz es mucho
menor que el dimetro de la partcula. donde d >10 .. la luz se dispersa
hacia delante debido a la dispersin trasera desfasada. descrita por la teo
ra de M1e. Si la longitud de la onda es aproximadamente igual que el tama
o de la partcula. se dispersa ms luz hacia delante que en las dems
direcciones, como define la teora de Rayleigh-Debye. Una aplicacin !re
cuente de la nefelometra es la medida de reacciones antigeno-ant1cuerpo.
Debido a que la mayoria de complejos antgeno-anticuerpo poseen un di
metro de 250 nm a 1 .500 nm y las longitudes de onda empleadas son de
320 nm a 650 nm. la dispersin de la luz es esencialmente del tipo Rayleigh
Debye.
Componentes de un nefelmetro
Un nelelmetro tpico consiste en una !uente de luz. un colimador. un
monocromador. una cubeta de mueslra, un protector de luz y un lotodetector.
La luz dispersada por las particulas se mide a un ngulo. normalmente de 1 5
a 90 con respecto al haz incidente sobre la cubeta. En la Figura 3-8 se mues
tran dos organizaciones pticas posibles para un nefelmetro. La dispersin
de la luz depende de la longitud de onda y el tamao de la particula. Para
macromolculas con un tamao parecido o mayor que la longitud de onda de
la luz, la medida de la dispersin de la luz hacia delante aumenta la sensibili
dad de la nefelometra. Las fuentes de luz incluyen las lmparas de arco de
mercurio. lmparas de filamento de tungsteno, diodos de emisin de luz y
lser.
El lser produce una luz estable. casi perfectamente monocromtica y de
una pequea amplitud de banda. Emite una energa radiante que es cohe
rente, paralela y polarizada. Un haz de lser se puede mantener en lorma de
cilindro estrecho de slo unas micras de dimetro (Willard, 1988). Una lm
para tpica de helio-nen consiste en un eleclrodo que bombea helio (ctodo)
y un ncleo vaco de cristal lser rodeado por un tubo de plasma de lser
(nodo). Tanto el tubo de plasma como el ncleo estn llenos de gas de helio
y nen libres. La descarga elctrica entre el c1odo y el nodo est contenida
en el ncleo hueco de cristal para mantenerla concentrada y conseguir la
mxima energia de transferencia posible. Se colocan dos espejos en los
66
SEC C IN
P ATOLOG i A C L i N I C A /MEDI C J N A DE L A BORATO R I O
extremos del tubo de lser; uno de ellos es completamente reflectante, mien

tras que el otro es parcialmente transparente. Cuando se carga el electrodo,
fos tomos de helio se excitan y pasan a un estado energtico superior y
entonces transfieren esta energa a los tomos de nen por colisin. A su vez,
los tomos de nen excitados emiten tolones. Los fotones rebo!an entre
ambos espejos, estimulando otros tomos, de modo que emiten ms fotones,
dando as un proceso de amplificacin. La luz amplificada finalmente emerge
como un rayo lser a travs del espejo parcialmente transparente. Con este
haz monocromtico de alta intensidad se ha obtenido un importante aumento
en la sensibilidad con respeclo a los instrumentos convencionales. Las des
ven!ajas de las fuentes de lser son el coste, los requisitos de seguridad y
enfriamiento y la disponibilidad limitada de longitudes de onda.
Nefelmetros ms utilizados
Ac!ualmente, la nica aplicacin ms utilizada de la nelelometra es la
medida de los complejos antgeno-anticuerpo formados en los inmunoensa
yos enzimticos. Un nefelmetro tpico de esta categoria es el Beckman Array
360 Protein/Drug System (Beckman Coulter, Brea, CA). Este instrumento
mide la fonnacin de productos de inmunoprecipitacin insolubles resultantes
de la combinacin de un antgeno especfico con un determinado anticuerpo.
El modelo Array permite acceso directo, el anlisis totalmente automatizado
de muchas protenas como apolipoprotenas, inmunoglobulinas, prealbmina
y drogas teraputicas como la teofilina.
Turbidimetra
La turbidimetra es la medida de la reduccin en la transmisin de la luz
causada por la formacin de partculas. Se detecta la luz transmitida hacia
delanle. La cantidad de luz absorbida por una suspensin de partculas
depende de la concentracin de la muestra y el tamao de la partcula. Las
soluciones que requieren una cuantificacin por turbidimetra se miden em
pleando los lotmetros visibles o espectrofotmetros visibles (vase Fig. 3-8).
Se ha conseguido una elevada sensibilidad mediante lotodetectores que pue
den cuantificar pequeos cambios en las seales. Una sensibilidad compara
ble con la de la nefelometra puede conseguirse empleando longitudes de
onda bajas y espectrofotmetros de alta calidad. Existen muchas aplicaciones
clnicas para la lurbidimetra. Varios analizadores microbiolgicos miden la
turbidez de la muestra para detec!ar el crecimiento bacteriano en cultivos en
suspensin. La turbidimetra se emplea rutinariamente para medir la sensibi
lidad a antibiticos de estos cultivos. En los analizadores de coagulacin, las
medidas de turbidimetra detectan la formacin de cogulos en las cubetas.
Los ensayos de turbidimetra han estado disponibles desde hace tiempo en la
qumica clnica para cuanJificar la concentracin proteica de fluidos biolgicos,
como la orina y el lquido cefalorraqudeo (LCR).
Refractometra
La relractomelria se basa en la refraccin de la luz. Cuando la luz pasa de
un medio a otro, el haz de luz cambia su direccin e n la interfase si su velo
cidad en el segundo medio es diferente de la del primero. La habilidad de una
sustancia para desviar la luz se llama relractividad. La refractividad de un
lquido depende de la longitud de onda de la luz incidente, de la temperatu
ra, de la naturaleza del medio lquido y de la concentracin del soluto disuel
to en el medio. Si se mantienen constantes los !res primeros factores, la
relractividad de una solucin es una medida indirecta de la concentracin
total del soluto. La relractometra se ha aplicado a diversas medidas, por
ejemplo, la concentracin de protenas en suero, la gravedad especfica de
la orina (vase Cap. 1 8), y el eluido de una cromalograla lquida de alta
resolucin.
Osmometra
La osmometra es la medida de la osmolalidad de una solucin acuosa
como el suero, plasma u orina. A medida que se aaden partculas osmtica
mente activas a una solucin causando un incremento de la osmolalidad,
otras cuatro propiedades de la solucin se ven afectadas. Estas propiedades
son la presin osmlica, el punto de ebullicin, el punto de congelacin y la
presin de vapor. Se denominan propiedades coligativas de la solucin por-
que pueden estar relacionadas entre ellas y con la osmolalidad. A medida que
aumenta la osmolalidad de una solucin, 1) la presin osmtica aumenta, 2)
e punto de ebullicin aumenta, 3) el punto de congelacin disminuye y 4) la
presin de vapor disminuye. La osmometra se basa en medir los cambios de
las propiedades coligativas de las soluciones que se producen como conse
cuencia de las variaciones en la concentracin de partculas. La osmometra
del descenso del punto de congelacin es el mtodo ms utilizado para la
medida del cambio de fas propiedades coligativas de una solucin. Asi, slo
se describen con detalle los componentes de un osmmetro de punto de con
gelacin. Un osmmetro de punto de congelacin consiste en una cmara
para la muestra que contiene un agitador y un termistor conectado al sistema
de lectura. La muestra se enlria rpidamente varios grados por debajo de su
temperatura de congelacin en una cmara de relrigeracin que contiene un
anticongelante. A continuacin se agita la muestra para iniciar la congelacin.
A medida que se forman los cristales de hielo, se libera calor de lusin de la
solucin. La velocidad con que se libera este calor de fusin del hielo que se
est formando alcanza el equilibro con el ritmo de eliminacin del calor por
parte de cmara. Esta temperatura de equilibrio, conocida como punto de
congelacin de la solucin, permanece constante durante varios minutos una
vez que se alcanza. Este punto de congelacin es detectado por el termistor,
y la osmolalidad de la muestra se convierte en unidades de miliosmoles por
kilogramo de agua.
Los osmmetros de punto de congelacin utilizados de forma comn inclu
yen el Micro Osmette y el Osmette 11 (Precision Systems lnc., Natick, MA). El
modelo de Micro Osmette mide muestras de un volumen de 50 I, mientras
que el Osmette 11 mide muestras de 200 I de volumen. Ambos modelos pose
en un tiempo de medida de 1 80 segundos.
Citometra de fl ujo
La citomelria de flujo mide algunas de las propiedades de clulas en sus
pensin movindose en un medio fluido. Todas las clulas pasan de forma
individual por un punto de medida, donde son interceptadas por un haz de
lser de argn. La luz transmitida consiste en pulsos de luz dispersada (hacia
delante y en un ngulo de 902) y de luz fluorescente. Los impulsos de luz se
dirigen mediante lentes y se enfocan sobre los tubos fotomultiplicadores
correspondientes. Una seal anloga del tubo fotomultiplicador se convierte
en una seal digital que puede ser empleada por un sistema informtica para
su cuantificacin.
Componentes de un citmetro de flujo

Un citmetro de llujo tpico basado en lser incluye un sistema de trans
porte celular, una fuente de luz lser, una cmara de flujo, filtros monocro
mticos, lentes, espejos dicroicos, tubos fotomultiplicadores y un ordenador
para el anlisis de datos (Figura 3-9). Las muestras que se van a analizar se
preparan dependiendo de la fuente y se resuspenden en un medio. Las al
cuotas de suspensin celular se introducen en la cmara de flujo mediante
un sistema de presin. A medida que las clulas pasan por la cmara de
flujo, se rodean de un liquido de baja presin. Este flujo de liquido externo
crea un flujo laminar que mantiene la muestra en el centro y resulta en la ali
neacin individual de las clulas de la muestra. Este proceso se conoce
como enfoque hidrodinmico. A continuacin cada clula de la muestra es
interceptada por un haz de rayo lser. La dispersin directa de la luz es pro
porcional al tamao de la clula y la dispersin lateral o de 90 se relaciona
con el grado de reflexin interna, como la granularidad celular. Si las clulas
estn marcadas con los fluorocromos apropiados, pueden medirse las sea
les fluorescentes proporcionales a la cantidad de seal unida. Los lluorocro
mos comerciales estn disponibles en todo el rango del espectro ultravioleta
y visible. Los espectros de emisin y absorcin de cada fluorocromo y la lon
gitud de onda de la luz de excitacin deben evaluarse con cuidado para ase
gurar la diferenciacin entre la medida de la longitud de onda de emisin y
de excitacin.
La dispersin directa de la luz (hacia delante) se dirige hacia el fotode
tector de dispersin directa. En un ngulo recto con respecto al haz de
lser se encuentran unos espejos que dividen la dispersin lateral entre los
tubos fotomullplicadores restantes (detector de dispersin lateral y detec
tores de fluorescencia). El anlisis de las seales s imultneas de la dis-
C A PITULO 3
67
P R I N C I P I OS DE I N STRUMENTACIN
Suspensin eclular
Lquido de
arra si re
C:marn
de: llujo
Zona de
d ispersin d
la lu1 a 90"
Lente
Pla<:as dllceloras cargadas
Figura 3-9. Componentes de un citmetro de flujo y de un sepa

rador de clulas. (De Ward KM, Lehmann CA, Leiken AM:
Clinical Laboratory lnstrumenlation and Automa/1on; Principies,
Applications. and Selection.
Filadelfia, WB Saunders Company,
1 994, con permiso.)
El
de go tas
el interior
Citmetros de flujo ms utilizados

La aplicacin de la citometra de !lujo en los laboratorios clnicos y de
investigacin h a sido muy amplia. Los citmetros de !lujo modernos de alta
velocidad pueden trabajar con 70.000 eventos por segundo. Los anlisis de
mltiples parmetros incluyen el nmero de clulas, tamao celular y pre
sencia de marcadores de superficie y citoplasmticos. Los fluorocromos
con diversas longitudes de onda de excitacin y de emisin y su conjuga
cin con anticuerpos monoclonales han contribuido a la amplia aplicacin
de la citometra de flujo al inmunofenotipaje de leucemias, !infamas y moni
torizacin del estado inmunolgico. La citometria de !lujo tambin puede
utilizarse para el anlisis de ciclo celular mediante la tincin de las clulas
con un compuesto fluorescente como el yoduro de propidio que se une al
ADN, y mediante la cuantificacin del nmero de clulas e:-i los diferentes
\clulas
sin
para la
dirc<:ta de la
rt
tJ {ti
cargada
ncgalivantt:"nh:
persin de la luz directa y lateral permite la separacin de granulocitos,

monocitos y linlocitos en !uncin de su tamao y complejidad. La separa
cin electrnica y el anlisis de las diferentes salidas de los canales de
lluorescencia ayudan a delinear la subpoblaciones celulares deseadas en
funcin de la sonda retenida. Los citmetros de flujo pueden disearse
como separadores celulares (vase Fig. 3-9), en los que las clulas de
inters se identifican electrnicamente y se les d a una carga elctrica.
Debido a la velocidad con la que pueden identilicarse las gotas que con
tienen las clulas deseadas, se las puede cargar elctricamente con un
pulso de voltaje mientras se encuentran en el flujo antes de entrar en el
campo elctrico y desviarse a unos tubos de recoleccin para su posterior
anlisis. Las clulas no deseadas no se cargan y no se desvan al pasar
por el campo elctrico.
J>,\rl
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Clul.1s en el i m c no r de
ca r ada, posill\'mncntc
g
gotas
carga
estadios del ciclo celular (Coons, 1 991 ). Un citmetro de flujo tipico de un

laboratorio clnico es el FACScan (Becton Dickinson, San Jase, CA) que
tiene un lser de 1 5-mW. Este modelo combina el alto rendimiento de ins
trumentos mayores con un diseo compacto y una relativa facilidad de
manejo, hacindolo prctico para el uso clnico. Un modelo modificado del
FACScan que es capaz de separar clulas es el FACSort. La citomelra de
flujo se ha aplicado con xito a los analizadores hematolgicos. El
Technicon H-3 (Bayer Corp., Tarrytown. NY) emplea la tcnica de citome
tra de flujo y puede realizar recuentos completos de glbulos rojos, glbu
los blancos y plaquetas, adems de realizar un diferencial en cinco partes
para los leucocitos.
Conductometra y res istencia

La conductometria es la medida de corriente elctrica que existe entre dos
electrodos no polarizados con un potencial conocido. La corriente es directa
mente proporcional a la conductividad de la solucin. Con un aumento de la
conductividad, hay un aumento del flujo de la corriente. La conductividad de
la solucin es inversamente proporcional a su resistencia.
La medida de la resistencia elctrica se basa en el cambio en la resisten
cia elctrica mediante una apertura cuando una partcula en un lquido con
ductor pasa a travs de esta apertura. La resistencia elctrica se usa princi
palmente en el laboratorio de hematologia para enumerar leucocitos, eritroci
tos y plaquetas (vase Cap. 24). En un instrumento de resistencia elctrica
tpico de Coulter la sangre aspirada se divide en dos volmenes diferentes
para las medidas. Uno de los volmenes se mezcla con un diluyente y se rea
lizan los recuentos. A medida que pasa la sangre a travs de la apertura, se
produce una variacin de la corriente elctrica entre los electrodos cada vez
S ECCION 1
68
P ATOLOGIA C LN C A/MEDIC I N A DE LABOR ATO R I O
que la atraviesa una clula. Esto produce un pulso de voltaje cuyo tamao es
proporcional al tamao de la clula. El nmero de pulsos se relaciona direc
tamente con el recuento de clulas. Las partculas que miden entre 2 fL y 20
IL se cuentan como plaquetas, mientras que aquellas que superan el valor de
36 fL se cuentan como eritrocitos. El otro volumen de sangre se mezcla con
un diluyenle y un reactivo c1toquimico que lisa slo los eritrocitos. Con las
clulas restantes se realiza un recuento de leucocitos que pasan por la aper
tura. Las partculas superiores a 35 fL se cuentan como leucocitos.
Entre los fabricantes de analizadores hematolgicos. el lder ha sido
Coulter durante mucho tiempo. La resistencia elctrica sigue siendo la base
de sus instrumentos de hematologia actuales. El popular modelo Coulter
STKS (Beckman Coulter. Brea. CA) fue introducido por primera vez en 1 987.
Este modelo realiza tres medidas simultneas: resistencia volumtrica para
determinar el tamao celular, energa electromagntica de alta frecuencia
para los componentes nucleares y dispersin de lser para determinar forma
y complejidad.
Los analizadores hematolgicos Abbot Cell-Dyn 3500R y Cell-Dyn 4000
(Abbot1 Laboratories. Abbott Park, IL) integran el mtodo de la resistencia y el
mtodo de la citometia de flujo de dispersin de la luz para medir con preci
sin el nmero de leucocitos. El recuento de resistencia de leucocitos est
libre de interferencias de los eritrocitos resistentes a la lisis. Sin embargo, la
presencia de glbulos rojos nucleados puede elevar falsamente este recuen
to de resistencia. El recuento ptico de los leucocitos se obtiene de la selec
cin bidimensional de las clulas sanguneas empleando una dispersin de la
luz de mltiples ngulos. Se encuentra libre de interferencia de eritrocitos
nucleados. pero se encuentra lalseado por la presencia de eritrocitos resis
tentes a la lisis. Si dilieren el recuento por resistencia y el ptico. el analiza
dor genera una seal que describe la interferencia o informa del recuento
apropiado obtenido por ambas tcnicas.
Electroqumica
La electroqumica implica la medida de la corriente o voltaje generado por
la actividad de iones especficos. La electroqumica analtica para el laborato
rio clnico incluyo la potenciometria. la culombimetra y la amperometra.
Potenciornetria. La medida de potencial (voltaje) entro dos electrodos en
una solucin forma la base para una variedad de procedimientos para medir
la concentracin de analitos. Los potenciales elctricos se producen en la
interfase entre un metal e iones de ese metal en solucin. Estos potenciales
tambin existen cuando existen diferentes concentraciones de un ion separa
das por una membrana semipermeable. Para medir el potencial del electrodo
se necesita una luente de voltae constante que acte como potencial de refe
rencia. El electrodo de vollaje constante se llama electrodo de referencia. La
concentracin de los iones en solucin puede calcularse a partir de la dife
rencia de potencial obtenida entre ambos electrodos. El potencial celular se
relaciona con la concentracin molar mediante la ecuacin de Nernst:
, = f," - (0,059/.:) log (C,./C . .)
(3-5)
donde
E = potencial de la clula medido a 25 C
1,, = potencial de reduccin estndar
nmero de electrones implicados en la reaccin

concentracin molar de la forma oxidada
C,.,i = concentracin molar de la forma reducida
.: =
C.,.
Si una de las concentraciones (oxidada o reducida) es conocida, la concen

tracin desconocida puede calcularse a partir de la ecuacin mencionada.
Electrodos de referencia. Se encuentran disponibles distintos tipos de
electrodos. stos incluyen el electrodo de hidrgeno estndar.el electrodo de
calomel saturado y el electrodo de plata-cloruro de plata. El electrodo
de hidrgeno estndar es el estndar internacional, pero no suele utilizarse en
el trabajo habitual, ya que se encuentran disponibles otros tipos ms conve
nientes con tampones de calibracin disponibles. Los electrodos de calomel
saturados son ampliamente utilizados como electrodos de referencia. Sin
embargo, se vuelve inestable a altas temperaturas (>80 "C) en cuyo caso
debera emplearse el electrodo de plata-cloruro de plata.
Electrodo ion-especifico. Un electrodo ion-especifico (ISE) es un trans

ductor electroquimico capaz de responder a un ion determinado. Un ISE es
muy sensible y selectivo para el ion que mide. Un ISE consiste en una mem
brana que separa una solucin de referencia y un electrodo de referencia de
la solucin que se quiere analizar. La complejidad del diseo del electrodo
ion-especifico depende de la composicin de la membrana que determina la
especificidad 1nica. Muchos tipos de ISE estn disponibles. incluyendo el
electrodo de cristal. el electrodo de membrana lquida. el electrodo de mem
brana impregnada con precipitado, el electrodo de Jase slida. el electrodo de
gas y el electrodo enzimtico.
Electrodo de pH. Los electrodos de cristal lueron los primeros y siguen
siendo los electrodos ms comunes para medir la actividad de iones de hidr
geno (pH o log negativo de la concentracin de iones de hidrgeno). Un elec
trodo de pH consta una pequea bombilla compuesta de capas de cristal hidra
tado y no hidratado que contiene una solucin tamponada de iones cloruro. Un
electrodo interno, generalmente de plata-cloruro de plala. sirve como electro
do de referencia. Una teora sugiere que los iones de sodio del cristal hidrata
do salen. Los iones de sodio poseen un gran radio inico. Las muestras que
contienen iones de hidrgeno. que poseen un radio 1nico mas pequeo, sus
tiluyen a los iones de sodio. El resultado es un incremento neto del potencial
de membrana extorno. Este potencial se propaga a travs de la membrana a
la superficie interna del cristal hidratado. Los iones cloruro del tampn interior
responden migrando a la capa interna de cristal . Los potenciales generados en
el electrodo de pH se refieren al electrodo externo de referencia (calomel satu
rado), y la dilerencia o cambio se expresa como unidades de pH.
Electrodo de Peo.. El eleclrodo de Pco2 es un electrodo de pH contenido

en un recipiente de plstico. Este rec1p1ente de plashco est lleno de un tam
pn de bicarbonato sdico y posee una membrana permeable al gas (telln o
silicona) que cubre la apertura. Cuando la sangre completa que contiene CO,
disuelto, entra en contacto con la membrana de Telln, el COJ de la sangre la
atraviesa y se mezcla con el tampn. Se produce una reaccin qumica. mos
trada a continuacin, que resulta en un descenso de pH. La actividad del in
hidrgeno se mide mediante un sistema potenciomlrico indicador del pH.
CO, + H,O HCO .
(3-6)
Culombirnetria y amperorn e t r ia La culombimetra es una medida qu

mica en la que el medidor se genera electroqu1micamente y el resultado final
se detecta por amperometra. La culombimetria se basa en la ley de Faraday.
que relaciona la carga elctnca (0). la corriente (Q y el tiempo (Q de acuerdo
con la siguiente ecuacin:
.
,,
(3-7)
La amperometria es la medida de corriente elctrica en un nico potencial

aplicado. Estos dos pnncipios electroquim1cos se combinan en el determina
dor culombimtrico empleado para la medida de la concentracin de iones
cloruro en los fluidos biolgicos. Muchos laboratorios emplean el determina
dor culombimtrico (clorurmetro) para medir muestras de sudor, orina. y
lquido cefalorraqudeo. Al medir el cloruro en una culombimelra. se aplica
una corriente constante a travs de dos electrodos de plata, que liberan iones
de plata a la muestra a una velocidad constante. Los iones cloruro de la
muestra se combinan con los iones de plata liberados para producir el cloru
ro de plata, que es insoluble. Una pareja de electrodos. indicador y de refe
rencia, detecta el exceso de iones de plata y detiene la medida. El nmero de
iones de plata liberados en la ionizacin. que es exactamente igual al de iones
cloruro de la muestra, se puede detectar mediante la ley de Faraday:
11 =:11r
(3-8)
donde
nmero de electrones implicados en la reaccin
nmero de moles de analito en la muestra
F constante de Faraday (96.487 Cs/mol de electrones)
.: =
11
Electrodo de PO. . Los electrodos ms utilizados para la deteccin de oxi

geno emplean un sistema indicador amperomtrico o una unidad electroltica
de deteccin de corriente. El electrodo de P02 utiliza una membrana per
meable al gas, normalmente de polipropileno, que permite que el oxgeno
disuelto la atraviese. Esta membrana ademas previene el paso de otros com-
C A P ITULO 3
P R I NCIPIOS DE I NSTRUMENTACIN
ponentes de la sangre, que podrian interferir con el electrodo. El oxigeno

disuelto difunde a travs de la membrana. Se mezcla en un tampn fosfato y
reacciona con un clodo de platino polarizado. dando como resultado la
siguiente reaccin:
07 + 2 HO + 4 e
-t
40H
(3-9)
Los electrones producidos cambian la comente que atraviesa la clula. y

este cambio es directamente proporcional a la presin parcial del oxgeno
presente en la muestra. El nodo de plata proporciona el electrodo oxidativo
para completar el circuito.
Voltametra. Las tcnicas voltamtricas se emplean para medir la com
posicin de una solucin basadas en la relacin corriente-potencial en una
unidad electroqumica cuando se vara el potencial. Las ventajas ms
importantes de los mtodos de voltamelra son su sensibilidad y la capaci
dad para medir mltiples elementos. Los lmites de deteccin pueden alcan
zar rangos de partes por billn para de terminados analitos electroactivos.
Mediante una seleccin cuidadosa de las condiciones y mtodos de ensa
yo pueden medirse simultneamenle varios analilos en un solo estudio vol
tamtrico.
Analizadores electroqumicos ms utilizados

La electroqumica se ha aplicado a las medidas de pH y de una variedad
de electrlitos y gases. El anlisis electroqumico ha posibilitado el uso de
volmenes de muestra de microlitros y la deteccin de analitos con concen
traciones entre 1 0-8 y 1 0 ] moles/!. Estas tcnicas presentan un alto grado de
precisin, facilidad de manejo y un tiempo de anlisis sorprendentemente
corto. Los ISE se han desarrollado con xito para detectar lcalis y cationes
alcalinos lisiolg1camente importantes (p. e .. K', Na, Ca2 Li. e H). Muchos
analizadores electroqumicos son sistemas de multicanal empleados para
medir electrlitos y gases presentes en sangre. Algunos analizadores pueden
configurarse de modo que incluyan la medida de anahtos quimicos adiciona
ies. Un sistema tpico es el Sial Profile M Analyzer (NOVA Biomedical,
Waltham. MA). Este sistema est totalmente automatizado para medir elec
trlitos. gases de la sangre y otras medidas quimicas adicionales (glucosa.
lactato y nitrgeno de la urea sanguinea [BUN]). El rendimiento es de 35
muestras por hora, con un tamao de muestra de 85 l. Los tipos de muestra
incluyen sangre completa. plasma y suero. El Radiometer ABL-625
(Radiometer America /ne.. Westlake. OH) emplea un electrodo de Po, para
medir la presin parcial de oxigeno. Los volmenes de muestra son inferiores
a los 1 00 l. El tiempo de anlisis para una muestra es menor de 2 minutos.
Electroforesis
La electroforesis es la separacion de compuestos cargados basada en su
carga elctrica. Cuando se aplica un voltaje a una solucin de sales (gene
ralmente de cloruro sdico) se produce una corriente elctrica debido al flujo
de iones: los cationes hacia el ctodo y los aniones hacia el nodo. La con
ductividad de una solucin aumenta con la concentracin inica total.
Cuanto mayor sea la carga neta de un compuesto disuelto, ms rpido se
mueve a travs de la solucin hacia el electrodo de carga opuesta. La carga
neta de un compuesto. a su vez, depende del pH de la solucin. Las sepa
raciones mediante electroloresis a menudo requieren altos voltaes (de 50
V OC a 200 V OC): as. el suministro elctrico debera suministrar un volta
je OC constante en estos niveles. El tampn debe tener una fuerza inica
muy controlada. Un tampn diluido hace que se genere calor en la unidad.
mientras que una fuerza inica elevada no permite una buena separacin
de las fracciones. Un material de soporte muy utilizado para la electrofore
sis en sus aplicaciones clinicas incluye los geles de acetato de celulosa,
agarosa y los geles de poliacrilamida. El volumen total de la muestra apli
cado depende de la sensibilidad del mtodo de deteccion. Para las aplica
ciones clnicas puede aplicarse 1 I de suero. Una vez completada la elec
troforesis, el medio de soporte se tie para identificar las dife rentes fraccio
nes. Las soluciones ms empleadas para este paso de visualizacin inclu
yen el Amida Black, Ponceau S. Red 78 y el Sudan Black B. Para obtener
un perfil cuantitativo de las fracciones separadas se realiza una densitome
tria del malerial teido.
69
Las aplicaciones ms comunes de la electroforesis incluyen las protenas

del suero (vase Cap. 1 3), las hemoglobinas (Cap. 26). y las isoenzimas
(Cap. 1 5). Las isoenzimas incluyen la creatina qu1nasa (CK), la lactato deshi
drogenasa (LD) y la fosfatasa alcalina (AP). Los fabricantes de instrumentos
de electroforesis y de suministros fungibles incluyen a Beckman Coulter
(Brea, CA) y Helena Laboratories (Helena Laboratories. Beaumont. TX).
lsoelectroenfoque
Las prote inas son polimeros de aminocidos que pueden ser aniones o
cationes dependiendo del pH del ambiente. A un determinado pH. una pro
teina tendr una carga neta de cero cuando la carga pos1t1va y la carga nega
tiva de sus aminocidos se anulen entre si. A este valor de pH. conocido como
punto isoelctrico (pi) de una protena, la protena es isoelctrica. El isoelec
troenfoque (IEF) es una tcnica que se realiza de forma parecida a los mto
dos electroforticos. excepto que las molculas que se quieren separar
migran a travs de un gradiente de pH. Este gradiente de pH se crea aa
diendo cido al rea del nodo de la unidad electrolihca y aadiendo base al
rea del ctodo (F1g. 3-1 0). Se aplica una solucin de anfolitos (mezclas de
pequeos iones anfotricos de distintos pi) entre ambos electrodos. Estos
anfolitos tienen una distinta capacidad lamponadora en sus respectivos pun
tos isoelctricos. Los anfolitos prximos al nodo llevan una carga neta nega
tiva. Cuando se aplica un voltae elctrico, cada anfohto migra rpidamente al
rea en el que el pH equivale a su punto isoelctrico. Con su elevada capaci
dad tamponadora. los anfolitos crean zonas de pH estable para las protenas
que migran ms despacio. La ventaja de las tcnicas de isoelectroenfoque
reside en su habilidad para resolver una mezcla de proteinas. Empleando
anafolitos de rangos estrechos pueden identificarse macromolculas que
difieren en su punto isoelctnco por slo 0.02 unidades de pH. El 1soelectro
enloque ha sido til en la medida de isoenzimas de loslatasa alca!ina. Su apli
cacin tambin se ha extendido para detectar bandas de mmunoglobulinas
oligoclonales en liquido cefalorraqudeo e isoenzimas de CK y AP en suero.
Densitometra
La densitometria es bsicamente una medida de absorbancia. Un densit
metro mide la absorbancia de la lincin en un medio de soporte. Los compo
nentes bsicos de un dens1tmetro incluyen una luente de luz, un monocro
mador, un carril mvil para analizar el medio en toda su extensin. un sistema
ptico y un folodeleclor. Las seales detectadas por el lotodetector se relacio
nan con la absorbancia de la tincin de la muestra en el soporte, que es pro
porcional a la concentracin de la muestra. El medio de soporte es recorrido
por el haz de luz a un ritmo fijo para que pueda construirse un grfico que
represente las diversas medidas de densidad tomadas en distintos puntos.
La mayoria de los densitmetros modernos poseen un integrador que
encuentra el rea debajo de la curva para que todas las fracciones de la
muestra puedan cuantificarse. El Beckman Appraise (Beckman Coulter, Brea.
CA) es un ejemplo de densilmetro ampliamente utilizado en el laboratorio cli
nico. Este modelo posee un sistema de mane10 de la base de datos para la
elaboracin de informes e interpretacin de los resultados de cada paciente.
Cromatografa
La cromatografa es un mtodo de separacin basado en las diferentes
interacciones entre los componentes de la muestra con la fase mvil y la !ase
estacionaria, a medida que los componentes migran a travs de un medio de
soporte. Los compuestos que interaccionen con ms tuerza con la lase esta
cionaria se retienen durante ms tiempo en el medio que aquellos que favo
recen la fase mvil. Las tcnicas cromatogrlicas se pueden clasificar de
acuerdo con su fase mvil: cromatogralia de gas y liquida. En la Figura 3- 1 1
se muestra un cromatograma tpico que representa la concentracin de cada
compuesto detectable que eluye de una columna en !uncin del tiempo. El
tiempo de retencin (t) es el tiempo que tarda un compuesto en eluir. Este
valor es caracterstico de un compuesto y se relaciona con la fuerza de su
interaccin, con la fase estacionaria y con la lase mvil. As. el tiempo de
retencin puede emplearse para determinar la identidad de un compuesto. En
este ejemplo, se separan dos compuestos y se representan sus tiempos de
retencin por (IR,) y (tR2). Estos son tiempos de retencin sin corregir y se
70
S EC C I N
Condicione' iniciales:
cido
P ATOLOGIA C L I N I C A /M E DIC INA DE L A BO R AT O R IO
l\1c/cb de peq11e1ios
iones an fiitricos de
disti ntos p i s
Bases
/ ariudidas
aadido
OH -
OH -
nodo H
pH bajo
O H - C;\todo
-------
------
Mezda
de prolcnas de
Pequeos iones an IOtcm:os.
distinto pi (carga neta
cada uno en u propio p i
<:amo parn
( l;arga neta cern)
p l l alto
pl l 7 )
OH
OH OH -
OH -
------- pi 1 alto
pH baJO
Figura 3-10. lsoelect roe nfoqu e (vase lexto) .
Protenas, cada una concentrada
(De Schoett LE, Wi ll i a ms RH: Principies of

Laboratory lnstruments. SI. Louis, Mosby, 1 993,
en su c:1rg:1 pi.
( c:1rg:1 neta cero)
con pe rmiso . )
miden a partir del tiempo de inyeccin, t O. La habilidad de una columna

para separar dos compuestos depende de dos factores: 1) la diferencia de
retencin de ambos compuestos o factor de capacidad, K, y 2) la amplitud de
sus picos, Wb. El valor de k' puede calcularse a partir de la siguiente ecuacin:
=
ambos factores de capacidad para calcular el factor de selectividad. Para medir

la anchura del pico deben trazarse tangentes a los lados del pico hasta la base.
La distancia entre las dos lineas intersectantes est representada por Wb. Para
calcular el numero terico de placa (N', se emplea la siguiente ecuacin:
(3- 10)
donde
tm es el tiempo de retencin de un compuesto no retenido
tR, ' es el tiempo de retencin corregido
Otra medida derivada del clculo del factor de capacidad es el factor de
selectividad (ex) o retencin relativa de dos solutos. Se emplea una relacin de
J nj
r-- wb,
Tiempo
/.- Wb2
N=
1 6 (tr/WiJ2
(3-1 1 )
Un numero de placa no posee unidades, y cuanto mayor sea el valor de (N)

para una columna, mayor ser la eficiencia de separacin. Los electos com
binados de la eficiencia del disolvente y la eficiencia de la columna se expre
san como la resolucin (R5) de la co lumna:
___,)\
(3-12)
Figura 3-11. Cromatograma de la separacin de dos compueslos

(vase texto para la explicacin de los trminos) . (De Ravindranath B:
Principies and Practice of Chromatography. Nueva York, John Wiley &
Sons, 1989, con permiso.)
C A PiTULO 3
71
P R I N C IPIOS DE I N S T R U M ENTACIN
< 'mnhu1 1 0l c . ga:o.i.:'
Fligura 3-12. Componentes de un sistema de cromatogratia de

gases. G: cilindro de gas; PR1 y P R2: reguladores; PG: vlvula de
presin; NV: vlvula para ajustar la tasa de flujo del gas. (De
Ravindranath B: Principies and Practice of Chromatography Nueva
York. John Wiley & Sons. 1 989, con permiso.)
La concentracin de un compuesto desconocido se averigua a partir de la

altura mxima (h) del pico y puede calcularse empleando un integrador o el
mtodo de estandarizacin interna.
Cromatografa de gases
La cromatografa de gases (GC) es til para los compuestos que son
voltiles en su estado natural o que pueden convertirse con facilidad en
una lorma voltil. La GC ha sido un mtodo ampliamente utilizado desde
hace dcadas gracias a su elevada resolucin, bajos l imites de deteccin,
precisin y corto tiempo de anlisis. Sus aplicaciones incluyen varias mol
culas orgnicas, incluyendo muchas drogas (vase Cap. 1 7). La retencin
de un compuesto en una GC est determinada por su presin de vapor y
su volatilidad, las cuales, a su vez, dependen de su interaccin con la fase
estacionaria. Dos tipos de fase estacionaria muy utilizados en la GC son un
slido absorbente (cromatografa de gas-slido [GSCJ) y lquidos que recu
bren soportes slidos (cromatografa de gas-lquido [GLCJ). En la GSC, el
mismo material (generalmente aluminio, slice o carbono activado) funcio
na como fase estacionara y como soporte. Aunque ste fue el primer tipo
de fase estacionaria desarrollada, no tiene un uso tan extendido como
otros tipos debido, principalmente, a la fuerte retencin polar y la baja can
tidad de solutos voltiles de la columna (Ravindranath, 1 989). La GLC uti
liza fases liquidas como polmeros, hidrocarburos, fluorocarburos, cristales
lquidos y sales orgnicas volcnicas para recubrir el soporte de material
slido. La arena de diatomeas separada en rangos de tamao apropiados
se usa con frecuencia como fase estacionaria porque es una sustancia
inorgnica estable. El uso de columnas capilares de slice fundido, en las
que la fase estacionaria est qumicamente unida a la superficie interna de
la columna, se est haciendo cada vez ms popular entre los cromatgra
los. La ventaja de este tipo de columna es que la fase estacionaria no sale
del soporte slido y pasa al detector, y se consigue una capa monomole
cular unilorme de Jase estacionaria mediante el proceso de conjugacin
qumica.
En la Figura 3 - 1 2 se ilustran los componentes de un sistema tpico de
GC. Su diseo bsico consiste en cinco componentes: un cilindro de gas
como fuente de fase mvil. un inyector de la muestra, una columna. un
detector y un ordenador para la adquisicin de datos. Estos sistemas pue
den estar automatizados para dar al usuario una separacin ms precisa y
eficiente. La Jase mvil (gas de arrastre) empleada en la cromatografa de
gases suele ser un gas inerte como el nitrgeno. helio. hidrgeno o argn.
Otras sustancias empleadas como lase mvil incluyen vapor y fluidos
supercrticos. Ejemplos de stos son el dixido de carbono, el xido nitro
so y el amonio. El gas de arrastre debe ser de gran pureza, y el flujo debe
eslar muy controlado para asegurar una eficiencia ptima de la columna y
la reproducibilidad de los resultados. Las muestras se introducen en la GC
mediante una jeringa hipodrmica o un sistema automatizado. Una aguja
atraviesa un septo elstico contenido en el interior del puerto inyector.
Cada puerto inyector se calienta a temperaturas muy elevadas. Las mues
tras se vaporizan y pasan al interior de la columna. Si la molcula de inte
rs no es sulicientemente voltil para una inyeccin directa. es necesario
s1,h:ma
Je datos
N\
'
derivarla a otra forma ms voltil. La mayora de las reacciones de deriva

cin pertenecen a uno de los tres grupos siguientes: sililacin, alquilacin
y acilacin. La sililacin es la tcnica ms comn que sustituye hidrgenos
activos de los compuestos por grupos de alquilsilil. Esta sustitucin resulta
en una forma ms voltil que adems es menos polar y ms estable trmi
camente. Ejemplos de otras tcnicas de muestreo son el mueslreo heads
pace y la pirlisis.
La retencin de compuestos en una columna de GC tambin puede ajus
tarse modificando la temperatura de la columna. La temperatura de la
columna alecta a la volatilidad de los compuestos y, por tanto. al grado de
su interaccin con la fase estacionaria. Mediante la seleccin apropiada de
la temperatura de comienzo y la temperatura del gradiente durante el pro
ceso puede conseguirse una buena resolucin tanto de compuestos fuer
temente retenidos como de los que se retienen dbilmente. La columna de
GC, encerrada en un horno de temperatura controlada. puede ser una
columna empaquetada o una columna capilar. Las columnas empaqueta
das normalmente son de 1 m a 5 m de largo y de 2 mm a 4 mm de dime
tro, y estn rellenas de una fase estacionaria. Las columnas capilares osci
lan entre 5 m y 1 00 m de longitud, y de O, 1 mm a 0.8 mm de dimetro, y
poseen la fase estacionaria en su superficie interior (Bartle, 1 993). Las
columnas capilares generalmente poseen una mayor eficiencia y mejores
l mites de deteccin. Sin embargo, las columnas empaquetadas poseen
una mayor capacidad, hacindolas ms titiles para los trabajos de purifica
cin. Los ejemplos de detectores empleados en una GC incluyen un detec
tor de ionizacin de llama. un detector de conductividad trmica, un detec
tor de fsloro de nitrgeno, un detector de captura electrnica, un detector
fotomtrico de llama y un detector espectrofotomtnco de masas. Los
detectores de ionizacin de llama (FID) son ampliamente utilizados y son
capaces de detectar casi todos los compuestos orgnicos y muchos inor
gnicos. Este tipo de detector mide tos iones producidos por los compues
tos cuando se queman con una llama de aire de hidrgeno. Los iones son
recolectados por un electrodo. de modo que se produce una corriente elc
trica. Generar resultados a partir de la seal anloga producida por el
detector se consigue gracias a sistemas basados en microprocesadores.
Pueden ser integradores personales. estaciones de trabajo o sistemas de
automatizacin de laboratorio (Tipler, 1 993).
Cromatografa de lquidos
La GC es una tcnica de separacin que posee algunas restricciones que
hacen que la cromatografa de liquidas sea una buena alternativa. Muchos
compuestos orgnicos son demasiado inestables o poco voltiles para ana
lizarse en una GC sin una derivacin qumica previa. Las tcnicas de cro
matografa de lquidos usan temperaturas ms baas para la separacin.
consiguiendo as una mejor separacin de los compuestos termolabiles.
Estos dos factores permiten a la cromatografa separar compuestos que no
pueden distinguirse en una GC. Finalmente. es ms fcil recuperar la mues
tra en una cromatografa lquida que en una de gas. La lase mvil puede reti
rarse, y puede procesarse la muestra o reanalizarse bajo dilerentes condi
ciones.
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72
S ECCIN 1
PATOLOGIA C L i N I C A / M E D I C I N A DE LABORATORIO
Hay disponibles muchas formas de cromatografa de liquidas. y la selec

cin de la forma apropiada depende de mltiples factores. Estos factores
incluyen el tiempo de anlisis, el tipo de compuesto y los lmites de deteccin.
La cromatograria liquida de papel, en capa tina, de intercambio inico y de
exclusin, a menudo resultan en una baja eficiencia de la columna y un tiem
po de anlisis muy largo debido a la velocidad de flujo de la tase mvil. La cro
matogralia en !ase l iquida de alta eficacia (HPLC) apareci al final de los aos
60 como una forma viable de cromatografa en fase liquida que presentaba
ventajas sobre otros tipos de cromatografas de liquidas y de gas. La HPLC
emplea unos soportes pequeos, rgidos y unas bombas mecnicas especia
les que producen una presin para que la fase mvil pase por la columna. Las
columnas de HPLC pueden utilizarse varias veces sin regeneracin. La reso
lucin alcanzada con una HPLC, es superior a la de otras formas de croma
tografa en fase liquida, los tiempos de anlisis suelen ser mucho ms cortos
y la reproduc1b1lidad se encuentra mejorada. Todas estas caractersticas
hacen de la HPLC un mtodo de separacin mejor que todo el resto de cro
matogralias en lase liquida.
Dentro de la cromatogra l ia en fase liquida existen cinco tcnicas de
separacin empleadas con frecuencia. Incluyen la adsorcin, el reparto, el
intercambio inico, la afinidad y la exclusin por tamao. Cada una de ellas
se caracteriza por una combinacin nica de tase estacionaria y mvil. En
la cromatografa de adsorcin (liquida-slida). los compuestos se adsorben
a un soporte slido de slice o de almina. A pesar de que ste fue el pri
mer tipo de columna de cromatogralia de lquidos desarrollado. no es muy
utilizado debido a la fuerte retencin de muchos compuestos por los sopor
tes, dificultando su efusin. La cromatografa de reparto (lquido-lquido)
separa compuestos en funcin de su reparto entre una rase lquida mvil y
una fase estacionaria liquida adherida a la superficie interna de un sopor
te slido. La cromatogralia de ieparto incluye la cromatografa lquida de
tase normal, que usa un liquido polar como fase estacionaria. y la croma
togralia lquida de fase invertida, que usa una fase estacionaria apelar. La
cromatografa de intercambio inico usa columnas empaquetadas que
poseen grupos funcionales cargados unidos a un polmero que funciona
como matriz. El mecanismo de este tipo de c romatografa es el intercam
bio de iones de la muestra y los de la rase mvil, con el giupo cargado de
la rase estacionaria. La cromatografa de afinidad emplea ligandos bioqu
micos inmovilizados como l ase estacionaria para separar unos cuantos
solutos de otros no retenidos. Este tipo de separacin emplea la unin de
llave y cerradura, muy p resente en los sistemas biolgicos. La croma/o
grafa de exclusin de tamao separa molculas en funcin de sus dile
rencias de tamao. A medida que los solutos atraviesan la columna, las
molculas pequeas penetran en los poros. mientras que las grandes no
pueden y eluirn antes de la columna.
La cromatografa en rase liquida es parecida en muchos aspectos a la GC
y, por tanto, la instrumentacin es similar. Un sistema de cromatografa de
lquidos tipico consiste en una fase liquida mvil, un inyector de muestras
(manual o automtico), una bomba mecnica. una columna. un detector y un
grabador de datos. La fase liquida mvil se bombea desde un reservoiio de
liquido a travs de la columna. Una bomba mecnica debe suministrar un flujo
preciso, trabajando a menudo a presiones elevadas (normalmente hasta
6.000 psi). Adems. la bomba debe tener un volumen interno pequeo y estar
construida con un material que no reaccione con el disolvente. La inyeccin
de la muestra se consigue mediante una jeringa e introduciendo la muestra
en un bucle. La inyeccin puede realizarse de forma manual o aulomatica
mente empleando un microprocesador que controle el automuestreo. La
mayoria de las separaciones anatit1cas se realizan empleando una columna
empaquetada. Hay muchos tipos de material de empaquetamiento disponi
bles. La seleccin de un material de empaquetamiento apropiado depende en
su mayor parte del tipo de compuesto que se quiera separar. En una croma
tografa en rase liquida las propiedades tsicas de la muestra y de la fase
mvil a menudo son parecidas. Se han desarrollado dos tipos bsicos de
detectores. Uno se basa en la media dilerenc1al de una propiedad fisica
comn tanto a la muestra como a la fase mvil: los ejemplos incluyen el ndi
ce de refraccin, la conductividad y los detectores electroquimicos. La otra se
basa en la medida de una propiedad fisica que es especifica de la muestra,
con o sin la tase mvil; ejemplos de esto incluyen los detectores de absor
bancia y fluorescencia.
Espectrometra de masas
la espectromelra de masas est basada en la fragmentacin e ioniza
cin de molculas empleando una fuente de energ1a apropiada. Los lrag
mentas de masa resultantes y su abundancia relativa dan un espectro de
masas caracteristico de la molcula 1nic1al. Antes de que pueda detectarse
y cuantificarse un compuesto por espectrometria de masas debe aislarse
por otro mtodo, normalmente por GC. Con la combinacin de GC y la
espectrometra de masas se consigue una gran especificidad y sensibil1
dad. Un sistema de espectrometria de masas t1pico se compone de una
unidad de entrada, una fuente 1nica, un analizador de masa, un detector
inico y una unidad de datos. La unidad de entrada admite las muestras al
interior del espectrmetro de masas. Cuando el instrumento forma parte de
un equipo GC/especlrmetro de masas, la unidad de entrada debe calen
tarse para mantener los compuestos voltiles en un eslado de vapor cuan
do entran en la fuente in1ca. Adems. debe eliminar la mayor parte del gas
de arrastre para adaptarse a la condicin de vaco luerte necesaria para la
operacin de espectrometria de masas. La luenle inica se manl1ene en
condiciones de alta temperalura y vaco para proporcionar las condiciones
apropiadas para la ionizacin de las molculas vaporizadas de la muestra.
Se encuentran disponibles varios tipos de fuentes energticas para ionizar
las molculas de la muestra. Una luente muy utilizada es un haz de elec
trones producidos por un filamento caliente. El proceso de bombardeo de
la muestra con electrones se llama ionizacin por impacto electrnico.
Otros procesos de ionizacin incluyen 1 ) ionizacin qumica, en la que las
molculas de la muestra se ionizan con un gas reactivo que ha sido ioni
zado por un haz electrnico y 2) bombardeo atmico ripido, en el que una
muestra slida se ioniza mediante un haz de tomos, como puede ser de
argn. Un especlrmetro de masas organiza los iones de la molcula ori
ginal y sus fragmentos inicos resultantes de acuerdo con su relacin
masa/carga. Los espectrmetros de masa pueden ser de tres tipos dile
renles: de sector magntico, cuadrupolo y de trampa inica. En un espec
trmetro de masas de sector magntico. un voltaje muy alto acelera los
iones. de modo que los saca de la luente inica y los introduce en un
campo magntico. La curva que describe un ion en su salida depende de
su relacin masa/carga, de la fuerza del campo magn tico y del volta1e
aplicado. El campo magntico o el voltaje pueden variarse para permitir la
salida selectiva de iones al campo magntico. En el espectrmetro de
masas de cuadrupolo (Fig. 3 1 3A) se aplica una corriente elctrica directa
y voltajes de radiofrecuencia de magnitudes seleccionadas sobre dos
varas metlicas. Slo los iones de una determinada relacin masa/carga
pueden pasar sin desviarse al final de las varas, donde sern detectados.
Todos los dems iones poseen trayectorias inestables a lo largo del reco
rrido y se desvan hacia las varas. de modo que nunca alcanzan el detec
tor. Una forma moderna de espectrmetro de masas muy utilizada es el
espec/rme/ro de masas de trampa inica (Fig. 3-138). Funciona como un
analizador de masas y como unidad de luente inica. Tiene tres electrodos
en forma de anillo y dos tapas en los extremos que producen iones en la
cavidad hasta que se envan al detector inico como resultado de la varia
cin del vollae de la radiofrecuencia del anillo de eleclrodos. Una ventaja
fundamental de este tipo de analizador es su habilidad para conseguir
espectros de masas completos a concentraciones muy bajas de muestra
(Karasek, 1 988). El detector inico en la espectromelria de masas suele
ser un multiplicador electrnico o un detector de conversin de iones en
fotones. En un multiplicador elec/rnico, los iones golpean el primer dino
do del detector que desencadena la liberacin de electrones secundarios.
Se produce una cascada de electrones similar a la que se da en un lubo
lotomultiplicador, resultando en una amplificacin de aproximadamente un
milln de veces En un detector de conversin ion-fotn. los iones golpean
un lsforo que emite un latn por cada ion. A continuacin, un lubo loto
mulliplicador convencional amplifica la seal. La unidad de datos procesa
dos es una parte indispensable de un espectrmetro de masas moderno.
Controla los mltiples parametros de operacin de los componentes del
inslrumenlo y almacena y analiza gran cantidad de datos. Las libreras de
referencia de espectros de masas de compuestos conocidos estan incor
paradas, de modo que el ordenador puede buscar en ellas y compararlas
con el espectro de la muestra para su identificacin. En los ltimos aos se
C A PITULO 3
73
P R I NCIPIOS DE I N STRUMENTAC I N
l ntr1>tlll(,IOO
JI! la muestra
.\ luh1plicadnr
Epcc t rmetro de masas Je cuadrupolo
==
l 1htlll1..'llh1
l111ro<lu1n
de IJ muc:-.lra
l l a 1 ckc1n
Tapa Jel extremo
l lc,troJo ,n amlln
lap;i del c\lrc11111

luh1pl i.::1dor
1..ll.!'ctrn111t.t
Espectrmct ro de trampa inica
Figura 313. Espectrmetro de masas. A. Ti po cuadrupolo; 8, Tipo de trampa inica. (De Schoeff LE. Williams AH:
1 993,
con
Ji:h:t:1t1r
permiso.)
han introducido varios espectrmetros de masas de sobremesa para las

medidas clinicas y toxicolgicas de rutina. Un instrumento tipico del tipo
cuadrupolo es el modelo 5971 MSD de Hewlett Packard (Hewlett Packard
Ca., Wilmington, D E). Instrumentos tpicos del tipo de trampa inica inclu
yen el Finnigan MAT (Finnigan MAT, San Jose, CA) y el Varian lnstruments
Saturn 3 GCIMS (Varian lnstruments. San Fernando. CA).
Contadores de centelleo
Los centelleos son golpes de luz que se producen cuando los rayos gamma
o partculas cargadas interaccionan con la materia. Los productos quimicos
que se emplean para convertir su energa en energa lumnica se llaman con
tadores de centelleo. Si los rayos gamma o las partculas ionizantes son
absorbidos por el contador de centelleo, parte de la energia absorbida por el
contador se emite como un pulso de luz visible o de radiacin casi UV. La luz
es detectada por un tubo fotomultiplicador. directamente o a travs de una
fibra ptica reflectante situada en su interior. Un contador de centelleo es un
instrumento que detecla el centelleo empleando un tubo fotomultiplicador y
que cuenta los impulsos elctricos producidos por el centelleo. Una aplicacin
importante del recuento de centelleo es el radionmunoensayo (RIA) para hor
monas. Exislen dos tipos de mtodos de centelleo: centelleo en fase slida y
en fase liquida.
Centelleo en fase s li da El centelleo slido se emplea generalmente
para detectar la radiacin gamma. Cuando un rayo gamma penetra el cristal
.
Prmc1ples of Laboratory /nstruments.
St. Louis. Mosby
de yoduro sdico (Nal). que contiene un 1 de talio. excita a los electro

nes de los tomos de yoduro y los eleva a estados energticos superiores.
Cuando los electrones vuelven a su estado basal. se emite energa en forma
de radiacin UV. La radiacin UV es absorbida por los tomos de talio y emi
tida como fotones en el rango visible o UV prximo. Los fotones pasan a Ira
vs del cristal y son detectados por el tubo fotomultiplicador. Un analizador del
tamao de pulso organiza los pulsos de seal y permite que slo aquellos que
pertenecen a un rango restringido alcancen el detector de velocidad para el
recuento.
Centelleo en fase liquida. El centelleo liquido se usa principalmente
para contar radionclidos que emiten partculas beta. Se suspende una mues
Ira en una solucin o "cocktail" que contiene un disolvente como el tolueno.
un contador de centelleo primario como el 2.5-dileniloxazol (PPO) y un con
tador de centelleo secundario como el 2.2'-,ofenilenebis(Sfeniloxazol)
( POPOP). Las partculas beta de la muestra radiactiva ionizan el contador de
centelleo primario del disolvente. Un contador de centelleo secundario absor
be tos fotones emitidos por el contador de centelleo pnmano y tos reemite a
una longitud de onda superior. El contador de centelleo secundario facilita una
transmisin ms eficaz de la energia de las partculas beta, especialmente
cuando existe mucho apagamiento. El apagamiento es un proceso que resul
ta en una reduccin de la salida de fotones de la muestra. Esle fenmeno
puede deberse al apagamiento quimico. en el que las impurezas de la mues
Ira compiten con el contador de centelleo por la energa de transferencia o
apagamiento de color, en el que sustancias coloreadas como la hemoglobina
SECCIN
74
P ATOLOGiA CLiNICA /MEDICINA DE L A B O R A TORIO
absorben los fotones de luz producidos por el centelleo. Los fotones de luz
producidos en la muestra se detectan y amplifican en el lubo fotomultiplica
dor, del mismo modo que el contador de centelleo slido.
Electroforesis capilar
La electroforesis capilar representa u n nuevo avance en las tcnicas de
separacin. Un sistema tpico de eleclroforesis capilar, como aparece en la
Figura 3-14, consiste en un capilar de silice fundido, dos reservorios de tam
pn electrolilico, una fuente de alto voltaje y un detector unido a una unidad
de adquisicin de datos. La muestra se introduce en una entrada capilar.
Cuando se aplica un voltae alto en los extremos del capilar las molculas de
muestra se separan mediante flujo electro-osmtico, un flujo resultante de un
exceso de iones positivos en la superficie interna del capilar, que se mueven
hacia el ctodo. Los iones positivos de la muestra emergen temprano de la
salida del capilar porque el flujo electro-osmtico y el movimiento inico tie
nen la misma direccin. Los iones negativos de la muestra tambin se mue
ven hacia la salida del capilar, pero a menor velocidad. A medida que los iones
de la muestra se dirigen a la salida del capilar pueden ser detectados por dis
tintos tipos de detectores pticos, de conductividad, electroquimicos, espec
troscopia de masas o detectores de radiactividad. Las ventajas de la electro
foresis capilar sobre la electroforesis convencional y la HPLC son su corto
tiempo de anlisis, su poder de resolucin y volmenes pequeos de mues
tra (Love, 1 994). Usando cantidades de muestra de nanolitros pueden sepa
rarse mezclas complejas de molculas con un nmero terico de ptaca de
cerca de 1 milln. Las separaciones pueden completarse en menos de diez
minutos cuando se aplica un voltaje muy alto. La aplicacin del alto voltaje es
posible gracias a la elevada relacin superficie/volumen del capilar, que per
mite una transferencia de calor muy eficiente a travs de la pared del capilar.
Las aplicaciones potenciales de la electroforesis capilar en el futuro incluyen
la separacin de proteinas del suero y variantes de la hemoglobina.
Biosensores
En los ltimos aos ha aumentado el desarrollo de instrumentos de detec
cin miniaturizados para su aplicacin biomdica. Las posibilidades de estos
instrumentos son sorprendentes, especialmente en el caso de ensayos para
cuidados intensivos y de "al lado de la cama". Los avances aportarn las
mejoras necesarias en la atencin al paciente, conveniencia. coste y tiempo
de entrega, que pueden resultar en un impacto significativo en el cuidado de
la salud en el prximo siglo. Durante los ltimos cinco aos. las nuevas lec
nologas han dado Jugar a la integracin de sensores con analizadores minia
turizados, al rpido crecimienlo de genosensores, a la monitorizacin ultra
rrpida de sucesos dinmicos en el entorno microscpico, a electrodos mole-
cularizados y a la introduccin de materiales sensores muy avanzados. Estos

avances, junto con la experimenlacin continuada con nuevos biosensores de
afinidad y biocatalticos, mejorarn las capacidades de los biosensores y de
electroanlisis en el laboratorio clnico.
Ha habido casi tantas definiciones operativas de un b1osensor como auto
res que han tratado el tema. As, slo se presenta una descripcin fundamen
tal de un biosensor. Un biosensor incluye un material biolgicamente sensible
(un biocatalizador) en contacto con un sistema de lransduccin apropiado que
convierte la seal bioquimica en una corriente elctrica.
Los biocalalizadores incluyen enzimas, sistemas mult1enzimt1cos, anti
cuerpos, componentes de membrana, orgnulos, bacterias y tejidos de mam
feros o de plantas. El biocatalizador es responsable de la sensibilidad y espe
cificidad del reconocimiento del analito. Algunos de los biosensores ms
modernos no emplean agenles moleculares de reconocimiento biolgicos,
emplean molculas producidas sintticamente como teres-corona, ligandos
macrocclicos, calixarenes y polmeros molecularmente determinados que son
abiticos (es decir, no tienen origen biolgico).
Los analitos llegan al sistema por uno de varios procesos de transporte (p.
ej., agitacin, flujo o ditusin). El biocatalizador debe eslar cerca de un trans
ductor apropiado para que se produzca la seal elctrica. El contacto intimo
entre el biocatalizador y el transductor se consigue mediante la inmovilizacin
del biocatalizador en la superficie del instrumento. Ejemplos de mtodos que
consiguen esto son: 1 ) la adsorcin de protenas a las superficies de metal o
de xido de metal empleados por los transductores: 2) conjugacin del bioca
talizador con una molcula inerte. generalmente de naturaleza proteica, de
modo que formen uniones intermoleculares; 3) retencin fisica del biocalali
zador en la superficie del transductor en matrices de polmeros como la polia
crilamida o la agarosa, o mediante una membrana de polmero que contenga
celofn, polivinil alcohol o poliuretano; y 4) por unin covalente del biocatali
zador directamente a la superficie del transductor (Cunningham. 1 998).
Se usan cuatro tipos de transductores en la tecnologia de biosensores
(Margan, 1 996). Se basan en los cambios en las propiedades electroquimicas
0
(potenciomtricos, amperom lricos o conductomtricos), la masa (piezoelc
tricos), el calor (calorimtricos) o propiedades pticas (luminiscentes, fluores
centes, reflectantes).
Electroqumicos. Los transductores electroqumicos son los ms utiliza
dos en los biosensores. Las aplicaciones incluyen los electrodos ion-especfi
cos, los electrodos sensibles a gas y los electrodos enzimticos.
P iezoelctricos. El principio piezoelctrico se aplica usando cristales de
cuarzo cubiertos de un adsorbente. El adsorbente une selectivamente el ana
lito de inlers, que aumenta la masa del crislal recubierto y altera su frecuen
cia bsica de oscilacin. La monitorizacin de la frecuencia de oscilacin per-
Rcrngida
de datos
Detector
Entrada
S a l ida
cap i l a r
T:1 m pn
Tope
e l ectro l t i co
c l i:ctro l i t i co
Rescrvorio
Rcscr\'orio
l lV
FIGURA 3-14. Sistema de electroforesis capilar. HV: Fuente de alto vol

taj e . (De Ward KM, Lehmann CA, Leiken AM: Cllnical Laboratory
lnstrumentation and Automation; Princpies
i
, Aplications. and Selection.
Filadelfia, WB Saunders Company. 1994. con permiso.)
CAPiTUlO 3
PRINCIPIOS
mite la determinacin de variaciones de masa, que es proporcional a la con

centracin de analito.
Las tcnicas de ondas acsticas requieren que la oscilacin de los crista
les piezoelctricos sea de una frecuencia mayor (30 MHz a 200 MHz), y se
genera una onda acstica mediante la aplicacin de un voltaje en serie a tra
vs de electrodos de aleaciones de oro o litanio. La seal acstica producida
es detectada por un transductor situado a unos milmetros.
Calorimtricos. Se une un compuesto biolgico a un transductor sensible
al calor, el termistor. Otra alternativa consiste en inmovilizar el compuesto bio
lgico sobre una columna con un lermistor incorporado. La mayora de las
reacciones catalizadas por enzimas se acompaan de una produccin de
calor de 25 kJ/mol a 1 00 kJ/mol y tienen aplicaciones para la medida de coles
terol, glucosa. urea y triglicridos.
pticos. Este tipo de transductor usa tecnologa de fibra ptica para medir
la luz fluorescente reflejada de compueslos qumicos inmovilizados al final de
unas pequeas sondas de fibra ptica. Ejemplos especficos incluyen la
determinacin de la actividad del ion hidrgeno, empleando sondas minialuri
zadas en las que se inmovilizan colorantes sensibles al pH en la lerminacin
de la sonda.
Ha habido varios avances recientes en la tecnologa de biosensores que
resullan de inters para el personal de laboratorio. Se ha desarrollado un bio
sensor amperomtrico que mide fosfato orgnico empleando la colinesterasa
inmovilizada (Mulchandani, 1 998). Se ha desarrollado un sensor enzimtico
muy sensible para la deleccin de fosfato inorgnico empleando varias enzi
mas inmovilizadas en celulosa (Engblom, 1 998). Otro microsensor enzimti
co con un complejo de osmio y carbono poroso se ha desarrollado para medir
el cido rico (Nakaminami, 1 999). Ha sido investigado el empleo de la tec
nologa de ADN recombinante en el diseo de un sensor altamente especfi
co para la herona (lwuoha, 1 998).
Los sensores en matriz represenlan una nueva aproximacin a los siste
mas bioanalticos. Los sensores descritos anteriormente son ejemplos de
sensores de tipo discreto (es decir, unidades individuales de geometra y
tamaos variados). Un mayor nivel de integracin emplea mltiples biosen
sores compuestos del mismo tipo de transductor o una combinacin de trans
ductores diferentes que facilitan el anlisis de mltiples compuestos.
Laboratorio en un chip
Muchos anlisis e n e l laboratorio clnico implican un sistema completo de
lratamiento de la muestra. separacin y anlisis. Estos mtodos son a menu
do largos y laboriosos. Para evitar esto. el proceso de anlisis puede auto
matizarse para aumentar su velocidad y precisin. Las mejoras en la tecno
loga y en la aulomatizacin han resultado en un sistema de anlisis qumi
co total (TAS) que puede utilizarse para monitorizar concentraciones qumi
cas continuamente. La miniaturizacin de un TAS en una estructura monol
tica ha dado un instrumento denominado -TAS. Este instrumento puede uti
lizarse como sonda con una lectura directa para el anlisis en cuestin. Los
mtodos de separacin. como la electroforesis capilar, son adecuados para
la tecnologa -TAS. El empleo de la silicona en la reduccin de las mqui
nas ha permitido el desarrollo de la cromatografa de gas, la cromalogra!ia
en fase lquida, sistemas de medida culombimtrica y sensores de pH y Po2
Los instrumentos pueden ser un simple chip o capas de chips interconecta
dos, donde cada capa realiza una determinada funcin analtica (Kricka,
1 998).
El empleo de -TAS desencadena el desarrollo del laboratorio en un chip
que ofrece un anlisis rpido y sofisticado en un recinlo mvil. Estos inslru
mentos de laboratorio en un chip pueden producirse en grandes cantidades
a un coste ms bajo. La aplicacin de eslos instrumentos en un laboratorio
clnico podra ser extensiva y permitira el anlisis de gases de la sangre,
drogas, hormonas y qumicas de rutina. Un rea relacionada de microtabri
cacin que crece rpidamente son los genosensores. Los genosensores se
estn aplicando principalmente a la secuenciacin de ADN, pero se estn
investigando otras aplicaciones (p. ej., en el anlisis de enfermedades
genticas).
La fabricacin del laboralorio en un chip requiere una tcnica denominada
micromecanizado. Se refiere a las tcnicas de microfabricai:in de circuitos
DE
INSTRUMENTACION
75
integrados que forman un laberinto de canales muy pequeos que desembo

can en un sistema de diafragmas. vlvulas, motores, laceres, diodos emiso
res de luz, calentadores, electrodos ion-especificas y de oblea de silceo. La
silicona monocristalina se usa debido a sus propiedades semiconductoras y a
sus excelentes propiedades mecnicas y qumicas. La s1licona posee un ren
dimiento superior que el del hierro, una dureza comparable al cuarzo, una iner
cia qumica comparable al cristal y es muy apropiada para la minialurizac1n.
Los chips han sido diseados para medir analitos mediante tcnicas de
inmunoensayo competitivo (Chiem. 1 998). Los reservonas de soluciones con
tienen varios tampones y reactivos para realizar el ensayo. Las uniones repre
sentan puntos de interseccin donde se unen los flujos de distintos reservo
rios. La anchura de los canales puede ser de tan slo 50 m. La profundidad
de los canales se hacen de 10 m a 20 m. Las muestras se bombean elec
tro-osmt1camente al interior del chip. La mezcla de los flujos de soluciones y
la reaccin de los reactivos tiene lugar en los bucles de mezclado. La sepa
racin por electroforesis se produce en el canal de separacin. La deteccin
se realiza ms adelante del canal de separacin.
ANALIZADORES AUTOMATIZADOS
Los analizadores automatizados permiten a los laboratorios procesar un
gran volumen de ensayos rpidamente. Esto se consigue gracias al incre
mento de la velocidad de anlisis. Pueden realizarse cientos o incluso miles
de ensayos en una hora en eslos analizadores automatizados. Esle aumen
to en la tasa de ensayos ha sido posible gracias a la automatizacin de
muchos pasos manuales. Algunos pasos manuales que han sido automali
zados son:
1. Identificacin de la muestra y del paciente
2. Medida y adicin de reactivos
3. Mezclado de la muestra y de los reactivos
4. Incubacin de la mezcla de la muestra
5. Calibracin del ensayo
6. Medida y lectura de la reaccin de la muestra
7. Almacenamiento y anlisis de los datos de la muestra
La automatizacin ha permitido que el laboratorio mejore la precisin de
sus ensayos. Los instrumentos automatizados estn diseados para realizar
funciones repetitivas sin desviaciones si se mantienen adecuadamente.
Existe una variedad de esquemas de clasilicacin en la bibliograla para
describir los analizadores automatizados. especialmente los analizadores qui
micos. La mayora de los analizadores automatizados son de flujo continuo o
discretos. En los analizadores de flujo continuo, las muestras !luyen a travs
de una ruta de reaccin comn. Las muestras en los analizadores discretos
viajan a travs del instrumento en su propio conducto de reaccin. El diseo
del flujo del analizador por el que viajan las muestras puede ser secuencial.
paralelo, en grupo o de acceso directo (Karselis. 1 994):
Ensayos secuenciales: son mltiples ensayos analizados uno detrs de
otro en una determinada muestra.
Ensayos en grupo: !odas las muestras se cargan simultneamente y se
realiza un solo ensayo en cada muestra.
Ensayos en paralelo: se realiza ms de un ensayo simultneamente en una
muestra clnica.
Ensayos de acceso directo: puede realizarse cualquier ensayo en cualquier
muestra y en cualquier secuencia.
En 1 957, el Dr. Leonard Skeggs, en cooperacin con Technicon, lanz el

primer analizador qumico automatizado. el AutoAnalyzer. Este sistema es
un analizador qumico de !lujo continuo capaz de analizar un analito en un
momento dado. A medida que aument el volumen de los ensayos, Technicon
empez a desarrollar los analizadores secuenciales en multicanal (SMA) uti
lizando el anlisis de flu10 continuo. Este sistema realiza todos los ensayos en
todas las muestras, incluso aunque no se pidan. Este mtodo de anlisis
result ineficaz porque el analizador realizaba ensayos que no se haban
pedido y los volmenes de reaclivos empleados eran grandes. Estos proble
mas llevaron al desarrollo de analizadores discretos que podan realizar slo
los ensayos pedidos por el operario.
76
S ECCIN
P ATOLOGA CLINICA/MEDIC I N A DE LABOR ATORIO
Principales componentes de los

anal izadores automatizados
Identificacin del paciente. Antes del uso de los ordenadores de labo
ratorio. la identificacin del paciente se haca mediante la transcripcin de la
informacin del paciente, en los recipientes de la muestra y en las salidas con
los resultados del ensayo. Con la llegada de los ordenadores. el operario
podia introducir la informacin del paciente en el ordenador del analizador y
despus transferirtoa al ordenador del laboratorio. En los ultimas aos, los
fabricantes de estos instrumentos han diseado un sistema de etiquetado
mediante cdigo de barras que se usa en muchos analizadores. Al leer el
cdigo de barras se pueden 1dent1ficar los datos del paciente con los resulta
dos de sus ensayos. El uso de las etiquetas de cdigos de barras ha servido
para reducir los errores en identificar los resultados de anlisis con el pacien
te apropiado.
Muestreo. El muestreo de los fluidos biolgicos en los sistemas automati

zados generalmente se consigue mediante una pipeta o mediante una sonda
aspiradora. Las muestras se transtieren a un recipiente, y la muestra es aspi
rada por la unidad de toma de muestra. En los analizadores de flujo continuo,
la sonda aspiradora se introduce en el recipiente de la muestra y se toma la
muestra mediante el uso de una bomba peristltica. Los reactivos tambin se
transfieren desde su contenedor al flujo de la muestra mediante esta bomba.
Los analizadores discretos emplean una variedad de pipetas para aspirar y
dispensar la muestra y los reactivos. Una consideracin importante para cual
quier sistema de muestreo es el arrastre de muestra y, por tanto, debe dise
arse para reducir este problema.
Transporte de la muestra. En los analizadores de flujo continuo el trans
porte de la muestra se logra a travs de una bomba peristltica. Las burbuas
de aire separan alicuotas de la misma muestra y aislan una muestra de otra.
El transporte de la muestra en los analizadores discretos se consigue de
muchas formas. En el DuPont aca, el conjunto de muestra y reactivo se frans
porta a travs del analizador en un sistema de poleas movidas por una cade
na. Algunos analizadores usan un carrusel motorizado, por ejemplo, el
Olympus Demand (Olympus Corp., Lake Success. NY), para mover la unidad
de reaccin en una trayectoria circular dentro del instrumento. Los analizado
res Kodak Ektachem (Johnson & Johnson Diagnoslics. Rochesfer. NY) miden
la alicuota de muestra mediante el uso de una punta desechable unida a un
aparato denominado probaseis, y la transfiere a un portaobjetos para su trans
porte a las cmaras de incubacin y a los detectores.
Dilucin. Las diluciones de la muestra y de los reactivos normalmente se
realizan mediante pipetas y bombas. Estas bombas pueden ser peristlticas
o neumticas. Las bombas deben estar diseadas para aspirar y entregar
volmenes de fluidos precisos. Los volmenes de dilucin pueden ajustarse
mediante un cam (Technicon AutoAnalyzer) o programados mediante un
microprocesador, como se pude ver en muchos analizadores discretos.
Mezcla. En un sistema automatizado, como en el analizador de fluo con

tinuo, la mezcla de la muestra con los reaclivos se consigue empleando una
hlice de cristal insertada en el flujo. A medida que la mezcla atraviesa la hli
ce, es invertida y se mezcla por efecto de la gravedad. La mezcla en los ana
lizadores discretos se hace de diversas maneras. En los sistemas Beckman
ASTRA (Beckman Coulter, Brea, CA) se usa un agitador de tefln dirigido
magnticamente que se encuentra en el fondo de la cmara de reaccin. El
DuPonf aca emplea un sistema de mezcla que vibra y agita mecnicamente
el paquete. Muchas centrifugas analizadoras emplean la aceleracin y dece
leracin del rotor para transferir reactivos y muestras de una cmara a otra,
mezclndolas en el proceso.
Incubacin. Las mezclas de reaccin que requieren incubacin deben
conducirse a temperaturas constantes, sin fluctuaciones significativas. Se
encuentran disponibles una variedad de mtodos para mantener la tempera
tura apropiada. Estos mtodos incluyen calentar el aire del entorno de la
cubeta, bloques metlicos de calentamiento y los baos de agua. Para moni
torizar y mantener las temperaturas dentro de rangos estrechos de tolerancia
se necesitan circuitos electrnicos sofisticados.
Unidades de reaccin. Los tipos de unidades de reaccin varian mucho
entre los distintos analizadores automatizados. En los sistemas de fluo conti
nuo los propios tubos conductores funcionan como unidad de reaccin. El

DuPont aca emplea una bolsa de plstico sellada que adems funciona como
cubeta. Los rotores de tefln o de plstico de las centrifugas analizadoras fun
cionan como unidades de reaccin. Muchos analizadores como los de las
series de Hitachi (ROCHE Diagnostics, lndianpolis, IN) y el Baxfer Paramax
720 ZX (Dade Behring, Deerfield, IL) emplean cubetas de plstico. El Eastman
Kodak Ektachem emplea un portaobjetos con mltiples capas de pelicula.
Cada portaobjetos se impregna con los reactivos. Las muestras se transfieren
desde su reservorio mediante una pipeta desechable al portaobjetos que tam
bin funciona como cubeta para la medida de reflexin o electroquim1ca.
Anlisis de la medida. La mayoria de los analizadores automatizados
emplean mtodos de anlisis fotomtricos como la espectrofotometria. fluon
metria. nefelometria y rellectometria. Algunos analitos (p. ei.. sodio y potasio)
requieren el uso de anlisis electroqumico. Los fabricantes de instrumentos
han diseado instrumentos electroqumicos basados en la culombimetria. la
amperometra y la potenciometria para medir estos y otros analitos. Los sis
temas automatizados basados en la colorimetria emplean filtros de bandas de
interferencia estrechas para el aislamiento de longitudes de onda especificas.
Los filtros se encuentran en el interior de un disco circular. llamado rueda de
filtros. que rota para entrar en el haz de luz. Un ordenador controla la rotacin
de la rueda de filtros, y pueden emplearse mltiples longitudes de onda para
analizar una muestra.
Anlisis de datos. Los diodos que emiten luz ofrecen una lectura directa
de la absorbancia o de la concentracin y sustituyen a las lecturas ms anti
guas que empleaban un boligrafo de finta para dibujar la respuesta del fofo
tubo sobre papel. La emergencia de los ordenadores en la instrumentacin de
laboratorio ha permitido a los usuarios mantener una copia de los resultados
de los pacientes. Los clculos. curvas de calibracin y el control de calidad
estn aportando unos resultados ms precisos que un instrumento no infor
matizado.
AUTOMATIZACIN DEL LABORATORIO

(Vase Capitulo 4)
La configuracin e integracin de los instrumentos de laboratorio hoy en dia
son diversos y cambiantes. Los directores de laboratorio estn continuamente
intentando determinar qu conjunto de equipos cumpliran las necesidades de
sus instituciones. Deben tener presente los factores de coste, los tiempos de
entrega y las necesidades mdicas para tomar sus decisiones. Durante dca
das los laboratorios operaban como entidades separadas y normalmente inclu
an departamentos de quimica. hematologa. m1crobiologia. mmunologia y
banco de sangre. Cada laboratorio adquira sus instrumentos y organizaba su
propio espacio. Estos analizadores eran grandes y requeran un espacio con
siderable y realizaban un numero limitado de ensayos normalmente mediante
una sola metodologa. A medida que empez a cambiar el cuidado de la salud,
los laboratorios tuvieron que reorganizar su manera de funcionar para cumplir los
nuevos retos. Asi, surgi la idea de un laboratorio central en el que los labora
torios previamente separados pudieran combinar sus esfuerzos y funcionar
como uno solo. Los laboratorios ahora buscan instrumentos que puedan utili
zar ms de una metodologa. Los fabricantes empezaron a desarrollar instru
mentos automatizados que no slo podian hacer estudios metablicos. sino
que tambin median hormonas, vitaminas. drogas teraputicas y drogas de
abuso. Los analizadores qumicos e inmunoquimicos combinados pueden sus
tituir a muchos de los analizadores de gran tamao dedicados a una sola
metodologa. Dos ejemplos de analizadores combinados con un elevado ren
dimiento son el Olympus AU 1 000 (Olympus America, lnc., Melv1lle, NY) y el
Dade RxL (Dade Behring, Deerfield. IL).
La fase preanalitica de los ensayos de laboratorio es. a menudo, tediosa y
una fuente de errores. En un esfuerzo por mejorar la manipulacin de las
muestras se han desarrollado varios mdulos preanaliticos diferentes que
desempean las siguientes funciones:
1 . Lectura de cdigos de barras
2. Separacin
3. Transporte
4. Centrifugacin
C A PiTULO 3
P R I NCIPIOS DE INSTRUMENTACIN
5. Destapado de lubos
6. Preparacin de alcuotas
7. Nivel de deteccin y evaluacin de la integridad de la muestra
8. Almacenamiento
Los mdulos preanaliticos incluyen el Hitachi GLAS (GLAS, Katsuta.
Japn) y el Coulter IDS (IDS syslem, Kumamoto, Japn) que se venden en
Estados Unidos. Los diseos ms recientes incluyen el Olympus OLA 1 500
Sorter/Archiver, el Roche MODULAR Pre-analytic (Roche Diagnoslic
Syslems, lnc., Branchburg. NJ) y el ADVIA LAS Cell de Bayer (Bayer Corp.,
Tarrytown, NY). Estos mdulos proporcionan al laboratorio un procesamiento
de las muestras rpido, eficaz y fiable (vase Cap. 4).
Los mdulos preanal iticos pueden estar acoplados con analizadores aulo
malizados qumicos y hemtolgicos para proporcionar al laboratorio unas
mejores capacidades de procesamiento y ensayo de muestras. Estos sisle
mas adems dejan al personal para que puedan realizar otras obligaciones.
El workcell o unidad de trabajo es una integracin de mll1ples analizado
res que proporciona un alto rendimiento para laboratorios de mucho volumen.
Un ejemplo de conl1guracin en workcell es el Abbolt Cell-Dyn (Abbott
Laboralories, Abbott Park, IL), que consiste en cuatro analizadores Gell-Dyn
de hematologa.
Tambin estn disponibles los sistemas modulares integrados que minimi
zan el manejo de la muestra. mejoran la eficacia y aumentan la productividad
del laboratorio. Los sistemas MODULAR de Roche y el ADVIA lnlegraled
Modular System de Bayer Diagnostic automatizan la qumica clnica y los
1nmunoensayos. Un centro de control del sistema coordina el procesamiento
de la muestra y las medidas.
El lransporte de la muestra en estos sistemas ms grandes se puede con
seguir mediante una cinta transportadora. Una cinta transportadora es un ins
trumento mecnico que mueve filas de muestras hacia el interior, a travs de,
y las saca del analizador. Los analizadores qumicos Roche/Hitachi 747
(Roche Diagnostics/Boehringer-Mannheim, lndianpolis. IN) y el Vilros 950
(Ortho-Clinical Diagnoslics lnc., Raritan, NJ) emplean una cinta transportado
ra para tomar la mueslra directamente desde los tubos.
Otros medios de transporte de muestra en eslos sistemas son los robots.
Los robots se han empleado durante aos en mltiples aplicaciones indus
triales. En el ambienle del laboratorio clnico se emplean para realizar tareas
complejas, necesarias para completar un ensayo. Son seguros. rpidos y efi
caces, y pueden servir para reducir los errores debidos a errores del operario
en la identilicacin de las muestras.
Los robots mviles pueden programarse para seguir una ruta predetermi
nada para alcanzar su destino. Tambin pueden programarse con un sistema
gua ms solisticado. que le permite navegar independientemente por el labo
ratorio. Los robots mviles se adaptan con facilidad para llevar recipienles de
distintos tamaos y formas. Estos recipientes se ponen y quitan del rabal por
el personal de laboratorio. Las muestras normalmente se agrupan y envan al
laboratorio o al analizador apropiado.
ANALIZADORES Y AUTOMATIZACIN
EN LOS PUNTOS DE ATENCIN AL PACIENTE
Tras la introduccin de los analizadores de sobremesa a principios de los
80 ha aparecido una nueva generacin de instrumentos ms compactos que
estn mas automatizados y son de manejo ms sencillo. Ahora existen
muchos analizadores compactos para los ensayos que se realizan "al lado de
ta cama, proyectos de cribado, centros de salud, recinlos de emergencia, qui
rfanos y laboratorios de consulta. Estos analizadores de punto de atencin
(POC) poseen exlensos mens de ensayos y proporcionan resultados rpidos
para facilitar el diagnstico del pacienle y su tratamiento. El rpido crecimien
to de los analizadores qumicos POG ha hecho posible los avances en micro
procesadores, reactivos estables, electrodos ion-especificas y otras lecnolo
gas mdicas avanzadas. Dependiendo de los modelos especificas, los ana
lizadores qumicos POG pueden ser manuales, semiautomlicos o completa
mente automlicos y pueden usar suero, plasma o, preferiblemenle sangre
completa para su anlisis. La mayora de los analizadores qumicos POC
emplean muestras de menos de 50 I de volumen. con tiempos de entrega
77
inferiores a 10 minutos. Muchos de estos instrumentos tiene reactivos. con

froles y calibradores listos para usar. con un tiempo de caducidad de un ao
o ms. Los analizadores qumicos POG tpicos que usan reactivos secos
incluyen el Seralyzer 1 1 1 Blood Ghemistry Analyzer (Bayer Gorp .. Tarrytown,
NY), Eastman Kodak DT System, Boehnger Mannheim Rellotron System y
el DuPont Analyst. Un analizador qumico tpico que emplea reactivos liquidas
es el Abbott Vision Syslem. Tambin se encuentran disponibles ana!izadores
qumicos porttiles para la deteccin de glucosa en sangre completa Los ins
trumentos tpicos incluyen el L1fescan One Touch 11 (Johnson & Johnson
D1agnostic, Rochester. NY) y el Boehringer Mannheim Accu-Ghek 11. Los ana
lizadores hernatolgicos para los ensayos POG pueden ser semiautomticos
o totalmente automticos y normalmente necesitan menos de 50 I de sangre
para medir el nmero de eritrocitos, plaquetas, hemoglobina y el hematocrito.
Los analizadores ms sofisticados. adems, pueden medir el recuento de pla
quetas y los indices de eritrocitos. Los analizadores hematolgicos tpicos
para ensayos POC incluyen el Hemo-W de Boehringer Mannheim y el Coulter
CBC-5. La tecnologa ms avanzada para los ensayos POG se demuestra en
el i-STAT Portable Clinical Analyzer (i-STAT Gorp., Princeton. NJ) (Woo.
1 993). Este instrumento manual, conlrolado por un microprocesador, posee
una pantalla de cristal liquido y un sensor desechable para mltiples analitos
empaquetados en un cartucho de un solo uso. Su men de ensayos actual
mente incluye sodio, potasio, cloruro, glucosa. urea. nitrgeno, hematocrito y
hemoglobina. Este analizador se autocal1bra y slo necesila 65 I de sangre
completa, que se aade en un puerto capilar del cartucho (Maclin. 1 995).
El VIA LVM Blood Gas and Chemistry Monitoring System (VIA) es un ins
trumento innovador que emplea un sistema de circuito cerrado para medir el
gas. el sodio, el potasio y el hematocnto de la sangre completa. Se relira 1 ,5
mi de sangre mediante una toma insertada en una arteria del pacienle. Un
sensor de la toma realiza la medida y presenta el resultado en 70 segundos.
A continuacin. la sangre se refunde automticamente al paciente. El monitor
VIA LVM proporciona resultados rpidos para las intervenciones quimicas que
requieren mucha rapidez. Ya que prcticamente no se da prdida de sangre.
este mtodo puede prevenir la anemia asociada a llebotomias. un problema
que aparece con frecuencia en pacientes peditricos pequeos. Este sistema
de circuito cerrado adems, reduce el riesgo de infeccin por exposicin de la
sangre.
El sistema de laboratorio automatizado a distancia (RALS). es una nueva
tecnologa que proporciona ensayos POG automatizados bajo una supervi
sin total del laboratorio central. Para demostrar la practicalidad de esta tec
nologa, investigadores de la Universidad de Virginia han desarrollado un
RALS para realizar ensayos en las unidades de cuidados intensivos de los
hospitales. El sistema incorpora un robot que introduce las muestras de san
gre completa en los analizadores (modelo Nova Sta! Profile 5) para medir el
pH, Pco2, Po2, sodio, potasio, cloruro. ion calcio. glucosa y el hematocrito. Los
resultados de los analizadores se envan desde las unidades de cuidados
intensivos a una estacin de monitorizacin en el laboratorio cenlral. Eslos
resultados son verificados por un lecnlogo mdico antes de consenlir su uso
clnico. La aproximacin RALS permite los ensayos POC sin personal exper
to, mientras que mantiene el control del laboralorio central sobre el proceso
analilico. La reduccin en los costes laborales que implican el transporte de
la muestra y la mejora en el tiempo de entrega superan el incremento de coste
de los equipos RALS. Desde el desarrollo inicial de la tecnotogia RALS en la
Universidad de Virginia se estn desarrollando otros sistemas similares.
RESUMEN
Las aplicaciones de los instrumentos de laboratorio se amplian a medida
que el desarrollo de la tecnologa se acelera. Los instrumentos clnicos vari
an desde analizadores porttiles a otros muy sol1sticados que se encuentran
en los laboratorios centrales. Ningn campo de la medicina ha expandido tan
deprisa su tecnologa como la medicina de laboratorio, especialmente en el
rea de la automatizacin de los instrumenlos. Con estos grandes avances
tecnolgicos es dificil que este captulo resulte completo y actual en todos los
inslrumentos de laboratorio. Lo que puede ser tecnologia punla ahora. visto
slo corno ideas sobre planos o en prototipos en laboralorios de investigacin,
78
S ECCIN
P ATOLOGA C U N IC A /MEDICtNA DE LABORATO RIO
puede hacerse realidad en los laboratorios clnicos en cuestin de meses. Se

espera que los laboratorios clnicos se vean afeclados en la reforma actual del
sistema de salud, y eslarn sujetos al proceso de revisin de costes. En este
momento no es posible predecir el impacto de las nuevas tecnologas sobre
la bajada de costes mientras mantengan los tiempos de enlrega a los mdi
cos cuando se quieren contener los gastos. Las regulaciones federales sobre
los laboratorios clnicos ( Clinica/ Laboratory lmprovement Act, 1 988) imponen
el control de calidad para todos los procesos de un laboratorio clnico. Esto ha
tenido un fuerte impacto sobre los ensayos POC, en los que la falta de ins-
trumentos exactos, el uso inapropiado de los controles de calidad y la falta de

expertos han constiluido un problema potencial. Se espera que los analiza
dores POC evolucionen y se hagan ms pequeos, su manejo sea ms sen
cillo. ms eficaces y que se ajusten a las nuevas normativas de laboratorio.
No se puede predecir el luturo, pero esta breve revisin de la instrumentacin
transmite una idea de cambio continuo en el desarrollo y uso de la instru
mentacin en el laboratorio clnico. lnevilablemente esto apoyar y promocio
nar tanto la descentralizacin como la centralizacin de la medicina de labo
ratorio (Woo, 1 994).
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C A P I T U L O
Automatizacin del laboratorio clnico
Rodney S. Markin, M.D., Ph . D .
Tecnologas workcell o de islas automatizadas
HISTORIA Y PRIMEROS SISTEMAS

DE IMPLEMENTACI N
79
ESTRATEGIAS DE LA TECNOLOG A
DE AUTOMATIZACI N
80
Estrategias del software de automatizacin
Estndares para la automatizacin del laboratorio clnico

PUNTOS PARA FUTUR AS AUTOMATIZACIONES
89
Estandarizacin de los datos de laboratorio
Tecnologa del hardware de automatizacin
y los intervalos de referencia
Recompensas de la tecnologa de automatizacin

SISTEMAS DE AUTOMATIZACI N
Optimizacin de la automatizacin de laboratorio
Optimizacin de los resultados
83
Procesamiento inicial de la muestra
La automatizacin del laboratorio cllnico es un trmino empleado para des

cribir la aplicacin de la tecnologa a procesos fundamentales para la produc
cin de resultados en el laboratorio clnico. El proceso de automatizacin del
laboratorio clinico empez en los aos 50 con el desarrollo del contador de
Coulter y el analizador qumico automatizado SMAC (vase Cap. 3). La intro
duccin del contador de clulas automatizado y el analizador qumico auto
matizado supuso un cambio significativo en el proceso de medida de los par
metros tisiolgicos. Un ejemplo de este cambio de procedimiento es el de
sarrollo de procesos para el recuento celular automatizado, en el que poner
una muestra de sangre completa en un hemocitmetro y usar un microscopio
para contar manualmente el nmero de clulas en un rea definida que repre
senta un volumen se sustituy por el pase seriado de clulas individuales por
una apertura. Del mismo modo, el anlisis paralelo de muestras de paciente
en mltiples ensayos qumicos supuso un cambio drstico de procedimiento
en el laboratorio qumico clnico. Estos dos ejemplos, que representan
momentos "clave" en el desarrollo de la automatizacin del laboratorio, fueron
seguidos aos ms tarde por la implementacin de los sistemas de informa
cin del laboratorio, automatizando el proceso de flujo de informacin en el
laboratorio clnico. La introduccin de sistemas de informacin en el laborato
rio clinico fue tambin un punto clave y ha resultado en cambios materiales
en los laboratorios clnicos. en cuanto al modo de operacin y de entrega a
sus clientes, tanto pacientes como personas del sistema de salud.
Al pensar en la automatizacin del laboratorio clnico, consideramos temas
de manejo de la muestra y modilicaciones posteriores y refinamientos en el
proceso de produccin del resultado del laboratorio clnico. El campo de la
automatizacin del laboratorio clnico contina expandindose y evolucionan
do. Al igual que con otras tecnologas, la informacin de este capitulo aporta
una base y una perspectiva histrica que cambiarn y evolucionarn de forma
considerable.
RESUMEN
90
BIBLIOGRAF A
91
HISTORIA Y PRIMEROS SISTEMAS

DE IMPLEMENTACIN
La historia de la automatizacin del laboratorio en la era posmoderna (des
pus de ta introduccin de los analizadores automticos y tos sistemas de
informacin del laboratorio) empieza con el trabajo en el Kochi Medica/ School
en Kochi, Japn (Sasaki, 1 984). El Dr. Sasaki y muchos de los empleados de
su laboratorio desarrollaron un sistema de automatizacin de laboratorio
punto-a-punto basado en el transporte de recipientes de muestras dispuestos
en gradillas de 1 0 posiciones, mediante una cinta mvil. Este sistema de
transporte avanzaba las muestras mediante un mecanismo elevador hasta el
nivel del instrumento. Este sistema. adems. inclua un muestreo directo y un
sistema rudimentario de informacin para el manejo de los sistemas de con
trol para los varios motores. ventanas y otros instrumentos mecnicos. El sis
tema del Dr. Sasaki implicaba muchas etapas de evolucin en un perodo de
1 0 aos, y se vio facilitado por la cooperacin de muchos fabricantes de ins
trumentos.
El trabajo que continu a los esfuerzos originales del Dr. Sasaki incluy el
desarrollo de sistemas de transporte para laboratorios en Japn (IDS
Automation Systems), el desarrollo del trabajo del Dr. David O'Bryan y cola
boradores en SmithK/ine Clinical Laboratories, et trabajo en MDS Laboratories
(Middleton, 1 993), y los esfuerzos de la Medica! Center de la universidad de
Nebraska (Markin, 1 993). Gran parte del trabajo inicial se centraba en el des
arrollo de un mecanismo de transporte de recipientes de muestra, incluyendo
un transportador de muestras y una cinta mvil u otros mecanismos de trans
porte, adems de instrumentos para la manipulacin de la muestra. Desde
1 991 hasta 1 996 se desarrollaron e instalaron muchas aproximaciones y pro
totipos dilerentes en distintos laboratorios de referencia y hospitalarios. Los
SECCIN
80
PATOLOGiA CliNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
primeros productos de automatizacin de laboratorio comenzaron en 1997.

con la implementacin de ofertas de compaas de implementacin de labo
ratorios independientes (LAB-lnterLink. lnc:, Labotix Automation !ne:. y
AutoMed. lnc.) y de varios fabricantes de sistemas de diagnstico in vitro
(Coulter Corporat1om, Hitachi-Boehringer-Mannheim, 1 11 y TONSysmex' ).
ESTRATEGIAS DE LA TECNOLOGA
DE AUTOMATIZACIN
Se han investigado diversas estrategias en la 1ecnologa de automatiza
cin, y se han implementado. en parte o en su totalidad, como prototipos, sis
temas beta o modelos de produccin durante el periodo comprendido entre
1981 y 1999. El primer enfoque puede dividirse en dos categorias de alto
nivel, un enfoque de software y otro de hardware. La tecnologa de la auto
matizacin del laboratorio clnico deriva su utilidad de la funcionalidad. La fun
cionalidad, en este caso, es muy dependiente del enfoque aplicado para de
sarrollar la tecnologa de automatizacin. Hay varios puntos en cuanto al dise
o de la automatizacin que resultan significativos. incluyendo la filosofa del
diseo de los sistemas de automatizacin, la implementacin de software de
control del proceso, la relacin entre la funcin de hardware y software, inter
fases del usuario en el sistema, la interfaz con el sistema de informacin del
laboratorio (SIL), y la interfaz entre el sistema de automatizacin del labora
torio (LAS) y otros componentes del hardware.
La filosofa del diseo del sistema de automatizacin reside en la com
prensin del diseador. La implementacin de conceptos estrictamente mec
nicos en el laboratorio clnico puede superar la misin general del laboratorio
clnico y su implicacin integral en la entrega de cuidado al paciente. Para
desarrollar una filosofa. debe tenerse en cuenta lo siguiente: 1) la forma en
que est relacionado el laboratorio con el sistema de salud, 2) el proceso del
laboratorio clinico y 3) el trabajo del laboratorio clnico. Desde un punto de
vista estructural. se puede hacer del software o del hardware el loco primario
de un sistema de automatizacin. Al igual que con el desarrollo temprano de
la tecnologa de la informacin y otros avances similares, la tecnologa hard
ware ha tenido una situacin prominente en los diseos de sistemas de auto
matizacin iniciales. La propuesta de diseo de un LAS enfocado en el
paciente, con el software diseado para permitir que informacin relacionada
con el paciente y el proceso de laboratorio estn bajo el control (direccin) del
software. posee un mrito importante. En un paradigma de automatizacin
dirigida o el software, el hardware se convierte en un apndice o actor final
similar a la aplicacin de tecnologa en un ambiente paralelo: fabricacin inte
grada por sistemas informticos. La exposicin siguiente describe brevemen
te a un nivel elevado los asuntos relacionados con un enfoque desde el hard
ware en comparacin con un enfoque de software. y algunas de las conside
raciones tcnicas y de cuidado con el paciente.
Estrategias del software de automatizacin

El software que controla los procesos requiere varios componentes y una
funcionalidad importantes que incluyen lo siguiente: 1) una base en la tec
nologa de la informacin moderna con hardware y sistemas de operacin
que puedan actualizarse de forma vertical; 2) un sistema de control del
transporte a niveles locales y del sistema general; 3) seguimiento de los
recipientes de muestra para que cualquier muestra pueda identificarse en
su localizacin fsica. o en el sistema automtico. o en una localizacin no
relacionada con el sistema automtico despus de pasar por l; 4) repeti
cin de los ensayos para que una muestra que pueda dar un resultado
LAB-lnterlink. lnc .. Omaha. NE. USA, www.labinterlink.com.
'LABOTIX Automa11on lnc., Peterborough. Ontario. Canad www.labolix.ca.

