Sunteți pe pagina 1din 43

CONJUNCTIVA

Semiologiabolilor conjunctivale.Examinareaconjunctivei...........pag.224
.pag.226
Conjunctivite...........
Conjunctivite bacteriene
Acute
Hiperacute- gonococice
Cronice
gi membranoase
Pseudomembranoase
Conjunctivitedeterminatede Chlamydii
Conjunctivitacu incluzii a nou niscutului
Trahomul
Conjunctivitevirale
Conjunctivitealergice
Conjunctivitemicotice
Conjunctivite determinatede parazili
Conjunctivite multifactoriale
Conjunctivitedin sindromulStevens-Johnson
Conjunctivitarozacee
Conjunctivitedin sindromuloculoglandularParinaud
Boalaghearelorde pisicd
Tularemia
Conjunctivitalemnoasl
Conjunctiviteproduseprin agenliiritanli
.... pag.253
Traumatismeleconjunctivei.......
Hemoragiaconjunctival6
Emfizem
Pl6gileconjunctivei
Corpi strdiniconjunctivali
Arsuri
pag-257
Sindromul de ochi uscat.........
pag.
259
.......
Boli degenerativeale conjunctivei
Pinguecula
Pterygion
260
.......pag.
Tumorile conjunctivei...............
Coristoamedermoide
Tumori pigmentateale conjunctivei
Tumori conjunctivaleepiteliale
Neoplaziiconjunctivale
Tumori vasculate

223

COI{JUNCTIVA
Conjunctiva este o membrand mucoasa
subtire, semitransparenti, care acoper6
parteaanterioarda globului ocular gi fe{ele
posterioare
alepleoapelor.
Anatomoclinic prezintd trei segmente:
palpebral,fornical (al fundurilor de sac) gi
bulbar.
Structuralprezintd:
-epiteliul conjunctival, format din 2-5
straturi subliri de celule aplatizate,cu patru
aspectemorfologice diferite in functie de
localizareaanatomicd:epiteliul de tranzi{ie
de la marginea palpebrald, epiteliul
conjunctivei tarsale gi bulbare, epiteliul
conjunctiveifornicalegi epiteliullimbului.
-stroma conjunctivaldare o vascularizafie
bogatd,celule imunocompetentegi glande
lacrimaleaccesorii.
-glandesecretoare
de mucus:celuleleGoblet
localizatein epiteliu, cripte Henle localizate
in fundurile de sac conjunctivalegi glandele
\{anz localizatesprelimb.
Rolul esenlial al conjunctivei este de
protecliea globului ocular,facAndparte din
dispozitivelede apdrarea organismului.
Semiologiabolilor conjunctivei
Conjunctiva poate prezenta o patologie
diversS:
-boli congenitale;
- infl amalii (conjunctivite);
-traumatisme;
-afecliunidegenerative;
-rumori.
Sub acliunea diferililor agenli etiologici,
simptomatologiabolilor conjunctivaleeste
variatd.
Simptomele subiective sunt: jena ocularS,
prurit, senzafiede corp strdin cu sau l6rd
fotofobie. De remarcat acuitatea vizuali
normalf,, un element important pentru
diagnosticuldiferenfialal ochiuluirogu.
Obiectiv, bolile conjunctivei se manifestd
printr-o triadd simptomaticd:modific[ri de
culoare,modificlri de secrefie,modificdride
suprafa![ (stnrctura), insoliti sau nu de
adenopatie preauriculard sau submandibular6.
./.2+

Simptomatologiaobiectivi a
conjunctivitelor in funcfie de etiologie
Simptom
-tologie

\,'IRALE

BACTE.
RIENE

ETIOLOGIE
CHLAMIDII

Hiperemie

generali-

generalizati

generalizat,

generall-

Ldcrimare
secfele
conjmc'

orofudi
minimS

moderat6
proiilndi

modemtii
profmdi

moderati
mmma

ALERGI.

zatl

fiwrl;

Proit
JCmFe
de
corp
stren
Admopati
Examenul
secretiei
conjunctivale sau
produs de
rrclai

ll

mlnlm

Minim
Moderat

mlnlm

sever

prezenti

inconstanti

prczffita

absenti

rl

monocite

Bacterii
PMN

tsMN. Corpl
intracitoplasmatici

eozinotile

si

Limfadenopatia apare mai des in


conjunctivitevirale, chlamidii, gonococice,
sausindromulParinaud.
Modificlrile de culoare sunt determinate
frecvent de altera{iile vasculare. Se traduc
prin nuanfevariabile de alb-palid la rogu,
chiarrogu- violaceu.
Hiperemia conjunctivald este data de
dilatarea localizatd sau difuz[ a plexului
vascular conjunctival, subepitelial cu
cregtereafluxului sanguin.Alte modificdri
includ dilatafii vascularefuziforme,petegii,
hemoragii conjunctivale.Aspectul catifelat,
ro$u intens, al conjunctivei sugereaz[ o
cauzd bacteriand.Hemoragiile subconjunctivale aparin conjunctivitelevirale gi bacteriene date de Streptococcuspneumoniaegi
Haemophilusaegyptus.
.HiperemiaconjunctivalS
poatefi pasivd
(de stazd)sauactiv6.
Hiperemiaactivi poatefi:
-superficiald,
-profundd(inj ecfie perikeraticd),
-mixt6.
Hiperemia superficialE apare frecvent in
bolile inflamatorii conjunctivale sau dupi
schimbdri brugte de temperaturd, excitalii
externe cu substanfeiritante, corpi strdini
conjunctivali, insomnii, etc; dispare dupi
administrareatopici de adrenalindI o/oo.

.l

lr

li

5i

.i.

Hiperemiaprofunddsauinjecfiaperikeraticd,
semn de inflamafie iridociliarS, este
lo calizatdinelar perilimbic,
.Hemoragia
subconjunctivald, lacuri
hemoragicemai mult sau mai pufin intinse
subconjunctival,apar fie posttraumaticsau
in HTA, diabet zaharat,boli de s0nge,fie in
conjunctivite acute hemoragice bacteriene
sauvirale.
.Ischemia se manifestd prin paliditatea
conjunctiveipostarsurd.
.Hiperpigmenta{ia conjunctivei, localizatd
saudifuzd, estecongenitaldsaudobdndit[
(icteric6,brun- negricioasd).
Modificarilesecrefieiconjunctivale. j
.Hiposecrefiasau xerozaconjunctivalEapare
in ochiul uscat, sindrom Sj6gren, sau in
hipovitaminoza A, cind se asociazd gi
pldcileBitot.
,Hipersecrelia
din
conjunctivalE
conjunctivitepoatefi:
seroasd(apoas[) - in conjunctivitele
virale saualergice;
conjunctivite
mucoasa in
primdvdraticesaukeratoconjunctivitasicca;
purulentd - tipicd conjunctivitelor
acutebacterieneseverel

muco-purulent6 in infeclii cu
chlamidiisaubacterir.
membranoasd in conjunctivita
diftericdsaucu streptococbeta-hemolitic.
prin
pseudomembranoasd
in
coagularea exudatului aderent
conjunctivite
cu
adenovirugi,
conjunctivite
sindrom
gonococice,
conjunctivitelemnoase,
Stevens- Johnson.
Modificiri de suprafa{I.
.Edemul conjunctivei poate fi limitat la
conjunctiva tarsald sau a fundurilor de sac,
sau chemozis difuz, in jurul limbului,
accentuat,hemiind prin fantapalpebrald.
.Hiperhofia papilard apare ca mici zone
proeminente,poliedrice, strdnseintre ele cu
un buchet de capilarecentratde un mic vas
gi este caracteristicdin conjunctivitele cu
duratamai lung6. Poatesi ia aspectde pavaj
(in conjunctivita primdvdratic[) sau aspect

pseudotumoral( in papilom, epiteliom sau


TBC conjunctival).
.Reaclia foliculard reprezintd hiperylazia
foliculilor limfatici subepiteliali;au aspectul
unor mici proeminen{ecu centrul clar sau
gilbui, avasculare,?nconjuratede neovase.
Reprezintd un semn caracteristic in
conjunctivitele foliculare (virale sau cu
Chlamidii).
.Flictenele (noduli) sunt formatiuni mici,
rotunde,gdlbui, cu vascularizaliein sector
care apar pe conjunctiva bulbard in
vecindtatealimbului.
.Bridele conjunctivale sunt formaliuni
cicafficeale sub forma de frduri care
micgoreazd suprafata conjunctivei; c6nd
unescconjunctivapalpebralicu cea bulbari
sau cu corneea formeazd simblefaron. iar
cdnd apareaderen{atotalS a conjunctivei se
sau
total
simblefaron
formeazd
anchiloblefaron.
.Emfizemul conjunctival apare dup6
traumatismulsinusurilor periorbitare.Apare
subit, dupi traumatismgi constdin umflarea
conjunctiveicu bule de aer.
Obiectiv,mai pot fi:
-Granuloame:sunt noduli formafi din celule
ale inflama{iei cronice cu proliferare
fibrovascularE. Cauzele principale sunt:
boala "ghearelor de pisic6", sarcoidoza,
reactiela corpi strdini.
-Eroziuni epiteliale: de aspectpunctat sau
piederede epiteliu pe zonemai intinse.
-Ulcerafii conjunctivale: apar in sindromul
pemfigusul conjunctival;
Stevens-Johnson,
-Cicaticele conjunctivale pot indica:
trahom,pemfigusconjunctival,conjunctivita
atopic[.
Examinarea conjunctivei se face prin
examenul cu ochiul liber, luminatul focal,
examenulcu fluoresceinasodicd 2o/oqi roz
Bengal,examenulbiomicroscopic,examenul
secrefieiconjunctivale,raclajul corljunctival
9i biopsiaconjunctivald.
- Examenul cu ochiul liber dd informalii
asupra modific[rilor de culoare, relief,
secrefie,gi asupraprezenfeicorpilor str6ini'
Examinareaconjunctiveitarsale9i a fundului
de sac conjunctival inferior se face digital,

225

il

rragAndcu policele pleoapa inferioard in


rimp ce bolnavulprivegtein sus.Examinarea
conjunctivei palpebrale superioare gi a
rundului de sac superior se face prin
rlsfrdngereapleoapeisuperioare,digital sau
cu un intorcdtor de pleoape. Examinarea
conjunctiveibulbarese facedupi desfacerea
cu
tanteipalpebrale,digital sauinstrumental,
Desmarres,
bolnavul
depdrtitoare
doua
privind succesivin cele patru direcfii ale
pnvirii.
- Luminatul focal sau lateral se face prin
proiectareape suprafalaconjunctiveia unei
surseluminoaseconcentratecu ajutorulunei
lentile de +20 dsf; se evidenfiazdfoarteclar
gi modificdrile
conjunctiva normali
patologice.
- Examenul cu fluoresceindse face dupd
instilarea unei piclturi de solufie de
tluoresceinl gi spilarea excesului de
dezepitelizate ale
zonele
colorant;
conjunctiveisecoloreazdverdefluorescent.
Examenul biomicroscopic permite
er idenlierea modificdrilor patologice la
nivelul conjunctivei; epiteliul conjunctival
esteevidentiatprin retroiluminare.
Eramenul secrefieiconjunctivalegi raclajul
conjunctival cuprinde: examenul bacteriologic prin frotiu gi izolarea germenului
patologicin culturi, examenulmicroscopic
pentruincluziile intracitoplasmatice,
examenul virusologicAiexamenulcitologic.
-Biopsia conjunctival6 se efectueazdin
rjiferite situafii, prin prelevarea, sub
anestezielocal6, a unui mic fragment de
conjunctiv5,care se va examinaulterior la
microscop.
CONJUNCTIVITELE
Conjunctivitele sunt cele mai frecvente
afecliuni ale conjunctivei, severitatealor
variind de la hiperemieugoardcu lScrimare,
pAni la necroz[. Datoritd localiz6rii sale,
este
expusi
acliunii
conjunctiva
microorganismelorsau a altor substan(e
nocive exogene, rareori endogene.
Rezistenlain fa(a acestoragresiuniestedatl
de lacrimi care dilueazd gi elimini
materialul infectios, iar prin confinutul de
:26

lizozim, betalizin, IgA, IgG, impiedici


cregterea qi dezvoltarea germenilor.
Conjunctivitaeste o boal6 autolimitatdprin
urmatoarele elemente: lacrimile gi
elementelelimfoide abundente; exfolierea
permanent6 a epiteliului conjunctival;
actiuneade pompi a sistemuluide drenajal
lacrimilor
in
sacul
conjunctival:
microorganismelesunt inglobatein mucusul
conjunctivalgi eliminate.
Diagnosticul clinic pozitiv se bazeazdpe
simptomatologiasubiectivi gi obiectivd,iar
diagnosticul etiologic se stabilegte prin
examenul bacteriologic, virusologic ai
citological secrelieiconjunctivale.
Diagnosticulde laborator estenecesarin:
-Conjunctivitapurulent[ severd,pentru
a identifica agentul patogen gi a decide
medicaliaantimicrobianladecvat6,conform
sensibilitdfii germenului
;
-Conjunctivita foliculard, pentru a
diferenliainfecliavirald de ceacu chlamydii
in stadiileprecoce;
-Inflamafia conjunctivald atipic6, in
care tabloul clinic nu esteconcludentpentru
a sugeraun diagnosticetiologic;
-Conjunctivitaneonatal6.
Diagnosticul diferen{ial se face cu toate
afecfiunile oculare cu ochi ro$u^:uveita
anterioar[gi glaucomulcongestiv.In uveita
anterioardgi glaucomul congestiv, vederea
este intotdeauna scdzuti gi sunt prezente
modificdripupilaregi tensionale.
Evolu{ia conjunctivitelor poate fi acut6,
subacut6 sau cronic6. Unele au caracter
recidivant.
Tratamentul conjunctivitelor
In conjunctivitese vor face:
sp6lituri frecvente gi ?ndepdrtarea
mecanicia secrelieiconjunctivalecu solulii
antiseptice;
instilatii de coliruri antiseptice,
astringentegi antibiotice, terapie general6
antiinfectioasd
la nevoie;
tratamentul complicafiilor imediate
sautardive.
Ochiul nu se panseazdpentru evitarea
stagnirii secre{iei gi cregterii virulentei
germenilor.

CI
C(
CI
.4,
B,
-{.
url
Sin
-lar
co
-nl
Y

dar
sic
Sin
-Se
cor
-Cc

-Cc

-Co

-Co

ele ,

in c

;onr
Stre

srm
.-^;

!!rl

I I

-.oi
'. lfa

Pan
!L'lrl

:
:uio
:ltte

CLASIFICAREA
CONJUNCTIVITELOR
Clasicsepot clasificain funcfiede:
A.Tabloulclinic
B. Etiologie
A. Clasificareain funcfie de tabloul clinic
urmlregte:
gia subiectivd:
Simptomatolo
-ldcrimare gi fotofobie sugereazdatingere
comeean6;
- prurit careaparein conjunctivitelealergice,
dar gi in blefaritdgi in cheratoconjunctivitd
sicca.
Simptomatologia
obiectivd:
-SecrefieconjunctivalS,in functie de care
conjunctivitelepot fi:
-Conjunctivitecatarale:
- acute;
- subacute(virale,alergice,bacteriene)
- cronice;
-Conjunctivitecu secrefiemucoas6:
- conjunctivitaprim6vSratici;
- cheratoconjunctivita
sicca;
-Conjunctivite purulente:
- conjunctivitegonococice;
- conjunctivitenegonococice;
-Conjunctivite mucopurulente
:
- conjunctivitelecu chlamidii.
- Modificdri de culoare sau suprafafb
aleconjunctivei:
- hiperemiepredominantd
in fornixuriin conjunctivite bacteriene;
- hemoragii
subconjunctivale in
conjunctivitele virale sau bacteriene cu
Streptococcuspneumoniaegi Hemophilus
aegyptus;
- bride conjunctivalecicatricealesau
simblefaron in trahom, pemfigus ocular,
conjunctiviti atopic6, medicatie topic6
prelungitS;
- noduli sau foliculi in conjunctivite
virale, conjunctivitecu chlamidii, sindrom
Parinaud;
- pseudomembrane
in infec{ii virale,
conjunctivita lemnoas[, gonococicd sau
sindromStevens- Johnson;
- membraneadevlrate in conjunctivita
piogenic6.
difterici saustreptococicd

Adenopatiepreauriculardgi submandibulari
in infecfii virale, chlamidii, sindrom
Parinaud.
B. Clasificarea conjunctivitelor din punct
de vedereetiologic.
. Infectii bacteriene:
-Conjunctivite
bacteriene
simple,
determinatede Staphilococcusepidermidis,
Staphilococcus aureus,
Streptococus
pneumoniae,
Haemophilusinfluentae;
-Cheratoconj
qonococlca
unctivita
determinatide Neisseriagonorrheae;
-Tipuri rare: tuberculoza conjunctivei,
sifilisul conjunctivei,lepraconjunctivei.
. Infecfii cu chlamydia:
-Conjunctivita adultului cu Chlamydia
trahomatistip D-K;
-Conjunctivitaneonatali cu Chlamydia,tip
D.K;
-Trahomul - determinat de Chlamydia
trahomatistip A,B.C;
-Conjunctivita foliculard acut6 infecfioasd
(conjunctivitade piscind).
. Infectii virale:
-Conjunctiviteadenovirale:
-adenovirustip 3,4,7,ocazional5, determinl
febra faringo-conjunctival6;
-adenovirus tip 8 li
19 determind
unctivitaepidemicd;
keratoconj
-keratoconjunctivitaacutd hemoragicd tip
Apollo - enterovirusgi coxsackievirus
-conjunctivita folicular6 cronicd tip
Axenfeld- adenovirus.
-Conjunctivitele determinate de Herpes
virus:
*de prima infeclie;
*recurent5;
-Conjunctivitevirale cu alte entitdti:
*Epstein-Barr
*conjunctivita
moluscum
din
contagiosum;
*conjunctivitaasociatibolilor eruptive;
*conjunctivita asociati sindromului
Stevens- Johnson;
*conjunctivitaNewcastle;
*conjunctivitaaftoas5;
*conjunctivita cu arbovirusuri, reovirusuri, arenovirusuri.
.Inflamatii alergice.

227

I
-Rinoconjunctivaalergicd,reprezinti o
reacfie de hipersensibilizarela antigeni
din mediu.Poatefi:
- sezonierd
) vara) alergenul fiind
polenul;
-peren6, in
special toamna,
alergeniifiind fungi sauinsecte.
- Keratoconjunctivita vernald - sunt
implicate Ig E gi celule ce mediazd
raspunsulimun.
- Keratoconjunctivitaatopicl - afecteazd
persoanele
cu dermatitaatopicd;
. Infecfii fungice ( micoze conjunctivale)
determinatede:
- Leptothrix;
- Blastomyces;
- Sporotrichum;
- Rhinosporichum.
. Infectii parazitare,mai frecvent:
- Oncocercavolvusl
- Loa - loa;
- Oestrusovis;
- Rhinoestruspu{pureus;
\,1airare:
- Teniaechinococus:
- Teniasolium;
- Teniasaginata.
. Conj unctivite multifactoriale:
Conjunctivitalemnoasd;
Pemfigusul conjunctivei;
Sindromul oculoglandularParinaud;
Conjunctivitarczacee;
Conjunctivitadin sindromulpolimorf.
CLASIFICAREA
CONJUNCTIVITELOR
@UPA ACADEMIA AMERICANA A
oFTALMOLOGILOR)
CONJUNCTTVITEVIRALE
cu
adenovirus,
Conjunctivite
enterovirussi coxsackievirus
o Conjunctivita cu Herpes Simplex,
VaricelaZoster
. Conjunctivitacu virus Epstein-Barr
CONJIINCTTVITE MICROBMNE
. ConjunctiviteBacteriene
o Conjunctivitecu Chlamidii
228

o SindromeoculoglandularParinaud
o Boalaghearelorde pisica
r Conjunctivafungica

.1

C
S

E
D

CONJI-]NCTIVITEIMUNOMED TATE
. Conjunctivaalergica
o Conjunctivaprimavaratica
o Keratoconjunctivitaatopica
o Conjunctivitalemnoasa
o Conjunctivita indusade lentilele de
contact
o Conjunctiva din sindromul Stevens
Johnson
o Pemfigusconjunctival
CONJUNCTIVITELE BACTERIENE
Sunt cele mai comune forme de infecfie
ocular6, reprezentdnd 40% din patologia
infectios-inflamatorieocular6.
microbieni
Agen{ii
ETIOLOGIE.
incrimina{i sunt: bacilul Weeks, bacilul
Pfeiffer, diplobacilul Morax-Axenfeld,
pneumococ,streptococ,stafilococ, gonococ,
Haemophilus,enterobacterii,bacilul difteric,
Moraxella lacunata. Unii germeni pot
produce un tablou clinic caracteristic,
ajutAndla un diagnosticgi tratamentspecific.
Frecvent tabloul clinic este nespecific gi
numai examinarea culturilor conjunctivale
identifici bacteriapatogeni.Expresiaclinicl
gi severitateaconjunctivitelor este rezultatul
patogenitdfii, capacitdlii invazive gi de a
produce toxine a unui microb specific, dar
mecanismul tabloului clinic de baz[ este
similar.Astfel, germeniipatogenideterminl
un rdspuns hiperemic, staza vascularI,
exudatcelular,difuziunevasculardcu edem.
Intensitatea acestor r[spunsuri comune
vafiazdin funcfie de germenqi de gazdi.
CLASIFICARE
Conjunctiviteacute.
Conjunctivitehiperacute.
Conjunctivitecronice.
Conjunctivite membranoase gi pseudomembranoase.
Tipuri rare (tuberculoza, sifilisul qi lepra
conjunctivei).

)r
dr
\;
fc
c(

o
a
uI

SE

aF
D,

si
in
se
Er
ai
Cr
in
Pr
co
Tr
-s

-Sr

-in
\-i

e\i

Ta
)d

ilnl

Co
Su
sac

su
si
co

|ret

zil
.td.

e,J
ra
bu

CONJAN CTIVI TELE BAC TERIE NE


ACUTE
Germenii cel mai frecvent intAlniti sunt:,
pneumococ,
streptococ,
stafilococ,
Haemophilus.
Debutul aparedupdo incuba{iede 2-3 zlle,
obignuitunilateral,cu senzafiede intepdturi
gi de corp striin, cel de-al doilea ochi fiind
de obicei afectat dupd 24 - 48 de ore.
Vederea nu este afectatd. Poate s[ apard
fotofobie gi ldcrimare dacd apare afectarea
corneeanS.
Obiectiv, se constatd:hiperemiesuperficiall
a conjunctivei tarsalegi a fundurilor de sac,
uneori chemozisasociatcu edempalpebral,
secrefieconjunctivaldla inceput muqoasi,
apoi mucopurulentS,cu aglutinareacililor.
Poatefi prezentdo adenopatieminim[.
Diagnosticul afec{iunii se pqne pe
simptomatologia clinicd, iar germenul
incriminat se identifici prin examenul
secrefieiconjunctivale.
Evolu{ia este de 8-15 zile gi poate ldsa o
afectareconjunctivaldcronic6.
Complica{iilece pot sa apardsunt:blefarite,
infiltrategi ulceremarginaleale corneei.
Prognosticul este bun, cu vindecare, iar
complicatiileaparrar.
Tratamentul esteobligatoriu.
-spdldruricu antiseptice;
-solulii qi unguentecu antibiotice;
-in perioadade rezolufie,solufiiastringente.
Vindecarea este confirmat6 prin hei
examenebacteriologicenegative.
Tabloulclinic al conjunctiviteloracutepoate
sd prezinte unele particularitili, specifice
unor formeclinice,in funcfiede etiologie.
Conjunctivita cu pneumococ
pneumoniaeesteun saprofit al
Streptococcus
sacului conjunctival qi al tractului respirator
superior.Uneori isi poateexacerbavirulenta
si determinaaparitia unei conjunctivite. La
copiii din colectivitEli poate sd apard
frecvent o conjunctivitl acuti, dupd cdteva
zile de corizaintensl, inifial la un ochi, apoi
la celalalt. Semnul caracteristicil constituie
edernulroz al marginii libere palpebralede
la nivelul pleoapeisuperioare.Conjunctiva
bulbardestehiperemicagi prezinti chemozis

discret, iar in zona de contact cu marginea


palpebraldprezintd hemoragii punctiforme.
Brusc, dupd 5-6 zile, simptomatologia
cedeaz6.
Conjunctivita cu pneumococla nou-ndscut,
prin
descrisi de Parinaud,se caracterizeazd
aglutinarea cililor, llcrimare intensd,
depozitefibrinoasein fundul de sac inferior
gi o intensd hiperemie a conjunctivei
palpebrale gi bulbare. Afec{iunea este
determinatl de o obstructie a canalului
lacnmo-nazal, in formele trenante fiind
necesarddezobstructiaacestuia.
Alte specii de streptococ, cum este
Streptococcusviridans, pot fi, de asemenea
patogene.Streptocociidetermini hiperemie
ocular[ gi o secrefie mucopurulentd
vdscoasI,cu hemoragii subconjunctivalegi
chemozis.
Conjunctivita acuti cu stafilococ.
Staphilococcul aureus este cea mai
frecventd cauzd a conjunctivitei bacteriene
acute.Esteun germenaerobic,gram pozitiv,
gi colonizeazd
organismulla cdtevazile dup5
nagtere;in mod obignuit, nu face parte din
Infectarea
normalS.
oculard
flora
conjunctiveise face de la pielea felei sau
narine. Conjunctivita are un debut acut cu
secreliemucopurulentd,dar simptomatologia
este mai atenuatdfufd de conjunctivita cu
pneumococ.
Staphilococcus epidermidis, un tiP
coagulazo-negativ de stafilococ, poate
produce conjunctivita acut6 cu toate cd face
parte din flora conjunctival5 normald a
multor indivizi.
Conjunctivita acuti determinatl de
Haemophilusinfluenzae.
Haemophilus influenzae este un germen
gtam-negativ, aerobic, care determind
conjunctivitemai frecvent la copii gi poatefi
asociati cu otita medie. La adultri,
conjunctivita aparein particular la fumdtori
gi la cei cu afec{iuni bronhopulmonare
cronice.
Conjunctivitaatingeun vdrf la 3-4 zile de la
debut gi se carcctefizeazi prin secrelie
mucopurulentdgi hemoragii conjunctivale
petesiale.

