Sunteți pe pagina 1din 215

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

TRGU MURE
CLINICA DE UROLOGIE

CURS DE UROLOGIE

Autor
Prof. Univ. Dr. BOJA RADU MIHAIL
Asist. Univ. Dr. Daniel PORAV-HODADE
Trgu Mure
2011
1

ISBN 978-973-169-187-9
University Press, Targu Mures, 2011

Abrevieri
LISTA ABREVIERILOR UTILIZATE N TEXT
ABG - androgen hi ud irig globulin
NANC
ABO - antigene de grup sanguin
NIH
AFP
- antigen fetoplacentar
NLP
ATG - globulina antilimfocit T
NO
AUA - Asociaia Urologic American NP
AVC - accident vascular cerebral
NUT
bK
- bacii Koch
OKT3
CAB - blocada androgenic combinat OU
CEA - antigen carcinoembrionar
PNA
CP
- cancer prostatic
PNC
CR
- cancer renal
PSA
CT
- tomografia computerizat
PUD
CSR - corticosuprarenal
RMN
DE
- disfuncie erectil
RVU
DES
- dietilstilbestrol
SPC
DHT - dihidrotestosteron
SUZI
EEG - electroencefalogram
TBC
ESWL - litotriie extracorporeal
TDS
fep
- fr elemente patologice
TeBG
GH
- growth hormone
TG
GMP - guanozin monofosfat
TIN
HBP - hiperplazia benign prostatic TT
HGC - gonadotropina corionic uman TU
HLA - sistemul antigenelor leucocitare TUG
umane
TUIP
HTA - hipertensiune arteial
TUNA
ICSI - intracytoplasmatic sperm
TURP
injection
TURV
IIC
- injecie intracavernoas
UIO
IRA
- insuficien renal acut
UIV
IRC
- insuficien renal cronic
UPR
ITU
- infecia tractului urinar
URSA
JPU
-jonciunea pieloureteral
URSR
JUV
- jonciunea ureterovezical
VED
LAR - limfadenectomia
retroperitoneal prostatic
LDH - lacticodehidrogenaza
MAC - antigene din complexul major
de
histocompatibilitate
MAO - monoaminooxidaz
MUSE - medicated urethral system for
erection

- non-adrenergic non-colinergic
- National Institutes of Health Consensus
- nefrolitotomie percutanat
- monoxid de azot
- nefrostomie percutanat
- nefroureterectomie total
- anticorpi monoclonali
- orificiu ureteral
- pielonefrit acut
- pielonefrit cronic
- antigenul prostatic specific
- pieloureterografie descendent
- rezonana magnetic nuclear
- reflux vezico-ureteral
- sistem pielocaliceal
- subzonal sperm insertion
- tuberculoz
- tulburare de dinamic sexual
- testosteron estradiol binding globulin
- tuberculoza genital
- neoplazia testicular intraepitelial
- tumoare testicular

- tuberculoza urinar
- tuberculoza urogenital
- incizia transuretral a prostatei
- transurethral needle ablation
- rezecia transuretral a prostatei
- electrorezecia transuretral a vezicii
- uretrotomie intern optic
- urografie intravenoas
- ureteropielografia retrograd
- ureteroscopie anterograd
- ureteroscopie retrograd
- vacuum erection device

Cuprins

1. Anomaliile congenitale ale aparatului urogenital


2. Traumatismele aparatului urogenital
3. Infeciile nespecifice ale aparatului urogenital
4. Infeciile specifice ale aparatului urogenital (tuberculoza uro-genital TUG)
5. Litiaza aparatului urinar
6. Hiperplazia benign a prostatei (HBP)
7. Cancerul de prostat (CP)
8. Tumorile rinichiului
9. Tumori pielo-caliceale i ureterale
10. Tumorile vezicii urinare
11. Tumorile testiculului (TT)
12. Insuficiena renal acut (IRA) n urologie
13. Disfuncia erectil
14. Infertilitatea masculin
15. Transplantul renal
16. Urgene urologice
17. Bibliografie
18.Constantele bioumorale n practica urologic

1. Anomaliile congenitale ale aparatului urogenital

Reprezint 35-40% din totalul anomaliilor congenitale, fiind cele mai frecvente malformatii
viscera1e; n 4,5% reprezint o cauz de mortalitate n primul an de viat.
Uneori sunt nemanifeste tot timpul vietii, fiind deseoperite ntmpltor, cu ocazia unui
examen amnunit sau la autopsie. Alteori, datorit tulburrilor funcionale sunt grave, punnd
pericol viaa pacientului. Cauzele anornaliilor congenitale ale aparatului urogenital sunt numeroase.
n afar de ereditate, care transmite anumite alterri cromozomiale, n producerea acestor anomalii
s-au incriminat mai muli factori care perturb dezvoltarea embrionulni n organismul maten: boli
infectocontagioase, carene vitaminice, sau hormonale, radiaii1e ionizante precum i o serie de
medicamente tranchilizante, sau anticonceptionale. Incidena lor mare fa de alte aparate i sisteme
se explic prin specificul dezvoltrii embrionare a aparatului urogenital, care este rezultatul unor
procese complexe, consecinta ntlnirii a dou sisteme distincte: secretor i excretor.
I. ANOMALIILE APARATULUI URINAR SUPERIOR
A. Anomaliile rinichiului se clasific n funcie de numr, volum i structur, form, sediu,
rotaie i vascularizaie.
1. Anomaiii de numr.
a. Agenezia renal bilateral este rar i este incompatibil cu viaa.
b. Agenezia renal unilaterala (rinichiul unic congenital), const n absena unui rinichi
mpreun cu ureterul i hemitrigonul ortotop. Glanda suprarenal de aceeai parte poate de
asemenea s lipseasc.
Absena unui rinichi nu are expresie clinic atta timp ct rinichiul congener este indemn.
Cnd rinichiul unic congenital normal dezvoltat este sediul diverselor afeciuni sau traurnatisme,
situatia devine grav, datorit deficitului functional consecutiv, pretinznd acte terapeutice de rnare
responsabilitate.
Diagnosticul - prima suspiciune pentru o asernenea anomalie o ridic examenul ecografic al
ambelor regiuni lombare. Pe de o parte, ntr-una din cele dou fose lombare se identific un rinichi
de obicei mrit de volum, iar pe de alt parte, de partea opus nu se identific structur renal. Pn
aici nu se poate afirma cu certitudine agenezia renal unilateral (rinichiul poate fi n ectopie nalt,
joas, sau ncruciat). Urografia (U1V) evidentiaz prezenta secreiei de o singur parte, n timp ce
5

renoscintigrafia arat la fel, fixarea unilateral a izotopului radioactiv. Cistoscopia este examenul de
certitudine, care vizualizeaz asimetria trigonal cu absena orificiului ureteral de partea respectiv.
Absena orificiului ureteral cu asimetrie trigonal poate fi consecina deschiderii anormale a
ureterului (ectopia orificiului ureteral) n vagin, uretr, labia mare. n caz de dubiu, tomografia
computerizat (CT), rezonana magnetic nuclear (RMN) i arteriografia vor confirrna sau infirma
agenezia renal unilateral.
Agenezia renal se nsotete adesea de anomalii n dezvoltarea altor organe ce in de aparatul
genital, digestiv, cardiovascular, etc. Diagnosticul acestei anomalii renale este mai important n
urgenele urologice, ca i n interveniile chirurgicale pe rinichiul unic, care vor fi ntotdeauna
conservatoare.
Trebuie menionat i existena rinichiului unic congenital n pozitie anormal (ectopie
pelvin), situatie care incumb o i mai mare responsabilitate n precizarea diagnosticului i
stabilirea atitudinii terapeutice n caz de nevoie.
c. Rinichiul supranumerar este o anomalie deosebit de rar, exceptional bilateral. Rinichiul
supranumerar, situat ntr-una din lombe, sau median, este de obicei mai mic i are capsul, ureter
care se deschide n vezic, ntr-unul din celelalte ureterele sau n organele nvecinate (uretr, vagin)
i vase proprii (fig. 1.1).
d. Rinichiul dublu. Destul de frecvent, aceast anomalie se caracterizeaz prin prezenta n
spatiul aceluiai rinichi a dou mase parenchimatoase nedelimitate, sau delimitate relativ, cu dou
sisteme colectoare distincte i uretere separate, posednd o vascularizatie distinct. La nivelul cilor
excretorii dedublarea se limiteaz uneori doar la bazinet, care apare bifid. n alte cazuri, cele mai
frecvente, ureterele iniial distincte, se unesc pe parcurs (ureter fissus) n regiunea lombar, iliac
sau pelvin (duplicaie incomplet) (fig. 1.2). n cazul duplicaiei complete, ureterele se deschid
separat n vezic prin dou orificii de aceeai parte (fig. 1.3).
2. Anomaliile de volum i structur
Displazia renal este o dezvoltare incomplet a parenchimului renal la inceputul
organogenezei, rinichiul fiind lipsit de funcie.
1. Aplazia renal - cnd este bilateral, anomalia este incompatibil cu viaa, cea unilateral
este cornpatibil atta timp ct rinichiul congener poate compensa funcia rinichiului aplazic. Acesta
poate fi o cauz de hipertensiune arterial de natur renal.
n aplazia renal unilateral, rinichiul contralateral este mrit de volum. Diagnosticul

se

bazeaz pe examenul ecografie, care descoper uneori cu mult dificultate rinichiul redus de volum
de o parte, iar de cealalt parte rinichiul mrit de volum. UIV identific absena funcional a unui
rinichi i d informaii asupra funciei i morfologiei celuilalt organ. Renoscintigrafia, CT i
6

arteriografia constituie mijloace compementare de diagnostic. Alteori, cnd este bine tolerat, este
descoperit doar la autopsie.
2. Hipoplazia renal - este o displazie renal caracterizat prin dezvoltarea incomplet dar
cu dezvoltarea normal a ureterului (fig. 1.4). Funcia rinichiului este diminuat sau absent.
Diagnosticul se stabilete prin metodele imagistice cunoscute: ecografia i UIV, la care se adaug
metodeie radioizotopice i cele radiologice deja enumerate. Tratamentul rinichiului hipoplazic se
instituie n funcie de suferina clinic i rsunetul leziunii asupra organismului, fiind o cauz
frecvent de HTA renovascular. Rinichiul hipoplazic ru tolerat (piurie, nefrit sau dureri, uneori
cu caracter colicativ), sau cu complicaii, impune nefrectomia.
3. Hiperplazia renal - rinichiul are un volum crescut, cu structur parenchimatoas normal
i cu capacitate funcional crescut. De cele mai multe ori hiperplazia sau hipertrofia renal
congenital se asociaz cu agenezia, sau cu hipoplazia rinichiului congener. Diagnosticul parcurge
aceleai etape ca n cazul aplaziei sau hipoplaziei renale. Ca i rinichiul normal, el poate fi sediul a
numeroase procese patologice. Tratamentul este n funcie de natura afeciunii. Nefrectomia se
practic numai cnd rinichiul opus poate asigura o epurare normal a organismului.
4. Chistul solitar renal. Anomalia se caracterizeaz prin prezena unei singure formatiuni
chistice de volum variabil, la nivehil. rinichiului (polar, mediorenal, pe hemivalva anterioar sau
posterioar). Cnd este localizat la nivelul polului inferior se manifest clinic ca o tumoare n flanc,
este frecvent la aduli, dar poate f intalnit i la tineri. Diagnosticul chistului renal este astzi n
principal ecografic, investigatie care difereniaz cu acuratee un proces expansiv solid de unul
lichidian.
Prin compresiune, chistul atrofiaz parenchimul renal din vecintate i deformeaz cavittile
pielo-caliceale. Cnd este de volum considerabil, poate comprima organeie din vecintate,
provocnd tulburri consecutive. Peretele chistului, la nivelui domului, este avascular i nu exist
plan de clivaj ntre peretele acestuia i parenchimul renal. Chistul

solitar

poate

evolua

fr

manifestri clinice i n acest caz descoperirea sa este ntmpltoare. Cnd apar complicatii
(infectie, malignizare, sngerare intrachistic), sau efecte de compresiune asupra parenchimului,
compresiuni sau traciuni asupra vaselor renale, are indicatie terapeutic.
Tratamentul. Astzi nu se mai opereaz clasic (rezecia domului i plombajul cavitii
chistului cu grsime), ci se recurge la metode minim invazive: puncia ecoghidat, aspirarea i
sclerozarea chistului cu Aethoxysklerol, glucoz 33%, soluie de alcool 90, fenestraia chistului
(incizii electrice ale peretelui avascular), sau rezecia subtotal laparoscopic a chistului.
5. Boala polichistic renal este o malformaie congenital transmis genetic autozomal
recesiv, fiind o boal ntotdeauna bilateral. Anomalia const n deficiena de dezvoltare a tubilor
7

contori i colectori care sunt n parte obstruai, dar n legtur cu glomerulii funcionali. Ei sunt
supui (sub efectul acumulrii de urin) unei distensii, care i transform n veritabile chisturi de
dimensiuni variate. Aspectul rinichiului este cel al unui ciorchine de strugure. Compresia pe care o
exercit aceste caviti care conin lichid sub presiune asupra tubilor intaci din vecintate i asupra
reelei vasculare, are drept consecin ischemia i, n cele din urrn, deficitul funcional renal.
Leziuni de acelast tip pot interesa concomitent plmnii, ficatul, splina, pancreasul i glanda
tiroid.
Anatomia patologic. Rinichii sunt mrii de volum, cu suprafaa neregulat datorit
chisturilor de diverse mrimi, asemnandu-se cu un ciorchine de strugure. Pe seciune rinichiul este
constituit din nurneroase chiste. esutut renal (parenehimul) este rareori pus n eviden sub forma
unor zone reduse, comprimate de elementele chistice. Calicele sunt alungite, subiate, orientate
anarhic. Bazinetul este mic, de cele mai multe ori intrasinusal, greu de descoperit la disecie.
Simptomatologia clinic. Anomalia poate exista mult vreme fr manifestri clinice, fiind
descoperit n aceste cazuri accidental. Alteori, traciunea rinichiului mrit de volum asupra
pediculului renal, compresiunea asupra cilor excretorii a numeroaselor chiste, hemoragiile
intrachistice mresc presiunea intrachistic, determin apariia durerilor bilaterale, de intensitate
diferit. Uneori durerile sunt violente, de intensitatea unei colici nefretice. Hematuria - uneori
microscopic, dar discret, poate fi alteori total, macroscopic, masiv i cu cheaguri.
Complicatiile septice (febr, piurie ) i durere contribuie la amplificarea tabloului clinic.
Deficitul funcional renal - uneori mult vreme inaparent, devine alteori manifest
(inapeten, greuri, vrsturi, oboseal, deficit ponderal, paloare). Hipertensiunea arterial - se
ntalnete la peste 50% din bolnavi i constituie cateodat suferina care iniiaz explorrile i
diagnosticul malformaiei.
Uremia este o expresie a insuficienei renale.
La examenul obiectiv unul sau ambii rinichi pot fi palpai, mrii de volum, cu contact
lombar, cu suprafaa boselat, uneori cu sensibilitate mrit.
Explorrile paraclinice - sunt n msur s stabileasc alterarea funciei renale: valori
crescute ale ureei i creatininei serice, anemie, scderea densitii urinare pn la izostenurie,
semnele insuficienei renale instalate.
Radiografia renovezical - umbrele renale mrite, tergerea marginii psoasului unilateral sau
bilateral. Ecografia identific ambii rinichi mrii de volum, uneori imposibil de a prinde ntreg
rinichiul n sectorul ecografic, cu numeroase formaiuni transonice (lichidiene) de mrimi variabile,
pe suprafa i n interiorul parenchimului renal. Indicele parenchimatos nu poate fi apreciat,
ntreaga arhitectonic ecografic a rinichiuhti fiind alterat, limitele complexului ecogen central
8

fiind imposibil de precizat.


UIV, dac valorile creatininerniei o permit, evideniaz imagini specifice: umbre renale
mrite de volum, contur policiclic, calice cu modificri ntlnite n procesele expansive (traciune,
alungire, dezorientare, recurbare), dar nu se observ amputaii, semn de invazie turnoral.
Renoscintigrafia delimiteaz ariile renale mult mrite i semnaleaz multiple zone mute
corespunztoare chisturilor.
Celelalte explorri, UPR. CT i arteriografia, completeaz diagnosticul sau aduc elemente
eseniale pentru diagnosticul diferenial.
Diagnostic pozitiv. Afeciunea poate fi bnuit atunci cnd unul dintre rinichi este mrit de
volum, cu suprafaa boselat i cnd exist semne de insuficien renal. Este extrem de probabil
cnd ambii rinichi sunt mriti de volum i au caracterele palpatorice amintite. n acest context
investigatiiie paraclinice susin diagnosticul de rinichi polichistic.
Diagnosticul diferential se face cu hidronefrozele, uneori bilaterale, dar ecografia i UIV
dau alte aspecte morfologice; cu tumorile renale, la bolnavi cu anomalie aparent unilateral, unde
ecografia difereniaz clar o tumoare renal de un rinichi polichistic.
Forme clinice

Forma obstetrical cu rinichi i ficat polichistic, care se dezvolt intrauterin, de volum


impresionant, reprezint o cauz de distocie fetal.

Forma medical, tabloul clinic este dominat de HTA, cefalee, astenie, paloare, proteinurie,
care poate fi confundat cu nefrita cronic. Uneori, un episod de hematurie total, care poate
fi important, atrage atenia asupra unui alt diagnostic i se descoper anomalia.

Forma chirurgical - imitnd tumorile intraperitoneale (splin, ficat, cec, colon).

Forma urologic al crei tablou clinic atrage atenia spre o suferin urologic: hematurie,
dureri lornbare.
Evolutia este progresiv sau n salturi i se face n mod ireversibil spre insuficient renal,

asociat cu HTA. Depistarea precoce se realizeaz prin consult urologic al tuturor descendenilor
unei familii n care unul dintre prini sufer de aceast boal, sau al fratilor bolnavului.
Tratamentul. Terapia este n primul rnd conservatoare n faa unei afeciuni interesnd
ambii rinichi, avnd un marcat potenial evolutiv i determinnd o scdere progresiv a rezervei
funcionale renale.
Tratamentul medical: regimul hipoazotat, creterea aportului hidric, evitarea eforturilor
fizice intense; are drept scop tratamentul insuficienei renale cronice (IRC). Mai trebuiesc avute n
vedere HTA, tratamentul infeciei urinare, dac aceasta a fost depistat. La bolnavii tineri cu rinichi

polichistic, far HTA, cu IRC, se recomand pentru evitarea complicaiilor inerente evoluiei bolii:
nefrectomie bilateral, dializ i transplantare renal, msuri terapeutice ce au mbuntit
prognosticul acestei anomalii congenitale.
Tratamentul chirugical poate deveni necesar numai n complicaiile afeciunii: tumori,
litiaza, tuberculoza i traumatismele renale. n cazul chistelor mari, dureroase, se poate efectua
puncia percutanat evacuatorie n scop de diminuare a tensiunii intrachistice i de calmare a
durerilor.
Nefrectomia este posibil dac viaa pacientului este n pericol, indiferent de funcionalitaea
rinichiuui congener. n caz de deficit funcional ar rinichiului congener se recomand dializa.
Transplanul renal este tratamentul de electie la pacienii cu IRC, ajuni n stadiul de dializ.
3. Anomalii de form
Prin tulburri precoce de dezvoltare rinichii pot rmne sudai, constituind o mas comun.
Unul sau ambii rinichi sunt situai intr-o poziie mai joas, fiind mai apropiai de linia median. Li
se asociaz malformaii de vascularizaie i de rotaie.
1. Rinichiul in potcoav - este format din dou mase renale distincte, situate de o parte i de
alta a coloanei vertebrale, fuzate la polul inferior, excepional de rar la polul superior. Zona de este
de obicei un istm fibros, mai rar parenchimatos ce se suprapune peste coloana vertebral (fig. 1.5).
Deoarece anomalia s-a produs nainte de ascensiunea i rotaia complet a rinichilor, are cteva
caracteristici:

rinichii sunt situai de obicei mai jos dect normal, istmul fiind n dreptul vertebrelor
lombare L2-L3;

axul longitudinal al rinichilor este oblic, de sus n jos i din afar nuntru, descriind un V cu
deschidere cranial;

bazinetele privesc anterior (rotatie insuficient);

ureterele n descensiune spre vezic traverseaz istmul;

vascularizaia este anormal (din arterele mezenterice, arterele iliace, dar i din aort) i
abordeaz marginea medial a potcoavei si marginea superioar a istmului.
Clinica. Simptomatologia este legat de apariia complicaiilor, de obicei cele mai frecvente

fiind cele infecioase, litiaza i tumorile. Altfel, anomalia este foarte bine tolerat. Simptomatologia
ia caracterele afeciunilor amintite.
Diagnosticul - se bazeaz n primul rnd pe investigaiile radiologice (rgf renovezical,
UIV) i radioizotopice.
Rgf renovezical poate evidenia cele dou umbre renale sudate, mai jos situate, mai ales la

10

pacienii cu perete abdominal subire. UIV, n condiii de funcionalitate renal normal, permite
recunoaterea anomaliei (modificarea axelor longitudinale ale rinichiului, bazinetele sunt anterioare,
ureterele incrucieaz istmul, calicele au o orientare anarhic, privesc medial i mai puin extern).
Renoscintigrafia sau ureteropielografia (UPR) sunt utile n caz de deficit funcional renal.
Ecografia este mai puin util, punnd n eviden modificarea de poziie a rinichilor spre
deosebire de poziia normal, ambele mase renale fiind medializate; evideniaz eventualele dilataii
(formaiuni transsonice) i/sau calculi (formaiuni ecogene cu con de umbr).
Tratamentul: cnd anomalia este asociat cu litiaza, tratamentul acesteia const n litotriie
extracorporeal (ESWL), sau extragere percutanat (nefrolitotomie percutanat - NLP). Mai rar se
efectueaz pielolitotomie i rezecia istmului fibros, dac acesta este realmente un factor obstructiv
pentru uretere. Abordul este pe linie median, transperitoneal. Interventiile chirurgicale de orice tip
sunt dificile datorit anomaliilor asociate : de rotaie, vascularizaie i datorit anomaliei de
fuziume.
2. Rinichiul sigmoid este o malformaie rar, care const n sudarea n faa coloanei
vertebrale a polului inferior al unui rinichi cu polul superior al celuilalt, care este cobort, fiecare
dintre rinichi pastrndu-i partea (dreapt, stng). n ansamblu, simfiza ia aspectul unui S normal
sau inversat.
4. Anomalii de sediu. Rinichii nu-i desvresc migraia obinuit pn n regiunea
lombar i rmn cantonati pe parcurs la diverse nivele. Sunt cunoscute i situaii n care rinichiul
ocup regiunea lombar o poziie mai nalt dect normal. Astfel, ectopiile sunt nalte sau joase.
Cnd rinichiul rmne de aceeai parte a coloanei vertebrale, ectopia este direct, iar dac trece de
partea opus, ectopia este incruciat (fig.1.6). Anornalia intereseaz i vascularizaia.
Clinica. De cele mai multe ori simptomatologia lipsete. n cursul travaliului un rinichi
ectopic poate fi o cauz de distocie matern. Anomalia este de cele mai multe ori recunoscut fie
accidental, n cursul unor interventii chirurgicale, fie cu ocazia unor complicaii: litiaz, infecii,
tumori, cnd apare simptornatologia corespunztoare. Diagnosticui se sprijin pe Rgf renovezicat
(calculi radioopaci), pe UIV care ofer detalii morfofunctionale despre ambii rinichi, mai puin pe
ecografie, dar mai ales pe renoscintigrafie i UPR. Arteriografia aduce precizri privind anomaliile
de vascularizaie.
Tratamentul medical vizeaz mai ales complicaiile infecioase.
Tratamentul chirurgical are indicaie n complicaiile date de apariia litiazei care se
rezolv mai ales prin ESWL - fiind vorba de o anomalie i, mai rar, prin chirurgie endoscopic
(NLP, URSA sau URSR) sau deschis, prin ablaia calculului. Nefrectomia este indicat n procesele
inflamatorii distructive nespecifice i/sau specifice, sau tumorale. Uneori exist dificulti mari din
11

cauza vascularizaiei anarhice, pozitiei rinichiului i aderenelelor cu organele vecine.


5. Anomalii de rotarie.
Pe parcursul migrrii lor din regiunea pelvin n regiunea lombar se produce i o rotatie a
rinichilor, care n poziie normal au bazinetele orientate medial i calicele extern. n absena
rotaiei, bazinetul privete anterior, n timp ca1ice1e privesc medial sau posterior; n caz de exces de
rotaie, bazinetul privete posterior, iar calicele au o orientare anterioar i, n caz de rotatie
insuficient bazinetul privete extern iar calicele au o orientare medial.
6. Anomalii vasculare.
Se observ mai multe tipuri : vene polare craniale sau caudale i vase renale principale duble
sau cvadruple. Anomalia privete numai artera i vena respectiv, fie numai vena (rareori).
Anomaliile vaselor renale principale sunt adesea motive de obstrucie la nivelul jonciunii pieloureterale (JPU). Vasele polare inferioare sunt adesea cauza unei hidronefroze. Prin secionarea
vasului polar se produce ischernie i necroz aseptic n poriunea de parenchim irigat de vasul
respectiv. De aceea, pe ct posibil, se prefer descrucirile vasculare n faa alternativei unei
ligaturi urmat de secionarea vasului cu infarctul pediculului renal afferent.
Diagnosticul

se

stabilete

pe

baza

simptornatologiei

clinice

(simptomatologia

hidronefrozei): dureri lombare difuze, alteori colicative; piurie, febr n caz de infecie asociat, sau
hematurie, cnd apar i calculi. Investigaiile cele mai utilizate sunt: ecografia care identific
dilataia sistemului pielo-caliceal (SPC) i eventualii calculi i poate evidenia vasul dac se
utilizeaz modulul Doppler; UIV care orienteaz n plus asupra detaliilor funcionale ale rinichilor
i evideniaz amprenta vascular la nivelul JPU; UPR aduce dovezi mai exacte, iar arteriografia
evideniaz cu precizie vasul aberant sau anomaliile privind elementele pediculului renal.
B. Anomaliile ureterului.
Sunt de obicei asociate cu cele ale rinichiului. Se pot clasifica astfel
1. Anomaiii de numr. Agenezia unilateral nsoete agenezia renal i este complet,
lipsind i trigonul de partea respectiv. Agenezia bilateral este incompatibil cu viaa.
Duplicaia ureteral este o anomalie care ine de un rinichi cu sistem colector dublu, sau mai
rar, de un rinichi supranumerar. Ureterul triplu sau cvadruplu sunt anomalii foarte rare.
2. Anonzaiii de calibru. Stenozele ureterale congenitale sunt situate la nivelul JPU, sau n
apropierea jonciunii uretero-vezicale (JUV) la nivelul ureterului juxtavezical. Megaureterul
reprezint dilataia uneori monstruoas a ureterului pe toat lungimea sa, cu tortuozitti importante
sau numai segmentar, de cauz obstructiv (stenoz), sau prin reflux vezico-ureteral (RVU).
Ureterocelul este dilataia chistic a ureterului terminal.
12

3. Anomalii de poziie - ureterul retrocav este o anornalie foarte rar n care ureterul, de
regul cel drept, ncrucieaz vena cav la nivelul vertebrei L3, trece pe faa posterioar i apoi pe
cea medial i anterioar, revenind regiunea ileopelvin n situaia normal (fig.1.7). Pe parcurs,
ureterul este comprimat de ven, prins de aderene i fixat la planul vertebral, realiznd un obstacol
la trecerea urinii, cu hidronefroz consecutiv. Diagnosticul este posibil la urografie i mai ales la
ureteropielografie. Cavografia concomitent ofer precizri. Tratamentul este chirurgical.
Atitudinea conservatoare const n descruciarea ureterului i venei prin secionarea ureterului i
anastomoza precav sau laterocav.
4. Anomalii de deschidere a ureterului pot s fie n vezic, dar n poziie anormal.
Afeciunea este decoperit mai des la femeie dect la brbat. La femeie, orificiul ectopic se poate
dechide sau n: vestibul, uretr, vagin, uter, iar la brbat n uretra prostatic, vezicula seminal,
canalul ejaculator. Ectopia bilateral este extrem de rar.
II ANOMALIILE CILOR URINARE INFERIOARE I ALE APARATULUI
GENITAL MASCULIN
A. Anomaliiie vezicii urinare
1. Chisturile i fistulele de urac. Chisturile de urac se datoresc persistenei segmentului
mijlociu al canalului alantoidian. Conin : urin, lichid seros, mucus, puroi sau snge. Fistulele de
urac se datoresc absenei obliterrii canalului alantoidian la nivelul extrernitii ombilicale.
2. Diverticulul de urac se datorete persistentei lumenului extremittii vezicale.
3. Scleroza congenital a colului vezical (boala lui Marion, fibroscleroza Bodian,
contractura congenital a colului vezical Duckett). Se manifest clinic prin sindromul obstructiv:
polakiurie, disurie, cu rsunet vezical, iar apoi nalt al disectaziei de col, cu alte cuvinte instificienta
renal. Tratamentul const n rezectia transuretral a colului vezical, sau plastia de col YV
(Young).
4. Extrofia de vezic - este o anomalie congenital rar, interesnd mai ales sexul masculin.
Este o anomalie complex care intereseaz nu numai vezica, ci i peretele abdoniinal, scheletul,
uretra, ureterele i n parte organele genitale. n esen este vorba de absenta peretelui anterior al
vezicii, ceea ce face ca tegumentete nconjurtoare s fie n contact permanent cu urina; dehiscenta
complet a drepilor abdominali, simfizei pubiene absenta aparatutui sfincterian. Sub simfiz se
gsete glandul i penisul deformat i scurtat n sens cranio - caudal. Lipsete peretele anterior al
uretrei (epispadias penopubian, sau vezical). Prostata lipsete. Testiculele pot fi ectopice. Mucoasa
vezical, n contact cu mediul ambiant, este congestionat, iritat; la acest nivel lau natere procese
septice.
13

Prognosticul este grav. Deficitul renal, sau infectide pielo-renale cu posibilele stri septice,
constituie principalele cauze de deces.
Tratamentul urmrete refacerea rezervorului vezical, a uretrei i peretelui abdominal.
Pentru a combate incontinenta se preconizeaz reconstituirea unei vezici ileale sau rectale,
implantarea trigonului vezical n sigmoid, sau implantarea ureterosigmoidian. Prin simplitatea ei,
ureterostomia cutanat prin intermediul unei anse ileale excluse (Bricker) a fost i ea preconizat.
B. Anomaliile uretrei.
Duc la obstrucii grave, incompatibile cu viaa, altele trec neobservate sau dau tulburri
necaracteristice puse pe seama altor cauze. Exist anomalii rare ale uretrei: absena congenital a
uretrei, obliterarea congenital a uretrei, stricturile uretrale congenitale, diverticuli congenitali ai
uretrei anterioare, valvele uretrale posterioare. Caracteristica acestei anornalii este c valvele
uretrale constituie un obstacol important pentru elitninarea urinii din vezic, fiind un adevrat
diafragm.
1. Hipospadiasul este o anomatie de deschidere a uretrei pe faa ventral a penisului. n
general, acesta este mic i ncurbat in jos. Anomalia este consecina unei opriri n dezvoltare, din
care rezult o sudur incomplet a cutelor genitale sau o cretere incomplet a mugurilor genitali.
Dup sediul meatului uretral ectopic, se deosebesc mai multe forme anatomice de hipospadias:
balanic, penian, penoscrotal, perineoscrotal (vulviform.). Corpul spongios se oprete n dezvoltare i
o dat cu el i uretra i este inlocuit de o lam de esut care ine penisul ncurbat. Tehnicile de plastie
uretral folosesc lambouri din pielea penisului sau scrotului.
2. Epispadiasul este o anomalie caracterizat prin deschiderea uretrei pe faa dorsal a
penisului, la distan mai mic sau mai mare de gland. Exist 4 varieti anatomice de epispadias
balanic, penian, subpubian i vezical (de fapt o extrofie vezical).
Tratament. n epispadiasul continent, metodele chirurgicale urmresc restaurarea uretrei
extirparea esuturilor fibroase care aplic penisul pe pubis. n cazurile cu incontinen (formele
subpubian i vezical), obiectivul terapentic principal este asigurarea continenei.
3. Anomaliile prepuiului - absena prepuiului, hipertrofia prepuiului, prepuiul aderent.
Fimoza congenital. Se caracterizeaz prin existena unui orificiu prepuial strns, penisul
nu poate fi decalotat fie din cauza orificiului prepuial prea strns, fie pentru c uneori pielea este
prea aderent de gland. anul balanoprepuial este sediul infeciilor, ulceraiilor i condiloamelor.
Actul sexual i ejacularea sunt dificile sau imposibile. Tratamentul const n circumcizie
(postectomie).
C. Ectopia testicular.
Anomaliile n migraia testiculului pot avea loc la diferite nivele pe traiectul pe care n mod
14

obinuit l parcurge glanda (criptorhidrie), sau n zonele situate n afara acestui parcurs ectopic.
Astfel, criptorhidria poate fi lombar, iliac, inghinal i prepubian, in timp ce ectopia este
abdominal, femural, scrotal i perineal (fig. 8). Cauzele anornaliei pot fi disgeneziile testiculare
i absena receptorilor hormonali care fac testiculul insensibil la gonadotropine; insuficiena
hormonal hipofizar n cazul ectopiitor bilaterale.
Sunt numeroi autori care consider c riscul apariiei unor procese maligne este mai mare
pentru testiculul aflat n poziie anormal.
Tratamentul medical const n administrarea gonadotropinei corionice. Hormonul nu trebuie
administrat n ectopii, cnd poziia testiculului este n afara traiectului nomial de descindere n
burs. Pn la 5 ani, se indic 1000 5000 U.I. gonadotropin corionic in criptorhidii.
Tratamentul chirurgical este indicat n ectopiile testiculare i n criptorhidiile care nu rspund la
tratamentul hormonal administrat i const n descoperirea, prepararea, coborrea i fixarea
testiculului n burs.

15

2. Traumatismele aparatului urogenital


Dei situat profund i protejat de schelet i mase musculare putemice, aparatul uro-genital
este supus agenilor vulnerani. Dup cum leziunea comunic sau nu cu exteriorul printr-o soluie de
continuitate a tegumentului (plag cutanat), se deosebesc dou varieti de traumatisme:
traumatisme nchise (contuzii) i traumatisme deschise (plgi). Plgile aparatului urogenital sunt
mai rare dect contuziile i se ntlnesc mai des n timp de rzboi.
n continuare vor fi descrise principalele aspecte diagnostice i terapeutice ale
traumatismelor inchise ale aparatului urogenital.
I. CONTUZIILE RINICHIULUI
ETIOPATOGENIE. Sunt mai frecvente la brbat dect la femeie i sunt mai frecvente la
adult. Rinichiul drept, din cauza poziiei sale mai joase, este mai vulnerabil, fiind mai des interesat.
Presiunea hidrostatic din rinichi, care este un organ plin cu snge, i friabilitatea particular
a esutului renal, sunt factori favorizani ai contuziilor renale.
Rinichiul patologic este mai expus la contuzii prin poziia, sau volumul mai mare.
Dup mecanismul de producere se deosebesc dou grupe de traumatisme renale nchise:
1. Prin aciunea direct a agentului vulnerant asupra abdomenului, peretelui toraco-lombar
sau, mai rar, a coloanei vertebrale. Contuziile renale apar n urma accidentelor de circulaie.
2. Prin mecanism indirect - deceleraia brusc, prin cadere de la mare nltime n picioare,
sau n ezut. Leziunile mai frecvente prin acest mecanism sunt cele ale pediculului renal. n timp ce
corpul s-a oprit brusc, rinichiul i alte viscere parenchimatoase (pline cu sange -"grele") au tendinta
s-i continue micarea, ducnd la ruptura pediculului. Traumatismele renale sunt asociate de obicei
cu leziuni ale altor viscere cavitare sau parenchimatoase, find vorba de fapt de politraumatisme.
ANATOMIE PATOLOGIC. Leziunile intereseaz cele dou elemente constitutive ale
rinichiului.
1. Leziunile parenchimului sunt hemoragice i ischemiante.
a) Hematomul subcapsular. Cnd capsula renal este intact, n urma unei fisuri minime
superficiale, unice sau multiple, sau cnd se produc leziuni profunde care intereseaz numai
parenchimul, asociate sau nu cu leziuni ale calicelui i bazinetului, hemoragia consecutiva este
urmat de o acumulare de sange subcapsular, realiznd hernatomul subcapsular (fig. 2.1.). Astfel
hematomul subcapsular se poate sau nu asocia cu hematurie, dup cum sunt interesate sau nu i
cile excretorii.

16

b) Hematomul perirenal. Cnd este interesat capsula renal, sngele se revars perirenal,
realiznd hematomul perirenal. Leziunile parenchimatoase asociate pot fi discrete (fisur unic sau
multipl), cu direcie spre hilul organului, asociate totdeauna de hemoragie. Alteori leziunea
parpechimatoas este mai grava i se asociaz cu leziuni ale capsulei i cilor excretorii, realizd c)
ruptura renal (fig. 2.1.). n funcie de intensitatea traumatismului se produce d) zdrobirea sau e)
explozia rinichiului asociata uneori cu smulgerea sa de la nivelul pediculului, leziuni cu aspectul cel
mai grav (fig. 2.1.)
2. Leziunile pediculului - cel mai frecvent pediculul renal se detaeaz n bloc la nivelul
hilului, fiind asociate leziuni parenchimatoase i ale cilor excretorii.
Alteori rupturile prin smulgere a arterei sau venei renale pot fi totale, determinnd o
hemoragie retroperitoneald masiv, cu formarea unui hematom retroperitoneal disecant voluminos,
rapid evolutiv, asociat cu colaps, oc hemoragic i deces prin rapiditatea i masivitatea hemoragiei.
Cand agentul vulnerant este mai putin intens, rupturile pediculului renal pot fi partiale, determinand
trombozarea vasului, sau o stenoza cicatriceal, cu HTA posttraumatic. Hematuria nu nsoeste
leziunile izolate ale pediculului renal.
3. Leziunile cilor excretorii intrarenale (calice, bazinet) sunt rareori izolate explicnd fuga
urinii n spaiul retroperitoneal, cel mai adesea sunt asociate cu fisuri sau rupturi parenchimatoase,
find nsotite de hematurii de intensitate variabil. De obicei ns, hematuria este masiv, ducnd
chiar la retenie acut de urin prin cheaguri.
4. Leziuni asociate. Se ntlnesc mai frecvent rupturi ale peritoneului parietal, fracturi ale
coastelor a XI-a i a XII-a, fracturi ale apofizelor transverse ale vertebrelor lombare, fracturi de
bazin, contuzii ale organelor abdominale (ficat, splin, pancreas, stomac, intestin, etc ). Grsimea
perirenal este sediul unei infiltratii sanguine care formeaz hematomul perirenal.
MANIFESTARI CLINICE
Anamneza trebuie s evidenieze condiiile n care s-a produs traumatismul, natura agentului
vulnerant, starea de contien posttraumatic, etc. Uneori aceste date nu pot fi furnizate de
accidentat.
Semnele clinice sunt generale si locale.

Simptomele generale difer n funcie de gravitatea leziunilor, n primele ore dup accident
semnele generale sunt cele ale ocului traumatic: paloare, hipotensiune arterial, tahicardie,
puls mic, usor depresibil, transpiraii reci, agitaie, obnubilare, sau com.

Semnele locale:

durerea este uneori violent, alteori de intensitate mai redus. Sediul durerii este de
obicei n regiunea lombar, alteori n flanc sau hipocondru. Nu exist proportionalitate

17

ntre intensitatea durerii i importana leziunilor renale.

hemoragia. Rinichiul este un organ foarte intens vascularizat. Orice traumatism


determin hemoragie. Dup calea pe care o urmeaz sngele care se scurge din focarul
de contuzie poate produce hematurie, cnd sangele ptrunde n calea excretorie
principal. Hematomul perirenal se produce cnd sngele se revars n jurul rinichiului
infiltrnd grsimea perirenal Hemoragia intern apare cnd sngele se scurge n
cavitatea peritoneal printr-o fisur n peritoneul parietal, de obicei posterior. Hematuria
poate lipsi n situaiile n care ureterul este obstruat printr-un cheag, sau rupt, i n
cazurile n care pediculul renal este smuls.

Inspecia deceleaz uneori leziuni tegumentare, echimoze cu localizare lombar, aducnd


informaii preioase asupra locului unde a acionat agentul vulnerant i uneori chiar despre
intensitatea acestuia.
Palparea unei formaiuni consistente n flanc sau n lomb, asociat cu aprare muscular
reprezint cu mare probabilitate un urohematom retroperitoneal, a crui evoluie va fi observat
clinic i ecografic la intervale scurte de timp. Examenul clinic trebuie s deceleze leziunile asociate:
osoase, viscerale, toracice, dar n primul rnd abdominale. O contuzie renal poate antrena aprare
muscular, sau chiar o contractur abdominal localizat - urohematomul retroperitoneal, care
trebuie i este uneori foarte greu de difereniat de o peritonit localizat.
EXPLORRI DE LABORATOR. Se recolteaz nc din camera de gard: hemograma,
hematocritul, probele de funcionalitate renal, glicemia, probele de coagulare. Scderea valorilor
hematocritului fa de valorile gsite iniial semnific persistena hemoragiei.
INVESTIGATII IMAGISTICE
Radiografia renovezical (RRV) - informeaz asupra strii sistemului osos radiografiat
(ultimele coaste, oasele bazinului, coloana vertebral), prezena sau absena umbrei psoasului
(hematom lombar), prezena pneumoperitoneului.
UIV - se efectueaz de urgen n faa oricrui bolnav cu hematurie macroscopic, cu stare
de oc, dar cu valorile TA sistolice peste 70 mm Hg sau n caz de hematom lombar palpabil
informeaz asupra strii morfofuncionale a rinichiului contralateral i furnizeaz de asemenea
informaii asupra rinichiului traumatizat. Astfel, rinichiul poate fi morfofuncional normal, aspect
care nu exclude un traumatism renal cu un hematom renal chiar important. Alteori, se observ un
extravazat de substan de contrast intraparenchimatos (hematom interstiial), sau perirenal
(hematom retroperitoneal). Rinichiul poate fi nefuncional (ruptur de arter renal, cale urinar
obstruat prin cheaguri, sau cnd rinichiul lezat este compromis morfofuncional anterior
traumatismului) (fig. 2.2).
18

Radiografia toracic informeaz asupra integritii coastelor, permite aprecierea existenei


pneumotoracelui sau hidrotoracelui (hemotorace).
CT - reprezint cea mai important investigaie paraclinic n caz de traumatism renal.
Stabilete integritatea pediculului renal, liniile de ruptur renal, prezena dimensiunile
hematomului retroperitoneal. D informaii deosebit de utile asupra strii morfofuncionale a
rinichiului opus i asupra organelor abdominale intraperitoneale (fig. 2.3).
Arteriografia renal este mai puin utilizat de cnd a intrat n uzul curent CT. Reprezint o
investigaie foarte fidel, care d informaiile cele mai exacte asupra strii pediculului renal i
vascularizaiei parenchimului renal traumatizat. Deceleaz prezena anevrismelor, fistulelor arteriovenoase, a trombozelor arteriale i a stenozelor arteriale posttraumatice.
Ecografia - spre deosebire de investigaiile radiologice amintite, este o metod de
investigaie pur morfologic. Furnizeaz amnunte foarte importante asupra integritii
parenchimului renal, prezena hematomului subcapsular sau perirenal i a dimensiunilor acestora.
Este accesibil la patul bolnavului ori de cte ori situaia o impune, fiind o investigaie valoroas
pentru stabilirea evoluiei hematomului i implicit n urmrirea atitudinii terapeutice. Informeaz de
asemenea asupra strii altor organe parenchimatoase abdominale (ficat, splin, pancreas). n schimb
nu ofer informaii de anvergura sau exactitatea CT i arteriografiei asupra strii pediculului renal.
Ecografia Doppler crete exactitatea ecografiei cu privire la afectarea pediculului renals.
EVOLUIE
n marea majoritate a cazurilor, evoluia este favorabil cu dispariia spontan a hematuriei,
revenirea la normal a pulsului, TA i stabilizarea limitelor hematomului lombar. Alteori ns
evoluia este grav, hemoragia continu i hematomul lombar crete n dimensiuni, necesitnd
intervenia chirurgical de urgen n scop de hemostaz (nefrorafie, nefrectomie parial sau
nefrectomie). Alteori, ntr-un interval variabil, cuprins ntre 8 zile i 2 luni, cnd totul prea s intre
n normal, apar semnele unei hemoragii interne de mare amploare, cu semne de oc hemoragic cu
sau fr hematurie abundent, prin ruptura n doi timpi a rinichiului. Intervenia chirurgical se
impune de urgen.
COMPLICAII

Hemoragia se manifest sub forma unui hematom perirenal cu evoluie n doi timpi, fie
apare o hematurie total.

Infecia precoce a cilor urinare.

Dintre complicaiile tardive pot fi amintite hidronefroza posttraumatic, consecutiv formrii unui
hematom interstiial, cu dilataie progresiv i distrucia parenchimului renal. Chistul urohematic,

19

hidronefroza posttraumatic i hipertensiunea arterial de origine renal posttraumatic care este


generat de leziunile vasculare renale, cum ar este anevrismul arterio-venos.
DIAGNOSTIC.
Diagnosticul contuziilor renale se sprijin pe anamnez (informaii asupra circumstanelor n
care s-a produs accidentul) i pe simptomele cardinale (hematuria i durerea). n plus, trebuiesc
precizate leziunile asociate ale altor viscere (abdominale sau toracale), care coexist aproape
ntotdeauna. Pentru precizarea tipului de leziune renal i pentru stabilirea prognosticului i
atitudinii terapeutice n condiiile unei contuzii renale, sunt indicate explorrile radiologice descrise
i ecografia. De la nceput trebuie precizat c la 3-6 luni dup traumatism se va efectua un examen
ecografic i urografic pentru a putea evalua evoluia procesului cicatriceal perirenal i/sau
retroperitoneal, cu efectele secundare asupra cilor urinare i asupra pediculului renal.
TRATAMENT.
Statisticile arat c 80% din contuziile renale beneficiaz de un tratament conservator care const
n:
repaus la pat obligator;
deocare, cnd este necesar;
urmrirea funciilor vitale i a evoluiei rinichiului traumatizat;
antialgice;
antibiotice preventiv;
perfuzii pentru echilibrare volumic i electrolitic i cu scop diuretic.
Cnd, cu toate msurile enumerate anterior hematuria persist i/sau hematomul perirenal
crete i se asociaz n mod implicit semnele de anemie i starea general se altereaz, se ridic
problema interveniei chirurgicale, care trebuie s fie ct mai conservatoare. Nefrectomia se impune
numai n cazurile de leziuni ireversibile ale rinichiului, sau acolo unde necesitatea vital o impune.
Calea de acces este lombotomia sau laparotomia care permite i tratamentul eventualelor leziuni
abdominale asociate. Intervenia chirurgical const n:

evacuarea urohematomului retroperitoneal;

fisura simpl, unic, se sutureaz cu fire in X pe muchi sau grsime, leziunile localizate polar
pot fi urmate de nefrectomii pariale. Leziunile intinse, explozive, leziunile pediculare, care nu
sunt refcute cu uurin impun nefrectomia;

asigurarea unei hemostaze sigure;

drenajul lombar eficient.


Bolnavul va fi urmrit la 6 luni pentru a aprecia gradul de recuperare funcional i pentru a

20

sesiza apariia unei complicaii tardive, care poate impune o terapeutic chirurgical secundar.
II. CONTUZIA URETERULUI
Este o leziune excepional de rar pentru c n mod obinuit, ureterul, prin volumul su mic,
prin elasticitatea i mobilitatea sa, fuge din faa agentului vulnerant. Rar, n asociere pot fi afectate
i viscerele abdominale. Tratamentul este ntotdeauna chirurgical i vizeaz pe lng refacerea
continuitii ureterului i tratamentul leziunilor organelor abdominale interesate.
III. TRAUMATISMELE VEZICII URINARE
Vezica urinar este situat pe planeul pelvin, napoia simfizei pubiene. Oasele i
musculatura bazinului i confer o bun protecie.
Traumatismele vezicale se intlnese mai des la brbai i se pot clasifica n deschise (plgi) mai frecvente n timp de rzboi i, nchise (rupturi, contuzii, perforaii), produse de un agent extern
i frecvent asociate cu fracturi ale oaselor bazinului. Leziunile iatrogene ale vezicii rezult frecvent
dup intervenii ginecologice, sau consecutive operaiilor urologice endoscopice (rezecii de vezic
sau prostatice).
TRAUMATISME NCHISE
ETIOPATOGENIE
1. Factori determinani - agenii vulnerani acioneaz direct sau indirect.
a) Direct - cnd agentul vulnerant acioneaz asupra etajului abdominal inferior, vezica este
proiectat posterior pe osul sacru, a crui rezisten determin o contralovitur.
b) Indirect - prin cdere - leziunile au un mecanism complex: fora de oc tinde s deplaseze
vezica pe direcia sa de aciune, n schimb vezica este imobil datorit mijloacelor de fixare. Dac
energia acestor fore depete limita de rezisten a peretelui, acesta se rupe.
2. Factori favorizani:

hiperpresiunea endocavitar - lichidele nu sunt comprimabile, astfel hiperpresiunea produs


se transmite n toate direciile, peretele vezical cednd n punctele sale slabe (fig. 2.4);

gradul de umplere vezical - vezica p1in este expus direct ocului. Peretele vezical subiat
cedeaz n zonele cu elasticitate redus;

zonele de slab rezisten - peretele superior i posterior al vezicii;

strile patologice ale vezicii determin leziuni grave: staza vezical, infecii, tumori,
diverticuli, leziuni cicatriceale vechi; vezica pacienilor alcoolici, diabetici, cirotici, vezica
neurologic, etc. Perforaiile apar n urma manevrelor endoscopice diagnostice sau

21

terapeutice.
ANATOMIE PATOLOGIC
Traumatismele nchise ale vezicii pot determina rupturi, contuzii i perforaii.

Rupturile - de obicei unice, mai rar multiple, au margini neregulate. Cnd sunt situate la
nivelul domului vezical exist posibilitatea de a interesa i peritoneul parietal care acoper
vezica la acest nivel, realiznd o comunicare direct ntre cavitatea vezicii i cea peritoneal.
n schimb, leziunile de pe ceilali perei ai vezicii sunt subperitoneale.

Perforaiile - ca i rupturile pot fi intra- i extraperitoneale; unice sau multiple; punctiforme,


sau cu margini neregulate.

Exploziile vezicii realizeaz rupturi multiple, cu margini neregulate, care se nsoesc de


hematoame perivezicale.
SIMPTOMATOLOGIE
Traumatismele vezicale se asociaz cel mai adesea cu alte leziuni viscerale i cu fracturi de

bazin. Fiind cel mai frecvent ntlnite, vor fi prezentate n continuare rupturile vezicii.
1. Rupturile vezicale subperitoneale (fig. 2.5):

dureri hipogastrice intense, consecutive fracturilor uoare;

hematom perivezical (n spaiul pelvisubperitoneal) care se percepe ca o formaiune


tumoral la palpare i la tueu rectal, mat percutoric, cu aprare muscular. Uneori, poate
surveni chiar contractur muscular;

semnele ocului traumatic i/sau hemoragic (paloare, transpiraii reci, puls tahicardic, slab,
TA cu valori sczute);

miciunile sunt frecvente, dureroase, urina sanguinolent. "Fuga" urinii n spaiul perivezical
realizeaz o fals retenie de urin.
2. Rupturile vezicale intraperitoneale (fig. 2.6):

dureri hipogastrice consecutive traumatismului la care se adaug semnele de iritaie


peritoneal

durere abdominal localizat n hipogastru sau generalizat, mai ales atunci cnd urina a fost
prealabil infectat;

contractur muscular limitat n hipogastru sau generalizat;

la tueu rectal se percepe lichidul acumulat n peritoneu, examenul fiind foarte dureros
datorit iritaiei peritoneale;

22

semne de oc septic, de obicei;

stare general alterat, greuri, vrsturi.

n formele cu urini neinfectate tabloul clinic este mai estompat. Semnele urinare atrag
atenia asupra suferinei vezicale. Hematuria este cel mai adesea macroscopic, total, asociat cu
disurie, polakiurie i tenesme vezicale cnd soluia de continuitate este mare, urina se scurge n
totalitate n cavitatea peritoneal, realiznd tabloul unei retenii de urin fr glob vezical, absena
urinilor n primele 24 ore putnd simula o anurie. DIAGNOSTIC
Locul de aciune al agentului vulnerant, leziunile asociate ale bazinului, manevrele
endoscopice efectuate recent, au o valoare orientativ pentru stabilirea diagnosticului. Diagnosticul
se bazeaz pe antecedentele traumatice care determin apariia simptomelor urinare.

RRV evideniaz leziuni osoase consecutive traumatismului (fractur de bazin, coloan);

UIV arat integritatea morfofuncional a rinichilor i ureterelor, leziunea vezical va fi


evideniat pe cistogram sau pe clieul de cistografie urografic, prin extravazarea
substanei de contrast perivezical;

Cistografia retrograd reprezint investigaia cea mai important. Clieele din inciden
antero-posterioar i oblice vor evidenia extravazarea substanei de contrast perivezical, sau
n cavitatea peritoneal; uneori aceasta poate fi observat n firidele parieto-colice. Sonda
uretro-vezical prin care s-a introdus substana de contrast va fi clampat, apoi se compar
cantitatea de substan de contrast introdus, cu cea obinut prin evacuarea sondei. n
rupturile vezicale subperitoneale se recupereaz o cantitate variabil de lichid, n timp ce n
rupturile vezicale intraperitoneale se recupereaz o cantitate foarte mic de fluid, sau nu se
obine deloc lichid;

Ecografia evideniaz acumulri lichidiene perivezical, pelvisubperitoneal sau n cavitatea


peritoneal, cnd se observ ansele intestinale n lichidul din cavitatea peritoneal;

Investigaiile instrumentale comport riscuri infecioase;

Explorrile de laborator - evideniaz anemie, hemoconcentraie, hematurie i tulburri


hidroelectrolitice.
TRATAMENT. Dac diagnosticul nu este cert, n faa oricrei suspiciuni, intervenia

exploratorie se impune, expectativa fiind riscant.

Msurile terapeutice de urgen vizeaz tratamentul ocului i hemoragiei.

Contuziile i perforaiile se vindec pe sond uretro-vezical timp de 7 zile, asociind o


terapie antiinfecioas i antiinflamatorie.

Tratamentul rupturilor vezicale subperitoneale impune intervenia chirurgical cu


deschiderea vezicii i sutura leziunii. Drenajul vezicii pe sond uretro-vezical 7-10 zile i
drenaj prevezical.

23

Este obligatorie explorarea cavitii peritoneale pentru a descoperi i trata eventuale leziuni
viscerale. Se asociaz antibioterapie i msuri de reechilibrare hidroelectrolitic.

Tratamentul rupturilor vezicale intraperitoneale impune explorarea chirurgical de urgen a


cavitii peritoneale i a vezicii urinare. Cistorafia peretelui vezical, lavajul i cavitii
peritoneale. Drenajul vezicii pe sond uretro-vezical.

Tratamentul leziunilor osoase se va realiza de ctre specialitii traumatologi i ortopezi.


IV. TRAUMATISMELE URETREI
Incidena lor este mai mare la brbat. Se clasific dup sediul leziunii n:

traumatisme ale uretrei posterioare,

traumatisme ale uretrei anterioare.


1. TRAUMATISMELE URETREI POSTERIOARE
Cele mai frecvente leziuni ale uretrei posterioare se produc la nivelul segmentului

membranos care strbate diafragmul uro-genital. La acest nivel uretra membranoas poate fi rupt
prin forfecare.
ETIOPATOGENIE
Cele mai frecvente cauze ale traumatismelor uretrei posterioare sunt accidentele de
circulaie, de munc i sportive. Un numr mai mic de cauze sunt leziunile iatrogene din timpul
manevrelor endoscopice cu scop diagnostic sau terapeutic. Agenii vulnerani acioneaz:

direct, prin lovituri sau cderi pe un corp dur, sau n urma unor manevre exploratorii sau
terapeutice (cistoscopie, uretroscopie, sondaje, dilataii uretrale, etc).

indirect - muchii diafragmului uro-genital sunt inserai pe ramurile pubiene posterioare,


ceea ce face ca n fracturile osoase cu deplasare uretra membranoas s fie rupt prin
forfecare la apexul prostatic (fig. 2.7).
ANATOMIE PATOLOGIC
Cele mai multe traumatisme uretrale sunt nchise (rupturi, perforaii), mai rar se observ

traumatisme deschise (plgi). Traumatismele iatrogene sunt de obicei perforaii.

Rupturile pot fi complete (intereseaz toat circumferina organului i deplaseaz capetele


uretrale), sau incomplete (intereseaz numai o parte din circumferin).

Perforaiile pot interesa toate straturile uretrei (totale), sau numai un strat (pariale).
SIMPTOMATOLOGIA
Const n dureri perineale, hematurie total, disurie, mai ales n rupturile incomplete, sau

retenie complet de urin (glob vezical). Uretroragie, semn cvasiconstant i semnele de oc


traumatic i hemoragic.

24

INVESTIGAII IMAGISTICE

Radiografia de bazin este obligatorie. n diverse incidene, evideniaz fracturile oaselor


bazinului.

UIV d relaii despre starea aparatului urinar superior.

Uretrocistografia retrograd - n mod obinuit substana de contrast fuzeaz n spaiul


perineoprostatovezical n rupturile complete, n timp ce n cele incomplete substana de
contrast ptrunde n vezic opacifiind-o.

Ecografia evideniaz globul vezical n rupturile complete de uretr; ecografia perineal


evideniaz hematomul perineal. Pentru riscul infecios explorrile instrumentale sunt
contraindicate.
DIAGNOSTIC
La orice traumatizat cu fractur de bazin care nu poate urina se presupune lezarea uretrei

posterioare. Evidenierea globului vezical este un element n plus de diagnostic, iar dac lipsete se
presupune c exist i o leziune vezical de obicei cu interesarea peritoneului. Pentru nlturarea
ndoielii se recurge la cateterismul uretrei cu o sond moale:

cnd cateterismul uretrovezical decurge uor leziunea uretrei este puin probabil, dar nu
poate fi exclus;

cateterismul decurge cu dificultate, leziunea este cert, mai ales dac nu exist antecedente
stricturale;

cnd cateterismul nu se poate efectua exist o ruptur uretral cu deplasarea capetelor


uretrei.

Investigaiile imagistice enumerate vin s confirme aceste supoziii.


COMPLICATII
Sunt reprezentate n principal de: stricturi uretrale, disfuncie erectil i incontinen de urin
.
TRATAMENT

Tratamentul strii de oc;

Asigurarea drenajului urinar prin cistostomie, cu rezolvarea eventualelor leziuni vezicale


dac se constat existena acestora. Cistostomia va fi meninut aproximativ 3 luni.

Reconstrucia uretral (uretroplastia) se efectueaz dup 3 luni, cu condiia ca perineul s fie


suplu (hematomul perineoprostatic s fie complet resorbit).

Uneori uretroplastia se efectueaz ntr-un singur timp, n urgen, atunci cnd nu exist
fracturi osoase asociate i hematoame voluminoase perineale consecutive. Dup disecia

25

celor dou capete uretrale i avivarea lor pn n esut sntos, se sutureaz cap la cap cu fire
resorbabile, pe o sond uretro-vezical modelant. Cistostomia, cu care se ncepe
uretroplastia se suprim dup limpezirea urinii, de regul dup 4-5 zile, iar sonda uretrovezical dup 3-4 sptmni, dup care pacientul i va relua miciunea.

Uretrotomia intern optic (UI0) este urmat de rezultate mai puin bune n timp n
stricturile posttraumatice, atunci cnd aceast intervenie poate fi realizat. Uneori este
necesar forajul esutului scleros cicatricial de la nivelul zonei traumatizate.
2. TRAUMATISMELE URETREI ANTERIOARE
Uretra anterioar se intinde de la diafragmul urogenital la meat i are 3 segmente: bulbar,

perineal i penian .
ETIOLOGIE
Cel mai frecvent leziunile uretrei anterioare se produc prin cdere clare pe un corp dur,
uretra fiind traumatizat ntre acesta i simfiza pubian. Alte mecanisme sunt loviturile aplicate n
perineu (sport, conflicte) sau ndoiri ale penisului n erecie. Uretra anterioar mai poate fi lezat n
timpul cateterismelor, dilataiilor sau introducerii de corpi strini n scop erotic.
ANATOMIA PATOLOGIC. Traumatismele uretrei anterioare sunt nchise (contuzii,
rupturi, perforaii) i deschise (plgi).

Contuziile sunt leziuni rezultete prin zdrobirea uretrei prin mecanismul prezentat anterior,
fr ntreruperea conductului uretral.

Rupturile sunt totale, cnd intereseaz toate straturile uretrei (mucoas, spongioas i
fibroas), lumenul uretral comunic direct cu zona periuretral i pariale, cnd intereseaz
una sau dou tunici uretrale. Astfel, ele pot fi interne (intereseaz mucuoasa i spongioasa),
interstiiale (intereseaz spongioasa) i externe (intereseaz spongioasa i fibroasa).

Perforaiile sunt totale sau pariale: interne sau externe.


SIMPTOMATOLOGIE
Uretroragia este un simptom ntlnit n toate cazurile i se instaleaz imediat dup accident.

Disuria este intens, ajungnd pn la retenie complet de urin. Durerea este vie i apare n
momentul accidentului, fiind localizat loco-regional i n general n perineu. Hematomul
periuretral, prin acumulare de snge i urin, determin apariia unei tumefacii perineale mai mult
sau mai puin dureroase, intins de la anus pn la rdcina burselor, nedepsind cranial diafragmul
urogenital (fig. 2.8, 2.9). La tueu rectal structurile pelvine sunt normale. Prin contactul cu urinile
septice, hematomul se poate infecta determinnd apariia de abcese sau flegmoane.
DIAGNOSTIC

26

Se bazeaz pe antecedentele traumatice de dat recent, prezena de escoriaii, echimoze


loco-regionale i apariia simptomatologiei evocatoare. Ureterocistografia retrograd demonstreaz
locul traumatismului i extravazarea contrastului, ceea ce semnific leziunea ureteral.
COMPLICAII
Hemoragia masiv consecutiv leziunii corpului spongios se oprete prin pansament
compresiv. Infeciile loco-regionale, manifestate ca abcese i flegmoane periuretrale, necesit abord
chirurgical, incizii i drenaje multiple, sub protecia unei derivaii urinare suprapubiene
(cistostomie). Stricturile uretrale la locul traumatismului sunt complicaii obinuite care se rezolv
prin uretrotomie intern optic (U.I.O.). Reconstruciile chirurgicale se impun relativ rar.
TRATAMENT
a) Contuziile uretrei anterioare, rupturile i perforaiile urmate de o uretroragie uoar i
trectoare, fr tulburri micionale, nu necesit tratament complementar. Tratamentul general:
combaterea durerilor, antibiotice i antiinflamatorii nespecifice, fiind suficient.
b) Rupturile uretrale cu revrsat urohematic, care poate interesa scrotul, perineul i peretele
anterior al hipogastrului, necesit drenaj multiplu, cistostomie de derivaie de urgen. Uretrorafia
poate fi efectuat n urgen dac cele dou capete ale uretrei se gsesc uor i hemoragia poate fi
stpnit. n caz contrar, uretroplastia se va efectua dup 3 luni de la accident, n urma resorbiei
totale a hematomului perineal.
Toate aceste intervenii necesit protecie cu antibiotic n doze eficiente, la nevoie se vor
asocia mai multe antibiotice. Se vor administra de asemenea hemostatice, roborante i
antiinflamatoare nespecifice. Evoluia ulterioar a traumatismelor uretrale este dominat de aparitia
sechelelor, stenozele cicatriceale posttraumatice. Stenozele rebele la tratamentul dilatator au
indicaie de U.I.O. i n cele din urm de uretroplastie.
V. TRAUMATISMELE PENISULUI
Sunt reprezentate de lovituri, flexie brusc, mai ales n erecie i se nsoesc de rupturi ale
corpilor cavernoi i spongioi cu hematoame mai mult sau mai puin ntinse. Leziunile care se
nsoesc de hematoame voluminoase se pot infecta sau organiza fibros, cu tulburri consecutive de
erecie. n traumatismele mai puin grave aplicaiile locale reci i antiinflamatoarele pot rezolva
leziunea. n cazurile cu hematoame mai importante este indicat intervenia chirurgical cu
evacuarea hematomului, hemostaz i sutur.
Plgile se ntlnesc de obicei n condiii de campanie. Cele superficiale necesit intervenii
simple, cele profunde necesit intervenii complexe. Cicatricele corpilor cavernoi se soldeaz de
obicei cu tulburri sau imposibilitatea ereciei.
V. TRAUMATISMELE SCROTULUI I CONINUTULUI
27

Leziunile sunt reprezentate de contuzii, rupturi sau zdrobiri. Vindecarea se poate face
spontan, sub tratament medicamentos: aplicaii locale reci, antiinflamatoare, antibioterapie pentru
profilaxia infeciei, n cazul leziunilor limitate. Plgile i leziunile ntinse impun exereze largi.
Traumatismele superficiale deschise ale peretelui scrotal se rezolv dup toaleta local avivare prin
sutura per primam. Contuziile burselor se trateaz de regul conservator. Traumatismele testiculului
sunt de regul rupturi ale albugineei. Adesea se asociaz i leziuni ale vaselor funiculare. De obicei
se evideniaz hematoame voluminoase ale hemiscrotului. Tratamentul const n explorare
chirurgical, evacuarea hematomului, hemostaz cu conservarea testiculului, sau cu orhiectomie n
leziunile mai vechi de 6 ore. Se asociaz antialgice, antiinfiamatoare i antibioterapie.

28

3. Infeciile nespecifice ale aparatului urogenital

GENERALITI
Infeciile nespecifice sunt frecvente i ridic probleme deosebite prin leziunile grave, uneori
ireversibile, pe care le produc la nivelul parenchimului renal, sau n cile excretorii. n consecin,
tratamentul acestor afeciuni este uneori foarte dificil, punnd urologul faa unor situaii foarte
delicate. Cronicizarea infeciilor urinare este un factor de gravitate apreciabil, bolnavul considerat
iniial vindecat dup puseul acut, revine uneori dup un timp destul de ndelungat cu semne de IRC,
cu un prognostic foarte rezervat.
Infeciile urinare apar la toate vrstele. n prime1e 3 luni sunt prezente la 75% din sugari,
pentru ca pn la 1 an frecvena acestora s se reduc apreciabil (11%). n perioada precolar ITU
predomin la sexul feminin, fiind grefate de obicei pe o anomalie a aparatului urinar. La adult
frecvena bacteriuriei i a ITU crete la sexul feminin, mai ales n timpul graviditii, n special n a
doua jumtate a sarcinii. Bacteriuria apare la brbaii peste 70 de ani, avnd o inciden de 3-4%,
fiind legat de afeciuni obstructive ale aparatului urinar inferior.
EPIDEMIOLOGIE
Agenii patogeni cel mai des incriminai sunt germenii Gram negativi : b. Coli, b. Piocianic,
Klebsiella, Enterobacter, b. Proteus; mai rar sunt ntlnii cocii Gram pozitivi: Stafilococul auriu,
Enterococul.
Din multiplele serotipuri de b. Coli i b. Proteus, numai o mic parte sunt patogene la
nivelul aparatului urinar. Antigenele de membran (K) i de suprafa (H) permit tulpinilor
patogene s se fixeze pe celulele uroteliale i s ascensioneze din vezic pn n parenchimul renal.
Astfel n anumite condiii, unele cunoscute, altele nu, germenii ajuni n cile urinare afecteaz
parenchimul renal sau cile excretorii, determinnd diferite tipuri de infecii ale aparatului
urogenital. Agenii patogeni pot ptrunde n tractul urinar prin urmtoarele ci i modaliti (fig.
3.1).

