LAPAROSCOPIA

DIAGNOSTIC
ef de lucrri doctor
VOICU F. DRAGOS

INDICAII
Leziunile macroscopice localizate n
cavitatea peritoneal:
necesit explorri imagistice
preoperatorii de multe ori laborioase n
scopul:
- depistrii;

- localizrii;
- precizrii apartenenei la un aparat
sau/i organ;
- oportunitii unei intervenii
chirurgcale sau alt tip de tratament
e.t.c.;

 laparoscopia diagnostic s-a impus n

ultimul timp ca metod:
- complementar;
- alternativ;
- cu plusurile dar i cu minusurile sale;
- alturi de examenele:
- radiologice;
- ecografice;
- computertomografice;
- rezonan magnetonuclear (RMN)
e.t.c.;
- sau atunci cnd acestea nu sunt
suficiente,

 laparoscopia diagnostic
efectuat:
- programat;
- n regim de urgen
laparoscopia diagnostic permite:
1. VZUALIZAREA DIRECT A CAUZEI
SUFERINEI ABDOMINALE
- tumor;
- proces inflamator;
- leziune posttraumatic etc.;

2. DEFINITIVAREA TRATAMENTULUI
PE CALE CELIOSCOPIC
3. RECOLTAREA DE PRODUSE
- lichid de ascit;
- puroi;
- esuturi etc.;
pentru examene complemenare:
- examen biochimic;
- citologic;
- microbiologic;
- histopatologic etc.;

4. STADIALIZAREA CORECT A UNOR

NEOPLASME
5. STABILIREA OPORTUNITII
INTERVENIEI CHIRURGICALE N
LEZIUNILE NEOPLAZICE EXTINSE
6. REALIZAREA UNOR EXPLORRI
cu punct de aplicaie a unui organ
din cavitatea abdominal:
- ecografie intraabdominal;
- colangiografie;
7. ESTE PRIMUL TIMP AL ORICREI
INTERVENII LAPAROSCOPICE

 laparoscopia diagnostic tinde s

nlocuiasc laparotomia diagostic
mplinind un vis mai vechi al chirurgilor,
de a reduce:
- leziunile parietale inutile;
- suferina bolnavilor;
- nu n ultimul rnd, costurile spitalzrii.
laparoscopia diagnostic are ns i
serioase limite care sunt degajate din:
- imposibiltatea accesului n toate
spaiile cavitii peritoneale;
- imposibilitaea palprii;
- valoarea inegal n diagnosticul i
tratamentul afeciunilor abdominale;

LIMITE
formaiunile de pe faa posterioar a
stomacului i din bursa omental;
adenopatiile din baza mezenterelor i a
mezocolonului;
adenopatiile sau tumorile de mici
dimensiuni situate retroperitoneal;
tumorile renale sau de suprarenale;
tumorile pancreatice de mici dimensiuni;
modificrile de consisten, elasticitate i
rezisten ale structurilor peritoneale i
retroperitoneale;
tumorile intestinale care nu au depit
seroasa.

 laparoscopia diagnostic nu
presupune diferene substaniale fa
de cea terapeutic privind:
- pregtirea preoperatorie;
- anestezia;
- inducerea pneumoperitoneului;
- montarea primului trocar;
numrul i locul trocarelor
suplimentare ntr-o laparoscopie
diagnostic sunt dictate de:
- organul vizat;
- tipul de leziune;
- posibilitile de vizualizare i
explorare ale acesteia.

 prin aceste trocare putem s

introducem diverse instrumente:
- pense;
- deprttoare;
- aspirator etc.;
cu care:
- manevrm viscerele (mare epiplon,
organe genitale interne la femeie,
anse intestinale);
- facilitm ptrunderea n spaii greu
accesibile (bursa omentalis, fundul de
sac Douglas, anurile parietocolice
etc.).

poziia bolnavului pe mas este:

iniial decubit dorsal;
apoi modificat n funcie de zona
explorat:
- anti -Trendelenburg pentru
etajul supramezocolic;
- Trendelenburg pentru cel
submezocolic;
- rotit lateral stnga sau dreapta
etc.