'AuloMed. lnc .. Vancouver, Brilish Columbia. Canad. www.automed.com
Coul te r Corporat1on. H1aleah, FL, USA.

Hitachi-Boehringer-Mannheim. lndianpol1s. IN. USA. www.h1tach1.com.
' TOA/Sysmex. Chicago.
IL, USA. www.sysmex.co.jp.
determinado pueda redirigirse empleando reglas incluidas en el software, de

modo que se realice el ensayo en otro inslrumento empleando una me1o
dologa dilerente, o repetirlo en el mismo u otro instrumento para confirmar
el primer resultado; 5) ensayos reflejo en los que pueda realizarse un ensa
yo adicional en la misma isla automatizada/instrumento, o donde una mues
tra pueda dirigirse a otra isla/instrumento para ms ensayos. que es el
resultado de aplicar la regla contra el resultado del primer ensayo: y 6) sis
temas de integracin de la informacin para que el SIL y otros componen
tes de la informacin de equipos de diagnstico m vitro (analizadores) pue
dan combinarse para hacer un laboratorio funcionalmente automatizada can
un control de los instrumentos en el que el instrumento pueda controlarse
empleando reglas y otros parmetros dirigidos por el software. reemplazan
do al tcnico en el instrumento individual.
Hay varias dependencias importantes entre el software y el hardware. Si la
funcionalidad del software est ausente. no puede esperarse que el hardwa
re funcione de forma ptima. De forma similar. si no hay funcionalidad del
hardware. no puede esperarse que el software active la funcin del hardl'ia
re; as, la funcionalidad del hardware y del software son interdependientes.
Para permitir el acceso directo debe tenerse un diseo de un solo tubo por
transportador para que cada muestra posea un acceso individual en tiempo
real a cualquiera de las unidades de trabao o instrumento en el LAS. El des
arrollo de los sistemas de transporte de muestras ha resultado en una diver
gencia de los diseos de transporte. Muchos de estos diseos se muestran
en la Figura 4-1 A.B. Para permitir la realizacin de ensayos reflejo debe haber
un control en tiempo real del hardware y de los instrumentos por parte del
software que controla toda la operacin. y para permitir la redireccin debe
existir ms de una va de transporte para mover una muestra a uno o muchos
instrumentos (Fig. 4-2).
Varios sistemas de software incluyen funcionalidad. tanto en el mbito de
procedimiento como de proceso. A nivel de procedimiento, pueden aplicarse
reglas que permitan slo la realizacin de ensayos especficos en una matriz
identificada (p. eJ., slo realizar sodio en suero o plasma. slo realizar recuen
to de sangre completa en sangre tratada con EDTA o heparinizada). Las
reglas de proceso en el componente de software de un sistema de automati
zacin debe ria proporcionar la siguiente funcionalidad: 1) la habilidad de
monitorizar la calidad empleando un sistema de control del proceso, 2) la
habilidad de monitorizar los resultados. 3) la habilidad de monitorizar el ins
trumento y su operacin, 4) la habilidad de implementar decisiones de repeti
cin de ensayos. 5) la habilidad de implementar decisiones de ensayos refle
jo, 6) la habilidad para cancelar ensayos. y 7) la habilidad de dirigir el trabajo
de todo el laboratorio basndose en las necesidades de tiempos de entrega.
rendimiento de la utilizacin de instrumentos y tiempo reql!erido por cada ins
trumento.
La habilidad para intervenir entre los SIL y LAS se ha mejorado de forma
signilrcativa mediante la implementacin del sistema HL7 para sistemas de
interfaz (vase Cap. 6). El Comil Nacional para los Estndares del
Laboratorios Clnicos (NCCLS) ha emitido una propuesta con un nivel estn
dar (Au1o 3-P) que especifica a la interfaz HL7 como una metodologa de
comunicacin entre sistemas para conectar un SIL y un LAS.
El conlrof de los instrumentos en el ambiente de un LAS clnico requiere la
implemenlacin de un mdulo de sottware de control con reglas especificas
para cada instrumento (Fig. 43). El software de control de los instrumentos
conliene reglas especificas para la operacin de cada instrumento individual.
El concepto es simplemente reemplazar al operario inteligente en el ambien
te no automatizado actual (el tcnico mdico). con un sislema de control de
la automatizacin con reglas incorporadas que permitan un nivel predetermi
nado de funcionamiento no interrumpido o controlado antes de la intervencin
humana.
Desde 1995 hasta 1999 la estrategia de automatizacin basada en soflwa
re se ha convertido en la opcin ms lgica y ampliamente aceptada para el
desarrollo e implementacin de sistemas de automatizacin para el 2000 y
ms adelante. Los sistemas basados en software generalmente estn dise
ados y construidos en tomo a una base de datos que contiene informacin
demogrfica sobre los pacientes (del SIL); informacin sobre los ensayos
pedidos por los pacientes (del SIL); y localizacin de las muestras, estado de
las muestras, estado de los instrumentos y estado del proceso (de los instru
mentos interfaz).
CAPiTULO 4
AUTOMATIZACIN DEL LABORATORIO CliNICO
81
1
Figura 4-1. A. Transportadores de muestras
que transportan un recipiente por transportador
en un sistema automtico: de izquierda a dere
cha, LABOTIX Automat1on, AutoLab. lnc.. LAB
lnterLink, Ouest automat1on system (anterior
mente SmithKline clinical laboratories) y siste
--
ma de automatizacin IDS (Beckman-Couller).
B. Transportadores de muestras que transpor

tan ms de un recipiente: de izquierda a dere
cha, Sysmex e Hitachi (gradilla
747).
-l'I X
clion (d.I l)Jod. [ie\J Bewd Queiy ndow !:!cfp
gtTRAClSTATUS
f3
?'
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Upda1ed 13 1039
Track Status
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ClearT1ack
Ll.S.
Al c.,,,,,,
Stol r..ck
SIOJ T1acf.
Auto Off
SlalusUpd!e
Figura 4-2. Presentacin en pantalla del

software del control del proceso automatiza
do de LAB-lnterLink. demostrando la capaci
dad de seguimiento de muestras. (De LAB
lnterlink. lnc., Omaha, NE, con permiso.)
SECCIN
82
PATOLOGIA CLNICA/MEDICINA DE LABORATORIO

_(/?!X'
.:;ji.1.CffQjft!I,
.!.__:J
01'SJ!il!J J JIQf :C
i] V95 QAT 1
Instrunent tiane:
S""'AJEno:s
t>.tJo Saeen Rel1
SiART
Sampling Status:
SiOP
Euent 11essage
Status
1m.f11f.riJ l11l11!ll1ll -!l!1l1lr
lcompurer inlertace communicet1ons e1101
IPending
jPend1ng
Lastupdate
127-MA.Y-1997143257 .
jz7-MA.Y-1997 132 56
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Default Action Admin
Detailed Euent Info
....
"
Detailed Response lnfo
To re!clve "''' clck on "''"'me:

r-
-.i. lf'l
Figura 4-3. Presentacin en pantalla del

software del control del proceso automatiza
do de LAB-lnterlink mostrando la consola
de control de los instrumentos. (De LAB
lnterlink, lnc.. Omaha, NE, con permiso.)
Tecnologa del harware de la automatizacin
Recompensas de la tecnologa de automatizacin
Uno de los enloques ms ulilizados en la automatizacin de procesos es el

desarrollo de un mecanismo incluido en el hardware que desarrolle, en parte
o por completo, ese proceso. El desarrollo de un enfoque de automatizacin
basado en el hardware puede centrarse en el manejo del material o en el pro
ceso, o en ambos. En el caso de tecnologas de automatizacin de laborato
rio clnico dirigidos por el hardware, el enfoque generalmente se centra en el
recipiente de la muestra (p. ej., un tubo). Cuanto mayor sea la variabilidad del
recipiente de la mueslra, mayor es la flexibilidad y ms complejo el diseo del
hardware de la tecnologa de automatizacin. En la mayora de los enfoques
de la tecnologa hardware se sacrifica una cantidad limilada de flexibilidad a
cambio de un aumento significativo de rendimiento o velocidad de procesa
miento. Muchas de las tecnologas de automatizacin de laboratorio que se
vendan como productos a mediados de los aos 90 implementaban solucio
nes de automatizacin basadas en hardware que se centraban en definir un
nmero limitado de recipientes de muestra compatibles con el sistema de
transporte. Limitando el nmero de recipientes de recoleccin de la muestra,
el hardware puede estar mejor definido, limitado en su capacidad y potencial
mente ser ms eficaz. Los sistemas de automatizacin originales Hitachi
GLAS y el Coulter-IDS se basaban en lecnologias de hardware fijas, rgidas
o controladas por el hardware incluyendo el sistema basado en gradillas del
sistema de automatizacin del Hitachi GLAS (Fig. 4-18) y el "puck" o el trans
porte de muestra con forma de dedal (Fig. 4-lA), y limitaban el tipo de reci
pientes de muestra que podan introducirse en el sistema de automatizacin.
Olro conceplo importante que depende del hardware es el de acceso direc
to de recipientes de muestra individuales. En los sistemas de Hitachi GLAS y
Modular los sistemas de automatizacin del transporte emplean el Hitachi
747, una gradilla para cinco recipientes de muestra. Para mover la gradilla y
sus contenidos de un analizador al siguiente, el sistema de automatizacin
debe llevar las muestras de otros cuatro pacientes. La necesidad de "trans
portar" muestras adicionales crea una complejidad matemtica en cuanto a la
direccin de los ensayos y su organizacin. El uso de un recipiente de mues
tra en el sislema de lransporte penmite la direccin de una muestra individual
a una isla automatizada sin interrumpir el flujo de otras muestras individuales
en el sistema.
Una de las cuestiones ms importantes en la implementacin de la aulo

matizacin del laboratorio clnico es cmo puede disminuir el coste de funcio
namiento. Algunos articulas y otras publicaciones documentan cientificamen
te los beneficios obtenidos tras la inversin en la implementacin de la auto
matizacin del laboratorio clnico.
La implementacin de la aulomatizacin del laboratorio en Japn est bien
establecida (Sasaki, 1984) y consiste en ms de 100 lugares de operacin
diferentes, inslalados en un perodo de tiempo de 17 a 20 aos. La funciona
lidad de esos sistemas implementados en Japn est muy documentada. Sin
embargo, el coste, beneficios o recompensa tras la inversin no estn bien
documentados. La relaliva escasez de sitios en los que funcione la automati
zacin de los laboratorios clnicos en Amrica del Norte y Europa es uno de
los molivos ms importantes por el que carecemos de datos.
Para obtener resultados estadsticamente signilicativos se necesitaria un
gran nmero de sitios como base de anlisis. Para obtener datos estadslica
mente significativos con respecto a la eliciencia de la automatizacin y datos
sobre los beneficios de los laboralorios incluidos en el anlisis deberan incor
porarse las siguientes caractersticas: 1) debera haber entre 1 O y 25 sitios de
automalizacin de laboratorio clnico operantes para cada sistema o configu
racin que se quisiera evaluar, 2) los sitios deberan estar en continuo funcio
namiento durante 2 o 3 aos, y 3) los sitios deberan ser parecidos en cuan
to a sus caractersticas de operacin. Unas caractersticas predelenninadas
(p. ej., el tiempo de entrega) se miden peridicamente, incluyendo las medi
das basales que se hacen antes de la implementacin de la automatizacin
de la lecnologa y medidas operacionales realizadas en intervalos de un ao,
dos aos y !res aos despus de la implementacin de la tecnologa de auto
matizacin.
La implementacin de la automatizacin en Amrica del Norte ha emplea
do la introduccin de la automatizacin como mecanismo para forzar el redi
seo de laboratorios. En algunas de estas instalaciones es dilicil diferenciar
los efectos de implemenlar el LAS de los efectos del rediseo.
Dos sitios operantes con sistemas de automatizacin de laboratorio han
publicado sus caractersticas de operacin y sus resullados financieros:
Aultman Hospital (Cantan, OH) y St. Mary's Hospital Laboratories (Montreal,
CAPTULO 4
AUTOMATIZACIN DEL LABORATORIO CLiNICO
Ouebec, Canad). Aultman Hospital ha realizado medidas antes y despus

la implementacin de los sistemas de automatizacin (Markin, 2000).
Aultman implement un sistema de automatizacin LAB-lnterLink en febre
ro de 1997. Antes de esto (1996). el control de las medidas de operacin
incluan equivalentes de tiempo completo (FTE). material fungible, incluyen
do desechables. capacidad de realizacin de ensayos, errores y tiempo de
entrega.
El impacto ms significativo de la reorganizacin del laboratorio combina
da con la implementacin de la automatizacin fue la reduccin de FTE.
Desde 1996 hasta la segunda medida en 1998, hubo una reduccin laboral
de 35 FTE que representa una reduccin de 1,2 millones de dlares por ao.
Los componentes de la reduccin laboral incluan las siguientes categoras y
83
SISTEMAS DE AUTOMATIZACIN
Procesamiento inicial de la muestra
El concepto de procesamiento inicial de la muestra generalmente se refie
re a la manipulacin fisica de las muestras antes de su anlisis o ensayo. El
procesamiento inicial incluye los siguientes pasos despus de que se reciba
la muestra en el laboratorio:
1. Separacin de la muestra, mediante el tamao del recipiente de la mues
tra (dimensiones), forma, contenido y otros parmetros especil1cos de
laboratorio.
ahorro de FTE: consolidacin del laboratorio de determinaciones urgentes,
2. Retirada del cierre (destapado).
seis tcnicos: consolidacin de procesos parecidos. ocho tcnicos; la imple
3. Centrifugacin, incluyendo la habilidad de centriiugar muestras a varias
mentacin de un sistema de tubos neumticos, tres FTE del nivel principian

te; robots, ocho tcnicos; implementacin de procesos de ensayo de largo
alcance. tres FTE principiantes; y eliciencias en la direccin, cuatro FTE de
direccin.
El coste unitario de producir un resultado del laboratorio clnico en qumica
descendi de 2,25 dlares por requisito en 1996 a 1.45 dlares por requisito
en 1998. El coste de los reactivos qumicos descendi de 1,65 dlares por
ensayo en 1996 a 1,50 dlares por ensayo en 1998. La capacidad del labora
torio descendi un 40% en el mismo periodo de tiempo; por ejemplo, se podia
manejar un 40% ms de volumen de trabajo en el laboratorio sin personal adi
cional.
El tiempo medio de entrega para determinaciones del nitrgeno de la urea
presente en sangre (BUN) entre las 5
A.M.
y las 7
A.M.
descendi de 62 minu
tos en 1996 a 40 minutos en 1998. El equipo mdico de Aultman ha aprend

do que los tiempos de entrega son fiables y reproducibles tras la implementa
cin de la automatizacin y que los ensayos urgentes no se emplean como un
mtodo para disminuir el tiempo de entrega. Los cambios en los tiempos de
entrega se atribuyen directamente a los atributos de control y direccin del
proceso del sistema de automatizacin.
La tasa de error para la qumica y la hematologa se vio significativamente
reducida en el periodo de 1996 a 1998. El descenso en errores tambin puede
atribuirse a la implementacin de la automatizacin y a la unitormidad que
forma parte del proceso de estandarizacin interna del funcionamiento del
laboratorio.
La recompensa por el proyecto de reorganizacin e implementacin de la
automatizacin del laboratorio en el hospital de Aultman se anticip que tar
dara unos 2,5 aos. La recompensa (los ahorros en gastos igualan el coste
de la reorganizacin y automatizacin) fue de 2,5 aos. Los directores de
Aultman hubiesen aceptado un periodo de 5 aos. El proceso de recompen
sa incluy empezar el proceso de retribucin antes de la implementacin del
sistema de automatizacin.
En St. Mary's Hospital Laboratories implementaron un Beckman-Coulter
Power Processor (sistema de automatizacin IDS) en 1998 (Dadoun,
2000). Los resultados de las medidas de antes y despus de las caracte
rsticas de operacin del laboratorio son significativos. Antes de la imple
mentacin del sistema de automatizacin. el laboratorio procesaba 9 10.000
resultados por ao. comparado con 1.650.000 resultados despus de la
introduccin. Procesaban una media de 900 a 1.000 muestras diarias
empleando 72.393 horas de trabajo antes de la introduccin del sistema
automatizado. Despus de la automatizacin, el laboratorio procesaba una
media de 1.700 a 1.800 muestras diarias empleando 61.000 horas trabaja
das por ao.
El coste por ensayo descendi de 3,22 dlares canadienses a 1,72 dlares
canadienses por ensayo. El volumen de trabajo se completaba a pesar de que
la superficie del laboratorio descendi de unos 2.300 metros cuadrados a
unos 1.800, despus de la implementacin. Uno de los electos ms impor
tantes de la introduccin de la automatizacin en SI. Mary era la capacidad
del laboratorio para aumentar su volumen de trabajo mientras disminua el
nmero de FTE y el coste por ensayo. Adems, el tiempo de entrega mejor
en un 28%.
fuerzas g y a distintas temperaturas.

4. Preparacin de alcuotas, incluyendo la produccin de una o muchas
muestras hijas del recipiente original de la muestra.
5. Volver a tapar el recipiente de la muestra original y las alcuotas que se
hayan preparado.
6. Separacin, carga de muestras en gradillas para instrumentos especfi
cos o para almacenarlas a corto o largo plazo.
Los primeros sistemas de procesamiento de muestras que se crearon para
laboratorios grandes comerciales o de referencia eran normalmente sistemas
hechos a medida para cumplir las especi!icaciones del laboratorio. Los labo
ratorios comerciales o los de relerencia generalmente procesan un nmero
elevado de muestras en una base nocturna. Muchos de estos laboratorios
reciben muestras ya procesadas o parcialmente procesadas de sus clientes.
Los clientes pueden estar obligados a centrilugar y alicuotar las muestras
antes de enviarlas al laboratorio. Este preprocesamiento de la muestra da
lugar a una simplificacin del procesamiento. Estas primeras entradas en el
mercado del procesamiento de muestras la produjeron Olympus, AutoMed,
Andronics y los laboratorios Smith-Kline. La funcionalidad de cada sistema
era muy especifica y nica. Los costes de estos primeros sistemas eran ele
vados. variando aproximadamente entre 500.000 dlares y 2 millones de
dlares. Muchos de estos sistemas ahora estn anticuados.
El mercado para et procesamiento inicial de la muestra parece estar basa
do en laboratorios clnicos hospitalarios o del sistema sanitario. Estos son
ms abundantes que los comerciales y los de referencia. El laboratorio hos
pitalario recibe las muestras directamente de su entorno clinico, incluyendo
el hospital y otras clnicas. Las muestras recibidas por el laboratorio normal
mente se recolectan en una variedad de recipientes diferentes. Esta varie
dad de recipientes suponen problemas de manejo importantes que no son
habituales en los laboratorios comerciales y de referencia. Los sistemas que
se comercializan actualmente para el procesamiento inicial, incluyen siste
mas de Abbott Laboratories, Beckman-Coulter, LAB-lnterLink y LABOTIX.
estn diseados principalmente para mane1ar los recipientes de muestras
que se presentan en el laboratorio clnico y realizar funciones necesarias
para la preparacin inicial requerida por el hospital. La propuesta de Abbott
es un sistema autosuficiente construido por Tecan lnstruments (Fig. 4-4). El
sistema est en interfaz con el SIL y la intormacin que pasa por la interfaz,
dirige la funcionalidad de la unidad. Las propuestas de Beckman-Coulter,
LAB-lnterlink y LABOTIX poseen componentes que estn incorporados en
un sistema de procesamiento inicial. La ventaja de los sistemas basados en
componentes es la posibilidad de mezclar y emparejar los resultados y la
funcionalidad con las caractersticas de la operacin del laboratorio clnico.
El sistema Abbott FE-500 no hace interfaz con ninguno de los instrumentos
automatizados Abbott actuales, el workce// o isla automatizada de hematolo
gia de Abbott o instrumentos de otras casas comerciales. Las tecnologas de
procesamiento inicial de otras compaas mencionadas anteriormente pue
den hacer interfaz con una variedad de instrumentos y componentes de sis
temas de transporte e informacin de distintas casas comerciales. Los siste
mas basados en componentes actualmente no permiten la interconectabili
dad entre distintas casas comerciales. En el futuro. los esfuerzos de los
estndares de la automatizacin de laboratorio a travs de la NCCLS apo
yarn la interconectividad (vase ms adelante los Estndares para la auto
BeckmanCoulter. Brea, CA, USA. www.beckman.com
matizacin del laboratorio clnico).
SECCIN 1
84
l
'
Figura
44.
Tecnologa de
1997,
en la segunda reunin anual de la Associat1on for Laboralory
Automation (ALA), en San Diego, California. se propuso un modelo de work

ce// como direccin futura de la automatizacin del laboratorio clnico (Markin,
1998).
El desarrollo inicial de las islas aulomatizadas lue similar al presenta
do para el procesamiento inicial: el proceso de desarrollo de la tecnologa

empez en los laboratorios comerciales y de referencia y se dirigi hacia los
laboratorios clnicos hospilalarios y del sistema de sanidad.
El modelo de workcell es variable. pero puede dividirse en dos aproxima
ciones bsicas. El primer caso es la aproximacin departamental o disciplinar.
donde todos los inslrumentos de la isla automatizada o todos los resultados
que produce provienen del mismo lipa de analizador o disciplina (p. ej., qu
mica). Las islas automatizadas desarrolladas comercialmente generalmente
son de qumica o hematologia. En un intento de desarrollar un producto para
el mercado, los fabricantes de sistemas de diagnstico in vilro han construido
productos que son unidades independientes. Algunas de estas unidades
poseen la capacidad de conectar sistemas de transporte o de automatizacin
de otros instrumentos. Otros fabricantes han desarrollado un sistema cerrado
que slo interface con sus propios sislemas.
La segunda aproximacin es el desarrollo de una plataforma que incluye
mltiples disciplinas o tipos de instrumentos con una distribucin fsica relati
vamente compacta. El workcell de Bayer Advia incluye instrumentos interco
nectados que proporcionan resultados de qumica, hematologia, inmunoen
sayos y anlisis de orina (Fig.
ti
automatizacin de procesamiento de muestras Abbott FESOO.
Tecnologas workcell o de islas automatizadas

En
: 1
(De Abbott Laboratones. Abbott Park, IL.
logy workcell). Bayer (Advia workcell). Johnson & Johnson (LABlnterlink

LAB-Frame Select) (Fig.
4-6) y Roche' (Modular system)
La tecno
nalidad, desde un simple sistema de transporte hasta un complejo sistema de

actualmente se venden como una propuesta unida a los instrumentos del
fabricante. Esta estrategia ha sido electiva tanto para los fabricantes como
para los compradores. porque el vendedor puede combinar los costes de la
tecnologa de automatizacin con los costes de los instrumentos reactivos en
un plan de alquiler. Un acuerdo de alquiler de reactivos proporciona un meca
nismo para superar los obstculos asociados con el prstamo de capital o con
la compra.
Optimizacin de la automatizacin de laboratorio

La automatizacin total del laboratorio (TLA) es una frase muy empleada
que originalmente se empleaba para describir el sistema de automatizacin
IDS comercializado por Couller Corporation en
1994.
La automatizacin com
pleta del laboratorio. como concepto, es un nombre incorrecto. El laboratorio

clinico completo no puede ser automatizado de una forma econmicamente
viable y eficaz en este momento, y el sistema Coulter-IDS no ofrece esa lun
cionalidad.
Las barreras que limitan el desarrollo de la automatizacin total del labora
torio residen en el nivel de desarrollo de la tecnologa en disciplinas como la
4-5). Sin embargo, esta unidad no posee un sis
Incluyen propuestas de Abbott (Abbott hemato-
4-7).
control de muestras. La mayora de las unidades de trabajo disponibles
Varias islas automatizadas se han presentado en el mercado de los labo
1997.
(Fig.
logia workce/J disponible actualmente representa una amplia gama de luncio
tema de procesamiento inicial ni de manejo de la muestra.

ratorios clnicos desde
con permiso.)
Roche,
lndianapolis, IN. USA,
www,roche.com.
CAPTULO 4
AUTOMATIZACIN DEL LABORATORIO CLNICO
Figura 45. El sislema modular de aulomatizacin ADVIA. LabCeWM de Bayer Diagnos11cs incluye la carga, lransporte, separacin y conexiones
con hematologia. quim1ca, inmunoensayo, anlisis de orina y otros sislemas clnicos. Visto aqui con ADVIA', 120 Hemalology System. ADVJA',
1650 Chemislry Syslem y el s1slema Baycr lmmuno 1. (De Bayer, While Plains. NY. con permiso.)
Figura 46. Workcell para la aulomalizacin del laboratorio

LAB-lnterlink Select que incluye cenlnfugacin. almacena
m1en10 y recuperacin automlicos, inlerfaz del instrumenlo,
y soflware de lransporte y control del proceso. (De LAB
lnterlink, lnc .. Omaha, NE, con permiso.)
85
SECCIN
86
. .;.::; .
TI
I'
i.
'
Figura 4-7. Sistema de automatizacin modular de Roche que incluye centrifugacin, transporte y alicuotacin.
(De Roche Diagnostics, ln dianapolis. IN. con permiso.)
microbiologia. bancos de sangre, biologa molecular y citologa. El trmino
La mejor forma de introducir la automatizacin en el laboratorio es des
que mejor describe la aplicacin de una automatizacin eficaz y a escala es
arrollar un plan a largo plazo de las operaciones del laboratorio y el papel que
la "automatizacin optimizada de laboralono". La automalizacin optimizada
desempea el laboratorio clnico en el sislema de sanidad. Basndose en la
del laboratorio se deriva del anlisis del proceso del laboratorio clnico indivi
integracin del laboratorio en la provisin de servicios en el sistema de sani
dual, que puede beneficiarse de la implementacin de la lecnologia de auto
dad y puede realizarse la seleccin de un enfoque de automatizacin basa
matizacin. Uno de los errores de concepto de aquellos empleados de labo
do en software o en hardware (enfocado) y a continuacin debe hacerse la
ratorio y oficiales que investigan la automatizacin de laboratorio para sus pro
seleccin de un fabricante que tenga ese software o hardware. Si el enfoque
pios laboratorios e instituciones es que es necesaria la compra de 4 a 8 millo
es de hardware, la seleccin del vendedor que suministre los componentes de
nes de dlares de tecnologa y renovaciones lsicas. En 1994. eso era cierto;
hardware necesarios para automatizar los procesos necesarios puede hacer
sin embargo. hoy en da el espectro de tecnologa existente permite la intro
se. La seleccin de un vendedor de un sistema de automatizacin. sea inde
duccin de tecnologa necesaria para los parmetros operativos de cada labo
pendiente o de diagnstico in vitro, debe hacerse conociendo su plan de des
ratorio.
arrollo de futuros sistemas. Es muy probable que un vendedor con un ente
Las opciones de introduccin de automatizacin optimizada deberan
que basado en software proporcione capacidad de interfaz con muchos, si no
basarse en las necesidades del laboratorio y de la institucin. Tal y como se
todos, los instrumentos y sistemas de manejo y procesamiento, de forma
ha descrito previamente, el enteque de la automatizacin del laboratorio est
parecida a la capacidad de inlerfaz de la comunidad SIL Los fabricantes de
basado en el hardware o en el software. En el proceso de optimizacin para
sistemas de diagnstico in vitro que proporcionan sistemas de automatizacin
un laboratorio individual, uno puede decidir el enfoque que mejor cumple con
pueden no suministrar interfaces para instrumentos de otros fabricantes o sis
sus necesidades.
temas de manejo y procesamiento de muestras.
Figura 4-8. Tecnologa de automatizacin de
procesamiento de la muestra Power Processor de Beckman-Coulter. (De Beckman-Coulter, Brea, CA. con permiso.)
AUTOMATIZACIN DEL LABORATORIO CliNICO
CAPiTULO 4
87
Figura 4-9. Sistema de automatizacin personalizado de LABOTIX que incluye destapado, retapado, centnlugacin, alicuotac1n, almacenamiento y recupe
racin e interfases de instrumentos. (De LAB-lnterlink. lnc., Omaha. NE. con permiso.)
Por ejemplo, si uno selecciona un enfoque de hardware para implementar
repeticin basados en reglas que requieren instrumentos similares o los mis
la automalizacin del laboratorio, uno puede implementar tecnologa que pro
mos. El enfoque de agrupamiento puede conseguirse conectando workcells
porciona necesidades especficas del funcionamiento del laboratorio o siste
entre s para apoyar la posibilidad de escalada de nivel.
ma de sanidad. El proceso ms probable para la tecnologa de automatiza
La segunda opcin es el enfoque "en lila". Este enfoque opera de lorma
cin basada en hardware es el procesamienlo y manejo de la muestra, ms
similar a una fila. en la que hay ms filas abiertas cuantos ms clientes espe
conocido como el procesamiento inicial de la mueslra. Las selecciones actua
ren para pagar. En el caso de un laboratorio, los grupos conlienen instrumen
les de algunos fabricantes proporcionan la luncionalidad necesaria para com
tos de quimica y hematologa, y posiblemente de inmunoensayo yio anlisis
pletar esa larea y permitir la sofisticacin hasta completar la automatizacin
de orina. Los grupos pueden estar abiertos o cerrados al trfico. dependiendo
del laboratorio. Otros enfoques de la tecnologa hardware no permiten que el
del volumen de muestras y los tipos de ensayos pedidos. A lo largo del da el
laboratorio aumenle a la escala de operacin de laboratorio con su platafor
laboratorio puede tener dos o tres de sus grupos de automatizacin en lun
ma actual. Las organizaciones que actualmente proporcionan tecnologa de
cionamiento. Durante la tarde, un grupo puede cerrarse y mantenerse dos en
automatizacin hardware, que permita la implementacin de automatizacin
operacin, dependiendo de los niveles de reactivos y de la funcionalidad del
hardware que pueda integrarse en un sistema superior de automatizacin,
grupo. Duranle la noche pueden cerrarse dos de estos tres grupos. mante
incluyen Beckman-Coulter (Fig. 4-8), LABOTIX Automation (Fig. 4-9), LAB
niendo uno operativo. La operacin durante los distintos tumos puede rotar
lnlerlink lnc. y Roche.
para que el uso de cada instrumento sea uniforme a lo largo de un periodo de
La introduccin de una solucin de automatizacin basada en software
una semana o de un mes. El funcionamiento de los grupos est gobernado
puede aportar beneficios significalivos en la ausencia de una gran coleccin
por las reglas determinadas por el laboratorio o por el sistema de sanidad
de tecnologa de automatizacin hardware. El software de aulomatizacin de
basndose en software de conlrol del proceso.
laboratorio puede controlar procesos del laboratorio clnico proporcionando
Los procesos implicados en la produccin de resullados del laboratorio cli
una 1mplemenlacin en tiempo real de algoritmos y reglas que pueden mejo
nico que pueden automatizarse para apoyar la optimizacin del sistema de
rar el luncionamiento del laboratorio. La implementacin de software de con
operaciones del laboratorio clnico se resumen en la Tabla 4-1. Los segmen
lrol del proceso puede proporcionar parmetros de operacin para la direc
tos de ensayo del laboratorio clnico que pueden ser automatizados de forma
cin del laboratorio y su personal, incluyendo el seguimiento de las muestras,
electiva con respecto al coste en este momento se incluyen en los listados de
la utilizacin de la instrumentacin, control de la instrumentacin mediante
la Tabla 4-2.
una sola consola, organizacin de procesos y procedimientos. y toma de

decisiones en tiempo real que dependen del procesamiento de datos no dis
Estndares para la automatizacin
ponibles en el SIL. Las organizaciones que actualmente proporcionan solt
del laboratorio clnico
ware de automatizacin que permite la implementacin de automatizacin de

control del proceso y puede mantener una estructura de automatizacin inte
Desde 1992 hasta 1996 un grupo de ocho enlusiastas de la automatizacin
Ortho-Clinical
de laboratorio se uni en un intento de promocionar el desarrollo de estnda
La organizacin de la tecnologa de automatizacin del laboratorio en el
para la estandarizacin de la automatizacin fueron adoptados en 1996 por la
grada
incluyen
Beckman-Coulter,
LABlnterlink
lnc.,
Diagnostics' (Jhonson & Jhonson) y Roche.
res para la automatizacin del laboratorio clnico. Este grupo y sus conceptos
laboralorio clinico tambin es una decisin importante. La lecnologia de aulo
NCCLS. El grupo original de promotores de los estndares lorm el nido del
matizacin puede organizarse en dos patrones bsicos. El primero es el
Comit de rea de Automatizacin de Laboratorio.
de iipos parecidos", en el que la tecnologa similar, como los inslrumenlos de
A lravs de una serie de reuniones y foros, el Comit de rea de
qumica. los instrumentos de hematologia y los aparatos de procesamiento y
Automatizacin de Laboratorio desarroll cinco problemas de alto nivel en el
manejo de la muestra se encuentran agrupados, un grupo de inslrumentos
desarrollo de productos de automatizacin que podran beneficiarse de la
qumicos, un grupo de instrumentos hematolgicos, ele. Este enfoque permi
estandarizacin. El Comit de rea de la NCCLS lorm cinco subcomits para
te el apoyo de grupos de reactivos y de revisiones de instrumentos similares.
evaluar y definir parmetros que podian delinir y formar un documento estn
El palrn de organizacin de inslrumentos permite los ensayos rellejo y de
dar. Los cinco comils son los siguientes:

AUTO 1- Recipiente de muestras/transportador de muestras.
AUT O 2 Cdigos de barras para la identificacin de los recipientes de
' Or1ho-Ctinicat Oiagnostic (Jhonson & Jhonson). Rantan. NJ. USA, www.n.com.
muestras.
SECCIN
88
1
Tabla 4-1
PATOLOGIA CLINICA/MEOICINA DE LABORATORIO
Componentes de un sistema de automatizacin de

laboratorio optimizado
recoleccin de muestras se delinen como cuatro !amaos nominales:

mm.
13 x 100 mm,
16
75 mm y 16
100 mm.
13 x 75
En este documento se inclu
yen grandes tolerancias para permitir variaciones en los tamaos fabricados
Separacin de la muestra
por los mltiples fabricantes de recipientes de recoleccin de muestras. Los
Destape de ta muestra
transportadores de muestras se dividen en dos grupos: un solo recipiente por
Centrifugacin automati7ada de la muestra
transportador. y mltiples recipientes por transportador. El transportador de un
Alicuolac1n automatizada de la m uestra
solo recipiente no especifica ninguna restriccin dimensional mientras que la
Tapado de lil rnueslra/alicuolas
muestra pueda presentarse a los instrumen!os y aparatos de maneo que se
Mo nit o ri1i'tci n de la integ ridad de la muestra
encuentran disponibles en un sistema y cumpla con las dimensiones defini
Transporte de la muestra
das en el AUTO 5, el documento de interfaz electromecnico. Los parmetros
Toma automatizada de la muestra
del transportador de mltiples rec1p1entes especifican que el transportador
Almacenamiento y recuperacin aulomatizncla de la muestra
transportar ms de un recipiente de muestra y que el campo (distancia entre
los centros de dos recipientes de muestra contiguos) es de 22 :t 0,2 mm, tanto
Software de control del proceso que apoya:
en el eje X como en el Y. La anchura del sistema de transporte ser de 22
Direccin de ta muestra
0.2 mm. La longilud del transportador no
Ensayos rcflc10
Ensayos de repeticin
Procesamiento basado en reglas
Integracin de los natos del p ac iente
se especifica
Cdigos de barras para la identificacin

de los recipientes de muestra
El estndar de cdigos de barras para la identificacin de los recipientes de
muestra (NCCLS AUTO
Tabla 4-2
Tecnologas de Instrumentos automatizados que

apoyan eficazmente ta automatizacin de laboratorio
define los parmetros para la identificacin
documento define una simbologa de cdigo de barras (cdigo

exigir en el
Coag u laci n
Ouimica
2003.
2003,
128) que se
39 hasta el
y apoya la utilizacin de codabar y del cdigo
Este documento tambin deline la localizacin de la s1mbologia de
cdigo de barras en el rec1p1ente y la zona en blanco a ambos lados del cdi
Hemalologia
Anlisis de orina
,
2)
mediante cdigos de barras para los recipientes individuales de muestra. El
go de barras, con la localizacin del espaciamiento vertical del cdigo de
lnmunologia/inmunoquimica
barras del recipiente de muestras (Fig. 4 10).
Comunicaciones con los sistemas, instrumentos y

aparatos automatizados del laboratorio clnico
AUTO 3- Comunicaciones con los sistemas. instrumentos y aparatos auto
matizados del laboratorio clnico y con los sistemas de infor
macin.
AUTO 4- Requisitos de los sistemas operativos y elementos de informa
cin.
y con los sistemas de informacin

El estndar de comunicaciones con los sistemas, instrumentos y aparatos
automatizados del laboratorio clinico y con los sistemas de informacin
(NCCLS AUTO
3)
define el protocolo de comunicacin entre instrumentos y
sistemas automatizados y las posibles interconexiones entre el sistema de
AUTO 5- Interfaz electromecnico.

A continuacin aparece una breve descripcin de cada uno de los estn
dares desarrollados a travs de la NCCLS. Cualquier decisin relativa al dise
o o compra debe realizarse despus de una evaluacin exhaustiva de los
documentos individuales sobre automatizacin del laboratorio de la NCCLS.
informacin del laboratorio, el sistema de automatizacin y los instrumentos

de procesamiento de la muestra. Este documento se compuso junto con el
Nivel de Sanidad 7 (HL7), un protocolo de comunicacin de sistemas de infor
macin, y emplea la estructura segmentada HL7. La estructura definida en
este documento apoya las configuraciones que incluyen instrumentos en
interface con el sistema de informacin del laboratorio y que no es1n conec
Recipiente de muestras/transportador de muestras
tados con el sistema de transporte, una interfaz con el SIL para los datos de
1)
instrumentos y una interfaz con el LAS para los datos de control de instru
define los parmetros para los recipientes de recoleccin de muestras y los
mentos en interfaz con el sistema de transporte. y una configuracin que per
transportadores que llevan los recipientes de muestras. Los recipientes de
mita a los instrumentos estar en interfaz con el LAS para los datos del pacie-
El estndar sobre recipientes/transportadores de muestras (NCCLS AUTO
o 111111
9111111
1-1111111
ICJmm
--
Figura 4-1 O. Definiciones para la correcta situacin del cdigo de barras en

el recipiente de recoleccin de muestras. (Adaptado del estndar de auto
matizacin de laboratorio AUTO 2 de la NCCLS. Wayne, PA con permiso.)
CAPTULO 4
AUTOMATIZACIN DEL LABORATORIO CLNICO
89
F l ujo lgu:o de la int'ormacin (apoyado por l a \CCLS AUI 0-3)
flujo l g i co de
la informacin (no apoyado por la CCLS Al n 0-.'l 1
'\1tL'111.1 dr..
\1 ...ll'lll:l
;.1u11m1.1t11r..1rn1
111li11111:1r..1t.r1
d\,.
Jd lahorattlrio
di:l l.1ho1,1tu1it1
-E--,1
1
1
1
1
1
Figura 4-11. Interconexiones entre los s1slemas
1
1
1
1
de inlormacin del laboratorio, sistemas de

automalizacin, software de control del proceso
y los instrumentos y aparatos de procesamien

to. (Adaptada del estndar de automatizacin
AU TO 3. NCCLS, Wayne PA. con permiso.)
.
'1
d
pn 'L'.unicnh
111:-.lr&lllll'll(O
ln:-.lfUllH.'llf1)
lnsln.nwnlt
J11al11u.:o
.ma 1111.:0
te y datos control para los instrumentos que estn en interfaz con el sistema
exposicion se olrece para ayudar a encuadrar la contribucin de la automali
de transporte (Fig. 4-11).
zacin del laboratorio clnico en lodo el funcionamienlo clinico general.
Requisitos de los sistemas operativos

y elementos de informacin
Estandarizacin de los datos de laboratorio

y los intervalos de referencia
El estndar de Requisitos de los sistemas operativos y elementos de infor

macin (NCCLS AUTO 4) define los requisitos operativos y los elementos de
Durante la breve historia de la tecnologa del laboratorio clnico hemos
informacin necesarios para operar el LAS de forma eficaz en un laboratorio.
lomado decisiones sobre la compra de instrumenlos y la direccin de la tec
Los parmetros definidos en este documento se resumen en la Tabla 4-3.
nologa, basndonos en nuestras preferencias por delerminadas metodolo
Interfaz electromecnica
sarios para el apoyo de poblaciones de pacienles especficas y requis1los de
gas. La variedad de metodologas ha proporcionado los instrumentos nece
El estndar de interfaz electromecnico (NCCLS AUTO 5) deline la interfaz

entre el sistema de transporte de muestras y el instrumento. El sistema
de transporte como tal no se deline exclusivamente como un mecanismo de
cinla transportadora. de forma que apoya el uso de vehculos automatizados
guiados, personas y cualquier airo mecanismo de transporte que mueva los
recipientes de muestra. El concepto fundamental del AUTO 5 es el "punto de
referencia". El punto de referencia se define como un punto en el plano que
corta con el fondo del rec1p1ente de muestra. Esle punto se encuentra a
50 mm del extremo externo del sistema de transporte y a 100 mm de la super
ficie ms externa de un instrumento o aparato de manejo o procesamiento de
la muestra. Situado en el plano que contiene el punto de referencia se
los clientes. A medida que ha avanzado nuestra tecnologa de laboratorio.

algunos ensayos han desarrollado metodologas convergentes (p. ei la medi
.
da de iones mediante electrodos ion-especficos), y algunos ensayos emple

an un espectro de melodologas (p. ej., los inmunoensayos). El resultado de
la disparidad en las metodologas empleadas en el laboratorio clnico es una
falla de equivalencia numrica entre los resultados de ensayos distintos para
un determinado analito. En la ausencia de equivalencia numrica es dificil
realizar reglas o algoritmos. Cuando la produccin de datos abarca grandes
perodos de tiempo o los resultados se obtienen en instrumentos de distintos
fabricantes con distintas metodologas, la habilidad del sistema de aulomal1zacin de introducir reglas o algoritmos desciende significativamente como
encuentra un cilindro de 125 mm de allura y 22 mm de dimetro. Los reci

pientes de muestra que caben dentro del cilindro y estn alineada a lo largo
de la lnea cenlral son aceptables (Fig. 4-12).
Los cinco estndares de automatizacin del laboratorio de la NCCLS
deben usarse como una coleccin y deberian interpretarse en el contexto de
un grupo. Cada documento contiene una tabla de relaciones: muestra las
relaciones entre los elementos estndar individuales de todos los documen
tos. Los estndares de la NCCLS pueden evolucionar con el tiempo como
resultado de un proceso de consenso de la NCCLS.
PUNTOS PARA FUTURAS AUTOMATIZACIONES

La automatizacin en el laboratorio clinico es un segmento en un espectro
de esluerzos de automatizacin en el entorno clnico. Nuestro esfuerzo por
aportar tecnologa de automatizacin al laboratorio clnico se ha enfocado en
la sustitucin de trabajo y no necesariamente en la mejora de los procesos cl
nicos. A medida que crezcan los asuntos relacionados con la mejora de pro
cesos, sobre todo en aquellos procesos que requieren la entrada y el apoyo
de los suminislradores de servicios como el laboratorio clnico, las relaciones
de los procesos y la informacin evolucionarn. La siguiene informacin y
Tabla 4-3
Campos que definen las caractersticas de la mu e s tra
1 Volumen do l<i muestra en mi (VOL)

2. Tipo/fuente de la muestra (ST) v<ilor en cdigo (p ej
sangre
arterial, liquido cefalorraqu1dco)
3 Me z c la de muestra (SM) v a lo1 en el cdigo (p e . . obrenada11:e. completa. separada)
4. Aditivo/anticoagulante (ADD) valor en el cdigo (p ej , EDTA
sodio. heparina)
5. Separador empleado (St:P). codrl1cadu como ausente/presente
6 He'11ltsis en g/I (1 iEM)
7 L1pemia (LIP)
8. Ic t er i c ia en 1119/I de b ll 1 rru b1na (ICT)
9 r brina (1113)
10 Temperatura (TEMP)
11 Factor de di l u c i n (DIL)
12 Tralam1ento (TRT)
t3.
Contaminantes (CONlAM)
14 Otr as variables corno la exposicin a temperatura arnb1en1e o a

presin atmosfrica (como en el caso de sustancias volatiles)
ta111b1e11 pueden 1nclu1rse
= VOL
t5. V olu me n
SECCIN 1
90
PATOLOGiA CLNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
Linea centr.d
Tubo de
ensayo
Fondo del
tubo
Pared lateral del
transporte
Fondo clcl
t ransporta<lor
de nrnc!itras
z
8110 mn -%0 mm
Y* 50 mm l\fax
Que deben mantenerse a lo largo de
la longitud de la interfaz de la mue stra
Figura 4-12. El "punto de referencia" define el fondo del recipiente de

muestra y las relaciones espaciales entre el rec1p1ente de ta muestra. el
instrumento de procesamiento de la muestra y el sistema de transporte.
Sucio
resultado de la taita de equivalencia numrica. Operativamente, el algoritmo

o regla no puede obtener repetidamente el mismo resultado cuando se le pre
sentan valores con diferentes significados.
Para resolver este problema se necesita el desarrollo de dos mtodos dis
tintos. El primero requiere la modificacin del contenido de la informacin
transferida al SIL o al LAS desde el instrumento. El instrumento deberia apor
tar al SIL o al LAS, junio con los dalos actuales. la idenlilicac1n del instru
mento, un cdigo de ensayo estndar (p. ej., cdigo LOINC) (Forrey, 1996),
el nmero de lole de los reactivos y la fecha de obtencin del resultado. La
adquisicin de esta informacin permitir la realizacin de una metodologa
de normalizacin de los resultados para transformar los resultados en un valor
normalizado y un intervalo de referencia definido. Ya hemos introducido este
enfoque con una base restringida. Los dos resultados de laboratorio normali
zados con mayor frecuencia son el tiempo de prolrombina con el uso de una
relacin normalizada internacional (INR) y mltiples de Ja mediana (MoM)
para la prediccin de defectos del tubo neural y el sndrome de Down. La uti
lidad ltima de la automatizacin del laboratorio puede conseguirse cuando
los datos normalizados estn disponibles para apoyar el poder del sollware
que se encuentra disponible en la actualidad.
Optimizacin de los resultados

La optimizacin de los resultados clnicos ha sido una prioridad de la medi
(Adaptada del estndar de automatizacin de laboratorio AUTO 5
NCCLS. Wayne. PA. con permiso.)
RESUMEN
El desarrollo de compaias de resultados como Health Mag1c y Creative
Health Management ha desencadenado una modificacin del sistema de
entrega que permite que se centre el proceso de atencin al paciente.
La automatizacin del laboratorio clnico ha estado desarrollndose duran
te los ltimos 20 aos. Los avances en la automatizacin del laboratorio clni
co han seguido dos caminos diferentes pero relacionados: soluciones basa
das en el hardware y soluciones basadas en el sollware. Las soluciones basa
das en el hardware que se han creado estn estructuradas principalmente
para simular la actividad humana. Las soluciones basadas en el software
estn estructuradas para seguir otros modelos basados en sistemas de infor
macin fabricados (CIM). Existen dependencias s1gnilicalivas entre el hard
ware y el software que proporcionan una funcionalidad adicional cuando se
combinan.
Las propuestas de automatizacin del laboratorio representan un espectro
de tecnologa y funcionalidad basado en los procesos de laboratorio especifi
cos que un laboratorio considere que requieren automatizacin. El espectro
incluye unidades de procesamiento inicial de la muestra. que son especficos
de la disciplina (p. ej., hematologa) y de disciplinas cruzadas (p. ej., qumica
y hematologia). y automatizacin a gran escala que combina el procesamien
to inicial con los workcells.
cina clnica desde los tiempos de Sir William Osler. Durante las tres ltimas
La NCCLS ha apoyado un esfuerzo de estandarizacin mundial de la auto
dcadas la medicina se ha centrado en aumentar en la mejora del resultado
matizacin del laboratorio clinico que ha resultado en la publicacin de cinco
clnico del paciente. Otro aumento en los resultados tendr lugar como resul
documentos de estndares, que cuando se combinan proporcionan un lunda
tado de la automatizacin de los procesos relacionados con el diagnstico y
mento para futuros avances en el campo.
el tratamiento. La tecnologa de automatizacin de sistemas disponible en el
La implementacin de la tecnologa de automatizacin del laboratorio apo
mercado actualmente posee la capacidad, a travs del transporte de mues
yar la optimizacin de los resultados de los pacientes cuando se combine
tras en tiempo real y de la introduccin de reglas para apoyar el componente
con los resultados de laboratorio normalizados y se enfoque en la aportacin
diagnstico, de optimizar del cuidado del paciente.
de cuidado al paciente.
CAPiTULO 4
AUTOMATIZACION EL LABORATORIO CltNICO
91
BIBLIOGRAFA
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system: The belt line system. Jpn J Clin Pathol 1984; 321
: 19-126.
CAPITULO
Interpretacin de los resultados de laboratorio
Matthew R. Pincus, M.D., Ph.D.
Naif Z. Abraham, JR., M.D., Ph.D.
Enfermedad renal
INTERPRETAR Y CORRELACIONAR VALORES

DE LABORATORIO ANMALOS
92
Anomalas en los gases sanguneos
Consideraciones generales
Anomalas en la glucosa
Principios fundamentales de la
Ensayos de funcin heptica
interpretacin de resultados
ANOMALiAS EN EL PERFIL DE HEMATOLOGA
93
Ensayos de funcin cardaca:

diagnstico del infarto de miocardio
Anemias
Ensayos de funcin pancre!ica
Anomalas cuantitativas del recuento leucocitaria
Marcadores de condiciones inflamatorias
Al!eraciones en la coagulacin
EJEMPLOS DE CASOS CLNICOS CON

CORRELACIONES CLNICO-PATOLGICAS
ANOMALAS EN QUMICA CLNICA:

PATOLOGA QUMICA
98
BIBLIOGRAFA
105
107
Anomalas electrol!icas
INTERPRETAR Y CORRELACIONAR
VALORES DE LABORATORIO ANMALOS
los enfoques generales a la hora de interpretar valores anormales y de las

causas ms frecuentes de estos resultados. para que el lector posea una
base para interpretar los resultados anmalos.
El lector quiz prefiera completar fas secciones de quim1ca clirnca (Seccin
Consideraciones generales
El principal objetivo de la determinacin de analitos en el laboratorio clini
2) y de Hematofogia (Seccin 4) de este libro antes de leer esta seccin. que

da un anlisis ms detallado de estas dos reas vitales de diagnstJco. Por el
contrario. el lector puede decidir leer este capitulo para obtener una visin
co es ayudar en el diagnstico y cuidado de pacientes con enfermedades, y
general antes de leer varios capitufos de qumica y hematofogia. Secciones 2
analizar el estado de salud. En este sentido, a menudo se recurre al patlogo
y 4. respectivamente.
clin1co para explicar resultados anmalos. especialmente aquellos que no

parecen correlacionarse con otros, y para recomendar o pedir otros ensayos
Principios fundamentales de la
de laboratorio que puedan llevar a un diagnstico correcto en el caso de
interpretacin de resultados
pacientes con determinados problemas mdicos. Adems, la evaluacin de

los resultados de pacientes individuales por el patlogo clinico puede descu
brir la existencia (infrecuente) de errores del laboratorio (Witte. 1997;
Statland, 1988; Pauker, 1987).
Antes de empezar un anlisis sobre condiciones especil1cas que dan fugar

a valores anmalos deben seguirse siempre algunos preceptos. resumidos de
fa siguiente manera:
Para la evaluacin de resultados, la ayuda del ordenador del laboratorio es
1. Nunca basarse en un solo resultado (fuera de los intervalos de releren
ineshmable. En el sistema Informtico de Informacin de Sunquest Health
cia) para realizar un diagnslico. Es vital eslablecer una tendencia de los resul
(Sunquest lnlorrnation Systems, lnc., Tucson, AZ), por ejemplo. se revisan
lados. Un solo resultado de sodio de, por ejemplo, 130 mEq/I no necesana
diariamente todos los resultados que se encuentran signilicativamente fuera
mente indica una h1ponatremia. Este nico valor anmalo puede ser errneo y
del mtervalo de referencia establecido o que han sufrido cambios en un pe
reflejar factores como una tcnica de llebotomia incorrecta. variabilidad del
riodo de 24 horas, y se clasifican como "chequeos delta fallidos". Asi, pueden
laboratorio, etc. Por el contrario, una serie de valores baios de sodio en mues
identificarse los pacientes con resultados significativamente anmalos.

Este capitulo presenta una aproximacin a fa interpretacin de los resulta
dos de laboratorio. que puede permitir a los trabajadores de un laboratorio
tras de suero sucesivas de un determinado paciente. si mdica esta condicin.

As, es fundamental conocer las tendencias en determinados valores.
2. La regla de Osler. Especialmente si el paciente posee una edad inferior
ayudar en el establecimiento de diagnsticos clnicos y en la direccin clinica.
a los 60 aos. intente atribuir todos los resultados anmalos encontrados
Esta exposicin no es completa y no puede cubrir todas las enfermedades
una sola causa. Slo si no ex1sle lorma posible de correlacionar todos los resul
que afectan a los pacientes. En su fugar, esta presentacin se preocupa de
lados anmalos. debe considerarse la posibilidad de mltiples diagnsticos
CAPTULO 5
93
Anemia microctca
ANOMALAS EN EL PERFIL DE HEMATOLOGA
Las anemias m1crocticas comunes incluyen la anemia ferropn1ca y las

A menudo, en los informes del laboratorio, la primera seccin contiene el
talasemias. Algunas hemoglobinopatas y la anemia de enfermedad crnica
perfil de hematologa, incluyendo un hemograma completo (CBC). Anlisis
tambin pueden ser microcit1cas. En nuestra exposicin. nos centraremos en
completos sobre la hematopatologia clnica aparecen en la Seccin 4. Aqu,
la anemia ferropnica y la anemia de enfermedad crnica. un diagnstico dife
se exponen los patrones de las anomalas bsicas para proporcionar una base
rencial frecuente para pacientes con anemia m1crocillca. Ambas anemias son
de referencia general para la interpretacin de valores y la peticin de prue
desrdenes que afectan al metabolismo del hierro.
bas consiguientes. Aunque esta parte del libro se centra en la qumica clnica
En la anemia ferropnica existe una deficiencia pnmana del hierro disponi
o la patologa qumica, tambin se analiza el perfil de hematologa, porque la
ble para el eritrocito (generalmente debido a prdidas de sangre. pero otras
interpretacin de los resultados hematopatolgicos a menudo depende de los
causas incluyen una deliciencia diettica. la malabsorcin y el embarazo); la
resultados de determinaciones cuantitativas realizadas en quimica clnica.
prdida de sangre crnica siempre debera dar lugar a un anlisis mas pro
Anemias
mia de enfermedad crnica. sin embargo, parece deberse a un defecto en la
fundo, ya que a menudo se encuentra asociada con una neoplasia. La ane
La anemia, un trastorno hematolgico !recuente, se define patofisiolgica

mente como un descenso en la capacidad de transporte de oxigeno en la san
gre. Esto puede producir hipoxia de los tejidos y manifestaciones clnicas
como desmayos, fatiga, palidez y dificultad en la respiracin. Los valores nor
males de eritrocitos en un adulto normal varian del 36% al 45o para el hema
tocrito, 12 g/dl a 15 g/dl para la hemoglobina. y de 4 a 5 x 106/mm1 para la
concentracin de eritrocitos, con los valores normales para las mujeres lige
ramente inferiores a los de los hombres. Los valores normales tambin
dependen de la edad del paciente y de la altitud de residencia. Normalmente,
el hematocrito tiene tres veces el valor de la concentracin de hemoglobina,
que a su vez es unas tres veces el valor de la concentracin de entrocitos.
Si se ha diagnosticado anemia. es necesario determinar su causa. Se
requiere una excelente hisloria y exploracin fsica para la seleccin del ensa
yo apropiado. diagnstico, y el mejor cuidado y tratamiento posible del pacien
te. Adems, resulta til una revisin de la sangre perifrica con respecto a la
morfologa de eritrocitos y leucocitos.
Para estrechar an ms el diagnstico diferencial. y facilitar la seleccin del
ensayo apropiado, se han desarrollado una serie de sistemas de clasificacin
de la anemia. sin que exista un sistema preferente disponible. Un enfoque
especialmente til emplea los indices de eritrocitos comunes del volumen cor
puscular medio (VCM), junto con la distribucin del dimetro (RDW) y la con
centracin de reticulocitos (porcentaje de reticulocitosis) o ndice de produc
cin de reticulocitos (RPI). Tomando estos valores en conjunto. ayudan a lor
mar una hiptesis de trabajo sobre la causa de la anemia.
La determinacin electrnica del VCM directamente a partir de los dalos de
distribucin de los eritrocitos permite su clasificacin en base al tamao de los
eritrocitos como macrocitico (VCM generalmente >100 um' [100 IL]), microc
!lco (VMC generalmente <80 um3 [80
JLJ)
o normoctico (VCM generalmente
entre 80 um1y 100 um3 [IL]). El RDW (porcentaje) es un parmetro que per
mite clasificar una anemia y refleja la variacin del tamao de los eritrocitos
(anisoc1losis). El RDW generalmente varia entre
12
y 17, y depende de la
edad del paciente, sexo y subgrupo tnico al que pertenece. Es especial

mente til en la diferenciacin de causas de microcitosis. ya que una anemia
por deficiencia moderada a severa de hierro est asociada con un aumento
del RDW. mientras que la talasemia y la anemia de enfermedad crnica estn
asociadas con un RDW normal.
La reticulocitos1s de la sangre perifrica es una medida de la respuesta de
la mdula sea en el caso de anemia. Una medida similar, el RPI, corrige la
concentracin de reticuloc1tos con respecto a
tos presentes en un paciente sin anemia y
2)
1)
la proporcin de reticuloci
la liberacin prematura de reti
culocitos a la circulacin perifrica. La respuesta de la mdula sea a la ane

mia puede ser apropiada (hiperproliferat1va), con un RPI superior a
utilizacin/transporte del hierro y est asociada con desrdenes crnicos no

hematolgicos como infecciones crnicas. trastornos del tejido conectivo:
neoplasia y alteraciones renales, tiroideos y pituitarios.
Para dist1ngu1r entre la anemia ferropnica y la anemia de enfermedad
crnica hay una serie de medidas de laboratorio que resultan tiles ade
ms del RDW. El diagnstico tpicamente se realiza empleando ensayos
adicionales de suero o de sangre completa. Sin embargo, ya que la ane
mia lerropnica siempre se asocia con la prdida de hierro almacenado
unido a la protena lerrit1na en los macrfagos de mdula sea, el diag
nstico. en principio, siempre puede realizarse mediante una biopsia de
mdula sea con una tincin de hierro que muestra la ausencia del hierro
medular. Este procedimiento resulta invasivo y slo debe realizarse como
ltimo recurso.
NIVELES DE FERRITINA EN SUERO

Normalmente existe un equilibrio entre la ferritina intracelular y la extrace
lular. Cuanto menos hierro almacenado, menor es la lerritina intracelular y,
en consecuencia, la lerritina extracelular disminuye. El nivel de lerritina
extracelular puede medirse directamente determinando el nivel de lemtina
en suero, que puede realizarse de forma lcil y precisa en alicuotas de
suero. empleando tcnicas de inmunoensayo enzimtico (ELISA). En con
junto. los niveles de ferrit1na en suero dan una medida excelente de las reser
vas de hierro disponibles, de una rorma no invasiva. Ya que, en la anemia de
enfermedad crnica. las reservas de hierro son abundantes, los niveles en
suero de Jerritina suelen ser normales o elevados. Por el contrario. en la ane
mia ferropnica, en la que las reservas de hierro llegan a desaparecer. los
niveles de lerritina en suero se encuentran disminuidos. Asi, el nivel de Jem
tina en suero es un ensayo que puede emplearse para diferenciar estas dos
patologas.
Un problema de emplear los niveles de lerritina en suero para realizar esta
distincin es el hecho de que la lerritina tambin es una protena de Jase
aguda. Las protenas de fase aguda (revisadas en el Cap.
13) son protenas
que se elevan en un proceso agudo, normalmente en una condicin de infla

macin aguda. Asi que si un paciente posee una infeccin aguda, su nivel
de lerritma en suero puede encontrarse elevado. El electo neto puede ser una
ferritina en el intervalo de referencia. Normalmente, en la anemia ferropnica,
acompaada de un proceso agudo, este nivel se encuentra en la parte inle
rior del intervalo de referencia.
EMPLEO DEL HIERRO EN SUERO Y

CAPACIDAD DE UNION DE HIERRO
gene
Adems de los niveles de lerritina, pueden medirse la determinacin del
ralmente. indicando una mdula sea que responde a una prdida o des
hierro en suero y la capacidad de unin de hierro. Generalmente, el hierro en
truccin de glbulos roios Juera de la mdula; sin embargo, la anemia puede
suero est reducido en la anemia ferropnica y normal o a veces bao en la
deberse a un defecto en la produccin de eritrocitos o a un fallo medular
anemia de enfermedad crnica. La capacidad de unin de hierro es una medi
(hipoproliferativo). que generalmente viene 1nd1cado por un RPI inferior a 2.
da directa de la protena translerrina, que transporta hierro como ion Fe2
As, aunque estos indices de glbulos rojos no son indicadores claros de la
desde el intestino a los puntos de almacenamiento de hierro en la mdula
causa de un determinado tipo de anemia. la combinacin del VCM. ROW y
sea. En la anemia lerropnica, el hierro en suero se encuentra disminuido, y
RPI tomados en conjunto puede limitar significativamente el diagnstico dife
la capacidad de unin de hierro elevada.
rencial y puede facilitar la seleccin de futuros ensayos. En la Tabla 5-1 se
Sin embargo, tanto el hierro del suero como la translerrina estn sujetos a
ilustran los ejemplos ms comunes de anemia y sus rasgos diagnsticos,
grandes fluctuaciones debido a factores como la dieta, y no siempre reflejan
empleando estos ndices de eritrocitos y otras anomalias analticas que pue
de lorma liable las reservas de hierro. Adems, la transterrina es una G-pro
den resultar tiles.
tena (es decir, migra en la regin f3 en una electroloresis de protenas sri
SECCIN I
94
r Tabla 5-1
Tipos ms frecuentes de anemias y sus resultados diagnsticos
Anemia
Causa
1 H 1po p rol rcrat1v a microc111ca
Deficiencia de h
Anomalia analitica ms cornn

mro
la ;i tem1 1na
lncrorncnlo dP. IBC

Descenso de
1crr:J eri suero
Descenso dt:: la re i:lc1011f-e/f18C

l ncmrn ento oo ROW
2. Hipoprohfcra 11va .
m icroc111ca
/\nomia de enfermedad crnica
Fem tina elevad a

I BC no1rnal
Descenso de :1erro ;r suero
Relacin Fe/TIBC nor rra l

RDW normal
3. H1perprol1ferat1va. normoc1llca
Anemia hemoliuca
Esqu1s1oc11os1s
lncrcmenlo <Je rc1 1c uluc 1fos
Haploqlob1na ba ja. ca'box1hemoqlob1na
elevada
LO clcvadiJ
Bilirrub1na intlirecta elevada

RDW elevado
4 Hipoproliferativa. normocitica
Anemia aplsica
Leucopenia
Trombocitopcni;i
Medula sea h1poco1ulor

RDW normal
5 Hipoprol i fer at iva , normocit ica
Fil llo rena '
BUN y crea11nina el eva dos

Entropoyf'!ina b a1a
Pueden aparecer cqu1noc;tos
RDW norrnCll
6 H1p o pro liferati va , macrocitica

A Megalo bl s t 1 c a
Ocf1c1oncia de Bi: y/o folalo
B," y/o fola10 ba1os

Nculrfilos t11pcrlobul<Jdos
Macro-ovaloc1tos
RDW elevado
H pol iroidismo
B. No m e galoblastica
TSH elevada y niv e ' cs de

lo/al y li bre ba)Os
ROW normal
(")La ferritna. haptoglot.rn1a. LD. b11irrub1na, HUN. creahnina crilropoyehna TSH y l,1 so expresan en concenlrilc1ones
= Cap;ic1dad de unin del hierro. Tll3C = 113 C total. RDW
d1stribuc1n de dimetro di.: los er i1r oc 11 os Fe = hierro:
IBC
no
dto
la ure<J en S<tngre.
TSH
horrnona
eslunutant<.: del 11101des
cas) y una protena de fase aguda. As, sus niveles en suero pueden variar
(normalmente disminuir, como una protena de fase aguda negativa) en con
T, tot;il
To<los r ;fu "alltos "f' m1c1e11 en s11 ro

LO lactato dtst11dr0<.<:r.asa BUN
111r0<1: 0
=
Los principales descubrimientos de laboratorio que diferencian la anemia
ferropnica de la anemia de enfermedad crnica se resumen en los puntos 1
diciones de inflamacin. Existe un solapamiento considerable entre los nive
y 2 de la Tabla 5-1. Tngase en cuenta que la mayoria de los ensayos princi
les de hierro en suero y la capacidad de unir hierro en la anemia ferropnica
pales empleados para diferenciar estas dos afecciones se realizan en el labo
y en la de enfermedad crnica. Una medida un poco ms discriminatoria
ratorio de qumica clnica. Esto demuestra la fuerte interdependencia de
de la anemia terropnica es la relacin de hierro en suero y la capacidad de
ambas disciplinas para obtener diagnsticos definitivos mediante las medidas
unin de hierro total. Esta relacin es de alrededor de 1:3 en individuos nor
de laboratorio.
males, mientras que en la anemia terropnica aparecen valores muy reduci
dos de 1 :5 o inferior. De nuevo, existe un solapamiento importante incluso de

esta relacin entre pacientes con anemia ferropnica y de en1ermedad crni
ca, de modo que los valores siempre deben interpretarse con cuidado.
EMPLEO DE LA DISTRIBUCION DEL DIMETRO DE ERITROCITOS
Finalmente. el empleo de procedimientos automatizados para la determi

nacin de concentraciones celulares e indices nos ha permitido obtener tama
os medios y distribuciones del tamao de los eritrocitos. En la anemia ferro
pnica existe una dispersin marcada de los volmenes celulares (tamaos)
de modo que el RDW aumenta. mientras que generalmente se mantiene den
tro de los limites normales en la anemia de enfermedad crnica. El RDW se
Anemia normoctica
Las causas comunes de la anemia normocitica incluyen las hemorragias
agudas, la anemia hemolitica, la hipoplasia de mdula sea. enfermedad
renal y la anemia de enfermedad crnica. Puede resultar paradjico que la
hemorragia aguda se presente como anemia normocitica, ya que implica una
prdida importante de sangre que se asocia con prdida de reservas de
hierro. Sin embargo, la desaparicin de la reserva de hierro requiere liempo
para producirse: de forma aguda. la prdida de sangre se presenta como una
anemia normoctica.
ANEMIAS NORMOCiTICAS HIPERPROL/FERATIVAS
aproxima a la desviacin tpica de la poblacin de eritrocitos. Los RDW nor
males se encuentran en el rango de 12% al 17%. Desgraciadamente. las des
Las anemias normociticas hiperproli1erativas, asociadas con un incremento
viaciones estndar para pacientes normales y para pacientes con anemia
de la concentracin de reticuloc1tos, incluyen la anemia hemolitica y la ane
ferropnica o con anemia de enfermedad crnica se solapan significativa
mia asociada con una perdida aguda de sangre, mientras que las anemias
mente, tendiendo a limitar la validez de emplear el RDW exclusivamente para
htpopro/iferativas, asociadas con un descenso de la concentracin de reticu
distinguir estas dos afecciones.
loc1tos, incluyen causas como la aplasia/h1poplasia de la mdula sea. enler
CAPiTUto
INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO
95
medad renal y la anemia de enlermedad crnica. Como se ha indicado arri
emplearse un ensayo directo antiglobulina (DAT )/ensayo directo de Coombs
ba, una historia y un examen fisico y de la sangre penlrica pueden ayudar a
para detectar la inmunoglobulina unida a la superficie del eritrocito. Un resul
establecer un diagnstico diferencial. En esta seccin nos centramos en las
tado positivo sugiere que un autoanticuerpo o un aloanticuerpo puede ser
causas ms comunes de la anemia normocitica: anemia hemolitica, anemia
responsable de la anemia. El diagnstico final depender. en ltima instan
aplsica y la anemia asociada con enfermedad renal.
cia. de los resultados de ensayos especficos o de etiologas especficas (p.

ej., un DAT positivo para el mecanismo inmune. o un positivo en el ensayo
de G6PD para una deficiencia de G6PD); la seleccin de estos ensayos
ANEMIA HEMOUTICA
depender de la evaluacin clnica. adems de los datos preliminares del
La hemlisis se define como la destruccin de la membrana de los eritroci

tos. dando como consecuencia la liberacin de hemoglobina. Esto puede pro
ducirse lentamente en un proceso fisiolgico normal o puede estar acelerado
en estados patolgicos. Existen muchas causas que pueden generar un des
censo de la supelV!vencia/aumento de la destruccin de los eritrocitos.
stas incluyen defectos de membrana (p. ej., la esferocitosis hereditaria).
defectos enzimticos (p. ej., la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidroge
nasa [G6PD]). hemoglobinopatias (p. eJ., la anemia falciforme o la B-talase
mia). destruccin inmune (p. ej., la anemia hemoltica autoinmune o reaccin
hemoltica de transfusin) y destruccin no inmune. Esta ltima incluye la des
laboratorio.
Los resultados de laboratorio que son diagnsticos de la anemia hemohli
ca se resumen en el punto
3 de la Tabla 5-1. T mese nota de que prchca
mente todos tos ensayos de diagnstico cuantitativo para la anemia hemoliti

ca (p. ej.. hemoglobina en suero y orina, haptoglob1na. carboxihemoglob1na.
bilirrubina indirecta y LO) se realizan en el laboratorio de quimica clinica.
remarcando de nuevo la fuerte interdependencia de los laboratorios de qu
mica clinica y de hematotogia.
ANEMIA HEft.OLiTICA l.llCROANGIOPATICA
truccin debida a agentes infecciosos, agentes txicos/drogas. agentes lisi
Como se ha mencionado previamente. fragmentos de eritrocitos (esquisto
cos, esplenomegalia, vlvulas cardiacas prostticas y aqullas clasificadas
c1tos) pueden estar presentes en los lrot1s de sangre perifrica debido a su
anemias hemoliticas microangiopticas, un grupo de anemias resultan
destruccin mecnica (vlvula cardiaca prosttica) o trmica (quemaduras
tes de la destruccin mecnica de eritrocitos en la microcirculacin, causadas
severas). La ruptura mecnica de los eritrocitos en la microc1rculacin puede
como
por factores como la deposicin de fibrina en los vasos sanguineos y por
producirse tambin mediante la deposicin intravascular de filamentos de
lesiones que ocupan espacio en la mdula sea.
fibrina en la superficie de las clulas endoteliales; esto se denomina anemia
Las medidas especificas de laboratorio que confirman el diagnstico de la
hemolitica microangioptica (MHA). Causas frecuentes de este tipo de ane
anemia hemolitica se basan en los eventos naturales que se producen con
mia incluyen la coagulopatia intravascular diseminada (DIC). la prpura trom
secuencia de la hemlisis. Despus de la rotura de la membrana eritrocitica
bocitopnica trombtica (TTP) y el sndrome hemoltico urmico (HUS) Estas
en la circulacin, se libera hemoglobina. sta se une a la protena de fraccin
afecciones se detallan ms adelante. La MHA tambin puede producirse con
haptoglobina. El complejo hemoglobina-haptoglob1na es catabolizado por
otros trastornos mediados por el sistema inmune (p. ej., anomalias del tejido
rt.2,
macrfagos que lo intemaliza por un proceso de endocitosis mediado por
conectivo como el lupus eritematoso diseminado). donde se produce dao
receptores. Asi. un ensayo de laboratorio excelente para la anemia hemolili
endotelial como consecuencia de la unin de complejos inmunes y del com
ca es un valor
bajo de haptoglobina. Con este fin stan disponibles unos
plemento. Las caractersticas de laboratorio de estas alecciones pueden ser

similares (elevaciones del tiempo de protrombina [TPj, tiempo de trombina
ensayos de ELISA extremadamente sensibles y rpidos.

Cuando se expulsa hemoglobina. grandes cantidades se oxidan en meta
[TTJ. tiempo de activacin parcial de la protromboplastina [APTI], productos
hemoglobina. El grupo hemo se disocia y en ltima instancia se oxida a
de degradacin de la fibrina. niveles de dimero-D. del que se habla ms ade
bilirrubina. Et primer paso de este proceso es la apertura del anillo de porfi
lante. y descenso de la concentracin de fibringeno y plaquetas). pero pue
rina del grupo hemo mediante su oxidacin, con la consiguiente liberacin
den avisar al mdico de la presencia de MHA.
de monxido de carbono (CO). El CO puede medirse con facilidad median

te tcnicas de cromatografia de gases. o de forma ms conveniente por
cooximetria. basada en la espectrofotometria (vase Cap.
3). como carbo
x1hemoglobina. En personas no fumadoras, niveles elevados de CO en ane

mias normocrmicas normocit1cas son un excelente indicador de anemia
hemolitica.
Con un aumento de la produccin de bilirrubina, que no est conjugada
(vase Cap.
14), habr al menos una elevacin transitoria de bilirrubina indi
recta en et suero. Este aumento. en presencia de un funcionamiento heptico

normal, ser moderado, normalmente en el rango de 2 mg/dl a 2.5 mg/dl. (El
lmite superior normal est en torno a 1.2 mg/dl.)
Como se ha mencionado anteriormente. la concentracin de reticulocitos
estar elevada (incremento de policromasia en la extensin sangunea), con
hiperplas1a eritroide presente en la mdula sea. indicativo de un aumento
compensatorio de la produccin de eritrocitos. La extensin de sangre perif
rica puede mostrar evidencia de un tipo concreto de problema de los eritroci
tos asociado con un determinado tipo de anemia hemofitica (p. ej., los eritro
citos falciformes o esquistocitos en la anemia hemoltica microangiopt1ca).
Tambin existe una notable diferencia en el tamao (anisocitosis) y forma
ANEMIAS NORMOCiTICAS HIPOPROLIFERATIVAS
Hipoplasia de la mdula sea/anem ia aplsica. Esta es una anemia

hipoproli!erativa. con valores de VCM y RDW generalmente dentro de los
valores normales. y que suele afectar a todos los elementos de la sangre peri
frica (eritrocitos. leucocitos y plaquetas; vase ms adelante). Los leucocitos
inmaduros y los eritrocitos no suelen aparecer
en
los lrotis de sangre perifrica.
A menudo se realiza una biopsia de mdula sea para obtener un diagnsti

co, y tipicamente muestra una mdula severamente hipoplst1ca/aplsica con
una severa deplecin de lodos los precursores hematopoyticos. La anemia
aplsica puede ser primaria/heredada o secundaria/adquirida. en el ultimo
caso debido a una toxina qumica. infeccin. radiacin o disfuncin inmune. El
hierro en suero puede estar elevado. debido a la taita de entropoyesis. Los
resultados hematotgicos tipicos en esta condicin se resumen en el punto 4
de la Tabla 5-1. Es importante darse cuenta de que ninguno de los ensayos
diagnsticos cuant1tat1vos para la anemia hemoltica. como la elevacin de
haptoglobina. carboxihemogtobina y bilirrubina indirecta. son positivos en esta
alteracin.
(poiquilocitosis) de los eritrocitos debido a la presencia de clulas daadas y/o
Anemia de fallo renal. Otra anemia normocilica hipoprolilera11va es la
ms jvenes. Debido a la frecuencia de las variaciones en forma y tamao
anemia de fallo renal crnico. La prdida de la funcin excretora de los rio
que presentan estas clulas. el RDW suele estar elevado. Tambin pueden
nes produce un incremento de BUN y creatinina, adems de la acumulacin
identificarse algunos de eritrocilos enucleados.
de productos metablicos. La uremia resultante parece ser responsable de
El plasma y la orina pueden contener hemoglobina libre o sus productos
cambios en la forma de los eritrocitos, con la aparicin de equinoc1tos (eritro
de degradacin. La hemoglobina puede estar presente de forma aguda en
citos con prolongaciones esp1culadas) y clulas elipsoidales en las extensio
plasma (hemogtobinemia) o en orina (hemoglobinuria). mientras que la
nes de sangre perifrica. La identificacin de equinocitos en los frot1s sangu
hemosiderina puede estar presente en orina (hemosiderinuria) en episodios
neos durante el curso de una enfermedad puede ser indicativa del desarrollo
ms crnicos de hemlisis. La LO (lactato deshidrogenasa), una enzima cito
de una disfuncin renal. Adems de un descenso de la funcin excretora. hay
plsmica de tos eritrocitos. a menudo se encuentra elevada y es un descu
un descenso de la habilidad de producir erilropoyetina por parte de los rio
brimiento relativamente sensible, aunque inespecifico. Finalmente, puede
nes. resultando en una eritropoyesis dificultada hasta el punto en que la res
96
SECCIN 1
PATOLOGiA CliNICA/MEOICINA DE LABORATORIO
puesta medular a la hipoxia resulta inadecuada. Los leucocitos y plaquetas
locitos y monocitos. Debera tenerse en cuenta que las concenlrac1ones
generalmente permanecen en los rangos de referencia normales. Los resul
absolulas (y no los porcentajes) de eslas clulas son significativas a la hora
tados tpicos de este trastorno se resumen en el punto 5 de la Tabla 5-1. De
de interpretar el recuento leucocitaria. Un aumento por encima del nivel lisio
nuevo, como en el caso de la hipoplasia medular/anemia aplsica (punto 4,
lgico normal en el recuento leucocitaria, denominado leucoc1tosis. puede
Tabla 5-1 ). ninguno de los ensayos diagnsticos cuantitativos del suero para
implicar a cualquiera de estas clulas. dependiendo de qu tipo celular se
la anemia hemolitica. como son las elevaciones de haptoglobina. carboxihe
encuentra elevado (es decir. neutrof1lla. basofilla. eosinofilia, monoc1tos1s y l1n
moglobina y bilirrub1na indirecta, resultan positivos en esla en11dad.
locilosis). Asimismo, un descenso del recuento leucocitaria. denommado leu
Anemia macroctica
nia, monocilopenia y linfocilopen1a). Los descensos absolulos de eosinfilos
copenia. tambin puede centrarse en un solo tipo celular (es decir neutrope
La causa ms comn de anemia macroctica es una deficiencia nutricional.

es decir. una deficiencia de vitamina 812 y/o folato. La falta de cualquiera de
los dos factores se cree que afecta a la sntesis de ADN. pero no a la de RNA.
de forma que el ncleo y el citoplasma ya no maduran en sincrona.
Morfolgicamente. el citoplasma celular madura. mientras que el ncleo per
manece inmaduro y la clula aparece megaloblslica. Esta Jaita de sincrona
y basfilos son difciles de identificar debido a su bajo numero en alece1ones

normales. Determinados diagnsticos diferenciales se asocian a menudo con
determinados cambios en el recuento de leucocitos (p. eJ.. infeccin y:o infla
macin con neutrolilia, reacciones alrgicas e infecciones parasiticas con la
eosinofilia). Adems. las elevaciones pueden deberse a procesos benignos
(p. ej.. una infeccin) o a un proceso maligno (p. ej.. leucemia). Ocasional
mente. las clulas plasmticas pueden encontrarse en sangre per;frica Aqu
produce neulrfilos hipersegmentados (ncleos de cinco lbulos en ms de
se mencionan varios patrones cuantitativos y sus asociaciones, los cuales se
un 5% de los neutrfilos. o cualquier neutrfilo con seis o ms lbulos) y eri
correlacionan con resultados qumicos anmalos.
trocitos grandes y de forma ovalada llamados macroovalocilos. ambos de los

cuales estn presentes en una extensin sangunea de pacientes con anemia
megaloblstica. Adems, el RDW suele estar elevado. y la concentracin de
reticulocitos se encuentra disminuida.
Si se diagnostica una anemia macrocitica, los primeros analitos del suero
cuya concentracin debe delerminarse son la 8,l y el folato. para lo que se
realizan ensayos de ELISA rpidos y precisos. Si ambos analitos se encuen
tran dentro de los intervalos de referencia. deben realizarse ensayos para
valorar la funcin tiroidea. ya que el hipotiroidismo puede ser una causa de
macrocitosis. Ya que algunas drogas teraputicas. en particular la azidotimi
dina (AZT) empleada en el tratamiento del sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (sida). inducen anemia macrocit1ca. es importante determinar si el
pacienle est siendo tratado con estas drogas.
En esta era de hemogramas automatizados, es posible que se cuenten
De nuevo. la historia clnica y los resultados fsicos del paciente son impor
tantes para el diagnstico y lratamienlo del paciente. Adems, el recuento de
sangre completa y el recuento leucocitaria diferencial son resultados 1mpor1antes empleados. junto con la impresin cl1nica. para realizar un d1agnshco
diferencial. En adultos, el intervalo de referencia para el recuento leucocitaria
es de aproximadamente 4.000 leucocitos/mi a 10.000 leucocitos/mi: aprox1
madamente dos lercios de los leucocitos son neu1rf1los y algo menos de un
tercio son linfocitos.
Infeccin: la causa ms comn de una

elevacin del recuento leucocitario
Una elevacin del recuento leucocitaria de entre 10.000'ml y 20.000/ml
generalmenle apunta a un proceso 1nleccioso/react1vo. En general, la neutro
precursores de eritrocitos. como Jos eritrocitos enucleados. como eritrocitos
b/1a se asocia con una infeccin (bacteriana. fngica. viral). estados inllama
maduros. As. en un paciente con una anemia macrocitica y niveles normales
lorios (traumatismo, ciruga), ciertas drogas (p. ej.. los corticosteroides) y
de 812, folato y hormonas tiroideas. es importanle analizar las concentracio
afecciones mieloproliferativas. Excepciones a la neutrofilia detectada en las
nes de ret1culoc1tos y eritrocitos enucleados para determinar si se encuentran
infecciones bacterianas son la tuberculosis. la brucelosis, pertussis. donde las
significativamente elevados. Si es as. debera considerarse la posibilidad de
clulas predominantes son los linfocitos. e mlecc1ones, principalmente en
una anemia hemoltica. Asi. debera seguirse el procedimiento descrito ante
recin nacidos. por Listeria monocytogenes (en la que predomina una res
riormente para el diagnstico de una anemia hemoltica.
puesta monocitica).
Entre otras posibles causas de anemia macrocit1ca se incluyen estados
La eosinofilia generalmente se asocia con reacciones alrgicas. infeccio
posthemorrg1cos (diferenciados por un aumenlo de la concentracin de reti
nes parasticas y neoplasias hematolgicas (Bngden. 1997). La basofilia tam
culocitos y policromasia). alcoholismo. enfermedad heptica y mielodisplasia.
bin se asocia con frecuencia con las neoplasias hematolg1cas (p. ej., leu
De nuevo tngase en cuenla que los ensayos definitivos para determinar la
cemia mielgena crnica [CML]), pero puede detectarse en algunos estados
causa de anemia macrocitica (es decir. 812, folato y ensayos de funcin tiroi
inflamatorios y reacciones alrgicas. La lmfocitosis generalmenle se asocia
dea) suelen realizarse en el laboratorio de qumica clnica.
con infecciones virales agudas, como la mononucleosis infecciosa (infeccin
Los principales resultados de laboratorio en una anemia macrocitica se
por el virus de Epstein-8arr [E8V]). infecciones crnicas. como la tuberculo
resumen en los puntos 6A y 8 en la Tabla 5-1. Las anemias macrocticas
sis. brucelosis y pertussis, y con enfermedades hematolgicas y la estimula
se dividen en megaloblst1cas (punto 6A). tpica de las deficiencias de 8,2 y
cin inmune. La monocitosis se asocia con enfermedades hematolgicas.
lolato y no megaloblsticas (punto 68), tipica del hipotiroidismo. El que la ane
como la leucemia mielomonoct1ca crnica. y con algunos procesos inleccio
mia macroctica sea o no megalobls11ca puede delerminarse medianle una
sos. como la tuberculosis y la ricketts1a.
biopsia de mdula sea. Este procedimiento no es necesario en la mayora

de los casos. ya que la causa de la macrocitosis puede determinarse median
te los ensayos anteriores.
La Tabla 5-1 resume algunos de los resultados pertinentes y determinacio
nes especificas empleadas para distinguir y diagnosticar las anemias ms
comunes descritas anteriormenle. Esta tabla es una guia en cuanto a los
ensayos especificas que deben pedirse y. por tanto, lo que no es necesario
pedir. Por ejemplo. una anemia microcit1ca debera de apoyarse pidiendo
niveles de ferrilina, TIBC y la relacin Fe/TIBC, pero generalmente no es
necesario estudiar los niveles de 812 o de fofato. Por el contrario, no es nece
sario estudiar la ferrilina, Tl8C. etc., en una anemia macrocit1ca. para la que
deben analizarse los niveles de 812 y lolalo.
Recuento leucocitario elevado como consecuencia

de una reaccin leucmica
En pacientes que no tienen leucemia. un recuento leucocitaria muy eleva
do (generalmenle >50 x 10'1/I) puede producir un frotls de sangre perifrica de
apariencia similar a una leucemia. Eslo se denomina una reacc1on /eucemo
de. El tipo ms comn de reaccin leucemoide es granuloctica. aunque tam

bin pueden darse reacciones linfociticas. El tipo granulocilico normalmente
revela la presencia de neutrfilos reactivos en el frotis de sangre perifrica.
con una desviacin hacia la izquierda de la serie de neutrofilos (es decir. for
mas inmaduras como bandas. metamielocilos y mielocitos). Variaciones en la
apariencia c1toplsmica de las clulas. como la granulacin txica y la pro
Anomalas cuantitativas del recuento leucocitaria
duccin de cuerpos de Dohle. suelen eslar presentes. Causas para una reac
cin de tipo granulocitico incluyen las inlecciones bacterianas (p. ef., la difle
El recuenlo linfocitario incluye varios tipos de clulas circulantes nucleadas:

granulocitos (principalmente neulrl1los, baslilos y eosinlilcs maduros), lin
ria), neoplasias (enfermedad de Hodgkin) y alteraciones reactivas. como una

granulocitosis de rebote.
CAPTULO 5
Aunque estas variaciones resultan tiles, la protena e-reactiva (CAP). una

protena plasmtica de fase aguda, rpidamente se eleva y cae con la llega
da de la resolucin de la inflamacin. La CAP parece ser un indicador ms
lemprano y sensible de una inflamacin aguda y de infeccin (Seebach,
1997), y ahora puede analizarse rpidamente mediante el empleo de los ana
lizadores actuales.
La reaccin leucemoide debe distinguirse de la CML y de otras alecciones
mieloproliferativas. Es muy importante tener en cuenta que, la enzima, tosta
/asa alcalina de los neutrfilos. tendra niveles nor males o elevados en una
reaccin teucemoide granu/ocitica, pero se ver dismmuida en una CML.
Recuento linfocitario elevado como consecuencia

de una CML
Actualmente. el d ia gnstico definitivo de CML se basa en la demostracin
del cromosoma Filadelfia (es decir. la lranslocacin BCR/c-abl entre los cro
mosomas 9 y 22) mediante citogentica o tcnicas moleculares (p. ej., vase
Cox, 1998). La deteccin de anomalas moleculares o cilogenticas tambin
poseen un valor diagnstico (tambin puede ser pronstico) significativo en
otras enfermedades hemalolgicas como puede ser la leucemia mieloide
aguda. la leucemia linloblstica aguda, leucemia/linfoma de clulas T y mie
lodisplasia (Glassman. 1997). Las lcnicas moleculares actualmente se utili
zan para detectar estadios muy tempranos de la enfermedad. adems de
para detectar una enfermedad mnima residual. es decir, la enfermedad que
puede slo resultar aparente en el nivel molecular.
97
este tipo de tallo medular se apoya fuertemente en la evaluacin clinica junto

con la evaluacin de laboratorio apropiada (Aller, 1999).
Sepsis gramnegativa como causa de leucopenia