Calea ascendent (urogen), mai frecvent la femeie, datorit uretrei scurte i vecintii cu

regiunea perineo-anal, faciliteaz contaminarea aparatului urinar. Ascensiunea germenilor n


vezic este facilitat de refluxul uretro-vezical. La brbai frecvena ITU este incomparabil mai
mic datorit lungimii uretrei i proprietilor antibacteriene ale secreiilor prostatice.

29

Calea hematogen. Din diverse focare de infecie extraurinare, germenii ptrund n snge.

La persoane sntoase sunt repede distrui. Dac sunt patogeni pentru aparatul urinar i, mai ales
dac gsesc teren receptiv (factori predispozani locali i generali), pot determina o infecie urogenital, mai ales la nivelul organelor parenchimatoase (rinichi, prostat, testicul).

Calea limfatic. Este o modalitate de propagare a infeciei relativ rar. De obicei punctul de

plecare este o afeciune inflamatorie a unui organ de vecintate (colit, cervicit, prostatit).

Calea iatrogen, relativ frecvent astzi datorit metodelor de diagnostic i tratament

endoscopic, presupune o instrumentare inadecuat a aparatului urinar. Sunt astfel vehiculai pn n


vezic, sau apratul urinar superior, o serie de germeni saprofii, care n anumite condiii pot deveni
patogeni.
Cauze predispozante locale. in de nsui aparatul urogenital :
11. Existena unei soluii de continuitate la nivelul uroteliului ( calculi, tumori ulcerate, leziuni
instrumentale).
12. Tulburri n fluxul fiziologic de evacuare a urinii: obstacol, compresiune, spasm,
inflamaie ,care realizeaz diferite grade de staz urinar. Staza urinar este cel mai frecvent
i mai important factor predispozant local.
13. Deficiena mecanismului vezical de aprare, n condiia stazei urinare (obstacol subvezical,
vezic neurogen) i congestiei consecutive a mucoasei vezicale, crete permeabilitatea
parietal i se altereaz structura mucoproteic a mucoasei.
14. Refluxul vezico-ureteral. Are un rol important n cronicizarea ITU nalte. Refluxul vezicoureteral survine n cistitele acute datorit edemului i congestiei mucoasei la nivelul O.U.,
determinnd o insuficien funcional a jonciunii uretero-vezicale.
Cauze patologice generale: disfunciile endocrine sau neurovegetative, diabetul, bolile de
sistem, colita, constipaia cronic, etc, constituie factori favorizani generali, care au un rol
important n apariia i cronicizarea infeciilor uro-genitale.
Cunoaterea mecanismelor etiopatogenice ale ITU este necesar pentru o precis stabilire a
diagnosticului, dar i pentru o conduit terapeutic corect.
ANATOMIA PATOLOGIC
Se cunoate afinitatea particular a stafilococului pentru parenchim i a b. Coli pentru cile
urinare. Cauzele acestor comportri ale germenilor microbieni sunt necunoscute.
Infecia poate aborda direct parenchimul renal, sau se poate propaga descendent, de-a lungul
cii urinare. Cnd se propag ascendent, n parenchimul renal, leziunile pot fi inflamatorii
(pielonefrit), sau supurative (pionefrit), ele se pot complica cu perinefrita. Dac infecia se
prelungete, pionefroz, sau rinichiul sclero-atrofic reprezint stadiile terminale ale infeciilor pielorenale.
30

DIAGNOSTIC
Este uneori dificil datorit caracterului proteiform al simptomelor, sau alteori datorit
tablourilor oligosimptomatice. Diagnostocul unei infecii urinare trebuie s parcurg urmtoarele
etape :

Cunoaterea sursei de infecie. Depistarea ei necesit o strns colaborare

interdisciplinar ( urolog, ginecolog, internist, etc.).

Confirmarea infeciei urinare. Este etapa hotrtoare n diagnosticul unei infecii.


Examenul de urin i urocultura vor evidenia leucocituria, prezena germenilor i tipul lor.

Proba Addis ( leucocituria minutat) este o confirmare cantitativ a piuriei.


5. Rezultatul negativ al uroculturii este astfel interpretat: dac lipsete leucocituria i
germenii pe frotiul din sedimentul urinar, infecia urinar poate fi exclus; dac leucocituria
este crescut i/sau pe frotiu apare un numr semnificativ de germeni, negativitatea
uroculturi nu poate infirma infecia, iar urocultura trebuie repetat.
6. Rezultatul pozitiv al uroculturii va fi interpretat n felul urmtor:
7. sub 10.000 germeni/ml rezultatul este negativ ( germeni de recoltare);
8. ntre 10.000-50.000 germeni/ml, infecia urinar este foarte probabil;
9. peste 100.000 germeni/ml, infecia este sigur.
O leucociturie persistent, dar cu uroculturi negative (piurie steril), impune investigaii
suplimentare pentru identificarea b. Koch.

Cauzele favorizante ale infeciei urinare vor fi depistate printr-un examen urologic complex. Se

vor cuta mai ales la copii malformaiile congenitale, refluxul vezico-ureteral; la tineri: litiaza,
stricturi traumatice, TBC uro-genital; la vrstnici: adenomul sau cancerul de prostat, stricturi
uretrale inflamatorii, etc.
n afara cauzelor favorizante locale, trebuiesc depistai factorii favorizani generali: diabet
zaharat, disfuncii neuroendocrine, constipaia, etc.

Trebuiesc cunoscute de asemenea i repercursiunile infeciei asupra parenchimului. Cele


mai grave repercursiuni ale infeciilor urinare sunt n final asupra parenchimului renal, staza
i infecia fiind cele dou circumstane majore care contribuie la alterarea funciei
rinichiului.
TRATAMENT

Tratamentul igieno-dietetic indicat mai ales n formele acute, const n repaus la pat, hidratare
(oral sau parenteral), regim alimentar hiposodat i necondimentat.
Tratamentul simptomatic: antialgice (Algocalmin, Piafen, Fortral), spasmolitice (Papaverin,

31

Scobutil),

sedative

(Plegomazin),

antiinflamatorii

nespecifice

(Diclofenac,

Indometacin,

Fenilbutazon), antipiretice (Antipirin, Piramidon, Paracetamol, etc.).


Tratamentul factorilor favorizani locali este obligatoriu, se situeaz de multe ori pe prim
plan i const n: derivaie urinar nalt (N.P.), ablaia unui calcul, a unui adenom de prostat,
rezolvarea unei stricturi uretrale prin U.I.O., etc.
De asemenea, un loc la fel de important l ocup tratamentul corect al reechilibrrii unui
diabet zaharat decompensat, tratamentul corect al unei ginecopatii la femei cu infecii urinare
persistente.
n fazele acute trebuie evitate explorrile instrumentare.

Tratamentul antimicrobian. n infeciile urinare urinare far staz, denumite medicale,

tratamentul antimicrobian se situeaz pe prim plan, n timp ce n cele cu staz urinar, denumite i
urologice, scopul este nlturarea factorului obstructiv, care va fi asociat cu tratamentul
antimicrobian. Infecia urinar este produs de obicei de un singur germen, rar se ntlnesc infecii
mixte, cu germeni asociai.
ALEGEREA MEDICAIEI
Un antibiotic sau un chimioterapie "urinar" trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii:

Spectru microbian adecvat. Tratamentul antimicrobian trebuie aplicat "intit", conform

antibiogramei. n infeciile acute tratamentul trebuie instituit urgent, nainte de cunoaterea


antibiogramei i const n administrarea unui antibiotic cu spectru larg, de obicei o cefalosporin.

Concentraie urinar nalt sub form activ. Antibioticul sau chimioterapicul urinar

trebuie s se elimine prin rinichi sub form activ i, s realizeze concentraii optime urinare. Pn
la o creatinin sanguin de 1,5 mg%, toate aceste medicamente se administreaz n doze normale.
La valori mai ridicate, n caz de insuficien renal, dozele vor fi adaptate n funcie de valorile
creatininei sanguine, sau ale clearance-ului de creatinin, administrnd aa numitele "doze urinare".

Activitate optim n funcie de pH-ul urinar. Neglijarea corectrii pH-ului urinar, n

funcie de medicamentul administrat, reprezint una din cauzele de eec n toate infeciile urinare
nespecifice. Acidifierea urinii se realizeaz cu regim alimentar, sau prin administrarea de Ac.
fosforic diluat (1%) 3x40 pic/zi, Metionin sau Vitamina C, iar alcalinizarea cu bicarbonat de Na 68 gr/zi, sau Uralit U, Blemaren N, sau regim alimentar vegetarian.
Efectul antimicrobian optim se nregistreaz la urmtoarele valori ale pH-ului urinar, n funcie de
medicament:

active la pH foarte acid (pH 5-6): Negram, Nitrofurantoin, Penicilin G, Oxacilin;

active la pH acid (pH 6-6,8): Ampicilin, Carbenicilin, Colistin, Biseptol;

32

active la pH neutru (pH 7): cefalosporine, Rifampicin, Neoxazol, sulfamide retard;

active la pH alcalin (n jur de 8): Eritromicin, Tetraciclin, Streptomicin, Kanamicin,

Gentamicin.

Nefrotoxicitate i toxicitate general ct mai redus. Un antibiotic "urinar" ideal trebuie


s fie complet lipsit de toxicitate renal. Se efectueaz tratamente de scurt durat, sau
subdozate (Kanamicin, Gentamicin, Colimicin).

Asocierile de antibiotice. n practica medical curent se administreaz un singur agent


antimicrobian. Asocierile sunt rezervate doar cazurilor cu evoluie grav i n infeciile
mixte, cu germeni sensibili la mai multe antibiotice sau chimioterapice. Cnd sunt corect
administrate, asocierile de antibiotice reduc pericolul rezistenei bacteriene i au o eficien
crescut.
A. CHIMIOTERAPICE
I. SULFAMIDE
Au o aciune bacteriostatic, dintre infeciile nespecifice ale tractului urinar fiind indicate

mai ales n cistitele acute i cronice. Sulfamidele au fost primele chimioterapice folosite sistematic
pentru prevenirea i tratamentul infeciilor bacteriene la om. Ele au un rol important n tratamentul
ITU necomplicate. Sunt contraindicate n afeciuni hepatice i n alergii la sulfamide.
1. Neoxazol. Are aciune bacteriostatic fa de b. Coli, dar este ineficient fa de b. Proteus, b.
Piocianic i ali germeni Gram negativi. Are o absorbie digestiv rapid i se elimin lent prin
urin sub form activ, la un pH acid. Doza de atac este de 6-8 g/zi n prima zi (3- 4 tb/6 ore),
dup care se administreaz 2-4 g/zi timp de 7-14 zile.
2. Sulfametin. Este o sulfamid cu aciune prelungit. Este ineficient fa de b. Proteus,
Pseudomonas i ali germeni Gram negativi. n schimb este eficient fa de coci Gram pozitivi,
Chlamydia, Neiserria i protozoare (Toxoplasma). Este contraindicat n ultimele 3 luni de
sarcin. Doza de atac este de 2 g/zi timp de 3 zile (2 tb/12 ore), dup care se continu cu 1 g/zi
timp de 14 zile.
3. Biseptol (Trimetoprim Sulfametoxazol). Sunt antagoniti ai acidului para-aminobenzoic i
interfereaz cu metabolismul acidului folie. Este metabolizat n ficat i eliminat sub form de
metabolii activi prin urin. Are un spectru larg de aciune asupra germenilor Gram negativi i
pozitivi. Doza este de 2x2 tb/zi. Are aciune bactericid sau bacteriostatic, n funcie de tipul
germenului.
II. METRONIDAZOL
Este un derivat sintetic de nitroimidazol, care are un rol important n tratamentul infeciilor

33

cu germeni anaerobi i de asemenea n tratamentul infeciilor cu protozoare (Toxoplasma). Este


activ pentru toi germenii anaerobi, avnd o aciune bactericid, motiv pentru care se administreaz
la toi pacienii care au infecii cu germeni anaerobi. Metronidazolul este bine absorbit din tubul
digestiv, motiv pentru care se administreaz i pe cale oral sub form de tablete. Doza este de 3x1
tb/zi. Parenteral se administreaz numai n forme severe. Efectele secundare sunt: cefalee, tulburri
gastrointestinale i efecte neurotoxice (vertij, ataxie, neuropatie periferic).
III. ANTISEPTICE URINARE

Nitrofurantoin - este un chimioterapie cu aciune scurt, realizeaz o eliminare renal


rapid i concentraii urinare ridicate. Doza este de 4x1 tb/zi (400 mg/zi) timp de 14 zile. Este
contraindicat n insuficiena renal.

Negram (Acid Nalidixic) -este un bacteriostatic cu aciune n principal asupra germenilor


Gram negativi. Doza este de 4x2 tb/zi (4 g/zi) timp de 7 zile. Nu se administreaz la sugari. Este
contraindicat n insuficiena renal. Ca i Nitrofurantoinul d tulburri digestive.

Metenamina. Este rapid absorbit n intestin i excretat prin urin. La pH acid elibereaz
formaldehid, cu efecte antibacteriene. Doza este de 4x1 tb/zi (4 g/zi). Este un medicament
eficient n formele cronice ale infeciilor urinare

B. ANTIBIOTICE
1. Peniciline cu spectru larg
Ampicilina, Carbenicilina, Meticilina, Oxacilina. Sunt eficiente pentru germenii Gram pozitivi
i negativi, exceptnd Pseudomonas, Klebsiella, anumite tulpini de Proteus i Enterobacter. O
serie de acilaminopeniciline (Azlcucilin, Mezlocilin, Piperacilin), au spectru larg i sunt active
i fa de Pseudomonas aeruginosa.
Cefalosporinele

generaia I (C,G) (Cefalotin) puin utilizate, avnd un spectru bacterian inferior celor

actuale, din generaii mai noi.

generaia a Il-a (C2G). Sunt frecvent utilizate : Cefoxitim, Cefotiam, Cefamandol,

Cefuroxim (Zinacef) pentru germeni Gram pozitivi, dar i Gram negativi cum sunt
Enterobacteriaceele. O serie de germeni sunt ns rezisteni : Clostridium perfringens,
Pseudomonas aeruginosa.

generaia a IlI-a (C3G). Cu tot spectrul lrgit asupra germenilor Gram negativi, activitatea

fa de germenii Gram pozitivi este inferioar cefalosporinelor din primele dou generaii. Din
aceast clas cele mai cunoscute sunt Ceftazidim, foarte activ asupra Pseudomonas aeruginosa,
Ceftriaxone (Rocephin) i Ceftazidime (Fortum), de asemenea active fa de P. aeruginosa.

34

generaia a IV-a, (C4G) sunt Cefepime (Maxipime), se administreaz parenteral 1-2 g/12 h,

i Cefpirome - aceeai posologie. Sunt foarte sensibile fa de Pseudomonas aeruginosa,


anumite tulpini de Enterobacter i Seraia.
2.

Aminoglicozide
Sunt un grup de antibiotice semisintetice, cu spectru larg mpotriva germenilor Gram

negativi. Cele mai utilizate antibiotice din acest grup sunt Gentamicina, Tobramicina i Amikacina.
Grupul include de asemenea Streptomicina, Neomicina i Kanamicina.
Aminoglicozidele inhib sinteza de proteine i interfereaz cu transferul m ARN. Acest
mecanism explic aciunea bactericid a acestor droguri.
Au o concentraie crescut n cortexul renal. Sunt eliminate prin filtratul glomerular,
realiznd concentraii urinare eficiente.
Antibioticele din aceast clas de medicamente sunt active fa de Enterobacteriacee,
Pseudomonas. Nu sunt activei fa de germenii anaerobi i au o activitate limitat fa de cocii
Gram pozitivi.
Efectele secundare sunt ototoxice, distrugnd senzorii vestibulari i cohleari. Sunt
nefrotoxice dup 5-7 zile prin acumulare, din aceste motive nu se administreaz n insuficiena
renal.
Doza este de 3x80 mg/zi la adult, la copil 3x40 mg/zi.
Cele mai noi aminoglicozide sunt Netilmicina (Netromycin); Isepamicin 8-15 mg/ kg corp;
Spectinomycin (Trobicin).
3.

Glicopeptidele - Vancomicina i Teicophenin. Sunt bactericide fa de Stafilococ (auriu i

epidermidis) i bacteriostatic fa de Stafilococul fecalis. Sunt active fa de enterococi i


Clostridium perfringens, dar sunt inactive fa de germenii Gram negativi. Au un timp lung de
njumtire (70-100 ore). Se administreaz i.m. sau i.v. (pot produce flebite).
4. Aminozide. Netilmicina este utilizat mai ales n asociaii de antibiotice.
5.

Chinolonele. Ciprofloxacin, Ofloxacin, Norfloxacin, Pefloxacin inhib ADN. Au activitate

fa de cocii Gram pozitivi, germeni Gram negativi aerobi, inclusiv Pseudomonas i unele
Mycobacterii. Eliminarea este hepato-biliar i renal. Sunt puin legate de proteine, difuzeaz de o
bun manier n parenchimul renal i ating concentraii nalte chiar i n parenchimul prostatic.
Doza este de 1 g/zi (2x500 mg i.v.sau p.o.).
6.

Macrolidele. Cloramfenicol, Eritromicina, Lincomicina i Clindamicina au o absorbie

digestiv excelent, motiv pentru care sunt des utilizate n medicina ambulatorie. Eritromicina este
att bactericid ct i bacteriostatic, n funcie de concentraia sanguin. Aceste antibiotice
difuzeaz uor n lichidul intracelular i au o penetraie bun n prostat. Administrarea i.v. poate
35

produce flebite. Sunt active, n particular Eritromicina fa de Stafilococul auriu, H. influenzae i


N. gonorrhaeae. Clindamicina difer de Eritromicin prin efectul su foarte bun asupra unor
germeni anaerobi (CI. perfringens). Inhib secreia de proteine la nivelul ribozomilor bacterieni.
Macrolidele se metabolizeaz n ficat i se elimin prin urin. Efectele adverse pot fi:
depresiune medular, erupii cutanate i diaree, prin alterarea echilibrului florei microbiene.
7. Tetraciclinele sunt bacteriostatice cu spectru larg pentru germeni Gram pozitivi i Gram negativi
(excepie Pseudomonas i Proteus). Nu se administreaz n a doua parte a sarcinii i la copii pn la
6 ani. Generaia nou este reprezentat de Vibramicin (Doxycilin).
8. Carbapenem. Din acest grup fac parte antibiotice ca: Imipenem (Tienam), Meropenem,
ertapenem, etc. Primul se administreaz n doz de 0,5 g/6 ore (2 g/zi), iar cel de-al doilea 0,5 g-1
g/8 ore.
Tienam este un antibiotic beta-lactamic, cu spectru larg folosit n perfuzii i.v. Clasa de
antibiotice a tienamicinelor, creia i aparine Imipenemul este caracterizat de o activitate
bactericid puternic pe un spectru mai larg dect al oricrui alt antibiotic cunoscut. Rezist la
aciunea de degradare a beta-lactamazelor bacteriene, ceea ce i confer activitate mpotriva unui
numr mare de germeni, cum sunt mai ales Pseudomonas aeruginosa, Stafilococul auriu,
Enterococus fecalis i Bacteroides fragilis, un grup de germeni care sunt de obicei rezisteni la alte
antibiotice.

36

INFECIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI URINAR SUPERIOR


I. PIELONEFRITELE
Prin pielonefrite se neleg infeciile cu germeni nespecifici care intereseaz concomitent
bazinetul i interstiiul renal (spaiul format dintr-o reea conjuctiv care separ ntre ei tubii
uriniferi i glomerulii). Practic nu exist "pielite" izolate, astfel procesul inflamator intereseaz
deopotriv i constant att mucoasa bazinetului ct i interstiiul. Pielonefrita constituie una din
cauzele principale de insuficien renal.
Afeciunea poate fi uni- sau bilateral i n raport cu evoluia este acut sau cronic.
Germenii ajung n rinichi printr-una din cile descrise.
PIELONEFRITA ACUT (PNA)
Boala apare la orice vrst. Este mai frecvent la femei, n special n timpul sarcinii. Deseori
complic o boal a cilor excretorii, cu sau far obstacol, sau germenii patogeni se pot grefa pe o
leziune renal preexistent.
ANATOMIE PATOLOGIC
Rinichiul este mrit, se decapsuleaz uor, mucoasa bazinetului este congestionat,
edemaiat. Rinichiul are suprafaa neted, fin granulat, pe care se observ mici abcese glbui. Pe
seciune, att n medular ct i n cortical sunt prezente numeroase microabcese. Microscopic se
deceleaz infiltrate inflamatorii cu polinucleare neutrofile, i zone abcedate. Tubii conin leucocite
i puroi.
SIMPTOMATOLOGIA
Debutul poate fi brusc cu febr, frisoane, stare general alterat, durere lombar bilateral,
cu iradieri spre hipogastru, i oligurie sau oligoanurie. Polakiuria, piuria, usturimile la miciune sunt
alte simptome care nsoesc durerile lombare, mai puin intense n cazurile cu debut mai puin
brutal. Durerile renale sunt surde, dar destul de nete pentru a bnui originea renal a sindromului
infecios. Se asociaz cefalee, astenie, fatigabilitate, greuri, vrsturi.
Examene de laborator: la examenul de urin se identific piurie i bacteriurie, hematurie
microscopic. Leucocituria minutat arat o cretere important a numrului leucocitelor.

Frotiul sanguin periferic identific leucocitoz cu polinucleare neutrofile, VSH crescut, iar

hemocultura n frison poate fi pozitiv.

Examenul bacteriologic se face pe frotiu direct, cu coloraie Gram, care orienteaz asupra

germenului. Urocultura cu antibiogram identific germenul i testeaz sensibilitatea sa la


antibiotice.

37

Probele funcionale renale deceleaz alterri precoce i constante ale funciei renale. Aceste

modificri persist sptmni, sau chiar luni dup vindecarea aparent.


Investigaii imagistice

Ecografia arat rinichiul mrit de volum, cu indice parenchimatos crescut (procesul

inflamator) avnd un aspect mai transsonic (congestie i edem). Complexul ecogen central este de
volum i aspect normal. Cnd PNA survine pe o uropatie obstructiv superioar, litiazic sau
nelitiazic, examenul ecografic va evidenia dilataia SPC i a ureterului i eventuale imagini
ecogene cu con de umbr (calculi).

R.R.V.- evideniaz umbra renal mrit de volum unilateral sau bilateral, eventuali, calculi

radioopaci.

UIV-secreie prezent bilateral, intensitate mai slab pe partea afectat. Hipotonia

bazinetului i calicelor n cadrul procesului inflamator realizeaz aspectul de "imagine prea


frumoas". De asemenea ureterul este hipoton i poate fi complet opacifiat pn la vezic. n caz de
PNA care apare pe un rinichi cu uropatie obstructiv superioar, UIV evideniaz staza n aparatul
urinar superior i obstacolul care poate fi un calcul radioopac sau radiotransparent.
DIAGNOSTIC POZITIV
Se bazeaz pe antecedentele bolnavului, pe tabloul clinic i va fi confirmat prin
investigaiile de laborator i imagistice amintite.

38

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
PNA se va diferenia de maladiile infecioase generale, de abdomenul chirurgical, de
supuraiile renale i ale esutului perirenal.
TRATAMENT
General i simptomatic. Repaus la pat, regim dietetic, far condimente, vitaminoterapie;
pentru dureri, antialgice i antispastice (Algocalmin, Piafen, Tramal, Papaverin, Scobutil).
Medicamentos.Tratamentul antimicrobian va fi instituit de urgen, de la internarea
pacientului. Se administreaz antibiotice cu spectru larg, de obicei o cefalosporin, pn la sosirea
rezultatului antibiogramei. Apoi se va administra antibioticul sau chimioterapicul la care germenul
are sensibilitatea cea mai mare, renunnd la cefalosporin sau se administreaz asociat cu
cefalosporina, pn la cedarea temperaturii i pn cnd urina devine steril, dup care tratamentul
se va continua 2-3 sptmni cu sulfamide.
Uro-chirurgial. Dac pielonefrita acut survine pe o uropatie obstructiv superioar, se va
rezolva obstacolul (factorul favorizant al PNA): calcul, adenom de prostat, strictur uretral,
sindrom de JPU, etc.
Din punct de vedere al eficienei tratamentului, ntlnim urmtoarele situaii:
Vindecare - dup 6 luni de la ntreruperea tratamentului uroculturile rmn sterile.

Recidiva infeciei - cnd dup o perioad de cteva sptmni de la ntreruperea tratamentului


reapare infecia cu acelai germen.

Persistena infeciei n cursul tratamentului indic: fie rezistena germenului la antibiotic, fie o
doz insuficient a acestuia.

Reinfecia, cnd dup o perioad de sterilizare apare din nou infecia tractului urinar (ITU) cu
un alt germen.
PIELONEFRITA CRONIC (PNC)
Este o inflamaie microbian, nespecific, cronic a bazinetului i interstiiului renal cu ITU

persistent, pe fondul unei anomalii congenitale, care constituie cauza permanentizrii infeciei. De
foarte multe ori, chiar dac obstacolul a fost ndeprtat i nu mai exist staz PNC persist, dup
cum exist i PNC de la nceput.
ANATOMIE PATOLOGIC
n PNC rinichiul prezint atrofie variabil. Suprafaa sa este granular, cu cicatrici
neregulate. Capsula este aderent, rinichiul fiind greu decapsulat, mai ales la nivelul cicatricelor.
Microscopic se evideniaz un infiltrat inflamator difuz alctuit din limfocite, zonele cicatriceale
prezint scleroz marcat i hialinizri glomerulare. Arteriolele sunt ngroate, hialinizate, cu
39

lumenul micorat, sau obliterat.


Pielonefrita xantogranulomatoas este o form particular a pielonefritei cronice,
ntlnit mai ales dup inflamaii supurate cronice i litiaz. Rinichiul este mrit de volum, boselat,
cu capsula aderent; pe seciune, parenchimul renal prezint zone de culoare glbuie, uneori cu
aspect pseudotumoral, cu abcese localizate pielocaliceal. Microscopic se evideniaz un infiltrat
limfoplasmocitar, iar ocazional cristale de colesterol nconjurate de celule gigante de corp strin.
SIMPTOMATOLOGIE
Pielonefrita cronic urmeaz fazei acute, sau poate fi cronic de la nceput. Tabloul clinic
este polimorf i necaracteristic. Simptomele generale, astenie, anemie, cefalee, oboseal, stare
subfebril, sunt pe primul an. Manifestrile din partea aparatului urinar constau n jen, sau dureri
n regiunea lombar, tulburri de miciune (usturimi, polakiurie). Se pot asocia tulburri digestive,
anorexie, constipaie, care alterneaz cu diaree i balonare postprandial.
n 50-60% din cazuri este prezent HTA. Evoluia este prelungit, ntrerupt de perioade de
acalmie, ntretiate de pusee febrile. n faza tardiv simtomele PNC sunt cele ale IRC.
Examenele de laborator se suprapun celor din forma acut, la care se adaug modificri
care in de IRC instalat (valori crescute peste limitele normalului ale ureei sanguine i creatininei,
acidoz, anemie). Explorrile funcinale renale deceleaz tulburri de diluie i concentraie i
valori patologice ale clearance-ului tubular.
Explorri imagistice

Ecografia evideniaz un rinichi de volum diminuat, cu convexitatea neregulat i imprecis

delimitat, mai ales n fazele avansate de boal. Indicele parenchimatos este diminuat, parenchimul
mai ecogen, datorit proceselor de scleroz parenchimatoas, caracteristice procesului inflamator
cronic. Se mai pot evidenia imagini de calculi n sistemul pielocaliceal. Cnd nu exist afeciuni
obstructive (de obicei litiaz) nu se identific staz i dilataia SPC i/sau a ureterului. Alteori
(litiaz, malformaii congenitale,etc) ecografia evideneaz staza i dilataia mai mult sau mai puin
accentuat a cilor excretorii. Ecografia poate pune n eviden diverticuli vezicali sau calculi
vezicali, secundari unui obstacol subvezical (adenom, cancer de prostat, stricturi uretrale) i de
asemenea continund, investigaia identific adenomul de prostat i i stabilete dimensiunile i
volumul. Tot ecografic pot fi puse n eviden i stricturile uretrale, identificnd sediul i numrul
lor.

RRV- evideniaz eventuali calculi radioopaci.


UIV - d informaii mai mult sau mai puin exacte n funcie de gradul deficitului renal. n

IRC cu valori crescute ale ureei i creatininei nu are indicaie. Cnd totui deficitul renal nu este
foarte accentuat, UIV poate evidenia o serie de modificri pielocaliceale care se datoreaz
40

retraciei parenchimatoase i hipotoniei caliceale: calice aplatizate, dilatate (bule caliceale),


dezorientate, deviate, modificnd evantaiul pielocaliceal. Uretrocistografia retrograd i
micional evideniaz obstacolul subvezical i rsunetul lui vezical i/sau un eventual reflux
vezico-ureteral.

Puncia biopsie renal (PBR)- n PNC leziunile sunt la nceput parcelare, puin numeroase,

cu parenchim normal intercalat; astfel, PNC nu poate fi exclus cnd biopsia renal arat un
parenchim normal.
DIAGNOSTIC
Se bazeaz pe antecedentele bolnavului (litiaz renal, adenom de prostat, numeroase
pusee de PNA) i pe tabloul clinic. n PNC se ntlnesc tablouri funcionale foarte diverse, care fac
interpretarea rezultatelor de laborator dificil, mai ales n ceea ce privete probele funcionale.
Examenele de laborator pun n eviden un sediment urinar cu numeroase leucocite,
germeni microbieni, mai ales Gram negativi, ntre care b. Coli ocup primul loc. Prezena celulelor
Sternheimer-Malbin, cnd depesc 10% din leucocitele urinare au valoare diagnostic pentru PNC.
1. Proba Addis evideniaz o leucociturie crescut.
2. Urocultura i antibiograma identific tipul germenului i sensibilitatea la antibiotice.
3. Probele funcionale renale identific deficitul tubular renal.
4. Investigaiile imagistice i n ultim instan puncia biopsie renal sunt valoroase pentru
stabilirea diagnosticului PNC i al etiologiei ei.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Se face cu orice HTA, cu anemiile de cauz neprecizat; cu glomerulonefrita cronic, n
care predomin hematuria i sunt modificate la nceput probele de filtrare i numai apoi cele
tubulare. De asemenea, diagnosticul diferenial se mai face cu TBC renal i cu tumorile renale,
mai ales n pielonefrita xantogranulomatoas.
EVOLUIE
Este variabil. Uneori funcia renal este rapid compromis, n cteva luni. n cele mai
multe cazuri evoluia este lent, parenchimul rmas integru asigurnd o funcie renal
satisfctoare.
Absena hipertensiunii arteriale presupune o evoluie lent, relativ benign a bolii, n care nu
se ntlnesc alteraii vasculare.
COMPLICAII
Cele mai frecvente complicaii sunt pionefritele complicaie a unei infecii renale,
perinefritele i pionefroza, o complicaie supurativ cu distrucia masiv a parenchimului renal,
cnd de obicei se asociaz i factori obstructivi (stenoze, calculi).
41

TRATAMENT
Este capabil s vindece PNC, sau cel puin s-i opreasc evoluia i s prentmpine
puseurile acute.
Tratamentul igieno-dietetic : regim alimentar uor, bogat n lichide, modificarea pH- ului urinar
prin acidifiere.
Tratament medicamentos
Combaterea durerilor : antialgice i antispatice.
Tratamentul antiinfecios ncepe cu antibioticul sau chimioterapicul la care germenul este cel
mai sensibil, eventual o asociere de antibiotice 10-15 zile.
Cnd tratamentul este eficient leucocituria trebuie s diminueze, iar urocultura s devin
negativ. Dup tratamentul antibiotic se trece la chimioterapicul fa de care germenul a fost
sensibil.
Tratamentul factorilor favorizani generali sau locali. Trebuiesc rezolvai factori care
ntrein staza n aparatul urinar: anomalii congenitale, litiaza, stricturile uretrale, adenomul de
prostat, etc. Tratamentul HTA.
PIELONEFRITA GRAVIDIC
Apare mai ales ntre lunile a V-a i a VII-a de sarcin, mai frecvent la multipare. Forma
clinic obinuit nu este grav, rspunde favorabil i se vindec la tratamentul antibiotic obinuit.
Formele mai grave apar n prima jumtate a sarcinii i pot fi complicate de septicemii. Cauzele
favorizante sunt: hipotonia hormonal a sistemului excretor, congestia hormonal a uroteliului i
compresiunea mecanic a uterului gravid.
SIMPTOMATOLOGIE
Simptomele sunt mai puin pronunate n faza de debut, dar pe msur ce boala evolueaz
pare febra, durerile lombare, polakiuria, usturimi la miciune, piurie i bacteriurie prezent.
Hemocultura este de obicei pozitiv. Uneori, gravitatea se datorete insuficienei renale i
hipertensiunii arteriale, sindromul infecios fiind mai puin zgomotos.
TRATAMENT
Tratamentul pielonefritei gravidice este acelai ca al pielonefritelor acute i cronice, dar
impune mai multe precauii.
Tratamentul preventiv const n controalele periodice pentru depistarea proteinuriei i a
bacteriuriilor oligosimptomatice.
Tratamentul curativ - antibioticele i chimioterapicele selectate pe baza tibiogramei, dar
excluznd medicamentele cu efect teratogen: Tetraciclin, Cloramfenicol. Gravitatea infeciei poate
42

pune n discuie ntreruperea sarcinii sau provocarea unei nateri premature.


II. PIONEFRITA
Este o supuraie a parenchimului renal, cu dou varieti etiopatologice : pionefrita metastaz
stafilococic i pionefrita complicaie a unei infecii urinare ascendente.
PIONEFRITA METASTAZ STAFILOCOCIC
ETIOPATOGENIE
Agentul patogen este stafilococul auriu, care ajunge la rinichi pe cale hematogen. Punctul
de plecare este de obicei un focar de infecie cutanat (furuncul, piodermit, panariiu, abces), mai
rar un focar de osteomielit. De la apariia focarului infecios pn la instalarea supuraiei renale,
este un interval de 3-5 sptmni, alteori mult mai lung.
ANATOMIE PATOLOGIC
Se deosebesc trei forme anatomopatologice ale pionefritei: abcesele miliare diseminate,
abcesele mari i antraxul (carbunculul) renal. Carbunculul este din punct de vedere patogenic
necroza septic a unei poriuni din parenchimul renal, aparinnd unui teritoriu irigat de o arter
lobular, obstruat printr-un embol microbian. Pe seciune, leziunea este triunghiular cu vrful n
profunzimea parenchimului renal, de care este legat printr-un vas arterial. Carbunculul este separat
de parenchimul sntos printr-un plan de clivaj care permite enucleerea lui ca o tumoare benign.
n momentul enucleerii vasul arterial, iniial embolizat, sngereaz.
SIMPTOMATOLOGIE
Pionefrita se manifest clinic prin febr i durere.
Febra este ridicat i persistent (proces supurativ). Curba este neregulat, n platou, sau
ondulant. Durerea are sediul lombar, este spontan sau provocat i are o intensitate variabil.
Examenul local evideniaz regiunea lombar sensibil la palpare. Semnul Giordano este prezent.
Examene de laborator
Urina este limpede, far elemente patologice, ct timp leziunea supurativ nu comunic cu
cile excretorii.

Urocultura este steril, n aceleai condiii.Hemocultura descoper uneori

stafilococul auriu. Leucocitoza cu polinucleare neutrofile este evideniat n tabloul sanguin


periferic. VSH are valori crescute.

43

Investigaii imagistice

Ecografia. n forma cu abcese miliare examenul ecografic nu este concludent. Eventual se


poate identifica un pol mrit de volum, cu parenchimul avnd structur inomogen. n
formele cu abcese mari se evideniaz o zon transsonic de dimensiuni variabile la nivelul
zonei abcedate, cu structur ecografic normal n rest. n cazul carbunculului se identific
de asemenea un teritoriu n care structura ecografic a parenchimului este modificat n
sensul inomogenitii, n care exist zone mai transsonice, alternnd cu zone cu structur
mai ecogen.

RRV. - nu aduce date importante pentru diagnostic.

UIV - n carbunculul renal mai ales, dar n caz de abces mare, identific imagini
asemntoare cu cele din tumori: calice alungite, recurbate, comprimate, deviate. n forma
cu abcese miliare nu se modific imaginea sistemului cavitar renal.

UPR. - evideniaz mai fidel imaginile identificate la UIV.

CT - descoper modificrile intrarenale produse de procesul inflamator, care rmn


ncapsulate, mai mult sau mai puin iodofile, n funcie de intensitatea procesului distructiv.
De asemenea, se evideniaz i adenopatia peripedicular inflamatorie, care uneori este greu
de difereniat de o adenopatie tumoral.

Arteriografia - indicat rareori, identific un teritoriu avascular n zona carbunculului sau a


abcesului mare.

Renoscintigrafia arat absena fixrii radioizotopului n teritoriul afectat.

Rgf pulmonar identific hipomobilitatea diafragmului de partea afectat.


DIAGNOSTIC
Pentru diagnostic are importan interpretarea unei stri febrile a crei cauz nu pare

evident, care survine n general la un bolnav tnr, cu durere lombar variabil, cu urina limpede i
care n antecedentele apropiate (cteva sptmni) a avut o infecie cutanat (furuncul, panariiu,
sau o alt infecie stafilococic), cu hiperleucocitoz i semne de tumoare renal la UIV n contextul
clinic descris, ecografia, care nu deceleaz o tumoare, poate ridica suspiciunea unui proces
inflamator nespecific, o pionefrita probabil stafilococic.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Afeciunea trebuie difereniat de alte forme de infecie pielorenal, de supuraiile de
vecintate i de procesele tumorale renale.

n pielonefrita acut piuria i bacteriuria sunt totdeauna prezente, dar UIV nu indic

dezorientarea SPC;
44

n colecistita acut istoricul bolii este caracteristic, investigaiile radiologice i ecografice

clarific diagnosticul;

Tumoarea renal forma febril; urina este far elemente patologice, iar diagnosticul este

precizat tot de investigaiile imagistice.


EVOLUIE. PROGNOSTIC
Pionefrita se poate vindeca, sau se poate complica cu un flegmon perinefretic, sau mai rar cu
o septicemie. n forme rare, rinichiul este complet distrus prin focare supurative multiple,
diseminate. Prognosticul este n funcie de forma clinic i de precocitatea tratamentului.
TRATAMENT
Antibioterapia (Oxacilina, cefalosporinele) aplicat corect i mai ales n formele de debut,
poate vindeca pionefrita cu abcese miliare, chiar far sechele. Tratamentul antibiotic se asociaz cu
antiinflamatoare nespecifice, vaccin nespecific : Polidin 1 f/zi timp de 10 zile, antialgice,
antipiretice.
Eecul tratamentului medical impune o atitudine terapeutic mai energic, la fel n cazul
abcesului sau furunculului renal este indicat intervenia deschis de la nceput. n aceste cazuri,
decapsularea renal, asigurnd deschiderea i drenajul abceselor sau enucleerea n cazul
carbunculului renal, sunt urmate de vindecare.
n abcesul renal, puncia percutanat la care se aspir puroi, urmat de crearea unui traiect
percutanat n cavitatea abcesului i evacuarea coninutului purulent, urmat de fixarea unui cateter
de NP cu balon, cu dublu circuit, poate fi salutar. Zilele urmtoare prin aceast sond se poate
asigura lavajul cu antibiotice a cavitii abcedate. Sonda cu balon se suprim dup 5 zile. Asocierea
de antibiotice cu spectru larg zilele urmtoare evacurii abcesului este obligatorie.
PIONEFRITA COMPLICAIE A UNEI INFECII URINARE ASCENDENTE
n aceast varietate etiologic a pionefritelor, infecia parenchimului renal reprezint
complicaia unei infecii canaliculare a aparatului urinar. Aadar nici aceast form de pionefrit nu
este o afeciune de sine stttoare, ci o complicaie a unei infecii urinare deja instalate.
ETIOPATOGENIE
Agentul patogen nu este specific, ntlnindu-se cel mai frecvent b. Coli, stafilococ, b.
Proteus, sau o flor microbian asociat.
Boala apare n urma unei pielonefrite acute sau cronice i ndeosebi ca i complicaie a unei
infecii vezicoprostatouretrale. Reprezint astfel complicaia frecvent a disectaziilor colului
vezical, n faza de distensie vezical, a fistulelor vezico- sau ureterovaginale, a tumorilor vezicale
cu infiltraia OU i staz ureteral.
45

Calea de inoculare a parenchimului renal este canalicular (reflux pielovenos,


pielocanalicular, sau pielointerstiial, reflux vezico-ureteral), sau hematogen.
La bolnavii cu distensie vezical (adenom de prostat) pionefritele sunt adesea bilaterale,
deosebit de grave.
ANATOMIE PATOLOGIC
Procesul inflamator predomin n zona medular, focarele supurate se ntind radiar, pornind
de la nivelul papilei, sub form de striaiuni glbui. Leziunile evolueaz ctre o nefrit supurat
difuz, sau o nefrit cronic scleroas.
SIMPTOMATOLOGIA

Semnele clinice sunt : durere lombar, febra, frisoanele, greuri, vrsturi, cefalee, anorexie,

care se instaleaz n continuarea unei pielonefrite la un bolnav urinar infectat. Rinichiul este mrit,
palpabil i dureros, loja renal este sensibil, manevra Giordano - prezent.

Examenele de laborator. Urina este tulbure (piohematurie). Urocultura este infectat.

Hiperleucocitoz, iar n frison hemocultura este de obicei pozitiv.

Investigaiile paraclinice sunt cele descrise la "Pionefrita metastaz stafilococic", n plus

ele trebuie s identifice afeciunile urinare favorizante.


EVOLUIA acestor pionefrite este grav i poate duce la moarte n cteva zile; altele au o
evoluie mai lent, ducnd la distrugerea rinichiului prin nefrit supurat difuz (rinichi septic), piosau nefroscleroz. ntreg rinichiul este sediul unor abcese diseminate, iar grsimea perirenal este
congestionat i edemaiat.
TRATAMENT
Const n administrarea de antibiotice, care n faze incipiente pot opri evoluia procesului
supurativ la nivelul rinichiului. Tratamentul afeciunii urinare cauzale: anomalie congenital,
adenom de prostat, strictur uretral, etc. i asigurarea unui drenaj urinar eficient. n formele cu
abces renal constituit, tratamentul const n lombotomie, incizie, evacuare i drenaj. n formele
grave, nefrectomia este singura modalitate terapeutic, n cazul leziunilor unilaterale.
III. PERINEFRITA
Prin perinefrit se nelege supuraia esutului celulo-adipos perirenal. Perinefrita este
secundar unor procese supurative ale rinichiului, cel mai frecvent este secundar unei pionefrite
sau unei pionefroze. Mai rar ea poate fi consecutiv unei pielonefrite, sau unui hematom perirenal
traumatic sau operator. Nu exist perinefrit primitiv. Frecvena sa a sczut considerabil n era
antibioticelor, dar rmne o supoziie diagnostic n faa oricrei stri febrile prelungite.

46

ETIOPATOGENIE
Germenii microbieni incriminai sunt germenii proceselor inflamatorii nespecifice renale.
Modul de ptrundere a germenilor este prin extensie direct (pionefrite, pielonefrite, pionefroze),
sau pe cale sanguin, de la un focar septic cutanat, prostatic, etc.
ANATOMIE PATOLOGIC
Leziunea renal primitiv este una din cele dou leziuni de origine ale perinefritei:
pionefrita i pionefroza. Perinefrit se poate prezenta sub trei varieti :
1.

forma sclerolipomatoas - leziuni de scleroz asociate cu o proliferare exagerat a grsimii

perirenale.
2.

forma supurat sau flegmonul perinefretic reprezint supuraia esutului celulo-adipos peri-

renal. n funcie de evoluie se disting trei etape : de infiltraie edematoas, de supuraie localizat,
sau difuz.
3.

forma cronic - flegmonul lemnos, n care grsimea perirenal este sediul unei reacii

sclerozante.
De obicei supuraia este localizat pe faa posterioar a rinichiului (fig. 3.2). n raport cu rinichiul,
supuraia poate avea i alte localizri:

flegmon polar superior;

flegmon polar inferior;

flegmon prerenal.

Supuraia se poate extinde la peretele abdominal posterior i s fuzeze prin punctele sale
slabe: patrulaterul Grynfeltt i triunghiul lui Petit ajungnd pn sub tegumente.
Rar, flegmonul perinefretic superior poate fuza n cavitatea toracic prin hiatul costolombar,
tot aa cel inferior, cum s-a artat mai sus, sau posterior fuzeaz n triunghiul lui Scarpa, sau prin
scobitura sciatic ajungnd sub muchii fesieri.
Perinefrit trebuie desebit de inflamaia esutului grsos perirenal a lui Gerota, secundar
unei supuraii a viscerelor abdominale (colon, apendice, etc.).
SIMPTOMATOLOGIE
Perinefrita este precedat de semnele bolii care a provocat-o. Nu exist de obicei dect un
singur semn: febra. Urina limpede, far elemente patologice (f.e.p.), face uneori s se elimine
posibilitatea unei infecii renale. Descoperirea n antecedentele bolnavului a unei infecii cutanate
este cheia interpretrii strii febrile. Perioada hiperemic, nensoit de alte semne, corespunde
etapei parenchimatoase renale.
Semnele locale inflamatoare evidente apar trziu, flegmonul fiind situat profund, i depind

47

de sediul flegmonului.
Flegmonul retrorenal se caracterizeaz prin semne parietale : lomba dureroas, mai plin,
mpstat, uneori cu contractur muscular; cteodat se observ congestia i edemul tegumentului
lombar, cutele lenjeriei de corp i de pat fiind impregnate pe tegument.

Flegmonul polar superior, clinic se evideniaz prin semne toracice: durere, hipomotilitatea
hemidiafragmului respectiv, reacie pleural. Rgf toracic confirm hipomobilitatea
hemidiafragmului respectiv.

Flegmonul de pol inferior: mpstarea flancului, atitudine vicioas a coapsei (psoit) : flexie
i rotaie extern.

Flegmonul anterior d semne de iritaie peritoneal i poate fi confundat cu orice sindrom


abdominal acut.
DIAGNOSTIC
Anamneza descoper un focar stafilococic n urm cu cteva sptmni, febra, durerea

lombar, mpstarea lojei, imobilitatea sau hipomobilitatea diafragmului. Examinri de laborator

Hiperleucocitoz cu polinucleare.

VSH crescut.

Examenul de urin : f.e.p., sau piohematurie (complicaia unei pionefroze).

Urocultura pozitiv - stafilococ auriu, sau germeni ai infeciilor urinare nespecifice, n general
germeni Gram negativi.
Investigaii imagistice

Ecografia evideniaz suferina renal, semnele unui abces renal, sau modificri care pot
ridica suspiciunea unui carbuncul renal, alteori evideniaz o pionefroz. De asemenea,
identific sediul flegmonului, care apare ca o zon transsonic avnd sediul polar, pe faa
anterioar sau posterioar a rinichiului.

Rgf pulmonar evideniaz hipomobilitatea diafragmului de partea bolnav.

Rgf renovezical arat o tergere a conturului rinichiului i a marginii externe a psoasului.


Scolioz lombar cu concavitatea de partea bolnav.

UIV identific modificrile determinate de suferina renal; cnd aceasta este pionefroza,
rinichiul este mut urografic.

Examenul CT confirm datele obinute cu ocazia explorrii ecografice.

Puncia lombar sub ghidaj ecografic, dac flegmonul este posterior, polar inferior, sau
chiar superior, cnd este pozitiv (extrage puroi), confirm diagnosticul de flegmon
perirenal.

48

TRATAMENT
Tratamentul medical: antibiotice, antiinflamatoare nespecifice, poate vindeca unele forme
de pionefrite, mai ales formele edematoase. Are dezavantajul c, modificnd evoluia, mpiedic
adesea diagnosticul i prelungete evoluia bolii.
Tratamentul chirurgical se impune atunci cnd la puncia lombar se aspir puroi i atunci
cnd, dup tratamentul medical, la examenul ecografic se identific abcesul cu localizrile
cunoscute. Ea const n lombotomie, evacuarea puroiului i drenajul regiunii lombare. Totodat va
fi rezolvat i cauza abcesului, un carbuncul renal, abces renal sau pionefroza; cnd urografic
rinichiul contralateral este normal se va efectua nefrectomia, rinichiul pionefrotic fiind compromis
morfofuncional.
IV. PIONEFROZA
Este o supuraie a cavitilor pielocaliceale i a parenchimului renal, cu distrugerea acestuia.
Rinichiul pionefrotic, de volum mrit, boselat, de consisten inegal, lipsit de parenchim este
transformat ntr-o pung cu puroi mprit prin septuri n caviti, n care se pot afla calculi, cauza,
sau consecina infeciei pielorenale. ntotdeauna exist i o reacie perirenal (perinefrit
sclerolipomatoas).
ETIOLOGIE
Nu exist germeni specifici, E. Coli este cel mai frecvent ntlnit germen, ns de multe ori
apare ca un germen de infecie secundar.
ANATOMIE PATOLOGIC
Rinichiul este mrit, cu suprafaa neregulat i sistem cavitar dilatat. Parenchimul renal este
atrofic, subiat, cu teritorii ntinse de scleroz. Pediculul renal este nglobat ntr- o mas de esut
sclerolipomatos.
Microscopic rinichiul prezint un proces de scleroz foarte marcat, fiind nlocuit de esut
fibros cicatriceal, n care persist glomeruli hialinizai i tubi atrofici.
SIMPTOMATOLOGIE
Febra, piuria, starea general alterat, dureri lombare de partea afectat, cu perceperea la
palpare a unui rinichi mare, contractura muscular lombar i semnul Giordano prezent, sunt
principalele semne clinice ale pionefrozei. Pionefroza este un proces de mare gravitate, prin starea
septic. Chiar cnd boala este unilateral retenia septic are rsunet asupra funciei renale globale,
oligoanuria i IRA fiind frecvent asociate procesului septic.
DIAGNOSTIC
Rein atenia n anamnez antecedentele bolnavului: antecedente litiazice, cu eliminri
49

spontane de calculi sau intervenii chirurgicale pentru extragere de calculi, la care se adaug la un
moment dat febr, frisoane, stare general alterat, greuri, vrsturi, palparea unui rinichi mare i
dureros.
Examenul de urin evideniaz puroi n urin, iar urocultura va identifica germenul, sau
germenii supuraiei. Prezena germenilor banali nu exclude ns posibilitatea originii tuberculoase a
pionefrozei, care poate fi suprainfectat cu germeni obinuii. Hemocultura n frison poate
identifica germenul.
Rgf renovezical va identifica umbra renal mrit de volum, uneori se descoper i un
calcul renal sau ureteral, cauza pionefrozei.
La UIV rinichiul pionefrotic este "mut", dar urografia este obligatorie pentru c d informaii
despre rinichiul din partea opus.
Renoscintigrafia arat absena trasorului de partea rinichiului pionefrotic i d informaii
despre rinichiul din partea opus. n hidronefroza infectat i n pielonefrita cu retenie septic arat
valoarea parenchimului rinichiului bolnav, fiind o metod bun de diagnostic diferenial cu
pionefroza.
La examenul cistoscopic se observ ejaculri purulente prin OU al rinichiului afectat.
La UPR preoperator se identific dilataia bazinetului i a calicelor, n cazul unei
hidronefroze infectate, sau aspectul caracteristic al pionefrozei: cavitile voluminoase, neregulate,
comunicnd ntre ele prin orificii ale tijelor caliceale nguste, uneori cu nivele hidroaerice; ureteral
este frecvent neregulat, dilatat, sau filiform.
PROGNOSTIC.
Elementele eseniale ale prognosticului vital sunt: starea rinichiului congener i rezistena
bolnavului. Valorile crescute ale ureei i creatininei la aceti bolnavi indic uneori o insuficien
renal global, rinichiul pionefrotic avnd o aciune inhibitorie asupra rinichiului de partea opus.
Valorile ureei i creatininei revin la normal dup drenajul puroiului, sau ndeprtarea rinichiului
pionefrotic.
TRATAMENT
Singurul tratament al rinichiului pionefrotic este nefrectomia, cu condiia ca starea
rinichiului opus, ct i starea general a bolnavului s permit aceast intervenie. n formele grave
n care prognosticul quo ad vitam este sever, nefrectomia poate fi precedat de NP temporar n
scopul drenrii puroiului, nefrectomia practicndu-se n timpul II, dup ameliorarea strii generale a
bolnavului.
Tratamentul preoperator n formele acute este de scurt durat, reechilibrarea avnd scopul
de a diminua ocul operator. Concomitent se ncepe i tratamentul antimicrobian si de reechilibrare
50

electrolitic i acido-bazic.
n cazurile cu hiperazotemie, stare general alterat, hemodializa amelioreaz constantele
biologice i starea general a bolnavului, permind nefrectomia.
INFECIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI URINAR INFERIOR I GENITAL
MASCULIN
I. CISTITELE
Sunt infecii far febr, cu excepia pancicistitei (gangrena vezical), urmare a localizrii
infeciei nespecifice la nivelul vezicii urinare.
ETIOPATOGENIE
Exist multiple forme etiologice, dintre care cele mai frecvente sunt cele bacteriene, cu
germeni Gram pozitivi i Gram negativi. Apoi urmeaz ca frecven cistitele de origine parazitar
(trichomoniazice) i micotice (Candida albicans). Mai rare sunt cistitele virotice (herpes zoster,
adenovirusuri). Unele substane chimice n concentraie mare urinar, determin apariia unei
cistite acute hemoragice: intoxicaiile cu sublimat, alcool metilic, flutamida, urotropina (efectul
iritant local al formaldehidei). Instilaiile cu citostatice, roentgenterapia, cobaltoterapia, pot declana
cistite acute grave.
La femei, cistita acut apare preponderent pe cale uretral ascendent i este mai frecvent
n perioada de activitate sexual. Cauzele favorizante locale sunt: uretra scurt, vecintatea cu
regiunea perineal (o zon septic), i inflamaiile utero-anexiale. Factorii declanatori sunt: frigul,
umezeala i actul sexual. La climacteriu, cistita survine datorit deficienei hormonale (estrogenice),
care determin tulburri trofice la nivelul mucoasei trigonale.
La brbat, cistita este mai frecvent la vrstnici i este secundar unei obstrucii subvezicale.
La copil este legat de obicei de malformaii obstructive ale aparatului urinar inferior.
ANATOMIE PATOLOGIC
Dup caracterul exudatului, cistita acut poate fi: cataral, fibrinopurulent, purulent,
difteroid, hemoragic i gangrenoas. La nceput apare un edem cu hiperemie a mucoasei urmat
de ulcerarea ei. Zonele ulcerate sunt acoperite de membrane de fibrin, sau false membrane
purulente. Microscopic se observ infiltrate limfatice cu neutrofile.
n formele cronice, peretele vezicii este ngroat. Mucoasa este uneori erodat, cu formaiuni
polipoide care proemin n cavitatea vezicii. Peretele vezical prezint o fibroz interstiial i
infiltrate cu limfocite i plasmocite.
1. CISTITA ACUT
Se manifest prin polakiurie, piurie i durere. Se poate nsoi de hematurie i disurie.
51

Polakiuria apare datorit scderii capacitii vezicale.


Durerea este de intensitate variabil, n general destul de vie, este prezent n timpul
miciunii exagerndu-se spre sfritul acesteia.
Piuria este manifest sau discret, iar hematuria poate fi total, alteori fiind prezent la
sfritul miciunii, cu caracter de hematurie terminal, care n general nu este abundent.
Febra este prezent n cazul pancistitei sau, apare n urma unei complicaii a cistitei, ca
urmare a refluxului vezico-ureteral (edem, congestia mucoasei la nivelul OU) i aparaiei
pielonefritei consecutive.
Examenul clinic. Tueul rectal sau vaginal d relaii asupra organelor genitale interne.
Alteori, se deceleaz un rinichi mare i dureros, staz vezical, inflamaii periuretrale, epididimare,
prostatice. Existena secreiei uretrale, vaginale sau prostatice impune examenul direct pe frotiu sau
cultur.

Examenul urinii - leucociturie (sediment, proba Addis-Hamburger), urocultura identific


germenii, iar antibiograma sensibilitatea lor.
Examenul ecografic descoper un adenom de prostat, litiaza vezical, etc i/sau rezidiul
vezical.
Examenul radiologie este obligatoriu. Rgf renovezical i UIV evideniaz afeciuni care
sunt cauza direct a cistitei.
Manevrele instrumentale sunt contraindicate n faza acut.
TRATAMENT
Trebuiesc respectate principiile generale din infeciile urinare. Chimio- sau antibioterapie, cu
concentraie urinar mare: sulfamide, antiseptice urinare (Nitrofurantoin, Negram), iar dintre
antibiotice se prefer chinolonele.
Alcoolul, condimentele sunt contraindicate, se recomand un regim alimentar uor i o ingestie
hidric crescut, bi calde de ezut i cldur pe regiunea hipogastric. Pentru calmarea durerii sunt
necesare antialgice, antispastice: Algocalmin, Piafen, respectiv Lizadon, Scobutil, Papaverin.
Trebuiesc rezolvate cauzele predispozante locale i generale pentru vindecare i prevenirea
recidivelor.
2. CISTITA CRONIC
Este o infecie cronic a vezicii urinare produs de germeni nespecifici. Poate fi consecina
unei cistite acute, a altor afeciuni ale aparatului urinar care ntrein infecia prin staz, sau a unei
infecii genitale de vecintate.
Anatomie patologic. Persistena infeciei vezicale n timpul stadiului acut duce la cistit
cronic, care difer fa de forma acut prin caracterul infiltratului inflamator. n perioadele iniiale
52

ale cistitei cronice mucoasa vezical devine progresiv edemaiat, congestionat i friabil, ea se
poate ulcera. n stadiile avansate de inflamaie cronic, submucoasa este infiltrat cu fibroblati,
limfocite i plasmocite. Peretele vezical se ngroa i se fibrozeaz. Simptomatologia este aceeai
ca i n formele acute. Triada simptomatic a cistitei este : polakiurie, piurie, durere.
Tratamentul poate fi eficient cu condiia s rezolve factorii predispozani locali i generali.
SINDROMUL URETRAL ACUT
Const n disurie i polakiurie la care se asociaz o serie de simptome vezicale sau uretrale
(durere hipogastric sau retropubian, disurie, arsuri i usturimi postmicionale). La aceste femei
urocultura este steril.
Cauzele sunt multiple : prezena unei colpite, o stenoz chiar larg de meat uretral, prolaps
de mucoas uretral, infecii vulvare, modificri hormonale premenstruale, sau ale climacteriului,
insuficien ovarian (anexiectomie bilateral).
Unele femei cu piurie i bacteriurie nesemnificativ au de obicei o uretrocistit i vor fi
tratate cu antibiotice sau chimioterapice uzuale. Un alt grup are culturi pozitive pentru germenii
care pot fi transmii sexual. Aceste femei i partenerii vor fi tratai cu antibiotice care au spectru
mpotriva Chlamydiei trachomatis (Tetraciclin, Eritromicin, Klacid), sau mpotriva Neiseriei
gonorhaeae. Un mic grup de femei far piurie sau germeni patogeni identificabili, care nu rspund
la tratamentul microbian, au probabil disfuncii funcionale vezicale.
II. INFECIILE NESPECIFICE ALE APARATULUI GENITAL MASCULIN
PROSTATITELE NESPECIFICE
Prostatita include att afeciunile infecioase ale prostatei (prostatitele bacteriene acute i
cronice), ct i afeciunile nebacteriene inflamatorii (prostatitele nonbacteriene) i algiile
prostatice (prostatodinia).
Aceast clasificare are drept criteriu obiectiv examenul lichidului prostatic obinut prin
masaj prostatic (lichid prostatic exprimat - LPE).
Urina emis, ct i LPE sunt mprite n mai multe fraciuni (fig. 3.2).
Prima fraciune urinar (FU1) reprezint primii 10 ml de urin; ea reprezint flora bacterian
uretral.
Fraciunea urinar (FU2) este eantionul jetului urinar mediu, ea traduce originea vezical sau
urinar nalt a infeciei.
Lichidul prostatic exprimat (LPE) se obine prin masaj prostatic, dup prelevarea FU 2 i poate
identifica germenii prin culturi, iar microscopic prezena puroiului.
Dup recoltarea LPE, bolnavul urineaz ali 10 ml de urin FU3. Deoarece FU3 conine i LPE,
53

ea primete semnificaie prostatic atunci cnd prin masaj nu se obine LPE.


INTERPRETAREA REZULTATELOR
Urina din vezic trebuie s fie steril, pentru a putea diferenia infecia urinar fa de cea
prostatic, prin compararea numrului de germeni din fraciunea uretral (FU 1) i prostatic (LPE i
FU3). n cazul unei infecii uretrale numrul de germeni din FU 1 depete mult pe cel din LPE sau
FU3. n schimb, n infecia prostatic LPE i FU3 conin un numr mai mare de germeni fa de FU 1
i FU2.
Dac urina din vezic este infectat, toate fraciunile de urin vor conine un numr mai
mare de germeni, proba neputnd fi interpretat dect dup sterilizarea urinii.
Studiul ejaculatului (cultur, frotiu, spermogram) poate recunoate eventuala participare i
a veziculelor seminale la procesul infecios prostatic i s lmureasc o posibil etiologie a
sterilitii.
1. PROSTATITA BACTERIAN
A) PROSTATITA BACTERIAN ACUT
ETIOPATOGENIE
Prostatita bacterian acut este produs de obicei de germeni Gram negativi aerobi (E.Coli,
Pseudomonas aeruginosa). Dup unii autori enterococii (streptococul fecalis) i ali germeni Gram
pozitivi sunt mai puin incriminai.
Calea de ptrundere a germenilor este uretra (ascendent). Mai rar se ntlnesc calea
descendent (urinar) i cea hematogen; prin vecintatea rectului este posibil i calea limfatic.
Cauzele favorizante locale cel mai des ntlnite sunt leziunile obstructive subvezicale:
stricturi uretrale, adenomul de prostat, ct i manevrele endoscopice n scop diagnostic, sau
terapeutic.
ANATOMIE PATOLOGIC

Cnd calea de ptrundere este uretrogen, infecia se propag retrograd de la mucoasa uretral,

prin canalele glandelor prostatice la acinii glandulari prostatici determinnd apariia de


microabcese. ntr-o faz mai avansat, microabcesele conflueaz formnd abcese mari, care se
limiteaz la un singur lob, sau nglobeaz ntreaga gland.

Calea hematogen. De la un focar la distan (sinusit, granulom dentar, etc.), pe cale

hematogen, infecia invadeaz la nceput esutul interstiial, apoi se localizeaz n esutul gladular,
ducnd la constituirea unui abces ntr-o prostat aparent sntoas, sau purttoare a unui adenom de
prostat.
DIAGNOSTIC
54

Semne clinice:

Simptome generale: febr, frison, stare general alterat, mialgii, artralgii, durere cu sediul

perineal sau pelvin.

Semne urinare: polakiurie, disurie, usturimi micionale, emisiuni de urini tulburi. Congestia

prostatei duce uneori la retenie acut de urin. De asemenea, se mai poate ntlni hematuria
iniial, terminal, sau mai rar total.

Tueul rectal este foarte dureros, uneori imposibil de practicat. Prostata este mrit de

volum, foarte sensibil. Uneori se resimte la nivelul unui lob o fluctuaie, ceea ce semnific
formarea abcesului.
Laborator. Leucocitoz cu deviere spre stnga a formulei leucocitare. Examenul de urin prezena puroiului. Urocultura identific germenii i sensibilitatea lor. Masajul prostatic este
contraindicat, pe de o parte de suferina bolnavului, iar pe de alt parte pentru c poate produce
bacteriemie.
Examenul ecografic: n faza de abces constituit, ecografia suprapubian, dar mai ales
ecografia transrectal, evideniaz i localizeaz corect abcesul (zon transsonic, bine delimitat,
ntr-unui din lobi sau, nglobnd ntreaga gland).
Examenul instrumental este contraindicat n prostatitele acute. n cazul unei retenii
complete de urin vezica va fi evacuat prin sondaj vezical, dar mai corect prin cistostomie a
minima, care va fi meninut pn la rezolvarea prostatitei acute.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Abcesul glandei Cowper. Durerea are sediul n perineu n apropierea liniei mediane, ntr-o
gland Cowper.
Prostatita granulomatoas nu poate fi difereniat n faza acut de o prostatit bacterian. n
faza cronic este greu sau imposibil de deosebit clinic de un cancer de prostat. Diagnosticul nu
poate fi fixat dect histopatologic.
EVOLUIA
De obicei este favorabil sub tratament antibiotic. Complicaiile apar n cazul tratamentului
incorect sau tardiv instituit.

Abcesul prostatic. Zon de fluctuen n prostat la tueul rectal care este foarte dureros. Se

deschide spontan de obicei n uretr i mai rar n perineu.

Bacteriemia, ocul septic se pot ntlni la bolnavii tarai.

Epididimita acut poate fi asociat sau secundar prostatitei acute.

Cistita acut acompaniaz de obicei prostatita acut.