DIAGNOSTICUL LAPAROSCOPIC AL
LEZIUNILOR PERITONEALE
aspectul neted i lucios al foielor
peritoneale ntlnit la cazurile
fr leziuni la acest nivel, este
discret modificat n chirurgia
celioscopic de prezena CO2 care
determi accentuarea desenului
vascular;
cteva dintre cele mai frecvente
leziuni peritoneale ntlnite:

TUMORILE PERITONEALE
- pot fi:
primitive (benigne sau maligne)
metastatice:
- carcinomatoz peritoneal;
- tuberculoz peritoneal;
inflamatorii;
Tumorile peritoneale primitive
1. mezoteliomul o tumor care poate fi benign sau
malign;
2. pseudomixomul peritoneal:
- afeciune rar care const ntr-o colecie
gelatinoas localizat n fosa iliac dreapt sau/i
n micul bazin;
- se ntinde rapid pe suprafaa peritoneului
nsoindu-se de ascit cu consisten filamentoas
i culoare verzuie.

Tumorile peritoneale metastatice

se produc prin nsmnare pe cale:
- hematogen;
- limfatic;
- descuamare;
produsul nsmnat poate fi
reprezentat:
- de celule tumorale (carcinomatoza
peritoneal);
- de germeni patogeni (bacil Koch)
n tuberculoza peritoneal.

1. Carcinomatozele peritoneale
formaiuni tumorale plecate dintr-o
tumor mam;
diseminate pe ntreg peritoneul, att cel
parietal ct i cel visceral;
mai rar tumori solitare nodulare, cel mai
frecvent pe ligamentul falciform;
forma diseminat este reprezentat de
tumori:
- multiple;
- alb-glbui;
- cu diametrul cuprins ntre 0,5-1,5 cm;
- de consisten dur;
- cu structur microscopic identic cu
tumora mam.

 acest stadiu al bolii este asociat cu

ascit neoplazic;
ascita se evacueaz dup ce am
recoltat civa mililitri pentru
examen citologic, urmat de
recoltarea, de preferat cu foarfecul,
a unei astfel de tumori parietale
pentru examen histopatologic;
dup evidenierea formaiunilor,
urmeaz depistarea tumorii mam,
lucru care nu este de cele mai multe
ori simplu.

2. Tuberculozele peritoneale:
formaiuni tumorale de culoare glbuie care pot fi:
- form miliar = noduli:
- de mrimea unui bob de orez;
- n numr foarte mare;
- asemntori celor din carcinomatoza peritoneal;
- forma nodular = noduli:
- liberi sau conflueni;
- de mrime mult mai mare dect n forma miliar;
- mai puini ca numr;
recoltarea unui astfel de nodul pentru examenul
histopatologic este esenial stabilirii
diagnosticului;
bacilul Koch nu se poate evidenia nici pe frotiu i
nici pe mediile de cultur.

Tumorile inflamatorii
sunt determinate de regul de corpii
strini ajuni accidental n cavitatea
peritoneal:
- talcul de pe mnui;
- fragmente mici de material textil
desprins de pe comprese.
Ascitele
una dintre indicaiile laparoscopiei
diagnostice este reprezentat de
depistarea cauzei unei ascite;
alteori ascita este descoperit cu prilejul
unei laparoscopii cu o alt indicaie.

 n cazul ascitelor cunoscute trebuie

respectate cteva reguli privind
laparoscopia:
- cnd lichidul este abundent, sub presiune,
trebuie evacuat prin paracentez o
cantitate de circa 1000-1500 ml la fiecare 8
ore cu 24 de ore naintea interveniei
chirurgicale, altfel pneumoperitoneul este
greu de realizat;
- acul Veress i primul trocar se monteaz la
circa 3 cm cranial de cicatricea ombilical,
paramedian stng i cu traiect oblic i atunci
cnd este posibil un trocar de 5 mm, pentru
a reduce riscul apariiei fistulei ascitice.

