Sunteți pe pagina 1din 1

DECLARATIE

Subsemnatul(a)

_______________________

___________________________________________,

domiciliat/a

posesor/oare

in

cartii

de

identitate seria ______ nr. ____________, eliberata de ______________, la data


_________________, declar pe proprie raspundere urmatoarele:
Detin calitatea de pensionar la momentul angajarii
Nu am persoane in intretinere
Am in intretinere urmatoarele persoane:
Nume/prenume

CNP

Calitate
( grad rudenie)

Venitul persoanei in
intretinere

Detin functia de baza la o alta societate


Casa de Asigurari de Sanatate unde sunt afiliat/a
______________________ (mentionati si judetul/ municipiul)

este:

Banca:___________________________________________Sucursala:___________
__________
Cod IBAN: __________________________________in vederea viramentului
salarial lunar
Am avut un alt angajator in cursul lunii curente
Declar pe propria raspundere ca am luat la cunostinta de Regulamentul
Intern al societatii precum si de Contractul colectiv de munca la nivelul
unitatii, puse la dispozitia angajatilor pe serverul societatii.

Data_______________________

Semnatura ________________