229

IE
Conjunctivita produsd de Haemophilus
influenzaetip III (Haemophilusaegyptius),
Ia copiii cu vArsteintre 6 luni gi 3 ani, poate
t-r inso{itd de o colorafie albistruie
celulita edematoas[
periorbitarl gi
preseptald, sugestivi. Conjunctivita este
asociat6cu febra, infecfie acutd a tractului
respirator superior gi leucocitoza. Este
necesartratamentsistemicla copii pentru a
preveniotita gi infecfiilerespiratorii.
Conjunctiviteleproduse de alte tipuri de
Haemophilus au o simptomatologiemai
atenuat6.
CON JUN CTIVITE LE BACTE RIENE
HIPERACUTE.
Sunt denumite astfel datoritd debutului
brutal gi secrefieisupurativeabundentecare,
dupdce
se acumuleazdimediat
caracteristic,
este indep[rtatd. Fenomenele reactionale
sunt intense, cu progresia raPidb a
simptomelor: hiperemie conjunctivald
marcatS, chemozis, pleoape edematiate,
gi secrefiepurulentI.
dureroase
Germenii incriminali sunt Neisseria
sonorrhoeae (gonococ) gi Neisseria
meningitides(rar).
CONJUNCTIVITA CU GONOCOC.
Gonococuleste un diplopoc gram-negativ,
aerobic. Conjunctivita cu gonococ este
boalaoculogenital6.
considerat6
nouConjunctivita gonococicl a
nascutului.
Este una din cauzele de cecitate a nou
ndscutului. Contaminarease poate face:
intrauterin, in timpul expulziei sau
postpartum prin contaminarea cu obiecte
funcfie de momentul
infectate. In
contamindrii,debutulpoatefi: la nagtere,in
primele 24-48 de ore de la nagteresau la 7nagtere. Aparilia
dupl
zile
2l
estebrusc[.
simptomatologiei
Afectiuneaevolueazlin trei faze:
Frza de inflamafie, care dureazd2-3 zile,
cu edem palpebral accentuat la nivelul
pleoapei superioare,chemozis gi secrelie
abundent6.
130

Faza de pioree, dureazd 2-3 zile gi se


caracterizeazdprin secre{iemasivi (puroiul
tdgnegte la deschiderea pleoapelor) de
culoare galben-verzuie,aglutinarea cililor,
edempalpebraldur gi chemozisaccentuat.
Faza de regresie dureazd mai multe
siptam6ni. Edemul palpebral diminu6,
copilul prezentdnd indurafia pleoapelor,
hiperemieconjunctivaldgi secretieseroasd.
Evolu{iaestebilaterald.
Complicatiilesuntlocale(ulcerecorneenece
lasd leucom cornean dupd cicatrizare sau,
posibil,perforafiacorneeicu panoftalmie)gi
generale(endocarditagi artrita genunchiului)
de
este dat
Diagnosticul pozitiv
simptomatologiaclinic6, infecfia genitall a
mameigi examenulbacteriologic.
Diagnosticul diferenfial se face cu
conjunctivite purulente de altd etiologie
(pneumococ,
stafilococ,chlamidii).
Prognosticuleste foate grav gi depindede
de
precocitatea
tratamentului
9i
supraveghere.
Tratamentul profilactic al mamei este
tratamentulgonococieigenitale.
Tratamentul curativ necesiti antibioterapie
local gi general.
In
tratamentul general, clasic, se
administreazdpenicilina in doze mari, in
patru pize zilnice. Datoritd cregterii
prevalenfeigonococilor penicino-rezistenli,
actualse folosesccefalosporinede generatia
a treia. La pacientii cu leziuni corneenese
administreazi, in tratamentul general,
Ceftriaxon \{zi i.m 5 zile. S-a descris9i
tratamentulcu o singurd dozdde Ceftriaxon
( lg im) urmat[ de eritromicina,administrati
oral, timp de doui sdptimdni, sau in cazuti
grave,complicate,1 g intravenos,la fiecare
12 ore,trei zile consecutiv.
Local se administreazdsolulii de penicilind
ciProfloxacin,
(333.000 U/ml)
sau
gentamicini, la dou[ ore. La 30-60 de
minute, se fac spdldturi cu ser fiziologic.
Acest lavaj este important Pentru
indeplrtarea celulelor inflamatorii, a
proteazelorgi detritusurilor care sunt toxice
pentru suprafafa ocular6. Confirmarea

vir
co
Co
ad
De
rap
inf
aut
gor
go
faz
cor
cor
cel
nis
poa
tm
mg

CO
Me

pa

poa
cau
Cor
mel

bila
clin
est
me
mer
end

CO,
CR

in,

mul
sub
Sim
iar
hipe
cu
ecz
con
ectn
Tret
cus
con
sum

vindec[rii este data de trei secrelii


conjuntivalesterile.
Conjunctivita gonococicl a copilului qi
adultului.
Debutul este unilateral, cu bilateralizare
rapidl. Infecfiase facecu mdna,prin lenjerie
infectatd,prin obiecte de toaletd sau prin
autoinfecfiela adulfii cu infec{ie genitald
gonococicl sau la fetife cu vulvovaginite
gonococice.Boala evolueazi in cele trei
faze.Ddcomplicafiiprecoce,grave,ulcerele
comeeneapir6nd la cdtevaore de la debutul
conjunctivitei.Tratamentuleste similar cu
cel al conjunctivitei gonococice a nou
niscutului.ln caz de alergiela penicilina,se
poateadministraspectinomicind(2g X Zlzi
im ) sau fluorochinolone(ciprofloxacin500
mg, oral,de douaori pe zi,5 zile).
CONJUNCTIVITA CU MENINCOCOC.
Meningococul se gisegte in orofaringele
pAnSla 38% din persoaneleslndtoasegi
poatecauzameningitaepidemicd.Nu esteo
conjunctivitd.
cauzd obisnuitd de
de
purulentd
determinatd
Conjunctivita
meningococaparein generalla tineri , este
bilateralEqi identicd din punct de vedere
Afectareacomean6
clinic cu ceagonococicd.
este mai pu{in sever6, dar infectia
meningococicd se poate complica cu
meningococemie,meningita metastaticdgi
endoftalmitaendogen6.
BACTERIENE
CONJANCTIVITELE
CRONICE.
in etiologia acestorasunt incriminali mai
mulli factori: conjunctivite acute sau
blefarite,dacriocistite.
subacute;
Simptomatologiasubiectivd este atenuatd,
iar cea obiectiv[ este reprezentati de
hiperemie,secrelieconjunctivaldmoderatd
cu aglutinarea cililor, cu sau farl
eczematizarca pleoapelor, ingrogarea
conjunctivei,reac{iepapilardsau folicular6,
ectropionlacrimal.
Trebuiesa fie diferentiatede alte afecfiuni
cum ar fi:
asemdn6toare
cu simptomatologie
(molluscum
contagioconjunctivite virale
sum); boli ale pleoapelor (disfuncfii ale

glandelormeibomiene,blefaroconjunetivite,
acnee rozacee);conjunctivitele alergice sau
atopice; conjunctivitele toxice; dacriocistitele cronice, ametropii, conjunctivite
cronice de alte cavze (afecfiuni hepatice,
gastrointestinale,endocrine,genitale). Diferenfierea se face pe anamnezi, examenul
fizic Aide laborator.
Stafilococul auriu este germenul cel mai
frecvent izolat in conjunctivitele cronice
bacteriene, dar gi stafilococii coagulazonegativi, inclusiv Stafilococcusepidermidis
pot determinaun tablou clinic asemdndtor.
Stafilococii pot infecta primitiv conjunctiva
sau pot coloniza marginea palpebrall.
Inflamatia conjunctivalase produceatit prin
infeclie directd cdt gi prin elaborareade
exotoxine. Poate sd apard senza[iede corp
strdin, mai frecvent in primele ore ale
diminefii. Complicafile sunt: keratita
punctatd inferioard; keratita flictenulard;
ulcer corneeanmarginal localizat la limbul
inferior; eczematizarea unghiului cantal
lateral.
Moraxella Lacunata esteun alt germence
poate produce conjunctivita cronic6. El
poategenera:conjunctivitaangulardcronic6,
unghiului palpebralintern;
cu eczematizarea
conjunctivita cronicd folicular6, ulcere
adenoPatie
corneene marginale cu
preauricular6.
Simptomatologiasubiectivd este similarb
celorlalte conjunctivite acute, dar mai
atenuatd.Obiectiv, se constati: hiperemie
superficialdla nivelul conjunctiveibulbare,
tarsalegi angulare;secrefieconjunctivaldin
unghiul palpebral intern, aglutinareacililor,
gi exematizarea unghiului in caz de
cronicizare. In formele severe apare o
hipertrofiepapilard la nivelul carunculei9i
plicii semilunare. Se poate croniciza 9i
recidiva mai ales in sezonul cald.
Prognosticul este bun, complicatiile sunt
rare, dar posibile. Cdnd nu este tratatA,
aceastdconjunctiviti se poate complica cu
blefarite, eczeme palpebrale, ulcerafii
corneene marginale, ectropionul pleoapei
inferioare. Tratamentul dureazi cAteva

231

s6ptim6ni, p6n[ la negativarea seuefiei


conjunctivalegi nazale.
Alli germeni ce pot determinaconjunctivite
cronice, in special la bdtrdni sau
imunocompromigisunt: Escherichia coli,
Proteus mirabilis, K.pneumoniae, Serratia
Pseudomonas.
marcescens,
Tratamentul consta in administrarea de
coliruri antisepticepi antibiotice.
CONJUN CTIVITE BAC TERIENE
PSEUDOMEMBRANOASE $I
MEMBRANOASE.
Conjunctivitele pseudomembranoasegi
membranoase sunt inflamafii severe
caracteizate prin prezenfa unui. exudat
fibrinos masiv pe suprafala conjunctivei
(pseudomembrane
) sau in lesutul epitelial
( membrane) dacd procesul inflamator este
se pot detaga,
mai grav. Pseudomembranele
dar se refac cu dificultate, in timp ce
membraneleaderd la epiteliu gi dacd sunt
indepartate, las[ exulcera{ii s6ngerdnde.
Etiologiaestevariat6:bacilul diftericcel mai
frecvent,streptococ,uneori pneumococ.
Conjunctivita difterici, este produsi de
bacilul Loeffler gi este rard dupd
vaccindriiantidifterice.Poatefi
introducerea
asociatd cu alte localizdn ale difteriei
( nazald,laringiand,faringiand).
Clinic, evolueazdin trei faze.
Faza ini{ial5, de infiltratie, dureazI 5-10
zile. Constd?n:edempalpebralmoale,palid,
cu congestie conjunctivald gi secrefie
filamentoasi,pufin abundentdqi adenopatie
preauricular6.
Perioada de stare, cdnd pe conjunctiva
bulbard qi pe cea palpebraldse formeazd
membrane alb-gn, aderente, care se
detageazd cu greutate gi lasd o zond
sAngerdnd[. Ganglionii preauriculari gi
submaxilari sunt tumefiafi gi durerogi.
Manifest[rilor oculareli se adaugl semnele
generaleale difteriei: febrd gi staregenerald
alterati.
Faza de cicatrizare se instaleazd,la 2-3
sdptamdnide la debut.in locul membranelor
eliminatese formeazI un fesutde granulatie
232

cu o vindecare defecfuoasdca urmare a


retraclieicicatriceale.
Complicafii. La nivelul conjunctivei se
cu
trichiazis,
dentoltf
entropion
simblefaron,xerozaconjunctivali. La nivel
corneeanpot sd apardinfiltratii subepiteliale
care se ulcereazdddnd nagterela leucoame
aderente, sau ulcer cornean progresiv cu
perforafiigi endoftalmiti.
Diagnosticul de certitudine este cel
bacteriologic.
Tratamentul trebuieinstituit imediat:local,
instilafii de coliruri cu antibiotice gi ser
qi
general, seroterapie
antidifteric
antidiftericd9i antibiotice.
Streptococulbeta-hemoliticpoateproduce
in unele cazvi o conjunctivitd purulenti
severd ce poate progresa spre formarea de
pseudomembrane
saumembrane.
TIPARI RARE DE CONJUNCTIVITE
BACTERIENE,
Tuberculozaconjunctivei.
Este o afecfiunerard, intilnitd in special la
copii gi adolescenfi.Poate sd fie primari
(primoinfectia cu bacil Koch in organism)
sau secundar[(dup6 tuberculozeale foselor
nazale, fe{ei, orbitei, sacului lacrimal sau
unui organindepdrtat).
Tuberculoza primara este o afecliune
exogen6,unilaterali, in care bacilul Koch
ajunge,prin intermediulprafului, salivei sau
a corpilor str[ini, la nivel conjunctival,unde
pdtrunde printr-o solufie de continuitate,
determindnd
o leziunelocali.
secretie
fotofobie,
Subiectiv, apar
conjunctivaldmoderatigi senzatiedejen[.
Obiectiv, se constatd edem gi congestie
palpebralagi leziuni conjunctivalecare pot
imbrica trei aspecte:nodularS,ulceroasdqi
vegetanti.
Forma nodulard prezint5 pe tars granulafii
rogii,alb - sidefii saugalbui.
Forma ulceroasi se caractefizeazdprin
pierderi de substan{dde marime gi formd
variabile, cu margini neregulategi cu fundul
cenugiu.
Forma vegetantl prezintd vegetatii cu
aspect variat: papilar, polipos, muriform,

P
n

T
^t

ri
I

\-

-t

CC

u
li

tb
-(
-l-

uc
U

si

IO

pr
m
Ca
TI

3Ie

Ld

ini
for
-fo
irl
JIL

-fo
mtt
.:t

pseudomembranos.Aceste leziuni sunt


insofite de o adenopatiesubmaxilarl gi
preauriculard voluminoasi, unilateralS gi
nedureroasd, care se poate cazeiftca gi
fistuliza.
Diagnosticul se confirmd prin pozitivizarea
cutireactiei dupa cateva saptamini de la
debut si prin examenulhistologic al leziunii
conjunctivale.
Diagnosticul diferential se face cu
sindromul Parinaud, oftalmia nodoas6,
conjunctivitaprim6vdraticS,trahomul.
Prognosticul este relativ favorabil, cu
vindecarea in 6-8 slpt[mdni. in cazurile
netratate,infectia poatetrenamai mulfi ani.
se , instileaz6
Local,
Tratamentul.
antisepticeslabegi coliruri cu streptomicind
gi rifampicind.
La nevoie se pot face excizii chirurgicale.
General,se administreazdtuberculostatice,
vitaminoterapiesub control ftiziologic.
-Tuberculoza secundari se manifestdsub
cele trei aspecte: nodulard, vegetantd qi
Adenopatiaestediscretdsaupoate
ulceroasd.
lipsi. Tratamentul este similar cu cel al
formei primitive.
-Conjunctivita flictenulari. (mai este
Este
sauscrofuloasd).
denumitdeczematoasd
hiperseno manifestare alergic[ datoritd
sibilitdfii la toxina tuberculoasI.Aceastd
formd de conjunctivitd poate fi produs6 gi
prin hipersensibilitate la alte proteine
microbiene (stafilococ, Candida albicans),
dar cea mai frecventd cauz6"este alergia
TBC. Antigenul sensibilizant poate fi
endogen(toxina sau bacilii Koch morfi sau
atenuali) sau exogen, la copii ce stau in
mediucu bolnavitugitorigi cu b.K. in sput6.
dupi primoLa copii, esteprima manifestare
infec{ia TBC. Poate prezenta mai multe
formeclinice:
-forma simpli, cu hiperemieconjunctivald
in sector qi flictend sau noduli care se
ulcereazd,apoi se epitelizeazl. Are caracter
recidivant.
-forma pericorneeanE,in care apar flictene
multiple confluente, localizate perikheratic
care pot determina keratoconjunctivita

flictenular6 cu ulcer flictenular sau keratita


fasciculatdcu ulcerafiegi neovase.
-forma gravil, pustulo-ulceroasE,
cu flictene
mari, ce determin[ ulcer flictenular gi panus
flictenular.
Diagnosticul pozitiv se pune pe aspectul
clinic (prezenfa nodulului paralimbic cu
vasculariza{ie satelitd, triunghiulard, cu
vdrful la nodul), pe anamnezi (antecedente
eredo-colaterale),pe IDR la tuberculina
pozitivd gi pe caracterul recidivant al
afecfiunii.
Diagnosticuldiferenfialse facecu episclerita
(care are nodulul episcleral profund,
violaceu, ce nu se mobtlizeazd cu
conjunctiva), cu pinguecula gi cu acneea
rozaeee.
Tratamentulestelocal gi general.
Tratamentullocal: se administreazdcoliruri
cu corticoizi gi antibiotice.
cu
face
Tratamentul general se
86,
calciu,
tuberculostatice, vitamina
antihistaminice.
Se recomand6dispensarizareatimp de 6-9
luni.
Sifilisut conjunctivei se manifesti prin
leziuni sifilitice primare, secundare sau
terfiare.
-Leziunea primarl (sancrul primar) apare
la 2-4 siptdmdni de la inoculare 9i este
localizatdpe conjunctiva palpebraldsau pe
ceabulbari, in vecin6tateapliului semilunar'
Pleoapa este tumefiatd, induratd, dar
nedureroasd.Leziunea se prezintd ca o
proeminenfd rogie, cu suprafafa u$or
deprimatd, pe care se gdsegteo erozlune
ovalard cu baza induratd, insofitd de o
adenopatie preauriculari sau submaxilard
nedureroasdqi fErdsemnede inflamafie'
-Leziunea secundari (papulasifilitica) este
pe conjunctiva bulbar6, in vecindtatea
carunculei, ca o proeminenfd galben[,
inconjurat[ de un halou rogu, mobil5 cu
conjunctiva. Poate sd fie confundatd cu o
simpl[ conjunctivitdsau cu o conjunctivitl
granuloas[.
-Leziunea secundari (goma)se prezinti ca
o tumoret6mic6, rotundd, care se ramole9te
gi seulcereazd.

233

I
llanifestlrile sifilisului congenitalla nivel
conjunctivalsunt foarterare.
Tratamentul sililisului conjunctival este
general specific ai local cu coliruri
antibioticegi antisePtice.
CONJUNCTIVITELE DETERMINATE
DE CHLAMYDII
.A,uo evolu{ie uni sau bilaterala,subacutd
(cronic6 fEr6 tratament) cu secrefii
foliculi conjunctivalilimbici
mucopurulente,
sau bulbari, uneori asociazd micropanus
corneean,keratitapunctatiepitelial6,iritA.
Chlamydiile sunt agenli patogenisituafi la
limita intre bacterii gi virusuri. Au fost
consideratevirusuri datoritd parazitismului
intracelulargi filtrabilitltii, dar, in prezent
sunt consideratebacterii mici c4rora le
lipsesc mecanismele de generare a
compuqilorinalt energetici(ATP). De aceea
sunt etichetafica "patazili energetici",cu
existentd intracelulard, celula gazdd
furniz6ndenergianecesarl.Con{in ADN 9i
.\RN, se reproducprin sciziparitategi sunt
ca gi bacteriile.
la antibiotice,
sensibile
Chtamydiilealcdtuiesco singurdfamilie, cu
un gen gi trei specii: Trachomatis,
Pneumoniae. Psittaci. Ocular, Chl.
TrachomatisserotipurileD, E, F, G, H,I, J $i
K. produc conjunctivitacu incluzii la nounascut gi adult gi Sindromul Reiter; Chl.
TrachomatisserotipurileA, B, Ba, C, produc
trahomul. Chl. Psittaci produc rar boli
oculare. Diferenfierea serotipului se face
gi serodiagnostic.
prin imunofluorescenfd
Chlamydiile sunt bacterii imobile,
asemindtoare ca structurd cu bacteriile
gram-negativela care se int6lnesc doud
tipuri de celule:
-celule mici, sferice,cu diametrul200-300
trffi, forme puternic infecfioase, stabile,
"corpusculi
numite
exffacelulare,
prin
la
rezisti
digestie
elementari" care
enzime lizozomale;
-celule mari. cu diametrul 800-1200 nm,
foarte active metabolic, situate intracelular,
care constituie forme de replicare a
chlamydiilor,denumili "corpi inifiali" sau
"corpi reticulali". Ambele forme se
234

coloreazi prin coloranli speciali.Ciclul de


dezvoltareare loc in celula gazdagi dureazd
24-48 de ore. in celula infectatS, apar
incluziile care reprezintd microcolonii
con{indndcorpi reticulati9i corpi
bacteriene,
elementari. lncluziile se dispun in jurul
nucleilor celulari ca o manta (chlamydia).
Chlamydia trachomatis formeazd incluzii
compacteca o matrice de glicogen.Celula
gazddcu incluzii se rupe, corpii elementari
sunt eliberatigi sunt capabili si inceapi un
nou ciclu infeclios.Cultivareachlamydiilor
este posibild numai pe celula vie, fiind
cultivate u$or in sacul vitelin al oului
embrionatde 6-8 zile. Se pot dezvolta9i in
culturi de celule sau prin inoculare la
animale de laborator (goarece). Unele
serotipuri cauzeazdboli transmise sexual
care pot fi transferategi la conjunctivaprin
autoinocularesau la nou-ndscutin timpul
nagterii,de la mamainfectat[.
Formecliniceale infecliilor conjunctivalecu
Chlamydii:
Conjunctivitacu incluzii a nou n[scutului
Reprezintlceamai frecventdoftalmiea noundscutului. aplrdnd in 4-10% din nou
ndscufi.Copiii ndscufide mame cu infecfii
genitale chlamydiene nehatate au 30'40oh
gansede a face conjunctiviti gi 10-20%
gansede a dezvoltapneumonie.
Este o conjunctiviti acutl bilaterall (s-au
raportat gi cazuri unilaterale) de aspect
mucopurulentsau purulent, cu debut tardiv
comparativcu ceagonococice,spreceade-a
l}-a zi de la nagtere(limite intre a 5-a 9i a
}l-a zi). Examenul clinic: inilial, copilul
prezinti secrefie seroasd care devine
mucopurulentigi apoi purulentd,apareedem
hiperemie
palpebral,
blefarospasm,
conjunctivald superficial6 cu hipertrofie
papilard. Pot sd apard pseudomembrane.
Infecfia este de gravitate medie qi
autolimitati. Cazurile severe pot l6sa
cicatrici conjunctivale 9i panus cornean
perifericai leucomcornean.
Diagnosticul pozitiv trebuie confirmat de
laborator prin evidentierea incluziilor
intraepitelialein raclajul conjunctival.Inilial
erau utilizate doui tehnici de colorare:

co
Cc
90

anl

Cu

de

Su
J;.

se
tar

-In
:no
Prc
ari
sr
.nt
i^.
ud,t

Se
nis
si n
Tra
;on

:3S
T-r

ant
rn
:.it
--l:

Sai

Tra
3:r!

