UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T.

POPA IAI
FACULTATEA DE BIOINGINERIE MEDICAL
Disciplina: Chirurgie general
ef lucrri: Dr. Costel Bradea

NOIUNI DE ORGANIZARE A SERVICIULUI

CHIRURGICAL, NURSING, FIZIOPATOLOGIE,
SEMIOLOGIE SI PATOLOGIE CHIRURGICAL

- IAI 2002 -

CUPRINS

Cap.1-Servicii chirurgicale aduliPag

Cap.2-Nursing . Pag
Cap.3-Fiziopatologie Pag
Cap.4-Chirurgie general . Pag

CUVNT NAINTE

Aceste noiuni sunt izvorte din comprimarea unui bagaj de cunotine acumulat n
doisprezece ani de experien n Clinica I Chirurgie din Iai.
Cartea se adreseaz n special studenilor n bioinginerie de la Universitatea de
Medicina din Iai ca o multumire lui Dumnezeu, familiei mele, colegilor - cadre didactice i
Conducerii Facultii de Bioinginerie, a Universitii de Medicin din Iai i, nu n ultimul
rnd, a Clinicii I Chirurgie.

CAP.1-SERVICII CHIRURGICALE ADULI

1.1. Chirurgia bazat pe evide
Organizarea clinicilor de chirurgie este bazat eminamente pe eviden, pe
transparen, pe rigoare, ntr-un cuvnt pe disciplina cazon.
Trebuie avut evidena intrrilor i ieirilor pentru vizitatori (numr maxim, orar,
carantin, sal de contact cu pacientii), pentru bolnavi (septici, aseptici, urgene, la rece,
morbiditate, mortalitate), pentru materiale (mijloace fixe, consumabile - pentru saloane,
cabinete, sala de operaie, sala de pansamente), pentru medicamente, instrumente, proteze,
1

antiseptice i antibiotice, pentru energie electric, ap, cldur, gaz metan, oxigen. Acestea se
cuantific zilnic, sptmnal, lunar, trimestrial, anual n registre individuale aflate n punctele
de comand si control .
Pentru fiecare se face o schem de intrare i posturi de consum (salon, sal de operaie,
reanimare, hol, cabinete).
n ceea ce privete personalul medical sunt trei categorii de urmarit: medici, asistente
i auxiliari. Medicii pot fi mprii n mai multe grupe:
-

chirurgi universitari dosarul lor contine curriculum vitae, orarul de munc,

probleme de sntate, salarizare, pregtire teoretic i practic, punctaj de evaluare
a activitatii la universitate, la reeaua sanitar ( manopere, grzi);

chirurgi angajati exclusiv in reeaua sanitar (care au aceleai dosare, mai puin
sarcina didactic);

chirurgi detaai din alte sectii;

chirurgi doctoranzi cu - sau fr frecven;

chirurgi la cursuri i stagii postuniversitare (work-shop-uri);

stagiari (caiete de stagiu).

Personalul medical mediu (asistente) poate fi constituit din:

-

stagiare sau angajate de prob (care au ndrumtor, observator,fac grzi);

angajate (cu evidena perfecionrii continue, accidente, retrogradri, bonificaii);

asistente pensionabile (la care se face reducerea progresiva a normei i a sarcinilor

profesionale);

asistente speciale- pentru sectoarele septice, slile de pansamente, slile de

operaie (care trebuie s aib o pregtire si o ucenicie deosebit, inut, control
medical periodic, protecie fa de toxice, fa de surmenaj i grzi).

n ceea ce priveste personalul auxiliar exista evidena: portarilor i a asistentelor de

serviciu la ua clinicii cu orarul numrul i control psihologic; a femeilor de serviciu (unele au
sector fr bolnavi, altele cu bolnavi la salonul obinuit de chirurgie sau de reanimare, iar
altele pentru slile de operaie); brancardieri (numr, programare pe grzi i urgene, la
operaiile cu rahianestezie sau anestezie general).
inem i evidena manoperelor i examenelor efectuate bolnavului, n:
-

sectorul unitii de primire a urgenelor chirurgicale;

clinica chirurgical;

radiologie;

slile de pansamente i intervenii chirurgicale mici;

2

recontroale;

endoscopie;

vizite i contravizite cine face, orar, durat, manoper;

gard echipa de gard, rspundere personal;

sectorul slilor de operaie manopere asistente, medici auxiliari, sterilizare,

operaii mici, medii sau mari, chirurgie clasic sau laparoscopic.

Putem avea evidena bolilor diagnosticate i tratate n clinica chirurgical conform

standardelor europene i mondiale.
Exist evidena edinelor de referate tem, autori, auditori, participri la discuii,
aplicarea n practic, materiale folosite, comparaie cu literatura universal.

1.2 - Sistemul informaional n chirurgie

Exist informaii medicale de tip cursuri studeneti, postuniversitare (de 11 luni pentru
rezideni n chirurgie, ginecologie, medicin general, work-shop-uri de supraspecializare),
edine de referate sptmnale, stagii practice cu studeni, rezideni sau medici
postuniversitari n chirurgia clasic sau laparoscopic, cursuri i stagii pentru asistentele
medicale, elevi de la coala postliceal, pregtirea profesional continu a cadrelor medii i
medici.
Informaiile curg i spre bolnavi att teoretic ct i practic privind diagnosticul i
manoperele efectuate asupra sa, boala, tratamentul i cum poate lua parte bolnavul la toate
acestea, activ i informat.
Operaiile pot fi nregistrate pe casete video i redate la cursuri, seminarii, congrese
sau la bolnavi, transmise prin internet sau prin satelit.Ele constituie elemente ale bibliotecilor
clasice sau electronice si contribuie la dezvoltarea chirurgiei la distan, a chirurgiei virtuale
pe computer.
Informaiile medicale se transmit ntre specialitii din variatele ramuri ale medicinei
prin edine comune interdisciplinare i consultul bolnavilor n echip, att static ct i n
evoluie.
Congresele naionale i internaionale devin adevrate conferine de consens pe teme
locale sau generale, pe baza unor edine video sau intervenii chirurgicale urmrite n comun
n sala de congres, prin televiziune cu circuit nchis, satelit sau internet.
Antrenamentul pe computer imit situaiile intraoperatorii,cu gesturi ce cresc
progresiv n dificultate.

Revistele de specialitate conin articole de referin ale autorilor consacrai, ce devin

obligatorii n practica medical a chirurgilor dintr-un areal local, naional, european sau
mondial intr-un anumit domeniu chirurgical.
Robotizarea chirurgiei permite efectuarea operaiilor prin transmiterea informaiilor
teoretice i practice de la chirurg la computerul aflat la mare deprtare.
Clinica de chirurgie este n relaie informaional nonstop i cu dublusens cu celelalte
sectoare ale spitalului (alte secii de chirurgie, medical, radiologie, medicin legal, sector
administrativ, biroul de internri, unitatea de primire a urgenelor, staia de salvare,
laboratoarele de analize sanguine, morfopatologie exist o fi tip pentru fiecare bolnav, n
care seciile de mai sus nscriu rezultatele n dinamic, putnd fi consultate oricnd.
Imagistica paraclinic reprezint un domeniu important n colaborarea dintre chirurgi
i radiologi (la consultul bolnavului este bine s fie ambii specialiti chirurgul va fi prezent
n timpul explorrii radiologice iar specialistul radiolog va fi prezent n sala de operaii, mai
ales c laparoscopia ofer imagini fidele, asemntoare celor din imagistica radiologic).
Laboratorul de anatomie patologic este poate cel mai important laborator pentru
chirurg; aici sunt trimise piesele operatorii prelevate de la bolnavi se specific datele clinice
ale bolnavului, stadiul bolii, organul i leziunea, tipul interveniei chirurgicale; se poate face
examen extemporaneu, rezultatul examinrii microscopice a biopsiei fiind obtinut n timpul
operaiei, acesta determinnd,in cazul cancerului, necesitatea caracterului radical sau nu , al
interveniei.
n cazul deceselor n spital este obligatoriu examenul de medicin legal (autopsia),al
carui rezultat se va aduga pe foaia de observaie a bolnavului (cu datele finale de
macroscopie i microscopie ale organelor bolnavului).
Relaia clinicii de chirurgie cu Unitatea de Primire a Urgenelor se face prin pagere, 24
de ore din 24, chirurgul fiind chemat la consultul multidisciplinar n vederea triajului
bolnavilor.
Relaia cu staia de salvare se face telefonic pentru transportul persoanelor bolnave sau
al personalului medical.
Sistemul informaional chirurgical este condus de eful de clinic, el fiind cel care
distribuie sarcinile clinicii. Aceast important funcie este un adevrat nod n primirea i
trimiterea informaiei.Pentru buna desfasurare a fluxurilor informationale un rol important il
au si secretara, asistenta ef i medicul primar de serviciu.

1.3 - Organizarea serviciului chirurgical

Bolnavul strbate un anumit itinerariu pn n sala de operaii.
4

Se ncepe cu ambulatorul clinicii care se afl n policlinic sau la parterul clinicii.

Acesta conine o sal de diagnostic i una de tratament chirurgical.
Cei cu boli acute vin direct n spital la Unitatea de Primire a Urgenelor (UPU). Aici se
afl medici i asistente special antrenai i consemnai n gard permanent
n cazul internrii, pacientul intr n clinic, n sectorul cu paturi, aseptic sau septic, cu
saloane sau rezerve, impartite pe sexeSectorul blocului operator este locul n care bolnavul
sufera intervenia chirurgical.Aici sunt sli septice sau aseptice, cu circuite de intrare i ieire
separate. Operaiile au loc n urgen sau de elecie (programate).
Exist sli obscure pentru endoscopie i laparoscopie, cu posibilitate de anestezie
local i general, cu acces rapid spre chirurgia clasic.
Separat sau n cadrul blocului operator exist blocul de sterilizare, n slile cruia sunt
echipamente i aparatur (autoclav, etuv) pentru pregtirea i sterilizarea instrumentarului i
a materialului moale(comprese,halate,cimpuri chirurgicale). Acest sector trebuie s aib
personal separat i antrenat special, diferit de personalul din slile de operaie.
n clinica chirurgical bolnavul beneficiaz i de serviciile de radiologie (ecografie,
radioscopie, radiografie, radioscopie intervenional).
Sectorul de reanimare este cel care susine funciile vitale ale bolnavului (respirator,
circulator, hepatic, renal, sistem nervos). Este locul care consum cel mai mult timp i bani,
personal i materiale, loc n care bolnavul ramine n general mai mult timp postoperator.
Secretariatul arhiveaz dosarele bolnavului (data internrii, data ieirii, diagnostic,
tratament, evoluie, recontrol).
Sectoarele cabinetelor medicilor i asistentelor ofer spaiu pentru echipa de garda sau
stagiarilor venii la specializare.
n fiecare clinic trebuie s existe un loc de miting ntre bolnavi i familie.
Magaziile pentru materialele consumabile reprezint un sector important, mai ales c
secia de chirurgie este prin definiie una de urgen i tot timpul trebuie s fie la ndemn
orice tip de material operator.
Clinica este dotat cu lifturi pentru personal i trgi, pentru materiale i documente,
lifturi ce funcioneaz nonstop, cu personal special ncadrat.

1.4 - Managementul comparat

CHIRURGIE CLASIC / LAPAROSCOPIC
Chirurgia laparoscopic folosete aceleai tehnici operatorii ca i cea clasic pentru

oricare organ intraabdominal dar cu abord transparietal minim (puncii) cu ajutorul

videocamerei.
n costul laparoscopiei intr echipamentul de nalt performan optic, insuflator cu
dioxid de carbon, bisturiu electric, surs de lumin rece, instrumentar special, trocare de unic
folosin sau refolosibile. Sunt necesare sli speciale obscure, cu monitoare fixate n perei,
mas de operaie cu micri telecomandate.
Lichidele antiseptice i sterilizante laparoscopice sunt foarte scumpe i de folosin
scurt (instrumentarul laparoscopic este fragil i nu poate fi sterilizat n autoclave obinuite).
Sunt necesare asistente supraspecializate n strintate unde s-au familiarizat cu pregtirea
instrumentarului i asistarea interveniilor operatorii laparoscopice att n plag ct i n
afara plgii.
Medicii laparoscopiti necesit o pregtire special, teoretic i practic de lung
durat (aproximativ 2 ani), de obicei n strintate. Aceti chirurgi se aleg dintre cei care sunt
foarte obinuii i cu chirurgia clasic (pentru a fi api de a ncheia operaia pe cale clasic n
caz de eec al interveniei laparoscopice).
Avantajele laparoscopiei sunt de ordin material dar i din punct de vedere al confortului
bolnavilor i personalului medical.
Adresabilitatea mare a bolnavilor se datoreaz reclamelor firmelor de aparatur i
instrumentar laparoscopic, al cunoscuilor operai, al medicilor de familie i al ecografitilor.
Postoperator spitalizarea este redus, putnd fi realizat chirurgie ambulatorie sau de o zi.
Materialul consumabil este folosit n cantitate mic att intraoperator ct i
postoperator. Se folosesc puine medicamente de obicei antibiotice profilactic, antialgice,
antiemetice, antiflatulente.
Alimentaia se reia rapid n primele 24 de ore astfel nct perfuziile nu mai sunt
necesare dect la indicaiile anestezitilor. Durerile sunt reduse postoperator pentru c n locul
inciziilor lungi se folosesc doar puncii de trocar de 0,5 1 cm. Activitatea bolnavului este
reluat rapid astfel nct ntr-o sptmn pacientul revine la parametri normali psihofizici sau
crescui. Supuraiile postoperatorii, herniile i aderenele abdominale sunt cu o inciden
redus pentru c se evit manipularea organelor intraperitoneale.
Dezavantajele chirurgiei clasice deriv din avantajele laparoscopie: sunt frecvente
eventraiile dup chirurgia clasic, supuraiile peretelui abdominal n operaiile supurate,
necesitatea de material i medicamente intra i postoperator mult peste nivelul chirurgiei
laparoscopice, disconfortul bolnavului att abdominal ct i respirator, frecvena mare a
complicaiilor tromboembolice datorit repaosului la pat, duratei d spitalizare postoperatorie
6

prelungit, reinseria socioprofesional tardiv i la capacitate redus, zile de concediu

prelungit.
1.5 - Evoluia economic a difuziunii celioscopiei
Difuziunea mondial a colecistectomiei laparoscopice se explic prin factori
epidemiologici litiaza veziculei biliare este frecvent (20% din populaie a avut, are, sau va
avea aceast boal). n S.U.A. s-au operat n 1990 500.000 cazuri iar n Frana 90.000 cazuri;
sarcina ectopic are o frecven n S.U.A. de 4,5 la mie n 1970 iar n 1989 de 16 la mie
operat laparoscopic.
Statistici nu prea sigure, uneori contradictorii (n Frana de exemplu nu exist o surs
permanent de date privind numrul colecistectomiilor laparoscopice ccl) aduc n vedere o
analiz economic ce implic:
-

redistribuirea resurselor;

recompoziia ofertelor de finanare;

costuri directe de achiziii i amortizare;

beneficiu colectiv.

Analiza economic stabilete dac metoda laparoscopic se va folosi sau nu de elecie.

S-a fcut analiza economic ntre chirurgia clasic i laparoscopic pentru sarcina
ectopic i colecistectomie n Frana: analiza a debutat n 1984 prin cercetare automatizat pe
trei baze de date (MEDLINE, EXCERPTA MEDICA; PASCAL); s-au folosit 100 de refereni
n boli digestive i 70 pentru sarcina ectopic rezolvat laparoscopic, 11 articole comparative
pentru colecistit i 6 pentru sarcina ectopic.
ntre chirurgia clasic i laparoscopic s-au comparat costurile prezentate n articole,
se verific dac sunt aceleai tipuri de costuri cu sau fr amortismente. S-au gsit costuri de
strategie:
-

cost prespital valorizat prin cotare n nomenclatorul general;

cost spital valorizat prin consumabile;

salarii valorizate prin salariul pe or i pe zi;

amortismente pe pat, pe bloc operator, celio valorizate pentru echipamentul greu

pe perioad de 3 ani cu 200 operaii pe an;

cost ambulatoriu, valorizat prin cotare din nomenclatorul general pe baza

scrisorilor cheie.

Pentru analiza minimalizrii costurilor s-au verificat costurile directe pentru clasic i
laparoscopic. S-a observat o absen a diferenei privind aceste costuri (cteodat costurile pre

i peroperoatorii n laparoscopie sunt mai mari, compensate prin diminuarea duratei de

spitalizare postoperatorie).
Pentru costurile indirecte concediu medical, pierderi de producie, dei prost
documentate se poate aplica valorizarea salariului mediu pe or i pe zi (Pourville arat c
pentru colecistomia laparoscopic reluarea lucrului este de 2,5 ori mai rapid); reluarea
lucrului nu poate fi considerat ca indicator de eficacitate fiabil ntruct perioada prescris de
medicul de familie nu poate fi ngrdit fiind dependent de obinuina prescriptorului i de
categoria socioprofesional a pacienilor.
Studiile cost eficacitate sau cost utilitate sunt capabile a arta superioritatea unei
metode sau a alteia; ele sunt raportate la morbiditate sau mortalitate.
Costurile de strategie se raporteaz la absena calculilor reziduali, morbiditatea
global, leziunile cii biliare, absena sarcinii uterine concomitente, a recidivei sarcinii
ectopice, absena complicaiilor specifice laparoscopiei, respriatorii sau de perete abdominal.
Evoluia difuziunii laparoscopiei s-a fcut la nceput nafara unui cmp economic
validat (alturi de colecistita acut nu a crescut i apendicectomia laparoscopic).
Exist interes comun n chirurgia laparoscopic att din partea pacienilor, a medicilor
i a fabricanilor de instrumentar i echipamente. Difuziunea celioscopiei scap de sub tutela
planificrii sanitare depinznd de decizii descentralizate (de exemplu clinicile demareaz un
program de tip marketing adresat medicilor de familie).

1.6 - Telemedicina n chirurgie

Definiie telemedicina reprezint medicina interactiv la distan.
Telemedicina exist ntre medici, ntre medici i pacieni, ntre organizaii, ntre
organizaii i pacieni sau populaia general.
S lum exemplul site-ului internet webcat care este catalogul bibliotecii regale din Londra pe
seciunea chirurgie. El reprezint rezultatul a 100 de ani de catalogare. n 1831 s-a alctuit o
list de titluri organizate alfabetic dup numele autorilor. La sfritul secolului XIX s-au
introdus fie de cri cu titlul, autorul i subiectul. n 1995 se transpune informaia de pe fisele
de hrtie n formatul electronic. Catalogul are nregistrate toate crile, monografiile
colegiului londonez, 300 de periodice, colecii audiovizuale de la Lumley Study Center.
Utilizatorii pot cuta dup autor, titlu sau cuvnt cheie n funcie de dat i tipul de
informaie. Webcat utilizeaz informaii de la National Library of Medicine i Medical
Subject Headings.

Exist o interactivitate ntre utilizatori i staff la user services utilizatorii sunt

nregistrai iar lucrrile rare se vor arhiva separat pentru a putea fi utilizate doar de cercettori
specializai.
Serviciul de fotocopiere pune la dispoziie asemenea copii contra cost ntre 5 i 20 lire
sterline pentru fiecare articol. Tot Webcat distribuie la nivel naional (n Marea Britanie)
softuri de chirurgie pe baza datelor colectate din teritoriu de ctre chirurgii mari i redifuzate
regional de 2 ori pe an n acest fel coordonnd activitatea chirurgical n teritoriu (se dezvolt
astfel i relaia dintre pri spre beneficiul bolnavilor.
Exist un comitet Specialist Advisori Commitee In General Surgery SAC unde
datele sunt stocate dup lista procedurilor operatorii pe specialiti i subspecialiti, pe index
de proceduri; aceste date devin chiar obligatorii de urmat n activitatea practic a chirurgilor
din teritoriu; la 6 luni softul este adus la zi iar chirurgul practician va trimite date cu
rezultatele aplicrii indicaiilor; documentele trimise sunt medicolegale.
Logbook contabilizeaz decesele i complicaiile din teritoriu avnd diagnosticul i
tratamentul. Pe aceast baz se stabilete chirurgul sau populaia afectat mai mult de
morbiditate sau mortalitate. Apare astfel o dubl supraveghere a pacienilor sau se pot pune n
eviden factorii populaionali locali.
Se pot face speculaii privind evoluia sntii populaiei: sunt 18 criterii (12
fiziologice i 6 operatorii) pe baza crora se poate face un studiu comparativ al loturilor
populaionale fr a generaliza la scar naional.

