ACROMEGALIA

prof. dr. I. Gh. Totoianu

asist.univ.dr.Mihaela Stanciu

Pierre Marie descrie n 1885

acromegalia, care literar
nsemneaz extremiti mari. (Gr.:
pov = sfrit, extremitate; s
= mare).

Pierre Marie (1853-1940)

Gh. Marinescu la Paris, student

fiind, a ntreprins, alturi de
P. Marie cercetri de chirurgie
hipofizar pe pisic

Profesorul Gh. Marinescu (1863 1938)

Harvey William Cushing(1869-1839),

fondatorul neurochirurgiei moderne.
Primele intervenii reuite pentru tumori
hipofizare.

Primul caz de acromegalie prezentat ntr-o

publicaie tiinific medical

Fritsche, Klebs E. Ein beitrag zur pathologie des riesenwuchs. Klinische

und pathologischananatomische untersuchungen. Leipzig: FCW Vogel, 1884.

Acromegalia
Boala adultului manifestat prin creterea
scheletului i a prilor moi, cauzat de
producerea n exces a hormonului de
cretere (GH), de regul provenit dintr-un
adenom eozinofil hipofizar.

Epidemiologie

incidena anual: 3 - 4 cazuri / 1 mil.

prevalena : 40 60 cazuri / 1 mil.
sex: F / B : 1 / 1
diagnosticat cel mai frecvent ntre 35 i 45 de ani
descoperit clinic dup 10 20 de ani de evoluie

Somatotropinomul

15% din adenoamele hipofizare

Etiologie
EXCES DE SECREIE DE GH-RH (1%)
hipotalamic
ectopic (cancer bronhopulmonar, pancreatic, medular,
feocromocitom)

99%

ADENOM HIPOFIZAR PRODUCTOR

DE GH 99%
n din cazuri adenomul este mixt (GH
+ PRL)

Sindroame asociate cu
acromegalie:
MEN tip 1 ( PTH, gastrina)
Sd. Mc Cune Albright

(numai la femei: pubertate

precoce + displazie fibroas +
pete cafenii tegumentare)

Sd. Carney ( sd. Cushing +

tumor testicular + mixom)

GH (STH)
Origine: celulele somatotrope anterohipofizare (50% din anterohipofiz)
Natura: un polipeptid (191aa)
Cantitate secretat: 1,5 mg/zi
- pubertate, sarcin, menopauz
- btrnee
- secreie pulsatil (amplitudini diferite n decursul nictemerului)
Concentraia sangui: 0 40ng / l
Efect principal: crete sinteza de IGF1 n ficat
T 1/1: 25 min
GH uman sintetic

Complexul GH-IGF 1

Hipotalamus
GHRH

GHIH

IGF-1

Hipofiza
GH

Ficat

IGF-1

Circulaie

Diferite
esuturi

IGF-1

Cretere

Diferite
esuturi

Efecte
anabol./catabol.

Reglarea secreiei de GH

GH-RH

(+)

GH-IRH
(SS) (-)

GH: aciuni
n copilrie i adolescen stimuleaz
creterea.

Aciuni metabolice:
- stimuleaz anabolismul i sinteza de
proteine
- stimuleaz anabolismul glucidelor(aciune
hiperglicemiant)
- mobilizeaz rezervele de lipide i
favorizeaz utilizarea lor pentru sinteza de
proteine.

Fiziopatologie
ADENOM SECRETANT DE GH

GH

IGF 1

EFECT DE MAS

Direcie

ALTERRI

somatice i viscerale (sd.

dismorfic)
endocrine
(hiperparatiroidism,
gu)
metabolice (toleran sczut la
glucide,
DZ,
hipercalciurie,
hipetrigliceridemie)

Diminuarea /
pierderea
rezervei
anterohipofizare
datorit
compresiei
tumorale

Mrime
Cefalee

CV

PRL

HIPOPITUITARISM

Morfopatologie
(adenom eozinofil gigant)

Diagnostic
Timpul scurs de la debutul bolii pn la diagnostic este
n medie de 10 ani

Anamneza
nainte de a consulta
endocrinologul
pacientul viziteaz :
- magazinul de pantofi,
de pielrie, croitorie,
bijuterie
- stomatologul(proteza)
- neurologul(cefaleea)

Anturajul
modificarea fizionomiei
sforit (apneea de somn)

Poze anterioare

Anamneza

Acromegalie?

