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Objetivos didcticos Al terminar este captulo, usted deber alcanzar estos objetivos:
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Exponer cmo observar el escenario y describir las implicaciones que el entorno puede tener en la seguridad
de los profesionales sanitarios y de los pacientes.
Exponer los tipos de medios y observaciones de la situacin, y explicar sus implicaciones para la seguridad de los
profesionales sanitarios y de los pacientes.
Identicar los componentes de la primera impresin y los elementos de la evaluacin primaria de los pacientes con
diversas urgencias mdicas.
Aplicar el proceso de evaluacin AMLS para aadir o descartar diagnsticos basndose en la presentacin cardinal
del paciente.
Identicar los componentes de la evaluacin secundaria, como la historia clnica (con las reglas nemotcnicas
OPQRST y SAMPLER), la evaluacin del dolor, la exploracin fsica y los principales hallazgos diagnsticos.
Seleccionar los instrumentos adecuados de evaluacin diagnstica, desde los bsicos hasta los avanzados, frente
a diversas urgencias mdicas.
Correlacionar los sntomas de la presentacin cardinal de los pacientes con el sistema corporal adecuado para
evaluar posibles diagnsticos, ya sean de carcter urgente o no.
Exponer de qu manera ayuda la conciencia cultural a combatir los prejuicios inconscientes que impiden
la evaluacin.
Comparar y contrastar los conceptos valorativos de la toma de decisiones clnicas, el reconocimiento de patrones
y el razonamiento clnico durante la evaluacin.
Trminos clave
comunicacin teraputica Proceso de comunicacin en el que
el profesional sanitario utiliza capacidades ecaces de
comunicacin para obtener informacin sobre el paciente
y su estado, incluidos los siguientes cuatro elementos:
compromiso, empata, educacin y reclutamiento.
diagnstico diferencial Posibles causas de la presentacin
cardinal del paciente.
diagnstico de presuncin Causa presunta del trastorno del
paciente a la que se llega evaluando toda la informacin
obtenida mientras se realizan pruebas diagnsticas
complementarias para establecer el diagnstico denitivo
de la enfermedad.
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ESCENARIO
SON LAS 2 DE LA MAANA cuando se recibe el aviso:
Servicio mdico 2, responda, hay un problema respiratorio.
Al salir de la base, se vuelve hacia su compaero y le
comenta: Este ser nuestro tercer edema pulmonar del mes.
Llega a una casa de un solo piso donde la paciente est
tumbada en el saln sobre una cama hospitalaria. Segn sus
clculos, pesar unos 270 kg. Observa que est sudando, tiene
aleteo nasal y le cuesta mucho respirar. Cuando comienza la
evaluacin, su compaero solicita por radio ayuda a los
bomberos, as como una ambulancia especializada para el
traslado de pacientes baritricos. La paciente tiene dicultades
para hablar, pero su hija relata antecedentes de asma y
problemas de corazn, y dice que su madre acaba de
regresar del hospital hace apenas 3 das tras someterse a
ciruga de derivacin gstrica. Aplica una mascarilla de oxgeno
sin recirculacin del aire a la paciente y le prepara para
auscultar los pulmones. Al preguntarle a su compaero por la
hora prevista de llegada de la asistencia adicional, advierte un
color gris oscuro en los labios de la paciente.
1 En qu medida se vern complicadas la evaluacin y la
asistencia de esta paciente por el estado baritrico que
presenta?
2 Qu patologas se plantea incluir como posibles
diagnsticos a partir de los hallazgos de la evaluacin
primaria?
3 Qu otras evaluaciones piensa hacer de acuerdo con el
motivo de consulta de esta paciente y los antecedentes
relatados?
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En todos los escenarios anteriores, se requiere una evaluacin organizada y sistemtica de la presentacin cardinal del
paciente y de los datos diagnsticos, de la anamnesis y de
la exploracin fsica para determinar el estado crtico del
paciente y establecer los diagnsticos de presuncin y las
estrategias de tratamiento. La capacidad del profesional sanitario para efectuar el razonamiento clnico, obtener los antecedentes y llevar a cabo una exploracin fsica minuciosa,
detectar las claves del entorno y aplicar unas capacidades
efectivas de comunicacin, subrayadas en la evaluacin
AMLS, se aunarn para hacer que el profesional razone de
manera innovadora y contemple todas las posibles causas de
los sntomas de presentacin. Esta minuciosidad refuerza una
intervencin eficiente relacionada con los diagnsticos de
presuncin.
Como profesional de la salud, tanto si trabaja en un
centro sanitario como fuera de l, debe conocer los problemas que ofrece la atencin de los pacientes con presentaciones mdicas variadas, desde cuadros claros hasta otros
ms confusos. Ciertos pacientes muestran presentaciones
Proceso de evaluacin
del soporte vital avanzado
Los pacientes con signos y sntomas inespecficos o ambiguos
ofrecen, posiblemente, los mayores retos al profesional. En
este captulo, presentaremos una herramienta para clasificar
estas presentaciones desconcertantes. El proceso de evaluacin del soporte vital avanzado (AMLS) es un marco formal
para reducir la morbilidad y la mortalidad, al reconocer y
combatir de manera temprana y con eficacia muchas urgencias mdicas. Para establecer un diagnstico preciso, ya sea
fuera del hospital o dentro del mismo, y emprender un plan
oportuno y eficaz de tratamiento se requiere una evaluacin
fiable.
El xito del proceso AMLS depende de la obtencin eficaz
de una anamnesis amplia y de la obtencin e interpretacin
correcta de la informacin proveniente de la exploracin fsica y de las pruebas diagnsticas. El conjunto formado por
los antecedentes del paciente, la exploracin fsica, los factores de riesgo, el motivo de consulta y la presentacin cardinal
apunta ya hacia posibles diagnsticos. As, si el motivo de
consulta del paciente es un dolor en la parte baja de la espalda, usted deber seguir este indicio formulando preguntas
como las siguientes:
La presencia o la ausencia de los signos y sntomas pertinentes asociados a la presentacin cardinal tambin revisten importancia. La informacin recabada de las respuestas
del paciente facilitar la jerarquizacin de los distintos diagnsticos si se aplica el reconocimiento de patrones. Dicho
de otra manera, las patologas que usted atiende de manera
repetida ofrecen presentaciones caractersticas que podr
comparar con la del paciente actual. El conocimiento que el
profesional sanitario tiene de la fisiopatologa de la enfermedad, sumado al que obtiene con la experiencia asistencial,
refuerza la efectividad de las capacidades de reconocimiento
de patrones.
Cuando habla con el paciente para obtener los antecedentes y efectuar la exploracin fsica, busca problemas crticos,
potencialmente mortales o no, que deber combatir dentro
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OBSERVACIONES INICIALES
Escenario
Amenaza para la
seguridad del equipo
Situacin
Paciente
Presentacin cardinal
Evaluacin primaria
EVALUACIN DETALLADA
Si se identifican nuevas
amenazas vitales,
trtelas de inmediato
Evaluacin
secundaria
Anamnesis
OPQRST SAMPLER
Diagnstico
Constantes vitales,
exploracin fsica
de los sistemas
corporales
Glucosa, ECG,
O2, electrlitos,
etc.
Crtico
No urgente
EVALUACIN CONTINUADA
Nueva evaluacin, acotar el
diagnstico, modificar el tratamiento
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Comunicacin teraputica
REPASO RPIDO
3. Educacin
4. Reclutamiento
Las seis R
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Escucha activa
Cuando establezca contacto con un paciente o con sus seres
queridos, presntese primero, siempre que las circunstancias
lo permitan. Establecer una relacin con el paciente ayuda a
que este deposite su confianza en el profesional sanitario y
facilita una comunicacin abierta.
Una tcnica que propicia esa relacin con el paciente consiste en escuchar de forma activa, resumiendo o parafraseando
la informacin que aporte el enfermo, mostrndole, de ese
modo, que entiende lo que dice y dndole la oportunidad de
aclarar cualquier error. La escalera de asertividad (LADDER),
descrita en el cuadro Repaso rpido es un instrumento que
le ayudar a escuchar atentamente a los pacientes.
REPASO RPIDO
Escalera de asertividad (LADDER)
La escalera LADDER es un proceso de seis etapas para afrontar
los problemas de manera asertiva:
Examine (Look at) sus derechos y lo que usted desea, y perciba
cul es su sensacin acerca de la situacin.
Concierte (Arrange) una cita con la otra persona para tratar la
situacin.
Comunicacin teraputica
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Para obtener una anamnesis amplia y realizar una exploracin fsica minuciosa se necesitan tcnicas adecuadas de
comunicacin teraputica. El equipo sanitario suele charlar
con el paciente y sus familiares y amigos para averiguar
informacin esencial sobre su estado y los acontecimientos
precedentes. Los testigos de un accidente o una parada cardiorrespiratoria ofrecen informacin valiosa sobre la presentacin del cuadro clnico y aportan, a menudo, indicios que
ayudan a reconocer las lesiones concretas o que orientan
hacia un diagnstico particular.
