Sunteți pe pagina 1din 40

GHID DE CONSENS N

TRATAMENTUL CU
TESTOSTERON
GHIDUL CLINIC AL SOCIETII DE
ENDOCRINOLOGIE 2006

VOICHIA MOGO

Tratamentul cu testosteron se adreseaz


hipogonadismelor confirmate i uneori altor
situaii n care studiile au demonstrat efectul
benefic al acestuia

definiia hipogonadismului
Hipogomadismul la brbat este sindromul clinic care
rezult din incapacitatea testiculului de a produce
nivele fiziologice de testosteron (deficit androgenic)
sau un numr normal de spermatozoizi datorate
disfunciei la unul sau mai multe nivele ale axului
hipotalamo-hipofizo-testicular
The Endocrine Societys Clinical Guidelines
Bhasin S., Cunningham GR., Matsumoto AM., Snyder PJ., Sferdloff AM., Montorsi
WM.: Testosterone therapy in adult men with androgen deficiency syndromes.
An Endcorine Society Clinical Practice Guideline. JCEM, 2006, v..6, nr.6, pp:
1995-2010

Alte definiii
Definiie biologic: Sindrom clinic complex definit prin nivelul redus al
testosteronului (T 10 -12 nmol/L sau 2,188-3,14 ng/dl) i producie
spermatic anormal (Nieschlag e et.al, 2004)
Definiie clinic: Situaie clinic n care nivelul redus al testosteronului
se asociaz cu diferite semne i simptome: diminuarea libido,
disfuncie erectil, reducerea masei musculare, reducerea BMD,
depresie, anemie. Cnd aceste simptome apar la subiecii vrstnici,
sindromul este denumit ADAM Androgen Deficiency in Aging Male
sau LOH Late Onset Hypogonadims (Rhoden 2004)

Definiie propus pentru consens:


Sindrom clinic care rezult din incapacitatea testiculului de a
produce nivele fiziologice de testosteron sau un numr normal
de spermatozoizi datorat disfunciei la unul sau mai multe
nivele ale axului hipotalamus-hipofiz-testicul sau deficitului
rspunsului organelor int la testosteron

CLASIFICAREA HIPOGONADISMELOR
Sediul deficitului

Momentul instalrii

Primar- testicular
Secundar hipotalamohipofizar
Deficit complex care
afecteaz gonada i
mecanismele de control

Prepubertar
Postpubertar

Clasificarea are implicaii:


clinice: aspect diferit n funcie de momentul instalrii
gravitate: cele centrale sunt mai severe i implic deseori i alte deficite
glandulare
evolutive: cele secundare pot fi rezultatul unor afeciuni cu potenial letal
prognostice: cele secundare au ansa de control al deficitului androgenic i
restabilire a fertilitii. n formele primare infertilitatea este de obicei definitiv

Hipogonadisme primare
prepubertare

Hipogonadisme primare
postpubertare

Defecte genetice: sindromul Klinefelter


i variante
Sindromul brbailor XX i XYY
Anorhia congenital
Sindromul Noonan
Distrofia miotonic
Sindromul numai celule Sertoli
Vanishing testes
Defecte n biosinteza testosteronului
STAR, 17-20 liaza
Sindromul de insensibilitate la LH
Sindromul de insensibilitate la
androgeni

Orhita urlian
Boli poligtlandulare autoimune
Iradiere
Testicul necobort congenital
Torsiune testicular prepubertar
Varicocel
Tumori testiculare
Expunerea la antiandrogeni
Expunerea postpubertar la toxine i
citostatice
Afeciuni generale: insuficien renal,
ciroz, diabet

Hipogonadisme secundare
prepubertare

Hipogonadisme secundare
postpubertare

Panhipopituitarism
Hipogonadismul hipogonadotrop
idiopatic
Sindromul Kallmann
Sindromul Prader Willi
Sindromul Lawrence Moon Bardet Biedl
Traumatisme sau iradiere hipotalamohipofizar
Deficit izolat de gonadotropi
Tumori hipotalamo-hipofizare

Iradiere cranian sau intervenii


chirurgicale
Tumori hipotalamo-hipofizare
Hiperprolactinemie
Vasculite
Afeciuni infiltrative
Defecte nutriionale: starvare
Obezitate morbid
Hemocromatoza i hemosideroza
posttransfuzional
HIV
Droguri: glucocorticoizi, steroizi
anabolici

Forme mixte
LOH
Obezitate sever
Mutaia DAX-1
Hemocromatoza
Thalasemie, siclemie
Tratamentul cu glucocorticoizi, etilism