Cafalee
Verighet strmt
Transpiraii abundente
Diabet zaharat recent

Tablou clinic
MODIFICRI FACIALE

- prognatism
- diasteme
- trsturi faciale mai aspre

MODIFICRI ALE EXTREMITILOR

Creterea mrimii inelelor
Mini lite, moi, umede
Creterea nr. la pantof ( mai ales
lime)

ngroarea falangelor distale pe

Rx

MODIFICRI ALE PIELII

Transpirate abundent
Chiste sebacee
Hipertricoz
VISCEROMEGALIE
Gu
Cardiomegalie
Macroorhidism
Hepatomegalie
NEUROPATII
Sd. de tunel carpian
Neuropatie periferic
Compresii nervoase radiculare
prin creterea oaselor

EFECTELE LOCALE ALE TUMORII

cefalee
hipopituitarism
alterarea CV
liqvoree

MODIFICRI ALE LIBIDOULUI

creterea libidoului
scderea libidoului

OBOSEAL
HTA
NGROAREA VOCII (CAVERNOAS)
MODIFICRI OSOASE
Lrgirea seii turcesti
Osteoporoz prin hipogonadism
Displazie fibroas poliostotic
(sd. McCune Albright)
Artropatie

LABORATOR
hiperglicemie
hiperfosfatemie

EXCES CONCOMITENT DE PRL

galactoree
amenoree

Gigani legendari

David i Goliat
Goliat > 2.70 m)

Gigani legendari

David i Goliat

Gigani legendari

Gigani legendari

Robert Pershing Waldow

Record la nlime: 2,72 m

Gigani legendari

Gigantul spaniol Fermin Arrudi,

229 cm

Gigani romni

Gogea Mitu, 224 cm

Gigani romni

Gheorghe
Murean

Yao Defen(China), 2,36m. Cea mai

nalt femeie din lume n 2006.

Bao Xishun (China)

nlime: 2,36 m.

 Leonid Stadnyk, n. 1971 n Ukraine.

nlime: 2,57 m (cel mai nalt om din lume n 2008.
mpreun cu mama lui.

Cea mai nalt femeie din Olanda.

Acromegalia i cinematografia

Acromegalia i cinematografia

Carel Struycken,
(2,13 m nalime).

Ronaldo Hatton

Habitus n acromegalie

Faa n acromegalie

Faraonul Akhenaten

Acromegal ?

Portretul de tnr cu tichie roie

Samuel H. Kress (1490). Portland,
Oregon

Modificri ale extremitii cefalice n

acromegalie

Faa n acromegalie

Faa n acromegalie

Faa n acromegalie

Extremitile n acromegalie

Faa, cavitatea bucal i

extremitile n acromegalie

Modificri articulare n acromegalie

Hiperlaxitare articular
cu deformri
consecutive

Gigantismul

A.C., 15 ani; nlimea: 196 cm.

Gigantismul

Gigantism, 2,05 m

Gigantismul
(cretere rapid cu proporiile pstrate)

Acrogigantismul

Manifestri locale ale tumorii

(Efectul de mas)
Distrugerea anterohipofizei

insuficien hipofizar

Extensia supraselar

Erodarea planeului selar

defecte ale cmpului

vizual
(hemianopsie
bitemporal)

Ridicarea diafragmei selare

rinoree

Compresia sistemului port

cefalee

(compresia chiasmei optice)

hipotalamo-hipofizar

hiperprolactinemie

Manifestri clinice de evolutivitate

Trsturi modificate ale feei pe fotografii recente
Transpiraii abundente
Apariia de dat recent a HTA i / sau a DZ
Schimbarea recent a numrului la pantofi, mnui,
plrie, verighet
CEFALEE (hipersecreia de GH produce cefalee,
independent de volumul tumorii)

Diagnostic de laborator
ANALIZE NESPECIFICE
fosforemia
hidroxiprolina
osteocalcina
glicemia jeune
calciuria

ANALIZE SPECIFICE
(DOZRI HORMONALE)
GH (> 5 ng/ml)
IGF1 ( > 400ng/ml)
PRL

PROBE DINAMICE
PHGPO
testul cu TRH
Evidenierea deficitului de tropi anterohipofizari :
TSH, T3, T4, LH, FSH, E2, P,T, ACTH, Cortizol

Teste de stimulare n diagnosticul

acromegaliei
TESTUL

PHGPO *

ACROMEGALIE

GH < 50%

75 g glucoz per os dar nu sub 2

(dup 60-90 min)
ng/ml
(uneori crete)

Testul cu TRH
iv 500 g
(dup 15-30 min)

GH > 50%
(la unele cazuri)

NORMAL

GH sub
2ng/ml
GH
nemodificat

* Dac rspunsul este la limit se recurge la proba cu TRH

SUSPICIUNE CLINIC
GH bazal
IGF1
Proba HGPO

CAZ DUBIOS

GH bazal < 5ng/ml

GH dup HGPO < 2ng/ml

GH bazal > 5ng/ml

GH dup HGPO > 2ng/ml

IGF1 normal

IGF1 crescute
CT / RMN hipofizar

NU SE CONFIRM
ACROMEGALIA

Normal

POZITIV

CT torace/abdomen
Dozare GH-RH

ACROMEGALIE
EXTRAHIPOFIZAR

Tumor hipofizar
sau a turceasc
modificat

ACROMEGALIE
EVOLUTIV

Testul
TRH

POZITIV

Diagnostic morfologic
Pentru precizarea volumului tumorii
1. INVESTIGAII IMAGISTICE