"-tra

zile

'iau

0rt
inte
:l1a
:ufi

Pro
Tra
.'lII5

boii
i;

i.

coloralia cu iod gi colorafia Giemsa.


Colora{iaGiemsao sensibilitatede doar 5090% qi este nevoie de un specialistbine
antrenatin citirea acestorlame,
Culturilecelularesunt scumpegi estenevoie
de 2-3 zile pentruoblinerearezultatului.
Sunt doud teste relativ noi pentru
chlamydiilor:
diagnosticarea
- En4ymeJinked immunoassay are o
de 93% gi o specificitatede 98yo
sensibilitate
iar rezultatelesunt oblinute in aproximativ 2
ore.
-Imunofluorescenta directd a anticorpilor
monoclonalidin raclajul conjunctival este
probabil cel mai util test de diagnostic,
avAnd100%sensibilitate9i 98% specificitate
pentru chlamydii gi poate diagnostica o
infec{iecu chlamydii acolo undealte testeau
dat rezultateeronate;rezultatelepot fi" citite
imediat.
Serologia este fdrd importanfd la noundscut. deoarece nou-niscutul nu
sintetizeazdin c6 anticorpi.
Tratamentul are ca obiective vindecarea
conjunctivald gi eradicarea infecfiei
respiratorii.
Terapia locali (spdlSturicu antibiotice 9i
antisepticenu sunt suficiente).Se utilizeazd
unguentcu eritromicina in tratamentullocal
cdt gi ca profilaxie, observdndu-secd
aplicareaunguentului in prima ori de vial6
scadela 0o4ganselede apariliea bolii.
Tratamentul general recomandat este
eritromicina,50 mg/ kg corplzi, administrat
oral subformi de sirop,in 4 dozetimp de 14
zile. Copilul trebuieexaminatzilnic ai dacd
nu se obtinevindecarease repeti inc6 o curi
de eritromicina in acelagi mod. Trebuie
rratatigi pirinfii cu tetraciclind500mg la 6
ore sau eritromicinA 500 mg la acelagi
rnterval,timp de 7 zile. De mentionatc6, la
mamele care aldpteazd, se administreazd
numaieritromicina.
Profilaxia ramdne cel mai bun tratament
Tratarea corectd a infecliilor genitale in
cursul sarcinii scadesemnificativinciden{a
bolii. $tergereaochilorcu vatdsterilaurmatd
de instilareade unguentcu antibiotic imediat

dupd nagtere,reprezintd o mlsurd necesard


de profilaxie.
Evolulia f6ri tratament este variabild, se
poate prelungi cu 2-3 luni, cu aparilia, in
acesteaz,a foliculilor conjunctivali.
in cazul copiilor netratafi,agentulinfecfios
se gisegte in secrefiile respiratorii gi in
materiilefecalecel putin I an de la nagtere.
Vindecareaesteftrd sechelegi survinein l-2
luni. Au fost citate,ins6, gi conjunctivitecu
lasd cicatrici
false membrane ce
conjunctivalecdt gi cazuri complicate cu
keratite gi panus superior. O infeclie
conjunctivalI netratatdse poate complica cu
pneumonieinterstitialdce apareintre a 3-a gi
a lZ-a s6ptamdn[.
Conjunctivita cu incluzii a adultului
Esteprodus6de ChlamydiaserotipurileD, E
gi F caredeterminio conjunctivitdcronicdla
adulfi.Esteo boaldtransmislsexualsauprin
contactulmdnl - ochi. Perioadade incubafie
este de 4-12 zile. Boala este unilateraldde
prin: hiperemie
obicei, qi se caracterizeazd
hipertrofie
mucopurulent[,
secrefie
marcat6,
predominantd.
papilari gi o reactiefoliculard
Femeile pot avea o secrefie vaginali
secundariunei cervicitecronice,iar bdrbalii
pot avea o uretritl asimptomaticd.
Conjunctivitaeste adeseacronicd 9i poate
duramai multe luni. Keratitase instaleazdin
decursul celei de-a doua siptdmdni de la
debut. Afectareacomeeandinclude: keratita
punctatdsuperficiali,edemlimbic, infiltrate
mici marginale sau centrale,panus superior
limbic. Boala netratati are o evolufie
cronic6, cu remisiuni, cu irite in stadiile
tardiveale bolii.
Diagnosticulse bazeazipe aspectulclinic ai
se confirmd prin laborator. IgG serice au
titru crescutpentruChlamydia.
Profilaxia bolii se face prin evitarea
contactelor sexuale neprotejate qi a
contactuluimdni - organegenitale-ochi'
Tratamentulse aplic[ atdt bolnavilor c6t 9i,
simultan, partenerilor sexuali pentru a
prevenireinfecfia.
Tratamentul local este relativ ineficient in
aceastdboal6; se administreazdcoliruri cu
tetraciclin[ saueritromicind.

235

Tratamentul sistemic este de bazi. Se


recomandS:
doxiciclina 100mg de doudori pe zi
timp de 7 zile;
azitromicinalg- o doz6;
eritromicina 500 mg in timpul
sarcinii;
ofloxacina300 mg de doui ori pe zi
timp de 7 zile ( nu la gravidegi la tineri sub
17anr).
Tratamentulpartenerilor sexuali se face cu
Doxiciclina.
Ca terapie alternativi se utilizeazd
tetraciclina; este contraindicati la copii,
tineri sub 17 ani gi femeigravide.
Intervenfiile chirurgicale sunt contraindicate
in timpul infecfiei.
Conjunjunctivita foliculara acuta
infec{ioasi (de piscini)
Este denumitA$i conjunctivita de piscini
deoarece,apa de piscina, prost clorinata
poatesa seryeasca
drept vector.Seintalneste
la
copiii gi tinerii care
mai frecvent
liecventeazdbazinele de inot. Afecliunea,
tbarte contagioasd, este provocatd de
Chlamydozoonoculo-genitale(serotipD-K)
care este foarte sensibilla uscdciune, ceea
ce explicdtransmisiaprin ap6 a bolii. Are o
perioadade incuba{iede 8-10zile , debutdnd
inilial la un ochi 9i in scurt timp se
bilateralizeazd. Se manifestd prin ugoara
tbtofobie, ldcrimare, edem palpebral gi
secrelie
conjunctivald
conjunctival,
moderatd.Conjunctiva bulbard este pu{in
afectatS.Pe conjunctivatarsali gi a fiurdului
de sac hiperemiate, apar foliculi
proeminenti,emisferici,opalescenfi,dispugi
in giraguri. Poate exista adenopatie
preauriculari u$or sensibilS, Simptomele
funclionalese remit in 5-6 sdptdmdni,iar
boalaseremitein2-3luni fdrdsechele.
Diagnosticul se pune pe aspectul clinic,
prezentafoliculilor care persist[ c6teva luni
gi prin examenede laborator.
Complicafiile corneene sunt posibile, cu
keratita punctatd superficialS, ulcere
sau
infiltrate
marginale
numulare
subepiteliale.
236

Tratamentuleste la fel ca in forma descrisd


mai sus.
Trahomul
Este o boala cronic6,endemicd,produsdde
Chlamydia trachomatis serotipurile A, B,
cu evolulie
Ba, gi C. Estefoartecontagioasd,
gi extensie spre cornee. Este consideratdo
boalda mizeriei, apirdnd in zone aglomerate
cu igiena precar6. Cazrri de orbire datorate
trahomului inc[ mai apar in regiuni din
Africa, India, Orientul Mijlociu gi Asia de
sud-est.
Clinic. trahomulevolueazbin decursde mai
mulli ani. Evolufia este marcati adeseade
reinfectdri gi acutizdri, ceea ce explicl
polimorfismul aspectelor clinice; este
leziunilor
asocierea
caracteristicd
cicatricealesi a celorevolutive.
in patrustadii:
Boalaevolueazd
-Stadiul LEste stadiul incipient caredureazd
cdtevaluni sauani. Debutul esteinsidios,cu
senzatiede greutatepalpebraldgi lacrimare
moderatd.ConjunctivaestehiperemiatS,frrd
luciu gi transparent[,cu foliculi albiciogi,
imaturi, ce predomina la conjunctivatarsalI
superioarddar pot sd se intindd pdndla limb
qi carunculd. In imediata apropiere a
limbuh'i, sunt prezente arcade vasculare
fine. In produsul de raclaj al epiteliului
conjunctivalse glsesc incluzii intracelulare,
corpusculiiProwazeck.
-Stadiul II (florid), dureazdde la 2luni la 3
ani. Subiectiv, acuzele sunt foarte intense,
iar pleoapelesuperioaresunt coboratein fa{a
fantelor palpebrale, dand bolnavului un
aspect adormit. Acest stadiu este
subamplrfit,la rdndul lui, in doud substadii:
IIA 9i IIB.
in stadiul IIA, foliculii maturi, de la nivelul
tarsal superior au aspectde "icre de gtiuc6"
ce plesnesc la presiune. Sunt foarte
numerogi.
In stadiul IIB inflamalia se accentueazd,cu
intensificarea reacfiei foliculare tarsale,
invadarea fundului de sac superior gi
hipertrofie papilard. in acest stadiu se
dezvoltd panusul, prin invazia corneei de
cdtrevaselesuperficiale.Panusul,membrana
fibrovascular[, are aspect de perdea,

gl

VI
S

m
pL
lir
.S
al

af
c0
ne
afl

Pr
pa
un
po
su

de
ap
fos
co
for

-sl

act
cic
rett

su
op

vas
fos
Die
sun
-I
sup

-ci

-Pu
-Fr
Her
Her
trah
Evc
peri
Pro
care
ulce
tric
pare
lacr
Salz

generand fotofobie, lacrimare qi sciderea


vederii. Este mult mai extensiv la limbul
superior, cu toate cE este prezetrtin toate
meridianele corneei. Odata cu aparilia
panusului,aparedemlimbic difuz gi foliculi
limbici.
-Stadiul III, precicatriceal,
poateduracdliva
ani. Foliculii sunt mai reduqinumeric Ai se
afld in diverse stadii evolutive. Pe
conjunctiva tarsald se gdsesc cicatrici
neregulate,stelate, iar ln fundul de sac, se
afl6 frauri cicatriceale. Caracteristicaeste
prezentdliniei ARLT, o linie albicioasd,
paraleld cu marginea liberd palpebrald,la
unirea treimii anterioare cu doud treimi
posterioare9e la nivelul conjupctivei tarsale
iuperioare.in aceststadiu,panusulia o mare
dezvoltare.Prin regresia foliculilor limbici
apar depresiuni bine delimitate denumite
fosetele Herbert, ca rcnitat al distrugerii
colagenuluide la nivelul limbului scleral cu
formarede cicatrici.
-stadiul IV, cicatriceal.Nu existainflamafie
activS, foliculii sunt inlocuili cu fesut
cicatriceal care determin6 fenomene
retractile:entropioncu trichiazis. Panusulse
gi
sub{iaza,dar comeeardmdnevascularizat6
opalescentd. Pot sd apard leucoame
vascularizategi astigmatismprin aparifia
fosetelorHerbert.
Diagnosticul de trahom poate fi pus dacd
suntprezentedouddin urmatoarelesemne:
- Foliculi limfoizi pe conjunctiva tarsald
superioar6;
- Cicatriciconjunctivaletipice;
- Panusvascular;
- Foliculi limbici sau sechelelelor, fosetele
Herbert (diagnostic retrospectiv).Fosetele
Herbert reprezintd un semn clinic unic de
trahom,dar nu aparin toatecazurile.
Evolufia bolii este trenanti, prezent6nd
perioadede remisiunegi recidive.
Prognosticulesterezervatprin complicafiile
care pot sd apard: suprainfeclii bacteriene;
ulcer cornean; simblefaron; entropion;
trichiazis; ptoza palpebrald; xeroza
parenchimatoasaprin distrugereaglandelor
degenerescenta nodulard
lacrimale;
Salzmann.

Tratament
Profilactic: igiena generald gi personal6,
izolareagi tratareabolnavilor gi contac{ilor.
Tratamentul general se face in cure de 3-4
sdptamdnicu tetraciclinl sau eritromicinl in
doze maxime recomandate in infectiile
sistemice. Rdspunsul poate f,r relativ
intdrziat, efectele maxime apdrAndla 9-18
siptimdni de la incepereatratamentului.
Local, suntutile unguentecu tetraciclindsau
eritromicinS, 5 zile pe lun6, 6 luni
consecutiv,in special in zonele endemice.
Folosirea sistemicd a antibioticelor cu
spectru larg in zonele endemice este o
incercare de a eradica boala. Rezultate
promilStoarein acestsensau fost obfinutecu
gi
azitromicindpe caleorala.Se mentioneazd
tratamentulmecanic(masajulfoliculilor) gi
cel chirurgical ( raclarea sau cauterizarea
foliculilor, tratamentul complicafiilor prin
intervenJiide chirurgieplasticd).
Conjunctivitele din zoonoze determinate
de chlamidii
Chlamydia psittaci, obignuit patogena la
animale,poate sd producd o conjunctivit[
foliculardla om. Boala persistl mai mult de
2 siptdmdni qi se poate asocia cu keratita.
carevin in contact
Boalaaparela persoanele
cu tetraciclind
se
face
pisici.
Tratamentul
cu
saueritromicindpe caleoral6.
CONJUNCTIVITE VIRALE
Sunt extrem de frecvente.Conjunctivapoate
fi punctul de minima rezistenfaantiviral[ in
ansamblulapdr6riiperiferice a organismului.
Se pare c6 virusurile, gi mai ales cele cu
difuziune aeriana qi contagiozitate prin
organismul,?n
picaturilePflugge,penetreazd
generalprin conjunctivd.In anumitesituatii,
multiplicareavirusului are loc numai in situ,
singura
fiind
indusd
conjunctivita
manifestarea infecliei virale. Temperatura
ambiantd scazutd determind o scddere a
rezistenfeilocale la care se adaugdefectul
vasoconstrictoral frigului. Termorezistenta
virusului variazdin funclie de tipul acestuia
qi de tulpina viral6. Anumite condilii de pH
favorizeazl sau inhibi multiplicarea virali,
pentru multe virusuri pH-ul acid acliondnd
237

ffi
ca un inhibitor. Factorii de apdrare ai
organismuluise pot grupain doudcategorii.
Pnma categoriede factori, prezenliinaintea
infectiei, include : factorii de rezistenfd
din
barierele
forma{i
nespecificl
(pielea,mucoasele,secretiile)
t-rzicochimice
;i din apdrarea celulard nespecifici
tfagocitoza,inflamafia,febra) , iar cea de-a
douacategorieapareca rdspunsal infectiei:
rispunsul imun. Preintdmpinareanoilor
imbolniviri depindede nivelul anticorpilor
circulanJi.Factorii de apirare celulariau un
rol primordialin conflictul virus - organism,
in acestcontext, interferonuluirevenindu-i
un rol major. Afectareaconjunctiveise face
t'ie pe cale extern6 ( aer, ap6, praf, insecte,
lenjerie sau contaminarede la regiunile
invecinate) fie pe caleinternbmult mai rard,
in cursulsepticemiilorsaureactiiloralergice
generalizate.
virusurilorse faceprin: izolarea
Eviden{ierea
rulpinei virale, imunofluorescenla,tehnici
rmunoenzimatice, RFC, seroneutralizarea,
hemaglutinareapasiv6, inhibareahemaglurindrii.Negativitateaacestortestenu exclude
rolul etiologic al virusului implicat.
Diagnosticulpoate fi pus clinic in general,
rareori recurgAndu-sela culturi virale sau
restede laborator.Cele mai multe cazuride
conjunctivitbvirald se rezolvdspontan,ftrd
sechele,in zile sausdpt[mdni.Multe virusuri
provoacdconjunctiviti gi fiecaredetermind
un tablouclinic ugordiferit.
Conjunctivite determinatede
adenovirusuri
.\denoviruqiiexist6in starelatenti in lesutul
limfatic, in specialin amigdale,iar infecfia
r irala se manifestd prin prinderea
mucoaselordigestive,respiratoriigi oculare.
La nivelul acestormucoasese evidenfiazd
proliferarea virali in celulele epiteliale.
Exista 41 de serotipuri (din care 19 pot
catrzaconjunctivita) $i 6 subclase(A, B, C,
D. E, F). Multiplicarea virald se face
exclusiv in celulele gazdd vii. Sunt bine
cunoscuteinfec{iile sezoniere,cu caracter
epidemic, ce apar la schimbdrile de
anotimpuri.Adenovirugii produc doui din
:-18

cele mai frecvente conjunctivite virale:


keratoconjunctivita epidemica gi febra
faringoconjunctivald (sindromul APC).
Perioadade incubafieeste de 5-12 zile gi
boala poatedura 5-15 zile. Vindecareaeste
insolitd de cregterea titrului anticorpilor
specifici, organismele imunocompetente
fiind imune la o reinfecliecu acelagiserotip
de virus. R6spunsulimun estedublu, umoral
gi celular;cel umoral esteevidentgi eficace
in caz de adenovirozi. Fenomenele
imunologicesunt capabilesI creezeleziuni
inflamatoriiprin diversemecanisme:reacfii
citotoxice, formarea de complexe imune
precipitate, reacfia de hipersensibilitate
; intdrziatd,proceseautoimune,plec6ndde la
antigenelecelularemodificate de virus.
Keratita, care apare in infecfia cu tipul 8
subclasa D, este probabil produsd prin
proliferarea virusului in epiteliul comeean.
Opacitdfile subepitelialesunt aglomerlri de
limfocite in stromacorneanagi reprezintdun
rispuns imun la antigenelevirale produsein
timpul bolii. Nici un antiviral nu esteactiv
pe infecfia cu adenovirusuri.
Conjunctivitele determinatede adenovirusi
produc diverse manifestari clinice care au
permis individualizarea mai multor entitati
patologice.
Conjunctivita acuti foliculari ("de tip
Beal") este o boalS relativ rar6, dar in
anumite perioade s-a rdspdndit ca o
epidemie. Este determinatd de multe
serotipuri,dintre care cel mai frecvent,de 1,
2, 3, 4. Debutul este brusc, unilateral,la
scurttimp afectdndgi cel de-al doilea ochi.
Subiectiv,se manifestaprin senzatiede corp
strlin, ldcrimare, fotofobie. Obiectiv,
pleoapa prezintl uneori edem, conjunctiva
bulbardprezint[ congestieroz,iar ceatarsal[
gi a fundurilor de sac are aspectcatifelat,cu
i, mamelona}i,
foliculi mici, pu{inproeminenf
presindu-seadeseaunii pe al1ii.Carunculagi
plica semilunari sunt ingrogategi burate de
mici foliculi. Secre{iaesteredus6,la inceput
gi
seroasd,apoi mucoasdsaumucopurulentd
nu confine microbi. Rar apare keratita
epiteliale gi are vindecare rapid6.
Conjunctivita se poate asocia uneori cu

fari
ade
est

t5

adn
vas
Cor
fari
Est
gi es

con
inte
epid
deb
Evo
proa
con
unil
secr
mod
in9
kera
infil
spo
clas
vaso
Ker:
Este
este
rarec
epid
spec
cel n
sepc
10.
incu
unila
rapid
de(
papi
hipe
subc
sub
iarin
nnem
din
nem
rtreb

faringitagi sindromfebril gi esteinsolitl de


adenopatiepreauriculardugoar6. Evolufia
estedestul de rapidd,vindecarease face in
15 - 20 de zlle fdrl complicalii. Se
artificiale gi
administreazd lacrimi
vasoconstrictoare.
Conjunctivita din febra
faringoconjunctivaltr(cu virus APC)
Esteceamai comundinfecfiecu adenovirugi
qi esteprodusdde serotipurile3 gi 7, darSi2,
4, 7a, 14 gi altele. Afectiuneaeste acut6,
contagioasi prin contact direct sau prin
intermediul apei de piscin6. Are aparitie
epidemicd.Dupd o incubafiede 5-10 zile,
oC.
debutul este brusc, cu febra de 39
Evolueazdtimp de 5-6 zile cu stare genenalI
cefalee, faringitl,
proast[, mialgii,
conjunctivitd.Conjunctivitaestede multe ori
unilaterald, folicularl sau cataral[, cu
secretie seroas6, hiperemie, chemozis
moderat.Ganglioniipreauricularisunt miriti
in 90% din cazuri. Corneeapoate prezenta
keratitd punctatl superficiali, rareori cu
infiltrate stromale. Afecfiunea se vindecd
spontan in 2 sdpt[mdni. Tratamentul este
clasic, cu lacrimi artificiale gi coliruri cu
vasoconstrictoare.
Keratoconjunctivita epidemicl
Esteo conjunctiviti acuti foliculardcare nu
este insofitd de simptome respiratorii $i,
rareori, apare febra moderati. Are caracter
epidemic, afecteazd orice v6rsta, dar in
specialcopiii gi adolescenlii.Esteprovocati
cel mai frecventde serotipurile5, 19, 37, dat
sepoateasociacu multe serotipuri:2, 3, 4,7 ,
10, 11, 13, 14, 15, 16, 17, 28. Dup6 o
incubafiede 5-12 zile, debutulesteobiqnuit
unilateral,cu adenopatieipsilateral6.Devine
rapid bilateraldgi se manifestl prin senzafie
de corp strdin, edem palpebral, reacfie
papilard gi folicularl, secre{ie seroas6,
hemoragie
chemozis,
hiperemie,
cu infectii severela copii
subconjunctivald,
sub 2 ani, la care pot sd aPari febra,
faringita, otita, diaree, voma, conjunctivita
cu edempalpebral.In o treime
membranoas[
din cazuri apar pseudomembrane 9i
membrane,mai frecvent in infecfii severe
(trebuiesI fie diferenfiatdde alte forme de

conjunctivite membranoase). Histologic,


aceste membrane cuprind fibrina gi
leucocite, cu infiltralie fibroblasticd
ocazionala. Se pot forma cicatrice
conjunctivale gi simblefaron. Afectarea
corneeandeste variabild. Cei mai mulli
pacienti prezintd keratitd
superficiald,
nespecificd,difuz6,in prima siptimdnd de
boald. intre a 6-a gi a l3-a zi aparleziuni
epiteliale u$or proeminente ce retin
fluoresceinagi dau o senza{iemarcatl de
corp strain.ln 20-50%din cazuri, sub aceste
leziuni epitelialese dezvolti, dupd ziua 14,
opacitali subepiteliale(numulare), ce pot
duce la o scidere temporard de vedere.
Componentaepitelialdscadegi disparespre
cea de-a 30-a zi. Opacitafile subepiteliale
disparlent,?n3 luni, la unii pacienfi,dar pot
persistapind la 2 ani. Uneori pot fi infiltrate
profunde cu reacfie endoteliald9i uveall.
ameliorarea
Tratamentul constd in
simptomelor 9i minimalizarea transmisiei
p6ndla
acesteiboli carepoatefi contagioas6
acut
stadiului
in
timpul
74 zile de la debut.
Daci apare
se folosesccoliruri decongestive.
scidereavederii gi pacientul are fotofobie
din cauza opacitSlilor subepiteliale, se
utilizeazd coliruri cu corticoizi. In faza de
membrane,cel mai eficient tratament este
corticoizii topici
cel clasic decongestionant,
nefiind utili. Dacd sunt leziuni comeene
centralese utilizeazdunguentelubrifiante9i
pansament.
Conj unctivita acuti hemoragici
(tip Apolto)
Prima aparilie a fost raportat6in Ghana, 9i
apare in epidemii in localitSli din Asia 9i
Africa. in etiologia sa ar fi implicat 9i un
adenovirus,dar agenfii cauzaliobignuifi sunt
enterovirusul 70 qi virusul coxsackie A24.
Se manifestdprin edempalpebral,hiperemie
conjunctival6, chemozis, hemoragii subconjunctivale(in cazuri mai grave),secrefie
seroas6 sau purulentd, keratitl punctati
superficiall, reactie papilarl medie sau
severl, cu un rispuns folicular minim.
InfectiabacteriandsecundardestefrecventS'
Se poate produce afectare respiratorie 9i