55

TRATAMENT
Fiind un proces inflamator acut de cauz bacterian, cu germeni Gram negativi, se
administreaz un aminoglicozid, de obicei: Gentamicin sau Tobramicin - 3x80 mg i.m., n
asociere cu Ampicilin 4x2 g i.v. sau o cefalosporin. Rezultatele favorabile se obin i cu ajutorul
fluorochinolonelor: Ciprofloxacin, Levofloxacin (Tavanic)
Repaus la pat, antialgice, antiinflamatorii nespecifice, hidratare, alimentaie uoar, far
condimente.
Retenia acut de urin care poate surveni, se va rezolva prin cistostomie a minima.
n cazul abcesului prostatic constituit msurile terapeutice generale sunt aceleai, n plus se
va punciona sau inciza i evacua abcesul pe cale rectal, respectiv perineal.
B) PROSTATITA CRONIC BACTERIAN
ETIOPATOGENIE
Prostatita cronic bacterian, ca i cea acut, este produs tot de ctre germeni Gram
negativi aerobi. De asemenea sunt incriminai i o serie de coci Gram pozitivi (streptococi,
stafilococi); Mai rar prostatitele cronice au drept ageni patogeni Chlamydiile sau Ureaplasmele.
Este asociat n majoritatea cazurilor cu infecia veziculelor seminale (prostato-veziculita).
Calea de infecie este aceeai ca i n cazul prostatitelor acute bacteriene. Pe de alt parte,
prostatita cronic bacterian este urmarea unei prostatite acute bacteriene incorect tratat.
ANATOMIE PATOLOGIC
Reacia inflamatorie este mai puin intens i localizat n gland, fa de formele acute. Se
observ un infiltrat inflamator limfo-plasmocitar peri- i intraacinilor prostatici i la nivelul stromei,
care determin creterea n volum a unei pri, sau a ntregii glande (prostatita cr. hipertrofic).
Cnd procesul inflamator este parial, dar diseminat n ntreaga gland realizeaz prostatita cronic
nodular.
DIAGNOSTIC
Simptomatologia clinic este de obicei necaracteristic. Unii pacieni sunt complet
asimptomatici i sunt diagnosticai eventual numai pentru c au o bacteriurie asimptomatic
descoperit ntmpltor, cei mai muli au simptomatologie iritativ (imperiozitate micional,
polakiurie) i mai puin obstructiv (disurie). De asemenea bolnavii se plng de dureri cu diferite
localizri n perineu, cu iradieri inghinale, retropubiene sau hipogastrice, sau n gland.
Tulburrile psihosomatice sunt prezente la majoritatea bolnavilor : insomnie, neurastenie,
tulburri sexuale (erecii i ejaculri dureroase cu hemospermie).
Tueul rectal : prostat de volum variabil, de consisten uniform crescut sau nodular.
56

Laborator - proba uroculturilor fracionate asigur diagnosticul de certitudine, n LPE se


identific mai mult de 10 leucocite pe cmpul microscopic, ceea ce reprezint un semn cert. Cnd
exist i o cistit secundar n jetul mediu FU2 se identific piurie i bacteriurie.
Examinri imagistice. Ecografia poate evidenia zone mai ecogene n prostat (fibroz) n
prostatita nodular, sau chiar zone ecogene cu con de umbr (calculi prostatici). Radiologia:
uretrocistografia retrograd i miconal-n afara unor afeciuni uretroprostatice (stricturi uretrale,
adenom de prostat, etc), care sunt factori favorizani locali, arat prezena unor geode prostatice n
comunicare cu uretra.
Explorarea endoscopic descoper leziuni de uretrit cronic, coliculit, scurgeri de
secreii purulente prin orificiile canalelor prostatice.
EVOLUIE
Prostatita cronic poate evolua spre fibroza parenchimului prostatic i scleroza de col
vezical.
TRATAMENT
Tratamentul antimicrobian nu reuete de multe ori s eradicheze germenii din prostat,
deoarece cea mai mare parte a antibioticelor i chimioterapicelor nu realizeaz o concentraie
prostatic optim.
Se folosesc: Eritromicina, Clyndamicina, Vibramicina, Tetraciclin i Chinolonele
(ciprofoxacin, Tavanic). Se vor asocia antiinflamatorii, bi calde de ezut i microclisme cu
antipirin.
Tratamentul chirurgical. Unele abcese prostatice cronice situate n apropierea peretelui
uretral pot fi deschise i drenate n uretr. Vor fi rezolvai de asemenea factorii favorizani: stricturi
uretrale, stenoze de meat uretral, etc.
2. PROSTATITA "NEBACTERIAN"
ETIOLOGIE
Este cea mai frecvent form de prostatit. Cauza este necunoscut. Brbaii cu prostatit
nebacterian au un numr crescut de leucocite n LPE, dar nu se pot evidenia germeni. Eforturile
de a identifica diveri ageni patogeni (germeni anaerobi, Chlamydia, Trichomonas, protozoare, sau
virusuri) au fost n general sortite eecului.
PATOGENEZ
Etiologia i patogeneza prostatitelor nebacteriene este necunoscut. Modificrile
histopatologice seamn cu cele ntlnite n prostatita cronic bacterian.

57

SIMPTOMATOLOGIA
Este necaracteristic i se suprapune cu cea a prostatitei cronice bacteriene. Lipsete secreia
uretral, iar tueul rectal este neconcludent.
LABORATOR
Proba urinilor fracionate identific n LPE i FU 3 prezena puroiului i absena germenilor banali.
Uneori, prin tehnici speciale pot fi identificate: Chlamydia trachomatis, Ureoplasma urealyticum i
virui.
TRATAMENT
Cnd agenii etiologici sunt identificai, stabilirea tratamentului nu ntmpin nici o
dificultate, n schimb, n cazurile n care nu se identific germeni, trebuie fcut supoziia unei
prostatite cu Chlamydia sau Ureoplasma. Se administreaz Eritromicin sau Doxycilin timp de 14
zile, fa de care Chlamydia, sau Ureaplasma sunt sensibile.
3. PROSTATODINIA
Pare a fi o dereglare neuro-vegetativ n sfera genital masculin, n care lipsesc leziunile
organice. Cauza sa infecioas poate fi exclus prin proba urinilor fracionate, unde culturile sunt
negative i lipsesc leucocitele din LPE i FU3.
DIAGNOSTIC
Acuzele seamn cu cele ale unei prostatite. Bolnavul acuz senzaii dureroase de diferite
intensiti, de la un simplu disconfort la o durere insoportabil, cu localizare n perineu, n regiunea
hipogastric, sau n micul bazin. Li se adaug tulburri urinare de tip iritativ: imperiozitate
micional, polakiurie, mai ales legat de frig i tulburri de libidou i poten. Alteori pacienii se
plng de prostatoree sau spermatoree n cursul dejeciei.
Tueul rectal identific o prostat de volum normal, sau uor mrit, i sensibilitatea ntregii
glande. La masajul prostatic se obine un exprimat seros i abundent (retenie).
Sunt prezente de asemenea i tulburri psihomotorii: irascibilitate, insomnie, neurastenie i
fatigabilitate.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Diferenierea fa de prostatita bacterian cronic este posibil prin proba uroculturilor
fracionate. Sindromul ano-rectal recunoate prezena de hemoroizi, fisuri i fistule anale, ct i
leziuni de proctit la proctoscopie.
TRATAMENT
Evitarea frigului i umezelii, a alcoolului i condimentelor. Sedative. Antiinflamarorii
nespecifice (Fenilbutazon, Indometacin). Alfa blocantele par a avea rezultate bune (Tamsulosin 4
58

mg/zi). Tratamentul antibiotic este lipsit de sens, abuziv i ineficace.


III. INFECIILE NESPECIFICE ALE EPIDIDIMULUI
Deoarece epididimitele specifice (TBC i gonococice) ocup astzi doar un loc secundar,
ponderea epididimitelor este ocupat de epididimitele nespecifice.
Incidena cea mai mare se ntlnete la tineri, n plin activitate sexual i la bolnavi cu
afeciuni obstructive subvezicale. Primele sunt asociate cu uretrit i de obicei au drept agent
etiologic Chlamydia trachomatis (epididimite transmise sexual). Din cea de-a doua grup fac parte
epididimitele bacteriene nespecifice asociate cu ITU i prostatite bacteriene, fiind cel mai adesea
produse de Enterobacteriacee sau Pseudomonas aeruginosa.
1. EPIDIDIMITA ACUT
ETIOPATOGENIE
Infecia ajunge la epididim pe mai multe ci :
Calea ascendent (deferenial), cea mai frecvent, are punct de plecare uretra posterioar sau
prostata, de unde germenii patogeni, datorit presiunii crescute n cursul miciunii pot ptrunde n
canalele ejaculatoare, de-a lungul canalului deferent ajung n epididim.

Calea limfatic (reeaua perideferenial) este de asemenea implicat.

Calea hematogen presupune un focar la distan, etiologia este de obicei stafilococic, aceast
modalitate este ns rar.
Cauzele favorizante locale sunt: uretroprostatita preexistent, sau afeciunule obstructive
subvezicale (adenom de prostat dup enucleere, sau rezecie transuretral; canalele ejaculatoare
comunic liber cu loja prostatic), stricturile uretrale anterioare, etc.
ANATOMIE PATOLOGIC
Epididimul este tumefiat, cu consistena crescut. Infecia ncepe de obicei la nivelul cozii
epididimului extinzndu-se la ntregul organ. Pe seciune se observ numeroase abcese mici. Se
poate ntlni i un hidrocel reactiv (vaginala reflect patologia epididimului). Microscopic se
ntlnete un infiltrat inflamator cu neutrofile.
SIMPTOMATOLOGIE
Durerea este foarte intens, la nceput localizat apoi iradiat de-a lungul ntregului cordon
spermatic, canalul inghinal, pn n fosa iliac.
Febra, frisoanele se asociaz cu o cretere rapid n volum a epididimului. Hemiscrotul este
mrit de volum, cu tegumente congestionate, edemaiate i calde. Cnd apare supuraia, tegumentele
devin palide, subiate i fluctuente, iar abcesul poate fistuliza spontan, pe faa posterioar a
59

scrotului.
DIAGNOSTIC
Debutul brusc, simptomatologia caracteristic, asociat uneori cu o secreie uretral la un
tnr n plin activitate sexual, la un brbat purttor al unei stricturi uretrale, sau operat pentru
adenom de prostat, orienteaz diagnosticul spre o epididimit acut.
Examenul de urin i urocultura identific, sau exclud o infecie cu germeni banali.
Ecografia - epididimul este mrit de volum, cu o ecostructur mai transsonic (congestie i
edem), sau cu mici zone transsonice dispersate (microabcese). Alteori, este prezent o zon
transsonic mare (abcesul constituit). ntreg testiculul i epididimul pot fi nglobate ntr-o cavitate
transsonic (hidrocel reactiv).
DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Epididimit tuberculoas - n forma acut are o simptomatologie identic. Prezena

antecedentelor specifice, piuria acid, steril i baciloscopia pozitiv, ajut diagnosticul. Prezena
b.K. n culturile pe medii specifice semneaz diagnosticul.

Tumorile testiculare. Masa tumoral testicular se distinge net fa de epididimul normal. De

obicei lipsesc semnele inflamatorii ale scrotului i cordonului spermatic. Ecografia evideniaz
testiculul mrit de volum, cu structur inomogen de obicei, sau o zon hipoecogen nconjurat de
esut sntos. Alteori se pot vizualiza zone transsonice n plin mas tumoral (necroze tumorale).

Torsiunea cordonului spermatic. Debutul este brusc, n cursul nopii, epididimul este situat

anterior fa de testicul ntr-o faz iniial, ulterior formeaz o mas unic i foarte sensibil.
Testiculul este ridicat n burs spre orificiul intern al canalului inghinal. Ridicarea blnd a
scrotului este urmat de calmarea durerii n caz de epididimit i exacerbarea acuzelor dureroase n
torsiune (semnul lui Prehn). Investigaia Doppler identific absena pulsaiilor arterei spermatice n
torsiune. Ecografia nu este specific, aspectul ecografic al testiculului infarctat seamn cu cel din
orhiepididimite.

Orhita acut. Ecografia nu este specific, dar poate identifica mrirea n volum a testiculului i

epididimului, care au aspect mai transsonic, datorit procesului inflamator. Procesul inflamator
epididimo-testicular poate fi nsoit de un hidrocel de reacie, care de asemenea este vizualizat
ecografic.
EVOLUIE
n faza acut rezoluia procesului inflamator epididimar se face cu o zona de induraie
sechelar la nivelul cozii, sau ntregului epididim. Formele abcedate realizeaz fistule cu localizare
caracteristic pe faa posterioar a scrotului.

60

TRATAMENT
Tratamentul inadecvat sau ineficient duce la cronicizarea infeciei. Repausul la pat este
obligatoriu timp de 10-15 zile. Durerea se calmeaz prin administrare de antialgice i infiltraia
cordonului spermatic cu Xilin 1%. Foarte importante sunt aplicaiile locale reci (pung cu ghea)
pe scrotul prealabil suspendat i fixat n poziie. Sunt oportune i antiinflamatoarele nespecifice
(Fenilbutazon, Indometacin, Diclofenac).
Antibioterapia: Tetraciclin, Doxycilin, Ciprofloxacin, Tavanic sau alte chinolone au anse
bune de vindecare, datorit difuziunii optime n procesul inflamator acut.
Tratmentul chirurgical are indicaie n faza de abces constituit, sau fistulizat i const n
orhiectomie.
2. EPIDIDIMITA CRONIC
Reprezint rezultatul ireversibil al unei epididimite acute incorect tratate. Epididimit
cronic se caracterizeaz prin reacii fibroscleroase, cu induraie total sau parial a epididimului,
cu ocluzia tubilor. Cnd procesul este bilateral este o cauz de sterilitate.
Clinic singurul simptom este durerea surd pe care bolnavul o resimte la nivelul
hemiscrotului respectiv, care i d o senzaie de disconfort. Epididimul i cordonul spermatic sunt
ngroate. Pot fi prezente leziuni inflamatorii nespecifice prostatice sau uretrale.
Ecografic epididimul este de volum variabil, neprecis delimitat fa de testicul i
hiperecogen, datorit procesului de scleroz. Se poate vizualiza uneori i un hidrocel secundar, de
reacie.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Epididimit tuberculoas, din punct de vedere palpatoric este foarte asemntoare cu

epididimit cronic; cele dou afeciuni sunt imposibil de delimitat exclusiv pe baza investigaiilor
clinice. Palparea unei vezicule seminale de aceeai parte, ngroat, piuria acid, steril i
baciloscopia sunt eseniale pentru diagnosticul unei epididimite TBC.

Tumorile testiculare. Palparea bimanual atent difereniaz un epididim normal de un

testicul mrit n volum i greu, cu sensibilitatea specific de organ pierdut.


TRATAMENT
esutul inflamator cronic, cu procesele de fibroscleroz mpiedic difuziunea antibioticelor
n procesul inflamator. Se recomand tratamentul unei eventuale ITU, sau a unei prostatite
existente. Dac simptomatologia persist se poate efectua epididimectomia, care permite examenul
histopatologic i n cele din urm stabilirea unui diagnostic pozitiv cert.

61

IV. INFECIILE NESPECIFICE ALE URETREI MASCULINE


1. URETRITA ACUT ETIOPATOGENIE
n cazul infeciilor iatrogene (manevre endoscopice n scop diagnostic sau terapeutic)
germenii sunt cei Gram negativi sau Gram pozitivi, cunoscui. Uretritele cu transmitere sexual
(negonococice) sunt determinate de Chlamydia i Mycoplasme.
Uretritele nespecifice siunt de obicei consecina unor infecii ascendente, dar pot avea punct
de plecare prostatic, cnd mecanismul de producere este descendent.
ANATOMIE PATOLOGIC
n forma acut mucoasa este congestionat, edemaiat i poate prezenta pe alocuri ulceraii.
Periuretrita este frecvent n formele severe i abcesele periuretrale pot aprea imediat sau tardiv.
Glandele periuretrale sunt i ele interesate.
SIMPTOMATOLOGIE
Uretrita acut nespecific se manifest ca i uretrita gonococic prin scurgeri uretrale
purulente abundente, nsoite de tulburri micionale (polakiurie, miciuni imperioase, usturimi la
miciune). Meatul uretral este congestionat, edemaiat, cu marginile eversate.
Examene de laborator. Frotiul nativ identific Trichomonasul, iar coloraia Gram germenii
nespecifici. n absena microorganismelor enumerate i a Candidei albicans, etiologia uretritei este
virotic; mai intr n discuie i Chlamydia sau Mycoplasma ca ageni etiologici.
n faza acut examenul instrumental al uretrei i al altor segmente ale aparatului urinar este
contraindicat.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Examenul microscopic al secreiei uretrale difereniaz diferitele forme etiologice de
uretrite.
COMPLICAII

Abcesul periuretral apare de obicei dup manevre instrumentale efectuate n faza acut.

Epididimita, prostatita i cistita rezult n urma extinderii ascendente a procesului


inflamator.
TRATAMENT
Chimioterapie sau antibioterapie intit confom etiologiei i antibiogramei.

Uretritele

transmise sexual (negonococice) se trateaz cu tetracicline de generaia a 2-a (Doxycilin). Un alt


antibiotic eficace este Eritromicina.
Uretrita micotic se trateaz cu antifungice (Stamicin, Nistatin), iar n cea trichomoniazic
se administreaz Metronidazol, Fasigyn.
62

Cateterismul intermitent, blnd, cu sonde cu calibru subire, poate fi efectuat intermitent n


caz de retenie acut complet de urin, sau mai corect se efectueaz o cistostomie a minima, de
derivaie, cu caracter temporar.
2. URETRITA CRONIC
Este urmarea unei uretrite acute nespecifice tratate necorespunztor. Alteori este rezultatul
unei uretrite negonococice transmis sexual.
ETIOPATOGENIE. Agenii patogeni sunt identici cu cei ntlnii la uretrita acut.
ANATOMIE PATOLOGIC
Scurgerea purulent este mai puin abundent i simptomele urinare sunt mai atenuate.
Mucoasa uretral este uor granular. Infecia se extinde la prostat i veziculele seminale, la
nivelul uretrei poate da natere la stricturi uretrale.
DIAGNOSTIC
Secreia uretral i simptomele uretrale sunt mult diminuate ca intensitate, comparativ cu
formele acute.

Examenul de laborator poate identifica germenii descrii la forma acut.

Examenul radiologie - uretrocistografia retrograd identific de obicei factorii favorizani:


anomalii, stricturi, etc, cu sediul uretral.
Uretrocistoscopia - evideniaz inflamaia mucoasei uretrale, orificii diverticulare, strictura
uretral. Scurgerile purulente prin orificiile glandelor prostatice sugereaz o prostatit, consecina
uretritei.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL. Uretritele cronice se difereniaz pe baza examenului de
laborator.
COMPLICAII. Sunt propagri ale infeciei uretrale la prostat, vezic i chiar la cile
urinare superioare. Local cele mai frecvente complicaii sunt stricturile uretrale i mai rar
periuretrita.
TRATAMENT. Tratamentul uretritelor cronice este n raport de etiologie.
Tratamentul primar al stricturilor uretrale este uretrotomia intern. Uretrotomia Otis se
practic pentru stricturile uretrei anterioare, iar n cele aale uretrei posterioare, uretrotomia intern
optic (Sachse).
3. PERIURETRITELE
Sunt procese inflamatorii ale esuturilor periuretrale. Dup evoluie pot fi acute i cronice, iar din

63

punct de vedere al limitelor leziunii periuretritele sunt circumscrise sau difuze.


ETIOPATOGENIE
Infecia esuturilor periuretrale se face prin inoculare septic. Ea este favorizat de leziuni
ale uretrei ca: stricturi, plgi accidentale sau operatorii, ci false, calculi uretrali, sond uretral
permanent, etc. Dintre aceste cauze favorizante, cel mai frecvent stricturile determin apariia de
periuretrite prin uretrit cronic suprastrictural, care se poate complica cu inflamaii ale glandelor
lui Littre, Cowper, cu flebita esutului erectil sau limfangit. Din aceste focare infecia se poate
extinde n esutul periuretral, unde poate lua o form sau alta.
Germenii sunt de obicei anaerobi (Clostridium perfringens, b. fragilis, i b. funduliformis).
PERIURETRITA PENIAN CIRCUMSCRIS, are origine uretral superficial sau
profund, punctul de plecare fiind o strictur uretral, sau uretrita care prin extensie a cuprins
esutul periuretral.
Bolnavul are o tumefacie limitat pe traiectul uretrei. Leziunea se asociaz cu febr; este
dureroas, fluctuent i se deschide spontan n uretr sau la piele, fiind urmat de o fistul urinar.
PERIURETRITA DIFUZ PENIAN (gangrena fulgertoare a organelor genitale), se
ntlnete mai frecvent la tineri. Poarta de intrare este de obicei la nivelul prepuiului. Germenii
sunt streptococul i anaerobii.
Boala are un caracter extensiv i necrozant. Debutul este brusc, cu frison, febr, stare
general alterat, cefalee. Prepuiul este edemaiat, congestionat, procesul inflamator se extinde dea lungul penisului pn la scrot. Apoi apar flictene i necroz parial, starea general este profund
alterat. Diagnosticul diferenial se face cu flegmonul difuz perirenal care a fuzat spre penis.
Sub tratament antibiotic corect esuturile necrozate se elimin, vindecarea se face cu
cicatrici vicioase care necesit plastie.
Prin complicaii pulmonare se poate ajunge la deces.
TRATAMENTUL const n antibioterapie i incizii profunde de-a lungul penisului, se fac
irigaii continue i se administreaz antibiotice local. De asemenea, se administreaz ser
antigangrenos.
FLEGMONUL DIFUZ PERIURETRAL - este forma cea mai grav de periuretrit. Apare
la bolnavi cu tare organice (diabet, IRC). Infecia se propag rapid spre scrot, penis i pube; apar
crepitaii, flictene i sfacele. Se mai adaug: febr ridicat, frisoane, alterarea profund a strrii
generale, somnolen, obnubilare.
64

Tratamentul este de urgen: cistostomie, deschiderea larg a flegmonului, drenaj, ap


oxigenat, Rivanol. Antibiotice cu spectru larg, Metronidazol, ser antigangrenos, susinerea strii
generale a bolnavului. Dac bolnavul rmne n via, se va face ulterior plastia penisului i se vor
trata stricturile uretrale.

BALANOPOSTITA

Este o inflamaie a glandului penian i a prepuiului.


ETIOPATOGENIE. Agenii etiologici sunt germeni Gram pozitivi i Gram negativi, mai
rar, poate fi produs de ciuperci.
Leziunile sunt favorizate de stagnarea secreiilor, consecina unei igiene precare, sau a unei
fimoze neglijate.
Se manifest prin prurit i usturimi, apoi prepuiul se edemaiaz i devine dureros. Secreia
purulent se scurge prin fanta prepuial. Afeciunea poate determina mai ales la copii, sinechii
balanoprepuiale.
TRATAMENT
n cazuri uoare, toaleta local cu infuzie de mueel, soluii dezinfectante: nitrat de argint,
oxicianur de mercur, Rivanol, acid boric; n caz de eec este necesar circumcizia (postectomie).

65

4. Infeciile specifice ale aparatului urogenital


(tuberculoza urogenital - TUG)
Frecvena tuberculozei este destul de mare n ntreaga lume, determinnd 3 milioane de
decese annual, din care 3-4% prin tuberculoz urogenital. n Romnia, incidena este oarecum
constant (3/100.000 n 1970 comparativ cu 5/100.000 n 1994). Incidena tuberculozei renale este
maxim ntre 20-40 ani, este rar la copil i mai puin frecvent la vrstnici.
n Europa, incidena n rile vestice a fost de 12,9% n anul 2000, n timp ce n timp ce n
centrul Europei aceasta a fost n medie de 3 ori mai mare.
n Romania, ncepnd cu 1950, incidena tuberculozei a sczut, dup introducerea
tratamentului cu tuberculostatice, atingnd n 1987 cifra de 53,20/000. Ulterior incidena a crescut
progresiv, atingnd nivelul de 142,20/000 n 2002. n anul 2003 s-a observat o stagnare, care s-a
meninut n 2004.
Incidena cu HIV reprezint o acuz a creterii incidena tuberculozei (Corbett 2002, 2003).
n lume, aproximativ 11% din cazurile noi de tuberculoz n anul 2000 au survenit la pacienii
infectai cu HIV.
PATOGENIE
Tuberculoza urogenital reprezint localizarea unei boli generale, ea nu este o boal de
organ, ci o boal de aparat. Studiul separat al tuberculozei la fiecare din organele aparatului
urogenital este impus de necesiti didactice.
Tuberculoza renal este ntotdeauna secundar i are un ciclu evolutiv care ncepe de la
ptrunderea bacilului Koch n organism, pn Ia instalarea ftiziei cronice.
Bacilul Koch (b.K.) ptrunde in organism n perioada copilriei, sau a adolescenei i numai
excepional la o vrst naintat. Calea de ptrundere n organism este aerogen (prin inhalaie) sau,
mai rar, digestiv (Calmette).
Tuberculoza aparatului genital la brbat poate fi secundar atingerii tuberculoase a
aparatului urinar, sau reprezint o metastaz hematogen tuberculoas cu punct de plecare dintr-un
focar pulmonar sau extrapulmonar.
CICLUL INFECIEI TUBERCULOASE (Schema Ranke)

Perioada primara sau de invazie apare la un organism nesensibilizat, cnd se produce prima
infecie tuberculoas localizat de obicei n plmni (95% din cazuri), unde se realizeaz
"complexul primar" : ancrul de inoculare ntr-o alveol pulmonar, limfangita i adenopatia

66

satelit.
Rareori leziunea primordial poate fi intestinal. Niciodat nu s-a observat o leziune de
primoinfecie la nivelul aparatului urogenital.
Este etapa caracterizat printr-o stare de hipersensibilitate (alergie), ca urmare a absenei
rezistenei specifice. n mod obinuit, complexul ganglio-pulmonar se cicatrizeaz prin nchistare
sau calcificare.

Perioada secundar - se manifest prin diseminri bacilare. Ganglionii mediastinali nu


reuesc s formeze un baraj eficace n calea b.K. i acetia scap n circulaia pulmonar,
apoi n cea general. Este nceputul fazei bacilemice n ciclul infeciei tuberculoase, n care
se produce diseminarea b.K. din focarul primar, fie pe cale sanguin (bacilemie), fie pe cale
limfatic (embolic). La nivelul plmnilor apar metastaze hematogene cu sediul apical i
pleural.
Diseminai n circulaia general, bacilii pot coloniza, dnd localizri tuberculoase

extrapulmonare, care caracterizeaz perioada secundar. n ordinea apariiei lor, acestea sunt:
seroase, osteo-articulare, ganglionare, cutanate. TBC renal apare la sfritul perioadei secundare.
Nu este exclus ns apariia ei i n fazele de nceput ale acestei perioade.

Perioada teriar - se manifest prin apariia leziunilor tuberculoase extensive, fibro i


ulcero-cazeoase, care caracterizeaz ftizia, boala localizndu-se la un singur organ, cel mai
frecvent la plmn (perioada de ftizie).
n concluzie, localizarea renal are loc pe cale hematologic, cu 2 faze de evoluie anatomo-

clinice: faza parenchimatoas (nchis) i faza ulcero-cazeoas (deschis). TBC renal o dat
deschis, intereseaz toate segmentele aparatului urinar. Leziunea renal iniial intereseaz cile
urinare i apoi organele genitale.
Ali autori afirm c tuberculoza urinar (TU) i tuberculoza genital (TG) la brbat sunt dou
determinri hematogene independente, avnd origine comun n complexul primar. Ambele au o
faz parenchimatoas i evolueaz concomitent sau separat.
ANATOMIA PATOLOGIC
Tuberculoza renal. Leziunile tuberculoase renale iniiale (foliculul i granulaia) au sediul
n cortical. Caracteristica lor este tendina spontan la vindecare prin cicatrizare. Este stadiul care
poart numele de TBC renal parenchimatoas (nchis).
ntr-un numr redus de cazuri se produc leziuni necrotice care evolueaz extinzndu-se n
"pat de ulei" spre medular. n aceast zon srac vascularizat, cu hipertonie crescut, tendina de
cicatrizare a leziunilor nu mai are loc i de aici evoluia se face pe cale canalicular, limfatic i prin
continuitate, producndu-se invazia papilelor, cu fistulizri n calice. Este cea de a doua etap a
67

T.B.C. renal parenchimatoas (deschis), cnd leziunile ulcero-cazeoase din parenchim se deschid
n cile urinare. n continuare sunt afectate segmente inferioare rinichiului: bazinet, ureter, vezic,
uretr, prostat i organele genitale. Tuberculoza se propag descendent n cile urinare i ascendent
n cile genitale (Cayala).
Evoluia leziunilor este rezultatul ntreptrunderii a dou procese n cadrul inflamaiei
tuberculoase: cazeificarea, un proces specific cu tendin distructiv i scleroza un mod de reacie
nespecific a esutului conjunctiv. La nivelul parenchimului renal, prostat, testicul, procesul
inflamator se manifest prin cazeificarea foliculilor tuberculoi, ceea ce duce la formarea de caverne
sau abcese tuberculoase. n schimb, la nivelul cilor urinare, procesul inflamator specific trece prin
dou faze: de infiltraie i scleroz.
Tuberculoza bazinetului - procesul inflamator intereseaz toate tunicile, transmindu-se i
esutului peripielic, constituind o pielit cu peripielit sclerolipomatoas stenozat.
Tuberculoza ureterului are dou localizri specifice, la nivelul jonciunii pielo-ureterale
(JPU) i la nivelul ureterului juxtavezical, unde procesul inflamator specific produce infiltraie i
stenoz, cu diataia n amonte a conductului.
Tuberculoza vezicii. Leziunile mucoase iniiale, specifice (granulaia i ulceraia) sunt
reversibile la nceput. n faze avansate ele se extind n profunzime, interesnd totalitatea peretelui
vezical. Detrusorul se sclerozeaz mpreun cu perivezica i se retracta definitiv (vezica mic
organic). Retracia se face pe seama prii mobile, trigonul fiind de obicei respectat; rareori se
retract i trigonul. Scleroza detrusorului duce la alterarea ureterelor terminale, staz i dilataie n
amonte, cu alterarea treptat a funciei renale i instaurarea uremiei.
Tuberculoza prostatei. Indiferent de poarta de intrare (urogen sau hematogen), b.K.
determin apariia de granulaii periacinoase, care prin conglomerare i cazeificare (parenchim)
formeaz caverne, a cror coninut fstulizeaz n uretr. Ele reprezint focare de nsmnare
pentru veziculele seminale, epididim i testicul.
Tuberculoza epididimului, cea mai frecvent localizare a TG, are sediul de elecie la
nivelul capului. Leziunile care intereseaz ntreg epididimul realizeaz aspectul de creast de coif.
Leziunile evolueaz subacut sau cronic. Evoluia se face spre cazeificare.
Tuberculoza testiculului este de obicei rezultatul extinderii prin continuitate de la epididim
i excepional a nsmnrii directe hematogene. Evoluia se face spre cazeificare sau abcedare, cu
fistulizare nesistematizat.
SIMPTOMATOLOGIE
Faza de tuberculoz renal nchis este oligosimptomatic sau asimptomatic n perioada
corticaL. n faza leziunilor medulare, cnd granulaiile sau foliculii tuberculoi au tendin la
68

cazeificare exist semnele generale de impregnare bacilar: subfebrilitate, astenie, fatigabilitate,


cefalee, inapeten, transpiraii nocturne. Laborator: VSH crescut, IDR pozitiv. Urinile sunt clare
cu sediment normal sau cu leucociturie i microhematurie. Examenul de urin poate descoperi o
albuminurie persistent. Prezena izolat a b.K n urin constituie uneori singura manifestare a TBC
renal nchis.
n faza tuberculozei renale deschise (TBC urinar) nu exist semne specifice. Pe primul
plan se gsesc simptomele cistitei tuberculoase (polakiurie nocturn, n a doua jumtate a nopii,
care devine i diurn, durerea la miciune i piuria steril). Polakiuria poate deveni foarte intens
(miciuni la intervale mici), simulnd chiar incontinena.
Simptomatologia renal este mai rar.

Hematuria total este un semn precoce, dar rar al leziunilor renale. n fazele trzii de boal,
ea este terminal i are origine vezical.

Durerea lombar surd i tranzitorie este deseori semnalat.

Rinichiul mare denot o hidronefroz sau o pionefroz TBC.

HTA sau mai rar hiperazotemie (leziuni bilaterale avansate).


Tuberculoza genital masculin are dou forme: TG superficial (epididimita TBC) i TG

profund (prostato-seminal).

Epididimita TBC poate fi cronic de la nceput (noduli unipolari sau bipolari, mai rar
afecteaz ntreg epididimul); uneori este mascat de hidrocel; subacut cu dureri i
subfebriliti i acut cu durere vie, febr i local semnele inflamaiei. Forma subacut sau
acut devine n cele din urm cronic. Cronic de la nceput sau secundar poate supura. Din
puroi se izoleaz b.K. Canalul deferent are ngrori nodulare etajate cu aspect de "irag de
mrgele".

Conform aforismului lui Legueu "orice bolnav cu tuberculoz genital a avut, sau va avea o
tuberculoz renal", o epididimita cronic izolat, chiar fr semne clinice, bacteriologice sau UIV,
dac nu este o complicaie a unei infecii urinare trebuie considerat cu mare probabilitate de
origine specific.

TBC prostato-seminal - aparatul genital la brbat este prins n ntregime, nu numai


testiculul sau epididimul. Gil Vernet a demonstrat primordialitatea localizrii prostatice a
tuberculozei, de unde inflamaia ajunge s prind conductele. Propagarea se realizeaz nu
numai canalicular ci i pe cale limfatic. Aa se explic bilateralitatea leziunilor n aparatul
genital, prostata fiind o "plac turnant" a rspntiei genitale.
Tueul rectal nu deceleaz cu regularitate leziunile, prostata poate fi normal, alteori poate

69

prezenta noduli izolai, sau este n totalitate scleroas. Prostata scleroas contribuie la realizarea
sclerozei de col vezical. Vezicula seminal poate fi palpat, este mrit i indurat.
DIAGNOSTIC
Nu este uor, deoarece, tuberculoza urogenital (TUG) poate evolua lent, torpid, fr
manifestrile clinice caracteristice.
Diagnosticul se sprijin pe o anamnez atent, care evideniaz antecedentele tuberculoase
i orice infecie urinar rebel la tratament. Se asociaz un examen clinic atent al aparatului
respirator, osos, urinar i genital, al sistemului ganglionar. Esenial pentru diagnostic este izolarea
b.K. din leziunile specifice.
Investigaii de laborator

Examenul de urin. Caracteristic n TUG este piuria, acid i steril. Uneori este prezent
hematurie microscopic. Se poate identifica n 20% din cazuri b.coli, ce determin infecii
urinare recidivante. Piuria se exploreaz prin proba Addis, este normal n faza
parenchimatoas (2000 leucocite/minut), ajunge la valori semnificative, fr a atinge cifre
peste 100.000/minut ca n infeciile nespecifice.

Prezena b.K. - pentru evidenierea acestuia se procedeaz la 3-5 recoltri de probe urinare,
care se nsmneaz pe mediul Lowenstein-Jensen i se inoculeaz la cobai. Baciloscvpia
direct - coloraia Ziehl-Nielsen: b.K.este un germen acido-alcoolo-rezistent. Este metoda
cea mai rapid i mai ieftin; b.K. poate fi confundat cu b. Smegmei (tot acido-alcolorezistent).

Culturile pe medii speciale, dei se citesc numai dup 5-6 sptmni, au avantajul de a
determina tipul bacilului, i mai ales sensibilitatea la tuberculostatice.

VSH este moderat mrit;

Testul la iuberculin - injectare intradermic. Se dezvolt o reacie inflamatorie la locul de


injectare dup 48-72 de ore, dac are minim 10 mm diametru se consider ca test pozitiv.
nseamn ca pacientul a fost infectat tuberculos, dar nu nseamn c are tuberculoz activ;

Explorarea funciei renale - n leziunile unilaterale funcia renal global este pstrat;

Investigaii paraclinice
2. Cistoscopia - leziunile specifice sunt granulaiile nconjurate de un halou roiatic,
localizat n jurul OU de partea bolnav, sau la nivelul domului vezical. Ulceraiile,
rezultatul exfolierii granulaiilor au acelai sediu i pot fi sincrone cu granulaiile;
3. Explorarea radiologic este esenial i indispensabil att pentru diagnostic ct i
pentru urmrirea rezultatului tratamentului.

70

RRV - identific modificarea conturului renal (micorat de atrofia TBC, mrit neregulat in
pionefroza TBC), sau caicificri ureterale, vezicale, deferento-veziculare. Ea poate decela de
asemenea existena unui morb Pott.

UIV - red modificri morfofuncionale urinare i descoper alterrile produse de procesul


tuberculos n aparatul urogenital.
Modificri pielo-caliceale - exist trei tipuri de leziuni izolate sau combinate: stenoze,

dilataii, ulceraii i caverne (fig. 4.1.).


Stenozele sunt ngustri ale conductelor (calice) sau ale bazinetului, urmare a vindecrii prin
scleroz. Conductele apar subiate, sau uneori chiar dispar, cnd se vorbete de "excluderea"
cavitii respective sau "amputaie", cnd calicele nu este vizibil.
Deasupra zonelor stenozate, cavitile se dilat progresiv; calicele se rotunjesc i apar "bule"
caliceale sau calice n "mciuc" (fig. 4.2). Marginile acestora sunt regulate sau festonate, ulcerate,
unde se deschid mici traiecte care conduc la o cavern situat n parenchim, care apare umplut
neomogen, spre deosebire de calicele dilatat (fig.4.1).
Prin nchiderea complet a unei tije caliceale apare excluderea cavitii supraiacente, iar
calicele se termin n "spicul". Spre acest spin se retracta bazinetul, ureterul i restul calicelor,
constituind imaginea de "floare ofilit". Cnd bazinetul este stenozat, iar tijele calicelor principale
sunt de asemenea stenozate la nivelul deschiderii lor n bazinet, calicele fiind dilatate, se realizeaz
imaginea de "floare de margaret".
Sunt cazuri de leziuni incipiente, n care tija caliceal poate avea un aspect normal, dar zona
papilo-caliceal este erodat, festonat - "caria caliceal".
Cnd procesul distructiv este avansat - pionefroz, cu compromiterea funciei renale, substana de
contrast nu se mai elimin, rinichiul este "mut urografic".
Modificri ureterale. Deseori pentru o opacifiere mai bun sunt necesare doze mai mari de
substan de contrast. Ureterul apare de obicei cu peristaltica modificat, dilatat sau ngroat, rigid,
cu zone stenozate, care i dau un aspect moniliform (fig. 4.3).
Modificri vezicale - n fazele incipiente realizeaz vezica hiperton "crispat", dar nc
avnd capacitate relativ normal. Hemivezica corespunztoare prii afectate apare contractat
(semnul lui Freudenberg), nu se umple cu substan de contrast (semnul Constantinescu), axul
median al vezicii este ndreptat spre partea bolnav, fiind tracionat de ureteral stenozat i scurtat
(semnul Mussiani).
Vezica mic prin scleroza detrusorului, care i mai menine capacitatea pe baza trigonului
(neafectat) - "vezica trigonal", "vezica uretralizat", cnd capacitatea vezical este att de mic
nct vezica i-o mrete pe seama uretrei posterioare care se lrgete.
71

c) Ureteropielografia ascendent (UPR), fiind mai invaziv, este mai rar folosit, cnd
rinichiul este mut urografic sau n caz de stenoze ale extremitii distale a ureterului.
d) Pieloureterografia descendent (PUD) - prin puncie renal percutanat se puncioneaz
rinichiul. Prin acul de puncie se poate aspira coninutul renal, pentru diverse examene, inclusiv
pentru depistarea b.K., iar apoi introducnd substan de contrast se poate vizualiza rinichiul i
ureterul. Este o investigaie mai puin invaziv comparativ cu UPR.
e) Deferento-veziculografia arat obstrucia deferentului, vezicule seminale dilatate, cu
aspect anarhic i defecte de umplere. D aspecte caracteristice de "frunz mncat de omizi", "perie
de splat sticle", etc.
f) Uretrocistografia retrograd se utilizeaz mai rar pentru evidenierea leziunilor
stenozante ale uretrei posterioare, a geodelor i cavernelor tuberculoase prostatice; evideniaz
conturul vezicii i un eventual reflux vezico-ureteral.
g) Angiografia este rar folosit.
h) Investigaia izotopic nu ofer date suplimentare testelor funcionale renale i
investigaiilor radiologice amintite.
i) Biopsia vezical este contraindicat n cistitele acute tuberculoase, poate aduce date
importante pentru diagnosticul de TUG.
j) Ecografia - are o valoare diagnostic limitat, dar este o investigaie util de urmrire a
evoluiei bolii.
k) Tomografia computerizat - este folosit mai ales n diagnosticul unor imagini
nlocuitoare de spaiu i pentru evidenierea unor aspecte patologice prostato-seminale.
DIAGNOSTIC
Singurul examen de certitudine este examenul bacteriologic cu evidenierea b.K. prin
baciloscopie direct, pe medii de cultur specifice i prin inocularea la cobai. ntruct elementele
oferite de clinic sunt doar sugestive: piuria important, durabil, recidivant, n absena unei cauze
certe de ntreinere (litiaz, anomalie congenital, obstacol subvezical, diverticuli), trebuie
considerat cu mare probabilitate de origine TBC. Piuria, cu toate caracteristicile ei trebuie ns
interpretat ca fiind de origine specific, numai n contextul clinic.
Elementele oferite de radiologie sunt evocatoare, dar nu sunt o certitudine. Rezultatul
examenului bacteriologic este decisiv.
Examenul histologic de asemenea, nu este o certitudine, leziunile histologice sunt posibil
tuberculoase, dar nu cu siguran.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Se face cu numeroase afeciuni urinare n care contextul clinic i rezultatele investigaiilor
72

de laborator sunt hotrtoare.


EVOLUIE, PROGNOSTIC
Astzi TUG, datorit tratamentului tuberculostatic se prezint sub forme atenuante, puin
evolutive i distructive.
Prognosticul leziunilor vezicale i epididimare recente este relativ bun, ele retrocedeaz
spontan sau sub tratament.
TRATAMENT
Tratamentul TUG se bazeaz pe un diagnostic sigur, cu rezultat bacteriologic cert, pozitiv i
pe un bilan funcional i lezional stabilit clinic i mai ales radiologie.

Tratamentul este medical

n toate fazele bolii, tratamentul chirurgical se adreseaz formelor distructive reconvertibile sub
tratament medical (chirurgia de exerez) i sechelelor, aa numita "boal a vindecrii" (chirurgia
conservatoare).
TRATAMENTUL MEDICAL este tratamentul de baz n terapeutica TUG active,
deoarece tuberculoza este o boal general a organismului, terapeutica medical este indicat n
orice form de localizare la nivelul aparatului urogenital. Constituie tratamentul de fond care are
drept scop vindecarea, stabilizarea i pregtirea leziunii pentru un eventual tratament chirurgical
radical, sau conservator.
Mijloacele de urmrire a eficacitii tratamentului sunt; clinice (ameliorarea i dispariia tulburrilor
urinare, ameliorarea strii generale, etc), de laborator (scderea sau normalizarea valorilor
leucocituriei minutate) i radiologice, n special urografia i ecografia care identific o serie de
elemente morfologice, etc.
Tratamentul igieno-dietetic. Alimentaia trebuie s fie variat, hiperglucidic i
hipercaloric. Trebuie suprimate alcoolul i condimentele. Dispensarizarea bolnavilor este
obligatorie, pentru control biologic i radiologie.
Tratamentul tonic general cuprinde un complex vitaminic format din vitamina C pentru
efectul antiinflamator n leziunile floride; Vitamina D, asociat cu preparatele de Ca: aciune
antiinflamatoare, cicatrizant i vitamina B6 care mrete tolerana fa de tuberculostatice.
Tratamentul tuberculostatic. Condiiile unei chimioterapii corecte tuberculostatice sunt: a)
ameliorarea sensibilitii la antibiotice a b.K. izolat; b) cunoaterea eficienei dozelor, toxicitii i
reaciilor secundare ale drogurilor; c) chimioterapia este de obicei asociat, intit i prelungit; d)
certitudinea prizei medicamentelor; e) controlul tratamentului. Tuberculostaticele sunt mprite n
trei grupe (Tabel I):
Tuberculostatice
ordinul I (majore)
73

de Tuberculostatice de Tuberculostatice de
ordinul 11

ordinul III

Izoniazida (NIN)

Cicloserina

Viomicina

Rifampicina
Etambutol

Pirazinamida
Kanamicina

PAS

Tabel I. Principalele tuberculostatice


Tratamentul de atac dureaz o perioad de 2-3 luni, zilnic, i const din asocierea a trei
medicamente. Lattimer a propus asocierea HIN, Rifampicina i Etambutol. Dup Gow, cele mai
active combinaii sunt cele care asociaz: HIN, Rifampicina i Pirazinamida, sau Pirazinamida cu
Rifampicina.
Dozele administrate sunt: HIN -300 mg/zi, Rifampicina 450-600 mg/zi, Etambutol 900-1200
mg/zi, Pirazinamida 1000-2000 mg/zi
Izoniazida i Rifampicina sunt bactericide i bacteriostatice (acioneaz pe diviziune i
metabolism). Pirazinamida acioneaz eficient n mediul acid, ptrunznd n macrofage, unde
germenul poate rezista. Etambutolul are o aciune de sterilizare mai slab. La sfritul celor trei luni
se face un control obligatoriu: U.I.V., laborator (examen de urin, cifra Addis) i b. K. (3 probe).
Tratamentul de stabilizare. Cele mai active asocieri sunt Rifampicina cu Pirazinamida sau
Rifampicina cu HIN; se poate folosi i combinaia HIN plus Etambutol. Durata tratamentului este
de 3-6 luni.
Tratamentul de consolidare se ntinde pe alte 6-9 luni. Se administreaz un singur
tuberculostatic, de obicei HIN.
Se mai pot administra i alte medicamente asociate cu tuberculostaticele, corticosteroizii n
scop de a diminua reacia de scleroz (n special pentru diminuarea reaciei de scleroz la nivelul
ureterului terminal i a vezicii urinare).
n timpul sarcinii, tratamentul administrat n dozele obinuite nu produce anomalii
congenitale la ft. La fel, n timpul alptrii, dozele care ajung n laptele matern sunt mici, n
condiiile unei terapii normale.
n caz de insuficien renal, n funcie de valorile clearancelui la creatinin se vor ajusta
dozele de tuberculostatice.
ntreruperea tratamentului tuberculostatic se poate decide numai pe baza probelor de
laborator (examen de urin, cifra Addis), absena b.K. n urin i radiologice (leziuni
parenchimatoase, dar mai ales ale conductelor, evaluarea sechelelor).
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Procedeele chirurgicale se mpart n: intervenii radicale (de exerez) i de reconstrucie

74

Chirurgia de exerez (radical). De principiu, n faza de atac a tratamentului tubercu-

lostatic, nu se opereaz. Pot beneficia de tratament chirurgical n aceast faz numai formele
distructive sigure cu rinichi mut urografic (pionefroz, TBC ulcero-cazeoas, rinichiul
mastic, etc). dup un tratament specific 14-21 de zile; n aceste cazuri se va efectua
nefroureterectomie (Burghele).
n faza de consolidare, indicaia operatorie se pune mai frecvent, n faa unui rinichi
nefuncional, sau a unei stenoze ureterale, care n evoluie sufoc i compromit funcia rinichiului
respectiv. n leziunile localizate la un pol renal, ce conin calcifieri i disfuncii limitate este indicat
nefrectomia parial.

Chirurgia reconstructiv (plastic). Procesul de vindecare a leziunilor tuberculoase


(cicatrizare prin scleroz) determin la nivelul conductelor aparatului urogenital o serie de
afeciuni sechelare grave care pot compromite funcia rinichiului respectiv, cunoscute sub
denumirea de "boala vindecrii" sau "boala a 2-a".
Sechelele vezicale - de obicei vezica mic tuberculoas se trateaz prin enterocistoplastie de

mrire a capacitii vezicale cu segmente digestive de ileon, colon, etc, sau cpciuirea vezicii cu
sigmoid (operaia Hegg), dup rezecia domului vezical i a pereilor scleroi.
Stenozele ureterale n poriunea distal necesit, dup lungimea stenozei ureterului pelvin
fa de vezic, reimplantare uretero-vezical (stenoze juxtavezicale), sau cu lambou vezical
(Casatti-Boari) n stenozele ureterale la civa cm de vezic; reimplantarea n vezica psoic, sau
enteroureteroplastia cu segment ileal scheletizat n stenozele ureterului lombo-iliac.
La nivelul rinichiului, n stenozele bazinetale se efectueaz uretero-calicostomie. n cazul
cavernelor din parenehimul renal se va realiza speleotomia sau nefrectomia parial.
TRATAMENTUL TG - este identic celui din TU. Tratamentul chirurgical va fi nsoit
ntotdeauna de cel tuberculostatic. Sunt recomandate epididimectomia sau orhiectomia, n leziunile
fibromatoase ntinse sau fistulizate.
Dup vindecarea clinic i terminarea tratamentului, pacientul necesit o urmrire
ndelungat prin dispensarizare, deoarece recidivele TBC nu sunt excluse.

75

5. Litiaza aparatului urinar


Afeciune cunoscut nc din antichitate, despre litiaza urinar la om se tie nc din jurul
anului 5000 .Ch.
Primul document despre aceast maladie l constituie un calcul mixt (acid uric i fosfat de
calciu) descoperit la o mumie egiptean datnd din anul 4800 .Ch. Hipocrate a explicat-o prin
ingestia de ap calcaroas, iar n Roma, Galenus a fcut legtura dintre tofii gutoi i calculii de
acid uric.
n evul mediu pe de-o parte datorit influenei negative a jurmntului hipocratic ( Nu voi
tia ca s scot pietrele, chiar i la bolnavi la care boala se manifest) i a creterii responsabilitii,
litotomitii aproape c dispar.
Litiaza renal se ntlnete n prezent n statele dezvoltate, cu o inciden de circa 0,1% din
populaia general. Distribuia geografic nu este egal. Este o boal edemic n Asia de sud-est,
Orientul Mijlociu, India, etc, n timp ce n Africa austral este o boal foarte rar, practic
necunoscut.
ETIOPATOGENEZ
Din ncercrile de a explica litogeneza, au rezultat numeroase teorii etiopatogenice, unele
discordante sau chiar contradictorii. Litiaza urinar este o afeciune cu multitudine de factori
etiopatogenetici intricai, concomitent sau alternani, cu o multitudine de cauze favorizante. Din
constelaia etiopatogenetic a litiazei merit a fi reinute urmtoarele 4 teorii care ncearc s
explice apariia calculilor urinari mai mult sau mai puin exact:

Teoria cristalizrii: o soluie este suprasaturat atunci cnd conine o cantitate mai mare de
substan dect poate fi dizolvat n mod normal. Sunt ns prezente i alte dou condiii:
eliminri excesive de sruri n urin i scderea volumului urinar.
Urina este o soluie suprasaturat de cristaloizi, rezultat al funciei de concentrare a

rinichiului; ea se gsete n echilibru i nu precipit, neformndu-se ca atare calculi. Eliminrile


excesive de sruri duc la creterea peste normal a concentraiei acestora, care asociat cu scderea
volumului urinar (a solventului) perturb echilibrul soluiei (urina), care devenine instabil, astfel se
realizeaz condiiile precipitrii constituenilor urinari.

Teoria matriceal. Cristalele se depun pe o matrice organic format din proteine serice i
urinare: albumine alfa-1 i 2-globuline, glicozoaminoglicani, substana matriceal A,
mucoproteine, substana matriceal B, etc. Este recunoscut c toi calculii au n comun

76

matricea organic.

Teoria nucleului de precipitare. Conform acestei teorii, formarea calculilor este iniiat de
prezena unui corp strin, sau a unui cristal n urina suprasaturat. Acesta este elementul care
favorizeaz depunerea constituenilor urinari precipitabili cu creterea lor ulterioar
(fig.5.1).

Teoria inhibitorilor cristalizrii urinare: magneziul, zincul, pirofosfaii, citraii, o serie de


mucoproteine, proteoglicanul, acidul ribonucleic, condroitin sulfatul, etc, inhib cristalizarea
n urin. Concentraia sczut a acestor substane sau absena lor n urin favorizeaz
cristalizarea i formarea de calculi.
Factori favorizai. Exist un complex de factori de risc, cu diferite mecanisme de aciune,

printre care supraalimentaia, n special regimul hipercarnat (litiaza uric); regimul vegetarian
(litiaza fosfatic). Sedentarismul, obezitatea, dezechilibrele hormonale, statusul metabolic al
pacientului de obicei cu determinism genetic, ingestia redus de lichide, etc, sunt factori de risc
cunoscui. De asemenea, un rol joac i factorii geografici i climaterici.
Tulburri metabolice. O serie de tulburri metabolice (hipercalcemia, hipercalciuria,
uricozuria, cistinuria au o implicaie litogenic etiologic.
I. TULBURRI ALE METABOLISMULUI CALCIC

Hiperparatiroidismul primar - produce o hipersecreie de parathormoni. Se ntlnete la


sub 5% din totalul bolnavilor litiazici, se datoreaz unei hiperplazii sau unui adenom
paratiroidian. Hipersecreia de parathormon produce o cretere a resorbiei calciului din
oase, o reducere a reabsorbiei tubulare de fosfor (n tubul distal) i o cretere a reabsorbiei
calciului la nivelul tubului distal. Consecutiv se produce hipercalcemia. n final se produce
o hipercalciurie i hiperfosfaturie, pe fondul unei hipercalcemii cu hipofosfatemie.

Supradozarea de vitamina D determin o absorbie intestinal crescut i o resorbie


crescut a calciului din oase. Hipercalcemia realizeaz n final hipercalciuria.

Imobilizarea prelungit (dup traumatisme, fracturi, AVC, etc) determin demineralizarea


oaselor, hipercalcemie consecutiv i hipercalciurie.

Hipercaiciuriile idiopatice absorbtive i renale.


Hipercalciuria absorbtiv este rezultatul unei tulburri enzimatice a transferului intestinal al

calciului.
Hipercalciuria renal este o tulburare enzimatic de reabsorbie a calciului la nivelul tubului
renal. n aceste dou forme de hipercalciurie, calcemia este normal.

77

II. TULBURRI ALE METABOLISMULUI OXALIC

Hiperoxaluria secundar provine din absorbia intestinal crescut a acidului oxalic. n


intestin, acidul oxalic este legat n cea mai mare parte de calciu, i ca atare nu poate fi
absorbit la acest nivel n aceast form. n ileita terminal exist un exces de acizi grai
liberi, care fixeaz calciul. Se creaz o cantitate mai mare de acid oxalic liber, care se
absoarbe i se elimin apoi n exces prin rinichi (hiperoxalurie).

Hiperoxaluria primar - este o anomalie metabolic enzimatic renal, urmat de


eliminarea n exces a acidului oxalic, care n cele din urm realizeaz o litiaz de oxalat de
calciu recidivant, malign, mai ales la copii, urmat de instalarea rapid a insuficienei
renale.
III. TULBURRI ALE METABOLISMULUI ACIDULUI URIC
Uricozuria normal este de 700-750 mg/24 ore.

Hiperuricozuria primar - este o tulburare metabolic n care rezult o hiperproducie de


acid uric, cu depunere mai ales la nivelul articulaiilor mici, realiznd tabloul clinic al gutei.
Totui, numai 10% din aceti bolnavi au hiperuricozurie.

Hiperuricozuria secundar - este o form mai des ntlnit, fiind urmarea unui aport
crescut de purine (supraalimentaie), sau urmarea unui consum crescut de alcool. Alteori
hiperuricozuria rezult dintr-o distrucie masiv a proteinelor proprii (boli consumptive tumori, dup tratamente cu citostatice).
Un amnunt important este prezena unei tulburri concomitente a metabolismului acidului

uric la bolnavii cu litiaz de oxalat de calciu. Mecanismul ar putea consta n aciunea blocant pe
care o are acidul uric asupra proteoglicanului (inhibitor al cristalizrii).
IV. TULBURRI METABOLICE ALE ACIZILOR AMINATI

Litiaza cistinic este urmarea unei tulburri metabolice enzimatice, care const n
tulburarea de reabsorbie a acizilor aminai bibazici (cistin, lizin, ornitin, arginin) din
tubul renal i tractul gastro-intestinal. Rezult o eliminare n cantiti crescute a cistinei, care
ca i acidul uric precipit n mediu acid, realiznd litiaza cistinic.

Infecia urinar i staza urinar sunt factori de risc importani care concur la apariia
diverselor tipuri de litiaze infecioase, dintre care cea de fosfat-amoniaco-magnezian apare
n prezena germenilor proteolitici (Pseudomonas, Proteus, Klebsieila). Aceti germeni au

78

capacitatea de a scinda ureea n amoniac i C02.


Staza urinar la rndul ei favorizeaz infecia i prin tulburrile urodinamice mecanice sau
funcionale, probabil n tubii colectori, determin creterea i agregarea cristalelor, etap
premergtoare formrii calculului.
ANATOMIE PATOLOGIC
Locul de formare a calculilor. Exist mai multe teorii privitoare la locul litogenezei:

Depunerea cristalelor, sau elementelor litogene are loc pe membrana bazal a tubilor
colectori i pe suprafaa papilei renale (teoria lui Randall), formndu-se plcile Randall,
care se detaeaz i cad n cavitatea caliceal unde, prin aderarea constituenilor urinari,
calculul crete n dimensiuni.

Teoria lui Carr. Depunerea materialului litogen are loc n limfaticele renale, care este urmat
de colmatarea acestora. Ulterior se rupe membrana bazal care le separ de tubii colectori,
urmat de ptrunderea n cile urinare.
Sediul - rar intraparenchimatos, n cavitatea caliceal (calice secundare sau primare),

bazinet, JPU, ureter (lombar, iliac sau pelvin), vezica urinar, uretr.
Numr pot fi unici, multipli i coraliformi, care muleaz total sau parial S.P.C. Compoziia
chimic poate fi determinat pe baza studiilor spectrofotometrice, sau de cristalografie. Prezena
calciului n compoziia calculilor confer radioopacitate, care va fi cu att mai intens cu ct
concentraia calciului este mai ridicat. Clasificarea cristalografic este redat n Tabel II.
Rsunetul calculului asupra cilor excretorii i asupra parenchimului renal este n funcie de:

obstrucie - cile urinare se dilat dnd natere la dilataia pielo-caliceal (hidronefroz),


care compreseaz parenchimul i l lamineaz (subiaz), ducnd la atrofia cu pierderea
funcionalitii rinichiului;

infecia tractului urinar n evoluie poate fi responsabil de pielonefrit (acut sau cronic),
pionefrite sau pionefroz (stadiul final al supuraiilor renale).

LITIAZA

DENUMIRE

DURITATE

CRISTALOGRAFIC
I. CALCIC
Oxalat de Ca monohidrat
Oxalat de Ca dihidrat
Fosfat de Ca
Carbonat de apatit
Carbonat de Ca dihidrat
II. NECALCIC
Acid uric
79

Whewellit
Wheddellit
Hidroxiapatit
Carbonat apatit
Bruit

+++++
+/++
++
+++
+++

Acid uric

++++

Fosfat amoniaco-magnezian Stravit


Cistin
Cistin

+
+++

Tabel II. Clasificarea cristaiografic a calculilor aparatului urinar.


SIMPTOMATOLOGIE
Din punct de vedere clinic, litiaza urinar este latent i manifest.
Forma latent este descoperit ntmpltor: cu ocazia unei explorri sistematice a unei boli
generale sau accidental, cu ocazia unui examen general pentru alte motive -ncorporare, angajare,
examene periodice care se fac n diverse profesii sau cu ocazia examinrilor paraclinice care se
efectueaz pentru diagnosticul unei boli - examen de urin, examen radiologie, examen ecografic,
etc.
Forma manifest. Semnele litiazei sunt tipice i atipice.

Semne atipice - durere lombar surd, nesistematizat, cu proiecie abdominal. Alteori


(mai ales la femei), durerea lipsete, singura manifestare fiind emisiunea de urini tulburi,
mirositoare, care apare dup diferite tratamente pentru infecii urinare insuficient explorate.

Semne tipice - colica renal tipic este o durere foarte intens, paroxistic, cu caracter de
obicei provocat (cu ocazia unei cltorii, sport, etc), mai rar spontan. Colica renal are cel
mai frecvent etiologie litiazic, dar nu este sinonim cu aceasta. Orice obstacol aprut brusc
pe calea urinar superioar (cheag, calcul, dop de puroi, obstacole extrinseci), poate
declana colica renal. Din punct de vedere fiziopatologic, colica renal este rezultatul unei
hiperpresiuni aprut brusc la nivelul cilor urinare superioare. Spasmul muscular i
distensia capsulei renale care o nsoesc, contribuie la amplificarea durerii.
Ea poate fi unilateral sau bilateral, mai intens pe una din pri, la nivelul regiunii

lombare, cu iradiere n flancuri i fosa iliac respectiv, ct i inferior, spre organele genitale
externe (testicul sau labiile mari) sau baza coapsei, dar niciodat n membrul inferior (cnd este de
obicei de origine vertebral). Colica renal poate fi asociat cu semne vezicale: polakiurie, tenesme
vezicale, emisiuni de urini tulburi sau cu caracter sangvinolent; semne generale: agitaie, paloare,
transpiraii, greuri, vrsturi, uneori nsoite de meteorism abdominal.
Hematuria este: macroscopic, uneori cu cheaguri, total, foarte adesea cu caracter provocat;
sau microscopic, decelabil la o serie de investigaii: sedimentul urinar sau proba Addis.
Infecia - mbrac aspecte variabile, de la emisiunea de urin tulbure, piuric, nsoit de
arsuri n timpul miciunii, pn la infecia urinar de tip "parenchimatos", cu febr, traducnd o
pielonefrit acut sau o pionefroz litiazic, cu reacie supurativ perinefretic.
Infecia urinar cu manifestri generale, cu bacteriemie sau chiar oc endotoxic, i imprim o
mare gravitate evolutiv.
80

Insuficiena renal:

Acut, manifestat sub form de anurie, survine de obicei pe un rinichi unic funcional
(congenital sau chirurgical), sau n eventualitatea mai rar, a obstruciei bilaterale,
concomitente a aparatului urinar superior prin calcul.

Cronic, cu instalare lent, de obicei la pacieni cu vechi antecedente litiazice, cu


manifestri bilaterale, la care combinaia obstrucie - infecie a determinat distrucii
parenchimatoase extinse.
DIAGNOSTIC

Anamneza
Trebuie cunoscute condiiile de via ale bolnavului, ct i cele de munc. De asemenea este
important s fie cunoscut alimentaia bolnavului: alimentaie unilateral, regim hipercarnal,
hipercalcic, etc.
Sunt importante pentru diagnostic antecedentele familiale: anomalii congenitale, litiaza
cistinic, uric, etc.
Se pot obine astfel informaii despre o serie de afeciuni personale n antecedente: TBC,
reflux vezico-ureteral, sau tulburri micionale date de afeciuni obstructive ale aparatului urinar
inferior.
Examenul obiectiv - este un moment important n vederea stabilirii diagnosticului de litiaz
urinar: abdomenul va fi atent examinat pentru a descoperi eventualele semne de iritaie peritoneal
i pentru a face cel mai important diagnostic diferenial, cu o peritonit de diverse cauze. Palparea
regiunilor lombare i a punctelor ureterale, cu descoperirea de dureri provocate (semnul Giordano
prezent), a unui rinichi palpabil. De asemenea vor fi examinate organele genitale externe i interne.
Investigaii de laborator.

Examenul de urin i urocultura se vor efectua la toi bolnavii la care se suspecteaz litiaza
aparatului urinar. Aceste investigaii pot decela o hematurie macroscopic sau microscopic,
piuria i prezena de germeni n urin. Se va putea decela prezena de cristale n urin, care
va furniza eventuale indicaii despre tipul litiazei urinare (acid uric, oxalai, cistin, etc). De
asemenea pH-uI urinar informeaz asupra caracterului infecios al litiazei. Urocultura
izoleaz germenul i informeaz asupra sensibilitii sale la antibiotice i chimioterapice.

Ureea i creatinina dau relaii asupra funciei renale globale, la un bolnav cu litiaz
bilateral, sau cu litiaz pe rinichi unic.
Investigaii imagistice

81

Ecografia este o investigaie important la bolnavii cu insuficien renal, dar i Ia femeile

gravide. Calculul apare ca o imagine hiperecogen (hiperreflectogen) cu con de umbr


posterior; de asemenea, ecografia deceleaz rsunetul calculului asupra cilor urinare
(dilataia) i rinichiului (laminarea parenchimului renal).

Radiografia renovezical. Calculii care conin calciu sunt vizibili la RRV. Calculii formai
din acid uric sunt radiotranspareni i nu pot fi identificai pe RRV. De asemenea pot fi
vizualizai, n afar de calculii urinari radioopaci, calcificrile ganglionare limfatice
mezenterice, calculii din vezicula biliar, corpii strini i fleboliii. Calculul bazinetal pe o
radiografie L-L se proiecteaz pe coloana vertebral, n timp ce calculii biliari se proiecteaz
pe faa coloanei vertebrale.

UIV-bolnavii care au semne de suferin a aparatului urinar n anamnez, la examenul


obiectiv, la care RRV ridic suspiciunea de litiaz urinar, au indicaia de a efectua
urografie. Aceast investigaie precizeaz sediul i numrul calculilor radioopaci, sau
infirm existena lor n aparatul urinar; de asemenea, obiectiveaz litiazele radiotransparente
("mantel" symptom). n al doilea rnd, UIV arat rsunetul litiazei asupra rinichiului i
cilor excretorii.

UPR - ureieropielografia retrograd. Este mai rar utilizat, i anume atunci cnd UIV este
neconcludent, dintr-un motiv sau altul, sau n cazul n care bolnavul este sensibil la
substana de contrast.
Explorri destinate cunoaterii naturii litiazei. Se efectueaz investigaii sanguine i din

urin pentru a evidenia substane cu eliminare crescut care sunt susceptibile s precipite.

se vor determina n snge i urina de 24 de ore calciul, acidul uric, fosforul, cistin, etc. De
asemenea se va determina valoarea pH-ului urinar i densitatea urinii, ct i urocultura;

cristaluria provocat poate furniza relaii asupra tipului de litiaz;

analiza calculului este metoda cea mai precis de a cunoate compoziia sa - analiza chimic
i mai fidel radiocristalografia i radiomicrografia calculului cu raze X, sau analiza spectral
a calculului.

FORMELE ANATOMO-CLINICE

Litiaza ureteral. Se manifest de obicei prin colici reno-ureterale asociate foarte adesea cu

hematurii totale, fenomene digestive asociate: greuri, vrsturi, meteorism. Pe msur ce calculul
coboar de-a lungul ureterului spre vezica urinar, durerile rmn colicative, dar sunt intermitente i
iradiaz spre canalul inghinal, testicul i baza coapsei; la femei, durerile iradiaz spre hipogastru i
labiile mari. Pe msur ce calculul se apropie de vezica urinar, la semnele obstructive descrise se
adaug i cele de iritaie vezical (polakiurie, tenesme vezicale, usturimi la miciune), explicate prin

82

inervaia comun a ureterului terminal i trigonul vezical.


Etapele diagnostice au fost descrise anterior. De menionat posibilitatea de a vizualiza
ecografic calculii din ureterul terminal (juxtavezical, intramural sau submucos) prin fereastra sonic
vezical. Ecografia se efectueaz cu vezica plin, aplicnd transductorul cutanat pe regiunea
hipogastric. De asemenea litiaza ureterului pelvin poate fi identificat i prin ecografia transrectal.
Diagnosticul diferenial ridic probleme mai ales n cazul litiazei ureterului proxi-mal, cnd
simptomatologia digestiv este mai zgomotoas. n cazul acestor forme atipice vor trebui excluse o
serie de afeciuni digestive: ulcere gastroduodenale, apendicit acut, pancreatit acut, infarctul
intestino-mezenteric, ocluzia intestinal, etc.

Litiaza vezical
o forma primitiv este rar i survine n special la copii. Etiopatogenia - este incriminat

alimentaia srac n proteine, deshidratrile din zonele calde, tropicale.


o forma secundar apare la bolnavii cu diverse afeciuni obstructive subvezicale: adenom,
cancer de prostat, scleroz de col, stricturi ureterale. Se ntlnete deci predominant la brbai. Mai
rar, calculii vezicali provin din rinichi, fiind eliminai prin ureter.
Diagnosticul se bazeaz pe simptomatologia clinic: dureri hipogastrice cu iradieri uretrale,
hematurii totale cu caracter provocat, polikiurie, tulburri de miciune: disurie, mieciuni ntrerupte,
hematurie total, sau emisiuni de urini tulburi.
Explorrile paraclinice necesare sunt: RRV i UIV cu clieu mieional i postmicional;
ecografia vezicii (cu vezica plin) i uretrocistoscopia sub anestezie.