La leucopenia tambin puede darse en otras afecciones. incluida la sepsis
gramnegat1va. Curiosamenle, la sepsis gramnega11va con un baro recuento
leucocilario a menudo se ve acompaada de un patrn colestat1co en el hga
do (es decir, un leve aumento de bilirrubina y de losfatasa alcalina).
Alteraciones en la coagulacin
Esle amplio y complejo tpico se analiza en los Capitulos 28 y 29. Para
nuestra revisin, nos enfocamos en cuatro parmetros hematolgicos que
pueden ser importantes en correlacin con los resultados de tos ensayos de
determinaciones quimicas: la concentracin de plaquetas. el tiempo de san
gra (BT), el APTT. que refleja la funcin del s1slema de coagulacin intrnse
co, y el PT, que relleja la funcin del sistema de coagulacin extrnseco.
Valores disminuidos de la concentracin plaquetana y/o anomalas en la agre
gacin plaquetana pueden dar lugar a tiempos de sangria anmalos. PT yio
APTI elevados generalmente no se asocian con tiempos de sangra anma
los. excepto principalmente en la deficiencia de faclor VIII con una deficiencia
concomitante del factor de Willebrand. Este ullimo factor es necesario para la
agregacin plaquetaria.
Debe notarse que el BT. actualmente. no se cree que correlacione de una
forma precisa con el sangrado (DeCaterina. 1994: Gerwirtz. 1996) y ahora se
emplea a menudo en la bsqueda de anomalas plaquetarias. como aqullas
Recuento linfocitario elevado como consecuencia
presentes en la enfermedad de von Willebrand. El BT. sin embargo, no se
de una leucemia linfoctica crnica
correlaciona al
Cuando los linfocitos parecen normales. pero estn significativamente ele

vados en nmero en un individuo de cierta edad. debe considerarse la posi
bilidad de una leucemia linfoctica crnica (CLL). De nuevo, las tcnicas mole
culares, como la citometria de flujo de sangre perifrica, pueden ayudar a
eslablecer un diagnstico. En la CLL. los linfocitos B neoplsicos expresarn
un antgeno de diferenciacin caracterislico llamado CD5, que es tpico de
esta enfermedad Tambin pueden detectarse otros antgenos CD mediante
c1tometria de flujo y se han hecho tiles en la resolucin de otros problemas
de diagnstico hematolg1co.
100' con anomalas de la funcin plaquetaria.
Recurdese que el anticoagulante heparina, que acelera la inact1vac1n de

la trombina y otros factores de la coagulacin (como el faclor Xa), p refe rente
mente bloquea el sistema intrinseco. dando lugar a APTT prolongados. pero
no a elevaciones significativas de los PT. Por otro lado, el antagonista de la

vitamina K Coumadma bloquea prefercntemenle el factor VII en el sistema
exlrinseco, gene ra ndo PT prolong ados pero no APTT.
Si el PT o el APTI se elevan. en la ausencia de tratamiento con heparina
o coumad1na. y la concentracin de plaquetas es nomal. es importante reali
zar estudios de mezcla del plasma del paciente con plasma normal para
determinar s1 se normaliza el tiempo de coagulacin (es decir, si hay o no una
deficiencia de un factor). Una causa relativamente frecuente de la deficiencia
Leucocitosis debida a leucemias agudas

Las leucemias agudas, tanto linfoides como m1eloides, a menudo presen
tan una concentracin de leucocilos elevada. En las leucemias linfoblsticas
pueden verse numerosos linfoblastos en un lrotis de sangre perifrica.
Las leucemias mielo1des pueden presen1ar una variedad de formas incluyen
do m1eloblslicas. prom1elociticas, monoblslicas/monociticas, mielomonoc
ticas. eritroblsticas y megacarioblsticas. Se estudian con detalle en el
Capitulo 27. Aqu remarcamos el hecho de que la aparicin de formas blsti
cas de cualquier tipo en una extensin de sangre perifrica indica una fuerte
posibilidad diagnstica de una leucemia aguda.
Recuentos linfocitarios disminuidos

ANEMIA APLASICA
de factores es un fallo heptico analizado ms adelante en el Capitulo 14. Asi,

las medidas de funcin heplica deben analizarse en eslos casos. Si los estu
dios de mezcla no corrigen complelamente los tiempos de coagulacin. debe
sospecharse la presencia de inhibidores de la coagulacin. como el anticoa
gulanle del lupus circulanle o anlicuerpos anlifactor.
Si la concentracin plaquetaria disminuye y el APTI y el PT se elevan,
debe considerarse el diagnstico de DIC. Este diagnstico se confirma
mediante un resultado de elevacin de productos de degradacin de la fibri
na (FSP) y. especificamenle, el dmero D. revisado en el Capilulo 29, el frag
mento D-D de la fibrina que resulta de la accin proteolitica de la plasmina
sobre el cogulo de librina formado durante la coagulacin intravascular. El
dimero D se detecta en un ensayo empleando un anticuerpo monoclonal muy
especifico para este producto de degradacin entrecruzado. La DIC es una
condicin extremadamente peligrosa y debe diagnosticarse rpidamente.
En esta condicin, existe una activacin anmala de ambas cascadas de
Los recuentos linfocitanos disminuidos, si se acompaan de una hipoplasia
coagulacin y un consumo de plaquetas. Esta activacin puede estar causa
medular y dos de tres de los siguientes resultados -anemia (con una con
da por una sepsis gramnegat1va (act1vac1n de las cascadas por parte de las
< 1%), neulropenia (concenlracin de neutrfilos

<500/ I), trombocitopenia (concentracin de plaquetas <20.000/I)- pueden
cenlracin de reticulocitos
endotoxinas baclerianas), cncer. eslados inflamatorios crnicos como en
lormar parte de una pancilopenia generalizada secundaria a un fallo medular
leucemia promielocitica), complicaciones del embarazo. complicaciones de
(Guinan. 1997). Tambin conocida como anemia aplsica, esla condicin
las transfusiones sanguneas, fallo heptico y traumatismos fsicos como que
enfermedades vasculares del colgeno. leucemia (especialmente debida a la
puede ser primaria/heredada o adquirida/secundaria. Causas conocidas de la
maduras. ahogos y lesiones del sistema nervioso central (SNC). La DIC
del tipo secundario incluyen drogas y toxinas, infecciones (incluida la hepati
causa la formacin de microembolias que pueden resultar en un inlarto de teji
tis), radiacin y disfuncin inmune. Pueden emplearse los estudios citogen
do amplio o isquemia con valores qumicos anmalos (p. ej., incremento de
ficos para descartar la mielodisplasia: si no tiene xilo, pueden ser necesarias
enzimas de funcin heptica. BUN y crealinina elevadas, sugerentes de un
tcnicas moleculares como la hibridacin in situ fluorescente (FISH) para el
fallo renal, incluso elevacin de enzimas cardiacas como la creatina fosfoqui
anlisis de cromosomas (Guinan, 1997). Las de tipo primario/hereditarias no
nasa y su fraccin MB cardioespecifica, indicadores de dao miocrdico). As
siempre estn presentes al nacer (es decir, congnitas), y el diagnstico de
las concentraciones bajas de plaquetas, PT y APTI elevados. junto con ano-
SECCIN 1
98
p A TOLOGiA
CLNICA/MEDICINA DE LABORA TORIO
malias quimicas sugerentes de una disfuncin de mltiples sistemas, fuerte

mente sugieren la DIC. Una terapia ant1coagulante debe administrarse rpi
damente para bloquear futuras embolias y destruccin de tejidos.
< ilomeruto
ANOMALAS EN QUMICA CLNICA:

PATOLOGA QUMICA
Anomalas electrolticas
200
c1-
La Figura 5-1 resume los mecanismos bsicos por los que los riones con
trolan el equilibrio de electrlitos y agua. Funcionalmente, hay que recordar
400
que la funcin de los riones es conservar fluidos o, lo que es equivalente,

concentrar la orina. El mecanismo por el que se conservan estos fluidos est
500
DCT
= ( Aldostcrona)
c1-
afectado por la acumulacin de gradientes de cloruro sdico en el espacio
700
intersticial entre los tbulos descendente y ascendente del nsa de Henle,
800
empleando un mecanismo multiplicador de contracorriente. En este mecanis

mo se expulsa el cloruro sdico al espacio intersticial, de modo que las con
900
centraciones de NaCI se hacen mayores a medida que se aproximan al extre
1.000
mo del asa de Henle. El tubo ascendente del asa de Henle es impermeable
1.200
al agua, del mismo modo que el tbulo contorneado distal y los tubos colec
tores. Sin embargo, bajo el efecto de la hormona antidiurtica (ADH), anali
1\sa Je H.:111.:
zada en el Capitulo 16, los tubos colectores se hacen permeables al agua per
mitiendo su paso al espacio intersticial y su penetracin al vaso recto. La fuer
za motora de todo este proceso es la elevada concentracin de NaCI en el
intersticio. Cualquier interferencia con el multiplicador de contracorriente des
Figura 5-1. Representacin esquemtica de una netrona mostrando el mecanismo
truir la habilidad de reabsorcin del agua porque los gradientes inicos estn
fundamental de conservacin de agua y sales por parte de los riones. La filtracin
disminuidos.
tiene lugar en el glomri;lo (parte superior izquierda), y el filtrado pasa a travs del
Como tambin se muestra en la Figura
5-1, el ion sodio, el 70% del cual es
reabsorbido en el tbulo contorneado proximal, puede seguir siendo reabsor

bido en el tbulo contorneado distal y tbulos colectores, bajo el efecto de la
aldosterona de la zona glomerular de la corteza adrenal. Esta hormona esti
mula el intercambio 1: 1 de ion sodio por ion potasio o hidrgeno. Los niveles
de sodio en suero dependen casi completamente del equilibrio entre la aldos
terona y la ADH. Teniendo en cuenta estas simples consideraciones, las cau
sas ms comunes de hiponatremia e hipematremia se resumen a continua
cin con una explicacin de cmo identificarlas.
la parte media superior de la figura). El ion sodio le sigue de torma pasiva. Las
clulas del tramo ascendente del asa de Henle son impermeables al agua y
las clulas del tramo descendente del asa de Henle son impermeables al ion clo
ruro. El resultado de este sistema es que se acumulan concentraciones elevadas
de NaCI en la punta del asa de Henle. Los nmeros que aparecen a lo largo del
asa de Henle son tas osmolalidades a dist intos niveles del asa. En la parte supe
300
mOsm) y a
continuacin hipotnico debido a la continua expulsion de iones cloruro. El inters

ticio hipertnico permite que el agua difunda de los tubos colectores (CD). siempre
Las cuatro causas ms comunes de hiponatremia se encuentran en la
5-2,
En el asa de Henle opera el mecanismo multiplicador de contracorriente. El ion clo

ruro se expulsa del lado ascendente del asa al espacio intersticial (aparece en
rior del asa. el filtrado se hace isotnico (donde se producen los
Hiponatremia
Tabla
tbulo contorneado proximal (PCT). donde se reabsorbe el 70;, del sodio filtrado.
junto con una quinta causa. poco frecuente, el sndrome de
Bartter. Una sexta causa, metablica. la diabetes mellitus. tambin aparece
que se secrete la hormona antidiurt1ca (ADH). Puede conservarse ms ion sodio

en el t ubulo contorneado di stal (DCT), s1 se secreta ADH. resultando en un inter
cambio 11 de Na por K y H'.
en esta tabla. En todas las formas de hiponatremia, la concentracin de ion

cloruro es generalmente baja, ya que el cloruro es el principal ion opuesto
al sodio.
PRINCIPIO BASICO
orina en esta condicin, la excrecin total de sodio en
Todas las anomalas de sodio en suero confirmadas deben seguirse de un
(causa n 1 en la Tabla
5-2).
24
horas ser baja
anlisis de orina del paciente, quien debera tener restringidos los fluidos.
Uso y/o abuso de diurticos. Los diurticos de asa bloquean la bomba
El anlisis de orina debera incluir el sodio en orina y la osmolalidad de la
de ion cloruro en el asa de Henle, bloqueando as la formacin de gradientes
orina. Para las alecciones 1 y

corregirse en un periodo de
24
de la Tabla
5-2,
el sodio en suero tiende a
inicos a travs del multiplicador de contracorriente. necesario para la con
horas. cuando el paciente tiene restringido el
servacin del agua. As, se pierde agua. Adems. como el sodio ya no queda
acceso a fluidos.
Sobrehidratacin. En esta entidad. cuya causa ms comn es el consu

mo de grandes cantidades de agua o fluidos hipotnicos debido a causas
como la polidipsia psicognica, el sodio en suero se reduce a menos de
135 mEq/l.
Ya que el agua consumida es excretada por los riones, la orina
tambin posee una baja concentracin de este ion. De hecho, la osmolalidad

de la orina sera baja (es decir, <300 mOsm). A menudo. junto con la hipona
trem1a en sobreh1dratacin aparecen valores bajos de hematocrito y valores
bajos de BUN. Esta triada de resultados sugiere fuertemente la sobrehidrata
retenido porque sigue al cloruro en el asa. tambin desaparece del suero. La

excrecin de sodio en
cin (punto
24
en la Tabla
horas es elevada. a d1ferenc1a de la sobreh1drala
5-2).
El patrn se parece a una sobrehidralacin
(suero y orina diluidos), excepto que los diurticos de asa causan una severa
deplecin de potasio a no ser que el diurtico se combine con un diurtico que
no afecte al potasio. como el triamtereno. Una combinacin de hiponatremia
e hipocalemia con una excrecin en
24
horas elevada de sodio y potasio en
orina indican el uso de diurticos. Por supuesto. una historia generalmente

apuntara al uso de diurticos.
cin como causa. El anlisis de orina en el paciente de fluidos restringidos
Sndrome de secrecin inapropiada de ADH (SIADH). En esta con
revelar niveles de sodio en orina inferiores a 25 mEq/I y osmolalidades bajas.
dicin. secundaria a traumatismos craneales, ataques y otras enfermedades
El potasio tambin puede ser bao, aunque a menudo permanece dentro de
del SNC, y alecciones neoplsicas especialmente de pulmn, pecho y de
los intervalos de referencia. Ya que se excreta fundamentalrr:ente agua en la
ovario. que secretan hormonas semejantes a la ADH. el sodio en suero se
CAPTULO 5
(
Tabla 5-2
Causas ms frecuentes de hiponatremia y patrones de electrlitos en suero y orina cuando la funcin renal es normal'
Na en suero
Causa
1,
99
Na en orina
Osm en orina
K en suero
Na en orina a las 24 h
BaJo
B aio
Baja
Normal o IJao
BdlU
2 Diurl1cos
Ba10
Baio
Baja
Bil:O
Ao
I!
SIADH
Ba10
Alto
Alta
Norma1
lnsul1cicnc1a suprarrenal
Bajo
Ligeramente elevado
Normal
A,to
/\o
Bajo
Sajo
Baa
Bao
Ato
!6
Hi11erosrnolar1dacl diabtica'
Bajo
Normal
Normal
Ato
Norrnw
SotJrel11cJratac10n
5. Sndrome de Bartter
r.;i y K son concenirac 1p,s P.xcnplo pira el Na en onna a 1as 24 horas. q,JC es el r umero lut-i' de
lo l:mn dn ?4 hor;is
l Secrecin de nivelt!S 11 apropiados ti{ d h.>rmu11d ;in!1cln1rct1c:.1
t f-n esta afRcr.1on. la q1<1cos;i en suero se encuentra marcadamente elevada
Na
Sodio: Osm
osmolar1dad: K
polu!;10 SIADH
s1n<lnmc dn a sP.c rP.c1nn 1n;ipror1;ida d<' hormona an:1d1ur"! ca
Todos los valo11.:s
bajo
m hcqu1va une k
Ofln.1 a
1
A o
11
xuc:I 111
encuentra disminuido debido al exceso de retencin de agua en los tubos
glucosa anormalmente elevados indica la posibilidad de que la diabetes melli
colectores. Esto resulla en la deplecin de agua en los tbulos renales. con
tus sea la causa.
centrando as la orina. As. mientras que el suero contiene poco sodio (hipo
tnico), el sodio en orina est concentrado en niveles superiores a los
40 mEq/I, y la osmolalidad excede los 300 mOsm, mientras que la osmolali
dad del suero es inferior a 280 mOsm. Este patrn es claramente diagnsti
co de SIADH.
Seudohiponatremia
Esta condicin normalmente est causada por la presencia de un exceso de
lipidos en suero. Los iones de sodio no se disuelven en lipidos, los cuales pue
den ocupar un volumen importante del suero. Si se determina la cantidad abso
Dfi cit de aldosterona. El dficit de aldosterona (punto 4 en la Tabla 5-
luta de sodio en un volumen determinado de suero. como se delermina cuando
2) es secundario a la enfermedad de Addison y al hipoadrenalismo que se
se emplean mtodos de determinacin de sodio como la fotometra de llama.
produce en pacientes de sida. Sin la aldosterona. el intercambio Na-K y Na
este valor se divide entre el volumen de la muestra para obtener la concentra
H en el tbulo contorneado distal y tubos colectores no se produce. As, la
cin. Pero parte de este volumen es lipido y no contiene sodio. De modo que
concentracin de sodio en suero se reduce mientras que la concentracin
puede obtenerse un valor de sodio falsamente bajo. Este artefacto se elimina
de potasio en suero aumenta, y se produce una leve acidosis metablica. El
mediante el empleo de electrodos ion-especificas que determinan directamente
sodio en orina aumenta pero no alcanza los niveles vistos en el SIADH. y la
la concentracin de sodio y no dependen de saber el volumen de suero.
osmolalidad de la orina tampoco es tan elevada como en el SIADH.
Sndrome de Bartter. Este trastorno se asemeja al uso de diurticos

excepto que la hiponatremia no se corrige con la restriccin de fluidos. La
causa de esta extraa alteracin es desconocida, pero los gradientes de
cloruro sdico no pueden formarse en el asa de Henle. Esto resulta en la
retencin de iones cloruro que no estn disponibles para el mecanismo de
contracorriente. As. los gradientes inicos que normalmente se forman en
el asa de Henle no pueden existir. En esta condicin, hay una hiponatremia
persistente. hipocalemia y una elevada excrecin en 24 horas de sodio y
potasio.
Estado hperosmolar diabtico. En pacientes con diabetes mellitus, si
estn en un estado hiperosmolar (es decir, en los que la glucosa en suero se
encuentra muy elevada, en torno a los 700 mg/dl), la hiperosmolalidad del
suero causa la salida de agua celular, con una consiguiente dilucin osmti
ca del sodio en suero. Aproximadamente. por cada 100 mgldl que aumente la
glucosa en suero hay un descenso de 1.6 mEq!I en la concentracin de Na
en suero. Advirtase tambin que, en la diabetes insulinodependiente, los
niveles disminuidos de insulina resultan en un transporte inferior de glucosa
al inlerior de los eritrocitos. dando un nivel elevado de glucosa en suero que
Hipernatremia
La Tabla 5-3 resume las tres causas bsicas de la hipernatremia.
Advirtase que cada una de las causas es la contrapartida de una causa de
hiponatremia. Eslas causas se resumen de siguiente torma.
Deshidratacin. Normalmente es causada por una prdida renal excesi
va con una liberacin de agua libre posil1va elevada (es decir, prdida de agua
en exceso del NaCI), exceso de sudoracin y baja ingesta de agua. El so
dio en suero se encuentra elevado al igual que el hematocrito (posiblemente
enmascarando una anemia), y el sodio en la orina tambin se encuentra ele
vado debido a un aumento de la excrecin renal de NaCI.
Diabet es insp ida. Funcionalmente, esta alteracin es la opuesta al
SIADH (es decir, retencin de agua en los tbulos inadecuada). Mientras que
esla afeccin no se comprende por completo. puede resultar de niveles inade
cuados de ADH de la pituitaria o de delectos en los receptores en los tbulos
renales (una forma de diabetes inspida nelrognica) (DeVita. 1993). El patrn
es de sodio en suero elevado pero sodio en orina diluido debido a los niveles
funcionalmente inadecuados de ADH.
puede llevar a estados hiperosmolares. ya que el transporte de glucosa al
Hiperaldosteronismo. Esta condicin puede resultar de una hiperplasia
interior celular, bajo electo de la insulina, tambin causa una elevacin de
adrenal, el sndrome de Cush1ng. y la enfermedad de Cushing. Los niveles de
potasio en suero. As, el electo neto de estados hiperosmolares diabticos es
aldosterona circulante son inapropiadamente elevados. causando una reab
una bajada de sodio en suero y una elevacin del potasio. Esto se parece al
sorcin excesiva de Na y excrecin de iones K y H. El paciente ser hiper
h1poaldosteronismo (causa 4 en la Tabla 5 1 ). pero la presencia de niveles de
natrmico e hipocalmico y exhibir una leve alcalosis metablica.
Tabla 5-3
Causas ms frecuentes de hipernatremta y patrones de electrlitos en suero y orina cuando ta funcin renal es normal'
Na en suero
Causa
1 DPsil1dratac111
2 Diabetes ins pid1
3 Enfermedad
Alto
Alto
Allo
Na en orina
Osm en orina
K en suero
Na en orina a tas 24 h
Alto
Altrt
Nor111a1
Var able
Bao
B!JO
Baj<i
Normal
Normal
BaJO
Bcijo
Baio
o sindrorne de Cush1ng
Tod05
los valor,-,s n<:
xina ;i
Na
M;1 y K
son conccntrac1ones excepto
lo largo de ?4 t1oras
Sod:o
Osn
ri:,rnr.l;irid.id K
po1;is10
para el Na en or111a a las 24 t101as. que
e el nurr1l'rO lut-il Ul n
11 q111v.11on1nc dP Ni excml,ulos
en
SECCIN
100
PATOLOGA CllNICA/MEOICINA DE lAllORATORIO
Hipocalemia
prerrenal, en el que el lluo del plasma se ve reducido. a causa de lesiones
Muchas de las causas de hipocalemia se solapan con aqullas de hiper

natremia, incluyendo la sobrehidratac1n, el empleo de diurticos de asa que
causan el bloque de la expulsin de cloruro en el asa de Henle -asi, el pota
sio queda retenido en los tbulos y excretado-, SIADH, resultando en la
retencin de un exceso de retencin de agua vascular, y el sndrome de
Bartter. cuya causa primaria puede ser un exceso de secrecin de potasio,
como se expone ms arriba. Adems de estas causas que solapan con aque
llas que causan h1pernatremia. existen los siguientes estados que desenca
denan nicamente hipocalemia.
como una salida cardiaca reducida. una estenosis de la arteria renal, trombo
sis de la vena renal, etc. Esto causa una disminucin en la GFR. De la Ecua
cin 5-1. el BUN entonces aumentar. Sin embargo, los niveles de creatinina
en suero (P,, en la Ecuacin 5-2). con sus intervalos de referencia entre 0.5 mg/dl
y 1,0 mg/dl, generalmente permanecern dentro de los rangos normales o
pueden estar levemente elevados porque. de la Ecuacin 5-2. una GFR baja
resultar en un menor tlujo de orina
(V
en la Ecuacin 5-2). la P . y la U
generalmente permanecern en niveles normales. Asi. habr un aumento

desproporcionado de BUN sobre la creat1nina. La relacin BUN!creatimna
normal es de 1 O a 20: 1. y en una enfermedad prerrenal se incrementa hasta
1. La inlusin de insulina en diabticos. Esto resulta en influjos relativa

mente grandes de potasio al interior de las clulas. disminuyndolo en
suero.
2. La alcalosis. Los erilrocilos mismos son unos tampones excelentes. Son

capaces de intercambiar iones potasio por iones de hidrgeno. As, en
casos de acidosis. los iones H penetran en los eritrocitos intercambin
dose por iones K. Por el conlrario. en la alcalosis. los iones H' salen de
los eritrocitos (para neutralizar el exceso de base) mientras que los iones
K penetran en los etitrocitos.
3. El vmito. la principal prdida es de tanto K como de K del estmago.
bastante ms de 20: 1.
La segunda causa de elevacin de BUN es la enlermedad renal verdade
ra. Aqu, de nuevo. habr una elevacin del BUN debido a bajas GFR. Ahora.
sin embargo, la liltracin de la creatinina estar comprometida. de modo que
su nivel en suero aumentara de forma correspondiente. As, en una verdade
ra enfermedad renal. tanto el BUN como la creat1nina se aumentaran a la vez.
manteniendo la relacin BUN1creatinina entre 10 y 20:1 (Newman, 1999).
Este patrn tambin se produce en la enlermedad posrenat (es decir. uropa
tias obstructivas debidas a piedras renales o uretrales [nefro o urolitiasis].
agrandamiento de la prstata debido a una hipertrofia prosttica benigna o a
un carcinoma prosttico. inlecc1n del tracto urinario. estasis de la vejiga. car
cinomas uroteliales).
Hipercalemia
Sealar la lesin. Suponga que se encuentra un paciente con un BUN de
Las principales causas son aquellas que lambin causan hipernatremia

(deshidratacin, diabetes 1nsipida e hipoadrenalismo) y adems. las siguien
tes: acidosis y diabetes mellitus, como se menciona anteriormente y hemli
sis. Cualquier tipo de dao celular, como la rabdomilisis. y especialmente la
hemlisis de eritrocitos. puede causar hipercalemia. En la hemlisis, todo el
K intracelular se expulsa al plasma. Otro analito que se concentra en los eri
trocitos y que aumenta en los casos de hemlisis es la LD. Los aumentos
intermitentes de potasio y lD en suero deberian tomarse como 1nd1cac1ones
de hemlisis, artelactualmente despus de la toma de una muestra de sangre
incorrectamente, o. lo que es menos frecuente. hemlisis debido a una con
dicin hemoltica subyacente.
60 mg/dl y una creat1n1na de 3,5 mg/dl. Puede diagnosticarse un fallo renal

autntico. Ahora considere que el nn posee dos compartimientos, un com
partimiento de l11!racin (glomrulo) y el otro un compartimiento de concen
!racin (tubulos renales). Si existe un fallo renal. dnde est la lesin?, en
el compartimiento de liltracin o en el de concentracion?
Como se ha mencionado anteriormente. la !uncin de los riones es con
servar fluidos o concentrar la orina. As. si un paciente mantiene una dieta
de fluidos restringidos. la osmolalidad de la orina (Uosm) debera ser signi
ficativamente mas alta que la osmolalidad del plasma (Posm). De hecho. la
relacin Uosm/Posm es mayor de 1.2 en los individuos normales. Si se
recoge la orina de 24 horas del paciente anterior con una dieta de fluidos
restringidos. y se mide su Uosm. se puede determinar dnde se ha produ
cido la lesin. Si la relacin Uosm/Posm es menor de 1.2, entonces la orina
Enfermedad renal
no se est concentrando y debe existir una lesin tubular. Por otro lado. si
Existen cuatro analitos que ayudan en el diagnstico de esta condicin:
la relacin es normal, entonces, por exclusin. la lesin debe ser glomeru
BUN, creatinina. calcio y foslato (Schnermann, 1998).
lar. Las causas de lesiones glomerulares son muchas: glomerulonelritis, pie
BUN
tiene mltiples causas incluyendo la pielonefritis, diabetes, necrosis papilar.
lonefritis, diabetes e infartos entre otros; las lesiones tubulares larnb1n

necrosis tubular aguda (ATN). infarto. shock. isquemia. ele. Es sorprenden
El BUN es el nitrgeno de la urea en sangre. la lrmula de la urea es HiN

CO-NH,. Hay 2 moles de nitrgeno por cada mol de urea. Este es el produc
to final del metabolismo del NHJ en el hgado, como se ve en el Capitulo 14.
la urea se excreta por los tbulos renales a una velocidad que es proporcio
te que de una muestra de sangre de lan slo 100 I y varias alcuotas de

orina no slo podemos determinar la presencia de fallo renal. sino que tam
bin es posible localizar la lesin. y todo esto de una forma prcticamente
no 1nvas1va.
nal a la lasa de liltracin glomerular (GFR). Advirtase. pues, que la urea

retenida (es decir la urea en plasma o suero o BUN) es aproximadamente
inversamente proporcional a la GFR:
BUN
1/GFR
(5-1)
Creatinina
Los riones desempean un papel importante en la regulac1on de los nive

les de calcio. En el fallo renal. los niveles de calcio tienden a caer. mientras que
los niveles de fosfato aumentan correspondientemente. El tpico del metabo
la creat1nina se secreta pero tambin es reabsorbida en aproximada

mente la misma medida. de modo que el efecto neto es que la cantidad fil
trada es la cantidad excretada. la cantidad total de creatinina liltrada es
entonces, su concentracin urinaria. U,,
Calcio y fosfato
el volumen de orina. V, en un
tiempo determinado. El volumen total de plasma que aport esta cantidad
lismo del calcio y del fosfato se analiza en detalle en el Capitulo 10. Aqu estu
diamos los dos analitos con fines diagnsticos. Recurdese que el calcio es el
catin ms abundante en el cuerpo. la mayoria se almacena en el hueso como
h1droxilosfato clcico e hidroxiapatito. El calcio forma comple1os con el fosfato
en distintas formas. dependiendo del estado de ionizacin del fosfato:
H
(5-3)
HPO,? + H
(5-41
de creatinina liltrada a los glomrulos es la cantidad total de creatinina fil
HPO, HcPO,
trada dividida entre la concentracin del plasma, P,.. Esta cantidad es tam
H,PO,
bin la depuracin de creatinina. C"'. De modo que la tasa de filtracin glo

merular es:
(5-2)
HPO,
P0,-3 +
(5-5)
las formas ms insolubles de fosfato calcico son aquellas con los fosfa
tos ms bsicos (es decir. aqullas en la Ecuacin 5-5). As, las afecciones
Suponiendo que el BUN es anormalmente elevado (intervalo de referencia
alcalinas estimulan la deposicin de calcio en el hueso. mientras que las
10 a 20 mg/ml). Hay dos posibles razones que lo expliquan. la primera es
alecciones cidas estimulan la salida de calcio del hueso. As. la alcalosis
CAPTULO
favorece la hipocalcemia, mientras que la acidosis estimula la h1percalce

mia.
101
de oxigeno y el exceso de bases. T res de estas cantidades son mterdepen

dientes entre ellas (es decir. la Pco2, el bicarbonato y el pH) por la ecuacin
Advirtase que existe un equilibro entre el fosfato clcico soluble y el inso
de Henderson-Hasselbalch:
luble en el hueso. Representamos el equilibrio como:

Ca
pH
P (CaP) insoluble
6.1
log[(HCO )IH,CO,)
(58)
(56)
Ya que la concentracin de H:,C01 en sangre es directamente proporcional
donde el lado izquierdo incluye todas las sales de fosfato clcico solubles y el
a la Pco2 (es decir, a temperatura ambiente. H,co3 = 0.03 x Pco7), la Ecuacn
lado derecho son las lormas insolubles. La constante de equilibrio,
Ksp
para
58 puede escribirse de la siguiente manera
este equilibrio es:
pH
K,1
(Ca)
<
(P)/(CaP) insoluble
Ya que la concentracin de (CaP) insoluble es constante. el Ca

es constante (llamada constante de solubilidad,
6. 1
log(HCOi /0.03
;<
PCOJ
(59)
(57)
T ngase en cuenta que s1 el bicarbonato. en el numerador de la Ecua
P soluble
cin 59, se consume como ocurre en la acidosis metablica. aumentando la
K,P). As. existe una relacin
tasa respiratoria, y disminuyendo la Pco7 el denominador de la ecuacion
inversa entre el Ca y el P. Los estados hipocalcm1cos casi siempre se acom
decae. por tanto, para compensar. Si la Pco2 aumenta como sucede en la ac1-
paan de estados hiperlosfatmicos y viceversa.
dos1s respiratoria, los riones retienen el bicarbonato, de modo que tanto el
Del calcio soluble. en el numerador de la Ecuacin 5-7. hay dos formas:

calcio unido a albmina y globullna en forma quelada. y el calcio ionizado o
numerador como el denominador aumentan para mantener la relacin relati

vamente constante (es decir. capacidad tamponadora).
no quelado. El calcio biolgicamente activo est en la forma ionizada. Asi. los
Para interpretar los resultados de los gases sanguineos. el primer punto a
niveles en suero de calcio ionizado se consideran la mejor medida de hipo-.
recordar es el pH. Independientemente de los valores del bicarbonato y PGo,.

si el pH es inferior a 7.4. el paciente es acidl1co, si es superior a 7.4 el
normo- o hipercalcemia.
Los riones son vitales en el metabolismo del calcio y regulan los niveles
de calcio de dos maneras: la hormona paraliro1dea estimula la secrecin de
losfato por parte de los tbulos renales. Por la Ecuacin
5-7,
el nivel de cal
paciente el alcall1co. y si es de 7.4 no es ninguna de las dos. Una vez reali

zado el diagnstico de acidosis o alcalosis. entonces pueden utilizarse el
bicarbonato o la Peo, para decidir si es de origen metablico o respiratorio.
cio en suero debe entonces elevarse. Adems, los riones son vitales para la
En la Tabla 54 se resumen los cuatro estados bsicos de anomaha: la aci
formacin de vitamina O activa en la sintesis de 1.25-dih1droxicolecalc1ferol,
dosis metablica y respiratoria. y la alcalosis metablica y respiratoria. En la

acidosis metablica. el principal problema es la produccin de cido como en
necesario para la absorcin de calcio en el intestino.

En casos de enfermedad renal, donde hay fallo tubular. se inhibe la excre
la celoac1dosis diabtica. en la acidosis lctica (es decir. como consecuencia
cin de fosfato debido a la falta de respuesta de los tbulos a la hormona
de una sepsis gramnegativa) y en el fallo renal. Este cido se !ampona con
paratiroidea. As, los niveles de fosfato se elevan mientras que los de calcio
bicarbonato, que. por tanto. se consume. Para compensar la prdida de b1car
caen. Adems, la produccin de vitamina O activa se ve disminuida. disminu
bonato, aumenta la tasa respiratoria para disminuir la Peo . Asi. un pH bajo
yendo el calcio absorbido. La h1pocalcemia e hipercalcemia. en el caso de
combinado con niveles bajos de bicarbonato y de Pco2 apuntan a una acido
elevaciones de BUN y creatinina. indicativos de una enfermedad renal. sugie
sis metablica. como se muestra en el trastorno 1 de esta tabla. Como apa

rece en el trastorno 2 de la Tabla 54. el trastorno opuesto. la alcalosis meta
ren fuertemente un fallo tubular.

Otras causas de hipocalcemia. Aparte de la alcalosis y el fallo renal. la
h1pocalcem1a puede estar causada por un h1poparatiroidismo. que tambin
dar una hiperfosfatemia. Ocasionalmente, como en el caso de carcinomas
medulares del tiroides y otros tumores APUD (actividad descarboxilasa y
toma de precursores con grupos amino). la elaboracin de calcitomna, una
hormona que disminuye los niveles de calcio. puede dar lugar a niveles de
calcio disminuidos. Estas causas pueden encapsularse en el acrnimo CHAR
(calcitonina, h1poparatiroidismo. alcalosis. y fallo renal).
Causas de hipercalcemia. Aparte de la acidosis. las posibles causas de
este trastorno pueden resumirse en la regla mnemotcnica de Bakerman
"CHIMPS" (Bakerman, 1994), o cncer, hipertiroidismo. causas yatrognicas.
mieloma mltiple. hiperparaliroidismo y sarcoidosis.
blica. resulta en la reversin de los rnveles mostrados en el trastorno 1. La

causa ms comun de alcalosis metablica es la presencia de vmitos y una
prdida de HCI del estmago y un aumento de bicarbonato.
Cuando el C02 se retiene en los pulmones como en la enlermedad por
obstruccin pulmonar crnica (COPO). el denominador de la Ecuacin 59
aumenta. causando una caida del pH de la sangre. Para compensar. los
riones retienen bicarbonato para aumentar el numerador de la ecuacin. S1
el pH de la sangre es menor de 7.4 y el C02 y el bicarbonato estn los dos
disminuidos (trastorno 3 de la Tabla 54), la acidosis es de origen respirato
rio. Fiese en el trastorno especular (niveles opuestos) para la alcalosis res
piratoria en el trastorno 4 de esla tabla. Aparte de la COPO, las principales
causas de la acidosis respiratoria incluyen enfermedades como la miastenia
graves. en la que se da una parlisis parcial de los msculos accesorios de
la respiracin; la neumonia y enfermedades del SNC que afectan al tronco
Anomalas en los gases sanguneos
cerebral en zonas relacionadas con el control de la respiracin. La alcalosis
Hemos revisado los efectos de la acidosis alcalosis sobre los niveles de
respiratoria se debe fundamentalmente a la hipervent1lac1n. a menudo de
calcio en suero. El diagnstico actual de acidosis o alcalosis. sin embargo.
origen ps1cogenico. Aqui. la Pco2 est reducida debido a la rapidez de la res
depende de la medida de pH de la sangre arterial. El tpico de los gases de
piracin.
la sangre arterial se estudia en el Capitulo 9. Aqu nos centramos en cmo
El pH de la sangre puede afectar a los niveles de electrlitos en suero. En
interpretar los resultados anmalos y correlacionarlos con otros resullados de
la acidosis, adems del tarnponarnicnlo del bicarbonato, los erilrocitos pue

den tamponar el exceso de iones H mediante su 1ntercamb10 por iones K
laboratorio.
Las determinaciones de gases en sangre se refieren a medidas cuantilat1
intracelulares. siendo el efecto neto una leve hipercalem1a. Se produce una
vas del pH de la sangre arterial. la Peo,. el bicarbonato, la Po7 la saturacin
hipocalemia acompaante en los casos de alcalosis. Recurdese tambin
Tabla 54
Patrones de pH, Pco2
Acidosis rnelabollcu
2. Alcalosis rnelab 1ca
3. Acidosis rcsp1rator'a
4 Alcalosis respira lori a
Enlcrrned<ldt
Bicarbonato
pH
Afeccin
COPO
y bicarbonato en distintas afecciones
<7.4
>7.4
<7.4
>7,4
rulnio11arcs por ohslrLJCC!Oll
BaJO
Alt o
Cctoac dosis diat)t1c:<1, acidosis lactbi
Alto
Alto
Alto
1:3ao
Gajo
Vomitas
COl'D paralis1s de los rnusculos rcsp raorios
Ansied<id dolor agudo: l11erven1ilac or
Elao
crnica
Causas tpicas
SECCIN
102
que la acidosis puede causar una leve hipercalcemia; la alcalosis puede cau
sar una leve h1pocalcemia y alectar especialmente a la media de calcio ioni
respiratorio (RQ). La Pao2 puede escribirse como Paco/RO. Para un RO de

0.8. 1/RO es 1.25. En resumen, la Ecuacin 5-10 puede reescribirse como
zado.
PAO?
P10, - Paco/RO
(5-1 1)
Para un RO de 0.8
Intervalo aninico
(5-12)
Todos los iones de sodio deben ser neutralizados por iones contrarios, la
mayora de los cuales estn constituidos por iones cloruro y bicarbonato, y. en
menor grado. por losfato, sulfato y grupos carboxilo de protenas. El sodio en
Esta ecuacin establece que por cada incremento en la Paco2. habra un des
censo superior al 1:1 en Ja PA02. Esto resultar en dficit graves de oxigeno.
suero normalmente es de 140 mEq;1, el cloruro suele estar en torno a los 100
En la Figura 5-3 est la curva de disociacin del complejo oxigeno-hemo
mEq/I y el bicarbonato es de 24 mEq/I. El intervalo aninico se define como el
globina. Advirtase que la curva es s1gmoidal debido a la naturaleza alost n
Na - (CI
ca de la unin del oxgeno a la hemoglobina. Para Po2 de entre 70 mm Hg y

100 mm Hg, la saturacin de la hemoglobina se aproxima al 100%. Pero para
Po2 inlerores a 70 mm Hg hay una fuerte cada de la fraccin saturada, de
HCOJ-) el cual, en individuos normales, es de aproximadamente
16. Estos 16 mEqll en realidad comprenden todos los iones contrarios que
neutralizan el sodio pero que no se miden en el suero.
Si un individuo posee acidosis metablica, en la que el aumento de la con
modo que pequeas cadas de la Po2 desencadenan grandes descensos del
centracin de iones H est acompaado de un incremento correspondiente
porcentaje de saturacin. Agravando este efecto. est el descenso despro
de iones CI-. como sucede cuando hay un defecto en el intercambio Na/H en
porcionado de la Po2 siempre que se produce un aumento de la Pco2, como
el ttibulo contorneado distal (trastorno 4 de la Tabla 5-2), el cido se tampo
se ha descrito anteriormente.
nar con bicarbonato (convertido en H2C03). El valor del bicarbonato, por
Mientras se producen estos efectos negativos, la perfusin a los tejidos se
tanto, descender, pero habr un incremento 1: 1 de ion cloruro. As, no se
ve gravemente disminuida debido al descenso de la saturacin de oxgeno de
producirn cambios en el intervalo aninico. 81 el ion contrario no es el CI ,
la sangre arterial. El resultado es una acidosis tisular (principalmente de
como el cido acetoactico (en la acidosis diabtica) o el cido lctico como
cido lctico que resulta del metabolismo anaerobio). La acidosis desplaza la
sucede en la sepsis o en la h1poperfusin, entonces se reduce el bicarbona
curva de disociacin de oxgeno-hemoglobina hacia la derecha, como mues
to, como ocurra anteriormente, pero no hay un incremento correspondiente
tra la Figura 5-3. causando una saturacin incluso menor para una determi
de CI. As, se produce un incremento del intervalo aninico que puede alcan
nada Pov originando un descenso incluso mayor de la perfusin tisular, y una
zar niveles de 25 mEqll a 30 mEq/1. La presencia de un intervalo aninico
mayor acidosis de los tejidos. Este crculo vicioso puede corregirse adminis
ensanchado significa la presencia de una acidosis metablica debida a un
trando al paciente un respirador para causar una mayor expiracin de Co2.
cido que no contiene cloruro.
Intervalos aninicos
El patrn de determinacin de gases de sangre arterial para este tipo de
b ajos Los intervalos aninicos consistentemente

.
bajos. generalmente en un rango de 1 mEq/1 a 3 mEq,. significan la presen

cia de niveles elevados de protena bsica. a menudo una protena de mielo
ma. La protena bsica contiene iones amonio. cuyos iones contrarios son de
CI . Ahora el ion "invisible" es el amonio, mientras que se produce un incre
mento medible de ion cloruro. Esto tiende a disminuir el intervalo aninico.
Los intervalos aninicos persistentemente bajos son una seria seal de una
posible neoplasia (p. ej., mieloma).
paciente ser de un pH de sangre arterial bajo, baja Po2 y niveles baJOS de

bicarbonato. Este patrn no es tpico de los cuatro patrones bsicos estable
cidos en la Tabla 5-4 porque. adems de una acidosis respiratoria lundamen
tal (Pco2 elevada), hay una sobreimposicin de una acidosis lctica del meta
bolismo tisular, causando un nivel de bicarbonato bajo. Estos resultados. junto
con la baja Po2, indican la necesidad inmediata de ventilacin del paciente
con un respirador.
A diferencia de las dos condiciones de infarto de miocardio y de la embolia
pulmonar, las cuales pueden tratarse en parte mediante la administracin de
oxgeno, el tratamiento del estado hipercrbico consiste en no administrar oxi
Oxigenacin
geno salvo que el paciente est siendo correctamente ventilado. La hipercar
Los gases sanguneos tambin aportan una excelente medida de la perfu

sin en los tejidos a travs de la medida de Po2 y la saturacin de oxgeno de
la hemoglobina. Valores normales de Po2 deberan ser de 90 mm Hg a
100 mm Hg, mientras que la saturacin de 02 debe ser del 100%. Valores
bajos de cualquiera o ambos de estos numeras sealan una patologa sub
yacente. Las principales causas de valores bajos de estas medidas son infar
to de miocardio, embolia pulmonar, enfermedad del intersticio pulmonar seve
bia induce una inhibicin inducida por C02 de los centros respiratorios en el
puente y la mdula oblonga del tronco cerebral. De hecho, el tinico impulso
de respirar es la hipoxia inducida por h1percarbia, causando que quimiorre
ceptores del arco artico enven seales al centro respiratorio del cerebro
para seguir respirando. La administracin de oxgeno a pacientes con estaal
terac1n sin ventilacin puede causar el cese de respiracin y una rpida
muer te do/ paciente.
ra (p. ej.. neumona intersticial) y estados de anoxia de tejidos secundaria a

una hipoperfusin, como en casos de septicemia y Jallo cardiaco congestivo
severo. En la embolia pulmonar se produce un bloqueo de la circulacin pul
120
monar, a pesar de una ventilacin adecuada, dando lugar a desigualdades de

ventilacin/perfusin.
Hipe r ca rbi a como causa
de
hipoxia.
Otra causa fundamental de los
estados de hipoxia en la sangre arterial son los estados de retencin de C02

como en la COPO severa. Esto se produce porque, a medida que se acumu
la el C02 en los alvolos. se reduce ta cantidad de 02 en el volumen de aire.
Para valores de Pco2 superiores a 50 mm Hg, el efecto sobre la Po2 alveolar
(Pao2), se hace importante, como se ilustra en la Figura 5-2. El oxgeno, a
diferencia del Co2, no es soluble en agua n membranas, de modo que hay
80
pC02
mmHg
40
una diferencia de unos 10 mm Hg a 15 mm Hg de presin entre el oxgeno

alveolar y el arterial (Pao,), denominado gradiente A-a. As, la Pao2 es ms
baja que la Pao2 disminuida. Es importante recordar que el oxgeno total ins
pirado, llamado P102, est repartido entre el saco alveolar y la sangre arterial.
Esta relacin puede anotarse como
40
80
120
160
p o2 mm Hg
(5-10)
Por cada mol de 02 consumido se producen aproximadamente 0,8 moles de
Co1. La relacin entre Co2 producido y 02 consumido se deroomina coeficiente
Figura 5-2. Electo de un incremento de la Pco2 sobre ta Po2 en el alvolo y Ja san

gre arterial. Esta ligura demuestra que a medida que la Pco2 aumenta, se produ
ce un descenso de la Po2 superior a la relacin 1: 1
CAPiTULO 5
INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO
100
ta de forma rpida, incluyendo el mtodo de captura inica de Abbott Labo

ratories. De lodos los mtodos para diagnosticar diabetes mellitus y para el
seguimiento de la eficacia del tratamiento, la medida de los niveles de hemo
globina glucosilada es quiz la ms precisa y debera hacerse junto con las
determinaciones de glucosa en sangre.
80
;:;
.S!J
;.-:
Otros resultados anmalos en la diabetes mellitus

60
Q;
"O
o
u
103
40
ci
20
20
40
60
80
100
Po2 mm Hg
Figura 53. Efectos de los descensos de la Po1 en la zona alostrica de la curva

de disociacin del complejo oxigeno-hemoglobina. En la curva de pH 7,4. si la Po2
cae de 80 mm Hg a 60 mm Hg. el efecto sobre la saturacin de oxigeno es peque
o. Sin embargo, una cada de 40 mm Hg a 20 mm Hg resulta en una gran cada
en la saturacin de oxigeno desde aproximadamente un 80% a un 30% (l!echa 1 ).
Con esta saturacin de oxigeno tan baja, se produce una marcada acidosis lcti
ca a consecuencia del metabolismo anaerobio. El aumento de acidosis resulta en
una cada del pH de la sangre a 7,2, desplazando la curva de disociacin a la dere
cha (curva pH 7.2). Ahora. para una Po1 de 20 mm Hg, la saturacin de oxigeno
cae incluso ms (flecha 2) hasta aproximadamente un 20%. desencadenando un
ciclo VICIOSO.
Bajo la influencia de la insulina. cuando la glucosa se transporta al inte

rior de una clula, se acompaa de potasio (afeccin 6 de la Tabla 5-2).
Debido a una elevacin del metabolismo de grasas. se produce una acu
mulacin de cido acetoactico, que desencadena una acidosis metabli
ca. En la diabetes, cuando la glucosa en sangre se hace especialmente alta
(es decir, >300 mg/dl), la osmolalidad del suero se hace peligrosamente
elevada y puede causar un coma hiperosmolar no cetnico. En esta afec
cin, el agua del interior de eritrocitos y leucocitos sale al volumen vascu
lar diluyendo los analitos como el sodio (afeccin 6 en la Tabla 5-2). As, un
paciente con un coma hiperosmolar puede tener un suero hiperosmolar,
hiperglucemia, hipercalemia e hiponatremia. En los estados cetnicos el
paciente tendr, adems. una acidosis metablica y un intervalo aninico
elevado.
En la hipoglucemia, los niveles de glucosa en suero de menos de 60 mgidl
en muestras de suero de pacientes en ayuno indican fuertemente esta afec
cin. Los ensayos de tolerancia de glucosa muestran que despus de un
incremento rpido de los niveles de glucosa. se produce una cada anormal
mente rpida hasta niveles sustancialmente inferiores a los 60 mg/dl. Si se
sospecha la hipoglucemia, se recomienda administrar al paciente un ensayo
de tolerancia de glucosa de cinco horas porque la "cada" hipoglucmica a
menudo no se detecta hasta pasadas las tres horas. Los ensayos de toleran
cia de glucosa en pacientes en los que existe sospecha de hipoglucemia,
deben realizarse con cuidado porque el procedimiento puede inducir una
hipoglucemia reactiva severa. generando una prdida de consciencia e inclu
so un shock.
Ensayos de funcin heptica
Anomalas en la glucosa
El intervalo de referencia normal para la glucosa en suero en ayuno gene
ralmente est entre 70 mg/dl y 11 O mg/dl. Como se describi en el Capitulo
11, las dos anomalas bsicas que se producen con tos niveles de glucosa
en suero son la hiperglucemia, casi siempre asociada con la diabetes melli
tus, y la hipoglucemia debida a causas yatrognicas (sobredosis de insulina
en un paciente diabtico) o a otras causas subyacentes (como la hipogluce
mia reactiva debida a la "hipersensibilidad" a la insulina. un insulinoma, etc.).
Para establecer la hiperglucemia, es vital determinar si el paciente tiene 1)
un nivel de glucosa en suero en ayuno mayor o igual que 126 mg/dl, o 2) un
nivel de glucosa en suero superior o igual a 200 mg/dl y sntomas clsicos
de diabetes, o 3) concentraciones en plasma, dos horas tras la administra
cin, mayores o iguales que 200 mg/dl durante un ensayo de tolerancia a la
glucosa oral (Sacks. 1999). Cualquiera de los tres resultados anteriores es
diagnsl1co, si puede confirmarse mediante la repeticin del ensayo un da
siguiente (Sacks, 1999).
Otra torma de establecer el diagnstico de diabetes mellitus es el empleo
del ensayo de tolerancia de glucosa. tambin descrito en el Capitulo 11. En
este proceso, despus de administrar al paciente, con un ayuno de 12 horas.
una cantidad definida de glucosa por va oral, se siguen los niveles de gluco
sa en sangre y orina. Normalmente, los niveles de glucosa en suero se ele
van y despus caen en un periodo de 2 horas. Si los niveles de glucosa per
manecen elevados, sin embargo, puede realizarse de nuevo el diagnstico de
diabetes mellitus. Tambin. si se detecta glucosa en orina en cualquier mo
mento, se obtiene evidencia de esta condicin, aunque la ausencia de gluco
sa en orina no permite descartar la diabetes mellitus.
Los niveles elevados de glucosa en suero tambin resultan en la glucosila
cin de la hemoglobina. Los niveles de hemoglobina glucosilada tienden a
elevarse a lo largo de un periodo de tiempo. Se han diseado un nmero de
mtodos elegantes para medir la hemoglobina glicosilada en sangre comple-
El prodigioso tpico de ensayos de funcin heptica se analiza en profun

didad en el Capitulo 14. La interpretacin de estos ensayos requiere la corre
lacin de un gran nmero de niveles de analitos. Aqu podemos reducir las
anomalas de los resultados de funcin heptica a un grupo de seis condi
ciones resumidas en la Tabla 55 que ayudan a correlacionar estos valores.
Los principios de estos patrones se detallan a continuacin.
1. Todos los daos agudos y/o lesiones necrticas en el hgado causan
principalmente un incremento marcado de los niveles de aminotransfe
rasas, la aspartato aminotransferasa (AST) y la alanina aminotransfera
sa (AL T). Los daos celulares y la necrosis tambin causan un incre
mento de enzimas como la LD. Estos incluyen la hepatitis aguda (p. ej..
infecciosa o inducida quimicamente). infarto y traumatismo. El tracio
biliar siempre se ve atectado de modo que la bihrrubina directa se eleva
debido a la interferencia del flujo de bilis. Como consecuencia de daos
del tracto biliar. la enzima losfatasa alcalina se eleva junio con la -glu
tamil transferasa (GGT) y ta 5'-nucleotidasa (5'-N). Las lesiones de los
hepatocitos causan prdida de la conjugacin de la bilirrubina transpor
tada, de modo que la bilirrubina indirecta (sin conjugar) tambin puede
aumentar.
Ya que, generalmente, en la hepatitis, se destruye mucho menos del
80% del hgado, puede producirse una regeneracin total, y hay suli
ciente tejido presente para permitir niveles adecuados de sntesis pro
teica y fijacin del amonio en urea. As, los niveles totales de proteina,
albmina y amonio permanecen normales. Estos resultados tpicos se
resumen en el trastorno 1 de la Tabla 5-5.
2. La cirrosis heptica se caracteriza por dos rasgos cardinales: la fibrosis,
que previene la regeneracin del tejido heptico donde se produzca, y
los ndulos de tejido heptico en regeneracin, que constituyen la nica
fuente de funcin hepatocitica de cualquier tipo. Asi, durante la cirrosis,
se produce un patrn prcticamente inverso al de la afeccin 1 de la
Tabla 55 para la hepatitis. Ya que. en la cirrosis panhept1ca. se produ
ce una destruccin de ms del 80% del tejido heptico, sin la regenera
cin de todo el tejido daado. los niveles de las aminotranslerasas
! Tabla 5-5
Hepa\1l s
C1rros1s
Obstrncr:16n biliar
Lesin que ocupa volumen
Conges11n pasiva
F?.llo lulm1nm1le
A . B
lini', TP
PATOlOGIA CllNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
Seis patrones fundamentales de ensayos de funcin heptica
Afeccin
1.
?
3
4
.
6
SECCIN 1
104
ALT
AST
A
N
N
No A
L1geram A
Muy A
Allu. norrnal IJ;1 o respecr:vamene; AST

riro1rnna 101.11: Alb
a:buiruna
A
N
N
No A
L1geram A
A
LD
ALP
Alb
N
[3
N
I
N
[3
N
B
N
N
N
8
A
N lig eram A
A
A
N- liqe1 am A
A
A
N
N
A
Ligeram A
A
asarlalo .1r111nolranslerasa
TP
ALT
alar>1na ar111nolranslurilsa LD
.ii: 11
Bilrrubina
A
A
A
N-A
N-liqr>rair A
A
1
Amonio
N
A
N
N
N
/1
cir;I ciroqr.-11; 1 ;\I P
AST/ALT y de LO (que provienen de los ndulos en regeneracin) tien
5-5. El Jallo renal resulta en elevaciones del BUN y la creat1nina con una pro
den a ser normales o baios o. a veces, se encuentran ligeramente ele
porcin de 1O a 20: 1, indicativo de un Jallo renal. La relacin Uosm'Uosm es
vados. Sin embargo. la proteina total y la albmina se encuentran muy
inferior a 1.2:1. indicando una disfuncin tubular.
bajas. Los niveles de amonio se encuentran elevados. Debido a que
Las coagulopatias severas con APTI y TPT elevados pueden verse como
queda una cantidad insuficiente de tejido heptico viable y a que la fibro
consecuencia de la ausencia de produccin de factores de coagulacin por
sis destruye los colang1olos. tanto la bilirrubina directa como la indirecta
parte del higado. Con frecuencia. el DIC acompaar al Jallo heptico. Esta
tienden a elevarse. Estos resultados se resumen en la afeccin 2 de la
afeccin debe d1slingwse de una produccin de factores de coagulacin dis
Tabla 5-5.
3. La obstruccin billar aguda causada por piedras en el rbol biliar o
minuida combinada con una hepatoesplenomegalia debido a hipertensin
por neoplasias que bloquean fa secrecin de bilis provoca elevaciones
tar en un secuestro de plaquetas. de modo que el patrn general puede pare
portal, como sucede en los casos de cirrosis. La esplenomegalia puede resul
de la bilirrubina directa y de la fosfatasa alcalina del tracto biliar junto con
cerse al DIC pero no ser un DIC autntico. Para asegurar el diagnstico de
las enzimas, GGT y 5'-N (vase ms arriba). Todos los dems ensa
DIC. el nivel de FSP debe ser superior a 40 g/ml acompaado de niveles ele
yos hepticos suelen dar resultados normales. Para una simple obstruc
vados de dimero O (vide supra). Ademis, en el caso del fallo heptico seve
cin biliar, pues, el patrn es el que aparece en el trastorno 3 de la
ro. formas anmalas de eritrocitos. clulas diana, pueden verse en un frotis
Tabla 5-5.
de sangre perifrica.
4. Las lesiones que ocupan espacio del hgado se caracterizan. por moti
Los pacientes con cirrosis y fallo heptico fulminante tienden a estar inmu
vos no bien comprendidos. por elevaciones aisladas de las enzimas fos
nocomprometidos. Muchos de estos pacientes poseen una funcin de clulas
fatasa alcalina y lactato deshidrogenasa. Este patrn aparece en la afec
T defectuosa pero produce un exceso de inmunoglobulina (ineficaz). As.
cin 4 de la Tabla 5-5. La causa ms comn de esta afeccin es un car
estos pacientes tienden a tener niveles bajos en suero de albmina debido a
cinoma metasttico heptico.
un descenso en la sntesis de albmina. pero niveles elevados de 1nmuno
5. La congestin pasiva del higado se caracteriza por una leve elevacin
globulinas.
de las aminotransferasas (AST/ALT ) y la LO y, en casos ms graves, ele

vaciones de la b11irrubina total y de fa fosfatasa alcalina. Este patrn
Ensayos de funcin cardaca:
lambin puede verse en la mononucfeosis infecciosa. donde el incre
diagnstico del infarto de miocardio
mento de bilirrubina puede ser marcado. El patrn general de la con

gestin pasiva se describe en el trastorno 5 de la Tabla 5-5.
6. El fallo hepat1co fulminante agudo resulta de una variedad de causas

que incluyen el sndrome de Reye y fa hepatitis C (Farsi, 1996). Esta
entidad es un fallo heptico total. El patrn completo. que se ha descri
to recientemente (Sunheimer. 1994) y se describe en la afeccin 6 de la
Esto se estudia con detalle en el Capitulo 15. Debido a que el infarto de

miocardio agudo (MI siglas en ingls) requiere un diagnstico rpido y preci
so. especialmente ahora que existen nuevas opciones de tratamiento con
agentes trombolt1cos. se ha necesitado que el laboratorio cl1nico proporcione
ensayos diagnslicos de suero que puedan determinar un diagnstico en una
Tabla 5-5. aparece como una combinacin de hepatitis y cirrosis. Aqui.
fase temprana. Hasta hace poco. el diagnstico de laboratorio se basaba en
los niveles de AST y de ALT alcanzan niveles excepcionalmente eleva
determinaciones seriadas de fa fraccin MB de la creatina Josloquinasa (CK
dos, a menudo superiores a las 10.000 Ul/I. Al mismo tiempo, la prote

na total y la albmina estn disminuidas. y los niveles de amonio estn
MB); fa confirmacin del d1agnst1co la proporcionaba la relacin de 1sozimas

de LO. 24 a 36 horas despus del evento agudo inicial. descnto a continua
elevados. causando una encefalopala heptica. Tambin se elevan la
cin, y por la observacin de cinticas de tiempo caractersticas de elevacio
LO. la fosfatasa alcalina y la bilirrub1na. Ademis. el marcado incremento
nes de las lres enzimas. CK. AST y LO.
de AST y ALT. combinado con la hiperamonemia, produce una elevacin

desproporciona! caracleristica de la AST con respecto a la ALT. conltr
mando todava ms el diagnstico. Es vital reconocer este patrn porque
el lrastorno subyacente os una emergencia mdica y debe tratarse lo
antes posible.
CKMB en el diagnstico de MI
La CK tiene tres isozimas compuestas de dos cadenas (denominadas
cadenas M y B), que son MM, MB y BB. La fraccin MB se encuentra predo
minantemente en el msculo cardiaco (Roberts. 1997). Para diagnosticar un
MI es importante partir de los niveles en suero de CK-MB y de la relac1on de
Correlaciones entre ensayos de funcin
CK-MB con respecto a la CK total (tambin conocido como el indice carda
heptica y otros resultados de laboratorio
co) (Thompson. 1988: Woo. 1992). Debido a que hay una pequea cantidad
En el caso de un Jallo heptico severo, secundario a cirrosis o al Jallo hep

tico fulm1nanle. no es extrao encontrar anomalas en los electrlitos. en
ensayos de funcin renal y en el perfil de coagulacin. Los pacientes con el
trastorno 2 o el 6 de la Tabla 5-5 a menudo tienen ascitis, con una marcada
prdida de !luido. Esto resulta en niveles elevados tanto de la ADH como de
de CK-MB en msculo esqueltico. las enfermedades del msculo esquelti

co que causan un aumento de los niveles de CK-MM tambin causarn un
aumento de los niveles de CK-MB. y de su concentracin absoluta en suero,
lo que puede causar resultados falsamente positivos para la CK-MB.
Para aumentar tanto la especificidad como la sensibilidad de la CK-MB en
el diagnstico de MI agudo ha sido necesario realizar determinaciones seria
la aldosterona para tener el agua intravascular. Dependiendo de qu niveles
das de la fraccin MB (en intervalos de 3 a 4 horas a lo largo de un perodo
"ganen". el paciente puede ser hipo- o hipernatrmico.
de 12 a 16 horas) que muestran un incremento progresivo que alcanza un
El fallo heptico grave tambin puede causar et sndrome hepatorenal (es
pico. seguido de una caida a niveles baos; este patrn es prcticamente
decir. una disfuncin renal secundaria al fallo heptico). Esta enfermedad se
1000 diagnsflco de un MI (Lott. 1984; Wu. 1999). Recientemente. se ha uti
caracteriza por el patrn tpico que aparece en los trastornos 2 y 6 de la Tabla
lizado la d1stribuc1n de dos subisoformas de CK-MB. MB-1 y MB-2. La MB-2
INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS DE LABORATORIO
CAPTULO 5
105
puede ser escindida por Ja lisina carboxipeptidasa para dar una molcula de
diagnstico y posea mayor rendimiento econmico que la CK-MB. Debido a
des-lysyl CK-MB que ahora posee una carga ms negativa, llamada MB- 1 .
su sensibilidad y especificidad y su eficacia diagnstica. la troponina carda
Debido a esta diferencia nica d e carga entre las dos prolenas, pueden sepa
co-especifica actualmente se considera el merar marcador para un diagnsti
rarse una de otra. y cuantificarse cada forma. mediante la electroforesis de
co de laboratorio definitivo del AMI y ha sustituido a la CK-MB como el estn
alto voltaje. En individuos normales, la concentracin total de ambas formas
dar para el diagnstico bioqumico (Wu.
es del orden de 0,5 U/la 1 U/I. Recientemente, se ha demostrado que en un

MI agudo. seis horas despus del inicio de los sintomas. la MB-2 aumenla a
1 IU/1, con una relacin enlre MB-2 y MB-1 que supera

1994). La sensibilidad del mtodo era del 97% y la especificidad
valores superiores de
el 1 ,5 (Puleo,
era del
94%.
Este es un ensayo diagnslico muy prometedor para el MI
agudo, pero hasta el momento pocos laboratorios lo han adoptado.
rio (Wu.
1999) en cuanto al diagnstico de AMI recomienda el uso rutinario de
un marcador temprano de la lesin cardiaca junto con un marcador delinit1vo

(de alta especilicidad y sensibilidad). Pueden emplearse la MY o la CK-MB
como marcador temprano, mienlras que debe emplearse la Tn como marca
dor delin1tivo. Estos ensayos bioquim1cos no son necesarios para pacientes
con resultados de diagnstico c1inico de AMI antes de comenzar el tratamien
Niveles de enzima total en suero en la

confirmacin del diagnstico de MI
12
1999).
Una conferencia reciente sobre estndares de funcionamiento de laborato
to, pero pueden pedirse en estos pacientes para obtener documentacin bio
qumica del infarto, y para la deteccin de un posible reinfarto. En pacientes
horas. alcanza un mximo a las
que presentan dolor en el pecho y variaciones electrocardiogrficas (ECG) no
y despus vuelve a niveles normales. Las elevaciones de AST rara
diagnsticas. se recomienda un anlisis de un marcador temprano y uno tar
vez se emplean en el diagnstico de MI, aunque si los niveles de CK. AST y
dio durante un periodo de tiempo (es decir. desde el momento de admisin
En el MI. la CK total se aumenta en
24 horas,
12
horas o
24
horas despus. como sea apropiado) para descartar un
LO se elevan simultneamente, el MI debera considerarse en el diagnstico
hasta
diferencial. Los niveles de AST se elevan de lorma caracterstica a un mxi
AMI. Adems. estos marcadores cardiacos lamb1n tienen utilidad en olras
24 horas en un MI y despus vuelven a niveles normales en unas

48 horas. Los valores de LO alcanzan su mximo aproximadamente a las 48
para determinar la necesidad de terapia de reperlusin en pacientes tratados
horas y despus revierten a sus valores normales en unos dias.
por un AMI, y para detectar un AMI perioperativo durante procesos quirrgicos.
mo en
LD, y LD2 "invertidas" en la confirmacin
situaciones estrechamente relacionadas. Por ejemplo, pueden emplearse
Ensayos de funcin pancretica
del diagnstico de MI
Los incrementos de ta amilasa pancretica y la Jipasa en suero son marca
Al igual que la CK. la LO contiene dos cadenas, H y M, que forman tetr
dores definitivos de una enfermedad pancretica. La causa ms comn de
meros. El musculo cardaco contiene principalmente las lormas H4 y H3M,
estos incrementos en suero de estas enzimas es la pancreatilis. En una pan
denominadas LO, y LO. respectivamente. Normalmente la LD2 es mayor que
36
creatitis aguda se elevan ambas enzimas. Ya que la amilasa tambin puede
la LD1, pero esta relacin se invierte en el MI aproximadamente de 24 a
producirse en las glndulas salivares, la amilasa es un marcador menos espe
horas despus del ataque inicial. S1 se detecta una relacin LD,ILD2 invertida
cifico para la pancreatilis que la lipasa. Las elevaciones de esta ltima enzi
ma son definitivas para enfermedad pancretica.
se confirma el diagnstico de MI, pero no se emplea para diagnosticar esta

afeccin debido a la longitud de los perodos postagudos en los que se revier
te esta relacin. Como consecuencia de esta consideracin, la relacin inver
tida ya no se emplea. especialmente porque se han descrito analilos diag
nsticos nuevos que pueden tanto diagnosticar como conlirmar el MI (Wu,
Marcadores de a fecciones inflamatorias

Tal y como se ha estudiado anteriormente en hematologa, los incrementos en
1999).
la concentracin leucocitaria, especialmente con un predominio de neutrfilos,
Nuevos ensayos diagnsticos para

el MI agudo: mioglobina y troponina
de proteinas de fase aguda. Estas proteinas se encuentran en las regiones
indican una infeccin aguda. En la mayora de las alecciones de inflamacin

aguda. como se ha descrito anteriormente. se encuentran elevados los niveles
(incluyendo la u1-antitnpsina. la u.2-macroglobulina) y 13 (incluyendo la ferritina y
Aparte de la CK-MB. existen otras dos protenas. la mioglobina (MY) y la

troponina (Tn), cuyas elevaciones en suero son marcadores excelentes
para el MI agudo. La MY es una protena de unin/transporte de oxgeno
que se encuentra tanto en el msculo cardiaco como en el esqueltico. Su
Jamao relativamente pequeo y su funcin permiten una liberacin tem
prana por parte de clulas irreversiblemente daadas. Sin embargo. los
mtodos de medida actuales no pueden diferenciar el origen tisular de la
MY.
Ms especifica del tejido cardiaco es la troponina, un compleo proteico
regulador compuesto por tres subunidades denominadas troponina I, troponi
na T y troponina C. Existen un nmero de isolormas para las subunidades de
troponina de forma similar a las 1soenzimas de CK descritas anteriormente.
Ahora se encuentran disponibles los ensayos para la Tn especifica del mio
cardio (Moss,
1999; Apple, 1999).
Actualmente, se recomienda el uso de MY y CK-MB (Wu,
1999)
como
la CRP) del electroforetograma de protenas sricas, como se esludi en el

Capitulo
13 sobre electroforesis de protenas sncas. En este sentido, las deter
minaciones de CRP en suero son muy tiles para el reconocimiento de estados

de inflamacin aguda. El libringeno. tambin una proteina de lase aguda. tam
bin puede elevarse. A menudo, la concentracin de plaquetas tiende a aumen
tar, y las propias plaquetas se han considerado como "protenas de lase aguda".
Adems, en las afecciones inflamatorias tanto agudas como crnicas. los eritro
citos presentan un aumento de su movilidad. Asi, se produce un incremento de
la velocidad de sedimentacin de los eritrocitos (ESA).
Finalmente. una causa frecuente de la inflamacin aguda es la gota (es
decir. hiperuricemia o elevaciones del cido rico en suero). Los cristales de
cido rico causan una afeccin de artrilis aguda y severa (gota). Los niveles
de cido rico en suero superiores a 7.5 mg/dl indican esta condicin.
Resultados menos constantes son la presencia de cristales de cido rico en
el sedimento urinario (vase Cap.
18) o
en lquido sinovial (vase Cap.
19).
marcadores tempranos del infarto de miocardio agudo (AMI). ya que los dos
se liberan rpidamente despus del AMI, donde la MY se aumenla tan rpido
como dos horas despus del inicio del AMI. Sin embargo. como la MY no es
especifica del tejido cardiaco. puede aumentarse como consecuencia de
otras alteraciones patolgicas en la que se producen daos del msculo
EJEMPLOS DE CASOS CLNICOS

CON CORRELACIONES CLNICO-PATOLGICAS
esqueltico. La CK-MB tpicamente empieza a elevarse a las dos a seis horas
12 horas.
La Tn tambin
Despus de esta visin general de las caractersticas mas notables de las
se eleva relativamente temprano en una lesin miocrdica. y la elevacin con
causas ms frecuentes de los resultados de laboratorio anmalos. los resul
despus de darse el AMI y alcanza su mximo a las
4a
1 O dias. Los niveles positivos de troponina son diagnstico
tados de algunos pacientes ilustran como los niveles de analitos cambian en
de un AMI o de una angina inestable y no requiere niveles de seguimiento
distintos estados patolgicos y cmo se emplean las concentraciones de ana
para conlirmar el diagnstico, haciendo que este analito sea ms eficaz en el
litos para diagnosticar estas afecciones.
tina durante
SECCIN 1
106
hltp:l/MeilicoModerno.Blogspot.com
Ejemplo A. Un varn de raza blanca de 64 aos fue encontrado incons
Pco2 de 20 mm Hg y el bicarbonato de 20 mEq/I. El mtervalo aninico aumen
ciente en su casa despus de sufrir un accidente cerebrovascular (CVA), y lle
t en un da desde 13 (elevado dentro de los niveles normales) hasta 20. la
vado al servicio de urgencias. Su hematocrito era del 44%. pero la concen

tracin de eritrocitos era de 4.3 millones/! (limite inferior de referencia, 4,6
lipasa en suero estaba elevada a 469 Ulll (limite superior de referencia es de

60 Ulll). No hubo excrecin de onna, y el paciente se someti a una dilisis
millones/I) con un VCM de 104 FL; una sene de valores de sodio en suero
peritoneal.
variaban de 164 mEqn a 175 mEq; el BUN de admisin era de 33 mg/dl, la

creatina era 1,5 mg/dl. La osmolalidad del suero total era de 357 mOsm (lmi
te superior de referencia. 290) mientras que la osmolalidad de la orina era de
1.008 mOsm (limite superior de referencia. 1.000), y el sodio en orina era de

228 mEq/I.
Un anlisis heptico mostr una ligera elevacin de la AST a 41 Ulil (lmi
te superior de referencia 39 Ul/I), LO elevada pero descendiendo continua
mente (valor en la admisin de 426 IU/I, siendo el limite superior de referen
cia de 200 Ul/I), la GGT de 72 Ul/I (limite superior de referencia, 43 Ul/I), la
proteina total era de 7,8 g/dl (normal) pero una albmina baja de 2,8 g/dl (el
intervalo de referencia es de 3,5 g/dl a 5 g!dl). la lipasa se encontraba lige
ramente elevada en 127 Ul/I (lmite superior de referencia de 60 Ul/I). Se
encontr sangre oculta en sus heces. las cuales eran positivas para
Clostridium d1/ficile. La orina era positiva para nitritos (indicativo de bacteriu

ria) y era claramente positiva para hemoglobina, eritrocitos y leucocitos.
Tras la infusin de solucin salina, el hematocrito se redujo al 340/o pero a
conlinuacin se incremenl a un 38%, con un VMC elevado. El sodio y el BUN
se redujeron a niveles normales.
Evaluacin. El diagnsl1co bsico de la aleccin de este paciente es una

hipernatremia. Este paciente estaba deshidratado como se muestra en la ele
Evaluacin.
Este paciente d1abt1co se encontraba claramente en un
estado hiperosmolar debido a niveles elevados de glucosa. La baa concen

!racin de sodio y potasio en suero puede parecer debido
niveles bajos de
aldosterona circulante o fallo de los lbulos renales. Sin embargo, no hubo

excrecin de orina. de modo que no poda tener lugar la l11trac1n. La enfer
medad renal de ltimo estadio se refleja en el BUN y especialmente en el
valor de ta creatinina (18 mg/dl). la relacin BUNlcrea:inina de aproximada
mente 4 confirma el diagnstico de fallo renal.
Como se indic en los anlisis sobre hiponatremia y diabetes. en la diabe
tes mellitus con niveles elevados de glucosa se produce un flujo de agua de
la clula que causa la dilucin de analitos en suero como el sodio. Cuando se
transporta glucosa al interior celular bajo la influencia de la insulina. se acom
paa de potasio. Los niveles bajos de insulina. por tanto, pueden resultar en
una hipercalemia (trastorno 6 de la Tabla 5-2). Este mecanismo estaba ope
rativo en este paciente. El intervalo aninico aument despus de la admi
sin. era normal en la admisin. As. este paciente se encontraba en un esta
do hiperosmolar no cetnico pero pas a ser cetnico.
Et perfil de gases en sangre en la admisin sugiere una alcalosis respira
tona. ya que la Pco2 estaba baja en 20 mm Hg y el bicarbonato tambin era
bajo en 20 mEq/I (trastorno 4 de la Tabla 5-4). Este es un resultado poco fre
vacin del sodio en suero (un valor medio de 169 mEq/I), un hematocrito ele
cuente en un paciente con diabetes mellitus, en los que es ms frecuente
vado y el BUN elevado. Advirtase que el diagnstico de deshidralacin se
encontrar una acidosis metablica.
confirm con la elevacin de sodio en suero y orina (228 mEq/I) y una osmo
lalidad urinaria elevada de 1.008 mOsm (Tabla 5-3).
La concentracin de eritrocitos era baja, que parece contradecir el hema
tocrito normal. Esta aparente discrepancia puede explicarse por la macrocito
sis, haciendo que cada eritrocito ocupe un volumen mayor de lo normal. Pero
el nmero Jota! se encontraba reducido. La baja concentracin de eritrocitos
indica una autntica anemia. La macrocitosis estaba causada por una defi
ciencia nutricional (vitamina 817). Todos estos resultados pueden atribuirse a
la malnutricin y a un consumo insuficiente de lquidos, un resultado frecuen
te en personas mayores.
Advirtase que el BUN y la creatinina estaban levemente aumentados en
un patrn con una relacin superior a 20:1, sugiriendo una etiologia prerrenal
(baja pertusin). Los tbulos renales estaban funcionando correctamente.
como se evidenci con la elevada relacin de osmolalidad de la orina/sangre
(1.008/357
2.8, que es >1,2:1). La hipopertusin puede haber causado las
anomalas leves encontradas en algunos de los ensayos hepticos y la ele

vacin de lipasa pancretica.
Tngase en cuenta tambin que la protena total era norma. aunque la
albmina, la proteina ms abundante en suero, era baja. Debido a la existen
cia de posiblemente dos procesos infecciosos identificados en el examen de
orina y heces. el paciente pudo haber producido niveles elevados de inmuno
globulinas.
Acompaando al CVA se encontraba una lcera pptica. una lcera de
Cushing. asociada con esta afeccin: esto explica la presencia de sangre
oculta en las heces del paciente. Se sabe que C. difficile infecta a pacientes
con enfermedades debilitadoras crnicas. La infeccin del tracto urinario era
responsable de la elevacin de la concentracin de eritrocitos y hemoglobina
en la orina del paciente.
El siguiente caso ilustra un desorden electroltico ms complejo.
Ejemplo B. Un paciente de raza blanca, varn de 31 aos, con una dia
Una explicacin de este resultado puede encontrarse en la lipasa en suero,

que estaba elevada. indicando una pancreat1tis, un resultado frecuente en
pacientes con un historial de alcoholismo. El dolor epigstrico agudo caus un
aumento de la respiracin (la tasa respiratoria en el momento de admisin era
de 25) precipitando un descenso de la Pco2
que estaba parcialmente com
pensada por un descenso del bicarbonato.

El tratamiento de este paciente con dilisis, hidratacin e insulina corrigi los
resultados anmalos detectados, y el paciente sali con una dilisis crnica.
El siguiente caso presenta mltiples alteraciones. incluyendo trastornos de
electrlitos, todos relacionados con un tallo heptico.
Ejemplo
C. Una mujer blanca de 38 aos. con un historial mdico de ml
tiples intervenciones quirrgicas abdominales en un periodo de siete aos,

abuso espordico de alcohol, pancreatitis y un historial de fumadora de
600 cajetillas anuales. lleg a la unidad de urgencias en un estado de shock

y dolor abdominal agudo. Los valores significativos de laboratorio incluan una
concentracin leucocitaria de 12.1 x 103/I, una concentracin de eritrocitos
de 3,07 x 10E/I, un hematocrito de 34,6% e indices de eritrocitos que indica
ban macrocitosis e hipocromia. Los niveles de vitamina 812 y de lolato eran
normales. El lrotis de sangre penlrica mostraba un patrn Jeucoeritroblstico
(presencia de mielocitos, metamielocitos y entrocitos enucleados). los nive
les de glucosa en suero eran baos en 38 mgldl; la proteina total era de 4.3
g/dl. y la albmina de 1,5 g/dl. Los niveles de lactato estaban elevados. La
fostatasa alcalina estaba elevada en 241 Ul/t (limite superior de referencia.
129 Ul/l), y la bilirrubina estaba ligeramente aumentada en 1.6 mgldl (limite

superior normal, 1.2 mg/dl). El amonio en suero estaba elevado en 146 mol/1
(limite superior normal, 30 motil). Los analisis de hepatitis A, B, y C fueron
todos negativos. Una laparotoma exploratoria descubri adhesiones abdomi
nales y colestasis. Postoperatoriamente. ta paciente se volvi encelaloptica:
su !uncin hepatica se deterior. lo que se evidenci por elevaciones drst1
cas de AST y AlT de niveles normales hasta 1.660 UJ,1 y 545 Ul/I, respectiva
betes mellitus que se inici en la juventud, enfermedad renal en sus ltimos
mente. de la LO a 2.190 Ul/I, la bilirrubina a 14.5 mg!dl y de amonio a 1n
esladios secundaria a la nefropatia diabtica, y una historia de alcoholismo.
mol. Un anlisis del hgado y pncreas en el quinto da de hospitalizacin
fue admitido con dolores abdominales agudos en el epigastrio medio. con un
mostr que no se produca absorcin de sonda en el higado. consistente con
nivel de glucosa en suero de 736 mg/dl; se increment hasta 933 mg/dl; el
un tallo heptico luncional. El sodio en suero, normal en la admisin, se
sodio en suero era de 134 mEqi!, que descendi a 124 mEqll: el potasio era
aument a 166 mEq/I junto con los niveles de cloruro que alcanzaron los 123
de 7.1 mEq/1, el BUN de 64 mg/dl, y fa crealinina de 18 mg/dl. Estos valores
mEq/I, un patrn que se mantuvo durante todo el curso de la hospitalizacin
se confirmaron y se encontr que seguan un patrn consistente. La osmola
a pesar de una infusin intravenosa agresiva de solucin salina. El potasio en
lidad del suero era de 316 mOsm. Los valores de gases en sangre en la
suero era menor de 3,5 mEq/t. El BUN y la creatinina se aumentaron
admisin eran un pH de 7,58, Po1 de 121 mm Hg. saturar.in del 02 del 99%,
les elevados con una relacin de menos de 20:1. sugiriendo un fallo renal. La
nive
CAPTULO 5
107
aldos1erona en suero se elev hasta 13.2 ng/dl (nivel superior de referencia.
re que la macrocitosis estaba causada por una elevacin del nmero de for
8,5 ng/dl). La concentracin de plaquetas cay rpidamente, mientras que el
mas precursoras de eritrocitos. Esta afeccin probablemente la caus el
APTI y el TP se elevaron hasta valores de al menos el doble. mientras que
DIC. Tambin es posible que, con la concentracin leucocitaria pers1stente
sus niveles de FSP se elevaron. Su afeccin empeor, y la paciente muri en
mente elevada. y la elevacin de los niveles de lactato. hubiese una seps1s
el octavo dia de hospitalizacin.
Evaluacin.
A pesar de ser una presentacin compleja, el problema fun
damental de esta pacienle se encontraba en el perfil heptico drsticamente

anormal. Advirtasee cmo existia una elevacin aguda de aminolransfera
sas (transaminasas). con la relacin AST/ALT significativamente superior a 1.
Hubo elevaciones rpidas y concurrentes de la bilirrubina y LO. Al mismo
tiempo. la protena lota! y la albmina eran baas. Los niveles de amonio
aumentaron rpidamente (a pesar de las elevadas dosis de lactocelufosa). El
gram-negativa que afeclase a la mdula sea. contribuyendo as al cuadro

leucoeritroblastico. Aunque los cultivos dieron resul!ados negativos, la
paciente estaba siendo tratada con ant1bilicos de amplio espectro. cuyos
efeclos podrian haber bloqueado el crecimiento de organismos en cullivo.
Como se indic previamente, los pacientes con un Jallo hepalico como con
secuencia de una cirrosis o de un fallo heptico fulminante generalmente
estn inmunocomprometidos.
Tanto en la cirrosis panhepitica como en el fallo heptico fulminante. se
produce una prdida de liquido intersticial asociado con el desarrollo inevita
patrn es el de un fallo heplico fulminante descrito en la afeccin 6 de la
ble de ascitis. Ya se indic anteriormente que para mantener el volumen vas
Tabla 5-5. Esta afeccin es una emergencia mdica y se asocia con una ence
cular se incrementan los niveles de aldoslerona y ADH. P arece que la aldos
falopalia lalal y un DIC severo, como se evidencia a travs de la baa con

centracin de plaquetas y la elevacin de TP, APTI y niveles de FSP. Este
trastorno puede causar infartos de mltiples sistemas. resultando en un fallo
de mltiples rganos.
La extensin de sangre perifrica de la paciente mostr una macrocito
sis, pero simultneamente un cuadro leucoeritroblstico. Este patrn sugie
terona se elev hasta niveles especialmente elevados, causando una reten

cin de sodio y prdida de potasio en esta paciente.
Acompaando a la cirrosis y al /allo heptico lulminante. casi siempre
puede encontrarse un Jallo renal, generalmente manifiesto en un sndrome
hepatorrenal. En el fallo heptico fulminante, una posible causa adicional es
una necrosis tubular aguda (Sunheimer, 1994).
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CAPTULO
Informtica, tratamiento de imgenes

e interoperabilidad
Raymond D. Aller, M.D., Ulysses J. Balis, M.D.
EN EL NEGOCIO DE LA INFORMACIN
108
El laboratorio como motor de informacin
Reduccin del error
Herramientas para la comunicacin
Patrn de prctica
Flujo de informacin en un laboratorio tipico
Conectividad, integracin, control del proceso y
SURGIMIENTO DEL SERVICIO
contenido de la informacin
DE PUBLICACIN WEB
Centrarse en la gestin de la informacin
Estacin de trabajo virtual del patlogo
Aprender el vocabulario
Acceso a Internet
Conceptos clave para la prctica del patlogo

INFORMTICA CLiNICA
Buscadores y contenidos dinmicos
110
Generacin de la informacin
lntranets
Usenet
Recogida de la informacin
TECNOLOGiA DE ADQUISICIN
DE IMGENES
Organizacin
Validacin
Resolucin ptica y digital
Almacenamiento
Entorno ptico general y aspectos de optimizacin
Integracin
Tratamiento de imgenes macroscpicas
Interpretacin
Tratamiento de imgenes microscpicas
Comunicaciones y estndares
Robtica de adquisicin en mosaico
Presentacin
Autoproduccin de vdeo
Proteccin de los datos del paciente
TECNOLOGiA DE REPRESENTACIN
DE LA IMAGEN
SELECCIN, IMPLEMENTACIN
113
Definicin de objetivos: anlisis del sistema
133
Tecnologa de visualizacin digital

Tecnologa de copia en soporte fisico
Justificacin del coste del sistema
INTEROPERABILIDAD DE LA IMAGEN
Realizar o comprar?
134
Necesidad de estndares de tratamiento

de imagen digital
Seleccin del proveedor

Contratacin
Aspectos del tratamiento especfico

de imgenes de medicina
Implementacin, mantenimiento y evaluacin
Convergencia de estndares informticos
Regulacin y acreditacin
Aspectos de telesanidad y telepatologia
TRATAMIENTO DE LA INFORMACIN
DE LABORATORIO
129
Cuestiones generales del proyector de imgenes
Procesamiento de la informacin
Y GESTIN DE SISTEMAS
123
118
EN EL NEGOCIO DE LA INFORMACIN
La informacin es el producto principal del laboratorio clinico. En su conjunto,
la medicina es una actividad que genera mucha informacin. Aunque los mdi-
BIBLIOGRAFA
136
cos han estado gestionando informacin durante siglos, en las ultimas dcadas
han surgido potentes herramientas para mejorar la precisin. la velocidad y la
competencia con las que se maneja la informacin. Ahora somos capaces de
dirigirnos hacia cuestiones que siempre estuvieron presentes, pero eran inac
cesibles hasta la llegada de los sistemas de informacin mecanizados.
CAPTULO 6
109
INFORMTICA, TRATAMIENTO DE IMGENES E INTEROPERABILIDAD
Reduccin del error

El beneficio potencial ms importante del tratamiento de la informacin
computarizada es la mejora en la precisin. Est reconocido que, en Estados
Unidos, decenas de miles de pacientes perecen anualmente a causa de erro
res mdicos (Instituto de Medicina. 1999). Cuando slo los humanos eran los
responsables de la transmisin de la informacin. un porcentaje de error del
3% inherente al procesamiento humano de sta era el mejor que se podia
esperar. Ahora que los sistemas automatizados pueden eliminar errores de
trascripcin, clculo y transmisin, es1e porcentaje de error no es tolerable por
ms tiempo. Un banco que calculara su balance contable errneamente el
3% de las veces estaria muy pronto fuera del mercado. El procesamiento
manual de la informacin en hospitales tiene como resultado medicaciones,
dosis y duraciones de los tratamientos errneos en tasas alarmantes; por
qu los mdicos y el pblico continan tolerndolo?
Patrn de prctica
Este capitulo se centra en el tratamiento de la informacin en medicina.

poniendo especial atencin en los laboratorios mdicos. Es crucial asumir que
la gestin de la informacin es diterente a la tecnologia 1nformatica. Los orde
nadores son herramientas tiles para automatizar el manejo de la informa
cin. Sin embargo, muchas de las cuestiones en informtica tienen poco o
nada que ver con los ordenadores y existan mucho antes de que stos estu
vieran disponibles. Por tanto, este captulo trata acerca de los ordenadores en la
medida en que stos suponen una herramienta til para la gestin de la infor
macin, ms que prestar atencin a cuestiones especificas sobre ordenadores y
tecnologa. Muchos de los principios que se analizan en este capitulo podran
aplicarse igualmente si uno intentara trabajar en un laboratono sin ordenador. Sin
embargo, como ya se ha recalcado anteriormente, es poco apropiado. dadas las
herramientas actuales. procesar manualmente los datos de un laboratorio.
Aprender el vocabulario
La informtica moderna depende de muchas herramientas tecnolgicas
que son demasiado complejas y detalladas como para tratarlas aqui. A1
Como hemos recalcado repetidamente en ediciones previas de este libro
igual que en cualquier especialidad de medicina, existe un amplio y complejo
de texto, los sistemas de informacin son una herramienta esencial del labo
vocabulario. Adems. el rpido avance tecnolgico provoca la relativa rapida
ratorio clnico. Actualmente estn disponibles equipos informticos extrema
evolucin del vocabulario asociado. Excepto por la gestin de 1magenes. este
damente potentes y una amplia gama de paquetes de software comerciales
capitulo no trata de ensear vocabulario informtico. Esto depende de lo fami
para automatizar el procesamiento de datos del laboratorio clinico. Cada labo
liarizado que est el lector con este vocabulario. El lector debera seguir
ratorio clinico del pais, tanto s1 procesa 10 como 1.000 muestras por da.
los siguientes puntos para familiarizarse con la definicin y el significado
deberia usar un sistema computarizado de informacin de laboratorio (LIS).
de los trminos usados en el tratamiento de informacin:
Dicho sea que el uso de sistemas de intormacin automatizada para gestio

nar el proceso de las pruebas de laboratorio es un estndar de prctica en la
industria.
Adems de este papel, sin embargo, hay otros muchos aspectos cruciales
de la informtica en la investigacin mdica. Los sistemas de inlormacin son
usados en el laboratorio de diversas maneras.
Conectividad, integracin, control del proceso
1. Simposios. libros, peridicos (especialmente
CAP TODAY).
2. Adquirir y utilizar un ordenador personal.

