Le Book d'ECN 309 399

1.11.
203
Febra acut Ia adult

Pierre Loulergu
Aspecte importante
febra nu este sinonim cu infecia;
unele infecii pot s nu provoace febr sau s provoace hipotermie;
febra trebuie investigat cu atenie n lipsa semnelor de gravitate.
1. Definiii
Febra se definete printr-o temperatur central mai mare de 38 C dimineaa i 38,3 C seara.
Pentru a identifica corect febra, condiiile de msurare a temperaturii trebuie s fie precise: la un anumit
interval de la servirea mesei, n repaus, la nivel axilar sau bucal. Se adaug n acest caz 0,5 C pentru estima
rea temperaturii centrale. Temperatura poate fi msurat i la nivelul timpanului (fr a aduga 0,5 C), dar
aceast modalitate poate fi limitat de prezena cerumenului n conductul auditiv.
Termenul de febr acut desemnez o febr care evolueaz de mai puin de 20 de zile. Se face distincia ntre
febra acut recent, datnd de mai puin de 5 zile, i febra acut recent de durat intermediar (5-20 zile).
Atunci cnd depete 20 de zile vorbim despre febr prelungit.
2. Fiziopatologie
Febra se datoreaz unei disfuncii de termoreglare, asigurate n mod normal de hipotalamus. Unele substan
e pirogene (interleuchine, interferon, factorul de necroz tumoral) sunt produse de celulele organismului
gazd (leucocite, celule endoteliale...) dup activarea de ctre un microorganism viral sau bacterian. Aceste
substante modific echilibrul mecanismelor de producere/pierdere de cldur la nivel periferic (piele, mu
chi).
3. Conduit de urmat n caz de febr acut

Orice tip de febr trebuie asistat i investigat de urgen.
Se vor cuta semne de gravitate ale unei stri septice i se va aprecia tolerana febrei.
4. Semne de gravitate ale unei febre acute

-
sepsis grav, oc septic;

s
complicaii neurologice: com, convulsii, encefalopatie;
deshidratare acut;
insuficien respiratorie acut;
purpur;
decompensarea unei afeciuni concomitente;
teren cu risc: subieci imunodeprimai, vrste extreme, sarcin, subiect recent operat, subieci purttori de
material strin;
- ntoarcerea dintr-o zon de endemie malaric;
- situaie social precar.
.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
309
1. 11.203
5. Strategie diagnostic i terapeutic

Anamneza i examenul clinic vor orienta diagnosticul.
5.7.
Anamneza
Anamnez precis
Circumstanele apariiei: pacientul revine dintr-o zon de endemie malaric?

Ce profilaxie a urmat i cum a fost luat ?
A intrat n contact cu animale ?
Contacte sexuale neprotejate ?
A consumat toxice ?
Au existat cazuri similare n anturaj ?
A avut prodrom ?
Au existat semne asociate ?
Care sunt antecedentele pacientului ?
Vaccinrile lui sunt la zi ?
Urmeaz tratamente de obicei ?
lese dintr-o structur de ngrijiri?
Este purttor de material strin ?
Care sunt caracteristicile febrei: data apariiei, modul de debut, curba termic?
Ce tratamente a luat pacientul de la debutul febrei (antipiretice, antibiotice) ?
n ce msur au fost eficiente ?
A fost consultat pentru aceast febr ?
5.2.
Examen clinic
Dup nregistrarea constantelor pacientului, se realizeaz un examen clinic complet i scrupulos, n cutarea
unui focar infecios.
^ - ! >-
6. Etiologii ale febrei acute

- bacteriene: febra poate fi semnul unei bacteriemii;
- virale: sezonalitate, cel mai adesea o bun toleran a febrei i a simptomelor i vindecare spontan;
- parazitare: paludism +++ n primul rnd (a se vedea paragraful 99), n caz de ntoarcere dintr-o ar ende
mic i indiferent care a fost profilaxia urmat sau prescris i caracteristicile pacientului;
- patologii neinfecioase:
boal tromboembolic,
boli inflamatorii sistemice,
tumori solide sau hematologice,
boli metabolice,
alergie medicamentoas;
310
- n funcie de teren:
, ' I ,
apariie n mediul sanitar: infecii de plag operatorie, infecii asociate materialelor strine, infecie
urinar la sondai, boal tromboembolic,
subieci n vrst: pneumopatie prin inhalare, infecii pulmonare i urinare,
toxicomani pe cale intravenoas: infecii cu HIV, virusurile hepatitelor B i C, endocardit dreapt,
pneumopatie prin inhalare, celulit,
pacient alcoolic: pneumopatie prin inhalare, hepatit alcoolic acut, pancreatit acut, infecia li
chidului de ascit, delirium tremens,
context social precar: infecii cu HIV, virusurile hepatitelor B i C, tuberculoz.
n faa unei febre acute, urgenele infecioase sunt:
- septicemie;
- meningoencefalit;
- meningit bacteriana;
- purpura fulminans;
- malarie cu Plasmodium falciparum;
- endocardit infecioas;
- febr la un pacient imunodeprimat;
- celulit extensiv.
7 Examinri complementare
In afara semnelor de toleran dificil i a semnelor orientative, se poate propune un tratament simptomatic,
fr AINS sau antibiotice, i o a doua consultaie dup 48 de ore (sau nainte, dac apar simptome noi).
Atunci cnd febra persist iar examenul complet rmne neschimbat, dup cea de-a doua consultaie, se re
alizeaz o prim serie de examene paraclinice orientative: hemogram, VSH, CRP, transaminaze, bandelet
urinar ECBU, radiografie toracic, hemoculturi.
In funcie de rezultate, vom putea propune examinri complementare mai specifice pentru o etiologie: serologii virale i bacteriene, radiografia sinusurilor, radioagrafie panoramic dentar, ecografie sau tomografie...
Probele pentru analizele microbiologice vor tebui realizate nainte de orice antibioterapie, cu excepia cazu
rilor de oc septic i de purpura fulminans.
311
3.334
Sindromul mononucleozic
Pierre Loulergue
A sp e c te im p o rta n te
prezena limfocitelor hiperbazofile mari la numrarea formulei sanguine;

patru etiologii: primo-infecie cu EBV, CMV/HIV sau toxoplasmozic.
I. Fiziopatologie i diagnostic
Pentru a stabili diagnosticul de sindrom mononucleozic, trebuie s existe:
- creterea numrului de elemente sanguine mononucleare (limfocite i monocite) la peste 50% a liniei albe;
- prezena limfocitelor hiperbazofile mari (reprezentnd mai mult de 1 0 % dintre limfocite).
Acest diagnostic este stabilit pe baza hemogramei.
El este legat de stimularea limfocitelor T ca rspuns la o agresiune infecioas, cel mai adesea viral. Limfocitele hiperbazofile sunt limfocite T stimulate.
Diagnosticul diferenial se face fa de hiperlimfocitoza fiziologic a copilului, leucemii acute, leucemii limfoide cronice sau bolile Waldenstrom. Diagnosticul diferenial se face pe baza tabloului clinic i a examenului
frotiului sanguin.
II. Diagnostic etiologic

Sindromul mononucleozic este legat n principal de patru cauze infecioase: primo-infeciile cu virusul Epstein-Barr (EBV), cu citomegalovirus (CMV), cu virusul imunodeficienei umane (HIV) sau cu parazitul Toxoplasma gondii (toxoplasmoz).
II. A Mononucleoza infecioas

Este forma simptomatic de primo-infecie cu EBV. Transmiterea este interuman, prin saliv (noiunea de
partener nou recent). Primo-infecia i vizeaz n primul rnd pe adolesceni i pe adulii tineri. Seroprevalena anticorpilor anti-EBV la populaia adult este de 95%.
Incubaia este de 30-50 de zile i contagiozitatea persist mai multe luni dup vindecarea clinic.
Forme clinice
- Form tipic:
- debuteaz cu o astenie marcat, cu febr moderat,
- apar apoi semne locale de tip angin bilateral pseudomembranoas cu edem al luetei, purpur peteial a vlului palatin,
- asociat cu poliadenopatii superficiale, cervical, occipital sau difuz,
- splenomegalie n jumtate din cazuri,
- i mai rar exantem maculopapulos al trunchiului i membrelor. Administrarea de amoxicilin duce
la apariia unui rash difuz.
NB: la copil, tabloul clinic este deseori paucisimptomatic.
Complicaii
- Locale: disfagie, suprainfecie bacterian;
312
3.334
- generale: astenie prelungit;

- hematologice: anemie hemolitic i trombopenie autoimun;
- neurologice: meningit, poliradiculonevrit, cerebelit, encefalit;
- altele: ruptur splenic, miocardit, pericardit.
La pacienii imunodeprimai, EBV se poate reactiva i poate cauza o boal limfoproliferativ. Unele cancere
sunt legate de EBV (limfomul Burkitt, cancere ale nazofaringelui). In cursul infeciei cu HIV, pot fi ntlnite
limfoame cerebrale cu grad mare de malignitate legate de EBV
Exam inri complementare

- citoliz hepatic foarte frecvent colestaz asociat;
- MNI-test (test rapid de aglutinare a hematiilor heterologe pentru identificarea IgM) pozitiv, cu o sensibili
tate de 50-85%;
- serologia EBV este testul cel mai sensibil i specific: n primo-infecie, se regsesc IgM anti-VCA, i nu se
regsesc IgG anti-EBNA sau anti-VCA;
- PCR EBV servete la urmrirea ncrcturii virale, n caz de complicaie, la subiectul imunodeprimat.
Tratament
- ambulatoriu, dac nu exist complicaii;
- simptomatic: repaus la pat, concediu medical dac este cazul, antalgice, antipiretice
- niciun tratament etiologic.
Evoluia este favorabil n mod spontan n cteva sptmni. Astenia poate persista timp ndelungat.
Nu exist tratament profilactic.
II.B Primoinfecia cu CMV

Este o infecie viral foarte rspndit, a crei seroprevalen la populaia adult variaz ntre 50 i 80%.
Transmiterea este interuman, n esen pe cale respiratorie; dar se poate produce i pe cale salivar, sexual,
precum i prin alptare i urin.
Primo-infecia afecteaz n special adulii tineri. Incubaia este de aproximativ 30 de zile.
- Form tipic:
- febr prelungit izolat timp de 2 -6 sptmni,
- uneori hepatosplenomegalie, adenopatii cervicale.
Primo-infecia este cel mai adesea asimptomatic.
Complicaiile sunt rare la adultul imunocompetent: poliradiculonevrite, miocardite, pneumopatii, colite,
anemii hemolitice. Aceste complicaii sunt mai frecvente la subiectul imunodeprimat, n special la subiecii
transplantai, la care pot fi ntlnite pneumopatii interstiiale, glomerulonefrite, miocardite, encefalite. In
cursul infeciei cu HIV, retinita este complicaia cea mai frecvent atunci cnd imunosupresia este grav (un
nivel al CD4 mai mic de 50 mm3), urmat de afeciunile digestive, neurologice i pulmonare. Toate organele
pot fi afectate.
- Examinri complementare:
- citoliz hepatic moderat (creterea transaminazelor de 2-4 ori fa de normal),
- serologie CMV: pozitiv pentru IgM i IgG,
- CMV este un virus herpes, tehnica de referin rmne evidenierea efectului citopatogen asupra
fibroblatilor, dar aceast tehnic este prea lung i costisitoare, nu este folosit n mod curent.
-T ratam en t
Tratament simptomatic
Tratamentul etiologic apeleaz la antivirale (ganciclovir, valganciclovir, foscarnet, cidifovir) i este rezervat
formelor grave sau formelor la imunodeprimat.
Imunodeprimaii urmeaz uneori un tratament profilactic pentru evitarea reactivrii CMV.
Nu exist vaccin anti-CMV.
313
U.C Primoinfecia cu HIV

Transmiterea este interuman, pe cale sexual (IST) sau sanguin. Grupurile de risc sunt adulii cu factori de
risc sexual, toxicomanii pe cale intravenoas, pacieni victime ale accidentelor cu expunere la snge.
Perioada de incubaie variaz de la 1 la 8 sptmni dup un contact infectant.
Clinic, primo-infecia cu HIV este asimptomatic n 90% dintre cazuri. Cnd este simptomatic, se pot regsi
o multitudine de semne, printre care:
- semne generale: febr, astenie, mialgii, artralgii;
- semne ORL: disfagie dureroas, ulceraii bucale;
- semne genitale: ulceraii genitale;
- poliadenopatii superficiale;
'
'<
:
- rash cutanat.
1
- sindromul mononucleozic biologic este inconstant,
- antigenemie p24 pozitiv i ncrctur viral plasmatic (ARN HIV) crescut,
- serologie HIV pozitiv 2-8 sptmni dup contaminare (testul ELISA care trebuie confirmat prin
testul Western blot).
A nu se uita s se cear acordul pacientului pentru orice investigaie de identificare a HIV.
- Tratament:
- simptomatic, dac este necesar,
- se recomand un tratament antiretroviral n stadiul de primo-infecie,
- msuri asociate: raporturi sexuale protejate; depistarea partenerilor; informare i educare pentru
sntate; declarare obligatorie i asisten 1 0 0 %.
II.D Primoinfecia toxoplasmozic

Este o infecie parazitar frecvent, cosmopolit
Transmitere
'
;
~ ap sau cruditi contaminate;
- contact cu dejeciile pisicii tinere;
- carne puin prelucrat termic;
- trecere transplacentar: toxoplasmoz congenital, n caz de primo-infecie a mamei n cursul sar
cinii;
- transplant de organ (rareori).
- Epidemiologie: copil, adolescent, adult tnr.
- Incubaie:
f cteva zile.
- Clinic
In majoritatea cazurilor (80%), primo-infecia este asimptomatic.
Atunci cnd este simptomatic, se regsesc semne nespecifice, de exemplu semne generale (febr moderat,
astenie); adenopatii superficiale (cervicale posterioare i occipitale), Splenomegalie, erupie maculopapuloas, corioretinit (5-10%).
- Complicaii:
- sunt excepionale la subiecii imunocompeteni: meningoencefalit, miozit, pneumopatie interstiial,
- la subiecii imunodeprimai, reactivarea unei toxoplasmoze vechi determin gravitatea bolii,
- toxoplasmoz congenital (transmitere maternofetal) cu forme grave.
314
3.334
'*
- serologie pentru toxoplasmoz: pozitiv IgM i IgA din prima sptmn, apoi IgG (la 1- 3 spt
mni dup IgM).
- Tratament:
' - ambulatoriu per os: simptomatic nespecific,
- fr tratament etiologic n absena simptomelor persistente sau a complicaiilor (pirimetamin/
sulfadiazin),
- tratament profilactic la subiectul imunocompetent: reguli igienodietetice i monitorizare serologic
la femeia nsrcinat neimunizat.
II.E Alte cauze:

- infecii virale: hepatite virale A, B sau C, rubeol, adenovirus, HHV6 ;
' - infecii bacteriene: sifilis secundar, bruceloz, febr tifoid, rickettsioz, listerioz;
- patologii hematologice: sindrom de hemofagocitoz, agranulocitoz n curs de recuperare, aplazie
medular toxic;
- medicamente: benzodiazepine, sulfamide, fenilbutazon, hidantoine.
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMAN
315
1. 7.84
Infeciile cu virusuri herpetice la adultul

imunocompet e n t ______________________ , .
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
2 tipuri de herpes: cefaiic (bucal, ocular, encefalic), legat de HSV1 i pelvian (genital, meningeal, neonatal) legat cel
mai adesea de HSV2;
transmitere interuman direct (cutaneo-mucoas);
2 faze: primoinfecie (deseori asimptomatic) i recidive. Forme grave mai frecvente la subiecii imodeprimai, la
nou-nscui, la subieci atopici;
encefalita herpetic este o urgen terapeutic: aciclovir IV;
VZV provoac de asemenea o primoinfecie (varicel) i recidive (Zona Zoster) favorizate de o imunodepresie. Un
vaccin este disponibil.
I. Epidemiologie i fiziopatologie
I.T.HSV
Este vorba despre virusuri strict umane, transmise prin contact direct cutaneo-mucos. Virusul difuzeaz
apoi spre ganglionii rahidieni senzitivi. Cu ajutorul a diferii factori (imunosupresie, infecii, stres, expunere
la soare, ciclu menstrual...), virusul poate parcurge invers traseul i poate cauza o recidiv herpetic.
Rareori, virusul poate lua un traseu diferit, mai ales spre sistemul nervos central.
n cazul recidivelor, virusul este excretat, realiznd transmiterea, dar recidivele nu sunt ntotdeauna simp
tomatice.
Formele neonatale (1/10 4 nateri) se datoreaz trecerii prin canalul genital n momentul naterii, cu att mai
mult cnd este vorba despre o primo-infecie survenit la finalul sarcinii. Ele sunt urmate de o diseminare
hematogen i de afectarea mai multor organe.
Exist dou virusuri distincte:
- HSV1: 90% din populaie este seropozitiv. Infecia se produce cel mai adesea n copilrie. Se regsete la
nivel oral, dar i genital n 2 0 % din cazuri;
- HSV2: 20% din populaie este purttoare, n mod foarte variabil n funcie de modul de via (contaminare
sexual).
Mortalitatea este legat n esen de formele encefalitice neonatale.
1.2.
VZV
Este un virus din familia Herpesviridae, a crui transmitere este uman direct, pe cale respiratorie sau por
nind de la leziuni cutaneo-mucoase.
316
1. 7.84
Primoinfecia corespunde varicelei, o diseminare cutaneo-mucoas a virusului, uneori cu afectarea unor or

gane (plmni, sistem nervos central). Dup vindecare, virusul se cantoneaz n ganglionii senzitivi i va
putea da recidive n condiiile unei imunosupresii: Zona Zoster.
Varicela survine n 90% din cazuri nainte de 15 ani. Formele la adult sunt mai grave. Mortalitatea este foar
te sczut (de ordinul a 1 / 1 0 5).
II. Diagnostic - definiie de caz

11.1. Clinic
11.1.1. Incubaie
HSV: 2-12 zile.'
VZV: 14 zile.
,
\
,,
'
. -
, .
11.1.2. Forma simpl
11.1.2.1. HSV1: gingivostomatit acut

Febr, ulceraii bucale cu disfagie, adenopatiii subangulomaxilare. Evoluie favorabil.
11.1.2.2. HSV2 (sau HSV1): herpes genital

Vezicule apoi ulceraii pe gland, penis sau vulv, fese, col, vagin (leucoree).
Febr, adenopatii inghinale. Evoluie favorabil, uneori lung.
11.1.2.3. VZV
Varicel: erupie maculoas apoi veziculoas pe ntreg tegumentul i mucoasele, cu febr, poliadenopatii:
Vindecare spontan (uscarea veziculelor i cderea crustelor).
Afectri respiratorii i chiar encefalitice, mai frecvente la adult.
Zona: erupie veziculoas la nivelul unui metamer, deseori precedat de podroame dureroase.
11.1.3. Complicaii
11.1.3.1. HSV1
Encefalit herpetic: urgen +++.
Semne de encefalit (confuzie, tulburri de contien sau ale funciilor superioare, deficit neurologic) febril
la adultul tnr sau la copil, cu debut brutal.
Se va realiza un examen RMN (sau CT) de urgen: afectarea zonelor temporale +++, frontale sau occipitale.
Puncia lombar identific o meningit cu lichid clar, formul citologic variat, hiperproteinorahie, normo-/hipoglicorahie.
Mortalitate de 80%, risc de sechele neurologice majore.
Cheratit herpetic: urgen.
Ulceraie dendritic a corneei, unilateral. Semne locale.
Consult oftalmologie de urgen: eroziune cornean n form de hart geografic (lamp cu fant).
Corticoizi contraindicai +++.
Pustuloza varioliform Kaposi-Juliusberg.
Suprainfecia herpetic a unei eczeme. Rar, dar foarte grav.
* .
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA
317
11.1.3.2. HSV2 sau
: ...
Herpes neonatal: urgen +++.

Erupie veziculoas difuz cu afectarea mai multor organe: hepatit, pneumopatie interstiial, encefalit,
enterocolit, cheratit, miocardit...
NB: n cazul unei primo-infecii n cursul sarcinii, se pot ntlni embriopatii.
11.1.3.3. VZV
Varicel: formele grave afecteaz subiecii imunodeprimai (afectri diseminate, oc, localizri viscerale),
nou-nscutii (n cazul unei contaminri materne la finalul sarcinii, mortalitate ridicat), fetuii (malformaii
aleSNC).
Zona Zoster: durerile postzosteriene sunt principala complicaie a Zonei Zoster, evoluia acestora este varia
bil. Pacienii imunodeprimai pot dezvolta forme diseminate, cu prognostic nefavorabil.
Se va lua n considerare n prezena:

oricrei erupii cutanate i/sau mucoase veziculoase;
unei localizri: orale (HSV1), pelviene (HSV), generalizate (varicel), metamerice (Zona Zoster);
unei noiuni de contagiune, cu perioad de incubaie compatibil.
11.2. Examinri complementare

Diagnosticul infeciilor cu HSV sau VZV este clinic.
11.2.1. Biologic
>
r ?
!>'
- izolarea virusului i identificarea efectului citopatogen (metod de referin): de durat, costisitoare, deci
neutilizat n mod curent;
- imunofluorescen direct pe frotiu din leziuni: tehnic valoroas, dar cu costuri ridicate. Nu se realizeaz
n mod curent;
- detectarea genomului viral prin PCR: indispensabil pentru LCR n prezena unei suspiciuni de encefalit.
11.2.2. Radiologie
Numai pentru formele complicate:
- radiografie toracic n caz de varicel la adult;
- imagistic cerebral (RMN > CT) n caz de encefalit.
III. Management
II 1.1. Tratament
111.1.1. Curativ
v :
>
111.1.1.1. Gingivostomatit: aciclovir (Zovirax)5 mg/kg/8 ore per os sau i.v. (dac per os este imposibil). Tratament de
ntreinere per os cu valaciclovir (Zelitrex) 2 x 500 mg/zi. Durat: zece zile
Nl.1.1.2. Herpes genital: valaciclovir per os 2 x 500 mg/zi timp de zece zile (ase zile n caz de recidiv)
111.1.1.3. Cheratit herpetic: aciclovir crem 5 aplicri/zi timp de zece zile aciclovir i.v. n caz de afectare profun
d. Consult oftalmologie.
318
1.7.84
111.1.1.4. Encefalit herpetic: urgen vital aciclovir 15 mg/kg/8 ore (20 mg/kg/8 ore la copil) i.v. timp de douzeci
i una de zile.
111.1.1.5. Varicel: numai la subiecii cu risc (imunodeprimai, aduli cu o form complicat): aciclovir i.v. 10 mg/kg/8
ore timp de 10 zile.
La femeia nsrcinat, nou-nscui: consult de specialitate infecionist.
111.1.1.6. Zona Zoster: indicaiile tratamentului se refer la:

Zona Zoster oftalmic
Valaciclovir per os 1 g x 3/zi timp de 7 zile
Subiect imunodeprimat
Aciclovir i.v. 10 mg/kg/8 ore timp de 10 zile
Subiect > 50 ani pentru prevenirea durerilor

postzosteriene
Valaciclovir 1 g x 3/zi timp de 7 zile (instituirea precoce a trata

mentului < 72 ore)
111.1.2. Simptomatic
Antalgice
NB: pentru durerile postzosteriene, se utilizeaz amitriptilin, gabapentin, clonazepam, carbamazepin.
Local: bi zilnice cu spun dermatologic.
111.2,
Monitorizare
Sub aciclovir: funcie renal, tulburri neurologice.
II 1.3. M suri asociate

Depistarea IST n caz de herpes genital.
111.4. Prevenie
111.4.1. HSV
Nu exist vaccin.
Se pot preveni recidivele dac sunt frecvente (> 6 /an) sau la pacienii imunodeprimai cu risc, cu valaciclovir
per os 500 mg/zi, de lung durat (6-12 luni).
Sarcina reprezint un caz particular.
In caz de herpes genital simptomatic n perioada final a sarcinii:
- recoltare de probe genitale n cursul travaliului;
- aciclovir per os pentru mam;
- cezarian;
- aciclovir i.v. pentru nou-nscut.
111.4.2. VZV
Vaccinare: autorizaia de punere pe pia vizeaz copiii imunodeprimai, persoanele neimune fa de VZV
care vin n contact cu subieci imunodeprimai, persoanele care lucreaz cu copii, adulii expui de mai puin
de 72 de ore. In 2010, n Frana, nu exista vaccinare universal.
Scutire medical de la coal pentru copii pn la cderea crustelor.
Evitarea contactului cu subiecii imunodeprimai neimunizai mpotriva VZV.
319
Gripa
Pierre Loulergue
H cwiA
..... . . j
siHif
Ph.mn^Md pm&ttf'f
NMmttf
&
A sp e c te im po rtan te:
evoluie epidemic sau endemic, legat de diversitatea genetic;

vaccinare anual (persoane n vrst, personal din sntate);
morbiditate ridicat, mortalitate direct sczut (teren fragil), mai ales indirect (suprainfecii bacteriene +++);
contagiozitate.
1. Epidemiologie i fiziopatologie
/. 7.
Elemente virusologice
Virusurile gripale sunt virusuri cu ARN responsabile de infecii respiratorii acute la om i la animal. Ele fac
parte din familia Orthomyxoviridae; trei genuri sunt patogene pentru om: Myxovirus influenza A, B i C.
Virusurile B i C sunt strict umane. Virusurile A infecteaz diferite animale (psri, mamifere marine, cai,
porci); psrile constituie rezervorul gripei.
Se disting diferite subtipuri, clasificate n funcie de tipurile de hemaglutinin (H) i de neuraminidaz (N).
Pn n prezent au fost identificate 16 tipuri de hemaglutinin i 9 tipuri de neuraminidaz.
Recombinrile genetice sunt frecvente ntre virusurile gripale, fie n mod intrinsec, fie datorit schimburilor
de gene ntre specii (psri, oameni, alte mamifere). Aceste fenomene sunt responsabile de epidemiile gripale
anuale precum i de pandemii.
1.2. Fiziopatologie
Se pot distinge patru etape:
- penetrare celular graie hemaglutininei;
- replicare intracelular;
- eliberarea virionilor graie neuraminidazei;
- liz celular, reacie inflamatorie i suprainfecii bacteriene poteniale.
Viremia este inconstant. Contagiozitatea ncepe nainte de debutul semnelor clinice.
1.3. Epidemiologie
Transmiterea este interuman, pe cale respiratorie (aerosoli), cu grad mare de contagiozitate.
Exist dou tipuri de evoluie:
- epidemic: datorat unui alunecri antigenice (modificare minor a genomului). Epidemiile apar n Frana
cu un ritm anual, n perioada de toamn-iarn. Aceste epidemii sunt datorate virusurilor A sau B. Virusu
rile A dau tablouri clinice mai grave i mai extinse din punct de vedere geografic;
- pandemic: datorat unei bree antigenice (modificare major a genomului). Aceste modificri genetice sur
vin mai rar dect alunecrile antigenice (periodicitate de 10-30 ani). Morbiditatea i mortalitatea sunt ri
dicate. Difuzarea geografic a pandemiei este rapid (rolul transportului i al schimburilor internaionale).
Numai virusurile A au un potenial pandemic.
320
1. 7.82
Reasortrile genetice au loc ntre diferite specii (om, psri i porci) n circumstane favorizante (contacte
directe i repetate). Epidemiile pornesc cel mai adesea din Asia de Sud-Est.
Mai multe virusuri pot circula n acelai timp n aceeai zon geografic.
n Frana incidena este estimat la 2 -1 0 milioane de cazuri pe an, responsabile de aproximativ 3 000 de
decesuri.
II. Diagnostic
11.1. Clinic
11.1.1. Noiunea de contaminare i de epidemie
Contextul epidemic este important pentru a stabili diagnosticul de grip. Perioada de contagiozitate se ntin
de de la dou zile nainte de apariia semnelor clinice la ase zile dup apariia acestora. Noiunea de conta
minare trebuie cutat n cadrul anamnezei.
11.1.2. Incubaie
Foarte scurt: 1-3 zile.
11.1.3. Podroame
Puin specifice (febr ridicat, frisoane, artromialgii, cefalee, stare de ru general), dar cu apariie brusc.
11.1.4. Forma simpl
Febr ridicat (39-40 C), frisoane, astenie, anorexie.
Semnele se atenueaz n patru - apte zile n mod spontan.
11.1.5. Complicaii
Suprainfecii bacteriene (pneumopatie cu pneumococ +++) responsabile de o mare parte dintre decese.
Decompensarea tarelor (cardiac, respiratorie, renal, diabet).
Grip malign: rar, dar grav. Ea corespunde unui sindrom de detres respiratorie acut legat de virusul
gripal.
,
Se va lua n c o n sid e ra re n caz de:
debut brusc;
febr ridicat, frisoane, semne respiratorii, artromialgii, cefalee, ameeal;
prezena unui context epidemic (noiembrie-martie);
prezena contaminrii recente.