La comunicacin verbal eficaz es un proceso dinmico que
facilita la obtencin de antecedentes exactos, la informacin al
paciente sobre los riesgos y beneficios de las intervenciones y
la obtencin del consentimiento para la exploracin fsica, el
tratamiento mdico o el traslado. En el cuadro 1-1 se enumeran
los cuatro elementos de la comunicacin teraputica, a saber:
1. Compromiso
2. Empata
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Diferencias culturales
Trastornos de la audicin
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Razonamiento clnico
Razonamiento clnico
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Problemas de seguridad
Las disputas domsticas, los disturbios o la actividad de las
bandas, los pacientes con inestabilidad emocional, el riesgo
asociado a los materiales peligrosos, las inclemencias del
tiempo, los pacientes atrapados o en lugares de difcil acceso y
la presencia de otros recursos asistenciales en el escenario plantean problemas de seguridad a profesionales y pacientes. La
informacin recogida sobre el aviso debe considerarse importante y pertinente para la seguridad del escenario. Esta informacin no solo ofrece datos sobre dicho escenario, sino que
ayuda a ordenar las impresiones iniciales del paciente permitiendo idear una estrategia de actuacin de camino al lugar.
Exploremos ahora el razonamiento clnico, el segundo elemento conceptual que subyace al proceso de evaluacin
AMLS. La mayora de los profesionales sanitarios estara de
acuerdo en que la calidad asistencial no depende nicamente
de una atencin excelente. Tambin es necesario aplicar un
razonamiento clnico en esencia, un juicio satisfactorio
fundado en un conocimiento slido y apoyado en la experiencia clnica para establecer los diagnsticos precisos e
iniciar el tratamiento adecuado. El razonamiento clnico
exige:
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Formacin
del concepto
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Interpretacin
de los datos
Reflexin
antes
de actuar
Proceso de
razonamiento
crtico
Aplicacin
del
principio
Evaluacin
Figura 1-3 Proceso para el razonamiento crtico. (Tomado
de Sanders MJ: Mosbys paramedic textbook revised reprint, ed 3,
St Louis, 2007, Mosby.)
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Observaciones iniciales
(Tomado de Stoy WA, Platt TE, Lejeune DE: Mosbys EMT-Basic textbook
revised reprint, ed 2, St Louis, 2007, Mosby. A, fotografa de Vincent Knaus.
C, fotografa de Ronald Olshwanger.)
Observaciones iniciales
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la informacin que le comuniquen por radio los profesionales del servicio de urgencias que acudan al escenario y el
personal de enfermera dedicado al triaje de pacientes a fin
de establecer el tipo de EPI ms adecuado para cada caso.
Los profesionales sanitarios deben conocer las ventajas y
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Precauciones estandarizadas
Los Centros de prevencin y control de enfermedades (CDC,
Centers for Disease Control and Prevention) recomiendan
aplicar precauciones estandarizadas para evitar la transmisin
de enfermedades infecciosas como la hepatitis B o C, la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la
meningitis, la neumona, la parotiditis, la tuberculosis, la
varicela, la tos ferina y las infecciones estafiloccicas (incluso
por Staphylococcus aureus resistente a meticilina [SAMR]).
Estas precauciones se aplican a todos los pacientes en todos
los entornos sanitarios, independientemente de que el
paciente padezca o pueda padecer una infeccin. Las precauciones estandarizadas comprenden:
(EPA), y el cuadro 1-4 los tipos de EPI utilizados para el aislamiento corporal.
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B Ofrece la mxima proteccin respiratoria, pero una proteccin cutnea y ocular menor. Debe escoger, como mnimo,
este nivel de proteccin hasta que realice un anlisis able y
completo del lugar.
C Se usa cuando se conoce el tipo y la concentracin de una
sustancia concreta, cuando se satisfacen los criterios para el
uso de respiradores depuradores del aire y cuando no es
probable la exposicin cutnea u ocular.
D Se utiliza cuando no se requiere una proteccin especial para
sustancias contaminantes o peligrosas; es, en esencia, un
uniforme que cubre todo el cuerpo y va acompaado de
zapatos o botas protectoras. No ofrece proteccin frente a los
riesgos respiratorios o cutneos.
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Aproximacin al paciente
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Proteccin ocular
Se utiliza en cualquier situacin donde pueda establecerse
contacto con salpicaduras de sangre o vmitos. Adems, las
mucosas, sobre todo los ojos, constituyen fuentes frecuentes
de exposicin. Se usa para aspirar si el paciente vomita o
salpica sangre.
Guantes
Use los guantes en cada actuacin. Son obligatorios si existe
un posible contacto con lquidos corporales.
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Bata
Protege el cuerpo y la ropa de las salpicaduras y la contaminacin.
Mascarilla
Se necesita para aspirar a un paciente que est vomitando,
salpique sangre o pueda sufrir una enfermedad infecciosa
transmitida por las vas respiratorias, como la gripe o la tuberculosis.
Aproximacin al paciente
Todos los profesionales deben aplicar las tcnicas de observacin para interpretar el escenario y el estado del paciente
a su llegada, durante el tratamiento y durante el traslado.
Observacin visual
Los profesionales sanitarios se benefician de la observacin cuidadosa del paciente. La llegada al escenario prehospitalario, ya
sea una residencia o un centro sanitario asociado, ofrece tantas
oportunidades para la recogida de indicios como cuando se entra
en la habitacin de un paciente hospitalizado (fig. 1-9).
Los indicios extrnsecos son, por ejemplo, la postura del
paciente, las expresiones de dolor o un ruido respiratorio
anmalo. Las posturas de decorticacin o descerebracin, la
postura en trpode o la postura fetal de un adulto constituyen
signos de un posible trastorno con amenaza para la vida. Los
gemidos, los gritos de dolor, la respiracin agnica y los
ruidos respiratorios audibles constituyen motivo de preocupacin. Los indicadores visuales de sufrimiento extremo,
como cuando el paciente se abraza el pecho o el abdomen, o
cuando un paciente se sujeta el puo pegado al pecho, el
llamado signo de Levine, indican que la situacin es urgente.
Examine la estancia o el escenario en busca de dispositivos
de asistencia que pudieran denotar una enfermedad crnica.
Los andadores, los bastones, las sillas de ruedas, los concentradores de oxgeno, los nebulizadores porttiles y las camas
hospitalarias de las residencias privadas (fig. 1-10) representan algunos ejemplos. Las prtesis y las ayudas para los desplazamientos denotan un posible problema de movilidad que
podra asociarse a enfermedades respiratorias, cardiovasculares, osteomusculares o neurolgicas crnicas.
La postura corporal puede suponer un indicador temprano
de la presencia o ausencia de enfermedad. La postura de
decorticacin indica una disfuncin de la corteza cerebral.
Esta postura rgida se caracteriza por que el paciente flexiona
los codos, mantiene los brazos pegados al trax y los puos
cerrados. Los dedos de los pies apuntan hacia abajo y los
miembros inferiores se encuentran extendidos (fig. 1-11, A).
La postura de decorticacin puede evolucionar hacia otra
de descerebracin, un signo grave que indica una lesin cerebral importante. Esta postura corporal tambin se caracteriza
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Figura 1-7 Placas y rtulos de advertencia de material peligroso. (Tomado de Sanders MJ: Mosbys paramedic textbook revised reprint,
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Aproximacin al paciente
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Figura 1-8 Est atento a otros peligros cuando se acerque al escenario. A. Grafiti en una pared de Los ngeles. B. Pngase a un
lado cuando llame a una puerta. No se coloque nunca delante de una puerta ni de una ventana. (A, tomado de Sanders MJ: Mosbys
paramedic textbook, revised 3 ed, St Louis, 2007, MosbyJems. B, tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2010,
MosbyJems.)
BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)
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Observacin olfativa
Los olores del ambiente tambin ayudan como signos de
alerta de un entorno inseguro, incluso antes de establecer
contacto con el paciente. Los indicios de emanaciones de gas,
sobre todo cuando varios pacientes refieren sntomas parecidos, exigen una evacuacin inmediata. El olor a alimentos
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limpieza indica que el paciente ya no puede realizar las actividades de la vida diaria sin ayuda.
Observacin cinestsica
El sentido del tacto tambin ofrece indicios del estado del
paciente. Los pacientes pueden tener la piel fra, caliente,
B
Figura 1-11 A. Postura de decorticacin. B. Postura de
descerebracin. (Tomado de Ignatavicius DD, Workman ML:
Medical-surgical nursing: patient-centered collaborative care, ed 6,
St Louis, 2010, Saunders.)
Lugar
Temperatura (F)
Temperatura (C)
Temperatura central
real
Sonda esofgica
Recto
Boca
Tmpano (odo)
97,5100,2
36,437,9
97,5100,2
97,8100,2
95,999,9
96,399,5
36,437,9
36,637,9
35,537,7
35,737,5
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Evaluacin primaria
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B
Figura 1-13 Ejemplos de respiradores automticos
porttiles. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above
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Presentacin cardinal
Adems de obtener informacin de las primeras observaciones sensoriales, hay que confirmar el motivo por el que el
paciente solicit la asistencia mdica. Pregunte al paciente
cul es el motivo principal (p. ej., zona de dolor, molestia o
alteracin), es decir, la presentacin cardinal; de esta manera,
podr priorizar la estrategia para obtener informacin sobre
Evaluacin primaria
La evaluacin primaria es un instrumento clave para identificar presentaciones potencialmente mortales y tomar decisiones inmediatas de actuacin. Para llevarlo a cabo y seguir
formulando la impresin inicial del estado del paciente, plantese algunas preguntas relevantes:
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Nivel de consciencia
La evaluacin del estado mental o nivel de consciencia (NC)
implica un examen de la funcin cerebral. Cuando se aproxime al paciente, vigile atentamente su nivel de consciencia.