239

EE

EA
E

digestivd,rar complicafii neurologice.Este


autolimitant6.
Conjunctivita foliculari cronici
(tip Axenfeld)
\fecteazein primul r6nd copiii gi are debut
rnsidios. Subiectiv semnele sunt discrete:
Iacrimare,senza{iede cdldurdgi uscdciunea
pleoapelor.Foliculii se dezvoltdmai alesin
fundul de sac inferior. in cazuri mai gtave
tbliculii se dezvoltd in fundul de sac
superior,cu aspect sticlos, translucid,net
delimitali, Foliculii sunt, in general,presa{i
unul in altul qi dispugiin linii paralelela
nrvelulmarginiiprofundea tarsului.Secrelia
este moderatd, fenomenele generale sunt
pulin marcate.Adenopatia preauriculqr[ se
evidenliazduneori sub forma unui ganglion
mic mobil, nedureros.Este contagioasdgi
are o evolulie indelungatd(18 luni).Separe
cd agentul etiologic este un adenovirus
filtrabil.
Conjunctivita determinati de virusul
herpetic
Infecliile cu virus herpetic(herpexsimplex)
suntlarg rdspdndite;se estimeazdcd 40-90%
din populafia general6 are un titru al
anticorpilorpozitiv. Virusul herpeticde tipl
esteasociatcu infeclii la nivelul fetei iar cel
de tip 2 este asociat cu infecfii genitale.
Conjunctivitele herpetice sunt determinate
cel mai frecventde tipul 1.
Infeclia herpeticdeste latentl, cu episoade
clinice sausubclinicerecurente.RispAndirea
r irusului se face prin contact direct, de la
pacien{ii cu boal6 activi sau purtdtorii
asimptomatici,singurul rezervor natural de
virus herpetic fiind omul. La purtltorii
asimptomaticivirusul se gdsegtein saliv6,
lacrimi, secrefiigenitale.S-a demonstratcd
virusul poate exista in stare de latenf[ in
corneeade om gi, probabil, in keratocite.
Transmitereaindirectd se poate face prin
mAini sau, mai rar, prin materiale umede,
contaminate recent, cum sunt prosoapele.
Pacienfiicu herpesgenitalse pot imbolnivii
prin
autoinoculare, sau contaminare
endogend.
Patogenia. Dupi primoinfectie,de obicei
virusul se multiplicd gi ajunge,
rnaparentd,
:-10

prin fluxul axonal retrograd, in ganglionn


spinali senzitivi corespunzitoriariei cutanate
sau mucoaseinfectate.In ganglioni, virusul
intri in starede latenf6.Recidivele apar sub
forma de buchetde veziculein aceeagizond
cutanatdsau mucoasS,virusul ajung6ndaici
pe calea filetelor nervoase.Se cunoscunii
factori declangatoriai recidivelor f'ard a se
putea explica mecanismul de acfiune.
Factorii incriminafi sunt: frigul, cdldura
ultraviolete,
excesivd, expunerea la
episoadele febrile, reacfiile de hipersensibilitate, factori hormonali, stresul
psihic.in infecliile herpeticeo conjunctivitd
foliculari acut6, poate fi o manifestare a
primoinfec{ieisaua episoadelorrecurentede
replicare viral6, cu sau fere vezicule
palpebraleqi keratita epiteliald. Conjunctivita poateafectaorice segmentde vdrsta,dar
mai frecvent intre 20-35 de ani (la nou
niscut este implicat virusul tip 2 din
secreliile genitale materne iar boala apare
intre a 3-a gi a l4-a zi de la na$tere,ca
primoinfecJie).
Afectarea este de obicei unilaterali (in
aproximativ80% din cazuri).
Aspectulclinic poateinclude:
-Vezicule: sunt tipice pentru infec{ia
herpetici, dar nu sunt totdeaunaprezente.
Afecteazi pielea pleoapelor $i, cel mai
frecvent, marginea palpebrali. Severitatea
atingerii corneenenu estelegatl de prezenfa
veziculelor palpebrale. Dacd nu sunt
prezentede la inceput,foarte rar pot s[ apard
in cursul evolutiei conjunctivitei sau a
keratiteiepiteliale.
- Adenopatiapreauriculardprezentdin mod
constant,este mai micd decAtin infeclia cu
adenovirusuri.
- Secretieconjunctival[ seroasd.
- Manifestdri conjunctivale: apare o reacfie
foliculard moderatd,pe conjunctiva tarsal5
inferioari, ce nu poate fi diferenfiatd de o
forml ugoarda infecfiei cu adenovirus.La
nivelul conjunctiveitarsalesuperioareexistd
o ugoardhiperemiegi reacfiepapilarS.Rar
sau
conjunctivale
sunt
ulcerafii
pseudomembrane.
Foliculii pot persistatimp
de 3 sdptimdni.

-K

co
afe
ma

su

dar
ma
din
Ba
stft

Cfel

lTlr

inil
Evr
Vir
sap
con
ma
cel
usc
Dia
fon

pIOt

Tra
spo
ant
inn
-Id
trei

epi
-A
blef
ori I
Ste
util
her

Con
vira
Con
Apa
infe
cara
gen
extr
con
folic
obs

-Keratita: In o heime din cazurio


conjunctivita herpetici este insolitd de
afectwea corneei. Cea mai frecvent[
manifestareeste keratita epiteliald punctatd
superficial6care,tipic, atingezona limbic6,
dar poate fi gi difuzd. Mai pot fi: infiltrate
marginale, subepiteliale(seamdndcu cele
din keratita cu adenovin$ sau cu EpsteinBan) gi, rar, keratita dendriticl tipicd sau
stromald. Deoarece corticosteroizii topici
cresc severitateakeratitei herpetice,aceaste
medicafie trebuie evitatb in orice formd
iniliald de conjunctivitdfoliculari acutd.
Evolu{ia
Vindecarea conjunctivitei se face in 2-3
saptamani. Rareori se pot produce
complicatii comeenesau pseudomembrane,
mai ales in cazurile recurente, cu pierderea
celulelor caliciforme si sindrom de ochi
uscat.
Diagnosticul diferenfial se face cu alte
forme de conjunctivitevirale, in specialcele
produsede adenovirusuri.
Tratament. Conjunctivita se vindecd
spontan,ftr6 tratament. Se folosesc agenli
antivirali topici pentrupotenfialulbeneficiu
in rapiditatearezolu{ieileziunilor;
- Idoxiuridina 0.5% sau Vidarabina 3Yo de
trei ori pe zi;
- Trifluridina l%; daci apare keratita
epitelialAseaplicdde opt ori pe zi.
- Acyclovir unguentoftalmic, iar in caz de
severe,400 mg de cinci
blefaroconjunctivite
ori pe zi.
Steroizii,antibioticelesaucombinafiilenu se
conjunctivita
utilizeazd niciodatS in
herpeticdsauin keratitaepiteliald.
Conjunctivite determinate de alte entiti{i
virale
Conjunctivita cu virusul Epstein-Barr
Apare in asociere cu mononucleoza
infeclioasd (boala sdrutului), o boal6
prin
limfadenopatie
caructerizatd
generalizatd, febr[, faringit[, oboseald
ocazional,
hepatitb
extrem6,
$i,
conjunctivit6. Conjunctivita poate si fie
folicular[ dar au fost gi cazvi ?n care s-au
observat noduli pe conjunctiva bulbard

(granulomatoas6).Unii autori au raportat


cazuri de conjunctivitd membranoasS.
Afectarea oculard mai poate determina:
keratita (epiteliald, stromalE, numulard),
dacriocistitd,dacrioadenitd(virusul se poate
cantonain glandele lacrimale la om),vitrita
sever6, retinita punctatd, coroidita
multifocaldcu panuveiti.
Diagnosticulse pune pe aspectulclinic, pe
examenelede laborator. Titrul anticorpilor
incepe si creasc[ la 5-10 sdptdm6nidupi
expunereqi scadela 6-12 luni. Ig G 9i Ig M
crescla scurttimp dupi infecfiaacut6qi scad
la cdtevaluni ( Ig M scadela 6-12luni, iar
Ig G rdmAndetectabiletoat5via{a).
Diagnosticul diferential se face cu alte
conjunctivitevirale.
Tratamentul se face cu vasoconstrictoare
conjunctivale topice. Pentru inflamatia
intens[, cu atingerecorneand,se pot prescrie
corticoizi topici, dar trebuie sa fie exclusd
etiologiaadenoviraldsauherpeticd.
Conj unctivita din Molluscum
Contagiosum
Este produsd de un poxvirus. Clinic, se
observd leziuni proeminente, de culoarea
tegumentului, ombilicate, de 2-5 lrlm,
localizatela nivelul marginilor pleoapei,mai
rar pe conjunctivd sau la limb. Cel mai
frecventse intAlnegteconjunctivita foliculari
cronic6, cu hiperplazie conjunctivald la
nivelul pleoapei qi fundului de sac inferior.
Conjunctivita flictenulard se int6lnegte
numai excepfional, cu flictene Pe
conjunctiva bulbard gi pe limbul sclerocorneean.Poatesd apardkeratoconjunctivita
care, in funcfie de aspect,poate fi : keratita
punctati epiteliald, keratita marginald,ulcer
corneean. Leziunile provocate confin un
numdr mare de virugi iar contaminarease
face in mod direct, cel mai important factor
de risc fiind contactul interpersonal. La
bolnavii cu SIDA pot fi leziuni multiple.
Diagnostic. Leziunile ombilicate tegumentare gi conjunctivale sunt caracteristice
Molluscum
pentru
diagnosticul de
Contagiosum. Leziunile pot fi uneori
ascunseintre pliurile tegumentaresau intre

24t

ffi
@

pleoape.Diagnosticulpoatefi confirmat prin


evidenfiereavirusului in probele recoltate.
Virusul nu dA anticorpi specifici gi nu
conferdimunitate,iar culturasa estedeosebit
ciedificila.
Diagnosticul diferenfial se face cu alte
conjunctivite foliculare, reacfie toxicd la
medicalietopici qi infec{ii cu chlamidii
t cdndesteafectatdcorneea).
Leziunile sunt autodelimitategi dureazi de
la cdtevasiptimdni pdn6la2 ani.
Tratament. Nu exist[ tratament antiviral
specific. Se practica excizia sau curetajul
leziunilor,crioaplicalii.
Conj unctivita de Newcastle
Boala este mortalE la p[s6ri, iar la om se
mani festdprintr-o conjunctivitl foliculara de
obicei benigna,fbrd semne corneene( rar
keratitapunitrti superficial5tranzitorie). in
mod exceptionalpoate s[ producdla om o
pneumonieatipicdinso{itl la copii de semne
neurologice.Boala se intAlnegtela cei care
r in in contact cu pbsdri infectate. Debutul
estebrusc,dupd o perioaddde incubafiede
1-2 zile, cel mai adesea unilateral, cu
senzalie de corp str[in, uneori cu dureri
r iolente, lacrimare gi fotofobie. Edemul
corneeanestemarcatgi conjunctivaprezintd
un aspect ingrogat, hiperplaziat. Aceste
serrrnepot fi atdt de intense incit bolnavul
prezinti o pseudoptozi. in 2-3 zrle,
conjunctivabulbard $i a fundurilor de sac
capdti o colorafie mai intens6.La nivelul
tarsului,al pliului semilunargi al carunculei,
conjunctivaprezintdnumerogifoliculi mici,
proeminenti,mamelonati,mai abundenfigi
mai voluminogi in fundul de sac inferior.
Adenopatiapreauriculardse manifesti chiar
de la inceputulbolii prinh-un ganglionputin
r oluminos,in generaldureros.Dupi 7-8 zile
semnele incep s5 se atenueze gi dispar
completin 15-30de zile. Nu existdsechele.
Conjunctivite asociatebolilor eruptive
-Rubeolapoatefi insolitdde o conjunctivitl
cataral6foliculardmoderati gi, mult mai rar
keratita punctati epiteliala. Afectare
corneeanapermanent[in rubeoladobdnditi
nu a fost observati( nu se include rubeola
congenitali).
aia
:+L

-Rujeola (pojar) nu produce conjunctivita


foliculari. Se observd o reacfie marcatd
catarald qi papilard. Pacienfii acuzd
licrimare, durere, secrefie seroasd gi
fotofobie,in acelagitimp, se pot observape
conjunctivS sau pe carunculd, pete
discrete, identice
avasculare, pale,
morfologic cu petele Koplik de la nivelul
mucoasei bucale. Mai pot fi keratitd
superficialS,panus superficial ( rar ) gi
keratiti interstitial6.Complicatii: in tlrile
mai putin dezvoltate keratomalacia 9i
keratitele supurative apar frecvent dupd
cu
pojar. Complicalii corneenedevastatoare,
perforareaglobului,pot s6 apardin specialla
malnutriti,la cei cu deficit de vitaminaA sau
c6ndexistdo keratouveitdconcomitentd.
-Conj unctivita aftoasil. Aftoza afecteazdrar
omul; este o afecfiunevirali epidemici la
animale.Duplo incubafiede 2-18zile,boala
debuteaz[cu febri, migren6, starede riu 9i
senzafiede arsuri gi uscaciune la nivelul
mucoaselor. In 2-3 zile apar vezicule
multioculare, care devin ulcere neregulate,
dureroase, uneori edematiate gi u$or
sdngerinde.Conjunctivabulbar6gi corneea
pot prezentaveritabile afte erozivela carese
adaugl implica{ii uveale, retiniene gi ale
nervului optic.
Arbovirusurile, reovirusurile gi arenovirusurile provoacd afecfiuni in care este
implicatSgi conjunctiva.
CONJUNCTIVITELE ALERGICE.
Existd mai multe forme de manifestarea
alergieila nivel ocular.
Conjunctivita atopici acuti
Este cea mai frecvent6 formd de alergie
oculard gi reprezintd o reacfie de
hipersensibilitate la antigene aeriene
specifice.Este tipul de hipersensibilitatecu
rdspunsimediat (tipul I de alergie), mediat
de IgE. Alergenii sunt reprezenta{ide praf,
polen, acarienigi fungi. Sunt descrisedoui
forme:
-tr'orma sezonier[, apare vara (febra
fAnului) gi este cea mai comund gi ugoari
formi de conjunctiviti alergici; esteprodusa
in mod frecventde polenuri;

-F
tin
ex
ma
for
Ta
ral
sec
$ir
che
mi<
sup
oct
ale
(str
exi
exa
con
Tra
-tra
ant
-se
(en
sun
-sta
ins
sel
pro
dee
-an
pen
pen
-lac
exa
-co
caz
-cor
folo
Con
cara
acu
Con
hipe
muc
den

der

evid
sdz
com

-Forma pereni, cu simptomatologiein tot


timpul anului gi cu exacerbdritoamna,cdnd
expunereala acarieni gi alergenifungici este
maxim6.Este mai rari qi mai ugoar6decdt
formasezonierI,dar estemai persistent6.
Tabloul clinic se manifesti prin atacuri
tranzitorii de prurit, senzafie de arsurl,
secretieseroas[,edem palpebral,hiperemie
gi edemconjunctivalurmat de apariliaunui
chemozisde aspect sticlos gi, uneori, de
mici papile pe conjunctiva tarsald
superioar[.Reacfiapoatefi limitata la nivel
ocular sau poate face parte dintr-o reactie
alergicb generald cu manifestdri nazale
(str6nut, rinoree) gi respiratorii. Adesea
existi antecedentefamiliale de atopie,,iar
raclajului
a
examinarea citologici
conjunctivalpunein evidentdeozinofile.
Tratament.
-tratamentul specific pentru un anumit
antigennu esteposibil;
-se administreazd antihistaminice local
care
azelastine),
(emedastine,
levocarbastine,
sunt eficientein fazelesimptomatice;
-stabilizatori ai membranei mastocitare in
instilafii oculare (nedocromil,lodoxamina)
se pot administrape termenlung gi cu scop
profilactic,fiind eficienti dupd 2 sdptdmani
de administrare;
-antihistaminicele sistemice sunt eficiente
pentru simptomatologia generald nu qi
pentruceaocular6;
-lacrimi artificiale ftri conservanti in
exacerbdri;
-coliruri gi unguente cu antibiotice in
cazurilecu blefariti stafilococicdasociatl.
-corticosteroiziitopici sunt eficienfi gi se
folosescin cazurilemai severe.
se
vernali
atopici
Conjunctivita
prin aceleagisimptomeca cea
caracterizeazd
intensitate mai atenuatS.
dar
cu
acutl
Conjunctiva prezintd un edem palid cu
gi
secrelie
papilard
hipertrofie
mucopurulentl pufin abundentd. Se pot
dezvoltapapile gigante, cu aspectde piatra
de pavaj. In raclajul conjunctivalse pun in
evidenli numeroaseeozinofile.Boala poate
s[ aparl gi la indivizi atopici cu apirare
compromis6fafi de infecfii.

Conjunctivita primavaratici (vernall).


Este o inflamafie conjunctivali bilaterald,
recurentd,care afecteaz[ copiii gi adulfii
tineri, (intre 5-20 de ani, cu un maxim intre
1l-13 ani) in perioadelecu vremecdlduroasd
qi umed6,primivara gi toamna.Afecteazdcu
precidere sexul masculin.Este o afectiune
alergicdal cdreimecanismnu estepe deplin
elucidat. In parte, este mediat de tipul I de
hipersensibilitate cu creqterea nivelului
histaminei, triptazei gi IgE specifice in
lacrimi qi a mastocitelorin celuleleepiteliale
conjunctivale. Existi o acumulare marcati
de limfocite T CD4+ in conjunctivd.Boala
are o evolufie cronicd cu perioade de
acutizdi. Se instaleazbdupd vArstade 5 ani
gi se remite in adolescenf[ (boala
autolimitatd,cu o duratamediede 4-10 ani)
gi persistdrar dupd vdrsta de 25 de ani;
imbracd forme mult mai severe la adulli'
Adesea, este prezent un istoric familial de
atopie.
Tabloulclinic se manifestl prin prurit ocular
intens (simptom predominant), l[crimare,
fotofobie, senzatie de corp strdin 9i de
arsurd, secrefie filamentoasl in unghiurile
palpebrale, ptoza palpebrali, aspect
"somnoros" al bolnavului din cauza
fotofobiei gi ptozei. La toate acestease
caracteristice ale
adaug6 modificdri
bulbare.
sau
tarsale
conjunctivei
Afec{iunea prezintd trei forme clinice:
palpebrald,limbicl 9i mixtd.
Forma palpebrall
Modificareainifiald estehipertrofiapapilar[
difuz6, in special la nivelul conjunctivei
tarsuluisuperior.Apoi, papilelese mf,rescai
capdti un aspectpoligonal asem[n6tor cu
pietrele de pavaj. In cazurile severe,au loc
rupturi ale septurilor conjunctivale cu
formarea^ de papile gigante acoperite de
mucus. In centrul acestor papile sunt
ramifica{ii vascularemici, diferenfiidu-lede
foliculii mari din trahom.
Forma limbici
Are un prognostic mai bun 9i se
caracteizeaz6printr-o ingrogaregelatinoasl
a conjunctivei limbice, cu aparifia unor
noduli mucoizi in specialla nivelul limbului
243

T
superior.In centrul acestornoduli se gAsesc
vase (spre deosebirede foliculii limbici la
inconjoari
leziunea
vasele
care
proeminentd). Histologic, tesutul este
rnfiltrat cu limfocite, plasmocite,macrofage,
bazofile gi multe eozinofile. O caracteristicd
a formei limbiceesteprezenfapuncteloralbe
cu aspectcretos,dispusela
Horner-Trantas,
suprafalanodulilor mucoizi; sunt alcdtuite
din eozinofilegi resturiepiteliale.
Forma mixtl asociazd modificdri ale
formelorpalpebraligi limbic6.
Corneeapoatefi afectati in pinl la 50% din
cazuri. Manifestdrile comeene includ
keratita punctatE epitelialI gi panus
superficial. Pot sl apud zone mici, gri, de
epiteliu necrozatce afecteazipAni La2l3 din
corneeasuperioari (in cazuri grave corneea
capatdun aspectca gi cum ar fi cemutd cu
fEin[). Epiteliul afectat re{ine fluoresceina.
Ulcerul vernal este localizat la corneea
superioard,esteorizontal,ovalar, superficial,
indolor, nevascularizat.Baza ulcerului este
cenugie,fiind formatd din celule epiteliale
moarte gi mucus. Stroma superficiali este
infiltratE.Se poateforma o placd corneeani
ce impiedicdumectareabazei ulcerafieide
secretia lacrimald $i, astfel,
citre
reepitelizarea.Dupi vindecarea ulcerului
mediela
poatepersistao opacitatecorneeand
nivelul membraneiBowman.
Tratament
Local,seadministreaz6:
-Corticosteroizi topici sunt indicafi in
formele cu keratopatie qi in formele cu
disconfort sever ca terapie pe termen scurt.
Tratamentul fiind de lungd durat6, existd
riscul apari{iei complicafiilor specifice
steroizilor. Se preferl intrerupereacompletd
a tratamentului intre pusee qi tratarea
exacerbdrilorcu doze mari de cortizon gi
scidereatreptatda acestora,cdt se poate de
repede. Este preferat fluorometholonul
datoriti efectuluihipertensorocularmai mic.
-stabilizatori de membrand mastocitari
(nedocromil,lodoxamina). Sunt eficienti in
tratamentulprofilactic gi pe termenlung ( nu
sunt eficienti in controlul manifestdrilor
acute). O schemd util6 de tratament este
244

folosirea concomitentd a steroizilor pr a


stabilizatorilor mastocitari timp de 2-3
s6ptdmini, timp in care acegtia din urmd
devin eficienfi. Steroizii se scad treptat gi
pacientul este tatat cronic doar cu
stabilizatori mastocitari. evitAndu-seastfel
exacerbbrile
bolii.
-Antihistaminice.
-Acetilcisteina0,5o/oesteutil6 in tratamentul
ulcerului corneean datoritd efectului
mucolitic asupraplagii comeene.
-Cazurile severe rdspund favorabil la
ciclosporini 2%; in cazurile severe, la
pacientii care nu rdspund la tratamentul
conventional, se injecteazl supratarsal
sautriamcinolon.
dexametazond
Tratamentul chirurgical
- poate fi necesar in ulcerafiile corneene
la
tratamentul
rezistente
severe,
medicamentos.Se pot practica debridare,
keratectomiesuperficiald,keratectomielaser
excimer fototerapeuticd, transplant de
membrand amnioticd pentru a favoiza
reepitelizarea.
-clasic, crioaplicafii transconjunctivale pe
conjunctivatarsal6.
Dermatoconjunctivitelede contact
Alergia de contactla nivelul pleoapelorgi
conjunctivei este cea mai comundform6 de
alergie intilnitd. De obicei, este cauzat5de
medicamentele oftalmologice cu utilizare
topicE gi reprezintd o reaclie de
hipersensibilitateintarziat1, mediatd celular
(tip IV). Cel mai frecvent intilnifi stimuli
sunt colirurile, cosmeticele, hainele,
materialele plastice (rame de ochelari),
produsele animale sau vegetale, produsele
chimice (vopsea de p[r, farduri). Dintre
medicamente,se menfioneazi: neomicina,
pilocarpina,
gentamicina,
atropina,
qi
idoxuridina cAt substanfelede prezervare
din coliruri. Reac{ia alergicS debuteaz[
brusc, cu prurit intens, reacfie papilard mai
intensi pe conjunctivapalpebral[ inferioari,
cu secretie mucoid6 sau mucopurulenti.
Pieleapleoapelor,in specialceainferioardgi
a cantusului lateral, prezintd dermatita
eczematiformdtipic6. Contactulprelungit cu
alergenulduce la cheratinizareapleoapelorgi

l^
ta

EI

rr
T
c(

AI

C
S
al

et
an
nr

Tz
de

tn.
co
ad
de

-nl

co
uk
pr
pu
rut
hr
;i i

-\'(
de

D
fur
sp

ex
bic
Tn
-:)lz

CC
DT
La

div
fila
cel
de
gra
-F
par

la edem cu stenoza punctului lacrimal.