Nu se va efectua nicio examinare complementar n prezena unei gripe necomplicate, n afara unei
situaii pandemice:
321
II.2.1. Explorri biologice

Ale secreiilor respiratorii:
- izolarea virusului pe culturi celulare (metod de referin): se va

efectua n primele trei zile cu simptome;
- detectarea direct a genomului prin RT-PCR sau a antigenilor
virali prin ELISA;
- imunofluorescen indirect pe prelevat nazal: trebuie s fie
efectuat n primele trei zile dup apariia simptomelor, metod
puin sensibil;
- izolarea virusului pe culturi celulare;
Ale sngelui:
- serologie: fr interes diagnostic.
II.2.2. Examene radiologice

Niciun semn specific.
.: '
'
II.3. Diagnostice difereniale

Numeroi ageni patogeni cu tropism respirator pot da tablouri clinice pseudogripale: VRS, adenovirus, en
terovirus, coronavirus, bacterii intracelulare (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae pneumoniae i psittaci, Coxiella burnetti).
III. Management
lll.h Tratament
Fr antibiotice cu excepia cazurilor de suprainfecie bacterian.
111.1.1. Specific: Antivirale
Inhibitori de neuraminidaz:
; ^
- oseltamivir (Tamiflu): per os, adult sau copil (> 1 an), timp de cinci zile;
- zanamivir (Relenza): inhalaie, adult i copil > 12 ani.
Aciunea lor este limitat: diminuarea intensitii, a duratei simptomelor i a contagiozitii, numai dac
sunt administrate n primele 48 de ore de la debutul simptomelor (altfel aciunea lor este nul).
Amantadina nu mai este utilizat.
111.1.2. Simptomatic ++++
Repaus (concediu medical).
Antalgice, antipiretice.
Hidratare.
111.1.3. Supraveghere
Evoluie spontan rapid favorabil (4-7 zile)..
322
. 7.82
II 1.2. Prevenie
III.2.1. Vaccinare
Prezint un interes major la nivel individual i colectiv. Trebuie repetat n fiecare an, din cauza variaiilor
genetice ale virusurilor gripale.
'
..
Este vorba despre un vaccin inactivat, produs anual pe ou embrionat, pornind de la o combinaie de tulpini
din epidemiile trecute.
Eficacitatea sa depinde de factori intrinseci (vrsta, comorbiditile, tratamentele imunosupresoare diminu
eaz eficacitatea vaccinurilor) precum i extrinseci (caracteristici ale noii tulpini emergente).
Vaccinarea este eficient n termeni de reducere a morbimortalitii precum i de raport cost-eficacitate.
Vaccinul este recomandat pentru:
- subiecii de peste 65 ani;
- pacienii (de peste 6 luni) care prezint:
afeciuni bronhopulmonare cronice, incluznd astmul, displazia bronhopulmonar i mucoviscidoza,
cardiopatii congenitale dificil tolerate, insuficiene cardiace grave i valvulopatii grave,
nefropatii cronice grave, sindroame nefrotice pure i primitive,
drepanocitoze homozigote i dublu heterozigote S/C, talasodrepanocitoza,
diabet insulinodependent sau non insulinodependent care nu poate fi echilibrat numai prin regim,
deficite imunitare celulare, mai ales infecie cu HIV;
- persoanele aflate n uniti sanitare cu spitalizare de durat medie, lung sau de recuperare, indiferent de
vrsta acestora;
- contacii de familie ai sugarilor sub 6 luni, care prezint factori de risc ai gripei grave cum sunt: prematurii,
mai ales cei care au consecine de tip bronhodisplazie i copiii cu cardiopatie congenital, deficit imunitar
congenital, patologie pulmonar, neurologic sau neuromuscular sau cu o afeciune cronic;
- personalul din sntate.
Este contraindicat n caz de reacie alergic la ovalbumin.
Vaccinul antigripal nu este utilizat la copiii sub 6 luni, pentru c nu este eficace pentru acest grup.
111.2.2. Antivirale
Nu sunt prescrise n mod sistematic. Se poate recomanda oseltamivir n caz de expoziie la un caz diagnosti
cat, n perioad epidemic i/sau pandemic, la aduli i copiii peste 13 ani. Precocitatea tratamentului este
elementul cheie. Se trateaz pn la apte zile dup apariia ultimului caz.
111.2.3. Msuri de ntrerupere a transmiterii
Sunt fundamentale pentru a evita propagarea unei epidemii sau a unei pandemii. Consist n evitarea trans
miterii aeriene i indirecte prin contact:
- pacienii i cazurile suspecte sunt izolate;
- vizitele sunt limitate;
- splatul minilor cu soluii hidroalcoolice trebuie s fie sistematic pentru pacieni, vizitatori i personalul
de ngrijire;
- pacienii i personalul de ngrijire trebuie s poarte mti de protecie;
- personalul de ngrijire trebuie s poarte ochelari, mnui i halat de protecie la contactul cu pacienii.
C a zu l p a n d e m iilo r g rip a le :
Virusurile gripale A au un potenial pandemic. n secolul al XX-lea au aprut trei pandemii: 1918-1919 (numi
t gripa spaniol) determinat de un virus H1N1, 1957 (numit gripa asiatic) determinat de un virus
H2N2, i n 1968 (numit gripa Hong-Kong) determinat de un virus H3N2.
Din 2003, virusul aviar H5N1 nelinitete comunitatea internaional pentru c au fost diagnosticate mai
multe sute de cazuri de transmitere la om, cu o mortalitate ridicat (aproximativ 60%). Mai multe cazuri de
transmitere interuman au fost de asemenea confirmate, dar n mod foarte limitat. Dac virusul se adaptea
z mai mult la om, se poate suspecta o pandemie deosebit de grav.
32 3
1. 7.82
Au fost create mai multe vaccinuri prepandemice pentru a putea rspunde rapid, imediat dup apariia unei
sue pandemice.
n martie 2009, n Mexic a aprut o nou tulpin viral, care combin secvene genomice aviare, porcine i
umane. Virusul a fost numit H IN lv (v pentru variant). Pandemia din 2009 n-a avut o rat mare de morta
litate, dar a afectat populaii de obicei puin afectate de grip, mai ales aduli tineri fr antecedente. nce
pnd cu 2005, prepararea vaccinurilor prepandemice n cadrul gripei H5N1 ne-a permis s dispunem foarte
devreme de un vaccin eficace pentru evitarea propagrii virusului. Virusul H IN lv (tulpina A /H 1N 1/2009/
California) a nlocuit vechea tulpin A/H1N1 n vaccinul sezonier pentru sezonul 2010-2011.
32 4
Infecia cu HIV
*
Pierre Loulergue
A s p e c te im p o rtan te :
diferite situaii n momentul diagnosticului: descoperire accidental, primo-infecie, accident de expunere, infecie
oportunist;
?
i .
serologie realizat numaicu acordul pacientului;
importana confidenialitii;
>
"s
instaurarea tratamentului antiretroviral n serviciu specializat, cunoaterea profilaxiei infeciilor oportuniste.
!. Istoria natural
- infecie cronic, care dureaz toat viaa (nu exist vindecare virusologic);
- retrovirus cu ARN. Enzime principale: transcriptaz invers, proteaz, integraz;
- replicare viral continu responsabil de un deficit imunitar progresiv (limfocite CD4). Afectarea tuturor
esuturilor;
>
- manifestri clinice dominate de infecii oportuniste;
- ineficacitatea rspunsului imunitar, din cauza unei mari variabiliti genomice a virionilor;
- patru faze: primo-infecie, deseori asimptomatic, cu evoluie spontan favorabil, cu un vrf de replicare
viral i scdere tranzitorie a CD4; faza de laten, cronic (durat variabil n funcie de subieci, deseori
mai muli ani), asimptomatic, cu diminuarea progresiv a CD4 i creterea ncrcturii virale; faza paucisimptomatic legat de un deficit imunitar moderat (leucoplazia proas, candidoze orale sau genitale,
Zon Zoster...); faza simptomatic sau SIDA, legat de un deficit imunitar grav, infecii oportuniste (pneumocistoz, toxoplasmoz, CMV, criptococcoz, tuberculoz, micobacterioze atipice...), tumori (limfoame
non hodgkiniene, cancer invaziv al colului, Kaposi...), caexie, encefalit cu HIV;
- clasificare CDC: 3 stadii clinice: A (primo-infecie, faza de laten), B (simptomatic fr criteriile A sau C),
C (simptome definind SIDA) i 3 clase biologice 1 (> 500 CD4/mm 3 i > 29%), 2 (200- 499 CD4/mm 3 i 1429%) i 3 (< 200/m m 3 i < 14%).
II.
Diagnosticul i comunicarea acestuia
Diagnosticul se bazeaz pe serologie: atenie, din 2010, condiiile de depistare a infeciei cu HIV s-au schim
bat: nu se mai utilizeaz dect un singur test reactiv ELISA, permind identificarea combinat a anticorpilor
anti-HIV 1, HIV 2 i a antigenului p24, cu un prag minimal de detectare a antigenului p24 cel puin echivalent
cu cel cerut de reglementrile europene (teste combinate de generaia a patra).
Dac testul este negativ, concluzia este c infecia este absent (cu excepia cazurilor n care exist suspi
ciunea de expunere la HIV n ultimele 6 sptmni). Dac un test este pozitiv, el va fi confirmat prin testul
Western.blot sau imunoblot (identificarea direct a proteinelor virale) pe aceeai prob. Un rezultat pozitiv va
fi confirmat printr-o a doua prob (test ELISA combinat), pentru evitarea erorilor de etichetare. Dac testul
imunoblot este negativ sau indeterminat, se realizeaz o ncrctur viral. Dac aceasta este pozitiv, este
vorba despre o infecie recent; dac este negativ, poate fi vorba despre o reacie nespecific care trebuie
interpretat n funcie de context.
32 5
Testele de diagnostic rapid pot fi utilizate n situaiile de urgen.

Atenie: serologia este fals negativ n timpul ferestrei serologice (3-6 sptmni dup primo-infecie).
O serologie HIV nu poate fi realizat dect cu acordul pacientului (n afara situaiilor de urgen care anga
jeaz prognosticul vital al acestuia).
Rezultatul trebuie s fie comunicat pacientului, de ctre medic, n timpul unei consultaii personalizate,
dedicate acestuia. Trebuie s i se aloce timpul necesar, s se rspund la ntrebrile pacientului. Modurile de
transmitere trebuie explicate sau prezentate. Pacientul va fi redirecionat spre un specialist, i se va propune
o depistare a partenerilor i a copiilor.
Management multidisciplinar, social i sprijin psihologic.
III. Atitudine terapeutic i monitorizare

Bilan iniial: serologie HIV de confirmare, ncrctur viral HIV plasmatic, test genotipic de rezisten,
tipare limfocitar CD4/CD8, hemoleucogram, creatinin, bilan hepatic, bilan metabolic (glicemie, colesterolemie total, HDL, LDL, trigliceridemie), cutarea altor infecii cu transmitere sexual (serologii hepatitele
A, B i C, serologie sifilis, cutarea de gonococ/chlamidia), serologie CMV, serologie toxoplasmoz; fund de
ochi dac CD4 < 100/mm3; radiografie toracic.
Tratamentul antiretroviral scade morbiditatea i mortalitatea refcnd parial capacitatea imun (creterea
CD4, scderea ncrcturii virale sub pragul de detectare). Indicaia de terapie se face dac pacientul este
simptomatic sau are CD4 < 200/m m 3. Tratamentul este recomandat dac CD4 sunt < 350/m m 3, dup pre
gtirea psihologic. ntre 350 i 500 CD4/mm3, tratamentul este recomandat n caz de ncrctur viral
ridicat, de scdere rapid a CD4, de co-infecie cu VHB sau VHC, de nefropatie HIV i la pacienii peste 50
ani. Tratamentul nu este recomandat peste valoarea de 500 CD4/mm3.
Tratamentul cuprinde clasic asocierea a 3 antiretrovirale. Antiretroviralele de prim intenie sunt: 2 inhibi
tori nucleoz(t)idici ai transcriptazei inverse (abacavir + lamivudin sau tenofovir + emtricitabin) + un inhi
bitor non nucleozidic al transcriptazei inverse (efavirenz) sau un inhibitor al proteazei (lopinavir, atazanavir,
darunavir) potenate de ritonavir.
Importana aderenei la tratament (respectarea) pentru a evita apariia de mutaii de rezisten care persist
pe via.
Profilaxia infeciilor oportuniste cu Cotrimoxazol (Bactrim) dac CD4 < 200/mm3: aceast profilaxie serve
te ca profilaxie primar pentru pneumocistoz i toxoplasmoz i ca profilaxie secundar pentru pneumocistoz.
n caz de alergie: aerosoli de pentamidin, dapson pirimetamin, atovacon.
Urmrire atent la instituirea tratamentului pentru a verifica tolerana i respectarea acestuia. Apoi evaluare
la intervale mai mari (3-4 luni).
Supraveghere clinic i imunovirologic (CD4, ncrctur viral HIV plasmatic).
Toxicitatea antiretroviralelor: hipersensibilitate, toxicitate digestiv, cutanat, neuropsihic, hepatotoxicitate, tulburri ale metabolismului lipidie i/sau glucidic, lipodistrofie, hemotoxicitate, toxicitate mitocondrial, complicaii cardio-vasculare.
'
j
326
1. 7.85
IV. Complicaii
Principalele complicaii, care sunt totodat i condiii de descoperire a bolii sunt infeciile oportuniste.
Ele apar atunci cnd concentraia de limfocite CD4 este sub 200/m m 3.
Principalele infecii oportuniste sunt:
- pneumocistoza pulmonar: este infecia oportunist cea mai frecvent, este legat de un fung, Pne
umocystis jiroveci. Tabloul clinic este cel al unei pneumopatii interstiiale febrile, rezistent la anti
bioticele clasice. Diagnosticul pozitiv se face prin evidenierea unor chisturi sau trofozoii ntr-un
prelevat din cile respiratorii (ideal este un lavaj bronhoalveolar). Examenele de imagistic pulmo
nar arat o afectare alveolo-interstiial. Tratamentul apeleaz la cotrimazol per os sau i.v. timp de
3 sptmni. Se adaug corticoterapia dac hipoxemia este accentuat. O profilaxie secundar cu
Cotrimoxazol per os va fi nceput la sfritul tratamentului de atac;
- toxoplasmoza cerebral: datorat unei reactivri a parazitului Toxoplasma gondii. Diagnostic care
trebuie avut n vedere n prezena oricrui semn neurologic la un pacient infectat cu HIV. Diagnosti
cul este confirmat de context (serologie toxoplasmoz pozitiv, concentraie CD4 sub 200/m m 3, ab
sena profilaxiei) i examen de imagistic cerebral (CT fr i cu injectare de substan de contrast
sau RMN) care identific una sau mai multe leziuni rotunjite cu aspect de cocard. n acest context,
trebuie iniiat un tratament de prob asociind pirimetamin + sulfadiazin timp de 6 sptmni (se
adaug acid folinic). O profilaxie secundar va fi instituit, bazndu-se pe aceeai asociere medica
mentoas, dar cu jumtate de doz;
- infecia cu citomegalovirus: toate localizrile sunt posibile, cea mai frecvent fiind retinita (necroz
hemoragic) care impune management de urgen, deoarece prognosticul funcional este grav. Lo
calizrile digestive i neurologice sunt frecvente. Diagnosticul se stabilete prin antigenemie pp65
sau PCR. Tratamentul apeleaz Ia ganciclovir, valganciclovir sau foscarnet. O profilaxie secundar
cu valganciclovir este necesar;
:.
/
- alte infecii oportuniste sunt mai rare i sunt legate de o imunosupresie grav;
leucoencefalopatia multifocal progresiv (LEMP): este o afeciune demielinizant legat de
virusul JC responsabil de tulburri neurologice grave. Nu exist tratament specific,
criptococcoza: infecie fungic determinat de Cryptococcus neoformans. Responsabil de
meningite i meningoencefalite. Se pun n eviden fungiile n LCR (examen direct cu tu de
China, cultur, antigen criptococic). Tratamentul apeleaz la asocierea de amfotericin B +
flucitozin IV, tratament de ntreinere cu fluconazol per os. O profilaxie secundar cu fluconazol este necesar,
micobacteriile atipice: infecie diseminat, febr, alterarea strii generale. Tratament prelun
git cu multi-antibioterapie.
Cancerele sunt din ce n ce mai frecvente n evoluia infeciei cu HIV:
- sarcomul Kaposi: cea mai frecvent tumor cutaneo-mucoas cu aspect violaceu tipic, poate afecta
de asemenea organele profunde. Diagnosticul este histologic. Tratamentul antiretroviral face ca
leziunile Kaposi s regreseze. Se pot propune chimioterapii citotoxice;
- limfoame: cel mai adesea limfoame non hodgkiniene (cu prognostic nefavorabil), dar i boala Hodg
kin i limfoame primitive cerebrale;
- cancere solide: n cretere constant. Cele mai frecvente rmn cancerul pulmonar, al colului uterin
i al canalului anal.
327
1. 7.85
V. Informare i sfaturi profilactice

- cunoaterea modalitilor de transmitere: mai ales sexual, sanguin (consumul de droguri i.v.,
transfuzie), maternofetal (ri n curs de dezvoltare);
- supraveghere epidemiologic mondial i naional (declarare obligatorie). In Frana, aproximativ
100 000 de persoane infectate (40 de milioane n lume), aproximativ 7 000 de cazuri noi pe an;
- profilaxie sexual: prezervative (masculine sau feminine) nainte de penetrare, informare nainte
de debutul vieii sexuale, informarea i depistarea anturajului unui pacient (cu acordul acestuia);
- profilaxie sanguin: excluderea donrii de snge la pacienii infectai, selectarea donatorilor, depis
tarea produselor sanguine; la consumatorii de droguri: schimb de seringi, substituire;
- accidente de expunere: consultaie specializat pentru a evalua riscul potenial de infecie. Eventual
instituirea unei triterapii profilactice n caz de risc crescut, n primele 48 de ore i timp de 4 spt
mni;
\
- profilaxia transmiterii maternofetale: tratarea mamei n timpul sarcinii (serviciu specializat), na
tere asistat de o echip antrenat, tratament profilactic pentru nou-nscut timp de 6 sptmni,
alptarea este contraindicat;
- aducerea la zi a vaccinrilor: virusul hepatitei B, grip, pneumococ, virusul hepatitei A (homosexu
ali masculini).
5
...
VI. Altele
- asistare 100% de ctre Asigurrile sociale (ALD 30 - 30 de Afeciuni de lung durat);
- declarare obligatorie care devine anonim, pentru toate infeciile cu HIV i a pentru toate cazurile
de trecere la stadiul de SIDA.
32 8
1. 7.95
Boli cu transmitere^sexual:
gonococi, chlamidioz, sifilis_____________
Pierre Loulergue
A sp e c te im p o rtan te :
n prezena unei IST, se vor cuta ntotdeauna alte IST;

se vor depista i trata partenerii;
se va insista asupra msurilor de profilaxie.
I. infeciile cu transmitere sexual (1ST)

L I. Generaliti
Se utilizeaz de preferin termenul de infecii cu transmitere sexual, n loc de boli cu transmitere sexual,
pentru a include i formele asimptomatice (care sunt frecvente).
Acestea sunt infecii frecvente (inciden estimat la 250 milioane pe an n lume), cu gravitate diferit, pu
tnd ridica prognosticul vital (infecia cu HIV) sau funcional (sterilitate).
Principalii factori de risc recunoscui pentru 1ST sunt: sexul feminin, raporturi sexuale precoce, parteneri
sexuali multipli, antecedente de 1ST, perioada primelor dou decenii ale vieii sexuale, un nivel socio-econo
mic nefavorabil.
<:
Principalele 1ST sunt: infecia cu HIV, infecia cu virusurile hepatitelor A, B i C, infecia cu gonococ, chlamidiozele, sifilisul, herpesul genital, tricomoniaza, infeciile cu HPV (human papilloma virus), ancrul moale,
infeciile cu micoplasme, ectoparazitozele (scabie i pediculoz).
1.2.
Circumstane de identificare
Semnele evocatoare pot fi locale sau extragenitale.