Litiaza uretral
o Calculii uretrali primitivi se formeaz deasupra unei malformaii obstructive a aparatului

urinar inferior, care determin staz i infecie urinar i sunt de obicei foarte rari.
o Calculii uretrali secundari sunt mai frecvent ntlnii, se formeaz n rinichi sau n vezic
i se inclaveaz n uretr, n timpul trecerii lor prin aceast zon mpreun cu fluxul urinar, pentru a
se elimina spontan. Numeroi calculi se opresc la nivelul uretrei membranoase, cea mai mare parte
se agrafeaz n uretra anterioar.
Diagnostic. Simptomatologia clinic se caracterizeaz prin: dureri perineale sau uretrale
intense, urmate de retenie complet de urin, disurie intens cu jet foarte slab, chiar "n pictur".
Examenul clinic poate evidenia calculul la palparea uretrei anterioare. La femei, calculul
uretral se percepe prin tueu vaginal.
Explorrile paraclinice necesare sunt: radiografia vezico-prostato-uretral, care poate
evidenia o imagine radioopac pe traiectul uretrei; cistouretrografia micional urografic sau

83

uretrocistografia retrograd confirm prezena calculului uretral, iar uretroscopia permite


vizualizarea calculului.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
n etapa clinic - diagnosticul diferenial trebuie fcut cu toate sindroamele dureroase
abdominale. Explorarea ecografic i radiologic a aparatului urinar trebuie s fie o regul n faa
simptomatologiei dureroase abdominale nelmurite.
n etapa radiologic sunt posibile o serie de erori :
o erori prin exces. Imaginile radioopace identificate pe radiografia renovezical, luate drept
calcul, pot fi opaciti intraparenchimatoase nelitiazice (leziuni bacilare calcifiate, tumori
calcificate), sau opaciti extrarenale (stercolii, caicificri ganglionare, calculi biliari,
medicamente). Pe clieul L-L (profil) calculii urinari se proiecteaz pe coloana vertebral n timp ce
calculii biliari se proiecteaz n faa coloanei vertebrale.
o erori prin nerecunoaterea litiazei ; calculul prea mic, calcul semiopac sau
radiotransparent. Confruntarea obligatorie a clieului de RRV cu cele urografice permite evitarea
greelilor.
PROGNOSTIC
Dup eliminarea (spontan, ESWL), sau extragerea calculului prin diferite metode (clasic,
endoscopic NLP, URSR), vindecarea poate fi definitiv. Recidivele sunt ns o regul n litiazele
dezvoltate pe malformaii ale aparatului urinar, sau n cele metabolice (hiperparatiroidia, guta, etc).
COMPLICAII

Obstrucia complet a cii excretorii pe rinichi unic funcional - anuria calculoas.

n funcie de prezena sau absena infeciei urinare, care este o circumstan agravant, cu
prognostic mai rezervat, exist dou forme clinice de anurie calculoas:
- anuria calculoas cu urini neinfectate se instaleaz de obicei dup o colic renal tipic,
bolnavul nu are antecedente de infecie urinar i nu este febril;
- anuria calculoas nsoit de infecie este de mare gravitate, bolnavul este febril, cu stare
general alterat, complicaia major fiind apariia ocului toxico-septic.

Complicaii infecioase. Infecia poate fi localizat n ci, sau poate invada

parenchimul renal, sau chiar esutul perirenal.


Infecia cilor excretorii este mai frecvent i persist pn la rezolvarea calculului. Invadarea
parenchimului renal se traduce prin pielonefrit (complicaia unei infecii urinare), pionefroz, iar
cnd este infiltrat n grsimea perirenal poate apare flegmonul perirenal

84

Insuficiena renal. Este consecina participrii parenchimatoase la procesul

inflamator, a stazei i dilataiei cilor excretorii. Este o insuficien renal cronic, evolutiv n mai
muli ani.
TRATAMENT
Tratamentul litiazei cuprinde msuri de urgen, generale i preventive, i msuri specifice
pentru fiecare tip de litiaz. Tratamentul trebuie adaptat fiecrui bolnav n parte, n funcie de
compoziia calculului, starea rinichiului litiazic, starea rinichiului opus, valoarea funciei renale i
de mecanismul fiziopatologic al litiazei.
A. TRATAMENTUL DE URGEN - Se refer la complicaiile litiazei.

Complicaiile mecanice necesit diferite msuri, n funcie de natura complicaiei.


Colica renal. Calmarea durerii se realizeaz prin administrare de antialgice : Algocalmin,

Piafen. Baralgin, Tramal. Neurolepticele intensific aciunea antialgicelor, sunt antiemetice i reduc
spasmul musculaturii netede : Plegomazin 1 fiol intramuscular sau i.v., lent, dizolvat n 10 ml de
ser fiziologic, Clordelazin 3-4 tb/zi. Opiaceele se administreaz numai n cazuri extreme, dup
stabilirea diagnosticului cu certitudine i ntotdeauna asociate cu antispastice, deoarece opiaceele
suprim durerea, dar menin i intensific spasmul musculaturii netede -Mialgin, Dolantin.
Se administreaz de asemenea antispastice: Papaverin tablete sau soluie 4% n injecii i.m.
sau chiar i.v.
Atropin 0,25-0,50mg i.v. n caz de vrsturi abundente, n afar de efectele antispastice
avnd aciune de diminuare a secreiilor digestive.
Anuria calculoas - necesit un tratament de urgen. Indiferent de caracterul infecios sau
nu, cea mai bun rezolvare este derivaia urinar nalt - nefrostomia a minima. Acolo unde aceast
intervenie nu poate fi efectuat, se va recurge la montarea unei sonde ureterale sau a unui stent
ureteral deasupra obstacolului. Dac obstacolul este depit, intervenia chirurgical (NLP, URSA,
URSR. ureterolitotomia sau pielolitotomia) va fi efectuat n decurs de cteva zile, n caz contrar ea
trebuind efectuat imediat.

Complicaiile infecioase
Pielonefritele acute sau cronice - antibioterapie sau chimioterapie, mai ndelungat n cazul

formelor cronice i ablaia calculului parial obstructiv, care a determinat apariia pielonefritei.
Pionefroza - necesit un tratament masiv cu antibiotice, din primul moment i eventual
nefrostomia permanent de degajare i drenaj ulterior. Apoi, avnd n vedere c rinichiul este
practic distrus, se va efectua nefrectomie, dar numai cnd avem date despre funcia rinichiului
contralateral.
Perinefrita - antibioterapie i tratament chirurgical, care const n incizia i drenajul lojei
renale. Tratamentul litiazei, sau nefrectromia se va efectua ulterior "la rece".
85

Insuficiena renal - se recurge la dializ i eventual la transplantare.


B. TRATAMENTUL MEDICAL
Msuri generale

Cura de diurez, care s realizeze o urin diluat, cu concentraie salin sczut. Nu se poate
impune tuturor bolnavilor o diurez de 6 1 / 24 ore din mai multe motive (cardiace,
hipertensive, refuzul bolnavilor, etc), dar se poate realiza o diurez de 2,5-3 1 / 24 ore.
Important este ct se elimin i mai puin ct se bea. Se vor ingera cea 2500 ml lichid
(msurat) din dou n dou ore, n cursul zilei i 500 ml la culcare.

Alcoolul este contraindicat la bolnavii cu litiaz uric.

Regimul alimentar. n principiu se recomand regim alimentar echilibrat, fr restricii


inutile, dar i fr abuzuri duntoare.

Evitarea sedentarismulu

ndeprtarea obstacolului din calea urinar


Msuri speciale. Depind de natura chimic a calculului i de etiologie. Se modific pH-ul

urinar n sensul dorit prin alcalinizarea, sau acidifierea urinii. Tratamentul medicamentos va fi
individualizat diverselor forme etiologice.

Litiazele calcice - reducerea moderat a hidrocarbonatelor din alimentaie i a brnzeturilor,


dac exist hipercalciurie.
Tratament etiologic n hiperparatiroidism, hipervitaminoza D, sarcoidoze, evitarea

imobilizrilor prelungite.
Tratamentul fiziopatologic - vizeaz reducerea hipercalciuriei. Cnd este forma absorbtiv,
se va recomanda un regim srac n calciu i produse care inhib absorbia intestinal a acestuia:
Natriuceluloze-fosfat, Fitat de sodiu, Campanil, etc. n hipercalciuria de origine renal se
recomand un regim alimentar hiposodat i saluretice (Tiazide). La bolnavii cu litiaz calcic, dar i
cu hiperuricozurie, se indic administrarea de Allopurinol (inhibitor de xantin oxidaz), care oprete
producerea de acid uric.

Litiaza uric - beneficiaz de cur de diurez, cu ape alcaline. Regimul alimentar va fi


hipoproteic, bogat n fructe i vegetale. Se va suprima complet alcoolul.

Litiaza oxalic - regim alimentar cu evitarea de cacao, ciocolat, spanac, regim alimentar
srac n glucide. Un efect favorabil l are piridoxina (vitamina B s). Se vor administra
ortofosfai 2g/zi i sare potasic. Dac exist i hiperuricozurie, este indicat Allopurinol i
Natriuceluloze-fosfat n caz de hipercaiciurie.

86

Litiaza cistinic: restricie moderat de proteine, Metionin (nu la copiii n perioada de

cretere). Diurez crescut.


Acetazolamida pentru inhibarea anhidrazei carbonice.
Solubilizarea cistinei, Tiola, D-penicilamina (produce leucopenie).
n prezent s-a observat c un inhibitor de enzim de conversie (Captopril) utilizat n
tratamentul HTA formeaz complexe foarte solubile cu cistina. Din pcate, datorit caracterului
hipotensor drastic nu poate fi administrat dect la pacienii hipertensivi care au litiaz cistinic.
4. Litiaza xantinic - n principiu necesit aceleai msuri ca i litiaza cistinic.
Administrarea de alcalinizante i Allopurinol determin eliminarea hipoxantinei, mai
solubil dect xantina.
C. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
n general, tratamentul chirurgical n litiaza urinar este indicat pentru toi calculii care nu
pot fi eliminai spontan, fie c este vorba de chirurgie deschis sau endoscopic -nefrolitotomie.
Astzi, majoritatea calculilor aparatului urinar sunt rezolvai prin ESWL.
Au indicaie pentru aceste metode calculii din cile urinare superioare asociai cu infecii urinare
care altfel nu pot fi vindecate, cu suferin parenchimatoas renal progresiv, obstrucia cii
urinare principale i durere persistent. n cele mai multe cazuri, tratamentul chirurgical trebuie
instituit numai dup evaluarea metabolic complet a bolnavului. n cazuri de urgen, obstrucie
complet a cii urinare principale, urosepsis, este obligatorie mai nti efectuarea unei derivaii
urinare prin montarea unui stent ureteral, sau efectuarea unei nefrostomii percutanate. Llitiaza se
rezolv ulterior, dup tratamentul strii septice.
5. INTERVENII CHIRURGICALE DESCHISE
6. Nefrectomia i nefrectomia parial. Nefrectomia este o intervenie radical prin care se
extirp un organ compromis morfofuncional, urmare a rsunetului renal al calculului (staza i
infecia). Nefrectomia parial este o intervenie radical pentru un pol renal compromis (1/3 din
rinichi), cu conservarea celorlalte 2/3 care nu sunt distruse. Nefrectomia parial poate ndeprta
chiar mai mult de 1/3 din rinichi cu meninerea unei pri mai restrnse din rinichi, atunci cnd
situaia bolnavului o impune.
7. Pielolitomia este o intervenie de extragere a calculului din bazinet (fig. 5.2.), cu o
disecie limitat a sinusului n vederea expunerii ct mai bune a feei posterioare a bazinetului. Dup
extragerea calculului, bazinetul se sutureaz cu fire de catgut cromat 4 sau 5.0 (pielorafie).
8. Pielonefrolitotomia - o tehnic folosit pentru extragerea unui calcul bazinetal cu
prelungiri, de regul n calicele inferior (fig. 5.3 A i B). Pielotomia de pe faa posterioar a
bazinetului se extinde i pe faa posterioar a polului renal inferior, de-a lungul calicelui inferior.
Dup extragerea calculului se sutureaz att bazinetul ct i rinichiul (pielorafie i nefrorafie).
87

9. Nefrolitotomia anatrofc (Smith i Boyce 1967) este indicat pentru rezolvarea


calculilor coraliformi cu stenoze caliceale. Este indicat de asemenea n orice situaie n care
pielolitotomia este practic imposibil (bazinet intrasinusal i pentru recidive, dup pielolitotomii
anterioare, cnd accesul spre sinusul renal este foarte dificil).
10. Polinefrotomia radial (Wickham) (fig. 5.4). Se folosete ca procedeu singular, sau n
asociere cu unul dintre procedeele anterior amintite. Este o tehnic mai ales pentru extragerea
calculilor caliceali asociai cu calculi bazinetali voluminoi. Inciziile radiale se efectueaz pe faa
posterioar a marginii convexe a rinichiului. Dup extragerea calculului se efectueaz nefrorafii
multiple.
11. Bench surgery i autotransplantarea este o metod de tratament la bolnavii cu
recidive litiazice, cu multiple intervenii n antecedente i, stenoze bazinetale i ureterale
postoperatorii.
12. Ureterolitotomia este intervenia prin care se extrage un calcul din ureter (lombar, iliac
sau peivin) printr-o operaie clasic. Dup descoperirea i prepararea ureterului, se efectueaz
ureterotomia longitudinal (A), urmat de ureterolitotomia propriu-zis (B), operaia de extragere a
calculului din ureter prin plaga de ureterotomie. Interveia se termin cu ureterorafia plgii ureterale
(C) (fig. 5.5).
n epoca ESWL i NLP aceste intervenii mai au doar un interes istoric. Totui,
ureterolitotomia rmne o intervenie rezervat cazurilor n care ESWL, NLP, URSA sau URSR
eueaz dintr-un motiv sau altul, sau sunt contraindicate.
13. NEFROLITOTOMIA PERCUTANAT
A deschis era endourologiei aparatului urinar superior. Practic orice calcul, indiferent de
localizare, dimensiuni, duritate, volum sau numr poate fi rezolvat endoscopic. Nefroscopul poate fi
introdus prin traiectul de nefrostomie, permind extragerea calculilor din bazinet, calice sau JPU
(fig. 5.6). Sonotrodul permite fragmentarea calculilor bazinetali voluminos! sau coraliformi i
extragerea lor.
Avantajele acestei metode decurg din posibilitatea de a rezolva un calcul renal printr-o plag
de 1 cm, convalescena este de scurt durat i recuperarea complet a bolnavului se face dup un
scurt interval de timp.
Complicaiile i morbiditatea NLP sunt mult reduse comparativ cu chirurgia deschis. Totui
nu sunt excluse complicaii grave cu consecine redutabile mergmd pn la nefrectomie n scop
hemostatic sau chiar deces n cazuri rare.
14. URETEROSCOPIA (URS).
Este un procedeu endoscopic de diagnostic i tratament pentru diferitele afeciuni ale
88

ureterului, ntre care litiaza este cea mai frecvent afeciune. Calculul ureteral pelvin constituie
indicaia de elecie pentru URSR cu fragmentare ultrasonic, electrohidraulic, pneumatic sau
laser, urmat de extragerea fragmentelor rezultate (fig.27 a, b). Alte afeciuni ureterale care pot fi
rezolvate prin URS retrograd (URSR) sunt stenozele ureterale benigne, hidronefrozele congenitale
prin sindrom de JPU. n cazuri bine selecionate, cu indicaie operatorie corect pot fi rezecate
endoscopic, tumorile ureterale sau pielo-caliceale.
URSA - este o metod endoscopic de rezolvare a unor calculi din ureteru proximal
(lombar) prin introducerea transrenal (prin traiectul de nefrostomie percutanat) a ureteroscopului
n ureter, spre deosebire de URSR n care ureteroscopul se introduce retrograd (fa de sensul de
scurgere al urinii), transuretral n vezic i de acolo n ureter prin orificiul ureteral.
n afara litiazei, prin URSA se pot rezolva stenozele benigne ale ureterului proximal se pot
extrage corpii strini (stenturi fracturate n ureter) i de asemenea n cazuri bine selecionate, cu
indicaie operatorie precis pot fi rezolvate tumorile ureterului proximal.
Fa de URSR, URSA se practic mai uor, ureterul proximal fiind prealabil dilatat (calcul,
stenoz, tumoare), irigarea ureterului proximal este astfel mai facil i se evit hiperpresiunea n
rinichi, deoarece exist NP, care permite evacuarea lichidului de irigare la presiuni joase.
15. LAPAROSCOPIA
Abordul laparoscopic transperitoneal, dar mai ales cel retroperitoneal poate fi utilizat pentru
calculii pielici, ureterali i chiar pentru cei renali. Ea reprezint o alternativ a chirurgiei deschise,
pentru cazurile n care intervenia endoscopic nu rezolv litiaza.
16. LITOTRIIA VEZICAL
Tratamentul calculului vezical este endoscopic (litotriia) n primul rnd. Fragmentarea
primar a calculului se poate realiza mecanic (fig. 5.8), ultrasonic, pneumatic, electrohidraulic sau
laser, fiind urmat de extragerea fragmentelor prin teaca litotritorului Punch (litotriie mecanic),
dup prelucrarea lor.
n cazul litotriiei ultrasonice, electrohidraulice, pneumatice, aceste forme de energie produc
dezintegrarea primar a calculului, care apoi este prelucrat mecanic cu litotritorul Punch pn la
fragmente care se evacueaz prin teaca litotritorului cu curentul lichidului de irigare, sau u cazul
fragmentelor mai mari, acestea sunt extrase cu elementul de lucru al litotritorului.
Tratamentul chirurgical (cistolitotomia) este rezervat numai n cazul calculilor voluminoi,
multipli, care nu pot fi rezolvai endoscopic, sau asocierilor cu adenomul de prostat mare.
Intervenia const n cistolitotomie (extragerea calculului din vezic) i adenomectomie
transvezical concomitent. Cnd adenomul de prostat este de dimensiuni mici, i intervenia
deschis (adenomectomia) nu este indicat, se va efectua n timp secundar rezecia transuretral a
89

adenomului (TUR P).


17. LITOTRITIA EXTRACORPORAL (ESWL)
Permite rezolvarea litiazei urinare fr incizie. Undele de oc produse de electrod (fig.5.9)
sunt focalizate i direcionate spre calcul printr-un sistem computerizat.
Principiul lilotriiei extracorporale l constituie dezintegrarea calculilor urinari sub aciunea
undelor de oc generate n afara organismului i transmise focalizat la calcul (fig. 5.10). Penetrarea
esuturilor de ctre undele de oc determin leziuni celulare minime. Calculii sunt dezintegrai n
fregmente mici ce pot fi eliminate spontan. Localizarea calculului se poate face ecografic sau
radiologie (fluoroscopic). Localizarea fluoroscopic permite tratamentul calculilor din aparatul
urinar superior, indiferent de localizare, cu dimensiuni pn la 1,5 cm diametru.
18. TRATAMENTUL LITIAZEI URETRALE
Este chirurgical i const n extragerea calculului sau a calculilor, prin uretrotomie extern i
corectarea chirurgical a anomaliei uretrale (strictur uretral). n anumite cazuri (calculi mici),
calculul se poate disloca retrograd n vezic, unde este rezolvat prin litotriie mecanic (Punch).
Cu excepia ESWL, toate interveniile amintite se efectueaz n anestezie general cu
intubaie orotraheal, sau anestezie de conducere: rahidian sau peridural.
CONCLUZII
n 80% din cazuri, litiaza aparatului urinar superior este o boal de cauz metabolic.
Ablaia unui calcul renal sau ureteral reprezint doar o faz a tratamentului. Dup acest episod,
tratamentul trebuie continuat, mai precis trebuie fcut profilaxia.
Aceast faz a tratamentului litiazei urinare se face n alte ri n centre speciale, unde pe
lng analiza chimic a calculului, care permite o mai bun cunoatere a compoziie sale, se
efectueaz toate explorrile metabolice sanguine i urinare necesare cunoaterii statusului metabolic
al pacientului.
Pe baza bilanului acestor investigaii, numai dup analiza corect a rezultatelor i rezolvarea
factorilor de risc, se realizeaz cu adevrat profilaxia litiazei urinare.
n tratamentul bolii litiazice a aparatului urinar exist msuri terapeutice cu caracter general
(diureza, regimul alimentar, etc) i o metaprofilaxie direct legat de natura calculului, a tulburrilor
metabolice propriu-zise i a factorilor de risc.
Apariia chirurgiei endoscopice (NLP, URSR i URSA), laparoscopice i a ESWL n
tratamentul litiazei aparatului urinar a nsemnat o adevrat revoluie. Ablaia litiazei aparatului
urinar superior poate fi rezolvat fr o intervenie chirurgical clasic n peste 90% din cazuri.
Tratamentul litiazei nu poate ns i nu trebuie s se rezume la aceast latur a tratamentului
complex al acestei boli.
90

n viitor, probabil i n ara noastr, dup rezolvarea calculului fie endoscopic, fie prin
ESWL, ca monoterapie, sau prin terapie asociat (chirurgie endoscopic + ESWL), bolnavul va fi
studiat i din punct de vedere metabolic, pentru a putea realiza cu adevrat profilaxia recidivelor,
prin asocierea unor msuri speciale intite, n funcie de specificul litiazei.

91

6. Hiperplazia benign a prostatei (HBP)

Prostata este gland cu o structur complex alctuit din acini, strom i fibre musculare
netede.
Dezvoltarea ei ncepe din a XII-a sptmn de via embrionar, sub influena androgenilor
testiculari produi de ft i i are originea n cea mai mare parte din sinusul urogenital, cu excepia
duetelor ejaculatoare, verumontanum i a glandelor acinare ale zonei centrale, care provin din
canalele lui Wolff.
De forma unui con aplatizat, ea se situeaz n micul bazin, posterior de simfiza pubian i
anterior de rect i conine uretra prostatic. n medie are o lungime de 4-6 cm, o lime de 3-4cm i
o grosime de 2-3 cm.
Pe baza unor studii anatomice i histologice, McNeal introduce n anul 1970 conceptul de
anatomie zonal a prostatei (fig. 6.1).
Astfel, ea se compune dintr-o zon periferic larg i o mic zon central care mpreun
reprezint 95% din volumul glandei. Zona de tranziie (5%), poriunea situat chiar lng uretr la
nivelul verumontanum, este format din glandele periuretrale i constituie locul de origine al
hiperplaziei benigne de prostat (HBP).

Cancerul de prostat (CP) i are originea n proporie

de 60-70% din zona periferic, 10-20% din zona de tranziie i 5-10% din zona central.
HBP este un termen histopatologic, fiind denumirea actual acceptat a acestei afeciuni,
care nlocuiete celelalte denumiri cum ar fi: adenomul de prostat, adenomul periuretral sau
hipertrofia benign de prostat.
Adenomul de prostat se dezvolt n interiorul glandei i, deoarce clinic nu se poate stabili
originea lui, denumirea de adenom de prostat pare a fi cea mai corect din punct de vedere clinic.
Ea este o tumor benign, dar este o boal progresiv grav prin rsunetul nalt uretero-pielo-renal,
care nediagnosticate la timp i mai ales tetratat corespunztor poate duce la insuficien renal i
chiar deces. nrutirea simptomelor clinice este principalul element al progresiei, care evolueaz
ntotdeauna din ru n mai ru. Uneori pe piesa enucleat sau pe fragmentele rezecate se poate
stabili i diagnosticul de adenocarcinom de prostat (ADKP), care este n acest caz un cancer ocult.
n aceast situaie mai este corect s folosim n locul diagnosticului clinic de adenom de prostat un
diagnostic anatomo-patologic fr echivoc de hiperplazie benign de prostat ?
Modificrile microscopice incipiente de HBP, care constau n noduli stromali, pot s apar la
92

nivelul glandei de la vrsta de 35 de ani. n jurul lor se vor forma noduli acinari, proces ndelungat,
care va dura mai muli ani, pn cnd se ajunge la hiperplzia clinic manifest. n interiorul
hiperplaziei, nodulii variaz ca dimensiune de la civa mm la civa cm i sunt formai
predominant fie din elemente glandulare, fie din elemente fibromusculare, sau pot avea o
compoziie mixt.
Incidena bolii care este identic pe toate continentele (de exemplu 51% la brbaii ntre 60
i 69 de ani, ceea ce sugereaz c apariia HBP nu este legat de factori de mediu sau factori
genetici), crete cu vrsta i practic apare la toi brbaii care triesc pn la o vrst suficient de
naintat.
Nu s-au efectuat nc studii sistematice care s permit aprecierea evoluiei naturale a acestei
boli. n schimb, din datele furnizate de autopsii, din cele rezultate n urma tratamentului chirurgical
i, rezultatele studiilor clinice, la bolnavii cu fenomene urinare joase care pledeaz pentru HBP, se
pot face unele aprecieri.
Prin studii autopsice s-a precizat c HBP este o afeciune progresiv care debuteaz n jurul
vrstei de 30 de ani. Pe baza tratamentului chirurgical (deoarece nu exist studii epidemiologice
bine conduse care s precizeze incidena apariiei simptomelor n funcie de grupele de vrst i nici
incidena tratamentului chirurgical pe aceleai criterii), se estimeaz c 25-30% din brbaii de 50
de ani necesit n cursul vieii tratament chirurgical pentru HBP.
O problem clinic important i nc nelmurit este dac aceast boal poate prezenta o
stabilizare n timp, rareori chiar o ameliorare a simptomatologiei. Cteva studii restrnse consider
c la anumii din pacieni este posibil o ameliorare spontan a simptomatologiei. Nu se tie dac
acest fapt este pur subiectiv, bazat numai pe diminuarea simptomatologiei, sau are i o component
obiectiv datorat reducerii volumului adenomului, sau creterii forei de contracie a detrusorului.
ETIOLOGIE
Etiologia HBP este nc necunoscut. S-au formulat cteva ipoteze bazate pe schimbrile
histologice i hormonale, survenite n corelaie cu vrsta. Este tiut c pentru apariia hiperplaziei
este obligatorie prezena a doi factori: l) dihidrotestosteronul (DHT) i 2) mbtrnirea.

Importana DHT-ului n creterea prostatei este dovedit clinic la pacienii cu deficit

genetic de 5-a-reductaz, enzima responsabil de transformarea testosteronului n DHT. Brbaii


afectai, au la natere organele genitale externe ambigui, dar la pubertate datorit nivelului normal
de testosteron plasmatic se produce virilizarea, iar erecia i ejacularea sunt normale. n schimb n
absena DHT-ului prostata rmne nedezvoltat i nu va prezenta niciodat fenomene de
hiperplazie. Administrarea DHT-ului (la orice vrst) determin creterea normal a glandei.

93

Cu vrsta, testosteronemia scade ca urmare a diminurii stimulrii celulelor Leydig i a

conversiei crescute a acestuia n estrogeni, n esuturile periferice. Pe de alt parte se constat de


asemenea o cretere a nivelului 5--reductazei i a receptorilor androgenici n esutul hiperplazie.
Oricum, rolul pe care l joac androgenii i estrogenii n apariia HBP este complex i nc prea
puin cunoscut. Subiecii masculi castrai nainte de pubertate nu dezvolt hiperplazie. n schimb
castrarea pacienilor cu boal clinic manifest nu produce obligatoriu atrofia glandei. Se pare c
estrogenii induc apariia hiperplaziei stromei i aceasta la rndul ei induce hiperplazia epitelial
(glandular).
Alt rol n dezvoltarea epiteliului prostatic este determinat de mai muli factori de cretere
(EGF, FGF, KGF = keratinocyte growth factor, factorii de cretere a i b), ce acioneaz pe cale
paracrin sau autocrin. Toi aceti mediatori sunt indui de testosteron.
Exist i ipoteza c HBP se produce ca urmare a proliferrii celulelor epiteliale "stem",
proliferare ce nu mai este urmat i de apoptoz (= moartea celulelor programat genetic).
ETIOPATOGENEZ I ANATOMIE PATOLOGIC
Primele modificri histopatologice apar n glandele periuretrale de la nivelul verumontanum (zona de tranziie).
Nodulii stromali sunt compui dintr-un amestec n proporii variabile de fibrocite i de fibre
musculare netede ce pot fi infiltrate cu limfocite. Nodulii fibroadenomatoi conin proporii diferite
de esut fibros i de glande hiperplaziate.
Hiperplazia glandular se prezint predominant ca noduli acinari care poate ns conine i
hiperplazie stromal. Glandele hiperplaziate sunt de obicei mari i sunt tapetate de un epiteliu
cilindric nalt. Nucleii sunt ntotdeauna de aspect normal far semne de malignitate.
Glandele hiperplaziate pot avea de asemenea i alte aspecte: a) aspect chistic ca urmare a
obstruciei lor distale; b) de acini mici tapetai cu un epiteliu cubic, c) de epiteliu de tranziie, sau d)
aspect cribriform (ce poate mima cancerul prostatic cribriform).
Ca i celulele normale ale epiteliului glandular prostatic i cele ale HBP sunt celule
secretorii ce produc PSA, citrat, fosfataz acid i alte enzime, i conin zinc (date furnizate de
studiile de histochimie).
Rezumnd modificrile morfologice ale aparatului urinar date de HBP, acestea sunt:

Uretra prostatic: odat cu creterea n volum a prostatei, uretra supramontanal se


alungete, se ncurbeaz i se turtete transversal (diametrul latero-lateral se micoreaz), pe
cnd cel antero-posterior se mrete. Astfel apare uretra n form de iatagan; prezena
lobului median i imprim forma scoliotic (fig. 6.2).

Colul vezical este ascensionat, iar orificiul su devine o fant sagital (cnd sunt doi lobi),
sau ia aspectul literei Y cnd este prezent i lobul median.

94

Trigonul vezical este ascensionat, n spatele su formndu-se o depresiune retrotrigonal;


uneori apare o puternic bar interureteral.

Vezica, n urma hipertrofiei detrusorului, ia aspectul caracteristic de vezic cu celule i


coloane (fig. 6.3).

Progresiv se formeaz diverticuli, o serie de caviti accesorii inerte, necontractile, adevrate


hernieri ale mucoasei vezicale printre fibrele musculare ale detrusorului.

Ureterele terminale sufer o serie de modificri morfologice, care constituie mecanismele


rsunetului nalt n HBP: a) comprimarea ureterelor intramurale prin hipertrofia
detrusorului; b) eliminri de urin anevoioase prin orificiile ureterale, datorit hiperpresiunii
intravezicale, consecutiv stagnrii vezicale a urinilor; c) beana orificiilor ureterale cu
reflux vezico-ureteral; d) uretere n "crlig de undi" prin ridicarea trigonului vezical, care
antreneaz ascensiunea segmentului terminal al ureterelor, producnd angularea la
ncruciarea lor cu canalele deferente (fig. 6.4).
FIZIOPATOLOGIE
Deoarece dezvoltarea HBP este lent, efectele sale asupra aparatului urinar se instaleaz

insidios. Efectele fiziopatologice ale hiperplaziei sunt rezultatul interaciunii complexe a mai multor
factori cum ar fi:
a)creterea rezistenei uretrei prostatice la fluxul urinar (fie prin mecanism spastic rezultat n
urma contraciei fibrelor musculare netede, fie prin mecanism compresiv);
b) nivelul presiunii intravezicale, generate n timpul miciunii;
c) funcia sistemului nervos vegetativ;
d) existena unor boli asociate (diabet, alcoolism).
HBP reprezint o entitate morbid numai n msura n care antreneaz obstrucia colului
vezical i prin alterarea deschiderii sale n timpul miciunii determin toate modificrile
fiziopatologice din amonte (vezic, uretere, rinichi), urmate de modificrile anatomopatologice
consecutive care au fost descrise la capitolul respectiv. Din acest motiv exist bolnavi i purttori ai
unei HBP.
n actul micional normal, colul vezical se deschide la o presiune de 20-40 cm ap, n timp
ce n HBP presiunea intravezical pn la deschiderea colului vezical ajunge pn la 100 cm ap.
Obstacolul care apare n golirea vezicii (n cazul de fa HBP) determin ntotdeauna un rsunet
nalt vezico-uretero-pielo-renal. Primul organ care sufer din cauza disectaziei este vezica i, n
funcie de gradul suferinei vezicale apare i rsunetul asupra cilor urinare superioare.
Rsunetul vezical. Prezena obstacolului cervical determin hipertrofia detrusorului; apar
celule i coloane vizibile cistoscopic, dar i pe clieul de cistografie urografic. Aceste modificri
95

caracterizeaz vezica de lupt i reprezint prima faz a suferinei vezicale.


Hipertrofia detrusorului intereseaz ns poriunea terminal a ureterelor, pe care le
comprim, ducnd la instalarea unei staze uretero-pielo-renale, care urografic apare sub forma unei
hipotonii ureterale, cu opacifierea complet a ureterelor de la rinichi pn la vezic. Rsunetul nalt
apare precoce n acest fel, nainte de apariia stazei vezicale.
Dac obstacolul nu este ndeprtat ncepe dup o perioad mai lung sau mai scurt
decompensarea vezical, caracterizat prin apariia rezidiului vezical. Bolnavul nu-i mai poate goli
complet vezica, staza urinar urmat de distensie (rezidiu mai mare de 300 ml) este principala cauz
a tuturor complicaiilor aparatului urinar care apar n HBP.
Decompensarea musculaturii vezicale se accentueaz treptat, contraciile detrusorului sunt
din ce n ce mai slabe, fiind necesar i utilizarea musculaturii abdominale pentru a elimina cantiti
mici de urin. Staza vezical se mrete i la un moment dat miciunea devine imposibil i se
instaleaz retenia complet de urin.
Rsunetul uretero-pielo-renal se datorete dificultilor pe care le ntmpin ureterul n
evacuarea urinii n vezic. ncetul cu ncetul apare ureterohidronefroza datorit urmtoarelor cauze:

comprimarea poriunii intramurale a ureterului n faza de hipertrofie a detrusorului;

presiunea determinat de rezidiul vezical asupra orificiilor ureterale;

n cazul ureterelor n crlig de undi, obstacolul este determinat de cudura ureterului pe


deferent;

beana orificiilor ureterale n stadiul de distensie vezical i refluxul vezicoureteral


consecutiv.
Rsunetul nalt este bilateral n adenomul de prostat i asimetric n cancerul de prostat.

Presiunea creat i staza urinar n bazinet determin edemul parenchimului renal urmat de
scleroz, care va diminua treptat funcia renal. Infecia care apare datorit stazei, sau de cauz
iatrogen determin o pielonefrit grav cu insuficien renal. Astfel, adenomul de prostat, o
tumoare benign, devine prin rsunetul uretero-pielo-renal o boal grav.
SIMPTOMATOLOGIE
Simptomele determinate de HBP sunt de tip obstructiv i/sau de tip iritativ.
Simptomatologia obstructiv apare n timpul golirii vezicii, n timp ce simptomatologia
iritativ apare n timpul umplerii vezicale. Tulburrile iritative se datoresc unei hiperreflexiei i
instabilitii detrusorului.
Simptomatologia obstructiv este reprezentat de scderea presiunii i a calibrului jetului
urinar datorate compresiei uretrei prostatice. Sunt printre primele semne clinice care apar. Disuria,

96

de obicei iniial, se manifest prin timpul de laten ndelungat (de ateptare) nainte de apariia
miciunii. Se datoreaz faptului c detrusorul nu mai poate genera foarte repede presiunea necesar
realizrii miciunii; intermitena apare deoarece detrusorul nu poate susine presiunea necesar pn
la sfritul miciunii. Picturile terminale ca i golirea incomplet a vezicii survin din aceleai
motive, sau se datoreaz esutului obstructiv de la nivelul colului vezical, care poate crea un efect de
tip "ball valve.
Simptomele iritative, cum sunt nicturia i polakiuria, au o alt explicaie. Golirea
incomplet a vezicii duce la scderea intervalelor dintre miciuni; HBP voluminoas declaneaz
polakiurie mai ales n cazul n care dezvoltarea sa este intravezical (proces nlocuitor de spaiu,
care reduce capacitatea vezical). Detrusorul hipertrofiat are o excitabilitate crescut i se contract
la volume mai mici de urin. Polakiuria este mai trecvent noaptea deoarece centrii corticali sunt
mai puin inhibai, iar tonusul sfincterelor este mai sczut. Imperiozitatea micional i miciunea
dureroas sunt simptome care apar mai rar i se datoreaz imposibilitii de a urina, chiar la
contracii puternice ale detrusorului. Polakiuria i disuria nocturn se accentueaz lent, cu perioade
de ameliorare i agravare. Tot n aceast faz, congestiile pelvine datorate HBP determin erecii
frecvente.
Cnd apare rezidiul vezical, simptomatologia se agraveaz: polakiuria devine i diurn, iar
disuria devine total datorit hipotoniei detrusorului. Bolnavul este nevoit s urineze la 1-2 ore att,
ziua ct i noaptea, presiunea jetului urinar fiind mult diminuat.
La polakiurie se adaug uneori miciuni imperioase, simulnd incontinena. n faza foarte
avansat a bolii, cu rezidiu vezical important, sfincterul este nvins de hiperpresiunea creat n
vezica destins i inextensibil, de micile cantiti de urin produse ritmic n cei doi rinichi, care se
evacueaz n picturi ("miciune prin preaplin").
Retenia acut de urin poate surveni oricnd pe parcursul evoluiei acestei boli.
Mecanismele declanatoare includ: infarctul glandei prostatice, temperaturile sczute, consumul de
alcool, medicaia parasimpaticolitic, sau agonitii adrenergici, psihotropele i amnarea
ndelungat a miciunii (din motive sociale: edine etc.)
Simptomele generale cum sunt fatigabilitatea, pierderea apetitului, somnolena,
caracterizeaz apariia insuficienei renale, n aceast faz bolnavii au ureterohidronefroz simetric
secundar, cel mai frecvent refluxului vezico-ureteral. n plus exist i simptome legate de creterea
presiunii abdominale la fiecare efort de miciune, cum ar fi hernia inghinal i/sau hemoroizii.
Staza urinar poate duce la apariia calculilor, cnd simptomatologia se manifest prin
obstrucie intermitent, polakiurie intens, miciuni dureroase.
Mucoasa colului vezical este congestionat, cu venectazii importante la unii bolnavi.
97

Eroziunea spontan a acestora, leziunile aceastor varice ale mucoasei colului vezical n timpul
cateterismului vezical, sau a examenelor endoscopice n scop diagnostic este urmat de hemoragii
importante, care pot fi urmate de retenii complete de urin prin cheaguri.
n 1993 AUA (Asociaia Urologic American) a introdus un scor al simptomelor bazat pe
un chestionar adresat pacientului i, completat de acesta. Chestionarul a fost ulterior tradus n mai
toate limbile europene i constitue astzi criteriul cel mai important pentru stabilirea stadiului clinic
al bolii i al conduitei terapeutice. El const din 7 ntrebri, fiecare cu 6 rspunsuri, (ealonate n
succesiune cresctoare n funcie de severitatea simptomului) care ofer un scor de la 0 la 5. Scorul
final maxim poate fi deci de 35. Pentru un scor final 7 se recomand urmrirea pacientului (scorul
de 7 a fost ales deoarece el cuprinde 83% din populaia masculin purttoare de HBP). Brbaii cu
un scor moderat (8-20), sau sever (>20) necesit tratament pentru a preveni apariia complicaiilor.
FAZE CLINICE
Clasic, n evoluia HBP se descriu trei faze clinice:

Faza cu tulburri premonitorii caracterizat prin polaiurie noctur i disurie moderat,


bolnavul urinnd normal n timpul zilei;

Faza de stagnare vezical fr distensie, caracterizat prin polakiurie nocturn i diurn i


accentuarea disuriei. n aceast faz pot apare diverticulii vezicali, litiaza vezical, reflux
vezico-ureteral, etc;

Faza de stagnare vezical cu distensie, caracterizat prin accentuarea polakiuriei i disuriei,


pierderi involuntare de urin prin miciune automatic i semne manifeste de insuficien
renal cu modificarea strii generale.
Examenul clinic ncepe cu examenul urinii la emisie. n timp ce bolnavul urineaz se

apreciaz gradul disuriei observnd caracteristicile jetului. Apoi se face examenul regiunii
hipogastrice. Este important de stabilit dac bolnavul are staz vezical sau nu. n cazul n care se
palpeaz i se percut globul vezical (matitate hipogastric cu convexitatea cranial), nseamn c
bolnavul are i distensie vezical.
La examenul abdomenului, se pot palpa cei doi rinichi, n caz de hidronefroz bilateral.
Examenul clinic al penisului i al uretrei este important pentru a exclude alte cauze de
obstrucie subvezical cum sunt: cancerul penian, stenoza de meat uretral sau fimoza.
n cazul deteriorrii funciei renale bonavul se poate prezenta cu semnele clinice cunoscute
ale uremiei ( HTA, tahicardie i tahipnee, fetor uremic, paliditate, semne neurologice, obnubilare
etc.)
Tueul rectal pune n eviden de obicei o gland mrit de volum, cu suprafa neted, bine
delimitat, anul median ters, cu o consisten uniform elastic (consistena variaz n funcie de
98

tipul histologic al HBP), nedureroas. Nu este rar asimetria glandei, atunci cnd unul din cei doi
lobi laterali este mai voluminos. Se nelege c poriunea anterioar a glandei nu poate fi apreciat
prin tueu, iar mrimea HBP este subevaluat atunci cnd evoluia intravezical a acesteia este
semnificativ.
EXAMINRI PARACLINICE
Examenele de laborator cum sunt examenul de urin i urocultura, identific prezena
infeciei urinare. Prezena hematuriei microscopice impune cutarea unei patologii asociate ca:
tumorile aparatului urinar, boala litiazic etc. Determinarea valorilor sanguine ale ureei, creatininei
i electroliilor precum i dozarea antigenului specific prostatic (PSA) furnizeaz informaii despre
funcia global a rinichilor i statusul metabolic al pacientului. Valorile mrite ale PSA (normal =
3,2 ng/ml) pot da indicii asupra existenei unui cancer de prostat. Valorile PSA trebuie interpretate
n coroborare cu ceilali parametri (volumul glandei, vrsta pacientului, etc). Nivelul PSA spre
deosebire de valorile fosfatazelor acide prostatice este mai puin influenat de tueul rectal.
Semnele obiective ale HBP includ reducerea fluxului urinar, prin creterea de volum a
glandei i prezena (cantitatea) rezidiului vezical.
Urodinamica
Rata fluxului urinar este determinat de: a) fora de contracie a detrusorului, b) presiunea
intravezical i c) rezistena uretrei; se determin prin studii de uroflowmetrie. Se efectueaz cel
puin dou msurtori, iar pacientul trebuie s urineze minimum 125-150 ml (la volume mai mici nu
se poate aprecia fora real de contracie a detrusorului). Brbaii normali au un flux urinar mediu
de 12 ml/sec i un flux maxim n jur de 20 ml/sec. n cazul apariiei obstruciei subvezicale (deci
investigaia nu este specific pentru HBP) se consider patologic un flux mediu de 6-8 ml/sec i un
flux maxim de 11 -15 ml/sec, sau valori inferioare acestora. Aproximativ 7% din brbaii cu adenom
cert, au un flux normal, dar realizeaz acest lucru prin creterea presiunii intravezicale la 100 ml
H20, (determinat prin cistomanometrie = hipertrofie compensatorie a detrusorului). Limita acestei
investigaii este imposibilitatea de a face diagnostic diferenial ntre instalarea obstruciei i
incapacitatea detrusorului de a genera presiunea necesar miciunii.
Rezidiul vezical se apreciaz exact numai prin cateterism vezical i este considerat patologic
peste 150 ml ceea ce echivaleaz cu reducerea capacitii vezicale cu o treime. El poate fi apreciat
neinvaziv i cu mare acuratee i ecografic (astzi practic s-a renunat la prima metod).
Ecografia suprapubian ofer date despre volumul prostatei i al rezidiului vezical i,
poate determina existena unei patologii asociate cum este litiaza vezical, tumorile vezicale sau
diverticuli vezicali.
Aprecierea volumului prostatei este necesar pentru stabilirea conduitei terapeutice.
99

Hipertrofiile mari de peste 60 g necesit de obicei intervenii chirurgicale deschise. Se msoar


dimensiunile prostatei n plan frontal (limea i grosimea) i n plan sagital (nlimea) i se
calculeaz volumul dup formula: V = 0,5xd1xd2xd3 unde "d" reprezint diametrele (n mm) ale
celor trei dimensiuni. Se obine greutatea n mg tiut fiind faptul c densitatea esutului prostatic
este ntre 1-1,05.
Ecografia transrectal (fig. 6.5) este mult mai precis, fiind practicat i v cazuri
deosebite (necesitatea aprecierii precise a volumului, suspiciune de cancer de prostat, etc).
Cu excepia cazurilor n care este prezent hematuria, investigaiile radiologice i-au pierdut
interesul. Nu aduc nimic n plus n aprecierea cazului clinic i nu se justific economic. Totui, din
raiuni didactice va fi prezentat i examenul radiologie n mod succint, cu toate c el a pierdut
considerabil din importan.
Rgf renovezical deceleaz anomalii osoase, precizeaz talia rinichilor, descoper calculi
radioopaci, sau poate identifica o vezic mult hipertrofiat (vezic n miocard), sau din contr, arat
o distensie vezical.
Urografia precizeaz pe clieul de cistografie urografic amprenta HBP sub forma unei
lacune vezicale cu margini regulate, nete, uneori bilobate, deformarea simetric a ureterelor
terminale n crlig de undi (fig. 6.4). Are un scop prognostic, deoarece precizeaz rsunetul HBP
asupra rinichilor (secreie ntrziat, dilataie pielo-caliceal, indice parenchimatos diminuat),
asupra ureterelor (dilataie simetric), asupra vezicii (vezica de lupt, distensia vezical, diverticulii
vezicali), i arat modificrile cervico-prostato-uretrale pe clieul de cistografie micional
urografic (uretra n iatagan, etc).
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Simptomatologia de obstrucie subvezical apare i n cazul disfunciilor neurologice
vezicale (vezica neurogen), patologia (anatomic sau funcional) a colului vezical i a uretrei
proximale, prostatitele acute sau cronice i stricturile uretrale. Vezica neurogen este caracterizat
printr-un detrusor cu slabe contracii i este secundar bolilor neurologice, neuropatiilor periferice,
diabetului, alcoolismului sau utilizrii unor medicamente (tranchilizante, ganglioplegice,
parasimpaticolitice, etc).
Obstrucia funcional se produce n cazurile n care nu exist o coordonare normal ntre
contracia detrusorului i relaxarea sfincterelor (dissinergia colului vezical).
Precizarea diagnosticului impune efectuarea de cistomanometrii urmat de determinarea
presiunilor vezicale i uretrale n timpul miciunii. Pacienii cu contracturi ale colului vezical sau
stricturi uretrale nu prezint simptomele iritative caracteristice HBP. Diagnosticul este precizat prin
efectuarea uretrocistografiei retrograde i/sau uretrocistoscopiei.
100

TRATAMENT
Conceptele n tratamentul HBP au fost diversificate n decursul ultimilor ani. Momentul
instituirii oricrui tip de tratament depinde de severitatea simptomelor i de prezena complicaiilor.
Indicaiile absolute de tratament sunt reprezentate de simptomele obstructive severe, retenia de
urin, rsunetul renal i apariia insuficienei renale. Indicaiile relative includ o simptomatologie
moderat, infeciile urinare repetate i hematuria. Muli urologi pledeaz pentru un tratament
precoce, care s permit cuparea simptomelor, s amelioreze calitatea vieii pacienilor i s previn
sechelele secundare obstruciei prelungite.
I. Urmarirea pacientului (watchful waiting) este o alternativ la pacienii care au
simptomatologie uoar. Aceasta include educaie, modificare a stilului de via, monitorizare
periodic. Pacientul va fi sftuit sa-i schimbe stilul de via: reducerea consumului de lichide n
special seara, reducerea consumului de alcool i cafea (iritante prostatice), tratamentul constipaiei,
etc. Marea majoritate a acestor pacieni vor progresa ntro perioad mai lung sau mai scurt de
timp spre accentuarea simptomatologiei.
II. Tratamentul farmacologic s-a impus prin recunoaterea celor doi factori majori care
determin obstrucia subvezical n cadrul HBP: a) o component dinamic datorat contraciei
muchilor netezi ai prostatei i ai uretrei prostatice, contracie mediat prin intermediul receptorilor
adrenergici i b) o component mecanic, urmare a compresiei i ngustrii uretrei prostatice de
ctre esutul hiperplaziat.
Strategia terapeutic medicamentoas i-a propus drept scop influenarea forelor dinamice
intraprostatice (tonusul muscular) i a componentei statice (volumul glandular) se bazeaz pe
urmtoarele mecanisme:
Influene antiadrenergice;
Influene antiandrogenice;
Influene fitofarmaceutice.
Influene antiestrogenice;
II.a.Tratamentul antiadrenergic. Sunt dou tipuri de receptori adrenergici: 1 i 2. Cei din
prima categorie se gsesc la nivelul fibrelor musculare netede, iar ceilali n terminaiile nervoase
simpatice (i sunt implicai n recaptarea noradrenalinei la nivelul sinapselor). La rndul lor
receptorii 1 adrenergici sunt de trei tipuri i anume 1a, 1b i 1c. Cei din prima categorie se gsesc
cu precdere la nivelul vaselor, ceea ce explic posibilitatea de apariie a hipotensiunii la bolnavii
cu HBP care utilizeaz medicaia simpaticolitic. Sub-tipul 1 de adrenoceptori este responsabil
pentru contractilitatea celulelor musculare intraprostatice.
Dintre preparatele -blocante care acioneaz asupra fibrelor musculare netede (componenta
101

dinamic) mai frecvent folosite la ora actual sunt:


19. doxazosin HCL de l, 2, 4 sau 8mg l tb/zi
20. tamsulosin HCL de 0,4 mg 1 cps/zi
21. alfuzosin HCL de 10 mg 1tb/zi
Hipotensiunea acompaniat de ameeli i tulburri de vedere apare la 30% din pacieni, dar
ajustarea dozelor permite reducerea acestui procent la 10%. n plus, ele au i un alt efect benefic de
reducere a valorilor sanguine ale colesterolului i trigliceridelor. Ejacularea retrograd este ntlnit
la 1-10% dintre pacieni.
II.b. Tratamentul antiandrogenic al HBP. Creterea i funcia secretorie a prostatei este
dependent de hormonii androgeni. Suprimarea DHT este posibil printr-o serie de metode:
orhiectomie bilateral, antiandrogeni steroidici de tipul Cyproteron acetat, antiandrogeni
nesteroidici de tip Flutamida, analogii LH i RH, inhibitorii 5-alfa-reductazei prin 4-azasteroide
(Proscar, Avodart).
Orhiectomia este un tratament cu importan istoric n HBP. Cyproteron acetat (Androcur)
are efecte antiandrogenice i n doze joase de 50 mg. Diminuarea obstruciei vezicale prin diverse
efecte pe care le produc antiandrogenii este greu de evaluat.
Odat cu dezvoltarea inhibitorilor de 5-alfa-reductaz care mpiedic metabolizarea
intracelular a testosteronului n 5-alfa-dihidrotestosteron s-a deschis o nou perspectiv n
tratamentul HBP. Finasterid (Proscar) n doze de 1x5 mg/zi duce la o reducere a volumului
prostatic. Dutasterid (Avodart) n doz de 1x0,5 mg/zi are aceleai efecte cu ale Finasteridului.
Efectul se instaleaz n cteva luni i const n reducerea treptat cu aproximativ 20% a
volumului prostatei (reducere pe seama componentei glandulare i nu a celei stromale, deci
eficacitatea preparatului crete n cazul hiperplaziilor voluminoase!). Acest tratament este
ndelungat (poate dura ani) i costisitor, ceea ce limiteaz utilizarea lui n rile cu putere economic
redus. Utilizarea lui duce la modificarea valorilor PSA-ului ceea ce oblig la determinarea
valorilor acestuia nainte de nceperea tratamentului.
II.c. Tratamentul combinat (antiandrogenic i antiadrenergic) al HBP.
Eficacitatea tratamentului HBP este mult mbuntit dac se asociaz un antiandrogenic cu
au antiadrenergic. Cele mai utilizate combinaii sunt cele dintre tamsulosinul HCL de 0,4 mg 1
cps/zi i dutasterid n doz de 1x0,5 mg/zi (Duodart).
Aceast combinaie medicamentoas combin efectele celor dou grupe de medicamente:
ameliorare eficient i rapid a simptomatologiei i reducerea dimensiunilor prostatei.
Din 2010 exist eceast combinaie de medicamente ntr-o singur pastil Duodart.
II.c. Tratamentul fitoterapeutic. Au fost introduse cu succes numeroase preparate.
102

Mecanismele de aciune nu sunt cunoscute, dar se pot administra n HBP cu simptomatologie


uoar.
III. Tratamentul chirurgical presupune utilizarea de tehnici de chirurgie deschis i/sau
proceduri endoscopice.
III.a. Chirurgia deschis presupune enucleerea digital a adenomului (adenomectomie)
prin abord transvezical (tehnica Fuller-Freyer)(fig. 6.6) sau retropubian (tehnica Millin), n cazul
HBP de dimensiuni mari. Abordul perineal al adenomului este astzilimitat, practic abandonat. Se
practic pentru adenoamele mari, de peste 60 de grame.
III.b.Tratamentul endoscopic este cel mai frecvent utilizat (considerat i n prezent gold
standard therapy cu care este comparat

eficacitatea

celorlalte procedee endoscopice) este

rezecia transuietral a prostatei (TURP = transurethral rezection of prostate)(fig. 6.7).


Principiul acestui procedeu const n rezecia esutului adenomatos pe cale transuretral
utiliznd un rezectoscop i un electrocauter care genereaz cureni de nalt frecven de tiere
pentru ansa de rezecie, sau de coagulare pentru hemostaz. Morbiditatea TURP este de 18%, iar
mortalitatea sub 0,2%. Complicaiile imediate postoperatorii depind de volumul esutului rezecat i
deci de durata interveniei, precum i de tehnica de rezecie utilizat. Una din complicaiile cele mai
grave este sindromul TUR. Fluidul de irigaie folosit sub presiune hidrostatic n timpul rezeciei
este absorbit ntr-un mic procent n circulaie. n mod obinuit ntr-un interval de 40 min se resorb
1-2 1. Dac timpul de rezecie se prelungete, sau sinusurile venoase sunt deschise de la nceputul
interveniei, absorbia fluidului crete. Se produce o suprancrcare volemic cu tulburri
hidroelectrolitice i hemoliz (n cazul utilizrii apei - care este hipoton - ca irgant). Hiponatremia
sub 120 meq/L duce la apariia edemului cerebral i convulsiilor. Apariia acestui sindrom are o
inciden de 2%. Msurile profilactice includ drenajul suprapubian, utilizarea rezectoscoapelor cu
dublu curent, administrarea diureticelor dup 30-40 minute de la nceperea rezeciei i oprirea ct
mai rapid a interveniei, n cazul deschiderii precoce a sinurilor venoase. Tratamentul const n
corectarea natremiei i administrare de Manitol.
n cazul adenoamelor de mici dimensiuni, tehnica endoscopic utilizat este incizia
transuretral a prostatei (TUIP = transurethral incision of prostate). Se practic dou incizii electrice
la orele 5 i 7 care pornesc de la orificiile ureterale i se opresc la verumontanum, sau o incizie
median la ora 6. Rezultatele sunt similare cu ale TURP n schimb ejacularea retrograd este mai
puin frecvent (numai 17% fa de 37% n cazul TURP) ceea ce face ca aceast metod s fie
recomandat pacienilor mai tineri.
Celelalte metode endoscopice folosesc fie alte surse de energie, cum ar fi LASER-ul, sau
undele radio de nalt frecven (TUNA = transurethral needle ablation), pentru ablaia esutului
103

adenomatos, fie alte principii de tratament cum ar fi dilatarea uretrei prostatice cu baloane speciale,
sau montarea de stent-uri n aceeai zon.
Termoterapia i hipertermia constau n nclzirea esutului prostatic la anumite temperaturi
cu ajutorul ultrasunetelor emise de o sond aplicat n rect (HIFU). Rezultatele obinute sunt
inferioare TURP, un alt dezavantaj major al acestor metode const n imposibilitatea de a obine
esut pentru examen anatomopatologic.
O

alt

metod

endoscopic

care

ctig

mare

popularitate

este

EWAP-ul

(electrovaporisation of prostate). Rezectoscopul este prevzut cu o ans special care prin


temperaturile nalte obinute la suprafaa sa vaporizeaz esutul adenomatos. Rezultatele i timpul
de intervenie sunt similare cu ale rezeciei clasice dar pierderile sanguine intraoperatorii sunt mult
mai reduse.
Ultima tehnic introdus, TURis, se realizeaz cu ajutorul unei anse de rezecie speciale sub
form de ciuperc i care la contactul cu esutul prostatic l transform n plasm. Rezecia se
efectueaz n soluie salin (prevenindu-se sindromul postTUR), sngerrile sunt minime, putnduse aplica n siguran i pentru adenoamele de dimensiuni mari. Dezavantajul lipsei esutului pentru
examenul histopatologic poate fi depit utliznd o ans de rezecie bipolar nainte, n timpul sau la
sfritul TURis.
CONCLUZII
Prostata este o gland a aparatului genital masculin, care contribuie prin secreiile exocrine
la volumul ejaculatului. La fel ca i testiculul, prostata este influenat n dezvoltare i cretere de
un control hormonal strict, care se ncheie odat cu atingerea pubertii. Meninerea glandei,
nnoirea celular i secreia prostatic de ctre celulele epiteliale glandulare sunt dependente de o
multitudine de factori care sunt cunoscui doar parial n prezent. Dihidrotestosteronul (DHT) care
ia natere n celulele prostatice prin transformarea enzimatic a testosteronului are un rol cheie n
aceste procese.
Din cauze neelucidate, dup cea de a patra decad din via, prostata sufer un impuls nnoit
de cretere, care odat cu naintarea n vrst duce la o mrire detectabil i msurabil a glandei.
Aceast hiperplazie cu caracter benign a esutului prostatic se numete hiperplazia benign a
prostatei (HBP), deoarece este vorba de o nmulire real a esutului. La aproximativ jumtate dintre
brbai, n decadele mai trzii de via aceasta produce tulburri tipice de miciune, iar la
aproximativ un sfert se ajunge la tratamentul printr-o intervenie urologic.
Nu exist o corelaie direct ntre dimensiunile HBP i gravitatea tulburrilor obstructive i
iritative de golire a vezicii. De aceea, nseamn c un rol complementar declanator le revine i altor
factori. Deseori, decompensarea tractului urinar nalt, sau retenia acut de urin duc la diagnosticul
104

clinic urmat de intervenie, dei boala exist de mai muli ani. n alte cazuri nu se poate pune n
eviden o obstrucie obiectiv, totui pacienii se plng de acuze micionale iritative care de multe
ori sunt foarte dificil de tratat. n aceste cazuri este necesar un diagnostic pozitiv corect care trebuie
s cuprind n afara gradului obstruciei i mult mai dificil cuantificabilele simptome subiective ale
unui pacient.
n acest context, investigaiile urodinamice au un aport hotrtor n diagnosticul i stabilirea
indicaiei terapeutice a tuturor sindroamelor obstructive urinare joase.
n luarea oricrei decizii terapeutice trebuie s se in cont i de alterarea vieii bolnavului.

105

7. Cancerul de prostat (CP)

Statistic este cel mai frecvent cancer al brbatului (depindu-le pe cel pulmonar i de colon)
i reprezint 32% din totalul cancerelor. Apariia sa este n corelaie cu fenomenul natural de
mbtrnire. Este foarte rar ntlnit la brbaii sub 40 ani pentru a atinge frecvena maxim n
deceniul al VIII-lea de via.
De menionat c incidena cancerelor oculte (evideniate la autopsie) este mult mai mare
dect a celor clinic manifeste. Acestea din urm se caracterizeaz printr-o mare variabilitate n
evoluia lor natural (deci i a potenialului de metastazare), ducnd la numeroase controverse n
ceea ce privete atitudinea terapeutic adecvat, n funcie de stadiul evolutiv al bolii. n consecin,
tratamentul, care poate evolua de la o simpl supraveghere, la cel agresiv chirurgical
(prostatectomia total), depinde de vrsta pacientului, grading-ul i stadiul clinic i nu n ultimul
rnd de protocoalele i posibilitile terapeutice ale fiecrui centru medical.
INCIDEN
Incidena, adic rata de mbolnviri noi / an / 100.000 locuitori variaz ntre 1,3 n China,
3,4 n Japonia i 30 n Germania. n SUA este de 60 la populaia alb i de 95 la populaia de
culoare. n Europa este a doua cauz de deces dup cancerul pulmonar i bronic, fiind situat
aproximativ la acelai nivel cu tumorile colo-rectale. n Germania se descoper 40.000 de cazuri noi
/ an. 40-60% dintre brbaii de 70 de ani sunt purttorii unui cancer de prostat, de cele mai multe
ori bine difereniat, de mici dimensiuni. Aceste cancere prostatice descoperite ntmpltor cu ocazia
autopsiei sunt cunoscute sub numele de cancere prostatice latente. Cancerul prostatic crete lent,
timpul de dublare al masei tumorale este de 2-4 ani.
Incidena crescut a cancerelor oculte, poate fi explicat prin faptul c acest cancer poate
apare la vrste avansate, iar creterea lent l face s nu ajung s se manifeste clinic, nct indivizii
decedeaz din alte cauze morbide asociate.
ETIOPATOPATOGENEZ
Studiile epidemiologice subliniaz implicarea unor factori n etiologia CP:
Predispoziia genetic (dac o rud de gradul I prezint CP riscul de CP este cel puin
dublu);
Cauze hormonale (implicarea hormonilor steroizi este evident deoarece CP nu apare la
eunuci, celulele canceroase sunt hormonodependente i cresc rapid n prezena androgenilor,
106

castraia produce o regresie dramatic a evoluiei cancerului. Neoplazia apare la nivelul


glandelor prostatice active i nu n cele involuate cu vrsta). Pe de alt parte, la bolnavii cu
cancer de prostat se observ i aberaii n metabolismul steroizilor;
Factori de mediu i de alimentaie (a doua i a treia generaie de japonezi care triesc n
America au aceiai inciden a CP ca i restul populaiei n timp ce n Japonia ea reprezint
doar 10% din incidena n S.U.A.);
Infeciile locale (datorit legturii directe ntre glandele prostatice i uretr, este posibil ca o
serie de infecii virale, sau venerice s fie implicate n apariia cancerului de prostat; aceste
date sunt controversate).
ANATOMIE PATOLOGIC
Conform studiilor lui McNeal, prostata, un organ glandular, este mprit n mai multe zone
(fig. 6.1). nspre rect, n raport cu faa anterioar a acestuia, se ntlnete zona periferic, zona de
origine pentru 75% din toate carcinoamele prostatice.
n mai puin de 5% din cazuri, cancerul prostatic i are originea n zona central, care este
situat n jurul canalelor ejaculatoare (fig. 7.1), care se deschid la nivelul coliculului seminal. n
jurul uretrei proximale se gsete zona tranziional, locul de origine al HBP. Aproximativ 20% din
totalul cancerelor prostatice provin din aceast zon.
Glandele prostatice au canale proprii care se deschid n zona coliculului seminal prin canale,
care sunt tapetate cu un epiteliu cubic. n jurul glandelor prostatice exist o strom bogat n esut
conjunctiv.
n 98% din cazuri, cancerele prostatice provin din epiteliul glandular, iar restul de 2%, din
epiteliul tubilor glandelor prostatice. Foarte rar se ntlnesc i sarcoame, mai ales la tineri, care
pornesc din stroma esutului glandular.
Evoluia locoregional. Cancerul de prostat crete n direcia apexului prostatic. n urma
progresiei cancerului este infiltrat capsula prostatic, fiind afectate n mod deosebit spaiile
perineurale, la locul de intrare i ieire a filetelor nervoase. Penetraia capsular i a veziculelor
seminale sunt semne care denot un cancer prostatic avansat local.
Metastazarea. Cancerul prostatic este un adenocarcinom limfofil i osteofil.
Prima staie ganglionar infiltrat sunt ganglionii obturatori. n caz de prostatectomie total,
acetia sunt ganglionii indicatori pentru invazia limfatic sau absena ei. Urmtoarea staie
ganglionar limfatic sunt ganglionii presacrai i inghinali, apoi ganglionii iliaci comuni, iar
ulterior ganglionii paraaortici (fig. 7.2). Ulterior sunt infiltrai ganglionii mediastinali i
supraclaviculari.
Localizarea preferenial a metastazelor hematogene este la nivelul scheletului (metastaze
107

osteoblastice), acestea se gsesc la 85% din pacienii care decedeaz prin aceast afeciune.
Metastazele viscerale sunt rare, pot fi interesate: plmnul, ficatul i suprarenala. n general
metastaza hematogen este consecutiv celei limfatice. Majoritatea CP se dezvolt heterogen i
multicentric.
Sistemul de "grading" cel mai frecvent utilizat este sistemul Gleason, care noteaz de la 1 la
5, pe criterii de aspect glandular (i nu citologic!), dou focare tumorale. Scorul rezultat din
nsumare este interpretat astfel: 2-4 bine difereniat, 5-7 moderat difereniat, 8-10 slab difereniat. El
constituie unul din indicatorii clinici cei mai importani pentru aprecierea prognosticului CP.
Stadializarea CP se face dup sistemul TNM al UICC
Sistemul de stadializare TNM
T - tumoarea
Tx- Tumoarea primar nu poate fi identificat
T0 - Fr tumoare primar
T1 Tumor inaparent clinic
T1a - Tumoare descoperit incidental histologic i reprezentnd <5% din esutul obinut prin
TURP
T1b - Tumoare descoperit incidental histologic i reprezentnd >5% din esutul obinut prin
TURP
T1c - Tumoarea nepalpabil, identificat prin biopsie (valori crescute ale PSA)
T2 Tumor localizat n prostat
T2a Tumora ocup o jumtate a unui lob sau mai puin
T2b Tumora ocup mai mult de a unui singur lob, darn u amndoi
T2c Tumora ocup ambii lobi
T3 Tumor extins extracapsular
T3a - Extensie extracapsular (unilateral sau bilateral) cu invadare microscopic a colului
vezical
T3b Tumora invadeaz veziculele seminale
T4 Tumora este fixat sau invadeaz structurile adiacente altelel dect veziculele seminale:
sfincterul extern, rectul, mucii ridictori anali, sau pelvisul.
N - Ganglionii limfatici
Nx - Nodulii limfatici nu pot fi apreciai
N0 - Fr metastaze n nodulii limfatici regionali
N1 Metastaz n nodulii limfatici regionali
M - Metastaz
108

Mx - Nu se poate aprecia existena metastazelor


M0 - Fr metastaze la distan
M1 - Metastaze la distan
M1a - Metastaz n ali noduli limfatici dect cei regionali
M1b. - Oase
Mlc - Alte esuturi sau organe
SIMPTOMATOLOGIE
n prezent CP este descoperit cel mai frecvent n faz asimptomatic, fie prin valori crescute
ale PSA, fie prin tueu rectal. Aceste investigaii ar trebui practicate tuturor pacienilor peste 45 de
ani ca screening. Datorit politicilor agresive de screening, n ari ca SUA, Austria, Anglia, Frana,
mortalitatea datorat acestei patologii a sczut. De asemenea CP mai poate fi descoperit i
incidental la examenul anatomopatologic al esutului obinut prin rezecie transuretral a unui
adenom de prostat de exemplu.
CP localizat este foarte rar generator de simptome. Alteori, apariia unei metastaze osoase
orienteaz examenul clinic spre o suferin prostatic, unde se constat prezena cancerului pn
atunci asimptomatic.
Dezvoltarea procesului tumoral n regiunea cervico-trigonal duce uneori nc din fazele
iniiale ale bolii la apariia sindromului de disectazie, caracterizat prin disurie, polakiurie i apoi
durere la miciune. Caracteristic pentru disuria cancerului de prostat este agravarea ei rapid,
bolnavul ajungnd uneori la retenie acut de urin sau la retenie cronic incomplet cu distensie
vezical n cteva luni.
La sindromul de disectazie n CP se adaug frecvent hematurie terminal iniial, apoi total,
dar de intensitate redus i persistent, spre deosebire de adenomul de prostat. Unii bolnavi pot
avea hemospermie. Foarte rar CP se manifest printr-un sindrom hemoragic datorat fibrinolizei.
n cancerul de prostat extins este influenat i starea general, bolnavii scad n greutate,
apare paloarea datorit anemiei, uneori urmare a hematuriei puin abundente dar persistente, ct i
prin aciunea inhibitoare a procesului neoplazic asupra mduvei osoase.
EXAMEN CLINIC
Tueul rectal are un rol major n diagnosticul CP, putnd depista leziunea nc nainte de
manifestarea clinic.
Leziunea tumoral este reprezentat la nceput de un nodul intraprostatic, greu difereniat de
unul inflamator. Nodului prostatic inflamator proemin la suprafaa glandei i are limite precise,
nodului canceros este ncastrat n gland, dur, bine delimitat i nedureros. Alteori este afectat ntreg
lobul sau ntreaga gland, care n caz de tumoare este dur, cu suprafaa neregulat, nedureroas,
109

bine delimitat. anul median este pstrat de cele mai multe ori. n stadiile avansate, glanda este
fixat de esuturile din jur i oasele excavaiei sacrate. n aceast faz, la tueul rectal se percepe o
mas dur, lemnoas, care ocup tot pelvisul, n care nu se mai poate decela prostata, pelvisul
ngheat.
Orice nodul prostatic dur, nedureros, necesit clarificare bioptic.
DIAGNOSTIC

Ecografia transrectal. Astzi exist sonde speciale de ecografie cu frecvene adecvate

examinrii rectale sau vaginale de 7,5 MHz sau mai mult. n mod caracteristic, nodului de CP apare
ca o zon hipoecogen. Acest semn nu este specific, deoarece i HBP, vasele sangvine, chistele,
procesele inflamatoare apar ca arii hipoecogene. Dac sunt situate n zona periferic a prostatei,
trebuie investigate i bioptic. Principalul avantaj al biopsiei prostatice transrectale fa de biopsia
suprasimfizar sau transuretral const n posibilitatea de a preleva biopsii ghidate ecografic, prin
adaptarea sistemului de ghidare al acului de puncie la sonda de ecografie transrectal ceea ce
permite o prelevare adecvat a biopsiilor din zona suspect. Aceasta va permite anatomopatologului
s aprecieze stadiul i grading-ul, factori de maxim importan n stabilirea prognosticului. Limita
ecografiei transrectale este acurateea inferioar rezonanei magnetice nucleare (RMN) n aprecierea
extensiei extracapsulare, incapacitatea de a aprecia invazia nodulilor limfatici regionali i de a face
diagnostic diferenial cu alte imagini hipoecogene datorate adenomului sau prostatitei (specificitate
78-99%)

. Acele de puncie biopsie prostatic au fost mult ameliorate prin adaptarea lor la

pistoalele de biopsie.
o Biopsia prostatic. Se poate efectua pe cale transrectal, transperineal sau transuretral.
o Biopsia transrectal. Se efectueaz cu ajutorul ecografiei transrectale (fig. 7.3). Este
tehnica cea mai frecvent utilizat actualmente la pacienii asimptomatici, cu valori crescute ale
PSA. Se efectueaz 12 biopsii sub ghidaj ecografic. n plus, ghidajul ecografic poare identifica zone
hipoecogene (patognomonice pentru CP) ce scap TR i poate orienta biopsiile spre zona de
tranziie a prostatei situat anterior i care nu este accesibil TR. Mai rar se poate efectua fr ghidaj
ecografic. Degetul palpator (indexul) percepe nodului i se introduce acul de biopsie n leziune Se
folosesc ace de biopsie tru-cut (Travenol).
o Biopsia transperineal. Se efectueaz cu acelai tip de ac, dar numai precedat de
anestezie local (fig. 7.4).