- intervenia este bine s se ncheie cu

un drenaj filiform al cavitii att n
scopul evacurii ascitei i
detensionrii plgilor ct si n scopul
chimioterapiei intraperitoneale
eventual;
lichidul de ascit poate fi pus n
eviden atunci cnd se gsete n
cantitate de cel puin 100 ml;
atunci cnd se gsete n cantitate
mic poate fi pus n eviden
modificnd poziia bolnavului i
explornd fundurile de sac, anurile
parietocolice sau mezentericocolice.

 aspectul lichidului de ascit poate fi

sugestiv pentru cauza care l-a produs:
- lichid limpede, de culoare glbuie:
ciroz hepatic;
sindrom Budd-Chiari;
- lichid puriform:
peritonit bacterian;
- lichid hemoragic:
proces neoplazic;
- lichid lptos, chilos:
cancer pancreatic;
obstrucie a cilor limfatice;
- lichid opalescent:
peritonit bacilar.

 de fiecare dat, n faa

lichidului de ascit, chirurgul
este obligat s preleveze o
cantitate mic:
- pentru examen microbiologic;
- i/sau pentru examen
citologic.

LAPAROSCOPIA DIAGNOSTIC N
LEZIUNILE HEPATICE
poate nici unul dintre organele cavitii
abdominale nu este la fel de bine
expus vizualizrii directe
laparoscopice, aa cum este ficatul;
simplul examen laparoscopic, nu poate
evidenia dect leziunile hepatice, cu
expresie la nivelul suprafeei hepatice;
leziunile hepatice profunde, care nu
deformeaz, cel puin conturul hepatic,
scap acestui tip de explorare;

 n sprijinul metodei pentru

astfel de leziuni, ca de fapt
pentru multe altele, se poate
asocia ecografia
intraoperatorie, efectuat pe
cale laparoscopic;
leziunile hepatice pot s fie:
- tumorale;
- netumorale.

Leziunile hepatice netumorale

1. Hepatitele cronice:
sunt exprimate:
- printr-o hepatomegalie, de grad
variabil;
- o senzaie de consisten mai ferm,
pe care un laparoscopist cu
experien o simte la atingerea
organului;
- uneori, suprafaa ficatului poate avea:
- un aspect discret nodular;
- o culoare mai deschis fa de
suprafaa normal.

2. Steatoza hepatic:
caracterizat morfopatologic printro impregnare lipidic important;
apare laparoscopic ca un ficat mrit
de volum, cu margini rotunjite;
spre deosebire de hepatita cronic,
are o consisten sczut;
o friabilitate exagerat att a
capsulei ct i a parenchimului;
culoarea ficatului steatozic este
portocalie.

3. Ciroza hepatic:
se evidenieaz:
- pe de o parte, prin leziunile hepatice;
- pe de alt parte prin expresia vascular,
constnd n hipertensiunea portal.
- hipertensiunea portal, exprimat uneori i la
nivelul tegumentului, este cel mai simplu de
pus n eviden pe cale celioscopic;
ori de cte ori bnuim o hipertensiunea
portal, este de preferat s alegem, att
pentru inducie ct i pentru trocarul optic un
punct de abord:
- transrectal;
- paramedian stng;
- la 2,5 cm cranial de ombilic;
- la 2 cm lateral stnga de linia median.

 se evit astfel:
- capul de meduz format de vasele
colaterale periombilicale;
- ptrunderea ntr-o plin metastaz, nu de
puine ori fixat la nivelul cicatricii
ombilicale;
plasarea abordului n acest punct, trebuie
s ia n consideraie c la circa 3 cm de
linia median se afl vasele epigastrice, a
cror lezare, mai ales n contextul unor
tulburri de hemostaz induse de
insuficiena hepatic, din ciroza hepatic,
poate determina o sngerare, greu sau
aproape imposibil de stpnit pe cale
celioscopic.

