ANEXA 1

Formular pentru aprobarea transportului de deeuri periculoase

nr. *1) |_|_|_|_|_|
I. Date privind expeditorul / generatorul de deeuri periculoase
Societatea .............................
Sediul ....................... nr. ...... cod potal ................... localitatea ..................
Persoana responsabil .......................
Telefon .............. .....fax ............. ........e-mail ..................
Autorizatie de mediu nr. I_I_I_I_I
Data la care expira autorizatia de mediu I_I_I_I_I_I_I
Cod unic de nregistrare |_|_|_|_|_|
II. Date privind transportatorul deeurilor periculoase
Societatea ...................................
Sediul................ nr. ...... cod potal ............... localitatea ..................
Persoana responsabil .......................
Telefon ..................fax ............. .....e-mail ..................
Licenta de transport marfuri periculoase nr......................
Data la care expira licenta de transport marfuri periculoase .....................
Autorizaie de mediu nr. |_|_|_|_|_|
Data la care expira autorizatia de mediu I_I_I_I_I_I_I
Cod unic de nregistrare |_|_|_|_|_|
Nr. de inmatriculare mijloc de transport. . ....................................
Delegat (nume, prenume, funcie) ............................................................
III. Date privind destinatarul deeurilor periculoase
Societatea ........................
Sediul ................ nr. ......, cod potal ..............., localitatea ..................
Persoana responsabil .......................
Telefon .............. ........fax ............. ......e-mail ..................
Cod unic de nregistrare |_|_|_|_|_|
IV. Date privind amplasamentul instalaiei de tratare / valorificare /eliminare
Denumirea ................
Sediul................ nr. ...... , cod potal ..............., localitatea ..................
Persoana responsabil .......................
Telefon .............. fax ............. e-mail ..................
Autorizaie de mediu nr. |_|_|_|_|_|
Data la care expir autorizaia de mediu |_|_|_|_|_|_I
V.
A.

Aprobare pentru:
(i) un singur transport

|_|

(ii) mai multe transporturi

|_|

Data la care expira aprobarea

I_I_I_I_I_I_I

(i) colectare

I_I

(ii) stocare temporar

|_|

(iii) tratare

I_I

(iv) valorificare

|_|

(v)

I_I

eliminare

C. Operaia de colectare/stocare temporara/tratare/ valorificare/ eliminare Nr. .............

(conform anexelor nr. IA, II A si, respectiv II B din Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 78/2000
privind regimul deeurilor, aprobat cu modificari si completari prin Legea nr. 426/2001, cu
modificrile i completrile ulterioare)
VI.

Numrul total de transporturi planificate:

VII. Cantitatea de deeuri planificat a fi transportat (n tone)

|_|_|_|_|_| t

VIII. Denumirea i compoziia chimic a deeurilor:

- Denumirea deeurilor (conform Hotararii Guvernului nr. 856/2002 privind evidenta gestiunii
deseurilor si pentru aprobarea listei cuprinzand deseurile, inclusiv deseurile periculoase, cu
completarile ulterioare)
|_|_|_|_|_|
- Codul deeurilor (conform Hotararii Guvernului nr. 856/2002, cu completarile ulterioare)
|_|_|_|_|_|
- Coninutul deeurilor n:
1. Arsen