Corneeapoate prezentakeratitl epiteliald gi
eroziuni. Raclajul conjunctival confine
monocite, neutrofile, mucus gi eozinofile.
intreruperea
Tratamentul constd in
contactului cu alergenul; local se utllizeazd
gi corticosteroizi.
antihistaminice
CONJUNCTIVITELE MICOTICE.
Sunt rare, variabile ca aspect,gi, apar mai
ales in mediul rural. Virulenla fungilor este
exacerbati de tratamente indelungate cu
antibiotice, corticosteroizi gi imunosupresoare.
Tabloul clinic se poate prezentasub formd
de:
mase vegetante granulomatoase,
la
nivelul
inflamatorii,
localizate
conjunctivei tarsale superioare, cu
adenopatiepretragiand.Acest aspect este
determinatde Leptothrix.
-noduli gilbui localiza]1i sub epiteliul
conjunctiveibulbare,al cSrorcentruse poate
ulcera gi necroza;se insofescde adenopatie
pretragiand.Evolufia este lungd, de ani, in
pusee; se pot confunda cu nodulii
tuberculoqi.Diagnosticulde certitudineeste
histopatologic.Sunt incriminafi Blastomyces
gi Sporotrichum.
-vegeta{iimari cu aspectde ciorchine, fiind
determinatede Rhinosporidium.
Diagnosticul constd in identificarea
fungilor prin insdmAn{area pe medii
specifice a produsului de ruclaj gi prin
examenul histopatological produselor de
biopsie.
Tratamentulse face cu antifuneice: nistatin
gi amfotericinaB.
CONJUNCTIVITELE DETERMINATE
DE PARAZITI.
La nivelul conjunctivei se pot localiza
divergi parazili.Cel mai frecvents-audescris
filarioza gi miaza.Leziunile determinatesunt
cele chistice, iar prin distrugereaparazitului
de cdtreprocesulinflamator, se formeazi un
granulomde rezorblie.
-Filarioza estedeterminatdde doudtipuri de
parazili:.Onchocercavolvulus gi Loa-loa.

Filaria Loa-loa ajunge la nivel subcutanatgi


se deplaseazd permanent. Realizeazd
indolore, de mdrimea unei
tumefactii
jumdtdfi de ou, ce apar intr-o regiune a
corpului, ceeace semnaleazdpasajul filariei,
apoi dispare. Se pot forma pi la nivelul
pleoapelor, ceea ce anun{d cd parazitul va
Localizarea
subconjunctival.
apdrea
subconjunctivald este insolitd de dureri
puternice. Sub conjunctivd se vede un
filament tortuous, lung de aproximativ 3-6
cm., mobil. Diagnosticul se confirmd prin
in
sdnge,
evidenfierea microfilariilor
eozinofilie, Ig E foarte scazutd.
Tratamentulconsti in indepdrtareamecanicd
a filariei de sub conjunctivd; medicamentos
se administreazd dietilc arbamazina.
-Miaza esteo parazitozdtransmisdde muscd
gi seprezint6sub douSforme:
-Extemd , determinat de Oestrus ovis, un
parazital oilor care se localizeazdin fundul
de sacconjunctivalprin intepitura de musc6.
DupI2-3 zlle apareprurit insofit de senzalie
de cblduri gi usturimesub pleoape.In fundul
de sac conjunctival se vdd larve de 2 mm,
albe, fixate pe conjunctiva bulbard 9i
urm[repte
palpebrald.
Tratamentul
indepdrtarea larvelor dupi anestezie cu
xilind gi spdldturi cu antiseptice 9i
dezinfectante.
-Intern6, produsd de enzimele secretatede
larva Hypoderma bovis, parazit al
cornutelor;excepfional,omul estegazdd.
CONJUNCTIVITE
MULTIFACTORIALE.
Conjunctivite fibrozante (cicatriceale).
Fibroza conjunctivald este cel mai frecvent
asociatdcu o conjunctivitd cronic6. Aceastd
fibrozd nu se limiteazd doar la obliterarea
fundurilor de sac Ai la simblefaron,ci poate
sd apard gi sub forma unor striuri fine,
albicioase,liniare sau stelate,vizibile sub
epiteliul conjunctival palpebral doar cu un
biomicroscop cu putere mare. Interactiunea
dinhe frbroblaste qi celulele inflamatorii
explici remanierile cicatriceale vizibile in
cursul inflamafiei conjunctivale cronice.
Anumite cauze de conjunctivite fibrozante
245

ff
sunt evidente, cum sunt hahomul sau
sindromul Stevens - Johnson 9i maladia
L1'ell,altelesunt mai dificil de diagnosticat,
pemfigoidul
cicatriceal'
este
.um
Conjunctivitelecicatricealesunt clasificate
in autoimunegi neautoimune.
Conjunctivite fibrozante autoimune.
Sunt provocatede dermatozebuloase,boli
Conjunctivitele
autoimunecutaneo-mucoase.
fibrozante autoimune se pot incadra in
maladiile autoimunecare intereseazdpielea
;i sau mucoasele, sau pot apdrea izolat.
hcidenla acestor conjunctivite este
de aparilie depinde de
necunoscutd.Vdrsta
etiologie.
in favoarea autoimunitd{ii ca
.A,rgumentele
mecanismpatogenic al unei conjunctivite
sunt:coexistenfacu alte maladii autoimune;
prezenladepozitelorimune in conjunctiva;
prezentaautoanticorpilorcirculanfi dirijafi
impotriva membraneibazale sau substan{ei
rnrercelulare a epiteliului conjunctival;
gi/sau
eficienlatratamentuluiimunosupresor
de
imunologic
Mecanismul
imunomodelator.
aparilie a conjunctivitelor autoimune este
citotoxicitateamediatdprin anticorpi(tip II).
Erista o predispozi{iegeneticd in unele
conjunctiviteautoimune(exemplu:asocierea
statistic semnificativi inke pemfigoidul
cicatricealgi prezenfageneiDQwT).
Clinic. se descrie sindromul de fibrozi
conjunctivald, care nu este specific
conjunctivitelor autoimune, avind gi alte
etiologii. Afectareabilateraldesteregula in
conjunctivite fibrozante, iar semnele
funclionale sunt variabile. Se pot intilni:
senzafiede corp strlin, de arsur6, iritatie,
ldcrimare. Aceste semne sunt insofite de
hiperemie conjunctivali;
secretie gi
qavitatea semnelornu esteproporfionaldcu
gravitatea bolii. Se intAlnesc ai cantn
asimptomatice.
Primelesernnede fibroz6 subepitelialdapar
la nivelul conjunctiveitarsalesuperioaregi
inferioare. Este vorba, la inceput, de striuri
ales
fine, albicioase dispuse mai
se
face
spre
fibrozei
perivascular.Evolutia
diminuareaprofunzimii fundurilor de sac
conjunctivale, formarea de simblefaron gi

t.r6

stadiul terminal, de ankiloblefaron. Fibroza


poates[ evoluezegi pe un ochi "alb", frrd
semne de inflamafie. Consecin{asclerozei
conjunctivale este distrugerea celulelor
caliciforme gi aparifia sindromului de ochi
uscat.Se modificd arhitecturapleoapelorEi
anexelorcu ectopie ciliara gi trichiazis prin
devierea solului ciliar gi enhopion
cicatriceal. Keratopatia secundard este
favoizatd de uscaciuneaocularl, trichiazis,
entropion. Poate evolua sub forma unei
keratitepunctatesuperficiale,defectepitelial
si apardcomplicafii
sau ulcer corneaen.Pot
grave: neovasculaiza[iecorneand,opacitate
stromali sechelarI; suprainfectiebacteriand
sau micotici, perforare corneandgi xeroza;
in final se poate ajunge la pierderea
func{ionalda globului. O complicafietrecutd
cu vederea de multe ori este glaucomul
cronic apdrut prin: trabeculite, iatrogen
cortizonic, cregterea presiunii venoase
episcleraleprin fibrozd. Alte semnece pot s[
apar6 sunt: hiperemia conjunctivalI, ca un
indicatordirect de inflamafie ( cu condifia sd
nu existe spina iritativb de cauzdmecanici)
gi, mai rar, bule pe conjunctiva bulbard 9i
tarsalS.
frbrozd'
gradului
de
Clasificarea
conjunctivald se face in 4 stadii (dupd
TAUBER et co.):
Stadiul I - Fibrozasubconjunctivala;
Stadiul II - Diminuarea profunzimii
(obliterarea) fundului de sac conjunctival
inferior.
IIA: 0 - 25%;
IIB: 25 - 50%;
I I C : 5 0- 7 5 % ;
IIC: 75 - 100%.
prezenla simblefaronului
Stadiul III:
(procentajdin lungimeapleoapeiinferioare).
SubstadiileIIIA; IIIB; IIIC SiIIID au aceeagi
valoare procentuali ca cele din substadiile
precedente,la carese adaugl prin cifre arabe
numlrul de bride de simblefaronnumdratela
nivelul fundului de sac inferior (se hage
pleoapainferioari in jos in timp ce bolnavul
privegtein sus).
Stadiul IV: ankiloblefaron.

WR

cict
acu
cor(
inte
sub
con

fun

este
fibrr
Mrjl
-Ex
elec
mat
cre$
ade
intra
rare
baza
-Tel
fluo
mati
dire
(aut
nive
biop
-F
circr
Sel
testu
cros
astfe
mem
epite
Etiol
auto
Conj
auto
Mala

Alte

WRIGHT et co. au clasificatconjunctivitele


cicatricealedup6 intensitateainflamafiei in
acute, subacute gi cornice. Stadiul acut
corespunde unei inflamafii conjunctivale
intense cu eroziuni conjunctivale;stadiul
hiperemii
subacut corespunde unei
conjunctivaleimportante asociatdcu semne
funcfionale;in stadiul cronic conjunctiva
este fErA inflamalie gi nu exist[ decAt
fibroza.
Mijloacede explorareparaclinice.
-Examenulhistopatologic.Prin microscopie
electronicdse constatadepoziteomogenede
materialamorf pe suprafa{aconjunctivei9i o
cre$teremarcatda numdrului de desmozomi,
a densitdlii tonofibrilelor gi tonofilamentelor
intracitoplasmatice.In paralel, existi o
rarefierea celulelorcaliciforme.Membrana
bazaldestediscontinui.
-Tehnici de imunomarcaredirecte. (imunofluorescenta direct6, tehnici imunoenzimatice, imunomicroscopie electronici
directd) pun in evidenfi depozitele imune
(autoanticorpifixali de autoantigene)de la
nivelul membraneibazale in materialelede
biopsiea leziunilorcutanatesaumucoase.
- Punerea in evidenfd a anticorpilor
circulanli gi stabilireatitrului acestora.
Se face prin imunofluorescenf6indirectd,
testul Western - imunoblot, imunomicroscopieelectronic[ indirectd. S-au pus,
astfel, in eviden{I auto-anticorpi contra
membraneibazalegi substan{eiintercelulare
epiteliale.
Etiotogia conjunctivitelor fibrozante
autoimmune.
dermatozelor
asociate
Conjunctivite
autoimune:
Maladii autoimuneale membranei bazale.
- Pemfigoidulcicatriceal;
- Pemfigoidulbulos;
- Epidermolizabuloasd;
- DermatozaIg A linearl;
- Dermatitaherpetiformd;
Alte maladii :
- Maladii autoimuneintraepiteliale:
pemfigusul.
- Lichenulplan.
- Pemfigoidulocularcicatricealpur.

- Pseudopemfigoidulmedicamentos.
Maladii autoimuneale membranei bazale
Sunt afec(iuni rare care afecteazdpielea 9i
cel mai frecventmucoasabucal6.
mucoasele,
Afectarea conjunctivalE este grav6, putdnd
duce la pierderea funcfionalI a ochiului.
Conjunctivita poate s6 preceadI cu luni sau
ani afectareacutanata gi a altor mucoase;
manifest[rile nu sunt specifice unei entitdli
etiologice.
Pemfigoidulcicatriceal
Este o maladie autoimund subepiteliald a
adultului (in medie 55-70 ani), idiopaticd,
caructeizatd prin bule gi cicatrice
subepidermice sau subepiteliale, cu
predilecfie pentru mucoasa bucald (85%),
conjunctivd (65%) qi mult mai rar piele
(25%). Este mai frecventl la femei 9i se
observi o prevalenti crescutdpentru HLAB12 si HLA-DR4.
Bulele mucoaseiorale se rup in l-2 zlle,
lIsind eroziuni gi ulcerafii, fer4 cicatrice.
Cele de la nivel nazal,laringian,esofag,9i
genitalse vindecdcu cicatricegi stricturi.
Bulele cutanate sunt localizate in piele
sdnitoasdsau eritematoasI,fiind limitate la
partea superioara a corpului. Nu lasd
cicatrice gi sunt pu{in specifice, punind
probleme de diferen{ierede alte dermatoze
buloase.
Pemfigoidul cicatriceal este prototipul
fibrozante
autoimune
maladiilor
insidios,
Debuteazd
conjunctivale.
nespecific, ca o conjunctivitd cronic[
unilaterald,cu reactiepapilari 9i hiperemie,
caresebilateralizeazddupdcdtevasdptlmini
(mai rar ani) gi care este rezistentd la
tratamentultopic antiinflamator.Apar, apoi,
ulceralii,
conjunctivale,
bule
pseudomembrane,fibroza subepiteliali cu
micgorareafundurilor de sac, simblefaron'
ankiloblefaron, complica{ii palpebrale,
corneenegi cecitatein lipsa tratamentului.
Diagnosticulse pune pe examenulclinic 9i'
in principal, pe cel de laborator
tehnici
direct6,
(imunofluorescenla
evidentiazi
care
imunoenzimatice),
complexeleimune de la nivelul membranei
bazaledin produsul de biopsie conjunctival
247

ff
rs-au identificat C3, IgG 9i IgA).
Autoanticorpiiciculan{i sunt inconstanfi.
Tratament
-Topic, se utilizeazl preparatecortizonice,
cu beneficiuin faza acut6,lacrimiartificiale,
antibioticein caz de suprainfec{iebacteriand.
Se practicl injectii subconjunctivalecu
mitomicini pentru prevenirea progresiei
cicatrizdrii conjunctivale. Lentilele de
contactterapeuticeprotejeazdcorneea.
-Tratamentul
sistemic
medicamentos
FOSTER,
terapeuticd
schema
urmiregte
derivat6.
in faza de debut, Ia subiecfii vdrstnici,
rratamentul de primd intentie este cu
dapsone (Disulone). Doza oral6 initialA
recomandatdeste de 100 m/zi; se poate
cre$te in anumite cazttn cu 50-200 mg.
Dapsone are ca efect secundar principal
anemia hemoliticd gi methemoglobinemie;
este contraindicatin caz de deficit de G-6fbsfat dehidrogenazd.
In caz de e$ec sau intoleranfd se
administreazd Salazopirina 3-4!zi sau
azatioprinaI -Zmg/kgclzisau ciclofosfamida
l-2 mg/kgc/zi, ultimile doud fiind rezervate
tbrmelor mai severe.in formele gtave de la
inceput sau rapid evolutive se administreazd
ciclofosfamida per os sau in bolus
intravenos, iar in cazui foarte grave se
asociazdcorticoterapiegenerald 7m{kgc/zi
rapid6.Tratamentulse face cu
cu descregtere
urmf,rirea constantelor sanguine, iar
se intrerupla 3-6luni de
imunosupresoarele
bolii.
ia stabilizarea
Tratamentulchirurgical se practicd in cazul
cura
entropionului
complicaliilor:
cicatriceal,crioepilare,rotatie de sol ciliar,
marginoplastiecu sauf6rd greft de mucoas6
bucala, refacerea fundului de sac
conjunctival, in general prin $efe de
mucoasibucal6.
in caz de ochi uscat sever, se practic[
ocluzia punctului lacrimal (dacd nu a fost
ocluzat de cicatrice). In caz de defect
comeean recurent mare, se practici
Ersorafieiar in cazuride corneekeratinizatd.
keratoproteza. Toate interven{iile chirurgicalese practici la cel pufin trei luni de la
248

iar
tratamentul
bolii
stabilizarea
medicamentosva fi men{inut 3-6 luni de la
cataractei
interven{ie. in
chirurgia
phacoemulsificarea
pe cale corneeandpare
sd fie tehnica ceamai indicat[ iar in caz de
chirurgie a glaucomului (neconholabil
medicamentos)se asociazdantimetabolifi.
Pemfigoidulbulos
Survine spontan la subiec{i virstnici (in
medie 75 de ani), cu apailia de bule
cutanate mari dezvoltate pe o baz6,
eritematoasl, localizate pe suprafafa de
flexie a membrelor, pliurile inghinale gi
axilaregi pe abdomen.Leziunile se vindec6
fbr6 cicatrice; boala evolueazd in pusee.
Leziunile conjunctivalepot fi banalesaupot
evolua asemlndtor celor din pemfigoidul
cicatriceal. Confirmarea diagnosticului se
face prin laborator; s-au pus in evidenfb
antigeneleBP 180 gi BP 230 in extractele
epidermice, foarte utile pentru diagnostic.
Tratamentulde bazd al pemfigusului bulos
estecorticoterapia,lmglkgc/zi.
Epidermoliza buloasi. Poatefi ereditard,cu
aparilie la scurt timp dupa nagteresau la
copilul mic, gi autoimund (dobdnditd) cu
doul forme: cronicdgi inflamatorie.
Forma cronicd este rard, iar tabloul clinic
seamdnlcu cel din epidermolizaepidermicd
distrofic5 congenital[. Debuteazdla virsta
adult[ (40-50 de ani) cu aparilia de bule in
pielea sdndtoasb,
la nivelul articulafiilor, fala
de extensie a gambelor, miini, picioare,
deseori la traumatisme minime. Afectarea
muscular[ este frecventi gi bulele las[
cicatriceatrofice.
Forma inflamatorie poate simula un
pemfigoid bulos gi reprezinti L0-25% din
maladiile buloasesubepidermiceautoimune.
Leziunile mucoasesunt similare cu cele din
pemfigoidul cicatriceal sau pot fi mai pufin
severe,cu o conjunctivitd nefibrozantdcare
asocieaz6 ulcere comeene periferice gi
veziculecorneenesubepiteliale.
Dermatoza Ig A liniarl. Evolueazdsimilar
cu pemfigoidul cicatriceal,dar conjunctivita
are particularitatea de a fr uneori
asimptomaticd, chiar in caz de fibrozd
sever[. Prin imunofluorescenfadirect5, se

pu
Ig,
De
bu
pn
pu

mt
sin
As

fre
Di

ce
de
vir
cu
la
AI
pe
ge
bu
M
Pe
Pe

cal
cal

co
CI
pe
ap
de
Fr
ap
AI
Hi
(d

SU

in
In
Ig
int
In
ev
cir
tit
bc
Di

re
au

(c

pun in evidenfddepoziteliniare omogenede


IgA la j oncfiuneadermo-epidermicd.
Dermatita herpetiform[ este o maladie
buloasdcutanatd,cu veziculecutanatemici,
pruriginoase, mai frecventi la subiecfii
purtdtori de antigene HLA B8. Afectarea
mucoasd este rar6, iar conjunctivita este
similardcu cea din pemfigoidulcicatriceal.
Asocierea cu o enteropatie la gluten este
frecventd gi orienteazd diagnosticul.
Diagnosticul se pune prin imunofluorescenf6.Tratamentulse face prin administrare
de dapsoni gi alimentalie flrd gluten, cu
vindecare spectaculoas6 a leziunilor
cutaneomucoase.
Recidiveleapar de obicei
la intreruperearegimului alimontar.
i
Alte maladii autoimuneale lamelei bazale:
pemfigoidul femeilor insdrcinate (herpes
gestational)gi lupusul eritematosveziculobulos,dau rar atingereconjunctivald.
Maladii autoimuneintraepiteliale:
Pemfigus
Pemfigusul reprezintd dermatoze buloase
care afecteazdpielea gi mucoasele,avind
caracteristicihistologicegi imunopatologice
comune.Apare la indivizi peste50 de ani.
Clasic leziunile mucoaseibucale le preced
pe celecutanate.Bulelecutanatesunt flasce,
apar in pielea s6ndtoasd,nu sunt precedate
de prurit qi evolueazi in puseesuccessive.
Frecareapielii slndtoasepoate determina
aparilia unei decolSri (semnul Nikolski).
Alterarea stdrii generale este frecvent[.
Histopatologic, se constatd o acantolizd
(diminuarea aderenfelor intercelulare)
suprabazilarl epiteliali gi un infiltrat
inflamatorcu mononucleare.
Imunofluorescenfadirectd aratd depozitede
Ig gi/sau complement in substanla
intercelular6.
pune in
Imunofluorescen{a indirectl
foarte frecvent, anticorpii
evidenfl,
circulanli antisubstanflintercelulari, al c[ror
titru seric este un bun marker al evoluliei
bolii.
Dintre formele de pemfigus care sunt
responsabilede aparilia de conjunctivite
pemfigusul vulgar
autoimune sunt
(conjunctivita nu evolueazl spre fibroz6) gi,

mai ales,pemfigusulparaneoplazic.
Pemfigusul paraneoplazicse caracteizeazd
prin bule cutanate gi leziuni mucoase
asociate unei forme de cancer, cel mai
frecvent, limfoame non Hodgkiniene, gi
cancerelorbronhice.Leziunilemucoasesunt
cvasiconstante gi sunt reprezentate de
eroziunibucaledureroasegi de conjunctivi6
gi
reacfie papilar[
cu
hiperemie
conjunctivald, ulcera{ii conjunctivale gi
evolufieposibildsprefibroz6.
Tratamentulgeneralin pemfigusul wlgar se
face cu corticoizi (l-Z
mglkgclzi),
imunosupresoare,
evenfual,plasmaferezd.
Tratamentulpemfigusuluiparaneoplaziceste
cel al canceruluirespectiv;conjunctivitase
amelioreaz[prin corticoterapielocalS.
Lichenul plan
Maladie
autoimund
etiologie
de
necunoscutd, afecteazd cel mai frecvent
pielea gi mucoasele bucalS gi genitali;
conjunctivi esterar afectatl. Apare intre 3060 de ani. Caracteristicile imunohistopatologiceale leziunilor conjunctivalesunt
bine definite gi sunt reprezentate de
fragmentarea $i duplicarea membranei
bazalepe care se gdsescdepozitede fibrina
gi fibrinogen, ftrd Ig sau complement.
Evolutia conjunctivitei este sever6,putind
evoluaintr-un mod fibrozant.
Tratamentulclasic: corticoterapielocal gi
general. Rezultate bune s-au obfinut qi cu
ciclosporiniin colir Zohtopic.
Pemfigoidulocular cicatricealpur
Prin definifie, esteo conjunctivitd fibrozantd
autoimund fdr[, leziuni cutanate sau
mucoaseextraoculare.Dovada diagnosticd
de auto-imunitateeste punereain eviden!6
a
(prin
imunofluorescenli directi)
depozitelor imune pe lama bazall
conjunctivald.Unii autori consideri c[ esteo
entitatedistinctd a pemfigoidului cicatriceal.
Allii au demonstratprin imunomicroscopie
electronicddirect6,ci esteo entitateseparatd
de pemfigoidul cu afectare cutanati gi
mucoasi. Manifestarile conjunctivale gi
tratamentulsunt similare.
Pemfigoidul medicamentos
Multe medicamente pot produce o
249