As, si el enfermo est consciente, valore su capacidad de
atencin. Es la propia de su edad? Ante un paciente con
una capacidad de atencin alterada o confusa hay que descartar inicialmente una hipoglucemia, una deshidratacin,
una alteracin cardiovascular, un ictus o un traumatismo
craneal.
Adems de la observacin, para evaluar al paciente puede
utilizar una herramienta de calificacin neurolgica, la escala
de coma de Glasgow o la regla AVDI (alerta, verbal, dolor,
inconsciente). Estas dos herramientas de evaluacin neurolgica permiten puntuar la respuesta del paciente a los estmulos.
El nivel de consciencia se relaciona con la funcin del
sistema reticular activador (SRA) y los hemisferios cerebrales. El SRA es una estructura del tronco del encfalo que
participa decisivamente en la vigilia y la alerta. Los hemisferios cerebrales son responsables del estado de consciencia
y de la comprensin. La reaccin al entorno ocurre a travs
de los hemisferios cerebrales. El SRA enva rdenes a los
hemisferios cerebrales para que activen la respuesta al estmulo, ya sea una emocin o una reaccin fsica. El coma
puede deberse a una disfuncin del SRA o de los dos hemisferios cerebrales.
La consciencia es una funcin neurolgica superior y
revela la respuesta a las personas, el espacio y el tiempo. En
general, se habla de alerta y orientado 3 o AO 3. Un
paciente que no muestre AO 3 podra estar somnoliento,
confuso o desorientado. Por supuesto, un paciente puede
estar despierto y tambin desorientado, lo que revela una
funcin adecuada del SRA, pero una disfuncin de los hemisferios cerebrales.
La regla AVDI se basa en estmulos (rdenes verbales y
dolor) para establecer el nivel de consciencia del paciente.
Como se ha sealado antes, las letras de esta regla significan
alerta (despierto), verbal (responde a las preguntas verbales),
dolor (no responde a las rdenes verbales pero s a la aplicacin de un estmulo doloroso) e inconsciente (no est alerta
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Datos de la evaluacin
Alerta
Verbal
Dolor
Inconsciente
ni despierto ni responde a las rdenes verbales ni a los estmulos dolorosos). En la tabla 1-2 se expone esta regla con
ms detalle.
La escala de coma de Glasgow (GCS) es un instrumento
eficaz para examinar la funcin neurolgica (tabla 1-3) y
reviste especial importancia para que el personal hospitalario
establezca el nivel de consciencia basal del enfermo. Los
cambios documentados en la evaluacin GCS que indiquen
un descenso de la funcin neurolgica, orientan las pruebas
diagnsticas intrahospitalarias y el destino del paciente dentro
del hospital.
La GCS evala la respuesta del paciente a la apertura
ocular, as como la mejor respuesta verbal y motora. Hay que
documentar la puntuacin de cada una de estas respuestas
(p. ej., O = 3, V = 4, M = 4, da una puntuacin GCS total de
11). Una puntuacin de 8 o menos suele obligar a un control
intensivo de la va respiratoria. A pesar de que la mxima
puntuacin posible sea 15, esto no significa que el paciente
tenga plena capacidad mental. La asistencia definitiva no
debe basarse nicamente en los datos de GCS, sino en una
combinacin con otras pruebas diagnsticas y datos de la
anamnesis.
El examen del nivel de consciencia permite saber si los
estados neurolgico y circulatorio del paciente son estables y
reconocer y tratar tempranamente los trastornos potencialmente mortales. Los pacientes con dificultades cognitivas
requieren una exploracin neurolgica completa. La evaluacin neurolgica se comenta con detalle en el captulo 2.
Va respiratoria
Despus de evaluar el NC hay que examinar rpidamente la
va respiratoria, la respiracin y la circulacin/perfusin del
paciente. Hay que establecer y mantener la permeabilidad de
la va respiratoria. Una va respiratoria permeable es aquella
que permite un buen flujo del aire y se encuentra libre de
lquidos, secreciones, dientes o cualquier otro objeto extrao
(p. ej., alimentos, juguetes, monedas, etc.) que puedan obstruir el flujo respiratorio. La incapacidad del paciente para
mantener permeable la va respiratoria constituye una urgencia gravsima y exige la toma de intervenciones inmediatas y
el traslado acelerado a un centro mdico adecuado.
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Evaluacin primaria
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Adulto/nio
Apertura ocular
Espontnea
Con rdenes verbales
Con estmulos dolorosos
Sin respuesta
Orientado
Confuso
Respuestas inadecuadas
Sonidos ininteligibles
Sin respuesta
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Retira con el dolor
Flexin anmala (decorticacin)
Extensin anmala (descerebracin)
Sin respuesta
3 a 15
Total = O + V + M
Puntuacin
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Lactante
Espontnea
Con rdenes verbales
Con estmulos dolorosos
Sin respuesta
Susurra, parlotea
Llanto inconsolable
Llora solo con estmulos dolorosos
Gime con estmulos dolorosos
Sin respuesta
Espontnea
Retira con el contacto
Retira con el dolor
Flexin anmala (decorticacin)
Extensin anmala (descerebracin)
Sin respuesta
Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.
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Aspiracin
Maniobra de inclinacin de la cabeza y levantamiento
de la mandbula
Maniobra de levantamiento mandibular
Insercin de una va orofarngea
Respiracin
La frecuencia, el ritmo y el esfuerzo respiratorios se examinan
durante la evaluacin primaria. Los ruidos respiratorios
tambin se auscultarn si se percibe una respiracin dificultosa. La frecuencia respiratoria ineficiente o los patrones de
respiracin irregular exigen, a veces, la aplicacin suplementaria de oxgeno. Durante la evaluacin primaria, el profesional medir si la respiracin es excesivamente rpida o, por el
contrario, lenta. Hay que inspeccionar la asimetra en la elevacin del trax y el uso de la musculatura accesoria. El
aleteo nasal, la agitacin y la incapacidad para pronunciar
varias palabras seguidas constituyen indicios de sufrimiento
y alteracin del intercambio gaseoso (tabla 1-4).
Los trastornos y las lesiones respiratorias que suponen una
amenaza para la vida son el neumotrax bilateral, el neumotrax a tensin, el trax inestable, el taponamiento cardaco,
la embolia pulmonar y cualquier otro trastorno que reduzca
el volumen corriente diminuto y aumente el trabajo y el
esfuerzo de la respiracin.
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Descripcin
Causa
Comentarios*
Taquipnea
Aumento de la frecuencia
respiratoria
Fiebre
Sufrimiento respiratorio
Toxinas
Hipoperfusin
Lesin cerebral
Acidosis metablica
Ansiedad
Bradipnea
Respiracin de
Cheyne-Stokes
Frmacos opiceos/sedantes,
incluido el alcohol
Trastornos metablicos
Hipoperfusin
Fatiga
Lesin cerebral
Hipertensin intracraneal
Insuciencia cardaca congestiva
Insuciencia renal
Toxina
Acidosis
Meningitis
Hipertensin intracraneal
Urgencia neurolgica
Respiracin de Biot
Respiracin de Kussmaul
Apnestico
Hiperventilacin neurgena
central
Respiraciones rpidas y
profundas sin perodos
de apnea
Inspiracin larga y jadeante
seguida de una espiracin
brevsima en la que no se
termina de expulsar el aire. El
resultado es la hiperinsuacin
pulmonar.
Frecuencia respiratoria muy
profunda y rpida
(40-60 respiraciones/min)
Acidosis metablica
Insuciencia renal
Cetoacidosis diabtica
Lesin cerebral
*NOTA: Registre el estado de la va respiratoria, la frecuencia respiratoria, el ritmo respiratorio y los ruidos respiratorios del paciente.
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La hipercapnia debe sospecharse ante todo paciente con disminucin de consciencia, sobre todo si se encuentra somnoliento o muy fatigado. Durante la evaluacin primaria se
auscultarn los ruidos pulmonares de la parte central de la
axila si el enfermo presenta disminucin del nivel de consciencia, dificultad para respirar o mala perfusin. En estos
casos podramos encontrar sibilancias en la auscultacin. En
el cuadro 1-6 se resumen los ruidos respiratorios anmalos.
El uso de la musculatura accesoria y la retraccin costal
se puede observar a nivel de la escotadura supraesternal y
entre las costillas. Ante un paciente con aumento del trabajo
respiratorio y uso de la musculatura accesoria (tiraje),
tenemos que tener en cuenta la posibilidad de inminente
parada respiratoria. La combinacin de ruidos respiratorios
anmalos y el uso o la retraccin de la musculatura accesoria
es un signo ms de empeoramiento que los ruidos respiratorios anmalos aislados.