 leziunile hepatice din ciroza hepatic sunt

de cele mai multe ori exprimate la
suprafaa ficatului (aproape sut la sut
diagnosticul este stabilit pe aceast cale);
ciroza poate s fie:
- macronodular cu noduli de 1 pn la 5 cm,
distribuii neuniform pe suprafaa ficatului;
- micronudular cu noduli ntre 5 i 10 mm,
dar care sunt uniform distribuii pe ficat;
- nu este egal distribuia acestor noduli:
- nici ca dimensiuni;
- nici ca numr pe cei doi lobi hepatici;

 exist situaii cu unul din lobii hepatici

indemn sau cu leziuni nodulare tipice n
cellalt lob;
n fazele iniiale ale bolii edemul
determin hepatomegalie;
n fazele avansate:
- procesul de fibroz;
- dispariia edemului;
determin din contr atrofia ficatului;
- ficatul transformat ntr-un organ:
- de consisten ferm;
- fix;
- cu margine ascuit.

4. Ficatul colestatic din icterul

mecanic se caracterizeaz:
prin hepatomegalie de grad
proporional cu gradul i vechimea
obstruciei;
de culoare verzuie, cu tent
proporional cu nivelul
bilirubinemiei.
la debut, este dificil de difereniat
colestaza intrahepatic de icterul
obstructiv.

 cnd intervenia se practic ns

dup o perioad lung de la
debutul afeciunii:
- n icterul obstructiv, ficatul
capt o culoare maronie, tipic
unei leziuni numit ciroz biliar;
- n colestaza intrahepatic
culoarea se menine verzuie, fr
modificri de form ale
suprafeei hepatice.

Leziunile hepatice tumorale

1. Tumori benigne:
de foarte multe ori, diagnosticul se face:
- ecografic;
- scintigrafic;
- tomografic;
- se face dificil ntre o tumor benign
i una malign;
n aceste situaii, diagnosticul
laparoscopic d rezultate corecte, n
aproape 98% din cazuri, cnd tumorile
se afl la suprafaa ficatului;

 tumorile chistice:
I. chistele hepatice neparazitare
cunoscute i sub denumirea de
chiste seroase hepatice;
pot s fie:
- solitare;
- multiple;
se pot asocia sau nu cu boala
polichistic renal, pancreatic
sau pulmonar.

 Morino mparte dup dimensiuni chistele

hepatice neparazitare multiple n:
- primul tip cu chisturi mari i puine la
numr;
- al doilea tip reprezentat de o explozie
miliar a chistelor, ntinse pe ntrega
suprafa hepatic;
chistele hepatice neparazitare fac parte
din categoria tumorilor:
- dispuse cel mai frecvent la suprafaa
ficatului, ca nite formaiuni translucide;
- cu coninut lichidian limpede, alb-verzui
sau uor glbui.

II. chistul hidatic hepatic

chist parazitar determinat de tenia
echinococus;
este de regul unic la suprafaa ficatului
evideniindu-se doar o mic poriune, ca un
dom, care ne face s ne gndim la
continuarea unei formaiuni chistice sferice
intraparenchimatoase;
n chistele hidatice vechi, pot exista
aderene perichistice:
- laxe sau strnse, n principal la diafragm;
- pot masca existena unei fistule chistobronice instalat sau pe cale de instalare.;
prin transparena lamei hepatice
perichistice se vede de cele mai multe ori
cuticula care este de culoare alb sidefie.

 tumorile hepatice solide benigne:

I. hemangiomul
tumor vascular;
tumor realizat prin
multiplicarea anarhic a unor
vase, care proemin subcapsular;
moale;
depresibil;
violacee;
cu aspect policiclic;

 diagnosticul este relativ uor de stabilit

macroscopic, atta vreme ct formaiunea nu
este calcificat;
este contraindicat:
- manevrarea brutal a acestei formaiuni;
- puncia sau biopsia ei, manevre care pot
determina o sngerare de foarte multe ori
imprevizibil.
II. hamartomul
tumor benign;
rar ntlnit;
n general de mici dimensiuni;
rar putnd fi de mari dimensiuni;
de consisten ferm;
bine delimitat;
al crei diagnostic nu se poate stabili dect prin
examen histopatologic.