DIAGNOSTICUL SUBIECILOR
SUSPECTAI DE DEFICIT ANDROGENIC
RECOMANDRI:
Se recomad ca diagnosticul de hipogonadism s
fie stabilit numai la brbaii cu semne i simptome
i nivele fr echivoc reduse ale testosteronului
Se sugereaz ca s se determine nivelul
testosteronului seric la subiecii care prezint
manifstri clinice sugestive pentru hipogonadism
(vide infra) A
Se sugereaz determinarea nivelului de
testosteron la i la subiecii care prezint semne i
simptome mai puin specifice dac apar n asociere
cu Endocrine
simptomele
specifice
-B
The
Societys
Clinical Guidelines
2006

DIAGNOSTICUL SUBIECILOR
SUSPECTAI DE DEFICIT ANDROGENIC
date clinice
A. Semne i simptome sugestive pentru deficitul
androgenic la brbat
dezvoltare sexual incomplet, eunucoidism, azoospermie
Reducerea dorinei (libido) i a activitii sexuale
Reducerea ereciilor spontane
Discomfort mamar, ginecomastie
Reducerea pilozitatii sexual dependente (axilara, pubiana),
reducea raderii barbii
Testiculi foarte mici sau care se reduc de volum ( 5 ml)
Infertilitate, azoospermie sau oligospermie sever
Pierdere n nlime, fracturi la traumatisme minime, reducerea
densiti minerale osoase
Reducerea masei i a forei musculare
Valuri de cldur, transpiraii

The Endocrine Societys Clinical Guidelines 2006

DIAGNOSTICUL SUBIECILOR
SUSPECTAI DE DEFICIT ANDROGENIC
date clinice
B. Alte semne i simptome sugestive pentru deficitul
androgenic la brbat, mai puin sugestive dect cele
menionate n tabelul A
Reducerea energiei, motivaiei, iniiativei, agresivitate,
reducerea ncrederii n sine
Sentiment de tristee, stare depresiv, distimie
Reducerea memoriei i a capacitii de concetrare
Tulburri ale somnului, insomnie
Anemie uoar, normocrom
Creterea grsimii corporale i a BMI
diminuarea performanei fizice i profesionale

The Endocrine Societys Clinical Guidelines 2006

DIAGNOSTICUL SUBIECILOR
SUSPECTAI DE DEFICIT ANDROGENIC
date
clinice
Date rezultate din examentul clinic sugestive pentru hipogonadism
proporiile eunucoide n formele prepubertare
cantitatea i distribuia pilozitii raportat a grupul etnic la care aparine
subeictul
Examenul testiculelor
- dimensiuni:
Prepubertar: lungime 2 cm, volum 3 - 4 ml
Peripubertar: lungime > 2 cm, volum 4 -15 ml
Adult: lungime: 4,5-6,5 cm, lime: 2,8-3,3 cm, volum: 20-30 ml
- consisten: ferm n formele cu disgenezii tubulare, dimunuat n
formele secundare
examenul penisului
- prepubertar: lungime: 4-6 cm, lime n flacciditate: 2 cm.
- adult: lungime: 10-17 cm., lime n flacciditate: 3 cm
examenul prostatei: hipoplazic sau involuat
scrotul: prezena reflexului cremasterian , varicocel (Valsalva)
AACE - American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for
the Evaluation and treatment of Hypogonadism in Adult male patients Update 2002 Petak SM et al.

DIAGNOSTICUL SUBIECILOR
SUSPECTAI DE DEFICIT ANDROGENIC
date
biologice
IDENTIFICAREA DEFICITULUI DE TESTOSTERON
La adultul tnr:
- testosteronul liber: 0,5 - 3 % ( se determin prin dializ de echilibru)
- testosteronul legat lax de albumin: 68 % (se determin prin precipitare cu
sulfat de amoniu)
- testosteronul legat ferm de SHBG nedisociabil
- testosteronul biodisponibil = testosteronul liber i cel legat de albumin
In formele n care deficitul androgenic este subtil i nivelul testosteronului este
echivoc se pot identifica situaiile n care exist nivel anormale ale SHBG i se
determin testosteronul liber i cel biodisponibil sau se calculeaz
Indicele testostronului liber (FTI) prin formula:
FTI = testosteronul total (nmol/L) x 100 / SHBG (nmol/L IRMA)

The Endocrine Societys Clinical Guidelines 2006


AACE - American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for
the Evaluation and treatment of Hypogonadism in Adult male patients Update 2002 Petak SM et al.