3. Asistir a cursos de introduccin a la informtica como los que se ofertan
en lugares como la biblioteca municipal, centros de formacin para
adultos, institutos, etc.
4. Leer revistas populares de intormtica a nivel de usuario (p. ej., PC

Computing. MacUser. MacWorld. PC World, PC Magazine).
y contenido de la informacin
Conceptos clave para la prctica del patlogo
Conectividad: El progreso ms rpido en conectividad se ha producido en los
Definir y resolver un problema
ltimos aos. haciendo disponible, de una manera directa, la informacin del

laboratorio en toda la empresa de asistencia mdica, e incluso directamen
te al paciente. Internet y el servicio de publicacin Web (World Wide Web)
han sido la principal tecnologa que han hecho esto posible.
Integracin: Los modernos sistemas de hoy en da hacen posible conectar los
componentes de laboratorio a travs de una extensa rea geogrfica e inclu
so desde los sistemas de los hospitales de la competencia.
Uno nunca debera computarizar por su propio bien. El problema se debe

establecer con precisin y definir claramente los requisitos para que la solu
cin a un problema no trastorne otros aspectos de los sistemas de tratamien
to de informacin manual y automatizada.
Centrarse en la informacin necesaria
Control de proceso: Dentro del papel que han tenido trad1c1onalmente los sis
Los mdicos estn hoy en dia desbordados con palabras y nmeros. pero
lemas de informacin se han ido introduciendo sistemas adicionales para
a menudo con una prdida de informacin (datos en contexto). Los mdicos
seguir el progreso dentro del laboratorio (y dentro de sistemas de laborato
de laboratorio deben asegurar que la clinica posee la informacin (sin datos
rios integrados) de muestras individuales, a menudo junto con sistemas
extraos) necesaria para cuidar al paciente, dnde y cuando le sea de ms
automticos de laboratorio. Algunos de estos sistemas tambin revisan los
ayuda. Los datos disponibles como producto derivado del sistema de intor
resultados producidos por los instrumentos del laboratorio, aulomticamen
macin del laboratorio (SIL) deberan usarse para la mejora continua de la
le liberan aquellos que cumplen los criterios establecidos. y retienen para
calidad de actuacin del laboratorio. La base de datos del laboratorio y los
revisar por el tcnico aquellos casos donde es probable que los tcnicos
datos y resultados deben mantenerse disponibles durante aos, tanto para el
tomen medidas adicionales para validar resultados inusuales.
cuidado del paciente como para la gestin del laboratorio.
Contenido de la informacin: A lo largo de 30 aos se han publicado ejemplos

del uso de sistemas computarizados para aadir valor a los resultados
numricos -por ejemplo, proporcionando interpretaciones automticas de
resultados de laboratorio con patrones comunes-; muy pocos laboratorios
han dado el paso an de proporcionar esta informacin adicional. Ya que
est ampliamente reconocida la importancia de asegurar un uso ptimo de
los resultados de laboratorio, esperamos ver incrementada la atencin para
interpretar lrabaos informativos y algortmicos.
Centrarse en la gestin de la informacin

A lo largo de este captulo hemos puesto nfasis en los principales sopor
les informticos como contraposicin a las tendencias frans1tonas de la lec
nologa de la informacin. Animamos al lector a consultar textos. revistas y
compaeros de trabajo para las cuestiones sobre el estado actual de los orde
nadores y de los sistemas de informacin.
Usted es el experto
Es ms fcil ensear a los tcnicos de laboratorio lo que necesitan saber
sobre tecnologa informtica que ensear a un experto informtico acerca de
los aspectos fundamentales del laboratorio (Elevitch, 1989). Aunque uno debe
dominar un vocabulario nuevo y poco usual. hay ms complejidad intrnseca
en las operaciones del laboratorio que en las capacidades y caractersticas
bsicas de la tecnologa informtica. Al igual que un tcnico de laboratorio no
necesita saber cmo disear y construir un analizador qumico. sino saber
cmo usarlo, un patlogo no tiene que tener un grado de conocimientos infor
mticos para usar de manera electiva un SIL suministrado comercialmente.
La fiabilidad como ventaja mixta

Los programas informticos proporcionan ms conlianza que los recursos
humanos. Sin embargo, son extremadamente literales y necesitan instruccio
110
SECCIN 1
PATOlOGiA CLiNtCA/MEDICINA DE lABORATORtO
nes detalladas, Debido a su complejidad, todos los programas inlormaticos
la introduccin de las nuevas y revolucionarias 1ecnologias. El revolucionario
mdicos conlienen errores que n o pueden eliminarse ni siquiera por medio de
incremento en los ordenadores de la capacidad de procesamiento, capacidad
pruebas exhaustivas. Por tanto. los tcnicos de laboratorio deben aprender a
de memoria y capacidad magntica del disco, ha permitido a los desarrolla
vivir con los errores y defectos que los programas presenten (Beizer. 1986).
dores de software aumenlar continuamente las prestaciones de los paquetes
Aunque los gestores de los sistemas de intormacici n de laboratorio (Sil)
informaticos. La revolucin ms importante ha sido la conexin universal
podran achacar eslos errores a misteriosas luerzas malignas. los proveedo
de los equipos 1nlormt1cos y la adquisicin de programas a travs de Internet
res se releriran a ellos como caractersticas no documenladas". Es funda
y los navegadores web. Menos conocidos. aunque tambin importantes. han
mental que mantengamos un escepticismo saludable y no nos situemos en
sido los cambios que se han producido a partir de las v1gemes herramienias
una indebida dependencia en el aparente razonamiento del ordenador.
hacia programas mas especficos, publicaciones de bajo coste como los CD
Asimismo, los actuales equipos informticos (hardware) son extremadamen
ROM, equipos y programas 1nformt1cos adaptados para la gestin de im
te l1ables. pero todava fallan en los momenlos ms inoportunos. De manera
genes y las nuevas tecnolog1as de adquisicin de datos. como las herra
ptima. los sistemas centrales de las funciones para el cuidado del paciente
mientas de reconocimiento de voz.
deberan estar repetidos sulicientemente, al menos deberia estar duplicado

cada componente crtico. de los cuales uno continuar funcionando s1 el olro
falla. las copias de seguridad diarias de cada paciente y de Jos datos opera
INFORMTICA CLNICA
cionales son esenciales y deben rotar pend1camente a otro edilicio para

posibilitar la recuperacin ante un desastre fsico que se pudiera producir en
El A merican Board of Pathology ha delinido la inlormt1ca del laboratorio
"ese aspecto de la patologa prc11ca que se centra en Ja geslin
la sala de ordenadores. Las copias de todas las transacciones deben ser
clnico como
actualizadas de manera que permitan la restauracin completa de la base de
de la inlormacin (generacin, recogida. organizacin. validacin. procesa
dalos sin necesidad de reinlroducir manualmenle ningn dalo. Las mejoras

en la product1v1dad y calidad se maximizan si los datos son grabados directa
mente en el ordenador. Sin embargo. dicha estrategia es dil1c1I de implantar a
miento. almacenamiento. integracin, interpretacin, comunicacin y presen

tacin) en los sistemas de apoyo del proceso de toma de decisiones sobre e!
cuidado del paciente, en ta educacin y en ta investigacin" (Balis. 1993). Esto
menos que a los mdicos, enlermeros y otros profesionales de la salud se les
es, en todos los sentidos. un mbito de estudio compleo y exigente como lo
garantice que no se requerir la reintroduccin manual de los datos.
pueden ser la medicina sobre las transfusiones o la microbiologa mdica,
Ordenadores personales frente
embargo. en las prximas dcadas constituira una parte en continua expan
a ordenadores de laboratorio
sin en la prctica de la patologa clnica. En el prximo apartado se hablar
Los ordenadores personales cumplen un papel fundamental en la practica

de la medicina de laboratorio. tanto como sistemas de usuario nico con
entornos de usuario avanzado, como herramientas para e1ecutar aplicaciones
estndar, tales como procesadores de textos y hojas de clculos para distin
Aunque importante,
pero sin los beneficios que reportan 50 aos de desarrollo intelectual. Sin
brevemente de cada uno de estos campos.
Generacin de la informacin
La informacin se produce a partir de mltiples luentes, desde la primera
una aplicacin individual puede ser opcional o
visita del paciente en ta exploracin lisica y en su historia clinica, a partir de
puede ser fcilmente trasladada a otro ordenador personal si el ordenador
la observacin mdica y del personal de enfermeria. de las medidas externas
tos usos.
principal no esta disponible.
como los cuestionarios de satisfaccin del paciente. a partir de los estudios
Los SIL, y ms all de ellos, las intranets clnicas y las redes de informa
morfolgicos de int&rpretacin humana. desde de los instrumentos del labo
cin de amplias comunidades. acentuan el uso mt.iltiple de una base de datos
ratorio y a partir de los anlisis automatizados de graticos e imgenes. Parte
compartida, por tanto. el contenido del disco, el cierre del registro y la veloci
del papel del patlogo clinico es ayudar al mdico a determinar cules de
dad de la red de trabajo se convierten en las cuestiones criticas. Las aplica
estas fuentes (p. ej., exmenes diagnsticos) sern tas ms electivas en la
ciones son comple1as, entrelazadas y creadas a la medida de una combina
diagnosis y tratamiento de su paciente.
cin individual de pacientes de la instilucin y a un estilo de prctica. Debido

a que el ciclo de desarrollo y comprobacin es muy prolongado muchos sis
temas liJes lodavia dependen de entornos de usuario primitivos (terminales
basados en caracteres). Para algunas aplicaciones, los sistemas basados en
caracteres todava siguen siendo ms eficientes que los entornos graficos de
usuario. Sin embargo. la mayoria de los sistemas clnicos estn cambiando
hacia sistemas grficos. particularmente aquellos que utilizan los navegado
res web como base. Los sistemas de informacin de laboratorio (SIL) son una
herramienta critica. A diferencia del ordenador, el laboratorio puede funcionar
sin el SIL por un tiempo muy breve (Valenstein, 1996). Dependemos cada vez
ms de estos sistemas con el paso del tiempo. Los sislemas de inlormacin
clnica basados en los datos de la cabecera del paciente son cada vez ms
frecuentes. aunque unas pocas horas de cada del sistema afecte gravemen
te al cuidado del paciente; actualmente. la nueva generacin de sistemas de
informacin est siendo desarrollada de manera que lenga en cuenta las ca
das no previstas del sistema.
A pesar de
la aparente claridad entre las diferencias del ordenador perso
nal y los sistemas de inlormacin del laboratorio, muchas instituciones se ven

todava afectadas por individuos que sufren "micromana y sindrome del
experto instantneo" (McAlister, 1981). Estas personas creen que el conoci
m1en10 de un ordenador o de /as aplicaciones basadas en Internet automti

camente transmiten un entendimiento competente de la complejidad de un
SIL competente.
Evolucin y revolucin
Recogida de la informacin
El uso efectivo de herramientas automatizadas de procesamiento de la
informacin requiere que los datos necesarios para la toma de decisiones cli
nicas sean convertidos a un lormato electrnico. a ser posible. directamente
desde ta fuente prirnan'a. Mdicos, enrermeras pacienles y otros implicados
.
en las observaciones deben interactuar directamente con el ordenador de

manera estructurada. La entrada de peticiones directas por parte de los mdi
cos reduce el cosle en el cuidado de los pacientes y las reclamaciones por
negligencia. De hecho. en un caso reciente se !ali recompensar los daos
debidos a una mala interpretacin de una prescripcin medica escrila a mano
que result con la muerte del paciente; esto se podra haber evitado utilizan
do un sistema de entrada de solicitudes larmacuticas computarizado. Las
modalidades de introduccin de datos son actualmente muy amplias: incluyen
teclado, cdigos de barras, pantallas tctiles. ratn, sistemas pticos de reco
nocimiento de caracteres (OCR), sislemas de reconocim1enlo de escritura a
mano y sistemas de reconocimiento de voz. Cada uno de stos podrian por
si mismos ocupar un captulo muy til en libros de textos sobre cuidados
mdicos eficientes y precisos. Est comprobado que la tecnologa de cdigos
de barras es una aplicacin de alto rendimiento y bao coste en el laboratorio
(Aller,
1996a).
A menudo la informacin necesaria puede ser adquirida desde otro orde

nador (p. ej., sistema de admisin de un hospital) o aparato electrnico (ins
trumentos de laboratorio). Muchas de las partes de los historiales mdicos
electrnicos pueden ser unidos hoy en da. simplemente reuniendo datos de
Para usar las herramientas que olrece la tecnolog1a de fa informacin se
los que ya esln en forma electrnica en algn sitio de la institucin. Para pro
debe seguir la rpida evolucin de las tecnologias existentes y estar al da de
curar continuar con una tasa de error mas baja en el cuidado sanitario, una
CAPITULO
INFORMATICA, TRATAMIENTO DE IMGENES E INTEROPERABILIDAD
111
buena manera puede ser unir electrnicamente todos los ins1rumentos del
cin de texto a un conocimiento organizado. continan siendo dominio de la
laboratorio que puedan mandar resultados al sistema computarizado de infor
investigacin bsica en la ciencia de los ordenadores y la 1nlormtica. El
macin del laboratorio (SIL).
avance arquitectnico ms importante de la dcada ha sido la llegada de la

computacin basada en el servicio web de "clientes delgados". donde el
Organizacin
Como se coment anteriormente. la informacin debe estar estructurada y
organizada para poder ser utilizada por programas informticos. El elemento
bsico de organizacin en un sistema de informacin clnico centrado en el
paciente es la identificacin nica de dicho paciente. Sorprendentemente.
este hecho tan bsico como permanente, el nmero nacional de identificacin
del paciente, tiende a permanecer oculto como un santo grial". Un reciente
debate en un congreso lo rechaz debido a que atae a la privacidad del his
torial mdico. Adems, se estima que costaria miles de millones de dlares
emitir un nuevo nmero nacional de identificacin sanitaria. A pesar de sus
inconvenientes, el nmero de la seguridad social probablemente tendr que
servir lodavia para este propsito durante varios aos. Cualquier procedi
miento y observacin sobre un paciente debe estar inequvocamente unido a
su historial mdico correcto. Hoy en da, la tecnologa ms prctica para que
esto se cumpla en los pacientes internos es utilizar un pulsera que contenga
el nmero del paciente en un cdigo de barras. junio con un sistema perso
nal de lectura del cdigo de barras transportado (y usado) por el personal que
cuida al enfermo. Las etiquetas personales de radiofrecuencias colocadas en
la mueca, proporcionan algunas ventajas. pudindose examinar sin tener
que mantener quieta y alineada la mueca del paciente. En los pacientes
externos se requiere una fotografia de identificacin cuando la extracciones
de sangre son rutinarias en los centros de donacin. lo cual sera tambin
apropiado para otros laboratorios. En trminos ms amplios, pueden resultar
factibles para esta identificacin los nuevos recursos biomtricos, como las
huellas digitales electrnicas o la exploracin electrnica del iris.
Una parte fundamental de la organizacin de la informacin es la estructu
racin de los cdigos de diagnstico y procedimiento. Los sistemas comn
mente requeridos para los informes del gobierno y de la facturacin ( ICD-9
CM y CPT) fueron originalmente diseados para clasificar las causas de
muerte y los pagos obligatorios debidos a los procedimientos mdicos. Estos
sistemas estn muy tejos de ser usados en los historiales clnicos electrni
cos. La Nomenclatura sistematizada de medicina (SNOMED lnternationa
(College of American Pathologists. 1996b) es la herramienta ms prometedo
ra para el registro detallado de los descubrimientos, diagnsticos y los proce
dimientos.
Validacin
El proceso de validacin presenta un doble reto: asegurar que la informa
cin relacionada con el paciente, que se encuentra en el laboratorio y en
os sistemas de intormacin clnica, sea vlida y, por otra parte. asegurar que
los propios sistemas han sido examinados minuciosamente (Cowan, 1998).
negocio de la lgica y los datos pueden consolidarse dentro de un nico

grupo de servidores y los usuarios pueden acceder a estos contenidos
desde una amplia variedad de lugares.
Almacenamiento
El almacenamiento de los datos del paciente a largo plazo no es una cues
tin de capacidad fsica de recursos de almacenamiento. sino de la capacidad
para recuperar estos datos de una manera ya centrada y organizada. La con
versin nocturna de los informes mdicos a lormato electrnico. mediante el
registro en imgenes de lodos los documentos en papel, seria un desastre
para el sistema sanitario de salud americano. Para el cuidado individua! de un
paciente, el sistema debe permitir recuperar rpidamente unos pocos puntos
clave relativos a un problema determinado de entre varios millones de carac
teres de datos que se pueden acumular incluso en una hospitalizacin breve.
El historial clnico tambin tiene un papel medicolegal y regulatorio muy
importante. y las implementaciones deben satisfacer los requerimientos de
autentificacin y retencin. Con el tiempo. el historial clnico enteramente
electrnico llegar a ser una realidad.
Los depsitos de datos clnicos se centran en la recuperacin rpida de la
informacin para el benelic10 del paciente. Los almacenes de datos propor
cionan una visin sobre muchos pacientes diferentes y permiten el reconoci
miento de patrones generales, y potencialmente permiten el desarrollo de
nuevos conocimientos sobre la enfermedad (Elev1tch, 1999). Los modelos
de representacin de datos. como el LOINC (identil1cador lgico de observa
cin de nombres y cdigos), para nombrar los test. tacilitan la comprensin de
los patrones de los datos (Skje1, 1999).
El patlogo y otros clnicos deben tambin estar informados sobre las
bases de datos locales y nacionales que contengan informacin sobre grupos
de pacientes. opiniones de expertos y bibliografa mdica (MEDLINE). El
diseo y la estructura (relacional, jerrquica. orientada a objetos) de las bases
de datos deben convertirse en conceptos lamiliares. asi como las herramien
tas para acceder a ellas (particularmente el System!Structured Query
Language, [SOL!J.
Integracin
Como un informtico, el patlogo clnico debe moverse ms all de las
fronteras del laboratorio y tamiliarizarse con los diterentes requisitos para el
procesamiento de la informacin en otras muchas reas del hospital. stas
incluyen radiologa, terapia respiratoria. nutricin y diettica. quirfanos.
anestesia, farmacia, transcripcin mdica y registros, meora de la calidad.
salas de alumbramiento. servicios de urgencias y otras muchas. El patlo
El control de calidad y seguridad se revisa en los Captulos 7 y 8, y se remiti
go debe moverse incluso ms lejos. ms all de las puertas del hospital. y
r al lector a una extensa bibliografia sobre regulacin y validacin de los sis
reconocer las necesidades aparentemente nicas de los grupos de prcti
temas de informacin mdica, particularmente aquellos que estn disponibles

a travs de la Asociacin americana de bancos de sangre (www.aabb.org) y
la Asociacin americana de informtica mdica (www.amia.org).
Procesamiento de la informacin
cas. consultorios mdicos. organizaciones sanilarias dirigidas y de la salud

en el hogar.
Pero, por qu? En un grado muy real. la prctica del patlogo est guia
da por las necesidades de la red de informacin de asistencia sanitaria. En su
responsabilidad mdica de suministrar intormacin relevante para el cuidado
del paciente, el laboratorio debe cotear los datos del laboratorio con aqullos
Los ordenadores son muy tiles y electivos para algunas aplicaciones
producidos en otras muchas disciplinas. Los mdicos no slo deben tener una
(para la recuperacin de informacin, para los clculos y para la transmisin
visin integrada y longitudinal de todos tos datos del paciente (para evitar la
de dalos). mientras que los humanos son mucho ms electivos para otras
"caza y recoleccin" de datos). el patlogo clinico debe proporcionar una guia
(juicios y razonamientos a partir de datos incompletos). Los sistemas debe
automatizada en el diagnstico y en las opciones teraputicas y debe auto
rian utilizarse para esto. en lugar del ferviente e indebido nfasis que se
matizar la correlacin de los resultados clave con el seguimiento clnico. El
pone en la inteligencia artificial. Los sistemas de apoyo eslructurados y
patlogo debe asegurarse de que el circulo se ha cerrado: no es aceplable
basados en las normas sern muy tiles en la mejora de la calidad de la
por ms tiempo enviar un resultado de la hormona estimulante del tiroides.
atencin sanitaria; por otra parte, los sistemas deberan continuar mante
que es patognomnica de h1potiroid1smo. y asumir que ser el mdico quien
niendo los juicios humanos. Los retos presentes en el procesamiento de la
ver y actuar a partir de esta informacin. Estos resultados del laboratorio
informacin de los cuidados sanitarios incluyen mantener mltiples y diver
pueden ser correlacionados electrnicamente con una descarga de diagns
sas bases de datos sincronizadas y transferir el conocimiento de los cami
ticos. lis1as de problemas ambulatorios y pedidos farmacuticos para asegu
nos criticas desde un dominio experto a un programador informtico (cono
rarse de que los resultados han sido reconocidos apropiadamente y se ha
cimientos de ingeniero). Algunas reas. como la conversin de la inlorma-
actuado en consecuencia.
112
Tabla 6-1
SECCIN 1
Ejemplos de estndares para sistemas de Informacin

sanitarios
Funcin
Cuerpo estndar
HL?
ASTM E 1238-94
ACR/NEMA DICOM (Corrnte)
Adm1sin/dcscarga/1rar1steren
c1a de pedidos y otros
Observaciones clrnicas
Intercambio de imgenes clnie as
Los avances en las tecnologas de la comunicacin han facilitado muchos

otros mtodos innovadores para comunicar a los mdicos los resultados del
laboratorio. adems de los caractersticos informes impresos sobre papel: ter
minales con pantallas de consulta, salidas de voz, activacin del busca. fax,
ordenadores personales y conexiones a travs de ondas de radio a estacio
nes porttiles de traba10.
El correo electrnico es una herramienta de administracin clave dentro del
laboratorio (para permitir una comunicacin fiable con todos los miembros
ANSI X12
HIBCC (Hva//11 lndustncs Busmcss
Facturacin medica
del personal. durante los tres turnos. siete das por semana). Se est conw
Form<ltos de cdigos de barras
tiendo en uno de los aspectos ms destacados dentro de la prctrca de la
LOINC
Nombramiento de los an<'ilrs1s

cl1111cos e.Je lalJoratorro
escritorio ha producido una red mundial de consultas rnmediatamente d1spo
Commun1cat1on Counc1f)
- Todos estos estand<Jres estan coo1dinr1dos .1 lr;wes ciel Healthrme Informa

/Ion S;.mrtmcls Plar1n111g P.mel. perteneciente al 4mer1can Na/rana/ Standards
lns/itu/C' Nueva York. NY
medicina de laboratorio. porque el acceso a Internet desde nuestro propio

n1bles. incluso para el mdico geogrficamente ms aislado.
Presentacin
La preparacrn de los informes rmpresos y la muestra en pantalla de stos
(Connelly. t995) es toda una ciencia en si misma (Tufte. 1990) y merece reci
bir ms atencin de la que tradicionalmente ha recibrdo por parte de los pat
Interpretacin
logos y dems personal de laboratorio. El mdico debe ser capaz de sacar la
Un papel profesional clave del patlogo es la interpretacrn de los resulta
inlormacin ms refevanle de los informes mdicos mediante un rpido vista
dos del laboratorio. Hoy por hoy, las herramientas de la rnformacin automa
zo, sin ser distrado o confundido por los rangos de referencia. unidades o
tizan parte de este proceso y hacen ms significativa y til. de una forma ms
datos extraos. Los informes deberan estar organizados de una manera
amplia. la informacin interpretativa disponible (Smith. 1999). Los parmetros
patofisiolgica, de este modo, la ferritina debera listarse con un recuento
prcticos, los diagramas de flujo, algoritmos, paneles e incluso los procedi
completo de sangre (CBC), volumen medio corpuscular (MCV). hierro y vita
mientos administrativos estn implantados ms uniformemente con recorda
mina 817, en vez de con inmunoensayo. Los grficos generados por el instru
torios basados en el ordenador. Los sistemas basados en el conocimiento han
mento llamado SMA-12, muy popular en los aos 70, permitian al mdico
hecho grandes progresos y su diseminacin se ver facilitada por la sintaxis

estandarizada ASTM E1460-92 (Arden) para compartir las normas del cono
cimiento mdico. recientemente transferida a la organizacin HL7. Tcnicas
ms sofisticadas, incluidos las redes neuronales, el anlisis de la decrsin, el
anlisis de Bayes y la lgica difusa, estn siendo implantadas en dominios
especiales. Herramientas estadsticas, curvas ROC y otras tcnicas estn
logrando ser ampliamente aceptadas.
Como se dijo antes. el patlogo no slo debe inlerpretar los resultados del
laboratorio, sino que debe asegurarse de que se sigue la accin ms apro
piada. La informtica proporciona una amplia seleccin de mecanismos resul
!antes:
entender los resultados de un archivo qumico mucho ms rpidamente que

con los listados tabulados de valores numricos con los que se cuenta en la
actualidad; se incrementarn el uso de pantallas grafrcas y semigrficas en
las futuras versiones de los SIL.
Actualmente hay drsponibles instrumentos de alta calidad y de bajo coste

para la generacin de copias: el lser y otras tecnologas permiten realizar
copias con resoluciones de 300 puntos por pulgada (dpi) o ms, por menos
de 500 dlares; para determinados tipos de presentaciones grficas de datos.
las impresoras a color nos permiten transferir la informacin de una manera
mucho ms efectiva. Para alcanzar los mejores resultados. el sistema de
informacin debera hacer uso completo de un lenguaje de programacin des
Exmenes reflexivos. en los cuales los resultados de uno o ms anlisis
cargado para la impresora. como el lenguaje Post Scnpt. La alta calidad
provocan el resultado de una confirmacin o de un examen suplementario,
alcanzable de este modo puede ser electrnicamente transferida va fax. A
podran incluso ser producidos dentro de un instrumento de anlisis.
pesar de la batalla para suprimir las grficos en papel. los laboratorros debe
Los avisos pueden formar parte de la rutina de los informes de laboratorio.
rn producir informes en papel de sus resultados en los aos venideros.
Como se coment anteriormente. las alertas clnicas pueden ser comuni
Las pantallas grficas ofrecen muchas ventajas, incluyendo la posibilidad
cadas ms rpidamente a los mdicos.
de personalizar el formato y el contenido a las necesidades de un usuarro
Comunicaciones y estndares
rentes o miles de iconos distintos para no echar a perder la rnformacin con
individual. No obstante. debemos ser cuidadosos y no usar 20 colores dife
Nadie parece percibir la carretera excepto cuando est llena de baches.

Por lo mismo, las infraestructuras de las comunicaciones mdicas deben ser
transparentes para el usuario. Para permitir esto, se han establecido una gran
variedad de protocolos de comunicacin fsicos y lgicos (p. ej., Ethernet.
TCP/IP). Se han desarrollado estndares para empaquetar la informacin
como el lenguaje SGML
(Standard Generalized Markup
Language) y poste
riormente el lenguaje XML (Extensible Markup Language), los cuales sern el

ncleo de los sistemas electrnicos de registros mdicos. La necesidad de un
formato de registro y contenido comn se ha hecho meridianamente clara, por
tenida en el grfico. Sin embargo, puede ser excesivo el elevado manteni

miento necesario para conservar las vistas personalizadas de cientos de
mdicos diferentes.
De nuevo. la atractiva representacin grfica de los datos de laboratorro.
adaptados a las preferencias individuales de los mdicos. se ve facilitada por
el servicio de publicacin web, usando plug-ins y navegadores estndar
(Connelly. 1999).
Proteccin de los datos del paciente
lo que los informticos mdicos han intentado conectar los distintos sistemas
La seguridad y el control de acceso (Regulacin americana HIPAA, 1999 el
mdicos. Desde una visin pesimista. lo maravilloso de los estndares es que
seq.; Essin, 1999) son componentes cruciales de la informtica clnica. Los
hay demasiados donde elegir. En realidad, en el mbito sanitario se han pro
pacientes y la administracin esperan que los profesronales sanrtarios traten
ducido acuerdos significativos en lo que se refiere a los estndares sobre las
la informacin sobre el paciente de manera confidencial: esto supone el uso
comunicaciones informticas, como puede verse en la Tabla 6-1 (Aller, l 996b:
de herramientas que no comprometan dicha con!idencialidad. Al mismo tiem
Dolin. 1999).
po, los informticos deben preservar la integridad y seguridad de los datos:
El avance ms destacable en la tecnologa de la comunicacin ha sido la
los mdicos slo usarn el sistema informtrco para realizar sus inlormes
aparicrn de estndares de software vinculados al uso de navegadores basa
mdicos primarios si pueden estar seguros de que ningn dato se perder. La
dos en la tecnologa web. Internet e intranets. Esto ha simplificado enorme
proteccin incorpora un sistema de fiabilidad e integridad (anteormenle
mente el suministro de informacin ya preparada para los mdicos, sin tener
mencionado), un control de acceso (proteccin mediante contraseas. acce
que mantener ningn software especializado en el sistema de escritorio
so limitado y proteccin de la modificacin de los datos contenrdos en la base
(Southwick, 1999).
de datos, y proteccin del acceso telefnico o a travs la red contra los pira-
CAPITULO 6
INFORMTICA, TRATAMIENTO DE IMGENES f INTEROPfRABlllDAD
113
tas informticos) y un sistema de confidencialidad del paciente (p. ej., limitan
historiales mdicos y el personal del sistema de informacin, deberan parti
do el acceso slo a aquellos que necesiten conocer un dalo y llevando, ade
cipar y apoyar el proyecto. Un punto clave en este proceso es la seleccin de
ms, un registro de todos los que han consultado los datos de un paciente).
la persona de la plantilla del hospital ms competente, alguien que est pro
Las herramientas estndar para la encriptacin de los datos, la autentificacin
fundamente familiarizado con todas las operaciones del laboratorio. como el
y para asegurar el acceso a los datos deberan usarse en medicina. en lugar
director del sistema y el jefe de proyecto.
de crear herramientas nicas (y caras) para el cuidado sanitario. Los sistemas

mdicos deben estar protegidos rnedianle cortafuegos, aun cuando permitan
Justificacin del coste del sistema
el acceso por motivos del cuidado del paciente. Otra vez. la confidencialidad
no est limitada al uso del ordenador, sino que incluye un control del acceso
fsico a los registros en papel y al uso de las trituradoras de papel para des
truir documentos escritos a mano o impresos antes de ser enviados a reciclar.
Teniendo recogido un anlisis de las ventajas especiricas que un sistema

informtico proporcionara al laboratorio se puede mostrar como estos bene
licios justifican su adquisicin y el posterior manternm1ento de este tipo de sis
tema informtico.
Habitualmente, los sistemas de informacin incrementan la productividad
del personal del laboratorio. En algunos casos es posible disminuir los nive
SELECCIN, IMPLEMENTACIN Y
GESTIN DE SISTEMAS
les de personal suficiente para pagar el sistema; esto es ms problemtico s1

el objetivo es reemplazar un sistema de informacin no satisfactorio por uno
nuevo. En otros casos, el nivel de personal es dictado por cambios o por
El primer paso en la adquisicin de un sistema automatizado de informa
requerimientos de cobertura de los departamentos, y adems es d1ricil redu
cin, como se ha destacado anteriormente, es definir los objetivos del siste
cir el personal. En cualquier caso, el laboratorio podr mcrementar su capaci
ma. A continuacin se deben analizar los aspectos econmicos y cualitativos
dad, ya que se racionalizan las tareas administrativas repetitivas. y dedicar
que justifican el coste del sistema. La seleccin del vendedor, el contrato, la
ms atencin a tareas que requieran la interpretacin humana.
implementacin y la gestin posterior del sistema completan el proceso.
Definicin de los objetivos: anlisis del sistema

Antes de embarcarse en la seleccin e implementacin de un sistema de
informacin computarizada de laboratorio (SIL) el personal de este deber
definir claramente qu se va a llevar a cabo mediante el proyecto. Para
concretar los problemas y los objetivos que van a ser tratados es necesa
rio realizar un minucioso anlisis del sistema del laboratorio, tanto del
manual como del computarizado. cules son sus defectos y sus virtudes.
Si el sistema manual en uso ha estado funcionando sin problemas o sin
limitaciones significativas, la nueva informatizacin del sistema puede que
empeore su situacin. Sin embargo, los sistemas manuales siempre tienen
importantes limitaciones, y la mayor parte de ellos son incapaces de detec
lar la mayora de los errores cometidos por omisin. Cualquier laboratorio.
sea cual sea su tamao, puede beneficiarse actualmente de un SIL com
putarizado. La Tabla 6-2 enumera algunos de los posibles beneficios de la
instalacin de este sistema. No obstante, no se puede asumir que la
implementacin de un sistema informtico resuelva automticamente los
problemas organizativos del laboratorio. Por otra parte, obliga a enfrentar
se y ocuparse de problemas que podran haber sido ignorados anterior
mente.
En la seleccin e implementacin de un SIL deberan estar implicados tan
tos miembros del personal del laboratorio corno fuera posible. Adems, otros
miembros del hospital, incluidos el personal mdico. personal de enfermera.
Se debe observar que no todos los LIS comercialmente disponibles mejo

ran la productividad. De hecho. algunos requieren considerablemente ms
tiempo de trabajo que el sistema manual al que reemplazan (p. ej., el rea de
registro administrativo). Por ejemplo. el nmero de pasos a rellenar y la can
tidad de tiempo necesario requerido para introducir la orden de peticin de
una hemoglobina 0700 varia cuatro veces o ms entre los diferentes sistemas
de los proveedores. Algunos sistemas estn bastante mejor adaptados que
otros para hacer solicitudes de muestras atpicas. Adems, la eficiencia debe
ra ser un criterio muy importante en la seleccin del proveedor.

Otra justificacin principal del sistema merece ms atencin que la que
recibe normalmente. Una caracterstica importante de los sistemas de infor
macin computarizados es su capacidad para reducir errores. Corno nuestra
atencin se centra en obtener el mximo benelicio de cada dlar gastado en
sanidad, la prevencin de errores podra ser la principal justificacin de
muchos de estos sistemas de informacin.
Finalmente, los sistemas de informacin computar!zados nos proporcionan
algunas capacidades que de otro modo no serian posibles, especialmente a
la hora de informar sobre los resultados y en Ja gestin de los anallsis. Se
pueden aadir automticamente a los informes interpretaciones adecuadas y
los resultados pueden ser enviados a impresoras que se encuentran a miles
de kilmetros, o pueden ser mostrados a travs de navegadores Web en una
estacin fsica de trabajo. El control del funcionamiento del laboratorio ya no
requiere una inversin prohibitiva de tiempo ni de esfuerzo adm1nistrat1vo. La
obtencin de datos para la gestin del laboratorio podra ser el beneficio ms
claramente delinible. El sistema tambin nos proporciona copias detalladas
de los registros y de los informes auditales requeridos por las agencias
reguladoras.
Tabla 62
Beneficios de la Instalacin de un sistema de informa

cin computarizada de laboratorio
Realizar o comprar?
Reduccin de errores
Algunos laboratorios, encantados con las potentes nuevas bases de datos
Informes faltos de grticos
para PC. concluirn que deberan disear e implementar un extenso SIL ellos
Contusin de especmenes
Errores de clculo
Errores de transcr1pc1on
Errores por omisin
Rc(Jucc1on en costes perdidos (mejora de
Meora en la product1v1dad de la plilnlilla
mismos o utilizar un desarrollador local de software para hacer lo mismo. Sin

embargo, ninguna accin en este sentido es aconsejable. En su lugar, se
debe elegir un sistema desarrollado y mantenido por el proveedor diseado
los ingresos)
M as rpida dispon11J1lidad de los resullados para las consul'as tele
para optimizar la funcin del laboratorio, por varias razones:
Los laboratorios clnicos, y los sistemas de informacin diseados para

ellos, son tremendamente complejos. Por ejemplo, un conocido SIL contie
fnicas
.
Transm1s1n de los resultados a loci'll1dndes le1anas
ne ms de 7.000 mdulos diterentes y otro similar tiene ms de 10 millones
Meoril en el tiempo de reaccin y adaptacin

Mcora en los informes m(J1cus en.
de lineas de cdigo COBOL.
Legibilidad
Nmero de copias
Acu111ulac101 i
Es improbable el desarrollo con xito por el usuario de un sistema plena

mente funcional. Existe un alto riesgo de fallos y un impredecible alto coste.
Se compromete al creador del nuevo SIL al mantenimiento y mejora poste

rior del sistema de acuerdo con la evolucin de los requerimientos del Jaba
Interpretacin
Graficos
Mejora en a 1n t o rma c 1 n para su gestin
Mejores natos para asegurar la c ali dad de los resultados
-
ratorio. La experiencia ha demostrado que este mantenimiento y proceso

de evolucin del sistema frecuentemente es ms complejo y costoso que el
diseo e implementacin de la pnmera versin del sistema.
114
SECCIN 1
PATOLOGA CLiNICA/MEOtCINA DE LABORATORIO
El diseo de un sistema a partir de una amplia base de usuarios (desde el

punto de vista de varias 1nsliluciones distintas) da lugar a sistemas con
capacidades mucho ms profundas y amplias que un sistema diseado a
partir del punto de vista de una sola institucin.
Un laboratorio con un supuesto desarrollo propio del sistema debe sopor

lar por si mismo los costes de cualquier actualizacin necesaria del pro
grama y los costes de nuevas interfases de instrumentos. en lugar de ser
capaz de dividir estos costes entre varios usuarios.
Un proveedor competente, que vende a docenas de laboratorios, va a con

tinuar poniendo al dia su sistema para mantenerlo til segn los cambios
de las necesidades del laboratorio; y podr mantener mucho ms personal
que el que seria posible financiar por cualquier laboratorio.
Los laboratorios con sistemas desarrollados por si mismos se vuelven

dependientes de su propio personal de programacin para su manteni
miento, por lo que se podria inutilizar el sistema si un miembro clave de
este personal se cambia de trabajo.
Actualmente, los proveedores sirven a una amplia variedad de tipos de

laboratorios y necesidades. y la mayora de los laboratorios deberan ser
capaces de encontrar un proveedor adecuado a su estrategia, a sus con
dic1ones y restricciones. El viejo proverbio "no hay nada nuevo detrs del
sol" contina vigente, y un mdulo de software instalado previamente viene
ya significativamente depurado y revisado. Sin embargo, se debera acor
dar con el proveedor permitimos hacer algn desarrollo del programa sin
interferir con la evolucin del resto del sistema. De hecho, los laboratorios
ms grandes y complejos pueden solicitar una relacin alfa o beta de
cooperacin con el vendedor del programa elegido en la que los miembros
del personal del laboratorio puedan mejorar el programa y el vendedor
pueda incorporar estas mejoras en el paquete bsico del programa.
Seleccin del proveedor
Tabla 6-3
Dnde encontrar Informacin
Encuentros nacionales
ASCP/CAP
AABB
CLMA
AACC
Asoc1Rc1c'ln <1mencana de 111lormal!ca <..l1111ca (AMIA)
Sociedad de 1ntormac1011 sa111tar1a
y yust101 tJ srs:err dw (MISS)
Pginas web y bsquedas en Internet

www cap org
www clrr1a.org
W\WI ascp
org
Olros laboralor1os
y organ,ac1u11es 1nformat1cas
Herrarn1t>11tas estandarizadas do busqucda en la web
Revistas
CAP TODAY
Revistas do ot'os laboratorios ostandar

Revistas do AMIA y de la MISS
Hoj as informativas
tns1dc Hcal!hcaro Computing

Nat1onat Report on Computers and Heatth
Conferencias nacionales sobre informtica patolgica
(Urnversid<11ttsburgh)
l ocale s y regionales)
Encuentros de grupos de usuarios (anuales
Otros colegiados (encuenlros nacionales y 1oc<11es correo e1ectr111co)

Cursos de los proveedores
Visitas a los centros
Inspecciones del CAP y AABB (parl1c1pacrn
corno
111spector
o corno inspeccionado)
Cursos para residentes

Adj untos
Comunidades
En la eleccin del proveedor de un SIL nos adentramos en una asociacin

a largo plazo que tendr un gran impacto en la futura capacidad del laborato
ria para crecer, proporcionar servicios de alla calidad al paciente y competir
en el mercado de los laboratorios. Adems, es crucial la eleccin de un socio
Se debera permitir al futuro cliente visitar cualquier centro usuario que se
que est bien equipado para apoyar y mantener las necesidades y metas del
encuentre en la lista de clientes que nos ha sido proporcionada. Si el provee
laboratorio a largo plazo. Ha habido demasiado nfasis en los sistemas de
dor pone objeciones, esto se debe a que el centro no est contento con el
eleccin con listas dadas de comprobacin de caractersticas (p. ej., sistemas
proveedor y su servicio? En la seleccin de centros usuarios a los que visitar
detallados de puntuacin en los cuales se realzan que el vendedor A ha con
deberemos elegir aquellos que, aproximadamente, sean del mismo tamao
seguido 1.653, mientras que el vendedor B no lo ha hecho) y habitualmente
que nueslro laboratorio. Algunos sistemas que funcionan bien en laboratorios
se ha lenido poca consideracin en la filosofa corporativa del vendedor, en la
ms pequeos sufren una inaceptable reduccin de su rendimiento cuando el
actitud hacia sus usuarios y en otras connotaciones similares.
volumen de transacciones excede cierta cifra crtica. Por eemplo. el sistema
Para empezar a recopilar inlormacin. debemos consultar primero las lis
podra aprobar todas las transacciones a travs de un proceso nico. el cual
tas publicadas de proveedores. CAP TODAY (College of American

Pathologists, 325 Waukegan Road. Northfield, IL 60093-2750) publica cinco
to ritmo de transacciones. Asimismo, algunos sistemas apropiados para los
se convierte en un cuello de botella en el momento en que se llega a un cier
encuestas al ao (Aller. 1998b; 1999a), cada una de ellas centrada en un tipo
grandes laboratorios parecen tener una gran cantidad de gastos generales en
diferente de laboratorio o sistema clnico de informacin. La mayora de los
personal que es inaceptable para laboratorios mas pequeos (p. e1 .. personal
proveedores se muestran en las reuniones nacionales de la Asociacin de
requerido para el mantenimiento de bases de datos). Alguno de los sistemas
gestin clnica de laboratorios (Tabla 63). Es aconsejable visitar otros labo
ms grandes y extensos tiene tantas opciones interactuantes y tantas tablas
ratorios para obtener algunas ideas generales de cmo los proveedores rea
de control que para mantener el sistema operativo se requiere la atencin de
lizan el seguimiento y mantenimiento del sistema. El siguiente paso es pre
un director del sistema a tiempo completo.
parar un breve resumen de nuestro laboratorio y de sus necesidades y enviar
Una tcnica muy til es la de concertar una cena con el director del centro
lo a los 10 15 proveedores ms prometedores. a modo de peticin de inlor
que queremos visitar la tarde antes de la visita y pedir permiso para realizar
macin o peticin de presupuestos. Tambin esta solicitud debera pedir un
una pequea visita durante el turno de tarde. Los trabajadores de este turno
listado completo de los usuarios y clientes a los que se ha implantado el sis
suelen ser ms independientes y ms dispuestos a atender y contar las ven
tema que nos interesa. La respuesta del proveedor, ms la verificacin tele
tajas e inconvenientes del sistema. Despus de esta primera impresin, la
fnica de las referencias dadas de varios usuarios. deberia permitimos estre
visita oficial al cenlro que tendr lugar a la maana siguiente puede ser mucho
char el campo a 4 6 potenciales proveedores. los cuales parecen tener la
ms productiva en cuanto a la obtencin de informacin. El libre intercambio
capacidad y experiencia para realizar el soporte del laboratorio.
de opiniones y observaciones puede ser inhibido por la presencia de un repre
Las v1s1tas a los centros de los usuarios que tienen implantado el sistema
sentante de la casa comercial que suministra el sistema que nos interesa.
que nos interesa son una herramienta muy valiosa para la seleccin de los
Despus de las presentaciones, los responsables del grupo visitante (director
proveedores finalistas. De manera ideal, el equipo que vaya a realizar la visi
y gerente del laboratorio) deberian sentarse con los responsables del cenlro
ta debera inclulf investigadores de alto nivel, admirnstralivos. supervisores.
visitado que eligieron el sistema, aunque quienes eligieron el sistema podrian
asi como directores y patlogos del laboratorio. Tambin es deseable la pre
estar poco dispuestos a admillf que compraron un timo. Mientras tanlo. los
sencia de algn representante del departamento de sistemas de informacin
dems miembros del equipo de visita deberan dispersarse por el laboratorio
del hospital y la del vicepresidente o gerente responsable del laboralorio del
y hablar con el conunto de tcnicos e investigadores para averiguar real
hospital. Un tamao apropiado para este grupo seria de 4 a e personas.
mente cmo funciona el sistema.
INFORMATICA, TRATAMIENTO DE IMGENES E INTEROPERABILIDAD
CAPTULO 6
Una nica visita no es suficiente para evaluar totalmente a un proveedor o
115
en permanente cambio. Deberamos comprobar que el proveedor elegido
su sistema: incluso una visita desastrosa podria haber sido aquella realizada
tiene registrado y probado su software para los extensos requisitos de las
a un laboratorio que no estuviera utilizando de manera correcta el software
regulaciones y directrices actuales y potenciales (Tabla 6-4). Cuando la FDA
instalado. Asimismo. una visita muy positiva a un centro minuciosamente
americana (Food and Drug Admm1stration) comenz a regular et software de
seleccionado por el proveedor podria signilicar que existen unos vinculas per
los bancos de sangre. abordaron el campo con las expectativas con las que
sonales, o incluso financieros, muy cercanos entre el proveedor y el centro.
los suministradores de programas haban construido sus programas 5 10
Hay que prestar especial atencin a si el sistema est bien adaptado a
aos antes. con los procedimientos formales de espec11icacin. validacin y
cada laboratorio que visitamos. Si cada laboratorio que visitamos parece lun
control de los cambios, tpicos de aqullos usados en la industria farmacuti
cionar de la misma forma, esto puede reflejar una rigidez del software; el labo
ca (Aller, 1998a). La FDA ha expresado desde entonces 1nteres en la regula
ratorio tuvo que llevar a cabo cambios en su funcionamiento para adaptar el
cin en otras reas del software mdico. Por tanto, pareceria prudente aplicar
ordenador.
los estndares de validacin del software de los bancos de sangre a los sis
Tambin deberamos determinar si un sistema con particular inters tiene
temas generales de informacin de laboratorio (SIL).
un grupo activo de usuarios y hablar con los responsables del grupo de usua
rios. Estos grupos pueden ser tiles en la orientacin del desarrollo posterior
del producto del proveedor.
Contratacin
Habiendo reducido el campo a dos o tres potenciales proveedores finalis
Una vez que se ha decidido el vendedor, hay que negociar un contrato con
tas, podramos querer enviar una solicitud de propuesta formal (RFP). En el
dicho vendedor. El vendedor deber tener sin duda un borrador preparado
pasado esto era una prctica habitual, desgraciadamente los laboratorios
para presentarnos. Se debe buscar consejo legal, preferiblemente alguien
empezaron a enviar sus propuestas con listas de requerimientos de 250 pgi
familiarizado con conocimientos de leyes de informtica. y negociar hacia un
nas a t5 proveedores. Muchos de estos proveedores no se pueden permitir
contrato equilibrado que no favorezca indebidamente ni al vendedor ni al
responder a estos masivos (y muchas veces ambiguos) cuestionarios. A
cliente. Consulte Lincoln (1991) y Elevitch (1992) para un inlorme detallado,
menudo los laboratorios desestimaban a algunos proveedores. considerando
pero los puntos importantes y las clusulas comunes incluyen:
solamente algunos puntos clave, e incluso ni siquiera lean las pilas de pape
1. Normas biisicas para la aceptacin y pago del software, hardware, for
les en cuya recopilacin el proveedor habia invertido miles de dlares.
macin e implementacin: El sistema deberia ser aceptado y pagado al
Adems, si se elige enviar una solicitud de propuesta tonmal, debe ser slo en
menos en estas tres partes:
la etapa final de la evaluacin del proveedor (los proveedores deberan ser

informados de que son uno de los tres candidatos y no uno de los quince can
didatos iniciales), y esta solicitud de propuesta formal debera ser breve. La
solicitud de propuesta formal es, en esencia, el plan empresarial para esta
nueva gran inversin; as que, incluso si se elige no enviarla, probablemente
se debera redactar una. Lincoln (1991) ha lacilitado una muestra para las
solicitudes de propuestas formales (RFP), pero no se siente obligado a escri
bir una pgina, ni siquiera un prrafo sobre cada tema. Enfatice en las carac
tersticas clave y especificas del laboratorio y sus necesidades; no vuelva a
hablar sobre las competencias que ya sabe que son tpicas y habituales en
todos los productos de los tres proveedores. Si el documento de solicitud es
ms largo de 30 40 pginas, debera condensarlo. Nuevamente. la res
puesta de los proveedores nos proporcionar valiosa intormacin suplemen
taria, aunque la principal fuente para decidir sobre el proveedor tinal debera
ser las visitas a los centros.
Deberia considerarse la estabilidad y la viabilidad a largo plazo de ambos
proveedores de software y hardware. Generalmente se aconseja elegir un
sistema que se pueda cargar sobre una linea de hardware tpica y amplia
mente extendida. Por otra parte, la historia del servicio de mantenimiento del
software por grandes proveedores de hardware ha sido deprimente: IBM,
Equipos, software del sistema y utilidades generares.

Programas de aplicaciones, utilidades y formacin (sistema de labora
torio).
Manejo en vivo del sistema en nuestro laboratorio, incluido el funcio

namiento apropiado y la correcta verilicacin (p. ej., tiempo de res
puesta de menos de 2 segundos en el 95% del tiempo durante condi
ciones extremas de carga y con una base de datos completamente
cargada [varios meses de datos "reales")).
Se deber aceptar y pagar por el sistema. en el momento en que se

cumplan cada uno de estos requisitos. El 25% final del pago se debera
retener hasta que todas las obligaciones contractuales hayan sido satis
fechas y el sistema haya estado funcionando en condiciones reales
durante al menos 60 dias. Todos los proveedores tienen la responsabili
dad de verificar adecuadamente el funcionamiento del soltware; aunque
algunos reglamentos federales de ciertas zonas estn empezando a
asegurar un nivel aceptable de fiabilidad para, por ejemplo, el software
de los bancos de sangre, a la mayoria de los usuarios de programas de
laboratorio tambin se les aconseja usar el principio caveat emptor.
vamos a ser compradores precavidos1 Sigue siendo responsabilidad del
DEC, Honeywell y Control Data han comercializado a la vez soltware para los
usuario validar completamente el funcionamiento correcto del sistema.
laboratorios y despus se han desecho o vendido estas divisiones empresa
2. Garantia del hardware y del software suministrados: Durante al menos
riales.
90 das desde la fecha de la implantacin, preleriblemente un ao, cual
Una consideracin final para la eleccin del proveedor son los requisitos
adm1nistrat1vos para el registro de ciertos tipos de programas SIL como un
recurso mdico. Esto atae particularmente al software que se va utilizar en
bancos de sangre o en servicios de translusin. Esta rea se encuentra
quier error identilicado en este tiempo estar exento de pagarse.

3. Garantia de disponibilidad de mantenimiento: El proveedor garantizar
el mantenimiento de los equipos y del software durante al menos 5 aos
desde la fecha de implantacin del sistema. y el personal de la compa
ia estar disponible para solucionar emergencias las 24 horas del dia.
Tabla 6-4
Agencias, organizaciones y regulaciones que afectan

a los sistemas de Informacin clnica
Programa de acreditacin del laboratorio del Collcgc of /\mcrican

Patt1olog1sts. seccin 1
i.1Creuitac1011cs
conunt;i
de lils
orr;ini7ilcinres
S?.ntlilr ilS. seccir1 <Je gestin de inlorrnacir1

Decreto sot>m la 111eora
de los laborator ios cl1n1cos (CLIA-88)
seccin de citologa
flP. l1nilnc1ac1n de la sandad. S1mplll1cac1on

y reyuldciones de 1<1 pr1vac dad pira el decre
to HIPAA (l-loall/icaro lnsurancc Portabil1ty and Accountab11ity)
Aclrn111istrnc1n
adrnir11strat1va
to. Otra previsin muy comn es que el coste del mantenimiento del soft
do. normalmente se utiliza el Indice de precios de consumo (IPC) para
FDA ( Food and Drug Aci1mnistral!On)

de
soltware. incluido el coste, sern cubiertos mediante un acuerdo sepa

rado, normalmente incluido como un apndice o agregado en el contra
ware no se incrementar al ao ms de un tanto por ciento determina
ASOClilCIll illTIP.lCilnil de bilnCOS de sangre

Com1s1or1
7 dias a la semana, 365 dias al ao. Los detalles del mantenimiento del
corregir la inflacin. Algunos proveedores, reconociendo que el laborato

rio est contratando realmente un servicio posterior (funcionamiento del
soltware) en lugar de adquirir un conjunto esttico de programas, no
cobra ms que los derechos iniciales del sof1ware. Estos proveedores
conlian enteramente en el uso de un soltware mensual y en un canon de
mantenimiento equivalente a un alquiler. Sin embargo, podran cobrar un
cargo importante por la instalacin y por la lormac1n. Otras compaas
suministran software de laboratorio fundamentados en "tiempo col"lpar-
hltp:l/Medci oModerno.Blogspot.com
116
SECCIN 1
PATOlOGiA ClNICA/MfDICINA DE LABORATORIO
!ido" a travs de lnlernet. usando conexiones seguras: aqu. de hecho,
tunc1ones demostradas durante la visita al centro (o conjunto de visitas)
estn proporcionando una oferta de servicio puro.
se incluirn en el sistema instalado en nuestro cenlro.
4. Disponibilidad del cdigo fuente: Si al proveedor le es imposible o est
10. Meoras y modernizaciones posteriores del sistema: Como el proveedor
poco dispuesto a mantener el sistema, cmo puede el laboratorio rea
contina desarrollando su sistema e instalndolo en nuevos centros. el
lizar el mantenimiento del sistema? En ausencia del cdigo luente (son
software continuar evolucionando. Todos los centros que estn ejecu
los programas originales usados para crear el sistema operativo del
tando el software deberan actualizarse peridicamente (lrecuentemen
ordenador) esto puede ser sumamente complicado. La meJor solucin es
le de manera anual). Esta actualizacin debera realizarse como parte
que al laboratorio se le suministre un juego del cdigo luente y se man
del acuerdo de mantenimiento del sistema, sin cargo extra para el usua
tenga en el laboralorio. Normalmente se incluye un clusula de confi
rio, y debera incluir todas las mejoras realizadas para los mdulos que
dencialidad para evitar que el laboratorio revele et cdigo fuente. De
se estn ejecutando en el laboratorio. (Aunque se puede esperar que
cualquier modo. dada la complejidad del diseo, implementacin y man
estas mejoras afecten al funcionamiento del sistema de alguna manera.
tenimiento de un moderno SIL, el cdigo fuente tendra un uso reducido
el proveedor tiene la obligacin de impedir la degradacin del rendi
para un competidor. Una alternativa menos deseable (aunque ms
miento del sistema cuando se introduzcan nuevas caractersticas.) S1 el
comn) es que una tercera parte mantenga el cdigo fuente en un sobre
proveedor introduce un mdulo completamente nuevo (p. ej., banco de
lacrado (p. ej., un apoderado o un abogado). El contrato estipula en
sangre, radiologa). esto requerira evidentemente el pago adicional de
estos casos que se proporcione el cdigo fuente al laboratorio si el pro
una licencia.
veedor es incapaz de realizar el servicio de mantenimiento durante un

tiempo determinado (p. ej., 72 horas sin respuesta). En cualquier caso.
es fundamental que el laboratorio o una tercera parte conserve una
copia del cdigo fuente y que sea actualizado continuamente.
5. Modificaciones necesarias y mejora del sistema: Es !recuente que,

durante la evaluacin del sistema. el laboratorio encuentre que existen
pequeas modificaciones que pueden mejorar el funcionamiento del sis
tema. Si el proveedor y el laboralorio estn de acuerdo en esto, y se
puede integrar en el sistema estndar (p. ej., controlado por seales de
la base de datos, por lo que slo aparecen si se presentan las seales),
estas mejoras deben lislarse y adjuntarse al contrato. Sin embargo. se
debe minimizar el nmero de estas modificaciones: la historia de los SIL
est repleta de casos de laboratorios que se gastaron decenas de miles
11. El proveedor garantiza mantener su sistema de acuerdo con las actua

les y fuluras obligaciones lederales y estatales y con los requerimientos
de las agencias de acreditacin (como lo es la CAP y la AABB); todos los
centros que paguen regularmente derechos de mantenimiento recibirn
las actualizaciones sin cargo adicional alguno.
Si se ha seleccionado al proveedor oportuno y el laboratorio es razonable
y justo en su aproximacin a ste. se deberia poder firmar el contrato. poner
lo en la estantera y no volverlo a mirar ms. La base de una buena relacin
usuario-vendedor es la comunicacin, el respeto y la confianza mutua. Si no
se conlia en el proveedor. ni el contrato mas sutilmente afinado podr salvar
esta situacin. De cualquier modo. el contrato redactado apropiadamente
puede impedir futuros malentendidos entre las partes.
de dlares en modificaciones y despus de instalar el nuevo sistema y

compararlo con el sistema estndar descubrieron innecesarias la mayor
parte de las modificaciones realizadas.
6. Sistemas estndar: Existe una clusula sobre el sistema que hace cons
lar que el software que va a ser instalado, incluyendo las modificaciones
que se han mencionado, ser el sistema estndar del proveedor. El pro
veedor se esforzar en instalar el mismo software en todos los centros.
Cualquier mejora futura o lanzamiento de soltware realizado por el pro
veedor ser en esta plataforma. as ser ms fcil para el laboratorio ins
talar futuros lanzamientos.
7. Funcionamiento de la garanta: Esto especifica que el sistema propor

cionar ciertos tiempos mximos de respuesta, tiempos de impresin y
otras referencias sobre algn periodo de tiempo proyectado (p. ej., tres
aos) que se basan en cuestiones sobre el crecimiento de volumen y
uso del sistema. Esto impide al vendedor del sistema. que ha eslimado
una configuracin del ordenador intencionadamente demasiado peque
a. hacer ms competitivo el precio de su sistema. Incluso con un apro
piado nalisis de dimensin inicial, la verificacin del sistema siempre ha
sido un rea problemtica. A menudo, los nuevos lanzamientos de sofl
ware son mucho menos eficientes que los programas precedentes. y
puede ser necesario. para el centro, presupuestar actualizaciones de los
equipos inlormticos cada dos aos, simplemente para compensar la
disminucin de la eficiencia del sottware. Adems, la configuracin de
los equipos y del software debera permilir un rea de prueba donde las
actualizaciones puedan ser ejecutadas en paralelo y validadas previa
menle a su instalacin definitiva.
8. La solicitud de propuesta formal (RPF) es una parte de este contrato: El

proveedor tue en parte seleccionado, basndose en la respuesta hecha a
una solicitud de propuesla formal (RPF). Este documento proporciona la
garanta del proveedor de que todas las afirmaciones hechas en esta res
puesta son correclas. Por ejemplo, si la respuesta dice que el sistema
puede producir un informe haciendo A, B y C. y el usuario instala el siste
ma del vendedor descubriendo que el sistema lalla al hacer C, el provee
dor est obligado a modilicar el programa sin cosle alguno para el usua
no. La respuesta a nuestra solicitud nos da la capacidad de reclamar.
9. Eficacia
del software demostrada en la visita a los centros: Una de las
mejores formas para asegurar la eficacia de un sistema es exigir que las
Implementacin, mantenimiento y evaluacin

En el momento en que el sistema est justilicado. el proveedor selecciona
do y el contrato firmado. comienza la parte ms importante del proceso. Quiz
sea un poco exagerado, pero la puesta en marcha (implementacin) es el
punlo clave del xito de nuestro sistema. Como anteriormente se dijo. los
miembros ms competentes del personal son los ms indicados para dirigir el
sistema. El conocimiento sobre informtica y ordenadores no es tan impor
tante como el conocimiento que se tenga sobre las prclicas. procesos y
estrategias del laboratorio.
Se deben lomar las decisiones sobre la conliguracin del sistema. por lo
que este es un buen momento para realizar una o dos visitas adicionales para
comprobar cmo los usuarios de un sistema ya logrado establecieron sus die
cionarios y operaciones. Tambin en este momento se debe dec1d1r la colo
cacin de las estaciones de trabajo y las impresoras.
El proveedor /armar al personal en la construccin de los diccionarios
que describen el laboratorio y su funcionamiento. Despus de esta lorma
cin, la lotalidad del laboratorio debe habituarse a este nuevo formato des
conocido. para entonces acceder al ordenador; habitualmente. la compaia
proporcionar. al mismo liempo, un pequeo sistema que permita la intro
duccin de los diccionarios antes de que el ordenador principal del laborato
rio se instale.
Puede ser bien til el uso de "herramientas de edicin" para automatizar la
construccin de partes de los diccionarios del sistema SIL, particularmente si
stos representan conjuntos de datos que provienen de otros sistemas
automatizados (como Jos cdigos mdicos) o implican entradas de datos
repetitivas.
De hecho. el rea total para trasladar los registros antiguos desde los ante
riores sistemas (aquellos que se estn quedando obsoletos) a los nuevos sis
temas instalados trae consigo mltiples retos. Tenemos la obligacin de man
tener disponibles los datos antiguos de los pacientes para futuras consultas,
esto es especialmente crucial para conocer los anticuerpos sanguneos, pato
logas quirrgicas y diagnsticos citolgicos. Incluso si los formatos que con
tienen los datos son compatibles (cmo podemos hoy dia leer un disco
de 8 pulgadas?), habitualmente los diferentes modelos de datos y controles
de validacin hacen esta "conversin de los dalos" muy problemtica
(Skjei,
1998).
CAPTULO 6
INFORMTICA, TRATAMIENTO DE IMAGENES E INTEROPERABILIDAD
117
La preparacin del centro significa disponer el entorno del laboratorio para
3. Deben delinirse e implantarse las polticas de seguridad para proteger
la instalacin de los ordenadores. En el pasado esto fue un aspecto altamen
los datos de laboratorio contra modificaciones no autorizadas. acceso
te costoso, habitaciones con aire acondicionado con el suelo elevado. fuentes
inapropiado e incumplimiento de la confidencialidad del paciente.
especiales de alimentacin y el cableado. Los requerimientos del entorno

para la instalacin de equipos informticos modernos son cada vez menos
rigurosos. pero todavia se necesita una energia limpia y constante, por lo que
merece la pena investigar en una fuente de alimentacin no interrumpible.
Fsicamente el ordendaor se puede situar dentro de la habitacin principal del
laboratorio, pero hay que impedir situarlo en las zonas donde pueda ser sal
picado de agua. Si el ordendaor lo instalamos en una habitacin aparte, una
inversin apropiada seria la instalacin de un sistema de extincin de incen
dios. Los datos almacenados en el LIS son ms seguros que los dalos
manuales porque se hacen copias adicionales
(back up, copias de seguridad)
de la informacin que pueden ser guardadas en otros centros lejanos, con

servndolos incluso si se produce un incendio.
Como cualquier otro instrumento del laboratorio. el funcionamiento y man
tenimiento del SIL est mejor situado bajo el control del laboratorio. Debido a
Una excelente fuente de referencia que enumera los procedimientos estn

dar de funcionamiento necesarios para el ordenador es el Programa de
Acreditacin de Laboratorio (College
of American Pathologists, 1999a)
Los trabajadores externos al laboratorio deben formarse igualmente en el

nuevo sistema; incluso aunque las enfermeras no vayan realizar solicitudes al
laboratorio en el ordenador del hospital, deben recibir formacin para usar los
nuevos formatos de solicitudes de anlisis que acompaan al nuevo sistema.
Los miembros del equipo mdico deben ser instruidos sobre los nuevos infor
mes de laboratorio; a pesar de todo, despus de seis meses de conferencias
en los encuentros de personal mdico. empapelar el hospital con notas infor
mativas y con ejemplos de nuevos informes. y enviar correos electrnicos a
todo el personal dos semanas antes de la implantacin, no es sorprendente
encontrar mdicos entrando en la oficina y preguntando: Qu es esto?".
que un ordenador puede tener unas necesidades ambientales especiales. los
Los primeros das, o incluso semanas, despus de la implantacion de un
equipos informticos se sitan habitualmente en el centro informtico del hos
nuevo SIL son siempre problemticos. Se descubren errores en el diccionario
pital. Sin embargo, si el funcionamiento del sistema est gestionado desde
sobre las descripciones de las actividades de laboratorio y deben ser corregi
luera del laboratorio. el reto de mantener la comunicacin y asegurar que el
das rpidamente. Si el proveedor ha hecho adiciones al software como parte
sistema est apoyando de manera ptima el funcionamiento del laboratorio
del contrato con el laboratorio, estas nuevas caracteristicas siempre resulta
es mayor. En general. cuanto mayor es el grado por el que el laboratorio se
rn problemticas al principio. Los miembros del equipo mdico y las enter
siente propietario del sistema, ms satisfactorio ser el funcionamiento del
meras tendrn preguntas sobre la peticin de los anlisis y la interpretacin
mismo.
Se deben definir y disear las necesidades y los tipos de informes, ade
de los informes. Los operarios del laboratorio todava estarn poco familiari
zados con las nuevas funciones del ordenador y. por tanto, trabajarn lenta
ms. deben ser ordenados stos y otros suministros necesarios para las ope
mente. Sin embargo, unas semanas despus de la implantacin, el sistema
raciones del ordenador.
bien diseado facilitar el trabajo. y el personal de laboratorio se preguntar
Cuando se instala el hardware, el proveedor debe verificar que funciona
cmo han podido arreglrselas antes sin l.
correctamente y debe corregir cualquier problema que se presente. El soft
Tras la implantacin. el sistema requiere un mantenimiento; no slo deben
ware especifico de laboratorio del proveedor queda entonces instalado y
limpiarse peridicamente las impresoras para quitar los restos de papel. cam
puede comenzar la formacin del personal de laboratorio. En ocasiones. algu
biar las cintas y los cartuchos de tinta para que los informes sean legibles,
nos miembros clave del personal de laboratorio reciben dicha formacin en la
sino que los archivos del diccionario deben ser actualizados continuamente
sede central del proveedor: en otros casos. esto se hace en la sede del usua
para reflejar el funcionamiento actual del laboratorio. Siempre que se esta
rio. En cualquier caso, se pretende que estos miembros clave entrenen al
blece un nuevo test, todos los elementos que se requieren deben definirse en
resto del personal. Lo mejor es tener al menos uno o, preferiblemente. dos
el diccionario; a medida que cambian los rangos de referencia o los mtodos
1nd1viduos clave en cada turno y en cada departamento. El esquema de tra
de test, stos deben ser actualizados. Peridicamente, los precios se actuali
bao debe permitir tener tiempo suficiente para la formacin y la prctica.
zan y los archivos de laboratorio deben mantener el ritmo. Las actualizacio
Como parte del procedimiento de implementacin, los miembros del per
nes del diccionario son un desafio y especialmente crticas cuando dos siste
sonal del laboratorio deben venficar y validar el correcto funcionamiento de
mas (p. ej., un sistema de informacin de hospital y un SIL) deben mantener
los mdulos del software instalados. Esto debera seguir un protocolo lormal,
se sincronizados. Cuando varios sistemas deben mantenerse en sincroniza
incluyendo datos normales, anormales y no vlidos de todos los mbitos, y la
cin, sera deseable considerar la investigacin de un sistema diseado espe
validacin debera documentarse detalladamente (para su disponibilidad en
cificamente para esta tarea (tales como las herramientas proporcionadas por
futuras inspecciones de laboratorio). El test simultneo no es suficiente para
Health Patterns, LLC; www.healthpatterns.com). En un gran laboratorio. el
este propsito, pero sigue siendo aconsejable. Sin embargo, la duracin tem
gestor del sistema puede ocupar tcilmente su ornada completa como tcni
poral de las operaciones paralelas deberia minimizarse, ya que el sistema no
co. Incluso en el laboratorio ms pequeo es importanle destinar algn tiem
ser utilizado plenamente hasta que no haya una alternativa.
po especficamente para estas actividades o el laboratorio comenzar a tener
El informe detallado de las actividades necesarias para asegurar el funcio

namiento continuo del ordenador del laboratorio est ms all del mbito de
este capitulo. Sin embargo. estas actividades deberan incluir lo siguiente:
1. Deben establecerse nuevos procedimientos para asegurar el funciona

miento adecuado del nuevo instrumento de laboratorio. el ordenador. En
muchos casos, ms que reproducir simplemente el material del provee
dor, es apropiado preparar manuales especficos de laboratorio para el
usuario. Para secciones que ya han establecido manuales de procedi
miento (p. ej., seccin de hematologia), estos materiales pueden con
sistir en notas adicionales sujetas a cada procedimiento. describiendo,
por ejemplo, cmo se imprimen las listas de trabajo para ese proced1
miento, cmo se introducen los resultados y el tratamiento de valores cr
ticos. Los nuevos manuales deben estar preparados para las operacio
nes del ordenador; asimismo, se deben hacer copias de apoyo de la
base de datos (normalmente realizadas diariamente) e imprimir los infor
mes de los pacientes.
problemas, ya que las tablas del sistema no se ajustarn a la prctica del

laboratorio por ms tiempo.
Habiendo invertido dinero y tiempo para seleccionar. comprar e instalar un
SIL, uno debe evaluar el resultado final. De seis a nueve meses despus de
la implantacin hay que determinar si se han conseguido los objetivos defini
dos al principio. Se han reducido los errores? Est mejorando la producti
vidad? Los informes son ms fciles de leer y se han resuelto las preguntas
manejadas ms fcilmente? Ha mejorado el tiempo de descarga?
Desde el momento de la implantacin existe una necesidad por modernizar
casi continuamente el software y por ampliar la capacidad del sistema (p. ej..
terminales adicionales, impresoras, mdulos de software). Afortunadamente.
estas innovaciones siempre son posibles dentro de la capacidad que permila
la configuracin original del hardware central; este es un potente argumento
en contra de instalar un SIL en una mquina sin capacidad sobrante. Parte de
la continua evaluacin del SIL debera ser la valoracin de su capacidad
actual y la prediccin de cundo se necesitarn mayores recursos. El labora
torio comenzar a planear un incremento del nivel de innovacin del hardwa
2. Se debe desarrollar un plan y practicarlo peridicamente para asegurar
re tras dos o tres aos de la implantacin, si el ordenador original fue correc
las operaciones continuas del laboratorio y el abastecimiento del servi
tamente diseado. Los costes del hardware estn decreciendo tan rpida
cio de ste, aunque el ordenador est temporalmente fuera de uso.
mente que es imprudente comprar excesiva capacidad inicialmente. Ademas,
118
SECCIN
PATOLOGiA CllNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
los costes anuales de mantenimiento de un hardware antiguo pueden exce

der el precio completo de la compra de un hardware nuevo con mayores
recursos. Aunque el volumen de pruebas no se incremente, el laboratorio har
Herramientas para la comunicacin

Dentro del laboratorio
gradualmente un uso ms completo de las funciones del ordenador, ya que
Dentro del laboratorio el personal debe ser consciente de las polit1cas, los
lodo el personal se ir familiarizando con ellas. A medida que crece la base
procedimientos estndar de funcionamiento y las actualizaciones de las prc
de datos, se requieren ms recursos del ordenador. Funcionalmente. al igual
ticas. Los manuales de procedimiento estn pasando del papel al tormato
que su evolucin, tambin deberia ser evaluado. Si el sistema informtico se
electrnico. pero mantienen una importancia critica. La transmisin electrni
est convirtiendo en un impedimento para el funcionamiento del laboratorio

debido al diseo defectuoso del software o al escaso soporte del proveedor,
ca a lodos los puestos de trabajo permite la notificacin inmediata (p. et.. 1a

llegada del inspector de la FDA): adems. los correos electrnicos ayudan a
se debera empezar la bsqueda de otro vendedor de software. La presu
asegurar que cada empleado sea consciente de los cambios. incluso s1 ha
puestacin del reemplazamiento del hardware o software debe empezar
estado dos semanas de vacaciones. Las herramientas informticas tambin
cuando aparezca el primer indicio de problemas, no cuando la funcin del
pueden hacer cumplir ciertas polticas, tales como la documentacin de quien

tenga un valor critico para el laboratorio. Los encuentros regulares de perso
laboratorio est siendo severamente perjudicada.
nal (seccin, turno, o el laboratorio completo) siguen siendo importantes.
Regulacin y acreditacin
incluso en la era electrnica. Cuando se dedican a la comunicacin breve de
En los ltimos aos se ha incrementado notablemente la atencin de las

agencias reguladoras y las organizaciones de acreditacin
Tabla
6-4) por los sistemas de informacin mdicos.
(vase
Obtenga y lea una copia
de los estndares y los requerimientos de cada una de esas agencias y orga

nizaciones. Incluso cuando el obetivo parezca ser diferente, muchos aspec
tos de los requerimientos informticos son tiles (p. ej., los requerimientos de
la AABB son tiles en la evaluacin de la gestin del sistema informtico de
microbiologia).
lemas relevantes e importantes para los asistentes. este tiempo est bien
empleado. Es muy valiosa la labor del patlogo, como director del laboratorio.
dando un paseo por el laboratorio diariamente para ser consciente de las acti
vidades y de los asuntos del personal.
Comunicacin con nuestros clientes

La comunicacin con nuestros clientes es fundamental para asegurar que
el laboratorio est proporcionando los servicios necesitados. La comunicacin
con ellos se puede realizar a travs del informe de laboratorio, que puede con
tener, adems de los resultados, noticias en materias corno cambios en las
pruebas. El manual de laboratorio o manual de usuario se ha publicado trad1-
TRATAMIENTO DE LA INFORMACIN
DE LABORATORIO
cionafrnenle en papel, caducando inmediatamente, pero se estn desarro

llando documentos electrnicos disponibles on-/n
i e, pudindose localizar la
informacin desde la Intranet del hospital. Las cartas del laboratorio estn
evolucionando tambin del papel hacia el correo electrnico que se mandan
El laboratorio como motor de informacin
cuando los mdicos se inscriben o cuando ordenan un test concreto que ha
El laboratorio (con la excepcin de las cuestiones relacionadas con los
sido actualizado.
componentes sanguneos) existe con el nico propsito de proporcionar diag

nstico y gestin de la informacin a los mdicos, con el fin de ayudar en el
cuidado del paciente. Aunque este capitulo se centra en el tratamiento de fa
informacin automatizada. el director del laboratorio no debe olvidar que el
recurso humano es la ventaja ms valiosa con que cuenta el laboratorio. La
comunicacin oral y la gestin personalizada no debe descuidarse en la acti
vidad de la alta tecnologa.
Desde el punto de vista de aquellas personas ajenas al laboratorio. ste es
una caJa negra a ta que los mdicos y enfermeras envan las solicitudes de
pruebas, anlisis, muestras o ambas, de donde surgen informes con los resul
tados de las pruebas realizadas. Los mdicos, enfermeras y administrativos
no tienen idea de la complejidad del procedimiento que se lleva a cabo den
tro de esa caja negra; en electo, es responsabilidad del laboratorio propor
cionar informacin, de tal manera que los usuarios externos no tengan que
preocuparse en aprender dicha complejidad. Et director del laboratorio es res
ponsable del camino completo desde la entrada (pedido de test o pruebas
concebida por el mdico) hasta ta salida (resultados de las pruebas entendi
dos por el mdico). tanto si l/ella tiene control sobre los pasos intermedios
como s1 no. Es beneficioso controlar el mayor nmero posible de fases en
este proceso para asegurar que ste sea rpido e impecable. En una gran ins
titucin, docenas de personas estarn envueltas en este circulo (Krieg.
1978).
Con cada Jase adicional se introducen nuevas oportunidades de retraso y de

error; deben aadirse ciclos de retroalimentacin para mejorar la precisin
de las operaciones. Las grandes instituciones mdicas se asemejan a orga
Oportunidades de interaccin
Ms importantes que las comunicaciones unidireccionales son las oportu
rndades de interaccionar con el personal mdico (durante encuentros en el
vestbulo "'prximo a la consulta" y en el comedor de mdicos a la hora del
almuerzo), as como con otros usuarios del laboratorio (especialmente duran
te las rondas de las unidades de enfermeria). Siempre hay que preguntar
"Ests obteniendo toda la ayuda que necesitas del laboratorio?". Hay que
ser receptivo a lodos los comentarios y evitar actitudes defensivas y excusar
se inmediatamente. Las herramientas de garantia de calidad del laboratorio
ms valiosas son los comentarios de los mdicos, a los que algunos miem
bros del personal del laboratorio pueden considerar molestos. De hecho.
estas personas son los mejores aliados para identificar problemas que requie
ren atencin. Normalmente. los mdicos son las personas que ms atencin
prestan a la calidad y consistencia de los hallazgos del taboratono. Por otro
lado. otros individuos fundamentales para el xito del funcionamiento del labo
ratorio son aquellos con el menor grado de formacin y puesto ms bajo en
la organizacin: la recepcionista de la unidad de enlermeria, la recepcionista
del laboratorio y el flebotom1sla. Los mejores instrumentos analilicos y el
mejor personal del mundo son intiles, a menos que estas personas entien
dan y ejecuten cuidadosamente sus tareas.
Utilidad de la comunicacin
nismos pluricelulares que tienen que dedicar una proporcin creciente de sus
La utilidad de la comunicacin se produce tradicionalmente cuando el labo
recursos para la tarea interna de transferencia y circulacin de la informacin.
ratorio recibe una peticin inusual o poco clara; el patlogo llama al mdico,
Afortunadamente. la tecnologa de informacin automatizada proporciona
proporcionando los conocimientos y las consultas pertinentes para que el
herramientas para eliminar algunos de estos pasos y para asegurar el cierre
paciente en concreto sea atendido. Hoy por hoy, los sistemas computarizados
del ciclo donde deban permanecer otros pasos.
de entrada de peticiones proporcionan mucha ayuda a problemas comunes
El patlogo debe ser consciente de la importancia de integrar la informa
(p. e1 .. un CEA. antgeno carcinoembrionario. lue pedido ayer en este pacien
cin del laboratorio con otros datos del paciente (p. ej., perfiles farmacuticos,
te. Realmente quiere otro ms?, quiere hacer una transfusin de plaque
problemas. signos vitales), mientras asegura el flujo fiable e inmediato al
tas? La cantidad de plaquetas es de 150.000). Hoy en dia la ltmitac1n princi
mdico de informacin individual del paciente. Esta integracin servir para
pal es la soc1olg1ca, no la tecnolgica, es decir, convencer a los mdicos de
optimizar los descubrimientos del laboratorio en el contexto clnico. mejorar la
los beneficios que proporciona hacer tas peticiones directas mediante entra
utilizacin del laboratorio y apoyar los estudios externos de tos pacientes.
da computarizada (para ms informacin, consultar Asociacin de Mdiccs
CAPiTULO 6
119
Directores de Sistemas de Informacin. www.amdis.org). A largo plazo, la
tes del sistema de informacin del hospital (HIS), o en una aplicacin del labo
entrada directa de peticiones por parte de los mdicos tiene gran potencial
ratorio especialmente diseada para la introduccin de peticiones. Los reqw
para proporcionar informacin en el momento de la decisin y as mejorar la
sitos de formacin para este enfoque son mayores que para la introduccin
utilizacin de los anlisis de laboratorio.
de las solicitudes por parte de una pequea porcin del personal de laborato
Flujo de informacin en un laboratorio tpico
da de solicitudes. al SIL. Si el HIS carece de comprobacin cruzada y de ruti
rio. Estas peticiones son transferidas, a travs de una interconexin de entra

nas de validacin do solicitudes encontradas en un SIL. esta comprobacin
Identificacin del paciente

Cuando un paciente se registra por primera vez, la informacin de identifi
cacin debe ser introducida en la base de datos del ordenador del laborato
rio. Un nico nmero de identificacin del paciente, permanentemente asig
nado a ste, debera usarse como primer identificador; este nmero de regis
tro mdico es la prctica estndar en los hospitales. En pacientes externos y
laboratorios independientes dichas identificaciones no deben estar disponi
bles. Esto afecta poco a los procedimientos qumicos. hematolgicos y
microbiolgicos, en los que normalmente se puede informar de los valores
apropiados sin conocer el historial del paciente. Sin embargo, la conexin de
registros es de una importancia crtica en un banco de sangre (buscando anti
cuerpos atpicos, conexiones cruzadas computarizadas), en las palologias
quirrgicas, hematopatologias y en citologia. En estos mbitos es importante
recopilar la fecha de nacimiento y el sexo (y. si es posible, el nmero de la
Seguridad Social), adems del nombre del paciente. Es imposible realizar un
vnculo exacto con el nombre del paciente unicamente (en las bases de datos
citolgicas, el nombre de soltera de una paciente o el de la madre de la
paciente es ms til que el nombre de la misma). Los datos tipicos recopila
dos actualmente incluyen informacin de cuentas. localizacin del paciente,
rdenes mdicas y diagnstico. Para los pacientes externos, no se puede
hacer ningn reembolso si el diagnstico de las pruebas ordenadas no figura
en una lista como "necesidad mdica". Si el contacto con el laboratorio se pro
longa ms all del momento inmediato del registro del paciente (p. ej.. esta
blecimiento de pacientes internos, transfusiones de pacientes externos) se
debe aplicar una cinta en la mueca con el nmero de identilicacin del
paciente. Esta cinta debe tener un cdigo de barras legible por una mquina
lectora (p. ej., HIBCC/cdigo de barras
39)
o una etiqueta para la identifica
cin por radiolrecuencia, y debera usarse por todos los departamentos del
hospital como mtodo de identificacin.
En trminos de identificacin del paciente y en otras muchas formas, los
retos afrontados por los pacientes externos y por los laboratorios indepen
dientes, y en los sistemas de informacin de los ambulatorios en general, son
distintos de aqullos encontrados dentro de los hospitales. An ms des
afiante es el diseo de sistemas que sirvan tanto para las pruebas de los hos
pitales como para las que se realizan fuera de stos. Aunque es posible vin
cular todos los pacientes encontrados en un laboratorio externo en un indice
de pacientes. esto aade una carga de trabajo considerable al proceso inicial.
Dicha conexin debe ser realizada por los servicios adicionales que el labo
ratorio puede proporcionar al mdico del paciente, tales como informes acu
mulados y comprobaciones delta.
Solicitudes de test y coleccin de muestras

Tras la identificacin del paciente. se introducen las soticiludes de test. indi
debe ser realizada mediante interconexin; en tales casos. sta requiere una
programacin extremadamente compleja. Incluso antes de que los errores se
hayan solucionado, dichas interconexiones requieren la monitorizacin por
parte del personal de laboratorio. Adems, los diccionarios de las pruebas
ordenadas en el HIS deben ser comprobados pend1camenle lrenle a aque
llas peticiones introducidas en el ordenador del laboratorio.
Tanto si las peticiones son enviadas en solicitudes de papel como en un
comunicado informtico, realmente se obtienen grandes ventajas si el mdi
co completa el formato de solicilud. Esto facilita enormemente la introduccin
de un mayor nmero de perfiles de diagnstico y la eliminacin de pruebas
obsoletas, porque el mdico tiene que elegir entre una de las opciones aclua
les de la solicitud. De lo contrario. las solicitudes de los mdicos deben ser
traducidas por personal no clnico para proveer paquetes disponibles de
pruebas. En electo, se han mostrado importantes reducciones en los costes
y beneficios en la calidad cuando la introduccin de solicitudes por parte del
mdico se realiza de manera estndar.
Cuando las solicitudes de pruebas se introducen o se envan al sistema
informtico del laboratorio se les asigna un nmero de acceso que sirve para
identificar las muestras. Un solo nmero de acceso se usar para varios
tubos, siendo procesados algunos en qumica otros en hematologia. En otros
laboratorios se usan series de nmeros de acceso separadas en distintos
departamenlos; en este ltimo caso. las etiquetas de las solicitudes deben ser
coordinadas cuidadosamente para que el paciente no se someta a una
extraccin de muestra varias veces en pocas horas.
Las solicitudes de test normalmente se clasifican en dos calegorias:
1) soli
citudes acompaadas de la muestra, que pueden acceder al sistema directa

mente (como se analizar ms tarde). y
2)
solicitudes para que el laboratorio
obtenga la muestra que introduce la complejidad. En el mbito del hospital.

las solicitudes de pruebas recibidas se introducen en el SIL y pueden ser
agrupadas en lotes de llebotomia. Poco antes del tiempo programado para la
recogida. las etiquetas se imprimen, haciendo un listado de todos los pacien
tes de los que se va a extraer sangre, y se proporcionan etiquetas impresas
previamente para los tubos de sangre necesarios. Estas etiquetas incluyen
toda la informacin necesaria para la recogida y el procesamiento correcto de
la muestra, como por ejemplo, muestra requerida/volmenes de alcuota e
instrucciones especiales de manejo. Las etiquetas de los tubos de sangre
deben llevar un cdigo de barras para permitir la comprobacin de cabecera
(mediante una terminal de mano para el llebotomista) de la identificacin
correcta del paciente (escaneando la cinta de la mueca en primer lugar y
despus los tubos de sangre) y hora exacta del momento de la recogida. Los
comentarios sobre estas materias, tales como la disponibilidad del paciente y
las porciones no recogidas de una muestra, pueden ser tecleadas en dichos
lectores. Las etiquetas de recogida se imprimen en el orden en el que el fle
cando cundo fue (o ser) recogida la muestra, quin la recoge, el momento
botomista extraer las muestras; primero las muestras urgentes. despus las
de la recogida, qu anlisis se van a llevar a cabo y quin solicit dichas prue
dems por orden geogrfico. Alternativamente. el flebotomista puede almace
bas. Las solicitudes do test deben ser introducidas como siglas alfabticas
nar su trabajo en su puesto, y las etiquetas pueden generarse en la cabece
cortas (p. ej., CBC, CEA, Na) o por cdigos numricos. Los cdigos alfabti
ra a medida que se extraen los tubos.
cos tienen un significado ms claro y son ms fciles de recordar, pero los
Si una muestra es recogida, el flebotomista, enfermera, mdico o cualquier
cdigos numricos son ms rpidos de introducir, menos ambiguos. pueden
otra persona responsable de la recogida de muestras debe asegurar la iden
incluir comprobacin digital y son ms fciles de gestionar en los sistemas de
tilicacin correcta del paciente mediante la comprobacin de la banda de
facturacin.
la mueca (una cinta en el pie de la cama no es una alternativa aceptable).
En muchos hospitales y laboratorios externos se requiere solicitud de las
La persona que se encarga de comprobar debe asegurar que la muestra est
pruebas de laboratorio mediante un documento en papel que se enva fsica
completamente etiquetada con el nombre del paciente. nmero de hospital,
mente al laboratorio. Normalmente son hojas de pgina completa. habiendo
fecha y hora y las iniciales del llebolomista antes de dejar la cabecera del
reemplazado las modalidades de hoja parcial usadas para solicitar, informar
paciente.
y facturar en el sistema manual previo (sin embargo, las modalidades de mul
Cuando las muestras se devuelven al laboratorio, debe conlirmarse la
tiapartados deben mantenerse como sistema manual de copia de reserva de
recogida real de las muestras ordenadas. El proceso ms eficiente es conec
informes).
tar el escner porttil de los cdigos de barras directamente al ordenador del
Otros hospitales, y muchos clientes de laboratorios independientes, intro

ducen ahora sus solicitudes de test en las unidades de cuidados de pacien-
laboratorio. El mejor enfoque es la entrada de lotes ("Recogi el lote

pleto, excepto el PT del seor Smith").
516 com
120
SECCIN 1
Para rdenes recibidas con una muestra, la etiqueta impresa del ordena
cionales de software para proporcionar funcionalidad de la que carece el sis
dor se aplica a la misma poco despus de que la orden haya sido introducida
tema estndar de informacin de laboratorio. tales como revisin de resulta
en el ordenador del laboratorio. Esto conlleva el riesgo de que la etiqueta del
dos para dilusin automtica y avanzadas reglas de control de calidad.
ordenador se aplique al tubo de un paciente errneamente. A menos que la

etiqueta original del tubo contenga el cdigo de barras del paciente para
poder ser leido directamente, el fallo de etiquetado solamente se puede mini
mizar prestando atencin a los errores humanos.
Para puestos de trabajo manuales, que llevan a cabo ensayos relativa

mente estandarizados, un modo efectivo para la introduccin de los resulta
Procesamiento de muestras
dos es la asignacin de frases y conceptos a teclas individuales en el teclado
Tras la confirmacin del recibo de la muestra. algunos ejemplares
(p. ej.. lubos de cido etllendiaminotetraactico [EDTA), para CBC) pueden

enviarse directamente a los puestos de trabajo. Los cogulos de sangre
deben ser centrifugados, el suero separado y realizarse una alcuota. Esto
mantiene una fase de intensa actividad en la mayoria de los laboratorios. aun
que en la actualidad estn disponibles equipos automatizados que llevan a

cabo algunas de estas funciones. En cada paso para hacer alcuotas existe
posibilidad de mezclar las muestras: las etiquetas para los tubos de las al
cuotas deberan estar impresas por el ordenador. El nmero de errores se
reducir con el etiquetado de los tubos con cdigos de barras y escaneando
en el momento de hacer las alcuotas (o eliminar totalmente las alcuotas con
instrumentos usando el tubo principal de la muestra).
Cuando las muestras llegan a los distintos puestos de trabajo de los labo
ratorios. debe haber un mecanismo para organizar el trabajo que se va
Introduccin de resultados e instrumentos automatizados
lle
var a cabo en ellos. Para algunos puestos en los que las muestras han sido
ejecutadas a medida que han llegado (p. ej., CBC en un contador celular,
paneles qumicos), la misma muestra puede servir para este propsito. A
medida que las muestras se reciben en el laboratorio, el ordenador descarga
automticamente las rdenes para el instrumento. Alternativamente, usando
el modo consulta del servidor, el instrumento lee el nmero de acceso del
cdigo de barras de la muestra y pregunta al ordenador del laboratorio qu
pruebas se van a llevar a cabo en esa muestra. Peridicamente, se puede
comprobar una "lista de pruebas pendientes" en la pantalla del puesto de tra
bajo para verificar que ninguna de ellas se ha pasado por allo. Los nuevos
instrumentos de acceso aleatorio en inmunologa, qumica e inmunoensayo
permiten funcionar de este modo en un mayor numero de puestos de trabajo.
Cuando el diseo del instrumento o la organizacin del volumen de traba
jo requiere el procesamiento de lotes, ser necesario imprimir una lista de tra
bajo, incluyendo no slo las muestras para eecutar, sino tambin una lista de
requisitos y controles estndar para la ejecucin. Las listas impresas evitan
errores de transcripcin iesultantes de la copia manual de las listas grabadas
en terminales slo de lectura. El contenido de estas listas de trabajo (p. ej.,
qu pruebas. controles y estndares estn incluidos) deberia estar bajo el
control del laboratorio. En algunos casos, una prueba estara encaminada a
un puesto de trabajo en algunos momentos del da o en algunos das de la
semana. y a otros puestos en otros momentos. Las pruebas rutinarias se
encaminan de manera diferente. Para anlisis realizados manualmente o en
instrumentos no interconectables, la lista de trabajo debera tener un espacio
para escribir los resultados de las pruebas; el tcnico teclea entonces estos
resultados en el ordenador del laboratorio. Aunque es improbable que las lis
tas de trabajo se extingan, su uso disminuir rpidamente a medida que
los instrumentos de acceso aleatorio. que pueden hacer un muestreo de los
tubos principales con cdigos de barras. reemplacen a los antiguos y obsole
tos an usados en muchos laboratorios.
Sistemas de automatizacin de laboratorio

Muchos sistemas estn disponibles actualmente para automatizar el trata
de ese puesto. Se ha demostrado su efectividad en microbiologia. bancos de

sangre. hematologia (cuentas dilerenciales y morfologa), microscopia y cito
logia. Otros enfoques. que no requieren la adaptacin de un software de SIL.
incluyen la grabacin de secuencias clave en las teclas con lunc1n de cam
bio de la terminal, frases en cdigos de barras leidos por un puntero (Aller.
1994) y grandes definiciones clave cuando el PC se usa como puesto de tra
bajo o emulador (Aller. 1996a).
Cuando las muestras se envan a un laboratorio externo para su procesa
miento, el ordenador del laboratorio debera transferir la ident1licac1n de la
muestra y las rdenes directamente al ordenador del laboratono de referencia;
igualmente. los resultados pueden enviarse de vuelta electrrncamente al labo
ratorio de partida. La creacin de tablas de traslacin para relacionar el sorne
timiento y los cdigos de las pruebas de los laboratorios de referencia se lacill
ta si todas las terminales usan el sistema LOINC para identificar los resultados
de las pruebas (vase www.mcis.duke.edu1standards/termcodeo1nc.htm). Los
laboratorios de referencia que carecen de conexin ele<:trn1ca directa normal
mente sitan un mdem y una impresora en el laboratorio del cliente. a los que
los laboratorios de relerencia transmiten los resultados para su impresin.
Los instrumentos automatizados con un men de test de acceso aleatorio
(p. ej., realizar sodio en una muestra, bilirrubina y foslato alcalino en la

siguiente) y con la habilidad para leer tubos de muestras con cdigos de
barras deberan estar interconectados bidireccionalmente con el SIL para que
ste pudiera transferir las rdenes de pruebas directamente para cada mues
Ira a cada instrumento.
Generalmente. es efectivo interconectar un instrumento automatizado con
el ordenador del laboratorio cuando pueda ser cotejada directamente la iden
tilicacin de la muestra con los resultados del instrumento. Lo ideal es que
esto se haga mediante el instrumento con una etiqueta con cdigo de barras
identil1cador en el tubo original de la muestra. Una segunda opcin es teclear
el nmero de acceso a medida que se presenta la muestra o se carga en el
instrumento (p. ej .. muestra n. 1.234 en vaso t; n. 2.247 en vaso 2). Los
resultados. cotejados con la identificacin de la muestra. se transfieren auto
mticamente al SIL. Despus de que un tcnico verifique los controles de cali
dad y los resultados, stos pueden ser publicados para realizar un informe.
Incluso cuando un instrumento procesa un pequeo volumen de ensayos.
debera ser interconectado con el SIL. Las consecuencias mdicas de un
error de transcripcin son tan severas que incluso una tasa de enor de los
procesos de transcripcin manual por debajo del 1% es inaceptable.
En un futuro se espera que los proveedores de LIS potencien el laborato
rio del cliente para interconectar nuevos instrumentos mediante la colocacin
de seales y variables en un diccionario estndar. Los estindares ASTM
E1381 y E1394 (ASTM, 1999) para instrumentos de interconexin han sido
definidos e implantados en nuevos instrumentos. Hasta que estas herramien
tas se conviertan en realidades generalizadas. los procesadores de interco
nexin sern muy tiles para convertir diversas salidas de instrumentos en un
llujo de datos estandarizados.
Como se ha dicho, empiezan a estar disponibles sistemas de anlisis basa
dos en datos de la cabecera del paciente con lectores de cdigos de barras
miento de muestras. la clasificacin y el reparto de los lubos de muestras en
integrados. Tras escanear la cinta de la mueca del paciente, recoger las
los puestos de trabajo adecuados. Estos incluyen mecanismos para cargar
muestras y analizarlas inmediatamente, estos sistemas transmiten identifica
las muestras en una trayectoria. desviadores y puertas para dirigirlas. y las
cin cotejada del paciente y resultados al SIL central mediante conexin por
clasificadoras y los cargadores robticas para mover las muestras a un rea
radio (radiofrecuencia o infrarrojos).
preparada para las pruebas. Estos sistemas tambin pueden llevar las mues
A medida que los resultados se introducen en el ordenador del laboratorio,
tras a una zona inmediatamente adyacente a un instrumento analtico. donde
ya sea por el teclado o por va instrumental, el ordenador realiza una amplia
pueden ser muestreados diroctamente por ste ("directamente del ral"). Tras
variedad de comprobaciones de validacin. Los resultados que deberan ser
el anlisis, las muestras se dirigen a una zona preparada para el almacenaje
numricos son comprobados; se verifican los numeras requeridos en posicio
a largo plazo. Todo esto est bajo control de un complejo software de proce
nes decimales. Los rangos de relerencia, especilicos para la edad y el sexo
so de control. Los sistemas ms sofisticados deben incluir componentes adi
del paciente (y, donde sea posible. otros factores, incluyendo medicacin y
INFORMTICA, TRATAMIENTO DE IMGENES E INTEROPERABILIOAO
CAPiTULO 6
121
diagnsticos). se comparan con el resultado. Para laboratorios que llevan a
Frecuentemente. el mdico o la enfermera llama al laboratorio para obte
cabo trabajos veterinarios, se requieren los rangos de referencia de especies
ner los resultados de las pruebas: sobre todo cuando son pruebas con un pro
especificas. Los resultados se comparan con otros previos del paciente para
longado tiempo de descarga y en caso de que un paciente est en estado cri
ver si fa magnitud del cambio es razonable (supuesta comprobacin delta).
tico, o en algunos casos cuando el informe se ha perdido entre el laboratorio
Los comentarios coditicados se revisan para asegurar que el cdigo est
y la oficina del mdico. En muchos laboratorios los miembros del personal
incluido en el diccionario apropiado. Los valores crticos son sealados, y se
teclean la identificacin del paciente en el puesto de trabajo. repiten el nom
requiere al tcnico que introduzca un comentario indicando para quin fueron
bre del paciente, leen entonces los resultados preguntando al mdico (o le
solicitados los resullados. Algunos resultados se procesan a travs de clcu
informan del estado de la muestra. si los resultados no estn disponibles al.in).
los rutinarios definidos en el laboratorio o algoritmos para generar comenta
La eficiencia y precisin se consiguen si el mdico o enfermera pueden con
rios interpretativos.
sultar esta informacin directamente en su propio puesto de trabajo, en la uni
Ciertos resultados pueden hacer que se ordene una prueba de forma habi
dad de enfermera, en el comedor de mdicos o via Internet desde el orde
tual (p. ej.. un valor bajo de MCV genera una orden del test de ferritina) con el
nador personal del mdico. En una institucin, incluso aunque el laboratorio
fin de agilizar la obtencin de resultados diagnsticos. mejorar el cuidado de
carecia del personal para entregar o graticar los resultados de laboratorio. no
los pacientes y reducir el nmero de pruebas innecesarias (p. ej.. haciendo que
disminua el cuidado del paciente porque los internos utilizaban los puestos de
el ordenador ordene bilirrubina directa slo si la bilirrubina total es elevada).
consulta de los resultados en cada unidad de enfermeria. Los recientes avan
Los valores de control de calidad se revisan frente a los limites definidos

para este mtodo particular de test, nmero de lote. y nivel de control, y se
ces de la web facilitan enormemente la visualizacin de los valores de labo

ratorio.
En reas de cuidado intensivo, como quirfanos, se pueden utilizar moni
pueden aplicar complejos algoritmos multirregla.