Valorile PSA. Antigenul specific prostatic (PSA) este o glicoprotein secretat la nivelul

esutului prostatic, care mpiedic coagularea spermei. PSA poate fi determinat din ser cu metode

110

radio- sau imunoenzimatice, avnd valori crescute att n HBP, ct i n CP. ns lg de esut CP
mrete valoarea seric a PSA de 10 ori mai mult dect aceeai cantitate de esut HBP. Totui, 20%
din CP descoperite se nsoesc de valori normale ale PSA. n general valoarea maxim normal a
PSA este de 3,2 ng/ml. PSA este o explorare extrem de valoroas pentru diagnosticul cancerului de
prostat precoce sau incipient. PSA are o valoare deosebit n controlul i urmrirea terapeutic.
Se poate conchide c PSA este un marker foarte util att pentru screening, ct i pentru
urmrirea postterapeutic. Astfel, att fosfataza acida total, fosfataza acid prostatic ct i
fosfataza alcalin nu se mai folosesc n diagnosticul i urmrirea terapeutic a cancerului prostatic.
4. Tomografia computerizat nu este un examen adecvat pentru punerea n eviden a
metastazelor CP n ganglionii limfatici. Numai n caz de invazie ganglionar masiv, cu ganglioni
limfatici avnd diametrul mai mare de 1,5 cm, CT poate decela aceste invazii limfatice. Chiar i n
aprecierea invaziei locale a tumorii (stadializatea T) CT este o investigaie cu rezultate destul de
modeste.
5. Scintigrafia osoas. Este cea mai important investigaie pentru punerea n eviden a
metastazelor osoase. Sensibilitatea metodei n depistarea acestor metastaze este de aproximativ
100%. Toate procesele de vindecare osoas dup fracturi, inflamaii, etc, pot produce modificri
asemntoare cu metastazele osteoblastice.
6. Rezonana magnetic nuclear (RMN). Este o investigaie scump i mare
consumatoare de timp. Este ns superioar att ecografici transrectale n aprecierea invaziei
extracapsulare ct i CT n aprecierea invaziei ganglionare, mai ales cnd se efectuaez RMN cu
sond endorectal. Este rezervat numai pacienilor tineri, unde este necesar prezervarea
pachetelor vasculonervoase periprostatice (secionarea intraoperatorie bilateral a acestora
genereaz disfuncie erectil).
7. UIV i ecografia renal evideniaz un proces obstructiv ureteral prin infiltrarea
ureterelor terminale la nivelul vezicii date de un CP cu invazie local.
Cea mai important msur diagnostic nainte de o prostatectomie radical const n
limfadenectomia local pentru ganglionii din fosa obturatorie (6-9 ganglioni limfatici de fiecare
parte). Dac aceti ganglioni sunt invadai, se poate presupune cu probabilitate de 90% c exist
metastaze limfatice la distan.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Exist i alte afeciuni ale prostatei care pot mima un CP cum ar fi: adenomul de prostat,
prostatitele cronice, tuberculoza prostatic, fibroza cauzat de biopsiile anterioare, chistele i
calculii prostatei. Apariia PSA-ului a fcut s scad numrul pacienilor supui biopsiilor
prostatice.
111

1. Adenomul de prostat se asociaz de obicei cu un istoric ndelungat de simptome


obstructive, iar volumul prostatei este de obicei mai mare dect n CP.
2. Tuberculoza prostatic se asociaz frecvent i cu leziuni la nivelul epididimului, istoric
de tuberculoz pulmonar, febr i piurie steril.
3. Prostatita cronic are un istoric ndelungat, iar n urin sau secreia prostatic se
identific leucocite.
4. Chistele sau calculii prostatici se identific uor prin ecografie transrectal.
5. Diagnosticul diferenial cu boala Paget intr n discuie la pacienii asimptomatici cu
metastaze osoase, la care valorile serice ale fosfatazei acide i a celei alcaline sunt crescute.
STADIALIZARE
Aprecierea stadiului clinic al bolii canceroase se poate face prin tueu rectal, ecografie
transrectal, tomografie computerizat sau rezonan magnetic nuclear.

Tueul rectal poate

aprecia extensia extracapsular, prinderea veziculelor seminale, extensia la pereii bazinului sau la
rect. Examenul este dependent de experiena examinatorului, nu poate identifica stadiul T i nu
poate diferenia cu certitudine afeciunile prostatei descrise anterior.
Ecografa transrectal poate diagnostica 60% din CP datorit aspectului hipoecogen al
acestora (40% sunt isoecogene sau chiar hiperecogene) i servete n acelai timp la ecoghidarea
biopsiilor (ghidarea permite o prelevare adecvat a biopsiilor din zona suspect, ceea ce va permite
anatomopatologului s aprecieze stadiul i grading-ul, factori de maxim importan n stabilirea
prognosticului). Limita ecografiei transrectale este acurateea, inferioar rezonanei magnetice
nucleare (RMN) n aprecierea extensiei extracapsulare, incapacitatea de a aprecia invazia nodulilor
limfatici regionali i de a face diagnostic diferenial cu alte imagini hipoecogene datorate
adenomului sau prostatitei (specificitate 78-99%).
TRATAMENT
1. Tratamentul CP localizat (T1 ,T2, NX N0 ,M0)
1.a. Urmrirea pacientului (Watchful waiting - WW).
Watchful waiting poate fi luat n considerare la pacienii cu CP localizat, dar cu o speran
de via redus sau la pacienii vrsnici cu tumori mai puin agresive.

Tratamentul actual pentru

stadiile T1 i T2 este prostatectomia total sau radioterapia, ambele cu o supravieuire pe termen lung
de 80-90% i o mortalitate sub 1%.
1.b. Prostatectomia total se poate realiza transperitoneal i/sau retropubian. Disecia
laparoscopic a ganglionilor limfatici permite abordul perineal la pacienii obezi, fr s fie
necesar o alt incizie suprapubian. n cadrul acestei intervenii alturi de prostat se vor nltura i
veziculele seminale i se va efectua limfadenectomie bilatreal pelvin.
112

La pacienii T2 rata de supravieuire la 10 i 15 ani este de 68% i respectiv 62%.


Rezultate similare (din punct de vedere oncologic) cu prostatectomia radical deschis s-au
obinut prin prostatectomia radical laparoscopic, sau chiar robotic.
Complicaiile imediate ale prostatectomiei totale sunt hemoragia intraoperatorie, lezarea
nervului obturator, a ureterului sau a rectului. Complicaiile imediate postoperatorii pot fi: tromboza
venoas, embolia pulmonar, limfocelul pelvin simptomatic, infeciile plgii sau tractului urinar,
etc. Incidena acestor complicaii este sub 3%.
Complicaiile pe termen lung sunt incontinena urinar i disfuncia erectil.
Nivelul PSA dup prostatectomie radical trebuie s fie 0 ng/ml la aproape 6 sptmni. n
caz contrar se consider c este vorba de restan tumoral sau metastaz (PSA se menine crescut
sau crete rapid dup prostatectomie) sau recidiva tumoral (PSA ajunge la 0 ng/ml apoi crete).
Alte tehnici chirurgicale care pot fi aplicate la aceti pacieni, dar care nu au intenie de
tratament oncologic sunt reprezentate de crioterapia sau ablaia cu ultrasunete de nalt frecven
(HIFU), tehnici ce se efectueaz pe cale perineal sau transrectal.
1.c. Radioterapia. Brahiterapia i terapia extern conformaional par s aib rezultate
similare cu ale chirurgiei. Deoarece n acest caz stadializarea este doar clinic i imagistic (i nu
anatomopatologic) studiiile comparative ntre cele dou metode sunt dificil de efectuat.
Brahiterapia transperineal reprezint implantarea transperineal n prostat a unor
semine radioactive sub control ecografic (fig 7.5, 7.6). Este rezervat pacienilor cu prostat mic,
PSA redus i scor Gleason mic.
Terapia extern conformaional reprezint o tehnic nou prin care, datorit determinrii
tridimensionale a tumorii i a esuturilor nconjurtoare, doza de radiaii este administrat intit pe
esutul tumoral, protejnd esuturile nconjurtoare. Sunt utilizate doze de 74-80 Gy n sesiuni
scurte, 5 zile pe sptmn, timp de 6-7 sptmni.
Se apreciaz c supravieuirea la 10 ani, este de 68% pentru T 1 i de 52% pentru T2. Nivelul
PSA n cazul unei radioterapii eficiente trebuie s ajung la 0,5 ng/ml, nivel care se atinge ns ntrun interval lung de timp care poate ajunge pn la 3 ani. De asemenea creterea PSA la aceti
pacieni nseamn recidiv tumoral. Creterea PSA dup radioterapie denot ntotdeauna un eec.
Un PSA mai mare de 30 ng/ml nainte de radioterapie se asociaz de obicei cu rezultate modeste.
Complicaiile radioterapiei sunt dependente de doza total, volumul tumorii, distribuia
spaial a dozei i schema de radioterapie utilizat.
Utilizarea terapiei externe conformaionale sau a brahiterapiei a redus mult aceste
complicaii. Ele constau n suferine intestinale (rectoragie, tenesme, diaree, incontinen pentru
materiile fecale, stricturi rectale sau obstrucii intestinale), suferine urologice (disurie, cistit
113

rdic, hemaurie, stricturi uretrale), disfuncie erectil i edem limfatic al membrelor pelvine.
Complicaiile majore, ca fistulele rectale sau vezicale (2-4%) necesit tratament chirurgical.
Nu exist un tratament curativ n stadiul T 3 sau T4. Totui, astzi, dup unii autori,
prostatectomia total n stadiul T3 No Mo este urmat de rezultate relativ bune privind supravieuirea
la 5 ani. n cazul n care sunt invadai ganglionii limfatici locali, chirurgia este ineficace, tumoarea
nu se poate exciza n ntregime, iar rata recidivelor locale sau sistemice, este foarte ridicat.
Supravieuirea fr recidiv post radioterapie este modest, 54% la 5 ani i 36% la 10 ani.
2. Tratamentul CP avansat loco-regional cu sau fr metastaze (T3,T4,N1,M1)
Carcinoamele de prostat sunt tumori heterogene compuse din celule hormonosensibile i
hormonnarezistente. Gradul hormonosensibilitii va determina rspunsul iniial la deprivarea de
androgeni. Dei dihidrotestosteronul este metabolitul activ necesar creterii celulelor prostatice
normale, CP poate utiliza pentru creterea sa i ali precursori hormonali (de ex. cei provenii din
corticosuprarenal).
Dup deprivare androgenic, aproximativ 40% din pacieni au o oprire a evoluiei bolii n
timp ce 20% din cancere vor continua s se dezvolte i s evolueze. Rezultatele tratamentelor sunt
modeste, pe msura trecerii timpului ele devin sigur ineficiente datorit proliferrii celulelor
tumorale hormonorezistente. Supravieuirea pacienilor cu metastaze este n medie de 2 ani.
Aproximativ 80% din ei decedeaz n primii 5 ani.
Hormonoterapia.
Estrogenii. Pn de curnd, estrogenii (dietilstilbestrolul - DES) i orhiectomia erau cele
mai importante alternative pentru hormonoterapie. DES, n doz de 3mg/zi, acioneaz prin supresia
LH i probabil i printr-un efect minor (nc puin cunoscut) la nivelul celulelor canceroase.
Eficacitatea utilizrii estrogenilor este similar cu a orhiectomiei, dar combinarea celor dou
metode (orhiectomie + estrogeni) nu este superioar i nu modific sperana de via. Estrogenii
tind actualmente s fie abandonai deoarece 20-30% din pacieni, prezint n primele 3 iuni (la doza
amintit) complicaii cardiace sau pulmonare letale ca i tromboembolism, edeme periferice i
retenie lichidian. Ginecomastia dureroas este o alt complicaie care se rezolv prin radioterapie.
Orhiectomia este cea mai ieftin i sigur metod de cupare a androgenilor de origine
testicular. Actualmente se poate efectua n anestezie local, necesitnd 1-2 zile de internare. Este
greu acceptat de pacieni deoarece este traumatizant psihic. De obicei, postoperator se
acompaniaz de bufeuri, care cedeaz la administrarea de Cyproteron acetat, DES
(dietilstilbestrolul) 1 mg de dou ori/sptmn sau injecii lunare cu preparate de progesteron
depot.
Agonitii de LH-RH. Cunoscute i sub numele de analogi (leuprorelin, goserelina,
114

buserelina, etc.) acioneaz prin stimularea timp de 2-3 sptmni a produciei de gonadotropine
hipofizare, ulterior inhibnd-o. Eficacitatea lor este similar cu a estrogenilor i orhiectomiei (reduc
testosteronemia la nivel de castraie) i se administreaz fie sub form de injecii subcutanate sub
form de depot la 1, 2, 3 sau 6 luni. Efectele secundare includ bufeurile 50%, senzaii de grea 5%
i ginecomastia 3%. Actualmente se produc preparate depot de goserelina (Zoladex) sau diferelina
cu administrare lunar (3,75mg) i mai recent la 3 luni (1 l,25mg).
Antagonitii de LH-RH.
n contrast cu agonitii LH-RH, antagonitii de LH-RH se leag rapid de receptorii de LHRH din glanda pituitar, avnd ca efect scderea rapid a LH, FSH i testosteron. Studiile cu privire
la acest tip de hormonoterapie sunt nc la nceput. Nu sunt disponibile forme de tip depot ca i
pentru agonitii LH-RH. Ca reprezentani putem aminti abarelix, degarelix.
Antiandrogenii cuprind medicamente ce acioneaz fie a) prin inhibiia sintezei de
androgeni fie b) prin blocarea aciunii acestora la nivelul organului int.
a)

inhibitorii

sintezei

androgenilor

includ

spironolactona,

aminoglutetimidul

ketoconazolul i blocheaz sinteza att la nivel testicular ct i la nivelul suprarenalei.


Ketoconazolul, derivat imidazolic conceput iniial ca antifungic, prezint efecte secundare
importante ce include: hepatotoxicitate, intoleran gastro-intestinal, ginecomastie i hipocalcemie.
Este indicat ca medicament cu aciune rapid la pacienii cu dureri osoase i compresii ale mduvei
spinrii.
b) antagontii androgenilor acioneaz printr-un mecanism competitiv de blocare a
receptorilor androgenici. Ei pot fi antiandrogeni steroidieni (cyproteron acetat - Androcur 200300mg/zi) sau antiandrogeni nesteroidieni (flutamida - Eulexine 3x250 mg/zi, nilutamida 2x150mg/zi, bicalutamida - Casodex 50-100 mg/zi). Avantajul acestor medicamente const n
conservarea libidoului la cea mai mare parte a pacienilor.
Blocada androgenic maxim (CAB = complete androgen blockade) const n asocierea
unui antiandrogen cu orhiectomia sau cu un analog LH-RH . Aceast asociere are la baz ideea c
eecul tratamentului hormonal s-ar datora supresiei inadecvate a androgenilor suprarenalieni i nu
selecionrii celulelor canceroase hormonorezistente. Studiile recente nu au demonstrat
superioritatea metodei n termeni de cretere a ratei de supravieuire, sau a calitii vieii.
Blocada androgenic minim const n asocierea unui antiandrogen neseroidian cu
inhibitor de 5 reductaz (finasterid). Prin aceast combinaie nivelul testosteronului este redus,
fr a avea efecte importante asupra funciei sexuale.
Citostaticele pot fi utilizate CP hormonorezistent cu metastazae. Diferite tipuri de citostatice
au fost studiate: taxani, mitoxantrone n combinaie cu corticosteroizi, estramustin fosfat, cisplatin
115

sau carboplatin, etc


Suramina, agent antiparazitar, face actualmente obiectul mai multor studii. El acioneaz
prin blocarea unor factori de cretere (b FGF i EGF), are efecte antienzimatice, citotoxice asupra
celulelor CP i efect supresor al corticosuprarenalei, toate acestea determinnd scderea
androgenilor plasmatici. El determin (la 33-50% dintre pacienii hormonorezisteni ) o reducere a
esutului turn oral, care persist n medie 4-11 luni. PSA-ul scade cu 75% la 29% dintre brbai
astfel tratai.
Recente studii de faz III au artat rezultate ncurajatoare cu privire la efectele taratmentului
cu anumite vaccinuri Sipuleucel-T (Provenge) la pacienii cu CP hormonorezistent cu metastazae.
Tratamentul paliativ se refer la pacienii cu metastaze osoase i la cei cu obstrucie
subvezical. n primul caz se recurge la radioterapie sau mai recent la administrarea de Stroniu 89.
La cei cu obstrucie subvezical se recurge la orhiectomie, CAB sau/i rezecie transuretral,
cu intenia de a rezeca o cantitate ct mai mare de esut tumoral, lsnd dup rezecie o cavitate de
tip loj prostatic, cu conservarea obligatorie a sfincterului striat.
CONCLUZII
Cancerul de prostat este o mbolnvire a brbatului mai vrstnic. Este cea mai frecvent
tumoare malign urologic i este pe locul doi ca i cauz de deces prin cancer la brbat, dup
carcinomul bronic. Cancerul de prostat este un adenocarcinom care crete extrem de lent i ale
crui forme timpurii evideniate la autopsia brbailor de peste 70 de ani sunt descoperite la
jumtate din cei autopsiai.
Agresivitatea tumorii este n strns corelaie cu volumul acesteia. ncepnd de la un anumit
volum tumoral (de exemplu 0,5 cm 3), exist o tumoare clinic manifest care poate fi palpat la
tueul rectal. Pn la un volum de 4 cm 3, tumoarea este aproape ntotdeauna limitat la prostat. La
volume mai mari penetreaz capsula i metastazeaz nti n ganglionii limfatici (metastaze
limfatice), apoi n oase (metastaze hematogene).
Prin tueu rectal pot fi descoperite n cadrul examinrilor clinice tumori prostatice relevante.
Descoperirea precoce a cancerului de prostat ns a fost mult mbuntit prin introducerea
determinrii nivelului antigenului specific prostatic PSA. i ecografia transrectal este o metod
diagnostic care poate fi folosit pentru diagnosticul cancerului prostatic n faz precoce.
Diagnosticul de CP se stabilete prin examenul histopatologic al unui fragment tisular prelevat prin
puncia biopsie prostatic ecoghidat.
CP limitat la organ va fi tratat prin prostatectomie radical. Terapia prin iradiere nu are un
rol curativ, ci doar paleativ.
CP cu metastaze va fi tratat prin una din variatele forme de terapie antiandrogenic.
116

PSA este un marker cu specificitate de organ. Dup prostatectomia total devine un marker
cu specificitate tumoral, foarte util n urmrirea evoluiei postoperatorii. Pe baza valorilor serice
ale PSA se urmrete i efectul radioterapiei sau hormonoterapiei.
CP hormonorezistent nu poate fi asanat cu ajutorul mijloacelor actuale de chimioterapie i
imunoterapie. In aceste situaii, se vor aplica msuri paliative n scopul calmrii durerilor.

117

8. Tumorile rinichiului

Diagnosticul leziunilor neoplazice renale este uneori dificil, deoarece simptomele pe care le
prezint bolnavii sunt de obicei de mprumut. Este suficient de a aminti manifestrile febrile ale
unor neoplasme renale, HTA sau unele hipercalcemii, n care numai un examen clinic foarte
complet poate stabili n cele din urm diagnosticul corect.
Aceste simptome neltoare ngreuneaz de multe ori stabilirea unui diagnostic n faze
precoce i mpiedic efectuarea n faze timpurii a tratamentului chirurgical, ceea ce ntunec evident prognosticul acestor neoplasme. Este de subliniat faptul c nu totdeauna prognosticul la
distan este in raport cu stadiul evolutiv al leziunii i cu dimensiunile ei.
La ameliorarea rezultatelor operatorii de astzi au contribuit i progresele tehnice
chirurgicale, n special adoptarea unei chirurgii vasculare care, dnd posibilitatea abordului direct
al pediculului renal i deschiderii venei cave inferioare, a permis extragerea mugurilor neoplazici,
reducnd astfel riscul de metastazare.
Cea mai frecvent tumoare renal este cancerul renal, un adenocarcinom al tubului contort
proximal. La nivelul rinichiului apar i alte tumori maligne sau benigne, cu punct de pornire din alte
esuturi.
O clasificare destul de exact i cuprinztoare a tumorilor renale este cea a lui Glenn
(1980):
I. Tumori benigne cu provenien din:
- Capsula renal
- Parenchim
- Grsime
- Chistele renale, displazia epiteliului chistic
- Tumori mezenchimatoase
II. Tumori maligne
II.1. Tumori bazinetale, caliceale i ureterale:
- Carcinoame tranziionale
- Carcinoame cu epiteliu plat (malpighiene, scuamoase)
II.2. Tumorile pararenale:

118

- Maligne
- Benigne
II.3. Tumori embrionare - tumori renale maligne ale copilului:
- Nefroblastomul (tumoarea Wilms)
- Sarcomul
II.4. Nefrocarcinomul - tumoarea renal malign a adultului:
- adenocarcinom
- oncocitoamele - tumori benigne
II.5. Tumori renale secundare (diverse metastaze).
TUMORILE RENALE MALIGNE ALE ADULTULUI
Tumoarea descris de Grawitz n anul 1883 sub numele de hipernefrom, considerat iniial, ca
avnd incluziuni de gland suprarenal n parenchimul renal, s-a dovedit ulterior (Sudeck - 1893) a
fi o tumoare dezvoltat din epiteliul tubilor renali aduli, fiind n realitate un nefroepiteliom.
Actualmente el este cunoscut ca i carcinom cu celule renale (RCC).
Carcinomul cu celule renale (RCC) se dezvolt mai des la brbat i deine ca inciden pe
sexe astzi 1.5/1 din cazuri fa de femei. Reprezint 2-3% din totalitatea tumorilor. Alturi de
oncocitom (tumoare benign) reprezint 86% din toate tumorile renale. Frecvena lui crete cu
vrsta, fiind excepional la copii i extrem de rar la adolescent; majoritatea cazurilor se grupeaz
ntre decadele a 5-a, pn n a 7-a. La pacienii cu boala von Hippel - Lindau, RCC apare cu o
inciden mai mare. La aceast categorie de pacieni se pot ntlni carcinoame unilaterale sau
bilaterale sincrone sau metacrone.
ETIOLOGIE
RCC este o tumoare a tubului contort proximal. Marcarea imunologic a tumorii cu
anticorpi monoclonali sau cu markeri citologici arunc ns oarecari dubii asupra provenienei RCC
din tubul contort proximal. Factorii etiologici nu sunt stabilii cu certitudine. O inciden crescut a
RCC apare ns la fumtori.
Deoarece n anumite familii cancerul renal este mai frecvent ntlnit, n ultimii ani s-au fcut
progrese n domeniul genezei tumorale. Astfel, s-a identificat gena responsabil de apariia
sindromului tumoral al bolii von Hippel-Lindau. Purttorii acestei gene sunt predispui s dezvolte
un nefroepiteliom.
Sindromul von Hippel - Lindau
Atingerea renal n boala von Hippel - Lindau este cunoscut din 1926, cnd Lindau, care
face pentru prima oar descrierea acestui sindrom, recunoate existena unei legturi ntre
angiomatoza retiniana von Hippel i celelalte manifestri ale acestui sindrom, observnd c
119

manifestrile renale sunt asociate la 2/3 din cazuri.


Sindromul cuprinde hemangioblastoame retiniene i cerebeloase, chisturi pancreatice i
chisturi sau tumori la nivelul rinichiului, epididimului, sau la nivelul altor viscere (Melman i Rosen
1964). Identificarea genei printr-un test sanguin permite identificarea indivizilor periclitai.
Cercetrile aduc indicii c aceast gen ar fi implicat i n geneza carcinomului renal, care apare i
la indivizii care nu sufer de boala von Hippel - Lindau.
Examinrile efectuate la nivel molecular au artat c RCC care apare sporadic i cel care
apare la bolnavii cu sindrom von Hippel - Lindau se nsoesc de pierdere de material cromozomial
la nivelul braului scurt al cromozomului 3 (3p) avnd mecanisme genetice comune.
ANATOMIA PATOLOGIC
Macroscopic RCC are un aspect caracteristic rotund i este nconjurat de o pseudocapsul.
Datorit necrozelor centrale i a hemoragiilor, rezult un aspect multilocular al suprafeei de
seciune. Tumoarea are o suprafa galben sau alb cenuie. O particularitate a RCC sunt trombii
tumorali care ajung n vena cav, sau chiar pn n atriul drept. Aceasta se datoreaz unei
particulariti a cancerului renal de a invada precoce sinusurile venoase renale. Rareori n afara
pseudocapsulei tumorale se observ mici noduli tumorali n parenchimul renal. n 1-3% cazuri
tumorile apar bilateral.
Microscopic - arhitectonica celulelor tumorale este frecvent cea a unui adenocarcinom.
Conform WHO se disting cel puin 3 subtipuri histologice a RCC: cu celule clare (80-90%), papilar
(10-15%), cromofob (4-5%)
La fel ca la toate tumorile exist grade diferite de malignitate. La ora actual se utilizeaz
sistemul propus de Fuhrman care se refer la caracteristici (marime, numr, form) a nucleilor,
nucleolilor i cromatinei. Ee disting 4 grade de malignitate:
Gradul 1 tu bine difereniate, cu celule tumorale asemntoare cu ale esutuli renal
Gradul 2 tu cu nuclei mrii, dar cu nucleoli puin vizibili
Gradul 3 tu cu nuclei mrii i nucleoli mari
Gradul 4 tu cu structur anaplazic
Oncocitomul a fost descris de von Zippel n 1942. Aproximativ 5% din toate tumorile
renale sunt reprezentate de oncocitoame. Oncocitele sunt celule cu citoplasm eozinofil, foarte
bine difereniate. Pot ajunge la dimensiuni considerabile fr a da metastaze, celulele fiind bine
difereniate n toat tumoarea. Sunt ntotdeauna ncapsulate i au pe suprafa culoarea mahonului.
Pe baza procedeelor imagistice nu se pot distinge oncocitoamele de nefroepitelioame, de
aceea tratamentul lor este tot nefrectomia, dei sunt apreciate ca a fi tumori benigne.
EVOLUIA LOCO-REGIONAL I LA DISTAN
120

Local - tumoarea crete relativ lent (timp de dublare aproximativ 500 de zile), mpinge,
disloc, dezorganizeaz i invadeaz cavitile pielo-caliceale, sparge capsula i infiltreaz grsimea
perirenal, invadnd glanda suprarenal, pancreasul, splina i colonul descendent pe stnga, sau
glanda suprarenal, colonul, duodenul i ficatul pe dreapta. De asemenea pot fi invadai muchii
psoas i ptratul lombar. n afar de invazia local, cancerul renal mai invadeaz venele i vasele
limfatice.
Invazia venoas - este independent de volumul tumorii sau de tipul histologic. Trombul
neoplazic obstrueaz ntreg lumenul venos, ader la endoven, n cazurile avansate infiltreaz
peretele pe care l poate penetra. n general invazia venei renale principale are un prognostic sever,
iar a celei cave unul foarte grav. deoarece crete mortalitatea operatorie. Obstrucia venoas
antreneaz dezvoltarea circulaiei colaterale de supleere. Varicocelul (dilatarea venelor spermatice),
cnd apare de partea dreapt, reprezint expresia clinic a trombozei, sau a compresiei venei
spermatice (obstrucie venoas).
Propagarea limfatic - este relativ frecvent (25-38%) i se manifest ca adenopatie
pedicular sau periaortocav. Ganglionii regionali sunt ganglionii lomboaortici. Prin intermediul
canalului toracic diseminrile limfatice pot avea loc n mediastin, supracla-vicular, sau n plmni.
Natura neoplazic a adenopatiei trebuie ns dovedit histologic.
Metastazele - se fac pe cale venoas i limfatic; apar independent de mrimea tumorii i
stadiul ei evolutiv i intereseaz plmnul, oasele, cneierul, glandele suprarenale, pielea, vaginul,
penisul i obita (sindromul Hutchinson: exoftalmie + tumoare retroorbitar).
SEMNE CLINICE
n stadiile timpurii cancerul renal nu are practic nici un simptom. n aceast faz el este
descoperit incidental la un examen ecografic. Cele mai frecvente manifestri clinice sunt urologice
i se grupeaz ntr-o triad reprezentat de hematurie, durere i tumoarea renal.
Hematuria - este macroscopic, total, izolat sau nsoind alte semne clinice, capricioas,
unic sau repetat, de intensitate slab, sau masiv cu cheaguri, care determin uneori retenia acut
complet de urin.
Tumoarea n flanc. Absena tumorii nu poate infirma diagnosticul de cancer renal. Cnd
tumoarea se dezvolt la polul superior al rinichiului, neoformaia nu poate fi palpat, numai dac a
atins dimensiuni mai mari. Ca i durerea, palparea tumorii este un semn de diagnostic tardiv.
Caracterele palpatorice ale tumorii sunt contactul lombar i balotarea. Tumoarea poate fi fix
sau mobil, caracter foarte important, deoarece arat tendina mare la invazie local i chiar
imposibilitatea unei exereze.
Rareori tumoarea se rupe spontan, mai ales cnd prezint zone chistice sau necroze ntinse,
121

realiznd un sindrom compus din: durere lombar brutal, hematom retroperito-neal, semne de
iritaie peritoneal la care se asociaz semne de hemoragie intern, realiznd sindromul Wunderlich.
Durerea - predomin durerea surd i permanent, provocat de distensia capsulei i
traciunea pediculului renal. Colica renal apare n caz de hematurie cu cheaguri, esenial n acest
caz este caracterul, secundar al hematuriei.
Varicocelul drept simptomatic - controlul varicocelului se impune n toate cazurile n care
se suspicioneaz existena unei tumori renale. Obligatoriu aceast explorare se face n ortostatism.
Varicocelul poate avea o apariie precoce, atunci cnd tumoarea renal nu este nc palpabil.
FORME CLINICE
1. Forma hematuric este o form tipic: hematuria este total, spontan, capricioas,
nedureroas, izolat i de abunden variabil.
2. Forma tumoral. Rinichiul este palpabil, balotabil, cu contact lombar.
3. Forma febril cu hiperpirexie oscilant i prelungit, nu este influenat de antipiretice
i antibiotice, se datorete unor proteine pirogene rezultate din necrozele tumorale. Febra dispare n
urma nefrectomiei, persistena ei trebuie s suspicioneze prezena unei metastaze sau exereza
incomplet.
4. Forme cu poliglobulie pot precede cu mult timp apariia manifestrilor caracteristice ale
bolii canceroase. Sindromul poate fi prezent n cazurile cu metastaze hepatice sau ale mduvei
osoase i se datorete secreiei de eritropoetin de ctre esutul tumoral sau de ctre metastazele
acestuia.
5. Forma cu H.T.A. datorit existenei unei fistule arterio-venoase intratumoral sau poate
aprea secundar unei tumori care se dezvolt n hilul renal. Prin compresiunea vascular poate duce
la ischemie renal.
6. Forme cu sindrom hipercalcemic - tulburri neuromusculare, gastrointestinale sau
cardiovasculare. Se datoreaz secreiei de calcitonin de ctre tumoare, care poate fi confundat cu
un hiperparatiroidism secundar.
7. Forme silenioase, descoperite ntmpltor datorit unei hematurii cu albuminurie,
hipertensiune arterial, etc.
8. Forme metastatice, aproximativ 10% din cazuri. Primul semn al bolii este cauzat de
metastaz (hemoptizie, fractur spontan patologic). Tumoarea renal primitiv fiind nu numai
asimptomatic, dar i greu de evideniat.
9. Alte forme: cu disfuncie hepatic (sindrom Stauffer), cu sindrom Cushing, sau cu
sindrom Sanarelli (depozite calcice n miocard, creier sau periarticular).
DIAGNOSTIC
122

Caracterele clinice att de variate sub care se poate manifesta cancerul renal,
simptomatologia lui paraneoplazic foarte frecvent, evoluia insidioas, lent, deseori
asimptomatic mult vreme, fac ca diagnosticul s se stabileasc de multe ori ntr-o faz tardiv.
Sindromul paraneoplazic impune un control riguros al ntregului organism printr-un examen
complet. Din punct de vedere urologic, dou simptome dicteaz identificarea lor: hematuria i
rinichiul mare. Pentru acest deziderat se efectueaz urmtoarele investigaii paraclinice.
n diagnosticul pozitiv al cancerului renal, examenul radiologie reprezint elementul
fundamental i orice prezumie clinic de cancer renal necesit o explorare radiologic amnunit
i precis.
1. Radiografia renovezical identific creterea n volum a rinichiului, parial iau global.
Cea pariala este cei mai frecvent ntlnit, ea poate interesa unul din poli sau zona mijlocie a
rinichiului. Mrirea de volum global se ntlnete n tumorile voluminoase infiltrative, care
invadeaz aproape complet parenchimul.
Se mai pot identifica o serie de calcificri punctate sau arciforme. Ele se ntlnesc n
tumorile renale cu evoluie lent, n care zonele hemoragice sau de necroz au avut timp s se
impregneze cu sruri calcare.
2. Urografia - permite evaluarea valorii funcionale a ambilor rinichi, lucru foarte important
n vederea nefrectomiei totale sau pariale a rinichiului tumoral. Este un examen fundamental care
pune n eviden modificri ale arborelui pielic, caracteristice pentru un proces expansiv, care n
dezvoltarea lui trage, deviaz, alungete, comprim, deformeaz i amputeaz calicele, comprim i
deformeaz bazinetul i deplaseaz ureterul lombar.
Cnd rinichiul tumoral este mut urografic, cauza poate fi obstrucia printr-un tromb
neoplazic al venei renale principale, sau a venei cave inferioare; o alt cauz poate fi distrucia
total a parenchimului renal.
3. Ureteropielografia retrograd (UPR) (fig. 8.1) i pstreaz interesul n rinichiul mut
urografic. Evideniaz morfologia cilor cu detalii care lipsesc pe urografie.
Rezult c att urografia ct i UPR au marele handicap de a se "opri la marginea tumorii,
fr s ptrund n interiorul ei". Tumorile mici nu mresc semnificativ rinichiul, nu-i deformeaz
conturul i nici nu-i dezorganizeaz arborele pieio-caliceal, astfel nu sunt vizibile pe clieele
urografice. De asemenea, tumorile care se dezvolt excentric pot rmne oarecum greu de
identificat sub bolta diafragmatic.
4. Ecografia renal - confirm i localizeaz tumoarea, difereniaz tumorile cu coninut
lichidian (chistele solitare renale), mai precis structura transsonic a acestora, de cele
parenchimatoase, solide (structur ecogen mixt de aspect parenchimatos). Uneori, n masa
123

tumoral se vizualizeaz una sau mai multe zone transsonice - necroz tumoral. Utilizarea
modulului Doppler poate identifica trombul venos renal sau din vena cav sau vasele de
neoformaie de la nivelul tumorii (fig. 8.2). Difereniaz cu aceeai acuratee procesele expansive
lichidiene de cele solide.
5. Tomografia computerizat (CT). S-a impus ca o metod de mare interes pentru
investigarea tumorilor renale, difereniind cu mult acuratee masele lichidiene de cele solide (fig.
8.3.), ca i ecografie.
CT stabilete diagnosticul n 100% din cancerele renale, difereniindu-le de chistele renale.
Ofer posibiliti optime de stadializare a tumorilor. Evideniaz cu o acuratee de 97% infiltrarea
venei cave, n 80% infiltrarea esuturilor perirenale, n 90% invadarea metastatic ganglionar
regional i n 100% din cazuri invadarea organelor adiacente.
6. Angiografia a pierdut mult teren i are indicaii cu totul speciale: rinichiul unic pentru
evaluarea posibilitii nefrectomiei pariale. Demonstreaz mrimea calibrului arterei renale i
distribuia anarhic, vase arteriale cu traiect neregulat. Se pot vizualiza: lacuri sanguine, amputaii
vasculare, fistule arterio-venoase, o reea venoas important peritumoral (fig.8.4).
Testul farmacodinamic (Adams) cu angiotensin (vasoconstrictor puternic) evideniaz
absena vasoconstriciei la nivelul vaselor de neoformaie (tumoral).
7. Rezonana magnetic nuclear (RMN) - este util pentru posibilitatea seciunilor
sagitale acolo unde se intenioneaz doar o nefrectomie parial. Prin RMN se poate stabili
ntinderea trombusului venos n vena cav.
8. Cavografia - permite detectarea invaziei venei renale i a venei cave inferioare; este
obligatorie atunci cnd se presupune acest lucru.
9. Scintigrafia contribuie foarte limitat la diagnosticul de cancer renal, comparativ cu
explorrile amintite.
Examenele de laborator aduc informaii numai n cazul formelor cu sindroame
paraneoplazice, cnd se pot evidenia diverse modificri: poliglobulie, hipercalcemie, valori
crescute ale eritropoetinei, reninei, etc.
Markerii biologici au valoare nespecific relativ. Cancerul renal nu are markeri biologici
specifici. n unele cazuri se pot identifica valori crescute ale lacticohidrogenazei (LDH), antigenului
carcinoembrionar (CEA), antigenul fetoplacentar (AFP) sau a unor imunoglobuline, etc.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Se face cu toate afeciunile care mresc rinichiul i/sau produc hematurie, n spe cu
rinichiul hidronefrotic,

rinichiul polichistic, tuberculoza

renal, pionefroza, pielonefrita

xantogranulomatoas, dar mai ales cu chistul solitar renal, cu deosebire cnd acesta are un volum
124

important i se gsete sub tensiune, situaie care produce hematurie. Chistele sunt cele mai
frecvente procese expansive ale rinichiului.
Ecografia ofer o bun difereniere ntre chistul renal simplu i cancerul renal n 95% din
cazuri. Chistele sunt formaiuni nlocuitoare de spaiu, bine delimitate, rotunde hipo sau neecogene,
cu amplificare posterioar a semnalului sonor. n cazul CT sunt valabile criterii morfologice, dar n
plus se poate constata absena opacifierii capsulei chistului dup administrarea substanei de
contrast, datorit absenei parenchimului renal la acest nivel.
La angiografie ca i la ecografia Doppler caracteristic este srcia n vase a peretelui
chistului, care este bine delimitat i la fel ca i la CT peretele chistului nu acumuleaz substan de
contrast.
STADIALIZARE
Cele mai multe clasificri se refer la constatrile operatorii i la examenul specimenului
extirpat. Pentru stadializarea carcinomului renal n sistemul TNM se recurge la examen clinic,
urografic, ecografic, angiografic i CT.
T - tumoarea
Tx - nu s-au fcut investigaiile necesare precizrii existenei tumorii i invaziei
T0 - absena tumorii renale primitive
T1 - tumor 7 cm limitat la rinichi
Tla - tumor 4 cm limitat la rinichi
Tlb - tumor >4 cm dar 7 cm limitat la rinichi
T2 - tumor >7 cm limitat la rinichi
T2a - tumor >7 cm dar 10 cm limitat la rinichi
T2b - tumor > 10 cm limitat la rinichi
T3 tumora se extinde la nivel venos, invadeaz direct suprarenala sau esutul perirenal, dar
nu depete fascia Gerota
T3a tumora se extinde la nivelul venei renale sau invadeaz esutul perinefretic, dar
nu depete fascia Gerota
T3b tumora se extinde la nivelul venei cave sub diafragm
T3c tumora se extinde la nivelul venei cave deasupra diafragmului
T4 tumora depete fascia Gerota
N - ganglionii
Nx ganglionii regionali nu pot fi evaluai
N0 - nu exist metastaze ganglionare locoregionale
N1 - un singur ganglion regional infiltrat
125

N2 - multipli ganglioni regionali infiltrai


M - metastazele
M0 - nu exist metastaze la distan
M0 - prezena metastazelor la distan
FACTORI DE PROGNOSTIC
Volumul tumorii, gradul de difereniere i invadarea limfoganglionar coreleaz bine cu
prognosticul. n ceea ce privete corelaia cu G (gradul de difereniere), rata de supravieuire la 10
ani este de 40% n caz de G1 i de 10 % n caz de G 2/G3. n funcie de stadiu (T), rata de
supravieuire la 5 ani n stadiul 1 i 2 este de 80-90%, n caz de T 3 este de 50%, iar n cazul T 4, rata
de supravieuire la 5 ani este sub 25%. n funcie de N (invazia ganglionar), rata de supravieuire
este de cel mult 25% la 2 ani.
Toi timpii de supravieuire anterior menionai presupun o nefrectomie cu sperana de
radicalitate.
TRATAMENT
Tratamentul adenocarcinomului renal localizat l reprezint nefrectomia parial sau
radical care se poate efectua clasic, laparoscopic sau robotic.
Pentru o tumor T1a indicaia este de nefrectomie parial.
Nefrectomia radical este terapia de elecie n stadiile T1-T3M0. Prin aceasta se nelege
ablaia rinichiului pe cale transperitoneal, cu abordul primar al vaselor renale (arter, ven),
mpreun cu grsimea perirenal, fascia lui Gerota i ganglionii limfatici regionali. Adrenalectomia
nu este indicat dac CT, RMN preoperator sau aspectul intra-operator nu evideniaz semne de
invazie sau metasaz n glanda suprarenal.
Nefrectomia radical cu limfadenectomia local se efectueaz transperitoneal. Abordul
transperitoneal permite printr-o ligatur precoce a arterei i a venei renale, evitarea diseminrii
celulelor tumorale n timpul operaiei, permind ndeprtarea glandei suprarenale i a ganglionilor
regionali.
Trombul n vena cav are prognostic nefavorabil numai atunci cnd este aderent de peretele
venos sau dac se ntinde supradiafragmatic. Trombii neoplazici existeni n vena renal, sau n vena
cav trebuiesc ndeprtai.
n pofida nefrectomiei radicale, rata de supravieuire n stadiile T-T 3 nu depete 5 ani la
50-80% din cazuri.
O problem terapeutic i la ora actual controversat este limfadenectomia regional.
Ganglionii regionali infiltrai se ntlnesc n 6-32% din cazuri. Ganglionii regionali ai tumorii renale
stngi se gsesc paraaortic, n cazul tumorii renale drepte ei sunt cei paracavi i intercavo-aortici.
126

Limfadenectomia extins ns nu mbuntete supravieuirea pe termen lung.


Tehnici chirurgicale percutanate miniminvazive cum sunt ablaia percutanat prin
radiofrecven, crioterapia, terapia laser sau ablaia cu ultrasunete de nalt frecven (HIFU) au
indicaie la pacienii vrstnici cu tumori mici decelate incidental, pacieni cu predispoziie genetic
pentru dezvoltarea unor tumori multiple, sau cu tumori bilaterale. Nu se indic n general pentru
tumori > 3 cm, pentru cele localizate n hil sau cu multiple metastaze.
Hormonoterapia, chimioterapia sau radioterapia pre- sau postoperatorie nu duce la rate de
supravieuire mbuntite i nu este utilizat n tumorile renale. Pentru pacienii cu metastaze
osoase radioterapia poate reduce durerile date de aceast metastaz.
Tratamentul nefrocarcinomului cu metastaze - 25-33% dintre cancerele renale au
metastaze in momentul prezentrii la medic. n pofida nefrectomiei radicale n stadiile T1-T3
(aparent operabile), 20-50% dintre pacieni decedeaz pn la 5 ani. n ceea ce privete evoluia
cancerului renal cu metastaze operat, s-a putut constata c peste 80% dintre aceti pacieni
decedeaz ntr-un an de la nefrectomie, dar exist alii care supravieuiesc 5 sau chiar mai muli ani
cu metastaze. Din aceast cauz, orice tumoare renal trebuie extirpat, in funcie de starea general
a bolnavului. Metastazele pot apare la 5-10 ani de la data nefrectomiei.
La pacienii cu RCC metastazat asocierea nefrectomiei radicale cu imunoterapie cu inteferon
alfa a dat rezultate superioare n ceea ce privete supravieuirea. Extirparea metastazelor trebuie
efectuat ntotdeauna cnd este posibil din punct de vedere chirurgical.
Interleukina 2 poate activa celulele imunitare cu rol de aprare antitumoral. Tratamentul
cu Interferon a fost introdus n 1983, rata de remisiuni fiind de 14%, dintre care la 4% din bolnavi
se obin remisiuni complete. n pofida costului deosebit de ridicat, remisiunile nu sunt ns
echivalente cu vindecarea, deoarece persist doar o scurt vreme.
Terapia sistemic la pacienii cu RCC metastazat a cunoscut modificri majore n ultimii ani.
Aceasta s-a realizat prin introducerea terapiei cu inhibitori ai angionezei. Bevacizumab n asociere
cu inteferon alfa, sorafenibul sau sunitinibul sunt superiori monoterapiei cu interfeon alfa sau
interleukina 2. Acetia sunt inhibitori ai vascular endothelial growth factor receptor-2 (VEGFR-2),
platelet-derived growth factor receptor (PDGFR), tyrosine kinase, etc.
Urmrirea pacientului cu tumor renal se face adaptat fiecrui pacien n parte. n general
trebuie s se efectueze la 6 luni, 1 an apoi anual i s cuprind ecografie abdominal, CT i
radiografie pulmonar.
CONCLUZII
Cea mai frecvent tumoare malign a rinichiului este carcinomul renal (nefroepiteliom,
carcinom cu celule clare, tumoarea Grawitz,), un adenocarcinom, cu punct de plecare din epiteliul
127

tubului contort proximal. Acesta produce simptome urologice din nefericire doar n stadiul tardiv
tumoral (hematurie, tumoare palpabil, durere). n zilele noastre, datorit ecografiei este descoperit
n stadii precoce doar ntmpltor. Cancerul renal metastazeaz pe cale hematogen (plmn, ficat,
oase, creier) i limfatic i, poate da trombui tumorali n vena cav inferioar.
Cu ajutorul explorrii CT se poate obine un diagnostic de certitudine i o stadializare destul
de bun a elementului T, mai puin o stadializare a invadrii ganglionare. n cazul unui proces
expansiv renal, diagnosticul diferenial cel mai important se face ntre cancerul renal i chistul renal.
Cele dou entiti se pot diferenia ecografic n aproximativ 95% din cazuri, iar prin CT n
aproape 100% din cazuri.
n absena metastazelor, nefrectomia radical este terapia de elecie. Cancerul renal este
rezistent la radio-, chimio- i hormonoterapie.
Rezultate terapeutice modeste se obin n cancerul renal metastazat, cu forme moderne de
imunoterapie (Interferon, Interleukina 2).
Rezultate superioare se obin n cancerul renal metastazat cu inhibitori ai angiogenezei.

128

9. Tumori pielo-caliceale i ureterale

GENERALITI
Reprezint 7% din totalitatea tumorilor uroteliale. Distribuia incidenei tumorilor n bazinet,
calice, ureter, vezic i uretr corespunde procentului de suprafa urotelial a acestor organe. Un
amnunt important n apariia tumorilor uroteliale (uroteliul este mucoasa cilor urinare de la
nivelul calicelui, pn inclusiv la nivelul uretrei prostatice - extremitatea proximal a uretrei) este
incidena crescut a carcinoamelor uroteliale n ci urinare obstruate i dilatate.
Incidena pe sexe arata o atingere preponderent a sexului masculin, iar raportul B/F este de
3/1.
Incidena tumorilor uroteliale nalte este n cretere, dar nu se poate aprecia cu certitudine
dac este o cretere real a incidenei, sau aceasta este rezultatul unui diagnostic mai precoce prin
metode mai perfecionate n prezent.
Peste 1/3 dintre pacieni au de obicei i o a 2-a tumoare urotelial, de regul situat la
nivelul vezicii urinare. Frecvena maxim a acestor tumori se situeaz n jurul vrstei de 65 de ani.
Experiena recent oblig la o reconsiderare a vrstei, deoarece ele pot fi diagnosticate n prezent i
n decada a 5-a, sau chiar mai jos.
O alt caracteristic a acestor tumori este gravitatea lor evolutiv, astfel aproximativ 25%
din bolnavi mor n aproximativ 1 an de la descoperirea tumorii. Ele sunt mai grave dect tumorile
vezicii urinare (tot uroteliale), nu att datorit caracterelor histologice, ct posibilitii mai rapide de
penetraie.
ETIOPATOGENIE
n 1895, Rehn a evideniat iniial numrul mare al tumorilor vezicale (TV) la lucrtorii din
industria de colorani (caracter profesional al bolii), dar ulterior a fost remarcat o frecven
crescut a tumorilor pielo-caliceale i ureterale la aceast categorie profesional.
Mult vreme s-a crezut c tumorile pielo-caliceale disemineaz n sens distal, purtate de
fluxul de urin, spre vezica urinar, unde prin gref local dau natere unor tumori vezicale similare
celor dezvoltate din mucoas pielic. Ulterior aceast ipotez a fost infirmat i pe baza
observaiilor clinice.
Teoria acceptat astzi este cea a carciogenezei uroteliale multicentrice. Conform acestei
teorii, ntreg tractul urinar de la calice la uretra supramontanal (posterioar) este acoperit de
129

uroteliu i este supus acelorai agresiuni carciogenetice. ntregul uroteiiu trebuie interpretat ca atare
ca o unitate anatomo-funcional, cu aceeai fiziopatologie i cu aceleai manifestri patologice.
Cancerul pielo-caliceal i ureteral, de fapt ntreg cancerul urotelial se manifest ca o diatez
neoplazic policronotop. Exist pe de o parte o repartiie aleatorie a tumorilor, corelat cu
suprafaa de uroteliu a fiecrui organ i o inciden mai ridicat a tumorilor uroteliale n cile
urinare cu staz urinar.
Carcinoamele uroteliale pot fi induse pe cale exogen. S-a dovedit c multe substane
chimice pot duce la apariia de tumori uroteliale. Grupele profesionale periclitate sunt muncitorii
din industria textil, a pielii i coloranilor, care sunt expui la amine aromatice: benzidina, anaftilamina, p-naftilamina, auramina, 4-aminodifenol. Perioada de laten ntre expunerea la un
carcinogen i mbolnvire este de obicei mai lung de 10 ani.
n afara carcinogenelor amintite, s-a observat c i anumite chimioterapice, cum ar fi
ciclofosfamida, duc la apariia carcinoamelor uroteliale.
Abuzul de fenacetin, ciclamat determin de asemenea o inciden crescut a tumorilor
uroteliale. Zaharina are de asemenea un efect carcinogen dovedit.
Abuzul de nicotin (peste 20 de igarete/zi) ntr-un interval de peste 20 de ani are un risc
crescut pentru apariia unui cancer urotelial. La fumtori, a i p-naftilamina se elimin prin urin.
Un rol carcinogen urotelial l au nitraii i nitriii (conservante pentru preparate din carne,
apa de fntn).
ANATOMIA PATOLOGIC
Macroscopic tumorile uroteliale nalte se prezint ca tumori papilare, sesile (implantare
larg). Pot fi solide n totalitate sau pot avea limitat zone mai ferme. Cel mai adesea sunt unice, dar
n aproape 50% din cazuri pot fi multicentrice.
Microscopic se pot prezenta diferit. Marea majoritate a tumorilor uroteliale nalte, (peste
90%) sunt carcinoame papilare cu celule tranziionale (Tabel 9.1). Mai rare, dar cu agresivitate mai
mare sunt carcinoamele epiteliale plate. ntr-un numr mic de cazuri se mai ntlnesc
adenocarcinoame i sarcoame.
Tu uroteliale nalte

Carcinom cu celule tranziionale

> 95%

Carcinom epidermoid (scuamos)

4%

Adenocarcinom

1%

Sarcom

< 0,5%

Tabel 9.1. Incidena tumorilor uroteliale nalte


Extensia
130

Extensia loco-regional a tumorii uroteliale nalte se face prin contiguitate (n pat de ulei) i
prin penetraia parietal n profunzime. Extensia loco-regional realizeaz o adevrat fibroz
neoplazic loco-regional foarte dens, care inglobeaz pediculul renal, bazinetul i ureterul,
solidarizndu-se de peritoneu i vasele mari. Stenozele ureterale neoplazice se deosebesc de cele
tuberculoase sau prin fibroz retroperitoneal deoarece au un traiect lung, filiform. Stenozele prin
fibroz retroperitoneal neoplazic au un traiect aaaaaaaa realiznd un aspect caracteristic de
dilataie infundibular. Extirprile incomplete (nefroureterectomie parial) determin recidive
locale i metastaze, care apar mai des n primii 3 ani.
Metastaze
Invazia ganglionar este precoce i frecvent, are loc n ganglionii paraaortici (n partea
stng) i paracavi (n dreapta). Localizarea tumorii primare este de mare importan la acest tip de
invazie. Tumorile ureterului distal produc o invazie paravezical, n timp ce tumorile ureterului
mijlociu metastazeaz n ganglionii iliaci. Tumorile ureterului superior invadeaz ganglionii
paraaortici i paracavi.
Invazia sanguin, mai des ntlnit n formele epidermoide realizeaz metastazele
pulmonare, osoase i hepatice, mai rar se observ metastaze n splin, pancreas sau suprarenale.
STADIALIZARE TNM
Diferenierea tumoral pe baza criteriilor citologice i histologice se face conform IJTCC
(Uniunea Internaional Contra Cancerului) dup sistemul TNM. De asemenea i profunzimea
infiltrrii tumorilor epiteliale, aceeai stadializare fiind folosit i la tumorile vezicii urinare.
T - tumoarea primar i profunziunea infiltraiei
Tx -Tu primar nu poate fi apreciat
T0 - nu s-a evideniat o tumoare renal
Tis - carcinom in situ
Ta - carcinom tranziional neinvaziv (nu invadeaz lamina propria a mucoasei uroteliului)
T1 - tumoarea a depit lamina propria
T2 - tumoarea infiltreaz esutul muscular
T3 - tumoarea invadeaz adventicea i grsimea perirenal sau ureteral
T4 tumoarea invadeaz viscere adiacente
G - gradul de difereniere
G0 - papilom benign
G, - carcinom cu grad nalt de difereniere
G2 - carcinom moderat difereniat
G3 - carcinom slab difereniat
131

G4 - carcinom nediferentiat
N - ganglionii limfatici regionali
N0 -absena adenopatiei regionale
N, - un singur ganglion regional infiltrat cu diametrul pn la 2 cm
N2 - interesare ganglionar loco-regional multipl
N3 - metastaze n ganglionii loco-regionali cu diametre mai mari de 5 cm
M - metastaze la distan
M0 - nu exist metastaze la distan
M1- metastaze la distan prezente
SIMPTOMATOLOGIE
Hematuria total este prezent n peste 90% din cazuri. Are caracterele hematuriei
neoplazice: spontan, urmat de durere prin obstruarea ureterului cu cheaguri i capricioas.
Durerea are de cele mai multe ori aspectul colicii nefretice, apare dup hematurie, fiind
provocat de migrarea cheagurilor.
Tumoarea n flanc sau n regiunea lombar este mai rar consecutiv tumorii propriu-zise i
mai frecvent cauzat de hidronefroza rezultat n urma obstruciei ureterului prin volumul tumorii
sau prin invazia peretelui (stenoz neoplazic).
Alte simptome care se asociaz tumorilor uroteliale sunt: astenia, anemia, paloarea, semne
de intoxicaie neoplazic. Febra este un semn defavorabil i se ntlnete foarte rar, n cazurile cu
staz i infecie.
INVESTIGAIILE DE LABORATOR evideniaz hematuria microscopic, anemia n
cadrul intoxicaiei neoplazice, alterarea funciei hepatice n prezena metastazelor hepatice. Piuria i
bacteriuria se observ Ia bolnavii cu infecii urinare asociate, consecutiv stazei urinare prin
obstrucie tumoral.
Diagnosticul citologic este o component important a diagnosticului unei tumori uroteliale.
Este drept c examenul citologic nu permite o localizare a tumorii, dar n condiiile unui citolog
antrenat, pe baza acestei investigaii, diagnosticul se poate stabili n 90% din carcinoamele
nedifereniate G3 i G4. Metoda nu poate fi folosit ca mijloc de excludere a diagnosticului mai ales
n tumori uroteliale bine difereniate, unde sensibilitatea metodei este numai de 50%.
INVESTIGAII IMAGISTICE
Rgf renovezical. Poate evidenia eventualele metastaze osoase care sunt osteolitice.
Urografia. D indicii decisive asupra unei tumori uroteliale nalte n 50-75% din cazuri.
Diagnosticul prezumtiv de tumoare urotelial poate fi pus pe baza unuia din cele dou semne
radiologice ale acestei leziuni.
132

- lacuna de form neregulat i contur ntrerupt, corespunztor inseriei parietale a tumorii


(semnul Bergman) (fig. 9.1);
- stenoza tradus prin rigiditate, asimetrie, deformare sau amputaie la nivelul caliceloij i
bazinetului;
- lacuna n form de cup (semnul Bergman) i stenoza (tumoral) care antreneaz dilataia
cilor urinare supraiacente.
UPR - are o acuratee diagnostic mai mare dect UIV. 75-80% din tumorile pielo-caliceale
i ureterale pot fi puse n eviden prin aceast metod.
URSR - n combinaie cu biopsia din tumoare este investigaia diagnostic de cea mai mare
sensibilitate i specificitate
Ecografia. Nu este un mijloc de diagnostic specific n tumorile pielo-caliceale i ureterale;
permite excluderea litiazei renale, cu deosebire litiaza transparent, ca diagnostic diferenial. De
asemenea permite evidenierea ganglionilor limfatici retroperitoneali, sediul unor posibile
metastaze.
CT i RMN au un rol limitat n diagnosticul acestui tip de patologie tumoral, n schimb dau
rezultate deosebite n investigarea spaiului retroperitoneal, cu evidenierea metastazelor n
ganglionii limfatici regionali i juxtaregionali.
Dintre investigaiile imagistice, UIV i UPR au nc o mare importan. Cea mai mare
valoare diagnostic o are URSR combinat cu citologia i recoltarea biopsiei din tumoare
Cistoscopia folosete i este important pentru excluderea sau identificarea unei tumori
vezicale simultane. Ecografia permite identificarea de metastaze ganglionare sau viscerale, n
cazurile n care nu exist indicaie sau nu se pot efectua CT sau RMN.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Cele mai importante afeciuni care intr n discuie sunt:
Litiaza radiotransparent - predomin durerea, hematuria este provocat, iar imaginea
lacunar are "mantel symptom" (este nconjurat cu substan de contrast, semnul mantalei), fr
inserie parietal.
Cancerul renal (parenchimatos) - se deosebete de tumoarea pieio-caliceal, care rmne
cantonat la acest nivel, prin modificrile sistemului pielo-caliceal (traciune, recurbare, ampatiie,
etc). Ecografic, diferenierea este mai uoar, mai simpl, rapid i specific n cazul cancerului
renal.
Hidronefroza congenital sau secundar este uor de recunoscut ecografic. Mai dificil este
diagnosticul unei tumori uroteliale cu sediul bazinetal sau ureteral care se nsoete de hidronefroza
datorit obstruciei, cnd UPR este investigaia imagistic de mare acuratee.
133

Rinichiul mut urografic consecutiv pionefrozei, pionefritei xantogranulomatoase sau


tuberculozei, care au imagini pielografice la UPR suficient de elocvente pentru a orienta
diagnosticul.
TRATAMENT CHIRURGICAL
Tumorile bazinetale i ureterale fr metastaze.
Terapia standard a carcinomului urotelial nemetastazat, cu sediu pielo-caliceal i ureteral
este nefroureterectomia (NUT) cu cistectomia perimeatic.
Tumorile uroteliale superficiale solitare, bine difereniate, pot fi tratate i prin intervenii
conservatoare, n cazuri foarte bine selecionate, rinichi unic funcional, vrst avansat i tare
organice care nu permit o intervenie de mare anvergur: rezecia endoscopic, coagulare laser,
urmate de chimioterapia topic - Mitomicina, Adriamicina i Epirubicina
CHIMIOTERAPIA
Tumorile bazinetale i uroteliale cu metastaze, sau cele local avansate
Tratamentul indicat n aceste forme evolutive este chimioterapia sistemic cu Cisplatin i
Methotrexat. Dezavantajul acestei chimioterapii este nefrotoxicitatea ambelor substane. Datorit
numrului redus de cazuri i lipsei studiilor randomizate nu se poate dovedi cu certitudine dac
aceast terapie prelungete sau nu viaa bolnavilor n stadii tumorale avansate.
RADIOTERAPIA
Tumorile uroteliale nalte sunt radiorezistente, cu att mai mult cu ct sunt mai bine
difereniate.
CONCLUZII
Tumorile bazinetale i ureterale constituie 7% din totalul tumorilor uroteliale. Aproximativ
95% dintre tumorile ureterului sau ale sistemului cavitar renal sunt carcinoame uroteliale. Aceste
tumori pot fi induse pe cale exogen. Factorii cancerigeni cunoscui sunt: aminele aromatice, abuzul
de nicotin i fenacetin.
Stadializarea acestor tumori se face dup sistemul TNM. n cazul metastazelor limfatice sunt
invadai ganglionii paraaortici, iliaci, precum i cei paravezicali. Metastazele

hematogene

se

localizeaz la nivelul oaselor, plmnului, ficatului, pancreasului, etc.


Pe prim plan n diagnostic se situeaz UIV, UPR i URSR, n combinaie cu investigaiile
citologice. n cazul evidenierii unei tumori uroteliale nalte, este obligatorie efectuarea unei
cistoscopii n vederea descoperirii unei tumori cu localizare vezical simultan, deoarece
eventualitatea unei astfel de tumori vezicale este de 30%. Simptomul clinic dominant este hematuria
macroscopic n peste 60% din cazuri.
Terapia standard a tumorilor uroteliale i bazinetale fr metastaze const n NUT cu
134

cistectomie perimeatic. Tumorile bine difereniate pielocaliceale i ureterale pot fi rezolvate i prin
procedee conservatoare, rezecia endoscopic a tumorilor, coagulare laser lot pe cale URSR, sau
excizia ureteral parial cu anastomoz termino-terminal.
Carcinoamele bazinetale i ureterale cu metastaze pe cale limfatic sau hematogen pot fi
tratate prin chimioterapie sistemic inductiv. Chimioterapia va consta n administrarea diferitelor
scheme terapeutice care conin Methotrexat i Cisplatin.
Radioterapia este fr importan n tratamentul tumorilor uroteliale superioare. Nu este
dovedit o supravieuire evident a acestor pacieni dup radioterapie.
Decisiv pentru prognosticul pacienilor cu tumori uroteliale superioare este stadiul tumoral
n care este surprins bolnavul n momentul diagnosticului, lund n considerare profunzimea
infiltraiei tumorale, starea ganglionilor regionali i existena sau nu a metastazelor.