DIAGNOSTICUL SUBIECILOR
SUSPECTAI DE DEFICIT ANDROGENIC
date biologice
IDENTIFICAREA DEFICITULUI DE TESTOSTERON
nivelul testosteronului se determin ntre orele 7-11 dimineaa
nivelul testosteronului poate fi modificat de anumite afeciuni sau medicaii
(opiacee, glucocorticoizi, droguri recreaioanle) care interfereaz cu producia
sau metabolismul acestuia
nivelul testosteronului poate fi afectat de exerciiul fizic excesiv au tulburri
ale aportului alimentar
nu se va determina nivelul testosteronului la subiecii cu afeciuni acute sau
subacute

The Endocrine Societys Clinical Guidelines 2006


AACE - American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for
the Evaluation and treatment of Hypogonadism in Adult male patients Update 2002 Petak SM et al.

DIAGNOSTICUL SUBIECILOR SUSPECTAI DE


DEFICIT ANDROGENIC date biologice SHBG
Situaii care cresc SHBG

Situaii care scad SHBG

Vrsta
Ciroza hepatic
Hipertiroidia
Utilizarea de anticonvulsivante
Utilizarea de estrogeni
Infecia HIV

Hipotirodia
Obezitatea moderat
Sindromul nefrotic
Glucocorticoizii
Progestinele
Androgenii anabolizani

The Endocrine Societys Clinical Guidelines 2006


AACE - American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for
the Evaluation and treatment of Hypogonadism in Adult male patients Update 2002 Petak SM et al.

DIAGNOSTICUL SUBIECILOR SUSPECTAI DE


DEFICIT ANDROGENIC date biologice SHBG
Nu exist un consens unanim asupra valorilor sub care se consider
limita minim pentru hipogonadism:
- 2 SD fa de valoarea normal pentru adultul tnr
- 2,5 SD fa de valoarea de la adultul tnr (319 ng/dl)
The Endocrine Societys
Clinical Guidelines 2006

AACE - American Association of Clinical


Endocrinologists Medical Guidelines for
Clinical Practice for the Evaluation and
treatment of Hypogonadism in Adult
male patients Update 2002 Petak SM
et al.

Testosteronul total: 300 ng/dl (10,4


nmol/L)
Testosteronul liber: 50 pg/ml (0,17
nmol/L)
Nu exist stabilit un prag al
concentraiei de testosteron sub care
se manifest simptomatologia

Testotostronul total: 200 ng/ dl

EVALUAREA DETALIAT A SUBIECILOR CU


DEFICIT ANDROGENIC
Recomandri:
Se recomand determinarea nivelului de LH i FSH pentru a se
afectua diagnosticul diferenial ntre hipogonadismul primar
(testicular) u cel secundar (hipotalamo-hipofizar)
La subiecii cu hipogonadism secundar evalurile urmtoare se vor
efectua individualizat pentru identificarea etiologiei hipotalamice
sau hipofizare a disfunciei. Aceasta include determinarea
prolactineis serice , a sideremiei, teste asupra rezervei funcionale
hipofizare i IRM
La brbai cu insuficien testicular primar de etiologie necunoscut
se recomand cariotipul pentru excluderea unui sindrom Klinefelter
La brbaii evaluai pentru infertilitate se recomad examenul
lichidului semninal
Se sugereaz determinarea BMD prin DXA la subiecii cu nivele reduse
ale testosteronului sau fracturi la traumatisme minime

The Endocrine Societys Clinical Guidelines 2006

ALGORITM DE EVALUARE A SUBIECILOR ADULTI SUSPECTAI DE


DEFICIT ANDROGENICThe Endocrine Societys Clinical Guidelines 2006
Istoric, examen clinic, semne i simptome
Testosteronul
total

T normal

300ng/dl

Testosteron
sczut

Urmrire

Se exclud afeciunile intercurente, droguri, deficite nutriionale, se


repet T i se utilizeaz Tliber dac exist suspiciuni asupra unei
alterri a SHBG
FSH i LH Analiza spermei
Confirmat T sczut (TT 300 ng/dl, BioT, FT sczut, FT 5
ng/dl
T sczut, FSH,LH sczut
Prolactina, sideremie, ali
hormoni hipofizari, teste
dinamice, MRI