Como se ha sealado anteriormente, una de las ventaas mas importantes
tores como los de los aeropuertos para visualizar los resultados: los informes
de un SIL es que cierra el ciclo entre la solicitud del test y la introduccin de
ms recientes aparecen a pie de pantalla, colocando encima los informes pre
los resultados: una solicitud sin los resultados correspondientes debera apa
vios: esto es una visualizacin general, o puede ser especilica para cada
recer en una lista de anlisis incompletos, obligando al tcnico a buscar y
paciente. Visualizaciones ms complejas pueden mostrar varias determina
solucionar la discrepancia.
ciones relevantes.
Los ordenadores de las oficinas de mdicos estn conectados directamen
te al ordenador del hospital o a la red del hospital para solicitar los resultados.
Informe de resultados
En algunas circunstancias. como los mdicos que realizan visitas a domicilio.
Los resultados se recogen en informes para los mdicos en una gran varie
dad de formas y hay muchas consideraciones importantes a la hora de dar
formato a dichos informes. Los informes manuales, codificados mediante
colores por el departamento del laboratorio y pasados a estadillos, han sido
reemplazados por los informes impresos por ef ordenador: desafortunada
mente, ciertas ventajas y caracleristicas pueden perderse en esta transicin
si los nuevos informes no estn diseados correctamente. Los informes
impresos deben contener slo los resultados ms recientes, los resultados
para una sola muestra o los resultados acumulados, incluyendo !odas las
muestras desde que el paciente fue admitido en el hospital. La legibilidad de
estos informes se ha mejorado considerablemente por el extendido uso de las
impresoras lser, que permiten la impresin rpida de gran variedad de fuen
que no disponen de monitores, existe un sistema de respuesta teleln1ca que

permite al ordenador del laboratorio leer los resullados a travs del telfono,
despus de que el mdico haya introducido su contrasea y el numero de
identificacin del paciente en el teclado del telfono. Almacenar los resultados
de laboratorio y la informacin en la memoria del ordenador es 1nt1I si el acce
so del mdico y el personal del laboratorio es incmodo y lento. Las relacio
nes pblicas tanto para el ordenador como para el laboratorio se meoran
cuando el acceso es eficiente. Continan avanzando las soluciones imagina
tivas para el acceso a la informacin y para las comunicaciones, estimuladas
por la explosin de crecimiento de Internet.
Gestin del laboratorio y garanta de calidad
tes. El informe debe contener el nombre, nmero de telfono y direccin de

correo electrnico del director del laboratorio, para facilitar las consullas entre
el mdico y el patlogo y para mejorar el servicio del laboratorio.
Una cuestin importante en la medicina moderna de laboratorio es fa
sobrecarga de informacin, en la que los mdicos pueden tallar al reconocer
o interpretar correctamente los resultados del laboratorio con importancia cri
tica para el bienestar del paciente. Altshuler
( 1983) encontr que el diagns
tico de hipoliroidismo se perda en un tercio de los pacientes con resullados

patognomnicas de laboratorio de esa condicin; algunos datos sugieren
Como ya se ha enfatizado. el funcionamiento de un laboratorio es comple

jo. Para mantener el funcionamiento de un laboratorio en el pico de eficiencia
y efectividad, el patlogo o las personas a las que designa deben tener infor
macin actualizada y fiable de lo que se est llevando a cabo. Findose en la
base de datos y en el tiempo establecido para los procesos de auditoria de lo
que ha ocurrido con cada muestra en cada fase del proceso. el ordenador del
laboratorio puede producir cuentas extremadamente precisas y detalladas de
las actividades del laboratorio, incluyendo las siguientes:
que la situacin ha meiorado desde entonces. Por tanto, los informes inter
pretativos para asegurar que los mdicos reconocen dichos resultados son
Distribucin de la carga de trabajo del laboratorio, por hora del da y da de

la semana.
un componente esencial de la prctica de laboratorio. El ordenador debe

usarse como herramienta de transmisin de los comentarios generados por
Tiempo de descarga por test, turno. tcnico, rdenes de localizacin.
Variaciones en la actividad investigadora hora por hora y da por da.
el patlogo; como un "intrprete de algoritmos", aplicando un linico flujo de
Adems. debera producirse una variada revisin de tos resultados de
tablas, o como un sistema experto, sugiriendo comentarios interpretativos al
departamentos especficos; deben ser informes de una a tres pginas con
patlogo. El potencial total de estos sistemas sobre la garanta de calidad
hallazgos atpicos, en vez de transferir tres pulgadas de impresin informti
mdica se conseguir slo cuando ef ciclo completo, incluyendo la accin cl
ca cada maana al despacho del patlogo o del supervisor.
nica adoptada. sea registrado como tendencia estructurada de los sistemas
Los derivados del SIL especialmente valiosos para la gestin son los regis
de informacin, permitiendo que el ordenador verifique que el resultado
tros de la carga de trabajo, el establecimiento de la productividad y los infor
patognomnica de laboratorio realmente conlleva una intervencin terapu
mes de ndice de gestin (p. ej .. Laboratory Management lndex Program,
tica adecuada.
Tradicionalmente. los informes se impriman en el laboratorio y se llevaban,
bien por tubo neumtico o por mensajero, a la unidad de enfermera o a la ofi
College of American Pathologists. Northlield, IL). Estos informes pueden usar

se para seguimiento interno. tendencias longitudinales y para comparar la
actuacin tiscal del laboratorio con otros laboratorios comparables.
cina del mdico. Las tecnologas de comunicacin permiten ahora fa transmi
Una funcin del SIL de importancia critica en muchas insliluciones es su
sin de resultados por va telefnica o conectando una impresora del rea de
produccin de transacciones de cuentas para cada test realizado. Esto debe
cuidados de pacientes.
ser tratado en el momento de la solicitud del tesl, recogida de la muestra o
Incluso los laboratorios sin sistemas informticos flexibles pueden benefi
recepcin, o en la finalizacin del informe. En algunos entornos en los que las
ciarse de la transmisin va lax. ya que la imagen de un trozo de papel puede
facturaciones tienen correlacin con los ingresos (p. ej.. servicios a pacientes
mandarse por la ciudad (incluso por todo el pas) en cuestiri de segundos.
externos no-HMO), las mejoras en la totalidad y precisin de las cuentas pue-
122
SECCIN 1
PATOLOGA CllNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
den ser una justificacin realista y apropiada para la compra de un SIL. Las
!izada de manera diferente a la que se utiliza en qumica o en hematologia;
transacciones de cuentas pueden ser enviadas a un ordenador separado para
una nica muestra puede derivar en el aislamiento de mltiples organismos,
imprimir en la cuenta del paciente o el cliente y para gestionar la recepcin de
cada uno de los cuales puede tener uno o mas conjuntos de caractersticas
cuentas. Esta lacturacin electrnica puede mejorar a los pagos en dinero en
bioqumicas (para uso interno) y resultados susceptibles (para informacin
electivo. Como un derivado. esta informacin sobre lacturacin podra usarse
externa). A menudo se da formato a los inlormes de susceptibilidad para que
en gestin de informes y anlisis.
in!luyan en la prctica mdica: por ejemplo, se puede omitir del inlorme un
Adems de los informes preprogramados por el proveedor del SIL, el per
antibitico caro y txico si dicho organismo es susceptible a otro ant1b1tico
sonal del laboratorio necesitar fortalecer inlormes apropiados; por ejemplo.
econmico y seguro. o al menos ms barato; los medicamentos eficaces se
"Dame todos los pacientes con niveles de sodio por encima de 150. con eda
listarn en primer lugar. Son necesarios informes epidem1olg1cos. patrones
des comprendidas enlre 62 y 75 aos. que estuvieran en la seccin oncolgi
de susceptibilidad a los medicamentos y olros sumarios especializados. Se
ca'. Esta capacidad de consulta ad hoc debera poderse dirigir desde todos
estn haciendo viables los informes electrnicos directos de enlermedades de
los campos de cualquiera de los archivos de la base de datos. diccionarios y
declaracin obligatoria para las agencias de salud publica (White, 1999).
operacionales, y debera ser capaz de dar formato a sus salidas para descar
El banco de sangre debe seguir no slo las muestras de los pacientes. sino
garlas en un ordenador personal. Aunque los programas del ordenador prin
tambin los componentes de la sangre y las relaciones entre ambos. Se
cipal del laboratorio son necesarios para extraer los datos, los puestos de tra
deben mantener inventarios de los componentes sanguneos y de los ele
bajo de un usuario individual son ms apropiados para los anlisis estadisli
mentas derivados, con especial atencin a las lechas de caducidad y a las
cos detallados, grficos y hojas de clculo.
caractersticas especiales de cada elemento (p. e1 .. identificacin de un anti
Como se ha comentado previamente, las funciones de seguridad del SIL
geno especial). Los elementos especiales de determinados pacientes (ele
tambin constituyen una importante herramienta de gestin del laboratorio.
mentos autlogos y dirigidos) han impueslo nuevos requerimientos complejos
asegurando que cada miembro del personal tenga acceso slo a aquellas fun
de almacenamiento de registros y comprobaciones cruzadas. El posible esta
ciones apropiadas para sus obligaciones de trabajo, formacin y nivel de
do de un elemento en el inventario puede variar ampliamente. Antes de que
autorizacin. Adems. proporcionan un extenso proceso de auditora, inclu
la sangre pueda ser tratada se debe adjuntar una etiqueta al elemento. con
yendo a cada individuo involucrado en la introduccin de muestras. procesa
firmando la identificacin del paciente del cual se ha obtenido la sangre. Se
miento. resultados. informacin, consulta y servicio al cliente.
debe mantener la reinspeccin de la aparicion del elemento. de quin recoge
La base de datos del ordenador del laboratorio y otros ordenadores orienta
la unidad y dems. Los historiales de los pacientes deben mantenerse duran
dos a tareas clnicas en el hospital son poderosas herramientas para asegurar
te periodos prolongados. particularmente en pacientes problemticos. para
la calidad mdica. Sin la informacin detallada del estado del pacienle y el resul
evitar conlus1ones en las translusiones de sangre a un paciente del que se
lado es imposible valorar el uso apropiado del laboratorio o la verdadera rela
haya perdido temporalmente los anticuerpos atpicos de su grupo sanguneo.
cin cosleefectividad de las pruebas de ste. Los paquetes de software de
Asimismo, se aplica un conjunto adicional de requerimientos para el centro de
garanta de calidad. que combinan resultado, severidad y datos conflictivos de
donacin, incluyendo el mantenimiento de la base de datos del donante y las
registros mdicos almacenados en el ordenador con otros componentes de la
listas de espera permanentes. el procesamiento y examen de las unidades
informacin electrnica. como la base de datos del ordenador del laboratorio,
donantes, funciones de inventario mas amplias y otros muchos requenmien
estn haciendo posible dirigir estas cuestiones (Connelly. 1997).
tos. Como se ha apreciado anteriormente. se debe prestar especial atencin
Requerimientos de las secciones individuales
sitos que regulan la FDA (vase Tabla 64) para cualquier actividad en la que
al software, al diccionario y al sistema de validacin. asi como a otros requi
del laboratorio
Cada seccin del laboratorio tiene unas necesidades nicas para la gestin
se vea involucrada el banco de sangre. Al mismo tiempo. se incluyen interco

nexiones con instrumentos qumicos que procesan pruebas de exploracin al
donante (hepatitis, sida y otros ensayos para enfermedades inlecciosas).
de sus datos; algunas de eslas necesidades especializadas estn resumidas
Los sistemas de patologa quirrgica (Aller, 1999a) deben tener en cuenta
aqu brevemente. Cada rea poda ser objeto fcilmente de un capitulo ente
el procesamiento de textos y la elaboracin de informes. tanto para el mante
ro. Con alguna de estas secciones. especialmente los bancos de sangre, el
nimiento histrico a largo plazo como para la recuperacin del diagnstico
rea quirrgica. patolgica y de cilologia. se deben considerar las venta1as
eslructurado. La integracin de imgenes de una manera eficiente es una
relativas de integrar todas las funciones en un SIL o comprar mdulos de solt
novedad en muchos sistemas. Asimismo, se ha hecho viable la introduccin
ware especializados para lratar las necesidades de cada seccin. Cuando se
de una descripcin general y un diagnstico final mediante un sistema de
compran mdulos separados, stos deben estar interconectados con un
reconocimiento de voz. Uno de los aspectos ms difciles es la conexin de
paquete de software que sirva corno notificador del laboratorio clnico.
todos los datos de un nico paciente. particularmente cuando todos los histo
Las secciones de qumica, hematologa e inmunologa requieren muchas
riales de los distintos departamentos no han sido vinculados a un numero per
conexiones instrumentales. De hecho, las similitudes en su funcionamiento
manente de registro mdico. Los pacientes externos y las consultas de las
estn provocando que estas tres secciones se conviertan en una sola en
muestras normalmente carecen de un nmero identificador del registro md1
muchos laboratorios. Las sofisticadas tcnicas numricas de conlrol de cali
co. Los diagnsticos deben ser recuperados no slo para un paciente indivi
dad, los controles de los valores medios de los pacientes y las comprobacio
dual. sino para todos los pacientes con un diagnstico dado. La herramienta
nes de las muestras blanco mejoran la precisin de las pruebas. Los instru
aplicada ms generalmente para la recuperacin de diagnsticos es SNO
mentos que no proporcionan un resultado final del paciente del que se pueda
MED Internacional (Co//ege of American Patholog1sts. 1999b). Muchos prove
hacer un informe han desaparecido virtualmente de los laboralorios clnicos.
edores de SIL tienen en cuenta la cod1ficac1n automat1ca de los diagnsticos
Alli donde se mantienen. la reduccin de los datos se realiza en un PC. no en
en lengua inglesa.
el ordenador principal del laboratorio. La programacin especializada con
Los sistemas de intormacin citolgica requieren una valoracin de calidad
teclados para diferenciales de glbulos blancos. preparaciones morfolgicas
especialmente diseada, investigaciones de pacientes y funciones de corre
y analisis de orina ya ha sido mencionada.
!acin citolgicas o histolgicas. Tambin estn disponibles paquetes de solt
El rea de microbiologa debe tener un mtodo eliciente para introducir el
ware especializados para servir a las necesidades de procesamiento de infor
nombre de los organismos y la sensibilidad antimicrobiana (incluyendo la
macin de las autopsias patolgicas. para la gestin de las practicas forenses
transmisin de dicha informacin a travs de instrumentos interconectados).
y para la olic1na del 1uez.
Los sislemas microbiolgicos carentes de papel, en los cuales se introducen
Existe una amplia variedad de paquetes unicos y especializados de reduccin
todas las observaciones (p. ej., la morfologa de las colonias, los resultados
de datos y bases de datos para muchas aplicaciones dentro del laboratorio,
bioqumicos), deben ser cuidadosamente diseados, si no pueden derivar en
incluyendo la cilometria de flujo (marcadores de superficie y tambin anlisis del
un excesivo nmero de entradas y en una disminucin de la productividad (en
ciclo celular). pruebas de histocompatibilidad, procesamiento de clulas del
contra del incremenlo de la productividad que se esperara con la eliminacin
tallo/mdula sea, anlisis citogenticos y de paternidad. Los diagnsticos mole
del papel). La base de datos microbiolgica est estructurada y debe ser ana
culares probablemente sern una aplicacin generadora de mucha 1nlormac1n.
CAPITULO 6
Tabla 6-5
123
Herramientas de bsqueda en la web tiles para el patlogo y el laboratorio

Funcin
Web
Nombre del sitio

.-------
Tumorboard
hllp'//wwwrumorho;ird com
Amplia muestra de 1rn8ge11es gratu1las
WebPath
11ttp://wwwme dli b meo.utall e<.Ju/WelJPat11/wetJpalh.hurl
(>athcrawler
l1ttp://1b5 37 b 117/work/pcscarchl.cfm
Exlensos archivos de 1magcncs me dic as y c_iPs:ioncs

Vasta h<'lse ne ci:itos consultahlo do palolon1atim;:iqenes
de laborntor 1os mdicos
Base de clotos consullable d< notic ias del CAP TODA Y y de
pmsrmtac1onos acadmicas p uhl icada s en lo!; arcluvm
CollegP. ol American
Pattiolog1sts
t1ttp://www.cap.org
l1ttp://www.cop.org/Exc1tc/l\T pcriod1calsquery hll"'l
http://wwwcap.org/html/publ1cat1ons/arctwes.htrnl
Pa:hmax
hltp://wwwpathrnax com
Integracin de laboratorios dispares y dispersos

Un nmero creciente de la boratorios opera actualmente utilizando el
modelo regional integrado en el que varios hospitales de una regin se con
solidan en un sistema de laboratorio funcional (vase el Capitulo 1 ). El lraba
JO menos urgente se traslada a un laboratorio regional central, hacindose
nicamente las pruebas necesarias de forma inmediata para el cuidado del
paciente en el laboratorio de respuesta rpida del hospital (Aller, 1996b).
SURGIMIENTO DEL SERVICIO

DE PUBLICACIN WEB
Estacin de trabajo virtual del patlogo
En la anterior edicin de este libro y en otras publicaciones (Aller. 1997)
hemos hablado sobre el extenso y complicado monta1e de los equipos infor
mticos y el software. que proporcionan una amplia variedad de funciones al
escritorio del patlogo. El revolucionario impacto que ha causado la aparicin
de tecnologas como Internet y el servicio de publicacin web (www ha trans
formado totalmente este tema. En lugar de eso, la tarea actual consiste en
buscar recursos en la red que faciliten el cumplimiento de las obligaciones
protesionales. dentro y tuera de nuestra institucin. En lugar de tratar de enu
merar aquellos recursos que existen en la actualidad o anticipar la gran varie
dad de aplicaciones que pueden ser creadas en los prximos aos, vamos a
animar a buscar enlaces a partir de unos puntos iniciales, para continuar
actualizado con las herramientas disponibles.
Acceso a Internet
Para acceder a los recursos disponibles en el servicio de publicacin Web
se necesita contar con una estacin de lrabao bsica que posea una cone
xin a Internet lo ms rpida que sea posible. Tecnologias como el "cable
mdem". las lineas ADSL y otras estn haciendo posible incrementos casi
mensuales en la velocidad. Incluso el acceso telelnico de alta velocidad. el
cual es capaz actualmente de conseguir velocidades de transferencia de
datos de 56 kilobaudios, es una solucin razonable hasta que estn disponi
bles localmente lormatos de conexin ms rpidos.
Considerando que en la anterior edicin se mencion Internet de manera
general y el servicio de publicacin web (www [ World Wide Web]) se mencio
n especificamente como un recurso muy prometedor para la informacin
mdica y patolgica. en ese momento no era tan evidente como lo es hoy. lo
generalizado que se ha convertido este medio en la vida cotidiana. El ingen
te nmero de pginas web disponibles junio con la amplia cobertura de
temas que tratan ha creado una arrolladora frontera de conocimientos.
Afortunadamente, las herramientas de bsqueda para analizar esta vasta jun
gla han coevolucionado con la red. Como la mayora. si no todos los lectores,
estn familiarizados con la WWW y sus buscadores (Tabla 6-5). seria ms
interesante una revisin de las herramientas y las tecnologias en si mismas
para una aplicacin directa en el campo del laboratorio de medicina.
Como inlormacin previa. el servicio de publicacin web (WWW) naci de
la necesidad cientif1ca de Tim Berners-Lee mientras trabaiaba como invesl1gador asociado al Laboratorio Europeo de Fisica de Partculas (CERN).
Mas d e 2 000 enlaces a paginas de 1ntcrnac 101 rncd ca
Comprob cmo los "hipertexlos" eran una robusta y poderosa manera de

comunicar datos cientilicos ricos en recursos audiovisuales y busc imple
mentar un mtodo por el cual pudiese compartir documentos repletos de gr
ficos a travs de Internet en tiempo real. Para conseguir esto cre un lengua
je llamado HTML como un subconjunlo de otro lenguaje ms complejo llama
do SGML, y combinando esta poderosa metodologa con una herramienta de
visualizacin, o navegador, se podrian examinar los datos en tiempo real. El
lenguaje HTML (Fig. 6-1 ), el cual est basado en modificadores de texto
situados en linea, no muy distintos de la metodologia de formato TEX del sis
tema UNIX. permite la codificacin de gran cantidad de texto y atributos de
formato, as como la incorporacin de conlenidos multimedia, incluyndose
imgenes, video y audio. Este lenguaje ha sido ampliado y conlina sindolo
(se revisa y desarrolla en un congreso mundial que ahora est en su segun
da mayor revisin); estn siendo aadidas nuevas caracteristicas al tiempo
que la sofisticacin de la utilizacin de la web y sus necesidades crecen. En
esencia, el lenguaje HTML sirve como base de un esquema estndar de codi
licacin para pegar todos los componentes adicionales a la tecnologa web
existente. Estas nuevas tecnologas (Tabla 6-6) han incluido audio y vdeo,
programados para ser distribuidos por la red. y grficos tridimensionales
(p. ej., Virtual Reality Modeling Language [VRML]).
El servicio de publicacin web se pens como la implementacin cliente
servidor en la instancia ms grande posible: aquella de accesibilidad global.
Los datos son almacenados globalmente por una mirada de servidores web.
cuya funcin es entregar. a travs de peticiones. paquetes especilicos de
datos de HTML, tipicamente organizados mediante un localizador (URL)
(Fig. 6-2).
Buscadores y contenidos dinmicos

En el perodo inicial de desarrollo y expansin del servicio de publicacin
web ( 1994-1997) la mayora de las pginas web pertenecan a entidades aca
dmicas o no comerciales, y el concepto de una herramienta de bsqueda
global era novedoso y no eslaba probado. Con el tiempo. sucedieron varias
cosas que transformaron estas lentas y misteriosas herramientas en los
monstruos tecnolgicos de hoy (Tabla 6- 7)
Para entender el reto del desarrollo de los buscadores seria muy til una
revisin escueta de los principios del lenguaje HTML. Considerando una pgi
na estndar de las que hay disponibles en la red, su contenido suele ser est
tico y con toda su 1nlormacin previamente coordinada. Mientras que esto
es satisfactorio para la mayoria de los tipos permanentes de contenidos. no
lo es en circunstancias donde una pgina de hipertexto necesita ser recopila
da y formaleada, en respuesta a una peticin especifica (un concepto cono
cido ahora como HTML dinmico). De este modo. en los primeros momentos
de la WWW, las herramientas necesarias para construir un HTML dinmico
eran primitivas y no estaban disponibles generalmente para un amplio nme
ro de programadores de pginas web. Por este motivo, no habia muchos pro
gramadores de pginas web en ese momento. Estas limitaciones se comb1
naron para conseguir que los buscadores en Internet fueran una de las tec
nologas iniciales necesarias ms importantes para el posterior desarrollo de
la WWW en su actual estado, donde la informacin es fcilmente obtenida
igualmente por un usuario experto o novato.
Mientras que las especificaciones de la programacin web. y el diseo e
implementacin de la tecnologa de los motores de bsqueda. estn fuera del
mbito de este capitulo, sobresale alguna exposicin sobre las tecnologias
.....
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.co111 Netsc1111e
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<l.1>
</ul.>
t!ee. 1:11.v cexc ac J;i9ht. t:oJ; ub.ddd 11Dk irdcrnationJ</ul.>
}>
......
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o
z
}>
o
;:
"'
o
"'
6
</html.>
Figura 6-1. El lenguaie HTML (Hypertext Markup Language) es una ampliacin de texto plano. Etiquetas insertadas. las cuales tambien van en texto plano. funcionan como apuntes
para el navegador web para cambiar el tamao de las fuentes, el estilo. el color y para dar formato de manera especial a los objetos mult;media como los grficos. el video y el audio.
Netscape Communicator 4.7) a crear una pantalla como
()
....
"'
:r>
</bodr>
En este sencillo eemplo, el cdigo HTML en A dirige al navegador (en este caso, el
G'l
}>
<a hre1-"ht.tp: //tivu. cep. or9">J.mer1Can SacicCy ar CJ tatcai Patholo;is't&</a></11>
bocunent: Done
teczs
<JJ>J.ddttioaalJy,
<11>
Additionally, HTML has support for
()
()
o
m
Typical HI'ML conlent is generated from plain-text source code.
special font sizes,
V'
se puede ver en B. La mayora de los
navegadores permiten ver el cdigo fuente nativo y, habitualmente. tambin tienen la capacidad de poder editar dicho cdigo. proporcionando una oportunidad educativa muy Lit1l. A
travs del uso de herramientas y aplicaciones que generan HTML dinmicamente se hace posible usar la tecnologia web para personalizar el formato de los informes y documentos
del laboratorio y. de esta manera, superar las rigidas capacidades para dar formato a los documentos de la mayora de los sistemas de informacin de laboratorio.
CAPITULO
1
.
Tabla 6-6
INFORMATICA, TRATAMIENTO DE IMGENES
INTEROPERABILIDAD
125
Tecnologas web recientes e innovadoras
Categora del medio
Producto
Descripcin
30 y animacin
FlashPlayP.r do Macrom e d a
V1suallzac1n s1 1 n p li l 1 cada de graficos animados compr1m dos
1r1x de lnteract1ve Pic ture Corpor at1on
Representacin de perspec1ivas cnn un campo
ele v1s1011 de
360 gratlos y mov11rnento Jlu1uo

1 1ve Picture V1ewer de Llve P1cture
Videos en tiempo re<:JI

Visualizacin ele video d1q t al
y represontac1r (fai<.irrncH de
11nayenes con un amplio campo do v1s1n
M ulti me di a in t oract 1va

A u dio
Shockwave de M ac r omed1a
Sistem<:J i nterac1 i vo de comp os ici n do gril1cos vec toria les
R ea lp l ayer de Realnetworks. lnc.
l a generacin de contenidos d i m 1 m 1 cos <.Je 1u web

Audio comprimido con excelente cali da d y peq ue o tamano
adecuado para aplicac1on o s
cica P<i'a
que reciu1eren de un archivo de auo d
para su posterior reprodu ccion
Visuali7adores VRML
Visualin1dor Cosrno VRML
N ave g a dor plug-in q ue permite la vi sua l i 1 ac 1 n de pq1nas web co11

con VRML 30
Telelonia por I nter net
Net?Phone de Net2Pl1one Cororauon
Telefona domestica e 1nter nac1onal de la rga d1stanc1<1 mer11ante
cualquier PC con eou1po 1 11ult1 mecl 1 a
Se puede encont r :i r una lista actuali1ada oe las ll1mas her r amienta s de la web en l1tlp.//f1ome netscape com/plug,ns/index.html
lundamentales (Tabla 6-8). ya que eslas lccnologias se mantienen como una
trada por el usuario (p. ej.. trminos de busqueda. modilicadores y lim1tado
gran promesa denlro del laboratorio clnico. para archivar y distribuir de mane
res) se usa como variable de enlrada por un programa actual que busca
ra electiva los datos desde sus centros de almacenamienlo. A d a de hoy. hay
bases de dalos localmente disponibles al servidor web para tipos particulares
varias tecnologas principales para generar HTML dinmico (Tabla 6-9) y
de info miacin. Una vez que esta 1nlormacin es identil1cada y extrada, el
muchas ms bajo desarrollo o actualmente con un uso limitado. El lenguaje
sislema PEAL crea un conlenido en HTML. por un lado con los datos recu
ms antiguo de estos dos, conocido como CGI (Common
Gateway lntelface),
perados y por otro con un envase precoord1nado y con formato que va a con
es un lenguaje que permite al servidor web interactuar con el cliente. Con el
tener estos datos, para crear en ltima instancia un conlenido HTML dinmi
lenguaje CGI, el cual se escribe habilualmente en otro lenguaje llamado
co. En ese momento el PEAL, mediante otro CGI, se comunica con el servi
(Practica/ Extration and Reporting Language). la informacin suminis-
dor web para inlormarlo del archivo HTML completo que esla listo para su
PEAL
:!
':
:!
':
;..
._,
:.IJ
l..,
:;..t
c..
:!
':
-o
f.
2
g_
..;t:
-, :
Mquina local
..
Mundo exterior
Figura 6-2. El servicio de publicacin web funciona como una serie de capas superpuestas de Internet (lamb1n conocidas como
socket numbers).
Una sesin
web tip1ca se basa en un modelo cliente-servidor (navegador web/servidor web) donde los usuarios preguntan directamente al servidor web que responde con
contenidos estaticos y dinmicos de H T ML . Los servidores web lrabajan en armona con la tecnologia TCP/IP y el ONS (Oomain name server(nombre de domi
nio del servidor]). La tecnologa TCP/IP es el prol ocolo lundamental de comunicacin de Interne! que asegura que los dalos lleguen al destino deseado sin erro
res. El sistema DNS sirve a modo de "pginas blancas globales" de fonna que los nombres del dominio pueden ser convertidos en las actuales direcciones num
ricas asociadas con los nombres del si tio web.
hllp:l/MedicoModerno.B/ogspot.com
SECCIN
126
Tabla 6-7
Herramientas de bsqueda ms representativas del

servicio de publicacin web
Nombre
del sitio
PATOLOGA CliNICA/MEDICJNA
Yahoo
Comentarios
www yahoo.com
Uno de los primeros motores
cargar y luego ejecutar un programa en el lado de la conexin de Internet del

cliente y, pos1eriormente. bajar los datos para el subsiguiente reprocesamien
to en el lado del cliente. Este modelo es convincente por vanas razones.
mooerndos y su cstructrna
Permite que algunas de las cargas computacionales se trasladen desde el
1errquica
servidor hacia el lado del cliente, de esta manera se liberan recursos permi
Rap1<10 e innovador diseno de

este motor de busqu eda
tiendo atender a otros abonados con cualquier tamao de mquina dado.

Tambin permite que las transmisiones de informacin subsiguienles, siguien
que muestra en tiempo

real. los resultados obteni
dos a partu los 10 mayores

buscadores de lnteinct
grama integrado que interpreta los contenidos en Java. El lenguaje Java

necesita ser interpretado, por lo que cada vez que se recibe un contenido
pretacin. Estos documentos HTML con Java permiten al servidor primero
pena por sus con t enido s
www.mammn com
LABORATORIO
HTMl que contiene Java. el navegador usa su pequeo pro9rama de inter
URL
oe bsqueda Merece la
\1amma
DE
do el cdigo operacional del lenguaje Java. sean en formatos de datos de

aplicaciones especificas, asi se minimizan las necesidades del ancho de
banda de la conexin de Internet. Finalmente. el programa que inlerprela
Allav1sta
www. all a v 1 s ta. c om
Base de d atos enorme y

frccucn1emente actua i lLada
Java en nuestro ordenador permite interactuar con el programa mediante una
L yco s
www lycos com
Rapida respuesta y
vidor, de tal manera que el navegador del usuario puede funcionar como una
Wcbcrawlm
www.webcrawler.corn
Respuesta extremadamente
lrecuentemonte ac1ua ' 1zada

rnp1da
entrada directa del usuario. con o sin el consiguiente movimiento HTML al ser
herramienta autnoma de informacin. libre de generar documentos deriva
dos al gusto del cliente. Como Java tambin es un entorno desarrollado y un
renguaie completamente caracterizado. tambin l1ene la capacidad de ser la
base de las soluciones a las necesidades de software empresarial: este
modelo ya es viable, particularmente en el mundo de las finanzas. bancos y
difusin. Para complelar el proceso. una aplicacin del servidor web recupe
comercio electrnico. Como pasaba con los contenidos HTML dinmicos
ra el archivo con el HTMl dinmico y lo enva a travs de lnlernet a los reci
basados en CGI. Java permite la generacin de contenidos dinmicos, pero
pientes indicados. Desde la perspectiva de un usuario sobre una herramien
slos se generan dentro de los navegadores el usuario y no en el servidor. Sin
la de bsqueda de este lipo, el contenido HTMl que recibe de vuelta no dilie
embargo, las aplicaciones Java basadas en el servidor son tambin una
re de cualquier otro contenido HTML. la nica mentira es el hecho de que nin
buena solucin. y extensas aplicaciones cliente-servidor se aprovechan del
gn archivo facilitado por un buscador de este tipo no existia anteriormente a
Java. tanto uno como olro. para la mayor utilizacin de los recursos disponi
la consulta del usuario, que est dinmicamente generada.
bles. De hecho es probable que dentro de diez aos. muchas de las aplica
la segunda tecnologa ms comn para completar la sntesis de los con
ciones de software que actualmente se ejecutan de un modo solitario en los
tenidos dinmicos de la web est basada en el lenguaje de programacin
ordenadores personales sean sustituidas completamente por soluciones
Java. Java es un lenguae de programacin de uso general que se basa en
basadas en Java (p. ej .. procesadores de texto, hojas de clculo, gestores
una mquina virtual desarrollada por Sun Microsystems. Fue creado para res
personales de conlactos y bases de datos).
ponder a la necesidad de capacidad computacional tanto del servidor como
Hay muchas maneras en las que el lenguaje Java ha revolucionado los
del cliente. Antes de la introduccin del Java. los contenidos HTMl eran gene
contenidos de la web. Principalmente, es interoperable. Es decir. se ha dise
ralmente estticos. slo con disposiciones para aadir los objetos ms sim
ado para funcionar igualmente bien en todos los navegadores web equipa
ples en el entorno del usuario. tales como botones simples. lormularios y lis
dos con Java. De este modo. un desarrollador de sol!Ware puede razonable
tas. Estaba ausente, especialmente, cualquier figura robusta de capacidad
menle suponer que las aplicaciones se eiecuten correctamente en muchas. si
computacional. La aparicin del lenguaie Java rellen este nicho y proporcio
no en la mayora, de las plataformas de hardware y en la mayora de los sis
n un medio a los autores de pginas web para generar programas que real
temas operativos. Esta luncionalidad sirve para simplificar la 1ndustna del solt
menle se ejecutan en el lado del cliente de una sesin web. T picamente, esto
ware de dos maneras: la eliminacin del tiempo y los gastos asociados al des
se concluye mediante la versin 4 y posteriores de los navegadores web
arrollo en mltiples plataformas de hardware y soltware y, por otro lado. la
(Microsolt lnlernet Explorer y Netscape Navigator), los cuales tienen un pro-
mejora significativa en la calidad del cdigo. facilitado por la disponibilidad de
(Tabla 6-8
Tecnologas fundamentales en Internet y en publlcaclones web (www)
Tecnologa
Trlnsport Control Protocol/lnternot Protocol
Funcin
TCP/ lP
Esre p rotocolo combinado es respoPsable do l<is dos fu11c1011es
rras
1mpor !antes de intercambio de da:os en Internet: 1) aseguranrh 011e os

d atos l leg a a su destino y 2) a c o rrecc11 1 automatic<1 ne os errores en la
1 Hyperlext Tr anspor f Protocol
tmsrn1s1011 de datos
HTTP
E:sle protocolo p e r n1 1t e
111tercamb10 in1eral:11vo de documen1os wel). l:s l
ve hiculo por el cual el h p ertP.xto !)asado en HTMI se ir ercarnoia cnlre el
s erv i dor y el nav tl rJldor web

Securc Sockct Layer
SSL/HTTPS
Este protocolo establece un conducto de d<.itos seguro so t)re recles publ ic::is
con10 Internet Usa 1ma c av1;: de cncriptac1on pullllcafpnvad;i para
establecer .n canal seguro. Estn d1spon:bies vanos nivelos criplogral.cos
de s egundad incluyndose PI nive l de 56 bits ( encnplac n rut1nyia) y
el de 128 bit; (encnptac1r luene)
Hyper l e xt M;irkup language
HTML
Es el le nguaj e rie text o en e cual so comporie1 i lo n: nyor parte ele los contenidos
wrh. Ahora existen cditorrs avanzados de HTM l q:1P co11 pilan documentos
HTML bnsadns en la c o 1 1strucc 1on dP <1ocu111er1tos gr .i !1co s oriPntados a
obi etos. de este modo no es riecesar10 P' los ;wtores web aprenc.:or la
s1ntax.s de HTML
V rtual Hual.ty Markup Language
VRML
que perrrnte la cod1hcac or co 1 11 u ndos

30 quo putlden ser d1stri1Ju1<1os corno pag .is web 1nenct1vas.
Tamb1en est:!n ci1spon1t;les herramientas pwa codil car VR\41 nral cai--cnte
sin conoc;1r.. enlos sobre sirt<1x1s VR1v1L.
Es un le ng ua je cior:vdo del HTM
v1rl.iates
en
CAPITULO
Tabla
69
Tecnologas ms importantes para la creacin

de HTML dinmico
F u n c i n
Tecnologa
INFORMATICA, TRATAMIENTO DE IMGENES E INTEROPERABIUDAD
Common
Gateway
CGI
Estn 1nlerlaL permite a los serv i dores

wel) cornunic n r se con otras
aplicacrones de software como
Interface
ouedcn
ser
l<1s bases de
con
el sist ema
datos . la maquina
operatrvo y los
programas y procesos que se cjccut;m

en otras mquinas haciendo p o s ible
rrnplernentar sis te mas de computacin
distribuidos.
Prac/lcal
PEHL
PERL es un lengua1 e abierto por
Ex1rac!1on
cxccloncia Escri10 por l.arry Wa'I.
and Rcportmg
y amplia do
Languagc
programadores. PERL ofrece una
por
mucllos expertos
simpl1f1carla tuncronalidad modular

para la mayorra. s1 no para todas.
de las a plicaci ones web y de lnternn t
Muchos lo flan llarna<Jo la cola que

"1m111t1ene unido Internet"
rs idenl para g en er n 1 contenidos en
HTML d1nim1co. Soportado p or una

robusta y activa comunid<1<J de
usua r ios lrnales es un producto libre

en el dom inio p u b l i co.
El des arrollo de
los sistP.mas puede ser obtenido srn

cosle alguno en www perl.com
Jav<J
Originalmente des arro l l ado por Sun

M1crosystems.
Java representa un
nive l adicional de sotistrcacin s obr e
HTML. que pr op orciona una

p lat afor ma para la eiecucrn de
aplicaciones en el ado dol
127
esperar futuras plataformas de equipos y programas que soporten los estn

dares basados en Java (a ro largo de cualquier mejora y ampliacin). De este
modo. el surgimiento de plataformas de desarrollo de hardware independien
te hace que Java represente verdaderamente el mayor paso dado en el obe
tivo de conseguir una interoperab1lidad universal de los sistemas informticos
sanitarios (Hess. 1996: Rodgers. 1996; Lehmann. 1998; Nagata. 1998; Wolf,
1998; Szymas, 1999).
La evolucin del Java no ha estado exenta de problemas. Ha habido y con
tina habiendo "guerras de estndares" entre su creador y otros vendedores
de software interesados que desean capturar, e rncluso arrinconar. un por
centaje del mercado Java mediante la implemen1ac1n vertical de ampliacio
nes, no estandarizadas y no rntercompatibles. agregadas a partir de la base
estndar. Sin embargo, este tipo de actividad ha sido desalentada por la
comunidad general de usuarios. y en los congresos internacionales en des
arrollo se est trabajando diligentemente hacia una metodologa normalizada
por la cual la base estndar pueda crecer de una manera controlada y orga
nizada.
Debido a la existencia de HTML dinmico, se dice que el servicio de publi
cacin web es ampliable por si mismo y que puede generar nuevos conteni
dos automticamente en respuesta a los comandos del usuario. De manera
similar. dentro del marco del laboratorio, el HTML dinmico se mantiene como
una gran promesa para la generacin automtica de informes y para lacilltar
las bsquedas de datos personalizadas (Lowe, 1996; Yearworth. 1998). Varios
buenos ejemplos de HTML dinmico que ya han srdo demostrados incluyen
la generacin automatizada de datos histricos estadsticos necesarios de
preparaciones Pap y la generacin automatizada de grlicos de normas
Westgard para la aceptacin o rechazo de lotes. Adicionalmente, el HTML
dinmico mantiene la promesa de permitir al laboratorio realizar directamente
su desarrollo, exmenes y uso de las aplicaciones diseadas por el cliente sin
alquilar consultores externos u otras compaas de programacin. Ambas
cosas reducirn los tiempos de desarrollo y los costes asociados a fas modi
ficaciones del SIL. los cuales son una indudable realidad.
navegador. Est asrmrsmo b i en

equipado como un 'enguaje orientado
ohi e tos que tacrlita la gonerac1011 de

HTML drnmrco.
ZOPE
Es una "nucv<J qeneracin' del
lenguae
PEAL, Zap e sirve como plat<.llorrna

para la gene r a c in de sotisticadas
apltcacrones de los servidores web y
e s olra herramienta para generar
contenidos dinmicos. Se pue de
obtener un dominio p u blico oc
des a r rollo del sistema
en
lntranets
Con el entendimiento de los contenidos dinmicos. su aplicacin en una
red virtual privada se convierte en un concepto decisivo. Las llamadas
N;1\'cgador wch genrico de c u a r t a gcncrncin

Cdigo Java:
Aplicacin web cargada

de Internet
www zope.org
Intrprete de Java:
recursos no limitados a los mltiples requisitos de desarrollo de los entornos
mencionados antenormente.
Otro aspecto innovador del lenguaje Java es su implementacin en un
entorno de mquina virtual (Fig. 6-3). Este entorno es una capa abstracta de
un tpico ordenador personal. Sin embargo, este entorno virtual sirve como
amortiguador entre el programa y la mquina fsica, de tal modo que se con
vierte en casi imposible introducir un cdigo malicioso a aquellos que tengan
como propsito daar, borra1 datos o hacer no operativo el sistema, como en
el caso de muchos "gusanos" y virus inlonnticos que circulan por Internet.
Para aplicaciones que se sabe que estn libres de virus se pueden activar
selectivamente varios tipos de capas abstractas de proteccin, permitiendo a
las aplicaciones Java tanto preguntar como alterar datos del mundo real, igual
que lo hace cualquier programa convencional.
Java es un lenguaje ampliable fundado con la intencin de aumentar la
compatibilidad. Este es un slido y robusto concepto, como lo demuestra el
hecho de que los programas escritos en el lenguaje JCL Uob control langua
ge [lenguaje de control de trabajo]) en los aos 60 funcionan perfectamente
hoy en dia, debrdo a la estrategia de creciente compatibilidad intrnseca del
lenguaje JCL. As, las instituciones sanitarias y los laboratorios clnicos que
convierten sus operaciones de software a una plataronna basada en Java
pueden estar razonablemente seguros de que sus inversiones en desarrollo
del software sern muy duraderas en el tiempo. as como ser razonable
+ t
Fn1im11 d ..-1'\'.1..:1"" de
IJ .rh.:1 ''"' e 1n.:ru,ta' >1

e1u111.m1..-...c .lc:1llr lcl
na\e,i.a.J.r ''"
+ t
Nivel Java de seguridad de abstraccin fisica:
Por defecto todas las funciones de seguridad estn encendidas.
Ningn dato de la mquina fisica o de fuera puede ser cambiado
+ t
Mquina fisica: disco duro, memoria, monitor, conexiones de red
Figura 63. El entorno virtual del lenguaje Java fue cuidadosamente ideado para
separar fsicamente la ejecucin del programa de Java del hardware y del sot:wa
re del equipo inlormt1co implementado. haciendo tericamente imposible daar o
destruir la informacin a causa de aplicaciones ilcitas. Para aplrcaciores que han
sido autenliticadas como libres de virus. deben ser selectrvamenle desconectados
uno o mas niveles de seguridad (invocando el llamado modo mtodo real"). per
mitiendo al programa de Java cambiar los datos de usuario y el hardware de acce
so de ste, como mdems, impresoras y conexiones a la red. Cuando Java est
operativo con los mtodos reales conectados, su funcionamiento y susceptibilidad
no difiere del entorno de cualquier otra aplicacin de soltware.
SECCIN
128
Sc.:rvidor
Sen idor
rem oto
remoto
Ucnc.:I de.:
U senel de
no1i1:ias
noticias
Servidor
remoto
Sc.:rvidor
lJsc.:nc.:I de
remoto
noticia
lJscnct de.:
noticias
Servidor local
Uscnct de nolicias
Servidor
remolo
lJscnet de
noticias
Cascada de envos th:sdc un servidor n 01ro ha s t a que

ci n cs1;'1 diponibk en lodo los
sen
dorc.::o. th:
la informa
de la red.
1101 icias
L::I protocolo se ejecuta como una capa de conc:xn por medio del
Abonado local a Uscnet
prolocolo
TCP/W
Figura 6-4. La Usenet es una red gtobal de ordenadores interconectados que estn ejecutando software de noticias del servidor. El conjunto de la red Junciana como una
capa de lnterriet (p. ei.. tiene su propio numero de socken y permite la difusin de cuestiones sobre temas especificas y sus respecllvas respuestas. Los mensa1es envia
dos a los grupos de noticias se liltrarn durante periodos de varias horas. desde el servidor en el que se originan las noticias hasta. en ultimo lugar, todas las mquinas
de la red Los suscriptores a tos servidores de noticias de localizaciones remotas estn capacitados para leer y responder a estos envios La transferencia de hipertexto
a travs de la Usenet es actualmente posible. por lo que personas y organizaciones han encontrado en Usenet una herramienta muy electiva para d1lundir contenidos mul
t1media tales como imgenes y audio. ademas de lexto. a las partes interesadas.
lnlranets o redes privadas de lecnologia web, se han mostrado como una
integracin a las redes externas si un centro o 1nst1tuc1n dado encuentra
herramienta muy verstil y potente para la dilusin de los datos del laborato
necesario ofrecer servicio a una regin geogrfica ms grande.
rio, basndose en los contenidos dinmicos web (Horii,

Bercic,
1998;
Friedman,
1998;
1996; Vinoski, 1997;
Dugas, 1999). Con su intrnseca capacidad
multimedia, la tecnologa web usada en el entorno electrnico conlidencial

que constituye una intranel es capaz de representar un amplio abanico de for
Usenet
Dentro de los propiedades de Internet, las Usenet son un estrato funcional
6-4). Las Usenel
matos de datos. Con los contenidos dinmicos como caracterstica aadida,
basado en una red mundial de servidores de noticias (Fig.
se pueden personalizar los informes clnicos casi "con lo ojos cerrados" y
sirven como medio colectivo para el intercambio de informacin sobre ciertos
representarn cada vez ms un valor estndar aadido del cuidado que el
temas entre internautas. La Usenet se divide en unos 20.000 grupos de noti
laboratorio puede ofrecer a sus clientes. El ltimo reto de las intranets ser su
cias con una estructura jerarquizada por temas. Los temas mas !recuentes
ra bla ;10
Divisin temtica de Usenet

Miembros
Temas
Tcrmis vHildos
alt.[
De c1enc1a computacional y
sobre ordenadores
comr
De 1nformac1n
gencrnl
Este grnn conglomerado de grupos lrlla te111as de naturarew variada

pero que no concuerdan l.J1en con la cultura mas sena clci resto de
grupos de la Usenet
Se p ueden e11con1ra1 aqu1 d i scusione s or1entddas a t e ma s relativos i11
soflware . hadware y n los conceptos informlticos L<t rnayor1a de las
plataformas y de las aplicaciones de so l twa re mas co munes tienen
grupos de noticias dedicados al come n ta rio de las actuales cuesl ones
y problemas rolacion<idos
Grupos de nctic1lS orientados a lemas que perrruten el envio of1cwl por
las autor:dades y los orgarn1ac1ones
D1scus1on0s r el eren l es o varios aspectos cJe ia ley y de los s stemas
).[ .. )
1 ] [.
info.[. ] [ ... ]
Leyes
law.[
LINUX
M1crosofl
Noticias
linux [ ] [
microsoft [
news 1 .].[
Ocio
Cuestiones sociales y sus cien cia s
Ciencia
rec 1 .[[. . [
soc [ .J.[ . . ]
SCJ.[ . . ).[ .. ]
] [
1[
]
. .]
legoles.
Discusiones sobre la ve r sin de cod 1 go a bier to del s i s t e ma ope rat ivo UNIX.
Di scusiones sobre productos y s istema operativo Windows
D scusione s sotHe el l u nc iona mrent o de Uscnet en si misma ncluyendo
pel1c1ones para la creacin de un nuevo grupo
CL.bre muchas actividades recreac1onales y tiobti 1es
Discusiones orientadas a temas de !a actual1dod so ci al
D1scus1n orientada sobre temas de lo c1enc1a. Especialmente. el sub11tulo
s ci. med. [ . ] of rece muchos mas temas de 1ntcrcs al laborato110 de
medicina cllnica especit1camente se .111ed laboralory
CAPITULO
INFORMTICA, TRATAMIENTO DE IMAGENES E INTEROPERABILIDAD
129
Figura 6-5. Aparato actual de carga acoplada (CCO). Normalmente el CCD, un circuito de silicio empaquetado con una puerta de cristal (A y 8). est in:e
grado con componentes electrnicos adicionales para formar un aparato proyector de 1magenes completo (C). En este modelo. un conversor analgico-digi
tal (ACO) se ha aadido directamente al CCO. para crear una cmara de salida digital directa. que olrece un aumento de la inmunidad al ruido en compara
cin con los diseos previos de cmaras CCO analgicas. El diseo de la cmara CCO digital est en camino de convertirse en el estndar de referencia
para los aparatos de tratamiento de imgenes profesionales y de consumo general.
incluyen ternas sobre ciencia (sci.). ordenadores (comp.), recreativos (rec.) y

temas alternativos (alt.) dedicados a anuncios de naturaleza informal. Mediante
el uso de esta divisin por temas. los suscriptores tienen libertad para leer y
mandar mensajes a los grupos de noticias cuyos lectores son los ms apro
piados para tal material e intereses. Varios grupos de noticias que merecen la
pena espccilicamente sealar son sci.med.pathology.sci.med.taboratoiy y
sci.med.informatics. Hay que destacar que todos los participantes en los gru
pos de noticias son igualmente libres para leer y mandar mensajes, y que este
medio representa potencialmente una poderosa herramienta para la recogida
de informacin. Sin embargo, como precaucin debemos advertir que, como la
mayora de los grupos no estn moderados, no existe la seguridad de que la
respuesta recibida desde la otra punta del mundo sea correcta. De esta mane
ra, seria conveniente actuar con precaucin con la informacin recibida.
TECNOLOGA DE LA ADQUISICIN DE IMGENES

En la ltima dcada se ha dado un crecimiento sin precedentes en las cien
cias del tratamiento de imagen digital, siendo quizs el suceso ms notable la
aparicin de proyectores de imgenes basados en dispositivos de carga aco
plada (CCO). Las innovaciones en la produccin masiva de CCO de alta reso
lucin, provocadas por los beneficios intrnsecos de economas de gran esca
la, han hecho posible producir y comercializar cmaras digitales a precios
razonables que tenan un precio prohibitivo hace varios aos. Como conse
cuencia de esta disponibilidad inmediata de una amplia gama de dispositivos
sofisticados. la investigacin de tecnologas de captura digital de imgenes
con aplicacin en patologa tiene mucha ms importancia que durante su
introduccin en la 19. edicin de este libro.
Considerando el dominio emergente del almacenamiento digital en todos
los dems aspectos de la informtica medica, no sorprende que la tecnologa
de imgenes. ltimamente. tambin avance hacia soluciones totalmente digi
tales. Aunque con lentitud para adoptar su uso inicialmente dentro de entor
nos mdicos, debido a la pobreza de calidad en comparacin con la tecnolo
ga convencional basada en pelculas, los sistemas mdicos de captura digi
tal de imgenes estn disponibles actualmente en muchos formatos. Adems,
superan. en muchos aspectos. a las tcnicas de archivo convencionales. ade

ms de aportar las comodidades asociadas a la representacin digital.
Cuestiones generales del proyector de imgenes

El CCD (Fig. 6-5) representa el ncleo tecnolgico que alimenta la revolu
cin de la digitalizacin de imgenes. Para el lector interesado. se pueden
encontrar aspectos tcnicos detallados de su diseo y teoria operativa en
otros sitios (Balis. 1997a) y en el Capitulo 5 de la edicin anterior de este libro.
Brevemente. el CCO es un circuito integrado (extenso semiconductor de sili
cio muy lino en un paquete con una ventana transparente) con propiedades
especiales de sensibilidad a la luz. El circuito global se divide en dos reas
generales. un rea de recogida de la luz y un rea de procesamiento de la
seal (Fig. 6-6). El rea sensible a la luz est compuesta por una rejilla rec
tangular de transistores sensibles a la luz. llamados pxeles, o ms especifi
camente. celdillas electrnicas. Utilizando el electo fotoelctrico. cada tran
sistor tiene la capacidad de convertir la luz que le llega en un voltaje cuanti
tativamente proporcional. Como cada lugar de la rejilla CCD tiene una celdi
lla identificable individualmente, esto hace posible identificar. cuantitativa
mente. la intensidad de luz en cada lugar del rea rectangular sensible a la
luz del CCD. Esto, por supuesto, es anlogo al concepto de la exposicin de
pelculas. Una vez que la luz ha alcanzado la superficie del CCD, es necesa
rio que Ja inlormacin se haga disponible para el exterior. Esto se logra a tra
vs del circuito de procesamiento de la seal del rea no sensible a la luz que
tambin se encuentra dentro del CCD. Normalmente, este circuito lee secuen
cialmente el valor de voltaje de cada pixel despus de un intervalo de dura
cin fija de exposicin. Estos valores se transfieren como una seal electr
nica a componentes electrnicos fuera del paquete ceo en el d1sposit1vo de
proyeccin de imagen. Generalmente. los componentes electrnicos del final
de la cadena de seales se componen de un amplilicador y de un conversor
analgico/digital que transforma la intensidad luminosa, en forma de voltaje
analgico. a la correspondiente representacin digital binaria. Una vez que se
completa esta conversin se dice que la imagen se encuentra en formato digi
tal. Este proceso global se ilustra en la Figura 6-7.
Aunque las cmaras CCD han estado disponibles desde hace 20 aos. ha
sido en Jos ltimos cinco aos cuando se ha dado el salto ms grande en
SECCIN
130
DDDDDDDDDODODDOODODDOO
DODDODOODDODOOOOOOODDO
ODDDDDDDOOOOODDODDOODD
DDOOODDDDDDDDDDDDDDDDO
DDDDODDDDDODODODODDDOO
ooocooo
DOOC Matriz
'
fotosensible del CCD JODO
JODO
DDOC
ooocooo
DDDDOODODODODDDODDODOD
ODDDOODDDDDDDDDDODDDDO
DDDDODDDDDDDDDDDDDDDOO
ODDDDDDDDODDDDDDDDDDDD
DDDDODDDDDDDDDDDDDDDDO
ODDDODODDDDDODODODODDD
0000000000000000000000
ODDDODODDODODODODDOOOO
0000000000000000000000
000
00000000000000000
Sustrato de silicio del CCD
(circuito integrado)
Figura 6-6. Estructura CCD tipica. Una rejilla

de transistores fotosensibles es el sistema actual
de deteccin de imgenes. La informacin anal

gica de imgenes desde esta matriz es leida por
registros de desplazamiento en serie y en parale
lo. Despus de acondicionar la seal en amplifi
cadores de voltaje, la informacin se hace dispo
nible exteriormente por un amplil1cador de salida

final. Los CCD de alta resolucin y alta velocidad
tienen ms de uno de estos sistemas de lectura
trabajando en paralelo. para obtener indices de
Pixeks individuales
sofisticacin tecnolgica en general. El componente ms importante de esta
cuadro de lectura necesarios para la adquisicin

fluida de imagen en movimiento.
4 mega pixeles, haciendo posible por primera vez generar imgenes que
evolucin ha sido el cambio en el formato de salida de la informacin. Las
compitan con pelculas de baja sensibilidad. Segundo, los diseadores de
cmaras CCD tipicas de mediados de los 90 empleaban slo el proyector de
proyectores de imgenes basados en eco han empezado a incorporar el
imgenes CCD en si mismo y algunos circuitos adicionales de tratamiento de
conversor analgico-digital dentro del propio CCD, creando una nueva clase
la seal. de forma que la seal de salida que se obtena del aparato era an
de dispositivos, de los que se obtiene directamente la seal digital. De este
en formato analgico (basada en voltaje). Por tanto, era necesario llevar a
modo. estos diseadores han salvado las limitaciones de rango espacial y
cabo una conversin analgico-digital para obtener finalmente la imagen digi
dinmico de los formatos analgicos, tales como el NTSC. y los han reem
tal. Ya que esto se realizaba normalmente por una tarjeta digitalizadora incor
plazado con formatos digitales de alta flexibilidad que no tienen limitaciones
porada remolamente a la cmara, el ruido electrnico en el camino seguido
esenciales en su capacidad para representar rangos de alla resolucin y
por la seal se converta en un factor limitante para lograr una calidad de ima
amplio dinamismo. La Tabla 6-11 ilustra las propiedades citadas anteriormen
gen ptima. El formato del Comit Nacional de Sistemas Televisivos (NTSC)
te de una cmara digital basada en un CCD ideal. Es interesante resaltar que
agravaba los problemas de degradacin de imagen de la seal analgica, ya
son los mismos atribulas citados en la edicin anterior, con la nica diferen
que este formato tiene una resolucin espacial limitada de no ms de 640 x
cia la seleccin de la resolucin ms alta, siendo disponible y econmica
480 pixeles y un rango dinmico relativamente pobre en color. Tomado todo
mente competitiva, actualmente. con la pelicula.
en conjunto, las cmaras eco analgicas de este periodo eran aceptables

para un tratamiento macroscpico de la imagen, pero insatisfactorias para
aplicaciones microscpicas, particularmente en circunstancias que requieren
Resolucin ptica y digital
aumentos por debajo del objetivo 20x.
Los temas de resolucin ptica y digital han sido la fuente de un conside
Dos factores recientes interrelacionados han aliviado problemas de trata
rable grado de confusin en lo relerente a sus significados especficos. Esto
miento de imagen asociados con fotomicroscopia digital. En primer lugar, la
se debe probablemente a que el lrmino "resolucin" est lallo de significado
resolucin de las cmaras eco ha aumenlado por encima de la barrera de
en si mismo, sin el contexto aadido del campo de visin relacionado. El
Pxclcs indi\'iduales limpios inicial111e11tc
O.O V
de carga residual
El CCD
1,3 V
es
expuesto
la imagen durante
el intervalo de tiempo requerido
... 1001 1010 ...
La informacin analgica es conwrtitla a

un formato digital numrico por un /\CD
Los pxeles indi\ iduales del CCD
O.O V
se
limpian de nucn1 prepar;'mdo:--e para la

siguiente adquisicin.
Figura 6-7. Operacin t1p1ca del CCD. Los pixeles

(o celdillas). que son lotosens1bles..nicialmente
estn limpios de cualquier voltaje residual y luego
se cargan durante una longitud de tiempo. en pre
sencia de una imagen proyectada. El voltaje en las
celdillas individuales aumenta en proporcin a la

cantidad de luz que alcanza cada celdilla Despus
del periodo de exposicin, los datos analgicos de
voltaje son traspasados secuencialmente desde el
CCD a un conversor analgico-digital (ADC). Por
ultimo. los datos del ACD estn en forma digital
(numrica) y preparados para ser guardados por el
ordenador. y el eco se hmp1a, preparndose para
otra exposicin. A diferencia de las pelfculas. que
estn basadas en lotoquim1ca irreversible. los eco
se pueden volver a usar, con una vida prctica
mente il1m1tada.
CAPITULO
1 Tabla 6-11
INFORMTICA, TRATAMIENTO DE IMGENES E INTEROPERABlllDAD
Una limitacin adicional es el submuestreo. Normalmente esta cuestin se
Atributos de una cmara digital CCD Ideal
Alta resolucin
Salida digital directa
Rang o cl1n<.im1co a:to
ceo separados
Control dig:t;il directo
Entorno digil a l ele alta
velocidad
Toriologa CCD de
campo co mpleto
Enf11am1e11to termoclectnco
del eco
131
Al menos 1.800 x t 280 p1xe1es pa r a

la captur; de mximo realismo
l11co1porac1on de un conversor
analogico/d1qital denlro de la
cmara parn rnir111rnar I sen<JI
(1cl ruido
Rango d i na m1 co de 12 bits o superior
de salida de canal para riermitir
una captura real de 1111genes de
allo conlrasle. como con
fluorescenci;i
Cada pixel se basara en datos
med1bles para cada canal de color
verdac1eros y no en 1nlcrpolacin
entre p1xelcs para asegurar un a
iideliclacJ cJe 1rnagen rnx11na
Ca1<.1ctensllc.:is como el contraste. el
brillo y el balance de color pueden
ser conlroladas automticamente
por el ordenador. rara operaciones
clave
lmagenes y. especificamnnle. videos
n11ede11 captarse a l1emo real
Provee la max1rna sensibilidrici
luminosa y unil geometra de captura
ele 11nagen perfecta
Pma aplicaciones de tluoresce11c1a
de baj a intensidad luminosa. el
entriam1ento reduce la comente
oscura 111'1erente al eco para
consegui r imgenes libres de ruido
pone de manifiesto en condiciones de bajo aumento/amplio campo de visin.

donde los pticos de relraccin limitada aportan una densidad de informacin
espacial extremadamente alta, la cual excede la densidad espacial del espa
ciado de pixeles del aparato. En este caso. simplemente el CCO no tiene suf1
cientes pxeles para muestrear la imagen a la densidad espacial conveniente.
y. por tanto, se produce un submuestreo. Esta es la razn del psimo funcio
namiento de las videocmaras basadas en NTSC a bajo aumento. y la princi
pal razn por la que, paradjicamente, con el aumento ms bajo se requiere
la mxima resolucin del aparato.
Entorno ptico general y aspectos de optimizacin

El tpico de la optimizacin del entorno ptico para proyectores de imagen
digital de alta resolucin se ha ignorado en gran medida (Balis. 1997b} hasta
la llegada de sistemas de captura de resolucin suficiente, en los que el prin
cipal componente limtante de calidad es el entorno en si mismo. Los proble
mas del entorno ptico surgen, en primer lugar, en las condiciones de la foto
microscopia, donde el objeto de inters para la captura digital son imgenes
a bajo aumento. Los tres problemas ms comunes son un ajuste incorrecto
del campo de visin, aberracin esfrica y aberracin cromtica. Adems, si
se eligen elementos pticos nleriores tambin se puede producir la prdida
de resolucin.
La Figura
68 ilustra la estrategia ms lavorable. en general, para maximi
zar tanto el campo de visin como la resolucin numrica. Seleccionando el

campo de visin del aparato a un rectngulo ajustado dentro del campo de
visin circular completo del microscopio se obtiene la mxima informacin
campo de visin. en el fondo, slo se puede definir una vez que se ha pro
yectado una imagen dentro de la retina humana. Como ejemplo iluslrativo del
problema clsico asociado con las definiciones de resolucin, consideremos
el caso de un video microscpico convencional (grado de resolucin NTSC)
acoplado a un microscopio. Anecdticamente, es bastante comn oir informes
de expertos en microscopia cuya calidad de video prestada a gran aumento,
como 40x o ms, es excelente, pero que se vuelve insatisfactoria cuando dis
minu1mos los aumentos. Esto conduce a la paradoja clsica de captura exito

sa de imgenes microscpicas, donde parece que los requerimientos de reso
posible, sin los defectos cromticos y esfricos que tienen lugar normalmen
te tuera de este cuadriltero. El logro de este tamao ptimo de campo de
visin se basa en el aumento del entorno ptico y del tamao fsico del pro
pio analizador de imagen. Por tanto, los analizadores con superficie de detec
cin ms grande requerirn un aumento acoplado ms bajo para realizar el
mismo rectngulo ptimo que en el caso de los de rea ms pequea, pro
yectores de imagen de primera generacin.
Tratamiento de imgenes macroscpicas
lucin ms alta de la imagen se manifiestan al aumento ms bajo del objeti
Cuando el tamao de los detalles que se quieren analizar es bastante
vo. Este, de hecho, es el caso. La causa de esta relacin de reciprocidad se
grande, la resolucin del aparato est lejos de ser una cuestin primordial.
puede encontrar en la relacin entre el tamao de los detalles de la imagen
Mejor dicho. lograr imgenes de archivo, en este caso, es ms importante
objeto y el tamao de pixel del proyector de imagen. A gran aumento. los
que la utilizacin de un aparato que capture las imgenes con un tono, satu
detalles microscpicos son relativamenle grandes respecto al campo global
racin y contraste de color correctos. A menudo. la comparacin conjunta de
de visin del proyector de imagen y, por tanto, se puede esperar que muchos
los aparatos en consideracin ser sulicente para seleccionar una solucin
pixeles del aparato se solapen con estos detalles. A la inversa, a bajo aumen
satisfactoria. Con el gran nmero de cmaras digitales de mano disponibles
to, el tamao de los rasgos de la imagen es ms pequeo y en la misma esca
actualmente en el mercado de consumo general. no existe apenas la nece
la de longitud que los pixeles individuales del aparato, por lo que los detalles
sdad de acudir a sistemas de captura digital especializados para realizar
son proyectados en pocas celdillas del CCO. Por tanto, en la primera cir
aplicaciones de rutinas macroscpicas. Muchas. si no la mayora. de las
cunstancia. se reduce el campo de visin a cambio de resolucin, y la imagen
cmaras digitales ms nuevas tienen ceo de tipo megapxel y se pueden
resultante es percibida a "alta resolucin". Inversamente, en el ltimo ejemplo,
montar en un stand fotogrfico, convirtindose en soluciones para los reque
el campo de visin es grande y, por tanto, la densidad de imagen muestrea
rimientos 1ipcos de la captura grosera de imgenes. Una caracterstica
da es baja, con respecto al tamao de los detalles de la imagen, de forma que
sobresaliente de algunos de estos aparatos es que incluyen un modo de pre

visualizacin a tiempo real. o prcticamente a liempo real, donde una panta
la imagen se percibe a "baja resolucin".

Un riesgo relacionado es el problema llamado de amplificacin vaca.
lla de cristal liquido (LCO) que se actualiza rpidamente. integrada dentro de
Cuando una imagen se muestrea a una resolucin mayor a la posible con
la cmara, permite un encuadre "manos libres ms sencillo de la imagen
pticos de refraccin limitada optimizados tiene lugar la amplificacin vaca.
Objeto de estudio. Adems. algunas cmaras incluso ofrecen una salida ana
El punto principal. en este caso, es la posibilidad de generar ms informacin
lgica NTSC. en un monitor de vdeo a color, para la previsualizacn preva
espacial que la proporcionada por los pticos. Una situacin comn. donde
a la captura digital. La integracin de la informacin digital capturada con el
este aspecto entra en juego, es el mercado de escneres digitales de sobre
sistema de informacin del laboratorio continua siendo. quiz, la barrera ms
mesa, los cuales a menudo otrecen resoluciones por interpolacin de hasta
grande para la implementacin efectiva del archivo clave de imgenes
9.600 dpi.
Esto no tiene ningn significado si el CCO lineal de este aparato
slo posee una densidad de
600
600 dp.
En este caso. toda Ja resolucin conse
macroscpicas. Esto se est convirtiendo en una cuestin de menor impor

Jancia, ya que los proveedores estn respondiendo a la abundancia de
dpi puede considerarse como vacia de amplil1ca
peticiones de usuarios para un tratamiento de imgenes integrado en siste
crn. En el caso especifico de la microscopia, la captura digital de alta reso
mas de intormacin. Esto tendr menos relevancia an, cuando los estn
guida por encima de
(2.048 x 2.048
40x
o superior
dares internacionales de tratamiento de imgenes mdicas. tales como el
dar lugar tambin a una amplificacin vacia, ya que incluso los pticos de
OICOM gg {Otgital lmage Comunications in Medicine), sean prevalentes en

su implementacin y tengan una eventualidad no superior a una dcada,
lucin
y superior} a un objetivo de aumento
refraccin limitada conl1gurados ptimamente no poseen la densidad espa

cial equivalente de informacin en comparacin con la densidad de pixeles
teniendo en cuenta la aparicin de un suplemento del DICOM de patologa a
del eco.
mediados de 1999.
PATOlOGiA CUNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
SECCION 1
132
Campo uc \ isin 111xi1110 del for o - oc u l ar
Campo de \'isin limitauo de l foto-ocular con

corrcccioni.:s uc estrechamiento de campo y de
colo r
I
I
Amplificacin ptima del acoplad or l'XCl'si,nmcnfc baja; en la peri feria aparecen dislorio
nes de la imngcn
Amplificacin p t i m a del acoplador: resollH:i1'111
Figura 6-8. La seleccin de pticos de

aumento acoplado debena op:1mizase
p1 ima y sin artefactos combinnndo el l m it e 1k

relh1ccin del obj cti\'o con el lamaiio ui.: pixe l
del CCD
\
'
'
'
'
para maximizar el campo de visin. sin

exceder el perimetro circular del rango pti
A mp l i ficacin excesi\ a dd acoplador: In pdid:i

de earn 10 de ,isin y suhmuestreo del obJeli rn
ue rcso ucin ptica condw:en a una
co correcto. El factor de aumeri10 depende

del tipo de microscopio y del rea superfi
cial del proyec1or de imagen Soluciones
ampl i ricac in vaca
pticas actuales ofrecen subsistemas aco
-----
plados con aumenlo ajustable y localidad
1., .... rlt"tnguks rpn:s1..man c.amp\)'i d,: '1 ...1011

111:-.\.rilo'i 'iohrt: t.'I ;in;;1 d, l;1 imacu prn)c1.:taJJ
Tratamiento de imgenes microscpicas

A diferencia del anlisis macroscpico, la resolucin del proyector de im
genes es una caracteristica importante en el logro de imgenes de alta cali
dad, como ya se ha sealado. Alortunadamenle, en los ltimos cinco aos,
muchos proveedores han desarrollado los requerimientos para una captura
doble.
"fros" pueden competir con el oo humano en cuanto a sensibilidad a la luz. y
su linealidad a la intensidad de luz les convierte en una herramienta ideal para
medidas cuantitativas de fluorescencia.
Robtica de adquisicin en mosaico
exitosa de imagenes microscpicas y han abordado las cuestiones de resolu
Un problema importante asociado con las implementaciones de almacena
cin y acoplamiento plico con soluciones en forma de sislemas de cmaras
mienlo y envio en telepatologia, donde las imgenes se preseleccionan y des
digitales/ensamblado ptico, que estn diseados especificamente para un
pus se transmiten en bloque para su consulta. es que se cree que las limita
uso microscpico (Tabla 6-12). La calidad de la imagen con estos nuevos pro
ciones del campo de muestreo inicial suponen mas de un 1 O de la tasa de error
yectores de imagen es excelente, incluso a aumentos baJOS, y a medida que
de diagnstico detectado asociado a esta modalidad. Por tanto. cualquier lecrn
aumenta el numero de pixel de los aparatos se pueden esperar mejoras en la
ca que elimine problemas del campo muestra! hara sostenible la metodologa de
calidad de imagen. En estos momentos. la eleccin de un CCD de 2.5 mega
almacenamiento y envio. Ciertas tecnologias estan en el proceso final de des
pi xeles o superior representa la base estandar para una caplura de imagen
arrollo que har realidad el ensamblaje de imgenes digitales componiendo una
adecuada. Adems. estos nuevos analizadores se pueden configurar con
preparacin completa. La primera de ellas es la roblica de microscopia. donde
mdulos refrigeradores Peltier (Fig. 6-9), de forma que se minimiza el ruido
monlajes mecnicos controlados por ordenador permiten una colocacin preci
inherente al CCD. Cuando se enfrian a -30 C, se pueden poner los CCD en
sa y una captura de imgenes en un lormalo de espacio cartesiano perfecto, de
modo de integracin. donde pueden recoger luz por intervalos largos desde
lorma que se consigue capturar digitalmente todo el rea de la superficie de una
segundos a mi nulos, lo que les capacita para capturar con xito imagenes con
preparacin. La segunda tecnologia, conocida como correccin de curvatura y
poca luz, como con un microscopio de fluorescencia. A menudo los CCD
restauracin de imagen. es un software que permite alargar espacialmente y

corregir el color de imgenes ortogonales adyacentes. dando lugar a un monta
Tabla 6-12
Atributos de una integracin optimizada de cmara

digital/sistema ptico acoplado
Correcc111 de ca111po
pma todos los elementos
pticos acopl;inos
Previene 1a d1slorsin perilrica cuando

e l obeto de 1nters esta enfocado
Corrcccion de color
PrPviflnr el borde ro10/a1ul .. prismti

co en la periferia de la irnagen
para todos los elementos
je mayor del campo de visin, sin elementos de unin. Estas imgenes de gran
campo de visin pueden ser recorridas por un programa visualizador en tiempo
real (Afework,
1998;
Felten,
1999;
Okada,
1999;
S1ngson.
1999).
como si se
recorriese una preparacin en porta a bajo aumenlo. De esta manera. lodo el

contenido diagnstico de una preparacin se hace disponible al especialista. evi
tando la cuestin de error del muestreo. Posteriormente. en el apartado de lele
patologa. se analizan ms detalles de esta tecnologia.
pticos acoplados
Plano de en f oq 1 10 ilJustah1e
El ajuste 1ndepend1ente del plano local

de la cmara desde la imagen per
m11e el establecimiento de un siste111d local doble. donde las magenc s
que aparecen enlocadas para el ob
servador estarn tambin enfocadas
en e l plano eco
Aumento acoplatlo iijUStalJle Per1nrte un aj uste ptimo de la i mag en

proyectada sobre el ceo pa ra reali
1ar una caplma de mx11na resolu
cion con refi3cc1n 1m1tada
Trayectoria de la lu;
nltrnnente conv e r qen!e
en el plano focal d e l ceo
MonlaJe de h a r d wa re rin1cto
Las trayectorias de la luz no colimadas

son mucho menos susceptibles al
polvo y a la suc1edael dentro del aco
plador y sobre la ventana protectora
e11crrna del plano de imagen del eco
La m1nimizac1n de la vibracin mero

ra la ni11de7 de exposiciones la rgas .
como las que se llevan a cabo con
rmauenes de fluorescencia
Autoproduccin de vdeo
Con la aparicin de una gran cantidad de subsislemas de captura y repro
duccin de video de uso general para la integracin con PC estndar, es posi
ble y relal1vamenle sencillo implementar autoproducciones de video dentro de
herramientas informticas de valor aadido en el laboratorio. Un uso tip1co es
la recopilacin de una biblioteca on-line casera de videos de formacin. dis
ponibles para el personal nuevo del laboratorio que lo necesite. minimizando
as la necesidad de repetir conferencias en el servicio. Del mismo modo. la
documentacin en soporte de video se puede aadir al proceso de docu
mentacin, del laboratorio on-/ine en formato NCCLS. Adems, se pueden
grabar y archivar en formato digital conferencias importantes. simposios,
encuentros de comits y comils tumorales. proporcionando un archivo, acce
sible y centralizado, de informacin perdurable. para propsitos tanlo de edu
cacin como de referencia (Brebner.
Ware.
1998).
1997;
Khonsari.
1997;
Saba,
19g3;
La modalidad de video digital es superior, en cuanto a almace
namiento. al video convencional, ya que los archivos digitales tienen una vida
media intrinsecamente ilimitada y el formato de almacenamiento digital per
mite su colocacin en un servidor de acceso centralizado.
CAPiTULO
INFORMATICA, TRATAMIENTO DE IMAGENES E INTEROPERABILIDAD
Figura 6-9. Retrigerador termoelctrico de Pelller.
Lado calc111ado
Esencialmente un termopar usado al revs. la comen
Fuente de
corriente
le elctrica entria un lado y calienta el otro. Los retn

geradores Pelt1er de detectores CCD permiten una
reduccin s1gnilicativa de las corrienles de pixeles
oscuros, haciendo el tratamiento de imgenes con
poca luz. como las requeridas para microscopia de
tluorescencia. una realidad. Las cmaras CCD frias
son cada vez ms comunes en aplicaciones aiusladas
para el tralamienlo de imgenes del laboratorio.
TECNOLOGA DE REPRESENTACIN DE LA IMAGEN
133
dctrica
Lado enfriado
Termopares individuales en serie

visualizacin especficos de cada modalidad. salvo aqullos realizados por los
sistemas consultativos de telepatologia basada en video. Por tanto. las tec
nologas de visualizacin digital CRT y LCD esperan su caracterizacin deli
Del mismo modo. como las mejoras crecientes en la tecnologa de captura
nitiva. Afortunadamente, las mximas resoluciones de visualizacin prestadas
de imagen. la tecnologa de salida de la imagen ha sufrido en la ltima dca
estn aumentando por estas dos soluciones. y es razonable asumir que los
da un progreso importante. tanto en el tormato tecnolgico como en el 1mpre
estudios de caliticacin necesarios sern publicados dentro de varios aos
so. Como muchos predijeron. las tecnologas tales como los sistemas de
desde la publicacin de este escrito.
visualizacin en color de alta resolucin y alta fidelidad que estaban disponi
Desde una perspectiva de funcionamiento. los sistemas de color basados
bles a un alto precio actualmente se encuentran situadas firmemente en
en CRT actualmente son superiores en la mxima resolucin prestada posi
el rea de los artculos de gran consumo. Esto supone una ventaja para el
ble y ligeramente mejores en rango dinmico de luminiscencia. Sin embargo.
campo de la patologia y la investigacin mdica. que inmedialamente pueden
su geometra espacial tiende a cambiar con el tiempo. perdiendo el potencial
hacer un uso etect1vo de resultados en imgenes de color con alta resolucin,
para su interpretacin de materias de estudio no lineales espacialmente. Por
para consultas de diagnstico. archivos de historiales mdicos y educacin. A
el contrario. los sistemas de visualizacin LCD tienen un interpretacin geo
mediados de los 90. se supona que en una dcada la resolucin de los apa
mtrica perfecta. gracias a su mascara TFT fotolitogrlica. la cual es geom
ratos seria de calidad suficiente y lo suficientemente baratos para justificar su
!ricamente perfecta en s misma. Finalmente. como los sistemas LCD de
incorporacin en el estndar del cuidado del registro de informes mdicos.
retroiluminac1n meoran en su eficiencia y luminosidad global. es razonable
Finalmente esto est teniendo lugar. Aunque limitado en su ritmo de imple
esperar que los visualizadores basados en LCD tomarn fugar como las nue
mentacin por la falta de estndares de interoperabilidad. esta barrera
vas plataformas de facto de representacin en medicina.
transitoria desaparecer cuando un elevado nmero de proveedores de sis

temas de informacin de laboratorio implementen el formato internacional de
facto de intercambio y almacenamiento de imgenes. llamado OICOM.
Tecnologa de visualizacin digital
Tecnologa de copia en soporte fsico

Como ha ocurrido con las tecnologas de visualizacin. la sofisticacin lec
nolgica general de los sistemas de copias en soporte fsico ha aumentado
mucho desde la publicacin de la ltima edicin. Lo ms notable ha sido el
(LCD) (Fig. 6-1 O) estn reemplazan
logro de una resolucin de calidad de publicacin de nivel medio en las solu
do. sistemticamente. a los lubos de rayos catdicos (CRT) como dispositivo
c1ones de autoimpres1n de bajo coste. El factor tcnico predominante a tener
Las pantallas planas de cristal liquido
electrnico de visualizacin. Si utilizamos las especialidades que hacen uso
en cuenta en la representacin de imgenes de diagnstico es la densidad de
intenso de imagen digital. como la radiologa. como medidores de responsa
puntos. En el caso de impresoras lser en blanco y negro, densidades de pun
bilidad del desarrollo de eslos nuevos aparatos. podemos apreciar cierto
tos de 600, 1.000 y 1.200 son normales, haciendo posible lograr un sombre
grado de conservacionismo. Histricamente, los primeros sistemas radiogr
ado de escala de grises de nivel medio que se aproxima en calidad a las foto
ficos digitales de finales de los aos 70, basados en CRT, fueron acogidos con
grafias convencionales en blanco y negro. Esto ha hecho realidad la autoedi
cierto grado de escepticismo por la comunidad de diagnstico radiolgico, ya
cin. Del mismo modo, para la generacin de copias tsicas en color. la reali
que las pelculas de acetato estaban firmemente consolidadas como el
zacin de densidades de puntos de inyeccin de tinta de hasta 1.440 dpi ha
"estndar oro" para la calidad de visualizacin. Para caracterizar la linealidad
hecho posible generar imgenes diagnstico en color, siendo el coste actual
espacial y de luminosidad de estos sistemas digitales se necesitaron nume
mente una fraccin del que hubiera sido hace cinco aos. Debido a este aus
rosos estudios psicomtricos y de precisin del diagnstico (Blume, 1997)
te de un coste ms bajo por pgina de estas dos tecnologas. actualmente es
previos a su aceptacin como herramientas de diagnstico. En el caso de las
viable para algunos laboratorios y prcticas de consulta patolgicas ofrecer
imgenes mdicas en color. derivadas de la patologa y del laboratorio, sin
imgenes en blanco y negro o en color como parte del formato de informes
embargo, no existe un cuerpo similar de certificacin de los sistemas de
impresos estndar. Aunque las imgenes normalmente no sirven como
134
SECCIN 1
PATOlOGIA CL NICA/MEDICINA DE LABORATORIO
Pixel linico: tres transistores de

pelcula fina (l'FT) bajo un cristal
lquido elctricamente polari7ahlc y
capas de filtro de color
Imagen
Lu7 blanca
proyectada
'
...
.... .,.
Matri' fabricada fotolitognficamentc de TFT

sobre plstico mylar con superposicin de un
cristal liquido y filtro de color
l'olarizadorcs cnm1dos
Figura 6-1 O. Pantalla plana de matriz activa. Cuando el brillo/contraste de la imagen y la resolucin del pixel aumenta en estas panta
llas, es muy probable que suplementen los sistemas de visualizacin basados en CRT, como la plataforma ptica para los sistemas de
visualizacin de imgenes mdicas. Su geometria perfecta. tamao compacto y caracteristicas de luminosidad lineal las hacen ideales
para prestar precisin en el contenido de imgenes de diagnstico.
herramienta de diagnstico de referencia. son de ayuda proporcionando la
OICOM es el estndar mundial emergente para el intercambio de imgenes
oportunidad de lormar tan1o al mdico como al paciente. Es razonable asumir
mdicas. Se !rala de un cuerpo tcnico de trabajo que especifica formalmen
que dentro de una dcada la mayoria de los inlormes de diagnstico, que tie
te los protocolos de codificacin e intercambio para muchas modalidades de
nen asociado un componente de imagen, incorporarn al menos un subcon
diagnstico basado en el tratamiento de imgenes d1g1tales (y no digitales)
junto de imgenes en el documento linal impreso.
(Tabla
Mientras que las tecnologas lser y de inyeccin de tinta en blanco y negro
6-13).
En junio de 1999 las ramas de patologia e investigacin mdica
tuvieron su propio suplemento de ampliacin al DICOM, conocido como
estn basadas en un tramado de medio tono para generar sombras continuas
Visible Light Supplement 15 to DICOM. Desarrollado por el Co//ege of
de gris o de color, las impresoras de sublimacin de tinta generan sombras
American Phatologists junto con uno de los autores (U.J.B.) en acuerdo con
reales de gris o de color. sin la necesidad del tramado. Del mismo modo,
otras sociedades mdicas (la American Society for Gastroendoscopy la
como la resolucin de sublimacin de tinta se ha doblado en los ltimos aos,
American Association ot Ophtahlmologists, la American Dental Association y
se considera que las imgenes proporcionadas por este proceso son de cali
el American Co/lege of Radiology) y el comit DICOM, este suplemento fun
dad lotogrlica. Sin embargo, aunque el coste del equipo ha disminuido algo
ciona como la ampliacin de dominio patolgico de este estndar mundial.
en la ltima dcada. su coste por pgina hace que la eleccin de esta tecno
Especifica una estructura de codificacin de diagnstico de dominio especifi
loga todavia no sea atractiva para informes ordinarios. Para impresiones con
co para las imgenes micro y macroscpicas y los datos asociados. de lorma
calidad de publicacin y generacin de imgenes de archivo, la sublimacin
que puede tener lugar el intercambio de informacin liable e importante a tra
de tinta permanece como la solucin ptima.
vs de los programas de los proveedores. Tras la aprobacin del suplemento

del DICOM por votacin pblica, la nueva informacin tcnica se hace dispo
INTEROPERABILIDAD DE LA IMAGEN
nible de inmediato a la comunidad de proveedores para su implementacin.

Un suplemento adicional, de dominio patolgico, se encuentra en la lase final
de desarrollo en la fecha de esta publicacin. Conocido como el Structured
Necesidad de estndares de tratamiento

de imagen digital
Se dice que lo mejor de los estndares es que hay muchos entre los que
Reporting Supplement (suplemento de la estructura de los informes), este

mdulo adicional incorporar conceptos especficos de patologa e investiga
cin mdica. como nmeros de acceso, rangos de referencia y cdigos SNO
MED internacionales, dentro del repertorio DICOM. Est diseado para com
elegir. Con la emergencia de muchas iniciativas dentro del entorno del labo
plementar al visible light standa, que codifica informacin como las especif1
ratorio para implementar la adquisicin digital de imgenes y el archivo en el
caciones del dispositivo de captura, ampliacin, temperatura del color, des
repertorio rutinario de informacin, ha surgido una maraa de lalta de intero
cripciones micro y macroscpicas e informacin del diagnstico. Est previs
perabilidad, como ocurri hace 20 aos en la especialidad de radiologa, la
to que estos dos suplementos funcionen juntos para proveer un lormato de
cual fue luego experimentando su revolucin digital.