Formule preguntas pertinentes para determinar la gravedad del problema respiratorio:
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Evaluacin secundaria
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Circulacin/perfusin
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difcil que el paciente aclare este ruido con la tos. Los estertores y los crepitantes suenan como el roce del celo entre los
dedos. El sonido hmedo procede de los alvolos, parcialmente llenos de lquido.
Roncus. Los roncus son ruidos de vibracin fuerte generados
por el ujo del aire a travs del moco o alrededor de una obstruccin. Se auscultan durante la inspiracin y la espiracin y
suelen deberse a la presencia de lquido en las grandes vas
respiratorias. Los roncus constituyen un signo de enfermedad
pulmonar obstructiva crnica o de un proceso infeccioso
como la bronquitis.
Evaluacin secundaria
Una vez examinados el nivel de consciencia, la va respiratoria, la respiracin, la circulacin y la perfusin del paciente,
comienza la evaluacin secundaria. En los pacientes mdicos,
se tomarn las constantes vitales y se efectuar la anamnesis
antes de proceder a la exploracin fsica. Segn la gravedad
del trastorno, la disponibilidad de personal sanitario y el
tiempo estimado de traslado hasta el centro sanitario adecuado, la exploracin fsica se podr realizar en el escenario
o de camino hacia el centro receptor.
Asimismo, en funcin de los factores sealados, el estado
del paciente podr permitir una exploracin fsica orientada,
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Constantes vitales
Las constantes vitales constituyen el primer elemento de la
evaluacin secundaria y, tradicionalmente, abarcan el pulso,
la respiracin, la temperatura corporal y la presin arterial.
Deber medir estos parmetros de forma frecuente y continuada. Aun cuando la presentacin cardinal no haga sospechar una amenaza inmediata, el estado del paciente se puede
deteriorar. Establecer las constantes vitales basales y estar A
alerta de signos de empeoramiento durante la monitorizacin
ayuda a reconocer en seguida cualquier cambio desfavorable.
Aunque el estado del paciente permanezca estable y sin
urgencia, las constantes vitales resultan indispensables para
la toma correcta de decisiones clnicas. Las constantes vitales
ayudan a establecer el diagnstico especfico y a formular un
plan de tratamiento que pueda resultar eficaz.
Pulso
Los pacientes con una posible urgencia mdica requieren un
examen de los pulsos centrales y perifricos. Hay que examinar
la frecuencia, la regularidad y la calidad (v. Tcnicas de exploracin). Los hallazgos anmalos podran exigir la aplicacin
precoz de la monitorizacin electrocardiogrfica (ECG).
Respiracin
El trabajo respiratorio se calificar en funcin de su simetra,
B
profundidad, frecuencia y calidad (fig. 1-15). Vase anteriormente el apartado Respiracin para una exposicin detallada de este tema.
CLAVE:
Ruidos broncovesiculares
de los bronquios principales
Temperatura
La temperatura se puede tomar en la boca, el recto, el tmpano
o la axila, dependiendo de las lesiones, la edad y el nivel de
consciencia del paciente. Algunos pacientes con un nivel de
consciencia disminuido se encuentran demasiado agitados
para un registro oral. Los traumatismos faciales, entre otros,
pueden impedir la aplicacin de un termmetro oral. Otra
forma de evaluar la temperatura consiste simplemente en
tocar la piel (v. tabla 1-1).
Asegrese de inspeccionar la piel en busca de diaforesis
(sudoracin) y de examinar el color y el lecho ungueal
(relleno capilar). La piel debe estar seca al tacto, ni fra ni
caliente. Si el paciente no tiene la piel seca, rosada y caliente,
deber examinar la causa de esa perfusin anmala. En Tcnicas de exploracin, ms adelante en este captulo, se
ofrece informacin detallada sobre la evaluacin del color y
de la temperatura de la piel.
La hipertermia se puede deber a una sepsis (infeccin) o
al uso de medicamentos como los antibiticos, los opiceos,
los barbitricos y los antihistamnicos. Otras causas de fiebre
son los ataques cardacos (infarto), el ictus, el sncope por
calor, el golpe de calor y las quemaduras. La hipotermia
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Presin arterial
La evaluacin de esta constante proporciona una estimacin
del estado de perfusin del paciente y permite reconocer el
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Evaluacin secundaria
21
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Enfermedad actual
La anamnesis de la enfermedad actual se puede obtener con
la regla OPQRST, que se resume en el cuadro Repaso rpido
y se analiza en detalle a continuacin. Este instrumento
permite definir el motivo de consulta del paciente y centrarse
en los componentes esenciales de la evaluacin.
REPASO RPIDO
Enfermedad actual: OPQRST
Para evaluar la causa de la lesin o la enfermedad del paciente
debe saber qu fue lo que motiv su aparicin y cundo,
dnde y con qu intensidad siente el paciente el dolor. La regla
OPQRST le ayuda a recordar las preguntas necesarias para
obtener del paciente las respuestas ms pertinentes:
Comienzo y origen Primero, determine el momento de aparicin y el origen del dolor o de la molestia (fig. 1-17).
Averige qu estaba haciendo el paciente cuando empezaron
los sntomas. Pregunte por anteriores episodios parecidos. El
siguiente interrogatorio le ayudar a obtener dicha informacin (adptelo, segn le convenga, si no puede hablar directamente con el paciente):
Averige qu estaba haciendo el paciente cuando empezaron los sntomas. Un dolor o molestia durante el
ejercicio puede tener un origen distinto al que aparece
en reposo.
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22
Dolor en el hombro
derecho
Dolor en la escpula
derecha
Epigastrio
Ombligo
Espalda
Desde los ancos a las ingles
Perineo
Suprapbico
OComienzo (Onset )
PProvocacin
QCalidad (Quality )
RIrradiacin (Radiation )
SGravedad (Severity )
TTiempo
Figura 1-17 OPQRST. (Tomado de Shade BR, Collins TE, Wertz
EM, et al: Mosbys EMT-Intermediate textbook for the 1999 National
Standard Curriculum, ed 3, St Louis, 2007, Mosby.)
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rgano
Irritacin diafragmtica
(sangre o aire por rotura de
otras estructuras
abdominales como los
ovarios), rotura esplnica,
infarto de miocardio
Irritacin heptica, dolor en
la vescula biliar, irritacin
diafragmtica
Hgado y vescula biliar
Estmago, pulmones,
corazn
Intestino delgado, apndice
Aorta, estmago y
pncreas
Riones, urter
Vejiga
Vejiga, colon
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Evaluacin secundaria
23
Articulacin
temporomandibular
Hernia de hiato
complicada
Articulacin
condroesternal
Articulacin
temporomandibular
Clculo en el conducto cstico
Vescula biliar;
clculo
coledociano
Enfermedad pancretica
Hernia
esofgica
Cardiopata
Lesiones
mediastnicas
y pulmonares
lcera gstrica
Enfermedad
vesicular
lcera pptica
perforada que
afecta a
pncreas
Hernia de hiato
lcera duodenal,
con perforacin
o sin ella
Separacin
de la unin
costocondral
lcera duodenal
Cabeza del pncreas
lcera gstrica
Cola del pncreas
Vescula biliar
Vescula biliar
Pncreas
A
B
Figura 1-18 Patrones de dolor referido de las estructuras viscerales y somticas. A. Distribucin anterior. B. Distribucin
posterior. (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2010, MosbyJems.)
1a2
2a4
3a6
4a8
5 a 10
No duele
Duele
un poco
Duele
algo ms
Duele
incluso ms
Duele
bastante
Duele
muchsimo
Figura 1-19 Escala de evaluacin del dolor de Wong-Baker con caras. Para usar esta escala, seale cada cara y describa la
intensidad del dolor con palabras. Pida al paciente que escoja la cara que mejor defina su dolor. Documente el nmero adecuado.
(Tomado de Hockenberry MJ, Wilson D: Wongs essentials of pediatric nursing, ed 8, St Louis, 2009, Mosby.)
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24
REPASO RPIDO
Recogida de los antecedentes personales
a travs de SAMPLER
La regla SAMPLER constituye un mtodo sensible para
averiguar las enfermedades de un paciente:
Signos/sntomas
Alergias
Medicacin
Riesgo, factores
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simple cabeceo o sacudida permiten una comunicacin suficiente para completar los antecedentes. Si el paciente est
discapacitado o es una persona mayor frgil, tenga paciencia.
A veces no se ofrece al paciente el tiempo suficiente para responder. Sin embargo, si se precipita la respuesta verbal del
paciente, se dificulta la relacin, se fomenta la frustracin o
la intimidacin y se impide la voluntad de compartir los datos
conocidos. Repase la exposicin anterior y el cuadro 1-2 con
informacin adicional sobre las tcnicas de comunicacin
teraputica.
Alergias Muchos pacientes presentan alergia a la medicacin prescrita o adquirida sin receta (v. siguiente apartado), a los animales o a los alimentos. Pregunte al paciente
si padece alguna alergia conocida y qu sntomas suele
experimentar, por ejemplo habones o dificultad respiratoria. Averige la rapidez con la que se manifiestan los
sntomas.
Algunos sntomas son ms preocupantes que otros. Un
paciente que experimente una ligera erupcin preocupa
menos que otro que sufra estridor al tomar un determinado
alimento. Algunas respuestas poco favorables constituyen
reacciones adversas ms que respuestas alrgicas verdaderas.