T sczut, FSH,LH
crescui
Cariotip:sindrom
Klinefelter

T normal, FSH, LH
normal

EVALUARE A SUBIECILOR ADULTI SUSPECTAI


DE DEFICIT ANDROGENIC
Teste dinamice pentru evaluarea rezervei axei hipotalamohipofizare gonadotrope
Testul la Gn-Rh: 100 g Gn-RH: LH crete de 3 ori la 30-50
minute, FSH crete cu 50 %
Testul la clomifen citrat: 100 mg timp de 5-7 zile: LH crete de
2 ori, FSH crete cu 20-50 %
Testul la hCG 5000 UI : la 72 de ore testotseronul crete

AACE - American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical


Practice for the Evaluation and treatment of Hypogonadism in Adult male patients Update
2002

SCREENING PENTRU DEFICICTUL DE


ANDROGENI
Recomandare:
Nu se recomad screening-ul pentru deficitul de
androgeni n populaia general
Nu exist un consens asupra modului de evaluare i a
instrumentului utilizabil pentru un atare screening
Nu este stabilit relaia dintre morbiditatea i mortalitatea
general n populaia masculin i deficitul de androgeni

The Endocrine Societys Clinical Guidelines 2006

SITUAII N CARE SUBIECII SUNT CANDTIDAI LA


DETERMINAREA TESTOSTERONULUI DEOARECE PREZINT
PATOLOGIE N CARE PREVALENA DEFICITULUI ANDROGENIC
ESTE IMPORTANT
RECOMADARI LE Endocrine Societys Clinical Guidelines 2006
Nu este recomandat cutarea deficitului androgenic la subiecii aflai n
tratament penztru afeciuni care nu au relaie cu funcia gonadic
Este sugerat detectarea hipogonadismului prin determinarea
testosteronului total la subiecii care au anumite afeciuni clinice n care
prevalena deficitului de testosteron este important i n care este
sugerat/recomanadat terapia cu testosteon
Detectarea potenialilor hipogonadici cu ajutorul diferitelor chestionare nu este
validat prin studii suficient de importante asupra validitii i raportului cost/eficien
ADAM questionnaire
AMS rating Scale
MMAS questionnaire

Situaii n care exist o prevalen important a


deficitului de testosteron i n care se sugereaz
determinarea testosteronului
Endocrine Societys Clinical Guidelines 2006
Mase intraselare, iradierea regiunii selare sau alte afeciuni ale
regiunii selare
tratamente care afecteaz producia sau metabolismul
testosteronului: glucocorticoizi, ketoconazol, opioizi
Reducere n greutate asociat infeciei HIV
Stadiul final al unei afeciuni renale i hemodializ
Boal obstructiv pulmonar cronic moderat sau sever
Infertilitate
Osteoporoz sau fracturi la traumatisme uoare n special la tineri
Diabet zaharat tip 2

TRATAMENTUL CU TESTOSTERON LA
BRBAII ADULI CU DEFICIT CLASIC DE
ANDROGENI
RECOMADRI:
Se recomand tratamentul cu testosteron la subiecii cu sindroame de deficit clasic
androgenic cu scopul de a induce i/sau menine caracterele sexuale secundare i
pentru ameliorarea funciei sexuale, a senzaiei de bine i a densitii minerale osoase
Nu se recomand tratamentul cu testosteron la cei cu cancer de prostat sau al
glandei mamare
Nu se recomad tratamentul cu testosteron la subiecii cu nodul prostatic palpabil sau
induraie prostatic sau PSA sub 3 ng/mL fr evaluare urologic prealabil
Nu se recomand tratamentul cu testosteron la pacienii cu eritrocitoz,
hipervscozitate, apnee obstructiv de somn netratat, simptome severe de hiperplazie
prostatic benign ( scorul AUA > 19) sau insuficien cardiac sever necontrolat
Se sugereaz celor care prescriu tratamentul cu testosteron ca inta terapeutic s fie
obinerea unui nivel de testosteron n limitele medii normale pentru adultul tnr
sntos

Endocrine Societys Clinical Guidelines 2006

BENEFICII ALE TRATAMENTULUI CU TESTOSTERON LA


SUBIECII HIPOGONADICI
Reducerea prin GNRH a nivelului de
testosteron determin:

