DECLARACIN JURADA

Yo, , identificado con DNI No.

.., en cumplimiento del artculo 710

de la Directiva de

Tesorera, aprobado por Resolucin Directoral No. 002-2013-EF/77.15,

DECLARO BAJO JURAMENTO que en la Comisin de Servicio a la ciudad de
Lima, en los das del 3 al 17 de noviembre del 2013, realic gastos sin
obtener comprobante de pago, en los siguientes conceptos:

CONCEPTO
Movilidad Local

MONTO S/.

TOTAL DE DECLARACIN
JURADA

FIRMA DEL COMISIONADO

NOMBRE:
DNI No. :

Se utiliza: (*) El monto del concepto no debe exceder del 10% del valor de
la Unidad Impositiva Tributaria UIT vigente.