Sunteți pe pagina 1din 46

Diagnostic diferenial n

disfuncii intestinale

Constipaie
Constipaie se consider eliminarea a mai
puin de trei scaune pe sptmn i, de regul,
e nsoit de dificultatea defecaiei, senzaia
evacurii incomplete i disconfort.
Constipaie provine din cuvntul latin
Constipatio i se traduce ca ngrmdire,
aglomeraie, concentrare.
Constipaie se caracterizeaz prin cantitatea
redus i consistena crescut a materiilor
fecale i este un simptom att al unor boli
gastrointestinale, ct i extradigestive.

Defecaia
Defecaia este un reflex vegetativ automat,
parial controlat i de ctre sistemul nervos
central, care se produce odat la 24 ore.
Ptrunderea bolului fecal n ampula rectal
este favorizat de invaginarea intrarectal a
sigmei i este urmat de o cretere a presiunii
exercitate asupra pereilor ampulei (la 40 - 50
mmHg) care produce distensia rectal i
relaxarea sfincteruluiu anal intern (neted,
involuntar) prin reflexul recto-anal inhibitor.
Gravitaia exercitat prin ortostatism poate
facilita actul defecaiei.

Defecaia
Canalul anal conine o serie de receptori care,
dup relaxarea sfincterului anal intern, sunt
expui presiunii directe i excitaiei chimice a
coninutului intestinal.
Contracia simultan a sfincterului anal extern
(striat, voluntar) asigur continena anal.
Din acest moment defecaia este controlat
voluntar.
Defecaia depinde i de starea planetului
pelvian, ca i de tonicitatea peretelui
muscular abdominal i a diafragmului.

Defecaia
Rolul esenial n defecaia normal este
deinut de fibrele parasimpatice aferente i
eferente.
Stimulii pornii de la terminaiile nervoase din
pereii ampulei rectale sunt condui pe calea
nervilor pelvieni i ruinoi la centrul anospinal din maduva sacral (S2-S3).
Eferena revine pe calea acelorai nervi la
musculatura rectului, producnd relaxarea
sfincterului extern i intern i relaxarea
muchiului puborectal, care terge unghiul
dintre cele dou poriuni ale rectului.

Clasificarea fiziopatologic a
constipaiei
1.Constipaia de transport
. Este produs de atonia (hipotonia) colonului sau,
mai frecvent de hipersegmentarea (hipertonia)
acestuia.
. Constipaia atonic intereseaz ndeosebi colonul
drept i este mai rar ntlnit n mixedem,
hipopotasemie, diabet, sarcin, caexie, administrarea
de anticolinergice.
. Constipaia spastic se realizeaz prin nmulirea
contraciilor segmentare nepropulsive, cu adncirea
incizurilor interhaustrale i creterea presiunii n
spaiile haustrale. Acest tip de constipaie domin la
nivelul colonului descendent i sigmei i survine n
hipertonia vagal, saturnism, intoxicaia cu opiacee
sau n procesele iritative de vecintate.

Clasificarea fiziopatologic a
constipaiei

2. Constipaia de evacuare
Refuzul de a rspunde impulsului de
evacuare rectal (avnd motivaie
social sau psihologic) provoac
unde antiperistaltice ce transport
coninutul intestinal deasupra zonei
reflexogene sigmoido-rectale.
Refuzul repetat de a rspunde va fi
urmat de tergerea reflexului i
instalarea dischineziei rectale.

Clasificarea fiziopatologic a
constipaiei
2. Constipaia de evacuare
(continuare)
Aceasta apare i n cazul hipertoniei anale
reflexe produs de leziunile anale (anit, fisuri
anale, ulceraii, fistule, hemoroizi trombozai)
sau de afeciuni din vecintate (anexite,
prostatit, inflamaii).
Abuzul de clisme (intestinul clistiric) sau a
supozitoarelor cu scop laxativ pot de asemenea
contribui la perturbarea reflexului de defecare.

Clasificarea fiziopatologic a
constipaiei
3. Constipaia de retenie
Se instaleaz n cazul anomaliilor de volum ale
colonului i rectului (megacolon, dolicocolon,
megarect).
Acestea pot fi congenitale sau dobndite
(consecutiv reteniei fecale cronice).
Evacuarea spontan poate surveni chiar i la 23 sptmni.
Megarectul se poate asocia cu constituirea
fecalomului.
Fecalomul reprezint cea mai frecvent cauz a
diareei prin iritaie local.