1.7 - Acreditarea clinicilor de chirurgie

S lum exemplul spitalului Jean Verdier (Bondy) din Paris investit n 1989 n
chirurgie laparoscopic. n anul 1994 avea 4 sli de operaie echipate, una avnd un
ecolaparoscop i coledocoscop, deschise 24 de ore din 24 pentru toate situaiile ce necesit
laparoscopie.
Clinica are 5 chirurgi seniori experimentai i o echip de sal de operaie cu asistente
i anesteziti special desemnai i antrenai n aceste tipuri de operaii. Clinica deine o
videotec cu 350 de benzi disponibile nonstop pentru consultare, laparotreiner, magnetoscop,
aparat foto polaroid, bibliotec cu toate articolele de chirurgie laparoscopic, televiziune cu
circuit nchis ce permite vizionarea n direct concomitent a operaiilor de la dou sli.
Serviciul acord o diplom universitar de formare n chirurgie laparoscopic,
organizeaz conferine pe o tem dat, seminarii pentru medici i asistente, suturi

laparoscopice. Formeaz 4-6 persoane pe semestru n dou trei tipuri de intervenii de baz
(colecistectomie, apendicectomie, urgene).
Internul face 500 operaii pe semestru dup ce a urmat cursul teoretic de anatomie,
indicaii i chirurgie clasic. El parcurge progresiv timpii operatori (de exemplu va face prima
colecistectomie dup 80 asistate i prima apendicectomie dup 40 asistate).
Sunt fcute truse pentru fiecare tip de operaie cu instrumentar refolosibil.
Formarea teoretic conine 40 ore pe sptmn i n acest timp internul completeaz
fiele de evaluare ale serviciului cu diagnostic, tratament i evoluie.
Caietul de activitate practic al internului conine faza de observare, paii pe care-i
parcurge de la instalarea pacientului, realizarea cmpului operator, recunoaterea materialelor,
montarea instrumentarului i echipamentelor pn la folosirea opticii, aspiro-lavorului.
n faza de ajutor internul expune i repereaz leziunea, centreaz imaginea, creeaz
pneumoperitoneul prin laparoscopie deschis, prin ac Veress, coaguleaz mono i bipolar,
pune tuburile de dren la bolnav, controleaz orificiile de trocar de la peretele abdominal, le
sutureaz, demonteaz echipamentul de pe bolnav (10 cazuri).
n faza de operator internul face adezioliza, apendicectomie, colecistectomie (disecia
patului vezicular 5 cazuri, puncia i extragerea veziculei 5 cazuri, utilizarea clipurilor pe
canalul i artera cistic 5 cazuri, introduce 4 trocare n abdomen 5 cazuri, face
colangiografie intraoperatorie 10 cazuri, disecia triungiului Calot 10 cazuri).
Organizarea nvmntului este realizat de Colegiul Francez de Chirurgie General
i se adreseaz chirurgiei clasice i laparoscopice. n Frana exist 13 Directori de Diplom
Universitar. Acreditarea se face prin patologie sub control simultan i complementar de
Colegiul American al Chirurgilor sau acreditare prin intervenie cu definirea locurilor de
formare i coninutul lor.

1.8 - Cooperarea internaional chirurgical

O vizit a unui reprezentant (Richard Hardwick) al The Ethicon Foundation de la
University Hospital of Wales la Spitalul Tsujiki din Tokyo divizia gastric, ne informeaz c
aici exist 4 chirurgi i 4 rezideni care fac 300 gastrectomii pe an i 100 rezecii endoscopice
ale mucoasei gastrice (acest volum mare de munc este primul factor n imaginea bun a
diviziei).
Spitalul are faciliti excepionale: are un bloc cu 20 de camere ce rivalizeaz cu un
hotel de 5 stele, 18 sli de operaie, aparatur de nalt performan, personal mediu
ultracalificat.

10

Divizia

gastric

realizeaz

numai

operaii

elective

(programate)

care

limfadenectomia este secretul pe baza endoscopiei precoce la orice adresant simptomatic.

Se ncearc aplicarea n Europa a acestui tratament japonez, dar aici la noi bolnavii
sunt mbtrnii, au boli asociate ce cresc riscul anestezic i chirurgical. n Europa trebuie
mrit acurateea gesturilor chirurgicale dar i al seleciei pacienilor i a urmririi lor
postoperator n mod activ.
Unul din avantajele vizitei este oportunitatea discuiilor din culise n spatele scenei
format din cri, reviste reportaje de impresie. Se observ screeningul pentru cancer prin care
japonezii au redat sperana vindecrii cancerului de stomac.
n Marea Britanie sunt cursuri de chirurgie postuniversitar cu durata de dou
sptmni, cu 36 participani, examen la sfrit cu atestat. Cursul conine trei pri anatomie
chirurgical operatorie, fiziologie aplicat i terapie intensiv, patologie clinic i principii de
chirurgie operatorie. Ziua de activitate este ntre orele 9 18. Cursul este pltit de fiecare
cursant cu 1.500 dolari.
Acreditarea d dreptul la intrarea n circuitul permanent chirurgical.
n echipa managerial intr i chirurgi responsabili de curs. Legislaia utilizeaz
tehnologie informaional electronic pentru programe interactive chirurgicale naionale i
internaionale.
Cursurile sunt anunate din timp tiindu-se cine va preda i cine va primi cursurile cu
mult nainte de ncepere (astfel profesorii i cursanii se pregtesc din timp n funcie de
temele prezentate i participani cu pregtirea lor teoretic i practic se trimite curriculum
vitae pentru fiecare participant).
Cursul utilizeaz legturi live cu sala de operaie cu departamentul web, cu
nvmntul la distan i cu centul de resurse anatomo-chirurgicale i specimene anatomopatologice.
Cursul dezvolt servicii de relaii profesionale de tip open comunications.
1.9 - Foaia de observaie a bolnavului chirurgical
Bolnavul se prezint la spital cu biletul de trimitere de la medicul de familie sau
medicul specialist chirurg din policlinic n care este trecut diagnosticul clinic i paraclinic.
La secia de primire a urgenelor se confirm sau infirm cele de mai sus prin explorri clinice
i paraclinice (examen local chirurgical, analize sanghine i urinare, ecografie, radiografie,
electrocardiogram). n cazul n care bolnavul este chirurgical se interneaz n clinic i
primete de la biroul de internri foaia de observaie.

11

ntocmirea dosarului bolnavului ncepe de la internare prin consemnarea pe prima

pagin a datelor personale la biroul de internri (nume prenume, vrst, domiciliu, ocupaie,
grupa de snge, diagnosticul de internare, numele medicului care trimite bolnavul i cel care
interneaz).
Pe pagina a doua a foii de observaie se noteaz motivele internrii (durere, greuri
vrsturi, febrilitate, etc.), antecedente personale i eredocolaterale fiziologice i patologice,
condiii de via i munc, istoricul bolii, examenul local chirurgical.
Pe pagina a treia se noteaz examenul clinic general pe aparate i sisteme (piele, esut
celular subcutanat, ganglioni, esut osteoartromuscular, aparat respirator ci respiratorii
superioare i inferioare, torace, aparat cardiovascular oc apexian, zgomote cardiace,
frecven cardiac, tensiune arterial, pulsul, aparatul digestiv cavitate bucal, esofag,
abdomen, ficat i splin, tueu rectal i vaginal, aparatul urinar lombe, rinichi, uretere,
vezic urinar, uretr, aparatul genital feminin sau masculin, sistemul nervos central i
periferic anatomie i funcii). Tot pe

a treia pagin a foii de observaie se nscriu

observaiile clinice de la alte specialiti (cardiologic, ftiziologic, oncologic, diabetologic,

dermatologic, neurologic, psihiatric, etc.).
Pe pagina patru se nscriu explorrile paraclinice imagistice (ecografie, radiologie
simpl, endoscopie, computertomografie, rezonan magnetic nuclear, endoscopie
retrograd cu colangiografie).
Pagina cinci conine rezultatele analizelor de laborator sanghine (hemoglobina,
leucogram, timp de sngerare, timp de coagulare, indice de protrombin, uree, creatinin,
transaminaze hepatice) i urinare.
Pagina a asea consemneaz protocolul operator.
Urmtoarea pagin conine rezumatul foii de observaie i evoluia bolnavului de la
internare la externare.
La sfrit se recomand regimul de via i munc, se stabilete data recontrolului,
dispensarizarea la alte clinici, concediu medical.
Aceast epicriz (rezumatul foii) se regsete pe biletul de ieire al bolnavului cu care
se prezint la control i la medicul de familie.
1.10 - Micarea foilor de observaie
Serviciul de internri nregistreaz datele bolnavului (nume prenume, vrst, ocupaie,
C.N.P.), numele medicului care trimite bolnavul i a celui care interneaz cu codul parafei
data i locul internrii.

12

Bolnavul primete un numr de ordine care se nscrie n dosar sau foaie de observaie.
Acest dosar nsoete bolnavul pe tot timpul spitalizrii.
La salon foaia de observaie este completat de medicul de salon sau de medicul
curant.
Foaia de observaie nsoete bolnavul la explorrile imagistice din care medicul
radiolog va citi diagnosticul i tratamentul efectuat la salon. Tot aici radiologul nscrie
rezultatul n foaia de observaie cu data i ora efecturii explorrii i cu parafa i semntura.
Foaia de observaie ajunge i la consulturile interclinice unde echipa examinatorie afl
evoluia bolnavului pn n prezent i nscrie noi date cu data ora semntura i parafa.
n sala de operaie se nscrie protocolul creator i se noteaz medicaia i materialele
consumate n acest sector la bolnavul respectiv.
Foaia de observaie ajunge i n saloanele de reanimare postoperatorii unde medicul i
asistentele noteaz medicaia i evoluia bolnavului.
n caz de deces bolnavul este transportat mpreun cu foaia de observaie la morga
pentru efectuarea necropsiei. Rezultatul macroscopic i microscopic al leziunilor ce au
provocat moartea se nscriu ntr-o rubric special a foii de observaie sau apare mai trziu pe
bilete speciale btute la main semnate i parafate de medicul anatomopatolog.
La sfritul spitalizrii foaia de observaie se ncheie cu epicriza i se depune la
secretariatul i arhiva clinicii pe urmtorii 10 ani dup care trece n statistica spitalului.
Imediat dup externarea bolnavului foaia de observaie ajunge la serviciul de statistic
din care se iau datele de interes naional n mod codificat (fiecare diagnostic i operaie au un
cod al Organizaiei Mondiale a Sntii i Uniunii Europene).
Foaia de observaie a bolnavului este document tiinific, didactic i medicolegal astfel
nct toate datele consemnate trebuie s fie adevrate, semnate, datate i scrise cite. Copierea
foii de observaie se va face numai n interes tiinific, didactic sau medicolegal cu avizul
efului de clinic.

1.11 - Organizarea clinicii chirurgicale

Spitalul poate fi organizat n cldiri separate (pavilionar cu unu sau mai multe etaje)
sau n sistem monobloc de tip occidental.
Clinica chirurgical are mai multe nivele. Primul nivel este cel de primire a bolnavilor
n care se afl cabinete de consultaie i tratament ambulatoriu, secretariatul, biroul de
informaii, afiiere, sal de ateptare.

13

La nivelul al doilea se afl sli de conferin pentru studeni, cabinetele de radiologie

i endoscopie, laboratoare.
La urmtorul nivel se afl saloanele de bolnavi mprite pe sexe i pe septic aseptic.
La alt nivel se afl blocul operator, de sterilizare i de reanimare.
La ultimul nivel sunt vestiarele medicilor i a restului personalului, bi, sli de odihn,
bibliotec.
Circuitele de intrare i ieire n clinic trebuie s fie largi, uor de urmrit i s nu se
ntretaie cele septice cu aseptice.
Blocul operator este nchis complet, aici accesul fiind realizat prin ui care se deschid
cu cartel.
Suprafeele interne ale clinicii sunt netede, confecionate din material uor lavabil.
Sistemul de aerisire este de tip aer condiionat steril care ptrunde n interior prin
plafon i iese deasupra pardoselii prin curgere laminar.
Accesul persoanelor strine este permis numai n sala de miting dotat cu bar sau
autoservire pentru alimente.
Micarea bolnavilor i al personalului se face prin lifturi separate pe vertical i
orizontal dar trebuie s existe i scri fixe n caz de incendiu. n mod special n blocul
operator personalul intr numai cu mbrcminte curat sau steril pe care o mbrac de
fiecare dat cnd intr n incint.
Din punct de vedere al personalului, eful de secie este un medic primar cu experien
i are n subordinea sa medici, asistente i personal auxiliar. eful de secie este cel care
rspunde de ndeplinirea sarcinilor de serviciu a fiecrui angajat nscrise n cartea de ordine
interioar care conine fia postului.
Aprovizionarea clinicii se face de la serviciul de aprovizionare al spitalului i farmacie
pe baz de comenzi scrise i semnate de eful de secie, medicul primar de serviciu sau
medicii primari de sector.
1.12 - Organizarea blocului operator
Am vzut c blocul operator trebuie s fie nchis etan pentru a nu ptrunde personal
uman sau microorganisme.
Blocul operator este mprit n funcie de septicitatea zonelor de operat ale bolnavilor
sau de tipul de operaie. Astfel blocul operator se mparte n:
-

sector steril pentru operaiile pe sistemul nervos, cardiovascular, ortopedic,

obstetric, oftalmologic;

14

sector contaminat ORL, digestiv, ginecologic;

sector septic patologie extern supurativ.

Cele trei sectoare nu comunic ntre ele, avnd circuite de intrare i ieire separate ca
dealtfel i personalul.
Blocul de sterilizare este separat de cel operator cu regim de sal de operaie, cu
personal separat.
Blocul de reanimare conine sli de trezire postoperatorii i de reanimare a funciilor
vitale.
Blocul operator mai conine sli pentru pregtirea materialelor, bibliotec, sli de
vizionare TV i radiologic, camere de odihn. Exist ferestre de comunicare ntre slile de
operaie i culuare pentru personal i vizitatori. Fiecare sal de operaie are lavabou cu ap
steril i antiseptice la cel puin trei puncte de splare. Locul de schimbare a hainelor
personalului la ieirea sau intrarea n blocul operator se numete sal de filtru de unde se iau
papuci, pantaloni, bluze, masc i bonet de unic folosin.

1.13 - Probleme economice n ngrijirea bolnavului chirurgical

Casa de asigurri de sntate colecteaz fondurile dintr-un teritoriu dat (naional,
regional sau local) pe care le vireaz cabinetelor policlinicilor, farmaciilor, spitalelor, creelor
i cminelor conform cererilor.
Bolnavul chirurgical primete fondurile cele mai importante iar cei care vin n urgen
sunt scutii de taxe.
Consumul bolnavului cronic include mult medicaie de medicin intern nainte, n
timpul i dup operaie.
n afara operaiei exist un cost prespital costul direct al consultului medicului de
familie, specialistului, analizelor paraclinice. n spital se continu acest tratament att nainte
ct i dup operaie.
Costul momentului operator include pregtirea personalului materialelor i
instrumentarului, achiziiile de echipamente i materiale, consum de energie pentru sterilizare,
nclzire, oxigenare, consumul medicaiei anestezice, antibiotice, antiseptice, pansamente i
lenjerie chirurgical, salariile personalului.
Post operator se consum bani cu urmrirea clinic, biologic, radiologic, cu
alimentaia i medicaia.
Cel mai scump sector de ngrijire al bolnavilor l reprezint reanimarea datorit
consumului de medicamente extrem de scumpe i n cantiti mari pe perioade lungi de timp.

15

Aici personalul este mai numeros i mai bine pregtit pentru a face fa reechilibrrii
bolnavului grav.
1.14 - Probleme economice n chirurgia clasic
Consumul de materiale la bolnavii care sufer operaii clasice include inclusiv
explorrile preoperatorii mai sofisticate, de nalt performan cu cadre ndelung pregtite
ntruct leziunile sunt ntinse i necesit o exerez major care afecteaz bolnavul local i
general.
Instrumentarul metalic chirurgical este abundent, mare, cu splare, dezinfecie, uscare,
sterilizare la etuv, cu coroziune rapid datorit fierberii sale n detergent. Cele mai multe
instrumente sunt nichelate foarte scumpe dar de folosin ndelungat, n msura n care ele
sunt bine protejate de personalul de la blocul de sterilizare. Instrumentele sunt aezate n cutii
de inox pentru fiecare operaie.
Materialul nemetalic este scump prin faptul c este de unic folosin din plastic,
cauciuc sau tifon gata sterilizat la raze gama.
Protezele i alte biomateriale sunt biotolerante, cele de import fiind pltite n valut
dar de calitate mai bun dect cele autohtone. Cele mai folosite sunt plasele pentru herniile
abdominale i materialul de sutur monofil cu ace de unic folosin.
Lenjeria chirurgical este de unic folosin, din hrtie sau textile, sterilizate la raze
gama putnd fi refolosit n msura n care nu a fost contaminat la operaiile precedente
(sterilizare la abur sub presiune n autoclav).
Operaia clasic necesit comprese mai multe datorit inciziei mari i hemoragice,
necesit instrumentar abundent, aparatur i personal numeros, este mai lung ca durat
pentru c se practic excizii largi de organe.
ngrijirea postoperatorie n chirurgia clasic este laborioas, cu pansamente dese,
bogate, cteodat cu necesitatea reinterveniilor programate sau datorit complicaiilor. Dup
externare bolnavul sufer mai mult, are concediu medical prelungit i capacitate de munc
redus.
1.15 - Probleme economice n chirurgia laparoscopic
Avantajele chirurgiei laparoscopice constau n primul rnd n diminuarea suferinei
bolnavului, reducerea perioadei de spitalizare i reinseria socioprofesional rapid i
complet.

16

Dintre dezavantajele acestui tip de chirurgie amintim pregtirea greoaie i ndelungat

a personalului (chirurgi, anesteziti, reanimatori, asistente, bioingineri) n cadrul cursurilor i
work-shop-urilor pltite n ar sau strintate cu scoaterea din producie de lung durat.
La primele intervenii chirurgicale durata operaiei este mare, necesitnd materiale i
personal mai bogat. Echipamentul laparoscopic este scump i de import (aproximativ 100.000
euro) i dureaz cam trei ani, este de folosin redus sau de unic folosin. El se sterilizeaz
cu antiseptice scumpe i pe termen scurt.
Echipamentul laparoscopic necesit ntreinerea din partea bioinginerului care poate
face inovaii n ajutorul echipei chirurgicale.

1.16 - Probleme economice n recontrolul postoperator

Bolnavii sunt recontrolai clinic, biologic (analize generale, specifice, n legtur
strict cu operaia), radiologic, ecografic, computertomografic la trei, ase sau dousprezece
luni i apoi anual, cu sau fr internare n spital.
Consumul economic clinic se refer la sumele cheltuite cu medicii de familie,
specialiti din policlinic sau spital, de gard, eful de clinic sau de sector.
Consumul cu examenele paraclinice este la probele de snge (hemoleucograma,
probele de coagulare, probele renale, probele hepatice transaminaza, bilirubin, indicele de
protrombin, fosfataza alcalin); probele urinare (densitate, concentraie, sediment, microbi);
ecografia; radiografiile toracice, abdominale, computertomografia.
Recontroalele operatorii necesare sunt cele mai costisitoare i se fac clasic i
laparoscopic.
Controlul bolnavului poate fi fcut pasiv - cnd acesta vine nechemat conform orarului
de recontroale sau activ - cnd bolnavul este chestionat prin scrisori sau este chemat de medic.
Este necesar controlul arborelui genealogic al pacientului pe vertical i orizontal
pentru a descoperi dac boala este de origine genetic sau familial.

CAP. 2 - NURSING
2. 1. Pacientul i problemele sale observarea pacientului, boala ca
experien uman
Definiie - nursingul este prevenirea sau diminuarea efectelor bolilor psihice i fizice.
Pacientul este n centrul ateniei, el trebuie considerat ca un membru al familiei, al
comunitii. El vine cu probleme care nu pot fi rezolvate de el nsui, i se par insurmontabile,

17

poate fi acaparat de aspecte minore ale bolii neglijnd pe cele importante (nu se opereaz de
teama recurenei bolii). Anxietatea este pentru bolnav un impediment pentru refacere.
Asistenta trebuie s descopere aceste probleme dup care i face un plan de ngrijire. De
exemplu, dac simptomul major este dispneea, asistenta trebuie s neleag fiziopatologia
acesteia, dac este acut sau cronic, dac este obiectiv (boli pulmonare, cardiovasculare)
sau este psihic (isterie); hiperpneea poate apare n acidoz, diabet, otrvire sau isterie.
Fiecare pas n diagnostic i tratament este un efort de echip n care responsabilitatea
asistentei de nursing este cea mai important.
n primul rnd trebuie s tim cele mai frecvente cauze de deces:
-

pentru vrsta de 25 44 ani, decesul este mai frecvent n accidente de circulaie,

boli cardiace, cancer, sinucidere, accident vascular cerebral, ciroza hepatic,
pneumonia, gripa, diabet;

ntre 45 65 ani, decesul este mai frecvent la cardiaci, neoplazici, accidente

vasculare;

peste 65 ani, bolile cardiace, cancerul, accidentele vasculare sunt primele cauze de
deces.

Necesitile de baz ale pacientului sunt incluse n homeostazia fiziologic. Dac unui
bolnav i se reduce o anumit obinuin, de exemplu reducerea ingestiei de ap, aceasta
devine prima lui preocupare.
Necesitile de siguran ale bolnavului se refer la asigurarea bolnavului c
diagnosticul i tratamentul sunt corecte i duc spre vindecare.
Nursa trebuie s asigure i necesarul de afectivitate al bolnavului prin compasiune,
companie, prietenie, combaterea singurtii, stimularea creativitii, asigurarea necesitii
estetice prin crearea unui habitaclu dup voia bolnavului ct mai asemntor cu cel de acas.

18

Echipa de ngrijire cuprinde persoane cu diferite nivele de competene i antrenament

n nursing (nurse, stagiare, studeni, medici), liderul fiind medicul care rspunde de evaluarea
bolnavului i de alctuirea planului de ngrijire. Membrii echipei trebuie s aib conferine
zilnice pentru a corecta planul de ngrijire n funcie de evoluia bolnavului.
Evaluarea pacientului se face prin examen clinic i paraclinic n dinamic, se nscrie
evoluia bolii cu sau fr tratament la domiciliu i apoi n spital. Trebuie s ascultm i s
chestionm, s observm i s interpretm, s sintetizm i s ncorporm acestea n planul de
ngrijire lsnd bolnavul s vorbeasc prin cuvinte i gesturi fr a-i sugera ceva.
Planul de nursing include rezumatul problemelor bolnavului, propunerea ngrijirilor i
continu evaluarea. La program particip i familia pe termen scurt, mediu sau lung. Poate fi
prospectat i comunitatea din care face parte bolnavul, i eventuale agenii specializate n
ngrijirea la domiciliu pentru a continua programul iniiat n spital.
Implementarea planului de ngrijire include igiena, confortul psihic i fizic, ajutarea
funciilor i managementul ambiental.