Muchos pacientes interpretan errneamente la hipersensibilidad a un alimento, un animal o una medicacin como
alergia, por lo que conviene evaluar con exactitud de qu
forma reacciona el paciente al contacto con el alrgeno o el
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Evaluacin secundaria
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Acontecimientos previos Averige qu acontecimientos motivaron la llamada al 112. Pregunte al paciente, a los testigos
o a los familiares lo siguiente: qu ocurri hoy? Por qu
llam al 112? Ha notado que algo mejore o empeore la situacin? Esta ltima pregunta resulta pertinente si los acontecimientos se han desarrollado con lentitud, por ejemplo si la
persona ha tenido dificultad respiratoria toda la noche pero no
ha llamado al 112 hasta haber notado un dolor en el pecho.
Riesgo, factores Los factores de riesgo para un determinado
trastorno pueden ser de naturaleza ambiental, social, psquica
o familiar. Vive el paciente solo y corre riesgo de caerse?
Existen peligros para las cadas en la residencia? Est el
paciente confinado a la cama y depende de otra persona para
alimentarse y asearse? Otros factores de riesgo importantes
para los problemas mdicos son la diabetes, la hipertensin,
el sexo, la raza, la edad, el tabaquismo y la obesidad.
Est siguiendo el paciente un rgimen de tratamiento
farmacolgico recetado por un mdico? Sabe diferenciar los
25
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26
Artritis
Cncer
Cefalea
Hipertensin
Ictus
Enfermedades pulmonares
Tuberculosis
Enfermedades contagiosas y autoinmunitarias
Exploracin fsica
La exploracin fsica puede realizarse de forma dirigida, de
manera completa y rpida, de la cabeza a los pies o de
forma detallada. El profesional de la salud deber decidir,
segn la gravedad del caso, cul es la exploracin ms
idnea. En la mayora de las situaciones urgentes, lo ms
adecuado, si el paciente est consciente, es una exploracin dirigida. La exploracin rpida, de la cabeza a los pies,
se precisa ante un paciente inconsciente o con disminucin
del nivel de consciencia cuya presentacin revela un posible
abuso de sustancias o toxicidad. Las exploraciones fsicas
detalladas resultan ms prcticas en el hospital o en otras
situaciones clnicas, aunque el profesional prehospitalario
tambin puede realizarlas si la duracin del traslado lo
permite.
Los datos de la exploracin fsica amplan la informacin de los antecedentes y la informacin diagnstica ya
obtenida para descartar diagnsticos previos o incluir
nuevos. A medida que se recoge la informacin y se somete
a evaluacin crtica, se identifica y aplica la va adecuada
de tratamiento.
Los estetoscopios, otoscopios u oftalmoscopios son aparatos habituales que facilitan una valiosa informacin durante
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Tcnicas de exploracin
Inspeccin La inspeccin es el examen visual del paciente
y del entorno. En el apartado inicial de observacin del
paciente, usted habr observado ya las claves visuales del
estado del enfermo (v. exposicin anterior). En ocasiones,
esta inspeccin preliminar revela las implicaciones del
ambiente y la gravedad del enfermo antes incluso de realizar
la anamnesis o la exploracin.
Hay que exponer el cuerpo del paciente y desvestirlo para
efectuar una inspeccin adecuada, aunque habitualmente no
es necesario desnudarlo por completo. Las condiciones
ambientales y la proteccin de la intimidad del paciente son
fundamentales.
Durante la evaluacin secundaria se efectuar una inspeccin dirigida del enfermo. El estado emocional del paciente
y la postura corporal pueden denotar la gravedad del trastorno y el nmero de sistemas corporales afectados. Al examinar el estado emocional, el letargo puede indicar hipoxia
y fatiga respiratoria. Al mismo tiempo, se observarn el
cuidado general, el estado nutricional y el lenguaje corporal
no verbal del paciente.
Durante la inspeccin, se reconocern los traumatismos
ms importantes. Hay que tener en cuenta los hematomas,
las abrasiones, las cicatrices quirrgicas (sobre todo, como
prueba de operaciones anteriores, por ejemplo ciruga cardaca o reseccin pulmonar, ya que podran tener inters para
interpretar la disnea u otros problemas respiratorios) y las
erupciones. Anote si existe algn estoma. Lea y documente
cualquier seal mdica de alerta.
Hay que observar la trquea y palparla, si es posible, en la
lnea media. La forma del trax del paciente puede dar el
primer indicio de una enfermedad pulmonar crnica. Un
trax en tonel podra indicar una EPOC, sea enfisema o
bronquitis crnica.
Un paciente en decbito supino, con las venas del cuello
aplanadas, podra sufrir hipovolemia. Examine cualquier
masa cervical extraa, la distensin venosa yugular (DVY) y
3/17/12 11:27:34 AM
Evaluacin secundaria
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los edemas. La distensin venosa yugular asociada a disminucin o ausencia del murmullo vesicular puede indicar un
neumotrax a tensin o un taponamiento cardaco.
Examine si se han colocado accesos vasculares que
denoten enfermedades crnicas y la necesidad de soporte
nutricional o acceso vascular prolongado, como ocurre con
los regmenes de quimioterapia o las extracciones sanguneas
frecuentes.
El tiraje o traccin traqueal y el uso de la musculatura
intercostal y cervical constituyen signos de sufrimiento. La
asimetra, el estridor y los movimientos respiratorios profundos o superficiales resultan patolgicos. Deben tomarse
medidas inmediatas para mejorar la oxigenacin y la ventilacin, estabilizar el trabajo respiratorio y fomentar una perfusin adecuada.
Un componente fundamental en la evaluacin del tubo
digestivo y del aparato urogenital consiste en observar los
lquidos corporales y las secreciones. El vmito teido de
sangre indica una hemorragia digestiva, la rotura de varices
esofgicas o el uso prolongado de antiinflamatorios. La hematemesis (vmito de sangre) tambin puede ocurrir si el
paciente sufre una lcera pptica hemorrgica. Los vmitos
(emesis) en posos de caf sealan la presencia de sangre
digerida.
La emisin de sangre rojo brillante con las heces representa una hemorragia digestiva baja y debe considerarse
potencialmente mortal. La hemorragia tambin puede deberse
a hemorroides o a fisuras anales. Las heces de color negro
oscuro como el alquitrn, llamadas melena, son un signo de
hemorragia digestiva alta y a veces revelan un estado potencialmente mortal o crtico.
La incontinencia urinaria o fecal desvela una disfuncin
neurolgica o una disfuncin urogenital o gastrointestinal. La
hematuria, es decir, la presencia de sangre en la orina, es un
signo de disfuncin renal y de hipertensin no controlada,
entre otros.
Es posible que advierta injertos o fstulas entre los
pacientes con insuficiencia renal crnica, sobre todo los
sometidos a dilisis. Los pacientes que reciben dilisis peritoneal a domicilio muestran signos de la presencia de un
catter abdominal. Adems, en el domicilio se utilizan
sondas gstricas para aspirar lquidos y gases, instilar soluciones de irrigacin o medicamentos, o administrar nutrientes por va enteral. Est atento a la posibilidad de aspiracin
del contenido gstrico y cercirese de que la sonda funciona
correctamente.
Si es un observador agudo, podr reconocer las cifosis
(curvatura de la columna vertebral) patolgicas, las lceras
por decbito, los lunares, las abrasiones, las erupciones, las
equimosis o hematomas, las hemorragias, las marcas o trayectos de agujas y los cambios de color.
Erupciones A pesar de que no se requiera una intervencin mdica urgente ante una erupcin persistente que
produce picor (p. ej., dermatitis, psoriasis), hay que anotar
la localizacin y el color de la misma. Debe documentarse
cualquier acumulacin o descarga de secreciones o de pus.
En las infecciones cutneas como el imptigo, a veces se
observa una descamacin visible que forma costras del color
de la miel a medida que cicatriza. Los ndulos o las masas de
color rojo, blandas y fluctuantes son, a menudo, abscesos.
27
Toda lesin de la piel que curse con una erupcin vesicular o con lesiones que rezumen lquido debe considerarse un
riesgo de infeccin para el profesional sanitario. As pues,
tome las precauciones necesarias para el aislamiento frente a
dichas sustancias corporales.
Lunares y lesiones Hay que examinar los lunares y las
lesiones investigando su simetra, la irregularidad de los bordes
y los cambios de color. Aunque habitualmente no constituyen
ningn problema prehospitalario importante, los lunares y las
lesiones podran revelar un melanoma cutneo, un cncer de la
piel que progresa rpidamente y que suele metastatizar en otros
rganos vitales, ocasionando una elevada tasa de mortalidad.
Alteracin de la integridad de la piel La falta de integridad de la piel ocasionada por una fractura abierta constituye un riesgo de infeccin y exige una atencin inmediata.
Las lceras por decbito o por presin revelan un posible
descenso de la perfusin y riesgo de sepsis.
Hematomas Los hematomas en los ojos y en la apfisis
mastoides denotan alteraciones neurolgicas y traumatismos
previos. Estas marcas, conocidas respectivamente como equimosis periorbitaria y signo de Battle, indican una fractura de
la base del crneo.