Clasificarea fiziopatologic a
constipaiei
4. Constipaia prin obstrucie
Se observ n stenozele colorectale i anale (polipi,
tumori, boala Crohn, compresiuni, angulaii brute la
nivelul unghiului splenic sau hepatic).
n boala Hirschprung (aganglionoz), absena
celulelor ganglionare ale plexurilor intramurale
submucos determin absena reflexului recto-anal
inhibitor: sfincterul anal intern nu se relaxeaz
consecutiv distensiei rectale, ci adesea se contract,
perturbnd evacuarea rectal (achalazia anal).
Constituirea megacolonului contribuie la agravarea
constipaiei.

Clasificarea fiziopatologic a
constipaiei
5. Constipaia prin deficit de rezidii
Se instaleaz atunci cnd coninutul intestinal este
redus sub limita stimulrii motilitii.
Cel mai frecvent se datoreaz alimentelor cu coninut
redus n fibre vegetale (fibrele, nefiind digerate i
suferind un proces de hidratare n colon, mresc
volumul coninutului intestinal) i bogate n hidrai de
carbon rafinai (care nu au grad ridicat de absorbie).
Hidraii de carbon rafinai favorizeaz dezvoltarea
unilateral a florei microbiene din colon, realiznd un
dezechilibru ntre flora de fermentaie i cea de
putrefacie, cu eliberarea de acizi grai organici
volatili, iritani pentru zona anorectal.

Clasificarea fiziopatologic a
constipaiei
5. Constipaia prin deficit de rezidii
Spasmele din aceast zon vor mpiedica
evacuarea total a coninutului rectal.
Consumul n exces al unor alimente bogate n
tanin (afine), mucilagii (orez), calciu (brnz)
favorizeaz de asemenea constipaia.
n sfrit, reducerea global a aportului de
alimente (post, cur de slbire etc.) conduce
la lipsa de stimulare a peristalticii colonului
(micrile de transport n mas devin mai rare
i mai scurte).

Manifestri clinice
Scaunul de costipaie are consinten dur.
Este fragmentat sau fecalom.
Uneori acoperit cu snge provenind de la
hemoroizi sau fisuri anale, care fac
dureroas defecaia i prin contracii reflexe
accentuiaz constipaia.
Prezena sngelui i a durerii la defecaie
pot fi ins manifestarea unei boli organice
reprezentnd cauza, i nu consecina
constipaiei.

Manifestri clinice
Constipaia poate evolua timp ndelungat fr
simptome.
n perioada manifest: dureri abdominale, n
flancuri sau epigastriu (mai frecvent la nivelul
colonului stng), cu caracter colicativ, nsoite
de balonri care cedeaz prompt dup emisia
de scaun.
n aceste situaii se impune diferenierea de
intestinul iritabil.
Dereglarea defecaiei se manifest prin
tenesme, eforturi de evacuare ineficiente sau
senzaia evacurii incomplete.

Manifestri clinice

Simptome dispeptice:
Inapeten
Anorexia
Senzaie de plenitudine
Greuri
Dispepsia biliar
Pirozis, disfagie, saietate precoce,
vrsturi.

Explorri diagnostice

Rectoscopia
Fibrosigmoidoscopia
Colonoscopia
Irigoscopia
Colonoscopia virtual prin TC cu
contrast.

Tratamentul constipaiei
Regimul alimentar
Orar de mas regulat pentru favorizarea activizrii
motorii intestinale ritmice
Asigurarea raiei fiziologice de lichide
Activarea peristaltismului:
Mecanic (fibre vegetale),
Osmotic (dulceuri, miere dimineaa pe
nemncate)
Termic (lichide reci dimineaa pe nemncatde)
Chimic (produse fermentescibile: fructe, dulciuri)
Evitarea alimentelor bogate n calciu (brnzeturi),
tanin (afine, coarne), precum i a orezului.

Tratamentul constipaiei

Tratament farmacologic
Laxative:
de volum,
Emoliente (uleiurile minerale, ex uleiul de
parafin)
Hiperosmolare (lactuloz, lactitol, sorbitol)
Saline (polietilenglicol PEG)
iritante saustimulante (uleiul de ricin).
Prokinetice

Tratamentul constipaiei
Tratament chirurgical
Rezerva constipaiilor instalate
secundar unei obstrucii, atonie
foarte pronunat (colectomia
subtotal cu anastamoz ileorectal).

DIAREEA

Diareea se definete ca un sindrom caracterizat prin:

Scderea anormal a consistenei scaunului


Creterea greutii scaunului (peste 300 g/24 ore)
Creterea numrului de evacuri (peste 3/24 ore).