Normalmente, los problemas surgen cuando los proveedores implementan
datos completamente interoperat1vos para un intercambio de informacin

efectivo a travs de diferentes sistemas de inlormac1n del laboratorio.
soluciones patentadas sin previsiones para la conversin de los datos a un

estndar comn. Generalmente el problema no es el intercambio de la ima
Aspectos del tratamiento especfico
gen en si misma. la cual suele estar en los lormatos comunes JPEG o mapa
de imgenes de medicina
de bits, sino que los datos asociados que identifican, calilican y procesan la
imagen estn en un formato patentado que no puede pasarse fcil o autom
A diferencia de los sistemas genricos de tratamiento de imgenes. aqu
ticamente desde un sistema de informacin a otro. Afortunadamente, existen
llos asociados con la prctica de la asistencia sanitaria tienen una carga aa
muchas expectativas de que esta cuestin no sea un problema perdurable,
dida, por el hecho de que deben cumplir un estndar ms alto en los trminos
debido a los esluerzos pioneros de las comunidades radiolgicas y a la con
de identificacin, autentificacin del archivo digital y garanta de confidencia
secuente extensin de este esfuerzo dentro de otras modal:dades mdicas.
lidad durante la transmisin de datos. cuando estan implicados datos de
CAPITULO
Tabla 613
135
Tratamiento de imgenes digltales y comunicaciones en medicina (dlcom). Modalidades de diag n stic o apoyado representativas'
Definicin de la imagen
N o mb re
objeto DICOM (IOD)
Descripcin
CA
Radiografa compulanzada
TC
Tomografa compularizada
RM
Imgenes de resonancia magn11ca
NM
Medicina nuclear
us
U ll rason i do
US-ml
Capl. sec
PET
VL
Ullrasonido-mullicampo
Caplura secundaria
Tomografa de emisin de posilrones

Luz visible
Especificacin para la cod1f1cacin de radiogra!ias planas adquiridas

digrlalmenle.
Especificacin para la codificacin de imgenes TC de imgenes TC
espirales.
Especificacin para la codilicacin de todos los formatos RM actuales.
incluyendo protocolos de captura especializada.
Provee espec1f1cacin de especies nucleares espec1f1cas y protocolos
de dosificacin y teraputicos.
Cubre la may oria de los campos anatmicos de ref erencia y modos de
excitacin.
Almacenamiento de ultrasonidos en vdeo en movimiento.
Previsin en DICOM para insertar imgenes diagnslico que no tienen
un 100 especifico desarrollado hasta la lecha Es la planhlla de ima
gen DICOM genrica.
Cobertura de especies nucleares y lecnologia de detector matricial.
Formato de codificacin de imgenes que son captadas ptimamente
incluyendo microscopia. endoscopia y tratamiento de imgenes
macroscpicas. Esle suplemenlo fue desarrollado utilizando un domi
nio de conoc1m1ento de tas especialidades de patologa e investiga
cin mdica.
pacientes. Estn en desarrollo intentos en la descripcin del mbito de estos
como el texto del diagnstico. la filigrana intrnseca marcar que los informes
requerimientos, pero si recientes actividades de congresos en EE.UU. supo
estn alterados o son fraudulentos.
nian algn indicio. es muy probable que estas cuestiones sean ordenadas
Asegurar la confidencialidad de la transferencia de dalos del paciente a tra
federalmente dentro de una dcada. De hecho, en 1999, el Congreso 1069
vs de redes publicas es un aspecto potencialmente ms desafiante y com
consider cinco proyectos de ley principales de privacidad de la informacin
pletamente diferente. Aunque. al menos tericamente. se ha demostrado que
(Tabla 6 14). teniendo algunos de ellos (especficamenle, el Acta de protec
una encriptacin fuerte de 128 bit (Fig. 6-11) es resistente a la intromisin.
cin de la informacin mdica de 1999) un impacto directo en la capacidad de
muchas meteduras de pata reseables en la implementacin criptogrfica por
los especialistas e instituciones de compartir informacin confidencial de los
los desarrolladores de soltware de navegadores web han mostrado peridi
pacientes a travs de redes de informacin pblicas, tales como Internet, aun
camente el hecho de que el encriptam1ento publico-privado no es aun perfec
que se emplee una fuerte encriptacin. El modelo que se est siguiendo como
to. Finalmente, esto puede ser d1sculible, al menos internamente. si la legis
punto de 1n1cio para la seguridad de la informacin de la asistencia mdica es
lacin del Congreso prohibe el uso de redes publicas para la translerenc1a de
la industria de banca electrnica online. Sin embargo. la banca on-line utiliza
datos del paciente.
redes pblicas, con informes hasta la lecha que sugieren que la transferencia
de los datos del clienle es segura, efectivamente. a travs de capas seguras
conectadas de Internet. A causa del alto grado de actividad legislativa en este
Convergencia de estndares informticos
campo, cualquier grupo u organizacin ocupado actualmente en actividades
Aunque el estndar DICOM es una luerza principal en la interoperab1lidad
telesan1tarias deberia ser advertido para seguir de cerca el paso potencial de
del tratamiento de imgenes mdicas, existen otros estndares que son igual
cualquiera de estos proyectos de ley a ley federal. En el presente, sin embar
mente importantes en el logro de una via de interoperabilidad real del informe
go, la prclica internacional de lefesanidad est libre de cualquier legislacin.
mdico de los pacientes completamente electrnico. Por ejemplo. el nivel
Cuando los datos en cuestin estn en lormato electrnico, se han pro
siete sanitario (HL7), reconocido como uno de los estndares principales para
puesto varias estrategias basadas en algoritmos matemticos para abordar
el intercambio de informacin de pacientes. ha trabajado en acuerdo con el
estas necesidades aadidas. Grupos de trabajo del comit DICOM han Ira
DICOM y otras organizaciones estndar para conseguir un estndar nico
bajado minuciosamente tanto en una filigrana electrnica como en una firma
que incorpore todos los estndares de dominio y conlexto especil1cos
eleclrnica para los dalos DICOM. Estas herramientas aseguraran que una
(Bidgood. 1996: Crickmore. 1996: van Wingerde, 1996; Bidgood. 1997;
vez que una imagen o un grupo de imgenes se ha usado para dar un diag
Langer. 1997: Beeler, 1998; Oosterwijk, 1998: Schulz, 1998). Del mismo
nstico. no sera posible cambiar una imagen sin que se hiciera obvio que ha
modo. para bsquedas de datos. XML parece muy prometedor para conver
tenido lugar algn tipo de alteracin. Normalmente, esto se lleva a cabo
!irse en el estndar de codificacin de la informacin en texto en formato de
uniendo digitalmente un cambio imperceptible psicomlricamente los datos
bsqueda (Dolin, 199!3; Sokolowski. 1999). Con la creacin linal de un infor
de la propia imagen. Conocido. en general. como filigrana electrnica, esta
me mdico electrnico unificado exisle la esperanza de lograr la capacidad de
informacin deriva del texto del diagnstico, y tanto si se modifica la imagen
un intercambio a nivel mundial de verdad para todas las categorias de la infor
Tabla 6-14
Proyecto
de ley
Actividad congresista de EE.UU. en 1999 referente a la privacidad de la Informacin sanitaria

No m bre
HR t057 DP.cre t o ele egu r1dad y privac1 d<1d

de la 1nformacrn rnd11.a
HR 194 Decreto de priv.-icidad de' in!ormac1n
s<in !aria
HR ?470 Df!creto ele 1999 de mP.ora de la
1nvest1gacion y rr o1Ac c1on ciu la
111lormac1on medien
S 573
Decreto de scgu r rd<td y prvacidad
de le1 1nfo11nac1n 111P.ci1ca
Decreto do proleccron de 1nforn ac1011
S 881
:11d1ca
Patrocinador
Rep Ed Markey (IJ-MA)
Introducida el 10 de mar7o dP. 19q9
rep Gary Cundrt (O-CA)
lntrod11cida e' 25 de 'llayo de 199!1
Rep James Grern1woocJ (R-PA)
litroducida et 12 de jul o de 1999
Sen Pal Lealiy (D-Vl)
Introducida r.I 10 'llilr/O oe 1999
Sen Bob Bennctt (R-UT)
I troduc1d<J el 27 de abril de 1999
URL
lltt.//tf1on1as loc.gov'cg1 b1r/qucry1z?c1QG H R 057
lltt://!llomry/1?clOG l l R 1q. f

htlp://;l1onias oc gov/cg1-lJ11'/query/?clG H R 2470
hltp //:11on'1S loe govtcgi-b1o'lqur:rvi1'?clOGS 573
hltp.//:homa lc,c gov/CC)1-hrr1/quP.ry11"'cl6.S bb 1
SECCION
136
Ubicacin del servidor web

Ubicacin del navegador web
Generador ue nmeros al azar
A
Clave privnda
Clave pblica
Cla\'C p blica
Figu ra 6-11.
Clav e publica/privada de encnptacion.
Esta es la actual tecn ologia primaria para establecer

canales seguros de intormacin a lravs de lrilernet.
Clan: pblica
ClaH pbl i ca
Clave p bl ica
Clave pblicn
correspondientes claves publicas (8). Las claves

pblicas son inlercamb1adas con las
Jbi cac1 ones
remolas ( C) donde. tras la recepcin, se usan para
Clave pblica
ClaYc pb l ica
Dato" no
J);.UO'
Da!s
codil"ll:adns
cod1ficttdos
codificados
codificar dalos para la lransmisin poslerio r de vuella
al sitio orig i na l (O). Despus de la recepcin en el sil10

orig i n al de los datos encriptados, la clave privada no
publicada se usa para desc1lrar el mensaje a su forma
original (E). La utilida d de claves de encriplacin pri

vada/publica falla en que se pueda eslablecer un
canal seguro sin necesidad de co nfidencialidad. labri
Cl;we privnda
cacin preecoord1nada y distribucin de claves priva
Datos no
Las claves privadas generadas localmente (A en

cada ub1cac1n son convertidas localmente a las
<'odiric:ido'
Jos recibido
cados rcihi'I<"
das; la clave p blica derivada de la privada sirve para

este propsit o.
macin mdica. Sirviendo como punto de unin potencial para facilitar este
imagen dinmico interactivo de ba ja resolucin). De estas tres, la tercera es
intercambio. SNOMED-RT, un producto del College of American Pathologists,
la ms prometedora pa ra su implementacin generalizada. ya que combina
se prev que se convierta en un lxico completo mullilingual de terminologa
las caracterislicas mejores de las dos primeras. Los estudios hasta la fecha
mdica. Ya que su vocabulario se ha traducido a muchas lenguas, se puede
(Callas, 1997; Dunn. 1997; Nordrum, 1997; Weinstein, 1997; Haroske. 1998)
anticipar que el uso de SNOMED conjuntamente con los nmeros estndares.
indican un valor de concordancia por encima del 90' comparado con un diag
mencionados anteriormente, permitir una traduccin clave de informes mdi
nstico directo mediante microscopia, y sugieren que los errores se deben a
cos enteros desde una lengua a otra. Adems, el SNOMED es1 diseado
errores de seleccin de campo. Por tanto, la seleccin interacliva del campo
para precoordinar 1erminologia mdica, simplificando as los procesos de
tiene bastante importancia para asegurar el indice ms allo de precisin de
codificacin libre de textos y la bsqueda de inlormes mdicos desde diver
diagnstico y motiva con fuerza para la eleccin de la segunda o la tercera
sas fuentes y estilos de prctica para conceptos y trminos mdicos comu
metodologia. Recientes avances en el tratamiento de imgenes de campo de
nes. Esta funcionalidad resultar inestimable para bsquedas de resullados y
visin ancho mediante la reconstruccin en mosaico podran significar un
descripciones epidemiolgicas.
renacimiento potencial de los sistemas de almacenamiento y rransmisin.
Aspectos de telesanidad y telepatologa
nada con el Java y las imgenes mosaico, puede ser adecuada para conse
Varios informes piloto sugieren que la lecnologia del navegador web, combi
guir un campo de visin completo mediante peticin a travs de Interne! en
En Balis (1997c) se puede encontrar una historia aceptable de la telepato
fiempo real, simulando, asi, la experiencia de la microscopia robtica interac
logia. La lelepatologia y la telesanidad se han benelic1ado. recientemente. de
tiva (Okada. 1999; Singson, 1999; Szymas. 1999). En efecto, el trabao ini
las economas de escala asociadas con las nuevas fecnologias del trata
ciado por uno de los aulores (U.J.B.), conjuntamente con el College of
miento de imgenes digitales, como ya se ha comentado. Hasta la fecha per
American Pathologsts. sugiere que esla es una allemativa viable para la
manecen tres clases generales de implementaciones lelepatolgicas
necesidad de robtica interac1iva. En principio, lodos los casos se pueden
(Winokur, 1998; Delta Mea, 1999; Kayser, 1999; Tsuchihashi, 1999; Ziol,
escanear robticamente y reconstruir en mosaico posteriormente, y despus
1999): almacenamiento y lransmisin (imgenes estticas), a tiempo real
se pueden distribuir a travs de la web ad /ib, obteniendo los especialistas la
(imgenes seleccionadas dinmicamente) e implementaciones hbridas
percepcin completa de la microscopia interactiva y la seleccin de campos
(seleccin de imgenes estticas de alta resolucin mediante tratamiento de
interactivos a travs de peticin.
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CAPITlJLO
Estadstica experimental
Gregory A Tetrault, M.O.
DEFINICIONES
138
ESTADSTICA DESCRIPTIVA
139
Medidas de la tendencia central
145
No paramtrico
ANOVA paramtrica
ESTADSTICA DE LA UTILIDAD EN LA INV ESTIGACIN 145
Distribucin y dispersin de dalos

ESTADSTICA COMPARATIVA
ANLISIS DE LA VARIANZA
140
Teorema de Bayes
Comparacin de tendencias centrales
Tablas de verdad
Comparacin de distribuciones y dispersiones
Anlisis de la caracterstica receptor-operativa
147
BIBLIOGRAFA
Anlisis de los resultados esperados

ESTADSTICA DE CORRELACIN
Y EVALUACIN DE LA TENDENCIA
143
Datos cuantitativos
Datos semicuantitativos y cualitativos
La estadstica se puede definir como la rama de las matemticas emplea

da para organizar, analizar, condensar y explicar conjuntos de datos. De
hecho, las derivaciones, el uso y el perfeccionamiento de la estadstica se ha
convertido en una ciencia en si misma. Todos los investigadores necesitan un
entendimiento bsico de estadstica. Esto es cierto, sobre todo, para los pat
logos clnicos. cuyo producto primario es la informacin. La mayoria de la
informacin de la patologa clinica requiere la estadstica para ser util. Por
ejemplo, qu s1gnilicaria una actividad de 150 U/I de lipasa srica si no
hubiera estadstica para calcular un nivel de referencia de actividad lipasa?
De qu sirve la relacin entre linfocitos CD4/CDB si no conocemos la corre
lacin entre esta relacin y determinadas enfermedades?
La estadstica puede clasificarse basndose en el tipo de anlisis de datos
(p. ej.. descriptiva, comparativa, de correlacin, evaluacin de la tendencia).
La estadstica descriptiva representa un unico conjunto de datos reduciendo
los datos en bruto a unos cuantos valores numricos. La estadstica compa
rativa determina la proximidad de dos grupos de datos que describen cosas
similares. La evaluacin de la tendencia describe la naturaleza y la fuerza de
una tendencia en un conjunto de datos y se usa para predecir efectos no
observados aun. La estadstica de correlacin describe las relaciones entre
diferentes conuntos de datos tales como peso y numero de calzado. El an
lisis de la varianza permite analizar mulliples conjuntos de datos. Los esta
dsticos de la utilidad de las pruebas experimentales evalan la capacidad de
los anlisis para identificar enfermedades o condiciones especificas y com
paran la eficacia de diferentes anlisis.
La estadstica paramtrica usa parmetros matemticos tales como la
media. la varianza y la desviacin tpica. La estadstica paramlrica se aplica
DEFINICIONES
Diagrama de sesgo (para dalos apareados): Grfico con la diferencia entre
las pareas (x e y) de datos (o entre los datos del ee y y el promedio de
los puntos x e y) trazado en el eje y y los puntos de dalos x (o promedios
de los puntos x e y) trazados en el eje x.
Coeficiente de variacin (CV): La desviacin tpica (SO) de un conjunto de

resultados dividida entre la media expresado como un porcentaje (p. ej.,
media
50. SO 3. CV 610).
Grados de libertad (df): Conce;io matemtico para uno o ms conjuntos de
=
datos. Normalmente es N-1, donde N es el numero de elementos en el grupo.

Algunas veces es el numero de grupos comparados (m) - 1. Un modo de
expresarlo es que conociendo la media de todos los valores menos uno. pue
des calcular el ultimo valor: por tanto. df
N - 1.
Eficiencia (precisin del diag nstico): La probabilidad de que el resultado

del anlisis clasifique correctamente los pacientes de una poblacin dada
como portadores o no de una enfermedad de inters.
Distribucin gaussiana (normal): Los datos estn distribuidos simtrica

mente alrededor de un valor medio con la mayora de los resultados prximos
a la media. Esta distribucin aparece cuando existe una dispersin al azar
alrededor de la media (p. ej .. el volumen de liquido dispensado por un pipe
tero automtico) o cuando se estudia una poblacin grande y homognea
(p. ej., la concentracin de sodio en suero). La probabilidad en la distribucin
gauss1ana viene dada por el valor del estadstico z.
Grafica de Levey-Jennmgs (Shewhart): Concentraciones de control de cali

dad en el eje y centradas en el valor de la media de referencia con lineas hori
slo a datos que cumplen unas condiciones especificas. La estadstica no
zontales para mltiplos de la desviacin tipica o para los limites superiores e
paramtnca usa estimadores de datos ms sencillos, tales como el punto
inferiores de aceptacin; en el eje x se trazan el tiempo o los episodios de
medio, moda, percentil y escala ordinal. La estadist1ca no paramtrica puede
mediciones de control de calidad.
aplicarse a todos los grupos de datos, pero suele reservarse para los datos
que no pueden ser analizados con estadist1cos paramtricos.
Regresin lineal: Expresin malemat1ca que determina la linea recta que

mejor representa un conjunto de dalos.
CAPiTULO 7
ESTADISTICA EXPERIMENTAL
Regresin lineal simple (mnimos cuadrados): La linea recta para un
Valor
conjunto de datos x e y determinada minimizando la suma de los cuadra
z:
139
Probabilidad de un resultado. siendo
la desviacin tpica desde
el valor medio en una muestra con distribucin normal.
dos de las diferencias en el eje y entre cada punto y la lnea; los datos del
eje de las x deben carecer prcticamente de error, y los puntos de datos
ESTADSTICA DESCRIPTIVA
deben estar distribuidos con bastante unilormidad a lo largo del recorrido

lineal.
Regresin lnea/ de Oeming: La lnea recta determinada minimizando la
Medidas de la tendencia central
suma ponderada de las diferencias al cuadrado del eje y y del x entre cada
punto y la lnea. Las restricciones de los datos son similares a las de la regre
Existen numerosos estadsticos para describir el valor promedio de un con
sin lineal simple.

Media
junto de datos. Los estadsticos ms comunes son la mediana. la moda. el
<x JI): La suma de todos los resultados dividida entre el nmero de
punto medio y la media. La mediana es el punto medio de un conjunto de
resultados (N).
Estadslico no paramtrico: El que no puede hacer uso de parmetros esta
datos ordenados en escalas ordinales; es el percentil 509 de un conjunto gran

de de datos y el estadstico no paramtrico usado ms comunmente para des
dsticos tales como la media, desviacin tpica o varianza, y en su lugar
cribir el centro de un coniunto de datos. La moda es el dato que se repite con
depende de la clasificacin u ordenacin de datos.
ms frecuencia en un conjunto. Se usa cuando los datos no son con!inuos

(p. ei.. los resultados de una tira reactiva de anlisis de orina que pueden ser
Hiptesis nula (Ha): Es la suposicin por defecto que es analizada con una
trazas, 1 +, 2+ y
tcnica estadstica, normalmente esta hiptesis postula que los grupos son
equivalentes (p. ej., Ha: p1
3+). El punto medio es intermedio entre los valores ms alto
y ms bajo en un conjunto de datos. Tiene poca utilidad y se usa raras veces.
12 o Ha:: V,= V2 =V.
El nico estadstico paramtrico en este grupo es la media. la media arit
Valor extremo: Dato que difiere enormemente de la media (o del valor
mtica (promedio) es la suma de todos los datos dividida entre el nmero de
esperado) y del dato siguiente ms cercano. Es necesario eliminar los valores
datos. Esta media es el estadstico ms comn. Es un estadstico paramtri
extremos de un grupo de datos antes de calcular los parmetros estadisticos.
co verdadero cuando los datos siguen una distribucin gaussiana. La media
Coeficiente de correlacin de Pearson (r'): Valor matemtico que cuantifi
geomtrica se obtiene tomando el logaritmo natural de todos los datos, cal
ca cmo de bien se ajustan los datos a la regresin lineal.
culando la media aritmtica de los datos transformados y retranslormando el
Valor predictivo de una prueba de diagnstico positiva (PV+, o valor pre
resultado de la media logarilmica a las unidades originales (SAS lnstitute
dictivo positivo [PPV]): La probabilidad de que un paciente, en una poblacin
/ne. . 1998a). La media geomtrica describe mejor la tendencia central en
determinada, con un resultado positivo de la prueba tenga la enfermedad de
grupos de datos que muestran ms variabilidad a valores altos. tales como
inters.
el recuento de colonias bacterianas. La media armnica se obtiene median
Valor predictivo de una prueba de diagnstico negativa (PV, o valor pre
te la transformacin reciproca de los datos (se divide 1 entre el valor del
dictivo negativo [NPV]: La probabilidad de que un paciente, en una poblacin
dalo). calculando la media aritmtica de los valores recprocos y retranstor
determinada, con un resultado negativo de la prueba no tenga la enfermedad
mando el resultado a las unidades originales (SAS lnstitute /ne. . 1998a). La
de inters.
media armnica se usa. a menudo, para describir la tendencia central de
Control de calidad (OC): Proceso para asegurar que los resultados analti
tasas o proporciones.
cos son correctos mediante el anlisis de muestras conocidas (controles) que

se parecen a las de los pacientes (vase Cap. 8).
Ejemplo experimenta/:
Medias de referencia de control de calidad
Prueba de clasificacin: Mtodo estadistico que trabaja con una escala de
valores de los datos, en lugar de los datos en si mismos.

Rango de referencia (intervalo): Rango de los resultados esperados de una
prueba de laboratorio para una condicin determinada (normalmente sani
El ejemplo siguiente muestra los resultados de la medida del valor de un

nuevo lote de control de calidad de material. Para determinar con fiabilidad la
dad). Habitualmente et rango consiste en el 95% central de la poblacin de
media de referencia para el control del material se recomiendan veinte o ms
inters.
valores (vase Cap. 8). Los parmetros estadisticos mostrados en la Tabla
Rplicas: Resultados medidos repetidamente (p. ej., duplicados, triplica
7 1 incluyen la media y la mediana. En este caso, ya que los datos tienen dis
dos).
tribucin gaussiana, la media y la mediana son casi idnticas. El valor ms
Sens1b1Jidad: Probabilidad de un resultado positivo (anormal) del test cuan
bajo y quiz los dos valores ms altos pueden representar valores extremos,
do el paciente tiene la enfermedad de inters.
pero la prueba para valores extremos no se muestra.
Nivel de signifcacin (p o C(): La probabilidad de cometer un error de tipo 1
Distribucin y dispersin de datos
en la evaluacin de los datos.

Especificidad: Probabilidad de un resultado negativo (normal) del test cuan
Adems de describir el valor promedio, los estadsticos pueden describir
do el paciente no tiene la enfermedad de inters.
tambin la distribucin y dispersin de los elementos en un grupo de datos.
a): Valor matemtico que describe la dilerencia
Desviacin tipica (SO. s,
la distribucin estadstica no paramtrica ms simple es el rango o recorrido.
tpica respecto a la media. La lrmula es la suma de las dilerencias, respec

to a la media, elevadas al cuadrado dividida entre N (poblaciones) o N-1
(muestras).
El rango es la diferencia entre el valor mximo y el valor mnimo de un con

junto de datos. El rango describe la amplitud de la distribucin sin definir su
ndice de desviacin tfpica (SO/): La diferencia entre el valor de un dato y
la media de su grupo de datos dividida entre la SO del grupo (vase tambin

valor
z).
Potencia estadstica: La probabilidad de que el estudio detecte la diferen
cia entre grupos. Matemticamente es 1-/j (vase error tipo
Tabla 7-1
'
C ntrol de calidad de alb mina : asignacin de la media
objetivo del material
11).
Estadsticas
Prueba t- Stude nt Estadistica que compara medias entre dos grupos mues
trales o entre un grupo muestra! y una poblacin conocida o hipotlica; los

valores de t se encuentran en tablas o se calculan con una frmula. La tabla
o frmula incluye el nivel de significacin (valor
p) y los grados de libertad
(vase ms abao).
Error de tipo 1 (error alfa,
a): Afirmacin de que dos grupos son estadsti
camente diferentes cuando realmente no lo son.

Error de tipo 1 (error be/a.
/3): Afirmacin de que dos grupos no son esta
dsticamente diferentes cuando realmente lo son.
3.75
3.80
3.88
3,89
3.92
3.96
3.97
3.97
3.97
4 00
4 02
4.02
4 04
4 04
4.05
4 05
4.18
4 32
Suma
N
Media
Mediana
79.17
20
3.96
3.975
SECCION
140
PATOLOGIA CLINICA/MEDICINA DE LABORATORIO
patrn o forma {SAS fnstitute fnc. 1998a). La desviacin media es la me

dia de las diferencias en valor absoluto entre los valores de la variable y la
media aritmtica. Este estadstico describe parcialmente el patrn de distri
bucin. Sin embargo. la desviacin media no es un parmetro estadstico. La
desviacin mediana absoluta {MAD) es similar a la desviacin media, con la
excepcin de que se basa en las diferencias entre cada dato y la mediana del
conjunto de datos (SAS fnstitute /ne., 1998a). Los percentiles describen la dis
tribucin de conjuntos de datos con ms de 40 elementos. Normalmente, los
estadisticos percentiles se resumen como la mediana (percentil 50) y los per
centiles 25Q y el 75Q, los 10Q y 90, y los 5 y 95Q (Glantz, 1992a). Muchos inter
valos de referencia de las pruebas de laboratorio. vienen definidos por la
media aritmtica o la mediana y los percentiles 2,5 y 97,5 {el 95% central de
los resultados de la poblacin de referencia) (NCCLS, 1995).
La varianza y la desviacin tpica son los estadsticos paramtricos que
describen la distribucin de los datos. La varianza es la media de la suma de
las diferencias entre cada observacin y la media del conjunto de las mismas
elevadas al cuadrado (SAS lnstitute /ne., 1998a; Glantz, 1992a). La varianza
ser grande si algunos datos difieren mucho de la media. Un problema de la
varianza es que sus unidades son el cuadrado de las unidades originales,
hacindola dificil de interpretar. Este problema se resuelve usando la desvia
Ejemplo experimental: intervalos de referencia

Un estudio de intervalo de referencia completo necesita un gran nmero de
sujetos para tener suficiente potencia para asignar los limites superior e infe
rior de un rango de referencia. El NCCLS recomienda 120 sujetos en cada
grupo (NCCLS, 1995). Brevemente. el ejemplo siguiente incluye los datos
resumidos en un histograma de lrecuencias. Se usan tres tcnicas para deter
minar el intervalo de referencia: media :t 2 SO, media geomtrica :t 2 SO geo
mtrica y el 95% central de los datos. En la Figura 7-1 se observa que los
datos no se ajustan completamente a una distribucin gaussiana. Hay dema
siados resultados agrupados justo por debajo de la media y muy pocos resul
tados en la cola izquierda y por encima de la media. Como consecuencia de
esta distribucin asimtrica. el intervalo de referencia definido como la media
2 SO es demasiado bajo (vase Tabla 7-2). La transformacin logartmica
:t
produce una distribucin casi gaussiana {Fig. 7-2). La media geomtrica es

igual a la mediana (percentil 50). El intervalo de referencia para la media
:t
SO de los datos transformados geomtricamente es ligeramente ms estre

cho que el intervalo definido no paramtricamente (el 950 central de los
datos).
cin tpica. que es la raz cuadrada de la varianza (SAS lnstitute /ne., 1998a;
ESTADSTICA COMPARATIVA
Glantz, 1992a; Book, 1977a). Cuando los datos siguen una distribucin gaus
siana (como la concentracin srica de sodio en personas sanas), la media y
la desviacin tpica describen completamente y con precisin cualquier con
La estadistica comparativa se usa para determinar si una muestra procede
junto de observaciones grande {vase Fig. 5-1 y comentario relacionado)
de una poblacin conocida, si dos grupos son diferentes o si muestras apa
(Book, 1977a). El coeficiente de variacin (CV) es la desviacin tpica de un
readas dan el mismo resultado. La seleccin de la prueba de comparacin
grupo de datos dividida por su media. El CV se expresa normalmente como
correcta depende del tipo de comparacin. del tamao muestra! y de la distri
un porcentaje. En investigacin medica, el CV se usa comnmente para des
bucin muestra!. Las pruebas de comparacin requieren la eleccin de un
cribir la precisin de un ensayo (p. ej., el CV de una prueba de estrgenos es
nivel de significacin (p o
el 15% a una concentracin media de 20 ng/I).
cometer un error de tipo 1, afirmando que dos grupos son diferentes estadis
ex). El nivel de significacin es Ja probabilidad de
La distribucin normal o gaussiana se ha mencionado por encima sin des
ticamente cuando en realidad no es asi (Arkin. 1990). La mayora de las com
cribirla completamente. Una distribucin gaussiana se da cuando los datos
paraciones usan niveles de significacin de 0.05 (5%) o menores. La proba
estn centrados exactamente alrededor de la media con la mayora de los ele
bilidad de cometer un error de lipo 11 -afirmando que dos grupos no son dife
mentos cercanos a la media, dando lugar a un patrn de distribucin en forma
rentes estadsticamente cuando realmente lo son- depende del tamao
de campana (Book, 1977b). Todas las distribuciones gaussianas tienen for
muestra!, del nivel de significacin elegido y del tipo de contraste estad'stico
mas similares. La "campana" ser ms corta o ms ancha segn se incre
(Arkin, 1990). Esta probabilidad est relacionada con la "potencia" de un estu
mente la desviacin tpica. Matemticamente, la distribucin gaussiana tiene
dio. La potencia se refiere a la capacidad para discernir que los grupos difie
lugar cuando el conjunto de datos puede ser descrito por la media y la des
ren en una can1idad determinada. Por ejemplo, un estudio puede informar de
viacin tpica. parmetros de la distribucin gaussiana. Los resultados de
la capacidad para distinguir una diferencia de colesterol de 1O mg/dl entre dos
laboratorio de personas sanas a menudo muestran una distribucin gaussia
grupos con una confianza del 90o.
na. Las medidas repetidas de valores de control de calidad tambin exhiben

distribuciones gaussianas.
La distribucin gaussiana permite una determinacin fcil de la proporcin
de datos que estaran dentro de un rango especifico de valores mediante el
uso de una tabla de valores z o una frmula. Por ejemplo, si un grupo de datos
250
con distribucin normal tiene una media de 100 y una desviacin tpica de 6,
qu proporcin de los resultados estn por debajo de 90? Un valor z para
una distribucin normal se calcula restando al resultado de inters (90) la
200
media y dividiendo entre la desviacin tipica. El valor z se denomina. a veces,

indice de desviacin tipica {SOi). En nuestro ejemplo, el valor
z es
-1,667. La
proporcin de resultados con un valor z menor de -1.667 es 0.0472' o el

La distribucin binomial tiene lugar cuando los datos slo tienen dos posi
bles valores (p. ej., positivo o negativo, si o no, hombre o mujer, enfermo o no
enfermo). La distribucin binomial se puede describir completamente con dos
parmetros:
o.
::
47,2 %.
p, probabilidad del primer resultado, y n, nmero de datos (Book,
1977b). Para poblaciones grandes. la media () y la desviacin tipica (a) de
150
eJJ
...
o
c..
Vi
o
!:;
100
50
un conjunto de datos distribuidos binomialmente pueden ser calculadas a par

tir de
p y n:
np y
a=
{i,p (1- p)
La distribucin Poisson tiene lugar cuando existe una distribucin al azar

de datos discretos (C), como el nmero de plaquetas por O. 1 Ji de sangre
(Book, 1977b). El valor promedio se convierte en el valor lambda (il.) de la dis
tribucin Poisson. Por ejemplo, supongamos que el nmero promedio de

muestras que llegan al laboratorio durante un periodo de diez minutos en el
turno diurno es 3,6. Se puede usar la distribucin de Poisson para estimar la
probabilidad de llegada de ocho o ms muestras en un periodo de diez minu
tos. En este ejemplo, 1 = 3.6, C 2.'8 y
0,012% o 1.2%.
50
100
150
200
250
300
Resultados de lactato dcshidrogcnasa (U 1 1)

Figura 7-1. Histograma de frecuencias para el estudio del intervalo de referencia
de la lactato deshidrogenasa (LO) con ms de 2.000 sujetos. El agrupamiento

tiene un ancho de 8 Ul/I. La curva en negrita es la distribucin gaussiana para los
datos de LO. Los datos muestran una asimetra positiva (cola mas laga a la dere
cha) y ligera leptocurtos1s (datos apretados en el centro de la distribucin).
CAPiTUlO 7
Tabla 7-2
ESTADiSTICA
Asignacin del Intervalo de referencia de la lactato

deshldrogenasa
Lmite inferior
Tcnica estadistica
SD
Mcd:a g eo m lrica
SD geomlrica
95% centrnl
141
de signil1cac1n elegido (p. ej ..
1x =
0.05). el test de Mann-Whitney para pro
medios iguales trabaja con todos los grupos de datos y patrones de distribu
clasificaciones, no en los dalos en bruto.
2 139
t59
163
3'1.8
159
N
MAdiana
Media
SD
Media geomtrica
EXPERIMENTAL
cin. Los valores extremos no alectan a este estadisl1co, ya que se basa en
Resultado
Estadistica
Mcd,a
El lest t tienen !res variaciones: de una muestra. de dos muestras no apa

readas y de dos muestras apareadas (Book. 1977c). Las distribuciones de los
grupos de dalos deben ser casi gaussianas para todos los test
t. El test 1 de
una muestra compara la media de un grupo de datos con la media de una
Lmite superior
93
105
233
242
108
247
poblacin conocida o hipotlica. La frmula para el test t de una muestra apa

rece ms abajo. donde x es la media del grupo de datos, es la media de la
poblacin,
--
s es la desviacin tpica y n es el nmero de datos.

X
I=
(71)
'>f n
Comnmente la estadistica se usa para determinar si los dalos proceden

tes de dos grupos son iguales (o si dos grupos muestrales proceden de la
misma poblacin). Las tcnicas paramtncas y no paramtricas para compa
rar lendencias cenlrales se describen a conlinuacin.
El test de signos de Wilcoxon en grupos de datos apareados se usa para
determinar si las diferencias enlre los grupos son significativas (Glantz,
1992b;
SAS Jnstitute /ne., 1998b). El test de Wilcoxon lrabaj tanto con datos
categricos como numricos, con cualquier patrn de distribucin. Sin embar
(n 1). Para grupos de datos de gran tamao. el valor

t puede ser reemplazado por el valor z de la distribucin gaussiana.
los grados de libertad
El test t de dos muestras no apareadas es el equivalente paramtrico del

test de Mann-Whitney para promedios iguales. El valor 1 se usa para delermi
nar la probabilidad de que dos grupos de datos sean diferentes o provengan
de poblaciones diferentes. La frmula del test
t apareado (aba10) es el esladstico ms apropiado. El
test Wilcoxon examina los signos de las diferencias entre pares clasificados
en orden numrico. El lest es simple, pero fallo de potencia estadstica. Debe
usarse slo cuando otro mlodo estadstico no es apropiado.
El test de Mann-Whitney para promedios iguales puede aplicarse a grupos
de datos no apareados (Glantz. 1992b;
SAS lnstitute tnc.. 1998b: Book,
1977c). Los datos de cada grupo son clasificados y organizados mediante un
t no apareado aparece ms
abajo. (Las variables son las mismas de las del tesl t de una muestra con los
-----. 1 (x,-x1)2 + L(X1 - X,)2 ( 2 + )

n.
Y
subndices 1 y 2 referentes a los dos grupos de datos.)
go, si los grupos de datos numricos presentan distribuciones casi gaussia

nas. entonces el test
La interpretacin del valor t depende del nivel de significacin elegido y de
Comparacin de tendencias centrales
X, -X2
n,
n1
; df = n1
rJi- 2
n,
(7 2 )
Cuando los grupos de datos son grandes puede usarse el valor zen lugar
- -
del valor t. La frmula del valor z aparece a continuacin.
valor. A los datos con valores iguales (empates) se les asigna una escala frac
X 1 -X2
Z= ------
cional (p. ej., si los valores ms altos son iguales se les asigna los rangos 1.5
y 1 .5 en lugar de 1 y 2). La suma de las escalas para el grupo de datos ms
(73)
pequeo (o la suma ms pequea si los grupos de datos son de igual tama

o) es el valor
t (o U) de Mann-Whitney. El valor t puede necesitar correccio
nes si hay demasiados empates en las clasilicaciones. La interpretacin del

valor t depende del nmero de dalos en cada grupo (p. ej
1 O y 12) y del nivel
El test
t apareado se aplica a los grupos de datos con elementos apareados
(lales como la presin sistlica sangunea antes y despus de la administra

cin de un hipertensivo). El test
t apareado es equivalente al test 1 de una
muestra aplicado a las diferencias (o') entre los elementos apareados. El valor
H1srugr:1111;1 de los rc,ultados Jd c,111dio dd 111lt'n;rlo tk
.:onfianz;r lk 1.1> u'a11Jo la 1ransfnrn1alin logarit1111c;1 y la 1m:d1;1
g'-01111rica
hipotlico de la diferencia normalmente es cero. La frmula para el test tapa

reado aparece abajo, donde es la diferencia media, n es el nmero de datos
apareados y sd es la desviacin ti pica de las diferencias. Este estadstico tiene
n -1 grados de libertad.
200
g_ 150
2
eJ,
:;
100
V.
50
I=
d '1n
---
(74)
De nuevo, para grupos de datos de gran tamao. el valor
t puede reempla
zarse por el valor z de la distribucin gaussiana.
Ejemplo experimental: intervalos de referencia por sexo

Este ejemplo muestra un amplio esludio del intervalo de referencia de
cido rico en adultos sanos. La bibliogralia aporta intervalos de referen
o+---=....,."""'ec:J...,...L..L.-J-+.l-ll-LL.L...J..,.-L..L...L.J,...1.-l-.L,L.=::::;=-+
4,2
4,4
4,6
4,8
5
5,2
5,4
5.6
5,8
L.11gari11110 de los resultmlo' de lac.:1:110 1kshidrogna'a lln! llJ!I )j
Figura 72. Histograma de frecuencias de valores de LO transtormados logarilmi
camenle procedentes del mismo estudio de intervalo de referencia. Incluye 25 gru
cia diferentes para hombres y mujeres. La hiptesis nula seria que !anta
hombres como mujeres adultos tienen medias idnticas de cido rico. Los
grupos de datos son nicos, por tanto el rest
t de muestras no apareadas
seria el estadstico paramtrico adecuado. El hislograma trazado (no se

muestra) de los dalos de cido rico de hombres y mujeres mueslra d1slri
buciones prcticamente gaussianas. con ligera asimetra positiva. Adems,
pos. La curva en negrita es la distribucin gaussiana para los datos transforma
las desviaciones tpicas de los resultados de cido rico de hombres y
dos. Los datos muestran nicamente una leplocurtosis muy ligera.
mujeres son prcticamente idnticas (vase Tabla 73), por tanlo se cum-
SECCION
142
r Tabla
7-3
PATOlOGIA CllNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
resultados de los tcnicos fueran 12. 14, 14 y 20, el valor de chi cuadrado
Intervalos de referencia por sexo

Mujeres
Hombres
Estadistica
Numero de suietos
Me d ia
1 107
5.67
Desv1ac1n tip1ca
1.622
5,5
Mediana
1 374
4.62
1.473
4,4
4 38
5.43
0,29
Media geomtrica
As1mctria
Valor del test t no pareado
Valor t. de Mann-Wh1tney
O.OS y df
3 es 7,8.
luego pode
lgicos tienen tasas de lectura distintas.

Cuando los grupos de datos son grandes y la poblacin y la distribucin de
los datos son gaussianas o casi gaussianas, entonces se puede calcular un
valor za partir del estadstico chi cuadrado.
{l <0.0001
p <0,0001
16,3
mos afirmar con una confianza superior al 95% que los cuatro tcnicos c1to
o 57
0.42
0,02
16,8
Curtos1s
seria 9. El valor chi cuadrado con una p
"2YJ- f2 (n - 1)
(7-6)
La prueba F se usa para comparar las varianzas de dos grupos de datos
corregido para empates)
con distribuciones gaussianas o casi gaussianas (Book, 1977f; Glantz, 1992a:

1992c). Es anlogo al test t no apareado para comparar medias. El valor F es
simplemenle la relacin de las dos varianzas. La significacin del valor F se
ple otro criterio para la utilizacin del test t. En este ejemplo las medias de
cido rico son 4,6 mg/dl para mujeres y S,7 mg/dl para hombres. El test t
basa en los grados de libertad de cada grupo de datos (n, - 1 y
n,
- 1 ) y en
el nivel de significacin elegido.
es significativo con una p <0.0001; por consiguiente debemos rechazar la

hiptesis nula y concluir que se necesitan intervalos de referencia y medias
separadas para el cido rico.
Si estuviramos interesados en saber si los grupos de datos cumplen todas
Ejemplo experimental: comparacin

de la precisin de dos mtodos
las condiciones para usar el test t, deberamos evaluar los datos con el test
de Mann-Whitney para promedios iguales. El valor t de Mann-Whitney (corre
gido para empates) es tambin significativo con una p <0,0001.
En este ejemplo queremos saber si dos mtodos de medida de colesterol

tienen la misma precisin. Hicimos un ensayo por quinluplicado de una mues
tra estable de control de calidad de colesterol en cinco das d1!erentes. Cada
mtodo liene 2S datos. Este tipo de experimentos normalmente genera resul
tados con una distribucin gaussiana alrededor de las medias de las mues
Comparacin de distribuciones y dispersiones

A menudo necesitamos saber si los grupos de datos tienen distribuciones
y dispersiones similares. Podemos estar comparando mtodos y querer saber
si un mtodo tiene significativamente menos precisin (mayor dispersin) que
otro. Numerosos estadsticos, tales como el anlisis de la varianza, requieren
distribuciones iguales entre los grupos de datos, por lo que podemos necesi
tar analizar si las distribuciones son iguales estadisticamente.
tras de control de calidad. Los estadislicos descriptivos se muestran en la

Tabla 7-4. Para probar la igualdad de precisin aplicamos la prueba F al mto
do de las varianzas. El valor F es 1,47. Cada grupo de datos tiene 24 grados
de libertad. El valor F asociado con una p
O,OS es 1,98. Como 1,47 es menor
que el valor F O.OS. concluimos que las precisiones no son significativamente

diferentes.
El test de Mann-Whitney para dispersiones iguales es similar al test para

promedios iguales (Book, 1977c). Se usa cuando uno o ambos grupos de
Anlisis de los resultados esperados
datos no muestran una distribucin gaussiana. Si los grupos de datos no tie

nen medianas iguales, los dalos de ambos grupos se clasifican por escala
A menudo necesitamos comprobar si dos sucesos son independientes,
en serie. Si las medianas difieren, entonces el test de Mann-Whitney se
esto es que la probabilidad de que se produzca el suceso A slo es igual a
aplica a los grupos de datos transformados compuestos por las diferencias
la probabilidad de que se produzca el suceso A habiendo ocurrido el suce
entre cada dato y el valor de la mediana de cada grupo. La clas1!icacin es
so B. La razn de la necesidad de esta informacin es que muchos anli
complicada. Para la mitad ms alta de los datos, el orden se asigna desde
sis estadsticos de grupos de datos (como el anlisis de la varianza) asu
el ms alto al ms bajo usando slo nmeros impares (p. ej., el valor ms
men independencia de los resultados. Por ejemplo. si necesitamos valorar
3).
Para la mitad ms
las capacidades de pruebas de laboratorio para detectar la hepatitis viral,
baja de los datos, el orden se asigna desde el ms bajo al ms alto usando
necesitamos saber si las pruebas son independientes. Las actividades
alto se clasifica como 1, el siguiente ms alto como
slo nmeros pares (p. ej., el valor ms bajo se clasi!ica como 2, el siguien
plasmticas de la aspartato aminotranslerasa y la alanino aminotransfera
te ms bajo como 4). Las escalas se corrigen para los empates. El valor t
sa no deberan ser pruebas independientes, ya que ambas enzimas son
de Mann-Whitney de nuevo es la suma de las escalas del grupo de datos
liberadas simultneamente por hepatoc1tos daados. Pueden usarse tablas
con menos elemenlos (aplicando una correccin si hay muchos empates).
de contingencia para determinar si dos sucesos son independientes (Book,
La interpretacin del valor tes el mismo que en el test de Mann-Whitney
1977d). Se prepara una tabla con un listado de frecuencias observadas
para promedios iguales.
y esperadas para cada grupo de datos. Las frecuencias esperadas son
La prueba chi cuadrado (x2) es similar al test t de una muestra (Book.
las frecuencias observadas cuando se combinan los dos grupos de datos
1977d). Se usa para comparar la distribucin de un grupo de dalos con la dis
(frecuencia promedio). Cuando se realiza este anlisis con datos con
tribucin de una poblacin determinada o hipoltica. Por ejemplo, un director
tinuos, los datos se agrupan en rangos (p. ej., de 1 a 10, de 11 a 20. de
de laboratorio puede conjeturar que cada uno de cuatro tcnicos citolgicos
21 a
lee el mismo nmero de exlensiones cervicales de Papanicolaou por hora.
tro o mayor para ambos grupos de datos. El estadstico chi cuadrado se
El promedio global para todos los tcnicos citolgicos es 1S frotis por hora. El
usa para analizar los datos. Los grados de libertad son el nmero de gru
estadstico chi cuadrado es la suma de las diferencias al cuadrado enlre los
pos - 1.
30) de forma
que cada grupo tiene una frecuencia observada de cua
resultados observados y los esperados dividida entre el nmero de resultados

esperados. La ecuacin se da a continuacin donde o es el resultado obser
vado, e es el resultado esperado, n es el nmero de resultados comparados
y k es un contador integrado.
x2=
x= 1
(7-S)
(m
- 1) y del nivel de significacin elegido.
abia 7-4
Comparacin de ta precisin de mtodos de medida

de ''"'"'
Estadistica
Media
La significacin del valor de chi cuadrado depende de los grados de liber

tad
1'-r
En nuestro ejemplo, si los
Desviacin tipica
Varianza
Mtodo A
Mtodo B
25
25
224
4,7
227
5.7
22.1
32.5
CAPITULO 7
Tabla 7-5
ESTADiSTICA EXPERIMENTAL
143
ni
Ns,., ---2! (n-2)!
Verificacin de la distribucin gaussiana de los datos
Rango de datos
(o- e)2
Esperados
Observados
11
8
13
15
18
16
5
7
3.273
0.125
21
19
13
16
17
4.923
1.067
1 3H9
<75
75-89,9
90-104.9
IOb-119.9
120-134.9
135-149.9
150-164.9
16!:>-179.9
180-199,9
<-200
(El smbolo mayor o menor se usa porque algunos pares de datos pueden ser
8
4
7
0.000
0.643
o 400
1 286
0 800
117
117
13.906
1'1
10
7
1 Totales
(7-7)
idnticos, y no se puede calcular la pendiente entre ellos.) Los
N, valores de
pendientes son clasificados y ordenados. Se hace una correccin (cambio)

para el nmero de pendientes menor de - 1 (el cual debera ser casi cero, ya
que los dos mtodos deberan tener una correlacin positiva). La mediana
corregida, de las pendientes de los pares de puntos, es la estima de la mejor
pendiente de la linea de regresin
(b). Se escoge un nivel de significacin y
se determinan unos limites de confianza para b (b, y b0) basados en los resul
tados S1, dando una cantidad calculada por encima y por debajo de la media
na corregida. El intercepto
(a) es la mediana de lodos los valores y - bx.. y los
intervalos de confianza para a (a, y a. ) se calculan usando b, y b0 en fugar

de b. La fuerza de la regresin lineal se basa en una clasilicacin de las dis
tancias del eje y entre cada punto y la mejor lnea. Los residuos del eje y orde
Otro tipo de resultado esperado es que el grupo de datos se ajuste a un

patrn de distribucin especifico, como una distribucin gaussiana. La prue
ba chi cuadrado de bondad de ajuste puede usarse para evaluar el patrn de
distribucin (Book, 1977d). De nuevo. se realizan tablas con rangos de gru
pos, elegidos del mismo modo descrito anteriormente. Las frecuencias espe
radas se basan en el patrn de distribucin asumido. Para una distribucin
gaussiana, las frecuencias esperadas se determinan calculando el valor z
para los limites superior o inferior de cada grupo (p. ej., los resultados enlre
60 y 100 cuando la media del grupo de datos es 200 y su desviacin tpica es
40). De nuevo, los grados de libertad para el estadistico chi cuadrado son el
nmero de grupos - 1.
nados y clasificados se evalan por la tcnica de las sumas acumulativas

(CUSUM) (vase Cap.
8).
La regresin Pass1ng-Bablok puede hacerse manualmente en grupos de

datos pequeos. Sin embargo, su uso con grupos grandes es poco viable sin
soporte informtico. Actualmente numerosas aplicaciones estadsticas inclu
yen la regresin Passing-Bablok.
La prueba de Spearman de correlacin de rangos es otro mtodo no para
rntrico para evaluar la correlacin entre grupos de datos (Book, 1977c). A
diferencia de Passing-Bablok. la prueba de Spearman no puede determinar la
linealidad, slo puede afirmar si un incremento en x se correlaciona con un
incremento en y (relacin montona). La ventaja de la prueba de Spearman
de correlacin de rango es que se puede aplicar a datos no continuos, como
los resultados de una tira reactiva (p. ej., negativo, 1+,
Ejemplo experimental: verificacin de la normalidad

del rango de referencia de los datos
rangos se lleva a cabo clasificando los valores x e y secuencialmente desde
Muchos estadsticos paramtricos requieren que los datos sigan una distri
bucin gaussiana. La normalidad se puede verificar con la prueba chi cua
drado de bondad de ajuste. En este ejemplo medirnos un analito en 117 suje
1 a n con correcciones para empates. Las diferencias entre las clasificaciones
x e y se elevan al cuadrado. El coeficiente de Spearman de correlacin de

rangos (r.) se calcula de la siguiente manera:
tos sanos. El valor medio es 131 y la desviacin tpica es 40. Esta informa
cin y los valores
2+, 3+) o relaciones
serolgicas (p. ej., 1 :8, 1: 16, 1 :32). La prueba de Spearman de correlacin de
r.=1s
para la distribucin gaussiana se usan para calcular el
6 d2
---N(n2-1)
(7 8)
nmero esperado de resultados en cada rango en la Tabla 7-5. En este ejem

plo usarnos diez grupos. Para cada grupo las dilerencias al cuadrado entre los
resultados observados y esperados se divide entre el resultado esperado. La
suma de los diez valores (13,9) se compara con la tabla chi cuadrado con
nueve grados de libertad. El valor critico de X2 con una p= 0,05 y di
Si hay ms de 11 pares de datos, la significacin de r, se puede calcular

mediante una prueba z como se indica a continuacin:
9 es
;fn -1
z=r
16,9; por tanto. concluirnos que la distribucin de los resultados no es signifi
(7-9)
cativamente diferente de una distribucin gaussiana.

Deberiarnos tener una confianza del 95% de que el conjunto de datos y
tiene una relacin montona con el conjunto de datos x cuando z es menor
ESTADSTICA DE CORRELACIN V EVALUACIN

DE LA TENDENCIA
Los estadist1cos que evalan correlaciones y tendencias se pueden aplicar
a conjuntos de datos cualitativos y cuantitativos. Ambos estadsticos, para
rntricos y no paramtricos, estn disponibles para ambos tipos de datos.
de -1,65. Para muchos conjuntos de datos pequeos, la significacin de r. se

de1ermina usando una tabla.
La regresin lineal de mnimos cuadrados (regresin lineal simple) s una
tcnica paramtnca que evala si un conjunto de datos nico se ajusta a un
modelo lineal o si conjuntos de datos apareados siguen una correlacin direc
ta (lineal) (Book. 1977g; Glantz, 1990a). La regresin lineal de mnimos cua
drados se usa ms que cualquier otra. En muchas ocasiones se usa inco
rrectamente, ya que sus limitaciones no son entendidas ampliamente (Glantz,
Datos cuantitativos
1990a; Combleet. 1979: Davis, 1978; Brown. 1989). La regresin lineal de

mnimos cuadrados determina la pendiente y el intercepto de la linea recta
La regresin de Passing-Bablok es una tcnica no paramtrica que valora

la linealidad (Passing, 1983). La tcnica lue diseada especficamente para
que "mejor" se ajusta a los datos. Hace esto evaluando todas las diferencias
del eje y entre los datos y la terica lnea (residuos). La mejor linea es aque
comparar mtodos en los laboratorios clnicos. Cualquier grupo de datos

puede asignarse al eje x, y la tcnica evala la relacin lineal entre los pares
lla con la menor suma para los cuadrados de las diferencias del ee y (por
de resultados x e y. La regresin Passing-Bablok slo liene un requerimiento:
y el intercepto de la recta. el coeficiente de correlacin de Pearson (1) para la
las varianzas de
fuerza de la relacin lineal (desde -1 hasta +1) y el error tipico de la regresin
e y pueden cambiar a lo largo del rango de los resultados,
pero deben mantener cierta proporcin. La tcnica de fa regresin Passing
(S) entre todos los posibles pares

de datos. El nmero de posibles apareamientos (N,) depende del nmero de
datos (n) de ta siguiente manera:
Bablok trabaja calculando las pendientes
tanto, minimos cuadrados). Los estadsticos calculados incluyen la pendiente
(S.,). que se usa para calcular los intervalos de confianza de la pendiente y

del intercepto. La regresin lineal de mnimos cuadrados tiene mucha poten
cia y utilidad, proporcionadas al entender sus limitaciones. La regresin line
al de mnimos cuadrados asume que los datos del eje x no tienen error. Esto
144
SECCIN
PATOlOGIA CLNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
lunciona bien cuando el eje x representa intervalos de tiempo (p. ej., dias.
diferencias entre los datos. Sin embargo, este anlisis es errneo. Una ins
meses) en anlisis de tendencias, pero no cuando representa datos que son
peccin visual del grfico muestra que una lnea recta se ajusta perfecta
medidas. Una segunda limitacin es que 155
mente desde la dilucin 1 a la 4. La medida de la concentracin de la dilu
Los datos deben estar distribuidos uniformemente a lo largo de todo el
cin 5 queda por debajo de la linea que se extiende desde la dilucin 1 a la
recorrido. Los estudios de comparacin de mtodos. a menudo, no tienen en
4. La interpretacin de este patrn seria que la linealidad de la progestero
cuenta estas limitaciones cuando la densidad de puntos en et rango de refe
na se extiende slo hasta alrededor de 31 ng1ml, no hasta et valor espera
rencia del ensayo excede enormemente la densidad de puntos en los extre
do de 40 ngtml. Esto se puede probar estadsticamente evaluando los resi
mos del rango. Esto se puede corregir obteniendo resultados de comparacin
duos (las dilerencias entre los datos reales del eje y y los datos del eje y
ms altos y bajos y usando una tcnica de seleccin al azar para retener slo
predichos por la ecuacin de regresin).
un subconjunto de datos en la regin con mayor densidad. Una tercera limi

tacin de esta tcnica es que los residuos deben ser al azar (no depender de
la magnitud de los datos x o y) y deben tener una distribucin gaussiana alre
Datos semicuantitativos y cualitativos
dedor de una media de cero. Esta limitacin se incumple cuando los residuos
La prueba de Spearman de correlacin de rangos es una tcnica no
incrementan con valores altos de x e y (en este caso se debe usar una tcni
paramtrica que se puede aplicar a conjuntos de datos cuantitativos o semi
ca de regresin ponderada). Por ltimo, la regresin lineal de minimos cua
cuantitativos (SAS lnstitute /ne. . 1998b; Book, 1 977c. Glantz. 1 992d). Para
drados (y todas las dems) funciona pobremente si el rango de datos es
los datos cuantitativos, para los que fallan los criterios para los anlisis
estrecho y est relativamente lejos de cero. Un buen ejemplo de este patrn
paramtricos, Passing-Bablok tiene ms potencia y proporciona ms infor
de datos tiene lugar cuando se comparan mtodos de medida de sodio en
macin. Sin embargo, Passing-Bablok est diseado para comparar grupos
sangre o plasma. El rango de resultados normalmente va desde 1 05 nmol/J
de datos que rellejan la misma caracterstica (p. ej., concentraciones de glu
hasta 1 75 nmol/I, con la mayoria de los datos agrupados alrededor de
cosa en plasma). La prueba de Spearman de correlacin de rangos puede
1 40 nmol.n. Este tipo de datos se evala mejor con un test t emparejado (o un
aplicarse a cualquier tipo de correlacin con datos cuantitativos, semicuan
test MannWhitney para promedios iguales) y un diagrama de sesgo.
titativos o categricos (p. ej .. lecturas de tiras reactivas de sangre en orina
La regresin (lineal) de Deming trata de salvar dos de las limitaciones de la
[negativo, 1+. 2+, 3+] frente a rango de recuento de glbulos rojos en orina
regresin lineal de mnimos cuadrados. La regresin de Deming permite que
por microscopia [O a 2/hpf, 2 a 5/hpf, 5 a 10/hpl, etc.]). o datos combinados
los datos del eje x no sean precisos. La regresin de Deming determina la
(p. ej., lecturas de tiras reactivas de protenas en orina frente a medidas de
mejor lnea recta minimizando la suma de ambas distancias x e y, elevadas ar
concentraciones proteicas en orina). Reduciendo los datos en bruto a clas1
cuadrado, entre todos los datos y la linea (Cornbleet. t 979). La regresin

lineal de Dem1ng tambin usa un factor de ponderacin
(i,)
basado en las
l1caciones, la prueba de Spearman pierde la capacidad para evaluar la line

alidad. En cambio, slo puede evaluar la existencia de una relacin de
varianzas relativas de los datos x e y. (Se da ms peso a los grupos de datos
monotona" o una tendencia consistente (y incrementa cuando incrementa
con mejor precisin.) Sin embargo. permanecen algunas limitaciones: los
x o y disminuye cuando x incrementa). La prueba de Spearman convierte
datos deben estar distribuidos uniformemente, Ja varianza debe ser casi cons
todos los resultados a escalas ordinales y luego calcula ta correlacin de
tante a travs del recorrido de los datos y los datos no deben estar agrupa
los pares de datos ordenados (usando las diferencias en orden elevadas al
dos dentro de un rango estrecho alejado de cero. Cuando es aplicable, la
cuadrado). Cuando el nmero de datos es superior a diez, se puede usar el
regresin de Dem1ng es la tcnica prelerida para comparar mtodos de labo
valor
ratorio.
lacin de rangos.
z para
evaluar la significacin de
r,,
coeficiente de Spearman de corre
Las regresiones lineales de Deming y de mnimos cuadrados pueden apli
La regresin logstica es una tcnica paramtrica para grupos de datos con
carse a grupos de datos con varianzas no unilormes usando tcnicas de pon
una variable dependiente cualitativa y una variable independiente cuantitativa
deracin o transformacin de datos. Una tcnica comn pondera cada dato
o semicuantitativa (Glantz. 1990b: Vollmer, 1 996). La variable cualitativa
mediante la inversa de su varianza (Glantz, 1990b). Esto funciona bien cuan
puede tener dos opciones (si o no. enlermo o sano). La variable cualitativa se
do las varianzas para cada dato son determinadas promediando las rplicas
convierte a nmeros (normalmente O 1 ), y las probabilidades de un resulta
medidas. Por otra parte, la varianza para cada punto se estima basndose en
do 1 se calculan a lo largo de todo el rango de datos independientes. La !un
estudios de precisin en mltiples puntos a lo largo del recorrido de los datos.

Las tcnicas de transformacin pueden usarse tambin para corregir distribu
ciones desiguales de varianzas. Las transformaciones logartmicas, recpro
cas y de races cuadradas pueden estabilizar varianzas y permitir el uso de la
regresin lineal de Deming y de mnimos cuadrados cuando los grupos
de datos presentan grandes diterencias en varianza a lo largo del recorrido de

--
los datos.
..,.
,
Ejemplo experimental: valoracin de la

linealidad del mtodo
,
'
Los laboratorios requieren conlirmar el rango lineal de los mtodos cuan

titativos. El laboratorio puede, por tanto, establecer la concentracin ms
baja informativa y la concentracin ms alta de un analito que puede detec
tarse sin diluir una muestra de paciente. La linealidad del mtodo se evala
midiendo al menos cuatro muestras de concentracin conocida a lo largo
del rango en uso. El College of American Pathologists (CAP) y otros prove
edores (Floering. 1 992) tienen muestras patrn comerciales. Las muestras
lineales se analizan por rplicas (se recomienda por cuadruplicado) para
minimizar el error. Se representa la media resultante de cada muestra fren
te a la concentracin conocida (o !actor de dilucin, si las muestras lineales
se preparan mezclando distintas proporciones de muestras altas y bajas).
La Figura 7-3 muestra fa linealidad resultante para un mtodo de progesle
rona. La pendiente y el intercepto se muestran cercanos a la recta de regre
sin de mnimos cuadrados. El coeficiente de correlacin
(r2)
es 0.990, lo
que significa que la regresin de mnimos cuadrados explica el 99% de las
Dilucin n.
Figura 7-3. Grfico de regresin lineal simple para la evaluacin de la linealidad
del mtodo. La recta de regresin calculada aparece en continuo. La meor com
binacin de recta y curva aparece punteada
CAPiTULO 7
ESTADiSTICA EXPERIMENTAL
c1n logistica (Ecuacin 7-1O) relaciona la variable dependiente cualitativa con

la variable independienle cuantitativa:
. Tabla 7-6
145
Matriz de conclusiones de ta
Efecto de la
Efecto del
1
p (1)- --- 1 + e 1 11o. ,,, ,,
(7-10)
tratamiento?
Donde P (es la probabilidad de un resultado dependiente 1 para un valor
Efecto de ta interaccin
clasificacin
tratamiento
del sujeto?
clasificacin?
No
Si
Si
Si
Si
dado de la variable independiente (. y 60 y b, son los coelicientes de la regre
ANOVA de dos das
No
No
No
S1
S1
No
No
S1
No
SI
sin logstica.
Los coeficientes de la ecuacin de regresin logistica se calculan usando
la estimacin de mxima verosimilitud. La mxima verosimilitud estimada
para los parmetros f3 es aquella que proporciona la probabilidad ms alta de
observacin de los datos reales. El clculo de la estima de la mxima verosi
donde n
numero total de datos. i es el nmero de grupo. y Res la suma de
rdenes.
militud depende de un mtodo iterativo con un proceso para generar la pri
H (la hiptesis nula que supone que todos los grupos son iguales) se recha
mera estima razonable. El mtodo iterativo converge en los parmetros f3 y
za basndose en el estadstico ch1 cuadrado con un nivel
tambin genera errores tpicos aproximados para los coehcientes de regre
Donde mes el nmero de grupos.
sin logslica. Se usan para probar si el modelo de regresin logistica es apro
H>
piado y la significacin de la correlacin.
La prueba de Friedman es una
(ANOVA) permite determinar si tres o ms grupos
distribuciones similares (varianzas) (Book. 1977h; Glantz, 1990c; SAS

lnstitute /ne. , 1998c). La hiptesis nula puede formularse como ,= 2 = 3 ...
= ,,. No se puede comparar simplemente todas las posibles combinaciones
de dos grupos. porque las probabilidades de aceptacin de la hiptesis nula
(medias iguales) para todos los pares comparados tendria que ser multiplica
da para obtener la probabilidad global de medias iguales; por ejemplo, tenien
do tres grupos con un 95% de nivel de significacin, la probabilidad de , = i
=
2)(2 = 3)(, = 3) o (0,95)(0,95)(0,95)
0,857. Por tanto. se necesita un mtodo de comparacin de mltiples grupos
que no aumente los errores de tipo 1 y tipo 11 de los test de dos grupos. Los
experimentos que requieren las tcnicas de ANOVA se dividen en los de una

va (!actor nico), dos vas (dos factores) y medidas repetidas (con uno o dos
factores). La
X (m-1)
(7-12)
ANOVA de dos vas de medidas repelidas
sujetos experimentan tres o ms tipos de tratamientos con respuestas medi
provienen de poblaciones similares (medianas o medias iguales) o si lienen
= 3 es la probabilidad de (,
si:
no paramtnca. Un uso comn de esta tcnica tendra lugar cuando mltiples
ANLISIS DE LA VARIANZA
El anlisis de la varianza
ANOVA de una va se usa cuando todos los sujetos se dividen o
categorizan por un nico factor. tal como peso o concentracin de colesterol
bles. El anlisis es similar al estadstico de Kruskal-Wallis y usa la prueba chi

cuadrado.
ANOVA paramtrica
La ANOVA de una va se basa en el estadstico F (vase ms abajo) (Book.
1977h; Glantz, 1990c; SAS lnstitute /ne., 1998c). El numerador es la varianza
calculada juntando todos los resultados (que es equivalente a decir que lodos
los tratamientos tienen electos idnticos). El denominador de la prueba F es
la media de las varianzas dentro de cada grupo de tratamiento. Un valor gran
de F indica que la varianza global excede enormemente a la de los grupos
individuales; por consiguiente. al menos uno de los grupos de tratamiento
difiere signilicat1vamente de los dems. La
ANOVA de una
va tiene las mis
mas restricciones que el test t de Student que compara dos grupos: la varia
ble dependiente tiene que ser continua (no categrica o semicuantitativa). las
poblaciones subyacentes de cada grupo deben tener una distribucin casi
gaussiana y las varianzas de cada grupo deben ser prclicamente iguales.
La
ANOVA de dos vas tambin se basa
en el estadistico F (Book, 1977h;
en suero. La
ANOVA de dos vas se usa cuando todos los sujetos se catego

rizan por dos factores tales como peso y sexo. La ANOVA de medidas repeti
Glanlz. 1990c; SAS Jnstitute /ne., 1998c). Se calculan tres estadisticos F para
das se aplica cuando cada sujeto recibe cada tratamiento posible.
los grupos de tratamiento (como en la ANOVA de una va). 2) diferencias entre
La
ANOVA de una
va compara la varianza atribuida al lralamiento con la
varianza intrapoblacional y responde a la siguiente cuestin: "Una propor

cin significativa de la varianza total de los resultados es debida a efectos
dilerentes del tratamiento?. La ANOVA de dos vas responde a la misma cues
lin que la
evaluar: 1) la proporcin de la varianza total que es debida a diferencias entre
las clasificaciones de los sujetos y 3) interacciones entre las clasilicaciones de

los sujelos y los grupos de lralamiento. Las posibles conclusiones de la
ANOVA de dos
vas se muestran en la Tabla 76.
ANOVA de una va, as como a otras dos: "Una proporcin signi
ficativa de la varianza total es debida a respueslas diferenles de los dos gru

pos?" y "dependen los efectos del tratamiento del grupo que se est tratan
do?". La
ANOVA de medidas repelidas considera tambin qu porcentaje de
ESTADSTICA DE LA UTILIDAD EN LA INVESTIGACIN
la varianza se debe a diferencias entre sujetos.
Teorema de Bayes
No paramtrico
La ANOVA no paramtrica de una va de Kruskal-Wallis, como olras tcni
cas no paramtricas, depende de escalas de datos en Jugar de los dalos en
bruto (SAS lnst1tute /ne.. 1998b: Book. 1977c). Esta tcnica trabaja con lres o
ms grupos de datos con factor nico y medidas no repetidas. Las reglas de
El teorema de Bayes describe matemticamente la relacin entre dos suce

se produzca el suceso
8 cuando
rechazo de la prueba de Kruskal-Wallis se basan en la distribucin chicua
p (8\A) =
al menos cinco datos. Los resultados de lodos los grupos se ordenan con
correcciones para valores iguales, y se calculan las sumas de las escalas de
(H) se calcula de la siguiente forma:
R2
12
H= --- I, - -3(n+
n (n + 1)
n,
1)
donde B (complemenlo
B.
(711)
se ha producido el suceso
Einstein. 1997; Mayewski, 1986).
drado. Esto supone una nica restriccin en los datos: cada grupo debe tener
cada grupo. El estadstico Kruskal-Wallis
(p) de que
A (Galen, 1975;
sos. Especilicamente, el leorema de Bayes calcula la probabilidad
p(A\8) Pf.8)
------
p(AIB)p(8) + p(Al8.)p(B<)
(7-13)
8) es el conjunlo de resullados en A que no estn en
Si slo son posibles dos resultados entonces p(EJ:) = 1 - p(B).
Por ejemplo, el suceso A puede ser un resultado positivo de una prueba de
una enlermedad y el suceso B puede ser tener la enfermedad. La probabili
SECCIN
146
Tabla 7-7
Sensibilidad, especificidad y valores predictivos
Tabla de verdad de la prueba experimental

Prueba positiva
Prueba negativa
Enfermed a d
Totales
La sensibilidad, especificidad y el valor predictivo del diagnstico de una

prueba positiva se describen en el Capitulo 5. En la notacin bayesiana. si el
Verda deros
pos 11 vo s
No en l ermedad Falsos
positivos
Falsos
negalivos
Verdaderos
negativos
Fnfcrrnos
suceso A es tener un resultado positivo de la prueba y el suceso B es tener la
No entermos
Tot ale s
Ne:alivos
S uiet os t ofa les
dose 8 [p(NB)J. La especificidad es la probabilidad de una prueba negativa
Positivos
enfermedad de inters. entonces la sensibilidad es la probabilidad de A dn

(complemento A) dndose no enfermedad (complemento B) [p(AiB )). El
valor predictivo de una prueba positiva es la probabilidad de diagnosticar
Tabla 78
enfermedad dndose una prueba positiva (vase Ecuacin 7-14E). El valor
Ejemplo de tabla de verdad

Prueba positiva
Enfermedad
No enfermedad
10 (TP)
30 (FP)
Totales
40 (P)
Prueba negativa
Totales
o (f'N)
10 (D)
990 (ND)
9GO(TN)
predictivo de una prueba negativa es la probabilidad de diagnosticar no enfer

medad dndose una prueba negativa: [p(MB)
FNIN).
Eficiencia
1 000 (TS)
960 (N)
La eficiencia del diagnstico se retiere a la proporcin de clasificaciones

correctas de enfermedad realizadas por el test. Es la probabilidad de diag
dad de tener la enfermedad es 1%[p(B)0,01, p(Bcl= 0,99): la prueba es posi
tiva en el 98% de los sujetos que tienen la enlermedad (positivos verdaderos)
[p(A 1 B)= 0,98); la prueba es positiva en el 3% de los sujelos que no tienen
la enfermedad (lalsos positivos) [p(A
nosticar enfermedad cuando la prueba es positiva o no enfermedad cuando

la prueba es negativa [(TP + TN)frS) (Galen, 1975). En la notacin bayesia
na la eficiencia es p(NB) p(p(A</B'). La eficiencia es titil especialmente para
compara las utilidades clinicas de diferentes pruebas para la misma enferme
8,) = 0,3). Poniendo eslos resultados
dad. La eficiencia tambin se usa para determinar el mejor valor de corte para
en la Ecuacin 73 sale una probabilidad de 24,8% de tener la enlermedad
la clasificacin de pacientes enfermos o no enfermos por una prueba. Para
cuando el resultado de la prueba es positivo.
muchas pruebas el mejor valor de corte es el que produce la eficiencia ms

alta.
Tablas de verdad
Las tablas de verdad se usan para calcular las probabilidades en la ecua
Anlisis de la caracterstica receptor-operativa
cin del teorema de Bayes (Galen, 1975; Einstein, 1997; Mayewski, 1986). En
el laboratorio una tabla de verdad (tabla 2
Como se ha mencionado anteriormente y en el Capitulo 5, los diferentes
2) se usa comtinmente para eva
valores limites de una prueba producirn sensibilidades. especificida
luar la capacidad de una prueba experimental para clasificar a los pacientes
des, valores predictivos y eficiencias diferentes. El anlisis de la caracterisli
correctamente. La prueba experimental debera desarrollarse sobre sujetos
ca receptor-operativa se hace mediante las curvas ROC, y muestra los efec
en una poblacin determinada de enfermedad conocida (p. ej., pacientes que
tos en la sensibilidad y especificidad de diferentes limites (Griner, 1986;
acuden a urgencias con dolor de pecho). Los datos se introducen en la tabla
Zweig. 1998). La F igura 7-4 muestra la curva ROC para una prueba. Cada
de verdad mostrada en la Tabla 7-7:
punto de la curva representa un valor de corte diferente para la enfermedad
Normalmente, los resultados de las tablas de verdad de una prueba

diagnstico pueden abreviarse de la siguiente manera: TP
daderos (true positives), TN =negativos verdaderos
positivos ver
(true negatives), FP
falsos posivos,(false positives) F N =falsos negativos (false negatives), O=
de inters. Las mejores pruebas tienen curvas que se mueven hacia arriba y
a la izquierda. Una prueba perfecta tendria un valor ae corte que producira
un 100% de sensibilidad y especificidad. La distancia entre cualquier punto de
la curva y la esquina superior izquierda (100% de sensibilidad y especificidad)
sujetos con la enfermedad (disease), NO= sujetos sin la enfermedad y TS
es inversamente proporcional a la eficiencia de la prueba de diagnstico en el
= numero total de sujetos. Usando el ejemplo anterior del teorema de
nivel de corte elegido. El area bajo ta curva estima la eficiencia de una prue
Bayes con 1.000 sujetos, tendramos la labia de verosimilitud mostrada en
ba a travs de un rango de valores limite. Una prueba al azar (p. ej., lanzar
la Tabla 7-8:
El teorema de Bayes puede reescribirse usando las abreviaturas de la labia
de verosimilitud:
1,0
TP
p(AIB)= -O
p(B)=
p(Bc)=
(7 148)
TS
FP
(7-14C)
NO
(7140)
TS
-o
:'9
TS
TP
FP
--+-TS
TS
0,6
0,5
0,4
(/)
OJ
a:;
0,2
TP
-=
TP
0,1
TP+ FP
o.o
---
(7-14E)
La Ecuacin 7-14E da el valor predicitivo de una prueba positiva (vase

Cap. 5).
0,7
j3
NO
( )( )
( : ) ( ) ( ) ( )
0,9
0,8
--
p(Al8c)=
B\A)
(714A)
o.o
0.1
0.2
0.3
0,4
l
0,5
0,6
0.7
O Ji
0,9 1.0
E:-.pcci ficiJaJ
Figura 7-4. La grfica de la caracterstica receptor-operativa (ROC) muestra los

electos del cambio de los valores limites en la diferenciacin entre enlermedad de
no entermedad.
CAPTULO 7
ESTADISTICA EXPERIMENTAL
147
una moneda) tendra un rea bajo la curva de 0,5. Una prueba perfecta 1en
dra un rea bajo la curva de 1,0. Pruebas con reas bajo la curva menores
0.9
de 0,7 normalmente no son tiles para diagnosticar la enlermedad de inters.
Las curvas ROC son muy tiles para comparar las utilidades clnicas de
0.8
mltiples pruebas. Si la curva ROC para una prueba est siempre por encima
0.7
y a la izquierda de las dems, entonces es superior en cualquier valor de
corte. Si la curvas se cortan (vase Fig. 7-5). entonces una prueba es supe
/Test B
f
0.6
rior a sensibilidades altas. la otra es superior a especificidades altas. La mejor
/
;
:.o
z O.
c:/l 0.3
prueba dependeria de la necesidad clnica. Las pruebas exploratorias nece
sitan una sensibilidad muy alta. En el ejemplo (Fig. 7-5). la prueba B seria la
mejor prueba exploratoria.
A una
sensibilidad del 97%. fa prueba B tiene un
porcentaje de falsos positivos ms bajo que la prueba A
(280.0
frente a 40%).
Las pruebas de conlirmacin (diagnstico de1inil1vo) necesitan una especifici
0.2
dad afta. La prueba A seria fa mejor prueba de conlirmacin.
0.1
de falsos negativos del
o.o +-------i
0,2 0.3 0,4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0
o.o 0.1
1
2%,
A un porcentaje
la prueba A tiene una sensibilidad ms alta que la
prueba B (59% trente a 47%).
Especificidad
F igura 75. Grfica de la caracterstica receptor -operati va (ROC) de dos pruebas.

Consltese texto para la interpretacin.
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CAPTULO
Garanta de calidad del laboratorio clnico
Gregory A. Tetrault, M.D.
GARANTA DE CALIDAD
148
Materiales de control de calidad
Propsito y filosofa de la garanta de calidad
Tcnicas de CC para resultados cuantitativos
Componentes de un programa de GC
Protocolos de CC para las pruebas cualitativas y

semicuantitativas
Objetivos de la garanta de calidad

Pruebas de competencia externa
Tcnicas de CC que utilizan los datos de los pacientes
Valoracin de la eficacia de la GC
Gestin de los acontecimientos fuera de control
CONTROL DE CALIDAD
151
Valoracin de la eficacia del CC
Propsito y filosofa del CC
RESUMEN
156
Establecimiento de los objetivos del CC
BIBLIOGRAFA
156
GARANTA DE CALIDAD
bles tanto para el paciente como para la comunidad (p. ej., tos estudios que
requieren el sacrificio de animales o la utilizacin de otros sujetos que no sean
el propio paciente pueden no ser aceptados). Finalmente, las mediciones de
laboratorio y las exploraciones deben ser desinteresados: disponibles para
Propsito y filosofa de la garanta de calidad

La garanta de calidad (GC) puede contemplarse como un trpode forman
do las tres patas un desarrollo del programa, valoracin y control, y la mejora
de la calidad. Los programas de GC deben dirigir los componentes importan
tes de los procesos completos de experimentacin, valorar y controlar regu
larmente la calidad (Koepke, 1990), y generar una calidad ptima de los ser
vicios y los productos. La filosofa de tondo de la GC es que la calidad es
importante para los clientes. puede valorarse y controlarse, puede ser optimi
zada, y sus beneficios superan sus costes (Lambird. 1990).
La definicin o la descripcin de la calidad no es rcil. Donabedian delini
la calidad de la atencin sanitaria utilizando siete caractersticas: eficacia y
efectividad. eficiencia y optimizacin, aceptabilidad y legitimidad, y equidad
(Donabedian 1990). Las dos primeras caractersticas describen la mejor aten
todos aquellos que los necesiten a un precio aceptable para la sociedad.
Componentes de un programa de GC
Un programa de GC comienza con la identificacin de metas de calidad
relevantes (Schifman. 1990) y el compromiso de dedicar los recursos sufi
cienles para encontrarlas. Se deben establecer y registrar los planes y los
procedimientos para la valoracin y el control de la calidad (The Joint
Commimsion, 1989; Clark, 1990). Deben desarrollarse y registrarse tos pro
cedimientos para responder a una calidad inadecuada y para optimizar esta
calidad. Tambin se necesita una planificacin para la revisin de la eficacia
del programa de GC en si mismo y modificarlo si tuera necesano.
Capacidad organizativa
cin y resultados posibles en circunstancias ptimas, y el resultado probable
No se logra la calidad mediante instrucciones y memorandos dados por los
en circunstancias normales. Las dos siguientes caractersticas se relacionan
administradores. La organizacin debe promover activamente la calidad y
con los costes absolutos y relativos de optimizacin y mantenimiento de la
proporcionar los recursos. el personal y la financiacin para poner en prcti
salud. La aceptabilidad y la legitimidad conciernen a "los deseos, expectativas
ca un programa de GC eficaz. Cuando la organizacin al completo enlatiza la
y valores de los pacientes" y a la comunidad al completo, respectivamente. La
calidad, los administradores. responsables y empleados saben que deben
equidad va ms all de la legitimidad y considera las necesidades sociales y
dedicar una parte signiricativa de su tiempo a las actividades de garanta de
la distribucin de la atencin sanitaria. Cmo puede esto ser aplicado a la
calidad. Sin este nivel de capacidad organizativa, un programa de GC puede
experimentacin de laboratorio? Primero, el mdico debe ordenar mediciones
existir inicialmente en papel para satisfacer la documentacin necesaria para
y exploraciones que sean elicaces para el diagnstico o la valoracin de la
los administradores y organizadores. Los colaboradores, los clientes y los
patologa de inters. con una efectividad lo ms cercana posible a la eficacia
pacientes no se benericiarian de un programa de GC superficial. Las organi
("estndar de oro") Los costes globales (p. ej., financieros, mdicos, psicoso
zaciones con una verdadera capacidad para una garanta de calidad pueden
ciales) de las mediciones de laboratorio deben ser menores de los beneficios
proporcionar beneticios y servicios mayores a precios competitivos. y tienen
esperados. Las mediciones de laboratorio y los estudios dben ser acepta-
a los clientes y a tos empleados ms satisfechos.
CAPITULO 8
(
- Tabla 8-1
GARANTA DE CALIDAD DEL LABORATORIO CllNICO
Procedimiento en 10 pasos para el control y la

valoracin segn et JCAHO
1 Asignar de responsabilidades
2. Delim1tar el alcance de la atencin
3. ldenl1f1car tos aspectos importantes de la atencin
4. lcienti11car los indicadores de calidad por los que pueden
evalumse los aspectos de la atencin
dbiles en sus diversos componentes. Los problemas mas frecuentes se

encuentran en el desarrollo de procedimientos para la valoracin precisa de
la calidad y en encontrar los medios para optimizar sta. La valoracin de la
calidad puede implicar costes significativos sin garantias de reembolso o con
cesiones. Los intentos para oplimizar la calidad pueden desencadenar reduc
ciones temporales de la misma mientras los empleados aprenden las cues
!iones o procedimientos nuevos. Por estos riesgos. las cuestiones de calidad
5. E sl 3 ble cer tos limites para la evaluac111 de los datos del indicador
de los OCC deben seleccionarse juiciosamente.
6. Recoger y orgnnizar los datos

7 Evaluar la ate11c1on. analiz3r los datos e 1ci0ntilicar cualquier
Objetivos de la garanta de calidad
prohlema
8. Actuar para a resolucin del problema

9. Evaluar In eficacia de las acciones y docun1enta1 el anlisis del
proceso ele GC
10 Com1micar la informacin relevante a la organizacin tid prowama
deGC
JCAHO The Jo1nt Cown11ss1011 on tl1e Accrcd.t;it1on of He<iltllc:irc Organ:z<it1ons.
149
Procesos preanafticos
La mayora de los problemas clnicamente signiricativos de las pruebas de
laboratorio implican a los procesos previos a los anlisis. El impacto de los
errores anteriores a la analtica puede ser serio. Un mdico puede solicitar un
es1udio errneo. El paciente puede carecer de la preparacin adecuada (p.
ej.. dieta, ejercicio, medicacin) o no seguir las ins1rucc1ones completamente
(p. ej., recogida de orina de 24 h, recogida de heces durante 3 dias). Los pro
cedimientos de obtencin de muestras pueden no seguirse de forma correc
La necesidad de una capacidad organizativa (ms que departamental o
la (p. ej., un recipiente errneo. un conservante inadecuado. contaminacin
individual) para la calidad se pone de manilies!o cuando se consideran las
durante la recogida. un torniquete demasiado largo durante la llebotomia. cali
tendencias hacia el control de la calidad. Por ejemplo, la Joint Commission on
bre incorrecto de la aguja. paciente en decbito supino en lugar de sentado).
the Accreditation of Heafthcare Organizations (JCAHO) actualmente se cen
Una muestra puede etiquetarse o manejarse mal (p. ej .. almacenarse o pro
tra en los procesos interrelaccionados y en las actividades interdepartamen
cesarse a una temperatura inadecuada. escasa o excesiva centrifugacin,
tales que giran en torno at aporte de la atencin al paciente (Tabla 8-1) (Clark.
traslerencia inadecuada). Por desgracia, muchos programas de garanta de
1990). Los programas electivos de GC requieren la cooperacin y la partici
calidad de laboratorios son dbiles en la tase previa a la analitica.
pacin del personal de mltiples departamen!os, disciplinas, y lugares de con

tacto con el paciente.
SOLICITUD DE PRUEBAS
Redaccin de planes y procedimientos
tud de pruebas. Deben disearse mecanismos para la solicitud de las prue
Los programas electivos de garantia de calidad requieren una planilicacin

y procedimientos reflexivos y bien documentados. Las actividades de un pro
grama de GC necesitan llevarse a cabo sistemticamente. Si no, no pueden
evaluarse las tendencias y las mejoras no pueden ser medidas. Las agencias
gubernamentales requieren que los laboratorios clinicos desarrrollen la plani
ficacin y los procedimientos y que documenten su utilizacin. Existen nume
rosas guas con la estructura y fonna!o que deben seguir los planes escritos
de GC.
Ejecucin y documentacin continuadas

Los programas de GC requieren una ejecucin continuada. Todos los
empleados deben implicarse en la garanta de calidad y optimizar sus esfuer
zos. Los procedimientos de GC deben establecer la frecuencia de las accio
nes o las valoraciones y los mecanismos para documentarlas. Las tareas de
GC no documentadas no sastilarn los requerimientos reguladores o admi
nistrativos.
Revisiones y evaluaciones
Deben llevarse a cabo revisiones y evaluaciones de las actividades de GC
para que sta sea electiva. Las evaluaciones de los resultados de las activi
dades de GC permiten la optimizacin de la calidad (ver ms adelante). Las
revisiones metodolgicas de GC pueden revelar las debilidades o dificultades
que puedan ser corregidas.
Optimizacin continua de la calidad

El objetivo principal de un programa de GC es suministrar a los cfienles ser
vicios y productos de calidad. La aprobacin y ayuda de las instiluciones para
La GC en el laboratorio debe comenzar a partir de los procesos de solici

bas (p. ej., formularios de solicitud. impresos en pantalla) para facilitar la soli
citud de mediciones y exploraciones a la vez que se reducen los errores. Las
solicitudes directas del mdico mejoran la exactitud de la peticin. Las solici
tudes indirectas realizadas por enfermeras o administrativos muestran mayo
res tasas de errores (Valenstein, 1995). Los errores en las peticiones aumen
tan cuando lo mdicos o los laboratorios utilizan abreviaturas ambiguas.
La solicitud de pruebas en los programas de GC deben incluir mecanismos
para cuantificar los errores de fa misma, identificar las causas que contribu
yen a ellos y meorar sus procesos.
RECOLECCIN
Y TRANSPORTE DE LAS MUESTRAS
Los procedimientos redactados correctamente para la recoleccin y el

transporte de las muestras constituyen las bases de la calidad. Los tcnicos
y auxiliares deben seguir un entrenamiento completo y comprender y seguir
los procedimientos. Los aspectos mas crticos de la calidad en esta fase son
la identificacin del paciente y el etiquetado de la muestra correctos. La iden
lificacin adecuada puede ser difcil en los nios pequeos o en los pacientes
con estado mental alterado. y los procedimientos deben establecer cmo
eslablecer con exaxtitud a todos los pacientes (p. ej.. identificadores de mue
ca, conlirmacin de la identidad por los cuidadores o por los parientes). El
programa Q-Probes del CAP ha incluido estudios enfocados en el uso hospi
talario de muequeras y su precisin como indicadores de calidad (Renner,
1993). Pueden llevarse a cabo programas similares regularmente.
La mayora de las impresiones de los pacientes acerca de la calidad del
laboratorio se basan en sus experiencias con las llebotomias. La flebotoma
debe ser un objetivo principal de los esfuerzos de GC previos a la analtica.
Los indicadores lipicos de calidad incluyen unos ndices exitosos de lleboto
mias. la tasa de venopunciones mltiples en una nica recogida de la mues
tra y los ndices de satisfaccin de los pacientes.
la optimizacin continua de la calidad fomentan este objetivo. Los planes de
Los problemas con el transporte de la muestra pueden atectar a los resul
optimizacin continua de la calidad (OCC) bien diseados centran la atencin
tados del laboratorio o pueden echar a perder las muestras. Los programas
en las preocupaciones concernientes a la calidad importantes para los
de GC deben controlar los tiempos y condiciones del trasporte e identificar las
clientes que pueden ser realzadas. En el plan de OCC se identifican los pro
vas para reducir los retrasos y los errores en la manipulacin. En las grandes
blemas de calidad. se desarrollan procedimientos para valorar su nivel, se la
instituciones los estudios de GC justifican frecuentemenle los costes de la ins
controla. se detectan mtodos para su optimizacin. se llevan a cabo mejoras
talacin de sistemas de transporte automticos, como tubos neumticos, que
y se reevallia la calidad. Los programas eficientes de OCC no tienen puntos
disminuyan los tiempos y el trabajo del transporte de la muestra.
150
SECCIN
P ATOLOGiA CliNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
MANIPULACIN Y ALMACENAMIENTO DE LAS W.UESTRAS
El problema ms serio en la manipulacin de las muestras es el fallo en el

etiquetado de la misma o de una parte. Sin embargo, otros ejemplos de pro
blemas en la manipulacin y el almacenamiento pueden afectar a la precisin
del resultado o la utilidad de la muestra. El programa de GC debe centrarse
en la identificacin y en reducir los pasos errneos en la manipulacin. Las
etiquetas con cdigos de barras. un equipo de procesamiento automtico y
sistemas de marcado de las muestras computarizados pueden casi eliminar
los errores en el etiquetado o la prdida de las muestras. Los laboratorios que
no puedan permitirse unas soluciones automatizadas completamente para la
manipulacin y el almacenamiento de la muestra deben dedicar unos recur
sos significativos para la valoracin de la calidad y OCC.
Procesos analticos
El control de calidad acumul histricamente la mayora de los recursos
de una garanta de calidad de los laboratorios. La importancia de la calidad de
los resultados analticos (es decir, precisin, reproducibilidad, resultados en
tiempo) es obvia. Los programas de control de calidad aseguran que la cali
dad analtica se mantenga. La GC del laboratorio se expone ms adelante.
Procesos postanalticos
En los procesos postanaliticos generalmente se padecen menos proble
paracin, los laboratorios elaboran las mediciones apropiadas sobre el mate

rial de PC. Los laboratorios remiten los resultados a los proveedores de PC.
Se comparan los resultados con los de otros laboratorios que utilicen unos
mtodos similares (en un
peer group),
con los resultados obtenidos por los
laboratorios del evaluador o con un valor conocido probado. Los laboratorios

pueden utilizar estos resultados de PC externas para evaluar su precisin
analtica.
Las pruebas de competencia externa tambin pueden enlocarse hacia los
procesos pre o postanaliticos. Los programas Q-Probes y 0-Tracks del
Gollege of American Pathologsts tienen frecuentemente como objetivo estas

1990; Bachner. 1990). Otros proveedores tienen programas
reas (Howanitz,
similares. Estos programas implican una recogida de los datos y la subordi

nacin de mltiples laboratorios. Los resmenes y los informes comparativos
se envan a los participantes.
PC externas y acreditacin
La legislacin federal en Estados Unidos requiere la acred1lac1n de estos
laboratorios clnicos (U.S. Oepa rtmen t
of Health and Human Services, 1992).
Los requerimientos para la acreditacin incluyen el desarrollo, el manteni

miento y la documentacin de un programa de Ge eficaz que incluya unas
pruebas analticas de competencia externa. Slo los proveedores de los pro
gramas de PT aprobados por la Health
Gare Financing Administration (HeFA)
cumplen tos requerimientos federales.
mas de calidad. y stos son menos graves que en los procesos previos al
anlisis. Sin embargo. los errores pueden ser serios y significativos. Un infor
me perdido o el retraso en la informacin de un valor crtico puede arriesgar
la atencin que recibe el paciente.
GENERACIN Y ENTREGA DE INFORMES
Los programas de garanta de calidad deberan abarcar el diseo, la dis

posicin y la legibilidad de impresos o informes de laboratorio en pantalla. Los
informes desorganizados pueden dar lugar a errores en la interpretacin de
los resultados o a la repeticin de las pruebas debido a la incapacidad para
encontrar los resultados de las mediciones solicitadas previamente. Los infor
mes ilegibles pueden provocar errores clnicos, por lo que los procedimientos
de GC deberan evaluar la legibilidad de los impresos.
Aun con el empleo extendido de ordenadores en red, los impresos siguen
Valoracin de la eficacia de la GC
Se necesita evaluar la eficacia del programa de Ge en s mismo. Estn
todos los aspectos de calidad importantes incluidos en el programa de GC?
Los mecanismos para evaluar la calidad son electivos, eficientes y asequi
bles? Se mejora la calidad o se mantiene a un nivel elevado? Opinan nues
tros clientes que el nivel de calidad es satslactorio? Estas cuestiones deben
preguntarse y responderse peridicamente. (La legislacin lederal de Estados
Unidos requiere una revisin anual de los programas de garanta de calidad).
La revisin de los procedimientos de GC puede revelar tambin si estn dupli
cadas o devaluados. Estos procedimientos pueden interrumpirse.
Evaluacin continua de los procesos de optimizacin
siendo comunes. Los procedimientos de GC deberan asegurar que la impre
Las dificultades, las tendencias a los errores o los procesos crticos debe
sin y la entrega de los informes se llevan a cabo segun el programa, y que
ran ser los objetivos principales de los procedimienlos de Ge y de los esfuer
ese programa satisface las necesidades clnicas.
zos de OCC. El fallo en la optimizacin requiere una reevaluacin de los pro
INTERPRETACION DE LOS RESULTADOS Y ACTUACIONES POSTERIORES
cedimientos de Ge y de OCe: este error puede estar provocado por unos

esfuerzos ineficaces de oec o porque el proceso no se ha controlado com
Los informes de los laboratorios pueden ser malinterpretados por los rndi
pletamente por el laboratorio. Es en esta ltima condicin donde pueden rea
cos, especialmente si el diseo y la disposicin son defectuosos. Es ms pro
lizarse ms esfuerzos en colaboracin. Un ejemplo de esto es el tiempo de
bable malinterpretar los inlormes complicados de las pruebas poco comunes.
recogida de la muestra en las determinaciones de la concentracin de frma
Este problema se agrava cuando los laboratorios tratan de introducir los infor
cos teraputicos. Se requiere la coordinacin entre los farmaclogos. las
mes de los laboratorios de referencia dentro de los campos de dalos de for
enfermeras y los encargados de la extraccin para desarrollar un proceso de
mato distinto al del sistema de informacin de su laboratorio. Los programas
GC y de OCC ehcaz que ofrezca una calidad aceptable.
de Ge deben revisar los informes de muestra de todas las pruebas de labo

ratorio y evaluar la legibilidad y facilidad de interpretacin. Se debe consultar
a los colaboradores clnicos para determinar sus necesidades y expectativas.
Valoracin de la satisfaccin de los clientes

La interpelacin a los clientes sobre su satisfaccin con uno o ms aspee
tos de los servicios del laboratorio puede ser un componente importante de

Los programas eficaces de GC de los laboratorios incluyen unos compo
nentes como pruebas de competencia externa (PC). Las pruebas de compe
tencia externa asisten, evalan y controlan mltiples componentes de la cali
dad. especialmente analticos y previos a los anlisis.
Tipo y usos de las PC externas
un programa de GC. Se puede preguntar a los clientes en el momento del ser

vicio o ms adelante. Las cuestiones pueden hacerse presencialmente, por
telfono o mediante un cuestionano por escrito. La formulacin de las pre
guntas y la escala de puntuacin son factores importantes en la eficacia de la
encuesta sobre satisfaccin (Pope.
1997;
Fottler,
1997;
McGee,
1999).
Estudios de resultados
Los estudios de resultados examinan la relacin entre uno o ms compo
Las cuestiones de tipo analtico son los tipos ms !recuentes de pruebas
nentes de la atencin sanitaria y uno o ms resultados (p. ej.. mejora de la
de competencia externa. Numerosos proveedores proporcionan las pruebas
salud, tasas de deteccin de la enfermedad, intensidad del dolor, estancia
que abarcan todas las disciplinas y subsecciones de la experimentacin en
hospitalaria). El JCAHO enfatiza sobre la necesidad y la utilidad de los estu
laboratorio. Los proveedores de Pe envan tpicamente a los laboratorios
dios de resultados. El laboratorio clnico estar implicado en la mayora de los
especmenes de prueba (que pueden requerir la reconstruccin, la dilucin u
estudios de resultados, ya que las pruebas de laboratorio constituyen un com
otros pasos de preparacin) para los anlisis. Tras la recons,ruccin y la pre
ponente importante de muchas visitas en la atencin al paciente.
CAPITULO
GARANTIA DE CALIDAD DEL LABORATORIO CLNICO
CONTROL DE CALIDAD
Propsito y filosofa del CC

Los procesos de control de calidad aseguran la precisin y la reproducibili
dad de los resullados del laboratorio. Es necesario que los procesos de con
trol de calidad comparen la efectividad de la deteccin del problema frente al
coste del ce (p. ej., la realizacin, los materiales de ce. los reactivos, los
retrasos en el tiempo). Un programa bien diseado de CC potencia al mxi
mo la eficiencia, reduce al mnimo los cosles globales del laboratorio y ase
gura una precisin y reproducibilidad clnicamente aceptables.
Los procesos de control de calidad pueden concebirse como las pruebas
diseadas para evaluar la "salud" de un mtodo analtico. {Los resultados del
conlrol de calidad sern aceplables" cuando el mtodo es "saludable" y se
lleva a cabo con unos lmites de error admisibles. Los resultados de control
de calidad sern "inaceplables" cuando el mtodo esl enfermo" y muestra
un error excesivo.) Las pruebas de control de calidad, como las pruebas mdi
cas. lienen ocasionalmente resullados lalsos posilivos o falsos negativos. Las
pruebas de ce lienen que ser optimizadas para lograr una eliciencia diag
nslica mxima.
Establecimiento de los objetivos del CC
151
dades clnicas manteniendo las tasas de rechazo lo ms bajas posible.