conjunctiviti fibrozantd similard cu cea din


pemfigusulocular cicatriceal.Este vorba in
specialde coliruri cu utilizareprelungitS,in
gi antiherpetice:
special antiglaucomatoase
pilocarpina, apinefrina, timolol, practolol,
idoxiuridina.Ca mecanismeetiopatogenice,
au fost incriminate: o simpli coincidenfi;
efect toxic al medicamentului sau
( s-a obtinut stabilizareabolii
conservanfilor
la intrerupereaprodusului respectiv ) sau
niedicamenteledeclangeazdsau accelereazd
apariliaconjunctiviteifibrozantela pacienfii
predispuqi.
Conjunctivite fibrozante nonautoimune
\umeroase maladii non - autoimune'pot
fibrozante.
conjunctivite
,jetermina
Semiologia este similard cu a celor
autoimune;diferentaeste dati de procesul
fibrozantcareestemai pufin evolutiv.
conjunctivitelor fibrozante
Etiologia
(dupi FOSTER)
nonautoimune
. Conjunctivitebacteriene:
-rrahom;
-conjunctivitacu bacilul difteric;
-conjunctivitacu streptococ.
. Conjunctivitelevirale :
-keratoconj
unctivitecu adenovirus.
. \{aladii sistemice:
-sarcoidoza;
-sclerodermia;
-SindromulSjogren,
. Alergie-atopie:
-b1efaroconjunctivitelegi
unctiviteleatoPice
keratoconj
;
-sindromulStevens-Johnson;
-sindromulLyell.
. -{lte cauze:
-rozaceea
ocular6;
-conjunctiviteleiatrogene;
-sechele ale traumatismelor,arsurilor 9i
rradierilorconjunctivale;
-porfiriecutanate;
-entrodermia ichtioziformdcongenitali;
-ct njunctivitelefi brozanteautoinduse.
SI}:D RO}TUL STEVENS-JOHNSON
; !:e un sindrom cutaneo-mucos acut
;ropatic sausecundarunui medicamentsau

unui episod infecfios, care poate avea


prognosticvital gi vizual grav. Estecunoscut
in literatura de specialitate sub diverse
denumiri: eritemul polimorf, sindrom
Lyell.
Stevens-Johnson, sindromul
Clasificarea autorilor englezi folosegte
termenii: eritem multiform minor; eritem
multiform major; necroliza epidermald
toxic6, avdnd drept corespondenti in
literatura francezdtermenii: eritem polimorf;
sindromul Stevens-Johnson; respectiv
sindromul Lyell sau necroza epidermic6
acut6.
Existd o multitudine de factori precipitantiai
sindromuluiStevens-Johnson:
,-lnfecfii virale: herpes (HVS+++;, oreion,
poliomielita, varicela, adenovirus, gnPa,
mononucleozainfecfioasi, hepatita viral6,
coxsackieB5.
-Infectii
MycoPlasma
bacteriene:
pneumoniae(+++;, salmonela,tuberculoza,
streptococ,psitacoza,maladia ghearelorde
pisicS,omitoza.
-Infecfii
histoplasmoza,
micotice:
dermatophites.
- Medicamente:
AINS, sulfamide,penicilina,
barbiturice,hidantoina,etc.
- Agenli frzici;razeX, c[ldurd, frig.
- Maladii generale: LED, rectocolita
maladiaCrohn,maladiaBehcet,
hemoragicd,
sindromReiter,cancerul.
Apare mai frecvent la imunodeprimali, in
specialla pacienfiicu SIDA.
Imunopatologie
Leziunea de bazd este o vasculiti acut6,
determinatl de depunerea complexelor
imune circulante la nivelul peretilor
vasculari.La nivelul bulelor gi veziculelor
s-aupus in evidenfdlimfocite gi histiocite, 9i
cu
celule
perivasculare
infiltrate
mononucleate.
Se observdproliferarea celulelor din shatul
bazal epitelial. Este o reacfie de sensibilitate
de tip III. Sindromul Stevens- Johnsoneste
asociatcu grupulHLA 812 9i HLA 8w44.
Tabloul clinic
Manifestdrile pot s6 apard pini la trei
de la administrarea unui
siptimini
medicament; in caz de reexpunere,

man
este
leziu
nive
coat
in ca
cu
evol
bule
cicat
sunt
extra
mucc
trahe
nivel
crust
sech
in cu
grave
glom
In ce
gene
coale
t'nudt'

afecta
Comp
cruste
papila
supra
Sech
foarte
conju
Pierd
detern
lacrim
uscdc
datora
Tratan
cazun
Tratan
lubrifi
in infe
Tratan
seche
anteric
metod
limbic
uneor
asocia

manifestdrileaparin cAtevaore. Fazainitiald


este caracteizatd"de febr6, cefalee intens6,
leziuni cutanatesimetrice, mai frecvente la
nivelul felei,pe dosulmdinilorgi picioarelor,
coate,genunchi,piept; pe trunchi aparnumai
in cazuri grave,Erupfia cutanati estefugace,
cu aspect de cocardd eritematoasd ce
evolueazdrapid spre stadiul de papulS.Apar
bulele subepitelialecare dispar ulterior fErd
cicatrice.Leziunile sechelareale unghiilor
sunt obignuite. Leziunile mucoase
extraoculare
pot sd apard,lanivelul buzelor,
mucoasabucald gi nazal6,faringe, laringe,
ffahee, esofag gi mucoasa genitald. La
nivelul mucoaselorpot sd aparderoziunigi
;ruste hemoragice, care se vindecd ftrit
sechele,spredeosebirede leziunileoculare.
in cursul fazei acutepot si aparl complicafii
grave: pneumonie, septicemie,miocaditi,
slomerulonefrit6.
in cazul sindromului Lyell, manifestdrile
senerale sunt mult mai grave, cu bule
coalescente
carese decoleazE,
ldsAnddermul
"nud". Mucoasabucal[ estecel mai frecvent
at'ectat6.
Complicafiileoculareacute sunt polimorfe:
.'ruste palpebrale, blefarite, conjunctivita
rapilarl nespecifici (bacterianI in caz de
suprainfecfie),
episclerita,eroziunicorneene.
Sechelele cicatriceale conjunctivale sunt
:oarte grave gi sunt reprezentate de
:onjunctivita ftbrozanta rapid progresiva.
Pierderea transparenfei corneei este
:eterminati de deficiente ale filmului
:crimal (keratinizarea corneei datoriti
-sciciunii oculare)gi de un defect epitelial
:atoratenhopionuluigi cililor ectopionafi.
Tratament general: corticoterapie, iar in
;azuri graveimunosupresoare.
Tratamentul local consti in corticoterapie,
iubrifianfi ocularifdrd conservanf
i, aciclovyr
in infecfiaherpetici.
Tratamentul chirurgical se adreseazi
sechelelor oculare gi a fost menfionat
enterior.O men{iunemeritd fEcutdpentru o
netodd relativ nouS: grefa de celule suge
rrrbice (keratoepitelioplastie)omoloaga,
.:neori util6 in defectelecorneenecronice
:sociate unei displazii epiteliale. De

asemeneasunt indicate: inelul scleralpentru


a preveni formareasimblefaronuluiin fazele
acutegi ocluziapunctelorlacrimale.
CONJUNCTIVITA ROZACEE.
Rozaceeaeste de etiologie necunoscutdgi
afecteazdin generaladultul de vArstdmedie.
Se pare cd manifestdrile cutanate sunt de
origine vasculard. Factorii favorizanfi sunt
reprezenta[ide agenfi infectiogi colonizali in
piele,radiafi i UV, tulburdrigastro-intestinale
(suspicionatHelicobacterpilori). Rozaceea
oculari rezulti dintr-o meibomitd in care
lipidele ce alcituiescprodusulde secrefieal
acestor glande sunt modificate de flora
microbian6. Inflamafia palpebralE 9i a
suprafelei oculare in cursul rozaceei se
datoreazdprezentei in filmul lacrimal de
mediatori ai inflama{iei pi de stimuli
antigenici pe
marginea pleoapelor.
Consecinlaclinicd a tulburirilor calitative
ale secrefiei meibomiene se manifestd
nespecific la nivelul, pleoapelor prin
telangiectazii la nivelul marginii libere a
pleoapeicareestehiperemiatd,neregulatdgi
ingrogatd. Conjunctiva poate s[ fie
hiperemiat6.
Complicalii
- Complicafiaconjunctivali cea mai severd
este ftbrozd conjunctivalS cu obliterarea
fundului de sac in cazui grave gi
simblefaron, insotite de modificdri ale
marginii palpebrale (marginea palpebral6
devine ingogatd gi intens vascularizatd).
- Complica{iile corneene sunt keratita
punctatl superficial localizatil, caracteristic
partea
in
inferioari
a
comeei.
Patognomonica pentru unii autori este
keratita interstitiald cu opacitdfi periferice
multiple, cu localizaremai ales inferioard gi
cu vascularizatiesuperficiald ce vine radiar
din vasele limbice. Apar infiltrate corneene
fie ulceratesau nu, neovaseperiferice,ulcer
Mooren.
- Se asociaz[scleritasauepisclerita.
Diagnosticuldiferenfial se face cu sindromul
de ochi uscat,alergia ocular6,conjunctivita
iatrogen[.
251

E
Tratament:igiena ocular6; tetraciclinesub
forma de unguenteiar in forme mai gtave
sau recidive,se adaug[ tetracicliceper os.
S-au oblinut rezultatebune cu minociclina.
La copii se administreazdeitromicina. Este
necesartratamentulcomplicafiilor.
CONJUNCTIVITA DIN SINDROMUL
OCULOGLANDULAR PARINAUD
conjunctivitd
formd
de
o
Este
(cu
sau fbrS
granulomatoasdunilaterald
ulceratiisaufoliculi), asociatdcu adenopatie
de aceeagi
preauriculard
sausubmandibulard
parte. Granulomul conjunctival esteprezent
pe conjunctiva palpebrald superioarI sau
inferioard,asociat cu febra gi alte' semne
sistemice. Granuloameleconjunctivale gi
adenopatiadiminud in 4-5 slptimdni, dar
sunt gi cazuri in care adenopatia poate
ganglionii
supureaz5.
progresa, iar
nu
Parinaud
oculoglandulare
Conjunctivitele
reprezintio boaldci un sindromcu multiple
cauze.O varietatede agenfi infecfiogipot sE
producd acest sindrom, dar cel mai
reprezentativ este boala "ghearelor de
pisici". Alte caluze pot fi: tularemia,
sporotricoza,tuberculoza,gi rar sifilisul,
mononucleoza infecfioasS, actinomicoza,
rickettsioza,oftalmia nodoasil Diagnosticul
se confirmi imediat prin examinarea
secrefiei conjunctivale sau a raclajului
conjunctival,VDRL, culturi din s6ngedacl
pacientul este febril, teste serologice gi
tardiv, prin teste cutanate, examen
histopatologic al produsului de biopsie,
inocularela animal.
BOALA GIIEARELOR DE PISICA apare
la persoanecarevin in contactcu pisicile,in
specialla copii sub 10 ani; mai mult de 2/3
din pacienfi sunt zgdt''a[| Dup[ 7-14 zile de
la expunere,aparehiperemie conjunctivald,
iritalie, secrefie conjunctivald seroas6,
senzaliede corp strlin. Leziuneatipic[ este
reprezentate de un nodul unilateral, la
nivelul pleoapei inferioare sau superioare,
inconjurat de foliculi, chemozis intens gi
injeclie conjunctivali. Poate fi afectati gi
conjunctivafundurilorde sacai ceabulbar6.
252

Granulomul poate fi unic, mare gi plat, dar


pot fi gi granuloame multiple. Glsirea
locului de inoculareeste adeseautil pentru
diagnostic.Dacd inoculareaa fost la nivelul
pielii, la locul respectivse formeazdpapula
sau pustula dup6 3-7 zile de la zgiietura,
persista7-21de zile gi disparftrd cicatrice.
Leziunile se pot asocia cu eritem nodos,
eritem multiform sau rash morbiliform
nespecific. Este prezentd limfadenopatie
granulomatoasdregionald, cu ganglioni
fermi, nedurerogi,mdrili. Simptomatologia
generali este medie, cu febra moderatd,
cefalee,anorexie.
Evolufia este benign6, cu vindecare
completdin 2-3 luni.
Boalaesteprodusdde un bacil gramnegativ
(Afipia felis) care a fost identificat in
granulomul conjunctival, piele gi ganglionii
afecta{i.
Diagnosticulse confirmdprin festul cutanat
Hanger-Rose,pozitiv in 98% din cazurile
clinic.
diagnosticate
Diagnosticuldiferenfial se face cu alte cavze
de limfadenopatie: limfoame, sarcoidoza,
TBC, prin examenede laboratorgi biopsie
cutanatl sauganglionard.
Tratamentul este simptomatic boala fiind
autolimitatd.
Local. se administreazd coliruri sau
unguentecu antibioticecu spectrularg.
In cazuri mai grave se poate administra
trimetroprim-sulfametoxazol, rifampicina,
ciprofloxacinper os.
In cazuri severe este indicati gentamicina
ly,5-7 mglkgc/zi,la 8 ore intervaltimp de 7
zile. Prognosticulestebun.
TULAREMIA este cauzatdde Francisella
azdla pacienliicareau
tularensis.Se suspecte
intratin contactcu un iepures[lbatic,vulpe,
gobolan gi la cei care au fost infepafi de
capuge. Simptomatologia conjunctivald
include aparifia de noduli multipli, de
culoare galben6,la nivel tarsal, cu ulcerafii
necroticela nivelul lor. Leziunilese insotesc
de adenopatie regional6 dureroasd gi de
semne sistemice moderate sau severe,
aspecte ce diferenfiazd boala de celelalte
ca\ze ale sindromuluiParinaud.

C
c
o
T
Ir
T

t(
g

ir

ir
e
S
S
d
ci
v(
pr
pl
n(
dt
aI

ST

lir
br
dr
ac
de
Tt

SO
fi

Er

ac
cu
ca
co
ps
Cr
ci

"lt
ne

Tr

hir

pu

Ri
ev
cr

Complica{iile sunt rare dar severe:ulcere


corneenecu perfora{ie,panoftalmie,nevrita
optic4,dacriocistita.
Diagnosticul se confirmd prin examenede
laborator.
Tratamentul consti ?n administrarea de
streptomicina I glzi timp de 7 zlle sau
tetraciclina. Local se administreazd
gentamicinain instilafii la 2 ore timp de 7
zile.
in cazul complicaliilorcorneenese practicd
injecfii subconjunctivalecu antibiotice; se
evitdcorticosteroizii.
Setrateazdcomplica{iilesistemice,
Sporotricozt oculud esteo infecfiecronicd
determinatd de sporothrix schenckii,, o
ciuperci ce se gdsegtein sol sau materiale
vegetale.Localizareala conjunctivdpoate fi
primard sau secundardafect6rii fefei sau
pleoapelor.La nivelul pielii pleoapelor,apar
noduli duri nedurerogi,elastici, care ulterior
devinatagatila piele.Nodulii suntinifial roz,
apoi rogii gi in final negrii gi necrotici; apar
subcutanat pe tot parcursul drenajului
limfatic al zonei respective.Pe conjunctiva
bulbardsau palpebraldaparnoduli numerogi
duri, galbeni, care se pot ulcera. Existd
adenopatiepreauricular[gi submandibulard
parte.
de aceeagi
Tratamentulse face cu iodura de potasiu in
solufieadministrat[per os.
CONJUNCTIVITA LEMNOASA
Este o afecfiunecronicd foarte rar6 cu debut
acut, de cauzdnecunoscutd,asociati uneori
Este
cu traumatisme sau infecfii.
caracteizatl printr-o induratie lemnoasi a
conjunctiveitarsaleinsolitd de conjunctivita
pseudomembranoasi sau membranoasi.
Corneea poate fi afectatd secundar prin
cicatrice gi vascularizafie. Membrana
"lemnoasd"confine fibrini, albuminl, IgG,
plasmocite,limfociteB si T.
neovase,
Tratamentulse face cu coliruri cortizonice,
hialuronidaza, fibrinolizina, plasminogen
purificatgi concentrat,colir cu ciclosporind.
Radialiile X au fost incercatef6ri succes
evident.Rezultatemedii au fost obfinuteprin
crioterapie.

Unii autori recomandi rezecliachirurgicalSa


membranelorgi instilatii imediate,la or[, de
coliruri cortizonice pdni la rcepitelizarca
conjunctivei.
CONJUNCTIVITE PRODUSE DE
AGENTI IRITAI\TI.
Conjunctivite produse de substan{e
chimice
Coloran{ii de anilini produc o iritalie intens[
cu ulcerafiigi necrozda conjunctivei.Pot sd
apard simblefaron gi opacitdfi corneene.
Tratamentulconstdin spdlaregi instilare de
glicerinddiluat6.
Tinctura de iod, determin[ durereimediata,
ochi rogu gi exfoliere de epiteliu corneean.
se facein24-48 de ore.
Reepitelizarea
Nitratul de argint in concentratieprea mare
determini o irnpregnarea conjunctivei 9i
corneei, cu chemozis accentuatqi vedere
dispdrutd.in cdtevaore, epiteliul se elimind
gi conjunctiva rimdne denudatd,de culoare
rogie-vie. A doua zi, corneea redevine
transparentd cu eliminarea epiteliului
necrozat.In cdtevazile areloc reepitel\zarea,
acuitateavizuald revine la normal gi nu
existi sechele.
Conjunctivitele provocate de substanfe
animale
infep6turade insectdsau pdtrundereain ochi
a perilor de omidi pot da accidentefoarte
gravemergind pdndla pierdereaochiului'
Substan{elevegetaleprovoacdconjunctivite
gi keratiteinterstifiale.
Conjunctivite provocatede agen{ifizici
Oftalmia de zdpadd, lumina puternicd 9i
nzele X determin[ o iritafie conjunctivalScu
abundent6.
lacrimare
fotofobie.
blefarospasm. Conjunctivita este rogie,
este
Simptomatologia
chemoticd.
zgomotoasd,dar ftrd gravitate.
Tratamentul constd in instilarea de colir
anestezic,repausocular gi intuneric.
TRAUMATISMELE
CONJUNCTIVALE.
Hemoragia conjunctivali este alarmantd
pentru bolnav, dar este frecvent inofensiv[.
Reprezinti o colectiehemoragici in spatiul
253

E
subconjunctivalprodusd prin traumatisme
sau poate sd apard spontan.Traumatismele
care determinl hemoragii conjunctivalesunt
directe (pl[gi, corpi strdini, contuzii),
indirecte (fracturi de bazd de craniu,
compresiunetoracicd)sau rupturi vasculare
tuse).
produsede eforturi(constipafie,
Clinic, se evidenfiazdo patd rogie-aprinsd,
localizatipe conjunctivi gi carese datoreazd
ruperii unui vas conjunctival. In caz de
ttacturi de bazd de craniu, hemoragiaeste
bilaterald gi apare la 24-48 de ore de la
traumatism.
Hemoragia este minimd sau importantd,
producdnd un adevdrat hematom. Se
rezoarbein aproximativ 2 sdptlm6ni. Nu
existl tratamentdar pentrua gribi rezorblia
se administreazdvitamina C gi calciu,
impactede laserargon.
Emfizemul conjunctival apareodatdcu cel
palpebral in cazul unei fracturi de perete
orbitar cu interesareaunui sinus al fe{ei
(frecvent lamd papiracee a sinusului
etmoidal anterior). Aerul se infiltreazi in
conjunctivd,mai ales in cea bulbard,care
aparetumefiatd,palid6, transparentdiar la
palparese simtecrepitaliacaracteristicd.
Pl5gile conjunctivale nu reprezinti un
pericol deosebit prin ele insele, dar pot
ascundeo plagd sclerald penetrantd.Pot
interesaconjunctivabulbar6,palpebrall sau
a fundurilorde sac.
Plagileconjunctiveibulbarese intAlnescmai
ales sub formi de rupturi ale mucoasei
insolitede hemoragiesubconjunctival[.
Pldgile conjunctivaleale fundurilor de sac
pot duceprin cicatrizarela simblefaron.
Tratament:plagile mici nu necesiti sutura
iar cele intinse se sutureazdsimplu, dupl
explorareaobligatorie pentru a descoperio
eventuali plagi sclerali; se instileaz6
coliruri cu antibioticegi se face profilaxia
tetanosului.
conjunctivali pot fi
Corpii striini
fragmentede metal, nisip, sticl[, insecte,
particule vegetale, gene, pamant, etc.
Toleranla este in funclie de natura lor gi de
temperamentulbolnavului. Prezenlalor se
manifest6prin senzaliede jen6, mAncirime,
254

arsuri sau durere, pe care bolnawl le


localizeazd sub pleoapa superioard.
Fenomenele reac{ionale sunt hiperemie,
inchiderea reflex6 a pleoapelor qi uneori
secrefie.Corpii strdini conjunctivalinefixafi
se elimind prin clipit gi lacrimi cu
conducereaspre unghiul palpebralintern, in
timp ce corpii str[ini fixati pe conjunctivd,in
special pe cea tarsald superioard, pot
determinaleziuni corneene.Corpii strdini
conjunctivalise indepirteazdcu un tampon
de vatd dupd anesteziaconjunctivei.Dacd
suntlungi 9i subfiri sepot fixa prin celedoud
capetegi prin iritatie mecanicdindelungatd,
dau aspectul unei conjunctivite cu false
membraneunilateral5,rebeld la tratament;
aceste fenomene dispar rapid duPd
indep[rtarea corpului striin. Uneori, pe
conjunctivabulbar6, ajung corpi striini in
urma unei explozii. Ei tatueazdconjunctiva,
sunt inestetici gi nu dau complicalii decdt
dacd sunt oxidabili. Se indepdrteazd'pf,n
raclaj sau excizia conjunctivei. Metalele
topite la o temperaturdnu prea mare (Pb),
proiectatein ochi, se solidifici instantaneu,
formind un fel de mulaj in fundurile de sac,
ftrd a produce leziuni serioase,Dacd este
vorba de corpi striini numerogirecenli (pra|
se vor efectua spdldturi cu ser fiziologic
prelungite qi repetate de mai multe ori in
cursulaceleiagizile.
Arsurile conjunctivale sunt asociate cu
arsurile pleoapelor gi corneei, rar izalate.
Leziunile conjunctivale sunt prezente in
toategradelede arsur6.
-In arsurile de gradul I conjunctiva
prezintd hiperemie difuzd, moderatd qi
dezepitelizdrifine.
-In arsurile de gradul II conjunctiva,mai
ales cea bulbar6, prezintd congestie
accentuat[,superficiali saumixtI, chemozis,
microvezicule epiteliale gi zone de
d^ezepiteliziricu necrozamoderatd.
-i[n arsurile de gradul III conjunctiva
devine o membrani uscatd, friabild, albd,
necroticS,cu pierderiintinsede substan!6.
Arsurileconjunctiveisuntfizice gi chimice.
-Arsurile fizice sunt termice, prin frig,
electrice,actinice,gi prin laser.