Semnele locale sunt: scurgere i/sau senzaie de arsur uretral, dureri pelviene, prurit genital, balanit/
cervicit, leucoree, orhiepididimit, prostatit, salpingit, ulceraie genital, adenopatii inghinale.
Semnele extragenitale vizeaz articulaiile (artrite cu gonococ, sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter), ancru
bucal (sifilis, ancru moale), erupie cutanat, conjunctivit (neonatal mai ales n infeciile cu gonococ i
chlamidia).
329
1.3. Bilan de realizat n faa unei IST

Toate IST trebuie s conduc la identificarea sistematic a altora.
Bilanul care trebuie realizat este:
- clinic:
''
anamneza: antecedente de IST, tratamente urmate, recidive, obiceiuri sexuale (parteneri precedeni
i actuali, raporturi protejate, relaii homo-, bi- sau heterosexuale), semne funcionale,
examen clinic: temperatur, semne inflamatorii genitale, adenopatii, semne extragenitale;
- biologic:
serologie HIV 1 i 2 (cu acordul pacientului),
serologia virusurilor hepatitelor A, B i C,
. TPHA-VDRL,
prelevat uretral n caz de scurgeri sau senzaie de arsur,
prelevat vaginal n caz de leucoree.
1.4. Managementul IST

1.4.1. Curativ
Tratamentul unei IST trebuie instituit rapid, asigurnd cea mai bun respectare a tratamentului, pentru a
reduce astfel riscul de complicaii i de transmitere altor parteneri. Acest tratament trebuie recomandat, de
asemenea, tuturor partenerilor pacientului, n limita posibilului.
Tratamentul este nsoit de recomandri profilactice, n special de a practica raporturi sexuale protejate pe
durata tratamentului. Pacientul trebuie s revin la control dup tratament pentru a verifica vindecarea.
Rezistenele germenilor sunt frecvente, iar pacienii se pot de asemenea recontamina.
1.4.2. Profilaxie
1.4.2.1. Profilaxie primar

Informare cu privire la IST i factorii de risc ai acestora, folosirea sistematic i corect a prezervativului
(masculin sau feminin), limitarea numrului de parteneri.
Un comportament sexual cu risc reprezint o indicaie pentru vaccinarea contra virusului hepatitei B. '
Sunt disponibile dou vaccinuri contra anumitor serotipuri de HPV, asociate cu condiloame i/sau cancer de
col uterin.
Vaccinul anti-HPV este recomandat tuturor fetelor n vrst de 14 ani, i o recuperare a vaccinrii este prev
zut pentru fetele i tinerele n vrst de 15-23 ani, care nu au avut raporturi sexuale sau, cel trziu, n anul
urmtor debutului vieii sexuale.
1.4.2.2. Profilaxie secundar

Profilaxia recidivelor de IST include informarea asupra IST i a factorilor de risc, depistarea i tratarea parte
nerilor pacientului, identificarea sistematic a IST asociate, respectarea tratamentului i utilizarea corect a
msurilor profilactice (prezervativele).
II. Infecia cu gonococ

11.1.
Epidemiologie
Infecie cauzat de coci Gram negativi, Neisseiriagonorrhoeae, n cretere de la sfritul anilor 1990, mai ales
la brbaii care ntrein raporturi sexuale cu ali brbai (homosexuali i bisexuali).
330
11.2. Clinic
Perioada de incubaie este foarte scurt, 2-7 zile.
Manifestrile clinice pot fi:
- uretrit, clasic la brbat, cu scurgere purulent (verzuie) i arsuri micionale intense;

- orhiepididimit (testicul mrit) uni sau bilateral;
- prostatit acut cu febr i frisoane asociate cu semne funcionale urinare (dizurie, arsuri micionale, du
reri pelviene, polachiurie);
- cervicit, deseori evideniat prin leucoree purulent;
- salpingit: risc de sterilitate tubar;
.
.
- anorectit, deseori asimptomatic;
- faringit, deseori asimptomatic;
>
- o form diseminat cu febr, poliartrit, pustuloz. Aceste forme sunt cel mai adesea secundare unei infec
ii netratate.
NB: formele oftalmice se pot ntlni la nou-nscut dup infectarea din timpul naterii. Prognosticul funci
onal al ochiului este angajat.
11.3. Diagnostic
Diagnosticul este sugerat de examenul clinic n formele purulente clasice.
Se realizeaz un prelevat uretral, ideal dimineaa, naintea primei miciuni, prin tamponare uretral + prele
vat vaginal la femei. In caz de suspiciune, se pot recolta probe din faringe i anus.
Examenul direct nu este concludent dect la brbai, pentru c flora vaginal normal conine coci Gram
negativi. Se ntlnesc diplococi Gram negativi n boabe de cafea n interiorul polinuclearelor.
In toate formele neclasice (cu excepia uretritei simptomatice la brbat), se realizeaz o cultur pe un mediu
specific, pentru c bacteria se dezvolt greu. O antibiogram este realizat dup izolarea bacteriei.
11.4. Tratament
Trebuie instituit fr ntrziere un tratament, pentru c este o IST foarte contagioas i cu complicaii p o
tenial severe. n Frana, gonococii sunt n mod particular rezisteni la penicilina G, la cicline i la fluorochinolone (aprox. 30%).
Se prefer un tratament rapid cu ceftriaxon (250 mg pe cale intramuscular), foarte eficace. n formele di
seminate, tratamentul este prelungit.
Nu trebuie uitate depistarea i tratarea altor IST, precum i a partenerilor sexuali. Tratamentul infeciilor
gonococice este sistematic asociat cu cel al chlamidiozei (coinfecie frecvent) cu azitromicin 1 g n priz
unic sau doxiciclin 2 0 0 mg/zi timp de apte zile.
Pacientul va reveni la control dup apte zile pentru a se evalua vindecarea i pentru efectuarea unei noi re
coltri n caz de persisten a simptomelor.
III. Chlamdioz
III. 1. Epidemiologie
Infecie cauzat de Chlamydia trachomatis, bacterie intracelular. Ea este responsabil de IST i de infecii
oculare (trahom). Chlamidioza este o boal foarte rspndit n lume.
Serotipurile LI, L2 i L3 sunt responsabile de limfogranulomatoza veneric (LGV) care evolueaz n Frana
sub form de epidemii localizate, mai ales la homosexualii masculini.
3-31
111.2. Clinic
Uretrite - cervicite:
Chlamydia trachomatis este frecvent implicat n uretrite i cervicite. Exist un portaj latent la unele persoane
care favorizeaz diseminarea bacteriei. Aceasta este responsabil de sterilitatea tubar.
NB: sindromul Fitz-Hugh-Curtis este o perihepatit cauzat de Chlamydia trachomatis la femeie, mimnd o
colecistit acut.
LGV:
Aceast boal evolueaz n 3 faze: faza primar cu leziuni cutaneo-mucoase papulare localizate la nivel anal
(uneori cu sindrom rectal) sau faringian; faza secundar cu apariia unor adenopatii, cel mai adesea inghina
le, la cteva sptmni dup faza primar, asociate cu febr i alterarea strii generale; apoi faza teriar cu
fibroz i tulburri de drenare limfatic.
Sindromul Fiessinger-Leroy-Reiter:
Acesta asociaz uretrita, conjunctivita i poliartrita.
Forme neonatale:
Infectarea se produce n momentul naterii, copilul va dezvolta o conjunctivit purulent sau chiar o pneu
mopatie.
III.3. Diagnostic
Se recolteaz o prob din mucoasa uretral, o prob de urin (primul jet), sau un frotiu cervicovaginal. Iden
tificarea chlamidiei se va face prin PCR. Este tehnica de referin pentru diagnosticarea unei chlamidioze.
Serologia este puin relevant i nu se realizeaz dect pentru diagnosticarea formelor profunde sau a com
plicaiilor. Acest examen nu disociaz Chlamydiae trachomatis de Chlamydiae pneumoniae.
II 1.4. Tratament
Depinde de locul infectat:
'
.
.
.
- n uretrite i cervicite: tratament unic cu azitromicin 1 g per os. Se poate utiliza doxiciclina 200 m g/zi timp
de apte zile;
- n prostatite i orhiepididimite: fluorochinolone;
- n salpingite: amoxicilin-acid clavulanic (10 zile) + doxiciclin (21 zile);
- n LGV: doxiciclin 200 mg/zi timp de douzeci i una de zile.
Ca pentru toate 1ST, profilaxia include educaia sanitar, depistarea i tratarea partenerilor i raporturile
sexuale protejate.
IV. Sifilis
IV.l. Epidemiologie
Sifilisul prezint o recrudescen ncepnd cu sfritul anilor 1990, n principal la homosexualii i bisexualii
masculini.
Infeciile sunt contractate mai ales n timpul rapoartelor orogenitale neprotejate.
IV.
2. Clinic
Se disting 3 stadii:
- sifilis primar: incubaie de aprox. 3 sptmni. Este stadiul de ancru sifilitic: ulceraie cel mai adesea uni
c, superficial, indolor, cu margini nete, fr relief, cu suprafa curat, cu baz indurat, cu adenopatie
satelit neinflamatorie. Cicatrizeaz spontan n cteva sptmni. Este situat cel mai adesea la nivelul
glandului sau al vulvei, dar poate fi i bucal;
332
1 7.95
- sifilis secundar: apare la aproximativ ase sptmni dup ancru. Se caracterizeaz prin leziuni cutanate,
polimorfe: leziunile precoce constituie rozeola sifilitic (macule roz, nepruriginoase, cu intervale de piele
sntoas), leziunile tardive sau sifilide sunt papuloase, armii, scuamoase, pe trunchi i n general pe
palme i pe tlpi. Sifilidele sunt foarte contagioase. Se ntlnesc de asemenea plci mucoase sau alopecie. In
acest stadiu pot fi prezente semnele generale: febr, adenopatii, hepatosplenomegalie...;
- sifilis teriar: sunt manifestri viscerale care apar dup zeci de ani de evoluie. Leziunile neurologice i
cardio-vasculare sunt cele mai grave. Aceste forme au devenit rare.
Neurosifilisul poate aprea n stadiile secundar i teriar. Se poate identifica o meningit, o afectare a pe
rechilor de nervi cranieni, o afectare oftalmic. Formele tardive cuprind tabesul, goma sifilitic i paralizia
general, devenite excepionale.
IV.3. Diagnostic
Diagnosticul direct (evidenierea de spirochete la microscop pe fond negru pornind de la prelevate genitale)
este specific, dar deseori greu de realizat n practic.
Se prefer diagnosticul serologic. Acesta cuprinde 2 teste: unul non-treponemic, sensibil dar puin specific,
VDRL. (Venereal Disease Research Laboratory) i un test treponemic, TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay). Se poate utiliza i testul de imunofluorescen indirect (FTA).
Interpretarea depinde de evoluia bolii:
- VDRL - /TPHA absena sifilisului sau perioad de incubaie (se face un FTA pentru confirmare);
- VDRL + /TPHA +: sifilis (nivelul VDRL permite aprecierea stadiului);
- VDRL + /TPHA fals-pozitiv: ciroz, MNI, HIV, lupus, sclerodermie, sarcin, sindrom antifosfolipidic;
- VDRL - /TPHA +: cicatrice serologic a unui sifilis vechi (sau treponematoz non veneric).
IV.4. Tratament
Utilizeaz penicilina G sau ciclinele n caz de alergie.
Indicaiile sunt urmtoarele:
Sifilis precoce: primar, secundar i latent precoce:
- Benzatin benzilpenicilin (Extencilline): 2,4 M UI ntr-o injecie i.m.;
- sau doxiciclin 200 mg/zi timp de paisprezece zile n caz de alergie la penicilin.
Sifilis tardiv: teriar, lantent tardiv:
- Benzatin benzilpenicilin (Extencilline): 2,4 M UI i.m. x 3 injecii la o sptmn distan;
- sau doxiciclin 200 m g/zi timp de optsprezece zile n caz de alergie la penicilin.
Neurosifilis:
... ,
- penicilina G 18-24 M Ul/zi n 6 perfuzii timp de paisprezece - douzeci i una de zile.
Supravegherea:
\ .
Administrrile se fac sub supraveghere medical din cauza accidentelor alergice.
Este necesar de asemenea s se previn reacia Herxheimer (sifilis secundar i teriar): febr, erupie cutana
t, poliadenopatii. Se utilizeaz paracetamol sau corticoizi.
Supravegherea eficacitii tratamentului se face prin controlul VDRL. O reascensiune este un semn de reinfectare sau de eec al tratamentului.
Se vor cuta alte IST i se vor depista i trata partenerii.
333
1.7.81
Febra acut la bolnavul imunodeprimat

Pierre Loulergue
orice imunosupresie se poate complica cu o infecie;

orice febr acut la un pacient imunodeprimat este o urgen diagnostic i terapeutic;
febra poate avea legtur cu o infecie oportunist, dar i cu o infecie comunitar sau nosocomial;
acelai pacient poate avea mai multe infecii concomitente.
I. Generaliti
I. 1. Tipuri de imunosupresie
Se disting mai multe situaii de imunosupresie.
1.1.1. Deficitele imunitare congenitale: sunt descrise mai mult de cincizeci.
Toate componentele imunitii pot fi interesate. Acestea sunt boli ereditare rare, al cror diagnostic este dese
ori stabilit ca urmare a unor infecii repetate n copilrie. Ele necesit management n servicii specializate.
1.1.2. Deficitele imunitare dobndite

1.1.2.1. Legate de o boal sau de o stare patologic
infecia cu HIV: afectarea imunitii celulare;

diabet;
sindroamele limfoproliferative: LLC, mielomul, boala Waldenstrom;
boala Hodgkin i limfoamele non hodgkiniene;
boli de sistem: lupus, poliartrit reumatoid, colagenoze;
asplenie (anatomic sau funcional);
1
ciroz;
insuficien renal cronic.
1
1.1.2.2. Legate de un tratam ent
corticoterapie prelungit;
tratamente imunosupresoare: chimioterapii, anticorpi monoclonali...;
tratament antirejet dup transplantul de organ;
alogref de celule sue hematopoietice.
334
.
.
i-f
1.7.81
1.2.
Risc infecios
Aceste imunosupresii expun la diferite riscuri.

1.2.1. Neutropenia
t-
infecii bacteriene grave i rapid evolutive;

un tratament antiinfecios empiric urgent se impune n caz de febr;
riscul este corelat cu nivelul neutropeniei: apare mai ales la sub 500 PNN/ml;
se ntlnesc infecii cu BGN, mai ales enterobacterii cu punct de pornire digestiv prin diseminare bacterian; infeciile cu piocianic sunt de asemenea posibile, mai ales n caz de antibioterapie prealabil, de context
nosocomial...;
- infeciile cu coci Gram + sunt de asemenea frecvente, fie prin diseminare cu origine digestiv (streptococi
din cavitatea bucal...), fie pornind de la catetere (stafilococi);
- infecii fungice pot fi de asemenea ntlnite, mai ales n caz de neutropenie prelungit.
1.2.2. Imunosupresia celular, de tip infecie HIV
- urgena tratamentului este deseori mai mic;
;
- febra poate fi legat de reactivri ale unor infecii latente (tuberculoz, toxoplasmoz, citomegalovirus...),
sau de patogenicitatea anormal a germenilor saprofii sau comensali (pneumocistoz, micobacterii atipi
ce...);
- febra poate fi legat de asemenea de infecii bacteriene mai banale care trebuie tratate relativ urgent: pneumococi, salmoneloze...;
. *:
:
- este de preferat un management specializat.
'
.
, . ;
t
..
' 1V >"
.>>/
'
1.2.3. Imunosupresia umoral, de tip splenectomie/asplenie funcional

- expune la risc de infecie prin germeni ncapsulai ca Streptococcus pneumoniae, Salmonella sp., Haemophilus
Sp';
- este necesar managementul ct mai rapid, dat fiind riscul de infecie grav rapid progresiv (mai ales pneumococic).
II.
Situaii de urgen i management iniial
Vor fi descrise trei situaii principale.
, ,
tt ..... ,
II. 1. Neutropenia febril

11.1.1. Definiii
Neutropenia se definete ca un numr de polinucleare neutrofile mai mic de 500/m m 3 sau mai mic de 1000/
mm 3 cu diminuare previzibil sub 500/m m 3. Se consider c mai mult de jumtate dintre pacienii neutropenici care prezint un episod febril au o infecie i c cel puin 20% dintre pacienii cu mai puin de 100
polinucleare neutrofile/mm3 au o bacteriemie.
\ * "
Infeciile fungice sunt frecvente la pacienii care urmeaz o antibioterapie cu spectru larg, dar ele pot fi res
ponsabile de asemenea de infecii primitive.
Mortalitatea care se atribuie infeciilor pe acest teren este de ordinul a 10%. Ea difer mult n funcie de
gradul de risc al pacientului.
r
In funcie de context, se disting, de asemenea, dou situaii.
11.1.1.1. Risc ridicat
- neutropenie prelungit (> 14 zile);

- leucemie acut, alogref de mduv;
- bacteriemie;
33 5
1. 7.81
mucozit;
toleran clinic redus;
comorbiditi;
rspuns sczut la antibiotice.
11.1.1.2. Risc sczut

- neutropenie < 7 zile;
- tumor solid, hemopatie in remisie complet;
- absena documentrii microbiologice;
- absena mucozitei;
- absena semnelor de gravitate clinic;
- absena comorbiditilor;
- rspuns favorabil la antibiotice.
Aceste dou niveluri de risc implic strategii de management diferite. Ideea este de a putea asigura manage
mentul unui anumit numr dintre aceti pacieni n afara spitalului (risc sczut) reevalundu-i precoce pen
tru a judeca oportunitatea unei spitalizri. Aceasta permite evitarea unor spitalizri inutile att n termeni
de cost ct i de risc nosocomial.
11.1.2. Microbiologie
Semnele clinice sunt deseori absente, iar documentarea microbiologic a acestor stri febrile este decepionant. Astfel, nu identificm un germen patogen dect n 30% dintre neutropeniile febrile, indiferent dac
exist sau nu un focar infecios clinic, n principal n hemoculturi. Prognosticul este variabil n funcie de
germen: Pseudomonas aeruginosa, S. aureus i enterobacteriile prezint un risc ridicat de mortalitate.
In situaii rare (aprox. 10%), se poate identifica un focar clinic fr germen izolat,
n majoritatea cazurilor (60%), nu se identific nici focarul infecios nici germenul.
11.1.2.1. Germenii cel mai adesea identificai

II. 1.2.11. Cod Gram pozitivi (2/3 dintre cazuri)
- stafilococi:
coagulazo-negativi (70% sunt rezisteni la meticilin),
S. aureus;
- streptococi, mai ales orali (tablouri clinice deseori mai grave);
- rareori enterococi.
11.12.1.2. Bacili Gram negativi (1/3 dintre cazuri)

-
E. coli +++;
alte enterobacterii;
Pseudomonas aeruginosa (mortalitate ++);
rareori: Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp.
11.1.2.2. Cazul bacteriilor anaerobe

Rata de infecie cu bacterii anaerobe este, ca de obicei, subestimat la pacienii neutropenici febrili din cauza difi
cultilor tehnice de cultur. Exist puine studii n domeniu. Ele ar reprezenta 4% dintre alogrefele de mduv i
s-ar datora n principal unei Fusobacterium. Poarta de intrare este mai ales oral, dar ntotdeauna trebuie avut n
vedere o poart de intrare digestiv n prezena semnelor de celulit i de colit la pacientul neutropenie (tiflit).
11.1.2.3. Cazul fungilor

Infeciile fungice reprezint ntre 2 i 10% dintre germenii identificai la pacienii neutropenici febrili.
Dar aceast proporie crete la 30% n caz de neutropenie persistent. Rata puternic de mortalitate i dia
gnosticarea dificil trebuie s conduc la luarea n considerare a unui tratament antifungic.
336
1. 7.81
11.1.2.4. Examinri complementare
' .
Bilan inflamator: n acest context, CRP este din pcate puin relevant, pentru c ea crete cu o anumit
laten i nu are specificitate. Ea are totui o bun valoare predictiv negativ dac rmne sczut n mai
multe determinri. Este aadar puin pertinent clinic n managementul iniial.
11.1.2.5. Bilan microbiologic

a. hemoculturi: ele trebuie neaprat realizate precoce, nainte de orice antibioterapie, pe flacoane pentru ae
robi i anaerobi. In cazul prezenei unui cateter central sau a unei camere implantabile, trebuie neaparat s
se realizeze hemoculturi cuplate (periferic i central) i trebuie trimise concomitent la laborator pentru
a se pune n eviden o eventual diferen de pozitivitate sugestiv pentru o infecie legat de cateter.
b. recoltri orientate clinic: se vor recolta probe din orice loc care ar fi putut fi la originea infeciei (ECBU, tegumen
te, esuturi moi, faringe, LCR, plag...). Nu trebuie uitat s se trimit probele la laboratorul de bacteriologie (cu
trimitere imediat pentru identificarea bacteriilor anaerobe), dar i la laboratorul de micologie (recrudescena
infeciilor fungice invazive, precum i rezistenele) i chiar la laboratorul de parazitologie i/sau virusologie;
c. cutarea unui portaj de bacterii multirezistente.
II.1.3. Managementul pacienilor
Pacientul trebuie spitalizat.
.
>
Un tratament antibiotic cu spectru larg se impune de urgen. Se va alege cel mai adesea o biterapie.
;>
11.1.3.1. Ce familie de antibiotice ?
11.1.3.1.1. Betalactaminele:
Sunt antibioticele de referin. Se vor folosi antibiotice cu aciune anti-Pseudomonas aeruginosa, cu excepia
unui prim episod de aplazie i n absena antecedentelor de infecie cu Pseudomonas aeruginosa.
- ceftazidim;
- piperacilin/tazobactam;
- imipenem.
In caz de alergie la penicilin, se poate utiliza aztreonam asociat cu vancomicin i un aminozid.
In caz de alergie la familia betalactaminelor, se va utiliza o triterapie ciprofloxacin + vancomicin + aminozid.
11.1.3.1.2. Aminozidele
Sunt frecvent utilizate n practic, cel mai adesea n biterapie cu o penicilin. Tobramicina i Amikacina au o
activitate anti-Pseudomonas aeruginosa.
11.1.3.1.3. Fluorochinolonele
Nu trebuie niciodat utilizate n monoterapie.
Ciprofloxacina are o activitate anti-Pseudomonas aeruginosa, n biterapie cu o betalactamin (sau vancomicin
n caz de alergie).
11.1.3.1.4. Voncomicina
Recomandrile pentru prescrierea vancomicinei de prim intenie sunt: infecie de cateter, mucozit grav
(se va suspecta la pacienii care au primit aracitin n doze nalte), infecie cu coci Gram pozitivi, sepsis grav,
colonizare cunoscut cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilin.
11.1.3.2. Antifungicele sunt justificate n situaiile urmtoare

- iniial, dac infecia fungic invaziv este confirmat biologic sau dac suspiciunea clinic este puternic
(examen clinic i/sau radiologie evocator, antecedente de infecie fungic invaziv);
- secundar dac pacientul rmne febril n Z3-Z5.
337
11.1.3.3. Antiviralele nu sunt recomnadate n tratamentul em piric. Nu se vor utiliza dect n caz de docum entare
microbiologic.
11.1.3.4 Supraveghere
O supraveghere atent este indispensabil (examen clinic cel puin zilnic, supravegherea eficacitii i a to
leranei la anti-infecioase), precum i o reevaluare terapeutic. Nu exist recomandri pentru durata trata
mentului. n practic, antibioterapia este meninut, cel puin 48 de ore dup ieirea din aplazie. n caz de
ieire rapid din aplazie, se preconizeaz o durat a tratamentului egal (cel puin) cu cea a tratamentului
aplicat unui subiect sntos care ar prezenta aceeai infecie.
H.2. Infecia cu HIV

Primo-infecia cu virusul HIV poate fi la originea unei febre fr cauz evident.
Totui, primo-infecia este cel mai adesea asimptomatic.
La un pacient cunoscut cu infecie HIV, febra nu trebuie neglijat. Este preferabil ca pacientul s fie trimis
pentru management specializat ntr-un serviciu de boli infecioase. Nivelul de limfocite CD4, noiunea de
tratament antiretroviral i respectarea acestuia, instituirea unei profilaxii cu cotrimoxazol sunt elemente
importante de orientare.
11.2.1. Principalele cauze ale febrei sunt:
11.2.1.1. Infeciile comunitare
11.2.1.2. Infeciile specifice
- tuberculoza: posibil oricare ar fi stadiul de imunosupresie;

- sub 200 limfocite CD4/mm3, se va avea n vedere:
pneumocistoza pulmonar: n prezena oricrui semn respirator,
toxoplasmoza cerebral: n prezena oricrui semn neurologic;
- n prezena unei imunosupresii mai profunde (mai puin de 100 limfocite CD4/mm3):
o criptococcoz,
->
o infecie cu CMV,
infecii cu micobacterii atipice.
11.2.2. Bilanul n prezena unei febre la un pacient infectat cu HIV cuprinde:
-
un bilan biologic inflamator: hemogram, CRP, VSH;

hemoculturi;
cutarea unui BAAR;
n prezena semnelor respiratorii: o radiografie toracic (CT), gazometrie, cutare Pneumocystis jiroveci
dac este posibil prin lavaj bronhoalveolar;
- n prezena semnelor neurologice: tomografie cerebral, sau chiar RMN, antigenemie criptococic, Serolo
gie pentru toxoplasmoz i chiar puncie lombar pentru identificarea unor criptococi.
11.3.
Asplenia
Orice stare de asplenie, fie c este legat de o splenectomie sau de o asplenie funcional (din cauza unei drepanocitoze, de exemplu), expune la riscul de infecie invaziv prin germeni ncapsulai, mai ales pneumococ.
Acest risc impune un tratament antibiotic urgent cu ceftriaxon la un pacient asplenie, care prezint o febr
acut.
Vaccinarea antipneumococcic este recomandat la asplenici, cu rapeluri o dat la 3-5 ani, dar ea nu elimin
total riscul de infecie pneumococic.
Aceti pacieni trebuie de asemenea vaccinai anti-meningococic, Haemophilus influenza B. Ei vor urma o antibioprofilaxie cu betalactamin n primii ani dup splenectomie.
33 8
1.7.91
Infeciile
nosocomiale
_______j
______________________________________________________________________________
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
boli frecvente, morbiditate i mortalitate importante;
importana profilaxiei: supraveghere, igien, utilizarea corect a antibioticelor, izolarea bacteriilor multirezistente;
aspecte medicale, economice, juridice, politice.
I. Generaliti
1.1. Definiie
Infeciile asociate ngrijirilor medicale nglobeaz orice infecie care survine la un pacient n timpul mana
gementului medical, care nu este prezent i nici n perioad de incubaie la nceputul acestui management.
Aceasta se refer n egal msur la activitile de ngrijire curativ, de profilaxie sau de diagnosticare.
Aceste infecii pot surveni dup ngrijirile acordate ntr-o unitate sanitar (infecii nosocomiale) sau n afara
unei uniti sanitare.
1.2. Epidemiologie
Prevalena este nalt, n jur de 10%. Mortalitatea este de cteva mii pe an. Infeciile cel mai frecvent ntl
nite sunt infeciile urinare, infeciile pulmonare i infeciile de plag operatorie. Bacteriile responsabile sunt
deseori multirezistente.
1.3. Informare-profilaxie
Informarea pacientului afectat de o infecie nosocomial este obligatorie i poate conduce la despgubire.
Semnalarea anumitor infecii nosocomiale este obligatorie.
Msurile profilactice sunt fundamentale pentru combaterea infeciilor nosocomiale. Ele cuprind informarea
i formarea personalului, respectarea regulilor de igien, utilizarea corect a antibioticelor, msurile de com
batere a bacteriilor multirezistente.
339
1. 7.91
II. Principalele infecii nosocomiale

11.1. Infecii urinare
Acestea sunt infeciile nosocomiale cele mai frecvente (30%).
Definirea lor se bazeaz pe mai multe criterii:
- epidemiologie: infecie dobndita ntr-o unitate sanitar;
- clinic: febr, semne funcionale urinare (polachiurie, imperiozitate micional, arsuri micionale, dureri
pelviene);
- biologic: examen citobacteriologic al urinei pozitiv (cultur > IO3 CFU/ml + leucociturie > 104 /ml).
Prezena unei bacteriurii n absena semnelor clinice semnalizeaz o colonizare (frecvent n caz de sondaj).
11.2. Pneumopatii infecioase

Ele reprezint 15% dintre infeciile nosocomiale.
Diagnosticul acestora se bazeaz pe semne:
- clinice: febr, expectoraii purulente;
- biologice: hemoculturi pozitive, antigen urinar Legionella pozitiv, izolarea unei bacterii ntr-un prelevat
din cile respiratorii inferioare (lavaj bronhoalveolar, expectoraii, aspiraie endotraheal, prelevare distal protejat);
- radiologice: opaciti pulmonare recent aprute.
Principalul factor de risc este intubarea endotraheal.
11.3. Infecii de plag operatorie

Ele reprezint pn la 15% dintre infeciile nosocomiale.
Se caracterizeaz prin semne:
- clinice: cicatrice inflamat i/sau purulent;
- biologice: izolarea unui germen ntr-o prob recoltat din plaga operatorie;
- eventual radiologice.
Aceste semne trebuie s survin n decurs de 30 de zile de la intervenie sau n decursul primului an n cazul
implantrii de material strin.
11.4. Infecii legate de catetere