Rtg. craniu profil

Rtg. a turceasc

CT / RMN reg. hipotalamohipofizar

2. EXAMINRI
OFTALMOLOGICE
CV
FO
AV

3. EXAMINRI NEUROLOGICE

Diagnosticul acromegaliei necesit

mai multe etape

Ordinea solicitrii investigaiilor

diagn. complicaiilor (HTA, DZ, polipoza

intestinal)
diagnosticul deficitului anterohipofizar
investigaii imagistice (CT /RMN)
teste de stimulare (cu TRH, PHGPO)

(n cazurile dubioase)

Investigaii nespecifice

Dozri hormonale bazale ( GH, IGF1)

Rtg. a turceasc
Ex. oftalmologic (CV, FO, AV)
Ex. neurologic

Diagnostic diferenial

Mixedemul
Obezitatea
Virilismul pilar
Tratament prelunfit cu fenildihidantoin
Mini mari cu degete groase (muc fizic)
Leontiaza feei
Pahidermoperiostoza(s. Touraine)
Sindroame hipermetabolice(hipertiroidismul,
feocromocitomul)
Osteopatia hipertrofic pneumic(broniectazii,
cancer pulmonar, valvulopatii)

Complicaii posibile

HTA, diabet zaharat, insuficien cardiac

Artroze
Insuficien respiratorie, apnee de somn
Polipoz digestiv, cancer digestiv
Sindrom de tunel carpian
Infertilitate.

Tratamentul acromegaliei

Medicamen
tos

Chirurgical

Radiatioterape

Modaliti terapeutice

Neurochirurgie
Radioterapie
Medicamentos
Agoniti dopaminergici
Analogi ai somatostatinului
Pegvisomant

Nivelele de actiune
ale mijloacelor
terapeutice

Obiectivele tratamentului

Reducerea manifestrilor bolii

Normalizarea speranei de via
Normalizarea constantelor biologice
Prevenirea sau regresia efectului compresiv
al tumorii
Pstrarea funciei hipofizei anterioare
Prevenirea recidivelor
Tratamentul complicaiilor

Obiectivele biologice ale

tratamentului
GH sub 2,0-2,5ng pe l
IGF1 normal

Neurochirurgie

1908 abordare transsfenoidal

(Arthur Cushing)
Pn n l97O nlturarea hipofizei n
ntregime
Dup l970 tehnici de microchirurgie
pentru nlturarea doar a adenomului
hipofizar

Tratament neurochirurgical:rezultate

Vindecri definitive
IGF1 normalizat
Recurene
Hipopituitarism
Diabet insipid
Rinoree
Mortalitate

60%
60%
5-15%
10-15%
3%
2%
1%

Radioterapia: rezultate
Rspuns ntrziat n normalizarea GH i IGF1
Nu toi pacienii rspund favorabil
Hipopituitarism: 50% din cazuri n 5-10 ani
Scderea calitii vieii(alterarea vederii
i/sau a funciilor corticale, necroz
cerebral)

Agonitii dopaminergici
Introdui n tratament dup 1970
Indicai n formele uoare de
acromegalie
Bromocriptina (PARLODEL) - eficien
n 20% din cazuri
Cabergolina(DOSTINEX) - eficien n
40% din cazuri

Agonitii de somatostatin
(SS-A)
Din l980 - Octreotid (injecii zilnice)
Din 1990 - SS-A LAR (Long Acting
Release) injecii i.m. lunar - eficien
(GH IGF1 normalizate) pentru Octreotid
LAR n 55-65% din cazuri

Analogii GH
Pegvisomant (SOMAVERT)
- aprobat pentru tratament n 2003
- administrare parenteral
Este un analog al GH cu mare afinitate pentru
receptorii GH
Eficien (normalizarea IGF1): > 95% din
cazuri

Eficiena tratamentului
(IGF1 normal)

Neurochirurgie: 55-65%
Radioterapie: 0-70%
Agoniti dopaminergici: 40%
Analogi ai somatostatinului 60%

Pegvisomant: >95%

Prognostic
PROGNOSTIC DEFAVORABIL
tumori invazive
diametrul adenomului > 10mm
GH > 15 ng/ml

Prognostic
Tratamentul chirurgical are o rat de succes de
90%, fiind n funcie de mrimea tumorii

Numai radioterapia ere o rat de succes de 70%,

reducerea simptomelor constatndu-se dup
aproximativ 5 ani

Fr tratament, semnele i simptomele

progreseaz, riscul cardiovascular al al pacienilor

fiind crescut.