Definiie dup Roux i Ryle (1924) o evacuare prea


rapid a unor scaune prea lichide, subliniind prezena
simultan a dou elemente majore de fiziopatologie:
Prezena i persistena n tractusul intestinal a unui volum
excesiv de ap
Tulburarea de motilitate.

Frecvena i consistena scaunelor este condiionat de


Absorbia apei din lumenul intestinal
Viteza de transport de-a lungul tractusului digestiv.

Dei intrrile zilnice de lichid n duoden sunt aproximativ 9 litri


(aport alimentar i secreii digestive: salivar, gastric,
biliar, pancreatic, intestinal), cu un coninut electrolitic de
800 mmol Na, 700 mmol Cl i 100 mmol K greutatea scaunului
este de numai 100 200 g, cu o cantitate de ap de 60 80% i
un coninut electrolitic de 3 mmol Na, 8 mmol K i 2 mmol Cl
Cea mai mare parte a absorbiei apei are loc la nivelul
intestinului subire, astfel nct prin valvula ileo-cecal ptrund
n colon 1,5 l lichid.
Prin funcia de desicaie colonul absoarbe apr. 1,3 l, stabilind
greutatea final a scaunului la 100 200 g.
Dei mucoasa intestinal este o mucoas predominant
absorbtiv, la nivelul ei se produc i procese secretorii.
Absorbia este efectuat de ctre celulele vilozitare.
Secreia de ctre celulele epiteliale din cripte.

Diareea
Patogenetic sunt 4 tipuri de diaree:
Osmotic
Secretorie
Prin alteraii sau distrucii enterocitare i
inflamaie
Prin tulburri de motilitate.

Diareea osmotic se produce cnd n lumenul intestinal


este prezent o substan greu absorbabil, osmotic
activ, care determin un flux de ap din peretele
intestinal n lumen, cu scopul izotonizrii coninutului
intestinal.

Diareea osmotic are cauze multiple:


Ingestia de substane care conin ioni divaleni (sulfat de
magneziu, magnezia usta, hidroxid de magneziu, sulfat
de sodiu, fosfat de sodiu, preparate de fier)
Administrarea de polietilenglicol
Ingestia de sorbitol, manitol, xilitol (coninut n alimente
dietetice, dulciuri, gum de mestecat)
Disaharide sintetice (lactuloz sau lactitol)
Carenele dizaharidazice
Malabsorbia de glucoz-galactoz sau fructoz
Malabsorbia metioninei.

Diaree prin alteraii sau distrucii enterocitare i inflamaie

Diareea este produs prin aciunea citokinelor i


mediatorilor inflamaiei (histamina, serotonina,
adenozina, factorul de activare plachetar,
prostaglandina E2, leucotriena B4, acid
hidroperoxiecosetetranoic, acid
hidroxieicosetetranoic, proteaze, elastaze i
radicali liberi de oxigen).
Substratul diareei este reprezentat de tulburrile
de absorbie i secreie electrolitic la nivelul
celulelor vilozitare imature i a celulelor
regenerative din cripte, alteraiile vasculare sau
ulceraiile cu proces exudativ consecutiv.

Diaree prin alteraii sau distrucii


enterocitare i inflamaie
Exist cel puin 3 ci prin care
mediatorii inflamaiei stimuleaz
secreia enterocitar:
aciune direct
augmentarea sau modularea semnalului
secretor de ctre celulele intermediare
(n principal fibroblatii subepiteliali)
prin activarea sistemului nervos enteric.

Diareea prin tulburri de motilitate


prin hipermotilitate
prin hipomotilitate.

Diaree prin hipermotilitate se datorete unui tranzit


intestinal rapid, cu evacuarea precipitat a coninutului
enteral n colon, depind capacitatea sa de absorbie.

Hipermotilitatea poate fi:
n urma chirurgiei gastrice pentru ulcer (vagotomie
truncular)
indus neurogen (diaree emoional, reflexe visceroviscerale n cadrul unor boli inflamatoare
intraabdominale), n endocrinopatii (hipertiroidism), prin
excitarea interoreceptorilor intestinali (inflamaie
bacterian, alergic), n tumori secretate de hormoni
(carcinom medular de tiroid) sau n cadrul patogenetic
complex al intestinului iritabil.

Diareea prin tulburri de motilitate


Diareea prin hipomotilitate recunoate ca
numitor comun popularea bacterian a
intestinului subire cu specii nefiziologice, care
i exercit aciunea n principal prin tulburarea
metabolismului intraluminal al srurilor biliare
(deconjugare, dehidroxilare), secretagogi
incriminai fiind acizii liberi dihidroxilai i acizii
grai cu lan lung hidroxilai.