ir
C

q1

SI

ir

a
rr
rn
SI

A
in
d
ci

tu

A
te
af
A
S

OI

SU

be
al
or
(l

C
cc
tri

m
de
ac
ca

Ar
in
la
pe
(n
de
fo
pd
ef
ac
re
Ef
m

In arsurile termice, agentul cauzal


coaguleazdproteinele realizAnd astfel o
autolimitarea leziunii.
Arsurile electrice produc hemoragii
superficialedifuze, chemozis gi zone de
necrozialbicioas[.
in arsurile cu ultraviolete, in doze mici,
apare hiperemie, chemozis conjunctival
moderatgi senzatiede corp strdin,iar in doze
mari, hiperemie perikeratici, chemozis gi
abundentd.
secrefiemucopurulentd
Arsurilecu radiafii ionizante(X, beta,gama):
infaza acut5,conjunctiva prezintdhiperemie
difuzd gi chemozis, iar in faza tardiv6,
cicatrice gi retracfii conjunctivale gi ale
fundurilorde sac.
Arsurile cu laser se produc accidental(nu
terapeutic), conjunctiva fiind frecvent
afectatS.
Arsurile chimice.
Sunt arsuri cu substante acide (acizi
organici, anorganici, anhidrida aceticb gi
succinicd),arsuri cu substanlealcaline sau
bazice (soda causticd,var, amoniac, s[ruri
ale metalelor corozive, oxidanli, solventi
organici),arsuricu substanletoxice de luptd
(lacrimogene,iritante,asfixiante,vezicante).
Caracteristicile comune ale arsurilor
conjunctivale sunt: leziunile grave,
tratamentul este complex gi cu rezultate
modeste,iar efectul distructiv estein funcfie
de compoziliachimic6,cantitatea,duratade
acJiune, concentrafia, stabilitatea gi
caracterulhigroscopical substantei.
Arsurile cu acizi
in acesttip de arsuri, coagulareaproteinelor
la suprafala fesutului lezat face ca
penetrabilitateasubstantei sd fie redusi
(necroza de coagulare). Se produce
demarcatiarapidd a zonelor de necrozdcu
formarea unei escareuscate care limiteazi
pdtrundereasubstanfeiin profunzime,prin
efect de baraj, cu neutralizarea grupdrii
acide; prin aceasta,arsurile cu acizi sunt
relativ mai benigne decdt cele cu baze.
Efectul maxim de distrugere este in
momenteleimediat urm6toareaccidentului.

de unde gi posibilitatea stabilirii unur


prognostic.
In arsurileugoare,cu acizi slabi sau diluati,
conjunctiva prezintd edem conjunctival,
hiperemie qi hemoragii superficiale 9i
secrefieconjunctivalimucoasdmoderatd.
In arsurile grave, conjunctiva are aspect
exudativ cu secretiemucoasi intens6,apoi
secretiepurulentd,zone hemoragicegi zone
palide (avasculare), absen{a durerii gi
sAngerarela ciupirea conjunctivei (test
Amsler pozitiv). Conjunctivacoagulatlpune
in libertateproteazecu acliuneliticd asupra
hematiilorgi toxic[ asuprafiletelornervoase.
in cazuri foarte grave, procesul reparativ al
fesutuluiconjunctivfibros gi epitelialdevine
exuberant gi apar tendinfe de cicatrizarc
rapidd cu aparilia unor bride intinse de
simblefaronsaua ankiloblefaronului.
Arsurile cu substanfe alcaline sunt mai
grave gi nu produc necroza de coagulare.
Bazele disociazd9i emulsificl lipidele din
structura membranei celulare gi pdtrund
rapid in celule.Sunt higroscopice,rezultAnd
distrugerea
deshidratare celulard gi
organitelor prin alterarea enzimelor gi a
celorlaltestructuriproteice;procesesimilare
se produc la nivelul perefilor vasculari,
av6nd drept rezultat hemoragiile tisulare.
Impreundcu tesuturile,substanfelealcaline
dau nagtere proteinatilor bazici, compugi
alcalini foarte toxici cu acfiune caustic6,
modificdnd concentrafiade ioni de hidrogen
la nivelul proteinelortisulare.Sub acliunea
iritant - toxicd a acestorproteinati bazici, ce
se formeazi ca produqi secundarimult timp,
conjunctiva gi irisul sintetizeazdmediatori
chimici ai reacliilorinflamatorii,foateactivi,
prostaglandinelede tip E2 gi F2alfa care rup
acest
bariera hemato-oculara. Prin
alcalinese infiltreazd
mecanism,substan{ele
din aproape in aproape in suprafala 9i
profunzime mult timp dupi accident, cu
agravarcaleziunilor gi prognosticincert.
Efectul bazelor este in funcfie de gradul de
alcalinitate, durata de contact gi putereade
penetrabilitate.Arsurile cele mai grave sunt
celecu hidroxid de sodiu.
255

f
-A.rsurile de gradul I dau hiperemte
conjunctival[gi descuamdri.
in arsurilede gradeleII si III, imediatdupi
accident, conjunctiva este edematiatd 9i
acoperiti de secrefie nepurulentd sau
purulentd. Se produce necroza rapidd gi
reactii proliferative gi fi brinoaseimportante.
Evolutia ulterioard este spre agravare.
Conjunctivabulbardse ingroagdgi suprafala
sa este neregulatd,rogie, ftr6 luciu, cu
tendinfa de epidermizareuscati. Ulterior,
conjunctiva suferl un proces de necrozd
totald tardivd care,prin extinderela nivelul
sclerei perilimbice, poate sd duc6 la
expulzarea spontani a corneei cu
globuluiocular.
compromiterea
Leziunile conjunctivei prin substan{e
toxice de luptI depind de substanfa
incriminat6.
lacrimogenedetermindo iritalie
Substanlele
puternicd a conjunctivei cu hiperemie,
chemozisgi senzafiede arsur6;
Substanle asfixiante produc o iritalie
puternic6a conjunctivei;
Substantele toxice vezicante determind
chemozis foarte accentuatcare hernieazi
u-onj
unctivaprin fantapalpebrali.
Tratamentul arsurilor conjunctivale este
acelagica pentrutoatearsurileoculare.Este
un tratament de urgenfa gi se aplicI in
funcliede gradulgi tipul arsurii.
Tratamentul arsurilor fizice
in arsurilefizice de gradul I gi II se aplicd
solulii saupomeziantiseptice,vitaminaA gi
pansamentsteril. In arsurilede gradulIII se
t^acetratament conservatorcu indeplrtarea
Iesuturilor devitalizate. Se administreazl
coliruri cu antibiotice gi vasodilatatoare.
impiedicarea
constituirii
Penffu
simblefaroanelor, se desfac aderenfele
conjunctivalede 2-3 ori pe zi gi se aplic6
bureli de colagen in fundurile de sac. in
necrozeintinse se fac plastii de mucoas6
bucal6.
Tratamentul arsurilor chimice estedificil
;i trebuie individualizat; are ca obiective
neutralizareaagentului chimic, calmarea
durerilor, prevenirea infectiilor oculare,
restabilireaintegritifii fundurilor de sac,
156

prevenirea sau combaterea complicafiilor


precoce gi a infecfiilor, tratamentul
sechelelor. Tratamentul se instituie de
urgentdgi are trei etape.
Etapede urgen{l include:
Spalareaabundentdcu api sau ser
accidentului li
locul
fiziologic
la
transportareabolnavului la un serviciu de
specialilate;
Inldturarea resturilor de substanld
chimicd de la nivelul conjunctivei gi al
fundurilor de sac;
Manevrelese fac sub anesteziecu xilini l%
gi cdt mai repede, deoarece tumefierea
pleoapelor gi chemozisul le vor ingreuna
, ulterior. SpdlAturilese vor continua apoi cu
solufii antibioticeqi antiseptice.Midriaticele
gi se evit6 substanfele
cu
sunt indispensabile
(adrenalina,
vasoconstrictor
efect
neosinefrina).
In ceade-adoua etapd:
Se
continud tratamentul cu
antibioticegi se combateprocesulinflamator
(colir cu indometacin);
se practic6 autohemoterapie prin
qi se administreazd
injectii subconjunctivale
vitaminaC qi anticoagulante
vasodilatatoare,
(heparina)local.
Se combate tendinta de formare a
simblefaronului.
in arsurile de gradul II gi III, in
primele ore de la accident, se practici
operalia Pasow, prin care se urmdregte
barareaciii de pitrunderea agentuluinociv
in profunzime gi suprimarea elimindrii
produgilortoxici de la nivelul conjunctiveigi
tenonului. Operafia consti in decolarea
conjunctivei gi tenonului de la limb spre
periferiegi incizii radiarecu exciziafesutului
necrotic.
Evolufia procesuluireparatorestein funcfie
de refacerea mecanismului energetic
mitocondrial (procesele de oxidoreducere
diminua dupd arsuri gi revin la normal dupd
aproximativ30 de zile ),
Etapaa treia estede tratamental sechelelor.

S
E
ct
m
la
e\

SC

de
9(
Si
in

hi
fel

cu
de
a

hi

a
sc
glz

str
Po
rid
Iiz
lac
hil

hir

sj

Hi
ca
-a

es

lac
-h

ne
ab
rad

ars

ant
blo

Hir

Go
Sin
de
run

SINDROMUL DE OCHI USCAT


Este o afectiune uni - sau bilaterald care
cuprinde toate manifestdrile legate de
modificareacahtafii gi/saucantitdtii filmului
lacrimal prin deficit de produceregi /sau
excesivda lacrimilor. Sindromul
evaporarea
se manifesti la adulti, dupl vdrstade 50-60
de ani, predominant la sexul feminin (in
90% dincazuri).
Sindromulde ochi uscat se imparte, didactic
in doud tipuri: prin evaporare 9i prin
hiposecrefielacrimald;acesteanu se exclud
reciproc (de exemplu: traumatismulocular
cu distrugereaglandeilacrimareqi paralizie
de nerv VII).
. Sindromul de ochi . uscat pfin
hiposecre{ialacrimali (componentaapoasd
a filmului lacrimal). Se caracterizeazdprin
sciderea secretiei glandei lacrimale 9i a
glandelor accesorii asociatl cu alterarea
stratului mucinic al filmului lacrimal.
aparilieiunor infecfii localeeste
Posibilitatea
ridicat6datoritddiminudrii fluxului apos,al
lizozimului gi a lactoferinei. Hiposecrelia
lacrimall se imparte in dou[ categorii:
hiposecrefie lacrimalS non-Sjogren 9i
hiposecretie lacrimald din sindromul
Sjogren.
Hiposecre{ia non-Sjogren are mai multe
cauze'.
- absen{acongenitalda glandei lacrimale
esterar6;
- sindromul Riley-Day (lipseqte secrelia
lacrimal6reflexi);
- hiposecrefie
primari idiopaticI;
- boli care afecteazd glanda lacrimall:
neoplazii, amiloidoza, infecfia cu HIV,
ablatia chirurgicald a glandei lacrimale,
radioterapie,traumatisme;
- cicatriceconjunctivale:trahom,pemfigus,
arsuriconjunctivale;
antihistaminice,
medicamente:
anticolinergice,anestezicegenerale,betablocante,diuretice,fenotiazine;
Hiposecrefia lacrimali din sindromul
Gougerot- Sjdgren.
SindromulSjiigrense manifestIla femei, cu
debutla menopauzd.Se produceuscdciunea
tuturor mucoaselor datoritd diminudrii

secreliilorendocrinela nivelul acestora,prin


aplaziaprogresivSa acinilor glandulari. Se
considerdcd areetiologieautoimund.
SindromulSjogrenprimar se manifestdprin
ochi uscat,xerostomiegi prezentain sdnge
de anticorpi autoimuni (ac. antinuclear,
factor reumatoid, ac. antimitocondrie).Este
o afectiune progresivd cu infiltrafie cu
limfocitea glandelorlacrimareqi salivare,cu
disconfortseveroculargi oral.
Sindromul Sjogren secundarse asociazdcu
boli autoimune ce afecteazd tesutul
conjunctiv: poliartrita reumatoid6, LED,
dermatomiozita, polimiozita, scleroza
sistemica,cirozabiliard primitivd.
La nivel ocular,pacientul acuzdsenzaliede
arsurd gi de corp strAin, usturimi, jend
oculardgi uscdciune.
Obiectiv, conjunctiva apare ingroqatd,
lucioasd,acoperit[ de o secre{ielacrimall
spumoasl care se acumuleazi la nivelul
unghiului intern. La nivelul comeei se
produc microulceratii (se colorcazd cu
fluoresceinasau roz - Bengal) 9i filamente
careatirnd de suprafafacorneeand.
Timpul de rupere a filmului lacrimal este
scdzut,iar testele de aprecierecantitativd a
secretieilaoimale sunt profund alterate'
Datoriti afectdrii concomitente9i a altor
mucoase, pacientul prezintd uscdciune
bucald accentuatE,cu deglutifie dificili 9i
xerostomie,uscdciuneamucoaseinazalecu
tulburdri de miros, usc[ciune vaginald
dureroas6.
Diagnosticul este ugor in cazurile avansate;
in cazurile incipiente,diagnosticulse pune
prin biopsia de mucoasdconjunctivalS9i
labial[.
. Sindromul de ochi uscat prin evaporare
(alterarea stratului lipidic al filmului
lacrimal). Secrefialacrimald este normald,
dar datoritd alterdrii stratului lipidic sau al
unui defect al clipitului, se produce
evaporareacomponenteiapoasea filmului
lacrimal.Cauzelesunt:
- absenfa congenitall a glandelor
Meibomius;
- blefarite ce asociazd disfunclii ale
glandelormeibomiene;
257

E
- incongruenfapleoape - glob ocular:
paraliziede nerv VII, cicatricepalpebrale;
- pierderea sensibilitifii corneene
rexemplu keratopatia neurotrofica, portul
prelungital lentilelor de contact)care duce
la ririrea clipitului.
Alterareasecrelieicomponenteimucoasea
filmului lacrimal apare in ambele tipuri de
sindroamemenfionatemai susgi determinio
rnstabilitatecrescutda filmului lacrimal (9i
agravarea
cu
compromis),
a$a
oculare.
simptomatologiei
Keratoconjunctivita sicca este expresia
clinicda ochiuluiuscat.
Simptomatologiaeste destul de nespecifici
gi se poate preta la confuzii cu alte boli
oculare.Pot si apar6:senzatiede corp itr6in,
iritatrie,arsur6, secre{iemucoasi aderent6,
incelogareahanzitorie a vederii. Mai putin
frecvent poate sd aparl prurit ocular sau
ocular6.
uscdciune
de
senzalie
in func1iede severitateacu care esteafectat
fiimul lacrimal, afecliunea prezinti mai
multeaspecteclinice:
-eroziuni epitelialepunctatecomeene;este
cea mai ugoarbformd gi rdspundebine la
rratamentulmedicamentos;
- keratita filamentoasi: filamentele sunt
compusedin mucin6, celule epitelialegi
lipide gi au formd de virgul6, cu un cap6t
atagatla suprafafacorneei gi se migcd la
fiecareclipit. Mobilizarealor estedureroas6
datoritd stimuldrii terminafiilor libere ale
epiteliului corneean.Se coloreazi bine cu
roz - Bengal.
-Plici mucoasede mirimi gi forme diferite,
cu aceeagicompozilie ca gi filamentelecu
care se gi asociazS;reprezint[ o formb mai
gravl a bolii.
ln cazuile grave, se dezvoltl vase de
neoformatiela nivelul limbului.
Aleturi de acestemanifestdri,aparsemnele
bolii carea cauzatsindromulde ochi uscat.
Complicaliile ce pot sI apard sunt infecfii
bacterienepi ulcerafiicorneenesterile.
\{etode de diagnostical sindromuluide ochi
uscat:

158

- timpul de ruperea filmului lacrimal sub 10


secunde; este modificat mai ales in
sindromulde ochi uscatprin evaporare.
- coloralia su roz-Bengal (colorant cu
afinitate pentru celulele epitelialegi pentru
mucus); se coloreaz6bine filamentele gi
pldcile mucoase,iar la nivelul conjunctivei
bulbare apar doud triunghiuri cu baza la
limb.
- testul Schirmer I sub 6 mm (estemodificat
in sindromulde tip hiposecretor).
Caren{a sistemicl de vitamina A
determind un deficit al componentei
mucoasea filmului lacrimal care poateduce
la xeroftalmie, cu uscdciunea comeei gi
conjunctivei, keratinizare a unor zone ale
conjunctivei(peteleBitot), ulceregi cicatrice
(cazin carese
corneene,chiar keratomalacie
asociazdcu o ratd a mortalitdfii de 50%)
Tratamentul local constd in lubrefierea
corneeand gi prevenirea infecfiilor, iar
general,se trateazddeficitul de vitaminaA.
Tratamentulochiului uscat.
Tratamentullocal constdin:
- adminishareatopic6 de ciclosporinaA,
care cregte secrefia lacrimalE gi
imbundt4{egtesuprafa{aocularS,ser autolog,
cu aport nutritiv gi rol de aparare(con{ineIg
gi proteine serice),lacrimi artificiale gi
lubrifiantioculari.
- utilizarea lentilelor moi, hidrofile,
amelioreazi simptomatologia in unele
cazui.
- implantesolubileprin aplicareala nivelul
punctelor lacrimale a unor dispozitive de
colagen sau silicon care, prin dizolvare
treptatd, substituie secre{ia lacrimald
deficitari;
- obturarea temporar6 sau definitivl a
punctelorlacrimale.
TratamentulgeneralconstSin:
- administrareaper os de agenli mucolitici pentru
acetilcisteina
timp de doul sdptdmAni,
saucu pl6ci mucoase;
formelefilamentoase
- agenticolinergici(Salagen)careacfioneazi
glandelorexocrine;
prin hipersecretia
- in sindromul Sj<igren se administreazl
corticosteroizi.

B(
C(
Ce

co
co
Pa
lnc

-qe
loc
Pir
pol
cu
lez

ge
fan
fre
lim

Ex
ela
cor
con
Tra
Pte
con
exp
me
mic

-{s

baz
boa
apa
cen
sec
lac
tar
cen
tnui
fter
con
ava

mo
mar

a\-a
ilin
corT
His
hial
Dia
pse

BOLI DEGENERATIVE ALE


CONJUNCTIVEI
Cele mai frecvente boli degenerativeale
conjunctivei sunt: pinguecula,pterigionul,
concrefiunilecalcaregi xerozaconjunctivei.
conjunctivale
Patogenia degenerescentelor
locale sau
tulburdri
metabolice
include:
generale,vdrsta inaintat5,proceseiritative
locale,
Pinguecula. Este o leziune frecventd la
populatiaadult6,mai ales la bitrdni gi la cei
hipercolesterolemie. Macroscopic,
cu
leziunea are aspectul unei proeminenfe
gdlbuila nivelul conjunctiveibulbare,in aria
fantei palpebrale gi este localizatd mai
frecvent nazal sau temporal, in. apropierea
limbului.
Examinareahistologicdaratddegenerescenta
elastoidda colagenuluide la nivelul stromei
epiteliului
subfierea
conjunctivale,
calcificiri.
uneori
conjunctival qi
formatiunii.
constd
in
excizia
Tratamentul
degenerescenla
este
Pterigionul
conjunctivei bulbare apdruti in urrna
expunerii repetate la factori iritativi de
pulberi),
la
(praf,
vdnt,
mediu
saula radiatiiUV.
microtraumatisme
Aspectulclinic este de pliu triunghiularcu
baza la limb gi vdrful spre comee.Este o
boald a adultului. Leziunea debuteazdcu
apailia unor opacitdli comeene mici,
cenugii,in apropierealimbului, mai ales in
sectorulnazal.Ulterior, neovaseleplecatede
la conjunctivdacoperdopacitdtilecorneene,
iar conjunctivase ingroag6,inaintdnd spre
centrul corneei sub forma unui fascicul
triunghiular.
Pterigionul prezintd un cap aderent de
comee, inconjurat de o zoni gelatinoasi
avasculardin faza de invazie gi un corp
mobil pe conjunctiva bulbari cu doud
margini, superioarl gi inferioar6. in stadii
avansatese poate observaun depozit de fier
(linia Stoecker) la nivelul epiteliului
cornean,la inserfiacapuluipterigionului.
Histologic,se constatidegenerarea
fesutului
gi
elastic.
hialin
Diagnosticul diferenlial se face cu
pseudopterigionul (secundar unei arsuri

conjunctivale cu acizi sau baze) gi cu


inflamafii acutesaucroniceconjunctivale.
Tratamentuldepindede stadiul de evolutie.
In stadiile incipiente se pgt administra
preparatecortizonice locale. In fazele mai
avansate se practicd excizia formafiunii
chirurgical sau cu ajutorul laserului cu
argon. Cand pterigionul cupride centrul
corneei,afectdndaxul vizual, este indicatd
keratoplastia lamelerd sau perforanti
asociat6 cu grefa de conjunctivd liber6.
Pterigionul are mare potential recidivant;
recidiva depigegtede multe ori pterigionul
inifial. Pentru prevenirearecidivei se pot
administra antimitotice locale, infiltrafii cu
corticoizi, laser argon, grefe de cornee
asociatlcu grefade conjunctivdliber6.
Concrefiunile calcare. Sunt mici depozite
alb-gllbui, superficiale,situatede obicei pe
conjunctivatarsal6,fundurile de sac,criptele
Henle sau glandeleMeibomius. De obicei
sunt asimptomatice,dar pot da senzaliede
corp striin pi pot dezepitelizacorneea.Pot fi
indep[rtate cu ugurinfd cu acul, dupd
conjunctivei.
anestezia
constd intr-o
conjunctivei
Xeroza
mataplazie epidermoid[ a conjunctivei.
Existd douf, forme: xeroza epitelialA 9i
xeroza parenchimatoasd.
-Xeroza epiteliala are aspectul unei pete
triunghiulare,albicioase,cu baza la limb,
localizatd la nivelul conjunctivei bulbare,
limitatd la stratul superficial epitelial,
acoperitdde o spumdalb6- placa Bitot. Se
asociazL,uneori, cu ambliopie crepusculard
qi ingustarea cdmpului vizual constituind
sindromul Bitot. Afectiunea survine la
persoanecu carenfe de vitamina A, frrd
afec{iune oculard prealabi16,traducdnd o
tulburare gravd de nutrifie. Tratamentul
consta in echilibrarea nutritionald a
pacientului gi vitaminoterapie A local 9i
general.
-Xeroza parenchimatoasdapare secundar
unor afecfiuni oculare (arsuri conjunctivale,
trahom,pemfigus).Macroscopicconjunctiva
devine matd, cenugie,fundurile de sac se
scurteazd gi fanta palpebrald rimdne
intredeschisd,favorizAnd suprainfecliileqi
259