(Westgard, t 986).
Se aborda el tema de la optimizacin del CC en muchas publicaciones, as
como en numerosos loros de discusin, libros de texlo y programas de soft
ware (Westgard. 1986,1994, 1996; Cembrowsky, 1989. 1996; Koch. 1990). El
primer paso en la oplimizacin del CC (es decir, potenciar al mximo los resul
lados aceptables de los pacienles mienlras se reducen al mnimo los gaslos
y los rechazos falsos) es elegir la mejor metodologa (es decir. instrumental y
combinaciones de reaclivos). Por ejemplo, se puede decidir sobre la base de
las necesidades clnicas, que el error tolal para el sodio srico debe ser menor
del 2%. Si el inslrumental tiene una imprecisin inherenle del 1,5. la proba
bilidad de que el error lolal exceda del 2% es muy elevada. Las lasas de
rechazo en curso sern allas. los gastos de ce sern elevados. y los tiempos
de espera de los resullados del pacienle aumentarn debido a los frecuentes
rechazos y a los problemas metodolgicos. Un instrumental con una impreci
sin del 0.5o ser probablemenle una eleccin meior, incluso cuando los ces
les del reaclivo y del inslrumenlal sean ms elevados.
El segundo paso en la opl1mizacin del CC es caraclenzar los lipes de pro
blemas ms frecuentes que afectan a la metodologa. Los problemas pueden
clasificarse de forma general en aquellos que afectan a la precisin (p. ej., la
reproduct1bilidad del pipelado, las variaciones de la lemperalura. las mezclas
incompatibles, la limpieza inconstante de los mlodos pticos) y los que afec
tan a la exaclilud (p. ej., la degradacin del reactivo, el medio analtico, la alte
La determinacin de los objetivos en el CC es el primer paso en el diseo
racin del reactivo o del volumen de la mueslra, cambios en la temperatura
de un procedimiento analilico de CC. Los objetivos del control de calidad
de reaccin). Las reglas de ce pueden elegirse enlences en base al tipo de
dependen de la exactitud y precisin necesarias, y del error letal del mtodo

analtico en cuestin. Los factores que afectan a eslas condiciones se descri
ben ms adelante.
Relevancia mdica
Las necesidades clnicas son los faclores ms importantes que afectan al
problema (vase ms adelanle).

El tercer paso en la optimizacin del CC es valorar la estabilidad del mto
do. Los mlodos estables mueslran cambios mnimos en la exactilud o la pre
cisin durante largos periodos de tiempo. Los mtodos eslables requieren ser
lestados para el ce con menor frecuencia que los mtodos inestables.
Conviene destacar que la normaliva gubernamental pueden poner un lmite
menor en la frecuencia de las pruebas de CC (normalmente es una vez al
establecimienlo de objelivos del CC. Las necesidades clnicas de precisin y
da). Una consideracin importante en lo que respecta a la frecuencia de las
reproducibilidad dependen de la importancia mdica del anlisis, de la varia
pruebas de ce es el impaclo clnico y l1nanciero de la deteccin tarda de los
cin biolgica entre los distintos pacienles, y de la magnitud del cambio aso
errores. Por ejemplo, se puede tener un melodo muy estable para la glucosa
ciado a las enfermedades relevantes (Fraser, 1992; Petersen. 1988; Tonks,
que sea testado para su CC slo una vez al dia. Si se descubre un problema
1963; Lott, 1991 ). Por ejemplo, el sodio srico liene una gran imporlancia
serio muchas horas despus de unos resullados aceplables en su CC. enlon
mdica, presenta una variacin biolgica mnima en circunstancias normales
ces puede necesitarse repelir los resultados de muchos pacientes. Los mdi
(-1%) (Fraser, 1992), y los cambios de slo un 4 % pueden indicar problemas
cos pueden haber actuado lrenle a unos resullados de glucosa incorrectos
de salud. Por olro lado, los lriglicridos en el suero tienen una importancia
mdica moderada, muestran una variacin biolgica amplia (-25%) (Fraser,
1992), y se necesitan grandes cambios para diagnosticar un problema de
salud. Por lo tanlo, las melas del control de calidad para las delerminaciones
de sodio deben ser mucho ms estrictas que para los lriglicridos.
Se han desarrollado frmulas y reglas para calcular las necesidades de
exactilud y de precisin basadas bien en las variaciones biolgicas o bien en
la amplilud del intervalo de referencia analtica (Barnett. 1968; Fraser, 1987;
Ross. 1995). Una regla lipica es que el error analtico tolal (expresado como
el coeficiente de variacin) debera ser menor que la mitad de la variacin bio
lgica. Se eligen los mtodos analticos que puedan lograr la exaclitud y la
precisin requeridas, y se disean los prolocolos de ce para asegurar que el
error total se mantiene entre los limites preeslablecidos. La metodologa de
las pruebas existentes es capaz de encontrar los limites de error letal mdi
hasta que se descubriese el problema. Los mlodos no lradicionales de CC

que utilizan los resullados de los pacienles pueden ayudar a evilar siluac10nes como esta (vase ms adelante).
Materiales de control de calidad

Los protocolos de CC en cuanto a la fabricacin se apoyan en el muestreo
del producto en cuestin a intervalos especficos y la valoracin de sus cuali
dades (p. ej., dimensiones, peso, rugosidad, color). Las especificaciones del
producto elaborado se conocen previamente, y las tolerancias se basan en
las necesidades de los clientes. Las pruebas del laboralorio clnico son muy
diferentes de los aparatos de elaboracin. Aunque se conozca el tipo de
muestra (p. ej., sangre, suero, orina). las especificaciones (p. ej., concentra
ciones del compuesto, recuentos celulares. aclividades enzimticas) son des
conocidas. No se puede valorar la calidad con un muestreo por cada 20 a 50
camenle relevanles para muchas determinaciones. Las delerminaciones de
muestras de los pacientes. Para solvenlar este problema. los laboralorios uli
poca importancia como el calcio y el bicarbonato tienen errores tolales que
lizan los materiales del control de calidad con unas propiedades especficas.
superan las necesidades mdicas en casi todos los analizadores.
Equilibrio entre la deteccin del error y el rechazo falso

Los protocolos de CC nunca pueden deteclar lodos los errores que exce
den de los objelivos del CC (<100% de sensibilidad). Los protocolos de CC
lambin generarn algunos rechazos falsos cuando se encuentra el error
analtico en los objetivos del CC (<100% de especificidad). El cambio en los
prol ocolos de ce para mejorar la deteccin del error (aumenlo de la sensibi
lidad) incrementar la tasa de rechazos falsos (disminucin de la especifici
Propiedades ideales
El material ideal para el control de calidad debera mostrar las siguientes
caractersticas:
Asemejarse a las muestras humanas apropiadas (p. ej., sangre, plasma,
suero, liquido cefalorraqudeo [LCR], orina)
Sin efectos de la base o estables, con efectos de base conocidos
Estables durante periodos de tiempo prolongados sin conservantes que
inter1ieran o con necesidades especiales para su conservacin
dad), aumentar los gastos de CC, o ambos. Por esta razn, los prolocolos
Sin enfermedades trasmisibles (p. ej., bacterias, hongos. virus o priones)
de ce deberan ser oplimizados para asegurar que se salisfacen las necesi
Concentraciones conocidas del compuesto
152
SECCIN
Cantidad elevada de usuarios que aporten datos para las reservas compa-
Los resultados de los pacientes justo despus del fallo del CC pueden ser
ralivas
Empaquetado adecuado para facilitar la dispensacin y el almacenamiento
incorrectos. Tras idenlificar y solucionar el problema pueden tener que repe
No costosos
Como el propsito de las pruebas de control de calidad es valorar la exac
titud de los resultados de los pacientes, la necesidad de que los materiales
del CC sean semejantes a las muestras de los pacientes es obvia. Los con
troles basados en una base distinta (p.
ej.,
acuosa frente a suero. fluorocar
bono frente a sangre completa, animal frente a humano) pueden no detectar

los problemas que afectan a las muestras humanas o pueden mostrar pro
blemas analticos aun cuando los resultados de las muestras de los pacien
tes sean correctos. Mediante un malerial de CC apropiado se pueden dismi
nuir los efectos de la base. Los electos de la base se producen cuando
rnedianle un mtodo se obtienen distintos resultados para un mismo ele
mento analizado debido solamente a un cambio en la base de la muestra.
Por ejemplo, un 1nmunoensayo diseado para dar resultados correctos en
una muestra de suero puede ofrecer unos resultados imprecisos en una
muestra acuosa. Un producto de CC que no se presente en una base de
suero sera de poco valor.
La estabilidad del material de CC permite su utilizacin a largo plazo. De
forma ideal, el mismo nmero de lote de un material de ce debe ser til
durante aos. Esto permite un seguimiento prolongado de los resultados del
CC con la capacidad de identificar los pequeos cambios en el tiempo. Una
prolongada vida continuada tambin disminuye los costes del ce. ya que los
objetivos del CC deben determinarse con cada lote nuevo de material de
control.
Las razones para pretender que los materiales de CC esln libres de enfer
medad son obvias. Sin embargo. lodos los rnaleriales de CC se consideran
potencialmente infecciosos y se deben tratar corno las muestras de los
pacientes, utilizando las precauciones universales.
Los materiales de CC pueden etiquetarse corno probados o no probados.
y normalmente los primeros son ms caros. Los materiales de control proba
dos son tiles ya que los medios para sus objetivos pueden establecerse ini
cialmente en base al valor probado. Los controles probados proporcionan una
indicacin mejor de la precisin analtica que los controles no probados.
Muchos fabricantes de materiales de CC proporcionan programas en los
que los laboratorios envan los resultados de ce de forma regular (normal
mente una vez al mesl) y reciben informes en los que se comparan sus resul
lados de ce (medias y desviaciones estndar) con las de otros usuarios
semejantes de los mismos materiales de control. Estos informes son extre
madamente tiles. Si los resullados de los ce se diferencian en gran parte de
los resultados de los laboratorios que utilizan unos mtodos similares. hay un
problema del mtodo o un problema del material del CC. Por ejemplo, el
material de ce puede haber sufrido demasiado calor o trio durante el trans
porte o el almacenamiento. Esto puede alterar la actividad enzimtica o la
estructura de las inmunoglobulinas.
Los dos ltimos requerimientos para un material de CC ideal tambin son
tirse. La mejor !arma de reexaminarlas es en orden cronolgico inverso hasta

que los resultados repetidos no se diferencien significativamente de los resul
lados originales.
Tcnicas de CC para resultados cuantitativos

La mayora de la bibliografa de CC se relaciona con los mtodos cuantita
livos. Las tcnicas enumeradas ms adelante se describen en muchas publi
caciones.
Media y lmites de los objetivos

La primera tarea en la preparacin de un material de control para su utili
zacin es establecer su media de objetivos. Una vez que se elige la media de
los obetivos. se establecen los limites en base a las metas del ce (vase
ms adelante).
ESTABLECIMIENTO DE LOS VALORES

Los lmites del CC pueden establecerse como una diferencia fija a partir de
la media de los objetivos o como un mltiplo de la desviacin estndar de los
resultados del material de conlrol a lo largo del tiempo. La mayoria de los
laboratorios usan en realidad una combinacin de las dos tcnicas. La des
viacin eslndar de un material de control nuevo se determina cuando se
conoce que el mtodo se est llevando a cabo de forma correcta.
Tpicamente. se utilizan 20 resultados de control en al menos 5 procesos dife
rentes para establecer la desviacin estndar (DE) del material de control.
Entonces se utiliza la desviacin estandar para establecer los limites de con
trol fijos (como 3 DE a partir de la media del objetivo). Pocos laboratorios uli
lizan una desviacin estndar "luncionante" continuamente calculada para
establecer sus lmites de control (un procedimiento frecuente en los procesos
de control estadistico de la fabricacin).
En un material de conlrol pueden establecerse ms de una vez los limites
cuando se utilizan mltiples reglas {vase ms adelante). Cuando se utiliza
una regla nica de un protocolo de CC, los limites superior e inferior se basan
en el balance entre las necesidades de deteccin del error y el deseo de evi
tar los rechazos falsos. Un estudio de CAP 0-Probe mostr que los laborato
rios eligen tpicamente los limites de 2,2 a 3,2 veces la desviacin estndar
(Steindel. 1998).
GRAFICOS DE LEVEY-JENNINGS
Los gra!icos de Levey-Jennings (LJ) exponen datos del control de calidad
en el tiempo (Levey, 1950). Un eje es el tiempo o procesos numerados
secuenciales. El otro eje es el valor de cada resultado de control de calidad.
Este eje se centra tpicamente alrededor de la media de objetivos con los limi
obvios. El empaquetamiento correclo disminuye el trabajo necesario para las
tes de control superior e inferior marcados para una meor visualizacin (Fig.
pruebas de ce y disminuye el gasto y los residuos.
8-1 ). Los grficos LJ permiten a los analistas ver los resultados de CC duran
Principios de utilizacin
el ejemplo que se muestra en la Figura 8-1 puede reconocerse un patrn en
Los protocolos de CC deben especilicar cundo y cmo deben probarse

los materiales de control. Hace dcadas. la mayoria de las pruebas se reali
zaban en bloques. El bloque consista en un reactivo virgen, estndares o
calibradores, materiales de control y muestras de los pacientes. Tpicamente.
los especmenes se disponan en este orden. En ocasiones a los bloques
grandes se les aadan materiales de control en el medio o al final del bloque.
No se publicaban los resultados de los pacientes del bloque a menos que la
calibracin fuese ex1losa y los resultados del ce estuvieran dentro de los limi
tes aceptables.
Hoy en dia, se prueban pocas sustancias a analizar mediante bloques.
te semanas o meses. Pueden identificarse las tendencias y los patrones. En

dientes de sierra. El mtodo tenia un intervalo de dos semanas entre las cali
braciones. pero parece que esta calibracin comienza a cambiar despus de
alrededor de 9 dias. Los grficos de LJ tambin permiten a los analistas apli
car mltiples reglas ( vase ms adelante) con el uso de un ordenador.
Mtodos CUSUM
Los mtodos de suma acumulativa
(cumu/alive sum) se utilizan slo por un
pequeo porcentaje de laboratorios clnicos (Steindel, 1998). Los mtodos

CUSUM calculan la diferencia que aparece entre los resultados de CC y las
medias de objetivos (Ewan, 1963). El mtodo CUSUM ms frecuente se
(V-mask), debido a que la marca de resultados acepla
Muchos inslrumentos funcionan continuamente a lo largo del da y son capa
denomina mscara-V
ces de examinar los especmenes de los pacientes en cualquier momento
bles de CUSUM en el tiempo se mantiene en una oblicuidad en V (Fig. 8-2).
(acceso aleatorio). Los materiales de conlrol funcionan a intervalos definidos
Cuando se realiza un mtodo analil1co de forma correcla, el valor de CUSUM
basados en espacios de tiempo (p. e., cada ocho horas) o en cantidad de
fluctuar sobre cero o aumentar lentamente a lo largo del tiempo. La magni
rnueslras de los pacienles (p. e., cada 50 mueslras). El problema aqu es qu
tud de la fluctuacin ser pequea. Un mtodo analitico con sesgo mostrar
hacer cuando los resultados del CC quedan fuera de los limites aceptables.
valores de CUSUM que aumenten o caigan rapidamente a lo largo del tiem-
CAPTULO 8
GARANTiA DE CALIDAD DEL LABORATORIO CLiNICO
153
7'
""::)
""::) ,l) +------+--t -----,--1'+--,.-r -----1
'-'
'-'
""::)
Figura
8-1.
Grlica de control de Levey-Jennings
que muestra los resultados de control diarios

durante dos meses. Las lineas grises verlicales
indican recalibraciones. El melado muestra sesgos
positivos aproximadamente nueve dias despus
de la recalibracin, lo que indica la calibracin o la
i:echa
inestabilidad del reactivo.
po. Un mtodo analit1co con poca precisin mostrar grandes lluctuaciones
nea en otros mtodos de control. Desarroll un conjunto de reglas que utili

zaban esta informacin. Utilizando reglas mltiples. pueden incrementarse las
en los valores secuenciales de CUSUM.

Los valores de CUSUM identifican con claridad los problemas de sesgo. Los
tasas de deteccin del error sin aumentar la tasa de rechazo falso.
mtodos de CUSUM. si no se analizan cuidadosamente en busca de fluctua
Se ha desarrollado una nomenclatura para describir las reglas mltiples.
ciones, son relativamente insensibles para identificar problemas de precisin.
Cada descripcin de la regla tiene la forma de Ab. A puede ser el nmero de

resultados de control que se necesita para poner en practica la regla (p. e.,
1, 2, 1 O) o bien la letra R (de rango). El sub indice b consiste en uno o dos sm
Reglas mltiples (Westgard)
bolos que describen la estadstica que se aplica a los resultados de control (p.
Westgard se dio cuenta de que el uso de los limites simples de control
ej., 2, = 2 DE, T =tendencia. x = media de objetivo). La descripcin simblica
superior e inferior careca de poder para identificar problemas analticos
del equipo de multirreglas de Westgard es: 1u, 2? R.1(1. 4,., y 10. Esto se tra
(Westgard,
1981).
Para mantener una tasa aceptable en la deteccin de erro
duce en un aviso cuando un nico valor de control es mayor de 2 DE a partir
res, los limites de control deben ser estrechos y la frecuencia del anlisis de
de la media de objetivo y el rechazo que aparece cuando se viola cualquiera
control debe ser alta. Westgard observ que los protocolos de CC de reglas
de las otras reglas. Estas reglas se aplican de forma secuencial. y los crite
simples ignoraban los datos previos y los datos obtenidos de forma simult-
rios de rechazo se describen ms adelante.
40
30
20
to
:J
(/)
:J
u
-1 ()
/
/
-20
. -30
-40
Figura 8-2. Grfica de suma acumulativa (CUSUM)
con limites en mascara-V.
'
-'
..
Nmero de proceso
10
11
12
13
t4
SECCION
154
1 Jd - Cualquier resullado control mayor de
PATOlOGiA CLiNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
3 DE a partir de la media de
objetivos.
2,d
Los dos ltimos resultados de control (o dos resultados del mismo
proceso, incluso en diferentes materiales control) son mayores de 2 DE

de la media de objetivos.
1d o son
1 o Los ltimos resultados control consecutivos estn en el mismo lado

que la media de objetivos.
Los equipos de mul!irreglas de Westgard pueden modificarse aadiendo o
quitando reglas, cambiando los limites que actan en una regla (p. ej..
Las reglas para los limites fisiolgicos buscan resultados que se encuen
tren ms all de lo esperado en una persona viva (p. e1 .. sodio srico
>200 mmol/I). Estos limites pueden aplicarse a muchas pruebas bioqumicas
y hematolgicas. Las reglas de los limites fisiolgicos (referidos en ocasiones
R4d - La dilerencia entre resultados control sucesivos es de 4 DE.

410 - Los ltimos cuatro resultados control sucesivos superan x
menores de x - 1d.
LIMITES FISIOLGICOS
1J5d) o
cambiando el nmero de resultados control comprobados mediante las reglas

(p. ej., 12;). Cada modificacin altera la tasa de deteccin del error y la tasa
como un valor absurdo) ayudan a detectar la contam1nac1n o dilucin de la

muestra, un volumen insuficiente de la misma. un volumen del reactivo
inapropiado. problemas repentinos importantes con el metodo. o recogida o
trasmisin incorrecta del resultado. En las unidades de cuidados 1ntens1vos
pueden sobrepasarse los limites fisiolgicos en pacientes vivos en raras oca
siones, pero estos pacientes normalmente tienen mltiples sustancias con
resultados lejos de los intervalos de referencia normales.
VERIFICACIONES DELTA
de rechazo falso. Estos factores tambin pueden ajustarse cambiando el

nmero de controles por proceso (para los anlisis en bloques) o la frecuen
Las verificaciones delta son la tcnica ms ulihzada de CC basadas en los

pacientes. Las verificaciones delta requieren la informatizacin de los datos
cia de las pruebas de control.
de prueba de forma que los resultados emergentes puedan compararse con
Protocolos de CC para las pruebas cualitativas y

semicuantitativas
los resultados anteriores (la recuperacin manual podria ser muy costosa).
Muchos sistemas de informacin de los laboratorios permiten a los usuarios
establecer los limites de las venficac1ones delta basndose en variaciones
Se ha publicado poco sobre los protocolos de control de calidad para las
absolutas (p. ej.. una variacin en el potasio srico de 1,5 mmol/I) o en varia
pruebas cualitativas. Los requerimientos en la documentacin y las revisio
ciones porcentuales (p. ej., variacin de la albmina srica en un 40%). Los
nes son los mismos que para los mtodos cuantitativos, aunque no pueden
calcularse las medias y las desviaciones estndar. Para las pruebas binarias
(p. ej., positivo o negativo. presente o ausente, reactivo o no reactivo) los
resultados control son aceptables o inaceptables. Los resultados inacepta
bles requieren la evaluacin del metodo de la prueba para la propia tcnica.
caducidad del reactivo, problemas con la muestra y sustancias que interfie
ran. Debera evaluarse tambin la viabilidad del material de control propia
mente.
Las pruebas semicuantitalivas utilizan lrecuentemente categoras numri
cas (p. ej., 1 +,
2+) o titules de dilucin (p. ej.,
1:8,
1 :32). Los resultados con
trol generalmente deben encontrarse en el valor objetivo o una "unidad" sobre

el mismo. Por ejemplo, una tira reactiva de orina que mide la sangre debe gra
duarse como negativo, 1+,
2+, 3+ o 4+. El control elevado tiene un valor obje
tivo de la sangre de
Un resultado de 1+ seria inaceptable. Un nico
resultado de
2+
3+.
sera aceptable. Si dos resultados de controles elevados
secuenciales es de
2+,
debe evaluarse el mtodo en busca de problemas
potenciales.
lmites de la verificacin delta funcionan mejor cuando pueden ajustarse

basndose en un intervalo de tiempo retrospectivo (p. ej., variacin del pota
sio srico de 1,5 mmol/I si el espcimen previo es de hace siete dias. 2.0
mmoL'l si han pasado ms de siete dias) (Ladenson, 1975).
CORRELACIN CON OTRAS PRUEBAS
Muchas rdenes de laboratorio consisten en grupos de medidas relacio
nadas, referidas con frecuencia como perfiles de un sistema orgnico o
como perfiles relacionados con una enfermedad. Las mediciones de un per
fil pueden examinarse en busca de valores incongruentes. El ejemplo ms
frecuente de esta tcnica es el clculo del "hiato aninico" basado en resul
tados de electrlitos (hiato aninico
( Na] + [K]- [CI]- [HC03]). Los resulta
dos del hiato aninico que quedan fuera de un rango especifico pueden indi
car errores en uno o ms de los resultados de los electrlitos (Whitehurst,
1975). Pueden evaluarse otros perfiles de forma similar. Los ejemplos inclu
yen los perfiles de lesin heptica (la elevacin de alanina aminotransfera
sa [ALT) debe acompaarse de una elevacin similar [menos de dos veces
de dilerencia] de la aspartato aminotransferasa [ASTj), los perfiles tiroideos
Tcnicas de CC que utilizan los datos
(los resultados deben ser compatibles con el proceso clinico esperado). los
de los pacientes
perfiles de lesin tisular (la elevacin de la creatinina-aninasa debe acom
Los procedimientos de control de calidad tradicionales sulren numerosas

debilidades. Entre estas se incluye una baja probabilidad de deteccin de
errores incompatibles, no detectar los errores que afectan slo a la muestra
de un paciente (p. ej., muestra incorrecta, sustancias que interfieren, dilucin
de lquidos intravenosos, o volumen de muestra insuficiente debido a hiper
viscosidad, pequeos cogulos o burbujas de aire), y costes extra en el pro
cesamiento y en los suministros cuando los materiales de control se prueban
con frecuencia (Steindel, 1998; Howanitz, 1997). Muchos de estos puntos
dbiles pueden superarse mediante el uso de tcnicas de ce adicionales
basadas en los datos de los pacientes. Estas tcnicas trabajan con resultados
de muestras de pacientes individuales o con mltiples pacientes. Las venta
jas incluyen la ausencia de costes de los suministros. utilidad con un elevado
porcentaje de especimenes y una gran batera de pruebas, la capacidad para
detectar los problemas especficos del espcimen y la capacidad para identi
ficar los problemas esporadicos que producen grandes errores.
Pacientes individuales
paarse de un aumento de la AST o de lactato dehidrogenasa), los perfiles

biliares (la elevacin de la bilirrubina conjugada debe acompaarse de un
aumento de la y-glutamil traspeptidasa [GGT] o de la fosfatasa alcalina
[FAL]), y los recuentos hematolgicos completos (el porcentaje del hemato
crito debe ser aproximadamente tres veces los gramos de hemoglobina por
litro).
Las reglas de correlacin pueden integrarse en los ordenadores de los
laboratorios con sistemas expertos basados en las reglas o pueden ser apli
cados por los tcnicos durante el proceso de veril1cacin. Estos tipos de pro
tocolos de ce pueden delectar los principales problemas analticos, las mez
clas en los especmenes o los contaminantes que afectan a algunas (no a
todas) de las pruebas en los perfiles, o la recogida o trasmisin incorrectas de
uno o ms resultados.
Pacientes mltiples
Las tcnicas de CC que utilizan resultados de mltiples pacientes para
una nica sustancia pueden aplicarse de forma inmediata (p. ej., el despla
zamiento de la media de Bull para los parmetros hematolgicos [Bull, 1974])
Las tcnicas de CC que trabajan con muestras de pacientes individuales
o de forma retrospectiva. Las tcnicas de CC basadas en las medias o
pueden delectar muchos de los errores que se han citado anteriormente.
medianas luncionantes tienen una utilidad limitada en las operaciones del
Algunas de las tcnicas funcionarn con una nica muestra de un paciente.
da a dia. La tcnica de Bull del desplazamiento de la media para los par
El procedimiento de verificacin della requiere unos resultados previos de
metros hematolgicos no es elicaz en la mayora de los laboratorios
prueba para su comparacin.
(Lunetzky, 1987). Sin embargo, el examen de grandes bloques de datos. en
CAPITULO 8
GARANTIA DE CALIDAD DEL LABORATORIO CllNICO
especial tras excluir los datos de ciertos tipos de pacientes (p. ej., dilisis
renal, unidades de cuidados intensivos y oncologas). puede revelar peque
os sesgos o tendencias (Cembrowsky, 1984). Una tcnica sigue mensual
mente las medias o medianas del paciente en et tiempo. Las sustancias ana
lizadas con diferencias significativas basadas en la edad o en el sexo requie
ren que los datos mensuales sean diferenciados mediante los parmetros
apropiados. Las medianas mensuales pueden ser afectadas por los cambios
en el nmero de lote del reactivo. el instrumental nuevo, o los cambios en fa
base de poblacin de los pacientes (p. ej .. clientes nuevos como son las resi
dencias de ancianos).
Gestin de los acontecimientos tuera de control

Los resultados del control de calidad que violan las reglas establecidas o
los resultados de los pacientes que superan los lmites de las verificaciones
delta o los lmites fisiolgicos constituyen un acontecimiento tuera de control.
Los laboratorios deben eslablecer guas generales y especificas de cada
mtodo para la gestin de los acontecimientos tuera de control. Los pasos
recomendados para esta gestin se explican ms adelante.
Valoracin de la naturaleza y gravedad del problema

La revisin de los resultados de control de calidad acluales y recientes con
frecuencia permite la categorizacin del error como aleatorio (imprecisin),
sistmico (sesgo) o mixto. Debe determinarse la magnitud y la duracin pro
Valoracin de la necesidad de repetir

las pruebas de los pacientes
Una vez que se ha restablecido aceptablemente la ejecucin. deben tomar
se la decisin de repetir las pruebas de los pacientes. Las pruebas en bloques
no presentan ningn problema. No se habra informado de los resultados de
del proceso en bloque fuera de control. y se repetira el proceso completo. Los
analizadores de procesos continuos representan un gran reto. La primera
pregunta que se hace es si ta magnitud del error es clirncamente significativa.
Si los protocolos de CC se han diseado de forma correcta. esto ser casi
siempre cierto. La segunda cuestin es si el error afecta a todos los resulta
dos de los pacientes o slo a aquellos en un cierto rango. (p. eJ
cosa > 150 mg/dl). Si se requiere la repeticin en cualquier paciente. el abor

piados en un orden cronolgico inverso, comenzando por el hecho que queda
fuera de control. Se continan repitiendo los especimenes sucesivamente
hasta que no haya diferencias clnicamente significativas entre los resultados
repetidos y los resultados iniciales.
Valoracin de la efectividad del CC

Una parte del programa de GC implica la valoracin de etectividad de los
protocolos de la GC. La efectividad del CC debe evaluarse algunas semanas
o meses despus de comenzar un nuevo protocolo y a partir de entonces
Localizacin de fallos basndose en los resultados de CC
Tasas de rechazo previstas frente a las reales
El segundo abordaje ms frecuente para los anlisis en bloque es repetir

inmediatamente el proceso completo. Estos abordajes son fundamental
mente defectuosos. La nica razn aceptable para repetir inmediatamente
el proceso de los materiales de control o de las muestras de los pacientes
es cuando la causa ms probable del hecho fuera de control se debe al
espcimen en s mismo (p. ej., cogulos, bolsas de aire. muestras peque
as, degradacin en el tiempo). La repeticin inmediata del proceso de los
materiales de control y que ste se acepte si se encuentra ahora dentro de
los limites aceptables cambia las reglas de CC. Por ejemplo, si un mtodo
utiliza una regla simple de 12 5d y el analista repite siempre los materiales de
control cuando se superan los limites, ta regla real de CC se ha variado a
22.s.:.: Esta nueva regla ha disminuido suslancialmente las tasas de deteccin
del error.
Otro abordaje errneo de los acontecimientos fuera de control es realizar
siempre una secuencia de pasos como obtener reactivos frescos. realizar
labores de mantenimiento, o recalibrar el mtodo. Este abordaje puede supo
ner una prdida de tiempo y recursos, ya que no est enfocado al problema
concreto.
La localizacin de los tallos debe basarse en el tipo de error. Los errores
aleatorios indican que se deben examinar los factores que afecten a la preci
sin. Estos incluyen las fluctuaciones en los volmenes de la muestra o de los
reactivos. el exceso de temperatura o las fluctuaciones en el voltaje, suciedad
de los mtodos pticos y la mezcla deficienle de la muestra o los reactivos.
Los errores sistmicos indican que deben examinarse los factores que atec
tan a la exactitud. En estos se incluyen la estabilidad de la calibracin, la
degradacin de los reactivos. la direccin de la espectofotometra o potencio
metra, volumen incorrecto de la muestra o del reactivo y la colocacin inco
rrecta del instrumental.
Una vez que se ha identificado y corregido la causa ms probable del pro
blema. se debe volver a probar un juego completo de materiales de control.
La continuacin del fallo en el CC requiere un mayor esfuerzo en la localiza
un problema
daje ms eficaz es comenzar a repetir los especimenes de los pacientes apro
aproximadamente una vez al ao.
La respuesta ms frecuente ante un resultado tuera de control es volver
..
de la curva de calibracin que causa un sesgo slo en los resultados de glu
bable del problema.
a procesar el control o el espcimen del paciente que viola la regla de CC.
155
Todos los protocolos de GC tienen unas tasas de rechazo (falsos positivos)

tericamente mnimas basadas en las reglas de CC y el nmero de muestras
de CC probadas. Por ejemplo. un protocolo de CC que utiliza dos niveles de
materiales de control y una regla de 12_5d debe tener una lasa mnima de
rechazo de 2.46. (La probabilidad de que un control sea mayor de 2,5 d a
partir de su media de objetivos es de 1.240 cuando el mtodo se realiza de
forma correcta). La tasa de rechazo real debe ser mayor, ya que comprende
los rechazos falsos y verdaderos. Una tasa de rechazo mucho ms elevada
de la mnima terica indica que el mtodo es propenso a lener problemas o
que la desviacin estndar actual es mayor que el valor utilizado para esta
blecer los limites de control. Una tasa de rechazo menor de la minima terica
indica que la desviacin estndar real es menor que el valor utilizado para
establecer los limites de control.
Estudios de correlacin clnica

El proceso de control de calidad est diseado para detectar los errores lo
suficientemente importantes como para afectar a la atencin sanitaria de los
pacientes. La efectividad final de un programa de control de calidad se refle
ja en las tasas de error verdadero. Los estudios de correlacin clnica retros
pectivos puede ayudar a detenminar el error real de un mtodo. Este procedi
miento comporta un trabajo intensivo y normalmente se reserva para los
mtodos sospechosos de tener tasas elevadas de errores no detectados. Los
resultados de la sustancia analizada se correlacionan con otras pruebas de
laboratorios y con la historia, exploracin fisica y otras informaciones mdicas
del paciente. Los estudios prospectivos de correlacin clinica pueden reali
zarse mediante el acceso inmediato a los datos de la historia y la exploracin
o por la realizacin simultnea de pruebas relacionadas (p. ej., valoracin de
las tasas de error de tirosina libre mediante la medicin tambin de la hormo
na estimulante del tiroides [TSHJ. la tirosina total. y la captacin de triyodoti
ronina [T3J).
cin de los fallos. Esto puede implicar la preparacin de reactivos nuevos. la
Los resultados de las pruebas de competencia externa pueden proporcio
recalibracin, el mantenimiento del instrumental y su reparacin, y contactar
nar una intormacin acerca de la erectividad de los protocolos de control de
con el vendedor para recibir asistencia tcnica. A veces, la informacin de uti
calidad (Engebrelson, 1992; Bttner, 1983). Por eiemplo, los resultados de
lidad puede obtenerse mediante la comprobacin de estndares conocidos o
PC para una sustancia analizada pueden encontrarse en alrededor del 10'
comparando los resultados de los pacientes con los obtenidos por otro mto
por encima de sus valores objetivos. Si los resullados de CC a partir del
do o laboratorio.
mismo proceso no son aproximadamente un 10o mayor que las medias de
156
SECCIN
PATOLOGIA CtiNICA/MEDICINA DE LABORATORIO
objetivos, entonces el protocolo de ce puede no fener unas tasas adecuadas
requiere un compromiso organizativo hacia el proceso de GC. Los protocolos
de deteccin del error.
de GC del laboratorio clnico deben tener en cuenta el hecho que la mayora

de los errores clinicamente significativos que afectan a las pruebas de labo
ratorio se producen en las fases preanali1icas. Los controles de calidad ana
RESUMEN
lticos mantienen su importancia al asegurar la precisin, la exactitud analti

ca y la exactitud en los informes. Los laboratorios deben hacer uso de los
La garanta de calidad del laboratono clnico abarca la tofalidad de los pro
recursos externos, como las pruebas de competencia. los Q-Probes. reservas
cesos analticos que comienzan por un mdico que solicita una prueba y ter
de datos de GC, estndares de referencia y otros recursos similares para ayu
minan con el mdico que interpreta los resultados de la misma. La calidad
dar a mantener y mejorar la calidad.
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SECCIN
11
Qumica clnica
Editado por
Matthew R. Pincus, M.O., Ph.D.
CAPTULO
..
Evaluacin de la funcin renat

balance de a g ua, electrlitos,
equilibrio cido-base y gases sanguneos
D. Robert Dufour, M.D.
Sndromes renales y sus manifestaciones
FISIOLOGA NORMAL RENAL, PULMONAR
Y DEL BALANCE HIDROELECTROLTICO
159
en el laboratorio
PRUEBAS DE LABORATORIO Y PATRONES EN LAS
Fisiologa renal
ENFERMEDADES QUE IMPLICAN DESEQUILIBRIOS
Funcin pulmonar
169
DE FLUIDOS Y ELECTRLITOS
Balance hidroelectroltico
Evaluacin del estado de hidratacin y de volumen
CONCEPTOS TERICOS EN ALTERACIONES
Patognesis de las alteraciones de fluidos y electrlitos
HIDROELECTROLTICAS Y DEL EQUILIBRIO
162
CIDO-BASE
Aclaramiento, excrecin fraccional y reabsorcin tubular
y su reconocimiento en el laboratorio
PRUEBAS DE LABORATORIO Y PATRONES DE LOS
172
TRASTORNOS CIDO-BASE
Aspectos qumicos de cidos y bases
Anlisis de laboratorio de los parmetros del
Compensacin de las alteraciones cido-base
cido-base
Acidosis y alcalosis frente a acidemia y alcalemia
Patognesis de las alteraciones del cido-base
"Gaps" aninicos y osmolales
Aproximacin del laboratorio a los trastornos
PRUEBAS DE LABORATORIO Y PATRONES EN
cido-bsicos
165
ENFERMEDADES RENALES
EVALUACIN DE LA FUNCIN PULMONAR
Pruebas de funcin glomerular
175
Medicin del gas arterial sanguneo
Pruebas de funcin tubular
178
BIBLIOGRAFA
Los anlisis para la evaluacin de alteraciones renales, del equilibrio hidro

electrolitico y cido-base son los procedimientos ms comnmente realizados
en los laboratorios de qumica clnica: en conjunto. estos anlisis se agrupan
frecuentemente en un perfil metablico basico. En un alto porcentaje de
pacientes hospitalizados se observan alteraciones de los electrlitos y del
equilibrio cido-base. con frecuencia secundarios al tratamiento de diferentes
alteraciones comunes. La enfermedad renal es una de las principales secue
las de desrdenes !recuentes, tales como la diabetes o la hipertensin. Para
interpretar adecuadamente los anlisis de laboratorio de alteraciones renales,
de los electrlitos y equilibrio cido-base. es importante conocer la fisiolog1a
y f1siopatologa de estos sistemas.
ciones pueden ser mejor entendidas si se relacionan con subunidades fun

cionales especficas del rin.
Funcin glomerular
Cada rin est compuesto por aproximadamente un milln de nefronas.
La porcin inicial de la nefrona. el glomrulo. realiza una l1itracin selectiva
de la sangre. como con un filtro mecnico que separa por tamaos. permi
tiendo al agua y a las sustancias de bajo peso molecular pasar a travs del
glomrulo. pero reteniendo los componentes ms grandes. tales como la
mayora de las protenas plasmticas y las clulas. No obstante. al contrario
que los filtros mecnicos, la membrana basal glomerular tiene una fuerte
carga negativa, conduciendo a diferentes tamaos de exclusin dependiendo
FISIOLOGIA NORMAL RENAL, PULMONAR V DEL

BALANCE HIDROELECTROLITICO
de la carga del componente. Para molculas cargadas negativamente (tales

como la albmina y la mayora de las protenas plasmticas) el tamao de
exclusin es de aproximadamente 1,8 nm, mientras que para molculas car
gadas positivamente es de alrededor de
Fisiologa renal
4.5
nm (inmunoglobulinas lgG).
Cuando la carga nega:iva de la membrana basal est daada (como sucede
Los riones estn implicados en muchas funciones corporales importantes.

Regulan el equilibrio hidroelectrolitico y cido-base, mediante la filtracin de
la sangre, seguido por una secrecin y reabsorcin tubular selectiva. Los
con una mnima afectacin), la albmina. con un radio molecular de 3.6 nm,
se filtra a travs de ella (Deen,
1979).
La tasa de filtracin glomerular depende del flujo sanguineo al glomrulo,
riones son esenciales para la eliminacin de productos de desecho. y la alte
de ta presin efectiva a travs del lecho capilar glomerular y de la presin
racin de la funcin renal es una de las causas ms !recuentes de toxicidad
tubular. Los descensos en el flujo sanguneo renal. como sucede en la hipo
por frmacos, debida a una inadecuada excrecin de los medicamentos y sus
volemia. desminuyen la tasa de filtracin glomerular (GFR); los aumentos del
metabolitos. Los riones tienen, adems. una funcin endocrina. participando
flujo sanguneo. como se observa en el embarazo. aumentan la filtracin. La
en la regulacin del metabolismo mineral y seo
( 1,25-(0H)1 vitamina
D). en
la hematopoyesis (eritropoyetina) y en la funcin adrenal (renina). Estas fun-
presin tubular alta. como puede suceder en lesin u obstruccin tubular, pue
den tambin ocasionar descensos en la tasa de filtrado glomerular.
160
SECCIN
11
QuiMICA CLiNICA
POTASIO
Funcin tubular
Con una funcin glomerular normal, aproximadamente 1 8 0 1 de plasma
ultral1ltrado alcanzan el tbulo proximal cada dia. Esle liitrado contiene tanto
sustancias de desecho como componentes esenciales plasmticos, tales
como la glucosa, electrlitos. bicarbonato. aminocidos. minerales y protenas
de bajo peso molecular. La !uncin de los tbulos es la de recuperar de mane
ra selectiva componentes esenciales filtrados por el glomrulo, reabsorber
suficiente agua y electrlitos para mantener la situacin hidroelectroltica nor
mal. y aiustar la excrecin de bicarbonato e ion hidrgeno para mantener el
equilibrio cido-base normal. S1 luera necesario. los tbulos pueden secretar
cantidades adicionales de productos de desecho a la orina. incluyendo cidos
orgnicos. potasio e ion hidrgeno, para mantener sus niveles plasmticos
normales.
El potasio se reabsorbe de forma activa en el tbulo proximal y en la por

cin ascendente del asa de Henle. y slo un 10%-15% del potasio filtrado
alcanza normalmente el tubo colector cortical (Kamel. 1994). La reabsorcin
de sodio mediada por aldosterona (actuando en el lado capilar de la clula
epitelial tubular) conduce a la secrecin de potasio en el tubo colector corti
cal. Con altos niveles de aldosterona o cort1sol. grandes cantidades de pota
sio pueden ser perdidas por la orina. Algunos otros factores alectan taribin
la secrecin distal de potasio. incluyendo la reabsorcin tubular de sodio. un
alto nivel plasmtico de potasio. y frmacos (tales como tnamterene y amilo
ride) que bloquean las bombas de sodio:po1as10 situadas en el extremo lumi
nal de las clulas del tubo colector. El aumento de la acidez tubular disminu
ye las prdidas de potasio, mientras que una baja acidez tubular incrementa
los niveles de potasio en orina. Esos efectos del ion hidrgeno son debidos
en parte a la alteracin en la actividad de la Na-K ATP-asa relacionada con el
Funcin endocrina
pH. y, tambin. a la presencia de bombas de 1nlercambio hidrgenopotasio
Los riones producen un nmero de hormonas que son esenciales para la

fisiologia normal. Las alteraciones en su produccin hormonal son responsa
bles de algunas de las manifestaciones clinicas de la enfermedad renal. La
renina es una enzima sintetizada como prorrenina inactiva. En las clulas del
aparato yuxtaglomerular, la prorrenina es convertida en renina activa. media
da por estimulas como el descenso del flujo sangu'neo renal y el descenso de
la llegada de sodio al tbulo distal. La produccin de renina es tambin
dependiente de la estimulacin normal B-adrenrg1ca y de la sintesis renal de
prostaglandinas. La renina est implicada en la regulacin de la presin san
gunea y el tratamiento de los electrlitos, segn se analiza en el Captulo 16.
Los tbulos proximales renales contienen 1-cl-hidroxilasa. una enzima nece
saria para convertir 25-hidroxivitamina D en su metabolito activo. el 1.25-dihi
droxivlfamina O (calcitriol); esto es analizado con ms detalle en el Capitulo

1O. Las clulas intersticiales renales producen eritropoyetina, necesaria para
la produccin normal de eritrocitos. como se ver en el Capilulo 25.
situadas en la porcin cortical del lubo colector.
Tratamiento renal cido-base

Los riones desempean un papel crucial en la regulacin del estado
cido-base. Los glomrulos son libremente permeables al ion hidrgeno.
bicarbonato y aniones de cidos inorgnicos (sullato. foslalo) y orgnicos
(aminocidos. lactalo. hidroxibutirato). La cantidad de bicarbonato lillrado a
diario, aproximadamente 4.500 mmol, es muchas veces superior a la cantidad
presente en el organismo. El metabolismo normal de los alimenlos genera
aproximadamente 70 mmol de cido diariamente. El rin debe reabsorber la
mayora del bicarbonato filtrado y "fijar" el cido urinario mediante la unin a
bases. tales como el fosfato y el amonio. para manlener el pH normal. En el
tbulo proximal el bicarbonato no puede ser reabsorbido directamente, ya que
los tbulos son slo permeables al dixido de carbono (COJ El bicarbonato
es convertido a cido carbnico y. posteriormenle, a C02 que es reabsorbi
do. La carbnico anhidrasa celular regenera el bicarbonato para su reab
sorcin plasmtica. creando nuevos iones hidrgeno para su secrecin lubu
Flujo renal y tratamiento de electrlitos
lar. La secrecin de hidrgeno es completada por la produccin de iones amo
Los riones desempea un papel crucial en el control normal del estado

hidroelectroltico. A pesar del manejo compartido del agua. el sodio y el cloro
por parte del rin. es ms fcil entender su regulacin fisiolgica si son estu
nio. formados a partir del metabolismo del glulamato a amoniaco. asi como
por el transportador sodio-hidrgeno. Efectivamente, el 90% del b1carbonalo
filtrado es recuperado en el tbulo proximal por estos mecanismos. En el asa
diados como procesos independientes.
de Henle una cantidad adicional de bicarbonato es reabsorbido. asociado con
AGUA
se absorben los iones amonio. alcanzando el inlersticio renal. Este amonio es
la excrecin de ion hidrgeno. En el fragmento ascendenle del asa de Henle
1801 de agua filtrados por el glomrulo diariamente. los riones ter

minan por reabsorber todo excepto 1 2 litros. En el tbulo proximal el agua
De los
es reabsorbida de forma pasiva junto con el soluto, manleniendo la osmolali

dad normal de liquido lubular. En el fragmento descendente del asa de Henle
los tbulos son selectivamente permeables al agua. pero no pueden reabsor
ber sodio y cloro: el agua es reabsorbida de forma pasiva por el aumento del
gradiente osmtico en el intersticio circundante a la porcin medular de la
nefrona. Al final de la porcin descendente, aproximadamente de 10 a
12 lilros de liquido an no han sido reabsorbidos. Como consecuencia de que
la tase ascendente del tbulo es impermeable al agua. pero puede reabsor
ber sodio y cloro. aproximadamente esos 10 a 12 litros de liquido hipotnico
alcanzan los tubos colectores. La hormona antidiurtica (ADH) activa la pro
duccin de acuaporina. creando canales de agua que permiten su reabsor
cin y ocasionan la concentracin final de la orina (Cap.
18).
SODIO Y CLORO
reexcretado en la fraccin cortical del tubo colector.
Funcin pulmonar
La funcin pulmonar normal es critica para la vida. Mienlras que el cuerpo
puede soportar vanos dias sin agua. la falta de oxigeno puede conducir a la
muerte en pocos minutos. Las funciones ms importantes de los pulmones
son la oxigenacin de la sangre y la excrecin del dixido de carbono.
Aspectos generales de la fisiologa pulmonar

El intercambio gaseoso en los pulmones es primariamente dependiente de
la tasa de ventilacin alveolar y del intercambio de gas a travs del tabique
alveolar. La ventilacin requiere la inhalacin del aire de la atmsfera a travs
de la generacin de una presin negativa dentro de la cavidad torcica, con
la posterior expiracin del aire intercambiado a la atmsfera por la generacin
de una presin positiva denlro del trax. Los alvolos. las porciones termina
les del sistema respiratorio. donde se produce el intercambio gaseoso. se
El sodio y el cloro se reabsorben en varios lugares de la neurona. La mayo
colapsan cuando son expuestos a una presin positiva. El colapso alveolar es
ra (70%) del sodio y el cloro es absorbida en el tbulo proximal por meca
primariamente prevenido por la generacin de surfactante por los neumocitos
nismos de transporte activo. En l;:i fraccin ascendente del asa de Henle exis
alveolares de l1po 11. La del1ciente produccin de surfactanle es el elemento
le un transporte aclivo de cloro a travs del cotransportador Na:K:2CI. con la
esencial en la palognesis del sndrome del d1strs respiratorio del recien
consiguiente secrecin de potasio al liquido tubular; este lransportador es
nacido (como se analiza en el Cap. 22) y el sndrome del dislrs respiratorio
antagonizado por furosemida y otros diurticos del asa. Aproximadamente el
del adulto. Dentro del alvolo los gases difunden a travs de la membrana
5% del sodio se mantiene an en el liquido tubular cuando ste llega al tubo
alveolar a diferentes proporciones. La rapidez con la que el oxigeno difunde
colector. La aldosterona reabsorbe activamente sodio en este lugar, produ
es, aproximadamente, el 5% de la del dixido de carbono, debido a su menor
ciendo la ltima regulacin de la secrecin de sodio.
solubilidad en agua. Asi, enlermedades que afectan al espesor de la mem-
CAPllULO
161
EVALUACIN DE LA FUNCIN RENAL, BALANCE DE GUA, ELECTRLITOS, EQUILIBRIO .. ,
brana alveolar tienden a causar un mayor deterioro del intercambio de oxge
tambin dependiente de su capacidad normal para unirse y liberarse de la
no que el de dixido de carbono.
hemoglobina. La capacidad de la hemoglobina normal para ligar grandes can
El balance entre la ventilacin de los alvolos y su perlusin sangunea es
tidades de oxgeno (relativo a la canlidad de plasma) y liberarlo gradualmen
importanle para el adecuado inlercambio pulmonar de los gases. Normalmente.
te a los tejidos es crtico en el suministro normal de oxigeno. La curva de diso
tanto la ventilacin como la perfusin son mayores en los lbulos inferiores
ciacin del oxigeno de la hemoglobina se muestra en la Figura 9-1. La forma
del pulmn. La razn de ventilacin
sigmoidal de la curva es esencial; a altas concentraciones de oxigeno (como
(V)
a perfusin
(0),
llamada razn
V10.
es mayor en los lbulos superiores y menor en los inferiores. Cuando la razn
sucede en los pulmones) la hemoglobina es capaz de ligar grandes cantida
vio aumenta (como puede ocurrir en la hiperventilacin). la excrecin de di
des de oxigeno. La pendiente plana de la curva a conce'1traciones decre
xido de carbono aumenta en una proporcin mayor que la absorcin de ox
cientes de Po2 permite a la hemoglobina tener disponible el oxigeno segn
geno. debido a la mayor eficiencia de intercambio del dixido de carbono. Con
pasa por el lecho capilar.
un descenso en
V10 (como puede suceder en una depresin respiraloria). el
descenso en el oxgeno arterial es mayor que el aumento del dixido de
Existen diferentes lac!ores que alectan a la capacidad de la hemoglobina
carbono.
de unir y liberar oxgeno con normalidad. El aumento del ion hidrgeno (ces
censo del pH). el dixido de carbono. la temperatura o los niveles de 2,3 difos
Factores reguladores de la funcin pulmonar
derecha. aumentando su liberacin de la hemoglobina y favoreciendo su
Los principales factores que afectan la funcin pulmonar son la tasa de res
piracin. la cantidad de aire inspirado frente a la expirado y la capacidad de
los alvolos de intercambiar los gases. Los cambios en cualquiera de estos
factores pueden alterar los niveles sanguneos de oxigeno y dixido de car
bono. alectando de manera secundaria al equilibrio cido-base.
La tasa de respiracin es regulada por el centro resp1ra1orio. situado en el
tronco del enclalo. El factor principal que afecta el centro respirarorio en per
sonas normales es el cambio del pH celular. debido a cambios en el conteni
do de dixido de carbono sanguneo. Un aumento en el dixido de carbono
disminuye el pH celular y estimula el centro respiratorio. mien!ras que una dis
minucin en el nivel de dixido de carbono tiene el electo contrario. Ya que la
barrera hematoenceflica es relativamente impermeable al ion hidrgeno y
virtualmente impermeable al bicarbonato. los cambios en sus niveles tienen
menos efecto sobre el ritmo respiratorio que los del dixido de carbono. La
respuesta al dixido de carbono disminuye tras varios das en los que se man
foglicerato (2,3-DPG) modifican la curva de disociacin del oxigeno hacia la

entrega en los 1ej1dos. Una disminucin en cualquiera de esos factores. asi
como hemoglobinas de alta afinidad por el oxigeno (tales como hemoglobina
F y carbox1hemoglob1na). modifica la curva de disociacin hacia la izquierda.
aumento la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno y disminuyendo su libe
racin.
Balance hidroelectroltico
Fisiologa del balance lquido normal
En individuos normales. la 1ngesta y la prdida de liquidas son iguales.
manteniendo el equilibrio hdrco normal. Una media de
2 litros
2.5 litros
de agua son perdidos del organismo cada dia. La via de mayor prdida es
la orina; un mnimo de aproximadamente 500 mi de agua deben ser excre
tados cada dia para manipular la carga osmlica de sustancias liltradas que
alcanzan la parte distal de la nefrona. El agua se pierde tambin por las
heces
(<200 mi diarios).
por el sudor y por la respiracin. La cantidad per
tienen eslablemente los niveles anormales. El oxgeno no tiene efecto direc
dida por el sudor y la orina es controlada primariamente por la hormona ant1-
to sobre el centro respiratorio. pero cambios en los niveles de oxgeno en la

sangre arterial estimulan los quimiorreceptores en la circulacin. que estimu
la presin arterial o el aumento de la osmolalidad plasmtica. Normalmente,
lan la respiracin cuando la Po2 cae por debajo de unos 60 mm Hg. En per
sonas con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. en las que se mantienen
diurt1ca (ADH). La produccin de ADH es estimulada por la d;sminucin de

la osmolalidad es el regulador ms importante de la produccin de ADH; un
niveles elevados de dixido de carbono de manera crnica. el inicio de oxi
cambio de un 1% en la osmolal1dad altera de una lorma significativa a pro

duccin de la hormona. Cuando disminuye la presin sanguirea en mas de
genoterapia puede conducir a un descenso del ritmo respiratorio y tallo respi
un 5% se estimula la produccin de ADH. incluso ante una osmolalidad
ralono agudo. Otros factores que pueden estimular el centro respiratorio

incluyen el dolor. ansiedad y salicilatos.
El intercambio de gases en el alvolo es dependiente de la ventilacin al
plasmtica baja.
La osmolalidad es una de las propiedades de las molculas en solucin:
una dilerencia de 1 mmol:'I en la concentracin total de un soluto a a11bos
veolar normal y de la perfusin adecuada de los pulmones. Enlermedades

obstruct1vas pulmonares, tales como la bronquitis crnica y el asma, general
mente afectan a la expiracin ms que a la inspiracin: esto origina un atra
pamiento de aire en los alvolos y evita la oxigenacin. as como el inter
cambio de dixido de carbono. Las alteraciones que impiden la pertusin pul
100
monar, tales como la embolia pulmonar o cualquier desvo del flujo sanguneo
XO
pulmonar (c1rros1s. enfermedad cardiaca congnita inductora de cianosis).
'
prdida del espacio areo disponible. como la neumona, el edema pulmonar

rio), normalmente ocasionan un descenso del oxigeno en sangre y un aumen
to del dixido de carbono.
El facror que en llimo trmino afecta el 1n1ercambio gaseoso es una mem
brana alveolar normal. Con el engrosamiento de la pared alveolar, como ocu
rre con la libros1s intersticial. la inflamacin (neumona intersticial) o edema
(estadios precoces del edema pulmonar). inicialmente la difusin del oxgeno
se ve ms afectada que la del dixido de carbono. acarreando un bajo nivel
de oxgeno y dixido de carbono. Con un dao ms grave, la capacidad de
excretar d1x1do de carbono tambin se pierde.
Transporte y suministro de oxgeno

Una funcin esencial del sislema respiratorio es fac1lilar oxgeno a la san
gre a travs de su paso por los pulmones para permitir el adecuado suminis
!ro de oxgeno a los tejidos. Una vez alcanzado el torrente sanguneo. el ox
geno es poco soluble en agua. por lo que el suministro tisular de oxgeno es
I
I
I
reduccin del dixido de carbono arterial. Las enfermedades que provocan

avanzado o la atelectasia (como ocurre en el sndrome del distrs respirato
60
conducen a una reducida oxigenacin frecuentemente acompaada de una
-10
'
'
I
20
.l....:
O 20 -lll r.tl XO 1 fKI 120
1-10 160
pO, (111111
lgJ
Figura 9 1. Relacin entre la saturacin de oxgeno y la presin parcial de oxige

no. La curva normal de disociacin del oxigeno (linea slida) tiene un aspecto sig
mo1dal. permitiendo mximo almacenamiento de oxigeno a altos niveles de oxi
geno. La cada gradual del oxigeno, a medida que pasa a los tejidos. incrementa
la descarga de oxigeno para aproximarlo a las clulas. Cuando la curva se tuerce
a la izquierda (lnea de puntos) a causa de disminuciones en el ion hidrgeno. dio
xido de carbono. temperatura o niveles de 2.3-DFG. el oxgeno permanece unida
luertemente a la hemoglobina. incluso si la presin de O disminuye. Si se tuerce
a la derecha (lnea de trazos) el oxgeno aumenta su disponibilidad para los teji
dos. Dado que muchos procesos fisiopatolgicos (acidosis. insuliciencia respira
toria. sepsis.liebre) tienden a disminuir la perfusin tisular. esta respuesta adapta
tiva da oxigeno ad:cional a los tejidos para mantener su viabilidad.
SECCIN
162
QuiMICA CliNICA
11
lados de una membrana permeable al agua. pero no al soluto, ocasiona

una presin de
17 mm Hg
a travs de la membrana, favoreciendo el movi
miento del agua desde el lado de menor concentracin al de mayor con

.
centracin. La osmolalidad plasmtica representa la concentrac1on molar
total de salutes presentes en la sangre. El cloruro sdico es el responsable
de la mayoria de la osmolalidad plasmtica; la otra sustancia con ms efec
CONCEPTOS TERICOS EN ALTERACIONES HIDRO

ELECTROLTICAS Y DEL EQUILIBRIO CIDOBASE
Existen una serie de conceptos que son esenciales para comprender las
alteraciones de liquidas, cido-base y de los electrlitos.
to sobre la osmolalidad del plasma es la glucosa. La urea. a pesar de que

contribuye a la osmolalidad del plasma. no causa un efecto osmtico,
puesto que puede atravesar libremente las membranas celulares. Algunos
salutes. tales como etanol. se encuentran en la misma concentracin tanto
intracelular como extracetular, por lo que no afectan al movimiento del
agua.
. .
. .
Incluso con la mxima produccin de ADH, la perd1da m1nima
d.1ana d e
agua es de aproximadamente 1 litro a
1.5
litros. Estas prdidas deben ser
compensadas por la ingestin de agua. Tanto el aumento de la osmolal1dad

plasmtica como el descenso de la presin arterial estimulan los receptores
de la sed en el hipotlamo. La incapacidad para percibir o actuar sobre la
sed es la causa ms comn de deshidratacin e hipernatremia (Palevsky,
t996).
Aclaramiento, excrecin fracciona!

y reabsorcin tubular
El aclaramiento se refiere al proceso de eliminacin de una sustancia de un
compartimiento corporal. En el caso de los riones. el aclaramiento desde el
plasma se asocia con la aparicin de esa sustancia en la orina. El aclara
miento se expresa habitualmente como el volumen de plasma desde el que
una sustancia es eliminada en un periodo fijo de tiempo. Si se produce acla
ramiento. entonces la cantidad eliminada del plasma en el plazo de tiempo
seria igual a la tasa de aclaramiento, C. multiplicada por su concentracin
plasmtica. P. La cantidad eliminada desde el plasma es igual a la cantidad
excretada por orina, U. multiplicado por el volumen. V. de orina formada en el
mismo periodo de tiempo usado para calcular el aclaramiento. Como la can
Factores reguladores de los electrlitos del suero
tidad aclarada es igual a la cantidad excretada. el aclaramiento puede ser cal
El sodio es el principal catin extracelular. Su concentracin plasmtica es

el principal contribuyente a la osmolalidad del plasma. Los niveles de sodio
culada como se muestra en la Ecuacin
9 1.
En la frmula para el aclaramiento.
son a1ustados de manera muy precisa por la ADH y los receptores de la sed
UxV
CxP=UxV,oC=
para mantener normales el volumen plasmtico y la osmolalidad. Varias hor
monas ms desempean un papel importante ajustando la excrecin renal de
(9-1)
sodio y ayudan a mantener su concentracin plasmtica normal. La aldoste

rona se produce en respuesta a la angiotensina 11. un producto indirecto de la
escisin del gen de la angiotensina mediada por la resina. La aldosterona pro
duce reabsorcin de sodio en los tubos colectores corticales. como se ha
comentado previamente. Con un alto nivel plasmtico de aldosterona. por
encima del
99.9% del sodio filtrado puede ser
recuperado por los tbulos. La
hormona atrial natriurtica. producida en respuesta al aumento del volumen

atrial. frena la produccin de renina (y aldosterona) y modifica el flujo renal de
sangre hacia las neuronas ms corticales, reduciendo la reabsorcin de sodio
tanto en el fragmento ascendente del asa de Henle como en el tubo colector
cortical.
El cloro es el principal anin extracelular. La concentracin de cloro en
plasma no es regulada activamente; en individuos normales sobre el nivel
de cloro repercuten los cambios en el nivel de sodio. En el rin, los cam
bios en la reabsorcin de cloro se hacen de manera reciproca a la reabsor
cin de bicarbonato. Cuando la concentracin plasmtica de cloro cambia
independientemente de la concentracin plasmtica de sodio normalmen!e
es debido a una alteracin del equilibrio cido-base. como se expondra mas
adelante.
El potasio es el principal catin intracelular. ya que slo de un
1%
a un
2% de potasio se encuentra en liquido extracelular. Por este motivo, la con

centracin plasmtica de potasio puede no reflejar necesariamente la can
tidad de potasio corporal. Los cambios en el ion hidrgeno, como se obser
van en postrastornos cido-base. alteran la actividad de la bomba sod10potasio. alterando el balance entre potasio intracelular y extracelular. En la
acidemia, el potasio es desplazado desde el interior de las clulas. mientras
que en la alcalemia el potasio se interna en las clulas. En individuos nr

males. la concentracin de potasio refleja el balance entre entradas y per
didas. Las prdidas de potasio se producen por lesiones de prdida de

masa celular en la piel o en superficies mucosas y por heces. La reabsor
cin renal de potasio no es tan eficiente como para el sodio. incluso en
situaciones de deficiencia importante al menos del 4% al
Los trminos C y V deben estar en las mismas unidades. asi como U y P.

Ya que el aclaramiento renal es habitualmente expresado en mililitros por
minuto. V debe ser convertido a esas mismas unidades. Para realizar el cl
culo del aclaramiento se utiliza. habitualmente, una muestra de orina recogi
da durante 24 horas. con el obetivo de minimizar el efecto de recogidas
incompletas y eliminar la variacin diurna en la excrecin. Si se utiliza orina
de 24 horas. entonces el volumen de orina total dividido por 1.440 (min/24 h)
igualara V en mililitros por minuto. Algunos clinicos prefieren normalizar el
1.73 m2
(A11.73). donde A es el
aclaramiento a una hipottica area de superficie corporal normal de

multiplicando el aclaramiento obtenido por el trmino
rea de la superficie corporal del paciente, derivado de la determinacin de la

altura y peso utilizando el normograma del Apndice 2.
El clculo del aclaramiento renal no tiene un valor intrnseco en la eva
luacin de la funcin del rin a menos que el mecanismo sobre el mane
jo renal de una sustancia sea conocido. Por ejemplo. si un componente es
excretado slo por los riones. es fiitrado por el glomrulo, y no es reab
sorbido ni secretado en los tbulos. entonces la tasa de aclaramiento renal
seria igual a la tasa de fillracin glomerular (GFR). Para sustancias que
son excretadas por los riones por otros mecanismos. la determinacin del
aclaramiento podra ser usada para valorar otros aspectos de la !uncin
renal. Por ejemplo. una sustancia completamente eliminada mediante el
paso a travs del rin podria ser utilizada para evaluar el llu10 plasmtico
renal.
La funcin reabsort1va de los tbulos puede ser evaluada por la determina
cin de la cantidad relativa de una sustancia filtrada que aparece en la orina.
Esto es calculado como la fraccin de la cantidad filtrada de una sustancia. x.
presente en la orina. o fraccin de excrecin, (FE) (Ecuacin 9-2). Debido a
que la GFR es normalmente estimada por el aclaramiento de creatinina. ste
puede ser u!ilizado para producir la Ecuacin 9-3.
5% del potasio fil
trado es perdido por la orina. A pesar de que no hay hormonas que contro
len directamente la excrecin de potasio, su concentracin es un importan
FE' =
te regulador de la produccin de aldosterona. de modo que con hipopota
Aclaramiento
(9-2)
GFR
siemia la produccin de aldosterona es inhibida, mientras que es estimula

da con la hiperpotasiemia. En condiciones normales la homeostas1s del
potasio est controlada de terma muy precisa por su reabsorcin. que est
inflUtda por sus niveles en sangre. as como por los de sodio, tanto en plas
ma como en orina.
FE,=
u,
u""'
V1P.
=
V1P"""
n u.
Uc,,
P '''
C'
P.
(9-3)
CAPTULO 9
163
EVALUACIN DE LA FUNCIN RENAL, BALANCE DE GUA, ELECTRLITOS, EQUILIBRIO ...
Se ha convenido que la fraccin de excrecin sea multiplicada por 100 e
El cido carbnico y el bicarbonato representan el sistema tampn mas
informada como un porcentaje. El valor recproco de la lraccin de excrecin
importante del organismo. principalmente porque su concentracin puede ser
es la reabsorcin tubular, de modo que si el 98% de un componente es excre
allerada por cambios en la excrecin respiratoria de dixido de carbono o en
tado por los tbulos (FE= 98%), entonces la reabsorcin tubular sera del 2%.
la renal de bicarbonato. Sustituyendo el valor para K
La fraccin de excrecin y la reabsorcin tubular son habitualmente utilizadas
carbnico en la Ecuacin 95, resulta en la forma espec1f1ca de la ecuacin de
para la evaluacin del manejo renal de sodio. calcio y loslato. aunque pueden
ser calculados para cualquier sustancia.
Como se indica en la frmula. el volumen es eliminado de la ecuacin, indi
(B.O
10 del cido
Henderson-Hasselbalch. La solubilidad del dixido de carbono en agua es
0.03 veces fa PCo2, de forma que la Ecuacin 9-6 es la mas trecueritemen;e

ulilizada.
cando que la fraccin de excrecin puede ser delerminada con una muestra
de orina de miccin. A pesar de que esto es tericamente correcto, en la prc11ca existen limitaciones a la utilizacin de especimenes de orina de miccin
pH=
para el clculo de la fraccin de excrecin. El principal problema con estas
6. t
log
HCOi
6.1
H,C01
log
HC03
(9-6)
0.03 x Peo.
muestras es que con trecuencia hay un patrn diferente de variacin diurna

de una sustancia especifica con respecto al aclaramiento de creatinina o la
GFR. Entre los componentes que muestran una variacin diurna significativa
de la excrecin se encuentran las protenas (particularmente en nios y adul
tos jvenes), calcio. tosfato. citrato, oxalato, fragmenlos de colgeno seo y
cortisol. Para dichas sustancias lo mejor es utilizar la primera orina de la
maana o de 24 horas para calcular la fraccin de excrecin.
Compensacin de las alteraciones cido-base

Las alteraciones cido-base son con frecuencia clasificadas en dos grupos
principales: metablicas y respiratorias. En las alteraciones metablicas. el
problema primario es una metabolismo anormal que ocasiona cambios en
el metabolismo plasmtico. Las alteraciones respiratorias son debidas a cam
bios en la excrecin pulmonar de dixido de carbono. Un importante sistema
Aspectos qumicos de cidos y bases

Un cido puede derinirse como una sustancia capaz de disociarse para
rendir un ion hidrgeno, mientras que una base es una sustancia que puede
aceptar un ion hidrgeno. Existe un equilibrio entre la cantidad de cido, por
un lado. y la canlidad de ion hidrgeno y de "base conjugada" (producida por
la prdida del hidrgeno). por otro. como se expresa en la Ecuacin 94. La
constante de equilibrio se denomina K.
de tamponamiento en el organismo es el de cido carbnico y bicarbonalo.

que responde eficientemente, ya que la pK es de
6, 1
mientras que el pH san
guneo es de alrededor 7.40. A pesar de que la concentracin plasmtica

de cada componente es relativamente baja, aproximadamente 4.500 mmol de
bicarbonato filtrado por los riones y 20.000 mmol de dixido de carbono es
excretado por los pulmones diariamenle.
La alteracin de la forma en que el pulmn o el rin manejan estos com
pueslos puede alterar rpidamente los niveles sanguineos de los mismos. El
trmino compensacin hace referencia al intento de retomar el indice bicar
(9-4)
bonatoldixido de carbono (cido carbnico) a la normalidad. En la Ecuacin
9-6 podemos ver que si el ratio entre estos dos componentes es normal,
entonces el PH volver a la normalidad.
La compensacin de una acidosis metablica supone un cambio en la
Un cido es considerado "fuerte" si el equilibrio liende hacia la derecha. de

modo que existe poco cido sin disociar y casi todo el ion hidrgeno esl libre.
Un cido dbil" es aquel en el que la disociacin no es completa. de modo
que hay una canlidad significativa de cido sin disociar presente.
Esta forma genrica de la ecuacin de equilibrio puede ser realizada
tomando el logaritmo negativo de ambos lados y utilizando dos nuevos tr
minos. pH y pK0 para representar el logaritmo negalivo de la concentracin
de ion hidrgeno y K.. respectivamente. Esta ecuacin transformada
(Ecuacin 95) representa la forma genrica de la ecuacin de Henderson
Hasselbalch.
excrecin respiratoria del dixido de carbono. Los cambios en el PH suponen

un estmulo para el centro respiratorio; la cada del PH aumenta el ritmo de la
respiracin, mientras que un aumento del PH tendra el efecto contrario. Los
cambios respiratorios empiezan pronto tras los cambios en el PH y alcanzan
un mximo en unas pocas horas. La compensacin de enfermedades cau
santes de acidosis respiratoria es llevada a cabo por modificaciones en el
manejo del bicarbonato por parte del rin. Mientras el cambio en la excre
cin de bicarbonato es rpida. la mxima compensacin no se alcanzan hasta
48 horas o 72 horas despus. La compensacin esperada para varias enli

dades. puede consultarse en la Tabla 9-1. y pueden compararse los cambios
en el dixido de carbono y el bicarbonato: este es un componente bsico de
la evaluacin de los trastornos cido-base, y da una informacin precisa para
HA
pH = pK, - log - = pK.
A
log
A
-
HA
(9-5)
establecer si los cambios observados responden a un trastorno cido-base

simple o complejo.
Acidosis y alcalosis frente acidemia y alcalemia

Los tampones son sistemas quimicos que resisten cambios en el pH.
Tradicionalmenle, un tampn esl compuesto por una mezcla de un cido
La acidosis se establece siempre que hay un incremento neto de cido
dbil y una sal o su base conjugada. tal como el cido carbnico y el bicar
frente a lcali. Muchos mecanismos patgenos pueden producirla. incluyendo
bonato sdico. Alternativamente, un polmero con grupos cidos y bsicos
disminucin de ta excrecin de dixido de carbono (acidosis respiratoria); o
(como las protenas) pueden tambin funcionar como tampones. La adicin
aumento de produccin de cidos orgnicos, ingestin de acidos o precurso
de cido, por eemplo, permitira al ion hidrgeno combinar con bicarbonato,
res. disminucin de la porcin fija de ac1do excretable, o la prdida de bicar
generando cido carbnico. El equilibrio entre tampn cido y tampn bsico
bonato, todo lo que disminuya la cifra de bicarbonato en sangre (denominada
previene grandes cambios en la concentracin de ion hidrgeno. Para que un
colectivamente alcalosis metablica). En muchos casos. ms de uno de estos
tampn funcione debe haber aproximadamente la misma cantidad de tampn
mecanismos alterados de manejo del equilibrio cido-base puede producirse
acido que de tampn basico, como se desprende de la Ecuacin 95: esto
en el mismo sujeto.
suceder cuando el pH sea prximo al pK0 en el caso de un cido dbil. Se
Los trminos acidemia y alcalemia hacen referencia al PH de la sangre. En
ha determinado de modo emprico que un tampn funcionar razonablemen
los trastornos simples cido-base el paciente con acidosis estar acidmico y
le dentro de un rango de 10:1 a 1 :1 O (tampn cido a tampn base). o dentro
aqullos con alcalosis. alcalmicos hasta que la compensac1on sea comple
de un rango de pH de 1 entorno al pK. del tampn cido. La cantidad de
ta. En sujetos con trastornos cido-base mixtos, la deferminac1n del PH san
Jampn cido y base controla tambin la capacidad de tamponamento.
guneo no es una determinacin precisa. Otras mediciones como el b1carbo
Cuanta ms cantidad de cada uno de ellos (en la misma relacin de concen
nato en plasma. la PCo2 sangunea. el cloro y el anin gap son ms fiables
lracin) esl presenle, mayor capacidad tendr para resistir .:ambios del pH.
para la deteccin de acidosis o alcalosis en estos trastornos mixtos.
SECCIN
164
Tabla 9-1
QUMICA CLNICA
11
Compensacin en los trastornos cido base

Cambio inicial
Trastorno
Cuantitativamente
Compensacin
Agudo
Crnico
Acidosis rcsp1rator1a
i Pto
i HCO . lCI
1 rrnnol/I cada 10 111111 Hg ele Peo
Alc<ilos1s resp1ralor1a
j Pr'
J. HC01 f CI
Nad a
Acidosis mctabolic:t con anin QlP
1 llCO
J. Pw.
Acidosis metablica sin anin q<ip
HCO
j P:o .. T CI
HCO.
1- l .3 mm Hg cada mrnol/I de HCO

Peo dent'o de? de 2 d1q11os
tras e l decimal en r>H
1-1.3 mm Hg cada mmoi/I de HCO.
p, '). dentro de 2 tJe 2 d1g11os
tras el c1e c1 1nal en pI
3-5 mm Hg por cada 10 mmol/1
de HCO.
Alcalosis metal16i1Cil
i P.:o .. i c1
35 m11ol1 dd;J
1() n1111 Ht :Je Pe
3-EJ mmol1 1 .ei,lil
10 mm >-lg c10 Pt:
Igual
Igual
lfJIJ.11
aumentaoo. l
j1srn11u1do: HCO, - t;1carbom110 CI
<.. orludr o..:o 1-'L
pr" 011 rx'c .-. dro r1 ' rlc. dP. cc111iono en sanwr- arJP.<tal
E., os 1ras1or110s ac1Cto is" el r:amli o I """" e. siempre mas grande que la rnaq1111ud oel carnb o corTJpensator ' JSllJ '- > ul , 1 "", 1 11111 di cu.i , !I .11 1l>K1 1111
11 1 rnw 1 1 c.1nt .-.d d1'sd1 lo'' valer' norma '<. del ('a< 1c l"fC' exisl un ras
c1a' y cual la compensac11.. Si el b1cartxlna10 y el d1ox1tlo t!o' curtJ0110 haro cu1111Ji;
!orno c oo-tJ ;e 1101xlo
Gap osmolal
"Gaps" aninicos y osmolales

Los trminos gap amnico y osmolal hacen referencia a las diferencias
La osmolalidad o presin osmlica 1nduc1da por un 1 mEq de solulo por kilo
observadas entre anlisis de laboratorio distintos. Representan inlormacin
de solvente ( 1 mOsm1kg) es una de las propiedades que mantiene unidas las
aadida a los tesl de laboratorios que dan claves importantes para determi
particulas en disolucin; las otras son: la depresin del punto de congelacin,
nar la presencia de cierlos tipos de trastornos cido-base y. en el caso de la
la elevacin del vapor a presin y la elevacin del punto de ebullicin. Dado

que la osmolalidad est afeclada por las equivalencias de los solulos. una
osmolalidad. de trastornos hidroeleclrolilicos.
partcula no cargada como la glucosa producir 1 mOsmg por cada mmoJ.I

en los que est presente: sin embrago 1 mmol:I de sal, como el cloruro de
Anin gap
En el plasma existe un equilibrio aproximado entre iones cargados positiva
y negativamente. Los cationes son sodio, potasio. calcio. magnesio e inmu
noglobulinas. Los aniones ms importantes son: cloro. bicarbonato. tostalo.
sulfato. aminocidos y la mayoria de las protenas plasmticas. Normalmente
la suma lolal de cada compartimiento est entre 150 mmolil y 155 mmol.1. Los
cationes medidos habitualmente. incluyendo sodio y potasio. representan un
ms alto porcentaje de los cationes totales frente al porcentaje que represen
tan los aniones comnmente medidos (cloro y bicarbonalo). La diferencia
enlre sodio y la suma de cloro y bicarbonato se denomina anin gap"
(Ecuacin 9-7). Los valores normales del anin gap difieren segn instru
mentos significativamente. debido fundamentalmente a las diferencias en la
medicin de sodio y cloro (Paulson, 1998).
sodio, se disociara para dar 2 mOsmlkg si la disociacin es complela. En el

plasma normal, las sustancias ms importantes osmticamenle activas son:
sodio y sus aniones asociados, glucosa y urea. Otras sustancias no cargadas
pueden conlribuir a la osmolalidad si estn presentes en ccncenlrac1ones de
milimoles por litro: sustancias comnmente u ocasionalmente halladas en
este senlido son: etanol. metanol. isopropanol. elilenglicol. manitol y glicina
(Kruse, 1994 l.
El trmino gap osmtico" se reliere a la d1lerencia medida de la osmola
lidad frente a la osmolalidad del plasma calculado segn la concenlracin
molar de los componentes osml1camente aclivos. Muchas lrmulas se han
propuesto para calcular la osmolal1dad del plasma. la ms liable es la ms
simple, vase Ecuacin 9-9 (donde la concentracin del nitrgeno urmico
en sangre (BUN] y la de glucosa vienen dadas en miligramos por decilitro).
Anin gap= Na - (CI + HC03 )
(9-7)
Los factores en los denominadores convierten las concentraciones de glu

cosa y BUN de miligramos por decilitro a milimoles por litro. y eslablecen la
composicin normal del agua del plasma (93% del plasma es agua).
Un anin gap aumentado, ya sea sobre la normalidad o comparado al de
Osmolal1dad calculadada
Glucosa
un sujeto dado en condiciones de normalidad, representa un cambio en el
20
patrn de aniones y cationes en el suero. Mientras que un anin gap aumen

tado puede tericamente producirse si el calcio, magnesio o inmunoglobulinas
descienden. los incrementos son lipicamenle debidos al reemplazo del bicar
bonato por el anin de un cido orgnico (Ecuacin 9-8).
HA= H +A
H + HCOi
HA+ HC03
(9-8)
H2C03 +A-
La cantidad de anin gap es. por lanlo. una forma indirecta de medir la
concentracin molar del cido aadido al sistema. Adems. dado que el
anin gap est causado por el reemplazo del bicarbonato por aniones de un
cido, el cambio en el anin gap debera ser equivalente al cambio en el
bicarbonalo. Si la dilerencia en cada uno, comparado con su nivel basal o
los rangos de referencia (la "delta-della") no es igual (dentro de 2 mmolll).
se considerar la existencia de un lrastorno mixto cido-base (Wrenn,
1990).
Na
(9-9
--
Si el gap osml.co esta presente. la presencia de airo soluto puede inferir

se. La concentracin del solulo (en miligramos por decilitro) puede estimarse
al multiplicar el gap osmtico por tantas veces como el peso equivalente del
= H;C03
=
BUN
compuesto dividido por 10. El etanol acta tanto como solvente o como solu
to: aunque tericamente el factor de conversin debera ser 4.6. emprica
mente se ha delerminado en lorno a 3,8 (Geller, 1986). Si se encuentra que
el etanol esi presente. su concentracin (en miligramos por decilitro) se divi
de por 3,8 y el resultado es sumado a la osmolalidad calculada en la Ecuacin
9-9 antes de que el gap osmtico sea calculado (Church. t997): esta correc
cin es importante. ya que muchos sujetos ingieren otros alcoholes distintos
a etanol (Jacobsen, 1997).
No es siempre posible medir la presin osmtica directamente, ya que no
hay membranas permeables al agua pero impermeables a lodos los solulos.
La osmolalidad se puede determinar a travs de la medicin del punto de con
gelacin o por la depresin de la presin de vapor (los osmolmetros real
mente miden el punto de fusin por calor y la temperatura del punto de roco,
respeclivamenle). Aunque hay solutos que tienen efectos similares en los
CAPTULO
165
puntos de congelacin y de presin de vapor, los solutos voltiles (como eta
importante de la excretada. lo que origina una sobrest1macin de la GFR tan
nol. metano! y alcohol 1sopropilico) no disminuyen la presin de vapor (Kruse,
alta como 70% a baJOS niveles. Otros !aclares tambin afectan la produccin
1994). Por esta razn. no se da un gap osmtico cuando la osmolalidad se
de creatina y de creatinina plasmtica. y sern tratados con posterioridad. La
mide con osmolmetros de presin de vapor en personas que hayan ingerido

un salute voltil (Walker.
1986)
cimetidina inhibe la secrecin tubular de creatinina: la administracin de una

dosis simple de
1.200
mg de c1metidina evita casi toda la secrecin y hace del
aclaramiento de creatinina un buen medidor de GFR (Walser.
PRUEBAS DE LABORATORIO Y PATRONES EN
1998).
TAAS SUSTANCIAS
ENFERMEDADES RENALES
Se ha empleado un buen nmero de otros compuestos que pueden ser fil
La mayoria de las enfermedades renales son asintomticas hasta fases

avanzadas. La insuficiencia renal crnica se presenta sin muchos sntomas
especif1cos. Es importante utilizar test de laboratorio para determinar la pre
sencia y la extensin del fallo renal. Estas pruebas de laboratorio se suelen
subclas1ficar en aquellas que evalan la funcin glomerular y la tubular. En
muchas enfermedades renales. sin embargo. las nefronas enteras se pierden.
Esto ocurre especialmente en la enfermedad renal terminal (ESRO) y es difi
cil distinguir la causa inicial del dao renal.
Una de las pruebas ms importantes de funcin renal es la visin de la
orina. que se revisa extensamente en el Capitulo
18.
Slo aquellos elemen
tos del unanalisis que son relevanles para los sindromes especficos sern
trados pero no reabsorbidos o secrelados por los tbulos. la mayora en ccn

diciones experimentales. para medir la GFR. Requieren la administracin en
forma de bolo. seguido de una infusin continua para mantener conslantes los
niveles plasmticos durante la recoleccin de la orina. El ms comnmente
empleado es la inulina. un oligosacarido. aunque el agente de contraste iohe
xol est siendo empleado de forma creciente. Productos marcados rad1act1vamente como el iotalamato. el cido etilendiaminotetraact1co {EDTA) y el
dietilentriaminopentactico (OTPA) lambin se han empleado para medir la
GFR (Gaspari,
1997).
Niveles de productos de desecho plasmticos

Como se ha visto en la Ecuacin
analizados aqui.
9 1.
el aclaramiento de un compuesto
filtrado por el glomrulo es inversamente proporcional a su concentracin

plasmtica (asumiendo una tasa de produccin continua er el organismo y
Pruebas de funcin glomerular
unos niveles plasmticos estables). Varios productos de deshecho se han
Los glomrulos funcionan como filtros de sangre; su actividad depende del

ritmo de perfusin, nmero de glomrulos y capacidad filtrante. La evaluacin
empleado para medir la GFR (Fig. 9-2); todos tienen distintas limitaciones
para su uso.
de laboratorio de la funcin glomerular busca determinar el nmero de glo

mrulos habitualmente esto lo consigue la tasa de filtracin glomerular (GFR)
u otros test que la calculan. (Cuando una enfermedad renal de cualquier etio
loga progresa. netronas enteras se pierden. En estas situaciones la GFR se
ver reducida. incluso si el dao inicial era tubular. Sin embargo. y por con
senso. la GFR se considera un test de funcin glomerular.) En fases !empra
nas muchas enfermedades glomerulares provocan un dao al aparato de fil
tracin glomerular. lo que permite a protenas como la albmina pasar en
grandes cantidades. Al aumentar el dao al aparato de filtracin pueden apa
recer glbulos rojos en la orina. Estos cambios en la filtracin pueden apare
cer incluso en ausencia de cambios en la tasa de filtracin glomerular; de
hecho. en fases tempranas de enfermedades que daan la filtracin (como la
CAEATININA
Es un producto de deshecho de la creat1na muscular. La tasa de su pro
duccin se relaciona con la masa muscular, la act1v1dad muscular y la inges
la de creatina en la carne. asi como la loma total de proleinas: es1as varia
bles tambin afectan los niveles plasmticos de creat1nina (Rahn.
1999).
Un
incremento en cada una de estas variables incrementa la creatinina en plas

ma, mienlras que su disminucin disminuye los niveles de creat1nina. En los
pacientes gravemente enfermos otras variables tambin influyen. La produc
cin de creatinina esta aumentada en la sepsis, el traumatismo y tras ciruga
mayor. pero desciende al aumentar la edad. con la atrofia muscular de cual
diabetes). la GFR, a menudo. se incrementa.
quier causa. en la enfermedad heptica y en el hipertiroidismo y el sindrome
Determinacin de la tasa de filtracin glomerular
ye con la edad. es preciso advertir que los valores de referencia no variar.
de Cushing o al tomar corticoides (Robert.
La mejor medida del nmero de glomrulos es la GFR. Estrategias alter

nativas para estimar la funcin glomerular incluyen medir la aclaracin plas
mtico de frmacos o productos quimicos habitualmente retirados por la fil
tracin: sin embrago, dichos test requieren mediciones mltiples y sobresti
man la GFR, por lo que no son ampliamente empleados (Rahn.
valores de referencia para la GFR estn en torno a
125
mlimin a
1999). Los
150 ml/min
en hombre y ligeramente inferior en mujeres: los valores disminuyen con la

edad (Lindeman. t 985). y ms en aqullos con antecesores atricanos (Luft.
la GFR gracias a la creatinina plasmtica. la edad y el peso. La frmula ms

empleada se muestra en la Ecuacin 9-1O. Los valores para las mujeres estan
estimados en 0.85 veces el valor determinado por la Ecuacin 9-1O. Esta fr
mula es ms precisa que emplear el aclaramiento de creatinina como esti
macin de la GFR (Toto, 1995).
Filtracin glomerular
estimada (GFR) -
1980). La medicin de la GFR puede hacerse al determinar la tasa de acla
(140 - edad (aos)
emplean periodos de recoleccin ms cortos. lo que obliga a catererizacin.
19_10)
Peso (Kg)
72
algo necesario primariamente para conocer el aclaramiento de creatinina y

minimizar las variaciones en la precisin de su recogida y corregir las varia
Creatinina en plasma (mg di))
24 horas como estndar es
ciones diurnas de la excrecin de creatinina. Con las sustancias infundidas se
Dado que la GFR disminu
entre Jvenes y mayores. Esto ha llevado ha emplear frmulas para estimar
racin de sustancias filtradas por el glomrulo y que no son absorbidas ni

secretadas en los tbulos. El uso de la onna de
1991).
Como se ha mencionado. una parte significativa del aclaramiento de crea

tinina procede de la secrecin tubular. Los frmacos que compiten con la
creahnina por esas vias secretoras pueden aumentar la creat1nina sin exislir
alteraciones glomerulares. Los larmacos ms capaces de bloquear la secre
ACLARAMIENTO DE CAEATININA
cin de creatm1na son la cimetidina. el trimetopnm, los salicilatos y la pirime
El lest ms empleado para eslimar la GFR es el aclaramiento de creatini

na. La crealinina. un metabolito de la creatina muscular, est presente en
niveles relativamente estables en el plasma (vase Cap. 1 O). Se filtra por el
tamina: cada uno de los cuales puede incrementar los niveles de creatinina
en el plasma hasta
20%-30% respecto a los basales (Andreev. 1999).
Mientras todos estos factores afectan los rangos de reterencia de la crea
glomrulo y no se reabsorbe por los tbulos: sin embargo. la crealinna se
tinina, hay una pequea variacin da a dia en el individuo sano. con una
secreta a la orina por los tbulos proximales. A niveles normales de creatini
media del un
na en el plasma. slo un
de una persona dada son un marcador sensitivo de cambios en la funcin
10% de
la creatinina urinaria procede de la secre
cin: a niveles mayores la creatinina secretada puede ser un porcentaje muy
5% (Keevil, 1998).
Por tanto, los pequeos cambios en el nivel
renal si se pueden excluir otras causas.
SECCIN
166
QuiMICA CLNICA
11
240
220
180
=:;
160
:lJ
140
/.
120
,...,
100
6,0
Di..:ta proll:ii:a
200
ba1a
llllJia
alt
=:;
4,5
pequa
111..:dia
gr;111d
"'
"
3,0
80
60
1,5
- - - -
40
20
20
40
60
80
100
20
120
40
60
80
100
120
CiFK (mi min)
GFR (mi min)
R elaci n entre Ja tasa de filtracin glomerular (GFR) y los niveles plasmat1cos de urea y creat1nina. Hay normalmente una rela
GFR y los niveles plasma ticos de urea y creatinina. haciendo estas pruebas tiles para estimar la !uncin renal. Para
ambos test. una ca1da del 50% de la GFR llevaria a doblar aproximadamente los niveles de plasma. Mientras esta rela ci n es cierta para
todos Jos niveles de GFR. la forma de la curva indica que los cambios dependen de la parte de la curva alectada. En la Jase temprana de la
prdida de la funcin renal. grandes cambios absolutos de la GFR desde la normalidad (p. ej . . pasar de 120 mlimin a 60 mlmin) causarn
pequeos cambios absolutos en el BUN o en la creatinina. En las rases tardias pequeos cambios en Ja GFR (p. ej .. de 20 a 10) causa
Figura 92.
cin inversa entre la
rn grandes cambios en el BUN y la creat1nina. Otros factores inciden en la produccin de BUN y creatinina. y pueden afeclar a la interpre
tacin de los resultados, particularmente en las Jases tempranas de la enfermedad renal. Una persona con pocos msculos o escasa inges
ta de proteinas podria perder la mitad de su GFR y tener unos valores de BUN y creal1nina dent ro de la normalidad Por otra parte. aqullos
con gran masa muscular o alta toma de proteinas mostraria niveles levemente elevados de ambos con ua GFR relativamente normal.
La creatinina del plasma se mide habitualmente por dos mtodos.