2. 2. Pacientul cu probleme chirurgicale pre, intra i postoperator,

camera de recuperare
Date despre chirurgia din trecut le avem din neolitic, India sau Grecia, Hippocrate, din
Noul Testament sau de la Lister.
n prezent chirurgia are un grad crescut de recunoatere a bolii, s-au diversificat
metodele de diagnostic paraclinic, chirurgul este ajutat din ce n ce mai mult de aparate i
computere.
ngrijirea preoperatorie a pacientului implic n primul rnd pregtire psihologic.
Bolnavul vine cu frica de necunoscut, de moarte, de durere, de anestezie, este trist i are
tendina de exagerare. Nursa trebuie s ofere suport reabilitativ tolerant s-i ofere planuri de
viitor s induc bolnavului ideea c operaia este un inconvenient temporar.

19

Operaia se va efectua cu consimmntul pacientului voluntar i informat care

protejeaz att bolnavul ct i chirurgul.
Trebuie mbuntite condiiile nutriionale i de vrst ale bolnavului prin combaterea
deshidratrii i malnutriiei, a obezitii, reglarea bolilor asociate i ngrijirea general astfel
nct bolnavul s fie curat la interior i exterior eliminnd sursele de infecie din intestin i
vezica urinar.
Se poate aprecia riscul anestezic i operator dup o scar a Asociaiei Chirurgilor
Americani n care:
-

stadiul I - pacientul nu are boli organice i sufer operaii precum hernia;

stadiul II - cu risc mic n care bolnavul are tulburri sistemice moderate precum
diabet uor, boli cardiace uoare;

stadiul III - cu risc mediu n care bolnavul are tulburri sistemice severe diabet
ru controlat, complicaii pulmonare;

stadiul IV - bolnavul are tulburri vitale;

stadiul V - operaia este n urgen la pacieni cu boli din stadiul I i II ASA;

stadiul VI - urgen la bolnavii din stadiul III i IV ASA cu operaie imediat;

stadiul VII - bolnav muribund (deces n urmtoarele 24 de ore).

nainte de operaie bolnavul face o baie cald, se spal pe dini, inger alimente uoare
fr lichide, cu cel puin 4 ore preoperator. Se face clism cu ap cald n seara dinaintea
operaiei. Pielea se rade cu cel mult 6 ore nainte de operaie i se antiseptizeaz cu alcool
iodat. Se instruiete bolnavul despre operaia care va fi, despre metodele de respiraie pe care
va trebui s le aplice postoperator, despre poziia corpului, exerciii ale picioarelor. Cu 20
minute naintea operaiei se ncepe medicaia preanestezic cu atropin, barbiturice, opioide,
se transport bolnavul la sala de operaie n timp ce familia sa este n sala de ateptare.
Intraoperator, anestezia poate fi inhalatorie sau intravenoas, rahidian sau local.

20

Postoperator, bolnavul este trecut n camera special de trezire n care nursa vegheaz
la revenirea funciilor vitale, urmrete tratarea ocului, anoxiei, dificultilor respiratorii,
nghiirea limbii, revenirea la contien complet, mobilizarea precoce, hidratare, schimbarea
pansamentului.
Se vor nregistra toate manoperele de diagnostic i tratament.
Cele mai frecvente probleme postoperatorii sunt durerea, vrsturile, nelinitea,
insomnia, setea, distensia abdominal, constipaia sau diareea, ocul hemoragic, complicaiile
pulmonare, retenia urinar, incontinena urinar, sughiul, infecia plgii operatorii i nu n
ultimul rnd probleme psihologice.

2. 3. Pacientul cu cancer, clasificarea tumorilor, ngrijirea bolnavilor

terminali
Asistenta de nursing este foarte important n orice echip de lupt mpotriva
cancerului.
Tratamentul n cancer trebuie s fie ct mai precoce la primele simptome de cancer.
De obicei aceste simptome sunt nespecifice (durere, sngerare n stomac, colon, pelvis,
slbire, ulcer care nu se nchide cu tratament) la persoanele de vrst medie.
Diagnosticul n cancer se face prin biopsie, teste citologice, endoscopie, radiologie,
teste sanguine de markeri tumorali.
Responsabilitatea nursei const n detectarea rapid a cancerului, s sprijine i s
recunoasc necesitile spiritual-psihologice, nutriionale ale bolnavului. Particip la consultul
nutriionistului terapeutului ocupaional i fizic, psihiatrului, familiei.
Clasificarea tumorilor este bine de tiut de ctre nurs pentru c bolnavul se adreseaz
la medic, de obicei pentru apariia unei tumori. Tumorile pot fi chistice sau solide, pot fi
benigne (sunt bine ncapsulate, cresc lent, nu recidiveaz, nu d metastaze) sau maligne

21

(invadeaz esuturile din jur, dau metastaze pe cale sanguin sau limfatic la plmni, ficat
sau ganglioni).
Biopsia chirurgical cu examinare microscopic n timpul operaiei (examen
extemporaneu) este cea mai important pentru c pune diagnosticul n funcie de care se face
operaia curativ, radical.
Chirurgia poate fi i profilactic atunci cnd se scot leziuni pasibile de a se transforma
malign.
Chirurgia paliativ rezolv doar complicaiile date de cancer precum: perforaia,
ocluzia intestinal, hemoragia, cu sperana de a reduce suferina i a permite aplicarea
celorlalte metode de tratament al cancerului.
Chimioterapia (citostaticele) n cancer reduce creterea celulelor tumorale prevenind
apariia metastazelor, n special n cazul limfoamelor i leucemiei, prelungete durata de via
a bolnavului i chiar vindec leziunile incipiente. Citostaticele interfer cu producerea acizilor
nucleici astfel nct reproducerea celulelor maligne este inhibat.
Cile de administrare a citostaticelor sunt oral, intravenoas, intramuscular sau
intraarterial, n efortul de a introduce drogul n concentraii mari n sistemul vascular al
tumorii. Se noteaz reaciile locale la perfuzie, se msoar constantele sanguine, urinare, se
nregistreaz reaciile adverse generale precum: vrsturi, slbiciune, creterea temperaturii,
creterea pulsului, a tensiunii arteriale, a raportului ingestie excreie.
Nursa trebuie s aplaneze problemele psihologice, s redea sperana bolnavului cu
cancer i ncrederea n stafful medical, s trateze efectele citostaticelor, a radioterapiei sau a
operaiilor mutilante, s medieze ntre medic i familie privind explicarea diagnosticului,
tratamentului i planului de recuperare.

2. 4. Pacientul cu probleme de chirurgie a toracelui i ngrijire n

unitatea de terapie intensiv

22

Respiraia aduce oxigen necesar oxidrii alimentelor i oxigenrii esuturilor prin

intermediul sngelui dup trecerea din alveolele pulmonare prin membrana alveolo-capilar.
Gazele sanguine (oxigenul i dioxidul de carbon) au o presiune parial n sngele arterial de
94-96 respectiv 40.
Deficienele de aerare se datoreaz obstruciei sau restriciei pulmonare. Oxigenul
scade i dioxidul de carbon crete n organism ducnd la simptome precum confuzie,
anxietate. Se produce hiperventilaia. Testele funcionale respiratorii diagnosticheaz
preventiv sau n vederea tratamentului volumul respirator curent, volumul expirator maxim pe
secund. Analiza gazelor sanguine se face prin prelevarea sngelui din artera femural.
Bronhografia i bronhoscopia investigheaz anatomic arborele traheo-bronhopulmonar i trateaz obstruciile cilor aeriene prin corp strin secreii, tumori.
Toracocenteza diagnosticheaz celulele din lichidul pleural sau evacueaz terapeutic
pleura.
Tusea i expectoraia trebuie cunoscute i tratate de nurs n primul rnd cauzal i apoi
simptomatic.
Dintre simptomele comune ale bolilor pulmonare, dispneea este un simptom comun,
dar poate fi i cardiac, psihic, sau n anemie. Durerea toracic poate fi intermitent sau
continu, se poate asocia cu dispneea i tusea sau poate fi sub form de ghear precordial
ca n angina pectoral din cardiopatia ischemic. Hemoptizia (expectoraii cu snge aerat) este
prezent n cancerul pulmonar sau tuberculoz. Tranheobronita este frecvent i se manifest
prin tuse i sput purulent. Pneumonia apare, n general, la btrni i la cei tarai (ciroz,
diabet, etilism). n pleurezie apare o durere ca un cuit n timpul somnului, cu o frectur care
se poate asculta cu stetoscopul.

23

Supuraiile bronhopulmonare trebuie cunoscute de nurs pentru c sunt frecvente,

bolnavii trebuie izolai i se trateaz prin oxigenoterapie, antibiotice conform antibiogramei i
aspirarea secreiilor.
Embolia pulmonar este o complicaie redutabil, de obicei mortal, la bolnavii
cardiaci i vasculari i implic migrarea trombilor din venele profunde ale membrelor
inferioare spre artera pulmonar. Bolnavul prezint dispnee acut, cianoz, durere
retrosternal, oc, tahicardie, tahipnee. Se previne i se trateaz cu anticoagulante.
Cancerul bronhopulmonar se poate manifesta prin durere toracic, tuse, atelectazie,
hemoptizie la brbaii fumtori n vrst de peste 50 ani. Dup rezecia pulmonar bolnavii
vor fi ngrijii prin drenajul pleural, aspirarea secreiilor, oxigenoterapie, exerciii de
respiraie, fizioterapie, igiena oral, evitarea aerului impur.
n concluzie, pentru bolile pulmonare ngrijirea are ca obiective creterea funciei
ventilatorii prin exerciii de respiraie cu sau fr ajutor, controlul infeciei cu antibiotice;
scderea secreiilor pulmonare prin eliminarea fumatului, igiena oral, tratamentul infeciilor
existente, drenajul postural, hidratarea; pregtirea psihic prin explicarea rolului tuburilor de
dren a tusei, a programului de respiraie, a oxigenoterapiei, a mobilizrii precoce din pat, a
restabilirii mobilitii umerilor i trunchiului prin micri de abducie, mers; nursa trebuie s
anticipeze i s trateze eventualele complicaii: hipotensiunea (msoar tensiunea arterial,
pulsul, face rezerv de snge pentru transfuzii), edemul pulmonar acut (perfuzie moderat,
diuretice, digital), insuficiena respiratorie (ventilaie asistat, pregtire pentru traheostomie).
n sectorul de reanimare nursa trebuie s previn i s recunoasc deficienele
respiratorii i cauzele lor n timpul cel mai scurt ntruct n acest sector bolnavii sunt
incapabili s-i menin funciile vitale singuri.

2. 5. Pacientul cu boli ale esofagului, stomacului, duodenului

Nursa trebuie s cunoasc bolile digestive anatomic i funcional.

24

Date anatomice esofagul este un tub de la faringe la stomac, ce trece prin torace. El
are micri peristaltice de transport al alimentelor. De obicei, acesta este gol.
Bolile traumatice sunt frecvente la nivelul esofagului prin ingestia de corpi strini
(oase, proteze dentare), arsuri chimice cu substane caustice, diverticuli cervicali.
Achalazia cardiei produce disfagie joas cu dilataia esofagului deasupra cardiei
datorit degenerrii nervilor din musculatura esofagului.
Hernia hiatal reprezint prolabarea stomacului pe lng esofag din abdomen n
torace, cu reflux gastro-esofagian, senzaia de plin n toracele inferior.
Varicele esofagiene sunt dilataii venoase ale esofagului inferior datorit cirozei
hepatice, cu mare potenial de a se perfora i produce hemoragie digestiv.
Cancerul esofagian reprezint 2% din decesele n S.U.A., din care 80% la brbai, de
obicei n treimea mijlocie a esofagului. Unele cauze ar fi traumatismele frecvente ale
esofagului, alimentaia acid, condimentat, igiena proast a gurii, ingestia n cantiti mari de
ceai fierbinte.
La toate bolile esofagului apare sindromul esofagian care const n durere toracic,
disfagie (greutate n nghiire) progresiv pentru solide, regurgitaii, sialoree.
Nursa trebuie s tie simptomele acestor boli pentru ndrumarea spre explorarea
specific endoscopie i radioscopie baritat.
Tratamentul bolilor esofagului este endoscopic sau chirurgical n stadiu precoce.
Tratamentul paliativ const n efectuarea unei gastrostomii de alimentaie pe cale
endoscopic, laparoscopic sau chirurgical.
Bolile stomacului sunt dominate de ulcer i cancer.
Simptomele ulcerului gastric sau duodenal sunt de tip criz dureroas cu mare
periodicitate (apar primvara i toamna timp de trei sptmni) i mic periodicitate (apar la
interval fix postprandial sub form de foame dureroas). Tratamentul ulcerului este n general

25

medical cu antiacide, antisecretorii i, mai nou, cu antibiotice mpotriva bacteriei Helicobacter

pilori.
Cancerul gastric este una din neoplaziile cu mortalitate mare n Europa, datorit
prezentrii tardive a bolnavilor la medic. Simptomele sunt nespecifice ducnd rapid la
caexie. Explorarea cea mai important este endoscopia cu biopsie din zonele suspecte ale
mucoasei gastrice. Chirurgical, se rezec stomacul mpreun cu ganglionii din jur.
Postoperator se administreaz citostatice n cure la 3 sptmni.
Duodenul este un organ complex n care se vars secreiile biliare, pancreatice,
gastrice i ale sale proprii. Sucul duodenal diger alimentele pn la substane simple care vor
fi absorbite de intestinul subire. Cea mai frecvent boal a duodenului este ulcerul provocat
de secreia hiperacid a stomacului.
Cancerul duodenal este dat de invazia dinspre pancreas sau cile biliare. De obicei
bolnavul prezint fenomene de stenoz digestiv nalt cu vrsturi alimentare. Tratamentul
este, n general, paliativ, de tip by-pass gastro-intestinal sau bilio-intestinal. Operaia de
rezecie este duodenopancreatectomia.
ngrijirea bolnavilor cu afeciuni eso-gastro-duodenale implic att preoperator, ct i
postoperator alimentaie parenteral cu substane nutritive proteocalorice, vitaminice i
minerale administrate intravenos. Postoperator tardiv, nursa trebuie s instruiasc bolnavul n
reluarea alimentaiei progresiv, nti cu alimente lichide, apoi semisolide (lactate) i a treia
sptmn cu alimente solide.

2. 6. Pacientul cu boli ale ficatului cilor biliare i pancreasului

Ficatul este un organ situat n spatele grilajului costal, n cadranul superodrept
abdominal, are 1.500 grame i este format din lobuli vizibili cu ochiul liber, identici ca
mrime, form i funcii, compui din celule hepatice i vase. n centrul lobulului se formeaz
vena suprahepatic care dreneaz sngele spre inim. La periferia lobului sunt 3 4 vase de la

26

vena port care aduc sngele de la organele digestive. Cele dou tipuri de vase comunic prin
capilare n jurul crora sunt aranjate celulele hepatice, canalicule i ducte biliare. Bila este
format de celula hepatic, se excret spre duoden prin cile biliare intra i extrahepatice i se
acumuleaz ntre prnzuri n vezicula biliar.
Cea mai frecvent boal hepatobiliar este colecistita datorat litiazei. Simptomul
dominant este colica biliar o durere permanent ntrerupt de creteri dureroase
postprandial precoce dup alimente grase. Tratamentul este cu antibiotice i colecistectomie
laparoscopic.
Bolile ficatului sunt dominate de ciroz fibroz cu nlocuirea parenchimului normal
n grade variate i progresive. Este prima cauz de hipertensiune portal cu varice esofagiene.
Neoplasmul ficatului i cilor biliare se manifest prin icter. Bolnavii vin, de obicei,
tardiv la medic i chirurgia este paliativ. Ecografia, computertomografia, rezonana
magnetic nuclear i laparoscopia scutesc bolnavul de o laparatomie inutil n cancerele
avansate.
Responsabilitatea nursei se refer la urmrirea analizelor de coagulare, rezerve de
snge, msurarea pulsului respiraiei, anunarea bolnavului despre programul de diagnostic i
tratament, a restriciilor necesare, i va fi sprijin n timpul biopsiei, face antiseptizarea local
sau general, ngrijete postoperator local i general urmrind probele hepatice, scderea
icterului mbuntirea diurezei i reluarea alimentaiei.
Pancreasul este un organ endocrin i exocrin situat n spaiul retroperitoneal, n
potcoava duodenal n care i vars secreiile. Se formeaz astfel un complex duodenopancreatic anatomic i funcional. Cea mai frecvent boal pancreatic este consecina
dezechilibrelor alimentare pancreatita acut. n 20% din cazuri boala este mortal chiar dac
se intervine chirurgical, ntruct enzimele pancreatice scpate din acinii i cile pancreatice
ptrund n snge spre toate organele, determinnd ocul enzimatic, com, hemoragii. Boala se

27

trateaz medical prin repaus la pat, regim alimentar hidric, alimentaie parenteral, sond de
aspiraie nazogastric. Se urmresc analizele sanguine pentru amilaze, leucogram,
hemoglobin, uree, calcemie, transaminaze. Intervenia chirurgical (drenaj laparoscopic sau
clasic) se face numai dac apare abcesul pancreatic.
Cancerul de pancreas apare, n general, la brbaii de peste 40 ani ducnd repede la
caexie i icter. Metoda de detecie este computertomografia care arat un nodul imprecis
delimitat sau invaziv i ganglioni peripancreatici. Pancreatectomia d supravieuiri la distan
n cazurile neoplasmului din stadiu precoce, de obicei descoperit fortuit.

2. 7. Urgene i medicina dezastrelor

Dezastrul nseamn catastrof, accident sau agresiune, rzboi, epidemii, uragane,
cutremure.
Spitalele sunt construite s trateze doar bolnavii dup dezastre minore.
Asistenta de nursing planific, organizeaz aprovizionarea pentru urgene, trebuie s
neleag procedurile de urgen, msurile de protecie mpotriva unui atac radioactiv. nva
despre:
-

primul ajutor respiraie artificial, tratamentul plgilor toracice deschise,

tratamentul durerii, al ocului, pregtirea cazului pentru transport, controlul
hemoragiei,

meninerea

cilor

respiratorii

deschise,

intubaia

traheal,

traheostomia, toaleta plgilor, bandajarea, administrarea anestezicelor sub control

medical;
-

n spital, asist la procedurile chirurgicale, insereaz tubul nazogastric,

administreaz perfuzii i transfuzii, sondeaz vezica urinar, trateaz tulburrile
psihologice, asist naterile normale;

n timpul dezastrelor, n lipsa medicului din aria respectiv, nursa diagnosticheaz i

trateaz bolile uoare.

28

Spitalele de campanie sunt n poziii strategice incluznd sli de operaie, de

sterilizare, farmacie, laborator, saloane de bolnavi cu aproximativ 200 paturi pentru 30 zile.
Comunitatea formeaz voluntari antrenai periodic.
n timpul dezastrelor triajul bolnavilor se face pe criterii clinice de ctre cel mai
experimentat cadru medical pentru a detecta rapid leziunile cauzatoare de moarte.
Bolnavii se mpart n mai multe categorii de prioritate:
1. cu plgi ale cilor respiratorii, circulatorii, oc, hemoragie;
2. cu leziuni viscerale, vasculare, cerebrale nchise;
3. cu leziuni spinale, leziuni ale esuturilor moi, fracturi, entorse, leziuni ale ochilor,
maxilofaciale.
Tratamentul fracturilor const n imobilizarea fracturii, reducerea ei i n caz de eec
chirurgie dup care urmeaz imobilizarea n aparat ghipsat. Se urmrete scderea durerii, a
edemului, a secreiei plgii, a complicaiilor, recuperarea musculaturii.
Responsabilitatea nursei const n plasarea bolnavului n poziie corect, prevenirea
infeciilor prin mbiere i antiseptizare, prevenirea apariiei necrozelor cutanate (escarelor),
prevenirea bolilor pulmonare datorit repausului prelungit la pat. Bolnavul va fi instruit a face
micri pasive sub aparatul ghipsat.

2. 8.

Principii de asepsie i antisepsie definiie, dezvoltare,

sterilizare prin cldur i prin gaz

Pn n secolul XIX asepsia era zona cea mai descurajant din medicin, puroiul se
dezvolta n mai toate plgile operatorii sau accidentale. Apreau complicaii precum
septicemia, hemoragia, gangren ducnd la amputaii i decese.
n 1857, n timp ce studia fermentaia, Pasteur a demonstrat prezena bacteriilor.
Aceste microorganisme au fost distruse prin cldur, iar oprirea ptrunderii acestor germeni a
deschis era prevenirii infeciilor.

29

Lister, din Anglia, a distrus bacteriile cu acid carbolic pus n plgi sau la splarea
antiseptizarea bolnavilor i chirurgilor. A sterilizat aerul cu spray de acid carbolic.
Materiale ce se ating de plag trebuie s fie sterilizate pe cale fizic (care a nlocuit
dezinfecia chimic), iar aerul poate fi lsat nesterilizat ntruct majoritatea infeciilor sunt de
contact.
esuturile au o putere natural de a se proteja de bacterii; aceast putere este sczut
de antiseptice.
Trebuie luate toate msurile pentru a opera aseptic, steriliznd toate materialele
operatorii i respectnd principiile de chirurgie aseptic (izolarea timpilor operatori septici).
Preoperator se supravegheaz sterilizarea instrumentarului i materialelor folosite n
operaie (instrumente, ace, materiale de sutur, comprese, mnui, cearafuri). Chirurgul i
ajutorul se pregtesc n vederea operaiei prin antisepsie splndu-i minile cu spunuri
antiseptice de obicei pe baz de iod. Se mbrac n halate sterile, masc ce acoper nasul,
gura i bonet care acoper tot prul.
Bolnavul este acoperit cu cearafuri (cmpuri) sterile pentru a delimita zona
operatorie care a fost, n prealabil, antiseptizat cu spun iodat (betadin).
Intraoperator, participanii la operaie nu se vor atinge de nici o suprafa nesteril
pentru a nu transporta microbii de pe o astfel de suprafa pe esuturile incizate ale bolnavului.
Postoperator, plaga operatorie trebuie meninut acoperit cu pansament steril care va
fi schimbat periodic n funcie de secreiile plgii.
n plgile purulente se face toaleta plgii, ndeprtarea esuturilor devitalizate
debridare, cu incizie i excizie pn n esut sntos. Se meeaz cu antiseptice i se panseaz
repetat.
Principii de sterilizare
Sterilizarea nseamn distrugerea tuturor microorganismelor chiar i a sporilor.