Deshidratacin La deshidratacin se explora evaluando
si la piel del centro de la frente o del esternn se abomba en
forma de tienda de campaa al pellizcar suavemente.
Lquidos corporales Es importante la observacin
general de los lquidos corporales segregados por la piel o
eliminados por cualquiera de los orificios naturales como el
vmito, el lquido cefalorraqudeo (LCR), la orina, las heces
y la sangre. Anote su cantidad y tambin el color, el olor, la
viscosidad y la localizacin.
Auscultacin La auscultacin es el uso del estetoscopio, o
simplemente del odo, para evaluar la presencia o la ausencia
de aire o lquido, los tonos cardacos y los ruidos pulmonares.
Ruidos pulmonares Inicialmente, se auscultarn los
pulmones en la posicin axilar media. Durante la evaluacin
secundaria deber auscultar tambin los campos pulmonares
superiores e inferiores, por delante y por detrs. Si la presentacin cardinal del paciente es la disnea o el sufrimiento respiratorio, ausculte los ruidos pulmonares en la posicin axilar
media (fig. 1-21). Si realiza la auscultacin en la primera etapa
de la evaluacin, puede detectar una alteracin respiratoria
potencialmente mortal como asma agudo o edema pulmonar.
Los ruidos pulmonares se pueden auscultar en distintas
regiones:
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28
11
14
10
15
18
B
19
20
12
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13
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16
26
17
21
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Evaluacin secundaria
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29
Figura 1-22 A. Palpe la integridad estructural de la cabeza. B. Palpe los tejidos blandos del cuello y cada una de las vrtebras
cervicales por si el paciente refiriera dolor. C. Evale la integridad de la pared lateral del trax presionando la parte lateral de la caja
torcica con las manos. D. Palpe el abdomen.
(Contina)
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Figura 1-22 (cont.) E. Presione las crestas ilacas en sentido medial y posterior. F. Palpe el fmur. G. Palpe el hmero y el codo.
(Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and beyond, St Louis, 2009, Mosby.)
por una hemorragia interna. Un dolor en el cuadrante superior derecho que desencadena un grito con la palpacin
cuando el paciente inspira profundamente, conocido como
signo de Murphy, indica la presencia de clculos biliares y
colecistitis (fig. 1-23).
El ltimo cuadrante que debe palparse es el que produzca
mayor molestia. La palpacin sirve para evaluar el dolor
mediante la aplicacin de una presin suave. Asimismo,
permite reconocer si el dolor aumenta al retirar dicha presin
suave, lo que se conoce como dolor de rebote y constituye un
signo de alerta de peritonitis.
El punto de McBurney es el nombre de una zona situada
en el lado derecho del abdomen, a un tercio de la distancia
entre la espina ilaca anterosuperior (EIAS) y el ombligo. La
molestia localizada al palpar dicha zona (Blumberg positivo)
constituye un signo de apendicitis aguda. Cuando la palpacin del cuadrante inferior izquierdo produce dolor en el
cuadrante inferior derecho (el denominado signo de Rovsing),
puede tambin indicar una apendicitis. El dolor abdominal
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Evaluacin secundaria
Cuadrante
Cuadrante
superior derecho superior izquierdo
Cuadrante
inferior derecho
Plano transumbilical
Cuadrante
inferior izquierdo
31
Plano medial
Figura 1-23 rganos contenidos en los cuatro cuadrantes abdominales. (Modificado de Drake RL, Vogl W, Mitchell AWM: Grays
Tono de percusin
Timpanismo (el ms alto)
Hiperresonancia
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Resonancia
Matidez
Plano (el menos ruidoso)
Ejemplo
Burbuja gstrica
Pulmones llenos de aire (EPOC,
neumotrax)
Pulmones sanos
Hgado
Msculo
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32
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3/17/12 11:28:08 AM
Evaluacin secundaria
REPASO RPIDO
Regla nemotcnica de los pares craneales
Olfativo
ptico
Motor ocular comn
Pattico (motor ocular interno, troclear)
Trigmino
Motor ocular externo (abducens)
Facial
Acstico (vestibulococlear, estatoacstico, auditivo))
Glosofarngeo
Vago
Espinal accesorio
Hipogloso
Odos Hay que evaluar los odos de los pacientes con ataxia
(marcha inestable) o disminucin de la respuesta a los estmulos externos en busca de secreciones (claras o sanguinolentas), cuerpos extraos o eritema en la parte interna.
El otoscopio sirve para examinar el conducto auditivo
externo y comprobar si el tmpano est daado o enrojecido,
lo que podra indicar una infeccin o una hemorragia del odo
medio (fig. 1-28). Este instrumento de evaluacin explora la
acumulacin de cera (tapn de cera), el edema, las obstrucciones u otras lesiones, infecciones y traumatismos de la
membrana timpnica. Ayuda a descartar o a incluir diagnsticos que expliquen el dolor, la ataxia o una menor respuesta
a las rdenes verbales.
Recto
superior,
PC III
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33
Oblicuo
inferior,
PC III
Recto
superior,
PC III
Recto
medial,
PC III
Recto
lateral,
PC VI
Recto
lateral,
PC VI
Recto
Recto
Oblicuo
Oblicuo
inferior, PC III superior, PC IV superior, PC IV inferior, PC III
Figura 1-26 Los seis campos cardinales de visin con los pares craneales y msculos extraoculares asociados. PC, par craneal.
(Tomado de Seidel H, Ball J, Dains J, et al: Mosbys guide to physical examination, ed 6, St Louis, 2006, Mosby.)
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34
Nombre
Funcin
Evaluacin
Olfativo
II
ptico
Sentido de la visin
III
IV
Trigmino
VI
Pmulos
Movimiento maxilar
Masticacin
Sensibilidad de la cara
Movimientos laterales del ojo
VII
VIII
IX
Acstico
(vestibulococlear,
estatoacstico,
auditivo)
Glosofarngeo
Vago
XI
Espinal accesorio
XII
Hipogloso
Sentido de la audicin
Equilibrio
Sensibilidad de la lengua y faringe
Gusto
Msculos de la deglucin
Sensibilidad de la garganta y trquea
Gusto
Msculos emisores de la voz
Frecuencia cardaca
Movimientos del hombro
Capacidad para girar la cabeza
Articulacin del habla
Movimiento de la lengua
Figura 1-27 A. Mirada conjugada. B. Mirada desconjugada. (Tomado de Sanders MJ: Mosbys paramedic textbookrevised reprint, ed 3,
Reejos
Los reflejos se exploran para evaluar la simetra y la fuerza
de la respuesta. La exploracin abarca los reflejos tendinosos
profundos (RTP) y los superficiales, como por ejemplo los
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35
SUPERFICIAL
Parte alta del abdomen
Parte baja del abdomen
Cremastrico
Plantar
T7, T8 y T9
T10 y T11
T12, L1 y L2
L4, L5, S1 y S2
TENDINOSO PROFUNDO
Bicipital
Braquiorradial
Tricipital
Rotuliano
Aquleo
C5 y C6
C5 y C6
C6, C7 y C8
L2, L3 y L4
S1 y S2
Grado
0
1+
2+
3+
4+
Para calibrar la eficacia de las intervenciones hay que efectuar una revisin peridica de las respuestas del paciente a las
preguntas sobre dolor, molestias y dificultad respiratoria. La
exploracin fsica tambin se repetir para comprobar si han
disminuido el dolor y las molestias, o si ha aparecido hemorragia o edema. El tiempo de llenado capilar, los pulsos distales y el color, la temperatura y la humedad de la piel tambin
se volvern a examinar. Se revisar la funcin del sistema
nervioso central por si hubiera una mejora en las puntuaciones de la GCS y de las respuestas motora, sensitiva y pupilar.
Instrumentos de evaluacin
diagnstica
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D
Figura 1-29 A. Dilatacin pupilar. B. Constriccin pupilar.
C. Pupilas desiguales. D. Pupilas normales. (Tomado de National
Association of Emergency Medical Technicians: PHTLS: prehospital
trauma life support, ed 6, St Louis, 2007, Mosby.)
3/17/12 11:28:23 AM
36
Figura 1-30 Localizacin de los tendones para explorar los reflejos tendinosos profundos. A. Bceps. B. Braquiorradial.
C. Trceps. D. Tendn rotuliano. E. Tendn de Aquiles. F. Evaluacin del clono maleolar. (Tomado de Sanders MJ: Mosbys paramedic
Estudios diagnsticos
Pulsioximetra
Escalas de ictus
La investigacin seala que el uso de una escala de ictus
ayuda a saber si un paciente ha sufrido un ictus. Aunque se
necesiten otros datos de la evaluacin y de la exploracin
fsica para establecer este diagnstico, algunas normas consensuadas recomiendan utilizar este tipo de escalas para
averiguar en seguida si existe una alta posibilidad de ictus.
Con esta identificacin temprana, se prioriza el tratamiento
y el traslado del paciente. En muchos protocolos prehospitalarios e intrahospitalarios se especifica, adems, el equipo de
ictus designado para que intervenga pronto en la evaluacin
(cuadro 1-10 y fig. 1-31).