135

10. Tumorile vezicii urinare

Frecvena crescut a tumorilor vezicale, caracterele lor clinice evidente uneori tardiv,
gravitatea lor evolutiv i, mai ales marele procent de malignitate fac din aceast localizare una din
bolile care pun probleme dificile de diagnostic i tratament.
EPIDEMIOLOGIE
Cancerul vezical reprezint 2% din toate tumorile maligne. La brbai ocup locul 4 dup
tumorile pulmonare, prostatice i ale colonului, n timp ce la femei ocup locul 10.
Este cea mai frecvent tumoare a tractului urinar. Vrsta de elecie a apariiei cancerului vezical este
65-70 ani. Ca i la tumorile pielo-caliceale i ureterale, se observ mai nou o tendin de scdere a
vrstei apariiei tumorilor vezicale, care pot fi ntlnite n ultimul timp chiar i n decada a IIa de
via. Brbaii sunt afectai cu o frecven de 3-4 ori mai mare fa de femei. Diferena crete odat
cu naintarea n vrst.
Aproximativ 75% dintre toi pacienii cu tumori vezicale prezint n momentul primului
diagnostic o tumoare vezicat superficial, 20% un cancer invaziv, n timp ce 5% au un cancer
vezical cu metastaze.
Incidena cancerului vezical este mai mare n rile industrializate dect n regiunile rurale.
ETIOPATOGENIE
Implicarea toxinelor n carcinogeneza tumorilor vezicale a fost studiat i clarificat cel mai
complet, n comparaie cu alte tumori.
n anul 1895-Rehn a observat apariia mai frecvent a cancerului vezical la muncitorii din
industria coloranilor de anilin. n anul 1938 s-a dovedit experimental la animale c aminele
aromate produc cancere vezicale. Cele mai cunoscute substane cu aciune cancerigen la nivelul
vezicii sunt: 2--naftilamina, 1-naftilamina, benzidina, fucsina, fenacetina, ciclofosfamida,
diclorbenzidina i anilin. Timpul de laten ntre expunerea la noxe i dezvoltarea cancerului
vezical este de 10-40 de ani.
Amineie aromatice: devin cancerigene dup metabolizarea hepatic prin hidroxilare i
glucuronare, fiind apoi excretate prin urin. Pot fi activate cu N-acetil-transferaza. Indivizii care
datorit bagajului genetic au o acetilare rapid, au i un risc cancerigen mai mic, fa de aa numiii
acetilatori mai leni.
Fumatul: fumtorii au un risc de 2-6 ori mai mare de a dezvolta cancere vezicale. Dup 40

136

de ani de fumat riscul este de 2 ori mai mare dect dup 20 de ani de fumat. i n acest caz 2-
-naftilamina deine rolul decisiv n apariia cancerului vezical. Zaharina i ciclamatul conform unor
studii au aciune cancerigen la om.
Medicamentele: 3 medicamente pot fi implicate n mod cert n creterea frecvenei
cancerului vezical:
- Clornafazina un agent terapeutic al policitemiei, care este nrudit ca structur chimic cu
2- -naftilamina, dar nu mai este folosit din anul 1963;
- Fenacetina - produce pe lng creterea incidenei cancerului vezical o nefrit interstiial
(nefropatia de analgetice);
- Ciclofosfamida - agent anticancerigen alchilant.
Infeciile urinare cronice - purttorii cronici de sond uretrovezical, prin metaplazia
epiteliului mucoasei vezicale, dezvolt mai ales cancere cu celule epidermoide (pavimentoase sau
scuamoase) sau cancer epidermoid. Cei mai periclitai sunt pacienii cu tulburri neurogene de
evacuare a vezicii, care poart zeci de ani sonde uretro-vezicale. Infecia urinar, sonda uretrovezical, litiaza vezical produc iritarea cronic a mucoasei vezicale.
Bilharzia este o parazitoz endemic n diverse ri din Africa, ct i n rile arabe; n faza
acut a infeciei cu Schisostoma hematobium se formeaz polipi granulomatoi n vezic. Acetia
sunt tratai n prima faz, dar n prezena infeciei cronice apar carcinoame pavimentoase ale vezicii
urinare. Se presupune c incidena crescut a cancerului vezical la bolnavii cu infecii urinare
cronice se datorete creterii nitrozaminelor n urin, n cursul infeciilor urinare.
Nefropatia balcanic. Factorul etiologic pare s fie o ciuperc. Aceasta crete ca saprofit
pe cerealele depozitate i produce nefrotoxine i micotoxine cu aciune cancerigen.
ANATOMIE PATOLOGIC
Macroscopic - aproximativ 75% din toate tumorile vezicale se localizeaz n trigon -n
cursul evoluiei prind orificiile ureterale; 10% se localizeaz n zona domului vezical (pe calota
vezicii) i au alt origine embriologic, iar restul de circa 15% se distribuie pe mucoasa pereilor
vezicali laterali i posteriori. La inspecie ele au urmtoarele aspecte:
Tumori pediculate - unice sau multiple, implantate n mucoasa vezical printr-un pedicul
subire.
Tumorile sesile. cu baza de implantare larg, cu franjuri scuri, mai puin mobile, par fixate
la mucoas, mai puin exofitice dect categoria anterior descris.
Tumori infiltrative - sunt tumori vegetante, cu implantate larg n peretele vezical, cu
suprafaa neregulat.
In general, cu ct tumoarea este mai mare i are baza de implantare mai larg, cu att este
137

mai malign.
Microscopic - se mpart n tumori epiteliale i neepiteliale (Tabel IV).
TU. PRIMITIVE
I. TU. EPITELIALE (95%)

2. TU. MEZENCHIMALE (4%)

A. Benigne - papilom

A. Benigne (3,5%): fibrom, miom, etc.

B. Maligne:

B. Maligne (0,5%)

Carcinom tranziional

Sarcom

Carcinom epidcrmoid

Reticulosarcom

Adenocarcinom

Limfosarcom

TU. SECUNDARE
1. Metastaze gastrice, ileale sau colice, feocromocitom, din plmn, glanda mamar,
organe pelvine.
2. Endometrioze, chisturi dermoide
Tabel IV - Aspecte histologice ale tumorilor vezicale
n ce privete tumorile epiteliale, cele mai frecvente sunt carcinoame uroteliale. n 7% din cazuri se
ntlnesc carcinoame epidermoide, iar n 1% din cazuri se ntlnesc adenocarcinoame ale vezicii, la
nivelul peretelui anterior al vezicii, locul de deschidere al uracei.
Uroteliul vezical normal este alctuit din 6-7 straturi celulare. Numrul de straturi celulare
diminu ascendent pn la nivelul bazinetului, unde se ntlnesc doar 2-3 straturi.

Tipic

pentru uroteliu sunt aa numitele celule "n umbrel" situate spre lumen. Aceste celule sunt
acoperite cu un strat de mucopolizaharide care conin acid sialic, formnd stratul mucos, n zona
dinspre muscular, epiteliul este delimitat de mucoasa bazal.
Papiloamele sunt considerate ca tumori benigne. Aceast form rar de tumori este alctuit
din punct de vedere microscopic dintr-un epiteliu normal, care crete conopidiform spre lumenul
vezicii (exofitic) cu un numr mai mare de straturi celulare (T 0G0). Carcinoamele G1 prezint
straturi epiteliale multiple cu pierderea parial a aspectului de stratificare. Nucleii sunt uniformi i
se aseamn cu cei ai celulelor membranei bazale. nc nu se evideniaz polimorfism celular.
Tumorile G3 - la acesta categorie de tumori se evideniaz aspecte de malignitate cu anaplazii, cu
polimorfism nuclear accentuat. Nu se mai poate recunoate stratificarea epitelial. Tumorile G 2 sunt
situate ntre cele cu G1 i G3. La ora actual exist 2 tipuri de grading pentru tumorile vezicale:
OMS 1973
Papilom urotelial
Gradul 1: bine difereniat
Gradul 2: moderat difereniat
138

Gradul 3: slab difereniat


OMS 2004
Papilom urotelial
Neoplasm papilar urotelial cu grad redus de malignitate
Carcinom papilar urotelial cu grad jos de malignitate
Carcinom papilar urotelial cu grad nalt de malignitate
Carcinomul in situ - este un neoplasm intraepitelial, cu un nalt grad de malignitate. Studii
anatomo-patologice efectuate pe piesele de cistectomie total au artat ca tumorile uroteliale ale
vezicii urinare sunt tumori cu cretere multipl multicentric. Deoarece au un potenial mare de
malignizare, toate tumorile epiteliale vezicale trebuie considerate carcinoame tranziionale.
Extensia la distan - carcinoamele vezicale invadeaz local infiltrnd straturile peretelui
vezical. Pe cale limfogen sunt infiltrai ganglionii perivezicali, pelvini, ai fosei obturatorii,
presacrai i iliaci. Metastazele hematogene se produc n plmn, oase i ficat.
Tumorile T1G3 prezint n peste 10% din cazuri ganglioni limfatici invadai, sau metastaze
hematogene. n stadiul T2 exist ganglioni invadai n 29-30% din cazuri., iar n stadiul T 3a i T3b
exist metastaze n 40-60% din cazuri.
STADIALIZARE
Tumorile vezicii urinare se clasific la fel ca celelalte cancere urogenitale dup sistemul TNM.
T - tumoarea
Tx - tumoarea primar nu poate fi explorat
T0 - nu se pune n eviden tu primar
Ta - carcinom papilar neinvaziv n lamina propria
Tis - carcinom in situ
T1 - carcinom care a invadat lamina propria
T2 - carcinom care infiltreaz stratul muscular al vezicii
T2a tumora invadeaz superficial a stratului muscular al vezicii
T2b tumora invadeaz profund a stratului muscular al vezicii
T3 Tumora invadeaz esuturile perivezicale
T3a microscopic
T3a macroscopic
T4 Tumora invadeaz prostata, uterul, vaginul, peretele pelvin sau abdominal
T4a Tumora invadeaz prostata, uterul, vaginul
T4a Tumora invadeaz peretele pelvin sau abdominal
N - ganglionii
139

Nx ganglionii regionali nu pot fi evaluai


N0 - nu se evideniaz metastaze limfatice
N1 - invadarea unui singur ganglion limfatic cu diametrul peste 2 cm
N2 - invadarea unui ganglion limfatic cu diametrul ntre 2-5 cm, sau a mai multor ganglioni
avnd diametrul sub 5 cm
N3 - ganglioni limfatici cu diametrul peste 5 cm
M - metastazele
Mx - nu se pot explora eventualele metastaze
M0 - absena metastazelor
M1 - metastaze la distan prezente
Dac se adaug i elementul P, aceasta semnific stadializarea corect a tumorii (T) prin
examen histologic-pT.
EVOLUIE
Tumorile papilare neinfiltrative - pot fi vindecate radical prin exerez total, dar o
proporie de pn la 50% recidiveaz n urmtorii 5 ani i de 80% n primii 10 ani. Recidivele sunt
de acelai tip T i G, sau cu evoluia spre invazie (T) i anaplazie (G).
Tumorile invazive - evolueaz loco-regional prin extensie direct, invadeaz limfaticele i
mai rar metastazeaz hematogen,
SIMPTOMATOLOGIE
n circa 20% din cazuri, n faz iniial cancerele vezicale nu au simptomatologie,
descoperindu-se accidental cu ocazia apariiei unei hematurii sau cu ocazia efecturii unui examen
endoscopic pentru o alt afeciune (adenom de prostat, cancer de prostat, stricturi uretrale dup
UIO sau la montarea unui cateter ureteral pentru NLP).
Cel mai frecvent simptom n cancerul vezical este hematuria macroscopic, nedureroas.
dar hematuria macro- i microscopic poate fi produs i de alte tumori ale tractului urinar. n
general, tumorile papilare sngereaz masiv, snge curat care coaguleaz fie n vezic, fie n
borcanul colector. n opoziie, hematuria n tumorile infiltrante poate fi de mai mic intensitate, dar
se poate nsoi de semnele supuraiei mucoasei patologice i de cele ale reducerii capacitii
vezicale.
Polakiuria - se observ cu deosebire n formule infiltrante, care diminueaz capacitatea i
supleea vezicii. n general este un semn de etap tardiv n evoluia tumorilor vezicale.
Disuria - se instaleaz n urma infiltrrii colului vezical, n cazul localizrii cervicotrigonale a tumorii. Alteori, disuria poate rezulta n urma prezenei cheagurilor n vezic, sau
angajrii tumorii (pediculate) n col.
140

Piuria - este un semn rar, se observ mai ales n tumorile infiltrative.


Durerea pelvin - se datoreaz infiltraiei neoplazice perineuronale. Se manifest ca o
senzaie dureroas cu sediu hipogastric, pelvin sau perineal.
DIAGNOSTIC
Cistoscopia. La bolnavii cu hematurie macro- sau microscopic izolat, este obligatorie
efectuarea unei cistoscopii. Aceast metod de investigaie va fi precedat de metode neinvazive,
cum este ecografia, care este util i pentru excluderea originii renale a hematuriei.
Cistoscopia se efectueaz fie cu cistoscoape rigide, sau mai modern cu cistoscoape flexibile.
Vezica se va examina cu ajutorul unei optici angulate - 70. Dac nu se gsesc modificri la nivelul
vezicii, trebuie urmrit din care orificiu ureteral vine urina sanguinolent, uneori hematuria este
bilateral. Cu o optic de 0 se poate explora uretra distal, bulbar sau prostatic (fig. 10.1).
Citologia exfoliativ - celulele epiteliale tranziionale (normale) ct i cele carcinomatoase
pot fi identificate in probele de urin, recoltarea efectundu-se prin instilaii repetate a 50 ml ser
fiziologic n vezic. Nu se recolteaz prima urin de diminea, deoarece celulele care au stagnat
mai mult vreme n vezic pot fi deteriorate. Probele de urin se pstreaz pentru sedimentare sau
sunt trecute prin microfiltre. Supernatantul este fixat i studiat la microscop ca preparat nativ, fie
folosindu-se diverse tehnici de colorare: tehnica Papanicolau sau Giemsa. Se studiaz aspectul
microscopic al celulelor, studiindu-se urmtoarele criterii de malignitate:
modificarea plasmei nucleare;
proeminene i neregulariti ale membranei nucleare;
creterea cantitii de cromatin, cu scderea transparenei nucleului;
nmulire i modificarea formei particulelor nucleare;
aspectul variat al formei nucleilor.
Dup Papanicolau, exist 5 gradaii ale aspectului citologic: gradul 1 i 2 se apreciaz ca
benigne; gradul 3 este atipic; gradele 4 i 5 se apreciaz ca maligne. Sensibilitatea citologiei urinare
este de 30% n tumorile G 1; de 40-60% n tumorile G2 i de 80-90% n tumori G3, incluznd
carcinoamele in situ. Rezultate fals pozitive se ntlnesc n mod frecvent n cazul inflamaiilor
cronice, ndeosebi n litiaza urinar.
Markeri biologici au rol sczut n tumorile vezicale i de aceea nu mai sunt utilizate
pentru diagnostic.
METODE IMAGISTICE
Ecografia poate identifica n multe cazuri o tumoare vezical, dac examinarea se face cu
vezica n stare de plenitudine (fig. 10.2). Mai greu se identific la ecografia transabdominal tumori
situate pe peretele anterior, sau cele mici cu orice localizare.
141

UIV este obligatorie pentru investigarea unei hematurii macro- sau microscopice. Tu
vezicale se vizualizeaz satisfctor pe clieul de cistografe din cadrul urografiei, iar urografia
permite cu mare probabilitate excluderea unei cauze de sngerare cu sediul pielo-caliceal, bazinetal
sau ureteral. De asemenea, UIV d informaii asupra rsunetului renal nalt, cnd tumoarea vezical
a produs infiltrarea ureterelor terminale, cu ureterohidronefroza secundar.
CT identific n majoritatea cazurilor tumoarea vezical. Totodat poate oferi informaii
asupra extinderii locale, ndeosebi asupra organelor nvecinate. Ganglionii limfatici nu pot fi
identificai foarte bine cu ajutorul CT, deoarece doar ganglionii limfatici cu diametrul peste 1 cm,
pot fi identificai; nu pot fi identificai ganglionii cu micrometastaze.
RMN d rezultate mai puin bune, comparativ cu CT.
Cu toate progresele metodelor imagistice, nici ecografia, nici CT sau RMN nu pot ncadra
precis o tumoare vezical ntr-unul din stadiile cunoscute ale stadializrii TNM, neputnd permite
un diagnostic complet al tumorii primare.
CISTOSCOPIA I TUR V
Confirmarea definitiv a diagnosticului tumorii vezicale se realizeaz prin cistoscopie n
anestezie. La TUR-V tumoarea se ndeprteaz de obicei n ntregime. Se recolteaz material din
baza tumorii care este trimis la examen histopatologic, separat de restul tumorii, permind o
ncadrare sigur a profunzimii de invadare tumoral. Se recolteaz biopsii din uroteliul aparent
normal, pentru a putea identifica stri precanceroase cum ar fi displazia sau carcinoame in situ. La
terminarea operaiei se efectueaz examinarea vezicii prin tueu bimanual. Starea de relaxare a
peretelui abdominal n urma anesteziei,permite apreciarea unei infiltraii tumorale vezicale att n
peretele vezical, ct i n organele vecine, sau n peretele pelvin. Astfel este posibil diferenierea
unei tumori n stadiul T3a fa de una n stadiul T4.
Dac peretele vezical este de consisten crescut, sau chiar dur, dar mobil, este vorba de o
tu care infiltreaz musculatura, excuzndu-se stadiul Ta i T1.
Dup stabilirea diagnosticului de tumoare vezical se va proceda la stadializarea tumorii, n
deosebi pentru a exclude prezena metastazelor. Se folosesc urmtoarele investigaii:
CT a bazinului, care permite o identificare a ganglionilor limfatici din zona iliac, fosa
obturatoare i ganglionii paraaortici;
Ecografia abdomenului superior permite identificarea strii ficatului;
Rgf pulmonar n dou planuri permite excluderea unor eventuale metastaze pulmonare;
Scintigrafia osoas, exclude metastazele osoase. Metastazele osoase se caracterizeaz
printr-o acumulare sporit a izotopului. Acest semn se poate datora ns i diverselor procese de
regenerare osoas, cauzate de inflamaii cronice, vindecri dup fracturi, etc.
142

Metode noi de diagnostic


Cistoscopie n lumin polarizat dup administrarea de hematoporfirin.
Se poate efectua o analiz a ADN din celulele epiteliale ale mucoasei cu ajutorul citometriei
de flux. Se pot folosi markerii celulari de suprafa (antigenele ABO) pentru stabilirea
prognosticului tumorii vezicale. Cu semnificaie prognostic este pierderea antigenelor de suprafa,
care ntotdeauna sunt prezente pe celulele epiteliale. Cu ajutorul anticorpilor monoclonali se pot
identifica

antigenele

tumorale

pe

suprafaa

celulelor

tumorale,

folosindu-se

procedee

imunohistologice sau imunocitologice.


DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Datorit acestor metode de investigaie complexe, care permit nu numai obiectivarea
tumorii, dar i cunoaterea naturii histologice a acesteia, posibilitatea confuziei cu alt entitate
urologic pare imposibil. nainte de a dispune de aceste posibiliti diagnostice foarte complexe,
diagnosticul diferenial se realiza cu: tuberculoza vezical - forma proliferativ, litiaza vezical.
adenomul de prostat, cistitele hipertrofice, ureterocelul, cheagurile vezicale, etc.
Diagnosticul de tumoare vezical se stabilete prin mai multe metode de investigaie care
converg.
PROGNOSTIC
Plecnd de la premisa c toate tumorile vezicale sunt maligne (exceptnd papilomul), trebuie
s recunoatem c exist grade foarte diferite de malignitate, care variaz de la prognosticul
favorabil, pn la percepia supravieuirii foarte scurte.
Cei mai importani factori de prognostic sunt urmtorii:

stadiul invaziei tumorale, cu ct invazia este mai avansat, cu att prognosticul este mai
grav;

gradul histologic - indicele de letalitate al tumorilor vezicale crete direct proporional cu


gradualitatea tumorii;

n funcie de tipul histologic, tumorile epidermoide i adenocarcinoamele au un prognostic


mai grav;

tumorile care se dezvolt pe leziuni de carcinom in situ simt de la nceput infiltrante i


agresive.
TRATAMENT
n stadiul actual cu multiple resurse tehnice, singura posibilitate de a mbunti prognosticul

tumorilor vezicale const n depistarea precoce a tumorii, tratamentul corect i complex al acestei
prime manifestri neoplazice uroteliale i urmrirea permanent a bolnavului. Urologul este
confruntat cu dou grupe mari de tumori: superficiale, strict localizate la mucoas i infiltrative,
143

cele care penetreaz detrusorul, cu posibilitate de invazie la distan.


1. Traratamentul tumorilor vezicale nonivazive muscular(Ta, T1, N0, M0)
1.1. Metode chirurgicale
1.1.1. Electrorezecia transuretral (TUR V) (fig. 10.3) - se adreseau tuturor tumorilor
vezicale superficiale Ta, T1. Dup rezecia poriunii exofitice i a bazei tumorii se vor preleva 5
biopsii (din centrul bazei tumorii i din 4 puncte ale suprafeei de rezecie, ora 3, 6, 9, 12) care se
trimit separat de fragmentele rezecate din tumoarea propriu-zis - biopsii Bressel. Rezultatul
histopatologic al acestor biopsii constituie un mod obiectiv de informare asupra radicalitii
rezeciei endoscopice a tumorii.
1.1.2. Cistectomia total - la brbat se efectueaz cistoprostatoveziculectomie total, care
nseamn extirparea vezicii mpreun cu prostata i veziculele seminale n bloc, cu toat grsimea
perivezical. La femeie cistectomia total se combin cu colpohisterectomia total, realiznd aanumita peivectomie anterioar. Pentru tumorile vezicale neinvazive muscular indicaia cistectomiei
este redus i se refer la tumori recdivante cu grad nalt de malignitate, tu vezicale cu T 1 sau CIS
avnd grad nalt de malignitate.
1.2. Terapia adjuvant
1.2.1. Chemoterapia instilaional endovezical. Administrarea unei singure doze de
mitomycin C, epirubicin sau doxorubicin. Acest instilaie se efectueaz n primele 24 de ore de la
TUR V i are rolul de a distruge celulele circulante postrezecie. Aceast terapie reduce riscul de
recidiv cu 12%.
1.2.2. Imunoterapia intravezical cu BCG. Terapia intravezical cu BCG dup TUR are
rezultate superioare TUR sau TUR i chemoterapie instilaional. Dup o perioad de inducie de 6
sptmni cu instilaii saptmnale de BCG se continu cu rapeluri la 3, 6 luni, apoi la fiecare 6 luni
timp de 3 ani. Acesta a dus la o reducere a recidivei tumorale i a progresiei tumorii vezicale cu
aproximativ 37%. Teapia cu BCG implic ns anumite riscuri cu privire la efectele advese ale
acesteia: febr, artralgii, cistite, hematurie. Au fost menionate chiar i decese prin sepsis. Acestea
au fost datorate absorbiei sistemice a BCG. Pentru prevenirea acesteia administrarea nu se va face
mai repede de 2 sptmni de la TUR V sau n caz c pacientul prezint hematurie.
URMRIREA pacienilor cu tumoare vezical neivaziv muscular se va face n funcie de
gradingul tumoral:
22. pentru tumorile cu grad redus de malignitate cistoscopia trebuie efectuat la 3 luni i
apoi la fiecare 9 luni (n cazul c este negativ);
23. pentru tumorile cu grad inalt de malignitate cistoscopia i citologia urinar se va efectua
la fiecare 3 luni.
144

2. Traratamentul tumorilor vezicale avansate local (T2-T4a, N0 Nx, M0)


2.1. Metode chirurgicale
2.1.1.Cistectomia total reprezint principala indicaie operatorie la pacienii cu tumori
vezicale avansate local. Se pot se efectua urmtoarele derivaii urinare pentru ureterele rmase
libere dup cistectomia total:

implantarea n colonul sigmoidian (ureterosigmoidostomie) (fig. 10.4)

n vezica ileal Bricker (fig. 10.5)

la tegument (ureterocutaneostomie direct sau transureteral)

neovezica ileal continent, care s nlocuiasc vezica (fig. 10.6 a, b, c)

derivaie urinar n pouch-uri din ileon sau colon: Mainz II, Koch, Indiana, Padova, etc.
Au indicaie pentru aceast operaie urmtoarele situaii:

tumorile vezicale care nu sunt rezecabile endoscopic

tumorile vezicale papilare, chiar superficiale, asociate cu multiple focare de carcinom in situ
anaplazic;

tumorile vezicale n stadiul T2-T4a fr invadare ganglionar.


2.1.2. Cisieciomia parial - are indicaie extrem de limitat care se rezum doar la tumori

care din cauza mrimii sau a localizrii (calot) produc complicaii intraoperatorii la TUR V
(sngerri, perforaii la nivel peritoneal). Rezecia trebuie s cuprind 3 cm de esut parietal sntos
de la limita aparent a inseriei tumorale parietale. Rezecia cuprinde toat grosimea peretelui
vezical.
2.1.3. Electrorezecia transuretral (TUR V) nu constituie o terapie cu tent curativ la mare
majotitate a acestor pacieni. Reprezint o alternativ viabil la pacienii la care re-TUR V a
evideniat o tumoare vezical pTa sau pT1. Pentru ceilali pacieni TUR V se efectueaz doar n scop
paleativ (hemostatic-pentru sngerri abundente, reducional-pentru mrirea capacitii vezicale)
2.2. Radioterapia - cu ct tumoarea este mai bine difereniat, este mai rezistent la iradiere.
Tumorile nedifereniate, infiltrante sunt radiosensibile. Astzi, se folosesc fie radioterapia externa
cu radiaii de energie nalt de tipul accelerator linear de electroni, sau radioterapia interstitial
care const n implantarea intratumoral sau n peretele vezical, dup excizia tumorii, de radiu, aur
sau tantal radioactiv. Radioterapia se folosete doar la pacienii care nu pot fi candidai pentru
cistectomie radical sau n scop hemostatic cnd acest lucru nu poate fi efectuat prin TUR V.
Radioterapia preopeatorie se utilizeaz pentru prevenirea recidivelor locale dup cistectomie
radical.
2.3. Chimioterapia - ca metod terapeutic unic, a dat rezultate slabe. Se utilizeaz n
145

completarea unui procedeu terapeutic sau n scop paleativ. Pentru terapia sistemic combinaia
methotrexat, vinblastina, adriamycina plus cisplatin pare s aib rezultate ncurajatoare.
3. Traratamentul tumorilor vezicale metastazate
La acest grup de pacieni chimioterapia cu methotrexat, vinblastina, adriamycina plus
cisplatin poate aduce o supravieuire pn la 14 luni. A II-a linie de chimioterapice este reprezentat
de paclitaxel, docetaxel, etc. Se pare ns c ultima generaie de chmioterapice vinflunina are
cele mai bune rezulte i ca urmare este singurul chimioterapic acceptat pentru a II-a linie de
chimiterapie.
La pacienii cu metastaze osoase bifosfonaii n asociere cu calciu i vitamina D
amelioreaz calitatea vieii prin diminuarea durerii i reducerea numrului de fracturi pe os
patologic.
CONCLUZII
Cancerul vezical reprezint 2% din toate tumorile maligne, cu variaii geografice i
profesionale semnificative. Substanele cancerigene joac un rol important n etiopatogeneza
tumorilor vezicale. Aproximativ 92% din toate tumorile vezicale sunt tumori epiteliale. Toate
tumorile vezicale sunt maligne, chiar i papiloamele considerate histologic a fi benigne, prin
incidena mare a recidivelor trebuiesc considerate tot tumori maligne. Simptomul dominant al
tumorilor vezicale este hematuria macro- sau microscopic. Diagnosticul de certitudine al tumorilor
vezicale const n cistoscopie urmat de rezecia transuretral (TUR V) a tumorii.
Tumorile vezicale superficiale se trateaz prin TUR V, urmat de tratamentul topic local cu
citostatice sau imunoterapice.
Tumorile care invadeaz musculatura vezicii (tumori infiltrative) vor fi tratate radical prin
cistectomie total, singura intervenie care poate prelungi viaa pacientului, sau paleativ prin TUR
V. Dup cistectomia total, urina va fi derivat n colonul sigmoid (ureterosigmoidostomie), ntr-o
vezic de substituie ileal sau din colon, ortotop, sau ntr-un "pouch" tot din ileon sau colon.
Cancerul vezical metastazat are un prognostic foarte sumbru. Doar circa 20% din aceti
pacieni pot beneficia de polichimioterapie.

146

11. Tumorile testiculului (TT)


Cancerele testiculare reprezint aproximativ 1% din toate cancerele masculine i 5% din
cancerele tractului urogenital. Este cel mai frecvent cancer ntre 15-35 ani. n 97% din cazuri
tumoarea se dezvolt unilateral i doar n 3% din cazuri tumorile testiculare sunt bilaterale. Circa
5% din cancerele testiculare se dezvolt pe testiculul ectopic abdominal, dar marea majoritate se
dezvolt pe testiculi coborte n burs.
HISTOGENEZA l CLASIFICAREA CANCERULUI TESTICULAR
Aproximativ 80% din cancerele testiculare provin din esutul germinai (60% seminoame i
20% disembrioame). Celelalte 20% sunt cancere negerminale (fie endocrine, fie nespecifice).
Tumorile testiculare germinale, cu excepia seminomului spermatocitar care este rar, au
punctul de plecare de la o etap comun - neoplazia intraepitelial testicular (TIN). TIN i are
originea n celula germinal primordial fertilizat care are poteniale multiple de dezvoltare. Din ea
se dezvolt dou linii de celule: embrionare i extraembrionare (trofoblastice). Din celulele
embrionare se dezvolt celulele somatice, care formeaz ectodermul, mezodermul i endodermul,
pe de o parte, iar pe de alt parte celulele germinale, din care, n funcie de maturaie apar
carcinoamele embrionare, seminoamele i teratoamele. Din celulele extraembrionare (trofoblastice)
se dezvolt coriocarcinoamele i tumorile sacului vitelin (Yolk) (fig.11.1).
Din celulele germinale fetale unde apare TIN mai multe clone sunt decuplate n perioada
fetal de la dezvoltarea hormonal, trecnd sub form de TIN n testiculul nou-nscutului, unde se
dezvolt n interiorul tubului seminifer i pot ajunge n alte compartimente prin intermediul rete
testis. n acest stadiu, prin biopsie testicular, tumoarea iminent poate fi identificat n faza
precanceroas. Din acest moment, prin stimuli care scap pentru moment, se ajunge Ia creterea
invaziv, destructiv.
CLASIFICAREA TU TESTICULARE (dup clasificarea OMS 1977)
Tabel IV
TU PRIMARE
Germinale
Negerminale

147

TU SECUNDARE
Carcinoame metastatice

Seminoame

Celule Sertoli

Reticulo-endotelioame,

Pur

Celule Leydig

Limfoame maligne, etc.

Spermatocitar

Gonadoblastoame

Carcinoame embrionare

alte tumori

Teratoame
Matur
Imatur
Nedifereniat
Coriocarcinomul
Tu. sinusului endodennal
Din punct de vedere clinico-terapeutic se face distincia ntre tumorile seminomatoase pure
i cele neseminomatoase.
EPIDEMIOLOGIE
Comparativ cu alte cancere, tumorile germinale ale testiculului sunt mai degrab rare. Din
cele 44 de tipuri de neoplazii maligne, tumorile testiculare ocup doar locul 23 ca ierarhie i
frecvent. Tumorile germinale apar mai ales la rasa alb, negrii africani i asiaticii sunt mult mai rar
afectai. Aproximativ 1-2% din totalul tumorilor testiculare apar la vrsta copilriei, fiind vorba
aproape n exclusivitate de tumori ale sacului vitelin sau teratoame.
ETIOLOGIE
Nu exist pn la ora actual o cauz clar dovedit a tumorilor testiculare germinale. Un
factor de risc important este existena unei tumori testiculare n antecedente.
Criptohidia este apreciat a avea un risc de 4-8 ori mai mare de a duce la apariia unei
tumori testiculare. Cura chirurgical a criptohidriei testiculare nu reduce riscul de degenarare
malign.
Traumatismul testicular i orhita urlian nu au importan etiologic in cancerul testicular.
Dup ce a fost recunoscut neoplazia intraepitelial testicular ca o stare precanceroas, astzi se
ncearc s se gseasc stimulii care produc TIN in celulele germinale fetale i care sunt factorii
responsabili de producerea transformrii TIN n cancer testicular manifest.
PATOGENEZ
n momentul transformrii strii precanceroase ntr-o tumoare germinat manifest, celulele
TIN capt proprietatea de proliferare n direcia lumenului tubular, astfel apare creterea tumoral
intratubular. Apoi. celulele tumorale primesc capacitatea de invazie i penetreaz membrana bazal
a epiteliului tubului seminifer. Tubii seminiferi din vecintatea tumorii conin aproape ntotdeauna
celule TIN. O mare parte a parenchimului testicular restant devine atrofic. n final tumoarea
148

invadeaz vasele de snge i vasele limfatice, dnd natere la metastaze.


Metastazarea limfatic. De obicei tumorile germinale dau metastaze iniial n ganglionii
limfatici de aceiai parte situai la nivelul vaselor renale (ganglionii lombo-aortici). Aceast prim
localizare a metastazelor se explic pe baza dezvoltrii embrionare, deoarece n timpul descensului,
testiculul coboar mpreun cu vasele sale sanguine i limfatice, din regiunea lombar pn n
hemiscrotul de aceeai parte. n continuare are loc o metastazare n ambele pri ale
retroperitoneului precum i ascendent n ganglionii supradiafragmatici. Metastazele pot s fie foarte
mari, cu un diametru de peste 6 cm (bulky disease), ducnd la apariia durerilor, ct i la probleme
datorate nlocuirii de spaiu (ex. hidronefroz prin compresiunea ureterului).
Metastazele hematogene apar de regul doar dup afectarea ganglionilor limfatici, dar circa
10% din totalitatea tumorilor germinale (ndeosebi coriocarcinomul) pot metastaza i pe cale primar
hematogen. Sediul cel mai frecvent al metastazelor hematogene este plmnul, apoi creierul i
sistemul osos.
Tendina la metastazare pe cale sanguin exist ndeosebi la tumorile neseminomatoare.
STADIALIZARE
Clasificarea TNM a dobndit n practic o importan redus. Mai uzual este stadializarea
clinic, cea mai larg aplicare gsind stadializarea n 3 etape, datorit utilitii sale pentru terapie i
prognostic.
Clasificarea TNM a tumorilor germinale testiculare
T - tumoarea
Tx = tu. primar nu poate fi descris
Tis= carcinom in situ
T1 = tu. este limitat la parenchimul testicular i epididim fr invazie vascular sau
limfatic: tumora poate invada tunica albugineea, dar nu tunica vaginalis.
T2= tu. este limitat la parenchimul testicular i epididim cu invazie vascular sau limfatic
sau tumora poate invada tunica albugineea i tunica vaginalis.
T3 = tu. invadeaz funiculul spermatic
T4 = tu. infiltreaz peretele scrotal
N - ganglionii
Nx = metastazele limfatice nu pot fi explorate
N0 = nu s-au putut constata metastaze ganglionare
N1 = metastaze ganglionare solitare sau metastaze ganglionare multiple cu diametrul sub 2
cm
N2= metastaz limfatic solitar cu diametrul mai mare de 2 cm, dar sub 5 cm, sau
149

metastaze ganglionare multiple, nici una depind diametrul de 5 cm


N3 = metastaze limfatice cu ganglioni cu diametrul peste 3 cm
M - metastazele
Mx = nu se pot efectua investigaiile necesare pentru evidenierea metastazelor
M0 = nu s-au putut pune n eviden metastaze la distan
M1 = prezena metastazelor la distan
S = markeri tumorali din ser
Sx= markerii tumorali nu au fost studiai sau efectuai
S0= markerii tumorali n limite normale

S1
S2
S3

LDH (U/l)
< 1.5 x N i
1.5-10 x N sau
> 10 x N sau
EXAMENUL CLINIC

-HCG (mIU/ml)
< 5,000 i
5,000-50,000 sau
> 50,000 sau

AFP (ng/ml)
< 1,000
1,000-10,000
> 10,000

Etapa iniial se caracterizeaz prin absena semnelor revelatoare locale i n general prin
absena oricrui simptom. Descoperirea tumorii este cu totul ntmpltoare, cu ocazia unui examen
sistematic sau a unui traumatism local.
Leziunea este mic, de obicei dur, cu sensibilitatea particular de organ pierdut, situat
ntr-o gland normal n rest.
Etapa tumoral este un stadiu mai avansat, n care trebuie diagnosticat o tumoare situat
intrascrotal. Reperajul epididimului constituie manevra esenial a examenului. De obicei se gsete
un testicul mare i greu. Tumoarea propriu-zis mrete uniform testiculul, pstrndu-i de obicei
simetria oval, are suprafaa neted sau bosetat, este nedureroas, opac la transiluminare i
provoac jen local. Orice tumoare care are pe suprafaa ei epididimul este n mod obligatoriu un
testicul mare (Chevassu). Este indispensabil comparaia cu testiculul contralateral. Deci
diagnosticul se bazeaz i n aceast faz pe sediul intratesticular al unei leziuni care respect
celelalte anexe testiculare.
Orice anomalie testicular izolat la un om tnr trebuie considerat, pn la proba contrarie,
drept un cancer testicular (Proca).
Etapa tardiv. n acest stadiu, cancerul testicular este relevat printr-una din manifestrile
extensiei sale la distan. Tabloul clinic este polimorf i distrage atenia de la leziunea intrascrotal.
Pot fi ntlnite:
sindroame de compresiune mediastinal;
sindroame pleuropulmonare;
150

sindroame lombare; ,
ginecomastie bilateral.
DIAGNOSTIC
Se bazeaz pe anamnez, palparea bimanual a testiculelor i pe investigaiile paraclinice.
ntre investigaiile paraclinice se distinge n mod deosebit sonografia testicular. examenul
imagistic care a fcut posibil evitarea unei explorri sngernde a testiculului. Ea poate descoperi
formaiuni tumorale testiculare care nu sunt palpabile (fig. 11.2).
Seminomul este o tumoare testicular cu un aspect hipoecogen, net delimitat de restul
parenchimului testicular. Spre deosebire de seminom, tumorile neseminomatoase. datorit
componentelor histologice diferite au un aspect neomogen, zone hipoecogene alternnd cu zone
hiperecogene. ambele difereniindu-se net fa de structura ecogen uniform a testiculului.
Radiografia pulmonar se utilizeaz pentru diagnosticul metastazelor pulmonare.
UIV identific deplasarea lateral a ureterelor i/sau a rinichilor, ureterohidronefroza,
rinichiul mut ecografic, care sunt semne indirecte de prezen a metastazelor limfatice regionale.
UPR este indicat cnd semnele urografice sunt neclare (rinichi mut ecografic).
CT abdominal d informaii asupra ganglionilor limfatici retroperitoneali i totodat asupra
celorlalte organe intraabdominale. Metastazele abdominale pot fi recunoscute ca atare de ctre CT,
atunci cnd au dimensiuni de 0,5-1 cm. Din acest motiv la CT pot apare imagini fals-pozitive n
20% din cazuri. Limfografia aduce n rare cazuri o ameliorare a diagnosticului.
Explorarea CT toracic devine neaprat necesar dac exist metastaze limfatice
retroperitoneale, deoarece n aceste cazuri exist o probabilitate crescut de metastaze mediastinale.
n caz de metastaze osoase prezente se va efectua n mod suplimentar scintigrafia osoas i CT
cerebral pentru a pune n eviden eventuale metastaze cerebrale.
Markeri tumorali - un rol important n diagnosticul, tratamentul i urmrirea ulterioar a
bolnavilor cu tumori testiculare l au markerii tumorali oncofetali: alfa-fetoproteina (AFP) i betagonadotropina

corionic

uman

-HCG),

precum

markerul

secretor

tumoral,

lacticodehidrogenaza (LDH).
AFP are valori crescute serice n tumorile sacului vitelin i n carcinoamele embrionare,
nivelul hormonal n ser este de 7-10 U/l i este n direct corelare cu masa tumoral. n seminom
AFP are valori normale.
-HCG este secretat de celulele asemntoare sinciiotrofoblastului din coriocarcinoame,
putnd ajunge pn la valori foarte mari de peste 100000 U/l. Valorile normale sunt pn la 5 U/l. i
celelalte tumori testiculare germinale pot secreta -HCG. dar valorile serice nu sunt att de ridicate.
Cinetica markerilor (AFP. -HCG) d informaii deosebit de utile asupra rezultatului
151

tratamentului. Nivele persistente nalte de markeri dup orhiectomia radical indic existena
celulelor tumorale viabile, adic persistena metastazelor. O descretere lent a nivelului markerilor
din timpul unei chimioterapii inductive poate releva rezistena. Postterapeutic un nivel al markerilor
tumorali care crete n dinamica explorrii, poate semnala o recidiv tumoral. nainte ca aceasta s
fie evideniabil prin investigaii imagistice.
AFP i -HCG nu sunt strict specifice pentru tumorile germinale. Creteri ale nivelului AFP
se ntlnesc i n carcinomul hepatic i n alte boli ale ficatului. -HCG poate fi produs n rare
cazuri i de tumori uroteliale i carcinoame renale.
Markerii oncofetali sunt negativi n 80% din totalitatea seminoamelor i 40% din tumorile
neseminomatoase.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Cel mai frecvent trebuie exclus epididimita acut. Febra, polakiuria, sedimentul de urin
modificat i durerea intens localizat n hemiscrotul respectiv, tumefierea i congestia scrotului
pledeaz mai mult pentru epididimita. La fel ca i tumorile testiculare epididimita nu este rar in
decadele a 2-a i a 4-a.
Trebuie ins luate n considerare i alte formaiuni nlocuitoare de spaiu intrascrotale cum
sunt hernia inghino-scrotal, hidrocelul, spermatocelul precum i tumorile benigne mai rare ale
epididimului i testiculului, precum i inflamaiile cronice testiculare granulomatoase.
Pe de alt parte, prezena simptomatologiei dureroase nu exclude niciodat concomitenta
unei tumori testiculare. Markerii tumorali au un rol secundar in diagnosticul pozitiv al tumorilor
testiculare, deoarece absena valorilor crescute a markerilor tumorali nu exclude prezena unor
tumori.
EVOLUIE
Evoluia cancerului testicular, ca a oricrui cancer, se face spre deces. Cancerele testiculare
metastazeaz mai repede dect celelalte cancere ale aparatului urogenital i evolueaz mai repede
spre deces. Aproximativ 20% din tumorile seminomatoase dau metastaze limfatice cu celule
germinale neseminomatoase care sunt rezistente la radioterapie. Controlul CT i al markerilor
tumorali poate surprinde valori crescute ale AFP i -HCG, motiv pentru care, la aceast categorie
de bolnavi este indicat limfadenectomia retroperitoneal, cu toate c tumoarea primar este un
seminom. Este un exemplu care demonstreaz necesitatea urmririi n dinamic n cazul
tratamentului unui bolnav cu cancer testicular a valorilor serice a markerilor tumorali n timp (n
evoluie). n plus este necesar i o urmrire atent n timp a acestor bolnavi, la care n 10-15% din
cazuri, dup remisiuni complete anatomo-clinice pot apare recidive care trebuiesc tratate identic:
limfadenectomie retroperitoneal i chimioterapie asociat.
152

PROGNOSTIC
Trebuie considerat grav, cu toate progresele terapeutice actuale, deoarece aceste tumori apar
la vrste tinere, aria de diseminare limfatic este foarte mare, iar diagnosticul se stabilete
excepional n faza iniial. Prognosticul depinde de asemenea de localizarea sau diseminarea
existent n momentul diagnosticului, natura histologic a tumorilor, activitatea lor endocrin i
eficacitatea tratamentului.
TRATAMENT
Chirurgical
Prima msur terapeutic n toate tumorile testiculare este orhiectomia radical pc cale
inghinal, cu abord iniial de pedicul, ligatura i secionarea acestuia. Prepararea testiculului i
exteriorizarea din scrot prin plaga inghinal se realizeaz numai dup clamparea sau secionarea
funiculului spermatic.
Examinarea histologic va stabili dac este vorba despre un seminom, sau o tumoare
neseminomatoas.
Limfadenectomia retroperitoneal (LAR) are indicaie n toate tumorile germinale
neseminomatoase sau/i n tumorile seminomatoase cnd markerii tumorali sunt crescui i indic,
de asemenea, prezena altor tipuri de tumori n metastazele ganglionare limfatice. Intervenia este de
mare anvergur i const n evidarea ganglionilor limfatici i grsimii cuprinse intre artera renal i
artera hipogastric, pre-, retro-, lateroaortici i cavali (fg. 11.3).
Radioterapia - seminoamele sunt radiosensibile i beneficiaz de telecobaltoterapie.
Chimioterapia - n tumorile neseminomatoase radiorezistente se administreaz
chimioterapie adjuvant, o combinaie de citostatice : Cisplatin, Etoposid i Bleomicin.
Chimioterapia inductiv const n 3 cicluri cu aceste trei citostatice. Tumorile reziduale
(limfoganglionare) trebuiesc excizate, deoarece n 20% din cazuri mai exist esut tu-moral vital. Se
continu apoi cu chimioterapia adjuvant 2 cicluri din combinaia cu 3 citostatice mai sus amintit.
Cel mai mare risc de recidiv exist n primii 2 ani de la remisia complet.
CONCLUZII
Aproximativ 90% din totalitatea tumorilor testiculare sunt tumori germinative. Tumorile
germinale pornesc de la starea precanceroas de neoplazie testicular intraepitelial (TIN), care
apare nainte cu ani de apariia manifestrilor clinice tumorale. Tumorile germinale imit din punct
de vedere histomorfologic dezvoltarea embrionar. Clinico-terapeutic se disting seminoamele pure
i tumorile neseminomatoase. Vrsta cea mai afectat este 20-40 de ani. La aceast categorie de
vrst tumorile germinale reprezint cea mai frecvent form de cancer. Factorii de risc sunt
tulburrile de descensiune testicular i antecedentele tumorale. pe testiculul contralateral. Prima
153

staie de metastazare ganglionar limfatic sunt ganglionii iombo-aortici. Metastazele hematogene


apar cel mai frecvent n plmn.
AFP i -HCG sunt markerii tumorali cei mai importani a cror concentraie seric poate fi
corelat cu masa tumoral.
Principalul simptom este tumefierea testicular nedureroas, dar prezena durerilor nu
exclude prezena unei tumori testiculare.
Prima msur terapeutic este orhiectomia radical pe cale inghinal. n caz de seminom se
va efectua o iradiere a retroperitoneului, n timp ce pentru tumorile neseminomatoase se va efectua
LAR. Metastazele ganglionare voluminoase precum i metastazele hematogene necesit n toate
tumorile germinale o chimioterapie cu Cisplatin. Etoposid i Bleomicin. Prognosticul este relativ
bun. n stadiile cu mase reduse de metastaze se obine o rat de vindecare pn Ia 80% din cazuri.
Dup obinerea remisiunii complete, evoluia se caracterizeaz prin apariia de recidive n
10-15% din cazuri, care trebuie tratate din nou curativ.

154

12. Insuficiena renal acut (IRA) n


urologie
Insuficiena renal acut (IRA) se definete printr-un sindrom urinar, clinic i umoral,
provocat de alterarea potenial reversibil a funciilor renale. Simptomul evocator este anuria.
Practic, este vorba de suprimarea miciunii i absena urinii n vezica urinar (verificat prin sondaj
sau examen ecografic) n 24 de ore. n aceast categorie intr toate oliguriile sub 100 ml/24 ore.
Funcia renal fiziologic este condiionat de trei factori principali: 1) TA eficient de
filtrare i compoziia hidroelectrolitic a sngelui; 2) starea parenchimului renal i 3)
permeabilitatea cilor urinare superioare. Astfel, se disting trei tipuri de anurii: prerenale, renale i
postrenale.
Diferenierea rapid a cauzelor insuficienei renale acute este foarte important pentru
instituirea unui tratament prompt i adecvat.
ETIOLOGIE
IRA prerenal nseamn de fapt perfuzie renal inadecvat sau volum intravascular
insuficient. Cea mai frecvent cauz a acestei forme de IRA este reprezentat de deshidratare prin
pierderi lichidiene pe cale urinar, sau extrarenal: administrare abuziv de diuretice, diaree,
vrsturi. O cauz relativ frecvent este ocul toxico-septic, cu stocare de lichid extravascular.
Anuriile renale sunt tubulopatiile acute prin: nefropatii hemolitice (septicemii postabortum),
ocul toxico-septic (germeni Gram-negativi), tubulopatiile acute toxice (sublimat, tetraclorur de
carbon, etc), incompatibilitate transfuzional. Substratul anatomic al acestor forme este cu totul
caracteristic, fiind reprezentat prin leziuni de necroz acut a celulelor epiteliului tubului urinifer,
care intereseaz tubul urinifer n ntregime i au drept particularitate posibilitatea de a se vindeca
integral, fr sechele, cu refacerea unui tub urinifer normal; condiia este integritatea membranei
bazale, n scopul regenerrii epiteliului tubular.
Anuriile postrenale - insuficiena renal acut obstructiv (urologic) se caracterizeaz prin
imposibilitatea scurgerii urinii n vezica urinar datorit obstrurii mecanice a cilor urinare
superioare. Nu exist nici o particularitate de manifestare legat de natura obstacolului; consecinele
sunt aceleai, indiferent dac obstrucia este intrinsec sau extrinsec, de natur neoplazic sau
calculoas.
Tipul cel mai reprezentativ, care va fi luat ca model de deschidere este obstrucia calculoas,
cunoscut sub numele de anurie calculoas.
155

Anuria apare drept consecin a migrrii unui calcul n calea urinar principal (calice,
bazinet), inclavrii apoi n JPU sau ureter, urmat de obstrucie mecanic a lumenului JPU sau a
ureterului. n toate cazurile se asociaz i elementul funcional - spasmul muscular i edemul
mucoasei - care completeaz obstrucia.
O alt cauz sunt tumorile dezvoltate n micul bazin, ajunse n stadii avansate: neo de col
uterin, adenopatiile metastatice, fibroza retroperitoneal,cancerul prostatic sau de vezic n stadii
finale.
Anuriile obstructive de cauz iatrogen sunt mai rare, dar posibile: dup histerectomii
(ligatura bilateral a ureterelor), dup adenomectomie transvezical (ligaturile hemostatice la
nivelul colului vezical intereseaz orificiile ureterale din trigon).
PATOGENEZA anuriei este explicat prin influena pe care tensiunea arterial o are asupra
formrii urinii. Presiunea eficient de filtrare la nivelul glomerulului este de 40 cm ap, dup care
scade de-a lungul tubului urinifer pn la 10 cm ap: la nivelul papilei renale i crete din nou,
ajungnd la 50 cm ap in ureterul terminal. Obstrucia ureteral complet duce la egalizarea
presiunilor n tot tractul urinar supraiacent obstacolului. Atta vreme ct presiunea pieloureteral nu
depete presiunea eficient de filtrare glomerular urina continu s se formeze, acumulndu-se
deasupra obstacolului, dnd natere unei hidronefroze sau ureterohidronefroze acute.
Pe plan clinic, aceasta se traduce prin colica nefretic. Din punct de vedere umoral, exist un
sindrom complex caracterizat prin:
hiperazotemie i retenia tuturor compuilor rezultai din catabolismul proteic (uree. acid
uric, creatinin, etc);
tulburri hidrice: deshidratare extracelular cu hiperhidratate celular;
tulburri electrolitice: hipoelectrolitemie global cu scderea presiunii osmotice a plasmei. Scade
concentraia ionilor caracteristici spaiului extracelular (hiponatriemie, hipocloremie, scade ionul
HCO3- i crete n plasm concentraia ionilor care predomin n celule (hiperpotasemie,
hipermagneziemie);
acidoz metabolic prin invadarea plasmei cu radicali acizi (S, P);
tulburri hematologice: oligocitemie, hipotrombocitemie, scderea factorilor plasmatici ai
coagulrii.
Sindromul clinic este expresia tulburrilor hidroelectrolitice i rcteniei produilor azotai de
catabolism.
SIMPTOMATOLOGIA
I. FAZA DE TOLERAN CLINIC
La examenul clinic, loja renal respectiv este dureroas, plin uneori, cu contractur
156

muscular antalgic uneori. Rinichiul este n tensiune, foarte dureros. Nu sunt rare cazurile cu debut
insidios i dureri lombare moderate.
Semnele digestive sunt totdeauna prezente: greuri, vrsturi, distensie abdominal, poate
apare un tablou de ocluzie intestinal paralitic uneori.
De obicei temperatura este normal.
Febra mare, prelungit, rebel la tratamentul antibiotic semnific o complicaie septic la
nivelul rinichiului obstruat.
Sindromul urinar se caracterizeaz prin suspendarea brusc i total a diurezei, vezica
urinar este "uscat" la cateterismul explorator, sau goal la examenul ecografic.
II. FAZA CRITIC SAU UREMIC
Simptomatologia se accentueaz i devine dominant. Semnele clinice ale insuficienei
renale sunt pe prim plan, n timp ce manifestrile locale trec pe plan secundar.
Vrsturile devin incoercibile, se instaleaz intolerana gastric, meteorismul abdominal
crete, provocnd dureri care mascheaz colica nefretic iniial.
Se adaug fenomene respiratorii caracteristice acidozei metabolice (dispnee Cheyne-Stocks)
i fenomene neuropsihice care culmineaz cu coma uremic.
n faz uremic, tabloul clinic al anuriei obstructive este asemntor IRA de cauz medical.
DIAGNOSTIC
De obicei nu comport dificulti, date fiind condiiile particulare n care survine anuria:
antecedente caracteristice, colic nefretic, semne locale, vezica urinar goal la examenul
ecografic sau la cateterismul vezicaI explorator.
Examenul ecografic aduce date morfologice complexe i deosebit de utile. n cazul
rinichiului unic, dilataia voluminoas a ntregului sistem pielo-caliceal (rareori anuria obstructiv
se nsoete doar de o dilatare discret a SPC). Sonografia surprinde eventuale imagini ecogene cu
con de umbr n sistemul pielo-caliceal (imagini de calculi), alteori calculul cu particularitile
ecografice descrise poate fi identificat n JPU. Cnd calculul este situat n ureter la orice nivel,
alturi de dilataia SPC apare i dilatarea mai mult sau mai puin important a ureterului. n amonte
de calcul. Cel mai bine se poate observa ureterul lombar dilatat.
Cnd sunt prezeni ambii rinichi, n afar de aspectele anterior descrise, ecografia
informeaz asupra situaiei morfologice a rinichiului opus cu dilatarea sistemului cavitar renal i a
ureterului (obstrucie bilateral prin calcul sau posibil neoplazic). Rinichiul poate fi purttorul unor
anomalii: de sediu, volum i structur, etc. sau are parenchimul mult diminuat (hidronefroz
congenital, litiaz coraliform) i este distrus morfofuncional.
n situaia unei litiaze obstructive bilaterale (dureri colicative bilaterale, de intensitate
157

variabil), ecografia este un examen fidel care d relaii asupra strii parenchimului de fiecare parte
i orienteaz asupra prii unde trebuie efectuat derivaia urinar (rinichiul cu un indice
parenchimatos mai bun, cu alterri morfologice mai puin importante).
Radiografia renovezical - permite aprecierea mrimii umbrelor renale i prezena
calculilor radioopaci. Absena calculilor radioopaci ridic suspiciunea unei litiaze urice, cea mai
frecvent cauz de anurie calculoas.
Urografia - n condiiile existenei ecografiei i-a pierdut din importan. Ea precizeaz
dac exist sau nu doi rinichi, mrimea lor i sediul obstacolului, cnd funcia renal nu este grav
alterat (valori ale creatininemiei pn la 1,6 mg%).
Cateterismul ureteral - const in cateterizarea orificiului ureteral de partea respectiv sau
succesiv a ambelor O.U. cu sonde ureterale i, mpingerea sondei cranial pn la nivelul
obstacolului, uneori acesta poate fi depit dup care sonda ureteral este ascensionat pn n
bazinet; urmeaz un debaclu urinar. Injectarea de substan de contrast prin sonda ureteral (UPR)
este periculoas datorit caracterului su infectant. UPR precizeaz cu exactitate sediul calculului n
ureter ct i numrul, forma i dimensiunile sale. Este o investigaie care poate fi folosit naintea
interveniei (derivaie urinar, sau extragerea calculului).
Pieloureterografia descendent (PUD) - puncia percutanat ecografic a rinichiului n
cauz i injectarea prin acul de puncie a substanei de contrast, permite vizualizarea optim a SPC
i ureterului n aval, pn la obstacol. Riscul septic al introducerii substanei de contrast pe cile
urinare superioare este mai bine evitat dect n cazul UPR.
TRATAMENT
Vizeaz restabilirea permeabilitii cii urinare principale ct mai repede posibil, nainte de
alterarea strii generale i de instalarea leziunilor renale ireversibile. Se procedeaz de urgen la
dezobstrucia cilor urinare, chiar din momentul stabilirii diagnosticului, deoarece orice clip este
preioas pentru limitarea suferinei parenchimului renal. Tratamentul trebuie efectuat obligatoriu
ntr-un serviciu de urologie.
Dac serviciul respectiv are dotarea corespunztoare nu se mai pierde vremea cu
cateterismul ureteral, care pe lng posibile beneficii i are caracterul su infectant i nu reuete de
fiecare dat. Se efectueaz de la nceput o derivaie urinar. Cea mai simpl i mai eficient, atunci
cnd nu se cunoate cu precizie etiologia obstacolului, iar n caz de litiaz, numrul i sediul
calculilor, este nefrostomia percutanat a minima. Aceast derivaie este recomandat i n cazul
bolnavilor cu stare general alterat, cu dezechilibre bio-umorale avansate, n pragul comei
uremice, datorit execuiei simple, rapiditii i eficienei derivaiei.
Cnd sediul, numrul i dimensiunile calculului sunt cunoscute, se efectueaz o NP pe sond
158

cu balon de calibru mare (22 Ch), care este autostatic.


Fie c este o derivaie cu NP a minima sau cu sond cu balon 20 - 22 Ch, acestea vor fi
meninute pn cnd sub tratamentul instituit constantele biologice i starea general se
amelioreraz sau normalizeaz. Numai dup reechilibrarea bolnavului se poate tenta ndeprtarea
obstacolului - litiazei.
Dac serviciul de urologie n care este adus bolnavul nu este dotat pentru efectuarea unei NP
se ncearc cateterismul ureteral, care nu este ntotdeauna practicabil (meate ureterale prea
medializate sau prea lateralizate, adenom de prostat voluminos, ptoz genital la femei vrstnice,
tumori vezicale care se dezvolt pe O.U. mascndu-l, etc.) se va efectua o nefrostomie clasic, sau o
ureterostomie cutanat. Dac starea general a bolnavului permite, poate fi trimis de urgen ntr-un
serviciu dotat n vederea derivaiei percutanate, dup un prealabil aviz telefonic.
Dup efectuarea derivaiei urinare (NP, cateterism ureteral unilateral, sau bilateral)
tratamentul medical instituit de urgen se va adresa sindromului umoral al IRA.
Dieta - este hipocaloric, de 900 cal/24 ore. sub form exclusiv glucidic pentru a compensa
pierderile bolnavului, care este inut ntr-un echilibru uor negativ.
REECHILIBRAREA HIDROELECTROLITIC
Pentru hiperpotasemie se administreaz glucoza hiperton, clorur de Ca; acidoza
metabolic se echilibreaz cu soluii bicarbonatate, Ringer lactat, soluii Tham, diuretice i.v.
(Furosemid). Cantitatea de lichid administrat este n funcie de bilanul hidric/24 de ore (ieiri),
anemia se combate prin transfuzii de snge. Toaleta cavitii bucale pentru stomatite (glicerina
boraxat), alfa i beta blocante pentru distensia abdominal, Clorpromazin. Metoclopramid, Torecan
pentru combaterea greurilor i vrsturilor.
Obstrucia ureteral se poate asocia cu infecie urinar, mai ales cu germeni Gram-negativi.
n condiiile particulare create de obstacol se produce cea mai defavorabil asociaie pentru
parenchimul renal: staza i infecia. Ct timp staza se menine, antibioticele au valoare foarte
limitat. Gestul terapeutic major rmne restabilirea permeabilitii cii urinare principale.
HEMODIALIZA
La bolnavii internai n faza de uremie avansat, cu tulburri umorale grave, hemodializa
este optim. Amnarea derivaiei urinare, sau a cateterismului ureteral constituie o eroare.
Hemodializa nu are nici un efect asupra leziunilor renale, nici asupra obstacolului i stazei
consecutive. tergnd semnele clinice i umorale ale uremiei, hemodializa las o fals impresie de
securitate. De aceea, doar hiperpotasemia care amenin cu fibrilaia ventricular, impune
efectuarea hemodializei naintea derivaiei urinare.
REZOLVAREA OBSTACOLULUI
159

Dup reechilibrarea bio-umoral a bolnavului i revenirea la normal a strii generale se trece


la ndeprtarea obstacolului (ablaia calculului).
Cnd derivaia urinar a fost NP a minima, acesta poate fi rezolvat dup o localizare precis
(UIV, UPR i PUD) prin ESWL. Litotriia extracorporeal poate rezolva chiar n plin episod anuric
un calcul de dimensiuni mai mici localizat n JPU, ureteral lombar sau pelvin, la un pacient cu un
interval scurt de anurie, fr dezechilibre mari bio-umorale.
La pacienii cu calculi mai mari in JPU, ureterul lombar, litiaz renal multipl, etc, ablaia
calculului se face percutanat prin nefrolitotomie percutanat (NLP) sau ureteroscopie anterograd
(URSA), pentru calculul ureteral lombar, sau ureteroscopie retrograd (URSR) pentru calculii mai
jos situai, sub protecia NP.
Pentru NLP i URSA, dac derivaia iniial a fost NP a minima, se dilat traiectul pn la
introducerea nefroscopului (26Ch). n cazul nefrostomiei percutanate pe sond cu balon, 22 Ch,
traiectul de NP nu trebuie prealabil dilatat.
De menionat c dac dezechilibrele bio-umorale nu sunt grave, starea general a bolnavului
este bun, manevrele endoscopice (NLP) pentru extragerea calculului nu sunt laborioase i nu
necesit timp prelungit de execuie, ablaia percutanat a calculului poate avea loc n urgen. Dup
extragerea calculului, sonda de NP se las n scopul derivaiei urinare, pn la ameliorarea
constantelor biologice. n aceste situaii, suprimarea sondei de NP are loc la 7-8 zile de la
intervenie.
n cazul n care serviciul nu este dotat n vederea ESWL, NLP, URSA sau URSR, ablaia
calculului se realizeaz prin metodele chirurgicale clasice: pielolitotomie. nefrolitotomie sau
ureterolitotomie lombar, iliac sau pelvin.
Cnd obstacolul cii urinare principale nu este litiaza aparatului urinar, ci un neoplasm n
stadii avansate din micul bazin (tu genitale la femeie sau brbat, cancere rectale, fibroza
retroperitoneal, etc.) NP este o intervenie care poate prelungi viaa bolnavului. Dac dup
practicarea NP n urgen, starea general a bolnavului se amelioreaz i constantele biologice revin
la normal, i se ntrevede o supravieuire mai ndelungat, NP a minima trebuie transformat n NP
circular definitiv, prin crearea unui al doilea traiect de NP i introducerea unui tub de polietilen
circular. Acest tip de nefrostomic ofer posibiliti de apareaj foarte bune. ieftine, la ndemna
oricui, evitnd dislocarea tubului obinuit de NP sau chiar a sondei Foley de NP.
EVOLUIE I PROGNOSTIC
Anuriile litiazice, avnd ca origine o cauz metabolic, prin recidivele repetate i leziunile
parenchimatoase renale ireversibile, duc la alterarea rinichiului i la deces prin insuficien renal.
Anuriile neoplazice au de obicei intervale de via de cteva luni i mai rar 1- 2 ani pn la
160

decesul prin metastaz, derivaia urinar este o NPC (nefrostomie percutanat circular), cu caracter
definitiv.
Anuriile iatrogene prin ligatura ureterelor necesit intervenie imediat, uneori este necesar
reimplantarea uretero-vezical, alteori cnd ureterele sunt doar ciupite lateral, dac se intervine n
scurt timp de la operaie, se poate spera n rezolvarea pacientului prin dezobstrucie i stentarea
celor dou uretere terminale lezate.
Anuriile iatrogene dup adenomectomie transvezical impun redeschiderea vezicii,
eliberarea O.U. i cateterism ureteral bilateral. O modalitate de rezolvare poate fi abordul
endoscopic i secionarea ligaturilor.
n anuriile prin fibroza retroperitoneal tratate prin stenturi ureterale, suprimarea sternurilor
poate fi urmat de reapariia anuriei. De aceea este mai util n timp derivaia prin NP circular
definitiv, transpoziia intraperitoneal a ureterelor, sau nlocuirea total a ureterului cu ans ileal
(enteroureteroplastia).
Dializa, reanimarea corect, tratamentul de fond al litiazei renale i transplantarea renal au
ameliorat prognosticul acestor bolnavi.
CONCLUZII
IRA este un sindrom complex n care nefronul este afectat n totalitate, interesnd ansamblul
funciilor renale. Alterarea acestora este potenial reversibil, cu recuperare morfofuncional
complet, cnd nu exist suferine anterioare, fr sechele. n evoluia ei nu exist dect 2
posibiliti: vindecarea sau deces.
n IRA suprimarea mecanismelor de reglare bio-umoral determin o boal a ntregului
organism, cu manifestri generale.
Termenul de anurientrebuinat de unii greit n locul celui de IRA nu este corect, deoarece
exist anurii de alte cauze dect IRA, cum sunt toate cazurile obstructive subrenale.
Prognosticul bolnavilor cu IRA litiazic, una dintre cele mai frecvente cauze de IRA a fost
mult mbuntit prin derivaiile urinare nalte de urgen, apariia chirurgiei endoscopice
(percutanate) renale, ESWL, URSR, dializei i transplantrii renale.