Se produce n cadrul sindromului intestinului


subire contaminat.

Tabloul clinic al diareei

Diareea acut se caracterizeaz prin emisia de mai mult de


trei scaune neformate pe zi, avnd o durat de 2 3
sptmni.
Simptomatologia clinic sumeaz sindromul diareic cu
particulariti:
n funcie de segmentul intestinal afectat predominant
(intestin subire sau colon);
simptoame dispeptice;
manifestri de ordin general.

Anamneza ofer elemente orientative.


Distribuia geografic a bolii diareice este neuniform i se
leag att de climat (tropical, subtropical), ct i de condiiile
socio-economice.
Evidenierea caracterului epidemiologic are importan mare.
Anumite profesiuni sunt mai susceptibile pentru bolile diareice
acute infecioase.

Tabloul clinic al diareei


acute
Debutul este de regul brusc, cu modificri ale
strii generale:
stare de ru
astenie marcat
cefalee
Febra poate fi:
absent sau discret n intoxicaiile alimentare ci
ingestie de toxine preformate
marcat, chiar cu hiperpirexie, n infeciile cu
microorganisme invazive sau productoare de
toxine.

Tabloul clinic al diareei


acute
Manifestri de ordin sistemic:
dezechilibre hidroelectrolitice importante, produse
mai ales n infeciile care afecteaz intestinul
subire, uneori cu deshidratare important,
hipotensiune arterial, pn la colaps;
manifestri renale (oligurie, oligo-anurie);
simptoame neurologice (cefalee, somnolen sau
agitaie, diminuarea senzoriului, com);
artralgii (Yersinia enterocolitica, sindrom Reiter,
Salmonella, Shigella, Campilobacter)
infeciile cu Yersinia pot produce glomerulonefrit,
tiroidit, pericardit.

Diareea cronic

Diareea cronic se definete prin


persistena tulburrilor de tranzit
intestinal mai mult de 3 sptmni.
Se ntlnete ca simptom n bolile
intestinale.
Aspectul diareei:
Diaree cu steatoree
Diaree apoas
Diaree inflamatoare.

Diareea cronic
Diareea cu steatoree se produce prin 3
mecanisme:
tulburarea procesului de utilizare digestiv a
lipidelor alimentare;
modificri situate la nivelul mucoasei
intestinale absorbtive: enteropatia glutenic,
dermatita herpetiform, boala Whipple,
gastroenterita eozinofilic, parazitoze, mastocitoza
sistemic, efecte adverse medicamentoase
(neomicin, colchicin etc.);
afeciuni care interfereaz cu drenajul limfatic
intestinale: boala Crhon, tuberculoza intestinal,
boala Whipple, limfoame, mezenterita sclerozant,
limfangiectazia primar sau secundar.

Diareea cronic
Diareea apoas realizeaz 3 tipuri de tablouri:
diaree apoas, care rspunde la suprimarea
ingestiei: carena dizaharidic, diaree prin malabsorbia
acizilor biliari, by-pass sau rezecii, diaree postvagotomie;
diaree cu rspuns variabil la suprimarea ingestiei:
malabsorbia primar a acizilor biliari, sindromul
intestinului iritabil, alergia alimentar;
diaree care nu rspunde la suprimarea ingestiei:
tumori productoare de secretagogi (sindromul carcinoid,
VIP-omul, carcinomul medular al tiroidei, glucagonomul,
adenomul vilos, mastocitoza sistemic, diareea diabetic,
sindromul intestinului scurt, disfuncia ileal primar cu
malabsorbia acizilor biliari, diarei congenitale (boala
incluziilor microvilozitare, clorhidroreea congenital,
diareea congenital cu pierdere de sodiu), diaree cronic
idiopatic).

Diareea cronic
Diareea inflamatorie se caracterizeaz prin
prezena febrei, a durerilor abdominale, prezena
sngelui, a leucocitelor polimorfonucleare sau a
eozinofilelor n scaun i modificri morfologice
inflamatorii pe biopsia intestinal.
Este prezent n:
Bolile inflamatoare intestinale (rectocolita ulcerohemoragic, boala Crhon);
Gastroenterita eozinofilic;
Enteropatia alergic;
Enterita cronic de iradiere.