30

Dezinfecia , de obicei chimic, distruge microorganisme patogene.

Antisepticele sunt ageni care previn dezvoltarea microbilor, dar nu neaprat i distrug.
Deodorantele previn sau trateaz mirosurile din plag (de exemplu iodoformul).
Sterilizarea prin cldur asigur distrugerea bacteriilor, inclusiv a sporurilor. Este
metoda de ales sau de elecie pentru tratarea materialelor chirurgicale curate n prealabil.
Cldura umed se face cu abur sub presiune; este metoda cea mai des folosit, cea mai ieftin
i cea mai eficient. Aburii intr n camera de sterilizare i distrug toate formele vegetative ale
bacteriilor i cei mai rezisteni spori la temperatur de 115 123 0 C ntr-un timp relativ scurt
(20 minute). Testele au artat c sporii de tetanos sunt distrui prin aceast metod (la
autoclav) la 1210 C, timp de 1 minut i 1100 C, timp de 10 minute (n cursul sterilizrii se
produce coagularea proteinelor bacteriene). La 1000 C se distrug toate formele vegetative, dar
nu i sporii. n tot timpul sterilizrii temperatura trebuie meninut constant. ntruct aerul
rmas n autoclav nu este steril, se recomand purjarea (evacuarea) lui la nceperea sterilizrii.
La sfritul perioadei de sterilizare se evacueaz aburii lent, n 5 -10 minute, apoi pereii
fierbini ai cazanului vor usca materialul (cearafurile umede nu mpiedic ptrunderea
microbilor).

2. 9. Asistenta n sala de operaie meninerea asepsiei

La nceputul carierei nursa asist colegele mai vechi privind meninerea asepsiei n
sala de operaie. Toate persoanele care intr aici sunt foarte importante, dar ele trebuie
instruite de ctre nurs pentru a preveni transportarea microbilor de pe suprafeele nesterile pe
cele sterile din sala de operaie.
La intrarea n blocul operator personalul va schimba toate hainele cu cele speciale ale
slii de operaie, cu masc i bonet de hrtie de unic folosin. Aceast manoper se va
efectua la fiecare intrare n blocul operator, indiferent dac persoanele vor intra n operaie sau
nu (asistente, rezideni, anesteziti, bioingineri, brancardieri, infirmiere).

31

Personalul care intr n blocul operator trebuie s fie clinic sntos, cu aviz
epidemiologic i s aib deja fcut instructajul teoretic privind meninerea asepsiei.
Materialul rmne steril pn cnd este atins, chiar dac nu rmne o urm vizibil.
Persoanele care intr n operaie se spal pe mini i antebrae cu betadin, cel puin
trei minute, dup care i pun mnui de cauciuc (de obicei sterilizate la raze gamma, dou trei
perechi odat dac bolnavul are HIV, hepatit sau dac operaia este extrem de curat
implantare de proteze, transplanturi).
Asistenta servete pe cei din plaga operatorie cu material i instrumentar, fie din
pungile gata sterilizate, de unic folosin, fie din cutii (casolete), cu o pens steril, fr ca
mna ei s treac pe deasupra mesei de operaie.
Este foarte important s nu rmn material strin n pacient dup sfritul operaiei
pentru c se produce granulomul de corp strin (abces). De aceea, asistenta va numra
compresele nainte i dup nchiderea plgii operatorii.
n timpul interveniei chirurgicale se vor pstra principiile de asepsie i hemostaz n
diferiii timpi pentru a preveni formarea de colecii septice ntre planurile operatorii (cnd
se lucreaz pe esuturi hemoragice ficat, splin, pe tubul digestiv, n operaii supurate).
Responsabilitatea asistentei n sala de operaie este de a informa i veghea ca toate
persoanele s respecte principiile prin care evit contaminarea esuturilor sterile ale
bolnavului (chirurgia fiind cea mai invaziv metod de tratament).
Asistenta este cea care rspunde de piesele de exerez pn ce ele ajung n laboratorul
de anatomie patologic pentru examenul microscopic. n unele zone geografice ale Europei
exist i asistente instrumentiste care ajut chirurgii lucrnd efectiv n plaga operatorie.
Acestea trebuie s respecte, pe lng principiile de asepsie, i pe cele ale timpilor operatori.

32

ntre operaii i la sfritul zilei se face curarea mecanic i antiseptic a suprafeelor

blocului operator. Aerul se formolizeaz. pn a doua zi diminea se pun n funciune lmpile
cu ultraviolete.
Instrumentarul se adun, se nmoaie, se cur mecanic cu detergeni, se
antiseptizeaz, se cltete, se usuc, se introduce n cutii speciale pentru fiecare tip de operaie
i se sterilizeaz la cldur uscat (Poupinel) sau cldur umed n funcie de structur.
Materialul moale se spal, se usuc, se sterilizeaz la autoclav n cutii speciale
(casolete), cu excepia celui contaminat cu puroi (care se arde).
Materialele de sutur pot fi sterilizate la autoclav sau vin gata sterilizate la raze
gamma sau oxid de etilen.

2.10. ngrijirea pacientului btrn factori modificatori ai bolii,

convalescena
mbtrnirea ncepe de la concepia oului i se termin la moarte.
Sursele de diferen ntre vrste sunt multiple susceptibilitate, rspuns la factorii
specifici etiologici de boal, puterea de recuperare fizic i psihologic, factorii din mediul
extern, vrsta bolnavului, durata bolii, prognosticul bolii, poziia n familie i societate,
statusul economic i financiar.
Adolescena este stadiul de maturare sexual, de turbulen emoional. Nursa va
distinge acest grup din punct de vedere psihologic pentru a sparge bariera dintre adolescen
i celelalte vrste. Adolescenii vor s fie ca adulii, dar nu au suportul material propriu, se
simt umilii c trebuie s depind de aduli. Nursa trebuie s fie de partea lor. Sunt cteva
spitale n Europa care au sectoare speciale de ngrijire pentru adolesceni (cu snack bar,
telefoane, ore de vizit).
Despre btrni - eti att de tnr precum idealurile tale, speranele, ncrederea n
tine. n fiecare inim este un loc central care nregistreaz mesaje de frumos, speran, curaj

33

atta vreme ct eti tnr. Cnd te lai acoperit de pesimism apare gheaa cinismului (General
Douglas Mac Arthur).
Trebuie s dm atenie la nsntoire, la activarea ultimilor ani de via. n general,
aproximativ 10% din populaie este cu vrsta de peste 65 ani, mai multe femei dect brbai,
n general vduve, iar cei mai muli btrni sunt cu soie.
Tinerii trebuie educai n spiritul rspunderii fa de btrni, s-i scoat din izolare pe
btrni.
Btrnii sunt cei mai sraci, ei ctig pe jumtate fa de cei tineri, dar consum
dublu (medicamente, operaii).
Trei sferturi din btrni sunt bolnavi cronici. Sunt programe de ngrijire i reabilitare,
locale sau naionale, cu faciliti pentru sntate, transport, hran, ngrijire de ctre vecini.
n S.U.A. a crescut numrul de case pentru btrni (aziluri), au aprut programe de
dispariie a discriminrilor ntre lucrtorii de 40 i cei de 65 ani, se asigur dreptul de a obine
slujb, de a fi util, de a avea acces la servicii de educaie, recreaie, de a fi ajutat moral i
social de familie, de a tri independent, liber.
Totui, sunt i cteva obligaii din partea fiecrui cetean ca s-i pregteasc din timp
btrneile, s rmn activ, s se autontrein, s nvee i s aplice principiile meninerii
vieii sntoase, s-i pregteasc i dezvolte servicii pe care s le practice i la pensie, s se
adapteze la vremurile care vin, s se poarte astfel nct s-i pstreze relaiile bune cu familia
i vecinii devenind, n schimb, un consilier de ncredere pentru ei.
Cei care angajeaz trebuie s se bazeze nu numai pe vrst, dar i pe capacitile
profesionale ale angajatului.
Din fiziologia vrstei aflm c longevitatea este influenat de factorii ereditari i de
mediul extern. Sedentarismul scade durata de via, scade abilitatea de a efectua exerciii

34

precise i intense, scade capacitatea de respiraie cu 50%, scade metabolismul bazal cu 10% i
ejecia cardiac cu 30%, scade cu 50% curba de toleran a glucozei.
La btrnee se pierd esuturi (creier, rinichi, muchi, fibre nervoase) nefiind rezerve n
caz de infecie, traumatism, astfel nct, la cei cu vrsta de peste 65 ani, acestea se afl la 60%
din necesar.
2. 11. Tulburri hidroelectrolitice din organism
Definiie: electroliii sunt substane organice dizolvate n lichidele organismului. Ei au
o anumit repartiie n cationi, anioni i n funcie de sectoarele intracelular, extracelular,
intravascular.
Exist o balan a fluidelor i electroliilor ntre mediul intra i extracelular i mediul
intern - extern. Aceast balan se calculeaz prin intrri i ieiri. Tulburrile balanei
reprezint dezechilibre chimice care, netratate, duc la tulburri clinice.
Pot exista schimbri n volumul fluidului extracelular interstiial sau intravascular n
sensul unui deficit de volum (deshidratri prin vrsturi, diaree, transpiraie, diurez) sau
exces de volum (ingestie masiv de lichide srate, hipoproteinemie, perfuzii n exces).
Exist schimbri n proprietile fluidului extracelular n sensul unui deficit de sodiu
(pierderi renale, transpiraii, stenoz piloric) sau exces de sodiu (perfuzii, ingestie), deficit de
potasiu (diuretice) sau exces de potasiu (transfuzii), exces de calciu (tratament abuziv,
mielom), deficit de proteine (lips de aport, pierderi n arsuri, ciroz hepatic), exces de
proteine (deshidratare), deficit de magneziu (de aport care determin hiperexcitabilitate
neuromuscular), tulburri acido-bazice (acidoz respiratorie sau metabolic, alcaloz).
Exis un transfer permanent de ap i electrolii n dublu curent ntre plasm i lichidul
interstiial.
Terapia ncearc:
-

repararea deficitului existent;

35

asigurarea necesarului bazal actual;

nlocuirea conform pierderilor.

Fluidoterapia ia n calcul balana intrri/ieiri ncercnd s ofere n 24 de ore din 24 o

nlocuire permanent i prompt a deficitelor de ap i sodiu.
Deficitele de potasiu, calciu, proteine din plasm i lichidul interstiial se nlocuiesc
conform rezultatelor analizelor ce se fac de dou - trei ori pe zi. Metoda este de perfuzie
continu, cu sau fr ingestie pe tubul digestiv. Problemele deosebite apar la bolnavii venii n
urgen sau imediat postoperator.
Complicaiile tratamentului sunt de ordin alergic (reacii pirogenice) la impuriti
antigenice, de sepsis local, de suprancrcare cu lichide (debit mare, peste 60 picturi pe minut
la perfuzie, ingestia prea mare de lichide srate), tromboflebite profunde de membru inferior
datorit repausului prelungit la pat n timpul perfuziilor, embolia pulmonar cu aer intrat n
cateter, ocul la administrarea prea rapid a soluiilor.
Transfuziile de snge sunt frecvente. Ele se fac ntre donor i receptor, ntre care
trebuie s existe o compatibilitate de grup AB0 i Rh.
Transfuzia este indicat n momentul n care hemoglobina din sngele bolnavului este
mai mic de 7 grame %.
Sngele este prelevat de la donorii sntoi (nepurttori de HIV, antigen Hbs, microbi)
n pungi sterile, vidate, de unic folosin, dup care de menine la frigider la temperatur de
peste 0o C. nainte de transfuzie se scoate sngele de la frigider i se nclzete la temperatura
corpului, dup care poate fi transfuzat. Sngele odat nclzit nu mai poate fi repus la frigider.
nainte de transfuzie se face proba de compatibilitate pe lam ntre sngele de
transfuzat i sngele preluat de la receptor. Dac apare aglutinare, este semn de
incompatibilitate.

36

Transfuzia este supravegheat de medicul care a fcut indicaia (care are i

responsabilitate medical).
Pot apare o serie de complicaii ale transfuziei, cum ar fi suprancrcarea patului
vascular, transmiterea infeciei cu septicemie, reacii alergice, pirogenice, incompatibilitate,
manifestate prin stri de oc care, mai nti, este reversibil, dar fr un tratament prompt
devine ireversibil.

2. 12. ngrijirea bolnavului cu probleme cardiace

Prima cauz de boal n S.U.A. este boala cardiac, de unde i o fobie, uneori
exagerat.
Simptomele bolii cardiace sunt de tip oboseal, durere toracic, dispnee, ortopnee,
tuse, palpitaii, edem, cianoz. Este necesar o observare permanent n timpul tratamentului
pentru a identifica, interpreta i preveni recurenele.
Nursa trebuie s transmit bolnavului tot ceea ce tie n legtur cu boala i s decid
ce este mai bine pentru pacient (de exemplu, s se hrneasc singur sau s fie hrnit?).
Pentru diminuarea fobiei se pot organiza ntlniri ale bolnavului cu ali pacieni de
aceeai boal, dar ameliorai cu acelai tratament.
n prevenirea bolii cardiace nursa are rolul de a se alarma la semne care pot trece
neobservate de cei neavizai (edem, scurtarea respiraiei), s trateze prompt cu penicilin o
faringit sau o amigdalit.
n bolile congenitale cardiace asistenta are un mare rol (moaa de la natere) n
diagnosticul precoce (absena meconiului). Pentru prevenirea lor se poate chiar ntrerupe
sarcina (n cazul rubeolei gravidei din primul trimestru).
Nursa poate ajuta la depistarea bolnavilor cu risc coronarian la cei care fumeaz, au
colesterol mare n snge, au hipertensiune, elecctrocardiogram anormal, sunt obezi, au
capacitate respiratorie vital sczut, sunt sedentari. i poate sftui spre un regim cu scderea

37

caloriilor i grsimilor din alimentaie, de a se lsa de fumat, mai ales la cei cu angin
pectoral.
Nursa trebuie s tie despre anatomia i fiziologia inimii. Inima este o pomp
muscular care mpinge sngele acumulat n interiorul ei (n diastol) prin contracii (sau
bti) numite sistole. ntoarcerea sngelui din organism se face n atriul drept, de aici trece
n ventricolul drept, de unde va intra n artera pulmonar care transport sngele spre plmni
n vederea oxigenrii sale. Din plmni sngele revine la inim n atriul stng prin cele patru
vene pulmonare. Din atriul stng sngele se scurge n ventricolul stng, de unde va fi evacuat
prin sistol n artera aort i de aici n tot organismul. ntre atriu i ventricul ca i ntre
ventriculi i arterele pulmonar i aort sunt valve unidirecionale.
Atunci cnd bolnavul cardiac se prezint la internare, de obicei este o chestiune de
via i de moarte. Nici un simptom nu este secundar, de obicei simptomele sunt corelate cu
gradul bolii cardiace. Asistenta trebuie s fie atent la culoarea pielii i temperatura ei, la
ritmul cardiac i respirator, la tensiunea arterial, la prezena durerii, a tusei, a sputei, a
reaciilor emoionale i la rspunsul bolnavului la tratament.
Istoricul bolii este foarte important, la fel ca i istoricul tratamentului.
Exist o serie de explorri paraclinice ale funciei cardiace:
-

radioscopia cu sau fr ingestia de bariu;

telecord (radiografie anteroposterioar toracic de la 2 m);

msurarea presiunii venoase periferice i centrale;

calcularea timpului de circulaie a sngelui de la un reper la altul;

msurarea capacitii respiratorii vitale;

efectuarea electrocardiogramei;

prelevarea sngelui pentru enzime TGO, LDH, CPK;

cateterizarea cardiac;

38

angiocardiografia.

2. 13. ngrijirea pacienilor cu boli digestive esofag, stomac, intestin,

colon
ngrijirea preoperatorie
Bolnavii n ocluzie digestiv prezint, anatomopatologic, o stenoz a lumenului
tubului digestiv la un anumit nivel, ceea ce duce la inversarea curentului materialului din
lumen (apar vrsturi, regurgitaii). Trebuie msurate pierderile hidroelectrolitice i nlocuite
n perfuzie, la care se adaug necesarul de metabolism bazal, transpiraie i diurez. Se
introduce o sond nazogastric pentru evacuarea mai uoar, fr vrsturi pn la rezolvarea
prin operaie.
Arsurile esofagiene se trateaz prin alimentaie parenteral sau se face gastrostomie,
antibioterapie, antitetanus, dilatarea stenozelor esofagiene formate dup trei sptmni cu
ajutorul bujiilor sau a sondelor speciale pneumatice. n caz de eec se rezolv chirurgical prin
esofagoplastie (nlocuirea esofagului cu tub gastric, ans de intestin subire sau o poriune din
colon).
Neoplasmul esofagian este o boal cu supravieuire redus, cu sau fr tratament
chirurgical. De obicei, se face mai nti o gastrostomie de alimentare, apoi radioterapie, dup
care se ncearc rezecia chirurgical. n caz de inoperabilitate, se poate introduce
transtumoral pe cale endoscopic un tub protez pentru ca bolnavul s se poat alimenta.
Asistenta trebuie s cunoasc sindromul esofagian (durere retrosternal fr legtur
cu efortul, disfagie, regurgitaie, sialoree) i s recomande pacientului consultul unui medic,
radioscopie baritat, endoscopie cu biopsie. Acest sindrom poate apare i postoperator, astfel
nct trebuie lmurit bolnavul c este datorat operaiei i nu bolii vechi.

39

ngrijirea bolnavului cu stenoz esofagian sau digestiv trebuie fcut atent,

permanent pentru a sesiza dezechilibrele clinice datorate celor hidroelectrolitice sau a
tratamentului de substituie pe cale intravenoas sau enteral.
Postoperator bolnavii operai pe esofag nu au voie s bea lichide (nici mcar s-i
nghit saliva) pentru cel puin o sptmn. Apoi se face un control radioscopic cu substan
de contrast pe tubul digestiv pentru a urmri starea local Dac bolnavul nu are fistul
anastomotic el i va putea relua alimentaia n mod progresiv (lichide semisolide solide)
n decurs de trei sptmni.
Bolnavii cu ulcer gastruduodenal sunt fragili, cu potenial hemoragic, perforativ i
stenozant. Ei trebuie urmrii ndeaproape, sftuii s aib prnzuri mici i dese (la trei ore) cu
regim lactat, s nu ingere medicamente de tip aspirin, paracetamol, antiinflamatorii
nesteroidice sau steroidice care dau hemoragie prin ulceraii ntinse ale mucoasei. Bolnavii
trebuie internai n sectoare linitite pentru a asigura un somn prelungit, fr stresul ambiental.
Ei trebuie ferii de factorii care au declanat criza bolii ulceroase.
Bolile intestinului subire se datoreaz, n special, herniilor abdominale (uneori cu
strangulare i necroz de intestin) i aderenelor postoperatorii (cu ct un abdomen are mai
multe intervenii chirurgicale, cu att el va avea mai multe aderene, de aceea se vor temporiza
ct mai mult, dac nu foreaz, noi operaii pe abdomen). Tumorile de intestin subire sunt
foarte grave, bolnavii prezentndu-se cu ocluzie intestinal. Cnd tumora este avansat i
invadeaz mezenterul, este inoperabil curativ i, de multe ori, nici gestul chirurgical
paliativ nu este posibil.
Colonul este un organ de capacitate n care se acumuleaz i se concentreaz chilul
enteral. Bolnavii se pot prezenta cu hemoragii digestive inferioare datorate unei rectocolite
ulcerohemoragice sau unui neoplasm (care poate da, dac este pe colonul stng, ocluzie
intestinal ntr-un stadiu mai precoce fa de colonul drept). Nu rareori postoperator bolnavul

40

are colostomie care trebuie ngrijit mai nti de personalul spitalului, apoi, dup acelai
model, de ctre bolnav. Trebuie s avem o mare grij n surmontarea psihic a acestor bolnavi
colostomizai explicndu-le c este o necesitate temporar care va fi rezolvat la o nou
intervenie chirurgical.

2. 14. ngrijirea pacientului cu boli de ficat, ci biliare i pancreas

Din punct de vedere anatomofiziologic, cele trei organe ficat, cale biliar, pancreas
se afl n interdependen strns.
De obicei bolnavul se prezint cu icter (mucoase i piele de culoare galben) cu sau
fr istoric de durere, prurit (mncrimi ale pielii datorate srurilor biliare, iritante pentru
terminaiile nervoase dendritice din piele).
Exist trei tipuri de ictere. Cel chirurgical este dat de obstrucia mecanic a cii biliare
ce mpiedic vrsarea bilei din parenchimul hepatic n duoden. Aceast obstrucie poate fi
dat de tumori (ficat, ci biliare, pancreas) sau de litiaz (calculi care se formeaz n vezicula
biliar i migreaz n coledoc), are un istoric mai lung pentru tumori i scurt, zgomotos (cu
dureri insuportabile, febr) pentru litiaz. Fiziopatologic se inverseaz circuitul bilei n celula
hepatic, acum ea trece din ficat n snge i nu n cile biliare. La scurt timp apare i
insuficiena hepatocelular manifestat biologic prin creterea transaminazelor n snge
(hepatocitoliza).
Tratamentul icterelor mecanice nu este numai chirurgical (dezobstrucie prin
evacuarea calculilor sau a tumorilor) dar i unul medical de aprovizionare a ficatului cu
substane pe care celula hepatic nu le poate sintetiza pe moment (aminoacizi, vitamine).
Regimul alimentar trebuie fie de cruare a ficatului (hidrolactozaharat). Se faciliteaz golirea
tubului digestiv prin clisme sau laxative. Se administreaz antibiotice i hemostatice (vitamina
K, ntruct exist dezechilibru n coagularea sngelui).