Administrarea de testosteron determnin:

reducerea rapid a densitii minerale


osoase
creterea masei grase
reducera masei i forei musculare
reducerea activitii sexuale
reducerea fanteziilor i gndurilro legate
de sex
reducerea ereciilor nocturne
flush-uri

amelioarrea funciei sexuale, a gndurilor


i fanteziilor sexuale
creterea receptivitii la stimulii erotici
creterea duratei i frecvenei ereciilor
nocturne
creterea volumului ejaculatului i
calitii orgasmului
creterea masei i forei musculare
reducerea masei grase
creterea pilozitii sexual dependente
creterea nivelului hemoglobinei ( mai
mult la vrstnici)
creterea BMD
amelioarrea energiei i sentimentului de
bine
efectele pozitive asupra cogniiei,
memoriei i fluenei verbale nu sunt
probate pe studii importante
ameliorarea capacitii de efort la
anginoi

SITUAII N CARE ADMINSTRAREA DE


TESTOSTERON PREZINT UN RISC
IMPORTANT DE EFECTE ADVERSE SI IN CARE
NU SE VA EFECTUA TRATAMENT CU
TESTOSTERON
Risc foarte mare de efecte adverse:
cancer prostatic metastatic
cancer al glandei mamare
Risc moderat pn la mare de efecte edverse
nodul sau induraie prostatic nediagnosticat
creterea fr explicaie a PSA
eritrocitoz (hematocrit > 50 %)
simptome severe de tract urinar inferior asociate
cu hipertrofie prostatic i indicat prin indice
AUA / IPSS> 19
insuficien cardiac congestiv instabil clasa III
i IV

Endocrine Societys Clinical Guidelines 2006

EFECTE ADVERSE POTENIALE ALE ADMINSITRRII


DE TESTOSTERON
A. Efecte adverse care sunt evident
asociate cu administrarea de
testosteron

B. Efecte adverse pentru care


asocierea cu administrarea de
testosteron este uoar

eritrocitoz
acnee i seboree
detectarea unui cancer prostatic
subclinic
creterea unui cancer prostatic
metastatic
reducerea produciei de
spermatozoizi i a fertilitii

ginecomastie
reducerea pilozitii capilare
( determinism familial)
accentuarea simptomelor HPB
creterea unui cancer de sn
inducerea sau accentuarea apneii
de somn

Endocrine Societys Clinical Guidelines 2006

EFECTE ADVERSE POTENIALE ALE ADMINSITRRII


DE TESTOSTERON
Formula de administrare

Efecte adverse legate de formula de


administrare

Tablete

Pentru metil testosteron efecte asupra


ficatului i lipidelor

Implante

Infecii, expulsia peletelor de testosteron

Injecii intramusculare de enanthate sau


cypionat de testosteron

Fluctuaii ale dispoziiei i libido,


Dureri la locul de injectare
Eritrocitoz excesiv mai ales la vrstnici

Plasturi transdermici

Reacii cutanate la locul de aplicare

Geluri transdermice

Risc potenial de trecere la partener prin


contact cutanat. Locul de aplicare trebuie
acoperit, iar pacietul trebuie s-i spele
minile nainte de a avea contact cutanat
cu alt persoan

Tabletele cu aplicare bucal

Alteraii ale gustului


Iritaii gingivale

Endocrine Societys Clinical Guidelines 2006

FARMACOLOGIA DIFERITELOR PREPARATE DE TESTOSTERON


FORMULA

DOZE

PROFIL
FARMACOCINETI
C

DHT I
ESTRADIOL

AVANTAJE

DEZAVANTAJE

Testosteron
enantat sau
cypionat

I.m.
100 mg/spt
200 mg la 2
spt.

Dup injectare T
crete la nivele
suprafiziologice
apoi se reduce
progresiv la nivel
hipogonadal la
sfritul
perioadei de
adminsitrare

DHT i E2 cresc
proporional cu
nivelul T dar
proporia
T/DHT i T/E2
se menine
fiziologic

Corecteaz
simptomele de
deficit
androgenic,
puin costisitori,
autoadministrab
ili, cu doza
flexibil

Necesit
injectare
Fluctuaii ale
nivelului de
testosteron
Roller coster
efect

T n plasturi
cu aplicare
scrotal

Un plasture
aplicat zilnic
elibereaz 6
mg de T pe 24
de ore

Normalizeaz
nivelul T la muli
dar nula toi
hipogonadicii

E2 se menin in
limite
fiziologice dar
DHT crete la
nivel
suprafuziologic
e raportul
T/DHT estemai
redus dect la
normali