Ele reprezint 10% dintre infeciile nosocomiale. Acestea sunt ntotdeauna infecii nosocomiale. Sunt mai
frecvente la cateterele centrale dect la cele periferice.
Diagnosticul este stabilit de o cultur pozitiv a cateterului. Ele pot fi bacteriemice; exist rezultate pozitive
ale hemoculturilor periferice i de cateter. Intervalul de pozitivitate al hemoculturilor recoltate pe cateter va
fi mai scurt dect cel al hemoculturilor recoltate la periferie.
III.
Principalele msuri profilactice
Msurile de igien vizeaz:

- personalul de ngrijire (n sens larg, adic orice persoan care particip la asistarea pacientului): igiena
personal, inut adaptat ngrijirilor i schimbat n mod regulat;
- spaiile: igienizare zilnic conform protocolului stabilit.
Ele cuprind:
- igiena minilor: splarea nainte i dup fiecare ngrijire acordat cu soluie hidroalcoolic;
- purtarea mnuilor: sterile sau nesterile n funcie de tipul de ngrijire;
340
BOOK DES ECN -ED IIA N LIMBA ROMN
- purtarea mtii: protejarea pacientului i a personalului;

- sterilizarea instrumentelor: conform protocolului stabilit. Se prefer materialul de unic folosin.
- eliminarea deeurilor: orice deeu medical cu risc infecios trebuie aruncat n pubele adecvate. Orice ac sau
obiect contondent trebuie n mod obligatoriu s fie aruncat ntr-un container special (cutie pentru ace)
Anumite msuri de izolare speciale sunt instituite la identificarea unei boli infecioase, pentru limitarea
transmiterii:
- tuberculoz: este important masca pentru personal i pacient, trebuie limitate ieirile pacientului i vizi
tele, pn la sfritul perioadei contagioase;
- bacterii multirezistente: importana splrii minilor, izolrii pacientului, purtrii mnuilor. Trebuie li
mitat transportul pacientului;
- pacient imunodeprimat: instituirea unei izolri de protecie pentru a evita contaminarea pacientului cu
germeni oportuniti. Circulaia persoanelor va fi limitat. Personalul de ngrijire va folosi material de pro
tecie steril.
Infeciile osteoarticulare.
Spondilodiscita_____________ __________
9 _______________________________ __________________________ _____________ ______ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
importana documentrii bacteriologice nainte de nceperea antibioterapiei;
tratament lung i delicat, bazat pe o echip pluridisciplinar;
recuperarea este un element fundamental al managementului (prognostic funcional).
Terminologie
Osteita corespunde infeciei osului, artrita, infeciei unei articulaii, osteo-artrita, infeciei celor dou situsuri, iar spondilodiscita, unei infecii a coloanei vertebrale.
Sunt posibile trei modaliti de contaminare:
- inoculaia situs-ului: nosocomial (chirurgie, infiltraie, puncie, artroscopie) sau posttraumatic (frac
tur);
- extinderea unui focar infecios nvecinat;
- diseminarea hematogen.
Prezena unui material strin complic managementul din cauza penetrrii sczute a antibioticelor i a for
mrii unui biofilm (glicocalix) de ctre bacterii.
IL Ecologie microbian
artrit: S. aureus +++, H. influenza (copil mic), gonococ, streptococi, borelioza Lyme;
spondilodiscit: S. aureus +++, enterobacterii ++, streptococi, stafilococi coagulazo-negativi, tuberculoz,
bruceloz, fungi (candida);
osteomielit: S. aureus, streptococi, H. influenza, salmonella (pacieni cu drepanocitoz);
infecie pe o protez: S. aureus i stafilococi coagulazo-negativi;
cazul particular al piciorului diabetic: infecie polimicrobian cu stafilococi, streptococi i enterococi, en
terobacterii, P. aeruginosa, germeni anaerobi.
342
1.7.92
III. Diagnostic
111.1. Clinic
Se bazeaz pe asocierea semnelor locale (inflamaie, colecie, eventuale secreii, durere, impoten funcio
nal) i generale (febr). Semnele vor fi cu att mai prezente cu ct infecia este acut; n prezena unei infec
ii cronice, semnele vor fi mai atenuate, iar diagnosticarea mai dificil.
Se va cuta o poart de intrare la examenul clinic i o circumstan favorizant. Noiunea de prezen a unui
material strin este un element fundamental.
111.1.1. Osteite
Modalitatea de contaminare este deseori evident (traumatic, nosocomial). Semnele locale predomin (in
flamaie, durere, i chiar secreii). Febra este i ea posibil.
Tabloul' clinic se poate croniciza dac o infecie acut a fost neglijat. Semnele sunt atunci mai discrete, iar
diagnosticarea mai dificil.
,
.
,,
111.1.2. Osteomielite
Este o infecie specific copilului. Contaminarea se face pe cale hematogen. Diagnosticul este orientat clinic
de prezena unei febre asociate cu durere metafizar localizat la nivelul cartilajelor de cretere (aproape de
genunchi, departe de cot) cu impoten funcional. Articulaia nu este afectat.
111.1.3. Artrite
Modalitatea de contaminare poate fi hematogen sau prin inoculare direct. Semnele inflamatorii locale
predomin (impoten funcional), asociate cu febr. Articulaiile mari sunt afectate cel mai adesea (oldul
la sugar).
O artrit nu este neaprat septic: boli de sistem, artrite reactive, artrite seroase.
111.1.4. Spondilodiscite: a se vedea mai jos
111.1.5. Cazuri speciale
111.1.5.1. Piciorul diabetic:
Este vorba despre o infecie cronic a oaselor i a articulailor piciorului evolund prin contiguitate, pornind
cel mai adesea de la un ulcer perforant plantar. Infecia este favorizat de complicaiile vasculare i neurolo
gice ale diabetului. Se va cuta o osteoartrit n prezena oricrei plgi cronice la un pacient diabetic.
111.1.5.2. Infecie osteoarticular de protez:
Infecia se produce cel mai adesea n cursul interveniei.
Tabloul clinic poate avea aspect acut cu febr brutal, cicatrice inflamat, scurgere purulent la nivelul cicatricei; dar exist de asemenea tablouri mult mai fruste cu simptomatologie a minima (febr i semne locale
inconstante). Cel mai bun semn rmne durerea la nivelul articulaiei. Se pot ntlni n fine i tablouri de
infecie prin diseminare hematogen, al cror aspect clinic seamn cu cel al unei osteo-artrite clasice.
II 1.2. Paradinic
III.2.1. Explorri biologice
Se identific un sindrom inflamator (hiperleucocitoz cu polinucleare neutrofile, creterea VSH-ului i a
CRP), mai mult sau mai puin marcat n funcie de tabloul clinic, care poate fi acut sau subacut.
343
1. 7.92
111.2.2. Explorri microbiologice

Recoltrile microbiologice sunt indispensabile i trebuie realizate nainte de nceperea antibioterapiei (sau n
timpul unei pauze antibiotice). Pe lng hemoculturi, se vor recolta probe de calitate, de la nivelul situs-ului
afectat (sau suspect de infecie): puncie articular (eventual sub ghidaj ecografic), biopsii osoase n blocul
operator, probe de la poarta de intrare suspectat. Probele vor trebui duse rapid la laborator i va trebui ghi
dat microbiologul cu privire la germenii suspectai, n funcie de tabloul clinic.
Microbiologul va realiza un examen direct i culturi n medii adaptate. Culturile vor fi pstrate cel puin 14
zile.
Se poate recurge uneori la biologia molecular pentru identificarea germenilor (dar nu de rutin).
111.2.3. Imagistic
Radiografiile sunt normale n perioada de debut a infeciei. Semnele apar dup 2-3 sptmni. Se poate re
curge la alte examene dect radiografiile standard n funcie de situaie.
artrite: se observ pe radiografie o ngustare a interliniei articulare i eroziuni subcondrale. Ecografia per
mite evaluarea cantitii de lichid din articulaie i eventual ghidarea unei puncii. In unele cazuri, se va
face un examen RMN sau o scintigrafie (articulaii profunde sau greu de vzut la un examen radiologie
standard);
osteite-osteomielite: examenul radiologie identific tardiv semnele de liz osoas (ruptura corticalei) i
chiar sechestre. Examenul RMN este cel mai bun n aceast situaie (precocitatea semnelor). Scintigrafia
este de asemenea elocvent n stadiul precoce;
spondilodiscite: a se vedea mai jos;
infecii de protez: n infeciile acute, examenele imagistice sunt puin relevante, cu excepia ecografiei
care poate identifica o colecie profund. In infeciile subacute, radiografia identific sechestrele osoase, un
halou n jurul materialului (dezlipirea protezei), zone de osteoliz, apoziii periostice. Scintigrafia trebuie
realizat la un anumit interval de timp dup intervenia chirurgical (cel puin 6 luni). Examenul RMN i
tomografia sunt greu de interpretat din cauza artefactelor legate de protez.
SV. Tratament
Tratamentul este lung i complex. Necesit management multidisciplinar (medical, chirurgical, microbio
logic).
IV.1. Medical
Tratamentul antibiotic este instituit dup recoltarea probelor microbiologice. Se va ntreprinde un tratament
empiric cu antibiotice cu bun penetrare osoas, ateptnd rezultatele. Antibioticele cu cea mai bun difuzie
osoas sunt fluorochinolonele, macrolidele, rifampicina, acidul fusidic, metronidazolul, teicoplanina, trimetoprimul.
Tratamentul const ntotdeauna ntr-o asociere de antibiotice (pentru a limita apariia rezistenelor), n ge
neral nceput pe cale intravenoas i continuare pe cale oral.
Tratamentele probabile sunt:
- oxacilin + aminozid i.v. sau fluorochinolon + aminozid;
- n caz de infecie de protez: C3G + vancomicin (sau fosfomicin) sau ureidopeniciline i inhibitor de betalactamaz sau carbapenem + vancomicin.
344
1.7.
Antibioticele de elecie, n funcie de agentul patogen, sunt:

,
^ .
Germeni
C i S.
''i !s
r. 1
HP
^ 4 *I
< IB *
1 mw-t 1
m m m m m i..m
Stafilococi sensi
bili la meticilin
Penicilina M + gentamicin
Fluorochinolon +
Rifampicin (sau
acid fusidic) sau
Cotrimoxazol +
rimfapicin
Ofloxacin + rimfapicin (sau acid fusidic)

sau
Cotrimoxazol + rimfapicin
sau
Clindamicin +
acid fusidic
Stafilococi rezis
teni la meticilin
Glicopeptid + rimfapicin (sau fosfomicin sau

acid fusidic)
Rimfapicin +
fluorochinolon
(sau cotrimazol, sau
acid fusidic)
Rimfapicin +
fluorochinolon
(sau Cotrimoxazol sau acid fusidic)
Enterococi
Amoxicilin + aminozid
Glicopeptid +
aminozid
Amoxicilin
Streptococi
Amoxicilin + aminozid
Clindamicin
Amoxicilin sau clindamicin
C3G + fluochinolon
Fluorochinolon +
aminozid
Fluorochinolon
Pseudomonas
aeruginosa
Ceftazidim +
Ciprofloxacin
(sau amikacin)
Ceftazidim +
Fosfomicin
sau
Imipenem +
amikacin
Ciprofloxacin
Germeni anaerobi
Metronidazol
Clindamicin
Imidazol sau clindamicin
Candida albicans
Fluconazol
Amfotericin B
Fluconazol
Brucella
Doxiciclin + rimfapicin
Doxiciclin +
ciprofloxacin
! Enterobacterii
IV.
2. Chirurgical
Depinde de situaie.
artrite: lavaj-drenaj n caz de colecie important;
osteite: lavaj-debridare, exereza unui sechestru osos, drenarea unui abces. Actul chirurgical este folosit de
asemenea i pentru recoltarea probelor microbiologice de profunzime. Nu exist tratament chirurgical n
osteomielite;
infecii de protez: ndeprtarea materialului este cel mai adesea indispensabil pentru a asigura vinde
carea. Prelevatele din profunzime sunt recoltate n timpul interveniei chirurgicale. O a doua protez va fi
pus la un anumit interval de timp dup prima, dup tratament antibiotic adaptat i prelungit.
34 5
IV.3, Recuperare
Iniial pacientul este imobilizat, apoi mobilizat, mai nti pasiv, cnd nu mai exist semne inflamatorii, i
apoi activ, la sfritul tratamentului.
V. Monitorizare
Supravegherea unei osteoartrite trebuie prelungit, in mediu specializat.
Se va acorda o atenie special toleranei la antibiotice, pentru c tratamentul este lung i reuita depinde de
asemenea, de respectarea lui.
Absena recidivelor este cea care certific vindecarea.
VI. Profilaxie
Vizeaz infeciile de plag operatorie. Orice focar infecios la un pacient care urmeaz s fie operat trebuie
identificat i vindecat n prealabil.
Msurile de asepsie trebuie respectate cu strictee. Se utilizeaz uneori cimentul cu antibiotice.
VII. Discospondilita (spondilodiscita)

Spondilodiscita este o infecie a discului intervertebral i a corpurilor vertebrale adiacente. Incidena anual
este estimat la 2,4/100 000. Este mai frecvent n deceniul al 5-lea i al 6-lea. Mecanismul este cel mai frec
vent hematogen sau prin inoculare direct.
VI1.1. Microbiologie
Spondilodiscite cu piogeni
Staphylococcus aureus n mai mult de jumtate din cazuri, urmat de bacilii

Gram negativi n aproximativ 20% - 30% dintre cazuri, apoi de streptococi
Spondilodiscite tuberculoase
(boala Pott)
20% dintre spondilodiscite
Spondilodiscite iatrogene
Stafilococii coagulazo-negativi (Staphylococcus epidermidis) sunt germenii n

cauz cei mai frecveni. Inciden n cretere ncepnd cu ultimele decenii
Spondilodiscite brucelozice
Profesii cu expunere (agricultor, veterinar...), eroziunea osoas a marginilor

vertebrale anterioare
Spondilodiscite cu Candida sp.
Imunodeprimai, toxicomani, cateterism central prelungit
VII.2. Manifestri clinice

Trebuie avut n vedere o spondilodiscit n prezena unei rahialgii inflamatorii sau a unei redori rahidiene.
Febra este prezent n 75% dintre cazuri. Afectarea lombar este categoric cea mai frecvent (60% dintre
cazuri).
Examenul clinic trebuie s identifice semne de coad de cal i semne de compresiune medular sau un sin
drom radicular. Examenul clinic va cuta de asemenea o poart de intrare.
VII.3. Diagnostic morfologic

Examenul cel mai sensibil i cel mai specific pentru diagnosticare este examenul RMN (TI, T2, T I + gadoliniu) care trebuie realizat n decurs de 72 de ore de la diagnosticul suspicionat. Examenul RMN poate fi
normal dac este realizat ntr-o faz prea precoce. Acesta nu exclude realizarea unei radiografii standard.
346
1. 7.92
Primele semne sunt ngustarea discal, apoi apar semne la nivelul vertebrelor (distrugerea platourilor verte
brale n oglind, geode intracorporeale).
Scintigrafia este recomandat n cazul n care examenul RMN este contraindicat, pentru c ea este foarte
sensibil la fenomenele inflamatorii i va arta o hiperfixare n zona infectat.
VII.4. Diagnostic microbiologic

Este indispensabil identificarea agentului patogen n cauz. Hemoculturile sunt pozitive ntr-o treime din
tre cazuri. Puncia discovertebral cu ac fin este examenul principal care trebuie realizat dac hemoculturile
rmn negative. Se vor cere examinri bacteriologice pentru germenii uzuali, micobacterii i examene anatomopatologice. Acestea permit mai ales o antibiogram. Puncia discal se face n condiii chirurgicale.
VII.5. Tratament
Se bazeaz pe un triplet.
:4
VII.5.1. Tratamentul antibiotic
''
n limita posibilului, n absena sepsisului sever, se va atepta documentarea microbiologic. Alegerea tra
tamentului se face n funcie de poarta de intrare. n faa frecvenei infeciilor cu stafilococ, tratamentul de
prim intenie este o penicilin antistafilococic i un aminozid. Tratamentul este cel mai adesea adminis
trat pe cale intravenoas.
Durata este n general de 6-12 sptmni, 6 luni pentru spondilodiscitele fungice i 12 luni pentru tubercu
loz.
VII.5.2. Imobilizarea
'
w-
. .
Este indispensabil i const cel mai adesea n instituirea unui corset cu dou valve, variabil n funcie de
etajul afectat. Durata de meninere este de 3 luni. Decubitusul este deseori necesar timp de 1-3 sptmni.
VII.5.3. Recuperarea i msurile asociate
Recuperarea vizeaz combaterea complicaiilor de decubitus. n afar de LMWH, trebuie asigurat ntrei
nerea mobilitii articulare, ntrirea muscular, ntreinerea musculaturii membrelor, condiionarea respi
ratorie.
7
?
-
VII.6.Monitorizare
Elementele de urmrire se bazeaz pe: examenul clinic, supravegherea biologic a parametrilor sindromului
inflamator, examene radiologice.
Examenul RMN nu trebuie utilizat ca instrument de supraveghere, pentru c anomaliile persist mai multe
luni.
VII.7. Rolul interveniei chirurgicale

In faza acut, intervenia chirurgical este rareori indicat, singurele indicaii sunt deficitele neurologice
(laminectomie de urgen). Chirurgiei i se rezerv rolul de a trata abcesele. Orice deficit senzitiv, oricare ar
fi localizarea acestuia, reprezint o indicaie chirurgical. Abcesele pot fi tratate prin drenaj percutanat prin
intermediul radiologiei intervenionale.
347
Piciorul rou eritematos

Pierre Loulergue
Erizipelul: A sp e c te im p o rta n te
diagnostic clinic;
identificarea unei pori de intrare (deseori intertrigo), factori favorizani;
nu justific n sine o anticoagulare profilactic, nici antiagregani, nici chiar identificarea sistematic a unei tromboze venoase profunde;
se datoreaz cel mai adesea streptococilor = > penicilina G sau amoxicilin.
1. Erizipelul
7.7.
Definiie
Este cauza cea mai frecvent a piciorului rou eritematos. Este cauzat de o dermo-hipodermit acut bacterian (streptococi +++, n principal betahemolitic din grupa A) non necrozant. Aceast infecie survine cel
mai adesea la adultul peste 40 ani, cu att mai mult cu ct exist un teren de risc (adult > 50 ani, suprapon
deral, insuficien venoas, igien defectuoas, diabet, ulcer al piciorului).
7.2. Tablou clinic

Debutul este brusc, asociind semne:
- generale: febr ridicat (39-40 C), frisoane;
- locale: placard eritematos cutanat inflamator (rou, cald, dureros, edemaiat) purpur, vezicule;
- loco-regionale: adenopatii satelite, limfangit.
Se va cuta ntotdeauna o poart de intrare: intertrigo +++, ulcer al gambei, traumatism i orice alt lezare a
barierei cutanate.

Examenele complementare nu se vor realiza dect n caz de complicaii sau comorbiditi. Se identific un
sindrom inflamator biologic (hiperleucocitoz cu polinucleare neutrofile, creterea VSH-ului i a CRP). Prelevatele bacteriologice (locale sau hemoculturi) nu sunt relevante pentru diagnostic.
Nu se va realiza un eco-Doppler al membrelor inferioare dect n caz de suspiciune clinic de tromboz aso
ciat, dar nu sistematic (afectarea infecioas fiind superficial).
1.4. Tratament
- repaus la pat, cu picioarele ridicate;
- antalgice;
- spitalizare: este necesar n caz de semne de gravitate, comorbiditi, tratament pe cale oral imposibil,
diagnostic incert, nesigurana respectrii tratamentului, context social precar, eecul unui tratament bine
administrat;
348
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMANA
1.11.204
- antibioterapie antistreptococic:
penicilin de prim intenie: amoxicilin i.v. (50-100 m g/kg pe zi n 3 perfuzri) sau penicilina G i.v.
(12-24 milioane uniti n 4-6 perfuzri pe zi). Tratament de ntreinere per os cu amoxicilin (1-1,5
g de 3 ori pe zi),
<* n caz de alergie: pristinamicin (1 g x 3 ori pe zi) sau clindamicin,
* durata tratamentului este de 10-20 zile;
- tratarea porii de intrare: crem antifungic, 1 aplicare pe zi timp de 21 de zile n caz de intertrigo (se vor
trata ambele picioare n acelai timp);
- fr anticoagulant sistematic. Numai n caz de suspiciune clinic puternic sau de antecedente de tromboz venoas profund;
- anti-inflamatoarele non steroidiene sunt contraindicate (risc de agravare).
NB: In faa unei forme tipice necomplicate, tratamentul este ambulator.
Evoluia sub tratament este rapid favorabil (48-72 ore). Se supravegheaz evoluia local delimitnd leziu
nea cu un pansament zilnic.
Complicaiile pot fi locale (abces, necesitnd intervenie chirurgical) sau generale (bacteriemie, glomerulonefrit poststreptococic).
Principala complicaie este recidiva (20-30% dintre cazuri). Ea este cu att mai frecvent cu ct exist factori
favorizani. Controlul acestor factori favorizani (n limita posibilului) face parte din managementul medical
pentru evitarea recidivelor.
2. Dermo-hipodermite bacteriene necrozante i fasceite necrozante

2.1. Definiie
Aceste infecii sunt cauzate n principal de Streptococcus pyogenes (streptococ betahemolitic din grupa A), ca
urmare a unei leziuni cutanate. Sunt rare, dar grave din cauza necrozei hipodermului i chiar a aponevrozei
(fasceite) i cu extindere rapid.
Ele survin cel mai adesea pe terenuri fragile (diabetici, pacieni din secii de oncologie/hematologie, toxico
mani, alcoolici cronici, ali subieci imunodeprimai) i ar putea fi favorizate de consumul de AINS.
2.2. Tablou clinic

Infecia debuteaz ca un erizipel, apoi starea pacientului se degradeaz rapid, cu prezena semnelor de sepsis
i apariia unei necroze locale cu extindere progresiv. Aceast necroz nu este ntotdeauna vizibil foarte
distinct la nivelul epidermului. Este deseori mult mai extins n profunzime fa de ceea ce este vizibil. I se
asociaz o durere intens.
Evoluia poate fi fulgertoare n caz de oc toxic streptococic sau adesea subacut.
Membrele inferioare sunt cel mai adesea afectate, dar pot fi implicate i faa i perineul (cangrena Fournier).

Prelevatele microbiologice se fac sistematic. Se recolteaz probe de la poarta de intrare i cele din profunzi
me n blocul operator. Aceste infecii sunt n majoritate plurimicrobiene, implicnd streptococi (grupabili
i ne-grupabili), germeni anaerobi i chiar enterobacterii n cazul localizrilor perineale. La toxicomani, se
regsete mai mult asocierea Staphylococcus aureus i streptococi.
Diagnosticul este clinic. Se va realiza eventual un examen de imagistic pentru a preciza extinderea sau pen
tru a cuta o colecie. Niciun examen nu trebuie s ntrzie managementul medical.
349
1. 11.204
2.4. Tratament
Urgen medicochirurgical. Prognosticul vital este n joc:
- spitalizare n secia de terapie intensiv;
- antibioterapie dubl, probabilist, pe cale intravenoas: betalactamin + clindamicin sau rifampicin. Se
va adapta n mod secundar rezultatelor prelevatelor microbiologice;
- tratament chirurgical de urgen: debridare, excizia esuturilor necrozate.
350
Cltoria ntr-o ar tropical: recomandri

nainte de plecare, patologii dup
ntoa rcere: fe br, diaree_____________________
lise Seringe-Aulagnier, Pascal Astagneau
P a lu d ism = u rg e n d ia g n o stic i terapeutic
" - '
O b ie c t iv 1 C a nsiliere cu privire la igien i
msurile de profilaxie adaptate
1 . Evaluarea riscurilor clto

riei nainte de plecare
Destinaie: situaia sanitar i politic a rii, sezon secetos/ploios, zon urban/

rural
Durata ederii i condiiile de cazare
Cltor: vrst, sarcin, status imunitar
2 . informarea cltorului
Natura riscurilor i gravitatea lor

Modaliti de prevenire
Importana respectrii chimio-profilaxiei antimalarice n timpul ederii i la ntoarcere
n caz de simptome la ntoarcere -> se va consulta un medic
3. Msuri generale de profila

xie i combaterea pericolului
fecal +++
Igiena alimentar +++

Sublinierea riscurilor de infecii cu transmitere sexual -> prezervativul
Repelente i insecticide -> paludism, arbovirusuri (dengue, chikungunya, West
Nile)
Evitarea contactului cu animalele, cu apele dulci, mersul cu picioarele goale.
| 4. Msuri specifice
de profilaxie
Managementul diareei cltorului

- Rehidratare +++ (SRO* pentru copii)
- ATB n caz de diaree de tip invaziv, grav sau holeriform > 24 ore
Profilaxia paludism ului
- Informare asupra nivelului de risc: diferit n funcie de ar
- Insecticide: plas contra narilor impregnat +++
- repelente (cu pruden la copilul sub treizeci de luni)
- Chimio-profilaxie: contra Plosmodium falciparum (a se vedea paragraful 99)
Vaccinri (a se vedea paragraful 76)
- Aducerea la zi a calendarului de vaccinare +++: DTP, tuse convulsiv, rujeol, hepatita B
- Obligatorii: vaccinul amarii**, meningococic tetravalent (A, C, Y, W 135) n caz de
pelerinaj la Mecca
- Recomandate: hepatita A, febra tifoid, encefalita japonez n funcie de ar i de
condiiile sejurului, meningo-A-C
*SRO; plicuri pentru rehidratare oral; ATB: antibiotic, DTP: difterie-tetanos-poliomielit.