Aproximadamente el 70% de los laboratorios usan la reaccin de Jatte. en la
den elevar. Dado que la urea se sintetiza en el higado, la enfermedad hepati

ca avanzada se asocia a menudo con bajos niveles de urea (Lum. 1989).
que la crealinina reduce el picrato en una solucin alcalina produciendo una
La medicin del BUN emplea habitualmente la enzima ureasa. al medir la
tincin rojiza. Este mtodo muestra reactividad cruzada con otros compues
cantidad de amonaco liberado directamente o a travs de reacciones aco
los como la glucosa; la especificidad puede ser mejorada midiendo la tasa de
piadas. como la glutamato deshidrogenizacin. H ay algunas 1nterlerenc1as en
aparicin del color y su preabsorcin con silicato de aluminio (reactivo de
su medicin.
Lloyd). Algunos frmacos lienen reactividad cruzada en la reaccin de Jaff,

incluyendo las celalosporinas (Kroll, 1984) y las alias dosis de furosemida, as
CISTATINA C
como el acetoacetato en la cetoacidosis (Andreev, 1999). Aproximadamente
La cislatina C es un inhb1dor de proteinasas que se encuentra en todas las
el 30% de los laboratorios utiliza reacciones enzimticas. especialmente cre
clulas nucleadas. Se filtra libremente por el glomrulo y se reabsorbe en el
atinasa; estos mtodos son menos susceptibles a interferencias, aunque la
tbulo contorneado proximal. donde se cataboliza (Randers. 1999). Los nive
dopamina. el cido ascrbico y la bilirrubina pueden inlraeslimar la creatinina

(Weber, 1 g91. Muchos de los agentes que interfieren (excepto el cido
le:> de cislatina C son parecidos en los adultos y nios mayores de un ao. No

hay variaciones diurnas significativas. aunque las variaciones del da a da
ascrbico) son ms problemticos para la determinacin en suero que para la
son de un 13% de media. mucho mayores que las de la creatinina (Keevil,
medicin de la creatinina urinaria.
1998). En los pacientes renales trasplantados. sin embargo. la cistatna C se
UREA
bilidad (Risch, 1999). La cistalina C se mide con ensayos inmunolgicos, lipi
La urea es un produclo de desecho del metabolismo de los aminocidos
correlaciona meior con la GFR que la creat1nina. a pesar de su mayor varia

camente con inmunoturbodimetria.
que se produce desde el amoniaco por el ciclo heptico de la urea. Por con
senso. la medicin de la urea se realiza en nitrgeno urmico BUN. ya que
desde 1900 el nitrgeno proteico se empleaba como prueba de tuncion renal
y Ja mayora del nitrgeno no proteico est en la urea. Ya que la frmula de la
Pruebas urinarias para determinar defectos

de permeabilidad glomerular
urea es CO(NH2), y Jiene un peso molecular de 60. el nitrgeno ureico (en
Uno de los primeros signos de deterioro de la funcin glomerular es la inca
mgldl) representa 28.'60 de la concentracin total de urea (en mg.dl). Al con
pacidad para retener protenas. La mayor barrera para su f11!racin son los
vertir el nitrgeno urmico (en mgdl) a urea en milimoles por litro (como se
glucosaminoglicanos de la membrana basal y las proyecciones podales de las
hace para calcular la osmolalidad del plasma), el resultado del BUN debe divi
clulas epileliales (Ob erbauer, 1996). La proteina que se pierde mas tempra
dirse por 2.8.

La urea se filtra por el glomrulo y se reabsorbe en los tubos colectores.
namente es la albmina. Los ensayos de protena total pueden ser utilizados

para cuantificar la prdida de albmina (vase Cap. 18). pero hay un mlodo
junto con el agua, bajo la inlluencia de la ADH (Gross. 1996). En Jases de
mas sensitivo que supone la medida de la albmina especilica. habitualmen
reabsorcin activa del agua el aclaramienlo de la urea ser mucho menor que
te se le llama ensayo de microalbuminuna (Shihab1, 1991). Una mayor excre
la GFR. La produccin de urea depende de lka loma de protenas y su turno
cin de albmina ha demostrado encontrar dao glomerular precoz en diab
ver; la malnutricin lleva a bajos niveles de urea. mientras que los estados
ticos en una lase en que todava es posible prevenir la progresin a lracaso
catablicos (como el sndrome de Cushing o Iras quemaduras) y en altos

aportes proteicos. como en el sangrado intestinal (Chalasani. 1997). la pue-
renal (Morgensen. 1987). La presencia de "m1croalbum1nuria" tambin detec

ta dao renal precoz en hipertensos (Rarnbausek. 1992) y predice el aumen-
CAPITULO
EVALUACIN DE LA FUNCIN RENAL, BALANCE DE GUA, ELECTRLITOS. EQUILIBRIO ...
to de riesgo cardiovascular en diabticos (Stehouwer, 1992) y en no diabti
167
concentrac1on renal tambin puede ser dificultada por disminucin de la urea
cos (Yudkin, 1988). Al medir la "microalbuminuria" varias variables pueden
(malnutricin. enfermedad heptica) y la alta ingesta de agua (Fried. 1997).
provocar falsos positivos. El etanol y turnar pueden incrementar la excrecin
Es importante sealar que no hay osmolahdad urinaria normal" o anormal.
de albmina (Metcall. 1993). La liebre. el trio. el ejercicio y la insuficiencia car
aunque algunos valores pueden ser anormales en determinadas situacior.es
diaca congestiva causan pequeos incrementos de la albuminuria, as como
clnicas. Esto ser importante en la explicacin sobre los trastornos del agua
la posicin de pie (posturat proteinuria), primordialmente encontrada en adul
y los electrlitos tratados ms tarde en el capitulo.
tos jvenes y nios (Ali, 1997). De forma idealis1a. la microalbuminuria debe
En la evaluacin de individuos con ohguria la distincin entre la d1slunc1n
ria ser evaluada, bien a primera hora de la maana o bien en la primera mues
tubular y una apropiada respuesta tubular es til para distinguir el dao tubu
tra de la orina de 24 horas; los controles de la relacin albmina1creatinina
lar agudo (necrosis tubular o nefritis intersticial) de la desllidratac1n. Esto se
servirn para verificar las diferencias en la concentracin total de la orina. La
puede conseguir por el uso del concepto terico del aclaracin de agua libre
medida de la microalbuminuria emplea 1nmunoensayos para la albmina, ya
(Ecuacin 9-11 )
sea en la forma liquida o en tiras sumergibles.

Un ms avanzado o grave dao glomerular lleva a mayor prdida de pro
Tras la rehidratacin la ADH debera estimular la reabsorcin de agua cre

ando un aclaramiento negativo de agua libre. Con dao tubular. el dario a las
tena. incluso de grandes protenas. La prdida de 3 g o 4 g de proteina al dia

sobrepasa la capacidad sinttica del hgado, lo que lleva al desarrollo de un
sindrome nelrt1co. La tasa de protena frente a la concentracin de creatini
na en una muestra azarosa de orina da una aproximacin razonable de la
Aclar. de agua libre= V
C"'"'
excrecin en 24 horas. y puede ser utilizada tanto para el screemng como
U"'V
pes
(9 11)
para el seguimiento de las personas con proteinuria en rango de sndrome

nefrtico (Lehmann. 1987). Con las formas ms graves de dao glomerular
protenas ms grandes pueden pasar la membrana basal. incluyendo lgG
porciones medulares del rin (conteniendo el asa de Henle) previene la con
(que tiene un radio molecular similar al del poro). La electroforesis de las pro
centracin o dilucin de orina, llevando a un aclaramiento de agua libre pr
tenas de la orina puede indicar la presencia de esas grandes protenas con
ximo a cero. El aclaramiento de agua libre se torna en anormal varias horas
pequeas como la albmina. u,-antitripsina y la translerrina encontrada en la
despus de los test funcionales del dao tubular.
lesin glomerular de mediana gravedad. La presencia de slo pequeas pro

tenas se denomina a menudo microalbuminuria selectiva. Esta distincin es
til, particularmente en los nios, indicando mayor dao glomerular signilica
tivo (Oberbauer, 1996).
Con mayor y grave dao glomerular puede aparecer la hematuria, indicando
la presencia de grandes agujeros" en la pared glomerular capilar (Schurek,
1994). Como se describe en el Capitulo 18, Ja presencia de eritrocitos dismrfi

cos es tpica del sangrado glomerular (Pillsworth, 1987).
Pruebas de funcin tubular
Fraccin excrecional de sodio

Los tbulos son responsables de mantener normal el volumen del plasma
y la osmolalidad. bajo la influencia de hormonas como ADH y aldosterona.
Como con las medidas de concentracin urinaria. la interpretacion de la

excrecin urinaria de sodio debe realizarse segn la situacin clnica del
paciente. Una forma de interpretar el manejo tubular de sodio es usar la lrac
cin excrecional de sodio (FENa). calculado al insertar valores de la orina y
plasma en la Ecuacin 93. Con la produccin mxima de aldosterona, la
FENa puede ser O, 1% o ms baja. La FENa es mas til en la evaluacin de
hace que la interpretacin de estas pruebas sea dificil. Entre las sustancias
los trastornos electrolticos y en la oliguria. Si el descenso en el volumen uri

nario se debe a deshidratacin se esperara que la FE Na estuviera por deba
reabsorbidas por el tbulo y medidas habitualmente en la orina estn: gluco
jo del 1% debido a la aldosterona. Con el dao tubular real. la mxima reab
La !uncin de los tbulos renales mantiene la homeostasis. Este hecho
sa. electrlitos y agua (evaluadas por concentracin urinaria). Existe una
sorc1n de Na no podra producirse por lo que la FENa sera mayor del 1% y
variacin marcada intrada. as como de da a dia. en la excrecin de cada
a menudo por encima. FENa no ser mayor el 1% al menos 18 a 24 horas
una de estas sustancias dependiendo de sus niveles sanguneos o de la
despus del dao tubular. Hay varias situaciones que dif1cultarian esta prue
ingesta reciente. La excrecin en orina de alguna de estas sustancias debe
ba (Zarich, 1985). Los altos niveles de aldosterona pueden superar esla pr
ser pues interpretada a la luz de lo que es apropiado para el estado de salud
dida del sodio. provocando una FENa ms baja. Los diurticos alteran Ja reab
de un individuo dado. En contraste, hay una serie de sustancias no comn
sorcin de sodio y pueden provocar FENa elevadas cuando la luncion es
mente encontradas en orina porque son retiradas completamente por los
normal. La alcalosis metablica. encontrada a menudo en 1nd1viduos deshi
tbulos o solamente liberadas s estn daados los tbulos. El incremento de
dratados. provoca mayor excrecin de sodio. ya que un catin puede ser
su excrecin urinaria es un indicador fiable del dao tubular.
excretado con la alta carga urinaria de bicarbonato (Kumar. 1988). La FENa

se interpreta mejor con otras pruebas que indiquen la funcin tubular.
Capacidad de concentracin y dilucin urinaria

Una de las funciones mayores del rin es regular la excrecin de agua.
Otros marcadores de dao tubular
primariamente bajo la influencia de Ja ADH. El estado de produccin de ADH

puede ser interlerido por la concentracin de orina total. Hay un nmero de
mrulo. Normalmente son reabsorbidas completamente por las clulas del
mtodos que se han empleado para determinar esta concentracin; muchos
tbulo proximal y catabolizadas como se explic para la cistatina C. Con el
Un nmero de molculas de pequeo tamao se filtran libremente en el glo
de ellos se tratan con detalle en el Capitulo 18. Las tiras, que miden la fuerza
dao tubular proximal estas proteinas pueden aparecer en orina. Entre stas
inica de la orina, tienen una pobre correlacin con la concentracin real de
se encuentran la 82-microglobuhna y la <1.,microglobulina. siendo las que
la orina en personas enfermas de forma aguda y no son tiles. La medicin

de la gravedad especlica puede ser afectada desproporcionadamente por la
altamente especifica del dao tubular (Guder. 1998). La electroforesis de las
presencia de grandes solutos como glucosa, protena y contraste radiolgico.
ms se han estudiado. La tasa de u:,microglobulina respecto a albmina es
La forma ms hable para la determinacin de la concentracin de orina es la
protenas urinarias es menos sensitiva. pero puede ser empleada para determi
nar la presencia de la a,microglobulina entre las bandas de <t.,-globulina y u2
osmolalidad (Pradella. 1988). Frente a las mediciones de plasma. no hay una
globulina, as como una o dos bandas en la regin 11./'glcbulina. Hay 1nmunoen
gran diferencia entre el uso de osmmetros de presin de vapor o de punto
sayos disponibles para la B2-microglobulina y la
de depresin de congelacin. Los adultos normales pueden producir orina
glucosammidasa (NAG) es una enzima de alto peso molecular encontrada en las
u.
-m1croglobulina. La N-acetil
con osmolalidades tan bajas como 50 mOsm/kg y tan altas como
clulas tubulares epiteliales: aunque se produce por muchas otras clulas. debi
1.200 mOsm.kg. En nios jvenes y en adultos mayores la capacidad de con
do a su gran peso no pasa oor el glomrulo (Price.
centracin y dilucin de los riones no es tan grande: la dilucin mxima
ser medida por medio de ensayos enzimticos. incluidas las :iras reactivas
puede ser slo de 100 mOsm'kg a 150 mOsm/kg y una concentracin mxi
(Guder. 1992). El ejercicio y los cambios en Ja concentracion urinaria pueden
ma que puede ser slo de 700 mOsm1kg a 800 mOsm.'kg. La capacidad de
1992). La NAG urinaria puede
afectar tambin a la excrecin de los marcadores tubulares (Jung. 1994).
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SECCIN
168
QUMICA CLNICA
11
$1NDROME NEFRiTICO
Sndromes renales y sus manifestaciones

en el laboratorio
El sndrome nefrtico y su forma ms grave. la glomerulonefrit1s rpida
Hay patrones limitados de respuesta al dao renal. En las fases renales de

la enfermedad renal es. a menudo. posible decir el lugar del dao recono
ciendo la disfuncin en un lugar particular de la netrona. En la ESRD, sin
embargo, puede ser no posible determinar la causa posible de dao renal.
moderada proteinuria y hematuria. La disminucin de la excrecin renal de sal

y agua. a veces. produce edema. aunque los niveles de protenas plasmti
cas y de albmina son. habitualmente. normales o levemente disminuidos. El
hemticos.
La disminucin del flujo sanguineo renal es la causa ms comn de dismi

nucin del volumen urinario con BUN y creatin1na altos (Thadhani.
1996).
Aunque inicialmente los mecanismos adaptativos preservan la GFR, con un

fallo progresivo en la perfusin, la GFR disminuye progresivamente. Las cau
sas ms comunes son deshidratacin. insuficiencia cardiaca congestiva y
seps1s. Los hallazgos de laboralorio. a menudo, ayudan a sospechar una
enfermedad determinada. Normalmente. como la reabsorcin tubular del
agua permanece intacto. el BUN se incrementa ms que la creatinina; el ratio
de BUN respecto a la creatinina (en miligramos por decilitro) es habitualmen
30:1. La FENa es 1%, a no ser que la persona torne diurticos
y et aclaramiento de agua libre sea habitualmente negativo. La especilicidad

de la orina y la osmolalidad estn. en general. prximas al mximo en con
centracin y la protena urinaria es menor a
glomerular y a una GFR disminuida. El dao a los asas capilares produce
unanlisis muestra. caractersticamente. hematuria. proteinuria y cilindros
Azoemia prerrenal
te mayor de
mente progresiva, representa una inflamacin glomerular que lleva al edema
1 g.'da. Mientras que los cilindros
Una variedad de enlermedades causan sndrome nefrtico: la mas comn

es la glomerulonefritis postinfecc1osa (habitualmente tras infecciones por
estreptococo). el sndrome de Goodpasture. la granulomatos1s de Wegener y
otras formas de vasculitis y el LES. Como todas estas enfermedades estn
asociadas a anticuerpos (Tabla 92). su presencia es diagnstica para sn
drome nefrtico. Los componentes del plasma suelen estar disminuidos para
muchas causas de sndrome nefrtico. La electroforesis de protenas de la
orina revela proteinuna no selectiva. pero no ayuda en el d;agnstico.
Sndromes tubulares
La lesin tubular es la forma ms comn de insut1cienc1a renal aguda. pero
hay formas ms leves que se producen frecuentemente en personas hospita
!izadas. Se reconocen dos formas mayores de lesin tubular: la netntis aguda
hialinos estn presentes. otras pruebas de dao renal no suelen verse.
intersticial y la necrosis tubular aguda.
Sndromes glomerulares
NECROSIS TUBULAR AGUDA
El dao glomerular se reconoce habitualmente por proteinuria significativa.
La necrosis tubular aguda (NTA) representa una lesin aguda sobre !a clu
Aunque la proteinuria puede deberse a otras causas, es raro que haya prdi
la tubular epitelial debida a isquemia o exposicin a toxinas. y es. de esta
t996). La
das de ms de 1.5 g1dia a 2 g.'da que puedan deberse a otra causa que a un
torma. la causa ms comn de insuficiencia renal aguda (Thadhani.
dao glomerular. Se reconocen dos patrones mayores de dao renal median
isquemia habitualmente daa el asa de Henle. mientras que las toxinas daan
te las pruebas de laboratorio: sindrome nelrt1co y netrit1co. En el dao glo
ms el tubo proximal. Aunque en la mayora de los casos cursa con un des
merular leve. la proteinuria (especialmente albuminuria) puede ser la nica
censo en la excrecin de onna. la afectacin parcheada de !as nelronas
manifestacin det dao. Las personas con alto riesgo de lesin glomerular
puede permitir una excrecin urinaria normal, pero con un descenso de la
(como los diabticos o hipertensos) deben valorarse regularmente la microal
GFR, especialmente en la NTA causada por toxinas.
buminuna. ya que la mejora en el control de la enfermedad y el tratamiento
Los hallazgos de laboratorio permiten reconocer la lesin tubular. Se sue
con inhibidores de la enzima convertidora es. a menudo, electiva para preve
len presentar un BUN y una creatinina elevados, con un ratio normal (entre
nir la progresin a insuficiencia renal (Rahn.
1999).
1O:1 y 20: t cuando ambos son informados en mg por di). El aclaramiento libre
de agua es cercano a cero. mientras que la FENa es habitualmente mayor del
SiNDROME NEFRTICO
1%: ninguno de estos resultados seran tiles en personas que tomen d1ur
El sndrome nelrtico se debe principalmente al dao sobre las clulas epi

teliales y10 a la membrana basal. causando una proteinuria que sobrepasa la
!leos del asa. mientras que el aclaramiento libre de agua si puede emplearse
en tomadores de tiazdicos. El sedimento urinario muestra. a menudo. cilin
capacidad sinttica del higado. lo que origina disminucin de las protenas
dros granulares marronceos y clulas del epitelio tubular renal. Dado que !a
plasmticas y edema. Esto se produce habilualmente cuando la prdida uri
causa ms frecuente de necrosis aguda tubular es la hipoperfusin. el diag
naria de protenas es de 3 g.'dia-4 gtda. Debido al aumento de la sntesis

heptica de protenas, las ms grandes (como lipoprotenas o la ulmacro
nstico de laboratorio puede conlundl al mostrar cambios que rellejan azoe

mia prerrenal (Finn, 1990). El aclaramiento libre de agua ser el primer paso
globulina) aumentan marcadamente; el colesterol plasmtico y. en algunos
para distingulf la progresin a NTA
casos. los trighcridos estn tambin aumentados. Por la prdida de !luidos
NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA
del espacio vascular, la ADH suele estar elevada y el ratio BUN1creat1nina

puede estar tan alto como en la azoemia prerrenal. El urianlisis revela pro
La nefritis interslicial es responsable de aproximadamente el 10% de los
1996). Aunque una gran varie
teinuria y el estudio microscpico. a menudo. muestra cuerpos ovales grasos
casos de 1nsuf1ciencia renal aguda (Thadhani.
(clulas tubulares que contienen lipoproteinas) (vase Cap.
dad de enfermedades pueden causar nefritis intersticial. la mayora de los
t8).
El diagnstico diferencial del sndrome nelrt1co requiere. a menudo, una
casos se deben a hipersensibilidad a drogas o tras infecciones del tracto uri
biopsia. Entre las causas ms comunes estn la enfermedad por cambios
nario. Una gran variedad de agentes han sido implicados. los ms !recuentes
mnimos. la nefropatia membranosa. el lupus eritematoso sistmico (LES) y
ant1b1ticos. particularmente penicilinas y sulfonamidas. y agentes mllamato
la esclerosis focal. especialmente !recuente en el sida (D.Agati.
1997).
Con
menos frecuencia. el sndrome netrtico se debe a enfermedades sistmicas

como la diabetes o la amiloidosis, aunque muchos de estos individuos tienen
proteinuria pero sin un cuadro tan florido.
Las pruebas de laboratorio no son tan tiles en el diagnstico diterencial.
La nefropala membranosa y el LES pueden estar asociados con disminucin
del complemento: la poco comn enfermedad membranoprolilerativa tipo 11
produce C3 disminuido con C4 normal. La electroforesis de las protenas de
la orina muestra proteinuria selectiva en la mayora de los casos. aunque la
esclerosis local se asocia a proteinuria no selectiva. La monitorizacin sena
ros no estero1deos (M1chel,
1998).
Los hallazgos de laboratorio son similares
a los de fa necrosis tubular aguda. pero ms !fondos: hay eosinfilos en la

orina. especiafmenle si en la orina hay ms del 1 % de clulas nucleadas
(Corwin,
1989):
tambin se pueden ver en fa enfermedad renal aterotromb
lica y en menos casos en infecciones (Ruffing, 1994). La lesin tubular tem

prana se puede reconocer por la presencia de proteinuria tubular y.o NAG uri
naria elevada.
Uropata obstructiva
da de la excrecin proteica urinaria. ya sea como prote1nuria en orina de
La obstruccin del tracto urinario es una causa ocasional de insuficien
24 horas o por el ratio protena1creatinina, es la forma ms efectiva de deter
cia renal en determinadas situaciones clnicas. particularmente en el cn
minar fa respuesta al tratamiento.
cer. en hombres ancianos y en aquellos que sufren enfermedades neuro-
CAPTULO 9
Tabla 92
EVALUACIN DE LA FUNCIN RENAL, BALANCE DE GUA, ELECTRLITOS, EQUILIBRIO
Marcadores inmunes del slndrome nefitico

Marcador
Enfermedad
Glornen 1lonnf r i tis
Anl 1s trop tol lsina O
169
PRUEB AS DE LABORATORIO Y PATRONES EN LAS

ENFERMEDADES QUE IMPLICAN DESEQUILIBRIOS DE
FLUIDOS Y ELECTRLITOS
postcslreptoccica
An ticuerpo s antinucle;ims;
an ti cuerpo s lrcntc a do b le
cadena de ADN
No!r1t1s lup1ca
Sindrome de Goodpasture
La enfermedades que alectan el equilibrio de fluidos y electrlitos son de

las ms comunes en medicina. El trastorno electroltico ms frecuen:e entre
los individuos hospitalizados es la hiponatrem1a. con una med a de Na de
An11cuerpo frente a membrana
3 mmol/J a 5 mmol/I ms baja de lo normal en la situacin aguda. La hipopo
basal
Granulomatosis
de Wegener
taseimia tambin es frecuente debida al uso de farmacos. Dado que los
A n t1p ro t e 1n a sa 111 (<Jnticucrpo

an11neutrfilo c11o pla smt 1 co}
hallazgos clnicos no son diagnsticos, en la mayora de Jos casos el ana'is1s
Ant1rn1eloperox1dasa (anticuerpo
per:nuclear ant1neutrfilo
Vasculit1s
de laboratorio es critico para el reconocimiento y el diagnstico diferencial de

las entidades con trastornos de fluidos y electrlitos.
c1toplasm1co)
Evaluacin del estado de hidratacin y de volumen

Los cambios en el estado de hidratacin son reflejo de cambios en el liqui
do extracelular e intracelular en un individuo dado. Clnicamente. los sujetos
lgicas. No hay hallazgos especficos de laboratorio que permitan el reco
nocimiento de la uropatia obstructiva: el diagnstico requiere procedimien
tos de imagen. Al inicio, el incremento de presin puede provocar absor
cin aumentada de agua y electrlitos. provocando una imagen similar a la
de la azoemia prerrenal. Al persisit1r, se produce el dao tubular, dando una
imagen de laboratorio similar a la de la necrosis tubular. Como la obstruc
cin suele ir acompaada de infeccin, el urianlisis es positivo para la
esterasa de leucocito. nitritos y,'o aumento de clulas blancas al microsco
pio. lo que debera incrementar la sospecha de una uropatia obstructiva
como causa de fallo renal.
con trastornos del sodio son considerados hipervolm1cos. euvolm1cos o

hipovolmicos al comparar su volumen extracelular con el normal. Los cam
bios en el peso. a menudo. retle1an cambios en el contenido de agua y el esta
do de hidratacin, as como cambios volumtricos. Los individuos h;pervol
micos suelen tener edema localizado o generalizado. a menudo debido a
enfermedades como insuficiencia cardiaca congestiva. sndrome nefrt1co u
otras entidades que producen ascitis (neoplasias. cirrosis). Los individuos
hipovolmicos tienen hipotensin ortosttica y, frecuentemente. otros signos
de liquido extracelular disminuido. como la sequedad y prdida de la turgen
cia en piel y mucosas. Esta clnsificacin es importante para conocer la palo
gnesis. dado que los sujetos hipervolmicos deben presentar un aumento en
el agua y las sales del organismo. mientras que los hipovolmicos tienen des
Insuficiencia renal aguda

La insulicienc1a renal aguda se detecta clsicamente por los sntomas de
disminucin del volumen de orina excretado o por el hallazgo de una creatini
na y un BUN elevados. La evaluacin inicial del laboratorio debera incluir el
urianlisis y los electrolitos urinarios y la osmolalidad para poder calcular el
aclaramiento de agua libre. La Tabla 9-3 resume las caractersticas diferen
ciales de cada causa de fallo renal agudo.
cendidas las dos. Se requiere un incremento del 15% al 20% del lquido extra
celular para reconocer una hipervolemia. mientras que de un 10% a 15% es
el descenso necesario de liquido extracelular para detectar una h1povolema
clnica. En las personas con anomalas en los electrlitos y lluidos la evalua
cin clinica clasifica correctamente a los pacientes slo en un 50% de los
casos (Chung. 1987).
Las pruebas de laboratorio, a menudo. pueden servir como indicadores
indirectos de los cambios en el volumen: la mas fiable es la urea del plasma.
lnsuficiencia renal crnica
la creat1nina y el cido rico. Como ya se ha sealado con la disminucin del
La insuficiencia renal crnica es el resultado de la prdida gradual de la
flujo renal (como ocurre en los estados hipovolmicos). la urea se reabsorbe
funcin renal durante meses a aos. En la mayora de los casos la excrecin
pasivamente con el agua. Esto ocasiona un incremento del BUN desde su
urinaria permanece igual, dado que la filtracin y secrecin del 1 % de la GFR
nivel basal y un incremento en el ratio BUN.'creatinina. Con los incrementos
es suficiente para mantener la tasa de excrecin urinaria. Existe un nmero
del volumen intracelular. como sucede en la sobrecarga de fluidos (incluyen
de complicaciones de la insuficiencia renal crnica, como la sobrecarga de
do Ja polidipsia primaria y la secrecin inadecuada de ADH), el BUN y la cre
fluidos. anemia o hipertensin que. a menudo, hacen que la persona consul
atinina frecuentemente estn por debajo de los valores basales normales y de
te. Los resultados de laboratorio no son tiles para determinar la causa en la
los rangos de referencia (Gross, 1996). El cido rico del plasma no ayuda a
mayora de los casos, sin embargo pueden ser tiles para documentar
detectar disminuciones del volumen vascular. pero est frecuentemente bajo
la duracin de la enfermedad en aquellos que debutan con BUN y creatinina
en los aumentos. Es raro encontrar la disminucin del cido rico en otras
elevados. Las caractersticas tiles en el diagnstico diferencial se resumen
enfermedades. pero se produce comnmente en el sida (Maesaka. 1996 y en
en la Tabla 9-4.
la malnulncin. La prueba ms fiable es ver la respuesta a la hidratacin de
1 Tabla 9-3
Diagnstico diferencial del fallo renal agudo

FENa
CH20
>20
<<1%
Sndrome nefr111co
>20
Var
Neg
Non
Prote1nas clulas ro1as y cil ndros sHnguu1eos
Necrosis luhular anuda
<20
>1%
Cero
C1 1ndros granulare rnarronaceos
Nofril1s 1nterst1cial
Pro: e 1n ur 1 a lu l)ular y eo s1nofilo s
Ncg
Pt..eclcn verse l e u co c itos .
Obstrucc1r crornc:a (de d:as a scrn<in<is)
<?0
>1%
< 1
> t lo
Cero
Obstrucc111 aguda (en d1as)
<20
>20
Vamihle
p, Jeden verse leucoc11os. lJacle11as. 111111los
l::i creat1ni11a. F [Na
lraccn exC'eC :mal
Causa
1 ALoern1a prerrenal
Relacin BUN/Cr
BUN1C1- r4'1ac:on {<'1 mg/c11 rara ambas) df' nrtrogeno ureico
il
Anlisis de orina
Normal o c 1 l 1 nd ros
de sodio
C11,
aLl.irrnn1cr
t1 ulinos
tu
l 1t>rP
b<Jclcrias minios
.J<
..Jllil
V.ir= v 111;;blP
SECCIN
170
(Ta bla 9.4
11
QuiMICA
CLiNICA
La medicin de la osmolal1dad del plasma se propugna para los pacientes
Comparacin entre el fallo renal agudo y el crnico
con hiponatremia (Oster, 1999). S1 el sodio se mide indirectamente con elec
Caractersticas
Fallo renal agudo
Fallo renal crnico
Relacin BUN/
Variabtn. depencJ1endo
<201
plearse para detectar seudohiponatremia. Esto no es realmente necesario. sin
H;ibitu<ilmente baJO.
plasmticas debido a mieloma mltiple, y una hiponatremia severa causada
creatinina
Calcio
trodos ion-selectivos o por lotometria a la llama. la osmolalidad puede em
de la causa
Normal
puede ser bajo
embargo. dado que es inusual ver una elevacin marcada de las proteinas
pero puede ser
por hiperlipidem1a puede ser fcilmente identificable por la lipelT'ia de la mues
normal con nlta
tra. Muchos laboratorios hacen ultracentrilugacin antes del anlisis de las
ingnsta de Cilicio
Fostato
Alto
muestras lipmicas, asi que la seudoh1ponatremia no se deteclaria por los
Alto
Hernatocrito
1 ia b1 l u a lrn en 1e norr11u1
BaJO
Hormona parol1ro1dcu
Habitualmente norrnA
Alta o muy alta
rosfatas a cal in a
Normal
tllecJ1anarner1te o
lpidos. En los mtodos directos in-select1vos no se detectan pseudohipona

tremias.
La osmolalidad del plasma tambin se puede emplear para detectar h1po
natremias por dilucin del plasma por otras sustancias osmolarmente activas.
marcadamente
La ms comn es la glucosa que se mide junto con el sodio como parte de un
el e v A d a
Volu men u ru 1 an o
H a b it ualm en te
d1 s rn 11 1 u 1do
Sedi men t o u r 1 1 1 ar r o
menudo positivo
par;i clulns y cilindros
panel metablico bsico (vease Tabla
Hab1tulr11ente
128). Otras sustancias osmt1camente
activas son el manito!, el glicerol o la glicina, que son fcilmente identificables
norrn<il
si se revisa la historia clinica. Es importante reconocer que slo sustancias
O ca s ionalmente
que no son capaces de cruzar las membranas libre y pasivamente contr;bu1-
ceruleos amplios
rn a la presin osmotica y pueden ocasionar movimiento del agua a travs

de estas membranas. Entre los solutos que no ocasionan movimientos de
agua (y por tanto no causarn h1ponatremia) se encuentran la urea y los alco
holes (Oster, 1999). En pacientes con BUN alto previo o en los intoxicados. el
fluidos para distinguir los suetos con hidratacin normal y sin cambios en la
uso de la osmolal1dad calculada es ms fiable para su evaluacin (restando
urea ni en el cido rico: la administracin de 1 1 de suero salino diario duran
las concentraciones molares de la urea y el etanol u otros alcoholes). La
te dos das incrementa et sodio plasmtico, al menos 5 mmol/I en todos los
osmolalidad plasmtica tambin se requiere para evaluar la reabsorcin de
sujetos con deplecin de volumen, pero no produce cambios en el sodio de
potasio, como se describe a continuacin.
los sujetos sobrecargados (Chung, 1987).
Electrlitos urinarios y medida de la osmolalidad

Medida de los electrlitos del plasma
y de Ja osmolalidad
La medicin de Jos electrlitos urinarios y ta osmolalidad es de gran inters

para determinar el papel del nn en la patognesis de los trastornos de
fluidos y electrlitos. Como ya se ha sealado, el rin altera el manejo del
Actualmente la mayora de los laboratorios mide el sodio y el potasio
agua y los electrlitos para mantener la homeostasis. Particularmente con el
mediante electrodos sensibles a iones. Aproximadamente el 55% usa instru
sodio y los trastornos de fluidos. es crtico conocer el volumen del suieto para
mentos que requieren la dilucin del plasma antes de su medicin, mientras
interpretar adecuadamente la funcin renal.
que el resto usa instrumentos que no requieren dilucin. La diferencia es sig
La excrecin de sodio y agua por los riones en la hipo o h1pernatremia se
nificativa en trminos de resultados obtenidos. En el plasma el sodio est dis
entiende mejor si se emplea la FENa. En un individuo hipovolmico la aldos
tribuido en el agua. aproximadamente el 93% del plasma es agua. mientras
terona provocara una reabsorcin de Na mxima, por lo que la FENa 1%.
que el 7% est compuesto de slidos como protenas y lpidos. La lectura
En la hipovolemia la produccin de ADH se ve incrementada. asi que la osmo
directa (plasma no diluido) mediante electrodos selectivos a iones que miden
lalidad urinaria alcanzar su mxima concentracin. Con discreta expansin
la actividad del sodio, que se relaciona directamente con la concentracin de
del volumen, sin embargo, la ADH se inhibe dando lugar a una orina diluida al
sodio en Ja tase acuosa, es normalmente cercana a 150 mmol/I. Se requiere
mximo.
un aiuste para informar la concentracin de sodio en plasma. La lectura indi
La excrecin unnaria de potasio es ms dificil de interpretar. En primer
recta (plasma diluido) con electrodos ion-selectivos requiere una alcuota
Jugar. y ya que el potasio es reabsorbido proximalmente, la excrecin renal
especlica de plasma y diluirla antes de la medicin: este resultado se corre

laciona entonces con la concentracin de sodio en plasma (un paso similar
dilucional se emplea en mtodos antiguos de fotometra con llama). En las
situaciones en las que una cierta cantidad de agua en un cierto volumen de
Tabla 9-5
plasma est reducida (p. ej .. mieloma mltiple. hiperlipidemia), los mtodos

que emplean plasma dilurdo dan falsos resultados de sodio bajo; este fen
Comunes
Hcmlisis de l as muestras
Retr as o en la separacin ele l<1111ues1ra de la cclu as roas (>24
horas a temperatura anib1entc; > 1 ll ora a 1 C)
Contaminacin del t uido 1 v
Con1am1nac1n con EDlA ( ! Jra nle la recolecc1on
meno se denomina seudoh1ponatremia. La lectura directa con electrodos sen

sitivos a iones no se ver afectada por cambios del contenido slido. El cloro.
tambin determinado por lectura directa con electrodos selectivos se puede
determinar con o sin dilucin. Las mismas consideraciones aplicadas al sodio
son utilizables para el cloro. Raras veces la medicin del cloro ser anormal.
como la reaccin cruzada con el bromuro en las intoxicaciones por ste
(Bowers. 1990); esto puede sospecharse por un anin gap anormalmente
baJO.
Apretar el purio o rclamlo con el torniquete puesto

Raras
de las plaque!as uurante l<.1 !orrr.101on del

ncrernertos de O 1 mmol/1-0 15 mmo'/I
por 100 000/mrn de 1ncrernnnto en ol n de rilaq uet a s)
Deplec1n de olucosa por a ta cifra de l eucoc i to s (glucohs1s
acelera tia)
Salida de potasio oe l os linfoc1tos (plasrria t1Ppar1nizano y
lin tocit o s1 s >?50 000/rnrn)
Sahcla cle potaso
cogulo (slo e11 suero
Los electrodos sensibles al potasio tienen pocas interferencias. pero la

recogida de muestras y su preparacin es una importante variable en los
resultados obtenidos. Dado que el potasio es el principal catin intracelu
lar. la salida de potasio de las clulas durante la recoleccin o almacena
miento puede ocasionar hipercaliemia. Adems, la contaminacin de las
muestras con potasio puede originar seudohipercaliemia. La toma de pota
Scudohipopotas1em1a
sio por las clulas puede producirse en personas con leucemia; esto puede
Scpracion retrasada en pac1entns con ,p ;Cern il (leucocitos
dar Jugar a seudohipopotasiemia (Weiner. 1997). Las causas ms comunes

de seudohipercaliemia y las raras de seudoh1popotasiem1a se resumen en
la Tabla 9-5.
Causas artefacto de anomafias en el potasio
Seudohiperpotasiemla
> 100 000/rrnn )

v
111lravencso
fDTI\= 1;1c1o P.I 2nc11am111otetr;ncetic0
CAPTULO
Tabla 9-6
171
Caracterlstlcas diferenciales de la htponatremta

OSM
OSM
VOL
extracelular
BUN/Cr
Suero
Orina
Orina
Volumen
Patognesis
FENa
Seudoilipona 1rem1a
Var
V<ir
Var
f'rd1da exlrar1enu de sodio
Prdida renal de
!
!
<< t
T
T
Nol
Nol
Var
l
Vlr
Vm
.>1 )
l"o
V ar
< 1'
1T
No li
<.< ''
<!00
>?00
sodio
Disminucin de la aldostcro11a
Dilucin osmtica
Edema
No
Sobrecarga h1orn;a
SIAOH
BUN/Cr
relac1on f:lUNcrel'nrna Osrn
:urnnntado 1
1gerarnenie
=
osrnolalrd<'ld, FENa
fracc10'1 excrec1onal
de sodio. VOL
volun1c11
No
normal
Va1
>
r.
11
Vdl
V<ir
.JblE .
U1s.1ur
i1do.
mxima de potasio depende de una entrega ptima de sodio renal. Si la FENa
es de una osmolalidad menor que el plasma. por lo que se esperaria que se
es muy baja debido al electo de la aldosrerona, se excretar potasio urinario
produjese hipernatremia. La disminucin del volumen intravascular dispara la
para permitir la reabsorcin de sodio. La excrecin renal de potasio es tam
ADH y los receptores de la sed. reemplazando el liquido perdido con agua. lo
bin dependiente de la concentracin global de la orina. Por todas estas razo
que origina la hiponatremia. El BUN y la creat1nina estn habitualmente incre
nes, FEK no es muy til para evaluar la excrecin de potasio. Comparando el
mentados, con un ratio mayor a 20: 1. Muchas situaciones clnicas originan

h1ponatremia por este mecanismo. El consumo de sal renal es una de las
aclaramiento de potasio con el aclaramiento osmolar, el denominado gra

diente translubular de K (TTKG), ste es ms fiable para calcular la adecua
muchas causas comunes. debido habitualmente a diurticos. Las tiazidas son
cin en el maneio del potasio (Clark, 1995); se calcula con la Ecuacin 9-12.
lrecuentemente las ms responsables de ello. dado que no interl1eren en la
En sujetos con h1popotasiem1a, una TTKG menor a 8 representa prdida
capacidad de concentracin urinaria pero si estimulan la produccin de ADH
inapropiada de K. mientras que una TTKG menor que 2 es inapropiada en la
(Spitaf. 1999). La lesin tubular en la nelr1tis intersticial o tras recuperacin de
hipercaliemia (Halperin, 1998). La medicin de TTKG puede ser engaosa en
una uropatia obstructiva o una necrosis tubular aguda puede ocasionar pr
situaciones de diuresis acuosa con alta emisin de orina y en personas con
dida de sales renales. La deficiencia de aldosterona rara vez es causa de
concentracin de potasio urinario absolutamente bajo (Clark, 1995).
hiponatremia. En todas las nefropatas con prdida de sal el sodio urinario se

ver incrementado. la FENa tpicamente
(9-12)
> 1%
y la osmolalldad urinaria ser
mayor que la del plasma. Las prdidas extrarrenales de sal sern menos fre
cuentes como causa de h1povolemia h1ponatrmica. En la diarrea o la sud
oracin prolusa se pueden perder grandes cantidades de sodio y agua. lo que
conducir a una reposicin con la ingesta. La osmolalidad urinaria sera mayor
que el plasma y la FENa ser 1%.
Patognesis de las alteraciones de fluidos y
El mecanismo ms frecuente de hiponatrem1a es el incremento del agua

extracefular. Los individuos con este mecanismo tisipatolgico sern clini
electrlitos y su reconocimiento en el laboratorio
camenle euvolm1cos. aunque un discreto incremento del volumen de
Hiponatremia
rico. En raras ocasiones se debe a un incremento de la 1nges1a. denomi
plasma se podra detectar al disminuir la urea. la creatinina y el cido

nada polidipsia primaria (S1egef. 1998). Se produce ms frecuentemente
La h1ponatremia es el trastorno electroltico ms frecuente; las diferentes
en pacientes psiquitricos. pero la polidipsia primaria tambin puede darse
caractersticas segn sus causas se exponen en la Tabla 96. La evaluacin
en personas tratadas frente a la sequedad de boca o como cura del hipo.
inicial deberia clarificar si la osmolalidad del plasma es normal o esl aumen
Aunque la historia clnica suele ser suficiente para detectar su patogenia.
t2da: tal y como ya se explic. esto puede realizarse simplemente inspecc10
la presencia de electrlitos urinarios extremadamente bajos. la creat:nina
nando la muestra y revisando la historia. aunque tambin puede emplearse la

osmolalidad del plasma. Si hay hiperglucemia. el sodio bajar entre
y las osmolalidad pueden emplearse para confirmar el diagnstico si fuera

necesario. Un fenmeno relacionado. la potomania de cerveza. se puede
1,5 mmol:! y 2 mmo111 por cada 100 mgldl (5.5 mmol/I) que aumente la gluco
ver en alcohlicos que tambin tengan escasa ingesta de otros alirrenfos
sa. Valores ms pequeos indicaran que la hiponatremia perdurar a pesar
(Fenves. 1996).
de la correccin de la glucosa a normal.

Hay tres grandes mecanismos de produccin de hiponatremia que, grosso
La causa individual ms comn de hiponatremia es el sindrome de secre

cin inadecuada de ADH (SIADH). A menudo se debe a enfermedad maligna
modo. corresponden a tres formas de variacin del volumen del sujeto. La
(especialmente tumor de clulas pequeas pulmonar, enlermedad cerebral o
hiponatremia hipervolmica se produce cuando la sal y el agua se pierden
enfermedad pulmonar (Maesaka. 1996). El SIADH tambin puede deberse a
desde el espacio intravascular al ex!ravascular en situaciones. como insufi
frmacos: ms frecuentemente la carbamazepina. las !1azidas. la clorpropa
ciencia cardaca congestiva. sndrome nelr!ico y cirrosis. El factor causante
mida, antidepresivos. antipsic!icos y ant1inflamarorios no estero1deos (Chan.
ms importante de hipona!remia en estos casos es la produccin incremen
1997). Una situacin similar al SIADH se puede dar en la insul1ciencia supra
tada de ADH (Schrier. 1998). aunque en la cirrosis otros factores pueden con
rrenal y en el hipotiroidismo. La osmolalidad urinaria es mayor que la mxi
tribuir (Gines. 1998). Normalmente el BUN plasmtico y la creatinina estn
mamente diluida ( > 150 mOsm1kg). y a menudo es mayor que la osmolal1dad
normales o elevados. a menudo con una alta relacin BUN:creat1nina. como
plasmat1ca. Cuando la ingesta de sodio es baja. la FENa puede ser menor a
en la insuficiencia cardiaca congestiva; la relacin es normal en el sndrome
1%. pero si la ingesta de sodio es normal o alta (o tras la administracin de
nefrtico y la cirrosis debido a la disminucin en la sintesis de urea. La osmo
suero fisiolgico) se tornar mayor al 1%. La urea. la creat1nina y el acido
lalidad urinaria es clsicamente alta y la FENa es tpicamente menor al 1% si
rico estn. habitualmente. por debajo de la normalidad y en algunas ocasio
no se administran diurticos.
nes absolutamente disminuidas.
La hiponatremia h1povolmica se debe a la prdida de sodio cuando hay
Una causa rara de hiponatremia es la dilucin por agentes osmt1camenre
exceso de agua. En la mayora de las circunstancias el fluido que se pierde
activos. La glicina. que se emplea como fluido de irrigacin en la prostatecto
SECCIN 11
172
ma transuretral y en la ablacin endometrial. tiene una osmolalidad de apro
QufMICA CLNICA
tumores h1potalmicos. lugar de produccin de la ADH. ms que a enferme
ximadamente 200 mOsm/kg. Durante su infusin en el campo operatorio y
dades hipofisarias. sitio de excrecin de la ADH; es poco comn ver DI en
bajo presin, ocasionalmente, cantidades moderadas o grandes son absorbi
pacientes con tumores hipofisarios evolucionados y no tratados (Lamberts,
das si la ciruga abre venas superficiales. Esto se produce hasta en un 10%
1998). La DI nefrgen puede darse en la deficiencia congnita de receptores
de las prostatectomas (Hahn, 1990). pero es menos frecuente en la ablacin
a ADH o en la produccin de acuaporina, pero en adultos se debe a hipercal
endometrial (Ariell. 1993). La osmolalidad del suero es habitualmente normal
cemia o administracin de litio (Siegel. 1998). Muchos de los mecanismos de
o cercana a la normalidad. El manito! tambin puede producir hiponatremia
la DI no son hipernatrmrcos. dado que sus mecanismos de la sed permane
por un mecanismo similar.
cen intactos; la h1pernatremia puede surgir ante una disminucin de la 1nges
La correccin rpida de la h1ponatremia puede ser peligrosa; cambios
ta de agua. El BUN no suele estar elevado. dado que los baos niveles de
osmticos bruscos en los fluidos pueden llevar a mielinlisis. La correccin de
ADH evitan la reabsorcin de la urea: si la deshidratacin disminuye la GFR.
la hiponatrema no debera exceder los 10 mmol/lldia (Laureno. 1997) y no
entonces la relacin BUN1creatinina es habitualmente normal. La osmolal1dad
debera causar hperosmolalidad para evitar esta complicacin potencialmen
urinaria est disminuida al mximo en las formas completas de DI, pero pue
te fatal.
den estar cerca de la plasmtica si se puede todavia detectar cierta actrv1dad

de la ADH. El diagnstico diferencial de la DI se basa. a menudo. en la prue
Hipernatremia
ba de deprivac1n de agua (Tabla 9-7).
La h1pernatremia se debe a la prdida de agua en exceso de sodio: suele

deberse a la prdida de fluidos del cuerpo con un reemplazamiento inade
cuado. En los nios. la administracin de una frmula lctea no adecuada
tambin puede producir hipernatremia (Avner. 1995). La hipernatremia es
ms comn en los ancianos y en aqullos con cambios en su estado mental.
particularmente por liebre. que origina prdida de agua aumentada (Palevsky.
1998). En los pacientes mgresados la administracin inadecuada de agua
(especialmente en personas con fiebre o con diarrea) puede producir hiper

natremia (Patevsky. 1998). El reconocimiento en el laboratorio de esta situa
cin se basa en pruebas de un volumen intravascular disminuido. con BUN y
creatinina en ascenso y con una relacin BUN1creatinina alta. a menudo
acompaada de altos niveles de albmina plasmtica y
hematocrito. La
osmolalidad urinaria esta concentrada al mximo, normalmente mas de 600

m0sm1<.g. La alcalosis metablica es habitual con cloro bao y bicarbonato
alto. La FENa es tpicamente <1%. sin embargo. ocasionalmente puede estar
cercana o ligeramente por encima de esta cilra si se presenta alcalosis meta
blica.
En un bajo porcentaje de casos la hpernatremia se debe a una inadecua
da capacidad de concentracin de la orina. Rara vez los diurticos del asa
pueden causar hipernatremia por ese mecanismo (Fried. 1997). La causa
mas comn de esta incapacidad concentradora es la diabetes 1nsp1da (DI),
debida o bien a inadecuada produccin de ADH (DI central) o por disminucin
de su accin en el rin (DI nefrgena). La DI central se debe a menudo a
Como en la h1ponatremia. la correccin de la hipernatremia debera ser

gradual para prevenir los cambios bruscos en el contenido de agua. Si la
hiperna:remia est presente ms de 24 horas. se produce un incremento
adaptativo gradual de la concentracin intracelular de ciertas molculas orga
nicas (principalmente mioinositol. aminoacidos, urea y trimetilaminas) que
reduce la prdida de agua de las clulas (Lien. 1990). El nivel de estos com
puestos disminuye progresivamente con la correccin de la osmolalidad plas
mtica y puede llevar a edematizacin celular y rapida correccin de la hipo
natremia (Ayus, 1996). Una tasa de correccin similar se ha sugerido para el
tratamiento de la h1pernatremia (Pavelsky. 1998)
Hipopotasiemia
La hipopotasiemia es una anomala electroltica habitual: aunque rara en
individuos sanos. se produce hasta en el 50% de los pacientes que toman diu
rticos (Weiner, 1997) y se ve entre un 3% a un 5% de individuos hospitali
zados. La mayora de los casos son debidos a prdida de potasio renal yo
escasa 1ngesta de potasio. Menos frecuente es la h1popotasiemia debida a
prdidas gastrointestinales (Kamel. 1994). La prdida renal de potasio ocurre
en un nmero de situaciones como la acidosis tubular renal. hipomagnase
mia. alcalosis metablica. sndrome de Cushing, hiperaldosteronrsmo y con
diurticos. Frmacos menos comunes que se unen al potasio urinario. como
muchas penicilinas semisintticas. pueden contribuir a estas prdidas
(Halperin, 1998). Las prdidas de potasio por el tubo 1ntest1nal pueden ocurrir
en los vmitos o la succin nasogstrica. diarrea. en las reconstrucciones
intestinales o la colostomia y en los adenomas vellosos del colon (Halperin.
Tabla 9-7
1
Test de privacin de agua
-- -----
mueslrn basal para sahcr la osrnolalidad ae la

orina. los t:lec1rl11os pl as mti cos y s u osrnolahdDd: rned r peso
de l pac1cnle
? Empezar la res1rrccin t1idrica lempr;:mo (incluyendo las
comidas. s ellar ladas los grifos dP. la ha b ita c i n antes del tesl)
asegurarse do r11e el p<1ciente sera observado durante el test
3 Cada hora hacP.r orin;ir al pac1en1e: medir volumen y ver la
4
5
Obtener una
osmola 1ci<1d
ble dilerenciar otras causas renales de la escasa inges1a o las prdidas por
heces empleando el TTGG (Ecuacin 9-12): los valores mayores de 8-10 apo
yan la prdida renal de potasio.
Hiperpotasiemia
La hiperpotasiem1a tambin es relativamente comn. particularmente en
individuos hospitalizados y en los ancianos (Perazella. 1997). Hay que tener
en cuenta que la seudoh1percaliemia puede ser una de las causas de aumen
Cada '1 horas pes a r al p acronle y recoger plasma para etcctrli
to del potasio antes de buscar otras causas (Tabla 95). La hipercaliemia
tos y osrnotulidDd.
suele originarse por uno de los siguientes dos mecanismos. El lactar que con
Concluir lest si: a) dos orinas consecutivas tienen d ferencias do
< 10% b) el volumen de orina dismi nuye a 20 rnl/h,

c) la osmolal1ci<1d plasmal1ca so 1ncrernenla >3%. d) et peso del
paciente d r sr rn n u ye >3%.
G S1 el lest se c oncl uye por otrn razn disl1nla a b). aciministrar
vasopresina y recoger la orrna de las dos horas srgu1entes
osmolalld;:id
Interpretacin:
! 1 S1 la osrnolalidad urinaria es >600 m Osm/kg y el volu men de
1
orina <30 rn l/h . respues1a normal.
2. S1 la osmol a l ldad urinaria es <300 rnOsm/kg y se 1ncrcrnenla
hasta >600 mOsm/kg tras ADH. diabetes 111s1p1da central
3 Sr l a osmolalrci<1d urina ria permanece es <300 mOsrn/kg y no
muestra incremento Iras ADH. diabetes in s1 pid 3 nefrognica
Los resultados pueden variar entre estos va lores. La loma prolonga
dl de agua puede interferir con la capaciciad cie concentracin de
'
1998). Si la causa no es obvia tras hacer la historia clnica. debera ser posi
orrna y causar un patrn de d1<1t)etes ins pida.
tribuye mayormente es la disminucin de la excrecin renal de potasio (Clark.

1995). En la Jase linal de la insuliciencia renal. la hiperpotasiemia es frecuen
te incluso con tomas normales de potasio. Grados ms leves de insuficiencia

producen hipercaliemia. a no ser que haya un delecto en la secrecin renal
lubular de potasio en el tubo colector. lo que se acompaa de una acidosis
metablica sin anin-gap (acidosis tubular renal tipo IV). Aunque puede pro
ducirse espontaneamente, se da ms frecuentemente en relacin a lrmacos
que afectan la produccin/accin de la renina aldosterona (Weiner. 1998); los
ms comunes son los Bbloqueantes y los AINES (que inhiben la produccin
de ren1na), los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina y los
frmacos que imposibilitan el rntercambio inico en el tbulo distal: triamtere
ne. trimetoprim. amiloride y espironolactona. La hepanna. incluso en bajas
dosis. inhibe la secrecin de aldosterona directamente (Oster. 1995). La pro
duccin disminuida de renina es frecuente en diabticos. causando hipoal
dosteronismo hiporrenonmico.
CAPiTULO
EVALUACIN DE LA FUNCIN RENAL, BALANCE DE GUA, ELECTRLITOS, EQUILIBRIO
Menos !recuente es la salida del potasio de las clulas para producir hiper
potas1emia. La acidem1a inhibe la accin de la ATPasa sodiopotasio. que pro
duce salida del potasio y recaptacin de K en la nelrona distal (Weiner,
1998).
La lisis celular, como ocurre en la anemia hemoltica, la rabdomilisis y el sn
trastornos mixtos del cidobase (Wrenn.
. .
173
1990). Como se ha comentado
antes brevemente. los rangos de referencia del anin-gap difieren de un ins

trumento a otro. Por ejemplo, la media de anin gap vari de 6 mmolil a
12 mmolil utilizando diferentes mtodos (Pautson. 1998). Por esta razn es
drome de lisis tumoral. puede producir hiperpotasiemia, particularmenle si la
fundamental conocer el rango de relerencia de un determinado laboratono y
insuliciencia renal esta presenle.
su comparac1on con el de un individuo en situacin basal. si esta disponible.
En un porcentaje pequeo de casos la ingesta de K aumentada favorece
Cada laboratorio debe delerminar su rango de referencia para el anin gap
la hipercaliemia. En personas con funcin renal normal, el incremento de la
empleando sus mtodos y hacer llegar sus resultados a los clnicos. Debe
toma de potasio hasta 400 mmol1dia seria causante de un incremenlo del
ponerse cuidado en evitar la exposicin de las muestras al aire. particular
potasio de menos de
mente en contenedores pequeos. ya que la prdida de CO, puede darnos un
1 mmol/I (Weiner. 1998); a diferencia de cuando la
excrecin de potasio esta alterada que una pequea variacin de la ingesta
anin gap falsamente aumentado (Nanjii,
1982).
diaria puede dar lugar a hiperpotasiemia. Formas comunes de toma de pota
Mientras que la medicin de otros electrlitos del plasma no es fundamen
sio son los suplementos dietticos. sustitutos de la sal. alimentos con alto con
tal para la evaluacin de los trastornos cidobase. pueden darnos pistas para
tenido en potasio (lrutos y vegetales). la penicilina G o VK (Perazella,
1997).
determinar la causa de un trastorno cido-base dado. El potasio suele estar
No se requieren pruebas de laboratorio para determinar la causa de una
aumentado en las acidosis metablicas, excepcin hecha de los estados en
hiperpotasiemia. En los suetos con BUN y creatinina normal o casi normal, la
que el bicarbonato est bajo por prdidas en orina o heces. lo que contnbuye
evaluacin del tratarnienlo renal del potasio mediante el calculo de la TIKG
a una hipokaliemia. Asi que un potasio bajo sugiere uno de estos dos meca
puede ser til para valorar la adecuacin de la excrecin renal; un valor menor
nismos como causa. La h1popotasiem1a es universalmente habitual en perso
a 2 en el sueto hipercaliemico (con produccin normal de onna) sera cohe
nas con alcalosis metablica: un potasio normal o alto en un sue:o con bicar
rente con dificultades en la excrecin renal de potasio (Weiner,
1998).
bonato plasmtico alto sugiere compensacin de una acidosis respiratoria.
Gases sanguneos
PRUEBAS DE LABORATORIO Y PATRONES

DE LOS TRASTORNOS CIDO-BASE
La medicin de los gases sanguneos es critica para conocer el compo

nente respiratono del sistema cidobase. Generalmente se emplean los arte
riales, dado que proveen una medida de la funcin respiralona y no estn
Los trastornos acidobase son frecuentes en los sujetos hospitalizados.
alectados por el metabolismo tisular. La sangre venosa d1liere de la arterial al
Aunque clsicamente hay cuatro situaciones (acidosis metablica. acidosis
tener un contenido ms bajo en oxgeno y H ms alto y Peo,. Normalmente
respiratoria. alcalosis melablica y alcalosis respiratoria} hay numerosos
las dilerencias del pH en la sangre venosa no son altas. siendo 0.2 a 0.3 ms
mecanismos por los que la acidosis metablica o la alcalosis pueden des
baja de pH y la Peo? 3 mm Hg a 4 mm Hg ms alta que la sangre arterial. La
arrollarse; y ms de uno puede darse en un sujeto dado. Ms aun. mientras
perfusin disminuida origina mayores diferencias entre arterial y vencsa; esto
la alcalosis respiratoria y la acidosis respiratoria son excluyentes entre si, la
puede beneficiar la evaluacin de sujetos con sospecha de detectas en la per
acidosis metablica y la alcalosis metablica pueden coexistir. Para entender
fusin (Androgue.
1998).
la aproximacin a los trastornos cidobase es necesario comprender tanto

los mecanismos patognicos descritos a continuacin como los mecanismos
de compensacin ya vistos en este captulo.
Miscelnea de pruebas
Mas pruebas sern necesanas para determinar la causa de un anin gap
aumentado. El lactato plasmtico se mide por ensayos enzimticos: el mane
Pruebas de laboratorio para
jo y la obtencin de la muestra son cruciales para evitar grandes resultados
los parmetros cido-base
artefactuales. Durante la recoleccin. el empleo del torniquete debe ser mini
Slo un puado de pruebas son necesarias para reconocer los traslornos
mo y no se debe apretar el puo. dado que el estas1s y la contraccin mus
c1dobase ms complejos y los ms sencillos. Requieren unos test de scre
cular pueden incrementar la acumulacin de lactato. La gluclisis en el tubo
enmg bsicos. como el panel metablico bsico, y otros ms especializados
de recoleccin tambin puede aumentar el lactato; el uso de lloruros y oxa!a
como los gases sanguineos y otros requendos para certificar la existencia de
to permite. almacenar a temperatura ambiente las muestras hasta 8 horas sin
un anin gap elevado.
acumulacin signilicativa de lactato (Astles, 1 994 ). Los cuerpos cetnicos se
Electrlitos plasmticos
ellos. Los cuerpos cetnicos. !ruto del metabolismo de los cidos grasos para
miden. a veces. con la reaccin del nitroprusiato. que slo los determina a
El screening inicial de los trastornos cidobase puede hacerse con un
obtener energa son el Bhidroxibutirato. el acetoacetato y la acetona: slo los
panel metablico basico. Los ensayos para el bicarbonato en el plasma han
dos ltimos son acetonas. En la cetoacidosis temprana el Bhidroxibutirato
95% o mas del total de cuerpos cetnicos presentes: en oca
variado con los aos. Inicialmente no se media directamente. mas bien la can
representa el
tidad tola! de los compuestos de C02 se consideraba el contenido total de
siones los cuerpos cetnicos pueden ser negativos al inicio de la presenta
C02. El plasma se alcalinizaba para convertir todo el C02 en carbonato. se
c1n. El titulo de cuerpos cetnicos aumenta normalmente durante el trata
guido de una acidificacin para la generacin de C02 en forma de gas. Este
miento de la cetoacidosis debido a la conversin del B-hidroxibutirato a ace
gas se media con tcnicas manomtricas. pero ms recientemente se han
toacetato. El nmero de diluciones del suero que todava producira cuerpos
em-pleado tcnicas de titulacin en instrumentos automatizados. El CO total
cetnicos a la presentacin es. grosso modo, equivalente a la concentracin
mide el bicarbonato: el C02disuelto constituye cerca del 5% del valor y el C02
de los cuerpos cetnicos (en milimoles por litro); este valor puede ser til para
unido a protenas un pequeo valor. As el C02 total ptasma11co sobrestima el
determinar si hay mas de una causa presente para un anin gap aumentado.
bicarbonalo en 1rnmolll 2 mrnol/I. Aclualmente la mitad de los laboratorios lo
El uso del gap osmtico es importante en el screening para la ingestin de
mide enz1mticarnente y otra fraccin emplea electrodos sensibles a bicar
toxinas como el etilenglicol o el metano! (Church,
1997).
El uso de los electrlitos de la orina es til para determinar la causa de una
bonato.
El clculo del anin gap tras ta medicin del sodio. cloro y bicarbonato es
acidosis metablica sin anin gap aumentado y en la alcalosis metablica. Se
critico en la evaluacin de los trastornos cidobase. Corno ya se explic, un
calcula el anin gap urinario empleando la Ecuacin 9 13; sirve para ser una
anin gap aumentado se produce cuando otro cido (orgnico) est presente
estimacin indirecta de la excrecin urinaria relativa del in amonio y el bicar
y el anin del cido desplaza al bicarbonato. No slo la presencia de un
bonato. Un anin gap extremadamente negativo urinario indica una excrecin
anin gap indica la existencia de tal acido aninico, incluso su aumento
de amonio aumentada. una apropiada respuesta a la acidosis metablica,
en el anin gap permite cuantificarlo. Dado que cada
1 mmolll de incremen
mientras que un cero o un anin gap positivo indica una prdida de bicarbo
1988). El cloro
to en el anin gap debera causar un descenso de t mmolll de bicarbonato.
nato inapropiada en los sujetos con acidosis metablica (Battle.
si comparamos la magnitud del cambio en cada uno podremos deteclar los
urinario ayuda en la evaluacin de la alcalosis metablica. Un cloro urinario
SECCIN 11
174
QuiMICA CLINICA
bajo se encuentra entre la mayora de las causas de alcalosis metablica.

mientras que el cloro urinario aumentado
pero la demanda localizada incrementada de oxgeno o enfermedades meta
(>20 mmol,'I) indica h1peraldostero
blicas causan la acidosis lctica tipo B (Stackpoole, 1993). Causas frecuen
nismo o un sndrome de Cushing en la mayoria de los casos (Koch. 1992).

Anin gap urinario= (Na
K) - CI
tes de acidosis lctica tipo B incluyen el abuso del alcohol. el cncer. el ejer
cicio severo y el estado epilptico. Si bien la fenformina (no disponible ya en
(9-13)
EE.UU.) causaba acidosis lctica. su nuevo anlogo. mettormina. la provoca

raras veces. En sujetos con intestino corto, el cido lact1co o se acumula por
Patognesis de las alteraciones del cido-base
metabolismo bacteriano y produce acidosis metablica: los ensayos slo

miden el lactato-L. por lo que podria ser normal en esos casos (Uribam. 1998.
Los trastornos cido-base se producen cuando existe una alteracin en la
La cetoacidosis es otra causa comun de acidosis metablica con anin gap
produccin o excrecin de cidos y bases del cuerpo. Hay un nmero impor
aumentado. Mientras que la cetoac1dosis diabtica es la causa ms frecuen
tante de situaciones que pueden generar acidosis o alcalosis (Tabla 98). Es
te, vista fundamenlalmente en individuos con diabetes tipo l. la 1nanic:on es
ms fcil entender los trastornos cido-base por separado. considerndolos
otra causa de cetoacidosis. Esto es probable que se produzca en alcohlicos.
respiratorios y'o metablicos.
ya que el etanol inhibe la formacin de glucgeno y la gluconeognes1s

(Fulop, 1993).
Fisiologa de los trastornos respiratorios cido-base
En nios, los errores congnitos metablicos pueden ocasionalmente cau
Los trastonos respiratorios se originan en el manejo inadecuado de dixido
sar anin gap incrementado debido a la acumulacin de intermediarios mela
de carbono por los pulmones (Kaehny. 1983). La acidosis respiratoria se debe

habitualmente a una ventilacin alveolar disminuida: causas frecuentes son
blicos. Esto se ve con frecuencia en el sndrome del 1arabe de arce. pero en

otros errores congnitos del metabolismo de aminocidos o del metabolismo
enfermedades obstructivas. prdida de espacio areo (como en ta neumona
graso tambin se puede producir acidosis metablica. En nios y ms peque
grave). interferencia con los mecanismos de respiracin o depresin del cen
os se pueden dar acidosis no explicadas que den resultado positivo para los
tro respiratorio del cerebro. La alcalosis respiratoria puede surgir de cualquie
errores metablicos.
ra de estos mecanismos: estimutacin del centro respiratorio como en la
ACIDOSIS DEBIDA A LA INGESTA DE ACIDOS O PRECURSORES DE LOS MISMOS
ansiedad o el dolor o en el sindrome de abstinencia a drogas. La ir.capacidad

de la oxigenacin en la enfermedad pulmonar intersticial o el shunt pulmonar
La ingesta de toxinas es una causa rara de acidosis metablica con amn
lleva a la estimulacin del centro respiratorio por la hipoxia; como es ms tcil
gap aumentado. Las toxinas que ms comnmente las producen son el eti
intercambiar C02, la alcalosis respiratoria sobreviene por prdida del CO, .
lenglicol. el metano! y los salicilatos. El et1lenglicol. hallado frecuentemente en

los anticongelantes. se toma a menudo para cometer suicidio o en un intento
Mecanismos de los trastornos metablicos cido-base
por intoxicarse: ms raramente. la exposicin a etilenglicol procede de la toma
ACIDOSIS POR INCREMENTO EN LA PRODUCCIN DE ACIDOS
de bebidas mal destiladas o fermentadas. El metano!. o alcohol de la made
El aumento de la produccin de cidos es la causa ms frecuente de aci
ra. se encuentra en muchos productos. incluidos limpiacristales y liquido
dosis metablica. produciendo un anin gap aumentado (lsh1hara. 1998).
de frenos, y tambin en algunos anticongelantes. La ingesta de alcohol 1so
Tpicamente la sobreproduccin de cidos orgnicos es la forma de esta aci
propilico no causa acidosis metablica, aunque si produce cuerpos cetnicos
dosis. La acidosis lctica se produce si hay gluclis1s anaerobia. Esto se pro
positivos. El estudio inicial de la 1ngesta de estas toxinas debena realizarse
duce ms frecuentemente por incapacidad de llevar oxigeno a los tejidos en
rapidamente con la determinacin del gap osmtico: un gap osmtico aumen
el shock, la sepsis o la hipoxem1a severa. llamada colectivamente acidosis
tado se usa como prueba presuntiva de la ingesta si los efectos de cualquier
lctica tipo A. Menos frecuentemente el transporte de oxgeno es adecuado.
etanol cuentan para la osmolalidad calculada. Esta prueba es importante.
(1 Tabla 9-8
Caractersticas de laboratorio de los trastornos cido-base
Mecanismo
1 Acidosis met;:iblica (!HCO H: compensac1on lPco)
Anin
Gap
Aumento de produccin acicl
Gap
Osmtico
D1sm1nuc1n d<l e x c re c in cida
fxcrec1n de t)ases er1 rir1n (ac1dos1s tubular renal)

Prdida de bi!srs por 11eces (diarrea)
comp0nsac1n iHCO )
Disrrnnuc111 de la excrecin de ac1do
ceto111cos
1 o !
N
!
N
N
.J
DP.shi<lratac1on
1
!
No .1
( !Pcoc compensacin
HCO .)
Aumento cJe la excrecin de b<iscs
E1 y<J u1111<l110
l"'"cl0 eslar modmndamcntc aumentado En la cetoac1dos s

f G.1p osmtico normal co11 salicilatos, puede oer
tarcJ1amen1n tr as l;i 1ng0sla <le
d1sniinuicto.
11orrnal.
aurnnl;idn
norrn<>I
metnnol
anion g;:p
!
.J
o etilcnglicol.
l1<c)tu<c11rneric IJaJO vol orina

A111011 g<:1 uru 1ar u os111vu
Anion q;ip w111;ir o neqilt1vo
Alcalosis rcspirator1<1
MerJ1r met;i110 et1lenJ icol v

Silcd.'.JIO S0CJ.IP t11stOflil
fomb1er grave 1ns;;t c enca ron;il
Vo1111to
E'xceso primario dn mim'!rillcortico1des
i Lactato o cu0rpos
Alca'Os1s mel ablica (iHCO . . compensacin f Pc..u )

lngesta de bases
Otros
N'
lqresla de precursores ac1dos
Ac..idos1s rcspirator1A (iPco.
CI-
M11y alto an i <m qp
n;;rio
Cloro do orina 111detectable: sodio

normal
Cloro y sod o de orina 1nducctables
Cloro y socl10 dP or na rlP.tP.ctables
A111or: gap urina r io pos1ltvo
CAPITULO
fVALUACION
DE LA FUNCIN RENAL. BALANCE DE GUA, ELECTRLITOS, EQUILIBRIO
. .
175
dado que la osmolalidad fcilmente est en cualquier laboralorio, mientras
1997). En jvenes. la presencia de alcalosis metablica puede indicar bulimia
que la medida de etanol o etilenglicol no (Church, 1997). El etilenglicol se
(Oster. 1987). La prdida de cido renal se produce por deshidratacin o uso
metaboliza a una variedad de productos acdicos. incluyendo el oxalato: la
de diurticos (alcalosis de contraccin). El mecanismo de la alcalosis en
deteccin de cristales de oxalato en una muestra lresca de orina apoya este
ambos casos se relaciona con la deplecin parcial del volumen. en parte, lo
diagnstico (Jacobsen. 1997). Dado que los metabolitos tanto para el meta
que disminuye la filtracin de bicarbonato (debido a volumen disminuido y
nol como para el etilenglicol son mucho ms txicos que el producto desde el
GFR baJa); parcialmente por aumento de la absorcin de bicarbonato y par
que se originan. el tratamiento con inhibidores de la alcohol deshidrogenasa
cialmente por hipopotasiemia. que aumenta la excrecin de amonio. En
y la dilisis para retirar los componentes primarios son criticas como compo
ambos casos el cloro urinario es tpicamente menor a 20 mmol.1: el termino
nentes de este tratamiento (Jacobsen, 1997). El etanol se ha usado. a menu
alcalosis de respuesta clorhdrica" indica que para corregir et pH hay que
do, con este propsito; el etanol sanguneo debe mantenerse a 100 mg.'dl
corregir el dlicit de cloro.
para evitar su metabolismo. Recientemente et 4-metilpirazol se ha aprobado

como el mejor inhibidor para el tratamiento de estas ingestas (Brent, 1999).
Las prdidas renales de cido pueden producirse tambin sin prdidas de

cloro en personas con cortisol o aldosterona elevadas; normalmente cerca
La ingesta de salicilatos es una causa frecuente de toxicidad en nios y
del 50% de la actividad mineralcorticoidea en el rin viene de esas hormo
adolescentes, y ocasionalmente en los ancianos (Krause, 1992). En nios
nas. Tanto en el sndrome de Cushing como en el hiperaldosteronimso. el
jvenes y en ancianos la toxicidad suele ser accidental, pero en adolescentes
aumento de la actividad mineralcorticoidea produce prdida de potasio y
y adultos jvenes suele ser un gesto suicida. La imagen de laboratorio de la
aumento de excrecin del ion amonio. produciendo alcalosis metablica. En
intoxicacin por salicilatos es heterognea. Los salicilatos estimulan et centro
contraste con las otras causas de excrecin cida. el cloro urinario es tpica
respiratorio, causando alcalosis respiratoria; en adultos ste es un hallazgo
mente alto y la administracin de cloro no corrige la alcalosis ("alcalosis
predominante (Yip, 1994). En nios la acidosis tiende a ser ms comn, fre
resistente al cloro").
cuentemente combinada con alcalosis respiratoria (Temple, 1978). La acido

sis tambin es ms comn con la toxicidad crnica. que se suele ver en ancia
nos. Rara vez la deshidra1acin y ta alcalosis metablica acompaan al cua
dro. La osmotalidad es normal, habitualmente (lshihara, 1998). dado que el
nivel de salicilatos de 100 mg,dl producira una osmolalidad de slo
5 mOsm'kg.
ACIDOSIS POR DISMINUCIN EN LA EXCRECIN ACIDA
ALCALOSIS DEBIDA A LA INGESTA DE BASES
Raras veces la alcalosis metablica se produce por ingesta de bases. Las

dos formas ms comunes de ingesta de bases son el citrato, por una translu
sin masiva. y la administracin oral de bicarbonato. El citrato se rnetaboliza
por el higado: la situacin ms comn en la que se produce una alcalosis
metablica por citrato es la infusin de mltiples hemoderivados en sujetos
con insuficiencia heptica (neonatos. cirrosis, trasplante hepat1co). El bicar
Normalmente los riones excretan un nmero de aniones cidos, incluyen
bonato sdico puede producir alcalosis metablica si se toma por va oral y
do orgnicos (aminocidos. cido lctico) e inorgnicos (loslato. lactato). En
grandes cantidades, ocasionalmente como automed1cacin para la dispepsia.
el fracaso renal oligrico. el anin gap se incrementa tpicamente de
Menos frecuentemente, el bicarbonato puede haberse administrado en exce
1 mmol/l/dia a 2 mmol/L'dia. La facilidad para excretar estos aniones se con
so durante las maniobras de resucitacin. o puede haberse dado intenciona
serva hasta las fases ms tardas de la insuficiencia renal crnica, haciendo
damente para alcalinizar la orina para incrementar la excrecin renal de cier
de sta una causa rara de aumento en el anin gap.
tos compuestos. Aunque la anamnesis es habitualmente suficiente para esta

blecer la causa de la ingesta excesiva de bicarbonato. el sodio urinario y el
ACIDOSIS POR EXCRECIN AUMENTADA DE BICARBONATO
Las prdidas incrementadas de bicarbonato por los riones o el tracto

intestinal lleva a una reabsorcin renal aumentada de cloro con sodio para
conseguir la electroneutralidad. El descenso de bicarbonato es exactamente
equilibrado por el cloro aumentado. lo que produce un anin gap normal; a
esto se le denomina acidosis metablica hiperclormica o sin anin-gap
aumentado. Hay varios patrones de prdida de bicarbonato renal. denomi
nados acidosis tubulares renales, debido a los distintos lugares de trata
miento anormal del cido (Chan, 1985). El tipo 1 se debe a la incapacidad de
excretar cido en la nefrona distal: se asocia a menudo con el rin en
esponja (zona medular). nelrolitiasis e hpopotasiemia. En el tipo 2 hay una
reabsorcin defectuosa del bicarbonato en el tbulo proximal. asociado a
menudo con defectos en la reabsorcin de otras sustancias tambin. Le
acompaan hipopotasiemia, hipomagnasem1a. hipofoslatemia, glucosuria y
raquitismo por produccin defectuosa de la 1,25-dihidroxivitamina D. El tipo
4 se debe a la secrecin alterada de ion hidrgeno (como amonio) en la zona
cortical del tubo colector. En contraste con otras formas de acidosis tubular.
el tipo 4 se asocia con excrecin defectuosa del potasio e hipercaliemia. Un
patrn similar puede darse en et dficit de aldosterona o en el uso de ago
nistas de la aldosterona.
Cuando la causa de una acidosis sin anin gap aumentado no es conoci
da, pueden ser de utilidad los electrlitos urinarios con el clculo del anin
gap urinario para diferenciar entre prdidas urinarias o fecales de bicarbo
nato. En la acidosis tubular el anin gap urinario debe estar prximo a cero
o levemente positivo. mientras que las prdidas de bicarbonato con las
heces producirn un anin gap altamente negativo.
ALCALOSIS POR INCREMENTO DE LA EXCRECIN ACIDA
La gran mayora de los casos de alcalosis metablica se deben a prdida
anin gap urinario estarn marcadamente elevados.

ALCALOSIS DEBIDA A LA DISMINUCIN EN LA EXCRECIN DE BICARBONATO
Se cree que el incremento en la reabsorcin de bicarbonato puede jugar un

papel en la gnesis de la alcalosis metablica El mecanismo postulado es
que, en situaciones de deplec1n clorhdrica. la deficiencia de cloro lleva a la
reabsorcin de bicarbonato con sodio, perpetuando la alcalosis metablica.
Esta hiptesis es cuestionable (Norris, 1988) y el dficit de potasio puede ser
importante en la gnesis de la alcalosis en la deplecin de volumen, como ya
se explic (Halperin. 1994).
Trastornos mixtos cido-base

Los normogramas que vienen en muchos libros de los trastornos cido
base representan una forma esquemtica de ver la causa de un trastorno
cido-base aislado. En ta prctica clnica ms de un trastorno cidobase se
presenta en et individuo, invalidando dicho normograma. Un conjunto de
situaciones clnicas se asocian con combinaciones de trastornos cido-base.
La cetoacidosis se asocia con el vmito, causando alcalosis metablica, y
alcalosis respiratoria: esta combinacin se ha denominado enfermedad tri
ple". La acidosis metablica inducida por salicilatos se asocia. a menudo. con
alcalosis respiratoria y puede provocar deshidralacin que conduzca a alca
tesis metablica. La sepsis debida a neumonia se asocia a menudo con
acidosis respiratoria y lactica. La deshidratacin severa puede producir aci
dosis metablica y alcalosis procontraccin. Olras combinaciones de trastor
nos cido-base se pueden ver en la prctica.
Aproximacin del laboratorio a

los trastornos cido-bsicos
del cido por et estmago o los riones. El jugo gstrico contiene grandes
Una aproximacin estandarizada es necesaria para reconocer los trastor
cantidades de HCI. junto con potasio; la prdida de cido por el vmito o la
nos cido-base simples y mixtos. El diagrama de flujo de la Figura 93 da una
succin nasogstrica es una causa comn de alcalosis m&tablica (Palmer,
aproximacin til a las entidades sospechosas de ser enfermedades cido-
QUMICA CLiNICA
SECCIN 11
176
base. Los pasos pueden resumirse en una estrategia comn para cada uno.
El paso inicial es identificar la desviacin de la normalidad, como el bicarbo
nato o el anin gap. Si el anin gap est aumentado, una acidosis metabli
ca es previsible; si el anin gap es normal, pero el bicarbonato es anormal.
esto puede representar un trastorno metablico primario o una compensacin
de un problema respiratorio. Mientras que el potasio plasmtico puede dar
pistas de quin es responsable (el potasio tiende a ser normal en los trastor
nos respiratorios y anormal en los metablicos), el examen de los gases ayu
dar a establecer cul est presente al darnos el pH y la Pco2 la tercera etapa
es determinar si la compensacin es adecuada para el trastorno presente; si
no. debe haber otro trastorno cido-base.
Saturacin de hemoglobina
El grado de saturacin de la hemoglobina est en funcin de la Po2 y de la
afinidad de la hemoglobina por el oxigeno. Hay ciertas controversias sobre
cmo calcular la saturacin de la hemoglobina: algunos mantienen que debe
ra calcularse la relacin entre la oxihemoglobina y la suma (oxihemoglobma
ms desoxihemoglobina). mientras que otros mantienen que se calcula como
la relacin entre la oxihemoglobina y la hemoglobina total. En su1etos norma
les hay poca dilerencia entre estos dos clculos, pero en personas con altos
niveles de otras formas de hemoglobina (como carboxihemoglob1na y meta
hemoglobina). los dos trminos varan significativamente.
Hay dos mtodos para evaluar la saturacin de hemoglobina desde los
gases sanguneos. El ms extendido asume que las otras formas de hemo
globina no son ms que trazas. que los niveles de 2.3-DPG son normales
y que no hay variantes de la hemoglobina con variable afinidad al oxigeno.
EVALUACIN DE LA FUNCIN PULMONAR
La sarturacin de oxigeno se calcula entonces de la observada en la Po2,

ajustndola a aquellos factores que pueden medirse y que afectan a la ali
Las pruebas de laboratorio para la funcin pulmonar estn limitadas a la
nidad por el oxigeno (como el pH, la Pco2 y la temperatura corporal).
evaluacin del intercambio gaseoso. El dixido de carbono ya ha sido tratado
Dichas estimaciones dan un resultado ajustado si todas las asunciones son
en los trastornos cido-base; esta seccin del capitulo est principalmente
correctas.
limitada a las pruebas del oxigeno. El monxido de carbono. una toxina, que
Otra aproximacin usa un cooximelro. un espectrofotmetro que hace
se analiza con ms extensin en el Captulo 17, tambin se trata aqu breve
varias lecturas de absorbencia en diferentes longitudes de onda para resolver

ecuaciones simultneas que nos dan las cantidades de oxihemoglobina. deo
mente.
xihemoglobina, metahemoglobina, carboxihemoglobina y, algunas veces. sul

fihemoglobina. La saturacin de oxgeno se calcula entonces como la relacin
Pruebas de laboratorio de oxigenacin
deoxihemoglobina respecto del total de hemoglobina. Este mlodo es ms
Se puede hacer una variedad de aproximaciones para evaluar la adecua

cin de la oxigenacin de la sangre o la habilidad de la sangre de llevar ox
geno a los tejidos. Las ms extendidas son el oxigeno arterial, la determina
cin de la saturacin de hemoglobina por cooximetria y la estimacin de la
saturacin de oxigeno por oximetros de pulso lranscutneos.
metileno.
Los puls1oxmetros miden la absorbencia percutnea a dos longitudes de
La toma directa de sangre arterial es la forma ms fiable de conocer la ade

cuacin de la oxigenacin pulmonar. Dado que el salto que hace la curva de
disociacin de oxgeno es plana a relativamente altos niveles de Po2, la medi
cin de la saturacin de oxgeno con pulsmetros es relativamente insensible
para valorar los cambios moderados a leves de la oxigenacin pulmonar. Las
muestras de sangre para estudios de oxigenacin deberan preferentemente
mantenerse en agua helada hasta su anlisis. pero pocos cambios en la Po2
se producen si la muestra est de 30 a 60 minutos a temperatura ambiente.
El equilibrio de las muestras con aire, ya sea en forma de burbujas en la jerin
guilla o con exceso de heparina, es de menos importancia para la Po2
!rente al pH o el dixido de carbono, a no ser que la Po, sea marcadamente
anormal.
Adems de la medicin directa de la Po2 la medicin de los gases arteria
les puede emplearse para reconocer alteraciones en el intercambio alveolar
del oxigeno evaluando el gradiente arterio-alveolar (A-a). la d1lerencia entre el
valor de Po2 arterial y alveolar. Mientras que la Po2 arterial puede medirse
directamente, la Po2 alveolar debe calcularse. En el aire normal humidificado.
la presin del vapor de agua es de aproximadamente 50 mm Hg: esto se le
resta a la presin atmosfrica para dar las presiones parciales de los gases
en el aire. A una presin atmosfrica de 750 mm Hg. por ejemplo, en un indi
viduo respirando el aire de la habitacin {con oxgeno 21%) el aire inhalado
tendr una presin parcial de oxigeno 0,21 x (750-50) o 142 mm Hg. En el
aire alveolar. el dixido de carbono tambin est presente; la eficiencia de
intercambio es aproximadamente del 80%: as que la Pco2 alveolar es apro
ximadamente el 80% de la Pco2 arterial. Por lo que la Pco2 puede calcularse
segn la Ecuacin 9- f 4.
onda medidas. Las interferencias ms comunes son la lipemia y el azul de
Evaluacin no invasiva de la oxigenacin
Medicin del gas arterial sanguneo
Po2 alveolar
fiable que el calculado en la saturacin de oxgeno siempre que no haya otros

compuestos con alta absorbencia a una o ms de las longitudes de
onda distintas durante un pulso sensorial para determinar la oxihemoglobina

y la desox1hemoglobina. y calcular el porcentaje de saturacin usando el pri
mer mtodo descrito. Los pulsioxmetros son razonablemente fiables para
detectar grandes cambios en el transporte de oxigeno y tienen la ventaa de
no ser invasivos. Pueden no ser fiables en la presencia de grandes cantida
des de hemoglobina fetal o en hipotensin. y deberan calibrarse para su uso
pretendido (como la monitorizacin neonatal). Como con la saturacin calcu
lada de la Po2, los resultados pueden ser engaosos en sujetos con melahe
mog!obina o carboxihemoglobina.
Aproximacin de laboratorio a los trastornos

de oxigenacin
La evaluacin de la saturacin de oxgeno es muy til en aquellos con sig
nos o sntomas respiratorios. Mientras que las determinaciones de la satura
cin de oxgeno por pulsioximelria pueden ser utilizadas para delectar baja
oxigenacin, no son fiables para prevenir un exceso de oxigeno en el trata
miento por el aplanamiento de la curva de disociacin del oxigeno a altas pre
siones. En los sujetos gravemente enfermos un problema importante es la irri
gacin del las extremidades, dando los pulsioximetros resultados falsos o
engaosos. En tales situaciones. ta medicin directa de la Po2 es un mnimo
para conocer la adecuacin de la terapia respiratoria.
El empleo de la cooximetra se requiere en individuos muy graves. Tras una
translus1n, los niveles de 2.3-DPG permanecen baos durante horas. invali
dando los resultados de la saturacin estimada desde la Po,. La cooximelra
tambin permite detectar otras variantes de la hemoglobina que estn pre
sentes en los individuos crticos. La cooximetria es el mtodo ms inmediato
(%02 inspirado)
(PP.i.,,-PH20) - (0.8 x Pco2)
(9-14)
En sujetos respirando aire normal el gradiente A-a es. generalmente. de
para detectar 1ntox1cacin por monxido de carbono. Los niveles de carboxi

he-moglobina en un sujeto normal son normalmente menores a 2.5% de la
hemoglobina total, aunque niveles moderadamente ms altos se encuentran
5 mm Hg a 20 mm Hg: un valor ms alto indicara alteracin de la oxigena
en los poceros y en personas con anemias hemoliticas. Elevaciones modera
cin alveolar de la sangre. En aquellos que respiran 100% de oxgeno. el gra
das. en el rango del 5% a 10%, pueden verse en los fumadores importantes.
diente A-a es, a menudo. de 50 mm Hg y ocasionalmente ms.
aunque niveles mas all slo se observan en la intoxicacin.
CAPTULO
EVALUACIN
177
DE LA FUNCIN RENAL, BALANCE DE GUA, ELECTRLITOS, EQUILIBRIO ...
J\nin Ciap
NMmal
Al!o
lil:arhonat
Normal
Ddennnar
L.\AG-.6 Hco..
No acid.
o akal.
rcsp. o 1m:tah.
l'nsitivo
'kgati\O
Tb akal.
mctab. o acid. rcsp.
Tb acid. mctah
l laj o
Add. 111ctah. sin J\(i
A lto
la_io
Rcsp. alcal.
Alw
1\cid. rcsp.
o akal. rcsp.
o ::!.:2
Valorar com1)c11sacin
, ( '0111pc11sa1:1011'.1
Mucho
Pocn
Acid. ACi y
Acid. AG y
akal. resp.
a1:id. rcsp.
Adecuada
AG mctahlirn
cido simple
Figura 9-3. Aproximacin a los traslornos c1dobase. Las pruebas iniciales para la valoracin c1dobase son el anin gap y el bicarbonato plasmtico. Si
ambos valores son normales en un paciente con ritmo respiratorio normal. descartamos un trastorno cido-base. Para cada paso en el algoritmo se reali
za un proceso de tres pasos para reconocer la posibilidad de un trastorno mixto: 1) reconocimiento de la anomala (para incremento del anin gap o bicar
bonato anormal); 2) determinacin de la naturaleza de la anormalidad (para anin gap aumentado determinar qu cido esta aumentado: para bicarbona
to anormal. ver si se !rata de un trastorno cido-bsico primario o la compensacin de un trastorno respiratorio) y 3) determinar s1 la compensacin es ade
cuada. Ademis, para un anin gap aumentado, el cambio en el anin gap debe ser comparado con et cambio en el bicarbonato basal. Con la sobrepro
duccin cida simple. el cambio en ambos debera ser igual. Un cambio en el anin gap mayor que el cambio en el bicarbonato indica otra causa de aumen
to de bicarbonato. ya sea una alcalosis respiratoria o metablica Un cambio en el anin gap menor que el bicarbonato indica un factor adicional que baja
el bicarbonato. ya sea alcalosis respiratoria o acidosis metablica sin anin gap aumentado. El potasio (no indicado en el algoritmo) adems da pistas: es
normal en los trastornos respiratorios y anormal en los metablicos. En la acidosis metablica ta mayora de las causas originan incremento de potasio
(excepto los estados que pierden bicarbonato, como la diarrea o la acidosis tubular renal). Casi todas las alcalosis metablicas se asocian con hipopoia
siemia. Abreviaturas: acid= acidosis: alcal= alcalosis: resp= respiratoria; metab= metablica; AG= anin gap.
178
SECCIN
11
QuiMICA CLiNICA
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Disti11g11ised Se1Tice Pr<?/i!s.mr

Dir<'CIOI: Potlwlogy 200 Co!lege <?( Medici11l'

Frederick R. Davey, M.o.

Protessor and Chair. Department of Pathology,

Matthew R. Pincus, M.O. Ph.O.

Professor ot Pathology, State University of New

State University ot New York Upstate Medica/

York Downstate Medica! Cenfer; Chair.

University, Syracuse, New York

Department ol Pathotogy and Laboratory

Chester J. Herman, M.o. Ph.O.

Professor of Pathology, Emory Universily

Scliool of Medicine; Director. Pathology, Grady

Richard A. McPherson, M.O.

Professor o/ Pathology; Cha1r. Division ot

Medicine, Harbar Veterans Aftairs Medica/

Gregory A. Threatte, M.o.

Clinical Pathology, Department ot Pathology,

Gail L. Woods, M.o.

Commonwealth University; Director. Cfinical

Professor ot Pathology; Director, Clinical

Pathofogy, Medica/ College of Virginia

Microbiology, University of Texas Medica!

Hospitals. Richmond. Virginia

Branch, Gatveston, Texas

Seccin l. Patologfa clfnica I Medicina de laboratorio

l. laboratorio clnico: organizacin, objetivos y prctica

K11rec, M S. HtASCP DIM.Wllam K Dcm.yk1. M T

2. laboratorios de consulta mdica

Andy N.D. Nguyen. MSMt. MD., Robert L Sunhcimcr, M s .. MT1ASCP1SC,john

4. Automatizacin del laboratorio clnico

S. Markm, MD. PI> D.

S. Interpretacin de los resultados de laboratorio

Motthe w R. Pmcus, M D . Pti o, Naif Z. Abrohom,jr., MD.

6. Informtica, tratamiento de imgenes e interoperabilidad

8. Garanta de calidad del laboratorio clnico

Seccin 11. Qulmica clfnlca

9. Evaluacin de la funcin renal, balance de agua, electrlitos,

equilibrio cido-base y gases sanguneos

10. Intermediarios metablicos, ionesinorgnicos y marcadores bioqumicos

K11udso11, M D., Rut/J

Bernard Henry. M.D

Poul S. Bachorik, PI> o, M ar go A. Denke, MD

Stcm, M o ""o FCA P, Bosyl

14. Evaluacin de la funcin y el dao heptico

D. Robert D ufour, MD.. john A. Lott,

Ph D. ,j ohn Bernard Henry. Mo

16. Evaluacin de la funcin endocrina

Bernard Henry. MD.

17. Toxicologa y monitorizacin teraputica de frmacos

18. Examen bsico de la orina .

Gregory P. Smirh, M.o.. Cor/ R. Kjeldsberg, M.O

S1dd/1or1ho Sarkar, Ph.o,John Bernord Henry, M.O

Andre Van Srerr!eghem, M o.. Ph.O.

22. Aspectos del laboratorio en el tratamiento de la gestacin

Robert EWenk, 1>t0.. M.S., Mlfiam Blirzer. Ph.O.

David G. Heisig, M.O., Gregory A. Theatte, M o. john Bernard Henry, M.O.

Seccin IV. Hematologfa, coagulacin y medicina transfusional

24. Examen bsico de la sangre

26. Trastornos eritrocitarios

27. Alteraciones de los leucocitos

28. Plaquetas en sangre