41

Explorrile paraclinice ncep cu prelevri de snge pentru a afla starea ficatului,

pancreasului, inimii, rinichilor i plmnilor n vederea interveniei chirurgicale.
Ecografia este explorarea de aur pentru aceste tipuri de boli. Ea ne arat dac icterul
este obstructiv sau nu (ne d calibrul cilor biliare principale i secundare, starea i coninutul
colicistului, a pancreasului pancreatit sau noduli, dac ficatul este cirotic sau are metastaze
sau hepatom).
Computertomografia este absolut necesar pentru evaluarea n dinamic a pancreatitei,
ntruct pancreasul este examinat cu dificultate la ecograf, datorit prezenei anterior de el a
intestinului subire cu gaze care ecraneaz undele ultrascurte.
Rezonana magnetic nuclear este o explorare aprut recent i se poate aplica la
toate cele trei organe, putndu-se face i o hart a cilor biliare (colangio RMN).
Tratamentul icterelor mecanice se face de urgen pentru c de obicei staza biliar
duce la infecie (angiocolit) care se poate propaga la parenchimul hepatic ducnd la abcese i
agravarea hepatopatiei deja existente. Operaia const n drenarea cii biliare principale dup
evacuarea bilei purulente, extragerea colecistului i a obstacolului din coledoc. n caz de
neoplasm de cap de pancreas intervenia se numete duodenopancreatectomiei adic se
excizeaz tot duodenul, capul pancreasului i coledocul inferior se face anastomoz cu
intestinul subire a pilorului sau stomacului din care s-a scos antrul, a coledocului i a
pancreasului restant.
ngrijirea postoperatorie la aceti bolnavi se va face n sectorul de terapie intensiv
(reanimare) cu perfuzii, antibiotice, antispastice, antisecretorii acide, anticoagulante, proteine,
vitamine, glucoz, hepatoprotectoare.
Bolnavul nu are voie s ngere nimic 5-6 zile pn la cicatrizarea primar a
anastomozelor.

42

Mobilizarea precoce mpiedic apariia complicaiilor datorate repaosului prelungit la

pat (frecvent la aceti bolnavi datorit procentului mare de fistule pancreatice) cum ar fi
tromboflebite, tromboembolii, bronhopneumonii, infecii urinare, necroze cutanate.

CAP.3.FIZIOPATOLOGIA

3.1. ocul, inflamaia, infecia, fagocitoza, sistemul imun i complement,

citokine
ocul reprezint un sindrom clinic i biologic, de etiologie variat, manifestat
fiziopatologic prin disfuncia circulatorie i insuficiena perfuziei tisulare, cu deficitul de
transport al oxigenului i nutrimentelor. Laborit l numete reacie postagresiv oscilant ce a
devenit patologic prin intensitate i durat (SHOCK):
-

S sistemic utilisation of oxigen;

H hipovolemic

H obstruction

C cardiogenic

K kinetic.

Clasificarea ocului:
-

hipovolemic se pierde ap i electrolii, hemoragie, se pierde plasm;

cardiogenic obstrucie ventricular, scderea contractilitii miocardului;

vasogenic anafilactic, neurogen, supradozaj medicamentos, septic endotoxinic.

ocul poate fi periferic orice oc n prima faz ( relativ sau absolut) sau central
(cardiac- prin deficit de umplere sau de golire a inimii).
Normal, exist o relaie ntre nevoinele organismului i volumul ejectat de inim.
ocul este un dezechilibru ntre conintor (vasele de snge) i coninut (sngele). Acest

43

dezechilibru se poate aprecia prin msurarea rentoarcerii venoase, a debitului cardiac sau a
irigaiei unui organ.
Lanul fiziopatologic al ocului ncepe sau se termin cu scderea volumului sanguin
circulant, care duce la scderea rentoarcerii venoase la inima dreapt, ceea ce determin
scderea debitului cardiac, cu consecina scderii eliberrii oxigenului n esuturi i de aici se
nchide cercul vicios.
Constricia arteriolar, unturile arteriovenoase, sistemul nervos simpatoadrenergic,
tulburrile organice hipoxice, acidoza metabolic i, n final, leziunea celular, se adaug
lanului fiziopatologic al ocului.
Exist deci trei tulburri hemodinamice ale macrocirculaiei:
-

hipovolemia;

scderea ejeciei cardiace;

vasodilataia.

ocul poate fi compensat, atunci cnd tensiunea arterial sistolic este mai mare de 80
mm Hg. El poate fi reversibil sau nu cu mijloacele de tratament.
Fazele ocului sunt n numr de trei:
-n prima faz, scade fluxul sanguin i tensiunea arterial, apare vasoconstricia
periferic, scade ntoarcerea venoas i debitul cardiac;
-n faza a doua, scade oxigenarea esuturilor, apare o normalizare a fluxului sanguin,
apare acidoz metabolic, consecin a hipoxiei cu leziuni celulare citoplasmatice,
mitocondriale, necroze celulare focale sau diseminate n toate organele, apare sludge,
coagulare intravascular diseminat;
-n faza a treia a ocului, fenomenele de la faza nti i doi persist sau se agraveaz
dar predomin consecinele funcionale asupra inimii, ficatului, plmnului, creierului,
rinichiului (organe de oc).

44

Agenii infecioi nconjoar organismul i duc la rezistena fa de infecie, care este

consecina unui ndelungat proces de adaptare filogenetic. La aceasta se adaug rezistena
ctigat n decursul vieii, ca rezultat al ntlnirii cu variai ageni infecioi din mediul
nconjurtor.
Rezistena natural este ntrit sau completat de imunizare activ sau pasiv.
Componentele aprrii antiinfecioase sunt nespecifice i specifice:
-

bariera anatomic cutanat i mucoas;

sistemul fagocitar cu celule circulante i fixe;

sistemul complement;

limfokine;

sistemul imun umoral i celular.

Integritatea anatomic cutanat i mucoas este cea mai important barier n calea
microbilor. Exist totui puncte slabe la nivelul pielii (foliculii piloi, orificiile glandelor).
Autosterilizarea pielii este un proces mecanic i chimic (PH-ul acid).
Mucoasele se apr prin integritatea straturilor celulare, micarea cililor, splarea cu
lacrimi, microflora normal saprofit.
Fagocitoza este o reacie de aprare nespecific, prin care particulele strine sunt
ncorporate i distruse de celule speciale, numite fagocite- circulante sau fixe.
Filogenetic, fagocitoza este cea mai veche reacie de aprare a unui organism.
Fagocitele sunt produse i maturate n mduva osoas, au durata de via de 6 7 ore , sunt n
numr de 160 X 107/kgcorp, eliberate zilnic, n funcie de necesiti.
Fazele fagocitozei sunt: agregarea, opsonizarea, digestia intraleucocitar.
Fagocitele sunt ajutate de substane din plasm, precum fibronectina, interleuchina sau
de celule numite limfocite B i T, anticorpi.
Sistemul complement este un grup de 18 25 proteine plasmatice, iniial inactive.

45

Sistemul complement faciliteaz rspunsul inflamator, distrugerea celulelor ncrcate

cu antigene strine, opsonizarea, activarea linfocitelor B i a chemotaxiei. Defectele sale
determin receptivitate crescut la infecie, iar activarea n exces duce la boli autoimune.
Citokinele sunt de tip:
-

interferon glicoproteine produse de celulele infectate cu virus, cu aciune

imunomodulatoare, antiinfecioas, antiviral, antitumoral n leucemii;

interleukine polipeptide secretate de macrofage sau leucocite n faza acut a

infeciei (interleukine IL 1-6). Induc febr, creterea numrului de neutrofile i a
produciei de interleukin 2, activeaz celulele B, cresc sinteza de proteine de faza
acut n ficat, cresc producia de anticorpi i de linfocite T;

factorii de necroz tumoral proteine produse de macrofage ce particip la

inducerea ocului septic, intervine n caexia i demineralizarea neoplazicilor.Sunt
mediatori ai inflamaiei, pirogenici i antivirali.

Sistemul imun este format din:

-

linfocite B sau plasmocite, care produc anticorpi (imunitate umoral);

linfocite T, produse n mduva osoas i timus (imunitate celular).Sunt de tip

helper- supresor (pentru limfocitele B), T citotoxice, T killer (NK), antitumorale;

anticorpii sunt imunoglobuline ce recunosc i se fixeaz pe antigene, n vederea

fagocitozei,

neutralizeaz

direct

toxinele

bacteriene,

activeaz

sistemul

complement, dau un rspuns primar i secundar la infecie,.Sunt de 5 tipuri G,

M, A, D, E.
Sistemul HLA este un grup de gene localizate pe braul scurt al cromozomului 6. El
controleaz sinteza proteinelor aflate pe suprafaa celulelor organismului, determinnd
specificitatea tisular absolut a fiecrui individ. Este implicat n rejetul grefelor, protecia

46

fetusului fa de celulele mamei, intervine n reglarea sistemului imun, controleaz limfocitele

B i T. Este mprit n patru clase: A, B, C, D.
Infecia este rezultatul interaciunii dintre gazd i microb. Are mai nti faza de
colonizare i apoi de boal n sine.
Agentul infecios are trei caracteristici: infeciozitate, invazie, virulen.
Organismul gazd are o rezisten specific i nespecific.
Boala infecioas poate fi inaparent, subclinic, latent sau poate exista starea de
purttor sntos, infecia poate fi local, de focar, regional, sistemic, ciclic, cronic.
Patogenia infeciei ncepe cu aderena microbilor la receptori, continu cu
multplicarea i invazia, i se termin cu generalizarea bolii.
Inflamaia este o reacie de aprare a esuturilor pe unde au ptruns agenii etiologici
(nu numai microbi dar i factori fizici i chimici, alergici). Iniial apare vasodilataie
important, cu creterea fluxului sanguin la poarta de intrare, ncetinirea curentului sanguin,
permeabilizarea mrit a capilarelor apoi urmeaz acumularea de substane umorale
histamin, serotonin, bradikinin, prostaglandine.
Leucocitele migreaz din vasul sanguin n esutul interstiial.
Tulburrile metabolice apar ca un incendiu manifestat prin acidoz, hipoxie, edem.
Clinic apare sindromul tumor rubor calor dolor (Celsius)- fluctuea (puroi).
Dei benefic, inflamaia poate da uneori tulburri de tip compresiune pe esuturile din
jur.
3.2.Fiziopatologie special
Apendicita acut.
Definiie infecie bacterian a apendicelui cecal, n parte sau n ntregime.
Etiologic apare n general la cei la care exerciiul funcional colic este mai restrns
datorit alimentaiei srace n fibre.

47

Educaia sanitar precar aduce bolnavul la medic n faze avansate ale bolii.
Apendicita acut poate apare la orice vrst, dar, n general, este boala vrstei de 18
ani, la bolnavii la care lipsesc exerciiile fizice, au mod de via ce favorizeaz constipaia, au
defecaia incomplet i rar i locuiesc, de obicei, n mediu urban).
Fiziopatologic, se produce o inflamaie a mucoasei apendicelui (tub nchis) care se
propag progresiv n tot peretele apendicular i apoi la peritoneu (peritonit).
Hernia abdominal reprezint ieirea unui organ

printr-un orificiu preformat,

congenital sau dobndit (operaie). Cel mai frecvent este prins intestinul subire, care este
strangulat la nivelul tubului digestiv i a mezenterului. Apar, astfel, tulburri ischemice pn
la necroz (dup 6 ore), cu producerea peritonitei sau infarctului mezenteric.
Litiaza biliar (calculoza) este o boal:
-local -colecistul nu se evacueaz corect; apare:
-staza biliar;
-sludge;
-microcalculi i calculi care obstrueaz vrsarea colecistului, cu apariia
infeciei n lumenul i peretele colecistului;
-general-bolnavul are hipercolesterolemie, exist dezechilibru a raportului ntre
srurile biliare i colesterol din bil.
Peritonita este o inflamaie a seroasei peritoneale. Ea poate fi primitiv (fr cauz)
sau secundar infeciei unor organe intraabdominale.
La nceput, apare acumularea de celule polimorfonucleare neutrofile apoi reacia
lichidian purulent a peritoneului visceral i parietal.
Ocluzia intestinal este dat de un obstacol n lumenul tubului digestiv, cu inversarea
sensului de circulaie a materiilor alimentare.

48

Se acumuleaz importante cantiti de lichide, electrolii, microbi, alimente deasupra

obstacolului, care determin dilatarea ansei intestinale.Ca urmare, apare durerea.Se resorb din
lumen substane toxice .
Pe plan general, apare ocul hipovolemic prin pierderea apei i electroliilor n cele trei
sectoare n lumenul intestinal,n peretele intestinal i n cavitatea peritoneal.
Pancreatita acut i cronic -sunt inflamaii datorate extravazrii sucului pancreatic
din glandele i canalele acestui organ n interstiiu i vasele de snge.
Pe plan local, se produce hemoragia i necroza pancreasului, cu deversare n avalan
a enzimelor pancreatice n jurul pancreasului, n cavitatea peritoneal i n snge.
Pe plan general, sufer i celelalte organe, ca efect al digestiei prin enzimele
pancreatice transportate pe cale sanguin (la creier, inim plmni, rinichi, ficat, mase
musculare, esut adipos). Apare ocul enzimatic.
Exist mai multe teorii care ncearc s explice declanarea pancreatitei:
-mecanic- a litiazei biliare;
-alimentar;
-ischemic;
-nervoas;
-alergic;
.sau toate mpreun.
Pancreatita cronic poate fi o sechel a pancreatitei acute, sau poate aprea de la
nceput, dup consum cronic de alcool.
Infiltraia inflamatorie are multe fibre i puine celule, care, treptat, dezlocuiesc
pancreasul endocrin i exocrin.
Tumorile pancreasului endocrin sunt benigne sau maligne, sunt mici dar cu rsunet
funcional general.

49

Insulinomul este rspunztor de creterea aciditii gastrice, cu apariia de ulcere

multiple pe tubul digestiv- hemoragice sau perforative, recidivante. El face parte dintr-un
sindrom endocrin local (apudom) sau general (MEN Multiple Endocrine Neoplazia).
Chistul hidatic este forma unui parazit, numit Taenia echinococcus, care este ingerat
mpreun cu alimentele nesplate, trece n circulaia sangvin portal i se cantoneaz n ficat.
Dac se depete filtrul hepatic, parazitul se poate cantona n plmn ca i n toate celelalte
esuturi i organe.
Parazitul este antigenic,putnd duce la oc anafilactic.
Peritonita apare prin perforaia chistului.
Prin evoluia sa n dimensiuni, chistul determin tulburri de compresiune ale
organelor nvecinate.
3.3. Bolile stomacului operat
Bolile stomacului operat sunt frecvente. Sunt o consecin a rezeciilor gastrice
efectuate pentru ulcer sau cancer n ultimii 10 20 ani. Ele sunt grevate de o suferin
cronic, delabrant pentru bolnavi, cu necesitatea unui regim strict sau a reinterveniilor
chirurgicale.
Ulcerul recidivat are ca etiologie factori dependeni de particularitatea preoperatorie a
bolii ulceroase (de obicei ulcer duodenal n 70-95%) sau de circumstanele perioperatorii de
tip inflamator sau de tipul de intervenie chirurgical (incomplet), precum i de condiii
obiective (sex, vrst, ciroz).
Patogenic, boala este consecina persistenei hiperaciditii (no acid, no ulcer)
mpreun cu:
-tulburri vascular-ischemice la nivelul anastomozei;
-granulom de fir;
-staza gastric;

50

-material de sutur alergenic;

-gastrinom.
Gastrita de reflux al coninutului duodenal spre stomac (bontul gastric postoperator),
cu hipersecreie i hiperaciditate, este, de fapt, o continuare a evoluiei bolii tratate chirurgical
(60% vagotomii incomplete).
Factorii asociai operaiei incomplete sunt: tabagismul, alcoolismul, masticaia
insuficient, tahifagia, ingestia unor mese abundente cu condimente, aspirin, corticoizi,
material de sutur iritant i dismicrobismul din hipoclorhidrie.
Antrul gastric este cel mai afectat, datorit refluxului duodenogastric i stazei gastrice.
Celulele care secret mucus sunt n cantitate mare la stomacul rezecat, cu evoluie mai
rapid de la gastrita superficial la atrofie, cu participare autoimun.
Orice anastomoz este nsoit de proces inflamator, ce se poate remite n timp sau se
cronicizeaz.
Stenoza gurii de anastomoz este consecina fenomenelor inflamatorii, ca o
continuare a gastritei preoperatorii, a dehiscenei anastomotice cu scleroz i stenoz
intrinsec sau extrinsec, cu hiperplazie mucoas i submucoas a stratului muscular i
peritoneal.
Sindromul diareic dup chirurgia ulcerului gastric i duodenal se manifest prin
scaune apoase i frecvente.
Patogenic, se datoreaz:
-perturbrii digestiei gastrice mecanice i clorhidropeptice;
-scurtcircuitrii duodenale;
-anaciditii postoperatorii;

51

-a scderii cantitii de secretin i a secreiei biliopancreatice cu hidroliz proteic

nesatisfctoare, emulsionare insuficient a grsimilor (cu steatoree), care duc la accelerarea
tranzitului i malabsorbiei.
Dup vagotomie, scade secreia pancreatic, se inund brutal jejunul cu alimentele
ingerate, insuficient digerate, hiperosmotice, ducnd la hipermotilitatea jejuno-ileal.
Sindromul dumping este o suferin imediat sau tardiv, general, vasomotorie sau
digestiv, cu reacii exagerate fiziologice-biochimice-umorale, ca rspuns a jejunitei
consecutive gastrectomiei (reacie inadecvat a primitorului). Este sechela cea mai frecvent
(51% din complicaii). Este numit i sindrom postprandial precoce de hiperosmolaritate.
Patogenic,sunt patru teorii: mecanic, vascular, hormonal, neurovegetativ.
Sindromul este proporional cu diametrul gurii de evacuare a stomacului rezecat i ar
fi rezultatul invaziei n tromb a alimentelor hiperosmolare, n cantitate mare, cu lezarea
funcional a mucoasei jejunale. Apare :
-o fals cretere a hematocritului;
-scderea potasemiei a eliminrii de sodiu i clor, cu modificarea electrocardiogramei;
-creterea precoce a glicemiei, cu excitarea baroreceptorilor i chemoreceptorilor
mucoasei jejunale.
Apar substane umorale de tip serotonin (care d greuri, vrsturi, diaree),
bradikinin (care d vasodilataie, senzaia de cldur, hipotensiunearterial, tahicardie).
Factorii psihogeni i neurovegetativi nu sunt de neglijat.
Denervarea intestinului subire mpiedic apariia sindromului.
Punerea n contact a mucoasei jejunale cu diverse soluii a generat apariia unor
poteniale de aciune anormale la nivelul nervilor mezenterici.
Stimulareaa unor centri nervoi centrali pentru vom, defecaie, nucleii salivari,
centrii respiratori, planeul ventricolului IV, a determinat apariia sindromului.

52

Sindromul de denutriie dup stomac operat se datoreaz unor factori, precum:

-aportul alimentar neadecvat;
-insuficienta digestie i absorbie a alimentelor;
-scderea apetitului datorit hipoclorhidriei;
-consumul de alcool, fumatul;
-deficitul de vitamin B12, fier i acid folic;
-saietate precoce datorit rezervorului gastric mic;
-deficit i calitate proast a alimentelor, cu proteine puine;
-reducerea ingestiei de alimente datorit durerii.
Digestia redus se datoreaz rezervorului gastric dar i scurtcircuitrii duodenului,
amplificat de preexistena pancreatitei cronice i polurii microbiene.
Metabolismul proteic este tulburat datorit pierderilor de azot prin fecale (creatoree),
putrefacie i fermentaiei exagerate din colon.
Metabolismul lipidelor este afectat datorit steatoreei (se elimin grsimi prin scaun).
Neoplasmul gurii de anastomoz apare la 11 % din rezecaii gastric, mai frecvent n
Japonia i Scandinavia. Sunt stri precanceroase, precum: gastrita rezidual de reflux, atrofia
mucoasei gastrice, ulcerul recidivat, polipoza inflamatorie.
Patogenic, hipoaciditatea scade capacitatea regenerativ a mucoasei gastrice i apare
gastrita atrofic, care este stare precanceroas.
Infectarea duce la apariia enzimelor de tip nitrat-reductaz, cu producerea
nitrozaminelor; creterea permeabilitii mucoasei gastrice, modificarea PH ului i
retrodifuziunea ionilor de hidrogen.
Lizolecitina duce la citoliza epiteliului glandelor gastrice, cu hiperproducia
celuloepitelial

compensatorie

cu

astuparea

canaliculelor

glandulare,

degenerare

glandulochistic i dezvoltare polipoid a mucoasei gastrice.

