Sunteți pe pagina 1din 2

Formular 2-03/l

APROBAT
prin Ordinul CNAM
nr. 137 -A din 5 august 2010

LISTA
de evidenta nominala a persoanelor asigurate angajate
la
(denumirea asiguratului - intreprinderii, institutiei, organizatieii)

Nr.
d/o

Numele, prenumele
persoanei asigurate
angajate

Numrul de identificare de stat


al persoanei fizice (IDNP) sau
seria i numrul Formularului
nr.9 sau a paaportului de uz Data naterii Sex (M/F)
intern emis de fosta URSS
(modelul anului 1974) n
cazurile prevzute de legislaie

Domiciliul

Categoria persoanei (1- angajat, 2concediat, 3-decedat, 4-suspendat


n temei legal activitatea unitii, 5ncorporarea n serviciul militar n
termen, 6-acordarea concediului
nepltit cu o durat mai mare de 60
zile calendaristice pe parcursul unui
an calendaristic, 7-omaj tehnic, 8suspendarea contractului individual de
munc din iniiativa salariatului cu
excepiile prevzute la lit.f) alin.(5)
art.6 din Legea nr. 1585-XIII din
27.02.1998), 9-anularea situaiilor
prevzute la pct.4,5,6,7,8.

Data atribuirii
persoanei la una
din categoriile
menionate n
coloana 7

Seria i numrul
poliei de asigurare
eliberate(activate)
angajatilor sau
restituite/dezactivate

IDNO
Asiguratul a primit de la Asigurtor /a activat ______ polie de asigurare i a restituit/a dezactivat ______ polie de asigurare cu numerele indicate mai sus.
Asiguratul se oblig s nmneze poliele de asigurare primite n termen de 5 zile fiecrei persoane asigurate, cernd ca aceasta s semneze la rubrica respectiv de pe poli.
ASIGURATUL

ASIGURTORUL

_________________

____________________

Agenia Teritorial a Companiei Naionale


de Asigurri n Medicin