161

13. Disfuncia erectil

Disfuncia erectil (DE) masculin, cunoscut anterior sub termenul de impoten, este
definit ca imposibilitatea de a obine o erecie suficient pentru un act sexual satisfctor. Incidena
i prevalena disfunciei erectile au crescut spectaculos, cauzele nefiind doar fenomenul de
mbtrnire a populaiei i aciunea tot mai marcant a factorilor de risc asupra populaiei, ct mai
ales creterea gradului de adresabilitate la un serviciu medical de specialitate i apariia la sfaritul
mileniului trecut a medicamentelor destinate acestei patologii.
n ultimele decade a crescut interesul pentru costurile din ce n ce mai mari ale sistemului de
sntate. Costurile ngrijirii pacienilor cu disfuncie erectil, una dintre cele mai frecvente patologii
ntlnite la brbat, a crescut progresiv n ultimii 10 ani, mai ales datorit creterii numrului de
pacieni diagnosticai cu aceast boal. Aceast cretere se datoreaz n primul rnd introducerii n
arsenalul terapeutic al DE a inhibitorilor de 5 fosfodiesteraz.
EPIDEMIOLOGIE
n National Health and Social Life Survey (NHSLS) s-a urmrit prevalena disfunciei
erectile n funcie de vrst, dar a urmrit intervalul de la 18 ani la 59 de ani. Astfel disfuncia
erectil a fost ntlnit la 7% dintre pacieni pentru grupa de vrst 18-29 ani, 9% pentru grupa de
vrst 30-39 ani, 11% pentru grupa de vrst 40-49 ani i 18% pentru grupa de vrst 50-59 ani.
Frica de eec n funcie de gradul de educaie este maxim la absolvenii de liceu, mediu la
absolvenii de facultate i minim la absolvenii de coal primar.
Caucazienii prezint cele mai frecvente probleme de disfuncie erectil, urmat de rasa
neagr i rasa hispanic.
Prevalena disfunciei erectile la nivel mondial a depit 500 milioane de brbai i se
prognozeaz o dublare a prevalenei disfunciei erectile pn n 2025.
ntre rile Est Europene Romnia ocup locul I ca prevalen a disfunciei erectile, conform
unui studiu din 1999 cu un numar estimat de 1,3 milioane brbai cu disfuncie erectil.
Anatomie

162

Penisul este o formaiune erectil i prezint o parte fix (rdcina penisului) prin care se
leag de pelvis i o parte liber mobil format din corpul i glandul penisului. El este format din
mai multe structuri: dou rdcini ale corpului cavernos i bulbul uretral alctuiesc rdcina
penisului. Corpul penisului are form cilindric iar pe faa dorsal se gsete rafeul penisului care se
continu cu rafeul scrotului i al perineului. Glandul penisului are o form conoid, este acoperit de
prepuiu, iar la extremitatea acestuia se gsete orificiul uretral. Baza glandului are o circumferin
proeminent numit coroana glandului. Colul glandului este poriunea ngustat care leag glandul
de corpul penisului.
Penisul este format din dou organe erectile, formaiuni musculare areolate care fiind
umplute

cu

snge

determin

erecia. Are dou rdcini situate


n perineu i fixate de ramurile
ischiopubiene ale coxalelor fiind
acoperit

de

ctre

muchiul

ischiocavernos. Un sept sagital


discontinuu permite comunicarea
sanguin ntre cele dou jumti,
stng i dreapt. Extremitatea
liber, uor divergent, formeaz
dou vrfuri conice acoperite de
Fig. 13.1 Anatomia penian

glandul

penisului.

anul

profund de pe faa dorsal a corpului cavernos se gsete mnunchiul vasculonervos dorsal al


penisului. anul subcavernos adpostete uretra spongioas cu corpul spongios. Pe faa uretral se
delimiteaz un alt an. Albugineea acoper la exterior esutul erectil al corpului cavernos. Ea este
format din fibre conjunctive dispuse n dou planuri; un plan superficial longitudinal ce formeaz
un tub cilindric i un plan profund circular propriu fiecrei jumti a corpului cavernos, iar pe linia
median formeaz septul penisului. Cavernele corpului cavernos sunt formate prin trabecule. Ele se
ntretaie n toate direciile desprinse de pe faa profund a albugineei i de pe septul penisului.
Cavernele sunt cptuite de un endoteliu fenestrat. n lumenul cavernelor se deschid arterele
helicine i din ele pleac venele. n repaus conin cantiti mici de snge sau sunt complet goale
fiind nchise prin tonusul fibrelor musculare din structura trabeculelor. n erecie sunt destinse i
pline cu snge. Fibrele conjunctive, elastice, i celulele musculare netede din structura trabeculelor
permit comprimarea cavernelor n timpul repausului i respectiv distensia lor brusc n timpul
163

ereciei. Corpul spongios situat n anul subcavernos de pe faa ventral a corpului cavernos
nvelete uretra spongioas n toat lungimea ei i are trei poriuni: bulbul penisului, poriunea
intermediar care are form cilindric i ocup anul subcavernos, glandul penisului are o structur
areolar foarte fin care i confer suplee i elasticitate n repaus i erecie. nveliurile penisului
sunt reprezentate de piele, tunica dartos, fascia superficial, fascia profund.
Vascularizaia penisului
Vascularizaia arterial
Artere cavernoase, arterele profunde ale penisului, ptrund n rdcina corpului cavernos
apoi n trabecule unde se capilarizeaz i se deschid n cavernele profunde, alte ramuri se continu
cu arterele helicine care se capilarizeaz i se deschid de asemenea n cavernele profunde. Cele 2
artere dorsale ale penisului sunt situate n anul de pe faa dorsal a corpului cavernos. Ele irig
tunica albuginee a corpului cavernos, glandul i pielea penisului i prepuiul. Artera uretral asigur
vascularizaia peretelui uretrei spongioase, poriunea intermediar a corpului spongios i glandul
acestuia. Artera bulbului penisului asigur vascularizaia bulbului penisului i poriunea profund a
corpului spongios. Arterele dorsale ale penisului i artera ruinoas extern superficial irig
nveliurile penisului.
Vascularizaia venoas
Venele superficiale dreneaz sngele venos de la gland i de la nveliurile penisului spre
venele dorsale superficiale tributare venelor ruinoase externe, sunt n numr de dou i sunt situate
pe faa dorsal a penisului n grosimea fasciei superficiale a acestuia. Venele profunde dreneaz n
vena dorsal profund a penisului situat n anul de pe faa dorsal a corpului cavernos, ea adun
sngele venos din cavernele superficiale ale corpilor erectili i de la gland. Venele bulbului
penisului se vars n venele ruinoase interne i dreneaz sngele bulbului penisului i a primului
segment a poriunii intermediare a corpului spongios.
Inervaia penisului
Inervaia nveliului penisului este realizat prin nervii ilio-hipogastrici, ilio-inghinali,
dorsali ai penisului ramuri ale nervului ruinos situai lateral de arterele dorsale ale penisului.
Ramificaiile lor la nivelul glandului penisului prezint numeroi corpusculi receptori ncapsulai,
cu importan n meninerea ereciei i producerea orgasmului (corpusculi genitali).
Inervaia corpilor erectili se realizeaz prin ramuri ale nervului ruinos, plexului hipogastric
inferior, plexului prostatic.
Nervii cavernoi ai penisului care emerg din aceste plexuri ptrund n corpii erectili i
determin vasodilataia (prin fibrele parasimpatice), respectiv vasoconstricia (prin fibrele
simpatice), mecanisme eseniale n producerea i meninerea ereciei penisului.
164

FIZIOLOGIA ERECIEI
Rspunsul sexual al brbatului poate avea patru faze:
Faza de excitaie n care apare erecia cu alungirea i ngustarea uretrei, contracie
cremasterian cu ascensionare parial a testiculelor, tahicardie, creterea tensiunii arteriale. n faza
de platou apare congestia vascular a coroanei glandului, ascensionarea complet a testiculelor,
tahicardie, creterea suplimentar a tensiunii arteriale, congestie sexual, creterea tonusului
muscular, contracii voluntare ale sfincterului anal. Faza de orgasm: emisia, ejacularea i orgasmul,
hiperventilaie, tahicardie, creterea tensiunii arteriale i contracii involuntare ritmice ale
sfincterului anal simultan cu musculatura periuretral. Faza de rezoluie: detumescena, scderea
lungimii i diametrului uretrei, rezoluie scrotal, scderea frecvenei respiratorii i cardiace,
scderea tensiunii arteriale, dispariia congestiei sexuale i reacie de perspiraie involuntar.
Consecinele stimulrii sexuale
La nivelul musculaturii netede trabeculare intracavernoase i a musculaturii netede
arteriolare, dup stimularea sexual se elibereaz neurotransmitori ce vor determina:
vasodilataie i creterea perfuziei sangvine prin relaxarea musculaturii netede a
pereilor arteriolari i arteriali
expansionarea sinusoidelor prin reinerea sngelui la acest nivel;
reducerea efluxului venos prin compresiunea plexurilor venoase subtunicale ntre
albuginee i trabeculele periferice;
creterea presiunii intracavernoase (la aprox. 100 mmHg) -> erecie
Relaxarea musculaturii netede peniene
Dilatarea arterelor peniene (arterele cavernoase i helicine) are ca i consecin creterea
fluxului i a presiunii n spaiile lacunare. Musculatura trabecular se relaxeaz crescnd compliana
spaiilor lacunare a cror expansiune faciliteaz acumularea sngelui.
Neurofiziologia ereciei
Inervaia parasimpatic deine rolul principal n iniierea ereciei. De la nivelul
sistemului nervos central sub aciunea unor stimuli erotici (sexuali, tactili, olfactivi, imaginari) sunt
generate impulsuri proerectile. Nervii parasimpatici care prsesc centrii reflexogeni ai ereciei de
la S2-S4 formeaz i dup ce ptrund la nivelul corpilor cavernoi, fibrele parasimpatice se divid n
dou tipuri de nervi terminali:

165

nervi colinergici care se termin la nivelul endoteliului i au rol n activarea nitric oxid
sintetazei (NOs). Tipurile de NO sintetaz utilizeaz arginina i molecula de oxigen pentru a
produce oxidul nitric i citrulina.

nervi nonadrenergici noncolinergici (NANC) care se termin la nivelul celulelor musculare


netede ale corpilor cavernoi de la nivelul crora se elibereaz NO i VIP.
La nivelul celulei musculare netede NO activeaz guanilat ciclaza care va cataliza

transformarea guanozin trifosfatului (GTP) n 3,5 ciclic guanozin monofosfat (cGMP), forma
activ. Ea activeaz protein chinaza G ce declaneaz o cascad de evenimente la nivel intracelular
care includ pierderea de tonus contractil (relaxare musculatur neted) prin: hiperpolarizare,
nchiderea canalelor de calciu activate de voltaj, sechestrarea calciului de organitele intracelulare,
scderea calciului intracelular, modificri n afinitatea pentru calciu a sistemului contractil.
Contracia musculaturii netede peniene se realizeaz prin stimularea adrenergic. Aceasta
determin vasoconstricia arterelor peniene i contracia musculaturii trabeculare, consecina fiind
decompresiunea venelor emisare i drenajul venos al spaiilor lacunare. Acest mecanism este mediat
n cea mai mare msur de receptorii 1-adrenergici.
ETIOPATOGENIA DISFUNCIEI ERECTILE
Etiopatogenia disfunciei erectile cunoate mai muli factori:

psihologici

neurologici

vasculari

hormonali

locali
Alterarea oricruia din aceti factori poate fi suficient pentru producerea disfunciei

erectile, ns de cele mai multe ori este vorba de un complex etiopatogenetic plurifactorial.
1. Disfuncia erectil de cauz psihogen
Existena unei boli care altereaz capacitatea de a menine erecia afecteaz viaa brbatului
n diverse feluri. Prezena unui apetit sexual normal, n condiiile incapacitii de a aciona conform
dorinei sexuale, determin apariia unui nivel ridicat de stres, a anxietii de performan, la
disfuncii ale relaiei de cuplu i chiar ale relaiilor interpersonale n general. Consecinele cele mai
frecvente sunt evitarea actului sexual, agravarea disfunciei erectile, apariia depresiei, scderea
166

stimei de sine, izolare social. Toate acestea contribuie la scderea marcat a calitii vieii
brbailor cu DE. n unele circumstane, aceti factori psiho-relaionali pot fi chiar cauze ale
disfunciei erectile.

Depresia, anxietatea de performan, tulburri ale relaiei de cuplu pot

reprezenta cauze de disfuncie erectil psihogen.


Unul dintre principalii factori asociai disfunciei erectile l constituie existena conflictelor
ntre parteneri. Persistena conflictelor nerezolvate ntre parteneri afecteaz semnificativ satisfacia
n relaia de cuplu i, implicit, i satisfacia cu relaia sexual.
2. Disfuncia erectil neurogen
ntreruperea reelelor neurale centrale sau a nervilor periferici implicai n funcia sexual va
duce la DE neurogen.
Clasificarea etiologic a disfunciei erectile neurogene

periferic prin distrugerea inervaiei senzitive care duce informaia local la creier, sau

prin distrugerea inervaiei autonome care mediaz dilataia arterial i relaxarea


musculaturii netede trabeculare. Aceste cauze se ntlnesc n chirurgia urologica
(prostatectomie radical sau cistoprostatectomie) prin distrugerea bandeletelor nervoase
localizate pe faa postero-lateral a prostatei, n chirurgia vascular prin lezarea unor
arterelor ruinoase. Disfuncia erectil neurogen periferic mai recunoate ca i cauze
polineuropatiile toxice i inflamatorii.

spinal - traumatismele mduvei spinrii, scleroza multipl, tumori medulare,

siringomielia, arahnoidita, patologia discal, mielodisplazia.

central - poate fi datorat urmtoarelor entiti: tumori cerebrale, accidente vasculare

cerebrale, encefalit, boal Parkinson, demen, degenerescen oliovo-ponto-cerebral,


epilepsie.
3. Disfuncia erectil vascular
Ea poate fi arterial, veno-ocluziv sau mixt. Celulele endoteliale sunt foarte sensibile la
ischemie i hipoxie, fiind adesea afectate n boli ca: diabet, uremie, ateroscleroz, hipertensiune
arterial, boal coronarian. Expunerea cronic la ischemie conduce la pierderea funciei celulelor
endoteliale, la incapacitatea endoteliului de a sintetiza NO i la scderea difuziunii NO dinspre
endoteliu spre muchiul neted.

167

Hipertensiunea arterial este asociat cu DE i boala cardiac ischemic prin intermediul


NO, care are o activitate sczut la pacienii hipertensivi. Hipertensiunea acioneaz sinergic
cu ali factori de risc (diabet zaharat, fumat) n dezvoltarea DE vasculare. Un alt mecanism al
HTA implicat n patogenez l constituie chiar tratamentul HTA cu diferii ageni: betablocante i diuretice tiazidice.
Disfuncia erectil i boala cardiac ischemic.Exist n ultimii ani o preocupare deosebit
pentru evaluarea pacienilor cu DE din punct de vedere al existenei afectrii cardiace ischemice i
mai ales al relaiei cronologice dintre aceste dou afeciuni. Astzi se cunoate c de cele mai multe
ori DE vascular precede instalarea clinic a bolii cardiace ischemice sau cel mult se valideaz la un
moment apropiat. n acest context, orice pacient cu DE vascular trebuie considerat, pn la proba
contrarie, cu risc cardiovascular.
Diabetul zaharat reprezint una dintre cele mai importante cauze ale DE, peste 50% din
pacienii cu DZ suferind de aceast afeciune. Se pare c legtura dintre acestea, se realizeaz prin
intermediul NO, care are o activitate sczut n corpul cavernos al pacienilor diabetici, afectnd
astfel att relaxarea neurogen-dependent ct i endotelial dependent.
Obezitatea, mai ales cea de tip central, este frecvent asociat cu sindrom metabolic, diabet
zaharat, boli cerebrovasculare i boala cardiac ischemic. n acest context, se pare c obezitatea
visceral are potenialul mai negativ asupra funciei endoteliale, dect obezitatea n general.
4. Disfuncia erectil endocrin.

Aproximativ 95% din concentraiile serice de

testosteron deriv prin eliberare direct de la nivelul testiculului, numai 5% rezult prin producie la
nivelul glandelor CSR. Testosteronul acioneaz fie ca atare, fie prin intermediul metaboliilor si
principali, DHT i estradiolul. Efectele hormonilor androgeni sunt mediate de o protein receptor,
receptorul hormonilor androgeni (RA). Hipogonadismul la brbai este un sindrom care rezult din
incapacitatea testiculului de a produce nivele fiziologice de testosteron i un numr corespunztor
de spermatozoizi ca urmare a modificrilor survenite la diferite nivele ale axului hipotalamohipofizo-gonadal. El are dou cauze:

afectare testicular primar - cu nivele de testosteron sczute, afectare a spermatogenezei i


nivele de gonadotropin ridicate;

afectare testicular secundar - cu nivele de testosteron sczute i nivele de gonadotropin


normale sau sczute.
5. Afeciuni peniene
Afeciunile peniene, incluznd antecedentele de priapism, traumatismele peniene i boala

Peyronie, pot determina disfuncie erectil datorit fibrozei spaiilor sinusoidale ale corpului
168

cavernos, ocluzia arterelor intracavernoase sau mecanismelor neurogene. Boala Peyronie nu este
rar; pacienii se prezint cu un placard mai mult sau mai puin dureros pe faa dorsal a penisului
care poate progresa prin dezvoltarea unei angulaii a penisului i o scdere a rigiditii. De
asemenea diferitele manopere prin care pacientul ncearc s se autostimuleze (inele la nivelul
penisului, corpi strini introdui pe uretr), manoperele chirurgicale pentru ndeprtarea acestora pot
fi urmate de leziuni ireversibile la nivelul corpilor cavernoi.
6. Funcia erectil n IRC terminal
Fiziopatologia disfunciei erectile la aceti pacieni este multifactorial, incluznd factori:
vasculari, endocrinologici, neurologici, iatrogeni.
7. Disfuncia erectil medicamentoas
Medicaia antihipertensiv: tiazidice, spironolacton, simpaticolitice, ageni centrali
(metilldopa, clonidin), ageni periferici (rezerpine), alfa blocani, beta blocani (mai ales cei
nonselectivi) produc disfuncie erectil i scderea libidoului.
Inhibitorii de 5 reductaz - scderea libidoului.
Medicaia psihotrop: antipsihoticele, antidepresive, antidepresive triciclice, inhibitorii de
monoamin-oxidaz (IMAO), benzodiazepine - disfuncie erectil, scderea libidoului.
Inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei - ejaculare tardiv, alterarea orgasmului,
disfuncie erectil.
Alte medicamente: digoxina, antagonitii receptorilor H2 (cimetidina), ketoconazolul
(Nizoral), fenobarbital pot determina disfuncie erectil.
8. Toxicele i disfuncia erectil
Alcoolul. Consumul acut de alcool n doze moderate i crescute are un efect sedativ central,
ns n doze mici poate crete libidoul. Disfuncia erectil reprezint o problem des ntlnit n
alcoolismul cronic, responsabil de instalarea insuficienei hepatice, disfunciei gonadale i
polineuropatiei.
Fumatul. Fumatul a fost citat ca factor inductor pentru leziuni de ateroscleroz la nivelul
arterei ruinoase interne. Fumatul produce de asemenea alterri morfologice profunde ale
endoteliului vascular i crete adeziunea plachetar i leucocitara la peretele vasului.
Narcoticele. Utilizarea cronic de cocain, heroin i metadon cresc incidena disfunciei
erectile.

169

9. Corelaia dintre disfuncia erectil i adenomul de prostat


Datorit dezvoltrii demografice, creterii speranei de via medie, mai ales n societile
dezvoltate, studiul patologiilor corelate cu naintarea n vrst devin din ce n ce mai importante.
Multe studii epidemiologice au evideniat c prevalena hiperplaziei benigne de prostat (HBP) i a
disfunciei erectile (DE) crete cu vrsta.
Fiziopatologia corelaiei dintre disfuncia erectil i simptomatologia prostatic nu este
clar precizat. S-au postulat anumite mecanisme:

Teoria NO sintetazei (NOS). S-a evideniat o reducere a NOS la nivelul nervilor din

zona prostatic i vezical la pacienii cu obstrucii ale colului vezical.

Ipoteza hiperactivitii autonome i a sindromului metabolic. Unii autori consider

c HBP poate constitui parte a sindromului metabolic care include afeciuni cardiovasculare
(ex. Hipertensiune vascular, cardiopatie ischemic), diabet zaharat, patologii recunoscute
ca factori de risc pentru DE.

Teoria endotelial cu activarea Rho-kinazei. S-a determinat existena unei activiti

crescute a Rho-kinazei de la nivelul structurilor musculare netede din prostata


adenomatoas, din detrusor n afeciunile obstructive subvezicale, din corpii cavernoi la
brbaii cu disfuncie erectil, precum i n peretele vascular la pacienii cu hipertensiune.
Aceast kinaz cu rol n homeostazia calciului crete contractilitatea la nivelul musculaturii
netede.

Ateroscleroza pelvin. Modele experimentale efectuate pe animale, cu inducerea

hipercolesterolemiei i a ischemiei, au demonstrat alterri similare ale musculaturii netede


de la nivelul detrusorului i corpului cavernos.
Modificarea metabolismului androgenic cu alterarea balanei testosteron/estrogen i
reducerea nivelelor de dihidrotestosteron (DHT) pot duce la diminuarea funciei erectile odat cu
naintarea n vrst. Aceast imbalan cu creterea raportului estrogen/DHT prin scderea celui din
urm odat cu naintarea n vrst poate duce la proliferare stromal i adenom prostatic.
DIAGNOSTICUL
Clinic. Acuzele cu care se prezint cel mai frecvent la medic pacienii cu disfuncie erectil
sunt: imposibilitatea obinerii ereciei, erecii deficitare, rigiditate sczut, scderea performanelor
sexuale, eecuri sexuale repetate, etc.
O prevalen crescut de disfuncii arteriogenice se observ la pacienii cu factori de risc
cardiovasculari, cum ar fi: hipercolesterolemia, hiperlipidemiile, hipertensiunea arterial, fumtorii
cronici, diabeticii. n sindromul de insuficien arterial cavernoas, ereciile se produc greu,
unghiul penisului cu scrotul este sub 90 de grade, iar presiunea i rigiditatea sunt sczute. Stenozele
170

importante aterosclerotice de la arterele micului bazin duc la redistribuirea micii cantiti de snge
din artera hipogastric spre muchii fesei i coapsei, activi, cu untarea arterei ruinoase interne. La
aceti bolnavi, acuzele de disfuncie erectil sunt frecvent asociate cu claudicaie intermitent,
angina pectoral, accidente vasculare cerebrale sau alte patologii de natur arterial.
Disfuncia erectil se clasific dup gravitate n: uoar, moderat i sever. Se obinuiete pentru a defini i nregistra aprecierea subiectiv a unei erecii - notarea acestora cu calificative de
la 1 la 10.
Protocolul de diagnostic cuprinde:
Examen clinic: anamnez, chestionare pentru intensitatea i impactul disfunciei erectile,
examen obiectiv
Ultrasonografie penian
Consulturi interclinice: cardiologie, interne, endocrinologie, neurologie, psihiatrie, etc.
Arteriografie pelvin (pentru cazuri selecionate)
Cavernosografie/cavernosometrie (pentru cazuri selecionate)
Examen clinic. La baza evalurii clinice a brbailor cu disfuncie erectil st o evaluare
iniial. Aceast evaluare a disfunciei erectile trebuie efectuat de ctre un medic cunosctor al
funciei i disfunciei sexuale masculine, familiarizat cu factorii culturali, etnici i religioi. Se
anticipeaz c majoritatea brbailor cu disfuncie erectil se vor adresa n primul rnd medicilor de
familie. De aceea sunt eseniale cunotine minime despre sexualitatea uman, anatomia i
fiziologia funciei sexuale masculine. Uneori ns, poate fi necesar o abordare multidisciplinar.
Este important pentru medic s creeze o stare de colaborare cu pacientul care nu este ntotdeauna
posibil cu ocazia primei consultaii. Uneori este necesar chestionarea activ a pacientului. Pentru
depistare se poate folosi un chestionar de orientare pentru disfuncii sexuale dup cum urmeaz.
Anamneza medical i sexual sunt cele mai importante elemente n evaluarea disfunciei
erectile. O astfel de anamnez bazat pe dialogul medic-pacient, ar trebui efectuat tuturor
brbailor care se prezint la medic din cauza acestei probleme. Componentele eseniale ale acestei
anamneze ar trebui s cuprind i o evaluare a urmtoarelor aspecte:
24. insuficiena ereciei: debut brusc sau insidios, circumstanele apariiei, durat, evoluie
fluctuant sau continu, severitate, relaia de cauzalitate ntre disfuncia erectil i actul
sexual cu o anumit partener, prezena sau absena ereciilor nocturne/matinale,
prezena sau absena ereciilor obinute prin masturbare/stimulare erotic vizual;
25. modificarea libidoului, ejaculare, orgasm, durere genital indus sexual, funcia sexual
a partenerei;

171

26. factori de risc: fumat, hipertensiune arterial, diabet zaharat, insuficien renal sau
hepatic, ateroscleroz, hiperlipidemii;
27. traumatisme

sau

intervenii

chirurgicale

pelviene

perineale

peniene,

medicamente/droguri, radioterapie pelvin, boli neurologice, endocrine, psihiatrice;


28. statusul psihologic actual: cu atenie deosebit asupra simptomelor de depresie, alterarea
imaginii de sine i a capacitii de adaptare, relaii trecute i prezente cu partenera (avnd
n vedere contextul interpersonal al problemelor sexuale), practici sexuale trecute i
prezente, existena unor traume/abuzuri sexuale, existena somatizrii, ipohondriei,
existena unor obsesii referitoare la funcia sexual, satisfacia la locul de munc i
satisfacia poziiei sociale, economice, nivelul de educaie.
Chestionarele scale pentru intensitatea i impactul disfunciei erectile sunt folosite:

pentru a ajuta medicii n recunoaterea, diagnosticarea i evaluarea severitii afeciunii

pentru determinarea impactului bolii asupra vieii pacientului

pentru a permite pacienilor s-i recunoasc aceast problem i

pentru a permite cercettorilor s colecteze date epidemiologice n cadrul studiilor


clinice.

Primul chestionar riguros validat pentru evaluarea funciei sexuale masculine este IIEF
(International Index of Erectile Function Indexul Internaional al Funciei Erectile). Este un
chestionar alctuit din 15 ntrebri, servete ca msur standard n evaluarea funciei erectile i a
eficacitii tratamentului disfunciei erectile. Evalueaz 5 domenii ale funciei sexuale: funcia
erectil, satisfacia n timpul actului sexual, funcia orgasmic, dorina sexual i satisfacia
global.
Interpretare chestionar
Disfuncie erectil sever IIEF20
Disfuncie erectil moderat IIEF =21-40
Disfuncie erectil uoar IIEF =41-60
Fr disfuncie erectil IIEF =61-75
Aceste scale ofer date relevante clinic, ntr-un mod standardizat i economic. Pot fi utilizate
i n urmrirea pacientului pentru a documenta unele aspecte ale rezultatelor clinice. n ciuda
avantajelor, nu trebuie utilizate ca un nlocuitor al examenului obiectiv sau al anamnezei.
O atenie deosebit trebuie acordat ateptrilor pacientului i se va ine cont de nevoile,
ateptrile, prioritile i preferinele de tratament ale pacientului. De asemenea o importan
fundamental o are implicarea partenerei ct mai devreme posibil n procesul abordrii disfunciei

172

erectile. Prezena partenerei poate fi influenat de preferinele sale culturale i sociale, precum i de
nevoile individuale ale pacientului.
Examen obiectiv se va efectua focalizat i va include: evaluarea constituiei fizice (existena
caracterelor sexuale secundare, pilozitate, constituie ginoid, obezitate sau caexie exterm,
existena ginecomastiei), evaluarea sistemului cardiovascular (claudicaie intermitent, oboseal la
mers n membrele inferioare, angin pectoral, tegumente reci, etc), a celui nervos (parestezii,
dureri, tulburri de sensibilitate) i genito-urinar, cu focalizare pe examinarea penisului,
testiculelor i anusului.
Examenul obiectiv andrologic cuprinde: examinarea penisului n stare flasc, examinarea
coninutului scrotal, tueu rectal, examinarea regiunilor inghinale, hipogastrice, perineale
Testele diagnostice recomandate includ urmtoarele examinri intite de laborator: glicemie
jeun/hemoglobin glicozilat (HbA1C) i profil lipidic, evaluarea axei hipotalamo-pituitarogonadale prin determinarea nivelului de testosteron.
Testele diagnostice opionale sunt reprezentate de: consult psihologic i/sau psihiatric,
investigaii paraclinice (determinarea nivelului seric de prolactin, LH, TSH, hemoleucogram,
analiza urinei)
Teste specializate de evaluare i diagnostic
Majoritatea pacienilor cu disfuncie erectil pot fi diagnosticai i tratai la nivel de
dispensar de ctre medicii de familie, instruii n ceea ce privete disfunciile sexuale masculine.
Anumite circumstane particulare pot dicta necesitatea efecturii unor teste specializate i/sau
tratament.
Acestea pot fi reprezentate de o evaluare psihosexual i relaional, uneori chiar de o
evaluare psihiatric. Uneori este util evaluarea aparatului vascular prin efectuarea unor testri
farmacologice prin injecie intracavernoas cu papaverin sau caverject, ultrasonografie penian
Doppler, cavernosometrie dinamic de perfuzie i cavernosografie, arteriografie penian.
Pentru evaluarea traumatismelor i infeciilor se poate apela la CT i RMN
Evaluarea tumescenei i rigiditii peniene nocturne (TRPN), teste endocrinologice
specializate, teste neurofiziologice pot complete investigaiile pentru diagnosticul complet al DE.
Examinarea eco Doppler color
Se folosesc sonde liniare cu frecven mare (7,5 10 MHz), cu faciliti Doppler (color/
Power, duplex/triplex). Examinarea ecografic a arterelor cavernoase se face folosind seciuni
parasagitale ncepnd de la baza penisului spre vrf. Ele apar ca mici structuri tubulare cu perei
ecogeni n centrul corpilor cavernoi. n stare flacida a penisului, arterele cavernoase avnd un
173

diametru mic (0,3-0,5 mm) i un traiect sinuos, sunt dificil de vizualizat n modul B.HJJKHGKJG
Evaluarea color Doppler a arterelor cavernoase n studiul disfunciei erectile vasculogene se
face dup injecia intracavernoas a unui vasodilatator: papaverin, prostaglandina sau cocktailuri.
Prostaglandina E1 (PG E1) este drogul de referin. Comparativ cu papaverina, PG E 1 are avantajul
debutului mai lent, a duratei mai ndelungate i a riscului mai mic de priapism. Pacientul va fi
informat despre posibilitatea apariiei unei erecii dureroase cu durata mai mare de o or (priapism
indus medicamentos), situaie n care se face un consult de urgen.
nainte de injectarea agentului se masoar diametrul arterelor cavernoase bilateral. Post
injectare se localizeaz cele 2 artere cavernoase la baza penisului folosind tehnica color/Power
Doppler, se msoar diametrul lor, se plaseaz eantionul de volum n interiorul unei artere
cavernoase i se nregistreaza profilul velocimetric. n funcie de acestea se stabilete dac este DE
este de cauz arteriogen, venoas sau mixt (fig.13.3).
Arteriografia
Arteriografia, ca i metod diagnostic n DE de cauz vascular a fost mult folosit n
trecut ca investigaie de prim intenie. Astzi ns, aceast examinare invaziv este precedat de
examinarea Eco Doppler, necesar pentru confirmarea cauzei arteriale, precum i de examinarea
psiho-neurologic, pentru a exclude cauzele non-vasculare.
Tehnica arteriografiei vaselor ruinoase, const n utilizarea metodei Seldinger, prin abord
femural, efectundu-se n prima etap o angiografie global a aortei terminale, pentru identificarea
originii arterelor iliace interne, care uneori prezint stenoze ostiale, i evaluarea arterelor epigastrice
utile n cazul revascularizarii chirurgicale. n etapa a doua, se canuleaz selectiv arterele iliace
interne, efectundu-se angiografia selectiv. n aceasta etap, examinarea se face n farmacoerecie
cu papaverin sau cu alte substane.
n difuncia erectil izolat pot apare stenoze ateromatoase pe ambele vase ruinoase sau n cazul
disfunciei erectile primare, anomalii congenitale: hipoplazia sau aplazia. Exist i constelaii, n
care bolnavul dezvolt o impoten secundar prin leziune ateromatoasa pe artera ruinoasa
indemn, dar asociat unei hipoplazii cavernoase contralaterale.
Alte investigaii cum sunt tumescena penian nocturn, cavernosometria i cavernosografia
sau cavernosometria i-au pierdut mult din importan i sunt practic abandonate la ora actual.
TRATAMENTUL DISFUNCIEI ERECTILE
Tratamentul disfunciei erectile este unul multimodal i se desfoare pe mai multe nivele.
1. Linia I de tratament o constituie terapia oral a disfunciei erectile simultan cu
recomandri de modificare a stilului de via i controlul factorilor de risc. Totodat ajustarea
tratamentelor medicamentoase ce determin disfuncie erectil poate fi urmat de o mbuntire a
174

vieii sexuale.
1.1. Metode de intervenie psihologic n disfuncia erectil
Alegerea i iniierea tratamentului DE depinde n mare msur de etiologia tulburrii
sexuale. De multe ori, tratamentul are aceleai componente (medicaie i psihoterapie), care sunt
iniiate i se desfoar n funcie de cauza DE.
n tratamentul disfunciei erectile se recomand participarea unei echipe multidisciplinare,
care s includ consilierea i psihoterapia persoanei (i, de preferat, a cuplului).
1.2 Terapia oral
Inhibitorii de fosfodiesteraz 5 (PDE5)
Inhibitorii selectivi ai izoenzimei 5 a fosfodiesteraz reprezint cea mai nou linie
terapeutic nechirurgical cu eficien clinic dovedit. Ea cuprinde: sildenafilul, tadalafilul i
vardenafilul. Ele acioneaz ca inhibitori selectivi ai ciclic guanozin monofosfat fosfodiesterazei de
tip 5 (vezi fig 13.2.).
Viagra (Sildenafil citrat) a fost primul preparat de acest fel utilizat pentru tratamentul
disfunciei erectile. A fost studiat ca un posibil tratament pentru hipertensiunea arterial i angina
pectorala, dar studiile de faz I au artat c eficacitatea este foarte redus n tratamentul anginei
pectorale i c are un efect pozitiv asupra funciei erectile. Efectul sildenafilului poate avea debutul
la 5 min de la ingestie, dar eficiena maxim la 30-60 min i aceasta se poate menine pn la 4 ore.
Exist sub form de comprimate filmate a 25 mg, 50 mg sau 100 mg, fiind recomnadate o dat pe
zi. Consumul concomitent de alimente grase sau de alcool reduce eficacitatea. Este contraindicat la
pacienii cu tratament cu nitrai cu aciune prelungit sau substanele donoare de oxid nitric.
Cialis (Tadalafil)
Tadalafilul

(cpr de 10 sau 20 mg) a intrat n arsenalul terapeutic n acelai timp cu

vardenafilul, dar cu o structur chimic diferit de a sildenafilului i vardenafilului. Eficacitatea


tratamentului cu Cialis nu este modificat de consumul de alcool i alimente bogate n grsimi.
Contraindicaii generale l reprezint tratamentul cu nitrai cu aciune prelungit sau substanele
donoare de oxid nitric.
Levitra (Clorhidrat de vardenafil trihidrat)
Are structur chimic similar cu sildenafilul, astfel nct proprietile farmacocinetice sunt
asemntoare. Doza recomandat este de 10 mg, iar doza maxim/24 ore este de 20 mg.
Administrarea preparatului dup un prnz hiperlipidic duce la ncetinirea absorbiei acestuia.
Precauiile i contraindicaiile n administrarea vardenafilului se nscriu n cele generale ale clasei
inhibitorilor de fosfodiesteraz 5.
Pacientul trebuie informat naintea nceperii tratamentului despre efectele preparatului,
175

durata de aciune, efectele adverse, contraindicaiile i precauiile n administrarea acestuia.


Terapia viitorului
Noi tipuri de medicamente dedicate DE sunt actualmente n diferite stadii de investigaii
SLx-2101, un nou 5 PDE inh a prezentat o eficacitate bun, o tolerabilitate excelent cu un timp de
njumtire de peste 48 de ore.
Pe de alt parte, un alt 5 PDE inh cu durat scurt de aciune, care pare a fi cel mai selectiv 5
PDE inh, avanafil, prezint o tolerabilitate i o eficacitate crescut, cu puine efecte asupra tensiunii
arteriale, fiind de preferat la pacienii cu risc crescut de utilizare a nitroglicerinei.
1.3. Tratamentul de substituie cu hormoni androgeni
n conformitate cu recomandrile OMS tratamentul substitutiv cu hormoni androgeni are ca
scop asigurarea unor concentraii plasmatice ale testosteronului ct mai apropiate de cele
fiziologice.
Actualmente sunt preferate cele cu testosteron undecanoat (Nebido) sau cu testosteron sub
form de gel (Testosterongel, Testogel).
1.4. Fitoterapia. Nu are n prezent rezultate dovedite n studii clinice, dar sporadic, unii
pacieni raporteaz rezultate mulumitoare cu diverse preparate.
2. Linia a II-a de tratament
2.1. Cu dispozitivele cu vacuum erecia se realizeaz prin creterea afluxului sangvin la
nivelul corpilor cavernoi datorit unei presiuni negative n jurul penisului. Erecia este pstrat,
dup ndeprtarea dispozitivului cu vacuum, prin blocarea ntoarcerii venoase cu ajutorul unui inel
elastic montat la baza penisului.
2.2. Injeciile intracavernoase
A reprezentat pn n era inhibitorilor de fosfodiesteraz 5 terapia de prim linie. Injectarea
substanei se face pe faa lateral a penisului, ct mai aproape de baza acestuia, aplicndu-se o
compresiune local dup extragerea acului. Se maseaz baza corpilor cavernoi.
Durata maxim acceptabil a ereciei induse medicamentos: <4 ore. Dup acest interval se
declar apariia priapismului i trebuiesc luate msuri terapeutice de urgen.
Exist la ora actual mai multe medicamente ce se pot utiliza pentru administrare
intracavernoas: Alprostadilul (Prostaglandina E1 Caverject

TM

, EndexTM), Papaverina (Nu se

mai folosete astzi ca monoterapie doar in asociere cu alte preparate), Moxisylyte (alfa1
antagonist competitiv postsinaptic), etc. Acestea se folosesc fie singure, fie n diverse combinaii:
Papaverin cu fentolamin sau papaverin cu ifenprodil, etc.
3. Linia a III-a de tratament. Abordul chirurgical al disfunciei erectile are indicaie n
176

urma eecului alternativelor medicamentoase locale i generale. Chirurgia disfunciei erectile


cuprinde o palet larg de manopere: de la implanturi care elibereeaz substane vasoactive la
nivelul corpilor cavernoi, la chirurgie vascular pentru disfunciile erectile vasculogene, iar n
ultim instan se poate aborda o procedur de implant penian.
Rezervoarele implantabile pentru eliberare local de substane vasoactive constau dintr-o
canul implantat la nivelul corpilor cavernoi conectat la un rezervor i o minipomp montat la
nivelul scrotului.
Chirurgia patologiei arteriale se adreseaz brbatului tnr cu leziuni minime sau absente
ateromatoase ocluzive la nivelul arterei ruinoase i/sau peniene. Procedurile de revascularizare
arterial a corpilor cavernoi au fost propuse pentru corectarea disfunciei erectile (DE) prin
insuficien de flux arterial. Astfel au fost descrise: anastomoza termino-lateral ntre artera
epigastric inferioar i artera dorsal penian profund anastomoza direct a arterei epigastrice
inferioare la corpul cavernos sau anastomoza artera epigastric inferioar cu o arter cavernoas.
Anastomozarea arterei epigastrice inferioare la vena dorsal profund (procedura Virag 5) creeaz o
fistul ntre vena dorsal profund i corpul cavernos avnd rezultatele cele mai apropiate de
fiziologic, reducnd semnificativ rentoarcerea venoas.
Protezele peniene maleabile sunt structuri mecanice cilindroide cu rigiditate moderat dar
constant i nemodificabil. Sunt mai ieftine, tehnica de implantare este mai simpl i prezint mai
rar defecte n funcionare. Ele confer penisului o semirigiditate permanent. Pot fi o soluie
eficient la pacienii vrstnici.
Protezele peniene gonflabile. Protezele gonflabile sunt formate dintr-o pomp, un rezervor
i doi corpi cavernoi artificiali. Riscul de fibrozare a structurilor peniene rmase care mbrac
proteza este mai redus, iar din punct de vedere funcional protezele gonflabile sunt mai fiziologice.
Riscul leziunilor de decubit care se pot instala n timp este mai redus prin faptul c proteza nu are
mereu aceeai rigiditate i dimensiune, astfel protejnd esuturile moi peniene care o acoper. Rata
de satisfacie este crescut i poate ajunge pn la 86%, orgasmul acestor pacieni nefiind afectat.
Cele mai importante efecte adverse ale implantelor peniene sunt defeciunile mecanice i
infeciile. Rata infeciilor urinare scade dac se aplic profilaxia preoperatorie aniinfecioas cu
spectru larg sau, dac se implanteaz proteze impregnate cu antibiotic.
CONCLUZII
Impotena const n imposibilitatea obinerii sau meninerii ereciei care s permit
penetrarea. Aceast imposibilitate poate releva numeroase mecanisme organice sau funcionale.
Datorit numeroilor factori etiologici, pentru individualizarea tratamentului ficrui pacient
trebuiesc cunoscute cu precizie mecanismele etiopatogenetice ale disfunciei erectile.
177

Erecia, caracterizat prin turgescena corpilor erectili penieni, necesit sinergismul unor
mecanisme complexe vasculare, endocrine, psihice i neurologice.
Progresele fcute n cunoaterea ct mai exact a etiopatogeniei disfunciei erectile a deschis
noi perspective n diagnosticul bolii i succeselor terapeutice ale acestei afeciuni ngrijortor de
frecvente astzi, la vrste imposibil de imaginat.

178

14. Infertilitatea masculin

DEFINIIE. Infertilitatea de cuplu este definit drept incapacitatea unui cuplu de a obine o
sarcin, dup un an de contacte sexuale neprotejate. Exist dou tipuri de infertilitate:

infertilitate primar-cupluri care nu au reuit s obin nici o sarcin

infertilitate secundar-cupluri n care dup o anumit perioad nu mai pot s aib copii n
pofida unor contacte sexuale neprotejate.
Sterilitatea este infertilitatea dovedit i ireversibil.
EPIDEMIOLOGIE. Majoritatea cuplurilor reuesc s conceap dup aproximativ 1 an, iar

infertilitatea afecteaz cel puin 15% dintre cupluri. Fertilitatea maxim att la femeie ct i la
brbat este n jurul vrstei de 24 de ani, dup care rata fertilitii scade la ambele sexe. Se estimeaz
c aproximativ din cazuri implic partenera, partenerul i simultan ambii parteneri
(infertilitate de cuplu); factorul masculin este implicat astfel n peste 50% din cazurile de
infertilitate.
Dintre cuplurile infertile care se prezint la medic pentru aceast problem 25%-35% vor
procrea, chiar n lipsa tratamentului, n urmtorii 2-4 ani.
FIZIOLOGIE. Formarea unei sperme de calitate ce poate asigura fecundarea depinde n
primul rnd de cantitatea i calitatea spermatozoizilor, dar i de materialul organic care vehiculeaz
spermatozoizii, material produs de deferente, veziculele seminale, prostat i glandele bulbouretrale.
Principalele funcii ale testiculului sunt legate de cele 2 grupe celulare ce se gsesc la acest
nivel: celulele Sertoli stimulate de FSH sunt responsabile de funcia exocrin-spermatogeneza, iar
aciunea LH asupra celulelor Leydig duce la producerea de testosteron-funcia endocrin.
Funcia exocrin. Spermatogeneza ncepe n medie la vrsta de 13 ani datorit stimulrii
prin hormonii gonadotropi secretai de hipofiza anterioar. Tubii seminiferi conin numeroase
spermatogonii A i B (celule epiteliale germinative), localizate n 2-3 straturi pe membrana bazal.
Spermatogoniile tip A se divid la 16 zile formnd spermatogoniile B care prin diviziuni mitotice
formeaz spermatocitele. Spermatocitele vor da natere, prin meioz, la cte 4 spermatide
haploide cu cromozom sexual (X sau Y), care se matureaz i devin spermatozoizi.
n timpul aceastei maturri au loc modificri att la nivel citoplasmatic ct i nuclear, dar
fr a fi implicat diviziunea celular: pierderea citoplasmei, apariia acrosomului i cozii
179

spermatozoidului. La om procesul spermatogenetic dureaz aproximatin 64 de zile i este


responsabil de producerea a milioane de spermatozoizi pe zi.
Spermatozoizii sunt formai din cap, gt, corp i coad. Capul, cu dimensiuni de 4,5/3 m
alctuit n principal din nucleu, conine materialul genetic. La extremitatea capului este situat
acrozomul, care conine enzime precum hialuronidaza i diferite proteaze necesare pentru
penetrarea ovulului. Micarea pendular a cozii asigur mobilitatea spermatozoidului, care se
deplaseaz cu o viteza de1-4 mm/min.
Celulele Sertoli din epiteliul germinativ asigur materialul nutritiv, precum i enzimele i
hormonii necesari spermatogenezei.
Spermatozoizii devin mobili doar dup o perioad de 18-24 de ore petrecut n epididim,
unde sufer un proces de maturare datorit lichidului secretat de acesta, bogat n hormoni, enzime i
produse nutritive. Integritatea histologic a epididimului depinde de concentraia de androgeni.
Spermatozoizii sunt depozitai n cantitate mic n epididim, iar restul n ductul deferent i ampula
sa, meninndu-i fertilitatea cel puin o lun, dar n cazul activitii sexuale normale depozitarea
este mult mai scurt.
Spermatozoizii au capacitatea de a se deplasa n linie dreapt i nu n cercuri. Micarea
flagelar este mult crescut n medii neutre sau uor alcaline, dar este deprimat n medii uor acide.
Mediile puternic acide produc moartea spermatozoizilor. Viaa spermatozoizilor n tractul genital
feminin este de numai 1-2 zile. Congelai la temperaturi mai mici de 100 C se pot conserva timp
de mai muli ani.
Veziculele seminale secret un material mucoid compus din fructoz, prostaglandine i
fibrinogen, care cresc cantitatea de sperm ejaculat. Fructoza are rol nutritiv, iar prostaglandinele
fac mucusul cervical mai receptiv pentru spermatozoizi i produc contracii antiperistaltice ale
uterului i trompelor pentru a deplasa spermatoziozii ctre ovare.
Prostata adaug volumului spermei un lichid subire, lptos, cu coninut de acid citric i
calciu, cu pH alcalin, necesar pentru succesul fecundrii ovulului. O enzim de coagulare din
lichidul

prostatic determin fibrinogenul s formeze un coagul slab, astfel nct sperma rmne

imobil n primele minute dup ejaculare. Coagulul se dizolv n 15-30 min, spermatozoizii devin
imediat foarte mobili.
Sperma rezult din amestecul secreiilor provenite din canalul deferent, veziculele seminale,
prostat i glandele bulbouretrale. Lichidul din veziculele seminale este ejaculat ultimul i spal
spermatozoizii din ductul ejaculator i uretr. Ph-ul mediu este de 7,5. Cantitatea medie de sperm
ejaculat este de 3-5 ml, cu 120 milioane spermatozoizi per ml (35-200 milioane). Cnd numrul
scade sub 20 milioane per ml exist risc de infertilitate. Dei un singur spermatozoid fecundeaz
180

ovulul, ejaculatul trebuie s conin un numr enorm de spermatozoizi pentru ca fertilizarea


ovulului s fie posibil.
Pentru ca spermatozoidul s fecundeze ovulul, trebuie s treac prin stratul de celule
granuloase ale ovulului, s penetreze zona pellucida, un nveli gros al ovulului. Acest lucru este
posibil prin eliberarea hialuronidazei din acrozom. Membrana anterioar a spermatozoidului se
leag specific de o protein receptoare n zona pellucida. Aici se elibereaz toate enzimele
acrozomale, care deschid un coridor de penetrare pentru capul spermatozoidului i materialul
genetic ptrunde n ovul pentru a produce fecundaia.
Funcia endocrin a testiculului este reglat de hipotalamus prin LH-RH (Gn-RH), care
stimuleaz hipofiza. La rndul su, hipofiza elibereaz FSH, care stimuleaz spermatogeneza i LH,
care stimuleaz producerea de testosteron n celulele Leydig. Testosteronul acioneaz prin feedback negativ asupra secreiei de Gn-RH i LH. Celulele Leydig secret, pe lng testosteron i
dihidrotestosteron (DHT), 17-OH progesteron i estradiol. Nivelul seric normal de testosteron este
de 300-1200 ng/dl i 30-60 ng/dl pentru DHT. ncepnd cu vrsta de 50 de ani, funcia endocrin a
testiculului se altereaz. n prima etap scade nivelul testosteronului liber, cu rol n potenialul fertil
al brbatului n vrst.
ETIOPATOGENIA

Prezena unor intervenii chirurgicale n antecedente poate explica apariia sterilitii

masculine. Traumatismele testiculare sau torsinile testiculare pot fi urmate de atrofie testicular i
de prezena anticorpilor antispermatozoidici. Interveniile chirurgicale la nivel retroperitoneal sau
pelvin pot duce la alterri ale funciilor ejaculatorii i erectile. Disecia noduluilor limfatici
retroperitoneali pote fi urmat de anejaculare sau ejaculare retrograd prin lezare nervilor simpatici.
Lezarea ductului deferent sau a epididimului n cursul tratamentului chirurgical al hidrocelului,
stenozarea extrinsec a ductului deferent n cursul herniorafiilor pot fi de asemenea cauze de
infertilitate. Interveniile de la nivel prostatic (TURP, adenomectomie) sau alte intervenii
chirurgicale de la nivelul colului vezical, urmate uneori de ejaculare retrograd.

Infeciile, n special orhita viral aprut dup 12-13 ani poate avea ca i consecin

sterilitatea, ns apariia ei n perioada prepubertar este rar urmat de sterilitate. Totodat pacienii
trebuie chestionai cu privire la prezena unor boli cu transmitere sexual sau infecii ale tractului
urinar. Spermatogeneza poate fi afectat dup o boal febril timp de 1-3 luni, de aceea
spermograma trebuie s se repete la 3-6 luni. Prezena epididimitei bilaterale poate fi urmat de o
azoospermie, caz n care se pune problema unei obstrucii epididimare.

Efectele chimioterapiei i radioterapiei asupra spermatogenezei sunt cunoscute i

dovedite. Restabilirea spermatogenezei dup chimioterapie sau radioterapie se face dup 3-4 ani n
181

funcie de gradul de distrucie a celulelor stem. Dac distrucia lor este complet va rezulta o
azoospermie permanent.

Cancerul testicular se asociaz n peste 60% din cazuri cu oligospermie i cu o afectare

a morfologiei.

Efectul fumatului asupra spermatogenezei este controversat. Majoritatea studiilor au

evideniat o scdere a densitii spermei n medie cu 15%. Asocierea fumatului i a varicocelului


crete mult riscul apariiei infertilitii masculine.

n cadrul sindromului Kartagener este frecvent ntlnit absena bilateral a ductelor

deferente asociat cu anomalii ale epididimului sau vasului deferent. De asemenea sindromul
Kalmann se asociaz cu sterilitate masculin.

Consumul unor substane poate fi asociat cu infertilitatea alcool, cofein, canabis,

nitrofurantoin, cimetidin, dietilstilbestrol, nicotin, IMAO, blocante ale canalelor de calciu,


spironolacton, testosteron. De cele mai multe ori spermatogeneza revine la valorile normale dup
oprirea administrii acetuia.

Prezena unui criptorhidism unilateral are efecte reduse asupra spermatogenezei.

Criptorhidismul bilateral produce n schimb o afectare marcat a fertilitii masculine. Ginecomastia


aduce n discuie o hiperprolactinemie, iar absena pubertii poate fi asociat cu un defect de
receptori de androgeni. Parotidita epidemic, cura herniei inghinale, torsiunea de cordon spermatic
sunt entiti patologice care netratate corespunztor pot duce la infertilitate prin atrofie testicular.

Alte condiii incriminate ce afecteaz att cantitativ ct i calitativ spermatogeneza sunt

hipertermia scrotal, pesticidele prin efectul gonadotoxic, boli cronice asociate cu infertilitatea
leziuni ale mduvei spinrii, hepatit cronic, uremie, siclemie, etc
PROTOCOLUL DIAGNOSTIC

Evaluarea clinic a cuplului infertil


Abordarea infertilitii masculine nu trebuie s fie diferit fa de alte afeciuni medicale. n
tratamentul infertilitii, medicul are de a face n general cu persoane tinere, de aceea cea mai bun
abordare este cea direct, practic, dar delicat din cauza posibilelor implicaii psihologice ale
infertilitii. Ca acest tratament s fie eficient, este necesar ca urologul s colaboreze cu ginecologul
i ocazional cu endocrinologul.
Evaluarea iniial trebuie s fie rapid, noninvaziv i relativ ieftin; necesit anamneza
(istoricul), examenul fizic i testele specifice de laborator.
Anamneza trebuie s se axeze pe prezena unor posibile anomalii care s afecteze fertilitatea
i va fi urmat obligatoriu de examenul clinic obiectiv. O serie de examinri paraclinice sunt utile

182

pentru a formula un prim diagnostic. Pentru a decela toate aspectele infertilitii masculine exist o
serie de teste de laborator, simple sau complexe, dar nu toi pacienii vor fi expui ntregii baterii de
teste.
Anamneza sexual va cuprinde date cu privire la activitatea sexual a cuplului, frecvena
relaiilor sexuale, folosirea unor metode de contracepie. Pentru ca numrul i calitatea
spermatozoizilor s fie optim pentru fecundare se recomand contacte sexuale la 2 zile. Concepia
are loc dac relaiile sexuale au loc n ultimele 5 zile naintea ovulaiei i n ziua ovulaiei.
Folosirea unor lubrefiante, inclusiv a salivei pot reduce motilitatea spermatozoizilor, de aceea un
cuplu trebuie sftuit s reduc utilizarea acestor produse.
Examenul fizic realizeaz o evaluare general cu accent pe organele genitale. Se face cu
pacientul n picioare. Se examineaz penisul, dimensiunea i consistena testiculului. Decelarea
unor curburi peniene, fimoze, hipertrofie de fren prepuial, hipospadias sau varicocel poate explica
infertilitatea masculin.
Deoarece tubii seminiferi reprezint dou treimi din masa testiculului, pacienii cu
spermatogenez diminuat au un volum testicular mai mic i mai dens. Chiar n cazul unui testicul
cu atrofie marcat, celulele Leydig pot fi pstrate i producia de testosteron se poate realiza relativ
normal.
Se vor palpa vasul deferent i epididmul, pentru depistarea unor zone de sensibilitate sau
induraie, care constituie semne de obstrucie. Varicocelul este o dilatare patologic a venelor
spermatice, care apare predominant unilateral, pe partea stng, fiind cea mai frecvent patologie la
pacienii subfertili. Mecanismul prin care varicocelul reduce fertilitatea este neclar. La examenul
obiectiv se poate palpa pachetul vascular venos care crete n dimensiune atunci cnd se efectueaz
manevra Valsalva, sau pacientul este examinat n ortostatism.

Evaluarea paraclinic a cuplului infertil

Teste de laborator.
Analiza spermei
Spermocitograma reprezint una dintre metodele de elecie n investigarea urologic i

andrologic; prin analiza componentelor lichidului spermatic aceast metod ofer date
semnificative, att n ceea ce privete spermatogeneza, variate afeciuni ale tractului genital
masculin, ct i informaii privind activitatea unor glande cu secreie intern testicul, hipofiz.
Recoltarea fluidului seminal
Procedeul obinuit de recoltare a spermei este masturbarea, cu toate inconvenientele sale

183

etice sau religioase, ori prin raport sexual ntrerupt, existnd ns riscul obinerii unei ejaculri
incomplete.
Se prefer obinerea probei la nivelul laboratorului, mai ales n cazul cuplurilor infertile, cu
nregistrarea precis a orei de recoltare i cu recomandarea s fie efectuat dup o perioad de
repaus sexual de 3-5 zile.
Compoziia lichidului seminal
Lichidul spermatic (fluidul spermatic) este rezultatul combinrii secreiilor mai multor
glande: din testicul, epididim, canale deferente, vezicule seminale, prostat i glandele bulbouretrale. Suportul fluidului spermatic este secretat aproape n totalitate de prostat (30%) i
veziculele seminale (60%), restul de 10% fiind constituit din celulele germinative i diferite
elemente figurative.
n procesele infecioase se pun n eviden frecvent celule epiteliale descuamate din ntregul
tract genital, epididimare, defereniale, veziculare sau, mult mai frecvent, prostatice. Prezena
polinuclearelor, izolate sau frecvent conglomerate, precum i a macrofagelor indic prezena unor
infecii acute sau cronice. n situaii particulare, cum ar fi neoplazii, discrazii sangvine,
conglomerri cristaliode, se evideneaz hematii. Suportul lichidian al spermei conine n cantitate
variabil o secreie vscoas mucus produs de veziculele seminale i prostat, care crete
cantitativ i n consisten n procesele infecioase.
Volumul lichidului seminal
Cantitatea de sperm emis este variabil, oscilnd ntre 2,5-4,5 ml. n aprecierea volumului
lichidului seminal se pot ntlni urmtoarele situaii:
Parvisemia fluid seminal sub 1 ml poate fi cauzat de insuficiene secretorii ale
glandelor accesorii (prostat, vezicule seminale), disgenezie testicular (eunucoidism), obliterarea
parial a canalelor ejaculatoare, o inhibiie psihic sau accidental, de o recoltare incorect sau de
frecvena mare a raporturilor sexuale.
Multisemia fluid seminal depind 8-15 ml reflect stri congestive prostatice sau ale
veziculelor seminale, o hiperfuncie hipofizar sau o perioada de abstinen prelungit.
Aspermia absena total a lichidului seminal este destul de rar, fiind cauzat de un
ntreg corolar de factori mecanici sau fiziologici (insuficiene testicualre, efectul toxic al unor
medicamente Tioydazin , inhibiie psihic, refularea spermei n vezica urinar, scleroza n plci,
alcoolism).
Aspectul microscopic al spermei este diferit: imediat dup ejaculare, sperma apare ca un
lichid alb-cenuiu, opalescent, care se coaguleaz instantaneu, devenind gleros i omogen. Dup un
inteval de timp variabil (10-30 min.), sperma se lichefiaz, punnd n eviden granulaii fine albe,
184

tip tapioca sau melicerice, galbene; numrul mare de granulaii tapioca ntrzie lichefierea la
40-60 de minute.
Cnd numrul spermatozoizilor este crescut, fluidul seminal este opalescent. n procesele
infecioase ale tractului genital sperma devine galben, cremoas piospermie, iar n prezena
hematiilor se coloreaz n roz-cafeniu hemospermie; cnd numrul spermatozoizilor este sczut
oligospermie apare apoas, translucid, fluid.
Numrul spermatozoizilor densitatea normal variaz ntre limite destul de largi, 40-60
milioane/ml i 200-250 milioane/ml, avnd totui valori destul de relative, n funcie de ejaculare
(total sau parial), de corectitudinea omogenizrii plasmei seminale i desigur de durata perioadei
de abstinen sexual, eforturi fizice mari, de stresul emoional, de droguri i toxice absorbite,
temperatura crescut la nivelul testiculelor, etc
Se consider normospermie un numr minim de spermatozoizi eficieni pentru fertilizare
(40-60 milioane/ml), notndu-se ns i valori sczute (10-20 milioane-ml) care asigur fecundarea
ovulului.
Valori inferioare cifrei de 20 milioane/ml sunt considerate oligospermie, un criteriu de
probabil infertilitate, iar sub un milion/ml criptospermie prognozeaz infertilitatea ca aproape
cert.
Azoospermia absena total a spermatozoizilorpoate fi secretorie prin hipogonadism
sau excretorie, cauzat de obstrucia sau absena ductelor deferente

bilateral, absena

spermatogenezei sau o stimulare hormonal inadecvat. Pentru ca diagnosticul de azoospermie s


fie cert este nevoie de o centrifugare a spermei, iar prezena unor spermatozoizi exclude obstrucia
ductal bilateral. Pentru evidenierea absentei ductale bilaterale ntlnit la aproape toi pacienii
cu sindrom Kartagener poate fi util efectuarea unei radiografii a ductelor deferente.
Oligospermia reprezint o concentraie a spermatozoizilor sub 20 mil/ml i este de cele mai
multe ori asociat cu astenospermie i modificri morfologice ale spermatozoizilor. Principala cauz
a oligospermiei este varicocelul. La valori mult sczute ale concentraiei spematozoizilor/ml este
necesar dozarea testosteronului i a FSH-ului.
Polispermia, o densitate de peste 250-300 milioane /ml, poate fi i relativ prin reducerea
volumului spermei emise, constituind paradoxal cauza infertilitii masculine datorit coninutului
redus de ADN, fecundarea ovulului de mai muli spermatozoizi, titrului ridicat de anticorpi
antispermatici sau a altor factori enzimatici oculi.
Alti factori utili n analizarea spermei: vscozitate spermei, mirosul specific al spermei,
tensiunea superficial, valoarea pH-ului fluidului spermatic, morfologia spermatozoidului,
mobilitatea acestuia.
185

Determinarea anticorpilor antispermatozoidici. Infertilitatea datorit scderii mobilitii


spermatozoizilor poate fi condiionat i de existena anticorpilor antispermatici specifici (n
criptorhidie, peste 50%, manifestat prin aglutinri masive ,,cap la cap sau ,,coad la coad
La nivel testicular, ntre celulele Sertoli i tubulii seminiferi exist o barier ce nu permite
sistemului imunitar sa vin n contact cu spermatozoizii. n cazul apariiei unor traumatisme
genitale, epididimite acute, criptorhidism, bariera

hemato-testicular

este distrus i duce la

apariia anticorpilor antispermatozoidici. Un procent ridicat al acestor anticorpi a fost decelat la


pacienii cu vasectomie.
Exist controverse cu privire la apariia anticorpilor antispermatozoidici n cazul pacienilor
cu torsiune testicular i varicocel.
Este de reinut faptul c aceti anticorpi antispermatozoidici sunt prezeni cu o frecven
mult mai mare la pacienii cu cancer testicular, biopsii testiculare n antecedente, infecii cu
Chlamydia i la pacientii care practic relaii sexuale anale (35).
Exist dou modaliti de evideniere a acestor anticorpi: direct prezena lor n sperm i
indirect evidenierea anticorpilor n serul pacientului (test de aglutinare n gelatin, test de
imobilizare cu ser i lichid seminal n diluii progresive, teste cu anticorpi specifici IgA, IgM i mai
ales IgG
Anomaliile cromozomiale sunt prezente la 10% din cazurile de infertilitate. Sindromul
Klinefelter (47XXY), care asociaz prezena unor testicule mici, ginecomastie, azoospermie,
androgenizare sczut i niveluri crescute ale gonadotropinelor, un exemplu clasic . El se ntlnete
la mai puin de 1 din 600 de brbai. De multe ori ns, virilizarea acestor pacieni nu are de suferit,
iar diagnosticul se pune la varst adult prin asocierea ginecomastie-testicule mici infertilitate i,
uneori, a retardrii mentale.
Cauza principal a infertilitii este scleroza tubilor seminiferi i asociat prezint niveluri
crescute ale FSH, LH i sczute ale testosteronului. Diagnosticul se pune prin evidenierea unui
cromozom X n plus (47,XXY) i mai puin este ntlnit mozaicul 46,XY/47,XXY. n acest al doilea
caz, simptomatologia poate fi mai puin exprimat.
Alterri ale spermatogenezei au fost decelate i n alte sindroame genetice, cum sunt
sindromul XYY i sindromul lui Noonan.
Biopsia testicular are ca principal scop diagnosticul diferenial ntre azoospermia de
origine obstructiv i cea neobstructiv. Aceast examinare invaziv este indicat doar la pacienii
cu azoospermie. Un alt obiectiv al biopsiei testiculare este (pe lng cel diagnostic) recoltarea de
material necesar fertilizrii in vitro.
Informaii suplimentare pe care le poate oferi examinarea histopatologic a biopsiei
186

testiculare se refer la etiologia infertilitii (terapie cu estrogeni, chimio-, radioterapie, obstrucie


distal de testicul, s.a) sau la momentul debutului afeciunii testiculare (pre- sau postpubertate).
Acestea se menioneaz n buletinele histopatologice.
Examinrile imagistice sunt folosite pentru evidenierea cauzelor obstructive de sterilitate.
Pacienii cu obstrucie complet i azoospermie sunt candidai pentru fertilizare in vitro. Este dificil
de precizat dac decelarea unei obstrucii pariale constituie principala cauz a sterilitii
pacientului. Aceti pacieni vor fi supui unor explorri suplimentare pentru a exclude alte cauze de
oligospermie.
Vasografia este indicat la pacienii cu suspiciune de obstrucie ductal (azoospermie cu
spermatogenez normal la puncie biopsie tesicular). Vasografia retrograd prin cateterizarea
endoscopic a ductelor ejaculatoare a fost abandonat. La ora actual aceasta se efectueaz
introducnd substana de contrast prin puncionarea deferentului la nivel scrotal.
O alt metod utilizat este veziculografia. Ea este utilizat pentru a localiza o obstrucie
distal, dar riscul epididimitei este mult crescut, mai ales dac introducerea substane de contrast se
face transrectal i nu transperineal.
Ultrasonografia transrectal (TRUS) are avantajul invazivitii minime, aproape absente i
al evidenierii optime a prostatei i veziculelor seminale. i aceast tehnic este indicat pacienilor
cu azoospermie la care se suspicioneaz obstrucie ductal. Ea poate pune n evideni agenezia sau
hipoplazia veziculelor seminale, care poate explica volumul ejaculator sczut, aciditatea spermei
sau lipsa de coagulare a acesteia.
Sub control TRUS se poate aspira lichid de la nivelul veziculelor seminale. Prezena unui
numr de peste 1 milion de spermatozoizi n lichidul seminal asociat cu azoospermie pune
diagnosticul de obstrucie a ductelor ejaculatoare i exclude obstrucia de la nivel epididimar.
Ecografia scrotal, n special cea Doppler este utilizat pentru diagnosticul varicocelului ca
i cauz a infertilitii masculine. Aceat tehnic este utilizat n special la pacienii cu oligospermie
i varicocel clinic nemanifest. Evidenierea refluxului venos n timpul manevrei Valsalva i a unor
vene spermatice dilatate stabilete diagnosticul.
Ecografia scrotal poate evidenia prezena unor tumori testiculare la unii pacieni subfertili,
cu nivele crescute ale testosteronului i ginecomastie tumor cu celule Leydig sau infertilitatea
poate fi primul semn al unor tumori cu celule germinale, iar ecografia va trana diagnosticul.
Capacitatea de fertilizare a spermatozoizilor se poate aprecia facil, dar grosier prin:

teste de penetrare in vitro, disponibile sub form de kituri. Se efectueaz amestecnd sperma
cu mucus cervical ntr-un tub capilar i se urmrete distana pe care spermatozoizii sunt
capabili s o parcurg n unitatea de timp

187

testul de penetrare in vivo (testul postcoital Sims-Huhner) se efectueaz n perioada


ovulaiei, cnd mucusul cervical este cel mai receptiv la penetrarea spermatozoizilor. La 12
ore dup contactul sexual este examinat sub microscop mucusul cervical. Prezena a 10-20
spermatozoizi mobili pe cmp este considerat normal, fiind cel mai bun indicator pentru
funcia de penetrare a spermatozoizilor

testarea fertilitii in vitro prin testul de penetrare a oului de hamster normal sunt penetrate
cel puin 10% dintre ou (media 60%).
Aceste explorri enumerate mai sus sunt utilizate cel mai frecvent n practica medical

pentru diagnosticul infertilitaii masculine i a cauzei ei. Explorrile radiologice pentru evudenierea
obstruciei canalelor ejaculatoare sunt folosite rar, ns au avantajul unei sensibiliti i specificiti
mari.
n final, examinrile clinice i paraclinice trebuie s precizeze:

prezena sau absena infertilitii masculine;

cauza infertilitii, dac este sau nu reversibil sau este irevesibil;

posibilitatea obinerii unei sarcini prin inseminare folosind sperma partenerului sau de la
donor de sperm.
TRATAMENTUL infertilitii masculine poate fi:

chirurgical profilactic

chirurgical curativ

medicamentos

inseminare artificial
1. Tratamentul chirurgical profilactic. Este indicat n criptorhidie, torsiunea de funicul

spermatic, varicocel.
2. Tratamentul chirurgical curativ .
Se practic n obstruciile ductale i const n excizia zonei stenozate a ductului deferent i
diferite tipuri de anastomoz latero-lateral, termino-terminal sau latero-terminal.
3. Tratamentul medical.
Tratamentul endocrin depinde n primul rnd de reglarea sau substituia gonadotropinelor
FSH i LH.
n disfuncia ejaculatorie se folosesc cu anumit succes efedrina, pseudoefedrina, imipramina.
Dac tratamentul farmacologic nu are succes, ejacularea retrograd poate fi tratat prin colectarea
spermei din vezica urinar i nsmnare artificial.
La pacienii cu absena ejaculrii secundar bolilor neurologice se pot folosi masajul vibrator
188

extern sau electroejacularea, cu rezultate mult mai bune (60-80%).


Infertilitatea imunologic este greu de dovedit. Dac sunt prezeni anticorpii
antispermatozoizi (ex. dup corectarea vasectomiei) se pot administra steroizi pentru a suprima
formarea anticorpilor. Exemple: metilprednisolon 96 mg p.o. zilnic timp de 7 zile la nceputul
fiecrei luni, timp de 6 luni. Dac anticorpii sunt evideniai n serul sau secreiile cervicale ale
femeii, se poate tenta desensibilizare folosind prezervativul timp de 6 luni, deoarece se presupune
c ndeprteaz stimulul pentru producerea anticorpilor.
Antibioterapia este esenial n infeciile genitale pentru a evita formarea cicatricilor
cauzatoare de obstrucii n cile spermatice. Se pot folosi chinolone, tetracicline i alte antibiotice.
4. Tehnici de reproducere asistat
n ciuda tuturor mijloacelor de tratament aplicate n cursul anilor, tratamentul medical al
infertilitii masculine a fost nsoit n cele mai multe din cazuri de eecuri. Cu toate acestea,
datorit tehnicilor avansate de reproducere asistat (ART), azi muli brbai cu subfertilitate au
ansa s i realizeze visul de a deveni printe biologic. Cuplurile infertile care sunt tratate prin ART
accept n procent mai mare sarcinile multiple dect femeile care procreeaz natural, din acest
motiv complicaii ca de pild natere prematur sau copii nscui cu greutate redus sunt mai
frecvente la aceste cupluri.
Fertilizarea se poate realiza in vivo sau in vitro. Hiperstimularea ovarian controlat,
stimularea hormonal i superovulaia, folosind gonadotropina, joac un rol important n
majoritatea formelor de ART. Din cauza creterii numrului de centre capabile s realizeze
fertilizarea in vitro (IVF) cu injectarea intracitoplasmatic de spermatozoid (ICSI), s-a format o
tendin de a folosi IVF-ul ca prim linie de tratament.