53

Exist i deficit imunologic preexistent operaiei, biciuit de intervenia chirurgical, cu

apariia de anticorpi anticelulari n ser i n secreia gastric, i a infiltraiilor
limfoplasmocitare n mucoas.
Sindromul de ans aferent anastomozei este dat de acumularea de bil i suc
duodeno-pancreatic, cu distensia i creterea prsiunii n lumenul dinaintea anastomozei.
La punctul critic, se declaneaz o contracie a ansei aferente duodenale, cu evacuarea,
n tromb, n stomac i apoi vrstur exploziv bilioas.
Cauza poate fi:
-primitiv, organic: obstrucie alimentar, lungimea mare a ansei aferente, cuduri,
orizontalizarea gurii de anastomoz, montaj antiperistaltic, rsucirea ansei aferente, hernii
perianastomotice, obstacole extrnseci;
-funcional distonie, ca urmare a interceptrii plexurilor nervoase enterale,
dischinezie duodenobilopancreatic.
Sindromul de ans eferent se numete i jejunit sau dischinezie jejunal, i se
ntinde nu numai la nivelul gurii de anastomoz dar uneori la tot intestinul subire.
Cauza ar fi tulburarea de PH i de tranzit intestinal, cu:
-exaltarea florei intestinale;
-creterea fermentaiei i putrefaciei n intestinul subire cu apariia malabsoriei,
diareei dispeptice, a sindromului de intoxicaie, a hipoproteinemiei, avitaminozei i
hipoglicemiei
3.4.Arteriopatii periferice.
Dintre acestea fac parte:
-bolile angiospastice;
-trombangeita obliterant;
-ateroscleroza;

54

-angioneuroza vasoconstrictoare (pe vasele mari i mici- boala Raynaud, sindromul de coast
cervical, acrocianoza) i vasodilatatoare (telangiectazia Rendu-Osler);
-angiopatii ocluzive acute -mecanice (traumatisme, tumori, anevrism, accident vascular),
inflamatorii (emboligene) i funcionale (din hipertensiunea arterial);
-angiopatii cronice comgenitale ocluzive (comunicare arteriovenoas, tumori vasculare,
secundar unor boli generale nefroangioscleroza);
-angiolopatii afectarea vaselor mici congenital sau dobndit (degerturi).
Factorii sunt multietiologici:
-

genetici perturbarea metabolismului lipidelor i glucidelor;

infecioi Richetzia;

alergici antigeni exo i endogeni care duc la producia de anticorpi antimurali ce

au drept consecin hiperplazia intimei;

degenerativi hipercolesterolemia, cu acumularea lipidelor n tunica medie a

arterelor, cu ruptura membranei elastice, edem al intimei i interstiial, cu aderarea
trombocitelor;

endocrini glandele suprarenale emoiile/stresul cresc secreia de adrenalin, cu

depunerea de lipide; n diabet (70% din cazuri au micro i macro angiopatie);
distrofia endemic tireopat; progesteronul are efect benefic, n schimb androgenii
stimuleaz aterogeneza;

fizici i mecanici frigul, cldura, umiditatea care duc la spasm prelungit,

microtromboze; la fel, microtraumatismele repetate i compresiunile pe plan dur,

iatrogene hemoragii intra i postoperatorii, variaii tensionale brute,

nervoi.

3.5.Boala varicoas reprezint o dilatare a venelor superficiale ale membrelor

inferioare. Sunt mai muli factori favorizani:

55

antropologic ortostatismul i mersul biped;

anatomofiziologic sistemul venos cav inferior la om i, n, special venele

membrelor inferioare (axul venos profund dreneaz 90% din snge, este bine
valvulat i este situat n plin mas muscular, n schimb, cel superficial nu; venele
superficiale comunic cu cele profunde prin comunicante cu valv unidirecional
spre sistemul profund);

genetic;

tipul constituional- longilin, astenic, cu laxitate articular, hernii, hemoroizi;

sexul feminin (60% din cazuri);

vrsta Lev i Saphir au constatat c n primi ani se produce o hipertrofie a

straturilor peretelui venos apoi urmeaz o dezorganizare a fibrelor musculare,
conjunctive i elastice fleboscleroza segmentar;

endocrin hipofiza, ovarul, insuficiena tiroidian, suprarenalian;

sarcina;

obezitatea;

factorii geografici profesia;

varice secundare tumorilor pelvine.

Patogenia conine trei teorii:

-

parietal rezistena redus motenit a peretelui venos la fluctuaiile presiunii

venoase;

valvular este factorul princeps;

anastomotic.

La baza fiziopatologiei stau: insuficiena valvular, dilatarea venelor i creterea

presiunii venoase-.

56

Apar tulburri hemodinamice, cu refluarea sngelui n ortostatism dinspre sistemul

profund spre cel superficial, datorit insuficienei valvei ostiale.
Apare dilatarea axului venos superficial, incompetena valvulelor axiale, dilatarea
comunicantelor, insuficiena ostial a acestora, dilatarea i alungirea venelor superficiale i a
colateralelor, cu: staz venoas, microangiopatie, edem, staz limfatic, fibroz, ischemie
cutanat, ulcerul de gamb, nevrit, spasm arterial, arteriolit obliterant.
Boala tromboembolicCea mai frecvent surs de embolusuri este inima, de obicei,
in fibrilaia atrial- care apare la dou categorii de bolnavi:
-cu valvulopatii;
-coronarieni: -cardiopatia ischemic cronic dureroas, cu tromboza parietal atrial
stng;
-infarctul miocardic acut cu tromboz n ventricolul stng.
Alte cauze de trombembolie sunt: anevrismul arterial, defectul septal atrial cu embolie
paradoxal, endocardita, protezele valvulare, mixomul.
Materialul emboligen poate fi gaz, grsime, corpi strini, dar, de obicei, este trombus.
Condiiile favorizante sunt: tahicardia, schimbarea ritmului cardiac, efortul,
deshidratarea, hipercoagulabilitatea, politicemia, bolile inflamatorii.
3.6.Boala Crohn este un sindrom anatomoclinic datorat inflamaiei granulomatoase
nespecifice, necrozante i cicatrizante, cu evoluie subacut sau cronic, descris n anul 1932.
Inflamaia poate fi acut la nivelul ileonului, colonului drept i mezenterului.
n inflamaia cronic intestinul este hipertrofiat, rigid, fixat la organele vecine, cu
tendina de fistulizare la distan n intestin, colon, rect, vezica urinar sau peretele abdominal
anterior. n granulom lipsesc polimofonuclearele.
Etiopatogenia este necunoscut.
Anatomopatologic, boala este un granulom de reacie ca o aglomerare de celule epitelioide i

57

gigante dispuse ntr-un nodul sarcoid dar cu reacie negativ pentru sarcoidoz.
Uneori segmentul intestinal se poate vindeca dac este scos din circuitul digestiv.
n caz de rezecie, recidiva apare la anastomoz sau la ileon (deci agentul care produce
leziunea poate fi n coninutul intestinal, fie din alimente, fie din secreiile tubului digestiv.
Localizarea ileal s-ar explica prin stagnarea fiziologic a materialului alimentar,
precum i bogiei de formaiuni limfoide n peretele intestinal
3.7.Hemoroizii sunt dilataii venoase hemoroidale.
Principalul factor predispozant pare a fi poziia biped a omului (la brbai presiunea
venoas hemoroidal crete de la 250 la 750 mm ap n ortostatism, boala este absent la copii
i patrupede).
Factorii asociai sunt: modificarea pereilor venoi din plexurile hemoroidale, staza
pelvin venoas, constipaia cronic, diareea cronic, hipertensiunea portal, tusea cronic,
sarcina, tumorile pelvine, cancerul rectal, eforturile fizice intense, insuficiena cardiac,
ortostatismul prelungit.
Toate acestea favorizeaz creterea presiunii venoase hemoroidale, cu dilatarea
venelor hemoroidale.
3.8.Fisura anal este o ulceraie a mucoasei de la nivelul comisurii anale posterioare.
Unii consider fisura anal ca stadiu ultim al hemoroizilor trombozai care s-au
ulcerat, lsnd pe loc un endoteliu venos care nu se vindec.
Apare infecia supraadugat, cu esut de granulaie, cu ridicarea marginilor i
microabcese.
Un alt factor ar fi traumatismul recidivant prin bolul fecal.
3.9.Fistula perianal este o sechel a abcesului lateroanal, neglijat i fistulizat,
spontan sau ru tratat. Poate avea cauz: tuberculoas, actinomicozic, bilharzioz,
colitaulcerohemoragic, boala Crohn.

58

Fistula este un canal prin care esutul perianal comunic cu lumenul canalului anal (de
obicei criptele lui Morgagni).
Infecia se propag progresiv dinspre cripte prin peretele rectal, sfincterul anal spre
fosa ischiorectal. Se produce abcesul perianorectal.
3.10.Prolapsul rectal reprezint ieirea prin anus a unui sau a mai multor straturi ale
peretelui rectal.
La copiii de 2-5 ani sau la vrstele foarte naintate, apare prolapsul mucoasei rectale.
La ceilali prolapsul este total la:
-efortul de defecaie;
-traumatisme intrarectale;
-cei cu slbirea sfincterului i a ridictorilor anali, n prezena unui rect lung i a
existenei unui fund de sac Douglas adnc (slbirea mijloacelor de susinere i suspensie ale
rectului).
CAP.4.SEMIOLOGIE SI PATOLOGIE IN CHIRURGIE GENERAL

4.1.Chimioterapia n chirurgie este de dat relativ recent (secolul XX), odat cu

descoperirea i introducerea n practic a substanelor antibiotice i antiseptice
Antibioticele pot fi mprite din punct de vedere chirurgical, n funcie de spectrul lor
de aciune.
Penicilinele sunt folosite mpotriva bacteriilor Gram pozitive dar i anaerobe (distruge
sinergismul ntre bacteria aerob i cea anaerob).
Aminoglicozidele sunt folosite mpotriva stafilococilor, foarte frecveni n plgile
chirurgicale (stafilococul epidermidis pentru pacienii operai n urgen imediat la internare i
stafilococul aureus ca germen de spital condiionat patogen).
Metronidazolul este folosit mpotriva bacteriilor anaerobe.

59

Cefalosporinele sunt medicamente de rezerv la bolnavii gravi sau atunci cnd

celelalte antibiotice nu dau rezultate clinice.
Antibioticele sunt folosite pe baza antibiogramei din secreiile pacientului (la 48 ore
avem rezultatul, timp n care ne orientm dup aspectul clinic al leziunii; dac evoluia clinic
este favorabil, nu mai schimbm antibioticul, chiar dac n antibiogram, microbul este
rezistent la el).
Durata antibioterapiei depete cu 2 zile durata febril a pacientului.
Exist pericolul apariiei micozelor n timpul antibioterapiei, de aceea, nu se vor
prescrie antibiotice nejustificat.
Tratamentul infeciei chirurgicale implic, pe lng antibioterapia pe cale general, i
asanarea chirurgical, rezultnd, de obicei, o plag nesuturat, care va fi splat zilnic cu
antiseptice de tip citofilactic (cloramina bisturiul sfacelurilor, apa oxigenat mpotriva
anaerobilor, betadina spun 1% pe baz de iod, 10% pentru piele), alcool iodat (doar
aplicaii pe pielea din jurul plgii i nu n plag, ntruct este caustic i formeaz o pojghi
sub care se acumuleaz sepsis).
Antibioprofilaxia se refer la administrarea antibioticelor cu spectru larg sau
cefalosporine, n doz unic, nainte de nceperea operaiei.
Operaiile indicate sunt cele cu timp septic (atunci cnd se deschide un organ cavitar
de tipul tubului digestiv, cilor biliare) sau operaii curate la bolnavii care au stat internai mai
mult de 48 ore.
4.2.Arteriopatiile membrelor inferioare sunt, n special:
-de tip aterosclerotic sau senil;
-de tip trombangeit obliterant (boala Burger).
Factorii

sunt

multietiologici

(genetici,

infecioi,

alergici,

degenerativi

hipercolesterolemia, endocrin, fizici i mecanici, iatrogeni).

60

Diagnosticul este clinic.

Bolnavul prezint claudicaie intermitent durere la un anumit numr de pai (n
stadiul II), cu sau fara tulburri trofice , puls absent, durere de repaus n molet n stadiul III).
Paraclinic, se face:
-oscilometrie-indice sub normalul de 4 6;
-ecografie dopler;
-angiografie care arat sediul obstacolului, ntinderea, starea vaselor de deasupra i
de sub obstacol.
Tratamentul este medical,cu:
-vasodilatatoare;
-antispastice;
-antitrombotice.
Chirurgical, se realizeaza by-pass-ul obstacolului cu vase artificiale sau vena safena, in
ultima instanta - amputaia zonelor necrozate.
Artreriopatia diabetic beneficiaz si de tratamentul cu insulin.
Boala Burger are doar tratament medical cu:
-antiinflamatorii;
-antibiotice;
-antispastice.
Dup unii autori, dar cu efect pe termen scurt, se poate face simpatectomie lombar
sau periarterial, precum i infiltraii n aceste zone cu anestezice.
4.3.Trombozele arteriale pot fi cronice i acute.
Cele mai frecvente sunt la membrele inferioare n canalul lui Hunter (la 10 cm
deasupra genunchiului), sunt cronice datorate lezrii enditelului arterial prin ateroscleroz.

61

Tromboemboliile apar la bolnavii cardiaci cu valvulopatii sau coronarieni, care

prezint tromboz parietal atrial sau ventricular, n urma unui infarct miocardic.
Materialul emboligen poate fi:
-un trombus sau grsime (n traumatisme osoase);
-gaz (boala de cheson);
-corpi strini (gloane, mercur).
Condiiile favorizante sunt:
-tahicardia;
-schimbarea ritmului cardiac;
-efortul;
-deshidratarea;
-hipercoagulabilitatea sngelui.
Tratamentul este de urgen:
-medical -antitrombotice ( heparin, streptochinaz);
-chirurgical -embolectomie cu sonda Fogarty, trombendarterectomie, amputaie.
4.4.Patologia tiroidian.
Tiroida este o gland endocrin nepereche situat n regiunea anterolateral a gtului.
Cntrete 25-30 g i este situat ntre aponevroza cervical superficial i cea profund (loja
tiroidian), este legat de trahee i laringe prin fascii i ligamente, fcnd un corp comun, ceea
ce explic ascensiunea glandei mpreun cu laringele n timpul deglutiiei.
Glanda are forma literei H, este hrnit de trei artere tiroidiene -superioar, mijlocie i
inferioar - drepte i stngi.
Drenajul venos este asigurat de venele tiroidiene superioare - dreapt i stng,
inferioare i mijlocii (inconstant).

62

Limfa

este drenat n ganglionii paratraheali, jugulari interni i ai mediastinului

posterior.
La nivelul glandei tiroide se produc 2 tipuri de hormoni:
-

iodai T3 i T4 (tiroxina) care mresc consumul de oxigen, glicemia,

catabolismul proteic, creterea i diferenierea tisular;

tirocalcitonina secretat de celulele C parafoliculare, cu rol n metabolismul

fosfo-calcic scade concentraia de fosfor i calciu din snge i crete depunerea
n oase i rinichi.

Secreia hormonilor iodai este controlat de hipofiza anterioar, care, la rndul ei, este
stimulat de hipotalamus, n funcie de concentraia de T4 din snge.
Metabolismul hormonilor iodai ncepe prin absorbia iodului mineral, urmat de
oxidarea iodurilor i apoi de legarea iodului de tirozin.
Unele substane (propiltiouracil) stopeaz formarea de tiroxin prin inhibiia oxidrii
iodului (ca de altfel i soluia Lugol iod n iodur de potasiu).
4.4.1.Bolile inflamatorii ale tiroidei se numesc tiroidite (1% din afeciunile tiroidei).
Strumita este o inflamaie a unei gui preexistente.
Tiroidita acut provine din infecii microbiene generale sau de vecintate.
Debutul este brusc, cu: febr, frison, dureri cervicale, disfagie, disfonie i dispnee.
Tratamentul este profilactic i curativ, cu: repaus, comprese, antiinflamatorii
nesteroidiene sau steroidiene, antibiotice i chirurgical (drenajul abcesului).
Tiroidita subacut apare la orice vrst.
Inflamaia este de tip edematos, cu lrgirea foliculilor, infiltraie cu mononucleare,
fibroz.
Bolnavul prezint durere cervical anterioar, subfebrilitate, astenie, scdere n
greutate.

63

Evoluia este favorabil, n 1 6 luni, cu tratament medical antiinflamatoare

steroidiene ( prednison- 40mg 1 2 luni + ACTH + antibiotice + hormoni de substituie la cei
cu hipotiroidie.
Tratamentul chirurgical este indicat n suspiciunea de cancer.Se practica tiroidectomie
cu examen extemporaneu microscopic intraoperator.
Tiroidita limfomatoas (boala Hashimoto) este cea mai frecvent form de tiroidit
cronic, considerat autoimun.
Microscopic, exist un infiltrat limfocitar cu distrucie folicular i fibrozri, cu atrofie
a parenchimului.
Tabloul clinic este insidios, lent, marcat de apariia unei tumefacii cervicale
anterioare, dureri, disfonie, tuse iritativ, dispnee, oboseas.
Diagnosticul este susinut de titrul nalt al anticorpilor antitiroidieni i stabilit de
examenul microscopic al biopsiei.
Tratamentul se face cu antiimflamatorii i chirurgical n caz de suspiciuna unui cancer.
4.4.2.Gua este o hipertrofie a glandei tiroide de natur distrofic, aprut prin
deficiena alimentar n iod.
Gua poate fi difuz sau nodular, congenital sau dobndit. Ea poate fi cu hipo, eu
sau hipertiroidie.
Diagnosticul se bazeaz pe:
-sciantigrafia tiroidian;
-ecografia i biopsia;
-metabolismul bazal;
-dozarea iodului proteic i a hormonilor T3, T4 cu teste de inhibiie sau de simulare a
glandei tiroide.
Tratamentul guii este:

64

-profilactic cu sare iodat - 20 mg iodur de potasiu n 100 g de clorur de sodiu sau o

tablet de iodur de potasiu de 1 mg, sptmnal pn la 7 ani i 2 tablete peste 7 ani;
-curativ -medical endocrinologic, hormonoterapie substitutiv, iodoterapie;
-chirurgical prin tiroidectomie subtotal sau total (n suspiciune de cancer).
4.4.3.Cancerul tiroidian este cea mai frecvent localizare din sistemul endocrin (1%
din cancerele organismului; 90% sunt cancere difereniate).
Factorii etiologici sunt:
-radiaiile;
-iodul;
-gua;
-factorii familiari;
-oncogenele.
Clinic, evoluia este lent, cu exacerbare n ultimul timp a unui nodul tiroidian
(teoretic, pn la confirmarea microscopic, orice nodul tiroidian trebuie considerat malign).
Clasificarea stadial TNM:
-

T1 tumor sub 1 cm;

T2 tumor ntre 1-4 cm;

T3 tumr pente 4cm;

T4 tumora depete capsula tiroidian;

N1 metastaze n ganglionii regionali;

M1 metastaze la distan.

Tratamentul cancerului tiroidian este:

-chirurgical - tiroidectomia total cu examen microscopic intraoperator;
-iradierea extern;
-iodoterapia cu iod radioactiv;

65

-hormonoterapia cu rol supresor hipofizar.

Chimioterapia citostatic completeaz mijloacele de mai sus prin administrarea de
adriamicina i cisplatinul.
4.5.1.Mastitele reprezint infecia esutului mamar glandular, iar paramastitele a
esutului celuloadipos perimamar. Ele apar, n general, n timpul lactaiei mamei, la 14-15 zile
de la natere.
Mama prezint staz lactat i angorjarea snului, eroziuni i ragade ale mamelonului.
Evoluia bolii are dou perioade:
-presupurativ inflamaie de tip galactoforit, care poate evolua spre remisiune cu
tratament antiinflamator i antibiotic sau spre abces, necesitnd incizie chirurgical.
Mastitele cronice se difereniaz greu de cancerul mamar.
Clinic mastita cronic nodular sau tumorile mamare benigne sunt bine ncapsulate, nu
dau adenopatie axilar sau metastaze la distan.
Diagnosticul este microscopic bioptic.
4.5.2.Cancerul mamar se diagnosticheaz:
-clinic prin autopalpare lunar sau examen ginecologic annual;
-mamografic;
-termografic;
-scintigrafic;
-xerografic.
Dar diagnosticul este pus de examenul microscopic bioptic.
Clasificarea TNM:
-

Tis carcinom in situ, intraductal, lobular, Paget;

T1 tumor ntre 0 1 cm;

T2 tumor 2-5 cm;

66

T3 tumor peste 5 cm;

T4 invazie la peretele toracic i piele;

N1 adenopatie regional ipsilateral;

N2 bloc adenopatic;

N3 adenopatie mamar intern;

M1 metastaz la distan (aici se include i adenopatia supraclavicular).

Tratamentul cancerului de sn este complex, individualizat, n etape, n sandwich.

Chirurgia

(tumorectomie,

mastectomie

subcutan,

mastectomie

radical

cu

linfadenectomie axilar) se asociaz cu radioterapie extern (cobalt), chimioterapie

(adjuvant, de inducie, de ntreinere, curativ, polichimioterapie) i endocrine (ovarectomie,
progestative, antiestrogeni)
4.6.1.Traumatismele toracelui grupeaz leziunile peretelui i viscerelor. Ele sunt
contuzii sau plgi.
Fiziopatologic,

se

produce

insuficien

respiratorie

acut

insuficien

cardiocirculatorie acut, cu hipotensiune arterial i hipertensiune pulmonar.

n voletul toracic (un plastron costal respir invers fa de restul toracelui datorit
fracturilor costale multiple) apare respiraia paradoxal, aerul pendular dintr-un plmn n
cellalt i balansul mediastinal.
Sindromul de compresiune toracic se datoreaz hemotoraxului i pneumotoraxului.
Sindromul de ncrcare i obstrucie bronic realizeaz plmnul umed, traumatic
sau de oc.
Diagnosticul este clinic (anamnez, examen fizic local inspecia, palparea, percuia,
ascultaia) i paraclinic (radioscopia, radiografia, tomografia, bronhoscopia, angiografia).
Puncia pleural, exploratorie sau curativ, este o prob clinic simpl, totdeauna
util.