**Vaccinul amarii: febra galben:
- vaccin viu atenuat;
351
1. 7.107
- obligatoriu pentru cltoriile n Africa intertropical i n regiunea amazonian;

- centre acreditate de vaccinare internaional;
- imunitate la zece zile dup administrare, timp de zece ani.
Febr
Diaree
= paludism pn la proba contrarie
Deseori benign
Anamnez
Sejur: loc, durat, condiii

Data simptomelor
durata incubaiei
Expunerea la un risc: ap, alimentaie
Statut vaccinai i chimio-proflaxie
Caracteristici diaree:
Simpl
Dizenteriform
Holeriform
Argumente clinice
Aspectul curbei termice

Semne generale i funcionale
Examen obiectiv cutanat, neurologic,
digestiv
Febr -> paludism +++
Examene paraclinice
Imediate:
Hemogram +++
Frotiu sanguin (diagnostic de specie),
pictura groas (prezena parazitului)
Hemoculturi, uroculturi
Teste hepatice
Radiografie toracic
n funcie de tabloul clinic

Hemogram
Coproculturi
Examen parazitologic al scaunului
Etiologii care se vor avea n

vedere n primul rnd
P. falciporum = urgen terapeutic

Febr tifoid
Infecii cu meningococ
Amibiaz hepatic
Arboviroze (dengue, chikungunya, West
Nile...)
Febre hemoragice virale
E. Coli
Salmonella spp
Shigella
Amibiaz intestinal
Alte etiologii
Rickettsioze, leptospiroze
Hepatite virale
Primo-infecie cu HIV
Giardiaz
Rotavirus
Enterovirus
La revenirea dintr-o ar tropi

cal
35 2
1. 7,107
Nu se vor omite nici celelalte cauze clasice de febr (pielonefrit, pneumopatie...)

Paludism = potenial mortal -> urgen diagnostic i terapeutic
Se va lua ntotdeauna n considerare la revenirea dintr-o cltorie +-F+.
Febra tifoid: bacteriemie cu punct de pornire limfatic cauzat de Salmonella typhi (a nu se confunda cu Salmonelta non-tifoidlc sau salmonella minor, principal agent responsabil de toxiinfecii alimentare colective n Frana):
cltorie n Africa subsaharian +++;
incubaie < 14 zile;
febr: atinge un platou la 40 C spre ziua 6 (= faza de stare);
+ Somnolen diurn + insomnie nocturn + diaree de tip suc de pepene + puls disociat + splenomegalie;
leucopenie sau absena hiperleucocitozei + trombocitopenie;
diagnostic = hemoculturi;
tratament = flurochinolone +++;
profilaxie =vaccin contra 5. typhi;
boal cu declarare obligatorie.
353
Parazitozele digestive: lambliaza, teniaza,

ascaridioza, oxiu roza, amibiaza__________ _
Pierre Loulergue
parazitoze autohtone i de import;

hipereozinoflie inconstant;
amibiaza i hidatidoza sunt cu risc din cauza localizrii lor tisulare (ficat +++);
tratament medical (metronidazol, albendazol...) i chiar chirurgical (abces amibian, chist hidatic).
Parazitozele digestive sunt responsabile de milioane de cazuri de diaree n lume i se estimeaz c mai mult
de jumtate din populaia mondial este expus la parazii cu tropism intestinal. Chiar dac mortalitatea
direct imputabil paraziilor este sczut, consecinele sunt importante, n principal pentru copiii mici.
Diferiii parazii potenial responsabili de tulburri gastrointestinale sunt numeroi, iar repartiia lor geo
grafic este foarte eterogen.
Transmiterea paraziilor se face pe cale fecal-oral, fiind deci direct legat de nivelul de igien individual i
colectiv a rii.
Majoritatea acestor afeciuni intereseaz tubul digestiv (giardiaz, teniaz, ascaridioz, oxiuroz), dar anu
mii parazii au un tropism tisular, mai ales hepatic (amibiaz, hidatidoz) care determin gravitatea acestor
infecii, cu att mai mult cu ct apar pe un teren imunodeprimat.
II. Giardiaza (lambliaza)

11.1. Generaliti
Parazit cosmopolit (Giardia intestinalis), mai frecvent n rile n curs de dezvoltare. Poate evolua sub form
de focare epidemiologice (copii, instituii). Unii subieci sunt purttori sntoi.
Dup ingerare, parazitul (sub form chistic) se fixeaz n intestinul subire, se dezvolt i genereaz alte
chisturi, care vor fi eliminate n mediul exterior prin scaun.
11.2. Diagnostic
Simptomele digestive sunt rare, adesea de tip diaree fr febr. Diagnosticul este adesea stabilit n mod n
tmpltor, printr-un examen parazitologic al scaunului (EPS).
11.3. Tratament
Metronidazol (Flagyl) per os 500 mg x 2/zi timp de 5 zile. Tratamentul se va repeta dup 15 zile.
Albendazol (Zentel) 400 mg/zi timp de 5 zile.
354
1. 7.100
III.Teniaza
111.1. Generaliti
Parazii cosmopolii (Taenia saginata la bovine, T. solium la porc), mai frecveni n rile n curs de dezvoltare.
Dup ingerare, parazitul se fixeaz pe mucoasa intestinului subire prin cap (scolex). Inelele din care este
format corpul sunt n numr variabil, ele se detaeaz i sunt eliminate n mediul exterior, elibernd astfel
oule, care vor fi ingerate de organismul gazd intermediar (bovin sau porc). Parazitul va disemina, mai ales
n muchi i va fi ingerat de om prin consumul de carne contaminat, insuficient prelucrat termic.
111.2. Diagnostic
Eliminarea inelelor caracteristice pe cale anal, permite diagnosticul de teniaz. Acestea pot fi identificate de
asemenea n scaun (EPS).
Hipereozinofilia este posibil (helmintiaz).
II 1.3. Tratament
Niclosamid (Tredemine) 4 capsule n 2 prize (la interval de 2 ore).
Praziquentel (Biltricide) 10 m g/kg (T. saginata) sau 25 mg/kg (T. solium) n priz unic.
IV. Ascaridioza
IV.1. Generaliti
Parazit cosmopolit (Ascaris lumbricoides), mult mai frecvent n rile n curs de dezvoltare.
Parazitul este ingerat sub form de ou embrionate. Ele eclozeaz, elibereaz larvele care traverseaz activ
mucoasa intestinat i ajung la plmn sub form de viermi aduli, dup trecerea prin vena port. Aceti
viermi traverseaz peretele alveolar i urc n cile aeriene. Ei trec din nou n sistemul digestiv prin deglutiie. La dou luni dup infestare, oule sunt produse i eliminate prin scaun n mediul exterior.
IV.2. Diagnostic
Poate fi stabilit n 2 faze:
- faza de invazie: sindromul Lffler: este expresia clinic a prezenei viermilor n plmni, cu febr, tuse
dispnee. Hipereozinofilia este important, se pot gsi eozinofile n sput sau cristale Charcot-Leyden (do
vedind prezena eozinofilelor n celule);
- faza de stare: semne digestive nespecifice (dureri, diaree...). Proliferarea viermilor n tubul digestiv poate
fi responsabil de complicaii (ocluzie, angiocolit, pancreatit acut, apendicit, perforaie). Examenul
scaunului poate identifica oule de parazit. Diagnosticul poate fi determinat de asemenea i de eliminarea
parazitului.
IV.3. Tratament
Albendazol (Zentel) 400 mg n priz unic.
Flubendazol (Fluvermal) 2 capsule/zi timp de 3 zile.
355
1.7.100
V. Oxiuroza
V.1. Generaliti
Primo-infestarea cu parazit se face pe cale oral, prin ingerarea direct a oulor de oxiur (Enterohius vermicularis).
La nivelul sistemului digestiv, oul produce o larv care, dup mai multe faze de maturaie, devine parazit
adult, mascul sau femel. Viermii aduli au un tropism particular n regiunea ileocecal. Dup acuplare, fe
melele migreaz pn la anus i depun oule care se fixeaz n pliurile marginii anale. Subiectul se poate
recontamina cu proprii si parazii, pe cale oroanal direct. Oul reprezint o form direct contaminant,
foarte contagioas, mai ales la copii.
V.2. Diagnostic
Sindromul principal este pruritul anal sau vulvar la femeie.
Diagnosticul biologic este stabilit prin testul benzii de scotch (aplicarea unei buci de scotch la nivelul pliurilor marginii anale pentru capturarea oulor, apoi analizarea la microscop). Nu exist hipereozinofilie.
V.3. Tratament
Albendazol 400 mg, se va repeta la Z15.
Flubendazol 1 capsul, se va repeta la Z15.
Embonat de pirviniu (Povanyl) 5 ml, se va repeta la Z15.
VI. Amibiaza
VI.1. Generaliti
Exist mai multe specii de amibe, dar numai Entamoeha histolytica este patogen pentru om. Este o parazitoz cosmopolit, foarte frecvent n forma sa intestinal, mai rar n forma invaziv. rile n curs de dezvol
tare sunt cele mai afectate.
Dup ingerarea chisturilor, parazitul migreaz pn n colon unde poate traversa activ mucoasa, apoi trece n
circulaia portal i ajunge la alte organe, mai ales la ficat.
Vl.2. Diagnostic
VI.2.1. Forma intestinal
Este deseori asimptomatic, dar se poate traduce printr-o colit acut (diaree cu mucus i snge, dureri)
febr.
Exist o form supraacut (colita amibian malign), foarte rar, care combin ocul septic i deshidratarea
sever, avnd prognostic defavorabil.
Pe plan biologic, se gsesc uneori amibe la un EPS, corespunznd cel mai adesea amibelor nepatogene. Scau
nul trebuie trimis rapid la laborator, pentru a mri sensibilitatea. Se vor cuta amibe hematofage (prezena
hematiilor n interior).
Serologia este deseori negativ.
Rectosigmoidoscopia, nesistematic, arat o mucoas cu aspect de zgrieturi de unghii (ulceraii puncti
forme).
VI.2.2. Amoebomul
Este o entitate rar, o pseudotumor colic inflamatorie (cecul +++) corespunznd unei reacii granulomatoase a peretelui intestinal n prezena amibelor. Serologia este pozitiv. Se poate prezenta ca un cancer al
colonului.
356
VI.2.3. Form tisular

Este ntotdeauna consecutiv unei forme intestinale (simptomatice sau nu). Localizarea este cel mai adesea
hepatic, dar pot fi afectate i alte organe (plmni).
Abcesul amibian al ficatului este o consecin a aproximativ 10% dintre amibiazele intestinale. Pacientul este
febril i acuz dureri n hipocondrul drept. Examenul identific o hepatomegalie dureroas la percuie.
Analizele de laborator relev o hiperleucocitoz neutrofil, un sindrom inflamator, o serologie amibian po
zitiv. EPS sunt negative.
Examenul imagistic este indispensabil (ecografie, tomografie) pentru a confirma diagnosticul, pentru a pre
ciza localizarea i pentru a avea n vedere diagnosticele difereniale (tumori). Abcesele pot fi multiple. Puncia abcesului este inutil.
n absena tratamentului, abcesul poate evolua i se poate rupe n seroase.
VI.3. Tratament
Form intestinal: amoebicid de contact: tilbroquinol (Intetrix) 2 capsule x 2/zi timp de 10 zile.
Form tisular: se va asocia ntotdeauna un amoebicid tisular: metronidazol (Flagyl) 500 mg x 3/zi timp de
7 zile i un amoebicid de contact (tratarea simultan a formelor intestinale).
VII. Hidatidoza
VII. 1. Generaliti
Echinococcus granulosus este tenia cinelui. n cadrul ciclului su, ea este eliminat n mediul exterior i ingerat de ctre organismele gazd intermediare, erbivorele (oi +++), la care parazitul disemineaz. Cinii se
recontamineaz, hrnindu-se cu viscerele contaminate.
Omul este o gazd accidental (contactul cu un cine contaminat, ingerarea de alimente contaminate cu
dejecii canine), parazitul ajunge la ficat prin circulaia portal unde va forma un chist. Sunt posibile i alte
localizri (plmni ++, splin, oase, creier...).
Pacienii provenii din zonele de cretere a animalelor sunt principalii afectai (n Frana, pacienii originari
din Maghreb).
VII.2. Diagnostic
Chistul hidatic hepatic este deseori descoperit accidental la un examen radiologie (ecografie, tomografie).
O tomografie este ntotdeauna necesar nainte de a se lua n considerare tratamentul chirurgical. Se poate
observa uneori membrana intern proliger (unde se afl capurile paraziilor sau scolexul) care este patognomonic.
Complicaiile sunt fisurarea, ruptura, suprainfectarea. Exist riscul de diseminare i de oc anafilactic.
Nu exist hipereozinofilie.
Serologia trebuie s fie pozitiv la mai multe teste pentru a fi interpretabil (ELISA, imunodifuzie dubl,
imunoelectroforez, hemaglutinare).
VII.3. Tratament
Tratamentul const n extirparea chirurgical a chistului.
Nu trebuie s se efectueze niciodat puncia unui chist hidatic, pentru c riscul de diseminare intraabdominal este major ++++.
NB: Anumite centre specializate propun tehnica PAIR pentru puncie-aspiraie-injecie (soluie alcoolizat)reaspiraie.
Tratamentul medical cu albendazol are rolul de a ncadra intervenia chirurgical, dar nu reprezint tratarea
chistului n sine. Poate fi ndelungat la pacienii inoperabili.
35 7
1.7.100
VIII. Altele
VIII. 1. Msuri asociate
Se vor avea ntotdeauna n vedere consecinele unei diaree asupra strii de hidratare, tulburrile ionice i
chiar consecinele unei malabsorpii n caz de afectare cronic.
VIII.2. Profilaxie
Educarea pacientului, reguli simple de igien.
Splarea minilor.
Prelucrarea termic a crnii, splarea alimentelor.
Combaterea riscului fecal (distribuirea de ap potabil, evacuarea apelor uzate, construirea de instalaii sa
nitare).
358
1. 7.99
Paludismul
Pierre Loulergue
diagnosticul trebuie avut n vedere n prezena oricrui caz de febr la revenirea dintr-o zon de endemie malaric,
indiferent dac a fost sau nu administrat un tratament profilactic;
urgen diagnostic i terapeutic;
importana profilaxiei n timpul unei consultaii specializate nainte de cltorie.
I. Epidemiologie i fiziopafologie
Paludismul este o boal parazitar prezent n rile din zona intertropical.
Este cauzat de un protozoar, plasmodium i transmis de ctre nari (anofel). Exist patru specii: Plasmodi
um falciparum (cea mai frecvent i cea mai grav), P. vivax, P. oval i P. malariae.
Mortalitatea prin paludism este estimat la 2 milioane pe an, n principal n Africa subsaharian. Ea afectea
z mai ales copiii sub 5 ani.
rile cu endemie malaric sunt clasificate n 3 zone n funcie de gradul de rezisten la clorochin (pentru
Plasmodium falciparum):
- zona 1: absena clorochinorezistenei;
- zona 2: prezena clorochinorezistenei;
.
- zona 3: prevalen nalt a clorochinorezistenei.
In Frana este vorba despre un paludism de import. Peste 4000 de cazuri au fost raportate anual, n prin
cipal la revenirea dintr-o ar african subsaharian (95% dintre cazuri). Peste dou treimi dintre cazurile
la aduli apar la migrani, numai 10% sunt la turiti, la revenirea n ar. Cazurile pediatrice apar aproape
exclusiv la migranii care revin n ar. Transmiterea se produce n zona urban, mai ales n Africa. Frecvena
atinge nivelul maxim n septembrie, cu o mic recrudescen n ianuarie.
Numai jumtate dintre pacieni au utilizat msuri de protecie mpotriva nepturilor de nari i/sau o
chimioprofilaxie (deseori incorect administrat).
Ciclul parazitar este divizat n dou faze:
- un ciclu sexuat sau sporogonie la nar: infecia are loc n timpul prnzului hematofag, apoi se produce
fecundarea gametociilor, care devin sporozoii n glandele salivare ale narului;
- un ciclu asexuat sau schizogonic la om: transmiterea sporozoiilor se face n timpul unei nepturi de
nar, sporozoiii se multiplic n ficat pn la ruperea hepatocitelor, elibernd merozoii care infecteaz
hematiile. In hematii, parazitul este sub form de trofozoii (forme vizibile la microscop pe frotiul sangu
in), se multiplic pn la hemoliz (faz simptomatic clinic), elibernd noi merozoii care vor infecta alte
hematii sau forme gametocite care vor putea fi ingurgitate de anofeli, iar ciclul sexuat va rencepe.
359
1.7.99
II. Diagnostic
Orice febr la revenirea dintr-o ar tropical de endemie malaric este considerat acces paludic pn la
proba contrarie.
Prezumia clinic trebuie s se bazeze pe noiunea de febr (atenie la antipireticele pe care pacientul le-ar fi
putut lua nainte de a se prezenta la medic) i de revenire dintr-o ar de endemie.
Incubaia medie pentru Plasmodium falciparum este de 7 zile, dar poate ajunge pn la 2 luni.
Simptomatologia clinic este nespecific: cefalee, dureri abdominale, tulburri digestive, artralgii, mialgii.
Se vor cuta n mod obligatoriu urmtoarele criterii de gravitate:
- com;
- stare de oc;
- convulsii (generalizate sau repetate);
- sindromul de detres respiratorie acut;
- anemie (< 6 g/dl);
- insuficien renal;
- hipoglicemie (< 2,2 mmol/1);
- coagulare intravascular diseminat;
- acidoz metabolic (pH < 7,25);
- hemoglobinurie macroscopic.
Diagnosticul de certitudine este realizat de laborator prin analiza unui frotiu sanguin i prin pictura groas.
Pictura groas permite mrirea sensibilitii cobornd pragul de detectare, iar frotiul sanguin permite dia
gnosticul de specie. Aceast tehnic rmne n prezent n Frana metoda de referin pentru diagnosticarea
unui acces de paludism.
Exist i alte tehnici de laborator care pot fi utile uneori ca i complement la frotiu. Este vorba despre imunocromatografia n bandelete (detectare pornind de la o pictur de snge prin reacionarea cu antigene de
plasmodium), testul acridine orange (sau QBC: quantitative buffy coat) care necesit un echipament specific i
antrenament, precum i tehnici de biologie molecular (PCR, PCR grupat sau PCR cantitativ) foarte sensi
bil, dar care nu poate fi utilizat ca examen de rutin.
III. Management medical

n caz de acces malarie simplu (adic n 85% dintre cazuri) exist criterii pentru tratamentul ambulatoriu al
pacientului:
- parazitemie sczut (< 2%);
- absena eecului primului tratament (importana anamnezei +++);
- absena vrsturilor;
- absena semnelor de gravitate (cf. supra);
- plachete >50 g/l;
- creatinin >150 fimol/1;
- absena factorilor de risc (sarcin, splenectomie, copii, vrstnici);
- pacient care poate fi ngrijit la domiciliu;
- asigurarea c tratamentul a fost corect neles;
- asigurarea c tratamentul a fost eliberat (sau se va furniza tratamentul);
- asigurarea c pacientul nu este prea departe de o unitate sanitar;
- verificarea coordonatelor pacientului;
- asigurarea de consultaii de supraveghere n Z3, Z7 i Z28.
Dac unul dintre aceste criterii este absent sau nesigur, spitalizarea pacientului este imperativ.
360
111.1. Tratamente
Alegerea tratamentului:
- de prim intenie: atovaquone-proguanil (Malarone) sau artemether-lumefantrin (Riamet);
- de a doua intenie: chinin per os sau meflochin (Lariam);
- de a treia intenie: halofantrin (Halfan);
- caz special: dac tratamentul pe cale oral este imposibil (vrsturi), se va utiliza chinina pe cale i.v. (n ser
glucozat).
n caz'de semne de gravitate, pacientul va fi spitalizat de urgen la reanimare i se va demara un tratament
cu chinin i.v. (n ser glucozat).
Copiii: n principiu sunt spitalizai sistematic:
- de prim intenie: atovaquone-proguanil (Malarone) sau artemether-lumefantrin (Riamet) sau meflo
chin (Lariam);
- de a doua intenie: halofantrin (Halfan).
III.2. Monitorizare
Clinic
Eficacitate: temperatur, stare neurologic

Toleran: tulburri cardio-vasculare, vrsturi, vertij
Paraclinic
Eficacitate: chininemie, parazitemie n Z3 (poate fi persistent cu molecule cu aciune lent cum

este atovaquone-proguanil)
Toleran: chininemie (pentru c indicele terapeutic este mic), glicemie (risc de hipoglicemie),
ECG (alungirea QTcu artemether-lumefantrin, chinin, halofantrin +++)
II 1.3. Profilaxie
Orice cltorie ntr-o zon impaludat trebuie s fac obiectul unei consultaii specializate. Aceast consul
taie are ca scop informarea cltorului cu privire la riscurile la care se expune, mai ales riscul de paludism.
Vaccinrile cltorului vor fi verificate cu aceast ocazie i aduse la zi, dac este cazul.
Mijloacele de lupt contra paludismului sunt multiple:
- purtarea hainelor lungi;
- impregnarea hainelor nainte de plecare (permetrin);
- utilizarea repelentelor cutanate;
- utilizarea insecticidelor;
- utilizarea musticarelor impregnate;
- chimioprofilaxie.
Chimioprofilaxia depinde de caracteristicile cltorului, de zona i de durata cltoriei. Ea reduce riscul de
acces malarie, dar nu protejeaz 100%. Anamneza unui pacient febril, care a revenit dintr-o zon impaludat,
va aborda i problema modului n care a fost urmat profilaxia.
Exist 5 produse disponibile n Frana:
- chlorochin (Nivaquine): rile din grupul 1;
- chlorochin-proguanil (Savarine): rile din grupul 2;
- atovaquone-proguanil (Malarone): rile din grupul 2 i 3 (utilizabil i la copiii peste 11 kg);
- meflochin (Lariam): rile din grupul 3 (contraindicat n caz de antecedente neuropsihiatrice i la copiii
sub 15 kg);
- doxiciclin (Doxypalu sau Granudoxy): rile din grupul 3 (contraindicat nainte de vrsta de 8 ani i n
caz de sarcin).
361
1.7.99
n cazul sejururilor lungi:

- se va prefera atovaquone-proguanil dac durata sejurului este mai mic de 3 luni,
- se vor prefera celelalte molecule pentru sejururile ntre 3 i 6 luni (n absena datelor)
- dac sejurul depete 6 luni: profilaxia antipaludism se va administra pe perioade scurte (n timpul sezo
nului ploios sau n timpul deplasrilor). n orice situaie, pacientul se va adresa de urgen la medic n caz
de febr +++.
ncercri de vaccin sunt n curs, dar niciun vaccin nu este n prezent disponibil.
IV.
Msuri asociate
- se vor cuta i alte patologii (tropicale sau nu) concomitente;

- declarare obligatorie n caz de paludism autohton sau paludism de import n departamentele franceze de
peste mri.
362
1. 7.102
Patologia infecioas la migrani

Pierre Loulergue
Aspecte importante:
se va cuta ntotdeauna paludismul;
contexte foarte variabile;
management multidisciplinar: medical, social, psihologic;
se vor cuta boli endemice din zona geografic de origine i din zonele de tranzit;
se vor avea ntotdeauna n vedere HIV, tuberculoza, hepatitele cronice B i C;
nu reprezint numai medicina tropical !
I. Epidemiologie
Termenul de migrani trimite la realiti foarte diferite.
Originea geografic a migranilor n Frana este n primul rnd Maghrebul i Europa, apoi Africa subsaharian i Asia, i n fine America (mai ales latin).
Situaiile sociale sunt diverse, iar pacientul trebuie chestionat n legtur cu:
- zona geografic de origine, cu precizarea ct mai exact posibil (zon urban sau rural, deplasri regula
te);
- eventualele zone de tranzit nainte de sosirea n Frana;
- data sosirii n Frana;
- antecedentele, situaia vaccinrilor, eventualele tratamente;
- statutul social, condiiile de via: dac este cazul, adresabilitate la asistena social;
- statutul matrimonial, raporturile sexuale (risc de IST);
- practic o profesie n Frana (riscuri profesionale) ?
Pacienii pot prezenta boli infecioase de import, printre care regsim bolile numite tropicale, dar nu tre
buie neglijate bolile infecioase dobndite n Frana.
Infeciile latente pot fi puse n eviden cu ocazia unei alte boli infecioase (ex. pneumopatie cu pneumococ
revelnd o tuberculoz).
II. Principalele boli infecioase

11.1. Boli dobndite n Frana
Se vor cuta bineneles boli infecioase comunitare (pneumopatii, pielonefrite, etc.).
Atenie la infeciile cu germeni ncapsulai la cei cu drepanocitoz!
Se va cuta o IST.
11.2. Boli infecioase de im port

II.2.1. Paludismul (a se vedea paragraful 99)
Ca i pentru cltor, orice persoan care vine dintr-o zon de endemie malaric i prezint febr trebuie
suspectat de paludism.
Premuniia relativ a subiecilor care triesc ntr-o zon de endemie palustr dispare rapid atunci cnd paci
entul nu mai este supus la presiunea parazitar. Profilaxia nu trebuie omis la ntoarcerea n ar i nici nu
trebuie s se recurg la automedicaie.
363
1. 7.102
11.2.2. Tuberculoza (a se vedea paragraful 106)