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37
S
Desconocido
No
Derecha
Izquierda
Cada
Dbil
Ninguna
Descenso
Cada rpida
Cada
Dbil
Ninguna
Descenso
Cada rpida
No
tems 1-6: si todos corresponden a S o a Desconocido, entonces se cumplen los criterios LAPSS. Si se cumplen dichos criterios, llame al
hospital receptor con un cdigo ictus; de lo contrario, retorne al protocolo adecuado de tratamiento. (NOTA: el paciente podra seguir
sufriendo un ictus, aunque no cumpla los criterios LAPSS.)
Figura 1-31 Escala prehospitalaria de ictus de Los ngeles (LAPSS). (Tomado de Aehlert BJ: Paramedic practice today: above and
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3/17/12 11:28:32 AM
38
Electrocardiografa
El electrocardiograma (ECG) registra la actividad elctrica de
las clulas auriculares y ventriculares del corazn y la representa en forma de ondas y complejos especficos. El ECG
detecta y mide en todo momento el flujo elctrico en la piel
Enzimas cardacas
Las enzimas ms sensibles y especficas para detectar el dao
cardaco son las troponinas cardacas. Este anlisis suele
Descripcin
Capnografa
Capnmetro
Capnometra
Capngrafo
Detector del CO2 espirado
Detector colorimtrico ETCO2
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39
Cateterismo cardaco
El cateterismo cardaco est indicado si un paciente sufre una
posible alteracin cardiovascular y tiene angina inestable,
insuficiencia cardaca asociada a unos antecedentes compatibles con enfermedad coronaria, o isquemia miocrdica. El
cateterismo cardaco urgente constituye el tratamiento de
eleccin para los pacientes con SCACEST agudo.
El cateterismo sirve para visualizar las cavidades cardacas
derechas o izquierdas y las arterias coronarias. Se pueden
reconocer las estenosis y las insuficiencias valvulares y la obstruccin de las arterias coronarias, adems de medir la fraccin de eyeccin ventricular. La informacin obtenida a travs
del cateterismo cardaco resulta fundamental para orientar las
decisiones clnicas.
Prueba de esfuerzo
La prueba de esfuerzo revela la presencia de isquemia funcional. El esfuerzo del corazn se puede inducir con el ejercicio,
por ejemplo al caminar sobre una cinta ergomtrica o al
pedalear en una bicicleta mientras se efecta una monitorizacin cardaca continua con varias derivaciones. Luego, se
observan los signos de isquemia durante el ejercicio en el
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Tipo de catter
Ventajas
Catter tunelizado:
Hickman
Broviac
Puertos implantados:
Port-A-Cath
Infus-A-Port
Mediport
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Clorhexidina
Pao
estril
Aguja de
Lidocana bsqueda Aguja
introductora
Jeringas
de 5 ml
Catter
venoso
central
Estudios de laboratorio
Los estudios de laboratorio, por ejemplo la bilirrubina srica,
la albmina srica, la hemoglobina, el hematocrito, el nitrgeno ureico en sangre (BUN) y la creatinina, se solicitan en
casos de prdidas hemticas, acidosis metablica, enfermedades renales hepticas, deshidratacin y sndromes de malabsorcin. Las pruebas de laboratorio y radiolgicas se piden
para reconocer la presencia de clculos renales, lceras u
obstrucciones en el tubo digestivo, el aparato urogenital o el
aparato reproductor.
Radiografa
Para facilitar la exploracin neurolgica, se puede solicitar
una radiografa de columna, que muestra el tamao y la forma
de las estructuras seas y puede revelar procesos degenerativos, luxaciones y fracturas (fig. 1-34).
La radiografa de trax permite examinar el corazn, la
aorta y los vasos pulmonares, adems de confirmar la colocacin correcta de los tubos y alambres introducidos en el
trax. Los tubos traqueales, los desfibriladores y los marcapasos se visualizan en la radiografa.
Los infiltrados alveolares bilaterales en una radiografa de
trax constituyen un signo importante del sndrome de distrs
respiratorio agudo (SDRA). Los cuerpos extraos aspirados,
alojados en las vas respiratorias, tambin se ven. La congestin, con o sin edema alveolar, se aprecia en la ICC, y los infiltrados focales representan a veces una neumona o una masa.
Los instrumentos de diagnstico incruentos, como las
radiografas en un solo plano, resultan tiles para reconocer
las alteraciones torcicas. En la figura 1-35 se muestra la
radiografa de trax de un paciente con insuficiencia cardaca.
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POBLACIONES ESPECIALES
Pacientes adultos mayores
La American Geriatrics Society ha calculado que ms de un
tercio de todas las llamadas a los servicios de urgencias
provienen de adultos mayores. Muchas personas mayores
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Medicacin
La mayora de las personas mayores toman de tres a cinco
medicamentos prescritos con receta, situacin que se conoce
como polifarmacia. La farmacocintica absorcin, distribucin, metabolismo y eliminacin de los frmacos difiere
en las personas mayores, si se compara con los pacientes
ms jvenes. El resultado es una mayor tendencia a las
reacciones adversas, en particular si se toman medicamentos adquiridos sin receta o suplementos dietticos como
hierbas medicinales o bebidas nutricionales. Las reacciones
adversas a los medicamentos ms frecuentes consisten en
confusin, sedacin, prdida del equilibrio, nuseas y alteraciones electrolticas.
Comunicacin
La comunicacin puede resultar difcil si el paciente sufre un
problema de audicin o del habla-lenguaje. Sin embargo, casi
todas las personas mayores oyen con normalidad. Si un
paciente lleva audfonos, cercirese de que el volumen est
correctamente ajustado.
La paciencia resulta vital al recoger los antecedentes.
Muchas veces, las personas mayores no recuerdan los nombres
de los medicamentos ni los trastornos para los que se prescribieron. Adems, tardan ms en procesar las preguntas y se
sienten obligados a compartir informacin que ellos consideran importante antes de responder directamente a la pregunta.
Esta informacin extra puede ayudar a elaborar el diagnstico
diferencial.
Respiracin
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Aparato cardiovascular
Las personas mayores experimentan muchos cambios en el
aparato cardiovascular. Las grandes arterias se vuelven menos
elsticas, lo que genera ms presin en el sistema arteriolar
durante la sstole. Con ello, se eleva la presin sistlica, lo que,
a su vez, ensancha la presin diferencial o del pulso (diferencia
entre las presiones arteriales sistlica y diastlica). Las resistencias
vasculares perifricas (RVP) pueden aumentar, al igual que la
presin diastlica y la PAM, con lo que se produce hipertensin.
Entre los problemas cardacos ms habituales de las personas
mayores se encuentran los infartos de miocardio, la insuficiencia
cardaca, las arritmias, los aneurismas y la hipertensin.
Cuando recoja los antecedentes de un paciente mayor que
refiera dolor o molestias en el pecho, intente averiguar cul
es su estado cardiovascular. Las personas mayores que realizan una actividad fsica de forma regular conservan una
mejor funcin cardaca.
La evolucin de los cambios cognitivos en una persona
mayor puede resultar difcil si no existen familiares o amigos
a los que se pueda formular preguntas directas sobre el
paciente. Trate de averiguar el estado mental basal del paciente
y examine despus los cambios en la conducta, los procesos
ideatorios y el estado de nimo (fig. 1-36). Pregunte a sus
Audicin
disminuida
Talla
disminuida
Masa renal y
peso heptico
disminuidos
Tamao de los
intestinos
disminuido
Dificultades
para procesar
los alimentos
Elasticidad de
los vasos
sanguneos
disminuida
Aparicin de
artrosis
Capacidad
disminuida para
mantener el
equilibrio
Reduccin en la
capacidad de enfoque
de los ojos
Disminucin de la tasa
metablica basal
Gasto cardaco
en reposo
disminuido
Capacidad
y funcin
pulmonares
disminuidas
Presin arterial
elevada
La menor
elasticidad
cutnea
favorece las
arrugas e
irregularidades
de la piel
Reflejos lentos
por disminucin
de la velocidad
de conduccin
Huesos ms
delgados,
ligeros y
frgiles
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Exploracin fsica
La hipotensin ortosttica de las personas mayores como
consecuencia de una funcin disminuida de los barorreceptores puede representar un problema durante la exploracin fsica. Trate de mover lentamente a estos pacientes
para que se acomoden mejor a los cambios en el volumen
sanguneo.
Pacientes terminales
Los servicios paliativos aportan la asistencia social, emocional y espiritual a los pacientes y a sus familias al final de la
vida. Los pacientes terminales, como los que sufren un
cncer avanzado o un sndrome de inmunodeficiencia
adquirida (sida), reciben habitualmente una atencin paliativa. Sus necesidades mdicas varan en funcin de la enfermedad, pero casi siempre se centran en el tratamiento del
dolor.
Un paciente terminal puede disponer de documentos
mdicos y legales, ya sean voluntades anticipadas u rdenes
de no reanimar (NR). En algunos estados existen formularios
NR especficos, por lo que los profesionales de la salud deben
familiarizarse con las polticas, procedimientos y reglamentaciones concretos de su regin. En muchos estados, el mbito
de ejercicio profesional dicta si un profesional prehospitalario
de la salud puede cumplir las normas legales NR o las ltimas
voluntades.