2. Tumori maligne:
pot s fie:
- primitive;
- secundare.
Tumorile hepatice maligne primitive:
rar sunt unice;
cu aspect nodular;
cel mai frecvent sunt multicentrice;
apar n parenchimul hepatic i mai
puin la suprafa;
n 50% din leziuni se suprapun unei
ciroze hepatice.

I. hepatomul
cea mai frecvent dintre tumorile
hepatice maligne primitive;
macroscopic apare ca un nodul ntre
multiplii noduli ai cirozei;
de culoare mai deschis dect restul
ficatului;
cu diametrul de peste 4-5 cm.
biopsia hepatic recoltat
celioscopic, de preferat cu foarfecul i
examenul histopatologic consecutive,
sunt cele care precizeaz diagnosticul.

 Tumorile hepatice maligne secundare

sau metastazele hepatice pot s fie:
- cu aspect miliar;
- cu diametru de civa milimetri;
- greu sau imposibil de evideniat prin
explorrile imagistice preoperatorii;
- sau din contr, pot s fie formaiuni
tumorale:
- unice;
- multiple;
- dezvoltate intraparenchimatos;
- evideniabile de regul i prin
mijloacele imagistice uzuale.

 leziunile miliare se ntlnesc frecvent n

contextul carcinomatozei peritoneale;
formaiunile tumorale sunt mai uor
evideniabile paraclinic dar por apare
fr alte manifestri peritoneale;
descoperirea ntmpltoare sau
ateptat a metastazelor hepatice
oblig chirurgul:
- pe de o parte la explorarea minuioas
a cavitii peritoneale n scopul
depistrii tumorii primare;
- pe de alt parte, la prelevarea unui
fragment n scop biopsic.

 uneori diagnosticul de tumor

primar este dificil de stabilit,
mai ales n cazul tumorilor
pancreatice
sau
a
celor
retroperitoneale;
rezultatul histopatologic este cel
care poate s ne precizeze
tumora mam care a generat
metastazele respective.

BIOPSIA LAPAROSCOPIC
vizualizarea formaiunilor a cror
structur histopatologic trebuie
precizat, face din laparoscopie una
dintre metodele importante de
recoltare la vedere a fragmentelor
tisulare, necesare i suficiente pentru
precizarea tipului i naturii leziunii n
cauz;
biopsia laparoscopic este de
preferat s fie efectuat cu foarfecul
pentru a nu modifica prin
electrocoagulare structura celular a
esutului de analizat.

 hemostaza, necesar de cele mai

multe ori dup recoltarea biopsiei
se face prin:
- electrocoagulare;
- compresiune;
- aplicare de burei sau pelicule cu
fibrin tip Tacho Comb;
exist truse laparoscopice dotate
cu o pens de biopsie, pens a crei
parte activ realizeaz tierea
fragmentului tumoral cu dou flci
care muc efectiv din esut.

 biopsia se mai poate recolta prin puncie

biopsie videoghidat:
- cu diverse tipuri de ace;
- decupeaz din esutul vizat un cilindru, cu o
lungime de 2-3 cm, suficient i concludent
examenului histopatologic;
hemoragia este o complicaie frecvent
care poate fi vizualizat i oprit;
cnd biopsia se refer la formaiuni
tumorale ale unor organe cavitare, o alt
complicaie posibil este perforaia
organului respectiv;
perforaia trebuie recunoscut i tratat
laparoscopic sau chiar prin chirurgia clasic
pentru a preveni instalarea unei peritonite.