Prevalena este deosebit de nalt la populaia de migrani din cauza originii geografice (deseori zon de endemie) i a condiiilor de via din Frana (deseori precare).
Se vor cuta toate formele clinice de tuberculoz: pulmonar, neurologic, ganglionar, hepatic, osoas sau
diseminat.
Se va propune ntotdeauna serologia HIV n caz de tuberculoz.
Medicul se va asigura c pacientul a neles corect boala i tratamentul (administrare jeun, durat prelun
git).
11.2.3. Parazitozele digestive (a se vedea paragraful 100)
Sunt bolile infecioase cele mai frecvente la migrani, dar sunt rareori grave. Sunt legate de nivelul de igien
individual i colectiv al zonelor vizate. Diferite parazitoze sunt n cauz:
- amibiaz;
- oxiuroz;
- ascaridioz;
- strongiloidoz;
- anchilostomiaz;
- teniaz;
- lambliaz;
,
- criptosporidioz;
- microsporidioz;
- isosporoz;
- ciclosporioz.
11.2.4. Infecia cu HIV (a se vedea paragraful 85)
La cea mai mic suspiciune asupra unor eventuali factori de risc sau n caz de simptome evocatoare de primoinfecie, i se va propune pacientului o depistare serologic.
Atenie: realizarea unei serologii pentru HIV necesit ntotdeauna acordul pacientului. Dac acesta nu vor
bete limba, serologia nu se va realiza nainte de a avea certitudinea c totul s-a neles bine (se va recurge
eventual la un interpret).
11.2.5. IST (a se vedea paragraful 95)
Condiiile de via n ara de origine, n timpul perioadelor de tranzit i n Frana reprezint uneori un factor
favorizant pentru contractarea de infecii cu transmitere sexual. Anamneza are un rol important, precum
i examenul clinic, mai ales al organelor genitale externe. Se va suspecta scabia n caz de prurit.
11.2.6. Treponematozele endemice
Anumite bacterii apropiate de Treponema pallidum, agentul etiologic al sifilisului, provoac boli endemice: pi
anul (zone intertropicale), pinta (America de Sud), bejelul (Africa de Nord). Ele nu se transmit pe cale sexual
i au o evoluie cronic. Au mai ales proprietatea de a da o serologie sifilitic fals pozitiv (VDRL - TPHA +).
364
11.2.7. Bilharioza
Ecologia parazitului face ca numai bilharioza intestinal s fie prezent n America i n Antile, n timp ce
formele urinare i digestive de bilharioz sunt prezente n Africa.
11.2.8. Leishmanioza
;?. 1
Forme cutanate i viscerale pot fi ntlnite n Africa, America latin, Europa (bazinul mediteranean).
Nu exis.t un focar n Asia de Sud-Est.
11.2 .9. Tripanosomiaza
Tripanosomiaza african este n recrudescen. Exist dou forme: una n Africa de Vest ('Trypanos.oma gambiense) cea mai frecvent, al crei rezervor este omul; una n Africa de Est (T. rhodesiense) al crei rezervor este
reprezentat de animalele slbatice. Ea este transmis prin nepturile de musca tze-tze i este responsabil
de afectri neurologice grave.
Tripanosomiaza american (T. cruzi) este cauzat de neptura de ploni i d tablouri clinice cardiace i
neurologice. .
11.2.10. Filariozele
Patru tipuri sunt patogene pentru om:
- filariile limfatice: zone intertropicale. Tablouri clinice de limfangite apoi afectri limfatice cronice (elefantiaz);
- loaz: Africa subsaharian. Reacii alergice (edemul Calabar);
- oncocercoz: Africa + America latin. Afecteaz pielea i ochiul (cauzeaz cecitatea +++);
- dracunculoz: Africa. Afectare cutanat i/sau articular. n curs de eradicare.
11.2.11. Histoplasmoza
Prezent n toate zonele tropicale (i n America de Nord), aceasta d mai ales tablouri clinice pulmonare
(acute n caz de primo-infecie simptomatic sau cronice n caz de reactivare). Subiecii imunodeprimai pot
dezvolta forme diseminate.
Se va avea ntotdeauna n vedere:

.
propunerea unei serologii HIV;

depistarea unei eventuale tuberculoze;
controlul serologiilor VHB i VHC;
asistarea anturajului.
1. 7.102
III. Management
II 1.1. Tratament
Se va adapta n funcie de agentul patogen, dar i de condiiile de via. Medicul se va asigura c pacientul
este capabil s urmeze tratamentul i c o va face (constrngeri sociale). Este uneori necesar spitalizarea
pacienilor pentru a institui un tratament sau pentru a-1 readapta.
III.2. Masuri asociate

Asisten social.
Psiholog.
Legturi medicale n ora: medic curant, dispensar, protecie maternal i infantil...
Asociaii.
II 1.3. Profilaxie
Profilaxie antimalaric la revenirea n zonele de endemie.
Vaccinri.
Profilaxia IST.
366
1 7.103
Profilaxia tetanosului
Pierre Loulergue
- expunerea modurilor de transmitere a bolii;

- cunoaterea aplicrii profilaxiei.
Aspecte importante:
bacterie ubiquitar, exotoxin neurotrop => boal mortal;
vaccin cu eficacitate nalt;
declarare obligatorie +++;
afecteaz n principal persoanele n vrst n Frana (aproximativ 10 cazuri/an).
Tetanosul este o boal infecioas datorat efectului neurogen al exotoxinei (toxiinfecie) produse de Clostri
dium tetani. Este un bacii Gram pozitiv anaerob, ubiquitar, care se gsete n tubul digestiv al animalelor i ai
crui spori rezist n mod particular n sol.
Ptrunderea n organism se face prin intremediul unei plgi cutanate sau mucoase. Dezvoltarea bacteriei i
producerea toxinei (tetanospasmin) nu vor putea avea un efect dect dac pacientul nu este vaccinat (sau in
corect Vaccinat) i dac local exist condiii propice (ischemie, necroz) deoarece bacilul nu se poate dezvolta
dect n condiii de anaerobioz. Toxina se deplaseaz prin axoni n mod centripet i blocheaz eliberarea de
neurotransmitori la nivel sinaptic, ceea ce induce spasticitate muscular.
In rile industrializate, este vorba n principal despre o patologie care afecteaz subiecii n vrst. n Fran
a, 75% dintre pacieni au peste 70 ani i 95% peste 60 ani (date InVS - Institut de supraveghere sanitar), din
cauza absenei vaccinrii corecte. Sex-ratio M/F este de 0,5. Rata mortalitii este n medie de 30%.
n rile n curs de dezvoltare, tetanosul este responsabil de 400000 decese/an, n principal la nou-nscui,
din cauza contaminrii prin instrumente infectate n momentul naterii. Este a treia cauz de mortalitate
pentru acest grup (rata mortalitii 90%).
Totui, nivelul de acoperire vaccinal crete progresiv i face ca boala s regreseze.
O vaccinare n mas este singurul mijloc de a controla apariia tetanosului.
Nu exist transmitere interuman pentru tetanos.
36 7
1 7.103
II. Diagnostic - Definiie de caz
11.1.
Clinic
Incubaie
Este de 3-30 zile, n medie o sptmn
Podrom
Simptomul inaugural este trismusul. El este permanent, ireductibil, fr febr asociat. Impu
ne spitalizarea de urgen la reanimare, pentru c progresia este rapid.
Forma simpl
Mai nti este afectat faringele, apoi faa, apoi trunchiul i la sfrit membrele. Contracturile
sunt generalizate, responsabile de opistotonus. Apoi apar semne de distonie neurovegetativ.
Diagnosticul este clinic.
Complicaii
Complicaii de decubit, mai ales tromboembolice;

Suprainfecii, mai ales pulmonare (aspiraie n cile aeriene +++);
Sindroame disautonome;
Decompesarea tarelor.
A se avea n vedere n faa:

oricrei plgi cutanate sau mucoase +++. O plag trebuie s conduc la verificarea statusului vaccinai al subiectului;
oricrui trismus la o persoan n vrst;
oricrei dificulti de sugere la nou-nscut, ntr-o ar n curs de dezvoltare.

Nicio examinare complementar nu este necesar pentru diagnostic.
11.3. Diagnostice difereniale

n principal cu cauze locale, mai ales dentare +++ i chiar articulare (articulaia temporomandibular).
Cauzele neurologice centrale (afectarea nervilor cranieni) sunt rare.
III.
Management medical
II1.1. Tratament
Curativ
Curarea i debridarea plgii

Antibioterapie probabilist (penicilin de prim intenie) i.v.
Seroterapie (administrare i.m. de anticorpi umani specifici neutralizani). Protecia este
pentru o lun
Vaccinarea (tetanosul nu este o boal imunizant, nu determin producerea de anticorpi)
Simptomatic
Intubare/traheotomie
Alimentaie parenteral
Anticoagulante profilactic
Curarizare
368
II 1.2. Masuri asociate

Recuperare.
Declarare obligatorie.
II 1.3. Profilaxie
Primo-vaccinarea contra tetanosului este obligatorie n Frana din 1940. Aceast primo-vaccinare cuprinde
trei injecii la interval de o lun la vrsta de 2, 3 i 4 luni, urmate de un rapel nainte de vrsta de 18 luni.
Celelalte rapeluri sunt recomandate, ele au loc la vrsta de 6 ani, 11-13 ani i 16-18 ani. La vrsta adult, este
recomandat un rapel o dat la 10 ani.
Vaccinul conine anatoxina tetanic (toxin fr putere patogen). Este eficace i bine tolerat. Nu exist con
traindicaii.
In faa oricrei plgi, trebuie verificat statusul vaccinai al pacientului i trebuie luate urmtoarele msuri,
dac eSte cazul:

Status vaccinai
' 1... "
'
Risc foarte crescut ,
Riscmodera
Plag minim, curat
Plag extins, curat

sau murdar, corp strin
(arsuri, gangren, muc
tur/zgrietur)
Plag murdar, vzut tar

div, debridare incomplet
Ultimul rapel < 5 ani
Nimic
Nimic
Antibioterapie
Ultimul rapel ntre 5 i 10

ani
Nimic
Rapel
Rapel + antibioterapie
Ultimul rapel > 10 ani
Rapel
Rapel + IgG (250 ul)
Rapel + IgG (500 ul) +

antibioterapie
Vaccinare incomplet
Rapel + vaccinare ulteri

oar
Rapel + vaccinare ulteri

oar + IgG (250 ul)
Rapel + vaccinare ulte

rioar + IgG (500 ul) +
antibioterapie
Vaccinare absent sau

nesigur
Vaccinare complet
Vaccinare complet + IgG

(250 ul)
Vaccinare complet + IgG

(500 ul) + antibioterapie
Vaccihare complet i
sigur
Rapel = o doz de 0,5 ml de anatoxin tetanic.

IgG = injectare de imunoglobuline antitetanice umane.
Vaccinare ulterioar = aducerea la zi a vaccinrii conform schemelor recomandate.
369
1 7.104
Septicemia
P ierre Loulergue
Aspecte importante:
evaluarea toleranei, cutarea semnelor de gravitate;
identificarea unei pori de intrare i a localizrilor secundare;
confirmarea bacteriemiei prin hemoculturi.
Definiii
Termenul bacteriemie desemneaz prezena bacteriei n snge, obiectivat prin una sau mai multe hemocul
turi. In prezent se prefer termenul de bacteriemie i nu cel de septicemie care desemneaz n acelai timp
bacteriemia i noiunea clinic a impactului acestei bacteriemii.
Clasificarea strilor infecioase

Sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS)
Desemneaz rspunsul inflamator al organismului la o agresiune, infecioas sau nu.
Definiia este clinic i cuprinde:
Febr peste 38 C sau sub 36 C.
Hiperleucocitoz peste 12 000/m m 3, leucopenie < 4000/m m 3 sau mai mult de 10% celule imature.
Frecven respiratorie peste 20/min.
Frecven cardiac peste 90/min.
Sepsis
' *
Tabloul SIRS cu o infecie confirmat (clinic i/sau microbiologic).

Sepsis grav
Tablou de sepsis asociat cu disfuncia unui organ:
consecine hemodinamice: hipotensiune: presiune arterial sub 90 mmHg sau scdere cu 40 mmHg;
hipoperfuzie periferic cu cianoz, marmorare;
insuficien respiratorie: hipoxemie inexplicat;
consecine neurologice: confuzie, agitaie, dezorientare, torpoare;
insuficien renal: oligurie, acidoz lactic;
consecine hematologice: tulburri de coagulare.
370
1. 7.104
oc septic
Sepsisul grav cu hipotensiune arterial persistent n ciuda unei umpleri vasculare adaptate (cel puin 500
ml) i/sau necesitatea de a recurge la amine vasoactive.
Cnd presiunea arterial medie [(PAS + 2 PAD) /3] este sub 70 mmHg, exist riscul de hipoperfuzie tisular.
Epidemiologie
Incidena bacteriemiilor este de aproape 10% n serviciul de reanimare. Mortalitatea cauzat de ocul septic
este ridicat (de ordinul a 50%), cu att mai mult cu ct pacientul prezint un teren fragil (vrst, comorbiditate, imunosupresie).
Diagnostic
Diagnostic de sindrom
Argumente clinice:
'
A se vedea definiiile de mai sus.
Semne de gravitate imediat:
Semnele disfunciei de organ:
hipotensiune i semne de anomalie a perfuziei tisulare;
semne cutanate: cianoz, marmorare, creterea timpului de recolorare cutanat, scderea local a tempera
turii cutanate (genunchi);
oligurie: diurez spontan sub 0,5 m l/kg/or;
anomalii ale funciilor superioare.
Purpura fulminans este o urgen vital absolut: asociaz febr, sindrom meningeal i purpur cu extindere rapid.
Ceftriaxona trebuie administrat imediat intramuscular, nainte chiar de recoltarea probelor. Pacientul va fi apoi pre
luat de SAMU (Serviciul de Ajutor Medical de Urgen) pentru a fi transferat la reanimare.
Teren cu risc:
Imunosupresie congenital sau dobndit, celular sau umoral.
Spitalizare sau perioad postoperatorie recent.
Prezena de material strin.
Toxicomanie.
Examinri paraclinice:
Hemoculturi
Realizare:
Probele se recolteaz nainte de instituirea oricrei antibioterapii. Ideal, recoltarea se face n timpul vrfuri
lor febrile sau al frisoanelor pentru a mri ansele de identificare a unei bacterii.
In practic, se recolteaz dou flacoane pe serie de hemoculturi: unul n mediu aerob, unul n mediu anaerob, n condiii stricte de asepsie (aproximativ 20 ml de snge).
Se realizeaz maxim 3 serii de hemoculturi la 24 ore. Peste acest nivel, nu cresc ansele de a identifica bacterii
circulante.
In endocardit, hemoculturile pot fi recoltate n orice moment pentru c exist teoretic o bacteriemie la fie
care sistol.
Analiza bacteriologic:
Este fundamental informarea corect a microbiologului, mai ales asupra antecedentelor medicale, trata
mentelor anterioare cu antibiotice, identificrii germenilor cu cretere lent care impune conservarea hemoculturilor pe perioad prelungit.
371
1.7.104
n mod obinuit, hemoculturile nu sunt pstrate dect cinci zile.

Rezultat:
Hemoculturi p ozitive:
' ' '
!
b\
: 'i ,
' -K
Confirm bacteriemia.
Dac mai multe hemoculturi izoleaz acelai germen, cu un context clinic compatibil: diagnosticul de bacteriemie este stabilit.
Dac identificarea arat mai muli germeni diferii: se va avea n vedere un teren imunodeprimat sau o poart
de intrare particular (cutanat, digestiv).
Dac o singur hemocultur este pozitiv:
- germenul este un patogen: diagnostic de bacteriemie, exemplu: Salmonella typhi;
- germenul este un germen comensal al pielii (stafilococi coagulazo-negativi, corinebacterii, Propionibacte
rium acnes), potenial un contaminant n timpul actului recoltrii: nainte de a stabili c este o bacteriemie,
trebuie ca i contextul s fie compatibil (teren imunodeprimat, material strin, toxicomani) i ca mai multe
probe s fie pozitive la aceeai bacterie.
Hemoculturi negative:
Nu elimin diagnosticul de bacteriemie, mai ales n caz de tratament antibiotic recent, sau cu anumii ger
meni: germeni cu cretere lent sau ciuperci.
Alte explorri biologice
Sindrom inflamator biologic
Hemogram: hiperleucocitoz uneori leucopenie, trombocitoz.
VSH i CRP ridicate.
Procalcitonin crescut.
Elemente n favoarea unei insuficiene de organ
Insuficien renal cu creterea ureei i a creatininei din snge.
Acidoz metabolic: dozajul lactailor este dovada unui metabolism anaerob tisular, dovada hipoperfuziei.
Trombopenie.
Scderea factorilor de coagulare (sau chiar coagulare intravascular diseminat).
Insuficien hepatocelular.
Examene orientate clinic
ECBU.
Radiografie toracic.
Examen citobacteriologic al sputei.
Puncie lombar.
Prelevate cutanate, ginecologice, ORL...
Examen imagistic specific al situs-ului infectat.
Diagnostic etiologic
Identificarea unei pori de intrare este un element fundamental pentru diagnostic.
372
1.7.104
Germenii cei mai

'
'actori favorteani
Tegumente
Stafilococi
Plgi, arsuri, ischemie, cateter, toxicomanie
Steptococi
Tub digestiv
EnterobacterM
Tumori, diverticuloz, colit, hipertensiune

portal, chirurgie, toxiinfecie alimentar
Streptococi D
Anaerobi
Ci biliare
Enterobacterii
Litiaz, cateterism retrograd, chirurgie
Enterococi
Anaerobi
Plmn
Alcoolism, vrst naintat, infecie cu HIV
Pneumococi
Klebsielle pneumoniae
Endocard
Streptococi
Valvulopatie, chirurgie dentar, cateter venos,

toxicomanie
Entorococi
Stafilococi
Sistem urinar
Enterobacterii
Pseudomonas sp.
Enterococi
Focar-vascular
.......................
Stafilococi
................................ i
Bacili Gram negativi

Steptococi
Obstacole pe cile urinare, manipulare instru

mental, sond vezical permanent, sarcin,
chirurgie
Alimentaie parenteral, cateter venos i arteri
al, infecie la distan, toxicomanie
Diagnostic diferenial
oc cardiogen.
Embolie pulmonar.
oc hipovolemic (deshidratare grav, hemoragie acut).
Principii de management
Spitalizare de urgen.
Montarea unui cateter pentru abord venos.
Supraveghere clinic.
Meninerea funciilor vitale n caz de soc

Tratarea insuficienei circulatorii.
Expansiune volemic utilizarea de ageni cardio- sau vasoactivi.
Oxigenoterapie, chiar intubare i ventilare mecanic.
Epurare extrarenal de urgen, n caz de insuficien renal oligoanuric.
373
1.7.104
Tratament antiinfecios
Este iniiat de urgen dup recoltarea probelor microbiologice.
Tratamentul este iniial probabilist, ghidat de contextul clinic i epidemiologie (teren, poart de intrare, lo
calizri secundare).
Tratamentul antibiotic se face pe cale intravenoas, cel mai adesea in biterapie. Durata este n general de 1015 zile, dar poate fi prelungit n funcie de context.
Antibioterapia de prim intenie depinde de germenul suspectat.
iii
Stafilococ (comunitar, sensibil la
meticilina)
r............ 11
Stafilococ (nosocomial, rezistent la
meticilina)
Tratament de prim intenie

Oxacilina, cloxacilin 4-n caz de
gravitate: aminozid
Alternativa
:v..
Ciprofloxacin sau ofloxacin acid
fusidic sau rifampicin
Vancomicin + fosfomicin sau acid

fusidic sau rifampicin
Cefotaxim + fosfomicin
Pneumococ, meningococ
Amoxicilin (100-150 mg/kg/zi)
Ceftriaxon sau cefotaxim

Glicopeptid (n caz de alergie)
Streptococ
Amoxicilin
Streptococ D, enterococ
Amoxicilin + [gentamicin sau

netilmicinl
Enterobacterii (comunitar)
n absena semnelor de gravitate: monoterapie cu cefotaxim sau ceftriaxon

sau fluorochinolon
n caz de sepsis grav: biterapie cu 2 dintre antibioticele urmtoare: cefotaxim
sau ceftriaxon, fluochinolon, aminozid
Salmonella sp.
Ciprofloxacin sau ofloxacin
BGN (nosocomial)
[Cefepim sau cefpirom sau ciprofloxacin sau imipenem sau piperacilin +

tazobactam] + [amikacin sau isepamicin]
Pseudomonas aeruginosa
(comunitar)
[Ticarcilin sau
piperacilin] + [amikacin sau isepa
micin]
P. aeruginosa
(nosocomial)
Ceftazidim sau piperacilina-tazobactam sau cefepim sau imipenem sau

aztreonam] + [amikacina sau isepamicina]
Acinetobacter baumannii
Imipenem + amikacina sau isepamicina sulbactam
Anaerobe
Imidazol dac nu este acoperit de

antibioterapie
Semne de gravitate n focar primitiv

aparent (comunitar)
[Cefotaxim sau ceftriaxon] + aminozid
Semne de gravitate n focar primitiv

aparent (nosocomial)
[Cefepim sau cefpirom]+ [amikacin sau isepamicin] + vancomicin
Glicopeptid (n caz de alergie)
Ceftriaxon
Ciprofloxacin + [amikacin sau

isepamicin]
Aminopenicilin + inhibitor de
betalactamaz sau piperacilin-tazobactam
sau imipenem
Antibioterapia va fi secundar adaptat rezultatelor microbiologice (identificarea germenului i antibiogram).
374
~~
1.7.104
Monitorizarea
Monitorizare clinic: temperatur, frecven cardiac i respiratorie, presiune arterial, diurez, examen
clinic, oximetria pulsului, funcii superioare, toleran la antibiotice.
Supravegherea tratamentului
Clinic: curb termic, stare general, poart de intrare, localizri secundare.
Biologic: hemogram, CRP, hemostaz.
n caz de persisten a febrei:
repetarea hemoculturilor:
verificarea porii de intrare;
identificarea unor noi localizri secundare;
verificarea caracterului adecvat al antibioterapiei;
identificarea unei complicaii iatrogene.
375
Patologia de inoculare
P ierre Loulergue
- identificarea situaiilor cu risc de patologie de inoculare;

- diagnosticarea i argumentarea principiilor de tratament al bolii Lyme i al bolii ghearelor de pisic.
Aspecte importante:
cunoaterea principalelor patologii de inoculare i a cauzelor acestora;
cunoaterea atitudinii terapeutice n faa unei plgi. Profilaxia tetanosului este sistematic;
luarea n considerare a bolii Lyme n faa semnelor articulare sau neurologice.
I.Generaliti
Patologia de inoculare este definit ca ptrunderea unui germen prin traversarea barierei cutanate i deter
minarea unei boli infecioase. Aceast ptrundere poate fi secundar unei nepturi cauzate de vegetale,
de insect sau de artropode (cpue); unei mucturi sau unei zgrieturi de animal; sau oricrui contact al
tegumentelor lezate.
neptura de cauz vegetal poate fi la originea tetanosului, a pasteurelozei sau a limforeticulozei benigne
de inoculare.
Animalele transmit la om zoonoze. Principalele sunt:
Germen responsabil
Boal
Animal
anuriai
Leptospiroz
Leptospira sp.
Roztoare
Pasteureloz
Pasteurella multocida
Cine, pisic
Boala ghearelor de pisic
Bartonella henselae
Pisic
Turalemie
Francisella tularensis
Roztoare, iepuri, cpue
Rugetul porcului
Erysipelothrix rhusopathiae
Porci, crustacee, peti
Crbune
Bacillus anthracis
Ovine
Bruceloz
Brucella sp.
Ovine, bovine
Turbare
Rhabdovirus
Lilieci, vulpi, cini
Lyme
Borrelia sp.
Cpue
Babesioz
Babesia sp.
Cpue
Ehrlichioz
Ehrlichia sp.
Cpue
Febr butonoas mediteranean
Rickettsia conorii
Cpue
37 6
1.7.101
Germen responsabil
'
Animal
Febr recurent
Borrelia sp., Bartonella quintana
Cpue/pduchi
Encefalit de cpue
Flavivirus
Cpue
Pest
Yersinia pestis
Pureci
Denga
Flavivirus
nari
Febr galben
Flavivirus
nari
Filarioze limfatice
Wuchereria bancrofti
nari
Leishmanioz
Leishmania sp
Flebotom
Tripanosomiaz
Trypanosoma sp.
Glosin
Loaz
Loa loa
Chrysops
Oncocercoz
Onchocerca volvulus
Simulie
II. Conduita de urmat n faa unei plgi

Profilaxia tetanosului este sistematic n faa oricrei plgi, oricare ar fi profunzimea sau gravitatea acesteia
(a se vedea paragraful 103).
Verificarea vaccinrii antitetanice face parte din anamnez.
Profilaxia turbrii este sistematic n faa oricrei mucturi animale (a se vedea paragraful 213).
Examenul plgii extinse sau profunde va fi fcut de un chirurg, la blocul operator. Explorarea chirurgical va
cuta leziuni tendinoase, vasculare, articulare sau nervoase.
De asemenea se vor recolta probe microbiologice din profunzime. Eventualii corpii strini vor fi nlturai,
se vor realiza o splare i o dezinfecie local. Nu se va practica nicio sutur de la nceput pe o plag prin
muctur.
Se va institui de urgen un tratament antibiotic. n absena criteriilor orientative, se va utiliza o asociere de
amoxicilin + acid clavulanic. Se vor realiza hemoculturi n caz de semne de diseminare.
III. Principalele boli infecioase de inoculare

111.1.Boala Lyme
Este boala cea mai frecvent asociat cpuelor n Europa i n America de Nord. Este prezent de asemenea
i n Asia.
Este o boal emergent i n Frana unde sunt recenzate aprox. 7 000 cazuri pe an.
Varietatea de cpue vectoare ale bolii este diferit n funcie de zonele geografice: n Europa, este Ixodes ricinus. Boala Lyme este o borelioz produs de spirocheta Borrelia sp. Speciile ntlnite n Europa sunt Borrelia
azfelii, Borrelia garinii i Borrelia burgdorferi.
Inocularea se face prin muctura de cpu infectat. Muctura de cpu este indolor i una singur este
suficient pentru a cauza infecia.
Cpuele se infecteaz pe organismele gazd care constituie rezervorul bolii (roztoare, cervide). Omul nu
este dect un organism gazd ocazional. Transmiterea este maxim de la nceputul primverii pn la sfr
itul toamnei, n pduri i lizierele de pdure. Riscul este variabil n funcie de regiuni; se consider c acest
risc este prezent peste tot n Frana.
Transmiterea bacteriei se face prin regurgitare i necesit ataarea prelungit a cpuei (mai mult de 24 de
ore).
Boala evolueaz n cteva faze: replicarea n derm dup inoculare (faza primar), apoi diseminarea hematogen i afectarea altor organe cum ar fi creierul i articulaiile (faza secundar), apoi pot aprea manifestri
neurologice tardive, al cror mecanism este deocamdat insuficient cunoscut, iar prognosticul incert.
377
1. 7.101
III.1.1. Diagnostic
Faza primar: er.tem cronic migrator
Clinic
Eritemul cronic migrator constituie semnul patognomonic al fazei primare a bolii