Corecteaz
simptomele
deficitului
androgenic

Necesit
raderea la
nivelul
scrotului
nivele
crescute de
DHT

Sisteme de
delivrare
cutanat cu
aplicare non
scrotal

1-2 plasturi
aplicai
cutanat
elibereaz 510 mg T pe 24
ore

Restaureaz
nivelul T, DHT i
E n limite
normale

T/DHT i E/T
sunt n limite
normale

Aplicare uoar,
cu mimarea
ritmului normal
al secreiei de T
Hb crete mai
puin

Nivelul seric
normal se
atinge uneori
cu 2 aplicri
Iritaii locale

FARMACOLOGIA DIFERITELOR PREPARATE DE TESTOSTERON


FORMULA

DOZE

PROFIL
FARMACOCINETI
C

DHT I
ESTRADIOL

AVANTAJE

DEZAVANTAJE

T gel

5-10 mg de
gel aplicat
zilnic livreaz
50-100 mg T

Restaureaz T i
E n limite
normale

Nivelele de
DHT sunt mai
mari si raportul
T/DHT mai mic
dect la
eugonadali

Corecteaz
simptomele
deificitului
androgenic,
aplicare uoar,
flexibilitatea
dozei, toleran
bun

Risc potenial
de trasmitere
la partener
prin contact
cutanat

T n tablete
bucale
bioadezive

Tablete
adezive de 30
mg
administrate
de 2 ori pe zi

Absorbie pe
mucoasa bucal

Nomalizeaz
nivelul de T i
DTH la nivelul
eugonadalilor

Corecteaz
simptomele
deficitului
androgenic

16 % efecte
adverse la
nivelul
gingiilor

T undecanoat
administrat
oral

40-80 mg de
2-3 ori pe zi
cu alimente

Absorbit i
transportat pe
cale limfatic,
ocolind ficatul.
Realizeaz
concentraii
variabiel inter i
intraindividual

Raport crescut
DHT/T

Facilitate de
adminsitrare
Disponibil n
Romania

FARMACOLOGIA DIFERITELOR PREPARATE DE TESTOSTERON


FORMULA

DOZE

PROFIL
FARMACOCINETI
C

DHT I
ESTRADIOL

AVANTAJE

DEZAVANTAJE

T undecanoat
long acting in
castor oil

1000 mg
inujectat i.m.
apoi 1000 mg
la 6 spt i
apoi 1000 mg
la 12 spt.

Doza de 1000
mg menine
nivelul fiziologic
al T n limite
normale pe toat
durata dintre
injectri

Raport crescut
DHT/T

Corecteaz
deficitul
androgenic
Nu impune
administrri
frecvente

Injectarea
unui volum
crecut 4 ml

T pelete
implantabile

4-6 pelete de
200 mg.
implantabile
subcutanat

T are un nivel
maxim la o lun
apoi se menine
la nivele normale
pentru 4-6 luni

E2 i DHT cresc
proporional cu
nivelul T iar
raportul E/T si
DHT/T se
menin
nermale

Corecteaz
simptomele
deficitului
androgenic

Necesit o
mic
intervenie
pentru
implantare,
extrusia
peletelor

17-metil T

Compus
alkilat cu
toxicitate
hepatic

Endocrine Societys Clinical Guidelines 2006

Rspunsuri
clinice
variabile,
practic nu se
mai utilizeaz

Formule terapeutice recomandabile pentru


tratamentul de substituie cu testosteron
75 100 mg testosteron enantat sau cypionat pe
sptmn sau 150 200 mg la 2 sptmni
1-2 plasturi de 5 mg testosteron aplicabili cutanat nonscrotal aplicai seara pe pielea din zona dorsal, coapse sau
bra, n afara zonelor de presiune
5-10 g de gel de testosteron aplicat zilnic pe pielea
acoperit
2 tablete bucale bioadezive administrate zilnic
1000 mg testosteron undecanoat in soluie uleioas
administrate iniial la 6 sptmni apoi la interval de 12
sptmni
40-80 mg testosteron undecanoat in tablete administrat
de 2-3 ori pe zi
* Disponibile in Romania

TRATAMENTUL CU TESTOSTERON LA
BRBAII CU DISFUNCII SEXUALE
RECOMANDARE:
Se sugereaz clinicienilor s ofere tratament cu testosteron
subiecilor cu nivele reduse ale testosteronului i libido sczut
pentru ameliorarea libido-ului i brbailor cu nivele sczute
fr echivoc ale testosteronului dup evaluarea cauzei
disfunciei erectile i stabilirea unui tratament pentru aceasta
Dovezi:
administrarea de T la subiecii cu deficit androgenic amelioreaz libido-ul
o metaanaliz a 16 studii randomizate a demonstrat efecte pozitive asupra funciei
sexuale n 2 studii placebo controlate asupra subeicilor cu nivele ale T sub 300 ng/dl, iar
restul studiilor au dat rezultate inconsistente
efectele testosteronului asupra subiecilor cu disfuncie erectil i absena rspunsului la
sildenafil sunt inconsistente
efectele asupra ejaculatului, orgasmului, calitii generale a activitii sexuale sunt
raportate ca pozitive dar datele nu sunt absolut relevante