67

Se poate face explorarea funciei respiratorii prin probe ventilatorii i gaze sanguine.
Tratamentul este de maxim urgen i se adreseaz imobilizrii voletului, evacurii
hemotoraxului i pneumotoraxului, drenajul pleural aspirativ, rezolvarea leziunilor asociate
toracice sau abdominale, antibioterapia, repausul la pat.
4.6.2.Traumatismele abdomenului (contuzii sau plgi) grupeaz leziunile peretelui
abdominal sau viscerelor (cavitare sau parenchimatoase).
Frecvena este de 10-14%, 90% din ele fcnd parte din politraumatisme.
Agentul vulnerant poate aciona prin percuie, compresiune, contralovitur, suflu de
explozie, ruptura unui viscer, arm alb sau arm de foc.
Leziunile parietale abdominale sunt de tipul:
-hematomului supraaponevrotic Morell Lavalle (contuze tangenial);
-hematomului subaponevrotic - n teaca muchiului drept prin ruptura arterei
epigastrice;
-eventraiei posttraumatice;
-plgilor nepenetrante;
-evisceraiei.
Contuzia stomacului se face cel mai frecvent n regiunea antropiloric, producnd
hematom intramural cu posibilitatea perforaiei secundare. La fel, duodenul poate prezenta
perforaie intraperitoneal sau retroperitoneal (triada Winiwater).
Intestinul subire i mezenterul sunt cel mai frecvent afectate n traumatismul
abdomenului (plgile dau peritonit generalizat cu coninut digestiv).
Ficatul sufer contuzii, cu hematom subcapsular, plgi i rupturi sau explozii. La fel i
splina, inclusiv cu smulgerea pediculului splenic.
Pancreasul este contuzionat pe coloana vertebral. Poate apare pancreatita acut
posttraumatic sau ruptura pancreasului cu fistul pancreatic.

68

Diagnosticul traumatismelor abdominale este: anamnestic, inspecia, palpare

(peritonit), percuie (matitate deplasabil pe flancuri), ascultaia (linite n ocluzie), tueul
rectal sau vaginal.
Paraclinic, n urgen, se face radiografia abdominal pentru a diagnostica
pneumoperitoneul sau nivelele hidroaerice, radiografia toracic, ecografia abdominal (pentru
lichidul intraperitoneal), puncia peritoneal, laparoscopia diagnostic sau curatic (lavaj,
drenaj peritoneal, cu rezolvarea leziunii).
Tratamentul medical este cel de deocare (perfuzii, transfuzii, cardiotonice),
antibiotice.
Tratamentul chirurgical se face, de obicei, n urgen, pentru rezolvarea
hemoperitoneului (splenectomie, hepatorafie) sau a peritonitei (lavaj, drenaj, peritoneal,
sutura perforaiei organului cavitar).
La locul accidentului se d primul ajutor:
-scoaterea traumatizatului de sub influena factorilor agresivi;
-evaluarea rapid a leziunilor;
-restabilirea funciilor vitale prin asigurarea libertii cilor aeriene;
-hemostaza provizorie;
-perfuzii i transfuzii;
-combaterea durerii.
Transportul spre cea mai apropiat unitate chirurgical se face de ctre o echip
complet.
4.7.Herniile reprezint exteriorizarea spontan a unui viscer abdominal printr-un
orificiu preformat al peretelui abdominal. Ele pot fi simple sau complicate.
Anatomopatologic, toate herniile au un traiect parietal, nveliuri herniare (sacul) i
coninutul herniar (de obicei intestinul subire).

69

Etiopatogenic, hernia are o frecven de 1/20 din populaia general, de obicei, la

brbai, ca urmare a dezechilibrului ntre hiperpresiunea abdominal si peretele fragil
abdominal.
Factorul determinant este efortul fizic care mping viscerele ctre punctele slabe ale
peretelui abdominal.
Exist hernii congenitale (punctul slab se datoreaz opririi n dezvoltare a unei
poriuni din peretele abdominal) i dobndite.
Clinic, bolnavul se prezint cu o formaiune tumoral cu expansiune i impulsiune la
tuse, reductibil n abdomen, ntr-o zon topografic herniar (zon slab a peretelui
abdominal).
Tratamentul este eminamente chirurgical cu urmtoarele obiective:
-

reintegrarea intraabdominal a viscerului herniat;

suprimarea sacului;

refacerea solid a peretelui abdominal (este implicat de obicei regiunea inghinal

care va fi refcut prin sutura tendonului conjunct la arcada inghinal).

Herniile complicate reprezint, de obicei, strangularea viscerului herniat. Apare n

herniile femurale si inghinale, dup un efort intens .
Mecanismele patogenice al strangulrii sunt reprezentate de:
-

distensia brusc a intestinului prin gaze;

cudarea brusc a intestinului;

obstrucia prin valvule conivente;

comprimarea piciorului ansei intestinale prin con mezenteric.

Clinic, bolnavul prezint ocluzie intestinal i hernie ireductibil i dureroas.

Tratamentul este n urgen n primele 6 ore de la debut (nainte de a apare gangrena
intestinal dac ea exist, se va face rezecia acesteia n esut sntos)

70

4.8.Peritonita este o inflamaie tradus prin hiperemie vascular, cu creterea

permeabilitii capilare, care duce la:
-transudat lichidian;
-diapedez celular intraperitoneal;
-absorbia de toxine.
De obicei, peritonita acut difuz este secundar unor plgi sau perforaii de organ
cavitar (ulcer perforat, de exemplu).
Reacia intestinului se traduce, iniial, prin:
-hipermotilitate cu diaree;
-distensie gazoas;
-colonizarea intestinului subire cu flor fecal;
-apariia vrsturilor, cu hipovolemie.
Debitul cardiac scade progresiv, prin scderea ntoarcerii venoase, a contractilitii
inimii, hipoxiei.
Clinic, bolnavul prezint stare de oc, dureri abdominale foarte puternice, dispnee
inspiratorie cu abdomen imobil.
La palpare, abdomenul este de lemn, contractat, are vrsturi i tranzitul intestinal
oprit.
Paraclinic, bolnavul cu peritonit are hiperleucocitoz, hemoglobina i hematocritul
sunt crescute datorit deshidratrii, transaminazele pot fi crescute, are dezechilibre
hidroelectrolitice i acidoz.
Radiografia abdominal simpl poate evidenia pneumoperitoneul sau imagini
hidroaerice.
Ecografia abdominal pune n eviden lichidul liber ntre ansele intestinale.
Puncia peritoneal extrage lichid digestiv i purulent.

71

Tratamentul este de deocare, antibioterapie i chirurgical (lavaj i drenaj peritoneal

multiplu i rezolvarea perforaiei prin sutur).

4.9.Ulcerul gastric i duodenal

Boala ulceroas i neoplazia reprezint, mpreun, 90%din interveniile chirurgicale
pe stomac i duoden.
Ulcerul gastric este o afeciune cronic, cu pusee acute periodice, produs prin
aciunea secreiei clorhidropeptice gastrice asupra mucoasei gastrice. 90%din cazuri apare la
brbai, pe mica curbur a stomacului.
Sunt patru tipuri de ulcer gastric dup Johnson:
-tip I ulcer unic pe mica curbur la unghiul gastric fr ulcer duodenal, fr
hiperaciditate, cu helicobacter pilori prezent;
-tipul II secundar unui ulcer duodenal stenozant care d staz gastric, cu stimularea
hipersecreiei prin gastrin;
-tipul III este situat n canalul piloric i antru, este consecina administrrii cronice
de antiinflamatorii; are hipersecreii acide, este asemntor ulcerului duodenal;
-tipul IV ulcerul subcardial pe mica curbur, este asemntor tipului I, impunnd
rezecie n a.
Etiopatogenia ulcerului gastric este multifactorial i incomplet definit.
Cheia etiologic ar fi:
-alterarea mucoasei gastrice datorit scderii cantitative i calitative a mucusului
gastric;
-alterarea direct a mucoasei prin medicamente, alcool;
-tulburrile de irigaie ale peretelui gastric;
-refluxul alcalin biliar n stomac (gastrit eroziv);

72

-prezena microbului Helicobacter pilori, care d gastrit premergtoare (20% din

cazuri).
Clinic, bolnavul prezint durere sub form de cramp sau arsur epigastric
postprandial precoce, care dispare la ingestia de alimente sau alcaline (mica periodicitate),
cteva zile pn la 2 sptmni, primvara i toamna (marea periodicitate).
Examenul endoscopic este indispensabil, permind biopsia.
Examenul radioscopic baritat arat ni cu pliuri suple.
Diagnosticul diferenial al ulcerului gastric se face n primul rnd cu cancerul gastric.
Dac examenul bioptic endoscopic este benign, se face un tratament medical de prob, dup
care va reveni pentru endoscopie. Dac ulcerul nu s-a nchis, el are indicaie chirurgical.
Complicaiile ulcerului gastric sunt acute (hemoragia digestiv superioar i
perforaia) i cronice (stenoza piloric sau mediogastric, cancerizarea 3%).
Tratamentul ulcerului gastric este

medical, cu antisecretorii acide i antibiotice,

antihelicobacter pilori.
Tratamentul chirurgical are indicaii atunci cnd ulcerul gastric nu se vindec dup
30% de tratament medical sau n complicaii acute sau cronice, i const n: rezecia gastric
2/3, reducnd masa celulelor secretorii clorhodropetrice, ablaia antrului gastric, pilorului i
bulbului duodenal.
Restabilirea continuitii tubului digestiv se face prin anastomoz la duoden (Pean) sau
la jejun (Reichel Polya). n caz de hemi-gastrectomie se asociaza vagotomia.
Ulcerul duodenal este, ca i cel gastric, o pierdere de substan din peretele
duodenului, care depete n adncime muscularis mucosae.
n 95% din cazuri ulcerul duodenal este situat pn la 2 cm de pilor.
Boala ulceroas reflect prevalena infeciei cu Helicobacter pilori (90% din pacieni).
Secreia acid gastric este crescut la 1/6 din populaia cu ulcer duodenal.

73

Neutralizarea deficitar a aciditii gastrice n duoden poate fi dat de secreia sczut

de bicarbonat.
Clinic, durerea are un orar postprandial tardiv (mica periodicitate), calmat de prnz,
apare i n cursul nopii, oblignd bolnavul s stea cu paharul de lapte pe noptier.
Tratamentul medical al ulcerului duce n, 80% din cazuri, la vindecare, prin scderea
secreiei acide cu:
-antagoniti ai receptorilor H2 ranitidin;
-blocani ai pompei de protoni omeprazol.
Regimul alimentar este foarte important, cu prnzuri mici, la 3 ore interval, cu evitarea
tutunului, alcoolului, cafelei, aspirinei.
Eradicarea infeciei cu Helicobacter pilori se face cu asociaii de antibiotice
(tetraciclin 2g/zi sau amoxicilin 2g/zi cu metronidazol 750 mg/zi, timp de 30 zile).
4.10.Cancerul gastric este n continu scdere n ntreaga lume.
Cauzele bolii neoplazice ar fi:
-factorii genetici (riscul crescut la rudele pacientului);
-factorii de mediu (cei care lucreaz cu azbest, crbune, cauciuc);
-alimentari (bogat n amidon i srac n proteine);
-afeciuni gastrice precanceroase (ulcerul gastric, gastrita atrofic, metaplazia
intestinal, rezecii gastrice, polipii gastrici).
Anatomopatologic, macroscopic cancerul gastric poate fi vegetant, ulceros sau
infiltrativ, iar microscopic, este, de obicei, epitelial.
Histopatologic, cancerul gastric poate fi difereniat (seamn cu celulele gastrice
normale), mediu difereniat, slab difereniat sau nedifereniat.
Diseminarea cancerului se realizeaz direct, prin: peritoneu, limfatic, hematogen, prin
implantare sau transplantare.

74

Clinic, bolnavul prezint, iniial, simptome nespecifice (indigestie), iar, n faze

avansate: hemoragie, disfagie, febr, durere, vrsturi i scdere n greutate.
Paraclinic tranzitul baritat esogastric este explorarea standard, cu o acuratee de 80%,
de aceea, trebuie completat cu endoscopia, care face i biopsia.
Aspectul tumorii poate fi conopidiform, ulcer n lacun sau infiltrativ.
Clasificarea TNM:
-

Tis carcinom in situ tumor intraepitelial fr invazia membranei bazale;

T1 invazia n submucoas;

T2 invazia n muscularis mucosae;

T3 penetrarea n seroase;

T4 penetrarea n structurile adiacente stomacului;

N1 adenopatii perigastrice pe 3 cm n jurul tumorii;

N2 adenopatii perigastrice pe distan mai mare de 3 cm de tumor;

sistemul japonez descrie 4 grupe ganglionare N1 i N2 sunt identici cu cei de

mai sus, N3 adenopatie n ligamentele hepatoduodenal, retropancreatic i
trunchiul celiac, N4 adenopatie paraortic.

Tratamentul este chirurgical curativ, cu rezecia stomacului, a esofagului abdominal i

bulbului duodenal, precum i a tuturor adenopatiilor, cu restabilirea imediat esojejunal. La
aceasta se adaug chimioterapia cu citostatice (5 fluoruacil
4.11.Colecistita este consecina prezenei calculilor n lumenul vezicular.
Calculii biliari sunt produi datorit:
-stazei biliare;
-dezechilibrului dintre colesterol i acizii biliari din bil;
-infeciei biliare;
-leziunilor anatomice ale vezicule biliare.

75

Colecistita cronic se manifest printr-un simptom dureros i dispeptic (durere

permanent exacerbat de colic, dup prnz bogat n grsimi i alcool, balonare abdominal,
vrsturi bilioase.
Paraclinic, ecografia pune n eviden calculii, eventual complicaia lor (hidropsul i
migrarea n coledoc, colecistita acut).
Tratamentul este medical, n urgen, cu antibiotice, antispastice (perfuzie litic),
alimentaie parenteral, colecistectomie (n ultimul timp 95% pe cale laparoscopic).
Obiectivele colecistectomiei sunt:
-suprimarea rezervorului calculilor;
-controlul cii biliare principale i tratarea litiazei acesteia;
-depistarea i tratarea unei boli asociate intraabdominale.
Colecistectomia laparoscopic a fost introdus de Mouret, n 1987, n Frana, i s-a
extins rapid n toat lumea, devenind tehnica standard.
Avantajele ei constau n: spitalizare redus, durere minim postoperatorie, estetic,
reintegrare socioprofesional rapid.
4.12.Pancreatita acut reprezint un sindrom datorat autodigestiei glandulare, cu
etiologie divers i patogenie unic (activarea enzimelor pancreatice n interstiiul glandular).
Frecvena este de 2-3% din cazurile de abdomen acut.
Boala apare la bolnavii obezi, cu excese alimentare, n special pentru grsimi, pe teren
etilic i cu antecedente litiazice biliare.
Etiologic, principala cauz de pancreatit este afeciunea biliar (40-60%). Alte
etiologii ar fi: oddita, calculi pancreatici, stenoze coledocoduodenale, alcoolul, intoxicaia,
inflamaii i parazitoze, diabetul, obezitatea, hiperlipemia, sarcina, alergia, traumatismele,
postoperatorii, post-endoscopie, post-angiografie.
Patogenic, sunt mai multe teorii:

76

refluxul bilopancreatic;

refluxul duodenopancreatic;

hiperpresiunea n canalul pancreatic;

vascular ischemic;

nervoas dezechilibru simpatico- parasimpatic;

infecioas;

alergic antigeni alimentari cu eliberarea histaminei n vasele mici ale

pancreasului;

Enzimele pancreatice (tripsina, chemotripsina, protaminaza, carboxipeptidaza,

aminolipopeptidaza, elastaza, prolinaza, tripsinogenul, chemotripsinogenul i prokinaza
toate mpreun reprezentnd complexul numit tripsin) sunt activate autocatalitic intracelular
pancreatic prin citokinaze sau extrapancreatic prin leucokinaze.
Aceste enzime sunt transportate pe cale sangvin, local i general, determinnd
producerea unor cantiti mari de histamin, cu tulburri cardiovasculare (hipotensiune
tahicardie), respiratorie (dispnee i bronhospasm), digestive (greuri, vrsturi, parez
intestinal).
n final, apare ocul pancreatic i necroza glandular.
Peripancreatic apare un revrsat intraperitoneal serohematic bogat n enzime n
cantiti variabile, leziuni ale tubului digestiv, ficat i ci biliare, celulit retroperitoneal.
La distan apar leziuni pleuropulmonare, cardiopericardice, cerebrale de tip edem i
hemoragie.
Clinic, durerea este semnul major marea dram abdominal datorat distensiei
capsulei pancreatice i iritaiei plexului solar cu topografie pancreatic (n bar);
vrsturile apar precoce, sunt incoercibile, abundente ducnd rapid la deshidratare, apar
semne respiratorii, neuropsihice, icter, oligurie, oc.

77

Paraclinic, crete amilazemia ca enzim inofensiv, revenind la 3 4 zile la normal,

crete lipaza seric, transaminazele, bilirubina, glicemia, VSH-ul, leucograma, calcemia,
ureea.
Criteriile de evolutivitate a pancreatitei sunt cele clinice i paraclinice de mai sus, de
aceea, ele trebuie luate zilnic.
Computertomografia efectuat repetitiv pune n eviden modificrile morfologice ale
pancreasului.
Diagnosticul diferenial se face cu ulcerul perforat, infarctul mezenteric, infarctul
miocardic
Tratamentul pancreatitei acute este medical prin combaterea ocului (perfuzii cu
substitueni plasmatici, transfuzii cordiotonice), antibiotice, antispastice, analgetice,
antisecretorii acide, regim alimentar hidric, aspiraie nazogastric, alimentaie parenteral.
Tratamentul chirurgical n pancreatita acut se adreseaz abcesului pancreatic,
colecistitei acute i complicaiei pancreatitei acute (peritonita, necroza retroperitoneal,
perforaia viscerelor cavitare).
4.13.Icterele mecanice se datoreaz litiazei cii biliare principale sau neoplasmului
biliopancreatic.
Calculii CBP se ntlnesc cu frecven de 15-20% din colecistita litiazic. n 25%din
cazuri se descoper calculi n CBP, n absena oricrui simptom.
Coledocul este, de obicei, dilatat deasupra obstacolului, pereii si sunt inflamai i
ngroai, pancreasul poate fi edematos sau nodular, ficatul poate avea microabcese de la o
angiocolit.
Clinic, bolnavul prezint triada Charcot: durere, febr, icter.
Paraclinic, bilirubina este crescut pe seama celei directe. Transaminazele pot fi
crescute, apar pigmeni i sruri biliare n urin.

78

Diagnosticul poate fi pus ecografic, endoscopic cu colangiopancreatografie retrograd,

computertomografic sau prin RMN.
Tratamentul litiazei CBP se poate face endoscopic prin sfincterotomie i extragerea
calculilor, i chirurgical coledoco-litotomia clasic sau laparoscopic.
Cancerul cii biliare este mai frecvent la femei peste 60 ani. Patru din cinci bolnavi
au suferin veche biliar litiazic.
Clinic, simptomele sunt de tip colecistit sau icter, n care lipsete febra i durerea
(icter suspendat, progresiv, cu hepatomegalie).
Paraclinic, se face ecografia, colangiografia, computertomografia i RMN.
Diagnosticul final l pune examenul microscopic, dup excizie chirurgical.
Tratamentul este de exerez chirurgical, n absena metastazelor hepatice sau
ganglionare.
4.14.Apendicita acut.
Apendicele se dezvolt, n mod normal, ca un diverticul la nivelul cecului, pe peretele
medial, la 2 cm sub jonciunea ileocecal, la convergena celor trei tenii.
La cei mai muli indivizi apendicele atrn liber n jos spre pelvis.
Apendicita acut este o afeciune chirurgical caracterizat prin inflamaia acut i este
una din cele mai frecvente cauze de abdomen acut chirurgical (1 caz la 600 locuitori).
Vrsta medie la care apare apendicita este de 18 ani.
Etiopatogenic, inflamaia este datorat stazei i infeciei prin obstrucia lumenului,
care duce la distensie i necroz, prin invazia bacterian a pereilor apendicelui.
Hiperplazia limfoid favorizeaz obstrucia. Stercoliii, cudrile, aderenele sunt alte
cauze de obstrucie.
Microbii sunt cei comensali din colon. Infecia progresiv duce la scderea irigaiei
sanguine.

79

Odat ce a avut loc perforaia, rezult un bloc inflamator periapendicular (plastron)

sau abces.
Anatomopatologic, apendicita poate fi congestiv, flegmonoas, hemoragic sau
necrozant.
Clinic, durerea abdominal n cadranul inferodrept este simptomul major al
apendicitei.
Examenul fizic arat, la palpare, triada: durere hiperestezie cutanat aprare
muscular.
Paraclinic, exist o hiperleucocitoz ntre zece i dou zeci de mii pe mililitru.
Ecografia este valoroas pentru diagnosticul diferenial cu anexita la femei.
Tratamentul este cu antibiotice, repaus digestiv i fizic i chirurgical apendicectomie
clasic sau laparoscopic.
Ocluzia intestinal este un sindrom clinic plurietiologic i pluripatogenic caracterizat
prin o ntrerupere a tranzitului intestinal. Ea poate fi mecanic sau funcional. Etiopatogenic
ocluziile dinamice se datoreaz unui dezechilibru al motilitii intestinale n boli ale
sistemului nervos, pneumonii, infarctul miocardic, pancreatita acut, hemoperitoneu,
peritonit, anemii, stri de oc, intoxicaii. Ocluzia mecanic se datoreaz unui obstacol
intraluminal sau parietal, prin strangulare (hernie, invaginaie, volvulus).
Fiziopatologic prezena obstacolului duce la hiperperistaltismul intestinal supraeacent
apoi dilataia lui prin acumularea de coninut digestiv. Creterea presiunii intraluminale duce
la staz venoas i capilar cu hipoxie i acidoz. Modificarea permeabilitii capilare
genereaz exhemie plasmatic cu deshidratare i oc. Populaia microbian crete excesiv
ducnd la acumularea de gaze i necroza intestinal.
Clinic bolnavul are durere, vrsturi, ntreruperea tranzitului pentru gaze i fecale i
meteorism.

80

Paraclinic examenul radiologic abdominal arat nivele hidroaerice.