Lyme. Este vorba despre o leziune cutanat eritematoas papuloas sau maculoas, nepruriginoas, centrat pe locul mucturii, cu evoluie centrifug progresiv,
putnd ajunge pn la mai muli zeci de centimetri. Se situeaz cu precdere pe
membrele inferioare (muctur n timpul unei plimbri prin pdure), dar oricare
alt zon poate fi afectat.
Incubaia este de 3-30 zile. Semnele generale sunt posibile (febr, cefalee, artralgii).
Evoluie spontan spre vindecarea complet n cteva sptmni.
Examinri complementare
Este vorba despre un diagnostic clinic, nicio examinare complementar nu este

recomandat n acest stadiu.
Faza secundar
Clinic
Ele sunt deseori primele semne ale bolii percepute de pacient, pentru c eritemul
cronic migrator trece deseori neremarcat. Trebuie s se aib n vedere boala Lyme n
acest stadiu, chiar i n absena noiunii de muctur de cpu.
Aceste manifestri apar la cteva sptmni - cteva luni dup faza primar.
Sunt posibile diverse manifestri:
- neurologice: aceste manifestri sunt mai frecvente n Europa din cauza neurotropismului B. garinii. Clinic, se observ o triad: meningit, afectarea nervilor cranieni,
afectarea nervilor periferici. Meningoradiculita este adesea ntlnit n Europa, cu
dureri poliradiculare la membrul atins, extinderea la coloan i posibil afectare,
motorie (teritoriu rahidian sau cranian). Paralizia facial este un semn frecvent (50%
dintre afectrile neurologice), uneori cu diplegie facial. Mai rar, se pot ntlni ence
falite i encefalomielite sau neuropatii periferice;
- articulare: artralgii, monoartrite sau oligoartrite;
- cutanate: rare n Europa. Se pot ntlni leziuni multiple de eritem cronic migrator;
- cardiace: rare (mai puin de 4% dintre cazuri). Se pot ntlni miocardite (cu risc
de bloc auriculoventricular) sau pericardite.
- generale: astenie important. Boala Lyme este rareori febril.
Diagnosticul este confirmat de serologie:

- metoda de dozare nu este standardizat (atenie la fals pozitivi i fals negativi).
Tehnica utilizat este ELISA cu confirmare prin Western blot;
- aceast tehnic poate fi realizat n snge sau LCR;
- analiza unui LCR infectat va arta o pleiocitoz limfocitar, benzi oligoclonale spe
cifice, identificarea unor anticorpi specifici pozitiv cu un index LCR/ser peste 2, un
Western blot pozitiv, o cultur pozitiv. Identificarea genomului bacterian prin PCR
nu se realizeaz de rutin.
378
.......
-..............: , '
. ,
..... .............................
"
,1,... ....... ..............................................,r r, ,

F,"'
' V'
'
ii.
1 . ;;-v
'
.
/ . -,
Clinic
Manifestrile survin la luni sau ani dup contaminare:

- cutanate: acrodermatita atrofiant Pick-Herxheimer, limfocitom cutanat benign;
- articulare: mono- sau oligoartrit recidivant, afectnd articulaiile mari;
- neurologice: manifestri foarte polimorfe. Se identific afectri cerebrale sau me
dulare, afectri meningeale. Exist deseori semne psihiatrice asociate.
Diagnosticul este confirmat de serologie i analizarea LCR dac este cazul (cultur,
PCR)
III.1.2. Principii de tratament

Boala Lyme se trateaz cu tratament antibiotic. Fiind nscris n tabelul bolilor profesionale, ea trebuie de
clarat atunci cnd este cazul.
rim a
T ra tiirit n t
^ ..,.t.. &.........m ............. &....t. ... i i ...
Posologie
..... -.............................................................................^
ATB
Prima linie
Durat
Amoxicilin
Doxicilin
100 mg x 2/zi
14-21 zile
14-21 zile
Linia a doua
Cefuroxim-axetil
500 mg x 2/zi
14-21 zile
Contraindicaii sau alergie
Azitromicin
500 mg/zi
10 zile
1 g X 3/zi
Tratamentul fazei secundare i teriare

Prim intenie
Alternativ
Paralizie facial izolat
Doxicilin 200 mg/zi (14-21 zile)

Amoxicilin 1 g x 3/zi (14-21 zile)
Ceftriaxon 2 g/zi (14-21 zile)
Alte neuroborelioze
Penicilina G 18-24 MUI/zi (21-28 zile)

Doxicilin 200 mg/zi (21-28 zile)
Artrite acute
Doxiclin 200 mg/zi (21-28 zile)
Amoxicilin 1g x 3/zi (21-28 zile)
Artrite cronice
Doxicilin 200 mg/ zi (30-90 zile)

Afectri cardiace
Acrodermit cronic atrofiant
Ceftriaxon 2 g/zi (14 zile)

Doxicilin 200 mg/zi (28 zile)
37 9
1.7.101
III.1.3. Profilaxie
Purtarea hainelor lungi, scoaterea precoce a cpuelor n caz de muctur.
Tratamentul antibiotic postexpoziie nu este recomandat dect la femeia nsrcinat (amoxicilin per os).
Nu exist vaccin disponibil.
111.2. Boala ghearelor de pisica (limforeticuloz benign de inoculare)

Infecie frecvent, cauzat de Bartonella henselae, o bacterie intracelular, ea este transmis prin zgrietura
sau muctura de pisic i n mod excepional prin rnirea de cauz vegetal.
Pisica reprezint rezervorul principal al bacteriei. Aceasta este excretat n saliv.
111.2.1. Diagnostic
111.2.1.1. Clinic
Diagnosticul este stabilit cel mai adesea n urma apariiei unei (i rareori a mai multor) adenopatii unilatera
le, n teritoriul zgrieturii/mucturii (cervical, axilar, epitrohlear, inghinal). Adenopatia este inflamatorie,
sensibil.
Evolueaz spontan spre supuraie. Este posibil febra asociat.
La subiectul imunodeprimat, forma clinic este mult mai sever cu afectare visceral: angiomtoz bacilar
(leziuni cutanate papulonodulare violacee), pelioz hepatic. Semnele generale sunt importante.
Bartonella henselae poate fi de asemenea responsabil de endocardit cu hemoculturi negative.
111.2.1.2. Diagnostic diferenial
A se vedea paragraful 291
111.2.1.3. Examinri com plem entare
Diagnostic indirect
Serologie
Diagnostic direct
- examen direct i cultura unei puncii-aspiraii ganglionare

- uneori trebuie realizat o biopsie care va fi analizat anatomopatologi
- detectarea B. henselae prin PCR (biopsii, puncie ganglionar).
III.2.2 Principii de tratament

n formele simple, tratamentul antibiotic este controversat innd seamna de evoluia spontan favorabil.
Antibioticul de referin este azitromicina pentru tratament scurt (4 zile).
n caz de supuraie, se poate recurge la puncii - aspiraii repetitive i chiar la exereza ganglionar.
Profilaxia const n evitarea contactului cu pisicile. Ea vizeaz numai subiecii imunodeprimai, susceptibili
de a dezvolta forme grave.
380
Plgi/ nepturi i mucturi

Profilaxia rabiei
Pierre Loulergue
A sp e c te im p o rta n te :
urgen +++;
infecii polimicrobiene;
tratament medico-chirurgical;
antibioterapie cu spectru larg acoperind anaerobi, Pasteurella, stafilococi, streptococi;
profilaxia tetanosului i a rabiei +++;
fr anti-inflamatoare!
I.Epidemiologie
nepturile i mucturile sunt frecvente n practica medical. Ele pot fi la originea strilor infecioase grave
care necesit profilaxie imediat. Sunt deosebit de grave pe teren imunodeprimat. Majoritatea pacienilor se
adreseaz tardiv medicului.
>
Natura germenilor este variabil n funcie de tipul de accident:
nepturi
- Staphylococcus aureus
- Streptococi
- Germeni anaerobi
- Bartonella
- Erysipelothrix rhusiopathiae: prezent n oase (porci), crustacee, peti
Mucturi, zgrieturi
- Stafilococ auriu
- Streptococi
- Germeni anaerobi
- Pasteurella: cini, pisici
- Bartonella henselae: agent al bolii ghearelor de pisic
- Francisella tularensis: manipularea vnatului
- Leptospires: obolani
- Rabie: vulpi, cini, lilieci
- Herpesvirusul simian B: maimue
>
5 -
NB: Mucturile umane sunt deosebit de grave din cauza florei orale foarte bogate.
381
1. 11.213
II. Conduita de urmat n faa unei mucturi

11.1. Examenul plgii
Splare cu spun.
Dezinfecie cu un antiseptic.
Descrierea leziunii: localizare, ntindere, profunzime.
Identificarea unor leziuni profunde: nervoase, vasculare, tendinoase.
Consult chirurgical: explorare i curare chirurgical a plgii, recoltri bacteriologice preoperatorii (probele
trebuie duse rapid la laborator pentru identificarea de anaerobi), excizarea necrozei.
Fr sutur sistematic, mai ales dac plaga este infectat sau consultat tardiv sau pe teren imunodeprimat.
Examen imagistic la nevoie (suspiciune de artrit, fractur eventual).
Pacientul trebuie consultat din nou de chirurg n ziua 11.
11.2. Antibioterapie
Sistematic, mai puin n cazul n care plaga a fost consultat devreme (< 6 ore), nu este complicat i survine
la nivelul membrelor, la un subiect sntos (imunocompetent).
n toate celelalte cazuri, va fi tratat cu:
amoxicilin + acid clavulanic
sau
pristinamicin + metronidazof n caz de alergie
Durat: 5 zile
n prezena unei stri infecioase dovedite, pacientul este spitalizat i i se administreaz o antibioterapie i.v. cu
piperacilin + tazobactam , de exem plu.
III. Profilaxia rabiei

111.1. Epidemiologie i fiziopatologie
Rabia este cauzat de un virus de genul Lyssavirus. Vectorii si sunt diferii n funcie de zonele geografice:
vulpi i lilieci n Europa, cini i lilieci n Africa i Asia, lilieci n America de Nord.
Majoritatea cazurilor umane se ntlnesc n rile n curs de dezvoltare (Africa, Asia). In Europa, sunt ntl
nite cazuri autohtone n Europa de Est (rabia canin n Europa de Est, rabia vulpin n Rusia),
n Frana, rabia afecteaz cu precdere regiunile din Nord-Est, dar nu au mai fost identificate cazuri autoh
tone de la vaccinarea masiv a vulpilor. Ultimele cazuri ntlnite sunt de import (mucturi de animale im
portate fr control veterinar).
Saliva este cea care conine virusul. El traverseaz nervii periferici i urc spre sistemul nervos central. In
cubaia poate fi lung (mai multe luni). n faza de stare, este ntlnit encefalita, constant mortal (fr
tratament curativ).
111.2. Diagnostic
Diagnosticul clinic nu poate fi stabilit dect dup debutul semnelor, deci prea trziu pentru pacient.
O serologie negativ nu exclude nimic la nceputul bolii. n faza precoce, se recolteaz probe de saliv, urin,
piele.
382
1.11.213
111.3. Conduit de urmai
Examenul plgii: a se vedea mai sus.
Splarea cu spun
Anunarea centrului antirabic: discutarea tratamentului profilactic postexpoziie va ine cont de:
- localizarea mucturii: mai grav la nivelul feei, al extremitilor (regiuni puternic inervate), indicaie de
tratament;
- animalul n cauz:
animal necunoscut: indicaie de tratament,
animal cunoscut:
mort: tratament i autopsia animalului (dac rabia nu este gsit n sistemul nervos, se ntre
rupe tratamentul),
mviu:
nesuspect: supraveghere veterinar timp de 14 zile. Tratament n funcie de starea ani
malului.
suspect (schimbarea comportamentului, animal vagabond): supraveghere veterinar i
tratament de la nceput, ntrerupt dac supravegherea este normal.
caz particular: tratament sistematic cu vaccin i imunoglobuline n cazul mucturii de liliac (rare
ori n Europa),
n cazul unui animal domestic, se va ncerca gsirea certificatului vaccinai la proprietar;
- tipul leziunii:
muctur profund sau lingerea mucoasei: tratament vaccinai i imunoterapie,
zgrietur uoar, lingerea pielii lezate: tratament vaccinai.
111.4. Tratament
Cuprinde dou modaliti:
- vaccin: 4 sau 5 injecii pe cale i.m.. Dou protocoale sunt validate
ZO, Z3, Z7, Z14, Z28,
' ZO x 2, Z7, Z21;
- imunoglobuline specifice: sunt indicate n caz de muctur profund, de muctur de liliac, de lingere a
mucoasei, de teren imunodeprimat. Sunt administrate n ZO cu prima doz de vaccin.
II 1.5. Profilaxie
Exist un vaccin profilactic pentru profesiile cu risc i pentru unii cltori. Schema trebuie s fie complet:
ZO, Z7, Z21, rapel la 1 an. Se realizeaz un control serologic postvaccinare. Eficacitatea este variabil n func
ie de suele ntlnite (nicio protecie pentru anumite sue, chiar i dup vaccinarea complet).
Dac vaccinarea profilactic a fost complet, tratamentul postexpoziie va fi limitat la 2 injecii (ZO i Z3).
Profilaxia cuprinde i vaccinarea masiv a animalelor (domestice i slbatice).
38 3
3.291
Adenopatia superficial
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
etiologi in fe c ta s e +++, dar i canceroase, inflamatorii;
importaa anamnezei i a examenului clinic;
adenogram (puncie) = orientare;
histologie (biopsie) - confirmare.
Definiie: o adenopatie corespunde unei hipertrofii patologice a unui ganglion limfatic (de peste 1 cm).
Anamnez: anamneza este un moment cheie al diagnosticului. Ea trebuie s precizeze data debutului, cir
cumstanele apariiei adenopatiei (plag, muctur/zgrietur, spontan) i evoluia acesteia. Se vor c
uta de asemenea semne nsoitoare (febr, pierdere ponderal, transpiraii, astenie, anorexie, prurit, etc.).
Se va avea n vedere cutarea unei expuneri particulare la patogeni: profesie (i hobby-uri), cltorii, animale
de companie, contextul epidemiologie al anturajului, factori de risc de IST.
Examen clinic: este necesar precizarea caracteristicilor adenopatiei pentru a avansa n stabilirea diagnos
ticului.
- acut sau cronic;
- semne asociate, context;
- izolat sau multipl;
- topografie;
- mrime;
- consisten;
- liber sau fixat;
- fistulizare;
- caracter dureros sau nu;
Examenul clinic cuprinde trei nivele:
Local:
Se va preciza pe o schem datat localizarea adenopatiilor precum i caracteristicile acestora: inflamatorii,
dureroase, tari sau moi, aderente sau neaderente la esuturile subiacente.
Locoregional:
Se examineaz teritoriul drenat de reeaua limfatic ce corespunde localizrii adenopatiei pentru identifica
rea unei pori de intrare.
General:
Se va examina complet pacientul cutndu-se mai ales semne de compresiune legate de adenopatiile profun
de. Identificarea unei organomegalii, a unui sindrom tumoral. Curba termic i ponderal.
3 8 4 ...........
3.291
Biologice:
Hemogram i frotiu sanguin, CRP, VSH, electroforeza proteinelor plasmatice, bilan hepatic, LDH.
Radiologice:
Radiografie toracic.
Altele:
Ghidate de examenul clinic i de anamnez: se va avea n vedere serologia HIV (acordul pacientului +++),
testul IDR la tuberculin, IST.
n absena unei cauze evidente, se va realiza o puncie ganglionar pentru:
r citologie (adenogram);
- examen direct (coloraiile Gram i Ziehl) i cultur (bactriologie clasic i micobacterii);
PCR Bartonella n funcie de context.
Ea permite o prim orientare diagnostic, dar nu trebuie s ntrzie biopsia.
In caz de anomalie citologic, se va realiza o biopsie ganglionar (la blocul operator, sub anestezie) pentru
examenul anatomopatologic i chiar microbiologic.
"
, T 7'
'
.... r j
I
i
............. . < r?............w . : , . .... *
Infecioase
Etiologii
.
.
Adenopatfl izolate
- Piogeni* (stafilococi,
streptococi)
- Micobacterii**
> Tuberculoz
Localizare preferenial cervical,
pacient originar dintr-o zon de
endemie
> Atipice: mai ales la copil sau la
subiectul imunodeprimat
-IS T
> Sifilis: semne inflamatorii reduse,
nedureros
> ancru moale (H. ducreyi): lo
calizare inghinal, inflamatorie,
dureroas
> Boala NicolasFavre (limfogranulomatoz
venerian): localizare inghinal,
inflamatorie, supurat
> Herpes genital
- Patologii de inoculare
> Boala ghearelor de pisic
(limforeticuloz benign)***
> Pasteureloz
> Tularemie
> Rugetul porcului
> Pest
- Bacterii
> Micobacterii tuberculoz,
lepr sau micobacterioze atipice
> Sifilis secundar
> Bruceloz
- Virus
> HIV
> EBV
> cm v
w
> V2V
> Adenovirus
> Parvovirus B19
> Rubeol
- Parazii
> Toxoplasmoz
> Leishmanioz visceral
> Tripanosomiaz african
> Filarioz limfatic
- Ciuperci
Histoplasmoz african
BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMAN
38 5
3.291
lenopatii izolate
Etioiogii
Tumorale
- Hem opatii
- Hem opatii
Boala Hodgkin, limfom

non hodgkinian
> Boala Hodgkin

> Limfom non hodgkinian
> Leucemie acut
> Leucemie limfoid cronic
> Boala Waldenstrom
- Cancere solide
Metastaze n teritoriul de drenaj al

tumorii
-C a n c e re solide
> Metastaze n teritoriul de drenaj al

tumorii
Inflamatorii
Sarcoidoz
Lupus eritematos diseminat
Boala Still
Sindromul Kikuchi
Sarcoidoz
Lupus eritematos diseminat
Poliartrit reumatoid
Boala Still
Sindromul Kawasaki
Sindromul Kikuchi
Altele: adenopatii medicamentoase (mai ales antibiotice, anticomiiale, allopurinol) sau dup vaccinare.
*Piogeni: germenii cel mai adesea ntlnii sunt stafilococii i streptococii. Sunt legai de o infecie local n
teritoriul de drenaj. Tratamentul necesit o antibioterapie activ pentru aceste dou grupuri de bacterii i
chiar o intervenie chirurgical.
**Micobacterii: tuberculoza ganglionar este o boal frecvent. Se va cuta un context cu risc (sejur, chiar i
ndeprtat, ntr-o zon de endemie) i alte localizri. Localizarea cervical este cea mai rspndit. Diagnos
ticul este stabilit prin examenul direct, cultur i chiar PCR.
Micobacteriile atipice trebuie cutate la copil i la subiectul imunodeprimat.
***Boala ghearelor de pisic (limforeticuloza benign de inoculare): legat de Bartonella henselae sau Afipia
felis, ea este transmis prin zgrietura sau muctura pisicii tinere (mai rar prin neptur cu spin vegetal).
Adenita este deseori cronic, dureroas. Diagnosticul este realizat prin PCR (puncie) i serologie.
386
1. 11.173
Prescripia i supravegherea _______

tratamentului
antiinfectios
______________ ________________________________ *________ :__________________
'
Pierre Loulergue
Aspecte importante:
supravegherea tratamentelor: eficacitate i toleran +++;
antibiotice dependente de timp i dependente de concentraie;
tratament iniial empiric i secundar adaptat rezultatelor microbiologice.
I. Generaliti
Antibioticele blocheaz evoluia infeciilor, distrugnd bacteriile sau inhibnd multiplicarea acestora. Anti
bioticele acioneaz asupra sintezei peretelui bacterian sau asupra metabolismului bacteriei. Sunt clasificate
n familii, n funcie de caracteristicile lor chimice.
Spectrele de aciune ale antibioticelor se modific n mod constant din cauza dezvoltrii rezistenei bac
teriene (prin achiziia de plasmide sau mutaie cromozomial). Rezistenele bacteriene pot fi naturale sau
dobndite. Mecanismele de rezisten sunt.de mai multe feluri i pot coexista n interiorul aceleiai bacte
rii: secreie de enzim, modificarea intei antibioticelor (sau diminuarea afinitii), scderea permeabilitii
membranare, eliminarea activ a antibioticului (eflux).
II. Circumstanele de prescripie a antibioticelor

11.1. Antibioterapie curativ
Este situaia cea mai frecvent de prescripie. Antibioterapia este nceput dup recoltarea probelor micro
biologice (este fundamental ca infecia s poat fi documentat, cu excepia cazurilor de purpura fulminans
i de oc septic). Ea va fi ntr-o prim etap probabilist, orientat de situs-ul infectat, contextul clinic i
epidemiologie. Apoi va fi secundar adaptat germenilor identificai n prelevatele microbiologice i antibiogramelor acestora.
11.2. Antibioterapia profilactic

Uneori antibioticele trebuie prescrise profilactic, n situaii speciale cu risc ridicat de infecie, de exemplu
intervenia chirurgical, intervenii de chirurgie dentar (profilaxia endocarditei infecioase), contacte cu un
caz de meningit cu meningococ, contacte cu un caz de tuberculoz pulmonar...
Antecedentele alergice ale pacientului sunt deosebit de importante.
387
1.11.173
III. Modaliti de prescripie a antibioticelor

111.1. Alegerea antibioticului
Depinde de spectrul acestuia, care trebuie s fie adaptat bacteriei/bacteriilor n cauz sau suspectate. Bac
teria evideniat trebuie s fie sensibil, adic antibioticul va putea fi n concentraie suficient n situs-ul
infectat pentru a distruge sau inhiba creterea bacterian: ea este evaluat in vitro pe antibiogram prin m
surarea concentraiei minime inhibitoare (CMI).
111.2. Se vor determina

- calea de administrare i ritmul: acesta din urm depinde de infecie, dar i de calitile intrinseci
ale antibioticelor.
Anumite antibiotice sunt dependente de timp (aciunea lor depinde de durata expunerii bacteriilor la aces
tea): betalactaminele (cu excepia carbapenemilor), glicopeptidele, fluorochinolonele (pentru bacteriile Gram
pozitive), rifampicina; altele sunt dependente de concentraie (rapid bactericide): aminozidele, carbapenemii,
imidazolii, fluorochinolonele (pentru bacteriile Gram negative); sau bacteriostatice: ciclinele, macrolidele,
lincosamidele, sinergistinele, acidul fusidic, sulfamidele;
- posologie adaptat localizrii i terenului;
- necesitatea asocierii mai multor antibiotice pentru obinerea unei sinergii de aciune, pentru lrgi
rea spectrului sau limitarea apariiei rezistenelor.
III.3. Supravegherea tratamentului antibiotic
Eficacitate
- clinic: curb termic, semne locale i generale de infecie

- biologic: sindrom inflamator
Toleran
- clinic: alergii (imediate sau ntrziate), semne digestive, tendinopatii (fluorochinolone), fotosensibilitate, tulburri neuropsihologice (fluorochinolone)
- biologic: toxicitate hematologic, renal (aminozide), dozri serologice (vrf i nivel rezidual)
IV. Clasificarea antibioticelor: principalele familii i indicaii

Betalactaminele
- bactericide
- puin toxice
- foarte frecvent utilizate datorit spectrului larg i toxicitii reduse
Penicilinele
388
- penicilinele G, V i benzilpenicilina (penicilina G forma retard) - inactive n caz de penicilinaz sau B lactamaz, inactive asupra BGN; forma retard pentru sifilis Extencilin;
- penicilin din grupa M: oxacilin (Bristopen), cloxacilin (Orbenin) - utile pentru a
diferenia stafilococii meti-5 (SASM) de stafilococii meti-R (SARM). Oxacilina per os are
o slab biodisponibilitare, se utilizeaz i.v.;
- penicilin din grupa A: ampicilin (Ampicilina), amoxicilin (Clamoxil);
- carboxipenicilin: ticarcilin (Ticarpen) acid clavulanic i ureidopenicilin:
piperacilin tazocilin (Tazobactam) - infecii grave cu germeni sensibili, n special
infeciile cu bacili Gram negativi, n funcie de antibiogram.
1. 11.173
Cefalosporinele
de a treia generaie (C3G)
- spectru larg, dar inactive, mai ales pentru Listeria, enterococ, SARM, chlamidia,
micoplasme, legionale, anaerobi;
- infecii spitaliceti grave;
- numai forme orale = cefixim (Oroken) i cefpodoxim (Orelox): cefalosporine per
os utilizate cu precdere n pediatrie (puine indicaii la adult n afara infeciilor ORL i
a infeciilor urinare joase);
- alergie ncruciat cu betalactaminele n 10% dintre cazuri.
Inhibitorii reversibili ai
betalactamazei
- exemplu: acid clavulanic + amoxicilin (Augmentin); tazocilin + piperacilin