Pacientes baritricos
La obesidad es un aumento excesivo del peso en relacin con
la altura. Los CDC definen la obesidad a partir del ndice de
masa corporal (IMC), el cociente entre altura y peso que se
calcula de la siguiente manera:
IMC = peso(kg) / altura (m2)
Por ejemplo, una persona que mida 1,64 m y pese 61 kg
tiene un IMC de 22,5, que se sita en el centro del intervalo
normal para una persona de esa talla y peso. Una persona de
la misma talla que pesara 81,5 kg tendra un IMC de 30 y, en
consecuencia, sera, por definicin, obesa. El IMC de los
nios y adolescentes se calcula de manera ms precisa, incorporando la talla y el peso exactos as como la edad y el sexo.
Un IMC de 39 o ms, o un peso que exceda en 45 kg el
recomendado para la talla, representa una obesidad mrbida
y conlleva riesgos ms graves para la salud.
La obesidad es una enfermedad crnica y representa la
segunda causa evitable de muerte en EE. UU. (por detrs del
consumo de tabaco). Los pacientes obesos (baritricos)
tienen ms riesgo de sufrir diabetes, hipertensin, enfermedad coronaria, dislipidemia, ictus, enfermedades del hgado,
enfermedades de la vescula biliar, apnea del sueo, trastornos respiratorios, artrosis, esterilidad (en el caso de las
mujeres) y ciertos tipos de cncer. Las personas con obesidad
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Pacientes embarazadas
Los problemas urgentes relacionados con el embarazo son el
aborto espontneo, el embarazo ectpico, el parto prematuro,
la hemorragia, los cogulos de sangre, la preeclampsia, las
infecciones, los ictus, las embolias de lquido amnitico, la
diabetes y las cardiopatas. Comience por examinar el color, la
temperatura y la humedad de la piel de la paciente. La fisiologa materna cambia ya desde el primer trimestre. La frecuencia
cardaca aumenta entre 10 y 15 lpm. La frecuencia respiratoria
tambin se eleva conforme el tero, que se va agrandado,
empuja el diafragma hacia arriba, haciendo que la respiracin
resulte ms rpida y superficial. Evale las constantes vitales
de la paciente en busca de deshidratacin o shock.
En las primeras etapas del embarazo, generalmente entre
la quinta y la dcima semanas, el dolor abdominal, el sangrado
vaginal y los signos de shock pueden indicar un embarazo
ectpico. En este tipo de pacientes, hay que evaluar la hipertensin inducida por el embarazo y la diabetes gestacional.
En las etapas finales de la gestacin, las pacientes que
refieren dolor abdominal lacerante y sangrado vaginal, con
emisin de sangre color oscuro, podran sufrir un desprendimiento o separacin de la placenta de la pared uterina. El
sangrado vaginal indoloro del ltimo trimestre denota a veces
una placenta previa, con sangrado placentario. Ambos trastornos constituyen urgencias potencialmente mortales y
requieren un traslado rpido.
La patologa puerperal abarca las hemorragias, las infecciones y las embolias pulmonares. La fiebre y el dolor abdominal intenso son sntomas de endometritis (infeccin del
tero), que puede resultar gravsima. Hay que obtener los
antecedentes de embarazo, incluido el parto por cesrea.
B
Figura 1-38 A. Avin medicalizado. B. Helicptero
medicalizado. (A tomado de Lewis SM, Heitkemper MM, Dirksen SR:
CONSIDERACIONES
ESPECIALES
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Traslado rpido
Acceso a lugares remotos
Acceso a unidades especializadas como unidades de cuidados
intensivos neonatales y centros de quemados
Acceso a personal con capacidades especializadas
Acceso a equipo y material especializados
INCONVENIENTES
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Presin baromtrica
Los pacientes con enfermedades pulmonares como EPOC,
asma o edema pulmonar, corren un gran riesgo de hipoxia
cuando desciende la presin baromtrica. Una presin baromtrica disminuida durante el vuelo puede reducir la PaO2
en los alvolos, lo que disminuye a su vez la saturacin
sangunea de oxgeno. Durante el vuelo, el paciente podra
necesitar oxgeno suplementario o intubacin traqueal para
mantener una saturacin adecuada de oxgeno.
Los pacientes con infecciones en los senos paranasales
experimentan a veces una opresin o dolor intensos en los
mismos durante el vuelo, o bien ocurren epistaxis (hemorragia nasal) durante el ascenso a medida que se expanden
los gases atrapados en la cavidad sinusal. En estos casos, se
pueden administrar antes del vuelo vasoconstrictores nasales
de forma profilctica.
Los helicpteros casi nunca vuelan por encima de los
1.000 pies, por lo que cualquier cambio en la presin baromtrica carece de relevancia clnica. Sin embargo, este hecho
debe tenerse en cuenta en los traslados en avin.
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3.048
6.096
9.144
12.192
15.240
45
28
26
24
22
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
(4.500 m)
(Valores arteriales)
X
X
X
Habitantes de la costa
(Valores venosos)
20
40
60
80
A
B Presin del oxgeno en la sangre (PO2) (mmHg)
Altitud (metros)
Figura 1-40 A. Efecto de las grandes alturas sobre la saturacin arterial de oxgeno cuando se respira el aire ambiental o bien
oxgeno puro. B. Curvas de disociacin del oxgeno, respecto de la hemoglobina, en la sangre de personas que residen a grandes
alturas (curva roja) o a nivel del mar (curva azul), donde se muestran los valores respectivos de la PO2 arterial y venosa y el
contenido de oxgeno en el entorno natural. (Datos tomados de Oxygen-dissociation curves for bloods of high-altitude and sea-level residents.
PAHO Scientific Publication No. 140, Life at high altitudes, 1966. In Guyton AC, Hall JE, editors: Textbook of medical physiology, ed 11,
Philadelphia, 2006, Saunders.)
OPERACIONES EN EL ESCENARIO
Humedad
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Temperatura
El paciente debe estar adecuadamente protegido del
viento y del fro para mantener una temperatura normal.
Hay que notificar al equipo de traslado el estado de hidratacin del paciente y cualquier medicacin que se le haya
podido administrar, por ejemplo sedantes. Las alteraciones en la temperatura de la cabina durante el descenso y
el ascenso pueden alterar la capacidad para preservar la
Otras consideraciones
La ansiedad es un factor emocional que debe tenerse en
cuenta durante el traslado por aire. Si el enfermo est consciente, se le debe advertir de los tipos de vibraciones y ruidos
de la aeronave que podra sentir durante el vuelo y de la
duracin previsible del mismo. Los pacientes postrados o
politraumatizados manifiestan a veces signos y sntomas
debidos a las turbulencias o a las vibraciones del motor.
Algunos enfermos sufren cinetosis o dolor abdominal o tienen
problemas para mantener el calor.
Hay que proteger a los pacientes con antecedentes o riesgo
de crisis convulsivas de los destellos luminosos que podran
ver durante el ascenso y el descenso de la nave.
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Seguridad
Tome las precauciones de seguridad cuando est cerca de un
avin o de un helicptero. Muvase con cuidado alrededor
de un helicptero con las hlices en marcha. Aproxmese
siempre al helicptero por delante o por uno de los lados,
donde el piloto pueda verlo. Tanto si es un profesional prehospitalario como hospitalario, deber prestar atencin a las
instrucciones de la tripulacin para introducir o sacar al
paciente de la nave.
Acceso al escenario
Clima
Luz diurna
Terreno
Tiempos especiales de transporte y actuacin
Tiempos de acceso y transporte
Personal accesible
Comunicaciones
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actividades de los servicios de urgencias en los espacios naturales extremos y que se muestra en el cuadro 1-14.
El mbito de ejercicio de los tcnicos sanitarios en urgencias en los espacios naturales extremos debe ampliarse para
abarcar la exclusin de lesiones en la columna cervical, la
administracin de medicamentos (p. ej., esteroides, antibiticos) y otras intervenciones como las reducciones de hombro
y las suturas. Segn la Academy of Wilderness Medicine, se
han elaborado muchos programas de esta especialidad y
existen programas de formacin (residencia) incluidos en los
programas de medicina de urgencias y paramdicos. El National Park Service de EE. UU., la National Ski Patrol, la Mountain Rescue Association, la Divers Alert Network y muchas
otras organizaciones ofrecen programas en este campo.
Conclusiones
La base de una actuacin eficaz es la evaluacin sistmica,
minuciosa y eficiente del paciente. El proceso de evaluacin
AMLS se sustenta en que todo profesional dispone ya de
amplios conocimientos de anatoma, fisiologa, fisiopatologa
y epidemiologa humanas para complementar los procesos de
evaluacin y actuacin. Adems de estos fundamentos, el
razonamiento clnico, la comunicacin teraputica y las capacidades para la toma de decisiones clnicas influyen en la
integracin de los datos de la anamnesis y la exploracin
fsica y los resultados de las pruebas diagnsticas para establecer el diagnstico de presuncin. La implementacin de
modalidades de tratamiento adecuadas depende de la exactitud de la informacin evaluada.
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Conclusiones
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RESUMEN
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La medicina en los espacios naturales extremos es la actuacin mdica en situaciones donde la asistencia se ve limitada por las condiciones ambientales, una extricacin
prolongada o la escasez de recursos.
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