Endocrine Societys Clinical Guidelines 2006

TRATAMENTUL CU TESTOSTERON LA BRBAII


VRSNICI CU NIVELE REDUSE ALE
TESTOSTERONULUI
RECOMANDRI:
Se recomand s nu se utilizeze politica general de a oferi
tratament cu testosteron tuturor brbailor vrstnici cu nivel
sczute ale tstosteronului
Se sugereaz clinicienilor s aib n vedere oferirea
tratamentului cu testosteron n mod individualizat, brbailor
vrstnici cu nivel evident redus al testosteronului la una sau
mai multe determinri i cu simptome clinice evidente ale
deficitului de testosteron , dup discutarea explicit cu
pacientul a incertitudinilor care planeaz asupra riscurilor i
beneficiilor tratamentului cu testosteron.

Endocrine Societys Clinical Guidelines 2006

TRATAMENTUL CU TESTOSTERON LA BRBAII


VRSNICI CU NIVELE REDUSE ALE
TESTOSTERONULUI
Dovezi:
nivelul testosteronului scade cu vrsta. La 80 de ani 30 % dintre brbai au
nivel al testosteronului total i 50 % au nivele ale testosteronului liber in limitele
hipogonadismului
studiile nu au demonstrat modificarea semnificativ ratei de evenimente
cardio-vasculare sau modificrilor prostatice
efectele administrrii de testosteron asupra densitii minerale osoase se
traduc prin creterea BMD spinal cu 2 % i o mai bun cretere a BMD la nivelul
colului femural
tratamentul cu testosteron se asociaz cu o cretere semnificativ a masei
musculare i reducerea masei grase
tratamentul cu testosteron amelioreaz semnificativ fora muscular la nivelul
membrelor superioare i inconsistent pe aceea a membrelor inferioare
efectele testosteronului asupra satisfaciei legate de funcia sexual sunt
relativ inconsiste
efectele asupra calitii vieii sunt insuficient demonstrate, ca i cele asupra
depresiei
cogniia nu se modific semnificativ

Endocrine Societys Clinical Guidelines 2006

TRATAMENTUL CU TESTOSTERON LA BRBAII


VRSNICI CU NIVELE REDUSE ALE
TESTOSTERONULUI
Dovezi:
rata de evenimente legate de prostat ( biopsii de prostat,
creterea PSA) este mai mare la vrstnicii tratai cu testosteron dect
cu placebo dar nu semnificativ
evenimenetele cardio-vasculare, apneea de somn, i mortalitatea nu
difer fa de placebo
nu se nregistreaz modificri semnificative ale principalelor fracii
ale lipidelor plasmatice dup tratamentul cu testosteron la vrsnici
recomadrile privind diagnosticul i tratamentul cu testosteron sunt
similare pentru vrstnici ca i pentru aduli, dar se recomad
clinicienilor s administreze doze de testosteron care s menin
nivelul plasmatic al acestuia spre limita inferioar a valorilor normale
(400-500 ng/dL)

Endocrine Societys Clinical Guidelines 2006

TRATAMENTUL CU TESTOSTERON LA BRBAII CU


AFECIUNI CRONICE I NIVELE REDUSE ALE
TESTOSTERONULUI
Infecia HIV asociat cu reducerea n greutate
RECOMADARE
Se sugereaz clinicienilor s ia n considerare aplicarea unei
terapii pe termen scurt cu testosteron ca adjuvant terapeutic la
subiecii infectai HIV cu nivel sczut al testosteronului i
pierdere n greutate pentru meninerea greutii i creterea
masei i forei musculare
Dovezi:
deficitul de testosteron are o prevalen de 20-25 % la subeicii cu
infecie HIV
administrarea de testosteron produce cretere n greutate dup 3-6
luni de tratament i creterea masei musculare mai ales dup
administrarea de esteri cu aciune prelungit
nu se inregistreaz evenimente negative n sensul modificrii
markerilor infeciei HIV, PSA, lipide plasmatice