(Tazobactam);
- permite, n asociere cu o betalactamin, restaurarea activitii asupra tulpinilor pro
ductoare de betalactamaz.
Carbapenemii
- spectru extrem de larg, incluznd practic toate bacteriile (deci antibiotic de rezerv
++), ineficace pentru SARM;
- risc de convulsii.
Amir
icnetele
- spectru ngust: sunt inactive pentru anaerobi, treponeme, pneumococ, streptococi, gonococ, m eningococ,
Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Rickettsia;
- cu aciune bactericid puternic i rapid;
- aciune concentraie-dependent (importana vrfului seric);
- i.v. sau i.m.;
- n asociaie (cu o betalactamin);
1 - toxicitate renal i cohleo-vestibular (risc de surditate), mai ales n cazul administrrilor multiple i la intervale
apropiate, sau n asociere cu alte medicamente nefrotoxice;
- administrare n doz unic zilnic;
- contraindicate la femeia nsrcinat (cu excepia cazurilor de urgen vital);
- indicaii:
infecii grave cu BGN i stafilococi (exemplu: bacteriemii, endocardite),
agranulocitoz, imunosupresie;
- posologii:
gentamicin: 3-5 mg/kg/zi,
netilmicin: 6 mg/kg/zi,
amikacin: 15 mg/kg/zi
inele
- utile pentru germ enii intracelulari, mai ales n cadrul IST: chlamidia, micoplasm, gonococ, ureaplasm (fr activi
tate antitreponemic); Listeria, Rickettsia; leptospiroz; utilizate n anumite condiii pentru profilaxia antimalaric.
- per os mai ales
- risc de fotosensibilizare (este interzis expunerea la soare)
- contraindicate la femeia nsrcinat, copilul sub 8 ani (coloraie definitiv a smalului) i n timpul alptrii
389
1.11.173
v v #
7 > 1
______________ _
/ * ' -
c. S>/-; '.
,
*'
5
^ @ ffx S O D 6 o fll3 e 'V B r K v * ^ f J' * v *
_____ .______________________ ______________________ __________________________________ ;V:: - ;- ....-.....m.i.,.
7
- utile mai ales pentru infeciile grave cu Staphylococcus aureus rezistent la meticilin, mai ales endocardite sau cu
Clostridium difficile.
- toxicitate local (flebit), reacie cutanat (sindromul omului rou), foarte rar nefrotoxicitate
- contraindicate la femeia nsrcinat i la copil
.v ;
........ .I
" H'mk- "*
- activitate antibacterian (anaerobi, mai ales digestivi) i antiparazitar (trichomonas, giardiaz [= lambliaz], amibiaz)
- rezisten bacterian sczut la anaerobi
- cel mai adesea prescris: metronidazol Flagyl 1 500 mg/zi n 3 prize
- contraindicai la femeia nsrcinat i n timpul alptrii
- risc de neuropatie n caz de utilizare prelungit (> 15 zile)
- utile mai ales pentru Gram pozitivi i intracelulare (dintre care IST i pneum opatiile atipice): Streptococ piogen
(angin), micoplasm, Chlamydia, Legionella, Rickettsia, treponeme; de interes la pacientul cu HIV, imunodeprimat,
pentru activitate antimicobacterii atipice
- tulburri digestive frecvente
- exemple: azitromicin (Zithromax) 1 g n doz unic sau pe zi - conform indicaiilor, claritromicin (Zeclar) 1 g/zi,
eritromicin (Eritrocin) 3 g/zi n 3 prize, roxitromicin (Rulid) 2 g/zi n 2 prize, spiramicin (Rovamicin) 9 MUI/zi n 3
prize, telitromicin (Ketek) 2/zi
- atenie la asocierile cu derivai de corn de secar: risc de ergotism acut
- v V - v
-Y
:v
. . .
: ^
Fluoroehinolanele
- utile mai ales pentru infeciile urinare sau osoase datorit bunei difuziuni; de asemenea tratament de referin al
salm onelozelor
- activitate anti-BGN (E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis mai ales, pentru infeciile urinare) i Staphylococcus aureus
sensibil la meticilin (pentru infeciile osoase) conform antibiogramei
- utilizare local posibil pentru infeciile ORL sau oftalmice
- risc de fotosensibilizare (expunerea la soare este interzis) i de tendinopatie ahilean cu risc de ruptur
- adaptarea dozelor n caz de insuficien renal
- efecte nedorite gastrointestinale i neuropsihice (mai ales la subiecii n vrst)
- contra-indicate la femeia nsrcinat n primul trimestru i n ultima lun de sarcin; precum i n timpul alptrii
- exemple: ofloxacin (Oflocet) 400 mg/zi n 2 prize, ciprofloxacin (Ciflox) 800 mg/zi n 2 prize, levofloxacin (Tava
nic) 500 mg/zi ntr-o singur priz
'
Vij:r*-vv#
S
|^ i
.V
\.\
&
H......... .....................................................................
a
. - ...............-.....
wm
- activitate antibacterian bacteriostatic i antiparazitar (toxoplasmoz, pneumocistoz)

- utile n infeciile urogenitale pentru prezervarea chinolonelor (difuzie bun) i digestive (salmoneloz typhi sau non
typhi, ECEP)
-atenie lafo lai!
- contraindicate la femeia nsrcinat n trimestrul al treilea i n caz de deficit de G 6PD
- exemple: Cotrimoxazol (Bactrim) 2 g/zi n 2 prize
390
Vaccinrile: baze imunologice,

indicaii, eficacitate, reacii adverse
________
9___' __________________________#____________ i __________________________________.
-,
Pierre Loulergue
Recomandri
Calendar vaccinal 2010. Bulletin pidmiologique hebdomadaire, www.invs.sante.fr/beh/2010/14_ 15/beh_ 14_ 15.pdf
A s p e c te im p o rtan te:
vaccinurile vii atenuate sunt contraindicate pentru subiecii imunodeprirnai i femeile nsrcinate;
singura obligativitate vaccinal n Frana n 2010: primo-vaccinarea contra difteriei, tetanosului i a poliomielitei;
ncetarea vaccinri obligatorii cu BCG din 2007: vaccinarea grupurilor cu risc.
E. Baze imunologice
Vaccinarea const n administrarea unui preparat antigenic care permite inducerea la individul vaccinat a
unui rspuns imun capabil, iar n caz de expunere ulterioar la agentul infecios, s evite apariia bolii sau
s-i atenueze manifestrile clinice. Ea se bazeaz pe capacitatea sistemului imunitar de a recunoate o struc
tur strin i de a dezvolta memoria imun n aa fel nct s se realizeze mai rapid protecia specific fa
de acel agent, n cazul expunerii ulterioare.
Vaccinarea realizeaz imunoprofilaxia activ. Protecia pe care o induce se instaleaz dup un interval de
timp i este durabil, spre deosebire de cea produs de imunoprofilaxia pasiv (sau seroprofilaxia prin admi
nistrarea de imunoglobuline umane) care permite o protecie imediat, dar tranzitorie.
Vaccinurile sunt produse biologice. Trebuie luate msuri de precauie pentru asigurarea calitilor acestora,
n special cele referitoare la condiiile de pstrare (n mod obinuit ntre 4 i 10C), a termenelor de utilizare
i de valabilitate, care trebuie respectate.
fl. Clasificarea vaccinurilor

Vaccinurile sunt clasificate n funcie de modul de fabricare: vaccinuri vii atenuate sau vaccinuri inactivate.
Principalele vaccinuri sunt prezentate n tabelul de mai jos.
I
?V-v !>
Vaccinuri vii atenuate
Vaccinuri inactivate i M t %
-------.............
Virale
Rujeol
Oreion
Rubeol
Varicel
Febr galben
Bacteriene
BCG
Grip
Pertusss
Poliomielit (cale injectabil)
Hepatita A
Febr tifoid
Pertussis acelular
Difterie
Ttanos
Hepatita B
Haemophilus influenzae B
391
1.7.76
inactivate
accinur v
, %
$
'\ t
te
lljjip
fei b
Corpuscular
Rabie
Encefalit japonez
Encefalit de cpue
Grip (cale nazal)

Rotavirus
Poliomielit (cale
oral)
Pneumococic (conjugat i
polizaharidic)
Meningococic (conjugat i
polizaharidic)
Febr tifoid
Grip
HPV
III. Indicaii
*
Indicaiile de vaccinare n Frana (calendarul vaccinai) sunt publicate n fiecare an n Bulletin pidmiologique hebdomadaire.
Ultimele modificri importante se refer la vaccinul antipneumococic conjugat 13-valent care trebuie s n
locuiasc progresiv vaccinul heptavalent la copil; i vaccinarea contra meningococului C care este n prezent
recomandat pentru toi copiii ntre 12 i 24 de luni precum i pentru recuperarea vaccinrii copiilor, adoles
cenilor i adulilor pn la vrsta de 24 de ani.
j'i
ri uzual disponib
jrriiri comerciale i scf.ema de vaccinare
..... - , ..........................................
Boaia
infecioas
V - v v
Populaia vizata
vaccinare
'
l II l
Vaccinuri virale vii atenuate
Febra galben
Stamaril
1 doz injectabil i.m./

s.c. o dat la 10 ani
Cltori, ncepnd de la
vrsta de 9 luni
Rotavirus
Rotateq
(vaccin
tetravalent)
3 doze orale (ZO, L1 i

L2) la intervale de cel
puin 4 sptmni
Sugari ncepnd de la vrsta

de 6 sptmni, fr indica
ie de vaccinare general
Rotarix
(vaccin
monovalent)
2 doze orale (ZO, L1) la

intervale de cel puin
4 sptmni
Rujeol
Rouvax
1 doz i.m./s.c.
Recuperarea vaccinrii la
adulii n vrst de maxim
30 de ani, vaccinare n antu
rajul unui caz
Rubeol
Rudivax
1 doz i.m./s.c.
Recuperarea vaccinrii la
femeile la vrsta fertil
nevaccinate
Rujeol
- Oreion
- Rubeol
ROR Vax,
Priorix,
M-M-RVaxPro
2 doze s.c. la interval
Copii de 12-24 luni (se poate

ncepe la 9 luni n caz de
intrare n colectivitate)
39 2
de cel puin o lun
Varivax,
Varilrix
Varicel
1-2 doze s.c. n funcie

de vrst
Femei la vrsta fertil fr

antecedente de varicel, anturajul (neimun) al
subiecilor imunodeprimai,
adulii imunocompeteni
postexpunere
1 doz injectabil a
0,05 ml nainte de 12
luni, sau 0,1 ml dup
12 luni, intradermic
Copii de la natere la vrsta

de 15 ani i personalul vizat.
Factori de risc: subiect ori
ginar sau avnd un anturaj
originar dintr-o zon de
endemie sau locuind n
le-de-France sau n Guyana,
sau toate situaiile conside
rate cu risc de ctre medic
Vaccinuri bacteriene vii atenuate
Tuberculoz
Vaccin BCG SSI
IDR prealabil Ia un co
pil cu vrsta de peste
3 luni (pentru a evita
vaccinarea unui copil
contaminat)
Vaccinuri virale inactivate
Encefalit
japonez
Ixiaro
Encefalit de
cpue
Ticovac
0,25 ml,
Hidroxid de
Aluminiu (HA)
2 doze i.m. sau s.c. n

Z0 i Z28
Cltori
1 doz i.m. n Z0-L1L6 sau
Cltori: ntre 1-16 ani (0,25

ml) sau ncepnd de la 16
ani (0,5 ml)
Ticovac
0,5 ml
1 doz i.m. n Z0-Z14L6, rapel la 3 ani
Encepur
0,5 ml
1 doz i.m. n Z0, L3,

L12-15 (schem scurt
posibil Z0-Z7-Z21)
Grip (vaccinuri
inactivate)
Fluarix,
Immugrip,
Previgrip,
Mutagrip,
Vaxigrip
1 doz anual
i.m./s.c.
Grip (vaccin
subunitar)
Agrippal,
Influvac,
Fluvirine
1 doz anual
i.m./s.c.
Hepatita B
Gripguard
MF59
1 doz anual
i.m. (AMM pen
tru persoanele
de peste 65 ani)
Engerix B l0
(copii),
Engerix B20,
Genhevac-B
HA
1 doz i.m. n Z0L1-L6
Aduli i copii ncepnd de

la 12 ani
Persoanele peste 65 ani, perso

nalul medical, pacieni spitalizai
n regim de spitalizare cu durat
medie, cu durat lung sau de
recuperare, anturajul copiilor
sub 6 luni cu risc, pacieni peste
6 luni care prezint o patologie
imunitar, pulmonar, cardiac,
neurologic, nefrologic, o
drepanocitoz
Toi sugarii i copiii pn la 15 ani,

anturajul persoanelor infectate,
pacieni cu hepatopatii cronice,
i cltori
393
Hepatita A
Hepatita A Hepatita B
Havrix 720,
Havrix 1440,
Avaxim
HA
Twinrix
copii,
Twinrix aduli
HA + fosfat de
aluminiu (PA)
1 doz i.m. n
Z0-L6
ncepnd cu vrsta de 1 an
Cltori, vaccinare n anturajul
unui caz, tineri instituionalizai
cu handicapuri, hepatopatii
cronice, homosexuali masculini,
copii cu prini originari dintr-o
zon de endemie
1 doz i.m. n Z0L1-L6
Cf. supro
Papillomavirusuri
umane (vaccin
tetravalent HPV 6,
11 , 18 i 16)
Gardasil
HA
1 doz i.m. n
Z0-L2-L6
Adolesceni de la 14 ani (reco

mandat de preferin) la 23 de
ani, n primul an al vieii sexuale
Papillomavirusuri
umane (vaccin
bivalent HpV 18
i 16)
Cervarix
AS04
1 doz i.m. n
Z0-L1-L6
Adolesceni de la 14 ani la 23 de
ani n primul an al vieii sexuale
Rabie
Vaccin rabic
Pasteur,
Rabipur
Profilaxie (nce
pnd cu vrsta
de 1 an):
1 doz i.m. n
Z0-Z7-Z21
sau Z28, rapel la
1 an apoi o dat
la 5 ani
Cltori i personal n contact cu

animalele (veterinari, paznici de
vntoare, angajai ai abatoa
relor)
*
'U
<
Poliomielit
394
Imovax polio
""
~~ BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN
Postexpunere:
Z0, Z7, Z21 sau
Z0, Z3, Z7,
Z14, Z28
Vaccinare obli
gatorie nce
pnd cu vrsta
de 2 luni (a se
vedea vaccinuri
combinate)
Sugari ncepnd de la 2 luni
1. 7.76
Vaccinuri bacteriene inactivate
Haemophilus
influenzae tip B
Act-HIB
A se vedea vacci
nurile combinate
pentru copii
Copii de la 2 la 18 luni
Leptospiroz
Spirolept
1 doz s.c. n
Z0-Z15 i L4 sau
L6, rapel o dat
la 2 ani
Personal n contact frecvent cu

locurile infestate de roztoare
Meningit C
Neisvac
Menjugatekit
HA
1 doz i.m. n
Z0-L2 ntre 2 i
12 luni i rapel la
vrsta de 2 ani
Toi sugarii de la 12 la 24 de luni,

recuperarea vaccinrii pn la
25 ani
Meningitec
PA
1 doz i.m. dup

vrsta de 1 an
Meningit A-C
Vaccin
meningococic
A +C
poliozidic
Meningit A-CY-W135
Mencevax,
Menactra1,
Menveo
Pneumococ (7
valene)
Prevenar
Pneumococ (13
valene)
Pneumo 23
1 doz s.c. nce

pnd cu vrsta
de 2 ani, rapel la
3 ani
PA
PA
! Pneumococ (23
valene)
Vaccin tetanic
Pasteur
Febr tifoid
Typhim Vi,
Typherix
1 doz s.c. nce

pnd cu vrsta
de 2 ani, rapel la
3 ani
Cltori dup vrsta de 2 ani i

postexpunere
1 doz i.m. n
Z0-L1-L2, rapel la
vrsta de 2 ani
Sugari 2-6 luni
1 doz i.m. n Z0L1, rapel la vrsta

de 2 ani
Sugari 7-11 luni
1 doz i.m. n
Z0-L2
Copii 12-23 luni
1 doz i.m.
Copii 24 luni- 5 ani
1 doz i.m. n
L2 i L4, rapel la
vrsta de 12 luni
Copii sub 2 ani fr factori de risc
1 doz i.m ./s.c.,

rapel la fiecare 3
pn la 5 ani
Tetanos
.....
...
HA
Cltori, postexpunere
Asplenie, drepanocitoz homozigot, sindrom nefrotic, insuficien

respiratorie, insuficien cardiac,
alcoolism cu hepatopatie cronic,
antecedente de infecie invaziv cu
pneumococ, infecie cu HIV
1 doz i.m.
Postexpunere (plag tetanigen)
1 doz i.m. nce

pnd cu vrsta
de 2 ani, rapel ia
3 ani
Personalul laboratoarelor de anali

ze medicale i cltori
395
1.7.76
Vaccinuri combinate
Difterie-tetanos-poliomielit
(DTPolio)
DTPolio
Vaccinri obligatorii
ncepnd cu vrsta de
2 luni: 1 doz i.m./s.c.
n L2-L3-L4 i rapel la
18 luni. Rapeluri reco
mandate la 5-6 ani i la
vrsta de 11-13 ani
Copii de la 2 luni la 6 ani
DTPolio- per
tussis acelular
(DTcaP)
TetravacAcelular
Vaccinri ncepnd cu
vrsta de 2 luni: 1 doz
i.m./s.c. n L2-L3-L4,
rapeluri la 18 luni i la
vrsta de 11-13 ani i la
adultul tnr la 26-28
de ani
Sugari ncepnd cu vr
sta de 2 luni
DtcaPolio H. influenzae
Tip b
Pentavac,
Infanrixquinta
HA
Vaccinri ncepnd cu
im/sc n L2-L3-L4, rapel
la 18 luni
Sugari ncepnd cu vr
sta de 2 luni
Difterie (1/6 dintr-o doz)-tetanos-poliomielit

(DTPolio)
Revaxis
HA
1 doz i.m./s.c. la vrsta

de 11-13 ani i de 16-18
ani apoi o dat la 10 ani
ncepnd cu vrsta de
16-18 ani, rapel o dat la
10 ani
DTPolio - per
tussis acelular
(DTca Polio)
Boostrixtetra,
Repevax,
Infanrixtetra
HA,
PA
1 doz i.m./s.c. la vrsta

de 26-28 ani
ncepnd cu vrsta de
16-18 ani, 1 doz la 2628 ani sau recuperarea
vaccinrii, dar o singur
doz la vrsta adult
DtcaPolio H. influenzae
tip b- hepatita B
Infanrixhexa
HA
Vaccinri ncepnd cu
i.m.n L2-L4-L16sau L18
Sugari ncepnd cu vr
sta de 2 luni
Tetanos-grip
Tetagrip
Febr tifoid hepatita A
Tyavax
1 doz i.m./s.c.odat la
10 ani
HA
1 doz i.m./s.c., rapel la

6 luni pentru hepatit
Cltori
i la 3 ani pentru febra

tifoid
1 Disponibil n ATU (Autorizaie temporar de utilizare) dar ncetarea producerii se face de ctre fabricant;
HA: hidroxid de aluminiu; PA: fosfat de aluminiu.
396
IV. Eficacitate
IV.1. Rspunsuri imunitare
Rspunsul imun postvaccinal se msoar, cel mai frecvent, prin dozarea anticorpilor serici specifici (rspuns
umoral). Acest rspuns, chiar dac poate fi uneori corelat cu protecia clinic fa de boala n cauz, nu reflec
t dect parial protecia real. Aceasta se bazeaz i pe rspunsul imun celular, a crui evaluare nu se face
n mod uzual. Diminuarea concentraiei de anticorpi serici sub pragul recunoscut de protecie nu nseamn
automat pierderea proteciei, pentru c se constatat o cretere rapid a IgG dup revaccinare sau expunere
la agentul patogen, graie memoriei imune.
IV.2. Rspuns prim ar i secundar

Primul contact cu antigenul este urmat de un rspuns primar, caracterizat printr-o cretere distanat n
timp i lent a anticorpilor (dintre care o proporie mare de IgM), care ating nivelul maxim ntre a doua i a
patra sptmn, apoi nivelul lor descrete, pentru ca ulterior s scad rapid.
Un contact ulterior, chiar foarte ndeprtat, cu acelai antigen, va induce un rspuns secundar (memorie sau
anamnestic), punnd n funciune memoria imun (efect de rapel), caracterizat printr-o cretere rapid (n
cteva zile), important i durabil a anticorpilor protectori (n principal IgG).
Vaccinurile vii administrate pe cale parenteral sau la nivelul mucoaselor antreneaz o boal infecioas a
minima. Ele induc de obicei, dup o doz unic, o protecie imun rapid i prelungit.
Vaccinurile inactivate necesit cel mai adesea mai multe administrri (primovaccinare), mai ales la sugar,
pentru a induce o imunitate suficient. ntreinerea imunitii necesit apoi administrri de rapel. Adjuvanii imunologici (cum este hidroxidul sau fosfatul de aluminiu) sunt deseori necesari pentru a ameliora
imunogenicitatea vaccinurilor inactivate.
Antigenele polizaharidice induc un rspuns specific, dar nu permit apariia memoriei imune i nu sunt imunogene nainte de vrsta de 2 ani. Conjugarea cu o protein purttoare permite inducerea unei memorii imu
ne i permite utilizarea lor la copilul mic.
IV.3. Factori care influeneaz rspunsul imun

IV.3.1. Factori legai de vaccin
Tip de vaccin
Vaccinurile vii induc un rspuns mai bun dect vaccinurile inactivate (intensitate, durat)
Adjuvani
Amelioreaz imunogenicitatea vaccinurilor inactivate
Cale de administrare
Calea intramuscular este cea mai utilizat n special pentru vaccinurile care necesit un
adjuvant. Unele vaccinuri vii (gripal viu, rotaviral) sunt administrate la nivelul mucoaselor
(nazal sau digestiv), care permite inducerea unui rspuns imun att la nivelul mucoaselor
ct i sistemic
IV.3.2. Factori legai de organismul gazd

Vrst
Rspunsul imun este slab la natere, devine optim n copilrie i n adolescen, apoi scade
cu vrsta.
Deficite imunitare
Deficitele imune congenitale sau dobndite (infecie cu HIV, tratamente imunosupresoare printre care cele cu corticoizi, tratamente antirejet, chimioterapie anticanceroas) sunt
susceptibile de a reduce considerabil rspunsul imun la vaccinuri. Ele contraindic adminis
trarea vaccinurilor vii, cu excepia cazurilor particulare i dup aviz special.
397
1.7.76
V.
Reacii
adverse
j
n funcie de tipul de vaccin, pot fi ntlnite:

- reacii i efecte adverse consecutive administrrii vaccinurilor vii, n general de natur infecioas (boal
infecioas vaccinal) i cu manifestare ntrziat, survenind pe terenuri particulare;
- reacii determinate de vaccinurile inactivate, imediate sau precoce, evideniind o hipersensibilitate sau
uneori efecte toxice.
Trebuie difereniate:
- reaciile uoare, relativ frecvente (febr, cefalee, mialgii, durere, inflamaie la locul injectrii);
- reaciile grave, rare, precum:
reacii anafilactice, excepionale (1/200 000-1/1000000) dar foarte grave, care este posibil s se
dezvolte n minutele urmtoare inoculrii unui vaccin proteic. Anamneza pacientului este funda
mental nainte de vaccinare, mai ales pentru identificarea antecedentelor alergice,
becegita generalizat poate complica vaccinarea BCG cnd aceasta este efectuat unui subiect cu o
imunodeficien congenital sau dobndit, necunoscut. Aceast vaccinare este formal contrain
dicat la toi subiecii imunodeprimai,
paralizii (vaccin antipoliomielitic oral).
398
Durerile
abdominale si ___________________________________________
lombare
_____ ___________ ________________ i
acute la copil i adult__________________
Jean-David Zeitoun i Morgan Rouprt
Partea 1. Dureri abdominale acute la adult
I. EtioBogi
.1. Dureri epigastrice

ulcer gastroduodenal;
pancreatit acut;
colic biliar, colecistit acut, angiocolit (durerile biliare au sediu epigastric n 2/3 din cazuri);
durere de origine cardio-vascular: infarct miocardic inferior, anevrism aortic abdominal fisurat;
dispepsie non-ulceroas.
1.2. Dureri n hipocondrul drept

colic biliar, colecistit acut, angiocolit;
dureri de origine hepatic: ficat cardiac, abces hepatic, boli vasculare hepatice (sindromul Budd-Chiari,
tromboz portal);
abces subfrenic;
apendicit acut subhepatic;
ulcer perforat;
embolie pulmonar, pneumopatie bazal dreapt.
1.3. Dureri n hipocondrul stng

infarct splenic, abces splenic;
ulcer perforat;
embolie pulmonar, pneumopatie bazal stng.
;s. .
1.4. Dureri n fosa iliac dreapt

apendicit acut;
dureri de origine ginecologic: sarcin extrauterin, chist ovarian torsionat, salpingit;
infecia diverticulului Meckel;
ileit terminal (cel mai adesea n cadrul bolii Crohn);
colopatie funcional.
1.5. Dureri n fosa iliac stng

sigmoidit acut diverticular;
dureri de origine ginecologic: sarcin extrauterin, chist ovarian torsionat, salpingit;
399

Le Book d&#39;ECN 309 399

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Le Book d&#39;ECN 309 399

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

1.11.

Febra acut Ia adult

3. Conduit de urmat n caz de febr acut

4. Semne de gravitate ale unei febre acute

sepsis grav, oc septic;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

5. Strategie diagnostic i terapeutic

Circumstanele apariiei: pacientul revine dintr-o zon de endemie malaric?

6. Etiologii ale febrei acute

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

prezena limfocitelor hiperbazofile mari la numrarea formulei sanguine;

II. Diagnostic etiologic

II. A Mononucleoza infecioas

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

- generale: astenie prelungit;

Exam inri complementare

II.B Primoinfecia cu CMV

U.C Primoinfecia cu HIV

II.D Primoinfecia toxoplasmozic

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

II.E Alte cauze:

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMAN

Infeciile cu virusuri herpetice la adultul

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Primoinfecia corespunde varicelei, o diseminare cutaneo-mucoas a virusului, uneori cu afectarea unor or

II. Diagnostic - definiie de caz

11.1.2. Forma simpl

11.1.2.1. HSV1: gingivostomatit acut

11.1.2.2. HSV2 (sau HSV1): herpes genital

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

11.1.3.2. HSV2 sau

Herpes neonatal: urgen +++.

Se va lua n considerare n prezena:

11.2. Examinri complementare

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

111.1.1.6. Zona Zoster: indicaiile tratamentului se refer la:

Valaciclovir per os 1 g x 3/zi timp de 7 zile

Aciclovir i.v. 10 mg/kg/8 ore timp de 10 zile

Subiect > 50 ani pentru prevenirea durerilor

Valaciclovir 1 g x 3/zi timp de 7 zile (instituirea precoce a trata

Sub aciclovir: funcie renal, tulburri neurologice.

II 1.3. M suri asociate

evoluie epidemic sau endemic, legat de diversitatea genetic;

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

Se va lua n c o n sid e ra re n caz de:

11.2. Examinri complementare

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

II.2.1. Explorri biologice

- izolarea virusului pe culturi celulare (metod de referin): se va

- serologie: fr interes diagnostic.

II.2.2. Examene radiologice

II.3. Diagnostice difereniale

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

serologie realizat numaicu acordul pacientului;

Diagnosticul i comunicarea acestuia

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Testele de diagnostic rapid pot fi utilizate n situaiile de urgen.

III. Atitudine terapeutic i monitorizare

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMN

V. Informare i sfaturi profilactice

BOOK DES ECN - EDIIA N LIMBA ROMNA

Le Book d'ECN 309 399

Le Book d'ECN 309 399

9 ___________ _ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________