LAPAROSCOPIA DIAGNOASTIC A
LEZIUNILOR ETAJULUI
SUPRAMEZOCOLIC

n etajul supramezocolic,
metoda poate s pun n
eviden:
Leziuni ale veziculei biliare :
anomalii de numr, poziie sau
de form;
leziuni inflamatorii;
formaiuni tumorale;

Leziuni ale esofagului abdominal:

evideniabile dup ridicarea
lobului stng hepatic i
tracionarea caudal a poriunii
cardiotuberozitare a stomacului;
cel mai des hernii hiatale;
formaiuni tumorale;
leziunile neoplazice esofagiene
astfel depistate permit
aprecierea gradului de
operabilitate;

Leziuni ale stomacului:

faa anterioar a stomacului, ca i
curburile acestuia sunt uor
evideniabile laparoscopic, astfel
nct orice leziune care deformeaz
sau infiltreaz peretele din aceste
zone poate fi diagnosticat
celiscopic;
faa posterioar a stomacului este
de cele mai multe ori greu
evideniabil i mai ales incomplet
evideniabil oblignd la
ptrunderea cu laparoscopul n
bursa omental;

Leziunile ulceroase:
cele cronice ca i cele acute
necomplicate nu au ca standard de aur
diagnosticul prin chirurgia celioscopic;
endoscopia este mijlocul de elecie;
ulcerul perforat ns, situat pe faa
anterioar poate fi nu numai
diagnosticat ct i tratat celioscopic;
Cancerul gastric:
poate fi evideniat laparoscopic;
ocazie cu care se poate preciza:
- gradul de extensie i de operabilitate a
leziunii;
- eventual recoltarea de fragmente
pentru examen histopatologic.

Leziuni ale splinei:

laparoscopic se poate stabili:
- prezena unei splenomegalii;
- eventual cauza ei;
- chiar se poate practica, atunci
cnd are indicaie, splenectomia
laparoscopic;
Leziuni ale pancreasului:
aezat retroperitoneal, retrogastric
i retromezocolic, pancreasul a fost
mult vreme considerat ca
inaccesibil explorrii laparoscopice;

 ptrunderea n bursa omental prin

micul epiplon, permite totui un
diagnostic laparoscopic n:
- pseudochistul de pancreas;
- cancerul de cap de pancreas;
- uneori chiar i n pancreatita
cronic;
n pancreatita acut, petele de
citosteatonecroz ca i ascita
enzimatic pot fi suficiente pentru
susinerea diagnosticului.

LAPAROSCOPIA DIAGNOASTIC A
LEZIUNILOR ETAJULUI
SUBMEZOCOLIC
necesit de cele mai multe ori:
- schimbarea poziiei troliului i
deci a lanului videoscopic la
picioarele bolnavului;
- poziie Trendelenburg, cu sau
fr o rotaie lateral stng sau
dreapt.

 pot fi evideniate:
leziuni ale intestinului subire:
- diverticul Meckel;
- tumori intestinale;
- boal Crohn;
leziuni ale intestinului gros i
ale rectului:
diverticuloz;
- cancer;
- rectocolit;

 leziuni ale organelor din

micul bazin:
- chiste ovariene;
- salpingite;
- sarcin tubar;
- fibrom uterin;
- cancer uterin.

DIAGNOSTICUL LAPAROSCOPIC
N ABDOMENUL ACUT
reprezint un ctig incontestabil
n diagnosticul unor cauze de
abdomen acut:
- netraumatic;
- traumatic;
n care, diagnosticul clinic i
paraclinic uzual, nu sunt
concludente.

 valoarea laparoscopiei rezid

din faptul c la un bolnav cu o
stare general oricum
precar:
- punem rapid un diagnostic
de certitudine;
- evitm o laparotomie, care
adugat la leziunea de baz
creaz condiiile ngreunrii
vindecrii sau chiar mai mult;

 laparoscopia diagnostic ne poate

preciza n abdomenul acut
urmtoarele leziuni:
- cauza unui sindrom dureros de
fos iliac dreapt, mai ales la
femei, la obezi i poate s se
ncheie cu tratamentul cauzei
(apendicectomie, anexectomie,
chistectomie etc.);
- ulcerul duodenal perforat;
- pancreatita acut;

infarctul enteromezenteric;
ocluzia intestinal la debut;
hemoperitoneul;
peritonita;
hematomul posttraumatic
retroperitoneal, al unor
mezouri i mai ales a unor
organe parenchimatoase.