TRATAMENTUL CU TESTOSTERON LA
BRBAII TRATAI CU GLUCOCORTICOIZI
RECOMADARE
Se sugereaz clinicienilor s ia n considerare aplicarea unei
terapii pe termen scurt cu testosteron la brbaii care primesc
doze mari de glucocorticoizi i au nivele sczute ale
testosteronului pentru conservarea masei slabe i a densitii
minerale osoase
Dovezi:
exist o prevalen crescut a deficitului de testosteron la cei tratai
cu glucocorticoizi datorit supresiei tuturor componentelor axului
gonadotrop, efect care se manifest la doze de peste 5-7,5 mg
prednison i se asociaz cu reducerea masei musculare i a BMD
exist studii puine, dar care demonstreaz o crestere important a
BMD la nivel lombar prin tratamentul cu testosteron

Endocrine Societys Clinical Guidelines 2006

MONITORIZAREA BRBAILOR CARE


PRIMESC TRATAMENT CU TESTOSTERON
1. Evaluarea pacientul la 3 luni de la nceputul tratamentului i apoi anual
pentru aprecierea rspunsului la tratament a simptomelor sau apariia
efectelor adverse
2. Monitorizarea nivelului testosteronului la 2 sau 3 luni de la debutul
tratamentului
tratamentul trebuie s creasc nivelul tstosteronului n limitele medii ale
normalului
T enantat sau cypionat nivelul testosteronului se determin la mijlocul
intervalului dintre injecii. Dac nivelul este >700 ng/dl sau de 350 ng/dl se
ajusteaz doza sau frecvena administrrilor
Plasturi transdermici: se determin nivelul tetosteronului al 3-12 ore de la
aplicare i se ajusteaz doza pentru a se obine nivele medii normale
Testosteronul in tablete bucale biadezive: nivelul T se determin imediat
inainte sau dup aplicare
Gel trasndermal de T: nivelul T se detrmin n orice moment dac pacientul
este sub tratament de 1 sptmn i se ajusteaz doza pentru a se obine
nivele medii normale

MONITORIZAREA BRBAILOR CARE


PRIMESC TRATAMENT CU TESTOSTERON
3. Se efectueaz hematocritul la debutul tratamentului, la 3 luni i
apoi anual. Dac hematocritul este > de 54 % se oprete
tratamentul pn ce hematocritul revine la nivelul de siguran. Se
evalueaz subiectul pentru hipoxie, apnee de somn i se reiniiaz
tratamentul cu doze mai reduse
4. Se determin BMD DXA la nivel lombar i/sau femural la 2 ani de
la iniierea tratamentului la subiecii cu hipogonadism i
osteoporoz sau fracturi la traumatisme minime n raport cu
standardele regionale de asisten
5. Se efectueaz examenul digital rectal i determinarea PSA
nainte de iniierea tratamentului, la 3 luni i apoi n acord cu
ghidurile pentru screeningul cancerului de prostat n funcie de
rasa i vrsta pacientului ( peste 45 de ani monitorizarea se face la
3 luni n primul an i apoi anual)

MONITORIZAREA BRBAILOR CARE


PRIMESC TRATAMENT CU TESTOSTERON
6. Se efectueaz consult urologic dac:
PSA verificat este peste 4 ng/ml
o cretere a PSA cu peste 1,4 ng/ml n orice perioad de 12 luni de
tratament cu testosteron
O velocitate de cretere a PSA de peste 0,4 ng/ml/ an utilizndu-se
ca nivel de referin cel de la 6 luni de administrare a testosteronului
( se poate aplica numai dac datele asupra PSA sunt accesibile pentru
o perioad mai mare de 2 ani
detectarea unei anomalii la examenul digital rectal
un scor AUA > 19

MONITORIZAREA BRBAILOR CARE


PRIMESC TRATAMENT CU TESTOSTERON
7. Se evalueaz efectele adverse care sunt dependente de preapart la
fiecare vizit:
tablete bucale biadezive: alterarea gustului, examenul gingiilor i
mucoasei bucale pentru iritaii
Injectabile: dac exist fluctuaii ale libido i dispoziiei
Plasturi cu T: reacii cutanate la locul de aplicare
Gel de T: Avizai pacietul s acopere locul de aplicare i s se spele
cu ap i spun nainte de a avea contacte cutanate deoarece
testosteronul poate trece la partener sau la un copil pe care pacietul
vine n contact. Nivelul de testosteron semeninedac locul de
aplicare este splat 4-6 ore de la aplicaie.