Tratamentul este complex i combate distensia intestinal (prin sond nazogastric),
reechilibreaz balana hidroelectrolitic (perfuzii), ndeprteaz obstacolul (chirurgie
dezobstrucie) i previne recidivele (peritonizare atent, anastomoze nestenozante).
Cancerul colorectal reprezint 8% din tumorile maligne, afecteaz ambele sexe,
dezvoltndu-se adesea pe o mucoas sntoas.
Etiopatogenic exist modificri pe cromozomii 5 17 18 (trisomie, aneuploidie).
Grsimile alimentare pot fi iniiatori ai proceselor tumorale la fel ca i unii produi de
degradare proteic.
Anatomopatologic tumora este dur, friabile, stenozant, vegetant, ulcerovegentant.
Carcinomul poate fi difereniat, slab difereniat sau nedifereniat.
Propagarea cancerului colic se face pe cale mucoas, submucoas, limfatic i
venoas.
Clinic bolnavul se prezint cu alternarea constipaie diaree, slbirea n greutate
eventual ocluzie intestinal i hemoragii digestive.
Paraclinic colonoscopia i clisma baritat constat sediul i format moale.
Tratamentul cancerelor colice este chirurgical prin exereza larg a tumorii i
limfadenectomie.
Hemoroizii sunt dilataii varicoase ale plexului hemoroidal extern, intern sau a
ambelor din submucoasa anal.
Etiopatogenic factorul predispozant este poziia vertical a omului, staza pelvin i
alterarea pereilor vasculari. Se mai adaug constipaia prelungit, diareea cronic,
hipertensiunea portal, tusea cronic, tumorile pelvine, efortul fizic intens.
Clinic hemoroizii pot fi externi, vizibili ca nite tumorete moi de culoare roie n jurul
orificiului anal. Cei interni sunt hemoragici ducnd la anemie.

81

Tratamentul este medical (repaus la pat, bi calde de ezut, alimentaie anticonstipant,

laxative, hemorzon) i chirurgical (excizia hemoroizilor sau ligaturi).

Cursul 8:
Principii de transplantare a organelor.
Nomenclatur autogref = transplant la acelai individ;
izogref = grefa ntre gemeni monovitelini;
homogref = transplantul ntre indivizii aceleai specii;
heterogrefa = transplantul ntre indivizi din specii diferite;
ortotopic = transplantul este aezat n poziie anatomic;
antigene

de

histocompatibilitate

sunt

sub

control

genetic

(cromozomul 6) i se numesc antigene leucocitare umane (HLA);

82

rejetul nseamn respingerea grefei prin oprirea circulaiei sangvine

spre gref cu substrat imunologic i alterrii progresive a funciei transplantului;
compatibilitatea de transplant izogrefele sunt compatibile pentru c
au HLA identice (la fel pentru frai HLA identici);
tratamentul imunosupresor este profilactic i curativ, el inhib celulele
imuno competente de a prolifera i a se diferenia nainte sau imediat dup transplantare
(imuran, ciclosporina A, ciclofosfamida, rapamicina, prednison, ser antilinfocitar, anticorpi
monoclonari, radiaiile ionizante).
Organele care urmeaz a fi transplantate sunt prelevate de la donator viu sau cadavru
imunocompatibile cu primitorul (receptor). Prelevarea alogrefelor de la cadavru se face numai
dup diagnosticul de moarte clinic (absena oricrui rspuns la stimulare, a reflexelor de
trunchi cerebral, la lumin, corneian, de deglutiie, de tuse, absena ventilaiei spontane,
electroencefalograma izoelectric mai mult de 30 minute, dac statusul neurologic izoelectric
rmne staionar timp de 24 de ore se declar decesul chiar dac exist activitate cardiac
moarte cerebral). naintea prelevrii transplantului este necesar acordul scris al donatorului,
familiei sau medicului legist. Infeciile virale ale donatorului imediat antemortem sunt
contraindicaie absolut pentru transplant (hepatita, zona zoster, HIV, meningita, alte infecii
bacteriene sau micotice). Se face antibioprofilaxia cu o cefalosporin. Prelevarea organului de
transplantat se face n sala de operaie steril.
Conservarea organelor este foarte important pentru a nu se produce n acest timp
leziuni morfofuncionale (majoritatea esuturilor pot tolera ischemia 30 60 minute) poate fi
mbuntit prin rcire la 0 4 grade.
Transplantul de piele este de obicei autotransplant sau alotransplant spre receptorii
care au suferit arsuri grave.
Grefele vasculare sunt folosite pentru by-pass-ul trombozelor arteriale.

83

Transplantul de cornee se face cu esut prelevat de la cadavru la cel mult 6 ore de la

deces. Pentru a rmne transparent grefa trebuie s vin n contact cu esutul cornean
sntos.
Transplantul de esut osos este indicat pentru umplerea unor caviti osoase,
pseudartroze.
Transplantul de cartilaj nevascularizat este puin antigenic i este foarte frecvent
folosit pentru refacerea reliefului piramidei nazale, a defectelor feei sau craniului.
Grefele musculare sunt necesare dup un traumatism sever sau dup o operaie de
extirpare.
Transplantul medular are indicaii n anemia aplastic, defecte metabolice,
imunodeficiene complexe. Necesit imunosupresie.
Transplantul renal este indicat pentru insuficiena renal. Cel mai frecvent donatorii
sunt cadavre (90% din cazuri). Rinichiul transplantat se anastomozeaz la vena iliac extern
i artera iliac extern. Dac transplantul este de la un donator viu, funcia se reia imediat
postoperator altfel la cteva zile.
Transplantul hepatic este indicat pentru insuficiena hepatic ireversibil la pacienii la
care sperana de via este sub 12 luni (ciroza, hepatita acut, colangita sclerozant, cancerul
hepatic n stadiul incipient). Prognosticul transplantului hepatic este mai bun dac intervenia
se realizeaz nainte de decompensarea hepatic.
Transplantul cardiac are ca indicaie principal insuficiena cardiac de clasa III IV
NYHA cu sperana de via sub 12 luni. Cel mai frecvent se efectueaz pentru
cardiomiopatiile idiopatice (50% din cazuri). Donatorul trebuie s aib vrsta sub 45 ani,
greutatea cu maxim 25% mai mic, funcia cardiac normal, absena infeciilor acute,
compatibil HLA. Intervenia chirurgical de recoltare de la donator se efectueaz concomitent
cu pregtirea operaiei de transplant.

84

Complicaiile postoperatorii cele mai frecvente sunt reacia de respingere, infeciile,

instabilitatea hemodinamic.

L.P.1: Examinarea bolnavului chirurgical

Examinarea bolnavului chirurgical este un act de rspundere i competen pentru a
stabili un diagnostic real i indicaii de tratament pe msur.
Examenul trebuie s fie complet trecnd n revist ntreaga economie a pacientului.
Examenul bolnavului ncepe uor cu anamneza prin care aflm despre datele generale
privind vrsta, ocupaia, mediul de lucru, tipul psihologic, motivul prezentrii la medic,
antecedente fiziologice i patologice personale sau colaterale din familie. Istoricul bolii este
principala parte a discuiei medic bolnav. De aici aflm modul de debut al bolii, evoluia,
rsunetul asupra strii generale i cteva corelaii cu unele manifestri funcionale.

85

Examenul fizic general al bolnavului permite cunoaterea structurilor accesibile n

suprafa. Se face cu bolnavul dezbrcat pentru a observa pielea care poate avea erupii,
cicatrici, foliculite. Urmeaz explorarea sistemului ganglionar, vascular periferic, biomecanica
musculoarticular anatomofuncional.
Partea special a examinrii presupune explorarea aparatelor i sistemelor respirator,
cardiovascular, tub digestiv, aparat urogenital i sistem nervos.
Abdominal cutm punctele dureroase i punctele slabe.
Examenul se ncheie cu tueul rectal i genital.
Examenul oncologic se face pentru a depista tumori, adenopatii sau metastaze.
Examinarea sistemului linfoganglionar se face pe segmente ncepnd cu extremitatea
cefalic apoi cervical (ganglionii submentali, submaxilari, retromandibulari) apoi ganglionii
axilari (anteriori, posteriori, interni, externi) i inghinali (superiori, interni i externi i
inferiori).
Examenul pe aparate i sisteme se face pe segmente. La nivel cefalic se poate observa
prezena unei eventuale proteze oculare pentru o enucleere n melanom, ptoz partebral n
miastenie dat de tumoare de timus; pielea capului poate fi sediul unor tumori melanice.
Cervical, anterior se poate gsi o tumor tiroidian cu disfagie, disfonie i dispnee, cu
adenopatie laterocervical.
Incidena mare a cancerului mamar impune examenul de rutin al snilor care este
sediul frecvent al unor leziuni precanceroase (abcese cronice, distrofii mamare, adenoame).
Examinarea abdominal poate nregistra hepatomegalia i splenomegalia tumoral,
prezena metastazelor ombilicale, a unei tumori de stomac sau colonice.
Examenul oncologic se ncheie cu tueul anorectal i vulvovaginal pentru decelarea
cancerului anorectal i genital.

86

L.P.2:
Organizarea serviciului chirurgical
Clinica chirurgical are saloane i rezerve pentru bolnavii septici i aseptici, pe sexe,
cu paturi mobile, tari pentru resuscitare cardiorespiratorie, cu pardoseal i perei lavabili, aer
condiionat, circuite de intrare i ieire a materialelor septice i aseptice.
Dezinfecia i sterilizarea suprafeelor i aerului se face zilnic mecanic, chimic i fizic.
Plgile contaminate se izoleaz n sectorul septic.
Personalul medical este mprit riguros n funcie de volumul de munc conform cu
pregtirea pe sectoare de tip terapie intensiv, salon obinuit, anestezie sau bloc chirurgical.

87

Blocul operator este mprit n mai multe sli de operaie septice i aseptice dup
domeniul chirurgical i tipul de operaie (gradul de curenie al lor). Exist circuite de intrare
i ieire separate care nu se ntretaie att pentru materiale ct i pentru bolnav i personal.
Sterilizarea materialului moale (comprese, vat, halate, cearafuri) se face cu abur sub
presiune n instalaii numite autoclave. Materialul se ine n casolete etane i este valabil
sterilizat pentru 24 ore.
Sterilizarea mnuilor se face la raze gama sau oxid de etilen (i sunt de unic
folosin) sau la autoclav sau vapori de formol.
Instrumentarul metalic se sterilizeaz cu aer uscat la 180 0 timp de 1 or n nite cutii
numite etuve sau Poupinel.
Alte metode de sterilizare sunt flambarea, fierberea, imersia n lichide speciale sau
meninere n vapori de formol.
Seringile sunt sterilizate la raze gama sau oxid de etilen, sunt de plastic i de unic
folosin.

L.P.3:
Pregtirea preoperatorie a bolnavului chirurgical difer de la caz la caz n funcie de
natura bolii i de terenul pe care evolueaz afeciunea.
n urgen reechilibrarea bolnavului se face concomitent cu pregtirea actului
chirurgical n timp ce pentru operaiile de elecie exist timp pentru a gsi i ndrepta
eventualele insuficiene de organ asociate bolii principale chirurgicale.
Bolnavii cu pronostic bun (tineri, rezisteni, fr boli concomitentte) necesit o
pregtire limitat.

88

Dup precizarea diagnosticului chirurgical urmeaz evaluarea global a strii de

sntate.
Pregtirea psihologic trebuie s nceap de la primul contact explicnd bolnavului
necesitatea interveniei chirurgicale, riscurile i evoluia ulterioar cu sau fr complicaii.
Se stabilete riscul anestezicochirurgical n funcie de leziunea de operat i bolile
asociate.
Alimentaia preoperatorie trebuie s fie hipercaloric, hiperproteic, cu multe
vitamine, de obicei parenteral.
Sedarea bolnavului este indicat n bolile endocrine hipertiroidiene i la bolnavii
hiperexcitabili, cardiaci.
Imediat preoperator se suprim alimentele solide cu 12 ore nainte de operaie iar
lichidele cu 8 ore. Se face clism, se golete vezica urinar i se pregtete pielea prin raderea
prului i antiseptizarea cu alcool iodat.
Postoperator se continu ngrijirile de mai sus prevenind complicaiile respiratorii,
tromboembolice, infecia urinar, vrsturile, ileusul abdominal, supuraia plgii.

L.P.4:
Clismele sunt evacuatorii, exploratorii i terapeutice.
Clisma evacuatorie are scopul de a elimina materiile fecale adunate n ancula rectal
pentru a pregti o intervenie chirurgical, endoscopie sau radioscopie. Se folosete ap
cldu cu ulei, glicerin, spun, sare. Se folosete un irigator smluit sub form de cilindru
de 2 litri, deschis la partea superioar iar la cea inferioar exist un tub de 3-4 cm lungime pe
care se fixeaz un tub de cauciuc de 1,5 m flexibil, cu diametrul de 1 cm. La acest tub se
fixeaz canula rectal din plastic ebonit sau metal de 15 cm lungime, sterile.

89

Bolnavul este n decubit lateral poziie ce favorizeaz relaxarea peretelui abdominal i

umplerea rectului.
Bolnavului i se explic necesitatea inspiraiilor adnci i contracia voluntar a
sfincterului.
Dup introducerea canulei n rect se ridic irigatorul deasupra planului patului la 4050 cm i se introduce lichidul.
Pentru clismele exploratorii se folosete soluia de bariu la fel ca mai sus i se
urmrete indexul baritat pe ecranul osciloscopului.
Clismele terapeutice sunt indicate n special la copii pentru administrarea unor
medicamente cu gust neplcut sau la cei incontieni. Uneori se folosete o substan
anestezic prin administrare intrarectal sau combinaie de medicamente cu aciune
antiinflamatorie i trofic.
Spltura gastric este o manevr de curire i evacuare rapid a stomacului. Este
indicat n intoxicaiile acute, ocluziile intestinale, stenoza piloric, dilataia acut de stomac,
hemoragiile digestive superioare (cnd se poate realiza i refrigerarea).
Sondajul vezicii urinare se face n scop evacuator cu tuburi speciale numite sonde, din
cauciuc, sterilizate la raze gama, de unic folosin.

L.P.5:
Injecia este actul medical prin care se introduce n esuturi cu ajutorul seringii
substane medicamentoase n scop diagnostic sau curativ.
Injecia permite dozarea precis a medicamentului administrat, introducerea direct n
mediul intern, utilizarea unor substane iritante pentru tubul digestiv, se aplic n special la
bolnavii la care calea oral nu poate fi folosit.
n scop diagnostic injecia este utilizat pentru teste de sensibilitate sau pentru
opacifierea unor organe.

90

Acele sunt confecionate din metal, sunt tubulare, de lungimi i calibre diferite, cu
vrful tiat oblic iar la cellt capt prezint o armtur care se adapteaz la sering.
Seringa este compus dintr-un corp de pomp i un piston prin care se exercit
presiuni asupra lichidului de injectat. Actualmente seringile sunt de plastic, de unic folosin,
sterilizate la raze gama.
Substanele de injectat sunt sub form lichid sau pulbere care va fi dizolvat. Fiolele
trebuie s aib nscrise denumirea medicamentului, concentraia, cantitatea i valabilitatea.
Tehnica injectrii depinde de calea de administrare. Pentru o injecie intradermic acul
se introduce la nceput oblic n piele i se injecteaz pn apare coaja de portocal
(intradermo reacia).
Injecia intramuscular se face n special n regiunea fesier n cadranul superior
extern n plin mas muscular.
Injecia se efectueaz n deplin siguran antiseptic la fel ca n sala de operaie.
Pansamentul este o manevr de mic chirurgie prin care se protejeaz, se aseptizeaz
orice plag pentru o bun cicatrizare.
Regulile fundamentale pentru un bun pansament sunt asepsia perfect, absorbia, s nu
fie dureros, s fie schimbat n funcie de secreiile plgii.

L.P.6:
Incizia este actul chirurgical care const n seciunea pielii i a planurilor subiacente cu
scopul de a deschide o colecie purulent, de a ajunge la un organ, de a pune n eviden
anumite formaiuni anatomice sau de a ndeprta un corp strin sau o tumor.
n principiu incizia va trebui s fie ct mai mic posibil i att de mare ct este necesar
pentru a permite o bun vizualizare n plag n raport cu volumul i profunzimea leziunii de
rezolvat.

91

Cmpul operator este aseptizat obligatoriu indiferent dac incizia este n scopul
drenrii unui abces sau este steril.
Anestezia va fi aleas n funcie de locul inciziei, de sediul i profunzimea leziunii.
Anestezia locoregional se face prin infiltraie intradermic i perifocal.
Incizia va trebui s in seama de funcionalitatea regiunii, de formaiunile anatomice
importante i se va face la locul de maxim percepere a leziunii de operat.
Incizia abcesului cald se face la punctul de fluctuen, decliv, pentru un drenaj eficient.
Incizia unui flegmon va fi larg pentru a deschide toate esuturile infiltrate.
Drenajul este metoda chirurgical prin care se asigur scurgerea secreiilor, a sngelui
sau a puroiului dintr-o cavitate sau plag pentru a mpiedica retenia acestor secreii n
profunzime.
Drenajul poate fi preventiv atunci cnd bnuim posibilitatea suprainfectrii unui
hematom, n operaii de lung durat, la bolnavii cu rezisten sczut, n caviti formate
operator sau accidental aseptice.
Drenajul curativ este indicat n coleciile purulente cu scopul de a asigura scurgerea
puroiului i a nltura astfel fenomenele locale i generale datorate reteniei, asigurnd
cicatrizarea din profunzime n suprafa.

L.P.7:
Anestezia local sau locoregional se face prin infiltraie plan cu plan cu substan
anestezic (novocain sau xilin 0,5 1%) care s circumscrie incizia tuturor planurilor.
Anestezia local este efectuat de obicei de chirurg i pstreaz principiile de
antisepsie i cele ale injeciilor.
Tehnica infiltraiilor. Se dezinfecteaz regiunea cu alcool iodat pe cel puin 10 cm n
jurul viitoarei incizii, se verific seringa i se las o bul de aer care la sfritul injectrii va
uura vidarea ntregului coninut. Cu medisul i policele minii stngi se ntinde pielea i se

92

introduce acul perpendicular mergndu-se n profunzime dup care se aspir pentru a controla
dac nu s-a puncionat un vas. Se injecteaz substana blnd pentru a nu produce o durere
mare.
Incidente i accidente: neparea unui nerv sau vas de snge, ruptura acului, embolie,
hematomul.
Puncia rahidian i rahianestezia constau n introducerea acului i a substanei
anestezice (novocain sau xilin 4% 2ml) n spaiul subarahnoidian.
Se folosesc ace lungi de 8 cm cu bizoul scurt, maleabile, nichelate, cu mandren.
Bolnavul st eznd cu coatele sprijinite pe coapse, capul flectat i spatele ndoit sau n
decubit lateral cu coapsele flectate pe abdomen, gambele pe coaps i capul n flexie
accentuat.
Se iodeaz regiunea toraco lombara, se repereaz cu pulpa policelui spaiul
interspinos iar cu mna dreapt se mpinge acul pn apare senzaia de perforare a unei
membrane de tob. Apare lichidul cefalorahidian dup care se injecteaz anestezicul.
ngrijirile postoperatorii ale stomizailor necesit crearea unei atmosfere aseptice,
aspiraia secreiilor, ngrijirea tegumentelor peristomale, efectuarea zilnic a unui pansament
steril, asigurarea unui regim alimentar fr reziduri pentru cei colostomizai.

L.P.8:
Politraumatismul este o stare patologic grav rezultat din aciunea unor ageni
vulneran desfurat n timp scurt asupra mai multor zone ale organismului care produc
dou sau mai multe leziuni traumatice majore dintre care cel puin una poate avea risc vital.
Tratamentul politraumatizailor este complex medicochirurgical. Se desfoar
secvenial la diferite ealoane de asisten medical.

93

S-a creat un sistem regional i naional de traumatologie de asisten integrat impus

de practica militar conform creia mortalitatea este legat direct de timpul n care pacientul
ajunge la secia de chirurgie.
50% din decese survin n primele 30 minute de la accident datorit dilacerrilor
cerebrale, leziunilor vasculare intratoracice etc.
30% din decese survin n primele 4 ore de la accident datorit unor pierderi majore de
volum circulant sau de blocare a cilor aeriene.
20% din decese survin tardiv dup zile sau sptmni prin insuficien pluriorganic,
dsepsis, embolii pulmonare.
Prespital se face evaluarea primar, resuscitarea cardiorespiratorie, evaluarea
secundar (puls, tensiune, rata respiratorie, deficitul neurologic, examenul anatomofiziologic
clinic pe segmente). Toate datele trebuie urmrite i reevaluate n dinamic.
Transportul politraumatizailor trebuie s fie rapid cu o ambulan bine dotat i o
echip bine dotat astfel nct pe timpul transportului s poat fi asigurat monitorizarea,
reevaluarea i stabilizarea strii pacientului (coloan cervical, ventilaie, circulaie, membre
inferioare, combaterea durerii i anxietii, a edmului cerebral, a deshidratrii i a acidozei,
oxigenarea)
n departamentul de urgen se face evaluarea clinic iniial, resuscitarea i evaluarea
secundar.

BIBLIOGRAFIE
1.

Colecia de reviste Lyon Chirurgical de la biblioteca USSM Iai;

2.

Chirurgia laparoscopic vol. 1 i 2 Prof. Dr. E. Trcoveanu

3.

Revista medico-chirurgical a USSM Iai

4.

Chirurgie general Fane Ghelase, Ed. Didactic 1999, Bucureti

5.

Colecia de reviste a Colegiului Regal Britanic de Chirurgie aflat la USSM Iai

6.

Chirurgie general vol 1 i 2 sub Redacia Al. Pricu, Ed. Medical 1994, Bucureti

94

7.

Physical examination Barbara Bates 5-th edition Lippincot Philadelphya, SUA 1992

95