|_|_|_|_|_|

mg/l

2. Plumb

|_|_|_|_|_|

mg/l

3. Cadmiu

|_|_|_|_|_|

mg/l

4. Crom-Vl

|_|_|_|_|_|

mg/l

5. Cupru

|_|_|_|_|_|

mg/l

6. Nichel

|_|_|_|_|_|

mg/l

7 Mercur

|_|_|_|_|_|

mg/l

8 Seleniu

|_|_|_|_|_|

mg/l

9. Staniu

|_|_|_|_|_|

mg/l

10. Stibiu

|_|_|_|_|_|

mg/l

11. Taliu

|_|_|_|_|_|

mg/l

12. Telur

|_|_|_|_|_|

mg/l

13. Sulfuri

|_|_|_|_|_|

mg/l

14. Cloruri

|_|_|_|_|_|

mg/l

15. Fluoruri

|_|_|_|_|_|

mg/l

16. Bromuri

|_|_|_|_|_|

Greu %

17. Ioduri

|_|_|_|_|_|

Greu %

18. Nitrii

|_|_|_|_|_|

Greu %

19. Fenoli

|_|_|_|_|_|

mg/l

20. PCB/PCT

|_|_|_|_|_|

mg/l

21. Consum Chimic de Oxigen (CCO)

|_|_|_|_|_|

mg/l

22. valoare pH

|_|_|_|_|_|

mg/l

23. conductibilitate

|_|_|_|_|_|

S/cm

24. materiale lipofile greu volatile

|_|_|_|_|_|

mg/l

25. componenta extractibil a substanei de baz

|_|_|_|_|_|

Greu %

26. materiale lipofile extractibile

|_|_|_|_|_|

Greu %

27. pierderi la calcinare

|_|_|_|_|_|

Greu %

28. componenta dizolvabil n ap

|_|_|_|_|_|

Greu %

29. coninut de ap

|_|_|_|_|_|

30. rezistena la forfecare

|_|_|_|_|_|

kN/m"

31. deformare axial

|_|_|_|_|_|

32. rezistena la presare uniaxial

|_|_|_|_|_|

kN/m"

33. punct de topire

|_|_|_|_|_|

34. punct de inflamabilitate

|_|_|_|_|_|

35. punct de condensare/domeniu de condens

|_|_|_|_|_|

36. putere caloric

|_|_|_|_|_|

37. Emisie de gaze prin reacii ulterioare

|_|_|_|_|_|

a) n contact cu ambalajul

|_|_|_|_|_|

b) n contact cu aerul

|_|_|_|_|_|

c) n contact cu roca de sare

|_|_|_|_|_|

d) la temp. de C |_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

38. Menionarea componentelor periculoase

|_|_|_|_|_|

a) ale deeurilor

|_|_|_|_|_|

b) ale produselor rezultate din

valorificarea/eliminarea deeurilor

|_|_|_|_|_|

ali parametri

kJ/k

valoare

dimensiune

39. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

40. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

41. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

42. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

43. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

44. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

45. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

46. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

47. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

48. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

49. alte meniuni

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

NOTA:
La completarea punctelor 38 - 49 se au n vedere prevederile art. 8 din Hotararea Guvernului nr.
856/2002, cu completarile ulterioare
IX. Modaliti de transport |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
X. Tipuri de ambalare |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
XI. Declaraia expeditorului/generatorului:
Declar pe propria rspundere c datele i informaiile de mai sus sunt complete i corecte.
Declar, de asemenea c mi asum obligaiile contractuale stabilite conform legii.
Nume
........................

Semntura/tampila

Data

......................................

................

XII. Acceptarea transportului de ctre destinatar

Suntem de acord s prelum deeurile declarate.
Asigurm c deeurile vor fi tratate / valorificate / eliminate n instalaia noastr, conform legii
Nume

Semntura/tampila

...........................

.....................................

Data
.....................

XIII. Autorizarea transportului deeurilor de ctre agenia judeean pentru protecia mediului in a
carei raza teritoriala are loc colectarea/stocarea temporara/ tratarea / valorificarea / eliminarea
deeurilor
Agenia pentru Protecia Mediului (judeul) autorizeaz
Nume

Semntura/tampila

.............................

Condiii specifice

............................................

|_| nu

Data
.......................

|_| da

Dac se impun condiii specifice acestea se trec pe verso

XVI.

Autorizarea rutei de transport de ctre Inspectoratul pentru Situaii de Urgen

Pentru transportul deeurilor periculoase trebuie utilizata urmtoarea rut : ...................................

Dac aceast rut nu poate fi utilizat din motive obiective, va fi utilizat urmtoarea
rut: ......................
Nume
.............................

Semntura/tampila
..............................................

Data
...........................

*1) Numr nscris de ctre Agenia Judeean pentru Protecia Mediului pe a crei raz teritorial
se afl instalaia de tratare / valorificare / eliminare