Explorri diagnostice

Examenul coprologic
Examenul macroscopic nregistreaz numrul de
evacuri/24 ore, consistena, culoarea, cantitatea,
prezena de produse patologice.
Examenul microscopic al scaunui proaspt
poate evidenia prezena paraziilor,
Campilobacterului, Cryptosporidiumului, E.
histolytica, Giardia, Strongyloides, Anchilostoma etc.
Coprocitograma evideniaz leucocitele
polimorfonucleare (PMN) n scaun prin coloraia MayGrunwald-Giemsa sau cu albastru de metilen.
Prezena de PMN orienteaz diagnosticul spre o
infecie cu germeni invazivi, avnd ca consecin
indicaia pentru un tratament antibacterian.

Explorri diagnostice

Explorri diagnostice
Examinri bacteriologice
Explorri serologice
Reacia de polimerizare n lan
(PCR)
Explorri radiologice i
imagistice
Explorri morfologice

SEVERITATEA DIAREEI
diaree uoar (sub 5 scaune/zi,
absena febrei i deshidratrii);
diaree moderat (5 9 scaune/zi,
febr, fr deshidratare);
diaree sever (peste 10 scaune/zi
i prezena deshidratrii).

Diareea diabetic
Se ntlnete la bolnavii cu diabet zaharat de tip I, cu boal
de lung durat i control metabolic inadecvat, cu prezena
neuropatiei i altor complicaii.
Patogeneza:
tulburri de motilitate datorit neuropatiei autonome (cu
poluare bacterian intestinal)
prezena insuficienei exocrine pancreatice
pierderea inervaiei adrenergice n cadrul neuropatiei (n
condiii normale, stimularea receptorilor -2-adrenergici
enterocitari promoveaz absorbia apei i electroliilor)
uneori se poate asocia o enteropatie glutenic
Tratamentul se adreseaz verigilor patogenetice:
agoniti -2-adrenergici, octreotidul.

Diareea alcoolic
Consumul de alcool poate produce
att o diaree acut, prin consum
ocazional n cantiti mari (prin
modificri vasculare, epiteliale i
perturbarea procesului absorbtiv),
ct i un sindrom diareic cronic (prin
modificri epiteliale, deficite
enzimatice, tanzit intestinal
accelerat).

Carcinomul medular al tiroidei


se caracterizeaz prin diaree apoas,
determinat de secreia de
calcitonin i probabil ali mediatori
(VIP, substana P, kalikrein,
serotonin).

Diareile coleretice. Diareea indus de


acizii biliari (diaree colereic, diaree cu
pierdere de steroizi ) mecanismul
patogenetic fundamental este malabsorbia
acizilor biliari.
Diareea cltorilor reprezint un accident
diareic, nsoit sau nu de alte simptome
gastro-intestinale sau sistemice, care
survine n cursul sau dup o cltorie ntr-o
arie geografic unde exist o contaminare
fecal semnificativ a apei sau alimentelor.

Tratamentul diareei
Tratamentul vizeaz cteva direcii fundamentale:
Corectarea pierderilor hidro-electrolitice i a
echilibrului acido-bazic
Asigurarea suportului nutriional
Tratamentul etiologic
Tratamentul simptomatic (sau nespecific)

Msuri terapeutice de ordin general:


Suprimarea alimentaiei orale n formele cu vrsturi
Asigurarea suportului nutriional
Reintroducerea alimentaiei se face prudent, dup
suprimarea diareei, respectnd normele de cruare
mecanic, termic, osmolar, chimic i excluznd
alimentele netolerate.

Corectarea pierderilor hidroelectrolitice i a echilibrului


acido-bazic:

Este obiectivul principal, cu regim de


urgen n diareile acute, dar i n
cele cronice severe.
Dac deshidratarea este sever se
ncepe cu rehidraterea parenteral cu
soluie Ringer lactat sau soluie de
ser fiziologic cu administrare de sruri
de potasiu i bicarbonat de sodiu, n
funcie de necesiti.

Tratamentul etiologic
Tratament antibacterian n caz de
diaree infecioase: holera, Shigella,
Clostridium difficile, E. coli
enteropatogeni, Salmonella, Yersinia,
Campilobacter.
De reinut c unele antibiotice, n
special cele cu spectru larg, modific
ecologia intestinal i pot induce prin
ele nsele accidente diareice.

Tratamentul simptomatic sau nespecific


al diareei recurge la o gam larg de
produse medicamentoase cu efect:
Antisecretor
Proabsorbtiv
De modificare a tranzitului intestinal.

Medicaia antiperistaltic este


contraindicat n diareile infecioase.