E
ulcerafia corneeand.Tratamentul constd in
canalului Stenonin fundul de
transplantarea
sacconjunctival.
TUMORILE CONJUNCTIVALE
Conjunctivagi fesutul subconjunctivalsunt
compusedin elementevariate;fiecarepoate
fi punctulde plecareal unei tumori: epiteliu
(chisturi epiteliale, hiperplazie benign6,
displazie, carcinoame),melanocite (nevi,
melanoz6, melanom), tesut conjunctival
(tumori inflamatorii,fasceit5nodulard),vase
sanguine (telangiectazii, hemangioame),
limfatice (limfangiectazii, limfangioame),
nervi (neurofibroame).
Hemartoamelegi coristoamelesunt tumori
benigne ce pot interesa orice parte a
corpului. Hemartoamele sunt caracterizate
al
anormal
aranjament
printr-un
in
care
din
organul
componentelornormale
se formeazd; de exemplu hemangioame,
neurofibroame.
prin prezenfa
Coristoamelese caracterizeazd
unor componente de alt6 naturd dec6t
Iesuturilesauorganelein carese formeaz[.
Coristoameledermoide
Chisturile dermoide. Sunt localizate
lrecvent la nivelul orbitei gi se pot extinde
subconjunctival.Derivd din fesut epitelial
sechestrat.Rupereaspontandsau traumatici
a chistului elibereazi material keratinic ai
sebaceugi poate cavzao reacfieinflamatorie
intensi. Chistul dermoid poate avea,
ocazional,origineain conjunctiv6,seextinde
posteriorspreorbit6,producdndproptosis9i
largirea orbitei. Tratamentul const[ in
exciziain intregimea chistului.
Dermolipoameleconfin fesut grasosgi sunt
coristoamedeoarecefesutulul grasosnu se
gasegte?n mod normal anterior de septul
orbitar. Sunt localizate lateral gi se pot
extinde spre orbit6. Tratamentul se face in
scop estetic, fiind excizatd doar partea de
suprafafia tumorii, avdndu-segriji si nu se
lezeze muqchii extriseci sau glanda
lacrimal6.
epibulbare
dermoide
Coristoamele
timbice. Sunt localizate la limb, cel mai
adeseatemporal gi pot interesaconjunctiva
260

sau corneea.Pot si confind glande ectopice


lacrimale, glande sebaceesau sudoripare,
fesut adipos sau cartilaginos. Cind au
dimensiuni mari pot da astigmatism
comeean. Tratamentul este excizia
chirurgical6.
Tumorile pigmentateale conjunctivei.
Nevii sunt leziuni congenitalegi provin din
melanociteintraepitelialemodificate. Sunt
mobiti pe planurile subiacente,9i sunt
localizafi mai frecvent pe conjunctiva
bulbar6, juxtalimbic, pe caruncu16,plica
semilunard,margineapleoapei.Rar, apar la
nivelul fundurilor de sac sau pe conjunctiva
tarsalS.Reprezinti ceamai comuni formd de
tumord conjunctivali, dar de obicei, nu sunt
remarcati decit in momentul in care devin
pigmentafi,\n a 2-a, a 3-a decadi de via!6.
Trebuie diferenfiafi de melanozadobdnditi
sau melanomul conjunctival, cu debut mai
tardiv.
Aproximativ 20-30% din nevi r[min
nepigmentafi.
Histologie. nevii sunt formali prin
proliferareaanormalda melanocitelorcarese
aglomearcazdin grupuri jonctionale in
stratul bazal al epiteliului conjunctival.
Nevul con{ine celule joncfionale deasupra
membraneibazale gi cuiburi de melanocite
submembranabazald.
Exista5 tipuri de nevi:
- joncfionali- in epiteliulconjunctival;
- compugi- in epiteliugi in stroma;
- masesubepitelialede celule ce pot ridica
suprafafaconjunctivei;
- nevul Spitz sau melanomuljuvenil- tip rar
de nev compus,alcdtuitdin celulefuziforme
gi/sauepitelioide.
- nevul albastruformat din melanociteintens
pigmentate,fuziforme sau dendritice,situate
profundin stroma.
Transformareamalignl este rar6, dar nevii
pot fi asociafi cu dezvoltareamelanomului
malign, estimdndu-se cd peste 20% din
melanoameleconjunctivalese dezvoltddin
nevi preexistenli.
Semnede posibild malignitatesunt:
localizare neobignuit[ (la periferia
corneei,fornix sauconjunctivatarsal6);

di

AI

N
nl
pr
ac
fo

CU

le

mt
re1

co
9i

ln\

pr(
su

anl

Di
me
lvlt
da
pe
mi
ln\'

Me
boi

ral
His
-ct

Cafr
4:
-LO

doa

pes
Lez
ma
cel
(50
De<
dife
rec
difc
carz
Tra

cre$terea
bruscd;
extensiasprecomee;
pigmentdrii;
intensificarea
vascularizatiecrescutl (cu excepfia
pubertdfii).
Tratamentulconsti in observaregi excizie
dacdleziuneaesteinesteticisautgi modificd
aspectulsaudimensiunile.
Melanoza primari dobinditi. Se mai
numeqte gi
melanoza conjunctivali
precanceroasiReese gi apare frecvent la
adullii de rasdalbi, dupi 40 - 50 de ani, sub
forma unei pigmentiri unilaterale,difuze, de
culoare neomogend,cafeniu-brun. Aceste
leziuni apar oriunde pe conjunctivd gi sunt
mobile pe lesuturile subiacente.Leziunea
retrocedeazl spontan pAnd la disparilia
completi, sau pot coexistazone de regresie
gi zone de progresie a leziunii gi poate
invada comeea, suger6nd un proces
proliferativ. Transformarea malignd este
sugeratdde ingrogareanodulari a unei arii
anteriorpigmentate
Diagnosticul diferenfial se face cu: nevi,
melanozdrasial6,melanozlsecundari.
Melanozarasiald este o afectarebilateralS,
dar de intensitateasimetricd,care apare la
persoanelemai pigmentate. Are potenfial
mic de malignizare gi nu are tendinla de a
invadacorneea.
Melanoza conjunctivald secundardapare in
boala Addison, sarcin6, medicamente,
trahom,conjunctivitevernale.
sedescriudoui tipuri:
Histopatolagic,
- cu atipiecelulard(confineceluleepitelioide
careserlspindescin epiteliulsuperficial);
- frri atipiecelulard(melanocitelese gisesc
doar in regiunea membranei bazale gi igi
pdstreazdforma dendriticd).
Leziunile ftrd atipie celulardau potenfial de
malignizarefoarte scizut, iar cele cu atipie
celular6 au risc de malignizare de 25-90%
(50%in primii cinci ani).
Deoarece, clinic, nu se poate face
diferenfiere intre cele doul forme, se
recomandd biopsii multiple, din locuri
diferite ale leziunii, pentru a determina
histopatologice.
caracteristicile
Tratamentul.

daci examenul histopatologic nu


aratb atipii celulare, este indicatii doar
urmdrireaatentda pacientului;
dacd este prezentd atipia, trebuie
practicatd excizia completd cu crioterapie
concomitent6;
daci leziunea este foarte mare,
excizia largd a conjunctivei poate duce la
suferinfl cronicd a suprafefei oculare; in
acesteleziuni, se poateutiliza crioterapiaca
metodl unicd de tratament. Detagarea
conjuctivei de glob (balonizarea) este
necesard pentru protejarea structurilor
subiacente.Se utilizeazd mitomicina topic
3-6 luni pentru
iar pacientiise examineazd,la
recurenfe.
Melanozaoculodermali (nevul Otta). Este
o afecfiuneunilaterali ce aparecu precidere
la populafianeagrdgi asiaticd.Melanocitele
anormalese depunin straturileprofunde din
derm, scler6,episcleri, uvee, orbit6, creier,
Eustachio, timPan,
trompa lui
in
palat.
Pigmentul ocular este
nazofaringe,
vizibil inci de la nagteresaupu{intimp dupl
aceea;la nivelul pielii aparec61ivaani mai
tdrziu. Localizarca la nivelul coroidei,
orbitei, sau creieruluise asociazicu un risc
crescutde malignizare,mai ales dacd apare
la pacientialbi.
Melanomul malign conjunctival. Este o
tumord rard (2Yodin malignizdrlle oculare).
Leziunea este nodulard, sesilI sau
pediculatd,pigmentat6,bine vascularizatd
9i
subiacente.
la
cu tendintdde fixare fesuturile
Se pot intilni gi melanoameamelanotice
care pot fi ugor confundatecu alte afecliuni
conjunctivale.
Pacientultipic estede rasdalbi, de 50-55de
ani; tumora este extrem de rard la rasa
neag6 gi la persoanesub20 de ani.
Tumora se poatedezvoltadin:
- melanoza primarl dobdnditi (75% din
cazuri);
- nevi-2Oo/o
;
- de novo-5o4.
Histopatologic, la nivelul leziunii se
constat6:

26r

E
E

E
pierderea polaritn{ii normale a
celulelor (nu se pot distinge celulele de
suprafatide celedin profunzime);
raportului
celuleatipice,cu creqterea
citoplasmi nucleugi mitozedifuze.
Evolulia esterapiddgi gravi cu extinderela
intreaga conjunctivd, la cornee 9i la
ganglionii preauricularigi submandibulari.
\fetastazerease face la distan{6,in ficat 9i
creier.
Diagnosticdiferenfialse facecu:
nev mare ce cregte in timPul
pubertafii; spre deosebirede melanom nu
comeea;
intereseaza
leziune rarl,
melanocitom congenital5,pigmentat6,cu ritm lent de
crettere,fixatd la tesuturileadiacente;
carcinomconjunctivalpigmentat;
melanom uveal cu extindere
superficialdprin scleri (prin ecografieB 9i
examenclinic);
melanomul amelanotic frebuie
diferen{iatde alte leziuni proeminentede la
nivelulconjunctivei;
metastazede la melanoamecu alte
localiz6ri.
Diagnosticuldiferen{ial cu leziunile clinic
asemin6toarese face pe baza examenului
anatomopatologicpentru a se evita o
intervenfie chirurgicald care nu este
necesar6.
Tratamentul urmiregte excizia chirurgicali
completd, urmati de crioterapie la baza
leziunii gi pe maginile conjunctivei, cu
la gaseluni.
reexaminare
in caz de melenomdifuz se practicdexcizia,
cnoterapiagi mitomicinatopic.
Penffu tumorile ce invadeazd orbita se
practicdrczec\iegi radioterapie.
Exenteralia nu imbunitdfegte prognosticul
general al pacientului, fiind rezewatd
formelorextensivegi agresivede boal6care
nu pot fi conffolateprin celelaltemetode.
In cazul metastazelorse face chimioterapie
paliativ6.
Ratade mortalitateestede 12%la 5 ani si de
25% la l0 ani. in melanomul malign
melanozd primar6
dezvoltat dintr-o
262

dob0nditd cu cregtere rapid6, mortalitatea


ajungela 44o/o.
Factoriicareindicdun prognosticprostsunt:
dezvoltareadin melanozd pimafi dobinditd,
tumori multifocale, interesareaconjunctivei
tarsale, a fornixului sau a carunculei,
grosimeatumorii mai mare de 2mm, atipie
celulard sever6, diseminare limfaticd sau
orbitari, recurente.
Tumori conjunctivaleepiteliale
nepigmentate(scuamoase)
benigni
Discheratoza intraepiteliali
rar5,
bilaterali,
ereditar[ este o afecfiune
caracteizatd printr-o keratinizare anormald
care,in mod normal nu sunt keratinizate.Se
pot asocialeziunibucale,ca nigtemasealbe,
spongioasepe mucoasl bucal6, labiald 9i
partea ventrali a limbii, cu transmitere
autozomal dominanti. Leziunile sunt
observatein primul an de via{6.
Clinic, apar pl6ci conjunctivale,bilateral,
nazal sau temporal, proeminente, albcenuqii,semicirculare,cu suprafafauscat6,
Exist6
margini nete gi intens vascularizate.
noduli limbici izolali sau pot inconjura
limbul. Corneeaesteafectat6rar, cu aparilia
corneene profunde,
de
opacitili
vascularizate.
Diagnosticul diferenfial se face pe baza
examenuluihistopatologic,cu: diskeratoza
intraepiteliala
neoplazia
actinic6,
conjunctival[, carcinomul conjunctival
intraepitelial, pterigionul, conjunctivita
vernali limbic6,papilomullimbic.
Leziunea este consideratdprecanceroasi;
pacientultrebuie urmdrit indeaproapepentru
a observamodificdriinvazive.
Papilomul conjunctival se prezintd sub
doudforme.
Prima formd este caracterizatdprin leziuni
multiple, pedunculatesausesile,cu suprafala
neted6, nekeratinizatd. Apare la copii 9i
adulti tineri, fiind probabil, induse de
infecfia cu papilomavirus(tipurile 6 9i l1).
Leziunileau predilecliepentrufornix, cantus
medialgi conjunctivatarsalS.
Tratament: se recomandd urmlrirea
leziunilor deoarecemulte din ele se rezorb
spontan(excizia lor se complici frecvent cu

re
m
pa
af

CS

in
lo
pc
A
le

SA

sp
A1
pr
co
Nr
Es
be
lez
Di
an
vd
de

CX

de
ex
pa
nir
alt
pa
Di
no

oal

str
gr(
dis
me
Ca

col

int
ce

mt
dir
bir
int
lat
lis

recurenteinteresAndo arie conjunctivall mai


mare). Excizia este necesardla copiii cu
papiloame pe conjunctiva palpebrald ce
afecteazdaxul vizual. In acest caz, excizia
este insolitd de crioterapie, injeclii
intralezionale cu interferon sau aplicalii
locale de mitomicina C pentru a scddea
posibilitateade apariliea recurentelor.
A doua formd se prezintd sub forma unei
leziuni plate cu bazalargd,localizatdla limb
sauin apropiereaacestuia.Se poateextinde
sprecorneesauspreconjunctivabulbar6.
Apare mai ales la adulti gi estebenigndsau
precanceroasd; este necesard excizia
completS.
Neoplaziaconjunctivali intraepiteliall. ;
Este un termen ce descrie ati.J leziuni
benigne (displazia conjunctivei), cdt 9i
leziuni maligne (carcinomul in situ).
Diferenlierea se face doar pe examenul
anatomopatologic.Sunt afectali adul{ii de
v6rstd medie $i batranii (bdrba{ii mai mult
decit femeile), care au antecedente de
expunereintensela radiatiileUV. Ca factori
de risc mai sunt incriminati: fumatul,
expunereala derivati de petrol, infecfia cu
papilomavirus. Leziunile apar initial la
nivelul limbului, sunt unilateralesingulare,
alb- gri, gelatinoasegi pot avea aspect
papilomatos.
Displazia. Apare schimbarea polaritSlii
normale a celulelor. Poate sE apard o
oarecareatipie celulard dar este limitat6 la
straturile profunde, neinteresdnd intreaga
grosime a epiteliului. Apar celule
iar unele leziuni pot degenera
diskeratozice,
malign.
Carcinomul in situ se limiteazl la epiteliul
conjunctival. Histologic, epiteliul este
ingroqat,cu diskeratozamarcatd9i cu atipii:
celule
polimorfe,
bizare,
celule
Limita
intense.
mitoze
cu
multinucleare,
dintre celulele atipice gi cele normale este
bine definiti iar membranabazald rimine
intacti. Are tendinla de a se extinde in
ugor
lateral,sprecorneede carese detageazd
lIsdnd membranaBowman intact[.

Tratamentul consta in excizie completa cu


biopsie,asociatacu crioterapiese aplicatiicu
mitomicinaC si conhol periodic.
Carcinomul scuamosesteo tumordrar6,cu
ritm lent de cregtere gi potenfial malign
scdzut. Se dezvoltd dintr-o neoplazie
intraepitelial6 conjunctivald sau apare de
novo gi se dezvolti mai ales la pacientii cu
xeroderma pigmentosum sau cu infeclie
HIV. Este localizatd juxtalimbic, P
conjunctiva palpebrald sau pe cornee.
Tumora poate invada membranabazald 9i
stratul subepitelialdar se extinde rar in ochi
sau orbitd. Se prezintd sub forma unor mase
gelatinoase, papilomatoase, roz, unele
acoperitede plSci de keratin6.Ritmul de
cregteregi capacitateade invaziesunt lente.
Examenul histologic evidenfiazd o tumord
bine diferenliatd cu acantozagi keratinizare
de suprafala;in stroma conjunctivaldexisti
celuleinflamatoriigi celuleepitelialeatipice.
Existd doud forme histologice foarte
agresive: forma mucoepidermoidi 9i forma
cu celule fusiforme (pseudosarcomatoasa),
dar sunt rare. Aceste doul forme au un ritm
rapid de cregteregi de invadarea ochiului 9i
orbitei gi o mare ratd de recurenfddacd nu
sunt excizatein totalitate.
Tratamentul constd in excizie completd cu
biopsie gi crioterapia marginilor. Penffu
cazurile incipiente gi in cazul recurenlelorse
utilizeazd chimioterapia localS: mitomicina
sau5 - fluorouracil.
Tumorile care intereseazdmaimult de 50%
din limb au prognostic prost; s-au raportat
cazuri cu evolu{ie bun6 prin tratamentulcu
transplantlimbic de celulestem.
in invaziaoculardse practicdenucleafiaiar
in cazuri mai avansate,cu interesareaorbitei,
de orbit6.
exentera{ia
Carcinomul glandelor sebacee
Interesazi glandele meibomiene,glandele
Zeiss sau sebacee 9i conjunctiva (in
procentaj de 40-80%). Celulele maligne
intraepitelialeaparindividual, in grupuri, sau
se pot dispune pe intreaga grosime a
epiteliuluiconjunctival.Tumoraare un grad
inalt de malignitate gi poate si provoace
irita{ie gi semne de inflamatie ocular6,

263

determindndconfuzii cu alte afecfiuni cu


aparilieunilateralE:conjunctivitegi blefarite
unilaterale,chalazion, meibomite, keratita
limbicd superioar6. in toate cazuile de
necesarl
biopsia.
suspiciune este
Tratamentulconstdin exciziecu crioterapie.
Uneoriestenecesardexenteratia.
Limfomul conjunctival se prezintd sub
forma unor leziuni (somon), situate la
nivelul conjunctiveibulbaresaua fomixului.
Cele de pe conjunctiva bulbarl au forma
ova16,u$or proeminenteiar cele din fornix
adopti forma acestuiagi iau aspectulicrelor
aseamdnd
pegte. Clinic,
se
de
pseudotumorilor reactive dar au debut
gi
nu
durproase
sunt
insidios
pseudotumorile inflamatorii debuteaz6
brusc,sunt dureroasegi se asociazifrecvent
cu vasculitelesistemicesauboli de colagen).
Majoritatea limfoamelor sunt cu proliferare
monoclonaldde limfocite B; existd insd gi
limfoameconjunctivalepoliclonale.Biopsia
este necesardpentru a stabili poten{ialul
malign al tumorii; limfoamelemonoclonale
au un prognosticmai prost. Cele mai multe
limfoameconjunctivaleau evolutiebenign6.
lnteresareasistemicd apare in 20-30% din
caztti.
Tratamentul cel mai eficient este in
radioterapia(doze scdzutepentru tumorile
policlonale;cele monoclonalenecesit[doze
mai mari).
-A,lte optiuni terapeutice: chimioterapie,
excizie, crioterapie,injecfii locale cu alfainterferon.
Tumorile vasculare
Telangiectaziile reprezintd,dilatarea unor
vasepreexistente.Cauzelede apariliesunt:
- nespecifice,
ca rezultatal iritafiei localesau
al inflama{iei prelungite, care duc uneori la
dilatareaireversibilda vaselor.
- oftalmopatiatiroidianf, se poateacompania
de telangiectazii dispuse ldngd insedia
mupchilordrepfi;
- telangiectazia ereditari hemoragici
(sindromulRendu-Osler-Weber)
intereseazi
pielea gi mucoaselede la nivelul nasului,
264

gurii, plimdnului, tractul gastro-interstialqi


conjunctivei;
- sindromul ataxie-telangiectazie(sindromul
Louis-Bar), defect imunitar congenitalcare
asociazd ataxie cerebeloasi. deficit
exhapiramidal, telangiectazii cutaneomucoase, in special conjunctivale gi
anomaliide dezvoltarea glandelorsexuale.
Telangiectaziiletrebuie diferenfiatede vase
conjunctivalegi episcleralecongestionate,
dilatate,ce aparin melanomulcorpului ciliar
sauin fistulacorotido-cavernoasi.
Angioamelereprezintdproliferareaunor noi
vase de singe (hemangioame)sau limfatice
(limfangioame).
Hemangioamele: suntde mai multetipuri:
Hemangioamelecapilare ale pleoapei gi
orbitei intereseazi frecvent conjunctiva
palpebrald.Apar precoce, pot cregterapid gi
regteseazdspontaninainte de v6rstade 5 ani.
Dimensiunile tumorii cresc in timpul
pldnsului.Cursulnaturalal bolii dEde obicei
un rezultat cosmetic satisfEcitor.in cazul
tumorilor mari, care acoperdpupila, se fac
injectii cu corticosteroizi.
Hemangioamele cavernoase sunt mai
profundedecdtcele capilare.Apar mai tdrziu
gi au un ritm de cregteremai lent dar nu
involueazdspontan.Unele duc la exoftalmie
progresiv6.
Granuloamelepiogene reprezinti un subtip
de hemangioamecapilare. Apar ca nigte
maserogii, lobulate,cu proliferarecapilaragi
celule endoteliale asociate cu infiltrat
inflamator.Pot fi secundareunui traumatism
(de exemplu, strabism operat) sau
inflamafiilor (chalazion)dar apar gi spontan.
Numele este impropriu, deoarece aceste
tumori nu sunt nici purulente gi nici
granulomatoase.
Limfangioamele sunt tumori benigne, lent
progresive,ce intereseazdorbita, pleoapele
sau conjunctiva. Pot coexista cu
nazale,
limfangioamele fefei, caviti{ii
sinusurilor paranazale gi palatului. Apar
hemoragiiin canalelelimfatice , spontansau
postraumaticfbcdnddificilb diferentiereade
un hemangiom.Tratamentuleste dificil qi
constd in rezecfii parfiale repetatepentru a

ir
S

d
ci
C

ST

si
in
va

st
in

SU

SA

SU

ra
in

ral

sa
Ps

rei
sa

(fr
co
Tr
lin

de
tin
fbr
bic
Fr
!es
be
co
par

St
SU

sau
loc
las
An
ext
infl
pri
pen
con

8SO

obtine rezultate cosmetice gi funclionale


satisfdcltoare,pin[ cind progresia tumorii
inceteazdspontan.
SarcomulKaposi esteo tumordcu ritm lent
de cregteregi grad scizut de malignitate,
care apare la pacienlii HIV +. Localizatea
conjunctivalSpoatefi primul semnclinic de
SIDA, dar apartemai frecvent la cei care au
suferit mai multe infecfii oportuniste.Este
situat mai frecvent la nivelul extremitdlilor
inferioare, la nivelul fefei gi gdtului, in
cadrul manifest[rilor SIDA. Unii autori
suslin o asociereintre sarcomulKaposi gi
infecfia cu virus herpetic tip 8. Leziunile
sunt bine vascularizate,sub formd de noduli
sau pl6ci difuze gi pot mima hemoragii
Tumorile rdspundrapid la
subconjunctivale.
radioterapie.Tratamentulestepaliativ, fiind
indicat in caz de sdngerare,infeclii sau din
raJiuni cosmeticeqi constd in radioterapie
sauexcizieurmat[ de crioterapie.
Pseudotumorile inflamatorii reprezintd
difuze
reac{ii inflamatorii granulomatoase,
sau localizate, la corpi striini, bacterii
(frecvent micobacterii), parazili, boli de
colagen (noduli reumatoizi), sarcoidoza.
Trebuie sd fie diferen{iate de tumorile
inflamatorii au un
limfoide. Pseudotumorile
debutbrusc,cu dureregi disconfortlocal, in
timp ce limfoamele au un debut insidios,
ftr[ durere. Diagnosticul se pune prin
biopsie.
Fasceita nodularl este o proliferare a
tesutului fibrovascular,adesearapid6, dar
benign5.Trebuiediferenliatdde sarcoamele
conjunctivale.Apare din capsulaTenon, in
parteaposterioarda conjunctivei.Cu toatecd
este consideratdo reactie inflamatorie,nu
sunt totdeauna antecedentede traumatism
sauinflamalie.Tratamentulconstdin excizia
locald chirurgicalSchiar dacl este aderentd
la sclerS.
Amiloidoza este o acumularede material
extracelular hialin. Este secundardunor
inflama{ii recurente (TBC, neoplazi) sau
cu predilectie
primarS,de cauzdneprecizatd,
pentru piele 9i pleoape. Amiloidoza
conjunctivaldeste primar6; foarte rar este
asociati cu forma sistemici de boal6. Se

prezinti
sub forma unor depozite
subconjunctivale galbene,ferme,neulcerate.
Afectarea conjunctivei in tumorile de
vecinltate gi sistemice.Conjunctivapoatefi
afectati in extensiacarcinoamelorglandelor
sebacee,rabdomiosarcomulorbitar la copii
gi mult mai rar, in alte tipuri de tumori
orbitare. Tumorile metastatice de la
carcinoamegi melanoamede la distanfl sunt
rare.Aspectulclinic estenespecificAinumai
biopsiapoatepunediagnosticul.
BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
American Academy of Ophthalmology1.
Basic and Clinical ScienceCourse,External Disease
and Cornea,Section8,2003-2004
Bulletin des S.O.F. Inflamationscroniques
2.
de la conjonctive- raport annuel - numero specialnov 1998
Cernea Paul (sub red.) - Tratat de
3.
Oftalmologi e, Edituramedicala2002.
Duane's Ophthalmologt on CD - Rom,
4.
I 998.
Kanski J. J., Clinical Ophthalmology,
5.
Fourthedition,I 999'
Butterworth-Heinemann,
Yanoff M., Jay S Duker, Ophthalmology'
6.
I 998.

265