Lista abrevierilor i codurilor utilizate n documentul de notificare

OPERAIUNI DE ELIMINARE (rubrica 11)
D1
Depozit n i pe sol (de exemplu depozit de deeuri etc.)
D2
Tratare prin contact cu solul (de exemplu biodegradarea deeurilor lichide sau a nmolurilor depozitate pe sol etc.)
D3
Injectare n profunzime (de exemplu injectarea deeurilor pompabile n puuri, domuri saline sau bazine geologice naturale etc.)
D4
Lagunaj (de exemplu depozitarea deeurilor lichide sau a nmolurilor n gropi, iazuri sau bazine etc.)
D5
Depozite de deeuri special amenajate (de exemplu, depozitarea n alveole etane separate, acoperite i izolate una de alta i de mediul
nconjurtor etc.)
D6
Evacuare n mediul acvatic, cu excepia mrilor/oceanelor
D7
Evacuare n mri/oceane, inclusiv ngropare n subsolul marin
D8
Tratament biologic nespecificat n alt parte n prezenta list, care rezult n compui finali sau amestecuri eliminate prin dintre
operaiunile menionate n prezenta list
D9
Tratament fizico-chimic nespecificat n alt parte n prezenta list, care rezult n compui finali sau amestecuri eliminate prin una dintre
operaiunile menionate n prezenta list (de exemplu evaporare, uscare, calcinare etc.)
D10 Incinerare la sol
D11 Incinerare pe mare
D12 Depozitare permanent (de exemplu, amplasarea containerelor n mine etc.)
D13 Malaxare sau amestecare nainte de efectuarea unei operaiuni din prezenta list
D14 Reambalare nainte de efectuarea unei operaiuni din prezenta list
D15 Depozitare pn la efectuarea unei operaiuni din prezenta list
OPERAIUNI DE RECUPERARE (rubrica 11)
R1
Utilizarea ca i combustibil (altfel dect n incinerare direct) sau alte mijloace de generare a energiei (Basel/OCDE) -utilizarea n
special ca i combustibil sau alte mijloace de generare a energiei (UE)
R2
Recuperarea/regenerarea solvenilor
R3
Reciclarea/recuperarea substanelor organice care nu sunt utilizate ca solveni
R4
Reciclarea/recuperarea metalelor i a compuilor metalici
R5
Reciclarea/recuperarea altor materii anorganice
R6
Regenerarea acizilor sau a bazelor
R7
Recuperarea componentelor folosite la captarea poluanilor
R8
Recuperarea componentelor din catalizatori
R9
Rerafinarea uleiurilor uzate sau alte refolosiri ale acestora
R10 Tratarea terenurilor avnd ca rezultat progresul agricol sau ecologic
R11 Utilizri ale materialelor reziduale obinute n urma uneia dintre operaiunile numerotate de la R1 la R10
R12 Schimbul de deeuri nainte de a le supune oricreia dintre operaiunile numerotate de la R1 la R11
R13 Acumularea materialelor care urmeaz a fi supuse uneia dintre operaiunile din prezenta list
TIPURI DE AMBALAJ (rubrica 7)
CODUL H i CATEGORIA ONU (rubrica 14)
1. Butoi din metal
2. Butoi din lemn
Categorie ONU
Codul H
3. Canistr
Caracteristici
4. Cutie
5. Sac
1
H1
Exploziv
6. Ambalaj mixt
3
H3
Lichide inflamabile
7. Recipient sub presiune
4.1
H4.1
Solide inflamabile
8. Vrac
4.2
H4.2
Substane sau deeuri predispuse la ardere spontan
9. Altele (a se specifica)
4.3
H4.3
Substane sau deeuri care, n contact cu apa, emit gaze
inflamabile
MIJLOACE DE TRANSPORT (rubrica 8)
5.1
H5.1
Substane comburante
R = rutiere
5.2
H5.2
Peroxizi organici
T = feroviare
6.1
H6.1
Substane (puternic) toxice
S = maritime
H6.2 Substane infecioase
A = aeriene
8
H8
Substane corozive
W = ci navigabile interioare
9
H10
Emitere de gaze toxice n contact cu aerul sau apa
CARACTERISTICI FIZICE (rubrica 13)
9
H11
Toxic (cu efect ntrziat sau cronic)
1. Pulbere/praf
9
H12
Ecotoxic
2. Solid
9
H13
Dup eliminare, capabil de a produce prin orice mijloace o alt
3. Vscos/pstos
substan, de exemplu un produs de lixiviaiune care are una
4. Noroios
din caracteristicile enumerate anterior
5. Lichid-{}6.
7.

Gazos
Altele (a se specifica)

ANEXA 2

Formular de expediie/ transport deseuri periculoase

nr.*1) |_|_|_|_|_|
Denumirea deeurilor periculoase *2)

|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod deeuri periculoase

Deeuri periculoase < 1t/an

|_|_|_|_|_|

|_|

Nr. formularului de aprobare al

transportului

Deeuri periculoase > 1t/an

|_|_|_|_|_|

|_|
Nr. de nregistrare al expeditorului Nr. de nregistrare al
transportatorului
|_|_|_|_|_|
n calitate de:
Generator

|_|

Operator economic care

realizeaza operatia de:
Colectare

I_I

Stocare temporara

|_|

Nr. de nregistrare al
destinatarului

|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

In calitate de:

n calitate de operator economic

care realizeaza operatia de:

Nume delegat:
Nr. de inmatriculare mijloc de
transport:

Colectare

I_I

Stocare temporara

|_|

Tratare

I_I

Valorificare

|_|

Eliminare

|_|

Cantitatea predat n tone

Cantitatea primit n tone

Cantitatea recepionat n tone

|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|
Cantitatea respins n tone
|_|_|_|_|_|

Data predrii (zi, lun, an)

Data predrii (zi, lun, an)

Data primirii (zi, lun, an)

|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

Denumirea societii, sediul, cod

unic de identificare

Denumirea societii, sediul, cod Denumirea societii, sediul, cod

unic de identificare
unic de identificare

|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

|_|_|_|_|_|

Semntura i tampila

Semntura i tampila

Semntura i tampila

(asigurare pentru o declaraie

corect)

(asigurare pentru transport

regulamentar)

...........................

.....................................

(asigurare pentru preluare n

vederea unei colectri sau
stocari temporare,
tratare/valorificare / eliminare
conform prevederilor legale)
.......................................

Tipul mijloacelor de transport:

Numr de ambalaje utilizate pentru transportul deseurilor periculoase:
Observaii .....................................
_____
*1) Numr nscris de ctre agenia judeean pentru protecia mediului

*2) Conform Hotararii Guvernului nr. 856/2002 privind evidenta gestiunii deseurilor si pentru
aprobarea listei cuprinzand deseurile, inclusiv deseurile periculoase, cu completarile ulterioare.
*
nu este necesar aprobare pentru cantiti < 1t/an

ANEXA 3

Formular de ncrcare descrcare deseuri nepericuloase

Serie i numr
Date de
identificare
transportator

Data

Caracteristici

ncrcare

deeuri:

Date de
identificare
delegat si nr.
inmatriculare
mijloc de
transport

Incarcare

Categorii

Cantitate

Date privind
punctul de lucru
*) unde se
efectueaza

tone

NCRCAREA

deeuri

Date de
identificare
expeditor

cod

Autorizatie de
mediu nr.

Descriere
Licenta de
transport
marfuri
nepericuloase
nr.

Destinat:
colectarii

Observaii

Data la care
expira autorizatia
de mediu

I_I

stocarii
Data la care
expira licenta
de transport
marfuri
nepericuloase
Semnatura

Descrcare

temporare

I_I

tratarii

I_I

valorificarii

I_I

eliminarii

I_I

mc

Semnatura si
stampila

Date privind
punctul de lucru
unde se
efectueaza *)
DESCRCAREA
Date de
identificare
destinatar
Autorizatie de
mediu nr.
Data la care
expira autorizatia
de mediu
Semnatura si
stampila

*) Se va completa numai in cazul in care incarcarea/descarcarea are loc la un punct de lucru care
nu reprezinta sediul social.

ANEXA 4

SOCIETATEA COMERCIALA (antetul firmei)

Date de contact

CERTIFICAT DE VALORIFICARE / ELIMINARE

INTERMEDIAR / FINAL
Seria _ _ (cod judet) _ _ _ (indicativ firma din facturile fiscale) D N
Nr. 09 _ (cifrele in ordine crescatoare, incepand cu 1 )
pentru
DESEURI DIN ......... cod deseu.............

Confirmam ca pana la data de .............. au fost valorificate / eliminate .........tone

deseuri din.... (denumirea deseului), cod deseu........., expediate in....... (numar de
transporturi) transporturi (Formulare de expeditie/transport nr......../ Formulare de
incarcare-descarcare nr.......), de firma.... localitatea...... jud......, in baza contractului
nr........(cand este cazul),
(si a Formularului pentru aprobarea transportului deseurilor periculoase nr. ................
cand este cazul)

Semnatura si stampila,

ANEXA 5
-1- (pagina 1)

REGISTRU SECURIZAT, INSERIAT SI NUMEROTAT

pentru inregistrarea
FORMULARELOR DE INCARCARE-DESCARCARE
DESEURI NEPERICULOASE
De la nr. 09 1 la nr. 09 .......
Seria _ _ (cod judet) _ _ _ (indicativ firma din facturile fiscale) D N

Nota:
In prezentul REGISTRU se inregistreaza formularele emise in anul 2009 si are .....
pagini

-2- (pagina 2,3,4,.....s.a.m.d)

Nr.

Nr.

Data

crt formular emiterii

Denumire

Cod

deseu

deseu

Cantitate Destinatar
[tone]

Data
transmiterii la
expeditor si
ANPM a
Certificatului
de
valorificare/
eliminare
intermediara/
finala

10