Aceast

abordare

nu

este

corect

deoarece pe de o parte nu trateaz boala de baz, care de multe ori poate fi rezolvat, iar pe de alt
parte este mult mai costisitoare.
Pentru multe cupluri n care infertilitatea este cauzat de factori masculini de severitate
uoar, inseminarea intrauterin (IUI) sau IVF-ul reprezint terapia adecvat. Din cauza costului
redus al IUI, aceasta este manopera care se folosete ca prim linie de tratament, dup care, n caz
de eec se procedeaz la diferite tipuri de IVF. Dac exist dovezi bine stabilite care indic motivul
pentru care sperma nu poate fertiliza ovulul, atunci ICSI poate fi adoptat ca prim metod de
tratament.

189

15. Transplantul renal

GENERALITI
Autotransplantarea: este recoltarea i transplantarea de organe la acelai individ.
Izotransplantarea: receptorul i donatorul sunt identici din punct de vedere genetic.
Alotransplantarea: transplantare ntre indivizii aceleiai specii, care nu sunt identici din
punct de vedere genetic (de exemplu de la om la om).
Xenotransplantarea (heterotransplantarea): transplantare ntre indivizi din specii diferite
(exemplu : de la porc la om).
Organele pot fi implantate fie ortotop (n acelai loc), sau heterotop (n alt loc din organism transplantul renal).
Alo- i xenotransplantarea produc la receptor reacie de rejet, necesitnd n mod obligator
imunosupresie.
SELECTAREA RECEPTORILOR
n principiu transplantul renal se efectueaz doar la pacienii cu insuficien renal n stadiul
terminal, deci la cei care sunt dependeni de dializ. Cele mai frecvente cazuri de insuficien renal
sunt: glomerulonefrita cronic cca 50%, pielonefrita cronic cca 15%, rinichiul polichistic cca 5%,
nefroscleroza malign cea 5%, alte mbolnviri cum ar fi nefrita ereditar, nefropatia de analgezice,
anomalii congenitale, cancerul renal bilateral, etc, reprezint cca 20-25% din cazuri.
Experiena a demonstrat c cel puin al doilea pacient supus dializei este un candidat la
transplant.
Nu exist indicaie sau contraindicaie absolut pentru transplantul renal, deoarece dializa
este o metod alternativ terapeutic. n principiu, pacienilor mai tineri li se recomand
transplantul, iar celor mai vrstnici, cu risc operator crescut, li se recomand dializa.
DONATORII
Rinichii se recolteaz fie de la donatori vii nrudii cu receptorul, sau de la cadavre.
Donatorul viu: transplantrile se pot efectua att de la donatori nrudii, ct i de la cei
nenrudii. Premisa este o compatibilitate n sistemul de grup sanguin (ABO) i n sistemul
antigenelor leucocitare umane (HLA).
Combinaia ideal ntre donator i receptor se ntlnete la gemeni, la care exist o
concordan perfect n sistemul HLA. n caz de alte grade de rudenie se accept i o concordan
190

haploid n sistemul HLA. O alt premis important este aa-numitul "cross match" negativ.
Procentul de donatori vii pentru transplantul renal oscileaz ntre 3% n Germania i 60% n unele
zone din SUA. Avantajele transplantrii de la donator viu sunt:
o rat mai mare de funcionare a organului transplantat
reluarea imediat a diurezei datorit timpului scurt de ischemie
medicaie imunosupresoare mai redus
timp de ateptare scurt, amnunt foarte important mai ales la copii i la pacienii cu diabet
zaharat
Transplantul de la cadavre - intr n discuie ca donatori cei cu o moarte cerebral clar
dovedit i funcie circulatorie intact, ncepnd de la vrsta de 5 ani, pn la aproximativ 60-70 de
ani. Nu sunt acceptai ca donatori cei care n via au avut boli renale, boli generale (diabet zaharat,
HTA), boli transmisibile (TBC, hepatit, SIDA), sau tumori (excepie indivizii care au avut tumori
cerebrale).

Diagnosticul morii cerebrale. Eseniale sunt semnele clinice cum ar fi oprirea

respiraiei spontane, absena reflexelor oculo-cerebrale, absena reflexului cornean i absena


reflexului faringian i traheal. Se pot folosi i metode de diagnostic cu ajutorul aparaturii: EEG,
angiografia cerebral, sonografie Doppler i absena potenialelor la nivelul trunchiului cerebral,
produse de stimuli acustici.
Semnele clinice enumerate se evalueaz n Germania la interval de minimum 24 de ore ntre
ele. Trebuiesc excluse strile care produc o mascare de fapt a acestor semne, a situaiei neurologice
reale: intoxicaiile, strile de relaxare, hipotermia, coma metabolic sau endocrin.
De cele mai multe ori, n cazul donatorilor este vorba despre pacieni care au suferit moartea
cerebral n urma unui traumatism cranian, a unei hemoragii spontane intracraniene, sau a unei
tumori cerebrale primare.
Moartea cerebral trebuie diagnosticat de ctre doi medici, care nu aparin echipei de
transplant, pe baza semnelor clinice exacte stabilite de legislaie.
APROBAREA. Este necesar aprobarea pentru recoltarea organelor, n cazul n care nu
exist certificat de donator este necesar o aprobare din partea donatorului n timpul vieii, sau dup
deces, din partea rudelor acestuia. n caz de moarte violent este necesar aprobarea procuraturii,
fiind necesar i colaborarea cu medicina legal.
PRELEVAREA DE ORGANE
Rinichii se extrag n bloc (fig.15.1). Aceasta nseamn c vena cav i aorta se prepar i
secioneaz deasupra i dedesubtul emergenei vaselor renale, mpreun cu ntreg ureterul.
Separarea rinichiului drept i stng are loc dup recoltare n baia de ghea. Recoltarea se efectueaz
n condiii de sterilitate. Respiraia asistat se sisteaz doar dup recoltarea organelor.
191

CONSERVAREA
Primul gest este perfuzia gravitaional n hipotermie a rinichilor, soluia de perfuzat (soluia
Collins) avnd temperatura de +4 grade C. Perfuzia are loc n situ nainte de orice preparare a
rinichiului, prin introducerea cateterului de perfuzare n aorta inferioar, cu pensarea aortei i venei
cave cranial, deasupra emergenei arterei renale i deschiderea venei renale. Vena cav de asemenea
se ligatureaz proximal i distal de locul de vrsare a venelor renale. Cu ajutorul perfuziei
gravitaionale se obin urmtoarele deziderate:
se elimin sngele din sistemul vascular al rinichiului;
organul este refrigerat la +4 grade C, deoarece la aceast temperatur timpul de
supravieuire a celulelor este de cteva ori mai lung dect n cazul ischemiei calde;
soluiile de splare conin electrolii ntr-o concentraie asemntoare mediului intracelular
precum i substane coloidal osmotice care diminu leziunile la nivelul membranei celulare pentru
mai mult de 24 de ore;
TRANSPORT
Organele astfel recoltate se mpacheteaz dup un procedeu standardizat ntr-o pung steril
de celofan, care conine soluii de conservare reci, apoi ntr-o a doua pung, care conine ghea
topit i nc n o a treia pung, care izoleaz steril coninutul primelor dou. Acest pachet n
ansamblu se nvelete n cmpuri nesterile ntr-o cutie de transport umplut cu ghea sfrmat.
CONSIDERAII IMUNOLOGICE
n caz de alotransplantare se declaneaz un rspuns imunologic care const din urmtoarele
componente:
Histoincompatibilitate prin antigenele donatorului;
Recunoaterea acestor antigene de ctre primitor;
Distrugerea i eliminarea esuturilor care conin antigene strine;
Dou sisteme antigenice principale sunt responsabile de bariera de histocompatibilitate ntre
donator i receptor:
1. Sistemul antigenelor de grupe sanguine (sistemul ABO)
2. Antigenele din cadrul complexului major de histocompatibilitate (MHC)
O incompatibilitate de tip ABO de regul duce la o respingere imediat a organului
transplantat, astfel c compatibilitatea ABO este de cea mai mare importan n transplantare.
Antigenele HLA se mpart n categorii n funcie de structura, funcia i repartiia lor n
esuturi.
Antigene de clasa I - sunt glicoproteine situate pe suprafaa membranei celulare a
diverselor organe ce conin celule nucleate precum i pe celulele sanguine.
192

Antigenele

HLA

de clasa I se submpart la om n HLA A, B, i C i sunt codate pe cromozomul 6. Antigenele de


clasa I reprezint identitatea imunologic a celulei i sunt antigenele int n cadrul reaciei de
respingere.
Antigenele de clasa a Il-a sunt glicoproteine care spre deosebire de antigenele din clasa I
nu sunt reprezentate pe membrana tuturor celulelor; se gsesc pe suprafaa aa-numitelor celule
dendritice, cum ar fi: macrofagele sau limfocitele T activate, respectiv limfocitele B. Antigenele din
clasa a IIa corespund la om antigenelor HLA-D i sunt codate tot pe cromozomul 6. Sunt de o
importan covritoare pentru reglarea i intensitatea rspunsului imunologic i implicit a reaciei
de respingere.
De mare importan pentru chirurgia de transplant sunt anticorpii citotoxici preformai din
serul receptorului. Este vorba de imunoglobuline care n momentul unei transplantri sunt deja
prezente. Acestea sunt ndreptate n mod specific mpotriva antigenelor HLA ale donatorului i pot
duce prin intermediul unei activri a complementului la o reacie hiperacut i astfel la o distrugere
imediat a organului. Cauza cea mai frecvent a anticorpilor citotoxici preformai sunt
presensibilizri prin transfuzii sanguine, sarcini sau transplante anterioare.
Punerea n eviden a anticorpilor citotoxici la receptor se face cu ajutorul serurilor
standardizate, de exemplu de la gravide, cu afiarea n procente a "reaciei pozitive" cu ajutorul unui
set de seruri. n cadrul "cross match" se combin n mod nemijlocit limfocite ale donatorului cu
serul receptorului.
Transplantrile se pot efectua numai n caz de compatibilitate ABO i Cross match negativ.
Fiecare receptor are nregistrat grupa sanguin i tipul HLA la centrala Eurotransplant la
Leiden (Olanda). n cazul unei prelevri de organe se poate identifica receptorul cel mai adecvat din
punct de vedere al sistemului HLA i care are timpul de ateptare cel mai lung. n caz de cross
match negativ rinichiul este expediat cu avionul, tren sau main.
OPERAIA
Rinichii se transplanteaz heterotop, adic retroperitoneal n fosa iliac stng sau dreapt,
unde sunt protejai de ctre creasta iliac (fig. 15.2).
La nceput vasele renale au fost anastomozate termino-terminal cu artera iliac intern i
terminolateral cu vena iliac extern. Astzi se folosete numai anastomoza termino-lateral att cu
artera ct i cu vena iliac extern. Unii operatori plaseaz rinichiul n fosa iliac opus (rinichiul
drept n fosa iliac stng). Acest lucru are o mare importan pentru eventualul abord percutanat al
unei litiaze recidivate pe rinichiul transplantat. Ali operatori prefer transplantarea rinichiului n
fosa iliac de aceai parte. Ureterul se implanteaz n calota vezicii antireflux.
IMUNOSUPRESIA
193

nc nu exist imunosupresie specific verificat clinic i, cu att mai puin o imunotoleran


de durat indus medicamentos. De aproape 30 de ani se folosesc pentru imunosupresia de dup
transplantele de organ: corticosteroizii i azatioprin, care produc o slbire global a rspunsului
imunologic i totodat a aprrii fa de infecii.
Corticosteroizii. Doza iniial este de 2-4 mg/kg, care n decurs de 2-4 sptmni se reduce
la 0,1-0,2 mg/kg/zi.
Efect: antiinflamator, inhibarea limfocitelor i implicit a produciei de anticorpi (aprarea
umoral), toxicitate limfocitar, inhibarea macrofagelor i a leucocitelor polimorfonucleare.
Efecte secundare: ulcere gastrice i duodenale cu hemoragii i perforaii, diabet zaharat,
osteoporoz, necroze osoase aseptice ndeosebi la nivelul capului femural, cataract, atrofie
muscular i psihoze.
Azatioprin: 2-3 mg/kg/zi.
Efecte: inhibarea limfocitelor T (imunitatea celular, dup metabolizarea la nivelul ficatului
n 6-mercaptopurin).
Efecte secundare: hepatotoxicitate, depresia mduvei osoase.
Ciclosporina A: este un derivat antifungic, care a fost introdus ca imunosupresor standard
specific. Doza este dependent de aspectul tabloului sanguin, recoltat la 12 ore dup introducerea
medicamentului.
Efecte: inhibarea fazei specifice a proliferrii limfocitelor T, prin blocarea interleukinei-2,
inhibarea imunitii mediate celular i umoral fa de antigenele nou aprute. Nu inhib imunitatea
deja stabilit mediat de limfocitele T, nu are toxicitate asupra limfocitelor.
Efecte secundare: nefro- i hepatotoxicitate, HTA, hirsutism, hiperplazie gingival, tremor
n caz de supradozare.
Globulina antilimfocite T (A.T.G.)
Prin imunizare la cai, iepuri i obolani, mpotriva limfocitelor T umane, se pot produce
imunoglobuline. Globulinele antilimfocitare sunt indicate n timpul fazei de inducie sau n reacii
acute de respingere.
Efect: supresia limfocitelor T.
Efecte secundare: reacii anafilactice, risc crescut de infecii i tumori.
Anticorpi monoclonali - OKT3 - este un anticorp monoclonal de la oarece, la fel ca i
ATG determin supresia limfocitelor T. Asemntor cu ATG se poate folosi n faza de inducie, dar
i pentru tratamentul reaciilor de rejecie.
La nceputul anilor 1980 terapia imunosupresoare clasic de pn atunci (corticosteroizi i
azatioprin) a fost nlocuit prin asocierea cu Ciclosporina i corticosteroizi. Tendina actual este de
194

a folosi o tripl asociere cu doze mici: corticosteroizi, Ciclosporina A i Azatioprin. Ultimele dou
se folosesc cu o doz de 30-50% mai mic dect n combinaie de cte dou substane.
REACII DE RESPINGERE
Rejetul hiperacut. Const n distrugerea rinichiului transplantat prin reacie umoral n
primele 48 de ore dup transplant, asociat unui tablou clinic toxic. Cauza este o incompatibilitate
ABO, anticorpi citotoxici preformai care deja existau n serul receptorului pur ntmpltor i care
sunt interceptai de ctre antigenele HLA ale organului transplantat. Din punct de vedere histologic
se constat nseosebi leziuni endoteliale. O reacie de rejecie hiperacut trebuie prevzut prin
asigurarea unui cross match negativ
Rejecia accelerat. Const n respingerea organului transplantat ntre zilele 2 i 5
postoperator, cauza este un rspuns imunologic secundar la antigenele HLA ale rinichiului
transplantat (respingere la nivel celular). Din punct de vedere histologic rejecia accelerat seamn
cu rejecia hiperacut.
Rejecia acut. Const ntr-un rspuns imunologic la nivel celular, care poate s apar n
primele 3 luni postoperator. Este vorba de o reacie specific a organismului gazd asupra
alotransplantului, care poate fi modificat prin terapie imunosupresiv. Apare o reacie de distrugere
a rinichiului transplantat prin limfocite efectoare, sensibilizate de ctre antigenele HLA ale
rinichiului transplantat.
Rejecia cronic. Este o rejecie probabil indus de ctre anticorpi care avanseaz ncet n
decursul mai multor ani i este refractar la terapie. Pe prim plan sunt leziuni endoteliale i
proliferri vasculare asociate cu obstrucii vasculare.
TERAPIA N REJECII
Terapia n bol: se administreaz 500 mg Metilprednisolon i.v. sub form de microperfuzii
ntr-un interval de 3-5 zile.
Terapia cu A.T.G.: se administreaz A.T.G. 3-6 mg/kg/zi timp de 5-10 zile pn cnd
monitorizarea celulelor T constat o scdere important a acestora.
OKT3: se administreaz n bol de 5 mg. Scopul este reducerea populaiei de limfocite la
10% fa de valoarea iniial. Terapia nu trebuie s dureze mai mult de 10 zile.
REZULTATE
Cu ajutorul imunosupresiei moderne i a terapiei rejeciilor acute se obin rate de
funcionalitate renal pe 1 an n 80-90% din cazuri.
Rezultatele pe termen lung ale transplantrii renale s-au ameliorat simitor n ultimii ani.
Supravieuirea la 1 an este de circa 95% i este influenat direct de selecia primar a pacienilor.
Deoarece printr-un transplant care funcioneaz bine se obine o detoxifiere a organismului i o
195

reluare a funciilor exocrine i endocrine ale rinichiului, se remite anemia, se normalizeaz valorile
crescute ale TA, se amelioreaz polineuropatia, se normalizeaz metabolismul fosfo-calcic i
hiperparatiroidismul secundar, de asemenea urmeaz i o normalizare a spermatogenezei, sau a
ciclului menstrual. Dup transplantare sarcina este posibil. La copii se normalizeaz creterea.
Efectele nefavorabile: n general efectele secundare ale terapiei imunosupresoare, la care se
adaug o susceptibilitate crescut la infecii i un risc crescut pentru anumite tumori maligne
(limfoame cu celule B, cancer cutanat.)
COMPLICAII
n faza timpurie de dup transplant pot s apar urmtoarele complicaii chirurgicale: fistule
urinare, obstrucii i necroze ureterale n 2-5% din cazuri, stenoza arterei renale n zona
anastomozei sau leziuni ale intimei deasupra anastomozei, infecii ale plgii n 2% din cazuri,
limfocel n 5% din cazuri.
CONCLUZII
Transplantul renal se efectueaz cu rinichi care provin de la donatori vii sau de la cadavre,
dup ce s-a constatat moartea cerebral. Dup ce se obine acordul aparintorilor, organele se
preleveaz n condiii de circulaie perfect i de respiraie artificial, se perfuzeaz cu o soluie
conservant la temperatura de +4 grade C. Dup 24 ore, maximum 36 de ore, rinichii se
transplanteaz prin anastomoze retroperitoneale la vasele mari pelvine.
Primitorul i donatorul trebuie s fie compatibili din punct de vedere al grupei sanguine, ct
i din punct de vedere al antigenelor de histocompatibilitate HLA. Un test cross match trebuie s
exclud anticorpii citotoxici preformai mpotriva antigenelor HLA ale rinichiului transplantat.
Reaciile de respingere se pot preveni prin administrare de medicamente imunosupresoare:
Azatioprinul, cortizonul i Ciclosporina A. Reaciile acute de rejecie pot fi tratate cu doze mari de
metil-prednisolon, A.T.G. sau anticorpi monoclonali.
Rata transplantelor renale funcionale la un an este de 95%. Rata de supravieuire a
pacienilor la un an este de peste 95%. Complicaiile chirurgicale: limfocelul, necrozele ureterale,
trombozele venoase, stenozele arteriale, apar la mai puin de 5% din pacienii operai.

196

16. Urgene urologice


1. TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL
Leziunile traumatice ale aparatului urogenital nregistreaz n condiiile vieii moderne o
cretere a incidenei lor. Situaia anatomic i conexiunile variate ale prilor sale constitutive,
ealonate de la diafragm pn la perineu, confer un caracter difereniat simptomatologiei.
Traumatismele aparatului urogenital pot fi nchise (contuzii, rupturi) sau deschise (plgi).
Uneori sunt grave, att prin evoluia lor imediat, ct i prin numeroasele sechele pe care le
genereaz. ntlnite des n politraumatisme, expresia lor clinic poate fi mascat de aceea a altor
leziuni. Expunerea pe larg a acestui subiect s-a fcut n cadrul capitolului Traumatismele
aparatului urogenital.
2. HEMATURIA
Eliminarea de snge amestecat cu urin hematuria este unul din simptomele cele mai
frecvente n urologie. Ea variaz ca aspect, sediu i semnificaie. Prezena sngelui n urin l
impresioneaz pe bolnav i l determin s se prezinte la consultaii. Este o grav greeal a prescrie
un tratament hemostatic unui asemenea bolnav nainte de a preciza cauza i sediul sngerrii, de
cele mai multe ori un astfel de pacient este purttorul unei tumori a aparatului urinar, a crei
diagnostic va fi implicit ntrziat.
Cu excepia reteniei complete de urin prin cheaguri hematuria nu necesit un tratament de
urgen, dar necesit o explorare de urgen.
Cauzele hematuriei sunt:

generale: hemofilia, purpura, leucemiile, intoxicaiile, infeciile, cirozele hepatice,


sindroamele convenionale, avitaminozele C i K, tratamentul cu substane anticoagulante de
care beneficiaz astzi muli bolnavi cu afeciuni cardio-vasculare.

locale (urologice) cu sediul n:

aparatul urinar superior (tumorile parenchimatoase renale, tumorile pielo-caliceale,


litiaza reno-ureteral, tuberculoza renal, traumatismele renale, necroza papilar,
infarctul renal, anevrismul arterei renale, etc.)

197

vezic (tumori, calculi, cistopatii endocrine)

subvezical (adenomul de prostat, cancerul de prostat, etc.).

Exist un grup de hematurii unde examenele chimice, de laborator i imagistice nu pot


preciza cauza, acestea sunt aa numitele hematurii eseniale, care i evideniaz ns cauza mai
trziu, cnd afeciunea care le-a determinat este de multe ori depit din punct de vedere
terapeutic.
Examenul clinic. Hematuria are numeroase caracteristici, n funcie de boala care o
determin. Caracterul provocat al hematuriei sugereaz o boal litiazic, n schimb caracterul izolat
al hematuriei sugereaz un cancer cu localizare la diverse nivele ale aparatului urogenital.
Hematuria se poate asocia n timp, fiind precedat de o serie de simptome care trdeaz o suferin
a aparatului urinar inferior: polakiuria, disuria, modificrile jetului urinar, etc. n cazul afeciunilor
neoplazice hematuria este macroscopic sau microscopic (patologic atunci cnd depete 1000
hematii/minut) poate fi total, izolat sau nsoind alte semne clinice, capricioas, unic sau
repetat, de intensitate slab sau masiv, cu cheaguri, care determin retenie complet de urin.
Examenul de laborator. Hemoleucograma arat gradul anemiei, o serie de modificri ale
numrului leucocitelor sau trombocitelor care explic hematuria. Cilindrii hematici prezeni n
sedimentul de urin arat sediul hematuriei la nivelul nefronului. Cristaluria orienteaz spre litiaz;
celulele neoplazice spre o cauz tumoral, piuria i bacteriuria spre infecie.
Examenul endoscopic este foarte important, atunci cnd este posibil, (cauze care in de
pacient, de starea aparatului urinar, de abundena sngerrii). Ea poate stabili sediul nalt sau jos al
hemoragiei, dac este nalt unilateralitatea (dreapt sau stng) sau bilateralitatea. Examenul
endoscopic efectuat n urgen, atunci cnd este posibil aduce precizri de prim rang pentru
stabilirea sediului i cauzei hematuriei.
Examenul imagistic. ncepnd cu ecografia, btrna i venic tnra urografie, UPR, dar
mai ales explorrile imagistice ca CT i RMN aduc precizri eseniale privind sediul i cauza
hematuriei.
Tratamentul hematuriei este cel al cauzei care a provocat-o. Hematuria microscopic nu
impune un tratament de urgen, dar face necesar diagnosticul ei. n general hematuria trebuie
explorat numai de urolog i tratat n funcie de etiologie.
n hematuria esenial este important repausul la pat, hemostatice, continuarea i repetarea
uneori a investigaiilor n vederea stabilirii diagnosticului. Tratamentul are n general urmtoarele
obiective: refacerea urgent a masei sanguine (prin administrarea de transfuzii), combaterea
hipoxiei (oxigenoterapie), hemostaza tratament chirurgical care necesit adaptarea mijloacelor
terapeutice la sediul i cauzele hemoragiei.
Evacuarea cheagurilor prin sond metalic, dup care se asigur un drenaj vezical eficient pe
sond uretro-vezical cu dublu curent pentru splare continu pun n repaus vezica, oprind astfel
198

hemoragiile vezicale abundente. Adenomectomia transvezical de urgen n scop de hemostaz


este singura metod eficient n sngerri abundente prin adenom de prostat de obicei voluminos.
Ligatura arterelor iliace interne poate fi uneori salutar n hematuriile masive din tumorile vezicale
sau din loja adenomului de prostat enucleat.
Nefrectomia este ultima metod chirurgical la care se recurge n cazul hematuriilor
eseniale, grave, cu condiia ca rinichiul contralateral s existe i s fie funcional.
Toate manevrele urologice necesare obinerii hemostazei trebuie efectuate sub protecia de
antibiotice pentru evitarea infeciilor.
3. SCROTUL ACUT
Reprezint tumefierea acut, dureroas a organelor coninute n scrot. Debutul nu este
totdeauna brutal, dar de multe ori iradierea durerii n abdomen sau regiunea lombar face uneori
diagnosticul dificil, intrnd n discuie o apendicit sau litiaza cilor urinare.
3.1 EPIDIDIMITA ACUTA este cauza cea mai frecvent a scrotului acut. Incidena cea
mai mare se ntlnete la tineri, n plin activitate sexual i la bolnavi cu afeciuni obstructive
subvezicale. La tineri se ntlnesc cel mai frecvent germeni ca Chlamydia trachomatis sau Neisseria
gonorrheae. La brbaii peste 40 de ani cel mai frecvent se ntlnesc germeni din familia
Enterobacteriacee sau Pseudomonas aeruginosa.
Diagnostic.
Examenul clinic. Debutul brusc, simptomatologia caracteristic, asociat uneori cu o
secreie uretral, la un tnr n plin activitate sexual, la un brbat purttor al unei stricturi uretrale,
sau operat pentru un adenom de prostat, orienteaz diagnosticul spre o epididimit acut.
Investigaiile de laborator evideniaz hiperleucocitoza la hemoleucogram. Hemocultura
poate fi pozitiv n frison, punnd n eviden germenii amintii, iar examenul de urin evideniaz
prezena unei infecii urinare, cu aceeai germeni.
Investigaiile imagistice - ecografia evideniaz semnele caracteristice ale unei infecii
epididimare, uneori pune n eviden zone transsonice dispersate (microabcese), sau o zon
transsonic mare (abcesul constituit). Alteori ntreg epididimul i testiculul sunt nglobate ntr-o
cavitate transsonic mare (hidrocel reactiv) (fig. 16.1).
Investigaiile radiologice uretrocistografia retrograd i micional, uroflowmetria sau
uretrocistoscopia pot evidenia o cauz subvezical de obstrucie.
Tratamentul epididimitei acute const n repaus la pat, calmarea durerii prin infiltraie cu
xilin 1% a cordonului spermatic, antiinflamatoare nespecifice (Diclofenac, Fenilbutazon,
Indometacin), antibioterapia (Cefriaxon, Sulperazon i.m. sau i.v., dup care se pot administra
199

Tetraciclin sau Doxycilin). De asemenea se mai pot administra chinolone cu anse bune de
vindecare datorit difuziunii optime n procesul inflamator acut.. Foarte importante sunt aplicaiile
locale reci (pung cu ghea) pe scrotul prealabil suspendat i fixat n poziie.
Tratamentul chirurgical are indicaie n faza de abces constituit sau fistulizat i const n
orhiectomie.
Prognostic. Este n general bun atunci cnd diagnosticul i msurile terapeutice sunt
instituite cu promptitudine, vindecarea poate fi fr sechele. n formele abcedate se realizeaz
fistule cutanate trenante pe faa posterioar a scrotului.
3.2. ABCESUL SCROTAL
Este o inflamaie de natur bacterian, cu punct de plecare de obicei de la o epididimit, mai
rar focarul inflamator poate coexista la distan, de unde epididimul sau testicolul sunt nsmnate
hematogen.
Din punct de vedere clinic testiculul i epididimul sunt mrite de volum, conglomerate,
foarte dureroase, la cea mai mic atingere. Tegumentul scrotal este rou, destins, subire i lucios.
Netratat duce n cele din urm la abcedare pe faa posterioar a scrotului.
Tratamentul const de obicei n orhiectomie, cu excizarea tegumentului la nivelul zonei
abcedate.
3.3. TORSIUNEA DE TESTICUL
Este o urgen mare, deoarece n 2-6 ore de la debut se necrozeaz esutul germinativ. Mai
rezistente la ischemie sunt celulele Leydig, responsabile pentru producerea hormonului androgen testosteronul.
n marea majoritate a cazurilor torsiunea de testicul se produce n prezena unor anomalii
congenitale: criptorhidie, sau laxitatea rete testis.
Diagnostic. Torsiunea survine n cursul nopii trezind copilul sau adolescentul prin dureri
atroce aprute spontan, la nivelul unui hemiscrot. Aproximativ 10% dintre pacieni pot acuza ns
dureri de intensitate mic, ceea ce poate ntrzia diagnosticul pozitiv. Durerea iradiaz n abdomen
i n regiunea inghinal (pe traiectul cordonului spermatic). La copii mici sunt semnalate chiar
dureri epigastrice, se pot asocia i grea i vrsturi. Nu exist ns semne de iritaie peritoneal.
La palparea scrotului se palpeaz zona torsionat a cordonului spermatic i de asemenea
epididimul se gsete pe marginea anterioar a testiculului, n mod normal el fiind palpat pe
marginea posterioar a sa. La tentativa de ridicare a organului apare durere (semnul Prehn). La
aceeai manevr, n epididimita acut exist tendina de diminuare a durerii. Testiculul este sensibil
chiar la o palpare blnd, superficial.
Ecografia Doppler evideniaz absena pulsaiilor arterei spermatice (fig. 16.2).
200

Tratamentul torsiunii testiculare. Se ncerc detorsionarea testiculului manual, dup


anestezie local cu xilin 1%. Sensul detorsionrii este de la dreapta la stnga.
Dac manevra nu reuete se intervine chirurgical. Dup detorsionare se fixeaz ambele
testicule (orhidopexie bilateral).
Dac metodele de detorsionare nu au fost efectuate la timp se efectueaz orhiectomia. n 24
ore se necrozeaz ntreg testiculul. Dac detorsionarea se ncepe dup acest interval, nu se mai
poate spera salvarea testiculului.
4. FLEGMONUL DIFUZ PERIURETRAL
Maladia Fournier sau gangrena organelor genitale descrise de Jean Alfred Fournier n 1883
se caracterizeaz prin debut brutal, progresia extrem de rapid a leziunilor n absena unei cauze
evidente. Necroza ncepe la nivelul organelor genitale i progreseaz de-a lungul fasciilor, are un
prognostic rezervat, fiind urmat de mortalitate pn la 50%.
Diagnostic. Debutul este brutal, prin durere la nivelul scrotului, urmat de edem i mrirea
sa n volum. Foarte rapid scrotul este mrit n volum i devine rou, dur, dureros cu zone cianotice.
Concomitent se instaleaz i sindromul toxic general, cu alterarea strii generale, febr, frison,
tahicardie, tahipnee, hipo-TA, crepitaii subcutanate hipogastrice la baza coapsei.
Infecia este cauzat de germeni anaerobi i aerobi.
Apariia rapid a trombozelor vasculare datorit acestor germeni determin ulterior gangrena
i necroza esutului celular subcutanat.
Leziunea iniial este situat n jurul uretrei, de unde difuzeaz apoi n spaiul dintre
aponevroza perineal superficial i mijlocie. Se propag spre scrot, penis, regiunea hipogastric i
peretele abdominal.
Tratament. n flegmonul difuz periuretral tratamentul este chirurgical i de extrem urgen,
sub protecia antibioterapiei seroterapiei i reechilibrrii hidroelectrolitice. Se efectueaz incizii
multiple n esuturile infiltrate, cu deschiderea larg, i drenajul eficient al acestor zone: perete
abdominal, scrot i perineu. Tesuturile se debrideaz cu degetul i se dreneaz larg cu tuburi de
dren, se introduc mee inhibate cu ap oxigenat sau cloramin.
De multe ori, fiind vorba de pacieni cu un lung trecut cunoscut de patologie uretral stricturi uretrale - se impune o derivaie urinar prin cistostomie a minima sau clasic.

Cu

toat reanimarea corect i activ pentru susinere volemic, cardiovascular metabolic i


oxigenoterapie, mortalitatea este foarte ridicat. Castrarea nu este n general necesar, dar corecia
cutanat, dup ndeprtarea tuturor esuturilor necrozate necesit repetate intervenii de chirurgie
plastic.
201

De tiut: orice pacient cu un traumatism urogenital, cu stricturi uretrale, sau la care s-au
efectuat gesturi chirurgicale n apropierea organelor genitale externe (apendicectomii, herniorafii,
etc.) este susceptibil de a dezvolta o gangren Fournier, mai ales cnd acesta este un diabetic.
De evitat: Temporizarea acestor pacieni care trebuie resuscitai i pui pe masa de operaie
ct mai curnd posibil.
5. UROSEPSIS
Incidena ocului toxico-septic este de 0,5-3% n serviciile de urologie. Cel mai frecvent
sunt ntlnii germenii Gram negativi, germenii infeciilor urinare: Pseudomonas aeruginosa,
Klebsiella, Enterobacter, b.Coli, b.Proteus, Seratia. Mai rar se ntlnesc germenii Gram pozitivi i
anaerobi. Se tie c 50% din procesele septice provin din infecii urologice.
ntre factorii favorizani pot fi reinui: drenajul urinar ineficient, alcoolismul, diabetul
zaharat, imunosupresia, insuficiena hepatic, bolile pulmonare, etc.
Diagnostic.
Examenul clinic. Debutul este de obicei brutal, cu agitaie, febr, frisoane. La pacienii
tarai i anergici, fenomenele zgomotoase pot lipsi. Semnul principal este scderea net i prelungit
a tensiunii arteriale. Se asociaz tahicardia i hiperventilaia. Fr a intra n detalii de fiziopatologie
endotoxinele germenilor Gram negativi activeaz o serie de mediatori chimici de origine plachetar
i trombocitar care sunt rspunztori de tulburrile hemodinamice care evolueaz n dou faze. Din
punct de vedere clinic acestea sunt:
- ocul cald: tegumente calde, normal colorate, uscate, TA normal, agitaie, tahipnee,
tahicardie;
- ocul rece: paloare, cianoz, transpiraii reci, tegumente marmorate, hipo-TA, puls filiform,
dispnee, obnubilare.
Diagnosticul se bazeaz pe semnele de debut, valorile TA sczute, caracterul pulsului,
tulburrile respiratorii i scderea diurezei (oligurie sau oligo-anurie).
Examenul de laborator. Se pot pune n eviden o serie de modificri, dintre care o deviere
spre stnga a formulei leucocitare, trombocitopenie, acidoz metabolic, hiperpotasemie,
hipofosfatemie, urocultur pozitiv.
Tratamentul. Schematic, n terapia ocului septic sunt importante:
1. stabilirea funciilor vitale;
2. tratamentul antibiotic;
3. tratamentul local, care se adreseaz sursei germenilor (focarul septic).
1. Sub controlul presiunii venoase centrale se administreaz perfuzii i transfuzii.
202

Tratamentul cardiotonic i substanele vaso-active (Dopamina) vor fi administrate numai


dup corectarea hipovolemiei i numai sub controlul presiunii venoase centrale. Dopamina n doze
de 1-3 cg/Kgc poate fi util pentru meninerea unui debit urinar mai mare i prevenirea IRA la
pacienii oligurici.
Pentru tulburrile de coagulare (coagulare diseminat intravascular), sub controlul timpului
de sngerare i coagulare se administreaz Heparin 10-20000 u/zi.
Intubaia orotraheal devine necesar cnd se instaleaz insuficiena pulmonar, cu scderea
oxigenrii sngelui.
Se administreaz hepatoprotectoare, roborante, diuretice i oxigenoterapie.
2. Tratamentul antibiotic va fi energic i susinut. Se administreaz de regul 2 antibiotice
bactericide, cu spectru larg, dintre care unul trebuie s aibe spectru mai ales pe germeni Gram
negativi. Apoi, tratamentul se va administra intit conform rezultatului antibiogramei sau
hemoculturi. Dozele vor fi adaptate la gradul insuficienei hepato-renale. Cele mai eficiente
antibiotice sunt: cefalosporinele, aminoglucozidele, beta-lactaminele, etc.
3. Tratamentul local vizeaz rezolvarea unei staze nalte (nefrostomie percutanat) sau joase
(cistostomie a minima). Evacuarea i drenajul larg al unor colecii purulente, abcese, flegmoane,
etc. Aceste msuri trebuie s fie ct mai prompte, fiind printre primele msuri care trebuiesc
ntreprinse n tratamentul ocului septic. Ulterior, dup ameliorarea strii generale vor fi tratai
factorii favorizani care au determinat staza i infecia: adenom de prostat, litiaza sau stricturile
uretrale.
Prognostic
Aproximativ 50% din procesele septice provin n urma unor afeciuni urologice. Riscul
infeciei crete de 2-3 ori n prezena unor factori care scad rezistena organismului: diabet zaharat,
TBC, vrst naintat, alcoolismul, o serie de medicamente (corticoizi, imunosupresoare,
citostatice).
n pofida tratamentului modern i a antibioterapiei, incidena mortalitii atinge 50% i n
zilele noastre.
De tiut - poarta de intrare a germenilor este de cele mai multe ori calea urinar. Urocultura
i hemocultura arat de obicei prezena aceluiai germen.
De evitat - temporizarea rezolvrii chirurgicale a sursei de germeni.
6. PARAFIMOZA
Imposibilitatea de decalotare a glandului datorit existenei unei fante prepuiale ngustate
face posibil, dup o decalotare forat imposibilitatea recoltrii glandului, din cauza unui inel
203

prepuial strns care trece n spatele acestuia, n anul balanoprepuial. Compresiunea pe care o
exercit n patul balanoprepuial determin tulburri n circulaia de rentoarcere i glandul se
tumefiaz. Recalotarea este practic imposibil. Strangularea prelungit duce la apariia de leziuni
necrotice ale glandului (fig. 16.3).
Neglijat, parafimoza poate avea evoluii grave, necroze i infecii generale cu complicaii
septice (flegmoane, cangrene).
Diagnostic. Simptomele locale sunt: durere, mai rar febr, imposibilitatea de recoltare a
glandului.
Tratamentul const n readucerea n poziie normal a prepuiului. ntr-o faz iniial acest
deziderat se poate realiza fr intervenie chirurgical. Glandul este comprimat digital de jur
mprejur i dup ce volumul a sczut se trage prepuiul n poziie normal.

n leziunile mai vechi (cteva zile), reducerea parafimozei este posibil numai dup
secionarea dorsal a inelului scleros prepuial, urmat de reducerea fimozei (recalotarea). Apariia
de necroze i sfacele fac necesar excizia esuturilor devitalizate i antibioterapia. Pierderile mari de
substan vor fi tratate ulterior prin diverse intervenii plastice.
7. PRIAPISMUL
Este o erecie dureroas, de durat, fr excitaie sexual, ejaculare i orgasm. La erecie
particip doar corpii cavernoi nu i corpul spongios. Fiziopatologic exist 2 mecanisme: o
dereglare neurovegetativ i obstrucia mecanic a sistemului venos. Durerea din priapism se
explic prin ischemia tisular i creterea presiunii CO 2 n corpul cavernos, care n scurt timp (ore)
duce la leziuni ireversibile, cu instalarea impotenei.
Diagnostic
Examenul clinic. n anamnez se remarc prezena ereciei dureroase i prelungite, care
apare brusc fr libido i nu se nsoete de ejaculare. Caracteristic este faptul c la erecie nu
particip corpul spongios i glandul. Este important s depistm existena altor boli: leucemie,
anemie falciform, trombocitopenie, policitemie, o serie de medicamente pe care pacientul le
folosete: antihipertensive, andidepresive, antipsihotice. Priapismul poate fi indus de consumul de
alcool i marihuana.
O serie de alte afeciuni pot fi reinute din anamnez: traumatisme ale coloanei vertebrale,
inflamaii locale, diabet zaharat, scleroza multipl, afeciuni cerebrale. Mai rar pot fi implicate i
boli infecioase: parotidita epidemic, limfogranulomatoza.
La inspecie i palpare corpul cavernos este dur, rigid, n timp ce coprul spongios i glandul
sunt moi.
204

Examenul

de

laborator.

Hemoleucograma

evideniaz

leucocitoz,

anemie,

trombocitopenie. Glicemia poate fi crescut n caz de diabet zaharat, alteori pot fi puse n eviden
valori crescute ale testelor de funcionalitate renal global (ureea i creatinina).
Examenul imagistic. Urografia poate evidenia tumori ale aparatului urinar. CT i RMN vor
identifica tumori sau tromboze ale venelor micului bazin.
Tratament. Fr tratament erecia dispare spontan dup 2-3 sptmni. Rezult un corp
cavernos ngroat, rigid, ereciile nemafiind posibile. Complicaiile majore pe lng impoten sunt:
fibroza corpilor cavernoi i gangrena penian.
Tratamentul trebuie instituit de urgen i const n antialgice (morfin), sedative, aplicaii
locale reci (pungi cu ghea), anestezia local a bazei penisului. Dac aceste msuri nu sunt urmate
de succes se injecteaz intracavernos 10 micrograme adrenalin, sub controlul permanent al TA.
Dac nici dup aceste msuri nu se obin rezultate recurgem la unturi. Prima i cea mai
uoar metod, care este i repetabil, este untul Ebbehoy - Winter. Este un unt cavernospongios,
care se realizeaz cu acul de puncie biopsie prostatic Tru-cut. Dac nici aceast metod nu este
eficient recurgem la unturi pe cale chirurgical: anastomoz ntre vena safen i corpul cavernos.
Dac vena dorsal a penisului are calibru optim, poate fi de asemenea folosit n realizarea untului.
Prognostic. Este dezolant, datorit instalrii fibrozei, pierderii funciei erectile i apariia
disfunciei erectile.
De tiut. Priapismul are un mare numr de cauze, de la cel idiopatic, mai bine zis unde nu se
poate preciza cauza declanatoare, la extrem de numeroase alte cauze. Din acest motiv diagnosticul
ine de perspicacitatea i cultura medical a medicului curant.
De evitat ntrzierea instituirii ct mai prompte a tratamentului, pentru a putea preveni
instalarea impotenei.
8. INFARCTUL RENAL
n funcie de vasul care este obstruat artera renal vorbim de un infarct total, dac este
obstruat o arter segmentar renal vorbim de un infarct parial, zona irigat de artera segmentar
respectiv suferind o necroz aseptic. Cauza infarctului renal poate fi o tromboz a arterei renale
sau o embolie. Exist i infarcturi renale terapeutice, mai ales n cazul tumorilor renale, ca prim pas
n tentativa de efectuare a unei nefrectomii pentru un cancer renal inoperabil, sau n cazul tumorilor
renale voluminoase pentru diminuarea volumului tumorii.
Tromboza renal poate aprea n cazul aterosclerozei generalizate, periarteritei nodoase,
endarterita nodoas, sclerodermia sau anevrismul de arter renal.
Diagnostic
205

Examenul clinic. Infarctele mici pot s evolueze asimptomatic. n cazul infarctelor mari
debutul este brutal, cu dureri atroce n abdomenul superior sau n flanc. Se asociaz greuri i
vrsturi.
Semnele urinare sunt absente n majoritatea cazurilor i nu se recunosc dect n prezena
unei leziuni bilaterale sau n cazul cnd obstrucia survine pe un rinichi unic funcional, cnd apare
anuria. Temperatura este normal n primele 24 ore, dup care temperatura crete ajungnd la
valorile de 38,5 C 39 C. Tensiunea arterial este inconstant, valori crescute pot fi legate de
sindromul dureros. Se poate asocia uneori un ileus reflex.
Examenul de laborator. Leucocitoza este un semn constant. Se observ de asemenea o
cretere a lactico-dehidrogenazei urinare, semn caracteristic i foarte constant de infarct renal, mai
ales cnd se asociaz i o cretere a fosfatazelor alcaline urinare.
Examenul imagistic. UIV rinichi mut urografic, care are un aspect normal la UPR.
Conturul renal este neregulat cu numeroase incizuri care sunt semne indirecte ale infarctului renal.
Tomografia computerizat evideniaz imagini sugestive, dar diagnosticul este stabilit cu certitudine
la arteriografie.
Tratament. n infarctul renal septic se practic nefrectomia de urgen. Cnd nu se produc
necroze septice, n prim faz se trateaz ocul, antibioterapie, anticoagulante i forarea diurezei,
antialgice majore. Dac durerea persistent i TA are valori crescute se poate trece la tratamentul
chirurgical.
Operaiile conservatoare trombectomia, embolectomia sunt mai rar urmate de succes,
urmnd ca dup dezobstruarea arterei segmentare s se efectueze nefrectomia parial a zonei
necrozate. n cazul infarctului renal total este obligatorie nefrectomia.
9. TROMBOZA VENEI RENALE
Este o afeciune rar care se propag dinspre vena cav inferioar i venele arcuate spre vena
renal. Este unilateral, dar poate afecta venele bilateral, cnd are un caracter deosebit de grav, cu
risc vital major. n situaia n care tromboza evolueaz rapid apare infarctul renal hemoragic i
hipertensiunea arterial. Cnd tromboza venoas se produce lent apare unui sindrom nefrotic.
Tromboza venei renale poate fi favorizat de o compresiune tumoral, poate surveni n timpul
graviditii sau n cursul unei staze venoase cauzat de o insuficien cardiac. Alte cauze care pot
determina o tromboz de ven renal sunt amiloidoza, melanomul generalizat, hiperparatiroidismul
sau sindromul nefrotic, datorit tratamentului masiv cu diuretice i steroizi.
Diagnostic.

206

Examenul clinic este cu debut brutal. Apar semen de abdomen acut chirurgical, rinichi
mrit de volum, foarte sensibil, stare de oc la care se asociaz anuria. Alteori sindromul
hipertensiunii arteriale se asociaz cu dureri lombare uneori de intensitate foarte mare, rinichi mrit
de volum cu contact lombar, hematurie i varicocel stng. Cele dou forme sunt rare i evoc o
tromboz instalat acut.
Alteori simptomatologia clinic este dominat de sindromul nefrotic, fr a sugera o
tromboz care survine peste o glomerulonefrit preexistent.
Examenul de laborator: hiperleucocitoz, sindrom citolitic hepatic, cu valori crescute ale
TGO i TGP. VSH are valori crescute. Examenul de urin deceleaz nefropatia.
Examenul imagistic. Ecografia evideniaz rinichiul mrit de volum cu corticala ngroat i
transsonic, fr semne de staz pielo-caliceal. Prezena de trombi n vena cav inferioar i vena
renal, care pot fi vizualizai cu precizie prin ecografie Doppler. Urografia evideniaz un rinichi
mut urografic. Arteriografia are un timp nefrografic prelungit, elimin posibilitatea existenei unui
tromb arterial i pune n eviden n timpul venos existena unei circulaii colaterale. Flebografia
este foarte precis dar totodat foarte riscant, cu posibilitatea mobilizrii trombusului.
Tratamentul Cnd tromboza venoas este bilateral tratamentul trombolitic este aleator, la
fel i ablaia chirurgical a trombusului, pacientul fiind deasupra oricror resurse terapeutice.

trombozele pariale sau progresive bilaterale tratamentul anticoagulant nu ofer ntotdeuna


certitudinea rezolvrii corecte a leziunii i poate s distrug circulaia de suplean care s-a format
n acest scop.
Nefrectomia se impune numai atunci cnd suferina renal este total.
Tratamentul anticoagulant are ca scop prevenirea migrrii trombului i de a facilita
recanalizarea spontan. Heparinoterapia cu care se ncepe tratamentul anticoagulant este nlocuit
de tratamentul cu antivitamine K.
10. COLICA RENALA
Este o durere acut, paroxistic, aprut n urma unei cltorii (caracterul provocat), mai rar
apare spontan.
Substratul fiziopatologic al durerii n colica renal este distensia brusc a cilor urinare
superioare (bazinet, calice), a parenchimului i capsulei renale datorit hiperpresiunii intracavitare
consecutive unui obstacol instalat brusc pe calea urinar principal (calcul bazinetal inclavat n
jonciunea pielo-ureteral, calcul ureteral obstructiv, cheag, dop muco-purulent, sau fragment
detaat de tumoare, o leziune perimeatic ureteral - edem, stenoze, etc.). n afeciunile inflamatorii

207

renale, colica poate s apar datorit distensiei brute a capsulei prin edemul i inflamaia
parenchimului renal.
Hematuria este un alt semn frecvent n colica renal; poate fi izolat, dar cel mai adesea este
precedat de sindromul dureros. O hematurie litiazic este: dureroas, provocat, "total".
Hematuria este macroscopic, alteori ea este microscopic, cnd aspectul tulbure al urinii este dat
de prezena hematiilor i nu de o eventual infecie asociat.
Infecia este al 3-lea element prin care poate fi descoperit o litiaz urinar. Prin staza
urinar pe care o determin obstacolul prezint un mare pericol: hidronefroza i infecia urinar. De
aceea trebuie distinse dou tipuri de colici nefretice. Colica renal fr febr, este un sindrom
medical, n care urgena este determinat doar de intensitatea sindromului dureros i colica
nefrectic febril, mrturie a infeciei urinare, este o urgen urologic maxim, n care decizia
interveniei de drenaj trebuie fcut fr ntrziere.
n colica renal caracterele durerii sunt n funcie de sediul obstacolului:

sediul nalt (bazinet, ureter): durerea iradiaz n testicul sau labia mare de aceeai parte i
baza coapsei omonime;

durerea nu irediaz niciodat n membrul inferior;

ureterul mijlociu: hiperestezia tegumentelor scrotale, cu absena iradierii durerii n testicul;

ureterul intramural: durerea iradiaz n gland sau clitoris i este nsoit de fenomene urinare
joase: polakiurie, arsuri la miciune, imperiozitate micional.
Cu ct calculul este mai jos situat pe traiectul ureterului, cu att sunt mai pronunate

tulburrile reflexe de miciune: disurie, polakiurie i usturimi la miciune cu caracter terminal.


De cele mai multe ori o dat cu restabilirea fluxului urinar, prin rentoarcerea calculului n
bazinet, sau eliminarea lui n vezic, durerile i fenomenele reflexe asociate nceteaz brusc. Nu
rareori durerile dispar, dei calculul a rmas n ureter. Din acest motiv ecografia i urografia sunt
obligatorii dup linitirea colicii renale.
Eliminarea calculului n timpul miciunii, dup ncetarea durerii, constituie dovada naturii
litiazice a colicii.
Majoritatea pacienilor consultai n ambulator pentru dureri lombare nu au colic renal.
Durerea lombar iradiaz i n acest caz n etajul abdominal inferior, dar spre deosebire de colica
renal iradierea durerii se face n membrul inferior de-a lungul feei posterioare a coapsei i faa
anterolateral a gambei. De asemenea n cazul durerii de origine vertebral, durerea poate fi nsoit
uneori de perestezii n membrul inferior de aceeai parte, tulburri de mers (chioptare) i chiar
impoten funcional. De cele mai multe ori pacientul nu semnaleaz aceste amnunte foarte

208

importante, dar le recunoate, dac este ntrebat de ctre un medic informat. Din aceast cauz
trebuiete recunoscut pacientul care vine la consultaie pe propriile picioare (colica renal) de cel
care este adus la consultaie (tulburri de mers sau impoten funcional, din afeciunile
vertebrale). n aceste cazuri, antecedentele pacientului, anamneza, examenul clinic i examenul de
urin sunt de cele mai multe ori suficiente pentru a lmuri originea durerii.
Diagnostic. n colica renal, anamneza ne orienteaz de obicei, n peste 50% din cazuri,
deoarece pacienii cu litiaz au n primii 5 ani o recidiv a litiazei. Important este s recunoatem o
eventual infecie urinar asociat.
Examenul clinic. Durerea are o localizare unilateral, dar poate fi rareori i bilateral, cu
sediul n regiunea lombar sau n flancul respectiv, cu iradiere inferioar spre organele genitale
externe (testicul sau labiile mari i baza coapsei respective). Este o durere violent, nsoit de o
stare de agitaie, pacientul cutndu-i n zadar o poziie antalgic. Palparea regiunii lombare
exacerbeaz durerea, iar semnul Giordano (durerea provocat) este prezent. Uneori se poate
constata existena contracturii antalgice a musculaturii lombare. Punctele ureterale sunt sensibile la
palpare.
Examenul de laborator - ex. sumar urin evideniaz de obicei prezena microhematuriei n
sedimenul urinar.
Examenul imagistic - n primul rnd ecografia evideniaz calculul i/sau rsunetul nalt al
acestuia, adic dilataiile sistemului pielocaliceal i/sau ale ureterului. Radiografia renovezical
pune n eviden calculii radioopaci din aria de proiecie a rinichiului i ureterului. Cel mai complet
examen este ns urografia, pentru aportul pe care l aduce n afara detaliilor morfologice, privind
precizarea funcionalitii celor 2 rinichi.
Tratamentul. n colica renal i accidentele migrrii calculilor se trateaz de urgen. Sunt
necesare mai multe msuri dintre care primeaz calmarea durerii, prin administrare de antialgice:
Piafen, Dynastat, Ketonal, Ketalgon. De asemenea, se asociaz antispastice: papaverin, No-spa la 4
sau la 6 ore. Pentru calmarea vrsturilor se administreaz Atropina 0,25-0,50 mg i.v. sau chiar 1-2
mg s.c., pentru diminuarea secreiilor digestive. Neurolepticele intensific aciunea analgezicelor,
sunt antiemetice i reduc spasmul musculaturii netede: Plegomazin 1 f i.m., cu precauie la trecerea
din poziia de decubit n ortostatism scade TA. n cazuri extreme se pot administra opiacee, dup ce
am exclus un abdomen acut. Se administreaz Milagin, Dolantin, Tramal. Opiaceele se
administreaz asociate cu antispastice deoarece suprim durerea, dar menin i intensific spasmul
musculaturii netede.
Tot ca msuri de urgen, n colica renal rebel la tratament se poate monta pacientului o
sond ureteral sau mai bine un stent ureteral, deasupra obstacolului, care va suprima
209

hiperpresiunea din cile urinare n amonte de obstacol i cupeaz durerea. Din aceleai motive, n
colica renal se reduce aportul lichidian. Ulterior calculul poate fi rezolvat n funcie de sediu i
dimensiuni prin ESWL, NLP sau URSR.
n cazul colicii renale febrile este indicat derivaia urinar, cea mai eficient i mai puin
agresiv este nefrostomia percutanat a minima, urmnd dup revenirea la normal a strii generale a
pacientului indicaia de rezolvare a calculului: ESWL, endoscopic sau chiar intervenia deschis
clasic. n aceste cazuri este obligatorie

asocierea de antibiotice, de obicei cefalosporine de

generaia a III-a. n cazul asocierii urosepsisului este obligatorie derivaia urinar n urgen n
prima etap, urmnd ca rezolvarea calculului s se fac ulterior "la rece".
Prognostic. n general prognosticul litiazei ureterale este mai grav dect al litiazei renale,
deoarece calculul poate duce mai rapid la alterri funcionale. Intervenia complicaiilor septice
duce la grbirea apariiei deficitului renal. Prognosticul ndeprtat rmne rezervat mai ales datorit
posibilitii recidivelor.
De tiut: la un pacient litiazic, care are o colic renal febril, scderea TA, tahicardia i
scderea drastic a trombocitelor sunt semnele clare ale instalrii urosepsisului, complicaie de
temut a litiazei.
De evitat: temporizarea sau abstinena pentru diverse motive de la gestul terapeutic cel mai
eficient: derivaia urinar prin nefrostomia percutanat sau stentul ureteral.
11. INSUFICIENTA RENALA ACUTA N UROLOGIE
Semnul esenial al insuficienei renale acute (IRA) este anuria. Vorbim despre oligurie cnd
n condiiile unui aport lichidian normal, cantitatea de urin n 24 de ore nu depete 500 ml; dac
diureza n 24 de ore scade sub 100 ml vorbim despre oligoanurie. Expunerea pe larg a acestui
subiect s-a fcut n cadrul capitolului Insuficiena renal acut n urologie.
12. RETENTIA DE URINA
Dup modul de apariie i evoluie, retenia de urin poate fi acut sau cronic. Dup
etiologie retenia de urin se clasific n 4 grupe:
a. Retenia obstructiv.
Cauza declanatoare este obstrucie colului vezicii i a uretrei. Este mai des ntlnit la
brbai, dar poate apare i la copii i mai rar la femei. Cauzele pot fi hiperplazia benign de prostat,
cancerul de prostat, prostatita acut, afeciuni ale vezicii urinare (tumori, litiaz, scleroza de col
vezical, etc.), stenoza de meat uretral, strictura uretral, valve uretrale, corpi strini uretrali, litiaza,
tumori uretrale, etc.
210

b. Retenia de cauz neurogen.


Leziunea motorie superior de segmentele spinale S2-4 cauzeaz vezica reflex sau spastic,
organul nu mai este controlat de sistemul nervos central, debitul urinar scade, crete volumul
rezidiului vezical. Apare n: traumatisme vertebrale, tumori, scleroza multipl.
Leziunea motorie inferioar - ntreruperea reflexului n coad de cal. Dispare senzaia de
plenitudine vezical, se relaxeaz musculatura regiunii perineale. Principala cauz este
traumatismul spinal, tumori medulare, scleroz multipl, tabes, mielomeningocel, etc.
Leziunea direct a rdcinilor aferente sau eferente ale nervilor pelvieni. Alte cauze pot fi:
diabetul zaharat, herpes-zooster, intervenii chirurgicale care lezeaz inervaia vezicii. Senzaia de
miciune este abia perceptibil.
c. Retenia de urin de cauz farmacologic.
Exist o serie de medicamente care pot determina retenia de urin: simpaticomimetice,
antidepresive,

antiaritmice,

anticolinergice,

antipsihotice,

antihipertensive,

antihistaminice,

miorelaxante, amfetamin, dopamin, vincristina, morfina.


d. Retenia psihogen.
Este mai frecvent la femei tinere, dup reacii depresive i traume psihice. Este cea mai rar
form, dar uneori dificil de diagnosticat.
Retenia acut de urin apare brutal, la bolnavii fr tulburri de miciune, sau cu tulburri
de mic importan. Retenia cronic complet de urin reprezint sfritul decompensrii vezicale.
Ea se instaleaz lent, fiind precedat de tulburri de miciune.
Retenia de urin poate surveni la orice vrst: debutul este brusc, iar tabloul clinic este
dominat de durere de mare intensitate n hipogastru, cu timpul durerea devine violent, iar pacientul
se vait i devine foarte agitat.
Diagnosticul este uor de stabilit la un pacient care nu a urinat de mai multe ore, are dureri
i senzaie imperioas de miciune la care la examenul obiectiv se pune uor n eviden globul
vezical (sensibilitate hipogastric, tumoare hipogastric, ovoid, remitent, bine delimitat, foarte
dureroas la palpare i mat la percuie). Dup sondajul vezical sau puncia vezical suprapubiab,
n caz de contraindicaie a sondajului vezical (uretrit acut, periuretrit acut, traumatism de bazin,
abces prostatic, prostatit acut) pacientul se calmeaz imediat i uneori poate s-i reia miciunea.
Examenul clinic trebuie s fie complet, se examineaz meatul uretral, penisul, scrotul,
perineul, vulva; se vor observa eventuale secreii uretrale. Dup golirea vezicii tueul rectal permite
explorarea prostatei, veziculelor seminale, a peretelui vezical posterior i a uretrei membranoase.
Examenul de laborator - ureea i creatinina sanguin aduc precizri despre existena sau nu
a rsunetului nalt al obstacolului subvezical care a dus la apariia reteniei de urin, urocultura este
211

important pentru a cunoate dac exist sau nu i o infecie urinar asociat cauzei care a dus la
instalarea reteniei de urin.
Examenul imagistic sunt fundamentale. n primul rnd ecografia este investigaia care
permite identificarea globului vezical a eventualei cauze (adenom, cancer de prostat, tumoare
vezical, etc.) i rsunetul nalt al obstacolului subvezical. Urografia precizeaz funcia renal i
poate aduce i alte elemente importante n stabilirea diagnosticului.
Tratament. Cateterismul uretro-vezical cu o sond Tiemann 14-16 Ch la brbat, sau cateter
metalic sau o sond Nelaton la femeie. Dup toaleta glandului la brbat sau dup spltura vulvovaginal cu o soluie de permanganat de potasiu 1 la 2000, se introduce sonda lubrifiat cu ulei
gomenolat 4%, avnd mnui de cauciuc sterile sau manevrnd sonda cu o pens steril. n
reteniile acute de urin golirea vezicii se poate face rapid, n schimb, n reteniile cronice de urin
golirea vezicii se face lent, cu scopul de a preveni hemoragia ex vacuo.
Cateterul se las pe loc dac introducerea a fost dificil, urina este tulbure, hematuric sau
exist retenie azotat. Bineneles la pavilonul sondei se ataeaz o pung colectoare.
Dup evacuarea vezicii se repet examenul clinic al aparatului urogenital.
Puncia vezical se efectueaz cu scopul de a goli vezica la un pacient la care nu se poate
efectua sondajul vezical din diverse motive. Pacientul este n poziie de decubit dorsal, regiunea
hipogastric este dezinfectat. Se face anestezie local pe linia median deasupra simfizei pubiene,
dup care acul se introduce la rasul simfizei pubiene, zon n care vezica n repleie nu este
acoperit de peritoneu, la un pacient care nu a fost operat anterior.
De tiut: In retenia acut de urin vezica poate fi evacuat rapid. n retenia cronic de
urin evacuarea se face lent pentru a preveni hemoragia ex vacuo.
De evitat: sondajul vezical intempestiv. La orice obstacol se va verifica dac sondajul este
corect efectuat, n caz contrar sondajul trebuie efectuat de un specialist, sau se va recurge la puncia
suprapubian pentru golirea pentru moment a vezicii.
13. SINDROMUL TUR
Este un sindrom clinico-biologic care apare n urma absorbiei intravasculare a unei cantiti
importante a lichidului de irigare vezical, hipoton, n cursul rezeciei transuretrale a adenomului de
prostat (TUR P), prin plexurile venoase vezico-prostatice deschise.
Sinusurile venoase se deschid n mod normal n timpul rezeciei transuretrale a prostatei.
Cantitatea de lichid izoton de irigaie depinde de:
29. presiunea hidrostatic a lichidului de irigare, care este recomandat s nu depeasc 70
cm H20;
212

30. timpul de rezecie, care nu trebuie s depeasc 60 min, atunci cnd lichidul de irigare
este hipoton;
31. volumul adenomului rezecat, cu ct este mai mare cu att numrul i dimensiunile
plexurilor venoase deschise este mai mare.
n funcie de aceti factori volumul de lichid absorbit variaz. Se pare c acesta este de 1030 ml/sec. Organismul suport n general o ncrcare intravascular mult mai mare, fr semne
clinice. Hiperhidratarea hipoosmolar produs de lichidul de irigare produce hemoliz
intravascular i edem al spaiului extracelular.
Diagnostic
Examenul clinic. Edemul interstiial determin o hiperhidratare celular cu o serie de
tulburri neurologice: agitaie, somnolen, confuzie, cefalee, obnubilare, edem cerebral.
Trecerea unei cantiti mari de ap intravascular determin o suprancrcare cu:
hipertensiune arterial, bradicardie, aritmii cardiace, cu hipotensiune n evoluie pn la stop
cardiac.
Hipoosmolaritatea determin hemoliz urmat de obstrucia tubilor renali cu hemoglobin i
insuficien renal acut, cu oligurie i chiar anurie.
Manifestrile respiratorii sunt reprezentate de cianoz, dispnee, edem pulmonar.
Examenul de laborator. Hiposodemia este cu att mai grav cu ct se instaleaz mai brutal.
Hipoosmolaritatea care poate fi msurat sau calculat. Hemoliza. Creterea PVC i a presiunii
capilare venoase.
Tratament. Profilaxia sindromului TUR const n respectarea riguroas a presiunii
hidrostatice a lichidului de irigare prin meninerea sursei de irigare la o nlime de 40-70 cm.
Respectarea cu rigurozitate a timpului de rezecie, care nu trebuie s depeasc 60 min. Sunt citate
cazuri de apariie a sindromului TUR chiar dup 30-40 de minute de rezecie, cu meninerea sursei
de irigare sub 50 cm, la pacieni cu vase rigide n cadrul unui proces de ateroscleroz generalizat.
Este recomandabil administrarea de Furosemid 1-2 fiole cu o administrare simultan de Na
i K n scop preventiv.
Cea mai bun msur de profilaxie const n folosirea soluiei izotone ca lichid de irigare
Sorbitol-manitol acolo unde acest lucru este posibil.
O dat instalat sindromul TUR se administreaz Oxigenoterapie, diuretice (Furosemid) i.v.
5-10 fiole i 3-5 gr NaCl 10% i perfuzie rapid sub controlul Na, K seric i controlul osmolaritii
plasmatice i a hemogramei cu determinarea valorilor hemoglobinei.
De tiut: In condiiile folosirii apei sterile ca lichid de irigare este posibil apariia
sindromului TUR - hiperhidratare hipoosmolar (intoxicaie cu ap).
213

De evitat: o presiune hidrostatic crescut a lichidului de irigare i prelungirea timpului de


rezecie cu peste 60 minute.

214

Bibliografie
1. R. Boja: Urologie curs , University Press Trgu-Mure, 2000.
2. I Sinescu: Tratat de Urologie, Ed.Medical, 2008, 3005-3045. ISBN 978-97339-0656-8. Cod CNCSIS 167.
3. EAU guideline 2011.
4. D. Nicolaescu: Urologie. Ed. Didactic i Pedagogic. Bucureti 1990
5. Reynard J., Brewster S., Biers Suzanne: Oxford handbook of urology, Oxford
University Press, 2006, ISBN 0-19-853095-1.
6. D. Nicolaescu: Bazele chirurgiei endourologice. Ed. Eurobit Timioara 1997
7. Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin, Craig A.:
Campbell-Walsh Urology, 9th Edition, Elsevier, 2006, ISBN / ASIN: 0721607985 .
8. Emil A. Tanagho, Jack W. McAninch: Smith's General Urology - 17th Ed.,
Lange Medical Books/McGraw-Hill, Medical Publishing Division, 2008, ISBN:
0071457372 .
9. R.E. Sosa, A.D. Jenkins: Textbook of Endourology. Ed W.B. Saunders
Company 1998
10. D. Porav-Hodade: Ameliorarea diagnosticului i tratamentului la pacienii cu
disfuncie erectil- Teza de doctorat.UMF Trgu Mure, 2009
11. K. J. Isselbacher, E. Braunwald: Harrison- Prncipii de medicina intern. Ed.
Orizonturi Bucureti 1995
12. J. E. Osterling, J. Richie: Urologic Oncology. W.B. Saunders company 1997
13. E. Proca: Tratat de patologie chirurgical vol. VIII.Ed Medical Bucureti
1987

215